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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO RANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA PNEUMOLOGIA
SIMONE DE LEON MARTINI
DENSITOVOLUMETRIA PULMONAR NAS
DOENÇAS INTERSTICIAIS
Porto Alegre
2005
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SIMONE DE LEON MARTINI
DENSITOVOLUMETRIA PULMONAR NAS
DOENÇAS INTERSTICIAIS
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Pneumologia
Orientadores:
Dr. Adalberto Sperb Rubin
Dr. Klaus Loureiro Irion
Porto Alegre
2005
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FICHA CATALOGRÁFICA
M688d Martini, Simone de Leon.
Densitovolumetria Pulmonar nas Doenças Intersticiais / Simone de
Leon Martini; orient. Adalberto Sperb Rubin, Klaus Loureiro Irion.
– Porto Alegre: UFRGS, 2005.
Dissertação de mestrado apresentada à Universidade Federal do Rio
Grande do Sul no curso de Pós-Graduação em Pneumologia para
obtenção do título de Mestre.
1. Doenças intersticiais 2. Testes de função respiratória 3. Medidas de
volume pulmonar 4. Densitometria I. Martini, Simone de Leon. II.
título
CDU – 616.235.18-073.173/5
INSTITUIÇÕES COLABORADORAS DO PROJETO
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Pneumologia
Locais de Realização:
Irion Radiologia – exames
Laboratório de Função Pulmonar – Pavilhão Pereira Filho
Pavilhão Pereira Filho do Complexo Hospitalar da Santa Casa – análise dos resultados
Subsídio Econômico
CAPES
Irion Radiologia
Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre – Pavilhão Pereira Filho.
Ao Flávio, meu marido pela paciência e dedicação;
Aos meus Pais Otolbides e Divanyr (in memorian);
Aos meus orientadores, Dr Adalberto e Dr Klaus;
Ao Pavilhão Pereira Filho.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr Nelson da Silva Porto, pelo exemplo maravilhoso de como ser um excelente
médico e professor.
Ao Dr José da Silva Moreira, pelo modo de ensino, e exemplo ao Pavilhão Pereira
Filho.
Ao Dr Jorge Lima Hetzel, que além de ser um excelente profissional, soube criar
uma amizade ao longo de alguns anos.
Ao Dr Bruno Carlos Palombini, exemplo de qualidade científica e sempre um grande
estímulo para todos.
Ao Dr José de Jesus Peixoto Camargo, pelo exemplo em cirurgia de tórax, coragem
de sempre buscar o melhor, amizade com os alunos.
Ao Dr Felicetti, pelo carisma, profissionalismo e grande amizade.
Ao Marco Aurélio, pelas suas cobranças, sem estas, acredito que muitos ou a maioria
dos trabalhos não seriam entregues.
Ao Alan Birck, que realizou a análise estatística e montagem deste trabalho, pela sua
paciência e compreensão.
Aos colegas Cristiano Perim, Diego Mello Furquim e Ricardo Alves Lampert, sem o
auxílio e a dedicação dos mesmos este trabalho não estaria concluído.
A Graziela dos Santos, pelo auxílio para o término do trabalho.
Enfim, gostaria de agradecer a todos os colegas do Pavilhão Pereira Filho, pelos anos
de estudo, pelas horas de plantão, pela amizade que é mantida e cultivada ainda hoje.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14
1 OBJETIVOS......................................................................................................... 28
2 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................. 29
3 ANÁLISE DOS DADOS...................................................................................... 36
4 RESULTADOS..................................................................................................... 37
4.1 CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES ..................................................... 37
4.2 MEDIDAS VOLUMÉTRICAS........................................................................ 37
4.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL ........................................................................... 38
4.4 CORRELAÇÕES ENTRE AS MEDIDAS DA DENSITOVOLUMETRIA
PULMONAR E AVALIAÇÃO FUNCIONAL..................................................... 39
4.5 ANÁLISE DA RELAÇÃO DAS VARIÁVEIS............................................... 41
5 DISCUSSÃO......................................................................................................... 44
5.1 CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS E DADOS VOLUMÉTRICOS....... 46
CONCLUSÃO.......................................................................................................... 48
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 50
ANEXOS .................................................................................................................. 56
Anexo A – Formulário de Consentimento para Participação no Projeto de Pesquisa –
Densitovolumetria Pulmonar em Doenças Intersticiais............................................. 57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características dos Pacientes................................................................... 37
Tabela 2 – Medidas Volumétricas a partir da TC Helicoidal.................................... 38
Tabela 3 – Avaliação Funcional................................................................................ 39
Tabela 4 – Correlações entre as Medidas.................................................................. 40
Tabela 5 – Análise de Variância (ANOVA) da Regressão ....................................... 42
Tabela 6 – Estimativa dos Coeficientes da Regressão .............................................. 42
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Variáveis independentes......................................................................... 34
LISTA DE FIGURAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Volumetria pulmonar na fase inspiratória – Posicionamento para
densitovolumetria ...................................................................................... 30
Figura 2 Aquisição do radiograma digital ............................................................... 32
Figura 3 Varredura helicoidal .................................................................................. 33
Figura 4 Densitovolumetria pulmonar..................................................................... 34
Figura 5 Gráficos de dispersão entre percentual de fibrose e percentual de VEF1,
CVF, CPT e difusão .................................................................................. 41
Figura 6 Dispersão entre percentual de fibrose predito e percentual de fibrose
observado................................................................................................... 43
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
BRDIP Bronquiolite Respiratória Associada a Doença Intersticial pulmonar
3D Tridimensional
DCO Medida de Difusão
Dvol Densitovolumetria
EPADXY Erro padrão para variáveis dependentes (y em função de x)
FPI Fibrose Pulmonar Idiopática
HU Unidades Housfield
Kg Quilograma
KV Quilovolt
L Litros
LBA Lavado Broncoalveolar
MA Miliampère
Ml Mililitros
PID Pneumonia Intersticial Descamativa
PIA Pneumonia Intersticial Aguda
PIL Pneumonia Intersticial Linfocítica
PINE Pneumonia Intersticial não Específica
PIU Pneumonia Intersticial Usual
POC Pneumonia Organizante Criptogênica (Pneumonia Organizante com
Pneumonia em Organização)
S Segundos
SC Superfície corporal
TC Tomografia Computadorizada
TCAR Tomografia Computadorizada de Alta Resolução
UH Unidades Housfield
VTP Volume Total dos Pulmões
TERMOS DE INDEXAÇÃO
3 D
Densitometria
Densitovolumetira
Doenças Intersticiais
Fibrose Pulmonar Idiopática
Padrão em vidro-fosco
Pulmões
Pulmonar
Quantificação
TC
Tomografia computadorizada
Tridimensional
Volumetria
RESUMO
As doenças pulmonares intersticiais difusas caracterizam-se pela presença de um
distúrbio ventilatório restritivo cuja intensidade está associada ao grau de extensão do
comprometimento intersticial e consequentemente ao estágio da doença. As provas de função
pulmonar em conjunto com o grau de comprometimento intersticial na TCAR são os
principais métodos de avaliação utilizados para determinar o estágio da doença, bem como
para acompanhar sua progressão e a resposta terapêutica. A densitovolumetria pulmonar
realizada através da TC Helicoidal consiste em uma técnica objetiva e mais precisa que
permite calcular a proporção de volume de pulmão com densidade aumentada pelo
acometimento por fibrose sobre o volume de pulmão com densidade normal, ou seja, sem
acometimento significativo dos interstícios. Na literatura, sugere-se –870 UH como o limiar
de separação ideal para quantificação de fibrose pulmonar por tomografia computadorizada,
acima do qual o pulmão seria considerado como apresentando aumento de densidade pela
presença de fibrose ou de atenuação em vidro-fosco. O presente estudo comparou o limiar
fixo em –870UH com a utilização de um limiar subjetivo ou variável selecionado com o
auxílio de máscara de densidades em 30 pacientes com comprovação histológica FPI em
relação as provas de função pulmonar. A correlação dos resultados da densitovolumetria
pulmonar utilizando o limiar fixo (-870 HU) com as provas de função pulmonar foram de r=
0,265 com o VEF1, r=-0,450 com a CVF, r=-0,705 com a CPT e r= -0,305 com a DCO. Em
comparação, as correlações entre os resultados da densitovolumetria pulmonar estabelecidos
com base na seleção subjetiva de um limiar subjetivo foram: r= –0,347 com o VEF1, r= -
0,534 com a CVF, r= -0,734 com a CPT e r= –0,413 com a DCO. Tanto as medidas objetivas
como subjetivas da extensão da fibrose realizadas pela densitovolumetria apresentaram boa
correlação com as medidas funcionais que expressam restrição. As correlações foram fracas,
quando correlacionadas com medidas funcionais que não expressam a extensão da fibrose
pulmonar. A densitovolumetria pode proporcionar uma técnica mais precisa que a simples
análise subjetiva das imagens de tomografia computadorizada de alta resolução em pacientes
com FPI, sendo assim mais efetiva na avaliação evolutiva de cada paciente.
Palavras-chave: Densitometria pulmonar; Fibriose Pulmonar idiopositiva;
Faveolamento; Tomografia de Tórax Helicoidal.
ABSTRACT
Diffuse interstitial pulmonary diseases are characterized by restrictive lung disorders
whose intensity is associated with the extent of interstitial involvement and, consequently, the
stage of the disease. Pulmonary function tests and HRCT assessment of the degree of
interstitial involvement are the primary methods to establish the stage of the disease, to follow
up its progression, and to evaluate therapeutic response. Pulmonary densitovolumetry using
helical CT is an objective and accurate technique to calculate the proportion of volume of
lung with increased density due to fibrosis with relation to volume of lung with normal
density, that is, without significant interstitial involvement. Studies in the literature suggest -
870 UH as the ideal segmentation threshold to assess pulmonary fibrosis using CT; above this
value, increased density due to fibrosis or ground-glass opacity should be considered. In this
study, the use of a -870 HU fixed threshold was compared with the use of a subjective or
variable threshold selected with the aid of a density mask in 30 patients with a histologic
diagnosis of IPF, and results were correlated with pulmonary function test results.
Correlations between pulmonary densitovolumetry using the fixed threshold (-870 HU) and
pulmonary function tests were r= 0.265 for FEV1, r=-0.450 for FVC, r=-0.705 for TLC and
r= -0.305 for DLCO. When pulmonary densitovolumetry with selection of a subjective
threshold was used, results were: r= –0.347 for FEV1, r= -0.534 for FVC, r= -0.734 for TLC
and r= –0.413 for DLCO. Both objective and subjective measurements of the extent of
fibrosis using densitovolumetry had a good correlation with results of functional tests that
indicate restriction. Correlations were weak with functional measurements that do not indicate
the extent of pulmonary fibrosis. Densitovolumetry may be a more accurate technique than
the simple subjective analysis of high-resolution CT images in patients with IPF, and may be,
therefore, more effective in the evaluation of disease progression.
Keys-words: Diffuse interstitial pulmonary diseases; Pulmonary Densitovolumetry;
Pulmonary fibrosis; High-resolution CT.
INTRODUÇÃO
As infiltrações pulmonares difusas se constituem primariamente em um conceito
radiológico que abrange padrões radiográficos característicos, embora variáveis, de acúmulo
difuso de um produto patológico nos tecidos pulmonares, quer em seus espaços intersticiais,
quer nos espaços aéreos. São reconhecidas cerca de 150 doenças capazes de se manifestarem
radiologicamente como infiltração pulmonar difusa. Estas doenças são agrupadas segundo
critérios radiológicos.
As doenças pulmonares intersticiais constituem um grupo heterogêneo de situações
que levam a um acometimento difuso dos pulmões, com inflamação e lesões fibrosantes
intersticiais progressivas. Acomete cerca de 30/100 habitantes, sendo que as causas mais
freqüentes são sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática, doença induzida por drogas,
pneumoconiose doença infiltrativa associada a colagenose e alveolite alérgica extrínseca (2).
O diagnóstico baseia-se nas características clínicas, funcionais, radiológicas e
patológicas. A avaliação funcional é fundamental no diagnostico e evolução destes pacientes.
Na fase inicial destas doenças ocorre acúmulo de substâncias no interior dos alvéolos
pulmonares acarretando o processo inflamatório, se houver persistência deste processo haverá
substituição do tecido pulmonar, por tecido cicatricial (fibrose). A formação extensa de tecido
cicatricial em torno dos alvéolos pode destruir progressivamente os alvéolos funcionantes, em
seu lugar, ocorrendo a formação de cistos.
O padrão funcional nestes casos é um distúrbio ventilatório restritivo com diminuição
da difusão. Muitos pacientes nos estágios mais avançados da doença, não consegue obter
volume funcional suficiente para realizar a medida da difusão, esta sendo um dos principais
parâmetros a seres analisados a longo prazo, principalmente com relação a resposta
terapêutica. O melhor reconhecimento da etiopatogenia das pneumonias intersticiais crônicas,
15
permitiu agrupá-las de maneira a facilitar seu estudo, bem como, estabelecer protocolos de
tratamento e avaliação prognóstica. Uma das classificações empregadas no momento engloba
cinco tipos maiores classicamente introduzidos por Liebow, tendo por base os padrões
anatomopatológicos de reação pulmonar descritos abaixo:
Padrões básicos de reações nas doenças pulmonares difusas: (13)
- Dano alveolar difuso (agudo ou em organização)
- Hemorragia alveolar
- Pneumonia Organizante Criptogênica (Bronquiolite Obliterante com Pneumonia em
Organização (POC/BOOP))
- Fibrose Intersticial (usualmente com “favo de mel”)
- Pneumonia Intersticial Descamativa (padrão PID)
- Infiltrado Celular Intersticial
- Granulomatoses (com ou sem necrose).
A descrição da prevalência e incidência das doenças pulmonares intersticiais foi descrita
no Novo México em 1988 por Coultas e colaboradores, através de autópsias (11). A prevalência
foi 20% maior nos homens (80,9 por 100.000) do que nas mulheres (67,2 por 100.000).
Similarmente a incidência foi mais comum nos homens (31,5 por 100.000) do que nas mulheres
(26,1 por 100.000). Sendo o diagnóstico de maior incidência foi o de fibrose pulmonar 46,2%
(11).
Fibrose pulmonar idiopática (FPI): é um termo empregado para definir a mais
freqüente doença que compõe as pneumonias intersticiais crônicas fibrosantes, de causa
desconhecida, de comprometimento restrito pulmonar e com padrão histológico de pneumonia
intersticial usual (PIU). O diagnóstico de FPI, na presença de padrão PIU ainda requer a
exclusão de outras causas como toxicidade por fármacos, doenças do colágeno e exposição
ambiental, em conjunto com um padrão funcional e tomográfico característicos desta
entidade. A fibrose pulmonar idiopática caracteristicamente é detectada em indivíduos de
meia idade que apresentam dispnéia aos esforços e tosse seca (2, 15).
Segundo Turner-Warwick, o diagnóstico de FPI ficará estabelecido com a presença
dos seguintes critérios:
a) casos em que um agente fibrogênico externo possa ser excluído, seja de origem
orgânica ou inorgânica;
16
b) comprovação histológica, se realizada, com presença de fibrose e infiltração
alveolar e intersticial, sem presença de granulomas ou evidências de
pneumocistose;
c) na ausência de comprovação histológica, devem estar presentes os seguintes
achados clínicos: infiltrado intersticial bilateral difuso e estertores teleinspiratórios
sendo que a ocorrência de hipocratismo digital sustenta mais o diagnóstico (52).
Porém atualmente a maioria dos autores (2) reconhece como uma síndrome, onde
estão presentes os seguintes fatores:
- dispnéia aos esforços;
- infiltrado intersticial difuso na radiografia de tórax;
- alterações funcionais compatíveis com quadro restritivo acompanhado de redução
da capacidade difusiva e hipoxemia em repouso ou durante o exercício;
- aspecto histopatológico compatível, com ausência de infecção granulomatosa ou
processo neoplásico que possa indicar outra entidade ou fator desencadeante do
processo de fibrose.
Em casos onde a biópsia pulmonar não for realizada, utiliza-se os critérios da
ATS/ERS (2) para definir a doença descritos abaixo:
Critérios Maiores:
- Exclusão de outras causas de doença pulmonar intersticial como toxicidade a certas
drogas, exposição ambiental e doenças do tecido conectivo.
- Estudos de função pulmonar anormais que incluem evidência de restrição e
alteração de troca gasosa.
- Anormalidades reticulares bibasais com mínimo vidro fosco na TCAR.
- Biópsia transbrônquica ou LBA excluindo diagnósticos alternativos.
17
Critérios Menores:
- Idade maior de 50 anos.
- Início insidioso com dispnéia aos esforços sem causa aparente.
- Duração de sintomas maior de 3 meses.
- Estertores inspiratórios bibasais (seco ou “velcro”).
Sendo que em adulto imunocompetente, a presença de todos os critérios maiores e de
pelo menos três critérios menores aumenta a probabilidade do diagnóstico clínico correto de
IPF.
A literatura demonstra que a FPI é subdiagnosticada quando dados epidemiológicos
são contrapostos à resultados de necrópsias. A incidência de FPI foi de 0,4% entre homens e
0,36% entre mulheres em um estudo de 393.000 casos revisados em autópsias entre 1974 até
1985.
A fibrose intersticial é freqüentemente acompanhada por alterações permanentes e
irreversíveis da arquitetura pulmonar, conhecidas como faveolamento. Fibrose pulmonar
idiopática (FPI) é o protótipo da pneumonia intersticial crônica com fibrose intersticial e
faveolamento. Caracteriza-se pelo aspecto variegado que inclui zonas de tecido pulmonar
normal, zonas de faveolamento e zonas de fibrose ativa. Fibrose intersticial pode ser
observada em pneumonia intersticial usual (PIU ou FIPI), pneumonia intersticial linfocítica,
colagenoses, drogas, pneumoconioses, sarcoidose, histiocitose X, infecções crônicas,
radioterapia crônica e outras, como anteriormente citado.
Nos últimos 10 anos, uma explosão de novas técnicas, como a tomografia, a
histoquímica e a biologia molecular, tem permitido aprofundar o conhecimento da patogênese
das pneumonias intersticiais crônicas, permitindo agrupá-las. A classificação atualizada é a
determinada pelo consenso ATS/ARS. (2)
Classificação atual de acordo com o diagnóstico clínico-radiológico -patológico
Fibrose pulmonar idiopática (IPF)
- Pneumonia intersticial não específica (NISIP)
- Pneumonia organizante criptogência (COP)
18
- Pneumonia intersticial aguda (AIP)
- Bronquiolite respiratória com pneumonia intersticial (RB-ILD)
- Pneumonia interstical descamativa (DIP)
- Pneumonia intersticial linfocitária (LIP)
Com relação aos aspectos radiológicos a infiltração pulmonar difusa é usualmente
diagnosticada pelo radiologista. Até 1948 não se dispunha de critérios estabelecidos para o
diagnóstico diferencial radiológico utilizando-se como termo genérico de pulmão miliar.
Naquela data passou a distinguir-se os padrões nodular e reticular. Em 1964, passou-se a
valorizar os padrões alveolar e intersticial na diferenciação das infiltrações difusas.
Há um padrão clássico de evolução radiológica, sendo que os critérios de infiltração
dos interstícios pulmonares são:
- micronódulos (<5mm) e nódulos (homogêneos e circunscritos);
- granularidade (padrão de vidro fosco);
- padrão retículo-nodular;
- padrão reticular.
Estas alterações em geral predominam em lobos inferiores e no terço médio dos
pulmões, na progressão da doença todo o pulmão podendo ser atingido.
Embora de grande importância na investigação diagnóstica, as características
radiológicas de pacientes portadores de doença intersticial não têm consenso dos autores
quanto a sua utilidade na avaliação prognóstica. Inicialmente, diversos deles relataram
correlação entre o padrão radiológico e o grau de celularidade ou presença de alveolite aguda,
bem como uma boa resposta à terapêutica antiinflamatória. Carrington e Gaensler
demonstraram uma pequena correlação entre o grau de infiltração do parênquima pulmonar
descrito pela radiologia convencional e a intensidade da fibrose em amostras histológicas,
sugerindo pobre associação entre o aspecto radiológico e o estágio da doença (8). Em estágios
precoces esta relação estaria estabelecida, demonstrando o grau de fibrose pulmonar.
19
Em 1989 Klein e Gamsu descreveram opacidade em vidro fosco, como um padrão
na doença pulmonar difusa, referindo como aparência granular. Embora a opacidade em
vidro fosco não seja específica ela sugere as melhores áreas onde deveria ser realizada
biópsia.
Em 1993 o significado da opacidade em vidro despolido foi descrito por Remy-Jardim
e um ano após por Engeler, onde demonstraram a freqüência destes achados na TCAR e a
importância dos mesmos no diagnóstico diferencial (43,44).
As doenças infiltrativas pulmonares são um grupo heterogêneo com várias causas e
diferentes achados histológicos. Estas doenças normalmente envolvem o pulmão com um
padrão multifocal, ocorrendo acúmulo de células inflamatórias nos septos alveolares e nos
espaços aéreos; culminando com severa fibrose nos interstícios. A opacificação em vidro
fosco não é, contudo, específica das doenças intersticiais, porém quando presente devemos
suspeitar que estes estejam comprometidos. Pode haver alteração no parênquima pulmonar
não suspeitada clinicamente e o radiograma de tórax pode então levantar a suspeita
diagnóstica, bem como sugerir atividade da doença e o provável prognóstico (29, 30).
A opacidade em vidro fosco pode, algumas vezes, sugerir atividade do processo
inflamatório, representando a fase aguda do dano pulmonar, por exemplo. Freqüentemente é
referida como alveolite. Na maioria das doenças pulmonares intersticiais, durante esta fase
são observados dois principais achados anatomopatológicos que envolvem tanto os interstícios
como os espaços aéreos: espessamento anormal da parede alveolar e preenchimento incompleto
dos espaços alveolares por células inflamatórias, debris celulares e/ou edema (29, 35).
Na interpretação da TC com base nos conhecimentos de anatomia patológica se
observa, durante as formas de doença crônica, reação fibroblástica associada a infiltração
alveolar e redução dos espaços aéreos. Em um estágio tardio da resposta pulmonar à injúria, a
estrutura alveolar é destruída, havendo distorção da arquitetura do parênquima com formação
de múltiplas pequenas formações císticas que configuram o chamado padrão em “favo de
mel”. Quando geralmente está associado a bronquiectasias de tração.
A presença na TC de bronquiectasias e bronquiolectasias de tração é um sinal indireto
de destruição do parênquima pulmonar, quando ausente o faveolamento típico. Desta forma,
mesmo sem biópsia pulmonar, a presença destes achados é indicativa do processo de fibrose
pulmonar (29, 41, 45).
Quando presente, o faveolamento pulmonar indica um mau prognóstico, refletindo a
presença de fibrose severa e sobrevida reduzida. O faveolamento tem uma boa correlação com
os achados histológicos, tanto no radiograma simples como na TCAR.
20
O padrão funcional classicamente descrito nos casos nas doenças pulmonares
intersticiais crônicas difusas, apresenta redução dos volumes pulmonares, incluindo a
Capacidade Vital (CV), a Capacidade Pulmonar Total (CPT) e o Volume Residual (VR); há,
também, decréscimo da capacidade de difusão. Os fluxos pulmonares são normais ou mesmo
podem estar acima dos valores normais, com relação VEF1/CVF normal ou aumentada. Os
pacientes podem apresentar hipoxemia em repouso ou após exercício. Estas medidas podem
estar correlacionadas com o estágio e gravidade da doença e têm como causa a diminuição da
distensibilidade pulmonar, com conseqüente redução da complacência (17, 25).
O decréscimo da CVF durante os seis primeiros meses é um dos melhores preditores
da mortalidade. Normalmente nos pacientes com PIU ocorre um declínio da CVF e um
aumento da opacidade em vidro fosco. Assim a reavaliação da função pulmonar nestes
pacientes nos primeiros seis meses é um fator prognóstico importante. Acredita-se que o
aumento dos focos de fibroflastos está associado a um maior declínio da função pulmonar e
com uma pior sobrevida. Outros estudos sugerem que a medida da difusão em seis meses tem
um limitado valor prognóstico. Os testes de função pulmonar quando alterados refletem a
gravidade do dano tecidual, melhor do que os sintomas ou do que os achados radiológicos.
Contudo, a interpretação dos testes de função pulmonar se torna prejudicada, pois em torno de
20% dos pacientes há coexistência de enfisema pulmonar o que resulta em volumes
pulmonares dentro de valores normais, mesmo na presença de doença significativa. Outro fato
a ser considerado é que os testes de função são pouco sensíveis nas fases mais precoces da
doença. (17, 25)
A avaliação funcional respiratória tem sido investigada em pacientes com FPI, como
critério prognóstico de evolução da doença. Há correlação entre a redução dos valores da
CVF, VEF1 e CVF/VEF1 com menor sobrevida. A CVF costuma estar relacionada com
escores anatomopatológicos e uma baixa CVF é um indicativo de mau prognóstico de
resposta terapêutica. Uma marcada redução da CVF (menor que 50% do previsto) costuma
estar associada à hipertensão pulmonar e à redução nos índices de sobrevida em 2 anos. Na
série de Jezek, a CV menor de 60% esteve associada à sobrevida de 43% em 6 anos, e quando
maior que 60% a sobrevida foi de 84%. (25)
Valores reduzidos da CPT também apresentam associação semelhante, assim como
redução na difusão para CO, embora estes achados não sejam registrados em todas as séries.
A sobrevida é longa em pacientes com DCO mais próxima do normal, e quando esta DCO
está reduzida em conjunto com hipoxemia, menores taxas de sobrevidas são referidas. Na
21
série de Jezek, a sobrevida em seis anos, em pacientes com DCO menor que 40% do previsto
foi de 47% enquanto em pacientes com DCO maior que 40% foi de 91% (25).
Há uma correlação significativa entre o prognóstico e a resposta terapêutica com a
evolução dos índices de função pulmonar, principalmente CVF e da DCO. Pacientes que após
um ano, apresentam melhora ou estabilização da CVF e do coeficiente difusional possuem um
melhor prognóstico em relação aqueles com piora destes valores, sendo estas informações de
relevância terapêutica.
Segundo Latsi e colaboradores, quando compararam retrospectivamente pacientes
com diagnóstico de PIU e PINE, avaliando o significado prognóstico dos testes de função
pulmonar realizados em seis e doze meses, observou que a avaliação funcional é um critério
importante na evolução destes pacientes, servindo como indicador de sobrevida, sendo
maior o declínio funcional nos pacientes com diagnóstico de PINE do que nos pacientes
com PIU. Bem como nos pacientes com diagnóstico de PINE a intervenção terapêutica
demonstra melhores resultados. A avaliação funcional sendo um índice importante na
evolução do mesmo. (32)
Os testes de função pulmonar são prejudicados nos pacientes em que há coexistência
de enfisema, o que ocorre em cerca de 20% dos pacientes, devido a preservação do volume
pulmonar; Nestes pacientes o melhor indicador prognóstico sendo a diminuição da difusão.
Carrington utilizou um índice de anormalidade funcional, incluindo estes fatores junto
com critérios clínicos e radiológicos para análise da intensidade da alveolite presente na
doença. A realização de provas de função pulmonar é de fundamental importância, na
avaliação do estágio da doença como, em alguns casos, no diagnóstico da FPI. Porém nos
estágios terminais da FPI, o paciente não apresenta mais volume funcional suficiente para
realizar o volume residual, bem como medida de difusão. Por isso, buscamos em outros
exames um método mais eficaz não somente nos estágios inicias, mas também no
acompanhamento da evolução desta entidade. (8)
Diversos trabalhos têm demonstrado a utilidade da tomografia computadorizada de
tórax no diagnóstico e avaliação prognóstica da FPI. Estes estudos verificaram que a TC de
tórax apresenta uma alta especificidade na determinação do comprometimento intersticial do
parênquima pulmonar, assim como demonstra a intensidade da fibrose e a presença de
faveolamento com maior sensibilidade que o radiograma convencional de tórax. (7, 14, 25,
33)
Com o surgimento da tomografia computadorizada de tórax de alta resolução, na qual
cortes mais finos são realizados (1-3mm), a técnica de visualização do parênquima pulmonar
22
tornou-se mais detalhada, sensível e específica. O padrão áureo (ouro) no diagnóstico de PIU
continua sendo a biópsia pulmonar, porém diversos trabalhos têm sido publicados, onde as
condições clínicas associadas as alterações radiológicas avaliadas pela tomografia
computadorizada de tórax são diagnósticos na maioria dos casos.
A tomografia computadorizada é baseada na atenuação que os feixes de raios-X
sofrem ao atravessar a matéria. Basicamente, um equipamento de TC tem uma ampola
produtora de raios-X, que faz movimentos circulares em torno do corpo e, do lado oposto à
ampola, com o objeto a ser estudado interposto, situam-se detectores que medem a atenuação
que os raios-X sofreram. Esta informação é processada pelo computador, que converte os
valores de atenuação, denominados coeficientes de atenuação, em imagem. À semelhança do
radiograma, quanto maior a densidade dos tecidos maior a atenuação. A escala de densidades
da TC é dada pela reta onde o coeficiente de atenuação da água é o ponto zero da escala
Hounsfield (0UH) e a densidade do ar é o ponto menos mil (-1000UH). Todas as outras
densidades são calculadas a partir desta escala, por exemplo: a gordura tem densidade
próxima de –100UH, músculos e outros tecidos moles têm densidade entre zero e 100 UH,
ossos têm densidade maior que 100UH, podendo chegar até mais de 1000UH. Esta unidade
tem seu nome em homenagem a Godfrey Hounsfield, que foi pioneiro na construção de um
aparelho de TC.
Os tecidos moles que constituem os pulmões são bastante delgados e, especialmente
quando o pulmão está insuflado, a espessura dos cortes tomográficos é em geral muito mais
espessa do que a espessura dos interstícios pulmonares incluídos naquele corte, ocorre um
fenômeno chamado de efeito parcial, onde a densidade medida pelo aparelho é resultante de
um produto da densidade do parênquima pulmonar e do ar contido em seu interior. Assim, a
densidade média dos pulmões não tem a densidade de tecidos moles, mas sim uma densidade
muito mais baixa, influenciada pelo volume de ar, ficando próxima de –800UH. A espessura
do corte pode variar de 1 até 10mm, conforme o protocolo de aquisição selecionado, o que
terá influência no efeito parcial.
A tomografia computadorizada tem sido extremamente útil na avaliação de pacientes com
doenças pulmonares. A TCAR é especialmente útil e consagrada no diagnóstico e na avaliação do
prognóstico dos pacientes com FPI, pois tem alta especificidade na identificação do
comprometimento intersticial do parênquima pulmonar, demonstrando a intensidade da fibrose e
a presença de faveolamento com muito maior sensibilidade que a radiologia convencional.
Em trabalho realizado na clinica Mayo durante os anos de 1994 e 1996 onde foram
estudados 487 pacientes com diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática; verificou-se que em
23
94,7% dos casos os critérios clínicos e radiológicos usando TCAR foram suficientes para o
diagnóstico de PIU.
Os achados da TC permitem também diferenciar entre estágios precoces da doença
com predomínio celular e estágios mais avançados, onde o comprometimento fibrótico é mais
acentuado, inclusive permitindo uma previsão da evolução da doença. Nos casos onde se
identifica predomínio do padrão de atenuação em vidro-fosco, haveria uma maior atividade
inflamatória da doença, maior celularidade, melhores índices de função pulmonar e melhor
reposta terapêutica, enquanto que, naqueles casos onde o padrão reticular é o predominante, a
fibrose está presente em maior intensidade, portanto, com prognóstico é mais reservado. A
TCAR verifica o comprometimento fibrótico precoce das porções justadiafragmáticas e da
cortical pulmonar, com expansão para as demais áreas pulmonares com a progressão da doença.
Os sinais que indicam a presença de doença pulmonar infiltrativa na TCAR incluem a
presença de espessamento de septos interlobulares, atenuação irregular, espaços císticos no
padrão em favo de mel, nódulos pequenos, áreas com atenuação em padrão de vidro-fosco e
consolidação no parênquima.
Graças à técnica helicoidal, é possível criar reconstruções tridimensionais muito
representativas dos órgãos em estudo. Este é um recurso tecnológico que vem ganhando
espaço cada vez maior, na investigação das alterações do tórax e isto está sendo estendido
para a investigação das doenças pulmonares infiltrativas. Hoje os equipamentos helicoidais
estão difundidos no mercado. Com eles, toda a extensão pulmonar pode ser coberta com uma
varredura de 10 a 30 segundos.
As vantagens da tomografia helicoidal incluem uma considerável redução dos artefatos
resultantes dos movimentos respiratórios e a aquisição completa durante uma única pausa da
respiração se traduz numa melhor reconstrução tri-dimensional. Os dados adquiridos durante esta
varredura única podem ser analisados volumetricamente, com grande acurácia e precisão (5).
Em nosso meio, Irion e cols., usou a aplicação das técnicas de quantificação das
doenças pulmonares por densitovolumetria e, em sua tese de doutorado, forneceu dados sobre
os volumes pulmonares na situação de melhor condições dos pulmões, em pacientes sadios
tanto do ponto de vista imagético quanto clínico. Este processo foi por ele batizado em
português com o nome densitovolumetria pulmonar, denominação derivada do exame de
quantificação da densidade mineral óssea: densitometria óssea, inicialmente empregado por
Price W., em 1901ª. O elemento volumetria foi acrescentado para transmitir a informação de
que os resultados são derivados dos dados adquiridos de um volume único representado
tridimensionalmente e com valores expressos em mililitros. (23)
24
Kauczor foi um dos pioneiros a estudar a técnica de segmentação automática em TC
para avaliar extensão das regiões acometidas por atenuação em vidro-fosco. Kauczor utilizou
os valores –750 UH e -300 UH para identificar a extensão das regiões comprometidas por
opacidade em vidro-fosco e mostrou que esta técnica é efetiva, acurada e tem bom valor
preditivo positivo na avaliação das doenças pulmonares infiltrativas. (29)
Outros autores, entre eles Kemerink, também concordam que a densitovolumetria
pulmonar tem um grande potencial para determinar a extensão e a gravidade das doenças
difusas dos pulmões como o enfisema e as doenças pulmonares intersticiais. (30)
Stolk e colaboradores realizaram densitovolumetria pulmonar em 9 pacientes com
doença intersticial e identificaram a densidade –820 UH ± 57 UH como densidade pulmonar
média nos pacientes com doença difusa infiltrativa. (51)
Densitovolumetria pulmonar é uma técnica que permite calcular o volume dos
pulmões a partir das imagens adquiridas durante um exame de tomografia computadorizada
com varredura helicoidal (TC). O exame de TC é semelhante a outros exames modernos de
TC do tórax, onde toda a extensão dos pulmões é incluída na aquisição das imagens, enquanto
o paciente mantém apnéia após uma inspiração máxima, ou seja, em sua capacidade pulmonar
total. Porém, alguns parâmetros do protocolo de aquisição como a colimação e o passo da
hélice podem ser um pouco diferentes e devem ser padronizados para que se otimize a
precisão das medidas, como será discutido ao longo deste texto. As imagens originais deste
exame de tomografia computadorizada são úteis como quaisquer imagens de TC adquiridas
na investigação de pacientes pneumopatas, onde a análise dos campos pulmonares, pleuras,
mediastino e parede torácica é efetuada da maneira usual. A diferença básica é o pós-
processamento destas imagens de TC em um programa de computação que permite então
calcular o volume total dos pulmões, através de processos que separam os pulmões das
demais estruturas corpóreas e do ar que circunda o tórax naquele volume de imagens de TC
enviadas para o programa de pós-processamento. Este processo de separação é basicamente
realizado com base na diferente densidade dos pulmões em relação às demais estruturas do
corpo.
Os exames de tomografia computadorizada utilizam uma escala baseada na densidade
do ar e na densidade da água para representar seus dados em forma de imagem. Nesta escala,
escala de Hounsfield, foi atribuído o valor menos mil (-1000) unidades Hounsfield (UH) para
a densidade do ar e o valor zero unidades Hounsfield (0 UH) para a densidade da água. Todas
as demais densidades são calculadas com base na reta obtida entre estes dois pontos da escala.
A presença do ar nos pulmões fornece uma diferenciabilidade excelente em termos de
25
densidade, pois os pulmões têm uma densidade média bastante baixa nesta escala, em geral
próxima de menos oitocentos e setenta (-870) HU, enquanto as demais estruturas do tórax têm
uma densidade acima de menos cem (-100) UH. Assim, é empregado o limiar menos duzentos
e cinqüenta (-250) UH como o ideal para separar os pulmões do mediastino e da parede
torácica no programa de computador. Num passo seguinte, de modo similar, é possível
separar partes dos pulmões, conforme a faixa de densidades em que se encontram. Por
exemplo, as porções de pulmão com enfisema, onde a densidade está anormalmente reduzida
pelo exagero de ar, ou partes de pulmões acometidas por processo infiltrativo, manifestado
pela presença de atenuação em vidro-fosco e/ou espessamento de septos conjuntivos, onde o
volume de ar contido nestas áreas encontra-se reduzido, elevando a densidade.
Alguns autores estão pesquisando a aplicação desta técnica para a quantificação do
volume de pulmão acometido por processo infiltrativo (5, 21, 23, 29). Para tanto, calcula-se a
proporção entre o volume dos pulmões cuja densidade esteja dentro de uma faixa considerada
como dentro da normalidade e o volume de pulmões cuja densidade esteja aumentada. Este
aumento da densidade estaria representando uma menor proporção do volume de ar dentro
dos espaços aéreos e do volume do parênquima pulmonar pelo processo infiltrativo, afastando
a densidade média dos pulmões da densidade do ar, aproximando-a à da água. No caso das
doenças pulmonares manifestadas pela presença de fibrose, pode-se então calcular o volume
dos pulmões através da presença do espessamento dos septos conjuntivos, atenuação em
padrão de vidro-fosco e desarejamento, provocado pelo processo de retração dos pulmões
determinando um aumento da densidade que se encontra acima da densidade das áreas de
pulmão não tão significativamente comprometidas pela doença.
Para os cálculos de volume de enfisema, onde a densitovolumetria é uma ferramenta já
consagrada, esta é uma tarefa relativamente fácil, uma vez que foi estabelecido o limiar de –950
UH como sendo o ideal para separar pulmão com tecido preservado do pulmão com densidade
anormalmente baixa pela destruição tecidual do enfisema ou pela hiperdistensão. (20, 48)
As doenças infiltrativas difusas dos pulmões se expressam radiologicamente sob a
forma de aumento da densidade pulmonar, decorrente da substituição de parte do volume de
ar por produto patológico com densidade de partes moles, ou em alguns casos, com densidade
de calcificações. O produto patológico pode ser decorrente de exsudação, transudação,
hemorragia, acúmulo anormal de materiais usuais ao organismo (proteinose, por exemplo),
proliferação celular exagerada com ou sem aumento da retração elástica dos pulmões. Estes
processos de doença podem estar localizados nos interstícios pulmonares ou nos espaços
aéreos. Os exames de imagem conseguem, muitas vezes, definir que os espaços aéreos estão
26
repletos por algum produto patológico, o que é chamado consolidação. A consolidação em
geral aumenta muito a densidade dos pulmões, aproximando-a da densidade de vísceras
sólidas. Quando a consolidação é muito extensa, alguns radiologistas utilizam o termo
hepatização pulmonar. Se apenas os interstícios pulmonares ou se os interstícios e alguns
alvéolos estão comprometidos, sem substituição significativa do ar contido nos ductos e sacos
alveolares por algum produto patológico, o desarejamento dos pulmões é menos óbvio e isto
se expressa radiologicamente por um aumento menos intenso da densidade pulmonar, sem
adquirir uma óbvia densidade de partes moles. O ar restante dentro de grande parte dos
espaços aéreos permite que os vasos e as paredes de alguns brônquios ainda sejam
identificados dentro das áreas de pulmão acometido por infiltração. O termo atenuação em
vidro-fosco é então empregado para expressar a presença de uma doença infiltrativa
pulmonar, onde a consolidação não é o processo predominante, onde na imagem seja
percebido um aumento de densidade, porém ainda com discriminação dos vasos no interior
dessas zonas de pulmão doente.
Assim, para o cálculo de volume de pulmões acometidos por infiltração, têm-se a
situação inversa do que ocorre no enfisema, ou seja, é necessário definir o que é pulmão com
densidade aumentada. Esta é uma tarefa mais difícil, pois os vasos, as paredes de brônquios, a
cortical dos pulmões e as cissuras têm uma densidade maior que a do ar e não
necessariamente estão comprometidos por infiltração. Obviamente, qualquer tentativa de
utilização de um único limiar de separação considerando anormal as regiões de pulmão com
densidade acima de tal limite incluirá grande volume de estruturas normais. Será em geral
uma superestimativa da extensão da doença.
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é consagrada como o melhor
exame de imagem para identificar e avaliar a extensão de doença pulmonar infiltrativa difusa.
A partir das imagens de TCAR, o radiologista identifica subjetivamente as áreas de pulmão
que se encontram com densidade aumentada, em geral pela presença de áreas de atenuação
em vidro-fosco ou espessamento de septos conjuntivos e expressa sua opinião classificando o
comprometimento como leve, moderado ou grave. Apesar da TCAR com esta avaliação
subjetiva ser uma ferramenta extremamente útil, a variabilidade inter e intra-observador é uma
limitação importante, especialmente quando o objetivo é avaliar a evolução da doença.
A densitovolumetria vem sendo investigada como uma alternativa mais objetiva e
reprodutível. Alguns autores têm sugerido diferentes limiares fixos para quantificar o volume
de pulmão com densidade aumentada em função do desarejamento provocado pelo processo
infiltrativo. Com base nas publicações de Stolk e cols., no presente estudo foi selecionado o
27
limiar fixo em –850 UH para diferenciar pulmão normal de pulmão com densidade
aumentada(51).
Adicionalmente foi utilizada uma seleção variável do limiar de separação com base na
avaliação subjetiva com auxílio da ferramenta de máscara de densidades, chamado “Limiar
Subjetivo” (44). A máscara de densidades é um recurso computacional que ressalta na
imagem de TC (na cor verde no programa Alatoview) as densidades contidas na faixa
selecionada pelo limiar ajustado pelo radiologista. Ou seja, o radiologista compara sua
avaliação subjetiva da extensão das áreas de atenuação em vidro-fosco na imagem de TCAR
original ao lado da mesma imagem, porém, superposta pela máscara de densidades que
ressalta em cinza brilhante ou em alguma cor as regiões de pulmão com densidades dentro da
faixa de limiar à medida que este vai sendo ajustado. Quando o radiologista dá-se por satisfeito
que a máscara de densidade está ressaltando somente as áreas que ele considerou como sendo
comprometidas, este será o limiar ideal naquele paciente. Nos estudos prospectivos daquele
paciente específico, tal limiar será então simplesmente repetido, sem nova seleção, fornecendo
assim uma avaliação objetiva se a doença está regredindo, se está estável ou se está
progredindo.
O presente estudo foi elaborado considerando que doenças infiltrativas dos pulmões
são bastante prevalentes e que ainda existem muitas limitações para definir a extensão do
processo; bem como avaliar se do ponto de vista de estudos de imagem, a terapêutica está
sendo eficaz. Se tão eficaz como é nas doenças minerais ósseas e nas doenças pulmonares
rarefativas como no enfisema, a densitovolumetria poderá representar um recurso importante
para o diagnóstico precoce em pacientes de risco, bem como definir quais os pacientes em que
a terapêutica, especialmente a com esteróides ou outros imunossupressores estará melhor
indicada. Assim o profissional médico terá uma idéia bem mais clara, do estágio da doença
em cada paciente podendo avaliar melhor se o tratamento proposto está ou não sendo eficaz.
Eliminando desta forma os efeitos adversos desnecessários, naqueles casos onde não há
remissão das áreas de atenuação em vidro-fosco ou melhora dos testes funcionais.
28
1 OBJETIVOS
A) Analisar as características da Densitovolumetria Pulmonar por Tomografia
Computadorizada Helicoidal, em pacientes com doença Pulmonar Infiltrativa Difusa.
B) Verificar a correlação entre os resultados da Densitovolumetria em pacientes com
Doença Pulmonar Infiltrativa Difusa correlacionando com testes rotineiros de avaliação
funcional pulmonar.
29
2 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional transversal, compreendendo avaliação da função
pulmonar e a avaliação da extensão da doença com base na medida do volume das regiões de
pulmão com densidade aumentada.
Analisou-se prospectivamente os prontuários de todos os pacientes, com diagnóstico
de pneumonia intersticial não infecciosa atendidos no Pavilhão Pereira Filho durante o anos
de 2002 e 2003. O diagnóstico de doença pulmonar difusa foi realizado através de critérios
clínicos, radiológicos, funcionais. Destes, foram selecionados pacientes com diagnóstico de
doença pulmonar infiltrativa difusa, os quais apresentavam condições clínicas para realização
de avaliação funcional e tomografia helicoidal. Somente foram incluídos casos de doença
pulmonar infiltrativa difusa com comprovação histológica por biópsia a céu aberto e ou
biópsia transbrônquica. Todos esses pacientes preencheram o termo de consentimento antes
de entrar no estudo que fora aprovado pelo comitê de ética da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA).
Foram selecionados trinta pacientes que preenchiam os critérios. Deste total, vinte e
três apresentava diagnóstico de Fibrose Pulmonar Idiopática, um de Pneumonia Intersticial
Descamativa, três de Esclerodermia, um de Sarcoidose, um de Fibrose Pulmonar associada a
S. Sjogren e um de Pneumonia de Hipersensibilidade.
Foram realizados os testes de avaliação funcional por pletismografia, sendo analisados
os parâmetros, CVF, VEF1, VEF1/CVF, VR, DCO. Estes exames foram realizados em um
pletismógrafo modelo Vmax 2000 da Sensormedics no Laboratório de Função Pulmonar do
Pavilhão Pereira Filho – Santa Casa de Porto Alegre.
Os exames de tomografia computadorizada de alta resolução foram realizados
inicialmente, para confirmação diagnóstica, no departamento de radiologia do Pavilhão
Pereira Filho. Todos os pacientes apresentavam infiltração pulmonar difusa demonstrável ao
estudo de TCAR. Uma aquisição por varredura helicoidal, incluída no exame de cada
paciente, permitiu a realização da quantificação volumétrica. Os exames de TCAR, TC
helicoidal e das densitovolumetrias, foram realizados na Irion Radiologia em um equipamento
Toshiba modelo Xvision-EX com uma estação de trabalho O2 da Silicon Graphics com
programa Alatoview da Toshiba. Alatoview é o nome de um programa de computador que
permite a realização de reconstruções tridimensionais (3D) e a mensuração de volumes a
partir das imagens originais do exame de TC ou mesmo de TCAR.
30
Em cada paciente foram realizados seis cortes tomográficos de alta resolução (2mm de
colimação), 100 mAs, 120 kVp, filtro de realce de contornos (FC50 da Toshiba),
eqüidistantes, entre o topo da hemicúpula diafragmática direita e a altura da incisura jugular
do esterno, uma aquisição a cada pausa em inspiração máxima (capacidade pulmonar total). A
varredura helicoidal em cada caso fora adquirida durante uma única pausa em inspiração
máxima (capacidade pulmonar total), cobrindo toda a extensão dos pulmões. Para a aquisição
helicoidal, o equipamento foi ajustado em 120 kVp, 50 mAs, 10 mm de colimação, tempo de
giro em 1s, velocidade de deslocamento da mesa em 1,4 cm por segundo (passo 1,4) e filtro
de realce de contornos (FC50 da Toshiba).
Figura 1 - Volumetria pulmonar na fase inspiratória – Posicionamento para densitovolumetria.
Paciente posicionado e com proteção de gônadas para realização da densitovolumetria.
As imagens de TCAR foram avaliadas pelo mesmo radiologista, sendo descritas de
acordo com a rotineira avaliação subjetiva da extensão do processo infiltrativo, sem o
conhecimento dos resultados dos testes de função pulmonar e sem o conhecimento objetivo da
gravidade do quadro clínico.
No programa de quantificação de volumes, foram consideradas como pulmão as
estruturas contidas na caixa torácica que apresentavam densidade abaixo do limar menos 250
unidades Hounsfield (-250 UH). Este processo de isolamento dos pulmões em relação ao
restante das estruturas corpóreas e do ar que circunda o tórax em cada uma das imagens de TC
31
foi realizado pela seqüência de técnicas de separação ou segmentação das imagens, descritas
na seqüência. Ajustando o programa de reconstruções tridimensionais para trabalhar apenas
com as densidades abaixo de –250UH, todas as estruturas com as densidades acima deste
liminar, ou sejam as partes moles parede torácica, do mediastino e dos grossos vasos e
também os ossos da parede torácica são automaticamente eliminadas. Este processo é
denominado “segmentação por limiar de densidades” (SLD).
Após este primeiro processo de segmentação, sobram em cada uma das imagens de TC
todas as estruturas com densidades menores que –250 UH que são: os pulmões com o ar
contido em seu interior, gás contido nas vísceras abdominais e o ar externo ao paciente,
incluído nas imagens de TC.
Para evitar que o ar externo ao paciente e o ar contido nas vísceras abdominais sejam
incluídos no volume a ser calculado, utilizou-se uma outra ferramenta de segmentação,
chamada “segmentação por seleção das regiões de interesse” (SRI). As partes moles que
separam os pulmões do ar que externo à caixa torácica e do ar contido nas vísceras ocas do
abdômen foram previamente eliminadas pela segmentação por limiar de densidades.
Traçando-se uma linha no espaço vazio deixado pela parede torácica ou diafragma que foram
apagados pelo processo de SLD é possível isolar-se os pulmões desse ar “parasita”, externo
aos pulmões. Esta técnica de seleção manual da região de interesse é chamada segmentação
por seleção das regiões de interesse (SRI). Esta linha é traçada com o auxílio de um
dispositivo de pode ser uma caneta digital ou um mouse.
Após estas seqüências de segmentações (por SLD e por SRI), apenas os pulmões estão
presentes no volume total de imagens de cada paciente representado graficamente em uma
imagem tridimensional (3D). Uma ferramenta do programa de computador chamada
mensurador de volume, calcula automaticamente o volume de dados restantes no modelo, ou
seja o “volume total dos pulmões” (VTP).
Resta então definir quanto do VTP corresponde a pulmão com densidade fora da faixa
selecionadas correspondendo à faixa de densidades normais. Neste estudo avaliou-se a
correlação do cálculo do percentual de pulmão anormal contra os testes de função pulmonar
utilizando-se dois processos de seleção do limiar de densidades. Um destes processos foi
baseado em valor sugerido na literatura, onde o limiar com valor fixo em –850 UH seria o
divisor ideal, para diferenciar pulmão normal de pulmão com densidade elevada pelo processo
de infiltração (19). Contra este, foi testado outro processo, onde a seleção do limiar foi
realizada de maneira subjetiva em cada paciente, onde com o auxílio de uma máscara de
densidades, o radiologista definiu o valor mais adequado para expressar a diferença entre
32
pulmão com densidade normal, de pulmão com densidade anormal em cada paciente. O limiar
selecionado com base no valor fixo sugerido na literatura foi denominado Limiar Fixo e
aquele selecionado subjetivamente com o auxílio da máscara de densidades foi chamado
Limiar Subjetivo.
Figura 2 – Aquisição do radiograma digital
Aquisição do radiograma digital (escanograma) do tórax para orientação de nove cortes de alta resolução. Imagem
de 9 cortes tomográficos de alta resolução, axiais diretos, com 2 mm de espessura, 50 ma, 120 kv, 0,6 segundos de
exposição e filtro de alta resolução. Identificação subjetiva de zonas hipoatenuadas.
As reconstruções tridimensionais e os cálculos de volume foram realizados pelo
mesmo radiologista ou por um de seus assistentes, treinados por ele nesta técnica. O processo
de segmentação e de quantificação do volume foram realizados seguindo os passos descritos a
seguir:
1. Seleção das imagens de TC de alta resolução de cada paciente.
2. Seleção do limiar subjetivo, realizando a comparação entre a impressão subjetiva da
extensão das áreas de atenuação em vidro-fosco na imagem de TCAR pura com a imagem da
33
TCAR superposta à máscara de densidades. Este processo é feito em cada um dos pacientes.
Uma vez escolhido o limiar que melhor demonstra a extensão conforme a impressão subjetiva
do radiologista, este limiar fora registrado para posterior utilização no mesmo paciente.
3. Seleção das imagens adquiridas pela varredura helicoidal do mesmo paciente.
4. Segmentação por limiar de densidades (SLD), utilizando a faixa –2048HU à –250UH
5. Segmentação por região de interesse (SRI).
6. Avaliação visual do modelo tridimensional restante para confirmar que somente os
pulmões estavam sendo apresentados.
7. Medida do volume total dos pulmões (VTP)
8. Segmentação do pulmão normal de anormal pelo limiar fixo em –850UH
(novamente SLD).
9. Medida do volume de pulmão com densidade acima de –850UH.
10. Desfazer a última segmentação, retornando ao modelo com o volume total dos
pulmões.
11. Nova SLD, ajustando o limiar para o limiar previamente selecionado com o auxílio
da máscara de densidades (conforme descrito no item 2).
12.
Figura 3 – Varredura helicoidal
Varredura tomográfica helicoidal, com pulmões na capacidade pulmonar total, cobrindo toda a sua
extensão, varredura helicoidal com pausa na expiração máxima
34
Figura 4 – Densitovolumetria pulmonar
(A) Densitovolumetria com os pulmões cheios. Volumetria pulmonar na fase inspiratória: a imagem em azul, em cima, à
direita, representa o volume com densidades entre –250 e –950 UH na inspiração (Vol250i). A imagem, em cima, à esquerda,
corresponde ao volume das densidades inferiores a –950 UH, na inspiração (Vol950i). A imagem embaixo, à direita, é a
representação transluzente dos dois volumes, complementando-se para recriar o volume pulmonar total na inspiração (Vol_i).
Os valores em verde representam o volume calculado pela ferramenta “Voxel”. (B) Densitovolumetria pulmonar com os
pulmões vazios. Os números em verde correspondem a Vol250e e Vol950e no limiar objetivo.
Variáveis Independentes
Sexo
Idade
Peso
Altura
Tabagismo
Hipocratismo digital
Estertores teleinspiratórios
Dispnéia
Tosse
Valores funcionais
Valores medidos através da densitovolumetria
Quadro 1 – Variáveis independentes
No quadro 1, estão listados os dados clínicos foram que considerados como variáveis
independentes.
35
Dos testes de função foram considerados os seguintes parâmetros:
1. CVF
2. VEF1
3. VEF1/CVF
4. VR
5. DCO
Dos resultados das densitovolumetrias obteve-se:
a) Volume total dos pulmões (VTP)
b) Volume de pulmão anormal conforme limiar fixo em –850UH (Vol-850)
c) Volume de pulmão anormal conforme limiar subjetivo (VolSubj)
A partir destes valores foram calculadas as percentagens de pulmão acometido por
aumento de densidade, pelas fórmulas:
a) %850 = VTP/Vol-850
b) %Subj = VTP/VolSubj
Os resultados das densitovolumetrias foram comparados com as variáveis
independentes e os com os resultados da avaliação funcional, procurando definir os fatores
relacionados a gravidade do quadro clínico e funcional.
36
3 ANÁLISE DOS DADOS
Os resultados obtidos foram inseridos em uma planilha eletrônica (MS Excel) e
processados pelos recursos deste programa, bem como pelo programa SPSS.
As variáveis quantitativas foram apresentas em forma de média e desvio-padrão; as
variáveis qualitativas em forma de percentual e proporção. Foi utilizado Teste t-Student para
comparação de médias. Fez-se uso de coeficiente de correlação de Pearson para verificar a
correlação entre as variáveis numéricas. A relação numérica das variáveis independentes com
a variável resposta foi estabelecida por análise de regressão linear múltipla. Apresentou-se,
também, gráfico de dispersão.
O nível de significância assumido foi de 5%.
37
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES
Foram estudados 30 pacientes com diagnóstico de Doença Pulmonar Intersticial, com
a seguinte distribuição: 17 do sexo feminino (56,7%) e 13 do sexo masculino (43,3%).
A idade média foi de 61,3 anos (desvio padrão de 14,4 anos), tendo uma variação de
23 a 84 anos.
O peso médio foi de 70,5 com um desvio padrão de 13,2, sendo o peso máximo de 93
kg e o mínimo de 47 kg. Na análise da altura a média foi de 1,53 com um desvio padrão de
0,09.
Dos 30 pacientes, 13 (43,3%) eram tabagistas e 17 (56,7%) não tabagistas.
Em 8 pacientes foi encontrado hipocratismo digital (26,7%) sendo que em 22 (73,3%)
não.
Já a presença de estertores teleinspiratórios basais ocorreu em 24 pacientes (80,0%).
A presença de dispnéia foi relatada por 29 pacientes (96,7%). (Tabela 1)
Tabela 1 – Características dos Pacientes
Variáveis Medidas
Sexo
*
Masculino 13(43,3%)
Feminino 17(56,7%)
Idade (anos)
**
61,3(DP=14,4)
Peso (kg)
**
70,5(DP=13,2)
Altura (m)
**
1,63(DP=0,09)
Tabagismo
*
13(43,3%)
Tosse
*
27(90,0%)
Dispnéia
*
29(96,7%)
Hipocratismo
*
8(26,7%)
Estertores
*
24(80,0%)
* Variáveis apresentadas em forma de freqüência (percentual)
** Variáveis apresentadas em forma de média (desvio-padrão)
4.2 MEDIDAS VOLUMÉTRICAS
Com relação ao volume total dos pulmões (VTP), medido através da tomografia
helicoidal, foi observado volume significativamente maior nos homens com média de 4,41
litros que nas mulheres, onde a média foi de 3,27 litros.
38
Comparando a medida absoluta do volume de doença com base no limiar subjetivo,
em ambos os sexos, verificou-se medida significativamente maior nos indivíduos do sexo
masculino com média de 3,03 litros e no sexo feminino de 2,22 litros.
Na análise das medidas absolutas do volume doença definida pelo limiar fixo em –
850UH, observou-se volume significativamente maior entre os homens com média igual a
3,21 litros que nas mulheres, onde a média foi de 2,39 litros (p= 0,003).
Quando a análise foi feita com base na percentagem de doença estabelecida pelo
limiar subjetivo esta diferença entre os sexos não foi significativa. No sexo masculino a média
foi de 70,8% e no sexo feminino a média foi de 71,5%. O mesmo ocorreu quando a análise foi
feita com base no limiar fixo em –850UH, onde a média no sexo masculino foi de 75,0% e no
sexo feminino, de 76,7% (Tabela 2).
Tabela 2 – Medidas Volumétricas a partir da TC Helicoidal
Sexo
Vari áveis
*
Masculino
(n= 13)
Feminino
(n=17)
Total P
Volume Pulmonar (TC) 4,41l(1,15) 3,27l(0,84) 3,76l(1,13) 0,004
ª
Volume de Doença
Subjetivo 3,03l(0,65) 2,22l(0,60) 2,57l(0,73) 0,002
ª
Objetivo 3,21l(0,74) 2,39l(0,64) 2,74l(0,79) 0,003
ª
Percentual de Doença
Subjetivo 70,8l(14,0) 71,5l(20,0) 71,2l(17,3) 0,925
Objetivo 75,0l(16,2) 76,7l(20,9) 75,9l(18,7) 0,810
* Variáveis apresentadas em forma de média(desvio-padrão); Teste t-Student utilizado.
ª Diferença estatisticamente significativa ao nível de 5%.
4.3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Nos 30 pacientes estudados, encontrou-se média de VEF1 absoluta significativamente
maior entre os indivíduos do sexo masculino com 2,25 litros e nas mulheres com 1,56 litros.
O percentual do VEF1 previsto foi maior nos homens, 79,9%, nas mulheres foi 75,7%.
Na medida da CVF, no sexo masculino foi observado um valor absoluto médio de 2,65
e no sexo feminino de 1,90, sendo significativamente diferentes. O percentual da CVF nos
homens revelou média de 68,5% e nas mulheres de 68,8%, sendo esta pequena diferença não
significativa.
39
A CPT observada nestes pacientes foi, com relação aos valores absolutos,
significativamente maior nos homens, 4,20 litros em média e nas mulheres 3,08 litros. Os
valores percentuais foram de 69,4% nos homens e de 69,0% nas mulheres.
A medida de difusão média nos homens foi de 43,0% e nas mulheres a média foi de
50,8.
Os resultados acima são apresentados na tabela 3.
Tabela 3 – Avaliação Funcional
Sexo
Vari áveis
Masculino
(n=13)
Feminino
(n=17)
Total
P
VEF1
Absoluto 2,25l(0,50) 1,56l(0,54) 1,86l(0,62) 0,001
ª
Percentual 79,9(17,3) 75,7(22,9) 77,6(20,5) 0,588
CVF
Absoluto 2,65l(0,76) 1,90l(0,57) 2,22l(0,75) 0,004
ª
Percentual 68,5(14,3) 68,8(19,1) 68,7(16,9) 0,966
CPT
Absoluto 4,20l(0,95) 3,08l(0,94) 3,54l(1,08) 0,004
ª
Percentual 69,4(10,6) 69,0(18,9) 69,2(15,8) 0,948
Difusão 43,0(21,8) 50,8(23,9) 47,6(23,0) 0,378
* Variáveis apresentadas em forma de média(desvio-padrão); Teste t-Student utilizado.
ª Diferença estatisticamente significativa ao nível de 5%.
4.4 CORRELAÇÕES ENTRE AS MEDIDAS DA DENSITOVOLUMETRIA
PULMONAR E AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Quando comparamos as medidas de VEF1, valores absolutos com o volume
pulmonar, foi encontrada forte correlação positiva (r = 0,760), e nos percentuais r = 0,537.
Correlacionando ainda o volume pulmonar com a CVF e a CPT, temos correlações
positivas, sendo que com CVF nos valores absolutos foi de r = 0,879 e nos percentuais foi
de r = 0,583.
Na avaliação com a CPT para os valores absolutos a correlação foi de r = 0,849 e
para os percentuais de r = 0,560.
40
A medida de difusão quando correlacionada com o volume pulmonar apresentou
correlação positiva de r = 0,326.
Os achados acima podem ser confirmados se observando os valores da tabela 4.
Tabela 4 – Correlações entre as medidas
Volume de Fibrose
Subjetivo Objetivo
Volume Pulmonar
Absoluto Percentual
Absoluto Percentual
VEF1
Absoluto 0,760
a
0,573
a
-0,312
b
0,614
a
-0,243
Percentual 0,537
a
0,321
b
-0,347
b
0,338
b
-0,265
CVF
Absoluto 0,879
a
0,601
a
-0,418
a
0,652
a
-0,311
b
Percentual 0,583
a
0,213 -0,534
a
0,233 -0,450
a
CPT
Absoluto 0,849
a
0,357
b
-0,638
a
0,359
b
-0,589
a
Percentual 0,560
a
-0,012 -0,734
a
-0,036 -0,705
a
Difusão 0,326
b
-0,054 -0,413
a
0,047 -0,305
Idade 0,171 -0,024 -0,286 -0,090 -0,319
b
Peso
0,356
b
0,338
b
-0,072 0,395
a
-0,022
Altura 0,361
a
0,463
b
0,090 0,478
a
0,100
Superfície
Corporal
0,406
a
0,422
a
-0,029 0,471
a
0,013
* Coeficientes de correlação de Pearson apresentados
a
Correlação significativa com P < 0,05
b
Correlação não-significativa com P < 0,10
Avaliando o VEF1 com os valores observados de volume de fibrose subjetivo, para
valores absolutos a correlação foi positiva de r = 0,573; para os percentuais, negativa (r = –
0,347), a última, porém não significativa.
Na análise dos valores da CVF com os valores de fibrose subjetivo para o absoluto a
correlação foi positiva de r = 0,601; para os percentuais, negativa de r = -,0534.
41
Na medida de difusão a correlação com o percentual de volume de fibrose subjetivo o
valor foi significativo de r = –0,413.
Figura 5 – Gráficos de dispersão entre percentual de fibrose e percentual de VEF1, CVF, CPT e
difusão
4.5 ANÁLISE DA RELAÇÃO DAS VARIÁVEIS
Foi desenvolvida análise de regressão linear múltipla para identificar a relação
numérica das variáveis independentes com a variável resposta: Percentual de Fibrose.
As variáveis foram selecionadas previamente a partir dos coeficientes de correlação
apresentados anteriormente. Os coeficientes de correlação foram selecionados sob o seguinte
critério: r > 0,30, p < 0,10. As variáveis escolhidas para entrar no modelo, tanto por razões
clínicas com por estatísticas foram: VEF1%, CVF%, CPT% e difusão.
Foram desenvolvidas seis regressões para encontrar o melhor modelo de predição do
percentual de fibrose. Finalmente, chegou-se a um modelo configurado por duas variáveis:
Percentual de Fibrose
1009080706050403020100
VEF1 (percentual)
120
100
80
60
40
20
0
Percentual de Fibrose
1009080706050403020100
CVF (percentual)
120
100
80
60
40
20
0
Percentual de Fibrose
1009080706050403020100
CPT (percentual)
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Percentual de Fibrose
1009080706050403020100
Difusão (percentual)
120
100
80
60
40
20
0
42
CPT% e Difusão. A análise de variância da regressão é apresentada na tabela abaixo
revelando significância, ao nível de 5%, do modelo.
Tabela 5 – Análise de Variância (ANOVA) da regressão
Origem da Variação Soma de Quadrados Graus de Liberdade Quadrado Médio F P
Regressão 5067,692 2 2533,846 18,694 <0,001
Resíduo 3524,141 26 135,544
Total 8591,833 28
Sendo o modelo válido para predizer o percentual de fibrose, estimou-se os
coeficientes para estabelecer a fórmula da reta de regressão (ver tabela abaixo).
Tabela 6 – Estimativa dos coeficientes da regressão
Coeficientes não-padronizados
Coeficientes
padronizados
Variáveis
B EP Beta
T P
Intercepto
131,616 10,096
13,037 <0,001
CPT% -0,746 0,145 -0,672 -5,155 <0,001
Difusão -0,178 0,099 -0,234 -1,792 0,085
A partir das estimativas, pode-se estabelecer a relação entre as variáveis, apresentadas
abaixo:
Fibrose% = 131,6 – 0,746(CPT%) – 0,178(Difusão)
O coeficiente de determinação encontrado para este modelo foi 0,59. Em outras
palavras, pode-se predizer 59% do percentual de fibrose pelas variáveis CPT% e difusão.
43
Percentual de Fibrose (%)
10090807060504030
Percentual de Fibrose Predito (%)
110
100
90
80
70
60
50
40
Figura 6 – Dispersão entre percentual de fibrose predito e percentual de fibrose observado
Como complementação da análise, apresenta-se o gráfico de dispersão entre o
percentual de fibrose predito e o percentual de fibrose encontrado nos pacientes.
44
5 DISCUSSÃO
Os critérios de inclusão utilizados nesta série procuraram estabelecer parâmetros na
avaliação das Doenças Pulmonares Intersticiais. A maioria dos pacientes teve o diagnóstico de
FIP com confirmação histopatológica, os demais pacientes foram incluídos de acordo com
suas características clínicas, radiológicas, funcionais conforme os critérios do consenso
internacional ATS/ERS. Deste grupo, a fibrose pulmonar tinha causa estabelecida, ou seja,
não idiopática, em seis pacientes (esclerodermia em três, Síndrome de Sjogren em um,
sarcoidose em um e um caso de pneumonite de hipersensibilidade).
A tomografia de tórax (TC) é superior ao radiograma de tórax na identificação e
estratificação das doenças pulmonares difusas, pois possibilita uma melhor avaliação da
anatomia livre e da superposição de estruturas. Sendo assim a TC acaba permitindo uma
melhor análise da extensão do comprometimento anatômico causado pela doença.
As características radiológicas evidenciadas na tomografia de tórax, segundo dados
bibliográficos, são suficientes para o diagnóstico de pneumonia intersticial usual PIU. Foram
avaliados a presença de espessamento do septo interlobular, atenuação irregular, espaços
císticos, nódulos pequenos, áreas de vidro fosco, consolidação do parênquima pulmonar e
faveolamento.
A tomografia de tórax tem sido proposta como uma técnica capaz de sugerir
“atividade” da fibrose pulmonar, sendo que avaliando a extensão e a gravidade da opacidade
em vidro fosco consegue correlacionar com esta à alveolite e o comprometimento difuso da
infiltração pulmonar. Na fibrose pulmonar idiopática as áreas com opacidade em vidro fosco
podem progredir para fibrose pulmonar com faveolamento, em contraste com pneumonia
intersticial descamativa, pneumonite de hipersensibilidade, pneumonia intersticial não
específica e esclerose sistêmica onde a opacidade em vidro fosco usualmente regride ou
estabiliza em resposta ao tratamento sistêmico.
A presença de faveolamento é a expressão clássica de fibrose pulmonar avançada,
onde o prognóstico é bastante reservado. Um predomínio de áreas de vidro fosco em relação à
áreas de faveolamento em pacientes com fibrose pulmonar indica uma possível melhor
sobrevida (19,43). As imagens de TC da densitovolumetria fornecem todas essas informações
comuns às imagens de TC sem a densitovolumetria, porém acrescenta medidas objetivas de
volumes pulmonares e porcentagem de pulmão doente.
As características funcionais exigidas em cada caso preenchiam os critérios de
comprometimento intersticial pela fibrose, com presença de um distúrbio ventilatório
45
restritivo comprovado ou apenas redução da CVF em relação ao valor previsto em cada
paciente. Em casos onde não fosse verificada tal anormalidade, deveria estar presente redução
da DCO.
Erbes e colaboradores observaram que a mensuração da capacidade pulmonar total e
da capacidade vital são valores que auxiliam no prognóstico, além da medida da capacidade
de difusão. A combinação da redução da capacidade pulmonar total e da capacidade vital nos
estudos deste autor correlacionou-se com uma diminuição da sobrevida em cinco anos em
46% (17).
Sabe-se que os valores que mais influenciam no prognóstico são o grau de restrição
pulmonar, a idade de apresentação, e a medida de difusão.
Xaubet e colaboradores (57) observaram que a CPT e a DCO refletem uma extensão
global do envolvimento do parênquima pulmonar estes achado se correlacionando com os da
tomografia. Auxiliando assim na evolução e progressão nos casos de FPI. No estudo aqui
realizado, a CPT e a DCO indicam um grupo homogêneo, onde foram estudados pacientes em
estado inicial, intermediário e avançado de doença pulmonar difusa sendo a média de CPT de
68,5% e DCO de 23,9% (59).
O volume total dos pulmões, calculado pela densitovolumetria, deve ser sempre maior
que o volume pulmonar total, calculado pelos testes rotineiros de função pulmonar, uma vez
que os testes de função pulmonar medem apenas o ar contido pelos pulmões enquanto a
densitovolumetria mede o volume de ar acrescido do volume de sangue e tecido pulmonar. No
presente estudo, o VTP calculado pela densitovolumetria foi 4,41 no sexo masculino e 3,27
no sexo feminino sendo que na avaliação funcional a CPT no sexo masculino a média sendo
de 4,20 e 3,08 no sexo feminino. Assim, se o VTP calculado pela densitovolumetria for
menor ou igual à CPT calculada pela espirometria este é um indicativo que o paciente não
colaborou adequadamente para o exame tomográfico e este deve ser repetido ou
desconsiderado. Os autores aqui consideram que esta diferença deva se manter razoavelmente
semelhante em estudos prospectivos do mesmo paciente, mas para provar esta hipótese,
estudos longitudinais serão necessários.
É sabido, que a densidade pulmonar está diminuída no enfisema pulmonar e
aumentada nas doenças infiltrativas dos pulmões. No caso do enfisema pulmonar, a
quantificação é mais simples, uma vez que pulmão com densidade abaixo do limiar de
separação em –950UH são certamente áreas com comprometimento por perda de tecido
pulmonar ou por hiperinsuflação. No caso das doenças que aumentam a densidade dos
pulmões, este raciocínio não é tão simples, pois um esforço inspiratório subótimo pode alterar
46
significativamente os resultados, gerando um acréscimo significativo na proporção de volume
de pulmão com densidade anormalmente elevada. É preciso instruir adequadamente o
paciente, treinando-o até que possa sempre repetir um grau máximo de inspiração, dentro de
suas limitações, para então realizar a aquisição tomográfica. Após o procedimento deve-se
verificar se a parede posterior da traquéia e dos grossos brônquios estavam bem distendidos,
confirmando um adequado esforço inspiratório. Deve-se também confirmar com o paciente se
ele conseguiu manter a parada respiratória no seu esforço inspiratório máximo durante toda a
aquisição da varredura helicoidal, onde artefatos de movimento devem ser mínimos, limitados
a artefatos da pulsação cardíaca. O exame deverá ser repetido ou abandonado se estes critérios
não forem preenchidos. É importante lembrar que a radiação a qual o paciente está sendo
submetido é reduzida ao máximo e que se considerando que a sobrevida média desses
pacientes é menor que cinco anos, a chance de uma eventual indução neoplásica é
absolutamente desprezível.
Alguns autores sugerem que a utilização concomitante do controle do grau de
inspiração por espirometria durante a TC seja fundamental, porém com os cuidados
apresentados acima a verificação de um adequado esforço inspiratório pode dispensar este
requinte técnico que pode inviabilizar a realização de densitovolumetria como uma técnica
rotineira e simples na investigação desses pacientes.
Além do desarejamento por inspiração inadequada, é necessário considerar que os
vasos de médio e pequeno calibre, bem como a parede dos brônquios exercerá uma influência
importante nos resultados. Pacientes com congestão pulmonar terão vasos mais calibrosos e
conseqüente maior será a densidade média dos pulmões. Pacientes com broncopatia severa
também poderão apresentar algum aumento da densidade pulmonar por espessamento de
paredes brônquicas ou pela retenção de secreções. É também absolutamente imperioso que se
evite realizar o exame em vigência de processo infeccioso, na presença de pneumonite de
hipersensibilidade à alguma medicação ou na presença de edema pulmonar, pois todos estes
complicantes podem levar a uma estimativa exagerada do volume de áreas de pulmão com
densidade aumentada.
5.1 CARACTERÍSTICAS FUNCIONAIS E DADOS VOLUMÉTRICOS
Os achados funcionais típicos são consistentes com padrão restritivo. Da análise destes
30 casos observou-se uma CVF média de 68,7%. Estes pacientes devido a própria
característica da doença apresentavam no diagnóstico um distúrbio restritivo.
47
Quando se comparou, através da correlação de Pearson, os percentuais de CVF com o
percentual de fibrose, encontrou-se correlação positiva r = -0,534, estatisticamente
significativa, permitindo concluir que quanto menor o valor de CVF, maior será o percentual
de fibrose medida pela densitovolumetria.
Os valores de volume de fibrose subjetivos quando comparados com a CVF, o valor
absoluto foi de 0,601 e comparando os valores percentuais foi de 0,534. Observamos que os
valores de densidade acompanham a diminuição da CVF, um dos parâmetros funcionais
importantes em FPI. Estes resultados foram compatíveis com Athol Wells e colaboradores,
onde se evidenciou uma correlação positiva sendo os valores de CPT quanto mais baixos
maior o percentual de fibrose observado. (31, 55)
A média percentual do VEF1 observada no sexo masculino foi de 79,9% e no sexo
feminino de 75,7%. Na correlação e Pearson dos valores absolutos de VEF1 com o volume
pulmonar o que encontramos foi 0,760 (significativo). Ao compararmos com os valores de
fibrose absolutos medidos subjetivamente o valor foi de 0,573, a correlação dos valores
percentuais sendo de –0,347; também significativo. Destes dados podemos evidenciar que
pelas medidas da densitovolulmetria quanto mais fibrose em um dado paciente menor será a
medida de VEF1 do mesmo.
A média de difusão nos pacientes masculinos foi de 43,0 (21,8%) e nos pacientes
femininos foi de 50,8 (23,9%). Correlacionando a medida de difusão com o percentual de
fibrose encontrado subjetivamente temos r = –0, 413, significativo estatisticamente. Sabemos
que freqüentemente ocorre um declínio da DCO, o que na maioria dos casos precede as
anormalidades do volume pulmonar, porém a correlação aqui encontrada foi apenas regular,
provavelmente traduzindo a heterogeneidade dos pacientes em termos da gravidade da
doença, onde a sensibilidade da DCO pode ser baixa para casos menos avançados da doença.
Porém, segundo Panagiota e colaboradores, em um estudo de 104, pacientes com doença
intersticial, foi observado um declínio funcional em 6 meses de acompanhamento destes
pacientes. A medida de difusão foi a que mais se correlacionou com os critérios de avaliação
clínica, sendo a longo prazo uma medida funcional sugerida a ser utilizada como o critério
prognóstico dos pacientes.
CONCLUSÃO
O presente estudo teve como objetivo avaliar a utilidade da densitovolumetira
pulmonar na avaliação clínica de pacientes portadores de Doenças Intersticiais Pulmonares.
Empregando a função pulmonar como padrão áureo de análise de estágio e extensão da
doença, procurou-se verificar se esta nova técnica apresenta resultados compatíveis com o
grau de acometimento pulmonar intersticial apresentado por um grupo de pacientes. Como se
trata de uma técnica recente, raros são os estudos onde este método foi utilizado, mesmo em
relação a outras doenças pulmonares como DPOC, Fibrose Cística ou Displasia
Broncopulmonar. Desta forma, muitos resultados encontrados, além de serem inéditos na
literatura, não encontram estudos semelhantes para uma análise comparativa.
No presente estudo, dois métodos de análise da volumetria pulmonar foram
empregados. Na primeira, empregou-se o limiar fixo de –850 HU para análise objetiva do
volume pulmonar, segundo a técnica Stolk e cols (51). Na Segunda análise denominou-se
subjetiva a técnica que empregou uma ferramenta denominada máscara de densidade que
dividiu o parênquima em normal a anormal de acordo com a densidade escolhida pelo
radiologista e com apresentação por cores diferentes. Esta opção pelas duas medidas
procurou, além de acrescentar mais uma análise do comprometimento pulmonar, comparar
qual dos métodos apresentou maior correlação com as provas funcionais.
Observou-se uma correlação positiva entre os valores absolutos de VEF1 (0,760),
CVF (0.879) e CPT (0,849) com a densitovolumetria. Conforme observado na figura 2,
quanto maior o percentual de fibrose encontrada na volumetria, menor os valores de CVF,
VEF1 e CPT. Estes resultados estão de acordo com o que observamos na prática diária, ou
seja, quanto maior o infiltrado pulmonar, menor os valores funcionais.
49
A associação entre valores de função pulmonar e extensão do infiltrado em doenças
intersticiais já é reconhecida na literatura. Em estudo realizado pelos mesmos autores
presentes na tese, foi encontrada uma boa associação entre as medidas de função pulmonar, a
extensão do infiltrado pulmonar e a sobrevida para pacientes com FPI (50). Neste estudo,
houve uma associação positiva para CVF, VEF1, CPT e SaO2. Em vários estudos, foi
verificada uma correlação importante entre a extensão e evolução da doença interstitical em
portadores e FPI em relação à idade, gravidade da dispnéia, DCO, presença de faveolamento
na radiologia convencional e o grau de profusão do padrão reticular na TCAR, em conjunto
com CVF, VEF1 e CPT (17, 32). Uma análise completa do paciente, com informações
funcionais e tomográficas pode ser útil na avaliação prognóstica e também na verificação da
resposta terapêutica. Os achados da volumetria podem fazer parte desta análise, colaborando
para uma compreensão mais precisa da extensão da doença.
A volumetria pode ser útil em pacientes com dificuldade de executar provas funcionais,
seja pela idade avançada, grau de acometimento funcional ou má compreensão das técnicas de
medidas de volume. Trata-se de um método mais acessível e de fácil colaboração do paciente.
No presente estudo foi encontrada também uma correlação positiva entre as medidas
da difusão e de volumes. Tal informação não está de acordo com resultados de outros estudos,
onde a difusão apresentou correlação negativa com a extensão do infiltrado intersticial (50).
Novos estudos são necessários para esclarecer estes resultados obtidos, provavelmente com
um número maior de pacientes.
Com os achados da densitovolumetria, as informações pertinentes à extensão do
comprometimento intersticial são mais precisas e objetivas, em qualquer uma das técnicas
utilizadas, e podem ser empregadas como um complemento importante na análise estrutural
de pacientes com DIP.
Através da densitovolumetria, podemos ter valores objetivos relacionados ao
percentual de fibrose de cada paciente o que nos auxilia não somente para avaliarmos a
gravidade, mas como também o prognóstico destes pacientes, Pelo que podemos observar, a
quantidade de fibrose observada correlacionou-se bem com os valores funcionais,
principalmente as medidas de CVF e difusão, medidas estas que hoje são parâmetros
utilizados nos pacientes com doença intersticial. Portando a inclusão deste exame nesses
pacientes não aumentaria os custos, sendo esta técnica objetiva e mais reprodutível que a
avaliação subjetiva da extensão da doença, hoje empregada nos exames de TC.
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Nagasaki. 43: 1-11, 1998.
ANEXOS
57
ANEXO A – FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO NO
PROJETO DE PESQUISA – DENSITOVOLUMETRIA PULMONAR EM DOENÇAS
INTERSTICIAIS
58
Formulário de consentimento para participação no projeto de pesquisa –
Densitovolumetria pulmonar em doenças intersticiais
Data (Dia/Mês/Ano) Local Serviço
Sem etiqueta, escreva Nome, Sexo e Número do
Prontuário
Idade Médico Assistente
Paciente:
..............................................................................................................................................................................................................
Identidade
.............................
Sexo
.....................
Data do nascimento
.........................................................................................................
Endereço para correspondência:
Rua
....................................................................................................................
número
.......................
apartamento
...................................
Bairro
.................................................
Cidade
..........................................................
Estado
..........................
CEP
..................................
Fone para contato:
..................................................................
Formulário de Consentimento para investigação clínica
Título Do
Pprojeto
Densitovolumetria Pulmonar em Doenças Intersticiais
Participante
FFFCMPA, Complexo Hospitalar
Santa Casa PoA e Irion Radiologia
Research Project N°:
A.
Você está convidado a participar de um estudo para verificar a eficácia do exame densitovolumetria pulmonar por
tomografia computadorizada helicoidal (TCh) dos pulmões, em pacientes portadores de doenças intersticiais. Nosso
objetivo é avaliar a utilidade deste método no acompanhamento da evolução clínica e prognóstico destes pacientes, bem
como analisar a quantificação volumétrica, comparando e correlacionando estes dados com a avaliação pulmonar
realizada através de pletismografia. Nós estamos realizando este estudo em pacientes com diagnóstico de Doença
Intersticial Pulmonar com comprovação histológica. Você decidiu se envolver como um possível participante devido ao
diagnóstico de doença intersticial.
B.
Se você decidir participar, você será submetido a um rastreamento dos pulmões por tomografia computadorizada
helicoidal, sem contraste endovenoso. Os resultados da TCh serão quantificados e será realizado a densitovolumetria
pulmonar. Também será realizado uma avaliação funcional através de pletismografia..
Este estudo não é experimental. O exame de rastreamento dos pulmões por TC leva entre 10 e 20 minutos para ser
realizado. Você vai ser solicitado a retirar objetos de metal que possam produzir artefatos, como colares e soutiens,
eventualmente sendo necessário colocar um avental em substituição a sua blusa, durante o exame. Não será aplicada
nenhuma injeção, nem dada nenhuma medicação. A dose de radiação da TCh é menor que 2 rads. A dose de radiação que
você recebe de fontes naturais, por ano, é de 100 a 200 mrads.
C.
O risco associado com o rastreamento por TC pode ser atribuído à radiação. Desde que a TCh é um teste mais sensível
para detectar anormalidades pulmonares, mais lesões serão detectadas que no estudo radiológico simples. Esta
investigação poderá incluir acompanhamento evolutivo com tomografia computadorizada helicoidal para identificar se
ocorreu alguma modificação nas características da lesão. Medidas serão realizadas com as técnicas tradicionais, bem
como com o auxílio de programas de computador.
D.
Um estudo conduzido por Kauczor relatou que a técnica de segmentação automática em TC para avaliar opacidade em
vidro despolido. Ele uso uma rede de trabalho a qual foi pré-interpretada analisando as densidades de máscaras para
determinar a extensão da opacidade em vidro despolido. Quando comparou com a densidade de máscara, foi observado,
que a rede de trabalho foi muito mais específica, com melhor valor preditivo positivo e acurácia. Assim a aplicação da
rede de trabalho em imagens de tórax avalia e detecta a evolução dos nódulos pulmonares e da doença intersticial, com
muito mais acurácia quando comparada a radiologia convencional.
59
E.
Para fins de estudo, todos os dados do seu exame entrarão imediatamente para um protocolo de estudo onde serão
analisados estatisticamente.
F.
Quaisquer informações obtidas durante este estudo e que identifiquem você, permanecerão sigilosas e somente serão
divulgadas somente com a sua permissão. Informações a respeito dos resultados dos seus exames serão enviadas somente
para você e seu médico. Quaisquer informações adicionais incluindo seus exames anteriores ou dos exames de segmento
futuros deverão ser enviados por você ou seu médico, ao pesquisador responsável, uma vez que estas informações são
fundamentais para a análise do estudo. Isto inclui exames de TC, resultados das biópsias ou procedimentos cirúrgicos,
tanto os relatórios dos procedimentos como os laudos da anatomia patológica ou citologia. Estas informações
permanecerão confidenciais e se tornarão parte integrante de seu prontuário no projeto.
G.
Aqui esta pesquisa está sendo realizada sem suporte econômico, por este motivo, todos os procedimentos dos pacientes
que não apresentarem convênio médico serão realizados na Irion Radiologia e no Laboratório de Função Pulmonar da
Santa Casa sem ônus para o paciente.
H.
A sua decisão de participar ou não deste projeto não afetará suas relações com nenhuma das instituições ou pesquisadores
envolvidos no estudo. Se você decidir participar, considere-se livre para desligar-se do estudo a qualquer tempo,
conforme sua vontade.
I.
Se você tiver qualquer questão a respeito de seus direitos como participante de um projeto de pesquisa ou preocupação
quanto a possíveis danos causados pela tomografia de rastreamento, você pode ligar para o Centro de Apoio a Pesquisa
da FFFCMPA pelo telefone (51) 32248822 ou para o Conselho Regional de Medicina pelo telefone (51) 32197544.
J.
Se você tem alguma pergunta, por favor pergunte-nos agora. Se surgir alguma pergunta depois, o pesquisador principal,
Dr. Klaus Loureito Irion, ficará feliz em respondê-las. Pode ser contactado pelo telefone (51) 32245239 ou (51)
32148306. O endereço para correspondência é Rua Gen. Vitorino, número 286, Porto Alegre, RS, Br, CEP 90020-170. O
endereço eletrônico é [email protected].
K.
Uma cópia deste formulário será enviada ao seu endereço, pelo correio, após a assinatura do pesquisador. Você deve
guardar a sua cópia, para sanar dúvidas futuras.
Você está tomando a decisão de participar ou não desta pesquisa. A sua assinatura indica que você leu atentamente a
todas as informações acima e que você decidiu participar. Mesmo depois de assinar, você pode desistir de continuar
neste estudo, a qualquer tempo, devendo comunicar por escrito ao Coordenador do Estudo, Dr. Klaus Loureito Irion.
Pode ser contactado pelo telefone (51) 32245239 ou (51) 32148306. O endereço para correspondência é Rua Gen.
Vitorino, número 286, Porto Alegre, RS, Br, CEP 90020-170. O endereço eletrônico é [email protected].
Não será necessária nenhuma explicação do motivo pelo qual você desistiu de continuar na pesquisa. Por favor, releia
o parágrafo G, caso tenha alguma dúvida quanto às cobranças por algum dos exames ou procedimentos.
Assinatura .................................................................................................
Data ....................................................
Assinatura da testemunha .....................................................................................
Data ....................................................
Assinatura do pesquisador ....................................................................................
Data ....................................................
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