ads:
MARCELA ROSA LINS RODRIGUES BELTRÃO
Câncer infantil:
percepções maternas e
estratégias de enfrentamento
Recife
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
MARCELA ROSA LINS RODRIGUES BELTRÃO
Câncer infantil: percepções maternas e
estratégias de enfrentamento
Dissertação apresentada ao Colegiado da
Pós-Graduação em Saúde da Criança e do
A
dolescente do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Pernambuco,
como requisito parcial para obtenção do grau
de Mestre em Saúde da Criança e do
Adolescente.
Orientadora
Profa. Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
RECIFE
2007
ads:
Beltrão, Marcela Rosa Lins Rodrigues
Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de
enfrentamento / Marcela Rosa Lins Rodrigues Beltrão . –
Recife: O Autor, 2007.
58 folhas.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente,
2007.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Câncer infantil – Percepção materna. I. Título.
616-006.6 CDU (2.ed.) UFPE
618.929 94 CDD (22.ed.)
C
CCS2007-66
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora)
Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora)
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima
Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Graça Moura (Representante discente - Doutorado)
Bruno Lippo (Representante discente -Mestrado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Dedicatória
Dedicatória
Aos meus pais, Rosa e Reginaldo (in memoriam), por
tornar possível a minha formação humana e científica;
Ao meu marido Alexsander pelo amor, incentivo,
compreensão nos momentos difíceis e apoio incondicional na
conquista dos meus sonhos.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Agradecimentos
Agradecimentos
A Deus pai, sempre presente em minha vida;
Aos meus familiares, pela confiança, carinho e momentos de
alegria, em especial aos meus irmãos, que acreditaram nos meus sonhos;
À minha orientadora, Profª Drª Maria Gorete Lucena de
Vasconcelos, pelo caminhar repleto de paciência, dedicação, incentivo,
carinho e amadurecimento científico;
Aos professores do Curso de Mestrado em Saúde da Criança e do
Adolescente da UFPE, pelos ensinamentos recebidos que contribuíram para
ampliar meu conhecimento científico;
Aos meus colegas do Mestrado, pela convivência leve e
descontraída;
Aos profissionais da Oncologia Pediátrica do Instituto Materno
Infantil Professor Fernando Figueira, pela colaboração e apoio durante a
coleta de dados, especialmente à Psicóloga Arli Pedrosa, pela atenção,
acolhimento e contribuições científicas;
Às mães que participaram da pesquisa, pela colaboração e
confiança em partilhar de um momento tão difícil na vida do seu filho e da
sua família;
Agradeço a todos que contribuíram para o enriquecimento deste
trabalho e estiveram sempre ao meu lado, oferecendo-me conforto, palavras
de carinho e incentivo.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Epígrafe
“Se eu puder evitar que um coração se parta, não viverei em
vão, se eu puder suavizar a aflição de uma vida, aplacar
uma dor, ou ajudar um frágil passarinho a retornar ao
ninho, não viverei em vão.”
Emily Dickinson
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Resumo
Resumo
A construção deste estudo, tendo como temática o câncer infantil, se fez em duas
partes, sendo a primeira, uma revisão de literatura em seus aspectos gerais e no
marco teórico adotado, e a segunda consistindo de um artigo original acerca da
percepção materna diante do diagnóstico de câncer no filho e as estratégias de
enfrentamento da doença. O capítulo de revisão busca aprofundar o conhecimento
sobre o câncer infantil, o impacto biopsicossocial na família resultante da descoberta
da doença, e como a rede de apoio social funciona no suporte aos familiares. A
segunda parte tem como objetivo analisar a percepção materna frente ao
diagnóstico de câncer no filho e as estratégias de enfrentamento da doença.
Realizou-se uma busca sistemática na literatura, a partir de artigos científicos
indexados nos bancos de dados Lilacs, Scielo, Medline e Capes, além de livros,
dissertações e teses, utilizando-se Descritores em Ciências da Saúde. O artigo
original foi construído a partir de uma pesquisa qualitativa, realizada por meio de
estudo descritivo exploratório, com base em relatos de 10 mães acompanhantes,
seguindo o método de amostragem por saturação. Neste, o setting da investigação
foi a Unidade de Oncologia Pediátrica do Instituto Materno Infantil Professor
Fernando Figueira (IMIP), em Pernambuco. Os relatos foram coletados no período
de março a maio de 2006, utilizando técnicas de observação e entrevista gravada
em resposta a três questões norteadoras. Utilizando a análise de conteúdo,
modalidade temática transversal, foram extraídos os temas recorrentes do corpus
das categorizações. A revisão da literatura evidenciou que o diagnóstico do câncer
infantil, além das conseqüências biológicas, desestrutura a dinâmica e as relações
familiares, reconstituindo-se com o auxílio da rede de apoio social. No artigo original,
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Resumo
as percepções maternas do momento vivido sobressaíram-se nos temas: atitudes e
sentimentos revelados na descoberta da doença; o esclarecimento como subsídio
para o enfrentamento, e o apoio social. O diagnóstico do câncer infantil na
perspectiva materna, analisado no estudo, revela-se como uma experiência
complexa, permeada de significados, em que a rede de apoio social se apresenta
como suporte para o enfrentamento da doença.
Palavras-chave: câncer, doença crônica, diagnóstico, criança, família, apoio social.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Abstract
Abstract
The construction of this study, having childhood cancer as topic, was made in two
parts, the first, is a literature review about general aspects and at the theorical mark
adopted for this, and the second part, consist an original article about the mother
perception faced her child diagnosis of cancer and the strategists for agreement to ill.
At the literature review, we profound the knowledge related to infant cancer, the
biophysicsocial relatives impact associated to detection of disease, and how the
social supports function for family. The second part had as goal analyzes the mother
perception faced her child diagnosis of cancer and the strategists for agreement the
ill. We realized a systematic investigation in literature, from scientific articles indexes
in dada banks like Lilacs, Scielo, Medline e Capes, beyond books, dissertations,
thesis, using the health science’s descriptions. The original article was building from
a quality research, done by an exploration and descriptive study, on bases of 10
mother’s, speaks following the sample method of saturation. In this, the investigation
setting was the Pediatrics Oncology Unit from Instituto Materno Infantil Professor
Fernando Figueira (IMIP) in Pernambuco. The speeches were collected during March
to May 2006, using observation techniques and recorded interview answering three
guidelines questions. By analyses the speeches and with transversal theme modality,
were take out topics from categorizations corpus. The literature review shows that
diagnosis of childhood cancer, beyond biologic consequences, deconstruction the
dynamics and relative’s relations, that were rebuilt with the social support. In the
original article, the mother perceptions related with the moment catch attention
themes about: attitudes and feelings showed during disease diagnosis, the
explanations used by agreement to ill, and the social support. The childhood cancer
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Abstract
diagnosis in mother’s view, analyzed in this study, illustrate as a complex experience,
with a lots of significations, and the social support showed as basis for agreement to
ill.
Key-Words: cancer, chronic disease, diagnosis, child, relatives, social support.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Sumário
Sumário
1 - APRESENTAÇÃO .................................................................................... 12
2 – CAPÍTULO DE REVISÃO DA LITERATURA ..................................... 16
Construindo o objeto de estudo
Aspectos gerais do câncer na infância ...............................................
17
A criança com câncer e a família: contexto, descoberta e ação ...... 24
Referências bibliográficas ...................................................................
33
3 – ARTIGO ORIGINAL ............................................................................... 39
Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de
enfrentamento
Resumo ..................................................................................................
40
Abstract ...................................................................................................
41
Introdução ..............................................................................................
42
Métodos ..................................................................................................
43
Resultados e Discussão .......................................................................
44
Referências bibliográficas ....................................................................
51
4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES ............................... 55
5 – ANEXO E APÊNDICES ........................................................................ 58
1 - APRESENTAÇÃO
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Apresentação
13
1 - Apresentação
Ao ingressar, em 1997, no Curso de Enfermagem da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE), meu interesse de estudo sempre esteve voltado
para o cuidado à criança em todos os níveis de assistência. De modo que, após
concluir o curso, busquei aperfeiçoar meus conhecimentos na Residência de
Enfermagem do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), na
área da Saúde da Criança.
Este caminhar levou-me a seguir a atividade docente, em 2003, no
Departamento de Enfermagem/UFPE, na área Materno-Infantil, concomitantemente
à minha atuação como enfermeira assistencial no Setor de Oncologia Pediátrica do
Imip.
Ao exercer o cuidar, pude constatar que a descoberta do câncer infantil
causava profundo impacto na vida da criança e de seus familiares, alterando de
forma complexa a dinâmica das relações familiares. Neste sentido, tendo acesso ao
estudo desenvolvido por Vasconcelos
1
, com enfoque na família da criança
hospitalizada, constatei que a dinâmica familiar se vê ameaçada quando seu
cotidiano é alterado frente a alguma experiência desfavorável com um de seus
membros, exigindo modificações em sua estrutura em busca de um novo equilíbrio.
A experiência que passei a viver ao lado da criança hospitalizada com
câncer deixava-me inquieta, tentando compreender a percepção dos familiares
1
Vasconcelos MGL. Implantação de um grupo de apoio à mãe acompanhante de recém-nascido pré-
termo e de baixo peso em um hospital amigo da criança na cidade de Recife, PE [tese]. Ribeirão
Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 2004.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Apresentação
14
diante do diagnóstico, com a finalidade de prestar uma assistência de enfermagem
de forma holística, ampliando e envolvendo no cuidar a família da criança. Algumas
vezes, ao presenciar momentos difíceis, preocupava-me em intensificar a escuta,
partilhar a angústia dos familiares e oferecia-lhes palavras de conforto.
O ingresso no Curso de Mestrado em Saúde da Criança e do
Adolescente da UFPE, em 2005, ofereceu-me as ferramentas necessárias para
construir o conhecimento ampliado sobre meu objeto de estudo, a criança com
câncer e sua família. Assim, por meio da presente pesquisa, de natureza qualitativa,
tento responder a seguinte questão: Qual a percepção materna frente ao diagnóstico
de câncer no filho e suas estratégias de enfrentamento da doença?
Nesta perspectiva, aprofundando meu conhecimento, pude perceber
que o apoio social auxilia os familiares no enfrentamento da doença. Segundo
Garcia
2
, a rede de apoio vem crescendo nos últimos anos, gerando produtos
benéficos à família. O autor menciona que o suporte oferecido através de outros
familiares, amigos e profissionais de saúde pode atuar de forma decisiva no curso da
doença.
Portanto, este estudo poderá contribuir para a melhoria da qualidade
dos serviços de saúde que buscam a excelência da assistência, fornecendo
subsídios à equipe multidisciplinar que lida com crianças e familiares em condições
especiais de saúde.
Esta dissertação está estruturada, inicialmente, em um capítulo de
revisão, com base em artigos indexados nos bancos de dados Scielo, Lilacs e
Medline, periódicos da Capes, livros, dissertações, teses que abordam o câncer
infantil abrangendo aspectos biológicos e psicossociais, a família e o apoio social.
Para tanto, foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (Decs):
câncer, doença crônica, neoplasias, diagnóstico, criança, família, apoio social.
2
Garcia A. Relacionamento interpessoal e a saúde da criança: o papel do apoio à família da criança
enferma. Ped mod 2005; 41: 90-3.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Apresentação
15
A segunda parte consiste em um artigo original, intitulado: “Câncer
infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento”, que será
encaminhado para publicação em uma revista científica indexada. Esta pesquisa, de
abordagem qualitativa, foi realizada por meio de estudo descritivo exploratório, com
base em relatos de 10 mães acompanhantes e teve como objetivo analisar a
percepção materna frente ao diagnóstico de câncer no filho e as estratégias de
enfrentamento da doença. A última parte corresponde às considerações finais e às
recomendações pautadas nos objetivos do estudo.
2 – CAPÍTULO DE
REVISÃO DA
LITERATURA
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
17
2 – Construindo o objeto de estudo
Aspectos gerais do câncer na infância
Desde a Antiguidade, referências foram encontradas em papiros
egípcios (1200 a.C.) e na Grécia antiga (500 a.C.) sobre o câncer, enfermidade cujas
causas, naquela época, estavam relacionadas à magia ou ao castigo de Deus.
Hipócrates (460-370 a.C.) descreveu o câncer pela primeira vez como um mal grave
com prognóstico ruim. Neste período da medicina empírica, a doença estava
relacionada às influências do meio ambiente, acreditando-se que a mente também
poderia atingir o corpo
1
.
A palavra câncer tem origem no latim câncer, que significa caranguejo,
cuja analogia deve-se às veias intumescidas envolvendo o tumor como as patas de
um caranguejo
2
. A definição dada para o câncer, em 1838, foi a de um crescimento
anormal, desordenado e autônomo das células, com aptidão para se reproduzirem
de forma ilimitada e sem finalidades para o organismo
1
.
As primeiras tentativas para o controle do câncer no Brasil foram feitas
ainda no século XX, com enfoque no diagnóstico e tratamento. Pois, devido à
escassez de conhecimentos sobre a etiologia, pouca atenção era dada à
prevenção
3
. Porém, a mortalidade pela doença era baixa, embora a tendência fosse
a de se elevar
4
.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
18
Em 1921 com a reforma na saúde empreendida por Carlos Chagas,
começaram a ser elaboradas estatísticas sobre o câncer, tornando-se sólido o
incentivo à notificação dos casos
3
. As preocupações com o diagnóstico e tratamento
manifestaram-se de forma mais incisiva, partindo da percepção de que, quanto mais
precoce o diagnóstico, melhor o prognóstico
4
.
Durante o Governo Getúlio Vargas (1930-1945), após reivindicações
da sociedade civil, foi instituída a Política Nacional de Combate ao Câncer. Assim,
em 1937, foi criado o Centro de Cancerologia do Serviço de Assistência Hospitalar
do Distrito Federal (Rio de Janeiro), que veio a se tornar, anos mais tarde, o Instituto
Nacional do Câncer (Inca), referência na luta contra o câncer. E, ampliando essa luta
surgiu, em 1941, o Serviço Nacional de Câncer (SNC), com a finalidade de
organizar, orientar e controlar a doença, no país
3,5
. Na década de 50, houve
incremento da indústria químico-farmacêutica e modificações na política de saúde,
principalmente em relação ao câncer. Mais adiante, o SNC institucionalizou a
Campanha Nacional de Combate ao Câncer, em 1967, tendo como objetivo
coordenar todas as ações de combate, desde a prevenção até a reabilitação, como
também na área de pesquisa
3
.
Em 1975, em convênio com o Ministério da Saúde (MS) foi criado um
Programa de Controle ao Câncer, universalizando os procedimentos referentes à
doença, sendo nomeadas as comissões de oncologia, em nível local, regional e
nacional, visando integrar as ações de controle da doença. Os registros históricos
mostram que houve muitas reformas estruturais, concretização de programas e
convênios técnico-científicos que tornaram o Inca um centro especializado de ensino
e pesquisa oncológica no Brasil, culminando com a criação do Centro Nacional de
Medula Óssea (Cemo). Deste modo, o Inca passou a ter, a partir de 2000,
competência para desenvolver ações nacionais de controle, tornando-se referência
nacional para prestação de serviços oncológicos no Sistema Único de Saúde
(SUS)
3
.
Atualmente, com mais de 10 milhões de casos novos a cada ano, o
câncer tem se tornado uma das mais devastadoras doenças, em todo o mundo. As
causas e os tipos de câncer variam em diferentes regiões geográficas, mas, na
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
19
maioria dos países, quase não há uma família sem uma vítima de câncer. A
sobrecarga da doença é imensa, não só para os indivíduos afetados, como também
para seus familiares e amigos. Com relação à criança, a cada ano mais de 160.000
são diagnosticadas com câncer, estimando-se que 90.000 morrerão desta doença.
Embora represente um pequeno percentual dos casos da doença, a maioria pode
ser curada se o tratamento for acessível. No entanto, a situação é grave e até
mesmo dramática para 80% das crianças que moram em países em
desenvolvimento, em que o tratamento efetivo não é disponibilizado: uma em cada
duas crianças diagnosticadas irá morrer segundo dados da World Health
Organization (WHO)
6
.
Esta enfermidade representa de 0,5 a 3% de todas as neoplasias, na
maioria das populações, sendo que, em geral, a incidência total de tumores malignos
na infância é maior no sexo masculino. A Leucemia Linfóide Aguda (LLA) é o câncer
de maior ocorrência em crianças, particularmente entre três e cinco anos. Entre os
linfomas, o mais incidente na infância é o linfoma não-Hodgkin. Os tumores do
sistema nervoso, que predominam no sexo masculino, ocorrem principalmente em
crianças menores de 15 anos, com um pico na idade de 10 anos, e representam
cerca de 20% dos tumores infantís. Os tumores ósseos têm sua maior ocorrência
nos adolescentes, enquanto o retinoblastoma é responsável por cerca de 2% dos
tumores infantis
7
.
O Brasil apresenta um quadro sanitário constituído por doenças ligadas
à pobreza, típicas de países subdesenvolvidos, combinado a doenças crônico-
degenerativas, mais comuns em países desenvolvidos. Quando se analisa a
distribuição da mortalidade pelas principais causas de morte, verifica-se que a
posição relativa da mortalidade por câncer é uma das primeiras, ao lado das
doenças cardiovasculares, das causas externas, daquelas relativas ao aparelho
respiratório, das afecções perinatais e das doenças infecciosas e parasitárias.
Excluindo-se as causas mal definidas, o câncer representa a terceira causa de morte
no país
4
.
Nesta perspectiva, os órgãos internacionais que se preocupam com a
saúde infantil reforçam a importância do acesso universal aos cuidados integrais de
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
20
alta qualidade, oferecidos à criança e sua família, o compromisso na oferta de
recursos para educação em saúde, além de políticas públicas, para que esses
cuidados se tornem uma realidade constante e prioritária, a fim de salvar milhares de
jovens vidas a cada ano
6
.
A História e os estudos epidemiológicos mostram ser o câncer um
grave problema de saúde pública, temido por toda a humanidade, especificamente
pelo seu poder ameaçador e destrutivo, cujo desfecho está associado à morte, para
a maioria das populações; conseqüentemente esta doença tem causado diversos
transtornos e mudanças na vida das famílias. Entretanto, avanços científicos e
tecnológicos têm proporcionado diagnósticos mais precoces e precisos, terapêuticas
mais apropriadas, que aumentam a perspectiva de cura, melhoram a qualidade de
vida e reduzem as seqüelas.
Conceitualmente, o câncer é uma denominação genérica para as
neoplasias malignas; por sua vez, a neoplasia é definida como uma proliferação
anormal de células, que podem desencadear a formação de tumores malignos ou
benignos, que genericamente aumentam de volume, constituindo uma massa
localizada de células neoplásicas ou não, ou podem se caracterizar por um
crescimento desordenado e descontrolado de multiplicação celular, disseminando-se
para outras partes do corpo, constituindo a metástase
8,9
.
Apesar da soma de conhecimentos sobre o câncer, sua evolução,
tratamentos, etc., a literatura aponta que a etiologia do câncer ainda não está
claramente definida. As causas associadas à maioria dos tumores infantís ainda são
desconhecidas, não tendo sido observado claramente a associação entre o
surgimento da doença na infância e a influência de fatores ambientais
7,8,10
.
Na infância, geralmente, as neoplasias ocorrem nas células do sistema
sanguíneo e nos tecidos de sustentação e, na maioria das vezes, são de natureza
embrionária, constituídas de células indiferenciadas. De modo que, do ponto de vista
clínico, apresentam menores períodos de latência, em geral crescem rapidamente e
são mais invasivas, porém, com uma particularidade: respondem melhor ao
tratamento e são consideradas de bom prognóstico
7,10
.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
21
Particularmente, na infância, as doenças neoplásicas mais freqüentes
são as leucemias, os tumores do sistema nervoso central e os linfomas que afetam o
sistema linfático. Além destas, as crianças também são acometidas pelo
neuroblastoma (tumor de gânglios simpáticos), tumor de Wilms (tumor renal),
retinoblastoma (tumor da retina ocular), tumor de células germinativas (tumor que
acomete as células que dão origem às gônadas), osteossarcoma (tumor ósseo) e
sarcomas (tumores de partes moles), segundo dados divulgados pelo Instituto
Nacional do Câncer (Inca)
10
.
Sendo a infância uma fase em que doenças ocorrem de forma mais
corriqueira, pela própria vulnerabilidade das crianças, associado ao
desconhecimento dos sinais e sintomas pelos familiares, muitas vezes o diagnóstico
do câncer pode ser retardado, dificultando o tratamento precoce e interferindo com o
prognóstico, ao ser confundido com as doenças da infância
10
. Por outro lado, a
anamnese geralmente não revela grandes particularidades, pois se trata de uma
doença com localizações e aspectos clínico-patológicos múltiplos, sem sintomas ou
sinais patognomônicos
11
.
Como comentado anteriormente, na maioria dos casos o câncer tem
cura. Fato também defendido por Bleyer
12
. Porém, para que essa realidade seja
possível, o autor chama a atenção para o estabelecimento rápido do diagnóstico,
que poderá garantir a terapia apropriada e aumentar a probabilidade de cura. Deste
modo, fica evidente que a valorização adequada de determinadas queixas ou
achados no exame físico são os passos básicos para o diagnóstico precoce desta
enfermidade.
Entretanto, o processo diagnóstico não ocorre de acordo com o que se
tem estabelecido, pois muitos pacientes só são encaminhados aos centros de
oncologia em estágio avançado da doença. Isto se deve a fatores multicausais,
envolvendo dimensões biológicas, psicológicas e sociais
10
. Um dado significante do
Inca aponta que 70% dos diagnósticos de câncer são realizados por médicos não-
cancerologistas, demonstrando a importância destes, no controle da doença
13
.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
22
Nakagawa e Lopes
9
explicam que, quando se suspeita de uma
neoplasia maligna, inicialmente deve-se determinar sua natureza, extensão ou
magnitude (estadiamento), e que, na oncologia, os principais recursos utilizados
para o diagnóstico são a biópsia e o estudo anátomo-patológico do material colhido.
Acrescentam ainda que também são utilizados, como recursos diagnósticos,
cirurgias, imagens e exames laboratoriais.
O tratamento do câncer é complexo e agressivo. Conforme esclarecem
Smeltzer e Bare
14
, as ações relativas ao tratamento se baseiam em metas reais e
alcançáveis para cada tipo de câncer, podendo incluir a erradicação completa da
doença (cura), prolongamento da sobrevida e contenção da célula cancerosa
(controle), ou o alívio dos sintomas associados à doença (paliativo). Neste sentido,
os principais recursos terapêuticos citados na literatura são: a quimioterapia, a
radioterapia, a cirurgia e o transplante de medula óssea (TMO). A quimioterapia é a
terapêutica mais utilizada no tratamento do câncer infantil e utiliza agentes químicos,
isolados ou combinados, sendo um importante e promissor recurso no combate à
enfermidade, porém causa diversos efeitos colaterais ao organismo
15,16
.
Um amplo espectro de problemas responde pelas complicações
decorrentes do câncer infantil, tais como: distúrbios metabólicos, supressão de
medula óssea e imunossupressão. Nos cânceres hematológicos ou em grandes
tumores sólidos pode ocorrer disfunção renal. O tratamento também pode levar à
mielossupressão, deixando o paciente susceptível a sangramentos, infecções e
choque, podendo ocorrer desnutrição, devido a náuseas e vômitos intensos. Como
seqüelas tardias, pode haver perdas estruturais por ressecção cirúrgica e perdas
funcionais de vários órgãos, como o coração, pulmão e rins, devido à toxidade das
drogas e à irradiação, que também podem levar à disfunção neurológica ou
intelectual e atraso no crescimento. Sobre as seqüelas e complicações, Bleyer
17
alerta para o fato de que algumas costumam ser irreversíveis.
Um aspecto importante para o sucesso do tratamento do câncer
infantil, ressaltado por Friedman, Freyer e Levitt
18
, é que não deve se limitar apenas
a protocolos terapêuticos, que resulta na cura da maioria das crianças, mas deve
também incluir terapias posteriores, para que a criança atinja seu potencial máximo.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
23
Por outro lado, o abandono do tratamento pode estar associado a
múltiplos fatores socioculturais e econômicos, tais como educação, renda e acesso
limitado aos serviços de saúde. Pesquisa realizada em Honduras apontou o
abandono como a principal causa de falha no tratamento, sendo considerado fator
de risco o longo percurso do paciente até chegar ao hospital
19
.
Logo, visando o êxito da terapêutica, faz-se necessário o apoio de uma
equipe multidisciplinar competente, composta por especialistas de diversas áreas
que atuem conjuntamente, a fim de satisfazer as necessidades biopsicossociais da
criança acometida pelo câncer e sua família
20
.
Para tornar menor o sofrimento no período de tratamento, faz-se
necessário que a criança e a família participem ativamente, exaurindo todas as suas
dúvidas com relação aos recursos utilizados na terapêutica e seus efeitos adversos,
além de que estes sejam controlados. Lopes
21
recomenda a adoção de tratamento
quimioterápico ambulatorial, fazendo com que a criança retorne o mais rápido
possível ao seu lar, alterando minimamente a dinâmica familiar e as relações sociais,
promovendo, deste modo, o crescimento e o desenvolvimento saudáveis da criança.
No ambiente hospitalar devem ser estimuladas as visitas familiares,
quando permitidas, e a participação constante dos pais no cuidado à criança,
durante seu internamento, uma vez que o suporte social e o psicológico, à criança e
sua família, são imprescindíveis, pois melhoram o enfrentamento, oferecem apoio e
ajuda para reinserir a criança e sua família na sociedade. Logo, a cura não deve ser
baseada somente no restabelecimento biológico, mas no bem-estar e na qualidade
de vida do paciente, sugerindo que o apoio psicossocial deve estar presente desde o
início do tratamento
10
.
Concorda-se com Lopes
21
, no sentido de que há uma necessidade
imperiosa de humanizar o tratamento do câncer de uma criança, que se torna, a
cada instante, mais visível e urgente. O autor explica que a criança hospitalizada e
sua família, independente da gravidade da doença, sofrem por se encontrar em um
ambiente insalubre, estranho, e submetida a procedimentos hospitalares
assustadores. Daí, ser fundamental diminuir o sofrimento, a ansiedade e as seqüelas
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
24
psicológicas causadas à díade criança e família. O autor
21
esclarece que, nos
últimos anos, a equipe multidisciplinar vem unindo esforços na busca de um
ambiente mais familiar e acolhedor.
Vale assinalar que, em nossa realidade profissional vivenciamos um
número cada vez maior de crianças acometidas por esta enfermidade, tiradas do
convívio familiar tão precocemente, fazendo com que a díade criança e família tenha
que enfrentar, no ambiente hospitalar, situações dolorosas, conflitantes e, muitas
vezes, esmorecedoras, que podem ser atenuadas ou superadas com o apoio
recebido dos parentes, amigos e da equipe de saúde sensível a esta questão.
A criança com câncer e a família: contexto, descoberta e
ação
No Brasil, o direito à saúde e à internação hospitalar da criança e do
adolescente está garantido e legitimado pelo Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA), desde 1990 pela lei 8069
22
. O Conselho Nacional dos Direitos da Criança e
do Adolescente reforça este direito, na resolução nº 41, de 17 de outubro de 1995,
determinando que, durante todo o período de hospitalização, a criança e o
adolescente sejam acompanhados por sua mãe, pai ou responsável, tendo o direito
de receber visitas
23
.
A doença e a hospitalização são eventos estressantes que acarretam
uma série de mudanças e necessidade de conseqüentes reajustes de adaptação
para a criança e sua família. A doença afeta o indivíduo em seus aspectos
psicológicos, sua imagem, emoções, capacidades mentais e estados de ânimo, de
acordo com os estudos sobre hospitalização de Sepúlveda e McDonald
24
. Deve ser
também lembrado que a hospitalização tem um significado de morte, cuja
intensidade depende de diversas variáveis, como: as características da doença e
sua conotação social, a fase do desenvolvimento da criança, as relações com os
profissionais, dentre outras. Apesar dessas constatações, Vessey
25
estima que 25%
das crianças menores de 18 anos foram hospitalizados pelo menos uma vez, sendo
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
25
que, entre 10% e 37% das crianças hospitalizadas, foram observados transtornos
psicológicos significativos secundários a este evento.
O ambiente hospitalar, portanto, é um local assustador para a criança,
determinando o distanciamento de seu ambiente familiar (pais, irmãos, objetos
pessoais), a realização de procedimentos dolorosos e a aproximação constante de
pessoas estranhas, agentes estressores para ela e sua família. Percebe-se, assim, a
necessidade de que os profissionais de saúde estejam sensibilizados para entender
este momento tão difícil e garantir que sejam ministrados os cuidados necessários.
Neste sentido, Ribeiro
26
afirma que o hospital é algo novo, repleto de
símbolos e significados, propício a novas interações, mas também à ausência de
pessoas significativas. A ruptura da unidade familiar causada pela doença e
hospitalização, desequilibra o funcionamento normal da família, gerando conflitos,
distanciamento e alteração na vida de seus membros. Estudo desenvolvido por
Vasconcelos et al.
27
reforça os significados vivenciados pela família durante a
hospitalização. A família sente-se ameaçada em sua autonomia, quando é colocada
à margem, sem o direito de participar das decisões terapêuticas e do cuidar
28
.
Soares
29
relata que um dos problemas existentes na hospitalização
infantil deriva do descuido de aspectos psicológicos, pedagógicos e sociológicos
envolvidos nesta situação. E acrescenta que, na criança, os efeitos da
hospitalização podem variar em função de sua idade, das experiências prévias de
hospitalização, de determinadas variáveis individuais e, especialmente, do repertório
de habilidades de enfrentamento de cada uma. Logo, a hospitalização leva a criança
a confrontar-se com um estado de desamparo, ao perceber sua fragilidade corporal
que resultou no adoecimento.
Geralmente, durante a hospitalização a mãe se faz mais presente, em
substituição ao pai ou outro familiar. Isto ocorre em função do aspecto cultural, em
que o papel da mãe é o de cuidadora, sendo esperado que esteja junto na hora da
doença ou de dificuldade. Conseqüentemente, nesse momento, a mãe diminui a
atenção dispensada aos outros filhos, à casa, ao trabalho e a si mesma
27
. Neste
aspecto, ressalta-se que os profissionais de saúde devem buscar a humanização do
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
26
atendimento frente à realidade complexa que envolve os aspectos da hospitalização
para a criança e a família na perspectiva da integralidade do cuidado.
Ribeiro
26
chama a atenção para o fato de que, ao assumir os cuidados
de uma criança hospitalizada, por vezes a equipe de saúde toma para si a
responsabilidade sobre ela, porém este é um direito da família, que não quer abdicar
do mesmo e deseja participar das decisões relacionadas à sua saúde. Desse modo,
os conflitos são inevitáveis entre a equipe e a família. Estudo realizado por
Albuquerque e Bushatsky
30
evidenciou que os representantes dos serviços de saúde
nem sempre compreendem os espaços e os atores sociais e acabam guiando suas
ações pela visão de poder, dificultando assim, a construção de relações baseadas
no respeito, justiça e solidariedade. Por outro lado, Motta
31
acredita que a família
busca apoio e segurança na equipe de saúde, nela depositando toda a expectativa e
esperança de cura do filho. E, neste caso, a equipe procura estabelecer um clima de
solidariedade e confiança, compreendendo o que a família vivencia.
No ano 2000, o MS criou o Programa Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar (PNHAH), na busca de melhorar a qualidade e a eficácia da
atenção dispensada aos usuários da Rede, modernizar as relações de trabalho dos
hospitais públicos, tornando as instituições mais harmônicas e solidárias, levando
em consideração os aspectos sociais, éticos, educacionais e psíquicos presentes
nas relações humanas e indissociáveis das intervenções em saúde, capacitando os
profissionais para que valorizem a vida humana e a cidadania, através de uma nova
cultura de humanização, baseada no respeito e solidariedade organizacional. Assim,
o PNHAH procura criar espaços de comunicação no hospital, estimulando a livre
expressão, o diálogo e a diversidade de opiniões
32
.
A partir desta perspectiva, alguns estudos têm demonstrado, em
relação à hospitalização da criança, que a inclusão do brinquedo neste ambiente é
útil e favorece o tratamento. Pois, brincando, a criança expressa suas necessidades
e desenvolve suas potencialidades, além de acelerar sua recuperação, diminuir os
dias de permanência no hospital e, conseqüentemente, os custos da
hospitalização
29,33
.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
27
De outro modo, ressalta-se que, atualmente, um grande enfoque vem
sendo dado à desospitalização da criança com câncer, disponibilizada através do
tratamento ambulatorial, hospital-dia, assistência domiciliar (home care) e redes de
apoio. A administração dos ciclos de quimioterapia é freqüentemente realizada em
serviços ambulatoriais, contudo Costa e Lima
34
chamam a atenção para o fato de
que os efeitos colaterais surgem em casa, cabendo aos pais a realização de
cuidados complexos para os quais nem sempre estão preparados.
Como a criança é parte integrante da família, quando ela é acometida
por uma doença a maioria de seus familiares também é atingida. Para a família de
uma criança com câncer, o momento do diagnóstico é de angústia emocional.
Geralmente, a discussão formal sobre o diagnóstico e as intenções do tratamento
vem depois de um longo período de incertezas, em que a criança já deve ter
passado por uma série de testes e procedimento dolorosos. Quando, finalmente, a
equipe discute o diagnóstico e o tratamento com a família, o temor das notícias que
irão surgir, junto às incertezas futuras, são motivos de ansiedade que dificultam a
família no enfrentamento
34,35
.
Assim, vários sentimentos são vivenciados pela família, durante este
processo. Estudos apontam que o medo é o sentimento identificado ou verbalizado
com maior freqüência, caracterizando-se também como preocupação, insegurança,
ansiedade, nervosismo, aflição, intranqüilidade, angústia, desespero, susto, receio,
sentimentos de culpa, medo da morte, otimismo, depressão, esperança e
desesperança, tendo um ou outro maior destaque, conforme o sucesso ou insucesso
do tratamento
26,34
.
Castro e Piccinini
36
também perceberam que a relação entre a mãe e o
filho com câncer costuma ser permeada pelo medo referente a um futuro
imprevisível e a sentimento de culpa e sofrimento, devido à presença da doença
crônica. Por se tratar de uma doença crônica, a criança e sua família enfrentam
problemas como longos períodos de hospitalização, reinternações freqüentes, em
que o retorno ao ambulatório é uma constante, terapêutica agressiva, com sérios
efeitos indesejáveis, provenientes do próprio tratamento, afastamento dos familiares
durante as internações, interrupção das atividades diárias, limitações na
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
28
compreensão do diagnóstico, desajuste financeiro, angústia, dor, sofrimento e o
medo constante da possibilidade de morte
37
.
A permanência da criança no hospital provoca o afastamento dos pais
do espaço doméstico e, conseqüentemente, menor contato com os outros membros
da família. Além do que, a criança quer voltar para casa, e os irmãos, em casa,
sentem falta dela e dos pais, que se dividem entre a casa e o hospital, mas, a maior
atenção recai sobre o filho doente, mesmo que seja uma atitude ambivalente.
Ribeiro
26
percebeu que, para os pais, a doença e o valor do filho se sobrepõe ao
significado e sentido do trabalho e estudo, levando-os a priorizar a atenção ao filho
doente. E que também deixam em segundo plano os cuidados relacionados à
própria saúde e bem-estar, negligenciando as necessidades de alimentação, higiene
e repouso; apenas a interação com o filho é valorizada.
O que acontece, diante do quadro descrito, é que a família acaba se
desestruturando e ficando cansada, os outros filhos demonstram tristeza e ciúme, já
que o foco de atenção é a criança doente. Portanto, muitas vezes é a família que
necessita de apoio, quando a criança está doente
38
. Por outro lado, o câncer afeta a
dimensão existencial, interferindo na relação social, exigindo reflexões e adaptações
da criança e sua família. Como exemplo, afeta a escolaridade, a prática esportiva, o
lazer, as relações grupais e interpessoais na escola e na comunidade em que ela
está inserida. Soma-se a isto, a presença de preconceitos ou de dificuldades
operacionais, que interferem no crescimento e desenvolvimento infantil
39
.
Retomando a questão do diagnóstico, Parker et al.
40
comentam que os
profissionais de saúde sentem-se incomodados e algumas vezes despreparados
para falar a respeito do diagnóstico de câncer. Quando a equipe sente-se pronta a
discutir o diagnóstico, alguns artifícios são facilitadores neste momento, tais como:
um local calmo, tranqüilo e sem interrupções. Outro fator facilitador é a família ser
comunicada sobre este local, o horário da conversa com a equipe, podendo ser
aconselhada a convidar outros membros da família ou amigos. Nesta equipe, devem
estar presentes o médico, o enfermeiro, o assistente social e o psicólogo. Por outro
lado, não sendo a criança inclusa neste momento, uma conversa deve ser
programada posteriormente, para explanar sobre o diagnóstico e tratamento
41
.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
29
Em suma, no momento do diagnóstico as famílias são levadas a
compreender três aspectos. O primeiro diz respeito à clareza, sensibilidade e
seriedade das palavras durante o diagnóstico; neste momento, a palavra câncer
deve estar explícita, pois pode representar diferentes significados; os profissionais
também devem entender o que simboliza esta palavra para a criança e sua família, a
fim de facilitar as conexões das informações fornecidas. Muitas vezes, como
estratégia de negação ou temor à doença, alguns sinônimos aparecem, tais como:
tumor, caroço, aquela doença, massa. Informar a doença é necessário, porém é
preciso tempo e espaço para que a criança e sua família construam pensamentos
sobre a situação. O segundo ponto a ser discutido refere-se à transparência dos
objetivos a serem alcançados, ou seja, se a cura é possível como alvo, ou se apenas
o que podem ser alcançados são os cuidados paliativos. A etiologia é o terceiro
aspecto que deve ser debatido. Aqui, se explica à família que as causas do câncer
ainda não são bem conhecidas e que a culpa pelo surgimento da doença não deve
ser atribuída a ninguém. Os efeitos colaterais da quimioterapia também devem ser
discutidos, dando ênfase aos mais comuns, tais como: mielossupressão e perda dos
cabelos. A quantidade de informações fornecidas é enorme, não se podendo
esperar que tudo seja lembrado, somente o tempo mostrará as particularidades da
doença e como lidar com os ganhos e as perdas
41-44
.
Cada criança e sua família, ao receberem o diagnóstico, têm uma
forma singular de enfrentar essa experiência, que depende da história familiar, do
contexto psicossocial, da evolução do estado de saúde da criança, interação
familiar, interação família-equipe e rede de apoio disponível
26
. Desse modo, as
reinterpretações sobre o câncer vão acontecendo com o tempo, através de um
conhecimento construído pelo ciclo de referências como a família, amigos, vizinhos e
profissionais de saúde. Portanto, a doença é continuamente reformulada e
reestruturada em cada processo interativo, sendo resultado das explicações
individuais fornecidas a cada enfermidade
45
.
Segundo Parker et al.
40
, deve ser levado em consideração que
pacientes com câncer e seus familiares necessitam de informações detalhadas
sobre a doença, pois tal estratégia pode diminuir as complicações durante o
tratamento, tornar os sintomas mais claros, ajudando a reduzir o estresse e a
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
30
ansiedade, melhorando a satisfação do paciente e sua família. A forma e o sentido
das palavras podem limitar a comunicação entre pacientes e profissionais de saúde;
então, para que o entendimento das palavras seja mais claro e facilitado, é
imprescindível, no momento da explanação, juntar a sensibilidade e a seriedade,
tornando possível a discussão de seus significados
42
. A informação pode reconstituir
o sentido da vida, ser capaz de retificar erros, desfazer mitos e mistérios e construir
um relacionamento recíproco e confiante, além de oferecer espaço para o
sentimento, em meio à tecnologia
46
.
De outro modo, contar a verdade, quando ela oferece poucas
esperanças, é difícil, porém a transparência deve ser um dos mais preciosos
deveres, inerente às ações dos profissionais, respeitando a autonomia do paciente,
pois, todos os envolvidos precisam se planejar, psicológica e emocionalmente
47
.
Após o diagnóstico, a vida de uma criança com câncer e sua família se
modifica. Às vezes, alguns membros da família ou amigos os tratam de forma
diferente, ou podem até se afastar, pois os medos e crenças populares interferem na
relação, ou talvez irão querer conversar e ajudar em todos os momentos. Embora
este seja um período difícil, que dificulta o enfrentamento social e emocional, com o
tempo as relações se tornarão mais fáceis
41,44
. Também, devido a várias
transformações, a criança e sua família são levadas a se adaptar a uma nova rotina,
na qual as exigências e demandas do tratamento passam a fazer parte do cotidiano
familiar
34
. O restabelecimento familiar deve ocorrer de forma gradativa, re-
significando a doença, acreditando na superação dos momentos difíceis,
relacionando-se e vivendo cada minuto de forma intensa e prospectiva
48
.
Dentre as inúmeras necessidades após o diagnóstico de câncer,
aquelas que mais se destacam são: retomar o equilíbrio familiar, buscando adaptar
ao novo estilo de vida; substituir os sentimentos de “incerteza” que permeiam a
experiência pela “certeza” de que a doença está controlada ou sendo tratada
adequadamente; receber informações sobre o tratamento e o estado da criança;
participar dos cuidados, em conjunto com os profissionais de saúde; integrar grupos
de apoio
49,50
.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
31
Para Andrade e Vaitsman
51
, participar da assistência nos serviços de
saúde propicia maior democratização da informação, reconhecimento pelos
profissionais como sujeitos do processo e conscientização dos usuários quanto aos
seus direitos e papéis na defesa de seus interesses. Logo, os pacientes e seus
familiares devem adotar uma postura mais ativa no tratamento, discutindo, buscando
informações sobre sua saúde e decisões referentes à terapêutica.
Em se tratando da readaptação familiar, o conceito de resiliência tem
sido trabalhado em alguns estudos, definido como a capacidade do indivíduo, em
determinados momentos e situações, de lidar com a adversidade de forma
resistente, ou seja, a possibilidade de superação num sentido dialético, que
representa não uma eliminação do problema, mas sua re-significação
52
. Em um
estudo sobre resiliência, realizado por Pesce et. al.
53
, foi verificado que não se pode
relacionar eventos traumáticos da vida à capacidade de lidar com a adversidade,
porém, os fatores de proteção (auto-estima, apoio social, relacionamento com outra
pessoa) tiveram associação com a resiliência, atuando como facilitadores no
processo de perceber e enfrentar o risco. Daí se verifica que relações sociais de
apoio são importantes, no momento do diagnóstico e após, contribuindo para o bem-
estar psicológico e servindo como proteção à família.
McLoughlin
54
, em estudo numa unidade de cuidado intensivo neonatal,
enumera dois tipos de fontes de ajuda social: o primeiro diz respeito ao apoio formal,
que é a ajuda dada por profissionais, e o segundo refere-se ao apoio informal,
provido pelos familiares, amigos e vizinhos. Na prática diária, torna-se evidente que
a convivência entre os pacientes e familiares durante o tratamento do câncer torna
as pessoas mais próximas e solidárias, fortalecendo as relações. Porém, as relações
pesam negativamente quando alguma criança morre ou ocorre uma recaída.
A prática religiosa é universal e tem sido utilizada como um meio de
enfrentar as dificuldades diárias e reabastecer as energias, na luta pela
sobrevivência. Freqüentemente, numa situação de doença, a busca por ajuda
espiritual está presente na maioria das famílias, diferenciando-se na forma,
intensidade e no momento em que se inicia. Algumas pessoas se mobilizam quando
algo não está bem, outras o fazem após o aumento da gravidade. O discurso
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
32
religioso, aceito socialmente, reconforta e dá segurança às pessoas que convivem
com o câncer
26,55
. Neste sentido, as ações religiosas ou místicas podem auxiliar no
enfrentamento do problema da mente, pois tais pensamentos predominam sobre
aqueles voltados para a situação de estresse. O apoio de pessoas significativas
também representa papel importante no enfrentamento de situações indesejadas
56
.
Quando a família percebe que a equipe valoriza sua presença, demonstra
afetividade e interesse em ajudá-la, cria-se uma relação positiva, geralmente passa
a gostar dos profissionais com os quais convive durante o período de tratamento do
filho, assim como da instituição
26
.
A equipe que assiste a família que vivencia o diagnóstico de câncer
deve entender que cada uma é única, tem sua própria história, reconstruindo-a a
todo instante. Estudos apontam que a equipe deve oferecer assistência
individualizada, de acordo com as necessidades, evitando estereótipos ou
preconceitos relacionados às incapacidades da criança e às limitações dos pais na
busca de formas criativas e positivas para lidar com as dificuldades encontradas.
Assim, não se deve subestimar a competência dos pais e familiares, nem
desampará-los quando necessitam de suporte
26,37
.
Torna-se por demais evidente o quanto é fundamental, para o bem-
estar de todos, o apoio social fornecido aos pais, pelos familiares, amigos e
profissionais de saúde
36
. Acredita-se, portanto, ser imprescindível que os
profissionais de saúde que trabalham na área de oncologia tenham conhecimento
das mais diversas reações da criança e sua família frente ao diagnóstico de câncer,
bem como os mecanismos utilizados para o enfrentamento da doença. Somente
assim poderão compreendê-los e apoiá-los, subsidiando ações biopsicossociais que
amenizem o sofrimento em um momento crucial da vida destes sujeitos, a fim de
alcançar a excelência dos serviços prestados.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
33
Referências bibliográficas
1. De Vita V, Hellman S, Rosenberg S, (Ed.). Cancer: principles and practice of
oncology. 6
th
ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2002.
2. Scott C. Expressive metaphoras in cancer narratives. Canc Nurs 2002; 25: 230-5.
3. Barreto EMT. Acontecimentos que fizeram a história da oncologia no Brasil: Inca.
Rev Bras Cancerol 2005; 51: 267-75.
4. Ministério da saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o
controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 2ª ed. Rio de
Janeiro; 2002.
5. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. História do Instituto Nacional do
Câncer (Inca). Disponível em: URL:http://www.inca.gov.br. Acesso em: [2006 mai 14].
6. WHO. Global action against cancer. Geneva; 2005.
7. Ministério da saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2006: incidência de
câncer no Brasil. Rio de Janeiro; 2005.
8. Nakagawa WT, Lopes A. Conceitos básicos em oncologia. In: Ayoub AC, Frias
MAE, Barros MA, Kobayashi RM. Bases da enfermagem em quimioterapia. São
Paulo: Lemar; 2000. p. 1-19.
9. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. O que é câncer. Disponível em:
URL: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=322 . Acesso em: [2006 mai
14]
10. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Particularidades do câncer
infantil. Disponível em: URL:http://www.inca.gov.br/conteudoview.asp?id=343r
Acesso em: [2006 mai 14]
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
34
11. Bianchi A, Gomes Filho JMM, Barla MF, Odone Filho V. Diagnóstico do câncer.
In: Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Y. Pediatria básica: pediatria
clínica geral. 9ª ed. São Paulo: Sarvier; 2003. p. 921-3.
12. Bleyer A. Princípios do diagnóstico. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB
(Eds.). Nelson: Tratado de pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p.
1788-92.
13. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. O diagnóstico do câncer.
Disponível em: URL: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=31 . Acesso
em: [2006 mai 14]
14. Smeltzer SC, Bare BG. Oncologia: cuidado de enfermagem à pessoa com
câncer. In: Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.251-301.
15. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Como tratar. Disponível em:
URL: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=483 . Acesso em: [2006 mai 14]
16. Bonassa EMA, Santana TR. Conceitos gerais em quimioterapia antineoplásica.
In: Bonassa EMA, Santana TR. Enfermagem em terapêutica oncológica. 3ª ed.
São Paulo: Atheneu; 2005. p.3-19.
17. Bleyer A. Princípios do tratamento. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB
(Eds.). Nelson, Tratado de pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p.
1792-8.
18. Friedman DL, Freyer DR, Levitt GA. Models of care for survivors of chilhood
câncer. Ped Blood Canc 2006; 46: 159-68.
19. Metzger ML, Howard SC, Fu LC, Peña A, Stefan R, Hancock ML, et al. Outcome
of childhood acute lymphoblastic leukaemia in resource-poor countries. Lancet
2003; 362: 706-8.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
35
20. Bianchi A, Camargo B. O papel do pediatra frente à criança com câncer. In:
Camargo B, Lopes LF. Pediatria oncológica: noções fundamentais para o
pediatra. São Paulo: lemar; 2000. p. 1-6.
21. Lopes LF. Aspectos da humanização na quimioterapia. In: Ayoub AC, Frias MAE,
Barros MA, Kobayashi RM. Bases da enfermagem em quimioterapia. São Paulo:
Lemar; 2000. p. 496-506.
22. Brasil. Lei n. 8069 de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o estatuto da criança e
do adolescente. Diário Oficial da União, Brasília, 13 de julho de 1990.
23. Brasil. Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente. Os direitos
da criança e do adolescente hospitalizados. Resolução n. 41, 17 outubro 1995.
Lex: Diário Oficial da União, Brasília, 17 de outubro de 1995, Sec I, p. 16319-20.
24. Sepúlveda RG, McDonald FB. Hospitalización de niños y adolescentes. Rev Méd
Clín Condes 2005; 16.
25. Vessey JA. Children' s psychological responses to hospitalization. Annu Rev
Nurs Res 2003; 21: 173-201.
26. Ribeiro NRR. Famílias vivenciando o risco de vida do filho. Florianópolis:
Universidade Federal de Santa Catarina / Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem; 2001.
27. Vasconcelos MGL, Leite AM, Scochi CGS. Significados atribuídos à vivência
materna como acompanhante do recém-nascido pré-termo e de baixo peso. Rev
Bras Saúde Mat Inf 2006; 6: 47-57.
28. Pettengill MAM, Ângelo M. Vulnerabilidade da família: desenvolvimento do
conceito. Rev Latinoam Enferm 2005; 13: 982-8.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
36
29. Soares MRZ. Hospitalização infantil: análise do comportamento da criança e do
papel da psicologia da saúde. Ped mod 2001; 37: 630-2.
30. Albuquerque MC, Butshatsky M. Princípio da autonomia: do conhecimento à
práxis na oncologia pediátrica. Mun Saúde 2005; 29: 345-52.
31. Motta MGC. O ser doente no tríplice mundo da criança, família e hospital: uma
descrição fenomenológica das mudanças existenciais. Florianópolis:
Universidade Federal de Santa Catarina; 1998.
32. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de
Humanização da Assistência Hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde; 2001. 60p.
(Série C projetos, programas e relatórios, 20).
33. Motta AB, Enumo SRF. Brincar no hospital: estratégia de enfrentamento da
hospitalização infantil. Ped mod 2004; 32: 656-8.
34. Costa JC, Lima RAG. Crianças/adolescentes em quimioterapia ambulatorial:
implicações para a enfermagem. Rev Latinoam Enferm 2002; 10: 321-33.
35. Garcia A. Relacionamento interpessoal e a saúde da criança: o papel do apoio à
família da criança enferma. Ped mod 2005; 41: 90-3.
36. Castro EK, Piccinini CA. Implicações da doença orgânica crônica na infância
para as relações familiares: algumas questões teóricas. Psic Refl Crit 2002; 15:
625-35.
37. Nascimento LC, Rocha SMM, Hayes VH, Lima RAG. Crianças com câncer e
suas famílias. Rev Esc Enferm USP 2005; 39: 469-74.
38. Melo LL, Valle ERM. Equipe de enfermagem, criança com câncer a sua família:
uma relação possível. Ped mod 1999; 35: 970-3.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
37
39. Nascimento LC. Crianças com câncer: a vida das famílias em constante
reconstrução [Tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo; 2003.
40. Parker PA, Baile BF, Moor C, Lenzi R, Kudelka AP, Cohen L. Breaking bad news
about cancer: patients’ preferences for communication. J Clin Oncol 2001; 19:
2049-56.
41. Mack JW, Grier HE. The day one talk. J Clin Oncol 2004; 22: 563-6.
42. Meyskens Junior FL, Hietanen P, Tannock IF. Talking to a pacient. J Clin Oncol
2005; 23: 4463-4.
43. Hilden JM, Watterson J, Chrastek. J. Tell the children. J Clin Oncol 2000; 18:
3193-5.
44. Rasia JM. O doutor e seus doentes: solidão e sofrimento. Rev Bras Sociol Emoç
2002; 1: 378-405.
45. Tavares JSC, Trad LAB. Metáforas e significados do câncer de mama na
perspectiva de cinco famílias afetadas. Cad S Públ 2005; 21: 426-35.
46. Souza de Lucia MC, Quayle J (Orgs.). Adoecer: as interações do doente com
sua doença. São Paulo: Atheneu; 2003.
47. Neff P, Lyckholm L, Smith T. Truth or consequences: what to do when the
pacient doesn’t want to know. J Clin Oncol 2002; 20: 3035-7.
48. Woodgate RL, Degner LF. A substantive theory of keeping the spirit alive: the
spirit within children with cancer and their families. J Ped Oncol Nurs 2003. 20:
103-19.
49. James L, Johnson B. The needs of parents of pediatric oncology patients during
the palliative care phase. J Ped Oncol Nurs 1997; 14: 83-95.
Beltrão, Marcela R. L. R. Construindo o objeto de estudo
Capítulo de Revisão da literatura
38
50. Fisher HR. The needs on parents with chronically sick children: a literature
review. J Adv Nurs 2001; 36: 600-7.
51. Andrade GRB, Vaitsman J. Apoio social e redes: conectando solidariedade e
saúde. Rev Cien S Col 2002; 7: 925-34.
52. Junqueira MFP, Deslandes SF. Resiliência e maus tratos à criança. Cad S Públ
2003; 19: 227-35.
53. Pesce RP, Assis SG, Santos N, Oliveira RVC. Risco e proteção: em busca de um
equilíbrio promotor de resiliência. Psic Teor Pesq 2004; 20: 135-43.
54. McLoughlin AM. Formal and informal support for mothers who have had a baby in
neonatal intensive care unit [Thesis]. Manchester: University of Manchester;
1995.
55. Little M, Sauers EJ. While there’s life... hope and the experience of cancer. Soc
Hope Sci Med 2004; 59: 1329-37.
56. Seidl EMF, Troccoli BT, Zannon CMLC. Análise fatorial de uma medida de
estratégias de enfrentamento. Psic Teor Pesq 2001; 17: 225-34.
3 – ARTIGO
ORIGINAL
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
40
3 - Câncer infantil: percepções maternas e
estratégias de enfrentamento
Resumo
Objetivo: Analisar a percepção materna frente ao câncer infantil e as estratégias de
enfrentamento em uma unidade pediátrica do Recife.
Métodos: Realizou-se um estudo descritivo e exploratório através de pesquisa
qualitativa, com base no relato de 10 mães acompanhantes, seguindo o método de
amostragem por saturação. O setting da investigação foi a unidade de oncologia
pediátrica do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP). O
trabalho de campo transcorreu no período de março a maio de 2006, utilizando
técnicas de observação e entrevista gravada, em resposta a três questões
norteadoras. Utilizou-se análise de conteúdo, modalidade temática transversal,
sendo extraídos temas recorrentes do corpus das categorizações.
Resultados: As entrevistadas tinham idade entre 22 e 39 anos, sendo duas, mães de
filho único. Entre as percepções maternas do momento vivido, sobressaíram-se os
temas: atitudes e sentimentos revelados na descoberta da doença; o esclarecimento
como subsídio para o enfrentamento e o apoio social.
Conclusões: O diagnóstico do câncer infantil na perspectiva materna revelou uma
experiência chocante, dolorosa e desesperadora. Além de sensação de perda,
deixando a vida sem sentido. A rede de apoio social, incluindo, crença religiosa,
família, equipe de saúde e amigos, apresentou-se como suporte para o
enfrentamento da doença.
Palavras-chave: câncer, doença crônica, diagnóstico, criança, família, apoio social.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
41
Childhood cancer: mother perception and strategists for agreement
Abstract
Objectives: To analyze the mother perception faced childhood cancer and the
strategists for agreement in a pediatrics unit of the Recife City.
Methods: It was done an exploration and descriptive study through quality research
on bases of 10 mother’s speaks following the sample method of saturation. The
investigation setting was the Pediatrics Oncology Unit from Instituto Materno Infantil
Professor Fernando Figueira (IMIP). The field work happened during March to May
2006, using observation techniques and recorded interview, answering three
guidelines questions. By analyses the speeches and with transversal theme modality,
were take out topics from categorizations corpus.
Results: The interviewed ones had between 22 and 39 years, being two, mothers of
only son. The mother perceptions related with the moment, catch attention themes
about: attitudes and feelings showed during disease diagnosis, the explanations
used by agreement to ill and social support demonstrated.
Conclusions: The childhood cancer diagnosis in mother’s view, analyzed in this
study, illustrate as a chocking, painful and despairing experience. Beyond loss
sensation, leaving the meaningless life. The social web support, including, religion,
family, health group and friends was presented as basis for agreement to ill.
Key-Words: cancer, chronic disease, diagnosis, child, relatives, social support.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
42
Introdução
O número de casos de câncer tem aumentado consideravelmente em
todo o mundo, principalmente a partir do século passado, configurando-se,
atualmente, como um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial
1
.
Na infância, a incidência de neoplasias malignas varia de 1 a 4%, nos registros de
câncer de base populacional
2
. Nestas circunstâncias, já foi considerado uma doença
aguda e de evolução invariavelmente fatal, constituindo uma das principais causas
de morte freqüentes no Brasil. Atualmente, considera-se como uma doença crônica
com perspectivas de cura na maioria dos casos
3
, quando o diagnóstico ocorre
precocemente e o tratamento é realizado em centros especializados, onde 70%
deles são curados, evidenciado pelos progressos alcançados conseqüentes ao
desenvolvimento científico-tecnológico
4
.
A literatura aponta que o diagnóstico é um momento estressante,
tenso, coberto de incertezas e pode levar a um processo doloroso na vida dos
familiares
5
. Representa, ter que conviver com a doença e seus significados, além
das preocupações acerca do futuro e o medo da morte
6
, determinando mudanças
significativas na dinâmica e nas relações familiares, abrangendo, dimensões
externas à família
7
. Na maioria das vezes, os protocolos quimioterápicos utilizados
no tratamento, embora ofereçam uma variedade de cuidados médicos, não assistem
o paciente e seus familiares na descoberta e conseqüente enfrentamento do
diagnóstico
5
.
Assim, a família e a criança portadora de uma doença crônica, como o
câncer, merecem atenção especial, não somente do ponto de vista biológico, como
também nas dimensões psicológicas, sociais
8
, econômicas
7
e espirituais
9
. E, ancora-
se a idéia de ser a família parte do suporte social que auxilia a terapêutica,
juntamente com os amigos e o hospital
9
.
Nesta perspectiva, os serviços de saúde, na busca da excelência, vêm
perseguindo novos paradigmas assistenciais, considerando, além das necessidades
da criança, a sua família, ampliando dessa maneira o cuidado
10
. Desse modo,
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
43
compreender como os familiares lidam com a doença do seu filho pode determinar
mudança no planejamento da assistência voltados a díade, criança e família
5
. Para
isso, a qualidade dos cuidados dispensados requer estratégias sistemáticas na
promoção da saúde de todos, considerando sentimentos, experiências anteriores e
opiniões
11
, com a finalidade de estabelecer uma relação terapêutica saudável, com
tomada de decisões compartilhadas de forma honesta, entre a criança, a família e a
equipe de saúde
12
.
Portanto, através de dimensões metodológicas qualitativas, o cuidado
focalizando a família
13
e o apoio social
9
foram construtos adotados como referencial
teórico deste estudo, para analisar a percepção materna frente ao câncer infantil e
as estratégias de enfrentamento.
Métodos
Delineou-se, um estudo descritivo e exploratório de natureza qualitativa
em um nível de realidade que não pode ser quantificado, incorporando significados,
motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes
14
, com base no relato de 10 mães
acompanhantes, seguindo o método de amostragem por saturação teórica
15
.
O setting da investigação foi a unidade de oncologia pediátrica do
Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), localizado na cidade do
Recife-Pernambuco, entidade filantrópica, não governamental
16
, cuja unidade
fundada em maio de 1994 atende pacientes com suspeita ou diagnóstico de câncer,
com idades entre 0 e 21 anos
17
.
O trabalho de campo transcorreu no período de março a maio de 2006,
utilizando técnicas de observação e entrevista gravada, seguindo um roteiro
previamente elaborado com três questões norteadoras, sobre a temática: Como
você se sentiu quando descobriu que seu filho tinha câncer? O que significou para
você participar da admissão social? O que tem ajudado você a enfrentar essa
experiência?
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
44
Os critérios de inclusão, foram: ser a mãe acompanhante e
responsável pela criança, não ter conhecimento prévio acerca do diagnóstico e ter
participado da admissão social (reunião com a equipe de saúde, composta por uma
médica, uma psicóloga, uma assistente social e uma enfermeira), com o intuito de
esclarecer e tirar dúvidas referentes à doença. Como exclusão, considerou-se: ser a
mãe de criança portadora de neoplasia acompanhada em ambulatório, sem
intervenção terapêutica inicial e ter ocorrido óbito da criança, durante a fase de
trabalho de campo. O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da
referida instituição, sendo voluntária a participação das mães, após o esclarecimento
sobre a finalidade do estudo.
As entrevistas foram transcritas no mesmo dia da sua realização,
mantendo as falas sem as convenções da língua culta, sendo cada mãe identificada
através de um codinome, preservando o anonimato. Em seguida, os depoimentos
foram submetidos à análise de conteúdo, conjunto de técnicas de análises das
comunicações
18
, modalidade temática transversal, sendo extraídos temas
recorrentes do corpus das categorizações. Este processo consistiu em uma
operação de classificação de elementos constitutivos de um conjunto, por
diferenciação, seguida por reagrupamento segundo a analogia
18
. Assim, as
categorias de menor amplitude passaram a ser indicadoras de categorias mais
amplas
19
, sem se afastarem dos significados iniciais atribuídos.
Resultados e Discussão
A idade das mães esteve compreendida entre 22 a 39 anos; oito delas
eram católicas e duas evangélicas, a maioria delas (seis) procedia do interior do
estado. Quanto à situação marital, quatro eram casadas, quatro viviam em união
consensual e duas estavam separadas. A escolaridade apontou que havia três mães
não alfabetizadas. Considerando a ocupação, quatro trabalhavam fora do domicílio,
quatro exerciam atividades no lar e duas na agricultura de subsistência. Quanto à
renda familiar, quatro famílias viviam com um salário mínimo, enquanto, duas não
dispunham de qualquer rendimento. Entre as crianças, duas eram filho único do
casal e a idade variou dos oito meses aos 12 anos.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
45
A partir das percepções maternas foram identificadas três temáticas:
Atitudes e sentimentos revelados na descoberta da doença, O esclarecimento como
subsídio para o enfrentamento e O apoio social.
Atitudes e sentimentos revelados na descoberta da doença
Os discursos maternos no momento do diagnóstico foram permeados
por intenso componente emocional, descrito como uma experiência única, chocante,
dolorosa, traumática e desesperadora, a ponto de relatarem: - “... foi a pior sensação
que já tive na vida. É, angustiante, horrível! A notícia deu um choque, se eu pudesse
morrer naquela hora eu tinha morrido. A gente não espera jamais que aconteça com
a gente! Acha, que é imune a essas coisas” (Angélica). Para Íris foi; - “... uma dor
muito forte. A vida tá sem sentido, num tenho vontade de nada, de brincar, de me
arrumar, nada!”.
A tristeza e a dúvida estiveram relacionadas ao desfecho do
tratamento: - “... não sabe se no decorrer do tratamento ela vai realmente alcançar a
meta, né?” (Angélica). Enquanto, o momento do diagnóstico, revelou: - “A dor é que
nem a dor da perda” (Dália).
A literatura sinaliza que a trajetória percorrida pelos familiares tem sido
apontada como uma experiência dura e complexa, envolvendo incertezas, múltiplos
sentimentos, restrições físicas e psicológicas
9
.
De outra forma, a doença carrega estigmas e preconceitos, sendo
inclusive, vista como sinônimo de morte, neste depoimento: - “A doença num tem
cura não, é perdido! É a doença que serra os ossos, os braços! Aquela ali vai
morrer! (comentário da vizinhança, segundo Hortênsia)”. Dália, explicou: -“O povo já
fica espantado. Vai pegar! Essa doença pega?”
Para Brown-Hellsten
12
, fontes não-familiares, como vizinhos, amigos ou
estranhos, podem ser causadores de estresse, quando fazem comentários
preconceituosos ou lançam olhares sobre a criança. Logo, evidencia-se que a família
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
46
necessita de suporte emocional e de orientações para o enfrentamento e
fortalecimento frente a essas experiências.
As re-interpretações do câncer
20
ocorrem no decorrer do tempo,
através de um conhecimento construído pelo ciclo de referências, podendo ser
continuamente reformulada e reestruturada em cada processo interativo.
Um aspecto que merece destaque, diz respeito a barganha, atitude presente no
discurso de Gardênia, associada ao medo da perda: - “Senti medo, achei que eu ia
perder ele (filho). Eu queria mil vezes que fosse em mim do que nele”. Nesta
condição, o câncer está relacionado freqüentemente à morte, à culpa e ao medo
20
.
Em alguns casos, quando o filho é único, o medo da perda somatiza-
se: -“... a dor da perda do seu filho, principalmente quando tem um filho só. Quando
você tem vários filhos, aí fica mais fácil. Que Deus o livre aconteça de você chegar a
perder, mas tem os outros pra tentar colocar no lugar, pra se acalmar. E você que só
tem um?” (Angélica).
A longa jornada do tratamento da criança e a percepção sob este fato,
levaram essa mãe, a verbalizar: - “... eu moro muito longe, aí eu tenho que passar
mais tempo aqui do que lá. Aí eu fico cá, pensando daqui, pensando de casa.”
(Magnólia).
Como a maioria das mães e crianças procedia do interior do estado,
por ser a instituição referência para o tratamento do câncer infantil, a saudade
marcava presença, como colocou Rosa, chorando: - “Eu tenho um filho de três ano,
vai fazer dois mês que eu tô por aqui, inda num vi ele, tô com saudade!” (Rosa).
Muitas vezes, os conflitos conseqüentes aos múltiplos papéis exercidos pelas
mulheres na sociedade, como mães, esposas, donas de casa e profissionais
influenciam e intensificam o desgaste emocional
21
. E, enquanto trabalhadoras
informais, não conseguem resguardar o emprego, ao se ausentarem para cuidar dos
filhos doentes, sendo, geralmente, demitidas do trabalho
22
. Esta situação ficou
evidente no relato de Gérbera, empregada doméstica, devido às inúmeras faltas ao
trabalho para acompanhar a filha durante a hospitalização. Claramente, expõe: -
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
47
“...então pensei que minha patroa ia me botar pra fora do trabalho, porque realmente
eu fui ameaçada...”.
Outros casos em que experiências negativas vividas anteriormente
frente a doença, foram percebidas como ameaçadoras, pela impotência e temor no
desconhecido
23
. - “Eu fiquei muito nervosa, porque minha vó morreu com isso, me
desesperei porque eu pensei que num tinha cura.” (Rosa). Observa-se, assim, que
experiências prévias com o câncer não necessariamente preparam os familiares ao
se depararem com a doença em seus próprios filhos
5
.
O esclarecimento como subsídio para o enfrentamento
A admissão social já descrita anteriormente, revelou-se num importante
momento de acolhimento reservado à família, em que a contribuição do valor
informativo
24
foi ressaltada por algumas mães: - “... fala toda a verdade, explicou
tudo como era direitinho, como era que era prá ser, o que ia acontecer, que era prá
tratar ela (filha). Entendi muitas coisas que ela (médica) falou, porque ela explicou
algumas coisas que eu tava em dúvida. [...] quando falou que tinha chance dela
curar, criou mais aquela fé. Aí, acreditei que ela vai se curar disso” (Magnólia).
Enquanto, Rosa explicou: - “Eu achei bom participar porque os pai e a mãe fica
ciente do que o filho tem, acaso algo venha a acontecer!”
Sendo a revelação de uma doença grave na criança um aspecto
estressante na comunicação do diagnóstico pelos profissionais de saúde, foi
observado que os pais sentem-se satisfeitos quando a revelação é franca e aberta,
respeitando suas necessidades de privacidade e tempo, para expressar suas
emoções e esclarecer as dúvidas
12
.
A abordagem e a comunicação utilizadas, durante a reunião,
demonstraram ser acessíveis, ao entendimento de Hortênsia que nunca freqüentou
a escola: - “Depois daquele momento (refere-se a admissão social) eu fiquei mais
alegre porque me explicaram bem direitinho... num entendia, já num sei ler, né? E
depois da conversa eu fiquei mais atenta, sabe?”
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
48
Assim, o esclarecimento no momento da admissão oportunizou a família tornar-se
habilitada participando ativamente dos cuidados com a criança, junto à equipe de
saúde. Neste sentido, Wernet e Ângelo
25
confirmam que a mesma necessita
participar da situação e dominá-la, para garantir proteção à criança. - [...]a dotora me
chamou e explicou tudinho, queu tenho que cuidar muito dele (filho)...” (Margarida).
Violeta, complementa: - “...foi bom porque eu já sei o que é que ele (filho) tem, o que
é que pode comer, o que num pode. Aí tudo isso ajuda!”.
De outro modo, a revelação do diagnóstico constituiu um momento
difícil e delicado para outras famílias, uma vez que, a verdade das informações
acerca do diagnóstico ocasionou reações ambíguas, onde o vivido revelou extrema
perturbação: - “Aquele momento foi um momento pesado, fiquei tão atordoada que,
as vez a gente nem prestou atenção tanto, no que ela (médica) tinha que dizer.”
(Dália)
Constata-se que o volume das informações e a qualidade delas
durante o diagnóstico devem ser considerados, pois, pode levar a dispersão como
resultado do impacto da revelação. E, não se deve esperar que todos os informes
sejam lembrados, levando algum tempo para que os mesmos sejam
verdadeiramente assimilados. Brown-Hellsten
12
comenta que as discussões devem
ser repetidas, para que as informações e reações sejam processadas, possibilitando
maiores esclarecimentos e explicações, diante de uma doença desta natureza. - “[...]
fiquei com tanta coisa na minha cabeça...” (Margarida).
Um aspecto importante revela que a maneira como cada família
percebe as informações fornecidas é muito particular, não existindo um modelo
único de funcionamento, que sirva para todos
8
. Em determinadas ocasiões, colocar
um percentual elevado de cura pode significar alegria e esperança para alguns
familiares. Porém, para outros, pode ser entendido como uma sentença de morte,
repetido num discurso absorvido das informações recebidas: - “Eu fiquei sabendo
com detalhe o que ele tinha, e que meu filho só tem 80% de chance de ficar bom.”
(Íris). Todos os achados encontrados neste tema merecem ser investigados sob
outro prisma, ou seja, o olhar do profissional de saúde que se habilita a fornecer o
diagnóstico à família.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
49
O apoio social
Woodgate e Degner
9
pesquisando crianças com câncer e seus
familiares, identificaram e caracterizaram vários tipos de suporte: o fornecido pela
família, o oferecido por outras famílias com algum membro acometido pelo câncer, o
fornecido pelas amizades antes e após a doença, o oferecido pelo hospital e
profissionais de saúde, o suporte religioso e o financeiro.
Nesta perspectiva, o primeiro apoio referido pelas mães, sendo
considerado inclusive o mais importante no enfrentamento da doença foi a crença
divina. A cura, o conforto, a segurança e a obtenção de força através da fé espiritual,
foram descritas em alguns relatos. Segundo Dália, o apoio estava: - “...na força de
Deus que tô assim superando, tô agüentando. Eu entrego na mão dele que ele
resolve tudo. Seja o que Deus quiser!” Enquanto Violeta colocou: - “Pedi força a
Deus, que ele me ajudasse, que meu filho saia dessa. Todo dia eu peço a ele pra
dar saúde a meu filho, pra que ele fique bom!”
Estes depoimentos estão de acordo com os achados da literatura, pois,
já foi demonstrado que a religião ajuda a vencer o medo da morte, das perdas, do
sofrimento e as pessoas vêem ressurgir o significado da vida
26
. Por outro lado,
estudo
27
realizado considerou ser a família, primeira opção de apoio, pois partilham
momentos difíceis e responsabilidades, recebem palavras de conforto e atitude de
solidariedade, sem que a distância se constitua em obstáculo. Neste contexto, foi
revelado: - “Minha mãe, tá aqui comigo. O povo da minha família liga todo dia pra
saber e meu marido liga...” (Dália). Uma das mães reconheceu que: “... as tias, que
é mesmo que ser mãe sofreu muito e estão sofrendo até hoje junto comigo”
(Gérbera). Percebe-se que, embora haja diversos tipos de suporte que aliviam o
sofrimento, o obtido da própria família, também se destaca não só como um recurso
de auxílio, mas como um meio de manter a unidade familiar
9
.
Um fato significativo revelou que mesmo diante de problemas
conjugais, os pais se aproximaram em benefício dos cuidados prestados à criança,
levando a re-estruturação familiar e restabelecendo forças. Isto pode ser constatado
no seguinte depoimento “O pai tá mais junto, vem pro hospital comigo, a gente ficou
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
50
até mais unido agora. O pai dela (filha) era um pouquinho distante, mora junto em
casa, é casado, mas ele tem a vida dele fora, trabalha, viaja e tem as mulher dele na
rua. [ ...] tá unido, pra gente dá força a ela. A gente junto vai crescer, um dá força ao
outro.” (Angélica)
O estreitamento das relações maritais
5
surge como importante recurso
para o conforto dos familiares. Essa idéia é reforçada, pois, para superar o medo e
sofrimento, faz-se necessário que as mães tenham um bom relacionamento com o
parceiro, bem como suporte emocional e social
8
.
Mas, Rosa que procedia de um município distante do hospital, somente
podia receber visitas do marido, quando liberado do trabalho para viajar: - “Meu
esposo, sempre vem quando pode!” Ribeiro
28
comenta que quando a família não
dispõe de uma rede de apoio na hora da doença e da hospitalização, as dificuldades
somam-se às do cotidiano. Assim, quanto menor o apoio, mais difícil e sofrida será a
experiência.
Um outro recurso utilizado para enfrentar a situação no convívio diário
no hospital surgiu a partir das amizades criadas neste ambiente. O fato é que a
convivência entre as mães acompanhantes vai se estreitando, minimizando o fardo: -
[...] a pessoa conversando vai entendendo melhor o causo, aí fica mais manero.
Enquanto a pessoa num tem alguém pá conversar, pá expricar como é, como num é,
fica pesado!” (Violeta). Desta forma, Hortênsia colocou: - “As amiga (outras mães)
também dão conseie, que já teve o mermo causo, já venceu, ajuda bastante. [...]E
quando sai conversando:- Que tu tem? Qualé teu causo? E arrente vai dizendo,
aquela tá triste, a outra já orienta, dá conselho, já aliveia a gente.”A comparação
entre casos, também, auxilia o enfrentamento: “...as paciente que tem aqui, que eu
vejo casos pior que o dele (filho) e elas tão aí na luta. Isso que tá me dando força!”
(Íris).
Vasconcelos et al.
21
em estudo realizado com mães acompanhantes
de recém-nascido prematuro, constatou que a permanência destas mães no
ambiente hospitalar, possibilitou o acolhimento, o estabelecimento de novas
amizades e a troca de experiências, se constituindo em um apoio importante que
minimizou o sofrimento.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
51
De modo especial, a equidade, o profissionalismo, a dedicação e o
carinho da equipe de saúde se reverteu em mais um suporte, comprovado pelos
discursos que se seguem: “Vocês (referindo-se a equipe de saúde) aqui dentro, num
trata você com indiferência; trata todo mundo igual; isso dá uma força maior a você”
(Gardênia); - “[...] os médico daqui atendero ela (filha) bem, o dotor dela, se esforçou
muito, gostei mermo do jeito dele, bem atendido! As pessoas (refere-se ao serviço
social) encaminha a gente pra casa, todos os esforço pra gente conseguir.”
(Magnólia).
Segundo Pedrosa et al.
29
, a criança e a família devem ser preparadas
por meio de orientações claras e bem definidas a respeito da doença, do tratamento
e seus efeitos colaterais, como também sobre o lugar que ocupam na sociedade. A
equipe de saúde que se mostra simpática e prestativa adquire valores heróicos
30
,
fato que pode interferir positivamente na adaptação da família à doença. Além
disso, uma boa relação entre a tríade, (criança, família e profissionais de saúde)
facilita a conscientização sobre a extensão e a gravidade da doença, a adesão ao
tratamento e a confiança entre todos os envolvidos
8
.
Enfim, diante da realidade vivenciada pela família sob o olhar da
pesquisa qualitativa, o diagnóstico do câncer infantil na perspectiva materna revelou-
se como uma experiência chocante, dolorosa e desesperadora. A rede de apoio
social, incluindo crença religiosa, família, equipe de saúde e amigos, apresentou-se
como suporte para o enfrentamento da doença, nos aspectos biológico, psicológico
e social.
Referências bibliográficas
1. Guerra MR, Gallo CVM, Mendonça CVM, Silva GA. Risco de câncer no Brasil:
tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Rev Bras Cancerol 2005;
51: 227-43.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
52
2. Ministério da saúde. Instituto nacional de câncer. Coordenação de Prevenção e
Vigilância. Estimativa 2006: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro; 2005.
3. Lima RAG. Experiências de pais e de outros familiares de crianças e adolescentes
com câncer - bases para os cuidados paliativos. [Tese Livre Docência]. Ribeirão
Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2002.
4. Ministério da saúde. Instituto Nacional de Câncer. Particularidades do câncer
infantil.: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=343. Acesso: 14/05/2006.
5. Tarr J, Pickler RH. Becoming a cancer patient: A study of families of children with
acute lymphocytic leukemia. J Ped Oncol Nurs 1999; 16: 44-50.
6. Helseth S, Ulfsaet N. Parenting experiences during cancer. J Adv Nurs 2005; 52: 38-46.
7. Nascimento LC, Rocha SMM, Hayes VH, Lima RAG. Crianças com câncer e suas
famílias. Rev Esc Enferm USP 2005; 39: 469-74.
8. Castro EK, Piccinini CA. Implicações da doença orgânica crônica na infância para
as relações familiares: algumas questões teóricas. Psicol. Reflex. Crit. 2002; 15:
625-35.
9. Woodgate RL, Degner LF. A substantive theory of keeping the spirit alive: the spirit
within children with cancer and their families. J Ped Oncol Nurs 2003; 20: 103-19.
10. Meleski, DD. Families with chronically ill children: a literature review examines
approaches to helping them cope. Am J Nurs 2002; 102: 47-54.
11. Hopia H, Paavilainen E, Astedt-Kurki P. Promoting health for families of children
with chronic conditions. J Adv Nurs 2004; 48: 575-83.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
53
12. Brown-Hellsten M. Doença crônica, incapacidade ou tratamento terminal para a
criança e família. In: Hockenberry MJ (Editor). Wong Fundamentos de
enfermagem pediátrica. 7
a
. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. p.549-88.
13. Shelton TL, Jeppson ES, Jonhnson BH. Family-centered care for children with
special health care needs. Washington: Association for care of children´s health;
1987.
14. Minayo MCS. Ciência, técnica e arte: o desafio da pesquisa social. In: Minayo
MCS, organizadora. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 19ª ed.
Petrópolis (RJ): Vozes; 2001. p. 9-29.
15. Flick U. Estratégias de amostragem. In: Flick U. Uma introdução à pesquisa
qualitativa. Porto Alegre: Bookman; 2004. p.76-86.
16. Mendonça LC, Mendonça JH. Imip: identidade, missão, trajetória. Recife:
Bagaço; 2000.
17. Pedrosa AM. Pasta do paciente. Recife: Cehope; 2005.
18. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2004. 223p.
19. Franco MLPB. Análise de conteúdo. Brasília: Plano Editora; 2003.
19. Parker PA, Baile BF, Moor C, Lenzi R, Kudelka AP, Cohen L. Breaking bad news
about cancer: patients’ preferences for communication. J Clin Oncol 2001; 19:
2049-56.
20. Tavares JSC, Trad LAB. Metáforas e significados do câncer de mama na
perspectiva de cinco famílias afetadas. Cad S Públ 2005; 21: 426-35.
21. Vasconcelos MGL, Leite AM, Scochi CGS. Significados atribuídos à vivência
materna como acompanhante do recém-nascido pré-termo e de baixo peso. Rev
Bras Saúde Mat Inf 2006; 6: 47-57.
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Artigo original
54
22. Oliveira BRG, Collet N. Criança hospitalizada: percepção das mães sobre o
vínculo afetivo criança família. Rev Latinoam Enferm 1999; 7: 95-102.
23. Pettengill MAM, Angelo M. Vulnerabilidade da família: desenvolvimento do
conceito. Rev Latinoam Enferm 2005; 13: 982-8.
24. Buarque V, Lima MC, Scott RP, Vasconcelos MGL. The influence of support
groups on the family of risk newborns and on neonatal unit workers. J Pediatr
2006; 82: 295-301.
25. Wernet M, Ângelo M. Mobilizando-se para a família: dando um novo sentido à
família e ao cuidar. Rev Esc Enferm USP 2003; 37: 19-25.
26. Little M, Sauers EJ. While there’s life... hope and the experience of cancer. Soc
Hope Sci Med 2004; 59: 1329-37.
27. Paludo SS, Koller SH. Resiliência na rua: um estudo de caso. Psic Teor Pesq
2005; 21: 187-95.
28. Ribeiro NRR. Famílias vivenciando o risco de vida do filho. Florianópolis:
Universidade Federal de Santa Catarina / Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem; 2001.
29. Pedrosa A, Pedrosa AP, Pedrosa T, Rodrigues AO, Pedrosa S, Camelo S.
Suporte psicossocial à criança com câncer. In: Figueira F, Alves JGB, Ferreira
OS, Maggi RS (Coords.). Pediatria: Instituto Materno Infantil de Pernambuco. 3.
ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2004. p. 959.
30. Dixon-Woods M, Findlay M, Young B, Cox H, Heney D. Parents’ accounts of
obtaining a diagnosis of childhood cancer. Lancet 2001; 357: 670-4.
4 –
CONSIDERAÇÕES
FINAIS E
RECOMENDAÇÕES
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Considerações finais e Recomendações
40
4 – Considerações finais e
Recomendações
Atualmente, o câncer tem sido considerado como um problema de
saúde pública mundial, cujo desfecho vem associado à morte, para a maioria das
populações. O tratamento é complexo, agressivo e, quando acomete a criança,
desestrutura toda a unidade familiar. A aproximação da realidade vivenciada tornou
possível ampliar o conhecimento disponível referente aos múltiplos sentimentos e
significados maternos vivenciados no momento da descoberta do câncer infantil,
considerando também os relatos acerca do apoio social disponível como recurso
utilizado para enfrentamento da doença.
Sabe-se que a descoberta do câncer infantil causa um profundo
impacto, alterando, de forma brusca e traumática, a dinâmica das relações
familiares, bem como suas dimensões sociais. Conseqüentemente, a família
necessita reestruturar-se, utilizando determinadas estratégias, em busca de um novo
equilíbrio. É necessário considerar os relatos dos familiares, inserindo-os na
assistência, estabelecendo uma relação baseada no respeito e no diálogo, a fim de
atenuar os efeitos negativos da doença, ajudando a criança e a família a lidar com
as conseqüências biopsicossociais.
Os depoimentos maternos contidos neste estudo podem auxiliar os
profissionais que lidam com o câncer infantil, a refletir em profundidade acerca das
percepções maternas diante do diagnóstico, respeitando os sentimentos,
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Considerações finais e Recomendações
41
valorizando a escuta e planejando discussões a fim de prover estratégias de suporte
emocional e social.
Como proposta, visando beneficiar os familiares das crianças
acometidas pelo câncer, sugere-se a formação de grupos de apoio multidisciplinar
para que os familiares possam freqüentemente expressar suas dúvidas, partilhar
seus medos e angústias, trocar experiências e receber conforto, visando o
enfrentamento do diagnóstico, da doença em si e suas conseqüências, facilitando
assim o processo de reestruturação familiar e a necessária adaptação à doença.
5 – ANEXO e
APÊNDICES
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Anexo e Apêndices
59
5 – Anexo e Apêndices
ANEXO A
− Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos do Instituto Materno Infantil
Prof. Fernando Figueira - Imip
APÊNDICE A
− Termo de consentimento livre e esclarecido para
pesquisa envolvendo seres humanos
APÊNDICE B
− Caracterização das famílias
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Anexo - A
ANEXO A
Beltrão, Marcela R. L. R. Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento
Apêndice A
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da Pesquisa:
Câncer infantil: percepções maternas e estratégias de enfrentamento.
Pesquisadora responsável: Marcela Rosa Lins Rodrigues Beltrão
Eu _____________________________________________________, abaixo
assinado, declaro que concordo em participar da pesquisa acima citada, que será
realizada pela aluna de Pós-Graduação do Curso de Mestrado em Saúde da Criança
e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco, Marcela Rosa Lins
Rodrigues Beltrão, orientada pela Profª Drª Maria Gorete Lucena de Vasconcelos,
que tem como objetivo analisar a percepção materna frente ao diagnóstico de
câncer no filho e as estratégias de enfrentamento da doença.
Sei que este estudo tem como benefício melhorar a qualidade da assistência
prestada às crianças com câncer e sua família.
Estou informado que toda pesquisa com seres humanos envolve riscos; neste caso,
participarei das entrevistas gravadas em fitas K-7, assim como serão coletadas
informações necessárias à pesquisa no prontuário da criança pela qual sou
responsável, sem que haja previsão de danos. Se a pesquisadora perceber algum
risco ou dano à saúde dos participantes da pesquisa, ela suspenderá imediatamente
a mesma.
Entendo que tudo que contar à aluna será somente do conhecimento dela e sua
orientadora, sendo mantido sigilo, respeitando a minha privacidade. Estou ciente que
o relatório final do estudo será publicado, sem que o nome dos participantes seja
mencionado e que poderei desistir de colaborar em qualquer momento, sem que eu
tenha qualquer prejuízo no tratamento da criança pela qual sou responsável ou
gastos de qualquer natureza. Sei que se tiver dúvida sobre minha participação,
poderei esclarecer com a pesquisadora Marcela Rosa Lins Rodrigues Beltrão. Eu li,
compreendi e assino o presente termo.
Nome___________________________________________________
N° Identidade
Assinatura_______________________________________________
Recife, ____ /_____/______
Testemunha______________________________________________
Testemunha______________________________________________
Mãe
(codinome)
Idade
(anos)
Situação
marital
Procedência Religião Escolaridade Ocupação Renda
familiar
(salário
mínimo)
Nº de
filhos
(casal)
Idade
do
filho
doente
Angélica 34 União
consensual
Paulista/PE Católica Ensino médio
completo
Autônoma 6 1 10
anos
Dália 27 Casada Betânia/PE Católica Ensino médio
completo
Professora 2 4 8
anos
Gardênia 22 Separada Caruaru/PE Católica Ensino
fundamental
completo
Do lar 1 1 8
meses
Gérbera 36 Separada Recife/PE Católica Ensino
fundamental
completo
Doméstica 1 2 4 anos
Hortênsia 39 Casada Lagoa
Grande/PE
Católica Não
alfabetizada
Agricultora 1 6 12
anos
Íris 26 União
consensual
Recife/PE Católica Ensino
fundamental
incompleto
Do lar - 3 6
anos
Magnólia 35 Casada Trindade/PE Católica Não
alfabetizada
Agricultora <1 4 3
anos
Margarida 35 Separada Vitória de
Santo
Antão/PE
Evangélica Não
alfabetizada
Do lar - 1 3
anos
Rosa 20 União
consensual
Jaboatão dos
Guararapes/PE
Evangélica Ensino básico
completo
Biscateira <1 2 4
anos
Violeta 35 Casada Pedra de
Buíque/PE
Católica Ensino básico
completo
Agricultora 1 3 7
anos
APÊNDICE B – CARACTERIZAÇÃO DA FAMÍLIAS
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
