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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A COLPOCITOLOGIA
E A REAÇÃO EM CADEIA DE POLIMERASE
PARA O DIAGNÓSTICO DO PAPILOMAVÍRUS HUMANO NO
COLO UTERINO DE MULHERES PORTADORAS DO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
IWENS MOREIRA DE FARIA
Belo Horizonte
2007
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IWENS MOREIRA DE FARIA
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A COLPOCITOLOGIA
E A REAÇÃO EM CADEIA DE POLIMERASE
PARA O DIAGNÓSTICO DO PAPILOMAVÍRUS HUMANO NO
COLO UTERINO DE MULHERES PORTADORAS DO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Ginecologia/Obstetrícia
Orientador: Prof. Dr. Victor Hugo de Melo
Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte
2007
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Aos meus pais,
que, impossibilitados de prosseguir em seus estudos,
lutaram com todas as suas forças
para que seus filhos atingissem a Universidade.
Aos meus filhos,
dádiva maior que ganhei de Deus,
razão pela qual lutei para dar o melhor exemplo.
À minha esposa,
companheira inseparável nas horas certas e incertas,
pelo amparo constante nos meus momentos mais difíceis da caminhada.
AGRADECIMENTOS
A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para que o trabalho chegasse ao seu
final.
A Deus, que na sua infinita bondade me proporcionou forças para escalar este Everest de
desafios que me foram apresentados nesta jornada.
Ao Prof. Dr. Victor Hugo de Melo, que me resgatou para o mestrado e com quem tive um
aprendizado constante ao longo desses três anos.
Às pacientes do Orestes Diniz que, com seu desprendimento e sofrimento, fizeram-me
entender melhor a alma feminina.
Aos meus colegas médicos participantes do grupo, pela amizade, colaboração e
companherismo nesse período extremamente produtivo da equipe do Orestes Diniz.
À minha esposa Elta, pelo incentivo e ajuda, que praticamente fez com que ela se tornasse
co-autora do trabalho.
Aos meus filhos, Leonardo e Fernando, pelo estímulo, apoio e torcida, principalmente nas
horas mais mais difíceis da escalada, fazendo-me renascer para as atividades acadêmicas.
À Dra. Lúcia Porto Fonseca, pela colaboração e pelo carinho na revisão das lâminas e na
elaboração das fotos, proporcionando-me uma visão diferente da citologia.
Ao Dr. Marcelo Militão, ensinando-me como não me perder nos caminhos da Estatística.
Às enfermeiras do CTR-DIP, pela sua dedicação ao trabalho procurando diminuir o
sofrimento das pacientes e fazendo com que a parte burocrática seguisse o ritmo normal.
A Dra. Dora e Dra. Nara do NUPAD, pela realização dos exames de PCR, sem os quais
este trabalho não poderia ter sido realizado.
Ao André Fares Dias, pela procura incessante das lâminas e dos arquivos do SAME.
À Profa. Magda Barbosa Roquete, pela revisão minuciosa do trabalho.
Ao Figueroa, motorista e companheiro constante nas viagens semanais a Belo Horizonte.
Aos meus colegas da Maternidade do Hospital Manoel Gonçalves, pela ajuda nos plantões,
especialmente ao Dr Claudemir Nocente, que também me substituía nos exames ultra-
sonográficos.
À Rosemara e Neida, pela ajuda na tradução.
Aos meus irmãos, tios, sobrinhos, cunhados e sogros, pelo carinho e incentivo.
Às minhas secretárias, Lucilene, Andréa, Graça, Gercina e Glória.
RESUMO
Objetivo: verificar a acuidade do exame citológico para o diagnóstico do HPV a partir de
citologias do colo uterino de mulheres portadoras do HIV, pela comparação com o método
da reação em cadeia de polimerase (PCR). Métodos: foram estudadas 158 pacientes
soropositivas para HIV, nas quais se realizou coleta de material (raspado) da cérvice
uterina para a reação em cadeia da polimerase (PCR), além da citologia com espátula de
Ayre e cytobrush. Deste total foram revisadas 109 lâminas porque 49 foram destruídas, por
terem ultrapassado dois anos de arquivo. Resultados: a prevalência de HPV foi de 11,0%
no estudo citológico e 69,7% na PCR. A idade do grupo estudado variou de 20 a 61 anos,
com mediana de 35 anos. A forma de contágio pelo HIV foi a heterossexual em 91,8 % dos
casos e 79,1% dos pacientes tiveram de um a cinco parceiros sexuais em toda a vida. A
queixa mais freqüente foi massa pélvica (5,1%) e 75,3% procuraram o serviço para
consulta de rotina. Das 76 pacientes com HPV detectado pela PCR, somente 12 foram
confirmadas pela citologia (S=15,8%), que não demonstrou falso-positivo (E=100%).
Comparando-se os dois resultados, encontraram-se para a citologia: valor preditivo
positivo = 100% e valor preditivo negativo = 33,3%. Das 12 pacientes com citologia
positiva para HPV, quatro (33,3%) apresentaram neoplasias intra-epiteliais cervicais
(NIC); odds ratio 5,6. Razão de verossimilhança positiva = infinidade positiva e razão de
verossimilhança negativa = 0,83.
Conclusão: como a especificidade da citologia é bem alta e a sensibilidade baixa, pode-se
confiar no resultado positivo, o que significa dizer que quando a citologia for positiva, o
HPV certamente estará presente. A baixa sensibilidade retira da citologia o valor como
exame de rastreamento para HPV nesse grupo de mulheres.
Palavras-chave: Co-infecção HIV/HPV. Citologia. PCR.
ABSTRACT
Objective: to check the acuity of cytologic exam for the HPV diagnosis, from cytology of
the uterus of HIV women, through comparison with the polymerase chain reaction method
(PCR). Methods: a hundred and fifty-eight HIV–Positive patients, from whom a material
collection (exfoliated) was carried out of uterine cervix for a PCR and cytology with Ayre
and Cytobrush spatula, were studied. Of this total, 109 smears were revised, because 49
had been destroyed for having exceed 2 years of archive. Results: among the 158 patients,
HPV prevalence was 11,0% through cytologic study and 69,7% through PCR. The age of
the studied group ranged from 20 to 61 years old with an average of 35 years old. HIV
contamination was heterosexual in 91,8% of cases and 79,1% of patients had from 1 to 5
sexual partners in their lifetime. The most common complaint was pelvic mass (5,1%) and
75,3% looked for routine visit. Among 76 patients with HPV detected by PCR, only 12
were confirmed by cytology (S = 15,8%). This didn’t show any false-positive (E = 100%).
Comparing the two results, it was found for cytology: Positive Preditive Value = 100% and
Negative Preditive Value = 33,3%. Among 12 patients with Positive Cytology for HPV, 4
(33,3%) showed neoplasia intraepithelial cervical (NIC), odds ratio 5,6. Positive ratio
likelihood = positive infinity and negative ratio likelihood = 0,83. Conclusion: as cytology
specifity is very high and sensitivity is low, it means that when cytology is positive, HPV
will certainly be present. The low sensitivity retrieves from cytology the value as screening
for HPV test in this group of women.
Key words: HIV/HPV co-infection. Cytology. PCR.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida
CAF Cirurgia de alta freqüência
CDC Centro de Controle de Doenças
CTR-DIP Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias
DNA Ácido desoxirribonucléico
DST Doenças sexualmente transmitidas
ELISA enzyme-linked immunoabsorbent assay
FDA Federal Drugs Administration
FN Falso-negativo
FP Falso-postivo
FUNED Fundação Ezequiel Dias
HC Hospital das Clínicas
HIV Vírus da imunodeficiência humana
HPV Papilomavírus humano
HSIL Lesão epitelial de alto grau
IARC International Agency for Research on Câncer
JEC Junção escamocolunar
LSIL Lesão epitelial de baixo grau
NIC Neoplasia intra-epitelial cervical
NUPAD Núcleo de Pesquisa em Apoio Diagnóstico
OMS Organização Mundial de Saúde
PCR Reação em cadeia da polimerase
rpm Rotações por minuto
RVP Razão de verossimilhança positiva
SIL Lesões intra-epiteliais escamosas
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
VN Verdadeiro negativo
VP Verdadeiro positivo
WIHS Women´s Interagency HIV Study
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Coilocitose..................................................................................................
47
Figura 2 - Disceratose................................................................................................ 48
Figura 3 - Bi ou multinucleação................................................................................. 49
Figura 4 - Cariorrexe.................................................................................................. 49
Figura 5 - Células fantasmas...................................................................................... 50
Figura 6 Escamas nucleadas...................................................................................... 51
Figura 7 - Grânulos cerato-hialinos............................................................................ 51
Figura 8 - Halo perinuclear........................................................................................ 52
Figura 9 - Núcleo em fibra......................................................................................... 52
Figura 10 - Núcleo hipercromático............................................................................ 53
Figura 11 - Etapas da PCR: preparação do mix para a realização da PCR................. 95
Figura 12 - Amostras sendo colocadas no termociclador onde ocorrerão as etapas
da PCR: desnaturação, anelamento e extensão......................................................
97
Figura 13 - Montagem de gel de agarose.................................................................... 98
Figura 14 - Esquema ilustrativo das etapas da PCR................................................... 99
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Estudos de coorte e transversal não-emparelhados (expostos e não-expostos)
tamanho amostral de 39% de doença no grupo não-exposto................
90
Tabela 2 - Interpretação dos resultados do procedimento da PCR........................... 100
Tabela 3 - Esquema de iniciadores utilizados pelo NUPAD.................................... 101
Tabela 4 - Características demográficas e comportamentais de mulheres infectadas
pelo HIV (n=158)................................................................................
115
Tabela 5 - Características ginecológicas e obstétricas de mulheres infectadas pelo HIV
(n=158).........................................................................................................
116
Tabela 6 - Características clínicas de mulheres infectadas pelo HIV (n=158)........ 118
Tabela 7 - Achados citológicos e colposcópicos da amostra estudada..................... 119
Tabela 8 - Tipos de HPV (infecção simples) em 28 pacientes infectadas pelo HIV 120
Tabela 9 - Tipos de HPV (infecção múltipla) em 78 pacientes infectadas pelo HIV
(ordem decrescente)......................................................................................
120
Tabela 10 - Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e a PCR em 109 mulheres
infectadas pelo HIV..............................................................................................
121
Tabela 11 - Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e número de HPVs
identificados à PCR em 109 mulheres infectadas pelo HIV.................................
122
Tabela 12 - Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e número de HPVs
identificados pelo PCR em mulheres infectadas pelo HIV..................................
122
Tabela 13 - Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e o tipo de HPVs identificados
pela PCR em mulheres infectadas pelo HIV..................................
123
Tabela 14 - Comparação entre citologia positiva e neoplasia intra-epitelial............ 123
Tabela 15 – Comparação do diagnóstico de HPV pela citologia relacionado com
níveis de CD4....
...................................................................................................
124
Tabela 16 - Diagnóstico de HPV pela citologia em pacientes portadoras do HIV (com
e sem AIDS)...............................................................................................
Tabela 17 - Comparação entre idade e resultado da colpocitologia oncótica.................
124
125
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................
14
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................
16
2.1 Papilomavírus humano....................................
.......................................................
16
2.1.1 Histórico e aspectos biológicos...........................................................................
16
2.1.2 Patogenia................................................................
.............................................
17
2.1.3 Transmissão........................................................................................................
19
2.1.4 Epidemiologia.............................................................
........................................
21
2.1.5 Prevalência..........................................................................................................
22
2.1.6 História natural.............................................................
.......................................
23
2.1.7 Métodos de diagnóstico......................................................................................
31
2.1.7.1 Citologia............................................................................
...............................
31
2.1.7.2 Histopatologia..................................................................................................
32
2.1.7.3 Biologia molecular.....................................................................
......................
32
2.2 Vírus da imunodeficiência humana (HIV).............................................................
34
2.2.1 Epidemiologia.....................................................................................................
34
2.2.2 Diagnóstico.........................................................................................................
34
2.3 Co-
infecção HIV e HPV........................................................................................
35
2.4 Cit
ologia.................................................................................................................
44
2.4.1 Citopatologia cervical.........................................................................................
45
2.4.1.1 Importância da aplicação de critérios morfológicos não-clássicos para o
diagnóstico citológico de papilomavírus humano
........................................................
45
2.4.2 Critérios clássicos para o diagnóstico citológico do HPV................
..................
46
2.4.3 Critérios não-clássicos para o diagnóstico citológico do HPV........................
...
48
2.4.4 Screening
citológico............................................................................................
57
2.4.5 Esfregaço de Papanicolaou em mulheres soropositivas para o HIV
...................
69
2.5 Reação em cadeia da polimerase (PCR) e citologia
...............................................
76
2.5.1 Reação em cadeia da polimerase (PCR) e lesões intra-epiteliais escamosas
(SIL)..........................................................................................................................
79
2.5.2 Reação em cadeia da polimerase e câncer....................................................... 81
2.6 Triagem
primária nos países em desenvolvimento................................................
85
3 OBJETIVO................................................................................
...............................
87
4 PACIENTES E MÉTODOS..............
.......................................................................
88
4.1 Considerações éticas..............................................................................................
88
4.2 Pacientes............................................
.....................................................................
88
4.2.1 Critérios elegíveis........................................................................................... 89
4.2.2 Critérios não elegíveis................................
.........................................................
89
4.3 Cálculo amostral
....................................................................................................
90
4.4 Métodos..........................................................
........................................................
91
4.4.1 Exame físico........................................................................................................
92
4.4.1.1 Coleta de material para detecção do HPV e seus genótipos....
........................
92
4.4.1.2 Coleta de material para citologia oncótica
.......................................................
93
4.4.1.3 Colposcopia..................................................................................................... 93
4.4.1.4 Biópsia dirigida do colo uterino
.......................................................................
93
4.4.2 Exames laboratoriais
...........................................................................................
94
4.4.2.1 Reação em cadeia de polimerase (PCR)
..........................................................
94
4.4.2.2 Estudo histopatológico do colo uterino
............................................................
103
4.4.2.3 Citologia………………………………………………………………………
103
4.4.2.4 Coleta de material do colo uterino
...................................................................
103
4.4.3 Fixação e fixadores
.............................................................................................
104
4.4.3.1 Qualid
ade da amostra……………………………...…………………………
104
4.4.3.2
Coloração……………………………………………………………………..
105
4.4.4 Técnica de preparo das lâminas de citologia no Departamento de
Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG
.......................................
106
4.4.4.1 Preparação dos corantes................................................................................
...
106
4.4.5 Critérios citológicos para diagnóstico de HPV................................................
...
109
4.4.5.1 Critérios definidores para HPV.................................
.......................................
109
4.4.5.2 Critérios prováveis para HPV......................................
....................................
109
4.4.6 A citometria de fluxo para a contagem de linfócitos T CD4...
...........................
110
4.4.7 Método de quantificação da carga viral do HIV.........................
........................
110
4.4.8 Coleta dos dados............................................................................
.....................
111
4.4.8.1 Presença ou ausência de NIC.........................................................
..................
111
4.4.9 Método estatístico.......................................................................................
........
112
4.4.10 Método bibliográfico............................................................................
............
113
5 RESULTADOS........................................................................................................ 114
5.1 Características demográficas e comportamentais...........................................
.......
114
5.2 Características gineco-obstétricas......................................................................
....
116
5.3 Características clínicas..........................................................................................
.
117
5.4 Achados colposcópicos e citológicos.................................
....................................
118
5.5 Tipos de HPV identificados através da PCR.........................
................................
119
5.6 Citologia comparada a outros achados.....................................
.............................
120
5.7 Imunossupressão e HPV..............................................................
..........................
123
6 DISCUSSÃO.....................................................................................
.......................
126
6.1 Características demográficas e comportamentais..........................................
.......
126
6.2 Características obstètricas e ginecológicas
............................................................
128
6.3 Achados citológicos, colposcópicos e histológicos..............................
.................
130
6.4 Tipos de HPV identificados pela PCR....................................................
...............
134
6.5 Imunossupressão e HPV............................................................................
............
136
6.6 Citologia versus PCR para HPV.........................................................................
137
7 CONCLUSÕES......................................................
..................................................
142
REFERÊNCIAS..........................................................................................................
143
ANEXOS E APÊNDICES..............................................
.............................................
166
14
1 INTRODUÇÃO
A infecção por certos tipos de papilomavírus humano (HPV) é agora reconhecida como
fator principal para câncer cervical. Aproximadamente 50% dos cânceres contêm HPV 16;
e acima de 95% contêm um ou mais tipo de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e
58). O índice de infecção pelo papilomavírus humano, assim como a incidência de
neoplasia cervical intra-epitelial estão aumentados em pacientes imunodeprimidos. Porém,
pouco se sabe sobre a patogênese da doença cervical em mulheres com sorologia positiva
para o vírus da imunodecifiência humana (HIV)
1,2
.
Não é bem conhecido se a soropositividade pelo HIV aumenta a susceptibilidade do
paciente à infecção pelo HPV anogenital, independentemente dos fatores de risco
epidemiológicos padrões para infecção HPV, ou se altera as associações preferenciais entre
os tipos específicos de HPV e a doença cervical que foi documentada na população em
geral
3
.
Desde a implantação da triagem difundida com o teste de Papanicolaou, os índices de
câncer cervical nos Estados Unidos diminuíram de 14,2/100.000 em 1973 para 7,8/100.000
em 1994. Apesar de sua experiência bem sucedida, entretanto, a citologia está longe de ser
perfeita. Como instrumento de triagem e em muitos contextos, especialmente em países em
desenvolvimento, programas baseados na citologia fracassaram substancialmente na
redução dos índices de câncer
4
.
15
A citologia é um método acessível e rápido, que pode ser utilizado no rastreamento do
HPV na população em geral
5
.
Porém, a taxa apreciável de falso-negativos e a variação dos
resultados interobservador tornam necessário o uso de outros métodos diagnósticos
5
.
Os exames de ácido desorribonucléico (DNA) podem detectar tipos de HPV de alto risco
em células obtidas durante a triagem citológica de rotina. Os resultados de vários estudos
têm destacado a falta de sensibilidade da citologia de rotina e indicado o exame de HPV
DNA pela sua alta sensibilidade (aproximadamente 95%) para identificar neoplasia intra-
epitelial cervical de alto grau (NIC II e NIC III) ou neoplasia glandular
6,7
. Uma proporção
significativa de câncer invasivo é diagnosticado após um esfregaço aparentemente normal
8
.
A observação de citologias normais em pacientes com diagnóstico molecular positivo para
HPV induziu a pesquisar o real valor do diagnóstico citológico para HPV em pacientes
infectadas pelo HIV. Para esta avaliação, os presentes resultados citológicos de lesões
cervicais suspeitas de HPV, em pacientes soropositivas para HIV, foram comparados com
resultados de reação em cadeia de polimerase (PCR) de amostras cervicais dessas
pacientes.
A PCR “padrão ouro” neste estudo foi escolhida por ser um método de alta sensibilidade e
especificidade para HPV.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Papilomavírus humano
2.1.1 Histórico e aspectos biológicos
Nos tempos romano-helenísticos, o condiloma acuminado era doença bem definida,
conhecida em latim como fícus e thymus, termos cuja natureza descritiva permitia a sua
identificação. Fícus era, inicialmente, palavra obscena, freqüentemente usada nos escritos
médicos antigos e citada como conseqüência de intercurso não natural. Thymus designava
uma espécie botânica encontrada na região do Mediterrâneo, cuja florescência se
assemelhava a condilomas isolados. A palavra thymus desapareceu, mas fícus sobrevive
sob várias formas e em diferentes línguas, com o seu significado original até os dias atuais.
Na Idade Média, não foram registrados dados sobre o condiloma acuminado na literatura
9
.
Hunter (1786)
10
publicou descrição clara das verrugas genitais, tendo-as descrito como
lesões da sífilis. O reconhecimento de que as mesmas constituíam doença não relacionada
à sífilis pode ser atribuído a Ricord (1838)
11
.
Durante o século XIX, desenvolveu-se também a teoria do “irritante não específico”,
acreditando-se que as verrugas genitais eram causadas pela irritação da epiderme por
vários agentes, como sujeira, decomposição do esmegma e secreções genitais. A ação
desses irritantes não-específicos foi aceita até o século XX. Um avanço significativo foi
feito por Barret et al. (1954)
12
, que observaram verrugas vulvares em mulheres de soldados
17
que combateram na Coréia e que apresentavam verrugas penianas, ficando evidente a
infectividade sexual.
O significado clínico das infecções anogenitais pelo HPV não tratadas inclui: transmissão
da doença aos parceiros sexuais, particularmente das lesões produtivas de HPV-6;
transmissão de vírus aos recém-nascidos por mães infectadas; e risco de desenvolver
carcinoma escamoso invasor
13
.
O papilomavírus é membro da família Papovaviridae (papiloma, polioma, vírus produtores
de vacúolos). Consiste em um vírion de 55µm, icosaédrico, com 72 capsômeros. O genoma
é uma dupla hélice de DNA circular e a análise da seqüência de nucleotídeos é a base do
método de classificação dos vários subtipos virais. O genoma do HPV consiste em 8.000
pares de bases, porém deleções de até 25% têm sido observadas
12
.
2.1.2 Patogenia
O interesse pelo HPV tem crescido constantemente desde a primeira identificação das
seqüências de DNA (tipos 16 e 18) nas biópsias de câncer anogenital, tanto quanto nas
linhagens do câncer cervical. Por isso, uma relação causal entre o HPV e o câncer da
cérvice está agora firmemente estabelecida do ponto de vista epidemiológico
14,15
.
As lesões de baixo grau com HPVs dos tipos 6 e 11 representam risco baixo ou muito
baixo para carcinoma invasor. Esses genomas virais permanecem extracromossomais
(forma epissomal), levando a infecções produtivas, cuja marca é a coilocitose. Em vários
18
estudos prospectivos observou-se risco relativo de 560 a 2.000 vezes mais alto entre
mulheres com NIC de baixo grau não tratada, nas quais as figuras de mitose anormais e
talvez HPV tipo 16 ou vírus relacionado estavam presentes. Em outro trabalho, 26% de
pacientes apresentando HPV-16 e NIC de baixo grau progrediram para NIC 3 em 18
meses
16,17
.
As últimas três décadas têm testemunhado o aumento de detecção da infecção viral como a
mais importante, estudada, discutida e incômoda forma de doença de transmissão sexual. A
infecção pelo HPV é particularmente importante devido à sua alta prevalência e seu papel
na etiologia do câncer anogenital. Estudos epidemiológicos recentes confirmam a
importância dessas associações
18
.
Atualmente, já foram isolados mais de 100 tipos diferentes de HPV que infectam apenas a
espécie humana. Tipos virais associados comumente aos crescimentos benignos não são,
na maioria dos casos, os mesmos encontrados nas lesões malignas. Estes últimos
expressam proteínas com potencial oncogênico, ou seja, que interagem especificamente
com proteínas celulares envolvidas no controle da proliferação celular e, portanto, acredita-
se que o potencial oncogênico desses vírus seja em parte devido a essas interações. Certos
tipos de HPV são encontrados exclusivamente em lesões epiteliais benignas e carcinomas
de pacientes com epidermodisplasia verruciforme, enquanto outros foram isolados das
mucosas genital e oral de populações testadas em todo o mundo. Um amplo espectro de
lesões está associado à presença do HPV, desde anormalidades citológicas incipientes,
displasias de diferentes graus até o carcinoma invasivo. Igualmente importante para
envolver o HPV como agente etiológico do câncer da cérvice uterina foi a localização em
displasias cervicais das mesmas alterações citológicas descritas nas infecções
19
condilomatosas por HPV. As proteínas do capsídeo viral foram verificadas nos núcleos
celulares das duas condições, em freqüências variáveis. Além disso, o material genético de
vários tipos de HPV foi detectado em tecidos normais em freqüência muito menor que a
encontrada em tumores da cérvice, que atingiu valores próximos de 90%
19
.
As evidências que ligam tipos específicos de HPV ao desenvolvimento do câncer
anogenital tornaram-se muito fortes entre os carcinomas cervicais
20
. O HPV 16 continua
sendo o tipo mais prevalente, enquanto o HPV 18 predomina nos adenocarcinomas. Além
destes, outros tipos são detectados nas biópsias das NICs e carcinomas vulvar, peniano e
anal. Não somente esses vírus estão presentes nas lesões, mas uma quantidade crescente de
dados experimentais revela seu papel essencial no desenvolvimento da proliferação
maligna. Estudos in vitro que induziram a infecção de queratinócitos humanos com genes
E6 e E7 do HPV 16 ou 18 levaram essas células à imortalização ou a um sistema que
permite a estratificação dos queratinócitos com diferenciação alterada. Embora os
mecanismos de controle sejam ainda desconhecidos, é possível que a produção viral
decline e o vírus permaneça retido sob a forma latente nos tecidos cervicais. Embora a
infecção pelo HPV esteja emergindo como fator essencial, modificações adicionais dos
genes da célula hospedeira que controlam a expressão do HPV são necessárias para o
desenvolvimento da lesão maligna. Essas infecções são muito comuns, especialmente em
populações mais jovens
20
.
2.1.3 Transmissão
20
Considera-se que o HPV seja de transmissão preferencialmente sexual
21
. São inúmeras as
ocorrências dessa forma de contaminação. Todavia, os pesquisadores em geral não
chegaram à conclusão de qual seria a chance de contágio a partir do contato com um
parceiro contaminado
22
.
Alguns autores citam um período de incubação de semanas, mas
isto somente está documentado em relação à forma clínica da infecção, que é o condiloma.
Não é conhecido o intervalo mínimo entre a contaminação e a detecção de DNA viral ou o
estabelecimento de lesão subclínica. Isso tem levado paciente e médico a levantar dúvidas
ao identificar qual foi o parceiro contaminante
23
.
Como ainda se especula sobre o período de incubação e como se sabe da possibilidade de o
vírus permanecer em estado latente por longos períodos sem qualquer manifestação, é
virtualmente impossível, na rotina clínica, estabelecer a época provável da contaminação.
Essa resposta poderá ser buscada em outros dados, como, por exemplo, a existência de
parceiro único ou um contato sexual suspeito
21
.
Outros autores sugerem, ainda, que nem todo contato com o HPV é capaz de estabelecer
infecção
24,25
. Argumentam que, como a infecção se inicia pela camada basal do epitélio,
ela tenderia a ocorrer em locais onde essa camada estivesse exposta, como na junção
escamocolunar ou após microtraumas, como os que possivelmente ocorrem durante o
coito
25
. As lesões em locais extragenitais, como cavidade oral e mamilos, são raras
21,25
.
Diversas investigações já demonstraram a presença do HPV em líquido amniótico e na
pele e orofaringe de recém-nascidos, em proporções de até 73%
21,25
. Apesar desses altos
percentuais, não se observa grande proporção de crianças com lesões, como seria esperado,
caso toda contaminação resultasse em lesão. Ao contrário, esses casos são esporádicos e se
21
traduzem pela presença de condilomas na genitália externa de bebês e pré-escolares e
papilomatose juvenil recorrente caracterizada por lesões em orofaringe.
Outros autores comprovaram partículas do HPV em secreções vaginais, superfícies
contaminadas, instrumental cirúrgico e fumaça oriunda de procedimentos eletrocirúrgicos
ou a laser. A questão que permanece sem resposta é se essas partículas virais seriam ou
não contaminantes
21,25
.
2.1.4 Epidemiologia
Os diferentes subtipos de HPV conhecidos infectam sítios corporais específicos,
desenvolvendo lesões benignas ou malignas
26-33
. Esse tropismo por determinadas
localidades teciduais ainda é pouco conhecido; porém, acredita-se que haja receptores
específicos em células epiteliais e/ou fatores intracelulares predisponentes à replicação e à
transcrição virais
34
.
Os papillomavírus humanos 6, 11, 16, 18 e 42 estão associados a lesões mucosas, sendo os
tipos 6, 11 e 42 encontrados com mais freqüência em lesões benignas e o 16/18 em lesões
malignas
20
. No trato anogenital, os HPVs considerados de baixo risco são também: 6, 11 e
42, enquanto aqueles ditos de alto risco são os tipos 16, 18, 31 e 33
27,35-37
.
O papillomavírus humano tem sido apontado como agente etiológico do câncer
cervical
18,27,38-40
.
Schiffman et al. (1991)
41
acompanharam 500 mulheres portadoras de NIC
em diferentes graus, estabelecendo os fatores epidemiológicos de risco associados à
22
infecção pelo HPV. Os fatores típicos foram: múltiplos parceiros sexuais, infecção pelo
herpes vírus, excesso de fumo e álcool, primeiro intercurso sexual em idade precoce e
baixas condições socioeconômicas. No Brasil, as lesões cérvico-vaginais malignas
associadas ao HPV estão relacionadas ao número de parceiros sexuais, idade precoce do
primeiro intercurso sexual e tempo de uso de contraceptivos orais
39
. Os tipos de HPV mais
freqüentes na região cérvico-vaginal são divididos, segundo a freqüência com que são
associados a lesões malignas e a seu potencial oncogênico, em: de alto risco (16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 66, 68) e de baixo risco (6, 11, 26, 42, 44, 54, 70, 73)
38,42,43
. Na
mucosa oral podem ser encontrados os tipos 1, 2, 4 , 6, 7, 11, 13, 1 6, 18, 30, 32 e 57;
porém, alguns estudos estão sendo realizados para investigar os subtipos do trato
anogenital (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35) nas lesões orais
44,45
.
2.1.5 Prevalência
A prevalência do HPV no trato genital feminino varia amplamente, dependendo da técnica
de detecção utilizada e da população avaliada. Em mulheres com exame ginecológico e
citologia cervical normais, sua incidência é de cerca de 6%. Em mulheres assintomáticas
em idade reprodutiva varia de 5 a 40% e em mulheres jovens sexualmente ativas de 25 a
45%
46,47
.
Mais recentemente, com o desenvolvimento da técnica da reação em cadeia da polimerase
(PCR), descobriu-se que as infecções pelo HPV podem ser muito mais comuns, atingindo
desde portadoras assintomáticas até pacientes com câncer cervical invasivo. A prevalência
23
de DNA-HPV em geral, considerando-se diferentes populações femininas do mundo, tem
variado entre 30 e 50%, segundo esta técnica
48
.
No Brasil, alguns estudos utilizando a ténica de PCR encontraram diferentes taxas de
prevalência em populações variadas. Em estudo caso-controle realizado em São Paulo,
observaram-se 17% de DNA-HPV no grupo-controle e 84% no grupo com câncer de colo
uterino
48
.
2.1.6 História natural
A inoculação do papilomavírus humano ocorre durante a relação sexual com pessoas
infectadas. O vírus penetra no novo hospedeiro através de microtraumatismos. Os locais
mais freqüentes de infecção são aqueles suscetíveis de microtrauma durante a relação
sexual, ou seja, o intróito e membranas perianal e intra-anal. Presumivelmente, condilomas
genitais externos podem ser adquiridos por auto ou hetero-inoculação de vírions de HPV
das verrugas comuns da pele e de verrugas genitais durante o parto. A forma de
transmissão mais comum ocorre, entretanto, durante o intercurso sexual
13
.
As verrugas anogenitais são, na maioria das vezes, assintomáticas; pode-se verificar
prurido discreto. Algumas verrugas maiores são mais friáveis e sangram facilmente. A dor
não está usualmente associada a elas, a menos que sejam suficientemente grandes para se
tornarem mecanicamente irritáveis devido à aderência a roupas ou traumatismos no coito.
Ocorrem primariamente em regiões úmidas, como o vestíbulo e pele vulvar. Têm
disseminação rápida, podendo estender-se ao clitóris e monte de Vênus, assim como para
24
as regiões perineal, perianal e canal anal. Nas áreas de pele, as lesões se apresentam mais
queratinizadas e menos papilíferas. São freqüentemente múltiplas, podendo coalescer
49
.
Quando o vírus infecta a célula, existem três possíveis evoluções:
• O organismo consegue eliminar o vírus. A maioria das infecções por HPV é
eliminada pelo organismo dentro de 12 meses, atingindo 92% dentro de dois anos.
• A infecção pode permanecer de forma latente, com o DNA viral residindo no
núcleo; e a replicação viral fica ligada ao ciclo celular. Neste estado as células
infectadas têm aparência normal. A infecção latente pode se tornar ativa por
mecanismos ainda desconhecidos. Sabe-se que a imunodepressão fisiológica
(gravidez) ou patogênica (HIV) é fator desencadeador. A latência do HPV é
aspecto crucial da biologia do vírus, responsável pelas freqüentes recidivas. A
infecção latente só pode ser detectada por métodos de biologia molecular.
• Produzir infecção clínica ou subclínica ativa. Para produzir infecção produtiva, o
HPV precisa estar na forma epissomal. Quando se inicia um estado replicativo,
poucos vírus são encontrados nas células basais e parabasais, mas o número de
partículas virais aumenta progressivamente quando o processo de maturação celular
ocorre, até que, na superfície epitelial, o núcleo seja substituído em grande parte
pelas partículas do vírion completo. Além do espessamento epitelial que
acompanha a maior velocidade mitótica, o vírus parece interferir na citocinética,
especialmente nas lesões de baixo grau, ocorrendo multinucleação e atipias
celulares atribuídas à poliploidização. As células desenvolvem halos perinucleares
(coilocitose), acantose, atipia citológica, multinucleação e vacuolização
citoplasmática
50
.
25
As duas últimas décadas têm testemunhado aumento alarmante na incidência de infecção
pelo HPV. Os casos clínicos manifestos são pequenas parcelas da população infectada,
visto que grande número de pessoas pode apresentar a forma subclínica ou latente da
doença
51
.
A maior incidência de HPV genital ocorre entre 20 e 24 anos, sendo semelhante ao padrão
de outras doenças sexualmente transmitidas (DST) e provavelmente relacionadas com a
idade do início da atividade sexual, gestações, utilização de anovulatórios e riscos mais
altos de infecções genitais
48,52
.
A associação entre o câncer do colo uterino e o HPV, especialmente os subtipos 16 e 18,
está sustentada em abundantes dados históricos, epidemiológicos, morfológicos, biologia
molecular e clínico
53
.
A importância epidemiológica do HPV e sua grande difusão nos pares baseiam-se em sua
fácil transmissão pelo contato sexual: de 60 a 80% depois de uma exposição
54,55
.
Em relação ao diagnóstico dessa moléstia, múltiplos fatores dificultam sobremaneira sua
correta avaliação. Papanicolaou já se referia à dificuldade em diagnosticá-la
citologicamente, pois as alterações celulares produzidas pelo HPV são freqüentemente
confundidas com as observadas na NIC
56
.
A infecção pelo vírus HPV pode ser encontrada em fase latente, fase reprodutiva do vírus
ou fase transformante do genoma do hospedeiro. Na fase transformante, encontram-se,
26
histologicamente, diferentes entidades denominadas neoplasias intra-epiteliais, com
características histológicas de hipercromasia, anisocariose e mitoses atípicas
57
.
A análise morfológica das células cérvico-vaginais pelo método Papanicolaou é
amplamente aceita como teste de triagem de neoplasia cervical. Mais recentemente, ela
tem sido empregada com freqüência para detectar mudanças morfológicas relacionadas à
infecção pelo HPV humano
58,59
. A relação causal entre certos tipos de HPV, chamados de
alto risco, e o câncer cervical foi estabelecida por vários estudos laboratoriais e
epidemiológicos
38,41
.
A infecção latente por HPV é definida quando a replicação viral ocorre apenas em
sincronia com o ciclo celular em epitélio escamoso normal e quando os efeitos citopáticos
relacionados ao HPV não são detectados citohistologicamente. No sistema Bethesda, as
lesões do colo uterino foram divididas em dois grupos: as de baixo grau de malignidade
(LSIL) e as de alto grau de malignidade (HSIL), além de um grupo com alterações cuja
natureza não é clara e que podem ter várias origens, sendo, portanto, suas conseqüências
não definidas e denominadas atipias celulares de significado indeterminado
60
.
Citologicamente, os casos aceitos pelo sistema Bethesda como mudanças coilocíticas
necessitam ser totalmente típicos, isto é, o efeito citopático do vírus deve ser expresso em
sua forma florida, deixando as trocas sutis de lado, e tipificados como pseudocoilocitose
60
.
A expressão da proteína E4 em células epiteliais escamosas, a qual produz um colapso na
matriz citoqueratina, possivelmente leva à cavitação perinuclear típica, que é uma das
características da infecção produtiva HPV clínica ou subclínica. Por outro lado, a atipia
27
nuclear relacionada ao HPV é devida à heteroploidia que aparece como resultado das
anormalidades mitóticas fusiformes, que levam à replicação de DNA sem citoquinase. Os
resultados dessas interferências no processo mitótico são a formação de células
binucleadas e multinucleadas e núcleo atípico maior seguido de heteroploidia
61
.
Ayre (1949)
62
e Papanicolaou (1954)
63
foram os primeiros a documentar as características
citomorfológicas que mais tarde estariam associadas à HPV. Koss e Durfee (1956)
64
definiram “atipia coilocítica” como células epiteliais ampliadas, com núcleo
hipercromático irregular, rodeadas por espaço claro e transparente, do qual o termo
“coilocitose” derivou. A infecção por HPV é dita ter origem na camada basal.
Após a replicação do DNA viral nas células basais proliferativas, o vírus poderia, então,
infectar as células epiteliais adjacentes. Embora a morfogênese precisa de lesões
associadas à infecção HPV não seja completamente entendida, possíveis efeitos citopáticos
e mudanças organizacionais atribuídas ao HPV incluem: cavidade perinuclear,
binucleação, queratinização citoplasmática anormal, atipia nuclear e vários graus de
degeneração nuclear
65
. O reconhecimento dessas mudanças está subordinado à qualidade
das amostras citológicas coletadas, processamento, triagem e interpretação de imagens
microscópicas.
O indicativo mais confiável de lesões citomorfológicas relacionadas à HPV tem sido a
atipia coilocítica definida por Koss e Durfee (1956)
64
e associada à infecção pelo HPV por
Meisels e Fortin (1976)
65
. Contudo, durante a última década, devido à demonstração de
sensibilidade relativamente baixa da citologia para identificar essa infecção viral, vários
28
parâmetros “não clássicos” têm sido sugeridos, resultando em considerável perda de
especificidade
66-68
.
Considerado o método mais sensível de detecção de infecções pelo HPV, a reação em
cadeia da polimerase (PCR) detecta infecções produtivas tão bem como as não produtivas.
Muitas mulheres com amostra positiva de HPV por PCR podem estar num estágio
“improdutivo”, o que explica a baixa sensibilidade da citologia cervical
69
.
A interpretação das características citomorfológicas associada à HPV no exame citológico
das mulheres na pós-menopausa pode ser mais difícil. Uma vez que o HPV precisa de
diferenciação epitelial para completar o ciclo de desenvolvimento, baixos níveis de
estrogênio circulando reduzem a maturação das células cervicais escamosas
66,70
.
As mulheres com positividade para HPV-DNA têm risco de desenvolver câncer cervical
15-20 vezes mais alto do que as sem HPV-DNA
71
. As evidências acumuladas moleculares
e clínicas não deixaram dúvidas de que o HPV diretamente influencia a patogênese da
neoplasia cervical
72
.
Um estudo mostrou que 75,4% das pacientes com citologia anormal eram HPV positivo,
uma proporção muito maior do que entre as com citologia normal
73
. Estima-se que 300
milhões de pessoas são infectadas pelo HPV anualmente em todo o mundo
20
. Mais de 100
tipos estão caracterizados até o momento e, destes, o 16 e o 18 são os mais fortemente
associados ao câncer invasivo. Os tipos 6 e 11 estão principalmente associados à doença
benigna, tal como condiloma acuminado; e os tipos 31, 33, 35 estão associados a risco
intermediário de progressão da doença. Acredita-se que a infecção pelo HPV do epitélio
29
escamoso normal contribui para as mudanças que se manifestam em nível microscópico
leve, como NIC grau I. E que, com o tempo, a NIC I pode progredir para NIC II e NIC III
e, por fim, para o câncer cervical invasivo. Essas mudanças são caracterizadas por
crescente substituição do epitélio diferenciado normal por células displásicas imaturas
74
.
Estudos em outros locais mostraram que, embora a maioria das infecções possa regredir,
numa proporção de mulheres ela persiste e aumenta a probabilidade de desenvolver câncer
cervical. A infecção do HPV é principalmente um fenômeno transiente, resultando em
lesões não cervicais ou levando à LSIL, que geralmente resulta em regressão espontânea
75
.
A persistência da infecção HPV parece ser pré-requisito para o desenvolvimento de NIC
III e câncer cervical
76
. Com base em relatórios anteriores, um ou mais tipos de HPV de alto
risco está associado a mais de 95% das mulheres com câncer cervical e HSIL, 75%
daquelas com LSIL e até 55% daquelas com sigla Ascus
77-79
. O estudo de Molano et al.
(2003)
80
mostra que a depuração da infecção pelo HPV ocorre principalmente dois anos
depois do HPV ser detectado, mas raramente depois. Em alguns trabalhos anteriores, como
de Moscicki et al. (1998)
81
, dois ou mais testes HPV negativos consecutivos eram exigidos
antes de a infecção ser considerada depurada.
O HPV 16 é, até o momento, o tipo mais predominante no câncer cervical invasor
82
,
embora o HPV 18 seja suspeito de induzir transição mais rápida para a malignidade que o
HPV 16
83
. Alguns estudos têm mostrado que a infecção em mulheres idosas pode ser mais
persistente do que nas mais jovens
84,85
.
30
O uso de contraceptivos orais, por sua vez, é um fator de risco de NIC III e câncer
cervical
86
. Porém, no estudo de Molano et al. (2003)
87
, as infecções pelo HPV foram
menos persistentes nas mulheres que tinham uso freqüente de contraceptivos orais do que
nas não usuárias. Uma associação consistente está ausente entre o uso de contraceptivos
orais e a prevalência de infecção nos estudos transversais
88,89
e entre casos-controle
86
.
Em Mali, um acompanhamento
90
encontrou 96,9% dos cânceres de colo uterino com
seqüências de HPV DNA e mais ou menos 60% deles com resposta sorológica para os
tipos 16, 18, e 31.
As estimativas da prevalência do HPV variam consideravelmente, como mostrado em uma
pesquisa nos Estados Unidos, na qual 39,2% de 3.863 mulheres com idades de 18 a 40
anos atendidas em uma clínica ginecológica de rotina eram HPV positivo
91
.
Outros autores sugerem que a prevalência de HPV em mulheres com exames citológicos
considerados normais varia em torno de 5 a 14%, quando se utilizam técnicas de biologia
molecular
5,92
.
O conhecimento atual sobre carcinogênese sugere um processo contínuo, de múltiplos
passos na evolução das doenças humanas. Em alguns estudos, virtualmente todos os
carcinomas celulares escamosos do colo uterino continham seqüências HPV, que é um
argumento forte para o papel central da infecção HPV em pacientes com carcinoma
cervical. A infecção pelo papilomavírus humano que está associada a uma aparência
citopática viral típica (coilocitose, displasia de célula basal de média para moderada) é um
31
evento freqüente. Entretanto, ela reverte-se em mais ou menos 40 a 70% dos casos sem
efeitos em longo prazo
93,94
.
A persistência e integração com o DNA do hospedeiro é favorecida pelos tipos
especificados como de alto risco
95,96
.
A infecção viral causa acúmulo consecutivo de mudanças reguladoras (diferenciação
citoplasmática atrasada e endoreplicação), fenômeno que progride para atipia celular de
alto grau no nível morfológico. No sentido inverso, o acúmulo de mudanças genômicas é
representado pela freqüência crescente de células escamosas altamente aneuplóides, que
pode indicar lesão cervical progressiva e risco absoluto de câncer
97
.
2.1.7 Métodos de diagnóstico
2.1.7.1 Citologia
É o método de rastreamento mais barato, no qual apenas as células provenientes das
camadas superiores do epitélio são coletadas no esfregaço. A predição citológica da
existência da lesão histológica está baseada no tipo e na quantidade de células atípicas
detectadas no esfregaço
98
. Várias são as alterações que estabelecem as características do
diagnóstico citológico da infecção pelo HPV. A coilocitose consiste na presença de
grandes vacúolos perinucleares, a disceratose é a queratinização imperfeita de células
epidérmicas isoladas e a discariose é uma anomalia nuclear, como hipercromatismo,
irregularidades da forma e aumento do número de núcleos por célula, sem aumento
32
apreciável do citoplasma ou do contorno celular. A citologia cérvico-vaginal de
Papanicolaou possui, como qualquer outro método diagnóstico, limitações. Suas falhas
podem ser conseqüentes à incapacidade de se obterem células provenientes das lesões
neoplásicas (erro na amostragem); transferência, aplicação e fixação inadequada do
material para o esfregaço; e falha no reconhecimento de alterações celulares (erro de
leitura). O índice de falso-negativos citológicos pode chegar a mais de 50%.
Lesões localizadas na porção alta no canal, aderência célula-célula por desmossomos e
barreira de superfície composta de queratina que impede a descamação de células alteradas
são fatores que interferem na amostragem citológica
99
.
2.1.7.2 Histopatologia
O diagnóstico histopatológico da infecção pelo HPV é de suma importância, pois nele se
baseia a maioria das decisões terapêuticas até o momento. Além de auxiliar no diagnóstico
de infecções pelo HPV, a histopatologia é capaz de graduar as lesões, orientando sobre sua
capacidade de evolução para neoplasia
100
.
2.1.7.3 Biologia molecular
Os métodos utilizados para a detecção do material genético de HPV são essencialmente de
dois tipos: baseados em hibridização direta do DNA ou RNA viral presente nos espécimes
ou baseados na amplificação in vitro desses genomas, seguida de sua identificação tipo-
33
específica, freqüentemente por hibridização ou mapeamento por digestão do DNA viral por
enzimas de restrição. A hibridização consiste na formação de fitas duplas (híbridos) entre
fitas de DNA ou RNA que ocorre devido à complementaridade das seqüências de
nucleotídeos. A estabilidade do híbrido formado pode ser modulada não só pela natureza e
comprimento das seqüências, mas também pela temperatura da reação e concentração
salina da solução de hibridização. Esses parâmetros, entre outros, definem o rigor da
reação, fator determinante da especificidade e sensibilidade dos ensaios
101,102
.
Em 1989, tornou-se disponível uma metodologia que emprega a hibridização em solução,
conhecida por captura de híbridos (Hybrid Capture, Digene Corporation). A sensibilidade
analítica dessa técnica é alta, sendo capaz de detectar 18 diferentes tipos de HPV presentes
no espécime. Esse teste está comercialmente disponível e tem sido empregado em diversos
estudos epidemiológicos
42
.
Os métodos baseados em PCR são comumente empregados para a detecção de DNA de
HPV. Essa reação utiliza um DNA polimerase, enzima responsável pela replicação do
DNA, além de uma molécula de DNA simples fita - como molde para a síntese de uma
nova fita complementar - e de pequenos segmentos de DNA também simples fita
conhecidos como iniciadores. A replicação do DNA in vitro inicia-se com a desnaturação
do DNA molde, ou seja, a separação da dupla fita, o que pode ser obtido por aquecimento.
Segue-se a medição dos iniciadores com o DNA molde para que, a partir desses pequenos
segmentos de DNA dupla fita recém-formados se processe a formação da nova molécula
de DNA. Assim, na reação de PCR direciona-se o DNA polimerase para que ela sintetize
uma região específica do DNA molde de interesse. A reação é repetida de forma cíclica,
34
geralmente de 25 a 40 vezes. O produto final consiste, então, de cópias fiéis da região
específica do DNA molde que foi flanqueado pelos iniciadores
103
.
2.2 Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
2.2.1 Epidemiologia
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) pode, hoje, após mais de 20 anos de sua
identificação, ser considerada a maior pandemia do século XX, com cerca de 46 milhões
de pessoas infectadas no mundo. Deste contingente de infectados, 50% são mulheres. Esse
número é 50% superior à projeção feita em 1991 pelo Programa Mundial contra a AIDS,
da Organização Mundial de Saúde (OMS), para o final da última década do século
passado
104
.
No Brasil, desde a identificação do primeiro caso de AIDS, em 1980, já foram
identificados cerca de 600.000 casos da doença. O país acumulou cerca de 183.000 óbitos
até dezembro de 2005, sendo as taxas de mortalidade crescentes até meados da década de
1990, estabilizando-se em cerca de 11.000 óbitos anuais desde 1998
105
.
2.2.2 Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito pela sorologia, o teste anti-HIV, que mede a
presença dos anticorpos anti-HIV contra os principais antígenos virais (antip24, antigp41,
35
antigp120). A maioria dos indivíduos recém-infectados apresenta positividade sorológica
anti-HIV após 6-12 semanas do contágio e quase todos (95% dos casos) após seis meses.
Esses primeiros 3-6 meses da infecção, nos quais o paciente já pode transmitir o vírus, mas
a sua sorologia ainda é negativa, constituem o que se chama janela imunológica
106
.
O exame sorológico de triagem é o enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) anti-
HIV, cuja sensibilidade extremamente alta (>99%) associada ao seu baixo custo faz com
que seja considerado o teste de triagem de escolha para a infecção pelo HIV. Apesar de
alta sensibilidade, tem especificidade limitada, verificando-se número considerável de
falso-positivos. Isto ocorre pela reação cruzada de outros anticorpos antivirais ou mesmo
auto-anticorpos com os antígenos do HIV. Portanto, esse teste não pode se propor à
confirmação diagnóstica. Em grupos de baixo risco, como os doadores de sangue, a
positividade do ELISA significa resultado falso-positivo em 90% dos casos, ou seja,
apenas 10% desses pacientes realmente estão com a infecção pelo HIV
105
.
Os testes confirmatórios são:
• Imunofluorescência indireta
• Western-Blot
O Western-Blot é considerado o melhor teste confirmatório para a infecção pelo HIV
(especificidade muito alta, em torno de 99.7%), embora seja o mais oneroso. Sua
sensibilidade também é alta (>99%)
105
.
2.3 Co-infecção HIV e HPV
36
Pelo menos 50% das infecções pelo HIV acometem mulheres, sendo que em alguns países
africanos a proporção de mulheres atingidas é de 60% em relação aos homens. A infecção
pelo HIV entre as mulheres incide principalmente entre a população sexualmente ativa, o
que estabelece margem para a co-infecção com o HPV. Estudo como o Women´s
Interagency HIV Study (WIHS), que analisou 2.015 mulheres HIV positivo e 577 controles
negativos pareados, demonstrou incidência de 58% de mulheres co-infectadas comparadas
com 26% de mulheres HPV positivo entre as soronegativas para HIV. Paralelamente,
dados advindos dessa pesquisa revelaram que nas pacientes soropositivas para HIV ocorre
aumento da prevalência de infecção pelo HPV em mulheres com mais imunodeficiência,
bem como mais incidência dos tipos 16 e 18, de maior poder oncogênico
107
.
Estudos em nosso meio também descrevem a alta incidência de associação de HPV em
mulheres soropositivas ao HIV. Levi et al. (2004)
108
, analisando 208 mulheres infectadas
pelo HIV, verificaram, por análise de PCR, que virtualmente todas eram soropositivas para
HPV (98%), com 80% delas infectadas por múltiplos genótipos de HPV (média de 3,1
genótipos por paciente) e 90% apresentavam citologia inflamatória.
Maiman et al. (1998)
109
, utilizando a PCR para HPV em lavados cervicais de 253 mulheres
HIV positivo e 220 HIV negativo, encontraram prevalência de HPV de 75,1% entre as
soropositivas e de 46,7% entre as soronegativas (p<0.0001).
Pesquisando a prevalência de HPV por meio da PCR em 41 mulheres HIV positivo e 38
HIV negativo, Campos et al. (2005)
98
encontraram prevalência de 73% no primeiro grupo
e de 24% no segundo.
37
Além de maior incidência, a persistência da infecção é significativamente maior entre as
pacientes HIV positivo quando comparadas com mulheres não infectadas pelo HIV
110
.
Paralelamente, a prevalência de genótipos de HPV relacionados a verrugas genitais é
quatro a cinco vezes maior entre as pacientes HIV positivo e as próprias lesões verrugosas
ocorrem três vezes mais nesse grupo de mulheres
110
.
O risco de neoplasia intra-epitelial anal em homens e mulheres HIV positivo, além das
alterações clínicas citadas, é 37 e sete vezes, respectivamente, maior que na população em
geral
58
.
Ressalta-se que a evidência de associação dessas duas viroses foi ratificada já a partir de
1993, quando o próprio Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos incluiu
a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) entre as condições definidoras de doença na
categoria B
108
.
A infecção genital pelo papilomavírus é das doenças mais comuns sexualmente
transmitidas e sua prevalência em mulheres jovens abrange 20 a 46% em vários países
54
. O
efeito dessa infecção na saúde pública é composto das relações causais conhecidas sobre a
infecção HPV e a displasia cervical e câncer cervical
75,111
.
A infecção pelo HPV exerce importante função causal na neoplasia intra-epitelial cervical
e carcinoma. O índice de infecção pelo papilomavírus humano, assim como a incidência de
neoplasia cervical intra-epitelial estão aumentados em pacientes imunodeprimidos.
Observações históricas têm levado ao reconhecimento de vários fatores epidemiológicos
38
importantes que parecem exercer uma função na etiologia do carcinoma celular escamoso
do colo. O padrão de ocorrência é idêntico a uma doença venérea e o diagnóstico da
neoplasia intra-epitelial é freqüentemente feito baseado em amostras cervicais de mulheres
com parceiros sexuais múltiplos
112
.
Alta prevalência de NIC em mulheres com vírus da imunodeficiência humana está bem
documentada. De todo modo, pouco se sabe sobre a patogênese da doença cervical em
mulheres HIV positivo
1,2
. Porém, não é bem conhecido se a soropositividade pelo HIV
aumenta a susceptibilidade do paciente para a infecção pelo HPV anogenital
independentemente dos fatores de risco epidemiológicos padrões para a infecção HPV ou
se altera as associações preferenciais entre os tipos específicos de HPV e a doença cervical
que foi documentada na população e geral
3
.
A displasia cervical e lesões intra-epiteliais escamosas (SIL) estão associadas à infecção
HPV
113
e parecem ocorrer mais freqüentemente entre as mulheres HIV positivo do que
entre as que são HIV negativo
114-116
. As mulheres HIV positivo têm índices mais altos de
infecção com HPV e prevalência de displasia cervical maior do que as não infectadas. As
infectadas também têm índices bem mais altos de infecção com tipos oncogênicos e são
freqüentemente infectadas com tipos múltiplos de HPV
117
. Aproximadamente 80% das
infecções HPV são transitórias e assintomáticas
77,118,119
.
Essas infecções não produzem anormalidades epiteliais. Somente 20% das infecções pelo
HPV de alto risco causam mudanças morfológicas no epitélio do colo sem
intervenção
120,121
. A imunossupressão na pessoa HIV positivo tem importante papel em
modular a história natural da infecção HPV
122
.
39
Estudos anteriores em outros lugares relataram prevalência de tipos HPV oncogênicos nas
pacientes HIV positivo variando de 14 a 93%
123-125
. As anormalidades dos esfregaços de
Papanicolaou foram observadas em 19% das mulheres infectadas pelo HIV, comparecendo
nas clínicas de doenças sexualmente transmitidas em Pune, Índia
126
, comparadas com 6,3%
no estudo de Joshi et al. (2005)
127
.
Uma série de investigações tem relatado que a infecção pelo HIV em mulheres está
associada ao crescente risco de HPV e à malignidade do tumor cervical. Entretanto, ainda
deve ser determinado se a alta freqüência de SIL em mulheres HIV positivo é devida ao
aumento da prevalência do HPV ou, ao contrário, ao realce da capacidade oncogênica do
HPV por meio de mecanismo HIV induzido
128
.
Foi relatado que o risco de SIL está diretamente correlacionado à quantidade de HPV-
DNA no trato cervical de mulheres
129
. Assim, uma hipótese é que a soropositividade para o
HIV aumenta o risco de SIL, realçando a replicação HPV.
Os dados do trabalho de Capiello et al.
128
parecem estar consistentes com a hipótese de que
a infecção induz progressão do tumor, realçando o nível de transformação das células
cervicais infectadas pelo HPV, embora os mecanismos pelos quais o HIV induz à
progressão do tumor HPV relacionado ainda sejam desconhecidos. A rápida evolução de
SIL cervical em mulheres HIV positivo poderia também ser pelo aumento no número de
células infectadas pelo vírus, seguido à diminuição da imunovigilância nessas pessoas.
O DNA do papilomavírus humano de qualquer tipo foi detectado significativamente mais
freqüente em mulheres HIV soropositivo comparado com mulheres soronegativas e há
40
forte associação entre a doença cervical e infecção HPV nas soropositivas
3
. Infecções por
tipos múltiplos de HPV ocorrem freqüentemente nas mulheres soropositivas para o HIV e
alguns estudos documentaram alta prevalência nas mulheres soropositivas para o HIV
comparado com o grupo-controle HIV negativo
116,130
. A soropositividade para o HIV
possui complexo efeito promocional sobre o desenvolvimento da doença cervical, que se
estende além da facilitação da aquisição de nova infecção e que inclui a promoção de
transição da infecção HPV latente para uma infecção associada à NIC
3
. Estudos em outros
países mostram que embora a maioria das infecções tenha probabilidade de regressão,
numa proporção de mulheres a infecção persiste e aumenta a probabilidade de desenvolver
câncer cervical
131
. A contribuição da infecção pelo HPV no desenvolvimento do câncer
cervical está estabelecida e a detecção do HPV-DNA tem se mostrado ser o fator de risco
mais forte para o câncer cervical no mundo todo
132
.
Há muito tempo se reconhece que as mulheres imunodeprimidas apresentam mais alto
risco de malignidade ginecológica
133
, uma vez que a infecção HIV induz alterações
profundas na resposta imune. Atenção recente tem focado se ela influencia a patogênese da
doença cervical associada ao HPV. Contudo, questões chaves permanecem sem resposta
em relação à freqüência e curso clínico da infecção pelo HPV em mulheres HIV positivo e
os mecanismos de interação entre esses dois vírus.
Estudos transversais e relato de casos focando principalmente mulheres HIV positivo
sintomáticas têm indicado que a prevalência da infecção HPV e de anormalidades epiteliais
HPV induzido é mais alta em mulheres HIV positivo do que nas soronegativas. Tal
associação não é totalmente inesperada, uma vez que ambos, HIV e HPV, são doenças
sexualmente transmitidas
114,130,134
.
41
O risco absoluto das mulheres HIV positivo desenvolverem anormalidades cervicais
permanece incerto. Alguns estudos relatam que o risco de SIL em mulheres HIV positivo
correlaciona-se com o grau de imunossupressão
115,135
,
enquanto outros descobrem que a
gravidade da neoplasia cervical não difere em mulheres infectadas pelo HIV
assintomáticas e mulheres com AIDS
136
.
Não está claro ainda como a imunossupressão induzida pelo HIV contribui para a
suscetibilidade à infecção HPV e ao desenvolvimento da doença cervical. Contudo, muitos
autores apóiam a opinião de que a função linfocitária afetada aumenta a atividade HPV
latente ou subclínica, talvez resultando num índice mais alto de infecção persistente
137
.
Vários relatos indicam que a doença cervical é mais rapidamente progressiva, mais
recalcitrante ao tratamento e mais possível de repetir-se em mulheres infectadas pelo
HIV
130,138
.
Mecanismos possíveis para a progressão rápida poderiam envolver expressão crônica ativa
de proteínas HPV devido à imunossupressão induzida HIV ou interação direta em níveis
moleculares entre proteínas virais. Um melhor entendimento da relação entre infecção HIV
e HPV e doença do trato genital em mulheres exige informações mais detalhadas sobre os
eventos iniciais durante a infecção pelo HIV. Uma pergunta importante é se o HIV
estabelece uma infecção principal nas células cervicais durante a transmissão heterossexual
ou se o vírus é diretamente introduzido no sistema vascular através de abrasões nas
superfícies da mucosa do trato genital
138
. Tais estudos têm sido dificultados pela falta de
técnicas altamente sensíveis e específicas para identificar os tipos de células no trato
genital feminino que alojam HIV. A infecção HIV pode influenciar a patogênese da doença
42
cervical HPV, associada ou diretamente por meio de interações moleculares entre os genes
virais ou indiretamente, pelos efeitos de funcionamento imune dos indivíduos infectados
HIV.
Estudos em pacientes de transplante renal têm estabelecido imunidade danificada como um
fator chave no desenvolvimento do HPV associado à doença cervical
139
. A importância
relativa das alterações sistêmicas ou a resposta imune local à infecção pelo HPV em
mulheres HIV positivo não é, entretanto, entendida.
Uma vez que o HPV não se dissemina, a resposta local imune é provavelmente um ponto
de controle chave na regulação da infecção ativa e progressão para lesões pré-cancerosas.
Forte apoio para a importância da resposta imune local no controle da infecção HPV vem
do trabalho de Spinillo et al. (1993)
140
, que descobriram que as contagens de células
Langerhans estavam muito diminuídas nas biópsias cervicais de pacientes HIV positivo
comparadas com os controles soronegativos combinados com classificação de neoplasia
intra-epitelial, idade e hábito de fumar. A depleção dessas importantes células
apresentadoras de antígenos pode permitir o escape de células HPV positivo pré-
cancerosas da vigilância imunológica.
Os fatores de risco de infecção HPV persistente são: idade mais avançada, infecções com
tipos múltiplos de HPV e com tipo de alto risco em exame anterior. Vários estudos de
prevalência de HPV têm concluído que é principalmente uma infecção transiente
85,141,142
. O
papel etiológico dos tipos de HPV de alto risco, assim como o pico de incidência do câncer
cervical nas mulheres com mais de 40 anos podem ser explicados pela longa duração da
infecção em mulheres mais idosas infectadas com tipos de alto risco
143
.
43
A infecção persistente, por sua vez, pode aumentar o risco de desenvolvimento e
persistência de lesões intra-epiteliais escamosas
75
.
A associação entre infecção persistente e os tipos múltiplos de HPV sugere que as
mulheres que possuem tipos múltiplos podem ter certas características, isto é, resposta
imunodeficiente ao HPV, que as predispõem à infecção persistente
117
. De fato, as
imunossuprimidas pela infecção com o HIV têm risco elevado de infecção com tipos
múltiplos de HPV
144
.
O HPV DNA é duas a três vezes mais freqüente em espécimes de lavagem cervical e quase
15 vezes mais comum em espécimes de lavagem anal de mulheres HIV positivo na
comparação com as soronegativas
145
. Além do mais, as mulheres HIV positivo têm em
torno de cinco vezes mais probabilidades de terem lesões intra-epiteliais escamosas,
condiloma acuminado e neoplasia anal
146
.
A infecção persistente por certos tipos de HPV, como 16, 18, 31, 35, e 45, é vista como
necessária ao desenvolvimento de lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau e câncer
cervical
147
.
Essa associação envolve infecções de todos os tipos do HPV, assim como infecções com
tipos múltiplos de HPV, incluindo aqueles associados à neoplasia, como o 16 e o 18. As
alterações associadas ao HIV na história natural da infecção por esse vírus pode também
influenciar o risco de doenças associadas a ele em mulheres soropositivas. Poucas
pesquisas determinaram a prevalência cumulativa de infecções HPV anogenital em
mulheres na população em geral. Em estudo de mulheres predominantemente brancas, de
44
classe média, com descobertas citológicas cervicais normais, 26% tinham HPV nos
esfregaços cervicais detectado por PCR na primeira visita
85
.
De forma similar, estudo populacional de 276 mulheres jovens na Suécia descreveu HPV-
DNA em 21% das mulheres na visita inicial, pelo método PCR
141
. A infecção persistente
com tipos de alto risco parece ter função central no desenvolvimento das lesões intra-
epiteliais escamosas e câncer cervical invasor.
Num grupo de mulheres com descobertas citológicas cervicais anormais
75
, descobriu-se
que a infecção persistente com tipos específicos de HPV resultou em displasia cervical
crônica.
De todo modo, pouco se sabe sobre a persistência de infecção pelo HPV ou sobre a relação
entre a infecção persistente e o desenvolvimento de lesões intra-epiteliais escamosas nas
mulheres HIV positivo.
A alta freqüência de infecção HPV persistente em mulheres HIV positivo comparada às
mulheres HIV negativo pode explicar o porquê das lesões intra-epiteliais escamosas
ocorrerem tão freqüentemente nas HIV positivo
145
.
2.4 Citologia
A palavra citologia vem do grego kitos, que significa célula, e de logos, que significa
estudo. Na citologia estudam-se as estruturas celulares citoplasmáticas e nucleares. O
45
crédito em nível mundial pelo desenvolvimento do método citológico para diagnóstico de
carcinoma cervical é dado a George Papanicolaou. Em 1928, ele verificou que células
malignas do colo uterino podiam ser identificadas em esfregaços vaginais. Pouco depois,
em associação com Traut, Papanicolaou colheu amostras que resultaram em descrições
detalhadas sobre lesões pré-invasivas. Assim, desde que Papanicolaou lançou, no final da
década de 40, as bases de diagnóstico de malignidade por meio da citologia esfoliativa, o
surto de progresso no combate ao câncer atingiu valores imensuráveis no mundo inteiro
148
.
A American Câncer Society só admitiu o método como teste efetivo na detecção do câncer
cervical em 1945 e, a partir daí, pôde ser observada significativa queda nas taxas de
carcinoma cervical nos países em que o teste foi implantado, embora não haja evidências
de que a doença tenha sido totalmente erradicada
4
.
2.4.1 Citopatologia cervical
2.4.1.1 Importância da aplicação de critérios morfológicos não-clássicos para o diagnóstico
citológico de papilomavírus humano
Existe, atualmente, grande preocupação com a melhoria no diagnóstico citológico de HPV
por meio da introdução de critérios não-clássicos para o seu diagnóstico, tendo em vista a
elevada freqüência da infecção viral, bem como o seu potencial carcinogênico. Foi
comprovado que um fator relevante na gênese do carcinoma cervical está localizado
principalmente no genótipo do HPV, favorecido pelos hábitos sexuais da população de
risco, que pode gerar infecções concomitantes com possível potencial carcinogênico
149,150
.
46
As lesões oriundas de infecção pelo HPV provocam, geralmente, alterações morfológicas
características, detectáveis em citologia de raspados cérvico-vaginais e biópsias. Com isso,
são de suma importância os exames rotineiros de detecção precoce de câncer a partir de
esfregaços corados pelo método de Papanicolaou
151
. Atualmente, há muita preocupação em
torno da detecção precoce dessa infecção e também com a melhoria do diagnóstico
citológico, pois em países em desenvolvimento a triagem citológica vem falhando em
promover a redução na incidência de câncer cervical, sendo uma das causas a limitação de
sensibilidade do método
4,152
. Com isto, tem-se estudado a introdução de novos critérios
morfológicos, denominados não-clássicos ou secundários, para o diagnóstico de HPV. O
objetivo principal é, associado aos clássicos critérios morfológicos, ampliar a sensibilidade
do método, aproximando-se da obtida em amostra histopatológica e dos métodos
diagnósticos mais sensíveis e específicos, tais como a detecção do DNA viral por captura
híbrida ou reação em cadeia da polimerase (PCR)
153
.
Dada a importância da citologia no rastreamento populacional de HPV, a maximização da
eficiência morfológica é fundamental para atender às expectativas dos controles periódicos
para a prevenção e detecção do HPV, dos cânceres de colo uterino e suas lesões
precursoras
154
.
As classificações utilizadas para diagnóstico colpocitológico são a de
Richart (1967) e o sistema Bethesda para citodiagnóstico (1989 e revisado em 1991).
2.4.2 Critérios clássicos para o diagnóstico citológico do HPV
Coilocitose: alteração em células escamosas intermediárias maduras contendo um, dois ou
mais núcleos discarióticos. Ocorre grande cavidade ou área clara que circunda o núcleo
47
proeminente, com bordas bem definidas; e a zona periférica amiúde apresenta-se em
borrão.
FIGURA 1 – Coilocitose.
Fonte: Dra. Lúcia Porto.
Disceratose: células espalhadas ou em grupos tridimensionais que demonstram
pleomorfismo celular (formas caudadas ou alongadas) e/ou aumento de tamanho e atipia
nuclear
64,78,154,155
.
48
FIGURA 2 – Disceratose.
Fonte: Dra. Lúcia Porto
.
2.4.3 Critérios não-clássicos para o diagnóstico citológico do HPV
• Bi ou multinucleação
156
49
FIGURA 3 – Bi ou multinucleação.
Cariorrexe: trata-se da cromatina condensada perifericamente, que permanece como
massas agregadas depois do desaparecimento da borda ou limite nuclear
157
.
FIGURA 4 – Cariorrexe.
Células fantasmas: são células com clareamento citoplasmático, que têm uma evidente
falta de substâncias citoplasmáticas não coradas, entre o núcleo e a borda celular
156
.
50
FIGURA 5 – Células fantasmas.
Célula em fibra: o citoplasma é alongado como uma fibra. Representa a forma mais
pronunciada da disceratose e é diferenciada das células similares encontradas no carcinoma
escamoso queratinizante pelo padrão regular da cromatina
156
.
Células gigantes: apresentam alterações como binucleação, multinucleação,
macronucleose e macrocitose, circundadas por halo com borda concêntrica que
aparentemente separa esses núcleos do citoplasma
158
.
Células parabasais coilocitóticas: são pequenas, contendo núcleo maior, fortemente
corado e irregular. O citoplasma é anfofílico ou cianofílico e às vezes mostra área clara na
proximidade do núcleo
159
.
Condensação de filamentos: o citoplasma é visto com fissuras ou com aspecto de vidro
quebrado e com coloração fraca
156
.
Escamas anucleadas: trata-se de células escamosas com citoplasma queratinizado e
ausência de núcleo
160
.
51
FIGURA 6 – Escamas anucleadas.
Grânulos cerato-hialinos: são condensações de coloração basofílicas ou eosinofílicas.
Freqüentemente as células são anucleadas e, às vezes, todas as substâncias citoplasmáticas
estão condensadas em grânulos, formando célula em aspecto de “sarampo”
156
.
FIGURA 7 – Grânulos cerato-hialinos.
Halo perinuclear: apresenta-se como uma área nítida em volta do núcleo, formando um
halo. O núcleo freqüentemente perde detalhes do envelope nuclear e a cromatina pode estar
agrupada irregularmente
159
.
52
FIGURA 8 – Halo perinuclear.
Núcleo em borrão: células com citoplasma orangeofílico, às vezes apresentando núcleo
aumentado, irregular, hipercromático, podendo ser único ou duplo. A cromatina, na
maioria das vezes, aparece em borrão
159
.
Núcleo em fibra: consiste em uma distorção do contorno nuclear a partir da configuração
arredondada normal ou ovalada do núcleo. A acromatina aparece grumosa e no citoplasma
pode ocorrer clareamento perinuclear com numerosos tonofilamentos
161
.
FIGURA 9 – Núcleo em fibra.
53
Núcleo hipercromático: representado pelo hipercromatismo nuclear e ausência de
irregularidades tanto na cromatina como na membrana nuclear
156
.
FIGURA 10 – Núcleo hipercromático.
O diagnóstico citológico tem-se mostrado prático para a triagem do câncer de colo uterino
de grandes populações devido à sua simplicidade, reprodutibilidade, precisão e baixo
custo, sendo que desde a implantação na saúde pública como método de triagem e detecção
precoce de neoplasias cérvico-uterinas, a freqüência de morbidade e de mortalidade
decorrentes desses cânceres foi reduzida significativamente, como pode ser comprovado
em países desenvolvidos
162
.
Porém, o aprimoramento no diagnóstico citológico de infecção cervical por HPV é de
grande importância, principalmente devido ao potencial oncogênico que apresentam alguns
genótipos de HPV e pela crescente incidência desse agente
157,163,164
.
Apesar de a literatura ser unânime em apresentar a coilocitose como critério
patognomônico para o diagnóstico de HPV e sugerir que ela exprime a atividade viral,
54
muitos autores
154
destacam que este não é o critério mais freqüentemente encontrado nos
esfregaços citológicos
4,156,165,166
. Brown e Fife (1990)
167
, por exemplo, citam que muitos
tecidos infectados, particularmente aqueles com infecção latente, não mostram células
coilocitóticas.
Cavaliere et al. (1990)
150
descrevem que o achado de quatro ou mais critérios não-clássicos
é suficiente para concluir infecção do HPV. Collaço e Pinto (1994)
153
preconizam que para
confirmar o HPV existe a necessidade de pelo menos dois critérios, devendo um deles ser
clássico. Korobowicz et al.
168
relatam que quando observados mais de três critérios não-
clássicos, pode ser verificada a existência do vírus
154
.
Como a citologia é um método que se baseia nas alterações celulares usualmente
associadas à infecção por HPV, às vezes não suficientemente específicas para esse agente,
casos de infecção viral podem não diferir morfologicamente de reações não-específicas ou
alterações inflamatórias
78,152,153
. Deve-se, com isso, conhecer que um número razoável de
casos previamente selecionados, como os inflamatórios, pode ser considerado aplicando-se
os critérios não-clássicos, como infecção subclínica ou latente por HPV, conforme dados
da literatura
148,150
. No trabalho de Jordão et al. (2003)
154
, 10 (25%) dos 40 casos
classificados inicialmente como inflamatórios demonstraram critérios principalmente não-
clássicos de HPV, suficientes para sugerir o diagnóstico desse vírus. Considerando que os
médicos haviam pedido o exame de captura híbrida nesses 40 casos, provavelmente havia
suspeita clínica prévia de infecção por HPV e, portanto, esses 10 casos sugestivos de HPV
na segunda leitura representam possivelmente a variedade subclínica da infecção viral.
Vince et al. (2001)
152
detectaram o DNA em 25% dos casos diagnosticados pela citologia
como alterações reativas, coincidindo com o trabalho de Jordão et al. (2003)
154
.
55
Mesmo introduzindo os critérios não-clássicos, a elevação diagnóstica pela citologia em
infecções subclínicas não é muito representativa. A citologia possui sucesso diagnóstico
principalmente nas lesões clinicamente aparentes, conforme o confirmado por Suzuki
(2000)
164
.
O citologista deve basear-se em todos os critérios citológicos sugestivos de infecção pelo
HPV, como propuseram Meisels e Fortin (1976)
65
, e não só no achado de coilocitose.
Morse et al. (1988)
169
, comparando hibridização molecular com citologia, verificaram que
quando se usa somente a coilocitose como critério citológico, a concordância com a
citologia é de 48%; quando, no entanto, esse critério é ampliado (disceratose, discariose,
coilocitose mínima, binucleação ou multinucleação), a concordância se faz em 75% das
vezes. Outro ponto de destaque é a obtenção de material das paredes vaginais. Tal
procedimento, por abranger maior área de descamação, possibilita mais quantidade de
células e, com isso, menos resultados falso-negativos
56
.
Este fato é bastante preocupante, uma vez que pacientes portadoras desse vírus,
principalmente de alto potencial carcinogênico, independentemente de estarem em estado
clínico, subclínico ou latente, possuem mais probabilidade de desenvolver lesões
precursoras e até mesmo cânceres cervicais
152,170-173
A infecção pelo HPV no colo uterino pode ser avaliada visualmente, microscopicamente
(via citologia ou histologia) e por meio de métodos moleculares. As mudanças citológicas
clássicas, devido ao efeito citopático do HPV, incluem coilocitose e disceratose
174,175
que,
quando usadas isoladamente, são específicas, mas somente moderadamente sensíveis para
a infecção
68
.
56
Para aumentar a sensibilidade da detecção citológica de infecção pelo HPV, a validade de
vários sinais citológicos “não-clássicos” em associações variáveis de significância, em
conjunto com HPV DNA, foi proposta por Checcini et al. (1990)
176
. Entretanto, a
implementação generalizada de testes HPV moleculares diminuiu amplamente o interesse
pelo estudo de mudanças citológicas menores associadas ao HPV. Embora o uso
combinado de teste HPV com a citologia pareça ideal, nem sempre é possível devido a
questões de custo.
Portanto, a avaliação crítica das mudanças celulares leves sugestivas de infecção pelo HPV
pode ajudar a aumentar a sensibilidade de diagnóstico citológico, com o potencial de pré-
selecionar os casos antes do caro exame molecular HPV
177
. Nesse trabalho, a sensibilidade
mais alta foi alcançada por bi/multinucleação (90,78%), seguida de hipercromasia nuclear
leve (86,84%) e disceratose leve (79,70%) e variações nucleares leves (75,86). Os autores
combinaram as características citomorfológicas em:
• “mudanças nucleares leves” consistindo de hipercromasia leve, variações nucleares
leves e bi/multinucleação;
• “desordens de ceratinização” consistindo de disceratose leve e paraceratose;
• “células de infecção viral e coilócitos abortivos;
• “mudanças degenerativas” consistindo de macrócitos, grânulos de cerato-hialina.
Usando-se essas categorias, os autores
177
alcançaram sensibilidade e valor preditivo
negativo máximos (100% cada) para o parâmetro “mudanças nucleares leves”.
Paralelamente a isto, a especificidade foi bem baixa (31%), resultando em 37% de casos
falso-positivos.
57
Por meio de um painel de 10 características citomorfológicas “não-clássicas” sugerindo o
efeito do HPV, os autores
177
descobriram 3,8 sinais por lâmina, em média, nas amostras
HPV negativo, em contraste com 6,68 sinais observados no grupo HPV positivo. Isto está
de acordo com os resultados de Scheneider et al. (1987)
68
, cujos valores correspondentes
foram 2,0 e 4,8 sinais, respectivamente. Os sinais “não-clássicos” que os autores
descobriram nas amostras HPV negativo estavam principalmente relacionados às
mudanças degenerativas, tais como dobra citoplasmática e macrócitos, assim como
bi/multinucleação também vista em condições reativas. A prevalência de mudanças
nucleares leves, incluindo hipercromasia leve e variações nucleares, era bem mais baixa do
que no grupo de casos HPV positivo.
2.4.4 Screening citológico
Desde a implantação da triagem difundida com o teste Papanicolaou, índices de câncer
cervical nos Estados Unidos diminuíram de 14,2 por 100.000 em 1973 para 7,8 por
100.000 em 1994. Apesar disso, a doença ainda representa a nona causa de morte por
câncer entre mulheres americanas
178
.
Embora os programas de triagem cervical tenham reduzido dramaticamente a incidência de
câncer cervical, 50% dos cânceres cervicais invasivos aparecem em mulheres examinadas
com as metodologias citológicas existentes devido às limitações inerentes
179
. A
sensibilidade da citologia para lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (SIL) foi somente
de 40%, possivelmente devido à amostragem ou erros de interpretação
180
.
58
Estudos epidemiológicos descritivos têm demonstrado claramente uma queda
extraordinária na incidência e índice de mortalidades atribuíveis ao carcinoma de células
escamosas subseqüente à introdução da triagem de citologia em países desenvolvidos nas
últimas quatro décadas
181
.
Apesar de sua experiência bem sucedida, a citologia está longe de ser perfeita como
instrumento de triagem e em muitos contextos, especialmente em países em
desenvolvimento, programas nela baseados fracassaram substancialmente na redução dos
índices de câncer
4
. Há muitas razões para os problemas dos sistemas de triagem de câncer
cervical, incluindo limitações práticas em relação à baixa cobertura e índices de freqüência,
assim como limitações técnicas em relação à amostragem e erros de laboratório em triagem
e interpretação. Resultados de citologia falso-positivos levam a procedimentos
desnecessários e freqüentemente invasivos, enquanto os resultados falso-negativos podem
causar sérios danos às mulheres, assim como a saúde pública e implicações legais
182
.
Na última década, tem havido crescente interesse pelo desenvolvimento de novos testes
com sensibilidade adequada e especificidade para detectar precursores clínicos
significantes do câncer cervical. Um deles é o teste HPV-DNA viral. Esse interesse baseia-
se na certeza de que a doença cervical e as lesões pré-malignas são necessariamente
causadas pelo papilomavírus humano
183,184
. Os tipos de HPV oncogênicos de alto risco
estão presentes em mais de 99% dos cânceres cervicais e na vasta maioria dos casos de
NIC II e NIC III
76,185
.
Embora o estudo citológico com a técnica de Papanicolaou seja mais eficiente para
prevenir e detectar condições pré-cancerosas do colo uterino, seu resultado falso-negativo é
59
ainda uma razão de preocupação entre patologistas, ginecologistas e serviços de
atendimento de saúde
4,186, 187
.
A utilização da citologia, se bem feito, é o teste de rotina universalmente empregado para
diagnosticar lesões cervicais, mas também é considerado por muitos como uma prova com
grandes limitações por sua considerável proporção de falso-negativos
188
.
Em populações gerais, o índice de citologia falso-negativo tem sido estimado entre 20 e
40% e isto está direcionado para as recomendações de triagem cervical, repetindo-se os
esfregaços anualmente por dois ou três anos antes de considerar-se a triagem menos
freqüente
189
.
A citologia é um método acessível e rápido, que pode ser utilizado no rastreamento da
infecção pelo HPV na população em geral
92
. Porém, a taxa apreciável de falso-negativos e
a variação dos resultados interobservador tornam necessário o uso de outros métodos
diagnósticos
5
.
Estudos sugerem que a prevalência de HPV em mulheres com exames citológicos
considerados normais varia em torno de 5 a 14% quando se utilizam técnicas de biologia
molecular
92
. Apesar de sua comprovada aplicabilidade em screening para detecção de
lesão neoplásica ou pré-neoplásica do colo uterino, o exame citológico parece não ser um
bom rastreador para diagnóstico de infecção pelo papilomavírus humano
190
.
Muito foi relatado sobre a confiabilidade da citologia cervical de rotina. Embora sua
validade nunca tenha sido questionada, grande interesse tem sido despertado em relação a
60
falhas citológicas, especialmente na triagem de lâminas e interpretações nos últimos
anos
191
.
A maioria das mortes por câncer cervical ocorre em mulheres que nunca fizeram teste de
Papanicolaou, mas algumas incidem naquelas que recentemente receberam resultados de
testes negativos. Aproximadamente dois terços de resultados falso-negativos são causados
por erro na amostra e o resto por erro de diagnóstico
192
.
As limitações da citologia são altas taxas de falso-negativo e falso-positivo, compostas de
um número substancial de exames citológicos relatados como negativos ou sem
inflamação
193-195
. A abordagem dos exames inflamatórios negativos é assunto controverso
e acredita-se que os relatórios de inflamações moderadas para graves em muitos casos
podem representar um precursor irreconhecível da atipia
196
.
Sugere-se que, enquanto o teste citológico deve continuar a ser o método de triagem de
rotina para o diagnóstico de lesões cervicais, o teste HPV DNA pode ser utilizado como
um suplemento para a citologia para uma triagem efetiva de câncer cervical ou suas lesões
precursoras, particularmente aquelas com exame negativo ou “inflamação”
197
.
Na revisão de Husain et al. (1974)
198
, os índices de falso-negativo variaram de 1,1% a
30%, enquanto no seu material era de 14,9%, mais baixo que o relatado em outros
estudos
187,199
.
Berkowitz et al
.
. (1997)
200
relataram que 55% dos pacientes que
desenvolveram carcinoma histologicamente provado tinham relatórios de esfregaços
cervicais negativos. A revisão de lâminas descobriu células malignas originalmente não
notadas em metade dos casos.
61
Erro de amostra ocorre quando células anormais não são coletadas ou não são transferidas
para a lâmina do Papanicolaou; e erro de diagnóstico quando células anormais na lâmina
estão faltando ou são mal interpretadas. O erro mais comum é a ausência de células da
zona de transformação cervical
192
.
No trabalho de Di Benito et al. (1993)
191
, o índice de sensibilidade para o câncer cervical
foi de 76,3%, enquanto a especificidade foi de 93%.
Fahey, Irwig e Macaskill (1995)
201
descobriram que os métodos citológicos tinham
sensibilidade média de 58% e especificidade média de 69% em amostras de triagem.
Entretanto, a eficácia do método depende:
• do engajamento da população e dos médicos nos planos de prevenção do câncer de
colo uterino;
• de coleta de material cervical adequada;
• de análise também adequada das lâminas de citologia;
• do acompanhamento às pacientes.
A técnica citológica convencional apresentou incidência de falso-negativos de 1,5% a
50%
202
. Falhas na coleta são apontadas como responsáveis por 66% desses resultados
falso-negativos
4
. Além da coleta inadequada, também podem ocorrer erros na preparação
das lâminas, tanto na transferência das células para as lâminas quanto na coloração das
mesmas.
A coleta adequada está relacionada com a habilidade do coletador e do tipo de instrumento
utilizado
203
. Uma amostra satisfatória deve estar adequadamente identificada, vir
62
acompanhada dos dados clínicos pertinentes e conter elementos representativos do epitélio
escamoso e da junção escamocolunar de boa qualidade e em quantidade adequada.
O sistema de Bethesda para relatórios cérvico-vaginais estabelece que devem estar
presentes células escamosas bem preservadas e bem visualizadas em mais de 10% da
superfície da lâmina. A representação adequada da junção escamocolunar fornece, pelo
menos, dois agrupamentos de células endocervicais ou metaplásicas preservadas, com pelo
menos cinco células cada um. Esses critérios não se aplicam aos esfregaços atróficos,
quando as células metaplásicas não podem ser facilmente diferenciadas das células
escamosas basais e para as pacientes sem colo uterino
78
.
Na avaliação da acurácia do exame citológico convencional para HPV e NIC, encontram-
se valores de sensibilidade do método variando entre 68 e 80% e especificidade entre 79 e
99%
204
.
Particularmente, a sensibilidade mostrou que a citologia é especialmente importante no
reconhecimento de SIL de alto grau, com índice de 82,6 e 100% para NIC II e NIC III,
respectivamente. Nesse trabalho de Di Benito et al. (1993)
191
, os falso-negativos foram
8,7%, entretanto, nenhuma NIC III foi omitida no exame de lâmina inicial. Com a revisão,
a negatividade era, em muitos casos, confirmada e explicada por erro de amostragem.
Erros de triagem e interpretação foram limitados e pertinentes em muitos casos de NIC I
com células anormais raras.
Esses resultados são basicamente comparáveis com os relatados em outras grandes
séries
198,205
usando comparação cito-histológica e considerando erros de amostragem como
63
fonte dos esfregaços falso-negativos e erros de triagem e interpretação sendo realmente
raros.
Um programa de screening para ter sucesso precisa ser baseado em um teste confiável: que
tenha alta sensibilidade e, muito importante, alta especificidade. Se a anormalidade do
epitélio cervical é diagnosticada em uma mulher que possui previamente um esfregaço
negativo, existem duas possibilidades: a anormalidade epitelial não existia quando o
esfregaço negativo anterior foi feito; a anormalidade epitelial existia, mas não foi
reconhecida (erro de interpretação) ou não estava presente nas amostras celulares (erro de
amostra)
187
.
O controle de qualidade dos laboratórios parece ser o melhor modo de reduzir os erros de
amostragem e screening. Os esfregaços duplicados podem minimizar o erro de varredura,
mas essa medida parece ser muito cara para programas de screening populacional amplo.
Uma boa supervisão e treinamento dos citotécnicos com carga máxima de 25 a 30
esfregaços diários e a permuta intralaboratorial e interlaboratorial de lâminas com
anormalidade são modos efetivos para reduzir os erros de varredura
187
.
Ao contrário da opinião de que a citologia ginecológica tem exatidão de 95 a 97%, que
dura desde o tempo de Papanicolaou, muitas publicações durante os últimos 10 a 15 anos
têm mostrado que isto não é correto
205,206
.
Se um teste de triagem for usado para detectar uma doença, os resultados podem ser
resumidos numa tabela dois por dois, assumindo que a doença existe ou não
207
. Os
resultados possíveis de um determinado teste podem ser: identificar corretamente a
64
presença da doença (verdadeiro positivo - VP) ou a ausência (verdadeiro negativo - VN) ou
diagnosticar incorretamente que a doença está presente (falso-postivo - FP) ou ausente
(falso-negativo - FN). A sensibilidade e a especificidade dependem somente da qualidade
do diagnóstico de um teste, isto é, elas podem ser calculadas usando-se pessoas com ou
sem a doença. Os valores preditivos, entretanto, também dependem da prevalência, isto é,
do número de pessoas com doença na população total
206,207
.
Os valores preditivos são parâmetros muito importantes para a avaliação de um
procedimento de triagem, porque eles documentam quantas mulheres com teste positivo
realmente têm a doença e quantas com teste negativo não a têm
204
.
Para avaliar criticamente os resultados de um programa de triagem citológica, muitos
problemas especiais e soluções potenciais têm de ser considerados. Primeiro, enquanto os
resultados FP podem ser determinados muito facil e corretamente (porque as mulheres são
acompanhadas e têm exame histológico), é muito difícil determinar o índice de FN. Em
contrapartida, os diagnósticos FN geralmente não têm exame histológico confirmado.
Além disso, o resultado histológico nem sempre espelha a condição real da doença.
Enquanto os resultados histológicos FP são, certamente, extremamente raros, os
histológicos FN podem ocorrer, como o resultado de amostras insuficientes do tecido para
exame histológico ou de divisão insuficiente do tecido. Vários métodos podem dar uma
estimativa aproximadamente correta dos resultados citológicos FN. Um é a comparação de
todos os resultados com os dados num registro completo de câncer, que deve identificar
cada paciente o mais completamente possível para facilitar possíveis comparações. Outro
método possível é o reexame sistemático de um grupo numeroso de mulheres examinadas,
por exemplo, três meses após o primeiro exame. A revisão dos esfregaços iniciais não é
65
adequada para essa finalidade; seria necessário obter mais esfregaços, o que foi feito num
estudo realizado na Inglaterra por Husain et al. (1974)
198
.
Um terceiro método possível é a revisão retrospectiva dos esfregaços anteriores em casos
de carcinoma histologicamente comprovado e carcinoma in situ. Mais uma técnica para a
validação de resultados citológicos não confirmados histologicamente seria a avaliação por
exames citológicos subseqüentes. Outra dificuldade na validação dos resultados citológicos
é o fato de que nem os resultados citológicos nem os histológicos são relatados como
simples resultados positivos ou negativos. Ambos utilizam um espectro de diagnóstico e
têm vários níveis para resultados positivos. Ambos são avaliações subjetivas,
especialmente para neoplasias intra-epiteliais. Portanto, pequenos desvios não podem ser
considerados erros de diagnóstico. A citologia cervical tem especificidade alta (de mais de
99%), mas sensibilidade relativamente baixa, mais ou menos 80%, para identificar lesões
cancerosas
198
.
No trabalho de Sasieni et al. (1995)
8
realizado no Reino Unido, os autores relataram que
36% de cânceres cervicais (correspondendo a 1.250 mulheres com idade inferior a 70 anos)
que poderiam ter sido evitados tinham cinco triagens anuais e procedimentos para o
acompanhamento com adesão de todas elas. Melhoramentos na qualidade de ambos
(esfregaço e leitura) levariam as pessoas a esperar que fosse algo mais alta a proporção de
cânceres possíveis de serem evitados.
O intervalo entre os estudos de triagem citológica é questão controversa, enfocando
principalmente os resultados FN. Consideração importante na determinação de intervalos
aconselháveis para triagem é a questão dos resultados FN, isto é, a falha para detectar
66
células anormais em amostra de pessoa com malignidade cervical. Isto também pode ser
expresso como sensibilidade: com que freqüência o esfregaço é citologicamente anormal
quando a malignidade está presente
208
.
Variáveis múltiplas e problemas influenciam nos índices de detecção finais nos esfregaços
cervicais, incluindo a técnica de amostragem usada, a preparação da paciente, a fixação e
coloração dos esfregaços, a exatidão da triagem do citotecnologista e a interpretação do
citopatologista. Na literatura, os índices de malignidade cervical citológica FN variam
muito
208
. Por exemplo, muitos estudos mostraram índices variando de 15 a 55% diante de
câncer cervical invasivo
209,210
e de 6 a 45% na presença de carcinoma de células
escamosas
211
.
Na maioria das séries na literatura, os resultados FN também parecem representar erros de
amostragem. Em algumas séries clínicas publicadas, preparações insatisfatórias são
consideradas negativas
212
. Entretanto, a categoria “insatisfatória” não deveria ser incluída
no grupo FN
213
. Mesmo no reexame, normalmente é difícil concluir objetivamente se uma
dada amostra é adequada. Foi sugerido que a presença de células endocervicais é um
indicador de amostra satisfatória
214,215
, embora outros discordem
216
. Vários fatores podem
determinar se uma dada amostra pode ser satisfatória. Por exemplo, os esfregaços devem
ser fixados imediatamente para evitar artefatos secos. Ocasionalmente, inflamação extrema
pode obstruir as células epiteliais e tornar a preparação insatisfatória. Em alta porcentagem
de pacientes com carcinoma invasor de células escamosas, os esfregaços podem conter
somente material necrótico, células inflamatórias e, assim, esses esfregaços são sempre
insatisfatórios
198
. Como descrito na literatura, os índices de FN variaram muito, mas
usualmente são de 20 a 30%
217.
Alguns trabalhos sugeriram que o diagnóstico citológico
67
não pode ser campo apropriado para controle de qualidade, porque é essencialmente uma
expressão de opinião
218
.
A fadiga do screening foi a principal causa dos resultados falso-negativos em 31% dos
esfregaços examinados
219
. O tédio do screening, já bem descrito por Rylander (1977)
220
, é
certamente exacerbado pela sobrecarga de trabalho que muitos laboratórios têm. Robertson
e Woodend (1993)
219
relataram que, nessas circunstâncias, a fadiga pode resultar em
exame de esfregaços sem qualquer análise crítica, sendo realizada com o examinador
inconsciente. Varredura dupla dos esfregaços já foi considerada, mas ainda não se chegou
a um consenso. Em 17% dos esfregaços analisados no trabalho de Robertson e Woodend
(1993)
219
, a anormalidade epitelial foi principalmente encontrada nos fragmentos de
tecidos. Como já se notou, os programas de treinamento e livros têm se concentrado quase
que exclusivamente na citologia de células decompostas, tal que a equipe oferece pouca
atenção à identificação de fragmentos de tecidos durante a varredura. Muito
freqüentemente, fragmentos displásicos são mal interpretados como metaplasia escamosa.
O epitélio displásico evidente apenas como fragmentos de tecido removido pela espátula
também indica a importância da obtenção de esfregaços nos quais é mostrado o
endocérvice.
Até agora não há critérios universalmente aceitos ou protocolos para avaliar a adequação
de amostras nos esfregaços cervicais. Os critérios de laboratórios atuais geralmente aceitos
como esfregaços insatisfatórios incluem sangue excessivo, inflamação, dessecamento e
celularidade inadequada. A presença ou ausência de células endocervicais em amostras
simples foi sugerida como medida de adequação de amostras
221,222
. Os resultados negativos
da citologia cervical na NIC podem depender da ausência de células observáveis no
68
esfregaço ou da falha de interpretação para identificá-lo. A ausência de células atípicas
observáveis pode resultar da qualidade pobre da retirada ou do processamento do
esfregaço
223
. Em uma metanálise realizada por Fahey, Irwig e Macaskill (1995)
201
, a
sensibilidade do teste de Papanicolaou abrangeu 14 a 90%. Nenhuma tentativa foi de todo
feita para estimar a contribuição das diferentes fontes na falha do teste.
Há consenso geral de que os esfregaços cervicais deveriam ser feitos da junção
escamocolunar, da qual a maioria das mudanças epiteliais anormais é suposta de originar.
Entretanto, o significado da ausência de células endocervicais tem sido controverso nos
últimos 10 anos
224
.
A precisão do diagnóstico de esfregaços cervicais de rotina, independentemente da técnica,
não é absoluta. A junção escamo-colunar em amostra negativa adequada, ao contrário, não
elimina a possibilidade de anormalidade epitelial e não é garantia absoluta de amostragem
adequada. Do contrário, células anormais podem ocorrer na ausência de componente
endocervical
225
.
As estimativas da precisão dos relatórios citológicos vão sempre exigir os resultados de um
procedimento de diagnóstico alternativo para permitir a categorização dos relatórios em
verdadeiro, falso-positivos, verdadeiro e falso-negativos. A sensibilidade, definida como a
proporção de todos os verdadeiros positivos que são triados como positivos, pode ser
medida para relatórios de laboratórios das amostras citológicas. No sentido inverso, a
especificidade, definida como a proporção de todos os verdadeiros negativos que são
triados como negativos, não pode ser medida com exatidão pelos laboratórios citológicos,
porque a maioria das mulheres que têm relatório citológico negativo emitido não se
69
submete a mais investigações com as quais o relatório negativo possa ser avaliado
226
.
Mesmo se a avaliação precisa da especificidade de relatório de citologia cervical pudesse
ser feita e parecesse ser suficientemente alta (por exemplo, 95%), a baixa prevalência da
neoplasia cervical na população feminina pode determinar que alto número preocupante de
relatórios falso-negativos do teste de triagem ainda ocorreria.
Os procedimentos de controle de qualidade num laboratório de citologia cervical devem
monitorar a habilidade dos resultados de testes de triagem para detectar com precisão
mudanças malignas e doenças pré-malignas, que têm probabilidade alta de progressão para
câncer invasivo e, apropriadamente, tranqüilizar as mulheres sem neoplasia. Ambos os
programas de controle de qualidade, interno e externo, têm uma função, sendo o primeiro
considerado o mais importante, uma vez que reflete a precisão do dia-a-dia do laboratório
e, particularmente, seu índice de falso-negativo
227
. Os externos são seriamente
desfavorecidos pela sua artificialidade, porque a equipe trabalha sob condições que não
refletem a realidade das atividades diárias do laboratório
226
.
Estudo de caso-controle aninhado de coorte de mulheres com esfregaço negativo estimou a
fração de casos de câncer invasor prevenido pela varredura citológica a cada cinco anos,
sendo de 72 e 62%, respectivamente, para mulheres com ao menos dois esfregaços e um
esfregaço somente
228
.
2.4.5 Esfregaço de Papanicolaou em mulheres soropositivas para o HIV
70
Embora a relação entre anormalidades cervicais e HIV esteja bem estabelecida, a
patogênese da doença cervical em pacientes HIV positivo não é completamente entendida.
É provável ser uma complexa ação recíproca de características biológicas e
epidemiológicas das duas doenças
229
.
Maiman et al. (1998)
109
demonstraram, com sua grande série de estudos, que a prevalência
de esfregaços cervicais anormais de 32,9% era 4,3 vezes mais alta nas mulheres infectadas
pelo HIV do que nas HIV negativo da mesma comunidade. Confirmaram as descobertas de
outros autores, que relataram índices de citologia anormal de 23 a 60%: Marte et al.
(1992)
230
verificaram aumento de 5,8 vezes no índice de esfregaços anormais em mulheres
infectadas pelo HIV em estudo multi-institucional, enquanto Wright et al. (1994)
1
referenciaram índice 3,6 vezes mais alto nas HIV positivo de populações similares e
mostraram alta prevalência de SIL (20 a 42%) e de anormalidades cervicais nas HIV
infectadas comparadas com as HIV negativo.
Pacientes com infecções simultâneas de HIV e HPV foram 42 vezes mais propensas a ter
anormalidade citológica que as sem indícios de qualquer um dos vírus
130
.
Recentes relatos têm mostrado índices mais altos de lesões cervicais em mulheres
infectadas pelo HIV e têm sugerido que essa infecção sozinha é um fator de risco de
displasia cervical
134,231,232
. As mulheres com qualquer uma das infecções, HIV ou HPV,
são sujeitas a risco mais alto de anormalidades citológicas cervicais e com ambas as
infecções estão em risco ainda maior
130
. Várias pesquisas em pequeno número de mulheres
registraram indícios de redução de linfócitos cervicais, diminuição das células T
71
supressoras e diminuição das células de Langherans em epitélios cervicais infectados por
HPV
133,233
.
A descoberta de alta freqüência de HPV em mulheres infectadas pelo HIV é de grande
interesse. Explicações possíveis podem incluir exposição similar a dois agentes
sexualmente transmissíveis, facilitação de transmissão de HIV entre mulheres infectadas
pelo HPV infectadas ou alto risco de infecção de HPV entre as HIV positivo
130
.
Imunossupressão secundária à infecção do HIV é mais provável de acelerar o avanço de
lesões associadas ao HPV, expondo mulheres com infecção simultânea pelos dois vírus a
alto risco de desenvolver SIL. A infecção causada pelo HIV e a conseqüente
imunossupressão alteram a história natural da infecção anogenital causada pelo HPV,
havendo mais persistência desse vírus nas mulheres HIV positivo e, conseqüentemente,
mais prevalência das lesões HPV induzido. O HPV, especialmente o grupo de alto-risco
oncogênico, é considerado o principal agente das lesões precursoras do câncer cérvico-
uterino. Portanto, o conjunto de mulheres soropositivas apresenta mais incidência de
NIC
234
.
Tal é a importância dessas doenças que o CDC incluiu a displasia cervical e o câncer
cérvico-uterino na classificação de 1993 da doença relacionada ao HIV
235
. Deve-se
ressaltar também a presença de tipos de HPV múltiplos em amostras cervicais de mulheres
HIV positivo.
72
Embora a infecção com tipos múltiplos tenha sido descrita no passado, ela não parecer ser
comumente observada em amostras cervicais obtidas de mulheres imunocompetentes de
muitos países
236
.
A infecção múltipla foi encontrada em somente 2,2% das participantes no ingresso, no
estudo coorte Ludwig-Mcgill, consistindo de mulheres assistidas num programa de saúde
materno-infantil para famílias de baixa renda na cidade de São Paulo, Brasil
237
.
Da mesma forma, a infecção múltipla foi observada em 2,6% das mexicanas do estado de
Morelos, com citologia normal
88
.
No trabalho de Levi et al. (2004)
108
, a infecção com mais
de dois tipos de HPV foi observada em 45% das coortes infectadas pelo HIV. Esta é
exatamente a mesma proporção encontrada em outro estudo realizado numa população de
mulheres HIV positivo de Santos, São Paulo, confirmando a alta freqüência de infecções
múltiplas nas brasileiras HIV positivo. Esses resultados sugerem que a prevalência de
infecção com tipos múltiplos em mulheres HIV positivo é mais alta do que entre as
soronegativas.
A questão por que as mulheres imunocomprometidas pelo HIV são infectadas por tipos
HPV múltiplos merece mais investigação. Isto pode ser conseqüência de mais freqüência
de contato sexual sem proteção ou de uma falha da imunidade HPV específico. É possível
que os hospedeiros imunocompetentes sejam capazes de controlar e erradicar a infecção
com a maioria dos tipos de HPV, enquanto os tipos mais comumente vistos, tais como
HPV 16, 53, 6, 11, são capazes de livrar-se da resposta hospedeira por mecanismos ainda
indefinidos. Assim, um hospedeiro imunocomprometido forneceria um ambiente onde
aqueles tipos de HPV “menos adaptados” pudessem replicar
108
.
73
A prevalência de lesões cervicais escamosas (SIL) em mulheres imunocompetentes é de
aproximadamente 3% no oeste europeu
238
. Vários relatos
129,239
indicaram alta prevalência
de SIL (20-42%) em mulheres infectadas pelo HIV. A odds ratio foi estimada em 4,9 (95%
intervalo de confiança 3.0-8.2) em mulheres infectadas pelo HIV
240
. Relatos preliminares
sugerem que a infecção pelo HIV pode alterar a história natural do carcinoma cervical
invasivo e doença pré-invasiva, com progressão rápida do SIL ao câncer cervical
136,241
. A
sensibilidade do diagnóstico de esfregaços de Papanicolau em mulheres soropositivas foi
questionada no trabalho de Heard et al. (1995)
242
, mas descobertas subseqüentes indicam
que a sensibilidade de diagnóstico do esfregaço de Papanicolaou não é reduzida em
mulheres infectadas
2,243
. A sensibilidade do esfregaço de Papanicolaou no trabalho de Korn
et al.
244
em população soropositiva para o HIV foi de 63%, semelhante à da população-
controle (64%).
A especificidade do esfregaço de Papanicolaou foi de 84% nas mulheres HIV positivo e
74% no grupo-controle. Na conclusão de seu trabalho, Korn et al.
244
verificaram que a
sensibilidade do teste de Papanicolaou não parece diminuir em mulheres HIV positivo. Na
população em geral, a taxa de citologia falso-negativo foi estimada em 20 a 40%, sendo
essa a recomendada para o screening do câncer cervical pela repetição do esfregaço
anualmente por dois a três anos, antes de se considerar menos freqüente outro esfregaço
189
.
A co-infecção não é acontecimento inesperado, pois os dois vírus são transmitidos por
relações sexuais. Atualmente, é incerto se os altos índices das lesões genitais relacionadas
com o HPV em mulheres HIV positivo é conseqüência do aumento da freqüência e da
repetição da infecção do HPV. Além do mais, vários estudos têm mostrado que, nas
soropositivas para o HIV, lesões de HPV podem progredir mais rapidamente e podem
74
regredir mais vagarosamente do que nas soronegativas
245,246
. Atribui-se a imunodeficiência
associada ao HIV
247,248
. O valor biológico da possível interação entre HIV e HPV é
apoiado em observações de que o HIV não somente infecta as células do sistema
hematopoiético, expressando o receptor CD4, mas também as células que podem ser
infectadas pelo HPV, como as células de Langerhans, células M, células dendríticas da
mucosa retal e genital e células epiteliais do colon
249
.
Em metanálise de cinco estudos epidemiológicos publicados entre 1986 e 1990,
Mandelblat et al. (1992)
240
encontraram que o risco de desenvolver NIC era cinco vezes
mais alto em mulheres HIV positivo na comparação com as HIV negativo com os mesmos
fatores de risco de NIC. A NIC associa-se ao HPV de maneira significante entre as
soropositivas. Há alta correlação entre NIC e a gravidade da displasia, de um lado, e
imunodepressão induzida pelo HIV, por outro. Atualmente, o esfregaço de Papanicolaou é
usado como uma classificação em mulheres não infectadas pelo HIV. De todo modo, a
aplicação apenas de esfregaço de Papanicolaou na população HIV tem sido criticada. É
bem sabido que esse esfregaço carrega taxa de falso-negativo de 23 a 30% em populações
de alto risco. As teorias para explicar essas altas taxas incluem efeitos mascarados de
infecção concorrente, assim como diferenças na esfoliação das células cervicais normais e
anormais
125
.
Investigações mostrando a discordância entre citologia e histologia têm levantado a
questão se outras recomendações são necessárias nas infectadas pelo HIV
2,250
.
Múltiplas pesquisas têm mostrado altas taxas de citologia anormal em mulheres HIV
positivo com prevalência tão alta quanto 45% quando todas as formas de anormalidade
75
citológicas são incluídas
115,230,244
, embora as taxas registradas possam ser baixas se
somente esfregaços específicos de NIC/displasia são incluídos
2,251
.
Fink et al. (1994)
243
estimaram sensibilidade da citologia para NIC de 65%, consistente
com o registro de Korn et al.
244
, com sensibilidade de 63% em 52 mulheres.
A validade dos testes de esfregaços de Papanicolaou para detecção da doença cervical nas
mulheres infectadas por HIV foi questionada por Maiman et al. (1991)
2
, mas outros
autores observaram sensibilidade e especificidade parecidas dos testes de esfregaços de
Papanicolaou nas mulheres HIV negativo e HIV positivo
1
. Independentemente da infecção
pelo HIV, o teste de Papanicolaou não é 100% sensível (81% de sensibilidade nas
mulheres HIV positivo
1
) e sugeriu-se a realização de dois para reduzir-se o risco de um
resultado falso-negativo
1
. Vários investigadores têm recomendado esfregaços a cada seis
meses em mulheres HIV positivo, para compensar a possibilidade de altos índices de falso-
negativos
243
.
As lesões epiteliais escamosas do colo uterino possuem prognóstico pior e mais agressivo
nas mulheres infectadas pelo HIV
252
. Infelizmente, o valor da citologia foi questionado nas
mulheres HIV positivo e pode ser inadequado para a detecção do SIL ou na previsão do
diagnóstico histológico
2
.
No trabalho de Priore e Lurain (1993)
250
comparando resultados citológicos com a
histopatologia, na série de mulheres infectadas pelo HIV, encontraram-se: sensibilidade
57%, especificidade 96%, valor preditivo positivo 96% e valor preditivo negativo 39%.
76
Fialho et al. (2002)
253
avaliaram as anormalidades citológicas e a acurácia da citopatologia
como método de rastreio nas mulheres HIV positivo, encontrando sensibilidade de 78% e
especificidade de 57% da citologia em detectar os casos de HPV e NIC. Outros autores
demonstraram taxas parecidas, que confirmam a limitação do método em rastrear as
populações de alto risco para NIC: sensibilidade de 58% e de especificidade de 69%
201
e
de 60 e 81%, respectivamente
109
.
Mesmo havendo sensibilidade abaixo daquela esperada para um exame de rastreio e a
opinião divergente de diversos autores em como rastrear as pacientes, é importante analisar
o método escolhido e os recursos disponíveis levando-se em julgamento também a sua
exeqüibilidade. No Brasil, a citologia oncótica ainda é um método bom, de baixo custo e
de fácil realização, devendo ser acessível para a maioria das mulheres HIV positivo. De
acordo com os resultados de Fialho et al. (2002)
253
, da literatura mundial e a situação
econômica e cultural de nosso país, ainda se deve aplicar a rotina preconizada pelo
CDC
234
. As mulheres infectadas pelo HIV devem receber a recomendação de submeterem-
se a exame ginecológico completo, inclusive exame citopatológico, como parte da sua
avaliação clínica inicial. Se o exame citopatológico inicial estiver dentro dos valores
normais, pelo menos um exame citopatológico adicional deve ser obtido em
aproximadamente seis meses, para descartar a possibilidade de resultados falso-negativos
no exame inicial.
2.5 Reação em cadeia da polimerase (PCR) e citologia
A citologia tem sido utilizada em todo o mundo há várias décadas como método de rastreio
das lesões precursoras do câncer do colo uterino. Embora seja um método barato e
77
disponível, sua sensibilidade e especificidade situam-se abaixo do desejável devido a
problemas com sua reprodutibilidade. Nos últimos anos, observa-se nos países
desenvolvidos uma tendência a substituir a citopatologia por métodos de mais acurácia.
Entre eles, o teste do HPV é o que tem sido mais estudado atualmente
253
.
Na literatura, o exame PCR é considerado mais sensível e superior às demais técnicas de
diagnóstico
132,254
; também ficou bem estabelecida a maior sensibilidade do PCR pela
ocorrência de positividade em situações nas quais outros métodos apresentam resultado
negativo
255,256
.
Qualquer que seja o método molecular empregado, é necessário admitir que a ausência de
HPV em determinada lesão pode corresponder às seguintes possibilidades: ausência real do
DNA virótico dentro da lesão; existência de outro tipo de HPV não pesquisado pela técnica
utilizada; pequeno número de cópias do vírus no espécime analisado
257
. Na interpretação
do resultado da tipificação do HPV com a citologia, colposcopia e histologia, é necessário
considerar as seguintes variáveis: HPV positivo com os outros parâmetros negativos e,
considerando-se que não existe falso-positivos de HPV DNA, a interpretação definiria uma
infecção latente pelo HPV. A constatação de coilócitos na citologia e histologia é uma
interpretação da atividade reprodutiva do vírus. A positividade morfológica na citologia e
histologia com imagens colposcópicas positivas clássicas dependendo do colposcopista e o
tamanho da lesão e de sua situação determinada são interpretados como uma atividade
“transformante do vírus dentro do genoma celular”
57
.
A infecção pelo HPV é agora reconhecida como o maior causador de neoplasia cervical
intra-epitelial. A triagem tradicional para infecção pelo HPV já dependeu do esfregaço de
78
Papanicolaou. Entretanto, em vista do alto número de falso-negativos e positivos
associados a ele e à necessidade de métodos mais sensíveis de diagnóstico, especialmente
em mulheres com grande suspeita de infecção pelo HPV, a triagem por citologia não é
mais suficiente para avaliar neoplasias cervicais
258,259
.
Em países desenvolvidos, entretanto, o screening citológico é imperfeito para promover a
redução da incidência do câncer cervical, porque o método tem limitações a respeito da
sensibilidade
4
. Por outro lado, há uma tendência em direção ao superdiagnóstico de
alterações celulares, o qual conduz para o supertratamento dessas pacientes
260,261
. O
screening citológico tem sido muito útil em reduzir a incidência de carcinoma cervical nos
últimos 50 anos, porém, o clínico, assim como o citologista, tem que estar a par de suas
limitações. A citologia é um método observador-dependente e mudanças celulares,
usualmente associadas à infecção pelo HPV, não são específicas o bastante e
freqüentemente não diferem de reações inespecíficas ou mudanças inflamatórias
78
indicativas de infecção pelo HPV.
O diagnóstico de HPV por meio de teste molecular é logicamente mais sensível do que o
reconhecimento microscópico das anormalidades citológicas
262
.
Em avaliações
prospectivas, a detecção HPV DNA precede e prevê anormalidades citológicas
subseqüentes
263
. Durante a infecção, testes HPV DNA consistentemente detectam mais alta
porcentagem das mesmas amostras descamadas do que o exame citológico
41
. Um resultado
negativo com um teste sensível para HPV DNA oncogênico indica risco extremamente
baixo de NIC de alto grau latente ou incipiente ou câncer
79
. Essa propriedade torna o teste
HPV promissor para a triagem de anormalidades citológicas e, talvez, por fim, para a
triagem geral
77
.
79
As metodologias diagnósticas com alta sensibilidade para detecção da infecção por HPV
poderiam incrementar, juntamente com a citologia, a sensibilidade nos rastreamentos
primários e secundários do câncer cervical. Vince et al. (2001)
152
concluíram que o teste
molecular para infecção cervical pelo HPV deveria adicionalmente ser usado em pacientes
nas quais o teste de Papanicolaou indicasse o HPV acompanhado de mudanças reativas,
NIC I, NIC II, em ordem para identificar quem está em risco de desenvolver lesão de alto
grau.
As técnicas de biologia molecular têm sido extensamente utilizadas para detectar e
subdividir os tipos de HPV em três categorias: os de alta capacidade oncogênica, os de
grau intermediário e os de baixa capacidade oncogênica
60
.
O desenvolvimento de métodos para a detecção e tipificação do HPV é dificultado por
grande diversidade de genótipos. O alto número de tipos, subtipos e variantes descritos até
o momento (+ de 80) somente admite o desenvolvimento de técnicas moleculares que
permitam o estudo de tal diversidade genética. Considerando-se a importância clínica que
possui o conhecimento do tipo viral presente no indivíduo infectado, criar novas
metodologias que abordam essa questão reveste-se de primordial importância
264-266
.
Estudos virológicos e epidemiológicos têm confirmado a forte correlação entre infecção
pelo HPV e câncer cervical. O HPV é agora claramente aceito como o principal agente
etiológico do câncer cervical e é detectado em 93%-100% de SIL e câncer cervical
267-271
.
2.5.1 Reação em cadeia da polimerase (PCR) e lesões intra-epiteliais escamosas (SIL)
80
Há ampla evidência implicando a infecção de alto risco do HPV como um fator causal no
desenvolvimento do carcinoma intra-epitelial e invasor do colo
33,272
. Com o uso dessa
informação, um passo lógico foi concluir que o rastreamento de HPV em pacientes com
resultados anormais de citologia permitiria ao médico fazer uma triagem dos pacientes
infectados de alto risco, naqueles com mais probabilidade de abrigar uma lesão de alto
grau ou carcinoma invasor, enquanto aquelas mulheres com HPV de baixo grau ou com
resultado negativo no teste provavelmente não teriam anormalidades significantes
273
.
Na avaliação da eficácia da varredura HPV, é preciso considerar não somente a
sensibilidade, mas também a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo
negativo. A prevalência da infecção com HPV de alto risco numa dada população precisa
ser considerada. No caso de alta prevalência, a especificidade pode não ser confiável. Em
outras palavras, muitas mulheres tendo HPV de alto risco não terão e podem nunca ter
NIC
273
.
À parte de sua função proposta na triagem de mulheres com esfregaços limítrofes (Ascus e
Agus), o exame HPV está sendo considerado um adjunto da citologia na triagem da
população
180,183,274
ou mesmo seu substituto
183,275,276
.
Há, entretanto, considerável
controvérsia em relação ao exame HPV na triagem da população e resultados opostos têm
sido publicados, a ponto de dois artigos de revisão recente seriamente duvidarem do uso do
teste de HPV em triagem cervical
277
e recomendarem a limitação de sua adoção
273
.
Muitos métodos têm sido usados para detectar HPV DNA, incluindo dot blot, hibridização
in situ, captura híbrida e PCR. Entre eles, a PCR é o mais sensível e é considerada teste de
referência
277,278
.
81
2.5.2 Reação em cadeia da polimerase e câncer
O HPV é detectado em mais de 95% de pacientes com câncer cervical
6,267
. Portanto, o teste
HPV poderia ser considerado um auxiliar da citologia em triagem de população
279
ou
mesmo seu substituto
132,275
.
Contudo, outros dados relataram que o teste não parece ter
qualquer benefício significante além da citologia
273,280
. Muitas pesquisas anteriores lidaram
com a possibilidade de se usar o teste HPV, além dos esfregaços cervicais, para identificar
a neoplasia cervical
279,281,282
.
Para aumentar a sensibilidade da triagem citológica, a adição do teste HPV aos esfregaços
cervicais é atualmente recomendada nos Estados Unidos. No trabalho realizado por Chan
et al. (2001)
283
em Singapura usando a PCR como teste padrão para a infecção pelo HPV, a
sensibilidade dos outros testes para a infecção no colo uterino estava em ordem
decrescente: colposcopia (85%), histologia (44%) e citologia (19%). Entretanto, a
implementação de ambos, esfregaços cervicais e teste HPV, para todas as mulheres como
um método de triagem principal não é de custo viável. Há considerável controvérsia sobre
a função do teste HPV na triagem das populações. Quando, para onde e como conduzir o
teste HPV para a triagem de câncer cervical são questões importantes
283
.
Considerou-se
284
que um teste HPV oncogênico positivo seleciona uma população de alto
risco para SIL de alto grau, enquanto um teste negativo tem valor preditivo negativo
eficaz
73
. De forma ideal, a adição do teste de HPV à citologia convencional melhoraria a
detecção da taxa de NIC de alto grau e também reduziria a taxa referencial, permitindo
com segurança às mulheres HPV negativo com discariose média ou fronteiriça (bordeline)
serem acompanhadas pela citologia em intervalos normais. A associação do teste HPV à
82
citologia pode substancialmente aumentar as taxas de detecção de NIC de alto grau com
valor preditivo positivo aceitável. O teste HPV pode ser importante na prevenção do
aumento de proporção de cânceres invasores entre mulheres com históricos de
rastreamento aparentemente adequados.
Com base em um significativo ensaio clínico aleatório, o teste de HPV DNA é agora
recomendado para a maioria das mulheres, com conclusões duvidosas nas análises
citológicas cervicais (ASCUS)
285
.
O teste para HPV mostrou resultados encorajadores em grandes estudos de triagem e
provavelmente receberá aprovação da Federal Drugs Administration (FDA) para uso em
conjunto com análises citológicas na triagem inicial do câncer cervical em mulheres de 30
anos ou mais
286
. Apesar de ter benefícios reais a serem ganhos, a incorporação de teste
HPV DNA em triagem inicial tem uma possibilidade de excesso. Um exemplo é que
poucas mulheres infectadas com HPV se tornam realmente infectadas (aproximadamente
10% permanecem infectadas em cinco anos), sendo este o grupo menor com risco
substancial (acima de 50%) de desenvolvimento de lesão de alto grau ou câncer cervical se
a triagem não for realizada. Conseqüentemente, a possibilidade de uso em excesso do teste
de HPV DNA é particularmente problemática para mulheres na adolescência e nos seus 20
anos, que são propensas a ter novas e transitórias infecções de HPV, mas são improváveis
de ter câncer cervical por causa do longo período de latência (anos e até mesmo décadas)
entre o início da infecção HPV e o desenvolvimento de câncer. Outras formas de excesso
de uso são também possíveis.
83
Uso excessivamente freqüente do teste de HPV pode levar à classificação de alto número
de mulheres como sendo de alto risco, embora suas infecções estejam predestinadas a ser
solucionadas naturalmente. Independentemente de como é implementado, a incorporação
do teste de HPV DNA em triagem primária informa muito mais mulheres com teste de
Papanicolaou normal em risco crescente de câncer cervical
287
.
O refinamento da tecnologia para a identificação do tipo de HPV tem sido acuradamente
bem estabelecido. Para os tipos de alto risco, o pico de prevalência de 8-12% em mulheres
de 18-24 anos declina para 2-5% naquelas acima de 35 anos. Esses dados também indicam
que a infecção em mulheres jovens tende a ser transitória, enquanto a infecção persistente
em mulheres acima de 30 anos tende a ser estável, mais freqüentemente é de alto risco e
mostra forte associação com o câncer cervical. Essa informação tem implicação para o uso
clínico do teste de HPV para ambos, screening e triagem. O uso do teste de HPV para a
triagem de mulheres com achados citológicos de baixo grau agora tem dados substanciais
para comprovar sua eficácia. Usado com essa finalidade, ele tem reduzido a necessidade da
colposcopia num terceiro momento, mantendo a sensibilidade para a detecção fundamental
de NIC II e NIC II, juntos, com valor preditivo negativo de aproximadamente 98% para
dois consecutivos testes negativos. Isto substancialmente excede o desempenho da
repetição citológica
179
.
Essa aplicação do teste de HPV é proveitosa para mulheres de qualquer grupo de idade,
independentemente da prevalência viral, porque elas constituem um subgrupo selecionado
com base em resultados citológicos. Tipicamente, 5 a 10% dos screenings terão
anormalidades de baixo grau e a prevalência de HPV de alto risco nesse grupo é entre 20 e
30%, com a maior parte negativa. O teste de HPV como um instrumento de screening é
84
considerado para mulheres acima de 30 anos. Nesse grupo, a sensibilidade e o valor
preditivo positivo do teste do HPV são ambos maiores que a citologia. Entretanto, dados
revelam que o mais efetivo procedimento de screening deverá ser a combinação do teste de
HPV com a citologia, o qual oferece um grau de performance muito mais alto que qualquer
dos dois individualmente. Claramente, o custo adicional do teste de HPV deveria ser
divulgado, mas a melhora da acurácia do screening poderá seguramente permitir um
aumento do intervalo de screening de três anos para, finalmente, cinco anos, com melhora
efetiva dos custos dos recursos da saúde
179
.
Vários estudos também sugeriram que o diagnóstico pelo HPV DNA tem uma função
auxiliar, mas não pode substituir a triagem citológica
46,281,288,289
.
Entretanto, para tornar o teste HPV DNA possível no sistema de saúde pública,
especialmente nos países em desenvolvimento, ele deve se tornar mais barato e de mais
simples execução
197
.
Uma revisão feita por Cuzick et al. (2006)
290
em países que estabeleceram as atividades de
screening baseadas em citologia, incluindo mais de 60.000 mulheres que foram testadas
por ambos, HPV e citologia, fornece uma comparação direta da sensibilidade desses dois
testes. A sensibilidade da citologia foi substancialmente menor do que no teste HPV e
variou consideravelmente entre os estudos. A sensibilidade total de citologia para NIC II
foi de 53,0% (48,6-57,4), mas variou significativamente de 18,6% em Jena para 76,7% no
estudo de HART
291
.
A sensibilidade foi consideravelmente melhor nas mulheres com idade
acima de 50 anos do que nas mais jovens (79,3 % versus 59,5%) e o valor preditivo
positivo foi de 20,3% (18,3% - 22,4%). Em comum com o teste HPV, a especificidade foi
85
melhor nas mulheres mais velhas (95,9% versus 97,1% para <35 anos versus 35anos +) e o
valor preditivo positivo foi mais alto nas mulheres mais jovens (23,2% versus 17,5% para
<35 anos vs. 35 anos+)
290,291
. O teste HPV foi consideravelmente mais sensível em todos
os estudos, com a sensibilidade para NIC II e NIC III de 96,1% geral (94,2-97,4% e 93,6-
97,6%, respectivamente).
O uso do teste HPV DNA somente como um método de triagem primária tem se mostrado
mais sensível do que a citologia em numerosos estudos clínicos. Mais experimentos estão
em curso para ajudarem a definir seu melhor uso como uma ferramenta de triagem
primária
290
.
A International Agency for Research on Câncer (IARC) afirmou que há indícios
suficientes baseadas em indicadores substitutos de que a eficácia do teste HPV usando um
sistema validado como modalidade primária de triagem pode ser no mínimo tão boa quanto
a da citologia convencional
292
.
Devido ao ensaio HPV ser mais sensível do que a citologia cervical na detecção de NIC II
e NIC III, as mulheres com resultados de testes negativos simultâneos (Pap e teste HPV)
podem apresentar risco de NIC II, NIC III ou cânceres cervicais não identificados de
aproximadamente 1/1000
293,294
.
O modelo custo-benefício indica que o teste HPV DNA é uma abordagem atraente em
muitos locais
295
. O teste HPV DNA não tem a variabilidade interlaboratório e
interobservadora da citologia cervical.
2.6 Triagem primária nos países em desenvolvimento
86
Em áreas onde os recursos são escassos, deveriam ser criadas campanhas especiais para
tentar assegurar-se de que todas as mulheres com idade de 30 anos ou mais fizessem no
mínimo um exame
290
. São necessários recursos suficientes para o manejo e tratamento de
todas as mulheres com testes positivos antes da triagem ser feita
290
.
O valor preditivo negativo extremamente alto (99%-100%) do teste HPV DNA negativo
encoraja uma estratégia de triagem uma ou duas vezes na vida
290.
O teste HPV DNA
rápido de preço acessível pode potencialmente se tornar a base para uma simples
abordagem de consulta para triagem e tratamento
295,296
.
Em comparação com a citologia, o teste HPV é altamente reproduzível, é mais facilmente
monitorado, fornece resultado de exame objetivo e pode facilmente ser automatizado. A
especificidade mais baixa do teste HPV em mulheres mais jovens é devida à prevalência
mais alta de infecções transitórias. A citologia tem valor preditivo positivo mais alto do
que o teste do HPV DNA, que reduz os custos associados ao encaminhamento para a
colposcopia
297
. Entretanto, em populações bem triadas, alguns cânceres de intervalo ainda
ocorrem, os quais poderiam, potencialmente, ser evitados usando-se um método de triagem
mais sensível, como o teste HPV
298,299
.
A sensibilidade mais alta do teste HPV também
leva a um valor preditivo negativo mais alto, sugerindo que o intervalo de triagem pode ser
seguramente alongado se o teste HPV for usado
290,291,300,301
.
A International Agency for Research on Câncer (IARC) concluiu que há evidências
suficientes de que o teste HPV pode reduzir a incidência e mortalidade por câncer cervical
e que é provável que seja no mínimo tão eficaz quanto a citologia
292
.
87
3 OBJETIVO
Verificar a acuidade do exame citológico para o diagnóstico do HPV a partir de citologias
do colo uterino de mulheres portadoras do HIV, pela comparação com o método da reação
em cadeia de polimerase (PCR).
88
4 PACIENTES E MÉTODOS
4.1 Considerações éticas
Este estudo é parte do “Programa multicêntrico para controle e prevenção das lesões
cervicais de alto risco e do câncer cérvico-uterino em mulheres portadoras do HIV”,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ANEXO A), juntamente com o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), em 19/06/2002 (Parecer
085/02).
4.2 Pacientes
Foram estudadas 158 pacientes atendidas no Ambulatório de Ginecologia do CTR-DIP
Orestes Diniz, regime de co-gestão entre a Prefeitura Municipal de Belo Horizonte e o
Hospital das Clínicas da UFMG. O período de estudo foi de agosto de 2003 a julho de
2006.
Todas as pacientes foram submetidas a questionário padrão durante atendimento
ginecológico no ambulatório (APÊNDICE B).
Realizaram-se anamnese, exame ginecológico completo, coleta de material para detecção
do HPV pela PCR, coleta de material para colpocitologia oncótica, colposcopia e biópsia
dirigida, quando indicada.
89
4.2.1 Critérios elegíveis
A) População-alvo
• Mulheres portadoras do HIV, rastreadas pelo ELISA e confirmadas pela
imunofluorescência indireta ou Western Blot, com ou sem AIDS.
B) População acessível
• Pacientes atendidas no ambulatório de ginecologia do Centro de Treinamento e
Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias (CTR-DIP) Orestes Diniz, com
18 anos ou mais de idade.
4.2.2 Critérios não elegíveis
• Pacientes que se recusaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido para participar da pesquisa.
• Pacientes com impedimento para fornecer dados para o trabalho (barreira de
linguagem, desorientação).
• Pacientes que tiveram suas amostras sem qualidade para a detecção do HPV por
meio da reação em cadeia de polimerase (PCR).
• Pacientes histerectomizadas.
• Gestantes.
90
4.3 Cálculo amostral
Para calcular o tamanho da amostra de pacientes a serem observadas neste estudo foi
utilizado o programa Epi-info versão 6.04. A TAB. 1 mostra os diferentes tamanhos
amostrais, de acordo com os níveis de significância e poder de estudo.
TABELA 1
Estudos de coorte e transversal não-emparelhados (expostos e não-expostos) tamanho
amostral de 39% de doença no grupo não-exposto
Conf. Poder
Não-
Exp:Exp
Doença
nos exp.
Risco
Relativo
Odds
Ratio
Não-
Exp.
Exp. TOTAL
95 % 80 % 1:1 78 % 2,00 5,55 29 29 58
90 % 80 % 1:1 78 % 2,00 5,55 24 24 48
95 % 80% 1:1 78 % 2,00 5,55 29 29 58
99 % 80% 1:1 78 % 2,00 5,55 41 41 82
99,9%
80% 1.1 78 % 2,00 5,55 58 58 116
95% 80% 1.1 78 % 2,00 5,55 29 29 58
95 % 90 % 1.1 78 % 2,00 5,55 36 36 72
95 % 95 % 1.1 78 % 2,00 5,55 43 43 86
95 % 99 % 1.1 78 % 2,00 5,55 59 59 118
95 % 80 % 4.1 78 % 2,00 5,55 72 18 90
95 % 80 % 3.1 78 % 2,00 5,55 57 19 76
95 % 80 % 2.1 78 % 2,00 5,55 44 22 66
95 % 80 % 1.2 78 % 2,00 5,55 21 42 63
95 % 80 % 1.3 78 % 2,00 5,55 18 55 73
95 % 80 % 1.4 78 % 2,00 5,55 17 67 84
Exp: exposto.
Fonte: Fleiss (1981)
208
.
Fórmula: M’ = Sq{c(a/2)*Sqrt [ ( r+1 )*PQ]-c(1-b)*Sqrt [r*P1Q1+P2Q2]}/ (r*Sq[P2-P1])
M = .25m’*Sq{1+Sqrt[1+2* (r+1)/m’r*Abs[P2-P1)]}
Foi estabelecido um α=0,05, com nível de significância estatística de 95% e β=0,20,
conferindo ao estudo um poder estatístico de 80%.
91
Com base em dados de estudo anterior, a prevalência de HPV entre as pacientes HIV
positivo é de 73,2% e entre as soronegativas de 23,8%
98
.
O risco relativo para esses cálculos é de 2,0 e a odds ratio de 5,55.
O número de casos necessários para conferir o poder estatístico proposto era de 58, mas o
tamanho amostral foi ultrapassado porque no período do estudo conseguiu-se obter mais
pacientes do que inicialmente se havia sido planejado.
Quanto às perdas, das 158 pacientes que participaram do estudo, foram obtidas 109
lâminas, que foram revisadas no Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de
Medicina da UFMG. Perderam-se 49 lâminas, que foram destruídas após dois anos de
arquivo. Entretanto, o número de lâminas analisadas foi suficiente para o cálculo amostral.
4.4 Métodos
É um estudo transversal, com componentes analíticos e descritivos. Para sua execução,
algumas etapas bem definidas foram seguidas:
• Etapa 1 – Normatização de procedimentos em relação ao exame e coleta do
material cervical dos pacientes; instruções sobre o preenchimento do banco de
dados; normas para diagnóstico e tratamento das lesões cervicais.
• Etapa 2 – Exame das pacientes e coleta do material para diagnóstico e tratamento.
Constituição do banco de dados.
• Etapa 3 – Avaliação parcial dos resultados.
92
• Etapa 4 – Término da coleta do material. Análise final.
4.4.1 Exame físico
Todas as pacientes foram submetidas a exame ginecológico completo, com coleta de
material para detecção do HPV e seus genótipos, coleta de material para citologia oncótica
e colposcopia. As que apresentaram alterações colposcópicas foram submetidas à biópsia
dirigida.
4.4.1.1 Coleta de material para detecção do HPV e seus genótipos
Foi utilizada a PCR para detecção do HPV. Após a introdução do espéculo vaginal, antes
de coletar-se o material para citologia oncótica, com o auxílio de uma espátula de Ayre
fez-se um raspado cauteloso do colo uterino. Quebrou-se essa espátula com o intuito de
diminuir o seu comprimento, colocando-a em um tubo de ensaio contendo
aproximadamente 2 ml de soro fisiológico a 0,9%. O tubo foi rotulado com o nome
completo da paciente, número de registro no serviço e data da coleta. A seguir, o tubo foi
enviado ao Núcleo de Pesquisa em Apoio Diagnóstico (NUPAD) da UFMG. Caso não
fosse possível o envio imediato, o mesmo era armazenado em geladeira. Todo material
chegava ao laboratório em no máximo 24 horas. Foram utilizadas sondas para os tipos 6,
11, 16, 18, 31, 33 e 35 do papilomavírus humano.
93
4.4.1.2 Coleta de material para citologia oncótica
A coleta de material para citologia oncótica foi realizada com espátula de Ayre e escova
endocervical (cytobrush). Os laudos foram emitidos segundo a classificação de Bethesda
(1991).
4.4.1.3 Colposcopia
O colposcópio empregado foi da marca Vasconcelos, modelo padrão com três aumentos.
Técnica: primeiro aplicava-se o ácido acético a 3% sobre o colo uterino com o objetivo de
pesquisar áreas acetobrancas. Após essa primeira avaliação colposcópica, o colo era corado
com solução de Schiller e novamente observado ao colposcópio. Toda área iodo-negativo
era estudada. O passo seguinte era a aplicação de solução de bissulfito de sódio a 5% para
retirar o iodo. O ácido acético a 3% era reaplicado e novamente era realizado estudo
colposcópico com o objetivo de identificar as imagens alteradas. A representação gráfica
da lesão foi registrada no prontuário da paciente. Para a classificação colposcópica das
lesões cervicais foi adotada a nomenclatura proposta pelo Comitê da Federação
Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (Roma, Itália, maio de 1990) - (ANEXO
B).
4.4.1.4 Biópsia dirigida do colo uterino
94
A biópsia foi realizada sob visão colposcópica usando-se a pinça Professor Medina ou
similar. O material biopsiado foi fixado em formol a 10% e processado para estudo
histopatológico na rotina do Serviço de Biópsia do Departamento de Anatomia Patológica
e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG.
4.4.2 Exames laboratoriais
4.4.2.1 Reação em cadeia de polimerase (PCR)
As amostras entregues ao NUPAD foram conservadas em geladeira a 4°C até seu
processamento. Inicialmente, procedeu-se à homogeneização do material da amostra e
transferiram-se todas as amostras para tubos Eppendorf para que se processasse a
centrifugação por um minuto, a 14.000 rotações por minuto (rpm), para a formação de
depósito no fundo do tubo (pellet). O sobrenadante foi desprezado e ao pellet foram
adicionados 200 µl de resina quelante (Chelex-100 a 20%). A mistura foi colocada em
banho seco a 100ºC por 20 minutos e guardada em geladeira até a preparação do mix, para
o qual foram empregados os seguintes reagentes:
MIX para a PCR com primers genéricos para o HPV (MY09 e MY11):
Buffer (1X) 50mM de KCl; 4mM de MgCl
2
; 10mM de Tris - HCl (pH 8,5)
dNTPs (dexoxirribonucleotídeos trifosfato) .................200 µM
Taq DNA polimerase .......................................................2,5 UI
Primers 1 e 2 (2,5 µl de cada um)...............................................5,0 µl (25 pmoles)
Água ................................................................................28,5 µl
Total ................................................................................40,0 µl
95
MIX para a Nested PCR:
Buffer (1X) 50mM de KCl; 4mM de MgCl
2
; 10mM de Tris - HCl (pH 8,5)
dNTPs (dexoxirribonucleotídeos trifosfato) .........................200 µM
Taq DNA polimerase ...................................................................2,5 UI
Primers Nested 1 e 2 (1,0 µl de cada um).........................2,0 µl (10 pmoles)
Água .................................................................................40,5 µl
Total .................................................................................49,0 µl
MIX para a tipagem com primers alelo-específicos:
Buffer (1X) 50mM de KCl; 4mM de MgCl
2
; 10mM de Tris - HCl (pH 8,5)
dNTPs (dexoxirribonucleotídeos trifosfato) .....................200 µM
Taq DNA polimerase ............................................................2,5 UI
Primers tipo-específicos 1 e 2 (2,5 µl de cada um).....................5,0 µl (25 pmoles)
Água .................................................................................33,5 µl
Total .................................................................................45,0 µl
FIGURA 11 - Etapas da PCR: preparação do mix para a realização da PCR.
Fonte: Souza (2001)
100
.
96
No mix da PCR com os primers genéricos para o HPV (geral), foram acrescentados 10 µl
do DNA extraído; e no mix da Nested PCR foi adicionado 1 µl do produto da PCR
realizada com os primers genéricos; no mix da PCR com os primers alelo-específicos
foram acrescentados 5 µl do DNA extraído, completando o volume final de 50 µl e, após a
adição do DNA, as amostras foram levadas ao termociclador por duas horas e 40 minutos,
onde foi acionado o Programa de Amplificação composto das três etapas seguintes (cada
reação de PCR possui um programa de amplificação específico, no qual o tempo e as
temperaturas são variáveis):
• Desnaturação: o DNA de dupla-fita é separado em fitas únicas mediante brusca
elevação da temperatura para 95° C.
• Anelamento: ocorre entre a cadeia original do DNA (agora já desnaturado) e a
seqüência de nucleotídeos dos primers, que se ligarão à região inicial gênica a ser
amplificada.
• Extensão: a extensão é desempenhada pela enzima Taq DNA polimerase, de modo
que ambas as fitas de DNA sejam convertidas em quatro fitas. A PCR é concluída,
geralmente, após 40 ciclos de reação.
97
FIGURA 12 - Amostras sendo colocadas no termociclador onde ocorrerão as etapas da
PCR: desnaturação, anelamento e extensão.
Fonte: SOUZA (2000)
100
.
Depois de amplificados no termociclador, os produtos da PCR foram analisados por
eletroforese em gel de agarose 2% corado com brometo de etídio, a partir da comparação
visual com os fragmentos de DNA constituintes de um padrão de peso molecular
conhecido.
98
FIGURA 13 - Montagem de gel de agarose.
A agarose fundida é despejada nessa cuba de montagem, onde é deixada até a polimerização. Na figura pode-
se ver o pente utilizado para a formação dos poços. Após o término da polimerização, o pente é retirado e em
seu lugar ficam espaços cujo volume pode variar de 10 a 150 µl, dependendo do volume de agarose e do
sistema de montagem.
Para o controle da extração do DNA utilizou-se um par de primers que amplifica o gene da
β-globina humano. A amplificação do gene de β-globina atesta a integridade das amostras
de DNA extraídas, ou seja, existe DNA adequado para a reação de PCR.
Para a pesquisa dos tipos de HPV presentes nas amostras (tipagem), foram adotados dois
procedimentos de PCR. Primeiramente, foi feito o mix de detecção, para o diagnóstico
qualitativo. Quando o resultado foi positivo, procedeu-se à tipagem. A reação de detecção
foi realizada a partir de PCR com um par de primers genéricos, seguida da reação de
Nested PCR com um par de primers interno.
99
Após o anelamento desses iniciadores, um DNA polimerase termoestável utilizou as
resultantes de 20 a 25 fitas duplas de base para conduzir 40 ciclos de PCR. Desse modo,
foi possível realizar a tipagem a partir do DNA extraído empregando-se iniciadores
específicos para cada tipo de HPV.
FIGURA 14 - Esquema ilustrativo das etapas da PCR.
100
As amostras de DNA sem qualidade suficiente foram excluídas e as positivas foram
tipadas para os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35, sendo utilizado um par de primers
específico para a tipagem de cada tipo de HPV. Para cada amostra foram realizadas sete
reações (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35): uma para cada tipo a ser pesquisado.
TABELA 2
Interpretação dos resultados do procedimento da PCR
Globina Geral Consensus Resultado
Negativo Negativo Negativo Amostra sem qualidade
Positivo Negativo Negativo Negativo
Positivo Positivo Negativo Positivo
Positivo Negativo Positivo Positivo
Positivo Negativo Positivo Positivo
Positivo Positivo Positivo Positivo
O HPV foi classificado de acordo com seu potencial oncogênico em baixo risco (6, 11) e
alto risco (16, 18, 31, 33 e 35).
Importante ressaltar que, para evitar a contaminação do DNA estranho, foram utilizadas
salas independentes para cada uma das seguintes etapas: extração do DNA, preparação do
mix, procedimentos da PCR e eletroforese.
101
TABELA 3
Esquema de iniciadores utilizados pelo NUPAD
Tipo Nº Seqüência de Nucleotídeo Região Localização
HPV 6 Pl 5'-TAGGGGACGGTCCTCTATTC-3 LCR 7195-7214
HPV 6 P2 5'-GCAACAGCCTCTGAGTCACA-3 LCR 7434-7443
HPV 11 Pl 5'-GAATACATGCGCCATGTGGA-3' L1 6842-6861
HPV 11 P2 5'-AGCAGACGTCCGTCCTCGAT-3' L1 7179-7198
HPV 16 Pl 5'-TCAAAGCCACTGTGTCCTG-3' E6 421-440
HPV 16 P2 5'-CGTGTTCTTGATGATCTGCAA-3' E6 540-521
HPV 18 Pl 5'-TGGTGTATAGAGACAGTATACCCCA-3' E6 265-289
HPV 18 P2 5'-GCCTCTATAGTGCCCAGGTATGT-3' E6 512-490
HPV 31 Pl 5'-TGAACCGAAAACGGTTGGTA-3' E6 49-68
HPV 31 P2 5'-CTCATCTGAGCTGTCGGGTA-3' E7 642-661
HPV 33 Pl 5'-AGTAGGGTGTAACCGAAAGC-3' E6 28-47
HPV 33 P2 5'-CTTGAGGACACAAAGGTCTT-3' E6 429-448
HPV 35 Pl 5'-GAATTACAGCGGAGTGAGGT-3' E6 215-234
HPV 35 P2 5'-CACCGTCCACCGATGTTATG-3' E6 485-504
Ll Pl 5'-CGTAAACGTMCCCTATTTTTTT-3' (5500-5759)
Consensus P2 5'-TACCCTAAATACTCTGTATTG-3' L1 (5800-6000)
Geral Pl 3'-CGTCCMARRGGAWACTGATC-5' L1 7035-7054
Geral P2 5'-GCMCAGGGWCATAAYAATGG-3' L1 6584-6603
β-globina Pl 5'-CTAGCAACCTCAAACAGACA-3' 132-151
β-globina P2 5'-TGCCTATCAGAAACCCAAAGA-3' 316-335
Fonte: Gross e Barrasso (1999)
302
.
A interpretação dos resultados do procedimento da PCR foi descrita na TAB. 2 e os
iniciadores utilizados no NUPAD foram descritos na TAB. 3.
A) Seqüência do primer geral interno (usado na Nested PCR):
P1 – TTT GTT ACT GTG GTA GAT AC
P2 – GAA AAA TAA ACT GTA AAT CA
Obs: Não se está usando o primer consensus e sim o geral interno no lugar dele.
102
B) Programas de amplificação usados no Nupad:
PCR – Primer Geral, globina, tipos 16, 31 e 35
94ºC...................... 1’
90ºC......................30”
54ºC......................2’ 30x
72ºC......................1’
72ºC……………..10’
4ºC ..................….16hs
PCR – Primer Geral Interno (Nested)
94ºC...................... 4’
94ºC......................1’
45ºC......................1’ 40x
72ºC......................1’ 30”
72ºC……………..10’
4ºC ..................….16hs
PCR – Primer tipo 6
94ºC...................... 1’
90ºC......................30”
56ºC......................2’ 30x
72ºC......................1’
72ºC……………..10’
4ºC ..................….16hs
PCR – Primer tipo 11
94ºC...................... 1’
90ºC......................30”
61ºC......................2’ 30x
72ºC......................1’
72ºC……………..10’
4ºC ..................….16hs
PCR – Primer tipo 18
94ºC...................... 1’
90ºC......................30”
58ºC......................2’ 30x
72ºC......................1’
72ºC……………..10’
4ºC ..................….16hs
PCR – Primer tipo 33
94ºC...................... 1’
90ºC......................30”
50ºC......................2’ 30x
72ºC......................1’
72ºC……………..10’
4ºC ..................….16hs
103
4.4.2.2 Estudo histopatológico do colo uterino
Foi realizado pelo Serviço de Biópsias do Departamento de Anatomia Patológica e
Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG, cujo exame foi feito por um único
patologista, com padronização do laudo.
O material foi fixado em formol a 10% e processado para estudo histológico, sendo
realizados cortes dos blocos de parafina com 5 µm de espessura, os quais foram corados
com hematoxilina-eosina.
Com base na literatura, a análise e descrição histológica, neste estudo, seguiram a
orientação de Wright et al. (1994)
1
, baseada na classificação proposta por Richart (1973)
303
- (ANEXOS C; D)
4.4.2.3 Citologia
O exame foi feito pelo Serviço de Citopatologia do Departamento de Anatomia Patológica
e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFMG por um único citopatologista, com
padronização do laudo. A classificação adotada foi a de Bethesda, 1991 (ANEXO E).
4.4.2.4 Coleta de material do colo uterino
104
O esfregaço citológico cérvico-vaginal de rastreamento incluiu amostras da endocérvice e
ectocérvice. Foi colhido o material, de preferência com a espátula de Ayre, fazendo-se uma
rotação de 360º e recolhendo-o da ectocérvice e da junção escamocolunar (JEC).
A coleta endocervical foi feita com a escovinha, fazendo-se um movimento circular no
canal cervical. Para proceder-se ao esfregaço, a lâmina foi dividida em duas metades
longitudinais. Em uma metade foi feito o esfregaço endocervical e na outra o ectocervical.
Um movimento rotatório impedia a formação de agregados de células, que são de difícil
interpretação
148,304,305
.
4.4.3 Fixação e fixadores
O objetivo da fixação é preservar o estado morfológico das células. A fixação dos
esfregaços deve ser imediata para evitar-se a dessecação que deforma as células e altera
suas afinidades tintoriais. O agente fixador não deve ser tóxico ou volátil e seu preço deve
ser razoável. Por esses motivos, o álcool foi o fixador de escolha, em forma líquida.
4.4.3.1 Qualidade da amostra
Uma amostra satisfatória deve estar adequadamente identificada, vir acompanhada de
dados clínicos pertinentes e conter elementos representativos do epitélio escamoso e da
junção escamocolunar de boa qualidade em quantidade adequada. O sistema de Bethesda
105
para relatórios cérvico-vaginais estabelece que devam estar presentes células escamosas
bem preservadas e bem visualizadas em mais de 10% da superfície da lâmina. A
representação adequada da junção escamocolunar fornece, pelo menos, dois agrupamentos
de células endocervicais ou metaplásicas preservadas com no mínimo cinco células cada.
Esses critérios não se aplicam aos esfregaços atróficos, quando as células metaplásicas não
podem ser diferenciadas das células escamosas basais, nem para pacientes sem colo
uterino
78
.
O sistema de Bethesda define como amostras “satisfatórias, porém limitadas”, aquelas em
que os dados clínicos não são fornecidos, as células escamosas estão parcialmente
mascaradas por intensa reação inflamatória, hemorragia, artefatos de ressecamento ou
espessura de agrupamentos celulares prejudicando a visualização de 50 a 75% das células
presentes e as sem representação da junção escamocolunar
78
.
São considerados “insatisfatórios” os esfregaços recebidos sem identificação ou com
lâminas quebradas que não podem ser reparadas, com menos de 10% da superfície da
lâmina com células preservadas, com mais de 75% de mascaramento das células por
intensa reação inflamatória, hemorragia, artefato de ressecamento ou de espessura dos
agrupamentos celulares. Caso uma dessas características esteja presente, mas haja
elementos celulares anormais, não se aplica a denominação “insatisfatório”
78
.
4.4.3.2 Coloração
106
A coloração de Papanicolaou é hoje universalmente utilizada em citologia genital e foi
também adotada no presente estudo. O corante nuclear é a hematoxilina que por oxidação
pelo óxido de mercúrio se transforma em hemoteína. A hematoxilina cora o núcleo em
azul, pelo alume de potassa. Os corantes citoplasmáticos mais empregados são a eosina
(EA36 e EA50), em combinação com o orange (OG6)
148,304
.
4.4.4 Técnica de preparo das lâminas de citologia no Departamento de Anatomia
Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG
A técnica de Papanicolaou é o método de rotina de escolha, por fornecer morfologia
nuclear fidedigna, com a clara demonstração translucente do citoplasma. A variabilidade
do corante citoplasmático nas variações hormonais não é uma desvantagem se o mais
fidedigno índice de cariopicnose é usado para avaliação.
4.4.4.1 Preparação dos corantes
A) Hematoxilina de Harris
Esta é uma hematoxilina alume quimicamente amadurecida com óxido de mercúrio. É um
propósito geralmente útil da hematoxilina e, particularmente, proporciona uma mancha
nuclear clara. Por essa razão, tem sido usada no diagnóstico citológico exfoliativo, com a
eosina contrastando com a mancha. Na rotina histológica, usa-se a hematoxilina de Harris
107
regressivamente, mas na citologia exfoliativa pode ser usada mancha progressiva. A
mancha é preparada como se segue:
Hematoxilina.......................................................................................................... 2,5 g
Álcool absoluto................................................................................................... 25 cm
3
Alume potássica.......................................................................................................50 g
Água destilada .................................................................................................. 500 cm
3
Óxido de mercúrio................................................................................................1,25 g
Ácido acético glacial........................................................................................... 20 cm
3
A hematoxilina é dissolvida no álcool absoluto e adicionada ao alume, que está
previamente dissolvido em água destilada quente em garrafa de dois litros. A mistura é
rapidamente trazida para a fervura e o óxido de mercúrio é então adicionado. A mancha é
rapidamente resfriada e colocada em um frasco de água fria ou mergulhada em recipiente
contendo gelo. Quando a solução está fria, o ácido acético é adicionado e a mancha está
pronta para uso imediato. O ácido acético glacial é opcional, mas sua inclusão dá mais
precisão e seletividade à mancha do núcleo.
B) O.G.6.
Solução de Orange G. (0,5% em 95% de álcool etílico) 100 cm
3
Ácido Fosfotungstênio 0,015 g
c-EA 50
Light green S.F. ( 0,1 em 95% de álcool etilo)................................................45 cm
3
Bismarck brown ( 0, 5 em 95% de álcool etilo)...............................................10 cm
3
Eosin yellowish ( 0,5 em 95% de álcool etilo)..............................................45 cm
3
108
Ácido fosfotungstênio........................................................................................0,2 g
Carbonato de Lítio (solução saturada aquosa).................................................. 1 gota
Método
1.Lavar em álcool a 95%.
2. Lavar em álcool a 70%.
3-Lavar em água destilada.
4- Corante de hematoxilina de Harris por cinco a 30 segundos.
5- Lavar em água destilada.
6- Lavar em álcool a 95%.
7- Tratar com 0,1 de amônia em álcool a 95% por um minuto.
8- Lavar em álcool a 95%.
9- Corante de O.G.6 por 90 segundos.
10- Lavar em álcool a 95% por duas vezes.
11- Corante EA 30 por 90 segundos.
12- Lavar em álcool a 95% duas vezes.
13- Lavar em álcool absoluto duas vezes.
14- Lavar em xylol duas vezes.
15- montar em Entelan usando lamínulas de 24x50.
Resultados
Núcleo – azul
Células superficiais citoplasmáticas – rosa
Células intermediárias e parabasais citoplasmáticas – azul e verde
306
.
109
4.4.5 Critérios citológicos para diagnóstico de HPV
4.4.5.1 Critérios definidores para HPV (Clássicos)
Coilocitose : alteração em células escamosas intermediárias maduras contendo um,
dois ou mais núcleos discarióticos. Ocorre grande cavidade ou área clara que
circunda o núcleo proeminente, com bordas bem definidas. A zona periférica
amiúde apresenta-se em borrão.
Disceratose: células espalhadas ou em grupos tridimensionais que demonstram
pleomorfismo celular (formas caudadas ou alongadas) e/ou aumento de tamanho e
atipia nuclear.
4.4.5.2 Critérios prováveis para HPV (Não Clássicos)
Binucleação e/ou multinucleação: presença de dois ou mais núcleos.
Halo perinuclear: apresenta-se como uma área clara nítida em volta do núcleo,
formando um halo. O núcleo freqüentemente perde detalhes do envelope nuclear e
a cromatina pode estar agrupada irregularmente.
Irregularidade nuclear: determina formatos nucleares bastante diversos.
Hipercromasia nuclear: representada pelo hipercromatismo nuclear e ausência de
irregularidades, tanto na cromatina como na membrana nuclear.
Neste trabalho foram usados somente os critérios clássicos, para o diagnóstico
citológico do HPV.
110
4.4.6 A citometria de fluxo para a contagem de linfócitos T CD4
A contagem de linfócitos T CD4 foi realizada a partir de anticorpos monoclonais para uso
comercial e da citometria de fluxo (Becton Dickinson). O número absoluto dos linfócitos T
CD4 foi calculado com base na contagem total de linfócitos.
Foram aceitas as dosagens de linfócitos T CD4 realizadas pelo Laboratório Central do
Hospital das Clínicas da UFMG ou Laboratório Central da PBH, cujos laudos constam no
prontuário médico, porque esses laboratórios fazem parte da rede de CD4 do Ministério da
Saúde e usam kit e equipamento do mesmo fabricante.
Foi considerado na análise o valor mais baixo da contagem de linfócitos T CD4 mais
próximo da data da coleta para PCR nos seis meses que antecederam até seis meses após a
data da coleta para PCR. A descrição da técnica está no ANEXO F
4.4.7 Método de quantificação da carga viral do HIV
Foram aceitos os laudos existentes em prontuário médico das dosagens da carga viral pelos
testes:
• Nuclisens HIV-1 RNA QT, tecnologia NASBA (amplificação de ácidos nucléicos
baseada em seqüência) do fabricante Organon Teknika, com limite de detecção de
400 cópias/ml e 80 cópias/ml e no máximo de 1 x 10
7
cópias/ml (ORGANON
TEKNIKA, 1997);
111
• Quantiplex HIV RNA 3.0, tecnologia bDNA (branched chain deoxyribonucleic
acid – utiliza moléculas de DNA ramificadas) do fabricante Bayer com limite
inferior de detecção de 50 cópias/ml e superior de, no máximo, 500.000 cópias/ml
(BAYER, 2000).
Os dois testes foram realizados no Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular – DIP
da Faculdade de Medicina da UFMG ou pela Fundação Ezequiel Dias (FUNED) – Instituto
Octávio Magalhães divisão de epidemiologia e controle de doenças – Laboratório de
Virologia. Ambos fazem parte da rede nacional de quantificação da carga viral do HIV do
Ministério da Saúde com as devidas padronizações de equipamento e kit.
Considerou-se na análise a dosagem de carga viral mais alta e mais próxima da data da
coleta de material cervical para PCR no intervalo entre um ano antes e seis meses após a
data da coleta para PCR. O teste de quantificação da carga viral HIV RNA foi o Nuclisens
HIV-1QT (NASBA; Organon Teknika). A sensibilidade de detecção usada neste estudo foi
de 80 HIV-RNA cópias/ml. A descrição das técnicas está no ANEXO G.
4.4.8 Coleta dos dados
4.4.8.1 Presença ou ausência de NIC
Foi considerada com NIC a paciente que apresentou biópsia mostrando tal diagnóstico,
independentemente do grau da neoplasia. As pacientes que tiveram resultado
112
histopatológico normal e cervicite de qualquer grau ou infecção pelo HPV foram
consideradas não portadoras de NIC.
As pacientes que tiveram a biópsia positiva para NIC foram categorizadas em NIC I, NIC
II, NIC III.
4.4.9 Método estatístico
As informações coletadas foram digitadas em um banco de dados desenvolvido no EpiInfo
versão 6.04 e os resultados descritivos apresentados apresentados na seção de resultados
foram obtidos através da listagem e freqüência das características das diversas variáveis.
A comparação de variáveis categóricas foi realizada através de tabelas de contingência
sendo utilizado o do teste do qui-quadrado com correção de Yates para comparação de
proporções. Quando uma das freqüências esperadas foi menor que 5 foi utilizado o teste de
Fisher.
Na comparação de testes diagnósticos foram calculados a sensibilidade, especificidade e
razões de verossimilhança.
As razões de verossimilhança são uma forma de descrever um desempenho de um teste
diagnóstico. Elas resumem o mesmo tipo de informação que a sensibilidade/especificidade
e podem ser utilizadas para calcular a probabilidade de doença depois de um teste positivo
ou negativo. Umas das vantagens da razão de verossimilhança é que ela permite descrever
113
a acurácia de um teste de resultados numéricos em diversos pontos de corte de resultado.
Outra vantagem é ser menos susecptível em função da prevalência da doença.
Uma RVP é a probabilidade de um teste positivo para uma pessoa com a doença de
intersse dividida pela probabilidade de um teste positivo para uma pessoa sem a doença de
interesse. Matematicamente, a RVP é calculada da seguinte maneira: sensibilidade/1-
especificidade.
Uma RVN é aprobabilidade de um teste negativo para uma pessoa com a doença de
interesse, dividido pela probabilidade de um teste negativo, para uma pessoa seem a
doença de interesse. Matematicamente, a RVN é calculada como: 1-sensibilidade/
especificidade.
Embora de certo modo arbitrário, um valor de RVP igual ou maior que 10 frequentemente
é percebido como uma indicação de um teste de elevado valor diagnóstico. Também de
forma arbitrária, um valor de RVN igual ou menor que 0,1 geralmente é percebido como
uma indicação de um teste com elevado valor diagnóstico.
4.4.10 Método bibliográfico
Para a redação do texto e referência bibliográfica deste estudo foi consultado o Manual
para normalização de publicações técnico-científicas de França et al.
308
. A revisão
bibliográfica foi obtida no Medline, Lilacs e livros textos.
114
5 RESULTADOS
5.1 Características demográficas e comportamentais
Foram avaliadas 158 pacientes soropositivas para HIV e coletadas citologia e PCR da
cérvice uterina.
A idade do grupo variou de 20 a 61 anos, com mediana de 35 anos e média de 35,8 anos ±
8,3 anos.
Em relação à escolaridade, quatro pacientes não souberam informá-la, enquanto a maioria
possuía apenas o primeiro grau (70,9%).
O início da atividade sexual foi com 16 anos ou menos em 35,4% da amostra. A faixa
etária para o início da atividade sexual variou entre 11 e 32 anos, com mediana de 18 anos.
Apenas duas mulheres não informaram a idade da coitarca.
A forma de contágio em 91,8% dos casos foi heterossexual. Doze pacientes (7,6%)
desconheciam a forma de contágio e apenas uma (0,6%) relatou contágio pelo uso de
drogas.
O grupo de mulheres solteiras ou separadas representou 43,7% da amostra, enquanto
27,8% eram casadas e 12,7% eram viúvas. Relataram união estável 15,8% das mulheres
avaliadas.
115
Quanto ao número de parceiros sexuais em toda a vida, 55,7% tiveram um a três parceiros,
38% tiveram entre quatro e 10 e quatro pacientes não informaram o número de parceiros
sexuais. Esses resultados são apresentados na TAB. 4.
TABELA 4
Características demográficas e comportamentais de mulheres infectadas pelo HIV (n=158)
Variáveis n
%
Escolaridade
Analfabeta 0
0,0
I grau 112
70,9
II grau 37
23,4
III grau 5
3,2
Sem informação 4
2,5
Estado civil
Solteira/separada 69
43,7
Casada/amaziada 44
27,8
Viúva 20
12,7
União estável 25
15,8
Tipo de trabalho
Do lar 81
51,3
Fora do lar 75
47,5
Profissionais do sexo 1
0,6
Ignorado 1
0,6
Forma de contágio
Heterossexual 145
91,8
Hemotransfusão 1
0,6
Desconhecida 12
7,6
Número de parceiros em toda a vida
1 21
13,3
2-3 67
42,4
4-10 60
38,0
Acima de 10 6
3,8
Desconhecida 4
2,5
Atividade sexual
Ativa 133
84,2
Inativa 25
15,8
Uso de drogas injetáveis
Sim 0
0,0
Não 157
99,4
Já usou 1
0,6
Tabagismo
Sim 40
25,3
Não 98
62,0
Ex-tabagista 20
12,7
116
5.2 Características ginecológicas e obstétricas
A mediana em relação ao número de gestações e paridade foi de três gestações e dois
partos. Oito pacientes (5,1%) eram nuligestas; 22 (13,9%) tiveram de cinco a 10 filhos e
uma paciente relatou 15 partos. Relataram aborto 62 pacientes (39,2%).
Exames de rotina sem queixas foram relatados por 119 (75,3%) pacientes. As queixas
principais, em ordem decrescente, foram: massa pélvica (5,1%), lesão vulvar ou vaginal
(4,4%), prurido (3,8%), amenorréia (3,2%), corrimento vaginal e dor pélvica, com 1,9%
cada. Sete (4,4%) tiveram suas queixas agrupadas em “outras”.
Apenas 15,8% das pacientes relataram inatividade sexual. Entre as mulheres com vida
sexual ativa, 33,5% usavam preservativo, 23,4% submeteram-se à salpingotripsia e
anticoncepcional oral isolado e preservativo associado a outro método foram relatados por
7,0% cada. Esses resultados são apresentados na TAB. 5.
TABELA 5
Características ginecológicas e obstétricas de mulheres infectadas pelo HIV (n=158)
Variáveis n
%
Contracepção atual
Preservativo 53
33,5
Antinconcepcional oral 11
7,0
Dispositivo uterino 1
0,6
Injetável 6
3,8
Salpingotripsia 37
23,4
Vasectomia 2
1,3
Método natural 7
4,4
Preservativo associado a outro método 11
7,0
Nenhum 5
3,2
Sem atividade sexual 25
15,8
117
5.3 Características clínicas
A maior parte das pacientes (75,3%) procurou o serviço para consulta ginecológica de
rotina.
O uso de anti-retrovirais foi confirmado por 65,8% delas, com tempo médio de 57 meses ±
34,6 meses, com mediana de 60 meses.
De acordo com a classificação do CDC de 1993, o grupo estudado apresentou 80 (51,3%)
pacientes HIV positivo (categorias A1; A2; B1 e B2) e 76 (48,4%) aidéticas (categorias
A3; B3; C1; C2 e C3). Duas não puderam ser classificadas com base no CDC.
Em 22 pacientes (13,9%), o CD4 estava abaixo de 200/mm
3
; em 69 (43,7%) entre 200 e
499/mm
3
e em 63 (39,9%) era maior ou igual a 500/mm
3
. Em quatro o CD4 não estava
disponível. Esses resultados estão apresentados na TAB. 6.
A carga viral foi indetectável em 50 mulheres e em seis os valores não foram
determinados. Nas outras 102, a média foi de 32.433 ± 60.633, com mediana de 9.663 e
amplitude entre 54 e 333.037.
118
TABELA 6
Características clínicas de mulheres infectadas pelo HIV (n=158)
Variáveis n
%
Uso de anti-retrovirais
Sim 104
65,8
Não 54
34,2
Classificação do CDC
HIV positivo (categorias A1, A2, B1 e B2) 80
51,3
Aidéticas (categorias A3, B3, C1, C2 e C3) 76
48,4
Sem classificação 2
0,3
Níveis de CD4
<200/mm
3
22
13,9
200-499/mm
3
69
43,7
500/mm
3
63
39,9
Não disponível 4
2,5
Carga viral
Indetectável 50
31,6
Não determinada 6
3,7
Detectável 102
64,5
5.4 Achados colposcópicos e citológicos
O exame clínico-ginecológico de 119 pacientes (75,3%) apresentava-se normal e em 30
(19,0%) estava alterado. Nove (5,7%) não tinham resultado do exame colposcópico.
Características não colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas foram observadas
em 72 (45,6%) pacientes, alterações menores em 24 (15,2%) e alterações maiores em seis
(3,8%).
A biópsia foi realizada em 44 casos, sendo a cervicite o resultado mais descrito, em 12
(27,3%) pacientes. Alterações sugestivas de HPV foram verificadas em apenas três (6,8%)
das mulheres e HPV com alterações NIC I ou III em 13 (29,5%) das pacientes. Três
biópsias (6,8%) ainda estavam sem resultado definitivo.
119
A colpocitologia oncótica foi normal em 50 (31,6%) pacientes e com alterações
inflamatórias em 83 (52,5%). Esses resultados são apresentados na TAB. 7.
TABELA 7
Achados citológicos e colposcópicos da amostra estudada
Variáveis n %
Colposcopia
Normal 119 75,3
Alterada 30 19,0
Ignorada 9 5,7
Alterações do colo
Características não colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas 72 45,6
Alterações colposcópicas menores 24 15,2
Alterações colposcópicas maiores 6 3,8
Não se aplica 51 32,3
Ignorado 5 3,2
Colpocitologia oncótica
Normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares benignas) 50 31,6
Alterações inf. (inclui infecções por bactérias, fungos ou protozoários) 83 52,5
HPV + NIC qualquer grau 4 2,5
NIC I 7 4,4
NIC II 1 0,6
Aguardando resultado 3 1,9
ASCUS 8 5,1
5.5 Tipos de HPV identificados através da PCR
A pesquisa de DNA-HPV pelo método da PCR foi positiva em 106 casos (67,1%); 28
(17,7%) tinham infecção por apenas um tipo de HPV (infecção simples), sendo o mais
prevalente o 6, presente em 50% das pacientes com apenas um tipo e em 8,8% do total de
pacientes. A PCR foi positiva para mais de um tipo de HPV (infecção múltipla) em 78
mulheres (49,3%). Entre estas, as associações mais freqüentes foram: 6/16 (14,1% dos
casos) e 6/16/35 (16,6% dos casos) - (TAB. 8 e 9). A comparação da idade de início da
atividade sexual (
≤ 16 anos versus > 16 anos) não está associada à infecção pelo HPV no
presente estudo (OR=0,92; IC95%=0,43-1,96 e valor-p=0,94).
120
TABELA 8
Tipos de HPV (infecção simples) em 28 pacientes infectadas pelo HIV
Tipos do HPV n
%
6 14
50,0
11 3
10,7
16 2
7,1
18 1
3,6
31 1
3,6
33 3
10,7
35 4
14,3
Total 28
100,0
TABELA 9
Tipos de HPV (infecção múltipla) em 78 pacientes infectadas
pelo HIV (ordem decrescente)
Tipos do HPV n
%
6/16/35 13
16,7
6/16 11
14,1
6/11 6
7,7
6/11/16/33/35 6
7,7
6/35 5
6,4
6/11/16/35 4
5,1
6/11/16 3
3,8
6/11/16/33 3
3,8
6/11/16/13/35 3
3,8
11/16 2
2,6
16/31 2
2,6
6/16/33 2
2,6
16/18 1
1,3
16/33 1
1,3
16/35 1
1,3
11/33 1
1,3
6/33 1
1,3
11/16/35 1
1,3
16/31/33 1
1,3
6/11/35 1
1,3
16/31/35 1
1,3
11/31/35 1
1,3
11/33/35 1
1,3
6/16/31/33 1
1,3
6/16/31/35 1
1,3
6/16/33/35 1
1,3
6/11/16/18/33/35 1
1,3
6/11/16/31/33/35 1
1,3
5.6 Citologia comparada a outros achados
121
Foram avaliadas lâminas de 109 mulheres, das quais 97 (89%) apresentaram resultados
normais, seis (5,5%) alterações prováveis e seis (5,5%) alterações definidas, como as do
HPV. A comparação entre citologia e PCR para HPV mostrou sensibilidade baixa (15,8%)
e especificidade máxima (100,0%).
TABELA 10
Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e a PCR em
109 mulheres infectadas pelo HIV
PCR
Citologia
Positiva Negativa
Total
Positiva 12 0 12
Negativa 64 33 96
Total 76 33 109
Teste de Fisher p = 0,10
Sensibilidade = 15,8%, IC95%: [9,6-27,5]
Especificidade = 100,0%, IC95%: [86,7-100,0]
Valor preditivo positivo = 100,0%, IC95%: [71,7-100,0]
Valor preditivo negativo = 33,3%, IC95%: [24,2-43,8]
Razão de verossimilhança positiva ≅ infinidade positiva
Razão de verossimilhança negativa = 0,83
A comparação entre achados citológicos sugestivos de HPV e número de HPVs
identificados pela PCR está apresentada na TAB. 11. Na TAB. 12 essas alterações
citológicas são comparadas com pacientes que apresentaram até dois tipos de HPV e
aquelas que apresentaram três ou mais.
122
TABELA 11
Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e número de HPVs identificados
à PCR em 109 mulheres infectadas pelo HIV
Citologia
Número de HPVs (PCR)
Positiva Negativa
Total
Zero 0 33 33
Um 1 15 16
Dois 6 17 23
Três 3 14 17
Quatro 2 10 12
Cinco 0 7 7
Seis 0 1 1
Total 12 97 109
TABELA 12
Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e número de HPVs identificados
pela PCR em mulheres infectadas pelo HIV
Número de HPVs identificados pela PCR
Citologia
Três ou mais Dois ou menos
Total
Positiva 5 7 12
Negativa
Total
32
37
65
72
97
109
Teste de Fisher p = 0,11
Sensibilidade = 13,5%, IC95%: [5,1-29,6]
Especificidade = 90,3%, IC95%: [80,4-95,7]
Valor preditivo positivo = 41,7%, IC95%: [16,5-71,4]
Valor preditivo negativo = 67,0%, IC95%: [56,6-76,0]
Razão de verossimilhança positiva = 1,39
Razão de verossimilhança negativa = 0,97
As alterações citológicas apresentaram baixa sensibilidade na identificação de um ou mais
tipos de HPV com elevado potencial carcinogênico, mas com especificidade elevada na
identificação de HPV com baixo risco (TAB. 13).
123
TABELA 13
Diagnóstico de HPV utilizando a citologia e o tipo de HPVs identificados
pela PCR em mulheres infectadas pelo HIV
Tipo de HPV identificado pela PCR
Citologia
Alto risco Baixo risco
Total
Positiva 9 3 12
Negativa
Total*
51
60
13
16
64
76
Teste de Fisher p = 0,47
Sensibilidade = 15,0%, IC95%: [7,5-27,1]
Especificidade = 81,3%, IC95%: [53,7-95,0]
Valor preditivo positivo = 75,0%, IC95%: [42,8-93,3]
Valor preditivo negativo = 20,3%, IC95%: [11,7-32,6]
Razão de verossimilhança positiva = 0,80
Razão de verossimilhança negativa = 0,82
* 33 mulheres não apresentaram HPV e não estão incluídas nesta tabela
Na TAB. 14 pode ser observado que as mulheres com citologia positiva para HPV têm 5,6
vezes a chance de exibir neoplasia cervical intra-epitelial comparadas às mulheres com
citologia negativa.
TABELA 14
Comparação entre citologia positiva e neoplasia intra-epitelial
NIC Sem NIC Total
Citologia
Positiva 4 8 12
Negativa 8 89 97
Total 12 97 109
Odds ratio = 5,56 (1,11-27,49)
Valor de p bicaudal teste de Fisher = 0,03
5.7 Imunossupressão e HPV
124
Apenas quatro pacientes não tinham valores de CD4 entre as 91 (59,1%) que apresentaram
valores abaixo de 500. Não houve relação entre freqüência de infecção por HPV
identificado pela citologia e níveis de CD4 (p=0,70) (TAB. 15). Também não foi
observada associação entre pacientes HIV positivo e pacientes aidéticas com HPV
identificado pela citologia (TAB. 16).
TABELA 15
Comparação do diagnóstico de HPV pela citologia relacionado com níveis de CD4
HPV (Citologia)
CD4 (céls./mm
3
) Positivo Negativo Total
≥ 500 5 41 46
200-499 6 44 50
<200 1 11 12
Total 12 96 108*
Qui-quadrado com correção de Yates, p=0,90
* uma paciente com citologia negativa não tinha valor de CD4
TABELA 16
Diagnóstico de HPV pela citologia em pacientes portadoras do HIV (com e sem AIDS)
HPV (citologia)
Status da paciente Positivo Negativo Total
AIDS 7 44 51
Não AIDS 5 53 58
Total 12 97 109
Qui-quadrado com correção de Yates, p=0,58
125
TABELA 17
Comparação entre idade e resultado da colpocitologia oncótica
Alterada Normal
Idade n
% n
% OR IC95% Valor-p
<30 anos 25
23,8 11
22,0 1,11 0,46-2,71
0,96
Igual ou acima 30 anos 80
76,2 39
78,0 1,0
Três mulheres estavam sem resultado, todas com mais de 30 anos
Mulheres com idade abaixo de 30 anos não apresentam maior proporção de exames alterados sem
tendência de significância estatística.
126
6 DISCUSSÃO
6.1 Características demográficas e comportamentais
No grupo estudado, a idade variou entre 20 e 61 anos, com mediana de 35 anos e média de
35,8 anos, com desvio-padrão de 8,3 anos. O início da atividade sexual foi com 16 anos ou
menos em 35,4% da amostra. A faixa etária para o início da atividade sexual variou entre
11 e 32 anos, com mediana de 18 anos. Apenas duas mulheres não informaram a idade da
coitarca.
Um estudo
317
de 371 mulheres portadoras de infecção cérvico-vaginal pelo HPV encontrou
a coitarca mais precoce aos 10 anos e a mais tardia aos 50 anos, com média de 19,1 anos.
No grupo-controle (114 pacientes), ocorreram, respectivamente, 11, 34 e 19,2 anos.
O início precoce da atividade sexual está relacionado com a infecção pelo HPV e é
considerado fator de risco de câncer de colo uterino. A infecção pelo HPV foi mais comum
em mulheres jovens, sexualmente ativas, segundo Pereira, Guerra e Villa (1996)
309
e a
maioria das mulheres que desenvolveram o câncer do colo uterino iniciou a atividade
sexual antes dos 18 anos de idade
310
.
No estudo realizado por Arora et al.
197
examinando 160 mulheres quanto à condição HPV,
a maioria das HPV positivo (75%) pertencia ao grupo de idade mais jovem (20-39 anos),
enquanto 25% eram do grupo de idade mais alta (40-60). A média de paridade foi de três
ou mais e 50% tiveram o primeiro coito aos 18 anos de idade ou menos.
127
Dores et al.
317
revelaram em seu artigo que a presença de infecção pelo HPV não guarda
relação com a idade de início da atividade sexual, indo ao encontro do presente trabalho,
que também não constatou diferença com significância estatística.
Um outro trabalho (1997)
311
estudando um grupo de 615 mulheres com sinais citológicos
de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) revelou que 69,88% iniciaram a atividade
sexual antes dos 18 anos, contra 56,4% de 649 mulheres do grupo-controle sem sinais
citológicos de infecção pelo HPV. Isto demonstra que o início da atividade sexual antes
dos 18 anos está relacionado com a infecção pelo HPV.
A forma de contágio em 91,8% foi heterossexual e era desconhecida por 12 pacientes
(7,6%); apenas uma (0,6%) declarou contágio pelo uso de drogas.
Souza et al.
100
, estudando o diagnóstico da infecção pelo HPV em lesões do colo uterino
em mulheres HIV positivo, encontraram 91,8% de transmissão heterossexual, 6,1%
desconheciam a forma de contágio e apenas uma paciente (2%), atribuiu a infecção à
hemotransfusão.
Estudando a prevalência do papillomavírus humano e seus genótipos em mulheres
portadoras e não portadoras do vírus da imunodeficiência humana, Campos et al.
98
verificaram, como forma predominante de contágio, a heterossexual (97%).
O grupo de mulheres solteiras ou separadas representou 43,7% da amostra, enquanto 27%
eram casadas e 12,7% eram viúvas. Revelaram união estável 15,8% das mulheres
128
avaliadas. Quanto ao estado civil, foram separadas por categorias, o que, na realidade,
representou a presença ou não de um parceiro fixo.
O estado civil mostrou-se uma variável importante, uma vez que pacientes casadas
apresentaram percentagem mais baixa que as mulheres com outros estados civis
318,319,320
.
No grupo de mulheres HIV positivo avaliou-se o diagnóstico da infecção pelo HPV em
lesões do colo uterino, obtendo-se 44,8% de solteiras ou separadas, 39,6% de casadas e 8%
viúvas
100
.
No estudo sobre aspectos epidemiológicos da infecção cérvico-vaginal pelo papillomavírus
humano, a porcentagem de infecção pelo HPV foi significantemente mais baixa nas
pacientes casadas do que nas solteiras ou de outros estados civis
317
.
Em relação à escolaridade, quatro pacientes não souberam informá-la, enquanto a maioria
possuía apenas o primeiro grau (70,9%). No estudo sobre a relação da displasia/neoplasia
cervical e a infecção pelo HIV e HPV concomitantemente
312
, as HSIL e o câncer cervical
relacionaram-se ao baixo grau de instrução.
A prevalência do papillomavírus humano e seus genótipos em mulheres portadoras e não
portadoras do vírus da imunodeficiência humana foi de 75% nas pacientes HIV positivo
que possuíam apenas o primeiro grau, enquanto 25% tinham completado o segundo grau
98
.
6.2 Características obstétricas e ginecológicas
129
Quanto à paridade, a mediana aqui encontrada foi de três gestações e dois partos. Oito
pacientes (5,1%) eram nuligestas, 22 (13,9%) tiveram cinco a 10 filhos e 62 (39,2%)
relataram aborto.
Mediana de dois (duas gestações e dois partos) em relação ao número de gestações e
paridade foi encontrada por Souza et al.
100
. Duas pacientes (4,1%) eram nuligestas e 10
(20,4%) possuíam cinco a 11 filhos.
Massa pélvica foi a queixa mais freqüente na primeira consulta (5,1%), seguida de lesão
vulvar ou vaginal (4,4%). Corrimento vaginal foi a queixa de somente 1,9%.
Arora et al.
197
, examinando 160 mulheres para verificar a prevalência de HPV tipos 16 e
18 em esfregaços citológicos negativos, registraram vários sintomas ginecológicos, como:
corrimento vaginal, dor no andar inferior do abdômen, prurido vulvar e queimação ao
urinar. Essas queixas foram muito mais comuns no grupo HPV positivo. Nesse mesmo
trabalho, foi verificado que a positividade HPV era mais alta em mulheres com erosões
cervicais e hipertrofia do colo, o que foi considerado estatisticamente significante.
Uma avaliação
313
de pacientes HIV positivo internadas detectou doenças ginecológicas em
83%. Os problemas mais comuns foram: vaginites (51%); displasia cervical (45%);
condilomatose genital (23%); herpes genital (20%); e doença inflamatória pélvica (15%).
Os sintomas como preditores de doença ginecológica tiveram sensibilidade de 76%; valor
preditivo de 95%; e valor preditivo negativo de 41%, o que significa que a toda
soropositiva para HIV deve ser oferecido um exame ginecológico, com o objetivo de
diagnosticar doenças assintomáticas.
130
Entrevista com 292 mulheres HIV positivo que já haviam sido internadas por causas
obstétricas ou ginecológicas antes e depois do diagnóstico de infecção por HIV revelou
que as causas que mais motivaram as internações foram: doença inflamatória pélvica
(34%); gravidez ectópica (13%); aborto espontâneo (10%); e histerectomia (10%). Os
autores
314
chamam a atenção dos ginecologistas e obstetras para a importância de se fazer
um diagnóstico precoce de infecção pelo HIV, reduzindo-se, assim, a transmissão
heterossexual e perinatal. Entre as sexualmente ativas, 81% utilizavam métodos
contraceptivos, sendo o preservativo a contracepção mais utilizada (33,5%), seguida pela
salpingotripsia (23,4%). Das 158 pacientes da presente amostra, 15,8% relataram
inatividade sexual.
Apenas 20,4% das pacientes utilizavam métodos contraceptivos, sendo que 42,9% delas
faziam uso de anticoncepcional e 42,9% de condom
100
.
6.3 Achados citológicos, colposcópicos e histológicos
Entre as pacientes estudadas, a colposcopia esteve alterada em 30 (19%); e 119 (75%)
apresentavam exame colposcópico normal. Nove (5,7%) não tinham resultado do exame
colposcópico. Foram realizadas 44 biópsias, das quais a ocorrência mais descrita foram 12
cervicites (27,3%). Alterações sugestivas de HPV foram observadas em apenas três (6,8%)
e HPV com alterações NIC I ou NIC III em 13 (29,5%). Três biópsias ainda estavam sem
resultado definitivo.
131
Comparando achados de colposcopia e histopatopatologia em 248 pacientes HIV positivo,
alguns autores
109
demonstraram que a colposcopia possui sensibilidade de 79% e
especificidade de 32%. No presente estudo, a citologia mostrou características prováveis
de HPV em seis (5,5%) e seis (5,5%) com alterações definitivas de HPV. Metanálise
201
envolvendo 28 estudos para verificar a acurácia da citologia para diagnosticar NIC em
mulheres soropositivas para HIV encontrou sensibilidade de 58% e especificidade de 69%.
Os autores comprovaram com os resultados a grande limitação da citologia como
instrumento de acompanhamento em populações de alto risco para NIC. Estudo
109
relacionando achados de citologia com os da histologia em 248 pacientes HIV positivo
confirmou o valor limitado da citologia para o diagnóstico de NIC. Das 168 citologias
normais, 87 (52%) tinham HPV à histologia e 31(18,5%) tinham algum grau de displasia
(sensibilidade = 60%; especificidade = 81%). Esses resultados já tinham sido encontrados
em estudos menores
2,243
.
A acurácia da citologia no screening de neoplasia cervical intra-epitelial avaliada em
mulheres com o vírus da imunodeficiência humana revelou sensibilidade de 60% e
especificidade de 80% para todos os graus de NIC e sensibilidade de 83% e especificidade
de 74% para NIC de alto grau. A prevalência da citologia anormal foi de 32,9% em
mulheres infectadas pelo HIV e 7,6% em mulheres soronegativas
109
.
Uma metanálise da precisão
201
do exame de Papanicolaou em 28 estudos de triagem
relatou sensibilidade média de 58% e especificidade média de 69%. Entretanto, enquanto a
sensibilidade e a especificidade da citologia em mulheres HIV soropositivas eram
consistentes com as da população em geral, a citologia apresentou graves limitações como
uma ferramenta em populações de alta prevalência para NIC.
132
A sensibilidade e a especificidade nos testes de Papanicolaou para detecção de NIC, nas
mulheres HIV soropositivas, foram de 81 e 87%, respectivamente
1
. Se as mulheres com
células atípicas de significado indeterminado fossem excluídas da análise, os percentuais
seriam de 73 e 97%, respectivamente.
Analisada a acurácia da citologia como método de rastreio em 130 mulheres HIV
soropositivas avaliadas em um estudo transversal descritivo, a sensibilidade e a
especificidade do método em detectar casos de HPV e NIC foram de 78 e 57%,
respectivamente
253
.
Na comparação da hibridização molecular com a citologia, quando se usa somente a
coilocitose como critério citológico, a concordância com a citologia é de 48%; quando, no
entanto, esse critério é ampliado (disceratose, discariose, binucleação ou multinucleação), a
concordância se faz em 75% das vezes
169
.
A sensibilidade total da citologia na detecção de NIC atingiu 76% e a especificidade
93%
191
. O índice de sensibilidade da citologia na detecção de cada grupo mostrou aumento
progressivo de 52,6% para NIC I, 82,6% para NIC II e 100% para NIC III. A sensibilidade,
particularmente, mostrou que a citologia é especialmente importante no reconhecimento de
lesão de alto grau do sistema Bethesda.
A validação da citologia cervical foi estudada
204
em Munique, Alemanha, usando-se
748.871 citologias de 277.842 mulheres por um período de 10 anos, obtendo-se
sensibilidade total de 80% e especificidade de 99,4% para triagem do câncer cervical. A
133
sensibilidade era levemente mais baixa para displasia leve e moderada (78%) e levemente
mais alta para carcinoma in situ e displasia grave (81,4%) e carcinoma invasor (82,3%).
Em outro estudo de quatro anos (1980-1983), realizado em Minesota, EUA
199
, foram
examinadas 339 pacientes que tiveram malignidades cervicais comprovadas. Destas, 66
tinham esfregaços Papanicolaou falso-negativos, representando um total de de 20% do
índice de falso-negativo.
Numa revisão sistemática da acurácia do teste de Papanicolaou na triagem e
acompanhamento de anormalidades citológicas
192
, a sensibilidade no limiar LSIL/NIC
variou de 17 a 99% e a especificidade variou de 9 a 100%. Para o limiar LSIL/NIC II e III,
a sensibilidade era mais alta (variação de 44 a 99%) e a especificidade mais baixa
(variação de 91 a 98%).
A sensibilidade do esfregaço de Papanicolaou em população HIV soropositiva foi de 63%,
semelhante à sensibilidade de 64% na população-controle. A especificidade do esfregaço
de Papanicolaou foi de 84% nas mulheres HIV soropositivas e 74% nas do grupo-controle.
Os autores
244
concluíram que a sensibilidade do teste de Papanicolaou não parece diminuir
em mulheres HIV soropositivas.
A pesquisa sobre a adequação da citologia no diagnóstico de neoplasia cervical em
mulheres HIV soropositivas estimou a sensibilidade da citologia, com referência à NIC I,
como 65%
243
.
134
Del Priore et al.
250
, no seu trabalho sobre o valor da citologia cervical em mulheres
infectadas pelo HIV, compararam os achados histológicos e acharam as seguintes
características: sensibilidade 57%, especificidade 96%, valor preditivo positivo 96% e
valor preditivo negativo 39%.
O exame de 196 mulheres para um protocolo morfológico da citologia cervical uterina
associada à infecção pelo HPV revelou sensibilidade de 25,5%, especificidade de 84,4% e
valor preditivo positivo de 26,8% quando casos suspeitos foram agrupados com casos
positivos. Quando casos suspeitos foram agrupados com casos negativos, a sensibilidade
diminuiu 10,8%, enquanto a especificidade e o valor preditivo positivo aumentaram (96,3 e
39,3%, respectivamente
69
).
Na citologia de encaminhamento, 105 mulheres com atipias pré-neopásicas na citologia
oncótica tinham 57% de sensibilidade e 82% de especificidade e razão de verossimilhança
positiva (RVP) de 3,2 para o diagnóstico de NIC II e III
321
. No serviço de referência, a
citologia mostrou sensibilidade de 79% e especificidade de 84% e RVP de 5,0. A
sensibilidade (86%), especificidade (80%) e RVP (4,3) foram semelhantes às da revisão
lenta realizada pelo segundo observador, havendo queda significativa da sensibilidade
(64%) na revisão rápida efetuada pelo terceiro observador. A captura híbrida II mostrou
alta sensibilidade (100%), baixa especificidade (43%) e baixa RVP (1,7).
6.4 Tipos de HPV Identificados pela PCR
Entre as 106 (67%) pacientes com resultados positivos para HPV dados pela PCR, 28
(17,7%) tinham infecção por apenas um tipo de HPV (infecção simples), sendo o mais
135
prevalente o tipo 6, presente em 50% das pacientes com apenas um tipo e em 8,8% do total
de mulheres; e o tipo 16, presente em 62 delas com PCR positiva para HPV (58%). A
infecção por múltiplos tipos de HPV foi observada em 78% das pacientes (49,3%). Entre
elas, as associações mais freqüentes foram 6/16 (14,1% dos casos) e 6/16/35 (16,6%) dos
casos.
Em estudo prospectivo, multicêntrico
315
utilizando PCR, não se registraram diferenças
significativas na proporção de diferentes tipos de HPV entre os grupos de 398 pacientes
HIV positivo e 307 pacientes HIV negativo. A infecção por tipos não identificados foi
mais prevalente em ambos os grupos. Os HPVs 16 e 18 estiveram presentes em 11% dos
casos de HIV positivo e em 12% dos soronegativos. Os tipos 16 e 18 manifestaram-se em
21% dos soropositivos e em 28% das soronegativas.
A prevalência de HPV varia com o método de detecção utilizado
316
. A infecção múltipla é
mais observada quando se utiliza o PCR. As combinações mais freqüentes encontradas por
esses autores foram HPV 6/11 e 16/18. Verificou-se, ainda, que em colos uterinos com
lesão de baixo grau as infecções por múltiplos tipos de HPV eram mais freqüentes,
enquanto nas lesões de alto grau a infecção simples predominou. O HPV 16 foi
predominante nas pacientes com carcinoma cervical. Em colos normais, o HPV 11 foi o
mais freqüente.
Investigação sobre a prevalência do papillomavírus humano no câncer cervical, uma
perspectiva mundial
93
, detectou o HPV DNA em 93% dos tumores, sem variação
significante na positividade HPV entre os países. O HPV 16 estava presente em 50% dos
espécimes, o HPV 18 em 14%, o HPV 45 em 8% e o HPV 31 em 5%. O HPV 16 foi o tipo
136
predominante em todos os países, exceto na Indonésia, onde o HPV 18 foi o mais comum.
Em tumores de células escamosas, o HPV 16 predominou (51% das espécimes), mas o
HPV 18 foi o mais encontrado em adenocarcinomas (56% de tais tumores) e tumores
adenoescamosos (39% de tais tumores).
A análise dos genótipos HPV em 236 mulheres, sendo 135 HIV positivo e 101 HIV
negativo, estabeleceu os HPVs 16 e 18 como os mais freqüentes. Entretanto, entre as
mulheres HIV positivo, esses genótipos estavam freqüentemente associados à SIL em 18
(75%) casos com HPV 16 e 18 detectados e somente quatro (25%) dos 16 casos existentes
entre HIV negativo
128
.
No presente estudo, a questão da prevalência dos subtipos do HPV está em consonância
com a literatura pesquisada. O HPV 6 foi o mais prevalente, seguido pelos HPVs 16 e 35.
A infecção múltipla foi mais freqüente em relação às infecções por somente um subtipo de
HPV.
6.5 Imunossupressão e HPV
Na TAB. 15, quando se faz a comparação entre freqüência de infecção por HPV
identificado pela citologia e níveis de CD4, não foi encontrada associação significante. Do
mesmo modo, não foi observada associação entre pacientes HIV positivo e pacientes
aidéticas com HPV identificado pela citologia, como está exemplificado na TAB. 16. No
presente estudo, quando o diagnóstico de HPV pela PCR (“padrão ouro”) foi comparado
aos resultados citológicos, verificou-se que a citologia apresentou sensibilidade de 15,8%;
137
especificidade de 100%; valor preditivo positivo de 100%; e valor preditivo negativo de
33,3%.
Ficou, portanto, demonstrado que a citologia para a pesquisa de HPV em pacientes
infectadas é confiável quando o resultado é positivo. O número elevado de falso-negativos
(84,2%) sugere repetir a citologia a cada seis meses , quando o resultado for negativo. Na
literatura pesquisada, não foram encontrados trabalhos comparando os resultados da
citologia e PCR para o diagnóstico de HPV em mulheres soropositivas, valorizando ainda
mais a importância desta pesquisa.
6.6 Citologia versus PCR para HPV
A citologia diagnosticou alterações definitivas para o HPV em seis (5,5%) casos e seis
(5,5%) alterações prováveis e 97 (89%) tinham resultados normais. A prevalência desse
vírus foi de 69,7% quando se utilizou a PCR.
No estudo de prevalência realizado no CTR-DIP (Belo Horizonte)
98
encontraram-se 73%
de diagnóstico de HPV. Para outros autores
109
, a prevalência de HPV dada pela PCR foi de
75,1% nas mulheres HIV positivo.
O objetivo deste trabalho está representado na TAB. 10, que demonstra que a PCR foi
positiva em 76 (69,7%) das 109 pacientes estudadas, enquanto a citologia foi positiva em
12 (15,8%). A citologia não fez o diagnóstico em 64 (84,2%), nas quais a PCR foi positiva.
138
Não houve falso-positivo e sempre que a citologia foi positiva, a PCR confirmou a
existência do vírus.
Usando PCR como teste padrão para infecção pelo HPV
283
, a sensibilidade dos outros
testes para a infecção na cérvice uterina estava em ordem decrescente: colposcopia (85%),
histologia (44%) e citologia (19%). Segundo outros autores
253
, a sensibilidade da citologia
em detectar os casos de HPV e NIC foi de 78% e a especificidade de 57% mulheres HIV
soropositivas/AIDS. Outros autores demonstraram taxas parecidas, que confirmam a
limitação do método em rastrear as populações de alto risco de NIC, como média de
sensibilidade de 58% e de especificidade de 69%
201
e de 60 e 81%, respectivamente
109
.
A razão de verossimilhança positiva, também chamada de razão de probabilidade, é a
probailidade de um teste positivo para uma pessoa com a doença de interesse dividida pela
probabilidade de um teste positivo para uma pessoa sem a doença de interesse.
Matematicamente, a RV+ é calculada da seguinte maneira RV+ = sensibilidade / (1-
especificidade). O valor mais baixo possível de RV+ ocorre quando o numerador é
minimizado (sensibilidade = 0), produzindo uma RV+ de zero. O valor máximo de RV +
ocorre quando o denominador é minimizado (especificidade = 1, então, 1-especificidade =
0), resultando em uma RV+ de infinidade positiva
322
. No presente estudo, a RV+
apresentou infinidade positiva, indicando que um resultado positivo tem chance
praticamente total de ser de um paciente acometido.
Analogamente, quanto menor a razão de verossimilhança negativa, mais forte a associação
entre ter um teste negativo e ser saudável
322
. No presente estudo, a RV- apresentou valor
0,83, indicando que o teste negativo sinaliza maior probabilidade de ser de um paciente
139
saudável, porém não é confiável pois está muito próximo da unidade. Valor igual a 1
indica um teste sem valor para determinar pessoas com e sem a doença de interesse, uma
vez que a probabilidade de um teste negativo é igual entre pessoas afetadas e não afetadas
pela doença de interesse. Uma das principais vantagens da razão de verossimilhança
(positiva ou negativa) é que ela não varia como uma função da prevalência da doença, ao
contrário dos valores preditivos.
A TAB. 11 compara achados citológicos sugestivos de HPV com o número de HPVs
identificados. Não foi estatisticamente significante se a presença de maior número de
HPVs sinalizaria mais acuracidade aos achados citológicos definidores de HPV. A TAB.
12 mostra a comparação do diagnóstico de HPV utilizando a citologia e o número de HPV
identificado pela PCR em mulheres infectadas. A razão de verossimilhança negativa igual
a 0,96 sinaliza maior probabilidade de que o teste seja bom para eliminar a doença, porém
não é confiável, porque está próximo da unidade; e a razão da verossimilhança positiva
igual a 1,39 não fornece qualquer informação sobre a probabilidade de doença, porque
indica um teste sem valor para determinar as pessoas com e sem a doença de interesse, já
que a probabilidade de um teste positivo é igualmente provável para pessoas afetadas e não
afetadas.
As alterações citológicas que apresentaram baixa sensibilidade na identificação de um ou
mais tipos com elevado potencial carcinogênico, mas com especificidade elevada na
identificação de HPV com baixo risco, estão identificadas na TAB. 13. A razão de
verossimilhança positiva igual a 0,80, muito baixa, não aprova o diagnóstico, porém, a
razão de verossimilhança negativa igual a 0,82 indica bom resultado para eliminar a
possibilidade da doença.
140
Na TAB. 14, observa-se que das 12 pacientes com citologia positiva para HPV, quatro
(33,3%) apresentaram neoplasia intra-epitelial (NIC). Desta forma, foi possível comprovar
que entre mulheres portadoras do HIV, nas infectadas pelo HPV, a chance de desenvolver
displasia cervical é de 5,7 (1,13-28,1) vezes, comparadas às não infectadas por HPV.
A relação entre NIC e HPV DNA está bem reconhecida. A variável independente mais
fortemente associada à NIC foi a presença de HPV DNA nos esfregaços cérvico-vaginais
(OR=9,8), seguida de infecção pelo HIV (OR=3,5)
1
.
A NIC associada ao HPV é significantemente freqüente entre mulheres HIV soropositivas.
Há forte correlação entre NIC e a gravidade da displasia de um lado e imunodepressão
HIV induzida de outro
249
.
Em uma metanálise de cinco estudos epidemiológicos publicados entre 1986 e 1990,
verificou-se
240
que o risco de desenvolver NIC era cinco vezes mais alto em mulheres HIV
positivo comparadas com as HIV negativo, com os mesmos fatores de risco.
A associação entre as várias classes de HPV e SIL em mulheres HIV positivo foi mostrada
por Coppiello et al.
128
. Em mulheres HIV positivo o diagnóstico de HPV em nível cervical
estava associado ao diagnóstico de SIL (OR=7,71). A associação foi confirmada entre as
mulheres HIV soropositivas com subtipos de HPV de alto risco (OR=3,02).
Em um estudo sobre anormalidades citológicas cervicais e HPV, realizado em 67
mulheres, encontraram-se 17 (25%) com citologias anormais reconhecidas pelo exame
141
preventivo. Estas incluíam 14 das 35 (40%) HIV positivo e três das 32 (9%) HIV negativo
(OR=6,4)
130
.
Verifica-se, na TAB. 15, que não houve relação entre a freqüência de infecção pelo HPV
identificado pela citologia e níveis de CD4; e, na TAB. 16, que também não existiu
associação entre pacientes HIV positivo e pacientes HIV/AIDS com HPV identificados
pela citologia. Na literatura pesquisada para o presente trabalho, não foram encontradas
tais associações.
Este estudo corrobora o que está estabelecido na literatura, ou seja, no rastreamento
citológico as taxas de falso-negativos parecem ser altas. Uma população específica como a
deste estudo (pacientes HIV soropositivas) constitui um grupo especial de pacientes
conhecidas por serem mais propensas à infecção pelo HPV e NIC, devido à
imunossupressão. Conseqüentemente, as mulheres HIV soropositivas requerem vigilância
clínica especial do seu trato genital inferior, para permitir a detecção inicial e erradicação
da infecção pelo HPV e NIC. Nessa vigilância, a PCR tem se mostrado um procedimento
diagnóstico mais sensível na detecção dos precursores do câncer cervical, quando
comparada com a citologia.
142
7 CONCLUSÃO
A citologia mostrou especificidade de 100% para o diagnóstico de HPV, comparado à
PCR, o que significa dizer que quando a citologia foi positiva, o HPV certamente estava
presente. No entanto, a baixa sensibilidade retira da citologia o valor como rastreamento
para a infecção pelo HPV.
No presente estudo, a razão de verossimilhança positiva apresentou infinidade positiva,
indicando que um resultado positivo tem chance praticamente total de ser de uma paciente
acometida.
143
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166
ANEXOS E APÊNDICES
Anexo A – Parecer ético
167
Anexo B - Nomenclatura proposta pelo Comitê da Federação Internacional de
Patologia Cervical e Colposcopia (Roma, Itália, maio de 1990)
A) Achados colposcópicos normais
D) Colposcopia insatisfatória
Epitélio pavimentoso original Junção escamocolunar não-
visualizada
Epitélio cilíndrico Inflamação grave ou atrofia grave
Zona de transformação normal
Colo não-visualizável
B) Achados colposcópicos anormais E) Miscelânia
1) Dentro da zona de transformação Micropapilas não acetorreatoras
Epitélio branco* Condiloma exofítico
• Plano
Inflamação
• Micropapilar ou microconvoluto
Atrofia
Pontilhado* Ulceração
Mosaico* Outros
Leucoplasia*
Área iodonegativa
Vasos atípicos*
2) Fora da zona de transformação
(ectocérvice, vagina)
Epitélio branco*
• Plano
• Micropapilar ou microconvoluto
Pontilhado*
Mosaico*
Leucoplasia*
Área iodonegativa
Vasos atípicos*
C) Suspeita de carcinoma invasor
Fonte: De Palo (1996, p. 43)
323
.
(*) Especificar o grau
Grau 1
Epitélio acetobranco
fino
Mosaico regular
Pontilhado regular
Leucoplasia fina
Vasos atípicos
Grau 2
Epitélio acetobranco
espessado
168
Anexo C - Terminologia para a descrição histopatológica das lesões precursoras do
câncer cervical, segundo a orientação de Wright et al. (1994), baseada na classificação
proposta por Richart (1973)
WHO/ISGYP* classificação
Terminologia do Sistema de Bethesda
Displasia leve (NIC 1)
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (SIL
de baixo grau = LSIL)
Displasia moderada (NIC 2)
Displasia grave/Carcinoma in situ (NIC 3)
Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (SIL de
alto grau = HSIL)
*World Health Organization and International Society of Gynecological Pathologists.
Fonte: Wright et al.(2002, p. 256)
285
.
169
Anexo D - Descrição histopatológica baseada na classificação de Richart (1973)
Grau da neoplasia intra-epitelial cervical (NIC)
Características da histopatologia
NIC 1
Lesões que apresentam o terço basal do epitélio
acometido por células com distúrbio de polarização
e maturação.
NIC 2
Lesões que apresentam dois terços basais do epitélio
acometido por células com pleomorfismo moderado,
aumento da relação núcleo/citoplasma e cromatina
granular.
NIC 3
Lesões que apresentam mais de dois terços do
epitélio acometido por células com pleomorfismo
acentuado, cromatina granulosa e nucleomegalia
acentuada. Neste grupo são incluídas as lesões que
acometem todo o epitélio, porém, sem sinais de
invasão.
Fonte: Wright et al. (2002)
285
.
170
Anexo E - Diagnóstico citológico cervicovaginal segundo o sistema de Bethesda (1989
e revisado em 1991)
• Qualidade do esfregaço
( ) Satisfatória;
( ) Satisfatória, porém com reservas (propõem-se as explicações listadas
abaixo);
( ) Não satisfatórias (propõem-se as seguintes explicações):
- esfregaço pobre em células;
- fixação defeituosa;
- presença de material estranho (lubrificante e outros);
- inflamatório mascarando parcial ou totalmente as células;
- hemácias/menstruação mascarando parcial ou totalmente as células;
- ausência de células endocervicais;
- esfregaço não representativo do local da colheita;
- história clínica insuficiente;
- outras razões.
• Diagnóstico geral
- esfregaços nos limites da normalidade;
- modificações celulares benignas (ver diagnóstico descritivo);
- células epiteliais anormais (ver diagnóstico descritivo).
• Diagnóstico descritivo
* Modificações celulares benignas
Infecções
- Trichomonas vaginalis;
- microrganismos fúngicos compatíveis morfologicamente com o
gênero Cândida;
- predomínio de cocobacilos compatíveis com uma modificação de
flora vaginal;
- bactérias compatíveis morfologicamente com os actinomicetos;
- modificações celulares associadas com o herpes;
- outras.
* Alterações reacionais
- modificações celulares associadas com a inflamação (inclusive
fenômenos de reparação);
- atrofia acompanhada de inflamação (vaginite atrófica);
- radiações;
- dispositivo intra-uterino (DIU);
- outras causas.
* Anomalias das células epiteliais
Células escamosas
- células escamosas atípicas de significado indeterminado;
- lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (NIC I, displasia leve,
inclusive as lesões devidas a HPV);
- lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (NIC II e III, displasia
moderada, acentuada e carcinoma in situ);
- carcinoma escamoso invasor.
171
Células Glandulares
- células endometriais, citologicamente benignas, em mulher
menopausada;
- células glandulares atípicas de significado indeterminado;
* Outros tumores malignos
- adenocarcinoma endocervical;
- adenocarcinoma endometrial;
- adenocarcinoma extra-uterino;
- adenocarcinoma sem outra precisão.
* Avaliação hormonal (somente para o esfregaço vaginal)
- aspecto hormonal compatível com a idade e a história clínica;
- aspecto hormonal incompatível com a idade e a história clínica:
- avaliação hormonal impossível.
172
Anexo F - Técnica de citometria de fluxo para a contagem de linfócitos T CD4
O aparelho, citômetro de fluxo, utilizado neste estudo para a contagem dos linfócitos T CD4 foi o
FACSCount® que segundo o fabricante, trata-se de um contador de células de dimensões compactas,
computadorizado (BECTON DICKINSON, 1995).
O sistema FACSCount® fornece o número absoluto de linfócitos T auxiliares (CD3/CD4) e de linfócitos T
supressores/citotóxicos (CD3/CD8) a partir de emissão de luz, utilizando dois ou mais complexos
combinados “anticorpo-substância fluorescente” (fluorocromos) (BECTON DICKINSON, 1995).
Em cada tubo de amostra, existe um número conhecido de partículas de referência conjugadas com
substâncias fluorescentes. Como o aparelho lê a intensidade de fluorescência tanto das partículas de
referência quanto das células, conhecendo a quantidade de partículas, ele pode calcular o número de células.
As células e as partículas de referência são separadas com base na fluorescência e depois contadas (BECTON
DICKINSON, 1995).
Segundo o fabricante, BECTON DICKINSON (1995), a amostra de cada paciente deve ser preparada,
devendo-se executar os seguintes passos:
1) O par de reagentes CD3/CD4 e CD3/CD8 deve ser rotulado, escrevendo em cada um deles o número do
paciente;
2) O par de tubos de reação é agitado em um aparelho chamado vórtex;
3) Estes tubos de reação são abertos em um outro aparelho chamado “Coring-Station”, colocados em uma estante de trabalho e
protegidos contra a luz;
4) A amostra de sangue do paciente é homogeneizada, invertendo o tubo delicadamente e adicionado 50 µl
em cada um dos tubos de reagentes CD3/CD4 e CD3/CD8;
5) Novamente os tubos são agitados no vórtex e após incubados por 60 minutos à temperatura ambiente e ao abrigo da luz na estante de
trabalho;
6) Adiciona-se 50 µl de solução fixadora nos tubos e de novo são agitados no vórtex;
7) É feita a corrida para a leitura da amostra no FACSCount® dentro de no máximo 2 horas após a
preparação.
Quando a leitura da amostra do paciente é finalizada, o resultado do teste é impresso com as contagens
absolutas de células CD4 e CD8 e a relação CD4/CD8, CD4/CD3 e CD8/CD3.
Para a emissão do laudo, é opcional calcular o valor percentual dos linfócitos T CD4 e T CD8 em relação à
contagem total de linfócitos.
O cálculo do valor percentual dos linfócitos T CD4 e T CD8 em relação à contagem total de linfócitos é feito
por meio das seguintes fórmulas:
FÓRMULA 1- Cálculo do valor percentual dos linfócitos T CD4
% de linfócitos T CD4 = Número absoluto de linfócitos T CD4 x 100
Número de linfócitos totais
FÓRMULA 2 – Cálculo do valor percentual dos linfócitos T CD8
% de linfócitos T CD8 = Número absoluto de linfócitos T CD8 x 100
Número de linfócitos totais
O número absoluto de linfócitos T CD4 e CD8 são fornecidos pelo FACSCount®.
Para a obtenção do número de linfócitos totais é preciso realizar um hemograma com a mesma amostra de
sangue analisada no citômetro ou com outra amostra colhida no mesmo momento e fazer o cálculo por meio
da seguinte fórmula:
FÓRMULA 3- Para o cálculo do número absoluto de linfócitos totais
Nº absoluto de linfócitos totais = Nº leucócitos totais x % linfócitos totais
100
173
Anexo G - Técnicas de quantificação da carga viral do HIV-1
A- Teste NASBA HIV-1 RNA QT
A quantificação pelo teste de NASBA HIV-1 RNA QT baseia-se na amplificação do RNA de HIV-1 da
amostra, juntamente com padrões internos (VAN GEMEN et al, 1994). A quantidade de RNA amplificado é
medida por meio da eletroquimioluminescência (BLACKBURN et al, 1991).
Segundo o fabricante (ORGANON TEKNIKA, 1997), a metodologia NASBA QR é um ensaio de
amplificação de ácido nucléico para a determinação qualitativa e quantitativa de RNA, desde o isolamento
até a detecção do RNA amplificado. O software do leitor NASBA QR calcula automaticamente o número de
cópias de RNA de HIV-1 do tipo selvagem no volume de plasma ou soro. Os resultados apresentados pelo
software no intervalo de 100 – 400 cópias de RNA devem ser interpretados como menos de 400 cópias (neste
caso, a sensibilidade de detecção do teste é de 400 cópias). Com a evolução do software a sensibilidade de
detecção passou para 80 cópias.
A sensibilidade de detecção deste teste pode chegar ao limite mais baixo de 40 HIV-RNA cópias/ml, sendo
que isto é determinado pela informação contida no computador e transmitida para o processador (RICHMAN
et al., 1999).
O teste é composto de quatro estágios distintos:
1° ESTÁGIO: Liberação do ácido nucléico
À amostra, acrescenta-se o tampão de lise que contém tiocianato de guanidina e Triton X-100. As partículas
virais e células presentes na amostra são desintegradas e as Rnases e Dnases presentes na amostra são
inativadas. O ácido nucléico é liberado (FIGURA 1A).
2° ESTÁGIO: Isolamento do ácido nucléico
Sob alta concentração de sal, todos os ácidos nucléicos no tampão de lise, incluindo os três RNA sintéticos
adicionados necessário para o teste (utilizados como controle interno), ligam-se às partículas de sílica. Estas
partículas, agindo como fase sólida, são lavadas várias vezes. Finalmente, os ácidos nucléicos são eluídos da
fase sólida (FIGURA 1A).
3° ESTÁGIO: Amplificação do ácido nucléico
O RNA de HIV-1 do tipo selvagem, presente no ácido nucléico eluído, é co-amplificado com o RNA obtido
do plasma do paciente. A amplificação baseia-se na extensão dos primers. O RNA da amostra e os controles
adicionado servem como molde para a extensão do primer 1 (contendo o sítio de reconhecimento da T7 RNA
polimerase) pela transcriptase reversa do vírus da mieloblastose aviária (AMV-RT). A extensão é seguida
pela degradação da fita de RNA pela RNase H, síntese da segunda fita de DNA pela extensão do primer 2
pela AMV-RT e síntese de RNA pela T7 RNA polimerase. Com a síntese de RNA, o sistema entra na fase de
amplificação isotérmica, resultando no acúmulo de RNA amplificados (FIGURAS 2A e 3A).
FIGURA 1A – Representação da fase de liberação e isolamento do ácido nucléico.
FONTE: Manual do Ministério da Saúde/CN-DST/AIDS, 1999, p.21.
174
FIGURA 2A – Representação da síntese da primeira fita de cDNA.
FONTE: Manual do Ministério da Saúde/CN-DST/AIDS, 1999, p.22.
FIGURA 3A – Representação da síntese da segunda fita de DNA e ciclo da amplificação isotérmica.
FONTE: Manual do Ministério da Saúde/CN-DST/AIDS, 1999, p.23.
4° ESTÁGIO: Detecção do ácido nucléico
A detecção do RNA de HIV-1 em uma amostra baseia-se no princípio de eletroquimioluminescência (ECL).
A detecção do RNA na amostra é feita por uma reação sanduíche entre micropérolas magnéticas marcadas
com estreptoavidina, ligadas à biotina-oligo e uma sonda marcada com rutênio, as pérolas magnéticas
carreando o complexo amplificado-hibridizado/sonda são capturados na superfície de um eletrodo por meio
de um ímã. A tensão aplicada a este eletrodo dispara a reação de eletroquimioluminescência. A luz emitida
pelas sondas marcadas com rutênio é proporcional à quantidade de amostra amplificada. O cálculo baseado
nas quantidades relativas das amostras amplificadas revela a quantidade original de RNA de HIV-1 do tipo
selvagem na amostra (FIGURA 4A).
175
FIGURA 4A – Hibridização da amostra amplificada com sondas específicas e genéricas.
FONTE: Manual do Ministério da Saúde/CN-DST/AIDS, 1999, p.24.
B- Teste Quantiplex HIV-1 RNA 3.0 (bDNA)
Segundo o fabricante (BAYER, 2000) a tecnologia do bDNA, é um ensaio de hibridização solução-sanduíche
de ácidos nucléicos usando
moléculas de DNA ramificadas (bDNA), amplificando o sinal de um alvo de
RNA. O que é lido pelo software do System 340 é o nível de sinal emitido pela reação, gerando todas as
análises de dados. Os resultados são gerados em cópias/ml ou IU/ml.
O limite de detecção para este teste foi definido como a concentração na qual 95% dos resultados são
positivos (ERICE et al., 2000).
A amostra é tratada com reagente de lise e o material nucléico do vírus liberado é então hibridado em solução
usando dois conjuntos de sondas oligonucleotídeas.
Uma das sondas serve como sonda de captura (localizada na superfície dos poços da placa) que hibrida
especificamente com o RNA do HIV e faz com que o RNA do HIV fique ligada à placa.
A segunda sonda serve como sonda que se liga ao RNA do HIV preso na placa e também serve para hibridar
com um outro conjunto de sondas: pré-amplificadora e amplificadora (bDNA), a essa última se atribui a
função de aumentar o nível de sinal da hibridização.
As moléculas de bDNA atuam como amplificadoras por se ligar com uma sonda marcada com fosfatase
alcalina. Desta maneira, o sinal gerado pelo complexo HIV RNA-sonda é amplificado para detecção e
quantificação do RNA viral.
Finalmente, a adição de um substrato quimioluminescente reage com a última sonda e o sinal emitido é lido
em um luminômetro. A unidade relativa de luz (RLU) gerada é proporcionalmente correlacionada com a
quantidade de RNA do HIV na amostra.
176
FIGURA 5A- Diagrama esquemático das etapas do teste de quantificação da carga viral do HIV pela técnica
bDNA.
Fonte: Bayer (2000).
O valor da carga viral do HIV em logaritmo pelos dois métodos descritos acima é calculado pela expressão
log
10
do valor em cópias/ml.
177
Apêndice A – Termo de Consentimento livre e esclarecido
Título do projeto: “PROGRAMA MULTICÊNTRICO PARA CONTROLE E PREVENÇÃO DAS
LESÕES CERVICAIS DE ALTO RISCO E DO CÂNCER CERVICO-UTERINO EM
MULHERES PORTADORAS DO HIV.”
Está sendo feito um estudo no estado de Minas Gerais com as mulheres portadoras do vírus
da imunodeficiência humana (HIV) para detectar lesões que levam ao câncer no colo
uterino dessas mulheres.
Este estudo está sendo patrocinado pelo Ministério da Saúde – Secretaria de Políticas de Saúde –
Coordenação Nacional de DST/AIDS. O Dr. Victor Hugo de Melo é o coordenador desta pesquisa
na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no Estado de Minas Gerais.
Você está sendo convidada a participar deste estudo. Antes de decidir pela sua participação
queremos informar-lhe sobre este estudo através deste termo de consentimento. Você poderá fazer
perguntas a qualquer momento. Se você decidir entrar no estudo será solicitado que assine este
termo de consentimento.
POR QUE ESTE ESTUDO ESTÁ SENDO REALIZADO?
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença que destrói o sistema
imunológico do organismo (defesas do organismo para combater as infecções), deixando uma
pessoa incapaz de lutar contra doenças que ameaçam a vida.
Pretendemos com este estudo obter informações sobre a associação que existe entre a diminuição
das defesas do organismo a presença do papilomavírus humano (HPV), outras doenças
sexualmente transmissíveis (DST), levando a lesões pré-cancerosas e cancerosas no colo uterino
das mulheres portadoras do HIV.
Estas informações serão usadas para melhorar o acompanhamento e tratamento das lesões no colo
uterino, prevenindo o câncer, porque a grande maioria das mulheres portadoras do HIV (mais de
80%) são portadoras do HPV (vírus que pode causar o câncer no colo uterino).
Os procedimentos realizados neste estudo são os mesmos que você receberia caso opte por não
participar dele.
O QUE EU PRECISO FAZER NAS VISITAS DO ESTUDO?
Se você decidir participar neste estudo, serão colhidas informações sobre a sua saúde e
relacionadas a ela em todas as suas consultas.
QUE EXAMES E ANÁLISES DE LABORATÓRIO SERÃO FEITOS NAS VISITAS DO
ESTUDO?
Será realizado um exame ginecológico completo com coleta de material para citologia oncótica
(igual à realizada anualmente para prevenção do câncer do colo uterino em qualquer mulher),
coleta de material para PCR para HPV (feita com a mesma espátula usada para colher a citologia
oncótica).
178
Necessitaremos que você faça exames de sangue que ajudarão o seu médico a acompanhar como
agem as defesas do seu corpo para auxiliar na resposta ao tratamento ginecológico que se fizer
necessário para a sua cura ou um melhor controle da lesão pré-cancerosa.
Para a realização destes procedimentos descritos aqui, poderá ser necessário que você compareça
em mais de uma consulta.
QUANTAS MULHERES PARTICIPARÃO DESTE ESTUDO E DURANTE QUANTO
TEMPO?
Estima-se a participação de aproximadamente 550 mulheres de diferentes cidades do Estado de
Minas Gerais que farão parte neste estudo.
QUAIS SÃO OS RISCOS DESTE ESTUDO?
Os riscos são muito pequenos. Não há riscos importantes na coleta do material para prevenção do
câncer do colo uterino, apenas um leve desconforto ou uma cólica leve.
Quando houver necessidade de biópsia no colo uterino você poderá sentir um cólica leve,
raramente poderá ocorrer sangramento aumentado e/ou desmaio.
Caso necessite de cauterização química ou de eletro-cauterização poderá sentir um pouco de dor
em cólicas que será minimizada, dependendo da região a ser tratada, com anestésicos locais.
Como em todo procedimento médico existe a possibilidade de insucesso no diagnóstico e
tratamento destas lesões. Sabe-se que nas mulheres portadoras do HIV a porcentagem de recidiva
(retorno) das lesões do colo uterino é maior do que nas mulheres não portadoras do HIV. Mas,
todos os esforços serão feitos no sentido de minimizar as complicações decorrentes desta condição.
HÁ BENEFÍCIOS PELA PARTICIPAÇÃO NESTE ESTUDO?
Sim. Para você, de imediato: terá a possibilidade de diagnóstico e tratamento de suas lesões no
colo uterino, mas é bom lembrar que é o mesmo que você teria se optasse por não participar do
estudo ou se desejar desistir de sua participação neste estudo.
Para os médicos: as informações obtidas neste estudo poderão ajudá-los a descobrir mais sobre as
lesões pré-cancerosas no colo uterino das mulheres portadoras do HIV. Pretende-se saber se há
associação da carga viral (quantidade do vírus - HIV - no corpo) ou a contagem de linfócitos CD4
(são as células da defesa do corpo) determinando a presença ou gravidade destas lesões no colo
uterino e infecções como pelo HPV que levam ao câncer. Espera-se que com estes conhecimentos
tenhamos mais facilidades no manejo destas pacientes portadoras do HIV, contribuindo para a
redução deste câncer cérvico-uterino e melhora na qualidade da vida sexual destas pacientes.
CONFIDENCIALIDADE
Serão feitos esforços no sentido de manter os prontuários médicos confidenciais (privados), embora
não se possa garantir absoluta confidencialidade. O seu prontuário médico poderá ser aberto, se
exigido por lei. Os resultados dos seus exames serão mantidos em sigilo. Entretanto, esses
prontuários poderão ser vistos por indivíduos que trabalham neste estudo e os resultados poderão
ser publicados em revistas científicas. Você não será pessoalmente identificada em nenhuma
publicação resultante da informação obtida neste estudo.
179
HÁ ALGUM CUSTO PARA MIM?
Não há nenhum custo para você relacionado com as visitas clínicas, exames ou testes de laboratório
em conexão com o estudo.
EU RECEBEREI ALGUM PAGAMENTO?
Você não receberá nenhum tipo de remuneração (pagamento) por estar neste estudo. Da mesma
forma, não existe nenhuma remuneração para os pesquisadores.
O QUE ACONTECERÁ SE EU SOFRER LESÃO?
Se você sofrer algum tipo de lesão em conseqüência deste estudo, o ambulatório ao qual você está
sendo acompanhada em qualquer uma das diversas cidades de Minas Gerais (unidades clínicas)
envolvidas neste estudo dispensará a você o tratamento necessário e imediato da lesão. Será
comunicado onde você poderá receber tratamento adicional das lesões se for o caso. Você terá
também apoio adicional no Centro de Treinamento e Referências em Doenças Infecciosas e
Parasitárias da UFMG/PBH (CTR-DIP). Não existe qualquer programa de pagamento a você, mas
você não estará renunciando a nenhum direito legal ao assinar este termo de consentimento.
QUAIS SÃO OS MEUS DIREITOS POR PARTICIPAR DA PESQUISA?
Sua participação na pesquisa é completamente voluntária. Você tem o direito de recusar a
participar da pesquisa a qualquer momento sem prejuízo do seu tratamento.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu li este termo de consentimento (ou alguém o explicou para mim), todas as minhas perguntas
foram respondidas e concordo em tomar parte neste estudo. Estou ciente de que eu posso sair a
qualquer momento, sem perder o direito de receber cuidados médicos.
____________________________ _______________________________
Nome da paciente Assinatura da paciente
Data: ____ / ____ / _____
____________________________ _______________________________
Coordenador do Projeto Professor / Médico
Prof. Dr. Victor Hugo de Melo Cidade / Telefone
Belo Horizonte Data: ____ / ____ / ______
Fone: (31)9968-2401/(31)3273-5233
Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG.
Telefone: (31)3248-9364
180
Apêndice B - Programa multicêntrico para controle e prevenção do câncer cérvico-
uterino em minas gerais - Centro de Treinamento e Referência de Doenças
Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz
1. PACIENTE _________________________________________________
2. ORDEM (ORDEM)________ 3. REGISTRO (RG) ___________
4. DATA DE NASCIMENTO (Dt_Nasc) (_____/_____/_________)
5. DATA DA ENTREVISTA (Dt_Entre) (_____/_____/_________)
6. IDADE (IDADE) ______
7. ESTADO CIVIL (CIVIL) (_____)
8. MOTIVO DA CONSULTA
MOTIVO1 (_____) MOTIVO2 (______)
9. USO DE ANTI-RETROVIRAIS (ARV) (____)
10. TEMPO DE USO DE ANTI-RETROVIRAIS (TMED) (meses) (______)
11. FORMA DE CONTÁGIO (CONTAGIO) (_____)
12. CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD4 (CD4) ______
Será registrado (digitado) o menor valor
13. CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD8 (CD8) ______
Será registrado (digitado) o menor valor
14. DATA DA CONTAGEM DE CÉLULAS T CD4 E T CD8 (Dt_CD) _____/_____/_____
Deverá ser registrado a data da COLETA.
15. DOENÇA INDICADORA DE AIDS – CATEGORIA C (CATC) (______)
16. QUAL DOENÇA INDICADORA – CATEGORIA C (QUALC) (_______)
17. CATEGORIA B (CATB) (_____)
18. QUAL DOENÇA DA CATEGORIA B (QUALB) (______)
19. CATEGORIA A (CATA) (______)
20. CLASSIFICAÇÃO DO CDC (CDC) (_______)
21. DATA DA CLASSIFICAÇÃO DO CDC (Dt_CDC) _____/_____/______
É a data correspondente a menor dosagem de linfócitos T CD4 de toda a vida da paciente.
22. CARGA VIRAL DO HIV (CV) _____________
Será considerados cinco valores cujos laudos estejam no prontuário da paciente, dosados pelo método
NUCLISENS ou bDNA, independentemente da sensibilidade de detecção do método.
(CV1) ____ (CV2) ____ (CV3) _____ (CV4) _____ (CV5) _____
23. METODO DA CARGA VIRAL DO HIV (METODO) (_______)
181
24. DATA DA CARGA VIRAL (Dt_CV) ______/______/______
Corresponde a data da dosagem da carga viral mais elevada.
25. MENARCA (MENARCA) ________ANOS
26. COITARCA (COITARCA) _________ANOS
27. NÚMERO DE PARCEIROS SEXUAIS (NPARC) ( _______)
28. TABAGISMO (FUMO) (_______)
29. TEMPO DE TABAGISMO (TFUMO) ________MESES
30. TEMPO DE EX-TABAGISMO (TEXFUMO) ______MESES
31. USO ATUAL DE DROGAS INJETÁVEIS (INJETA) (______)
32. TIPO DE TRABALHO (TRABALH) (________)
33. TEMPO DE ESCOLARIDADE (ESCOLA) _______ANOS
34. CONTRACEPÇÃO ATUAL (CONTRAC) (_______)
35. HISTÓRIA OBSTÉTRICA
GESTA (G) _____
PARA (P) _____
ABORTO (A) _____
36. VULVOSCOPIA
VULVA (VULVA1) (________)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vulva.
VULVA2 (VULVA2) (________)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração visualizada no exame da vulva.
37. BIÓPSIA DE VULVA (BVULVA1) (________)
(BVULVA2) (_________)
38. DATA DA BIÓPSIA DE VULVA (Dt_Vulva1) ______/_____/______
(Dt_Vulva2) _____/_____/______
39. VAGINOSCOPIA (VAGINA)
VAGINA1 (VAG1) (_______)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vagina.
VAGINA2 (VAG2) (_______)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração visualizada no exame da vagina.
40. BIÓPSIA DE VAGINA (BVAG1) (______)
(BVAG2) (______)
41. DATA DA BIÓPSIA DE VAGINA (Dt_Vag1) _____/_____/_____
(Dt_Vag2) _____/_____/_____
42. COLPOSCOPIA (COLO) (_______)
43. ALTERAÇÃO COLPOSCÓPICA NO COLO UTERINO (ACOLO) (______)
44. BIÓPSIA DE COLO UTERINO (BCOLO1) (______) (BCOLO2) (______)
182
45. DATA DA BIÓPSIA DE COLO UTERINO (Dt_Colo1) _____/______/______
(Dt_Colo2) ______/______/______
46. COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (CITO) (______)
47. DATA DA CITOLOGIA ONCÓTICA (Dt_Cito) _____/_____/______
48. RESULTADOS DA PCR PARA HPV
PCR (PCR) (______)
HPV (HPV) (______)
HPV6 (HPV6) (_____)
HPV11 (HPV11) (____)
HPV16 (HPV16) (_____)
HPV18 (HPV18) (_____)
HPV31 (HPV31) (_____)
HPV33 (HPV33) (____)
HPV35 (HPV35) (_____)
49- DATA DA PCR (Dt_PCR) ______/______/______
Manual de instrução para coleta, revisão e codificação dos dados
1- - NOME DA PACIENTE (PACIENTE)
Constará no banco de dados o nome completo da paciente, devendo ser padronizada a forma de digitação:
todo em letras maiúsculas e sem qualquer tipo de acento.
Tipo de variável: texto
2- ORDEM (ORDEM)
A forma como as pacientes serão ordenadas no banco de dados.
Tipo de variável: numérica
3- REGISTRO (RG)
É o número do prontuário da paciente.
Tipo de variável: numérica
4- DATA DE NASCIMENTO (Dt_Nasc)
Tipo de variável: data (dd/mm/aaaa)
5- DATA DA ENTREVISTA (Dt_Entre)
Corresponde a data da primeira consulta da paciente.
Tipo de variável: data (dd/mm/aaaa)
6- IDADE (IDADE)
Entrarão neste estudo mulheres com idade mínima de 16 anos completos `a época da data da entrevista.
Esta variável não precisará ser digitada, bastando apenas apertar a tecla ENTER duas vezes.
Tipo de variável: numérica
183
7- ESTADO CIVIL (CIVIL)
Deverá constar o estado civil da paciente no momento da primeira consulta.
Codificação:
1.................solteira
2.................viúva
3.................união estável
4.................casada
5.................separada
6.................outros
Tipo de variável: texto
8- MOTIVO DA CONSULTA (MOTIVO1 e MOTIVO2)
A paciente poderá ter no momento da primeira consulta 1, 2 ou mais queixas principais. Deverá constar na
variável MOTIVO1 a principal queixa e no MOTIVO2 a segunda principal queixa da paciente.
Quando a paciente apresentar apenas uma única queixa na consulta, esta deverá ser colocada no MOTIVO1
e no MOTIVO2 deverá ser colocado o código 88 (=Não se Aplica).
VARIÁVEIS:
MOTIVO1
Codificação:
1...............exame de rotina
2...............corrimento vaginal
3...............sangramento irregular
4...............dor pélvica
5...............amenorréia
6...............prurido
7...............lesão vulvar e/ou vaginal
8...............massa pélvica
9...............outras
MOTIVO2
Codificação:
1...............exame de rotina
2...............corrimento vaginal
3...............sangramento irregular
4...............dor pélvica
5...............amenorréia
6...............prurido
7...............lesão vulvar e/ou vaginal
8...............massa pélvica
9 ............outras
88.............NA
Tipo de variável: texto
9- USO DE ANTI-RETROVIRAIS (ARV)
Considere o uso ou não de anti-retrovirais no momento da consulta, independente do número e do tipo de
medicamentos em uso.
Poderão entrar neste estudo pacientes em uso ou não de anti-retrovirais.
Codificação:
1...........usa anti-retrovirais
2...........não usa anti-retrovirais
3...........aguardando resultado de exame
9...........ignorado
Tipo de variável: texto
184
10- TEMPO DE USO DE ANTI-RETROVIRAIS (TMED)
Todo o tempo de uso da medicação anti-retroviral deverá ser digitado em MESES, independente da adesão
ao uso da medicação.
Caso na variável ARV tenha usado o código 2, 3 ou 9, nesta variável TMED deverá ser colocado o
código 9999.
Tipo de variável: numérica
11- FORMA DE CONTÁGIO (CONTAGIO)
É a forma como a paciente se contaminou com o HIV.
Codificação:
1.................sexual
2.................sangue
9.................ignorado
Tipo de variável: texto
12- CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD4 (CD4)
Serão consideradas as dosagens cujos laudos constarem no prontuário e que tenham sido analisadas pelo
método de citometria de fluxo.
Será registrado (digitado) o menor valor da contagem de linfócitos T CD4 na data correspondente.
Nos casos em que se estiver AGUARDANDO RESULTADO do exame utilizar o código 6666.
Nos casos que não existirem valores utilizaremos o código 9999 (IGNORADO).
VARIÁVEIS: CD4
Tipo de variável: numérica
13- CONTAGEM DE LINFÓCITOS T CD8 (CD8)
Serão consideradas as dosagens cujos laudos constarem no prontuário e que tenham sido analisadas pelo
método de citometria de fluxo.
Será registrado (digitado) o menor valor da contagem de linfócitos T CD8 na data correspondente.
Nos casos em que se estiver AGUARDANDO RESULTADO do exame utilizar o código 6666.
Nos casos que não existirem valores utilizaremos o código 9999 (IGNORADO).
VARIÁVEIS:
CD8
Tipo de variável: numérica
14- DATA DA CONTAGEM DE CÉLULAS T CD4 E T CD8 (Dt_CD)
Corresponde à data da menor dosagem de linfócitos T CD4 até o dia da primeira consulta. Deverá ser
registrado a data da COLETA.
Quando a variável CD4 e CD8 for “6666”, a variável Dt_CD será codificada com a data da coleta. Caso a
paciente não saiba a data da coleta codificar com 09/09/1909. Quando a variável CD4 e CD8 for “9999”, a
variável Dt_CD será codificada com 09/09/1909.
Geralmente temos os resultados simultâneos de CD4 e CD8. No entanto, se uma das variáveis CD4 ou CD8
for “9999”, a variável Dt_CD deverá ser preenchida com a data da variável CD4 ou CD8 que constar no
laudo do laboratório.
Tipo de variável: data da coleta (dd/mm/aaaa)
15- DOENÇA INDICADORA DE AIDS – CATEGORIA C (CATC)
Codificação:
1...........sim
2...........não
9...........ignorado
Tipo de variável: texto
185
Classificação da infecção pelo HIV – CDC, 1992
Categorias Clínicas
A B C
Categorias
Laboratoriais/
Linfócitos T CD4
Assintomático,
Linfadenopatia
Generalizada
Persistente ou Infecção
Aguda
Sintomático, não-A,
não-C
Condições Indicadoras
de AIDS
(1) > 500/mm
3
A1 B1 C1
(2) 200 a 499/mm
3
A2
B2
C2
(3) < 200/mm
3
A3
B3
C3
1. Contagem de CD4 < 200/ mm
3
é definidora de AIDS, independente de manifestações clínicas .
2. Categoria clínica B: condições devem ser atribuídas ao HIV ou ter seu curso modificado pela infecção pelo
HIV (por exemplo, candidíase oral ou vaginal, dermatite seborreica etc.)
3. Categoria clínica C: condições definidoras de AIDS de acordo com a definição do CDC de 1987,
acrescidas de câncer cervical invasivo, pneumonia bacteriana recorrente (+ de dois episódios em um ano) e
tuberculose pulmonar.
FONTE: RACHID & SCHECHTER, 2003, p. 215
16- QUAL DOENÇA INDICADORA – CATEGORIA C (QUALC)
Se a paciente tem pelo menos uma doença indicadora, registrar uma delas conforme a codificação abaixo.
Caso ela não tenha o código será 88 (NA).
São doenças indicadoras de casos de AIDS em adultos, segundo a classificação do CDC.
Codificação:
1...........Candidíase de esôfago, traquéia, bronquios ou pulmões
2...........Câncer cervical invasivo
3...........CMV em qualquer órgão exceto fígado, baço, linfonodos, olhos
4...........TBC pulmonar e extrapulmonar
5............Pneumonia por Pneumocystis carinii
6...........Toxoplasmose de um órgão interno
7...........Coccidioidomicose extrapumonar
8...........Criptococose extrapulmonar
9...........Criptosporidiose com diarréia > 1 mês
10..........Herpes simples com úlcera mucocutânea com > 1 mês ou bronquite, pneumonite, esofagite
11..........Histoplasmose extrapulmonar
12..........Demência associada ao HIV: disfunção cognitiva incapacitante e/ou outras disfunções
interferindo no trabalho ou nas atividades cotidianas
13..........Síndrome consuptiva associada ao HIV: perda ponderal involuntária >10% do peso
corporal + diarréia crônica (>=2 episódios de fezes amolecidas por dia durante >=30 dias) ou fraqueza
crônica e febre de origem obscura documentada por >= 30 dias
14..........Isosporíase com diarréia >1 mês
15..........Sarcoma de Kaposi (SK) em paciente com menos de 60 anos (ou com mais de 60 anos)
16..........Mycobacterium avium disseminado
17..........Pneumonia bacteriana recorrente (>= 2 episódios em 12 meses)
18..........Leucoencefalopatia multifocal progressiva
19..........Septicemia recorrente por Salmonella (não tifóide)
88..........NA
99..........Ignorado
Tipo de variável: texto
17- CATEGORIA B (CATB)
Codificação:
1...........sim
2...........não
9...........ignorado
Tipo de variável: texto
186
18- QUAL DOENÇA DA CATEGORIA B (QUALB)
Se a paciente tem pelo menos uma doença da categoria B, registrar uma delas conforme a codificação abaixo.
Caso ela não tenha o código será 88 (NA).
São condições que devem ser atribuídas ao HIV ou ter seu curso modificado pela infecção pelo HIV. Estas
são condições não incluídas na Categoria C, porém atribuídas à infecção pelo HIV ou indicativas de
deficiência imune celular ou consideradas como tendo um curso clínico/tratamento complicado pela infecção
pelo HIV:
Codificação:
1...............Candidíase de orofaringe recorrente, persistente ou com baixa resposta terapêutica
2...............Candidíase vulvovaginal persistente, freqüente ou respondendo mal ao tratamento
3................Displasia cervical moderada a grave / Ca in situ
4................Sintomas constitucionais como febre (38,5º C)
5................Diarréia por mais de 1 mês
6................Leucoplasia pilosa oral
7................Herpes Zooster envolvendo dois episódios ou mais de um dermátomo
8................Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
9................Listeriose
10..............Doença inflamatória pélvica (DIP), especialmente quando complicada por abscesso tubo-
ovariano
11..............Neuropatia periférica
88..............NA
99..............Ignorado
Tipo de variável: texto
19- CATEGORIA A (CATA)
Codificação:
1...........sim
2...........não
9...........ignorado
Tipo de variável: texto
20- CLASSIFICAÇÃO DO CDC (CDC)
Todas as pacientes nas categorias A3,B3 e C1 a C3 têm AIDS, com base na presença de uma doença
definidora de AIDS e/ou contagem de células T CD4 < 200 células/mm
3
.
Codificação:
1........A1
2........A2
3........A3
4........B1
5........B2
6........B3
7........C1
8........C2
9........C3
99......Ignorado
Tipo de variável: texto
21- DATA DA CLASSIFICAÇÃO DO CDC (Dt_CDC)
É a data correspondente a menor dosagem de linfócitos T CD4 de toda a vida da paciente. Lembrar que a
paciente pode aumentar o número de células CD4 com o uso de ARV. No entanto, se ela atingiu, por
exemplo, a classificação 3 (CD4 abaixo de 200 células/mm
3
) mesmo que a contagem de células CD4
aumente para 400 células/mm
3
ela permanecerá na categoria 3.
Quando a variável CDC for “99”, a variável Dt_CDC será codificada com 09/09/1909.
Tipo de variável: data da coleta do menor valor de células CD4 (dd/mm/aaaa)
187
22- CARGA VIRAL DO HIV (CV)
Serão considerados cinco valores da carga viral cujo laudo esteja no prontuário da paciente, dosados pelo
método NUCLISENS ou bDNA, independentemente da sensibilidade de detecção do método.
Codificação:
• Valores <80 cópias/ml ou abaixo do limite de detecção (NUCLISENS) será codificado com o
número 1 (INDETECTAVEL).
• Valores <50 cópias/ml ou abaixo do limite de detecção (bDNA) será codificado com o número 1
(INDETECTAVEL).
• Valores <400 cópias/ml ou abaixo do limite de detecção (quando o método de quantificação da
carga viral do HIV for pelo NUCLISENS – critério antigo) será codificado com o número 1
(INDETECTAVEL).
• Nos casos em que o resultado da carga viral estiver acima dos valores indetectáveis deve ser
registrado o valor numérico encontrado.
Quando ocorrer de não existir valores também utilizaremos o código IGNORADO=9.
Tipo de variável: numérica
CV1: a dosagem mais próxima da coleta para PCR até 1 ano antes da data da coleta.
CV2: a dosagem mais antiga ( 1ª que constar no prontuário até 2 anos antes da data da coleta para PCR).
CV3: a dosagem mais recente.
CV4: a dosagem mais alta.
CV5: a dosagem mais baixa.
23-METODO DA CARGA VIRAL DO HIV (METODO)
Serão os métodos de quantificação da carga viral do HIV utilizados com seus respectivos valores de
sensibilidade de detecção.
Codificação:
1...........Nuclisens <80
2...........Nuclisens <400
3...........bDNA <50
9...........Ignorado
Tipo de variável: texto
METODO1: corresponde à CV1
METODO2: corresponde à CV2
METODO3: corresponde à CV3
METODO4: corresponde à CV4
METODO5: corresponde à CV5
24- DATA DA CARGA VIRAL (Dt_CV)
Corresponde a data da dosagem da carga viral.
Quando a variável CV for “9”, a variável Dt_CV será codificada com 09/09/1909.
Tipo de variável: data da coleta (dd/mm/aaaa)
Dt_CV1: corresponde à CV1
Dt_CV2: corresponde à CV2
Dt_CV3: corresponde à CV3
Dt_CV4: corresponde à CV4
Dt_CV5: corresponde à CV5
25- MENARCA (MENARCA)
A idade da primeira menstruação deverá ser digitada em ANOS completos.
Tipo de variável: numérica
26- COITARCA (COITARCA)
A idade da primeira relação sexual ser digitada em ANOS completos.
Tipo de variável: numérica
188
27- NÚMERO DE PARCEIROS SEXUAIS DURANTE A VIDA (NPARC)
O número de parceiros sexuais deverá ser digitado no espaço correspondente.
Tipo de variável: numérica
28- TABAGISMO (FUMO)
Considerar as pacientes com apenas 01 mês de cessado o uso do cigarro como tabagista (1=sim na
codificação).
Considerar a paciente que está iniciando o uso do cigarro a menos de 01 mês como não tabagista (2= não na
codificação).
Codificação:
1...........sim
2...........não
3...........ex-tabagista
9...........ignorado
Tipo de variável: texto
29- TEMPO DE TABAGISMO (TFUMO)
Digitar o tempo de uso do cigarro em MESES, quando a variável FUMO=1.
Quando a variável FUMO=2 ou 3 ou 9, usar o código 1.
Tipo de variável: numérica
30- TEMPO DE EX-TABAGISMO (TEXFUMO)
Digitar o tempo que a paciente parou de fumar em MESES, quando a variável FUMO=3.
Quando a variável FUMO=1 ou 2 ou 9, usar o código 1.
Tipo de variável: numérica
31- USO ATUAL DE DROGAS INJETÁVEIS (INJETA)
Codificação:
1............sim
2............não
3............já usou
9............ignorado
Tipo de variável: texto
32- TIPO DE TRABALHO (TRABALH)
Codificação:
1............do lar (independente de ser empregada ou empregadora)
2............fora do lar
3............profissionais do sexo
9............ignorado
Tipo de variável: texto
33- TEMPO DE ESCOLARIDADE (ESCOLA)
O tempo de escolaridade deverá ser digitado em ANOS completos.
Quando nunca tiver freqüentado a escola ou tiver freqüentado menos de 01 ano usar o código 99.
Tipo de variável: numérica
34- CONTRACEPÇÃO ATUAL (CONTRAC)
Codificação:
1...........condom
2...........ACO
3...........DIU
4...........diafragma
5...........injetável
6...........STB
189
7...........vasectomia
8...........método natural
9...........nenhum
10.........condom + outro método
99.........ignorado
Tipo de variável: texto
35- HISTÓRIA OBSTÉTRICA
VARIÁVEIS:
GESTA (G)
PARA (P)
ABORTO (A)
Tipo de variável: numérica (3 variáveis cada uma com 2 dígitos)
36- VULVOSCOPIA
Considera-se qualquer alteração no exame da vulva a ectoscopia ou a vulvoscopia, segundo a classificação de
Coppleson e Pixley (1992).
VARIÁVEIS:
VULVA1 (VULVA1)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vulva.
Codificação:
1............normal (papilas ou filamentos constitucionais / lentigo simples / melanose)
2............eritema
3............herpes genital
4............acetobranqueamento inespecífico: atrito/infecção
5............condiloma acuminado / HPV na forma clínica
6............cistos
7............nevus
8............alteração da cor (branca, acetobranca, marron ou outra pigmentação)
9............alteração vascular (pontilhado, mosaico, vasos atípicos)
10..........hiperceratótica (= leucoplasia)
77..........outras alterações
99..........ignorado
Tipo de variável: texto
VULVA2 (VULVA2)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração visualizada no exame da vulva.
Codificação:
1............normal (papilas ou filamentos constitucionais / lentigo simples / melanose)
2............eritema
3............herpes genital
4............acetobranqueamento inespecífico: atrito/infecção
5............condiloma acuminado / HPV na forma clínica
6............cistos
7............nevus
8............alteração da cor (branca, acetobranca, marron ou outra pigmentação)
9............alteração vascular (pontilhado, mosaico, vasos atípicos)
10..........hiperceratótica (= leucoplasia)
77..........outras alterações
88..........NA
Tipo de variável: texto
190
7- BIÓPSIA DE VULVA (BVULVA1)
Colocar aqui o resultado histopatológico caso tenha sido realizado a biópsia de vulva.
Codificação:
1............normal
2............líquen escleroso ├
3............hiperplasia escamosa pura ├ Alt. epitelias não neoplásicas
4............alterações epiteliais mistas
5............VIN I ╠
6............VIN II ╠ Neoplasia intra-epitelial escamosa
7............VIN III ╠
8............Doença de Paget ║ Neoplasia intra-epitelial não pavimentosa
9.. ........Melanoma in situ ║
10..........Neoplasias invasoras
11..........Tumores benignos
12..........Condiloma acuminado/HPV
77..........Outras alterações
66..........aguardando resultado
88..........biópsia não realizada
Caso utilizem as codificações “66” esta variável deverá ser modificada tão logo chegue o resultado
definitivo da biópsia.
Tipo de variável: texto
(BVULVA2)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração visualizada no exame da vulva.
Codificação:
1............normal (papilas ou filamentos constitucionais / lentigo simples / melanose)
2............eritema
3............herpes genital
4............acetobranqueamento inespecífico: atrito/infecção
5............condiloma acuminado / HPV na forma clínica
6............cistos
7............nevus
8............alteração da cor (branca, acetobranca, marron ou outra pigmentação)
9............alteração vascular (pontilhado, mosaico, vasos atípicos)
10..........hiperceratótica (= leucoplasia)
77..........outras alterações
88..........NA
Tipo de variável: texto
38- DATA DA BIÓPSIA DE VULVA (Dt_Vulva1)
É a data da realização da biópsia de vulva.
Quando a variável BVULVA for “66”, a variável Dt_Vulva será codificada com a data da realização da
biópsia.
Quando a variável BVULVA for “88”, a variável Dt_Vulva será codificada com 09/09/1909.
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
(Dt_Vulva2)
Considerar nesta variável data de uma SEGUNDA biópsia caso tenha sido realizada
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
39- VAGINOSCOPIA (VAGINA)
Considera-se qualquer alteração no exame da vagina a ectoscopia (ex: condiloma acuminado) ou
vaginoscopia.
191
VARIÁVEIS:
VAGINA1 (VAG1)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada no exame da vagina.
Codificação:
1.............normal
2.............superfície acetobranca plana
3.............superfície acetobranca com micropapilas
4.............lesão com bordos nítidos
5.............pontilhado fino
6.............mosaico
7.............leucoplasia
8.............colpite micropapilar difusa e focal
9.............condiloma acuminado/HPV
77..........outras alterações
99..........ignorado
Tipo de variável: texto
VAGINA2 (VAG2)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração visualizada no exame da vagina.
Codificação:
1.............superfície acetobranca plana
2.............superfície acetobranca com micropapilas
3.............lesão com bordos nítidos
4.............pontilhado fino
5.............mosaico
6.............leucoplasia
7.............colpite micropapilar difusa e focal
8.............condiloma acuminado/HPV
77..........outras alterações
88..........NA
40- BIÓPSIA DE VAGINA (BVAG1)
Colocar aqui o resultado histopatológico caso tenha sido realizado a biópsia de vagina.
Codificação:
1............normal
2............adenose
3............VAIN I
4............VAIN II
5............VAIN III
6………Tumores malignos (carcinoma espinocelular invasivo, adenocarcinoma de células claras,
tumores do seio endodérmico, sarcoma botrióide, leiomiossarcoma, melanoma maligno)
7............HPV/ Condiloma acuminado
66..........aguardando resultado
88..........biópsia não realizada
Caso utilizem as codificações “66” esta variável deverá ser modificada tão logo chegue o resultado
definitivo da biópsia.
Tipo de variável: texto
(BVAG2)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração diagnosticada por biópsia.
Codificação:
1............normal
2............adenose
3............VAIN I
192
4............VAIN II
5............VAIN III
6………Tumores malignos (carcinoma espinocelular invasivo, adenocarcinoma de células claras,
tumores do seio endodérmico, sarcoma botrióide, leiomiossarcoma, melanoma maligno)
7............HPV/ Condiloma acuminado
66..........aguardando resultado
88..........biópsia não realizada
Caso utilizem as codificações “66” esta variável deverá ser modificada tão logo chegue o resultado
definitivo da biópsia.
Tipo de variável: texto
41- DATA DA BIÓPSIA DE VAGINA (Dt_Vag1)
É a data da realização da biópsia da vagina.
Quando a variável BVAG for “66”, a variável Dt_Vag será a data da realização da biópsia.
Quando a variável BVAG for “88” , a variável Dt_Vag será 09/09/1909.
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
(Dt_Vag2)
É a data da realização da SEGUNDA biópsia caso tenha sido realizada.
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
42- COLPOSCOPIA (COLO)
Define se a avaliação colposcópica foi normal ou alterada.
Codificação:
1............normal
2............alterada
9............ignorado
Tipo de variável: texto
43- TIPO DE ALTERAÇÃO COLPOSCÓPICA NO COLO UTERINO (ACOLO)
Se a variável COLO for “1” a variável ACOLO poderá ser “1” ou “8”.
Se a variável COLO for “9” a variável ACOLO será 9 (=IGNORADO)
VARIÁVEIS:
ACOLO1 (ACOLO1)
Considerar aqui a PRINCIPAL alteração visualizada à colposcopia.
Codificação:
1...........características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas (superfície lisa com
vasos de calibre uniforme – alterações acetobrancas moderadas – iodo negativo ou parcialmente positivo)
2...........alterações menores (superfície lisa com uma borda externa irregular – alteração
acetobranca leve, que aparece tardiamente e desaparece rapidamente – iodo negatividade moderada,
freqüentemente iodo malhado com positividade parcial – pontilhado fino e mosaico regular)
3...........alterações maiores (superfície geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcada –
alteração acetobranca densa, que aparece precocemente e desaparece lentamente; podendo apresentar um
branco nacarado que lembra o de ostra – negatividade ao iodo, coloração amarelo-mostarda em epitélio
densamente branco previamente existente – pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de
tamanhos discrepantes – acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular)
4...........características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo (superfície irregular, erosão
ou ulceração – acetobranqueamento denso – pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro – vasos
atípicos)
8............NA
9............ignorado
Tipo de variável: texto
193
ACOLO2 (ACOLO2)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração visualizada à colposcopia.
Codificação:
1...........características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas (superfície lisa com
vasos de calibre uniforme – alterações acetobrancas moderadas – iodo negativo ou parcialmente positivo)
2...........alterações menores (superfície lisa com uma borda externa irregular – alteração
acetobranca leve, que aparece tardiamente e desaparece rapidamente – iodo negatividade moderada,
freqüentemente iodo malhado com positividade parcial – pontilhado fino e mosaico regular)
3...........alterações maiores (superfície geralmente lisa com borda externa aguda e bem marcada –
alteração acetobranca densa, que aparece precocemente e desaparece lentamente; podendo apresentar um
branco nacarado que lembra o de ostra – negatividade ao iodo, coloração amarelo-mostarda em epitélio
densamente branco previamente existente – pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de
tamanhos discrepantes – acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular)
4...........características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo (superfície irregular, erosão
ou ulceração – acetobranqueamento denso – pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro – vasos
atípicos)
8............NA
9............ignorado
Tipo de variável: texto
44- BIÓPSIA DE COLO UTERINO (BCOLO1)
Define se foi realizado biópsia do colo uterino e qual a alteração histopatológica encontrada.
Codificação:
1............normal (inclui metaplasia)
2............cervicite (leve, moderada ou acentuada)
3............HPV
4............NIC I
5............NIC II
6........... NIC III/Ca in situ
7...........Carcinoma microinvasor
8...........Carcinoma invasor
66..........aguardando resultado
88..........biópsia não realizada
Caso utilizem as codificações “66” esta variável deverá ser modificada tão logo chegue o resultado
definitivo da biópsia.
Tipo de variável: texto
(BCOLO2)
Considerar nesta variável a SEGUNDA principal alteração alteração diagnosticada por biópsia.
Codificação:
1............normal (inclui metaplasia)
2............cervicite (leve, moderada ou acentuada)
3............HPV
4............NIC I
5............NIC II
6........... NIC III/Ca in situ
7...........Carcinoma microinvasor
8...........Carcinoma invasor
66..........aguardando resultado
88..........biópsia não realizada
Caso utilizem as codificações “66” esta variável deverá ser modificada tão logo chegue o resultado
definitivo da biópsia.
Tipo de variável: texto
194
45- DATA DA BIÓPSIA DE COLO UTERINO (Dt_Colo1)
É a data da realização da biópsia do colo uterino.
Quando a variável BCOLO for “66” , a variável Dt_Colo será a data da realização da biópsia.
Quando a variável BCOLO for “88” , a variável Dt_Colo será 09/09/1909.
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
(Dt_Colo2)
É a data da realização da SEGUNDA biópsia caso tenha sido realizada.
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
46- COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (CITO1)
Para entrar o resultado no banco de dados o material deve ter adequabilidade satisfatória. Toda paciente
deverá ter pelo menos um resultado de citologia até 6 ( seis ) meses para que se submeta a coleta do material
para a PCR.
Codificação:
1............normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares benignas)
2............alterações inflamatórias (incluir infecções por bactérias, fungos ou protozoários)
3............HPV (alterações sugestivas, efeito citopático, etc.)
4............NIC I
5............NIC II
6........... NIC III/Ca in situ
7...........Carcinoma microinvasor
8...........Carcinoma invasor
66..........aguardando resultado
No caso de material insatisfatório a citologia deve ser repetida.
Quando for utilizada a codificação 66 esta variável deverá ser modificada tão logo chegue o resultado
definitivo da citologia.
Tipo de variável: texto
CITO2 (CITO2)
Refere-se a um SEGUNDO achado no exame colpocitológico.
Codificação:
1............normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares benignas)
2............alterações inflamatórias (incluir infecções por bactérias, fungos ou protozoários)
3............HPV (alterações sugestivas, efeito citopático, etc.)
4............NIC I
5............NIC II
6........... NIC III/Ca in situ
7...........Carcinoma microinvasor
8...........Carcinoma invasor
66..........aguardando resultado
88..........NA
CITO3 (CITO3)
Refere-se a um TERCEIRO achado no exame colpocitológico.
Codificação:
1............normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares benignas)
2............alterações inflamatórias (incluir infecções por bactérias, fungos ou protozoários)
3............HPV (alterações sugestivas, efeito citopático, etc.)
195
4............NIC I
5............NIC II
6........... NIC III/Ca in situ
7...........Carcinoma microinvasor
8...........Carcinoma invasor
66..........aguardando resultado
88..........NA
Terminologia para as lesões precursoras do câncer cervical
WHO/ISGYP* classificação Terminologia do Sistema de Bethesda
Displasia leve (NIC 1)
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (SIL de
baixo grau = LSIL)
Displasia moderada (NIC 2)
Displasia grave/Carcinoma in situ (NIC 3)
Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (SIL de
alto grau = HSIL)
*World Health Organization and International Society of Gynecological Pathologists.
FONTE: WRIGHT TC, 2002, p. 256
47- DATA DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (Dt_Cito)
É a data da coleta da colpocitologia oncótica.
Quando a variável CITO for “66” , a variável Dt_Cito será a data da coleta da citologia.
Tipo de variável: data da realização da biópsia (dd/mm/aaaa)
48- RESULTADOS DA PCR PARA HPV
VARIÁVEIS:
PCR (PCR)
Codificação:
1...............realizada
2...............não realizada
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
HPV (HPV)
Codificação:
1...............positivo
2...............negativo
3...............inibidora
4...............material inadequado
9...............ignorado
Nos casos da codificação for “3” ou “4” o material deverá ser coletado novamente.
Tipo de variável: texto
HPV6 (HPV6)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
HPV11 (HPV11)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
196
HPV16 (HPV16)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
HPV18 (HPV18)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
HPV31 (HPV31)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
HPV33 (HPV33)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
HPV35 (HPV35)
Codificação:
1...............sim
2...............não
9...............ignorado
Tipo de variável: texto
49- DATA DA PCR (Dt_PCR)
É a data da coleta da PCR.
Tipo de variável: data da coleta (dd/mm/aaaa)
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