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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
INFECTOLOGIA E MEDICINA TROPICAL
FATORES DE RISCO PARA INCAPACIDADE FÍSICA ANOTADOS NO
MOMENTO DO DIAGNÓSTICO DE 19.283 CASOS NOVOS DE HANSENÍASE, NO
PERÍODO DE 2000 A 2005, EM MINAS GERAIS, BRASIL
CRISTIANE MOSCHIONI
Belo Horizonte
2007
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CRISTIANE MOSCHIONI
FATORES DE RISCO PARA INCAPACIDADE FÍSICA ANOTADOS NO
MOMENTO DO DIAGNÓSTICO DE 19.283 CASOS NOVOS DE HANSENÍASE, NO
PERÍODO DE 2000 A 2005, EM MINAS GERAIS, BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e
Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial à obtenção do Título de Mestre
em Medicina.
Orientador:
Prof. Dr. José Roberto Lambertucci
Co-orientadores:
Prof. Dr. Carlos Maurício Figueiredo Antunes
Dra. Maria Aparecida de Faria Grossi
Belo Horizonte
2007
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M895f Moschioni, Cristiane
Fatores de risco para incapacidade física anotados no momento do diagnóstico de
19.283 casos novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais, Brasil. /
Cristiane Moschioni. Belo Horizonte, 2007.
xiv + 86 f.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical).
Escola de Medicina da UFMG.
Orientador: Prof. Dr. José Roberto Lambertucci.
Co-orientadores: Prof. Dr. Carlos Maurício Figueiredo Antunes e Dra. Maria
Aparecida de Faria Grossi.
1. Hanseníase. I. Lambertucci, José Roberto II. Antunes, Carlos Maurício de
Figueiredo. III. Grossi, Maria Aparecida de Faria. IV. Título.
NLM: WC335 CDU: 615-002.73
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor
Ronaldo Tadêu Pena
Vice-Reitora
Heloisa Maria Murgel Starling
Pró-Reitor de Pós-Graduação
Jaime Arturo Ramirez
Pró-Reitor de Pesquisa
Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor da Faculdade de Medicina
Francisco José Penna
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina
Tarcizo Afonso Nunes
Coordenador do Centro de Pós-Graduação
Carlos Faria Santos Amaral
Sub-Coordenador do Centro de Pós-Graduação
João Lúcio dos Santos Jr.
Chefe do Departamento de Clínica Médica
Prof. Dirceu Bartolomeu Greco
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e
Medicina Tropical
Manoel Otávio da Costa Rocha
Sub-Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e
Medicina Tropical
Antônio Luiz Pinho Ribeiro
Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical:
Manoel Otávio da Costa Rocha (Coordenador)
Prof. Antônio Luiz Pinho Ribeiro (Sub-Coordenador)
José Roberto Lambertucci
Carlos Maurício Figueiredo Antunes
iii
A Deus, pela saúde, fé, esperança e felicidade de cada dia.
Ao amado filhinho Gustavo, por seu amor e alegria.
À minha querida neném, pela alegria em lhe esperar.
Ao Paulo, companheiro amado, pelo apoio, incentivo, amor e
paciência.
Aos meus pais, Ilsa e Darcy, pelo estímulo, carinho e apoio.
Aos meus irmãos, Herlon, Elton e Darcy pela amizade constante.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Professor José Roberto Lambertucci, pela orientação, amizade, sabedoria, paciência e
constante incentivo.
Ao Professor Carlos Maurício pela orientação na análise do banco de dados e disponibilidade.
À Dra. Maria Aparecida de Faria Grossi, pela disponibilidade, orientação, amizade e convívio
enriquecedor.
Ao professor Manoel Otávio da Costa Rocha, pelo exemplo profissional e empenho na luta
em manter a qualidade do ensino médico.
À Dra. Sandra Lyon, pela bondade, ensinamentos e incentivo ao conhecimento em
dermatologia.
Ao Eduardo Henrique de Oliveira, pelo grande apoio técnico na análise estatística dos dados.
À Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais e seus funcionários, pelo incentivo e apoio
na realização deste estudo.
À Maria do Rosário, pela disponibilidade e eficiência nas pesquisas bibliográficas.
À Sra. Egli da Conceição Vieira e à Élen Cristina de Jesus, funcionárias da Pós-Graduação,
pelas orientações e informações.
v
Foi importante a decisão da Organização Mundial de Saúde, através
da comissão de peritos, de recomendar a poliquimioterapia para
todos os países em que a hanseníase é endêmica. Talvez a parte mais
importante, tenha sido a coragem de declarar um paciente curado
após essa terapia. O grande problema que surge agora é a
transformação da hanseníase, de uma doença de origem bacteriana,
em uma doença imunológica. As reações imunológicas continuam
ocorrendo mesmo após a destruição bacilar. Este é um problema
difícil de se explicar para o doente e sua família. Como é que
continua acontecendo, após tal cura, o mesmo que acontecia no
início da doença e durante o tratamento?
Diltor Vladmir de Araújo Opromolla
vi
RESUMO
Há na literatura estudos que identificam os fatores associados à presença de incapacidade
física nos casos novos de hanseníase. No entanto, são poucos os que analisaram o peso e o
significado prognóstico dessa associação. Avaliamos, no presente trabalho, os fatores de risco
para a incapacidade física e o peso de cada indicador no momento do diagnóstico. Analisamos
ainda a proporção anual de casos com deformidades físicas entre os casos novos e o número
de casos que deixou de ser diagnosticado no período estudado (prevalência oculta). Trata-se
de estudo retrospectivo, descritivo e exploratório de dados de 19.283 pacientes, contidos na
ficha de notificação/investigação do Sistema Nacional de Informações de Agravo de
Notificação (SINAN) dos casos novos de hanseníase no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais, Brasil. As informações de interesse, contendo dados demográficos, epidemiológicos,
clínicos e terapêuticos de cada paciente foram armazenadas em banco de dados do programa
EPI-INFO, elaborado para o presente estudo. Os resultados foram apresentados em tabelas e
gráficos e foram analisados utilizando-se o pacote estatístico SPSS. Todas as variáveis
estudadas (sóciodemográficas e clínicas) apresentaram associação estatisticamente
significativa com a presença de incapacidade no momento do diagnóstico. O risco de
incapacidade grau II foi 16,5 vezes maior quando se identificou a forma clínica virchowiana e
12,8 vezes maior com a forma dimorfa no momento do diagnóstico quando comparado com a
forma indeterminada. A presença de mais de um nervo acometido aumentou a chance de
apresentar grau II em 8,4 vezes quando comparado com a presença de até um nervo
acometido, e o caso novo com 15 anos ou mais de idade, em 7 vezes, quando comparado com
os casos novos com até 15 anos de idade. Os multibacilares apresentaram 5,7 vezes mais
chances de deformidades que os paucibacilares e o indivíduo sem escolaridade teve 5,6 vezes
mais chances que o caso novo com 12 anos ou mais anos de estudos. A forma tuberculóide no
momento do diagnóstico aumentou o risco de desenvolver grau II em 4,5 vezes quando
comparado com a forma indeterminada, o modo de detecção através do exame de coletividade
aumentou em 1,98 vezes quando comparado ao exame de contato, o sexo masculino em 1,83
vezes quando comparado com o sexo feminino e a baciloscopia positiva em 1,7 vezes mais
chance de ter grau II quando comparado com a baciloscopia negativa. A presença de mais de
5 lesões cutâneas aumentou a chance de apresentar deformidades em 1,6 vezes quando
comparada com a presença de até 5 lesões. A média da proporção de casos diagnosticados
com grau de incapacidade II foi alta (10,1%) e a estimativa da prevalência oculta mostrou que
6.407 casos (24,9%) deixaram de ser diagnosticados no período estudado. Concluímos que os
fatores de risco mais importantes para a incapacidade física no momento do diagnóstico
foram, em ordem decrescente: forma clínica virchowiana, forma dimorfa, a presença de mais
de um nervo acometido, idade maior ou igual a 15 anos, paciente multibacilar, nenhuma
escolaridade e a forma clínica tuberculóide, os quais devem ser considerados como sinais
prognósticos para instalação e evolução da incapacidade desde o momento do diagnóstico. Os
dados mostraram que houve pouca tendência de melhora nos marcadores de incapacidade
física da doença no estado de Minas Gerais, no período de 2000 a 2005. Medidas de controles
mais intensivas devem ser realizadas para diminuir o risco de incapacidade física, ainda em
patamares altos.
Palavras-chave: hanseníase, incapacidade física, fatores de risco, prevalência oculta
vii
ABSTRACT
The association between physical deformity and leprosy has often been described in the
literature, although very few reports have analysed the magnitude and significance of such
association with respect to the presence of physical incapacity. The present study is a
retrospective, descriptive and exploratory analysis of a population of 19.283 patients whose
medical condition was notified to the Sistema Nacional de Informações de Agravo de
Notificação (SINAN, Minas Gerais, Brazil) during the period 2000-2005. The indicators
associated with physical incapacity, and the weigh of each indicator on the resultant prognosis
have been examined. Additionally, the proportion of new cases presenting physical
deformities and the number of cases that were not diagnosed during the period of the study
(hidden prevalence) were also estimated. The demographic, epidemiological, clinical and
therapeutic data related to each patient were analysed using the EPI-INFO software. The
results were evaluated statistically and presented in graphical and tabular form using SPSS
software. The demographic and clinical variables investigated were significantly associated
with the existence of physical incapacity at the time of diagnosis. The risk of level II
incapacity was 16.5 fold higher in patients with lepromatous leprosy, and 12.8 fold higher in
patients presenting the borderline form. The occurrence of more than one injured nerve
increased the chances of a patient developing level II incapacity 8.4 times, while an age of ≥
15 years increased the probability 7 fold. Individuals presenting the multibacillary form were
5.7 times more vulnerable to deformities than patients presenting the paucibacillary form. The
risk of deformities was 5.6 times higher amongst patients lacking formal education. The risk
of developing level II incapacity increased 4.5 times when a tuberculoid leprosy was detected
during diagnosis; and in cases in which detection of the disease was achieved by the
examination of collectives groups the risk of level II incapacity increased 1.98 times. Males
were 1.83 times more vulnerable than females. When bacilloscopy was positive at the time of
diagnosis, the risk of acquiring level II incapacity was increased 1.7 times. The occurrence of
more than five cutaneous lesions increased the chance of deformity by 1.6 times. The
proportion of diagnosed cases with level II incapacity was high (10.1%). Moreover, an
estimation of the hidden prevalence of the disease indicated that the diagnosis of leprosy was
overlooked in 6.407 patients (24.9 %) during the period of study. The most important risk
factors contributing to the prognosis of physical incapacity were, in decreasing order of
frequency: presence of lepromatous leprosy, presence of borderline leprosy, more than one
injured nerve, age equal or higher than 15 years, multibacillary classification, lack of formal
education, presence of tuberculoid leprosy. These factors must be considered as strong
indicators of the prognosis of physical incapacity. The results obtained indicate that very little
progress has been made with regard to the application of physical incapacity indicators in the
healthl services of the State of Minas Gerais, during the period 2000 – 2005. Since the risk of
physical incapacity amongst patients remains very high, further intensive strategies must be
employed in order to address this problem.
Keywords: leprosy, physical incapacity, risk factors, hidden prevalence.
viii
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
Formas de calcular, utilidade e parâmetros dos indicadores
epidemiológicos de hanseníase, propostos pelo Ministério da Saúde
em 2002 ..................................................................................................
24
QUADRO 2
Indicadores usados para estimar a prevalência oculta da hanseníase
propostos pela Organização Panamericana de Saúde em 1998 ..............
25
ix
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Descrição das variáveis estudadas de acordo com a ficha de
Notificação / Investigação do Sistema de Informações de Agravo de
Notificação (SINAN) .............................................................................
26
TABELA 2
Estimativa da prevalência oculta da hanseníase, em Minas Gerais, no
período de 2001 a 2005...........................................................................
33
TABELA 3
Características sóciodemográficas dos casos novos de hanseníase, no
período de 2000 a 2005, em Minas Gerais .............................................
34
TABELA 4
Características clínicas dos casos novos de hanseníase, no período de
2000 a 2005, em Minas Gerais ...............................................................
35
TABELA 5
Associação entre o grau de incapacidade física e variáveis
sóciodemográficas dos casos novos de hanseníase, no período de 2000
a 2005, em Minas Gerais ........................................................................
37
TABELA 6
Associação entre o grau de incapacidade física e variáveis clínicas dos
casos novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais .....................................................................................................
38
TABELA 7
Comparação das odds relativas dos três modelos finais da análise
múltipla dos fatores de risco para incapacidade e deformidade física
dos casos novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais
40
TABELA 8 Média, Mediana, Primeiro e Terceiro Quartis das variáveis idade,
número de lesões cutâneas e número de nervos acometidos dos casos
novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais .....
63
TABELA 9
Características sóciodemográficas dos casos novos de hanseníase
segundo o grau de incapacidade, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais ..........................................................................................
66
TABELA 10
Características clínicas dos casos novos de hanseníase segundo o grau
de incapacidade, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais ............
67
TABELA 11
Fatores de risco para grau I de incapacidade, incluindo número de
nervos acometidos e forma clínica, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais ..........................................................................................
69
TABELA 12
Fatores de risco para grau II de incapacidade, incluindo número de
nervos acometidos e forma clínica, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais ..........................................................................................
70
x
TABELA 13
Fatores de risco para grau I de incapacidade, incluindo classificação
operacional e forma clínica, no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais .....................................................................................................
72
TABELA 14
Fatores de risco para grau II de incapacidade, incluindo classificação
operacional e forma clínica, no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais .....................................................................................................
73
TABELA 15
Fatores de risco para grau I de incapacidade, incluindo número de
lesões cutâneas e baciloscopia, no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais .....................................................................................................
75
TABELA 16
Fatores de risco para grau II de incapacidade, incluindo número de
lesões cutâneas e baciloscopia, no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais .....................................................................................................
76
TABELA 17 Taxa de detecção anual de hanseníase por 10.000 habitantes, no
período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
86
TABELA 18 Taxa de detecção de hanseníase na população abaixo de 15 anos de
idade, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
86
xi
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Percentuais de casos com grau II de incapacidade entre os casos novos
de hanseníase detectados e avaliados por ano, no período de 2000 a
2005, em Minas Gerais .............................................................................
32
FIGURA 2
Taxas de detecção anual de casos novos de hanseníase por 10.000
habitantes, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais ........................
64
FIGURA 3
Taxas de detecção anual de casos novos de hanseníase na população de
0 a 14 anos de idade, por 10.000 habitantes, no período de 2000 a 2005,
em Minas Gerais .......................................................................................
65
FIGURA 4
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo o grau
de incapacidade, distribuídos por ano, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais .............................................................................................
78
FIGURA 5
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo a idade
distribuídos por ano, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais ........
79
FIGURA 6
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo o sexo,
distribuídos por ano, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais ........
80
FIGURA 7
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo a
baciloscopia, distribuídos por ano, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais .............................................................................................
81
FIGURA 8
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo a forma
clínica, distribuídos por ano, no período de 2000 a 2005, em Minas
Gerais ........................................................................................................
82
xii
LISTA DE SIGLAS E NOMES
Classificação operacional: é utilizada para alocar o paciente ao tratamento, sendo baseada no
número de lesões cutâneas. O paciente é considerado como paucibacilar ou multibacilar,
segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde, acatadas pelo Ministério da
Saúde.
EPINFO: é um programa gerenciador de dados para a análise estatística em Saúde Pública,
para microcomputadores, produzido pela Divisão de Programas de Epidemiologia do CDC
(Centro para o Controle e Prevenção de Doenças) dos EUA.
Multibacilar: compreendem os casos com mais de cinco lesões de pele.
Multicolinearidade: é a situação na qual duas ou mais variáveis apresentam correlação entre
si, contendo a mesma informação sobre a variável resposta e que medem o mesmo fenômeno.
Paucibacilar: compreendem os casos com até cinco lesões de pele.
PQT: poliquimioterapia
SINAN: Sistema Nacional de Informações de Agravo de Notificação
SPSS: Statistical Package for the Social Science. É um dos programas estatísticos para
Windows mais utilizados, oferece grande manejo para análise dos dados.
xiii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................
1
2 REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................
4
2.1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................
4
2.2 PREVALÊNCIA .........................................................................................................
4
2.3 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS ....................................................................
5
2.4 PREVALÊNCIA OCULTA ....................................................................................... 6
2.5 CLASSIFICAÇÃO .....................................................................................................
6
2.6 ASPECTOS CLÍNICOS .............................................................................................
9
2.7 BACILOSCOPIA .......................................................................................................
10
2.8 INCAPACIDADES E DEFORMIDADES ...............................................................
10
2.9 TRATAMENTO .........................................................................................................
12
2.10 ALGUNS FATORES DE RISCO PARA INCAPACIDADE E DEFORMIDADE 12
2.10.1 Sexo ....................................................................................................................... 13
2.10.2 Idade ...................................................................................................................... 14
2.10.3 Raça ....................................................................................................................... 16
2.10.4 Nível educacional .................................................................................................. 16
2.10.5 Zona de habitação ..................................................................................................
17
2.10.6 Modo de detecção do caso novo de hanseníase .....................................................
17
2.10.7 Número de lesões cutâneas ....................................................................................
18
2.10.8 Número de nervos acometidos ...............................................................................
18
2.10.9 Baciloscopia ...........................................................................................................
19
2.10.10 Classificação operacional .................................................................................... 19
2.10.11 Forma clínica da hanseníase.................................................................................
20
2.10.12 Esquema terapêutico ............................................................................................
21
2.11 FICHA DE NOTIFICAÇÃO /INVESTIGAÇÃO ....................................................
21
3 OBJETIVOS ................................................................................................................
22
3.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................
22
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .....................................................................................
22
4 PACIENTES E MÉTODOS .......................................................................................
23
4.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO .....................................................................................
23
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ....................................................................................
23
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ...................................................................................
24
4.4 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS ............................................................... ....
24
4.5 ESTIMATIVA DA PREVALÊNCIA OCULTA .......................................................
25
4.6 VARIÁVEIS ...............................................................................................................
25
4.7 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................................... 29
4.7.1 Análise descritiva e exploratória ............................................................................. 29
4.7.2 Análise univariada e testes de hipóteses ..................................................................
30
4.7.3 Análise multivariada ................................................................................................
30
xiv
4.7.4 Inferência estatística ................................................................................................ 31
5 RESULTADOS ............................................................................................................
32
5.1 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS ....................................................................
32
5.2 ESTIMATIVA DA PREVALÊNCIA OCULTA ...................................................... 32
5.3 ANÁLISE DESCRITIVA E EXPLORATÓRIA ...................... ................................ 33
5.4 ANÁLISE UNIVARIADA .........................................................................................
37
5.5 ANÁLISE MULTIVARIADA ...................................................................................
39
6 DISCUSSÃO ...............................................................................................................
42
7 CONCLUSÕES ...........................................................................................................
51
8 PROPOSIÇÕES ..........................................................................................................
52
REFERÊNCIAS ..............................................................................................................
53
APÊNDICES ...................................................................................................................
62
ANEXOS ..........................................................................................................................
83
1
1 INTRODUÇÃO
A incapacidade física é o elemento que separa a hanseníase das outras doenças por
gerar grande impacto para o paciente e para a comunidade, constituindo o grande motivo pelo
qual é considerada um caso especial (SMITH; ANTIN; PATOLE, 1980; SMITH, 1992). Para
a maioria das pessoas leigas, hanseníase significa deformidade (SMITH, 1992). Apesar de não
representar causa básica de óbito, destaca-se por sua morbidade e é considerada uma das
doenças que mais produz incapacidades e deformidades físicas, seqüelas psicológicas,
dependência econômica e exclusão social (GROSSI, 1985; MEIMA; RICHARDUS;
HABBEMA, 2004). Estima-se que dois milhões de pessoas tenham incapacidades como
seqüela da doença (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
A introdução da poliquimioterapia e o enfoque da hanseníase como problema de saúde
pública mudaram radicalmente a situação da doença nas últimas décadas. A estratégia para
eliminar a hanseníase foi definida pela Organização Mundial de Saúde como a obtenção da
taxa de prevalência para menor que um caso por 10.000 habitantes até o ano 2000, e depois,
através do “Plano Estratégico para a Eliminação da Hanseníase 2000-2005”. Essa medida
ajudou os países a reduzirem a carga da doença (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1995; 2000a). Observou-se uma queda impressionante da prevalência dos casos registrados
em todo o mundo, de 5 milhões em 1985, para 800.000 casos no ano de 2001, e 286.000 no
ano de 2005 (SMITH, 1996; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
A eliminação da hanseníase por meio da meta proposta pela Organização Mundial de
Saúde constituiu peça importante para a mudança do cenário mundial da doença, no entanto,
para muitos autores, deve ser considerada como objetivo intermediário, e não como objetivo
final do trabalho, o qual seria a interrupção da transmissão e o controle como doença
incapacitante (LECHAT, 1996; SMITH, 1996; OPROMOLA, 1998; BRABER, 2000;
DECLERCQ, 2001; ILEP, 2001; LOCKWOOD, 2002; LOCKWOOD; SUNEETHA 2005;
KALK, 2004; KRISHNAMURTHY, 2004). A prevenção do dano neural e da incapacidade
em cada paciente deveria ser priorizada no programa de controle da hanseníase, ao invés do
enfoque apenas na taxa de prevalência. O estudo da incapacidade é medida relevante na
abordagem da hanseníase (GUOCHENG et al., 1993; OPROMOLA, 1998; KAUR;
BRAKEL, 2000; MURTHY, 2004). Segundo Opromola (1998), o grande propósito no
controle da doença é reduzir a taxa e a gravidade da incapacidade física.
2
Segundo as estatísticas da Organização Mundial de Saúde, dos 407.791 casos
diagnosticados em todo o mundo, no ano de 2004, 15.376 apresentavam grau de incapacidade
II (7,3%). Nessa época, o Brasil registrou 2.470 casos com incapacidades graves entre os
30.693 casos diagnosticados (8%) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). A
proporção relativamente elevada de casos novos com incapacidade realça a necessidade de
intensificar as atividades de detecção no contexto do programa de eliminação
(ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2000; LOCKWOOD, 2002).
A estimativa da proporção de pacientes com incapacidade física (grau I e II) entre os
casos novos é conhecida como prevalência oculta e tem sido proposta como indicador
epidemiológico para avaliar o atraso no diagnóstico da hanseníase (GIL SUÁREZ;
LOMBARDI, 1997; LOCKWOOD; SUNEETHA, 2005). Quanto mais precoce for a detecção
da doença, menor será a proporção de pessoas incapacitadas (GIL SUÁREZ; LOMBARDI,
1997). A permanência de casos não diagnosticados é responsável pela manutenção de fontes
de contágio na população, um fator que influencia negativamente os programas de controle.
Indiretamente, através da prevalência oculta, são avaliados os fatores operacionais que
controlam as atividades de detecção dos pacientes (GOULART et al., 2002).
A abordagem das incapacidades físicas em doentes de hanseníase é considerada
indicador valioso no estudo da epidemiologia da moléstia, fornecendo dados para que se
avaliem a qualidade operacional e técnica dos serviços de saúde, o atraso no diagnóstico, as
ações de acompanhamento, prevenção de incapacidade e reabilitação (OPROMOLA, 1998;
BRABER, 2000; DECLERCQ, 2001; KALK, 2004).
A literatura dispõe de inúmeros trabalhos que identificam os fatores associados à
presença de incapacidade física no momento do diagnóstico. A idade, sexo, escolaridade,
forma clínica, números de nervos acometidos e índice baciloscópico são fatores associados à
presença de incapacidade física no momento do diagnóstico. No entanto, são escassos os
estudos que analisaram essas associações, verificando o peso de cada um dos fatores, bem
como a importância dessa relação. Cumpre entender melhor as variáveis associadas à
incapacidade, a fim de se planejar e priorizar ações voltadas ao monitoramento, tratamento e
prevenção da incapacidade no paciente.
Analisamos, no presente estudo, 19.283 casos novos de hanseníase diagnosticados em
Minas Gerais durante o período de 2000 a 2005. Avaliamos a proporção anual de casos com
deformidade física e a prevalência oculta por relacionarem-se à presença de incapacidade
entre os casos novos. Identificamos os fatores de risco para incapacidade física no momento
3
do diagnóstico e avaliamos a real importância de cada um deles, evidenciando fatores
prognósticos para a instalação e evolução das incapacidades. A ênfase ao estudo das
incapacidades é feita por ser reconhecida como medida relevante da morbidade em
hanseníase, sendo sua aplicação adotada como indicador do controle da doença e da
prevenção desde o momento do diagnóstico.
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 INTRODUÇÃO
A hanseníase é doença transmissível, de evolução crônica, causada pelo
Mycobacterium leprae, que envolve primariamente os nervos periféricos, a pele, a mucosa
nasal e os olhos. O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da
moléstia, o que lhe confere grande potencial para provocar incapacidades e deformidades
físicas (MEIMA; RICHARDUS; HABBEMA, 2004).
2.2 PREVALÊNCIA
Em 1991, a Organização Mundial de Saúde propôs a meta de eliminação da hanseníase
como problema de saúde pública, aos países endêmicos, definida como a redução da taxa de
prevalência para menos que um doente a cada 10.000 habitantes, a fim de ser atingida até o
ano 2000 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Os países que não conseguiram
atingir a meta estipulada no final do ano 2000 receberam grande apoio, através do “Plano
Estratégico para a Eliminação da Hanseníase 2000-2005, da Organização Mundial de Saúde”
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000a). Dos 122 países endêmicos, somente seis (na
Ásia, na África e Américas) ainda mantém uma prevalência maior que um por 10.000
habitantes (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 2000; LECHAT, 2002;
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Apesar do grande empenho ao combate à hanseníase, o Brasil permaneceu no ano de
2005 como o 2º país apresentando o maior número de casos (perdendo somente para a Índia),
com 30.693 casos novos, o que equivale à prevalência de 1,7 por 10.000 habitantes e a 83%
dos casos das Américas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). O Brasil, em 2005,
ainda tinha a mais alta prioridade, porque representa 86% da totalidade dos enfermos nas
Américas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000b; 2005). No fim de 2001, com
5
esforço concentrado, o Estado de Minas Gerais conseguiu reduzir sua taxa de prevalência para
2,5/10.000 habitantes (BRASIL, 2002).
2.3 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
As informações sobre a hanseníase possibilitam a construção de indicadores que
refletem o comportamento epidemiológico da doença num determinado momento ou período,
numa determinada área ou região, permitindo avaliar a endemia e as atividades de controle
(BRASIL, 2002). Serão revistos três indicadores epidemiológicos os quais foram estudados
nesta pesquisa: a taxa de detecção anual, a taxa de detecção na população de 0 a 14 anos e a
proporção anual de casos com deformidades físicas entre os casos novos.
O coeficiente de detecção anual analisa o número de casos novos de hanseníase a cada
10.000 habitantes e tem como base a população total residente no ano de interesse. A
finalidade é avaliar a tendência da endemia e as atividades operacionais de detecção
(BRASIL, 2002).
O coeficiente de detecção anual de casos novos na população de 0 a 14 anos de idade
baseia-se na população residente com idade de 0 a 14 anos no ano de interesse (BRASIL,
2002; BRASIL, 2005a). A incidência da hanseníase em menores de 15 anos é um dos
melhores coeficientes para se determinar a magnitude da doença e sua força de morbidade,
indicando precocidade da exposição ao agente etiológico, reflexo do maior nível de endemia.
Quanto maior a exposição à doença, menor a idade com que as pessoas se infectam e maior é
o nível de transmissão na comunidade (IRGENS; SKJAERVEN, 1985; CESTARI;
FERREIRA; LOUREIRO, 1989; LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000; BRASIL,
2002; GROSSI, 2005).
A proporção anual de casos com deformidades físicas (grau II) entre os casos novos é
baseada nos pacientes diagnosticados que tiveram o grau de incapacidade avaliado. É
considerado um indicador epidemiológico importante por estar relacionado às ações de
detecção precoce. Indiretamente, reflete diagnóstico tardio (GIL SUÁREZ; LOMBARDI,
1997). A presença de qualquer grau de incapacidade no momento do diagnóstico, inclusive
grau I, representa diagnóstico tardio, considerando que já ocasiona dificuldades de integração
6
sócioeconômica (NOORDEN, 1994; GIL SUÁREZ; LOMBARDI, 1997; SAUDERSON,
2000; GOULART et al., 2002; PIMENTEL, 2002).
2.4 PREVALÊNCIA OCULTA
A estimativa da proporção de pacientes com incapacidades físicas (grau I e II) entre os
casos detectados é conhecida como prevalência oculta e tem sido proposta como indicador
epidemiológico para avaliar o atraso no diagnóstico da hanseníase (GIL SUÁREZ;
LOMBARDI, 2000; DURRHEIM et al., 2002; KALK, 2004; KRISHNAMURTHY, 2004). É
um dos indicadores epidemiológicos e operativos mais importantes por ser considerado
conseqüência do diagnóstico tardio e um indicador dos enfermos deixados de ser
diagnosticados (WATSON, 1989; FERREIRA et al., 2000; ANDRADE et al., 2002;
KRISHNAMURTHY, 2004; LANA; AMARAL; FRANCO et al. 2004). O risco de apresentar
deformidades no momento do diagnóstico cresce significativamente à medida que aumenta o
atraso na identificação dos casos (LECHAT; VANDERVEKEN, 1984; GIL SUÁREZ, 1989;
GIL SUÁREZ; LOMBARDI, 1997). Com o indicador “grau de incapacidade no momento do
diagnóstico” pode-se avaliar o componente operacional e epidemiológico, já que o
diagnóstico tardio também vai favorecer a manutenção das fontes de infecção da bactéria na
comunidade (GIL SUÁREZ, 1989; GOULART et al., 2002).
Segundo Gil Suárez e Lombardi (1997), a eliminação da hanseníase baseia-se na
prevalência registrada, levando em consideração a grande dificuldade de se calcular a
verdadeira prevalência. Assim, cumpre estimar a prevalência oculta a fim de melhor avaliar a
prevalência real. Obtém-se a prevalência real pela soma da estimativa da prevalência
conhecida e da prevalência oculta (GIL SUÁREZ; LOMBARDI, 1997).
2.5 CLASSIFICAÇÃO
O padrão da resposta imunológica do hospedeiro ao M. leprae é o fator responsável
pela resistência à doença ou pelas diversas formas clínicas, permitindo grande variação nos
7
sinais e sintomas, na evolução e no prognóstico. Desse fato originaram inúmeras
classificações ao longo de sua história (GROSSI, 2005). Serão revistas as mais freqüentes.
No Congresso Internacional de Hanseníase de Madrid (INTERNATIONAL
CONGRESS OF LEPROSY, Madrid, 1953) foi proposta uma classificação a qual é aceita até
hoje e é seguida na maioria dos serviços. São considerados os seguintes critérios: forma
clínica, baciloscopia, biópsia, teste de Mitsuda e baseia-se no conceito de duas formas polares
estáveis, tuberculóide e lepromatosa e duas formas instáveis: indeterminada e dimorfa, que,
dependendo da imunidade do indivíduo, evoluem para um dos pólos (INTERNATIONAL
CONGRESS OF LEPROSY, MADRID 1953). Apesar de ainda ser muito difundida, é
considerada falha, uma vez que a baciloscopia, a biópsia e o teste de Mitsuda não são
realizados como rotina na maioria dos serviços de saúde.
Em 1966, Ridley e Jopling propuseram uma classificação para fins de pesquisa,
utilizando como critérios a resistência do hospedeiro e a histopatologia. A doença é
considerada como um espectro que apresenta dois tipos polares estáveis, o tuberculóide polar
(TTp) e o virchowiano polar (VVp) e os interpolares, imunologicamente instáveis: dimorfo-
dimorfo (DD), dimorfo-tuberculóide (DT) e o dimorfo-virchowiano (DV), além do
tuberculóide secundário (TTs) e o virchowiano subpolar (VVs) (RIDLEY; JOPLING, 1966).
Essa classificação não inclui a forma indeterminada no espectro. Apesar de ter sido elaborada
para interesse de pesquisa, ela começou a ser usada indiscriminadamente sem que fossem
levados em consideração todos os critérios e seus conceitos histopatológicos, definidos de
maneira rigorosa (GALLO et al., 2003).
Com a introdução da poliquimioterapia em 1981, a Organização Mundial de Saúde
propôs uma classificação para fins operacionais baseada na classificação de Ridley-Jopling e
na baciloscopia. Os esquemas foram padronizados para dois grupos de pacientes, os
paucibacilares e os multibacilares. Foram considerados como paucibacilares os casos
tuberculóide (TTp), dimorfo-tuberculóide (DT) com índice baciloscópico < 2 ou negativo; e
multibacilares os casos dimorfo-dimorfo (DD), dimorfo-virchowiano (DV) e virchowiano
(VV) com índice baciloscópico > 2 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1982). Tendo
em vista a dificuldade, em determinadas regiões, de se estabelecer uma avaliação
bacteriológica de qualidade, a estratégia foi simplificada. Em 1995, a Organização Mundial de
Saúde recomendou uma classificação essencialmente clínica que utiliza o número de lesões
cutâneas e/ou número de nervos acometidos para a classificação e alocação do paciente nos
esquemas poliquimioterápicos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; 1998). De
8
acordo com essa recomendação, que foi adotada pelo Ministério da Saúde, são considerados
paucibacilares os casos de hanseníase com até cinco lesões cutâneas e/ou um ou nenhum
nervo acometido, e multibacilares os casos com mais de cinco lesões cutâneas e/ou mais de
um nervo acometido. Definiu-se também que, nas situações em que a baciloscopia fosse
positiva, dever-se-ia classificar o paciente como multibacilar (BRASIL, 2000).
No Brasil, a partir de 1998, o Sistema Único de Saúde introduziu o método de
descentralização da assistência à saúde da população (ANDRADE, 2002). O Ministério da
Saúde ampliou a atenção básica por intermédio do Programa da Saúde da Família e, pela
primeira vez, as atividades de diagnóstico e tratamento da hanseníase ficaram integradas no
conjunto dessas ações (BRASIL, 2001). Com a justificativa de se implementar o diagnóstico
precoce, ficou estabelecido que a classificação operacional, recomendada pela Organização
Mundial de Saúde, seria simplificada. Definiu-se que ela seria baseada no número de lesões
cutâneas e que a baciloscopia, quando disponível, seria utilizada como exame complementar,
classificando o paciente como multibacilar, quando positiva (BRASIL, 2002). Estudos vêm
sendo realizados para avaliação da validade da classificação sugerida pela Organização
Mundial de Saúde, baseada essencialmente em critérios clínicos (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1995; ANDRADE et al., 1996; GALLO et al., 2003; GROSSI, 2005). Em
pesquisa comparando a classificação pelo número de lesões com os resultados dos exames
baciloscópicos, ficou demonstrado que o método classificatório baseado somente no número
de lesões cutâneas levou à classificação errônea de número epidemiologicamente importante
de casos, isso implicou em tratamento inadequado (GALLO et al., 2003). Grossi demonstrou
mudança na classificação dos casos multibacilares em estudo utilizando o teste sorológico ML
Flow como instrumento adicional na classificação dos casos novos de hanseníase em Minas
Gerais (GROSSI, 2005).
Os pacientes têm cargas bacilares diferentes, bem como diferentes riscos para
desenvolverem recidivas, incapacidades e deformidades. Assim, a escolha da classificação
correta continua sendo a pedra angular para a devida alocação do paciente no esquema
terapêutico apropriado (BRASIL, 2002).
9
2.6 ASPECTOS CLÍNICOS
Não existe doença infecciosa humana na qual o quadro clínico é tão variado quanto a
hanseníase, podendo variar desde uma área hipopigmentada de pele, que cura
espontaneamente, ao dano extenso dos nervos periféricos, olhos, ossos, músculos e outros
tecidos, com deformidade e incapacidade (PFALTZGRAFF; RAMU, 1994). O tipo
indeterminado é a forma inicial da doença e caracteriza-se por manchas cutâneas
hipocrômicas, únicas ou pouco numerosas, sem sensibilidade, geralmente imprecisas,
localizadas em qualquer área do tegumento, sem espessamento de tronco nervoso e, portanto,
sem deformidades (JACOBSON; KRAHENBUHL, 1999). A forma tuberculóide, caracteriza-
se, geralmente, por lesão única, bem delimitada, de forma oval ou arredondada, de superfície
mais ressecada que a pele normal, com rarefação ou ausência de pêlos, com alterações da
sensibilidade e com envolvimento de troncos nervosos (YAWALKAR, 2002; TALHARI,
1997).
A hanseníase virchowiana representa, na maioria das vezes, a evolução da hanseníase
indeterminada não tratada, em pacientes sem resistência ao bacilo de Hansen. Caracteriza-se
por lesões eritematosas, infiltradas, com bordas imprecisas, podendo surgir pápulas,
tubérculos, infiltrações em placas e lesões circunscritas denominadas de hansenomas. As
orelhas ficam infiltradas, as sobrancelhas e os cílios podem cair a partir das extremidades
externas. Ocorre infiltração intensa, difusa e progressiva, conferindo o aspecto denominado de
facies leonina. Os olhos, o nariz e os órgãos internos podem ser acometidos (TALHARI,
2006). A hanseníase dimorfa (ou borderline) caracteriza-se por lesões que mostram aspectos
morfológicos dos tipos virchowiano e tuberculóide. É a forma clínica encontrada na maioria
dos pacientes. De acordo com a classificação de Ridley e Jopling, a hanseníase dimorfa é
subdividida em três grupos: hanseníase dimorfa-tuberculóide, hanseníase dimorfa-dimorfa e a
hanseníase dimorfa-virchowiana (NEVES, 2001).
10
2.7 BACILOSCOPIA
Segundo a Organização Panamericana de Saúde (1985), o exame bacteriológico de
raspado intradérmico é um meio complementar para a classificação. É de fácil execução e de
baixo custo. Apesar da sua importância e sua relevância para o controle da doença, a
baciloscopia é, provavelmente, o elo mais fraco na maioria dos programas de controle nos
países endêmicos, freqüentemente envolvendo problemas técnicos e operacionais
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1985). A baciloscopia possui alta
especificidade, porém baixa sensibilidade, sendo negativa em até 70% dos pacientes de
hanseníase. No entanto, a especificidade é próxima a 100%.
Colhe-se material proveniente de raspado dérmico nos lóbulos das orelhas, nos
cotovelos e nas lesões suspeitas, utilizando a coloração de Ziehl-Neelsen a fim de verificar a
presença do bacilo. O resultado é expresso numa escala de 0 a 6+, conhecido como índice
baciloscópico. Quando positivo, demonstra diretamente a presença do M. leprae, indicando o
grupo de pacientes mais infectantes, uma vez que esses são capazes de eliminar bacilos no
meio ambiente (LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000; MOSCHELLA, 2004;
GROSSI, 2005).
2.8 INCAPACIDADES E DEFORMIDADES FÍSICAS
O tecido nervoso está entre os mais susceptíveis às lesões durante a evolução da
hanseníase (JOB, 1989). Essas lesões são conseqüentes à invasão bacilar, infiltração celular,
isquemia e fibrose. Os bacilos são encontrados no interior dos nervos, em todas as formas
clínicas da hanseníase, sendo mais numerosos nas formas dimorfas e virchowianas. As
reações teciduais aos bacilos acarretam espessamento do nervo, secundário ao infiltrado
inflamatório e edema. Esse aumento da espessura comprime os vasos sanguíneos adjacentes,
diminuindo o afluxo de sangue ao nervo. A conseqüência é a paralisia ou perda completa da
condutividade do nervo e, conforme o grau de isquemia, a lesão neural será ou não reversível
(JOB; PATH, 1989; SMITH, 1992; SRINIVASAN; NOORDEEN, 1996; DUERKSN, 1997;
OLIVEIRA et al., 2006).
11
As lesões nervosas e as infiltrações cutâneas poderão desencadear distúrbios sensitivos
(hiperestesias e anestesias), distúrbios motores (paralisias e amiotrofias) e deformidades
secundárias, como calosidades, fissuras, ulcerações, reabsorções ósseas, anquiloses, queda dos
pêlos corporais, ceratite e conjuntivite (JOB; PATH, 1989; SRINIVASAN, 1994).
Na tentativa de encontrar um indicador para melhor classificar a gravidade do dano
físico na hanseníase, a Organização Mundial de Saúde propôs em 1960, um sistema de
graduação baseado em cinco graus de incapacidade física (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 1960). Em 1988, a Comissão de Expertos da Organização Mundial de Saúde, com o
intuito de criar um sistema mais simples para ser mais facilmente utilizado, reviu e
reformulou o sistema de 1960. No entanto, a própria comissão reconheceu que nenhum deles
preenche todos os critérios necessários para o registro da intensidade do comprometimento
físico (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1988). A incapacidade física do paciente
portador de hanseníase passou, então, a ser classificada em três graus. O grau 0 refere-se à
ausência de incapacidade física (quando não há comprometimento neural nos olhos, nas mãos
e nos pés). O grau 1 refere-se à presença de incapacidade (quando há somente diminuição ou
perda de sensibilidade nos olhos, nas mãos e/ou nos pés). O grau 2 refere-se à presença de
incapacidade e deformidade (nos olhos traduz-se por lagoftalmo e/ou ectrópio, triquíase,
opacidade corneana, acuidade visual menor que 0, 1 ou quando o paciente não conta os dedos
do examinador a 6 metros de distância; nas mãos e nos pés corresponde às lesões tróficas e/ou
traumáticas, garras, reabsorção óssea, “mão ou pé caídos” ou contratura do tornozelo).
O novo sistema de graduação tem limitações, tais como não se adequar à gravidade da
incapacidade: por exemplo, o grau 2 de incapacidade pode significar tanto a paralisia de um
pequeno dedo como a ausência de todos (BUDINGH; IDDLE, 2000). A limitação pode não
estar somente no sistema de graduação da Organização Mundial de Saúde, como também na
subjetividade dos testes preconizados para essa classificação (VAN BRAKEL, 2000). Apesar
disso, pode ser difícil encontrar outra classificação de melhor acurácia e confiabilidade, uma
vez que esses testes são apropriados para uso em qualquer campo de trabalho (BUDINGH;
IDDLE, 2000). O sistema de graduação é um instrumento necessário e útil para aplicação no
diagnóstico, no monitoramento da evolução da doença, em programas de controle e em
trabalhos epidemiológicos (COSTA, 2001). Em estudo de concordância entre os
examinadores para a avaliação do grau de incapacidade, o Índice de Kappa foi igual a 0,89 e
foi considerado de boa confiabilidade (NIENHUIS et al., 2004).
12
As deformidades, na hanseníase, podem ainda ser de dois tipos: primária e secundária.
As deformidades primárias são diretamente causadas pela reação tecidual à infecção pelo M.
leprae e incluem face leonina, ginecomastia, desabamento nasal, mão em garra, lagoftalmo,
entre outras. As deformidades secundárias ocorrem como resultado do dano às partes
anestésicas do corpo, tais como úlceras plantares, amputação de dedos e úlceras corneanas
(YAWALKAR, 2002).
2.9 TRATAMENTO
O tratamento da hanseníase consiste na poliquimioterapia padronizada pela
Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde e prevê alta por cura. O esquema
paucibacilar é feito em seis doses mensais de rifampicina supervionadas e doses diárias auto-
administradas de dapsona em até nove meses. O esquema multibacilar consiste em 12 doses
mensais de rifampicina supervisionadas e doses diárias auto-administradas de clofazimina e
dapsona em até 18 meses (BRASIL, 2002).
2.10 ALGUNS FATORES DE RISCO PARA INCAPACIDADE E DEFORMIDADE EM
HANSENÍASE
Estudos de observação epidemiológica em hanseníase concluíram que 25% dos
pacientes não tratados em estágio precoce da doença desenvolveram anestesia e/ou
deformidades nas mãos e pés, e 20 a 64% dos pacientes multibacilares apresentaram
incapacidades no momento do diagnóstico; a metade delas foi considerada grave (BRAVO;
RATARD, 1977; SMITH; ANTIN; PATOLE, 1980; WU; NING; SHI et al., 2000; CHEN et
al., 2001; GOULART et al., 2002). A hanseníase é a causa mais importante de deformidades e
invalidez, quando comparada a outras doenças (CROFT; NICHOLLS; STEYERBERG et al.,
2000). A presença de incapacidades no momento do diagnóstico configura o dado de pior
prognóstico para a instalação de deformidades após o término da poliquimioterapia (GIL
SUÁREZ, 1989). Pesquisas descreveram a associação das seguintes variáveis ao grau de
13
incapacidade: idade, sexo, escolaridade, classificação operacional, números de nervos
acometidos no início do tratamento, índice baciloscópico e tratamento instituído,
evidenciando fatores prognósticos para a instalação e evolução das incapacidades
(TRINDADE, 1992; NOORDEN, 1993; SRINIVASAN; NOORDEEN, 1996; PRATA;
BOHLAND; VINHAS, 2000; WU; NING; SHI et al., 2000; CHEN et al., 2001). No entanto,
não foi mensurado o peso dessas variáveis como fatores de risco para incapacidade.
Em estudo prospectivo com o objetivo de analisar os possíveis fatores de risco para o
dano no nervo periférico até cinco anos após o término da PQT, foi observado que a maioria
dos danos neurais ocorreu antes do diagnóstico e a abordagem adequada das neurites agudas,
por meio do uso correto da prednisona, resultou em melhora de 88% dos casos
(SAUDERSON, 2000).
Foram revistos na literatura os seguintes fatores de risco para incapacidade, por serem
as variáveis estudadas nesta pesquisa: idade, sexo, raça, escolaridade, zona de habitação,
modo de detecção da doença, número de lesões cutâneas, número de nervos acometidos,
baciloscopia, grau de incapacidade, classificação operacional, forma clínica e esquema
terapêutico.
2.10.1 Sexo
Vários autores relatam que os homens geralmente são mais afetados que as mulheres,
(HUAN-YING; YU-LIN; YANG, 1984; NOORDEEN, 1994; JAKEMAN; JAKEMAN; SIN,
1995; WU; NING; SHI et al., 2000; CHEN et al., 2001; YAWALKAR, 2002; GONÇALVES,
2006). A maior incidência de hanseníase nos homens pode ser explicada por possuírem vida
mais ativa e terem maior oportunidade de contato com o bacilo e, assim, maior exposição à
doença (LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000). Estudos mostraram que a
preponderância masculina não é universal, podendo existir distribuição igual em ambos os
sexos ou maior incidência feminina (IRGENS, 1980; NOORDEEN, 1994; LANA; LIMA;
ARAÚJO; FONSECA, 2000; PRATA; BOHLAND; VINHAS, 2000; GROSSI, 2005). Em
estudo no município de Belo Horizonte, foi encontrado predomínio do sexo feminino entre os
casos novos de hanseníase, assim como em estudo que avaliou a doença em 13 municípios de
Minas Gerais (LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000; GROSSI, 2005). Um dos fatores
14
que poderia contribuir para explicar o aumento da incidência de hanseníase nas mulheres seria
o aumento da participação delas no mercado de trabalho (BRASIL, 2006). Isso determinaria
uma maior exposição ao bacilo e o conseqüente aumento do número de mulheres com a
doença. Pode-se ressaltar também a maior preocupação das mulheres com o corpo e a estética
e a priorização da atenção à saúde da mulher, enquanto os homens procuram assistência
médica apenas quando apresentam formas mais graves e/ou já possuam algum grau de
incapacidade (PRATA; BOHLAND; VINHAS, 2000).
O maior percentual de incapacidade é visto no sexo masculino, podendo estar
relacionado à demora no diagnóstico e à menor procura pelo atendimento médico por parte
dos homens (RAO; DARAT; DARAT et al., 1970; LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA,
2000). A forma clínica da doença também poderia explicar o maior grau de incapacidade
encontrado no sexo masculino, uma vez que taxas de incapacidade e deformidade altas são
vistas nas formas virchowianas e dimorfas, as quais são as formas mais comuns neste sexo.
No pólo virchowiano, ocorre acometimento neural grave, extenso e disseminado após vários
anos de exposição à doença. Nas formas dimorfas, ocorre acometimento extenso dos nervos
comparado com o envolvimento neural localizado da forma tuberculóide (CROFT et al.,
1999). A menor incidência de deformidade nas mulheres, em relação aos homens, poderia ser
atribuída à priorização da saúde da mulher, o que facilita o acesso delas aos serviços de saúde
(LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000; PRATA; BOHLAND; VINHAS, 2000).
2.10.2 Idade
O grau de incapacidade é proporcional ao aumento da idade (SMITH; ANTIN;
PATOLE, 1980; GUOCHENG et al., 1993; SRINIVASAN; NOORDEEN, 1996;
GONÇALVES, 2006). O efeito da idade relaciona-se com a duração da doença e com o atraso
no diagnóstico (KUSHWAH; GOVILA; KUSHWAH, 1981). Por meio do diagnóstico
precoce, o paciente tem maior chance de prevenir ou reverter a evolução da doença para o
pólo virchowiano e ser surpreendido num momento anterior à deflagração dos mecanismos
imunológicos que causam o dano neural relacionado às deformidades (CROFT; NICHOLLS;
STEYERBERG et al., 2000).
15
A incidência da hanseníase em menores de 15 anos é um dos melhores coeficientes
para se determinar a magnitude da doença e sua força de morbidade (KUSHWAH; GOVILA;
KUSHWAH, 1981; REDDY, 1984; IRGENS; SKJAERVEN, 1985; CESTARI; FERREIRA;
LOUREIRO, 1989; GROSSI, 2005). A incidência de hanseníase nessa faixa etária pode estar
relacionada com situação de alta prevalência, na qual uma pessoa ficará mais exposta ao
patógeno e, conseqüentemente, iniciará a doença mais precocemente. Assim, a idade de
infecção e a idade de início da doença tendem a ser mais baixas quando a prevalência é
elevada (IRGENS; SKJAERVEN, 1985; TRINDADE, 1987a; LANA; LIMA; ARAÚJO;
FONSECA, 2000). A incidência da hanseníase em menores de 15 anos indica a precocidade
da exposição ao agente etiológico, reflexo do maior nível de endemicidade (GROSSI, 2005).
A presença de incapacidade nessa faixa etária é indicativa de diagnóstico tardio. O
Ministério da Saúde não considera um indicador específico para a avaliação da proporção de
grau II de incapacidade (deformidade) nos casos novos menores de 15 anos e sugere apenas o
indicador da proporção de grau II de incapacidade entre todos os casos novos (BRASIL,
2002). Trindade, Lima e Almeida (1987) encontrou percentagem de 9,8% de grau I e II de
incapacidade entre os menores de 15 anos de idade no momento do diagnóstico, sendo que
3,5% tinham grau II (deformidades). Guocheng et al. (1993), ao fazer uma análise
epidemiológica das incapacidades e deformidades entre 14.257 pacientes de hanseníase em 11
países endêmicos de hanseníase, encontrou alta taxa de deformidade (grau II) entre os
pacientes menores de 15 anos de idade com, aproximadamente, 43,8%. Em estudo
prospectivo de fatores preditivos na evolução do grau de incapacidade em período de 10 anos,
foi observado que a chance de um caso novo com mais de 42,2 anos de idade de apresentar
grau II no momento do diagnóstico foi de 3,3 vezes a chance dos pacientes mais jovens
(GONÇALVES, 2006). A duração da doença, as características da forma multibacilar e o
atraso no diagnóstico são fatores que poderiam explicar o efeito da idade na presença de
incapacidade no momento do diagnóstico (KUSHWAH; GOVILA; KUSHWAH, 1981;
SMITH, 1992; CROFT; NICHOLLS; STEYERBERG et al., 2000).
16
2.10.3 Raça
Estudos realizados em Minas Gerais encontraram predominância de melanodérmicos
nos casos novos de hanseníase (ANANIAS, 1998; SILVA, 2003; MOTTA, 2003), no entanto,
a susceptibilidade racial para essa doença ainda não está bem compreendida, assim como o
papel da raça em relação à presença de incapacidade (NOORDEEN, 1994; KAMATH;
NANDAKISHORE, 2005). Para Smith (1992), o grupo étnico é fator importante que está
relacionado à presença de incapacidade, mas devido à falta de padronização na metodologia
dos estudos envolvendo hanseníase e raça, não existem, até o momento, dados consistentes
em relação ao assunto. As condições precárias de vida, a pouca estrutura higiênico-sanitária,
as condições ruins de moradia e de trabalho poderiam contribuir para o desenvolvimento de
incapacidades relacionadas a certas raças (KUSHWAH; GOVILA; KUSHWAH, 1981;
GOULART et al., 2002; BRASIL, 2005b; SABOIA, 2006; OLIVEIRA , 2006).
2.10.4 Nível educacional
Uma das características mais notórias do declínio da hanseníase em muitas partes do
mundo é a sua associação com a melhoria das condições sócioeconômicas. No entanto, não
foi possível identificar, ainda, quais fatores sócioeconômicos influenciam na ocorrência da
hanseníase e, assim, das incapacidades físicas (NOORDEEN, 1994; YAWALKAR; 2002).
O grau de incapacidade é inversamente proporcional ao nível educacional
(KUSHWAH; GOVILA; KUSHWAH, 1981; REEDY; BANSAL, 1984; SEHGAL;
SHARMA, 1985; WATSON, 1989; KARTIKEYAN; CHATURVEDI, 1992; PRATA;
BOHLAND; VINHAS, 2000; KAUR; BRAKEL, 2000; CHEN et al., 2001; JAIN et al., 2002;
KUMAR; GIRDHAR; GIRDHAR, 2003; MURTHY, 2004). Um fator que poderia contribuir
para explicar a relação da escolaridade com a presença de incapacidade seria a maior
percepção das pessoas mais instruídas no cuidado à saúde, possibilitando acesso mais precoce
aos serviços médicos (PAIXÃO, 2002; BRASIL, 2005a; BECKER, 2006).
17
2.10.5 Zona de habitação
Estudos mostram que a presença de incapacidade e deformidade foram maiores nos
pacientes provenientes de áreas rurais (HUAN-YING; YU-LIN; YANG, 1984; REDDY,
1984; KARTIKEYAN; CHATURVEDI, 1992; PANDEY; UDDIN; PATEL, 2005). As
percentagens de deformidade nesses pacientes foram de 5,9% (PANDEY; UDDIN; PATEL,
2005), de 12% (KARTIKEYAN; CHATURVEDI, 1992) e de 16,2% (REDDY,1984). Para
Kartikeyan e Chaturvedi (1992), alguns fatores podem influenciar o padrão de deformidade
dos pacientes que habitam a área rural, entre eles, o sexo, a forma clínica, a duração da doença
e o nível educacional. Outros fatores que também poderiam estar relacionados seriam a maior
dificuldade de acesso aos serviços de saúde e a maior exposição às atividades que exigem
esforço físico e risco de traumatismos com conseqüentes mutilações (REDDY, 1984;
PANDEY; UDDIN; PATEL, 2005).
2.10.6 Modo de detecção do caso novo de hanseníase
A presença de incapacidade está relacionada com o modo de detecção da doença
(SMITH, 1992). Os casos diagnosticados por meio da demanda espontânea dos pacientes aos
serviços de saúde ou através de encaminhamento têm maiores riscos de serem diagnosticados
com deformidades, quando comparado aos casos descobertos por meio do exame de contatos
de portadores de hanseníase (FERREIRA, 1998). Os casos detectados através de exames de
contato constituem ação de busca ativa que podem contribuir para o diagnóstico precoce,
assim evita o acúmulo de casos não identificados e a instalação de incapacidades físicas
(LANA; MELÉNDEZ; BRANCO, 2002; LANA; AMARAL; FRANCO et al. 2004). Estudos
mostraram que o modo de detecção mais freqüente dos casos novos de hanseníase em Minas
Gerais foi o encaminhamento (LANA; MELÉNDEZ; BRANCO, 2002; LANA; AMARAL;
FRANCO et al. 2004; GROSSI, 2005).
18
2.10.7 Número de lesões cutâneas
Em 1982, a Organização Mundial de Saúde definiu que a classificação dos pacientes
deveria cumprir critérios clínicos associados com o índice bacteriológico (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1982). Tendo em vista a dificuldade, em determinadas regiões, de se
estabelecer uma avaliação bacteriológica de qualidade, a estratégia foi simplificada. Em 1995,
a Organização Mundial de Saúde recomendou, para os países endêmicos e para as regiões sem
acesso a exames laboratoriais para o diagnóstico, uma classificação simplificada,
essencialmente clínica, que utiliza o número de lesões cutâneas e/ou número de nervos
acometidos para a classificação e alocação do paciente nos esquemas poliquimioterápicos
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Estudos vêm sendo realizados para confirmar
a validade dessa nova classificação baseada essencialmente em critérios clínicos e sua
concordância com outros critérios utilizados para a classificação dos casos (ANDRADE et al.,
1996; GALLO et al., 2003; GROSSI, 2005). Gallo et al. (2003) comparou a classificação pelo
número de lesões com os resultados dos exames baciloscópicos, demonstrando que o método
classificatório baseado somente no número de lesões levou a erro na classificação de um
número epidemiologicamente importante de casos que receberam tratamento inadequado. Em
estudo utilizando o teste ML Flow como instrumento adicional na classificação dos casos
novos de hanseníase, Grossi (2005) demonstrou diminuição na proporção dos multibacilares.
No que diz respeito à incapacidade, a presença de mais de cinco lesões classifica o paciente
como multibacilar, forma associada às reações imunológicas e resposta inflamatória intensas,
causando estados reacionais, lesões neurais graves e permanentes (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DE SAÚDE, 1985; LOMBARDI, 1990; MACHADO, 2006).
2.10.8 Número de nervos acometidos
Vários autores reconhecem que o acometimento neural está associado ao
estabelecimento de incapacidades e deformidades, sendo considerado a complicação mais
séria da hanseníase (SEHGAL; SHARMA, 1985; JOB; PATH, 1989; SMITH, 1992;
GOUCHENG, 1993; SHARMA; KAR; BEENA et al., 1996; SRINIVASAN; NOORDEEN,
19
1996; CROFT et al., 1999; GROSSI, 2005; GONÇALVES, 2006). O dano neural pode
ocorrer em qualquer época, forma e espectro da doença e acometer desde os pequenos
filamentos periféricos até os nervos mais calibrosos (SRINIVASAN; NOORDEEN, 1996;
BRABER, 2000). Dois fatores estão bem relacionados ao acometimento neural. O diagnóstico
tardio é considerado a maior causa de dano neural. A evolução mais longa da hanseníase
multibacilar é responsável por lesão neural recidivante, mais intensa e tem maior tendência à
irreversibilidade (SMITH, 1992; GUOCHENG et al., 1993).
Vinte a 50% dos pacientes podem ter dano neural já estabelecido na época do
diagnóstico (BRABER, 2000). Lesão neural no momento do diagnóstico é um fator de risco
importante para dano neural permanente (GUOCHENG et al., 1993). Segundo Gonçalves
(2006), a presença de mais de três nervos acometidos no momento do diagnóstico aumenta a
chance de apresentar grau II em dez vezes.
2.10.9 Baciloscopia
Quanto à presença de incapacidade, a baciloscopia positiva reflete maior carga bacilar,
a qual está relacionada às reações imunológicas freqüentes e exacerbadas, resposta
inflamatória intensa, causando lesões neurais graves e permanentes (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1982; LOMBARDI, 1990; MACHADO, 2006). O paciente que apresenta
a baciloscopia positiva no momento do diagnóstico pode ter duas vezes mais chances de
desenvolver neurite (GONÇALVES, 2006).
2.10.10 Classificação operacional
O predomínio da forma multibacilar é situação prevista, sendo reflexo da diminuição
na incidência da hanseníase a longo prazo. Depende, em particular, das atividades de detecção
e da proporção de casos paucibacilares que se curam espontaneamente (GIL SUÁREZ, 1989).
A implementação da poliquimioterapia e o efeito acumulativo dos casos não detectados no
passado também são fatores que poderiam contribuir para o aumento de casos multibacilares.
20
A alta percentagem de casos multibacilares pode, também, indicar diagnóstico tardio ou
situações de declínio da doença a longo prazo (KAMATH; NANDAKISHORE, 2005).
Em relação ao acometimento neural, a forma multibacilar relaciona-se à maior
incidência de incapacidade e deformidade, uma vez que tem período de evolução longo, com
possibilidade de dano neural mais intenso e grave (GIL SUÁREZ, 1989; 2000; LOMBARDI,
1990; GROSSI, 2005; KAMATH; NANDAKISHORE, 2005).
2.10.11 Formas clínicas de hanseníase
A forma indeterminada é considerada a ideal para se fazer o diagnóstico, apesar de a
maioria dos programas de controle fazerem subnotificações dessa forma (PFALTZGRAFF;
RAMU, 1994). O pequeno número de diagnósticos na forma indeterminada indica detecção
tardia, uma vez que a evolução para as demais formas pressupõe pelo menos dois anos de
evolução da doença a partir da forma inicial (TRINDADE; TEIXEIRA; PAULA, 1987). A
forma clínica dimorfa é considerada a mais importante por ser a mais incidente e a mais
instável, ocasionando estados reacionais exacerbados, freqüentes, além do dano neural
disseminado e grave (PFALTZGRAFF; RAMU, 1994; GOULART et al., 2002;
GONÇALVES, 2006). A forma virchowiana é mais incidente nos homens, o que justifica o
maior grau de incapacidade física nesse grupo. É responsável pela manutenção da transmissão
e, portanto, pela perpetuação da doença (TRINDADE; NEMES, 1992; PFALTZGRAFF;
RAMU, 1994; CROFT et al., 1999; CROFT; NICHOLLS; STEYERBERG et al., 2000;
KAMATH; NANDAKISHORE, 2005).
Taxas de incapacidade e deformidade altas são vistas nas formas dimorfas e
virchowianas. Isso é explicado pelo padrão de acometimento e pelo tempo de evolução da
doença. Na hanseníase dimorfa, há acometimento extenso dos nervos quando comparado com
o envolvimento localizado da forma tuberculóide. No caso virchowiano, o acometimento
neural torna-se intenso e disseminado após vários anos de exposição à doença, os nervos
tornam-se fibrosados e paralisados, resultando na maioria das deformidades vistas (SMITH;
PARKHE, 1986; GOULART et al., 2002; YAWALKAR, 2002).
A resposta imune do hospedeiro permite maior resistência à doença ou desenvolver as
várias formas clínicas e está diretamente relacionada à gravidade dos episódios reacionais.
21
Quando eficaz (pólo tuberculóide) leva a destruição bacilar com o mínimo dano tecidual,
porém, quando deficitária (pólo virchowiano) propicia multiplicação e disseminação do bacilo
em todo o organismo e nos troncos neurais, reação inflamatória extensa e descontrolada,
estados reacionais, lesões neurais graves e permanentes (MACHADO, 2006). O eritema
nodoso, reação antígeno-anticorpo, é considerada por Trindade, como a maior causa de
incapacidade nas formas virchowianas (TRINDADE; TEIXEIRA; PAULA, 1987).
2.10.12 Esquema terapêutico
A intervenção da terapia multimedicamentosa propicia significante redução no risco de
incapacidade física, considerando que a aplicação da terapia multimedicamentosa previne a
ocorrência de incapacidade em 90 a 98% dos casos (JESUDASAN; VIJAYAKUMARAN,
1989; PIRAYANVARAPORN; PEERAPAKORN, 1992). O uso da poliquimioterapia é
eficaz na redução da transmissão do bacilo de pessoa a pessoa, assim como as atividades de
educação, que informam e estimulam as pessoas a procurarem precocemente o serviço de
saúde (SMITH; RICHARDUS, 1993; BOERRIGHTER; PONNIGHAUS, 1999).
2.11 FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO DE HANSENÍASE
A hanseníase é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e
de investigação obrigatória (BRASIL, 2002). Concluído o diagnóstico da doença, o caso deve
ser notificado ao órgão de vigilância epidemiológica, por meio de uma ficha de notificação /
investigação do Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN). (Anexo A)
22
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar os fatores de risco associados ao grau de incapacidade física anotados no
momento do diagnóstico dos casos novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais, Brasil.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar os fatores de risco mais importantes para a incapacidade física no momento do
diagnóstico.
Avaliar o peso de cada indicador associado à incapacidade física no momento do
diagnóstico.
Analisar a proporção anual de casos com deformidades físicas entre os casos novos e a
prevalência oculta de hanseníase em Minas Gerais, no período de 2000 a 2005.
23
4 PACIENTES E MÉTODOS
Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo e analítico de dados contidos na ficha de
notificação / investigação do Sistema Nacional de Informações de Agravo de Notificação
(SINAN) dos casos novos de hanseníase no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais, com a
finalidade de avaliar alguns indicadores epidemiológicos, estimar a prevalência oculta,
analisar o perfil dos casos novos e as variáveis que representam fatores de risco para grau de
incapacidade física I e II no momento do diagnóstico.
O estudo contou com o apoio da Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária, da
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
4.1 POPULAÇÃO DE ESTUDO
Foram analisadas 19.283 fichas de notificação / investigação referentes aos casos
novos de hanseníase registrados no Sistema Nacional de Informações de Agravo de
Notificação (SINAN) no período de 2000 a 2005, no estado de Minas Gerais. Não houve
necessidade do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por se tratar de dados
secundários, sem identificação dos pacientes e provenientes do Sistema Nacional de
Informações de Agravo de Notificação (SINAN).
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram considerados todos os casos novos de hanseníase, notificados no Estado de
Minas Gerais, no período compreendido entre 2000 a 2005.
24
4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos todos os casos de transferência do mesmo município, transferência de
outro município (mesma unidade federada), transferência de outro estado, transferência de
outro país, os casos de recidiva, os casos de reingressos e os casos ignorados.
4.4 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Foram avaliados os seguintes indicadores: taxa de detecção anual, taxa de detecção na
população de 0 a 14 anos e a proporção anual de casos com deformidades entre os casos
novos.
O quadro 1 focaliza a construção, a utilidade e os parâmetros para cada um dos
indicadores epidemiológicos utilizados nesse estudo, conforme sugerido pelo Ministério da
Saúde.
QUADRO 1
Formas de calcular, utilidade e parâmetros dos indicadores epidemiológicos de hanseníase,
propostos pelo Ministério da Saúde em 2002
INDICADORES
EPIDEMIOLÓGICOS
CONSTRUÇÃO UTILIDADE PARÂMETROS
Coeficiente de detecção anual de
casos novos, por 10.000
habitantes
Casos novos residentes
diagnosticados no ano X 10.000
População total residente
em 01/07/ano
Determinar a tendência
secular da endemia e
medir a intensidade das
atividades de detecção
dos casos
Hiperendêmico > 4,0/10.000 hab.
Muito alto 4,0 –I 2,0/10.000 hab.
Alto 2,0 –I 1,0/10.000 hab.
Médio 1,0 –I 0,2/10.000 hab.
Baixo < 0,2/10.000 hab.
Coeficiente de detecção anual de
casos novos na população de 0 a
14 anos, por 10.000 habitantes
Casos novos residentes
com 0 a 14 anos de
idade diagnosticados
no ano_____________ X 10.000
População residente com
idade entre 0 e 14 anos
em 01/07/ano
Determinar a tendência
secular da endemia
Hiperendêmico > 1,0/10.000 hab.
Muito alto 1,0 –I 0,5/10.000 hab.
Alto 0,5 –I 0,25/10.000 hab.
Médio 0,25 –I 0,05/10.000 hab.
Baixo < 0,05/10.000 hab.
Proporção de casos com grau II
de incapacidade entre os casos
novos detectados e avaliados no
ano
Casos novos residentes
diagnosticados no ano
com grau II de incapacidade X 100
Casos novos residentes
diagnosticados no ano com
grau de incapacidade avaliado
Estimar a efetividade das
atividades para a
detecção precoce de
casos; estimar a endemia
oculta
Alto > 10%
Médio 5 –I 10%
Baixo <5%
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2002
25
4.5 ESTIMATIVA DA PREVALÊNCIA OCULTA
Baseada na metodologia proposta pela Organização Mundial de Saúde e Organização
Panamericana de Saúde, a estimativa da prevalência oculta avalia casos novos com grau I e II
de incapacidade no momento do diagnóstico, dos últimos cinco anos, referentes ao ano de
interesse (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 1998). Essa metodologia é
detalhada no quadro 2.
QUADRO 2
Indicadores usados para estimar a prevalência oculta da hanseníase propostos pela
Organização Panamericana de Saúde em 1998
ANO
-------------------------------------------------------------------
INDICADORES
1 2 3 4 5 TOTAL
a) Casos novos
b) Casos novos com incapacidade avaliada
c) Pacientes com grau I e II de incapacidade
d) Percentagem de incapacitados (c/b) *
e) Estimativa de casos não detectados (d/a) **
* c/b : pacientes com grau I e II de incapacidade / casos novos com incapacidade avaliada
** d/a : percentagem de incapacitados / casos novos
Fonte: Organização Panamericana de Saúde, 1998
4.6 VARIÁVEIS
As variáveis analisadas foram aquelas que constam na ficha de notificação /
investigação do Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN), conforme
especifica a tabela 1.
26
TABELA 1
Descrição das variáveis estudadas de acordo com a ficha de Notificação / Investigação
do Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN)
Variáveis sóciodemográficas Categorias
Idade
< 15 anos, ≥ 15 anos, ignorada
Sexo
Masculino, feminino
Raça/Cor
Branca, negra, amarela, parda, indígena, ignorada
Escolaridade (em anos concluídos)
Nenhuma, de 1 a 3, de 4 a 7, de 8 a 11, de 12 ou mais, não se aplica,
ignorada
Zona de habitação
Urbana, rural, urbana/rural, ignorado
Variáveis clínicas
Modo de detecção
Encaminhamento, demanda espontânea, exame de coletividade, exame
de contatos, outros modos, ignorado
Número de lesões cutâneas
≤ 5 lesões, > 5 lesões, ignorado
Número de nervos acometidos
≤ 1 nervo, > 1 nervo, ignorado
Baciloscopia
Negativa, positiva, não realizada, ignorada
Grau de Incapacidade
Grau 0, grau I, grau II, não avaliado, ignorado
Classificação operacional
Paucibacilar, multibacilar, ignorada
Forma clínica
Indeterminada, tuberculóide, dimorfa, virchowiana, não classificada,
ignorada
Esquema terapêutico
Poliquimioterapia paucibacilar com 6 doses, poliquimioterapia
multibacilar com 12 doses, poliquimioterapia multibacilar com 24
doses, ROM (rifampicina, ofloxacino e minociclina), esquemas
alternativos e ignorado
Conforme instruções do Ministério da Saúde para o preenchimento da Ficha de
Notificação / Investigação de Hanseníase, as variáveis estudadas foram definidas da maneira
descrita a seguir (BRASIL, 2002) (Anexo B):
a) idade – variável categorizada em menos de 15 anos, 15 anos ou mais e ignorada.
b) sexo – variável categorizada em masculino e feminino.
27
c) raça / cor – variável categorizada à cor ou raça declarada pela pessoa: branca,
negra, amarela (compreendendo nesta categoria a pessoa que se declarou de raça
amarela), parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata,
cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de negro com pessoa de outra cor ou raça),
indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou
índia) e ignorada.
d) escolaridade – baseada em anos de estudos concluídos, variável categorizada em
nenhum, de 1 a 3 anos, de 4 a 7 anos, de 8 a 11 anos, de 12 ou mais anos, não se
aplica (refere-se às crianças abaixo de 7 anos de idade) e ignorado.
e) zona de habitação – categorizada em urbana (aquela com característica
estritamente urbana), rural (área com característica estritamente rural),
urbana/rural (área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma
área urbana) e ignorada.
f) modo de detecção – variável categorizada em cinco tipos, especificados a seguir.
- encaminhamento – caso encaminhado por outra unidade, instituições de saúde,
consultório médico, agente de saúde, colaboradores voluntários e outros modos,
para confirmação clínica do diagnóstico e/ou início de tratamento;
- demanda espontânea – caso novo que se apresentou voluntariamente à unidade
de saúde devido a sinais e sintomas de hanseníase;
- exame de coletividade – caso novo diagnosticado a partir de exame clínico
realizado para detecção de casos de hanseníase em pessoas pertencentes a grupos
organizados ou não da comunidade como escolas, fábricas, recrutas militares,
empresas, campanhas e outros;
- exame de contatos – caso novo diagnosticado a partir de exame clínico dos
contatos intradomiciliares de caso de hanseníase;
g) número de lesões cutâneas – consideradas as lesões de pele com alteração de
sensibilidade existentes no paciente por ocasião do diagnóstico, as quais foram
divididas nos seguintes grupos: até cinco lesões cutâneas, mais de cinco lesões
cutâneas e ignorado.
h) número de nervos acometidos – é considerado o número de nervos espessados
examinados pela palpação, por ocasião do diagnóstico, o qual é categorizado em
até um nervo acometido, mais de um nervo e ignorado.
28
i) baciloscopia – categorizada em negativa, positiva, não realizada e ignorada. A
baciloscopia negativa é aquela que possui índice baciloscópico 0, e a baciloscopia
positiva, índice baciloscópico variando de 1 a 6+.
j) classificação operacional – categorizada em paucibacilar, multibacilar e ignorada.
Os critérios utilizados para a classificação operacional pelos profissionais de saúde
em Minas Gerais foram o número de lesões cutâneas, número de nervos
acometidos, forma clínica e a baciloscopia, e não somente o número de lesões
cutâneas conforme recomendado no Guia para o Controle da Hanseníase, do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2002).
k) forma clínica – conforme a classificação de Madrid, a forma clínica foi
categorizada em 5 tipos: indeterminada, tuberculóide, dimorfa, virchowiana e não
classificado.
l) esquema terapêutico – categorizado em poliquimioterapia paucibacilar com 6
doses, poliquimioterapia multibacilar com 12 doses, poliquimioterapia multibacilar
com 24 doses, esquema com dose única para paucibacilar com lesão única de pele
– ROM (rifampicina, ofloxacino e minociclina), outros esquemas, esquemas
alternativos e ignorado.
m) grau de incapacidade – variável resposta categorizada em cinco graus na ficha de
Notificação / Investigação. No entanto, conforme consta no Guia para o Controle
da Hanseníase do Ministério da Saúde, o grau de incapacidade deve ser
considerado em 3 graus, segundo classificação da Organização Mundial de Saúde
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1988; BRASIL, 2002). Assim ficou
categorizado em Grau 0: quando não há incapacidade (não há comprometimento
neural nos olhos, nas mãos e nos pés); Grau 1: quando há somente incapacidade
(diminuição ou perda de sensibilidade nos olhos, nas mãos e nos pés); Grau 2 e 3:
quando há incapacidade e deformidade (nos olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio,
triquíase, opacidade corneana, acuidade visual menor que 0, 1 ou quando o
paciente não conta os dedos a seis metros de distância; nas mãos e nos pés: lesões
tróficas e/ou traumáticas, garras, reabsorção óssea, “mão ou pé caídos” ou
contratura do tornozelo), não avaliado e ignorado.
29
4.7 ANÁLISE DOS DADOS
Foram realizadas as análises estatísticas descritiva e exploratória, univariada e múltipla
dos dados contidos no Sistema de Informações de Agravo de Notificação (SINAN) cedidos
pela Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais. As informações foram armazenadas em
banco de dados do programa EPI-INFO e analisadas utilizando-se o pacote estatístico SPSS
for Windows na Universidade Federal de Minas Gerais.
Foram analisados três dos indicadores epidemiológicos propostos pelo Ministério da
Saúde: taxa de detecção anual, taxa de detecção na população de 0 a 14 anos e a proporção
anual de casos com deformidades físicas entre os casos novos. A população estimada foi de
acordo com os dados do Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) dos
anos de 2000 a 2005 (Anexo C). A prevalência oculta foi estimada seguindo a metodologia
proposta pela Organização Panamericana de Saúde (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA
DE SAÚDE, 1998).
As variáveis: idade, sexo, raça, zona de habitação, nível educacional, número de lesões
cutâneas, número de nervos acometidos, forma clínica da doença, classificação operacional,
modo de detecção do caso novo, baciloscopia e esquema terapêutico foram correlacionadas ao
grau de incapacidade no momento do diagnóstico.
4.7.1 Análise descritiva e exploratória
A análise descritiva e exploratória teve como objetivo obter maior conhecimento das
variáveis envolvidas no processo da análise, bem como verificar a relação de cada uma com o
grau de incapacidade, variável de maior interesse. Para as variáveis quantitativas foram
utilizadas medidas de tendência central e de variabilidade (Apêndice A). Para os indicadores
epidemiológicos foram utilizados os gráficos de linha; para as variáveis quantitativas, os
gráficos de barra e linha.
30
4.7.2 Análise univariada e testes de hipóteses
A análise univariada foi feita para verificar quais variáveis apresentaram associação
estatisticamente significativa com os diversos graus de incapacidade, permitindo fazer
comparações e analisar as diferenças encontradas. Esse tipo de análise foi importante na
triagem das variáveis que fizeram parte dos modelos na análise múltipla. Os testes de
hipóteses foram utilizados para avaliar a associação encontrada.
O teste Qui-quadrado proposto por Pearson foi utilizado para avaliar a existência de
associação entre as variáveis qualitativas. A hipótese verificada pelo teste é a de que não
existe associação entre as duas variáveis analisadas (SOARES; SIQUEIRA, 2002).
O teste para variável ordinal é recomendado para variáveis que apresentam
ordenação, tais como os graus de incapacidade. Esse teste, também denominado teste para
tabelas de contingência com ordenação simples, é equivalente ao qui-quadrado quando as
amostras são grandes.
Essa metodologia é encontrada em softwares estatísticos e de fácil manuseio.
4.7.3 Análise multivariada
Para a análise múltipla, utilizou-se a regressão logística do tipo ordinal, sendo aplicado
o modelo estatístico do tipo estereótipo, uma vez que a variável de interesse, o grau de
incapacidade, é categórica e apresenta ordenação. O modelo estereótipo compara cada
categoria da variável resposta com a referência, determinando um conjunto de pesos para a
variável dependente e um parâmetro (coeficientes) para cada variável explicativa
(GREENLAND, 1994). A razão de chances formada terá uma tendência de crescimento, já
que os pesos normalmente são construídos com ordenação (ANDERSON, 1984).
Quando se utiliza modelo de regressão baseado em variáveis explicativas, é necessário
verificar a colinearidade entre elas. A presença de colinearidade ocorre quando duas ou mais
variáveis estão correlacionadas entre si e contém a mesma informação sobre a variável
resposta (grau de incapacidade). As variáveis colineares não devem estar incluídas em um
mesmo modelo, porque em situações de multicolinearidade, maiores serão os erros-padrão
31
dos coeficientes de regressão e menor será a precisão na estimativa (VASCONCELOS;
PORTELA, 2001). A seleção das variáveis foi realizada utilizando-se a metodologia de Collet
(COLOSIMO; GIOLO, 2006). Observou-se colinearidade entre algumas variáveis, e com o
objetivo de separá-las, a análise foi ajustada em três modelos.
4.7.4 Inferência estatística
Foram utilizados testes de hipóteses com a finalidade de avaliar o ajuste e a adequação
dos modelos finais nos coeficientes de regressão. O teste tipo Wald foi usado para verificar se
o efeito de determinada variável foi significativo no ajuste dos modelos de regressão logística
(ANANTH; KLEINBAUM, 1997). O teste de Deviance foi utilizado para avaliar se os
modelos encontrados ajustavam-se bem aos dados estudados, indicando a probabilidade de
significância do ajuste (GREENLAND, 1994).
32
5 RESULTADOS
5.1 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
A distribuição da proporção de casos com grau II de incapacidade entre os casos novos
é mostrada na figura 1.
FIGURA 1
Percentuais de casos com grau II de incapacidade entre os casos novos
de hanseníase detectados e avaliados por ano, no período de 2000 a
2005, em Minas Gerais
10,07%
8,79%
11,50%
9,56%
10,17%
10,49%
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Percentual de casos com grau II
De acordo com a figura 1, as percentagens de casos novos com grau II de incapacidade
variaram de 8,79 a 11,5%, com média de 10,1%.
5.2 ESTIMATIVA DA PREVALÊNCIA OCULTA
A tabela 2 apresenta a estimativa da prevalência oculta no período de 2001 a 2005,
com base na metodologia proposta pela Organização Panamericana de Saúde.
33
TABELA 2
Estimativa da prevalência oculta da hanseníase, em Minas Gerais, no período de 2001 a 2005
INDICADOR ANO TOTAL
2001 2002 2003 2004 2005
Casos novos 2.925 3.601 3.438 3.258 2.967 16.189
Casos novos com incapacidade avaliada
2.898 3.546 3.401 3.210 2.902
Incapacitados graus I e II 1.005 1.429 1.375 1.300 1.211
% de incapacitados 34,68 40,30 40,43 40,50 41,73
Estimativa de casos não detectados 1.014 1.451 1.385 1.319 1.238 6.407
Com base na metodologia proposta pela Organização Panamericana de Saúde,
estimou-se que 6.407 casos deixaram de ser diagnosticados e/ou registrados no período de
2001 a 2005. Somando-se aos casos registrados, tem-se uma estimativa da prevalência real de
22.596, ou seja, estimou-se que foram diagnosticados 71,6% dos casos novos de hanseníase
do estado de Minas Gerais.
5.3 ANÁLISE DESCRITIVA E EXPLORATÓRIA
As características dos casos novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais, são apresentadas a seguir, em duas tabelas. A tabela 3 é relativa às
características sóciodemográficas e a tabela 4, ao aspecto clínico dos pacientes. O estudo foi
feito por meio da análise descritiva e exploratória dos dados.
34
TABELA 3
Características sóciodemográficas dos casos novos de hanseníase, no
período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Variável N % total % válidos
Sexo N=19.283
Feminino 9.280 48,1 48,1
Masculino 10.003 51,9 51,9
Ignorado 0 - -
Idade N=19.271
< 15 anos 1.108 5,7 5,7
≥ 15 anos 18.163 94,2 94,3
Ignorado 12 0,1 -
Cor/Raça N=13.022
Branca 6.187 32,1 47,5
Negra 2.006 10,4 15,4
Amarela 228 1,2 1,8
Parda 4.572 23,7 35,1
Indígena 29 0,1 0,2
Ignorado 6.261 32,5 -
Escolaridade (em anos) N=14.050
Nenhuma 2.629 13,6 18,7
1 a 3 1.919 10,0 13,7
4 a 7 6.634 34,4 47,2
8 a 11 2.111 11,0 15,0
12 ou mais 604 3,1 4,3
Não se aplica 153 0,8 1,1
Ignorado 5.233 27,1 -
Zona de habitação
N=15.376
Urbana 12.942 67,1 84,2
Rural 2.230 11,6 14,5
Urbana/rural 204 1,0 1,3
Ignorado 3.907 20,3 -
* Percentual total: refere-se ao número total de notificações.
** Percentual válido: refere-se ao número de casos que resultou após a exclusão das notificações que continham
informações ignoradas.
35
TABELA 4
Características clínicas dos casos novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005,
em Minas Gerais
Variável N % total % válidos
Modo de detecção
N=19.232
Encaminhamento 8.455 43,9 44,0
Demanda espontânea 7.780 40,3 40,5
Exames de coletividade 606 3,1 3,2
Exames de contato 2.142 11,1 11,1
Outros modos 249 1,3 1,3
Ignorado 51 0,3 -
Número de lesões cutâneas N=17.526
≤ 5 12.405 64,3 70,8
> 5 5.121 26,6 29,2
Ignorado 1.757 9,1 -
Número de nervos acometidos N=17.526
≤ 1 9.934 51,5 56,7
> 1 7.592 39,4 43,3
Ignorado 1.757 9,1 -
Baciloscopia N=15.429
Negativo 10.050 52,1 65,1
Positivo 5.379 27,9 34,9
Não realizada 3.274 17,0 -
Ignorado 580 3,0 -
Grau de incapacidade N=19.036
Grau 0 11.481 59,5 60,3
Grau I 5.602 29,1 29,4
Grau II 1.953 10,1 10,3
Ignorado 247 1,3 -
Classificação operacional N=19.243
Paucibacilar 5.542 28,7 28,8
Multibacilar 13.701 71,0 71,2
Ignorado 40 0,2 -
Forma clínica N=19.194
Indeterminada 2.268 11,8 11,8
Tuberculóide 3.288 17,0 17,1
Dimorfa 10.086 52,3 52,4
Virchoviana 3.552 18,4 18,5
Não classificados 56 0,3 -
Ignorado 33 0,2 -
Esquema terapêutico N=19.235
PQT/PB 6 doses 5.421 28,2 28,2
PQT/MB 12 doses 10.478 54,3 54,5
PQT/MB 24 doses 3.194 16,6 16,6
ROM 80 0,4 0,40
Outros esquemas 62 0,3 0,30
Ignorado 48 0,2 -
* Percentual total: refere-se ao número total de notificações.
** Percentual válido: refere-se ao número de casos que resultou após a exclusão das notificações que continham
informações ignoradas.
36
De acordo com as tabelas 3 e 4, observou-se que:
a) cerca da metade (51,9%) dos casos novos de hanseníase foi do sexo masculino e
94,3% teve idade de 15 anos ou mais. A maior parte dos casos novos foi da
cor/raça branca (47,5 %) e com nível de escolaridade predominante de 4 a 7 anos
de estudo (47,2%). A variável “cor/raça” foi a única das variáveis que apresentou a
maior perda de dados, com 6.261 informações na categoria “ignorada”, o que
equivale a 32,4% das fichas. A maioria dos casos novos (84,2 %) foi residente na
zona urbana. Aproximadamente um em cada cinco casos eram analfabetos.
Somente 4,3% dos casos novos tiveram 12 ou mais anos de estudos. A variável
“escolaridade” foi a variável que apresentou a segunda maior perda de
informações, com 5.233 informações na categoria ignorada, o que corresponde a
27% das fichas;
b) o encaminhamento foi o modo de detecção mais freqüente (44%). Somente 11,1 %
dos casos novos foram diagnosticados através de exame dos contatos de doentes
com hanseníase. A maioria dos pacientes (71,2%) foi multibacilar. No entanto,
70,8% dos casos novos apresentaram número de lesões cutâneas menor ou igual a
cinco e 56,7% dos casos novos apresentaram um ou nenhum nervo acometido. A
maioria dos casos (60,3 %) não apresentou incapacidade e recebeu a
poliquimioterapia multibacilar, sendo que 54,5% em 12 doses e 16,6% em 24
doses. Em relação à baciloscopia, somente 17% dos pacientes (3.274) não tiveram
o exame realizado. Observou-se que 65,1% das baciloscopias realizadas foram
negativas e 34,9% positivas. Mais da metade dos pacientes (52,4%) foi
classificada como dimorfa. Somente 11,8% dos pacientes (2.268) foram
classificados na forma inicial da hanseníase, a indeterminada. Aproximadamente
18,5% foram diagnosticados na forma virchowiana.
37
5.4 ANÁLISE UNIVARIADA
A seguir é apresentado o resultado da análise univariada, mostrando a associação entre
o grau de incapacidade e as outras variáveis. São apresentadas as tabelas 5 e 6 referentes às
características sóciodemográficas e clínicas dos pacientes, respectivamente.
TABELA 5
Associação entre o grau de incapacidade física e variáveis sóciodemográficas dos casos
novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Variável Grau de incapacidade
Grau 0 Grau I Grau II p-valor
Sexo
Feminino 6.082 (66,3%) 2.475 (26,9%) 628 (6,8%)
Masculino 5.399 (54,8%) 3.127 (31,7%) 1.325 (13,5%)
0,000
Idade
< 15 anos 954 (87,0%) 123 (11,2%) 20 (1,8%)
≥ 15 anos 10.520 (58,7%) 5.476 (30,5%) 1.933 (10,8%)
0,000
Cor/Raça
Branca 3.696 (60,6%) 1.781 (29,2%) 621 (10,2%)
Negra 1.087 (54,8%) 665 (33,6%) 230 (11,6%)
Amarela 150 (66,7%) 58 (25,8%) 17 (7,5%) 0,000
Parda 2.683 (59,7%) 1.375 (30,6%) 434 (9,7%)
Indígena 14 (48,3%) 12 (41,4%) 3 (10,3%)
Escolaridade (em anos)
Nenhuma
1.114 (43,1%) 977 (37,8%) 494 (19,1%)
1 a 3
1.019 (53,9%) 676 (35,8%) 194 (10,3%)
4 a 7
4.066 (61,8%) 1.912 (29,1%) 596 (9,1%)
0,000
8 a 11
1.538 (73,5%) 465 (22,2%) 89 (4,3%)
12 ou mais
474 (79,4%) 105 (17,6%) 18 (3,0%)
Não se aplica
124 (86,1%) 17 (11,8%) 3 (2,1%)
Zona
Urbana
7.807 (61,3%) 3.737 (29,3%) 1.199 (9,4%)
Rural
1.130 (51,0%) 753 (34,0%) 331 (15,0%)
0,000
Urbana/rural
118 (58,4%) 63 (31,2%) 21 (10,4%)
38
TABELA 6
Associação entre o grau de incapacidade física e variáveis clínicas dos casos novos de
hanseníase, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Variável Grau de incapacidade
Grau 0 Grau I Grau II p-valor
Modo de detecção
Encaminhamento
4.828 (57,9%) 2.521 (30,2%) 986 (11,8%)
Demanda espontânea
4.674 (60,8%) 2.279 (29,6%) 740 (9,6%)
Exames de coletividade
376 (62,0%) 168 (27,7%)
62 (10,2%)
0,000
Exames de contato
1.472 (69,4%) 547 (25,8%) 102 (4,8%)
Outros modos
109 (44,7%) 74 (30,3%) 61 (25,0%)
Número de lesões cutâneas
≤ 5
7.859 (64,1%) 3.234 (26,4%) 1.159 (9,5%)
> 5
2.407 (47,8%) 1.890 (37,5%) 739 (14,7%)
0,000
Número de nervos acometidos
≤ 1
7.617 (77,9%) 1573 (16,1%) 589 (6,0%)
> 1
2.649 (35,3%) 3.551 (47,3%) 1.309 (17,4%)
0,000
Baciloscopia
Negativo
6.736 (67,5%) 2.541 (25,5%) 702 (7,0%)
Positivo
2.605 (49,3%) 1.870 (35,4%) 810 (15,3%)
0,000
Classificação operacional
Paucibacilar
4.844 (88,2%) 561 (10,2%) 88 (1,6%)
Multibacilar
6.627 (49,0%) 5.036 (37,2%) 1.861 (13,8%)
0,000
Forma clínica
Indeterminada
2.146 (95,3%) 101 (4,5%) 6 (0,2%)
Tuberculóide
2.718 (83,2%) 460 (14,1%)
87 (2,7%)
Dimorfa
5.052 (50,7%) 3.760 (37,7%) 1.160 (11,6%)
0,000
Virchoviana
1.535 (44,1%) 1.255 (36,1%) 691 (19,9%)
Não classificada
20 (39,2%) 23 (45,1%) 8 15,7%)
Esquemas terapêuticos
PQT/PB 6 doses
4.738 (88,1%) 555 (10,3%) 85 (1,6%)
PQT/MB 12 doses
4.916 (47,6%) 4.051 (39,2%) 1.367 (13,2%)
PQT/MB 24 doses
1.690 (53,6%) 975 (30,9%) 490 (15,5%)
0,000
ROM
78 (98,7%) 1 (1,3%) 0 (,0%)
Outros esquemas
40 (66,7%) 11 (18,3%) 9 (15,0%)
Observou-se que todas as variáveis estudadas apresentaram associação
estatisticamente significativa com o grau de incapacidade. Os detalhes dessa associação
encontram-se nas tabelas 5 e 6.
39
5.5 ANÁLISE MULTIVARIADA
Algumas variáveis explicativas apresentaram multicolinearidade (ou seja,
apresentaram correlação entre si, contendo a mesma informação sobre a variável resposta) ao
serem selecionadas para o modelo múltiplo. Isso implicou no ajuste da análise em três
modelos multivariados, os quais encontram-se no apêndice D. A tabela 7 mostra a
comparação entre eles.
O primeiro modelo (tabelas 10 e 11, no apêndice D) foi ajustado pelas variáveis
“forma clínica” e “número de nervos acometidos”, uma vez que as variáveis “número de
lesões cutâneas”, “baciloscopia” e “classificação operacional” foram colineares com número
de nervos acometidos (estão relacionadas entre si, tendo o mesmo efeito sobre o grau de
incapacidade). Se essas três variáveis fossem convergidas em um único modelo, isso
implicaria em estimativa com menor precisão.
A “baciloscopia” e “número de lesões cutâneas” apresentaram colinearidade com
“forma clínica” e “classificação operacional”. O segundo modelo (tabelas 12 e 13, no
apêndice D) foi ajustado pelas variáveis “forma clínica” e “classificação operacional” e o
terceiro (tabelas 14 e 15, no apêndice D), pelas variáveis “número de lesões cutâneas” e
“baciloscopia”.
As variáveis “esquema terapêutico”, “raça” e “zona de habitação” foram excluídas da
análise multivariada. O estudo do esquema terapêutico justifica-se quando é analisada a
evolução do paciente no decurso e após o término da poliquimioterapia, caso não abordado
nesse estudo, que focaliza o paciente apenas no momento do diagnóstico. Por esse motivo, o
esquema terapêutico foi excluído da análise como fator de risco, apesar de ter apresentado
associação com o grau de incapacidade. A variável “raça” foi excluída da análise múltipla ao
levar em consideração o grande número de informações ignoradas (32,5%). A variável “zona
de habitação”, apesar de ter apresentado associação com o grau de incapacidade, não
apresentou significância estatística ao ser analisada no modelo múltiplo.
40
TABELA 7
Comparação das odds relativas dos três modelos finais da análise múltipla dos fatores de risco
para incapacidade e deformidade física dos casos novos de hanseníase, no período de 2000 a
2005, em Minas Gerais
Observou-se que:
a) o caso novo com 15 anos ou mais de idade teve a chance aumentada de apresentar
grau II em 7,10 vezes quando comparado à chance dos pacientes com menos de 15
anos, conforme o modelo 3;
b) o caso novo do sexo masculino teve a chance de apresentar grau II aumentada em
1,83 vezes quando comparado à chance das mulheres, de acordo com o modelo 3;
c) o paciente sem escolaridade teve 5,69 vezes mais chance de ter deformidade
quando comparado à chance dos pacientes com 12 ou mais anos de estudos,
conforme o modelo 1;
d) o exame de coletividade (o caso novo diagnosticado a partir de exame clínico
realizado em grupos na comunidade) teve a chance aumentada de ter grau II em
1,98 vezes quando comparado com o exame de contato, conforme o modelo 3;
COVARIÁVEIS E ODDS RELATIVAS
Modo de detecção
(exame de contato)
Forma clínica
(Indeterminada)
Idade (> 15 anos)
Sexo (masculino)
Nenhuma
1 a 3
4 a 7
8 a 11
Demanda
Espontânea
Encaminhamento
Exame de
Coletividade
Tuberculóide
Dimorfa
Virchowiana
Número de Nervos
(>1 nervo)
Número de Lesões
Cutâneas (>5)
Classificação Operacional
(MB)
Baciloscopia
(Positiva)
Modelo 1
I 2,17 1,25 3,14 2,28 1,82 1,22 1,21 1,23 1,15 2,70 5,36 6,31 4,08
Grau
II 3,22 1,40 5,69 3,51 2,47 1,35 1,34 1,37 1,24 4,51 12,82 16,42 8,47
Modelo 2
I 2,17 1,26 2,89 2,13 1,76 1,21 1,14 1,21 1,29 3,20 4,5 5,15 2,56
Grau
II 4,34 1,54 7,22 4,10 2,88 1,43 1,27 1,43 1,62 8,72 16,8 21,09 5,75
Modelo 3
I 3,03 1,40 3,46 2,43 2,00 1,22 1,12 1,21 1,46 1,29 1,37
Grau
II 7,1 1,83 9,38 4,97 3,49 1,43 1,24 1,41 1,98 1,60 1,77
41
e) o paciente com mais de um nervo acometido teve aumentada a chance de ter
deformidades em 8,4 vezes quando comparado aos pacientes com até um nervo
acometido no momento do diagnóstico;
f) o paciente multibacilar teve a chance de ter grau II aumentada em 5,7 vezes quando
comparado à chance dos paucibacilares;
g) o paciente com mais de cinco lesões cutâneas no momento do diagnóstico teve a
chance de apresentar deformidades aumentada em 1,60 vezes quando comparado
com a chance do paciente com cinco ou menos lesões cutâneas;
h) a forma clínica virchowiana aumentou a chance de ter grau II de incapacidade em
16,42 vezes quando comparado ao paciente com a forma indeterminada, de acordo
com o modelo 1, o qual apresentou intervalo de confiança mais justo;
i) o paciente com baciloscopia positiva teve aumentada em 1,77 vezes a chance de ter
grau II quando comparado com os pacientes com baciloscopia negativa.
42
6 DISCUSSÃO
Os fatores de risco mais importantes para incapacidade no momento do diagnóstico
foram, em ordem decrescente: forma clínica virchowiana, forma dimorfa, mais de um nervo
acometido, idade maior ou igual a 15 anos, classificação multibacilar, nenhuma escolaridade,
forma tuberculóide, o modo de detecção por meio do exame de coletividade, 1 a 3 anos de
estudos, sexo masculino, baciloscopia positiva e a presença de mais de 5 lesões cutâneas. O
risco de incapacidade grau II foi 16,5 vezes maior quando se identificou a forma clínica
virchowiana e 12,8 vezes maior com a forma dimorfa no momento do diagnóstico quando
comparado com a forma clínica indeterminada. A presença de mais de um nervo acometido
aumentou a chance de apresentar grau II em 8,4 vezes quando comparado com a forma clínica
indeterminada e o caso novo com 15 anos ou mais de idade, em 7 vezes que o caso novos com
até 15 anos. Os multibacilares apresentaram 5,7 vezes mais chances de deformidades que os
paucibacilares e o indivíduo sem escolaridade 5,6 vezes mais chances que o caso novo com
12 ou mais anos de estudos. A forma tuberculóide no momento do diagnóstico aumentou a
chance de grau II em 4,5 vezes. Estimou-se que 6.407 casos deixaram de ser diagnosticados
no período de 2000 a 2005, o que equivale a 24,9% dos casos. A proporção de casos novos
com grau II de incapacidade física foi alta no período estudado.
A forma clínica virchowiana aumentou 16,5 vezes a chance de apresentar grau II,
sendo a variável que apresentou o maior impacto na incapacidade e deformidade física no
momento do diagnóstico. Em seguida, a forma dimorfa aumentou 12,8 vezes o risco de
apresentar grau II. No entanto, deve-se ter cautela para a análise da magnitude do peso dessas
variáveis. Ao serem analisadas no modelo multivariado, apresentaram intervalos de confiança
amplos (conforme as tabelas 10 a 13 no apêndice D), indicando que o modelo apresentou
ajuste moderado para esses dados, o que diminui a exatidão na estimativa. Além desse fato,
apesar das instruções do Ministério da Saúde em 2002 para o preenchimento da Ficha de
Notificação / Investigação de hanseníase, não são utilizados na rotina dos serviços todos os
critérios da classificação de Madrid para a forma clínica. Não encontramos, na literatura
pesquisada, trabalhos que quantificaram o peso das diferentes formas clínicas como fator de
risco para incapacidade no momento do diagnóstico, apesar de terem encontrado associação
com o grau de incapacidade (SMITH; PARKHE, 1986; TRINDADE; TEIXEIRA; PAULA,
1987; PFALTZGRAFF; RAMU, 1994; CROFT et al., 1999; GOULART et al., 2002;
43
YAWALKAR, 2002; KAMATH; NANDAKISHORE, 2005; GONÇALVES, 2006;
MACHADO, 2006).
A presença de mais de um nervo acometido no momento do diagnóstico apresentou o
terceiro maior impacto para a incapacidade física, aumentando 8,4 vezes a chance de ter grau
II. Os dados do nosso estudo mostraram que essa variável apresentou um dos maiores
impactos como fator de risco, senão o maior deles, quando se considera a melhor exatidão da
estimativa pelos intervalos de confiança mais justos. Apesar de ser variável subjetiva ao
examinador e de não mais ser critério utilizado para a classificação operacional a fim de
alocar o paciente ao tratamento, o “número de nervos acometidos” deve ser avaliado no
momento do diagnóstico por significar fator de risco de grande magnitude para o
desenvolvimento de incapacidade física. O resultado encontrado confirma trabalhos da
literatura, no que diz respeito ser fator de risco importante para dano neural permanente,
apesar desses estudos não terem avaliado seu significado prognóstico (RAO; DARAT;
DARAT et al., 1970; SEHGAL; SHARMA, 1985; SMITH, 1992; GOUCHENG, 1993;
SHARMA; KAR; BEENA et al., 1996; CROFT et al., 1999; GROSSI, 2005). Em estudo
prospectivo de avaliação dos fatores preditivos para incapacidade física em hanseníase,
Gonçalves analisou o dano neural e verificou que a presença de mais de três nervos
acometidos no momento do diagnóstico aumentou a chance de apresentar grau II em 10 vezes
(GONÇALVES, 2006). Entretanto, a autora categorizou esse fator em até três nervos ou mais
de três nervos, diferindo do nosso estudo, no qual foi avaliado o número de nervos baseado na
classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde e adotada pelo Ministério da
Saúde.
A idade de 15 anos ou mais representou fator de risco para a presença de incapacidade
no momento do diagnóstico, aumentando sete vezes a chance de apresentar grau II. Vários
estudos analisaram a ocorrência da hanseníase na população com menos de 15 anos de idade
na literatura pesquisada e evidenciaram associação com o grau de incapacidade, todavia,
nenhum deles quantificou a idade de 15 anos ou mais como fator de risco para incapacidade
física no momento do diagnóstico (SMITH; ANTIN; PATOLE, 1980; IRGENS;
SKJAERVEN, 1985; TRINDADE; LIMA; ALMEIDA, 1987; CESTARI; FERREIRA;
LOUREIRO, 1989; TRINDADE, 1987b; GUOCHENG et al., 1993; LANA; LIMA;
ARAÚJO; FONSECA, 2000; PRATA; BOHLAND; VINHAS, 2000; JAIN et al., 2002;
GROSSI, 2005).
44
Apesar dos multibacilares terem representado fator de risco para incapacidade física
(aumentando 5,7 vezes a chance de ter grau II), esse resultado deve ser analisado com
cuidado. Os anos compreendidos entre 2000 a 2005 corresponderam a período de várias
mudanças nos critérios utilizados para a classificação operacional dos casos novos (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1995; BRASIL, 2000; 2002). Isso indica que, ao longo desse
período, não foi utilizado critério único para a classificação dos pacientes nos serviços de
saúde. Além disso, essa variável apresentou intervalos de confiança amplos na análise
multivariada, indicando que o ajuste do modelo foi moderado. Por outro lado, observou-se o
insignificante percentual (0,2%) de notificações sem classificação do ponto de vista
operacional, o que indica melhor qualidade desses dados. Vários autores reconhecem que a
forma multibacilar está relacionada à maior incidência de incapacidade e deformidade (GIL
SUÁREZ, 1989; 2000; LOMBARDI, 1990; GROSSI, 2005; KAMATH; NANDAKISHORE,
2005). Contudo, não encontramos, na literatura pesquisada, estudos que quantificaram o peso
da classificação operacional (paucibacilar e multibacilar) como fator de risco para
incapacidade física.
A falta de escolaridade aumentou 5,6 vezes a chance de ter grau II. Observou-se que a
variável escolaridade apresentou 27,1% de perda de informações, o que implica em análise
crítica da qualidade básica desses dados e, consequentemente, do resultado. Vários autores
reconhecem que o grau de incapacidade física na hanseníase é inversamente proporcional ao
nível educacional (KUSHWAH; GOVILA; KUSHWAH, 1981; REEDY; BANSAL, 1984;
SEHGAL; SHARMA, 1985; WATSON, 1989; KARTIKEYAN; CHATURVEDI, 1992;
PRATA; BOHLAND; VINHAS, 2000; KAUR; BRAKEL, 2000; CHEN et al., 2001; JAIN et
al., 2002; KUMAR; GIRDHAR; GIRDHAR, 2003; MURTHY, 2004). No entanto, não
encontramos, na literatura pesquisada, trabalhos que quantificaram o impacto da escolaridade
como fator de risco para a presença de incapacidade no momento do diagnóstico.
As demais variáveis representaram fator de risco, porém com menor efeito no grau de
incapacidade, sendo em ordem decrescente: a detecção feita a partir de exame de coletividade,
um a três anos de estudos, sexo masculino, baciloscopia positiva e mais que cinco lesões
cutâneas. A variável “um a três anos de estudos” aumentou 4,9 vezes a chance de ter grau II.
O diagnóstico feito a partir de exame realizado em grupos na comunidade (exame de
coletividade) aumentou a chance de grau II em 1,98 vezes. Apesar de ter sido um número
pouco expressivo de diagnósticos feito por esta forma (3%), essa situação pode refletir os
treinamentos especializados das equipes com o maior enfoque na avaliação do grau de
45
incapacidade, nesses grupos, e pode também ser conseqüência de algumas atividades de
detecção para fins de pesquisa. O modo de detecção feito por meio de encaminhamento
poderia ser, indiretamente, aqueles casos da demanda espontânea que foram referidos e então,
notificados como encaminhamentos (GROSSI, 2005). A demanda espontânea é um modo de
detecção passivo e por isso, relaciona-se com diagnóstico mais tardio e com maior grau de
incapacidade (FERREIRA, 1998). Na literatura pesquisada, não foram encontrados dados
para comparação. O sexo masculino aumentou a chance de apresentar deformidade 1,83
vezes, próximo do mensurado por Gonçalves, segundo a qual, os homens apresentaram duas
vezes mais chances de ter grau II (GONÇALVES, 2006). Alguns fatores que poderiam
contribuir para essa situação seriam a dificuldade encontrada pelos homens em acessar os
serviços de saúde durante a jornada laborativa, uma vez que constituem a maior parte da mão-
de-obra ativa no mercado de trabalho frente ao funcionamento em horário comercial da
maioria dos serviços de saúde; o receio do estigma da doença; o fato de estarem sujeitos aos
trabalhos mais pesados, além de procurarem os serviços de saúde em fase mais avançada da
doença ou quando já apresentam incapacidade .
Apesar de ser método complementar amplamente utilizado em Minas Gerais, a
baciloscopia apresentou pouco impacto no risco para deformidades. Os casos novos com
baciloscopia positiva tiveram 1,7 vezes mais chances de apresentar grau II quando
comparados aos pacientes com o exame negativo. Esse resultado é próximo do encontrado por
Gonçalves, apesar de a autora ter mensurado o risco para o desenvolvimento de neurite, e não
deformidade (GONÇALVES, 2006). A baciloscopia não é mais preconizada pela
Organização Mundial de Saúde para a classificação do paciente com hanseníase em virtude
dos problemas técnicos e operacionais associados à realização do exame (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DE SAÚDE, 1989b; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Assim como
a baciloscopia, a presença de mais de cinco lesões cutâneas e o encaminhamento também
apresentaram pouco impacto no risco para deformidades, aumentando 1,6 o risco para grau II
no momento do diagnóstico. Também não encontramos na literatura pesquisada, trabalhos que
quantificaram essas variáveis como fator de risco para incapacidade e deformidade no
momento do diagnóstico.
Estimou-se que 6.407 casos (28,4%) não foram diagnosticados no período de 2001 a
2005, refletindo problemas operacionais e diagnóstico tardio. Essa taxa foi menor que as
encontradas em Belo Horizonte (41,3%) no período de 1995 a 1999 (ANDRADE et al.,
2002), no Vale do Jequitinhonha (31,2%) entre 1998 a 2002 (LANA; AMARAL; FRANCO
46
et al. 2004), em Uberlândia (21,7%) no ano 2000 (GOULART et al., 2002) e maior que a
estimativa realizada no Rio Grande do Sul entre 1970 e 1991 (12,07%) (FERREIRA et al.,
2000). Ressalta-se que Ferreira fez a estimativa da prevalência oculta com um método
diferente do proposto pela Organização Panamericana de Saúde (FERREIRA et al., 2000).
Em relação à proporção de casos com grau II de incapacidade (deformidades) entre os
casos novos detectados e avaliados, a média (10,1%) ao longo dos anos avaliados foi alta,
segundo os parâmetros do Ministério da Saúde (2002), o que também reflete diagnóstico
tardio e problemas operacionais.
No que se refere ao perfil dos casos novos de hanseníase diagnosticados no período de
2000 a 2005, observou-se, em relação à idade, que a proporção de menores de 15 anos entre
os casos novos de hanseníase foi de 5,7%, dentro das variações descritas na literatura: (1,4%)
KUSHWAH; GOVILA; KUSHWAH, 1981; (1,6%) REDDY, 1984; (4,1%) TRINDADE,
1987a; (4,2%) FERREIRA, 1998; (5,2%) SMITH, 1992; (5,6%) LANA; LIMA; ARAÚJO;
FONSECA, 2000; (6,9%) GROSSI, 2005; (17,6%) IRGENS; SKJAERVEN, 1985; (19,9%)
SMITH; PARKHE, 1986; (24,9%) PANDEY; UDDIN; PATEL, 2005; (35%) SAHA; DAS,
1993. Esse resultado reflete diagnóstico tardio e problemas operacionais. Em relação ao sexo,
a análise dos 19.283 casos novos de hanseníase revelou que houve discreta predominância do
sexo masculino, também em concordância com as variações descritas na literatura
(NOORDEEN, 1994; WU; NING; SHI et al., 2000; CHEN et al., 2001; YAWALKAR, 2002,
GONÇALVES, 2006). A maior parte dos casos novos de hanseníase foi da cor branca
(47,5%), o que difere do citado por alguns autores, que encontraram predominância de
melanodérmicos (ANANIAS, 1998; SILVA, 2003; MOTTA, 2003). No entanto, deve-se levar
em consideração que, nos trabalhos citados, os autores estudaram os casos provenientes de
centro de referência e não de todo o estado, além da dificuldade de definir cor/raça do
paciente.
No que diz respeito à escolaridade, a maior parte dos casos novos de hanseníase teve
nível de escolaridade de 4 a 7 anos de estudos (47,2%), o que reflete a média de anos de
estudos apresentado pela população brasileira, segundo dados do IBGE para o ano de 2005
(BRASIL, 2005b; BECKER, 2006). No entanto, é situação diferente da observada na Índia,
onde a maioria dos casos novos de hanseníase foi encontrada em analfabetos (REEDY;
BANSAL, 1984; SEHGAL; SHARMA, 1985; KARTIKEYAN; CHATURVEDI, 1992;
NOORDEN, 1993; JAIN et al., 2002; KUMAR; GIRDHAR; GIRDHAR, 2003; MURTHY,
2004).
47
O encaminhamento foi o modo de detecção mais freqüente (44%), situação
concordante com a descrita em outros estudos de hanseníase em Minas Gerais (LANA;
MELÉNDEZ; BRANCO, 2002; LANA; AMARAL; FRANCO et al. 2004; GROSSI, 2005).
Segundo Grossi, a predominância de encaminhamentos pode refletir o redirecionamento aos
serviços, com maior experiência, dos pacientes com suspeita de hanseníase por parte dos
centros de saúde. Tal conduta poderia estar alterando o modo de detecção, uma vez que os
casos suspeitos que compareceram de modo espontâneo ou convocados para exame de
contato estejam sendo notificados como encaminhamento nos serviços mais experientes
(GROSSI, 2005). Em relação ao exame de contato, o baixo percentual (11,1%) de casos
diagnosticados nesse modo aponta para a necessidade de intensificação das ações de
vigilância epidemiológica. Ao avaliar a hanseníase no município de Governador Valadares e
no Vale do Jequitinhonha, Lana (LANA; MELÉNDEZ; BRANCO, 2002; LANA;
AMARAL; FRANCO et al. 2004) também descreve baixa percentagem de casos descobertos
por meio do exame de contatos.
Em relação ao acometimento neural, a maioria dos casos novos apresentou um ou
nenhum nervo acometido (56,7%), situação concordante com a descrita em estudo
envolvendo 13 municípios considerados prioritários em Minas Gerais e divergente do
encontrado em estudo em unidade básica de saúde por período de 10 anos de observação, no
qual a maioria apresentou até três nervos acometidos (GROSSI, 2005; GONÇALVES, 2006).
A maioria dos pacientes foi classificada como multibacilar (71%) em concordância
com a literatura pesquisada, que citou os seguintes percentuais de multibacilares entre os
casos novos: 68,7% (FERREIRA, 1998), 71,2% (IRGENS; SKJAERVEN, 1985), 72,4%
(SMITH; RICHARDUS, 1993), 74,8% (KUSHWAH; GOVILA; KUSHWAH, 1981) a 84,4%
(LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000). O elevado percentual de multibacilares pela
classificação operacional deve ser avaliado com cautela. A maioria dos pacientes seria
paucibacilar se fosse utilizado o atual critério baseado apenas no número de lesões cutâneas.
Esse fato sugere que, ao longo do período estudado, foram utilizados outros critérios,
provavelmente como reflexo das mudanças feitas pelo Ministério da Saúde quanto à
classificação operacional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; BRASIL, 2000;
2002). Supõe-se que os números de verdadeiros multibacilares e paucibacilares devem ser
intermediários aos encontrados.
Observou-se que a grande maioria (80%) dos pacientes teve a baciloscopia realizada,
das quais 34,9% foram positivas. O percentual de positividade foi maior que o encontrado por
48
Grossi (2005) e Gonçalves (2006) (27% e 26,4%, respectivamente) em Minas Gerais, e menor
que o encontrado por Gallo et al. (2003) (77,9%) no Rio de Janeiro. Deve-se levar em
consideração que somente os doentes que apresentam baciloscopia positiva são considerados
“fontes de infecção”, uma vez que apenas esses são capazes de eliminar bacilos no meio
ambiente.
Em relação à forma clínica, observou-se pequena percentagem (11,8%) de pacientes
classificados na forma inicial da doença, a indeterminada, em concordância com trabalhos
realizados em Minas Gerais (LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000; LANA;
MELÉNDEZ; BRANCO, 2002; GOULART et al., 2002). Esses estudos encontraram as
seguintes percentagens de casos novos com a forma indeterminada: 3,9% em Belo Horizonte
(LANA; LIMA; ARAÚJO; FONSECA, 2000), 13,4% no Vale do Jequitinhonha, 14,8% em
Governador Valadares (LANA; MELÉNDEZ; BRANCO, 2002) e 14,9% em Uberlândia
(GOULART et al., 2002). Notou-se percentagem insignificante (0,3%) de pacientes com a
classificação ignorada, o que reflete boa qualidade operacional dos serviços de hanseníase de
Minas Gerais. Houve predomínio das formas multibacilares (virchowiana e dimorfa) sobre as
formas paucibacilares (indeterminada e tuberculóide), com destaque ao grupo dimorfo
(52,4%), em concordância com o descrito por Gonçalves (2006) apesar de descrever
percentagem bem mais alta (81,8%) de casos novos com a forma dimorfa. Observou-se o
insignificante percentual de notificações sem classificação do ponto de vista operacional e
sem o grau de incapacidade avaliado no momento do diagnóstico, o que indica boa qualidade
operacional dos serviços de hanseníase no estado. A maioria dos pacientes recebeu, no
momento do diagnóstico, a poliquimioterapia multibacilar de 12 doses (54,5%), o que reflete
a boa qualidade do atendimento dos serviços de saúde segundo os parâmetros do Ministério
da Saúde (BRASIL, 2002).
A percentagem de casos novos com idade inferior a 15 anos e que apresentou grau de
incapacidade II no momento do diagnóstico foi baixa (1,8%) segundo os parâmetros do
Ministério da Saúde, embora esses parâmetros se refiram aos casos novos entre todas as faixas
etárias e não especificamente, em menores de 15 anos. Além de ser baixa, esse achado indica
diagnóstico tardio, por tratar-se de população infantil. Na literatura foram encontradas
percentagens mais altas de deformidade nessa faixa etária, sendo 3,5% (TRINDADE, 1987b)
e 43,8% (GUOCHENG et al., 1993). Os homens apresentaram maior incidência de
incapacidades e o dobro de deformidades (13,5%) quando comparado às mulheres (6,8%), em
acordo com a literatura pesquisada. Rao, Darat e Darat et al. (1970) verificou que a
49
percentagem de incapacidade foi também o dobro nos homens quando comparado às
mulheres e atribui o achado aos trabalhos mais pesados a que estão sujeitos, envolvendo
traumatismos nas mãos e pés. A raça negra apresentou a maior percentagem (11,6%) de
pacientes com grau II em comparação às outras raças. Em estudo que avalia um período de 16
anos de controle da hanseníase, na Índia, Kamath e Nandakishore (2005) não encontraram
evidências de predisposição racial para o desenvolvimento de deformidades. Um dos fatores
que poderia explicar a maior incidência de deformidade encontrada na raça negra seria sua
relação com um menor nível sócioeconômico em nosso país (SABOIA; OLIVEIRA, 2000).
Em relação à escolaridade, observou-se que o grau II de incapacidade foi menos
incidente nos pacientes com maior escolaridade, em concordância com vários estudos que
mostram que o grau de incapacidade é inversamente proporcional ao nível educacional
(REEDY; BANSAL, 1984; WATSON, 1989; KARTIKEYAN; CHATURVEDI, 1992;
PRATA; BOHLAND; VINHAS, 2000; KAUR; BRAKEL, 2000; CHEN et al., 2001). O
percentual de deformidade nos analfabetos foi 6,3 vezes maior quando comparado aos
pacientes com 12 ou mais anos de estudos. É situação semelhante à encontrada na Índia, em
estudo epidemiológico sobre as incapacidades nos casos novos de hanseníase, quando
Kushwah, Govila e Kushwah (1981) encontrou percentagem de analfabetos com grau II, 10
vezes maior, quando comparada aos pacientes com nível superior de escolaridade. Os
pacientes da zona rural apresentaram maior percentagem de incapacidade (grau I) e
deformidade (grau II) quando comparados aos da área urbana (tabela 5), em concordância
com as variações encontradas na literatura (REDDY, 1984; KARTIKEYAN; CHATURVEDI,
1992; PANDEY; UDDIN; PATEL, 2005). Esses estudos avaliaram a presença de
incapacidade nos casos novos de hanseníase de áreas rurais da Índia e descreveram
percentagens de 5,9% (PANDEY; UDDIN; PATEL, 2005), 12% (KARTIKEYAN;
CHATURVEDI, 1992) e 16,2% (REDDY, 1984).
A presença e a gravidade da incapacidade estão relacionadas com o modo de detecção
da hanseníase (LANA; MELÉNDEZ; BRANCO, 2002). O modo “encaminhamento”
apresentou a maior percentagem de pacientes com grau II (11,8%), ao passo que o exame de
contato mostrou a menor (4,8%), concordante com os trabalhos de Lana (LANA;
MELÉNDEZ; BRANCO, 2002; LANA; AMARAL; FRANCO et al. 2004). A percentagem
de casos multibacilares com grau de incapacidade II foi 8,6 vezes maior que a dos pacientes
paucibacilares, dentro das variações descritas na literatura, cujas percentagens variaram de 9,6
50
(TRINDADE, 1987b), 25,5% (SEGHAL, 1985), 31,5% (BRAVO; RATARD, 1977) a 35%
(GUOCHENG et al., 1993).
Os casos novos que apresentaram mais de cinco lesões cutâneas tiveram maior
percentagem de deformidades (14,7%) quando comparado aos pacientes com até cinco lesões
(9,5%). Não encontramos, na literatura pesquisada, a associação do número de lesões
cutâneas com o grau de incapacidade. A percentagem de pacientes com baciloscopia positiva
e que apresentou grau II (15,3%) foi o dobro quando comparada aos pacientes com
baciloscopia negativa (7%). Não encontramos dados na literatura pesquisada para comparação
na relação da baciloscopia e grau de incapacidade.
A forma virchowiana apresentou a maior percentagem de pacientes com deformidade
(19,9%), em concordância com as citações da literatura: 12,5% (TRINDADE, 1987b), 17%
(SMITH; RICHARDUS, 1993), 23% (PRASAD, 1981) a 34,8% (WATSON, 1989). Em
estudo de predição clínica para o dano neural na hanseníase, Croft, Nicholls e Steyerberg et
al. (2000) mostrou que a apresentação precoce, na forma indeterminada, surpreende o
paciente antes da deflagração dos mecanismos imunológicos que causam o dano neural. Com
o avanço da doença para o pólo virchowiano, os nervos tornam-se fibrosados e paralisados,
resultando nas diversas deformidades vistas na doença.
51
7 CONCLUSÕES
Os fatores de risco mais importantes para a incapacidade física no momento do
diagnóstico foram, em ordem decrescente: forma clínica virchowiana, forma dimorfa, mais de
um nervo acometido, idade maior ou igual a 15 anos, classificação multibacilar, nenhuma
escolaridade e forma tuberculóide.
O risco de incapacidade grau II foi 16,5 vezes maior quando se identificou a forma
clínica virchowiana e 12,8 vezes maior com a forma dimorfa no momento do diagnóstico. A
presença de mais de um nervo acometido aumentou a chance de apresentar grau II em 8,4
vezes e o caso novo com 15 anos ou mais de idade, em sete vezes. Os multibacilares
apresentaram 5,7 vezes mais chances de deformidades que os paucibacilares e o indivíduo
sem escolaridade teve 5,6 vezes mais chances. A forma tuberculóide no momento do
diagnóstico aumentou o risco de desenvolver grau II em 4,5 vezes e o sexo masculino em 1,83
vezes. A identificação dos fatores de risco associados à presença de incapacidade e
deformidade física deve constituir abordagem importante no momento do diagnóstico da
doença, pois permite planejar e priorizar ações voltadas ao tratamento e monitoramento
daquele paciente que apresenta alto risco para desenvolver a incapacidade física.
A média da proporção de casos com grau II de incapacidade entre os casos novos foi
alta (10,1%). A estimativa da prevalência oculta revelou que 6.407 casos deixaram de ser
diagnosticados no período de 2001 a 2005, o que equivale a 28,4% dos casos. Esses dados
refletem problemas operacionais, mostram que o diagnóstico em hanseníase ainda tem sido
tardio e que houve pouca tendência de melhora nos marcadores de incapacidade física da
doença. Medidas mais intensivas devem ser realizadas para diminuir o risco de incapacidade,
ainda em patamares altos.
52
8 PROPOSIÇÕES
A partir dos resultados deste estudo propõe-se:
1- Que medidas de controle mais intensivas devem ser tomadas para diminuir o risco
de incapacidade física, ainda em patamares inaceitáveis.
2- Estudar o perfil dos casos novos de hanseníase com menos de 15 anos de idade em
Minas Gerais, no período avaliado.
3- Avaliar, por meio de estudos de concordância, o percentual anual de multibacilares
entre os casos novos de hanseníase em Minas Gerais, classificados pelo critério da
Organização Mundial de Saúde e pelos critérios da classificação definida pelos
profissionais na notificação.
53
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62
APÊNDICES
APÊNDICE A
ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS ............................................. 63
APÊNDICE B
RESULTADOS DOS INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
64
APÊNDICE C
RESULTADOS DA ANÁLISE ESTRATIFICADA .................
66
A
PÊNDICE D
MODELOS FINAIS DA ANÁLISE MÚLTIPLA......................
69
APÊNDICE E
DISTRIBUIÇÃO DAS VARIÁVEIS IDADE, SEXO,
BACILOSCOPIA E FORMA CLÍNICA POR ANO DE
DIAGNÓSTICO .........................................................................
78
APÊNDICE F PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
63
APÊNDICE A – ESTATÍSTICAS DESCRITIVAS
TABELA 8
Média, Mediana, Primeiro e Terceiro Quartis das variáveis idade, número de lesões cutâneas e
número de nervos acometidos dos casos novos de hanseníase, no período de 2000 a 2005, em
Minas Gerais
Características
Média ± d.p.
Mediana
(
Min;
Máx)
Q1
Q3
Idade 43,75 ± 18,37 44,01 (1,07; 131) 29,67 56,64
Número de lesões cutâneas 6,2 ± 9,79 2,0 (0; 99) 1,0 7,0
Número de nervos acometidos 1,79 ± 2,29 1,0 (0; 16) 0 3,0
Notas: d.p: desvio padrão; Min., Máx: valor mínimo observado e valor máximo observado; Q1: Primeiro quartil e Q3: Terceiro
quartil
A idade média dos casos novos diagnosticados no período estudado foi de 43,75 anos,
25% dos casos novos apresentaram idade inferior a 29,67 anos e 25% apresentaram idade
superior a 56,64 anos. O número médio de lesões cutâneas foi de 6,2, sendo observado um
mínimo de zero e máximo de 99 lesões. A metade (50%) dos casos novos apresentou até duas
lesões cutâneas e 25% apresentaram mais de 7 lesões cutâneas. Em média, o número de
troncos nervosos acometidos foi 1,79, sendo observado um máximo de 16 troncos nervosos
acometidos. Um quarto (25%) dos casos novos apresentaram mais de 3 troncos nervosos
acometidos.
64
APÊNDICE B – RESULTADOS DOS INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Foram analisadas as taxa de detecção anual dos casos novos e as taxas de detecção
anual de casos novos de hanseníase na população de 0 a 14 anos de idade, durante o período
de 2000 a 2005.
1 A figura 2 mostra as taxas de detecção anual de casos novos no período estudado.
FIGURA 2
Taxas de detecção anual de casos novos de hanseníase
por 10.000 habitantes, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
1,96
1,85
1,74
1,54
1,61
1,73
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Taxa de detecção
De acordo com a figura 2, observou-se diminuição das taxas de detecção anual dos
casos novos de hanseníase nos últimos seis anos, indicando melhor controle da endemia,
apesar de serem consideradas ainda altas, segundo os parâmetros do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2002). A maior taxa (1,96) foi registrada no ano de 2002, coincidindo com a
mudança no sistema de informação em 2001, na Secretaria de Saúde de Minas Gerais, quando
foi implantado o SINAN. Essa ação, provavelmente, foi refletida em 2002, uma vez que o
acúmulo dos casos não computados no ano da mudança no sistema (2001) foram registrados
no ano seguinte.
65
2 A figura 3 apresenta a distribuição das taxas de detecção anual de casos novos na
população de 0 a 14 anos de idade, no período de 2000 a 2005.
FIGURA 3
Taxas de detecção anual de casos novos de hanseníase na população de
0 a 14 anos de idade, por 10.000 habitantes, no período de 2000 a
2005, em Minas Gerais
0,42
0,32
0,30
0,37
0,37
0,33
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Taxa de detecção
Observa-se na figura 3, que a média das taxas de detecção anual de casos novos na
população de 0 a 14 anos (0,36) foi alta (figura 2), de acordo com os parâmetros do Ministério
da Saúde (BRASIL, 2002). Essas taxas foram maiores que as encontradas na região Sul do
país, porém menores que as encontradas na região Nordeste, no ano de 2005. Nesse ano, o
Maranhão apresentou taxa de 2,48 e Pernambuco de 0,96, enquanto que no Rio Grande do Sul
foi de 0 (BRASIL, 2005a).
66
APÊNDICE C – RESULTADOS DA ANÁLISE ESTRATIFICADA
A seguir é apresentado o perfil dos casos novos segundo o grau de incapacidade, o
qual foi estratificado em 0, I e II. Os resultados são apresentados nas tabelas 8 e 9, relativas às
características sócio-demográficas e clínicas, respectivamente.
TABELA 9
Características sóciodemográficas dos casos novos de hanseníase
segundo o grau de incapacidade, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Variável Grau de incapacidade
Grau 0 Grau I Grau II
Sexo
Feminino 6.082 (53,0%) 2.475 (44,2%) 628 (32,1%)
Masculino 5.399 (47,0%) 3.127 (55,8%) 1.325 (67,9%)
Idade
< 15 anos 954 (8,3%) 123 (2,2%) 20 (1,0%)
≥ 15 anos 10.520 (91,7%) 5.476 (97,8%) 1.933 (99,0%)
Cor/Raça
Branca 3.696 (48,4%) 1.781 (45,8%) 621 (47,6%)
Negra 1.087 (14,2%) 665 (17,1%) 230 (17,6%)
Amarela 150 (2,0%) 58 (1,5%) 17 (1,3%)
Parda 2.683 (35,2%) 1.375 (35,3%) 434 (33,3%)
Indígena 14 (0,2%) 12 (0,3%) 3 (0,2%)
Escolaridade (em anos)
Nenhuma
1.114 (13,4%) 977 (23,5%) 494 (35,4%)
1 a 3
1.019 (12,2%) 676 (16,3%) 194 (13,9%)
4 a 7
4.066 (48,8%) 1.912 (46,1%) 596 (42,7%)
8 a 11
1.538 (18,5%) 465 (11,2%) 89 (6,5%)
12 ou mais
474 (5,6%) 105 (2,5%) 18 (1,3%)
Não se aplica
124 (1,5%) 17 (0,4%) 3 (0,2%)
Zona
Urbana
7.807 (86,2%) 3.737 (82,1%) 1.199 (77,3%)
Rural
1.130 (12,5%) 753 (16,5%) 331 (21,3%)
Urbana/rural
118 (1,3%) 63 (1,4%) 21 (13,6%)
67
TABELA 10
Características clínicas dos casos novos de hanseníase segundo o grau
de incapacidade, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais,
Variável Grau de incapacidade
Grau 0 Grau I Grau II
Modo de detecção
Encaminhamento
4.828 (42,1%) 2.521 (45,1%) 986 (50,6%)
Demanda espontânea
4.674 (40,8%) 2.279 (40,8%) 740 (37,9%)
Exames de coletividade
376 (3,3%) 168 (3,0%)
62 (3,2%)
Exames de contato
1.472 (12,8%) 547 (9,8%) 102 (5,2%)
Outros exames
109 (1,0%) 74 (1,3%) 61 (3,1%)
Número de lesões cutâneas
≤ 5
7.859 (76,5%) 3.234 (63,1%) 1.159 (61,1%)
> 5
2.407 (23,5%) 1.890 (36,9%) 739 (38,9%)
Número de nervos acometidos
≤ 1
7.617 (74,2%) 1.573 (30,7%) 589 (31,0%)
> 1
2.649 (25,8%) 3.551 (69,3%) 1.309 (69,0%)
Baciloscopia
Negativo
6.736 (60,2%) 2.541 (47,0%) 702 (37,0%)
Positivo
2.605 (23,3%) 1.870 (34,6%) 810 (42,6%)
Classificação operacional
Paucibacilar
4.844 (42,2%) 561 (10,0%) 88 (4,5%)
Multibacilar
6.627 (57,8%) 5.036 (90,0%) 1.861 (95,4%)
Forma clínica
Indeterminada
2.146 (18,7%) 101 (1,8%) 6 (0,3%)
Tuberculóide
2.718 (23,7%) 460 (8,2%)
87 (4,5%)
Dimorfa
5.052 (44,0%) 3.760 (67,2%) 1.160 (59,4%)
Virchoviana
1.535 (13,4%) 1.255 (22,4%) 691 (35,4%)
Não classificada
20 (0,2%) 23 (0,4%) 8 (0,4%)
Esquemas terapêuticos
PQT/PB 6 doses
4.738 (41,3%) 555 (5,0%) 85 (4,3%)
PQT/MB 12 doses
4.916 (42,9%) 4.051 (72,4%) 1.367 (70,1%)
PQT/MB 24 doses
1.690 (14,8%) 975 (17,4%) 490 (25,1%)
ROM
78 (0,7%) 1 (<0,0%) 0 (,0%)
Outros esquemas
40 (0,3%) 11 (0,2%) 9 (0,5%)
Observou-se que:
a) a maioria dos casos novos que não apresentaram incapacidade no momento do
diagnóstico (ou seja, grau 0) foi do sexo feminino (53%), provenientes da zona
urbana (86,2%), teve idade de 15 anos ou mais (91,7%), foi classificada como
multibacilar (57,8%), apresentou 5 lesões cutâneas ou menos (76,5%), teve um
68
nervo acometido ou menos (74,2%), teve a baciloscopia negativa (60,2%) e
recebeu a poliquimioterapia multibacilar com 12 doses;
b) a maior parte dos casos novos com grau 0 de incapacidade foi da raça branca
(48,4%), apresentou 4 a 7 anos de escolaridade (48,8%), foi diagnosticada através
de encaminhamentos (42,1%) e foi da forma dimorfa (44%);
c) a maioria dos casos novos com grau I de incapacidade foi do sexo masculino
(55,8%), provenientes da zona urbana (82,1%), teve idade maior ou igual a 15
anos (97,8%), foi como multibacilar (90%), apresentou 5 lesões cutâneas ou
menos (63,1%), teve mais de 1 nervo acometido (69,3%), foi classificada como
forma dimorfa (67,2%) e recebeu a poliquimioterapia multibacilar com 12 doses
(72,4%);
d) a maior parte dos pacientes com grau I foi da raça branca (45,8%), apresentou 4 a 7
anos de escolaridade (46,1%), foi diagnosticada através de encaminhamentos
(45,1%) e teve a baciloscopia negativa (47%);
e) a maioria dos casos novos com grau II de incapacidade, ou seja, com perda da
sensibilidade protetora e deformidade no momento do diagnostico foi do sexo
masculino (67,9%), provenientes da zona urbana (77,3%), teve idade maior ou
igual a 15 anos (99%) e foi diagnosticada através de encaminhamentos (50,6%). A
maioria desses pacientes foi classificada como multibacilar (95,4%), apresentou 5
lesões cutâneas ou menos (61,1%), teve mais de 1 nervo acometido (69%), foi
classificada como forma dimorfa (59,4%) e recebeu a poliquimioterapia
multibacilar com 12 doses (70,1%);
f) a maior parte dos pacientes com grau II de incapacidade foi da raça branca (47,6%),
apresentou 4 a 7 anos de escolaridade (42,7%) e teve a baciloscopia positiva
(42,6%).
69
APÊNDICE D – MODELOS FINAIS DA ANÁLISE MÚLTIPLA
São apresentados os três modelos da análise múltipla, ajustado pelas variáveis capazes
de discriminar o grupo de maior risco para grau de incapacidade. A categoria basal é o grupo
de categoria grau 0 de incapacidade física.
As tabelas 11 e 12 referem-se à análise das variáveis “número de nervos acometidos”e
“forma clínica”como fatores de risco para grau de incapacidade I e II, respectivamente.
TABELA 11
Fatores de risco para grau I de incapacidade, incluindo número de nervos acometidos e
forma clínica, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Covariáveis Coef E.P OR IC 95% OR p-valor
Idade
> 15 anos 1,0
≤ 15 anos -0,771 0,106 0,46 0,37 ; 0,57 0,000
Sexo
Feminino 1,0
Masculino 0,221 0,036 1,25 1,16 ; 1,34 0,000
Escolaridade
Nenhuma 1,145 0,110 3,14 2,53 ; 3,90 0,000
1 a 3 anos 0,826 0,113 2,28 1,83 ; 2,85 0,000
4 a 7 anos 0,597 0,106 1,82 1,48 ; 2,23 0,000
8 a 11 anos 0,200 0,114 1,22 0,97 ; 1,53 0,135
12 anos ou mais 1,0
Não se aplica 0,141 0,292 1,15 0,65 ; 2,04 0,757
Número de nervos acometidos
≤ 1 nervo 1,0
> 1 nervo 1,406 0,045 4,08 3,74 ; 4,46 0,000
Forma clínica
Virchowiana 1,842 0,115 6,31 5,04 ; 7,90 0,000
Dimorfa 1,679 0,110 5,36 4,32 ; 6,65 0,000
Tuberculóide 0,992 0,117 2,70 2,14 ; 3,39 0,000
Indeterminada 1,0
Não classificada 2,318 0,312 10,15 5,50 ; 18,73 0,000
Modo de detecção
Demanda espontânea 0,192 0,064 1,21 1,06 ; 1,37 0,000
Encaminhamento 0,209 0,063 1,23 1,09 ; 1,39 0,000
Exame de coletividade 0,140 0,112 1,15 0,92 ; 1,43 0,241
Exame de contatos 1,0
Outros modos 0,843 0,153 2,32 1,72 ; 3,14 0,000
Abreviaturas: Coef: parâmetro estimado; EP: Erro padrão estimado para o parâmetro; OR: odds ratio
70
TABELA 12
Fatores de risco para grau II de incapacidade, incluindo número de nervos acometidos e
forma clínica, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Covariáveis Coef E.P OR IC 95% OR p-valor
Idade
> 15 anos 1,0
≤ 15 anos -1,172
0,162
0,31 0,23 ; 0,43 0,000
Sexo
Feminino
1,0
Masculino 0,335
0,055
1,40 1,26 ; 1,56 0,000
Escolaridade
Nenhuma 1,739
0,167
5,69 4,10 ; 7,90 0,000
1 a 3 anos 1,254
0,171
3,51 2,51 ; 4,91 0,000
4 a 7 anos 0,906
0,160
2,47 1,81 ; 3,39 0,000
8 a 11 anos 0,303
0,173
1,35 0,96 ; 1,90 0,101
12 anos ou mais
1,0
Não se aplica 0,214
0,443
1,24 0,52 ; 2,95 0,341
Número de nervos acometidos
≤ 1 nervo
1,0
> 1 nervo 2,136
0,066
8,47 7,41 ; 9,68 0,000
Forma clínica
Virchowiana 2,798
0,174
16,42 11,67 ; 23,10 0,000
Dimorfa 2,551
0,167
12,82 9,24 ; 17,79 0,000
Tuberculóide 1,506
0,177
4,51 3,18 ; 6,39 0,000
Indeterminada
1,0
Não classificada 3,521
0,474
33,83 13,35 ; 85,73 0,000
Modo de detecção
Demanda espontânea 0,291
0,096
1,34 1,11 ; 1,62 0,003
Encaminhamento 0,318
0,096
1,37 1,14 ; 1,66 0,004
Exame de coletividade 0,213
0,170
1,24 0,88 ; 1,72 0,492
Exame de contatos
1,0
Outros modos 1,281
0,233
3,60 2,28 ; 5,69 0,000
Abreviaturas: Coef: parâmetro estimado; EP: Erro padrão estimado para o parâmetro; OR: odds ratio
Observou-se que:
a) o caso novo maior de 15 anos de idade tem 2,17 vezes a chance de apresentar grau I
de incapacidade (OR=0,46) e 3,22 vezes a chance de apresentar grau II (OR=0,31)
em relação à chance do caso novo com 15 anos ou menos;
b) o caso novo do sexo masculino tem 1,25 vezes a chance de apresentar grau I de
incapacidade e 1,40 vezes a chance de apresentar grau II em relação à chance ao
sexo feminino;
c) o caso novo sem nenhuma escolaridade tem 3,14 vezes a chance de ter grau I e 5,69
vezes a chance de ter grau II quando comparado aos casos com 12 ou mais anos de
71
estudos. O caso novo com 1 a 3 anos de estudos tem 2,28 vezes a chance de ter
grau I e 3,51 vezes a chance de ter grau II quando comparado aos casos com 12 ou
mais anos de estudos. O caso novo com 4 a 7 anos de estudos tem 1,82 vezes a
chance de ter grau I e 2,47 vezes a chance de ter grau II quando comparado aos
pacientes com 12 ou mais anos de estudos. O caso novo com 8 a 11 anos de
estudos tem 1,22 vezes a chance de ter grau I e 1,35 vezes a chance de ter grau II
quando comparado aos pacientes com 12 ou mais anos de estudos;
d) o caso que apresenta, no momento do diagnóstico, mais de um tronco nervoso
acometido tem 4,08 vezes a chance de apresentar grau I e 8,47 vezes a chance de
apresentar grau II quando comparados aos pacientes com um ou nenhum nervo
acometido;
e) o caso que apresenta forma clínica tuberculóide no momento do diagnóstico tem
2,70 vezes a chance de apresentar grau I e 4,51 vezes a chance de apresentar grau
II quando comparado ao caso novo na forma indeterminada. O caso novo com a
forma dimorfa tem 5,36 vezes a chance de ter grau I e 12,82 vezes a chance de ter
grau II quando comparado com a forma indeterminada. O caso novo com a forma
virchowiana term 6,31 vezes a chance de ter grau I e 16,42 vezes a chance de ter
grau II quando comparado ao paciente com a forma indeterminada;
f) o caso diagnosticado através da demanda espontânea aos serviços de saúde tem 1,21
vezes a chance de ter grau I e 1,34 vezes a chance de ter grau II quando comparado
aos pacientes diagnosticados na forma de contato. O modo “encaminhamento” tem
1,23 vezes a chance de ter grau I e 1,37 vezes a chance de ter grau II comparado ao
modo “contato”.
As tabelas 13 e 14 referem-se às variáveis “classificação operacional” e “forma
clínica” ajustadas no modelo múltiplo para análise.
72
TABELA 13
Fatores de risco para grau I de incapacidade, incluindo classificação operacional e forma
clínica, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Covariáveis Coef E.P OR IC 95% OR p-valor
Idade
> 15 anos 1,0
≤ 15 anos -0,784 0,098
0,46 0,38 ; 0,55 0,000
Sexo
Feminino 1,0
Masculino 0,232 0,030
1,26 1,19 ; 1,34 0,000
Escolaridade
Nenhuma 1,063 0,099
2,89 2,38 ; 3,52 0,000
1 a 3 anos 0,758 0,100 2,13 1,75 ; 2,60 0,000
4 a 7 anos 0,568 0,095
1,76 1,47 ; 2,13 0,000
8 a 11 anos 0,191 0,102
1,21 0,99 ; 1,48 0,210
12 anos ou mais
1,0
Não se aplica 0,127 0,262
1,13 0,68 ; 1,90 0,721
Classificação Operacional
Paucibacilar 1,0
Multibacilar 0,940 0,193
2,56 1,75 ; 3,74 0,000
Forma clínica
Virchowiana 1,638 0,215
5,15 3,37 ; 7,85 0,000
Dimorfa 1,517 0,213
4,56 3,00 : 6,93 0,000
Tuberculóide 1,164 0,113
3,20 2,56 ; 4,00 0,000
Indeterminada
Não classificada 1,923 0,320
6,84 3,65 ; 12,83 0,000
Modo de detecção
Demanda espontânea 0,129
0,055
1,14 1,02 ; 1,27 0,007
Encaminhamento 0,190 0,054
1,21 1,09 ; 1,35 0,000
Exame de coletividade 0,258
0,095
1,29 1,07 ; 1,56 0,002
Exame de contatos
1,0
Outros modos 0,801 0,124
2,23 1,75 ; 2,84 0,000
Abreviaturas: Coef: parâmetro estimado; EP: Erro padrão estimado para o parâmetro; OR: odds ratio
73
TABELA 14
Fatores de risco para grau II de incapacidade, incluindo classificação operacional e forma
clínica, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Covariáveis Coef E.P OR IC 95% OR p-valor
Idade
> 15 anos 1,0
≤ 15 anos -1,458 0,182
0,23 0,16 ; 0,33 0,000
Sexo
Feminino 1,0
Masculino 0,432 0,056
1,54 1,38 ; 1,72 0,000
Escolaridade
Nenhuma 1,977 0,185
7,22 5,02 ; 10,39 0,000
1 a 3 anos 1,410 0,187 4,10 2,83 ; 5,92 0,000
4 a 7 anos 1,057
0,176
2,88 2,04 ; 4,06 0,000
8 a 11 anos 0,355
0,189
1,43 0,98 ; 2,07 0,210
12 anos ou mais
1,0
Não se aplica 0,236 0,489 1,27 0,48 ; 3,30 0,721
Classificação Operacional
Paucibacilar
Multibacilar 1,749 0,359 5,75 2,84 ; 11,64 0,000
Forma clínica
Virchowiana 3,049 0,400 21,09 9,61 ; 46,28 0,000
Dimorfa 2,823 0,397 16,83 7,72 ; 36,64 0,000
Tuberculóide 2,166 0,211 8,72 5,75 ; 13,21 0,000
Indeterminada 1,0
Não classificada 3,578 0,596 35,82 11,12 ; 115,33 0,000
Modo de detecção
Demanda espontânea 0,241
0,102
1,27 1,04 ; 1,55 0,007
Encaminhamento 0,355
0,101
1,43 1,17 ; 1,74 0,000
Exame de coletividade 0,480
0,176
1,62 1,14 ; 2,29 0,002
Exame de contatos
1,0
Outros modos 1,491
0,231
4,44 2,82 ; 6,99 0,000
Abreviaturas: Coef: parâmetro estimado; EP: Erro padrão estimado para o parâmetro; OR: odds ratio
Nas tabelas 13 e 14 observou-se que:
a) o caso novo com mais de 15 anos tem 2,17 vezes a chance de ter grau I e 4,34 vezes
a chance de ter grau II quando comparado à chance do caso novo com 15 anos de
idade ou menos;
b) o caso novo do sexo masculino tem 1,26 vezes a chance de ter grau I e 1,54 vezes a
chance de ter grau II quando comparado à chance do sexo feminino;
c) o caso novo sem nenhuma escolaridade tem 2,89 vezes a chance de ter grau I e 7,22
vezes a chance de ter grau II quando comparado ao caso novo com 12 ou mais
anos de estudos. O caso novo com 1 a 3 anos de estudos tem 2,13 vezes a chance
74
de ter grau I e 4,10 vezes a chance de ter grau II quando comparado ao caso novo
com 12 ou mais anos de estudos. O caso novo com 4 a 7 anos de estudo tem 1,76
vezes a chance de ter grau I e 2,88 vezes a chance de ter grau II quando comparado
à chance dos pacientes com 12 ou mais anos de estudos. O caso novo com 8 a 11
anos de estudos term 1,21 vezes a chance de ter grau I e 1,43 vezes a chance de ter
grau II quando comparado à chance dos casos com 12 ou mais anos estudos;
d) o caso novo multibacilar tem 2,56 vezes a chance de ter grau I e 5,75 vezes a chance
de ter grau II quando comparado à chance dos casos paucibacilares;
e) o paciente com a forma clínica virchowiana no momento do diagnóstico tem 5,15
vezes a chance de ter grau I e 21,09 vezes a chance de ter grau II quando
comparado aos pacientes diagnosticados na forma indeterminada. O paciente com
a forma clínica dimorfa tem 4,56 vezes a chance de ter grau I e 16,83 vezes a
chance de ter grau II quando comparado à chance dos pacientes com a forma
indeterminada no momento do diagnóstico. O paciente com a forma clínica
tuberculóide tem 3,20 vezes a chance de ter grau I e 8,72 vezes a chance de ter
grau II quando comparado ao paciente com a forma indeterminada;
f) o modo de detecção “demanda espontânea” tem 1,14 vezes a chance de ter grau I e
1,27 vezes a chance de ter grau II comparado ao modo “contato”. O modo
“encaminhamento” tem 1,21 vezes a chance de ter grau I e 1,43 vezes a chance de
ter grau II quando comparado ao modo “contato”.
75
As tabelas 15 e 16 são relativas às variáveis “número de lesões cutâneas”e
“baciloscopia” ajustadas no modelo múltiplo para análise.
TABELA 15
Fatores de risco para grau I de incapacidade, incluindo número de lesões cutâneas e
baciloscopia, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Covariáveis Coef E.P OR IC 95% OR p-valor
Idade
> 15 anos 1,0
≤ 15 anos -1,099 0,109 0,33 0,27 ; 0,41 0,000
Sexo
Feminino 1,0
Masculino 0,335 0,034 1,40 1,31 ; 1,49 0,000
Escolaridade
Nenhuma 1,242 0,107 3,46 2,81 ; 4,27 0,000
1 a 3 anos 0,890 0,107 2,43 1,98 ; 3,00 0,000
4 a 7 anos 0,694 0,099 2,00 1,65 ; 2,43 0,000
8 a 11 anos 0,197 0,107 1,22 0,99 ; 1,50 0,101
12 anos ou mais 1,0
Não se aplica 0,259 0,281 1,29 0,75 ; 2,25 0,695
Número de lesões cutâneas
≤ 5 lesões 1,0
> 5 lesões 0,259 0,038 1,29 1,20 ; 1,40 0,011
Baciloscopia
Negativa 1,0 0,000
Positiva 0,316 0,038 1,37 1,27 ; 1,48 0,000
Modo de detecção
Demanda espontânea 0,118 0,059 1,12 1,0 ; 1,26 0,049
Encaminhamento 0,193 0,059 1,21 1,08 ; 1,36 0,000
Exame de coletividade 0,379 0,108 1,46 1,18 ; 1,81 0,000
Exame de contatos 1,0
Outros modos 0,754 0,138 2,13 1,62 ; 2,79 0,000
Abreviaturas: Coef: parâmetro estimado; EP: Erro padrão estimado para o parâmetro; OR: odds ratio
76
TABELA 16
Fatores de risco para grau II de incapacidade, incluindo número de lesões cutâneas e
baciloscopia, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Covariáveis Coef E.P OR IC 95% OR p-valor
Idade
> 15 anos 1,0
≤ 15 anos -1,981 0,197 0,14 0,09 ; 0,20 0,000
Sexo
Feminino 1,0
Masculino 0,605 0,061 1,83 1,62 ; 2,06 0,000
Escolaridade
Nenhuma 2,238 0,193 9,38 6,43 ; 13,68 0,000
1 a 3 anos 1,605 0,193 4,97 3,41 ; 7,25 0,000
4 a 7 anos 1,251 0,178 3,49 2,46 ; 4,97 0,000
8 a 11 anos 0,355 0,193 1,43 0,98 ; 2,08 0,101
12 anos ou mais 1,0
Não se aplica 0,466 0,507 1,59 0,59 ; 4,30 0,695
Número de lesões cutâneas
≤ 5 lesões 1,0
> 5 lesões 0,467 0,069 1,60 1,39 ; 1,83 0,011
Baciloscopia
Negativa 1,0 0,000
Positiva 0,569 0,069 1,77 1,54 ; 2,02 0,000
Modo de detecção
Demanda espontânea 0,212 0,106 1,24 1,0 ; 1,53 0,049
Encaminhamento 0,347 0,106 1,41 1,15 ; 1,75 0,000
Exame de coletividade 0,683 0,195 1,98 1,35 ; 2,90 0,000
Exame de contatos 1,0
Outros modos 1,359 0,249 3,89 2,39 ; 6,35 0,000
Abreviaturas: Coef: parâmetro estimado; EP: Erro padrão estimado para o parâmetro; OR: odds ratio
Nas tabelas 15 e 16 observou-se que:
a) o caso novo com mais de 15 anos de idade tem 3,03 vezes a chance de ter grau I e
7,14 vezes a chance de ter grau II quando comparado à chance dos casos com 15
anos ou menos de idade;
b) o caso novo do sexo masculino tem 1,40 vezes a chance de ter grau I e 1,83 vezes a
chance de ter grau II quando comparado à chance do sexo feminino;
c) o caso novo sem nenhuma escolaridade tem 3,46 vezes a chance de ter grau I e 9,38
vezes a chance de ter grau II quando comparado à chance dos casos com 12 ou
mais anos de estudos. O caso novo com 1 a 3 anos de estudos tem 2,43 vezes a
chance de ter grau I e 4,97 vezes a chance de ter grau II quando comparado à
chance dos casos com 12 ou mais anos de estudos. O caso novo com 4 a 7 anos de
77
estudos tem 2 vezes a chance de ter grau I e 3,49 vezes a chance de ter grau II
quando comparado à chance dos casos com 12 ou mais anos de estudos. O caso
novo com 8 a 11 anos de estudos tem 1,22 vezes a chance de ter grau I e 1,43
vezes a chance de ter grau II quando comparado à chance do caso com mais de 12
anos de estudos;
d) o caso novo que apresenta mais de 5 lesões cutâneas no momento do diagnóstico
tem 1,29 vezes a chance de ter grau I e 1,60 vezes a chance de ter grau II quando
comparado ao caso novo que apresenta 5 ou menos lesões cutâneas;
e) o caso novo com baciloscopia positiva tem 1,37 vezes a chance de ter grau I e 1,77
vezes a chance de ter grau II de incapacidade quando comparado à chance do caso
novo com baciloscopia positiva;
f) o modo de detecção “demanda espontânea” tem 1,12 vezes a chance de ter grau I e
1,24 vezes a chance de ter grau II comparado ao modo “contato”. O modo
“encaminhamento” tem 1,21 vezes a chance de ter grau I e 1,41 vezes a chance de
ter grau II quando comparado ao modo “contato”.
78
APÊNDICE E – DISTRIBUIÇÃO DAS VARIÁVEIS IDADE, SEXO, BACILOSCOPIA
E FORMA CLÍNICA POR ANO DE DIAGNÓSTICO
1 A distribuição do número de casos novos segundo o grau de incapacidade por ano é
mostrada na figura 4.
FIGURA 4
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo o grau de incapacidade
distribuídos por ano, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
57,0
58,6
58,9
58,8
61,3
62,8
29,8
31,2
29,9
30,3
27,4
25,2
11,1
8,7
10,1
9,4
10,4
11,4
0
500
1000
1500
2000
2500
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Número de casos novos
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
% - Percentual
Grau Zero Grau I Grau II % Grau Zero % Grau I % Grau II
Conforme a figura 4, observou-se tendência à diminuição no percentual de casos
novos com grau 0 (ou seja, sem incapacidade) ao longo do período estudado. O percentual de
casos com grau II também apresentou tendência à diminuição, exceto no ano de 2005, quando
foi observado aumento em 2,4%. Em relação ao grau I, notou-se aumento do percentual no
período estudado.
As variações observadas na evolução do grau de incapacidade ano a ano, podem ser
reflexo das mudanças nas políticas de saúde no período de 2000 a 2005, marcado por franca
descentralização das ações de assistência à população. O diagnóstico e tratamento da
hanseníase passaram a ser integrados na rotina dos centros de atenção básica à saúde, através
79
de treinamentos especializados das equipes (BRASIL, 2001). O aumento da detecção de casos
com grau II em 2005 pode ser conseqüência dos treinamentos realizados no ano de 2004,
focalizando a avaliação do grau de incapacidade.
2 O percentual do número de casos novos segundo a idade distribuído por ano é mostrado na
figura 5.
FIGURA 5
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo a idade distribuídos por ano,
no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
94,6
94,7
94,5
94,3 93,1
94,0
5,3
5,3
5,4
5,7 6,9
5,9
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Número de casos novos
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Percentual - %
Maior 15 anos Menor ou igual a 15 anos % Maior 15 anos % Menor ou igual a 15 anos
De acordo com a figura 5, observou-se tendência à estabilidade do número de casos
novos em menores de 15 anos de idade, exceto em 2004, quando houve aumento do
diagnóstico na população infantil. Esse aumento pode ser reflexo dos treinamentos (para
pediatras e equipes do Programa de Saúde da Família) realizados focalizando o diagnóstico da
doença na população infantil e intensificação das ações de detecção através de exames de
coletividade em crianças (nos colégios, creches e nas campanhas de vacinação).
80
3 A figura 6 apresenta o percentual do número de casos novos segundo o sexo, distribuído
por ano.
FIGURA 6
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo o sexo distribuídos por ano,
no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
48
49
49
49
48
45
52
51
5151
52
55
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Número de casos novos
0
10
20
30
40
50
60
Percentual - %
Feminino Masculino % Feminino % Masculino
De acordo com a figura 6, apesar do discreto predomínio masculino, observou-se
pequena tendência ao aumento de casos no sexo feminino e diminuição no sexo masculino.
81
4 A distribuição da baciloscopia por ano de diagnóstico é feita na figura 7
FIGURA 7
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo a baciloscopia distribuídos
por ano, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
28,0
25,5
25,5
26,2
31,3
31,8
51,7
54,8
53,4
51,6
50,5
50,3
15,915,3
17,1
19,3
15,9
17,8
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Número de casos novos
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Percentual - %
Negativa Positiva Não realizada % Positiva % Negativa % Não realizada
z
A Figura 7 mostrou que houve tendência à diminuição das baciloscopias não
realizadas exceto em 2002. Observou-se predomínio das baciloscopias negativas com
tendência ao aumento ano a ano, exceto em 2005. Foi notado tendência à diminuição das
baciloscopias positivas, exceto em 2005.
82
5 A figura 8 apresenta a avaliação do número de casos novos segundo a forma clínica, por
ano de diagnóstico.
FIGURA 8
Percentuais dos números de casos novos de hanseníase segundo a forma clínica distribuídos
por ano, no período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
16
14
12
10
10
9
13 14
18
21
47
48
52
55
56
56
22
20
18
17
17
18
0
10
20
30
40
50
2000 2001 2002 2003 2004 2005
% - Percentual
Indeterminada Tuberculóide Dimorfa Virchowiana
De acordo com a Figura 8, observou-se que houve tendência ao aumento do número
de casos detectados na forma indeterminada e na tuberculóide, e tendência à diminuição dos
casos detectados na forma dimorfa e virchowiana ao longo do período estudado.
83
APÊNDICE F – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
84
ANEXOS
ANEXO A FICHA DE NOTIFICAÇÃO / INVESTIGAÇÃO DO SINAN –
SISTEMA NACIONAL DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO .........
85
ANEXO B INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DA FICHA DE
NOTIFICAÇÃO / INVESTIGAÇÃO DE HANSENÍASE ................
85
ANEXO C TAXAS DE DETECÇÃO DE HANSENÍASE DE 2000 A 2005,
EM MINAS GERAIS, DO CENSO DO INSTITUTO
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA DOS ANOS
DE 2000 A 2005.................................................................................
89
85
ANEXO A – FICHA DE NOTIFICAÇÃO / INVESTIGAÇÃO DE HANSENÍASE
86
ANEXO B – INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DA FICHA DE
NOTIFICAÇÃO / INVESTIGAÇÃO DE HANSENÍASE
87
88
89
ANEXO C – TAXAS DE DETECÇÃO DE HANSENÍASE DE 2000 A 2005, EM
MINAS GERAIS, DO CENSO DO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA DOS ANOS DE 2000 A 2005
TABELA 17
Taxa de detecção anual de hanseníase por 10.000 habitantes, no
período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Ano
População Total
1
Casos
novos
Taxa de detecção/10000
2000
17891494
3094
1,73
2001
18127024
2925
1,61
2002
18343518
3601
1,96
2003
18553335
3428
1,85
2004
18762405
3258
1,74
2005
19237434
2967
1,54
1
Fonte: www.datasus.gov.br visitado em 06 de outubro de 2006
TABELA 18
Taxa de detecção anual de hanseníase por 10.000 habitantes, no
período de 2000 a 2005, em Minas Gerais
Ano
População menor que
15 anos
2
Casos novos
Taxa de
detecçao/10000
2000
5075513
165
0,33
2001
5142256
155
0,30
2002
5203795
195
0,37
2003
5263241
195
0,37
2004
5322525
224
0,42
2005
5457321
174
0,32
2
Fonte: www.datasus.gov.br visitado em 06 de outubro de 2006
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