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ANEXO 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido
Título do projeto: “AS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE MÃES DE CRIANÇAS
COM DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA
FUNCIONAL”
Termo de consentimento para inclusão da mãe______________________________
e da criança________________________________________________
no projeto
“AS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE MÃES DE CRIANÇAS COM
DIAGNÓSTICO DE CONSTIPAÇÃO INTESTINAL CRÔNICA FUNCIONAL”.
Senhora mãe e prezado(a) paciente,
Este é um projeto em que se procura entender mais sobre a constipação
(intestino preso) de seu(ua) filho(a), para tentarmos ajudá-lo a lidar com a
doença, fazendo com que o tratamento fique mais simples e rápido. Inicialmente,
um questionário será preenchido pela pesquisadora principal, com a colaboração
da mãe e da criança que estiver aguardando consulta, para que se conheça o
grupo a ser estudado. A seguir, após encaminhamento pela equipe médica, serão
realizadas entrevistas com algumas mães de crianças com constipação intestinal
crônica para conhecermos melhor seu ponto de vista sobre questões importantes
que se referem à constipação intestinal crônica e ao tratamento seu (sua) filho
(a). Serão feitas duas entrevistas: a primeira com a participação da mãe e da
criança, que tratará de aspectos gerais sobre ambos e sobre a família; a segunda
entrevista, será feita somente com a mãe e aprofundará um pouco mais, sobre a
CICF da criança, o tratamento, os sentimentos e a forma como você, mãe,
percebe o problema do seu filho.
As entrevistas serão individuais, realizadas no dia de atendimento de seu(ua)
filho(a) no ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica, do ambulatório Bias
Fortes, Hospital das Clínicas/UFMG.
As informações obtidas nessas entrevistas são sigilosas e confidenciais. Os dados
serão utilizados para publicação em revista científica (médica), sem a divulgação
dos nomes das crianças ou de suas mães.
Caso vocês não queiram participar ou decidam interromper a participação em
qualquer momento, seu(ua) filho(a) continuará recebendo o atendimento
ambulatorial usual.
Afirmo que fui devidamente esclarecida quanto aos objetivos da pesquisa, quanto
ao caráter confidencial de minhas respostas e quanto ao destino dos dados
coletados (os relatos gravados serão transcritos e os dados, depois de analisados,
poderão ser divulgados, por meio de produção de texto científico ou de
apresentação em evento de caráter científico). Todos os dados referentes à
pesquisa respeitarão meu direito e o do meu(minha) filho(a), de não identificação.
Eu, ________________________________________________, aceito participar da
entrevista a se realizar no ambulatório de gastroenterologia pediátrica e
comprometo-me a também trazer a criança aos atendimentos programados.
ASSINATURA DA MÃE ASSINATURA DO PACIENTE
_______________________________ ________________________________
Belo Horizonte __/__/__.
Para esclarecer quaisquer dúvidas, bem como para encaminhar sugestões:
Mariza Leão - Pesquisadora responsável
Avenida Alfredo Balena, 110
Departamento de Pediatria/ Faculdade de
Medicina /UFMG Belo Horizonte /MG -
Fones: 3248-9772
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG - COEP
Avenida Presidente Antonio Carlos 6627-
Pampulha Prédio da Reitoria – 7
o
andar -Belo
Horizonte/MG
Fone: 31-3499-4592