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Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
ALINE OLIVEIRA PEIXOTO XAVIER
DIFERENTES TÉCNICAS EMPREGADAS
PARA VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES
INFERIORES
ARARAS/SP
OUTUBRO/2006
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1
Centro Universitário Hermínio
Ometto
UNIARARAS
ALINE OLIVEIRA PEIXOTO XAVIER
CIRURGIÃ DENTISTA
alineoliveirapeixoto@yahoo.com.br
DIFERENTES TÉCNICAS EMPREGADAS PARA
VERTICALIZAÇÃO DE MOLARES INFERIORES
DIFFERENT TECHNIQUES USED FOR THE
UPRIGHTING OF INFERIOR MOLARS
Dissertação apresentado ao Centro
Universitário Hermínio Ometto –
UNIARARAS, para obtenção do Título
de Mestre em Odontologia, Área de
Concentração em Ortodontia.
Orientador:
Prof. Dr. Paulo César
Raveli Chiavini
e-mail: [email protected]
Co-orientador: Dra. Eloísa Marcantonio
Boeck
e-mail: e[email protected]
ARARAS/SP
OUTUBRO/2006
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Campus Universitário “Duse Rüegger Ometo”
UNIARARAS
CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO
FOLHA DE APROVAÇÃO
A Dissertação intitulada: “Diferentes técnicas empregadas para
verticalização de molares inferiores”, apresentada a UNIARARAS – Centro
Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em
Odontologia área de concentração em Ortodontia em 20 de novembro de 2006,
à Comissão Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pelo
orientador.
Prof. Dr. Paulo César Raveli Chiavini – Presidente (Orientador)
Prof. Dr. Manoel Gomes Tróia Júnior – 1º Membro
Prof. Dr. João Sarmento Pereira Neto – 2º Membro
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus avós
Antônio, Guilhermina, Antenor e Virgínia, que
mesmo sem muito estudo, souberam me
ensinar os maiores valores do mundo.
Ao meu esposo Célio e à minha irmã
Renata, por serem os bens mais preciosos
que Deus pôde me trazer.
Dedico, entretanto, especialmente aos
meus pais Wander e Eliane, que são meu
alicerce, minha fortaleza, meu estímulo para
continuar crescendo e meu maior exemplo de
vida.
4
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ter me iluminado sempre no decorrer deste caminho.
Ao Centro Universitário Hermínio Ometto; à Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam
de Magalhães Oliveira Levada; e ao Magnífico Pró-Reitor de Pós-Graduação e
Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto, pela oportunidade de
nos aperfeiçoarmos nos estudos.
Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, Coordenador do Programa de Mestrado da
Uniararas, pela oportunidade da realização desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo coordenador do curso de odontologia,
pelo ótimo trabalho realizado.
Aos professores, que me permitiram realizar meus ideais de profissão e de
vida, em especial ao meu orientador Prof. Dr. Paulo César Raveli Chiavini.
Aos funcionários da Biblioteca da UNIARARAS, pelo auxílio dispensado nas
tarefas de levantamento bibliográfico.
Aos funcionários do Centro de Pós-Graduação e Pesquisa do Centro
Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, pelo carinho nos dedicado.
À minha família, pelo apoio constante e incondicional.
Aos meus colegas de curso, pelo companheirismo e amizade eterna.
5
RESUMO
A inclinação mesial dos molares inferiores é comum na ortodontia. Essa
inclinação pode ser por perda de dentes adjacentes ou por impacção dos
molares devido às suas características de formação e à não auto-correção
destes para irromperem. A proposta desse trabalho consistiu numa revisão da
literatura ortodôntica, com intuito de diagnosticar esse problema, bem como
tratá-lo, descrevendo os métodos e dispositivos de tratamento, tomando ciência
de suas indicações, vantagens e desvantagens. Existem vários procedimentos
para correção de segundos e terceiros molares inferiores impactados, como:
reposicionamento cirúrgico; extração dos segundos molares com transposição
dos terceiros; simplesmente deixar os terceiros molares irromperem na posição
dos segundos; por meio de molas verticalizadoras associadas aos aparelhos
ortodônticos e utilizando mini implantes como ancoragem. Conclui-se que as
conseqüências da inclinação são: acúmulo de placa bacteriana e formação de
bolsas periodontais na região mesial do molar inclinado, trauma oclusal e
impossibilidade de restauração protética do dente, se necessário; que as
vantagens do tratamento são: maior facilidade de higiene na região mesial do
dente, eliminação do ambiente periodontal patológico, correção do defeito
ósseo proximal, melhor relação coroa/raiz e prevenção do trauma oclusal,
sendo que as desvantagens só ocorrem quando o caso não for corretamente
diagnosticado e tratado.
Palavras-chaves: verticalização dentária / molar
6
ABSTRACT
The mesially tipped lower molars are common in orthodontics. This cases
are due to the early loss of deciduous end permanent adjacent molars or for
impaction of seconds and thirds molars, resulted from their characteristics of
these formation and the not self-correction. The proposal of this work was a
literary revision, with intention to diagnosis this problem, as well as treating it,
describing the methods and devices of treatment, taking science of its
indications, advantages and disadvantages. Some procedures for correcting
lower seconds and third molar impactions are: surgical repositioning, extraction
of the second molar with transposition of third or simply leaving the third molar
ones to burst in the position of the seconds, by means uprighting springs
associates to the orthodontic devices and using mini implantations as
anchorage. The conclusion are that the consequences of the inclination are:
accumulation of bacterial plate and formation of periodontais defects in their
mesial region, oclusal trauma and impossibility of prosthetic restoration the
tooth; the advantages of the treatment are: bigger easiness of hygiene in the
mesial region of the tooth, elimination of the pathological periodontal
environment, correction of infrabony defects, better relation crown/root and
prevention of the oclusal trauma, and the disadvantages alone occur when the
case will be correctly diagnosised and treated.
Key words: uprighting tooth / molar
7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figuras 1A e 1B - Molas em aparelhos removíveis.......................................... 13
Figura 2 - Mola com helicóide e braço de apoio............................................... 14
Figura 3 - Mola em forma de caixa................................................................... 14
Figura 4 - Mola com mecanismo “tip back”....................................................... 19
Figura 5 - Alça em “T” dupla............................................................................. 20
Figura 6 - Mola de verticalização...................................................................... 21
Figura 7 - Mola de verticalização...................................................................... 22
Figura 8 - Alça de verticalização tipo “piggyback” ............................................ 26
Figura 9A e 9B - Mola em forma de dedo: Primeira fase do tratamento e
Mola em TMA: Segunda fase do tratamento.................................................... 28
Figura 10 - Mola em espiral comprimida .......................................................... 29
Figura 11 - Cantilever curto de TMA ................................................................ 30
Figura 12 - Cantilever longo de TMA................................................................ 30
Figura 13 - Verticalização de molar com TSVM 1............................................ 32
Figuras 14A e 14B - Molas ou cantilevers para verticalização de molares ...... 35
Figura 15 - Mola soldada à banda, atuando sobre o segundo molar inferior ... 37
Figura 16A - Dente a ser verticalizado com mini implante ............................... 38
Figura 16B - Dente sendo verticalizado com mini implante...............................38
8
LISTA DE ABREVIATURAS
TMA.......................................................................................... titânio-molibdênio
mm .......................................................................................................milímetros
Niti....................................................................................................níquel-titânio
PLA .............................................................................................placa lábio ativa
AEB.............................................................................................arco extra bucal
TSVM .................................................técnica simples de verticalização de molar
9
SUMÁRIO
Resumo............................................................................................................ 05
Abstract............................................................................................................ 06
Lista de ilustrações........................................................................................... 07
Lista de abreviaturas........................................................................................ 08
Introdução ........................................................................................................ 10
Objetivo............................................................................................................ 12
Revisão da Literatura ....................................................................................... 13
Discussão......................................................................................................... 41
Conclusão ........................................................................................................ 47
Referências Bibliográficas................................................................................ 48
10
INTRODUÇÃO
A inclinação mesial dos molares inferiores, tanto isolados como em
conjunto, é um quadro clínico muito comum dentro da ortodontia,
principalmente em adultos.
De acordo com MAJOURAU; NORTON (1995), durante o crescimento e
desenvolvimento normal da mandíbula, os segundos e terceiros molares têm
sua formação distalmente ao primeiro molar, mas possuem uma inclinação
mesial. Essa inclinação é usualmente auto-corrigida com a reabsorção da
borda inferior do ramo ascendente da mandíbula. Infelizmente, não é sempre
que essa correção acontece, tornando, muitas vezes, os segundos e terceiros
molares inferiores impactados e mésio-angulados.
Os terceiros molares inferiores impactados têm sido encontrados com
maior freqüência que os segundos molares, sendo que, os tratamentos de
verticalização desses dentes, tem sido um desafio atual na ortodontia (GAZIT;
LIEBERMAN, 1993).
De acordo com a pesquisa de McABOY et al. (2003), a prevalência de
impacção de segundos molares foi de aproximadamente três em 1000
indivíduos, sendo que ocorreram mais na mandíbula do que na maxila, com
maior freqüência unilateral. Houve uma predileção para o gênero feminino e a
ocorrência mais comum foi a inclinação mesial.
Em alguns casos, os segundos molares inferiores impactados irrompem
parcialmente, ficando a parte mesial da coroa abaixo da gengiva. Porém,
existem ocorrências mais severas, nas quais a coroa do dente fica totalmente
coberta pela mucosa, tornando o tratamento um pouco mais difícil (SINHA et al.
1995).
A impacção dos segundos molares permanentes inferiores pode ser
resultado de procedimentos ortodônticos na fase da dentadura mista, que
poderiam ocasionar a perda de espaço na região dos molares ou a
insuficiência da reabsorção óssea na borda inferior do ramo ascendente da
mandíbula durante o período de crescimento, associado à tendência de direção
distal que caracteriza a irrupção dos dentes inferiores. A impacção, ainda, pode
11
estar associada à formação de cisto folicular ou a anquilose dentária
(QUEIROZ, 1997).
É sabido que a inclinação mesial dos molares ocorre devido à perda
precoce de molares decíduos ou permanentes, anadontia de segundos pré-
molares, irrupção ectópica ou ainda a utilização prolongada de PLA ou AEB,
resultando em impacção de segundos e terceiros molares. Associado à
inclinação mesial, pode ser encontrado, frequentemente, defeitos infra ósseos
verticais e bolsas infra ósseas na região mesial dos molares, bem como a
migração distal dos pré-molares, extrusão do molar antagonista, contatos
prematuros em relação cêntrica, interferências oclusais nos movimentos de
látero-protrusão, além de dificultar a confecção de prótese quando a inclinação
é excessiva (SAKIMA et al. 1999).
Segundo DAIANESI et al. (2000) existem vários procedimentos para
correção de segundos molares inferiores impactados, como o
reposicionamento cirúrgico dos segundos molares, extração destes dentes com
transposição do terceiro molar inferior ou simplesmente deixando o terceiro
molar irromper na posição do segundo.
Porém, foi sugerido que a conduta mais segura e que causa menor dano
ao indivíduo seria a verticalização dos molares inferiores por meio de molas
verticalizadoras associadas aos aparelhos ortodônticos e por meio de
dispositivos associados aos mini implantes de ancoragem. Sendo assim,
procuramos revisar a literatura com o objetivo de descrever esses dispositivos,
bem como tomar ciência de suas indicações, vantagens e desvantagens.
12
OBJETIVO
Este trabalho teve como proposta estudar por meio de uma revisão da
literatura ortodôntica, a verticalização de molares inferiores, abordando:
• causas;
• conseqüências;
• tipos de tratamento;
• vantagens;
• desvantagens.
13
REVISÃO DA LITERATURA
CHIPMAN (1961) discutiu os papéis dos segundos e terceiros molares na
terapia ortodôntica. O autor relatou as vantagens e desvantagens da extração
dos primeiros molares para posterior ocupação dos segundos molares por meio
de tratamento ortodôntico e também da extração dos segundos molares para
posterior ocupação dos terceiros molares, demonstrando alguns casos.
Concluiu, então, que o mais importante, antes da extração de qualquer dente,
seja ele primeiro ou segundo molar, ou até de pré-molar, deveria ser o
minucioso e correto diagnóstico.
NORTON; PROFFIT (1968) citaram os problemas de verticalização de
molares antes da fabricação de próteses fixas, pois esses dentes deveriam ter
uma inclinação axial própria para funcionar como retentores das próteses. Os
autores sugeriram três tipos de molas usadas em aparelhos removíveis: mola
com dois helicóides curvados em forma de dedo, com retenção no acrílico da
região oclusal até o molar a ser verticalizado (figura 1B); mola contendo dois
arcos em forma de “loop”, os quais conectam pela vestibular e pela lingual o
molar a ser verticalizado; e mola com gancho lançador, em forma de sela,
coberta por acrílico por mesial e por distal, exceto no meio da mola (figura 1A).
A B
Figuras 1A e 1B: Molas em aparelhos removíveis
Fonte: NORTON; PROFFIT 1968. p. 312 e 313.
Os autores também sugeriram alguns dispositivos fixos, como a mola em
espiral aberta, mola contendo um helicóide e um braço de apoio (Figura 2) e
mola em forma de caixa (Figura 3), e ainda demonstraram como fabricar e
como ativar cada uma dessas molas.
14
Figura 2 - Mola com helicóide e braço de apoio
Fonte: SAKIMA et al. 1999. p. 82.
Figura 3 - Mola em forma de caixa
Fonte: SAKIMA et al. 1999. p. 89.
PESKIN; GRABER (1970) defenderam o tratamento de verticalização de
molares inferiores por meio de reposicionamento cirúrgico. De acordo com os
autores, os casos deveriam ser muito bem diagnosticados pelo ortodontista e
pelo cirurgião, assim como o plano de tratamento deveria ser monitorado pelos
mesmos. Se a avaliação e o procedimento fossem realizados corretamente,
poderia ser observado um pequeno distúrbio sensorial de resposta inflamatória,
mas, o dente reposicionado, permaneceria vital, e, provavelmente, não
ocorreria anquilose dentária.
GOTTLIEB (1971) indicou uma mola para verticalização de segundos pré-
molares e de segundos molares inferiores. A mola verticalizadora era composta
por um apoio no dente contíguo, sendo que no caso do segundo molar era
apoiada em um arco lingual soldado na banda do primeiro molar, por um
helicóide no meio e por um braço para inserir no dente o qual deveria ser
ativado. O autor demonstrou um caso de verticalização de segundo pré-molar
15
inferior e um de segundo molar inferior, sendo que ambos tiveram sucesso, em
curto período de tempo, confirmando a efetividade dessa mola.
JOHNSON; TAYLOR (1972) deram algumas opções de tratamento para
os molares inferiores impactados que estavam intra-ósseos. Selecionaram
vinte segundos molares inferiores impactados, com inclinação mesial variando
entre 30 e 50 graus. Todos os dentes tiveram exposição cirúrgica para a
colagem dos dispositivos ortodônticos, sendo que foram utilizados três tipos de
dispositivos: tipo A: arco ideal com molas auxiliares soldadas a ele, uma em
cada ponta para adaptar nos segundos molares inclinados, orientando-os
distalmente; tipo B: mola semelhante à do tipo A, com a mesma orientação
distal, porém usada apenas quando os molares eram bandados, não possuindo
o arco ideal (nesse caso, utilizou-se um arco lingual para ancoragem); e mola
tipo C: semelhante aos tipos A e B, porém com um “loop” na vertical para
levantar o molar no momento que isso fosse necessário. Os autores concluíram
que a mola tipo C provou ser a melhor e que as vantagens dessa técnica foram
as facilidades de aplicação e a capacidade de não produzir trauma no dente
impactado.
De acordo com BUCHNER (1973), um método simples e familiar de
desempacção de segundos molares inferiores era usar um fio de separação no
ponto de contato do molar do lado da inclinação. Porém, se a impacção for
severa, são necessários outros métodos, como em alguns casos, os quais é
necessária a remoção cirúrgica de osso, para colagem de algum acessório. O
autor usava o método o qual era feito um “loop” parcial no final de um arco,
inserindo-o na convexidade do segundo molar impactado, aplicando uma força
distal e vertical quando o arco era inserido na vestibular do primeiro molar.
Contudo, apesar de efetivo, era um método muito dificultoso, não sendo mais o
tratamento de escolha do autor. Assim sendo, sugeriu-nos o uso de pinos
inseridos nos segundos molares e apoiando molas, que poderiam ser em forma
de hélice e em forma espiral. Segundo ele, ambas eram eficientes, sendo que,
a em forma de hélice fazia o movimento necessário mais rápido, porém, eram
usadas em casos menos severos e que precisavam de menos ancoragem. A
mola em espiral, requeria um espaço na distal do segundo molar, e a em forma
de hélice não requeria este espaço, mas, poderia irritar os tecidos, os quais
16
estavam perto dela. No final do tratamento os pinos deveriam ser removidos e
ser providenciadas restaurações, para os espaços deixados por eles.
Segundo SAFIRSTEIN (1974), as técnicas para desimpacção de molares
inferiores incluíam o uso de fios separadores, arcos linguais com molas
acessórias, dispositivos removíveis e a colocação de pinos nos dentes
impactados. O método de escolha do autor, no entanto, foi a colagem direta.
Para realização dessa técnica, o operador deveria colar o acessório na base da
superfície disponível do dente, podendo ser um tubo ou um braquete,
dependendo do espaço disponível. Existiam duas maneiras para a preparação
do acessório: na primeira, o suporte do tubo ou do braquete eram unidos à uma
base perfurada de aço inoxidável (GAC), e, na outra, requeria soldar o
acessório à uma tira de 0,02”, o qual, por sua vez estaria soldado ao aço
inoxidável. O autor explicou detalhadamente o procedimento de colagem do
acessório no dente impactado e depois fixou algumas maneiras de
verticalização do dente, podendo ser apenas com fios , quando o dente
estivesse pouco inclinado, ou com algum tipo de mola, quando a posição do
dente fosse mais horizontal. Com esse trabalho, foi concluído que embora a
impacção de terceiros molares fosse comum, os segundos molares
impactados, também estavam sendo relatados com bastante freqüência, sendo
que, sua etiologia poderia ser por iatrogenia do profissional através de
finalidades ortodônticas. Concluiu-se, ainda, que o tratamento dos molares
impactados mais baixos foi simplificado extremamente pela utilização dos
novos materiais de colagem.
HENNS (1975) indicou uma mola removível de verticalização de segundos
molares inferiores, que deveria ser ativada uma vez a cada dois meses. A mola
foi apoiada na região oclusal do dente inclinado, já que, geralmente, a
inclinação seria para mesial e a cúspide distal não ficaria coberta pela gengiva,
sendo aproveitada para apoio da mola. A duração do tratamento seria em torno
de oito meses, sendo que também, poderia ter aplicação em terceiros molares
inferiores impactados, mas não cobertos totalmente pela gengiva. A
desvantagem dessa mola seria que, por ser removível, necessitaria da
colaboração do indivíduo em tratamento.
RUBENSTEIN (1975) fez a exposição de um caso de verticalização de
segundos molares com colagem direta, no qual um fio 0,022” foi ligado à
17
superfície vestibular do segundo molar impactado. Um arco de fio 0,014”
redondo foi fabricado passando pelo tubo vestibular do primeiro molar,
estendendo-se até o fio do segundo molar a ser verticalizado. Foi introduzida
no arco, entre o primeiro e o segundo molar, uma mola aberta e dentro de
quatro meses os segundos molares já estavam verticalizados.
CANUT (1975) propôs descrever o tratamento de certos casos clínicos, os
quais a correção própria dos molares inferiores, determinaria o sucesso ou o
fracasso da mecânica ortodôntica. O autor conceituou a normalidade de
posições dos primeiros e segundos molares inferiores e demonstrou algumas
técnicas e procedimentos para o tratamento de certos tipos de maloclusões.
Solucionando várias terapias, fixou que para toda variedade de problemas
clínicos com os molares inferiores, sejam eles simples ou complexos, o
importante seria termos o máximo de cuidado no diagnóstico e no plano de
tratamento, para que pudéssemos alcançar o êxito de cada caso.
DAVIS et al. (1976) sugeriram a técnica de verticalização cirúrgica com
posterior enxerto ósseo como tratamento de segundos molares impactados e
mésio-angulados. Segundo os autores, o tratamento com a exodontia do
segundo molar não era viável, pois a posterior irrupção do terceiro molar na
posição correta do segundo seria imprevisível e o tratamento ortodôntico seria
dificultoso, por necessitar de um tempo prolongado e, por nem sempre possuir
um prognóstico positivo. Estudaram por dois anos 21 casos de molares
inferiores mésio-angulados, parcialmente impactados, tratados pela
verticalização cirúrgica com enxerto ósseo e concluíram que esse era um bom
método, por ser um tratamento de resultado rápido, que não necessita da
colaboração do indivíduo a ser tratado e por ter uma alta prevalência de
sucesso.
RUBIN (1977) demonstrou uma técnica de colagem direta para
verticalização de segundos molares inferiores impactados; porém, nesse artigo,
ele sugeriu um material novo, que facilitou extremamente a técnica de colagem,
pois, os materiais citados anteriormente pelo autor, requeriam isolamento até
que a polimerização inicial ocorresse, o que seria muito difícil de conseguir,
devido à localização do segundo molar na boca. Esse material que foi sugerido
pelo autor, teria polimerização rápida e juntamente com ele, seriam coladas
alavancas de verticalização, fabricadas com fio 0,020” na superfície exposta
18
dos molares parcialmente impactados. A técnica foi usada em 50 casos e o
tempo médio requerido para verticalização foi de três meses.
Segundo LANG (1977), a inserção periodontal poderia ser mantida ou até
ampliada com a verticalização de molares, sendo esta a conclusão de um
trabalho realizado com a investigação clínica de 18 indivíduos. Para o
tratamento de verticalização dos segundos molares, foram usados arcos
ortodônticos segmentados, ancorados nos pré-molares do lado a ser tratado,
que receberam braquetes soldados em bandas. Para evitar a interferência do
molar em processo de verticalização foi indicada uma placa para levantamento
de mordida. Esse tratamento teve duas fases, sendo que na primeira, a
duração foi de quatro a seis semanas e os braquetes receberam um fio 0,014”,
com uma alça em caixa entre o pré- molar e o molar, capaz de permitir o início
da verticalização do segundo molar. Na segunda fase, que durou de seis a oito
semanas, uma mola de verticalização foi fixada no encaixe do braquete do
segundo molar ativado, a qual foi ativada e finalizou o trabalho.
ROMEO; BURSTONE (1977) indicaram uma mecânica de inclinação de
molares a qual denominaram “tip-back”. Essa mecânica seria realizada através
de uma mola fabricada com um fio 0,018” X 0,025” que possuiria uma hélice, a
qual seria encaixada no dente a sofrer a movimentação e seria anexada ao
aparelho fixo na região anterior da arcada dentária (Figura 4), e possuía a
vantagem de não depender da colaboração do indivíduo a ser tratado, de ter
duração rápida no tratamento e de não produzir efeitos indesejáveis nos dentes
anteriores. Segundo os autores, esse sistema de força tanto poderia ser
utilizado individualmente como num grupo de dentes, observando
essencialmente o centro de resistência, pois dependendo da necessidade de
cada caso, também, poderiam ser inseridos movimentos de intrusão e de
extrusão.
19
Figura 4 - Mola com mecanismo “tip back”.
TUNCAY et al. (1980) propuseram para a verticalização de um único
molar a mola segmentada com alça simples em “T”, tendo como ancoragem o
canino e os pré-molares do lado do molar inclinado. Existia, ainda, um arco
lingual unindo os dois caninos para aumentar a ancoragem, e, os dentes
deveriam estar conjugados para que não ocorresse espaçamento entre eles. O
molar a ser verticalizado, receberia uma banda com um tubo soldado, sendo
que, a mola deveria ser ativada formando um ângulo de 30 graus da sua ponta
distal com a direção do tubo do molar inclinado. Para verticalização de dois
molares adjacentes os autores indicaram um arco segmentado com alças
duplas em “T” (Figura 5). Os procedimentos de bandagem e ancoragem citados
anteriormente deveriam ser seguidos, sendo que, o primeiro molar do arco,
teria na banda um tubo conversível para inserção da mola por vestibular. A
ativação da mola na mesial do molar formaria um ângulo de 60 graus entre a
parte do fio a ser encaixado com a direção da luz do tubo, sendo que, na distal
do molar, a ativação deveria ser de 30 graus. Os autores concluíram que as
molas com alça em T seriam fáceis de fabricar e usar, além do que,
ofereceriam movimentos controlados nos três planos do espaço, boa aceitação
do paciente e pouco tempo de tratamento, em torno de oito a dezesseis
semanas, dependendo da quantidade de movimento necessário para deslocar
o dente.
20
Figura 5 – Alça em “T” dupla
Fonte: SAKIMA et al. 1999. p.90.
Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982) a posição ideal para
um molar verticalizado deveria coincidir com uma ótima condição periodontal
do meio. Nesse caso, o tratamento protegeria contra a doença periodontal e
contra o trauma oclusal. Os autores selecionaram a aplicação de uma mola
segmentada para correção radicular, a qual seria modificada por Burstone, pois
era indicada quando se desejava um movimento mesial da raiz e/ou a irrupção
forçada, pois esta permitia flexibilidade na promoção das combinações
desejadas de momento e força (Figura 6). Deveriam ser usados como
ancoragem, o canino, os pré-molares e o canino do lado oposto, sendo que, o
canino deveria conter um braquete com duas ranhuras horizontais e o molar
deveria receber uma banda com um tubo soldado. O fio estabilizador
retangular, com a maior espessura possível, passaria pelo canino e pré-
molares, conjugando-os para evitar espaçamento. Assim, a mola já seria
inserida, mas, de forma passiva inicialmente. Os autores concluíram que, seria
necessário comprovar a natureza biológica do molar a ser verticalizado, antes
de decidir o procedimento a ser tomado. Os tratamentos variaram muito de
caso para caso, e, os casos individuais devem ser considerados nas bases
individuais. De acordo com eles, os movimentos ortodônticos servem para
estabilizar o meio, o qual providencia a função fisiológica, bem como, re-
estabiliza o que é considerada a posição própria do dente.
21
Figura 6 – Mola de verticalização
Fonte: SAKIMA et al. 1999. p.93.
LANG (1985) relatou algumas maneiras para verticalização de molares
parcialmente impactados, sendo que a considerada mais eficiente foi a de
Halterman”s por possuir as seguintes vantagens: simples de construir; não
requerer cooperação do indivíduo a ser tratado; fácil ativação; não requerer
nenhuma dobra das molas; o tratamento ser rápido e não ocorrer rotação nos
molares.
HAAS (1986) defendeu a não extração dos segundos molares
permanentes. De acordo com o autor, a errônea suposição de que o terceiro
molar assumiria uma posição aceitável no arco dentário equivalente ao
segundo molar, faz com que vários profissionais prefiram a extração dos
segundos molares a algum tipo de mecânica mais complicada, como por
exemplo, a verticalização de molar impactado. No entanto, o autor nos mostrou
várias razões para não nos precipitarmos e não cometermos erros no
diagnóstico, prezando mais os segundos molares.
JOHNSON; QUIRK (1987) relataram a filosofia da reposição cirúrgica dos
segundos molares impactados e a experiência dos outros autores nos últimos
13 anos. As alternativas que os autores deram para o tratamento do segundo
molar impactado foram: a reposição cirúrgica com ou sem remoção do terceiro
molar adjacente; a remoção do segundo molar, esperando a irrupção do
terceiro e, o transplante do terceiro molar no alvéolo do segundo. Segundo
eles, a reposição cirúrgica apenas deveria ser realizada se o ortodontista não
conseguisse outra alternativa para o tratamento.
Segundo ORTON; JONES (1987), na maioria dos casos de molares
inferiores impactados, o tratamento de escolha seria a desempacção,
22
dependendo da severidade do caso. Para impacções muito leves, os autores
indicaram módulos separadores, molas em espiral ou fio de metal leves ou
moderados; para as impacções moderadas indicaram os sistemas de
aparelhos ativos como molas helicoidais ou molas com alças em T; para os
dentes na posição horizontal, sugeriram o reposicionamento cirúrgico ou a
exodontia dos mesmos. Os autores desenvolveram uma mola helicoidal
simples, discreta e com uma ação razoavelmente rápida, cujo tempo de
tratamento variou de quatro a doze meses (Figura 7). A mola, que recebeu o
nome de LTM, tinha um gancho para ativação apoiado sobre o molar adjacente
anterior e possuía a função de desimpacções suaves e severas, mas não
associadas à lingualizações ou má posições buco-linguais. Recomendam,
também, a sobrecorreção dos casos.
Figura 7 – Mola de verticalização
Fonte: SAKIMA et al. 1999. p.90.
VARPIO; WELLFELT (1988) pesquisaram uma população composta por
88 indivíduos, nascidos entre 1960 a 1974, desde a idade dos seis aos
dezesseis anos, analisada por ortodontistas e clínicos gerais sobre os
distúrbios da irrupção dos segundos molares inferiores, assim como sua
aparência clínica, prevalência e etiologia. Como resultados, obtiveram que a
aparência clínica desses dentes foram: segundos molares impactados em
posição mesio-angular; segundos molares impactados em posição disto-
angular e segundos molares impactados em posição vertical. Obtiveram,
também, que a prevalência foi que 75 indivíduos que tinham um ou os dois
dentes impactados, sendo que 35 desses dentes estavam totalmente
impactados. Ainda concluíram que a falta de espaço para o dente foi a causa
mais freqüente de sua impacção.
23
FREEMAN (1988) demonstrou alguns problemas que poderiam ocorrer
nos segundos molares inferiores, como a inclinação e a rotação. Em um caso
demonstrado pelo autor, o indivíduo tinha um segundo molar inferior
impactado, que estava inclinado 70 graus mesialmente. O caso foi tratado
colando um braquete na superfície disto-vestibular do dente, que foi
cirurgicamente exposto, e logo após, foi inserida uma mola em espiral fechada,
apoiada no primeiro molar, a qual empurrava o segundo molar distalmente,
desinclinando-o. Em outro caso, o indivíduo tinha um segundo molar inferior
com rotação de 90 graus para distal, sem possuir um dente adjacente para ser
usado de apoio. Para a correção desse caso, o dente foi bandado e foi
realizado o alinhamento e nivelamento do arco dentário, começando pelo fio
0,015” até o 0,020”, reposicionando os tubos na medida do necessário,sendo
que, os tubos foram reposicionados quatro vezes.
FREEMAN (1988) descreveu sobre o quanto é imprevisível a irrupção dos
terceiros molares. Além disso, disse o quanto esse dente é variável em sua
forma, tamanho, posição, tempo de desenvolvimento e tempo de irrupção. O
autor demonstrou alguns casos de evolução de posicionamento de terceiros
molares, os quais foram acompanhados radiograficamente. Em um caso, os
terceiros molares estavam em posição favorável de irrupção e acabaram
inclinando-se, e no outro caso, os dentes estavam em posição desfavorável,
angulados horizontalmente e acabaram irrompendo em boa posição no arco
dentário. O autor concluiu, portanto, que é impossível prever a posição final dos
terceiros molares.
FERRAZZINI (1989) quis demonstrar um caso de verticalização de
segundo molar inferior devido à falta de casos assim na literatura. Segundo ele,
geralmente eram recomendadas verticalizações cirúrgicas porque na
ortodontia, esse tratamento é dificultoso e imprevisível. O caso demonstrado
pelo autor foi do seu próprio filho, que teve a arcada inferior alinhada e nivelada
e depois o segundo molar foi exposto cirurgicamente para colagem de um
braquete na sua superfície distal. Foi então, fabricada uma mola com um fio
0,032” e fixada em posição vertical e vestibular, começando a ativação do
molar impactado. Para evitar movimento no primeiro molar contíguo, foi
instalada uma barra palatina entre os primeiros molares superiores e um
elástico entre o primeiro molar superior e o inferior do lado do dente a ser
24
verticalizado. Esse elástico era utilizado cruzado ou vertical, conforme a
necessidade. No final do tratamento, foi colado um tubo na vestibular do
segundo molar, no qual a extremidade do arco foi diretamente inserida. Foi
instalada uma mola em espiral para distalizar e terminar a verticalização do
dente. O autor achou importante lembrar, também, que o osso na região entre
o primeiro e o segundo molar que foi verticalizado, manteve-se em perfeita
integridade.
SLODOV; BEHRENTS; DOBROWSKI (1989) descreveram sobre a
experiência clínica dos terceiros molares na ortodontia. Segundo os autores,
pouca literatura foi encontrada em se tratando de verticalização de terceiros
molares, pois a maioria possuía a tradicional atitude negativa de se livrar
desses dentes. Sugeriram para verticalização dos terceiros molares a seguinte
técnica: exposição cirúrgica do dente, se necessário; colagem de um botão na
mesial do terceiro molar; bandagem do segundo molar com uma alça soldada
na banda abraçando o terceiro molar até a distal desse dente, e, com um
gancho na ponta; e uso de elástico que vai do botão do terceiro molar até o
gancho da alça soldada na banda do segundo molar. Os autores deixaram
claro que, o mais importante, em cada caso, seria o diagnóstico correto, pois
existem casos, que a melhor alternativa, seria a exodontia dos terceiros
molares, no entanto, se o melhor for conservar o terceiro molar, essa técnica
provavelmente poderia ser usada tendo um bom resultado.
MOYERS (1991) sugeriu dois registros de tratamento para verticalização
de molares inferiores. No primeiro caso, a verticalização era apenas nos
segundos molares, sendo necessária uma aparelhagem seccional envolvendo
tubos molares duplos nos segundos molares e braquetes nos pré-molares e
caninos. Além disso, como o arco mandibular não estava perfeitamente
alinhado, foi colocado um arco lingual de canino a canino. Nos casos mais
complicados, todos os dentes receberam aparelhagem fixa. Foi feito o
alinhamento com fio twist flex (0,015” ou 0,025”) e colocado um arco redondo
0,018” passando pelos braquetes e pelo tubo principal do segundo molar.
Nessa fase, já poderia ser acrescentada uma mola verticalizadora no tubo
inferior do segundo molar. Após a verticalização, foi necessária a colocação de
um fio de 0,018” x 0,025” para assegurar a posição final das coroas e o
alinhamento das raízes. Um retentor Hawley foi usado enquanto os dentes
25
estavam sendo preparados para a prótese. No segundo caso, a verticalização
foi para segundos e terceiros molares, sendo necessários tubos duplos nos
segundos molares e simples os terceiros, além de braquetes em todos os
outros dentes do arco inferior. Foi realizado, então, o nivelamento da arcada
até o fio 0,018”, e colocado molas verticalizadoras simultâneas tanto para os
segundos como para os terceiros molares ( em helicóide nos segundos e em L
nos terceiros molares). Após a verticalização, colocou-se um fio 0,018” para
assegurar todos os braquetes e tubos. Caso houvesse espaço entre os dentes
de ancoragem, usaria uma mola comprimida ou elásticos em cadeia para sua
correção. Por fim, colocou-se um fio 0,018” x 0,025” e, posteriormente, as
próteses. Uma complicação que poderia ocorrer com o uso dessas técnicas
seria a abertura indesejada de mordida, particularmente, se só um lado dos
arcos fosse utilizado, e seria um sinal evidente da impropriedade do
mecanismo ou falha no ajuste de aparelhagem.
KOGOD; KOGOD (1991) sugeriram para verticalização de segundos
molares inferiores as alças “piggyback”, que produzem forças verticalizadoras e
distalizadoras. Essas molas foram confeccionadas com o fio 0,018” redondo e
apresentaram quatro alças: loop de acabamento; loop para ativação; alça em
“U” vertical; extremidade final, que deveria ser inserida na mesial do molar
impactado (Figura 8). A ativação da mola se realizaria ao amarrar firmemente o
segmento de estabilização (do primeiro molar até a região de pré-molares),
inserindo a extremidade final da alça na ameia entre o primeiro molar e o
segundo molar inclinado. Essa ativação foi feita uma vez por semana e o
resultado começou a aparecer entre duas e quatro semanas. Os autores
demonstraram também que, na presença do terceiro molar, essa mola também
foi efetiva, verticalizando e distalizando tanto o segundo quanto o terceiro
molar.
26
Figura 8 – Alça de verticalização tipo “piggyback”
Fonte: SAKIMA et al. 1999. p. 97.
Segundo GAZIT; LIEBERMAN (1993), a impacção dos segundos molares
inferiores teriam nos procedimentos de tratamento, um grande desafio. O
reposicionamento cirúrgico seria um procedimento comum, mas, com as
desvantagens de alguns riscos, como a perda da vitalidade, ou a anquilose ou
até de reabsorção do dente. O tratamento ortodôntico de escolha seria um guia
mecânico de erupção, sendo que, se o dente estiver na posição horizontal, este
se tornaria muito difícil. O autor demonstrou um caso de um segundo molar
inferior impactado, o qual foi necessária exposição cirúrgica para colagem do
acessório na superfície do dente. Foi utilizado elástico vertical e depois uma
mecânica com mola construída com fio 0,016” x 0,022” Elgiloy azul, que
continuou a verticalização. Porém, houve um contato oclusal aumentado entre
o segundo molar inferior e o superior, tendo que realizar a exodontia do
segundo molar superior e esperar que o terceiro molar ocupasse seu espaço.
MARCOTTE (1993) simulou uma situação de arcada dentária, na qual o
primeiro e o segundo molares inferiores do lado direito inclinaram mesialmente
devido à perda prematura do segundo pré-molar inferior. Para verticalização
desses molares inclinados, indicou uma mola radicular com dois binários
opostos (um maior que o outro) resultando em duas forças verticais iguais e
opostas (uma extrusiva e outra intrusiva). A mola radicular deveria ser
construída passiva, com fio de aço inoxidável 0,018” x 0,025” e posteriormente
pré-ativada de modo que o momento alfa da dobra de pré-ativação (45 graus)
seja maior que o momento beta (dez graus). Esta configuração pode estar em
equilíbrio, produzindo um sistema de forças desejado. A mola deve ser
instalada com os segmentos posteriores e anteriores interligados, para que o
espaço da extração não aumente de tamanho. O segmento anterior, do
27
primeiro pré-molar inferior dando a volta até o segundo molar esquerdo, apesar
de ser um segmento de ancoragem grande, ainda assim irão sofrer o momento
positivo alfa, porém teremos os dois molares direitos corrigidos, antes que as
raízes do segmento anterior mais largo se movam significantemente. Se
amarrado com tie-back, pode-se esperar ver um leve movimento do segmento
anterior inferior para o lado e distalmente. Se o movimento for significante,
pode-se esperar ver a linha média caminhar na direção da força distal e
esforços para contra-atacar movimentos indesejáveis podem ser necessários.
POGREL (1995) tratou a verticalização de molares inferiores através de
cirurgia. Sua pesquisa incluiu 16 indivíduos que tinham um total de 22
segundos molares inclinados que foram submetidos à cirurgia. Foi conseguido
sucesso em 21 dos casos, com resposta positiva ao pulp-teste em seis destes.
O dente de insucesso sofreu infecção e perda óssea. Todos os casos foram
acompanhados durante 18 meses. De acordo com o autor, essa verticalização
cirúrgica é um procedimento rápido, fácil, com morbidade mínima e possui um
bom prognóstico.
MAJOURAU; NORTON (1995) demonstraram um caso de verticalização
de segundos molares inferiores, o qual iniciou-se pelo nivelamento do arco
inferior até o fio de aço 0,019” x 0,025”, colou-se um botão na oclusal do
segundo molar e confeccionou-se uma mola em forma de “dedo” com um fio
TMA 0,017” x 0,025” (Figura 9). Logo após, foi inserida uma outra mola em
espiral entre o segundo tubo do primeiro molar e a alça da mola em forma de
dedo, que foi ativada em cinco milímetros. Essa foi a primeira fase do
tratamento, seu tempo estimado foi de nove semanas. Na segunda fase da
verticalização removeu-se o botão oclusal do segundo molar e colou-se um
tubo na vestibular do dente. Mais uma mola foi feita com fio TMA 0,017” x
0,025”, cujo braço se apoiou na distal do canino (Figura 9B). O segundo molar
foi conjugado com os demais dentes para evitar a extrusão e a abertura de
espaço. O tempo estimado para essa segunda fase foi de oito semanas. Com
esse trabalho, concluíram que esse tipo de mola tem provado efetividade,
simplicidade e ação rápida, além de poder ser usada com o aparelho fixo,
inserida nos tubos auxiliares dos molares, quando estes estão disponíveis. No
entanto, cada caso pode ser diferente e é muito importante reconhecer os
problemas individualmente para garantirmos nossos objetivos.
28
Figura 9A - Mola em forma de dedo: Primeira fase do tratamento
Fonte: MAJOURAU; NORTON,1995. p.236
Figura 9B - Mola em TMA: Segunda fase do tratamento
SINHÁ et al. (1995) sugeriram um arco reto com uma mola aberta de
níquel titânio comprimida entre o primeiro molar até um braquete colado na
superfície oclusal ou vestibular do segundo molar impactado (Figura 10). Em
casos mais severos, seria necessária exposição cirúrgica para colagem do
acessório no dente impactado. O comprimento da mola é a distância ente o
primeiro e o segundo molar mais o tamanho do braquete colado no segundo
molar. O caso tratado pelos autores foi a verticalização de um segundo molar
impactado oito meses após a exposição cirúrgica do dente. Os autores
concluíram que essa é uma técnica simples por prevenir irritação dos tecidos,
que a colagem de um braquete é muito mais fácil que a bandagem do dente
impactado e que a força contínua da mola de níquel titânio é muito eficiente
para desimpacção do molar inclinado.
29
Figura 10 – Mola em espiral comprimida
Fonte: SINHÁ et al. 1995. p.316.
CURETON (1995) fez um estudo projetado para determinar a incidência
das más posições dos segundos molares. Um total de 1224 indivíduos com
idades entre 18 e 46 anos foram examinados, exceto aqueles que tinham ou já
haviam passado por tratamento ortodôntico e aqueles que perderam os
primeiros molares. Para os segundos molares inclinados mesialmente e em
infra oclusão, o autor sugeriu uma mola em forma de bota, demonstrando a
ativação dessa mola para cada caso em especial. Sendo assim, o autor
concluiu que apesar de ser difícil o cálculo exato da ativação das molas apenas
pelas referências do autor, essas servirão como um bom guia.
LANG (1995) sugeriu uma mola para verticalização de segundos pré-
molares inferiores impactados, denominando-a “De- Impactor”. Essa mola pode
ser encontrada pré-fabricada ou ser confeccionada pelo próprio profissional
com um fio 0,018” de aço inoxidável. O autor conclui que essa é uma mola fácil
de ativar, requer pouco tempo de cadeira , não requer cooperação do indivíduo
e tem efeito rápido.
SHELLHART; MOAWAD; LAKE (1996) demonstraram um caso de
verticalização e intrusão de segundos molares inferiores com ancoragem em
implantes. Os terceiros molares inferiores foram extraídos, foram instalados
implantes nos primeiros molares e para abrir espaço e verticalizar os segundos
molares foram utilizadas algumas molas. O tratamento durou 32 meses, e os
autores acharam a mola de deflexão e intrusão muito difícil de ser instalada,
aumentando assim o tempo de tratamento.
30
De acordo com MELSEN; FIORELLI; BERGAMINI (1996), para um
movimento particular de cada dente existe um sistema correto de força com
respeito ao centro de resistência. Assim sendo, trataram quatro casos de
verticalização de molares de acordo com suas necessidades. Todos os casos
se tratavam de indivíduos com impacção e inclinação de segundos e terceiros
molares inferiores, alguns necessitando de intrusão e outros de extrusão. Os
casos foram tratados utilizando cantilevers (Figuras 11 e 12), dando atenção ao
centro de resistência do dente e aos momentos criados por cada sistema de
força.
Figura 11 – Cantilever Curto de TMA
Figura 12 – Cantilever Longo de TMA
31
QUEIROZ (1997) apresentou uma proposta para verticalizar segundos
molares permanentes impactados, utilizando um modelo de arco total
estabilizador, arco parcial ativo, arco parcial guia de erupção, alças horizontais
e braquete colado na face oclusal do dente impactado. O arco total
estabilizador deve possuir alças em “L” e ser construído com um fio de aço
0,016”. O arco parcial ativo deve ser construído com fio de aço 0,014” Esse
arco possui uma mola denominada mola horizontal distalizadora. As vantagens
do uso de arco parcial foram: possibilitar o uso de fio com menor secção
transversal para desinclinação do dente impactado; permitir manter um fio de
maior secção transversal para estabilizar o arco dentário e o primeiro molar e
facilitar a troca de arcos e a ativação fora da boca durante a mecânica. As
vantagens do uso do arco total passivo foram de: manter as características
originais do arco dentário quando a desinclinação do segundo molar for
necessária antes do nivelamento; preservar o nivelamento conseguido com o
tratamento ortodôntico precoce e permitir maior controle da ancoragem do
primeiro molar, otimizando o sentido da força aplicada no segundo molar
impactado. As vantagens do uso das alças horizontais foram: diminuir o risco
de injúrias nos tecidos moles adjacentes; de o dente se movimentar junto com
a mola, não havendo deslizamento do braquete no fio e portanto, não haver
necessidade de uma extremidade que exceda a distal do braquete do dente
impactado; e favorecer o controle axial do dente. As vantagens da colagem de
braquete na face oclusal do segundo molar impactado foram: facilitar o uso das
alças horizontais; evitar a extrusão do dente que será desinclinado e favorecer
o controle axial do dente.
CAPELLUTO; LAUWERYNS (1997) descreveram uma técnica simples de
verticalização de molar, sem que ocorra extrusão, a qual denominaram
“TSVM”. Foram desenvolvidos dois modelos: “TSVM 1” que possui um tubo
0,018” X 0,025” soldado cervicalmente ao tubo do molar, paralelo ao plano
oclusal e, também, outro tubo mais curto 0,018” X 0,025” soldado
horizontalmente à aleta distocervical do pré-molar, não possuindo torque para
evitar interferência gengival (Figura 13). O componente ativo dessa primeira
técnica é um fio super elástico 0,016” X 0,022” NiTi que produz força leve e
contínua, inserido na mesial do tubo do pré-molar até a distal do tubo do molar.
No modelo “TSVM 2” o tubo do pré-molar é soldado verticalmente às aletas
32
cervicais do braquete. Essa ativação do NiTi produz uma força de distalização
contra o tubo do molar e uma reação à tração mesial do fio. Os autores
declararam que esses aparelhos são fáceis de utilizar e, por causa das
propriedades mecânicas do fio superelástico NiTi, aplicam forças leves e
constantes. A deformação do fio aplica um momento de verticalização e uma
força intrusiva ao molar inclinado. A ativação do fio de níquel titânio produz
uma força de distalização contra o tubo do molar e uma força oposta através do
centro de resistência. O TSVM também verticaliza o molar nos planos
horizontal e frontal para corrigir a rotação mesiovestibular e a linguoversão,
respectivamente. Os autores, também, concluíram algumas vantagens desse
sistema: conforto para o indivíduo, pois não houve interferências oclusais e
consequentemente não deformou o fio de mastigação; a ativação intrabucal foi
rápida e o tempo de tratamento foi relativamente curto e a integridade do molar
foi preservada para que nenhum ajuste oclusal fosse necessário durante ou
após a verticalização
Figura 13 – Verticalização de molar com TSVM 1
Fonte: SAKIMA et al. 1999. p. 39.
CARANO; TESTA; SICILIANE (1997) desenvolveram um aparelho Jet
Distal para distalização de molares superiores, sendo que o mesmo
mecanismo pode ser utilizado para verticalização de molares inferiores. O
aparelho consiste de um tubo 036” soldado à banda do pré-molar paralelo ao
plano oclusal, abaixo do nível do rebordo alveolar para não interferir na
oclusão. Um fio com uma dobra em baioneta deve ser inserido no tubo pela
distal e deve ser dobrado um circulo na terminação distal deste fio e fixado à
banda do molar com um parafuso. Deve ser colocado um parafuso com gancho
ajustável e uma mola aberta de níquel titânio de 150 gramas sobre o tubo. Os
dois pré-molares devem ser conectados por um arco lingual para manter a
33
ancoragem. A força de inclinação distal é aplicada à coroa pela compressão da
mola de níquel titânio aberta com parafuso e gancho no tubo. Segundo os
autores, o Jet Distal inferior oferece controle absoluto no movimento do molar
com um componente extrusivo desprezível. Suas vantagens são o modelo
relativamente discreto e o conforto.
OWEN (1998) sugeriu a gerência precoce dos segundos molares
inferiores impactados, podendo desse modo simplificar e encurtar o tratamento,
minimizando os problemas potenciais. As opções propostas para o tratamento
de segundos molares inferiores impactados incluem: molas de separação; mola
de desimpacção; extração do segundo molar e colocação do terceiro molar em
seu lugar; transplante do terceiro molar no alvéolo do segundo; mola em espiral
aberta do primeiro ao segundo molar; mola em espiral aberta com pinos na
superfície oclusal do segundo molar; arco com “loop” em forma de bota; braço
de alavanca do segundo molar ao pré-molar; acessório ligado ao segundo
molar; mola aberta de níquel titânio entre os pré-molares; arco de níquel titânio
0,016” X 0,022” inserido na distal e ancorado na região dos pré-molares; mola
em forma de dedo para retenção mandibular; verticalização cirúrgica, com
enxerto ósseo na região das cúspides mesiais, para melhor suporte;
verticalização cirúrgica, sem exodontia do terceiro molar; verticalização
cirúrgica com exodontia do terceiro molar, mas sem enxerto ósseo. De acordo
com o autor qualquer uma dessas técnicas podem ser usadas dependendo de
cada caso, concluindo que a última técnica é a mais eficiente tanto para o
indivíduo a ser tratado quanto para o clínico.
AKSOY; ARAS (1998) relatou um caso clínico com segundo molar inferior
esquerdo em posição oblíqua e os quatro terceiros molares parcialmente
impactados. O caso foi tratado utilizando um arco lingual modificado e uma
mola fechada de níquel titânio para verticalizar o segundo molar impactado.
Após três meses de tratamento, o dente já estava verticalizado, demonstrando
a eficiência da mola.
WARREN (1998) sugeriu a seguinte técnica para correção de segundos
molares inferiores impactados: bandar os molares inferiores com tubos duplos;
moldar com alginato as arcadas superior e inferior; fabricar um arco lingual com
extensão distal até o segundo molar impactado; fabricar uma placa lábio ativa;
expor cirurgicamente, se necessário, o molar impactado; cimentar o arco
34
lingual; colar um botão em alguma área exposta no segundo molar; usar
elástico que vai do botão colado no segundo molar até a ponta de extensão do
arco lingual; (usar a placa lábio ativa 12 horas por dia como terapia de
ancoragem); e quando o segundo molar irromper suficientemente, colar nele
um tubo e alinha-lo,usando a canaleta do tubo do primeiro molar.
De acordo com SAKIMA et al. (1999), a verticalização de molares com
abertura, fechamento do espaço ou ainda a extração são soluções
recomendadas, dependendo da gravidade do problema. Os molares inclinados
mesialmente devem ser diferenciados não apenas pelo grau de severidade da
impacção, mas também pelos tipos de movimentos necessários para correção
nos três planos espaciais, pois para qualquer movimento dentário individual há
apenas um único sistema de força correto em relação ao seu centro de
resistência. Os autores categorizaram as inclinações da seguinte forma:
inclinação suave: que pode-se usar molas separadoras ou fio de latão;
inclinação moderada: quando deve-se aplicar um sistema de força ativa; e
posição totalmente horizontal: quando deve-se realizar a exodontia do dente.
Os autores fizeram uma revisão literária, na qual as molas de verticalização
foram classificadas de acordo com os efeitos resultantes produzidos por elas:
(1) molas de verticalização com extrusão: molas de verticalização e
recuperação de espaço associadas aos aparelhos removíveis; molas com
mecanismo tip back; cantilever curto; cantilever longo; mola de verticalização
confeccinada com o fio TMA 0,017” x 0,025” + dobra em “V”, com ligadura
amarrada; alça tip back com helicóide; arco de intrusão; alça em caixa; alça em
“T” simples ou dupla; mola de verticalização no tubo colado. (2) molas de
verticalização com intrusão: sistema utilizando duas molas “cantilever” ou duas
molas “tip back cruzada”. (3) molas de verticalização e intrusão com correção
radicular: mola de verticalização sugerida por BURSTONE, CKACKER e
ROBERTS; ativação da mola sugerida por MARCOTTE. (4) molas para
verticalização com componente mesio-distal: dispositivo por desimpacção dos
segundos molares sugerido por LANG; alças de verticalização “piggyback”. Os
autores seguiram os modelos utilizados por cada autor e confeccionaram as
molas de verticalização em modelos de acrílico adaptados no laboratório e
concluíram que as molas de verticalização com componente extrusivo, do tipo
“cantilever” levam certa vantagem sobre os arcos contínuos com alças, pois as
35
forças de reação ficam distribuídas no segmento anterior (mais dentes) e não
somente nos dentes vizinhos ao molar a ser verticalizado. Porém, quando
nenhum movimento extrusivo no molar é permitido, o melhor sistema é o
composto por dois “cantilevers” e libera forças e momentos constantes, sem
alteração do sistema de forças sob a desativação (Figuras 14A e 14B). A mola
para correção radicular e o dispositivo de SANDER, também, liberam sistemas
de forças satisfatórios para aplicação clínica na verticalização de molares com
intrusão. Quanto às molas “MUST”, por utilizarem fios de NITI super-elástico, a
força liberada é leve e contínua e apesar de apresentar tendência extrusiva os
movimentos resultantes nos dentes são suaves, sendo assim, quando a
comparamos ao cantilever curto ou à uma mola tip back de aço, ela apresente
componentes extrusivos de menor magnitude.
A
B
Figuras 14 A e 14 B – Molas ou cantilevers para verticalização de molares
CASTELLÓN; DE-LA-ROSA-GAY; GAY-ESCODA (1999) estudaram o
distúrbio de irrupção dos primeiros e segundos molares permanentes,
36
demonstrando o resultado do tratamento em 43 casos. Concluíram que os
indivíduos possuem maior prevalência de segundos molares inferiores não
irrompidos e que as maiorias daqueles que apresentam distúrbios de irrupção,
não apresentam apenas um caso isolado, sendo que 44 % que apresentaram
distúrbios em um molar, também apresentaram no seu molar oposto,
suspeitando-se de algum fator predisponente, sendo que a taxa se sucesso
dos tratamentos conservativos foi de aproximadamente 50%, o que
demonstrou que esse gerenciamento é dificultoso e imprevisível.
FRANK (2000) indicou algumas opções de tratamento para dentes
impactados. Segundo o autor, este tratamento deve ser separado em quatro
categorias: (1) Observação: que define-se no cuidado que o profissional deve
ter com a evolução da dentição, começando quando a dentadura decídua é
completada e terminando com a remoção ou impacção de algum dente. (2)
Intervenção: quando a decisão de tratamento é tomada. O tratamento deve ser
o mínimo possível para facilitar a irrupção natural do dente. (3)
Reposicionamento: quando o tratamento é interceptivo, providenciando a
correta posição e inclinação do dente, podendo ser um reposicionamento
cirúrgico (transplantando o dente de um lugar para o outro) e um
reposicionamento ortodôntico (faz-se exposição cirúrgica e o dente irrompe
através de força ortodôntica). (4) Extração: quando não há possibilidade de
reposicionamento do dente, este precisa ser removido.
DAINESI et al. (2000) fizeram uma revisão da literatura sobre
verticalização de segundos molares inferiores impactados e apresentaram um
caso clínico de um indivíduo que apresentava impacção dos segundos molares
inferiores permanentes, com excessiva inclinação para mesial. Optaram pela
correção com o auxílio de uma terapia ortodôntica corretiva, associada à molas
soldadas nas bandas dos primeiros molares inferiores (Figura 15). Foi
necessário também utilizar um arco lingual de Nance para aumentar a
ancoragem. A exposição cirúrgica dos molares impactados foi feita e ganchos
foram colados em suas faces oclusais, o mais distal possível. As molas de
verticalização foram soldadas no arco lingual. As molas foram ativadas com
forças de 150 a 200 gramas. Os autores concluíram que essa é uma mecânica
segura e eficaz, sem causar anquilose ou reabsorções radiculares e ósseas,
com um mínimo de desconforto ao indivíduo a ser tratado, com a preservação
37
da vitalidade pulpar e também sem ocasionar uma extrusão dentária excessiva
desses dentes. A presença dos terceiros molares inferiores não interferiu com a
mecânica de verticalização, podendo-se mantê-los, com uma conduta
cautelosa, até que o procedimento de verticalização tenha ocorrido com
sucesso.
Figura 15 – Mola soldada à banda, atuando sobre o segundo molar inferior
Fonte: DAINESI et al. 2000. p.55.
FREITAS et al. (2001) fizeram uma revisão literária, apresentando várias
técnicas de verticalização de segundos molares inferiores, dentre elas: alça em
caixa e mola em helicóide; alça simples em T para verticalizar um molar e arco
segmentado com alças duplas em T, para verticalizar dois molares; mola
segmentada para correção radicular de Burstone; mola helicoidal com gancho
para o apoio no molar adjacente anterior; mola helicoidal para verticalização de
molares com extrusão; mola em espiral comprimida para verticalizar segundos
molares retidos; mola em forma de dedo ativada por mola em espiral,
completando a verticalização com uma mola de braço longo, conjugando o
molar com os dentes do setor de ancoragem; e mola helicoidal. Concluíram
que a inclinação dos segundos molares inferiores pode ocorrer isoladamente
ou em conjunto, sendo que as conseqüências dessa inclinação podem ser:
acúmulo do biofilme dentário e formação de pseudobolsa ou bolsa periodontal
verdadeira na região mesial do molar inclinado; trauma oclusal e dificuldade na
restauração protética do dente. Afirmaram, também, que as vantagens da
verticalização dos segundos molares inferiores são: maior facilidade de higiene
na região mesial do dente; eliminação do ambiente periodontal patológico;
correção do defeito ósseo proximal; melhor relação coroa/raiz e prevenção do
trauma oclusal.
38
PARK; KYUNG; SUNG (2002) sugeriram um método de verticalização de
molares com ancoragem em mini implantes. Os mini implantes devem ser
instalados na região vestibular e distal do segundo molar inferior. Com esse
trabalho, os autores concluíram que pode ser fácil verticalizar tanto segundos
molares superiores quanto inferiores utilizando mini implantes de ancoragem,
com as vantagens de não necessitar o uso de braquetes ortodônticos e de não
provocar efeitos nos dentes vizinhos.
A
B
Figura 16A: Dente a ser verticalizado com mini implante
Figura 16B: Dente sendo verticalizado com mini implante
Fonte: PARK; KYUNG; SUNG 2002. p.594.
Segundo McABOY et al. (2003) as opções de tratamento dos molares
impactados incluem a extração do dente, o descobrimento cirúrgico do dente
com posterior verticalização e irrupção assistida ortodonticamente e a
verticalização cirúrgica. Os autores fizeram uma revisão da literatura sobre a
verticalização cirúrgica de segundos molares impactados severamente e
apresentaram um caso no qual um segundo molar estava parcialmente
impactado em posição horizontal, reposicionando-o corretamente na base
39
óssea, não encontrando complicações no caso. Concluíram então que este é
um procedimento previsível e confiável, sendo uma opção de tratamento viável
quando outro procedimento for considerado contraditório.
PARK; KWON; SUNG (2004) utilizaram mini implantes de ancoragem para
verticalizar segundos molares. Os autores defendem o uso do mini implante ao
invés do elástico cruzado, uma vez que este último faz força para lingualizar e
extruir o molar superior e vestibularizar e extruir o molar inferior, criando assim
um trauma oclusal. O mini implante, no entanto, faz força de intrusão nos
molares, evitando esse trauma e dispensando também outros dispositivos de
ancoragem.
RAIMONDO et al. (2004) fizeram um trabalho demonstrando a irrupção e
a verticalização espontânea dos terceiros molares inferiores retidos durante o
tratamento ortodôntico com perda de ancoragem inferior, concluindo que é
preciso ter em vista os objetivos completos do tratamento, com suas
conseqüências sobre os movimentos dos incisivos e molares, para construir a
posição final dos terceiros molares.
JAIN; RAKA; SANDEY (2005) demonstraram um caso, no qual o segundo
molar inferior esquerdo estava totalmente intra-ósseo, em uma posição de 90
graus na direção distal, sendo que o terceiro molar contíguo estava trancando
esse dente, pois também estava totalmente incluso, em posição de 90 graus,
porém em direção mesial. Uma das opções de tratamento foi a extração do
segundo molar e com posterior irrupção do terceiro molar, transplantar o
terceiro molar no alvéolo do segundo molar. Porém, essa não foi uma opção
viável devido a impacção ser totalmente no sentido horizontal. O tratamento foi
realizado então com a exposição cirúrgica do segundo molar e a colagem de
um tubo vestibular na superfície mesial e na direção bucolingual. Foi construído
então um arco com “loop” em forma de gota e fixado nos dentes , ficando o
“loop” no espaço entre o segundo pré-molar e o segundo molar, já que o
individuo não possuía o primeiro molar. O “loop” foi reativado por volta de 1 mm
depois que o dente começou irromper. O tubo foi posteriormente recolado na
superfície vestibular do molar e um novo arco foi construído com o “loop” na
distal do segundo pré-molar. Desse modo o dente foi totalmente verticalizado.
De acordo com DI MATTEO; VILLA; SENDYK (2005), a movimentação
ortodôntica, frequentemente, exige recursos adicionais de ancoragem. Assim
40
sendo, realizaram uma pesquisa com três indivíduos que tinham molares com
inclinação mesial maior que 20 graus. Os indivíduos foram tratados
ortodonticamente com aparelho fixo, utilizando a técnica MD3, e foram
implantados mini parafusos nas faces distais dos molares a serem
verticalizados. Uma semana após a remoção das suturas, além da mecânica
ortodôntica já em andamento, iniciou-se a verticalização dos molares, unindo
estes elementos dentários aos mini parafusos, através de ligaduras elásticas,
com forças médias variando de 150 a 200 gramas/força, levando-se em
consideração os princípios biomecânicos de direção e quantidade de forças. A
cada consulta foram checadas as forças dos elásticos, mantendo-as sempre
constantes e após a verticalização dos molares, um mês antes da construção
do aparelho de contenção, foram removidos os mini parafusos. Concluíram que
os mini parafusos representam uma alternativa efetiva de ancoragem
ortodôntica na verticalização de molares inferiores.
41
DISCUSSÃO
A inclinação mesial e impacção dos molares inferiores são resultados de
um desenvolvimento esquelético insuficiente para permitir uma irrupção normal
(McABOY et al. 2003) ou do crescimento inadequado da mandíbula (DIANESE
et al. 2000), ou ainda devido à falha na auto-correção mesial do germe
dentário, que durante a irrupção deveria adquirir uma direção disto-oclusal
(MAJOURAU; NORTON 1995). Várias outras causas são dadas, como: perda
precoce de molares decíduos ou permanentes por cárie ou doença periodontal
(MOYERS 1992; SAKIMA et al. 1999), anadontia de segundos pré-molares,
irrupção ectópica (SAKIMA et al. 1999), espaço insuficiente no arco ou
excessivo tamanho dos dentes, ou seja, discrepância no comprimento do arco
(LANG 1985; DIANESE et al. 2000), inclinação de irrupção (KOGOD; KOGOD
1991; GAZIT; LIEBRMAN 1993; SINHA et al. 1995), procedimentos durante a
dentadura mista, como o uso de PLA ou AEB (GAZIT; LIEBERMAN 1993;
MELSEN; FIORELLI; BERGAMINI 1996; QUEIROZ 1997; SAKIMA et al. 1999;
DIANESE et al. 2000), insuficiente reabsorção óssea na borda anterior do ramo
ascendente da mandíbula durante o período de crescimento, associado à
tendência de direção distal que caracteriza a erupção dos dentes inferiores
(MAJORAU; NORTON 1995; QUEIROZ 1997), inclinação axial indesejável,
podendo ainda estar associados à formação de cisto folicular e à anquilose
dentária. A causa mais freqüente da impacção de segundos molares inferiores
é definitivamente a falta de espaço (VARPIO; WELLFELT 1988). Os fatores
que predispõem a impacção dos terceiros molares em especial são, além da
ausência de espaço, está incluído o crescimento condilar direcionado
verticalmente, o crescimento mandibular deficiente, a irrupção da dentição
direcionada para distal e a maturação tardia do terceiro molar (RAIMONDO et
al. 2004).
A estimativa de incidência de segundos molares inferiores impactados é
aproximadamente de três em 1000 e a idade em que ocorre a maioria dos
casos é entre 11 e 13 anos, podendo ou não ocorrer auto-correção (POGREL
1995). Segundo QUEIROZ (1997), a época normal para irrupção dos segundos
molares seria até os 13 anos. Os segundos molares impactados acontecem
42
mais na mandíbula que a maxila, com maior freqüência unilateral, tendo uma
ligeira predileção para o gênero feminino e sendo a inclinação mesial a
ocorrência mais comum (McABOY et al. 2003). De acordo com CASTELLÓN;
DE-LA-ROSA-GAY; GAY-ESCODA (1999), os indivíduos com distúrbios de
irrupção de primeiros e segundos molares permanentes, possuem maior
prevalência de segundos molares inferiores não irrompidos e, a maioria
daqueles que apresentaram distúrbios de irrupção, não apresentaram apenas
um caso isolado, sendo que 44% dos indivíduos pesquisados apresentaram
distúrbios também no seu molar oposto, suspeitando-se de algum fator
predisponente.
Geralmente, a inclinação dos molares, desenvolve defeitos infra-ósseos
verticais e bolsas infra-ósseas na região mesial do molar inclinado, redução do
espaço inter radicular na distal do molar, migração distal dos pré-molares,
extrusão do molar antagonista, contatos prematuros em relação cêntrica, além
de dificultar a confecção de próteses (SAKIMA et al. 1999), pois com a
inclinação ocorre uma dificuldade de higiene na face mesial desses dentes,
complicando o tratamento (FREITAS et al. 2001). Outras complicações
resultantes incluem as interferências oclusais e uma esperada disfunção da
articulação temporomandibular, perda da dimensão vertical e extrusão de
dentes antagônicos (MOYERS, 1992).
Como vantagens da verticalização dos segundos molares inferiores
foram observados: maior facilidade de higiene na região mesial do dente;
eliminação do ambiente periodontal patológico; correção do defeito ósseo
proximal; melhor relação coroa/raiz e prevenção do trauma oclusal (FREITAS,
et al. 2001).
A verticalização de molares inferiores estaria contra-indicada quando o
dente apresentasse reabsorções radiculares ou quando este procedimento
provocasse o agravamento de doenças periodontais pré-existentes
(ROBERTS; CHACKER; BURSTONE 1982).
Uma vez diagnosticado o problema, deve-se o mais cedo possível,
colocar esse dente em correta posição (FREITAS et al. 2001). A verticalização
do molar leva à normalização da situação oclusal funcional e periodontal,
possibilitando o alinhamento das raízes perpendicular ao plano oclusal de
forma que resista melhor às forças oclusais e facilite o plano de inserção da
43
prótese paralela ao longo eixo do dente (TUNCAY et al. 1980; SAKIMA et al.
1999).
Segundo CASTELLÓN; DE-LA-ROSA-GAY; GAY-ESCODA (1999), a taxa
de sucesso dos tratamentos conservativos, ou seja, verticalização por si só, é
de aproximadamente 50%, demonstrando-nos que esse gerenciamento é
dificultoso e imprevisível.
Os molares inclinados mesialmente devem ser diferenciados não apenas
pelo grau de severidade da impacção, mas também pelos tipos de movimentos
necessários para correção nos três planos espaciais, pois para qualquer
movimento dentário individual, há apenas um único sistema de força correto
em relação ao seu centro de resistência. A técnica de escolha pode ser
determinada pela severidade da impacção, pela facilidade de acesso à
superfície coronária, pela decisão de abertura ou fechamento do espaço
protético, pela necessidade de intrusão, assim como da simplicidade e da
efetividade da mecânica de verticalização, evitando efeitos colaterais
indesejáveis (SAKIMA et al. 1999).
As técnicas de verticalização, também, dependem muito do tipo de
retenção do dente: no caso de retenções leves, sugere-se o uso de fios de
latão e/ou molas em espiral; nas retenções moderadas, um sistema de força
ativo bem planejado, como molas com alça em T e molas helicoidais; e nas
retenções horizontais, indica-se a remoção cirúrgica (ORTON; JONES 1987;
SAKIMA et al. 1999; FREITAS et al. 2001).
Alguns autores sugerem como proposta terapêutica para a correção de
molares inclinados ou inclusos, a verticalização cirúrgica, ou seja, a
modificação da posição do dente, que passa de horizontal para vertical através
de procedimentos cirúrgicos. É o caso de PESKIN; GRABER (1970), que
demonstraram como preferência a verticalização cirúrgica dos segundos e
terceiros molares, em indivíduos que apresentassem problemas depois de
completado o tratamento ortodôntico e já realizadas as extrações de pré-
molares, porém evidenciaram os riscos de provocar anquilose, reabsorção
radicular e perder a vitalidade dentária. DAVIS et al. (1976) preferiu a correção
cirúrgica com posterior enxerto ósseo, considerando a correção ortodôntica
difícil e o prognóstico muitas vezes negativo; de JOHNSON; QUIRK (1987),
que deram como propostas terapêuticas três alternativas para verticalização de
44
segundos molares inferiores impactados: reposicionamento cirúrgico com ou
sem remoção do terceiro molar adjacente, remoção dos segundos molares
impactados para que os terceiros molares ocupem seus espaços e transplante
do germe do terceiro molar para o alvéolo do segundo molar; de POGREL
(1995), que comentou que a verticalização cirúrgica dos segundos molares
inferiores é um procedimento fácil, com risco mínimo de perda de vitalidade do
dente e um ótimo prognóstico, principalmente quando não é necessário
remover o dente do alvéolo, permanecendo intactos os ápices das raízes; de
OWEN (1998), que considera a verticalização cirúrgica um procedimento rápido
e eficiente, por não depender da colaboração do indivíduo tratado, com riscos
mínimos de perda de vitalidade ou de problemas periodontais; e de McABOY et
al. (2003), que indica a verticalização cirúrgica quando as outras técnicas
menos invasivas são consideradas não efetivas ou são contra-indicadas.
Apesar da proposta de alguns autores terem citado a extração dos
segundos molares para posterior ocupação do espaço pelos terceiros molares
ou de transplante do germe do terceiro molar para o alvéolo do segundo, HAAS
(1986) descreveu sobre os cuidados que devemos tomar antes de decidir esse
tipo de tratamento, comentando não apenas as diferenças anatômicas entre os
dois molares, mas também as diferenças que podem trazer à oclusão do
paciente.
Com relação ao aspecto ortodôntico, foram indicados muitos
procedimentos para desempactar os molares inferiores, sendo eles: (1) molas
de verticalização com extrusão: molas de verticalização e recuperação de
espaço associadas aos aparelhos removíveis, mola tipo “tip back” e alça em
caixa, associadas aos aparelhos fixos, preconizadas por NORTON; PROFFIT
(1968); molas com fios segmentados instalados nas extremidades posteriores
“cantilever”, que pode ser longo ou curto, de acordo com SAKIMA et al. (1999);
molas do sistema “tip back” com fio retangular 0,018” X 0,025” + helicóides,
propostas por ROMEO; BURSTONE (1977) e MARCOTTE (1993); mola
helicoidal com gancho sugeridas por ORTON; JONES (1987); tratamento com
molas proposto por LANG (1977); aparelho com mola helicoidal de acordo com
MOYERS (1992). (2) Molas de verticalização para manutenção do dente em
sua posição ou para intruí-lo: TUNCAY et al. (1980), propuseram molas de
verticalização em “T” simples ou dupla, inserindo nelas 30 graus para obtenção
45
do efeito “Gable”, minimizando a extrusão e favorecendo a correção radicular
mesial, porém SAKIMA et al. (1999) considera esse tipo de verticalização com
um pouco de extrusão; MELSEN; FIORELLI; BERGAMINI (1996), que
indicaram um sistema utilizando duas molas “cantilever” ou as duas molas “tip
back cruzada”, que conseguem produzir tanto o momento de verticalização
como a força de intrusão dos molares; mola de verticalização sugerida por
ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982), sendo sua ativação de alfa maior
que beta sugerida por MARCOTTE (1993); técnica simples para verticalização
de molar (MUST) utilizando fios de NiTi super elástico 0,016” X 0,022”, indicada
por CAPELLUTO; LAUWERYNS (1997).
SINHÁ et al. (1995) recomendaram para verticalizar os segundos molares
retidos, uma mola em espiral comprimida, assim como AKSOY; ARAS (1998),
enquanto MAJORAU; NORTON (1995) demonstraram uma mola em forma de
dedo ativada por uma mola em espiral, completando a verticalização com uma
mola de braço longo, conjugando o molar com os dentes do setor de
ancoragem. Já CARANO; TESTA; SICILIANE (1997) indicou o Jet Distal
inferior, o qual oferece controle absoluto do movimento do molar, com um
componente extrusivo desprezível, e CURETON (1995), um arco com uma alça
em forma de bota.
LANG (1985) e WARREN (1998) propuseram verticalizar segundos
molares inclusos através de elásticos inseridos num botão colado na oclusal do
segundo molar até um gancho feito por um segmento de fio que era soldado na
banda do primeiro molar e estendia-se até a distal do segundo molar, assim
como RUBIN (1977), que indicou uma técnica de colagem direta com um
material que possui polimerização rápida, já que é muito difícil conseguir
isolamento na região de segundos molares, desse modo, foram sugeridas
alavancas de verticalização coladas diretamente na superfície exposta dos
molares parcialmente impactados.
GOTTLIEB (1971) indicou uma mola com helicóide que verticalizava
segundos pré-molares e segundos molares, assim como SAFIRSTEIN (1974),
sugeriu uma mola com helicóide, a qual uma extremidade é colada diretamente
no molar incluso e a outra extremidade é encaixada no arco, sendo que
HENNS (1975), também demonstrou uma mola com helicóide, mas dessa vez
removível, transmitindo como desvantagem a necessidade da colaboração do
46
indivíduo tratado, já KOGOD; KOGOD (1991) utilizaram a técnica “piggyback”,
utilizando uma mola com dois helicóides e duas alças verticais. SAKIMA et al.
(1999) desenvolveram molas helicoidais para verticalizar os segundos molares,
principalmente quando os outros dentes da arcada estão alinhados. Uma
técnica semelhante foi criada por DIANESE et al. (2000), no qual o apoio do
aparelho era colocado na oclusal do molar impactado.
QUEIROZ (1997) citou um método de verticalização e orientação de
erupção de segundos molares inferiores impactados, empregando o arco total
estabilizador, o arco parcial ativo, o arco parcial guia de erupção, as alças
horizontais e o braquete colado na face oclusal do dente impactado.
Alguns autores utilizam mini implantes como ancoragem para
verticalização de molares inferiores, entre eles estão: SHELLHART; MOAWAD;
LAKE (1996); PARK; KYUNG; SUNG (2002); PARK; KNOW; SUNG (2004); e
DI MATTEO; VILLA; SENDYK (2005).
O tempo de tratamento para verticalização de molares varia de acordo
com as técnicas oferecidas pelos autores. Segundo TUNCAY et al. (1980), o
tratamento dura entre oito e dezesseis semanas; oito semanas de acordo com
SINHÁ et al. (1995); dez a quatorze semanas em estudos de LANG (1977),
quatro a doze meses conforme relatos de ORTON; JONES (1987).
Portanto, o que podemos observar é que existe uma grande variedade de
técnicas para verticalizar molares inferiores, sendo todas efetivas desde que
bem indicadas para cada tipo de caso. Todavia, algumas técnicas ortodônticas
podem causar efeitos colaterais, como extrusão dentária. Esse efeito pode ser
minimizado e até totalmente extinto quando utilizados mini implantes para
ancoragem. Contudo, infelizmente, na atualidade a grande maioria dos
profissionais não tem acesso à essa técnica, pela sua modernidade ou pelo
custo mais elevado dos mini implantes, tendo que lançar mão, utilizando outras
técnicas.
47
CONCLUSÃO
Conclui-se que:
• A inclinação dos molares inferiores pode ocorrer isoladamente ou em
conjunto, quando há perda de dentes anteriores adjacentes ou por
retenção, mesmo sem haver perda dentária.
• As conseqüências da inclinação podem ser: acúmulo de placa
bacteriana na região mesial do molar inclinado, formação de
pseudobolsa ou bolsa periodontal verdadeira na região mesial deste
dente pela dificuldade de higienização no local, trauma oclusal e
impossibilidade de restauração protética do dente se necessário.
• As técnicas para verticalização dos molares variam conforme a
gravidade da inclinação e o tipo de retenção do dente, tendo o
profissional que priorizar um correto diagnóstico para que possa ser
realizado um tratamento de acordo com a necessidade de cada caso,
sendo que essas técnicas, quando mal indicadas, podem causar efeitos
colaterais indesejáveis.
• As vantagens da verticalização dos molares inferiores são: maior
facilidade de higiene na região mesial do dente, eliminação do ambiente
periodontal patológico, correção do defeito ósseo proximal, melhor
relação coroa/raiz e prevenção do trauma oclusal.
• As desvantagens da verticalização dos molares podem acontecer
apenas se o caso não for bem planejado e tratado, podendo haver
reabsorções radiculares ou necrose do dente implantado, no caso de
verticalizações cirúrgicas, e, extrusão dentária, contato prematuro e
abertura de mordida, no caso de verticalizações por meio de dispositivos
verticalizadores.
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