( PDF ) Avaliação da duração e impacto do primeiro esquema anti-retroviral altamente potente em pacientes portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) em acompanhamentos no setor de...

Download PDF

ads:

Flávia Andrade Ribeiro

Avaliação da duração e impacto do primeiro esquema

anti-retroviral altamente potente em pacientes portadores

da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) em

acompanhamento no Setor de Imunodeficiências do

Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias/ Hospital

das Clínicas (DIP/HC) do Centro de Treinamento e

Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias

Orestes Diniz (CTR-DIP/UFMG-PBH) em Belo Horizonte,

Minas Gerais.

BELO HORIZONTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

2007

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Flávia Andrade Ribeiro

Avaliação da duração e impacto do primeiro esquema anti-

retroviral altamente potente em pacientes portadores da

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) em

acompanhamento no Setor de Imunodeficiências do Serviço de

Doenças Infecciosas e Parasitárias/ Hospital das Clínicas

(DIP/HC) do Centro de Treinamento e Referência em Doenças

Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP/UFMG-PBH)

em Belo Horizonte, Minas Gerais.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical do

Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito

parcial para obtenção do título de mestre em Medicina.

Área de Concentração: Ciências da Saúde: Infectologia e

Medicina Tropical

Orientador: Prof. Dirceu Bartolomeu Greco

Co-orientadora: Profª Marise Fonseca Oliveira

Co-orientador: Prof. Unaí Tupinambás

BELO HORIZONTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

2007

ads:

As Cidades Invisíveis – Ítalo Calvino

“O inferno dos vivos não é algo que será;

se existe, é aquele que já está aqui,

o inferno no qual vivemos todos os dias,

que formamos estando juntos;

Existem duas maneiras de não sofrer.

A primeira é fácil para a maioria das pessoas:

Aceitar o inferno e tornar-se parte deste

até o ponto de deixar de percebê-lo.

A segunda é arriscada e exige

atenção e aprendizagem contínuas:

Tentar saber quem e o que, no meio do inferno,

não é inferno, e preservá-lo e abrir espaço.”

Aos meus pais e irmãos

Razão de tudo

Ao Leonardo

Pelo amor maior que o amor

Agradecimentos

Ao meu orientador Prof. Dirceu Bartolomeu Greco, pela longa e harmoniosa convivência, pela

contribuição inestimável de seu conhecimento e sabedoria não somente no trabalho realizado,

como também na minha formação pessoal e profissional. Obrigado pela amizade e pelas

oportunidades.

A minha co-orientadora Prof. Marise Fonseca Oliveira, pela amizade sincera, pelo apoio e

dedicação oportunos e pela grande sabedoria e exemplo de humildade.

Ao meu co-orientador Prof. Unaí Tubinambás pela amizade, cooperação e auxílio no

desenvolvimento deste trabalho.

Aos alunos de iniciação científica Leonardo, Luiz Otávio e Lucas e aos ex-alunos e agora colegas

Clarisse, Renata, Luiza, Henrique, Rafael e Fernanda, pelo imenso trabalho, dedicação e por me

ensinarem tanto.

Ao Jéferson, pela amizade, dedicação verdadeira e auxílio incessantes, sem o qual este trabalho

não seria possível. Quem um dia pensei estar ajudando quando na verdade estava sendo ajudada.

Meu sincero obrigado.

À Cíntia, Jenifer e Jerre pela ajuda oportuna , dedicação sincera e paciência.

Aos colegas do Projeto Horizonte, pelo apoio e por compreender os momentos de ausência.

Aos funcionários e colegas do CTR-DIP Orestes Diniz pelo agradável convívio, pela amizade e

ajuda durante o desenvolvimento deste trabalho.

Aos funcionários do SAME pela colaboração na busca e consulta aos prontuários médicos.

Aos meus amigos e familiares por entenderem minha ausência.

Aos meus irmãos, companheiros de profissão e de vida, pelo carinho e apoio.

Ao meu pai, melhor amigo, pelo alicerce, exemplo de vida, coragem e perseverança. Por me

mostrar sempre o melhor caminho. À minha mãe, pela amizade e dedicação integral desde os

meus primeiros passos. Por ter abdicado tantas vezes de seus sonhos para concretizar os meus.

Obrigado a vocês pelo amor incondicional. Esta conquista também é de vocês.

Ao meu marido, Leonardo, por dividir as alegrias e tristezas, por compreender as minhas

ausências e pela paciência. Obrigado pela amizade sincera, pela cumplicidade e pela ajuda

indispensável. Obrigado pelo amor maior que o amor. Este trabalho representa antes uma

conquista nossa e não o mérito de uma pessoa só.

Aos pacientes, início, meio e fim deste estudo

À todos aqueles que de algum modo contribuíram para a realização deste trabalho

Finalmente a Deus, por ter me permitido concluir mais esta etapa da minha vida, pela

oportunidade de crescer pessoalmente e profissionalmente, pelo convívio com pessoas que

contribuíram para minha formação e até mesmo com as pessoas que me mostraram quais

caminhos não devo seguir. Pela força, principalmente quando não parecia mais existir e pela fé

que deu sentido a tudo.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Perfil sócio-demográfico da população estudada....................................... 44

Tabela 2- Exposição sexual à infecção pelo HIV....................................................... 46

Tabela 3-

Classificação da contagem de linfócitos T CD4+ no início do

Tratamento..................................................................................................

Tabela 4- Freqüência dos regimes anti-retrovirais..................................................... 48

Tabela 5- Duração dos oito esquemas mais freqüentes.............................................. 52

Tabela 6- Comparação par a par dos regimes mais freqüentes.................................. 53

Tabela 7- Duração dos esquemas entre as classes IP e ITRN.................................... 54

Tabela 8-

Comparação entre a freqüência das combinações de ITRN entre as

classes IP e ITRN.......................................................................................

Tabela 9- Risco relativo de interrupção do tratamento...............................................

Tabela 10- Risco de interrupção do tratamento por carga viral antes da terapia..........

Tabela 11-

Relação entre o número de consultas mensais e o risco de

Interrupção do tratamento..........................................................................

Tabela 12-

Tempo mediano de duração do tratamento por relato de uso da

Medicação..................................................................................................

Tabela 13-

Tempo mediano de duração do tratamento por dispensação da

medicação...................................................................................................

Tabela 14- Ganho médio de CD4+ por classes de drogas............................................ 67

Tabela 15-

Freqüência dos eventos que resultaram na interrupção ou falha do

regime ........................................................................................................

Tabela 16-

Motivos de falha/interrupção do esquema nas classes IP e ITRN.............

Tabela 17-

Freqüência das drogas suspeitas de causarem intolerância........................

Tabela 18-

Freqüência dos efeitos adversos.................................................................

Tabela 19-

Duração por tipo de droga..........................................................................

Tabela 20-

Comparação dos motivos de falha/interrupção do tratamento por

tipo de droga..............................................................................................

Tabela 21-

Relação entre duração do primeiro regime e óbito.....................................

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Fluxograma 1 Seleção de pacientes em uso de TARC como primeiro esquema

anti-retroviral.................................................................................................

Gráfico 1 Classificação CDC/93 no início do tratamento............................................. 47

Gráfico 2 Evolução do percentual dos regimes mais freqüentes por ano de

introdução da TARC.....................................................................................

Gráfico 3 Evolução do percentual dos regimes que continham IP por ano de

introdução da TARC.....................................................................................

Gráfico 4 Duração do primeiro regime anti-retroviral combinado em dias.................. 51

Gráfico 5 Duração dos oito regimes mais freqüentes.................................................... 52

Gráfico 6 Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas......................... 54

Gráfico 7 Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas em

pacientes com CD4+ <200 células/mm

.......................................................

Gráfico 8 Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas em

pacientes CD4+ ≥200 células/mm

.............................................

Gráfico 9 Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas com a

combinação AZT + 3TC.........................................................

Gráfico 10 Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas com a

combinação 3TC + d4T..................................................................

Gráfico 11 Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas com a

combinação AZT + ddI.................................................................................

Gráfico 12 Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas com a

combinação d4T + ddI...................................................................................

Gráfico 13 Duração média da primeira TARC: na média das covariáveis..................... 61

Gráfico 14 Duração do tratamento por contagem de CD4+ no início da terapia............ 62

Gráfico 15 Duração do tratamento por grau de escolaridade.......................................... 63

Gráfico 16 Duração do tratamento por ocupação............................................................ 63

Gráfico 17 Duração do tratamento por relato de uso da medicação................................

Gráfico 18 Duração do tratamento por relato de dispensação da medicação.................. 66

Gráfico 19 CD4+ inicial e final por classe de droga dos pacientes com terapia

Eficaz.............................................................................................................

Gráfico 20 Duração do tratamento por tipo de droga: EFV e NVP................................ 72

LISTA DE ABREVIATURAS

3TC - Lamivudina

ABC - Abacavir

ACTG - Aids Clinical Trials Group

Aids - Acquired Immunodeficiency Syndrome

APV - Amprenavir

ATV - Atazanavir

ATV/r – Atazanavir/ritonavir

AZT - Zidovudina

CD4+ - Linfócitos T-CD4+

CD8+ 0 Linfócitos T-CD8+

CDC – Center for Diseases Control

COEP - Comitê de Ética em Pesquisas envolvendo Seres Humanos

CTR-DIP – Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias.

CV - Carga viral

CV – Carga viral ou PCR quantitativo para o HIV

d4T - Estavudina

ddI - Didanosina

DIP – Doenças Infecciosas e Parasitárias

DLV - Delavirdina

DEP - Diretória de Ensino e Pesquisa

EFV -Efavirenz

ENF - Enfuvirtida

FAPEMIG – Fundação de Amparo a Pesquisa de Minas Gerais

HC – Hospital das Clínicas

HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana

HOPS - HIV Outpatient Study Investigators

IDV - Indinavir

IDV/r Indinavir/ritonavir

IO - Infecções oportunistas

IP - Inibidores da protease

ITR - Inibidores da transcriptase reversa

ITRN- Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo e de nucleotídeo

ITRNN- Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo

LPV/r - Lopinavir/ritonavir

MS - Ministério da Saúde

NEP - Núcleo de Ensino e Pesquisa

NFV - Nelfinavir

NVP - Nevirapina

OMS - Organização Mundial de Saúde

PBH – Prefeitura de Belo Horizonte

PN DST/SIDA - Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e SIDA

PVHA - Pessoas vivendo com HIV/SIDA

RTV - Ritonavir

SAME – Serviço de Arquivo Médico

SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

SIM - Sistema de Informação em Mortalidade

SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SISCEL - Sistema Informatizado de Controle de Exames Laboratoriais

SPSS - Statistical Package for Social Science

SQV- Saquinavir

SQV/r – Saquinavir/ritonavir

SUS -Sistema Único de Saúde

TARC - Terapia anti-retroviral combinada

TDF - Tenofovir

UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais

RESUMO

A terapia anti-retroviral combinada produz melhora substancial do prognóstico dos

portadores da infecção pelo HIV/SIDA. Encontrar o melhor regime para o tratamento anti-

retroviral inicial é uma das estratégias para aumentar o tempo e a qualidade de vida de PVHA.

Foram avaliados 891 pacientes atendidos no CTR-DIP Orestes Diniz com primeiro esquema anti-

retroviral combinado contendo no mínimo três drogas, iniciado entre 1996 e 2007, através da

análise de coorte histórica de portadores da infecção pelo HIV/SIDA. Os pacientes foram

acompanhados por 24 meses ou até a suspensão, abandono, substituição do esquema ou óbito. A

população era predominantemente do sexo masculino, da cor/raça branca, jovens, solteiros e com

baixo grau de escolaridade. Os regimes contendo IP, representaram 61,5% das prescrições.

Notou-se diminuição progressiva do uso de IP no regime inicial ao longo do período,

correspondendo às modificações nas recomendações vigentes no país. Ao final de seis meses

69% dos pacientes permaneceram em uso do primeiro esquema anti-retroviral combinado, 54%

aos 12 meses, 48% aos 18 meses e 39% aos 24 meses. A combinação AZT-3TC e EFV foi o

regime mais prescrito e com menor falha (p<0,05). Os regimes contendo ITRNN apresentaram

duração e eficácia superiores aos regimes contendo IP (p<0,001). A alta freqüência de regimes

sabidamente menos tolerados ou menos eficazes no início do período avaliado, pode ter

influenciado no pior desempenho dos regimes contendo IP. A contagem de linfócitos T-CD4+ <

200células/mm

, a dispensação irregular e a ocupação do lar foram fatores de risco para falha

e/ou interrupção do tratamento na análise multivariada. O pequeno número de pacientes que

possuíam CV anterior ao início da TARC não permitiu a análise de sua correlação com a duração

do tratamento. A intolerância/eventos adversos foram o principal motivo para a falha do

esquema, seguido pelo abandono/não aderência e pela falha terapêutica virológica Na

comparação entre as classes de drogas, notou-se diferença significativa entre os motivos da

interrupção da TARC inicial, com maior percentagem de intolerância/eventos adversos para os

pacientes em uso de IP e de falha imunológica para os pacientes em uso de ITRNN. Os regimes

contendo EFV apresentaram maior duração e eficácia que os regimes contendo NVP. Os

pacientes cujo esquema anti-retroviral foi interrompido/ falhou nos primeiros 24 meses de

tratamento apresentaram risco 3,9 vezes maior de falecer até 2006. Apesar do surgimento de

novas drogas com maior potência e melhor tolerabilidade, a má aderência a medicação e a alta

taxa de eventos adversos permanecem como principais barreiras para o sucesso prolongado do

tratamento. Este estudo traz informações relevantes sobre a duração e eficácia do primeiro regime

anti-retroviral combinado. Entretanto, novos estudos sobre o tema se fazem necessários, em

especial, para avaliar os regimes contendo IP reforçados com RTV.

Palavras chaves: HIV, SIDA, primeiro regime anti-retroviral combinado, duração, eficácia.

ABSTRACT

The highly active antiretroviral therapy (HAART) improves substantially the prognosis of

HIV infected patients. Finding a better regimen for the first antiretroviral treatment is one of the

strategies used to improve time and quality of life of people living with HIV/AIDS. A total of

891 HIV infected patients assisted at the CTR-DIP Orestes Diniz and treated with first

antiretroviral therapy with at least three drugs initiated between 1996 and 2007, were evaluated

through a longitudinal historical cohort. The patients were followed for 24 months or until

interruption, abandon, changing of the regimen or death. The patients were predominantly males,

white, young, single and with a low level of education. The PI regimens represented 61.5% of the

prescriptions. A progressive decrease in the regimens composed with PI in the first antiretroviral

treatment was observed, in agreement with the modifications recommended by the country

committee. At the end of 6 months 69% of the patients were still being treated with the first

regimen, 54% at 12 months, 48% at 18 months and 39% at 24 months. The combination of AZT-

3TC-EFV was the regimen most prescribed and lesser failure. The regimens composed with

NNRTI showed high efficacy and durability compared to the regimens with PI. The high

frequency of regimens, well known for their less tolerability and efficacy, might be responsible

for the worse results of the regimens composed with PI. The CD4 lymphocyte count < 200cells/

, the irregular dispensation of medication and working as housekeeper were risks factors for

failure or interruption of the treatment in the multivariate analyses. The small number of patients

with viral load before the beginning of the HAART impaired the correlation with the treatment

duration. The intolerance/adverse effects were mainly responsible for failure of the regimen,

followed by the abandon/non-adherence and by the virologic failure. When comparing drugs

classes, the results showed a significant difference between the causes of interruption of the first

HAART with the major percentage of intolerance/adverse effects of patients treated with PI

regimens and therapeutic immunologic failure with patients treated with NNRTI. The regimens

composed with EFV showed high durability and efficacy compared to the regimens contained

NVP. The patients which antiretroviral regimen were interrupted or failed in the first 24 months,

showed 3.9 times more chance to die until 2006. Although the advent of more potent and

tolerable drugs, the lack of adherence to the drugs and the high level of adverse effects are still

the most important barriers to the prolonged success of the treatment. This study brings relevant

information about the durability and efficacy of HAART. However, new studies are encouraged,

in special to evaluate ritonavir-boosted PI.

Key-words: HIV, AIDS, HAART, durability, efficacy.

SUMÁRIO

ÌNDICE DE TABELAS.................................................................................................................... vii

ÍNDICE DE FIGURAS..................................................................................................................... viii

LISTA DE ABREVIATURAS......................................................................................................... ix

RESUMO.......................................................................................................................................... xi

ABSTRACT..................................................................................................................................... xii

1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 01

1.1 Epidemiologia da infecção pelo HIV/Aids..................................................................... 01

1.1.1 Situação da epidemia de HIV/Aids no mundo.................................................... 01

1.1.2 Situação da epidemia de HIV/Aids no Brasil......................................................

1.1.3 Situação da epidemia da infecção pelo HIV/Aids no Estado de Minas Gerais e

na cidade de Belo Horizonte ..............................................................................

1.2 Política brasileira para assistência aos portadores de HIV/Aids e seu impacto.............. 05

1.3 Terapia anti-retroviral..................................................................................................... 09

1.3.1 Impacto e duração da terapia anti-retroviral combinada..................................... 10

1.3.2 Preditores clínicos e laboratoriais da progressão da infecção pelo HIV e da

resposta a TARC.................................................................................................

1.3.3 Início da terapia anti-retroviral............................................................................ 15

1.3.4 Regime anti-retroviral inicial.............................................................................. 18

1.3.5 Toxicidade da terapia anti-retroviral................................................................... 22

1.3.6 Aderência à terapia anti-retroviral.......................................................................

1.3.7 Impacto da TARC – morbidade e mortalidade................................................... 25

1.3.8 Recomendações brasileiras para uso da terapia combinada no primeiro regime

anti-retroviral.......................................................................................................

1.3.9 Impacto e duração da terapia anti-retroviral no Brasil ....................................... 30

1.4 Desafios........................................................................................................................... 31

2. JUSTIFICATIVA..................................................................................................................... 32

3. OBJETIVOS.............................................................................................................................

3.1 Objetivo Principal........................................................................................................... 33

3.2 Objetivos Secundários..................................................................................................... 33

4. METODOLOGIA.................................................................................................................... 34

4.1 População estudada......................................................................................................... 34

4.1.1 Critérios de inclusão............................................................................................ 34

4.1.2 Critérios de exclusão........................................................................................... 35

4.2 Fontes de informação................................................................................................... 35

4.3 Coleta dos dados ..........................................................................................................

4.4 Definições para análise.................................................................................................

4.5 População avaliada....................................................................................................... 40

4.6 Medida de desfecho..................................................................................................... 40

4.7 Análise dos dados........................................................................................................ 40

4.8 Aprovação do estudo e Aspectos Éticos...................................................................... 41

4.9 Financiamento.............................................................................................................. 42

RESULTADOS .............................................................................................................

5.1 Processo de seleção dos pacientes................................................................................ 43

5.2 Caracterísitcas sócio-demográficas e epidemiológicas da população à admissão....... 44

5.2.1 Análise do perfil sócio-demográfico da população.......................................... 44

5.2.2 Análise do perfil sócio-demográfico da população por classe de droga.......... 45

5.2.3 Análise da forma de exposição ao HIV............................................................ 45

5.3 Características clínico-imunológicas da população na introdução da TARC......... 46

5.3.1 Análise da condição clínico-imunológica da população na introdução da

TARC...............................................................................................................

5.3.2 Análise da condição imunológica da população no início da TARC por

classes de drogas..............................................................................................

5.4 Análise descritiva dos principais regimes e classes de drogas prescritos............ 48

5.4.1

Análise da frequência dos diferentes esquemas anti-retrovirais......................

5.4.2 Evolução do percentual dos regimes mais freqüentes por ano de introdução

da TARC..........................................................................................................

5.4.3 Evolução do percentual dos regimes que continham IP por ano de

introdução da TARC........................................................................................

5.5 Duração da TARC........................................................................................................ 50

5.5.1 Análise da duração do primeiro regime anti-retroviral combinado................. 50

5.5.2 Análise da duração dos diferentes esquemas anti-retrovirais ......................... 51

5.5.3 Análise da duração dos esquemas entre as classes IP e ITRNN...................... 54

5.5.4 Análise da relação entre as combinações de ITRN e a duração

do tratamento anti-retroviral das classes IP e ITRNN......................................

5.6 Análise dos fatores, sócio demográficos, epidemiológicos, clínicos e

laboratoriais no início do tratamento e sua correlação com a duração do

primeiro regime anti-retroviral.....................................................................................

5.6.1 Variávei s demográficas e laboratoriais de risco para falha do

regime anti-retroviral em 24 meses..................................................................

5.6.2 Análise da relação entre a carga viral pré-tratamento e a falha do primeiro

regime anti-retroviral combinado.....................................................................

5.6.3 Análise da associação entre o número de consultas e a

e duração do primeiro regime anti-retroviral...................................................

5.6.4 Análise da associação entre o relato de uso irregular de anti-retrovirais e a

dispensação irregular da medicação e a falha do primeiro

regime anti-retroviral.......................................................................................

5.7 Análise do ganho médio de linfócitos T-CD4+ e entre as classes IP e

ITRNN.........................................................................................................................

5.8 Motivos da interrupção/falha do primeiro esquema anti-retroviral............................. 68

5.8.1 Análise dos motivos de interrupção/falha da TARC....................................... 68

5.8.2

Análise dos motivos de interrupção da TARC nas classes IP e ITRNN

5.8.3 Análise das drogas suspeitas de causarem intolerância que

levou a interrupção do regime..........................................................................

5.8.4 Análise dos eventos adversos mais freqüentemente relatados......................... 71

5.9 Duração e os motivos de interrupção/falha dos regimes que continham

EFV e NVP...................................................................................................................

5.9.1 Comparação da duração dos esquemas que continham EFV e

NVP..................................................................................................................

5.9.2 Comparação dos motivos de troca entre o EFV e NVP................................... 72

5.10 Relação entre a duração e impacto do primeiro esquema anti-retroviral. combinado

e a mortalidade secundária à infecção pelo HIV na população.............................

6. DISCUSSÃO............................................................................................................................

6.1 Dificuldades e limitações do estudo............................................................................. 85

6.2 Considerações finais .................................................................................................... 86

7. CONCLUSÃO......................................................................................................................... 87

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................... 88

APÊNDICE

APÊNDICE A................................................................................................................................... 97

APÊNDICE B................................................................................................................................... 103

APÊNDICE C................................................................................................................................... 114

APÊNDICE D................................................................................................................................... 115

ANEXO

1. Introdução

1.1 Epidemiologia da infecção pelo HIV/SIDA

1.1.1 Situação da epidemia de HIV/SIDA no mundo

Após pouco mais de duas décadas de seu surgimento, a epidemia da infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana/ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/SIDA) permanece um

dos maiores problemas de saúde no mundo. Segundo estimativa da Organização Mundial de

Saúde (OMS) de dezembro de 2006, existem 39,5 milhões (34,1 - 47,1 milhões) de pessoas

vivendo com HIV/SIDA (PVHA) no mundo, sendo cerca de 37,2 milhões (32,1 - 44,5 milhões)

de adultos e 2,3 milhões (1,7 – 3,5 milhões) de crianças com idade inferior a 15 anos. Calcula-se

que a incidência da infecção pelo HIV neste mesmo ano tenha sido de 4,3 milhões, dos quais 3,8

milhões ocorreram em adultos, a maioria em idade produtiva. Esta estimativa engloba todos os

infectados, aqueles que já desenvolveram a doença e os que não apresentaram sinais e sintomas da

síndrome. A distribuição por continentes não se apresenta uniforme, com 24,7 milhões de PVHA

na África subsaariana, representando 63% da prevalência mundial, sendo que 32% da população

mundial infectada pelo HIV reside no sul da África. O continente asiático ocupa o 2º lugar com

prevalência calculada de 8,5 milhões de PVHA, das quais 7,8 milhões vivem no sudeste e sul

asiáticos. O continente americano ocupa o 3º lugar com 3,35 milhões de PVHA, com pouco mais

de 50% desta população vivendo na América Latina, seguido pela Europa que possui 2,44

milhões de pessoas infectadas, com cerca de 2/3 vivendo no leste europeu. Por fim a Oceania

apresenta um total de 81.000 PVHA (1).

Nota-se um crescimento no número de PVHA em todo o mundo, com destaque para o leste

asiático, europeu e a Ásia Central, sendo que nas duas últimas regiões observou-se, em 2006, um

aumento de 70% na incidência da infecção pelo HIV em relação a 2004. De maneira geral,

observa-se contínua mudança no perfil sócio-demográfico, havendo um aumento da proporção de

pessoas com baixa renda e baixa escolaridade, mesmo nos países desenvolvidos (1). Quase todos

os países relatam casos da doença e pode-se afirmar que as comunidades ainda não atingidas um

dia a enfrentarão, pois a SIDA até agora não encontrou barreiras que detivessem sua

disseminação.

A SIDA causou aproximadamente 2,9 milhões de óbitos em 2006, sendo 380.000 em

crianças menores de 15 anos de idade. É a principal causa de morte na região subsaariana da

África e a quarta causa de morte no mundo. Nota-se também distribuição desigual entre os

continentes com 34% dos óbitos por SIDA ocorridos na região sul da África em 2006. Dada a

natureza da epidemia e a baixa cobertura de tratamento anti-retroviral nos países

subdesenvolvidos e em desenvolvimento, a mortalidade tem aumentado nos últimos cinco anos

(1).

1.1.2. Situação da epidemia de HIV/SIDA no Brasil

O Brasil ocupa o segundo lugar em notificações de casos de SIDA nas Américas. Desde o

início de 1980 até 30 de junho de 2006 foram notificados ao Ministério da Saúde (MS) 433.067

casos de SIDA, sendo 290.917 em homens e 142.138 em mulheres. No ano de 2005 foram

diagnosticados 33.142 novos casos, correspondendo à taxa de incidência de 19,4 casos por 100

mil habitantes, basicamente devido à persistência da tendência de crescimento entre as mulheres

que, nesse mesmo ano atingiu a taxa de 15,2 casos por 100 mil mulheres. A razão entre os casos

masculinos e femininos continua decrescente, ficando em 15 casos masculinos para cada 10

femininos (ou 1,5:1). Chama ainda a atenção, no sexo masculino, a redução das taxas de

incidência nas faixas etárias de 13 a 34 anos e o crescimento nas faixas posteriores,

principalmente entre 40 e 59 anos. Entre as mulheres, observa-se após 1998, a tendência à

estabilidade entre aquelas na faixa de 13 a 24 anos, com crescimento persistente em praticamente

todas as outras faixas etárias (2). A tendência de maior número de mulheres na categoria de

transmissão heterossexual, desde 1992, deve traduzir a maior vulnerabilidade feminina (3). Em

ambos os gêneros verifica-se um aumento proporcional das notificações de pessoas da raça/cor

parda (2). O grau de escolaridade vem diminuindo progressivamente nos últimos anos,

provavelmente refletindo o acometimento de pessoas menos favorecidas economicamente, sob a

hipótese de que a escolaridade é uma variável importante de estratificação social, expondo a

iniqüidade no acesso aos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento precoces das

populações mais vulneráveis sócio-economicamente (3, 4).

Entre as regiões brasileiras, a região Sudeste apresenta o maior número de casos notificados

(296.910 casos), perfazendo 62,3% das notificações, seguido pelo Sul (17,9%), Nordeste (11%),

Centro-Oeste (5,6%) e Norte (3,2%). Na região sul observa-se as maiores taxas de incidência,

com diminuição progressiva nos últimos anos. Nota-se estabilização da epidemia na região

sudeste, com crescimento nas regiões Norte e Nordeste. A taxa de incidência na região Centro-

Oeste mantêm-se estável e assemelha-se a taxa brasileira (19,4/ 100.000 hab) (2).

Entre 1980 e 2005, foram registrados 183.074 óbitos no país. A mortalidade por SIDA

mantém-se estabilizada em cerca de 11 mil óbitos anuais desde 1998 e com taxa de seis óbitos

por 100 mil habitantes, embora se observe, ainda, o crescimento nas regiões Norte e Nordeste. A

região sul apresenta a maior taxa de mortalidade com tendência a estabilização nos últimos anos.

Mantém-se a redução da taxa de mortalidade entres os homens e a estabilização entre as

mulheres. Observa-se leve aumento proporcional da mortalidade por SIDA na raça/cor parda

com diminuição proporcional na raça/cor branca, como o observado para os novos casos da

doença (1).

No Brasil, a vigilância epidemiológica da SIDA vem sendo realizada tomando-se como

referência sua notificação universal, incluída na relação de doenças e agravos de notificação

compulsória. Em função da variabilidade de manifestações clínicas que ocorrem em

conseqüência da infecção pelo HIV, o Ministério da Saúde estabeleceu critérios de definição de

casos de SIDA em adultos e crianças, para fins de vigilância e notificação (5). Devido ao longo

período de latência da infecção as notificações refletem apenas parte da epidemia. Por isso é

recomendada pela OMS, desde 1993, a vigilância da infecção pelo HIV. Estes dados são obtidos

através de “Projetos Sentinelas”, nos quais ocorre coleta sistemática de dados para estabelecer as

tendências espaço-temporais da infecção pelo HIV, em subgrupos populacionais específicos (6).

Em nosso meio, desde 1997, a “população sentinela” compreende pacientes atendidos em clínicas

de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), usuários de serviço de pronto socorro e

parturientes atendidas em maternidades. Com base nos resultados obtidos no último grupo o

Ministério da Saúde estimou que em 2004 havia 644.511 pessoas (IC=68%) entre 15 e 49 anos de

idade infectadas pelo HIV, sendo 208.898 mulheres e 384.889 homens, sendo a taxa de

incidência de 0,80 no sexo masculino e 0,42 no feminino, com taxa total de 0,61 (2,7).

A epidemia mundial da infecção pelo HIV/SIDA é bastante complexa e instável, sendo

constituída de um conjunto de subepidemias de características diversas. Segundo uma das

recentes classificações tipológicas propostas, o Brasil teria uma epidemia do tipo concentrada,

significando que a prevalência da infecção pelo HIV é superior a 5% em uma ou mais

subpopulações com alta susceptibilidade, mas com prevalência entre gestantes atendidas em

clínicas de pré-natal menor do que 5%. Por ser um país de grandes dimensões territoriais e

profundas desigualdades sociais o Brasil possui também diferentes subepidemias (8).

A epidemia no Brasil iniciou-se nas camadas da população de maior nível socioeconômico

para depois disseminar progressivamente para as camadas de nível socioeconômico mais baixo.

A diferença entre a proporção de casos com escolaridade mais elevada ou mais baixa entre as

regiões brasileiras deve-se basicamente, aos diferentes estágios da epidemia em cada região. As

maiores proporções de casos com escolaridade mais baixa na região sudeste já no final da década

de 80 confirmam tal afirmativa (9). De maneira geral, a epidemia da infecção pelo HIV vive

atualmente um processo de heterossexualização, feminilização, interiorização e pauperização (8).

1.1.3 Situação da epidemia da infecção pelo HIV/SIDA no Estado de Minas Gerais e na cidade

de Belo Horizonte.

O Estado de Minas Gerais desde 1980 até 30 de junho de 2006 havia notificado 31.488

(13,8%) casos de SIDA, ocupando o quarto lugar em número absoluto de notificações entre os

Estados. Entretanto, dados até novembro de 2005 revelam incidência neste mesmo ano de 14,8

casos/100.000 hab., sendo inferior a média nacional. O Estado contabilizou até dezembro de 2005

um total de 11.781 óbitos por SIDA (2). Em 2006, a cidade de Belo Horizonte, quinta maior

cidade do país em população, ocupava o terceiro lugar em número absoluto de casos notificados

de SIDA (13.733/3,2%) entre os municípios brasileiros, contribuindo com 43,6% das notificações

em Minas Gerais (2).

1.2 Política brasileira para assistência aos portadores de HIV/SIDA e seu impacto.

Além de ser um dos países com a maior prevalência da infecção, o Brasil se destaca no

cenário mundial pela política pioneira do Ministério da Saúde para assistência as PVHA. Em

1988 o Sistema Único de Saúde (SUS) iniciou a distribuição gratuita das drogas para o

tratamento das infecções oportunistas e a partir de 1991, começando pela zidovudina (AZT),

passou a disponibilizar os anti-retrovirais. Em 1996 o acesso universal e gratuito a terapia anti-

retroviral no âmbito do SUS foi garantida por lei. Com a criação de uma rede nacional de

laboratórios, foram disponibilizadas a contagem de linfócitos T-CD4+ (CD4+) em 1997, o PCR

quantitativo para o HIV (ou carga viral) em 1998, e em 2002 o teste de genotipagem para

resistência viral. Somada a várias outras iniciativas, entre elas, medidas de prevenção,

monitoramento epidemiológico e desenvolvimento de parcerias com a sociedade civil, esta

estratégia têm determinado impacto semelhante ao verificado nos países desenvolvidos no que

diz respeito à redução das mortes causadas pela SIDA, da ocorrência de infecções oportunistas

(IO), das internações hospitalares e da incidência da infecção (4, 10, 11,12 ).

A redução da ocorrência de infecções oportunistas é um dos resultados mais marcantes da

terapia anti-retroviral combinada (TARC). Em 1998 estimou-se em 13 milhões de reais a

economia com a redução da incidência de pneumonia por P. jiroveci, doença disseminada por M.

avium e meningite criptocócica. Entre 1996 e 1998 houve redução do consumo de 60% de

ganciclovir, droga usada no tratamento da retinite por citomegalovírus, gerando economia de 14

milhões de reais (3). Calcula-se que entre 1997 e 2003, foram evitados pelo menos 60.000 novos

casos de SIDA e 633.200 hospitalizações levando a economia de US$ 1.800.000.000 em gastos

hospitalares e mais de dois bilhões de dólares considerando-se também a economia com cuidados

ambulatoriais e gastos com medicamentos para IO (13). Houve redução de seis vezes da média de

internações por paciente no país (de 1,65 em 1996 para 0,28 em 2001). Em 2004 foram evitadas

cerca de 57mil internações gerando uma economia estimada em US$ 40 milhões (11). Entre 1996

e 2002, houve redução de 50% da mortalidade, sendo 90 mil mortes evitadas (7). Em 1989 a

sobrevida média após o diagnóstico era de cinco meses, 18 meses em 1995, saltando para 58

meses em 1996 (10,14).

O Ministério da Saúde tem conseguido obter preços mais baixos para os anti-retrovirais do

que os praticados pela indústria farmacêutica em outros países. Isto é decorrência das compras

em larga escala e da entrada de laboratórios estatais no mercado das drogas anti-retrovirais,

fornecendo medicamentos a custo mais baixo. Além disso, a existência de um “Consenso

Brasileiro para Terapia Anti-retroviral” tem permitido melhor planejamento para a compra de

medicamentos e o uso racional dos mesmos pelos médicos da rede referenciada de assistência as

PVHA (4,15). Além de proporcionar maior sobrevida, a TARC também aumenta a qualidade de

vida, relacionada diretamente com a melhor condição física e emocional do paciente. Os

pacientes que em sua maioria estão em idade economicamente ativa, por isso, podem permanecer

produtivos, sem consumir recursos da Seguridade Social (16). Aos benefícios da terapia anti-

retroviral para os adultos, soma-se a diminuição da morbi-mortalidade da infecção pelo HIV em

crianças e a redução substancial da transmissão materno-fetal. Finalmente, o uso sistemático da

terapia determina possível redução da transmissão sexual do HIV, em conseqüência da redução

da carga viral no sêmen e nas secreções cérvico-vaginais, com um impacto não negligenciável

sobre a dinâmica da epidemia (17). Em 1992 o Banco mundial acreditava que em 2000 o Brasil

possuiria 1.200.000 portadores da infecção pelo HIV/SIDA. Nesta data o país calculava em

600.000 o número de pessoas infectadas, estimativa mantida a última avaliação, realizada em

2005 (4, 10,16).

O compromisso do país em garantir acesso aos anti-retrovirais de forma gratuita, através do

SUS precisa ser avaliado quanto a sua efetividade, dinâmica e sustentabilidade (4). Calcula-se

que em 2005 havia no SUS 170.000 pessoas em tratamento anti-retroviral, sendo disponibilizados

17 medicamentos em 36 apresentações (7).

A sustentabilidade atual do Programa Nacional de DST/AIDS vem sendo ameaçada. O

surgimento de novas medicações, de melhor eficácia e com menor número de comprimidos,

representa enorme utilidade pública no controle da epidemia da infecção pelo HIV/SIDA. Além

disso, com o surgimento de resistência aos anti-retrovirais, é muitos vezes inevitável o uso de

novos medicamentos como única possibilidade para buscar o controle da infecção. Como o Brasil

não detêm tecnologia para a produção de tais medicamentos, que possuem muitas vezes preços

abusivos, os gastos com a medicação anti-retroviral tem aumento nos últimos anos. O gasto com

a compra de anti-retrovirais foi calculado em cerca de U$ 416.000.000 em 2005, sendo que

apenas 20% deste montante esteve comprometido com a aquisição dos anti-retrovirais que são

produzidos no Brasil (7, 18). Observa-se, desde 2004 o desabastecimento esporádico dos anti-

retrovirais no SUS (11).

Os avanços tecnológicos e científicos permitiram que a infecção pelo HIV/SIDA

transformasse sua feição rapidamente fatal para evoçução crônica e controlável através de

medicamentos. Entretanto, ainda é grande o seu impacto principalmente na população

economicamente ativa. Desde o início da epidemia uma em cada duas pessoas (46,2%)

acometidas pela SIDA faleceu. Cerca de 50% dos óbitos relacionados à SIDA até 2003 foram de

pacientes não expostos a TARC, a despeito de sua distribuição gratuita, refletindo o acesso tardio

destes pacientes aos cuidados especializados. A disponibilização da TARC nos serviços públicos

de atendimento no Brasil trouxe novo desafio para o tratamento de PVHA, uma vez que apenas

esta medida não assegura a aderência ao TARC. Uma das conseqüências da não aderência a

terapia é a emergência de vírus resistente aos anti-retrovirais, levando a sua ineficácia, o que pode

explicar os óbitos relacionados à SIDA entre os que usam TARC (19). Entre 1980 e 2006, 64,8%

dos casos da doença ocorreram na faixa etária entre 20 e 49 anos. A SIDA foi a quarta causa de

óbito em 1996 neste grupo etário em ambos os sexos no Brasil. Calcula-se que 42.876

falecimentos ocorridos no Brasil entre 1998 e 2001 teriam produzido 37.474 crianças órfãs por

SIDA, 50% delas de mães (20).

Estudos recentes mostram que o impacto do acesso universal ao tratamento ainda não é

equânime no âmbito do SUS (15). A interiorização e a pauperização da epidemia da SIDA

desafiam o país sobre a necessidade de garantir que os resultados obtidos nos principais centros

urbanos sejam extensivos a todas as regiões e segmentos sociais (11). O comportamento da

epidemia pode estar evidenciando as desigualdades sociais e as relações de gênero do Brasil,

afetando progressivamente população menos favorecida do ponto de vista socioeconômico com

implicações importantes para as ações de prevenção e assistência (9, 21).

1.3 Terapia anti-retroviral

A evolução natural da infecção pelo HIV caracteriza-se por intensa e contínua replicação

viral em diversos compartimentos anatômicos e celulares, resultando principalmente, na

destruição e disfunção de linfócitos T-CD4+ e de outras células do sistema imune. A perda

progressiva dos linfócitos T-CD4+ leva à imunodeficiência, que em sua forma mais grave

manifesta-se pelo surgimento de infecções oportunistas e neoplasias que caracterizam a SIDA. A

supressão contínua e máxima da replicação viral é desejável para reduzir ou reverter o dano

imunológico, sendo o principal objetivo da terapia anti-retroviral. A alta taxa de replicação viral é

responsável pelo surgimento de mutações que geram resistência aos anti-retrovirais (22). Os

medicamentos disponíveis para uso clínico não conseguem erradicar a infecção pelo HIV (15).

O conhecimento do ciclo viral permitiu o desenvolvimento de drogas anti-retrovirais, que

são divididas em:

a) inibidores da transcriptase reversa (ITR): impedem a formação do DNA viral a partir do RNA

viral. Dividem-se em inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo e de nucleotídeo

(ITRN) e inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo (ITRNN). Constituem

medicamentos desta classe aprovados para uso no Brasil:

 ITRN: abacavir (ABC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), lamivudina (3TC), tenofovir

(TDF), zidovudina (AZT)

 ITRNN: efavirenz (EFV), nevirapina (NVP)

b) inibidores da protease (IP): impedem a maturação da partícula viral. Constituem medicamentos

desta classe aprovados para uso no Brasil: amprenavir (APV), atazanavir (ATV), indinavir (IDV),

lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV)

c) inibidores da fusão: impedem a fusão da membrana viral com a membrana celular, impedindo

a entrada do vírus na célula hospedeira. Constitui medicamento desta classe aprovado para uso no

Brasil: enfuvirtida (ENF) (22).

1.3.1 Impacto e duração da terapia anti-retroviral combinada.

O tratamento bem sucedido de pacientes infectados pelo HIV depende do entendimento da

história natural da infecção e da intervenção com agentes anti-retrovirais, modalidades

terapêuticas e profiláticas específicas que evitarão ou diminuirão o dano imunológico e reduzirão

a probabilidade de que infecções oportunistas e neoplasias causem morbidade e mortalidade (23,

24, 25, 26).

Vários estudos têm demonstrado que a terapia anti-retroviral produz melhora substancial do

prognóstico e da qualidade de vida dos portadores da infecção pelo HIV/SIDA. Palella e

colaboradores e o grupo HOPS (HIV Outpatient Study Investigators) (1998), apresentaram os

resultados do estudo observacional de 1.255 pacientes em uso de terapia anti-retroviral, com pelo

menos uma contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 100 células/mm3, acompanhados entre

janeiro de 1994 e junho de 1997. Foi demonstrada redução na mortalidade independente da raça,

idade, sexo e forma de transmissão do HIV. Notou-se ainda declínio na incidência de pneumonia

por P. jirovecci, micobacteriose por M. avium e retinite por citomegalovirus, de 21,9 casos/100

pessoas-ano de acompanhamento em 1994 para 3.7 casos/100 pessoas-ano em 1997. Concluíram

que a TARC promove supressão viral prolongada e aumento ou estabilização do número de

linfócitos T-CD4+, sendo fator independente de melhora de mortalidade e da morbidade de

PVHA (24). O acompanhamento desta coorte até junho de 2000, num total de 1.769 pacientes,

mostrou a persistente queda nas taxas de mortalidade e morbidade. Foi observado que o sucesso

do tratamento estava associado com a ausência de exposição prévia aos anti-retrovirais e a

velocidade da queda da carga viral após inicio do tratamento. Evidenciou ainda, que o sucesso

terapêutico é maior para o primeiro regime (49%) do que para o segundo (29,6%) ou para os

demais regimes subseqüentes (14,9%), de maneira significativa (p<0,0001) (27). Moore e

colaboradores (1999), mostraram que a TARC tem forte correlação com a diminuição do

surgimento de IO e morte, mesmo considerando-se diferentes níveis de linfócitos T-CD4+ (23).

Detels e colaboradores (2001), em estudo observacional de 2.015 pacientes, entre 1984 e 1998,

compararam as diferentes estratégias de tratamento das PVHA: TARC, terapia dupla,

monoterapia e ausência de anti-retrovirais. Demonstraram que o risco de desenvolver IO

diminuiu, mesmo com a diminuição do uso da profilaxia, coincidindo com o aumento do uso da

TARC (28). O impacto da terapia anti-retroviral inicial tem relação direta com a carga viral e o

grau de imunodeficiência pré-tratamento, a presença de mutações que conferem resistência à

medicação, a potência do esquema, o grau de aderência e tolerância do paciente às drogas; assim

como características farmacocinéticas dos medicamentos (15, 29).

A replicação do HIV constitui-se em processo contínuo e dinâmico, sendo produzidas cerca

de 10

a 10

partículas virais por dia. A alta taxa de replicação viral é responsável pelo

surgimento de mutações que geram resistência aos anti-retrovirais. Por isso recomenda-se que o

tratamento anti-retroviral contenha pelo menos três diferentes drogas ativas pertencentes a no

mínimo duas classes diferentes. O vírus torna-se rapidamente resistente quando se usa

monoterapia ou terapia dupla (15, 22, 30). As “Recomendações para Terapia Anti-retroviral em

Adultos e Adolescentes” do Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e SIDA

do Ministério da Saúde (PN DST/SIDA – MS) vigentes (2006) contra-indicam o uso da

monoterapia e da terapia dupla para tratamento de pessoas infectadas (15).

1.3.2 Preditores clínicos e laboratoriais da progressão da infecção pelo HIV e da resposta à

TARC.

A história natural da infecção pelo HIV é variável entre os indivíduos, sendo a carga viral

(CV) do HIV e a contagem de linfócitos T-CD4+ as variáveis mais importantes que determinam

a taxa de progressão da mesma. A contagem de linfócitos T-CD4+ é indicador da competência

imunológica do paciente e a carga viral prediz o prognóstico clínico. A contagem de linfócitos T-

CD4+ tem relação estreita com as manifestações clínicas da SIDA (31, 32, 33). Mellors e

colaboradores (1997), em estudo multicêntrico do tipo coorte, acompanharam 1.604 pacientes do

sexo masculino infectados pelo HIV para avaliar, entre outras variáveis, o valor preditivo da

carga viral na progressão da infecção para SIDA ou óbito. Observaram que a carga viral elevada

estava fortemente associada com progressão mais rápida da doença. A progressão para SIDA e

óbito em 6 anos em pacientes com carga viral menor que 500 cópias/mL foi de 5.4% e 2,9% e

80% e 69,5% nos pacientes com carga viral maior que 30.000 cópias/mL. A análise conjunta da

carga viral e da contagem de linfócitos T-CD4+ foi mais acurada em determinar a evolução do

que cada variável separadamente, além de fornecer informações úteis para direcionar as decisões

de tratamento (34). Murray e colaboradores (1999) através de metanálise de ensaios clínicos,

avaliaram a utilidade da CV como marcador de eficácia do tratamento anti-retroviral.

Observaram que grandes reduções da CV estão associadas ao risco cada vez menor de progressão

clinica da infecção. Concluíram que a manutenção da supressão máxima da CV é preditor

rigoroso da eficácia terapêutica (26). Olsen e colaboradores e o EuroSIDA Study Group (2005),

através da avaliação de 6.814 pacientes, em um total de 22.766 pessoas/ano de acompanhamento,

demonstraram que o linfócitos T-CD4+ e a CV, apesar de possuírem falhas como medidas

substitutivas para avaliar a eficácia da TARC, estão entre os melhores marcadores disponíveis,

sendo preditores bons e independentes da progressão clinica para a SIDA e a morte. Observaram

também, que a taxa de eventos relacionados à SIDA e morte não variou significativamente para

diferentes regimes de tratamento para pacientes com o mesmo linfócitos T-CD4+ e CV,

indicando que podem ser interpretados igualmente, independente do regime em uso (35).

Egger e colaboradores e o Antiretroviral Collaborative Group (2002) estudaram a relação

da contagem de linfócitos T-CD4+ e da CV ao início do tratamento com o tempo para o

surgimento de um evento definidor de SIDA ou óbito, constituindo o primeiro estudo

observacional que estimou a progressão para SIDA e morte em pacientes virgens de tratamento

com diferentes riscos ao início da terapia. Compreendeu a análise de 13 coortes mundiais, num

total de 12.574 pacientes, demonstrando aumento do risco dos eventos SIDA ou óbito

inversamente proporcional ao número de linfócitos T-CD4+. A progressão para SIDA ou morte

mais baixa encontrada após três anos de seguimento foi de 3,4%, em pacientes com menos de 50

anos, não infectados através do uso de droga endovenosa, que iniciaram terapia com linfócitos T-

CD4+ acima de 350 células/mm3 e CV abaixo de 10.000 cópias/mL. Por outro lado, os pacientes

com maior risco (50%) em três anos foram pacientes mais de 50 anos de idade, infectados através

do uso de drogas endovenosas, com linfócitos T-CD4+ inferior a 50 células/mm3 e CV acima de

100.000 cópias/mL. As estimativas correspondentes foram de 0,8 a 43% para morte e 2,6 a 30%

para SIDA. Concluíram que o linfócitos T-CD4+ inicial é o fator prognóstico mais forte.

Pacientes que iniciaram o tratamento com linfócitos T-CD4+ inferior a 200 cel/mm3 tiveram

risco muito maior de progressão clinica do que aqueles que iniciam o tratamento em níveis de

linfócitos T-CD4+ maiores. O aumento do risco de progressão clínica ao início do tratamento foi

associado somente se a CV estivesse acima de 100.000 cópias/mL. Outro fator associado com a

progressão clínica foi o diagnóstico prévio de doença definidora de SIDA (CDC/93) (36, 37). O

resultado deste estudo mostrou que o prognóstico da infecção pelo HIV em pacientes virgens de

tratamento que iniciaram TARC pode ser estimado com precisão para grupos de pacientes com

diferentes níveis de linfócitos T-CD4+, CV e outros fatores prognósticos. A comparação destes

resultados com os obtidos na era pré-TARC ilustrou a acentuada melhora do prognóstico dos

pacientes (37). Para todos os níveis de linfócitos T-CD4+ o risco de progressão clinica diminuiu

com a TARC. Este achado foi confirmado por vários estudos (23, 35, 38, 39). Entretanto, em

2003, nova análise desta coorte foi realizada. Os seus objetivos constituíram-se em fornecer

estimativas precisas da probabilidade de progressão clínica para os pacientes virgens de

tratamento, desde o início da TARC, através da avaliação dos marcadores no início do tratamento

e 6 meses após. Foram avaliados 9.323 pacientes que iniciaram TARC como seu primeiro

esquema anti-retroviral, sobreviveram e foram acompanhados por pelo menos seis meses após o

inicio do tratamento. As respostas imunológicas e virológicas iniciais foram os fatores mais

importantes na predição da progressão para SIDA ou morte nos anos subsequentes ao início da

terapia. Os fatores preditivos de pior prognóstico foram a idade acima de 50 anos, a transmissão

através do uso de drogas endovenosas e a manifestação clínica de SIDA antes do tratamento. O

diagnóstico clínico de SIDA (CDC/93) nos seis primeiros meses após o início da TARC foi o

fator de risco especialmente forte para o óbito em pacientes que não apresentaram manifestação

clinica da doença até o inicio do tratamento. Em contraste com os resultados anteriores, o

linfócitos T-CD4+ e a CV basais e suas mudanças nos primeiros seis meses de tratamento não

tiveram valor prognóstico quando a medida destes fatores foi realizada após seis meses de

tratamento. Demonstraram ainda, que a relação entre a CV após seis meses do início do

tratamento e a progressão clínica é gradual, sugerindo que a contínua replicação viral acima dos

níveis de indetectabilidade piora o prognóstico de forma dose-dependente. Concluíram que este

achado permite a identificação precoce dos pacientes em alto risco para progressão da doença e

que podem ser beneficiados pela modificação ou intensificação da terapia (40). O surgimento de

novos tipos e classes de medicamentos, entretanto, requer a validação regular destes marcadores

para avaliar a real eficácia das drogas usadas e para predizer a habilidade destes marcadores na

avaliação da progressão clínica (35).

Silverberg, e colaboradores(2006) demonstraram em grande coorte multi-racial com igual

acesso ao serviço de saúde, que não houve diferença na efetividade da terapia anti-retroviral entre

diferentes raças e etnias (41). Patrizio e colaboradores (2001), através do acompanhamento de

277 pacientes com data da soroconversão conhecida mostraram que a duração da infecção pelo

HIV não parece ser uma variável de peso na determinação da resposta virológica e imunológica

(42).

Em geral, primeiro ocorre falha virológica, seguida de imunológica e, por último, clínica. O

intervalo entre elas pode ser de meses ou anos, o que explica, em muitos casos, elevação da carga

viral, sem queda concomitante da contagem de linfócitos T-CD4+ (15).

1.3.3 Início da terapia anti-retroviral

Existe controvérsia sobre qual seria o melhor momento para iniciarmos a TARC no que se

refere à contagem de linfócitos T-CD4+ e a CV. Além disso, observamos mudanças contínuas

nas recomendações vigentes, com o avanço dos conhecimentos sobre a história natural da

infecção pelo HIV e sobre a resposta à terapia anti-retroviral (15). Apesar dos estudos

demonstrarem supressão viral e benefícios imunológicos da TARC em todos os níveis de

linfócitos T-CD4+, não estão definidos os benefícios a longo prazo na morbidade e mortalidade

associada à SIDA (32). O potencial benefício da TARC pode ser contrabalançado com seqüelas

indesejadas do início precoce da terapia como o desenvolvimento de anormalidades metabólicas,

a emergência de vírus resistentes, a exaustão dos regimes restantes e o encarecimento proibitivo

do tratamento (43). É fundamental a análise a longo prazo dos pacientes em uso da TARC visto

que os pacientes com altas contagem de linfócitos T-CD4+ possuem pouca probabilidade de

falecer ou desenvolver doença relacionada à SIDA em curto período de tempo em contraste com

aqueles que iniciam a TARC com contagens mais baixas de linfócitos T-CD4+ (44). Outro

desafio para este tipo de avaliação é o curto período no qual a TARC se encontra disponível para

uso em grande escala.

Palella e colaboradores e o grupo HOPS, avaliaram 1.464 PVHA, entre janeiro de 1994 e

março de 2002, para determinar o momento ideal para iniciar a TARC, em relação à contagem de

linfócitos T-CD4+. A análise multivariada mostrou benefício clínico maior para os pacientes que

iniciaram a TARC com linfócitos T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3

comparados àqueles que

iniciaram o tratamento com linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3. Houve uma

tendência ao benefício, sem significância estatística, para o grupo que iniciou a TARC com o

número de linfócitos T-CD4+ entre 351 e 500 células/mm3 comparado com o grupo com menos

de 350 células/mm3. Entre os pacientes com carga viral do HIV disponíveis ao início da terapia,

aqueles com a contagem de linfócitos T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3 demostraram maior

probabilidade de alcançar carga viral abaixo de 50 cópias/mL do que aquelea com contagem de

linfócitos T-CD4+ inferiores a 200 células/mm3 (p=0,009 e p=0,03 respectivamente).

Demonstraram também tendência ao maior benefício clínico no grupo que iniciou a TARC com

contagem de carga viral abaixo de 100.000 cópias/mL (44). Este achado foi confirmado por

outros estudos (37, 45, 46, 47).

Sterling e colaboradores (2001) em estudo observacional comparando pacientes que

iniciaram ou não a TARC, demonstraram, após seguimento médio de 22 meses, que a contagem

de linfócitos T-CD4+ é melhor que a CV em predizer quais pacientes deverão ter maior benefício

terapêutico. A taxa de progressão da doença em pacientes com linfócitos T-CD4+ abaixo de 200

células/mm3 em uso da TARC foi menor do que naqueles que não estavam em uso da TARC.

Não houve diferença significativamente estatística na taxa de progressão associada ao uso de

TARC em pacientes com contagens de linfócitos entre 201 e 350 células/mm3 e acima de 350

células/mm3. Este achado confirma outros estudos no qual o risco de morte está aumentado

somente em pessoas que iniciaram a TARC com linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3

(31, 47). Na ausência de tratamento a sobrevivência após a queda da contagem de linfócitos

linfócitos T-CD4+ para níveis iguais ou menores que 200 células/mm3 é em média de 38 a 40

meses (48). Em pessoas em uso de TARC não foi detectada associação entre o nível da CV

anterior a TARC e a subseqüente progressão à doença. A progressão para a doença clínica não ser

predita pela CV, entretanto a probabilidade de supressão com a TARC é maior para níveis

menores de CV (49). Os estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados demonstraram

forte evidência de que o uso da TARC é benéfico em pacientes com o linfócitos T-CD4+ abaixo

de 200 cel/mm3. Permanece sem resposta se o início da TARC é benéfico em pacientes

assintomáticos com linfócitos T-CD4+ acima deste limite e CV viral baixa ou intermediária. A

resposta a esta pergunta deve demorar. Um grande ensaio clínico randomizado comparando o

tempo de início da TARC tem viabilidade incerta e existe o risco de que seus resultados

desatualizados no momento de sua publicação.

1.3.4 Regime anti-retroviral inicial

Apesar da crescente disponibilidade de novas drogas para uso na terapia de resgate, o

primeiro regime anti-retroviral tem maior chance de alcançar supressão viral eficaz e duradoura

(27, 46, 48, 50). O ideal para a manutenção do controle da replicação viral pelo maior tempo

possível é que o primeiro regime anti-retroviral deve ser potente e durável e simultaneamente

permitir sucesso no regime de resgate caso venha a falhar. Não existe consenso sobre qual classe

de agentes deveria ser usado no primeiro esquema anti-retroviral. A eficácia clínica, virológica e

imunológica dos IP está bem documentada. Além disso, devido à maior barreira genética para o

surgimento de resistência, vários especialistas consideram que estes são os agentes preferenciais

para a terapia inicial. Os pacientes em uso de IP, entretanto, podem apresentar baixas taxas de

aderência ao tratamento, devido a intolerância e ao elevado número de comprimidos diários.

Além disso, causam vários eventos adversos a longo prazo (ex: lipodistrofia, hiperlipidemia e

resistência a insulina). Por outro lado, os ITRNN causam menos destes eventos a longo prazo e

apresentam benefício imunológico e virológico similares aos descritos com o uso dos IP (43, 51).

Entretanto a barreira genética para resistência contra os medicamentos desta classe de drogas é

baixa. Além disso, são agentes úteis como adjuvantes da terapia de resgate, característica

importante para preservar esta classe de droga (46).

Klein e colaboradores (2004), avaliaram 291 pacientes com TARC composta de IP e outros

149 que iniciaram com ITRNN. Observaram que o regime inicial contendo ITRNN parece ser

superior aquele contendo IP para preservar opções futuras de tratamento. No primeiro esquema o

uso de ITRNN mostrou-se superior em relação aos IP na duração do regime, hospitalização,

surgimento de doença definidora de SIDA e morte (46). Phillips e colaboradores (2001),

concluíram após seguimento de 336 pacientes com resposta virológica precoce por 3.3 anos,

concluíram que a eficácia anti-viral da TARC para pacientes virgens de tratamento, uma vez

alcançada, pode ser mantida por vários anos se a terapêutica não for interrompida. O maior

desafio é desenvolver regimes que possam ser usados com consistência e segurança por um longo

período de tempo (39).

Foram iniciados entre 1998 e 1999 três grandes estudos clínicos randomizados para avaliar

a eficácia e segurança das diferentes estratégias de tratamento inicial anti-retroviral.

O estudo ACTG (SIDA Clinical Trials Group) 384 comparou seis regimes diferentes em

980 portadores da infecção pelo HIV/SIDA, virgens de tratamento, estratificados pela contagem

da carga viral plasmática do HIV. Os regimes usavam a combinação de AZT e 3TC ou ddI e d4T

com EFV, NFV ou ambos simultaneamente. Após 28 meses de seguimento, o tempo até a

primeira falha virológica foi maior no grupo que usou 3TC, AZT e EFV, independente da CV

basal. Foi demonstrado também que a combinação de ddI e d4T não constitui escolha apropriada

para início da terapia anti-retroviral, devido ao seu perfil de alta toxicidade (52).

No estudo INITIO (2006), 911 pacientes foram randomizados em 3 (1:1:1) grupos para

comparar as estratégias iniciais de tratamento: ddI + d4T + NFV, seguido de AZT + 3TC +ABC

+ EFV se falha terapêutica; ddI + d4T + EFV, seguido de AZT + 3TC +ABC + NFV se falha

terapêutica ou ddI + d4T + EFV + NFV seguido por regime escolhido pelo médico assistente

após teste de resistência viral no caso de falência terapêutica. Os pacientes foram acompanhados

para observação da proporção de pacientes com CV indetectável ao final de três anos de

seguimento e a mudança na contagem de linfócitos T-CD4+ em relação aos níveis pré-

tratamento. A proporção de pacientes com CV inferior 50 cópias/mL foi maior no grupo em uso

de EFV, quando comparado com NFV e com, EFV/NFV. Concluíram que iniciar a terapia com

EFV é melhor do que com NFV ou EFV/NFV em termos de supressão viral e duração do regime

inicial. O ganho de linfócitos T-CD4+ não apresentou diferença significativa entre os grupos. A

duração do regime inicial contendo EFV/NFV foi significativamente menor devido a interrupção

precoce e a modificação do regime devido a eventos adversos (53).

No estudo FIRST (2006), foram acompanhados 1.397 pacientes, randomizados em três

(1:1:1) grupos para comparar as estratégias iniciais de tratamento: regimes combinados contendo

IP, ITRNN e IP com ITRNN. Os pacientes iniciaram TARC entre fevereiro de 1999 e janeiro de

2002, sendo acompanhados para comparar os desfechos clínico, imunológico e virológico da

terapia inicial das diferentes estratégias a fim de responder às questões: É melhor iniciar o

tratamento com três classes de drogas do que com duas classes? Qual das duas classes IP ou

ITRNN é melhor como terapia inicial? Como resultado foi demonstrado que o regime de três

classes de medicamentos não ofereceu vantagens sobre os regimes contendo duas classes para os

desfechos clínicos ou imunológicos, além de possuir mais efeitos tóxicos. O início do tratamento

com duas classes de drogas, com IP ou ITRNN resultou em desfechos imunológicos e virológicos

similares após cinco anos. Os desfechos clínico e imunológico são considerados mais apropriados

para um estudo de longo prazo do que a CV, uma vez que o linfócitos T-CD4+ é melhor preditor

de risco de doença nas pessoas em tratamento anti-retroviral. Por outro lado, diferenças na

extensão da supressão da CV são consideradas como o melhor modo de determinar a eficácia de

uma droga ou regime versus outro na maioria dos ensaios clínicos de curto prazo, em especial

para a aprovação de novos medicamentos. Entretanto, como visto no estudo FIRST, mesmo

significativas diferenças nas taxas de supressão viral entre os que iniciaram o tratamento com

ITRNN comparado IP, não resultaram em diferenças no desfecho composto de SIDA e óbito, ou

na mudança média da contagem de linfócitos T-CD4+. Concluíram que começar o tratamento

com IP ou ITRNN, mas não os dois simultaneamente, são boas estratégias para o manejo clínico

a longo prazo dos pacientes virgens de tratamento para o HIV e com grande variação do

linfócitos T-CD4+ basal e diferentes características demográficas (45).

Todos os três estudos mostraram aumentos similares na contagem de linfócitos T-CD4+

durante o seguimento nos grupos em estudo e maior supressão viral no grupo em uso de ITRNN

(45, 53, 52).

No estudo 2NN (2004), 1.216 pacientes infectados pelo HIV e sem história de tratamento

anti-retroviral prévio, foram randomizados para receber d4T, 3TC e EFV e/ou NVP. Após 48

semanas de seguimento a porcentagem de pacientes com CV plasmática do HIV inferior a 50

cópias/mL e o aumento médio no número de linfócitos T-CD4+ foi similar em todos os grupos.

Além disso, nenhum benefício adicional foi demonstrado com o uso concomitante dos dois

ITRNN. Comparado ao EFV a NVP é igualmente eficaz e tem impacto mais favorável no perfil

lipídico dos pacientes. Entretanto a NVP está associada a risco maior de toxicidade hepática,

não permitindo excluir que a toxicidade pode provocar uma diferença na eficácia entre as drogas

superior a 10%. Aqueles que receberam simultaneamente ambos ITRNN experimentaram

toxicidade consideravelmente maior sem haver aumento da eficácia em relação ao uso isolado

de cada medicamento (54).

Bartlett e colaboradores (2006), através da metanálise de 53 ensaios clínicos, realizados

entre 1994 e 2004, envolvendo 14.264 pacientes, forneceram dados relevantes sobre o primeiro

esquema anti-retroviral em pacientes virgens de tratamento. Em geral, 55% dos pacientes

atingiram CV plasmática do HIV inferior a50 cópias/mL na 48º semana de seguimento (55). Em

estudo anterior, a metanálise de 23 ensaios clínicos havia demonstrado que somente 47% dos

pacientes atingiram CV plasmática do HIV inferior a 50 cópias/mL (56). Na metanálise atual,

porcentagens significativamente maiores de pacientes com CV plasmática do HIV inferior a 50

cópias/mL na 48º semana foram observadas nos regimes contendo IP/r (inibidores da protease

reforçados com ritonavir) (64%) e nos regimes contendo ITRNN (63%) do que nos regimes

contendo IP sem reforço (44%) e terapia tríplice com ITRN (51%) (p< 0,05). Na 48º semana de

acompanhamento, observou-se aumento médio de 179 linfócitos T-CD4+, sendo maior no grupo

contendo IP/r (200 células/mm3) em comparação aos ITRNN (179 células/mm3, p<0,003), IP

(173 células/mm3, p=0,002) e ITRN (161 células/mm3, p<0,001). O número de

comprimidos/cápsulas variou de 3 a 22 por dia, não apresentando na análise de regressão

multivariada associação consistente com os resultados clínico-laboratoriais observados (55).

O uso de regimes com três ITRN sem IP ou ITRNN, tem sua indicação diminuída e até

mesmo contra-indicada após demonstrada eficácia inferior desta combinação (57).

1.3.5 Toxicidade da terapia anti-retroviral

O objetivo maior da TARC é aumentar a qualidade de vida da pessoa infectada pelo HIV.

Entretanto, os eventos adversos associados a medicação interferem na qualidade de vida da

PVHA (23) e representam obstáculo para a aderência necessária para o sucesso do tratamento

(43, 58). LUCAS e colaboradores em estudo retrospectivo de 273 pacientes com terapia inicial

contendo IP, demonstraram taxa de incidência três vezes maior de eventos adversos em estudos

clínicos observacionais em relação aos ensaios clínicos (59). Fellay e colaboradores, em estudo

seccional realizado entre agosto e setembro de 1999, de 1160 pacientes em uso de TARC

observaram eventos adversos clínicos e laboratoriais em 47 e 27% dos pacientes respectivamente.

Foram considerados graves em 9 e 16% dos pacientes, respectivamente (60). A toxicidade da

medicação é apontada em vários estudos como uma das principais, senão a principal razão para a

interrupção ou troca da medicação (7,61, 62, 63). Os eventos adversos mais comuns e sua relação

com a medicação ou classe de droga anti-retroviral estão bem descritos na literatura. Em geral a

intolerância gastrointestinal representa a maioria dos eventos adversos com o uso da medicação

anti-retroviral (22, 43).

1.3.6 Aderência à terapia anti-retroviral

A não aderência ao tratamento é uma das causas mais comuns de falência terapêutica (64,

65, 66, 67). Vários fatores podem prejudicar a aderência a TARC, entre eles: regimes complexos,

abuso de drogas, doença psiquiátrica, eventos adversos da medicação, mudanças na rotina diária,

necessidade de restrição alimentar e disponibilidade para comparecer às consultas clínicas

agendadas (68). É necessário alto grau de aderência ao tratamento para atingir e manter a

supressão viral tanto a curto como em longo prazo (69).

As taxas de não aderência variam de 7 a 43% dependendo do tipo de metodologia usada,

da população estudada e da duração do tratamento (64). Paterson e colaboradores (1999)

demonstraram forte correlação entre a resposta virológica e aderência. Evidenciaram a

necessidade de aderência superior a 95% das doses para alcançar supressão viral em 80% dos

casos. Entre os pacientes que apresentaram aderência inferior a 95% o índice de falha virológica

foi superior a 50% (67). Kleeberger e colaboradores (2004) observaram que a ausência de

consulta recente do paciente, idade jovem, depressão e baixo nível de escolaridade representam

variáveis independentes determinantes de baixa aderência ao tratamento após avaliação por 2

anos consecutivos. Concluíram que o episódio atual de não aderência prediz episódios futuros

(68).

Pinheiro e colaboradores (2002), através de estudo transversal realizado no sudeste do

Brasil, com questionário auto-aplicado, observaram em 195 pacientes estudados que 56,9%

reportaram aderência ao tratamento nos últimos dois dias maior que 95%. Em análise

multivariada, a convicção no sucesso do tratamento e o número de comprimidos/dia apresentaram

associação independente com a aderência, sendo o primeiro fator mais fortemente associado.

Entre os fatores sócio-demográficos a escolaridade superior a oito anos de estudo foi fator

preditivo positivo para maior aderência (70). Nemes e colaboradores (2004) em pesquisa com

1972 pacientes de 60 serviços de saúde localizados nas diferentes regiões do Brasil, estimou a

aderência ao esquema anti-retroviral em 75,05% (CI=95%). Neste estudo foi demonstrado que o

nível de escolaridade, o número de consultas perdidas e a presença de IP no regime anti-retroviral

são fatores preditivos de não aderência ao tratamento (71). Em alguns estudos, o número de

comprimidos mostrou associação linear com a não aderência (16, 59, 71).

Lignani e colaboradores (2001) em estudo realizado no CTR-DIP Orestes Diniz,

observaram que 74% dos 120 pacientes avaliados eram aderentes ao tratamento. As principais

causas de não aderência foram os eventos adversos da medicação. Em análise multivariada a

escolaridade inferior a 4 anos, idade superior a 40 anos e o maior tempo de uso dos anti-

retrovirais foram fatores preditivios de não aderência (72). Bonolo e colaboradores (2005), em

estudo prospectivo de 306 pacientes recebendo o primeiro esquema anti-retroviral no CTR-DIP

Orestes Diniz e no Hospital Eduardo de Menezes, em Belo Horizonte, observaram incidência

cumulativa de não aderência de 36,9%, com taxa de incidência de 0,21/100 pessoas/dia. A

aderência foi definida como o número de doses prescritas ingeridas durante os três dias anteriores

à avaliação, considerando não aderente o paciente que tomou menos de 95% das doses prescritas.

Mais de três eventos adversos foram reportados em 57,7% dos pacientes. A análise multivariada

indicou que desemprego, uso de álcool no mês anterior a entrevista, regime com mais de 12

comprimidos/dia e o longo tempo entre o diagnóstico e o início da TARC, foram as únicas

variáveis associadas com risco aumentado de não aderência. Observaram ainda, que o tempo

médio para a ocorrência do primeiro episódio de não aderência foi de 41 dias (64).

De maneira geral, os estudos mostram que os indivíduos com CV viral indetectável

tomaram 93% das doses prescritas comparados aqueles com CV detectável que tomaram apenas

70% das doses prescritas. O impacto da aderência na mudança da contagem de linfócitos T-

CD4+ tende a ser mais tardio e menos aparente do que o impacto na supressão viral. Aderência

incompleta ao tratamento aumenta a morbidade relacionada a SIDA, o risco de hospitalização e a

morte (69).

1.3.7 Impacto da TARC – morbidade e mortalidade

A informação acurada e atualizada sobre o prognóstico da infecção pelo HIV após início da

TARC é importante para pacientes, médicos e outros profissionais de saúde envolvidos no

tratamento das PVHA.

O prognóstico deve melhorar ao longo do tempo devido a maior experiência dos médicos e

outros profissionais de saúde que cuidam de PVHA, a possibilidade do diagnóstico precoce, o

manejo apropriado das toxicidades associadas e a disponibilidade de novas drogas mais potentes

e menos tóxicas que as anteriores (43). A disponibilização cada vez maior de preparações

combinadas (co- formulações) tem reduzido o número de comprimidos, o que deve facilitar a

aderência do paciente ao tratamento (73). Ao contrário, a emergência de vírus resistentes

circulando na população infectada e as mudanças nas características das pessoas em TARC

podem estar associada a piores desfechos clínicos (74).

O Antiretroviral Therapy Cohort (2006) em estudo envolvendo 12 coortes prospectivos e

mais de 20.000 pacientes na Europa e América do Norte, incluindo imigrantes da África

subsaariana, acompanhados até 2004, mostrou que a reposta virológica após o inicio da TARC

vem melhorando desde 1996. Entretanto não houve diminuição correspondente nas taxas de óbito

e doenças associadas à SIDA após um ano de seguimento. Ao contrário, existem algumas

evidências recentes do crescimento das taxas de SIDA. Esta tendência foi acompanhada pela

mudança nas características das pessoas que iniciaram TARC. Nos primeiros anos, a maioria dos

pacientes eram homens que faziam sexo com homens, enquanto a partir de 2002-2003 eram os

que se infectaram por via heterossexual. Neste período a proporção de mulheres entre os

pacientes dobrou. A discrepância entre a nítida melhora observada para a resposta virológica e a

aparente piora das taxas de progressão clínica pode estar relacionada com a mudança das

características dos pacientes, com um número crescente de pacientes de regiões menos

favorecidas socioeconomicamente, e por isso expostos a maior número de doenças, como

tuberculose e com acesso inadequado aos serviços de saúde, apresentando um linfócitos T-CD4+

mais baixo no momento do diagnóstico. São observadas tendências similares entre os pacientes

europeus e norte americanos (75).

Sterne e colaboradores (2005) após seguimento de 7.145 pacientes em uso de TARC em

comparação com 1.276 pacientes em uso de terapia dupla e 2.161 pacientes sem tratamento

clínicos, participantes da Coorte Suíça, demonstraram que a TARC reduz a taxa de progressão

para SIDA ou morte em 86% em pacientes virgens de tratamento e em 51% em comparação com

pacientes em uso de terapia dupla. A comparação entre a TARC e a ausência de terapêutica

revela benefício do tratamento no decorrer do tempo. Este achado é esperado considerando-se

que nos pacientes sem tratamento há um declínio progressivo na contagem de linfócitos T-CD4+

e aumento no risco de surgimento de doenças oportunistas. Entretanto a mudança na efetividade

da TARC ao longo do tempo foi menor que a esperada, sendo sugerido que os benefícios da

maior experiência dos médicos e da disponibilidade de medicamentos mais potentes podem ter

sido minimizados por fatores como o aumento da prevalência de cepas resistentes aos anti-

retrovirais (76).

Palella e colaboradores (2006) após seguimento de 6.945 pacientes do HOPS,

acompanhados entre 1996 e dezembro de 2005, por 39,2 meses em média, observaram que as

taxas de mortalidade caíram de 7 mortes/100 pessoas-ano de observação em 1996 para 1,3

mortes/100 pessoas-ano de observação em 2004 (p = 0,008). As mortes que incluíam causas

relacionadas à SIDA declinaram de 3,79/100 pessoas-ano de observação em 1996 para 0,32/100

pessoas-ano de observação em 2004 (p = 0,008) (74).

Lampe e colaboradores (2005), avaliaram o risco de falha virológica do 1º esquema anti-

retroviral em 4.143 pacientes de cinco coortes observacionais da Europa e Canadá, que iniciaram

a terapia entre 1996 e 2002. A falha virológica foi definida como CV plasmática do HIV superior

a 500 cópias /mL seis a 12 meses após o início do TARC. Este estudo observou que ao longo dos

anos houve diminuição do risco de falha virológica e aumento da média de linfócitos T-CD4+,

atribuídos à melhora dos regimes ARV disponíveis e da efetividade do seu uso. Entretanto

observou-se que a maior parte das falhas virológicas deveram-se a interrupção do tratamento ou a

perda do seguimento do paciente, sugerindo que persiste a necessidade da busca de regimes de

posologia simples, baixa toxicidade e uma melhoria nas estratégias de suporte e atendimento aos

portadores da infecção pelo HIV/SIDA (64).

1.3.8 Recomendações brasileiras para uso da terapia combinada no primeiro regime anti-

retroviral

O Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids do Ministério da Saúde

(PN-DST/SIDA) criou, em 1994, o Comitê Assessor para Terapia Anti-retroviral de Adultos e

Adolescentes, com o objetivo de discutir os avanços na área e assistir o Programa na revisão das

estratégias para o tratamento da infecção pelo HIV em adultos e adolescentes. Em 1996, o então

Grupo de Consenso sobre Terapia Anti-retroviral, através do Consenso Brasileiro de Terapia

Anti-retroviral, incorporou com cautela e pela primeira vez os medicamentos da classe dos IP

como opção para terapia inicial dos pacientes com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 100

células/mm3. Os primeiros IP disponibilizados para uso no Brasil foram o SQV e o RTV (77).

Em 1997, em novo documento, a terapia combinada inicial constituída de dois ITRN e IP foi

recomendada como opção para pacientes assintomáticos com linfócitos T-CD4+ abaixo de 200

células/mm3 e CV igual ou superior a 5.000 cópias/mL, assintomáticos com linfócitos T-CD4+

abaixo de 100 células/ mm3 e sintomáticos com linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3,

independente da CV. O IDV foi acrescentado como novo IP e foi demonstrada a menor potência

do SQV devido a sua menor biodisponibilidade (78). Em 1998 foi disponibilizada a NVP,

marcando a introdução da classe dos ITRNN na terapia anti-retroviral, e em 1999 o EFV. Em

novo consenso, publicado em 1999, a terapia inicial combinada composta de 2 ITRN e 1 ITRNN

foi sugerida como opção para pacientes assintomáticos com linfócitos T-CD4+ igual ou acima

de 500 células/ mm3

e CV igual o acima de 100.000 cópias/mL e para todos os pacientes com

linfócitos T-CD4+ abaixo de 500 células/ mm3, independente da carga viral, observando que o

tratamento poderia ser composto de dois ITRN (terapia dupla) para pacientes com linfócitos T-

CD4+ igual ou acima de 200 células/mm3. A terapia combinada contendo IP foi reservada para

pacientes assintomáticos com linfócitos T-CD4+ abaixo de 350 células/ mm3, independente da

CV, e para pacientes com linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/ mm3. O uso de regimes

contendo IP foi preferido devido a maior experiência com esta classe de drogas. Nos pacientes

sintomáticos a terapia combinada foi recomendada para todos os pacientes, sendo a escolha do

melhor esquema guiada pela contagem de linfócitos T-CD4+ e da CV. Foi sugerido o uso de IP

para pacientes com doenças sugestivas de imunodeficiência avançada ou linfócitos T-CD4+

abaixo de 200 células/ mm3. Foi proscrito o uso de SQV como único IP devido a sua baixa

biodisponibilidade. Na opção pelo uso dos ITRNN, a NVP e o EFV foram considerados

medicamentos preferenciais a DLV pela facilidade de administração e pelo melhor perfil de

toxicidade. Nesta ocasião 11 medicamentos se encontravam disponíveis, divididos em três classes

terapêuticas: ITRN (ddI, d4T, 3TC, ddC, AZT, ABC), ITRNN (DLV, EFV, NVP) e IP (IDV,

NFV, SQV, RTV) (79). Em 2000, a terapia combinada foi mantida como opção para o tratamento

inicial de pacientes com linfócitos T-CD4+ abaixo de 500 células/ mm3 e recomendada para

todos os pacientes com linfócitos T-CD4+ abaixo de 350 células/ mm3 ou sintomáticos,

independente da CV. Nesta recomendação foi ressaltado que não havia dados que permitissem

escolher entre esquemas triplos com dois ITRN + ITRNN ou dois ITRN+ IP. O uso do RTV

ficou restrito apenas como adjuvante farmacológico. O ddC e a DLV foram excluídas como

opções de terapia inicial (80). Em 2001, o tratamento anti-retroviral combinado foi indicado para

todos pacientes sintomáticos ou para pacientes assintomáticos que apresentam contagem de

células T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3. Para o paciente assintomático com contagem de

células T-CD4+ entre 200 e 350/mm3, o início da TARC foi considerada opção conforme a

evolução dos parâmetros clínicos, imunológicos e virológicos. A terapia dupla foi proscrita como

esquema inicial (81). As indicações para o início da TARC foram mantidas no documento

publicado em 2002, sendo recomendado uso preferencial do EFV para pacientes sintomáticos

e/ou com contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3, com indicação de terapia

inicial com ITRNN. O uso de IP passou a ter sua indicação mais restrita, sendo recomendado na

terapia inicial apenas para pacientes sintomáticos ou assintomáticos com imunodeficiência grave

(contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3). Em 2002, de maneira semelhante

ao documento de 2000, foi afirmada ausência de dados comparativos favorecendo o uso de IP ou

de ITRNN. Não foi mais recomendado o uso preferencial de IP para pacientes com doença

avançada, ao contrário das versões anteriores do consenso (82). Em 2004, o Comitê Assessor

optou por sugerir esquema com ITRNN como primeira opção e esquemas com IP como

alternativa para o início de terapia anti-retroviral em pacientes virgens de tratamento,

independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+. Apesar da eficácia semelhante das duas

classes de drogas, a classe dos ITRNN foi preferida devido à posologia mais simples e a menor

freqüência de eventos adversos, particularmente metabólicos, como dislipidemias e resistência à

insulina (83). No consenso em vigor (2006), permanecem as indicações anteriores para início do

tratamento, tendo como alteração a sugestão do uso preferencial de reforço farmacológico com

RTV, na opção pela classe dos IP.

1.3.9 Impacto e duração da terapia anti-retroviral no Brasil

Poucos trabalhos avaliaram a duração e o impacto da TARC no Brasil. Medeiros e

colaboradores (2002) avaliaram a duração da terapia anti-retroviral em coorte retrospectiva de

120 pacientes, com início da terapia anti-retroviral entre 1996 e 2000. Nesta população, 29% dos

pacientes fez uso de terapia dupla. A duração do tratamento foi em média de 12 meses. Apenas

25% dos pacientes permaneceram em uso do primeiro regime anti-retroviral após um ano. Foi

observado que a TARC esteve associada com maior probabilidade de atingir supressão máxima

(84). Casseb e colaboradores (2003), em estudo com 233 pacientes, entre 1993 e 2003, em São

Paulo, observaram que o risco de morte foi significativamente maior nos pacientes com linfócitos

T-CD4+ abaixo de 200 cel/mm3. Mostraram que mesmo quando não há aparente benefício

virológico da TARC, parece haver aumento da sobrevivência dos pacientes (14). Tuboi e

colaboradores (2005) após avaliação de 454 pacientes, com início da TARV entre 1996 e 2004,

em Porto Alegre, demonstraram melhor resposta a TARC ao longo dos anos, atribuída a

disponibilização de regimes mais potente e de posologia mais fácil. Observaram ainda, em

análise multivariada, que a não aderência e pouca escolaridade estavam associadas com falha

virológica (85).

1.4 Desafios

Apesar da euforia inicial causada pelo surgimento da terapia anti-retroviral altamente

potente em 1996, até o momento, não é possível obter a cura da infecção. Além disso a grande

velocidade de multiplicação viral e sua diversidade genética dificultam o desenvolvimento de

uma vacina eficaz e duradoura, e vem propiciando resistência à medicação. Como resultado da

resistência cruzada entre drogas pertencentes à mesma classe, existe número limitado de

combinações terapêuticas. O uso prolongado da medicação anti-retroviral tem revelado novos

eventos adversos, alguns potencialmente graves (43). A toxicidade das drogas também possui

similaridades dentro da mesma classe terapêutica, reduzindo também as opções terapêuticas de

regimes de segunda linha. Na prática clínica menos da metade dos pacientes mantém supressão

viral um ano após o início da TARC. Embora a taxas de morte relacionada à SIDA e de infecção

oportunista tenham permanecido baixas, atenção crescente vem sendo dada para o tratamento e

suas conseqüências como a hipertrigliceridemia, lipoatrofia, doença cardiovascular, entre outras.

A percentagem de morte exclusivamente relacionada a doenças não definidoras de SIDA

aumentou de 13,1% em 1996 para 42,5% em 2004 (p <0,001 para tendência), sendo as mais

freqüentes as doenças cardiovasculares, hepáticas, pulmonares e neoplasias não relacionadas à

SIDA(74,38).

2. Justificativa

A eficácia da TARC é tema debatido em todo mundo. Encontrar o melhor regime para o

tratamento anti-retroviral inicial é uma das estratégias para aumentar o tempo e a qualidade de

vida de PVHA. Várias questões sobre o tema necessitam de respostas mais consistentes. Mesmo

com o reconhecimento mundial da política de controle da SIDA ainda são poucos os trabalhos

sobre o impacto e a duração do primeiro esquema anti-retroviral combinado no Brasil.

Além disso, o resultado deste estudo poderá permitir melhor conhecimento da população

assistida, das principais drogas utilizadas no primeiro esquema anti-retroviral, de sua efetividade,

eficácia, impacto e duração e da freqüência de eventos adversos, visando a melhoria da

assistência prestada a esta população.

3. Objetivos

3.1 Objetivo principal

Avaliar a duração e o impacto do primeiro esquema de terapia anti-retroviral combinada em

pacientes portadores da infecção pelo HIV/SIDA, em acompanhamento no CTR-DIP Orestes

Diniz, por 24 meses ou até a interrupção do tratamento.

3.2 Objetivos secundários



Descrever as características sócio-demográficas, epidemiológicas, clínicas e laboratoriais da

população estudada;



Descrever os principais regimes prescritos e sua evolução temporal



Avaliar os fatores sócio-demográficos, epidemiológicos, clínicos e laboratoriais no início do

tratamento e a sua relação com a duração e impacto da terapia anti-retroviral;



Identificar os motivos da interrupção ou substituição do primeiro esquema anti-retroviral

combinado por tipo e classe de droga.



Avaliar a duração e os motivos de interrupção/falha dos regimes que continham EFV e NVP



Avaliar a relação entre a duração e impacto do primeiro esquema anti-retroviral combinado e

a mortalidade secundária a infecção pelo HIV na população estudada.

4. Metodologia

Foi realizada uma análise de coorte histórica de pacientes infectados pelo HIV, com

primeiro esquema anti-retroviral combinado contendo no mínimo três drogas, acompanhados por

24 meses ou até a suspensão, abandono ou substituição do esquema ou óbito do paciente.

4.1 População estudada

Pacientes infectados pelo HIV acompanhados no CTR-DIP Orestes Diniz, que iniciaram TARC

entre 1996 e 2005. O Setor de Imunodeficiências do Serviço de Doenças Infecciosas e

Parasitárias/ Hospital das Clínicas (DIP/HC) do Centro de Treinamento e Referência em Doenças

Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP/UFMG-PBH) é a unidade de saúde da

Universidade Federal de Minas Gerais em parceria com a Prefeitura de Belo Horizonte, onde é

acompanhado o maior número de pacientes com a infecção pelo HIV/SIDA no Estado de Minas

Gerais. Estima-se que cerca de 4.500 pacientes com a infecção HIV/SIDA estão em

acompanhamento nesta unidade, dos quais aproximadamente 3.000 em tratamento anti-retroviral.

Assim sendo, o CTR-DIP por ser uma unidade comprometida com o ensino e a pesquisa,

cujos pacientes são avaliados por prontuário padronizado e tem exames realizados em laboratório

próprio, foi local indicado para realização desta pesquisa

4.1.1 Critérios de inclusão:

 Pacientes com infecção confirmada pelo HIV, com 18 anos ou mais de idade no início do

tratamento;

 Pacientes com primeiro esquema anti-retroviral iniciado no CTR-DIP constituído de

regime combinado (TARC) com no mínimo três drogas pertencentes a duas classes de

anti-retrovirais, acompanhados por 24 meses ou até a suspensão, abandono ou

substituição do esquema ou óbito.

4.1.2 Critérios de exclusão:

Pacientes com idade inferior a 18 anos ao início do tratamento ou com as seguintes

características:

 Exposição prévia a anti-retrovirais;

 Uso de monoterapia ou terapia dupla como primeiro regime anti-retroviral;

 Cadastrados para recebimento da medicação anti-retroviral no CTR-DIP que são

acompanhados em outro local, que foram transferidos de ou para outro local em uso do

primeiro regime anti-retroviral por período inferior a 24 meses pela impossibilidade de

acesso aos dados necessários para o estudo;

 Gestantes, independente do uso profilático e/ou terapêutico da TARC, pelas

especificidades do uso de anti-retrovirais na gestação.

4.2 Fontes de informação

Os dados foram obtidos através de banco de dados das fichas de Triagem do paciente no

serviço, do prontuário médico, dos bancos de dados de carga viral e da contagem de linfócitos

TCD4+/CD8+ do Laboratório de Imunologia Molecular do Setor de Biologia e

Imunodeficiências do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias/ Hospital das Clínicas

(DIP/HC) e das fichas de liberação de anti-retrovirais da farmácia do CTR-DIP. Os dados do

SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), SISCEL (Sistema Informatizado de

Controle de Exames Laboratoriais) e SIM (Sistema de Informação em Mortalidade) foram

utilizados para complementar das informações contidas nos formulários.

4.3 Coleta dos dados

Foram criados formulários específicos para a coleta e codificação dos dados do prontuário

médico (APÊNDICE A). Foi feito pré-teste dos instrumentos de coleta a fim de se detectar

possíveis falhas ou deficiências dos mesmos e, logo em seguida, feitas adaptações necessárias.

Um manual de instruções próprio para preenchimento destes instrumentos também foi criado

(APÊNDICE B). Os dados foram coletados por uma equipe formada pela pesquisadora principal

e nove acadêmicos do curso de Medicina da FM/UFMG. A equipe foi treinada para a coleta dos

dados e todos os dados foram revisados pela pesquisadora. Reuniões semanais foram realizadas

para discussão de dúvidas ocorridas durante a coleta. Sempre que necessário a informação foi

novamente coletada.

As informações sócio-demográficas e da forma provável de exposição ao HIV desta

população disponíveis à admissão no serviço foram obtidas através de banco de dados da ficha

de Triagem. As informações contidas na ficha de Triagem foram obtidas através de entrevista

com o paciente, realizada por um profissional do serviço, no momento de sua admissão no

mesmo. As variáveis sócio-demográficas de interesse, incluem:

 Data de nascimento.

 Procedência, sendo dividida nas categorias que incluem: cidade de Belo Horizonte, cidades

da região metropolitana de Belo Horizonte, demais cidades do Estado de Minas Gerais, outros

estados que não Minas Gerais e outros países que não o Brasil;

 Cor, categorizada como: branca, parda ou negra, definida segundo avaliação do profissional

que acolheu o paciente;

 Estado civil, categorizado como: solteiro, separado e casado (incluindo amasiados) ou viúvo.

 Escolaridade categorizada como: analfabeto, ensino fundamental, ensino médioe superior.

 Ocupação caracterizada como: do lar, estudante, desempregado,

aposentado/afastado/pensionista e ocupação geradora de renda (independente se empregado ou

autônomo).

A forma de exposição ao HIV foi caracterizada como sexual e não sexual. Em relação à

forma de exposição ao HIV não relacionada à atividade sexual, foram investigadas:

 História de transfusão de sangue ou hemoderivados após 1980, com relato da data da

transfusão quando cabível;

 Contato com material contaminado comprovadamente ou possivelmente contaminado com o

HIV;

 História de uso de droga injetável (atual ou pregressa);

 Possível transmissão materno-fetal.

Cada variável acima é dicotômica, sendo possível o achado de mais de uma categoria de

exposição para cada paciente acompanhado.

A atividade sexual foi caracterizada como heterossexual, homossexual ou bissexual, sendo as

categorias excludentes.

Os dados do prontuário no início do tratamento e após 6, 12,18 e 24 meses após foram

coletados em formulário específico dividido em duas partes:

 Primeira parte

: constituída da primeira avaliação, ocorrida no momento do início da TARC.

Foram coletadas informações sobre: data da primeira consulta do paciente no serviço, data do

início da TARC correspondendo à data da dispensação da medicação pela farmácia, classificação

do CDC/93 (105) ao início no tratamento e esquema anti-retroviral prescrito.

 Segunda parte

: constituída das segunda, terceira, quarta e quinta avaliações correspondendo

respectivamente aos períodos até seis, 12, 18 e 24 meses após o início da TARC. Em cada

avaliação foram coletados dados referentes ao:

− Número de consultas: consultas eletivas realizadas pelo médico assistente no CTR-DIP e

consultas para avaliação de intercorrências secundárias a infecção pelo HIV/SIDA ou a TARC.

Foram excluídas as consultas realizadas em outras especialidades médicas.

− Ocorrência de infecção oportunista (CDC/93) e/ou condições clínicas associadas à

imunodepressão. Somente foram considerados os eventos que surgiram naquele período (evento

novo). Os eventos iniciados previamente a introdução da TARC ou em período anterior ao

estudado, mesmo que ainda presentes não foram considerados.

− TARC: foram documentadas a interrupção ou troca do esquema, data da ocorrência e motivo.

O motivo foi caracterizado como abandono/não aderência, interação medicamentosa, adequação

do esquema, falha terapêutica (virológica, imunológica ou clínica), óbito ou intolerância/eventos

adversos. Somente uma categoria foi considerada como motivo da troca ou interrupção. A falha

terapêutica foi documentada como sendo virológica ou imunológica somente na presença de

exames laboratoriais corroborando o fato. Na ausência de exames a falha foi considerada clínica.

Cabe ressaltar, ainda, que a falha terapêutica somente foi considerada motivo da interrupção para

pacientes aderentes ao tratamento. Na constatação de falha terapêutica secundária ao

abandono/não-aderência ao tratamento, o motivo foi atribuído ao último. A ocorrência de

infecção oportunista não foi considerada como critério de falha terapêutica clínica nos pacientes

com contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/ mm3 uma vez que a ocorrência da

mesma pode ser decorrente apenas do quadro de imunossupressão ainda não revertido ou estar

relacionada à reconstituição imunológica parcial logo após a introdução da TARC. No caso de

troca por intolerância/eventos adversos foi(ram) identificada(s) a(s) droga(s) suspeita(s) e o(s)

evento(s) adverso(s). Outras variáveis incluíram tanto o relato de uso irregular da medicação no

prontuário quanto a dispensação irregular dos medicamentos, sendo a última avaliada nas fichas

de dispensação da farmácia do CTR-DIP, definida como a dipensação menor que 95% das doses

no período.

 Os dados dos exames de hemograma, contagem de linfócitos T-CD4+/CD8 em números

absolutos e percentuais e sua relação e níveis de CV, realizados imediatamente antes do início do

tratamento e durante o período de seguimento foram obtidos do banco de dados específico, como

descrito anteriormente.

4.4 Definições para análise

 Terapia anti-retroviral combinada: regime anti-retroviral composto de no mínimo três

tipos de drogas e duas classes de drogas, nas seguintes combinações: 2 ITRN associados a

1 ITRNN e/ou a pelo menos 1 IP.

 Interrupção de um esquema anti-retroviral: interrupção ou substituição de pelo menos

uma droga que compõe o esquema anti-retroviral, ou falha terapêutica do esquema

(clínica e/ou imunológica e/ou virológica). Na análise a interrupção foi considerada falha.

 Falha terapêutica clínica: surgimento de infecção oportunista definidora de SIDA

(CDC/93), em pacientes com o nadir de linfócitos T-CD4+ acima de 200 células/mm3.

Nos pacientes com linfócitos T-CD4+ acima de 200 cel/mm3

a ocorrência de infecção

oportunista não foi considerada como critério de falha terapêutica clínica .

 Falha terapêutica imunológica: redução maior que 25% do número absoluto ou no

percentual dos linfócitos T-CD4+ em pelo menos dois exames consecutivos.

 Falha terapêutica virológica: carga viral acima de 400 cópias/mL após 6 meses do início

da TARC (falha virológica primária) ou o retorno de detecção do RNA viral em pelo

menos dois exames consecutivos em pacientes que atingiram supressão viral completa

(falha virológica secundária).

 Eficácia: o esquema anti-retroviral foi considerado eficaz quando não foi interrompido no

período de seguimento de 24 meses e não houve falha terapêutica clínica, imunológica ou

virológica.

 Duração do anti-retroviral combinado: tempo entre a data de início até a data da

interrupção. Para os indivíduos que não interromperam a sua medicação no período de

seguimento o tempo incluído foi de 24 meses ou 730 dias.

4.5 População avaliada

Foram incluídos no estudo 891 pacientes em uso de terapia combinada como primeiro esquema

anti-retroviral em acompanhamento no CTR-DIP Orestes Diniz.

4.6 Medida de desfecho

Os pacientes foram avaliados até 24 meses do início da terapia anti-retroviral até o óbito,

interrupção do primeiro esquema anti-retroviral, ou abandono do acompanhamento.

4.7 Análise dos dados

Os dados obtidos foram digitados no Programa Epi-info 3.3.2 e analisados no Programa SPSS

13.0 (2004). Os dados foram analisados inicialmente de forma descritiva. Para comparação entre

grupos foi utilizado nível de confiança de 5%. Na análise da duração da TARC e dos diferentes

esquemas anti-retrovirais foi feita curva de sobrevivência. O teste de Wilcoxon (Gehan) foi

utilizado para comparação pareada entre os regimes mais freqüentes e para comparação da

duração do tratamento entre as classes de drogas. O teste qui-quadrado foi empregado para

avaliar: a associação entre nível de linfócitos T-CD4+ no início do tratamento e a classe do

medicamento da terceira droga do esquema, os motivos de interrupção/falha por classe de drogas

e o tipo de droga (EFV x NVP) e entre a ocupação, sexo e estado civil e as classes de drogas.

Para avaliar a associação entre as classes de drogas e a escolaridade aplicou-se o teste t para

amostras independentes e para a renda e faixa etária foi usado o teste Mann-Whitney. Na

avaliação do risco relativo de falha do tratamento foi aplicado o modelo de riscos proporcionais

de Cox.

4.8 Aprovação do estudo e Aspectos Éticos

Em 2000, foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da UFMG (parecer 122/00), o

estudo abrangente denominado “Estudo da história natural e morbimortalidade dos portadores da

infecção pelo HIV/SIDA do CTR- DIP/UFMG-PBH” com objetivo avaliar a história natural da

infecção pelo HIV nos pacientes atendidos no CTR-DIP, este projeto sendo parte deste estudo.

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Núcleo de Ensino e Pesquisa do CTR-DIP

Orestes Diniz (NEP/ CTR-DIP) (Parecer n 007/04) pelo colegiado do Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical, pelo Departamento de

Clinica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG e pelo Comitê de Ética em Pesquisas

envolvendo Seres Humanos da UFMG (COEP/ UFMG) (Parecer n 569/07) (ANEXO A) Foi

também avaliado pela Diretória de Ensino e Pesquisa do Hospital das Clínicas da UFMG

(DEP/HC-UFMG)

A população foi analisada como um grupo, não sendo possível a identificação dos pacientes

e nem dos profissionais que prestaram assistência aos mesmos, sendo portanto, assegurados o

sigilo e a confidencialidade, não havendo risco individual. Soma-se a isto, o fato de ser um estudo

retrospectivo, que avaliará o paciente em sua assistência no serviço, sem interferência na mesma.

O COEP/UFMG e os demais comitês concordaram com a dispensação da aplicação dos

procedimentos para o consentimento livre e esclarecido.

4.9 Financiamento

Não houve financiamento externo. O “Estudo da história natural e morbimortalidade dos

portadores da infecção pelo HIV/SIDA do CTR- DIP/UFMG-PBH” - parecer nº 122/00 teve

parte da coleta de dados financiada pelo Ministério da Saúde e atualmente é financiado pela

FAPEMIG.

5. Resultados

5.1 Processo de seleção dos pacientes

A análise das fichas de dispensação de anti-retrovirais da farmácia do CTR-DIP Orestes

Diniz, entre novembro de 1996 e junho de 2005, revelou que 1.238 pacientes com idade maior ou

igual a 18 anos iniciaram a TARC como primeiro esquema. O fluxograma 1 resume o processo

de seleção, exclusão e perdas da amostra estudada. Entre os 916 pacientes que preenchiam os

critérios de inclusão, houve perda de 25 (2,8%) devido a não localização do prontuário pelo

Serviço de Arquivo Médico (SAME) do HC/UFMG ou por ausência completa de informações

sobre o primeiro regime anti-retroviral no prontuário médico. Assim, a amostra disponível para

este estudo foi compreendida 891 por pacientes.

Fluxograma 1 – Seleção dos pacientes em uso de TARC como primeiro esquema anti-retroviral

1.238 pacientes em uso de terapia combinada como primeiro esquema, com dispensação da medicação no

CTR-DIP Orestes Diniz

916 (74%) pacientes elegíveis

167 (13,5%) gestantes

53 (4,3%) pacientes no serviço privado

25 (2,8%) prontuários não localizados ou

com ausência completa de dados clínicos

75 (6%) pacientes iniciaram TARC em

outro serviço

27 (2,2%) pacientes transferidos para

outro serviço

891 (97,2%) pacientes

5.2 Características sócio-demográficas e epidemiológicas da população à admissão.

5.2.1 Análise do perfil sócio-demográfico da população.

Foram analisados dados demográficos de 891 pacientes, como ilustrado na tabela 1. A

maioria dos pacientes era do sexo masculino (69,6%), procedente de Belo Horizonte (63,9%) ou

da região metropolitana (24,8%). Quatrocentos e cinqüenta e cinco (51,1 %) possuíam idade

entre 18 e 35 anos, 353 (39,6%) entre 36 e 50 anos e 65 (7,4%) acima de 51 anos. A média de

idade foi 36,3 anos. Em relação à cor/raça, 418 (46,9%) eram brancos, 288 (32,3%)

pardos/moreno/mulato e 74 (8,3%) negros. Em relação à escolaridade, nota-se que a maioria

possuía ensino fundamenteal (59,5%), seguido do ensino médio (23,2%). Era analfabeta 4,5%

(40 pacientes) da população estudada. Dos 873 pacientes com informação sobre estado civil, 455

(51,1%) eram solteiros e 270 (30,4%) casados/amasiados. Em relação à ocupação, 565 (63,4)

exercerciam atividade geradora de renda, enquanto 164 (18,4%) estavam sem emprego e 45

(5,1%) eram aposentados. .

Tabela 1 - Perfil sócio-demográfico da população estudada

Variáveis

Frequência

Percentual

Feminino 271 30,4

Masculino 620 69,6

Sexo

Total 891 100,0

De 18 a 35 anos 455 51,1

De 36 a 50 anos 353 39,6

Acima de 50anos 65 7,2

Ignorados

19 2,1

Faixa etária

Total 891 100,0

Branco 418 46,9

Moreno, mulato, pardo 288 32,3

Negro 74 8,3

Ignorados

111 12,5

Cor

Total 891 100

Analfabeto 40 4,5

1.º grau 530 59,5

2.º grau 207 23,2

Superior 88 9,9

Ignorados

26 2,9

Escolaridade

Total 891 100

Solteiro 455 51,1

Casado/Amasiado 207 30,4

Separado 94 10,5

Viúvo 54 6,1

Ignorados

18 2,0

Estado civil

Total 891 100,0

Do lar 71 8,0

Estudante 13 1,5

Aposentado 45 5,1

Desempregado 164 18,4

Ocupação geradora de renda 565 63,4

Ignorados

33 3,7

Ocupação

Total 891 100,0

Obs: idade média de 36,31 anos (desvio padrão=9,03).

5.2.2 Análise do perfil sócio-demográfico da população por classes de drogas

A população estudada foi dividida em dois grupos principais de regimes anti-retrovirais,

segundo a terceira droga do regime: classe dos IP (2 ITRN + ≥1 IP) e classe dos ITRNN (2

ITRN + 1 ITRNN). A maioria dos pacientes (548/ 62,5%) usou o regime da classe dos IP. Os

grupos foram semelhantes em relação ao perfil sócio-demográfico (p=0,01). (APÊNDICE C)

5.2.3 Análise da forma de exposição ao HIV

A exposição ao HIV foi dividida em exposição sexual e não sexual. Setecentos e vinte e

sete (81,6%) pacientes declararam a atividade sexual como única forma de exposição ao HIV.

Todas as mulheres e a maioria dos homens (53,3%) declararam relações heterossexuais. Trinta e

seis pacientes relataram uso de drogas endovenosas, 89 história pregressa de hemotransfusão

após 1980 e 36 contato com material contaminado, sendo que somente 9 declararam que o

paciente fonte era sabidamente portador da infecção pelo HIV. Todos os pacientes que relataram

exposição não sexual apresentaram também exposição sexual como forma provável de infecção.

Tabela 2 - Exposição sexual à infecção pelo HIV

Atividade sexual Frequência

Percentual

Homossexual

176

19,8

Heterossexual

601

67,5

Bissexual

9,5

3,2

Total

891

100,0

5.3 Características clínico-imunológicas da população na introdução da TARC.

5.3.1 Análise da condição clínico-imunológica da população na introdução da TARC

Em relação à classificação do CDC/93 foi observado que no início da TARC 65,3% (582)

dos pacientes possuíam contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3 (categorias

A3, B3 e C3 do CDC/93) e 31% (266) havia apresentado doença definidora de SIDA (categorias

C1, C2 e C3 do CDC/93), como ilustrado no gráfico 1. Para esta análise foi considerada a

contagem de linfócitos T-CD4+ realizada até 90 dias do início do tratamento.

Gráfico 1- Classificação CDC/93 no início do tratamento.

5.3.2 Análise da condição imunológica da população no início da TARC por classes de drogas.

Em relação à contagem de linfócitos T-CD4+ no início da terapia, nota-se que os pacientes

em uso de IP possuíam valores significativamente menores do que os em uso de ITRNN.

Tabela 3 - Classificação da contagem de linfócitos T-CD4+ no início do tratamento

CLASSE DA DROGA

CD4

ITRNN IP

Total p

CD4 ≥

≥≥

≥ 200

172 (53,4%) 114 (21,2%)

286 (33,3%)

<0,001

CD4 < 200

154 (46,6%) 424 (78,8%)

578(66,6%)

BASE

322 (100%) 537 (100%)

859(100%)

Teste de independência do qui-quadrado

1 3 6

2 2 5

2 2 1

1 3 8

8 2

3 8

1 6

1 0

0 7

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

2 5 0

1 2 3

5.4 Análise descritiva dos principais regimes e classes de drogas prescritos

5.4.1 Análise da freqüência dos diferentes esquemas anti-retrovirais

Foram prescritas 37 diferentes combinações como primeiro regime anti-retroviral

combinado (APÊNDICE D), sendo que 75% das prescrições compreenderam oito combinações

mais freqüentes, conforme ilustrado na tabela 4. A combinação AZT + 3TC + EFV foi a mais

prescrita, correspondendo a 21,3% dos regimes, seguido pelo AZT + ddI + RTV (12,6%) e pelo

AZT + 3TC + NFV (11,4%).

Tabela 4 - Freqüência dos regimes anti-retrovirais

ESQUEMAS Frequência Percentual

Percentual

Acumulado

AZT - 3TC -EFV

190 21,3

21,3

AZT- ddI -RTV

112 12,6

33,9

AZT - 3TC- NFV

102 11,4

45,3

AZT - ddI - NFV

69 7,7

AZT - 3TC - IDV

67 7,5

60,5

AZT - 3TC- NVP

56 6,3

66,8

AZT - 3TC -IDV/r

42 4,7

71,5

AZT - ddI - EFV

30 3,4

74,9

5.4.2 Evolução do percentual dos regimes mais freqüentes por ano de introdução da TARC

Entre os regimes mais prescritos notou-se, entre 1999 e 2001, queda acentuada dos regimes

que continham RTV como único IP, coincidindo como o aumento dos demais regimes, em

especial o regime composto de AZT/3TC e EFV. Nota-se também aumento do uso do NFV entre

os regimes que continham IP.

20%

40%

60%

80%

100%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

AZT-3TC-EFV AZT-ddI-RTV AZT-3TC-NFV AZT-ddI-RTV

AZT-3TC-IDV AZT-3TC-NVP AZT-3TC-IDV/R AZT-ddI-EFV

5.4.3 Evolução do percentual dos regimes que continham IP por ano de introdução da TARC

Foi observado que a proporção do uso de regimes que continham IP como primeiro regime

anti-retroviral diminuiu durante o período avaliado, como ilustrado no gráfico 3.

Gráfico 2– Evolução do percentual dos regimes mais freqüentes por ano de introdução da

TARC

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Gráfico 3 – Evolução do percentual dos regimes que continham IP por ano de introdução da

TARC.

5.5 Duração da TARC

5.5.1 Análise da duração do primeiro regime anti-retroviral combinado

Utilizando a curva de sobrevida, obteve-se que ao final de 6 meses 69% dos pacientes

permaneceram em uso do primeiro esquema anti-retroviral combinado, 54% aos 12 meses, 48%

aos 18 meses e 39% aos 24 meses. Na metade dos pacientes a duração do regime anti-retroviral

inicial foi menor ou igual a 441 dias (14 meses e 21 dias).

8006004002000

Duração do tratamento TARC em dias

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Probabilidade acumulada

Gráfico 4 – Duração do primeiro regime anti-retroviral combinado em dias

5.5.2 Análise da duração dos diferentes esquemas anti-retrovirais

Para análise da duração dos oito esquemas anti-retrovirais mais freqüentes foi feita curva

de sobrevivência para cada um dos esquemas (Graf. 5). A duração dos oito regimes anti-

retrovirais mais freqüentes para cada intervalo de 6 meses está ilustrado na tabela 5.

Tabela 5 – Duração dos oito esquemas mais freqüentes

INTERVALO

AZT-

3TC-

EFV

AZT-

ddI-

EFV

AZT-

3TC-

NFV

AZT-

3TC-

IDV

AZT-

3TC-

NVP

AZT-

ddI-

NFV

AZT-

3TC-

IDV/R

AZT-

ddI-

RTV

Início

190

(100%)

102

(100%)

112

(100%)

Até 6 meses

154

(81%)

(73%)

(72%)

(65%)

(70%)

(74%)

(50%)

(55%)

Mais de 6 e menos

12 meses

134

(70%)

(63%)

(60%)

(54%)

(55%)

(42%)

(33%)

(36%)

Mais de 12 e menos

18 meses

131

(69%)

(47%)

(55%)

(48%)

(46%)

(32%)

(26%)

(22%)

Mais de 18 e menos

24 meses

123

(65%)

(43%)

(39%)

(37%)

(29%)

(19%)

(18%)

MEDIANA 730 493 598 509 471 298 180 185

Notou-se que a combinação AZT + 3TC + EFV possuiu duração significativamente maior que as

demais (p<0,001).

8006004002000

Duração dos esquemas anti-retrovirais em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

AZT-ddI-RTV

AZT-ddI-NFV

AZT-ddI-EFV

AZT-3TC-NVP

AZT-3TC-NFV

AZT-3TC-IDV-RTV

AZT-3TC-IDV

AZT-3TC-EFV

Esquemas

Gráfico 5 – Duração dos oito regimes anti-retrovirais mais freqüentes em pacientes virgens de

tratamento

Na comparação par a par dos 8 regimes mais freqüentes, notou-se que a combinação AZT +

3TC + EFV mostrou falha significativamente menor em comparação com os demais (p<0,05).

Tabela 6 – Comparação par a par dos regimes mais freqüentes

Esquema

anti-retroviral

Esquema

anti-retroviral

AZT-3TC-IDV

,000

AZT-3TC-IDV-RTV

,000

AZT-3TC-NFV

,001

AZT-3TC-NVP

,001

AZT-ddI-EFV

,045

AZT-ddI-NFV

,000

AZT-3TC-EFV

AZT-ddI-RTV

,000

AZT-3TC-IDV-RTV ,074

AZT-3TC-NFV ,385

AZT-3TC-NVP ,906

AZT-ddI-EFV ,586

AZT-ddI-NFV ,667

AZT-3TC-IDV

AZT-ddI-RTV

,020

AZT-3TC-NFV

,004

AZT-3TC-NVP ,056

AZT-ddI-EFV

,043

AZT-ddI-NFV ,087

AZT-3TC-IDV-RTV

AZT-ddI-RTV ,925

AZT-3TC-NVP ,485

AZT-ddI-EFV ,962

AZT-ddI-NFV ,099

AZT-3TC-NFV

AZT-ddI-RTV

,000

AZT-ddI-EFV ,667

AZT-ddI-NFV ,479

AZT-3TC-NVP

AZT-ddI-RTV

,014

AZT-ddI-NFV ,274 AZT-ddI-EFV

AZT-ddI-RTV

,014

AZT-ddI-NFV AZT-ddI-RTV

,033

Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=64,246, p<0,001.’

5.5.3 Análise da duração dos esquemas entre as classes IP e ITRNN

Na comparação entre as principais classes terapêuticas, notou-se falha menor para os

esquemas que continham ITRNN, em todos os intervalos, como demonstrado na tabela 7 e no

gráfico 6.

Tabela 7 – Duração dos esquemas entre as classes IP e ITRNN.

Intervalo ITRNN IP p

Início

329(100%) 548(100%) < 0,001

Até 6 meses 257(78%) 356(64%)

Mais de 6 e menos 12

meses 215(65%) 256(46%)

Mais de 12 e menos 18

meses 197(59%) 207(37%)

Mais de 18 e menos 24

meses 174(52%) 157(28%)

MEDIANA 720 327

Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=38,017, p<0,001.’

8006004002000

Duração da TARC em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

ITRNN

Classe das drogas

Gráfico 6 – Duração dos regimes anti-retrovirais por classes de drogas

Como foi demonstrado que os pacientes em uso de regimes que continham IP possuíam

contagem de linfócitos T-CD4+ menor no início do tratamento, foi feita a curva de sobrevida dos

regimes que continham ITRNN ou IP ajustada pela contagem de linfócitos T-CD4+. O gráfico 7

mostra a duração da terapia nos pacientes com linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3 e

o gráfico 8 nos pacientes com linfócitos T-CD4+ iguais ou superores 200 células/mm3.

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

ITRNN

Classe de droga

Linfócitos T-CD4+ < 200 células/mm3

Gráfico 7 - Duração dos regimes anti-retrovirais por classe de droga em pacientes com linfócitos

T-CD4+ abaixo de 200 células/mm

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

ITRNN

Classe de droga

Linfócitos T-CD4+ > ou = 200 células/mm3

Gráfico 8 – Duração dos regimes anti-retrovirais por classe de droga em pacientes com linfócitos

T-CD4+ igual ou maior 200 células/mm

Foi observada diferença significativa (p< 0,001) na comparação da duração entre os

esquemas que continham ITRNN em relação aos que continham IP quando ajustados para a

contagem de linfócitos T-CD4+ ao início do tratamento.

5.5.4 Análise da relação entre as combinações de ITRN e a duração do tratamento anti-retroviral

das classes IP e ITRNN.

As combinações de ITRN mais freqüentes foram: AZT + 3TC = 514 (58,6%), AZT + ddI

= 266 (30,3%) , d4T + ddI = 43 (4,9%), 3TC + d4T = 42 (4,8%). Para avaliar se existiu relação

entre a combinação de ITRN e a duração do tratamento entre as diferentes classes (IP e ITRNN),

foi analisada sua duração segundo as quatro combinações mais freqüentes, como ilustrado nos

gráficos abaixo. Nota-se que o esquema de base que continha AZT-ddI foi significativamente

mais freqüente nos pacientes em uso de regimes que continham IP, enquanto o uso da

combinação AZT-3TC foi mais freqüente nos pacientes em uso de regimes que continham

ITRNN (tab 8)

Tabela 8 –

Comparação entre a freqüência das combinações de ITRN entre as classes IP e

ITRNN

Classe da 3 ªdroga

Combinações

de ITRN

ITRNN IP

TOTAL

AZT-3TC 245 (74,5%) 269 (49,1%) 514 (58,6%)

0,00

AZT-ddI 50 (15,2%) 216 (39,4%) 266 (30,3%)

0,00

d4T-ddI 20 (6,1%) 23 (4,2%) 43 (4,9%) 0,14

3TC-d4T 13 (4,0%) 29 (5,3%) 42 (4,8%) 0,29

AZT-ddC 0 10 (1,8%) 10 (1,1%) 0,00

3TC-ddI 0 01 (0,2%) 01 (0,1%) 0,36

BASE 329 548 877

A significância é baseada no teste exato da distribuição qui-quadrado.

Observou-se diferença significativa (p<0,001) na comparação da duração entre os

esquemas que continham ITRNN em relação aos esquemas que continham IP quando ajustados

para a combinação AZT + 3TC. (Gráfico 9)

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

ITRNN

Classe de droga

Gráfico 9 – Duração dos regimes anti-retrovirais por classe de droga com a combinação AZT +

3TC Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=19,703, p<0,001

Não foi observada diferença significativa na comparação da duração entre as classes (IP e

ITRNN) quando ajustados para a combinação 3TC + d4T (Gráfico 10)

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

ITRNN

Classe de droga

Gráfico 10 – Duração dos regimes anti-retrovirais por classe de droga com a combinação 3TC +

d4T. Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=0,013, p=0,91

Foi observada diferença significativa (p<0,05) na comparação da duração entre os

esquemas que continham ITRNN em relação aos esquemas que continham IP quando ajustados

para a combinação AZT + ddI. (Gráfico 11).

Gráfico 11– Duração dos regimes anti-retrovirais por classe de droga com a combinação

AZT+ddl. Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=5,292, p =0,021

Não foi observada diferença significativa na comparação da duração entre os esquemas

que continham ITRNN em relação aos esquemas que continham IP quando ajustados para a

combinação d4T + ddI. ( Gráfico 12)

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

ITRNN

Classe de droga

Gráfico 12– Duração dos regimes anti-retrovirais por classe de droga com a combinação

d4T+ddl.Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=0,244, p=0,63

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

ITRNN

Classe de drogas

A análise deste resultado revela que para uma mesma combinação de ITRN, encontrou-se

diferença significativa entre as classes ITRNN e IP, em favor da primeira.

5.6 Análise dos fatores, sócio-demográficos, epidemiológicos, clínicos e laboratoriais no início

do tratamento e sua correlação com a duração do primeiro regime anti-retroviral.

5.6.1 Variáveis demográficas e laboratoriais de risco para falha do regime anti-retroviral em 24

meses.

Para avaliar o risco relativo de falha do tratamento foi aplicado o modelo de riscos

proporcionais de Cox. O valor da significância da categoria de base corresponde à significância

do risco da variável como um todo. Já a significância das demais categorias indica o risco em

relação à categoria de base. Após a exclusão de casos com valores ausentes nas variáveis

demográficas obteve-se o total de 718 casos disponíveis para esta análise, conforme ilustrado na

tabela 9.

Tabela 9 - Risco relativo de interrupção do tratamento

CATEGORIAS N p

EXP(B

)

Maior ou igual a 200

245 ,045 ,814

CD4

Menor que 200

473

Feminino 209 ,080 1,228

Sexo

Masculino 509

Analfabeto

21 ,478 ,788

1.º Grau

446 ,588 1,098

2.º Grau

181 ,081 ,717

Escolaridad

Superior

,004

Solteiro

384 ,047 1,950

Casado

228 ,089 1,772

Separado

82 ,061 1,934

Estado civil

Viúvo

24 ,220

Do lar

,000

2,102

Aposentado

13 ,651 ,837

Desempregado

144 ,120 ,820

Ocupação

Ocupação geradora de

renda

510

,000

Até 35 anos

390 ,246 1,384

De 36 a 50 anos

300 ,280 1,348

Faixa

etária

Acima de 50 anos

28 ,510

=69,73; p<0,001 Fonte: dados da pesquisa.Notas: N é o tamanho da amostra

válida.

p. é significância do teste EXP(B) é o risco proporcional para a categoria em

relação a ultima categoria da referida variável.

Notou-se que pacientes com linfócitos T-CD4+,notou-se que pacientes com linfócitos T-

CD4+ ≥ 200células/mm3 possuem risco 19 % menor de falhar o primeiro regime anti-retrovial

combinado (EXP(B)

CD4 abaixo de 200

- 1=-0,81) do que aqueles com linfócitos T-CD4+ abaixo de

200células/mm3. Tal relação pode ser vista comparando os gráficos 13 e 14.

8006004002000

Duração do tratamento TARC

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Probabilidade Acumulada

Gráfico 13 - Duração média do primeiro tratamento TARV: na média das covariáveis.

800,00600,00400,00200,000,00

Duração do tratamento TARC em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

Menor que 200

Maior ou igual a 200

CD4+

Gráfico 14 - Duração do tratamento por contagem de linfócitos T-CD4+ no início da terapia

Não houve diferença no risco para interromper o tratamento em relação ao estado civil, ao

sexo e a faixa etária.

Em relação ao grau de escolaridade observou-se um efeito global significativo da variável.

Entretanto, tomando-se por base o grau superior não foi observada diferença significativa na

comparação entre as categorias. Pode-se afirmar que não existem fortes evidências neste estudo

de que a escolaridade tenha sido um fator relevante na duração do tratamento ao longo dos 24

meses de seguimento desta população.

800,00600,00400,00200,000,00

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

Superior

2.º Grau

1.º Grau

Analfabeto

Escolaridade

Gráfico 15 – Duração do tratamento por grau de escolaridade

Em relação à ocupação, tomando-se como base a categoria ocupação geradora de renda, a

paciente do lar possui risco 110% maior de falhar o tratamento. Não houve significância na

comparação com as demais categorias.

Gráfico 16 – Duração do tratamento por ocupação

O acréscimo da variável “dispensação irregular” ao modelo de riscos proporcionais de Cox

não alterou os resultados anteriormente descritos, com a ressalva de que para esta análise foram

perdidos dados de 117 pacientes em relação à análise anterior.

5.6.2 Análise da relação entre a carga viral pré-tratamento e a falha do primeiro regime anti-

retroviral combinado.

Apenas 318 (35,7%) pacientes realizaram o exame de carga viral anteriormente ao início

do tratamento. A carga viral pré- tratamento foi dividida em três categorias: até 9.999, de 10.000

a 99.999 e maior que 100.000 cópias/mL. Não houve diferença na falha do tratamento em relação

à carga viral pré tratamento.

Tabela 10 – Risco de interrupção do tratamento por carga viral antes da terapia

CATEGORIAS N p EXP(B)

Até 9.999 cópias/mL

36 ,615 1,126

De 10000 e 99.999

cópias/mL

111 ,190 ,803

Acima de 100000 cópias/mL

171

,292

Base= 318

5.6.3 Análise da associação entre o número de consultas e a duração do primeiro regime

anti-retroviral.

Tabela 11– Relação entre o número de consultas mensais e o risco de interrupção do

tratamento

VARIÁVEIS DF p EXP(B)

Consultas mês

1 ,000 2,583

Base= 797 pacientes.

Observa-se que o número de consultas mês foi fator de risco para falha do tratamento. Os

pacientes compareceram em média a 0,72 consultas mês, ou seja, uma consulta a cada 43 dias. O

risco proporcional para cada consulta acima da média é de 158%, ou seja, quem consultou em

média 1,72 vezes ao mês (1 consulta a cada 17 dias (31/1,74) ) tem um risco 158% maior de

falhar o tratamento.

5.6.4 Análise da associação entre o relato de uso irregular de anti-retrovirais e a dispensação

irregular da medicação e a falha do primeiro regime anti-retroviral.

A dispensação e o relato de uso irregular da medicação foram avaliados como medida

indireta da não aderência do paciente à terapia. anti-retroviral. Foi considerado dispensação

irregular da medicação quando, no intervalo avaliado, o paciente buscou quantidade insuficiente

de medicação para o mínimo de 95% das doses previstas para aquele período.

Tabela 12 – Tempo mediano de duração do tratamento por relato de uso da medicação

VARIÁVEL DE CONTROLE N

TEMPO

MEDIANO

Uso irregular SIM 627

264 p<0,001

NÃO 203

730

Base=830

Tabela 13 – Tempo mediano de duração do tratamento por dispensação da medicação

VARIÁVEL DE CONTROLE N

TEMPO

MEDIANO

Dispensação irregular SIM 425

284 p<0,001

NÃO 352

730

Base= 777

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

Regular

Irregular

Uso

Gráfico 17 - Duração do tratamento por relato de uso da medicação

Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=18,930, p<0,001

8006004002000

Duração do tratamento em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

Regular

Irregular

Dispensação

Gráfico 18 - Duração do tratamento por relato dispensação da medicação

Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=70,332, p<0,001

Ao observar os dois gráficos nota-se que existe diferença significativa entre a duração do

tratamento, o relato de uso irregular e de dispensação irregular da medicação.

5.7 Análise do ganho médio de linfócitos T-CD4+ entre as classes IP e ITRNN

Em 348 (39%) pacientes a TARC não falhou durante os primeiros 24 meses. O ganho médio

de linfócitos T-CD4+ destes pacientes foi de 263 células/mm3. Nos pacientes em uso de regimes

que continham IP a contagem média de linfócitos T-CD4+ ao início do tratamento e após 24

meses foi significativamente menor. Nos pacientes com terapia eficaz após dois anos de

seguimento observa-se um ganho médio de linfócitos T-CD4+ de 250 células/mm3 para os

regimes que continham ITRNN e 278 células/mm3 para os regimes que continham IP, não

havendo diferença significativa entre estes grupos.

Tabela 14 – Ganho médio de linfócitos T-CD4+ por classe de droga

CLASSE DE DROGA

VARIÁVEL

ITRNN IP TOTAL

CD4+ inicial médio 232 130 184 <0,001

CD4+ final médio 482 409 448 0,001

Ganho médio de CD4+ 250 278 263 0,17

131

409

232

482

100

150

200

250

300

350

400

450

500

IP ITRNN

CD4+ inicial

CD4+ final

Gráfico 19 – linfócitos T-CD4+ inicial e final por classe de droga dos pacientes com terapia

eficaz

5.8 Motivos da interrupção/falha do primeiro esquema anti-retroviral

5.8.1 Análise dos motivos de interrupção/falha da TARC

Em 543 pacientes houve falha do primeiro regime anti-retroviral no período estudado. Os

motivos da falha e/ou interrupção dos regimes anti-retrovirais de primeira escolha estão

ilustrados na tabela 15. Notou-se que a intolerância/eventos adversos foram o principal motivo

para a falha do esquema (43,6), seguido pelo abandono/não aderência (21,4%) e pela falha

terapêutica virológica (21,2%). Em 12 pacientes o regime anti-retroviral foi substituído para

adequação do esquema, o que não foi considerado como falha na análise.

Tabela 15 – Freqüência dos eventos que resultaram na interrupção ou falha do regime

Motivos de interrupção Frequência

Percentual

Intolerância/eventos

adversos

237 43,6

Abandono/não aderência

97 21,4

Falha terapêutica virológica

96 21,2

Falha terapêutica

imunológica

21 3,9

Falha terapêutica clínica

11 2

Óbito

6 1,1

Outros

2 0,4

Ignorados

61 11,2

Total

543

5.8.2 Análise dos motivos de interrupção da TARC nas classes IP e ITRNN.

Em relação às classes de drogas avaliadas, notou-se diferença significativa entre os

motivos da interrupção do esquema, principalmente em relação à falha terapêutica imunológica,

com maior percentagem para os pacientes em uso de ITRNN e em relação aos eventos adversos,

com maior percentagem para os pacientes em uso de regimes que continham IP, como ilustrado

na tabela 16. Em 11 pacientes no grupo dos IP e 1 paciente no grupo dos ITRNN o regime anti-

retroviral foi interrompido para adequação do esquema.

Tabela 16 - Motivos de falha/ interrupção do esquema nas classes IP e ITRNN

Motivos de interrupção

ITRNN IP Total SIG

Abandono/não adesão 33 (24%) 62 (18%) 95 (21%) 0,069

Falha Teraupética virológica 30 (22%) 66 (20%) 96 (21,2%) 0,252

Falha Teraupética

imunológica 11 (08%) 08(02%) 19 (4,2%)

0,005

Falha Teraupética clínica 06 (04%) 05 (01%) 11 (2,4%) 0,056

Óbito 0 05 (01%) 5 (1%) 0,192

Intolerância/eventos adversos 54 (39%) 181(54%)

235 (49,5%)

0,012

Outros 02 (01%) (0) 0% (0,4)

BASE 137 338 475

A significância é baseada no teste exato da distribuição qui-quadrado

5.8.3 Análise das drogas suspeitas de causarem intolerância que levou a interrupção do primeiro

regime anti-retroviral.

Foi observado que 237 regimes foram interrompidos devido à intolerância/eventos

adversos. A droga menos tolerada foi o RTV, responsável por 28% das mudanças de

regime terapêutico, seguido pelo AZT (19%) e pelo ddI (18%). A interrupção do regime

anti-retroviral inicial pode ter sido provocada por mais de uma droga.

Tabela 17 – Freqüência das drogas suspeitas de causarem intolerância que levou a

interrupção do primeiro regime anti-retroviral

DROGA ANTI-RETROVIRAL FREQÜÊNCIA PERCENTUAL

RTV 67 28%

AZT 45 19%

ddI 42 18%

IDV 30 13%

NFV 28 12%

EFV 26 11%

NVP 8 3%

d4T 5 2%

SQV 2 1%

LPV 1 0%

SEM INFORMAÇÃO 6 3%

TOTAL 237 100%

5.8.4 Análise dos eventos adversos mais freqüentemente relatados

Entre os eventos adversos que levaram a interrupção do primeiro regime anti-retroviral a

intolerância gastrointestinal foi responsável em 61% dos casos, seguida pela anemia (20%) e

pelas alterações neuropsiquiátricas (9%).

Tabela 18 – Freqüência dos eventos adversos

EVENTO ADVERSO

FREQUÊNCI

PERCENTUAL

Intolerância gastrointestinal 121 61%

Anemia 40 20%

Alterações neuropsiquiátricas 17 9%

Farmacodermia 15 8%

Hepatite 10 5%

Reação de hipersensibilidade 9 5%

Neuropatia periférica 7 4%

Pancreatite aguda 6 3%

Nefrolitíase 6 3%

Dislipidemia 4 2%

Lipoatrofia 4 2%

Hiperlactemia 3 2%

Acúmulo de gordura central 3 2%

Acidose láctica 3 2%

Sem informação 37 19%

TOTAL 237 100%

5.9 Duração e os motivos de interrupção/falha dos regimes que continham EFV e NVP

5.9.1 Comparação da duração dos esquemas que continham EFV e NVP

Devido a maior duração encontrada nos regimes que continham ITRNN em relação aos

regimes que continham IP, analisamos a eficácia das drogas que compõem a classe dos ITRNN:

efavirenz (EFV) e nevirapina (NVP).

Tabela 19 – Duração do tratamento por tipo de droga

INTERVALO EFV NVP

Início 250 (100%) 79 (100%)

Até 6 meses 200 (80%) 53 (67%)

Mais de 6 e menos 12 meses 185 (74%) 47 (59%)

Mais de 12 e menos 18 meses 175 (70%) 43 (54%)

Mais de 18 e menos 24 meses 168 (67%) 35 (44%)

MEDIANA EM DIAS 730 455

Teste global Wilcoxon (Gehan) χ

=12,382, p<0,001.

8006004002000

Duração em dias

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Probabilidade Acumulada

NVP

EFZ

Droga

Gráfico 20- Duração do tratamento por tipo de droga: EFV e NVP.

Teste global Wilcoxon (Gehan) 

=10,52, p<0,001.

Notou-se diferença significativa na duração do esquema entre as duas drogas avaliadas

(p<0,001).

5.9.2 Comparação dos motivos de troca entre o EFV e NVP.

Apesar da diferença significativa da duração do primeiro regime entre o EFV e a NVP, não

foi observada diferença significativa na comparação dos motivos que levaram a falha/interrupção

do tratamento.

Tabela 20 -Comparação dos motivos da falha/interrupção do tratamento por tipo de droga

DROGA

MOTIVOS

EFV NVP

TOTA

SIG

Abandono/não adesão 22 (23%) 11 (26%) 33 (24%) 0,392

Falha Teraupética virológica 19 (0,2%) 11 (26%) 30 (24%) 0,247

Falha Teraupética imunológica 05 (05%) 06 (14%) 11 (8%) 0,070

Falha Teraupética clínica 05 (05%) 01 (02%) 06 (4%) 0,416

Intolerância/eventos adversos 41 (43%) 13 (31%) 54 (39%) 0,153

Outros 02 (02%) (0) 02 (2%)

BASE 95 42 137

A significância é baseada no teste exato da distribuição qui-quadrado.

5.10 Relação entre a duração e impacto do primeiro esquema anti-retroviral combinado e a

mortalidade secundária a infecção pelo HIV na população estudada.

Até o final do ano de 2006, 69 pacientes haviam falecido, 728 permaneciam vivos e não

havia informação sobre 94 pacientes, como ilustrado na tabela 21. Foi demonstrado risco 3,9

vezes maior de morrer para os pacientes que interromperam o tratamento nos primeiros dois anos

de seguimento (p < 0,001).

Tabela 21- Relação entre duração do primeiro regime e óbito até o ano de 2006

Duração N Não- óbito Óbito p

< 24 meses 411 396 (96%) 15 (4%) <0,001

≥ 24 meses 386

332 (87%) 54(13%)

TOTAL 797 728 (91%) 69 (9%)

Existe uma relação de dependência entre as variáveis χ

=19,966;

Risco de óbito no caso de abandono (EXP[B])= 3,90.

6. Discussão

Com a evolução do conhecimento sobre a infecção pelo HIV/SIDA, a terapia combinada

tornou-se mandatória, mostrando-se eficaz em evitar ou diminuir o dano imunológico e reduzir a

probabilidade de que infecções oportunistas e neoplasias causem morbidade e mortalidade (19,

23, 24, 28, 68, 86). O primeiro regime anti-retroviral deve ser potente e durável e ao mesmo

tempo permitir sucesso no regime de resgate caso venha a falhar (23,46). Vários estudos têm

avaliado a duração e eficácia do primeiro regime anti-retroviral (40, 55, 56, 63, 87). Encontrar o

melhor regime para o tratamento anti-retroviral inicial é uma das estratégias para aumentar o

tempo e a qualidade de vida de PVHA (58). O presente estudo propõe contribuir com a

investigação da efícácia e duração do primeiro regime anti-retroviral combinado em coorte de

pacientes atendidos no CTR-DIP. Neste estudo houve seguimento da população por período

máximo de 24 meses após o início da terapia, para permitir melhor avaliação do primeiro regime.

Além disso, a terapia foi avaliada em pacientes virgens de tratamento para minimizar os efeitos

de confusão associados à exposição prévia aos anti-retrovirais (56).

As características sócio-demográficas da população avaliada são condizentes com as

características brasileiras no que diz respeito aos pacientes portadores de SIDA (2). Notou-se o

predomínio de pessoas do sexo masculino, da cor/raça branca, jovens, solteiros e com baixo grau

de escolaridade. A proporção entre homens e mulheres (2,3:1) foi superior a encontrada no Brasil

(1,5:1), o que pode ser explicado pela incidência crescente da infecção entre as mulheres nos

últimos anos, visto que a maioria da população estudada iniciou o tratamento entre 1997 e 2003

(2). Para fim de análise a escolaridade foi considerada como indicador do nível socioeconômico

dos indivíduos, por mostrar-se parâmetro mais estável ao longo da vida (3, 9, 88). Além disso,

somente 3% dos pacientes não informaram o grau de escolaridade. As características sócio-

demográficas foram semelhantes entre os pacientes em uso de IP ou ITRNN.

Em relação à forma de exposição a infecção pelo HIV os resultados se assemelham aos

obtidos na população brasileira, com predomínio do risco sexual de infecção e aumento da

categoria de transmissão heterossexual, refletindo novamente a incidência crescente da infecção

entre as mulheres. Notou-se, entretanto, maior proporção de homens que se declararam

heterossexuais (53,3%) em relação ao descrito no Brasil (28,3%) (2). Esta diferença pode ser

atribuída à dificuldade, por parte de alguns homens, em revelar a sua real atividade sexual.

Notou-se menor número de pacientes com relato de uso de drogas endovenosas (4%). De fato, os

dados brasileiros indicam que o uso de drogas endovenosas foi a forma de exposição em 14,4%

das PVHA, sendo a maioria dos casos pertencentes a região Sul do país, tendo a região Sudeste

um menor índice de contaminação por esta via(2). O relato de hemotransfusão foi dez vezes

maior que o descrito no Brasil (2). Todas as pessoas que relataram passado de hemotransfusão

possuíam, entretanto, risco sexual de contrair a infecção, sendo impossível atribuir à

hemotransfusão a provável forma de contaminação. Não houve diferença significativa entre a

forma de exposição à infecção pelo HIV, na comparação entre os pacientes em uso de regimes

contendo IP versus ITRNN.

A terapia combinada usada como primeiro regime anti-retroviral foi avaliada durante

período de 11 anos, considerando-se o tempo final de avaliação dos pacientes (dois anos após o

início da terapia). No período avaliado 61,5% dos pacientes fizeram uso de esquemas contendo

IP, sendo seu uso preferencial até 2002, com aumento progressivo do uso de regimes contendo

ITRNN desde então. Entre 1997 e 1999 a combinação AZT-ddI-RTV foi o esquema preferencial.

Apesar da recomendação para uso preferencial de IDV, o uso de regimes contendo RTV se

justifica pelo atraso na disponibilização do IDV no SUS, ocorrido neste período. Em 2000 notou-

se queda acentuada do seu uso, não sendo mais prescrito na terapia inicial a partir do segundo

semestre de 2001. Entre a classe dos IP o medicamento mais prescrito foi o NFV,

correspondendo a 33,6% das prescrições de IP e 20,9% das prescrições da população estudada. A

partir de 2000 nota-se aumento constante do uso de ITRNN como primeiro esquema,

preferencialmente o EFV, sendo a combinação AZT-3TC-EFV (21,3%) o regime mais prescrito

neste estudo. Foi observado que no momento da introdução do primeiro regime anti-retroviral,

65,3% (582) dos pacientes se encontravam com a contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200

células/mm3 e 31% (266) havia apresentado doença definidora de SIDA. Na comparação entre as

classes de drogas foi observada no início do tratamento diferença significativa em relação à

contagem de linfócitos T-CD4+. Foi demonstrada maior proporção do uso de IP em pacientes

com linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3, o que possivelmente é reflexo da

recomendação da terapia tríplice (com uso preferencial de IP) em pacientes com doença

avançada, vigente no início do período estudado(15, 77-83). As mudanças da terapia anti-

retroviral observadas ao longo do tempo corresponderam às modificações nas recomendações

para o tratamento em adultos e adolescentes infectados pelo HIV no Brasil, apresentadas sob a

forma de consensos, como descrito anteriormente .(15, 77-83).

Ao final de 6 meses 69% dos pacientes permaneceram em uso do primeiro esquema anti-

retroviral combinado, 54% aos 12 meses, 48% aos 18 meses e 39% aos 24 meses. A contagem de

linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3 e a ocupação do lar foram fatores de risco na

análise multivariado para falha e/ou interrupção do tratamento. Não foi observada diferença na

duração do tratamento em relação ao sexo, estado civil e faixa etária. A escolaridade possui efeito

global significativo, sem diferença no risco de interrupção entre as categorias, o que pode ser

conseqüência do pequeno número de pessoas com os graus de escolaridade analfabeto e superior.

Não existiram fortes evidências de que a escolaridade tenha sido um fator relevante na duração

do tratamento neste estudo. Em relação à ocupação, a paciente do lar possuiu risco 110% maior

de falhar o tratamento em relação aos pacientes com ocupação geradora de renda. A ocupação do

lar correspondeu a pequeno número de pacientes (n=51) o que pode ter influenciado o resultado.

Isto inviabilizou novas análises a fim de caracterizar melhor esta subpopulação e buscar

explicação para este resultado.

Este estudo não teve como objetivo avaliar influência da aderência na duração da TARC. A

não aderência, entretanto, foi mensurada de forma indireta, através da sua análise no prontuário

médico e da avaliação da dispensação dos anti-retrovirais na farmácia do CTR-DIP. Notou-se

correlação significativa, em análise univariada, entre estas variáveis e a menor duração do

primeiro esquema anti-retroviral. Apesar das duas medidas terem demonstrado alta associação

com a falha da TARC, notou-se que a dispensação irregular é um marcador mais fiel de falha do

regime inicial, em especial nos primeiros meses de tratamento. Esta diferença supõe que alguns

pacientes omitem ou negam o uso irregular da medicação para o seu médico assistente. Uma

limitação desta análise é o fato de não ser possível assegurar que o paciente que busca a

medicação regularmente na farmácia faz seu uso regular, como foi demonstrado em estudo

anterior realizado no CTR-DIP (64). A dispensação irregular da medicação permaneceu como

fator de risco para falha do tratamento na análise multivaridada, quando esta variável foi

acrescentada ao modelo de riscos proporcionais de Cox, Não houve mudança em relação aos

resultados anteriormente descritos, com a ressalva de que para esta análise foram perdidos dados

de 117 pacientes. Na análise dos motivos abandono/não aderência que levaram a falha do

regime não houve diferença entre as classes de drogas IP e ITRNN.

A contagem da carga viral anterior ao início da terapia, em análise univariada, não foi fator

de risco para a interrupção do tratamento. Dorrucci e colaboradores observaram que a carga viral

elevada ao início do tratamento foi fator de risco para a interrupção do tratamento (87). O’ Brien

e colaboradores observaram, em coorte retrospectiva de pacientes em uso de TARC, que a CV

acima de 4 log foi fator de risco para interrupção do tratamento por evento adverso (89). Esta

análise, no presente estudo, foi prejudicada pelo pequeno número de pacientes que realizaram

este exame, dificultando a generalização dos resultados e a comparação com outros estudos.

Entre os oito esquemas mais freqüentes a combinação AZT + 3TC + EFV apresentou

duração maior, que foi confirmada na comparação par a par. Na comparação entre as principais

classes terapêuticas, notou-se falha menor para a classe dos ITRNN, em todos os intervalos de

tempo. Sabe-se que vários fatores podem influenciar este resultado. Os grupos foram semelhantes

em relação às características sócio-demográficas, porém os pacientes no ínicio do tratamento em

uso de regimes que continham IP possuíam contagem de linfócitos T-CD4+ menor do que os que

usavam ITRNN (73% x 27%, p<0,001). Esta condição está associada ao maior risco para falha do

tratamento independente da terapia em uso (27, 44, 50). Para verificar se o resultado obtido

poderia ser atribuído a diferença na contagem inicial de linfócitos T-CD4 + entre as classes. Foi

analisada a duração do tratamento para a mesma categoria de linfócitos T-CD4+. Os regimes que

continham IP possuíram menor duração do tratamento independente da contagem de linfócitos

T-CD4+ inicial. O’ Brien e colaboradores observaram, em coorte retrospectiva de pacientes em

uso de TARC, que linfócitos T-CD4+ inferiores a 200 células/mm3 ao início do tratamento foi

fator de risco para a interrupção do tratamento por evento adverso (89).

As combinações de ITRN que compõem o regime são freqüentemente responsáveis pela

falência do esquema anti-retroviral e vários eventos adversos foram documentados com o uso de

ITRN (15). As combinações de ITRN mais freqüentes na população estudada foram: AZT+3TC

(58,6%), AZT + ddI (30,3%) , d4T + ddI (4,9%) e 3TC + d4T (4,8%). O esquema de base que

continha AZT-ddI foi significativamente mais freqüente nos pacientes em uso de regimes que

continham IP, enquanto o uso da combinação AZT-3TC foi mais freqüente nos pacientes em uso

de regimes que continham ITRNN. Esta correlação era esperada, visto que acompanha a evolução

das recomendações para tratamento no Brasil e o avanço do conhecimento sobre os principais

eventos adversos desta classe de drogas (43). Para avaliar se existiu correlação entre a

combinação de ITRN e a duração do tratamento entre as classes IP e ITRNN, a duração dos

regimes foi analisada segundo as quatro combinações de ITRN mais freqüentes. Foi observada

diferença na duração do regime inicial na comparação entre IP e ITRNN, quando ajustada para as

combinações 3TC +AZT e AZT +ddI. Pode-se afirmar que a diferença na duração do tratamento

entre as classes IP e ITRNN ocorre independente da combinação de ITRN do regime (15, 77-83).

Em 543 pacientes houve falha da TARC no período avaliado. A intolerância/eventos

adversos foram o principal motivo para a falha do esquema, seguido pelo abandono/não

aderência e pela falha terapêutica virológica. Notou-se diferença significativa entre os motivos da

interrupção da TARC, na comparação entre as classes de drogas (IP e ITRNN), com maior

porcentagem de intolerância/eventos adversos para os pacientes em uso de IP e de falha

imunológica para os pacientes em uso de ITRNN. Conforme esperado, em relação à falha

terapêutica notou-se proporção maior de falha virológica, seguida pela imunológica e pela

clínica, como descrito vários estudos (24, 27, 37,48). O intervalo entre elas pode ser de meses ou

anos, o que explica, em muitos casos, elevação da carga viral, sem queda concomitante da

contagem de linfócitos T-CD4+ (15).

Foi observado que a droga menos tolerada foi o RTV, sendo responsável por 28% das

mudanças de regime devido a intolerância, seguido pelo AZT (19%) e pelo ddI (18%). A

intolerância gastrointestinal ao RTV, expressa por náuseas, vômitos, diarréia, flatulência,

alteração do paladar e anorexia está bem documentada (43). Na população estudada 151

pacientes fizeram uso de RTV como único inibidor de protease. O uso do RTV atualmente só é

recomendado em pequenas doses como adjuvante farmacológico, visto que o seu uso isolado

apresenta menor eficácia e maior freqüência de eventos adversos (43,89). A mielossupressão

causada pelo AZT, levando principalmente a anemia e a neutropenia, está bem descrita na

literatura (38). O AZT, entretanto, permanece como droga de escolha para o regime inicial,

devido a larga experiência com o seu uso e sua comprovada potência anti-retroviral (15). O ddI e

o d4T além da intolerância gastrointestinal e da esteatose hepática, podem provocar eventos

adversos graves como pancreatite, acidose lática e neuropatia periférica e também estão

associados à atrofia do tecido subcutâneo nas extremidades do corpo. A combinação ddI e d4T

potencializa estes eventos e deve ser evitada (43). Atualmente ambos são proscritos para uso no

regime inicial, salvo em raras exceções (90,91). Vários eventos adversos são comuns a toda a

classe de anti-retrovirais, limitando as opções futuras de regimes anti-retrovirais (37, 43, 88).

Alguns estudos observacionais corroboram os resultados encontrados. O’ Brien e

colaboradores, em coorte retrospectiva de 345 pacientes, observaram após seguimento médio de

8,1 meses, que 61% dos pacientes interromperam a TARC inicial, com probabilidade cumulativa

de 51% de interromper o tratamento após um ano de seguimento. Os regimes estudados foram

AZT + 3TC + NFV (39%), d4T + 3TC + NFV (22%), AZT + 3TC + EFV (18%), d4T + 3TC +

EFV (18%), AZT + 3TC + IDV (5%), d4T + 3TC + IDV (4%). Os eventos adversos foram a

principal causa de interrupção do tratamento (24%), sendo o mais comum a intolerância

gastrointestinal. A falha terapêutica foi o motivo da interrupção do tratamento em 12% dos

pacientes (89). Os regimes acima relacionados correspoderam a 43,5% das prescrições neste

estudo, no qual foi observado duração média semelhante após um ano de seguimento (54%). Ao

final de dois anos obteve-se 43,5% de falha do esquema devido a eventos adversos/intolerância,

sendo o evento mais observado a intolerância gastrointestinal. A falha terapêutica foi neste

estudo o motivo de interrupção em 21,2% dos pacientes, proporção superior a descrita acima,

provavelmente devido ao maior tempo de seguimento (24 meses). Medeiros e colaboradores,

avaliaram a duração e eficácia do primeiro regime anti-retroviral em 120 pacientes, 29% deles em

terapia dupla, que iniciaram o tratamento entre 1996 e 2000 (84). Foi observada duração média

do primeiro regime anti-retroviral de 14,1 meses, sendo a intolerância a principal causa de

interrupção do tratamento (25%). Dos 35 pacientes que apresentaram falha ou interrupção do

regime com três drogas, 21 interromperam o tratamento devido a abandono ou intolerância

enquanto nos pacientes em terapia dupla a falha terapêutica foi responsável pela interrupção no

tratamento em 16 dos 23 pacientes que falharam ou interromperam o tratamento (84). Este estudo

difere do estudo acima por avaliar a duração do tratamento em número maior de pacientes por

tempo maior de seguimento. Além disso, só foram avaliados pacientes em uso de terapia

combinada altamente potente. Em ambos os estudos o principal motivo de interrupção do regime

foi a intolerância aos anti-retrovirais. Brito e colaboradores, através de estudo observacional de

498 pacientes em uso de terapia anti-retroviral, no Estado do Rio Grande do Norte, observaram

que 36% dos pacientes interromperam o regime anti-retroviral nos primeiros seis meses de

tratamento. Não foi encontrada associação com as variáveis sexo, categoria de exposição

semelhante ao encontrado neste estudo. Entretanto, o autor não observou correlação entre a

contagem de linfócitos T-CD4+ o tipo de esquema anti-retroviral com a interrupção do

esquema. Houve associação significativa com o uso de drogas endovenosas, tratamento

psiquiátrico, baixo grau de escolaridade e idade de 25 a 34 anos (92). Dorrucci e colaboradores

avaliaram o uso de terapia combinada como primeiro esquema, iniciada entre 1997 e 2000, para

comparar a probabilidade de interromper o tratamento entre os pacientes em uso de IP e de

ITRNN. O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 9,7 meses. A maioria dos pacientes

fez uso de regimes que continham IP (85,4%). A duração média do seguimento foi de 11 e 5,6

meses para os pacientes em uso de IP e de ITRNN, respectivamente. No período deste estudo 857

pacientes interromperam o primeiro regime anti-retroviral, sendo 777 (45,5%) em uso de IP e 80

(27,3%) de ITRNN. A toxicidade foi a causa da interrupção em 42,7% dos pacientes, seguido

pela falha terapêutica (28,5%) e a não aderência (23%). Estes resultados se assemelharam aos

obtidos neste estudo. Aprobabilidade cumulativa de interromper o tratamento após um ano,

entretanto, foi inferior (37,5%) e não houve diferença significativa entre o tempo para interrupção

entre as classes de drogas considerando todos os motivos. Em relação a falha terapêutica houve

uma tendência de menor falha para o grupo dos ITRNN, sem significância estatística, ao contário

do observado neste estudo (87).

Alguns ensaios clínicos foram realizados recentemente para comparar a duração e eficácia

do primeiro regime anti-retroviral. Staszewski e colaboradores, compararam o esquema

AZT/3TC + EFV com AZT/3TC + IDV em pacientes infectados pelo HIV-1 virgens de

tratamento. Foi observada maior tolerabilidade e melhor resposta viral nos pacientes em uso de

regime contendo EFV, após seguimento médio de 48 semanas (93). Entretanto encontrou maior

aumento na contagem de linfócitos T-CD4+ nos pacientes em uso de EFV, ao contrário do

encontrado neste estudo. Três grandes estudos clínicos randomizados foram iniciados entre 1998

e 1999, para avaliar a eficácia e segurança das diferentes estratégias de tratamento inicial anti-

retroviral, como descrito anteriormente. Todos os três estudos mostraram aumentos similares na

contagem de linfócitos T-CD4+ durante o seguimento nos grupos em estudo e maior supressão

viral no grupo em uso de ITRNN (10,46,118). Bartlett e colaboradores, através da metanálise de

53 ensaios clínicos, realizados entre 1994 e julho de 2004, envolvendo 14.264 pacientes,

observaram porcentagem significativamente maior de CV plasmática do HIV inferior a 50

cópias/mL na 48º semana nos regimes contendo IP/r (inibidores da protease reforçados com

ritonavir) e nos regimes contendo ITRNN do que nos regimes contendo IP sem reforço (55).

Em 348 (39%) pacientes não houve falha do regime anti-retroviral inicial nos primeiros 24

meses de terapia. Os pacientes em uso de regimes contendo IP iniciaram o tratamento com

linfócitos T-CD4+ médio menor. Não houve, entretanto, diferença estatística no ganho médio de

linfócitos T-CD4+ entre os pacientes que recebiam IP ou ITRNN. Frield e colaboradores, após a

avaliação de 272 pacientes virgens de tratamento, entre 1999 e 2000, observaram que os

pacientes em uso de regime inicial contendo IP possuíam linfócitos T-CD4+ inicial menor e

maior proporção de doença definidora de SIDA do que os pacientes em uso de regime contendo

EFV. Houve maior ganho de linfócitos T-CD4+ entre os pacientes em uso de IP, sem diferença

estatística (63). Lucas e colaboradores, compararam a eficácia de regimes contendo IP sem

reforço, SQV/r ou EFV, usados como regime inicial, entre 1996 e 2000. O grupo em uso de

regimes contendo EFV mostrou maior proporção de pacientes com CV indetectável e com

supressão viral duradoura (CV indetectável por pelo menos seis meses consecutivos). O aumento

médio de linfócitos T-CD4+ foi similar nos três grupos avaliados (94), como descrito neste

estudo. Bartlett e colaboradores, através da metanálise de 53 ensaios clínicos, observaram

aumento médio de 179 linfócitos T-CD4+, sendo maior no grupo contendo IP/r (200

células/mm3) em comparação aos ITRNN e IP não reforçado, na 48º semana de

acompanhamento (55). Entre os pacientes avaliados neste estudo, apenas sete pacientes fizeram

uso de LPV/r, 32 de SQV/r e 46 de IDV/r, não permitindo comparação da duração e eficácia dos

IP/r. São esperados melhores resultados em ensaios clínicos em relação aos estudos

observacionais (59).

O paciente que consultou em média 1,72 vezes (uma consulta acima da média da população

estudada) ao mês, ou uma consulta a cada 17 dias (31/1,74), apresentou risco 158 % maior de

falhar o tratamento. Kleeberger e colaboradores demonstraram que a ausência de visita recente

do paciente (refletindo a baixa aderência ao serviço) é variável independente determinante de

baixa aderência ao tratamento em avaliação por dois anos consecutivos (68). O resultado oposto,

encontrado na população estudada, pode ser explicado pela demanda por maior número de

consultas para o paciente com intercorrências. Os eventos adversos da terapia anti-retroviral e as

infecções oportunistas demandam visitas freqüentes ao serviço, enquanto são motivos de

interrupção do tratamento anti-retroviral. No estudo atual houve maior número de falha no

tratamento devido a intolerância/ eventos adversos do que a não aderência ao tratamento.

Devido a maior duração e ao menor índice de falha encontrados nos regimes que continham

ITRNN, foram analisamos a eficácia das drogas desta classe: efavirenz (EFV) e nevirapina

(NVP). Notou-se diferença significativa na duração do esquema entre as duas drogas avaliadas. O

resultado encontrado difere da literatura. O estudo 2NN foi o maior estudo realizado até agora

para comparação entre EFV e NVP (54). Consistiu em ensaio clínico randomizado aberto,

multicêntrico, para comparar, entre outros objetivos a segurança e a eficácia do tratamento com

d4T/3TC associados a NVP ou EFV. Foi analisada a equivalência para os grupos, com hipótese

nula de pelo menos 10% ou mais de falhas terapêuticas com NVP comparativamente ao EFV (IC

95% entre 10% e 0). Obteve-se 43,7% de falha para NVP e 37,8% para EFV, não podendo ser

demonstrada a equivalência dentro dos limites de 10%. Em relação aos motivos de interrupção,

houve diferença significativa na comparação da interrupção do regime entre as drogas avaliadas,

não sendo atribuída a um motivo em especial.

Até o final do ano 2006, 69 pacientes haviam falecido, 728 permaneciam vivos e não havia

informação sobre 94 pacientes, sendo demonstrado risco 3,9 vezes maior de morrer para os

pacientes que interromperam o tratamento nos primeiros dois anos de seguimento (p < 0,001).

Casseb e colaboradores (2003), em estudo com 233 pacientes, entre 1993 e 2003, em São Paulo,

observaram que o risco de morte foi significativamente maior nos pacientes com linfócitos T-

CD4+ abaixo de 200 células/mm3, mostrando que mesmo quando não há benefício aparente da

TARC em termos de sucesso virológico, a sua manutenção parece aumentar a sobrevivência dos

pacientes (14). No presente estudo muitos pacientes interromperam o acompanhamento no

ambulatório sem que nos prontuários estivesse especificado algum motivo, como mudança para

outra cidade ou óbito, limitando as análises referentes a mortalidade como causa de

interrupção/falha do tratamento.

6.1 Dificuldades e limitações do estudo

Apesar de contarmos com uma equipe numerosa, a coleta dos dados foi lenta pelo difícil

acesso aos prontuários médicos, em especial dos pacientes cuja última consulta no serviço

ocorreu há mais de cinco anos. Todo o estudo foi feito usando-se informações contidas em

formulários e nos prontuários dos pacientes como fonte de dados. Sabe-se que dados secundários

tendem a ter menor confiabilidade que os dados primários. Além disso, um grande problema

encontrado foi a falta de anotação nos prontuários de algumas informações. Os dados não

encontrados foram considerados como resposta ausente, limitando a análise de algumas variáveis

importantes, como descrito acima. Além disso, deve ser lembrado que vários fatores influenciam

na duração do primeiro regime anti-retroviral e alguns não foram avaliados neste estudo, como

por exemplo o grau de aderência ao tratamento. Sabe-se, entretanto, que a não aderência ao

tratamento é refletida pelo aumento da CV, que pode ter sido capturada de alguma forma no

estudo (40). Coortes observacionais tem grande número de limitações e seus resultados devem

ser interpretados com cautela.

6.2 Considerações finais

Devido ao longo período estudado e ao desenho do estudo, vários regimes avaliados

possuem, sabidamente, menor tolerabilidade ou menor potência, como a combinação ddI e d4T

e o uso isolado do SQV e do RTV. A alta freqüência de regimes sabidamente menos tolerados ou

menos eficazes no início do período avaliado pode ter influenciado no pior desempenho dos

regimes contendo IP. A literatura atual demonstra a superioridade de regimes contendo ITRNN

em relação aos regimes contendo IP sem reforço farmacológico, sendo o resultado do atual

estudo esperado. Regimes contendo IP reforçados com o RTV, entretanto, têm mostrado eficácia

similar aos regimes contendo ITRNN, com menor chance de falha virológica, mas com menor

tolerabilidade (8, 55, 84).Os regimes contendo reforço farmacológico do RTV corresponderam a

9,6% dos regimes avaliados, com 99,3% correspondendo às combinações de SQV/r e IDV/r. O

estudo atual teve como objetivo acompanhar o paciente por 24 meses após o início da terapia

anti-retroviral, incluindo pequeno número de pacientes em uso de LPV/r e ATV/r, devido a sua

disponibilização recente para o tratamento inicial. Estes medicamentos são considerados

atualmente drogas alternativas preferenciais para o primeiro esquema anti-retroviral. Por outro

lado traz informações importantes em relação aos ITRNN, com destaque para o EFV, que

permanece como droga de escolha para compor o regime inicial nas recomendações vigentes no

Brasil. O longo tempo de observação e o grande número de pacientes avaliados, aliado à

semelhança observada entre a população estudada e a população brasileira permitem que os

resultados forneçam informações úteis na escolha do regime inicial para os pacientes em

tratamento no país. Estudos observacionais como este, por investigar pacientes com diversas

características sócio-demográficas, complementam os resultados obtidos em ensaios clínicos

(63).

7. Conclusão

Este estudo apresenta informações relevantes sobre o primeiro esquema anti-retroviral

altamente potente no Brasil. Apesar do acesso gratuito a medicação anti-retroviral altamente

potente, observou-se que em 61% dos pacientes houve falha ou interrupção do regime nos

primeiros 24 meses de tratamento. Os regimes contendo ITRNN, em especial o EFV,

apresentaram duração e eficácia superiores aos regimes contendo IP. A contagem de linfócitos T-

linfócitos T-CD4+ abaixo de 200células/ mm3, a dispensação irregular e a ocupação do lar foram

na análise multivariada, fatores de risco para falha e/ou interrupção do tratamento. O pequeno

número de pacientes que possuíam CV anterior ao início da TARC prejudicou a análise de sua

correlação com a duração do tratamento. Os regimes contendo EFV apresentaram maior duração

e eficácia que os regimes contendo NVP. Os pacientes cujo esquema anti-retroviral foi

interrompido ou falhou nos primeiros 24 meses de tratamento apresentaram risco 3,9 vezes maior

de falecer até 2006. O melhor conhecimento da fisiopatologia da infecção e da dinâmica viral

possibilitaram o surgimento de medicamentos mais potentes e com posologia mais simples.

Entretanto a má aderência à medicação e a alta taxa de eventos adversos permanecem como

principais barreiras para o sucesso prolongado do tratamento. Novos estudos sobre o tema se

fazem necessários, em especial, para avaliar os regimes contendo IP reforçados com RTV.

8. Referências Bibliográficas

1. Global Summary of HIV/AIDS Epidemic – December 2006. [base de dados na Internet]

Unaids/ World Health Organization. Genebra: 2007 [acesso em 23 de maio de 2007]

Disponível em:

www.unaids.org

2. Dados de AIDS, Sistema Nacional de Notificação (SINAN) – Boletim epidemiológico –

Ano II - nº 1 - 01ª - 26ª de 2006 - semanas epidemiológicas janeiro a junho de 2006 [base

de dados na Internet] Brasília, DF : Programa Nacional de DST e AIDS- Ministério da

Saúde. 2006 [acesso em 23 de março de 2007] Disponível em: www.aids.gov.br

3. Junior ALR, Castilho EA. A epidemia de AIDS no Brasil, 1991-2000: descrição espaço

temporal. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical.jul-ago2004; 34(4): 312-

17.

4. Galvão J. Access to antiretroviral drugs in Brazil. Lancet.2002 december 7; 360:1862-65.

5. Critérios de definição de casos de aids em adultos e crianças[base de dados na Internet]

Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional

de DST e AIDS, 2006. [ publicado em 01/07/04; acesso em 11 de março de 2007]

Disponível em:

www.aids.gov.br

6. Brito AC, Swarcwald CL, Carvalho MF. Estimativa do Número de Indivíduos de 15 a 49

anos infectados pelo HIV, Brasil, 2000. [base de dados na Internet] Brasília, DF:

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e

AIDS, 2006. [acesso em 11 de março de 2007] Disponível em: www.aids.gov.br

7. Revista Resposta + 2006. Experiências do Programa Brasileiro de Aids. [base de dados na

Internet] Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa

Nacional de DST e AIDS, 2006. [acesso em 11 de março de 2007] Disponível em:

www.aids.gov.br

8. Brito AC, Castilho ES, Swarcwald C AIDS e infecção pelo HIV no Brasil: uma epidemia

multifacetada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2000; 34(2):207-

217.

9. Fonseca MGP, Swarcwald CL, Bastos IF. Análise sociodemográfica da epidemia de Aids

no Brasil,1989-1997. Rev Saúde Pública. 2002; 36(6):678-85.

10. Marins JPR, Jamal LF, Chen SY, Barros MB, Hudes ES, Barbosa AA, et al. Dramatic

improvement in survival among adult Brazilian AIDS patients. AIDS. 2003; 17: 1675-82

11. Portela MC, Lotrowska M.Assistência aos pacientes com HIV/Aids no Brasil.Rev de

Saúde Pública. 2006; 40 (supl):70-9.

12. Ivers LC, Kendrick D, Doucette K. Efficacy of antiretroviral therapy programs in

resourse-poor settings: a meta- analysis of the published literature. CID. 2005; .41: 217-

24.

13. Teixeira PR, Vitória MA, Barcarolo J. Antiretroviral treatment in resource-poor settings:

the Brazilian experience. AIDS. 2004;18(3): S5-S7.

14. Casseb J, Fonseca M, Augusto L, Veiga APR, Almeida A, Bueno A, et al. AIDS

Incidence and Mortality in a Hospital-Based Cohort of HIV-1-Seropositive Patients

Receiving Highly Active Antiretroviral Therapy in São Paulo, Brazil. AIDS Patient Care

STDS. 2003; 17 (9): 447-52.

15. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e Adolescentes infectados pelo

HIV. [base de dados na Internet] Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 2006. [acesso em 10 de

outubro de 2006] Disponível em:

www.aids.gov.br

16. Vitória MA, Levi GC. Fighting against AIDS: the Brazilian experience. AIDS. 2004; 16:

2373-83.

17. Aalen OO, Farewell VT, De Angelis D, Day NE, Gill ON. New therapy explains the fall

in AIDS incidence with a substantial rise in number of persons on treatment expected.

AIDS. 1999; 13: 103-8.

18. Saraiva S. The sustainability of universal access to antiretroviral medicines in Brazil.

Document elaborated for divulgation during the 157 th Ordinary Meeting of the National

Health Council. [base de dados na Internet] Brasília, DF : Programa Nacional de DST e

AIDS- Ministério da Saúde. 2006 [acesso em 23 de março de 2007] Disponível em:

www.aids.gov.br

19. Saraceni V, Cruz MM, Mello L, Durovni B. Trends and Characteristics of AIDS

Mortality in the Rio de Janeiro City After the Introduction of Highly Active Antiretroviral

Therapy. Braz J Infect Dis. 2005; 9 (3): 209-15.

20. França-Junior I, Doring M, Stella IM. Crianças órfãs e vulneráveis pelo HIV no Brasil:

onde estamos e para onde vamos? Rev Saúde Pública. 2006; .40, (supl): 23-30.

21. Dourado I, Veras MASM, Barreira D, Brito AM. Tendências da epidemia de Aids no

Brasil após a terapia anti-retroviral. Rev Saúde Pública. 2006; 40, (supl): 9-17.

22. Chen LF, Hoy J, Lewin SR. Ten years of highlu active antiretroviral therapy for HIV

infection. MJA. 2007; .186 (3): 146-51.

23. Moore RD, Chaisson RE. Natural history of HIV infection in the era of combination

antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13: 1933-42.

24. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten G et al. Declining

Morbidity and Mortality among Patients with Advanced Human Immunodeficiency Virus

Infection. N Engl J Med. 1998; 338(13): 853-60.

25. O’Brien WA, Hartigam P, Martin D, Esinhart J, Hill A, Benoit S, et al. Changes in

plasma viral load and CD4+ lymphocyte count and t he risk of progression to AIDS. N

Engl J f Med. 1996; 334 (7): 426-31.

26. Murray JS, Elashoff MR, Lacono-Connors LC, Cvetkovich TA, Struble KA.. The use of

plasma HIV RNA as a study endpoint in efficacy trials of antiretroviral drugs. AIDS.

1999; 13: 797-804.

27. Pallella FJ, Chmiel JS, Moorman AC, Holmberg SD and the HIV Outpatient

Investigators. Durability and predictors od success of highly active antiretroviral therapy

for ambulatory HIV-infected patients. AIDS. 2002; 16: 1617-26.

28. Detels R, Tarwater P, Phair JP, Margolick J, Riddler SA, Muñoz A. Effectiveness of

potent antiretroviral therapies on the incidence of opportunistic infections before and after

AIDS diagnosis. AIDS. 2001;15: 347-55.

29. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. The changing incidence of aids events

in patients receiving highly active antiretroviral therapy. Arc Intern Med. 2005; 165: 416-

23.

30. Peter E, Battegay M, Zimmerli W, Rickenbach M, Matthias E. Effect of Antiretroviral

Therapy on Viral Load, CD4 Cell Count, and Progression to Acquired Immunodeficiency

Syndrome in a Community Cohort. Arch Intern Med.2000; 160(8): 1134 –40.

31. Sterling TR, Vlahov D, Astemborski J, Hoover DR, Margolick J, Quinn TC. Initial

Plasma HIV-1 RNA Levels and Progression to AIDS in Women and Men. N Engl J

Med.2001; 344(10):720-5.

32. Phillips AN, Staszewski S, Weber R, Kirk O, Francioli P, Miller V, et al. HIV Viral Load

Response to Antiretroviral Therapy According to the Baseline CD4 Cell Count and Viral

Load. JAMA. 2001;.28(20, p.2560-7.

33. Erb P, Battegay M, Zimmerli W, Rickenbach M, Egger M. Effect of Antiretroviral

Therapy on Viral Load, CD4 Cell Count, and Progression to Acquired Immunodeficiency

Syndrome in a Community Human Immunodeficiency Virus-Infected Cohort.Arch Intern

Med. 2000; 160(8):1134-1140.

34. Mellors JW, Munoz A, Giorgi JV, Margolick JB, Tassoni CJ, Gupta P, et al. Plasma Viral

Load and CD4+ Lymphocytes as Prognostic Markers of HIV-1 Infection. Ann Intern

Med. 1997; 126(12):946-954.

35. Olsen CH, Gatell J, Lederberger B, Katlama C, Friis-Moller N, weber J, et al. Risk of

AIDS death at given HIV-RNA and CD4 cell counts, in relation to specific antiretroviral

drugs in the regimen. AIDS. 2005; 19: 319-30.

36. Ward JW, Slutsker L, Buehler JW, Jaffe HW, Berkelman RL, et al. 1993 Revised

Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for

AIDS Among Adolescents and Adults National Center for Infectious Diseases Division of

HIV/AIDS . [base de dados na Internet] December 18, 1992 / MMWR 41(RR-17):

[acesso em 26 de Janeiro de 2006 ] Disponível em :ww.cdc.gov

37. Egger M, May M, Chêne G, Phillips AN, Ledergerber B, Dabis F, et al. Prognosis of

HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative

analysis of prospective studies. Lancet. 2002; 360: 119-129.

38. Lerdergerber B, Egger M, Opravil M, Telenti A, Hirschel B, Battegay M, et al. Clinical

progression and virological failure on highly active antiretroviral therapy in HIV-1

patients: a prospective cohort study. Lancet. 1999; 353: 863-68.

39. Phillips AN, Miller V, Sabin C, Lepri AC, Klaube S, Bickel M, et al. Durability of HIV-1

viral suppression over 3.3 years with multi-drug antiretroviral therapy in previously drug-

naïve individuals. AIDS. 2001; 15: 2379-84.

40. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Prognostic importance of initial

response in HIV-1 infected patients starting potent antiretroviral therapy: analysis of

prospective studies. Lancet. 2003; 362: 679-86.

41. Silverberg MI, Wegner SA, Milazzo MJ, Mckaig RG, Williams CF, Agan BK, et al.

Effectiveness of highly-active antiretroviral therapy by race/ethnicity. AIDS. 2006; 20:

1531-38.

42. Pezzotti P, Pappagallo M, Phillips AN, Boros S, Valdarchi C, Sinicco A, et al. Response

to Highly Active Antiretroviral Therapy According to Duration of HIV Infection. J

Acquir Immune Defic Syndr.2001; .26(5): 473-79.

43. Montessori V, Press N, Harris M. Akagi L, Montaner JSG. Adverse effects of

antiretroviral therapy for HIV infection. CMAJ. 2004; 170 (2): 229-38.

44. Palella FJ, Deloria-Knoll M, Chimiel JS, Moorman AC,Wood KV, Greenberg AE, et al.

Survival Benefit of Initiating Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Persons in Different

CD4

Cell Strata. Ann Intern Med.2003; 138: 620-26.

45. Macarthur RD, Novak RM, Peng G, Chen L, Xiang Y, Hullsiek KH, et al. A comparison

of three highly active antiretroviral treatment strategies consisting of non-nucleoside

reverse transcriptase inhibitors, or both in the presence of nucleoside reverse transcriptase

inhibitors as initial therapy (CPCRA 058 FIRST Study): a long-term randomised trial.

Lancet.2006 december 16; 368: 2125-35.

46. Klein MB, Willemot P, Murphy T, Lalonde RG.11l. The impact of initial highly active

antiretroviral therapy on future treatment sequences in HIV infection. AIDS. 2004; 18:

1895-1904.

47. Hogg RS, Yip B, Chan KJ, Wood E, Craib KJ, O'Shaughnessy MV, et al. Rates of

Disease Progression by Baseline CD4 Cell Count and Viral Load After Initiating Triple-

Drug Therapy. JAMA. 2001; 286(20):2568-77.

48. Leeuwen R, Katlama C, Murphy KS, Gatell J, Horban A, Bonaventura C, et al. A

randomized trial to study first line combination therapy with or without protease inibitor

in HIV-1 infected patients. AIDS.2003; 17(7): 987-99.

49. Sterling TR, Chaisson RE, Moore RD. HIV-RNA, CD4 T-lymphocytes, and clinical

response to highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2001; 15: 2251-57.

50. Mathews GV, Sabin CA, Mandalia S, Lampe F, Phillips AN, Nelson MR, et al.

Virological suppression at 6 months is related to choice of initial regimen in

antiretroviral-naïve patients: a cohort study. AIDS.2002; 16: 53-61.

51. Yazdanpanah Y, Sissoko D, Egger M, Mouton Y, Zwahlen M, Chêne G. Clinical efficacy

of antiretroviral combination terapy based on protease inhibitors or non-nucleoside

analogue reverse transcriptase inhibitors: indirect comparation of controlled trials. BMJ.

2004 Jan 31; 328: 1-7

52. Robbins GK, De Gruttola V, Shafer RW, Smeaton LM, Snyder SW, Pettinelli C, et al.

Comparison of Sequential Three-Drug Regimens as Initial Therapy for HIV-1 Infection.

N Engl J Med. 2003; 349(24):2293-2303.

53. INITIO Trial International Co-ordinating Committee. Virological and immunological

outcomes at 3 years after starting antiretroviral therapy with regimens containing non-

nucleoside reverse transcriptase inhibitor, protease inhibitor, or both in INITIO: open-

label randomized trial. Lancet, v.368, p.287-298, 2006.

54. van Leth F ,Phanuphak P, Ruxrungtham K, Baraldi E, Miller S, Gazzard B, et al.

Comparison of first-line antiretroviral therapy with regimens including nevirapine,

efavirenz, or both drugs, plus stavudine and lamivudine: a randomised open-label trial, the

2NN Study. Lancet 2004; 363: 1253–63

55. Bartlett JA, Fath MJ, DeMasi R, Hermes A, Quinn J, Mondou E, et al. An update

systematic overview of triple combination therapy in antiretroviral-naïve HIV-infected

adults. AIDS. 2006; 20: 2051-64.

56. Bartlett JA, DeMasi R, Quinn J, Moxham C, Rousseau F. Overview of the effectiveness

of triple combination therapy in antiretroviral-naive HIV-1 infected adults. AIDS.

2001;15:1369-77.

57. Daar ES. Potency and durability of antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr.

2003; 34 ( Suppl 2): S111-7.

58. Nieuwkerk PT, Gisolf EH, Reijers MHL, Lange JMA, Danner SA, Sprangers MAG.

Long-term quality of life outcomes in three antiretroviral treatment strategies for HIV-1

infection. AIDS.2001; 15: 1985-91.

59. Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD.Highly Active Antiretroviral Therapy in a Large

Urban Clinic: Risk Factors for Virologic Failure and Adverse Drug Reactions. Ann Intern

Med.1999; 131: 81-7.

60. Fellay J, Boubaker K, Ledergerber B, Bernasconi E, Furrer H, Battegay M, et al.

Prevalence of adverse events associated with potent antiretrviral treatment:. Swiss HIV

cohort study. Lancet. 2001; 358: 1322-7.

61. Yuan Y, L’Italien G, Mukherje J, Lloeje UH. Determinants of discontinuation of highly

active antiretroviral therapy regimens in US HIV-inected patient cohort. HIV Medicine.

2006; 7: 156-62.

62. Hofer CB, Schechter M, Harrison LH. Effectiveness of antiretroviral therapy among

patients who attend public HIV clinics in Rio de Janeiro, Brazil. J Acquir Immune Defic

Syndr. 2004; 36 (4): 967-71.

63. Friedl AC, Ledergerber B, Flepp M, Hirschel B, Telenti A, Furrer H, et al. Response to

first protease inhibitor-and efavirenz-containing antiretroviral combination therapy The

Swiss Cohort Study. AIDS.2001;15: 1793-1800.

64. Bonolo PF, César CC, Acúrcio FC, Ceccato MGB, Pádua CAM, Álvares J, et al. Non-

adherence among patients initiating antiretroviral therapy: a challenge for health

professional in Brazil. AIDS. 2005;19 (sup. 4):p.S5-S13.

65. Gross R, Bilker WB, Friedman HM, Strom BL. Effect of adherence to newly initiated

antiretroviral therapy on plasma viral load. AIDS. 2003;15: 2109-17.

66. Friedland GH, Williams A. Attaining higher goals in HIV treatment: the central

importance of adherence. AIDS, Suppl 1, p.S61-72, 1999.

67. Paterson DL, Swildes S, Morh J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and

outcomes in pacients with HIV infection. Ann Intern Med 1999,131:81-87.

68. Kleeberger CA, Buechner J, Palella F, Detels R, Riddler S, Godfrey R,et al. Changes in

adherence to highly active antiretroviral therapy medications in the Multicenter AIDS

Cohort Study*. AIDS. 2004;18: 683-88.

69. Press N, Tyndall MW, Wood E, Hoog RS, Montaner. Virological and Immunologic

Response, Clinical Progression, and Highly Active Antiretroviral Therapy Adherence. J

Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 31:S112-S17.

70. Pinheiro CAT, Carvalho-Leite JC, Drachler MI, Silveira VL. Factors associated with

aderence to antiretroviral therapy in HIV/AIDS patientes: a cross sectional study in

Southern Brazil. Braz J Med Biol Res 2002; 35 (10):1173-81.

71. Nemes MIB, Carvalho HB.Souza MFM. Antiretroviral therapy adherence in Brazil.

AIDS.2004; 18 (3): S15-S20.

72. Lignani LJ, Greco DB, Carneiro M. Avaliação da aderência aos anti-retrovirais em

pacientes com infecção pelo HIV/Aids. Rev Saúde Pública. 2001; 35 (6):495-501.

73. Walmsley S, Bernstein B, King M, Arribas J, Beall G, Ruane Peter, et al. Lopinavir-

Ritonavir versus Nelfinavir for the Initial Treatment of HIV Infection. N Engl J Med.

2002;346(26):2039-2046.

74. Palella FJ, Baker RK, MoormanAC, Chmiel JS, Wood KC, Brooks JT, et al. Mortality in

the highly active antiretroviral therapy era – changing causes of death and disease in the

HIV Outpatient Study. J Acquir Immune Defic Synd. 2006; 43(1): 27-34.

75. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. HIV treatment response and prognosis

in Europe and North America in the first decade of highly active antiretroviral therapy: a

collaborative analysis. Lancet, 2006; 368: 451-8.

76. Sterne JAC, Hermán MA, Ledergerber B, tilling K, Weber R,Sendi P, et al. Long-term

effectiveness of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective

cohort study. Lancet. 2005; 366: 378-84.

77. Consenso sobre terapia Anti-retroviral em Adultos - 1996. [base de dados na Internet]

Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional

de DST e AIDS, 1996. [acesso em 11 de março de 2007] Disponível em:

www.aids.gov.br

78. Consenso para Terapia Anti-retroviral em adultos e Adolescentes infectados pelo HIV-

1997. [base de dados na Internet] Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 1997. [acesso em 11 de março

de 2007] Disponível em: www.aids.gov.br

79. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e Adolescentes infectados pelo

HIV- 1999. [base de dados na Internet] Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 1999. [acesso em 11 de março

de 2007] Disponível em:

www.aids.gov.br

80. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e Adolescentes infectados pelo

HIV- 2000. [base de dados na Internet] Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 2000. [acesso em 11 de março

de 2007] Disponível em:

www.aids.gov.br

81. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e Adolescentes infectados pelo

HIV- 2001. [base de dados na Internet] Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 2001. [acesso em 11 de março

de 2007] Disponível em: www.aids.gov.br

82. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e Adolescentes infectados pelo

HIV- 2002/2003. [base de dados na Internet] Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria

de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 2003. [acesso em 11 de

março de 2007] Disponível em: www.aids.gov.br

83. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em adultos e Adolescentes infectados pelo

HIV- 2004. [base de dados na Internet] Brasília, DF:Ministério da Saúde, Secretaria de

Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e AIDS, 2004. [acesso em 11 de março

de 2007] Disponível em:

www.aids.gov.br

84. Medeiros R, Diaz RS, Castelo Filho A. Estimating the legth of the first antiretroviral

therapy regiment durability in São Paulo, Brazil. Braz J Infect Dis (Brazil), Dec 2002;

6(6):298-304

85. Tuboi SH, Harrison LH, Sprinz E, AlbernazRKM, Schechter M. Predictors of Virologic

Failure in HIV-1-Infected Patients Starting Highly Active Antiretroviral Therapy in Porto

Alegre, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 40 (3):324-28.

86. Lundgren JD, Phillips AN. Commentary: Indirect comparisons: a novel approach to

assessing the effect of anti-HIV drugs. BMJ. 2004; 328: 253.

87. Dorrucci M, Pezzotti P, Benvenuto G, Minardi C, Muro MS, Vullo V, et al. Time to

discontinuation of the first higly active antiretroviral therapy regimen: a comparison

between protease inhibitor and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor contaning

regimens. AIDS. 2001; 15 (13): 1733-6.

88. Fonseca MG, Bastos FI, Derrico M, Andrade CLT, Travassos C, Szwarcwald CL. AIDS e

o grau de escolaridade no Brasil: evolução temporal de 1986 a 1996. Cad. Saúde Pública,

Rio de Janeiro.2000; 16( Sup. 1):77-87.

89. O’Brien ME, Clark RA, Besch CL, Myers L, Kissinger P. Patterns and correlates of

discontinuation of the inicial HAART regimen in a urban outpatient cohort. J Acquir

Immune Defic Syndr. Dec 2003; 34 (4): 407-14.

90. Squires KE, Gulick R, Tebas P, Santana J, Mulanovich V, Clark R, et al. A comparison of

stavudine plus lamivudine versus zidovudine plus lamivudine in combination with

indinavir in antiretroviral naive individuals with HIV infection: selection of thymidine

analog regimen therapy (START I). AIDS. 2000; 14(11):1591-1600.

91. Eron JJ, Murphy RL, Peterson D, Pottage J, Parenti, DM, Jemsek J, et al. Comparison of

stavudine, didanosine and indinavir with zidovudine, lamivudine and indinavir for the

initial treatment of HIV-1 infected individuals: Selection of thymidine analog regimen

therapy (START II). AIDS. 2000; 14(11):1601-1610.

92. Brito AC, Swarcwald CL, Castilho ES. Fatores associados à interrupção de tratamento

anti-retroviral em adultos com Aids. Rio Grande do Norte, Brasil, 1999-2002. Rev Assoc

Med Bras 2006; 52(2): 86-92

93. Staszewiski S, Morales-Ramirez J, Tashima KT. Efavirenz plus Zidovudina and

Lamivudine, Efavirenz plus Indinavir and Indinavir plus Zidovudina and Lamivudine in

the treatment of HIV-1 infection in adults. N Engl J Med. 1999; 341:1865-73.

94. Lucas MG, Chaisson ER, Moore RD. Comparison of initial combination antiretroviral

therapy with a single protease inhibitor, ritonavir and saquinavir, or evavirenz. AIDS.

2001; 15: 1679-86.

Apêndices

APÊNDICE A

Nome l__l__l__l__l__l__l__l DIP l__l__l__l__l__l__l SAMEl__l__l__l__l__l__l__l

1º Avaliação: Início da TARV (Terapia anti-retroviral) : l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

DADOS CLÍNICOS

COD

1.1Data da 1º consulta: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

1.2 Médico

assistente:_________________________________________________________

1.3 Classificação do CDC/93 na introdução da TARV: l__l__l

1.4 Comorbidades

Sim Não SI

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

l__l__l

1.4.1 Hipertensão arterial sistêmica l__l

1.4.2 Hemofilia l__l

1.4.3 Insuficiência renal crônica l__l

1.4.4 Hepatite B l__l

1.4.5 Hepatite C l__l

1.4.6 Diabetes mellitus l__l

1.4.7 Dislipidemia l__l

1.4.8 Drogadição l__l

TARV INSTITUÍDA

COD

1.5 Data da introdução da TARV: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

1.6 Esquema ARV: l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

OUTRAS MEDICAÇÕES EM USO

COD

1.7 Profilaxia primária □ sim □ não □ SI □ NA

1.8 Profilaxia secundária □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

Observações relevantes

2º Avaliação: 6 meses após início da TARV (terapia anti-retroviral)

DADOS CLÍNICOS até l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

COD

2.1 Nº de consultas realizadas nos últimos 6 meses l__l__l.

Se não houver consulta neste período preencher o restante da folha com NA (não se aplica).

2.2 Infecção oportunista diagnosticada entre a 1ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

2.3 Presença de novas condições clínicas associadas à imunodepressão, porém não definidas como

infecção oportunista, entre a 1ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

l__l__l

l__l

TARV COD

2.4 Houve troca do esquema anti-retroviral entre a 1ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

2.5 Houve interrupção do esquema anti-retroviral entre a 1ª avaliação e a avaliação atual? (paciente sem

novo esquema até o momento) □ sim □ não □ SI □ NA

2.6 Se sim, data da interrupção: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

2.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. Motivo da troca:

1. □ Abandono/não adesão

2. □ Interação medicamentosa

3. □ Adequação do esquema ARV

4. □ Falha terapêutica virológica

5. □ Falha terapêutica imunológica

6. □ Falha terapêutica clínica

7. □ Óbito

8. □ intolerância/ eventos adversos. Principal droga suspeita: l__l__l__l

Evento

8.01□ hiperlactemia

8.03□ neuropatia periférica

8.05□ pancreatite aguda

8.07□ alterações neuropsiquiátricas

8.09□ citopenia

8.11□ diarréia

8.13□ intolerância gastrointestinal

8.15□acidose láctica

8.17□ outros:______________________

8.02□ dislipidemia

8.04□ acúmulo de gordura central

8.06□ lipoatrofia

8.08□ nefrolitíase

8.10□ Reação de hipersensibilidade

8.12□ Farmacodermia

8.14□ hepatite

8.16□ SI

9. □ SI

10. □Outros:__________________________________________________________________

2.8 Relato de uso irregular da medicação no prontuário? □ sim □ não □ SI □ NA

2.9 Dispensação irregular da medicação pela farmácia? □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

l__l__l

l__l__l__l

l__l l__l

l__l

Se novo esquema ARV instituido

2.10 Data da introdução do novo esquema ARV: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

2.11 Esquema ARV: l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

OUTRAS MEDICAÇÕES EM USO

2.12 Profilaxia primária □ sim □ não □ SI □ NA

2.13 Profilaxia secundária □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

3º Avaliação: 12 meses após início da TARV (terapia anti-retroviral)

DADOS CLÍNICOS até l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

COD

3.1 Nº de consultas realizadas nos últimos 6 meses l__l__l.

Se não houver consulta neste período preencher o restante da folha com NA (não se aplica).

3.2 Infecção oportunista diagnosticada entre a 2ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

3.3 Presença de novas condições clínicas associadas à imunodepressão, porém não definidas como

infecção oportunista, entre a 2ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □

SI □ NA

l__l__l

l__l

TARV COD

100

3.4 Houve troca do esquema anti-retroviral entre a 2ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

3.5 Houve interrupção do esquema anti-retroviral entre a 2ª avaliação e a avaliação atual? (paciente sem

novo esquema até o momento) □ sim □ não □ SI □

3.6 Se sim, data da interrupção: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

3.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. Motivo da troca:

1. □ Abandono/não adesão

2. □ Interação medicamentosa

3. □ Adequação do esquema ARV

4. □ Falha terapêutica virológica

5. □ Falha terapêutica imunológica

6. □ Falha terapêutica clínica

7. □ Óbito

8. □ intolerância/ eventos adversos. Principal droga suspeita: l__l__l__l

Evento

8.01□ hiperlactemia

8.03□ neuropatia periférica

8.05□ pancreatite aguda

8.07□ alterações neuropsiquiátricas

8.09□ citopenia

8.11□ diarréia

8.13□ intolerância gastrointestinal

8.15□acidose láctica

8.17□ outros:______________________

8.02□ dislipidemia

8.04□ acúmulo de gordura central

8.06□ lipoatrofia

8.08□ nefrolitíase

8.10□ Reação de hipersensibilidade

8.12□ Farmacodermia

8.14□ hepatite

8.16□ SI

9. □ SI

10. □Outros:__________________________________________________________________

3.8 Relato de uso irregular da medicação no prontuário? □ sim □ não □ SI □ NA

3.9 Dispensação irregular da medicação pela farmácia? □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

l__l__l

l__l__l__l

l__l l__l

l__l

Se novo esquema ARV instituido

3.10 Data da introdução do novo esquema ARV: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

3.11 Esquema ARV: l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

OUTRAS MEDICAÇÕES EM USO

3.12 Profilaxia primária □ sim □ não □ SI □ NA

3.13 Profilaxia secundária □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

4º Avaliação: 18 meses após início da TARV (terapia anti-retroviral)

DADOS CLÍNICOS até l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

COD

4.1 Nº de consultas realizadas nos últimos 6 meses l__l__l.

Se não houver consulta neste período preencher o restante da folha com NA (não se aplica).

4.2 Infecção oportunista diagnosticada entre a 3ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

4.3 Presença de novas condições clínicas associadas à imunodepressão, porém não definidas como

infecção oportunista, entre a 3ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □

SI □ NA

l__l__l

l__l

TARV COD

101

4.4 Houve troca do esquema anti-retroviral entre a 3ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

4.5 Houve interrupção do esquema anti-retroviral entre a 3ª avaliação e a avaliação atual? (paciente sem

novo esquema até o momento) □ sim □ não □ SI □

4.6 Se sim, data da interrupção: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

4.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. Motivo da troca:

1. □ Abandono/não adesão

2. □ Interação medicamentosa

3. □ Adequação do esquema ARV

4. □ Falha terapêutica virológica

5. □ Falha terapêutica imunológica

6. □ Falha terapêutica clínica

7. □ Óbito

8. □ intolerância/ eventos adversos. Principal droga suspeita: l__l__l__l

Evento

8.01□ hiperlactemia

8.03□ neuropatia periférica

8.05□ pancreatite aguda

8.07□ alterações neuropsiquiátricas

8.09□ citopenia

8.11□ diarréia

8.13□ intolerância gastrointestinal

8.15□acidose láctica

8.17□ outros:______________________

8.02□ dislipidemia

8.04□ acúmulo de gordura central

8.06□ lipoatrofia

8.08□ nefrolitíase

8.10□ Reação de hipersensibilidade

8.12□ Farmacodermia

8.14□ hepatite

8.16□ SI

9. □ SI

10. □Outros:__________________________________________________________________

4.8 Relato de uso irregular da medicação no prontuário? □ sim □ não □ SI □ NA

4.9 Dispensação irregular da medicação pela farmácia? □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

l__l__l

l__l__l__l

l__l l__l

l__l

Se novo esquema ARV instituido

4.10 Data da introdução do novo esquema ARV: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

4.11 Esquema ARV: l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

OUTRAS MEDICAÇÕES EM USO

4.12 Profilaxia primária □ sim □ não □ SI □ NA

4.13 Profilaxia secundária □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

5º Avaliação: 24 meses após início da TARV (terapia anti-retroviral)

DADOS CLÍNICOS até l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

COD

5.1 Nº de consultas realizadas nos últimos 6 meses l__l__l.

Se não houver consulta neste período preencher o restante da folha com NA (não se aplica).

5.2 Infecção oportunista diagnosticada entre a 4ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

5.3 Presença de novas condições clínicas associadas à imunodepressão, porém não definidas como

infecção oportunista, entre a 4ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □

SI □ NA

l__l__l

l__l

TARV COD

102

5.4 Houve troca do esquema anti-retroviral entre a 4ª avaliação e a avaliação atual? □ sim □ não □ SI □ NA

5.5 Houve interrupção do esquema anti-retroviral entre a 4ª avaliação e a avaliação atual? (paciente sem

novo esquema até o momento) □ sim □ não □ SI □

5.6 Se sim, data da interrupção: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

5.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. Motivo da troca:

1. □ Abandono/não adesão

2. □ Interação medicamentosa

3. □ Adequação do esquema ARV

4. □ Falha terapêutica virológica

5. □ Falha terapêutica imunológica

6. □ Falha terapêutica clínica

7. □ Óbito

8. □ intolerância/ eventos adversos. Principal droga suspeita: l__l__l__l

Evento

8.01□ hiperlactemia

8.03□ neuropatia periférica

8.05□ pancreatite aguda

8.07□ alterações neuropsiquiátricas

8.09□ citopenia

8.11□ diarréia

8.13□ intolerância gastrointestinal

8.15□acidose láctica

8.17□ outros:______________________

8.02□ dislipidemia

8.04□ acúmulo de gordura central

8.06□ lipoatrofia

8.08□ nefrolitíase

8.10□ Reação de hipersensibilidade

8.12□ Farmacodermia

8.14□ hepatite

8.16□ SI

9. □ SI

10. □Outros:__________________________________________________________________

5.8 Relato de uso irregular da medicação no prontuário? □ sim □ não □ SI □ NA

5.9 Dispensação irregular da medicação pela farmácia? □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

l__l__l

l__l__l__l

l__l l__l

l__l

Se novo esquema ARV instituido

5.10 Data da introdução do novo esquema ARV: l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

5.11 Esquema ARV: l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l + l__l__l__l

l__l__l/l__l__l/l__l__l__l__l

OUTRAS MEDICAÇÕES EM USO

5.12 Profilaxia primária □ sim □ não □ SI □ NA

5.13 Profilaxia secundária □ sim □ não □ SI □ NA

l__l

103

APÊNDICE B

Manual para preenchimento do Formulário de pesquisa para avaliação da eficácia e duração do primeiro

esquema anti-retroviral combinado.

1. Este formulário contém 6 folhas:

Folha 1: 1º Avaliação – Inicio da TARV

Folha 2: 2º Avaliação - 06 meses após o início da TARV

Folha 3: 3º Avaliação - 12 meses após o início da TARV

Folha 4: 4º Avaliação - 18 meses após o início da TARV

Folha 5: 5º Avaliação - 24 meses após o início da TARV

Folha 6: Compilado de exames , lista de checagem de tarefas.

2. Antes de iniciar o preenchimento do formulário:

2.1 Verifique se há alguma folha faltando. Não preencha formulários com folhas faltando. Gentileza

devolver para que possamos completá-lo.

2.2 Pegue o envelope do paciente, ordenado por número de DIP nas caixas etiquetadas. Para

facilitar está disponível uma lista em ordem alfabética com o nº de DIP de todos os pacientes.

2.3 Pegue a ficha de triagem e verifique se o nome, n° de DIP e nº de SAME do paciente estão

corretos. O nome mais confiável é o do prontuário. COMPLETE O CABEÇALHO DE TODAS AS

6 PÁGINAS, POIS SE ALGUMA PÁGINA SE DESPRENDER PODEREMOS COLOCÁ-LA DE

VOLTA.

2.4 Complete os dados incompletos da ficha de triagem com os dados do prontuário do paciente,

PRINCIPALMENTE A COR DO MESMO

2.5 Pegue a ficha da farmácia para facilitar o preenchimento do formulário.

2.6 Se a ficha de triagem e/ ou a ficha da farmácia do paciente estiverem faltando, gentileza anotar

em rascunho e colocar do lado de fora do envelope para que possamos providenciá-la antes do

preenchimento do formulário. Comuniquem o fato o mais rapidamente possível ao Jeferson ou a mim.

2.7 A separação dos pacientes aptos para a pesquisa foi feita através das fichas da farmácia,

portanto antes de preencher o formulário verifique se o paciente está realmente apto. São

aptos para a pesquisa os pacientes:

 Com primeira terapia anti-retroviral com pelo menos três drogas, sendo excluídos aqueles

que já usaram monoterapia ou terapia dupla.

 Que tenham mais de 18 anos ao início do tratamento, sendo excluídos os menores de 18

anos

 A gestação após o diagnóstico da infecção pelo HIV exclui a paciente da pesquisa

 Caso até a data do levantamento dos dados no prontuário o paciente não tenha

completado 24m de terapia anti-retroviral combinada, preencher o formulário até o período

de avaliação que o mesmo se encontra.

3. Instruções para preenchimento da Folha 1

ATENÇÃO: NÃO DEIXAR CAMPOS EM BRANCO,

EXCETO SE ORIENTADO PARA

TAL. O CAMPO DEIXADO EM BRANCO SERÁ ENTENDIDO COMO “A INFORMAÇÃO

NÃO FOI CHECADA"

104

3.1 DADOS CLÍNICOS

3.1.1 Preencher o campo 1.1 Data da 1º consulta com o dd/mm/aaaa da primeira consulta médica

(geralmente em formulário próprio do serviço). Repetir a data no campo código

3.1.2 Prencher o campo 1.2 Médico assistente com o nome do médico que indicou pela 1ª vez a TARV.

Codificar como se segue:

Nome do Médico Código Nome do médico Código

Dirceu Greco 01 Melissa 09

Ênio Pietra 02 Ricardo 10

Flávia Ribeiro 03 Rodney 11

Geraldo Cury 04 Selmita 12

Jacqueline 05 Unaí 13

Joeliso 06 Valéria 14

Lambertucci 07 Virgílio 15

Manoel Otávio 08 Outros 16

3.1.3 Preencher o campo: 1.3 Classificação do CDC/93 na introdução da TARV (e não a primeira

consulta!), conforme descrito abaixo:

Categoria Clínica

CD4+

Assintomático ou

infecção aguda ou LGP

Sintomático não A e

não C

Doença definidora de

aids

>499 A1 B1 C1

200-499 A2 B2 C2

<200 A3 B3 C3

LGP: linfadenomegalia generalizada periférica

Doenças definidoras de aids, segundo Critérios atuais de notificação – MS:

1.Câncer cervical invasivo;

2. Candidose de esôfago;

3. Candidose de traquéia, brônquios ou pulmões;

4. Citomegalovirose em qualquer outro local que não sejam fígado, baço e linfonodos; como a retinite por

citomegalovírus;

5. Criptococose extrapulmonar;

6. Criptosporidiose intestinal crônica (período superior a um mês);

7. Herpes simples mucocutâneo, por um período superior a 1 mês;

8. Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer órgãos que não exclusivamente

em pulmão ou linfonodos cervicais/hilares);

9. Isosporidiose intestinal crônica (período superior a um mês);

10. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC, um poliomavírus);

105

11. Linfoma não-Hodgkin de células B (fenótipo imunológico desconhecido) e outros linfomas dos

seguintes tipos histológicos: Linfoma maligno de células grandes ou pequenas não clivadas (tipo Burkitt

ou não-Burkitt) e Linfoma maligno imunoblástico sem outra especificação (termos equivalentes: sarcoma

imunoblástico, linfoma

maligno de células grandes ou linfoma imunoblástico);

12. Linfoma primário do cérebro;

13. Pneumonia por Pneumocystis carinii;

14. Qualquer micobacteriose disseminada em órgãos outros que não sejam o pulmão, pele ou linfonodos

cervicais/hilares (exceto tuberculose ou hanseníase);

15. Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite);

16. Sepse recorrente por bactérias do gênero Salmonella (não tifóide);

17. Toxoplasmose cerebral.

3.1.4 Prencher o campo 1.4Comorbidades marcando um X nas colunas indicadas. Geralmente este

dado está presente no formulário de 1º consulta. Confirmar a presença ou ausência de hepatites virais

conferindo o resultado das sorologias solicitadas. Codificar: 0 para sim, 1 para não, 9 para SI.

3.2 TARV INSTITUÍDA

3.2.1 Preencher o campo 1.5 Data da introdução da TARV com o dd/mm/aaaa da introdução da

mesma (a data exata está na ficha de farmácia) Repetir a data no campo código.

3.2.2 Preencher o campo 1.6 Esquema ARV: com a sigla dos medicamentos conforme descrito

abaixo. Não há codificação para os ARVs.

Nome Sigla Observação

Abacavir ABC

Amprenavir APV

Atazanavir ATV

Delavirdina DLV

Didanosina ddI

Efavirenz EFZ

Estavudina d4T

Indinavir IDV

Lamivudina 3TC

Lopinavir/r LPV/r Colocar como LPV + RTV *

Nelfinavir NFV

Nevirapina NVP

Ritonavir RTV

Saquinavir SQV

Tenofovir TDF

zalcitabina ddC

Zidovudina AZT

Zidovudina + lamivudina AZL Colocar como AZT + 3TC

Figura 1 *Atenção: toda combinação com RTV deve ser colocada em separado.

3.4 Outras medicações em uso:

3.4.1Preencher os campos 1.7 Profilaxia primária e 1.8 Profilaxia Secundária com um x no campo

adequado . codificar como se segue: □ sim = 0 □ não = 1 □ SI = 9 □ NA = 8

106

3.5 Observações relevantes

3.5.1 Colocar neste campo as informações que você julgue importante para o melhor entendimento

da história do paciente e/ou informações clínicas relevantes que não possuem espaço para serem

descritas.

4. Instruções para preenchimento da Folha 2

(como as folhas 2, 3, 4 e 5 são idênticas, as

orientações servem também para as folhas 3, 4 e 5)

4.1 DADOS CLÍNICOS

4.1.1 Preencher o campo 2.1 Nº de consultas realizadas nos últimos 6 meses l__l__l, com números

arábicos. As consultas extras (apoio ambulatorial) deverão ser computadas. Se o paciente esteve

internado neste período contar cada internação como 1 consulta. Se não houver consultas neste

intervalo preencher com 00 e preeencher o restante da ficha com não se aplica □ NA = 8 ou 88 ou

888… de acordo com o nº de caselas livres para a codificação. Quando a data não se aplica preencher

com 00/00/0000.

4.1.2 Preencher o campo 2.2 Infecção oportunista diagnosticada entre a 1ª avaliação e a avaliação

atual?, com um x no campo adequado e codificar como se segue: □ sim = 0 □ não = 1 □ SI = 9 □

NA = 8

4.1.3 Preencher o campo 2.3 Presença de novas condições clínicas associadas à imunodepressão,

porém não definidas como infecção oportunista, entre a 1ª avaliação e a avaliação atual ?, com um x no

campo adequado e codificar como se segue: □ sim = 0 □ não = 1 □ SI = 9 □ NA = 8

4.2 TARV

4.2.1 Preencher o campo 2.4 Houve troca do esquema anti-retroviral entre a 1ª avaliação e a avaliação

atual?, com um x no campo adequado e codificar como se segue: □ sim = 0 □ não = 1 □ SI = 9 □ NA

= 8

4.2.2 Preencher o campo 2.5 Houve interrupção do esquema anti-retroviral entre a 1ª avaliação e a

avaliação atual? (paciente sem novo esquema até o momento), com um x no campo adequado e

codificar como se segue: □ sim = 0 □ não = 1 □ SI = 9 □ NA = 8

4.2.3 Preencher o campo 2.6 Se sim, data da interrupção com o dd/mm/aaaa da interrupção, caso

a medicação do paciente esteja interrompida na data da avaliação. Se foi interrompida por um

período de tempo, mas o paciente retornou com a medicação, marcar não no campo anterior e

informar uso irregular da medicação no campo Relato de uso irregular da medicação no prontuário?

GENTILEZA INFORMAR QUE A INTERRUPÇÃO SE DEU POR ORDEM MÉDICA NO FINAL DO

CAMPO A LÁPIS. Repetir a data no campo código, no caso de SI ou NA preencher a data com

00/00/0000.

4.2.4 Preencher o campo 2.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retoviral. Motivo

da troca, com X na opção que corresponde ao motivo da troca (marcar apenas 1 opção). No caso de

interrupção ou troca por intolerância colocar a sigla da principal droga suspeita conforme tabela acima

(não há código para o ARV, repetir a sigla da droga no código). Na opção Evento marcar o(s) evento(s)

que levou a troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. E codificar como o exemplo que se segue: se

presente =1, se ausente = 2, se NA = 8

Exemplo 1:

Antes de preencher as folhas seguintes, para facilitar o preenchimento, preencha

o campo dados clínicos até dd/mm/aaaa de todas elas.

107

2.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. Motivo da troca:

11. □ Abandono/não adesão

12. □ Interação medicamentosa

13. □ Adequação do esquema ARV

14. □ Falha terapêutica virológica

15. □ Falha terapêutica imunológica

16. □ Falha terapêutica clínica

17. □ Óbito

18. x intolerância/ eventos adversos. Principal droga suspeita: l L l P l V l

Evento

8.01□ hiperlactemia

8.03□ neuropatia periférica

8.05□ pancreatite aguda

8.07□ alterações neuropsiquiátricas

8.09□ citopenia

8.10□ diarréia

8.13□ intolerância gastrointestinal

8.15□acidose láctica

8.17□ outros:______________________

8.02x dislipidemia

8.04x acúmulo de gordura central

8.06□ lipoatrofia

8.08□ nefrolitíase

8.10□ Reação de hipersensibilidade

8.12□ Farmacodermia

8.14x hepatite

8.16□ SI

19. □ SI

20. □Outros:____________________________________________________________

______

l_0_l_8_l

l L l P l V l

l_0_l l_1_l

l_0_l l_0_l

l_0_l l_1_l

l_0_l l_0_l

l_0_l

Exemplo 2:

108

2.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. Motivo da troca:

1. x Abandono/não adesão

2. □ Interação medicamentosa

3. □ Adequação do esquema ARV

4. □ Falha terapêutica virológica

5. □ Falha terapêutica imunológica

6. □ Falha terapêutica clínica

7. □ Óbito

8. □ intolerância/ eventos adversos. Principal droga suspeita: l L l P l V l

Evento

8.01 □ hiperlactemia

8.03 □ neuropatia periférica

8.05 □ pancreatite aguda

8.07 □ alterações neuropsiquiátricas

8.09 □ citopenia

8.11 □ diarréia

8.13 □ intolerância gastrointestinal

8.15 □acidose láctica

8.17 □ outros:______________________

8.02 □ dislipidemia

8.04 □ acúmulo de gordura central

8.06 □ lipoatrofia

8.08 □ nefrolitíase

8.10 □ Reação de hipersensibilidade

8.12 □ Farmacodermia

8.14 □ hepatite

8.16 □ SI

9. □ SI

10. □Outros:______________________________________________________________

l_0_l_1_l

l 8 l 8 l 8 l

l_8_l l_8_l

l_8_l

Exemplo 3:

2.7 No caso de troca ou interrupção do esquema anti-retroviral. Motivo da troca:

1. □ Abandono/não adesão

2. □ Interação medicamentosa

3. □ Adequação do esquema ARV

4. □ Falha terapêutica virológica

5. □ Falha terapêutica imunológica

6. □ Falha terapêutica clínica

7. □ Óbito

8. □ intolerância/ eventos adversos. Principal droga suspeita: l L l P l V l

Evento

8.01 □ hiperlactemia

8.03 □ neuropatia periférica

8.05 □ pancreatite aguda

8.07 □ alterações neuropsiquiátricas

8.09 □ citopenia

8.11 □ diarréia

8.13 □ intolerância gastrointestinal

8.15 □acidose láctica

8.17 □ outros:______________________

8.02 □ dislipidemia

8.04 □ acúmulo de gordura central

8.06 □ lipoatrofia

8.08 □ nefrolitíase

8.10 □ Reação de hipersensibilidade

8.12 □ Farmacodermia

8.14 □ hepatite

8.16 □ SI

9. x SI□

Outros:__________________________________________________________

l_0_l_9_l

l 8 l 8 l 8 l

l_8_l l_8_l

l_8_l

109

4.2.5 Preencher o campo 2.8 Relato de uso irregular da medicação no prontuário?, com um x no

campo adequado e codificar como se segue: □ sim = 0 □ não = 1 □ SI = 9 □ NA = 8

4.2.6 Preencher o campo 2.9 Dispensação irregular da medicação pela farmácia?, com dados da

ficha da farmácia posteriormente. PORTANTO DEIXAR ESTE CAMPO EM BRANCO

4.3 Se novo esquema ARV instituído?:

4.3.1 Preencher o campo 2.10 Data da introdução da TARV com o dd/mm/aaaa da introdução da

mesma (a data exata está na ficha de farmácia). Repetir a data no campo código. Se não houve

troca preencher com 00/00/0000

4.3.2 Preencher o campo 2.11 Esquema ARV: com a sigla dos medicamentos conforme descrito

abaixo. Se não houve troca deixar o campo em branco.

Nome Sigla observação

Abacavir ABC

Amprenavir APV

Atazanavir ATV

Delavirdina DLV

Didanosina ddI

Efavirenz EFZ

Estavudina d4T

Indinavir IDV

Lamivudina 3TC

Lopinavir/r LPV/r Colocar como LPV + RTV *

Nelfinavir NFV

Nevirapina NVP

Ritonavir RTV

Saquinavir SQV

Tenofovir TDF

zalcitabina ddC

Zidovudina AZT

Zidovudina + lamivudina AZL Colocar como AZT + 3TC

Figura 2 *Atenção: toda combinação com RTV deve ser colocada em separado

4.4 Outras medicações em uso:

4.4.1Preencher os campos 2.12 Profilaxia primária e 2.13 Profilaxia Secundária com um x no campo

adequado . codificar como se segue: □ sim = 0 □ não = 1 □ SI = 9 □ NA = 8

110

5. FOLHA DE COMPILAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS

5.1 Preencher a tabela com os exames do paciente incluindo o último exame anterior a introdução da

medicação e o primeiro exame após completados 24 m de seguimento. Preencher com as casas

decimais padrão

de cada exame

Data coleta dd/mm/aa / /

Hg 00,0 SI

VCM 000 SI

G.Leucócitos 0.000 SI

Linfócitos (abs)

0.000 SI

CD4

(abs) 000 000

CD4

(%) 00,00 00,00

CD8

(abs) 0.000 0.000

CD8

(%) 00,00 00,00

CD4

/ CD8

0,00 0,00

Data coleta dd/mm/aa

/ /

CV (abs) 000.000

CV (log) 0,000

 Atenção : existem dois campos para data pois nem sempre o CD4 e a carga viral são colhidos

na mesma data.

5.2 Colocar SI se o exame não foi encontrado no prontuário. Para todo exame de CD4 existe um

hemograma feito na mesma coleta. Procurar em todo o prontuário, pois o mesmo pode estar fora de

ordem.

 A DATA DO EXAME É A DATA DA COLETA

E NÃO A DATA DO RESULTADO!!!

5.3 Preencher cuidadosamente a lista de checagem.

6. Colocar a data em que foi preenchido o formulário e assinar no campo PREENCHIDO.

111

PHN- MTARV

 Para preencher a CV no compilado de exames, quando a mesma esta indetectável, preencher como

escrito abaixo (Atenção: o ponto de corte do exame varia com o período em que foi realizado e a

técnica usada)

Data coleta / / / / / / / /

CV (abs) <50 <80 <200 <400

CV (log) < 1,69 <1,90 <2,30 <2,60

 Preencher dados somente do hemograma correspondente ao CD4

 Nem sempre a carga viral e o CD4 são feitos na mesma época, por isto existem campos de datas

diferentes. Portanto se não houver contagem de carga viral próximo da contagem de CD4, você

deverá pular esta coluna ou colocar um traço na coluna. A sigla SI (sem informação) deve ser usada

quando o exame foi aparentemente realizado, mas o dado não foi encontrado.

 Preencher o campo data, quando não se aplica, com 00/00/0000 e não 88/88/8888

 Como padronização preencher os valores de exames até a mesma quantidade de números após a

vírgula, porém isto não é necessário caso se trate de número inteiro. EX:

16% = 16

16,10%= 16,10 ou 16,1

16,12% = 16,12%

16,124% =16,12%

16,125% = 16,134

Também não é necessário colocar 000 antes de número inteiro. EX: 5.000 = 5.000 e não 5.000 = 005.000

(ERRADO)

ERRATA: No manual, item 4.2.4 o correto é: Na opção Evento marcar o(s) evento(s) que levou a troca

ou interrupção do esquema anti-retroviral. E codificar como o exemplo que se segue: se presente =1, se

ausente = 0, se NA = 8

 Caso antes de preencher o formulário o paciente não seja apto por já ter usado terapia dupla,

devolver o prontuàrio no local ”prontuários para serem devolvidos” e devolver o envelope na caixa de

pendências com um recado em papel de rascunho, no lado de fora do mesmo:

NÃO APTO – TERAPIA DUPLA

E assinar o seu nome.

112

 Caso antes de preencher o formulário a paciente não seja apta por já ter apresentado gestação após

o diagnóstico da infecção pelo HIV, devolver o prontuàrio no local ”prontuários para serem

devolvidos” e devolver o envelope na caixa de pendências com um recado em papel de rascunho, no

lado de fora do mesmo:

NÃO APTO – Gestante

E assinar o seu nome.

 Caso houver mais de uma troca de esquema ARV no mesmo período , preencher o formulário com a

primeira troca daquele período e colocar as datas e motivos da s demais trocas a lápis no campo

Observações relevantes, na 1ª página

Informações complementares

1. Fazem parte da categoria B do CDC/93 e são sinais e sintomas de imunodepressão não

caracterizados como doenças oportunistas, para fins de preenchimento do formulário, entre

outras:

 Candidíase oral

 Leucoplasia pilosa

 Disfunção do sistemanervoso central Confusão mental, demência, diminuição do nível de

consciência, convulsões, encefalite, meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por

Cryptococcus neoformans) ou desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais, excluídas as

disfunções originadas por causas externas.

 Herpes zoster em indivíduo com até 60 anos de idade

 Tuberculose pulmonar, pleural ou de linfonodos localizados numa única região: Tuberculose

de linfonodos com localização única, pleural, pulmonar não-especificada ou cavitária diagnosticada

por padrão radiológico específico, inspeção microscópica (histologia ou citologia), cultura ou detecção

de antígeno em material obtido diretamente do tecido

 afetado ou de fluidos desse tecido.

 IVAS com sinusites, otites, amigdalites e PNM bacterianas ou virais (exceto herpes e CMV)

Fazem parte da categoria C do CDC/93 e são sinais e sintomas de imunodepressão caracterizados

como doenças oportunistas, para fins de preenchimento do formulário, entre outras:

 Outras formas de tuberculose: Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia,

disseminada, atípica ou extra-pulmonar diagnosticada por padrão radiológico específi co (miliar, infi

ltrado intersticial, não cavitário) e/ou inspeção microscópica (histologia ou citologia), pesquisa direta,

cultura ou detecção de antígeno em material obtido diretamente do tecido

 afetado ou de fl uidos desse tecido.

Conforme acordado na última reunião, para o paciente que tiver o seu esquema interrompido ou trocado,

mas retornar ao esquema anterior, deixar o campo da TARV em branco e descrever as trocas e/ou

interrupções com os seus motivos e datas no campo observações relevantes.

113

Após conversa com os médicos do serviço, alguns relataram que só escrevem no prontuário as

anormalidades e então se na consulta não houver relato das mesmas significa que o paciente não teve

doenças ou intercorrências o mesmo valendo para as comorbidades da primeira consulta ( exceto

hepatite B e C)

114

APÊNDICE C

Perfil demográfico por classe de droga (análise univariada)

CLASSE DA DROGA

VARIÁVEIS

ITRNN IP

TOTAL

Feminino

112 (34%) 159 (29%) 271 (31%)

0,11

Masculino

217 (66%) 389 (71%) 606 (69%)

Sexo

BASE

329 548 877

Ate 20 anos

07 (02%) 0 08 (01%)

0,50

De 21 a 35 anos

165 (51%) 271 (51%) 436 (51%)

De 36 a 50 anos

132 (41%) 214 (40%) 346 (40%)

De 51 a 65 anos

19 (06%) 43 (08%) 62 (07%)

Mais de 65 anos

03 (01%) 05 (01%) 08 (01%)

Faixa etária *

BASE

325 533 858

Branco

141 (49%) 268 (57%) 409 (54%)

0,08

Moreno, mulato, pardo

116 (40%) 168 (35%) 284 (37%)

Negro

32 (11%) 45 (09%) 77 (10%)

Cor

BASE

290 480 770

Analfabeto

16 (5%) 20 (04%) 36 (05%)

0,37

1.º grau incompleto

157 (49%) 266 (50%) 423 (49%)

1.º grau completo

42 (13%) 64 (12%) 106 (12%)

2.º grau incompleto

29 (09%) 31 (6%) 60 (07%)

2.º grau completo

51 (16%) 91 (17%) 142 (17%)

Superior incompleto

13 (04%) 20 (04%) 33 (04%)

Superior Completo

13 (04%) 42 (08%) 55 (06%)

Escolaridade**

BASE

320 533 853

Solteiro

163 (51%) 286 (53%) 449 (52%)

0,06

Casado

59 (18%) 124 (23%) 183 (21%)

Separado

35 (11%) 59 (11%) 94 (11%)

Viúvo

22 (07%) 32 (06%) 54 (06%)

Amasiado

42 (13%) 43 (08%) 85 (10%)

Estado civil

BASE

320 540 860

Do lar

28 (09%) 40 (08%) 68 (08%)

0,75

Estudante

06 (02%) 05 (01%) 11 (02%)

Aposentado

19 (06%) 25 (05%) 44 (05%)

Desempregado

64 (20%) 94 (18%) 158 (19%)

Ocupação geradora de renda

206 (64%) 355 (68%) 561 (66%)

Ocupação

BASE

323 522 845

1 a 2 salários mínimos

91 (58%) 142 (46%) 233 (50%)

0,01

2 a 4 salários mínimos

39 (25%) 92 (30%) 131 (28%)

Mais de salários mínimos

28 (18%) 78 (25%) 106 (22%)

Renda*

BASE

158 312 470

Fonte: dados da pesquisa. Obs: * aplicou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. ** aplicou-se o teste t para

amostras independentes. Nos demais casos se aplicou o teste de independência qui-quadrado. *** O teste qui-

quadrado deve ser viso com cautela por haver mais de 20% das células com freqüência esperada inferior a 5. Sig.

Indica a significância do teste aplicado. Se este valor for menor que 0,05 indica que existem diferenças entre o perfil

dos grupos com base nesta variável.

115

APÊNDICE D

Frequência dos esquemas

ESQUEMAS Frequência Percentual Percentual válido

Percentual

cumulativo

3TC-AZT-EFZ

190 21,3 21,5 21,5

AZT-ddI-RTV

112 12,6 12,7 34,2

3TC-AZT-NFV

102 11,4 11,6 45,8

AZT-ddI-NFV

69 7,7 7,8 53,6

3TC-AZT-IDV

67 7,5 7,6 61,2

3TC-AZT-NVP

56 6,3 6,3 67,6

3TC-AZT-IDV/r

42 4,7 4,8 72,3

AZT-ddI-EFZ

30 3,4 3,4 75,7

AZT-ddI-IDV

28 3,1 3,2 78,9

3TC-AZT-RTV

27 3 3,1 82,0

3TC-AZT-SQV/r

22 2,5 2,5 84,5

AZT-ddI-NVP

20 2,2 2,3 86,7

d4T-ddI-EFZ

20 2,2 2,3 89,0

d4T-ddI-NFV

17 1,9 1,9 90,9

3TC-d4T-NFV

13 1,5 1,5 92,4

3TC-d4T-EFZ

10 1,1 1,1 93,5

AZT-ddC-RTV

9 1 1,0 94,6

3TC-AZT-LPV/r

6 0,7 0,7 95,2

3TC-d4T-IDV

5 0,6 0,6 95,8

3TC-d4T-SQV/r

5 0,6 0,6 96,4

3TC-d4T-NVP

4 0,4 0,5 96,8

AZT-ddI-SQV

4 0,4 0,5 97,3

3TC-AZT-ATV

3 0,3 0,3 97,6

3TC-d4T-IDV/r

3 0,3 0,3 98,0

3TC-AZT-SQV

2 0,2 0,2 98,2

3TC-d4T-RTV

2 0,2 0,2 98,4

AZT-ddI-IDV/r

2 0,2 0,2 98,6

AZT-ddI-SQV/r

2 0,2 0,2 98,9

d4T-ddI-IDV

2 0,2 0,2 99,1

d4T-ddI-SQV/r

3 0,2 0,2 99,3

Outros esquemas

6 0,7 0,7 100,0

IGNORADOS

9 1,0 1,0 1,0

TOTAL

891 100,0 100,0

Fonte: dados da pesquisa. OBS: outros esquemas são aqueles com freqüência igual a 1, quais sejam: 3TC-ABC-EFZ,

3TC-d4T-LPV/r, 3TC-ddI-RTV, AZT-ddC-IDV, d4T-ddI-RTV .

116

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 