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JOÃO GALANTIER
Avaliação do emprego clínico do dispositivo de assistência
ventricular InCor como ponte para o transplante cardíaco
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São
Paulo para obtenção do Título de
Doutor em Ciências.
Área de concentração: Cirurgia
Torácica e Cardiovascular
Orientador: Prof. Dr. Luiz Felipe Pinho
Moreira
SÃO PAULO
2007
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DEDICATÓRIA
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ii
Aos meus pais:
Mauricio e Henia
“Lembrem-se que todo pai tem o filho que merece”
iii
AGRADECIMENTOS
iv
Ao Prof. Dr. Luiz Felipe P. Moreira, pelo apoio e confiança, mesmo nos
momentos mais difíceis; pela sinceridade e insistência. O bom orientador não
precisa “pegar na mão“ do orientado.
Ao Dr. Anderson Benício, companheiro de sofrimento, sempre a “voz da
experiência” de um irmão mais velho.
Ao. Dr. Ivo Richter, pela enorme compreensão da minha necessidade de
dedicação em todos os momentos.
Ao Dr. Fabio A. Gaiotto, pela inspiração e força para começar esta aventura.
Ao Prof. Dr. Adolfo Leirner e a Prof
a
. Idágene Cestari, “pai e mãe da criança”,
pelo apoio com toda a logística e infra estrutura possíveis.
Aos colegas da Bioengenharia: Dimas H. da Silva, Helena Oyama, Marcelo
Mazzetto, Maria de Lourdes L. Silva, Mauro R. Ushizima, Rinaldo Miranda,
Sergio Hayashida, presentes em todos os momentos cruciais, sempre
dispostos a facilitar as coisas.
A todos colegas do Laboratório de Coagulação do Prof. Dr. Élbio, sobretudo à
Dra. Tânia e Cristina, abriram as portas de sua casa e me acolheram com um
filho (não que elas tenham idade para tanto).
À Neusa R. Dini, Juliana L. Sobrinho e Eva M. Guiss de Oliveira, estas sim,
“pegaram na minha mão”.
Ao Dr. Ricardo Tavares, da UTI do 4
o
. andar, por acreditar e apoiar a idéia.
Ao pessoal do laboratório de análises clínicas, Margarida, Marli, Lucila e Dra.
Célia, pela ajuda inestimável desde o princípio do projeto. E aos plantonistas,
que me aceitaram nas noites e madrugadas no processamento do material.
v
Às meninas do laboratório de pesquisa do 1
º
andar, Izabete e Dra. Regina,
sem as quais não seria possível a parte essencial do projeto.
À toda equipe da REC 1, que acolhia os pacientes, mesmo agüentando a
nossa presença.
À Dra. Rosângela Monteiro, que não sabe dizer “não” para quem está
precisando de auxílio.
Ao Dr. Paulo S. Gutierrez, pela presteza na obtenção das imagens da
anatomia patológica.
Às minhas irmãs, Silvia e Claudia e principalmente aos meus sobrinhos (por
ordem de idade), Victor, Davi, Julia, Henri e Leo, que foram compreensivos
com o tio nos momentos de ausência.
Às minhas avós, Rosa e Sara, que aceitaram aguardar as minhas prioridades,
enquanto eu não as contento.
Ao Dr. Mauricio Mendonça, amigo de verdade, sempre disposto a auxiliar.
Aos “Amigos do Joe”, Botero, Rose e Enzo, sempre torcendo pela minha
vitória, e compartilhando os momentos de descontração.
Aos pacientes, razão, meio e finalidade; que de boa vontade participaram
deste estudo, mesmo que nem sempre tenhamos sido bem sucedidos.
A Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq
vi
Sachez que lê secret dês artes est de corriger la naturer
[O segredo das artes é corrigir a natureza]
François Marie Arouet (Voltaire)
Sumário
Sumário
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO…………………………………………………………...…….. 01
1.1 Objetivos…………………………………………………………………... 05
2 ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA ………………..……...…. 06
2.1 Assistência Circulatória – Histórico ................................................ 07
2.2 Tipos de assistência circulatória .................................................... 09
2.3 Experiência internacional .............................................................. 11
3 MATERIAL E MÉTODOS …………………………………………….......…. 18
3.1 Seleção dos pacientes ………………………………………….......….. 14
3.2 Critérios de exclusão ……………......…........................................... 16
3.3 Descrição do dispositivo ………………........................................... 17
3.4 Procedimento cirúrgico ………………………………………….…....... 22
3.5 Seguimento pós-operatório …………..……………………………....... 26
3.5.1 Protocolo de anticoagulação e antiagregação plaquetária .......... 26
3.5.2 Indicação de reintervenção cirúrgica .......................................... 27
3.5.3 Disfunção de Ventrículo Direito .................................................. 27
3.6 Avaliação do desempenho hemodinâmico do DAV-Incor …............ 28
3.7 Avaliação laboratorial …................................................................. 28
3.8 Avaliação dos marcadores da resposta inflamatória sistêmica e
neuro-humoral......................................................................................
29
3.9 Análise anátomo patológica ........................................................... 30
3.10 Estudo estatístico ........………………………………………….…….. 30
4 RESULTADOS …………………………….……………………………..….... 31
4.1 Evolução clínica ………………..................……………………..…….. 34
4.1.1 Sangramento – Reoperações ..................................................... 34
4.1.2 Infecções ................................................................................... 35
4.1.3 Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) ................ 35
4.1.4 Insuficiência renal ....................................................................... 36
4.1.5 Fenômenos tromboembólicos ..................................................... 36
4.1.6 Hemólise .................................................................................... 36
4.1.7 Outras complicações .................................................................. 37
Sumário
4.2 Comportamento hemodinâmico …..………………………………...…. 38
4.3 Avaliação laboratorial .................................................................... 40
4.4 Evolução dos marcadores da resposta inflamatória sistêmica ........ 43
4.5 Anatomia patológica ...................................................................... 45
5.DISCUSSÃO …………………..…………………………………..............…. 49
6.CONCLUSÕES …………………........……………………………….….…... 50
7. ANEXOS …………………………........……………………………………... 61
8. REFERÊNCIAS …………………..………………………………….……….. 69
RESUMO
Apesar dos crescentes avanços no controle e tratamento da insuficiência
cardíaca, sejam eles na área clinica ou cirúrgica, o tratamento definitivo
permanece sendo o transplante cardíaco.
No entanto, o transplante cardíaco tem enfrentado o grave problema da
escassez de doadores. Atualmente, estima-se que entre 20% e 40% dos
pacientes selecionados falecem na fila de espera em todo o mundo sendo que a
maioria, por falência circulatória progressiva. Para esses pacientes, a utilização
de dispositivos de assistência circulatória mecânica é, muitas vezes, a única
possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador.
No Brasil, a experiência com o emprego de métodos de assistência
circulatória mecânica no tratamento do choque cardiogênico é pequena.
Paralelamente, a expectativa de vida dos pacientes nesta situação, em particular
os de etiologia chagásica, é muito limitada, e nenhum programa regular foi ainda
introduzido com a finalidade de utilizar estes dispositivos no tratamento do choque
cardiogênico refratário, especialmente como ponte para o transplante cardíaco.
Objetivos:
O objetivo deste estudo é determinar a viabilidade e segurança do implante
do DAV-InCor como ponte para o transplante cardíaco, avaliando o seu
desempenho hemodinâmico, a evolução clínica e as alterações da resposta
inflamatória dos pacientes submetidos a este procedimento.
Métodos:
Este estudo foi realizado em pacientes que estavam na fila de espera para
o transplante cardíaco, no período de outubro de 2003 a abril de 2006, e se
apresentavam em quadro clínico de choque cardiogênico refratário
Durante os primeiros dias, foram analisadas as medidas de pressão capilar
pulmonar (PCP), pressão de artéria pulmonar (PAP), pressão venosa central
(PVC), débito cardíaco e índice cardíaco (IC). O cálculo do fluxo indexado era
obtido pela divisão entre o fluxo do dispositivo pela superfície corpórea.
Durante o seguimento pós-operatório imediato, a saturação venosa central
de oxigênio (SVO
2
), os níveis de lactato sérico, uréia, creatinina, bilirrubinas e
desidrogenase lática foram dosados diariamente. Os níveis séricos do peptídeo
natriurético central (BNP), das interleucinas (IL6 e IL8), do fator de necrose
tumoral α (TNFα) e da proteína C reativa (PCR) foram dosados nos três primeiros
dias de seguimento e posteriormente a cada semana.
Resultados
No período do estudo, 29 pacientes foram indicados em caráter de
prioridade para o transplante cardíaco. Destes pacientes, 11 evoluíram em
choque cardiogênico refratário à terapêutica farmacológica e ao implante de balão
intra-aórtico. O implante do DAV-Incor foi realizado em sete destes pacientes. O
diagnóstico etiológico foi cardiopatia chagásica em cinco (71%) e cardiomiopatia
dilatada idiopática em dois (29%) dos sete pacientes estudados. Cinco pacientes
eram do sexo masculino. A idade variou entre 34 e 54 anos (média de 39,5 anos).
A assistência circulatória mecânica ao ventrículo esquerdo foi mantida nos
7 pacientes por períodos que variaram de 14 a 42 dias, com média de 26,2 dias.
Neste período, o desempenho hemodinâmico foi adequado, sendo observada a
normalização do índice cardíaco, das pressões em território pulmonar, da SVO
2
e
do lactato sérico. A avaliação da resposta inflamatória sistêmica demonstrou a
elevação do TNF e das interleucinas, principalmente nos pacientes que
evoluíram com alterações infecciosas. O transplante cardíaco foi realizado em 2
pacientes e os outros 5 faleceram em uso do DAV Incor por infecção sistêmica ou
falência de múltiplos órgãos. Não ocorreram complicações relacionadas ao DAV
em 6 pacientes nos primeiros 30 dias de seguimento. Um paciente apresentou
episódio de acidente vascular cerebral extenso aos 26 dias de pós-operatório.
Conclusões:
Os resultados deste estudo demonstram que, apesar do alto índice de
complicações apresentado pelos pacientes, a assistência circulatória mecânica ao
ventrículo esquerdo pode ser realizada como ponte para transplante cardíaco em
nosso meio.
Descritores: Insuficiência cardíaca congestiva / cirurgia
Transplante de coração / mortalidade
Circulação assistida / métodos
Coração auxiliar / utilização
Coração auxiliar / tendências
Coração artificial / tendências
SUMMARY
Cardiac transplantation faces a serious problem of lack of donation.
Between 20 and 40% of the listed patients died while waiting for heart
transplantation, most of them because of progressive heart failure. For these
patients, the use of mechanical circulatory assist devices is the only choice of
surviving during that time. In Brazil, the experience with mechanical circulatory
support is limited and there is no regular program of the use of these devices as
bridge to heart transplantation.
Objectives:
To evaluate the hemodynamic performance and the systemic inflammatory
response during the clinical application of the ventricular assist device type InCor
(DAV-InCor) as bridge to heart transplantation.
Methods:
Between October 2003 and April 2006, 11 patients on the waiting list for
heart transplantation have hemodynamic deterioration to refractory cardiogenic
shock.
Hemodinamic profile (cardiac index, capilar pressure, pulmonary artery
pressure and central venous pressure) was analised during early post-operative
days.
Serum levels of central venous saturation, lactate, urea, creatinin, bilirrubin
and lacti desidrogenase were measured every day Blood drawn from patients for 3
days and once a week was assayed for levels of BNP, interleukin 6, interleukin 8,
and tumor necrosis factor-α.
Results:
During the study, 11 patients listed for cardiac transplantation as urgent
status have deteriorated to refractory cardiogenic shock. Seven of these patients
were submitted to DAV-InCor implantation for left ventricular assistance. The
etiologic diagnosis was Chagas´ disease in 5 patients (71%) and idiopathic dilated
cardiomyopathy in 2 (29%). There were 5 male and 2 female. The age ranged
from 34 and 54 years (mean 39,5).
Duration of left ventricular assistance ranged from 14 to 42 days (mean
26.2 days). During this period, the hemodynamic performance of the DAV-InCor
was adequate to support a normal hemodynamic condition. There was
normalization of cardiac index, central venous oxygen saturation and serum
lactate. The systemic inflammatory response showed elevated TNF-α, Interleukin-
6 and interleukin-8 concentrations. Two patients were submitted to heart
transplantation, while the other 5 patients died under assistance due to infection
and multiple organ failure. There were no complications related to the device in 6
patients. One patient had a stroke by the 26
st
day
Conclusions:
Mechanical circulatory support can be performed as bridge to heart
transplantation with the DAV-InCor, in spite of the high incidence of complications.
Key-words: Congestive heart failure / surgery
Heart transplantation / mortality
Assisted circulation / methods
Heart assist devices / utilization
Heart assist devices / trends
Artificial heart / trends
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
Desde 1967, quando Barnard
1
realizou com sucesso o primeiro transplante
cardíaco, vários avanços foram obtidos no controle e tratamento da insuficiência
cardíaca congestiva, sejam eles na área clinica ou na cirúrgica. No entanto,
apesar dos crescentes avanços, o tratamento cirúrgico definitivo permanece
sendo o transplante cardíaco
2
.
Infelizmente o transplante cardíaco continua enfrentando o grave problema
da escassez de doadores. No ano de 2005, segundo a ABTO, foram realizados
196 transplantes cardíacos no Brasil
3
, por outro lado, em levantamento a respeito
da fila de espera para o transplante cardíaco no Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-
HCFMUSP), 41% dos 256 pacientes listados entre 1998 e 2004 faleceram antes
do procedimento, sendo o choque cardiogênico a causa do óbito na maioria dos
casos
4
. Um grupo de pacientes em especial, os portadores de miocardiopatia
chagásica, parece não se beneficiar dos novos procedimentos paliativos
alternativos ao transplante, além de apresentar uma expectativa de vida menor
que os pacientes da lista de espera de outras etiologias; 57,9% em 1 mês 41,8%
em 2 meses e de 5,2% em 6 meses, para a etiologia chagásica, contra 70,3%,
55,2% e de 38,6% nos mesmos períodos, respectivamente para os pacientes de
outras etiologias. Portanto, o transplante cardíaco se mostra como a melhor
alternativa para este grupo de pacientes.
Para os pacientes que tem sua condição hemodinâmica deteriorada
durante a espera do doador, a utilização de dispositivos de assistência ventricular
(DAV) é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência neste período.
Introdução
3
Em 1969, Cooley e colaboradores
5
, utilizaram pela primeira vez um
coração artificial mecânico como "ponte" para transplante cardíaco. Desde então,
a necessidade do prolongamento no período de espera do doador, associada aos
avanços científicos e tecnológicos, permitiu que a assistência circulatória como
“ponte” para o transplante se tornasse uma realidade na prática médica
6
. Vários
tipos de dispositivos têm sido empregados com esta finalidade e a experiência
internacional neste campo já soma milhares de casos
7,8,9,10
.
Atualmente, além da utilização dos diversos dispositivos como “ponte” para
o transplante, outras duas modalidades se destacam na prática médica: a
utilização dos dispositivos como “ponte“ para uma futura recuperação
11
, situação
baseada principalmente no conceito de remodelamento reverso do músculo
cardíaco; e a utilização como terapia definitiva para alguns pacientes com contra-
indicações ao transplante cardíaco
12
.
Os DAVs mais empregados como “ponte” para o transplante cardíaco são
os de fluxo pulsátil, ou ventrículos artificiais. Eles se caracterizam por serem
constituídos de câmaras contendo diafragmas que se movem por uma certa
distância, ejetando o sangue para fora e o aspirando ao voltar à posição inicial,
direcionado por válvulas nas suas vias de entrada e de saída. As complicações
relatadas na utilização destes dispositivos têm sido predominantemente:
sangramento perioperatório, eventos tromboembólicos, infecção, insuficiência
renal e disfunção do ventrículo direito.
No Brasil, a experiência com o emprego de métodos de assistência
circulatória mecânica no tratamento do choque cardiogênico é pequena,
constituindo-se apenas de relatos de casos isolados
13,14
ou de experimentos
Introdução
4
relacionados ao desenvolvimento de novos dispositivos
15,16,17
. Nenhum programa
regular foi ainda introduzido com a finalidade de utilizar estes dispositivos no
tratamento do choque cardiogênico refratário, especialmente como “ponte” para o
transplante cardíaco.
O dispositivo de Assistência Ventricular InCor (DAV-Incor) é um ventrículo
artificial paracorpóreo de acionamento pneumático, que pode ser implantado em
paralelo com a circulação esquerda, direita ou ambas, através de cânulas
suturadas nas estruturas cardíacas e exteriorizadas por contra-abertura na região
abdominal
18,19
. Apesar de sua localização externa, proporciona uma relativa
mobilidade ao paciente, sendo capaz de manter a circulação por períodos
prolongados. Em sua avaliação em modelo experimental em bezerros,
demonstrou bom desempenho hemodimâmico e a capacidade de substituir
adequadamente a função ventricular esquerda
15
. Estudos experimentais crônicos
demonstraram a possibilidade da manutenção deste dispositivo implantando em
paralelo com a circulação por várias semanas
18
.
Em 1993, o DAV-Incor foi utilizado clinicamente pela primeira vez
14
, com
resultado favorável, desde então sofreu algumas modificações tecnológicas na
busca do aperfeiçoamento do modelo.
Este estudo representa uma nova etapa na busca pela implantação de um
programa definitivo de assistência ventricular como “ponte” para o transplante
cardíaco, em continuidade com o processo de desenvolvimento tecnológico e de
pesquisa experimental iniciado pelas divisões de Cirurgia e de Bioengenharia do
Instituto do Coração
19
. Neste sentido, o estudo do emprego clínico do DAV-Incor é
de fundamental importância para a validação de seu uso mais amplo.
Introdução
5
1.1.
Objetivos
O presente estudo se propõe a:
1. Avaliar o desempenho hemodinâmico do DAV-Incor no suporte
circulatório como “ponte” para a realização do transplante cardíaco;
2. Avaliar a evolução clínica dos pacientes submetidos à assistência
circulatória com o DAV-Incor, no sentido de estabelecer a segurança
na utilização deste dispositivo;
3. Avaliar a evolução laboratorial dos pacientes submetidos à
assistência circulatória com o DAV-Incor, com ênfase nas alterações
da resposta inflamatória sistêmica.
2. ASPECTOS RELEVANTES DA LITERATURA
Aspectos Relevantes da Literatura
7
2.1.
Assistência Circulatória – Histórico
A medicina se dedica a encontrar um substituto a função do músculo
cardíaco desde a década de 30. DeBakey e colabores, em 1934
20
, descreveram a
bomba de roletes como um instrumento confiável para bombear grandes volumes
de líquido contidos em tubos flexíveis. Em 1937 Gibbon e cols
21
, apresentaram
pela primeira vez a idéia da utilização de uma bomba de circulação extracorpórea
acoplada a um dispositivo oxigenador para permitir intervenções cirúrgicas sobre
o coração. Posteriormente, durante a década de 1950
22,23
, a utilização desse
dispositivo durante a cirurgia cardíaca tornou-se rotineira.
Stuckey e colaboradores utilizaram com êxito, em 1957
24
, uma máquina de
circulação extracorpórea para dar suporte a um paciente em choque cardiogênico
por infarto agudo do miocárdio. Esse paciente viveu por mais 23 anos, o que
demonstrou a possibilidade de sobrevida após o uso de suporte circulatório
mecânico. Em 1962, Moulopoulos e cols.
25
desenvolveram o balão intra-aórtico, e
Kantrowitz e colaboradores
26
descreveram a aplicação clínica deste dispositivo
em 1968. Em 1965, Spencer e colaboradores
27
fizeram a primeira descrição do
uso de suporte circulatório mecânico para falência cardíaca após circulação
extracorpórea. No entanto, ficou claro que a máquina coração-pulmão artificial, tal
qual usada em cirurgia cardíaca, era ineficiente no suporte de longa duração
exigido nos casos de insuficiência cardíaca grave.
Em 1967, após o primeiro transplante cardíaco, uma nova aplicação surgiu
para esses dispositivos mecânicos: a "ponte" para o transplante cardíaco, na qual
o dispositivo era utilizado como suporte durante a espera do doador. Inicialmente,
muitas foram feitas com o balão intra-aórtico
28
e posteriormente usou-se as
Aspectos Relevantes da Literatura
8
bombas centrífugas
29
. Com o uso da ciclosporina, e o conseqüente aumento no
número de transplantes, as "pontes" começaram a ser utilizadas em vários
centros.
Em 1969, Cooley e colaboradores
5
denominavam a "ponte" para
transplante cardíaco como "substituição do coração em estágios". A primeira
"ponte" para transplante bem-sucedida, com uso de coração artificial, foi realizada
em 1987 por Emery e colaboradores
30
. Em 1982, De Vries e colaboradores
31
implantaram o primeiro coração artificial total (Jarvik-7), tendo o paciente
sobrevivido 112 dias.
Com a melhora nos tratamentos medicamentosos e a necessidade do
prolongamento no período de espera do doador, a assistência circulatória se
tornou uma realidade na prática médica
32
.
Aspectos Relevantes da Literatura
9
2.2.
Tipos de assistência circulatória mecânica
Os tipos de assistência circulatória mecânica podem ser divididos em
dispositivos de substituição total do coração (coração artificial total) e os
dispositivos de assistência ventricular (DAVs), que por sua vez podem ser
subdivididos em: assistência em série por contrapulsação (balão intra-aórtico) e
assistência em paralelo (Ventrículos Artificiais)
Na Tabela 1 esta apresentada a classificação dos ventrículos artificiais de
acordo com a sua forma de acionamento e posição de implante.
Tabela 1. - Classificação e características dos principais dispositivos de assistência ventricular.
Bomba Ventrículo
Suportado
Duração Tamanho
Paciente
Pulsátil Anti
coagulação
Locom. Alta
Hosp.
Posição
Centrífuga E, D, B curta Pequeno -
grande
N S N N Externo
Pulsátil
Pneum.
E, D, B Interm. /
Longa
Médio /
Grande
S S S,
restrito
N,
restrito
Externo
Pulsátil
Eletromag.
E
somente
Longa
Grande
S N S S Interno
Axial E
somente
Longa Pequeno /
Grande
N S S S Interno
Coração
Total
B Longa Grande S S S S Interno
Abreviações: B, biventricular; D, direito; E, esquerdo; N, não; S, sim
Aspectos Relevantes da Literatura
10
Os dispositivos pneumáticos paracorpóreos podem ser empregados na
assistência à circulação sistêmica e pulmonar e apresentam um custo menor. A
sua utilização, no entanto, exige a permanência dos pacientes em ambiente
hospitalar, não sendo indicada como implante permanente.
Já os ventrículos eletromecânicos implantáveis podem apenas ser
empregados na assistência ao coração esquerdo e apresentam um custo muito
elevado. Por outro lado, permitem a manutenção dos pacientes em assistência
por períodos superiores a um ano, sendo atualmente indicados como terapia
definitiva em casos de contra-indicação clínica para o transplante cardíaco
12
.
Aspectos Relevantes da Literatura
11
2.3. Experiência internacional
Segundo o registro internacional da ISHLT
32
, no período de janeiro de 2003
a junho de 2005, dos 6536 pacientes transplantados cerca de 30% estavam com
algum tipo de suporte circulatório mecânico, sendo que 23% estavam com algum
dispositivo de assistência ventricular esquerda. Estes dados representam um
aumento significativo na utilização destes dispositivos se comparados com o
período de janeiro de 1999 a junho de 2001, onde 15% dos pacientes estavam
com algum suporte circulatório, sendo 11% de suporte mecânico ao ventrículo
esquerdo.
A partir de 2002, a ISHLT iniciou a coleta de dados para o banco de dados
de suporte circulatório mecânico (MCSD)
6
. No período de janeiro de 2002 a
dezembro de 2004, 655 pacientes foram registrados. 542 pacientes receberam
dispositivos de assistência ventricular esquerda, sendo 487 de fluxo pulsátil e 39
de fluxo contínuo, 100 pacientes receberam implante de assistência biventricular
enquanto 13 pacientes receberam um coração artificial total. A análise da
sobrevida revelou uma sobrevida de 83% no primeiro mês de suporte e 50% no
primeiro ano. As principais causas de óbito foram: disfunção de múltiplos órgãos
(34,8%), sangramento (15,2%), causas cardiovasculares (12,4%), acidente
vascular cerebral (10,1%), infecção (7,9%) e complicações pulmonares (5,1%). A
análise multivariada demonstrou que os principais fatores de risco são o suporte
biventricular e a idade do paciente. As principais complicações relatadas são:
infecção (32,5%), sangramento (27,8%), arritmias (24,2), insuficiência renal
(20,6%), insuficiência respiratória (16%), eventos neurológicos (14%), disfunção
Aspectos Relevantes da Literatura
12
do ventrículo direito (10,7%), insuficiência hepática (7,2%) e tamponamento
cardíaco (5,3%).
Quanto à modalidade de tratamento, 513 (78,3%) dispositivos foram
implantados como “ponte” para transplante, 35 (5,3%) como “ponte” para
recuperação enquanto 78 (11,9%) dispositivos foram implantados como terapia de
destino. Para o grupo de pacientes em “ponte” para transplante, após 1 ano, 50%
foram transplantados, enquanto 40% morreram. No entanto, se analisado o grupo
de pacientes com idade inferior a 30 anos, 75% foram transplantados em 1 ano,
enquanto somente 13% morreram. No que diz respeito à “ponte” para
recuperação, em 45% dos pacientes foi possível o explante do dispositivo. Já o
grupo de pacientes de terapia definitiva, apresentou sobrevida de 65% em 6
meses e de 34% em 1 ano. As principais causas para o implante definitivo foram:
idade avançada, co-morbidades, hipertensão pulmonar, contra-indicação à
imunossupressão e recusa ao transplante.
Os ventrículos artificiais mais utilizados atualmente são os dispositivos
pneumáticos de posicionamento paracorpóreo (Thoratec®, BerlinHeart-Excor®) e
os dispositivos eletromecânicos implantáveis na região abdominal (Hearmate®,
Novacor®).
Nos Estados Unidos, quatro dispositivos foram aprovados pelo FDA para
uso como "ponte” para transplante: os modelos Heartmate® (IP - pneumático e
VE - eletromagnético), o modelo Thoratec® (pneumático) e o modelo Novacor®
(eletromagnético).
Aspectos Relevantes da Literatura
13
Usados em 186 centros internacionalmente, os modelos Heartmate®
somam um número de 3798 pacientes implantados (1322 IP e 2476 VE). A média
de suporte para transplante foi de 95 dias para o pneumático e 147 dias para o
eletromagnético (máximo de 805 dias IP e 1071 dias VE), com 60 % de pacientes
transplantados. A etiologia foi cardiomiopatia isquêmica em 44,5%, dilatada em
48,5%, infarto agudo do miocárdio em 2,5% e outras em 3,5%
7
.
O registro internacional do Thoratec® foi realizado em 173 centros em
1446 pacientes como “ponte” para transplante (988 biventricular, 605 ventrículo
esquerdo e 111 ventrículo direito). A média de suporte foi de 50 dias (máximo de
566 dias) com transplante em cerca de 60% pacientes
8
. As etiologias foram
cardiomiopatia dilatada (40%), isquêmica (36%), infarto agudo do miocárdio
(7,5%), pós-transplante cardíaco (2,5%) e outras (14%).
O registro americano do Novacor® relata a utilização em 156 pacientes,
com duração média de suporte em 80 dias e transplante em 60% dos pacientes
9
.
Outros dispositivos ainda estão sendo avaliados pelo FDA:
Fluxo contínuo: Heartmate III®, Jarvik 2000®, Micromed DeBakey®, AB
180® e CorAide®;
Fluxo pulsátil: Novacor II®, Thoratec IVAD®, WorldHeart Heartsaver® e
Arrow Lionhear®t;
Coração artificial total: Abiomed TAH® e Penn State TAH®.
3. MATERIAL E MÉTODOS
Material e Métodos
15
O presente estudo foi realizado no Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pela Unidade
Cirúrgica de Pesquisa junto à Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante,
com suporte do Centro de Tecnologia Biomédica.
Foram triados todos os pacientes que, no período do estudo, estavam
listados na fila de espera para transplante cardíaco e se apresentavam em quadro
clínico de choque cardiogênico refratário.
3.1.
Seleção dos pacientes
O implante do Dispositivo de Assistência Ventricular modelo InCor (DAV-
Incor) foi indicado em pacientes que apresentavam choque cardiogênico refratário
ao controle adequado da volemia associado ao uso otimizado de terapêutica
medicamentosa, incluindo o uso de pelo menos duas drogas inotrópicas
endovenosas, a saber: dobutamina (dose > 15 mg/kg/min), ou dopamina (dose >
10 mg/kg/min), ou milrinone (dose > 0,5 mg/kg/min), ou noradrenalina (qualquer
dose), e ao eventual uso de balão intra-aórtico.
A confirmação da condição hemodinâmica, através de monitorização
invasiva, seguiu os seguintes critérios para inclusão no estudo:
índice cardíaco < 2,0 L/min/m
2
;
pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg;
pressão capilar pulmonar (PCP) > 20 mmHg.
Todos os pacientes estavam evoluindo com diagnóstico de choque
cardiogênico na fila de espera e apresentavam condições clínicas e psicossociais
aceitáveis para a indicação de transplante cardíaco. Todos os pacientes
Material e Métodos
16
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pela CONEP e
pela CAPPesq - HCFMUSP. (Anexos A e B).
A escolha do tipo de assistência circulatória (ventricular esquerda, direita
ou biventricular) foi feita de acordo com os critérios hemodinâmicos de definição
de falência ventricular esquerda e direita. Inicialmente, foi realizado o implante
isolado de um sistema de assistência ventricular esquerda, sendo a disfunção
ventricular direita manuseada farmacologicamente com o uso de drogas
inotrópicas e vasodilatadores da vasculatura pulmonar.
3.2.
Critérios de exclusão
Foram consideradas contra-indicações para a inclusão no estudo:
idade superior a 65 anos;
peso menor do que 40 Kg;
episódio de embolia pulmonar ou trombose venosa de veia
cava no último mês;
entubação prolongada (período maior do que 48 horas);
episódio de reanimação cardiopulmonar nas últimas 24 horas;
seqüela neurológica aguda, ou crônica de maior gravidade;
insuficiência renal aguda ou crônica, com níveis de creatinina
acima de 2,5 mg/dl e / ou de uréia acima de 100 mg/dl;
disfunção hepática com bilirrubinas totais acima de 3 mg/dl;
quadro infeccioso ativo, a saber: episódios de bacteremia ou
febre > 38º C nas últimas 24 horas, ou leucocitose > 15.000
cel/ mL;
distúrbios hemorrágicos com TP < 50%, ou INR > 1,4, ou
relação TTPA > 1,4, ou contagem de plaquetas < 100.000.
Material e Métodos
17
3.3.
Descrição do dispositivo
18
O DAV-Incor é composto de uma unidade bombeadora com duas câmaras:
uma de sangue e outra pneumática, separadas por uma membrana flexível
confeccionada com várias camadas de poliéter poliuretana (Biomer®) e
entremeada com uma tela de algodão que limita a elasticidade da membrana. A
câmara sanguínea do DAV-Incor tem um volume de 65 ml, é revestida
internamente de várias camadas de Biomer® e possui duas válvulas biológicas
para controle de fluxo, que estão posicionadas na conexão da bomba com as
cânulas de entrada e saída (Figuras 1, 2, 3).
Figura 1: Vista externa do DAV-Incor
Material e Métodos
18
Figura 2: Vista interna do DAV-Incor
Figura 3: Vista lateral do DAV-Incor - detalhe da membrana flexível
As válvulas utilizadas no DAV-Incor são de pericárdio bovino, montadas
com flanges de aço revestido de fina camada de silicone para promover uma
vedação perfeita. Com exceção do anel de montagem, as válvulas de pericárdio
bovino são manufaturadas de acordo com as técnicas convencionais e
Material e Métodos
19
armazenadas em formaldeído. A válvula para a entrada de sangue tem 25 mm de
diâmetro e a de saída 23 mm (Figuras 4 e 5).
Figura 4: Válvula para montagem do DAV-Incor
Figura 5: Aspecto da válvula montada no Dispositivo
As cânulas do dispositivo são confeccionadas em cloreto de polivinila
(PVC) com espiral de aço no interior e também são revestidas de Biomer®. A
porção média das cânulas é envolta por tecido de Teflon® que serve para
estimular o desenvolvimento de tecido de cicatrização e diminuir a incidência de
infecção através do túnel subcutâneo. A cânula arterial possui em uma das
extremidades um enxerto de Dacron® colado durante a fabricação da mesma. A
Material e Métodos
20
cânula ventricular possui uma das extremidades multiperfurada e biselada com
uma borda de Teflon® para apoio de pontos (Figura 6).
Figura 6: Conjunto DAV-Incor: Cânulas, dispositivo e válvula
Tanto as cânulas quanto a câmara sanguínea do dispositivo são
submetidos a processo de revestimento por heparina através de ligação covalente
com a superfície de Biomer®.
O acionamento da bomba é feito por um propulsor pneumático que controla
a aplicação de um pulso de pressão positiva na câmara pneumática. Com isto a
membrana é deslocada e o sangue é ejetado da câmara sanguínea, sendo
direcionado pelas válvulas. O enchimento da câmara sanguínea pode ser feito de
forma passiva ou ativa através da aplicação de pressão negativa na câmara
pneumática, o que facilita o enchimento da câmara sanguínea (Figura 7).
Material e Métodos
21
Figura 7: Unidade de acionamento e controle.
Material e Métodos
22
3.4.
Procedimento cirúrgico:
Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral e à monitorização
hemodinâmica invasiva com catéter de pressão arterial média e catéter de artéria
pulmonar (Swan-Ganz), bem como ao preparo habitual para uma cirurgia
cardíaca.
Após esternotomia mediana, as incisões cutâneas abdominais foram
preparadas abaixo da reborda costal esquerda, através das quais as cânulas
seriam exteriorizadas. As incisões foram realizadas interessando pele, tecido
celular subcutâneo e camada músculo-aponeurótica da parede abdominal,
seguindo pelo espaço pré-peritoneal através do diafragma e penetrando da
cavidade pericárdica. Não houve especial preocupação na preservação da
cavidade pleural esquerda.
A orientação das incisões baseou-se tanto na localização da ponta do
ventrículo esquerdo no que diz respeito a sua porção interna, quanto no
posicionamento externo do dispositivo, no sentido de manter o paralelismo entre
as cânulas, procurando evitar ao máximo um posicionamento muito junto à
reborda costal, o que ocasiona dor excessiva ao paciente no pós-operatório.
Também houve a preocupação em possibilitar a movimentação do paciente sem
prejuízo para as cânulas.
Paralelamente, em uma mesa estéril, o dispositivo foi montado com as
próteses biológicas previamente hidratadas em soro fisiológico, e preenchido com
solução fisiológica. As cânulas foram pré-coaguladas com concentrado de
hemácias, plasma fresco e gluconato de cálcio, seguindo protocolo estabelecido
(Figuras 8 e 9).
Material e Métodos
23
Figura 8: Montagem do DAV-Incor
Figura 9: Esquema de montagem do DAV-Incor
Material e Métodos
24
O implante das cânulas foi realizado com o emprego de circulação
extracorpórea convencional, em normotermia.
A inserção e sutura da cânula ventricular no ápice do ventrículo esquerdo,
foram realizadas através de passagem de pontos de poliéster 2.0 de forma radial,
apoiados em fragmentos de feltro de Teflon®, posteriormente os pontos foram
passados no suporte de Teflon® da cânula. O miocárdio foi aberto no centro da
sutura, realizou-se a inspeção a procura de trombos intracavitários e a cânula foi
introduzida com o cuidado de orientar sua abertura sempre para o orifício valvar
mitral e não para o septo interventricular. Os pontos foram amarrados e,
eventualmente, realizou-se uma sutura em bolsa em torno da entrada da cânula
com fio polipropileno 2.0, para reforço hemostático. A cânula foi exteriorizada
através do orifício confeccionado previamente e pinçada junto a sua saída na
pele.
A anastomose do enxerto tubular da cânula arterial com a aorta
ascendente foi realizada após pinçamento tangencial da mesma e aortotomia
longitudinal de cerca de 3 cm, de maneira término-lateral entre a terminação de
Dacron® e a aorta, com sutura contínua com polipropileno 4.0. Da mesma forma
que a cânula ventricular, a cânula arterial foi exteriorizada através do orifício
confeccionado previamente e pinçada junto a sua saída. Cuidado especial foi
tomado no sentido de evitar acotovelamento da porção de Dacron® da cânula.
Para ambas as cânulas, sempre houve a preocupação de posicioná-las
adequadamente com a sua porção recoberta com Teflon® junto à pele, no intuito
de fixá-las com pontos simples de Mononylon.
Material e Métodos
25
A conexão das cânulas com o dispositivo foi realizada de maneira a impedir
a presença de ar dentro do sistema, de forma semelhante à empregada na
instalação da circulação extracorpórea, com o cuidado de preencher a cânula com
sangue e ocluí-la com uma pinça forte. Iniciava-se pela cânula ventricular, e
posteriormente conectava-se a cânula arterial ao dispositivo. Neste momento, no
intuito de retirar algum possível ar residual, iniciava-se manualmente, o
bombeamento do dispositivo, juntamente com uma punção no ponto mais alto da
porção de Dacron® da cânula.
O funcionamento do dispositivo foi iniciado, primeiramente em modo
“assíncrono” e posteriormente no modo “demanda”, quando então foram
efetuados os procedimentos para retirada do circuito de circulação extracorpórea.
No modo “demanda”, o acionamento da bomba se faz quando ocorre o
enchimento total da câmara sanguínea, o qual é verificado através da
monitorização pressórica na câmara pneumática. Neste modo pode-se regular o
tempo de sístole, a porcentagem de enchimento da câmara sanguínea desejada
(% de volume), bem como os níveis de pressão negativa e positiva aplicados no
bombeamento. Se a freqüência de bombeamento cair abaixo de um valor pré-
fixado, um ritmo de freqüência fixa (assíncrono) passará a comandar o
acionamento.
A seguir, foi realizada cuidadosa revisão da hemostasia e fechamento do
tórax após drenagem mediastinal e pleural esquerda, quando necessária.
Material e Métodos
26
3.5.
Seguimento pós-operatório
Todos os pacientes foram encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva
cirúrgica em quarto privativo com utilização de precauções padronizadas para
pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco.
No que diz respeito aos cuidados respiratórios, seguiu-se protocolo padrão
para pós-operatório de cirurgia cardíaca, com orientação para extubação precoce
na presença de estabilidade hemodinâmica e sangramento controlado.
Eram realizados curativos oclusivos diários com solução de povidine, em
condição estéril, ou trocas freqüentes na presença de sangramento ou sinais de
infecção no local e de acordo com padronização específica.
3.5.1.
Protocolo de anticoagulação e antiagregação plaquetária
A anticoagulação era iniciada quando se atingia drenagem menor do que
50 ml/hora, no mínimo após 12 horas de pós-operatório.
Iniciava-se com uma infusão endovenosa contínua de heparina não
fracionada em doses de 100 a 200 U/kg/dia, no sentido de manter o TTPA 1,5 a
2,5 vezes o valor normal. Esta infusão era mantida durante todo o período de
assistência circulatória.
No primeiro dia de pós-operatório, iniciava-se a administração de
dipiridamol na dose de 600 a 1200 mg/dia em infusão contínua endovenosa.
A partir do terceiro dia de pós-operatório, interrompia-se a infusão de
dipiridamol e iniciava-se a administração por via oral, ou sonda nasogástrica, de
Material e Métodos
27
aspirina na dose de 300 mg/dia, também durante todo o período de assistência
circulatória.
Paralelamente, era administrada aprotinina em infusão contínua
endovenosa na dose de 30000 KIU/hora por três dias.
3.5.2.
Indicação de reintervenção cirúrgica
A reintervenção cirúrgica para revisão de hemostasia era indicada quando
o débito pelos drenos fosse superior a 10 ml/kg/hora em 2 horas, 5 ml/kg/hora em
3 horas, ou 200 ml/hora em 6 horas, ou ainda em sinais de tamponamento
cardíaco mesmo sem débito sanguinolento pelos drenos.
3.5.3. Disfunção de Ventrículo Direito
O diagnóstico de falência ventricular direita era estabelecido de acordo com
critérios hemodinâmicos e acompanhados por estudos ecocardiográficos.
Critérios Hemodinâmicos:
- fluxo DAV < 2,0 L/min/m
2
- pressão venosa central (PVC) > 30 mmHg
- pressão capilar pulmonar (PCP) < 15 mmHg
Todos os pacientes eram submetidos à prevenção desta complicação nos
primeiros dias de seguimento, através da manutenção de suporte inotrópico
endovenoso e de vasodilatadores pulmonares, destacando-se o emprego rotineiro
de óxido nítrico inalatório. Na presença de disfunção do ventrículo direito, o
Material e Métodos
28
suporte farmacológico era intensificado, com o emprego associado de drogas
inotrópicas endovenosas e de vasodilatadores pulmonares, como o milrinone e a
nitroglicerina. O implante de um sistema de assistência ventricular direita deve ser
apenas realizado nos casos que apresentem refratariedade ao tratamento
farmacológico otimizado.
3.6.
Avaliação do desempenho hemodinâmico do DAV-Incor
Durante os três primeiros dias de pós-operatório, os pacientes eram
monitorados com catéter de artéria pulmonar (Swan Ganz) sendo analisados os
seguintes parâmetros hemodinâmicos diariamente:
-indice cardíaco (IC);
-pressão média de artéria pulmonar (PAP);
-pressão capilar pulmonar (PCP).
Também foram analisados diariamente até o 14
o
dia de pós-operatório:
-fluxo indexado do DAV
-pressão arterial média (PAM);
-pressão venosa central (PVC);
-débito dos drenos torácicos;
3.7.
Avaliação laboratorial
Os pacientes foram acompanhados clínica e laboratorialmente segundo
protocolo de cuidados previamente estabelecido.
Material e Métodos
29
A saturação venosa central de oxigênio (SVO
2
), os níveis de lactato sérico,
uréia, creatinina, bilirrubinas e desidrogenase lática (DHL) foram dosadas
diariamente. O peptídeo natriurético central (BNP) foi dosado nos três primeiros
dias e posteriormente uma vez por semana.
A caracterização de hemólise foi feita pela presença de icterícia clínica,
presença de hemoglobinúria e pela dosagem de hemoglobina livre e da
desidrogenase lática (DHL).
3.8.
Avaliação da resposta inflamatória sistêmica e neuro-humoral
Foram colhidas amostras para determinação da resposta inflamatória
sistêmica e neuro-humoral. Essas amostras foram colhidas no pré-operatório, no
pós-operatório imediato (6
a
. hora), nos três primeiros dias de pós-operatório e
uma vez por semana a partir do sétimo dia. As amostras foram processadas e o
soro separado por centrifugação para então ser armazenado a –80
o
.C até a sua
determinação.
As determinações dos níveis séricos das interleucinas 6 e 8 (IL-6, IL-8) e
do fator de necrose tumoral-α (TNFα) foram realizadas em processador
automatizado de ensaios de quimiluminescência modelo IMMULITE®, com kits
IMMULITE® da empresa DPC Medlab® apropriados. A determinação da proteína
C reativa foi realizada pelo método imunoturbidimétrico com detecção ultra-
sensível, enquanto a determinação quantitativa de peptídeo natriurético tipo B
(BNP), por método de radioimunoensaio automatizado em aparelho ADVIA® da
empresa Bayer®.
Material e Métodos
30
3.9.
Análise anátomo-patológica
Todos os pacientes que evoluíram para óbito foram acompanhados de
exame de necrópsia, no intuito de identificar e documentar as principais
complicações associadas ao método.
Os dispositivos foram avaliados, no momento de transplante, ou da
necrópsia, no sentido de identificar a presença de trombos em seu interior, bem
como da adequada mobilidade das próteses.
3.10.
Estudo estatístico
Na análise dos dados hemodinâmicos e laboratoriais utilizamos a análise
de variância de medidas repetidas complementada pelo teste t de Bonferroni. Na
análise dos valores dos níveis dos marcadores de resposta inflamatória utilizamos
a análise de variância não paramétrica de Friedman, completada pelo teste de
Dunn. Nas variáveis de distribuição normal, os valores foram apresentados em
média e desvio padrão ou com intervalo de confiança de 95%. As variáveis de
distribuição assimétrica foram apresentadas em mediana com as variações inter-
quartis. O nível de significância estatística estabelecido para este estudo foi de
5%.
4. RESULTADOS
Resultados
32
No período de outubro de 2003 a abril de 2006, 29 pacientes foram
indicados em caráter de prioridade para o transplante cardíaco no Instituto do
Coração HCFMUSP. Destes pacientes, 11 evoluíram em choque cardiogênico
refratário à terapêutica farmacológica e ao implante de balão intra-aórtico, e não
apresentavam complicações importantes de outros órgãos ou sistemas que
contra-indicassem a inclusão no estudo.
O implante do DAV-Incor foi realizado em sete dos 11 pacientes
mencionados, não sendo possível a sua realização em dois casos por
indisponibilidade do equipamento e em dois pacientes por falta de consentimento
informado para participação no protocolo. O diagnóstico etiológico foi cardiopatia
chagásica em cinco (71%) e cardiomiopatia dilatada idiopática em dois (29%) dos
sete pacientes estudados. Cinco pacientes eram do sexo masculino. A idade
variou entre 34 e 54 anos (média de 39,57 anos).
Todos os pacientes estavam em uso de dobutamina e balão intra-aórtico, e
três (42,8%) estavam em uso de milrinone. O tempo de utilização de drogas
inotrópicas variou entre 5 e 81 dias (média 26,28±9,98). O índice cardíaco médio
no pré-operatório era de 1,72 (±0,22) l/min.m
2
e a resistência pulmonar média era
de 2,43(±0,72) unidades Wood.
As características gerais dos sete pacientes submetidos ao implante do
DAV-Incor, no período assinalado, são apresentadas na Tabela II.
Resultados
33
Tabela II. Características pré-operatórias dos pacientes submetidos ao implante de dispositivo
paracorpóreo de assistência circulatória.
Sexo Etiologia Idade
Peso
(Kg)
Tipo de
Suporte
Farmacológico
Tempo
de
Uso
Índice
Cardíaco
(l/min/m
2
)
Resist.
Vasc.
Pulm.
(Wood)
Pac.01 masc. chagásica 36 60
dobutamina
BIA
28
dias
1,40 2.68
Pac.02 masc. chagásica 46 75
dobutamina
BIA
12
dias
1,87 2,34
Pac.03 masc. chagásica 35 60
dobutamina
BIA
05
dias
1,69 3,11
Pac.04 masc. dilatada 57 84
dobutamina
milrinone
BIA
81
dias
1,90 1,2
Pac.05 fem. dilatada 43 48
dobutamina
milrinone
BIA
23
dias
1,47 1,9
Pac.06 masc. chagásica 34 50
dobutamina
milrinone
BIA
25
dias
1,72 3,2
Pac 07 fem. chagásica 45 46
dobutamina
BIA
10
dias
1,96 2,6
BIA = Balão intra-aórtico
Resultados
34
4.1.
Evolução clínica
Os sete pacientes foram submetidos ao implante do DAV-Incor à esquerda
sem necessidade de implante de assistência à direita. Não ocorreram
complicações intra-operatórias em nenhum dos pacientes.
Em seis pacientes (85,7%), foi possível a retirada do tubo orotraqueal e a
introdução de alimentação oral nas primeiras 24 horas de seguimento. Este fato
possibilitou a realimentação e a movimentação precoce dos mesmos, situação
que foi mantida até a ocorrência de complicações que motivaram a
descontinuidade destas funções.
A assistência circulatória mecânica ao ventrículo esquerdo foi mantida nos
sete pacientes por períodos que variaram de 14 a 42 dias, com média de 24,2
(±9,98) dias. O transplante cardíaco foi realizado em dois pacientes (n. 1 no 21
o
dia e n.2 no 31
o
dia), que foram considerados como sucesso terapêutico do
procedimento (28,6%). Os outros cinco pacientes (71,4%) faleceram em uso do
DAV-Incor por infecção sistêmica ou falência de múltiplos órgãos.
4.1.1.
Sangramento – Reoperações
Houve necessidade de reintervenção cirúrgica para revisão de hemostasia
em três pacientes (42,8%), sendo que em um deles foram realizadas 3
reoperações; em outro duas e no terceiro, uma única reabordagem.
O paciente n. 1 apresentou importante sangramento tardio (7
o
e 14
o
dias de
pós-operatório) sem evidências de sangramento cirúrgico em nenhuma
Resultados
35
reabordagem. O paciente n. 2 também manifestou sangramento tardio (9
o
, 13
o
e
19
o
dias de pós-operatório), sem evidências de sangramento cirúrgico em
nenhuma reabordagem. O paciente n. 7 apresentou sangramento ao chegar na
unidade de terapia intensiva, sendo reoperado imediatamente com correção da
hemostasia. Nesta ocasião foi detectada a existência de sangramento na
esternotomia.
4.1.2.
Infecções
Quatro pacientes (57,1%) apresentaram complicações infecciosas, sendo
dois (28,7%) de origem respiratória e dois com infecção de corrente sanguínea,
levando a quadro séptico. Um paciente (n. 1) apresentou infecção superficial no
local da inserção das cânulas do dispositivo na parede abdominal, que foi tratado
e resolvido com cuidado local. Nos pacientes que evoluíram com complicações
infecciosas pulmonares e sanguíneas, houve piora das funções renal e hepática,
fato que colaborou com o quadro final de falência de múltiplos órgãos.
4.1.3.
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Um paciente (n. 4) apresentou quadro clínico de síndrome de resposta
inflamatória sistêmica (SIRS), caracterizada pela presença, desde o pós-
operatório imediato, de baixas medidas de resistência vascular periférica, e da
necessidade de altas doses de drogas vasopressoras, acompanhada de febre.
Este paciente permaneceu em ventilação mecânica e quando reverteu o quadro
Resultados
36
inflamatório, já havia desenvolvido falência de múltiplos órgãos. Necessitou de
hemodiálise, evoluindo a óbito no 13
o
dia de pós-operatório.
4.1.4.
Insuficiência renal
Cinco pacientes (71,4%) apresentaram insuficiência renal com necessidade
de hemodiálise, em quatro deles (57,1%) decorrente de quadro infeccioso, e em
um de síndrome de resposta inflamatória sistêmica. Todos os cinco evoluíram
com oligoanúria e necessidade de hemodiálise. Um dos pacientes (n. 6)
recuperou a diurese, sem normalização dos níveis de uréia e creatinina.
4.1.5.
Fenômenos tromboembólicos
O paciente n. 7 (14,2%) apresentou episódio de acidente vascular cerebral
de provável origem tromboembólica no 20
o
dia de pós-operatório. Este paciente
havia necessitado de interrupção da terapêutica anticoagulante e antiagregante
quatro dias antes do AVC em decorrência de episódio de hemorragia digestiva
alta.
4.1.6.
Hemólise
O paciente n. 4 (14,2%) apresentou hemólise significativa caracterizado
clinicamente por icterícia, com níveis séricos de hemoglobina livre de 125 mg/dl ,
presença de hemoglobinúria e níveis de DHL de 1744 U/l durante o quadro de
Resultados
37
SIRS, posteriormente houve queda da Hemoglobina livre para 32 mg/dl e DHL
para 684 U/l. Três pacientes apresentaram sinais leves de hemólise, com níveis
de hemoglobina livre de até 40 mg/dl, todos eles associados à realização de
hemodiálise.
4.1.7.
Outras complicações
Dois pacientes (28,5%) apresentaram sangramento digestivo com
necessidade de interrupção temporária da terapêutica anticoagulante (pacientes
ns. 6 e 7).
Resultados
38
4.2.
Comportamento hemodinâmico
A tabela III apresenta o comportamento hemodinâmico dos pacientes durante os
primeiros dias de pós-operatório, durante os quais os pacientes estavam
monitorizados com catéter de artéria pulmonar (Swan Ganz).
Tabela III: Comportamento hemodinâmico até 3º dia de pós-operatório.
Pré-Operatório POI 1
o
PO 2
o
PO 3
o
PO
I.C.
1,72 ± 0,22 * 3,43 ± 0,75 * 3,68 ± 0,44 * 3,74 ± 0,35 * 3,54 ± 0,39 *
D.A.V.i
2,66 ± 0,48 2,88 ± 0,36 2,98 ± 0,26 2,95 ± 0,33
PAM
66,29 ± 10,93 72,43 ± 5,77 77,57 ± 6,95 76,57 ± 7,63 84,29 ± 16,04 *
PAP
37,29 ± 11,74 31,71 ± 7,91 29,29 ± 10,18** 32,29 ± 8,42 34,71 ± 7,83
PCP
26,43 ± 6,60 19,86 ± 7,36** 16,86 ± 7,10* 19,57 ± 4,43** 21,00 ± 5,26
PVC
26,71 ± 4,68 19,14 ± 5,79** 17,71 ± 3,09** 21,43 ± 2,99** 21,86 ± 3,34**
IC = Índice cardíaco; D.A.V.i = Fluxo indexado do DAV; PAM = Pressão arterial média;
PAP = Pressão média de artéria pulmonar; PCP = Pressão capilar pulmonar;
PVC = Pressão venosa central.
(*) = p< 0,01 em relação ao pré-operatório. (**) = p< 0,05 em relação ao pré-operatório.
Houve manutenção de fluxo adequado através do dispositivo de
assistência ventricular esquerda durante todo o período pós-operatório,
proporcionando a normalização e a manutenção do índice cardíaco em valores
sempre acima de 2,5 L/mim/m
2
. Esta condição ocorreu associada à queda das
pressões em câmaras direitas no período estudado. A queda das pressões
venosas foi observada nestes pacientes na presença de doses progressivamente
menores de medicações inotrópicas endovenosas.
Resultados
39
O emprego de suporte farmacológico endovenoso, com dobutamina e
milrinone, foi associado ao uso de óxido nítrico inalatório, em todos os pacientes,
com o objetivo de controlar a disfunção das câmaras direitas no período pós-
operatório. A disfunção do ventrículo direito foi controlada em todos os pacientes,
sem a necessidade do implante de um novo DAV à direita. Este fato ocorreu tanto
nos cinco pacientes com o diagnóstico de cardiopatia chagásica, como nos dois
portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática.
Em quatro pacientes (57,1%) foi possível realizar o desmame de drogas
inotrópicas (paciente n.1 no 13
o
dia de pós-operatório, paciente n.2 no 23
o
dia de
pós-operatório, paciente n. 5 no 13
o
dia de pós-operatório e paciente 6 no 30
o
dia
de pós-operatório).
A figura 10 mostra a evolução tardia do fluxo indexado do DAV e da
pressão venosa central após o implante do DAV-Incor.
Fluxo Indexado do DAV
POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
50
100
150
200
250
300
350
ml/min.m2
PVC
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
5
10
15
20
25
30
35
mmHg
*
*
*
*
*
*
Figura 10. Valores médios do Fluxo indexado do DAV (a) e da Pressão Venosa
Central (b) durante a evolução pós-operatória dos pacientes. Valores
apresentados em média ± intervalo de confiança de 95%. (*) = p<0,05 em
relação ao pré-operatório, pela análise de variância de medidas repetidas e
teste t de Bonferroni.
Resultados
40
4.3. Avaliação laboratorial
Com a normalização do índice cardíaco, foi possível documentar a queda
dos níveis plasmáticos de lactato e a elevação da saturação venosa central de
oxigênio no período pós-operatório (figura. 11).
Saturação Venosa O2
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
*
*
*
*
*
*
%
Lactato
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
*
*
*
*
*
m
g
/dl
Figura 11. Valores médios do Lactato sérico (a) e da saturação venosa central de
oxigênio – SvO
2
(b) durante a evolução pós-operatória dos pacientes. Valores
apresentados em média ± intervalo de confiança de 95% (*) = p<0,05 em relação ao
pré-operatório pela análise de variância de medidas repetidas e teste t de
Bonferroni.
Não houve alterações significativas nos níveis de BNP (Peptídeo cerebral
natriurético) nos período pós-operatório imediato (figura. 12).
BNP
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
500
1000
1500
2000
2500
pg
/ml
Figura 12. Valores médios das medianas do Peptídeo Cerebral Natriurético – BNP
durante a evolução pós-operatória dos pacientes. Valores apresentados em
medianas e quartis. Não houve variação significativa do BNP pela análise de
variância não paramétrica de Friedman.
Resultados
41
Os resultados dos valores de uréia são apresentados na figura 13, os
resultados dos valores de bilirrubinas estão apresentados na figura 14 e os
resultados dos valores de DHL estão apresentados na figura 15. Não foram
observadas alterações significativas nos níveis de uréia, bilirrubinas e DHL nos
período pós-operatório imediato.
Uréia
Pré
POI
1 2 3 7 14
0
25
50
75
100
125
150
175
m
g/
dl
Figura 13. Valores médios das medianas da Uréia durante a evolução pós-
operatória dos pacientes. Valores apresentados em medianas e quartis. Não houve
variação significativa da Uréia pela análise de variância não paramétrica de
Friedman.
Bilirrubina Total
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0.0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
15.0
17.5
mg/dl
Figura 14. Valores médios das medianas da Bilirrubina Total durante a evolução
pós-operatória dos pacientes. Valores apresentados em medianas e quartis. Não
houve variação significativa dos valores pela análise de variância não paramétrica
de Friedman.
Resultados
42
DHL
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
500
1000
1500
2000
U/l
Figura 15. Valores médios das medianas da DHL durante a evolução pós-operatória
dos pacientes. Valores apresentados em medianas e quartis. Não houve variação
significativa dos valores pela análise de variância não paramétrica de Friedman.
Resultados
43
4.4.
Evolução dos marcadores da resposta inflamatória sistêmica
Os resultados das determinações dos marcadores de resposta inflamatória
(TNF-α, interleucinas IL6 e IL8) e da proteína C reativa (PCR), realizadas ao longo
do período de seguimento pós-operatório nos sete pacientes, são apresentados
nas Figuras 16 e 17. Embora não tenham sido observadas alterações
significativas dos três primeiros marcadores de resposta inflamatória, pode-se
notar a elevação pontual dos valores destas variáveis em alguns pacientes, logo
após o implante do DAV-Incor e após a primeira semana de seguimento. Por
outro lado, o estudo do PCR mostra uma elevação significativa de seus valores
durante todo o período de seguimento pós-operatório. Este fato ocorreu,
principalmente, nos quatro pacientes que evoluíram com complicações
infecciosas no pós-operatório.
IL6
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
IL8
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
100
200
300
400
Figura 16. Valores das Interleucinas (IL6, IL8) durante a evolução pós-operatória
dos pacientes. Valores apresentados em medianas e quartis. Não houve variação
significativa dos valores das Interleucinas (IL6, IL8) pela análise de variância não
paramétrica de Friedman.
Resultados
44
TNF
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PCR
Pré POI 1 PO 2 PO 3 PO 7 PO 14 PO
0
50
100
150
200
250
*
*
Figura 17. Valores do Fator de necrose tumoral (TNF-α) e da proteína C reativa
(PCR) durante a evolução pós-operatória dos pacientes. Valores apresentados em
medianas e quartis. (*) = p<0,05 em relação ao pré-operatório nos valores do PCR,
pela análise de variância não paramétrica de Friedman, complementada pelo teste
de Dunn.
Resultados
45
4.5.
Anatomia patológica
No momento da retirada do dispositivo, seja para realização do transplante,
ou na realização da necropsia, a avaliação do DAV-Incor se mostrou com a
presença de tecido do tipo “panus” em torno das válvulas, o que foi considerado
normal. (figuras 18, 19 e 20)
Figura 18: Fotos do dispositivo no momento da retirada para o transplante
Figura 19: Detalhe do “Panus” formado em torno do anel das válvulas
Resultados
46
Figura 20: Detalhe da cânula no interior da cavidade ventricular
A avaliação do DAV Incor, realizada por ocasião de sua retirada, mostrou
evidências de trombose parcial na via de entrada do dispositivo no paciente n. 6,
que apresentou sangramento digestivo com necessidade de interrupção da
terapêutica anticoagulante e antiagregante plaquetário 10 dias antes do óbito.
Neste paciente havia presença de material sanguinolento em estômago e alças
intestinais.
O exame de necropsia realizado nos cinco pacientes que faleceram
durante o emprego do DAV-Incor demonstrou sinais de congestão pulmonar e
hepática e dilatação das câmaras cardíacas em todos os pacientes.(Figura 21 e
22)
Resultados
47
Figura 21: Corte histológico de fígado em que pigmento colestático aparece
principalmente em situação intracanalicular. Coloração pela hematoxilina e eosina,
aumento da objetiva 20x.
Figura 22: Corte histológico de pulmão mostrando alvéolos que contêm
numerosos macrófagos com hemossiderina, a qual corresponde ao pigmento
acastanhado presente no interior das células macrofágicas. Coloração pela
hematoxilina e eosina, aumento da objetiva 40x.
Resultados
48
Em dois pacientes (ns. 3 e 5) identificou-se sinais de choque séptico, sem
focos infecciosos aparentes. Em um paciente (n. 7) os sinais de choque sépticos
estavam presentes associado à presença de foco infeccioso em infarto pulmonar
na base do pulmão direito Em um paciente (n. 6) havia sinais de
broncopneumonia bilateral.
Em dois pacientes (n. 6 e n. 7) havia infartos esplênicos recentes. No
paciente n. 7 observou-se petéquias e sufusões hemorrágicas em couro
cabeludo, acompanhado de edema cerebral intenso, amolecimento difuso, intensa
congestão e focos hemorrágicos em meninge, dificultando a definição da lesão
primária, se lesão isquêmica com transformação hemorrágica, lesão hemorrágica
por coagulopatia, ou aneurisma micótico.
Em um paciente (n. 4) observou-se sinais de icterícia e hemólise com
colestase intra-canalicular.
5. DISCUSSÃO
Discussão
50
No presente estudo, apresentamos uma opção de um dispositivo de
assistência ventricular, pulsátil e de posicionamento para-corpóreo para utilização
como “ponte" para realização de transplante cardíaco.
A utilização de dispositivos mecânicos para assistência circulatória é uma
prática bem estabelecida na literatura internacional. No Brasil, no entanto, existe
uma falta de experiência nesta área, apesar da existência de um grande número
de pacientes que se beneficiariam de programas organizados para utilização
destes dispositivos.
As limitações econômicas encontradas em nosso país impedem a
utilização dos modelos internacionais, que já têm estudos de viabilidade e
durabilidade bastante estabelecidos. Ao mesmo tempo, ainda não conseguimos
desenvolver adequadamente os modelos nacionais, uma vez que esbarramos em
falta de experiência, seja na manutenção desses pacientes, seja no exato
momento da indicação.
Seleção dos pacientes
Em nosso estudo, apesar dos rígidos critérios de inclusão no estudo, os
pacientes selecionados se encontravam em condição clínica bastante avançada,
haja vista a grande incidência de utilização de balão intra-aórtico encontrada
(100%), em comparação com os dados do registro da ISHLT
32
, aonde apenas
4,5% dos pacientes vão ao transplante em uso de balão intra-aórtico.
Discussão
51
Outros dados que corroboram com a gravidade clínica dos pacientes, são
os níveis elevados da resposta inflamatória sistêmica e do peptídeo natriurético
central (BNP) já existentes no momento do implante do dispositivo.
Desempenho Hemodinâmico do dispositivo e disfunção do ventrículo
direito
O DAV-Incor é um dispositivo pulsátil, de acionamento pneumático e
posicionamento paracorpóreo; podendo ser utilizado como suporte ventricular
esquerdo, direito, ou biventricular.
No período estudado, o DAV-Incor apresentou desempenho hemodinâmico
adequado no que diz respeito à manutenção de fluxo, e não demonstrou
quaisquer evidências de problemas mecânicos de funcionamento. O modo de
operação em “demanda” se mostrou adequado para os pacientes estudados.
No presente estudo, todos os pacientes receberam suporte ao ventrículo
esquerdo, sem necessidade de suporte ao ventrículo direito, apesar de vários
pacientes apresentarem, clinicamente, sinais de insuficiência cardíaca direita, no
momento do implante, principalmente aqueles com etiologia chagásica, nos quais
seria esperado um maior grau de disfunção ventricular direita.
Com uma incidência de 20-25%
33, 34
, a disfunção ventricular direita é uma
entidade temida, já que, se não controlada com drogas inotrópicas e
vasodilatadoras pulmonares, pode causar prejuízo no enchimento do dispositivo
mecânico por baixo retorno ao átrio esquerdo, determinando até a necessidade
de implante de assistência biventricular, o que aumenta significativamente a
Discussão
52
morbi-mortalidade. Também pode causar disfunção hepática pelas elevadas
pressões de câmaras direitas, podendo predispor a sangramento e necessidade
de reoperações
35, 36
. Vários autores tentam determinar fatores preditivos de
disfunção ventricular direita
37, 38
. Ochiai e colaboradores
39
sugerem através de
análise univariada que a utilização de suporte circulatório prévio, o sexo feminino
e a etiologia não-isquêmica seriam os principais fatores clínicos preditivos de
disfunção ventricular direita, enquanto pressão de artéria pulmonar e índice de
trabalho de ventrículo direito baixos seriam os parâmetros hemodinâmicos mais
importantes. Juntamente com as informações da condição clínica e medidas
ecocardiográficas poder-se-ia considerar, para os pacientes de alto risco, a
instalação de assistência biventricular ou até mesmo o coração artificial total,
enquanto os pacientes de baixo risco de desenvolver disfunção ventricular direita
importante poderiam ser candidatos ao implante de dispositivos totalmente
implantáveis para o ventrículo esquerdo.
Em nosso estudo, a disfunção do ventrículo direito foi manuseada com
drogas inotrópicas e vasodilatadores pulmonares, não houve necessidade de
implante de assistência ventricular direita em nenhum caso, e em quatro
pacientes, foi possível o desmame de drogas inotrópicas com manutenção dos
fluxos adequados através do dispositivo. No entanto, apesar da redução
significativa das pressões de enchimento (PCP e PVC), estes valores não
chegaram aos níveis normais. Também não houve normalização dos níveis de
bilirrubinas e de uréia, o que pode representar a manutenção de um estado de
hipertensão venosa nos territórios hepático e renal, favorecendo para um
aumento na incidência de disfunção destes órgãos. Neste sentido, outro aspecto
Discussão
53
encontrado em nosso estudo foi a presença de congestão hepática e dilatação de
câmaras cardíacas em todos os pacientes submetidos à necropsia.
Resposta neuro-humoral
A resposta neuro-humoral foi avaliada neste estudo por meio da
determinação dos níveis do peptídeo BNP (Brain Natriuretic Peptide). A liberação
de BNP na circulação é diretamente proporcional a distensão dos ventrículos,
causada pela sobrecarga volumétrica, e, portanto, reflete um estado de
descompensação hemodinâmica. Vários autores têm descrito o BNP como um
bom marcador para a condição hemodinâmica do paciente portador de
insuficiência cardíaca
40
.
O implante de DAVs determina uma diminuição mecânica de carga para o
miocárdio e recuperação hemodinâmica, revertendo a situação de desequilibro
volêmico no interior dos ventrículos, podendo normalizar a condição neuro-
humoral. Sodian e colaboradores
41
demonstraram uma queda significativa nos
níveis de BNP após implante de DAV sugerindo uma relação entre a queda
precoce e uma possibilidade de recuperação miocárdica; enquanto Kemperman e
colaboradores
42
, mesmo demonstrando a queda dos níveis de BNP, não
obtiveram nenhum caso de recuperação miocárdica.
Por outro lado, Milting e colaboradores
43
verificaram queda, mas não
normalização dos níveis de BNP dependentes do dispositivo empregado, sendo
que esta queda foi observada para o Novacor® e para o Heartmate®, mas não
Discussão
54
para o Thoratec® nem para o outro dispositivo estudado (LionHeart® -
pneumático).
Desta forma a determinação dos níveis de BNP poderia ser um adequado
marcador, não somente do momento ideal para implante do dispositivo, mas
também da eficácia do tratamento e eventualmente de uma possível recuperação.
Em nosso estudo, não houve normalização nos níveis de BNP, apesar de uma
tendência de queda, fato que poderia ser explicado pela manutenção da
distenção ventricular à direita.
Sangramento e fenômenos tromboembólicos
A incidência de reoperação por sangramento varia, na literatura, entre 20%
e 60%
44,45,46
, independente do tipo de dispositivo e da etiologia de indicação do
implante. Os dados sugerem que as causas para o sangramento pós-operatório
são multifatoriais, e podem incluir disfunção hepática prévia, disfunção
plaquetária, terapia anticoagulante prévia, anemia, e desequilíbrio entre
coagulação e fibrinólise.
Já o aparecimento de fenômenos tromboembólicos sintomáticos tardios
varia na literatura entre 20 e 40%
47
. Este fato levou algumas empresas a
desenvolver superfícies heparinizadas na tentativa de minimizar este efeito
trombogênico
48
.
Claramente existe uma tendência inicial para sangramento enquanto
tardiamente esta tendência se reverte para a trombose, sendo que nem mesmo
os modelos mais novos e com maior desenvolvimento tecnológico estão isentos
Discussão
55
deste problema, e todos eles necessitam de alguma forma de anticoagulação e/ou
antiagregação plaquetária a partir de determinado momento, dependendo do
protocolo adotado
49
.
Em nosso estudo, houve necessidade de reintervenção cirúrgica por
sangramento em três pacientes (42,8%), e fenômeno tromboembólico em um
paciente (14,2%), dados compatíveis com a literatura.
O controle adequado da anticoagulação é um processo bastante sutil, uma
vez que a importância deste controle não se restringe à proteção contra
fenômenos tromboembólicos, mas também em minimizar o desencadeamento da
resposta inflamatória sistêmica na tentativa de diminuir a liberação de fatores pró-
inflamatórios e a lesão dos elementos figurados do sangue, diminuindo o grau de
hemólise e degradação de plaquetas.
Resposta Inflamatória sistêmica
Nas experiências internacionais foi observado que a duração da
assistência pode afetar significativamente o resultado do transplante. Pacientes
mantidos em assistência por mais de 30 dias tiveram mortalidade hospitalar
menor do que aqueles mantidos por menos de um mês
50
. Esse fato pode ser
atribuído à reversão dos efeitos da insuficiência cardíaca sobre a função dos
outros órgãos após a instalação da assistência, propiciando melhores condições
para o transplante.
Paralelamente, o contato do sangue com os biomateriais empregados nos
dispositivos pode desencadear um aumento da resposta inflamatória sistêmica, já
Discussão
56
ativada pela condição hemodinâmica dos pacientes, através da ativação de
sistemas de resposta celular e de proteínas plasmáticas. Os principais sistemas
envolvidos nesta resposta sistêmica são: cascata de coagulação/fibrinólise;
sistema complemento; e citocinas relacionadas à ativação celular.
A resposta inflamatória sistêmica associada à insuficiência cardíaca e à
CEC estão relativamente bem descritas
51,52
. Já nos pacientes com DAVs, os
níveis séricos das citocinas pró-inflamatórias TNF alfa, IL-6 e IL-8 não têm seu
papel bem definido. Os dados de literatura indicam que as citocinas pró-
inflamatórias e os fatores de complemento estão elevados no pré-operatório de
pacientes que implantam DAVs. O suporte circulatório parece estar associado a
um melhor prognóstico quando há mudanças favoráveis nos níveis séricos destes
mediadores.
Goldstein e colaboradores
53
analisaram os níveis das citocinas pró-
inflamatórias TNF alfa, IL6 e IL8 em pacientes com choque cardiogênico antes e
depois do implante de DAV e demonstraram níveis significativamente elevados
em comparação com pacientes normais, sugerindo uma ativação da resposta
inflamatória sistêmica no choque cardiogênico. Esses níveis diminuíram
significativamente após implante de DAV e estabilização hemodinâmica.
Concluem sugerindo que os níveis séricos destas citocinas podem representar
marcadores de lesão tecidual e não descartam o papel modulador destes
mediadores na disfunção miocárdica. Goldstein chama atenção para o fato de que
o período das dosagens feitas foi curto e que não houve nenhum caso de
infecção, o que poderia alterar os níveis séricos das citocinas por motivo distinto
da condição hemodinâmica.
Discussão
57
Segundo Clark e colaboradores
54
, apesar de haver uma queda dos níveis
de citocinas e fatores da cascata do complemento após o implante de DAV, estes
níveis voltam a se elevar entre a primeira semana e o primeiro mês de pós-
operatório. Deng e colaboradores
55
demonstraram níveis de citocinas maiores
para pacientes com indicação de implante de DAV quando comparados a
pacientes em lista espera para transplante cardíaco e um processo inflamatório
sistêmico persistente mesmo após quatro meses de implante sem prejuízo para o
resultado clínico final. Hummel e colaboradores
56
, no entanto, sugerem que níveis
elevados de IL-6 e IL-8 durante o período de assistência seriam fatores de mau
prognóstico na evolução dos pacientes com DAV antes do transplante cardíaco.
Em nosso estudo, não houve alterações significativas nos níveis de
interleucinas IL6 e IL8 e TNF-α, demonstrando uma manutenção na resposta
inflamatória sistêmica elevada. Por outro lado, o estudo da PCR mostra uma
elevação significativa de seus valores no período de seguimento pós-operatório,
podendo corresponder ao aparecimento de complicações infecciosas, ou ainda
estar relacionado a um aumento da resposta inflamatória sistêmica devido ao
contato do sangue com a superfície de contato do dispositivo.
Complicações infecciosas
A dificuldade da caracterização da incidência de infecção em pacientes
com dispositivos de assistência ventricular esta na falta de padronização dos
estudos, podendo variar entre 30 e 40%
57, 58
. As definições utilizadas variam entre
os estudos: infecções não relacionadas ao dispositivo, por exemplo
Discussão
58
broncopneumonia ou infecção do trato urinário, e infecções relacionadas ao
dispositivo, que podem ser da corrente sanguínea ou do trajeto das cânulas, ou
linhas.
Outro aspecto importante é a identificação de fatores predisponentes para
infecções. Ankersmit e colaboradores
59
demonstraram que existe aumento do
risco de candidíase para pacientes com dispositivo de assistência ventricular em
comparação com um grupo controle em tratamento de ICC, sugerindo que
existem fatores que interferem na resposta imunológica dos pacientes com
dispositivos de assistência ventricular. Outros fatores estariam relacionados à
condição do paciente, como desnutrição, hiperglicemia, presença de sondas e
cateteres, má higiene (pacientes acamados) e infecções ocultas (sinusites,
infecção do trato gastrointestinal), ou ainda a condições relacionadas ao período
periopratório(técnica cirúrgica, sangramento, mobilização do paciente)
60
. Nas
séries internacionais, a presença de infecção foi responsável por aumento da
morbi-mortalidade, no entanto não foi fator de contra-indicação ao transplante
61, 62,
63
.
Em nosso estudo, houve uma incidência de complicações infecciosas mais
elevada do que na experiência internacional, podendo corresponder a uma maior
gravidade no grupo de pacientes estudados, uma vez que estes pacientes
encontravam-se todos em UTI por longos períodos, com monitorização invasiva, e
apresentavam-se com períodos prolongados de baixo débito cardíaco, que pode
determinar a ocorrência de translocação bacteriana. Uma maior preocupação com
as condições clínicas do paciente, a troca ou retirada de sondas e cateteres
Discussão
59
presentes no período pré-operatório, bem como maiores cuidados no manejo dos
pacientes, são fatores que poderiam prevenir o aparecimento de infecções.
Limitações do estudo
O pequeno número de pacientes e seu curto período de seguimento são as
principais limitações encontradas neste estudo, limitando o poder estatístico dos
resultados e impedindo o estabelecimento de fatores causais para as principais
complicações. A elevada incidência de complicações infecciosas compromete
também a avaliação definitiva dos achados de resposta inflamatória sistêmica.
Desta forma, há necessidade de realização novos e maiores estudos nesta área.
A ausência de programas regulares de assistência circulatória e a
existência de um grande número de pacientes que se beneficiariam da utilização
destes dispositivos fazem com que seja necessário o estímulo a outros centros na
utilização de dispositivos de suporte circulatório mecânico, no sentido de
aumentar a experiência com estes pacientes.
6. CONCLUSÕES
Conclusões
61
Observando os resultados obtidos, podemos concluir que:
A influência do desempenho do DAV-Incor, no comportamento
hemodinâmico dos pacientes estudados, foi adequada para a manutenção de
uma condição circulatória adequada durante o período estudado.
Na evolução clínica dos pacientes estudados, houve alta incidência de
complicações, compatíveis com a experiência internacional. Contudo, não foram
demonstradas complicações relacionadas ao dispositivo que comprometam a
segurança da utilização do mesmo.
Durante o período estudado, houve melhora dos parâmetros de perfusão
tecidual e manutenção de sinais de resposta inflamatória sistêmica elevada após
o implante do DAV-Incor.
7. ANEXOS
63
Anexo A –
Termo de consentimento livre e esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instruções para preenchimento no verso)
______________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL
1.NOME DO PACIENTE .....................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M
F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO .......................................................................... Nº ................... APTO: ....
BAIRRO:........................................................................CIDADE ....................................
CEP:.........................................TELEFONE: DDD (............) ...........................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ...............................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ....................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M
F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO: .............................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ......................................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)..................................................................................
_____________________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA Avaliação do Emprego Clínico do Dispositivo de
Assistência Ventricular InCor como Ponte para o Transplante Cardíaco
..................................................
PESQUISADOR: João Galantier...............................................................................
CARGO/FUNÇÃO: Pós-graduando........................... INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº .81.871.....................
UNIDADE DO HCFMUSP: .Unidade Cirúrgica de Pesquisa
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR X
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : .03 anos
_____________________________________________________________________________________________
64
___________________________________________________________________________________________
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU
SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1
. justificativa e os objetivos da pesquisa ; 2. procedimentos que serão utilizados e
propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais;
3.
desconfortos e riscos esperados;
4. benefícios que poderão ser obtidos; 5.
procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo.
O transplante cardíaco enfrenta atualmente o grave problema da falta de doadores.
Calcula-se que entre 20% e 40% dos pacientes que entram na fila de transplnate
morrem na espera de um órgão em todo o mundo e uma grande parte desses
pacientes por falência cardíaca. Em levantamento a respeito da fila de espera para o
transplante cardíaco no Instituto do Coração, 43,6% dos 186 pacientes listados nos
últimos 5 anos morreram antes do procedimento, sendo o choque cardiogênico
(condição de má circulação do sangue no corpo por mau funcionamento do coração)
foi a causa da morte na maioria dos casos. Para esses pacientes, em que todos os
esforços de tratamento foram realizados, e o paciente já esta recebendo doses
elevadas de drogas, e mesmo assim permanece com piora do quadro clínico, a
utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica (aparelhos que ajudam o
coração a bombear o sangue) é a única possibilidade de sobrevivência durante a
espera do doador. (
Ponte para o transplante)
O objetivo deste estudo é avaliar o desempenho clínico da utilização do dispositivo de
assistência ventricular InCor como ponte para posterior realização de transplante
cardíaco, uma vez que em sua avaliação em modelo experimental em laboratório,
demonstrou bom desempenho e a capacidade de substituir a função cardíaca em
índices superiores a 90%.
O procedimento proposto consiste no implante de um aparelho que garanta as
condições circulatórias do paciente para a posterior realização do transplante
cardíaco. A operação é realizada sob anestesia geral, através de abertura do esterno e
com o uso de circulação extra-corpórea, da mesma forma que é feita uma cirurgia
cardíaca. Serão colocadas cânulas no coração e conectadas ao aparelho que por sua
vez será exteriorizado sobre o abdomem, o que não impedirá a mobilização do
paciente.
O paciente será encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva pós-operatória,
ainda sob efeito anestésico, onde terá acompanhamento médico contínuo desde o
implante do dispositivo até a realização do transplante. Nas primeiras horas, o paciente
ficará entubado e com drenos, sondas e cateteres, de maneira semelhante a uma
cirurgia cardíaca.
Após um período inicial de estabilização do quadro do paciente, o mesmo estará em
condições de aguardar um órgão adequado para o transplante. No entanto, poderão
ocorrer complicações como sangramento, infecção e comprometimento de outros
órgãos, dependendo do quadro clínico e da evolução do paciente.
Até o momento nenhum outro procedimento se mostrou eficaz na manutenção de
pacientes que apresentem esta grave condição.
___________________________________________________________________________________________
65
___________________________________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar
do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde,
decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
______________________________________________________________________
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS
RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO
EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
João Galantier
InCor: Av Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César, São Paulo SP – CEP: 05403-000
Telefones de Contato: 3069-5656 / 9304-9203
___________________________________________________________________________________________
VI.
OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
___________________________________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o
que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo, de de 200 .
__________________________________________ _____________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legível)
66
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
(Resolução Conselho Nacional de Saúde 196, de 10 outubro 1996)
1
. Este termo conterá o registro das informações que o pesquisador fornecerá ao
sujeito da pesquisa, em linguagem clara e accessível, evitando-se vocábulos
técnicos não compatíveis com o grau de conhecimento do interlocutor.
2. A avaliação do grau de risco deve ser minuciosa, levando em conta qualquer
possibilidade de intervenção e de dano à integridade física do sujeito da pesquisa.
3. O formulário poderá ser preenchido em letra de forma legível, datilografia ou
meios eletrônicos.
4. Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do
paciente ou seu representante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário do
paciente.
5. A via do Termo de Consentimento Pós-Informação submetida à análise da
Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa -CAPPesq deverá ser
idêntica àquela que será fornecida ao sujeito da pesquisa.
___________________________________________________________________________________________
67
Anexo B – Cartas de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética
68
69
8. REFERÊNCIAS
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