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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Medicina: Pneumologia
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO NASAL
EM INDIVÍDUOS EXPOSTOS AO TXIB
GUILHERME PILLA CAMINHA
Orientador: Prof. Dr. Rogério Gastal Xavier
Co-Orientador: Prof. Dr. José Faibes Lubianca Neto
Dissertação de Mestrado apresentada
no Curso de Pós-Graduação em
Medicina: Pneumologia para obtenção
de Título de Mestre em Medicina.
Porto Alegre
2005
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Catalogação na fonte por: Onélia Silva Guimarães CRB-14/071
C183a Caminha, Guilherme Pilla
Avaliação da função nasal em indivíduos expostos ao TXIB / Guilherme
Pilla Caminha ; orientador Rogério Gastal Xavier. – Porto Alegre, 2005.
196f.
Dissertação – (Mestrado) Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Programa de Pós-Graduação em Medicina, 2005.
Inclui bibliografia
1. Nariz – Doenças. 2. Rinomanometria. 3. Depuração mucociliar.
I. Xavier, Rogério Gastal. II. Unive
rsidade Federal do Rio Grande do Sul.
Programa de Pós-Graduação em Medicina. III. Título.
CDU:616
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AGRADECIMENTOS
Ao Dr. William S. Cain, Ph.D., Chefe do Chemosensory Perception
Laboratory, Professor of Surgery (Otolaryngology), University of California – San
Diego, que não poupou esforços para me oferecer todas as condições possíveis para a
realização deste trabalho e me abriu novos horizontes em pesquisa científica.
Ao Dr. Alfredo A. Jalowayski, Ph.D., Research Specialist, membro do
Department of Surgery (Otolaryngology) and Department of Pediatrics, Immunology
and Allergy Division, University of California – San Diego, pela minha introdução em
técnicas básicas de pesquisas das vias respiratórias, bem como pela busca incessante da
perfeição do método científico.
Ao Dr. Roger Walz, pelo seu desprendimento e amizade ao realizar as análises
estatísticas deste estudo.
Ao Dr. José Faibes Lubianca Neto, meu co-orientador, amigo e paradigma de
competência profissional, que sempre me estimulou a trilhar o caminho do
conhecimento científico.
Ao Dr. Rogério Gastal Xavier, meu orientador e estimulador, além de importante
fornecedor da “finesse” na estruturação de um trabalho científico.
Ao Dr. Flávio Danni Fuchs, exemplo de pesquisador e professor que abriu as
portas para o meu ingresso no conhecimento e desenvolvimento de pesquisas médicas.
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Fernando e Regina, pelos valores passados, dedicação, exemplo e
desprendimento para fornecerem todas as condições possíveis para tornar-me um
Homem.
À minha esposa, Flávia, meu amor e minha metade, por ser a companheira
incansável nas horas boas e ruins, por me mostrar que a vida tem muitas coisas de valor
inestimável, e por ter me dado a maior dádiva, uma filha.
À Manoela, minha filha, minha alegria, minha vida, meu estímulo para ser
melhor em todos os sentidos da vida.
À Christianne, minha irmã querida, meu exemplo de ética e modelo que procurei
sempre seguir no meu desenvolvimento profissional.
SUMÁRIO
1- RESUMO............................................................................................ 5 - 6
2- INTRODUÇÃO..................................................................................7 - 10
3- REVISÃO DE LITERATURA....................................................... 11 - 29
2.1 - Mucosa Respiratória Nasal.................................................... 13 - 15
2.2 - Transporte Mucociliar........................................................... 16 - 20
2.3 – Resistência Nasal.................................................................... 20 - 25
2.4 – Lavagem Nasal....................................................................... 25 - 29
3- OBJETIVOS
3.1- Principal.................................................................................. 30
3.2- Secundário.............................................................................. 30
4- MÉTODOS..................................................................................... 31 – 37
4.1- Amostra................................................................................. 31 - 32
4.2- Resistência Nasal.................................................................. 32 - 33
4.3- Transporte Mucociliar......................................................... 34
4.4- Celularidade Nasal............................................................... 35 - 36
4.5- Análise Estatística................................................................. 37
5- RESULTADOS.............................................................................. 38 - 46
6- DISCUSSÃO.................................................................................. 47 - 54
7- CONCLUSÕES............................................................................. 55
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................ 56 - 61
9- APÊNDICE.....................................................................................62-75
RESUMO
A importância de se estudar os efeitos de substâncias potencialmente
deletérias para o nosso organismo, em locais fechados, tem recebido maior atenção nos
últimos anos. O ser humano contemporâneo passa grande parte do dia em ambientes
fechados e a qualidade do ar repercute no seu bem-estar e também poderá influenciar
sua saúde.
A Síndrome do Prédio Doente (SPD) é definida como uma condição
médica em que indivíduos apresentam uma série de sintomas físicos relacionados ao
ambiente de trabalho. A SPD resulta em perda substancial do desempenho no trabalho e
relações pessoais, além de considerável perda de produtividade.
Como o nariz representa a primeira área exposta aos contaminantes
ambientais e a histologia da mucosa nasal é similar à da mucosa das vias aéreas
inferiores, processos inflamatórios nas cavidades nasais podem refletir ou afetar àqueles
nas vias aéreas inferiores. Estudou-se a exposição nasal aguda ao TXIB (2,2,4-
trimetil-1,3-pentanediol diisobutirato), comumente utilizado como um plastificante, em
19 voluntários normais e avaliou-se as alterações na função nasal (resitência nasal,
transporte mucociliar e celularidade nasal), tendo como controles a exposição ao placebo
e etanol. A exposição nasal ao TXIB e etanol resultou em aumento significativo da
resistência nasal total (p< 0,05). Entretanto, também verificou-se aumento na resistência
no grupo placebo (p<0,05). O tempo de transporte mucociliar aumentou nos grupos
placebo e TXIB, não significativamente (p>0,05). No grupo etanol houve diminuição
(p>0,05). O número de células totais e neutrófilos aumentou nos três grupos estudados,
porém sem diferença estatisticamente significativa (p>0,05). O número de células
epiteliais aumentou nos indivíduos expostos ao TXIB e etanol, e diminuiu no grupo
placebo, não significativamente. Porém, no grupo TXIB demonstrou-se aumento do
número de células epiteliais com forte tendência estatística (p=0,065).
A análise dos resultados deste estudo nos permite concluir que a
celularidade nasal apresenta-se como uma medida da função nasal com maior
sensibilidade para demonstrar alterações em indivíduos expostos agudamente ao TXIB,
sendo que o número de células epiteliais altera-se imediatamente após a exposição.
SUMMARY
The importance of studying the health effects of indoor pollutants has
increased in recent years. People spend most of the time indoors and air quality can
adversely affect well-being and health.
Sick Building Syndrome (SBS) is defined as a medical condition in which
occupants of a building experience acute health effects that seem to be linked to time
spent in a building. SBS influences negatively worker performance, personal
relationships and productivity.
As the nose represents the first area exposed to environmental pollutants
and nasal mucosal histology is similar to the inferior respiratory tract mucosa,
inflammatory processes seen in the nasal cavity can reflect or affect those seen in the
inferior respiratory tract. We studied the acute nasal exposure to TXIB (2,2,4-trimethyl-
1,3-pentanediol diisobutyrate), commonly used as plasticizer, in 19 normal volunteers
and evaluated the nasal function alterations (nasal resistance, mucociliary transport time
and nasal celularity), using as controls ethanol and placebo exposures. Nasal exposure to
TXIB and ethanol resulted in significant increase in total nasal resistance (p<0,05).
Similarly, placebo group had a significant increase in total nasal resistance (p<0,05). The
mucociliary transport time increased not significantly in the TXIB and placebo
(p>0,05). In the ethanol group there was a decrease (p>0,05). The number of total cells
and neutrophils increased not significantly in the three groups (p>0,05). The number of
epithelial cells increased in the TXIB and ethanol, and decreased in the placebo group,
not significantly. However, the TXIB group demonstrated an increase in epithelial cells
with a strong statistical tendency (p=0,065).
The analyses of the results of this study allow us to conclude that nasal
celularity represents the more sensible method of demonstrating acute nasal function
alterations in individuals exposed to TXIB. And the number of epithelial cells tend to
alter immediately after exposure.
INTRODUÇÃO
A saúde, em seu mais amplo conceito, inclui não somente ausência de doença,
mas também a obtenção de bem-estar. Diminuição de qualidade de vida é amplamente
aceito como um efeito adverso relacionado à saúde. Exposição a poluentes pode afetar
adversamente vários aspectos de questionários que avaliam a qualidade de vida, incluindo
alterações físicas (particularmente indivíduos com condições respiratórias e
cardiovasculares) e bem-estar geral
1
.
A atmosfera pode ser considerada uma mistura de ar puro e poluentes, e esta complexa
composição muda constantemente devido à uma ampla variedade de processos de
transformação, transporte e mecanismos de remoção. No ar puro, os gases predominantes
são o nitrogênio e oxigênio que compõem 99.03% do volume. Se argônio e dióxido de
carbono forem incluídos, estes quatro gases compõem 99,99% do volume da mistura
2
. No ar
das comunidades, outros gases e partículas são adicionados à mistura, derivados
principalmente dos processos industriais e de combustão.
A principal importância do ar ambiente para os seres humanos é o fornecimento de
oxigênio para os processos metabólicos e também funcionar como um depósito para os
metabólitos exalados (p.ex. dióxido de carbono). Conseqüentemente, alterações nas
propriedades físicas ou mesmo pequenas adições de poluentes ambientais podem provocar
prejuízos no trato respiratório e afetar a saúde, conforto e atividades ou desempenho do
homem.
A importância de um ambiente limpo e saudável tem sido valorizada por diversas
culturas e sociedades há séculos. Claramente, as edificações e casas eram construídas para
proteger os homens dos elementos e perigos da natureza. Na verdade, pessoas de diversos
estilos de vida passam a maior parte do tempo em ambientes fechados. Entretanto, somente a
partir da década de 70 que artigos a respeito de doenças crônicas e específicas associadas
com edifícios e materiais de construção de edifícios, têm sido publicados na literatura
médica e científica
3
.
A definição original da Organização Mundial da Saúde para “Sick Building Syndrome”
ou Síndrome do Prédio Doente (SPD), foi um consenso da experiência clínica. A descrição
inicial continha irritação dos olhos, nariz e garganta; pele e membranas mucosas secas;
eritema; fadiga mental e cefaléia; infecções de vias aéreas e tosse; disfonia e sibilos; reações
de hiperreatividade inespecíficas; náuseas e tonturas
4
. Mais recentemente, esta síndrome foi
definida como uma condição médica com ocorrência excessiva de determinados sintomas
nas pessoas que trabalham em um prédio comum, e os sintomas somente ocorrem após irem
para o trabalho e melhoram ou, mesmo, desaparecem quando saem do trabalho
3
. SPD
resulta em perda substancial do desempenho no trabalho e relações pessoais, além de
considerável perda de produtividade. Esta definição pode excluir indivíduos com irritação
crônica relacionada ao ambiente de trabalho. Conseqüentemente, a definição é inadequada, e
a etiologia e patogênese enigmática. Entretanto, um denominador comum é a presença de
seis sintomas em quase todos os acometidos: irritação nasal, ocular e de membranas
mucosas; cefaléia, pele seca e letargia
3
.
A literatura atual sugere que estes sintomas são experimentados por uma proporção
substancial de trabalhadores (5% a 40% dependendo do sintoma) e embora fatores psico-
sociais, tais como nível de estresse no trabalho, sabidamente influenciem os sintomas da
SPD, várias características dos edifícios e ambientes internos são conhecidos ou suspeitos de
afetar estes sintomas. Tais características incluem: tipo de sistema de ventilação, tipo ou
existência de equipamento de umidificação, taxa de ventilação externa, poluição química e
microbiológica no ar e superfícies internas, além de temperatura e umidade interna
5
. Em
experimentos, os sintomas de SPD têm sido reduzidos com mudanças práticas do ambiente
tais como: aumento de ventilação, diminuição de temperatura e melhor limpeza de pisos e
mobílias
5
.
Segundo Fisk e Rosenfeld
5
, nos Estados Unidos, as melhorias nos ambientes fechados
de trabalho podem gerar uma economia anual e aumento de produtividade de 6 a 19 bilhões
de dólares, através da redução de doenças respiratórias; de 1 a 4 bilhões com a redução de
alergias e asma; de 10 a 20 bilhões pela redução da “sick building syndrome”; e de 12 a 125
bilhões resultante da melhora direta do desempenho dos trabalhadores.
Poluentes presentes no ar inalado podem afetar o organismo localmente no trato
respiratório e, se houver absorção, podem também atingir outros órgãos. No trato
respiratório, o impacto é maior na sua porção proximal (cavidades nasais) , onde inicia-se o
processo de condicionamento do ar inalado.
Crianças são primariamente respiradores nasais e esta preferência persiste na vida
adulta. Respiração oral e oronasal é usualmente limitada a condições de demanda de
exercício, uso da voz ou quando uma alteração nasal impede o fluxo aéreo adequado. Taxas
ventilatórias através das fossas nasais podem exceder 10.000 litros em um dia
6
.
Conseqüentemente, o nariz é diária e continuamente exposto aos efeitos de contaminantes
ambientais.
As vias aéreas têm sido tradicionalmente divididas em dois segmentos anátomo-
funcionais distintos: superior e inferior. Doenças destes segmentos,no entanto, podem
coexistir. Em até 80% dos pacientes asmáticos também estão presentes sintomas de rinite,
enquanto 5% a 15% dos pacientes com rinite perene têm asma
7
. A histologia da mucosa
nasal é similar à da mucosa das vias aéreas inferiores. Por isso processos inflamatórios nas
cavidades nasais podem refletir ou afetar aqueles nas vias aéreas inferiores. Assim, uma
resposta inflamatória vista no nariz pode ser um sinal de alerta para inflamação nas vias
aéreas inferiores.
O trato respiratório superior exerce muitas funções, incluindo o aquecimento e a
umidificação do ar inspirado, além da remoção de partículas e poluentes. O nariz é também
um local comum de doenças alérgicas, infecciosas e um local de inflamação não alérgica e
de irritação mucosa
4
.
O problema de doenças respiratórias superiores atinge dimensões
surpreendentes. Aproximadamente 15 % da população dos países industrializados modernos
sofrem de problemas nasais ou paranasais. O custo sócio-econômico estimado destas
doenças nos Estados Unidos supera 6 bilhões de dólares ao ano
8
. Embora raramente causem
admissões hospitalares de emergência e quase nunca sejam fatais, doenças nasais e sinusais
crônicas prejudicam consideravelmente a qualidade de vida. Além do mais, rinite crônica,
independente se alérgica ou não, é um potente fator de risco para o desenvolvimento de asma
brônquica
9
.
O presente estudo foi planejado para avaliar as alterações nasais agudas, através
da análise de exames da função nasal, em indivíduos expostos ao TXIB (2,2,4-trimetil-1,3-
pentanediol diisobutirato), um material com alto peso molecular (286,41 da) e baixa pressão
de vapor (0,006 mm
Hg
à 23º C), que fica no limite superior da categoria dos compostos
orgânicos voláteis (COVs). Comercialmente, o TXIB é comumente utilizado como um
plastificante. Pode aparecer em vinil, uretanos e vários outros polímeros para inclusão em
assoalhos de vinil, papel de parede e produtos de couro artificiais, com concentrações de até
15 % v/v, e que freqüentemente revestem os edifícios e escritórios. O TXIB tem sido
implicado na gênese de sintomas em indivíduos que trabalham em ambientes fechados
10
.
Tal preocupação surgiu através da verificação de associações entre níveis detectados de
TXIB e freqüência ou magnitude de sintomas respiratórios superiores. No entanto, estas
associações não podem estabelecer uma relação de causa e efeito, pois elas baseiam-se no
que os investigadores medem ou podem medir dos vários COVs presentes no ambiente.
Para comparação de resultados foi escolhido como controle positivo o etanol, um composto
orgânico volátil que mesmo em baixas concentrações é irritante para os olhos e o trato
respiratório superior.
.
REVISÃO DE LITERATURA
O trato respiratório superior, especificamente as cavidades nasais, é o primeiro
alvo e também a primeira linha de defesa contra irritantes e poluentes ambientais. É também
a porção do sistema respiratório mais facilmente acessível para avaliação morfológica e
fisiopatológica. O termo biomarcador é definido como um indicador bioquímico, molecular,
genético, imunológico ou fisiológico de eventos ocorrendo nos sistemas biológicos
11
.
Conseqüentemente, as cavidades nasais representam um local ideal para a avaliação de
biomarcadores relacionados à exposição de agentes transportados pelo ar.
O nariz exerce quatro funções essenciais. É o local onde se localiza o epitélio
olfatório, uma via aérea rígida para o trato respiratório inferior, um órgão para preparar o ar
inspirado para as superfícies pulmonares e também um cavidade de ressonância para a
fonação.
Anatomicamente o nariz consiste de um esqueleto cartilaginoso e ósseo,
associado a tecido conjuntivo de revestimento. Internamente, ele estende-se anteriormente
do vestíbulo nasal até a coana. O septo nasal, uma estrutura osteocartilaginosa, que divide o
nariz anatomicamente em duas cavidades (direita e esquerda), é formado pela lâmina
perpendicular do etmóide, cartilagem quadrangular, pré-maxila, vômer e osso palatino (fig
1). A parede nasal lateral é formada por estruturas ósseas e por projeções mediais recobertas
por mucosa, denominadas conchas ou cornetos. Os cornetos limitam espaços entre si,
denominados meatos (fig 2). Apesar do esqueleto nasal parecer assegurar um diâmetro rígido
dos espaços aéreos nasais, o revestimento mucoso interno tende a variar significativamente
em espessura.
Figura 1. Anatomia do septo nasal
Figura 2. Anatomia da parede nasal lateral.
Mucosa Respiratória Nasal
A mucosa nasal consiste de um epitélio pseudoestratificado, colunar e ciliado
com numerosas células globulares suportado por uma lâmina própria ricamente
vascularizada, contendo numerosas glândulas serosas e mucosas, alguns linfócitos,
neutrófilos e macrófagos. As células colunares ciliadas são as predominantes do epitélio
respiratório, extendendo-se da membrana basal até a superfície luminal, onde os cílios se
misturam com microvilosidades. As microvilosidades são muito menores (3 µm por 0,1µm)
do que os cílios (6-7µm por 0,3µm) e algumas são ramificadas. Filogeneticamente, os cílios
são estruturas antigas, primeiramente encontradas em organismos unicelulares primitivos,
onde o movimento celular propele o organismo de um lugar a outro. Em seres humanos,
cílios são encontrados em todo o trato respiratório, exceto na porção extrema anterior do
nariz (vestíbulo nasal), parede orofaríngea posterior, parte da laringe e nas ramificações
terminais da árvore brônquica. Os cílios humanos extendem-se aproximadamente 6µm
acima da superfície luminal e têm aproximadamente 0,3µm de largura. Podem-se encontrar
aproximadamente 200 cílios em cada célula
2,12
(fig. 3).
O movimento ciliar ocorre uníssono e rapidamente em direção a nasofaringe,
impulsionando o muco, e depois retorna muito mais lentamente . A taxa de batimento ciliar é
de aproximadamente 1000 ciclos por minuto e cada um move-se em um ritmo metacrônico
com o cílio adjacente
13
. Os cílios de uma célula continuam sua atividade apesar de
mudanças profundas no citoplasma e núcleo. Cílios ativos podem ser vistos em células
epiteliais encontradas na secreção nasal de pacientes com coriza. Sua atividade pode ser
alterada por vírus, bactérias e ressecamento de mucosas, entre outros
12
(fig 4).
O muco nasal é uma camada aderente e fina (aproximadamente 7-8µm), que em
indivíduos normais tem o pH 7 ou levemente ácido, sendo composto de mucina (2-3%), sais
(1-2%) e água (95%). Também são encontrados albumina, lisosimas, lactoferrina, interferon,
imunoglobulina G (IgG) e imunoglobulina A (IgA). É produzido pelas células globulares e
glândulas mucosas da lâmina própria. Normalmente 20 a 40 ml de muco são secretados, em
condições normais, diariamente pelo nariz, originado dos 160 cm² de mucosa
14
. O muco
nasal adere bactérias, corpos estranhos, poeira e outras substâncias, e através da ação ciliar é
conduzido em direção à faringe, para ser engolido e destruído no estômago. Sua renovação
ocorre 3-4 vezes por hora
2
.
Além de transportar partículas depositadas pelo ar inspirado, o
muco nasal também transfere calor (pela radiação dos vasos sangüíneos da mucosa),
normalmente aquecendo o ar inspirado e resfriando o ar expirado, e umidifica próximo a
100% o ar inspirado quando esse atinge a nasofaringe. Duas camadas do muco nasal foram
identificadas. Uma mais fina, mais serosa e profunda (camada sol), envolvendo os cílios, e
outra acima desta, em contato com a superfície luminal, mais viscosa (camada gel) que é
penetrada pelas extremidades dos cílios, quando em extensão completa.
Figura 3. Representação do Epitélio Nasal
Figura 4. Representação do Movimento Ciliar
Transporte Mucociliar
O transporte mucociliar é um processo fisiológico que permite o fluxo de muco
sobre uma superfície epitelial de células ciliadas. Ele representa, juntamente com as
vibrissas, a primeira barreira defensiva contra insultos biológicos e físicos nas fossas nasais,
seios paranasais e trato respiratório inferior. Atua através da absorção, neutralização e
eliminação de poluentes inalados, favorecendo a eliminação de partículas com diâmetro
entre 0,5 e 5 µm
15,16
. Conseqüentemente, a avaliação do transporte é considerada um
parâmetro clínico importante.
A eficiência do transporte mucociliar depende do número e comprimento dos
cílios no epitélio, da freqüência do batimento ciliar, da coordenação do movimento entre os
cílios de uma célula única e as células contíguas, assim como da quantidade e das
propriedades viscoelásticas do muco nasal
16
.
Em indivíduos normais a velocidade de transporte mucociliar varia amplamente
de 1 a 20 mm/min com uma média de 6 mm/min
2,17
. Ela pode ser medida através da
observação de uma partícula colocada na superfície mucosa, a qual move-se junto com o
muco nasal ao qual ela está aderida. Autores como Hilding em 1931, Tremble em 1949 e
depois Ewert em 1965, realizaram a observação direta de partículas ou marcadores
isotópicos depositados na mucosa nasal
17
. Várias partículas podem ser utilizadas, tanto
solúveis quanto insolúveis, com marcadores radioativos ou não. Em 1974, Andersen et al,
introduziram clinicamente o teste da sacarina como um método simples de avaliação do
transporte mucociliar
18
.
Esta partícula solúvel, com sabor adocicado, penetra o fluido
periciliar e é reconhecida pelo paciente quando atinge a faringe. Atualmente é a substância
mais utilizada para avaliação do transporte mucociliar, podendo ser misturada com uma
substância insolúvel (p.ex., carvão vegetal). (figura 5)
Figura 5. Representação do Transporte Mucociliar Nasal
O tempo de transporte mucociliar apresenta variabilidade intra e interindividual.
Meseguer e Gálvez
19
, estudaram o tempo em 132 indivíduos normais, entre 5-82 anos
(média 33,5), com a utilização de carvão vegetal como partícula de teste. Em apenas 2
indivíduos foi observado um tempo de transporte nasal superior a 40 minutos (1,5 %). Nos
demais foi encontrado uma variação ampla (mínimo 3 min e máximo 19 min), com uma
média de 8,9 ± 3,8 minutos. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as
faixas etárias testadas; entretanto houve uma tendência de aumentar o tempo de transporte
mucociliar com o aumento da idade. Fumo e sexo não demonstraram alterações
estatisticamente significativas neste estudo. Utilizando a mesma partícula, Armengot
20
e
colaboradores, em um estudo com 115 indivíduos normais com idade entre 5 e 85 anos,
encontraram variação do tempo entre 5 e 18 minutos, com uma média de 8,35 ± 2,6 minutos.
Passali
21
, em experimento semelhante, encontrou um tempo médio de 12,5 ± 2,9 minutos.
O tempo de transporte da sacarina tem sido utilizado clinicamente por muitos
autores, desde a introdução por Andersen (1974). Segundo Lale
14
, os tempos médios variam
de 7 a 15 minutos, com valores superiores a 20 minutos sendo indicativos de transporte
mucociliar patológico. Liote et al
22
, estudando 20 indivíduos normais, encontraram o tempo
de transporte da sacarina de 13,6 ± 6,1 minutos. Passali et al
21
relataram em 79 pessoas
sadias (32 homens e 47 mulheres), após rinoscopia anterior e posterior, e história de
distúrbio nasal negativa, com idades entre 19 e 74 anos, valores médios para sacarina de 17
± 5 minutos. Hafner et al
23
, observaram em um grupo de 24 hígidos, com idade média de
29,8 ± 5.2 anos, que o tempo médio era 14,9 ± 8,4 minutos. Sakakura
24
refere como valor
médio o tempo de 13 ± 1 minuto em indivíduos normais. Recentemente, Ho
25
e
colaboradores, publicaram um estudo onde avaliaram o efeito da idade no transporte
mucociliar e observaram que existe um aumento estatisticamente significativo no tempo do
teste da sacarina com o aumento da idade. Indivíduos abaixo e acima de 40 anos de idade
tiveram tempos de 9,3 ± 5,2 min e 15,4 ± 5,0 min (p< 0,001), respectivamente, com valor
médio de 12 ± 5 min.
Proctor e Andersen
2
, são autores de um livro em 1982, onde discutem o
ambiente em relação ao nariz e a saúde. Muitas condições ambientais comuns e algumas
substâncias têm pouco ou nenhum efeito sobre a fisiologia nasal, incluindo o transporte
mucociliar. Entretanto, com alguns poluentes comuns, demonstra-se efeito na função nasal.
Há evidências de um tempo de transporte mucociliar aumentado em fumantes em relação a
não fumantes
26,27
. Borum et al
28
demonstraram em 1979 que a exposição a aerossóis para
cabelos reduzia o transporte mucociliar. Contrariamente, a exposição a ozônio não alterou o
tempo da sacarina em outra investigação
15
. O formaldeído representa outra substância
encontrada tanto nos locais de trabalho quanto em residências. Proctor e Andersen
2
,
Holmstrom et al
29
e Clement et al
30
afirmam que exposição a formaldeído causa diminuição
do fluxo de muco.
A influência de alterações nasais no transporte mucociliar têm sido investigada
de longa data. Em 1980, Ginzel e Illum
31
demonstraram um aumento do tempo
estatisticamente significativo em pacientes com desvio septal, que voltou a normalidade 3
meses após septoplastia. Deitmer e Erwig
18
, em 1986, realizaram um estudo da influência da
obstrução nasal em 20 indivíduos normais, com o nariz aberto e subseqüentemente fechado
com o uso de um clampe. O tempo de transporte foi significativamente mais longo quando o
nariz estava clampeado ( 9,2 min e 15, 5 min). Em 1999, Passali
16
e colaboradores,
avaliaram as alterações do transporte mucociliar em pacientes com hipertrofia dos cornetos
inferiores, desvio septal e rinossinusite crônica, encontrando tempos praticamente iguais aos
indivíduos normais nos dois primeiros grupos. Em contraste, nos indivíduos portadores de
sinusite crônica, tempos significativamente mais longos foram encontrados (p< 0,01).
Similarmente, Hafner et al
23
encontraram tempos de transporte mucociliar mais longos em
indivíduos com rinossinusite crônica, em relação aos controles, com melhora significativa
após cirurgia endoscópica nasossinusal. Recentemente, Uslu et al
32
, avaliaram o efeito do
desvio septal e septoplastia no transporte mucociliar e demonstraram que o desvio septal
reduz a atividade mucociliar, sendo essa normalizada após a cirurgia.
Condições fisiológicas do nariz podem alterar o transporte mucociliar. Durante o
ciclo nasal, por exemplo, Doyle e Cauwenberge
33
, em 1987, revelaram que o transporte era
mais rápido quando determinado lado das cavidades nasais era mais permeável. Nuutinen
34
também evidenciou que o tempo era menor no lado descongestionado em indivíduos sem
doenças respiratórias. Littlejohn
35
e colaboradores, também encontraram diferenças entre a
fase de congestão e descongestão, porém, contrariamente, a fase de congestão tendo o
transporte mais rápido. Entretanto, quando comparando a estados patológicos, a diferença
não foi significativa clinicamente para a maioria dos indivíduos testados. Da mesma forma,
Soane
36
e colaboradores, recentemente investigaram o efeito do ciclo nasal no transporte
mucociliar e demonstraram que o aumento do tempo na cavidade nasal patente em
comparação à cavidade obstruída era estatisticamente significativo (2,5 : 1 ; p = 0,039).
Resistência Nasal
A respiração nasal transporta o ar através do trato respiratório superior em
direção aos alvéolos pulmonares com pressão, umidade, temperatura e limpeza adequados, e
em volume suficiente para uma absorção de oxigênio em condições ótimas; e, através de
processo inverso, eliminação de dióxido de carbono. O fluxo aéreo nasal tem um trajeto
dentro das cavidades nasais curvilíneo, onde a maior parte do ar passa em nível do meato
médio (fig. 6). O fluxo aéreo nasal normal é aproximadamente 400-500 ml/s
2
, o que
corresponde a circulação de aproximadamente 30 L de ar por minuto. Apresenta dois
componentes: um laminar e outro turbulento. É o fluxo turbulento que aumenta as funções
fisiológicas de filtração, umidificação e aquecimento do ar, bem como regula a resistência
nasal.
Figura 6. Representação do Fluxo Inspiratório Nasal
O fluxo aéreo dentro das duas cavidades nasais é assimétrico e a dominância
deste fluxo se alterna de um lado para o outro durante o dia. Há mais de 100 anos, Kayser
reportou que as cavidades nasais exibem mudanças espontâneas na resistência nasal
unilateral
37
. Posteriormente, este fenômeno de alternância foi denominado de “ciclo nasal”
por Stoksted
38
. Segundo este autor, e também Heetderks
39
aproximadamente 80% da
população normal apresenta um ciclo regular. Entretanto, as mudanças na resistência nasal
não são sempre regulares e recíprocas. Flanagan e Eccles
37
estudaram a resistência nasal em
indivíduos normais para examinar o ciclo nasal e demonstraram que apenas 21% dos
indivíduos exibiram padrões de fluxo aéreo que poderiam ser definidos como um ciclo nasal,
isto é, uma mudança recíproca regular de fluxo aéreo com um volume de ar igual passando
através de cada cavidade nasal num determinado período de tempo. Normalmente esta
alternância de fluxo entre as duas cavidades não é percebida, pois a resistência nasal total
permanece relativamente constante, tendo um coeficiente de variação menor que 15%
durante um período de 6 horas
40
.
As mudanças espontâneas recíprocas na resistência nasal são causadas pela
congestão e descongestão dos sinusóides venosos da mucosa nasal. Os sinusóides venosos
nasais formam um tecido esponjoso, similar a tecidos erécteis, que é particularmente bem
desenvolvido na porção anterior do septo nasal, corneto médio e corneto inferior
2
. (figura 7)
Figura 7. Representação do Ciclo Nasal
O local de maior resistência dentro do trato respiratório é a área da válvula nasal.
Kasperbauer e Kern
41
descreveram que a área da válvula nasal é a unidade funcional
compreendida pela parte distal da cartilagem lateral superior, cabeça do corneto inferior,
septo caudal e tecidos remanescentes que recobrem a abertura piriforme. Esta área é
responsável por mais do que 50% da resistência nasal
42,43
.
Existe uma grande variação de valores de resistência nasal em indivíduos
normais. Além disso, existe também uma grande sobreposição de valores em indivíduos com
sintoma de obstrução nasal e indivíduos assintomáticos. Conseqüentemente, baseado
exclusivamente nos valores de resistência nasal não é possível determinar os indivíduos que
apresentam sintomas e determinar o grau de obstrução.
Atualmente os dois principais métodos objetivos de avaliação clínica da
obstrução nasal são a rinomanometria e a rinometria acústica. Este último foi introduzido por
Hilberg
44
,
em 1989, e baseia-se na emissão de uma onda sonora que é refletida à medida que
entra nas cavidades nasais, fornecendo uma avaliação da geometria nasal. A rinomanometria
é um método de avaliação objetiva realizado pela medida simultânea do fluxo e pressão
transnasal
40
. Através da razão entre esses dois parâmetros, obtém-se a resistência nasal.
Segundo o Comitê de Avaliação Objetiva das Vias Aéreas Nasais, da Sociedade
Internacional de Rinologia, até o momento, a rinomanometria é a técnica melhor avaliada e
padronizada, sendo o método recomendado. Como foi a técnica utilizada neste estudo,
explicaremos um pouco mais detalhadamente.
Existem três métodos atualmente em uso para medir a diferença de pressão
através do nariz: anterior, posterior e pernasal. O fluxo é medido através de uma saída
adaptada à mascara nasal. Como necessita de equipamento menos complicado e é o mais
fácil de realizar, a rinomanometria anterior tem sido a mais comumente utilizada. Denomina-
se rinomanometria anterior ativa, quando os parâmetros de fluxo e pressão são medidos nas
fossas nasais durante a respiração normal, ou ativa, do indivíduo.
A diferença de pressão através do nariz origina um fluxo de ar e esta diferença
varia com o transcurso da respiração. Assim, um aumento da diferença de pressão da
rinofaringe em relação à narina causa um aumento de fluxo, até determinado ponto e esta
relação não é sempre proporcional. Conseqüentemente, o traçado é curvo em forma de “s”,
isto é, sigmóide (fig 8). A resistência pode ser designada em diferentes pressões, sendo uma
resultante, como já referido, da relação fluxo-pressão. Segundo Pallanch
40
, a resistência tem
sido internacionalmente padronizada numa pressão de 150 pascals. Entretanto, também pode
ser reportada na pressão de 75,100 ou 300, se atingida, ou no raio 2
45
.
Figura 8. Representação de um exame de Rinomanometria
Vários fatores podem causar alguma variabilidade nos resultados obtidos com a
avaliação rinomanométrica das cavidades nasais. Como descrito anteriormente, a alternância
de congestão e descongestão (ciclo nasal) dos lados causa mudanças, apesar da resistência
total permanecer relativamente constante. Outras causas incluem: alterações posturais
(resistência maior quando supino), alergenos (aumentam a resistência), secreções (aumentam
a resistência), hiperventilação (aumenta a resistência), pressão exercida em determinadas
regiões do corpo (aumenta a resistência naquele lado), ar frio (aumenta a resistência), fumo
(fumantes têm maior resistência), exercício (diminui a resistência), raça (negros têm
resistência menor) e medicações (diminui ou aumenta dependendo do fármaco)
40,45
. Os
valores considerados normais para resistência nasal total, obtidos em população adulta,
variam de 0,19 à 0,38 Pa/ cm³ /s medido na pressão de 150 Pa, sem descongestionante
45
.
Lavagem Nasal
A lavagem nasal (LN) ou nasofaríngea é fácil de coletar, segura e pode fornecer
informação útil para o monitoramento da inflamação das vias aéreas. Tal técnica tem sido
utilizada para o estudo dos efeitos de alergenos nas respostas nasais de pessoas com rinite
alérgica e asma, e também na avaliação da fisiologia secretora nasal. Mais recentemente foi
introduzida para o estudo da inflamação relacionada ao ambiente
46
.
A anatomia nasal fornece uma superfície mucosa facilmente acessível tanto para
coleta de amostras como para teste de provocação. Conseqüentemente, com a lavagem nasal
é possível coletarem-se amostras freqüente e repetidamente. As medidas dos efeitos podem
também ser realizadas minutos (ar seco, frio), horas (resposta tardia à antígenos, ozônio) ou
dias (infecções por rinovírus) após o indivíduo ter sido exposto
47
.
A lavagem nasal pode detectar alterações celulares após exposição a alergenos,
irritantes ou agentes infecciosos. Bascom et al
4
demonstrou um aumento significativo no
número de eosinófilos nas 3 primeiras horas após provocação com antígenos e aumento
também de neutrófilos e células mononucleares durante a fase tardia (4-11h). Similarmente,
um grande número de poluentes, tais como fumaça do cigarro e ozônio, têm demonstrado
induzir um influxo de leucócitos polimorfonucleares (PMN’s) para as vias aéreas superiores
e inferiores de indivíduos expostos
4
. No entanto ainda debate-se se o nariz pode ser aceito
como um modelo para fisiopatologia da inflamação das vias aéreas inferiores, mesmo que os
mesmos tipos celulares na região nasal e nasofaríngea existam no trato respiratório inferior e
sejam reconhecidos por estarem envolvidos nos estágios iniciais de muitas doenças
pulmonares
48
.
Graham et al
49
demonstrou que a análise da lavagem nasal pode ser usada para
detectar a indução e resolução de uma resposta inflamatória aguda no trato respiratório
superior de seres humanos experimentalmente infectados com rinovírus 39. Além disso,
este estudo demonstrou que 4h de exposição ao ozônio induz um influxo de PMN’s, um
indicador de inflamação aguda, nas vias aéreas superiores. Um outro estudo de Graham et al
50
, examinou a relação entre a resposta inflamatória na via aérea superior e inferior, e
determinou a utilidade da lavagem nasal em predizer as respostar celulares no trato
respiratório inferior. Eles encontraram que um influxo de PMN’s ocorreu nas vias superiores
e inferiores em resposta ao ozônio. Embora os PMN’s aumentaram significativamente na
lavagem nasal e broncoalveolar do mesmo indivíduo, os leucócitos polimorfonucleares
obtidos da lavagem nasal não puderam predizer o número total de PMN’s broncoalveolares.
Isto sugere que as respostas inflamatórias na cavidade nasal e nasofaringe sejam similares às
vistas no trato respiratório inferior, embora possam não ser idênticas em intensidade.
Hauser e colaboradores
51
analisaram a utilidade da lavagem nasal em detectar
uma resposta inflamatória em trabalhadores expostos às cinzas de combustíveis. Em 37
indivíduos estudados, houve um aumento na contagem celular de polimorfonucleares,
embora houvesse uma grande variabilidade na contagem. Similarmente, na Suécia, foi
avaliada a presença de biomarcadores de inflamação na lavagem nasal de trabalhadores da
manufatura de produtos de madeira, evidenciando-se um processo inflamatório na mucosa
nasal em indivíduos expostos a revestimentos de acrilato
52
. Também na Suécia, Norbäck et
al
53
estudaram poluentes dentro de escolas e verificaram resposta inflamatória na lavagem
nasal e diminuição na área seccional nasal à rinometria acústica de indivíduos que
trabalhavam pelo menos 20 horas por semana. Walinder e colaboradores
54,55
também
demonstraram que a avaliação de biomarcadores na lavagem nasal pode ser utilizado para
estudar inflamação da mucosa nasal em resposta à exposição de poluentes do ambiente
interno.
O fluido resultante da lavagem nasal é normalmente avaliado para células,
mediadores imunológicos e marcadores de exsudato. O número de células epiteliais e
leucócitos presentes na LN pode ser medido e, através de métodos de coloração, a contagem
diferencial pode ser avaliada. Variações padrão do número de células para indivíduos
normais ainda não foram estabelecidas. Steerenberg et al
56
, encontrou após a LN em
indivíduos normais que a proporção média de neutrófilos é 88.8 ± 24%, de eosinófilos é 11.1
± 24% e de linfócitos é 0.2 ± 0.6%, em relação a todos os leucócitos. Graham et al
demonstraram a freqüência de distribuição do número de PMN’s detectada na LN de 200
voluntários não expostos experimentalmente. Os resultados indicaram que aproximadamente
50% dos indivíduos tinham menos que 10.000 leucócitos polimorfonucleares, enquanto que
10% tinham mais que 100.000 PMN’s. Além da grande variabilidade inter-individual na
contagem celular, a variação intra-individual para contagem de neutrófilos também é alta.
Fischer et al, encontrou um coeficiente de variação (CV) de 98% utilizando pelo menos 5
lavagens subseqüentes, e, usando os dados para contagem de leucócitos no estudo de Hauser
et al e transformando para CV, uma percentagem de 68% foi encontrada para um mínimo de
duas lavagens subseqüentes
APUD 56
.
Os neutrófilos contêm um grande número de grânulos com diferentes enzimas.
Mieloperoxidase (MPO) é uma delas, e quando presente nas secreções nasais, correlaciona-
se com o número de neutrófilos, indicando que a concentração de MPO pode ser um
biomarcador apropriado para a ativação neutrofílica
57
.
Histamina, liberada pelos mastócitos e basófilos, causa contração de músculos
lisos (principalmente dos bronquíolos), dilatação e aumento de permeabilidade de capilares
sangüíneos. Concentrações aumentadas de histamina na LN tem sido demonstrado em
pacientes alérgicos e asmáticos
58
.
Proteína Catiônica Eosinofílica (PCE) é liberada pelos eosinófilos e tem a
capacidade de romper a integridade da cobertura epitelial da vias aéreas. Foi demonstrado
que níveis elevados de PCE correlacionam-se com número elevado de eosinófilos em
pacientes alérgicos. Além disso, a concentração de PCE aumenta após elevação das
concentrações ambientais de ozônio
56
.
Triptase é encontrada em mastócitos e basófilos, e juntamente com a
histamina é liberada durante a degranulação. A triptase não é encontrada na LN de
indivíduos normais
56
.
A concentração de citocinas na LN também pode ser medida. Interleucina 8
(IL-8), uma potente citocina ativadora de neutrófilos, tem sido implicada numa grande
variedade de condições patológicas caracterizadas por infiltração neutrofílica. Além disso,
provocação da mucosa nasal com IL-8 em pacientes atópicos e não-atópicos induz aumento
significativo de neutrófilos e eosinófilos, indicando que a IL-8 é poderosa quimioatraente
para PMN’s na mucosa nasal
56
.
Marcadores de exsudato podem ser identificados na secreção nasal quando
mudanças nas permeabilidades celulares produzem estravazamento de tais moléculas. Um
aumento na concentração de albumina ou ácido úrico é indicativo de permeabilidade
aumentada
57
.
Óxido nítrico (ON) é produzido por muitas células do trato respiratório e ON
endógeno parece exercer um papel importante de sinalização no controle fisiológico das vias
aéreas e na fisiopatologia das doenças do trato respiratório. Asma, fibrose cística e infecções
das vias aéreas inferiores, são alguns exemplos de estados com aumento dos níveis de ON
expirado. Óxido nítrico também pode ser medido por LN segundo Barnes and Liew
56
.
Através de lavagem nasal é também possível identificar muitos outros biomarcadores,
incluindo prostaglandinas, cininas, serotonina e complemento.
Existem muitas técnicas para realização da LN. Embora a técnica ainda não
esteja padronizada, geralmente é realizada de duas maneiras
59
.
O primeiro método (método de “bolus”) requer mínimo treinamento. Com o
indivíduo sentado, o pescoço 45° para trás e fazendo uma inspiração profunda, solicita-se
para que segure a respiração e eleve o palato ou tente realizar uma deglutição parcial a fim
de fechar a cavidade nasofaríngea, conseqüentemente melhorando a habilidade para manter
o fluido na cavidade nasal. Uma seringa ou pipeta de poliestireno com 10ml de soro
fisiológico estéril, aquecida à 37°, é utilizada para instilar 5ml em cada narina. O fluido é
mantido nas cavidades nasais por 10 segundos e, então, o indivíduo flexiona a cabeça e
permite que o lavado flua para dentro de um recipiente estéril. O lavado nasal é em seguida
transferido para tubo de teste graduado. O volume do fluido coletado é anotado
e utilizado para ajuste na contagem celular. As amostras são agitadas para dispersar o muco
e centrifugadas. O supernatante é removido após a centrifugação para análise protéica
posteriormente. As células são ressuspensas em soro fisiológico ou solução tampão de
fosfato, e uma alíquota é recolhida para contagem celular total em um hemocitômetro. Das
células remanescentes, uma parte é usada para preparar lâminas para a contagem diferencial.
Um segundo método de LN foi introduzido por Penden e colaboradores
46
. A
LN é realizada utilizando-se um instilador nasal dosimetrado, com solução salina estéril e na
temperatura ambiente. É instilado 5 vezes em uma narina enquanto a outra é ocluída. Após o
indivíduo é instruído para expirar o lado lavado num recipiente. Esta seqüência é repetida 5
vezes em cada fossa nasal e o lavado coletado é armazenado.
Ambos os métodos podem ser facilmente realizados e têm vantagens relativas.
O método de ‘bolus’ consegue coletar uma amostra maior da porção posterior da cavidade
nasal, enquanto o método de ‘spray’ recolhe uma concentração maior de mediadores da
região anterior da cavidade nasal. Em geral, o resultado de mediadores solúveis é mais
acurado do que a contagem celular, pois as células podem ficar retidas no muco nasal.
Entretanto, a avaliação da celularidade nasal pode ser feita com ambas técnicas
59
.
Deve ser enfatizado que enquanto não houver uma técnica padrão para
realização da LN, torna-se difícil a normatização e comparação de resultados de
celularidade, por exemplo, entre os diferentes estudos. Alguns pesquisadores realizam uma
lavagem antes de um teste de provocação, enquanto outros realizam 5 lavagens antes de
qualquer exposição. É sabido que a LN pode exercer um efeito de limpeza (‘washing out’)
da cavidade nasal. Isto pode explicar a grande variabilidade nas contagens celulares entre
indivíduos. É muito importante estabelecer uma técnica padrão para lavagem nasal a fim de
comparar resultados
59
.
OBJETIVOS
Este estudo tem como objetivos:
Principal:
Avaliar os efeitos nasais agudos em indivíduos normais, submetidos a exposição
da mistura de ar puro com TXIB ( 2,2,4-trimetil-1,3-pentanediol diisobutirato), quanto a
resistência nasal, transporte mucociliar e a celularidade nasal.
Secundários:
Avaliar qual dos testes de função nasal utilizados pode ser clinicamente mais
sensível para detectar alterações agudas da exposição ao TXIB.
MÉTODOS
O delineamento desta pesquisa foi um estudo do tipo ensaio clínico,
randomizado, duplo-cego, cruzado e controlado contra placebo.
Amostra
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de pesquisas da University of
Califórnia-San Diego (UCSD). Os indivíduos foram recrutados no Campus da UCSD
através de panfletos colocados em locais públicos. Os interessados foram submetidos à
entrevista, que questionava os seguintes aspectos:
- Tosse crônica, história de doença pulmonar, alergias respiratórias, rinosinusite crônica,
polipose nasal, rinites e asma.
- História de doença aguda ou crônica cardiovascular, hepática e renal.
- Doenças agudas no mês anterior e atual.
- Uso corrente de medicações, incluindo analgésicos.
- Exposição investigacional a poluentes nas últimas semanas.
- História ou evidência de sensibilidade química.
- Fumo nos três meses precedentes.
- Gravidez.
Os indivíduos que responderam negativamente as estas perguntas, foram convidados a
fazerem parte de um rastreamento adicional para descartar alergias e inflamações. Tal
rastreio incluía um questionário para identificar alergia nasal e exame das cavidades nasais.
Um total de 19 indivíduos com idades entre 18 e 38 anos preencheram estes critérios e foram
selecionados para participar do estudo. Cada indivíduo compareceu ao laboratório uma vez
por semana, totalizando 6 semanas para cada pessoa. Todas as exposições foram realizadas
pela manhã para reduzir a variabilidade diurna da função nasal. Antes de qualquer avaliação
nasal, todos os participantes foram aclimatados às condições interiores por pelo menos 20
minutos. Dependendo do tipo de testes, cada sessão durava ± 2,5 ou ± 3,5 horas. Durante a
sessão, os indivíduos foram expostos por 45 minutos a uma de três substâncias,
randomicamente selecionadas. O estímulo era uma corrente de ar limpo (placebo, 80% de
umidade relativa, 37° C, 1,5 l/min por narina) ou uma corrente de ar limpo, mais etanol ou
TXIB num nível de aproximadamente 15% v/v. Cada estímulo foi apresentado seguindo
uma ordem de avaliação padronizada (tabela 1) e cada teste será descrito abaixo.
Tabela 1. Seqüência de testes utilizados para avaliar os efeitos nasais à Exposição
1. Resistência Nasal
2. Transporte Mucociliar
3. Lavagem Nasal (4 lavagens)
4. Exposição ( ar, etanol ou TXIB )
5. Resistência Nasal
6. Transporte Mucociliar
7. Lavagem Nasal (1 lavagem)
Resistência Nasal
A resistência nasal foi medida através de um sistema computadorizado de
rinomanometria (RHINO; MultiSPIRO, San Clemente, CA). O método utilizou uma técnica
anterior, ativa e uninasal através de uma máscara e um adesivo de pressão (Rhino
Diagnostics, Inc., San Diego, CA) para medir a pressão e o fluxo intranasal
simultaneamente (foto 1). Os sinais de fluxo e pressão foram digitalizados e analisados para
calcular fluxo aéreo em L/s para a narina direita (D) e esquerda (E), assim como o fluxo
aéreo total. A resistência foi então calculada em 1,5 cm de pressão de água para cada
cavidade nasal e combinada para fornecer a resistência nasal total (T
RN
) em “cm de
H
2
O/L/s”. Durante as medições, os indivíduos foram instruídos para respirar normalmente
através de uma máscara facial, similar às utilizadas para oxigênio, enquanto as medidas de
pressão e fluxo eram gravadas e analisadas pelo computador. A manobra foi repetida três
vezes e a média foi utilizada para análise. A T
RN
foi calculada seguindo a fórmula:
T
NR
= ( D
RN
X E
RN
) / ( D
RN
+ E
RN
), sendo D
RN
e E
RN
as resistências nasais na fossa nasal
direita e esquerda, respectivamente.
Foto 1. Realização da Rinomanometria através de uma técnica Anterior.
Transporte Mucociliar
A avaliação do transporte mucociliar foi realizada através do teste da sacarina.
Pequenos cristais de sacarina foram pegos com um cateter flexível de Teflon, utilizando-se
de um aparelho de vácuo. Com inspeção visual, através de um fotóforo e espéculo nasal, a
partícula era introduzida na cavidade nasal e acuradamente colocada aproximadamente 1cm
posterior à cabeça do corneto inferior, após liberação do vácuo. Este método foi
desenvolvido para minimizar potenciais irritações causadas pela colocação da sacarina na
mucosa nasal, a qual poderia aumentar a produção de muco e causar alteração no tempo do
transporte. O paciente era instruído para permanecer quieto e não assoar ou espirrar. O
tempo decorrido até a primeira percepção de um gosto adocicado foi anotado, através da
utilização de um cronômetro. (foto 2)
Foto 2. Realização do Teste da Sacarina para avaliação do TMC
Celularidade Nasal
Neste estudo foram realizadas 5 lavagens nasais a cada sessão: 4 lavagens antes
da exposição, para remover células livres a fim de se obter uma contagem basal mais estável,
e uma lavagem após a exposição. Cabe ressaltar que havia sido feito um estudo piloto
anterior que demonstrou um efeito moderado de limpeza com 4 lavagens. Após isto, não se
obteve redução do número de células e inclusive poderia se ter aumento na celularidade.
A lavagem era realizada com o indivíduo sentado, com o pescoço 45° para trás e
fazendo uma inspiração profunda. Nesse momento, solicitava-se para que segurasse a
respiração e elevasse o palato ou tentasse realizar uma deglutição parcial a fim de fechar a
cavidade nasofaríngea, conseqüentemente melhorando a habilidade para manter o fluido na
cavidade nasal. Uma seringa ou pipeta de poliestireno com 10ml de soro fisiológico estéril,
aquecida à 37°, foi utilizada para instilar 5ml em cada narina (foto 3). O fluido era mantido
nas cavidades nasais por 10 segundos e, então, o indivíduo flexionava a cabeça e permitia
que o lavado fluísse para dentro de um recipiente estéril. O lavado nasal era em seguida
transferido para tubo de teste graduado.
O volume do fluido coletado era anotado e utilizado para ajuste na contagem
celular. As amostras foram agitadas para dispersar o muco e centrifugadas. As células eram
ressuspensas em soro fisiológico ou solução tampão de fosfato, e uma alíquota era recolhida
para contagem celular total em um hemocitômetro. Das células remanescentes, uma parte foi
usada para preparar lâminas para a contagem diferencial.
Foto 3. Realização da Lavagem Nasal
Análise Estatística
Os dados foram digitados utilizando o programa Excel e importados para o
programa estatístico SPSS v10.0 com o qual foram realizadas as análises estatísticas.
A análise utilizou dois enfoques metodológicos de acordo com os dois objetivos
previamente definidos: (1) a comparação de cada um dos indivíduos consigo mesmo, em
dois momentos, utilizando as medidas de pré e pós-exposição, para cada uma das variáveis
de interesse e (2) a comparação entre os grupos de exposição, tendo como medida de
comparação as diferenças encontradas em cada grupo de indivíduos, obtidas em (1).
No processo de análise foram utilizados 2 diferentes testes, não paramétricos, de
acordo com características específicas das variáveis e comparações de interesse. Utilizaram-
se testes não paramétricos porque a distribuição dos dados referentes às variáveis utilizadas
não apresentou uma distribuição simétrica em torno da média, ou seja, uma distribuição
normal, e também porque os grupos comparados apresentaram variâncias heterogêneas.
As três variáveis de análise por apresentarem níveis de “mensuração ordinal”,
utilizaram: (a) o teste de Wilcoxon nas comparações antes e depois da exposição, e (b) o
teste de Kruskal-Wallis para 3 amostras independentes (não pareadas) com o objetivo de
testar a hipótese nula de que não haveria diferença nas medidas observadas ao comparar
indivíduos de grupos diferentes, utilizando um nível de significância de 95%( p alfa=0,05).
RESULTADOS
População Estudada
Um total de 19 indivíduos foram selecionados para participarem do estudo. A
idade média dos participantes foi 28,2 anos, variando de 18 a 38 anos. Destes, 11 eram do
sexo feminino e 8 do sexo masculino. Durante o período do estudo, cada participante
compareceu no laboratório, com intervalo de no mínimo 1 semana, durante 6 sessões.
DISTRIBUIÇÃO POR SEXO
Feminino
58%
Masculino
42%
Masculino
Feminino
Figura 9. Distribuição dos indivíduos por sexo.
Resistência Nasal
Ao compararar-se a Resistência nasal antes e depois, no grupo placebo, foi
encontrado um aumento estatisticamente significativo (p= 0,004). O mesmo ocorreu nos
indivíduos quando expostos ao etanol (p=0,001) e ao TXIB (p= 0,04). Quando comparou-se
as resistências nasais antes da exposição entre os três grupos, não houve diferença
estatisticamente significativa (p= 0,605). Similarmente, analisando as diferenças de
resistência antes e depois, entre os três grupos, não houve diferença estatisticamente
significativa (p= 0,473). Os resultados estão sumarizados no gráfico 1.
COMPARAÇÃO DA RESISTÊNCIA NASAL
INTRA E INTERGRUPOS
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Mediana da Resistência
Pós - Pré PLACEBO
Mediana da Resistência
Pós - Pré ETANOL
Mediana da Resistência
Pós - Pré TXIB
RESISTÊNCIA
(cm de H2O/L/s)
0,68
** p < 0,05
0,37
** p < 0,05
0,29
** p < 0,05
* p > 0,05
*
p > 0,05, através do Teste de Kruskal-Wallis.
** p < 0,05, através do Teste de Wilcoxon.
Gráfico 1. Comparação da Resistência Nasal Antes e Depois nos Grupos de Exposição.
Transporte Mucociliar
Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre o tempo de
transporte mucociliar antes e depois, no grupo placebo, apesar de ter aumentado (p= 0,286).
No grupo etanol, houve diminuição do tempo de transporte mucociliar, porém sem
significância estatística (p= 0,344). No grupo TXIB, houve aumento não significativo do
tempo (p= 0,398). Ao transformarmos os valores para logarítimo, não houve modificação
dos resultados. Quando comparou-se os três grupos, não houve diferença estatisticamente
significativa entre o tempo de transporte mucociliar antes da exposição (p= 0,906).
Similarmente, ao analisarmos as diferenças de tempo do transporte mucociliar antes e depois
da exposição, nos três grupos, não houve diferença significativa (p= 0,330).Os resultados
estão sumarizados no gráfico 2
COMPARAÇÃO DO TMC INTRA E INTERGRUPOS
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
Mediana do TMC Pós - Pré
PLACEBO
Mediana do TMC Pós - Pré
ETANOL
Mediana do TMC Pós - Pré
TXIB
TEMPO
(minutos)
0,53
** p > 0,05
-0,72
** p >0,05
1,18
** p >0,05
* p > 0,05
.
* p > 0,05, através do Teste de Kruskal-Wallis.
** p > 0,05, através do Teste de Wilcoxon.
Gráfico 2. Comparação do Tempo de Transporte Antes e Depois nos Grupos de Exposição.
Células Totais
Na análise do número de células totais antes e depois, no grupo placebo, houve
aumento do número de células, porém sem significância estatística (p= 0,551). No grupo
etanol, houve aumento no número de células totais não estatisticamente significativo (p=
0,245). Da mesma forma, no grupo TXIB, houve um aumento no número de células totais,
sem significância estatística (p= 0,379). Quando comparou-se o número de células totais
antes da exposição entre os três grupos, não houve diferença significativa (p= 0,705).
Similarmente, ao analisarmos as diferenças de número de células totais antes e depois entre
os três grupos, não houve diferença estatisticamente significativa (p= 0,941).Os resultados
estão sumarizados nos gráfico 3.
COMPARAÇÃO DE CÉLULAS TOTAIS INTRA E
INTERGRUPOS
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
Mediana de Céls Totais
Pós - Pré PLACEBO
Mediana de Céls Totais
Pós - Pré ETANOL
Mediana de Céls Totais
Pós - Pré TXIB
Log NÚMERO DE CÉLULAS TOTAIS
(média de células/ 10 campos de potência)
0,39
**
p > 0,05
0,35
** p > 0,05
0,045
** p > 0,05
* p > 0,05
* p > 0,05, através do Teste de Kruskal-Wallis.
** p > 0,05, através do Teste de Wilcoxon.
Gráfico 3. Comparação de Células Totais Antes e Depois nos Grupos de Exposição.
Neutrófilos
Na análise do número de neutrófilos antes e depois, no grupo placebo, etanol e
TXIB, houve aumento do número, porém sem significância estatística (p= 0,140; p= 0,233 e
p= 0,124; respectivamente). Quando comparou-se o número de neutrófilos antes da
exposição entre os três grupos, não houve diferença significativa (p= 0,265). Similarmente,
ao analisarmos as diferenças entre o número de neutrófilos antes e depois entre os três
grupos, não houve diferença estatisticamente significativa (p= 0,684). Os resultados estão
sumarizados no gráfico 4.
COMPARAÇÃO DE NEUTRÓFILOS INTRA E
INTERGRUPOS
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Mediana de Neutrófilos
Pós - Pré PLACEBO
Mediana de Neutrófilos
Pós - Pré ETANOL
Mediana de Neutrófilos
Pós - Pré TXIB
Log NÚMERO DE NEUTRÓFILOS
(média de células/ 10 campos de potência)
0,71
** p > 0,05
0,535
** p > 0,05
0,52
** p > 0,05
* p > 0,05
* p > 0,05, através do Teste de Kruskal-Wallis.
** p > 0,05, através do Teste de Wilcoxon.
Gráfico 4. Comparação de Neutrófilos Antes e Depois nos Grupos de Exposição.
Células Epiteliais
Na análise do número de células epiteliais antes e depois, no grupo placebo, não
houve diferença estatisticamente significativa, apesar de ter diminuído (p= 0,875). No grupo
etanol, houve aumento não significativo (p= 0,205). No grupo TXIB, também houve
aumento do número de células epiteliais, não significativo, porém com forte tendência (p=
0,065). Quando comparou-se o número de células epiteliais antes da exposição entre os três
grupos, não houve diferença significativa (p= 0,300). Similarmente, ao analisarmos as
diferenças de número de células epiteliais antes e depois entre os três grupos, não houve
diferença estatisticamente significativa (p= 0,237). Os resultados estão sumarizados no
gráfico 5.
COMPARAÇÃO DE CÉLULAS EPITELIAIS INTRA E
INTERGRUPOS
-0,1
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
Mediana de Céls Epiteliais Pós
- Pré PLACEBO
Mediana de Céls Epiteliais Pós
- Pré ETANOL
Mediana de Céls Epiteliais Pós
- Pré TXIB
NÚMERO DE CÉLULAS EPITELIAIS
(média de células/ 10 campos de potência)
-
0,055
** p > 0,05
0,06
** p > 0,05
0,39
** p > 0,05
* p > 0,05
* p > 0,05, através do Teste de Kruskal-Wallis.
** p > 0,05, através do Teste de Wilcoxon.
Gráfico 5. Comparação de Células Epiteliais Antes e Depois nos Grupos de Exposição.
Os resultados de todos os Testes Estatísticos realizados estão sumarizados nas tabelas 2,
3 e 4.
Tabela 2. Comparação Basal entre Exames de Função Nasal e Exposições.
(Intergrupos)
________________________________________________________________
Exames Exposição p*
__________________________________________________________________
Resistência Nasal Placebo
Etanol 0,605
TXIB
Transporte Mucociliar Placebo
Etanol 0,906
TXIB
Células Totais Placebo
Etanol 0,705
TXIB
Neutrófilos Placebo
Etanol 0,265
TXIB
Células Epiteliais Placebo
Etanol 0,300
TXIB
_________________________________________________________________
* p > 0,05 Teste de Kruskal-Wallis
Tabela 3. Comparação entre Exames de Função Nasal e Pré e Pós Exposições
(Intragrupos)
_________________________________________________________________
Exames Exposição p*
_________________________________________________________________
Resistência Nasal Placebo 0,004 *
Etanol 0,001 *
TXIB 0,04 *
Transporte Mucociliar Placebo 0,286
Etanol 0,344
TXIB 0,39
Células Totais Placebo 0,551
Etanol 0,245
TXIB 0,379
Neutrófilos Placebo 0,140
Etanol 0,233
TXIB 0,124
Células Epiteliais Placebo 0,875
Etanol 0,205
TXIB 0,065
________________________________________________________________
* p < 0,05 Teste de Wilcoxon
Tabela 4. Comparação da Diferença nos Exames de Função Nasal e Exposições.
(Intergrupos)
_________________________________________________________________
Exames Exposição p*
___________________________________________________________________
Resistência Nasal Placebo
Etanol 0,473
TXIB
Transporte Mucociliar Placebo
Etanol 0,330
TXIB
Células Totais Placebo
Etanol 0,941
TXIB
Neutrófilos Placebo
Etanol 0,684
TXIB
Células Epiteliais Placebo
Etanol 0,237
TXIB
________________________________________________________________
* p > 0,05 Teste de Kruskal-Wallis
DISCUSSÃO
A importância de se estudar os efeitos de substâncias potencialmente deletérias para o
nosso organismo, em locais fechados, tem recebido maior atenção nos últimos anos. O ser
humano contemporâneo passa grande parte do dia em ambientes fechados e a qualidade do
ar repercute no seu bem-estar e também poderá influenciar sua saúde.
Assim surgiu o termo Síndrome do Prédio Doente, pois um grande número de
indivíduos apresenta uma série de sintomas físicos relacionados ao ambiente de trabalho.
Apesar de um grande número de investigações, artigos científicos e conferências, pouco tem
sido realmente provado sobre as causas da SPD. Conseqüentemente, devemos progredir no
conhecimento e na identificação das substâncias potencialmente relacionadas com o
desenvolvimento da SPD, a fim de se evitarem os seus efeitos nocivos.
A respiração pelo nariz é vital e representa uma função bem mais complexa do que
apenas uma passagem da via aérea superior para a inferior. O nariz evoluiu anatômica e
fisiologicamente para um sistema completo de defesa e condicionamento do ar que vai
penetrar nas vias aéreas inferiores.
A conexão entre a via aérea superior e inferior tem sido postulada há quase 2000 anos.
Galeno hipotetizou que doenças nasosinusais poderiam causar alterações pulmonares
através de uma ligação anatômica direta
60
. Embora esta conexão direta não exista, pois é
bloqueada pela glote, interrelações mais sutis estão presentes. Leonardo da Vinci, um gênio
das artes e ciência, comentou que “poeira causa danos” (polvere fa danno), evidentemente
referindo-se a seus achados em exames pos mortem. As vias aéreas superiores e inferiores
estão relacionadas anatomicamente, fisiologicamente e imunologicamente. Estudos
epidemiológicos oferecem fortes evidências de alterações associadas. Por exemplo,
Lehmann, conforme descrito no livro de Proctor e Andersen
2
, comparou a capacidade do
nariz para agir como um filtro para poeira em trabalhadores de minas, com ou sem silicose
avançada. Aqueles com melhor filtragem nasal pareciam estar mais livres da doença. Em
outro estudo, de Ponikau et al
66
, onde avaliou-se os achados histopatológicos de pacientes
com rinossinusite crônica foram encontradas as mesmas alterações presentes em pacientes
com asma. Estes achados, associados a coexistência clínica de ambas as doenças em mais de
50 % dos casos, sugerem que rinossinusite crônica e asma são manifestações regionais do
mesmo processo patológico das vias aéreas, segundo os autores.
Apesar destas evidências, o estudo das doenças ocupacionais ainda está em seu início,
com seu crescimento impulsionado pelas inúmeras substâncias e partículas presentes no ar, e
pela capacidade dos investigadores em poder medir as que podem afetar a saúde dos
trabalhadores.
Poluentes presentes no ar inalado podem afetar o organismo localmente no trato
respiratório e, se houver absorção, podem também atingir outros órgãos. No trato
respiratório, o impacto é maior na sua porção proximal (cavidades nasais) , onde é iniciado o
processo de transformação do ar inalado. Como o nariz representa a primeira área exposta
aos contaminantes ambientais e a histologia da mucosa nasal é similar à da mucosa das vias
aéreas inferiores, processos inflamatórios nas cavidades nasais podem refletir ou afetar
àqueles nas vias aéreas inferiores. Além disso, aproximadamente 85 % dos adultos normais
são respiradores nasais. Assim, uma resposta inflamatória vista no nariz pode ser um sinal
de alerta de inflamação nas vias aéreas inferiores.
O presente estudo foi planejado para avaliar as alterações nasais agudas, através
da análise de exames da função nasal, em indivíduos expostos ao TXIB ( 2,2,4-trimetil-1,3-
pentanediol diisobutirato), um material com alto peso molecular (286,41 da) e baixa pressão
de vapor (0,006 mm
Hg
à 23º C), que fica no limite superior da categoria dos compostos
orgânicos voláteis (COVs). Comercialmente, o TXIB é comumente utilizado como um
plastificante, podendo aparecer em vinil, uretanos e vários outros polímeros para inclusão
em assoalhos de vinil, papel de parede e produtos de couro artificiais, com concentrações de
até 15 % v/v, e que freqüentemente reveste os edifícios e escritórios. Para comparação de
resultados foi escolhido como controle positivo o etanol, um composto orgânico volátil que
mesmo em baixas concentrações é irritante para os olhos e o trato respiratório superior.
O número de estudos nesta área é pequeno e devido ao grande número de fatores
envolvidos, é muito difícil estabelecer uma relação de causa-efeito entre fatores ambientais e
saúde humana. Nosso conhecimento neste campo deve avançar, tendo em vista a quantidade
de recursos econômicos dispendida na construção e reforma de casas e edifícios, e aos
possíveis efeitos nocivos à saúde, isto é, o surgimento da SPD.
A emissão de substâncias químicas pode causar irritação aos olhos e membranas
mucosas , mesmo em baixas concentrações. Em adição à fumaça do cigarro, poluentes de
ambientes fechados tais como formaldeído, cadmium, amônia ou íons sulfatos, têm
demonstrado alterar a função das vias aéreas superiores
61
. Entre os possíveis efeitos
deletérios na mucosa nasal de substâncias inaladas, encontramos a mudança de resistência
nasal, alteração de transporte mucociliar e as mudanças na celularidade nasal.
Em geral, estudos de exposição aguda permitem extrapolação de dados
experimentais somente para efeitos na saúde que são induzidos por exposições agudas a
fatores ambientais. Em estudos humanos, a duração da exposição e a toxicidade dos
constituintes são limitados por razões éticas, e a extrapolação para efeitos na saúde
decorrente de fatores ambientais e ocupacionais é problemática.
É importante que se discutam algumas limitações da presente investigação. Em
primeiro lugar, o número pequeno de indivíduos estudados pode ter sido inadequado para
conferir poder estatístico suficiente para se demonstrarem diferenças na função nasal, que
muitas vezes são sutis. Entretanto, apesar de 19 indivíduos parecer ser um número pequeno,
deve ser lembrado que o estudo foi cruzado (“cross-over”), isto é, cada indivíduo foi exposto
as três substâncias estudadas, o que equivale a um grupo de 57 indivíduos separados em três
grupos de exposição. Este delineamento facilita a execução de estudos com voluntários, pois
exige um número menor de participantes. Porém existe o risco de um efeito residual da
exposição anterior. Este risco foi controlado através de um intervalo entre as exposições, de
uma semana (“wash out”).
Também é importante ressaltar que os resultados obtidos não demonstraram
tendências (valores próximos do nível de significância escolhido), a exceção do número de
células epiteliais no grupo TXIB, o que diminui a possibilidade de se mostrarem resultados
estatisticamente significativos se fosse estudado um número maior de indivíduos. E, mesmo
se fossem demonstrados com um grande número de participantes, devemos lembrar que o
impacto clínico dos achados pode ficar reduzido nestas condições.
A impossibilidade de extrapolação de resultados para outras populações é outro
aspecto a ser considerado, pois os indivíduos foram selecionados segundo critérios de
exclusão, constituindo-se de pessoas jovens e saudáveis. Conseqüentemente, não são
resultados válidos para idosos, crianças e outros subgrupos suscetíveis, como por exemplo
pacientes sintomáticos procurando assistência médica.
Também a temporalidade é outro fator importante, pois as avaliações foram
realizadas imediatamente após a exposição, por conveniência, e as alterações nasais podem
ocorrer horas ou, talvez, dias após a exposição. Não menos importante é o efeito cumulativo
de dose que as substâncias químicas podem exercer no nariz, não sendo evidenciado em
exposições isoladas a tais agentes. A entrada em um ambiente insalubre uma única vez pode
não manifestar alteração na função nasal. Entretanto o contínuo contato e trabalho em tal
ambiente pode, a longo prazo, provocar mudanças nasais que não são evidenciadas com este
modelo de estudo.
Apesar destas limitações, podemos analisar algumas observações em relação à
exposição aguda ao TXIB, etanol e placebo, na função nasal.
As variáveis primárias de análise neste estudo foram a resistência nasal, o
transporte mucociliar e a celularidade nasal.
As mudanças espontâneas recíprocas na resistência nasal são causadas pela
congestão e descongestão dos sinusóides venosos revestindo a mucosa nasal. Normalmente
esta alternância de resistência entre as duas cavidades não é percebida, pois a resistência
nasal total permanece relativamente constante, tendo um coeficiente de variação menor que
15% durante um período de 6 horas
40
. Isto é importante na medida em que, ao analisarmos
os efeitos da exposição a uma determinada substância, não deve ser considerado a variação
em apenas uma cavidade nasal. Assim, no presente estudo, calculou-se a resistência nasal
total, medida através da rinomanometria anterior. Esta, permite a medição simultânea do
fluxo nasal e pressão, desde as narinas até a nasofaringe. A exposição nasal ao TXIB e
etanol resultou em aumento significativo da resistência nasal total (p< 0,05). Entretanto,
também verificou-se aumento na resistência no grupo placebo (p<0,05). Conseqüentemente,
a exposição aguda ao TXIB e etanol é improvável de causar obstrução nasal imediata em
indivíduos jovens e saudáveis, pois quando se analisou a diferença antes e após a exposição
entre os grupos, não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05). Pode-se
especular que a diminuição na permeabilidade nasal seja decorrente de inflamação nasal,
resultante tanto do efeito tóxico das duas substâncias ativas como do edema mucoso
compensatório ao fluxo de ar aumentado durante a exposição, o que explicaria o resultado
visto no grupo placebo.
Em adição à resistência nasal, o efeito sobre o transporte mucociliar foi
verificado. O transporte mucociliar tem um papel vital na defesa dos tratos respiratórios
superiores e inferiores. Ele representa a primeira barreira defensiva contra insultos
biológicos e físicos nas fossas nasais, seios paranasais e trato respiratório inferior. Realiza
suas funções através da absorção, neutralização e eliminação de poluentes inalados,
favorecendo a eliminação de partículas com diâmetro entre 0,5 e 5 µm
15,16
. O transporte
mucociliar é um fenômeno de natureza complexa por causa dos vários componentes
envolvidos, sendo influenciado pela atividade ciliar e pelas propriedades viscoelásticas do
muco nasal. A idade também altera os tempos de transporte. Conforme Ho e colaboradores
25
, que avaliaram o efeito da idade no transporte mucociliar, existe um aumento
estatisticamente significativo no tempo do teste da sacarina com o aumento da idade, sendo
que o ponto de corte é a idade de 40 anos. No presente estudo, os indivíduos estudados não
ultrapassaram a idade de 40 anos e outros fatores que potencialmente poderiam interferir nos
resultados, como fumo e doenças nasais, foram controlados durante a seleção dos indivíduos.
A inalação de substâncias químicas voláteis e parcialmente voláteis encontradas
no ambiente pode danificar o trato respiratório após absorção. Efeitos tóxicos locais no
epitélio mucoso têm sido implicados na patofisiologia dos distúrbios do sistema de
transporte mucociliar. Schäfer e colaboradores
15
testaram os efeitos in vivo e in vitro da
exposição a ozônio e formaldeído no transporte mucociliar, e verificaram que o ozônio em
diferentes concentrações não afetou o tempo de transporte. Entretanto, o formaldeído em
altas concentrações (5000µg/m³) e por tempo prolongado ( 2 horas ) diminuiu
significativamente a freqüência de batimento ciliar (67,1%) in vitro (p<0,01).
Em contraste, no estudo conduzido por Riechelmann e colaboradores
62
, para
avaliar os efeitos de partículas de baixa toxicidade (carbonato de cálcio com diâmetro
aerodinâmico médio de 15µm) na função nasal, foi evidenciado uma diminuição do tempo
de transporte de sacarina dose-dependente (p=0,02) , sugerindo uma ativação compensatória
do sistema de transporte de muco. Existem dois possíveis mecanismos para fundamentar as
evidências observadas de um efeito de aceleração no transporte mucociliar: aumento auto-
regulado da freqüência de batimento ciliar em resposta a um aumento na produção de muco
e na viscosidade do fluido de revestimento epitelial
63
, e ativação, mediada pela taquicinina,
do transporte mucociliar, como conseqüência da irritação mucosa
64
.
No presente estudo, a análise intragrupos antes e após a exposição não
demonstrou alterações no tempo de transporte estatisticamente significativas. Nos grupos
placebo e TXIB, houve aumento no tempo. Entretanto, no grupo etanol houve diminuição.
Similarmente, na comparação entre os grupos, em relação a diferença do tempo de transporte
mucociliar, também não se evidenciaram alterações significativas. Como alguns estudos
mais recentes apontam para um tempo maior nos indivíduos com cavidade nasal permeável,
esperaríamos uma diminuição nos tempos dos três grupos, tendo em vista uma resistência
nasal aumentada verificada neste estudo. Entretanto, nossos dados não corroboraram estas
evidências. Estas diferenças verificadas podem ser explicadas pelos mecanismos discutidos
anteriormente.
É importante também salientar que neste estudo foi medido o transporte
mucociliar em apenas uma cavidade nasal, o que pode variar em estudos com exposições
prolongadas, pois o ciclo nasal apresenta mudanças recíprocas que ocorrem a cada 30
minutos até 6 horas. Assim, poderíamos estar analisando os dados em um lado mais
permeável ou congesto naquele momento do ciclo, o que pode ter interferido nas análises.
No entanto, a escolha do lado onde foi colocada a partícula de sacarina, antes e após a
exposição, foi aleatória, minimizando esta possibilidade. Com base nos dados, pode-se
assumir que provavelmente a exposição nasal aguda ao TXIB, não produz alteração imediata
significativa no tempo de transporte mucociliar.
Por último, foi analisado o efeito das exposições na celularidade nasal. A
lavagem nasal pode detectar alterações celulares nas secreções nasais e fornecer informação
valiosa em relação à patofisiologia. Neste estudo, verificou-se aumento no número de células
totais, após a exposição, em todos os grupos avaliados, embora sem significância estatística.
Similarmente, o número de neutrófilos na lavagem nasal, após a exposição, aumentou nos
três grupos estudados, porém sem diferença estatisticamente significativa. Quando
compararam-se os três grupos em relação a diferença antes e após a exposição, também não
se evidenciou alteração estatisticamente significativa em relação ao número de células totais
e neutrófilos entre eles. Podemos hipotetizar que estes resultados, diferentemente de um
grande número de estudos que demonstraram aumento de polimorfonucleares na secreção
nasal, não conseguiram evidenciar diferenças devido ao fato de que o influxo de células
inflamatórias na mucosa nasal não é imediato, levando algumas horas até se observar
alterações na celularidade , ou decorra de um efeito cumulativo, o que não se observa em
exposições isoladas.
Ao analisarmos o número de células epiteliais, houve aumento nos indivíduos
expostos ao TXIB e etanol, e diminuição no grupo placebo. Esta diferença não foi
estatisticamente significativa, quando os grupos foram comparados antes da exposição.
Quando analisados comparativamente em relação a diferença antes e após a exposição,
também não se evidenciou diferença estatisticamente significativa entre os três grupos. Cabe
salientar que, quando analisado antes e depois da exposição (intragrupo), o grupo TXIB
demonstrou um aumento de células epiteliais com forte tendência estatística (p=0,065).
Conseqüentemente, o número de células epiteliais aumenta nos indivíduos expostos ao
etanol e provavelmente também aumenta significativamente em indivíduos expostos ao
TXIB, porém não tendo atingido significância estatística pelo reduzido tamanho amostral.
Como mencionado anteriormente, a área de contato inicial das toxinas inaladas,
com o corpo humano, é a mucosa nasal. Vários estágios diferentes de modificação celular,
decorrentes de diferentes níveis de exposição, podem ser encontrados
65
. Alterações
degenerativas são desencadeadas e inflamação, seguida por reparo, pode ser detectada. Em
exposições progressivas, mecanismos adaptativos ou de defesa podem ser encontrados, tais
como metaplasia ou hiperplasia das células globosas. Uma graduação da severidade da
exposição a irritantes pode ser avaliada. Um dos primeiros efeitos vistos é a perda de cílios,
com mínima alteração das células epiteliais adjacentes. O passo seguinte é teorizado como
degeneração das células epiteliais, separação celular e exfoliação. No início, as membranas
basais permanecem intactas, mas lesões mais severas podem levar à ulceração. Todas estas
alterações podem ser reparadas se a exposição não é repetida, e então refaz-se o epitélio
respiratório normal. Com a progressão da exposição, o epitélio respiratório é substituído por
epitélio escamoso, o qual presume-se ser mais resistente a diferentes provocações. Também
sabe-se que exposições repetidas levam a hiperplasia das células globosas. Assim, como
detectado no presente estudo, podemos observar que, inicialmente, a exposição aguda ao
TXIB e ao etanol leva a um aumento imediato no número de células epiteliais na secreção
nasal.
Em resumo, a análise da celularidade nasal, realizada através de lavagem nasal,
apresenta-se como uma medida objetiva da função nasal com maior sensibilidade para
demonstrar alterações em indivíduos expostos ao TXIB, sendo que o número de células
epiteliais altera-se imediatamente após a exposição.
Por fim, apesar deste estudo não ter demonstrado efeitos significativos na função
nasal de indivíduos expostos ao TXIB, não devemos esquecer que isto não é um aval de
segurança para a utilização desta substância, pois este é um estudo que apresenta uma série
de peculiaridades como a escolha de indivíduos jovens e saudáveis, exposição aguda e
avaliação imediata, entre outros. Devemos continuar aperfeiçoando as técnicas de avaliação
e modelos de pesquisa a fim de se definir definitivamente as substâncias envolvidas na
Síndrome do Prédio Doente.
CONCLUSÕES
A análise dos dados apresentados no presente estudo, permite que se estabeleçam
as seguintes conclusões:
- A exposição aguda ao TXIB não causa alteração significativa da resistência nasal
total imediatamente.
- A exposição aguda ao TXIB não causa alteração significativa no tempo de
transporte mucociliar imediatamente.
- O número de células totais e neutrófilos não aumenta significativamente,
imediatamente após a exposição aguda ao TXIB.
- Há uma tendência ao aumento do número de células epiteliais imediatamente após
exposição aguda ao TXIB.
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APÊNDICE
Os dados referentes as variáveis em estudo estão demonstrados nas tabelas
abaixo.
* cm de H
2
0/L/s
Tabela 1. Resistência Nasal Antes e Depois no Grupo Placebo
Indivíduo Resistência
Pré *
Resist
ência
Pós *
Diferença *
1
2,30
2,38 0,08
2
1,54
2,22 0,69
3
2,75
2,59 -0,16
4
1,98
2,16 0,17
5
3,87
4,36 0,49
6
2,40
3,00 0,60
7
2,74
3,01 0,28
8
1,93
2,60 0,66
9
2,05
2,49 0,45
10
1,75
2,27 0,53
11
3,18 3,41 0,23
12
2,43 2,47 0,04
13
2,89 3,69 0,81
14
1,97 2,24 0,27
15
2,16 2,27 0,11
16
3,30 3,59 0,29
17
2,45 3,87 1,42
18
3,04 3,63 0,59
19
9,78 3,83 -5,95
Indivíduo
Resistência
Pré *
Resistência
Pós *
Diferença
*
1
2,31 2,31 0,00
2
1,83 2,83 1,00
3
3,28 3,13 -0,15
4
2,24 1,83 -0,41
5
3,18 3,77 0,59
6
2,33 2,58 0,25
7
2,18 2,91 0,73
8
1,69 2,37 0,68
9
2,62 4,08 1,47
10
2,18 3,17 0,99
11
3,04 4,30 1,26
12
3,05 4,52 1,47
13
2,84 2,85 0,01
14
2,55 2,62 0,07
15
2,13 2,23 0,10
16
2,46 2,98 0,52
17
1,91 3,02 1,11
18
2,28 3,33 1,05
19
3,92 4,91 1,00
* cm de H
2
0/L/s
Tabela 2. Resistência Nasal Antes e Depois no Grupo Etanol
Indivíduo
Resistência
Pré *
Resistência
Pós *
Diferença
*
1
2,16 2,89 0,73
2
1,51 3,41 1,90
3
4,34 3,49 -0,85
4
1,89 1,91 0,02
5
4,32 4,85 0,52
6
2,33 2,13 -0,21
7
3,24 2,26 -0,98
8
2,43 2,80 0,37
9
3,08 2,84 -0,24
10
1,96 6,18 4,22
11
3,00 4,17 1,17
12
3,06 3,23 0,17
13
2,63 3,36 0,73
14
2,42 2,33 -0,09
15
2,50 2,24 -0,26
16
3,16 3,50 0,33
17
2,12 2,79 0,68
18
2,62 5,28 2,66
19
4,16 6,02 1,86
* cm de H
2
0/L/s
Tabela 3. Resistência Nasal Antes e Depois no Grupo TXIB
* minutos
Tabela 4. Tempo de Transporte Mucociliar Antes e Depois no Grupo Placebo.
Indivíduo Tempo de
TMC Pré *
Tempo de
TMC Pós *
Diferença *
1
21,02 11,10 -9,92
2
15,67 16,40 0,73
3
9,20 17,15 7,95
4
6,72 8,87 2,15
5
7,67 11,33 3,67
6
18,13 35,50 17,37
7
11,92 10,95 -0,97
8
8,22 6,48 -1,73
9
8,25 11,38 3,13
10
8,53 12,53 4,00
11
9,93 10,02 0,08
12
11,40 11,93 0,53
13
11,50 11,12 -0,38
14
12,75 13,13 0,38
15
17,38 8,70 -8,68
16
9,50 12,50 3,00
17
7,75 6,13 -1,62
18
15,38 14,67 -0,72
19
8,25 9,60 1,35
* minutos
Tabela 5. Tempo de Transporte Mucociliar Antes e Depois no Grupo Etanol.
Indivíduo Tempo de
TMC Pré *
Tempo de
TMC Pós*
Diferença *
1
18,87 11,67 -7,20
2
32,42 29,08 -3,33
3
7,58 10,17 2,58
4
6,75 3,15 -3,60
5
13,50 14,63 1,13
6
35,15 12,50 -22,65
7
11,72 6,58 -5,13
8
7,73 5,92 -1,82
9
8,83 7,53 -1,30
10
8,93 10,75 1,82
11
11,37 8,78 -2,58
12
8,50 7,80 -0,70
13
10,00 10,78 0,78
14
14,67 17,57 2,90
15
12,70 15,43 2,73
16
7,57 13,67 6,10
17
7,10 6,38 -0,72
18
11,45 12,02 0,57
19
6,17 5,00 -1,17
* minutos
Tabela 6. Tempo de Transporte Mucociliar Antes e Depois no Grupo TXIB.
Indivíduo Tempo de
TMC Pré *
Tempo de
TMC Pós *
Diferença *
1
15,70 12,63 -3,07
2
13,22 24,67 11,45
3
13,17 6,70 -6,47
4
15,53 11,60 -3,93
5
7,32 12,18 4,87
6
13,97 22,38 8,42
7
6,70 8,17 1,47
8
8,65 6,22 -2,43
9
7,53 8,72 1,18
10
11,33 11,87 0,53
11
15,03 10,35 -4,68
12
9,72 10,00 0,28
13
8,00 9,33 1,33
14
11,73 28,77 17,03
15
15,40 6,75 -8,65
16
10,33 12,93 2,60
17
8,60 6,87 -1,73
18
17,40 21,58 4,18
19
5,17 15,83 10,67
Indivíduo
Células
Totais Pré
*
Células
Totais Pós
*
Diferença *
1
5,98 5,08 -0,90
2
4,65 5,20 0,55
3
5,29 4,67 -0,61
4
4,95 5,34 0,39
5
4,40 5,15 0,76
6
4,79 5,27 0,48
7
5,03 5,36 0,33
8
4,68 4,24 -0,43
9
4,48 4,97 0,49
10
3,38 3,70 0,32
11
12
13
5,52 4,85 -0,67
14
5,39 4,86 -0,53
15
4,30 4,83 0,53
16
3,40 6,16 2,76
17
18
4,24 4,72 0,48
19
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 7. Células Totais Antes e Depois no Grupo Placebo.
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 8. Células Totais Antes e Depois no Grupo Etanol.
Indivíduo Células Totais
Pré *
Células Totais
Pós *
Diferença *
1
5,94 6,38 0,44
2
4,18 4,60 0,43
3
4,95 5,33 0,38
4
5,20 5,76 0,56
5
5,67 5,53 -0,14
6
4,44 4,76 0,32
7
3,70 4,85 1,15
8
5,75 5,18 -0,56
9
5,13 4,57 -0,56
10
4,54 4,34 -0,20
11
4,30 4,97 0,67
12
13
5,34 5,30 -0,04
14
5,02 4,95 -0,07
15
16
6,07 5,43 -0,63
17
4,54 5,08 0,54
18
3,88 4,81 0,94
19
Indivíduo
Células
Totais Pré
*
Células
Totais Pós
*
Diferença *
1
4,68
4,65
-0,02
2
5,38
5,15
-0,22
3
0,30
5,14
4,84
4
4,10
4,88
0,78
5
4,68
5,43
0,75
6
5,18
4,97
-0,22
7
4,24
4,30
0,05
8
4,78
5,05
0,27
9
0,30
4,70
4,40
10
4,18
3,67
-0,50
11
5,44
5,09
-0,36
12
4,93
5,01
0,08
13
5,81
5,81
0,01
14
15
16
5,47
4,40
-1,08
17
4,23
4,51
0,28
18
5,15
5,18
0,02
19
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 9. Células Totais Antes e Depois no Grupo TXIB
Indivíduo
Neutrófilos
Pré *
Neutrófilos
Pós *
Diferença
*
1
5,87
4,97
-0,89
2
3,58
5,07
1,49
3
5,10
3,66
-1,43
4
4,40
5,24
0,84
5
4,24
4,84
0,60
6
0,00
5,11
5,11
7
4,03
5,30
1,27
8
3,97
3,33
-0,63
9
3,59
3,99
0,40
10
0,00
3,32
3,32
11
12
13
5,47
4,38
-1,09
14
4,50
4,63
0,13
15
3,19
4,02
0,82
16
3,29
6,10
2,81
17
18
19
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 10. Neutrófilos Antes e Depois no Grupo Placebo.
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 11. Neutrófilos Antes e Depois no Grupo Etanol.
Indivíduo Neutrófilos
Pré *
Neutrófilos
Pós *
Diferença *
1
5,83
6,35
0,51
2
3,53
4,09
0,56
3
4,62
5,20
0,59
4
4,71
5,47
0,77
5
5,42
5,08
-0,34
6
2,25
2,94
0,69
7
2,59
3,28
0,69
8
5,53
4,76
-0,76
9
4,73
4,29
-0,44
10
3,98
3,46
-0,52
11
12
13
5,47
4,38
-1,09
14
4,50
4,63
0,13
15
3,19
4,02
0,82
16
3,29
6,10
2,81
17
18
19
Indivíduo
Neutrófilos
Pré *
Neutrófilos
Pós *
Diferença
*
1
4,22
3,73
-0,49
2
0,00
5,11
5,11
3
0,00
4,92
4,92
4
3,28
4,69
1,41
5
3,79
4,90
1,10
6
4,73
4,72
0,00
7
2,62
3,05
0,43
8
4,64
0,00
-4,64
9
0,00
4,54
4,54
10
0,00
0,00
0,00
11
3,40
4,53
1,12
12
13
5,77
5,71
-0,06
14
15
16
5,01
3,85
-1,17
17
3,07
3,63
0,56
18
4,42
4,94
0,52
19
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 12. Neutrófilos Antes e Depois no Grupo TXIB.
Indivíduo
Células
Epiteliais
Pré*
Células
Epiteliais
Pós*
Diferença *
1
5,34
4,42
-0,92
2
4,61
4,62
0,01
3
4,81
4,63
-0,19
4
4,79
4,67
-0,12
5
3,88
4,86
0,99
6
4,79
4,74
-0,05
7
4,99
4,43
-0,55
8
4,58
4,18
-0,40
9
4,42
4,92
0,50
10
3,38
3,32
-0,06
11
12
13
4,49
4,66
0,17
14
5,32
4,47
-0,85
15
4,26
4,76
0,50
16
2,55
4,96
2,41
17
18
19
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 13. Células Epiteliais Antes e Depois no Grupo Placebo.
Indivíduo
Células
Epiteliais
Pré*
Células
Epiteliais
Pós*
Diferença *
1
5,26
5,15
-0,10
2
4,02
4,44
0,42
3
4,69
4,75
0,06
4
5,03
5,44
0,42
5
5,31
5,34
0,03
6
4,44
4,75
0,32
7
3,66
4,83
1,17
8
5,34
4,97
-0,37
9
4,90
4,26
-0,64
10
4,20
3,81
-0,39
11
4,30
4,90
0,60
12
13
4,97
5,03
0,06
14
4,85
4,81
-0,04
15
16
5,17
5,12
-0,05
17
4,52
4,89
0,37
18
3,87
4,81
0,94
19
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 14. Células Epiteliais Antes e Depois no Grupo Etanol.
* Log da média do número de células/ 10 campos de potência
Tabela 15. Células Epiteliais Antes e Depois no Grupo TXIB.
Indivíduo Células
Epiteliais
Pré*
Células
Epiteliais
Pós*
Diferença *
1
4,19
4,59
0,39
2
0,00
4,10
4,10
3
0,00
4,58
4,58
4
4,01
4,40
0,40
5
4,62
5,27
0,66
6
4,99
4,60
-0,39
7
4,23
4,27
0,04
8
4,21
4,87
0,66
9
0,00
4,18
4,18
10
0,00
3,67
3,67
11
5,44
4,95
-0,49
12
13
4,71
5,09
0,39
14
15
16
5,27
4,25
-1,02
17
4,18
4,45
0,27
18
5,06
4,70
-0,37
19
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