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Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
JORGE HIROSHI ISHISAKI
COMPARAÇÃO ENTRE ANÁLISE FACIAL
NUMÉRICA E CEFALOMÉTRICA
ARARAS
NOVEMBRO/2005
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1
Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
JORGE HIROSHI ISHISAKI
CIRURGIÃO DENTISTA
COMPARAÇÃO ENTRE ANÁLISE FACIAL
NUMÉRICA E CEFALOMÉTRICA
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do Título
de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Mário Vedovello
Filho
Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Cesar
R. Chiavini
e-mail: [email protected]
ARARAS
NOVEMBRO/2005
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Campus Universitário “Duse Rüegger Ometo”
UNIARARAS
CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO
FOLHA DE APROVAÇÃO
A Dissertação intitulada: “Comparação entre Análise Facial Numérica e
Cefalometrica”, apresentada a UNIARARAS – Centro Universitário Hermínio
Ometto, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia área de
concentração em Ortodontia em 23 de novembro de 2005, à Comissão
Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pelo orientador.
Prof. Dr. Mário Vedovello Filho – Presidente (Orientador)
Prof. Dr. Saturnino Aparecido Ramalho – 1º Membro
Profa. Dra. Heloisa Cristina Valdrighi – 2º Membro
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Silvia e Hiroshi,
por terem sido à base de tudo e cujo
incentivo me permitiram a realização
deste sonho.
A minha querida irmã Paty (in
memorium), que deixa saudade hoje e
sempre.
A minha querida irmã Priscila,
que me orgulho muito e atualmente
segue os bonitos passos da
odontologia.
Ao meu tio Celso, quem me
mostrou o quão bonita é e me
influenciou em seguir essa profissão.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelas bênçãos e proteção concedidas que tornassem possível a
realização deste trabalho.
À UNIARARAS, representada pela sua Magnífica Reitora Prof
a
Dra. Miriam de
M. O. Levada e Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo A.
M. Esquisatto.
À Uniararas, em especial ao Centro de Pós Graduação, pelo apoio e incentivo
a pesquisa.
Ao Coordenador e Orientador Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, pela
competência, atenção e confiança que passa para todos os seus alunos.
Ao Corpo Docente, pela amizade, companheirismo e pelos ensinamentos que
contribuíram para a minha formação.
À Andréia Cruz, pelo apoio, carinho e paciência. Por ser essa pessoa
companheira, compreensiva e prestativa em todos os momentos.
Aos amigos de mestrado, em especial a José Arnaldo Pires e Vanessa Carrera,
pela convivência nas diversas situações, que contribuíram para o meu
crescimento pessoal e profissional.
Aos amigos e familiares, cuja lista seria extensa, mas que de perto ou de longe,
sempre confiaram e me incentivaram na concretização deste trabalho.
5
RESUMO
No presente trabalho foi realizado uma pesquisa de correlação entre
algumas características dentárias e esqueléticas da análise cefalométrica e
algumas medidas da análise facial objetiva. A amostra consistiu de um grupo
de 40 indivíduos portadores de maloclusão, com idade entre 10 e 17 anos,
sendo a média de idade 12anos e 10 meses. Desses, 17 eram do gênero
masculino e 23 do gênero feminino. Foram realizadas as tomadas radiográficas
e fotográficas para efeito de documentação, seguidos dos traçados e das
medições. Para as medidas encontradas foram utilizados os testes estatísticos
de correlação entre variáveis, “Qui-qradrado” e “Cochran-Mantel-Haenszel.”
Cefalometricamente a amostra analisada apresentou perfis convexos e
vestibularização dos incisivos superiores e inferiores. Na análise facial
numérica encontramos um perfil reto, tendendo a convexo, ângulo nasolabial
diminuído e ângulo mentolabial normal tendendo a diminuído. Foi encontrada
uma correlação médio-positiva para as medidas: convexidade cefalométrica
(NAP) e facial numérica (G’Sn’Pg’) e, para o ângulo ANB e ANB’. Para as
medidas 1.NA e ângulo nasolabial e, 1.NB e ângulo mentolabial foi encontrada
uma correlação baixa.
Palavras-chaves: análise cefalométrica / análise facial
6
ABSTRACT
In the present work was carried through a research of correlation
between some dental and skeleton characteristics using cephalometric analysis
and some measurements of the objective face analysis. The sample consisted
of a group of 40 individuals suffering from malocclusion, with their age varying
between 10 and 17 years, where the average was 12 years and 10 months. Of
these, 17 individuals were male and 23 were female. The photographs and x-
ray pictures were taken as the evidence for the documentation, followed by
tracings and measurements. For finding out the measurements were used the
statistical tests of correlation between variables "Qui-square" and "Cochran-
Mantel-Haenszel." Cephalometrically the analyzed sample presented convex
profiles and the buccoversion of the superior and inferior incisors. In the
numerical face analysis we have found a straight profile, tending the convex
one, nasolabial angle diminished and normal mentonlabial angle tending the
diminished one. A medium-positive correlation for the measurements was
found: cephalometric convexity (NAP) and face numerical (G'Sn'Pg '), also for
the angle ANB and ANB '. There was found a low correlation for the
measurements 1.NA and nasolabial angle and 1.NB and mentonlabial angle.
Keys-words: cephalometric analysis / face analysis
7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 – Desenho anatômico ...................................................................... 42
Figura 02 – Ângulo NAP................................................................................... 43
Figura 03 – Ângulo ANB................................................................................... 44
Figura 04 – 1.NA ............................................................................................. 44
Figura 05 – 1.NB ............................................................................................. 45
Figura 06 – Fotografia padrão.......................................................................... 46
Figura 07 – Ângulo da convexidade facial = G’Sn’Pg’...................................... 47
Figura 08 – Ângulo ANB’.................................................................................. 48
Figura 09 - Ângulo Nasolabial = CoSnLs ......................................................... 48
Figura 10 – Ângulo mentolabial = LiLmPg’....................................................... 49
Gráfico 01 - Distribuição da amostra por gênero.............................................. 35
Gráfico 02 - Distribuição da amostra por idade................................................ 36
Gráfico 03 - Classificação quanto à etnia......................................................... 37
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 - Distribuição da amostra por gênero .............................................. 35
Tabela 02 - Distribuição da amostra por idade................................................. 36
Tabela 03 - Classificação quanto à etnia ......................................................... 37
Tabela 04 - Resumo descritivo entre NAP e G’Sn’Pg’ ..................................... 52
Tabela 05 - Classificação quanto à Convexidade ............................................ 52
Tabela 06 - Resumo descritivo entre ANB e ANB’ ........................................... 52
Tabela 07- Resumo descritivo entre 1.NA e ANL’............................................ 53
Tabela 08 - Classificação quanto à inclinação de Incisivos Superiores ........... 53
Tabela 09 - Resumo descritivo entre 1.NB e AML ........................................... 53
Tabela 10 - Classificação quanto à inclinação de Incisivos inferiores.............. 53
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
o
- graus
% - porcentagem
1.NA - Inclinação do incisivo superior
1.NB - Inclinação do incisivo inferior
AML - Ângulo mentolabial
ANB - ângulo formado por NA-NB
ANL - Ângulo nasolabial
CL I - Classe I
CL II - Classe II
CL III - Classe III
CL II - 1 - Classe II, primeira divisão
CL II - 2 - Classe II, segunda divisão
Fig. – figura
Graf. – gráfico
HF – Plano de Frankfurt
Inc.Sup. – Incisivos superiores
Inc.Inf. – Incisivos inferiores
NAP – Convexidade facial
PNC – Posição natural da cabeça
Tab. - tabela
10
SUMÁRIO
Resumo............................................................................................................ 05
Abstract............................................................................................................ 06
Lista de Ilustrações .......................................................................................... 07
Lista de Tabelas............................................................................................... 08
Lista de Abreviaturas e Siglas.......................................................................... 09
Introdução ........................................................................................................ 11
Objetivos .......................................................................................................... 13
Revisão da Literatura ....................................................................................... 14
Material e Métodos........................................................................................... 35
Material....................................................................................................... 35
Seleção da amostra.............................................................................. 35
Material para análise cefalométrica....................................................... 37
Material para análise facial numérica.................................................... 38
Métodos...................................................................................................... 38
Método radiográfico ............................................................................... 38
Método facial numérico .......................................................................... 45
Análises estatísticas............................................................................... 49
Resultados ....................................................................................................... 51
Discussão......................................................................................................... 56
Conclusões....................................................................................................... 61
Referências Bibliográficas................................................................................ 62
11
INTRODUÇÃO
Desde os remotos tempos da Antigüidade, muitos artistas, filósofos e
escritores ficavam fascinados com a percepção da estética, sobretudo facial.
Segundo a História, no decorrer dos milênios, artistas se empenharam em
estabelecer padrões e normas para proporções ideais como base para as
criações artísticas, principalmente da face humana (PECK; PECK, 1970).
Reconhecer uma face bela é uma habilidade inata, uma preferência
individual, com forte influência cultural. Traduzi-la em metas terapêuticas e
definidas torna-se uma tarefa dura e árdua, porém gratificante quando bem
sucedida.
Rompendo a barreira do século XXI de forma crescente e determinada,
a incessante busca pela beleza fez com que a estética facial se tornasse um
dos principais objetivos da sociedade, sendo influenciada pelo modismo e pelo
individualismo, sob tendências culturais, sociais, étnicas, de gênero e etárias.
Durante muito tempo, a saúde física do paciente era o principal objetivo
do tratamento ortodôntico, para os ortodontistas. Fatores como a auto-imagem
e a auto-estima eram pouco considerados.
Esta era contemporânea, descrita pelo sociólogo RIFKIN (2001) como a
era do acesso, vem exigindo dos profissionais da odontologia constante
atualização. Com isso, os ortodontistas começam a atentar para a importância
da subjetividade, como a percepção da aparência e a estética, na
determinação do comportamento.
Hoje em dia, os conceitos de diagnóstico e planejamento ortodôntico
buscam o equilíbrio e a harmonia entre os diversos traços faciais. Eles
consistem na definição detalhada do problema ortodôntico, baseada nas
informações da anamnese, do exame clínico, das análises de modelo, facial e
radiográfica, com ênfase na cefalometria.
Notáveis contribuições, resultando em grandes avanços ortodônticos,
surgiram com a criação de análises cefalométricas como meios auxiliares de
diagnóstico (MERRIEFIELD, 1966; RICKETTS, 1968; LEGAN; BURSTONE,
1980), visando alcançar resultados estéticos agradáveis.
12
Entretanto, apesar de muitos autores compreenderem e respeitarem a
conceitualização das análises questiona a utilização de um conjunto de valores
sem a consideração das variações faciais, antecedentes étnicos, aspectos
culturais e, principalmente, as preferências individuais dos pacientes
(LEHMAN, 1987).
Supor que corrigir uma má oclusão, baseando-se em padrões
cefalométricos estipulados por fatores médios, leva à correção da estética
facial nem sempre é verdadeiro, e, em alguns casos, podemos alcançar
resultados aquém dos desejados (ARNETT; BERGMAN, 1993a). Sendo assim,
a maloclusão deve ser tratada sob o ponto de vista estético, em função da face
do paciente, e não modificar-se a face em função dos dentes, quando essa
estiver em harmonia.
É imprescindível que o profissional tenha consciência de que a avaliação
da arquitetura facial, além de englobar a análise minuciosa de todas as
estruturas faciais e o equilíbrio de seus elementos, requer uma percepção
lúcida do indivíduo e de seus anseios.
O objetivo desse estudo é avaliar a correlação entre as características
esqueléticas, dentárias e tegumentares de indivíduos previamente ao
tratamento ortodôntico, obtidas por meio da cefalometria e da análise facial
numérica.
13
OBJETIVOS
Diante da revisão de literatura sobre a aplicação das normativas
cefalométricas e faciais numéricas e, no intuito de maiores informações a
respeito, propusemos aplicar algumas dessas medidas em 40 indivíduos
brasileiros portadores de maloclusões e prévios ao tratamento ortodôntico,
objetivando observar as seguintes questões:
a) Determinar as características dentárias e esqueléticas por meio da
análise cefalométrica e facial numérica.
b) Verificar a correlação entre as análises.
c) Verificar a semelhança entre as classificações das medidas
cefalométricas e faciais numéricas.
d) Comparar as médias obtidas com as médias normativas descritas na
literatura.
14
REVISÃO DE LITERATURA
BONACCI (1202) apud RICKETTS (1982) publicou um trabalho e propôs a
mudança do sistema numérico romano pelo hindu-arábico. Demonstrou uma
seqüência lógica que seguiria a multiplicação de coelhos, diferenciando da
progressão geométrica e aritmética. Concluiu que essa progressão ocorreria
com a soma dos dois últimos números em uma seqüência, sendo que cada
número somado ao seu antecessor daria o seu sucessor apresentando uma
seqüência numérica: 0, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, em que um número
seria 1,618 maiores que seu antecessor e 0,618 menores que seu sucessor.
Esta relação de 1,618 é denominada como Proporção Divina de Fibonacci e
pode ser aplicada à biologia.
DA VINCI (1480) apud BERGAMINI (1964) fez seu auto-retrato e o dividiu
em retângulos, alguns dos quais se aproximaram do retângulo áureo. Não é
possível saber se a grade de DA VINCI determina ou segue as proporções do
rosto, mas sabe-se que ajudou a ilustrar um livro que tratava das propriedades
da proporção áurea.
CAMPER (1780) apud ATTARZADEH, F; ADENWALLA, S. T (1984) a
partir da craniometria estabeleceu que um plano passando pelo centro do
meato acústico externo e pela base do nariz, na sua união com a linha que
passa da glabela à borda alveolar da maxila formava um ângulo, denominado
Ângulo de Camper. Essa foi a primeira tentativa de se quantificar a relação da
face com o crânio. Foi de grande préstimo na análise das diferenças étnicas,
bem como das mudanças evolutivas da face humana.
BROCA (1862) descreveu pela primeira vez a PNC, como a posição
adotada por um homem em pé com seu eixo visual situado no plano horizontal.
Sua utilização na ortodontia foi relatada pela primeira vez no século passado,
devido a necessidade na determinação de um plano de referência craniofacial
para valorizar a estética facial no planejamento ortodôntico.
VON IHERING (1872) apud PEREIRA; MUNDSTOCK; BERTHOLD
(1989) trouxe para a odontologia, como referência universal da antropologia, o
plano horizontal de Frankfurt (HF), estabelecido como linha que tangencia a
parte superior do meato auditivo externo e a borda inferior do assoalho das
15
órbitas. Esse plano só foi reconhecido oficialmente como plano padrão de
orientação em 1882 no congresso de antropologia em Frankfurt, na Alemanha.
Este foi um dos primeiros e mais importantes planos craniométricos
considerado, ainda hoje, básico para algumas das análises cefalométricas
utilizadas.
CASE (1893) relatou a necessidade da avaliação clínica dos casos
tratados ortodonticamente, justificando sua preocupação o posicionamento final
dos dentes em relação ao restante do complexo crânio-facial após o término do
tratamento ortodôntico e do crescimento final do indivíduo. Reconheceu que
em determinados casos clínicos a extração de dentes se tornava um
procedimento imprescindível.
RÖNTGEN (1895) apud ALVARES; TAVANO (1987) observou em uma
sala escura a fluorescência emanada de uma placa de papelão recoberta com
platinocianeto de bário pela passagem de corrente de alta tensão por meio de
tubos Hittorff-Crookes (tubos de gás). Investigando a ocorrência deste
fenômeno, colocou a mão de sua esposa sobre um filme fotográfico em um
chassi de papel e ligou o tubo durante 15 minutos. O filme revelado mostrou
claramente a imagem dos ossos, sendo então chamado pelo autor de raio x.
Aliado a constante evolução da mecanoterapia, a necessidade estética e
funcional do resultado ortodôntico, a descoberta do professor Wilhelm Conrad
Röntgen impulsionou a evolução dos meios de diagnósticos ortodônticos, pois
com sua descoberta os estudos antropológicos realizados sobre o crânio
puderam ser aprofundados.
ANGLE (1907) utilizou os termos equilibrado, harmonioso, belo e feio ao
se referir ao perfil facial e afirmou que a estética estaria relacionada
definitivamente com a posição do incisivo superior. O perfil por ele adotado foi
o da estátua de Apolo de Belvedere, considerado na época pelos artistas como
modelo perfeito de face harmoniosa.
CASE (1922) apud SALDAÑA (1989) observou o equilíbrio existente
entre a posição do mento, a proeminência do molar e a ponta do nariz, bem
como a relação entre o lábio inferior e o mento, durante o sorriso e a fala. O
autor confeccionava máscaras faciais de gesso dos pacientes para demonstrar
as manifestações da maloclusão na harmonia facial e os resultados que
poderiam ser alcançados com o tratamento ortodôntico.
16
CARREA (1924) foi o primeiro a fazer radiografias da face com distância
superior a 1 m a partir do tubo até a face para reduzir distorções. Para projetar
o perfil tegumentar utilizou primeiro um sal de bário, depois colocou um fio de
chumbo com fita adesiva ao longo do plano médio facial e usou tal método para
avaliar a espessura do tecido tegumentar em diferentes partes da face. O perfil
tegumentar não era visível antes do uso de telas e filtros. CARREA enfatizou a
utilidade da telerradiografia na classificação da oclusão dentária e na distinção
do falso e do verdadeiro prognatismo.
BROADBENT (1931) começou a trabalhar com o craniostato
desenvolvido na década passada por Todd, procurando elaborar um dispositivo
que mantivesse a cabeça do indivíduo fixa numa posição constante, e para ser
reproduzível, nas diversas tomadas radiográficas, uniformizando as
telerradiografias. Logrou, então, desenvolver um plano de pesquisa nomeando
o resultado de cefalostato. O ano de 1931 é considerado um marco histórico na
evolução da ortodontia como ciência, pois foi publicado pela primeira vez na
literatura a técnica de obtenção de telerradiografias padronizadas da cabeça
com finalidade de avaliar o crescimento e desenvolvimento crânio-facial de
crianças normais de três meses a oito anos de idade. Tal método proporcionou
a elaboração de inúmeros trabalhos relacionados com o diagnóstico e
planificação no tratamento ortodôntico.
HOFRATH (1931) desenvolveu na Alemanha uma técnica para tomada
de telerradiografia utilizando-se do cefalostato de Korkhaus, ao qual introduziu
modificações. Descreveu sua técnica radiográfica estabelecendo uma distância
de 2 m ao aparelho de raio X para obtenção da tomada radiográfica em norma
lateral. Propôs análises do crânio usando o HF e insistindo na necessidade de
se assinalar o ângulo mandibular. A cefalometria radiográfica, em especial,
teve seu reconhecimento em Broadbent (EUA) e Hofrath (Alemanha).
Segundo FOMON (1943) ao se estabelecer um tipo facial normal, é
preciso calcular uma média dos valores individuais. Essa determinação é
necessária, tendo em vista que não existe uma forma facial rigorosamente
ideal. Ao se pretender a correção de deformidades é necessário saber o que se
deseja e como atuar. As variações de proporções e medidas de certos
indivíduos estão fora dos limites normais, mesmo assim correções não devem
17
ser feitas, uma vez que tais desvios devem ser considerados como tipos
especiais.
TWEED (1944) estudou cerca de 100 casos tratados inicialmente sem
extração e posteriormente com extração de quatro pré-molares. Os resultados
justificaram as extrações ortodônticas em casos com severas discrepâncias.
Preocupado com a harmonia das linhas faciais, concluiu que o equilíbrio e a
harmonia da estética facial são alcançados quando os incisivos inferiores são
posicionados verticalmente ao osso basal mandibular (87°) e, portanto, a
obtenção de uma oclusão normal pela terapia ortodôntica é muito limitada.
Assim, na ocorrência de discrepância entre as estruturas ósseas e dentárias,
uma melhor estética facial será obtida com a remoção de dentes.
BJÖRK (1947) avaliou cefalometricamente 603 indivíduos em um grupo
de estudo, sendo 322 meninos de 12 anos e os comparou com 281 recrutas
das forças armadas de 21 anos. Concluiu que o prognatismo é a característica
que determina a forma geral do perfil facial, distinguindo o prognatismo facial
do alveolar, sendo que o primeiro se refere ao grau de protrusão das estruturas
faciais em seu conjunto e o segundo é a proeminência dos processos
alveolares além das bases maxilares. Estabeleceu ainda relações entre a
arquitetura facial e a oclusão dos dentes, mais particularmente dos incisivos.
Evidenciou que o grau variável de prognatismo em indivíduos da mesma etnia
depende da configuração da base do crânio, configuração essa que é dada
pelos ângulos násio-articular e násio-sela-básio. Demonstrou sua preocupação
quanto à necessidade de avaliação do conjunto envolvido no tratamento e não
apenas de uma relação isolada.
DOWNS (1948) apresentou a primeira análise cefalométrica com ênfase
na imagem da tomada radiográfica, sendo quase todas as medidas usadas
para avaliação da posição dos dentes em relação aos componentes
esqueléticos. Os valores se basearam em medidas de 20 indivíduos
leucodermas do gênero masculino e feminino, com idade entre 12 e 17 anos,
média de 14,5 anos com oclusões excelentes e harmonia facial. Usou o HF
como base para muitas medidas. No entanto, não fez referência alguma aos
tecidos tegumentares da face nem mesmo traçou o perfil tegumentar do
indivíduo, mas recomendou a individualização na avaliação do padrão
18
esquelético pela verificação da grande variação nas medidas estudadas,
propondo com isso, a primeira análise dento-esquelética.
RIEDEL (1950) estudou o perfil de indivíduos e sua relação com o
padrão dentário e esquelético, através da avaliação de radiografias laterais de
crânio e tomadas fotográficas de frente e perfil. Empregou o método de traçado
de DOWNS (1948) para avaliar as relações das bases ósseas. O autor concluiu
que tanto a relação entre as bases apicais como a convexidade do perfil
esquelético, o padrão facial e a posição dos dentes anteriores, possuem
importante influência na estética facial. Propôs também a utilização do ponto
cefalométrico subespinhal (A) e do ponto cefalométrico supramentoniano (B) de
DOWNS (1948) para a quantificação angular mais difundida na cefalometria, o
ângulo formado pelas linhas násio-subespinhal e násio-supramentoniano
(ANB), que dentro de uma oclusão normal deve ser 2°.
TWEED (1952) propôs a primeira regra matemática imposta pela
cefalometria para direcionar a planificação do tratamento ortodôntico, o
triângulo de Tweed. A análise de Tweed não retrata uma análise total da face,
se restringindo em grande parte ao posicionamento angular do incisivo inferior,
além de tratar-se de uma análise estática, não considerando então, o fator
crescimento. Estes padrões foram determinados a partir da análise
cefalométrica de indivíduos que não sofreram tratamento ortodôntico.
STEINER (1953) descreveu a importância da cefalometria no tratamento
ortodôntico, considerando como uma das mais importantes contribuições para
o estudo do crescimento e desenvolvimento crânio-facial. Desenvolveu uma
análise utilizando-se da linha SN em vez do HF, estabelecendo que suas
normas devessem ser usadas como referência inicial podendo ser modificadas
e individualizadas por fatores como etnia, gênero, idade, potencial de
crescimento e as variações individuais de qualquer grupo. Introduziu também
as médias do ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do
incisivo central superior com a linha násio-subespinhal (1.NA), a maior
distância da coroa do incisivo central superior a linha násio-subespinhal (1-NA),
ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo central
inferior com a linha násio-supramentoniano (1.NB) e a maior distância da coroa
do incisivo central inferior a linha násio-supramentoniano (1-NB).
19
RICKETTS (1957) afirmou que um dos principais objetivos do tratamento
ortodôntico devem ser o equilíbrio e a harmonia da estética facial, com a
finalidade de proporcionar variáveis para análise do perfil mole. O autor
descreveu um método para análise da estética facial no planejamento do
tratamento ortodôntico. Para isso utilizou como referência uma linha traçada da
ponta do nariz ao queixo, a qual foi denominada de Plano Estético ou Linha E
(LE). Estudou o ponto cefalométrico lábio superior (Ls) e o ponto cefalométrico
lábio inferior (Li) em relação a este plano, utilizando em sua amostra artistas de
cinema e considerou um perfil facial harmonioso quando Ls e Li localizavam-se
entre 2 mm e 4 mm aquém de LE.
BURSTONE (1958) analisou e quantificou os tecidos tegumentares da
face usando uma amostra de 40 fotografias de faces aceitáveis escolhidas por
um grupo de três artistas. Concluiu que não existe perfil médio, pois o perfil
varia de um grupo étnico para outro e de indivíduo para indivíduo em
espessura, comprimento e tônus postural. Sabendo que a variação da massa
do tecido tegumentar está relacionada com a forma e estética facial, com o
equilíbrio perioral e com a estabilidade do arco dentário, decidiu estudar estes
fatores em relação ao gênero e maturidade. O autor constatou que a maior
variação ocorreu na face inferior, principalmente nos lábios.
Segundo STEINER (1959), as informações sobre o tecido mole eram
importantes e deveriam ser amplamente utilizadas para obtenção de um
correto diagnóstico ortodôntico.
SUBTELNY (1961) enfatizou em seu trabalho a importância da estética
facial, que seria um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico. O autor
ressaltou que as mudanças no perfil do tecido mole se expressam na área do
nariz, queixo e lábios. As alterações do tecido mole que puderam ser previstas
no transcorrer do tratamento ocorreram nos lábios. A postura labial está
relacionada com a postura dental e as estruturas alveolares. Isto é importante
para que o ortodontista possa ter capacidade de modificar a posição dos
tecidos e estruturas alveolares.
Segundo PECK; PECK (1970) a definição da face harmoniosa é dada
como um estado regular e agradável da disposição das partes do perfil. Em
seus estudos observaram um grupo de 52 pacientes jovens e fizeram análises
cefalométricas de diferentes autores como DOWNS (1948); STEINER (1953),
20
chegando a conclusão que as pessoas, em geral, admiram um perfil mais
volumoso, mais protrusivo, condizente com a norma dentofacial, do que aquele
que a norma cefalométrica gostaria de permitir.
RUDEE (1964) mostrou que muitos ortodontistas clínicos atentam para o
fato de que a maioria dos pacientes que se submetem ao tratamento
ortodôntico são motivados pelo desejo de uma harmonia facial. Esta harmonia
facial incluiria, entre outros pontos, traços de tegumento da face ou da
proporção estética entre os dentes e as estruturas do perfil facial. Muitas
investigações foram realizadas para mostrar o curso normal de
desenvolvimento do esqueleto e do perfil tegumentar através de estudos
seriados longitudinais que descrevem a mudança que ocorre com o
crescimento. Os tecidos mole e duro da face suportam alterações de tamanho
e proporção do resultado direto do crescimento e desenvolvimento durante
um tratamento ortodôntico.
HAMBLETON (1964) observou que houveram mudanças constantes do
conceito de beleza facial desde os egípcios e através dos tempos. O padrão
ideal encontrado em faces selecionadas nos dias de hoje parece seguir uma
linha definida. O ortodontista estabelecendo metas poderá obter alterações no
tecido mole, baseando-se no crescimento e desenvolvimento. Com o
crescimento são observadas mudanças no tamanho do nariz, lábios e queixo e,
com o desenvolvimento, alterações nas proporções são igualmente
importantes.
MERRIFIELD (1966) estabeleceu um método auxiliar de avaliação
estética denominada ângulo Z, formado pela intersecção do plano de Frankfurt
à linha que tangencia o pogônio mole e o ponto mais proeminente do lábio
superior. Preconizou que o lábio superior deve tocar a linha do perfil e o lábio
inferior poderá tocar ou ficar levemente atrás dessa linha. Observou que em
indivíduos adultos com medidas de FMA = 25º, IMPA = 87 º, FMIA = 68 º e
ANB = 2 º, o valor médio do ângulo Z foi de 80 º, enquanto nos jovens entre 11
e 15 anos esse valor foi de 78 º.
BURSTONE (1967) examinou 3000 escolares leucodermas e selecionou
32 com oclusão normal entre 13 e 15 anos de idade, de ambos os gêneros.
Traçou uma linha do ponto cefalométrico subnasal (Sn) até pog’ para observar
as características horizontais dos lábios. A protrusão ou retrusão labial é
21
medida como uma distância linear perpendicular a linha traçada do ponto
cefalométrico subnasal ao ponto cefalométrico pogônio mole (Snpog’), traçado
pela maior proeminência de Ls e Li. O autor observou que Ls e Li situam-se,
em média, adiante da linha Snpog’, 3,5 mm e 2,2 mm respectivamente.
RICKETTS (1968) preconizou a linha E, conhecida também como plano
estético, e mostrou que os lábios, quando em repouso, devem estar contidos
entre a linha que passa da ponta do nariz ao queixo, com o lábio superior
levemente posterior ao lábio inferior. A partir de experiências comuns com o
público, leigos e alguns artistas, observou que os adultos faziam objeção
quanto aos lábios que passavam além do plano E, entretanto lábios cheios e
proeminência das arcadas são características da juventude, enquanto as bocas
com lábios planos sugerem idade avançada. O autor propôs também o plano
da bochecha ou plano C, onde bochechas mais proeminentes merecem lábios
mais proeminentes, e bochechas retruídas podem ser melhor servidas por
bocas planas. Em uma visão frontal, observou que a linha do canto da boca se
aproximava das porções alares do nariz em faces harmoniosas, e que sua
extremidade chegava a coincidir com a linha vertical das pupilas em bocas
mais largas, sendo que a largura do olho naturalmente varia na população
humana, assim como todos os traços fenótipos.
INTERLANDI (1971) utilizou sua linha I na análise cefalométrica e
contribuiu para uma melhor visualização do posicionamento dos incisivos na
arcada dentária, no sentido ântero-posterior, e o relacionamento que estes
teriam na posição dos lábios, principalmente o inferior. O autor considerou a
melhor posição para os incisivos inferiores quando a borda incisal destes
coincidirem com a linha I.
COX; VAN DER LINDEN (1971) avaliaram aleatoriamente indivíduos
com estéticas faciais agradáveis e desagradáveis por meio de radiografias
laterais padronizadas, modelos dentários e fotografias faciais de frente e de
perfil. Observaram que inúmeras faces com boa harmonia facial estavam
associadas a incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos para
vestibular.
CHACONAS; BARTROFF (1975) descreveram a importância da
avaliação do perfil mole nos tratamentos ortodônticos e observaram que
durante o tratamento era possível produzir mudanças na posição dos dentes,
22
na relação esquelética e no perfil do tecido mole dos indivíduos. Foram feitas
muitas mensurações no perfil de 46 crianças caucasianas entre 10 e 16 anos
de idade, utilizando uma linha de referência tecidual e muitos pontos sobre a
face. Chegaram a conclusão que existem diferenças entre os gêneros e que os
lábios quando mensurados linearmente não tornam-se mais retraídos com a
idade, como é frequentemente afirmado. Há uma ligeira diminuição na
convexidade angular ou proporcional do lábio dos 10 aos 16 anos de idade. Em
todos os casos, com o tecido mole do nariz incluído na avaliação, a
convexidade da face aumentou.
Segundo CAVAILLON (1976) o ortodontista tem seus próprios critérios e
cânones para definir a estética de um indivíduo, onde uma boa oclusão não é
mais imperativa para que se tenha uma boa estética facial e vice-versa. Isto
significa que, em certos casos, o tratamento ortodôntico pode melhorar a
oclusão, prejudicando a estética facial.
POWELL; RAYSON (1976) discutiram aspectos do perfil facial e sua
influência nos resultados finais alcançados pelo tratamento ortodôntico. As
considerações mais importantes foram que as proporções do nariz, lábios e
tecido mole do mento estavam inter-relacionadas no mesmo indivíduo e com a
face como um todo. Portanto, qualquer alteração em um destes elementos
implicava em alteração na harmonia da face, sendo fundamental que o plano
de tratamento incluísse a avaliação destas estruturas.
RICKETTS (1979) observou que o lábio superior irá movimentar-se
levemente seguindo a retração dos incisivos superiores (1 a 2mm, dependendo
da tensão labial). O lábio inferior irá projetar-se para frente ou para trás,
mantendo, entretanto, mesma espessura, dependendo da mudança ocorrida no
dente. A ponta do nariz avança para adiante da espinha nasal anterior cerca de
1 mm por ano. Um crescimento acima do queixo irá ocorrer como resultado da
perda da tensão labial e diminuição do mento pelo músculo mentalis. Em
algumas faces longas, devido à pequena diminuição labial, estas mudanças
não ocorrerão, apesar da retração da dentição. Na maioria dos casos, a porção
de tecido mole irá acomodar-se na posição adequada após o tratamento.
LEGAN; BURSTONE (1980) apresentaram uma análise cefalométrica
para tecidos moles voltada para o plano de tratamento de pacientes que
necessitam de cirurgia ortognátca. Para tal, preconizaram o uso de um plano
23
horizontal postural como referência por não se basear em estruturas
intracranianas que poderiam estar localizadas erroneamente. O tecido mole
que recobria dentes e ossos apresentava grande variação em espessura e, por
essa razão, medidas do tecido duro poderiam divergir do que o indivíduo
mostrava a partir do tecido mole. O perfil poderia ser mais ou menos convexo
do que o indicado pelo tecido duro, assim como os lábios poderiam estar mais
ou menos protruídos. A análise do tecido mole era muito útil para se determinar
o que seria mais desejável para a estética facial.
RICKETTS (1982) realizou um estudo em um grupo de jovens com
oclusão normal e constatou a presença das proporções divinas de Fibonacci
em tomadas telerradiográficas em norma lateral. Apresentou então à literatura
o significado da série de Fibonacci e das proporções divinas na análise facial e
cefalométrica. Observou que as proporções 1: 1,618 ou 0,618:1 estão
presentes em várias partes do corpo humano, principalmente na face. Estas
proporções podem definir uma face bela e assim as faces que não apresentam
estas proporções não seriam consideradas tão harmoniosas. Desta forma foi
observada na análise cefalométrica de pessoas com faces harmoniosas, onde
várias medidas deveriam se encaixar neste parâmetro. O autor acreditou que,
atualmente, a estética facial do ser humano pode ser estudada e avaliada de
modo mais científico, conseqüentemente, mais objetivo do que no passado,
utilizando-se das proporções divinas de Fibonacci.
HOLDAWAY (1983) considerou o perfil do tecido mole como parte
importante da avaliação ortodôntica, pois afirmava que, ao se corrigirem as
maloclusões, causava-se mudanças na aparência facial do indivíduo. A
suposição de que a correção ortodôntica, baseada em padrões cefalométricos
leva a correção da estética facial nem sempre é verdadeira e pode, em alguns
casos, conduzir a resultados faciais menos agradáveis do que o desejado.
MCNAMARA JUNIOR (1984) avaliou a relação de maxila e mandíbula
com outras estruturas cranianas e verificou que a protrusão dento alveolar ou
esquelética da base maxilar estavam associados á ângulos nasolabiais
diminuídos, enquanto que a retrusão maxilar demonstrou freqüentemente
ângulos nasolabiais aumentados. Sugeriu, portanto, a utilização do ângulo
nasolabial proposto por Sheidman em 1980 como guia principal na definição da
posição sagital da maxila.
24
PARK; BURSTONE (1986) avaliaram a eficácia do padrão cefalométrico
dento-esquelético como indicativo clínico na produção de estéticas faciais
desejáveis. Selecionaram aleatoriamente 30 indivíduos tratados
ortodonticamente e os compararam com uma amostra normal de faces
excelentes. Observaram, através dos resultados obtidos, que padrões
cefalométricos não reproduziam necessariamente perfis equilibrados ou
estéticos desejáveis, exigindo considerações adicionais do tecido mole durante
o diagnóstico.
FISMANN (1986) utilizou a análise de BURSTONE (1958) sobre a
estética facial e comparou adolescentes brasileiros do gênero feminino e
masculino com oclusão normal, na faixa etária dos 12 aos 18 anos. Concluiu
que o perfil facial dos brasileiros caracterizou-se por uma maior convexidade do
que os padrões propostos por BURSTONE (1958) e que o gênero masculino
apresenta um perfil facial mais convexo que o feminino, quando comparados
dentro da amostra.
LEHMAN (1987) definiu a beleza da face como sendo resultado do
equilíbrio e da relação única entre seus componentes anatômicos tais como
osso, dentes, músculo e tegumento. Embora o planejamento do tratamento das
deformidades dentofaciais no passado fosse baseado apenas em análises
esqueléticas por meio de radiografias cefalométricas, a experiência clínica tem
demonstrado que, se o tratamento for dirigido apenas para o resultado oclusal,
as mudanças no tecido mole podem não produzir o resultado estético final
desejado, uma vez que nem sempre o padrão esquelético indesejável implica
em estética facial indesejável, e vice-versa, pois o último compensador das
relações do contorno facial é o tecido mole. Dessa forma, o autor sugeriu a
utilização de análises de tecido mole traçadas diretamente no cefalograma,
associadas à avaliação de fotografias faciais de frente e de perfil, com o
objetivo de definir onde estão localizadas as relações anormais do tecido, e
como os tecidos moles responderão à cirurgia do tecido esquelético. Condenou
a utilização de um único conjunto de valores como padrão de aplicação
universal na obtenção de resultados esteticamente prescritos, sem a devida
consideração das variações faciais, antecedentes étnicos, traços familiares e
preferências pessoais dos indivíduos.
25
CLAMAN; PATTON; RASHID (1990) consideraram importante a
padronização da fotodocumentação para comparações mais consistentes em
pacientes que serão tratados através da ortodontia, ortopedia ou cirurgia
ortognática. Caso o cirurgião não siga um protocolo razoavelmente
padronizado, é provável que as fotografias individuais forneçam
representações não precisas dos traços anatômicos reais e suas proporções
relativas. A distorção poderá funcionar a favor do dentista e apresentar
mudanças cosmeticamente agradáveis que nunca ocorreram ou, no sentido
oposto, deixando de revelar melhoras que realmente ocorreram, ou ainda
revelando uma piora aparente dos traços faciais.
BITTNER; PANCHERZ (1990) avaliaram a relação maxilar e dentária em
crianças entre 12 e 14 anos não tratadas ortodonticamente por meio do exame
visual em fotografias faciais de frente e de perfil e compararam as medidas
com os exames cefalométricos. Observaram que as más oclusões CL II - 2
refletem-se mais freqüentemente na face do que as más oclusões CL III. Altas
correlações foram encontradas entre os exames, tais como ANB r = +0.63,
ângulo do plano mandibular r = +0.93 e altura facial anterior r = +0.86. Os
autores comentaram ainda que pareça não ser apropriado corrigir a má oclusão
lutando contra parâmetros cefalométricos esqueléticos. Do ponto de vista
estético, por exemplo, nas más oclusões CL II - 1, com maxilas prognatas, o
tratamento baseado no avanço mandibular parece ser mais apropriado, uma
vez que o prognatismo maxilar geralmente não se reflete na aparência facial.
VERDONCK; JORISSEN; CARELS (1992) mostraram que a área dos
lábios tinha relação significante com a posição sagital e inclinação dos
incisivos, dependendo do tipo de maloclusão do indivíduo.
Para ARNETT; BERGMAN (1993a, 1993b) a correção da maloclusão,
por vezes, não conduzia à correção, ou mesmo à manutenção, da estética
facial. O ortodontista, no entusiasmo de corrigir as maloclusões, pode
ocasionar um desequilíbrio facial. Consideraram que parte desse problema
pode ser devido à ausência de atenção para a estética ou, simplesmente, à
falta de compreensão do que se deseja como objetivo estético. Os autores
afirmaram que o tratamento da oclusão baseando-se somente na análise de
modelo ou no padrão ósseo cefalométrico, não seria adequado sem um prévio
exame da face. Assim, a análise facial representa a chave do diagnóstico de
26
uma deformidade dentofacial, sobressaindo-se em relação à análise
cefalométrica.
NANDA; NANDA (1993) descreveu que a morfologia é importante para o
diagnóstico ortodôntico, pois suas diferenças não findam com a forma da face,
continuam durante todo o processo de crescimento até a maturidade. É
importante o ortodontista conhecer estas características e planejar seu
tratamento baseando-se nos anseios do paciente, mas também considerando
como esta face irá envelhecer.
CZARNECKI; NANDA; CURRIER (1993) avaliaram as preferências
estético-faciais pela variação da relação entre queixo, lábio, nariz e grau de
convexidade simulados em silhuetas. Observaram que os homens preferem
perfis mais retos e as mulheres perfis levemente convexos, e que as piores
combinações mostraram queixos extremamente retropostos e faces
excessivamente convexas. A protrusão labial excessiva foi considerada
aceitável quando narizes e queixos proeminentes estavam presentes.
Ressaltaram que a aplicação de parâmetros de diagnóstico empregados em
adultos jovens não é adequada para crianças pré-adolescentes.
SKINAZI; LINDAUER; ISAACSON (1994) avaliaram os perfis de
indivíduos CL I, com idades variando entre 18 e 26 anos, não tratados
ortodonticamente, com a finalidade de obter normas tegumentares aceitáveis
para homens e mulheres. Utilizaram para a avaliação do perfil facial a linha E
de Ricketts e observaram diferenças estatisticamente significantes maiores
para o grupo masculino do que para o grupo feminino, tais como lábio superior,
lábio inferior e queixo. O nariz das mulheres e o queixo dos homens
contribuíram relativamente para o perfil total do tecido mole, ao invés dos lábios
superior e inferior. O perfil masculino foi em média mais reto e o perfil feminino
mais convexo.
FORMBY; NANDA; CURRIER (1994) descobriram que havia retificação
do perfil masculino com a idade, com os lábios se tornando mais retrusivos. Por
outro lado, o nariz aumentou ao mesmo tempo em que o tecido mole
aumentava em espessura no ponto Pogônio. No perfil feminino, somente o
nariz teve o mesmo comportamento.
MICHIELS; SATHER (1994) testaram a validade e a confiabilidade da
avaliação do perfil facial através da cefalometria e de fotografias laterais. Os
27
resultados indicaram perfis faciais mais verticais no cefalograma do que na
avaliação fotográfica. Nesta, houve uma menor tendência em classificar os
indivíduos como sendo do tipo CL II do que na avaliação cefalométrica. Em
relação aos perfis com tendência à CL II, a maioria das vezes a mandíbula foi
indicada como causa antero-posterior, ficando a maxila com uma pequena
porcentagem dessa discrepância. Diante desses resultados, os autores
salientaram a importância do tratamento ortodôntico voltado para os objetivos
estéticos faciais, e indicaram a observação clínica fotográfica dos tecidos
faciais como ótimo recurso auxiliar de diagnóstico.
Para ANDREWS (1997) os iniciantes em ortodontia serão capazes de
estabelecer um diagnóstico utilizando tanto a cefalometria tradicional como o
método cefalométrico dos seis elementos da harmonia orofacial, mas por
razões diferentes. A abordagem dos seis elementos é melhor para o
diagnóstico do que a utilização das médias desenvolvidas a partir de normas
computadorizadas, porque utiliza novos pontos de referência, que resultarão
em tratamentos ântero-posteriores individualizados para cada paciente. Para o
autor, a superioridade da abordagem dos seis elementos é óbvia. A
cefalometria tradicional só não será obsoleta para a avaliação dos resultados
do tratamento através das sobreposições, pois nesse caso os referentes são
únicos para cada indivíduo. Afirmou, ainda, não existir correlação entre os
referentes da cefalometria convencional e o que é esteticamente único para
cada paciente.
GIDDON (1997) relatou em seu estudo bibliográfico que historicamente
os ortodontistas não conseguiram conciliar o paradoxo de suas decisões sobre
o diagnóstico e tratamento, por serem baseadas em considerações
morfológicas e que a principal motivação de 80% dos indivíduos ortodônticos é
a melhora estética da face e do sorriso. Portanto, para que o ortodontista esteja
em consonância com os objetivos e expectativas do indivíduo que busca a
ortodontia, deve considerar a harmonia da face e do sorriso como principal
objetivo do tratamento ortodôntico.
NANDA; GHOSH (1997) relatou que o conceito de beleza facial depende
de vários fatores, como a opinião pessoal, os padrões culturais, os meios de
comunicação, os fatores étnicos e a faixa etária envolvida; assim, as medidas
28
encontradas tornam-se válidas para uma determinada população, em um
determinado tempo.
NANDA; GHOSH (1997) observaram em seus estudos que a espessura
do tegumento facial variava, podendo não depender das estruturas dento
esqueléticas. Observaram também que uma mudança ou melhora proporcional
no perfil dos tecidos moles não acompanhava, necessariamente, as grandes
alterações na dentição. Assim, não achavam possível confiar inteiramente na
análise dento esquelética para se obter informações sobre as alterações do
perfil dos tecidos moles durante o tratamento ortodôntico. Por isso realizaram
um trabalho de pesquisa para avaliar as alterações do crescimento na face
adulta e seu impacto sobre o plano de tratamento ortodôntico. Concluíram que
os indivíduos do gênero masculino tiveram aumentos superiores aos dos
indivíduos do gênero feminino na altura da região posterior da face, enquanto
as alterações da altura facial anterior foram comparáveis entre os dois gêneros
durante a fase de crescimento. Os aumentos totais na amostra masculina
indicaram aumento sagital da mandíbula, fazendo com que a face masculina
fosse mais prognata e tivesse um perfil mais reto com o avançar da idade.
Ambos os gêneros tiveram aumento da profundidade e do comprimento do
nariz com o tempo. Os lábios superior e inferior dos indivíduos do gênero
masculino diminuíram em espessura; o crescimento do mento superou o
crescimento do nariz, resultando em diminuição da convexidade do perfil. Nos
indivíduos do gênero feminino, os lábios e os tecidos moles do mento
diminuíram em espessura e o lábio inferior apresentou um pequeno aumento
em espessura, o que tornou o perfil mais convexo. Os tipos faciais também
precisariam ser considerados no planejamento, porque os indivíduos de face
longa e curta tinham padrões de crescimento e amadurecimento distintos.
BERTHOLD; DA COSTA; ECHEVESTE (1998) compararam perfis
esteticamente agradáveis selecionados entre acadêmicos de Odontologia da
PUC-RS e padrões preconizados por diversos autores. Relataram que os
conceitos atuais no diagnóstico e planejamento ortodôntico buscam o equilíbrio
e a harmonia entre os diversos traços faciais, levando em consideração,
principalmente, o perfil tegumentar. Sendo assim, deve-se tratar a dentição,
sob o ponto de vista estético, em função da face do indivíduo e não modificar a
face em função de uma maloclusão, quando esta estiver em harmonia.
29
SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO; FERRARI JR. (1998) relataram que
a maxila pode ser avaliada quanto ao seu posicionamento ântero-posterior na
análise facial pelo ângulo naso-labial. Este ângulo reflete a projeção do lábio
superior perante a base do nariz e seu valor normativo descrito pelos autores é
de 104º (90º – 112º). O ângulo naso-labial sofre influência direta da forma do
nariz, além da projeção ântero-posterior da maxila, tendo então, um ângulo
mais aberto para nariz arrebitado e assim mais fechado para nariz adunco.
Perante esse conceito é possível aceitar uma maxila mais protrusa para
indivíduos com nariz arrebitado, e maxila mais retrognática para indivíduos com
nariz adunco. Porém é necessário avaliar a face do paciente como um todo e
não apenas estruturas isoladas, assim o que importa é a harmonia das
estruturas em conjunto. O ângulo nasolabial sofre ainda influência direta da
posição dentária do arco superior, denunciando a protrusão e inclinação dos
dentes anteriores. Também é um excelente diagnóstico nas deficiências
mandibulares, podendo ser usado com segurança nas decisões de avanço
mandibular por retrognatismo, diante de uma maxila bem posicionada e em
tratamentos de retração anterior superior devido a protrusão dentária. Os
autores relataram ainda que para cada 1mm de retração dos incisivos
superiores, há um aumento médio de 1,63º do ângulo nasolabial.
GREGORET (1998) comentou em seus estudos a morfologia geral e
proporcional do perfil nos dois sentidos: sagital e vertical. Segundo o autor,
existe uma estranha correlação entre o que se observa na face frontal e de
perfil com as posições dento-esqueléticas subjacentes. Para o autor, todo o
exame facial, tanto clínico como fotográfico é o ponto de partida para um
estudo mais profundo, que se completa com a cefalometria e o estudo com
modelos montados no articulador.
MAIA et al. (1998) estudaram cefalometricamente as características da
maloclusão Cl II -1 em brasileiros leucodermos da região nordeste.
Observaram dominância convexa do perfil facial, maxilas de bem posicionadas
a protruídas e mandíbulas com definidas tendências retrusivas, incisivos
superiores e inferiores protruídos e inclinados para vestibular, sobremordidas
sem alteração e sobressaliências aumentadas. Quanto ao crescimento,
verificaram predomínio vertical. No campo étnico não foram encontradas
características cefalométricas específicas, capazes de diferenciar a Cl II div 1ª.
30
CHAUÍ (1998) relatou que a busca da harmonia, do equilíbrio e da
simetria está presente historicamente nas diversas civilizações e com
diferentes manifestações. A herança greco-latina que temos sobre essa busca
remete-nos na antiguidade clássica. Cada periodização histórica procura
destacar suas formulações sobre a beleza. O próprio termo aesthesis existente
nas práticas e reflexões veio somente se constituir como conceito específico de
estética, isso já na idade média no século XVIII, com Alexander Gottlieb
Baumgarten (1714-1762). Foi preciso idas e vindas históricas para a
constituição do campo da estética com mais sistematização, desde o retorno
aos ideais estéticos gregos na renascença, mas com elementos precursores da
própria ciência. No entanto, as representações estéticas foram se modificando
no decorrer dos séculos, fruto de determinadas rupturas dentro do pensamento
ocidental, como por exemplo, a ascensão da ciência e seus princípios na busca
da verdade objetiva, diminuindo a própria presença e força das concepções
religiosas na sociedade. Pensar, refletir sobre a estética e o corpo na
atualidade requer o reconhecimento dessa mudança.
BERGMAN (1999) afirmou que o conhecimento dos padrões faciais e
das características específicas do tecido mole do indivíduo poderiam levar à
obtenção de normas individualizadas, que ajudariam a melhorar a atratividade
facial. A estética facial não dependia apenas do tecido duro; as dimensões do
tecido mole variavam com a espessura, com o comprimento labial e com o
tônus muscular, sendo necessário, portanto, um estudo do contorno do tecido
mole para se avaliar adequadamente a harmonia facial.
BRANDÃO; DOMINGUES-RODRIGUES; CAPELOZZA FILHO (2001)
avaliaram as características cefalométricas do complexo crânio facial de
indivíduos CL II div. 1ª obtidas pelas análises de McNamara Jr. e padrão USP e
as compararam com as características morfológicas da face obtidas por meio
da análise facial subjetiva, em um grupo de 30 indivíduos masculinos e
femininos, leucodermas, com idades entre 12 e 16 anos. Cefalometricamente a
amostra analisada demonstrou perfis esqueléticos convexos; maxilas bem
posicionadas e mandíbulas retruídas em relação à base do crânio; incisivos
superiores e inferiores inclinados e protruídos em suas bases ósseas;
acentuadas sobressaliências e leves sobremordidas. O exame facial subjetivo
demonstrou a participação da maxila em três casos; mandíbula isolada em 13
31
casos; maxila e mandíbula associadas em 13 casos e maxila e mandíbula
consideradas bem posicionadas em apenas um caso. O teste de concordância
demonstrou ausência de significância estatística, apesar da razoável coerência
entre os exames.
BRANDÃO; VIGORITO; CAPELOZZA FILHO (2001) avaliaram as
características faciais do perfil tegumentar em portadores de má oclusão CL II
div. 1ª, por meio da análise facial numérica, em um grupo de 30 indivíduos,
leucodermas, com idades entre 12 e 16 anos. Os resultados obtidos indicaram
grandes discrepâncias entre maxila e mandíbula; alto grau de convexidade
facial; acentuado ângulo do terço inferior da face e ângulos nasolabial e
labiomental diminuídos. O método de avaliação facial utilizado comprovou, na
face, características já consagradas pela cefalometria para as más oclusões CL
II div 1ª.
Segundo VEDOVELLO; NOUER; MAGNANI (2001) a qualidade da
estética facial é beneficiada pelas relações dentárias e esqueléticas
harmoniosas, porém é imprescindível que a análise da face seja feita
cefalometricamente através da telerradiografia em norma lateral, por meio das
diversas linhas e ângulos preconizados por vários autores e finalizados pelo
exame clínico da face, que deve levar em conta a etnia, o padrão facial e a
cultura do paciente.
CAPELOZZA FILHO; BRAGA; CAVASSAN (2001) ressaltaram em um
estudo bibliográfico e na demonstração de um caso clínico, que a
conscientização por parte da sociedade das vantagens estéticas e funcionais
do tratamento ortodôntico e um aumento da exigência estética entre adultos
que, atualmente, tem uma vida social, afetiva e profissional ativas até a
senilidade, vem colaborando para a busca cada vez maior destes indivíduos
aos consultórios de ortodontia.
VEDOVELLO FILHO; LANDGRAF; VEDOVELLO (2002) afirmaram por
meio de revisão de literatura que a análise facial deveria ser o elemento
fundamental para o sucesso do diagnóstico ortodôntico, conduzindo a correção
ortodôntica sob individualizações étnicas, de gênero e grau de maturação
esquelética.
LANDGRAF et al. (2002) relataram a busca constante do belo pela
população, fazendo com que a ortodontia, por meio da análise facial,
32
intensificasse os esforços para levar o tratamento ortodôntico à necessidade
estética do indivíduo. A análise facial veio por completar a análise cefalométrica
e objetiva oferecer uma oclusão funcional com a melhor harmonia facial
possível. Os autores relataram que a análise facial permitiria participação
direta do indivíduo no resultado do tratamento ortodôntico, sem se prender aos
números da cefalometria, que nem sempre levam a correção estética. Assim a
análise facial foi considerada como chave de diagnóstico na ortodontia, unindo
uma avaliação dos dentes, esqueleto e tecido tegumentar, em uma vista lateral
e frontal, respeitando os compromissos éticos, científicos e étnicos da
sociedade brasileira.
REIS; CAPELOZZA FILHO; SCANAVINI (2002) relataram que a utilização
dos padrões norte-americanos para a população de seu estado (100 indivíduos
leucodermas brasileiros) condenaria grande parte dos indivíduos a tratamentos
radicais, não respeitando suas características étnicas.
VEDOVELLO FILHO et al. (2002) relataram por meio de pesquisa na
literatura, que a busca pela racionalização fez a Ortodontia cair na sistemática
praticidade da averiguação numérica e protocolação de dados. Atualmente,
busca-se um profissional mais reflexivo que saiba reconhecer e respeitar o
direito de individualidade do ser humano por meio do uso da análise facial.
BRANDÃO; ABRÃO; CAPELOZZA FILHO (2002) avaliaram as
correlações entre as características dentárias, esqueléticas e tegumentares da
maloclusão Cl. II, 1ª divisão. Destacaram que a grande vantagem do uso
combinado destes exames é descobrir o que é aceitável na face do indivíduo
com maloclusão.
HERDY et al. (2002) por meio de revisão de literatura, investigaram as
alterações no perfil facial decorrentes do crescimento. Verificaram que o tecido
mole que recobre o esqueleto crânio-facial tem espessura e taxa de
crescimento diferente, em especial na região dos lábios e mento, podendo
acompanhar ou não o tecido ósseo subjacente. O dimorfismo sexual começa a
ser notado a partir dos 10 a 12 anos, quando o crescimento do gênero
masculino, principalmente das medidas lineares, é responsável pela
diferenciação facial. O perfil mole se torna mais convexo à medida que o
oposto ocorre com o perfil esquelético. Atualmente, perfis mais retos, de lábios
menos proeminentes, são considerados os mais estéticos.
33
MOREIRA et al. (2002) avaliaram 20 mulheres leucodermas, brasileiras,
com harmonia facial, modelos profissionais, que receberam análise
cefalométricas de LEGAN; BURSTONE (1980); MCNAMARA JR (1984). Os
resultados obtidos foram comparados com os valores originais descritos nas
análises. Os autores concluíram que as medidas cefalométricas relativas aos
dois terços inferiores do terço inferior da face, na análise de LEGAN;
BURSTONE (1980), que refletem a posição do incisivo inferior e do lábio
inferior, apresentaram-se estatisticamente diferentes dos valores descritos
pelos autores e, para as medidas ósseas apresentadas por MCNAMARA JR
(1984), não houveram diferenças estatisticamente significativa em relação aos
valores obtidos para a amostra considerada.
RINO NETO et al. (2002) avaliaram a reprodutibilidade do registro da PNC
para obtenção de radiografias em norma lateral. Com os pacientes em pé e,
utilizando o método do espelho, afirmaram que a PNC foi reproduzível nessa
amostra, o que valida sua utilização na tomada radiográfica supra citada.
RECHE (2002) apresentou uma análise do perfil facial em fotografias
padronizadas, a fim de que se possa utilizá-la como rotina no diagnóstico e
planejamento ortodôntico. Com uma amostra de 40 indivíduos do gênero
feminino, concluiu que uma análise do perfil facial, baseando-se
exclusivamente em pontos do tecido mole, mostrou-se confiável e útil, além de
simples e prático.
DIOGO; BERNARDES (2003) compararam a preferência estética do perfil
facial tegumentar com padrões cefalométricos através da análise facial de 90
pacientes tratados ortodonticamente. Os resultados foram bastante similares
com os padrões cefalométricos existentes, porém com uma suave convexidade
do perfil facial, leve protrusão labial. Além disso, apresentou maior inclinação
do nariz com relação ao lábio superior e leve eversão labial inferior,
estatisticamente não significante. A preferência estética do perfil facial da
população brasileira demonstrou aceitar maior convexidade do perfil tendendo
a uma relação esquelética suave de CL II.
LANDGRAF (2004) comparou o equilíbrio e a estética facial por meio de
medidas cefalométricas de 28 indivíduos brasileiros não tratados
ortodonticamente, porém apresentando harmonia e equilíbrio dentofacial. O
autor concluiu que as medidas verificadas mostraram-se em sua maioria
34
desviadas do padrão cefalométrico normativo, não reportaram em sua
interpretação as evidências clínicas de normalidade, inviabilizando sua
utilização no diagnóstico desses indivíduos brasileiros.
35
MATERIAL E MÉTODOS
Material
Seleção da Amostra
A amostra foi obtida no Centro de Pós-Graduação do Departamento de
Ortodontia do Curso de Odontologia da Uniararas, na cidade de Araras, no
interior do Estado de São Paulo, de indivíduos que necessitavam de tratamento
ortodôntico.
Quarenta indivíduos aleatoriamente escolhidos e previamente ao
tratamento ortodôntico constituíram a amostra, sendo 17 do gênero masculino
e 23 do gênero feminino (tabela 01 e gráfico 01).
TABELA 01 – Distribuição da amostra por gênero
Gênero Freqüência Porcentagem
Masculino 17 43%
Feminino 23 57%
Total 40 100%
Gráfico 01 – Distribuição da amostra por gênero
As idades variaram de 10 a 17 anos, com média de idade de 12 anos e
10 meses. Dessa amostra, 92% dos indivíduos tinham 14 anos ou menos
(tabela 02 e gráfico 02).
Distribuição por Genero
Masculino
43%
Feminino
57%
36
Tabela 02 – Distribuição da amostra por idade
Idade Freqüência Porcentagem
10 2 5%
11 12 30%
12 5 13%
13 9 23%
14 9 23%
15 2 5%
16 0 0%
17 1 3%
Total 40 100%
Gráfico 02 – Distribuição da amostra por idade
Gráfico 2 – Distribuição por idade
Os indivíduos deveriam seguir ainda os seguintes requisitos:
a) não terem recebido tratamento ortodôntico ou ortopédico prévio;
b) possuírem algum tipo de maloclusão que justificasse a necessidade de
tratamento subseqüente;
c) não terem sido submetidos a alguma cirurgia plástica;
d) apresentarem dentição permanente.
Os pacientes foram classificados quanto a sua etnia, após a conclusão
da análise subjetiva de três profissionais. Dessa forma, ficou constatada a
presença de 31 indivíduos da etnia leucoderma, 6 da etnia faioderma e 3 da
melanoderma (tabela 03 e gráfico 03). O tipo de maloclusão não foi levado em
consideração como fator de exclusão.
Distribuição por Idade
0
5
10
15
10 11 12 13 14 15 16 17
Idades
Quantidade
37
Tabela 03 - Classificação da amostra quanto à Etnia
Etnia Freqüência Porcentagem
Leucoderma 31 77%
Melanoderma 3 8%
Faioderma 6 15%
Total 40 100,0%
Gráfico 03 - Classificação da amostra quanto à Etnia
Material para Análise Cefalométrica
Os materiais utilizados para a obtenção dos traçados cefalométricos
foram:
- Negatoscópio marca “VH”;
- Papel de acetato (ultraphan), tamanho 17,5cmX17,5cm;
- Lapiseira marca “Pentel” com grafite de 0,5mm de espessura;
- Borracha branca da marca “Faber Castel”;
- Régua e transferidor milimetrado da marca “Desetec”;
Classificação quanto à Etnia
77%
8%
15%
Leucoderma
Melanoderma
Faioderma
38
Material para Análise Facial Numérica
Os materiais utilizados para a obtenção das medidas numéricas foram:
- Câmera fotográfica digital Sony Cyber-shot, modelo 717, com cinco
megapixels de definição;
- Tripé;
- Pano aveludado azul escuro de fundo;
- Lapiseira marca da “Pentel” com grafite 0,5mm de espessura;
- Borracha branca da marca “Faber Castel”;
- Régua e transferidor milimetrado da marca “Desetec”;
Métodos
Inevitavelmente o diagnóstico em radiografias laterais exige a
padronização de técnica, que deve ser realizada preferencialmente por
profissionais treinados, para que certas regras essenciais sejam cumpridas
durante a obtenção da radiografia.
As fotografias de frente e perfil vêm colaborar, e muito, no planejamento
do tratamento ortodôntico. Entretanto, as fotografias, assim como as
telerradiografias, precisam de uma padronização para uma avaliação mais
precisa, sem que haja distorções faciais, inclinações da cabeça ou qualquer
outra influência de fatores externos.
Método Radiográfico
As telerradiografias da cabeça em norma lateral foram obtidas no
Serviço de Radiologia da Universidade de Araras, de acordo com a técnica já
conhecida e descrita na literatura por BROADBENT (1931). Todas as
39
telerradiografias foram tomadas pelo mesmo operador, com o aparelho da
própria universidade.
Após a obtenção das telerradiografias, as mesmas foram posicionadas
sobre o negatoscópio com o perfil voltado para a direita do observador e sobre
ela foi adaptada uma folha de papel ultraphan, fixada na telerradiografia por
meio de fita adesiva, no meio da borda esquerda e no meio da borda superior.
Os desenhos anatômicos foram realizados em um papel de acetato, utilizando
uma lapiseira. As radiografias foram traçadas sempre pelo mesmo indivíduo e
os registros dos pacientes eram traçados sempre do início ao fim. A seguir
foram feitas as demarcações dos pontos, linhas e planos necessários para
esse trabalho.
Desenho anatômico:
A) Perfil dos tecidos tegumentares da face – inicia-se na altura do osso
frontal, na região do ponto cefalométrico glabela (Gl), e se prolonga
inferiormente até a mandíbula, completando o contorno do pogônio e parte do
pescoço;
B) Sela túrcica – correspondente à cavidade ou fossa onde se encontra
alojada a glândula pituitária (hipófise). Situa-se na parte média da base do
crânio, no osso esfenóide. Para seu traçado delineamos a linha radiopaca que
contorna o processo clinóide anterior; a fossa em seus limites anterior, inferior,
posterior e o processo clinóide posterior;
C) Perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz – a
demarcação desses ossos inicia-se na metade inferior da Gl, interrompe-se na
região da sutura entre este osso e os ossos nasais (sutura frontonasal) e
prossegue inferiormente contornando o limite dos ossos nasais em toda sua
extensão;
D) Borda póstero-inferior das órbitas – traça-se a linha radiopaca que
demarca os limites orbitários em seus contornos posterior e inferior. Por se
tratar de uma estrutura lateral e par, de difícil visualização e que dificilmente se
sobrepõem na tomada radiográfica, traçou-se a média dos contornos;
40
E) Fissura Ptérigo-maxilar – retrata a região anatômica conhecida como
fossa pterigomaxilar. O traçado dessa estrutura acompanha a linha radiopaca
que delimita o limite posterior do túber da maxila e o limite anterior do processo
pterigóide do osso esfenóide;
F) Meato acústico externo – localiza-se na porção petrosa do osso
temporal;
G) Maxila – traça-se três linhas, uma horizontal, que é do assoalho da
fossa nasal e que parte do ponto cefalométrico espinha nasal anterior (ENA) ao
ponto cefalométrico espinha nasal posterior (ENP). Esta linha geralmente sofre
solução de continuidade na altura do forame incisivo. A segunda linha
corresponde à abóboda palatina, que constitui o limite ósseo superior da
cavidade bucal, representada por uma linha de concavidade inferior que vai da
ENP até o limite cervical do osso alveolar. A terceira linha é a do perfil alveolar
anterior, que corresponde à linha radiopaca mais anterior da maxila. Estende-
se inferiormente da ENA, numa concavidade anterior, até o limite cervical da
crista alveolar;
H) Mandíbula – traça-se o contorno da sínfise desde a cortical alveolar,
descendo numa linha sinuosa e contornando toda a sínfise até atingir o lado
interno da mesma, onde elevamos a linha até o quanto podemos visualizá-la
radiograficamente. Em seguida, traçamos a base da mandíbula, a qual se inicia
no ponto mais inferior do contorno do pogônio, prossegue em direção posterior,
contorna o ângulo mandibular e acompanha a linha radiopaca que delimita o
contorno posterior do ramo até o côndilo. Da mesma maneira que a órbita deve
ser traçada a média quando houver imagem dupla;
I) Coroas e raízes dos incisivos centrais superiores e inferiores mais
anteriores – consiste em delinear o contorno anatômico da coroa e raiz desses
dentes;
J) Coroas e raízes dos primeiros molares superiores e inferiores –
consiste em delinear o contorno anatômico da coroa e raiz desses dentes.
Quando na ocorrência de imagem dupla, traçou-se a média.
41
Pontos Cefalométricos:
A) Ponto A ou Subespinhal – situado na parte mais profunda da
concavidade alveolar da maxila, no sentido ântero-posterior;
B) Ponto N: localizado na conjunção do osso frontal com o osso nasal;
C) Ponto B ou Supramentoniano – localizado na parte mais profunda da
concavidade alveolar inferior, no sentido ântero-posterior;
D) Ponto P ou Pog: (Pogônio) – ponto mais saliente do mento ósseo;
Linhas e Planos de Orientação
A) Linha Násio-Subespinhal (NA) – linha que une os pontos N e A.
Inicia-se em N, passando por A e estendendo-se até pouco abaixo do incisivo
superior;
B) Linha Násio-Supramentoniano (NB) – linha que une os pontos N e B.
Inicia-se em N, passando por B e estende-se até o Plano Mandibular;
C) Linha do longo eixo dos incisivos centrais superiores – linha que
segue o eixo longitudinal do incisivo central superior, tendo como referência o
ponto médio da borda incisal e ápice radicular;
D) Linha do longo eixo dos incisivos centrais inferiores – linha que segue
o eixo longitudinal do incisivo central inferior, tendo como referência o ponto
médio da borda incisal e ápice radicular.
42
Figura 01 – Desenho anatômico
Grandezas Cefalométricas Analisadas
A) Ângulo NAP – ângulo de convexidade facial, utilizado para quantificar
a protrusão maxilar em relação ao perfil facial total. Constituído pelas linhas NA
e linha subespinhal-pogônio (AP), é de grande proveito na avaliação da
estética no sentido ântero-posterior, pois retrata o perfil ósseo mediante o
emprego de três pontos: N, A e P. Caso esses três pontos incidam num
segmento de reta o ângulo de convexidade é igual a zero e o perfil facial
esquelético recebe a designação de perfil reto. Quando o ponto A se situa
anteriormente aos pontos N e Pog o valor é dado em graus positivos e o perfil é
considerado convexo. Do contrário, quando A se coloca posteriormente aos
mesmos pontos a leitura é dada em graus negativos, determinando um perfil
côncavo. A leitura deste ângulo, geometricamente, é dada pelo suplemento
deste ângulo, medido à custa do prolongamento superior da linha AP. O valor
normativo é de 0°.
B) Ângulo ANB – ângulo formado pelas linhas NA e NB. Ele representa a
diferença entre os ângulos SNA e SNB. Estabelece a relação ântero-posterior
entre a maxila e a mandíbula por meio do ponto N. Quando o valor medido for
A
N
1
B
1
P
43
superior à norma cefalométrica, a tendência é termos um perfil mais convexo.
Do contrário, quando o valor medido for menor que a norma, temos a tendência
a um perfil que vai de reto a côncavo. O valor normativo para este ângulo é de
2°.
C) Ângulo 1.NA – ângulo formado pela linha do longo eixo do incisivo
superior com a linha NA. Representa a inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos
superiores em sua base óssea. A inclinação será vestibular quando o valor
cefalométrico encontrado for maior que a norma. Do contrário, a inclinação será
para lingual quando o valor encontrado for menor que o estabelecido pela
norma cefalométrica. O valor normativo para este ângulo demonstrando uma
boa inclinação do incisivo superior é de 22°.
D) Ângulo 1.NB – ângulo formado pela linha do longo eixo do incisivo
inferior com a linha NB. Representa a inclinação vestíbulo lingual dos incisivos
inferiores em sua base óssea. A inclinação será vestibular quando o valor
cefalométrico encontrado for maior que a norma. Do contrário, a inclinação será
para lingual quando o valor encontrado for menor que o estabelecido pela
norma cefalométrica. O valor normativo para este ângulo, demonstrando uma
boa inclinação do incisivo inferior, é de 25°.
Cefalogramas:
Figura 02 – Ângulo NAP
44
Figura 03 – Ângulo ANB
Figura 04 – 1.NA
45
Figura 05 – 1.NB
Método Facial Numérico
Foi realizada uma foto extrabucal, de perfil direito, de cada indivíduo da
amostra, a uma distância 1,5m da câmera, de acordo com a padronização
descrita na literatura por CLAMAN et al. em 1990.
Os indivíduos a serem fotografados foram instruídos a sentarem
confortavelmente em uma cadeira giratória com regulagem de altura, deixando
os ombros relaxados, braços estendidos e olhando fixamente para frente.
A imagem fotográfica abrangeu a coroa da cabeça até a clavícula,
tomando o cuidado para que a linha do canto externo do olho até o ponto mais
superior da orelha se mantivesse paralela ao plano horizontal. O olhar ficou
voltado para o horizonte, nem para cima nem para baixo, evitando assim
possíveis distorções.
Essas fotografias foram impressas no tamanho 18 x 13,5cm, em uma
folha de papel A4. Em seguida foram realizadas as linhas e os planos
necessários para essa pesquisa, com auxílio de uma régua e uma lapiseira.
46
Fotografias:
Figura 06 – Fotografia padrão
Os pontos utilizados na fotografia são:
A) G’- (Glabela) – ponto localizado na região mais anterior da fronte;
B) N’- (Násio tecido mole) – ponto localizado na maior depressão entre a
região frontal e o nariz;
C) Co – (Columela) – ponto mais ântero-inferior da base do nariz;
D) Sn – (Subnasal) – ponto localizado na intersecção da margem inferior da
base do nariz com o lábio superior;
E) A’- (Subespinhal tecido mole) - ponto de maior concavidade no sulco do
perfil mole da maxila;
F) B’ – (Supramentoniano tecido mole) - ponto de maior concavidade do
sulco do perfil mole da mandíbula;
G) Pg’ – (Pogônio) – ponto mais proeminente do contorno do mento;
H) Ls – (Lábio superior) – ponto mais anterior do lábio superior;
I) Li – (Lábio inferior) – ponto mais anterior do lábio inferior.
J) Lm – (Labial mentoniano) – ponto localizado na maior profundidade da
curvatura labiomentoniana.
47
Grandezas Faciais Analisadas:
A) Ângulo da Convexidade Facial (G’Sn’Pg’) – ângulo formado pela intersecção
das linhas glabela-subnasal e subnasal-pogônio. Introduzido na literatura por
LEGAN, H.L.; BURSTONE, C.J. (1980), cujo valor normativo é igual a 12º + 4º;
B) Ângulo ANB’ – ângulo formado pela intersecção das linhas N’-A’ e N’-B’.
C) Ângulo Nasolabial (ANL) – ângulo formado pela base inferior do nariz (Sn-
Co) e pelo lábio superior (Sn-Ls). Esse ângulo foi introduzido na literatura por
SCHEIDEMAN, tendo valor normativo igual a 110º;
D) Ângulo Mentolabial (AML) – ângulo formado pela intersecção das linhas Lm-
Li e Lm-Pg’. Introduzido na literatura por WOLFORD, L.M. & HILLIARD, F.W. (1981),
e obtém 124º + 10º como valor normativo;
Figura 07 – Ângulo da convexidade facial = G’Sn’Pg’
Valor normativo (Legan, HL & Burstone, CJ) = 12º + 4º
48
Figura 08 – Ângulo ANB’
Figura 09 - Ângulo Nasolabial = CoSnLs
Valor normativo (Scheideman) = 110º
49
Figura 10 – Ângulo mentolabial = LiLmPg’
Valor normativo (Wolford, LM & Williard, FW) = 124
o
+ 10
o
Análises Estatísticas
A partir das medidas obtidas das análises cefalométrica e facial
numérica, foram realizados os seguintes testes estatísticos:
I- Correlação entre variáveis – Esse teste nos indica se as variáveis
comparadas estão correlacionadas positivamente, negativamente ou não estão
correlacionadas. Podem-se obter resultados que variam de -1 a 1, obtendo a
seguinte interpretação:
a) -1 = fortemente correlacionados negativamente, ou seja, medidas
inversamente proporcionais. Nesse caso, com o aumento de uma medida (ex.
cefalométrica), a outra (facial numérica) irá diminuir;
b) 1 = fortemente correlacionadas positivamente, ou seja, medidas
diretamente proporcionais. Nesse caso, uma medida acompanha o aumento da
outra;
c) 0 = não correlacionadas, ou seja, o aumento ou a diminuição de uma
medida não interfere no resultado da outra.
II- “Qui-Quadrado” e “Cochran-Mantel-Haenszel” – Esses testes medem
a probabilidade de uma variável possuir a mesma distribuição (classificação) de
50
outra variável. De forma resumida, o quanto uma é igual à outra. Os resultados
obtidos podem variar no intervalo de 0 a 1, obtendo a seguinte interpretação:
a) 0 = sugere que as variáveis são diferentes;
b) 1 = sugere que as variáveis são iguais;
c) + 0,5 = sugere que as variáveis são semelhantes.
Nesses testes foi testada a hipótese de as medidas serem diferentes e
foi adotado o nível de significância de 5%, que é igual a 0,05, o que indica que,
com um resultado no intervalo entre 0 e 0,05, as medidas serão diferentes, com
95% de certeza. Se o índice resultar entre 0,95 e 1, quer dizer que as variáveis
serão iguais, com 95% de certeza.
51
RESULTADOS
As médias e os desvios padrões das variáveis analisadas são mostrados
nas tabelas que se seguem. Os resultados estatísticos da amostra não
distinguem quanto ao gênero, idade e etnia.
1. Análise Cefalométrica:
O valor médio para o fator NAP encontrou-se acentuadamente
aumentado (6,28º), com desvio padrão de 6,35º, sugerindo perfis esqueléticos
acentuadamente convexos. Dentre os 40 indivíduos, 31 foram classificados
como possuindo um perfil convexo, seis como perfil reto e três como perfis
côncavos (tabela 04 e tabela 05).
Para ANB, o valor médio encontrado também se apresentou aumentado
(3,81º), com desvio padrão 2,65º, sugerindo que maxila e mandíbula não
estavam bem relacionadas entre si (tabela 06)
A média encontrada para 1. NA (25,26º) caracterizou os incisivos
superiores como vestibularizados. O desvio padrão nesse caso foi 7,12º, e
foram encontrados 17 indivíduos com os incisivos superiores vestibularizados,
18 verticalizados e 5 lingualizados (tabela 07 e tabela 08).
Em 1. NB a média encontrada (30,19º) caracterizou os incisivos
inferiores como acentuadamente vestibularizados. O desvio padrão foi 7,93º;
22 indivíduos encontravam-se com os incisivos inferiores vestibularizados, 13
verticalizados e 5 lingualizados (tabela 09 e tabela 10).
2. Análise Facial Numérica:
Foi encontrada para o fator G’Sn’Pg’ uma média ainda dentro dos
padrões de normalidade (15,13º), e desvio padrão de 6,95º, o que nos sugere
padrões faciais retos, tendendo a convexos. Nessa amostra foram encontrados
21 indivíduos com padrão convexo, 11 com padrão reto, e oito com padrão
côncavo (tabela 04 e tabela 05).
52
O valor médio para o ângulo ANB’ foi de 9,91º, e para o desvio padrão
do mesmo foram encontrados 2,47º (tabela 06).
O ângulo nasolabial apresentou-se diminuído (99,29º). O desvio padrão
dessa medida foi 10,71º. Nessa amostra, três indivíduos apresentaram o
referido ângulo aumentado, dois em 110º e 35 diminuídos (tabela 07 e tabela
08).
O ângulo mentolabial apresentou a média (119,99º) dentro dos padrões
de normalidade e obteve como desvio padrão o valor de 17,66º. Nove
indivíduos da amostra obtiveram um ângulo aumentado, 19 apresentaram
ângulos normais e 12 diminuídos (tabela 09 e tabela 10).
Tabela 04 – Resumo descritivo entre NAP e G’Sn’Pg’
Tabela 05 - Classificação quanto à Convexidade
Fator Convexo Reto Côncavo Total
NAP 31 6 3 40
G’Sn’Pg’ 21 11 8 40
Total 53 16 11 80
Tabela 06 – Resumo descritivo entre ANB e ANB’
Fator
Estatísticas
NAP G’Sn’Pg’
Mínimo -9,50º -3,00
o
Máximo 21,00º 25,50º
Média 6,28º 15,13º
Desvio Padrão 6,35º 6,95º
Fator
Estatísticas
ANB ANB’
Mínimo -4,00
o
2,00º
Máximo 10,00º 15,00º
Média 3,81º 9,91º
Desvio Padrão 2,65º 2,47º
53
Tabela 07 - Resumo descritivo entre 1.NA e ANL
Tabela 08 – Classificação quanto à inclinação de Inc.Sup.
Fator Vestibularizado
Verticalizado Lingualizado Total
1.NA 26 2 12 40
ANL 35 2 3 40
Total 61 4 15 80
Tabela 09 - Resumo descritivo entre 1.NB e AML
Tabela 10 - Classificação quanto à inclinação de Inc. Inf.
Fator Vestibularizado
Verticalizado Lingualizado Total
1 NB 34 0 6 40
AML 12 19 9 40
Total 46 19 15 80
3. Correlação:
O coeficiente de correlação encontrado entre NAP e G’Sn’Pg’ foi
0,69938, o que demonstra uma correlação médio-positiva entre as
convexidades faciais cefalométrica e numérica.
Entre ANB e ANB’, o coeficiente de correlação encontrado foi 0,65106, o
que demonstra uma correlação médio positiva entre esses fatores.
Fator
Estatísticas
1.NA Nasolabial
Mínimo 6,50º 70,50º
Máximo 43,00º 126,50º
Média 25,26º 99,29º
Desvio Padrão 7,12º 10,71º
Fator
Estatísticas
1. NB Mentolabial
Mínimo 6,00
o
78,00º
Máximo 46,00º 148,00º
Média 30,19º 119,99º
Desvio Padrão 7,93º 17,66º
54
O coeficiente de correlação para as medidas 1.NA e ANL foi -
0,13455, o que demonstra uma correlação baixa, representativo de que o ANL
pouco acompanhou o fator 1.NA, e o sinal negativo mostra que as medidas são
inversamente proporcionais.
Para os fatores 1.NB e AML, o coeficiente de correlação encontrado foi -
0,15201, demonstrando uma correlação baixa, representando que AML pouco
acompanhou a medida 1.NB, e o sinal negativo mostra medidas inversamente
proporcionais.
4. Erro de Classificação:
Sendo feita a classificação do perfil facial (perfil reto, convexo e
côncavo) da amostra, de acordo com as análises cefalométrica e facial
numérica, foi constatado um erro de classificação na ordem de 25% dos casos.
Comparando a classificação de 1.NA e ANL (inc. sup. vestibularizados,
verticalizados ou lingualizados), foi obtido um erro na ordem de 23% dos casos.
Ao comparar a classificação dos fatores 1.NB e AML (inc. inf.
vestibularizados, verticalizados ou lingualizados), foi encontrado um erro na
ordem de 68% dos casos.
5. Testes “Qui-Quadrado” e “Cochran-Mantel-Haenszel”
Quanto aos testes de semelhança aplicados, observamos que para um
nível de significância de 5% ou 0,05 chegamos aos seguintes resultados:
Quanto às convexidades facial e cefalométrica, foi encontrado para o
teste “Qui-Quadrado” o valor de 0,0588, e para “Cochan-Mantel Haenszel” o
valor de 0,0214, rejeitando a hipótese de semelhança entre as classificações
(convexo, reto e côncavo) dessas grandezas.
Entre as grandezas 1.NA e NLB foi encontrado o valor de 0,0111 para o
teste “Qui-Quadrado” e 0,0346 para o teste de “Cochan-Mantel Haenszel”,
55
rejeitando a hipótese de semelhança entre as suas classificações
(vestibularizado, verticalizado e lingualizado).
Para 1NB e AML também foi rejeitada a hipótese de semelhança entre
suas classificações (vestibularizado, verticalizado e lingualizado), devido ao
resultado de 0,001 para ambos os testes, “Qui-Quadrado” e “Cochan-Mantel
Haenszel”.
56
DISCUSSÃO
Devido à imensa variedade individual, muitas vezes torna-se necessária
a comparação de métodos de diagnósticos convencionais (cefalométricos) aos
métodos pouco difundidos e comprovadamente passíveis de serem realizados
tal como a análise facial, que vem recebendo muita importância e interesse no
diagnóstico e planejamento ortodôntico atual.
A integração da cefalometria com a análise facial, propicia definições
mais precisas do que é aceitável para determinado paciente além de favorecer
a localização do componente alterado e o grau de participação das estruturas
dentárias e esqueléticas relacionadas entre si, a fim da elaboração de
tratamentos mais adequados.
Neste trabalho fizemos uma comparação entre quatro medidas da
análise cefalométrica (NAP, ANB, 1.NA e 1.NB) com quatro medidas relativas
na análise facial numérica (G’Sn’Pg’, ANB’, ANL e AML). O trabalho foi assim
realizado com a intenção de verificar qual o índice de concordância, quando
confrontada as duas análises.
Encontram-se na literatura alguns trabalhos comparativos semelhantes.
Porém na maioria das vezes, esses trabalhos são realizados a partir de uma
amostra de indivíduos com oclusão normal, perfis estéticos agradáveis, ou
mesmo portadores de uma maloclusão específica. Dessa forma, nossa idéia foi
a utilização de indivíduos portadores de maloclusão aleatoriamente escolhidos,
sendo assim, mais compatíveis com o dia a dia da nossa clínica ortodôntica.
Nossa primeira comparação foi quanto à convexidade. O ângulo da
convexidade facial determina a harmonia da face nos terços faciais médios e
inferior. De acordo com DOWS (1948), o ângulo da convexidade facial, NAP,
tem como norma o valor de 0º. O valor normativo é classificado como perfil
reto. Acima desse valor teremos o perfil convexo e, abaixo, o perfil côncavo. Da
mesma forma é classificada a convexidade facial numérica (G’Sn’Pg’), porém
com outra média normativa. Segundo LEGAN; BURSTONE (1980) o valor
médio desse ângulo em uma oclusão de classe I é 12º + 4º.
BRANDÃO (1999) em uma pesquisa com indivíduos portadores de
maloclusão CLII – 1 obteve 8,4º como média de NAP. LANDGRAF (2004)
57
encontrou como média em seu trabalho o valor de -1,09º, estudando indivíduos
com a profissão de modelo, sendo esses esteticamente agradáveis, porém sem
tratamento ortodôntico. BRANDÃO relatou ainda ter encontrado como média de
G’Sn’Pg’ o valor de 19,1º, confirmando a convexidade de indivíduos com esse
tipo de maloclusão.
Na nossa pesquisa, encontramos valores de -9,5º a 21º para NAP, cuja
média foi 6,28º, sugerindo perfis acentuadamente convexos. Para G’Sn’Pg’,
valores de -3º a 25,5º, sendo que o valor médio encontrado foi 15,13º,
sugerindo perfis normais, tendendo a convexos, o que confirma com a
contagem da classificação: 31 convexos cefalometricamente contra 21 da
análise facial numérica. Com isso, encontramos uma correlação médio-positiva
entre as duas medidas, no valor de 0,69938, numa escala de 0 a 1. Entretanto,
nos testes de semelhança os resultados foram bem baixos, rejeitando a
hipótese de semelhança entre as classificações.
A segunda comparação foi entre ANB e ANB’. Essas medidas
estabelecem a relação das bases apicais maxila e mandíbula, no sentido
ântero-posterior, para a avaliação do perfil. Proposto por RIEDEL (1950), o
ângulo ANB tem como normativo o valor de 2º. Podemos considerar tal valor
como um perfil reto. Acima desse valor tende a termos um perfil convexo e,
abaixo, um perfil côncavo. O ângulo ANB’, representando a medida ANB no
perfil tegumentar, se mostrou pouco convencional, sendo localizadas poucas
referências sobre essa grandeza. Neste tópico, fica registrada a sugestão para
que sejam feitas mais pesquisas sobre a referida medida.
BRANDÃO (1999) encontrou a média de 5,3º para a medida ANB e
12,2º + 2,3º para a medida ANB’, em indivíduos CLII – 1, enquanto LANDGRAF
(2004) chegou ao valor de 0,89º, para a medida ANB, em indivíduos
esteticamente equilibrados.
Na nossa pesquisa foram encontradas medidas para ANB que variaram
de -4º a 10º, cuja média foi 3,81º, sugerindo perfis convexos e bases ósseas
mal relacionadas entre si. Para ANB’, valores de 2º a 15º, sendo a média no
valor de 9,91º, o que a grosso modo representa um valor alto. Encontramos
também uma correlação médio-positiva entre as duas medidas, no valor de
0,65106, numa escala de 0 a 1. Entretanto, nos testes de semelhança, assim
58
como na comparação anterior, os resultados foram bem baixos, rejeitando a
hipótese de semelhança entre as classificações.
Pelo exposto até agora, podemos observar uma razoável coerência
entre os exames. Portanto, vão se confirmando medidas e comparações
compatíveis com suas respectivas classificações. Os valores médios das
grandezas obtidas apresentem-se mais altos que as respectivas normativas
descritas na literatura, pois estamos lidando com indivíduos com problemas
oclusais, onde a maioria da amostra realmente apresentou um perfil convexo,
fato que é uma característica do povo brasileiro, se comparado a norte-
americanos ou europeus.
Concordamos que esses valores isoladamente avaliados influenciariam
o diagnóstico, o prognóstico, e, conseqüentemente, o plano de tratamento a ser
adotado. Consideramos normal a grande variação entre os resultados
encontrados nessas análises devido a fatores aleatórios que nem sempre
conhecemos ou encontramos. Por isso seria indicado também o exame clínico,
não avaliado neste estudo, para que a convexidade seja vista no conjunto e
não como valores isolados.
A terceira comparação foi realizada entre o ângulo 1.NA e o ângulo
nasolabial. O ângulo 1.NA mede a inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos
superiores e, segundo STEINER (1953) sua norma clínica é 22º. Essa medida
representa os incisivos superiores verticalizados, acima dela vestibularizados e
inferiores a ela lingualizados. Encontramos para esse fator a média de 25,26º,
sugerindo vestibularização dos referidos dentes, o que se confirma com 65%
da amostra. BRANDÃO (1999); LANDGRAF (2004) também encontraram
incisivos superiores acentuadamente vestibularizados com médias iguais a 31º
e 28,9º respectivamente.
Em relação ao ANL, tivemos como base o ângulo de 110º, encontrada
por seu idealizador SHEIDEMAN. Essa medida é muito usada para representar
a posição ântero-posterior da maxila, porém é necessário considerar a
influência dentária sobre esse ângulo. Dessa forma nossa pesquisa visou
relacionar o ANL com a inclinação dos incisivos superiores. Encontramos
valores de 70,5º a 126,5º, com uma média em um valor abaixo da norma
(99,29º), sugerindo que o ângulo está diminuído, pois os inc. sup. estão
vestibularizados.
59
Encontramos no teste de correlação entre as duas medidas o valor de -
0,13455, numa escala de -1 a 0. Esse resultado demonstra uma correlação
baixa e negativa, ou seja, as medidas são inversamente proporcionais. Tal fato
se confirma, pois aumentando a vestibularização dos dentes o fator 1.NA tende
a aumentar, porém o ANL irá diminuir. Nos testes de semelhança os resultados
também foram bem baixos, rejeitando a hipótese de semelhança entre as
classificações.
Entretanto, mesmo encontrando resultados que não nos levem a uma
correlação ou semelhança significativa, avaliamos que não podemos
desconsiderar estatisticamente essa comparação, devido ao fato desse ângulo
sofrer influências diretas de outros fatores, como o posicionamento da maxila,
protrusão dos inc. sup., forma e inclinação do nariz, entre outros. Em termos
práticos, podemos ter uma inclinação significativa dos incisivos e, pelo desenho
do nariz, o ANL não variar, por apresentar alta dependência quanto à forma da
base do nariz (exemplo: nariz arrebitado). Portanto, é razoável aceitar a
ausência de correlação, uma vez que apenas um dos componentes foi
avaliado.
Além disso, existem diversas pesquisas acerca do ANL, com diferentes
médias e aumentando sua amplitude de normalidade, tais como: MCNAMARA
JR. (1984), que encontrou 114º + 10º e ARNETT; BERGMAN (1993a e 1993b),
com valores entre 85º e 105º. Se comparada a este último, teríamos a média
deste trabalho numa condição de normalidade, aceitando a hipótese de
resultados estatísticos mais significativos.
A quarta comparação foi realizada entre o ângulo 1.NB e o ângulo
mentolabial. O ângulo 1.NB mede a inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos
inferiores. De acordo com STEINER (1953) sua norma clínica é 25º. Essa
medida representa os incisivos inferiores verticalizados, acima dela
vestibularizados e inferiores a ela lingualizados. Encontramos para esse fator a
média de 30,19º, sugerindo vestibularização dos referidos dentes, o que se
confirma com 85% da amostra.
Em relação ao AML; WOLFORD; HILLIARD (1981) encontraram como
norma 124º + 10º. Em nossa pesquisa, a média foi 119,99º e os valores que
variaram de 78º a 148º.
60
BRANDÃO (1999) encontrou como média para o ângulo 1.NB o valor de
27,7º e para o AML o valor de 106,3º. O valor médio para o ângulo 1.NB na
pesquisa de LANDGRAF (2004) foi 25,83º, valor considerado normal.
Encontramos no teste de correlação entre as duas medidas o valor de -
0,15201, numa escala de -1 a 0. Esse resultado demonstra uma correlação
baixa e negativa, ou seja, as medidas são inversamente proporcionais. Dessa
forma, aumentando a vestibularização dos dentes, o fator 1.NB tende a
aumentar, porém o AML irá diminuir. Nos testes de semelhança os resultados
também foram bem baixos, rejeitando a hipótese de semelhança entre as
classificações.
Embora clinicamente possamos considerar que a posição do lábio
inferior seja altamente influenciada pela inclinação dos incisivos inferiores,
conseqüentemente influenciando o AML, os nossos resultados não
encontraram correlação estatisticamente significante. Entretanto, outros fatores
como o desenho do mento e a protrusão dos inc. inf., que também alteram o
referido ângulo, não foram levados em consideração nesse trabalho. Portanto,
é razoável aceitar a ausência de correlação, uma vez que apenas um dos
componentes foi avaliado.
61
CONCLUSÕES
Após o estudo e a comparação dos resultados obtidos nesta pesquisa,
relacionando a análise cefalométrica e a análise facial numérica em 40
indivíduos brasileiros portadores de maloclusões e prévios ao tratamento
ortodôntico, concluiu-se que:
a) Cefalometricamente apresentara perfis convexos, incisivos superiores
e inferiores vestibularizados, enquanto que na análise facial numérica
predominou perfil reto, tendendo a convexo, ângulo nasolabial diminuído e
mentolabial normal, tendendo a diminuído.
b) Foi encontrada uma correlação médio-positiva para as convexidades
cefalométrica (NAP) e facial numérica (G’Sn’Pg’) e para o ângulo ANB e ANB’,
enquanto que para as medidas 1.NA e ângulo nasolabial, assim como para
1.NB e mentolabial foi encontrada uma correlação baixa.
c) Estatisticamente não houve semelhança entre as classificações das
grandezas avaliadas.
d) As seguintes medidas encontraram-se acima das medidas normativas
comparadas: NAP, ANB, 1.NA, 1.NB. O ângulo nasolabial se mostrou abaixo
da norma, enquanto que a medida da convexidade facial numérica e o ângulo
mentolabial se mostraram dentro das médias normativas comparadas.
62
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