( PDF ) Ancoragem ortodôntica intra-óssea com utilização de mini implantes, suas aplicações vantagens e desvantagens

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Centro Universitário Hermínio

Ometto

UNIARARAS

IVAN SILVA ANDRADE

ANCORAGEM ORTODÔNTICA INTRA-ÓSSEA

COM UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES

ARARAS/SP

SETEMBRO/2006

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Centro Universitário Hermínio

Ometto

UNIARARAS

IVAN SILVA ANDRADE

CIRURGIÃO DENTISTA

[email protected]

ANCORAGEM ORTODÔNTICA INTRA-ÓSSEA

COM UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES

INTRAOSSEOUS ORTHODONTIC ANCHORAGE

USING MICRO-SCREWS

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Centro Unversitário Hermínio

Ometto – UNIARARAS, para obtenção

do Título de Mestre em Odontologia,

área de concentração em Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo de

Oliveira Bozzo

e-mail: ricardobozzo@uniararas.br

ARARAS/SP

SETEMBRO/2006

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Campus Universitário “Duse Rüegger Ometo”

UNIARARAS

CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO

FOLHA DE APROVAÇÃO

A Dissertação intitulada: “Ancoragem ortodôntica intra-óssea com

utilização de mini-implantes”, apresentada a UNIARARAS – Centro

Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em

Odontologia área de concentração em Ortodontia em 16 de setembro de 2006,

à Comissão Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pela

orientadora.

Profa. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo – Presidente (Orientador)

Prof. Dra. Silvia Amélia Scudeler Vedovello – 1º Membro

Prof. Dr. Luiz Valdrighi – 2º Membro

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Roldão

Andrade Júnior e Ivone Amélia

da Silva Andrade que sempre

me apoiaram e incentivaram.

A minha filha “Júlia

Carvalho Andrade” por existir e

a cada dia que passa ser um

dos grandes motivos de minhas

buscas incessantes. Que DEUS

a ilumine com Saúde,

Personalidade, Metas e

Humildade para o futuro que a

espera.

AGRADECIMENTOS

Á UNIARARAS, representada pela sua Magnífica Reitora Prof

Dra. Miriam de

M. O. Levada e Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo A.

M. Esquisatto.

Ao coordenador do curso Prof. Dr. Mário Vedovello Filho por sua dedicação,

colaboração e por me ensinar pelos seus atos a ser um bom coordenador de

curso de pós-graduação.

Ao meu orientador Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo pelo apoio e

explicações.

Aos professores, meus sinceros agradecimentos pelos valiosos ensinamentos

transmitidos durante o curso.

Aos meus colegas, pelo companheirismo e amizade durante todo o decorrer do

curso.

Aos meus funcionários pela dedicação em seus cargos nos momentos de

ausência na empresa.

Aos funcionários da UNIARARAS, pela amizade e dedicação.

Aos pacientes, meu afeto e gratidão.

A DEUS, que nos deu a oportunidade de estarmos aqui.

Sábio é aquele indivíduo que possui a humildade para

aprender o que acha que já sabe.

Ivan Andrade

RESUMO

A ancoragem ortodôntica com fixação de mini-implantes, após uma fase

longa de experimentos em animais, vem sendo aplicada no homem, com

sucesso. O titânio é o material preferido para composição dos mini-implantes,

dada sua capacidade de osseointegração que permite o dispositivo implantado

permanecer rigidamente ancorado no osso, mesmo sob forças ortodônticas

aplicadas por longo tempo. Mini-implantes como ancoragem ortodôntica estão

sendo usadas: (a) para fechar o local da retração do primeiro ou segundo

molar, da maxila ou mandíbula; (b) em adultos com ausência dos dentes

posteriores, para intrusão ou extrusão ou retração e realinhamento dos dentes

anteriores; (c) na correção da linha média e do espaçamento dos dentes

anteriores; (d) na corrreção de relação oclusal reversa; (e) ou relação oclusal

anterior aberta; (f) para protruir ou retrair um arco ou a dentição completa; (g)

para fornecer estabilidade a dentes com suporte ósseo reduzido; e (h) fornecer

ancoragem para movimento ortopédico. É enfatizada a necessidade de

planejamento adequado, incluindo determinação da posição correta do mini-

implantes antes da terapia ortodôntica e do tempo apropriado para colocá-lo.

Também é destacada a importância do desenho dos componentes a serem

instalados no mini-implante, para possibilitar a ligação correta, dos fios ou

dispositivos ortodônticos, visando minimizar aspectos negativos para o

indivíduo e atender as condições estéticas e funcionais. Concluiu-se, desta

forma, que os mini-implantes de titânio têm permanecido estáveis durante o

tratamento e produzido os resultados biomecânicos pretendidos.

Palavras-chave: Ancoragem ortodôntica / Mini-implante

ABSTRACT

The orthodontic anchorage with setting in mini-implantations, after a long

phase of experimentations in animals, comes being applied in the man,

successfully. The titanium is the material preferred for composition of the mini-

implantations, given its capacity of ósseointegração that allows the implanted

device to remain anchored rigid in the bone, exactly under orthodontic forces

applied by long time. Implantations as used orthodontic anchorage have been

(a) to close the place of the retraction of the first one or according to molar, of

the jaw or jaw; (b) in adults with absence of posterior teeth, for intrusion or

drawing or retraction and reline of previous teeth; (c) in the correction of the

camber line and the space of previous teeth; (d) in the correct of occlusion

relation reversa; (e) or opened previous occlusion relation; (f) to protruir or to

retract an arc or the complete dentition; (g) to supply to stability teeth with

reduced ósseo support; e (h) to supply anchorage ortopédico movement. The

necessity of adjusted planning is emphasized, including determination of the

correct position of the mini-implantations before the orthodontic therapy and the

time appropriate to place it. Also the importance of design of the próteses is

detached to be affixed on the implantation, to make possible the correct linking,

and they, of orthodontic wires, aiming at to minimize negative aspects patient

and to take care of the aesthetic and functional conditions to it. The authors tell

to its experiences, describing the final steps of the treatment and results. In all

the described cases, the titanium mini-implantations have remained steady

during the treatment and produced intended face and occlusions the results.

Keys-words: orthodontic anchorage / mini-implantations

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Mini-implante modular transicional.................................................. 26

Figura 2 – Mini-implante de titânio do sistema OSAS...................................... 26

Figura 3 – Mini-implante do sistema absoanchor............................................. 27

Figura 4 - Design de parafusos ortodônticos.................................................... 28

Figura 5 – Mini-implante de titânio do Sistema Spider Screw .......................... 28

Figura 6 - Formas diferenciadas de cabeças do mini-implantes ...................... 29

Figura 7 – Mini-implantes de cabeça com dupla ranhura................................. 29

Figura 8 – Mini-implante com cabeça de bráquete........................................... 29

Figura 9 - Implante C Ortodôntico .................................................................... 30

Figura 10 – Mini-implante do sistema MAS...................................................... 31

Quadro 1 - Planejametno para Instalação dos Mini-Implantes Ortodônticos.... 34

Figura 11 - Tomografia computadorizada do palato......................................... 35

Figura 12 - Radiografias periapicais para localização dos mini-implantes ....... 36

Figura 13 - Inserção do mini-implante em gengiva inserida............................. 37

Figura 14 - Inserção do mini-implante em mucosa alveolar............................. 37

Figura 15 - Tomografia de mandíbula .............................................................. 38

Figura 16 - Procedimento cirúrgico de instalação dos mini-implantes.............. 39

Figura 17 - Ângulo de inserção dos mini-implantes.......................................... 39

Figura 18 - Ângulo de inserção dos mini-implantes mandibulares................... 39

Figura 19 - Medição da espessura da mucosa do palato................................. 40

Figura 20 – Mini-implante sendo instalado através de tecido mole móvel ....... 40

Figura 21 - Método fechado de inserção dos mini-implantes........................... 42

Figura 22 - Confeção de guia cirúrgico com fio ortodôntico e acrílico.............. 42

Figura 23 - Radiografia periapical para avaliar o posicionamento do guia

cirúrgico............................................................................................................ 43

Figura 24 - Método direto de inserção dos mini-implantes............................... 43

Figura 25 - Método indireto de inserção dos mini-implantes............................ 43

Figura 26 – Mini-implante instalado na gengiva inserida com angulação de

40º.................................................................................................................... 45

Figura 27 – Mini-implante sendo instalado perpendicular á tábua óssea......... 45

Figura 28 - Guia cirúrgico confeccionado em fio ortodôntico ........................... 45

Figura 29 - Tubo oco fixado ao modelo de gesso ............................................ 47

Figura 30 - Colocação de cera ao redor do tubo de orientação ....................... 47

Figura 31 - Acabamento e polimento do acrílico do guia cirúrgico................... 47

Figura 32 - Broca piloto inserida através do guia cirúrgico............................... 47

Figura 33 - Radiografia periapical tirado após a inserção dos mini-implantes.. 48

Figura 34 - Paciente classe I com mordida produnda ...................................... 48

Figura 35 - Parafuso instalado embaixo da espinha nasal anterior.................. 48

Figura 36 - Superposição cefalométrica........................................................... 49

Figura 37 - Paciente com perda de dentes posteriores e doença periodontal

severa .............................................................................................................. 49

Figura 38 - Inserção de dois mini-implantes do sistema MTI na distal dos

caninos maxilares............................................................................................. 50

Figura 39 - Fase final do tratamento ortodôntico ativo..................................... 51

Figura 40 - Inserção de mini-implantes entre caninos e incisivos laterais

superiores......................................................................................................... 51

Figura 41 - Paciente classe I com mordida profunda ....................................... 52

Figura 42 - Correção da mordida profunda com mini-implantes....................... 52

Figura 43 - Pós-tratamento evidenciando a correção da mordida profunda..... 52

Figura 44 - Paciente com perfil convexo e mordida aberta anterior................. 53

Figura 45 - Força de intrusão sendo aplicada sobre os dentes posteriores..... 54

Figura 46 - Finalização do tratamento com um perfil harmônico e correção da

mordida aberta................................................................................................. 54

Figura 47 - Correção da mordida cruzada com elásticos inter-maxilares......... 55

Figura 48 – Mini-implantes usados como ancoragem para descruzar

molares ............................................................................................................ 55

Figura 49 - Correção da mordida cruzada posterior com mini-implante........... 56

Figura 50 - Elásticos anexados dos mini-implantes ao acessório colado dos

molares ............................................................................................................ 56

Figura 51 - Nivelamento do plano oclusal com mini-implantes......................... 57

Figura 52 - Paciente que havia perdido o primeiro molar inferior esquerdo e o

primeiro molar do lado direito estava condenado............................................. 58

Figura 53 - RX periapical para avaliar proximidade dos mini-implantes às raízes

dos dentes adjacentes ..................................................................................... 58

Figura 54 - Arco lingual com ganchos soldados próximos ao nível de bifurcação

dos segundos molares ..................................................................................... 58

Figura 55 - Caso finalizado com satisfatória oclusão posterior e uma

mesialização dos molares inferiores de 9mm................................................... 59

Figura 56 - Paciente classe I que havia perdido os primeiros molares

mandibulares.................................................................................................... 59

Figura 57 - Mesialização do primeiro molar inferior esquerdo com mini-implante

do primeiro molares inferiores direito com mecânica convencional ................. 60

Figura 58 - Paralelismo radicular dos molares mesializados............................ 60

Figura 59 – Mini-implante inserido no espaço edêntulo da mandíbula............. 61

Figura 60 - Colagem de um bráquete sobre a cabeça do mini-implante e na

coroa do terceiro molar .................................................................................... 61

Figura 61 - Terceiro molar erupcionado e movimentado para mesial .............. 62

Figura 62 - Segundo molar inferior direito inclinado para mesial...................... 62

Figura 63 - Verticalização do molar inferior direito........................................... 63

Figura 64 - Inserção de um mini-implante na região retromolar....................... 64

Figura 65 - Inserção e um mini-implante na região da tuberosidade................ 64

Figura 66 - Erupção ectópica dos segundos molares inferiores....................... 64

Figura 67 - Tracionamento ortodôntico dos segundos molares inferiores........ 65

Figura 68 - Fase final do tratamento para verticalização dos segundos molares

inferiores........................................................................................................... 65

Figura 69 - Radiografia panorâmica mostrando a inclinação mesial do segundo

molar inferior esquerdo .................................................................................... 66

Figura 70 - Verticalização de um segundo molar inferior esquerdo com mini-

implante............................................................................................................ 66

Figura 71 - Verticalização do segundo molar inferior esquerdo ...................... 67

Figura 72 - Verticalização do segundo molar inferior esquerdo após três meses

de tratamento................................................................................................... 67

Figura 73 - Paciente classe II com perfil convexo e sorriso gengial................. 67

Figura 74 Esquema para movimentação dos dentes anteriores maxilares para

trás e para cima................................................................................................ 68

Figura 75 - Finalização do tratamento após 26 meses obtendo uma classe I de

caninos............................................................................................................. 68

Figura 76 - Superposição cefalométrica evidenciando a retração dos dentes

anteriores maxilares......................................................................................... 69

Figura 77 – Mini-implante inserido no meio do palato...................................... 69

Figura 78 – Mini-implante C ortodôntico usado para retração em massa dos

dentes anteriores superiores............................................................................ 70

Figura 79 - Melhora no trespasse horizontal e na intercuspidação dentária .... 70

Figura 80 - Mecânica de deslize associada a mini-implante ............................ 70

Figura 81 - Intercuspidação dentária obtida após 13 meses de tratamento..... 71

Figura 82 - Paciente com má oclusão de classe I biprotrusão......................... 72

Figura 83 - Retração dos dentes anteriores superiores ................................... 72

Figura 84 - Retração dos dentes anteriores maxilares e mandibulares ........... 72

Figura 85 - Melhora no perfil e boa relação esquelética e dentária de

classe I............................................................................................................. 73

Figura 86 – Retração de corpo dos dentes anteriores maxilares e verticalização

do molar inferior ............................................................................................... 73

Figura 87 - Controle de ancoragem com mini-implante em ortodontia lingual . 73

Figura 88 - Paciente classe II esquelética com biprotrusão alveolar e mordida

aberta anterior.................................................................................................. 74

Figura 89 – Mini-implantes inserido no osso alveolar por palatina................... 74

Figura 90 - Molas anexadas dos mini-implantes aos ganchos soldados no

Arco.................................................................................................................. 75

Figura 91 - Tratamento com ortodontia lingual e mini-implantes finalizado após

16 meses.......................................................................................................... 75

Figura 92 - Paciente classe II de caninos e trespasse horizontal de 6mm....... 76

Figura 93 - Retração em massa dos 6 dentes anteriores da maxila ................ 76

Figura 94 - Finalização do tratamento da biprotusão após 19 meses.............. 76

Figura 95 - Paciente com perfil convexo, classe I de caninos e molares ......... 77

Figura 96 - Melhora alcançada no perfil com uso de mini-implantes................ 77

Figura 97 - Tratamento finalizado após 21 meses ........................................... 78

Figura 98 - Paciente classe I de canino e molar com apinhamento moderado

nos dentes anteriores....................................................................................... 78

Figura 99 - Molas de niti e elásticos presos aos mini-implantes....................... 79

Figura 100 - Tratamento finalizado sem causar efeitos deletérios sobre o

perfil ................................................................................................................. 79

Figura 101 - Paciente com protrusão labial...................................................... 81

Figura 102 - Retração dos dentes anteriores................................................... 82

Figura 103 - Bráquetes cerâmicos colados em ambos os arcos...................... 82

Figura 104 - Finalização do tratamento utilizando placas em acrílico associada

a mini-implantes............................................................................................... 82

Figura 105 - Paciente classe I de molar que apresentava o canino superior

direito impactado.............................................................................................. 84

Figura 106 - Instalação de um mini-implante por vestibular e colagem de um

acessório por palatina do canino...................................................................... 84

Figura 107 - Tracionamento bem sucedido de um canino impactado.............. 84

Figura 108 - Paciente classe III com mordida cruzada anterior........................ 85

Figura 109 - Esquema de utilização de elástico de classe III associado à mini-

implante............................................................................................................ 86

Figura 110 - Tratamento finalizado com total reconquista do espaço dos

incisivos inferiores............................................................................................ 86

Figura 111 - Seis mini-implantes colocados em torno dos terceiros pré-molares

mandibulares de cada lado em cachorros adultos........................................... 87

Figura 112 - Intrusão de um segundo molar esquerdo com mini-implantes e

uma placa em L................................................................................................ 88

Figura 113 - Extrusão do segundo pré-molar e primeiro e segundos molares

maxilares esquerdos ........................................................................................ 89

Figura 114 - Intrusão de dentes posteriores com 2 mini-implantes Spider

Screw ............................................................................................................... 89

Figura 115 - Tratamento com mini-implantes Spider Screw finalizado em 10

meses............................................................................................................... 89

Figura 116 - Paciente com padrão esquelético classe II e uma severa protrusão

labial................................................................................................................. 90

Figura 117 - Inserção de um novo mini-implante na mandíbula e outro no

palato ............................................................................................................... 90

Figura 118 - Resultado alcançado após 27 meses de tratamento ................... 91

Figura 119 - Segundo molar superior esquerdo extruído................................. 92

Figura 120 – Mini-implantes inseridos por vestibular na sutura palatina

mediana ........................................................................................................... 92

Figura 121 - Barra vestibular anexada ao segundo pré-molar com um fio

rígido ................................................................................................................ 93

Figura 122 - Intrusão de molar obtida ao fim do tratamento............................. 93

Figura 123 - Primeiro e segundo molares maxilares esquerdo extruídos ........ 94

Figura 124 – Mini-placa em L presa ao osso através de dois mini-implantes.. 94

Figura 125 - Intrusão dentária alcançada com 5 meses de tratamento............ 95

Figura 126 - Lâmina dura................................................................................. 95

Figura 127 - Extrusão dos primeiros e segundos molares superiores do lado

esquerdo .......................................................................................................... 96

Figura 128 – Mini-implantes inseridos no palato e pela vestibular dos dentes a

serem intruídos................................................................................................. 96

Figura 129 - Comparação das radiografias panorâmicas e superposição

cefalométrica.................................................................................................... 97

Figura 130 - Vetor de forças passando através do centro de resistência dos

dentes a serem intruídos.................................................................................. 97

Figura 131 - Paciente com linha média superior desviada para direita............ 98

Figura 132 - Inserção de um mini-implante Spider Screw entre o segundo pré-

molar e o segundo molar esquerdo superior.................................................... 99

Figura 133 - Amarrilho adaptado do mini-implante ao canino superior

esquerdo .......................................................................................................... 99

Figura 134 - Tratamento finalizado após 10 meses com a correção do desvio

da linha média.................................................................................................. 99

Figura 135 – Mini-implante para correção do desvio de linha média ............... 99

Figura 136 - Caso cirúrgico de uma paciente classe III com mordida cruzada

total ................................................................................................................ 100

Figura 137 - Fixação intermaxilar com mini-implantes do sistema OSAS...... 101

Figura 138 - Elásticos adaptados aos mini-implantes para fixação

intermaxilar..................................................................................................... 101

Figura 139 - Tratamento finalizado com os dentes perfeitamente alinhados e

melhora no perfil............................................................................................. 101

Figura 140 - Disjunção palatina realizada com o disjuntor ósseo muco

suportado NAVI..................................................................................... 102 / 103

Figura 141 - Verticalização e intrusão dos molares mandibulares................. 103

Figura 142 - Retração dos dentes anteriores com maior deslocamento da

raiz ................................................................................................................. 104

Figura 143 - Tendência de inclinação e giro dos molares.............................. 105

Figura 144 - Aplicação de forças verticais e intrusivas sobre o arco.............. 106

Figura 145 - Movimento mesial dos dentes posteriores inferiores ................. 106

Figura 146 – Mini-implantes e placas em forma de L..................................... 109

Figura 147 – Mini-placa em L ajustada ao contorno da superfície óssea....... 109

Figura 148 - Cabeça do mini-implante ajustada para ficar 2 mm acima da

mucosa........................................................................................................... 109

Figura 149 – Mini-implante fraturado.............................................................. 113

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Indicação Ortodôntica para 140 mini-implantes ............................ 110

SUMÁRIO

Resumo.............................................................................................................. 6

Abstract.............................................................................................................. 7

Lista de Ilustrações ............................................................................................ 8

Lista de Tabelas............................................................................................... 15

Introdução ........................................................................................................ 18

Objetivo............................................................................................................ 20

Revisão da Literatura ....................................................................................... 21

Princípios fundamentais sobre ancoragem ortodôntica................................. 21

Origem e evolução dos mini-implantes ......................................................... 25

Sistemas ou tipos de mini-implantes............................................................. 26

Vantagens e desvantagens dos mini-implantes............................................ 31

Planejamento para instalação dos mini-implantes ........................................ 33

Sítios de implantação e considerações anatômicas...................................... 34

Técnica cirúrgica ........................................................................................... 38

Indicações para o uso dos mini-implantes na ortodontia............................... 48

Correção da mordida profunda...................................................................... 48

Tratamento de mordida aberta...................................................................... 53

Correção de mordida cruzada posterior........................................................ 55

Nivelamento do plano oclusal........................................................................ 57

Mesialização de molares inferiores ............................................................... 57

Verticalização de molares ............................................................................. 62

Tratamento da má oclusão de classe II......................................................... 67

Tratamento da má oclusão de classe I com biprotrusão............................... 71

Tracionamento de caninos impactados......................................................... 83

Tratamento da má oclusão de classe III........................................................ 85

Intrusão de dentes posteriores...................................................................... 86

Correção de linha média ............................................................................... 98

Fixação intermaxilar em pacientes cirúrgicos.............................................. 100

Disjuntor Palatino Ósseo Muco suportado .................................................. 102

Biomecânica do tratamento ortodôntico com anc. em mini-implantes......... 103

Biomecânica de retração em casos com extração...................................... 103

Biomecânica de retração em casos sem extração...................................... 104

Biomecânica de controle vertical................................................................. 105

Fatares de riscos associadas as falhas e complicações trans e pós

operatórias .................................................................................................. 106

Remoção do mini-implante ortodôntico....................................................... 114

Procentagem de sucesso............................................................................ 115

Discussão....................................................................................................... 116

Conclusão ...................................................................................................... 120

Referências Bibliográficas.............................................................................. 121

INTRODUÇÃO

Segundo LANGLADE (1993), ancoragem é a resistência de um corpo ao

deslocamento e quando um corpo se desloca é porque as forças motrizes

prevalecem sobre as resistentes. Ancoragem é considerada um dos assuntos

mais importantes do tratamento ortodôntico.

Segundo BAE et al. (2002), o controle de ancoragem no tratamento

ortodôntico tem sido feito há vários anos com o uso de mini-implantes

projetados para fixar os fragmentos ósseos nas cirurgias ortognáticas ou nas

cirurgias plásticas. Esses mini-implantes de menor custo podem ser inseridos

em qualquer local desejado, incluindo o espaço inter-radicular, uma vez que

possuem um diâmetro pequeno (1,2mm) e apresentam-se em vários

comprimentos. Mini-implantes podem receber carga imediata, resistem a forças

ortodônticas típicas de 200 a 300g durante todo o tempo do tratamento, não

necessitam esperar pela osseointegração, ao contrário dos implantes

restauradores e, podem ser facilmente removidos pelo ortodontista.

Visando reduzir a necessidade de colaboração dos pacientes e ampliar

as possibilidades de tratamento, alguns tipos de mini-implantes têm sido

utilizados como auxiliares do tratamento ortodôntico, fornecendo a

possibilidade de uma ancoragem absoluta. Baseado nestes fatos o presente

estudo bibliográfico abordou a utilização dos mini-implantes como ancoragem

ortodôntica, descrevendo os protocolos cirúrgicos para a instalação de

implantes bem como as indicações, contra-indicações, tipos e vantagens. Na

ortodontia, os mini-implantes podem ser coadjuvantes no tratamento,

contribuindo para a finalização de diferentes casos, quer seja com abertura ou

fechamento de espaços. Como ancoragem, os mini-implantes potencializam a

ação da força necessária para os movimentos dentários, permanecendo

imóveis, mesmo com direcionamento de forças contínuas, proporcionando

movimentos unidirecionais e sem efeitos recíprocos nos demais dentes. Os

mini-implantes permitem a redução da aparatologia convencional como, por

exemplo, o uso de máscaras, elásticos e arco extra-bucais, simplificando e

diminuindo o tempo de tratamento e melhorando a estética. Constituem uma

opção para casos de periodontite ou falta de dentes para ancoragem. Trata-se

de uma alternativa terapêutica que poderá ser utilizada com grande benefício

para o paciente bem como para o profissional.

OBJETIVO

O presente trabalho propôs-se estudar o uso dos mini-implantes como

alternativa na ancoragem ortodôntica abordando os seguintes aspectos:

a) As indicações para o uso de mini-implantes na Ortodontia;

b) As vantagens e possíveis desvantagens na utilização de mini-

implantes como ancoragem ortodôntica;

REVISÃO DA LITERATURA

Princípios fundamentais sobre ancoragem ortodôntica

Segundo RICKETTS (1976), o dente pode se movimentar em qualquer

direção com a adequada aplicação da força. A finalidade da ancoragem é evitar

o deslocamento dos dentes que suportam as forças e promover o movimento

de um outro dente ou grupos de dentes para as posições desejadas. A

ancoragem pode ser passiva ou ativa. A ancoragem passiva seria constituída

pelo próprio dente, sendo que este estaria ancorado no osso alveolar por meio

do ligamento periodontal. A resistência ao movimento ortodôntico depende do

comprimento, número e volume das raízes; dentes largos, compridos e com

raízes curvas ofereceriam uma ancoragem melhor que dentes pequenos e

curtos. A ancoragem ativa seria a ancoragem mecânica produzida pelos

dispositivos para evitar o deslocamento dos dentes de apoio e seria baseada

na noção de reciprocidade dos elementos dentários. Destacou que a

ancoragem do molar inferior estaria relacionada diretamente com o tipo facial

do indivíduo, podendo ser efetuada de três maneiras: ancoragem máxima,

moderada e mínima.

PROFFIT et al. (1991), afirmou que a ancoragem é o termo utilizado em

ortodontia que trata da resistência ao deslocamento contrário a uma força, pois,

para cada ação há uma reação igual e em sentido contrário. O aparelho

ortodôntico possui um elemento ativo responsável pela efetivação do

movimento dentário e um elemento de resistência que é possibilitado pelos

elementos de ancoragem.

De acordo com GRABER (1996), a correção de maloclusões baseia-se

no reposicionamento dos dentes de forma a obter-se um contato oclusal e

proximal entre as arcadas dentárias. As relações de contato entre os dentes

podem ser variáveis, sendo difícil se atingir uma oclusão central perfeita, mas

pode-se estabelecer generalizações baseadas numa correlação cuidadosa. A

movimentação dos dentes para as posições desejadas requer o

direcionamento de forças que são aplicadas por meio dos aparelhos

ortodônticos. O aparelho ortodôntico é composto por dois elementos, um ativo

e outro de resistência. O elemento ativo, ou elementos do aparelho ortodôntico,

são as partes que proporcionam os movimentos dentários; os elementos de

resistência ou de ancoragem proporcionam a resistência que possibilita os

movimentos dentários. Os autores ressaltaram que o movimento ortodôntico

pode ser efetuado de diferentes formas incluindo movimento dentário de

torque, inclusão, rotação, extrusão, inclinação e translação.

Segundo CABRERA; CABRERA (1997), a ancoragem intrabucal pode

ser efetuada por aparelhos que incluem: a) a barra palatina: constituída de um

arco palatino soldado ou encaixado às bandas dos primeiros molares

superiores; b) placa de ancoragem anterior ou posterior: a placa anterior é

constituída por uma placa de resina acrílica com grampos circunferênciais em

distal dos elementos próximos aos locais de extrações; na placa posterior a

resina acrílica é adaptada ao palato e os grampos circunferênciais são

adaptados mesialmente aos molares superiores; c) botão palatino de Nance:

constituído de um arco palatino soldado às bandas dos primeiros molares

superiores e um botão de resina acrílica justaposto à região anterior do palato;

d) arco lingual de Nance: consiste em bandas adaptadas bilateralmente e um

arco lingual soldado às extremidades das bandas dos primeiros molares

inferiores permanentes; e) placa lábio ativa: é composta por um fio de calibre

0,45 mm que contorna externamente o perímetro do arco dentário inferior e

deverá ser encaixado nos tubos redondos 0,45mm soldados à bandas dos

primeiros molares inferiores, possui um escudo de resina anterior que ficará

interposto anteriormente entre o lábio e os incisivos. Para reforço de

ancoragem a placa lábio ativa recebe elásticos de Classe III que partem do

arco superior, geralmente do gancho dos primeiros molares superiores e

encaixam-se nos ganchos da parte metálica da placa ou na fissura no escudo

anterior da placa. Para ancoragem intramaxilar pode ser utilizada a grade

intrabucal que é constituído de um arco palatino ou lingual soldado às bandas

dos primeiros molares com grades soldas ao arco e que tem por objetivo

auxiliar na correção de mordidas abertas dentoalveolares causadas por hábitos

deletérios. Para ancoragem intermaxilar são usados elásticos de Classe II ou III

que agem simultaneamente em ambos os maxilares. A ancoragem extrabucal

pode ser obtida com aparelhos extrabucais que exercem efeito intra-bucal. A

ancoragem cervical ou baixa consiste em uma almofada que deverá ser

apoiada na região posterior do pescoço; possui ganchos nas extremidades

bilaterais onde deverão ser atados os elásticos que darão efetividade às

ancoragens. A ancoragem occipital ou média visa solucionar problemas de

direção de forças, permitindo várias opções de tração em um mesmo aparelho;

consiste em três tiras de apoio as quais se adaptam respectivamente na região

cervical, occipital e parietal, unidas a lâminas plásticas em forma de “C”

invertido bilateral e, anteriormente, à frente das orelhas. A ancoragem parietal

ou alta consiste em duas tiras de apoio parietal unidas a um dispositivo plástico

que contém, internamente, uma mola de seção fechada.

KIRJAVAINEN et al. (1997) avaliaram o efeito da terapia com

ancoragem extrabucal cervical com um arco interno aberto na correção de

maloclusão de Classe II em 20 indivíduos do gênero masculino e 20 do

feminino, com idade entre 6 a 12 anos. A ancoragem extrabucal cervical foi

utilizada com um arco interno aberto em 10 mm e uma inclinação vertical de

15° do arco externo, 12h à 14h por dia com uma força de 500g de cada lado. A

relação de Classe I foi alcançada em todos os indivíduos. Ao mesmo tempo, os

arcos dentários inferiores e superiores foram expandidos. O incremento anual

das distâncias intercaninos e intermolares foi significativamente maior do que

em indivíduos normais do grupo controle, exceto pela distância intercaninos

inferiores em meninos. O comprimento do arco superior também aumentou

significativamente e não houve alteração consistente no comprimento do arco

inferior.

Segundo FERREIRA (1999), ancoragem é a resistência de um ou mais

dentes ao movimento dentro do tecido ósseo. Destacou que a ancoragem pode

ser aplicada de forma intrabucal ou extrabucal. A ancoragem intrabucal é o

meio pelo qual damos a determinado dente ou a grupo de dentes a capacidade

de resistir a movimentos indesejáveis durante a mecânica ortodôntica. A

ancoragem intrabucal pode ser classificada em: a) ancoragem simples: quando

o elemento dentário não se movimenta de corpo e apenas inclina a sua coroa;

ancoragem estacionária: os dentes de apoio não devem ser movimentados;

ancoragem recíproca: quando dois ou mais dentes, sob ação de uma força, se

movimenta em direções opostas; ancoragem estacionária: os dentes de apoio

não devem ser movimentados; b) ancoragem passiva: é o estado inerte do

próprio dente, que está ancorado no osso alveolar pelos ligamentos

periodontais; ancoragem ativa: é a ancoragem proporcionada pela mecânica

ortodôntica, evitando o deslocamento de um ou mais dentes para mesial,

quando os mesmos estão servindo de apoio para a movimentação de outros

dentes. A ancoragem extrabucal é o método por meio do qual são geradas

forças fora da cavidade bucal, ou seja, nas regiões cervical, occipital e parietal.

São aplicadas para estabilizar, movimentar elementos dentais ou direcionar o

crescimento dos ossos do complexo maxilofacial. O sistema mecânico gerador

das forças destinadas à movimentação ortodôntica ou ortopédica denomina-se

aparelho extrabucal. De acordo com o autor, o arco transpalatino como

dispositivo de ancoragem impede a extrusão, lingualização ou mesialização

dos molares devido à união dos mesmos pelo fio de aço 0,9mm soldado ou

adaptado às suas faces palatinas e contornando o palato, afastado do mesmo

de 1,5mm a 2mm. Ressaltou que o arco transpalatino também pode ser

utilizado nos pré-molares ou até nos molares decíduos. O aparelho de

ancoragem extrabucal pode ser confeccionado com ou sem arco facial. O arco

pode ser simples ou composto; necessitando de apoio extrabucal para ajuste

na cabeça ou região cervical, occiptal ou parietal. Os elásticos ou molas fazem

a ligação do arco externo ou braço externo ao apoio da cabeça, direcionando a

intensidade de força, conforme. A mentoneira é o aparelho extrabucal sem arco

e é constituída por um casquete colocado na parte superior da cabeça, com

apoio no mento e mola ou elástico que provocará o tracionamento e regulará a

força aplicada. As indicações para uso do aparelho extrabucal incluem:

correção de maloclusão – Classe II dentária, Classe II esquelética, Classe III

esquelética; correção sobremordida; correção de mordida aberta;

movimentação dentária individual ou em grupo.

Segundo os estudos de BOECK (2000) a ancoragem intra-óssea é a

mais indicada em casos onde não se pode perder ancoragem de forma

alguma. Este tipo de ancoragem vem ganhando espaço na ortodontia e a cada

dia vem se estudando e utilizando mais.

Segundo LEE et al. (2004) o movimento de ação e reação é aplicado a

todo tratamento ortodôntico. Intrusão ou extrusão de dentes, distalização de

dentes anteriores, tudo isto causa um indesejável movimento de dentes

adjacentes, impedindo o movimento requerido do dente. Ortodontistas sempre

fazem estratégias para prevenir estes efeitos. Uma parte dos seus esforços

podem ser nos estudos dos implantes endoósseos para ancoragem absoluta.

Origem e evolução dos mini-implantes

Para KANOMI (1997), um mini-implante para ancoragem ortodôntica

deve ser pequeno o suficiente para ser colocado em qualquer área do osso

alveolar, até mesmo o osso apical. O procedimento cirúrgico deve ser simples

o suficiente para que um ortodontista ou cirurgião dentista o realize, e limitado

o suficiente para uma cicatrização rápida. O implante deve ser facilmente

removível após a tração ortodôntica. Descreveu um implante, confeccionado

com um mini-parafuso ósseo utilizado para fixar a placa óssea na reconstrução

plástica, com diâmetro 1,2mm e comprimento 6mm.

BAE et al. (2002) relatou que o controle de ancoragem no tratamento

ortodôntico tem sido feito há vários anos com o uso de mini-implantes

projetados para fixar os fragmentos ósseos nas cirurgias ortognáticas ou nas

cirurgias plásticas. Esses mini-implantes de menor custo podem ser inseridos

em qualquer local desejado, incluindo o espaço inter-radicular, uma vez que

possuem um diâmetro pequeno (1,2mm) e apresentam-se em vários

comprimentos. Eles podem receber carga imediatamente, resistem a forças

ortodônticas típicas de 200 a 300g durante todo o tempo do tratamento, não

necessitam esperar pela osseointegração, ao contrário dos implantes

restauradores e, podem ser facilmente removidos pelo ortodontista.

Segundo MARASSI et al. (2004), ancoragem é um dos pontos mais

importantes do tratamento ortodôntico. Visando reduzir a necessidade de

colaboração dos pacientes e ampliar as possibilidades de tratamento, alguns

tipos de implantes têm sido utilizados como auxiliares do tratamento

ortodôntico, fornecendo a possibilidade de uma ancoragem absoluta.

Sistemas ou tipos de mini-implantes

GRAY; SMITH (2001) apresentaram um novo tipo de mini-implante de

titânio chamado Modulador Transicional (figura 1). Eles apresentam 1,8mm de

diâmetro e comprimento de 14mm, 17mm e 21mm. Esses mini-implantes são

pequenos, confortáveis, de fácil localização e resistente a forças ortodônticas.

Apresentam a capacidade de receber cargas imediatas, podem ser utilizados

com uma mecânica ortodôntica. Apresentam a capacidade de receber cargas

imediatas, podem ser utilizados com uma mecânica ortodôntica simples, são

facilmente removidos e de baixo custo. Este tipo de parafuso foi designado

para suportar temporariamente próteses fixas durante a fase de cicatrização

associado com a inserção de implantes permanentes e removidos quando os

parafusos permanentes eram restaurados.

Figura 1 – Mini-implante modular transicional.

PAIK et al. (2002) desenvolveram um parafuso de titânio, chamado

OSAS, para ser utilizado nos casos de fixação intermaxilar em pacientes

cirúrgicos. Eles apresentavam diâmetro de 1,6mm, comprimentos de 6mm,

8mm e 9mm e cabeça de 3mm de comprimento, para possibilitar a inserção de

elásticos ou amarrilhos (Figura 2).

Figura 2 – Mini-implante de titânio do sistema OSAS

KYUNG; PARK; BAE (2003) desenvolveram um estreito mini-implante de

titânio do sistema Absoanchor que apresentava a cabeça em forma de botão

com um orifício para adaptação de ligaduras e elásticos (Figura 3). Com as

dimensões reduzidas, eles podiam ser inseridos em varias regiões da maxila e

mandíbula e no osso alveolar entre as raízes dentarias. Os mini-implantes

desse sistema apresentavam diâmetros que variavam de 1,2mm a 1,6mm e

comprimento de 6mm a 8mm. Mesmo os parafusos de menos diâmetros eram

capazes de resistir a forças de até 450g.

Figura 3 – Mini-implante do sistema absoanchor

Para substituir os problemas e as dificuldades encontrados na

ancoragem ortodôntica realizada com implantes convencionais, vários sistemas

de ancoragem óssea temporária têm sido introduzidos. Segundo LIN; LIOU

(2003), eles podem ser classificados dentro de quatro categorias baseada na

aplicação clínica e no design: 1 – parafuso palatino subperioteo chamado

onplant; 2 – implante palatino endósseo temporário; 3 – placas ósseas; 4 –

parafusos ósseos. Estes autores desenvolveram um novo sistema de parafuso

ósseo chamado Mini Sistema de Ancoragem Ortodôntica (OMAS) para reduzir

as taxas de insucesso. O OMAS é feito de titânio e pode ser encontrado em

diâmetros de 1,5mm, 2,0mm, e 2,7mm e comprimentos de 7mm, 10mm, 12mm,

14mm e 17mm. Ele é constituído de quatro componentes: cabeça com slot

0,022” 0,028” para encaixe do fio ortodôntico, pescoço com uma porção mais

fina entre a cabeça e a plataforma e um orifício pra facilitar a adaptação de

molas e elásticos; plataforma com três diferentes alturas para acomodar

diferentes espessuras de tecido mole e por último o corpo. Seu corpo, com

formas paralelas e auto rosqueável permite uma melhor retenção mecânica e

reduz as chances de fraturas (Figura 4). O OMAS é designado para uma

variedade de aplicações. O parafuso com diâmetro o de 1,5mm é ideal para ser

instalado no septo ósseo entre os dentes. Já os parafusos com diâmetro de

2mm e 2,7mm são indicados para áreas edêntulas, pilar zigomático, palato

duro e região de osso alveolar vestibular de mandíbula.

Figura 4 - Design de parafusos ortodônticos

Os movimentos dentários tais como a retração de dentes anteriores e a

intrusão de dentes são difíceis de serem realizados sem movimentos

recípocros e indesejáveis da unidade de ancoragem. Com isso, MAINO et al.

(2003) desenvolveram um novo parafuso auto rosqueável de titânio chamado

Spider Screw. É encontrado em 3 comprimentos diferentes: 7mm, 9mm e

11mm, para serem usados de acordo com a espessura de tecido mole (Figura

5). Apresenta uma cabeça com slot interno de 0,021 X 0,025”, um outro slot

externo com as mesmas dimensões e um slot vertical redondo de 0,025”.

Figura 5 – Mini-implante de titânio do Sistema Spider Screw.

De acordo com RITTO; KYUNG (2004) surgiram no mercado vários

desenhos de mini-implantes para diversas finalidades. Quase todos têm um

orifício na cabeça para colocação de acessórios. Eles apresentam diferentes

tipos de ranhuras e formas de cabeças diferenciadas (Figuras 6, 7 e 8).

Figura 6 - Formas diferenciadas de cabeças do mini-implantes.

Figura 7 – Mini-implantes de cabeça com dupla ranhura.

Figura 8 – Mini-implante com cabeça de bráquete.

Segundo CARVALHO; CARVALHO; CARVALHO (2004), os mini-

implantes podem ser confeccionados em titânio e com diversos diâmetros:

1,2mm, 1,4mm, 1,6mm. O comprimento pode variar de 6mm a 12mm

dependendo do fabricante. Os parafusos maiores são utilizados para fixação de

mini-placas em forma de L ou em casos de menor disponibilidade óssea.

Segundo CHUNG; KIM; KOOK (2004) o principal mecanismo de

retenção da maioria dos mini-implantes ortodônticos é a união mecânica intra-

ósseo. Eles precisam de uma adaptação perfeita para serem efetivos e sua

estabilidade depende quase que exclusivamente da qualidade e quantidade de

osso cortical e trabecular disponível. No mais, o design da cabeça de muitos

mini-implantes tende a causar irritação gengival. Para corrigir estas limitações e

possibilitar uma precoce ósseo integração, estes autores desenvolveram um

novo sistema de ancoragem esquelética chamada Implante C. Esse dispositivo

de titânio proporciona uma ancoragem esquelética principalmente através da

ósseointegração (Figura 9). Ele é constituído de duas partes: 1 – um parafuso

de 1,8mm de diâmetro e 8,5mm, 9,5mm ou 10,5mm de comprimento. Toda sua

superfície, exceto os 2mm superior próximo á cabeça com 2,5mm de diâmetro

com 5,35mm, 6,35 ou 7,35mm de altura. Uma longa extensão entre a cabeça e

o corpo do parafuso previne irritação gengival durante a mecânica e maior

transferência de forças compreensivas. Com isso a estabilidade inicial do

Implante C é aumentada possibilitando o recebimento de cargas imediatas. A

quantidade de força aplicada pode variar de 50g a 200g, dependendo da

qualidade óssea e do movimento ortodôntico desejado.

Figura 9 - Implante C Ortodôntico.

CARANO et al. (2005) relataram que o material usado normalmente para

a construção dos mini-implantes é o titânio embora o aço inoxidável também

fosse sugerido como um material alternativo. A osseointegração destes mini-

parafusos de titânio é bem menor quando comparados à osseointegração dos

implantes convencionais. Essa incompleta osseointegração é vista como uma

vantagem dos mini-parafusos para as aplicações ortodônticas, possibilitando

uma efetiva ancoragem com fácil inserção e remoção. Em relação ao design

dos parafusos utilizados no sistema de ancoragem com mini-implantes (MAS),

estes são construídos de titânio e têm a forma cônica, podendo apresentar três

tamanhos diferentes (Figura 10). O tipo A tem o diâmetro de 1,3mm e o

pescoço com 1,1mm. O tipo B tem 1,5mm de diâmetro e o pescoço com

1,3mm. Ambos os tipos tem 11mm de comprimento. Já o tipo C, possui 9mm

de comprimento, 1,5mm de diâmetro e pescoço de 1,3mm. A cabeça dos mini-

implantes consiste de duas esferas que serve para anexarem elásticos, molas,

ligaduras metálicas ou ganchos auxiliares.

Figura 10 – Mini-implante do sistema MAS

Vantagens e desvantagens dos mini-implantes

De acordo com KANOMI (1997) o mini-implante para ancoragem

ortodôntica é pequeno o suficiente par ser colocado em qualquer área do osso

alveolar e até mesmo no osso basal. O procedimento cirúrgico é simples, de

maneira que o ortodontista ou cirurgião dentista o realize e o processo de

reparação tecidual é rápido. O mini-implante pode ser facilmente removido

após a tração ortodôntica.

PARK et al. (2001) apresentaram um caso clínico no qual introduziram

uma nova forma de tratamento da má oclusão de classe I com biprotrusão por

meio da ancoragem em mini-implantes. Dentre as vantagens apresentadas

estavam: não depende da cooperação do paciente, alcança uma melhora no

perfil mais rápido, dando ao paciente mais incentivo e motivação, e reduz o

tempo de tratamento com a retração dos seis dentes anteriores

simultaneamente.

PAIK et al. (2002) afirmaram que devido à sua eficácia clínica, os mini-

implantes estão substituindo rapidamente os implantes convencionais e as

mini-placas nas aplicações ortodônticas. Dentre as vantagens oferecidas com o

seu uso na fixação intermaxilar em pacientes cirúrgicos pode-se destacar:

facilidade de inserção e remoção; manutenção da higiene oral e o tempo de

cadeira são drasticamente reduzidos; gasta-se poucos minutos para a inserção

de cada parafuso e não há necessidade do ortodontista confeccionar os arcos

cirúrgicos com ganchos soldados.

Segundo LIN; LIOU (2003) os mini-parafusos ósseos apresentam certas

vantagens sobre os outros sistemas de ancoragem como: fácil procedimento

cirúrgico de inserção e remoção, baixo custo e grande número de indicações

clínicas. Porém, eles não são capazes de suportar forças ortodônticas

pesadas, podendo até levar os mesmos a fraturas e perdas de estabilidade.

PARK et al. (2003) afirmaram que os mini-parafusos são capazes de

resolver vários problemas associados à intrusão dentária além de ter outras

vantagens. O design simples torna-os mais confortáveis para os pacientes; os

efeitos colaterais, como a extrusão de dentes adjacentes é minimizada,

proporcionando resultados mais confiáveis. A técnica de implantação é

relativamente simples tal como o controle na direção e quantidade de força.

De acordo com CARVALHO; CARVALHO; CARVALHO (2004) dentre as

vantagens dos mini-implantes pode-se destacar: diversos sítios de colocação,

fácil instalação e remoção, baixo custo, facilidade no direcionamento das forças

em relação ao centro de resistência, diâmetro reduzido do implante, pronto

para carga imediata, fácil instalação e remoção, baixo custo, facilidade no

direcionamento das forças em relação ao centro de resistência, diâmetro

reduzido do implante, pronto para carga imediata, fácil higienização, dispensa a

colaboração do paciente e reduz o tempo de tratamento simplificado a

mecânica ortodôntica.

PARK; KWON (2004) relataram que a mecânica de deslize com

ancoragem em mini-implantes possibilita que dentes anteriores e posteriores

maxilares possam ser distalizados sem perda de ancoragem. Já os mini-

implantes mandibulares controlam o posicionamento vertical dos molares

possibilitando uma rotação da mandíbula e melhora do perfil facial.

Para YAO et al. (2004) a vantagem de se usar mini-implantes para

ancoragem absoluta é que além de simplificar toda a mecânica ortodôntica,

evitando até mesmo certos efeitos colaterais encontrados na mecânica

convencional como a perda de ancoragem, reduz a necessidade de

cooperação do paciente e elimina o uso do aparelho extrabucal e forças podem

ser aplicadas logo após sua instalação.

Segundo PARK; KWON; SUNG (2004) os mini-implantes podem

proporcionar uma ancoragem absoluta para a retração em massa dos dentes

anteriores sem produzir efeitos colaterais, minimizando o tempo de tratamento.

Além disso, eles simplificam a biomecânica necessária para a movimentação

de corpo dos dentes.

Segundo LABOISSIERE et al. (2005), os mini-implantes ortodônticos

usados como dispositivos para ancoragem absoluta são capazes de simplificar

a aparatologia empregada além de minimizar os efeitos indesejados das forças.

De acordo com CARANO et al. (2005), dentre as vantagens dos mini-

implantes em relação a outras formas de ancoragem estão: capacidade de

fornecer ótimas forças de tração, aplicabilidade em qualquer estágio de

desenvolvimento, incluindo terapia interceptativa, redução no tempo de

tratamento, eliminando a necessidade de preparar a ancoragem dentaria,

necessidade de mínima cooperação do paciente, proporciona conforto ao

paciente e é de baixo custo. Já as vantagens dos mini-implantes quando

comparados aos sistemas de implantes ossoointegrados convencionais são:

maior número de sítios de implantação, fácil inserção e remoção, capacidade

de receber cargas imediatas, aplicabilidade em pacientes em crescimento e

custo bem menor. Afirmaram também que as desvantagens dos mini-implantes

encontradas na literatura são: possibilidade de dano ás estruturas anatômicas

como nervos, vasos e raízes, perda do mini-implante durante a inserção e

recebimento de cargas, quebra dentro do osso durante a inserção ou remoção

e inflamação ao redor dos sítios de implantação.

Planejamento para instalação dos mini-implantes

BEZERRA et al. (2004) afirmaram que o planejamento deve ser feito em

conjunto com o ortodontista e o cirurgião. O ortodontista define o tipo de

movimento desejado e o melhor ponto de aplicação de forças em relação ao

centro de resistência da unidade ativa. O cirurgião avaliará anatomicamente a

viabilidade de instalação na posição sugerida ou propõe soluções alternativas

que possam incrementar a estabilidade inicial do mini-implante ou minimizar o

risco de lesão a estruturas anatômicas. O planejamento deve sempre ser

individualizado devido às variações anatômicas presentes sendo que, após

definida a melhor localização para o sistema de ancoragem, o planejamento

cirúrgico deverá seguir as seguintes etapas mostradas no quadro 1.

MATOS (2005) relatou que o ortodontista deve conscientizar-se da

necessidade de planejar a manutenção da ancoragem ainda no plano de

tratamento. Cada paciente requer um tipo de ancoragem em especial e o

planejamento prévio dever ser feito para que danos irreparáveis não ocorram.

Sítios de implantação e considerações anatômicas

Segundo COSTA; RAFFAINI; MELSEN (1998), os mini-implantes

podem ser inseridos em várias regiões tanto na mandíbula quanto na maxila.

Uma boa localização é a espinha nasal anterior onde o parafuso pode ser

usado para proclinação dos incisivos. Outra localização é a sutura palatina

mediana, tendo como vantagem e espessura e altura da crista nasal onde a

estrutura óssea é densa o bastante para a retenção do parafuso. A posição

antero-posterior pode variar lentamente de acordo com a anatomia individual. A

orientação pode igualmente variar na direção obliqua anterior e vertical. Deve-

se evitar o canal incisivo e, quando situados anteriormente, o parafuso dever

ser inserido levemente distante da linha média ou mais posteriormente. Nesta

posição, os mini-implantes podem fornecer ancoragem direta para retração e

intrusão dos incisivos. Uma ancoragem nesta região também pode ser usada

para movimento simétrico mesial dos dentes laterais. Indiretamente esta

Quadro 1 - Planejametno para Instalação dos Mini-Implantes

Ortodônticos

Avaliação dos Modelos de Estudo

Avaliação Radiografica Panoramica e Periapical

Definição do Número e Localização dos Mini-Implantes

Definição do Diametro e Comprimento dos Mini-Implantes

Confecção de um Guia Cirúrgico

Higiene Oral Pré-Cirúrgico

Orientaçõs sobre Higienização e Monitoramento da Saúde Peri Implantar

Prescrição Medicamentosa

Fonte - BEZERRA et al. (2004, p.43).

localização pode também ser usada para consolidar a ancoragem em mini-

implantes com os dentes que estão servindo de ancoragem, mas exercem

também pequena resistência. Outra localização é a crista infrazigomatica. O

nível e a direção podem variar dependendo da anatomia individual. Nesta

posição, os parafusos podem proporcionar uma ancoragem para retração e

intrusão dos dentes anteriores. Alem disso, eles podem também ser utilizados

para instruir molares em super erupção secundaria em casos de exodontia do

dente antagonista.

Segundo COSTA; RAFFAINI; MELSEN (1998), três locais são sugeridos

pra a implantação do parafuso na mandíbula. A inserção do mini-implante na

região retromolar estabelece uma satisfatória ancoragem para o movimento de

verticalização de molares inferiores. O segundo local é dentro das áreas

edêntulas do processo alveolar. O objetivo da implantação do parafuso nesse

lugar é poder mover dentes sozinhos sem interferir na dentição restante. Na

região anterior da mandíbula, os parafusos podem ser inseridos na sínfise

mentual, para serem usados como ancoragem nos movimentos de intrusão,

protrusão e inclinação dos incisivos.

Segundo KYUNG; HONG; PARK (2003), devido à espessura fina do

osso platino vista através de tele-radiografia em norma lateral, os implantes

colocados na região mediana do palato precisam ser mais largos para

aumentar a estabilidade e retenção. No entanto, quando a análise da área é

feita em três dimensões, o suporte ósseo é realmente maior do que o visto na

cefalometria (Figura 11).

Figura 11 - Tomografia computadorizada do palato

PARK et al. (2003) afirmaram que a espessura e densidade da cortical

óssea para retenção dos mini-implantes, variam entre pacientes e locais de

implantação. Cortical mais espessa e densa é considerada mais favorável para

a estabilidade do implante. Na mandíbula, a área retromolar e o lado vestibular

da região posterior satisfazem estes critérios. Na maxila, a região da sutura

platina mediana é considerada a mais favorável para a colocação do parafuso

devido à fina espessura de tecido mole aumenta em direção a gengiva à região

apical do dente. É interessante de fazer a medição para auxiliar na escolha do

comprimento adequado do parafuso. Quando possível na região vestibular,

deve-se colocar o mini-implante na zona de gengiva inserida. Isso porque

diminui a possibilidade do tecido mole cobrir o parafuso e facilita a manutenção

de uma boa higiene oral. È importante determinar o numero, a posição e o

paralelismo das raízes antes de escolher o local da implantação. Radiografias

periapicais e panorâmica podem ser usadas neste propósito. Na mandíbula,

deve-se tomar cuidado com o canal mandibular e o forame mentoniano,

quando colocar o parafuso. Já na maxila o canal incisivo, o nervo e a arteiria

palatina maior se encontram geralmente distantes do local de implantação do

mini-implante e raramente oferecem problemas.

Para KYUNG; PARK; BAE (2003), uma série de radiografias periapicais

deveriam serem tiradas a fim de determinar o espaço adequado entre as raízes

(Figura 12). O ideal seria usar sempre o mini-implante de maior comprimento,

mas sem danificar qualquer tipo de tecido adjacente. Na mandíbula, a

superfície vestibular e a região retromolar apresentam freqüentemente uma

espessura e qualidade de cortical óssea adequada para a inserção dos

parafusos. Já na maxila, a cortical óssea vestibular é mais fina e o osso menos

compacto. Recomenda-se a utilização com tamanhos maiores (6 a 8mm de

comprimento por 1,2mm a 1,3mm de diâmetro). O melhor local de inserção do

parafuso para retração em massa dos dentes anteriores maxilares é entre o 2º

pré-molar e 1º molar. Nos casos de extração, os mini-implantes deveriam ser

inseridos logo após as exodontias, pois facilitaria a implantação dos mesmos,

diminuiria a morbidade e dispensaria outro procedimento cirúrgico.

Figura 12 - Radiografias periapicais para localização dos mini-implantes.

Segundo LIN; LIOU (2003), os sítios de inserção dos mini-implantes são

selecionados de acordo com o plano de tratamento, a mecânica ortodôntica, a

qualidade e quantidade de osso no local. Os parafusos podem ser implantados

com ou sem rebatimento de retalho mucoperiósteo. O tipo de cirurgia a ser

realizada dependerá do local de inserção. Se o parafuso for colocado em

gengiva inserida, não há necessidade de elevação de retalho e nem suturas. O

implante poderá receber cargas imediatas (Figura 13).

Figura 13 - Inserção do mini-implante em gengiva inserida

A inserção na mucosa alveolar necessita de uma incisão para rebater

um retalho muco periósteo a fim de expor a superfície óssea. Nesse caso é

necessário um período de cicatrização de duas semanas antes da colocação

de forças ortodônticas (Figura 14).

Figura 14 - Inserção do mini-implante em mucosa alveolar.

Segundo LEE et al. (2004) a área da sutura palatina mediana, por estar

recoberta por uma fina camada de tecido mole ceratinizado e apresentar uma

densa cortical óssea é considerada o melhor sítio de inserção de mini-

implantes na maxila.

PARK (2002), citado por BEZERRA et al. (2004) relatou que através de

um estudo em tomografias computadorizadas de diferentes áreas da

mandíbula e maxila, sugeriram que as melhores áreas para instalação dos

mini-implantes são entre os pré-molares e molares superiores por vestibular,

entre os primeiros e segundos molares superiores, sendo que a espessura da

cortical óssea alveolar aumenta da região dentária anterior para posterior.

Segundo CARANO et al. (2005), os mini-implantes podem ser inseridos

de forma que os vetores de força sejam próximos ao centro de resistência dos

dentes, para possibilitar um maior movimento do corpo. Os sítios de

implantação mais usados na maxila são: espaços interradiculares, na vestibular

ou lingual; espaços de extração e superfície inferior da espinha nasal anterior.

Na mandíbula os locais mais comuns são: espaços interradiculares,

lateralmente a sínfase mentual e espaços de extração.

Técnica cirúrgica

De acordo com COSTA; RAFFAINI; MELSEN (1998) os parafusos

podem ser inseridos diretamente na mucosa sob anestesia local sem nenhum

tipo de incisão e deslocamento de retalho. A localização é baseada na

avaliação da espessura do osso local. É realizado uma perfuração com um

diâmetro de 0,5mm menor que o diâmetro do parafuso a ser implantado

utilizando-se uma broca de baixa velocidade, sob irrigação constante.

PARK; KWON; SUNG (2002) indicaram o procedimento cirúrgico para a

instalação de mini-implantes com a finalidade de ancoragem para a

verticalização de molares inferiores. Sob anestesia local é feita uma incisão de

3 a 4mm. O retalho é deslocado com um elevador de periósteo, expondo o

osso alveolar. Faz-se uma perfuração com uma broca piloto de 9mm com

irrigação constante. O mini-implante é encaixado numa chave especial e

rosqueado para dentro do orifício piloto. Estes autores recomendam também a

utilização de tomografias computadorizadas como meio de diagnostico auxiliar

para possibilitar o melhor posicionamento dos mini-implantes, e evitar danos à

estruturas anatômicas adjacentes. Esta tomografia (Figura 15) permite

visualizar um espaço considerável para colocação dos mini-implantes na

vestibular e distal do segundo molar inferior.

Figura 15 - Tomografia de mandíbula.

Segundo BAE et al. (2002) o procedimento cirúrgico de instalação dos

mini-implantes consiste no cálculo do local do sítio de inserção através de um

guia cirúrgico feito com fio ortodôntico e analisado através de uma radiografia

bite wing (Figura 16 A). Sob anestesia local é realizada uma incisão com

rebatimento de um retalho mucoperiósteo (Figura 16 B). Com uma broca piloto

de 1mm de diâmetro faz-se um orifício na cortical óssea (Figura 16 C). O mini-

implante de 1,2mm de diâmetro é inserido através de uma chave direcionadora

(Figura 16 D) Forças ortodônticas diretas podem ser aplicadas após o período

de cicatrização do tecido mole torno de duas semanas.

Figura 16 - Procedimento cirúrgico de instalação dos mini-implantes.

Para KYUNG; PARK; BAE (2003) os mini-implantes maxilares devem

ser inseridos formando um ângulo de 30º a 40º com o longo eixo dos dentes

maxilares a fim de aumentar a superfície de contato entre o parafuso e osso

(Figura 17).

Figura 17 - Ângulo de inserção dos mini-implantes.

Esse procedimento é capaz de aumentar a retenção do implante além

de reduzir os riscos de danos às raízes. A espessura da cortical óssea

mandibular geralmente requer apenas 10º a 20º de angulação (Figura 18).

Figura 18 - Ângulo de inserção dos mini-implantes mandibulares.

A densidade da cortical óssea varia de paciente e de local para local

num mesmo paciente. Quando o parafuso for implantado no palato deve-se

tomar cuidado para não lesar a artéria platina maior e nervos localizados na

região. A espessura da mucosa do palato deve ser medida com uma sonda

periodontal ou com um cursor inserido na agulha anestésica (Figura 19). Pelo

menos 6mm do mini-implante deve penetrar no osso. Na área da linha média, a

cortical óssea é de boa qualidade, no entanto, em virtude da sutura palatina, há

necessidade de inserção de um parafuso mais espesso que o usual.

Figura 19 - Medição da espessura da mucosa do palato.

Estes mesmos autores relatam que o mini-implante depende quase que

exclusivamente do mecanismo de retenção desses no osso, necessitando de

uma adaptação perfeita. Sob anestesia local deve ser feita uma incisão vertical

de aproximadamente 5mm, para deslocar um retalho mucoperiósteo (Figura

20). Com irrigação constante, uma broca de baixa rotação com 400 a 500rpm e

diâmetro de 0,5mm menor que o diâmetro do implante que será instalado é

usada para fazer o orifício de orientação. As brocas de alta rotação facilitam o

procedimento, mas aumentam o risco de super aquecimento do tecido ósseo e

causar necrose óssea. A broca pode penetrar em mucosa, gengiva inserida e

osso. Quando ocorrer a inserção do mini-implante em mucosa alveolar,

prefere-se rebater um retalho para facilitar a inserção do parafuso em um local

mais adequado e com isso prevenir que a mucosa recubra a cabeça do

implante. Este orifício deverá ter profundidade igual ao comprimento do

implante e este deve ser inserido preferencialmente com uma chave manual.

Figura 20 – Mini-implante sendo instalado através de tecido mole móvel.

Segundo BAE et al. (2003) existem dois tipos de técnicas cirúrgicas de

inserção dos mini-implantes: o método aberto e o método fechado. Utiliza-se o

método aberto quando o controle tridimensional do sistema de força do micro-

parafuso é requerido. A cabeça do mini-implante é esposta na mucosa para

fios sejam inseridos dentro do slot. Usualmente, este método é usado na área

de gengiva inserida. A técnica consiste nos seguintes passos: pré-medição (se

necessária) do paciente; definição do local de inserção, medido com uma barra

guia na radiografia bite-wing ou periapical; anestesia local com lidocaína a 2%;

perfuração do osso, diretamente na mucosa, utilizando-se broca de baixa

rotação em peça de mão, mediante irrigação. O objetivo é confeccionar uma

espécie de túnel para guiar o profissional na colocação do mini-implante e

evitar a fratura do mesmo durante a inserção sob pressão. A profundidade do

túnel deve ser equivalente ao comprimento do mini-implante. O profissional

deve evitar vibrar muito a peça de mão durante a perfuração para impedir o

alargamento o túnel e não dificultar a retenção do mini-implante. A inserção

propriamente dita do mini-implante é feita com caneta de baixa rotação ou

manualmente com um direcionador de parafuso. Este último método é mais

vantajoso, pois, permite o profissional sentir qualquer resistência durante o

procedimento. Se não ocorrer resistência do mini-implante após a sua

colocação, o profissional deve optar por um dispositivo de tamanho maior. Já o

método fechado é indicado para os casos onde a cabeça do parafuso é

recoberta, ou seja, emerge dentro da mucosa alveolar, e onde a força

requerida é simples. Um fio torcido passa através da mucosa na direção da

futura força de aplicação, do parafuso até o arco dental (Figura 21). Nestes

casos, os implantes são aproximadamente de 1 a 2mm menores em relação ao

método aberto. A seqüência do procedimento cirúrgico é assim descrita: pré-

medicação (se necessária) do paciente; definição do local de inserção, medido

com uma barra guia na radiografia bite-wing com uma lâmina número 15;

exposição do osso com elevador de periósteo; perfuração do osso e

procedimento subseqüentes semelhantes ao método anterior.

Figura 21 - Método fechado de inserção dos mini-implantes.

De acordo com MAINO et al. (2003) afirmaram que o sítio de

implantação do Spider Screw deve ter osso suficientes para acomodar

completamente o parafuso e, pelo menos 2,5mm a 3mm de espessura óssea

para proteger as raízes dos dentes adjacentes e estruturas anatômicas, como o

seio maxilar. Se o mini-implante for inserido em uma área onde há

possibilidade de dano à estruturas adjacentes, um guia cirúrgico deve ser

confeccionado com fio ortodôntico e acrílico (Figura 22).

Figura 22 - Confeção de guia cirúrgico com fio ortodôntico e acrílico.

O acrílico deve cobrir a superfície oclusal dos dentes próximo à área

cirúrgica. O fio é dobrado de forma a evidenciar o ponto de implantação do

parafuso o qual é marcado por um ponto de pressão e inserido no acrílico. A

distância do ponto marcado às estruturas anatômicas adjacentes pode ser

determinada radiograficamente, utilizando-se a técnica do paralelismo de cone

longo (Figura 23). Uma broca piloto de 1,5mm de diâmetro com um stop

correspondente ao comprimento do parafuso é usada para perfurar o tecido

mole e osso cortical. Se o local de inserção do parafuso estiver recoberto por

mucosa deve-se fazer uma pequena incisão vertical de 5mm e separar as

bordas do tecido sem rebater o retalho ou expor o tecido ósseo.

Figura 23 - Radiografia periapical para avaliar o posicionamento do guia

cirúrgico.

PARK et al. (2003) relataram que devem ser checadas a forma e

localização das raízes nas radiografias panorâmicas e periapicais ante de se

iniciar o procedimento de implantação do parafuso para intrusão de dentes

posteriores. Sob anestesia local é feito uma marca na gengiva, com uma sonda

periodontal, do local exato da instalação do implante. Observar a junção

mucogengival e o parafuso é instalado preferencialmente na gengiva inserida.

Quando o mini-implante é colocado pelo palato, é necessário medir a

espessura de tecido mole na área para avaliar o comprimento do parafuso.

Para verificar a relação da posição entre o mini-implante e as proximais das

raízes aconselha-se fazer uma radiografia periapical alterando a posição do

cone mesiodistalmente.

GIANCOTTI et al. (2003) citaram em seu trabalho, sobre a ancoragem

em mini-implantes para o tratamento de molares ectópicos, que a instalação

dos parafusos é sempre feita sob anestesia local e pode ser realizada de duas

maneiras diferentes. O método direto que consiste no rebatimento de um

retalho muco periósteo, inserção do parafuso e sutura (Figura 24).

Figura 24 - Método direto de inserção dos mini-implantes.

Mas se a gengiva marginal é fina, o método indireto ou a técnica

transmucosa é indicado sem um retalho cirúrgico (Figura 25).

Figura 25 - Método indireto de inserção dos mini-implantes.

Segundo CARVALHO; CARVALHO; CARVALHO (2004) para a inserção

dos mini-implantes é necessária à confecção de um guia cirúrgico –

radiográfico para determinar a localização da área de colocação do implante

em relação aos acidentes anatômicos mais próximos e as raízes dos dentes

adjacentes. Esse guia pode ser confeccionado a partir de fio ortodôntico e

acrílico autopolimerizável. A técnica de colocação dos mini-implantes vem

sofrendo alterações contínuas para simplificar o máximo sua instalação. Sob

anestesia local e utilizando-se do guia cirúrgico radiográfico, inicia-se a

perfuração com uma broca de 1mm de diâmetro até a profundidade desejada

com a irrigação constante de soro fisiológico a fim de se evitar o

superaquecimento ósseo. Em seguida inicia-se a colocação do parafuso com

uma chave manual até atingir o posicionamento ideal. Deve-se conferir a

estabilidade do mini-implante.

De acordo com BEZERRA et al. (2004), após avaliação clínica e

radiográfica minuciosa, o preparo inicial pré-cirúrgico deve ser realizado,

estabelecendo um controle rígido do biofilme dos tecidos periimplantares para

manter a homeostasia durante o período de tratamento. Os autores sugerem

como protocolo cirúrgico a prescrição medicamentos de amoxicilina 500mg – 4

cápsulas por via oral uma hora antes da cirurgia e Eterocoxib 120mg – 1

comprimido por via oral uma hora antes da cirurgia e 1 vez ao dia durante

quatro dias. Como cuidados locais são recomendados a higienização do mini-

implante com escova embebida em gluconato de clorexidina 0,12%, controle

clínico semanalmente da saúde periimplantar no primeiro mês e depois

mensalmente durante todo o tratamento. É recomendada também a utilização

de colutório. Quanto a técnica cirúrgica, a osteotomia para instalação dos mini-

implantes deverá ser realizada em baixa rotação (300Rpm) sob a irrigação

profusa para evitar aquecimento ósseo. Utilizando-se brocas com diâmetro 0,2

ou 0,3mm menor do que o diâmetro do parafuso para que a estabilidade do

mesmo se dê por contato justo entre a sua superfície e as paredes ósseas.

Preferencialmente, os mini-implantes deverão ser instalados em região de

mucosa ceratinizada com angulação de 30 a 40 graus em relação a superfície

óssea cortical para obter maior estabilidade primária e reduzir a proximidade do

parafuso com as raízes dentárias adjacentes (Figura 26). Mas é possível

também sua implantação de maneira perpendicular à estrutura óssea quando

existir maior disponibilidade óssea. (Figura 27).

Figura 26 – Mini-implante instalado na gengiva inserida com angulação de 40º.

Figura 27 – Mini-implante sendo instalado perpendicular á tábua óssea.

VILLELA et al. (2004) propuseram a confecção de um guia cirúrgico

através da utilização de fios ortodônticos para orientação radiográfica em

relação ao posicionamento ideal do implante. Este recurso é de grande valia

para se evitar lesões a estruturas anatômicas (Figura 28).

Figura 28 - Guia cirúrgico confeccionado em fio ortodôntico.

PARK; KWON; SUNG (2004) afirmaram que durante o procedimento

cirúrgico de instalação, o clínico pode sentir resistência maior se o mini-

implante tocar uma raiz dentária. Se isso acontecer, deve-se remover o

parafuso e tentar implantá-lo com uma angulação diferente. A pequena área de

dano radicular pode ser reparada com cemento normal.

Segundo MAH; BERGSTER; GRAHAM (2005), não há necessidade de

prescrição de antibiótico para a cirurgia de implantação do dispositivo de

ancoragem, a não ser que exista uma indicação médica específica. Os

parafusos devem ser colocados preferencialmente na área de gengiva inserida

para facilitar a higienização e possibilitar uma melhor adaptação do tecido ao

redor do dispositivo de ancoragem temporária. De fato, o processo inflamatório

é reconhecido como um fator de risco à falhas mais significante que o design

do parafuso. Estes dispositivos devem ser inseridos perpendicularmente a

superfície óssea, mais isto nem sempre é possível, principalmente em áreas de

difícil acesso. Desvios de até 10º são considerados aceitáveis. Em relação ao

profissional mais indicado para instalar estes parafusos, como os cirurgiões,

implantodontistas e clínicos, estes autores acreditam que os ortodontistas

estão em melhor posição por conhecerem mais de biomecânica e com isso

poderem posicionar melhor, tais dispositivos.

CARANO et al. (2005) salientaram que o parafuso auto rosqueável

geralmente não requer nenhuma preparação do osso medular. Se o osso for

muito denso, deve-se usar uma broca piloto para perfurar através da gengiva e

cortical óssea sob anestesia local. É recomendado que se faça um “stop” para

limitar a profundidade de inserção, sendo o ideal para o limite, 2mm mais curto

que o comprimento do parafuso. Especial atenção é requerida durante a

implantação do parafuso para reduzir as chances de injúrias às estruturas

anatômicas tais como veias, nervos e raízes dentárias. Uma chave manual é

usada para inserir o mini-implante de preferência entre a gengiva livre e

gengiva inserida. Para a estabilidade inicial do parafuso ser confirmada, uma

força ortodôntica de 50-250g deve ser aplicada imediatamente. No pós-

operatório, antibióticos ou analgésicos, usualmente, não são necessários.

Para MOREA et al. (2005) muitos guias cirúrgicos propostos na literatura

determinam a posição dos mini-implantes através de fios metálicos conectados

ao aparelho ortodôntico ou a uma placa de acrílico removível. Devido à

radiografia periapical proporcionar apenas informações bidimensionais, o

sucesso desta técnica depende de uma excelente tomada radiográfica com a

técnica do paralelismo. Outro fator crítico na implantação dos parafusos é o

ângulo de inserção. Recomenda-se o ângulo de 10 a 20º entre o mini-implante

e o longo eixo do dente na mandíbula e 30 a 40º na maxila. Estes autores

desenvolvem um novo guia que proporciona um controle cirúrgico

tridimensional para a implantação dos mini-parafusos ortodônticos. Após o

exame clínico, o modelo de gesso é feito e radiografias periapicais são tiradas

para avaliar o acesso ao osso interproximal, a morfologia e proximidade

radicular. Depois, um tubo oco de 2mm de comprimento e 1,3mm de diâmetro

interno é fixado com cera ao modelo de gesso já na posição e angulação ideal

de implantação do parafuso (Figura 29).

Figura 29 - Tubo oco fixado ao modelo de gesso.

É colocado cera ao redor do tubo de orientação e na superfície

oclusal no modelo de gesso para a fabricação de um acrílico de transferência

(Figura 30).

Figura 30 - Colocação de cera ao redor do tubo de orientação

Após a polimerização é feito o acabamento e o polimento do acrílico

(Figura 31).

Figura 31 - Acabamento e polimento do acrílico do guia cirúrgico

O guia cirúrgico deve ficar submerso em clorexidina a 1% por 12 horas

antes da sua utilização para evitar qualquer tipo de contaminação bacteriana.

Com isso o guia é levado à boca e, confirmada a correta posição de

implantação do parafuso, como feita no modelo de gesso, a anestesia local é

aplicada e uma broca piloto de 1,2mm de diâmetro é utilizado para perfurar o

osso (Figura 32).

Figura 32 - Broca piloto inserida através do guia cirúrgico.

O guia é então removido e o parafuso é inserido com uma chave manual

derecionadora. Uma radiografia periapical é obtida após o procedimento

cirúrgico para verificar se os implantes foram bem posicionados e se não houve

qualquer tipo de dano às estruturas adjacentes (Figura 33).

Figura 33 - Radiografia periapical tirado após a inserção dos mini-

implantes.

Indicações para o uso dos mini-implantes na ortodontia

Correção da mordida profunda

Para demonstrar a eficiência da ancoragem esquelética na ortodontia,

CREEKMORE; EKLUND (1983) apresentaram o caso de uma paciente que

apresentava mordida profunda em que foi utilizado um parafuso de metal para

a intrusão e projeção dos incisivos maxilares (Figura 34).

Figura 34 - Paciente classe I com mordida produnda.

O parafuso ósseo do tipo Vitallium foi inserido abaixo da espinha nasal

anterior (Figura 35). Após dez dias, foram anexados elásticos da cabeça do

implante ao arco ortodôntico.

Figura 35 - Parafuso instalado embaixo da espinha nasal anterior.

Os elásticos eram trocados durante o tratamento para liberarem uma

força constante durante 24h até o parafuso ser removido um ano depois.

Durante este tempo os incisivos centrais da maxila foram intruídos

aproximadamente 6mm e inclinados para vestibular 25º (Figura 36).

Figura 36 - Superposição cefalométrica.

Estes autores sugeriram que profundas investigações sejam feitas sobre

a ancoragem esquelética para assegurar a eficácia da mesma na

mecanoterapia ortodôntica.

GRAY; SMITH (2001) descreveram o caso de uma paciente do sexo

feminino que havia perdido os dentes posteriores e apresentava um

comprometimento periodontal severo na dentição (Figura 37). Ela utilizava

prótese parcial removível e sua principal queixa era a estética dos dentes

superiores. A falta de suporte oclusal posterior e subseqüente perda da

dimensão vertical criaram uma oclusão que estava traumatizando os dentes

restantes. Os dentes anteriores da maxila estavam inclinados, protruídos e

espaçados com trespasse horizontal e vertical aumentados. Na mandíbula, a

paciente também havia perdido os dentes posteriores e os incisivos estavam

inclinados e rotacionados.

Figura 37 - Paciente com perda de dentes posteriores e doença periodontal

severa.

O tratamento ortodôntico objetivou melhorar a posição dos dentes,

principalmente a relação inter incisivos, com eventual restituição dos dentes

posteriores com prótese parcial removível. O plano de tratamento proposto foi

abrir a mordida, alinhar os dentes em ambos os arcos e retrair e unir os dentes

anteriores maxilares. Após o restabelecimento da dimensão vertical de oclusão

com próteses removíveis temporárias, um parafuso do sistema MTI de 21mm

foi usado como ancoragem indireta e implantado na distal do 1º pré-molar

superior esquerdo, no qual tinha sido restaurado com uma corda de acrílico.

Outros dois MTIs de 17mm foram colocados um ao outro com uma barra de

titânio para evitar a rotação dos mesmos (Figura 38).

Figura 38 - Inserção de dois mini-implantes do sistema MTI na distal dos

caninos maxilares.

Após seis meses de tratamento, o fechamento dos espaços e a retração

dos incisivos tiveram que ser paralisada devido a dificuldade de se manter a

mordida aberta. A paciente não conseguia usar as próteses em tempo integral

diante do desconforto e da pouca retenção que essas ofereciam, foi incluída ao

plano de tratamento a colocação de implante osseointegrados na mandíbula.

Durante o período de cicatrização, próteses provisórias em acrílico foram

usadas com o sistema MTIs aumentando a estabilidade da oclusão posterior e

ajudando a manter a mordida aberta. O tratamento ortodôntico ativo estendeu-

se por mais oito meses (Figura 39). Os dentes anteriores em ambos os arcos,

foram esplintados com uma contenção ortodôntica lingual e os MTIs foram

removidos quando as próteses permanentes foram instaladas.

Figura 39 - Fase final do tratamento ortodôntico ativo.

CARANO et al. (2005) afirmaram que muitos pacientes com moderada

ou severa sobre mordida profunda requerem pura intrusão de dentes anteriores

para o nivelamento de plano oclusal. Nos casos onde há necessidade de

ancoragem máxima para intruir os incisivos, os mini-implantes podem ser

inseridos entre os incisivos laterais e caninos (Figura 40). A inserção dos

parafusos não deve ser realizada ate do alinhamento e nivelamento dental e

mesmo assim, o espaço entre as raízes deverá ser avaliado. Para evitar

inclinação dos incisivos superiores para vestibular durante a intrusão é

necessário fazer o “cink back”, ou seja, uma dobra na porção terminal em

ambos os lados do arco.

Figura 40 - Inserção de mini-implantes entre caninos e incisivos laterais

superiores.

OHNISHIA et al. (2005) apresentaram o caso clínico de uma paciente

com mordida profunda, sorriso gingival tratada com o uso de mini-implantes

para ancoragem esquelética. A paciente apresentava uma relação de classe I

de molar e classe II de canino em ambos os lados, trespasse vertical de 7,2mm

e trespasse horizontal de 4,8mm e os segundos pré-molares inferiores direto e

esquerdo estavam lingualizados (Figura 41).

Figura 41 - Paciente classe I com mordida profunda.

Cefalometricamente a paciente apresentou uma classe I esquelética

com um ângulo ANB de 3,7º e um ângulo do plano mandibular levemente

reduzido (mp-Sn de 34,4º). O plano de tratamento teve como objetivo promover

a intrusão dos incisivos superiores com mini-implantes e a obtenção de um

adequado trepasse horizontal e vertical para uma exposição satisfatória de

gengiva no sorriso. Para isto, foi inserido um parafuso no osso alveolar

aproximadamente 3mm acima dos ápices radiculares dos incisivos centrais.

(Figura 42).

Figura 42 - Correção da mordida profunda com mini-implantes.

Após o período de cicatrização de seis meses, uma segunda operação

de implantação foi realizada e um “abutment” foi inserido e fixado. Dois meses

após a segunda cirurgia um amarrilho de aço foi amarrado da cabeça do

“abutment” ao arco do aparelho fixo superior. Uma força leve de 20g foi

mantida até o mini-implante ser removido 15 meses mais tarde. Os incisivos

centrais superiores foram intruídos quatro milímetros e sofreram um torque

plantino de raiz de 5º. As fotografias pós-tratamento mostraram um melhora do

sorriso gengival, a obtenção de uma classe I de molares e caninos e um

excelente alinhamento dentário (Figura 43).

Figura 43 - Pós-tratamento evidenciando a correção da mordida profunda.

Estes autores concluíram que os mini-implantes podem ser usados

como ancoragem na correção da medida profunda e do sorriso gengival

através da intrusão dos incisivos superiores sem qualquer tipo de efeito

colateral indesejável e sem a preocupação quanto à cooperação do paciente.

Tratamento de mordida aberta

Muitas formas de tratamento têm sido propostas para controlar a

mordida aberta, o entanto, nem sempre os métodos são satisfatórios, devido a

forte tendência à recidiva, podendo levar nestes casos, a necessidade de

cirurgias ortognáticas, principalmente em pacientes adultos. Compensações

dentárias como a verticalização e intrusão de dentes posteriores e

verticalização e extrusão dos dentes anteriores podem seu uma opção para

aqueles pacientes “bordeline”, que não querem se submeter à tratamento orto

cirúrgico. PARK; KWON; SUNG (2004) relataram o caso clínico de uma

paciente adulta que apresentava o perfil convexo com retrusão mandibular Ao

exame intra-oral ela mostrou um trespasse horizontal de 5mm e um trespasse

vertical de – 2,5mm, mordida aberta, uma relação de classe II do lado direito e

classe III do lado esquerdo e uma mordida cruzada posterior nos segundo

molares esquerdos (Figura 44).

Figura 44 - Paciente com perfil convexo e mordida aberta anterior.

Optou-se pelo tratamento com extração dos primeiros pré-molares

maxilares e segundos pré-molares mandibulares e para o controle da

ancoragem utilizou-se mini-implantes. Com o movimento mesial dos molares

mandibulares após a extração dos segundos pré-molares, o fulcro se moveria

para frente promovendo um fechamento do plano mandibular. Mini-implantes

maxilares com 8mm de comprimento e 1,2mm de diâmetro foram implantados

no osso interradicular entre os segundos pré molares e primeiros molares e

parafusos mandibulares com 6mm de comprimento e 1,2mm de diâmetro foram

inseridos na cortical óssea entre os primeiros e segundos molares. Os mini-

implantes começaram a receber carga ortodôntica de 150g após duas semanas

de implantação. Para aplicar força de verticalização sobre os primeiros molares

mandibulares inclinados para mesial, conectou-se elásticos em corrente dos

parafusos á distal do arco. Molas de NiTi foram usadas no arco maxilar para

retrair caninos e criar espaços para alinhar e nivelar os dentes anteriores. Uma

barra trans-palatina foi usada para prevenir distorções na forma do arco e evitar

a inclinação para vestibular dos dentes posteriores durante a aplicação da força

de intrusão. Após o alinhamento dos dentes anteriores, um arco de aço 0,016’

x 0,022’ com ganchos na região anterior foi colocado e uma mola de NiTi presa

aos mini-implantes foi usada para retrair simultaneamente os 6 dentes

anteriores. Na mandíbula. Na mandíbula, um arco 0,017’ x 0,025’ de TMA foi

usado durante o fechamento dos espaços. Enquanto isso a força de intrusão

era aplicada sobre os dentes posteriores através dos parafusos. Esse processo

era convertido em um momento anti-horário dos primeiros molares e uma força

intrusiva nos segundos molares. (Figura 45).

Figura 45 - Força de intrusão sendo aplicada sobre os dentes posteriores.

Nenhum mini-implante foi perdido durante o tratamento e todos foram

removidos no tempo previsto. Com 23 meses de tratamento os dentes estavam

bem alinhados e um perfil facial harmônico foi obtido. (Figura 46).

Figura 46 - Finalização do tratamento com um perfil harmônico e correção da

mordida aberta.

Correção de mordida cruzada posterior

Segundo PARK; KWON; SUNG (2004) quando há uma discrepância de

comprimento do arco no segmento posterior, os segundos molares inferiores

tendem a erupcionar por lingual, produzindo uma mordida cruzada. Nesses

casos podem ser usados elásticos cruzados para verticalizar os segundos

molares inferiores inclinados para lingual e inclinar para palatina os segundos

molares superiores, ambos à custa de forças extrusivas (Figura 47).

Figura 47 - Correção da mordida cruzada com elásticos inter-maxilares.

Este sistema pode criar um trauma oclusal não apenas durante a

movimentação dos dentes, mas também após o tratamento, necessitando de

um desgaste seletivo na superfície dentária. Ao contrário, os mini-implantes

podem ser inseridos no osso alveolar na palatina dos segundos molares

superiores e na vestibular nos segundos molares inferiores gerando uma força

intrusiva e palatina no molar superior e uma força vestibular e intrusiva no

molar inferior (Figura 48).

Figura 48 – Mini-implantes usados como ancoragem para descruzar molares.

Para exemplificar a ancoragem descrita, estes autores apresentaram o

caso de uma paciente adulta que foi encaminhada para o tratamento

ortodôntico com a finalidade de descruzar os segundos molares do lado

esquerdo. Foi colocado um mini-implantes de 1,2mm x 10mm no osso alveolar

maxilar por palatina e um outro parafuso de 1,2mm x 6mm no osso alveolar

mandibular por vestibular. Ambos os parafusos eram do sistema Absoanchor

(Figura 49).

Figura 49 - Correção da mordida cruzada posterior com mini-implante.

Para evitar contato com as raízes, os mini-implantes foram instalados

formando um ângulo de 30º a 40º com o longo eixo do dente. Devido a raiz

palatina do segundo molar maxilar estar um pouco distal ao centro da coroa, o

implante foi colocado entre as raízes do primeiro e segundo molares. O mini-

implantes mandibular foi inserido dentro do osso vestibular do segundo molar.

Após duas semanas de cicatrização, elásticos foram anexados nos mini-

implantes ao acessório colado nos molares superior e inferior (Figura 50).

Figura 50 - Elásticos anexados dos mini-implantes ao acessório colado dos

molares.

Os mini-implantes podem ser utilizados para produzir um sistema de

forças que descruzem dentes posteriores sem extrusão dos mesmos, sem

necessidade de colagem de aparelho fixo para criar uma unidade ancoragem.

Nivelamento do plano oclusal

CARANO et al. (2005) relataram que o nivelamento do plano oclusal

inclinado com a mecânica ortodôntica tradicional é extremamente difícil. Mini-

implantes, contudo, podem proporcionar uma ancoragem esquelética para

intruir os dentes necessários de um lado do arco (Figura 51). Os parafusos

podem ser inseridos entre incisivos laterais e caninos superiores, entre caninos

e pré-molares ou entre laterais e caninos inferiores. Para evitar interferências

com os dentes a serem intruídos, é importante centralizar os mini-implantes

entre as raízes.

Figura 51 - Nivelamento do plano oclusal com mini-implantes.

Mesialização de molares inferiores

Quando os primeiros molares são perdidos, o tratamento usual consiste

na substituição dos mesmos por próteses. Se o terceiro molar estiver presente

o ortodontista pode fechar o espaço pela protração dos segundo e terceiro

molares. Infelizmente, os molares mandibulares são difíceis de mover para

mesial por causa da densidade óssea e da espessura vestíbulo lingual das

raízes. SEUNG; JU; YOUNG (2003) apresentaram o caso de um paciente que

já havia perdido o primeiro molar inferior esquerdo e o 1º molar inferior do lado

direito estava condenado devido a uma severa inflamação periapical (Figura

52).

Figura 52 - Paciente que havia perdido o primeiro molar inferior esquerdo e

o primeiro molar do lado direito estava condenado.

O plano de tratamento proposto incluía o fechamento dos espaços

através da mesialização dos segundos molares ancorados em mini-implantes

inseridos bilateralmente na mandíbula entre os primeiros e segundos pré

molares. Por meio de telerradiografia, foi medida a distância entre o plano

oclusal e um ponto no nível do centro de resistência do segundo molar

mandibular. Este ponto foi repassado para o modelo de estudo e marcado por

uma linha que passava entre as raízes dos pré-molares. Foi construído um guia

cirúrgico em resina para transferir o ponto do modelo de estudo para a boca do

paciente. Os mini-implantes foram inseridos sob anestesia local com um contra

ângulo a 30 rpm e três radiografias periapicais foram tiradas de cada parafuso

a fim de confirmar que não houve contato com as raízes dos dentes adjacentes

(Figura 53).

Figura 53 - RX periapical para avaliar proximidade dos mini-implantes

às raízes dos dentes adjacentes.

Após a extração do segundo molar inferior direito, foi instalado um arco

lingual distante 4mm dos incisivos e ganchos soldados bilateralmente próximo

ao nível da bifurcação dos segundos molares (Figura 54).

Figura 54 - Arco lingual com ganchos soldados próximos ao nível

de bifurcação dos segundos molares.

Elásticos em corrente, liberando força de 350g, foram anexados entre os

mini-implantes e os ganchos em ambos os lados para proporcionar o

movimento mesial dos segundos molares. Após três meses o arco lingual

começou a tocar nos incisivos, havendo a necessidade deser trocado. Oito

meses após a extração, os espaços foram fechados e os mini-implantes

puderam ser removidos sem anestesia local. Foi montado aparelho fixo no arco

inferior para a correção de torques e melhorar a inclinação dos segundos

molares. Com treze meses de tratamento, os bráquetes foram descolados e o

caso finalizado. O tratamento produziu uma satisfatória oclusão posterior e na

superposição cefalométrica pode-se observar que os segundos molares

mesializaram em torno de 9mm e uma pequena retração dos incisivos

mandibulares. (Figura 55).

Figura 55 - Caso finalizado com satisfatória oclusão posterior e uma

mesialização dos molares inferiores de 9mm.

Segundo RITTO; KYUNG (2004), a estabilidade dos dentes anteriores

inferiores é necessária para possibilitar a mesialização de molares inferiores

para espaços edêntulos. Na ancoragem convencional é preciso aplicar curva

reversa ao arco e forças pesadas nos incisivos inferiores para prevenir o

aumento do trespasse horizontal, devido a uma inclinação lingual dos incisivos.

Reabsorção radicular pode aparecer nesses casos. A ancoragem com mini-

implantes elimina a necessidade das forças pesadas e curva reversa,

prevenindo a reabsorção radicular. Para exemplificar tal mecânica, estes

autores relataram o caso de uma paciente classe I que havia perdido os

primeiros molares inferiores (Figura 56).

Figura 56 - Paciente classe I que havia perdido os primeiros molares

mandibulares.

Do lado esquerdo optou-se pela mesialização do molar ancorado em um

mini-implante inserido entre o primeiro e segundo pré-molar inferior e do lado

direito o molar foi mesializado com a mecânica convencional (Figura 57).

Figura 57 - Mesialização do primeiro molar inferior esquerdo com mini-implante

do primeiro molares inferiores direito com mecânica convencional.

O paralelismo radicular foi facilmente obtido durante a mesialização com

mini-implantes devido o arco segmentado passar próximo ao centro de

resistência do dente a ser movimentado. Nesse caso, uma mola foi colocada

entre o arco segmentado e o mini-implante fazendo com que o 2º molar inferior

esquerdo mesializasse para o espaço edêntulo do primeiro molar inferior

esquerdo com um bom paralelismo. No lado em que foi utilizado uma mecânica

convencional, o tempo gasto para mesializar o segundo molar inferior direito foi

bem maior e além disso, não se alcançou um paralelismo desejado de raiz.

(Figura 58).

Figura 58 - Paralelismo radicular dos molares mesializados.

CARANO et al. (2005) descrevem que no tratamento ortodôntico, os

molares são frequentemente movidos para mesial para fechar os espaços de

extração. A mesialização dos molares não é um simples movimento e pode

acarretar problemas como a perda de ancoragem anterior e inclinação dos

molares. Um mini-implante localizado na mesial ao espaço, em uma altura que

produza um vetor de força que passa próximo ao centro de resistência do

molar pode ser uma opção de ancoragem. Se o parafuso for inserido após o

completo alinhamento dos dentes, um arco contínuo pode ser usado para

prevenir a inclinação da coroa do molar durante o fechamento do espaço.

Devido o movimento mesial ser geralmente lento, especialmente na mandíbula,

deve-se tentar a mesialização de molar até 3mm.

Um importante fator a ser considerado no uso dos mini-implantes é a

aplicação dos movimentos de força para vários sistemas de forças

biomecânicas. Devido ao simples modelo da cabeça da maioria dos parafusos

e a limitada opção para anexarem elásticos e outros acessórios, tem-se

construído tubos redondos e slots retangulares para serem colados

diretamente sobre a cabeça dos mini-implantes. Isso possibilita a

individualização dos torques e o controle rotacional sem precisar movimentar

outros dentes. Com o objetivo de usar estes acessórios, KYUNG et al. (2005)

apresentaram o caso de uma paciente de 18 anos que havia perdido vários

dentes e foi encaminhada ao ortodontista para movimentar mesialmente um

tercerio molar inferior impactado para ser pilar de uma ponte fixa. Foi inserido

um mini-implante de 2mm de diâmetro e 7mm de comprimento no espaço

edêntulo da mandíbula (Figura 59).

Figura 59 – Mini-implante inserido no espaço edêntulo da mandíbula.

Elástico em corrente foi aplicado para movimentar mesialmente os

dentes anteriores, sem liberar um movimento de força mesial à raiz do molar

impactado. Entretanto, após 11 meses de tratamento bráquetes foram colados

sobre a cabeça do mini-implante e na coroa do terceiro molar para possibilitar a

inserção de um arco segmentado de aço (Figura 60).

Figura 60 - Colagem de um bráquete sobre a cabeça do mini-implante

e na coroa do terceiro molar.

Para aperfeiçoar a força de adesão, a cabeça do parafuso foi jateada

com partículas de óxido de alumínio por 10 segundos com um “Microetcher” e o

acessório colado com uma resina Meta Primer. Após onze meses, o molar

tinha erupcionado e movido 4,5mm mesialmente sem deslocamento de

qualquer outro dente (Figura 61).

Figura 61 - Terceiro molar erupcionado e movimentado para mesial.

Para facilitar as restaurações protéticas, os aparelhos ortodônticos são

tipicamente requeridos em apenas uma parte do arco dental. Com a

ancoragem em mini-implantes, o dente selecionado pode ser movido sem

alterar a oclusão e com o máximo de conforto ao paciente e eficiência

biomecânica.

Verticalização de molares

Inúmeros aparelhos têm sido propostos para corrigir a inclinação mesial

do segundo molar inferior após a perda do primeiro molar adjacente. Muitos

destes aparelhos tiveram problemas com a extrusão do molar e movimentação

da unidade de ancoragem, fazendo-se necessário aplicar estabilização inter

arcos para minimizar os efeitos colaterais. O único modo de se obter

ancoragem absoluta é com implantes. Nesse intuito, PARK; KYUNG; SUNG

(2002) estudaram três casos clínicos para mostrar a utilização dos mini-

implantes como ancoragem para verticalizar molares. Em um relato de caso,

uma paciente do gênero feminino, 35 anos de idade, por indicação protéica, foi

para a verticalização do segundo molar inferior direito no qual estava cruzado

com o primeiro molar superior direito (Figura 62).

Figura 62 - Segundo molar inferior direito inclinado para mesial.

Após a extração de um microdente na distal no segundo molar, o

cirurgião optou por um implante de 1,2mm de diâmetro e 6mm de comprimento

na região retromolar. Devido à inclinação do segundo molar ser normalmente

para mesial e lingual quando se perde o primeiro molar adjacente, o mini-

implante foi colocado disto-vestibular, 10mm da superfície distal do molar

segundo molar inferior direito. Após duas semanas de cicatrização foi colado

um botão lingual na superfície mésio-lingual do segundo molar e aplicado uma

força de 70g com elástico. Em três meses de tratamento, o molar foi

verticalizado, mas sofreu uma rotação mésio-vestibular. Isto foi corrigido pela

colagem de um segundo acessório na superfície lingual do molar e aplicado

uma força na direção disto-vestibular (Figura 63).

Figura 63 - Verticalização do molar inferior direito.

O tratamento ortodôntico foi realizado em seis meses. Não foi utilizado

nenhum bráquete como também nenhuma força foi aplicada nos pré-molares

ou dentes anteriores, pois não foram usados como unidade de ancoragem. O

segundo caso foi um relato de uma paciente de 14 anos do sexo feminino que

sofreu uma inclinação mesial indesejada do segundo molar inferior durante um

tratamento ortodôntico. Um mini-implante de 1,2mm de diâmetro e 8mm de

comprimento foi colocado na região retromolar distal ao segundo molar e uma

ligadura de aço foi extendida por fora para a aplicação de força com elástico

(Figura 64). O molar foi verticalizado após oito meses de tratamento.

Figura 64 - Inserção de um mini-implante na região retromolar.

O terceiro trata-se de um paciente de 23 anos de idade encaminha para

realizar a verticalização do segundo molar superior esquerdo que necessitaria

de uma reconstituição protética. Um mini-implante de 1,2mm de diâmetro e 12

mm de comprimento foi instalado na tuberosidade da maxila. Um parafuso mais

longo foi usado nesta região porque a cortical óssea do arco maxilar é mais fina

do que no arco mandibular (Figura 65). Depois de duas semanas de

cicatrização, 70g de força foram aplicadas entre o mini-implante e um suporte

na superfície palatina e vestibular do segundo molar. Após quatro meses de

tratamento, o segundo molar teve uma considerável verticalização.

Figura 65 - Inserção e um mini-implante na região da tuberosidade.

GIANCOTTI et al. (2003) apresentaram o caso de um paciente adulto

que apresentava erupção ectópica dos segundos molares inferiores (Figura

66).

Figura 66 - Erupção ectópica dos segundos molares inferiores.

Noventa dias após a remoção dos terceiros molares inferiores, forem

inseridos mini-implantes de 7mm de comprimento por 2,3mm de diâmetro na

região retromolar em ambos os lados. De um lado o parafuso foi inserido de

forma direta, ou seja, sem abertura de retalho. No lado contralateral houve a

necessidade de um rebatimento do retalho muco periósteo e sutura. No mesmo

dia da cirurgia iniciou-se o tracionamento ortodôntico com elásticos conectados

ao acessório colado nos molares ectópicos, cada um exercendo em torno de

150g de força (Figura 67).

Figura 67 - Tracionamento ortodôntico dos segundos molares inferiores.

A força aplicada nestes dentes gerou um momento extrusivo juntamente

com uma inclinação distal das coroas. Os elásticos eram trocados

continuamente durante o tratamento para liberar uma força mais constante. O

elástico foi utilizado por 24h até a remoção dos parafusos. Uma fase final de

tratamento com aparelhagem fixa foi necessária para alcançar uma correta

verticalização das raízes (Figura 68).

Figura 68 - Fase final do tratamento para verticalização dos segundos molares

inferiores.

GIANCOTTI et al. (2003) relataram que os mini-implantes podem

proporcionar o máximo de ancoragem para terapias restritas como a

verticalização de um simples dente. Mesmo quando o tratamento ortodôntico

convencional é necessário, estes parafusos colocados na região retromolar

constituem um dispositivo para evitar a perda de ancoragem posterior e com

isso, aumentam a eficiência do tratamento. Os mini-implantes demonstram

ótima retenção mecânica, permitindo a colocação de cargas imediatas.

TEIXEIRA; ESCÓSSIA Jr. (2005) mostraram em seus estudos o caso de

uma paciente adulta do gênero feminino que apresentava, dentre outros

problemas, ausência do primeiro molar inferior esquerdo, com conseqüente

inclinação mesial do segundo molar inferior esquerdo. Esse dente apresentava

coroa metálica com sobrecontorno mesial para fechamento de espaço (Figura

69).

Figura 69 - Radiografia panorâmica mostrando a inclinação mesial do segundo

molar inferior esquerdo.

Em função do espaço reduzido para a instalação do implante na região

do 36, opto-se pela instalação de um mini-implante de 1,2mm de espessura por

10mm de comprimento na região retromolar para tracionamento e

verticalização do segundo molar inferior esquerdo (Figura 70).

Figura 70 - Verticalização de um segundo molar inferior esquerdo com mini-

implante.

Para instalação do mini-implante, sob anestesia local, realizou-se uma

incisão de 1,5cm ao longo da linha oblíqua externa com posterior rebatimento

de retalho mucoperiósteo e a cortical óssea externa foi perfurada com uma

broca helicoidal de 1 mm de diâmetro. Com chave de inserção, o mini-implante

foi inserido na região previamente selecionada. Após duas semanas de

implantação do parafuso, período de cicatrização da mucosa de revestimento,

precedeu-se a ativação desse tracionando-se o segundo molar inferior

esquerdo com elástico em corrente, exercendo uma força de aproximadamente

100g a 150g. O elástico foi trocado em intervalos de três a quatro semanas. À

medida que o tracionamento ocorria, houve a possibilidade de corrigir a rotação

mesial do segundo pré-molar inferior esquerdo usando mini-implante como

ancoragem (Figura 71). Em virtude da direção de atuação da força no presente

caso, houve ainda um leve movimento extrusivo do segundo molar inferior

esquerdo o que, para evitar interferências oclusais, foi realizado o desgato

oclusal da coroa metálica.

Figura 71 - Verticalização do segundo molar inferior esquerdo.

Após três meses do início do tracionamento, consegui-se corrigir a

rotação do segundo pré-molar inferior esquerdo (Figura 72) e verticalização do

segundo molar esquerdo, criando espaço para instalação de um implante na

região do primeiro molar inferior esquerdo.

Figura 72 - Verticalização do segundo molar inferior esquerdo após

três meses de tratamento.

Ocorreu uma extrusão dentária indesejada em virtude da direção da

aplicação da força sobre a coroa. Essa extrusão poderia ter sido evitada ou

amenizada se o implante tivesse sido instalado mais apical à coroa do dente

tracionado.

Tratamento da má oclusão de Classe II

BAE et al. (2002), para ilustrar um tratamento de uma classe II com

ancoragem em mini-implantes, citaram o caso de uma paciente com perfil

convexo, protrusão labial, uma relação de classe II de caninos, um sorriso

gengival, um trespasse vertical de 4mm e horizontal de 6mm (Figura 73).

Figura 73 - Paciente classe II com perfil convexo e sorriso gengial.

Os primeiros molares inferiores haviam sido previamente extraídos. Os

objetivos do tratamento eram reduzir a protrusão labial e alcançar uma boa

intercuspidação. Para retrair os incisivos maxilares de corpo foi planejado um

controle de ancoragem máxima. Então os primeiros pré-molares foram

extraídos e um aparelho fixo pré-ajustado foi montado. Após três meses de

alinhamento e nivelamento, foi inserido um mini-implante de 10mm de

comprimento entre o segundos pré molar e o primeiro molar bilateralmente. Foi

utilizado um arco 0,017’ x 0,025’ com closing loop ativado nos mini-implantes

juntamente com um outro arco de intrusão 0,016’ x 0,016’ para mover os

dentes anteriores maxilares para trás e para cima (Figura 74).

Figura 74 - Esquema para movimentação dos dentes anteriores maxilares para

trás e para cima.

Um arco 0,016’ x 0,022’ de aço com “closing toop” foi usado na

mandíbula para mesializar os dentes posteriores. Após 11 meses de

consolidação de espaço um arco NiTi retangular com curva reversa foi

colocado em ambas as arcadas para controlar a sua curva de Spee e a

inclinação dos dentes anteriores. Devido a não remodelação do osso cortical

vestibular na região anterior da maxila não acompanhando o movimento lingual

das raízes dos incisivos, foi necessário fazer a remoção cirúrgica do osso

remanescente, melhorando sua forma para alcançar um contorno periodontal

fisiológico. Os mini-implantes permaneceram estáveis durante todo o

tratamento que durou 26 meses, e removidos facilmente ao final do mesmo

(Figura 75).

Figura 75 - Finalização do tratamento após 26 meses obtendo uma classe I de

caninos.

Foi alcançada uma relação de classe II de molares e classe I de caninos,

com uma retração de corpo dos dentes anteriores maxilar sem perda de

ancoragem (Figura 76).

Figura 76 - Superposição cefalométrica evidenciando a retração dos dentes

anteriores maxilares.

Tendo o palato como sítio de instalação de mini-implantes, KYUNG;

HONG; PARK (2003) apresentaram o caso de uma paciente de 11 anos de

idade que tinha os incisivos laterais superiores cruzados e um apinhamento no

arco maxilar. A análise cefalométrica mostrou uma tendência a Classe III

esquelética. Inicialmente, foi realizada uma disjunção do palato com o aparelho

Hyrax e após cinco meses de protação usando uma máscara facial, os molares

ficaram numa relação de classe II. Depois da remoção do disjuntor foi

implantado um mini-parafuso numa região central do palato e uma força de

distalização em torno de 400g foi aplicada com elásticos em corrente, presos à

uma barra transpalatina (Figura 77).

Figura 77 – Mini-implante inserido no meio do palato.

Com três meses de tratamento, os molares superiores moveram

distalmente 3,5mm na região do ápice radicular e 5mm da região de coroa. Os

mini-implantes foram então removidos e o aparelho fixo montado.

De acordo com CHUNG; KIM; KOOK (2004), para uma retração em

massa o implante C é usualmente colocado no espaço interdental entre os

segundos pré-molares e primeiros molares ou entre os primeiros e segundos

molares, sendo implantados através de um procedimento cirúrgico com

deslocamento ou não de um retalho muco periósteo. Isso vai depender da

quantidade de gengiva inserida e de mucosa sobre o sítio de implantação.

Carga imediata é possível em áreas que apresente grande densidade óssea,

onde a estabilidade do parafuso já está assegurada. Estes mini-implantes C

podem ser usados para retração em massa dos dentes anteriores superiores

(Figura 78).

Figura 78 – Mini-implante C ortodôntico usado para retração em massa dos

dentes anteriores superiores.

O caso relatado pelos autores teve como objetivo de tratamento reduzir

o trespasse horizontal e melhorar o engrenamento dos dentes. Optou-se por

este tipo de implante do tipo C ortodôntico porque a paciente apresentava

osteoporose o que poderia levar ao insucesso o uso de mini-implantes

convencionais. Após quatro meses de retração em massa pode-se constatar a

melhora no overjet e na intercuspidação dentária (Figura 79).

Figura 79 - Melhora no trespasse horizontal e na intercuspidação dentária.

Os implantes C também podem ser usados para distalização dos

molares maxilares. No caso clínico a paciente apresentava ausência dos

segundos e terceiros molares maxilar do lado direito e se recusava a usar o

aparelho extrabucal. Foi decido instalar um Implante C no espaço interdental

entre o primeiro molar e segundo pré-molar direito para a correção da classe II

através de distalização dos dentes superiores deste lado. O implante C

começou a receber carga após duas semanas da implantação. Foi utilizada

uma mecânica de deslize, para distalização dos dentes superiores do lado

direito (Figura 80).

Figura 80 - Mecânica de deslize associada a mini-implante.

Após treze meses de tratamento, o paciente apresentava substancial

melhora no engrenamento dos dentes do lado direito (Figura 81).

Figura 81 - Intercuspidação dentária obtida após treze meses de tratamento

O implante C pode ser indicado em vários tipos de mecânica ortodôntica.

No entanto, deve-se notar que estes implantes colocados em diferentes lugares

necessitam de diferentes períodos de cicatrização e o ideal seria utilizar o

Implante C em áreas de grande densidade óssea onde a estabilidade mecânica

é esperada. Quanto aos pacientes portadores de doenças sistêmicas como

diabetes e osteoporose que comprometem o metabolismo e a qualidade óssea,

os Implantes C utilizados nestes casos não deveriam receber carga até sua

completa óssea integração.

Segundo LABOISSIERE et al. (2005), em pacientes adultos ou

adolescentes, onde há indicação para distalização dos molares superiores, os

mini-implantes ortodônticos podem ser indicados. Nestes casos, dois parafusos

são utilizados entre os segundos pré-molares e primeiros molares superiores

por vestibular em casos simétricos e um nos casos assimétricos. Recomenda-

se que sejam extraídos os 3º molares para que haja menor resistência durante

a mecânica de distalização. Além das molas de Niti, recomenda-se a utilização

do “Sliding Jig” modificado, por ser simples e eficiente para movimentar

molares ou outros dentes uni ou bi lateralmente.

Tratamento da má oclusão de Classe I com biprotrusão

PARK et al. (2001) apresentaram um caso clínico no qual introduz uma

nova forma de tratamento da classe I com biprotrusão, utilizando ancoragem

em mini-implantes para retirar os dentes anteriores maxilares e verticalizar os

molares mandibulares. A paciente adulta descrita nesse caso apresentava um

perfil convexo e um padrão esquelético de classe I com biprotrusão (Figura 82).

Figura 82 - Paciente com má oclusão de classe I biprotrusão.

O plano de tratamento consistiu em extração dos quatro primeiros pré-

molares seguido da montagem do aparelho fixo e mini-implantes para

ancoragem tanto na maxila quanto na mandíbula. Após as extrações, os mini-

parafusos (1,2mm de diâmetro e 6mm de comprimento) foram implantados no

osso alveolar vestibular maxilar entre os segundos pré molares e primeiros

molares. Após duas semanas da implatação, a carga começou a ser aplicada

para a retração de caninos superiores. Um arco transpalatino foi usado para

manter a forma do arco e após 2 meses de tratamento, ganchos foram

soldados no arco 0,16’ x 0,18’ e 200gr de força foi aplicada com uma mola

retração de NiTi (Figura 83).

Figura 83 - Retração dos dentes anteriores superiores.

Dois meses mais tarde, mini-implantes mandibulares foram inseridos no

osso alveolar por vestibular entre o primeiro e segundo molares. A aplicação de

força foi iniciada duas semanas após a implantação pela união dos parafusos

ao arco mandibular através de elásticos (Figura 84).

Figura 84 - Retração dos dentes anteriores maxilares e mandibulares.

A paciente mostrou boa relação esquelética e dentária de classe I após

dezoito meses de tratamento total (Figura 85).

Figura 85 - Melhora no perfil e boa relação esquelética e dentária de classe I.

Na superposição cefalométrica, observou-se uma retração de corpo dos

dentes anteriores maxilares e verticalização dos molares mandibulares. Os

dentes posteriores maxilares moveram-se levemente para distal e sofreram

uma pequena extrusão. Os molares mandibulares foram verticalizados e

levemente intruídos, ocasionando uma rotação mandibular no sentido anti-

horário (Figura 86). Mesmo a aplicação da força ortodôntica ter sido iniciada

duas semanas após a implantação, nenhum implante foi perdido durante o

período de tratamento.

Figura 86 – Retração de corpo dos dentes anteriores maxilares e verticalização

do molar inferior.

LEE; PARK; KYUNG (2001) relataram o caso de uma paciente adulta

com biprotrusão labial para mostrar um eficiente método de controle de

ancoragem com mini-parafusos na mecânica de deslize com ortodontia lingual

(Figura 87).

Figura 87 - Controle de ancoragem com mini-implante em ortodontia lingual.

A paciente apresentava um trespasse horizontal de 10mm, uma má

oclusão classe II esquelética, mordida aberta anterior e protusão bialveolar. No

exame intra-oral, apresentava relação dentária de Classe II de caninos e classe

III de molares (Figura 88). A linha média dentária estava desviada para a direita

devido a rotação do primeiro pré-molar maxilar direito. O plano de tratamento

envolveu a exodontia dos primeiro pré-molares superior e segundo pré-molares

inferiores seguido pela mecânica de classe II com J Hook. A paciente preferiu

tratar com ortodontia lingual.

Figura 88 - Paciente classe II esquelética com biprotrusão alveolar e mordida

aberta anterior.

Como estava sendo encontrada grande dificuldade de correção da

relação de classe II de caninos e o trespasse horizontal devido a pobre

cooperação da paciente em usar o aparelho entra oral, foi decidido implantar

mini-parafusos (1.2mm de diâmetro e 10mm de comprimento) no osso alveolar

do palato entre o primeiros e segundos molares de ambos os lados (Figura 89).

Devido a espessura da mucosa do palato optou-se por instalar parafusos mais

longos do que os mini-implantes colocados pela vestibular. Para evitar danos

às raízes, os mini-parafusos foram inseridos com uma angulação de 30º com a

superfície óssea.

Figura 89 – Mini-implantes inserido no osso alveolar por palatina.

Duas semanas após a implantação, molas de níquel titânio foram

anexadas nos parafusos e aos ganchos da parte anterior do arco (Figura 90).

Figura 90 - Molas anexadas dos mini-implantes aos ganchos soldados no arco.

Sete meses após a colocação dos mini-implantes, a relação de classe I

de caninos foi alcançada. O tempo total de tratamento ativo foi de dezeseis

meses (Figura 91).

Figura 91 - Tratamento com ortodontia lingual e mini-implantes finalizado após

dezeseis meses.

Embora um aparelho extra bucal tenha sido utilizado na fase inicial de

tratamento, a paciente se sentiu mais confortável com os mini-implantes. Os

requisitos de ancoragem são mais críticos na ortodontia lingual do que no

tratamento com aparelho fixo colado por vestibular devido às relações

anatômicas entre a cortical óssea e a língua. Os dentes posteriores maxilares

usados como ancoragem na mecânica convencional, foram movidos

distalmente neste caso, enquanto os dentes anteriores estavam sendo

retraídos simultaneamente. Este caso mostrou que os mini-parafusos foram

capazes de proporcionar uma ancoragem absoluta na ortodontia lingual tão

bem quanto na ortodontia convencional.

Segundo PARK; KWON (2004), com o aumento do uso dos aparelhos

pré-ajustados, várias formas terapêuticas através de mecânicas de deslize têm

substituído o arco com molas de fechamento de espaço. As mecânicas de

deslize podem apresentar maiores benefícios como: necessidade de mínimas

dobras e adequado espaço para ativações. A retração dos quatro incisivos

após a retração dos caninos é aceito como um método para minimizar o

movimento mesial dos dentes posteriores. No entanto, a retração em massa

dos seis dentes anteriores pode criar problemas na ancoragem. Com o uso dos

mini-implantes ortodônticos na mecânica de retração em massa dos seis

dentes anteriores, o tempo de tratamento pode ser reduz o efetivamente. Os

dentes podem ser movidos de forma satisfatória sem exigir a cooperação do

paciente quanto ao uso de dispositivos de ancoragem. Para mostrar a eficácia

dos mini-implantes nesse método de tratamento, estes autores relataram dois

casos clínicos. O primeiro é de uma paciente do sexo feminino de 13 anos que

apresentava uma protusão labial, ausência de selamento labial e inclinação

vestibular dos incisivos superiores e inferiores. No exame intra oral, ela

mostrou uma relação de classe II de caninos e classe I de molares e o

trespasse horizontal e vertical de 6mm e 2mm, respectivamente (Figura 92).

Figura 92 - Paciente classe II de caninos e trespasse horizontal de 6mm.

O plano de tratamento consistiu de exodontia dos primeiros pré-molares

maxilares e 2° pré-molares mandibulares e a instala ção de mini-implantes

maxilar para o controle de ancoragem. Foram instados dois mini-implantes

bilateralmente no osso alveolar maxilar entre os segundos pré-molares e

primeiros molares e a mecânica de retração em massa dos 6 dentes anteriores

por meio de molas de NiTi, presas a ganchos soldados em um arco de 0,016’

de aço, liberando uma força de aproximadamente 150g (Figura 93).

Figura 93 - Retração em massa dos seis dentes anteriores da maxila.

Após ter alcançado os objetivos dentário e um perfil agradável com 19

meses de tratamento, a força de retração foi paralisada (Figura 94). Os mini-

implantes não mostraram mobilidade e permaneceram estáveis durante todo o

tratamento, sendo facilmente removidos após a finalização do mesmo.

Figura 94 - Finalização do tratamento da biprotusão após dezenove meses.

O segundo caso teve como objetivo relatar o efeito dos mini-implantes

no controle vertical dos molares mandibulares. Nesse caso, a paciente de 11

anos se apresentou com apinhamento anterior, perfil convexo e hiperatividade

do músculo mentual. No exame clínico observou-se relação de Classe I de

caninos e molares, 3mm de trespasse horizontal e 2mm de trespasse vertical

(Figura 95) . A discrepância de modelos na maxila e mandíbula foram 4mm e

2mm respectivamente. O tratamento proposto foi a exodontia dos quatro

primeiros pré-molares e o uso de uma ancoragem máxima.

Figura 95 - Paciente com perfil convexo, classe I de caninos e molares.

Antes de ter sido proposto qualquer tipo de implante para ancoragem, o

tratamento inicial consistiu de alinhamento, nivelamento e a retração dos

dentes anteriores com J Hook. Mesmo com uma barra transpalatina instalada e

a paciente sendo cooperadora com o uso do aparelho extrabucal, não se

obteve um perfil desejado após nove meses de tratamento (Figura 96).

Portanto, foi proposto implantar dois mini-parafusos bilateralmente entre os

primeiros e segundos molares mandibulares para possibilitar verticalizar, intruir

e mover um pouco mesialmente estes dentes. Esta força intrusiva foi aplicada

do mini-implante ao arco mandibular na distal dos primeiros molares. Isso iria

proporcionar um giro da mandíbula no sentido anti-horário e melhora do perfil

da paciente. Após dois meses a melhora do perfil foi evidente (Figura 96).

Figura 96 - Melhora alcançada no perfil com uso de mini-implantes.

O tratamento foi finalizado após vinte e um meses com uma relação de

classe I de molares e caninos. Os resultados desejados foram obtidos também

quanto ao aspecto do perfil facial por meio do controle vertical dos dentes

posteriores mandibulares durante o fechamento dos espaços (Figura 97).

Figura 97 - Tratamento finalizado após 21 meses.

PARK; KWON; SUNG (2004) salientaram que os mini-implantes podem

proporcionar benefícios especiais para um tratamento sem extração. Com uma

ancoragem absoluta todos os dentes posteriores podem ser distalisados em

massa sem que ocorra um movimento adverso recíproco, maximizando a

eficiência da terapêutica empregada. Estes autores relataram o caso de uma

paciente de treze anos com apinhamento moderado nos dentes anteriores

superiores e inferiores utilizando a mecânica do deslize associada a

ancoragem em mini-implantes como forma de tratamento. Ao exame intra oral

o paciente mostrou uma relação de Classe I de caninos e molares, 2mm de

trespasse vertical e 1mm de trespasse horizontal. A discrepância de modelos

encontrada no arco superior e inferior foram 6mm e 4mm respectivamente

(Figura 98).

Figura 98 - Paciente classe I de canino e molar com apinhamento moderado

nos dentes anteriores.

O apinhamento anterior foi corrigido pelo movimento distal dos dentes

com uma ancoragem absoluta através de mini-implantes. Na maxila, mini-

parafusos de 1,2mm de diâmetro e 8mm de comprimento foram inseridos

bilateralmente na superfície vestibular do osso interradicular entre os segundos

pré molares e primeiros molares. Na mandíbula, mini-implantes de 1,2mm de

diâmetro e 6mm de comprimento foram colocados bilateralmente numa região

mais inferior da área retromolar. Duas semanas após a cirurgia de implantação

dos parafusos, molas de Niti e elásticos foram usados para a aplicação da

força de destalização sobre os caninos maxilar e mandibular (Figura 99).

Figura 99 - Molas de niti e elásticos presos aos mini-implantes.

Após a criação dos espaços pelo movimento distal dos dentes

posteriores, os dentes anteriores puderam ser alinhados. Ao final de 17 meses

de tratamento todos os dentes estavam alinhados e nivelados sem causar

efeitos deletérios ao perfil do paciente (Figura 100). Os dentes posteriores da

maxila e mandíbula foram retraídos 2mm e 2,5mm respectivamente. Os mini-

implantes permaneceram firmes durante o tratamento e o paciente não relatou

qualquer tipo de desconforto.

Figura 100 - Tratamento finalizado sem causar efeitos deletérios sobre o perfil.

Com o passar dos anos, o tratamento sem extração evoluiu e outros

métodos de distalização dos molares maxilares foram sendo desenvolvidos e

utilizados. Quando os pacientes apresentam grandes apinhamentos na região

anterior de mandíbula, a extração dos dentes pode ser considerada, mas isso

poderia, em certos casos, aprofundar a mordida anterior e dificultar o

tratamento. O alinhamento dos dentes apinhados sem extração pode projetar

os incisivos e causar um efeito desastroso no perfil do paciente. Para minimizar

estes problemas, os molares mandibulares deveriam ser distalizados. De

acordo com PARK; LEE; KWON (2004), com o uso dos mini-implantes, o

movimento distal dos dentes anteriores ou posteriores ou todos juntos podem

ser realizados, sem a perda de ancoragem. Estes autores desenvolveram um

estudo com o propósito de quantificar os efeitos do tratamento com mini-

implantes na distalização dos molares maxilar e mandibular além de discutir a

taxa de sucesso e certas considerações clínicas sobre os mini-parafusos. Para

isso foram selecionados treze pacientes que se submeteram ao tratamento

ortodôntico para a distalização dos dentes posteriores usando forças aplicadas

contra mini-implantes. Dentre estes, onze pacientes tinham mini-implantes

mandibulares e quatro implantes maxilares, incluindo dois pacientes que

apresentavam os mini-parafusos em ambos os arcos ao mesmo tempo. A

média de idade dos pacientes da amostra foi de 17 anos e todos tratados com

o mesmo clínico. Na maxila, quatro mini-implantes foram colocados na

superfície vestibular do osso alveolar entre segundos pré-molares e 1° molares

e 2 na superfície palatina dos molares mandibulares, na área retromolar, e dois

foram colocados entre os 1° e 2° molares mandibular es. A maioria dos mini-

implantes utilizados foram de 6mm por 1,2mm de diâmetro. Um amarrilho de

aço foi usado para conectar o elástico ao parafuso instalado no osso distal ao

segundo molar mandibular ou dentro da região retromolar porque a cabeça do

parafuso geralmente é recoberta por tecido mole nesta área. Bráquetes

“Straight wire” com slot de 0,022’ foram utilizados em todos os pacientes e uma

força de distalização de aproximadamente 200g foi aplicada dos implantes

maxilares e mandibulares aos caninos e pré-molares através de molas de NiTi

no arco maxilar e através de elástico em corrente no arco mandibular. As

direções de aplicação da força no arco mandibular foram para cima e para trás

e na molar de ambos os arcos foram medidas antes do tratamento e após o

tratamento utilizando modelos de gesso. Os resultados revelaram que a taxa

de sucesso foi de 90%, onde 27 dos 30 parafusos inseridos permaneceram

estáveis durante a aplicação de força. Os problemas com tecidos moles

relacionados ao recobrimento da cabeça do parafuso foram notados em

apenas dois pacientes e nenhum implante apresentou processo inflamatório.

Na maxila, os dentes posteriores distalizaram e os dentes anteriores mostraram

inclinação distal. Todos os dentes foram intruídos. Na mandíbula ocorreu uma

inclinação distal dos dentes posteriores associada a uma verticalização dos

dentes anteriores. Este tipo de ancoragem reduz o tempo de tratamento total

do paciente, pois todos os dentes posteriores são retraídos simultaneamente e

depois os dentes anteriores, são distalizados. Além disso, não há efeitos

colaterais como a projeção dos dentes anteriores que ocorre com o uso dos

distalizadores intra-orais. Devido ao pequeno tamanho da amostra, nenhuma

significância estatística foi obtida em várias medidas. Sugere-se a necessidade

de se realizar um estudo com uma amostra mais ampla. Os aparelhos

distalizadores intra-orais tendem a abrir o plano mandibular pelo movimento

distal dos molares acarretando o chamado efeito tesoura. Contudo, a

distalização através da ancoragem absoluta em mini-implantes não provocou a

abertura do plano mandibular devido ao seu comportamento intrusivo de

forças.

Aparelhos removíveis têm sido usados com sucesso para movimentar

dentes sem bráquetes e bandas. Recentemente desenvolveu-se o Sistema

Invisalign como alternativa estética aos aparelhos ficos para pacientes adultos.

No caso de extrações, o movimento de corpo dos dentes e o controle do torque

anterior são difíceis de alcançar com este sistema. PARK et al. (2005)

desenvolveram um método estético e eficiente de tratamento de pacientes com

extração utilizando placas a vácuo e ancoragem em mini-implantes. Eles

relataram o caso de uma paciente com a queixa principal de os lábios

protruídos (Figura 101).

Figura 101 - Paciente com protrusão labial.

Ela apresentava mordida cruzada do lado esquerdo, 1,5mm de

trespasse vertical, 2mm de trespasse horizontal e classe I de caninos e

molares. As medidas cefalométricas mostraram um padrão de crescimento

equilibrado mas com os incisivos foi de classe I esquelética com biprotrussão

alveolar e o plano de tratamento proposto foi a exodontia de quatro pré-molares

e a retração máxima dos dentes anteriores. Devido a preocupação do paciente

com sua aparência após a instalação dos aparelhos, optou-se por usar uma

placa a vácuo para a retração inicial. A placa foi construída em acrílico com a

espessura de 1mm. Braços feitos com fio de aço 0.036’ foram posicionados em

acrílico com a espessura de 1mm. Braços feitos com fio de aço 0,036’ foram

posicionados em ambos os lados do modelo de gesso e então transferidos

para a placa durante sua confecção. A ancoragem esquelética maxilar foi feita

com 2 mini-implantes colocados entre os segundos pré molares e primeiros

molares. Para a retração anterior utilizou-se elásticos 3/16 presos dos braços

da placa aos mini-implantes no arco superior e dos mini-implantes aos ganchos

soldados às bandas nos molares inferiores (Figura 102).

Figura 102 - Retração dos dentes anteriores.

Para compensar a mordida aberta causada pelos splints, planos de

mordida foram colados nos molares inferiores. Para prevenir movimento distal

indesejável dos dentes posteriores, eles foram colados e amarrados

passivamente juntos como unidade de ancoragem. Os primeiros molares

também foram bandados para estabilização do arco cruzado com barra

palatina e arco lingual. Após seis meses, os dentes anteriores foram retraídos

de forma a restar apenas 1,5mm de espaço entre caninos e 2º pré-molares.

Bráquetes cerâmicos foram colados em ambos os arcos e fios 0,019’ x 0,025’

de NiTi foram inseridos para o controle axial e movimento radicular (Figura

103).

Figura 103 - Bráquetes cerâmicos colados em ambos os arcos.

Com mais quatro meses de tratamento, o caso foi finalizado utilizando novas

placas (Figura 104).

Figura 104 - Finalização do tratamento utilizando placas em acrílico associada

a mini-implantes.

O tempo total de tratamento foi de quatorze meses, no entanto, os

bráquetes foram colados apenas nos seis meses finais. O lábio superior foi

retraído 3,8mm e o lábio inferior 5,8mm, melhorando a estética facial e o perfil

do paciente. Foi realizada a contenção lingual fixa nos dentes anteriores

superiores e inferiores e uma nova placa a vácuo foi confeccionada para ser

usada como contenção removível. Essa forma de tratamento mostrou ser

esteticamente aceitável e biomecanicamente efetivo, minimizando o tempo de

uso dos bráquetes.

Segundo LABOISSIERE et al. (2005), nos casos de retração anterior em

que o paciente apresenta má oclusão de classe I com biprotrusão severa ou

classe II de Angle de grande magnitude, a ancoragem absoluta pode ser

efetuada através da instalação de dois mini-implantes ortodônticos por

vestibular entre os segundos pré-molares ou entre os primeiros e segundos

molares no arco inferior. A quantidade de força que será aplicada através das

molas de NiTi deverá ser calibrada até 300g de cada lado, caso sejam

distalizados os seis elementos dentários ou de 80 a 120g para a movimentação

de elementos dentários isolados.

CARANO et al. (2005) ressaltaram que em casos de fechamento de

espaços de tração os mini-implantes são geralmente colocados entre as raízes

dos 1º molares e 2º pré-molares devido à facilidade de inserção sem

interferências radiculares. A cabeça do parafuso pode estar situada acima da

linha mucogengival dependendo da necessidade da direção da linha de ação

de forças. Se forças intrusivas e de distalização forem necessárias então o

mini-implante deve ser posicionado acima da linha mucogengival. Quando o

principal movimento for para o vetor de distalização, o parafuso deverá ser

posicionado na linha mucogengival. Caso o processo alveolar seja muito

proeminente pode-se usar ganchos presos à cabeça dos parafusos, para

anexar elásticos, evitar desconforto e irritação gengival. No arco mandibular os

mini-implantes podem ser usados em pacientes onde a ancoragem máxima é

necessário tais como birpotrusão alveolar e casos de classe III. Não é

recomendado inserir os mini-implantes entre as raízes dos primeiros e

segundos pré-molares devido à proximidade com o forame mentual.

Tracionamento de caninos impactados

Em muitas situações clínicas, os mini-implantes foram capazes de

movimentar dentes sem perda de ancoragem. PARK; KWON; SUNG (2004)

relataram o caso de uma paciente adulta do sexo feminino, apresentando o

canino superior direito impactado e o mesmo foi tracionado com ancoragem em

mini-implantes (Figura 105).

Figura 105 - Paciente classe I de molar que apresentava o canino superior

direito impactado.

Devido o perfil harmônico, optou-se por um tratamento sem extrações.

Foi instalado um mini-parafuso (1,2mm de diâmetro por 8mm de comprimento)

após a extração do canino decíduo na cortical óssea vestibular com o

acessório colado na superfície palatina do canino exposto (Figura 106).

Figura 106 - Instalação de um mini-implante por vestibular e colagem de um

acessório por palatina do canino.

O mini-implante deve ser colocado pela vestibular na corticla óssea

alveolar, em um ângulo de 10-20 graus com a superfície do osso, o mais

paralelo possível ao longo eixo do dente. Isso mantém o ápice do parafuso pelo

lado vestibular, reduzindo a possibilidade de contato com a raiz do dente. A

cabeça do parafuso deve ser colocado o mais incisal possível para maximizar o

componente vertical da força. Como fator estético, foi colado um dente de

estoque no incisivo lateral. Duas semanas após a cirurgia, 50g de força elástica

foi aplicada na cabeça do mini-implante ao canino impactado. O implante foi

removido e o tratamento foi finalizado com uma boa intercuspidação após 12

meses (Figura 107).

Figura 107 - Tracionamento bem sucedido de um canino impactado.

A força requerida para tracionar um canino é perfeita e os mini-implantes

podem ser efetivos no auxílio deste movimento. O canino impactado é trazido

para dentro do arco, sem, entretanto, provocar efeitos deletérios como perda

de ancoragem e distorção na forma do arco. A colagem dos bráquetes pode

ser atrasada até o canino estar próximo do alinhamento ou na posição perfeita,

favorecendo a estética durante o tratamento.

De acordo com CARANO et al. (2005), mini-implantes podem ser usados

quando forças leves são requeridas para trazer um canino impactado para a

oclusão ideal, sem comprometer o posicionamento dos dentes da unidade de

ancoragem. O tempo de tratamento é reduzido, pois não há necessidade de se

montar o aparelho fixo no arco todo durante a extrusão do canino e não

ocorrem efeitos indesejáveis nos outros dentes. Dependendo da localização do

canino impactado, se for por vestibular ou palatina, os parafusos podem ser

implantados em um local de forma a proporcionar vetores de forças

apropriados, podendo ser removidos e re-implantados até a extrusão total do

canino.

Tratamento da má oclusão de classe III

CHUNG; KIM; KOOK (2004) sugeriram a utilização de uma ancoragem

absoluta através de mini-implantes do sistema C Ortodôntico inseridos na

região de molar superior para tratar a má oclusão de classe III. Os autores

relataram o caso de um paciente classe III que havia perdido dois incisivos

centrais inferiores em um acidente automobilístico. O exame intra-oral revelou

uma relação de classe III de molares e uma mordida cruzada anterior (Figura

108).

Figura 108 - Paciente classe III com mordida cruzada anterior.

Baseado nos resultados cefalométricos e na análise dos modelos de

estudo, o tratamento objetivou conseguir a classe I de caninos e molares, criar

um trespasse horizontal e vertical ideais, melhorar a intercuspidação dentária, o

espaço para próteses na área edêntula anterior e o equilíbrio facial. A retração

em massa de todo segmento dentário inferior com a mecânica convencional de

elásticos, poderia causar uma extrusão dos dentes de ancoragem do arco

superior e uma projeção dos dentes anteriores. A estratégia de tratamento foi

inserir um mini-implante C ortodôntico com gancho entre os 1º molares e 2º

pré-molares maxilares, em ambos os lados, para aplicar a mecânica de

elásticos de classe III (Figura 109).

Figura 109 - Esquema de utilização de elástico de classe III associado à mini-

implante.

Ao final do tratamento, uma relação de classe I de molar e canino com

linha média coincidente, correção da posição dentária e um nivelamento e

alinhamento adequados estavam presentes. Um trespasse horizontal e vertical

ideais com um equilíbrio facial também foram alcançados (Figura 110).

Figura 110 - Tratamento finalizado com total reconquista do espaço dos

incisivos inferiores.

O aparelho fixo foi removido e uma contenção fixa foi montada no arco

maxilar e uma placa de Hawley foi utilizada no arco mandibular. O mini-

implante C ortodôntico pode se usado como ancoragem absoluta em uma

variedade de situações clínicas devido seu design particular.

Intrusão de dentes posteriores

OHMAE; SAITO; MOROHASHI (2001) desenvolveram um estudo em

cães adultos com o objetivo de determinar o potencial da ancoragem dos mini-

implantes para a intrusão ortodôntica de dentes posteriores mandibulares. Seis

mini-parafusos foram colocados em torno dos terceiros pré-molares

mandibulares de cada lado. No lado vestibular, três mini-implantes foram

inseridos o mais linear possível, da seguinte forma: um distalmente ao ápice da

raiz distal do terceiro pré-molar, o segundo no septo interradicular do terceiro

pré-molar e o terceiro mesialmente ao ápice da raiz mesial. O mesmo

procedimento foi feito pela lingual dos terceiros pré-molares em ambos os

lados da mandíbula em cada cachorro. Mini-implantes interradiculares em

ambos os lados lingual e vestibular (com carga), foram utilizados como

ancoragem na intrusão dos terceiros pré-molares e os outros mini-implantes

foram utilizados como controle (sem carga) (Figura 111).

Figura 111 - Seis mini-implantes colocados em torno dos terceiros pré-molares

mandibulares de cada lado em cachorros adultos.

Foi aplicada uma força intrusiva de 150g durante seis semanas entre os

implantes inter-radiculares na lingual e vestibular com molas de fechamento

nas coroas dos dentes em questão. Após 18 semanas de intrusão ortodôntica,

os animais foram sacrificados. As mandíbulas foram dissecadas e preparadas

para a observação no exame histológico e de fluorescência óssea. Os

resultados indicaram que os terceiros pré-molares mandibulares intruíram em

media 4,5mm após 18 semanas de aplicação de força, apresentavam uma leve

reabsorção radicular nas regiões de furca e do ápice. Todos os mini-implantes

permaneceram estáveis durante a movimentação, sem nenhuma mobilidade ou

deslocamento. Os achados morfométricos indicaram que a calcificação na

região óssea peri implante nos implantes submetidos à carga foram iguais ou

levemente maior que a região dos mini-parafusos do grupo controle. Seus dos

36 mini-implantes foram facilmente removidos com uma chave especial após a

movimentação dentaria. Estes achados sugeriram que os mini-implantes são

ferramentas efetivas na ancoragem para movimentos de intrusão ortodôntica

em cães.

PARK et al. (2003) relataram o caso de uma paciente de 49 anos

encaminhada por um protesista para realizar o tratamento ortodôntico com a

finalidade de intruir o segundo molar superior esquerdo. A paciente desejava

reabilitar a região posterior esquerda mandibular edentula restaurada com

implantes convencionais, mas devido a extrusão do segundo molar maxilar o

espaço vertical nesta área tornou-se reduzido, menor que 2mm, havendo então

a necessidade de intrusão do mesmo. A intrusão do segundo molar esquerdo

maxilar foi realizada da seguinte forma: no lado palatino 2 mini-implantes foram

colocados mesiodistalmente ao dente citado, no lado vestibular, uma mini-placa

do tipo L foi implantada na crista zigomática com um gancho exposto no fundo

do vestíbulo. Botões linguais foram colados ao dente e a força de intrusão foi

aplicada por meio de elástico em linha ou em corrente. A direção e a

quantidade de força foram controladas durante todo o tempo (Figura 112).

Figura 112 - Intrusão de um segundo molar esquerdo com mini-implantes e

uma placa em L.

Radiografias periapicais foram feitas periodicamente para avaliar a

condição das raízes. A intrusão foi realizada em 8 meses. A paciente ficou

satisfeita porque a área edêntula inferior pôde ser restaurada sem ter que

reduzir o molar maxilar. A contenção da intrusão no molar maxilar foi por um

período de um ano e estabilizada por meio de próteses no arco oposto.

MAINO et al. (2003) relataram o caso de uma paciente que apresentou o

segundo pré-molar, primeiro e segundo molares superiores esquerdos

extruídos devido à perda dos anagonistas (Figura 113).

Figura 113 - Extrusão do segundo pré-molar e primeiro e segundos molares

maxilares esquerdos.

Estes dentes super erupcionados tornaram o sorriso do paciente anti-

estético além de impossibilitar a reabilitação da área desdentada com

implantes convencionais. A ancoragem para a intrusão ortodôntica foi realizada

por meio de dois mini-implantes do tipo Spider Screw. Colocou-se bráquetes

nos dentes extruídos e um arco segmentado com molas e elásticos foram

usados para a intrusão (Figura 114).

Figura 114 - Intrusão de dentes posteriores com dois mini-implantes Spider

Screw.

Com dez meses de tratamento a curva de spee foi nivelada (Figura 115).

Figura 115 - Tratamento com mini-implantes Spider Screw finalizado em dez

meses.

O Controle da extrusão de dentes posteriores é crítico no tratamento de

pacientes com excesso vertical maxilar. Em pacientes sem crescimento é

incerto se a ortodontia sozinha é capaz de intruir dentes posteriores para

alcançar um ótimo equilíbrio facial. Métodos convencionais de controle da

erupção do molar em pacientes com excesso vertical maxilar tais como,

aparelho extra-bucal de tração alta, mentoneira e aparelhos fixos, podem não

serem efetivos na intrusão de dentes posteriores devido a inadequada

ancoragem dental. Como forma alternativa de tratamento que solucionasse tal

problema, PAIK; WOO; BOYD (2003) relataram o caso de uma paciente com

padrão esquelético de classe II, com severa protusão labial (Figura 116).

Figura 116 - Paciente com padrão esquelético classe II e uma severa protrusão

labial.

Na análise cefalométrica foi constatado um retrognatismo mandibular,

um excesso na altura dento alveolar dos incisivos e molares e um plano

mandibular hiper-divergente, caracterizando um excesso de crescimento

vertical maxilar. Após o alinhamento e nivelamento, quatro meses mais tarde, 4

mini-implantes foram inseridos no septo ósseo inter dental entre os primeiros e

segundos molares maxilar e mandibular bilateralmente sob anestesia local. Os

parafusos usados tinham 1,6mm de diâmetro e 8mm de comprimento. Os

dentes anteriores foram então retraídos com elásticos presos no mini-implante

com ganchos soldados em um arco 0,019’X 0,025’ de aço. Para conseguir um

giro anti-horário da mandíbula, os incisivos maxilares forma também intruídos

pela incorporação de uma curva de Spee no arco superior. Após duas semanas

de ativação os mini-implantes do lado direito apresentaram mobilidade e

tiveram que ser removidos. No arco inferior foi recolocado um novo parafuso no

septo ósseo entre o primeiro pré-molar e primeiro molar e outro parafuso

implantado na região posterior do palato (Figura 117).

Figura 117 - Inserção de um novo mini-implante na mandíbula e outro no

palato.

Um arco palatino foi anexado aos molares superiores e um elástico em

corrente foi conectado de um gancho soldado no arco ao parafuso liberando

uma força intrusiva sobre os molares de 150g a 200g. O Loop central da barra

palatina estava localizado a uma distância de cinco milímetros da mucosa do

palato e 10mm anterior ao parafuso para proporcionar ancoragem para intrusão

do molar superior e retração anterior. O tempo de tratamento total foi de 27

meses (Figura 118).

Figura 118 - Resultado alcançado após vinte e sete meses de tratamento.

Considerável melhora pode ser notada na relação nariz-lábio e queixo

devido a uma redução de 2,5mm na altura facial anterior inferior juntamente

com uma auto-rotação da mandíbula e 4,9mm de intrusão de incisivos

mandibulares. Neste caso foi possível demonstrar que a intrusão dentária

usando mini-implantes como ancoragem, é uma opção de tratamento bastante

viável. A localização ideal de se implantar um parafuso no palato, com a

finalidade de intrusão é numa região mais posterior sobre a linha média entre

os primeiro e segundos molares. O osso é denso e o tecido mole nesta região

é mais fino possibilitando o parafuso ter um comprimento menor sem perder a

retenção. Uma leve orientação oblíqua do mini-implante, inclinando sua cabeça

posteriormente é preferível, ao invés de inserir o parafuso verticalmente para

obter o máximo o contato do osso com o implante. O diâmetro e o comprimento

dos mini-implantes selecionados para o tratamento dependem da qualidade e

da espessura óssea, da espessura de tecido mole e da proximidade com as

estruturas atômicas. Geralmente implantes maiores proporcionam ancoragem

mais estável. Os valores de força ótima para intrusão de dentes posteriores

ainda não foram estabelecidos e existem muitas controvérsias. Neste caso

clínico relatado foram aplicadas forças de intrusão de 150g a 200g. As

correções verticais que seriam difíceis de alcançar apenas com a ortodontia se

tornaram possíveis juntamente com o uso dos mini-implantes, e com isso

passaram a oferecer uma alternativa a mais de tratamento de cirurgia

ortognática a muitos pacientes.

Um simples método para se corrigir um molar estruído é a redução da

coroa clínica por meio de broca, mas isto poderia levar à necessidade de

tratamento endodôntico, cirurgia periodontal prótese fixa. Embora a intrusão

ortodôntica seja uma forma de tratamento mais conservadora, esta torna-se

difícil de ser realizada sem efeitos adversos. Quando uma força intrusiva é

localizada no molar, a força reativa de extrusão, na qual ocorre

predominantemente sobre os pré-molares, pode anular virtualmente a intrusão

do molar. A ancoragem esquelética feita através dos mini-implantes é capaz de

proporcionar um sistema de forças de intrusão sem efeitos adversos (CHANG;

LEE; CHUN, 2004). Para exemplificar a intrusão de molar usando este método

alternativo de ancoragem, estes autores relataram o caso de uma paciente que

havia perdido o segundo molar inferior esquerdo, sendo este substituído por

uma ponte em cantilever apoiada no primeiro molar. A pobre restauração

protética foi removida e um implante convencional de 11,5mm de comprimento

foi inserido na mandíbula na região do segundo molar esquerdo. Após o

período de ósseo integração, o segundo molar superior esquerdo sofreu

extrusão devido a falta do contato oclusal. O molar tinha super erupcionado

5mm na cúspide palatina e 1,5mm na cúspide vestibular (Figura 119).

Figura 119 - Segundo molar superior esquerdo extruído.

Mini-implantes ortodônticos foram planejados para intrusão do molar e

recuperar o espaço vertical para a prótese fixa sobre o implante. A inclinação

das raízes foi avaliada nas radiografias panorâmica e periacal para determinar

o local ideal de implantação do parafuso. Dois mini-implantes foram inseridos

pela vestibular, um entre o canino e 1º pré-molar e outro entre os 1º e 2º pré-

molares. Para a ancoragem palatina, outros dois mini-implantes foram inseridos

na sutura palatina no meio do palato. Foi conectada uma barra de fio TMA,

0,32” X, 0,32” passando do parafuso mesial em ambos os lados vestibular e

palatino, circulando o parafuso distal para permitir maior estabilidade e

estendendo para a área apical dos dois lados do segundo molar maxilar

extruído (Figura 120).

Figura 120 – Mini-implantes inseridos por vestibular na sutura palatina

mediana.

Foram soldados ganchos nas barras para a adaptação dos elásticos em

corrente e, com isso, uma força intrusiva pode ser liberada simultaneamente

pelo lado vestibular e lingual. Após seis semanas, um mini-implante do palato

foi perdido e então uma conexão da barra vestibular foi anexada ao segundo

pré-molar com um fio rígido para criar uma ancoragem óssea-dentária com a

finalidade de possibilitar uma pura intrusão de molar (Figura 121).

Figura 121 - Barra vestibular anexada ao segundo pré-molar com um fio rígido.

Foram colocados bráquetes linguais com slot 0,018’ no segundo pré-

molar maxilar esquerdo e no 1º molar e tubo palatino nos 2º molares. Um arco

segmentado de NiTi 0,016’ x 0,022’ foi inserido e elásticos 3/16” foram usados

para a intrusão do molar pelo lado vestibular. Com mais sete semanas de

tratamento um arco segmentado 0,016” por 0,022” de TMA foi utilizado para

finalização. A intrusão do molar foi alcançada e a prótese fixa pôde ser

instalada (Figura 122). O tempo total de tratamento foi de cinco meses.

Figura 122 - Intrusão de molar obtida ao fim do tratamento.

O fator mais crítico da intrusão de molares é o ponto de aplicação da

força. Para passar através do centro de resistência e então evitar rotações e

deslocamentos transversos não desejados, a força deveria ser aplicada em

ambos os lados vestibular e palatino. Neste caso clínico, a área do pré-molar

foi selecionada como ideal para a instalação dos mini-implantes pela vestibular

devido ao fácil acesso. No entanto, se o parafuso fosse implantado mesial ou

distal ao molar a ser intruído, ele poderia interferir neste movimento. No lado

palatino, a sutura mediana foi à área de escolha devido à fina espessura de

tecido mole e ao osso compacto e denso presente nesta região. Mesmo assim,

um mini-implante foi perdido, complicação considerada comum nestes casos

de ancoragem absoluta. A mecânica utilizando mini-implantes como

ancoragem foi efetiva para alcançar uma intrusão de molar. Esse processo

permitiu, após um curto período de tratamento ortodôntico, a reconstrução

protéica.

De acordo com YAO et al. (2004), a super erupção dos molares

superiores devido à perda do antagonista pode causar problemas, tais como:

defeitos periodontais e interferências oclusais. A correção desta extrusão

dentária pode ser obtida através da intrusão ortodôntica, redução ou desgaste

protéico, e através de impactação cirúrgica. Contudo, a redução protéica requer

tratamento endodôntico, preparo e restauração da coroa. Já o procedimento

cirúrgico é mais agressivo porque encolve cirurgia com segmentação. Estes

autores relataram o caso de uma paciente que apresentava primeiros e

segundos molares superiores esquerdo erupcionados tratados por intrusão,

usando aparelho fico parcial em conjunto com mini-implantes e mini-placa em L

para ancoragem (Figura 123).

Figura 123 - Primeiro e segundo molares maxilares esquerdo extruídos.

Foi usado um aparelho fixo parcial “Edgewise” com slot 0,018 do

primeiro pré-molar ao segundo molar superior esquerdo. Uma mini-placa em

forma de L, presa ao osso através de dois mini-implantes de 2mm de diâmetro

por 15mm de comprimento foi adaptada pela vestibular na mesma região. Foi

colocado também um outro mini-implante pela palatina entre as raízes dos

primeiros e segundos molares (Figura 124).

Figura 124 – Mini-placa em L presa ao osso através de dois mini-implantes.

A distância entre as raízes e os mini-implantes foi calculada baseando-

se na quantidade de intrusão necessária. Duas semanas após a cirurgia de

implantação dos elementos de ancoragem absoluta, a força ortodôntica foi

iniciada. A média da carga intrusiva foi de 150g a 200g, aplicada através de

elásticos em corrente da mini-placa ao tubo vestibular do primeira molar e do

mini-implante ao acessório palatino soldado na banda do mesmo dente.

Durante o tratamento as distâncias dos molares, um fio de TMA 0,016 X 0,022

foi inserido do 1º pré-molar ao 2º molar para o alinhamento da região posterior

do arco. O período total de tratamento incluiu 5 meses para alcançar a intrusão

total dos 2 molares e mais 1 mês para alinha o segmento posterior. A mini-

placa e os mini-implantes foram removidos após o tratamento. Não foram

necessários dispositivos de contenção porque as próteses sobre os implantes

foram colocadas logo após a remoção do aparelho (Figura 125).

Figura 125 - Intrusão dentária alcançada com 5 meses de tratamento.

A radiografia periapical mostrou que a lâmina dura em torno dos molares

foi mantida intacta após o período de intrusão (Figura 126).

Figura 126 - Lâmina dura.

O trespasse horizontal e vertical normal e a boa intercuspidação foram

mantidas inalteradas. Esta forma de tratamento com aparelho fixo parcial

combinada aos mini-implantes para instruir molares apresentou-se simples e

rápida. Além disso, os resultados mostraram que a resposta biológica dos

dentes e as estruturas ósseas ao redor permanecem normais e aceitáveis. Os

molares responderam bem as forças intrusivas e a saúde periodontal e a

vitalidade dos mesmos foram mantidas durante e após tratamento.

LEE et al. (2004) relataram um caso com o propósito de mostrar um

simples procedimento clínico utilizando mini-implantes inseridos no meio do

palato para a intrusão dos primeiros e segundos maxilares do lado esquerdo.

Devido ao apinhamento nesta área, foi utilizado mola de secção aberta

ancorada em pré-molares e terceiro molar para o ganho de espaço (Figura

127).

Figura 127 - Extrusão dos primeiros e segundos molares superiores do lado

esquerdo.

A extração desse terceiro molar foi planejada devido à presença de cárie

extensa, mas, no entanto, foi atrasada até a completa intrusão dos dentes

adjacentes para servir como ponto de referência. Dois mini-parafusos de 2mm

de diâmetro por 7mm de comprimento foram implantados no meio do palato e

mais três parafusos foram inseridos pelo vestibular na região dos dentes

extraídos (Figura 128). Os dois parafusos do palato foram recobertos por resina

fotopolimerizável para oferecer maior conforto ao paciente, e conectados por

meio de uma extensão construída com fio de aço 0,9mm de acordo com o

contorno do palato.

Figura 128 – Mini-implantes inseridos no palato e pela vestibular dos dentes a

serem intruídos.

Foram soldados ganchos que serviram como ponto de apoio para

aplicação de forças intrusivas de 150g a 200g sobre os acessórios colados na

superfície vestibular e palatina dos primeiros e segundos molares. Esta força

foi liberada através de elásticos em corrente. A finalização do caso, a

comparação das radiografias panorâmicas e a superposição cefalométrica

demonstraram o sucesso da intrusão (Figura 129).

Figura 129 - Comparação das radiografias panorâmicas e superposição

cefalométrica.

A aparatologia empregada e os mini-implantes permaneceram intactos

até o fim do tratamento ortodôntico. Não é fácil obter um vetor de força que

passe através do centro de resistência dos dentes a serem intruídos devido a

anatomia do palato, do osso alveolar vestibular e da distancia dos parafusos

aos dentes (Figura 130).

Figura 130 - Vetor de forças passando através do centro de resistência dos

dentes a serem intruídos.

Então, como forma de solucionar estes problemas relacionados às

limitações topográficas, braços de extenção confeccionados com fios de aço

pesados podem ser anexados aos mini-implantes inseridos no meio do palato a

fim de proporcionar uma ancoragem adequada. A estabilidade dos parafusos é

aumentada com a união entre si para alcançar resultados mais satisfatórios. Os

mini-implantes inserido na região central do palato são poderosas ferramentas

usadas na ortodontia moderna. Dentre muitas aplicações, eles podem ser

efetivados quando usados na intrusão de molares superiores, reduzindo o

tempo de tratamento, os efeitos colaterais e proporcionam conforto ao

paciente.

Segundo CARANO et al. (2005) existem muitas opiniões diferentes a

respeito da intrusão ortodôntica de dentes posteriores. Embora os mini-

implantes proporcionem um método confiável de ancoragem, sua implantação

é difícil, sendo necessário a localização precisa entre as raízes dos primeiros e

segundos molares sem causar danos as mesmas. Na maioria dos casos, os

mini-implantes são submetidos a forças de intrusão relativamente fortes.

Portanto, sugerem-se certos limites para o uso dos mini-implantes nas

situações onde a simples intrusão de um ou dois molares é necessária, pois

sua inserção pode ser problemática. Nos casos de mordida aberta que

requerem intrusão bilateral dos segmentos posteriores, os mini-implantes

podem não ser a melhor indicação.

BAE et al. (2002) afirmaram que o seio maxilar é remodelado com a

deposição óssea em volta do ligamento periodontal das raízes dos molares

durante a intrusão dos dentes posteriores. Os mini-implantes ortodônticos

mostraram-se confortáveis e foram capazes de reduzir a dependência da

colaboração dos pacientes, além de simplificar a aparatologia ortodôntica e

minimizar os efeitos colaterais das forças indesejáveis de forma versátil de

estudos longitudinais para evidenciação científica e utilização rotineira da

técnica de ancoragem absoluta com mini-implantes ortodônticos.

Correção da linha média

MAIMO et al. (2003) relatarm o caso de uma paciente que apresentava

desvio da linha média superior para direita e diastemas anteriores (Figura 131).

Figura 131 - Paciente com linha média superior desviada para direita.

Ambos os primeiros molares superiores foram extraídos e os segundos

molares apresentavam-se inclinados para mesial. A paciente apresentava uma

classe II de canino do lado esquerdo e uma tendência a classe III do lado

direito. O plano de tratamento executado foi a executado foi a exodontia dos 3º

molares superiores e a inserção do Spider Screw pela vestibular entre o

segundo pré-molar e os segundos molares esquerdos superior (Figura 132).

Figura 132 - Inserção de um mini-implante Spider Screw entre o segundo pré-

molar e o segundo molar esquerdo superior.

Foram colados bráquetes nos dentes superiores e com um arco 0,016’ x

0,022’ de aço utilizou-se molas de secção aberta para verticalizar os 2º molares

e reconquistar o espaço do 1º molar. Foi usado amarrilho do mini-implante ao

canino superior do lado esquerdo para dissipar a reação de força da mola e

evitar o movimento mesial dos pré-molares e caninos (Figura 133).

Figura 133 - Amarrilho adaptado do mini-implante ao canino superior esquerdo.

Do outro lado, a reação de forças moveu os pré-molares e caninos para

uma relação de classe I, fechando os espaços anteriores e corrigindo o desvio

de linha média. O tratamento total durou dez meses (Figura 134).

Figura 134 - Tratamento finalizado após dez meses com a correção do desvio

da linha média.

Segundo LABOISSIERE et al. (2005), quando o paciente apresenta a

linha média dentária desviada e necessita de extrações assimétricas e

ancoragem diferenciada nos dois lados do arco, pode-se optar pela instalação

de um mini-implante pela vestibular entre o segundo pré-molar e primeiro molar

superior do lado contrário ao desvio (Figura 135).

Figura 135 – Mini-implante para correção do desvio de linha média.

100

Esta forma de ancoragem elimina a necessidade do uso de elásticos

intermaxilares e reduz com isso alguns efeitos colaterais, como a

movimentação indesejada do arco oposto e problemas graves de assimetria

vertical de plano oclusal.

De acordo com CARANO et al. (2005), nos casos em que o arco precisa

ser totalmente movido lateralmente para corrigir a má oclusão posterior, a linha

média dentária é alinhada geralmente com elásticos intermaxilares,

necessitando de considerável cooperação do paciente. Forças verticais podem

ser contra indicada em vários casos e os elásticos podem levar à abertura de

mordida. Nos casos mais complexos de desvio de linha média, os mini-

implantes podem ser utilizados como método alternativo de tratamento. O

parafuso pode ser instalado por vestibular ou lingual de forma que a linha de

ação de forças seja direcionada mais para oclusal, com um aumento do vetor

horizontal.

Fixação intermaxilar em pacientes cirúrgicos

A fixação intermaxilar em pacientes cirúrgicos que estão em tratamento

com ortodontia lingual apresenta certas dificuldades devido aos acessórios não

estarem colados na superfície vestibular dos dentes. Os botões colados

temporariamente na superfície vestibular poderiam comprometer a estético e

causar extrusão do dente envolvido. PAIK et al. (2002) relataram o caso

cirúrgico de uma menina de 18 anos com má oclusão de classe III que

apresentava mordida cruzada total com perda dos 1º molares superiores

(Figura 136).

Figura 136 - Caso cirúrgico de uma paciente classe III com mordida cruzada

total.

O tratamento ortodôntico pré-cirúrgico consistiu no alinhamento e

nivelamento de ambos os arcos com bráquetes colados na superfície lingual

seguida de uma descompensação com elásticos de classe II. Com 17 meses

101

de tratamento foi realizada a cirurgia de redução de mandíbula e uma

mentoplastia. Para a fixação intermaxilar utilizou-se os mini-parafusos OSAS

inseridos dentro da cortical óssea em torno da região apical do arco maxilar e

mandibular (Figura 137).

Figura 137 - Fixação intermaxilar com mini-implantes do sistema OSAS.

Os parafusos auto rosqueáveis foram implantados diretamente através

da mucosa sob anestesia local e sem rebatimento de retalho mucoperiósteo.

Com a cabeça mais comprida, estes mini-implantes facilitaram a aplicação de

amarrilhos e elásticos, possibilitando ao paciente manter uma melhor

higienização (Figura 138).

Figura 138 - Elásticos adaptados aos mini-implantes para fixação intermaxilar.

Após duas semanas de fixação intermaxilar, os parafusos foram

removidos. Ao final do tratamento ortodôntico, a paciente apresentou grande

melhora no perfil e os dentes perfeitamente alinhados (Figura 139).

Figura 139 - Tratamento finalizado com os dentes perfeitamente alinhados e

melhora no perfil.

Dentre as principais indicações de uso dos mini-implantes estão a

correção das discrepâncias esqueléticas e dentárias para a fixação intermaxilar

pós cirurgia além da ancoragem para vários tipos de movimentos ortodônticos.

Estes dispositivos não são contra indicados em pacientes jovens em fase de

crescimento. Pode se necessário, ser utilizados como um recurso a mais na

102

mecânica da ancoragem. Quanto ao tamanho dos dispositivos, estes autores

preferem a utilização de parafusos com diâmetro entre 1,2mm a 2mm e

comprimento variando de 6mm a 9mm. São preferidos implantes cônicos,

rosqueável, com superfície tratada e cabeça com slot 0,022 para anexarem

acessórios (MAH; BERGSTER; GRAHAM, 2005).

Disjuntor Palatino Ósseo Muco Suportado

Segundo ANDRADE (2006) a disjunção da sutura palatina Medina pode

ser conseguida através da disseminação das forças de ativação direta na

estrutura óssea. O aparelho desenhado pelo autor apresentado logo abaixo é

uma réplica dos disjuntores convencionais apoiados em dente só que com

adaptação para inserção de parafusos de titânio intra-ósseos para realizar a

ancoragem. Eliminando o apoio dentário assim excluindo resultantes não

desejadas nos elementos dentais.

De acordo com pesquisas em andamento o paciente apresenta uma boa

resposta com o aparelho, apenas para instalá-lo deve-se possuir uma técnica

cirúrgica especializada (Figura 140).

103

Figura 140 - Disjunção palatina realizada com o disjuntor ósseo muco

suportado NAVI

Biomecânica do tratamento ortodôntico com ancoragem

em mini-implantes

Biomecânica de retração em casos com extração

Segundo PARK et al. (2001), nos casos de má oclusão de classe I com

biprotrusão dentária em que são tratados com extração e ancoragem em mini-

implantes, biomecanicamente, a força maxilar é aplicada próximo ao centro de

resistência dos seis dentes anteriores. Isso torna possível a intrusão e a

retração de corpo dos mesmos. No entanto, para manter ou reduzir a

inclinação do plano oclusal durante o tratamento, mini-parafusos mandibulares

também são necessários. Com esse sistema de ancoragem, a mandíbula pode

sofrer um giro anti-horário devido à verticalização e intrusão dos molares

mandibulares (Figura 141).

Figura 141 - Verticalização e intrusão dos molares mandibulares.

Segundo PARK; KWON (2004), a posição ocluso gengival dos mini-

implantes determina a direção da linha de ação força e com isso o movimento

de retração pode ser controlado. Um segundo fator capaz de controlar a

mudança da direção de força é a posição vertical dos ganchos anteriores. Por

exemplo, o uso de ganchos curtos aumenta o componente vertical e diminui o

componente horizontal de força e vice-versa. Para uma retração de corpo dos

104

dentes anteriores com ma leve intrusão, a posição ideal dos mini-implantes

seria de 8mm a 10mm apical ao slot do bráquete com os ganchos anteriores

5mm a 6mm gengival ao slot do bráquete. Com esta configuração, a linha de

ação de força passará embaixo do centro de resistência e induzirá uma

retração de corpo com uma leve linguoversão e intrusão. O torque é um outro

fator que pode ser usado no controle do movimento dos dentes anteriores.

Esses movimentos podem ser alterados aumentando ou diminuindo a altura

dos ganchos anteriores e a quantidade de torque durante o tratamento após a

avaliação com superposição cefalométrica. Se a linha de ação de força passar

próximo ao centro de resistência dos dentes anteriores então pode-se eliminar

a necessidade de se aplicar um toque lingual de raiz no arco para prevenir a

inclinação palatina da coroa dos incisivos.

Biomecânica de retração em casos sem extração

Segundo PARK; KWON; SUNG (2004), os mini-implantes também

simplificam a mecanoterapia necessária para movimentar os dentes de corpo.

A altura ocluso gengival dos parafusos é um dos fatores que determina a

direção da linha de ação de força relativa ao centro de resistência. No caso de

tratamento sem extração, o contato dos dentes atua como uma resistência ao

movimento, no qual cria um momento anti-horário sobre os dentes anteriores,

ou seja, um movimento lingual de raiz. Como resultado, as coroas dos dentes

anteriores superiores movem-se para distal, mas, no entanto, suas raízes

mostram um movimento distal maior (Figura 142). Após a criação de espaços

pela distalização dos dentes posteriores ancorados nos parafusos, os dentes

anteriores podem ser alinhados sem projeção.

Figura 142 - Retração dos dentes anteriores com maior deslocamento da raiz.

105

Após o alinhamento dos incisivos superiores, estes podem ser retraídos

pela adição de um “tié together” nos dentes anteriores. Os mini-implantes,

localizados profundamente no fundo de saco do vertíbulo, não são capazes de

produzir um suficiente componente de força horizontal para retrair os dentes

anteriores. Isso se deve à altura de implantação do parafuso, que está

diretamente relacionada ao componente de força vertical. A posição ocluso

gengival dos mini-implantes, entretanto, mostra ser mais baixa em tratamento

sem extração do que com extração devido ao aumento do vetor de força

horizontal. Com a aplicação da força de distalização no lado vestibular, os

dentes posteriores tendem a inclinar para palatina e sofrer um giro (Figura

143). No entanto, isto pode ser prevenido com um torque vestibular de coroa e

uma dobra do tipo “off set”.

Figura 143 - Tendência de inclinação e giro dos molares.

A habilidade de se produzir uma ancoragem absoluta para retirar os

dentes posteriores como uma unidade, é extremamente interessante para

encurtar o tempo de tratamento. Isto não é alcançado pelo rápido movimento

dos dentes, mas pelo movimento de grupos de dentes.

Biomecânica de controle vertical

Segundo PARK; KWON (2004), o controle vertical dos dentes

posteriores mandibulares tem sido considerado importante fator da resposta

mandibular e melhora do perfil facial. Os mini-implantes mandibulares

proporcionam forças verticais e intrusivas sobre o arco na distal dos primeiros

molares. Essa carga pode então verticalizar os primeiros molares e intruir os

segundos molares (Figura 144).

106

Figura 144 - Aplicação de forças verticais e intrusivas sobre o arco.

O movimento mesial dos dentes posteriores mandibulares move o fulcro

para frente resultando um fechamento do plano mandibular. O aumento do

SNB e o movimento para frente e para cima do queixo podem também ocorrer

(Figura 145). Esse é o maior fator de contribuição para a melhora no perfil

facial.

Figura 145 - Movimento mesial dos dentes posteriores inferiores.

Fatores de risco associados à falhas e complicações

trans e pós-operatórias

COSTA; RAFFAINI; MELSEN (1998) relataram que um fator de risco

que pode acometer qualquer tipo de ancoragem transmucosa é a infecção, que

pode ser específica em diferentes localizações. Quando um parafuso for

colocado na crista infrazigomática, uma perfuração do seio maxilar pode

normalmente ser evitada. Complicações podem ocorrer em outros locais se o

cirurgião não for cuidadoso o suficiente para evitar o contato com nervos e

raízes. A mais notável complicação tem sido a perda nos mini-implantes.

PARK et al. (2001) relataram nos casos ortodônticos tratados com

ancoragem em mini-implantes haver um período de desenvolvimento de

processo inflamatório ao redor do parafuso e recobrimento do mesmo por

tecido mole. Tal complicação poderia ter sido evitada com um melhor controle

da higienização, utilizar mini-implantes de cabeça com ganchos para anexar

eláticos e ou molas de NiTi, e superfície mais lisa na área de contato com

tecido mole. Mas essas complicações não levaram à perda dos parafusos.

107

FRITZ et al. (2003) desenvolveram um trabalho com o objetivo de

investigar a estabilidade e osseointegração dos mini-implantes após o período

de cicatrização, recebendo força ortodôntica contínua. Estes autores

concluíram que a carga ortodôntica exerce um positivo efeito sobre o osso peri

implante ocorrendo um processo de ósseo indução. Os achados clínicos e

histológicos foram capazes de confirmar a estabilidade dos mini-implantes

usados nesse presente estudo para os propósitos de ancoragem ortodôntica.

PARK et al. (2003) salientaram que a maioria da falhas dos mini-

implantes geralmente associa-se a processos inflamatórios no tecido mole ao

redor do parafuso. Quando são implantados na mucosa alveolar, dificulta a

aplicação de força elástica porque o tecido mole cobre totalmente a cabeça do

implante. Raízes adjacentes, nervos e vasos sanguíneos podem ser

danificados durante a cirurgia, mas que com atenção e cuidados este perigo

pode ser evitado. Ocasionalmente, os mini-implantes podem ser fraturados,

embora isto possa ser prevenido com o uso de parafusos com diâmetro de

2mm ou mais.

Segundo KYUNG; PARK; BAE (2003), dano às raízes não tem sido

problema quando os mini-implantes são inseridos da maneira correta. As raízes

são capazes de recuperarem o dano, dependendo da extensão desses. A

inflamação pode ocorrer quando a higienização for inadequada e a perda do

mini-implante pode ocorrer. A prescrição de antibiótico pode ser feita quando

necessário. Geralmente não há necessidade de analgésicos.

MIYAWAKIS et al. (2003) desenvolveram um trabalho com o propósito

de examinar a taxa de sucesso e encontrar os fatores associados com a

estabilidade dos parafusos de titânio localizados na superfície vestibular do

osso alveolar na região posterior. Para isso, foram selecionadas 51 pacientes

adultos de ambos os sexos com má oclusões variadas. Foram instalados 134

parafusos de três tamanhos diferentes. Foram implantados 10 parafusos do

tipo A que apresentava diâmetro de 1mm e 6mm de comprimento, 101 do tipo

B com 1,5mm de diâmetro e 11mm de comprimento e 29 do tipo C com 2,3mm

de diâmetro e 14mm de comprimento. Eles foram implantados sob anestesia

local e por três dias foi prescrito analgésicos e antibióticos. As falhas clínicas e

o progresso do tratamento nos 51 pacientes foram acompanhadas por 1 ano.

Os resultados obtidos mostraram que a taxa de sucesso do parafuso de 1mm

108

de diâmetro foi significantemente menor que a dos outros tipos de parafusos

usados. Não houve diferença no índice de sucesso entre os tipos B e C. Em

relação ao procedimento cirúrgico de implantação, a cirurgia com rebatimento

de retalho foi associada ao maior desconforto do paciente. O tamanho do

ângulo do plano mandibular foi considerado fator de risco para a mobilidade

dos parafusos. Isto pode ser explicado pelo fato de pacientes com padrão

vertical de crescimento apresentarem uma cortical óssea vestibular mais fina

na região de 1º molar mandibular. Outro fator considerado de risco para a falha

dos mini-implantes foi à inflamação nos tecidos ao redor do implante. Nenhuma

correlação significante foi encontrada entre as taxas de sucesso e as seguintes

variáveis: comprimento do parafuso, tipo de procedimento cirúrgico com ou

sem retalho, carga imediata, idade, gênero, apinhamento dentário, relação

antero posterior de maxila e mandíbula e sintomas de desordens temporo

mandibular. Em relação à aplicação de carga sobre os parafusos de titânio,

esta é possível desde que à força aplicada seja menor que 2N. Tal carga

imediata é aceitável devido ao sucesso da interdigitação mecânica entre o

implante de ancoragem e o osso alveolar na região posterior. Como foi

identificado os principais fatores de risco associados ao insucesso dos mini-

implantes usados como ancoragem ortodôntica, a taxa de sucesso na

utilização desses parafusos deve se aproximar dos 100% se maior atenção for

dada à prevenção de inflamação nos tecidos peri implante, no diâmetro do

parafuso a ser utilizado e no ângulo do plano mandibular, ou seja, na

espessura da cortical óssea vestibular do sítio de implantação.

FABBRONI et al. (2004), realizaram um estudo com objetivo de

examinar a incidência dos danos causados às raízes dentarias durante à

inserção de mini-implantes transalveolares. Foram colocados um total de 232

parafusos para fixação intermaxilar em 55 pacientes com fraturas

mandibulares. Destes parafusos, 27,1% tiveram contato com as raízes dos

dentes adjacentes, entretanto a incidência de danos clínicos foi bem pequena.

CHENG et al. (2004) desenvolveram uma pesquisa com o propósito de

investigar as complicações e falhas dos mini-implantes ortodônticos em

pacientes que precisavam de uma ancoragem esquelética para o tratamento

ortodôntico. Foram instalados 140 implantes em 44 pacientes sendo 6 do sexo

masculino e 38 do sexo feminino. A media de idade dos pacientes foi de 29

109

anos. Mini-implantes de titânio de duas marcas alemãs (Leibinger e Mondeal)

foram utilizados. A configuração dos implantes nos dois sistemas foi idêntica.

Neste estudo utilizou-se apenas parafusos e placas em forma de L. Os

parafusos escolhidos tinham 2mm de diâmetro e de 5mm a 15mm de

comprimento (Figura 146).

Figura 146 – Mini-implantes e placas em forma de L.

As placas em L, quando utilizadas, eram ajustadas para se adaptarem

ao contorno da superfície óssea e fixadas com dois ou três mini-parafusos

(Figura 147).

Figura 147 – Mini-placa em L ajustada ao contorno da superfície óssea.

Os orifícios dos parafusos foram feitos com uma broca especial de

1,5mm de diâmetro a 100rpm com constante irrigação de solução salina. O

orifício terminal do braço maior das placas ficava exposto à cavidade oral

através de uma incisão. Quando foram usados apenas os mini-implantes (9mm

a 15mm de comprimento), suas cabeças eram ajustadas para ficarem 2mm

acima da mucosa e também ficarem expostos a cavidade oral (Figura 148).

Figura 148 - Cabeça do mini-implante ajustada para ficar 2 mm acima da

mucosa.

O tratamento ortodôntico foi iniciado duas semanas após a cirurgia. A

carga ortodôntica aplicada aos implantes foi estimada de 100g a 200g. A

110

direção da aplicação de fora sobre os parafusos foi principalmente lateral.

Indicações ortodônticas, sistemas de implantes, tipos de ancoragem (mini-

placas ou mini-parafusos), comprimento dos mini-parafusos, magnitude das

forças ortodônticas, localização dos implantes e características dos tecidos

moles adjacentes foram analisados em cada paciente. As complicações

associadas aos mini-implantes foram avaliados mensalmente durante o curso

do tratamento ortodôntico. Os critérios de sucesso eram os seguintes: 1 –

ausência de inflamação, 2 – ausência de mobilidade clinica detectável, 3 –

capacidade de exercer a função de ancoragem durante o curso do tratamento.

As indicações de uso dos 140 mini-implantes foram listadas na Tabela 1.

Tabela 1 – Indicação ortodôntica para 140 mini-implantes

Indicação Número de Implantes

Retração de dentes anteriores protruídos 15

Protração de dentes posteriores 25

Intrusão de molares 79

Verticalização de molares 21

Fonte - CHENG et al. (2004, p. 103).

Quanto aos resultados, infecção peri implante foi encontrada em sete

parafusos. Em cinco dos sete casos a infecção estava associada com a

mobilidade dos mesmos. Contudo, para dois parafusos a infecção se resolveu

com adequada higiene oral e terapia com antibiótico. A mobilidade do implante

foi observada em quinze parafusos, sendo que quatro deles falharam antes da

aplicação da força ortodôntica. Os outros cento e vinte e cinco mini-implantes

sustentaram satisfatoriamente a carga ortodôntica sem qualquer mobilidade ou

inflamação detectável. A idade, o gênero dos pacientes e a magnitude da força

ortodôntica não tiveram nenhuma relação significante com os resultados

obtidos. Contudo, a localização anatômica significante nos resultados. Neste

estudo, 2/3 das falhas foram notadas antes da aplicação da força ortodôntica

ou dentro de um mês após ter sido iniciada a carga. Visto a variedade de forças

aplicadas neste trabalho, os resultados confirmaram a efetividade e

versatilidade dos mini-implantes com ancoragem ortodôntica. Mas não se

devem aplicar cargas extrusivas e de torção sobre os parafusos, pois estas são

extremamente deletérias à sobrevida dos mesmos. Os dois sistemas de

111

implantes (Leibinger e Mondeal) os quais apresentaram configurações

idênticas não mostraram diferenças quanto ao índice de sucesso. As mini-

placas utilizadas obtiveram uma taxa de sucesso ligeiramente maior que os

mini-implantes, mas a diferença não foi estatisticamente significante. O

comprimento dos parafusos não foi significante para a sua sobrevida e não

influenciou nos resultados obtidos. Isso porque, para cada caso, o comprimento

do implante era determinado pela profundidade trasmucosa, medido da

superfície do osso de ancoragem ao ponto de emergência na superfície da

mucosa. Portanto, um implante logo não necessariamente resultava em um

suporte ósseo maior. Características de tecido mole e localização anatômica

foram identificadas neste estudo como fatores que apresentam fortes

associações com infecção peri implante e taxas de insucessos. A necessidade

de uma mucosa queratinizada é extremamente importante para a manutenção

de um implante saudável. Os resultados do presente estudo mostraram que a

ausência de mucosa queratinizada em torno dos mini-implantes aumenta

significativamente o risco de infecção e o número de falhas.

FRITZ; EHMER; DIEDRICH (2004) desenvolveram um trabalho baseado

em investigações clínicas para avaliar a estabilidade dos mini-implantes usados

na ancoragem ortodôntica. O sistema de mini-implantes empregado foi o Jeil

Medical Corp. Ele consiste de parafusos fabricados com uma liga de titânio

(titânio / vanádio), auto rosqueáveis e com a ponta cônica. Para facilitar o

encaixe dos arcos, a cabeça do implante foi modificada durante o curso do

estudo. Os implantes foram avaliados com três diferentes diâmetros: 1,4mm,

1,6mm e 2mm, e em três diferentes comprimentos: 6, 8 e 10mm. Foram

implantados 36 parafusos em dezessete pacientes com média de idade de 29

anos. No procedimento cirúrgico não foi realizado rebatimento de retalho

mucoperiósteo. Os implantes foram utilizados principalmente como ancoragem

para a distalização de pré-molares, verticalização e mesialização de molares.

Os principais sítios de implantação foram: região interradicular vestibular e

palatina e região retromolar. Todos os mini-implantes receberam cargas dentro

das quatro primeiras semanas após a inserção e o tempo médio de uso dos

mini-implantes até sua remoção foi de cinco meses. Dezessete parafusos

falharam antes do fim do tratamento, correspondendo a um índice de insucesso

de 30%. Estas falhas foram associadas à ausência total de osseointegração

112

juntamente com a falta de estabilidade primaria. Neste estudo, das dezessete

falhas, três ocorreram em pacientes fumantes. Foi observado também um

aumento na incidência de irritação e proliferação de tecido mole ao redor dos

implantes, resultando em recobrimento da cabeça dos parafusos. Esta

compilação foi mais freqüente quando os mini-implantes se encontravam na

interface gengiva inserida e mucosa alveolar. Devido ao numero reduzido de

parafusos, este presente estudo não proporcionou uma analise estatística.

Além disso, nenhuma correlação pode ser determinada entre as falhas e outros

parâmetros tais como: indicação, tipo de carga, local de inserção, comprimento

e diâmetro do parafuso. No entanto, foi observado que os parafusos maiores

como os de 1,6mm e 2mm de diâmetro e 8 e 10mm de comprimento,

mostraram maior estabilidade posicional do que os implantes menores. Por fim,

estudos com amostras mais amplas devem ser realizados para proporcionar

parâmetros estatísticos mais confiáveis relacionados aos fatores de sucesso e

falhas dos mini-implantes.

Segundo MAH; BERGSTER; GRAHAM (2005), as maiores complicações

relacionadas aos dispositivos de ancoragem temporária são as fraturas dos

parafusos e danos às raízes dos dentes adjacentes. Uma outra possível

complicação é o movimento dos dentes, em direção às raízes ocasionando

choques com os parafusos.

De acordo com CARANO et al. (2005), embora as forças ortodônticas

não sejam normalmente fortes a ponto de levar as quebras no parafuso, as

forças de rotação associada ao movimento de inserção e remoção podem

causar falhas. Isto pode acontecer quando o osso for compacto ou uma

ósseointegração maior ocorrer. Estes autores desenvolveram um estudo para

testar mecanicamente os mini-implantes do sistema MAS através de dois

modos que poderiam levar a falhas durante a inserção e remoção: a força de

torção e força de dobra. Foram usados seis parafusos para cada teste. Os

resultados obtidos sugerem que os parafusos do sistema MAS podem resistir a

forças muito maiores, que a força aplicada com finalidade ortodôntica. Mas é

possível, contudo, aplicar uma força de torção maior que 40Ncm durante a

inserção ou remoção e o parafuso fraturar. Para limitar esta força de torção os

clínicos podem usar uma pequena chave direcionadora e se o parafuso

encontrar resistência extrema durante a inserção pode-se usar uma broca

113

piloto. Na hora da remoção, se o mini-implante tiver sofrido algum grau de

osseointegração, pode ser necessário um procedimento cirúrgico simples para

removê-lo completamente.

Mesmo com várias vantagens observadas nos estudos clínicos e

laboratoriais, a utilização dos mini-implantes na ancoragem ortodôntica deve

ser feita com cuidados específicos para evitar fracassos. Segundo

LABOISSIERE et al. (2005), a qualidade da liga e seu correto manuseio de

forma a não haver contaminação durante a fabricação, são de extrema

importância para o sucesso do tratamento. Dentre as principais complicações e

fatores de risco associados aos mini-implantes estão: fratura do parafuso,

mucosite, perda da estabilidade e lesão de tecido mole. Quanto à fratura, ela

ocorre normalmente durante a cirurgia de instalação (Figura 149) devido à

utilização do contra ângulo com excesso de pressão.

Figura 149 – Mini-implante fraturado.

A remoção da parte remanescente, mesmo sendo de titânio que é um

bioinerte é necessária, pois a região entre as raízes pode ser alvo de

movimentações ortodônticas. Já a mucosite, que é caracterizada por uma

inflamação do tecido mole ao redor do parafuso, ocorre normalmente quando o

mini-implante é inserido em mucosa alveolar. O acumulo do biofilme sobre a

cabeça do mini-parafuso é o principal fator causal das perdas e está

relacionada à má higienização. A instalação do parafuso em gengiva

queratinizada juntamente com uma correta higienização, diminui

consideravelmente o risco da mucosite. Outra complicação observada é a

perda de estabilidade do parafuso, durante, ou antes, da aplicação de forças

ortodônticas. Quando for diagnosticada uma leve mobilidade durante sua

utilização como ancoragem, a aparatologia ortodôntica deve ser removida, por

1 mês com o intuito de tentar obter uma nova estabilidade. Se após este

período não houver estabilidade, o mini-implante dever ser removido. Para uma

nova instalação é necessário um tempo de espera de pelo menos vinte e um

114

dias e, preferencialmente, deve-se escolher outro local para instalação sem

que haja prejuízo na execução da mecânica ortodôntica. Lesões de tecido mole

semelhante a aftas frequentemente surgem durante o tratamento ortodôntico

com ancoragem absoluta em decorrência do contato da cabeça dos mini-

implantes na mucosa alveolar e ou na língua. Quando cabeça do parafuso

estiver posicionada próxima do tecido gengival, a mola de NiTi pode causar

pequenas lesões nos tecidos moles. O paciente pode ser orientado a utilizar

cera sobre a cabeça do mini-implante ou uma medicação tópica como Oncilon

A em Ora Base. Os fatores de risco e as complicações devem ser conhecidos

para aumentar o índice de sucesso, sendo a estabilidade e a posição de

instalação fatores primordiais.

De acordo com KYUNG et al. (2005), o risco de falhas dos mini-

implantes pode aumentar quando eles são inseridos em osso alveolar fino e em

adolescentes em crescimento.

Remoção do mini-implante ortodôntico

Segundo PARK; KYUNG; SUNG (2002), o mini-implante é facilmente

removido pela torção no sentido contrario ao da inserção, sem anestesia local.

KYUNG; HONG; PARK (2003) salientaram que devido a ósseo

integração não ocorrer de forma completa, o parafuso pode ser removido

facilmente através de uma chave manual girando o mini-implante no sentido

oposto ao da inserção e sem anestesia local. O paciente sente um pequeno

desconforto quando o parafuso toca o tecido mole

Segundo GIANCOTTI et al. (2003), ao final do tratamento ortodôntico, ou

quando a ancoragem não for mais necessária, os mini-implantes devem ser

removidos sob anestesia local com uma chave especial. A mucosa oral ou

gengiva inserida ao redor do sítio cirúrgico irá cicatrizar em torno de 10 a 14

dias.

BAE et al. (2003) relataram que a óssea integração completa não

ocorre entre o mini-implante e o osso e isto facilita sua remoção. No método

cirúrgico de inserção aberto, onde a cabeça no mini-implante fica exposta ao

meio oral, o clínico, para removê-lo, pode encaixar o direcionador do parafuso

115

na cabeça do mini-implante e gira-lo na direção oposta, sob anestesia local.

Deve-se ter cuidado com a resistência inicial da primeira volta, para não

fraturar o dispositivo. Quando a cabeça do parafuso fica recoberta pela mucosa

deve-se fazer antes uma pequena incisão para expor a cabeça do dispositivo

Porcentagem de sucesso

Considera-se que houve sucesso nosso dos mini-implantes quando

esse dispositivo permanece estável durante todo o tempo de tratamento que

ele foi necessário. Os estudos têm indicado um índice de sucesso entre 84 e

100% dependendo do tipo de padrão facial do paciente, sendo os maiores

índices de sucesso em pacientes braquifaciais, por possuírem uma cortical

óssea mais espessa. Um estudo realizado na clínica de especialização em

ortodontia da Unigranrio indicou um índice de sucesso de 91% . Apesar da taxa

de sucesso ser alta, é importante que os indivíduos que irão receber os mini-

implantes estejam conscientes de que pode haver necessidade de reinstalação

em caso de falha de estabilidade deste dispositivo.

Para aumento da taxa de sucesso no uso dos mini-implantes deve-se

observar os seguintes cuidados: 1) Planejamento cuidadoso do tipo de mini-

implante e do local de instalação; 2) Evitar cirurgia traumática, utilizando

contra-ângulo de redução e irrigação adequada para evitar aquecimento

durante a perfuração; 3) Evitar instalação de mini-implantes em mucosa

alveolar; 4) Utilizar implante mais espesso ou mesmo dois implantes

conjugados nos casos de pouco espaço ósseo ou de pacientes dolicofaciais; 5)

Fornecer orientações pós-operatórias para os pacientes, contendo instruções

para ótima higiene oral e ao redor do implante e para que o paciente evite

pressão com a língua ou dedo sobre o implante.

116

DISCUSSÃO

Segundo os conceitos de KIRJAVAINEN et al. (1997); LEE et al. (2004)

e YAO et al. (2004) que o preparo de ancoragem posicionava os dentes em

uma posição mais favorável para suportar qualquer tendência ao deslocamento

para anterior. TWEED; STRANG (1950) mostrou uma valiosa e positiva prova

clínica de sua técnica, com os excelentes resultados de tratamentos

alcançados, bem como a grande estabilidade mostrada nos casos terminados.

O equilíbrio estético associado à normalização da função buco-facial são

objetivos centrais das terapias ortodônticas e implantodônticas. Em muitos

casos, o somatório destas terapias pode proporcionar as condições ideais de

tratamento, bem como um resultado final otimizado. Assim, a abordagem

interdisciplinar constitui uma opção para reabilitações bucais que visam o

equilíbrio dos elementos estéticos e funcionais da face CHUNG; KIM; KOOK

(2004).

LANGLAD (1993) e RICKETTS (1976) afirmaram que a ancoragem é a

resistência de um corpo ao deslocamento e quando um corpo se desloca é

porque as forças motrizes prevalecem sobre as resistentes. A ancoragem pode

ser dividida em passiva e ativa, esta se refere à certos aparelhos ortodônticos

como o quadrihélice e, aquela se refere ao número, volume ou comprimento

das raízes. Existe também a ancoragem muscular que se relaciona diretamente

ao biótipo facial, onde o braquifacial tem musculatlura mais potente e,

conseqüentemente, uma maior ancoragem quando comparado ao mesofacial e

especialmente ao dolicofacial, onde a musculatura é mais fraca.

A ancoragem ativa pode ser dividida em intrabucal e extrabucal, sendo

que esta última inclui a ancoragem cervical ou occipital (FERREIRA, 1999).

Diversos outros aparelhos podem ser utilizados na ancoragem ortodôntica

incluindo placa lábio ataiva, arco extrabucal, máscara facial, arco lingual, botão

de Nance, placas de ancoragem anterior ou posterior, barra transpalatina e

elástico de Classe III (CABRERA; CABRERA 1997). A associação de

aparelhos intra e extrabucal podem ser utilizadas com a finalidade de aumentar

a ancoragem como, por exemplo, em terapias de verticalização de molares

117

superiores onde a placa lábio ativa pode ser associada ao arco extrabucal e

uso de elástico de Classe III.

O gerenciamento ortodôntico para a correção de maloclusões dentárias

e esqueléticas com auxílio da ancoragem intra-óssea requer o conhecimento

tanto da ação dos dispositivos ortodônticos, bem como dos requisitos básicos

da ósseointegração difundidos nos protocolos de instalação de implantes

ósseointegráveis (WHERBEIN et al. 1999) O estabelecimento de diagnósticos

diferenciais constitui um elemento importante na condução do plano de

tratamento ortodôntico. A escolha adequada do aparelho deve ser baseada nos

dados gerais coletados durante a anamnese que devem incluir, além da saúde

geral do indivíduo, o biótipo facial e as pré-disposições individuais (RICKETTS,

1976). É importante que seja estabelecido logo no início do tratamento o tempo

total da terapia, os períodos de contenção e os cuidados para que não ocorra

recidiva, instituindo-se avaliações radiográficas antes, durante e após o

tratamento ativo (CABRERA; CABRERA, 1997).

Na escolha do tipo de ancoragem a ser utilizado, é importante considerar

as relações sagitais e verticais. Do ponto de vista biológico, o ligamento

periodontal é o melhor ponto natural de ancoragem, sendo fundamental

adequar a força direcionada (RICKETTS, 1976). O conceito de força máxima

para o movimento de um dente seria a força mais leve que produziria uma

resposta máxima ou próxima desta. A intensidade e duração da força devem

ser adequadamente planejadas, conforme o tipo de movimento desejado,

nunca excedendo o limite fisiológico (PROFFIT et al. 1991). Assim, o

reposicionamento dos dentes poderá ser obtida de forma eficaz e segura, uma

vez que forças de grande intensidade podem desencadear efeitos deletérios

como a reabsorção radicular nos dentes movimentados (RICKETTS, 1976).

Atualmente com o uso dos mini-implantes sabe-se que a ancoragem

pode ser temporária. A falta de osseointegração não inviabiliza a capacidade

de ancoragem dele. Não há necessidade de osseointegração (exeto para

implantes restauradores). Os implantes tipo mini-placas ou mini-parafusos

atuam com retenção mecânica, recebem carga quase imediata, o que dificulta

a osseointegração, inclusive facilitando a remoção posterior (PAIK et al. 2002;

KANOMI, 1997 e MAINO et al. 2003). Caso a osseointegração ocorra, essa é

facilmente desfeita com movimento de torção (mini-placas e mini-parafusos),

118

pois este é o tipo de força que mais desestabiliza um implante (BAE et al.,

2002).

O uso de mini-implantes instalados na região palato propiciou a

potencialização da força direcionada, favorecendo a rapidez no movimento

ortodôntico em diferentes aplicações. TORTAMANO et al. (1999) utilizaram

mini-implantes palatais para retração substituindo a máscara cervical. Mini-

implantes instalados na região do palato foram utilizados para fechamento de

espaços e abertura de espaços.

KYUNG; HONG; PARK (2003) distalizaram molares maxilares com micro

parafuso no palato soldado a uma barra trans palatina num período de 3

meses, todos obtiveram sucesso.

Os mini-parafusos foram usados na região entre segundo pré-molar e

primeiro molar superior para intruir e retrair bateria anterior com conseqüente

correção do excesso vertical maxilar numa paciente com Classe II. PAIK;

WOO; BOYD (2003).

PARK; KWON; SUNG (2004) relataram um caso de verticalização de

segundo molar com uso de micro implante na superfície vestibular mandibular

ligado a um botão na coroa do molar através de um módulo elástico por um

período de sete meses.

PARK; KWON; SUNG (2004) e CHENG et al. (2004) afirmaram que

mini-implantes são pequenos e podem ser colocados em qualquer área do

osso alveolar; Facilmente instalado, removido e barato; Força ortodôntica pode

ser aplicada imediatamente após a instalação; Pode eliminar a necessidade de

elástico intermaxilares; Procedimento de ancoragem pequeno, simples e

cirurgia menos invasiva em comparação às de implantes atuais; Os mini-

parafusos e as mini-placas têm vantagens sobre os implantes cilíndricos

osseointegrados e onplants, devido à facilidade de manipulação, aplicação

imediata da força e irritação mínima dos tecidos. Os mini-implantes para

ancoragem são os menores possíveis, de forma a ser usado em qualquer área

de osso alveolar ou apical. Essa fase cirúrgica é fácil e pode ser aplicada pelo

ortodontista. Os parafusos são colocados diretamente através da gengiva sem

retalho muco-periósseo.

Comprimentos que variam de 4 a 12mm, sendo, como regra geral

deverá ser selecionado o parafuso mais longo possível, desde que o mesmo

119

não apresente risco para as estruturas anatômicas adjacentes já o diâmetro

dos mini-implantes variam 1,2mm a 2,0mm, sendo, no entanto, mais utilizados

os implantes de 1,2, 1,4 e 1,6mm que deverão ser selecionados de acordo com

a anatomia da região e a densidade óssea presente. (BEZERRA et al. 2004).

Segundo KANOMI (1997) e BEZERRA et al. (2004) deve-se tomar

cuidado para se evitar infecção pós-operatória por causa da inflamação da

mucosa em torno do intermediário.

Os mini-implantes simples ainda não são capazes de resistir às forças

de rotação. Talvez um maior aprimoramento desse os torne as mais úteis na

simplificação biomecânica. BAE et al. (2002).

BAE et al. (2002); PARK; KYUNG; SUNG (2002) descreveram em

seus trabalhos que a técnica para instalação de mini-implantes é simples, mas

delicada, pois transcorrências cirúrgicas não desejadas podem ocorrer e para

reverter será necessário um grande conhecimento cirúrgico anatômico.

BAE et al. (2002); LEE; PARK; KYUNG (2001); concordam em seus

trabalhos que a técnica para instalação de mini-implantes e simples e rápida,

mas exige um grande conhecimento cirúrgico e de bio-segurança para o

sucesso do trans e pós-operatório.

120

CONCLUSÃO

A partir dos estudos realizados podemos concluir que o uso de mini-

implantes e os outros dispositivos de ancoragem intra-ósseos na ortodontia:

1. Possuem indicações de: (a) Fechamento de espaços de Classe I; (b)

Mesialização e Distalização; (c) Verticalização; (d) Intrusão; (e)

Mecânica de deslize em Classe II.

2. Apresentam vantagens como: (a) Não necessita de cooperação do

paciente; (b) Mecânica mais controlada; (c) Retração dos seis dentes

anteriores; (d) Redução do tempo de tratamento mais ou menos seis

meses; (e) Instalação e remoção simples; (f) Carga imediata após a

instalação; (g) Não provoca reações recíprocas nos demais dentes; (h)

Dispensa o uso de aparatos convencionais, melhorando a estética.

3. Podem apresentar desvantagens como: (a) Irritação da mucosa do

palato e hiperplasia gengival devido à má higiene oral do indivíduo; (b)

incapacidade de resistir às forças de rotação; (d) Nervos e vasos

sanguíneos podem ser atingidos no ato cirúrgico; (e) Ocasionalmente a

fratura do parafuso pode ocorrer no momento da inserção, devido ao

excesso de força; (f) Uma grande desvantagem é a proximidade do

implante com a superfície radicular, que pode ser tocada durante sua

inserção ou durante a movimentação; (g) Pode ocorrer o afrouxamento

do parafuso durante a colocação e força aplicada; (h) Uma outra

desvantagem é a cobertura do parafuso pela gengiva adjacente.

121

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANDRADE, I. S. Disjuntor ósseo muco suportado NAVI. Referência de internet

www.doutorivan.com.br/navi/index.htm, 2006.

BAE, S. M. et al. Clinical Application of Micro Implant Ancorage. J Clin Orthod,

Boulder, v.36, n.5, 298-302, May 2002.

BAE, S. M. et al. The course manual for micro-implant anchorage orthodontics,

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Daegu, KOKREA, 2

ed.

Mar 2003.

BEZERRA, F. et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos de titânio.

Planejamento e protocolo cirúrgico (Trilogia parte I); ImplantNews; v.1, n.6,

469-475; nov / dez 2004.

BOECK, E. M. Implantes como sistema de ancoragem. Monografia

apresentada ao curso de especialização em Ortodontia da Fundação

Educacional de Barretos – Faculdade de Odontologia, Barretos, 2000, 48.

CABRERA, C. A.; CABRERA, M. C. Ortodontia clínica. Curitiba: Interativa;

1997.

CARANO, A. et al. Clinical Applications of the Miniscrew Anchorage System J

Clin Orthod, Boulder, v.39, n. 1, p. 9-19, Jan 2005.

CARVALHO, M. C.; CARVALHO, N. M.; CARVALHO, F. M. Técnica em

evolução-Profissionais mineiros analisam o uso de mini-implantes na

ancoragem ortodôntica. Correio ABO – MG; Belo Horizonte, Novembro 2004.

CHANG, Y. J.; LEE, H. S.; CHUN, Y. S. Microscrew Anchorage for Molar

Intrusion. J Clin Orthod, Bouler, v. 38, n. 6, 325; June 2004.

CHENG, S. J et al. A Prospective Study of the Risk Factors Associated with

Failure of Mini-implants Used for Orthodontic Anchorage, Int J Oral Maxillofac

Implantes, Carol Stream, v.19, 100-106, Out 2004.

CHUNG, K. R.; KIM, S. H.; KOO, K. Y. C-Orthodontic Microimplant for

Distalization of Mandibular Dentition in Class III Correction; Angle Orthod,

Appleton, v.75, n. 1, 119-128, Feb 2004.

CHUNG, K. R.; KIM, S. H.; KOOK, Y. The C-Orthodontic Micro Implant, J Clin

Orthod, Boulder v.38, n.9, 478-486, Sept 2004.

COSTA, A.; RAFFAINI, M.; MELSEN, B. Microscrews as orthodontic

anchorage. Int J Adult Orthod Orthog Surg, Lombard, v.13, 201-209; Jun

1998.

122

CREEKMORE, T. D.; EKLUND, M. K. The Possibility of Skeletal Anchorage. J

Clin Orthod, Boulder, v.17, n.4, 266-269, April 1983.

FABBRONI, P. et al, Transalveolar screws and the incidence of dental damage:

a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg, Copenhagen, v.33, 442-446,

Jun 2004.

FERREIRA, F. V. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 3 ed. São

Paulo: Artes Médicas, 1999.

FRITZ, U. et al. The Anchorage of Mini-implants towards translatory and

extrusive forces. J Orofac Orthod, v.64, n.4, 293-304, 2003.

FRITZ, U.; EHMER, A.; DIEDRICH, P. Clinical Suitability of Tatanium

Microscrews for Orthontic Anchorage – Preliminary Experiences. J Orofac

Orthop, v. 65, n.5, 410-418, 2004.

GIANCOTTI, A. et al. Miniscrew Treatment of Ectoppic Mandibular Molares. J

Clin Orthod, Boulder, v.37, n 7, 380-383, Jul 2003.

GRABER, T. M. Ortodoncia., teoria y prática. Buenos Aires: Panamericana,

1996.

GRAY, J. B.; SMITH, R. Transitional Implants for Orthodontic Anchorage. J Clin

Orthod, Boulder, v. 34, n.11, 659-665, Oct 2001.

KANOMIR, R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod, Boulder,

v. 31, n.11, 763-767, Nov 1997.

KIRJAVAINEN, M. et al. Changes in dentition arck dimensions by use an

orthodontic vertical headgear in Class II correction. Am J Orthod Dentofacial

Orthop, Saint Louis, 1997 Jan; 111: 59-66.

KYUNG, H. M. et al. Bonding Orthodontic Attachmments to Miniscrew Heads. J

Clin Orthod, Boulder, v. 39, n.6, 348-349, Jun 2005.

KYUNG, H. M.; PARK, H. S.; BAE, S. M. Development of orthodontic Micro

Implant for intraoral Anchorage. J Clin Orthod, Boulder, v.37, n.6, 321-328, Jun

2003.

KYUNG, S. H.; HONG, S. G.; PARK, Y. C. Distalization of Maxillary Molars with

a Midpalatal Miniscrew. J Clin Orthod, Boulder, v.37, n. 1, 22-28, Jan 2003.

LABOISIERE, M. et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos

ortodônticos. Protocolo para aplicação clínica (Trilogia – Parte II).

ImplantNews, v.2, n.1, 37-46; Jan; 2005.

LABOISSIERE, M. et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos

ortodônticos. Complicações e fatores de risco (Trilogia – Parte III). Implant

News, v.2, n.2, março-abril 2005.

123

LEE, J. S. et al. The Efficient Use of Midpalatal Miniscrew Implants. Angle

Orthod, Appleton, v.74, n.5, 711-714, Dec 2004.

LEE, J. S.; PARK, H. S.; KYUNG, H. M.. Micro-implant anchorage for lingual

treatment of a skeletal class ii malocclusion. J Clin Orthod, v.35, n.10, 643-

647, Oct 2001.

LIN, J. C.; LIOU, E. J. W. A New Bone Screw for Orthodontic Anchorage. J Clin

Orthod, Boulder, v.37, n. 12, 676-681, Dec 2003.

MAINO, B. G. et al. The Spider Screw for Skeletal Anchorage. J Clin Orthod,

Boulder, v.37, n.2, 90-93, Feb 2003.

MAH, J.; BERGSTER, J. W.; GRAHAM, W. Temporary Anchorage Devices: A

Status Repor. J Clin Orthod, Boulder v.39, n.3, 132-136, Mar 2005.

MATOS, D. L. F. Tratamento ortodôntico em adultos. Jornal da SOBRAIMO,

Sp, Abril/ Maio/ Junho 2005.

MARASSI, C. et al. Clinical aplications of mini screws as anchorage.In:

American Association Orthodontists 104

Annual Session 2004’maio

Orlando, Florida: AAO, 2004.

MIYAWAKIS, S. et al. Factors associated with the stability of titanium screws

placed in the stability of titanium screws placed in the posterior region for

orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, Saint Louis, v.124,

n.4, 373-377 Oct 2003.

MOREA, C. et al. Surgcal Guide for Optimal Positioning of Mini-implants, J Clin

Orthod, Boulder, v.39, n.5, 316-321, May 2005.

OHMAE, M.; SAITO, S.; MOROHASHI, T. A clinical and histological evaluation

of titanium mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog.

Am J Orthod Dentofacial Orthop, Saint Louis, v.119, n.3, 489-497, Mar 2001.

OHNISHIA, H. et al. A Mini-Implant for Orthodontic Anchorage in a Deep

Overbite Case. Angle Orthod, Appleton, v.75, n.3, 444-452, May 2005.

PAIK, C. H. et al. Use of Miniscrews for Intermaxillary Fixation of Lingual –

Orthodontic Surgical Patients. J Clin Orthod, Boldeur, v.36; n.3, 132-136, Mar

2002.

PAIK, C. H.; WOO, Y. J.; BOYD, R. L. Treatment of an Adult Patient with

Vertical Maxillary Excess Using Miniscrew Fixation. J Clin Orthod, Boulder,

v.37, n.8, 423-427, Aug 2003.

PARK, H. S. The MIA (Microscrew Implants Anchorage) for lingual orthodontic

treatment;

www.LingualNews.com; v.1; n.1; 2002.

124

PARK, H. S.; KWON, O. W.; SUNG, J. H. Micro – Implant Anchorage for Froced

Eruption of Impacted Caninces. J Clin Orthod Boulder, v.38, n.5, 297-302, May

2004.

PARK, H. S. et al. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal Class I

bialveolar protrusion. JCO, Boulder, v.35, n.7, 417-422; Jul 2001.

PARK, H. S.; LEE, S. K.; KWON, O. W. Group Distal Movement of Teeth Using

Microscrew Implant Anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop, Saint Louis,

v.126, n.5, 627-636, Nov 2004.

PARK, H. S. et al. Intrusion of posterior teeth using mini screw implant. Am J

Orthod Dentofacial Orthop, Saint Louis, v.123, n.5, 690-694; May 2003.

PARK, H. S.; KWON, T. G. Sliding Mechanics with Microscrew Implant

Anchorage, Angle Orthod, Appleton, v.74, n.5, 703-710, Oct 2004.

PARK, H. S.; KWON, D. G.; SUNG, J. H. Nonextraction treatment with

microscrew implant. Angle Orthod, Appleton v.74, n.4, 539-549, Aug 2004.

PARK, H. S.; KYUNG, H. M.; SUNG, J. H. A simple method of molar uprighting

with Micro Implant Anchorage, J Clin Orthod, Boulder, v.36, n.5, 592-596, Oct

2002.

PARK, H.; KWON, C.; SUNG, J. H. Uprighting Second Molars with Micro

Implant Anchorage, J Clin Orthod, Boulder, v.38, n.2, 100-103, Feb 2004.

PARK, H. S. et al. Extractin Space Closure with Vacuum – Formed Splints And

Miniscrew Anchorage. J Clin Orthod, Boulder, v.39, n.2, 76-79, Jan 2005.

PARK, H. S.; An anatomical study using CT images for the implantation of

micro-implants. Korea J Orthod, v.32, n.6, 435-441, 2002 apud BEZERRA, F.

et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos de titânio. Planejamento e

protocolo cirúrgico (Trilogia parte I). ImplantNews; v. 1, n.6, p.469-475, nov /

dez 2004.

PROFFIT, W. et al. Ortodontia Contemporânea. São Paulo: Pancast: 1991,

279.

RICKETTS, R. M. Bioprogressive therapy as na answer to orthodontic needs.

Am J Orthod, Saint Louis, 1976 Mar; 37(4): 157-73.

RITTO, H. M.; KYUNG. G. Bracket Head Micro Implant for Orthodontic

Anchorage; www.ocj.com; Orthodontic CYBER journal.com.

RITTO, K.; KYUNG, H. M.; Solutions With Microimplants, www.Orthodontic

CYBER jornal.com, 1-17, 2004.

125

SEUNG, H. K.; JU, H. C.; YOUNG. C. P. Case Report; Miniscrew Anchorage

Used to Protract Lower Second Molars into First Molar Extraction Sites. J Clin

Orthod, Boulder, v.37, n.10, 575-579, 2003.

TEIXEIRA, L. P.; JUNIOR, ESCÓSSIA. J. Uso do microimplante como recurso

de ancoragem Ortodôntica. Relato de Caso. J Brás Ortodon Ortop Facial,

Curitiba, v.9, n.54, 570-3, 2005.

TORTAMANO, A. et al. Implante palatino orthosistem como ancoragem

ortodôntica máxima. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, 1999,

4(3): 85.

YAO, C. C. J. et al. Intrusión of the Overerupted Upper Left First and Second

Molars by Mini-implants with Partial – Fixed Orthodontic Appliances: A Case

Report, Angle Orthod, Appleton, v.74, n.4, 550-557, Aug 2004.

VILLELA, C. et al. Utilização de mini-implantes para ancoragem ortodôntica

direta. Innovations Journal, v.8, n.1, 5-12, 2004.

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