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Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
GUSTAVO SPONHOLZ DE OLIVEIRA
POSTURA LINGUAL: SUA RELAÇÃO
COM A MALOCLUSÃO
ARARAS/SP
DEZEMBRO/2005
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1
Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
GUSTAVO SPONHOLZ DE OLIVEIRA
CIRURGIÃO DENTISTA
POSTURA LINGUAL: SUA RELAÇÃO
COM A MALOCLUSÃO
Dissertação apresentado ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do Título
de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração em Ortodontia.
Orientadora: Prof
a
.Dr(a). Viviane Maia
Barreto de Oliveira.
e-mail:
ARARAS/SP
DEZEMBRO/2005
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FOLHA DE APROVAÇÃO
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Francisco e
Eneida, a eles não tenho palavras para
agradecer todo esforço que fizeram
para que eu chegasse até aqui. Ao meu
avô Nelvir Sponholz (in memorian)
exemplo de vida e profissional a seguir.
À minha esposa Patrícia
agradeço pelo apoio, amizade, amor e
compreensão durante todo esse tempo
em que estamos juntos.
4
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Mário Vedovello Filho, pela oportunidade da realização desse
trabalho.
À orientadora deste estudo, Professora Dra. Viviane Maia Barreto de Oliveira,
agradeço pela orientação e sugestões na condução deste trabalho.
À Professora Adriana Simoni Lucato, pela colaboração e atenção dada a mim
para realização deste estudo, meus mais sinceros agradecimentos.
Aos professores Heloísa C. Valdrighi, Sílvia A. S. Vedovello, Úrsula A. W.
Vargas, Júlio Vargas Neto, Paulo Cesar Raveli Chiavini, Eloísa M. Boeck, pelos
ensinamentos e pela amizade para com todos.
Aos amigos do mestrado IV, agradeço pela união, pelo apoio, pelos
ensinamentos e pela amizade verdadeira.
Ao Professor Ary Mendes pela grande colaboração na realização da análise
estatística desse estudo.
Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam
de Magalhães Oliveira Levada; e ao Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto, pela oportunidade de
aperfeiçoarmos nos estudos.
Aos funcionários da Biblioteca da UNIARARAS pelo auxílio dispensado nas
tarefas de levantamento bibliográfico e aos funcionários do Centro de Pós-
Graduação e Pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS.
Aos colegas e sócios da minha clínica particular pela compreensão e apoio nos
momentos de ausência.
5
RESUMO
Sabe-se que em uma deglutição madura normal, a língua deve tocar a
papila incisiva havendo aproximação do dorso da língua com o palato duro e
mole. Alterações de postura da língua, decorrentes de obstrução das vias
aéreas superiores, deglutição atípica ou algum tipo hábito deletério podem
trazer alterações dentoesqueléticas, comprometendo a oclusão e levando a
vários tipos de maloclusões. O objetivo deste trabalho foi, através da análise de
40 modelos ortodônticos de indivíduos na dentição permanente completa, cuja
imagem radiográfica da língua era visualizada na telerradiografia em norma
lateral de cabeça, correlacionar esta imagem radiográfica da língua com as
características de maloclusão dos respectivos indivíduos. Foram realizadas
aferições do trespasse horizontal, do trespasse verticais, das distâncias
transversais intra-arcos entre os caninos superiores e inferiores, pré-molares
superiores e inferiores e molares superiores e inferior, a classificação molar de
Angle e a discrepância de modelos no arco superior e inferior. Concluiu-se que
esta postura lingual está intimamente ligada ao desenvolvimento das
maloclusões, podendo influenciar de forma significante na oclusão nos planos
de espaço sagital e vertical.
Palavras-chaves: Língua / Telerradiografia / Maloclusão.
6
ABSTRACT
It is known that in a normal mature swallow, the tongue should play the
incisive papila having approach the back of the tongue with the hard and soft
palate. Changes of the tongue posture, current of obstruction of the superior
aerial roads, atypical swallow or some type deleterious habit can lead dental
archs alterations, committing the occlusion and taking to several malocclusion
types. Through the analysis of 40 dental casts, of individuals in the permanent
teething completes whose the image of the tongue was visualized in the
teleradiography in lateral norm of head, the aim of this work went correlate this
image of the tongue with the present malocclusion in the respective individuals'
dental casts. Measuring horizontal oversteps, vertical oversteps, the traverse
distances intra arches among the upper and lower canine teeth, superior and
inferior pre-molars and upper and lower molars, the Angle Molar classification
and the discrepancy of dental casts in the upper and lower arch. It was
conclued that this tongue posture this intimately linked to the development of
the malocclusion, being able to influence of significant form in the occlusion in
the plans of space sagittal and vertical.
Keys-words: Tongue / Teleradiography / Malocclusion.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Imagem radiográfica da língua na telerradiografia lateral de
cabeça...............................................................................................................31
Figura 2 – Paquímetro digital e régua milimetrada............................................32
Figura 3 – Verificação da classificação molar de Angle....................................33
Figura 4 – Aferição do trespasse horizontal......................................................33
Figura 5 – Aferição do trespasse vertical...........................................................34
Figura 6 a – Aferição da distância inter caninos................................................34
Figura 6 b – Aferição da distância inter primeiros pré-molares.........................34
Figura 6 c – Aferição da distância inter primeiros molares................................34
Figura 7 – Espaço Presente..............................................................................35
Figura 8 – Espaço Requerido...........................................................................35
Gráfico 1 – Distribuição do percentual da amostra (n=40) de acordo com a
classificação de Angle. Cl.I – Classe I; Cl.II – Classe II; Cl. II. Sub. Dir – Classe
II subdivisão direita; Cl.II. Sub. Esq. – Classe II subdivisão esquerda; Cl.III –
Classe III............................................................................................................40
Gráfico 2 – Distribuição percentual da amostra (n=40) para o trespasse
horizontal normal e trespasse horizontal aumentado........................................41
Gráfico 3 – Distribuição percentual da amostra (n=40) para o trespasse vertical
normal (N), aumentado (Aum), mordida aberta (MA) e mordida topo à topo
(M.T/T)...............................................................................................................41
Gráfico 4 – Distribuição do percentual da amostra (n=40) de acordo com a
presença de mordida cruzada e relação transversal normal.............................42
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - A média das medidas quantitativas, desvio padrão, limites a 95% de
probabilidade de acerto, erro de estimação, máximo e mínimo segundo
medidas (mm)....................................................................................................37
9
SUMÁRIO
Resumo................................................................................................................5
Abstract................................................................................................................6
Lista de Ilustrações..............................................................................................7
Lista de Tabelas...................................................................................................8
1. Introdução......................................................................................................10
2. Objetivos........................................................................................................12
3. Revisão da Literatura.....................................................................................13
4. Material e Métodos........................................................................................31
4.1 Material.....................................................................................................31
4.2 Métodos....................................................................................................32
4.2.1 Considerações éticas........................................................................32
4.2.2 Medidas no plano sagital..................................................................33
4.2.3 Medidas no plano vertical.................................................................33
4.2.4 Medidas no plano transversal...........................................................34
4.2.5 Medidas da discrepância de modelos...............................................35
4.3 Método da análise estatística...................................................................35
5. Resultados.....................................................................................................36
5.1 Verificação do erro do método.............................................................36
5.2 Análise estatística dos objetivos..........................................................36
6. Discussão......................................................................................................43
7. Conclusões....................................................................................................47
Referências Bibliográficas.................................................................................48
Anexos...............................................................................................................53
10
1. INTRODUÇÃO
O ato de deglutir está presente desde a vida fetal e se processa de
diferentes maneiras, antes e após o aparecimento dos dentes. Para que a
deglutição se processe de maneira normal, se faz necessário um equilíbrio
entre todos os elementos que participam do processo: músculos periorais,
músculos mastigadores e a língua (INTERLANDI, 1996).
Sabe-se que, numa deglutição madura normal, a língua deve tocar a
papila incisiva e deve haver aproximação do dorso da língua com o palato duro
e mole, dando equilíbrio aos componentes musculares internos e externos
(PADOVAN, 1976). Qualquer ruptura deste equilíbrio, entre língua e os
músculos periorais poderá dar origem a deglutições atípicas com interposição
de língua, que por sua vez, poderá atuar como fator etiológico de maloclusões,
visto que o tecido ósseo é extremamente plástico, com capacidade de moldar-
se às pressões musculares, de acordo com fatores como duração, intensidade
e freqüência (GRABER, 1962). A força da língua é de duas a três vezes mais
potente que a musculatura perioral, exercendo influência significativa sobre as
arcadas dentárias e estruturas ósseas, tanto em função quanto em repouso
desta maneira é possível afirmar que a forma do arco dentário depende do
equilíbrio entre a língua e a musculatura perioral (PROFFIT, 1978).
Alguns fatores etiológicos podem levar a um padrão errado de
deglutição, alterando a postura lingual, como: desequilíbrio do sistema nervoso,
enfartamento das amígdalas, macroglossia, anquiloglossia, freio lingual
anormal, perdas precoces, diastemas inter incisivos, respiração bucal e hábitos
alimentares inadequados na primeira infância. Deformidades durante a
deglutição atípica com pressionamento lingual nos dentes anteriores e
posteriores, causam alterações como: mordida aberta anterior, trespasse
horizontal aumentado e mordida cruzada posterior (FERREIRA, 1999).
Pressões atípicas de língua não são agentes únicos determinantes de
todas as deformações dentofaciais, mas concorrem de forma significante na
incidência geral destas alterações. Quando há alterações posturais, a língua
pode assumir dois posicionamentos: retruída, com o terço anterior afastado de
todos os incisivos e rebaixado, estando o dorso mais elevado, comum em
11
maloclusões de classe I e classe II de Angle ou protruída, com o terço anterior
nos incisivos inferiores tendendo a repousar para abaixo do plano de oclusão,
comum na classe III de Angle (MOYERS, 1988). Vários métodos podem ser
usados para examinar a disfunção lingual. Os tipos de exames são:
Impressões eletrônicas, exame eletromiográfico, impressões da pressão lingual
na cavidade bucal, análise cefalométrica em tomadas telerradiográficas laterais
de cabeça, exames cinerradiográficos, palatográficos e neurofisiológicos
(RAKOSKI; IRMTRUD; GRABER 1999).
Através da teterradiografia em norma lateral de cabeça é possível
observar tamanho e posição de repouso da língua, neste caso o meio/dorso da
língua deveria passar acima da coroa dos primeiros molares superiores,
tocando em algum ponto entre o palato duro e mole, com seu terço anterior
afastado dos incisivos superiores e inferiores (BIANCHINI, 1998). O significado
de interposição lingual tem sido avaliado por vários autores quanto ao papel
que esta representa na etiologia da maloclusão, podendo ser causa primária ou
secundária no desenvolvimento das maloclusões (RAKOSKI; SCHIMIT,1997).
O cirurgião dentista é muitas vezes o primeiro profissional da Saúde a ter
contato com o portador de deglutição atípica e, por essa razão, deve estar
atento às suas características, encaminhando o indivíduo para um tratamento
multidisciplinar como a odontopediatria, a ortodontia, a fonoaudiologia e a
otorrinolaringologia (BORGES et al. 2001).
12
2 . OBJETIVOS
Verificar as características de maloclusão dos pacientes que
apresentaram visualização da língua nas tomadas telerradiográficas laterais de
cabeça, analisando:
1) Trespasse horizontal.
2) Maloclusão predominante (Classe I, II ou III).
3) Trespasse Vertical.
4) Relação transversal.
5) Discrepância de modelos.
13
3. REVISÃO DA LITERATURA
STRAUB (1960) citou casos de pacientes de seu próprio consultório,
onde foi realizado um estudo sobre hábitos de sucção anormal em 478
pacientes, onde o pressionamento lingual nos casos de deglutição atípica
causava maloclusões tipo mordida aberta posterior, sobremordida profunda,
mordida aberta anterior, grande traspasse horizontal, diastemas entre incisivos,
grande incidência de classe II divisão 1. Neste mesmo estudo argumentou que
uma alimentação inicial imprópria, realizada com mamadeiras inadequadas
certamente levariam a uma deglutição atípica. Afirmou também que a não
correção deste hábito poderia levar a problemas ortopédicos e ortodônticos,
sendo indicados seus tratamentos precoces, prévios ao tratamento ortodôntico
para evitar recidiva.
Dando continuidade em seus estudos sobre deglutição atípica, STRAUB
(1961) relatou que o pressionamento de língua na região da sínfise mandibular
em pacientes em crescimento poderia levar a uma maloclusão classe III de
Angle. Relatou também que para os tratamentos para remoção do hábito de
sucção digital ou deglutição atípica com pressionamento de língua não faz uso
de aparelhos como grade lingual ou palatina, pois esta iria impedir o correto
posicionamento da língua na deglutição.
Na terceira parte do seu trabalho sobre deglutição atípica, STRAUB
(1961) apontou o tratamento ortodôntico e o crescimento como fatores
importantes na correção do hábito, porém afirma que somente estes dois
fatores não são suficientes para total correção do hábito da deglutição atípica.
Descreveu seu tratamento reeducador através de 16 exercícios com auxílio da
terapia da palavra, onde o autor acredita que se a reeducação da deglutição é
conseguida muitos problemas de maloclusão seriam resolvidos, apenas pela
remoção do hábito, sem uso de aparelhos ortodônticos.
GRABER (1962). A deglutição dita normal ocorre quando a ponta da
língua faz contato com as faces linguais dos incisivos inferiores, elevando-se
logo em seguida para pressionar a papila incisiva, porém sem tocar nos
14
incisivos superiores. Os dentes entram em oclusão (ligeiro contato) em relação
cêntrica.
BELL; HALE (1963) realizaram uma pesquisa em crianças de 5 e 6
anos, em duas escolas do Texas, onde observaram o pressionamento atípico
de língua, com a ajuda de dentistas e professores avaliaram 353 crianças.
Usando para isto a pronuncia de consoantes como, T, D, L, N, S, F e Z;
isoladamente e em palavras, onde 289 crianças apresentaram a língua
posicionada, no ato da deglutição, para baixo e para frente, causando mordida
aberta e trespasse horizontal aumentado, com a mandíbula assumindo uma
posição retruída.
GARRET (1964) descreveu os efeitos resultantes de um hábito de
deglutição atípica com interposição lingual: (1) estreitamento do arco superior,
palato atrésico e alto. (2) protrusão dos dentes ântero-superiores com mordida
aberta ou mordida profunda com relação de classe II divisão
1. (3) diastemas entre os incisivos superiores e/ou inferiores. (4) incorreta
articulação nos sons das consoantes: n,t,s,d,l,z,f,v durante a fala.
CLEALL (1965) investigou o padrão de deglutição através do exame
cinerradiográfico em 28 adolescentes, sendo 14 do gênero masculino e 14 do
gênero feminino, com média de idade de 15 anos, com oclusão normal. Avaliou
dois grupos, comparando entre eles o posicionamento da língua na deglutição.
O 1° grupo continha amostra de pacientes de oclusão normal, o 2° grupo era
de pacientes classe II divisão 1 de Angle, esquelética e dentária, com grande
trespasse horizontal. Os resultados obtidos por ele foram que no primeiro
grupo, quando o paciente deglutia, a língua entrava em contato com a papila
incisiva sem pressionar os incisivos superiores, no grupo de classe II a língua
antes de deglutir ficava em posição posterior comparada ao primeiro grupo,
mas quando o paciente deglutia havia um posicionamento anormal da língua
para anterior pressionando a ponta da língua entre os incisivos superiores e
inferiores, não tocando na papila incisiva o que contribuía para o aumento da
classe II e conseqüentemente o trespasse horizontal exagerado.
SMERNOFF (1965) realizou um estudo da morfologia mandibular e
aferições das pressões exercidas pela língua em pacientes com mordida aberta
anterior. Uma amostra foi comparada cefalometricamente com um grupo
controle que era composto por seis indivíduos com oclusão de classe I. A
15
pressão exercida pela língua, enquanto o paciente deglutia, variava de 71 a
180 gramas por centímetro quadrado, com média de 138 gramas. Estes
valores eram maiores comparados aos valores da amostra do que os pacientes
com oclusão normal. Em relação à morfologia mandibular, o corpo mandibular
foi dividido em três planos, o plano mandibular, o plano antegônio e o plano
goníaco. Foi achado que o plano mandibular e o plano antegônio da amostra
tiveram alto nível de divergência enquanto o plano goníaco se mostrou imutável
entre o grupo da amostra e o grupo controle. Ou seja, nos pacientes com
deglutição atípica com pressionamento lingual, os pacientes apresentavam
mordida aberta com pressão lingual aumentada e relação esquelética tendendo
a vertical, com os planos divergentes, comparando-as ao do grupo controle.
PEAT (1968) realizou um estudo utilizando a telerradiografia lateral
valendo-se da análise cefalométrica para determinar a posição habitual da
língua. Cada indivíduo fez dois exames radiográficos, e se a posição da língua
fosse reproduzida no segundo exame, esta posição era classificada como
habitual. O autor observou que, em posição habitual, em 61% dos casos o
ápice da língua fez contato com incisivos superiores e inferiores; em 25,3% o
ápice da língua fez contato somente com incisivos inferiores. Em nenhum caso
observou contato com incisivos superiores apenas. O dorso da língua, em
todos os casos, apresentou-se em contato com o palato mole.
STEIGMAN; KOYOUNDJINS (1968) comprovaram que em certas
deglutições atípicas a língua é posicionada contra os dentes inferiores, não
entra em contato com o palato e o efeito expansor é transmitido apenas para o
arco inferior. Como resultado surge uma desarmonia entre as bases apicais
como mordidas cruzadas posteriores ou anteriores e severo apinhamento
ântero-superior, podendo afirmar que as deglutições atípicas podem determinar
qualquer tipo de maloclusão.
TULLEY (1969) realizou um estudo epidemiológico de 1.500 escolares
de 11 anos de idade, de diferentes grupos sociais na cidade de Londres, onde
foi examinada a característica na face ao deglutir, como a contração da
musculatura perioral, e na fala pronunciando a letra “s” de todas as 1500
crianças examinadas resumiu-se em 329 crianças que apresentaram os sinais
que o autor estava avaliando. Desta amostra de 329 crianças, mais de 20 %
tinham maloclusão de classe II divisão 1, onde 141 crianças já haviam recebido
16
algum tipo de tratamento ortodôntico e 43 crianças apenas não apresentavam
pressionamento lingual na região dos incisivos superiores. Nos demais, todos
apresentavam trespasse horizontal aumentado devido o pressionamento
lingual na região dos incisivos superiores.
Com o objetivo de analisar os efeitos no palato causados pela ação da
língua, KENNETH (1971) selecionou 38 pacientes tratados com expansão
rápida da maxila, 23 do gênero feminino e 15 do gênero masculino, com idades
entre seis anos e 4 meses a 13 anos e 4 meses, onde 9 eram classe I de
Angle, 28 classe II e apenas um classe III de Angle. Avaliou tamanho e forma
mensurando as mudanças e analisando as recidivas em casos tratados com
disjunção palatina. Todos os pacientes selecionados pelo autor tinham hábitos
de deglutição atípica com pressionamento lingual e conseqüente mordida
aberta e/ou grande trespasse horizontal. Em seu estudo após a instalação e
uso do disjuntor de Hass todos os casos de mordida aberta melhoraram após o
tratamento, mostrando que o aparelho removia o hábito de língua antes
presente, e se mostrou até como reeducador de língua, pois meses depois da
remoção do aparelho não houve recidivas, evidenciando a melhoria do
posicionamento lingual após terapia com uso do aparelho de expansão rápida
da maxila.
POSEN (1972) realizou um estudo onde a proposta deste era a de
averiguar se havia relação entre as forças da musculatura perioral e a força da
língua com a inclinação dos incisivos superiores e inferiores, no sentido ântero-
posterior, e para achar se esta relação estava associada à causa das
maloclusões. Para isto fez uso de dois dinamômetros, um com capacidade de
tração de 1000 gramas e o outro com capacidade de tração de 5000 gramas.
Neste estudo o autor chegou a várias conclusões, como: existe uma relação
significante entre a força da língua em relação à posição final dos incisivos
superiores e inferiores após a sua irrupção. Em pacientes com oclusão normal,
com o passar dos anos a força da musculatura perioral aumenta
consideravelmente. Não existe diferença significante entre força do lábio entre
os gêneros masculino e feminino entre os 8 e 14 anos de idade. Não existe
diferença significante entre a força exercida pela língua em pacientes com
oclusão normal e paciente com maloclusão. Em relação à força da língua em
pacientes com maloclusão de classe II, esta se mostrou com muito mais força
17
do que os pacientes portadores de oclusão normal. Neste estudo o autor relata
que a língua está intimamente ligada à posição final dos incisivos superiores e
inferiores, exceto naqueles pacientes que possuem uma posição de língua
evertida na deglutição ou na posição de repouso. O autor sempre recomenda o
tratamento precoce principalmente nos casos de classe II divisão 2.
LINO (1972) relatou que pode haver dois tipos de deglutição atípica: com
pressão atípica de lábio e com pressão atípica de língua, porém o autor cita
que ocorre concomitância de ambos os tipos, onde é difícil vermos em um
paciente estes fenômenos isoladamente. Com pressões atípicas de lábio
podem surgir apinhamentos dentários anteriores com inclinações linguais,
principalmente dos dentes superiores. A perda de contato funcional anterior
favorece a extrusão dentária aumentando o trespasse vertical e horizontal, o
pressionamento atípico de língua sobre os dentes ântero-superiores levaria a
uma maloclusão de classe II divisão 1.
HARVOLD; VARGERVIK; CHIERICI (1973) avaliaram se o tônus
muscular influenciava na distância entre as arcadas; se a falta de contato entre
os dentes e a língua influenciava a posição destas estruturas. Para isto foi
utilizada uma amostra de 18 macacos Rhesus (macaca mulatta), agrupada em
pares, sendo um animal do grupo controle e outro animal do grupo
experimental, cujo nariz havia sido obstruído para forçá-los a uma repiração
bucal. De todos os animais foram realizadas radiografias cefalométricas,
modelos de gesso e pesagem corporal. Após analisarem os resultados,
salientaram que depois de nove meses algumas características eram comuns
aos macacos do grupo experimental, que apresentaram aumento da altura
facial, diminuição da distância intercaninos superiores e inferiores, diminuição
da relação transversal da maxila e mudança no formato da língua.
HANSON; COHEN (1973) realizaram um estudo com objetivo de
determinar a incidência de pressionamento lingual em 178 crianças, 90
meninas e 88 meninos com idade entre 4 anos e meio e 5 anos. Investigar a
oclusão destas crianças portadoras de deglutição atípica com pressionamento
lingual. Todos os indivíduos foram avaliados pelo autor e outros cinco
ortodontistas onde avaliavam os modelos em gesso dos indivíduos da amostra
mensurando o trespasse horizontal, trespasse vertical, mordida aberta anterior
e mordida cruzada. Os resultados foram: 103 crianças tinham pressionamento
18
lingual na região palatina dos incisivos superiores, 75 crianças com
pressionamento lingual entre os dentes anteriores, 105 crianças com trespasse
horizontal aumentado variando de 5 a 9 mm, 78 crianças com trespasse
vertical aumentado, 30 crianças com mordida aberta anterior e 21 crianças com
mordida cruzada posterior, onde neste estudo o autor não relata se esta
mordida cruzada é unilateral ou bilateral.
SUBTELNY; SUBTELNY (1973) realizaram dois estudos para verificar
se o padrão de deglutição atípica pode ser alterado ou se mantém estável após
terapias mecânicas e miofuncional. No primeiro estudo selecionaram uma
amostra de 20 indivíduos com mordida aberta anterior, na dentição permanente
e com atividade protrusiva da língua, foram realizados exames
cinerradiográficos durante a fase de deglutição, antes e depois do tratamento.
Foi usado aparelho com grade lingual por seis meses, após a remoção do
aparelho, novos exames cinerradiográficos foram feitos mostrando aos
pesquisadores que a língua foi “forçada” para uma posição mais retruída
devido à grade, porém, imediatamente após a terapia mecânica houve um
movimento protrusivo da língua, constatado em exames clínicos durante a
deglutição, sendo que depois de três meses houve completo retorno da
atividade protrusiva da língua. No segundo estudo os autores avaliaram cinco
crianças com várias atividades musculares anormais, inclusive da língua. Estas
foram submetidas à terapia miofuncional com objetivo de corrigir estas
alterações durante a fase de deglutição. Antes e depois do tratamento foram
realizados telerradiografias em norma lateral de cabeça, exame
cinerradiográfico e obtenção de modelos em gesso das arcadas dos
respectivos pacientes. Comparando estes exames no pré e pós-tratamento
chegou-se à conclusão que não houve mudanças significativas, reavaliando
clinicamente as cinco crianças da amostra, os autores demonstraram que as
crianças exibiam a língua em posição protrusiva antes do tratamento e
continuavam, mesmo depois do tratamento, com a língua na mesma posição
protrusiva do início do tratamento. Com estes resultados concluíram que a
terapia miofuncional modifica a atividade lingual durante o início da deglutição,
mas sem mudar o padrão protrusivo da língua na completa deglutição,
considerando que a terapia miofuncional não modifica o padrão de deglutição
ou a maloclusão. Recomendam a aplicação desta terapia, quando indicada,
19
após a realização do tratamento ortodôntico corretivo, quando a oclusão está
satisfatoriamente adaptada e o padrão anormal de atividade da língua persistir.
MASSEGILL et al. (1974) relatou que a mordida aberta e a projeção de
dentes ântero-superiores estão intimamente ligadas à pressão anormal da
língua. Recomenda em seu trabalho exercícios mioterápicos para a sua
correção, porém observa que as modificações associadas na boca são mais
difícieis de remover, da mesma forma que os desvios padrões de deglutição
que afetam de maneira nociva às estruturas dentárias.
HARVOLD (1974) afirmou que os tecidos moles, particularmente a
musculatura do sistema estomatognático, constituem um fator decisivo no
estabelecimento da oclusão dentária. A relação postural entre as bases ósseas
se acomoda às estruturas anatômicas da região de forma a não submetê-las a
pressões ou tensões acentuadas. Por exemplo: as macroglossias ou amígdalas
hipertrofiadas pode provocar um deslocamento anterior da língua e, por via de
conseqüência, uma posição postural mandibular deslocada para baixo.
Segundo o autor uma discreta variação na posição postural pode ser suficiente
para modificar a ação da matriz muscular, quando a língua encontra-se fora de
sua postura normal na abóbada palatina, todo o suporte dos dentes superiores
é alterado, dando margem a uma maloclusão.
PROFFIT; MASON (1975) relataram a largura do arco dentário ou a
protrusão dos incisivos provocadas pela língua no ato de deglutição. Ao
relacionar fatores que influenciam o posicionamento da língua, citam as
demandas respiratórias como um fator estreitamente relacionado com a língua
e posição da mandíbula. Uma posição inicial de repouso da língua de onde
partem os movimentos de deglutição e fala, são estabelecidos com as vias
aéreas. A contribuição que a língua pode dar a uma maloclusão parece estar
relacionada a esta postura de repouso devido a seu possível efeito sobre a
irrupção dos dentes. A redução do espaço aéreo pode encorajar um
posicionamento mais anterior da língua como uma adaptação ao problema
respiratório.
SUBTELNY (1975) relatou que a hipertrofia das tonsilas palatinas
poderia produzir o mesmo efeito obstrutivo que o tecido adenoideano e ainda
alterar a posição da língua empurrando-a para frente, na tentativa de manter
um espaço para a respiração e a alimentação, isto causaria uma interposição
20
lingual entre os dentes, resultando em uma possível mordida aberta ou
aumento do trespasse horizontal e influenciando no desenvolvimento
dentofacial.
HANSON (1976) mostrou em seu trabalho várias formas de tratamento
para interposição lingual e alegou que este hábito não se corrige
espontaneamente. Citou quatro alternativas de tratamento: Modificação
ortodôntica e cirúrgica das condições gerais; impedimento mecânico; terapia da
fala e terapia miofuncional. Através de experiências clínicas de ortodontistas, o
autor relatou que existem vantagens e desvantagens em usar a terapia
miofuncional, porém deve ser usada esta terapia em conjunto ou seguindo o
tratamento ortodôntico e que sempre deve ser adiado até a adolescência.
PADOVAN (1976) elaborou um método que nos seus princípios básicos
é semelhante a outros métodos funcionais, com a diferença de que os outros
limitam a reeducar uma única função, enquanto seu método consiste em
reeducar todas as funções correlatadas.
Em relação à terapia miofuncional como medida preventiva ao
desenvolvimento de uma maloclusão é uma questão muito discutida, tanto que,
PROFFIT (1977) argumentou que a terapia miofuncional, como medida clínica
de prevenção, é quase sem valor, e não recomenda qualquer tipo de terapia
com exercícios musculares até a puberdade. Citou também, que em crianças
com mordida aberta anterior aos sete anos de idade, não se deve recorrer a
nenhum tipo de terapia referente à correção da mordida aberta, porém se esta
apresenta problemas na fala, o encaminhamento desta criança para a
fonoaudiologia é aconselhável.
LINDER-ARONSON (1979) realizou um estudo em 81 indivíduos
respiradores bucais com adenóide hipertrófica onde a adenoidectomia foi
indicada e comparou com um número similar de casos controle de mesmo sexo
e idade, porém sem problemas de obstrução nasal. Os resultados
demonstraram que estes indivíduos apresentavam algumas características em
comum, como: Altura facial total e ântero-inferior aumentadas e a língua exibia
posição mais inferior. O autor concluiu que os resultados suportam a idéia de
que distúrbios na respiração nasal, com conseqüente alteração da postura
lingual, alteram tanto morfologia facial quanto dentária.
21
MAYORAL (1979) realizou um estudo em 1.039 escolares na faixa etária
de 6 a 8 anos, procurando avaliar a relação existente entre hábitos e
maloclusões. Conclui que nos casos de deglutição atípica com interposição
lingual as maloclusões de classe I e classe II de Angle são as mais
encontradas.
SEGÓVIA (1979) afirmou que a forma do arco dentário depende da
força exercida pela língua, lábios e bochechas, sendo a língua no início da
erupção dos dentes maior em tamanho e função que as outras estruturas,
serão a primeira a influenciar a oclusão.
JOSEPH (1982) relatou que 85% das crianças têm obstrução das
cavidades nasais, no crescimento e desenvolvimento esta respiração bucal
influenciaria na oclusão podendo causar deformidades craniofaciais. Citou em
seu trabalho que alterações sofridas na posição da língua esta relacionada
intimamente com a respiração bucal, onde esta alteração da língua causaria
deformidades dentofaciais.
Ainda relacionando a respiração bucal com posicionamento lingual,
ADAMIDIS; SPYROPOULOS (1983) analisaram 117 indivíduos com adenóides
hipertrofiadas e maloclusão de classe I e 56 crianças normais em relação à
oclusão e respiração. Nos respiradores bucais observaram um posicionamento
inferior e anterior da língua, maior inclinação do plano mandibular e altura
ântero-inferior aumentada.
FERRAZ (1983) citou que a força da língua é maior do que a pressão
que lábios e bochechas exercem no sentido contrário à mesma. O estudo deste
autor conclui que a língua é extremamente importante na formação e
funcionamento da oclusão normal.
McNAMARA JR (1984) afirmou que a determinação da posição da língua
é importante no diagnóstico de certas condições clínicas, como no prognatismo
mandibular, na mordida cruzada dentoalveolar anterior e na biprotrusão
alvéolo-dentária. Estas condições clínicas podem estar associadas com a
posição da língua para frente.
LOWE et al. (1985) analisaram a posição habitual de língua com a
telerradiografia lateral e uso de contraste na língua. Concluíram que existe
associação significativa entre a posição habitual da língua e as variáveis
22
dentoesqueléticas, como alterações na maxila, mandíbula, palato ogival e
outros.
VAN der LINDEN (1986) descreveu os valores em média, para oclusões
normais, das distâncias inter caninos superiores, inter caninos inferiores, inter
molares superiores e inter molares inferiores. Para distância inter caninos
superiores 34.63 mm, com desvio padrão de 2.0mm. Inter caninos inferiores
26.35mm, com desvio padrão de 2.0mm. Para inter molares superiores 45.87
mm com desvio padrão de 2.0mm. Para inter molares inferiores 42.63 mm, com
desvio padrão de 2.0mm.
RAKOSI; SCHMITH (1997) relataram que a alteração no posicionamento
habitual de língua pode ser fator etiológico em potencial das maloclusões. Nas
maloclusões de classe II divisão 1, o dorso da língua é arqueado e alto
mantendo o terço anterior retruído, sendo esta característica acentuada quanto
maior for esta classe II. Na classe III a língua encontra-se baixa, plana e
protruída.
NOUER (1987) apresentou um método para a reeducação das posturas
linguais viciosas, que denominaram placa linguopalatina, indicada para
crianças de 5 a 9 anos, a indicação desta técnica mista (terapia funcional e
mecânicas é a de proteger o arco inferior do efeito expansor da língua,
estimular o desenvolvimento maxilar na reposição lingual, promover a
respiração normal e propiciar a irrupção normal dos incisivos superiores e
inferiores, especificamente para os casos de posicionamento de língua baixa
ou geniana.
MOYERS (1988) citou três tipos de interposição lingual. A simples, a
lingual complexa e a deglutição infantil retida. A interposição lingual simples se
caracteriza por ser causada na deglutição, mordida aberta bem definida na
região anterior podendo também haver vestíbulo-versão excessiva dos
incisivos superiores. A interposição lingual complexa é definida como uma
interposição lingual com todos os dentes afastados. Tem duas características
distintas: (1) Ajuste oclusal pobre (má intercuspidação) estando presente um
deslize oclusal; (2) Existência de uma abertura anterior da mordida
generalizada. A interposição lingual, do tipo deglutição infantil retida é definida
como a excessiva persistência da deglutição infantil, mais rara, porém quando
presentes mostram contrações fortes dos músculos faciais durante a
23
deglutição. A língua é projetada notavelmente e segura entre todos os dentes
durante os estágios iniciais de deglutição, indivíduos com retenção da
deglutição infantil não têm faces expressivas apresentando sérias dificuldades
de mastigação. Citou também o valor normal do trespasse horizontal e
trespasse vertical aceitável para oclusões normais, de 1 a 2 mm.
PETRELI (1988) relacionou a deglutição atípica a problemas dentários,
associando-a especilamente nos casos de classe II divisão 1 de Angle.
SILVA et al. (1993) pesquisaram a prevalência da deglutição atípica em
jovens adultos universitários. Foram realizados testes de deglutição em 233
alunos com idades de 17 a 29 anos (média 19 anos), provenientes da
Faculdade de Odontologia de Três Corações. Concluíram que 108 eram
portadores de deglutição atípica com interferência da língua, sendo 51 do
gênero masculino e 57 do gênero feminino, em percentual total de 46,35%.
JOSELL (1995) referiu-se à postura da língua, ou seja, a posição de
repouso da língua como sendo um fator mais etiológico no desenvolvimento da
maloclusão de que o pressionamento lingual atípico ao descrever a relação
entre hábitos bucais e seus efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento
craniofaciais.
HARUKI et al. (1995) utilizaram a telerradiografia lateral com contraste e
concordaram que esse exame é eficaz para visualização da língua.
SOARES (1996), em uma revisão de literatura avaliou os hábitos
deletérios e suas conseqüências. Segundo o autor, o indivíduo portador de
hábitos de sucção necessita projetar a língua entre os segmentos dentários
anteriores a fim de obter um vedamento para realizar a deglutição. Os hábitos
de sucção são considerados fatores etiológicos da deglutição atípica,
caracterizada pela interposição lingual. A língua pode exercer uma pressão
sobre os dentes anteriores ou mesmo sobre os posteriores sem ser uma
conseqüência da deglutição. Nesses casos, o fator etiológico pode ser a
respiração bucal ou a macroglossia. Conclui que as estruturas faciais em
desenvolvimento não seguem um padrão de crescimento imutável, mais
seguem, preferivelmente, um padrão que pode ser alterado permanentemente
pela aplicação de forças que variam a relação entre ossos e músculos.
FARRET et al. (1996) propôs um tratamento para reposicionamento
lingual em pacientes portadores de deglutição atípica. O objetivo de seu
24
trabalho seria o de qualificar em um grupo de indivíduos estudados, qual seria
o método mais eficaz no tratamento da deglutição. Selecionou 20 escolares de
8 a 11 anos de idade com idade média de 9.5 anos, selecionados previamente
por apresentarem deglutição atípica com interposição lingual. Fez uso da
terapia mecânica, através de placas reeducadoras e impedidoras em
associação de mioterapia. Concluiu que a associação de mioterapia e
tratamento mecânico mostraram-se mais efetiva quando comparada a
indivíduos que apenas receberam tratamento mecânico.
MARACCINI et al. (1997) realizou um estudo sobre deglutição atípica
com pressão lingual na região geniana. Para isto selecionou uma amostra de
19 indivíduos brasileiros, caucasianos, com idades variando entre 06 a 10 anos
incompletos, portadores de maloclusão de classe I de Angle com espaços no
segmento anterior da arcada inferior, deglutição atípica com pressão lingual na
região geniana, cruzamento posterior uni ou bilateral, arcada mandibular bem
desenvolvida, atresia da arcada maxilar e ligeira mordida aberta ou relação de
topo entre os incisivos superiores e inferiores. Previamente a instalação do
aparelho e no final do período experimental foram obtidos modelos de ambas
arcadas, onde se efetuaram as seguintes mensurações: A–distância inter
caninos decíduos, B-distância inter primeiros molares decíduos, C-distância
inter segundos molares decíduos, D-distância inter primeiros molares
permanentes, E-relação horizontal e vertical dos incisivos permanentes
superiores e inferiores, F-perímetro da arcada superior e inferior. Obteve os
seguintes resultados: Após o tratamento, a distância inter caninos decíduos
superiores aumentou e a distância inter caninos inferiores diminuiu. A distância
inter primeiros molares decíduos superiores aumentou e a inferior diminui,
porém sem resultado significante. A distância inter segundos molares decíduos
superior e inferior foram iguais e a distância inter primeiros molares
permanentes superiores foram iguais antes e após tratamento como também a
distância inter primeiros molares permanentes inferiores. O perímetro da
arcada superior aumentou e do inferior diminui. Em relação o sentido horizontal
dos incisivos houve aumento do trespasse horizontal e em relação vertical dos
mesmos houve uma diminuição da mordida aberta. Conclui-se que o aparelho
removível preconizado mostrou-se eficiente no tratamento da deglutição atípica
com pressão lingual na região geniana.
25
CHEVITARESE (1997) citou as causas e os tipos da deglutição atípica.
Como causa citou em seu trabalho os problemas neurológicos sérios,
problemas nas vias aéreas (amígdalas inflamadas e adenóides aumentadas),
reposicionamento cirúrgico da mandíbula, problemas na língua (macroglossia,
assimetria da língua, língua hipotônica, freio lingual e língua presa), perdas
precoces e diastemas anteriores, estados de nutrição, fatores simbióticos,
hábitos alimentares inadequados na primeira infância, razões anatômicas e
respiração bucal. Em relação aos tipos citou a deglutição atípica com pressão
atípica de lábio, com interposição de língua (simples, complexa, sem causar
deformação), deglutição infantil persistente.
LANGLADE (1998) citou os valores em média, para oclusões normais,
das distâncias inter primeiros pré-molares superiores e inferiores. Para
distância inter primeiros pré-molares superiores 35.0 mm, com desvio padrão
de 2,0mm e para distância inter primeiros pré-molares inferiores 28.0 mm com
desvio padrão de 2.0 mm.
TALLGREN et al. (1998) realizaram um estudo longitudinal composto por
9 indivíduos com deficiência de língua e lábio, 7 do gênero feminino e 2 do
gênero masculino, entre sete a doze anos de idade. Eletromiografias foram
realizadas 3, 6 e 12 meses depois da instalação do aparelho miofuncional,
também foram obtidos cefalogramas no primeiro ano de tratamento. Os
músculos do lábio mostraram nos três primeiros meses uma grande atividade
muscular, já os músculos mentoniano, bucinador e digástrico mostraram uma
atividade mais fraca. Passado um ano de tratamento nenhuma mudança nos
trespasses horizontal e vertical. Os autores chegaram à conclusão que a
maioria das mudanças no crescimento e desenvolvimento era normal para este
grupo desta idade, os resultados obtidos com o aparelho miofuncional
mostraram uma diminuição da atividade muscular durante os movimentos de
deglutição, fonação e mastigação.
RAKOSI; IRMTRUD; GRABER (1999) em estudo sobre os métodos de
exame da disfunção lingual citaram o exame telerradiográfico lateral de cabeça
para avaliar a posição e o tamanho da língua em relação ao espaço disponível.
Na maioria dos casos ortodônticos, o registro da posição da língua é mais
importante do que a determinação do tamanho da mesma.
26
TAKAHASHI; ONO; ISHIWATA (1999) sugeriram que os respiradores
bucais devem compensar a redução do volume aéreo nasal pelo
posicionamento da língua para frente. Este aumento de pressão poderia ser o
responsável pelas alterações no padrão dentofacial durante o crescimento.
GRABER; RAKOSI; PETROVIC (1999) concluíram através de análises
em telerradiografias lateral com uso de contraste sobre a língua, que as
modificações na posição do ápice da língua relacionam-se diretamente com
falta de desenvolvimento mandibulares. A partir disto desenvolveram uma
avaliação cefalométrica da postura lingual.
FUJIKI et al. (2000) investigaram em seu estudo os movimentos da
língua, sua superfície dorsal, durante a deglutição em indivíduos com mordida
aberta anterior com uso do exame cinerradiográfico. A amostra era composta
de dois grupos, um com 10 indivíduos do gênero feminino com mordida aberta
e outro grupo com 10 indivíduos, também do gênero feminino, mas com
trespasse vertical normal, com média de idade de 20 anos. Os resultados
foram que no grupo de indivíduos com mordida aberta, a língua apresentava-se
em posição mais protrusiva do que comparado ao grupo controle e a
nasofaringe se fechava mais cedo no grupo de mordida aberta do que no grupo
controle.
KURAMAE et al. (2001) propuseram um sistema de classificação para
deglutição atípica com interposição lingual. Esse sistema, utilizado pela FOP –
Unicamp difere dos pesquisadores da universidade da Carolina de Norte e por
Moyers. Estes autores acreditam que a deglutição atípica com interposição
lingual é um hábito de extrema importância na etiologia das maloclusões e que
a língua é um órgão capaz de se acomodar facilmente ao meio onde se
encontra, assumindo variadas posições. Este sistema classifica a deglutição
atípica com interposição lingual de acordo com a posição anatômica da língua
durante o ato da deglutição. Trata-se de uma divisão didática baseada na
observação clínica. De acordo com as deformações dentoesqueléticas
visualizadas clinicamente, ela é dividida em deglutição atípica com interposição
lingual alta, média e baixa. A deglutição atípica com interposição lingual alta
caracteriza-se pelo posicionamento lingual muito alto dentro da cavidade bucal
com a ponta da língua tocando a região palatina dos incisivos superiores
durante o ato de deglutir, clinicamente caracterizam-se por atresia do arco
27
superior, incisivos superiores vestibularizados, os incisivos inferiores
verticalizados, o trespasse horizontal aumentado, pode haver a presença de
diastemas na região superior anterior, existe uma interposição do lábio inferior
entre os incisivos superiores e inferiores, as mordidas cruzadas posteriores são
freqüentes. A deglutição atípica com interposição lingual média caracteriza-se
pelo posicionamento lingual intermediário dentro das arcadas, durante o ato de
deglutir. O indivíduo apresenta biprotrusão maxilar, diastemas generalizados,
vestibuloversão dos dentes superiores e inferiores, maxila atrésica e mordida
cruzada posterior são freqüentes. A deglutição atípica com interposição lingual
baixa caracteriza-se pelo posicionamento lingual na região geniana com apoio
nos incisivo inferiores durante o ato de deglutir. A mandíbula apresenta-se bem
desenvolvida e pode estar acompanhada de prognatismo, com diastemas
generalizados. O arco mandibular apresenta forma quadrangular, existe atresia
maxilar com apinhamento dentário, mordida cruzada posterior uni ou bilateral
e/ou mordida cruzada anterior. Concluíram neste trabalho que a deglutição
atípica com interposição lingual pode levar à instalação, manutenção,
agravamento e recidiva de uma maloclusão. Que a língua é um poderoso órgão
muscular, tendo o poder de alterar a posição dos dentes e das estruturas
adjacentes e que a deglutição atípica com interposição lingual pode determinar
qualquer tipo de maloclusão.
TESSITORE; CRESPO (2002) realizaram um trabalho com objetivo de
estudar a posição habitual de língua, utilizando um método radiográfico
padronizado em indivíduos com diferentes tipos de maloclusão. Para isto foram
avaliados 70 indivíduos de ambos os gêneros, na faixa etária de 6 a 45 anos,
atendidos em clínica privada, todos os indivíduos foram avaliados clinicamente
e radiograficamente por otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e ortodontista.
Trinta indivíduos com Classe I de Angle, vinte dois classe II e oito classe III,
realizaram as telerradiografias em 10 indivíduos sem contraste na língua (grupo
I); 30 indivíduos apresentavam respiração bucal (grupo II) e 30 indivíduos com
respiração nasal (grupo III). Avaliou-se nestes três grupos a posição do ápice
da língua, a posição do dorso da língua, a relação entre o tipo da maloclusão e
a posição habitual da língua, a relação entre o modo respiratório e a posição
habitual da língua. Os resultados obtidos pelos autores são: A utilização do
contraste de sulfato de bário, na telerradiografia lateral, permite visualizar as
28
diversas regiões da língua, o que constitui significativo auxílio para uma análise
mais objetiva da mesma, porém, a língua pode ser visualizada com ou sem o
uso do sulfato de bário, entretanto o ápice da língua só pode ser visto com uso
de contraste. Observaram também, que em relação ao padrão respiratório, oral
ou nasal, não interfere diretamente na posição habitual da língua. Quanto ao
tipo de maloclusão e a ocorrência da posição habitual da língua nos grupo II e
III, observou-se o ápice rebaixado e o dorso da língua elevado, com vedamento
posterior. Foram encontrados 11 tipos de posição habitual de língua, que
mostra a grande variabilidade existente de adaptação da língua. O tipo
predominante da posição habitual da língua mais encontrado nos três grupos
foi o de ápice da língua rebaixado com dorso elevado e vedamento posterior no
palato mole. O tipo de oclusão, isoladamente, não determina a posição habitual
da língua. Concluíram que a variabilidade encontrada de posição habitual de
língua foi ampla, o que mostra não ser possível padronizar a posição habitual
da língua somente de acordo com a oclusão dentária ou somente pelo padrão
respiratório.
ANDRADE; PEREIRA; MIYAMURA (2002) realizaram um estudo com
objetivo de verificar a provável influência da posição de repouso da língua
como determinante das maloclusões e como fator de estabilidade do
tratamento ortodôntico analisando as influências esqueléticas em indivíduos
portadores de posição de repouso alterada. Pelo estudo realizado concluíram
que: 1) A pressão exercida pela posição de repouso da língua é mais
importante do que a pressão exercida durante a deglutição e fala; 2) A posição
de repouso da língua está diretamente relacionada com o sistema reflexo
neuromuscular de cada indivíduo; 3) A alteração da posição de repouso lingual
pose ser considerada um fator etiológico de maloclusões, prejudicando a forma
de crescimento normal dos maxilares; 4) A estabilidade do tratamento
ortodôntico está associada à posição correta de repouso da língua.
CARDOSO; BOMMARITO (2003) realizaram uma pesquisa para verificar
a influência que os distúrbios de hábitos exercem no sistema estomatognático
de indivíduos com maloclusão. Realizou-se avaliação fonoaudiológica em 115
indivíduos na faixa etária de 12 a 20 anos, sendo 57 do gênero feminino e 58
do gênero masculino com maloclusão de classe I e II de Angle, todos os
indivíduos encontravam-se em tratamento ortodôntico. Em relação ao hábito e
29
o tipo de maloclusão, foi verificado 43 pacientes classe I de Angle e 73
indivíduos com classe II divisão 1, nos hábitos de sucção e mastigação. A
maioria dos indivíduos da amostra, ou seja, 108 apresentavam distúrbio de
hábitos, sendo relatada com maior freqüência os hábitos de sucção. A
deglutição atípica seguida do distúrbio de hábito de sucção foi a alteração
encontrada com maior freqüência de ocorrência do sistema estomatognático.
SOUZA et al. (2004) avaliaram a prevalência das principais alterações
nas funções estomatognáticas de respiração, mastigação e deglutição em
pacientes portadores de disfunção temporomandibular. Foram analisados 32
pacientes com disfunção temporomandibular e disfunção fonoaudiológica, entre
várias idades e de ambos os gêneros. Os resultados obtidos pelos autores
foram: Dentre os 32 indivíduos, 87,5%, apresentavam alterações na deglutição,
em 62% apresentavam alteração na respiração e 59% apresentavam alteração
na mastigação. Quanto a projeção da língua durante a deglutição, 15 pacientes
(46%) apresentaram projeção da língua ao deglutir, devido à língua se interpor
entre as arcadas como mecanismo de defesa, minimizando as agressões na
ATM. A pressão da língua contra os dentes foi observada em 50% dos
indivíduos.
BORGES; VEDOVELLO FILHO; TUBEL (2004) relataram em seu estudo
a incidência da deglutição atípica com pressionamento anormal da língua.
Utilizaram para pesquisa, um grupo de 153 indivíduos brasileiros, leucodermas
de ambos os gêneros, na faixa etária de 6 a 8 anos. Os testes foram realizados
da seguinte forma, um jato de água era lançado na boca de cada indivíduo com
duração aproximadamente de cinco segundos e ordenados a deglutir, essa
operação era realizada por duas vezes. Como resultados, este estudo revelou
que 62,7%, da amostra de 153 indivíduos, apresentaram um padrão alterado
na deglutição enquanto 37,3% apresentaram um padrão normal de deglutição.
NOGUEIRA et al. (2005) citaram o pressionamento lingual atípico
relacionado com as maloclusões mais freqüentes neste caso. Como mordidas
abertas anteriores e posteriores, mordidas cruzadas posteriores e anteriores e
classe II de Angle com acentuada vestibuloversão dos incisivos superiores.
Sua metodologia era composta por três indivíduos portadores de maloclusão
de classe III e II de Angle, para o tratamento dos três casos foi proposto a
instalação de um novo material denominado esporão lingual colado Nogueira®.
30
Avaliação eletromiográfica nos três indivíduos, no início do tratamento e 10
meses após a instalação da terapia mecânica. Em relação ao esporão lingual,
o autor cita que pode ser colado tanto na palatina dos incisivos superiores
quanto na lingual dos incisivos inferiores, variável do tipo de interposição
lingual de cada caso. Os três pacientes tratados apresentaram melhora no
padrão da forma dos arcos e relações interarcos, que tende a melhorar
também as funções do sistema estomatognático. Os esporões estimulam a
língua a mudar sua postura na deglutição. Em relação à eletromiografia, houve
uma redução nos potenciais dos músculos peribucais digástrico anterior e
orbicular inferior da boca com aumento do seu tempo de contração,
proporcionando um padrão de deglutição mais próximo do normal com baixa
atividade peribucal.
31
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Para a realização da presente pesquisa, foram observadas
Documentações Ortodônticas do arquivo da Clínica de Pós-graduação em
Ortodontia do Centro Universitário Hermínio Ometto – Uniararas.
A amostra foi selecionada pelo exame das tomadas telerradiográficas da
cabeça em norma lateral, observando-se a presença da imagem da língua
nestas (Figura 1). Das 100 documentações ortodônticas analisadas, foram
selecionados 40 indivíduos, os quais apresentavam a imagem da língua na
telerradiografia da cabeça em norma lateral, sendo 12 do gênero masculino e
28 do gênero feminino, com média de idade 16,3 anos. Foram fatores de
inclusão: serem brasileiros leucodermas, na dentição permanente e presença
dos segundos molares, com presença da imagem da língua na telerradiografia
da cabeça em norma lateral e que jamais tivessem sofrido qualquer tipo de
tratamento ortodôntico. Fazendo parte da análise os 40 modelos ortodônticos
dos respectivos indivíduos selecionados.
Figura 1 – Imagem radiográfica da língua na telerradiografia lateral de cabeça.
32
4.2 Métodos
Selecionada a amostra, foram analisados os modelos ortodônticos dos
respectivos indivíduos, e aferidas as medidas nos planos sagital, vertical,
transversal e a discrepância de modelos. A aferição das medidas foi realizada
com paquímetro digital (WORKER®), e régua milimetrada (Trident Desetec®)
(Figura 2) pelo mesmo operador, por duas vezes, num intervalo de 10 dias com
o intuito de obter precisão no método de aferição.
Figura 2 – Paquímetro digital e régua milimetrada.
4.2.1 Considerações éticas
Este estudo foi conduzido de acordo com os preceitos determinados
pela resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da
Saúde e pelo Código de Ética Profissional Odontológico, segundo a resolução
CFO 179/93, submetido e aprovado pela Comissão de Ética Pesquisas
Odontológicas São Leopoldo Mandic sob o nº 05/044.
33
4.2.2 Medidas no plano sagital
A relação dentária no sentido ântero-posterior, entre o primeiro molar
superior e primeiro molar inferior foi verificada e anotada com os modelos em
oclusão, de acordo com a classificação de ANGLE (1899) em classe I, II ou III
(Figura 3). Observou-se o trespasse horizontal onde o ponto de eleição para
sua aferição foi a borda inciso palatina dos incisivos superiores a borda inciso
vestibular dos incisivos inferiores, (Figura 4).
Figura 3 – Verificação da classificação molar de Angle
Figura 4 – Aferição do trespasse horizontal
4.2.3 Medidas no plano vertical
Para realizar a aferição do trespasse vertical, com os modelos em
oclusão, marcou-se uma linha com caneta na face vestibular dos incisivos
inferiores referente à borda incisal dos incisivos superiores. O ponto de eleição
34
para aferir o trespasse vertical foi: de borda inciso palatina dos incisivos
superiores à borda inciso vestibular dos incisivos inferiores (Figura 5).
Figura 5 – Aferição do trespasse vertical
4.2.4 Medidas no plano transversal
Foram analisados o arco superior, o arco inferior e os modelos em
oclusão, onde foram aferidas a distância inter-caninos, inter pré-molares e inter
molares dos modelos superior e inferior. Os pontos de eleição para a aferição
da distância inter caninos foram suas cúspides; para a distância inter pré-
molares, a fossa ocluso-mesial dos primeiros pré-molares; para a distância
inter molares, a fossa oclusal dos primeiros molares (Figura 6 a, b, c). Foi
analisada a morfologia dos arcos dentários quanto à presença ou não de
mordidas cruzadas.
Sss
4.2.5 Discrepância de modelos
6
Figura 6c – Aferição da distância
inter primeiros molares
Figura 6a – Aferição da
distância inter caninos
Figura 6b – Aferição da
distância inter primeiros pré
molares
35
4.2.5 Medidas da discrepância de modelos
O espaço presente foi aferido com fio de latão, marcou-se de mesial à
mesial de primeiros molares (figura 7), logo após foi tomado o espaço
requerido, sendo a somatória dos diâmetros mésio-distais de segundos pré-
molares a segundos pré-molares do lado oposto nos modelos ortodônticos
superior e inferior, (figura 8); considerando que para uma oclusão normal a
discrepância seria nula, ou seja, ausência de apinhamentos.
Fig. 7
Figura 7 – Espaço Presente
4.3 Método da análise estatística
O método estatístico realizado constou-se da verificação do erro do
método e a análise estatística dos objetivos, valores os quais foram observados
da estatística t-Student.
Figura 8 – Espaço Requerido
36
5. RESULTADOS
Para a análise estatística dos dados obtidos, procedeu-se inicialmente à
verificação do erro do método, para averiguar a calibração do pesquisador,
seguido da análise estatística dos objetivos.
5.1 A verificação do erro do método
Observou-se em cada uma dessas medidas que os valores obtidos na
segunda mensuração (Y) foram estatisticamente iguais aos obtidos na primeira
mensuração (X), o que equivale afirmar que o pesquisador demostrou estar
calibrado quanto às mensurações realizadas nesta pesquisa. Como ambas
hipóteses não foram rejeitadas, segue-se que o erro do modelo (I), não foi
sistemático, apenas casual.
Essas hipóteses ocorreram pois o coeficiente de assimetria seja igual a
zero não foi rejeitada porque o valor de t0 para cada medida não foi significante
(p>0,05). A hipótese de que o coeficiente de curtose menos 3 seja igual a zero
também não foi rejeitada, para cada medida, porque o respectivo valor de t0
não foi significante (p>0,05).
5.2 Análise estatística dos objetivos
Para cada uma das medidas quantitativas os objetivos consistiram no
estabelecimento das características numéricas como a média, o desvio padrão,
os valores mínimo e máximo; da estimação por intervalo, com confiança de
95%, para a verdadeira média populacional, com o estabelecimento do
respectivo erro de estimação enquanto que para as medidas qualitativas,
denominadas de classificação Molar, oclusão no Sentido Sagital e oclusão no
Sentido Vertical, construíram-se a distribuição de freqüência para cada uma
delas, com o respectivo gráfico, efetuou-se a estimação por intervalo, com
confiança de 95%, para a verdadeira porcentagem populacional de cada
alternativa definida por essas medidas qualitativas. Para a verdadeira média
das medidas estudadas resultou na tabela 1.
37
Tabela 1 - A média das medidas quantitativas, desvio padrão, limites a
95% de probabilidade de acerto, erro de estimação, máximo e mínimo segundo
medidas (mm).
Limites
Medidas
Média
D.P.
Inf.
Sup.
Erro
Mín.
Máx.
TR_HZ 3,59
2,00
2,95
4,23
± 0,64
1,00
8,00
TR_VT 2,14
2,09
1,47
2,81
± 0,67
-2,80
7,39
ICSup 34,04
2,67
33,19
34,8
9
± 0,85
28,85
39,68
ICInf 26,41
1,87
25,81
27,0
1
± 0,60
23,13
29,89
IPMSup 34,02
3,09
33,03
35,0
1
± 0,99
27,63
42,41
IPMInf 28,98
2,06
28,32
29,6
4
± 0,66
25,84
35,73
IMSup 46,05
3,07
45,07
47,0
3
± 0,98
41,42
57,38
IMInf 40,70
2,94
39,76
41,6
4
± 0,94
34,18
49,43
DMSup - 2,44
4,51
- 3,88
-
1,00
± 1,44
- 11,06
10,88
DMInf - 2,26
4,54
- 3,71
-
0,81
± 1,45
- 10,92
9,15
TR_HZ / Trespasse Horizontal.
TR_VT / Trespasse Vertical.
ICSup / Distância inter caninos superiores.
ICInf / Distância enter caninos inferiores.
IPMSup / Distância inter primeiros pré-molares superiores.
IPMInf / Distância inter primeiros pré-molares inferiores.
IMSup / Distância inter primeiros molares superiores.
IMInf / Distância inter primeiros molares inferiores.
DMSup / Discrepância de modelo superior.
DMInf / Discrepância de modelo superior.
38
A análise da tabela 1, mostrou que:
• Para a medida Trepasse Horizontal, obteve-se uma média amostral de
3,59 mm e um desvio padrão de 2,00 mm. Pode-se afirmar, com 95% de
probabilidade de acerto, que a verdadeira média para o Trespasse
Horizontal está compreendida entre 2,95 e 4,23 mm, sendo que nessa
estimação não se errou por mais do que 0,64 mm para mais ou para
menos. A média obtida do trespasse horizontal encontrou-se aumentada
em relação ao valor normal de 2,0mm.
• Para a medida Trepasse Vertical, obteve-se uma média amostral de
2,14 mm e um desvio padrão de 2,09 mm, podendo-se afirmar, com
95% de probabilidade de acerto, que a verdadeira média para o
Trespasse Vertical está compreendida entre 1,47 e 2,81 sendo que
nessa estimação não se errou por mais do que 0,67 mm para mais ou
para menos. A média obtida do trespasse vertical encontrou-se
aumentada em relação ao valor normal de 2,0mm.
• Para a medida Inter Caninos Superiores, obteve-se uma média
aritmética de 34,04 mm e um desvio padrão de 2,67 mm, sendo que a
verdadeira média dessa medida situou-se entre 33,19 e 34,89 mm, com
95% de probabilidade de acerto, e que o erro cometido nessa estimação
não superou 0,85 mm para mais ou para menos. A média obtida da
distância inter caninos superiores está dentro da normalidade, 34,63
mm.
• Para a medida Inter Caninos Inferiores, obteve-se uma média aritmética
de 26,41 mm e um desvio padrão de 1,87 mm, sendo que a verdadeira
média dessa medida situou-se entre 25,81 e 27,01 mm, com 95% de
probabilidade de acerto, e que o erro cometido nessa estimação não
superou 0,60 mm para mais ou para menos. A média da distância inter
caninos inferiores está dentro da normalidade, 26,35 mm.
39
• Para a medida Inter Pré-molares Superiores, obteve-se uma média
aritmética de 34,02 mm e um desvio padrão de 3,09 mm, sendo que a
verdadeira média dessa medida situou-se entre 33,03 e 35,01 mm, com
95% de probabilidade de acerto, e que o erro cometido nessa estimação
não superou 0,99 mm para mais ou para menos. A média da distância
inter pré-molares superiores está dentro da normalidade, 35,0 mm.
• Para a medida Inter Pré-molares Inferiores, obteve-se uma média
aritmética de 28,98 mm e um desvio padrão de 2,06 mm, sendo que a
verdadeira média dessa medida situou-se entre 28,32 e 29,64 mm, com
95% de probabilidade de acerto, e que o erro cometido nessa estimação
não superou 0,66 mm para mais ou para menos. A média da distância
inter pré-molares inferiores está dentro da normalidade, 28,0 mm.
• Para a medida Inter Molares Superiores, obteve-se uma média
aritmética de 46,05 mm e um desvio padrão de 3,07 mm, sendo que a
verdadeira média dessa medida situou-se entre 45,07 e 47,03 mm, com
95% de probabilidade de acerto, e que o erro cometido nessa estimação
não superou 0,98 mm para mais ou para menos. A média da distância
inter molares superiores está dentro da normalidade, 45,87 mm.
• Para a medida Inter Molares Inferiores, obteve-se uma média aritmética
de 40,70 mm e um desvio padrão de 2,94 mm, sendo que a verdadeira
média dessa medida situou-se entre 39,76 e 41,64 mm, com 95% de
probabilidade de acerto, e que o erro cometido nessa estimação não
superou 0,94 mm para mais ou para menos. A média da distância inter
molares inferiores está dentro da normalidade, 42,63 mm.
• Para a medida Discrepância de Modelo para a arcada superior, obteve-
se uma média aritmética de − 2,44 mm e um desvio padrão de 4,51 mm,
sendo que a verdadeira média dessa medida situou-se entre − 3,88 e −
1,00 mm, com 95% de probabilidade de acerto, e que o erro cometido
nessa estimação não superou 1,44 mm para mais ou para menos. Para
40
a dicrepância de modelo superior os resultados mostraram falta de
espaço com presença de apinhamento na maioria dos indivíduos
analisados.
• Para a medida Discrepância de Modelo para a arcada inferior, obteve-se
uma média aritmética de − 2,26 mm e um desvio padrão de 4,54 mm,
sendo que a verdadeira média dessa medida situou-se entre − 3,71 e −
0,81 mm, com 95% de probabilidade de acerto, e que o erro cometido
nessa estimação não superou 1,45 mm para mais ou para menos. Para
a dicrepância de modelo inferior os resultados mostraram presença de
apinhamento na maioria dos indivíduos analisados.
Oclusão no Sentido Sagital. Classificação
Molar
57,5
32,5
5 5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Cl. I Cl. II Cl. II. Sub.
Dir
Cl. II. Sub.
Esq.
Cl. III
%
Gráfico 1 - Distribuição do percentual da amostra (n=40) de acordo com
a classificação de Angle. Cl.I – Classe I; Cl.II – Classe II; Cl. II. Sub. Dir –
Classe II subdivisão direita; Cl.II. Sub. Esq. – Classe II subdivisão esquerda;
Cl.III – Classe III.
41
32,5
67,5
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Normal Aumentado
Oclusão Sentido Sagital. Trespasse
horizontal.
Gráfico 2 - Distribuição percentual da amostra (n=40) para o trespasse
horizontal normal e trespasse horizontal aumentado.
22,5
57,5
12,5
7,5
0
10
20
30
40
50
60
%
N. Aum. M.A M. T/T
Oclusão Sentido Vertical. Trespasse
Vertical
Gráfico 3. Distribuição percentual da amostra (n=40) para o trespasse
vertical normal (N), aumentado (Aum), mordida aberta (MA) e mordida topo à
topo (M.T/T)
42
5
95
0
20
40
60
80
100
%
mordida
cruzada
relação
transversal
normal
Oclusão Sentido Transversal. Mordida
Cruzada
Gráfico 4. Distribuição do percentual da amostra (n=40) de acordo com a
presença de mordida cruzada e relação transversal normal.
43
6. DISCUSSÃO
A literatura pertinente não disponibiliza conclusões definitivas a respeito
dos efeitos da língua em relação à etiologia das maloclusões, entretanto a
proposta deste estudo é o de alertar os ortodontistas em relação a este
músculo tão potente e importante para o sistema estomatognático, e de que a
língua, de certa forma influencia no desenvolvimento de uma maloclusão.
LINO (1972) afirmou que as pressões atípicas não são agentes únicos
determinantes de todas as deformações dentofaciais, mas que concorrem de
forma significante na incidência geral destas alterações, já RAKOSI; SCHMITH
(1997) relataram que a alteração no posicionamento habitual de língua pode
ser fator etiológico primordial em potencial das maloclusões. O significado da
interposição lingual tem sido avaliado por vários autores quanto ao papel que
esta representa na etiologia da maloclusão. Autores como, TULLEY (1969);
CLEALL (1965); SUBTELNY (1975) são de um pensamento onde a
interposição lingual é um fenômeno adaptativo (fator etiológico secundário no
desenvolvimento da maloclusão).
A ocorrência de maloclusões causadas por postura de língua alterada é
grande, porém essa postura lingual alterada pode estar associada a problemas
respiratórios, mastigatórios, fonéticos entre outros, causando o desequilíbrio do
sistema estomatognático, conseqüentemente influenciando nas alterações
dentoesqueléticas das arcadas dentárias.
No presente trabalho foi aferido o trespasse horizontal e o trespasse
vertical dos indivíduos que apresentavam a imagem radiográfica da língua na
telerradiografia em norma lateral de cabeça. Os resultados obtidos destas
medidas revelou que apresentaram-se aumentadas em relação ao normal,
concordando com os autores STRAUB (1960); BELL; HALE (1963); CLEALL
(1965); TULLEY (1969); KENNETH (1971); LINO (1972); HANSON; COHEN
(1973); SUBTELNY (1975); TAKAHASHI; ONO; ISHIWATA (1999); KURAMAE
et al. (2001). Já em relação ao trespasse vertical negativo, mordida aberta
anterior, neste estudo, os resultados foram de 12,5% ou 5 indivíduos dos 40
selecionados, uma baixa incidência, contrastando com achados dos autores,
como STRAUB (1960); BELL; HALE (1963); GARRET (1964); KENNETH
44
(1971); HANSON; COHEN; MASSEGILL et al. (1974); SUBTELNY (1975);
NOGUEIRA et al. (2005).
Com os achados deste estudo de que o trespasse horizontal e o
trespasse vertical se apresentaram aumentados, pode-se supor que a
visualização da língua nas telerradiografias pode representar uma postura
alterada, levando ao aumento dos trespasses horizontal e vertical. No que diz
respeito à classificação de Angle, as classificações entre os primeiros molares
superiores e os primeiros molares inferiores, os resultados mostram uma
concordância entre os autores STRAUB (1960); GARRET (1964); CLEALL
(1965); TULLEY (1969); KENNETH (1971); POSEN (1972); LINO (1972);
MAYORAL (1979); TESSITORE; CRESPO (2002); CARDOSO; BOMMARITO
(2003) que citaram a classe I e II como sendo as mais encontradas, já que
nestes resultados houve 57,5% com classe I, ou 23 indivíduos, 42,5% com
classe II, ou 17 indivíduos. Nenhum indivíduo da amostra portava maloclusão
de classe III de Angle, levantando a hipótese de que no caso de classe III os
indivíduos analisados não apresentaram postura lingual baixa com
pressionamento na região geniana, STRAUB (1961); KURAMAE et al. (2001);
contrário aos resultados apresentados por TESSITORE; CRESPO (2002);
KENNETH (1971). Outro achado que corrobora com a hipótese da relação
entre visualização da língua na telerradiografia e as maloclusões é o número
pequeno de casos de mordida cruzada, que segundo os autores STRAUB
(1961); KURAMAE et al. (2001); MOYERS (1988) estariam relacionadas à
posição mais baixa da língua, causando efeito expansor no arco inferior e
classe III de Angle.
Em relação às aferições no sentido transversal, distâncias inter caninos
superiores e inter caninos inferiores, as medidas se encontravam dentro da
normalidade, considerando as medidas preconizadas por VAN der LINDEN
(1986), para uma oclusão normal.
HARVOLD; VARGERVIK; CHIERICI (1973) avaliaram se o tônus
muscular influenciava na distância entre as arcadas, a diminuição da distância
inter caninos superiores e inferiores. A distância inter pré-molares superiores e
inter pré-molares inferiores nos achados deste estudo estão dentro da média
aceitável para uma oclusão normal, de acordo com LANGLADE (1998).
45
Nas medidas da distância inter molares superiores e distância inter
molares inferiores, os resultados mostram uma média para ambos dentro da
normalidade como proposto por VAN der LINDEN (1986). No caso de presença
de mordidas cruzadas, neste trabalho de uma amostra de 40 indivíduos,
apenas 2 encontravam-se com mordida cruzada posterior unilateral, ou 5% da
amostra.
STEIGMAN; KOYOUNDJINS (1968) comprovaram em seus estudos
que, em casos de deglutição atípica com interposição lingual a língua é jogada
contra os dentes ântero-inferiores, ficando fora de contato com o palato, onde o
efeito expansor é transmitido ao arco inferior, como resultado tem-se a mordida
cruzada posterior. O que nos mostra que os resultados do trabalho destes
autores vão contra os nossos resultados os quais a incidência de mordida
cruzada é muito pequena. HANSON; COHEN (1973) avaliaram 178 crianças
com o objetivo de determinar a incidência de pressionamento lingual. Os
resultados mostraram 21 crianças, ou 15% da amostra apresentavam-se
maloclusão com mordida cruzada posterior. PROFFIT; MASON (1975)
afirmaram que nos casos de mordida cruzada posterior, o indivíduo geralmente
apresenta problemas nas vias aéreas superiores como amígdalas inflamadas e
adenóides aumentadas, onde nestes casos a língua é projetada para anterior
ficando sem contato com o palato, favorecendo a mordida cruzada. KURAMAE
et al. (2001) propôs um sistema de classificação para a deglutição atípica com
interposição lingual. Citaram a interposição lingual alta, média e baixa, onde a
interposição lingual baixa é a que mais favorece o desenvolvimento de
mordidas cruzadas.
Por último, foi aferida a discrepância dos modelos ortodônticos superior
e inferior. Em relação à discrepância de modelo, para a arcada superior,
obteve-se uma média aritmética de − 2,44 mm, ou seja, de todos os modelos
do arco superior avaliados, todos sem exceção, mostraram falta de espaço,
variando de – 1mm a - 4mm de discrepância. E para a discrepância de
modelos da arcada inferior, obteve-se uma média aritmética de − 2,26 mm,
como na arcada superior obteve-se presença de apinhamento no arco inferior.
Onde os valores variaram de -0,81 a -3,71 de discrepância em todos os
modelos avaliados. STEIGMAN; KOYOUNDJINS (1968) comprovaram em seu
estudo que em certas deglutições atípicas a língua é jogada contra os incisivos
46
inferiores, ficando sem contato com o palato, como conseqüência tem-se a
mordida cruzada posterior e severo apinhamento ântero-superior. LINO (1972)
comprovou os achados de STEIGMAN; KOYOUNDJINS (1968) onde relataram
em seu estudo dois tipos de deglutição atípica, com pressão de lábio e
pressionamento lingual, cita que em ambos os tipos podem surgir
apinhamentos dentários anteriores. KURAMAE et al. (2001) citaram também a
interposição lingual baixa como causa do apinhamento ântero-superior com
atresia maxilar, mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral.
É de grande importância que o ortodontista saiba diagnosticar alterações
posturais de língua que possam ocorrer antes, durante e depois do tratamento
ortodôntico, pois como foi visto neste estudo a língua contribui de forma
significativa no desenvolvimento de maloclusões.
47
7. CONCLUSÕES
Tendo em vista os resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que:
1. O trespasse horizontal se apresentou aumentado nos indivíduos analisados
na amostra.
2. Na relação molar, predominou-se a classe I de Angle, seguido pela classe II
de Angle.
3. O trespasse vertical se apresentou aumentado na maioria dos indivíduos
analisados na amostra. Com trespasse vertical negativo (mordida aberta)
pequena incidência desta característica de maloclusão.
4. Nas distâncias transversais, inter caninos superiores e inter caninos
inferiores, inter pré-molares superiores e inter pré-molares inferiores, inter
molares superiores e inter molares inferiores encontravam-se dentro da
normalidade.
O que mostra a baixa incidência de mordida cruzada,
achados no trabalho.
5. Na aferição da discrepância de modelos, os achados mostraram alta
incidência de discrepância negativa.
48
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53
ANEXOS
54
ANEXO 1
ANÁLISE ESTATÍSTICA
1. Erro do Método:
A verificação do erro do método foi realizada a partir de:
a. do estabelecimento da regressão linear simples considerando-se como
variável dependente a segunda mensuração das medidas Trespasse
Horizontal, Trepasse Vertical, Inter Caninos Superiores, Inter Caninos
Inferiores, Inter Primeiros Molares Superiores, Inter Primeiros Molares
Inferiores, Inter Molares Superiores, Inter Molares Inferiores, Discrepância
de Modelos Superiores e Discrepância de Modelos Inferiores como variável
independente a primeira mensuração dessas correspondentes medidas. A
implementação da regressão linear significa realizar a estimação dos
coeficientes do modelo expresso por:
Y = β
0
+ β
1
X + ε
(I)
onde:Y = segunda mensuração, X = primeira mensuração; β
0
= coeficiente de
intersepto; β
1
= coeficiente de inclinação e ε = erro residual;
a) da análise de variância da regressão;
b) do coeficiente de determinação;
c) da análise dos resíduos.
Item I.
responde a questão “o experimentador conseguiu na segunda
mensuração reproduzir os valores obtidos na primeira mensuração? Ocorreu
algum erro sistemático?”, o item II assinalará se o modelo de regressão linear
simples ajustou-se plenamente aos dados obtidos experimentalmente,
enquanto que o item III mostrará, a partir do modelo
(I)
, o grau percentual da
variação ocorrida na segunda mensuração que foi explicada pela variação
ocorrida na primeira mensuração e o item IV responderá se os erros inerentes
aos valores obtidos pelo experimentador apresentaram comportamento casual.
55
Tabela 1 - Estimativas, erros padrão para os coeficientes β
0
e β
1
; valores
t
0
, F
o
, R
2
e p.
Medida
Estimativas
Erro
Padrão
t
0
p <
F
o
P <
R
2
TRESPHZ
B
0
= - 0,081
0,150 - 0,540 n 0,567 76,18 s 0,0001 0,981
B
1
= 0,987
0,037 - 0,351 n 0,730
TRESPVT B
0
= 0,223 0,142 1,570 n 0,139 32,08 s 0,0001 0,956
B
1
= 0,907
0,050 - 1,860 n 0,083
ICSUP B
0
= - 0,111
1,154 0,096 n 0,925 39,02 s 0,0001 0,985
B
1
= 1,007
0,033 0,212 n 0,835
ICINF B
0
= 0,035 1,609 0,022 n 0,983 27,39 s 0,0001 0,951
B
1
= 0,999
0,060 - 0,017 n 0,987
IPMSUP B
0
= 0,546 0,854 0,639 n 0,532 81,19 s 0,0001 0,991
B
1
= 0,984
0,025 - 0,640 n 0,532
IPMINF B
0
= 0,777 1,127 0,689 n 0,502 49,18 s 0,0001 0,997
B
1
= 0,976
0,038 - 0,632 n 0,534
IMSUP B
0
= - 0,589
1,068 - 0,552 n 0,590 56,17 s 0,0001 0,993
B
1
= 1,014
0,023 0,609 n 0,552
IMINF B
0
= 1,092 1,479 0,738 n 0,473 91,99 s 0,0001 0,981
B
1
= 0,977
0,031 - 0,742 n 0,470
DMSUP B
0
= 0,041 0,108 0,380 n 0,711 69,65 s 0,0001 0,993
B
1
= 1,024
0,023 1,042 n 0,314
DMINF B
0
= - 0,141
0,079 - 1,785 n 0,095 56,28 s 0,0001 0,994
B
1
= 1,014
0,021 0,667 n 0,515
s = valor significante; n = valor não significante.
Tabela 2 - Média, variância, coeficientes de assimetria e de curtose para
o erro residual ε segundo Medida (mm).
Medida
Média
Variância
Assime-
tria
t
0
p <
Curtose
T
0
p <
TRESPHZ
0,000
0,086
- 0,170
- 0,300
n
0,768
- 0,911
- 0,835
n
0,417
TRESPVT
0,000
0,108
- 0,845
- 1,492
n
0,156
0,359
0,329 n
0,747
ICSUP 0,000
0,106
0,972
1,723 n
0,105
0,269
0,247 n
0,808
ICINF 0,000
0,260
- 0,250
- 0,443
n
0,664
0,603
0,553 n
0,588
IPMSUP 0,000
0,130
0,447
0,793 n
0,440
1,383
1,268 n
0,224
IPMINF 0,000
0,071
- 0,579
- 1,027
n
0,321
- 0,393
- 0,360
n
0,724
IMSUP 0,000
0,117
- 0,670
- 1,187
n
0,254
0,201
0,184 n
0,856
IMINF 0,000
0,206
0,831
1,473 n
0,162
1,933
1,772 n
0,097
DMSUP 0,000
0,124
1,090
1,933 n
0,072
1,800
1,650 n
0,120
DMINF 0,000
0,074
0,413
0,732 n
0,475
- 0,839
- 0,769
n
0,453
s = valor significante; n = valor não significante.
56
Na tabela 1, para cada uma das medidas cefalométricas selecionadas
ao acaso verificou-se que:
• A hipótese de que o coeficiente intercepto (β
0
) foi igual a zero e a de
que o coeficiente de inclinação (β
1
) foi igual a 1 não foram rejeitadas porque os
respectivos valores observados da estatística t-Student (t
o
) não foram
significantes, resultando p > 0,05 para cada um destes valores. Assim, em
cada uma dessas medidas observou-se que os valores obtidos na segunda
mensuração (Y) foram estatisticamente iguais aos obtidos na primeira
mensuração (X), o que equivale afirmar que o pesquisador demonstrou estar
calibrado quanto às mensurações realizadas nessa pesquisa. Como ambas as
hipóteses não foram rejeitadas, segue-se que o erro ε do modelo
(I)
não foi
sistemático.
• A hipótese de que os pontos no plano cartesiano não se ajustaram ao
modelo de regressão foi rejeitada porque os valores observados da estatística
(F
o
) associados a cada medida foram significantes porque se obteve p < 0,05.
• Os coeficientes de determinação (R
2
) associados a cada uma das
medidas foram relevantes, pois se verificou que o modelo explicou pelo menos
93% da variação dos dados obtidos na segunda digitação, relativamente aos
obtidos na primeira digitação.
Para o estudo das hipóteses que dizem respeito à identificação do
erro ε do modelo
(I)
construiu-se a tabela 2, na qual se pode afirmar que:
• A média do erro ε foi igual a zero para cada medida selecionada ao
acaso das que foram adotadas na pesquisa, e esse fato atesta também que
esse erro não foi sistemático;
• A hipótese de que os dados do erro ε se ajustem ao modelo teórico
normal de probabilidade não foi rejeitada. De fato, para que os dados obtidos
experimentalmente se ajustem à distribuição normal de probabilidades é
preciso que o coeficiente de assimetria seja nulo e que o coeficiente de curtose
seja igual a 3. Essas hipótese ocorreram pois: 1) a hipótese de o coeficiente
de assimetria seja igual a zero não foi rejeitada porque o valor de t
0
, para cada
medida, não foi não significante (p > 0,05); 2) a hipótese de que o coeficiente
de curtose menos 3 seja igual a zero também não foi rejeitada, para cada
medida, porque o respectivo valor de t
0
não foi significante (p > 0,05);
57
• Pode-se afirmar que o erro ε do modelo
(I)
, para cada medida, foi
somente casual porque se apresentaram normalmente distribuídos com média
igual a zero e variância ou precisão, dadas na segunda coluna da tabela 2.
Em relação às medidas qualitativas, os dados obtidos
experimentalmente derivaram as tabelas que se seguem:
Tabela 3 - Distribuição de freqüência, limites a 95% de probabildade de
acerto e erro de estimação para Classificação Molar.
--- Limites ---
Cl.Molar FO FR(%) Inf(%)
Sup(%)
Erro(%)
Classe I 23 57,5 42,2 72,8
± 15,2
Classe II 13 32,5 18,0 47,0
± 14,5
Cl.II Sb.Dir.
2 5,0 0,0 11,6
± 6,6
Cl.II Sb.Eq.
2 5,0 0,0 11,6
± 6,6
Total 40 100,0
- FO, Freqüência obtida;
- FR(%), Frequencia relativa percentual;
- CL. II Sb. Dir, Classe II subdivisão direita;
- CL. II Sb. Dir, Classe II subdivisão esquerda.
Na tabela 3, verificou-se que:
1. Na Classe I pode-se afirmar, com 95% de probabilidade de acerto, que o
verdadeiro percentual de ocorrência é um valor compreendido entre 42,2
% e 75,8 %,sendo que nessa estimação não se errou por mais do que
15,2 %;
2. Na Classe II pode-se afirmar, com 95% de probabilidade de acerto, que
o verdadeiro percentual de ocorrência é um valor compreendido entre
18,0 % e 47,0 %,sendo que nessa estimação não se errou por mais do
que 14,5 %;
3. Na Classe II Subdivisão Direita e na Subdivisão Esquerda, pode-se
afirmar, com 95% de probabilidade de acerto, que o verdadeiro
percentual de ocorrência é um valor compreendido entre 0,0 % e 11,6
%,sendo que nessa estimação não se errou por mais do que 6,6 %.
58
Tabela 4 - Distribuição de freqüência, limites a 95% de probabilidade e erro
de estimação para a Oclusão no Sentido Sagital.
--- Limites ---
Oclusão FO FR(%) Inf(%) Sup(%)
Erro(%)
Normal 13 32,5 18,0 47,0
± 14,5
T.
Horizontal
27 67,5 53,0 82,0
± 14,5
Total 40 100,0
A partir da tabela 4 pode-se afirmar, com 95% de probabilidade de acerto,
que:
1. O verdadeiro percentual populacional de oclusão normal é um valor
compreendido entre 18,0 % e 47,0% sendo que nessa estimação não se
errou por mais do que 14,5%;
2. O verdadeiro percentual populacional do trespasse horizontal é um valor
compreendido entre 53,0 % e 82,0% sendo que nessa estimação não se
errou por mais do que 14,5%.
Tabela 5 - Distribuição de freqüência, limites a 95% de probalidade de
acerto e erro de estimação para a Oclusão no Sentido Vertical.
--- Limites ---
Oclusão FO FR(%) Inf(%) Sup(%)
Erro(%)
Normal 9 22,5 9,6 35,4
± 12,9
T. Vertical 23 57,5 42,2 72,8
± 15,2
Mord.
Aberta
5 12,5 2,3 22,7
± 10,2
Mord. T/T 3 7,5 0,0 15,7
± 8,2
Total 40 100,0
A partir da tabela 5 pode-se afirmar, com 95% de probabilidade de
acerto, que:
• O verdadeiro percentual populacional da oclusão normal é um valor
situado entre os percentuais de 9,6 % e 35,4% sendo que nessa
estimação não se errou por mais do que 12,9%;
59
• O verdadeiro percentual populacional do trespasse vertical é um
valor situado entre os percentuais de 42,2 % e 72,8 % sendo que
nessa estimação não se errou por mais do que 15,2 %;
• O verdadeiro percentual populacional da mordida aberta é um valor
situado entre os percentuais de 2,3 % e 22,7% sendo que nessa
estimação não se errou por mais do que 10,2 %;
• O verdadeiro percentual populacional da mordida topo a topo é um
valor de percentual igual a, no máximo, 15,7 % sendo que nessa
estimação não se errou por mais do que 8,2 %.
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