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ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO
ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM
PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA
POSTERIOR UNILATERAL – REVISÃO DA LITERATURA
Centro Universitário Hermíno Ometto
ARARAS
2005
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ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO
ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM
PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA
POSTERIOR UNILATERAL – REVISÃO DA LITERATURA
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto -
UNIARARAS, para obtenção do grau de
mestre em Odontologia.
Área de concentração: Odontopediatria
Araras
2005
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ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO
ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM
PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA
POSTERIOR UNILATERAL – REVISÃO DA LITERATURA
Dissertação apresentada ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do grau de
mestre em Odontologia.
Área de concentração: Odontopediatria
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro
A
RARAS
2005
`A UNIARARAS pelos anos felizes que me
proporcionou ao lado de meus colegas
professores, amigos, alunos e funcionários.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. José Carlos P. Imparato, por esta amizade que me enche de
orgulho e pela oportunidade de continuar o aprendizado de odontopediatria.
Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro, pela sua disponibilidade e acolhimento na
orientação deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, por todo carinho, energia e estímulo
nestes anos todos.
Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo, coordenador do curso de Odontologia
da UNIARARAS, pela constante receptividade, e avaliação do meu trabalho.
À Pofa. Dra. Ingrid Amstalden, minha irmã querida, que não poupou esforços
e seu tempo tão precioso para a realização deste trabalho.
Ao Eduardo, meu marido, pelo amor e força constantes na minha realização
profissional.
Aos meus filhos, Silvia e Paulo, eterna motivação de vida,quando os papéis
se inverteram, obrigada pela paciência e ajuda nas minhas dificuldades.
À Profa. Estela Amstalden Rubega, pelo companheirismo nos anos da
UNIARARAS, por poder ver uma continuidade na docência, e mais que tudo pela
sua generosidade, sempre que a solicitei .
Ao Luís Guilherme e Liliam Amstalden Baida , pela colaboração na digitação.
`A Profa. Regina M. B. Amstalden, pela ajuda nas traduções e correção de
texto.
E, especialmente à educação recebida de meus pais Helena e Arnaldo cujos
valores de amor ao trabalho e respeito pelo próximo nortearam a minha vida.
“Não sente a criança
Que o céu é ilusão
Crê que não o alcança
Quando o tem na mão.”
Manuel Bandeira
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas…………………………………………………………………….….6
Resumo......………………………………................................................................…..7
1.INTRODUÇÃO....................................................................………………………….8
2. REVISÃO DA LITERATURA....................................................................………..11
2.1 Análise do padrão mastigatório.............................................…………............... 11
2.1.1 Definição............................................................................…………….....…….11
2.1.2 Mastigação na dentição decídua e mista.........................…………….......……13
2.1.3 Métodos de avaliação de padrão mastigatório.......................………………....18
2.1.4 Mastigação x dominância cerebral.........................................……………….... 21
2.2 Análise do lado de preferência mastigatória em pacientes infantis
portadores de mordida cruzada posterior unilateral......…….......................….……...22
2.3 Mordida Cruzada Posterior e comportamento mandibular
e Articulação Temporomandibular .....................................................…………….....38
3. DISCUSSÃO...........................................................................................……..…...42
4. CONCLUSÃO.............................................................................................…........51
Referências Bibliográficas................................................................................……...52
Abstract...........................................................................................................……….58
Lista de abreviaturas
ATM Articulação Temporomandibular
EMG Eletromiografia
DV Dimensão Vertical
MBA Mastigação Bilateral Alternada
MCP Mordida Cruzada Posterior
MM Músculo Masseter
MT Músculo Temporal
RNO Reabilitação Neuro-Oclusal
Resumo
A mastigação é um processo fisiológico complexo que influencia no
crescimento e desenvolvimento dos maxilares e, por conseguinte, da face. A
mastigação bilateral alternada (MBA), que vai sendo conquistada ou aprendida à
medida que os dentes decíduos irrupcionam ou no percurso da evolução e
amadurecimento do ser humano, é a esperada. Entretanto, isso acontece quando
existe uma harmonia funcional dos diversos componentes do sistema
estomatognático (SE). A mordida cruzada posterior (MCP) é uma alteração de
oclusão prevalente na dentição decídua e mista. Sua etiologia pode estar associada
a deficiências respiratórias, hábitos deletérios, atresias, alterações funcionais ou
interferências oclusais. É considerada funcional, quando há deslocamento
mandibular devido às interferências oclusais e, neste caso, geralmente é unilateral.
A filosofia da reabilitação neuro-oclusal (RNO), da ortopedia funcional dos
maxilares, considera que a mastigação nos pacientes portadores desse desvio
oclusal só se processa do lado cruzado, onde há a menor dimensão vertical. Nas
investigações clínicas, observou-se que nem sempre isso ocorre, então houve o
interesse no estudo da análise do lado preferencial mastigatório nos pacientes
infantis portadores de MCP, por meio da revisão da literatura. A maioria dos autores
consultados indicou que o padrão de preferência é o unilateral, do lado cruzado,
porém outros autores identificaram outros padrões.
Unitermos: MCP, mastigação, má oclusão.
Abstract
The chewing is a complex process that influences the development and
growth of the jaws, and, consequently, of the face. The expected, in subjects, is the
pattern bilateral alternated chewing that is conquested or learned, as soon as, the
deciduous teeth erupt, or in the human evolution. Meantime, this happens when
exists a functional harmony of several components of the stomatognatic system. The
posterior crossbite is malocclusion prevalence in the deciduous and mixed dentition.
The etiology can be associated with respiratory syndrome, sucking habits, atresia,
functional disorder and occlusal interferences. It is considered functional when there
is jaw displaced by occlusal interferences and, in this case, it is unilateral. The neural
occlusal reabilitation’s philosophy of functional orthopedics of the jaws considers, that
in the posterior crossbite patients, the chewing side preference is the crossbite side,
where there is the minimal vertical dimension. Considering the clinical investigations,
the chewing side preference not always occurs. Basic on this fact, there was the
interest to study the preferential side of chewing in the posterior crossbite of children
patients. The literature review showed a high prevalence of masticatory pattern in the
crossbite side, however others authors, indicated others patterns.
Uniterms: posterior crossbite, chewing, malocclusion
1- INTRODUÇÃO
Entende-se por mastigação o conjunto de fenômenos estomatognáticos que
visa a degradação mecânica dos alimentos, isto é, a sua trituração e moagem,
preparando-os para a deglutição. É, portanto, um processo fisiológico altamente
dinâmico que envolve a interação de receptores e nervos que atuam sobre os ossos
e músculos da face, influenciando no seu crescimento e desenvolvimento (Falda et
al, 1998).
A mastigação fisiológica ideal, no ser humano, deve ser bilateral alternada,
(MBA) com um número igual de ciclos mastigatórios, tanto em um lado como em
outro, e com a presença de movimentos rotatórios da mandíbula (Douglas, 1998;
Amaral, 2000; Vieira et al, 2003).
Para Franco (1998), o modelo de mastigação exige aprendizado. O termo
normal é relativo, porque existem padrões mastigatórios que fogem ao modelo
convencional e que podem ser confortáveis ao indivíduo. O ato mastigatório, uma
vez instalado, é subconsciente e automático. Está ligado à sobrevivência e é,
portanto, uma função com grande capacidade de modificação.
A oclusão é controlada por um equilíbrio de forças, e, qualquer modificação
neste sistema é suficiente para provocar desequilíbrio funcional, seguido por
modificações nas posições dos dentes e conduzindo às más oclusões (Carvalho et
al, 2000).
A Mordida Cruzada Posterior (MCP) é um exemplo disso, e o termo é usado
para indicar uma relação vestíbulo-lingual anormal dos dentes, uma variação
transversal dos grupos de dentes. A mais comum é aquela vista quando as cúspides
vestibulares de alguns dentes superiores posteriores ocluem lingualmente com as
cúspides vestibulares dos dentes inferiores (Moyers, 1991).
De acordo com o deslocamento, ou não, da mandíbula no momento do
fechamento da boca pode ser funcional ou esqueletal. É funcional quando, no início,
está associada a um desvio lateral da mandíbula durante o fechamento bucal,
devido às interferências oclusais. O diagnóstico diferencial, sempre que possível,
deve ser realizado em oclusão de relação cêntrica. A MCP é considerada unilateral
quando, em relação cêntrica, os dentes posteriores ficarem de topo a topo, e
bilateral, quando mesmo em cêntrica, os dentes continuarem cruzados. E
esquelética quando não existe o deslocamento mandibular no fechamento,
geralmente com coincidência da linha mediana, e é resultado de discrepância na
estrutura da maxila ou mandíbula (Drummond et al, 1991).
A MCP unilateral é considerada um dos problemas ortodônticos de grande
freqüência na dentadura decídua. Estima-se que cerca de 11,6% das crianças, neste
período, manifestem este tipo de desvio. (Silva Filho et al,2002). Carvalho et al
(2000) encontraram na faixa etária entre oito a 15 anos uma prevalência de 15,7 %
de MCP unilateral.
Quanto à etiologia da MCP unilateral, parece existir uma relação entre
deficiências respiratórias, hábitos deletérios e atresias, além de doenças
subseqüentes ao nível de côndilo, de musculatura e crescimento assimétrico
(Oliveira, 1997). E especialmente para Simões (1985), por falta de uma dieta de
consistência dura e seca, ou seja, falta de uso, de desgaste natural dos dentes.
Planas (1988), idealizador da reabilitação neuro-oclusal (RNO) considerou
que na análise funcional da MCP unilateral, se a mandíbula ultrapassar a maxila em
expansão, no sentido transversal, ela não pode ocluir em cêntrica comodamente e
encontra uma dimensão vertical mais baixa, desviando-se para um ou outro lado e
sempre que isso ocorre, a função mastigatória será realizada por este lado da
mínima dimensão vertical (DV), que “sempre” é o lado cruzado.
Na prática clínica, tem-se observado outros tipos de padrões mastigatórios
dentro deste desvio oclusal, então,este trabalho teve como intuito, conhecer por
meio da revisão da literatura o lado de preferência mastigatória nos pacientes
infantis portadores de MCP unilateral.
2- REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Análise do Padrão Mastigatório
2.1.1 Definição
Segundo Simões (1979), o bolo alimentar para ser triturado e reduzido até a
deglutição é necessário uma série de golpes mastigatórios, cada um com uma
arquitetura mais ou menos definida em função do momento, do tipo de comida,
biotipo, oclusão, idade, doenças, tempo para comer, etc. Chama de ciclo cada golpe
mastigatório, porque este parte da posição de máxima intercuspidação e nela
termina. Mastigação é igual à somatória de ciclos mastigatórios necessários e
suficientes para reduzir todo o alimento a um tamanho e forma adequados que
possibilitem, através de deglutições sucessivas, consumí-lo inteiramente. Quanto
maior o número de ciclos com contatos dentários, durante a mastigação
instrumentando o processo, maior a eficiência. Para a autora, eficiência é então, a
realização adequada de ciclos mastigatórios, oferecendo mecanismos
compensatórios fisiológicos e não patológicos. Esses mecanismos resultariam da
erupção e usura dos dentes e de um mecanismo sensorial propriamente elaborado
para cada idade, colocando as articulações temporomandibulares (ATMs) e os
músculos em perfeita adaptação funcional.
Falda et al (1998) definiram a mastigação como um complexo processo
fisiológico e rítmico da mandíbula; que envolve a interação de receptores e nervos
que atuam sobre ossos e músculos de todo o SE. Os padrões de mastigação para
eles são aprendidos, estabelecendo-se no indivíduo à medida que os dentes
decíduos irrupcionam e entram em contato. Os primeiros movimentos são
incoordenados, evoluindo posteriormente, à medida que entram em ação os
proprioceptores no periodonto e nas ATMs, assim como, o sentido do tato na língua
e nas mucosas.
Douglas (1998) reconheceu que a mastigação parece ser uma das funções
mais importantes do SE. Trata-se então da fase inicial do processo digestivo, que
começa na boca, logo após a ingestão do alimento, convencionalmente considerado
duro e que deve ser reduzido a partículas menores, suscetíveis de serem engolidas
pela deglutição. Durante a mastigação, contraem-se coordenadamente vários grupos
musculares: os mastigatórios, linguais e os faciais. As contrações levam à oposição
rítmica dos dentes, gerando-se uma pressão intercuspidiana que se aplica sobre os
alimentos, quebrando-os em pedaços menores. Ao nascer, a criança exibe os
fenômenos estomatognáticos como sucção, deglutição e respiração que são de
natureza reflexa não condicionada. Já por outro lado, a mastigação é adquirida
através do percurso da evolução do indivíduo. Os primeiros movimentos
mandibulares são pobres e descoordenados, mas com o amadurecimento de todo
SE, da dentição total, estabelecem-se padrões de reflexos adquiridos. O padrão
bilateral alternado de mastigação é considerado ideal, se põe de manifesto quando
existe uma harmonia funcional dos diversos componentes do SE. Contudo,
estabeleceu-se que entre pessoas saudáveis com dentadura natural completa, 10%
apresentam padrão mastigatório bilateral simultâneo, 75% exibe o bilateral alternado
e nos 15% restantes pode apresentar o unilateral restrito.
2.1.2 Mastigação na Dentição Decídua e Mista
Julien et al (1996) mediram e compararam o desempenho mastigatório de
adultos e crianças. Selecionaram 47 indivíduos saudáveis e normais (15 homens e
15 mulheres) entre 22 a 35 anos e 15 meninas e dois meninos entre seis e oito
anos. Levaram em consideração a oclusão, função temporomandibular, classificação
esquelética e o estado das suas dentições. O desempenho mastigatório foi avaliado
através da habilidade individual de quebrar um tablete padrão feito com material de
impressão silicona, comercializado como Optosil. Mastigaram por 20 golpes e depois
depositaram a amostra num filtro de café plástico e enxaguavam com água até que
todas as partículas fossem removidas da boca. Este procedimento foi repetido cinco
vezes, passado por sete peneiras e pesado. O tamanho médio das partículas foi
equacionado. Medidas da área de superfície dental, área de contato, força de
mordida, morfologia mandibular e tamanho corporal foram tomadas como co-
variantes. Os resultados mostraram diferenças significantes no desempenho entre
os três maiores grupos, ou seja, os homens desempenharam melhor, seguidas pelas
mulheres e então meninas. O tipo do corpo foi a mais importante variável associada
às diferenças em desempenho mastigatório. Foi significante o tamanho corporal
junto com a área de contato oclusal dos dentes posteriores e a força de mordida,
como variante no desempenho. Área de contato, altura do ramo posterior, força da
mordida explicaram as diferenças entre homens e mulheres. O efeito do uso corporal
sobre o desenvolvimento mastigatório pode estar relacionado ao aumento da massa
muscular durante o crescimento e à diferenciação nela entre os sexos. Os autores
discutiram que as diferenças encontradas entre os adultos e as crianças
corresponderam a aproximadamente 50% de redução mastigatória em crianças.
Mas, não ficou claro se a força ou fatores relacionados à dentição explicam as
diferenças entre crianças e adultos.
Amaral (2000) considerando que a mastigação unilateral é um processo
adaptativo, buscou observar a ocorrência da mastigação unilateral em crianças de
quatro a cinco anos de idade com oclusão normal, e, ainda, a existência desta
possibilidade nos primeiros estágios de desenvolvimento e, se possível, prevení-la,
já que acredita que os processos de crescimento assimétrico da face tendem a
iniciarem-se nesta faixa etária. Para isso, selecionou 69 crianças, alunos de duas
pré-escolas particulares da cidade de Curitiba, e as observou durante seis meses.
Considerou relações de normalidade a presença da região de apoio completa
(caninos e molares decíduos), sem perdas dentárias e sem qualquer restauração
mais extensa nos dentes. Seguiu, ainda, os sinais de dentes anteriores espaçados,
sobremordida e sobressaliência entre 0,5 e 3 mm, plano terminal reto, relação
canina classe 1, inclinação quase vertical dos dentes anteriores. Foram selecionadas
20 crianças neste padrão e filmadas realizando a função mastigatória, através de
alimentos fibrosos e macios, ou seja, pipoca doce e coco. Foram analisados 20
ciclos mastigatórios com cada alimento perfazendo um total de 40 ciclos em cada
criança. Nestas condições, observou a ocorrência ou não da mastigação unilateral.
O processo de mastigação unilateral exclusiva foi encontrado em duas crianças
(10%), com predominância unilateral em 13 crianças (65%) .Destas, sete usavam
mais o lado esquerdo e seis, mais o lado direito.A MBA foi encontrada em cinco
crianças (25%). Para a autora, a mastigação unilateral não pode ser vista como um
padrão aceitável em crianças porque em oclusões normais podem vir a desenvolver
assimetrias faciais, porém restou-lhes a dúvida, se a mastigação unilateral é
processo adaptativo, porque as crianças com oclusão normal apresentam este
padrão?
Motta et al (2002) pesquisaram a mastigação no período intertransicional da
dentição mista, que é um período específico, estável de um a um ano e meio, mais
ou menos, e no qual não faltam elementos dentários, fator de influência no padrão
mastigatório. Selecionaram 34 crianças, sendo 13 meninas e 21 meninos, e
solicitaram que comessem o pão de maneira habitual. Foram registradas quatro
mordidas do alimento e depois mais quantas fossem necessárias para palpação dos
músculo masseter (MM) e músculo temporal (MT). A filmagem da mastigação foi
realizada a um metro e meio do encosto da cadeira. Obtiveram como resultado que
a mastigação, no período intertransicional, não apresentou diferenças entre os
sexos, que é estável e se apresenta com as mesmas características descritas para o
padrão adulto (madura), ou seja, mordida frontal, MBA, movimentos rotatórios e
verticais da mandíbula, ritmo e volumes médios, ausência de ruídos e restos de
alimento no vestíbulo, lábios fechados e simetria de contração dos MM e MT.
Vieira et al (2003) propuseram saber qual a forma de mastigação utilizada por
crianças de dois a cinco anos com dentição decídua completa. Consideraram que a
mastigação ideal em adultos é aquela que se apresenta bilateralmente alternada.
Avaliaram para isso 51 crianças, divididas em três grupos por faixa etária. Grupo 1:
dois a três anos; grupo 2: três a quatro anos e grupo 3: quatro a cinco anos. Foi
oferecido para cada criança um pão do tipo bisnaguinha. A avaliação da mastigação
foi filmada enquanto comiam, e, o alimento foi ingerido completamente. A forma
utilizada para a avaliação da redução do alimento foi classificada em amassamento,
MBA e unilateral. O resultado observado nas crianças do grupo 1 foi: 39% de
amassamento e 61% de MBA. Nas crianças do grupo 2 ,14% de amassamento e
86% de MBA e nas crianças do grupo 3, 6% de amassamento e 94% de MBA.
Comprovaram que o padrão de mastigação é gradativo em sua evolução e no
aperfeiçoamento, aproximando-se da do adulto, à medida que crescem.
Freitas et al (2003) avaliaram o tipo de oclusão de 74 crianças na faixa etária
entre nove e dez anos, em fase de dentição mista. Como critério de exclusão, as 50
que não apresentaram nenhuma alteração foram submetidas ao teste de
mastigação. Para isso, foi solicitado às crianças que mastigassem um pão do tipo
bisnaguinha do modo como estavam habituadas.Os dados observados durante a
mastigação, por meio de filmagem foram: quebra do alimento, posicionamento dos
lábios e lado de mastigação. Obtiveram, como resultado, que 98% delas
apresentaram inicialmente a quebra do alimento com os dentes incisivos; 70%
posicionaram lábios vedados durante o ato, 92%, mastigação bilateral, 6% unilateral
e 2% amassamento. Puderam concluir com este estudo que o padrão mastigatório
encontrado é o esperado no desenvolvimento normal para esta fase, onde a oclusão
é normal, ou seja, próximo ao ideal do adulto.
Agostini, Santana (2003) avaliaram 61 crianças na cidade de Três Corações
(Minas Gerais) com idade entre cinco e sete anos, sendo 31 do gênero masculino, e
30 do feminino entre os meses de outubro a dezembro de 2002, com a finalidade de
descrever os achados do padrão mastigatório na dentição mista. Foram excluídas,
inicialmente, da amostra de um total de 91, as crianças em estágio de dentição
decídua, as que se queixavam de dor em algum dente ou em estado de má
conservação dentária. Utilizaram como método de avaliação filmagem em fita VHS,
com filmadora fixada em um tripé, posicionada em altura adequada para focalizar a
cabeça e pescoço. O alimento utilizado foi o pão francês, pois, favorece a
visualização. As fitas foram avaliadas por duas examinadoras, separadamente, e
depois os dados confrontados. Os critérios ou aspectos avaliados foram quanto à
posição dos lábios: fechados ou abertos, interposição do lábio inferior, participação
exagerada da musculatura perioral e quanto à utilização dos lados unilateral direito e
esquerdo, bilateral, quanto aos movimentos predominantes, rotatório e vertical da
mandíbula. Os resultados mostraram um padrão com lábios fechados 77%, abertos
23%, participação exagerada da musculatura 16%. Quanto à forma da mastigação, a
bilateral foi predominante, aparecendo em 67%. A mastigação unilateral direita
apareceu em 16% e unilateral esquerda 15%. A predominância de movimentos
rotatórios de mandíbula foi 67% e verticais em 33%. Concluíram, então, a partir dos
resultados obtidos nesta pesquisa, que as crianças, em fase de dentição mista,
apresentam mastigação madura, ou seja, com lábios fechados e predominância de
movimentos rotatórios de mandibula.
Silva et al (2004), com uma amostra composta de 72 crianças, de ambos os
gêneros, com idade entre quatro e nove anos, em Goiânia (Goias), realizaram uma
pesquisa com o objetivo de identificar o movimento mastigatório em uma população
considerada normal e dentro do primeiro surto de crescimento craniofacial. Durante
a mastigação de pão francês, foi feita a palpação do MM de ambos os lados, para a
verificação da contração e, após a deglutição do bolo alimentar foi verificada a
existência ou não de resíduos na cavidade bucal. Os resultados obtidos quanto aos
movimentos mastigatórios foram: 66,67% (48) apresentaram padrão bilateral,
19,44% (14) unilateral e 13,89% (10) movimentos de amassamento. O padrão
bilateral é o esperado, porém, os autores consideraram que o padrão unilateral e o
amassamento fazem parte do processo de maturação do SE, que ocorre em um
longo período de tempo, sofrendo alterações na cavidade bucal, o que pode levar a
adaptações no decorrer deste processo de desenvolvimento.
2.1.3- Métodos de avaliação de padrão mastigatório
Pancherz (1980) investigou a mastigação por meio da atividade
eletromiográfica em crianças e adultos com oclusão normal, todos do gênero
masculino. Foram avaliados 23 meninos com idade entre 10 e 13 anos e 21
estudantes de odontologia entre 23 e 33 anos. Os sujeitos não apresentavam
evidências de disfunção do SE, nenhum foi submetido a tratamento ortodôntico
anterior. Registrou a eletomiografia (EMG) integrada dos músculos masseter e
temporal bilateralmente, analisando quantitativamente o máximo apertamento em
posição intercuspidal e a mastigação de amendoim, durante um ciclo mastigatório.
Nos indivíduos com padrão de mastigação bilateral, foi utilizado o valor médio de
atividade do MM direito e esquerdo. Na mastigação unilateral foi utilizado apenas o
lado de trabalho. Os resultados revelaram que a atividade do MM foi maior no grupo
de adultos, quando comparado às crianças. A do MT foi a mesma em ambos os
grupos. A diferença na atividade eletromiográfica encontrada entre adultos e
crianças pode ser atribuída a mudanças de idade, estado da dentição e ou a efeito
do exercício do MM que ocorre durante a função normal da mandíbula com a
maturação. Além disso, o autor não excluiu a hipótese de que as mudanças que
ocorrem durante o crescimento também podem afetar a função muscular.
Pignataro Neto et al (2004) identificaram o lado de preferência mastigatória
através de exame eletromiográfico, comparado ao visual, dos músculos masseteres
durante a mastigação habitual de cenoura e também parafilme. Participaram deste
estudo 29 indivíduos na faixa etária entre 18 e 25 anos de ambos os gêneros com
dentição permanente completa, sem sinais clínicos de disfunção crânio mandibular
ou doença periodontal. O MM foi utilizado com referência principal para
determinação do lado de preferência mastigatória porque o mesmo é um músculo de
potência, ao contrário do MT considerado como posicionador da mandíbula.
Realizaram três registros consecutivos durante a mastigação de cenoura, que foi de
forma livre, sem indução. A observação visual foi realizada durante a EMG para
verificar a coincidência entre a observação visual e o resultado dos registros
eletromiográficos. Para determinar o lado de preferência mastigatório, utilizaram os
valores de amplitude de contração muscular e a dinâmica mandibular durante os dez
segundos finais da mastigação habitual dos dois componentes alimentares. Após o
registro de 20 ciclos mastigatórios consecutivos, consideraram a presença de um
lado de preferência mastigatória. Concluiram que a maioria dos sujeitos examinados
na pesquisa possuía um lado de preferência mastigatória durante a mastigação
habitual de cenoura (82,8%) e parafilme (72,4%), e que os métodos eletromiográfico
e visual podem ser utilizados para a determinação da existência de um lado de
preferência mastigatória.
Ferreira (2004) sugeriu, para avaliar o padrão mastigatório, a observação
direta da mastigação de alimentos, que consiste em dar um alimento (pão) ao
paciente para que este o mastigue. Durante este processo o profissional observa se
há ou não preferência por algum lado, tendo como vantagem esta técnica o fato de
mostrar o lado atual de preferência mastigatória. Citou ainda outro método para
avaliar padrão mastigatório como o ângulo funcional mastigatório “Planas”, que
consiste em traçar diretamente na superfície dos dentes anteriores o movimento da
mandíbula dos pacientes. Para tanto, coloca-se uma caneta de retoprojetor entre as
faces mesiais dos incisivos superiores e a seguir pede-se para o paciente fazer
movimentos de lateralidade para a esquerda e direita. Observa-se os ângulos
formados nas faces vestibulares dos incisivos inferiores. Sendo iguais, indicará
condições mecânicas de mastigação de ambos os lados. Caso um dos ângulos seja
menor, é do lado oposto que o paciente apresenta condições mecânicas de executar
a mastigação.
2.1.4 Mastigação x dominância cerebral
Herrmann, Ribeiro (2003) investigaram a relação entre o lado preferencial da
mastigação e a dominância cerebral. Para isso, submeteram 74 sujeitos, de ambos
os gêneros, faixa etária de 17 a 40 anos à avaliação fonoaudiológica, com filmagem
do padrão mastigatório e posterior teste para verificar a dominância cerebral quanto
ao uso das mãos, dos pés, olhos e das orelhas. O padrão mastigatório foi analisado
quanto à predominância dos ciclos mastigatórios em um dos lados do arco dentário.
Usaram o pão francês cortado em quadrados de aproximadamente 2cm e
solicitaram que mastigassem de forma habitual. Para a filmagem, foi utilizada uma
câmera a uma distância de um metro da cadeira, com foco automático, durante o
tempo de mastigação até o término do segundo pedaço de pão. A contagem dos
ciclos foi realizada através de um televisor com videocassete acoplado. Pelos
resultados dessas avaliações concluiram que não havia relação entre o lado de
preferência mastigatória e a dominância cerebral, sendo esta avaliada no uso
preferencial das mãos, dos pés, dos olhos e das orelhas.
2.2 Análise do lado de preferência mastigatória em pacientes infantis
portadores de mordida cruzada posterior unilateral
Um estudo sobre correlação da mastigação e má oclusão dos dentes foi
realizado por Ahlgren (1967). O autor observou 290 crianças portadoras de desvios
oclusais do tipo: sistema “Angle”, mordida cruzada, mordida aberta, sobremordida e
apinhamentos. A amostra foi composta de 156 crianças do gênero feminino e 134 do
gênero masculino, variando a idade entre 8 a 16 anos. O grupo controle, no total de
30 crianças era portador de oclusão normal, formado por nove meninas e 21
meninos da mesma faixa etária. Cada criança foi examinada clinicamente e também
moldada. Aos sujeitos foi solicitado mastigar dois amendoins e uma goma de mascar
e o exame foi realizado na cadeira odontológica com a cabeça apoiada, e o plano de
Frankfurt horizontal, paralelo ao solo. Dois métodos de observação foram utilizados.
No primeiro, marcas de caneta foram colocadas nos dentes superiores e inferiores
anteriores, onde se tocavam, e os movimentos mandibulares foram estudados numa
visão frontal e sagital. Um pequeno afastamento dos lábios permitiu a visualização, o
que não pareceu prejudicar os movimentos mastigatórios. O movimento mais usado
para cada sujeito foi desenhado em um cartão de exame separado. Uma haste
indicadora foi colocada com adesivo no mento (parte mais inferior), e a linha média
da face foi marcada com um traço vertical de caneta até o pescoço. Então os
movimentos da haste foram observados e desenhados. Foram analisados 1500
desenhos das variações mastigatórias. Pelo menos, duas vezes em diferentes
ocasiões foram avaliados todos os sujeitos. Além da forma de movimentos durante a
mastigação, foi observado também o ritmo e tabulado, em bom ou pobre. O erro do
método foi determinado comparando os registros dos movimentos mastigatórios
obtidos com experimentos cinematográficos (segundo método). Os resultados
mostraram uma grande variação na forma dos movimentos, também foi registrada
uma característica individual padrão de mastigação. Foram descritos sete diferentes
tipos de padrões de mastigação. Vide figura.Nos casos de MCP, os tipos IV, V e VI
ocorreram com maior frequência e nos casos com oclusão normal, tiveram uma meia
elipsóide como padrão mastigatório.
Movimentos padrões da mandíbula na mastigação.
Fonte: Ahlgren, 1967 p. 07
Ingervall, Thilander (1975) observaram que, interferências oclusais são
algumas vezes vistas em crianças, nas chamadas mordidas laterais forçadas, as
quais se manifestam morfologicamente como a MCP unilateral. Crianças com
interferências oclusais, para os autores, têm um padrão irregular de movimentos
durante a mastigação ou uma mordida em golpe, então, se propuseram a investigar
a atividade eletromiográfica dos MM e MT em posição de repouso mandibular,
durante a mastigação, máxima mordida (intercuspidação) e deglutição. Participaram
da pesquisa 19 indivíduos (oito meninos e onze meninas), na idade entre oito anos e
um mês à 12 anos e 11 meses. Dessas crianças nove apresentaram MCP unilateral
direita e sete esquerda, enquanto três não apresentaram mordida cruzada.
Registraram a atividade EMG dos músculos de modo bilateral. Nenhuma das
crianças apresentou sintomas subjetivos de desordens do sistema mastigatório. O
alimento de escolha para o teste foi o amendoim. Na posição de repouso, atividade
assimétrica foi encontrada no MT sugerindo que a mandíbula nesta posição
mantinha-se deslocada para o lado da mordida forçada. Durante a mastigação, a
atividade foi assimétrica para ambas as porções do MT, ou seja, posterior e anterior.
Essa assimetria foi interpretada como uma adaptação do músculo para evitar
interferências oclusais. Também na máxima abertura a atividade do músculo foi
assimétrica enquanto que na deglutição a atividade foi menos afetada do que em
outras funções. A atividade da deglutição foi, entretanto, menor em crianças com
mordida forçada que em crianças com oclusão normal. Crianças com mordida
forçada provavelmente mastigam bilateralmente, porque não houve diferença na
amplitude do MM. A mastigação unilateral é caracterizada por uma substancial
diferença na atividade do MM entre o lado de mastigação e o de não mastigação.
Simões (1985) demonstrou que as MCP são estabelecidas, em grande parte,
na dentadura decídua, quando o amadurecimento dos reflexos mastigatórios já
sofreu influência das interferências oclusais. A maioria delas ocorreu porque a
criança não teve uma alimentação dura e seca e as interferências oclusais se criam
então pela falta de uso, de desgaste natural dos dentes, instalando-se por isso, um
circuito patológico de reflexos mastigatórios viciosos unilaterais. Para ela, o lado de
trabalho nestes casos será o lado cruzado, onde também a dimensão vertical é mais
baixa que a do lado de balanceio. Nessas mordidas cruzadas, pode haver maior
atividade do MT posterior do lado de trabalho (cruzado) com deslocamentos
consideráveis da mandíbula para esse lado, inclusive durante a postura, trazendo
assimetrias faciais no andar inferior da face por crescimento assimétrico, provocadas
por mastigação viciosa. Também, podem ocorrer deslocamentos mandibulares sem
que nenhuma, ou apenas pouca diferença na atividade dos músculos temporais
posteriores aconteça. Nas MCP unilaterais, o músculo bucinador e os orbiculares
recolhem o alimento que escapará mais para o vestíbulo do que para o interior da
cavidade bucal, e a língua tenta funcionar como parede para mantê-lo entre os
dentes. Os movimentos de abertura são desviados totalmente para o lado de
balanceio. O fechamento é inverso ao normal, isto é, parte do lado de suporte para o
funcional. A coordenação dos movimentos das estruturas orais, periorais e faciais é
diferente.
Pond (1986) examinou as condições oclusais, disfunção mastigatória e a
relação com lado de preferência mastigatória de 99 pacientes na faixa etária entre
23 e 51 anos. Além de responderem a questionários anamnésicos sobre seus
sintomas subjetivos, foram também examinados quanto à extensão do movimento
mandibular; palpação dos músculos mastigatórios; tipo de contatos dentais;
sensibilidade dental e oclusão. Depois do exame clínico, cada indivíduo foi
observado enquanto mastigava cenoura para determinar qual o lado
predominantemente usado na mastigação. Dos 99 sujeitos estudados, 77
demonstraram um lado de preferência mastigatória, 39 o lado esquerdo e 38, o
direito. Alternaram seu lado de mastigação ou mastigaram com padrão bilateral
simultâneo, 22 sujeitos. Após o estudo, o autor concluiu que a preferência pelo lado
de mastigação inicial e, subseqüentes estão fortemente correlacionados. Na MC,
dentes posteriores sem contato em oclusão cêntrica, interferências operacionais,
interferências no lado de balanceio, contatos abertos, mobilidade do dente,
sensibilidade ao ar ou à percussão não estão correlacionados à preferência pelo
lado da mastigação.
Planas (1988), dentro da filosofia da RNO, observou que a energia de
desenvolvimento da mandíbula deve ser absorvida pelos maxilares e isso disposto
pela natureza anatomicamente, de maneira que as faces oclusais superiores devem
envolver as inferiores para que o movimento de lateralidade mandibular seja freado
e absorvido pelos maxilares que, por sua vez necessitam desta excitação neural
para desenvolverem-se. Quando, por algum motivo de atrofia ou transtorno postural
ao dormir, a mandíbula ultrapassa em expansão a maxila por não ter sido o seu
desenvolvimento freado e absorvido por ela, verifica-se que não pode ocluir em
cêntrica comodamente e encontra uma DV mais baixa então, desvia-se para um lado
ou outro. Sempre que isto ocorre, a função mastigatória será realizada pelo lado da
mínima DV, que sempre é o lado de mordida cruzada. Fazendo um exame funcional,
ou seja, pedindo para a criança usar uma goma de mascar, ela fará deslizar
facilmente a mandíbula para o lado cruzado e apresentará impedimento para o outro
lado considerado normal. Acredita então, que o lado cruzado é o lado funcional do
paciente e, este não terá excitação condilar adequada, permanecendo em disto
oclusão total. Além disso, produzirá uma hipertrofia mandibular no sentido póstero-
anterior do ramo do lado oposto ao da mordida cruzada por excesso de estímulo da
ATM. No lado cruzado a maxila apresentará hipertrofia.
Keeling et al (1991) analisaram os múltiplos ciclos de mastigação unilateral
em crianças em medidas repetidas, com a finalidade de observar os erros
sistemáticos associados a esse tipo de exame. Para isso executaram 26 sessões
com 17 crianças (dez meninos e sete meninas) sendo, entre elas nove portadoras de
MCP unilateral, antes e depois da correção desse desvio.Os registros da mastigação
de pedaços de queijo iguais foram feitos com o sistema ”replicator”, que é um
aparelho com garras adaptadas nos dentes inferiores e superiores de modo que não
interferissem nos movimentos mandibulares, porém, captavam os movimentos nos
três planos espaciais. Os dados foram armazenados em fitas magnéticas,
processadas para um sistema computadorizado e reavaliadas de modo que fosse
possível captar os movimentos de qualquer lado. O teste da mastigação do queijo foi
repetido duas, três ou quatro vezes durante cada sessão de registro. Foram
analisados todos os períodos de mastigação em cada teste e a partir dos múltiplos
ciclos, a média e os desvios foram determinados para cada variável ao descrever o
modelo de mastigação para cada teste. Os resultados da análise dos erros
sistemáticos e causais com a mastigação unilateral foram: dos 447 ciclos feitos
durante a primeira exposição e 214 na segunda mostraram que os erros ocorreram
dentro de padrões aceitáveis. Com relação a MCP unilateral, a mastigação tendeu a
ser mais variável do que nas crianças com oclusão normal e, menos variável após a
correção. Pacientes com MCP unilateral mastigaram tanto do lado cruzado, quanto
do não cruzado. Concluíram então que após repetidas medidas da mastigação , ela
resulta de adaptações do indivíduo ao meio ambiente e, a orientação forçada da
mandíbula em pessoas com MCP, foi associado com o aumento da variedade no
modelo de padrão mastigatório.
Santiago Junior (1994), com o objetivo de verificar se o processo de
mastigação unilateral ou viciosa encontrado em adultos já se apresentava nos
primeiros estágios de desenvolvimento, realizou uma pesquisa em 85 crianças entre
dois a sete anos e três meses de idade. Destas, 66 eram portadoras de
normoclusão, uma com MCP bilateral, três com mordida cruzada posterior unilateral,
15 com sobremordida, dez com mordida aberta e uma com mesioclusão e mordida
cruzada posterior unilateral. Foram utilizados para este exame alimentos como, coco
em tamanhos diferentes e pipoca ensacada. As crianças foram colocadas em uma
cadeira de encosto alto para que ficassem em posição ereta e a cabeça mantida
sem prender, porém impedindo que mudassem de posição ao mastigar e os joelhos
dobrados em ângulo de 90 graus, com bom e confortável apoio para os pés. A
cinematografia foi feita com uma câmera a 1 metro e 20cm dos pés anteriores da
cadeira. Foram analisados 20 ciclos mastigatórios com a criança comendo coco e 20
ciclos comendo pipoca. Após 30 dias do exame, foi feita uma dupla checagem na
mesma quantidade de ciclos mastigatórios. O resultado mostrou mastigação
unilateral exclusiva, quando todos os ciclos foram do mesmo lado, em 29 crianças,
ou seja, em 34% do total. As 18 crianças (62%), mastigavam somente do lado
direito, e, 11 (38%) do lado esquerdo. Concluiu que a predominância da mastigação
unilateral foi evidente e o lado preferencial, o direito nas crianças com mordida
cruzada posterior unilateral, ou seja, onde havia mínima DV. Nenhuma correlação
entre o lado de mastigação e a lateralidade de pés e mãos foi encontrada. O lado
direito foi o preferido por cerca de 66% das crianças para uso das mãos e pés. Das
85, seis eram canhotas e destas, quatro, tinham o lado direito como preferido para
mastigar, uma usava o lado esquerdo e outra, ambos os lados. O autor não citou a
metodologia aplicada para estes itens no seu estudo.
Mandetta (1994) relatou as causas e as inconveniências da mastigação
unilateral e restrita. Para ele, este modelo de mastigação é de conveniência ou de
adaptação à dor, à perda de dentes e às desarmonias oclusais. E ainda, pode surgir
no momento em que os dentes irrrupcionam e atingem o contato oclusal. Qualquer
fator que cause dor nos componentes do sistema mastigatório, isto é, nos dentes,
nas mucosas, no periodonto, nos músculos, nas ATMs etc., pode limitar a função de
um dos lados. Por conveniência, a mastigação é realizada do lado mais confortável
ou menos dolorido. A restrição da mastigação por afastamento da dor, se
temporária, não afeta a oclusão e o sistema mastigatório, mas, se prolongada,
poderá ocasionar desarmonia oclusal crescente, por mudanças das posições dentais
e desgastes dentais desiguais no lado que mastiga e no lado que não mastiga.
Oliveira (1997) caracterizou a MCP funcional como um desvio de posição da
mandíbula para fugir de uma intercuspidação oclusal instável, acompanhada de
descentralização da linha média. Para o autor o contato dentário ocorre em
condições de desequilíbrio oclusal e a mandíbula desvia buscando intercuspidação
máxima, geralmente para o lado cruzado. Na manipulação mandibular clínica para a
posição cêntrica, apertando os dentes, o que se observa é um deslize para o lado da
máxima intercuspidação. Para a autora, o lado cruzado passa a ser o lado
preferencial mastigatório. Após o tratamento, através da técnica de pistas diretas
“Planas”, atingiu-se um equilíbrio neuro muscular com condições de MBA sem
necessidade de orientação mastigatória.
Douglas (1998), analisando a dinâmica mandibular no plano frontal durante o
ciclo mastigatório, considerou que a mandíbula descreve um ciclo vertical de acordo
com a distribuição do alimento na superfície oclusal. Na mastigação unilateral,
quando o alimento é colocado a um só lado da arcada dentária, a mandíbula
primeiro desce seguindo o sentido do lado passivo, ou seja, onde não se localiza o
alimento, logo após ela cruza a linha média, no sentido do lado de trabalho ou ativo,
onde está situado o alimento. Aí, volta a elevar-se novamente fechando-se o circuito
e determinando a fase de fechamento. É a alça mastigatória, que no lado ativo, pode
alcançar sua posição de oclusão cêntrica ou de intercuspidação máxima. A causa
mais freqüente de mastigação unilateral para ele é a limitação da mobilidade
articular, por dor ou doença periodontal, ausência de dentes, interferências oclusais
ou contatos prematuros. Nestes casos, estimulam-se apenas as estruturas
estomatognáticas do lado de trabalho, impedindo-se no lado inativo o desgaste
fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando o aparecimento de interferências
oclusais.
Bianchini (1998) trabalhando na área de motricidade oral, afirmou que na
mastigação unilateral estimula-se inadequadamente o crescimento e impede-se a
estabilização das estruturas bucais. Para ela, a musculatura vai ter maior potência
do lado de trabalho, especialmente nos MM, MT e bucinador. A musculatura do lado
de balanceio encontrar-se-á mais alongada e, com tônus rebaixado e, muitas vezes,
assimétrica. A mastigação será um mecanismo adaptativo para assegurar o mínimo
de trauma para dentes e articulação. MCP unilaterais são fatores importantes de
direcionamento unilateral de mastigação.
Tsarapatsani et al (1999) acompanharam 29 indivíduos tratados aos quatro
anos de idade da MCP unilateral pelo ajuste oclusal e expansão do arco dental
superior. O sucesso da correção nesta fase pôde ser observado em 18 pacientes e
estes formaram o grupo de tratamento precoce. Onze sujeitos tiveram que ser
retratados durante a fase de dentição mista pela recidiva da MC, e formaram o grupo
tardio. Recidiva esta provocada por problemas respiratórios. Além da observação
dos métodos usados para correção da MCP e a repercussão deles a longo prazo
puderam estabelecer a relação entre o lado do desvio oclusal e o lado de
preferência mastigatória e uso das mãos (destros e canhotos). Ficou demonstrado
que uma preferência bilateral do lado de mastigação foi o mais freqüentemente
encontrado, (59%). Destes, 50%, foi do grupo de tratamento precoce e 73% do
grupo tardio. No restante o lado ficou incerto. Nenhuma correlação foi encontrada
entre o lado da MC e o lado de uso das mãos.
Para Gribel (1999), os desvios funcionais envolvem atividade muscular
alterada, bem como alteração na posição das estruturas de tecidos duros e moles
nas ATMs. A mordida cruzada é uma atrofia das mais fáceis de se tratar, quando
diagnosticada precocemente. Os músculos demonstram alteração com desvio
mandibular. Este se deve à tração da mandíbula para o lado cruzado por ação dos
feixes oblíquos e posterior do MT do lado cruzado e pterigóideo medial e lateral
(feixe inferior) do lado não cruzado, entre outros pontos. A mandíbula será desviada
para o lado da mínima DV onde esta estiver mais próxima da base craniana. Na
maior parte dos casos, este lado mais próximo do crânio é o lado da MC, e, também
o lado predominante da mastigação.Do lado não cruzado vai haver a anteriorização
do côndilo. Se a mandíbula se apresenta desviada para o lado cruzado, para o
autor, há a necessidade da correção imediata para normalizar forma e função
mastigatória, principalmente executando uma mudança de postura.
Ferrario et al (1999) realizaram um estudo sobre a influência da mordida
cruzada, com a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, masseter e
temporais anteriores, dos dois lados, durante um teste padronizado do desempenho
mastigatório em dois grupos de jovens com a finalidade de verificar a influência do
padrão oclusal assimetricamente alterado na coordenação muscular. Nos sujeitos
com MCP, os quatro músculos analisados mostraram-se contrair com modelos
alterados e assimétricos. A relação oclusal alterada influenciou a coordenação dos
músculos mastigatórios durante a mastigação nos dois lados. A alteração funcional
foi mais aparente quando o lado da morfologia alterada foi diretamente envolvido,
isto é, quando a mastigação foi executada do lado da mordida cruzada. Os autores
sugerem que a alteração muscular pode ter envolvimento com futuros problemas de
dor e fadiga muscular.
Alarcon et al (2000) estudaram a atividade eletromiográfica dos músculos da
mastigação em 60 sujeitos, sendo 30 portadores de MCP unilateral direita, com
idade média de 12 anos e 2 meses, em comparação com 30 jovens com
normoclusão, com idade media de 12 anos e 5 meses. Foram excluídos os
pacientes com disfunção temporomandibular, com tratamento ortodôntico,
restaurações extensas e doenças periodontais. Censores eletromiográficos foram
colocados bilateralmente nos músculos: temporal (feixe anterior e feixe posterior),
masseter e digástrico anterior, sendo registrada a atividade destes músculos durante
o repouso, na deglutição com água e na mastigação de batatas. Eletrodos bipolares
foram usados em ambos os grupos. Os resultados revelaram que o MT posterior foi
mais ativo no mesmo lado da MCP unilateral na posição de repouso. A atividade de
ambos os músculos digástricos foi maior no grupo com MCP durante a deglutição.
Durante a mastigação, o MM direito foi menos ativo em pacientes com MCP do que
do mesmo lado dos de normoclusão. A atividade dos MM foi simétrica em ambos os
grupos, por isso os resultados obtidos durante a mastigação indicaram um padrão
mastigatório bilateral em ambos os grupos.
Mello et al (2000), entendendo que o SE compreende uma vasta gama de
estruturas que se inter-relacionam para o desempenho de suas funções e que a
musculatura é um componente fundamental a todos os movimentos executados pela
mandíbula, verificaram a relação entre a presença de MCP e a sintomatologia da
musculatura mastigatória. Citaram a freqüência de MCP com conseqüente
hiperatividade da musculatura mastigatória e por isso procuraram avaliar esta
relação. Utilizaram para o estudo mil prontuários de pacientes com disfunção
temporomandibular da Faculdade de Odontologia, de Juiz de Fora (Minas Gerais).
Deles, foram extraídos os dados necessários entre outros, quanto à sintomatologia
dolorosa nos MM, MT e pterigoideo medial e lateral e o lado de ocorrência.
Concluíram nesse estudo, com adultos, que não há uma relação entre MCP e
sintomatologia da musculatura mastigatória.
Trawitzki et al (2000) investigaram o comportamento dos MM e MT anterior
em 30 crianças na faixa etária de seis a nove anos e três meses, portadoras de
MCP. Consideraram as diferentes tipologias faciais, lados de trabalho e balanceio,
lados de preferência mastigatória. As crianças foram submetidas individualmente à
análise de preferência mastigatória que era registrado em vídeo, utilizando-se uma
goma de mascar. Após isso, pretenderam a avaliação eletromiográfica do MM e
temporal anterior durante a mastigação solicitada em intervalos definidos, utilizando-
se um programa computadorizado. Os resultados mostraram haver diferença
significativa na atividade eletromiográfica dos músculos entre os lados de trabalho e
balanceio para toda a amostra, porém, não houve diferença quando se comparou a
atividade eletromiográfica entre os lados de mordida cruzada e não cruzada, lados
de preferência mastigatória e não, nem entre os grupos dólico, meso e braquifaciais.
Verificou-se por meio da história alimentar que, no grupo com atividade acima de 30,
prevaleceu o consumo de alimentos mais consistentes. A preferência mastigatória
nem sempre ocorreu do lado da mordida cruzada.
Martin et al (2000), considerando a suposição não muito clara de que crianças
portadoras de MCP unilaterais têm movimentos mandibulares anormais, resolveram
investigar os movimentos e a posição de descanso da mandíbula em dois testes
com um grupo de 30 sujeitos em idade entre 10 e 14 anos, portadores dessa
alteração oclusal. O grupo controle estava na faixa etária de 10 a 15 anos e exibiam
oclusão normal. Todos estavam dentro da relação esquelética Classe I (de Angle) e
padrão mesocéfalo. Uma cinesiografia mandibular foi usada para registrar tanto a
posição mandibular de descanso e movimentos dinâmicos, durante as máximas
excursões (abertura e fechamento), quanto protrusão, excursões direita e esquerda,
deglutição e mastigação. Os resultados não mostraram diferenças entre os grupos
na extensão dos movimentos durante o fechamento e protrusão. Entretanto,
pacientes com MCP unilateral mostraram significante deslocamento lateral durante
esses movimentos. As excursões direita e esquerda foram também semelhantes
entre os grupos. O deslocamento lateral encontrado em oclusão cêntrica estava
também presente no grupo de mordida cruzada quando a mandíbula estava em
repouso. Ainda o grupo de mordida cruzada freqüentemente mostrou um padrão
anormal de deglutição. Nenhuma diferença foi encontrada em qualquer dos
parâmetros estudados durante o ciclo mastigatório. Não houve relação entre o lado
da mordida cruzada e o lado de preferência mastigatória neste estudo apresentado.
Duarte (2001) considerando que a MBA, com movimentos amplos e irrestritos
é fundamental para manter o equilíbrio oclusal, estudou o padrão mastigatório
encontrado nas más oclusões. Pesquisou 38 sujeitos com má oclusão do tipo:
Classe I, II e III (de Angle) associadas a outras alterações como apinhamentos,
mordida cruzada, sobremordida, sobressaliência e mordida aberta. A amostra
consistiu de 21 indivíduos do gênero feminino e 17 masculino entre 11 e 29 anos
com maior ocorrência na faixa etária entre 12 a 14 anos. Eram portadores de dentes
permanentes saudáveis, algum tipo de desvio oclusal citados anteriormente, e não
ter realizado tratamento ortodôntico e ortopédico dos maxilares e terapia
fonoaudiológica. Após a anamnese, foi realizada uma avaliação fonoaudiológica da
função mastigatória comendo metade de um pão francês fresco, segundo o modo
habitual de cada um. Num segundo momento, comendo exclusivamente de um lado
depois do outro; e, finalmente, segundo o modo habitual. Foram filmados sentados.
A mastigação foi observada quanto: ao padrão unilateral ou bilateral; aos
movimentos mandibulares verticais, laterais ou ambos. Nos seis casos encontrados
de sujeitos portadores de MCP unilateral, em 50% (3) a mastigação foi bilateral, em
dois sujeitos houve preferência pelo lado cruzado, porém em um sujeito, a
preferência foi pelo lado não cruzado. Quanto aos movimentos mastigatórios, em
quatro casos (66,6%) foram verticais em um caso (16,6%) laterais e em outro
(16,6%) ambos os movimentos. Concluiu então, mediante os resultados obtidos, que
o padrão mastigatório nem sempre está relacionado a uma má oclusão e,
principalmente, nos casos de MCP unilateral, foi observado padrões bilaterais de
mastigação na maioria. A autora sugere outros estudos sobre o assunto.
Oliveira, Passini (2002) concordaram que a MCP em crianças provocam uma
instabilidade oclusal que dá como resultado desvio mandibular para um dos lados,
estabelecendo-se a mordida cruzada funcional. Nestes casos, o lado cruzado passa
a ser o lado da mastigação, o lado da mínima DV.
Ferreira (2004), em revisão de literatura, investigou a respeito das causas e
conseqüências da mastigação unilateral e métodos de diagnóstico do lado
mastigatório com enfoque na RNO. Identificou que as causas que podem levar a
uma alteração funcional mastigatória dando preferências a um lado são: contatos
prematuros no lado de trabalho, lesões de cáries, restaurações incômodas, prótese
em desequilíbrio no mesmo lado da lesão e alimentos de textura branda, que podem
levar a uma mastigação unilateral pela falta de desgaste dentário fisiológico. As
conseqüências da mastigação unilateral seriam desarmonia facial com alterações
transversais verticais e horizontais nos ossos maxilares, MCP unilaterais, e
modificação no padrão muscular, e como conseqüência alteração nas bases ósseas
gerando desequilíbrio em toda face. Além disso, pode propiciar alterações do órgão
mastigatório, fonação e respiração e, deslocamento de disco, dores articulares, que
são evidenciadas no lado de trabalho devido à sobrecarga da musculatura e
articulação.
2.3- MCP - Comportamento mandibular e ATM
Silva Filho et al (1992), frente ao número relativamente grande de MCP
unilateral funcional guiadas por atresias simétricas do arco dentário superior,
preocuparam-se com o comportamento dos côndilos dentro das cavidades
articulares diante do deslocamento funcional da mandíbula. Para essa avaliação da
relação côndilo mandibular-fossa articular examinaram 19 crianças na faixa etária de
cinco a onze anos, inscritas no curso de Ortodontia Preventiva e interceptativa da
PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal). Eram
portadoras de MCP unilateral lado esquerdo, nove crianças e dez do lado direito. As
radiografias da ATM direita e esquerda foram obtidas pela técnica transcraniana
lateral oblíqua preconizada por UPDEGRAVE. Os dentes estavam em máxima
intercuspidação habitual, portanto em MCP antes da correção. Concluíram que 95%
das crianças exibiram assimetria na posição dos côndilos nas fossas articulares,
levantando a afirmação de que as interferências oclusais nas MCP unilaterais
interferem na relação côndilo-fossa articular e mesmo no grupo controle com oclusão
normal, isto é, sem desvios funcionais, a falta de simetria bilateral do côndilo na
fossa articular estava presente em 30% das crianças.
Lam et al (1999) examinaram a assimetria mandibular em crianças com MCP
unilateral para analisarem a diferença na posição condilar, quando comparadas com
as crianças de oclusão normal e após a correção do desvio oclusal com a técnica da
expansão palatal. A assimetria mandibular com MCP funcional foi também
comparada com o grupo controle.Foram examinadas 31 crianças entre seis a 14
anos, com esta má oclusão, e, 31 crianças entre 9,5 a 14,1 anos, portadoras de
Classe I (de Angle), sem mordida cruzada . Utilizaram radiografias do pré-tratamento
para o estudo esqueletal mandibular, posição dental e assimetrias relacionadas com
base do crânio. Nas crianças com mordida cruzada, os molares estavam
simetricamente bem posicionados e havia simetria antero-posterior mandibular.
Entretanto, por causa do lado funcional, a mandíbula era desviada lateralmente,
desde o contado inicial dos dentes até a máxima intercuspidação, como seqüela
para o lado cruzado. E o ponto gônio do lado da mordida cruzada estava desviado
para trás, comparado com o lado não cruzado. A relação molar foi três vezes mais
para Classe II no lado cruzado que no não cruzado. Com referência à base do crânio
e à mandíbula na MCP unilateral, o grupo exibiu significante assimetria tanto no
sentido antero-posterior como na dimensão transversal.
Procaci, Saturnino (2002), em revisão de literatura sobre o crescimento
assimétrico da face e sua relação com os desvios mandibulares como resultado das
interferências oclusais e a participação da atividade muscular nestes desvios,
encontraram que a força da mastigação representa um fator importante para o
crescimento, não só dos maxilares, mas de toda a face. Citaram como exemplo que
a mastigação unilateral direita proporcionará uma excitação que terá como resposta
o desenvolvimento póstero-anterior da mandíbula do lado esquerdo e o
desenvolvimento para fora e para frente do maxilar direito, resultando em desvio da
linha média, Classe II (de Angle) com subdivisão. Diante de um caso normal, com
mastigação alternada pelos dois lados ao mesmo tempo e com o mesmo esforço, o
desenvolvimento do conjunto se fará de forma simétrica. O desenvolvimento ósseo
se produz no lado de não trabalho e o movimento dentário no lado de trabalho.
Concluíram no estudo então, que a atividade muscular pode modular a diferenciação
tecidual e o crescimento, e que esta sendo assimétrica por causa de uma MCP
unilateral funcional durante a fase de crescimento, pode gerar um encurtamento da
altura do ramo mandibular daquele lado resultando em uma assimetria esquelética
no adulto. De maneira que, a força da mastigação representa um fator importante
para o crescimento, não só do maxilar, mas de toda a face. A atividade muscular
assimétrica por causa de uma MCP unilateral durante a fase de crescimento pode
gerar um encurtamento da altura do ramo daquele lado, resultando em uma
assimetria mandibular esquelética no adulto.
Maruo et al (2003) investigaram a presença de assimetria do côndilo e do
ramo mandibular decorrentes das adaptações funcionais em pacientes portadores
de MCP. Usaram para tanto dois grupos no total de 61 jovens entre 12 anos 11
meses e 18 anos 11 meses. O grupo com alteração de oclusão foi no total em
número de 30 sujeitos, e o grupo controle sem desvios foi de 31 sujeitos. A avaliação
foi feita através de radiografias panorâmicas e os resultados indicaram a presença
de significativa assimetria do côndilo, no grupo com mordida cruzada, embora alguns
jovens com oclusão normal também a tenham demonstrado. Foi observada uma
correlação entre o lado da mordida cruzada e o lado com maior assimetria condilar,
demonstrando um côndilo de comprimento maior no lado oposto ao lado da mordida
cruzada. O ramo mandibular não contribuiu de maneira significativa para a
assimetria nos pacientes com mordida cruzada. Este fato ressaltou para os autores a
importância da correção precoce da MCP com o objetivo de evitar a assimetria do
côndilo mandibular proveniente da adaptação à posição alterada deste em relação à
fossa mandibular.
3- DISCUSSÃO
É necessária a compreensão do padrão mastigatório de forma mais ampla, e,
neste sentido, Simões (1979) definiu a mastigação como a somatória de ciclos
mastigatórios necessários e suficientes para reduzir o bolo alimentar, sendo que o
ciclo é considerado cada golpe que se faz no alimento entre os dentes. Douglas
(1998) e Falda et al (1998) complementam com a necessidade do envolvimento e
participação coordenada e contrátil dos vários grupos musculares: mastigatórios,
linguais e faciais; além do processo rítmico da mandíbula para a realização do
padrão ideal. Os três autores concordaram que, os padrões são aprendidos à
medida que os dentes erupcionam, entram em contato, e por meio da própria
maturação do indivíduo.
É
diferente da sucção, deglutição e respiração que são
reflexos inatos. O padrão ideal mastigatório considerado é o bilateral alternado
(Douglas,1998; Franco,1998; Amaral, 2000; Vieira et al 2003). Porém, Douglas
(1998) estabeleceu ainda que, pessoas saudáveis com dentadura natural, podem
também apresentar o padrão bilateral simultâneo e do tipo unilateral . Dentro dessa
concepção de padrão de mastigação, Franco (1998), ainda discutiu o termo
normalidade, tão usado para definir o padrão bilateral, que ele pode ser relativo, pois
podemos ter outros que fogem do convencional, sendo confortáveis ao indivíduo.
Dentro da comparação do desempenho mastigatório entre adultos e crianças
as pesquisas de Julien et al (1996), demonstraram uma redução de 50% de
eficiência mastigatória nas crianças, e Pancherz (1980), usando a EMG do MM
observou diminuição de atividade nas crianças. Ambos porém, não explicaram de
maneira clara estas diferenças. A justificativa comum entretanto, seria mudanças
das dentições e efeitos do exercício do MM com a maturação do proprio indivíduo.
Poderia-se considerar neste espaço a observação de Pignataro Neto et al (2004)
que se refere ao MM como um músculo de potência.
No período da dentição decídua, a mastigação foi avaliada por Vieira et al
(2003). Classificaram a redução do alimento como: amassamento, bilateral
alternada. Percebe-se nesta experiência a evolução e o aperfeiçoamento gradativos
por que passa este processo, pois à medida que avançam na idade, mesmo ainda
em fase de dentição decídua, por volta de quatro a cinco anos, as crianças vão
deixando gradativamente o padrão de amassamento, aproximando-se do padrão do
adulto, ou seja, o bilateral alternado.
Esta evolução foi comprovada também por Motta et al (2000), Silva et al
(2003), Freitas et al (2003) e Agostini, Santana (2003), com crianças em fase de
dentição mista, ou seja, um pouco mais velhas que da pesquisa anterior, na qual os
resultados indicaram um padrão de mastigação maduro: mordida frontal, MBA,
movimentos rotatórios da mandíbula, ausência de ruídos e restos de alimento no
vestíbulo e pouco amassamento.
O padrão unilateral em crianças foi considerado por Silva et al (2003), frente
ao resultado de sua pesquisa com indivíduos na idade entre quatro e nove anos,
como parte do processo de maturação do sistema SE portanto, que pode ocorrer
durante um longo período de tempo. Vê-se este fenômeno como um processo
transitório. Já Amaral (2000) discorda que o padrão unilateral possa ser considerado
normal, embora tenha encontrado na grande maioria das crianças de sua pesquisa,
sem desvios de oclusão. Para ela é um processo adaptativo, que pode levar a
assimetrias faciais se persistir. A individualidade característica entre forma e função
deve ser equacionada dentro da avaliação clínica.
Quanto aos métodos de avaliação de padrões mastigatórios, Pancherz (1980)
usou como metodologia a EMG dos MM e MT, medindo contração de forma
bilateral, acreditando que esta seja eficaz para identificar o lado de preferência
mastigatório. Em 2004, Pignataro Neto et al usaram para tanto, dois métodos, o
eletromiográfico e o visual, comparando um e outro. O MM foi usado como
referência principal porque é um músculo de potência, ao contrário do temporal,
considerado como posicionador da mandíbula. Concluíram que, tanto um método
quanto outro podem ser usados como parâmetro para este tipo de observação.No
método visual o recurso da filmagem foi utilizada nas pesquisas de Santiago Junior
(1994); Amaral(2000);Duarte (2001); Motta et al (2002); Vieira et al (2003); Freitas et
al (2003) e Agostini,Santana (2003). Pode-se esperar portanto, que a utilização da
câmera para gravar os movimentos mastigatórios seja um método indicado com
crianças. Ferreira (2004), ainda acrescentou outro que através do ângulo funcional
mastigatório pode reconhecer o lado de preferência mastigatória. Talvez a
dificuldade do uso deste método seja a manipulação mandibular em crianças muito
pequenas. Há que se considerar, então, que o visual é de fácil aplicação, podendo
ser usado em grande escala.
O uso de alimentos para teste de avaliação mastigatória foi na maioria o pão
(Motta et al, 2000; Amaral, 2000; Duarte, 2001; Silva et al, 2003; Vieira et al, 2003;
Freitas et al, 2003; Agostini, Santana, 2003; Herrmann, Ribeiro, 2003; Ferreira,
2004). A pipoca doce e coco foram usados por Santiago Junior. (1994). A Goma de
mascar e amendoim por Ahlgren (1967). Somente goma de mascar por Thilander,
Ingervall (1975) e Trawitzki et al (2000). Cenoura, por Pond (1986) e Pignataro Neto
et al (2004). Pedaços de queijo por Keeling et al (1991) e, batata por Alarcon et al,
(2000). Entretanto Julien et al (1996) usou tablete feito de silicona e, Pignataro Neto
et al (2004), parafilme como material teste de movimento mastigatório.Os alimentos
de escolha em testes mastigatórios com crianças devem ser de preferência aqueles
que fazem parte de seu habitual.
Ainda que, não sendo proposta deste estudo, relacionar a mastigação e
dominância cerebral, existiu a curiosidade de investigar a respeito. Herrmann,
Ribeiro (2003) observaram a relação entre o lado preferencial de mastigação e a
dominância cerebral quanto ao uso das mãos, pés, olhos e orelha. Concluíram que,
cada indivíduo tem seu jeito característico próprio, portanto, nenhuma relação foi
encontrada. Santiago Junior (1994) também não encontrou nenhuma correlação
entre lado de preferência mastigatória e lateralidade de mãos e pés, assim como
Tsarapatsani et al (2002) não identificaram qualquer correlação neste sentido e a
presença de MCP unilateral.
Um trabalho clássico sobre a relação da forma de movimento mastigatório
com vários tipos de má oclusão dos dentes foi realizado por Alhgren (1967). Deve
ser considerado não só pela amostragem significativa (290 crianças), como pela
quantidade de desenhos que foram executados (1500) sobre forma de movimento
mastigatório. A metodologia extremamente trabalhosa identificou sete diferentes
formas de movimentos mastigatórios, porém não relacionou padrão mastigatório e
tipo má oclusão. Ressaltou, no entanto, que nos casos com MCP houve maior
porcentagem de movimentos irregulares. Mais tarde, em 1975, Ingervall, Thilander
também identificaram nas crianças com interferências oclusais, chamadas por eles
de mordidas forçadas, o mesmo padrão, ou seja, formas irregulares de movimentos
e padrão de golpe. A amostra de crianças que apresentaram MCP unilateral foi em
numero de 16.
Simões (1985) foi bastante enfática quando determinou que nos pacientes
com MCP unilateral o lado de trabalho é o lado cruzado, onde também a DV é mais
baixa que do lado de balanceio. Pode haver, para ela, maior atividade do MT
posterior do lado cruzado, com deslocamento da mandíbula para este lado; inclusive
durante a posição de repouso. Os movimentos de abertura são desviados totalmente
para o lado de balanceio. Ingervall, Thilander (1975) encontraram a mesma situação
na posição de repouso mandibular, sugerindo que a mandíbula nesta postura é
deslocada para o lado da mordida forçada.Os desvios laterais da mandíbula foram
encontrados em todos os indivíduos na posição retrusiva e máxima intercuspidação.
Com ela e, nesta mesma linha, a proposta de Planas (1988) foi rígida neste sentido
e afirmou que, o lado cruzado é o lado funcional, ou seja, o lado preferencial de
mastigação. Em concordância estão os resultados de Santiago Junior (1994), com
uma amostra de três crianças com MCP unilateral, que também identificou nelas a
mastigação no lado da MC. Oliveira (1997); Oliveira, Passini (2002), justificando a
mesma filosofia, acreditaram que na MCP unilateral, a mandíbula desvia para buscar
intercuspidação máxima, geralmente para o lado cruzado e então, este passa a ser o
lado de preferência de mastigação. Douglas (1998), estudando sobre mastigação
unilateral, relaciona como causa entre outras, as interferências oclusais, porém não
determinou se nas MC, isto acontece somente do lado cruzado. Ainda neste mesmo
grupo, Gribel (1999), baseando-se na lei de mínima DV, acredita que a mandíbula
seja desviada para o lado da MC, pela contração dos feixes oblíquos e posterior do
MT e pterigóideo medial e lateral do lado não cruzado, onde passa a ficar mais
próximo do crânio, e por isso passa a ser o lado de predominância mastigatória.
Mandetta (1994) considerou, de forma determinante, que o padrão de
mastigação unilateral e restrito é de conveniência, ou seja, de adaptação à dor,
perda de dentes e desarmonias oclusais, e a mastigação, nestes casos, vai ser
realizada do lado mais confortável. Assim como para Bianchini (1999), a mastigação
unilateral é um mecanismo adaptativo para assegurar o mínimo trauma aos tecidos
de suporte. Da mesma opinião foram também Ferreira (2004) e Simões (1985).
Somaram ainda às causas anteriores citadas, o uso de alimentos de textura branda,
que pode levar à mastigação unilateral pela falta de desgastes dentários fisiológicos
e, como conseqüência a instalação de MCP, alterando a morfologia da face. Já
Pond et al (1986), ao contrário, consideram que sensibilidade dental, mobilidade,
DTM, dores musculares e articulares não estão correlacionadas com o lado de
preferência mastigatório. Na prática diária, porém, principalmente nas sensações
dolorosas, observa-se a escolha do lado de mastigação, exatamente ao oposto do
lado sensível.
Percebe-se muitas variáveis entre os autores, quanto à influência da MCP e a
atividade da musculatura mastigatória. Usando a EMG como parâmetro de medição,
Ferrario et al (1999), identificaram que os MM e temporal anterior contraíram com
modelos assimétricos e alterados nos sujeitos portadores de MCP nos dois lados,
porém foi maior no lado da MC, sugerindo que esse fato pode levar a problemas de
dor e fadiga muscular no futuro. Este estudo está em concordância com a pesquisa
de Ingervall , Thilander (1975), apenas com relação ao MT e não com o MM, pois
não houve diferença para esse músculo na sua pesquisa. Entretanto, é discordante
dos resultados de Alarcon et al (2000), e Trawitzki et al (2000) no qual o MM se
apresentou simétrico para ambos os grupos, ou seja, os sujeitos com MCP e os de
oclusão normal. Este fato fez com que eles acreditassem que o padrão mastigatório
fosse bilateral, para ambos os grupos. Já Mello et al (2000), consideraram que não
há relação entre sintomatologia da musculatura mastigatória e MCP. Trawizki et al
(2000), ainda observaram que as diferenças encontradas para a atividade muscular
quanto ao lado de trabalho em ambos os grupos foi maior nos pacientes que exibiam
uma dieta alimentar mais consistente. Assim também Bianchini (1998), obsevou
maior potência nos MM, temporal e bucinador do lado de trabalho.
Quanto ao lado de preferência mastigatória e MCP unilateral, tanto Martin et
al (2000),como Trawitzki et al (2000) não observaram relação entre o lado de
mastigação e o da MC nas suas pesquisas. Duarte (2001) encontrou nos seis casos
analisados os três tipos de padrões, com prevalência de MBA. Keeling et al (1991)
foram da mesma opinião, quando concluíram nos seus trabalhos, que pacientes
portadores de MCP unilateral mastigaram tanto do lado cruzado, quanto do lado não
cruzado. A própria autora reconhece a escassez da casuística e recomendou outros
estudos sobre o assunto.
Com relação a MCP e o comportamento da mandíbula e das ATMs, ainda
que não objetivo central do estudo, mas, por influência de repercussões nos
deslocamentos mandibulares nestes desvios de oclusão, faz-se necessária a
abrangência de trabalhos. Os resultados de Silva Filho et al (1992), utilizando-se de
radiografias transcranianas da ATM direita e esquerda, levaram a afirmações de que
as interferências oclusais ocorrentes nas MCP unilaterais modificam a relação
côndilo fossa articular. Da mesma forma Maruo et al (2003), através de radiografias
panorâmicas, também registraram assimetria condilar. Gribel (1999) observou
anteriorização do côndilo, nos pacientes com MCP. E´ de se esperar que em
pacientes portadores de MCP unilateral funcional com desvio de linha mediana haja
modificações nas posições condilares.Lam et al. (1999), complementam esta idéia
de que, devido ao lado funcional, a mandíbula era desviada para o lado cruzado e o
ponto gônio do lado da MCP foi desviado para trás, promovendo,
conseqüentemente, a relação molar em Classe II (de Angle) com subdivisão, três
vezes mais no lado cruzado que no não cruzado. Procaci, Saturnino (2002) foram
tambem concordantes, neste sentido.Além disso, não se pode deixar de salientar a
presença de hipertrofia no sentido póstero-anterior do ramo mandibular, no lado
oposto ao da MCP, como reflexo da mastigação unilateral no lado cruzado, sugerida
por Planas, (1988).
4- CONCLUSÃO
Após a revisão da literatura, foi permitido concluir que a maioria dos autores
verificou que o lado de preferência mastigatória em pacientes portadores de mordida
cruzada posterior unilateral é o lado cruzado, porém outros trabalhos identificaram
outros padrôes como: o bilateral alternado e unilateral do lado não cruzado.
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