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Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
MARCIA DURAN DE PAULA CORREIA
CORRELAÇÃO DO MÉTODO
ESTRUTURAL DE BJÖRK COM O
PADRÃO FACIAL
ARARAS/SP
DEZEMBRO/2005
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1
Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
MARCIA DURAN DE PAULA CORREIA
CIRURGIÃ DENTISTA
CORRELAÇÃO DO MÉTODO
ESTRUTURAL DE BJÖRK COM O
PADRÃO FACIAL
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do Título
de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração em Ortodontia.
Orientadora: Prof. Dra. Gisela André
Paganini.
e-mail: [email protected]
Co-Orientadora: Profa. Dra. Heloísa
C. Valdrighi
e-mail: [email protected]
ARARAS/SP
DEZEMBRO/2005
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FOLHA DE APROVAÇÃO
3
DEDICATÓRIA
A Deus, pelo dom da vida e
pelas vitórias alcançadas.
Aos meus pais, Manoel e
Hélia, meus maiores incentivadores,
pelo grande amor e apoio
incondicional.
Aos meus irmãos, Marilúcia,
Lúcia Maria, Heliane e Márcio, pelo
amor e incentivo.
Ao meu marido, Júlio César,
pelo amor que nos une e fortalece.
4
AGRADECIMENTOS
À Sra. Duse Rüegger Ometto - Presidente do Conselho.
Ao Centro Universitário Hermínio Ometto - UNIARARAS, representado pela
Magnífica Reitora Prof ª Drª Miriam Magalhães Oliveira Levada.
Ao Prof. Dr. Marcelo A. M. Esquisatto Pró-Reitor de Pós-Graduação e
Pesquisa.
Ao coordenador do curso de Pós-Graduação em Ortodontia, Prof. Dr. Mário
Vedovello Filho, pela oportunidade e dedicação.
À minha Orientadora Prof. Dra. Gisela André Paganini e Co-Orientadora Profa.
Dra. Heloísa C. Valdrighi, pelo apoio e incentivo.
A todos os professores, pelos conhecimentos transmitidos com tanta dedicação
e carinho.
Aos colegas, pela amizade, pelo quanto aprendemos uns com os outros e pela
saudade que fica após estes anos de convívio.
Aos funcionários, que sempre com muita dedicação e carinho realizam suas
funções para nos auxiliar no nosso aprendizado.
Aos pacientes, pela confiança e oportunidade possibilitando adquirirmos a
experiência necessária ao nosso aprendizado.
Àqueles que, de alguma maneira, com artigos ou incentivo, contribuíram para a
realização deste trabalho.
5
“Não me deixe rezar para ser
protegido contra os perigos, mas para ser
destemido ao enfrentá-los.
Não me deixe pedir para amenizar a
minha dor, mas a coragem de conquistá-la.
Não me deixe procurar por aliados no
campo de batalha da vida, mas por minha
própria força.
Não me deixe suplicar de medo, aflito
para ser salvo, mas para ter esperança na
paciência de ganhar minha liberdade.
Permita-me não ser covarde, sentindo
sua clemência apenas no meu êxito: mas
permita-me sentir sua mão, no meu
fracasso”.
(Rabindranath Tagore)
6
RESUMO
O Método Estrutural de BJÖRK utiliza-se de observações morfológicas
mandibulares realizadas em uma telerradiografia lateral, baseado no princípio
de que a anatomia craniofacial seria definida precocemente através de
características estruturais, de algumas estruturas determinadas por BJÖRK,
que não sofreriam alteração significante durante a fase de crescimento.
Sabendo-se que a classificação do padrão facial é de fundamental importância
no diagnóstico e planejamento do tratamento, bem como no prognóstico do
caso objetivou-se neste trabalho, verificar a confiabilidade do Método Estrutural
de BJÖRK na predição do Padrão Facial e, também, avaliar qual estrutura do
Método Estrutural de BJÖRK que se apresenta mais fidedigna. Foram
utilizadas radiográficas laterais cefalométricas, de 48 indivíduos sendo 16
braquifacial, 16 dolicofacial e 16 mesofacial, determinados pelas medidas
cefalométricas FMA, SNGoMe e Eixo Y, com idade entre 12 e 25 anos, não
tratados ortodônticamente, maloclusão de classe I de ANGLE. Com base nos
dados avaliados foi possível concluir que o Método Estrutural de BJÖRK é um
método confiável para predizer o Padrão Facial. O método se
apresenta mais
confiável nos casos de indivíduos braquifacial e dolicofacial. Nos indivíduos
mesofaciais a correlação diminui mostrando que o método tem maior
correlação com o Padrão Facial nos casos extremos. As estruturas de BJÖRK
consideradas as mais fidedignas foram o ângulo goníaco e altura corpo
mandibular ao nível da sínfise e dos molares.
Palavras-chaves: Método Estrutural de BJÖRK / Padrão Facial.
7
ABSTRACT
BJÖRK's Structural Method is used of observations morphologic
mandibles accomplished in a lateral cephalograms, based on the principle that
the anatomy craniofacial would be defined prematurely through structural
characteristics, of some certain structures for BJÖRK, that they won't suffer
significant alteration during the growth phase. Being known that the
classification of the facial pattern is of fundamental importance in the diagnosis
and planning of the treatment, as well as in the prognostic of the case, it was
aimed at in this work, to verify the reliability of BJÖRK's Structural Method in the
prediction of the Facial Pattern and, also, to evaluate what structure of BJÖRK's
Structural Method came more trustworthy. Profile radiographs of 48 subjects
were used, being 16 braquifacial, 16 dolicofacial and 16 mesofacial, certain for
the cephalometrics measures FMA, SNGoMe and Eixo Y, with age between 12
and 25 years, no treated ortodonticaly, class I ANGLE’s maloclussion. Based in
the appraised data was possible to conclude that BJÖRK's Structural Method is
a reliable method to predict the Facial Pattern. The method comes more reliable
in the cases of braquifacial and dolicofacial subjects. In the mesofaciais
subjects the correlation reduces showing that the method has larger correlation
with the Facial Pattern in the extreme cases. BJÖRK's structures considered
the most trustworthy were the gonial ANGLE and height of mandibular’s body
at the level of the simphysis and the molars.
Key Words: BJÖRK’s Estructural Method / Facial Pattern
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Desenho anatômico, pontos de referência, linhas, eixos, planos e
grandezas cefalométricas angulares.................................................................34
Figura 2 - Estruturas utilizadas na análise de BJÖRK.......................................36
Quadro 1 - Ficha individual para determinação da tendência de crescimento
pelo Método Estrutural de BJÖRK.....................................................................37
Quadro 2 - Ficha para determinação da estrutura de BJÖRK mais
confiável.............................................................................................................38
Gráfico 1 - Distribuição de Freqüência do Padrão Facial segundo coincidência
ou não com o Método Estrutural de BJÖRK......................................................39
Gráfico 2 - Percentual de coincidência das estruturas de BJÖRK com o Padrão
Facial, de acordo com a tabela 2.......................................................................41
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição de Freqüência do Padrão Facial segundo coincidência
ou não com o Método Estrutural de BJÖRK......................................................39
Tabela 2 - Estruturas mais fidedignas com o Padrão facial para a Análise de
BJÖRK...............................................................................................................40
10
SUMÁRIO
Resumo................................................................................................................6
Abstract................................................................................................................7
Lista de Ilustrações..............................................................................................8
Lista de Tabelas...................................................................................................9
1. Introdução......................................................................................................11
2. Objetivos........................................................................................................13
3. Revisão da Literatura.....................................................................................14
4. Material e Métodos........................................................................................29
4.1 Traçado do desenho anatômico........................................................30
4.2 Determinação dos pontos de referência...........................................32
4.3 Traçados de planos e linhas.............................................................32
4.4 Grandezas cefalométricas angulares................................................33
4.5 Determinação do Padrão Facial........................................................34
4.6 Determinação da maloclusão de Classe I de ANGLE......................35
4.7 Determinação do Método Estrutural de BJÖRK...............................35
4.8 Determinação da estrutura BJÖRK mais confiável...........................37
4.9 Método estatístico.............................................................................38
5. Resultados.....................................................................................................39
5.1 Análise Estatística.............................................................................39
6. Discussão......................................................................................................42
7. Conclusões....................................................................................................44
Referências Bibliográficas.................................................................................45
11
1. INTRODUÇÃO
A classificação do padrão facial do indivíduo é de fundamental
importância no diagnóstico e planejamento do tratamento, bem como no
prognóstico do caso.
Com a introdução da cefalometria radiográfica por BROADBENT, nos
Estados Unidos e HOFHRATH, na Alemanha (1931) deu início a uma nova
época na Ortodontia, dando ensejo à possibilidade de se medir com relativa
precisão as diversas grandezas cefalométricas de interesse ortodôntico. O
advento do Cefalostato inspirou um grande número de estudos do
desenvolvimento da dentição e do crescimento da face.
O estudo do crescimento facial em humanos com a ajuda de implantes
metálicos revelou informações relevantes, especialmente referentes ao
crescimento vertical da face e o modo de irrupção dos dentes (BJÖRK, 1955).
Desde o início do estudo pelo método de implantes foi possível observar locais
de crescimento e reabsorção nos maxilares, individualmente, e examinar
variações individuais em direção e intensidade. Isto se aplicava,
particularmente, à relação vertical dos maxilares (BJÖRK, 1969).
Certas estruturas internas da mandíbula mantinham uma relação
constante com os implantes, suas posições em relação ao osso adjacente não
eram afetadas pelo remodelamento associado ao crescimento. Foi sugerido
então que, para propósitos clínicos, na ausência dos implantes, um método de
superposição poderia ser baseado nessas estruturas naturais de referência, as
quais ficaram conhecidas como estruturas de BJÖRK. O crescimento da
mandíbula teria um efeito considerável na relação intermaxilares e a direção do
crescimento mandibular poderia influenciar tanto o plano de tratamento quanto
os resultados do tratamento (BJÖRK, 1963).
O complexo processo de rotação mandibular foi avaliado para verificar o
que ocorria durante o crescimento no desenvolvimento normal e anormal da
mandíbula. O osso do corpo da mandíbula e o tecido mole que o envolvia, a
matriz, eram considerados como sistemas independentes capazes de rotações
independentes. Verificou-se que o tratamento ortodôntico influenciava os
12
componentes da rotação mandibular e assim induzia mudança no
remodelamento da mandíbula (BJÖRK; SKIELLER, 1983).
O método estrutural de predição de crescimento introduzido por BJÖRK
(1963) foi avaliado e o estudo confirmou que as características estruturais
introduzidas por BJÖRK seriam capazes de mostrar a rotação mandibular de
crescimento. O método deveria ser usado primariamente para determinar se
alguns sinais típicos de rotação anterior ou posterior estariam presentes. Se
não, o caso provavelmente seguiria a média de direção de crescimento (ARI-
VIRO; WISTH, 1983).
13
2. OBJETIVOS
Os objetivos deste estudo foram:
• Verificar a confiabilidade do Método Estrutural de BJÖRK na
determinação do Padrão Facial;
• Avaliar qual estrutura do método estrutural de BJÖRK se apresenta mais
fidedigna.
14
3. REVISÃO DA LITERATURA
ANGLE (1899) classificou as maloclusões unicamente em seu aspecto
dentário. Relacionou os dentes superiores com os inferiores, no sentido
póstero-anterior e estabeleceu a relação dos primeiros molares permanentes
como “chave da oclusão”. Ele não considerou as posições transversais.
ANGLE classificou a oclusão normal como sendo molares e caninos em Classe
I, incisivos em relação normal, sem ressalte, sobrepasse e apinhamento. A
Classe I teria o primeiro molar superior ocluindo, com sua cúspide mésio-
vestibular, no sulco principal da face vestibular do primeiro molar inferior. A
oclusão seria normal para os primeiros molares. A maloclusão poderia se
apresentar em outros dentes.
BROADBENT (1931) realizou um grande avanço dentro da Ortodontia
pela aplicação de métodos cefalométricos, onde se marcava e media as
mudanças no osso em relação ao resto da cabeça. As incertezas das técnicas
utilizadas na época levaram o autor a procurar meios de se obter marcadores
craniométricos em crianças vivas que fossem tão precisos quanto àqueles
feitos com um craniostato medindo crânios secos. O cefalograma revelou áreas
na base craniana que não apresentavam mudanças entre certas idades. Estas
áreas ofereceram uma base mais estável para o traçado e proporcionaram um
método mais preciso medir as mudanças nos dentes, nos maxilares e na face.
Introduzindo a cefalometria radiográfica BROADBENT iniciou uma nova época
na Ortodontia, dando ensejo à possibilidade de se medir com relativa precisão
as diversas grandezas cefalométricas de interesse ortodôntico. Utilizando o
Cefalostato, de sua própria concepção, ele inspirou um grande número de
estudos do desenvolvimento da dentição e crescimento da face.
HOFRATH (1931), simultâneamente a BROADBENT, publicou na
Alemanha um trabalho considerado clássico na literatura mundial. Utilizou um
cefalostato de Korkhaus ao qual introduziu modificações e descreveu
minuciosamente a sua técnica radiográfica e análises cefalométricas.
BRODIE (1941) relatou que desde a primeira análise radiográfica de
perfil ficou evidente que a forma da face se mantinha constante durante o
crescimento, até mesmo em casos de crescimento craniofacial patológico.
15
BUSHRA (1948) relatou que um estudo das variações e relações de
componentes do esqueleto craniofacial poderia fornecer uma base fundamental
para o diagnóstico e prognóstico ortodôntico. Salientou ainda que, enquanto
sua investigação não mostrou que nenhum plano, ângulo ou relação seria
invariável o bastante para ser usada como um guia infalível de diagnóstico, as
tendências verificadas poderiam ser de grande ajuda para estabilizar uma base
de tentativa na análise e prognóstico das maloclusões.
BJÖRK (1951), com o propósito de esclarecer alguns problemas
relacionados com o desenvolvimento da oclusão e sua relação com o
crescimento facial individual, estudou telerradiografias de perfil de 150
indivíduos com 20 anos de idade e que já haviam sido examinados aos 12
anos. Ele relatou que grandes mudanças ocorriam nas estruturas faciais
durante o período de crescimento e que estas teriam grande influência na
oclusão. Salientou ainda que, seria muito importante, do ponto de vista clínico,
ser capazes de julgar o tipo de crescimento para cada indivíduo e que isto
deveria ser entendido e levado em conta quando fossemos planejar o
tratamento ortodôntico.
BJÖRK (1955), o crescimento vertical e horizontal da mandíbula variava
com a direção do crescimento no côndilo. O componente vertical do
crescimento condilar e o abaixamento da fossa craniana medial e, portanto, do
osso temporal, determinavam a extensão do abaixamento mandibular no
padrão facial. Citou ainda que o crescimento da base do crânio exercesse uma
forte influência no posicionamento dos maxilares e na oclusão dos dentes.
WERNER (1955) realizou um estudo da posição dos maxilares em
relação à base do crânio com o propósito de obter um padrão para avaliar as
teleradiografias laterais dos alunos da Royal School of Dentistry, em
Estocolmo, analisando 31 indivíduos com oclusão normal. A comparação dos
resultados encontrados com os de DOWNS e RIEDEL mostrou que os valores
obtidos diferiam pouco em relação aos valores de RIEDEL e mais dos valores
de DOWNS concluindo assim que haveria uma grande variação dentro dos
limites de normalidade.
BJÖRK (1963), por meio de um estudo radiográfico longitudinal em 110
crianças dinamarquesas utilizando o método de inserção de implantes
16
metálicos nos maxilares relatou variações no padrão de crescimento
mandibular.
De acordo com MÜLLER (1963), as proporções morfológicas da face
média seriam de particular interesse para o ortodontista porque as proporções
morfológicas determinariam a arcada dentária superior bem como a relação
entre o maxilar superior e o inferior. Primeiramente existiria a influência dentro
da própria face média e, secundariamente, da base craniana. Após a análise
de teleradiografias laterais de 541 indivíduos com oclusão normal e anomalias.
O autor concluiu que existia influência entre o crescimento e desenvolvimento
da face média e a morfologia da região oral.
SASSOUNI; NANDA (1964) relataram que o equilíbrio facial seria uma
preocupação cardeal para os especialistas da área de saúde, não somente
porque muitos órgãos vitais localizavam-se nesta área, mas também, devido ao
valor social da face. Artistas, dentistas, físicos e antropólogos teriam estudado
a face de diversos ângulos. Ortodontistas, empregando técnicas
cefalométricas, teriam investigado a relação entre a oclusão dental e equilíbrio
esqueletal da face. Pesquisas e experiências clínicas mostraram a
interdependência das proporções faciais nas três dimensões do espaço. Ao
mesmo tempo em que o desenvolvimento de diversos aparelhos ortodônticos
tem permitido tratamentos diferenciais dos desvios dentofaciais nas três
dimensões.
SCHUDY (1965), com o propósito de avaliar a rotação da mandíbula
resultante do crescimento e suas implicações no tratamento ortodôntico,
estudou 62 indivíduos e concluiu que se o crescimento condilar for maior do
que o crescimento vertical na área do molar, a mandíbula teria rotação anti-
horária e o resultado seria uma mudança mais horizontal do mento e menos
aumento da altura facial. O extremo desta condição causaria uma mordida
profunda. Ao contrário, se o crescimento vertical na região do molar fosse
maior do que nos côndilos, a mandíbula teria uma rotação horária resultando
numa maior altura facial anterior e menos mudança horizontal no queixo. O
contrário desta condição causaria uma mordida aberta. Portanto, variações no
crescimento dos côndilos e na área dos molares seriam responsáveis pela
rotação do corpo da mandíbula.
17
BJÖRK (1968), utilizando implantes metálicos para estudar o
crescimento facial em crianças em radiografias de perfil, notou que ocorria
variação no padrão de crescimento. A forma do arco basal e do ângulo
mandibular dependia da direção de crescimento nos côndilos, local onde se
observava a maioria do crescimento em comprimento da mandíbula. Na
maioria dos casos a reabsorção ocorria abaixo do ângulo da mandíbula,
variando em grau com a direção de crescimento condilar. Na maxila o
crescimento, em comprimento, ocorria nas suturas e acompanhava a aposição
periostal na tuberosidade maxilar. O crescimento em altura ocorria nas
articulações suturais dos processos frontais e zigomático e, por aposição
periostal na borda inferior do processo alveolar. O autor relatou ainda que tanto
o crescimento condilar quanto o sutural sofreriam influência pelo uso de forças
externas.
Segundo SASSOUNI (1969), existiriam dois tipos faciais básicos nas
desproporções verticais, a mordida aberta e a mordidas profundas esqueléticas
e dois tipos na desproporção ântero-posterior, a Classe II e Classe III
esqueléticas. A constituição de cada tipo esqueletal poderia ser devido a um
desequilíbrio na dimensão ou na posição. Quando fosse dimensional seria
descrito como “largo” ou “estreito”. Quando posicional, a direção do
desequilíbrio seria descrito como “anterior” ou “posterior”, “para baixo” ou “para
cima” e ”lateral”.
BJÖRK (1969) relatou que desde seu estudo realizado pelo método de
implantes, foi possível observar locais de crescimento e reabsorção nos
maxilares individualmente e examinar variações individuais em direção e
intensidade. Isto se aplicava, particularmente, à relação vertical dos maxilares.
Foi detectada considerável rotação mandibular durante o crescimento do que
podia ser observado pelos métodos convencionais. Segundo o autor, do ponto
de vista clínico, seria importante detectar tipos extremos de rotação mandibular
que ocorriam durante o crescimento. Sete sinais estruturais de extrema rotação
de crescimento seriam considerados, em relação à direção de crescimento
condilar. Nem todos eles seriam encontrados, mas quanto maior número
presente, mais fidedigna a predição seria. Os sete sinais estariam relacionados
às seguintes características: (1) inclinação da cabeça do côndilo, (2) curvatura
do canal mandibular, (3) forma da borda inferior da mandíbula, (4) inclinação da
18
sínfise, (5) ângulo interincisal, (6) ângulos interpremolar ou intermolares, e (7)
altura facial anterior.
ODEGAARD (1970) estudou 25 indivíduos, que já possuíam implantes
metálicos. O objetivo do estudo foi de avaliar a relação entre a direção
crescimento condilar e o ângulo goníaco. Concluiu que a direção de
crescimento condilar , quando mensurada com a linha mandibular, variava com
o ângulo goníaco. A direção de crescimento condilar não dependeria das
seguintes variáveis SNB, SNPg, ML-SN e NSBa. Estas últimas variáveis
determinariam como a mandíbula se relacionaria com a anatomia craniana e
que, quando se fosse realizar uma predição de crescimento mandibular isto
deveria ser realizado com base na morfologia mandibular e não com a posição
da mandíbula no espaço. Relatou também, que a morfologia mandibular e sua
posição demonstravam grande variação, mesmo dentro dos grupos étnicos e
que isto seria de grande interesse para os ortodontistas. A predição de
crescimento mandibular seria, portanto, de grande importância para o plano de
tratamento.
ISAACSON et al. (1971), com o objetivo de avaliar variação extrema no
crescimento vertical facial associado com variações esqueletárias, examinaram
teleradiografias laterais de 60 indivíduos, sendo 20 deles com ângulo MP-SN
aumentado (maior que 38°), 20 diminuído (menor que 26°) e 20 normal (com
32°). Concluíram que ângulo MP-SN extremamente alto seria resultado de uma
pequena quantidade de crescimento condilar vertical e uma grande quantidade
de crescimento alveolar vertical e sutural produzindo rotação mandibular anti-
horária. O resultado deste padrão de crescimento seria aumento na altura facial
ântero-inferior e/ou diminuição na altura do ramo. Casos com ângulo MP-SN
extremamente diminuído seria resultado do padrão oposto de crescimento
diferencial e produziria efeitos opostos na altura facial. Portanto, padrão de
crescimento se manifestando extremo na rotação mandibular deveria,
logicamente, estar associado a variações extremas do ângulo MP-SN.
BJÖRK; SKIELLER (1972), visando avaliar a relação entre erupção
dentária e o desenvolvimento vertical da face com o auxílio de implantes
metálicos, estudaram 21 indivíduos com os mais variados tipos de oclusão, não
submetidos a tratamento ortodôntico. As radiografias foram realizadas próximo
ao período pubertário, podendo-se observar 3 tipos diferentes de rotação
19
mandibular associadas ao crescimento e à erupção. Quando a relação incisal
era estável, a mandíbula deslocava-se para anterior, favorecendo o
desenvolvimento normal da dentição e da oclusão. No entanto, quando a
relação dos incisivos era instável, a rotação da mandíbula para anterior gerava
uma sobremordida profunda esquelética, pois o centro de rotação passava a
ser na região de pré-molares, diminuindo a altura facial ântero-inferior. Já a
rotação para posterior caracterizava-se por um centro de rotação localizado
entre os molares, resultando num deslocamento do mento para trás e para
baixo, com aumento da altura facial ântero-inferior.
HARVOLD; CHIERICI; VARGERVIK (1972), avaliando as mudanças na
altura facial inferior que eram utilizadas para descrever crescimento vertical da
mandíbula, relataram que, em alguns casos, um aumento máximo no
comprimento mandibular poderia ocorrer sem aumento na altura facial inferior,
enquanto que em outros casos um significativo aumento na altura facial inferior
poderia ocorrer com pouco ou nenhum aumento no comprimento mandibular.
Ele concluiu que a altura facial inferior e a posição do queixo seriam
governados pelo sistema muscular e subseqüente desenvolvimento da
oclusão, e não pelo aumento do comprimento mandibular.
WALKER (1972) relatou a importância do uso da computação como
meio de registrar, guardar, recuperar e analisar uma vasta coleção de
informações. Estes dados analisados poderiam, então, serem interpretados
pelos seus mecanismos biológicos, especialmente aqueles relacionados com a
morfologia e mudanças na morfologia (crescimento), e aplicados para síntese e
predição de eventos biológicos e clínicos. Em essência, isto significaria um
maior discernimento sobre o crescimento facial, melhorando o suporte para o
diagnóstico clínico aumentando assim a estabilidade na terapia ortodôntica.
POWELL; RAYSON (1976) procuraram avaliar a relação entre o perfil e
a aparência facial. Segundo os autores, a influência da ortodontia na aparência
dental seria direta enquanto que, a aparência facial seria, essencialmente, a
aparência dos tecidos moles da face, e seria influenciada indiretamente e
secundariamente pelo movimento dentário. Concluíram que as limitações de
um registro bidimensional da face não deveriam ser descartadas. A
telerradiografia lateral da face para avaliar, planejar e monitorar mudanças
seriam indispensáveis na ortodontia, entretanto, sua utilização na interpretação
20
da aparência facial deveria ser vista com cautela e que isto não poderia ser
usado como um padrão estético.
ISAACSON et al. (1997), com o objetivo de entender como o
crescimento podia afetar a oclusão dental e o perfil facial, utilizaram o método
de sobreposição de traçados cefalométricos. A sobreposição foi orientada em
algumas estruturas, presumivelmente estáveis, para avaliar mudanças
ocorridas com o crescimento. Foi observado que a rotação mandibular
resultaria de diferentes incrementos de crescimento vertical entre o côndilo
mandibular e a fossa de um lado, e os processos das suturas-alveolares do
outro. A localização do centro de rotação determinaria o efeito que o
crescimento produziria na relação oclusal e no perfil. Quanto mais próximo da
cabeça estivesse o centro de rotação representaria um crescimento vertical
desproporcional e a grande possibilidade de crescimento vertical do côndilo
resultando em mudanças ântero-posteriores na oclusão dental e no perfil. Isto
ocorreria quando a desproporcionalidade entre o crescimento vertical condilar e
sutural-alveolar aumentasse. Se o crescimento vertical condilar fosse maior
ocorreria uma rotação para frente. Se a área sutural-alveolar fosse maior
ocorreria uma rotação para trás. Outro tipo de rotação associado com o centro
de rotação mais vertical retirado do plano oclusal, resultaria num centro mais
efetivo em converter crescimento vertical em mudanças ântero-posteriores na
oclusão e no perfil.
BJÖRK; SKIELLER (1977), utilizando o método de implantes metálicos
num estudo longitudinal, analisaram o crescimento da maxila nas três
dimensões do espaço por meio da análise de radiografias cefalométricas
frontais e laterais. Concluíram que o crescimento na sutura mediana era maior
posteriormente do que anteriormente, por meio do quais as duas metades da
maxila rotacionavam entre si no plano transversal e isto refletia no
desenvolvimento do arco dental.
KURODA; OHYAMA; SOMA (1979), em um estudo com implantes
metálicos, mostraram que havia também, rotação maxilar e mandibular para
trás em alguns indivíduos, embora na maioria dos casos ambos os ossos
rotacionassem para frente, na face, em relação à base craniana anterior.
TARANGER; HÄGG (1980) realizaram um estudo longitudinal com 212
crianças suecas, do nascimento à idade adulta, para determinar o início do pico
21
de crescimento e a duração do crescimento em adolescentes. Na média, o
surto de crescimento puberal se iniciaria aos 10 anos nos indivíduos do gênero
feminino e aos 12,1 anos nos indivíduos do gênero masculino e terminaria aos
14,8 anos e 17,1 anos, respectivamente. Em ambos os gêneros a maior
velocidade de crescimento ocorreria dois anos após o início do pico (12 anos e
14,1 anos). O crescimento finalizaria aos 17,5 anos no gênero feminino e 19,2
anos no gênero masculino. A duração do surto não diferiria entre os gêneros,
mas o período pós-puberal seria significantemente mais longo no gênero
feminino. Os autores salientaram a importância destes dados no planejamento
do tratamento ortodôntico.
LUNDSTRÖM; WOODSIDE (1980) realizaram um estudo com objetivo
de investigar a direção de crescimento expressada no queixo e na face média e
seu significado na ortodontia. Utilizaram duas amostras de indivíduos, uma do
Burlington Growth Center (Toronto-CA) e outra do Center of Human Growth
(Ann Arbor-USA). Destes indivíduos 66,5% receberam algum tipo de
supervisão ou tratamento ortodôntico. A direção de crescimento do gnátio e do
subnasal foram medidas numa sobreposição da telerradiografia lateral da idade
de 6 anos para frente. O resultado mostrou uma diferença entre os gêneros
com um crescimento horizontal levemente maior no gênero masculino.
Somente 25-40% da variabilidade estava relacionada a fatores comuns a
ambos os ossos o qual determinava se o padrão de crescimento da face seria
horizontal ou vertical e que a direção de crescimento de cada osso seria mais
amplamente determinada por fatores independentes. A sobreposição de
traçados de todos os indivíduos utilizados na amostra de Burlington não
mostrou que o último incremento do crescimento mandibular seria horizontal.
Este incremento horizontal seria usualmente visto seguido do ortodôntico e
provavelmente representaria uma recuperação de uma rotação mandibular
para baixo e para trás criada durante o tratamento.
BJÖRK; SKIELLER (1983) realizaram este estudo com o objetivo de
examinar o complexo processo de rotação mandibular que ocorria durante o
crescimento, no desenvolvimento mandibular normal e anormal. O corpo
mandibular e o tecido mole que o recobre, a matriz, foram considerados tecidos
independentes capazes de rotações independentes. Ambas as rotações para
frente e para baixo foram divididas em três componentes: total rotation,
22
referindo à rotação do corpo mandibular (linha de referência ou implante de
referência) relativa a base craniana anterior; matrix rotation, referindo à
rotação da matriz do tecido mole da mandíbula (linha tangenciando a borda
inferior da mandíbula) relativa à base craniana anterior; e intramatrix rotation,
referindo à rotação do corpo mandibular com sua matriz do tecido mole (ou a
diferença entre as linhas de referência) expressando a quantidade de
remodelamento na borda inferior da mandíbula. Analisada por amostras
longitudinais, a rotação total, que seria a soma da rotação da matriz e da
intramatriz, mostrou um constante aumento com a idade, para frente ou para
trás, dependendo do caso. A rotação da matriz, ao contrário, mostrou um
movimento de pêndulo, para frente ou para trás, no mesmo indivíduo durante o
desenvolvimento. A rotação intramatriz, como a rotação total, aumentava
constantemente durante o crescimento, mas com flutuações, contrapondo o
movimento de pêndulo da matriz.
ARI-VIRO; WISTH (1983) avaliaram o método estrutural de predição de
crescimento introduzido por BJÖRK (1963). Foram utilizados cefalogramas
laterais de 42 indivíduos, realizados antes e depois do período de crescimento
puberal, com um intervalo de quatro anos. A investigação confirmou que as
características estruturais introduzidas por BJÖRK seriam capazes de mostrar
a rotação mandibular de crescimento. Também mostrou que parecia não haver
correlação entre predição de crescimento estrutural e degrau de rotação de
crescimento em casos mostrando mudanças dentro da média. Relataram que o
método deveria ser usado primariamente para determinar se alguns sinais
típicos de rotação anterior ou posterior estariam presentes. Se não, o caso
provavelmente seguiria a média de direção de crescimento. Segundo os
autores, o tratamento ortodôntico usualmente envolveria a combinação de
movimento dentário e mudanças do crescimento facial. Estas mudanças
poderiam ser variações do crescimento natural ou poderiam ser induzidas pelo
tratamento. A direção do crescimento se seria ou não favorável, teria especial
importância em deformidades verticais e sagitais extremas.
SKIELLER; BJÖRK; LINDE-HANSEN (1984) objetivaram estimar a
possibilidade de predizer a direção e a quantidade de rotação mandibular de
crescimento com base no critério morfológico, avaliando para isto
telerradiografias de perfil na idade puberal. As telerradiografias de perfil foram
23
sobrepostas em estruturas estáveis, na base craniana anterior e a linha sela-
násio (NSL). A amostra consistiu de 21 indivíduos nos quais a determinação da
rotação mandibular foi determinada por implantes metálicos durante um
período de 6 anos, da idade pré puberal até idade adulta. Um total de 44
variáveis morfológicas foram empregadas e os dados foram analisados pelo
método estatístico multivariado. As quatro variáveis as quais, em combinação,
deram o melhor prognóstico estimado (86%) de rotação mandibular neste
exemplo foram (1) a inclinação mandibular, representada por três alternativas-
(a) índice I, proporção entre altura facial posterior e anterior, (b) ângulo goníaco
inferior (GOL), (c) inclinação da borda inferior (NSL-ML1); (2) ângulo intermolar
(MOLs-MOLi); (3) forma da borda inferior (ML1-ML2); e (4) inclinação da sínfise
(CTL-NSL). A rotação mandibular observada neste estudo seria a rotação total,
por definição. As quatro características morfológicas em relação à predição de
rotação seriam indubitavelmente influenciadas por ambos os componentes de
rotação, matriz e intramatriz. A análise estatística foi baseada numa amostra
que incluía vários casos extremos. Em crianças com um padrão normal de
crescimento estas características estariam menos desenvolvidas. Porém, se
uma ou mais destas características fossem extremamente desenvolvidas, em
um caso individual, elas indicariam que uma rotação extrema de crescimento
da mandíbula estaria ocorrendo.
COOK; GRAVELY (1988), com o propósito de analisar os erros de
traçado associados com as estruturas utilizadas no método de sobreposição
mandibular de BJÖRK, utilizaram cinqüenta teleradiografias laterais.
Concluíram que o nível de erro horizontal era muito menor do que o vertical,
que as estruturas da linha média eram mais confiáveis do que as bilaterais e o
germe do terceiro molar eram mais confiáveis do que o canal dentário inferior.
Eles salientaram, também, que o traçado deveria ser sobreposto primeiramente
no contorno anterior da sínfise, para estabelecer a relação horizontal, já que
esta estrutura teria demonstrado ser a mais confiável de todas.
MILLER; KERR (1992), sem a vantagem dos implantes, mas com um
vasto material, objetivaram em seu estudo demonstrar todas as mudanças
morfológicas e espaciais ocorridas na mandíbula, dos 5 aos 20 anos de idade.
Eles utilizaram 42 radiografias cefalométricas (21 do gênero masculino e 21 do
gênero feminino). Foram realizadas diversas sobreposições nas idades de 5,
24
10, 15 e 20 anos de idade, o que confirmou a teoria de BJÖRK; SKIELLER
(1983) com atenção à rotação mandibular e seus componentes. Relataram
que, em média, o crescimento mandibular entre 5 e 10 anos de idade era
aproximadamente igual ao que ocorria dos 10 aos 15 anos de idade, mas
reduzia muito dos 15 aos 20 anos de idade. Esta descoberta implicaria no
aumento dos casos onde o tratamento com aparelhos funcionais deveria iniciar
mais cedo. Também forneceu representações visuais do processo de
crescimento mandibular.
SNODELL; NANDA; CURRIER (1993) estudaram as mudanças
longitudinais em radiografias cefalométricas póstero-anterior de 25 indivíduos
do gênero feminino, dos 4 aos 25 anos de idade e 25 indivíduos do gênero
masculino, dos 4 aos 20 anos de idade e que apresentavam Classe I
esquelética. O crescimento no gênero masculino continuou mesmo após os 18
anos para todas as medidas esqueléticas, exceto para a largura maxilar. O
crescimento para os indivíduos do gênero feminino estava completo aos 17
anos para todas as medidas esqueléticas. Aos 6 anos de idade as medidas
transversais já apresentavam uma grande porcentagem do tamanho adulto
completado, do que as medidas verticais, para ambos os gêneros. As
diferenças entre os gêneros aos 6 anos eram principalmente nas larguras do
crânio, face e maxila. Na idade de 12 anos as diferenças eram na largura do
crânio, largura dos maxilares, e largura dos maxilares e mandibulares
intermolar (6-6). Havia diferença entre os gêneros na idade de 18 anos para
todas as variáveis, exceto para o comprimento nasal e o comprimento
mandibular intermolar.
BROADBENT (1994) relatou que a quantidade de desvio vertical poderia
variar, consideravelmente, entre os indivíduos de diferentes tipos faciais e,
também, variaria entre a região anterior e posterior do arco.
KARLSEN (1995) realizou um estudo longitudinal, do crescimento
craniofacial, em dois grupos de indivíduos do gênero masculino que
apresentavam ângulo MP-SN alto e baixo, com o propósito de revelar
diferenças entre os grupos nas mudanças dimensionais e descobrir se estas
diferenças estavam associadas com a diferença entre os grupos da rotação
mandibular de crescimento. As diferenças entre os grupos nas mudanças
dimensionais foram explicadas pela diferença na rotação da matriz do corpo
25
mandibular, especialmente no período de 6 a 12 anos. No período dos 12 aos
15 anos, a rotação da matriz foi similar nos dois grupos e também foram as
mudanças dimensionais. Morfologicamente, as diferenças dimensionais entre
os grupos no período de 6 a 12 anos foram teoricamente compatíveis com o
fato de que a rotação mandibular foi claramente mais para frente no grupo de
ângulo baixo do que no de ângulo alto. Estatísticamente, variáveis
dimensionais com significativa diferença entre os grupos foram correlacionadas
com a rotação da matriz e, na maioria dos casos, não significativamente com a
rotação intramatriz.
KARLSEN (1997), com o propósito de examinar associações entre
crescimento craniofacial vertical e rotação mandibular de crescimento, avaliou
dois grupos de crianças com ângulo MP-SN alto e baixo onde estas crianças
foram acompanhadas longitudinalmente dos 6 aos 15 anos de idade.
Correlações entre variáveis dimensional e rotacional ocorreram em pares
diferentes de variáveis nos dois grupos e mudavam com a idade. Aumento na
altura facial posterior inferior distinguiu-se por ser consistentemente e
positivamente correlacionada com a rotação da matriz para frente
independente do plano mandibular, ângulo ou idade. O mesmo aumento se
aplicava na altura do ramo. O aumento na altura facial ântero-inferior estava,
surpreendentemente, fracamente correlacionado com a rotação mandibular,
mas fortemente e positivamente correlacionado com o aumento do
comprimento do corpo. Um maior desenvolvimento da altura facial anterior
inferior nos casos de ângulo alto ocorreu porque o degrau do plano mandibular
dirigiu o crescimento do corpo mais para baixo do que o normal e não porque a
mandíbula rotacionou para trás.
CABRERA; ENLOW apud CABRERA; CABRERA (1997) relataram que
nos indivíduos mesofaciais os vetores de crescimento e desenvolvimento facial
apresentavam-se em harmonia com a face, crescendo e desenvolvendo-se de
modo equilibrado para baixo e para frente. Nos indivíduos braquifaciais haveria
uma predominância dos vetores de crescimento e desenvolvimento da face
mais no sentido anterior que inferior, caracterizando uma predominância de
crescimento horizontal. Uma determinante possível para este vetor poderia ser
ditada pelo redirecionamento do seu padrão muscular que se apresentaria com
uma musculatura forte contendo o vetor vertical. Nos indivíduos dolicofaciais
26
haveria uma predominância dos vetores de crescimento e desenvolvimento da
face, mais no sentido inferior que anterior, caracterizando uma predominância
de crescimento vertical. A pouca resistência no sentido vertical, promovida pela
musculatura, proporcionaria condições favoráveis à vetorização nesse sentido.
Segundo os autores, todo potencial de crescimento manifestaria-se sem alterar
o padrão facial, ou seja, o crescimento preservaria o padrão facial inicial.
CABRERA apud CABRERA; CABRERA (1997) relatou que a par da
possibilidade de diagnóstico clínico do biótipo facial, os estudos craniométricos
e especialmente as análises cefalométricas, teriam contribuído de maneira
expressiva para a evolução conceitual e mecânica da ortodontia. A simples
visualização de uma cefalometria lateral evocaria o diagnóstico do biotipo
facial, sem traçado cefalométrico e sem nenhuma grandeza cefalométrica. Isto
seria possível porque a morfologia mandibular teria uma estreita relação com o
biótipo facial. O autor acreditou que os conhecimentos morfodiferenciais
apresentados pelos distintos biótipos faciais seriam primordiais e quando
compreendidos tornar-se-iam indispensáveis como coadjuvantes das
interpretações das análises cefalométricas.
GREGORET (1999) afirmou que o biótipo facial seria o primeiro dado a
ser obtido do cefalograma resumido. Ele seria de suma importância, pois, em
conjunto com os dados de idade e gênero, identificaria o paciente, sugeriria um
esquema básico de tratamento, assinalaria as condutas mecânicas a serem
seguidas e alertaria sobre o uso de procedimentos que poderiam ser
prejudiciais para esse padrão. De acordo com o autor existiriam três padrões
faciais: dolicofacial (direção de crescimento vertical), mesofacial (crescimento
equilibrado) e braquifacial (direção de crescimento horizontal). Seria importante
levar em conta que a resposta à mecânica do tratamento estaria
indissoluvelmente ligada à tipologia do paciente. O indivíduo de padrão
dolicofacial apresentaria uma face longa e estreita com perfil convexo e
arcadas dentárias freqüentemente portadoras de apinhamentos, musculatura
hipotônica, ângulo do plano mandibular muito inclinado. No indivíduo
mesofacial a face freqüentemente apresentaria uma proporção entre os
diâmetros vertical e transversal, com maxilares e arcadas dentárias com
configuração semelhante. No indivíduo braquifacial teríamos face curta e larga
27
com mandíbula forte e quadrada. O vetor de crescimento se dirigiria mais para
frente do que para baixo e favoreceria o prognóstico de tratamento.
PRATA et al. (2001) comparou o crescimento maxilar e mandibular entre
a fase do início e a fase do SCP (surto de crescimento puberal) e verificou
também se existiriam diferenças de crescimento entre os indivíduos do gênero
masculino e feminino. Foram utilizadas 93 radiografias carpais e 186
telerradiografias cefalométricas laterais, na faixa etária entre 7 anos e dois
meses a 13 anos e cinco meses. Estas radiografias foram divididas em dois
grupos de acordo com o gênero e ao período em que se encontravam na curva
de crescimento. O autor concluiu que não havia diferença significante para os
incrementos de cada medida cefalométrica linear estudada (CoA, CoGo, GoGn,
CoGn) entre os grupos I (início do SCP) e II (pico do SCP), em ambos os
gêneros, sugerindo um crescimento maxilo-mandibular linear durante a fase do
SCP. Salientou ainda que, o conhecimento do crescimento e desenvolvimento
facial seria importante para o diagnóstico, objetivo, planejamento e resultado do
tratamento ortodôntico.
HERDY et al. (2002) por meio de revisão de literatura investigaram
alterações no perfil facial decorrentes do crescimento. Verificaram que o tecido
mole que recobria o esqueleto craniofacial tinha espessura e taxa de
crescimento diferente, em especial na região dos lábios e mento, podendo
acompanhar ou não o tecido ósseo subjacente. O dimorfismo sexual começou
a ser notado a partir dos 10 anos a 12 anos, quando o crescimento do gênero
masculino, principalmente das medidas lineares foi responsável pela
diferenciação facial. O perfil mole se tornava mais convexo à medida que o
oposto ocorria com o perfil esquelético.
ALVES (2003) descreveu as características faciais das arcadas
dentárias da seguinte maneira: braquicefáfico, osso mais compacto, músculos
mais desenvolvidos e arcada ampla; dolicocefálico, osso menos compacto,
músculos menos desenvolvidos, arcada comprida e estreita; mesocefálico,
apresentaria características médias entre os dois anteriores. Face mais ou
menos ovalada e arcada normal.
ARNETT; GUNSON (2004) afirmaram que a mordida indicaria um
problema e a face indicaria como tratar a mordida. Os modelos, a análise
28
cefalométrica e facial juntas deveriam fornecer as bases para o sucesso do
diagnóstico.
Segundo ZAMPIERI et al. (2005), a avaliação do crescimento da face
poderia ser baseada por meio de superposições de telerradiografias, obtidas
em estágios diferentes do desenvolvimento, considerando-se a coincidência
mais próxima de um número máximo de estruturas da base craniana, de
acordo com o que já havia sido relatado por BJÖRK.
MACHADO et al. (2001) relataram que as nossas faces influenciariam e
moldariam nossas características, personalidade e comportamento, devido ao
seu íntimo relacionamento com a estética facial, as alterações verticais da face
chamariam a atenção da cefalometria e da ortodontia.
29
4. MATERIAL E MÉTODOS
Para o presente trabalho foi selecionada uma amostra de 48
telerradiografias cefalométricas laterais de indivíduos leucodermas, com
maloclusão de Classe I de ANGLE, com idade entre 12 e 25 anos, de ambos
os gêneros, sem deformidades crânio-faciais, síndromes ou fissuras, não
submetidos a tratamento ortodôntico. As telerradiografias laterais foram
divididas em três grupos, segundo o padrão facial: 16 de padrão braquifacial,
16 de padrão dolicofacial e 16 de padrão mesofacial, determinadas por meio
das medidas: FMA, Eixo Y e SNGoMe. O material utilizado faz parte do arquivo
do setor Documentação Científica do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia
do Centro Universitário Hermínio Ometto - UNIARARAS.
Foram excluídas as radiografias com pouco contraste, que dificultassem
a visualização dos pontos cefalométricos e das estruturas a serem traçadas.
Este estudo foi conduzido de acordo com os preceitos determinados
pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e pelo Código de Ética
Profissional Odontológico, segundo a resolução CFO 179/93 e submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade São Leopoldo Mandic, sob o
protocolo n°05/051.
Critérios de inclusão:
Indivíduos leucodermas;
Ambos os gêneros;
Idade entre 12 e 25 anos;
Presença de dentadura permanente;
Presença de todos os 1
os
molares permanentes;
Indivíduos Mesofacial, Dolicofacial e Braquifacial;
Não submetidos à tratamento ortodôntico;
Sem deformidades craniofaciais, síndromes ou fissuras;
Indivíduos com maloclusão de classe I de ANGLE.
Indivíduos que não sofreram extração.
30
Critérios de Exclusão:
Indivíduos de outras etnias;
Submetidos à tratamento ortodôntico;
Menores de 12 e maiores de 25 anos;
Indivíduos que apresentassem a perda de molares permanentes;
Indivíduos com dentadura decídua ou mista;
Indivíduos com deformidades crânio-faciais, síndromes ou fissuras;
Indivíduos com outro tipo de maloclusão.
O traçado cefalométrico foi realizado pelo método manual, por um único
operador, sobre o papel “ultraphan” (Cephalometric Tracing Error-GAC) de
8”x10”, com lapiseira 0,3mm. Este procedimento foi realizado em ambiente
escuro com auxílio de negatoscópio. No cefalograma foi realizada a
demarcação dos pontos: Po, Or, S, Gn, N, Go e Me, para a obtenção das
linhas e planos utilizados no estudo da determinação do Padrão Facial,
segundo as grandezas cefalométricas: FMA, SNGoMe e Eixo “Y”.
Foram delimitadas, também, a sínfise, o côndilo, os planos mandibular e
oclusal, o longo eixo dos incisivos superior e inferior, o ângulo goníaco e o
canal mandibular para a avaliação do método estrutural de BJÖRK.
4.1 Traçado do desenho anatômico (fig. 1)
Foram traçadas as seguintes estruturas anatômicas:
Perfil tegumentar: inicia-se na altura do osso frontal, ao nível superior
da glabela, e se prolonga inferiormente até a mandíbula, completando o
contorno do mento. Deve ser representado por uma linha contínua e única.
Meato acústico externo: tem forma oval, com o longo eixo maior
oblíquo em cima e para frente, inclinando-se aproximadamente 45° sobre o
plano de Frankfurt, medindo de 8 a 10 mm. Encontra-se à frente do meato
acústico interno.
31
Borda inferior das órbitas: demarcação da linha radiopaca dos limites
orbitários em seu contorno posterior e inferior. Contorno geral externo da
cavidade ocular.
Sela Túrcica: linha contínua que exibe o contorno anterior, inferior e
posterior da sela e processos clinóides anterior e posterior.
Perfil anterior do osso frontal e nariz: a demarcação dessas
estruturas inicia-se na metade inferior da glabela, interrompe-se na região da
sutura entre o osso frontal e os ossos nasais e prossegue inferiormente
contornando os limites dos ossos nasais em toda sua extensão.
Mandíbula: o desenho da sínfise mandibular é feito traçando-se a
cortical labial em toda sua extensão até atingir a cortical lingual, delineada da
mesma forma. A base da mandíbula é traçada do ponto mais inferior do
contorno do mento, continuando-se pelo limite inferior do corpo, em direção
posterior do ramo. O côndilo mandibular foi traçado nos seus limites externos e
cabeça do côndilo. Esses traçados, com exceção do contorno da sínfise, foram
feitos em uma ou duas linhas, conforme os dois lados estejam sobrepostos.
Canal mandibular: é traçado o canal mandibular na altura da curvatura
da mandíbula.
Incisivos superiores e inferiores: são desenhadas as imagens dos
dentes mais anteriores dos incisivos superior e inferior, delineando o contorno
anatômico da coroa e raiz desses dentes. As raízes são desenhadas tanto por
vestibular quanto por lingual, tendo como orientação o longo eixo do incisivo
considerado.
Molares: é realizado o desenho anatômico dos primeiros molares
permanentes, superiores e inferiores, em oclusão.
32
4.2 Determinação dos pontos de referência (fig. 1)
Ponto Na (Násio): ponto mais anterior da linha de união do osso frontal
com os ossos próprios do nariz. É interessante relembrar que o traçado do
perfil anterior do osso frontal e o osso próprio do nariz é interrompido
exatamente neste ponto para facilitar sua visualização.
Ponto S (Sela): ponto central da sela túrcica.
Ponto Po (Pório): ponto mais superior do meato acústico.
Ponto Or (Orbital): ponto mais inferior sobre a borda externa da
cavidade orbitária.
Ponto Go (Gônio): formado pela intersecção da linha do ramo
mandibular e da linha do plano mandibular.
Ponto Me (Mentoniano): ponto localizado onde a curvatura anterior da
sínfise passa de côncava para convexa, ponto de confluência da margem
inferior da sínfise com a base mandibular.
Ponto Gn (Gnátio): ponto determinado pela bissetriz do ângulo formado
pela linha NP e pela linha da borda inferior do corpo da mandíbula (GoMe).
4.3 Traçados de Planos e Linhas (fig. 1)
Planos:
Plano horizontal de Frankfurt: plano horizontal que une os pontos
Pório e Orbital.
33
Plano mandibular: liga os pontos Mentoniano e a borda mais inferior e
posterior da mandíbula. Tangente às bordas inferiores do corpo mandibular. O
traçado corta a folha de uma margem à outra.
Plano Oclusal: plano que passa entre o ponto oclusal médio da
superfície de intercuspidação dos últimos molares em oclusão e o ponto que se
encontra na margem incisal do incisivo inferior.
Linhas:
Linha S-N: linha do ponto Sela ao ponto Násio. O traçado corta a folha
de uma margem à outra, interrompendo-se na altura dos pontos S e N.
Linha Go-Me: união do ponto Gônio com Mentoniano.
Linha I - superior: longo eixo dos incisivos superiores.
Linha I - inferior: longo eixo dos incisivos inferiores.
Linha S-Gn: união do ponto S com o Gn.
4.4 Grandezas cefalométricas angulares (fig. 1)
Ângulo Plano Mandibular (FMA): intersecção do plano horizontal de
Frankfurt e plano mandibular.
Ângulo SNGoMe: ângulo formado pela linha SN e GoMe.
Ângulo interincisivos: ângulos formados pelo longo eixo dos incisivos
centrais superiores e inferiores.
34
Eixo “Y” de crescimento: ângulo formado pela intersecção da linha
SGn com plano horizontal de Frankfurt.
Figura 1: Desenho anatômico, pontos de referência, linhas, eixos, planos e
grandezas cefalométricas angulares.
4.5 Determinação do Padrão Facial (ALVES, 2003)
Para determinação do padrão facial foram utilizadas as seguintes
grandezas cefalométricas:
• FMA - norma: 25° (
±
4°)
• SnGoMe – norma: 32°
• Eixo “Y” (com plano horizontal de Frankfurt) – norma: 59°
Valores dentro da norma foram considerados padrão mesofacial;
maiores que a norma foram considerados padrão dolicofacial; valores menores
Plano mandibular
Linha SGn
Na
Go
Po
Or
S
Gn
Linha SN
Plano horizontal
de Frankfurt
Me
35
que a norma foram considerados padrão braquifacial. Pelo menos duas
medidas deveriam determinar o Padrão Facial.
4.6 Determinação da maloclusão de Classe I, de ANGLE
(ANGLE, 1899).
ANGLE classificou as maloclusões unicamente em seu aspecto dentário.
Relacionou os dentes superiores com os inferiores, no sentido póstero-anterior
e estabeleceu a relação dos primeiros molares permanentes como “chave da
oclusão”. A Classe I foi determinada avaliando a posição dos 1° molares onde,
a cúspide mésio-vestibular do 1° molar superior est aria ocluindo no sulco
central vestibular do 1° molar inferior, de ambos o s lados. A maloclusão poderia
se apresentar em outros dentes.
4.7 Determinação do Método Estrutural de Björk (BJÖRK, 1963)
Este método utiliza-se de observações morfológicas mandibulares
realizadas em uma telerradiografia lateral, baseado no princípio de que a
anatomia craniofacial seria definida precocemente através de características
estruturais, de algumas estruturas determinadas por BJÖRK, que não sofreriam
alteração significante durante a fase de crescimento (fig. 2). Estas
características seriam na sua maioria, do osso mandibular e, segundo BJÖRK,
ofereceriam as indicações do sentido de rotação mandibular durante o
crescimento. As características que determinassem tendência de crescimento
vertical da face seriam consideradas “desfavoráveis” e as características que
determinassem tendência de crescimento horizontal da face seriam
consideradas “favoráveis” (quadro 1). As estruturas, determinadas por BJÖRK,
seriam as seguintes:
• Forma e inclinação da sínfise mentoniana: longa e estreita padrão
“desfavorável”; curta e larga padrão “favorável”.
• Inclinação da cabeça da mandíbula: inclinada “desfavorável”;
verticalizada “favorável”.
36
• Curvatura do canal mandibular e ângulo goníaco: ângulo aberto
“desfavorável”; ângulo fechado “favorável”.
• Ângulo interincisal: ângulo aberto “desfavorável”; ângulo fechado
“favorável”.
• Relação de alturas do corpo mandibular ao nível da sínfise e dos
molares: pouca altura (relativa) ao nível de molares “desfavorável”;
tendência ao paralelismo “favorável”.
• Borda inferior da mandíbula (chanfradura): borda côncava
“desfavorável”; borda reta ou convexa “favorável”.
Seria necessário esclarecer que todas as características “favoráveis”
poderiam aparecer num determinado caso. Entretanto, em outro caso
poderíamos ter algumas “desfavoráveis” e deveria ser considerado então o
predomínio das características, para uma definição do padrão de crescimento.
Caso haja número igual das duas características considera-se como padrão de
crescimento equilibrado. Outro aspecto importante é que as características são
marcas estruturais deixadas por um padrão de crescimento em determinado
sentido. Elas não se relacionam à magnitude de crescimento.
QUADRO 1- Ficha
Figura 2: Estruturas utilizadas na análise de BJÖRK.
37
Quadro 1 - Ficha individual para determinação da tendência de
crescimento pelo Método Estrutural de BJÖRK.
MÉTODO ESTRUTURAL DE BJORK
Nome:------------- FAVORAVEL DESFAVORAVEL
Sínfise
Inclinação do côndilo
Ângulo goníaco
Ângulo interincisal
Planos mandibular e
oclusal
Chanfradura
TENDÊNCIA DE
CRESCIMENTO:
4.8 Determinação da estrutura de BJÖRK mais confiável
Para avaliar qual estrutura de BJÖRK seria a mais fidedigna agrupamos
todas as análises dos indivíduos que apresentaram correlação quanto ao
padrão facial e a análise pelo método estrutural de BJÖRK, portanto, foram
excluídos aquelas análises que não apresentaram correlação (15 indivíduos) e
os de padrão mesofacial (7 indivíduos), os primeiros por não ter correlação não
poderiam ser avaliados e os de padrão mesofacial porque apresentam médias
entre as estruturas da análise de BJÖRK, o que totalizou 26 indivíduos para
esta avaliação.
38
Quadro 2: Ficha para determinação da estrutura de Björk mais confiável.
4.9 Método estatístico (BUSSAB; MORETTIN, 2003; AN;
CUOGHI, 2004)
Como os objetivos deste trabalho de Dissertação
focalizavam o estudo
da relação entre o Método Estrutural de BJÖRK e o Padrão Facial, a hipótese
estatística (ou Hipótese nula) foi definida por: o Método Estrutural de BJÖRK e
o Padrão Facial não estão relacionados. Essa hipótese foi verificada, quanto à
significância estatística, com o auxílio da estatística de Qui-quadrado (
2
χ ), ao
nível de significância de 0,05 e a regra de decisão foi determinada a partir de
p= P (
2
χ >
2
o
χ ), probabilidade de estatística de
2
χ seja maior do que o valor
observado (
2
o
χ ) dessa estatística nos dados da amostra, do modo que se
segue: se p > 0,05 o valor
2
o
χ não foi significante e a hipótese sob teste não foi
rejeitada e, em caso contrário, se p < 0,05 o valor
2
o
χ foi significante e a
hipótese sob teste foi rejeitada.
NOME Sínfise
Inclinação
côndilo
Angulo
goníaco
Angulo
interincisal
planos
Chanfradura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
26
TOTAL
39
5. RESULTADOS
5.1 Análise Estatística
Os dados obtidos experimentalmente permitiram realizar a construção
da tabela de contingência exposta a seguir (tabela1; gráfico 1).
Tabela 1: Distribuição de Freqüência do Padrão Facial segundo
coincidência ou não com o Método Estrutural de BJÖRK.
Método de -------- Padrão Facial --------
BJÖRK Braquifacial
Dolicofacial Mesofacial --- Total ---
Favorável 11
(68,75)
1
(6,25)
1
(6,25)
13
(27,08)
Desfavorável
2
(12,5)
15
(93,75)
7
(43,75)
25
(52,08)
Equilibrado 3
(18,74)
0
(0)
8
(50)
10
(20,84)
Total 16
(33,3)
16
(33,3)
16
(33,4)
48
(100,0)
Freqüência Absoluta: fora dos parêntesis.
Freqüência Percentual: dentro dos parêntesis.
Gráfico 1: Distribuição de Freqüência do Padrão Facial segundo
coincidência ou com o Método Estrutural de BJÖRK.
A aplicação do modelo estatístico que define a estatística de
2
χ aos
dados da tabela 1 resultou no valor
32,9446χ
2
o
= , que foi significante (p <
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
braq dolic meso
favorável
desfavorável
equilibrado
%
40
0,001) na distribuição dessa estatística com 4 graus de liberdade. Assim, a
amostra evidenciou subsídios para se rejeitar a hipótese, isto é, houve
evidência amostral para se afirmar que há correlação entre o Método Estrutural
de BJÖRK e o Padrão Facial.
Analisando-se o perfil do padrão facial frente ao método estrutural de
BJÖRK (tabela 1) verificou-se que no padrão Braquifacial, ocorreram 68,75%
de correlação com o Método Estrutural de BJÖRK e apenas 31,25% dos casos
avaliados não tiveram correlação. Evidenciando que a esse padrão houve uma
estreita relação do Padrão Facial com o Método Estrutural de BJÖRK. No
padrão Dolicofacial, ocorreram 93,75% de correlação com o Método Estrutural
de BJÖRK, correlação ainda maior que a anterior, e apenas 6,25% dos casos
avaliados não tiveram correlação. Evidenciando que a esse padrão também
houve uma estreita relação do Padrão Facial com o Método Estrutural de
BJÖRK. No padrão Mesofacial, ocorreram 50% de correlação com o Método
Estrutural de BJÖRK e 50% dos casos avaliados não tiveram correlação. Isto
nos leva a concluir que o Método Estrutural de BJÖRK tem maior coincidência
com o Padrão Facial nos casos extremos, indivíduo braquifacial e dolicofacial,
do que quando avaliamos médias, indivíduo mesofacial.
Na avaliação de qual estrutura de BJÖRK seria a mais fidedigna
obtivemos o seguinte resultado: inclinação do ângulo goníaco e relação das
alturas do corpo mandibular ao nível da sínfise e molares. Estavam presentes
em 25(96,15%) dos 26(100%) indivíduos avaliados para este item (tabela 2).
Na tabela 2 e no gráfico 2 apresentamos as estruturas de BJÖRK e a
média de prevalência com que elas ocorreram, de maneira acertada para a
coincidência do Padrão Facial no método de BJÖRK.
Tabela 2: Estruturas mais fidedignas com o Padrão facial para a Análise
de BJÖRK.
Nome
Sínfise Inclinação
côndilo
Angulo
goníaco
Angulo
interincisal
Planos
mand/oclusal
Chanfradura
Total
(26)
21(80,76%) 20(76,92%) 25(96,15%) 12(46,15%) 25(96,15%) 22(84,61%)
41
Gráfico 2: Percentual de coincidência das estruturas de BJÖRK com o
Padrão Facial, de acordo com a tabela 2.
0
20
40
60
80
100
120
sínfise incl. côndilo âng. Goníaco âng.interinc. corpo mandib. chanfradura
%
42
6. DISCUSSÃO
A Classificação do padrão facial do indivíduo é de fundamental
importância no diagnóstico e planejamento do tratamento, bem como no
prognóstico do caso.
A introdução da cefalometria radiográfica deu início a uma nova época
na Ortodontia. Com o advento do Cefalostato inspirou-se um grande número de
estudos do desenvolvimento da dentição e crescimento da face (BROADBENT,
1931; HOFRATH, 1931).
Experiências clínicas mostraram que o crescimento da mandíbula teria
um efeito considerável na relação intermaxilares e a direção de crescimento
mandibular poderia influenciar tanto o plano de tratamento quanto os
resultados deste (BJÖRK, 1963). Alguns autores verificaram que o tratamento
ortodôntico influenciava os componentes da rotação mandibular e assim
induzia mudança na remodelação mandibular. A direção de crescimento seria
favorável ou não, era especialmente importante em deformidades verticais e
sagitais extremas e que, portanto, a predição de crescimento mandibular
coloca-se com grande importância para o plano de tratamento. (MULLER,
1963; SCHUDY, 1965; BJÖRK, 1968; ODEGAARD, 1970; BJÖRK; SKIELLER,
1983; e ARI-VIRO; WISTH, 1983; MILLER; KERR, 1992; KARLSEN, 1995 e
1997; CABRERA apud CABRERA; CABRERA, 1997).
O estudo do crescimento facial em humanos com a ajuda de implantes
metálicos revelou informações relevantes, especialmente referentes ao
crescimento vertical da face e o modo de irrupção dos dentes. BJÖRK divulgou
que certas estruturas internas da mandíbula mantinham uma relação constante
com os implantes, suas posições em relação ao osso adjacente não eram
afetadas pelo remodelamento associado ao crescimento e sugeriu que, para
propósitos clínicos, na ausência dos implantes, um método de superposição
poderia ser baseado nessas estruturas naturais de referência, as quais ficaram
conhecidas como estruturas de BJÖRK. Do ponto de vista clínico seria
importante detectar tipos extremos de rotação mandibular que ocorriam durante
o crescimento. Sete sinais estruturais (estruturas de BJÖRK) de extrema
rotação de crescimento seriam considerados, em relação à direção de
43
crescimento condilar. Nem todos eles seriam encontrados, mas quanto maior
número presente, mais fidedigna a predição seria (BJÖRK 1951, 1955, 1963 e
1969; ARI-VIRO; WISTH, 1983).
O conhecimento do crescimento e desenvolvimento facial seria
importante para o diagnóstico, objetivo, planejamento e resultado do tratamento
ortodôntico (PRATA et al. 2001). A mordida indicaria o problema e a face
mostraria como tratar a mordida. Os modelos, a análise cefalométrica e facial
juntas deveriam fornecer as bases para o sucesso do diagnóstico (ARNETT;
GUNSON, 2004).
Com a finalidade de avaliar a correlação existente entre o Método
Estrutural de BJÖRK e o Padrão Facial: mesofacial, dolicofacial e braquifacial,
avaliado cefalometricamente por meio das medidas FMA, SNGoME e Eixo Y,
conforme descrito no capítulo de material e métodos, e verificar qual estrutura
de BJÖRK seria a mais fidedigna, realizou-se o presente estudo. Os resultados
conforme apresentados (tabela 1 e gráfico 1), mostraram que existe uma
estreita correlação do Método Estrutural de BJÖRK com o Padrão Facial nos
indivíduos dolicofaciais (93,75%) e braquifaciais (68,75%) já nos indivíduos
mesofaciais esta correlação diminui (50%) mostrando que o Método Estrutural
de BJÖRK tem maior correlação com o Padrão Facial nos casos extremos,
indivíduos braquifaciais e dolicofaciais, do que quando avaliamos médias,
indivíduos mesofaciais. O que já havia sido confirmado por ARI-VIRO; WISTH
(1983). Na verificação de qual estrutura de BJÖRK seria a mais fidedigna o
ângulo goníaco e a altura do corpo mandibular ao nível da sínfise e dos
molares obtiveram o mesmo resultado, eles estavam presentes em 25
(96,15%) dos 26 indivíduos avaliados para este item (tabela 2; gráfico 2).
44
7. CONCLUSÕES
Com base nos dados apresentados podemos concluir que:
• O Método Estrutural de BJÖRK é um método confiável para predizer o
Padrão Facial, entretanto se
apresenta mais confiável nos casos de
indivíduos braquifacial e dolicofacial. Nos indivíduos mesofaciais a
correlação diminui mostrando que o método tem maior correlação com
o Padrão Facial nos casos extremos.
• As estruturas de BJÖRK consideradas as mais fidedignas foram o
ângulo goníaco e altura corpo mandibular ao nível da sínfise e dos
molares.
45
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