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A
VALIAÇÃO COMPARATIVA DO PADRÃO DE
NORMALIDADE DO PERFIL FACIAL EM PACIENTES
BRASILEIROS XANTODERMAS COM O PADRÃO DE
BRASILEIROS LEUCODERMAS
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Tese apresentada à Faculdade de Odontolo
g
ia
de Bauru, da Universidade de São Paulo,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de Doutor em Odontolo
g
ia, área de
concentração Estomatologia.
Bauru
2007
Yaedu, Renato Yassutaka Faria
Y1a
A
valiação comparativa do padrão de normalidade do perfil
facial em brasileiros xantodermas com o padrão de brasileiros
leucodermas.
115 p.il.;31cm.
Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de Bauru.
USP.
A
utorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura:
Comitê de
É
tica em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de
Odontologia de Bauru, USP
Processo nº 123/2005
Data: 31 de maio de 2006 (vide ANEXO I).
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26 de outubro de 1980
Telêmaco Borba – PR
Nascimento
1999-2002
Curso de graduação em Odontologia pela Faculdade de
Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (USP)
2002-2005
Curso de Pós-Graduação - Mestrado - em Estomatologia
pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
Associações SBPqO – Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica.
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Dedico este trabalh
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às pessoas que
sempre me incentivaram e acreditaram
em meu trabalho
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“Contra o positivismo, que pára perante os fenômenos e diz:
‘Há apenas fatos’, eu digo: ‘Ao contrário, fatos é o que não
há; há apenas interpretações’.”
Nietzsch
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À Faculdade de Odontologia de Bauru, na pessoa de seu diretor Prof.
Dr. Luiz Fernando Pegoraro.
À Comissão de Pós-graduação, na pessoa de sua coordenadora Profa.
Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado.
Aos Professores do Departamento de Estomatologia (Disciplina de
Radiologia, Estomatologia e Cirurgia) Profa. Dra. Ana Lúcia Capelozza, Prof.
Dr. Eduardo Sant’Ana, Profa. Dra. Izabel Regina Fischer Rubira Bullen, Prof.
Dr. José Humberto Damante, Prof. Dr. Luiz Eduardo Mentenegro Chinellato,
Prof. Dr. Osny Ferreira Júnior, Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho.
Ao Prof. Dr. José Roberto Pereira Lauris pela orientação na análise
estatística.
Agradeço aos pacientes que participaram da amostra da pesquisa
dedicando tempo e paciência em prol do crescimento científico.
Agradeço especialmente ao Clube Cultural Nipo Brasileiro de Bauru na
pessoa da Sra. Inelcina Hitomi Marutani Tamashiro por sua contribuição para a
realização deste trabalho.
xiii
Aos colegas de pós-graduação Carla Ruffeil Moreira, Cássia Maria
Fischer Rubira, Cláudio Roberto Gaião Xavier, Daniele Frota de Albuquerque,
Eduardo Sanches Gonçales, Etiene de Andrade Munhoz, Fernando Paganeli
Machado Giglio, Flávio Monteiro Amado, Gustavo de Almeida Lautenschlager,
Josiane Sá, Letícia Rodrigues Nery, Luís Fernando de Mello Sant’Ana, Marcelo
Zanda Júnior, Marta da Cunha Lima, Moacir Tadeu Vicente Rodrigues, Melissa
Rodrigues de Araújo, Renata Cordeiro Teixeira.
Aos Funcionários do Departamento de Estomatologia (disciplina de
Radiologia, Estomatologia e Cirurgia), Camila Medina, Fernanda Aparecida
Daniel Cavalari, Josieli Aparecida Tripodi Farinha, Luciana Zanon Fontes
Lozano, Marília Gião, Francisco Nilton Dias dos Reis, Patrícia de Sá Mortáquia
Germino, Reinaldo Vieira Rodrigues, Roberto Ponce Salles.
Aos colegas da XXXVIII turma – Prof. Dr. Ricardo Marins de Carvalho
da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP.
Aos amigos, estagiários da cirurgia, pós-graduandos e graduandos da
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP e à todos aqueles que de alguma
forma contribuíram para a realização deste trabalho, meus sinceros
agradecimentos.
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Agradeço especialmente ao Prof. Dr. Luiz Eduardo Montenegro
Chinellato, não apenas pela orientação ao trabalho, mas pelas orientações
profissionais e pela amizade adquirida ao longo da minha formação.
Aprendi, com os meus mestres, a buscar o conhecimento e somente
executar os procedimentos a que estivesse qualificado. Desta forma, não
adquiri apenas conhecimento, mas fiz grandes amigos que sempre me
incentivaram, apoiaram e me ensinaram. Gostaria de demonstrar meus eternos
agradecimentos ao Prof. Dr. Eduardo Sant’Ana, Prof. Dr. Osny Ferreira Júnior
e Prof. Dr. Paulo Sérgio Perri de Carvalho.
Agradeço à Regina Sayuri Mashiba por estar ao meu lado incentivando,
otimista ao participar nas tomadas de decisão, carinhosa e delicada nos
momentos mais difíceis, e, compreensiva nas minhas ausências. Regina,
obrigado por ser parte da minha vida. Da mesma forma, não posso esquecer
de agradecer à sua família, que me acolheu como filho e sempre me
aconselhou, incentivou, e torceu por mim. Meus eternos agradecimentos à
Luiz, Luiza, Viviane e Pedro.
xvii
Aos familiares Amélia, Isaura, Olinda, Neuza, Wilson, Ricardo... meus
eternos agradecimentos pelo apoio e incentivo.
Aos meus irmãos Tatiana e Eduardo, Thaís e Rafael que sempre me
apoiaram. Aos meus pais que são os principais incentivadores de minha
carreira profissional e das minhas conquistas.
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2.1
PLANEJAMENTO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA ...........................7
2.2
ESTÉTICA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA....................................25
2.3
POPULAÇÃO ASIÁTICA ..............................................................35
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4.2.4.1 MEDIDAS DENTOESQUELÉTICAS..................................53
4.2.4.2 TECIDO MOLE...............................................................55
4.2.4.3 COMPRIMENTO FACIAL ................................................57
4.2.4.4 PROJEÇÃO À LINHA VERTICAL VERDADEIRA.................58
4.2.4.5 HARMONIA FACIAL .......................................................61
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FIGURA 1 - MARCADORES METÁLICOS POSICIONADOS DO LADO DIREITO DO
PACIENTE ANTES DA TELERRADIOGRAFIA
. DE CIMA PARA BAIXO
ENCONTRAM
-SE OS PONTOS: RIMA ORBITAL, MAÇÃ, SUBPUPILA E BASE
NASAL
. ...................................................................................49
F
IGURA 2 - MARCADORES METÁLICOS VISUALISADOS NA TELERRADIOGRAFIA. DE
CIMA PARA BAIXO ENCONTRAM
-SE OS PONTOS: RIMA ORBITAL, MAÇÃ,
SUBPUPILA E BASE NASAL
. ...........................................................49
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IGURA 3 - RÉGUA DO PROGRAMA
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OLPHIN
.................................................50
F
IGURA 4 - PONTOS DE REFERÊNCIA DO TRAÇADO CEFALOMÉTRICO....................52
F
IGURA 5 - INTERFACE DO PROGRAMA DOLPHIN IMAGING 9.0 COM O TRAÇADO
CEFALOMÉTRICO
. ......................................................................52
F
IGURA 6 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DAS MEDIDAS DENTOESQUELÉTICAS. .........54
F
IGURA 7 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DAS MEDIDAS LINEARES DO TECIDO MOLE...56
F
IGURA 8 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DO ÂNGULO NASOLABIAL. .......................56
F
IGURA 9 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DO ÂNGULO DO LÁBIO SUPERIOR. .............57
F
IGURA 10 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DAS MEDIDAS DO COMPRIMENTO FACIAL. .58
F
IGURA 11 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DAS MEDIDAS DA PROJEÇÃO FACIAL À LINHA
VERTICAL VERDADEIRA
. ..............................................................60
F
IGURA 12 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DAS MEDIDAS DA HARMONIA FACIAL........63
xxiii
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TABELA 1 - ERRO DO MÉTODO DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DO TECIDO MOLE
UTILIZANDO O PROGRAMA
DOLPHIN IMAGING. .........................68
TABELA 2 - VALORES DAS MEDIDAS DENTOESQUELÉTICAS PARA O GÊNERO
MASCULINO
. MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DOS BRASILEIROS
DESCENDENTES DE JAPONESES E DOS BRASILEIROS LEUCODERMAS
E O VALOR DE
“P” PARA O TESTE T DE STUDENT.........................69
TABELA 3 - VALORES DAS MEDIDAS DO TECIDO MOLE PARA O GÊNERO
MASCULINO
. MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DOS BRASILEIROS
DESCENDENTES DE JAPONESES E DOS BRASILEIROS LEUCODERMAS
E O VALOR DE
“P” PARA O TESTE T DE STUDENT.........................69
TABELA 4 - VALORES DAS MEDIDAS DO COMPRIMENTO FACIAL PARA O GÊNERO
MASCULINO
. MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DOS BRASILEIROS
DESCENDENTES DE JAPONESES E DOS BRASILEIROS LEUCODERMAS
E O VALOR DE
“P” PARA O TESTE T DE STUDENT.........................70
TABELA 5 - VALORES DAS MEDIDAS DA PROJEÇÃO DA FACE EM RELAÇÃO A
LINHA VERTICAL VERDADEIRA PARA O GÊNERO MASCULINO
.
MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DOS BRASILEIROS DESCENDENTES
DE JAPONESES E DOS BRASILEIROS LEUCODERMAS E O VALOR DE
“P” PARA O TESTE T DE STUDENT. .......................................... 71
TABELA 6 - VALORES DAS MEDIDAS DE HARMONIA FACIAL PARA O GÊNERO
MASCULINO
. MÉDIA E DESVIO PADRÃO (DP) DOS BRASILEIROS
DESCENDENTES DE JAPONESES E DOS BRASILEIROS LEUCODERMAS
E O VALOR DE
“P” PARA O TESTE T DE STUDENT.........................72
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A cirurgia ortognática utiliza-se de medidas do perfil tegumentar para
estabelecer uma relação direta com as bases ósseas. Sabe-se, entretanto, que
métodos digitais vêm sendo empregados para auxiliar na precisão e predição
do planejamento cirúrgico. O presente estudo comparou as medidas, obtidas
da análise cefalométrica dos tecidos moles, de brasileiros xantodermas com as
obtidas por SANT’ANA
92
de brasileiros leucodermas. O trabalho foi realizado
utilizando telerradiografias, em norma lateral, digitalizadas e medidas pelo
programa Dolphin Imaging 9.0. Treze indivíduos (9 homens e 4 mulheres)
satisfizeram os critérios de inclusão e constituíram a amostra do trabalho. Os
resultados obtidos foram inseridos em uma planilha do programa Microsoft
Excel e foram submetidos à análise estatística com o teste t paramétrico não
pareado. Os resultados mostraram que os brasileiros xantodermas apresentam
terço médio mais proeminente, lábio inferior mais espesso, ângulo nasolabial
mais agudo, ângulo do lábio inferior maior e o incisivo superior mais protruído
em relação aos brasileiros xantoderamas. A conclusão do trabalho foi a
existência de diferenças estatisticamente significantes no perfil mole entre os
brasileiros xantodermas e leucodermas.
Palavras chaves: cefalometria, cirurgia bucal, ortodontia, planejamento de assistência
ao paciente e valores de referência.
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A cirurgia ortognática moderna busca cada vez mais uma face
harmoniosa associada a uma oclusão estética e funcional. A oclusão possui
parâmetros bem definidos; entretanto, a estética facial é discutível e não é
representada por um único padrão de beleza.
A estética representa a individualidade do ser humano e é influenciada
pela sensibilidade e pelo ambiente de quem olha.
39
A beleza demonstra a
subjetividade a qual por definição é representada pela harmonia e pelo
equilíbrio. Na face, as estruturas esqueléticas, os dentes e o tecido mole que
os recobre, são os responsáveis pela beleza.
26
ANGLE propôs um padrão de beleza para ortodontia tendo como
modelo o Apolo de Belvedere representando a beleza masculina e a Vênus do
Milo representando a beleza feminina.
84
Apesar de Apolo e Vênus
representarem um ideal de estética e harmonia é impossível adaptar um único
modelo a todas as faces, pois o perfil grego patenteava uma raça pura
enquanto que já naquela época a miscigenação era uma constante.
18, 43
O brasileiro é um exemplo de miscigenação, haja vista a sua história da
colonização e a heterogeneidade nos padrões faciais. Definir os critérios de
beleza para o brasileiro baseado em um único padrão representa uma tarefa
impossível.
CASE em 1921 já afirmava que “o padrão de beleza não deveria ficar
confinado a uma idéia fixa de perfil facial da arte clássica, e sim, deveria
permitir ajustes com o tempo... para diferentes tipos de fisionomias que se
apresentam para tratamento”.
18
A telerradiografia em norma lateral contribuiu para o planejamento
ortodôntico e como conseqüência, do planejamento da cirurgia ortognática.
_______________________________________________________ Introdução 4
Desde a sua criação inúmeras análises cefalométricas surgiram na literatura,
algumas mudando a filosofia, o rumo do planejamento, e a predicção do
tratamento ortodôntico-cirúrgico.
A análise cefalométrica dos tecidos moles foi descrita por ARNETT et al.
em 1999 e tem como objetivo, aliar durante o planejamento ortodôntico-
cirúrgico, o posicionamento ideal dos dentes e das bases ósseas prevendo um
resultado harmonioso para o tecido tegumentar que os recobre.
6
A cirurgia ortognática caracteriza-se pelo reposicionamento das bases
ósseas proporcionando condições ideais de oclusão e estética facial. As
técnicas modernas visam: precisão, redução do tempo trans-operatório e
previsibilidade.
Ortodontistas e cirurgiões contam, hoje, com programas que possibilitam
planejamento rápido, preciso e com recursos de manipulação de imagem que
mostram ao paciente o perfil que o tratamento ortodôntico-cirúrgico vai lhes
proporcionar.
Neste contexto, estas tecnologias tornam-se indispensáveis para a
realização da cirurgia ortognática, seguindo os conceitos modernos. Entretanto,
é fundamental, criar padrões de referência para serem empregados no
planejamento ortodôntico-cirúrgico.
Para tanto, o presente estudo visa demonstrar valores de referência para
a estética facial de pacientes descendentes de japoneses, comparando-os com
os valores já existentes para os brasileiros leucodermas.
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______________________________________________ Revisão de Literatura 7
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2.1 PLANEJAMENTO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA
No início do século XX, a antropologia despertou o interesse da
ortodontia em aferir medidas cefalométricas de forma reprodutível e precisa,
utilizando-se pontos de referência na face e na base do crânio. Desta forma,
pode-se quantificar os problemas biológicos encontrados na ortodontia,
revolucionando a especialidade.
47
Já na década de 40 surgiram as primeiras preocupações em relacionar o
tecido mole que recobriam as estruturas ósseas da face. Na época,
MARGOLIS, desenvolveu uma técnica de sobreposição do traçado
cefalométrico, com a projeção ampliada do diapositivo de uma fotografia do
perfil facial do paciente.
68
Na mesma década surgiram os primeiros trabalhos mostrando a
possibilidade e a necessidade de haver um padrão facial, representando
quantitativamente indivíduos com oclusão normal. Determinou-se então, um
padrão, admitindo desvio para ambos os lados em uma face harmônica. Estes
valores poderiam ser visualizados em desenhos e julgados como em equilíbrio
ou não; de acordo com a percepção de quem avaliava. Este modelo norteava o
planejamento e o tratamento da má oclusão.
27
Na década de 70 o planejamento da cirurgia ortognática já era
determinado pela avaliação do paciente, análise dos modelos de gesso, análise
da face como um todo, observação da fotografia do perfil facial, radiografias
panorâmicas e a análise cefalométrica.
58
Somente no final da década que
______________________________________________ Revisão de Literatura 8
SCHENDEL et al. usaram pela primeira vez o computador para analisar o pré e
pós operatório do tecido mole.
96, 97
No final da década de 80 novas tecnologias são acrescentadas ao
planejamento do tratamento ortodôntico. Começam a aparecer os primeiros
trabalhos utilizando os computadores para prever o resultado do tratamento, e
comparar o resultado previsto com o obtido. Até então, só as grandes
companhias poderiam utilizar um programa de computação gráfica, e o
desenvolvimento de máquinas menores e mais potentes propiciou a
popularização da informática e suas facilidades empregadas na odontologia.
41
A digitalização de pontos de referência cefalométricos permite medidas
lineares e angulares com precisão. Uma radiografia cefalométrica
necessariamente não representa a realidade tridimensional da análise clínica,
porém, é evidente por vários estudos, que a cefalometria sozinha não pode ser
usada como ferramenta única de diagnóstico científico na correção das
deformidades faciais. Valores lineares e angulares freqüentemente não
corroboram com os achados clínicos.
51
A percepção da beleza é uma preferência individual com tendências
culturais. A cefalometria é inadequada por usar a base do crânio como
referência, não representando, desta forma, confiabilidade. Cada análise
cefalométrica examina diferentes medidas como sendo a chave do diagnóstico.
Logo, quando diferentes análises cefalométricas são usadas, para o mesmo
paciente, obtêm-se diferentes diagnósticos e planos de tratamentos.
4, 5
Uma completa avaliação requer não apenas a análise cefalométrica, mas
também, deve ser avaliada a oclusão e as necessidades faciais. Outro problema
da análise facial são as diferentes posturas do tecido mole, principalmente nas
medidas verticais. O diagnóstico de alterações verticais depende da avaliação,
______________________________________________ Revisão de Literatura 9
em repouso, dos tecidos moles. Lábios fechados podem ser úteis quando não
há deformidade esquelética; quando a deformidade está presente, a postura de
lábios fechados não é fidedigna, em termos de diagnóstico e plano de
tratamento. Modelos, análise cefalométrica e análise facial juntas, culminam
com o sucesso do diagnóstico.
4, 5
Com esta metodologia problemas estéticos podem ser corrigidos e os
movimentos de dentes, que ortodonticamente prejudicam a estética, podem
ser evitados. Assim, utilizando-se desta metodologia, a previsibilidade do
resultado facial deve ser melhor do que, quando utilizado apenas o traçado
cefalométrico, para o tratamento das deformidades faciais. Quando a atenção é
direcionada somente para a correção da mordida, o equilíbrio facial pode não
melhorar, e sim, deteriorar.
4, 5
A população adulta vem buscando cada vez mais o tratamento
ortodôntico e, por conseqüência, houve um aumento nos tratamentos
ortodônticos cirúrgicos. Este desenvolvimento tem resultado na necessidade
de um método rápido e preciso, para ilustrar o plano de tratamento proposto
ao paciente e ao profissional. Portanto, qualquer método de predição de
resultado da cirurgia ortognática, deve apresentar um traçado cefalométrico e
uma representação gráfica para facilitar o entendimento por parte do
paciente.
60
A vantagem da digitalização inclui a manipulação da imagem,
permitindo melhor visualização em áreas pouco definidas; menor tempo
dispendido para o planejamento, rápida superposição de uma série de
radiografias; armazenamento, recuperação de registros e fácil comparação dos
dados estudados. A simulação do traçado é importante para avaliar a
estabilidade e o limite da ortodontia, bem como da cirurgia. Movimentos
______________________________________________ Revisão de Literatura 10
antero-posteriores e verticais podem ser decididos com a cirurgia de modelo,
e seus resultados sobre o tecido mole, podem ser visualizados com a
superposição de fotografias dando a idéia do resultado da cirurgia.
No estudo de SARVER et al., 89% dos pacientes sentiram que a
predição foi realista e que o resultado desejado foi alcançado. Os pacientes
estavam cientes de que a simulação do tratamento não implicaria em garantia
do resultado final, isto foi enfatizado durante as sessões. Como conclusão a
utilização de traçados simulados pode ser utilizado no planejamento do
tratamento ortodôntico e da cirurgia ortognática. O computador pode exercer
uma função imprescindível, como um meio de comunicação, entre o paciente e
o profissional. Embora, até o presente estágio de desenvolvimento, os
programas disponíveis apresentem deficiências que devem ser minimizadas
significantemente com pesquisas nesta área.
93
A precisão de programas de predição de imagem (OTP- Orthognathic
Treatment Planner e Portrait – Prescription Portrait) sob o ponto de vista de
pessoas leigas, ortodontistas e cirurgiões, foi avaliado por SYLIANGCO et al.
Os resultados demonstraram precisão semelhante, tanto no traçado
cefalométrico como na predição entre os programas. No estudo as pessoas
leigas mostraram-se mais críticas na região do queixo e na região submental,
nas demais regiões foram menos críticas que os profissionais durante a
comparação das imagens. O resultado do trabalho mostra que, as pessoas
leigas, podem ser tão criticas quanto os profissionais, para algumas áreas, que
por diversas vezes não têm muita importância, como a região submental e
queixo. Isto orienta o cirurgião a aumentar a atenção a estas áreas, quando
realizar o planejamento da cirurgia e conversar com o paciente. O resultado
mostrado reforça a idéia que, no plano de tratamento e durante o
______________________________________________ Revisão de Literatura 11
aconselhamento ao paciente, deve-se utilizar o auxílio de programas para
melhorar a compreensão do procedimento planejado e o potencial efeito que o
mesmo trará na aparência da face do paciente. A despeito de numerosos
estudos previamente realizados ainda não há uma razão aceitável de tecido
mole e tecido duro para o lábio inferior. O computador é, depois de tudo, só
uma máquina, e se há qualquer chave fundamental para o sucesso com uso de
sobreposição de fotografia deve ser achado no profissional que controla as
chaves e manipula a máquina para alcançar o seu objetivo.
110
Dois programas, Quick Ceph Image (QC) e o Portrait Planner (PP),
foram comparados para o planejamento digital do recuo da mandíbula. Apesar
das diferenças existentes na manipulação e sobreposição da fotografia, os
programas mostraram resultados de precisão similares. A sobreposição das
fotografias na radiografia mostrou resultados satisfatórios, o que implica em
erro clinicamente aceitável, não representando impedimento para o uso desta
tecnologia para a instrução e comunicação com o paciente. A razão das
mudanças no tecido mole usadas pelo programa são médias de dados de
muitos estudos e podem não ser suficientemente específicas para uma variação
individual do paciente como, por exemplo, a espessura e tonicidade do tecido
mole. Uma melhora na precisão será resultado de melhora no algoritmo do
programa para realizar a expansão ou a contração do tamanho da imagem,
bem como incorporar novas especificações para as variabilidades do tecido
mole.
52
Como no traçado cefalométrico manual, o traçado cefalométrico digital
está propenso a erros. No entanto, busca-se a maior precisão possível para
permitir o seu uso clínico para o diagnóstico, planejamento e como ferramenta
para facilitar a comunicação com o paciente. LOH et al. testaram a precisão e a
______________________________________________ Revisão de Literatura 12
confiabilidade do planejamento digital utilizando o programa Quick Ceph
Image e, concluíram, que a simulação do traçado da cirurgia ortognática
apresenta precisão clinicamente aceitável para os tecidos duros mostrando alta
confiabilidade da técnica digital.
60
POWER et al. ao compararem a técnica de planejamento manual com o
planejamento com o Dolphin 8.0, concluíram que o programa precisava de
informações para compensar a magnificação das radiografias para não afetar as
medidas angulares quando o Dolphin for usado para o diagnóstico.
88
BENSON e RICHMONT procuraram achar o método mais apropriado
para avaliar o perfil mole em pesquisas. Para validar a reprodutibilidade de
medidas lineares e angulares do tecido mole, três diferentes técnicas foram
comparadas. As três técnicas foram empregadas em radiografia cefalométrica
lateral, fotografia e imagem digital. Como conclusão, a radiografia
cefalométrica foi o método mais reprodutível para medir o contorno do tecido
mole; a fotografia mostrou validade e reprodutibilidade clinicamente aceitável e
a técnica com imagem digital mostrou pobre validade e reprodutibilidade.
11
Praticamente não existem dúvidas de que a cefalometria
computadorizada e técnicas de imagem por vídeo tenham avançado e
adicionado uma nova dimensão à profissão. Não restam questionamentos
quanto à sofisticação e a precisão da tecnologia. Uma das ajudas da análise
cefalométrica é quantificar objetivamente qual o desvio individual para a
estética ideal. Harmonia e equilíbrio estético facial são uma determinação
subjetiva e dependente da cultura vigente. A cefalometria computadorizada
persiste como um diagnóstico complementar ajudando no planejamento da
ortodontia e cirurgia ortognática.
51
______________________________________________ Revisão de Literatura 13
Ao contrário dos trabalhos anteriormente citados existem autores que
não usam o traçado para melhorar a comunicação com o paciente, porque,
acreditam que este possa distorcer a expectativa da cirurgia e eventualmente
criar uma insatisfação com o resultado alcançado. Estes autores reservam a
predição para o ensino, documentação ou ajuda científica.
87
A previsão da cirurgia ortognática deve ser baseada no conhecimento
das mudanças que ocorrem no tecido mole após o reposicionamento ósseo e
dentário. Modelos manuais construídos para serem usados com radiografias
consomem muito tempo e estão limitados ao erro humano. Nos sistemas
computadorizados observa-se maior efetividade e eficiência, facilidade para
armazenar, recuperar, modificar e duplicar dados cefalométricos para a
comunicação inter e intra-especialidade. O planejamento e a previsão do
traçado podem ser realizados manualmente no acetato, usando modelos de
reconstrução, entretanto, o computador oferece uma importante relevância ao
prever as mudanças estéticas dos procedimentos cirúrgicos de forma rápida e
precisa. É insensato assumir que a previsão dos tecidos moles alcançada pelo
programa até, o presente, será completamente precisa. É prudente advertir ao
paciente que o resultado final não é exatamente como a previsão, em
decorrência das variabilidades inerentes da reorganização dos tecidos moles
após a cirurgia. Embora o método digital seja melhor que o modelo manual, a
beleza e a interpretação dos tecidos moles ainda é subjetiva e sempre haverá
variações entre clínicos.
40
A predição da cirurgia ortognática é tão boa quanto
a habilidade do cirurgião de transmiti-la para o paciente. O estudo não
mostrou diferença estatisticamente significante entre a previsão do traçado e a
posição dos ossos após a cirurgia.
13
______________________________________________ Revisão de Literatura 14
É importante reconhecer os erros existentes para que eles possam ser
minimizados, e, os dados analisados e interpretados. Para o estudo da
precisão do sistema de simulação de cirurgia ortognática assistida por
computador (CASSOS – Computer-assisted Simulation System for
Orthognathic Surgery), foram utilizados traçados simulados e traçados pós-
operatórios. O trabalho mostrou que houve medidas com diferenças
estatisticamente significantes, porém, não clinicamente significantes. O traçado
digital mostrou-se mais preciso que os traçados manuais encontrados na
literatura. Dados cefalométricos são bem estabelecidos universalmente e
facilmente processados. A cefalometria digital é a transformação da simulação
cirúrgica com as medidas previstas validadas neste estudo.
61
Os programas de predição de imagem continuam requerendo melhora.
Eles não são inteiramente capazes de demonstrar ao paciente o resultado
exato do tratamento. Dependendo do planejamento o resultado é
acompanhado por extensivas mudanças no perfil dos tecidos moles,
principalmente na simulação dos lábios.
23
Nos testes de precisão destes programas é sempre possível observar
diferenças na simulação do traçado e no resultado pós-operatório, entretanto,
nos estudos realizados até o momento, apesar de haver diferenças
estatisticamente significantes não foram demonstradas alterações clinicamente
significantes.
113
É importante ressaltar que os programas que realizam a predição
cirúrgica são resultados de algoritmos que diferem entre os programas. É
impossível determinar por uma fórmula matemática as alterações no tecido
mole de todos os pacientes propiciando, desta forma, previsões perfeitas. Por
outro lado, a utilização dos programas para a predição do resultado pós-
______________________________________________ Revisão de Literatura 15
operatório tem causado preocupações. A simulação do resultado pós-
operatório atua como uma intervenção cognitiva, focando a atenção do
paciente no resultado do tratamento, e não funcionando como um método
informativo que proporciona detalhes específicos da cirurgia ou da
recuperação pós-operatória.
86
A predição computadorizada tem se tornado uma ferramenta popular
no plano de tratamento moderno. O que deve ser discutido é se a precisão da
simulação do resultado é aceitável para o plano de tratamento e apresentação
ao paciente. A aceitabilidade dos clínicos com relação ao uso de predição está
apenas começando na literatura odontológica. A simulação do resultado é
apenas uma simulação do tratamento e isto não garante que a predição será
exatamente igual ao resultado final, mas constitui uma proposta de tratamento.
No presente trabalho 87,8% dos ortodontistas e cirurgiões, e, 95,6% das
pessoas leigas, consideraram muito similar a predição em relação ao resultado
final. A predição é uma ferramenta apropriada para a apresentação ao paciente,
ensino e plano de tratamento.
37
O resultado do perfil mole facial após o tratamento com cirurgia
ortognática depende da relação existente entre as mudanças do tecido mole e
das estruturas ósseas. A variabilidade da espessura dos tecidos, a tonicidade, a
resposta individual do paciente bem como a diferença da manipulação dos
tecidos mole pelo cirurgião, fazem a predição do tecido mole mais uma arte
do que ciência. O desenho do perfil mole facial é relativamente informativo ao
clínico e freqüentemente não provê o paciente com uma imagem adequada do
resultado proposto. No trabalho de SINCLAIR et al. Foi avaliado se a
simulação do resultado é suficientemente realista para ser mostrado para o
paciente e se áreas específicas da imagem são precisas para serem usadas no
______________________________________________ Revisão de Literatura 16
planejamento da cirurgia ortognática. No meio da década de 90 os resultados
mostraram-se insuficientes para a utilização na clínica. Como conclusão os
autores sugeriram melhorar a precisão da linha do perfil mole gerada pelo
programa; melhores dados são necessários para que os tecidos moles faciais
acompanhem as mudanças verticais e horizontais na posição dos ossos e
dentes. No estudo os autores mostram que, quanto maior o avanço
mandibular e maior as alterações verticais da mandíbula, menos precisa é a
predição do contorno do lábio inferior.
100
É fundamental utilizar um sistema que grava e relaciona o tecido mole e
duro simultaneamente, precisamente, em 3D e reprodutível. O sistema deve
ser capaz de acomodar todos os grupos de idades, independente da
deformidade, deve ser independente da presença de um reparo anatômico
particular e não deve ser diretamente relacionado à habilidade e experiência do
operador. Os métodos avaliados no trabalho de THOMSON apresentam
informações precisas quanto ao tecido duro, mas limitadas informações a
respeito dos tecidos moles. A morfoanálise é um método que obtém estas
informações rapidamente, com a vantagem dos sistemas de grade de referência
em diferentes projeções. Com o aumento do conhecimento das propriedades
físicas do esqueleto facial e do tecido mole, as vantagens do laser e da
tecnologia digital, hologramas destas estruturas podem ser visualizadas em um
futuro próximo.
111
GIROD et al. apresentaram um novo sistema desenvolvido para permitir
a visualização prévia do resultado de cirurgias para tratar deformidades
craniofaciais. Os dados são adquiridos por tomografia computadorizada (TC) e
escaneamento a laser.
38
______________________________________________ Revisão de Literatura 17
O método utilizado pelos cirurgiões para o planejamento da cirurgia
ortognática é limitado às duas dimensões da fotografia do perfil da face e a
radiografia cefalométrica lateral. A bioestereometria é a ciência que permite
medidas em três dimensões da forma do corpo. Esta técnica é composta por
morfoanálise, escaneamento por laser, tomografia computadorizada,
estereolitografia e ultrassonografia. Morfanálise é um método de fotografia em
3D; o equipamento é extremamente elaborado, caro, a técnica consome muito
tempo e não é muito pratica para o uso no dia a dia. Escaneamento a laser é
um método não invasivo para capturar em 3D a região maxilofacial. A técnica
é lenta se comparada a telerradiografia em norma lateral porque leva 15
segundos para escanear a face, qualquer mudança na hora do escaneamento
incorre em distorção. Não existem trabalhos mostrando estatisticamente a
precisão do escaneamento da face. A principal desvantagem da reconstrução
em 3D da tomografia computadorizada é a exposição do paciente a altas
doses de radiação ionizante e o fato, é que não é apropriada para
acompanhamento por períodos longos. A estereolitografia é uma técnica de
reconstrução 3D produzida através da tomografia computadorizada. O
método é caro para o uso diário, o paciente é exposto a radiação ionizante e
não há a reprodução dos tecidos moles. A ultrassonografia foi introduzida para
capturar informações tridimensionais. A técnica está, ainda, em estágio
experimental e existem problemas na aquisição, redução e armazenamento de
informações. A maior limitação das técnicas comentadas anteriormente é que,
com exceção do laser, nenhuma técnica fornece textura para a pele.
9
Um novo método tem sido empregado para a aquisição da imagem da
face em 3D; o método é conhecido por C3D o qual é baseado no uso de
câmeras, textura e iluminação, aquisição rápida e o custo passível de ser
______________________________________________ Revisão de Literatura 18
utilizado na clínica diariamente. O C3D captura a superfície da pele do
paciente e desliza esta como uma textura sobre o modelo capturado da face
do paciente. Dentre as vantagens do sistema estão a rápida captura,
identificação precisa dos pontos de referência da face, simples manipulação,
imediata construção da imagem em 3D, custo compatível e não requer
exposição à radiação ionizante. No primeiro estágio desenha-se o esqueleto e
o tecido mole sem distorção e erros de superposição, em seguida, usa-se um
programa para a predição das alterações do tecido mole e planejamento dos
movimentos cirúrgicos. A radiografia e a fotografia em 3D são obtidas ao
mesmo tempo, com o paciente posicionado no cefalostato durante a captura
das imagens.
9
De modo geral há cinco métodos de visualização, planejamento e
previsão do resultado da cirurgia ortognática:
113
1. Traçado cefalométrico manual no acetato com técnica de
recortar e colar;
2. Manipulação da fotografia do paciente para ilustrar o objetivo do
tratamento;
3. Programa de diagnóstico e planejamento computadorizado, o
qual produz o desenho da linha dos tecidos moles do perfil facial como
resultado de manipulação das estruturas digitalizadas da radiografia
cefalométrica;
4. Programa de diagnóstico e planejamento computadorizado, que
integra fotografia com a radiografia cefalométrica digitalizada para auxiliar no
planejamento e predição da cirurgia ortognática;
5. Tecnologia de computação 3D para o planejamento e predição
da cirurgia ortognática.
______________________________________________ Revisão de Literatura 19
O uso da tomografia computadorizada gera modelos anatômicos dos
ossos combinados com simulação da cirurgia ortognática, oferecendo aos
cirurgiões-dentistas uma grande compreensão do que será esperado da
cirurgia. A utilização da TC deve ser considerada para pacientes com
assimetria facial que requerem grandes movimentos, ou para deformidades
complexas. A técnica permite um planejamento preciso, com modificações
apropriadas na cirurgia mostrando movimentos rotacionais principalmente no
queixo e nos ângulos mandibulares. Os autores utilizaram um modelo
proteotipado montado em um articulador especial para a realização do
planejamento e da cirurgia de modelos no protótipo em 3D do paciente com
imagens adquiridas com cortes finos de TC.
104
Na última década verificou-se o primeiro método de marcar, identificar
e reproduzir automaticamente os pontos de referência em estruturas duras e
moles em um grande número de radiografias cefalométricas laterais. Com
condições matemáticas o método mostrou-se mais reprodutível que o método
manual. O computador usa o mesmo algoritmo para reconhecer os pontos de
referência sempre do mesmo modo. Em radiografias de baixa qualidade o
algoritmo identifica o perfil mole e estruturas duras em 84,8% dos casos.
Regiões com superposição de estruturas não podem ser manuseadas com o
método descrito. A habilidade de identificar os pontos de referência estudados
é expressiva, mas para o seu uso na clínica, deve-se atentar para um longo
percurso de características biológicas e qualidade da imagem. Sistemas usando
métodos de inteligência artificial estão mudando paradigmas do homem, e
estas mudanças também são propensas a erro. Sistemas semi-automáticos
podem ser ligados dentro de um sistema manual interativo. A taxa de
identificação foi de 84 a 90%, permitindo o uso clínico principalmente por ter
______________________________________________ Revisão de Literatura 20
a possibilidade de correção manual. Com o avanço da radiografia estes
sistemas tornar-se-ão estáveis.
106
Radiografia e fotografia, convencional ou bidimensional, tem sido
utilizada para o planejamento da cirurgia ortognática e tem provado ser
inadequada. A utilização de radiografia tradicional tem limitações, devido à
dose de radiação não justificável para a repetição de exames. Outras técnicas
têm sido propostas, como: morfometria da face, stereofotogrametria,
morfoanálise, telefotografia e fotogrametria, stereolitografia, ultrassonografia,
ressonância magnética e sistemas de escaneamento óptico de superfície. O
trabalho realizado por SONCUL e BAMBER comparou radiografia
cefalométrica convencional e as imagens obtidas pelo escaneamento óptico de
superfície. O resultado do estudo mostrou não haver diferença estatisticamente
significante entre a radiografia convencional e o escaneamento óptico. Logo, o
autor conclui que, o escaneamento óptico pode complementar a radiografia
convencional ao analisar os tecidos moles durante o planejamento da cirurgia e
controles pós-operatórios. O escaneamento óptico da superfície é mais fácil de
ser examinado e analisado que as radiografias convencionais, a imagem
escaneada é tridimensional e pode ser vista imediatamente de frente e de
qualquer ângulo e posição. O escaneamento de superfície não está sujeito à
magnificação, porque a escala de imagem é padronizada pelo número de pixels
obtidos por milímetro. Isto dá medidas precisas para a superposição e por
conseqüência, na determinação das mudanças após a cirurgia ortognática,
monitoramento do crescimento facial ou do crescimento de tumores. O
escaneamento é um método não invasivo que pode ser repetido sem a
necessidade de radiação ionizante, e captura rapidamente a imagem que pode
ser armazenada digitalmente. O procedimento requer a cooperação do
______________________________________________ Revisão de Literatura 21
paciente para manter a cabeça em uma posição e postura facial relaxada;
qualquer movimento durante o escaneamento distorce a imagem. O
escaneamento óptico de superfície apresenta boa qualidade se comparada à
radiografia cefalométrica para avaliação dos tecidos moles. Tem a vantagem de
ser tridimensional, digitalmente armazenável, e não invasiva.
103
Imagens médicas assistidas por computadores têm um grande potencial
para ajudar no planejamento de procedimentos cirúrgicos e na predição dos
resultados. Neste estudo foi usado um sistema de simulação em 3D assistido
por computador para planejar e prever as mudanças obtidas após a cirurgia
ortognática. Embora os modelos sólidos, litografia a laser, ofereçam uma
operação tátil e possam ser suficientes para simular as estruturas ósseas, eles
são insatisfatórios para o manuseio dos tecidos moles. O processo de
fabricação laboratorial e o custo destes modelos ainda não permitem sua
aplicação em larga escala. Simular o efeito cirúrgico de procedimentos no
esqueleto e nos tecidos moles em 3D é difícil, mas um importante problema
no planejamento assistido por computador. Os ossos podem ser
movimentados cirurgicamente como uma peça rígida, osteotomias podem ser
reposicionadas simplesmente pelo movimento de pontos e linhas
correlacionados usando transformação direta e linear. Em contraste às
estruturas ósseas, a simulação dos tecidos moles precisa ser mais sofisticada.
A morfologia facial é criada com um plano de curva complexo, no qual a
simulação das mudanças do tecido mole podem ser modificadas por áreas de
deformação específicas, usando superfícies de transformação em 3D. A
proporção das mudanças do tecido mole em função do deslocamento ósseo
deve ser estudada retrospectivamente, para criar uma base de dados
programada.
19
______________________________________________ Revisão de Literatura 22
O estudo de Csaszar investiga a precisão de um modelo em 3D (3D-
OSS) para o planejamento e simulação da cirurgia ortognática. O 3D-OSS
utiliza um articulador para realizar as alterações e provou ser um instrumento
muito útil por permitir transparente preparação da cirurgia.
24
Conforme a tecnologia da computação gráfica foi evoluindo, o
planejamento da cirurgia ortognática foi aperfeiçoando a precisão e a
simulação do tratamento. XIA et al. mostram a aplicação da realidade virtual
no planejamento da cirurgia ortognática. Através de fotografias,
telerradiografia, tomografia computadorizada e programas de computação
gráfica, os autores mostraram modelos de planejamento e simulação da
cirurgia no tratamento das deformidades faciais em 3D. É indiscutível a
facilidade que o sistema apresentado demonstra no planejamento cirúrgico, na
simulação da cirurgia e na simulação das alterações dos tecidos moles da face.
117-119
Infelizmente a superposição da radiografia na fotografia são medidas
aproximadas em decorrência da distorção inerente da fotografia. A imagem
geométrica, da máquina fotográfica e do aparelho de radiografia, são
diferentes. A superposição da radiografia na fotografia é realizada
manualmente usando como guia o perfil mole, o que está sujeito a erro
humano. Todas as técnicas apresentam vantagens e desvantagens. O mais
prometedor método de captura dos tecidos moles é a estereofotogrametria;
este utiliza pares de câmeras para capturar um par de imagens, um de cada
lado da face. O programa permite a construção de uma foto em 3D da face.
Uma malha genérica seria desenhada com a face do paciente para produzir
uma camada de textura da imagem da face. O objetivo do estudo de
KAHMBAY et al. foi desenvolver um processo que permita o registro da
______________________________________________ Revisão de Literatura 23
geometria em 3D dos tecidos moles, com a imagem em 3D da estrutura óssea
recoberta pelo tecido mole, gerada através de uma tomografia
computadorizada e avaliar a precisão do método de superposição. A
superposição foi realizada utilizando pontos de referência artificiais colocados
na face do paciente, e utilizando pontos de referência anatômicos ou uma
associação dos dois métodos anteriores. Como esperado uma falta de precisão
foi obtida com um erro de alinhamento na ordem de 10 milímetros. A falta de
precisão em algumas áreas pode ser explicada pelas limitações da tecnologia
de escaneamento da face, irregularidades da superfície das sobrancelhas,
oclusão das narinas e distorção da imagem periférica. Fortuosamente todas
estas áreas não são críticas para a cirurgia ortognática. Sem a utilização dos
pontos de referência externos a diferença da geometria da tomografia e do
escaneamento seria melhor. O tecido mole tem que ser posicionado
precisamente sobre o tecido duro e o espaço entre eles representa a espessura
do tecido mole. O efeito da espessura dos cortes da tomografia
computadorizada na precisão da superposição precisa ser calculado, para que
a quantidade de radiação ionizante seja a menor possível.
53
Novas tentativas de melhorar a previsibilidade e a precisão da cirurgia
ortognática não param de surgir na literatura científica. NOGUCHI e GOTO
apresentaram recentemente um projeto de simulação das alterações do tecido
mole ocasionado pela cirurgia ortognática sem utilizar a tomografia
computadorizada. Os autores escanearam a face e os dentes de um paciente e
simularam a cirurgia ortognática. A conclusão do trabalho foi que os sistemas
de simulação são úteis para a escolha da técnica cirúrgica e para visualizar as
alterações que a cirurgia fará nos tecidos moles.
79
______________________________________________ Revisão de Literatura 24
Contudo, constata-se no texto a evolução e as tendências do
planejamento e previsibilidade da cirurgia ortognática. De fato, não existe um
método perfeito, o que existe, são profissionais treinados e conhecedores das
limitações da técnica adotada. Em resumo, todos os métodos expressam erros
significantes. O que possibilita a aplicação clínica é o controle por parte do
profissional destes erros. Sem dúvidas, com a evolução da tecnologia e do
conhecimento do comportamento dos tecidos moles, estes métodos vão
tornar-se cada vez mais precisos, diminuindo o erro humano e aumentando a
previsibilidade.
______________________________________________ Revisão de Literatura 25
2.2 ESTÉTICA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA
A 35.000 anos atrás o homem paleolítico descobriu que sua agilidade
mental fazia-o caçar e sobreviver menos arduamente. Foi provavelmente neste
período que o homem achou tempo livre para desenvolver a consciência
estética e sensibilidade. Esta sensibilidade é preservada na arte primitiva,
pintura, estatuetas e representações descobertas recentemente. A
característica craniofacial do homem paleolítico parece incluir uma face
robusta, prognatismo alveolar, um queixo bem desenvolvido e muitas das
características faciais do homem europeu moderno. A consideração consciente
da estética foi provavelmente mínima entre as pessoas que diariamente
destinavam a atenção para as necessidades mundanas.
85
A cultura egípcia no vale do Nilo aproximadamente a 5000 anos atrás
teve suas atitudes estéticas abundantemente gravadas na arte. As esculturas
achadas em monumentos e pedras, tendem a mostrar o ideal de beleza,
harmonia e proporção dentro de uma semelhança com a pessoa representada.
O egípcio tinha face larga, com uma inclinação na testa, sobrancelhas com
margens fracas, olhos proeminentes, eventualmente nariz contornado, lábios
finos e ainda uma discreta proeminência do queixo. Embora, mostrando
poucos detalhes, esta descrição de uma face expressiva poderia muito bem ser
a de um americano. Como em quase todas as esculturas do reino antigo o
prognatismo dentoalveolar bimaxilar é evidente na porção inferior da face. A
civilização egípcia foi uma mistura de negros e caucasianos asiáticos. Neste
contexto é fácil entender a face dos egípcios como uma composição das
características de negros e caucasianos.
85
______________________________________________ Revisão de Literatura 26
Os egípcios aparecem como a primeira cultura a ter marcado as
semelhanças faciais na pedra. A Grécia clássica emerge como a primeira a
expressar, sensivelmente, as qualidades da beleza facial através da filosofia e
escultura. Platão afirmou que, “a qualidade de medidas e proporções
invariavelmente ... constituem a beleza e excelência.” Os filósofos sentiram que
a criação da beleza respeitou certas leis geométricas expondo necessariamente
a harmonia. Como a harmonia foi à obrigação da observação das proporções,
pareceu razoável, assumir que estas proporções foram quantidades fixadas.
Estética, como introduzida pelos gregos e exposta pelos filósofos modernos
cercaram a beleza mais simples, física e natural. Na escultura, a face da Grécia
clássica é oval, levemente afilada para o queixo. A característica básica da face
dos homens e mulheres parece ser tratada identicamente. De perfil a face
parece exibir perfil reto da cabeça à ponta do nariz e permitindo somente uma
fraca concavidade da base do nariz. A boca da Grécia clássica é marcada por
uma ondulação no lábio superior (arco de cupido). Entre o lábio inferior e a
convexidade do queixo está um bem definido sulco mentolabial. WUERPEL
considera Apolo de Belvedere e Venus do Milo protótipo da beleza facial. Do
Apolo ele diz: “toda a característica está no equilíbrio com todas as outras
características, e todas as linhas são completamente incompatíveis com
mutilação ou má oclusão”.
116
Mais recentemente WILSON tinha totalmente
descartado a estética facial da escultura grega chamando de errônea e exibindo
o terço inferior da face retraída.
85, 115
Contudo, o importante é a evolução do primeiro ideal de composição
da forma facial humana, concebida em equilíbrio, harmonia e executada para
proporções clássicas.
85
______________________________________________ Revisão de Literatura 27
O período helenístico refletiu na quebra da beleza clássica. A beleza
física era desconsiderada, o que era importante era a beleza espiritual. As
proporções da harmonia facial na arte já não eram mais dadas pela natureza,
mas pela hierarquia moral. Todos os gregos e romanos que tinham contribuído
para a compreensão da beleza foram condenados como pagãos e míticos.
Munido com este novo senso estético e religioso fanáticos destruíram muitos
trabalhos da arte clássica.
85
Do período renascentista até o presente, parece traçar um recorrente
modelo do movimento clássico seguido por um movimento anti-clássico. Só
recentemente, as esculturas são concebidas sem prover muito critério inserido
nas preferências da beleza facial. O italiano FIRENZUOLA escreveu um livro
detalhando a beleza feminina. Sobre o perfil perfeito ele escreveu: “quando a
boca está fechada os lábios devem encontrar-se de modo que o lábio inferior
projete-se não mais que o superior nem o superior mais que o inferior, os
cantos devem diminuir com a forma de ângulo obtuso”. LEONARDO DA
VINCI integrou a arte e a ciência com sua interminável pesquisa de explicação
matemática dos fenômenos da natureza. LEONARDO estudou a face de todos
os ângulos para achar alguma fórmula aritmética da forma facial e da beleza
facial, uma procura que foi executada sem sucessos até os dias de hoje. Um
dos métodos freqüentemente referenciados foi o da proporção áurea ou da
divina proporção. Os gregos do tempo de Pitágoras, Platão e Euclides
parecem ser os primeiros a ter identificado a proporção áurea dentre certas
formas geométricas que, aos seus olhos, possuíam uma harmonia visual ótima
e proporção agradável. A proporção foi baseada no número 1,618 ou seu
recíproco 0,618, o mesmo número expresso em progressão aritmética. Os
______________________________________________ Revisão de Literatura 28
anciões japoneses relataram uma razão baseada na raiz quadrada de 2 como
uma regra de estética da proporção áurea.
85
Os fisionomistas do século XVII, XVIII e XIV estudaram e escreveram
sobre a estética facial com entusiasmo que excedia as fontes científicas.
Algumas das conclusões foram que: a largura da boca indicava a largura do
estômago; a boca é a parte mais comum da face; o abundante contorno facial
indicou largamente o temperamento individual. Lábios evertidos e protruídos
foram relacionados à paixão animal; quanto mais curtos ou mais protruídos os
lábios, mais cruel a pessoa.
85
O público freqüentemente assume que portadores de classe II e III
severas são indivíduos lentos e estúpidos. Similarmente o público
inconscientemente associa pessoas jovens com braquetes e a maturidade com
óculos independentemente da idade. Se todos começarmos a praticar
indiscriminadamente extrações em todos os pacientes, certamente
perceberíamos logo um novo padrão de beleza no perfil côncavo.
85
Os ortodontistas estão sujeitos às influências culturais. Entretanto, seu
interesse na estética facial, é mais acadêmico que emocional. Assimetrias na
largura da face, tornaram-se muito noticiáveis em composição de fotos.
Aparentemente, a disposição e desenvolvimento da musculatura facial são
responsáveis por este desequilíbrio dos tecidos moles. Nós podemos ver estas
fotografias nas quais, o conceito de estética facial pode tolerar um detectável
grau de assimetria dos tecidos moles. Devemos compreender, entretanto, que
este grau de assimetria serve para caracterizar e individualizar a face
esteticamente aceitável.
85
______________________________________________ Revisão de Literatura 29
No século XX o conceito de proporção áurea perfeitamente relacionado
com a natureza na proporção de 1:1,618 ou 1:1,414 ou algumas outras
razões, mostram marcas de pseudociência processando valores dúbeis além da
sua significância histórica. NORMAN WILLIAM KIGGSLEY em seu livro “ A
Treatise on Oral Deformities as a Branch of Mechanical Surgery” publicado em
1980 inclui um capítulo de estética da odontologia. Ele cita Apollo de
Belvedere como um padrão de beleza masculina e a cabeça da deusa grega
Medusa como a mais marcante cabeça feminina. EDWARD HARTLEY ANGLE
conhecido como o pai da ortodontia admitiu que beleza, equilíbrio e harmonia
não são limitados a apenas um tipo facial como Apollo, mas devem ser
achados muitos tipos de face. Entretanto ele ainda mantém o Apollo como o
tipo mais aceitável de estética.
85
CALVIN CASE em 1921 relatou que o
padrão de beleza não deve ser confinado a uma idéia fixa do contorno facial da
arte clássica, mostrado por Apollo de Belvedere, mas deve ser um modelo que
possa ser ajustado com o tempo.
18
Hoje, cientistas de várias disciplinas estão estudando seriamente a face
humana e a natureza da percepção do observador. RICKETTS considerou
introduzir a proporção áurea na análise facial para ortodontia e cirurgia
ortognática. Ele acreditou que a proporção estética normal das estruturas
faciais para aferição em fotografias e radiografias cefalométricas foram
semelhantes à proporção áurea. A pesquisa para leis exatas da natureza sobre
alguns dos valores sublimes da vida como harmonia e a beleza tem sido um
objetivo universal do homem.
14, 42, 85
Nos casos onde existe a necessidade de ortodontia associado à cirurgia
ortognática é essencial seguir uma avaliação sistemática para verificar
completamente todos os problemas envolvidos e detalhar a avaliação do
______________________________________________ Revisão de Literatura 30
paciente. Uma sugestão da seqüência de investigação é: exame clínico, análise
dos traçados na telerradiografia lateral, predição do planejamento em
radiografias traçadas e fotografias 1:1, análise dos modelos para mostrar o
efeito oclusal da cirurgia, definir o plano de tratamento confirmando a
ortodontia e a seqüência do tratamento cirúrgico, incluindo uma estimativa das
mudanças estéticas propostas. Apesar de a ênfase ser o perfil facial, uma
avaliação frontal é também importante por ser a visão notada pelo paciente e
outros observadores.
91
Com a evolução do estudo da estética facial, vários autores começaram
a propor linhas, planos e traçados de referência para avaliar o equilíbrio e
harmonia da estética facial. HOLDAWAY propôs a linha da Harmonia, definida
como a linha extendida do ponto tegumentar do queixo ao lábio superior
dividindo o nariz.
45
RICKETTS et al. propuseram o plano E que é definido
como a linha do tecido mole do queixo à ponta do nariz.
91
MERRIFIELD
propôs a linha do perfil da ponta do queixo tegumentar tangenciando o lábio
superior ou inferior, o que for mais proeminente.
70
O ângulo que esta linha
forma com o plano de Frankfort é conhecido como ângulo Z. E, desta forma,
surgiram a imensidão de análises, medidas e pontos de referência encontrados
na literatura.
A maior importância do plano de tratamento para pacientes
apresentando variação marcante na morfologia craniofacial é um método de
diagnóstico sistemático que pode ajudar a identificar a posição e o grau de
deformidade do tecido duro e mole. O uso de traçados para prognóstico e
fotografias deve permitir ao paciente a melhor compreensão da proposta de
tratamento e fornecer uma idéia de mudança que pode ser antecipada.
48
______________________________________________ Revisão de Literatura 31
O julgamento do ortodontista e do cirurgião para a atratividade do
perfil facial deve afetar a decisão do planejamento, como operar um ou dois
ossos para um determinado paciente, considerando a estética do paciente e a
discrepância dento-esquelética. A diferença entre o perfil facial dos grupos
étnicos asiáticos tem sido relatada em vários estudos cefalométricos.
2, 49, 72
A análise cefalométrica dos tecidos moles pode ser usada para o
diagnóstico de pacientes em cinco diferentes áreas interrelacionadas: fatores
dentoesqueléticos, componentes do tecido mole, comprimento facial, projeção
à linha vertical verdadeira e harmonia das partes. Os fatores dentoesqueléticos
têm uma grande influência no perfil facial. Estes fatores, quando normais,
produzem um equilíbrio e harmonia da base do nariz, lábio, ponto A
tegumentar, ponto B tegumentar e a relação com o mento. As estruturas dos
tecidos moles são importantes para a medida da estética facial. A espessura do
lábio superior, do lábio inferior, do ponto B ósseo ao ponto B tegumentar, do
pogônio ósseo ao pogônio tegumentar e do ponto mento ósseo ao ponto
mento tegumentar alteram o perfil facial. A espessura do tecido mole em
combinação com os fatores dentoesqueléticos controlam o equilíbrio estético
do terço inferior da face. O comprimento facial é conceituado como
comprimento do tecido mole (comprimento do lábio superior e inferior),
espaço interlabial, comprimento do terço inferior da face e altura total da face.
A presença e localização de anormalidades verticais é indicada pela avaliação
da altura da maxila, mandíbula, exposição do incisivo superior e sobremordida.
A projeção da linha vertical verdadeira são medidas, antero-posteriores dos
tecidos moles, e representam a soma da posição dentoesquelética mais a
espessura dos tecidos moles recobrindo o tecido ósseo. A distância horizontal
para cada ponto de referência, medido perpendicularmente até a linha vertical
______________________________________________ Revisão de Literatura 32
verdadeira, é denominada como valor absoluto do ponto de referência. Os
valores de harmonia foram criados para medir as estruturas do equilíbrio e da
harmonia facial.
6, 14-16, 25, 28, 45, 46, 70, 83, 90, 107
Harmonia ou equilíbrio entre diferentes pontos de referência facial é um
importante componente da beleza. É a posição de cada ponto de referência
relativo a outro ponto que determina o equilíbrio facial. Na análise
cefalométrica dos tecidos moles, os valores da harmonia representam a
distância entre dois pontos de referência medidos perpendicularmente à linha
vertical verdadeira. Os valores da harmonia examinam 4 áreas de equilíbrio: a
intramandibular, a relação entre maxila e mandíbula, a órbita com os ossos da
face e da face como um todo. Análise cefalométrica dos tecidos moles é uma
ferramenta para medir o perfil horizontal e vertical e constitui um instrumento
radiográfico que representa a extensão clínica da filosofia das chaves faciais
para diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Esta análise não é para
ser usada como uma medida padrão da análise cefalométrica, mas sim, para
ser usada em combinação com análise facial, e plano de tratamento
cefalométrico para melhorar clinicamente as informações relevantes do tecido
mole, como checar os equilíbrios entre a cefalometria e os achados da análise
facial.
6, 28
A posição natural da cabeça utilizada como referência horizontal é
determinada pelo paciente como notado por LÜMDSTRÖM e
LÜMDSTRÖM.
64
Essa é a posição que a pessoa assumiria quando olhando
para um objeto no horizonte. É a mais freqüentemente utilizada, a mais realista
e a posição mais reprodutível da cabeça. A posição natural da cabeça tem
mostrado 2º de desvio padrão enquanto os pontos de referência da base do
crânio apresentam 4º a 6º de desvio padrão.
21, 63, 64, 73, 105, 114
______________________________________________ Revisão de Literatura 33
Assim como duas faces nunca são iguais, estas diferenças são mais
marcantes em grupos étnicos diferentes.
10, 12, 14, 28, 30, 32-34, 36, 44,
56, 57, 65, 69, 74-76, 78, 81, 82, 84, 89, 95, 98, 99, 101, 102, 108, 109,
112, 120, 121
A procura pela cirurgia ortognática tem aumentado muito em
decorrência da melhora dos métodos diagnósticos, dos procedimentos
cirúrgicos e ortodônticos. Portanto, valores de referência, para análise
cefalometrica, com radiografias laterais de face têm sido estabelecidos para
caucasianos, indianos, iranianos, chineses e japoneses.
98
Como o conceito de estética facial continua a tornar-se importante na
prática da ortodontia, também se faz necessário, a precisão e reprodutibilidade
dos métodos de avaliação facial. A avaliação clínica do indivíduo tem um
importante lugar na prática, mas deve ser apoiado pelo valor objetivo que
propiciará diferentes clínicos a chegar ao mesmo diagnóstico e classificação do
mesmo paciente. Com a expansão da aplicação da ortodontia, da cirurgia
ortognática, da cirurgia plástica e técnicas de reconstrução para pacientes de
diversas origens raciais e étnicas, é importante considerar a definição dos
parâmetros de estética facial de acordo com cada origem étnica e racial.
59, 99
Acredita-se que os méritos da comparação sustentam que a observação
cefalométrica serve como uma linha guia para a relação das estruturas faciais
usando um ponto de referência comum. Tomadas de medidas isoladas são de
pouco valor, mesmo que apresentem diferenças estatisticamente significantes.
Além do mais, a tentação de tratar números deve ser evitada se o objetivo é
conseguir uma aparência estética aceitável e um sistema mastigatório
eficientemente funcional para o paciente.
12, 15, 74, 83
O conceito arraigado na ortodontia do perfil facial reto como um ideal
almejado foi muitas vezes refutado por profissionais que acreditaram que um
______________________________________________ Revisão de Literatura 34
perfil padrão leucoderma não pode ser estipulado como o único para todos
desta raça, pois o grau de variação étnica é grande ainda mais acrescentado à
miscigenação existente. Padrões ideais preconizados devem ser utilizados com
cautela, pois apresentam-se muito rígidos e com um pequeno grau de
variação, não representando a verdadeira média da população que admira um
padrão dentofaical mais protruído, e nem aos pacientes de outra raça e
contexto sócio-cultural diversos.
12, 15, 74, 83
A relação entre as diferenças dentofaciais estão presentes entre vários
grupos étnicos e grupos raciais. Logo, é importante desenvolver padrões para
as várias populações. Fatores como sexo, idade e origem racial bem como os
tipos de face contribuem para a variação entre as diferentes populações. Por
causa das variações inerentes, os padrões desenvolvidos para qualquer
população devem ser usados somente como linha de referência e não como
valores absolutos para todos os indivíduos.
12, 15, 74, 83
Não há uma equação para a beleza facial. Nenhum número ou
dispositivo pode expressar totalmente a complexidade da estética facial. A
percepção da beleza constitui-se de uma preferência individual com influência
cultural.
3, 4, 39, 84
______________________________________________ Revisão de Literatura 35
2.3 POPULAÇÃO ASIÁTICA
Atualmente vem aumentando o número de japoneses adultos à procura
de tratamento ortodôntico e da cirurgia ortognática, no Japão, bem como em
outras partes do mundo. Desta forma, aumentou a necessidade de precisão e
compreensão dos valores cefalométricos neste grupo étnico.
2
NGUYEN e TURLEY determinaram as mudanças no perfil facial de
homens caucasianos no século XX. Ao longo deste período as alterações
foram localizadas na região dos lábios que apresentaram correlação moderada
com o tempo. O aumento da projeção dos lábios, menor ângulo interlabial e o
aumento do vermelhão do lábio são algumas das modificações relatas no
estudo.
78
As edições de revistas de moda, entre 1902 e 1999, foram pesquisadas
e, dentre as fotografias, foram encontrados 119 perfil de modelos americanas
negras. O objetivo do estudo foi constatar as mudanças na estética facial de
modelos negras no século XX. O resultado indica uma mudança
estatisticamente significante no terço médio e inferior da face relacionadas com
o tempo. Lábios espessos, posicionados mais anteriormente com ângulo labial
mais agudo são as principais mudanças do século XX.
120
Estes achados contrariam a idéia de que a beleza facial tem
permanecido imutável.
120
É questionável se as regras da estética facial do
passado ainda são aplicáveis na estética da face do presente. Alguns autores
acreditam que o ideal estético tem permanecido constante através de milhares
de anos, já outros têm achado que os ícones clássicos não mais representam,
hoje, faces atrativas.
78
Neste contexto, análises recentes de adultos japoneses
______________________________________________ Revisão de Literatura 36
têm mostrado que o pogônio dos japoneses modernos é mais anterior
resultando em um perfil mais reto do que o das gerações prévias.
77
MANTZIKOS estudou a preferência do perfil facial entre uma
população asiática, especialmente a população japonesa. Cinco perfis faciais
japoneses foram julgados separadamente de 2651. Depois de selecionado
foram tiradas fotografias e o perfil original do paciente foi alterado através de
computação gráfica gerando 4 novas fotografias de perfil do mesmo paciente.
O incremento de 6 milímetros no sentido antero-posterior formou perfil com:
retrognatismo bimaxilar, retrognatia mandibular, prognatismo mandibular e
prognatismo bimaxilar. Os resultados indicaram a escolha do perfil reto como
o mais belo seguido do retrognata bimaxilar, prognata bimaxilar, retrognata
mandibular e o menos estético foi o prognatismo mandibular. Dentre as razões
para a escolha do perfil reto está a mídia, considerada como a maior influência
para definir padrões culturais e a percepção de um perfil belo. A televisão,
filmes, revistas, livros e jornais, todos, diariamente vendem um estereótipo de
face. Em adição, o perfil reto parece simular os perfis de uma variedade de
atores de diferentes grupo étnicos.
67
Vinte ortodontistas, 11 cirurgiões maxilofaciais, 92 estudantes de
odontologia e 152 pessoas leigas da comunidade asiática avaliaram uma série
de 7 fotografias do mesmo indivíduo manipuladas digitalmente com
incrementos de 2 desvios padrões no sentido antero-posterior de homens e
mulheres chinesas. O conjunto das 7 fotografias representaram o perfil com:
protrusão bimaxilar, protrusão da mandíbula, retrusão da mandíbula, perfil
normal, retrusão da maxila, protrusão da maxila e retrusão bimaxilar. O perfil
normal e da retrusão bimaxilar para homens e mulheres chinesas foram
considerados ser o mais atrativo e a protrusão mandibular o menos atrativo
______________________________________________ Revisão de Literatura 37
para os três grupos. Estudantes e leigos foram mais tolerantes para o perfil de
homem com retrusão mandibular que os cirurgiões dentistas, e todos os
grupos foram mais tolerantes para a protrusão bimaxilar em mulheres do que
em homens.
101
ALCADE et al. analisaram o perfil de japoneses e os comparou com o
perfil de americanos brancos. A amostra foi separada por gênero, por
considerar o dimorfismo sexual significante para a padronização da avaliação
cefalométrica. O resultado elucidou a presença de maxila mais curta e o queixo
menos proeminente para ambos os sexos. Com relação ao plano oclusal,
apresenta-se mais acentuado nas japonesas e mais achatado nos japoneses
quando comparados com a raça branca. A análise dos tecidos moles,
mostraram face menos convexa, a maxila e a mandíbula significantemente mais
posterior em relação à glabela e lábios mais proeminentes.
1, 2
HWANG et al., compararam o perfil do tecido mole de coreanos com
europeus-americanos com oclusão normal e faces harmônicas. A amostra de
coreanos mostrou protrusão do lábio e queixo menos proeminente quando
comparados com europeus-americanos
49
SCAVONE et al. Analisou, com a análise cefalométrica dos tecidos
moles, o perfil de brasileiros descendentes de japoneses e comparou com o
padrão de americanos leucodermas. Os resultados mostraram que a glabela
dos japoneses está posicionada mais anteriormente em relação à linha vertical
verdadeira em decorrência do posicionamento mais posterior da maxila
levando o ponto subnasal e, por conseqüência, a linha vertical verdadeira mais
para posterior. Homens brasileiros descendentes de japoneses têm o lábio
superior e inferior mais protruído, aproximadamente, 1,5mm para o superior e
2,5mm para o inferior. Atualmente a percepção de beleza dos japoneses tem
______________________________________________ Revisão de Literatura 38
sido influenciada pela cultura e mídia ocidental e, pela imigração, como no
caso de brasileiros descendentes de japoneses e japoneses descendentes de
americanos. Logo, os ortodontistas e cirurgiões bucomaxilofaciais devem
sempre considerar os valores de referência normais do grupo étnico do seu
paciente e, considerar a opinião ou percepção de beleza dos descendentes de
japoneses para depois estabelecer o plano de tratamento individualizado.
95
Contudo, constata-se que a literatura é clara ao mostrar a existência de
diferenças raciais significantes
10, 12, 14, 28, 30, 32-34, 36, 44, 56, 57, 65,
69, 74-76, 78, 81, 82, 84, 89, 95, 98, 99, 101, 102, 108, 109, 112, 120, 121
e ao afirmar que a beleza não é estática, mas sim, é influenciada pela mídia e
pelas mudanças de valores culturais.
14, 31, 32, 36, 42, 65, 78, 84, 85, 120
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______________________________________________________ Proposição 41
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O objetivo do presente estudo consiste em analisar comparativamente as
medidas da análise cefalométrica dos tecidos moles obtidas através da
telerradiografia em norma lateral, de brasileiros leucodermas com as medidas
realizadas em brasileiros xantodermas, utilizando-se o programa DOLPHIN
®
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O grupo experimental constituiu-se de descendentes de japoneses com
face harmônica. Da mesma forma que no grupo controle foi considerado
apenas o equilíbrio das partes faciais desconsiderando, desta forma, as
qualidades da face como olhos, cabelo, sobrancelha e pele.
Os critérios de inclusão da amostra foram:
1. Xantodermas
2. Filhos de pais brasileiros, descendentes de japoneses
(segunda e terceira geração);
3. Apresentam faces consideradas harmônicas;
4. Oclusão normal (chave de canino e molar em classe I de
Angle, linha média coincidente, overjet e overbite
adequado, ausência de apinhamentos e com todos os
dentes presentes exceto os terceiros molares);
5. Nunca submetidos a tratamento ortodôntico e
6. Pacientes entre 16 e 50 anos.
Os indivíduos que não preencheram um dos critérios acima citados foram
excluídos da amostra. Quarenta e seis indivíduos foram examinados e 13 (9
homens e 4 mulheres) satisfizeram os critérios de inclusão acima descrito. Os
indivíduos que satisfizeram os critérios de inclusão foram fotografados com a
_________________________________________________ Materiais e Métodos
46
mesma máquina digital (Nikon D70s, Nikon Corporation - Japão) de forma
padronizada para a aquisição de fotografia em alta resolução (3008x2000
pixels) de frente e de perfil e em seguida realizou-se uma telerradiografia em
norma lateral.
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A análise cefalométrica dos tecidos moles (ACTM) foi descrita por
ARNETT et al.
6
e eles realizaram o primeiro estudo em norte americanos
determinando os valores de referência de normalidade desta análise.
Os dados cefalométricos foram obtidos de 46 indivíduos utilizados na
análise descrita por ARNETT et al.
6
(20 homens e 26 mulheres). As
telerradiografias em norma lateral foram digitalizadas e os valores médios e de
desvio padrão foram calculados. Todos os pacientes apresentavam oclusão de
classe I não tratada ortodonticamente e foi realizada uma distinção entre a
qualidade das partes da face (cabelos, olhos, pele, etc.) e posição das mesmas.
Da mesma forma em 2005 SANT’ANA
92
repetiu o estudo com amostra
de brasileiros leucodermas, com face harmônica, oclusão normal sem a
utilização de aparelhos ortodônticos. A amostra de SANT’ANA
92
foi
constituída por 31 indivíduos (15 homens e 16 mulheres) que foram
fotografados e radiografados para obtenção de um valor de referência de
normalidade para brasileiros utilizando-se a análise cefalométrica dos tecidos
moles (ACTM). Estes valores foram considerados como grupo controle no
presente estudo.
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Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Odontologia de Bauru - USP sob o número 123/2005 (Vide anexo I).
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Para a realização das telerradiografias em norma lateral foram colocados
pequenos marcadores metálicos (Spee-D-Mark; The St. John
TM
Companies,
Califórnia – Estados Unidos da América) do lado direito da face do paciente
marcando quatro pontos no terço médio. (Figura 01)
A colocação dos marcadores seguiu os critérios descritos por ARNETT e
McLAUGHLIN
7
para avaliação em radiografia convencional do terço médio da
face. Os pontos metálicos marcaram na telerradiografia a rima orbitária (orbital
rim), a maçã (cheek bone), subpupila (subpupil) e a base nasal (alar base).
66
Após a colocação dos marcadores metálicos os pacientes foram
radiografados pelo mesmo técnico em radiologia e no mesmo aparelho
(Rotograph Plus, Villa Sistemi Medicali, Milão - Itália) do Departamento de
Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru pelo mesmo operador.
Para a realização da telerradiografia o paciente permaneceu com a cabeça
em sua posição natural (olhando para um ponto fixo no horizonte), côndilos
assentados e com os lábios bem relaxados.
A revelação das radiografias seguiram processamento automático,
seguindo o protocolo estabelecido pelo Departamento de Estomatologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
49
Figura 1 - Marcadores metálicos posicionados do lado direito do paciente antes da telerradiografia.
De cima para baixo encontram-se os pontos: rima orbital, maçã, subpupila e base nasal.
Figura 2 - Marcadores metálicos visualisados na telerradiografia. De cima
para baixo encontram-se os pontos: rima orbital, maçã, subpupila e base
nasal.
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As telerradiografias em norma lateral foram escaneadas com o
Scanner
Agfa Arcus II
(Agfa, Morfsel, Bélgica), com o programa
Agfa Fotolook 3.5
, no
sistema de cor
RGB
, com resolução de 200% de ampliação e 225
dpi
. Todas
as radiografias foram digitalizadas com o auxilio de uma régua própria do
programa
Dolphin Imaging, versão 9.0
(Dolphin, Califórnia – Estados Unidos
da América) (Figura 3), utilizada como parâmetro para as medidas
cefalométricas. As imagens foram ajustadas no programa
Adobe-Photoshop
7.0
(Adobe System, San Diego, Estados Unidos) e posteriormente indexadas
no programa
Dolphin Imaging, versão 9.0
(Dolphin, Califórnia – Estados
Unidos da América) (Figura 05), no qual puderam ser ampliadas em até 200%
sem perda de qualidade. A demarcação dos pontos de referência
dentoesqueléticos e o traçado anatômico, que compõem o cefalograma, foram
realizados digitalmente em ambiente com luz adequada (sala escurecida).
Quando as estruturas bilaterais não eram coincidentes, efetuou-se o traçado
médio entre as imagens (Figura 04).
Figura 3 - Régua do Programa
Dolphin
.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
51
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2
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Com as telerradiografias digitalizadas utilizamos o programa
Dolphin
Imaging, versão 9.0
para marcar os pontos e obter o cefalograma da análise
cefalométrica do tecido mole (ACTM).
Todas as radiografias foram traçadas três vezes por um mesmo
examinador calibrado. O primeiro e o segundo traçado foram realizados com
intervalo de 15 dias para a padronização e para calcular o erro do método
intra-examinador. O erro foi calculado através do teste t e do erro DAHLBERG
para avaliar respectivamente, erro sistemático e erro casual.
Em seguida realizou-se o terceiro e último traçado para obtenção das
medidas que foram utilizadas no resultado do trabalho.
O programa
Dolphin Imaging
desenha automaticamente o cefalograma
conforme a marcação dos pontos de referência e dos pontos cefalométricos
totalizando 52 pontos conforme figura 04.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
52
Figura 4 - Pontos de referência do traçado cefalométrico.
Figura 5 - Interface do Programa Dolphin Imaging 9.0 com o traçado cefalométrico.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
53
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A análise cefalométrica dos tecidos moles é composta por medidas
lineares e angulares que totalizam 45 grandezas cefalométricas divididas em
cinco áreas inter-relacionadas.
As grandezas cefalométricas podem ser agrupadas em:
1. Dentoesqueléticas;
2. Tecido mole;
3. Comprimento facial;
4. Projeção em relação à linha vertical verdadeira (LVV) e
5. Harmonia Facial.
A harmonia facial consiste da relação entre grandezas cefalométricas, e
pode ser subdividida em:
a. Relação intramandibular;
b. Relação entre a maxila e a mandíbula;
c. Relação com a órbita;
d. Equilíbrio facial.
4.2.4.1 MEDIDAS DENTOESQUELÉTICAS
As medidas dentoesqueléticas influenciam diretamente no equilíbrio e
harmonia da base do nariz, lábios, ponto A’ tegumentar, ponto B’ tegumentar
e a relação destas estruturas com o mento.
6
As medidas dentoesqueléticas são
compostas por cinco medidas sendo três angulares e duas lineares. (Figura 06)
1. Plano oclusal Mx (º) – medida do ângulo formado entre o plano
oclusal da maxila e a linha vertical verdadeira.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
54
2. Mx1 ao plano oclusal Mx (º) – medida do ângulo formado entre o
longo eixo do incisivo superior e o plano oclusal da maxila.
3. Md1 ao plano oclusal da Md (º) – medida do ângulo formado
entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano oclusal da
mandíbula.
4. Overjet (mm) – medida horizontal da distância da superfície incisal
do incisivo superior à superfície incisal do incisivo inferior.
5. Overbite (mm) – medida vertical da distância da superfície incisal
do incisivo superior à superfície incisal do incisivo inferior.
Figura 6 - Representação gráfica das medidas dentoesqueléticas.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
55
4.2.4.2 TECIDO MOLE
A medida da espessura do tecido mole aliada as medidas
dentoesqueléticas controlam a estética e o equilíbrio do terço inferior da face.
6
As medidas do tecido mole são compostas por seis medidas, sendo quatro
lineares e duas angulares. (Figura 07, 08 e 09)
1. Espessura do lábio superior – medida da distância entre a
superfície vestibular do incisivo superior e o ponto tegumentar do
lábio superior.
2. Espessura do lábio inferior – medida da distância entre a superfície
vestibular do incisivo inferior e o ponto tegumentar do lábio
inferior.
3. Pog-Pog’ – medida da distância entre o ponto esquelético
pogônio e o ponto tegumentar pogônio.
4. Me-Me’ – medida da distância entre o ponto esquelético do
mento e o ponto tegumentar do mento.
5. Ângulo nasolabial (º) – medida do ângulo formado pela columela,
ponto subnasal e o lábio superior.
6. Ângulo do lábio superior (º) – medida do ângulo formado entre o
ponto lábio superior, ponto subnasal e a linha vertical verdadeira
(LVV).
_________________________________________________ Materiais e Métodos
56
Figura 7 - Representação gráfica das medidas lineares do
tecido mole.
Figura 8 - Representação gráfica do
ângulo nasolabial.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
57
Figura 9 - Representação gráfica do
ângulo do lábio superior.
4.2.4.3 COMPRIMENTO FACIAL
A presença e a localização de anormalidades verticais, é indicada pela,
altura da maxila e da mandíbula, exposição do incisivo superior e
sobremordida.
6
O comprimento facial é avaliado por nove medidas lineares.
(Figura 10)
1. Na’-Me’ (mm) – medida da distância entre o ponto násio
tegumentar e o ponto mento tegumentar (Comprimento Facial).
2. Comprimento do lábio superior (mm) – medida da distância entre
o ponto subnasal e o limite inferior do lábio superior.
3. Gap interlabial (mm) – medida da distância entre o limite inferior
do lábio superior e o limite superior do lábio inferior.
4. Comprimento do lábio inferior (mm) – medida da distância entre o
limite superior do lábio inferior e o ponto mento tegumentar.
5. Terço inferior da face (mm) – medida da distância entre o ponto
subnasal e o ponto mento tegumentar.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
58
6. Overbite (mm) – medida vertical da distância da superfície incisal
do incisivo superior à superfície incisal do incisivo inferior.
7. Exposição do incisivo superior (mm) – medida da distância entre o
limite inferior do lábio superior e a superfície incisal do incisivo
superior.
8. Altura anterior da maxila (mm) – medida da distância entre o
ponto subnasal e a superfície incisal do incisivo superior.
9. Altura anterior da mandíbula (mm) – medida da distância entre a
superfície incisal do incisivo inferior e o ponto mento tegumentar.
Figura 10 - Representação gráfica das medidas do comprimento facial.
4.2.4.4 PROJEÇÃO À LINHA VERTICAL VERDADEIRA
A projeção da face em relação à linha vertical verdadeira representa a
posição das grandezas dentoesqueléticas, somada a espessura do tecido mole
_________________________________________________ Materiais e Métodos
59
que os recobre. As medidas da projeção da face em relação à linha vertical
verdadeira são compostas por 14 medidas lineares. (Figura 11)
1. Glabela (mm) – medida horizontal do ponto glabela a LVV.
2. Rima Orbitária (mm) – medida horizontal do ponto rima orbitária
a LVV.
3. Maça (mm) – medida horizontal do ponto maçã a LVV.
4. Subpupila (mm) – medida horizontal do ponto subpupila a LVV.
5. Base nasal (mm) – medida horizontal do ponto base nasal a LVV.
6. Projeção nasal (mm) – medida horizontal do ponto projeção nasal
a LVV.
7. Subnasal (mm) – medida horizontal do ponto subnasal a LVV.
8. Ponto A’ (mm) – medida horizontal do ponto A tegumentar a LVV.
9. Lábio superior (anterior) (mm) – medida horizontal do ponto lábio
superior a LVV.
10. Mx1 (mm) – medida horizontal da superfície incisal do incisivo
superior a LVV.
11. Md1 (mm) – medida horizontal da superfície incisal do incisivo
inferior a LVV.
12. Lábio inferior (anterior) (mm) – medida horizontal do ponto lábio
inferior a LVV.
13. Ponto B’ (mm) – medida horizontal do ponto B tegumentar a
LVV.
14. Pog’ (mm) –
medida horizontal do ponto pogônio tegumentar a
LVV.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
60
Figura 11 - Representação gráfica das medidas da projeção
facial à linha vertical verdadeira.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
61
4.2.4.5 HARMONIA FACIAL
As medidas da harmonia facial foram criadas para avaliar o equilíbrio e a
harmonia da face. As medidas representam a posição de cada ponto
cefalométrico em relação a outro.
6
A harmonia facial examina o equilíbrio em
quatro áreas da face: intramandibular, relação maxilo-mandíbular, relação com
a rima orbitária e o equilíbrio facial. Ao todo compõem 12 medidas lineares
relacionadas abaixo. (Figura 12)
Relação Intramandibular:
1. Md1-Pog’ (mm) – medida horizontal da distância entre a
superfície do incisivo inferior e o ponto pogônio tegumentar.
2. Lábio inferior (anterior)-Pog’ – medida horizontal da distância
entre o ponto mais anterior do lábio inferior e o ponto pogônio
tegumentar.
3. Ponto B’-Pog’ – medida horizontal da distância entre o ponto B
tegumentar e o ponto pogônio tegumentar.
4. Linha mento pescoço – Pog’ – medida horizontal da distância
entre a linha mento pescoço e o ponto pogônio tegumentar.
Relação maxila-mandíbula:
5. Subnasal-Pog’ – medida horizontal da distância entre o ponto
subnasal e o ponto pogônio tegumentar.
6. Ponto A’-Ponto B’ – medida horizontal da distância entre o ponto
A tegumentar e o ponto B tegumentar.
7. Lábio superior-Lábio inferior – medida horizontal da distância
entre o ponto mais anterior do lábio superior e o ponto mais
anterior do lábio inferior.
Relação com rima orbitária:
_________________________________________________ Materiais e Métodos
62
8. Rima orbitária-Ponto A’ – medida horizontal da distância entre a
rima orbitária e o ponto A tegumentar.
9. Rima orbitária-Ponto B’ – medida horizontal da distância entre a
rima orbitária e o ponto B tegumentar.
Equilíbrio Facial:
10. Ângulo facial – medida do ângulo formado entre os pontos
glabela, subnasal e pogônio tegumentar.
11. Glabela-Ponto A’ – medida horizontal da distância entre o ponto
glabela e o ponto A tegumentar.
12. Glabela-Ponto B’ – medida horizontal da distância entre o ponto
glabela e o ponto B tegumentar.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
63
Figura 12 - Representação gráfica das medidas da harmonia facial.
_________________________________________________ Materiais e Métodos
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Para a avaliação do erro intra-examinador foram realizadas novamente
todas as medidas nas telerradiografias em norma lateral de todos pacientes
após um intervalo de 15 dias. Determinou-se, desse modo, a diferença entre a
primeira e a segunda medição de cada telerradiografia. A aplicação da fórmula
proposta por DAHLBERG (Se
2
= somatória d
2
/2n) permitiu estimar a ordem
de grandeza dos erros casuais. A obtenção dos erros sistemáticos procedeu-
se pela aplicação do teste t pareado.
Calculou-se a média e o desvio padrão de todas as medidas avaliadas e
comparou-as com o padrão brasileiro proposto por SANT’ANA
92
através do
teste t paramétrico não pareado para avaliar a existência de diferença
estatisticamente significante. Para a realização do teste t utilizou-se a média, o
desvio padrão de cada medida e o número da amostra para homens e
mulheres. A fórmula do teste t foi deduzida no programa Microsoft Excel
(Microsoft Corporation, Estados Unidos da América) para um nível de
significância de 0,05 e a probabilidade (p) foi dada pela função “distribuição
do teste t” do próprio programa Microsoft Excel (Microsoft Corporation,
Estados Unidos da América).
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O erro sistemático e o erro casual intra-examinador podem ser
observados na Tabela I. As demais tabelas apresentam os valores das
grandezas cefalométricas obtidas no presente estudo e o valor de p para o
teste t de student comparando as médias do grupo controle e do grupo
experimental para o gênero masculino. Para o gênero feminino não se obteve
uma amostra com tamanho suficiente para aplicar a análise estatística. Os
resultados encontrados para as brasileiras xantodermas podem ser visualizados
no Anexo II.
__________________________________________________ Resultados 68
Tabela 1 - Erro do método da análise cefalométrica do tecido mole utilizando o programa
Dolphin Imaging.
p (t student) Erro Dahlberg
MEDIDAS DENTOESQUELÉTICAS
Plano oclusal Mx(º) 0,1794 3,55
Mx1 ao plano oclusal da Mx (º) 0,0492 6,21
Md1 ao plano oclusal da Md (º) 0,0046 3,55
Overjet (mm) 0,6148 0,16
Overbite (mm) 0,032 0,41
TECIDO MOLE
Espessura do lábio superior (mm) 0,0089 2
Espessura do lábio inferior (mm) 0,4667 0,82
Pog-Pog’ (mm) 0,6208 0,39
Me-Me’ (mm) 0,1026 1,15
Ângulo nasolabial (º) 0,7102 2,46
Ângulo do lábio superior (º) 0,05 2,06
COMPRIMENTO FACIAL
Na’-Me’(mm) 0,1542 1,98
Comprimento do lábio superior (mm) 0,0354 1,26
Gap interlabial (mm) 0,0668 0,78
Comprimento do lábio inferior (mm) 0,8286 1,59
1/3 inferior da face (mm) 0,3838 1,18
Overbite (mm) 0,032 0,41
Exposição do incisivo superior (mm) 0,0112 0,46
Altura anterior da maxila (mm) 0,5229 1,19
Altura anterior da mandíbula (mm) 0,2839 1,03
PROJEÇÃO LVV
Glabela (mm) 0,0831 0
Rima orbitária (mm) 0,506 0,27
Maçã (mm) 0,9685 0,39
Subpupila (mm) 0,9839 0,38
Base nasal (mm) 0,6232 0,57
Projeção nasal (mm) 0,558 0,62
Subnasal (mm) 0 0
Ponto A’ (mm) 0,2162 0,89
Lábio superior (anterior) (mm) 0,133 1,42
Mx1 (mm) 0,5276 1,74
Md1 (mm) 0,4537 1,95
Lábio inferior (anterior) (mm) 0,4332 1,91
Ponto B’ (mm) 0,8518 1,94
Pog’ (mm) 0,6015 3,35
__________________________________________________ Resultados 69
Tabela 2 - Valores das medidas dentoesqueléticas para o gênero masculino. Média e desvio padrão
(DP) dos brasileiros descendentes de japoneses e dos brasileiros leucodermas e o valor de “p” para
o teste t de student.
GÊNERO MASCULINO JAPONÊS BRASILEIRO
MEDIDAS
DENTOESQUELÉTICAS
MÉDIA DP MÉDIA DP P
Plano oclusal Mx
(º)
115,03 16,81 119,51 19,22 0,5736
Mx1 ao plano oclusal da Mx
(º)
57,26 6,45 54,14 7,02 0,2967
Md1 ao plano oclusal da Md
(º)
65,16 6,13 63,66 6,20 0,5776
Overjet
(mm)
3,62 0,67 3,19 0,84 0,2128
Overbite
(mm)
2,43 2,03 2,48 2,31 0,9622
Tabela 3 - Valores das medidas do tecido mole para o gênero masculino. Média e desvio padrão
(DP) dos brasileiros descendentes de japoneses e dos brasileiros leucodermas e o valor de “p” para
o teste t de student.
GÊNERO MASCULINO JAPONÊS BRASILEIRO
TECIDO MOLE MÉDIA DP MÉDIA DP P
Espessura do lábio superior
(mm)
15,19 2,43 15,06 2,19 0,8997
Espessura do lábio inferior
(mm)
11,57 2,18 9,59 2,20 0,0469
Pog-Pog’
(mm)
13,63 2,29 14,48 2,30 0,3987
Me-Me’
(mm)
10,38 2,58 9,58 2,62 0,4805
Ângulo nasolabial
(º)
95,16 6,76 107,36 8,54 0,0016
Ângulo do lábio superior
(º)
13,26 6,12 4,26 8,04 0,0094
__________________________________________________ Resultados 70
Tabela 4 - Valores das medidas do comprimento facial para o gênero masculino. Média e desvio
padrão (DP) dos brasileiros descendentes de japoneses e dos brasileiros leucodermas e o valor de
“p” para o teste t de student.
GÊNERO MASCULINO JAPONÊS BRASILEIRO
COMPRIMENTO FACIAL MÉDIA DP MÉDIA DP P
Na’-Me’
(mm)
131,43 6,54 131,90 5,51 0,8554
Comprimento do lábio superior
(mm)
24,71 3,17 23,51 2,20 0,2928
Gap interlabial
(mm)
2,22 0,98 2,54 1,37 0,5499
Comprimento do lábio inferior
(mm)
49,26 4,47 49,68 3,47 0,8011
1/3 inferior da face
(mm)
76,21 4,59 75,72 4,77 0,8098
Overbite
(mm)
2,43 2,03 2,48 2,31 0,9622
Exposição do incisivo superior
(mm)
2,16 1,21 2,79 2,13 0,4300
Altura anterior da maxila
(mm)
26,87 3,11 26,30 2,71 0,6486
Altura anterior da mandíbula
(mm)
51,77 3,55 51,90 2,80 0,9209
__________________________________________________ Resultados 71
Tabela 5 - Valores das medidas da projeção da face em relação a linha vertical verdadeira para o
gênero masculino. Média e desvio padrão (DP) dos brasileiros descendentes de japoneses e dos
brasileiros leucodermas e o valor de “p” para o teste t de student.
GÊNERO MASCULINO JAPONÊS BRASILEIRO
PROJEÇÃO LVV MÉDIA DP MÉDIA DP P
Glabela
(mm)
-8,27 0,70 -8,47 0,06 0,2827
Rima orbitária
(mm)
-15,67 1,85 -23,51 3,34 0,0000
Maçã
(mm)
-22,09 2,37 -26,09 4,07 0,0148
Subpupila
(mm)
-12,12 1,90 -18,21 3,81 0,0002
Base nasal
(mm)
-9,70 1,16 -12,90 2,79 0,0039
Projeção nasal
(mm)
15,57 2,13 17,01 1,93 0,1087
Subnasal
(mm)
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Ponto A’
(mm)
1,96 1,86 -0,76 1,47 0,0008
Lábio superior (anterior)
(mm)
5,88 1,99 3,01 2,02 0,0032
Mx1
(mm)
-9,56 2,98 -12,98 3,26 0,0191
Md1
(mm)
-13,20 3,19 -16,15 3,31 0,0464
Lábio inferior (anterior)
(mm)
1,98 4,03 0,48 3,36 0,3450
Ponto B’
(mm)
-6,82 4,83 -10,15 4,23 0,0962
Pog’
(mm)
-4,57 5,39 -5,71 4,96 0,6061
__________________________________________________ Resultados 72
Tabela 6 - Valores das medidas de harmonia facial para o gênero masculino. Média e desvio padrão
(DP) dos brasileiros descendentes de japoneses e dos brasileiros leucodermas e o valor de “p” para
o teste t de student.
GÊNERO MASCULINO JAPONÊS BRASILEIRO
HARMONIA FACIAL
RELAÇÃO INTRAMANDIBULA MÉDIA DP MÉDIA DP P
Md1-Pog’
(mm)
8,62 4,86 10,44 3,89 0,3316
Lábio inferior (anterior)-Pog’
(mm)
6,52 2,65 6,19 3,01 0,7871
Ponto B’-Pog’
(mm)
2,28 1,46 4,46 2,13 0,0139
Linha mento pescoço-Pog’
(mm)
48,72 8,51 32,17 3,74 0,0000
RELAÇÃO MAXILA-
MANDÍBULA
Subnasal-Pog’
(mm)
4,57 5,39 5,71 4,96 0,6061
Ponto A’-Ponto B’
(mm)
8,79 5,38 9,39 3,54 0,7502
Lábio superior-Labio inferior
(mm)
3,90 4,10 2,54 2,29 0,3160
RELAÇÃO A RIMA ÓRBITA
Rima orbitária-Ponto A’
(mm)
17,62 2,47 22,75 2,79 0,0002
Rima Orbitária-Pog’
(mm)
11,12 6,90 17,79 5,30 0,0161
EQUILIBRIO FACIAL
Ângulo facial
(º)
169,04 4,82 167,84 4,40 0,5423
Glabela-Ponto A’
(mm)
10,21 1,66 7,72 1,46 0,0011
Glabela-Pog’
(mm)
3,70 5,94 2,74 4,93 0,6789
__________________________________________________ Resultados 73
Tendo em vista os resultados, observa-se o ângulo nasolabial menos
obtuso o que sugere a maior inclinação dos incisivos superiores quando
comparado com os brasileiros leucodermas.
Com relação às medidas dento-esqueléticas e do comprimento facial,
não se observa diferenças estatisticamente significantes.
A maior e mais importante diferença encontra-se nas medidas em
relação à linha vertical verdadeira que demonstra que o terço médio dos
descendentes de japoneses é mais proeminente com diferença estatisticamente
significante.
Visualizando a harmonia facial, que independe da linha vertical
verdadeira, observa-se no terço inferior de descendentes de japoneses menor
curvatura da mandíbula no ponto B e maior comprimento da linha mento-
pescoço, denotando maior comprimento da mandíbula. Na relação do terço
médio da face com o terço inferior fica claro a demonstração da maior
proeminência do terço médio dos descendentes de japoneses. Ao contrário do
que se poderia imaginar o ângulo facial não apresenta diferença
estatisticamente significante; mas a relação do terço superior com o terço
inferior apresenta diferenças que ressaltam o posicionamento anterior do terço
médio.
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_______________________________________________________ Discussão 77
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Em vista da história da colonização do Brasil constata-se a chegada dos
portugueses, holandeses, ingleses, espanhóis e uma grande imigração que
justifica nos tempos atuais a diversidade de raças e etnias presentes em nosso
país. O Brasil não constitui uma raça pura, mas, ao contrário, é visível a
miscigenação ímpar ocorrida no país. Ao olhar para os brasileiros é fácil
compreender a afirmação de HELLMAN: “a variedade de faces são tantas
quantos os indivíduos que as possui”.
65
Na cirurgia ortognática além do objetivo funcional de obter a oclusão
ideal existe a responsabilidade estética em conquistar uma face em equilíbrio e
harmonia.
35, 54, 94
Contudo, o que é estética? O que é considerado belo? A
literatura é farta em tentar responder estas perguntas que a primeira vista
parecem banais.
8, 14-17, 20, 28, 29, 31, 32, 35, 36, 42, 45, 46, 48, 59,
70, 71, 80, 83, 84, 90
SIR JOSHUA REYNOLDS afirmou que a beleza é “a
média ou o centro de várias formas de indivíduos dentro de todas as fases da
vida animal.” Deformidade é a variação da média.
14
Na mente de vários profissionais há muitas incertezas acerca de como
tratar um perfil facial de negro. Com qual objetivo estético este paciente
deverá ser tratado? Seus valores estéticos ainda são aqueles dos africanos ou
tem sido modificado? Em essência, o que os negros americanos preferem: um
perfil reto ou um perfil com protrusão bimaxilar?
32
Estas mesmas inquietações
são notórias nos profissionais que trabalham com estética facial em um país
como o Brasil que não apresenta um padrão único de beleza; cada grupo racial
e étnico apresenta suas particularidades.
_______________________________________________________ Discussão 78
Nossas faces inquestionavelmente influenciam e moldam nosso caráter,
personalidade, comportamento e freqüentemente influenciam o caminho que
tomamos.
65
Hoje constitui um senso comum a impossibilidade de ter um único
padrão de beleza para representar a humanidade como existia no século
passado representado por Apollo de Belvedere e Vênus do Milo.
84
As regras
clássicas de beleza vêm transformando-se com o passar dos tempos e hoje
observamos alterações nos padrões de beleza.
31, 78, 84, 85, 120
De fato a
idéia de que é possível moldar o perfil facial para um pré conceito ideal, como
escultor de barro, hoje não tem fundamento científico.
71
O prognatismo mandibular representa a proporção média de chineses,
japoneses, negros e aborígines australianos. Desta forma, o prognatismo,
representa o equilíbrio e harmonia, fisiologicamente normal deste grupo étnico
e racial. O modelo dentofacial difere entre as raças suficientemente para ser
significante.
10, 12, 14, 20, 28, 30, 32-34, 36, 44, 56, 57, 65, 69, 74-76, 78,
81, 82, 84, 89, 95, 98, 99, 101, 108, 109, 112, 120, 121
Neste contexto, o presente estudo propôs-se a investigar, através da
análise cefalométrica dos tecidos moles, as diferenças existentes entre os
brasileiros leucodermas e brasileiros xantodermas representados
principalmente por japoneses. Em 2005 SANT’ANA
92
demonstrou em seu
trabalho de tese de livre-docência a diferença existente entre as medidas de
brasileiros e americanos leucodermas provando a necessidade de estabelecer
valores de referência para todos os grupos étnicos e raciais encontrados no
Brasil.
Para a realização deste trabalho estabelecemos critérios rígidos de
inclusão da amostra o que limitou o seu tamanho e garantiu a homogeneidade.
_______________________________________________________ Discussão 79
As dificuldades para conseguir uma amostra mais expressiva foram: a utilização
de aparelhos ortodônticos, a presença de má-oclusão dentária (principalmente
ausência de dente e apinhamento anterior) ou esquelética (principalmente má
oclusão de classe III), presença de assimetrias faciais e o não consentimento do
indivíduo em estudo.
É importante ressaltar que apesar de uma amostra pequena, que
representa um viés de metodologia, nossos resultados mostraram-se com
diferenças estatisticamente significantes com valores de significância menores
que 5%. Isto nos possibilita afirmar que se a amostra for aumentada, seguindo
os mesmos critérios de inclusão, com grande probabilidade, o valor da
significância diminuiria não alterando o resultado do trabalho. O mesmo
raciocínio é válido para o gênero feminino. Entretanto, o resultado da análise
estatística não foi apresentado em decorrência do tamanho da amostra ser
muito pequena e não possibilitar conclusões seguras quanto aos resultados
obtidos, a despeito de termos algumas medidas apontando para diferenças
estatisticamente significantes. Desta forma, os valores discutidos no trabalho
referem-se aos resultados obtidos para descendentes de japoneses do gênero
masculino.
A posição natural da cabeça é uma orientação padronizada da cabeça
com os olhos focados em um ponto distante. COOKE e WEI afirmam que a
posição natural da cabeça deve ser a posição de preferência para avaliar o
perfil porque reflete a verdadeira aparência da pessoa todos os dias.
22
A
principal vantagem da posição natural da cabeça é que favorece o uso de
referências extracranianas como, por exemplo, a linha vertical verdadeira e a
linha horizontal verdadeira. Medidas baseadas em referências extracranianas
podem ser afetadas pela variabilidade associada com a reprodutibilidade da
_______________________________________________________ Discussão 80
posição natural da cabeça. Esta variação é pequena (menor que 2º) quando
comparada com considerável variação biológica (4 a 6º) na inclinação de linhas
intracranianas convencionais. (ex. sela-nasio, Frankfort horizontal)
55, 62
Os
valores apresentados no trabalho não devem ter sido influenciados
adversamente pelo fato de serem baseados na melhor estimativa do registro
objetivo da posição natural da cabeça. Um único observador realizou todas as
estimativas do estudo.
Com a evolução dos computadores e a sua aplicação na odontologia,
41
programas como o Quick Ceph Image, Portrait Planner e o Dolphin Imaging
surgiram com o intuito de melhorar a precisão e previsão do planejamento
ortodôntico e da cirurgia ortognática.
52, 110
Como nos métodos manuais os
sistemas digitais também apresentam erros e não são perfeitos,
23, 52, 60, 88,
93, 110, 113
haja a vista a simulação da cirurgia ortognática com a
sobreposição de fotografias. Sem dúvidas, o sistema digital minimiza os erros
humanos, facilitam o trabalho do profissional e permitem uma visualização
global das medidas faciais do paciente.
40, 51, 61
O Dolphin Imaging é pouco difundido na literatura. Nós encontramos
um único trabalho utilizando o Dolphin Imaging para avaliar as médias do
perfil de japoneses. O Dolphin Imaging é um programa que pode ser utilizado
para o planejamento ortodôntico utilizando mais de 300 análises
cefalométricas ou, se o profissional desejar, criar a sua própria análise. Além
da ortodontia a cirurgia ortognática pode ser planejada e simulada com e sem
a sobreposição da fotografia do paciente. A interface do programa permite o
armazenamento rápido e organizado dos casos clínicos bem como a sua
associação direta com outros programas de apresentação, como por exemplo,
o Power Point da Microsoft. Até a versão 9.0 o planejamento no programa era
_______________________________________________________ Discussão 81
única e exclusivamente com radiografias convencionais. Na versão 10.0 o
programa começou a aceitar a extensão DICOM que é largamente utilizada
nos aparelhos de tomografia computadoriza. Isto significa que a partir desta
versão pode-se utilizar o planejamento digital em 3D com aquisição da
imagem por tomografia computadorizada. Desta forma, o programa caminha
para o planejamento tri-dimensional com análises laterais e frontais do paciente,
A literatura não apresenta trabalhos com metodologia semelhante para
xantodermas que permitam comparação quantitativa. Portanto, a discussão
será meramente qualitativa.
A diferença do perfil facial de xantodermas com os demais grupos
étnicos tem sido relatada em vários estudos cefalométricos.
1, 2, 49, 67, 72,
78
No presente estudo, não foram obtidas diferenças significantes para o
gênero masculino nas medidas dentoesqueléticas e do comprimento facial.
Com relação ao tecido mole, observamos espessura maior para o lábio inferior
em aproximadamente 1,5mm, ângulo nasolabial e do lábio superior
aumentados em relação à amostra de brasileiros leucodermas. Estes valores,
aliados à projeção da linha vertical verdadeira, do terço médio e inferior da
face, permite-nos afirmar que os brasileiros xantodermas apresentam o terço
médio da face mais proeminente em no mínimo, 3mm, e o lábio superior mais
protruído em aproximadamente 2mm, quando comparado aos brasileiros
leucodermas.
Na análise da harmonia facial, que independe da posição antero-
posterior da linha vertical verdadeira, observamos diferenças significantes na
relação entre o ponto B e o pogônio tegumentar, mostrando uma curvatura do
mento menos profunda nos brasileiros xantodermas que nos leucodermas
_______________________________________________________ Discussão 82
tendo em vista que o pogônio e o ponto B tegumentar não apresentam
diferença estatisticamente significante. Da mesma forma, podemos concluir,
que o comprimento da mandíbula em brasileiros xantodermas é maior que o
de brasilerios leucodermas.
Na análise da harmonia facial ressalta-se a proeminência do terço médio
da face dos brasileiros xantodermas em relação aos brasileiros leucodermas.
Nossos achados não são semelhantes com o trabalho de IWASAWA et
al., que afirma que os japoneses têm uma dentição mais protruída, terço
inferior aumentado e plano mandibular mais inclinado que os leucodermas.
50
Análises recentes de adultos têm mostrado que o pogônio dos
japoneses modernos é mais anterior, resultando em um perfil mais reto que
das gerações anteriores.
77
Nossos resultados corroboraram com o trabalho de ALCADE et al. em
relação à curvatura do lábio superior maior e curvatura menor do lábio inferior.
Os demais resultados: nariz menos proeminente, perfil esquelético menos
convexo, lábio superior mais grosso, lábio inferior mais proeminente, tecido
mole do mento mais fino e comprimento do lábio superior maior diferiram dos
obtidos no nosso estudo.
2
ALCADE et al. observaram que os japoneses em ambos os sexos
apresentam a maxila mais curta e o queixo menos proeminente, quando
comparados com a amostra de brancos. As japonesas têm o plano oclusal
maior e os japoneses mostram plano oclusal mais plano, quando comparados
com o sexo feminino e masculino do grupo de brancos. A análise dos tecidos
moles mostrou a face menos convexa dos japoneses com a maxila e a
mandíbula significantemente mais retraída em relação à glabela. Os lábios
superiores e inferiores são localizados mais anteriormente em relação à linha
_______________________________________________________ Discussão 83
entre o subnasal e o tecido mole do pogônio, concordando com relatos
prévios do conceito de protrusão bilabial.
1
MANTZIKOS avaliou a preferência do tipo de perfil de japoneses. O
perfil reto foi considerado o mais belo, seguido do retrognata bimaxilar,
protrusão bimaxilar, retrognatismo mandibular e o menos estético foi o
prognatismo mandibular. As razões pela preferência do perfil reto são várias,
dentre elas, a mídia, que coloca os padrões de beleza. Televisão, filmes,
revistas, livros, jornais, apresentam diariamente um estereótipo da face. Em
adição, o perfil reto parece simular o perfil de uma variedade de atores de
diferentes grupo étnicos.
67
O trabalho de SCAVONE et al. foi o único encontrado na literatura
utilizando a análise cefalométrica dos tecidos moles proposta por ARNETT et
al.
6
para estudar o perfil mole de japoneses. Ao contrário dos nossos achados
SCAVONE et al. encontraram a glabela dos brasileiros descendentes de
japoneses posicionados mais anteriormente em relação à linha vertical
verdadeira. A justificativa encontrada pelo autor foi o posicionamento mais
posterior da maxila no ponto subnasal, levando a linha vertical verdadeira mais
para a posterior. Nosso resultado, quanto ao lábio superior, corroboram com
os achados por SCAVONE et al. ao mostrar o lábio superior e inferior mais
protruído, cerca de 1,5 e 2,5mm respectivamente.
95
No trabalho de SOH et al., eles manipularam o perfil de chineses no
sentido antero-posterior, para avaliar qual o perfil mais agradável para os
ortodontistas e cirurgiões maxilofaciais. No resultado, eles apresentaram
preferência do perfil com retrognatismo bimaxilar como o mais atrativo para
ortodontistas e o perfil normal dos chineses como o mais atrativo para os
cirurgiões maxilofaciais. O perfil menos atrativo foi o prognatismo mandibular.
_______________________________________________________ Discussão 84
A classificação feita por ortodontistas e cirurgiões indica que ambos os grupos
de profissionais dividem percepções similares para a atratividade do perfil facial
dos chineses. Estes achados sugerem o efeito cultural na percepção da
atratividade facial influenciado pela cultura ocidental e, especialmente, o
treinamento de alguns profissionais no Reino Unido, influenciaram a avaliação
da atratividade do perfil facial. Deste modo, a protrusão bimaxilar comumente
associado como uma característica étnica dos chineses não foi considerada
favorável.
101, 102
Da mesma forma o trabalho de LEW et al. após manipulação do perfil
no sentido antero-posterior mostrou preferência do perfil reto, em seguida da
retrognatia bimaxilar, prognatismo bimaxilar, retrognatismo mandibular e o
menos agradável aos olhos do público foi o prognatismo mandibular.
Estabelecer o que é ideal para os olhos do público é uma tarefa difícil. A
percepção do perfil facial pode variar de acordo com muitos fatores como:
idade, sexo, status sócio-econômico, nível de educação e ambiente cultural.
Talvez a cultura ocidental tenha influenciado as mentes da amostra de
adolescentes na percepção de um perfil bom.
57
No trabalho de OKUYAMA e MARTINS, a preferência dos leigos,
artistas plásticos e ortodontistas, quanto ao perfil facial tegumentar dos
leucodermas, melanodermas e xantodermas da amostra, não denotou
concordância significante, demonstrando que os critérios estéticos dos
avaliadores além de serem subjetivos são personalíssimos.
81
Por fim, o padrão de medidas do perfil facial, através da análise
cefalométrica dos tecidos moles, não é uma regra rígida; afinal, não existe
perfil com todas as medidas dentro do padrão de normalidade. Os valores
encontrados no presente estudo constituem valores de referência para guiar
_______________________________________________________ Discussão 85
e/ou auxiliar o planejamento ortodôntico e principalmente da cirurgia
ortognática para brasileiros descendentes de japoneses. É imprescindível
lembrar que a análise cefalométrica é apenas uma das análises necessárias para
o planejamento da cirurgia ortognática; o planejamento constitui-se de análise
facial, análise dos modelos, análise cefalométrica, análise das perspectivas do
paciente com relação ao resultado estético e funcional dentre outras.
Com relação às perspectivas do paciente para com o resultado estético,
é fundamental o profissional ter em mente a influência da mídia ocidental no
que diz respeito aos padrões de estética mundial.
14, 31, 32, 36, 42, 65, 78,
84, 120
É necessário, que esteja claro para o cirurgião, as diferenças existentes
no padrão de estética cultural e social. Nos trabalhos anteriormente citados,
observa-se a todo o momento, a influência do padrão estético ditado pela
mídia ocidental, impondo um padrão semelhante ao de leucodermas
americanos. Neste estudo, mostramos o padrão de estética cultural que hoje,
alguns grupos de profissionais e pessoas leigas, não consideram o mais
equilibrado e harmônico.
Para tanto, o bom senso e a sensibilidade em perceber as alterações
estéticas do paciente cirúrgico, aliado ao conceito de estética facial para o
paciente é imperativo para o resultado pleno da cirurgia ortognática.
Contudo, é imprescindível sugerir estudos futuros aumentando a
amostra para o gênero feminino. Estudar a percepção da estética facial aos
olhos dos brasileiros descendentes de japoneses é um fator preponderante
para definir o padrão de estética social e determinar, desta forma, a influência
da mídia na percepção dos brasileiros.
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______________________________________________________ Conclusão 89
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A luz da metodologia aplicada e dos resultados obtidos pode-se concluir
que:
• Para o gênero masculino existem diferenças significativas na análise
cefalométrica do tecido mole de brasileiros leucodermas e xantodermas;
• O terço médio do perfil mole da face de brasileiros xantodermas é mais
proeminente;
• Os brasileiros xantodermas apresentam o lábio superior posicionado
mais anteriormente (2,5mm) em relação à linha vertical verdadeira
quando comparados com os brasileiros leucodermas;
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________________________________________________________ Anexos 93
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I
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________________________________________________________ Anexos 94
A
A
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n
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x
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I
I
I
I
GÊNERO FEMININO JAPONESA BRASILEIRA
MEDIDAS DENTOESQUELÉTICAS MEDIA DP MEDIA DP
Plano oclusal Mx(º) 124,65 16,60 111,15 14,65
Mx1 ao plano oclusal da Mx (º) 55,75 5,93 56,34 5,62
Md1 ao plano oclusal da Md (º) 68,78 2,59 62,04 5,43
Overjet (mm) 2,60 0,73 3,34 1,02
Overbite (mm) 2,15 1,36 1,94 1,47
TECIDO MOLE
Espessura do lábio superior (mm) 16,43 1,48 12,34 1,66
Espessura do lábio inferior (mm) 10,75 0,78 9,36 1,62
Pog-Pog’ (mm) 13,83 2,49 12,37 2,08
Me-Me’ (mm) 8,90 2,20 9,54 1,55
Ângulo nasolabial (º) 96,50 18,81 110,79 7,99
Ângulo do lábio superior (º) 19,90 13,00 4,74 8,96
COMPRIMENTO FACIAL
Na’-Me’(mm) 125,45 3,50 128,10 5,83
Comprimento do lábio superior (mm) 21,85 2,15 21,09 2,17
Gap interlabial (mm) 2,70 0,72 3,51 1,29
Comprimento do lábio inferior (mm) 46,08 2,35 48,14 3,69
1/3 inferior da face (mm) 70,65 3,93 72,74 4,55
Overbite (mm) 2,15 1,36 1,94 1,47
Exposição do incisivo superior (mm) 2,73 1,52 4,28 1,54
Altura anterior da maxila (mm) 24,55 1,89 25,36 2,59
Altura anterior da mandíbula (mm) 48,23 4,00 49,31 2,34
PROJEÇÃO LVV
Glabela (mm) -8,43 0,10 -8,48 0,04
Rima orbitária (mm) -11,80 2,77 -19,98 1,35
Maçã (mm) -15,70 6,62 -21,74 2,31
Subpupila (mm) -8,48 3,32 -15,12 1,76
Base nasal (mm) -7,95 1,28 -11,33 1,56
Projeção nasal (mm) 12,55 2,87 16,31 1,88
Subnasal (mm) 0,00 0,00 0,00 0,00
Ponto A’ (mm) 1,73 1,52 -0,23 1,42
Lábio superior (anterior) (mm) 5,50 1,97 3,17 2,44
Mx1 (mm) -6,95 2,19 -9,96 3,89
Md1 (mm) -9,63 2,62 -13,31 4,10
Lábio inferior (anterior) (mm) 4,40 3,07 0,88 4,15
Ponto B’ (mm) -2,53 2,43 -8,00 4,65
Pog’ (mm) -0,33 1,36 -5,69 5,70
________________________________________________________ Anexos 95
GÊNERO FEMININO JAPONÊSA BRASILEIRA
HARMONIA FACIAL MEDIA DP MEDIA DP
RELAÇÃO INTRAMANDIBULA
Md1-Pog’ 9,23 1,64 7,64 3,56
Lábio inferior (anterior)-Pog’ 4,73 1,89 6,56 3,21
Ponto B’-Pog’ 2,20 1,52 2,31 2,75
Linha mento pescoço-Pog’ 53,40 5,16 32,59 4,68
RELAÇÃO MAXILA-MANDÍBULA
Subnasal-Pog’ 0,33 1,36 5,69 5,70
Ponto A’-Ponto B’ 4,23 1,69 7,77 3,54
Lábio superior-Labio inferior 1,13 2,65 2,28 2,38
RELAÇÃO A RIMA ÓRBITA
Rima orbitária-Ponto A’ 13,53 2,24 19,78 1,92
Rima Orbitária-Pog’ 11,45 3,06 14,32 5,40
EQUILIBRIO FACIAL
Ângulo facial 172,63 1,75 167,48 5,43
Glabela-Ponto A’ 10,15 1,45 8,25 1,44
Glabela-Pog’ 8,10 1,34 2,79 5,70
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__________________________________________ Referências Bibliográficas 99
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A
A
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_________________________________________________________ Abstract 115
A
A
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b
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t
COMPARATIVE EVALUATION OF THE PATTERN OF THE FACIAL
PROFILE IN BRAZILIAN XANTHODERM PATIENTS WITH THE PATTERN
OF BRAZILIAN LEUKODERM
Orthognathics surgery uses the measure of soft tissue profile to stablish
a relation with osseous basis. However, digital methods have been used to help
the prediction and accuracy of surgical planning. The present study compared
the measures obtained from the cephalometric analysis of the soft tissues from
brazilian xanthoderm (Japanese) with the ones obtained by SANT´ANA from
brazilian leukoderm (white). The work was performed by using cephalometric
radiograph and measured by the Dolphin Imagin 9.0 program. Thirteen
individuals (9 male and 4 female) were the sample of this work. The results
were inserted in an Excel program and were analysed with the non paired
parametric t test. The results showed that the brazilian xanthoderm have the
medium third more prominent, thicker lower lip, sharper nasolabial angle,
bigger lower lip angle and bigger inclination of the superior incisive of soft
profile. The conclusion of the present study with the methodology was that
there are statistically significant differences between brazilian xanthoderm and
leukoderm.
Keywords: cephalometry, oral surgery, patiente care planing and reference value.
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