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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
COORDENAÇÃO DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
ACONSELHAMENTO EM HIV/AIDS
UM ESTUDO DA PRÁTICA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA
ADMISSÃO DA PARTURIENTE
CARMEM REGINA COLONESE
Rio de Janeiro
2006
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CARMEM REGINA COLONESE
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado da Faculdade de Enfermagem da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
como requisito para a obtenção do grau de
Mestre em Enfermagem
Orientadora: Professora Doutora Lucia Helena Garcia Penna
Rio de Janeiro
Dezembro de 2006
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CARMEM REGINA COLONESE
ACONSELHAMENTO EM HIV/AIDS:
PRÁTICA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA ADMISSÃO DA
PARTURIENTE
Banca Examinadora:
_____________________________________________________________
Professora Doutora Lucia Helena Garcia Penna – FENF/UERJ
Presidente da Banca
_____________________________________________________________
Professora Doutora Carla Luzia França Araújo – EEAN/UFRJ
_____________________________________________________________
Professora Doutora Marialda Moreira Christoffel – EEAN/UFRJ
_____________________________________________________________
Professor Doutor Antonio José Cupello – FENF/UERJ
_____________________________________________________________
Professora Doutora Maria Yvone Chaves Mauro – FENF/UERJ
Dedico este estudo aos meus pais: Maria (in memorian) e Salvatore que
sempre me ensinaram a enfrentar a vida!
Pai, exemplo de honestidade e bravura! De tão longe vieste para formar sua
família, por amor a sua Maria!
Mãe, exemplo de mulher determinada, corajosa, guerreira, que através de
sua humildade, caráter e espiritualidade sempre me incentivou a trilhar o
caminho dos estudos. Sua lembrança, por nós, jamais será apagada!
Pelas benções mais nobres da Terra, Deus em sua infinita bondade, protege
o homem, mas pela caridade, que é a benção do Divino Amor, o homem
eleva-se a Deus!
Emmanuel
Que o teu passo seja leve, e a estrada suave sob os teus pés.
Que o sol aqueça a tua face. Que o vento brinque com os teus cabelos.
Que a chuva seja refrigero para o teu corpo.
Que os pássaros cantem para os teus ouvidos.
Os campos cubram-se de flores para os teus olhos e principalmente, teu
coração se alegre com o orvalho das manhãs.
E que até nos encontrarmos novamente, Deus te guarde em suas mãos,
assim como a pérola mais preciosa!
Autor desconhecido
AGRADECIMENTOS
Acima de tudo a Deus, pela sua divina misericórdia e pela oportunidade de viver!
À espiritualidade que sempre me ilumina e me protege na estrada da minha vida!
Ao meu querido pai, amigo trabalhador! Um grande exemplo da terceira idade!
Sempre preocupado comigo! Minha eterna gratidão papai!
Aos meus irmãos José, Alexandre e João que sempre me estimularam com palavras
e ações! Agradeço muito a Deus por vocês existirem!
Ao Sylvio, querido companheiro! Desde o primeiro encontro, sempre cuidou dos
meus sonhos e me incentivou a realizá-los com perseverança e muita fé! Muito
obrigado pelo amor, estímulo e confiança em mim depositados!
Aos meus queridos sobrinhos: Vinícius, Caroline, Natália, Lorenna, Victor, Pietro e
João Pedro. Estudem sempre e confiem na tarefa que Deus deu a vocês!
A professora Carla Luzia, pelo estímulo, incentivo e colaboração nesta caminhada!
As professoras Marialda Christoffel e Lucia Penna que confiaram e acreditaram na
minha capacidade.
Às amigas do HMMC: Ana Cristina, Arlete e Maria Estela que me incentivaram a
realizar o mestrado.
As amigas Deise Marques e Teca: sempre solícitas e companheiras!
As amáveis Helyett Santos e Mônica Tostes! Amigas! Mulheres do bem! Sempre
com palavras de amor e fé, acreditando no Pai Celestial que nunca nos desamparou
nesta vida!
Aos funcionários da secretaria da Pós-Graduação: Renan e Fabíola pelo apoio e
carinho.
Aos profissionais de saúde do cenário da minha pesquisa, pois sem a participação
de vocês não seria possível realizar esse estudo!
RESUMO
COLONESE. Carmem Regina. Aconselhamento em HIV/Aids: um estudo da prática
dos profissionais de saúde na admissão da parturiente. 2006, 119f. Dissertação
(Mestrado). Faculdade de Enfermagem. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
UERJ. Rio de Janeiro.
Este trabalho tem como objeto a prática profissional frente ao aconselhamento na
oferta do teste rápido na admissão da parturiente. Apresenta como objetivos discutir
a prática dos profissionais de saúde na oferta do teste rápido anti-HIV na admissão
da parturiente e analisar a prática do profissional de saúde na oferta do teste rápido
anti-HIV. Trata-se de um estudo de natureza descritiva exploratória, com abordagem
qualitativa, utilizando a metodologia de Estudo de Caso, desenvolvida com 24
profissionais de saúde dos quais dez (10) são enfermeiros e quatorze (14) são
médicos, de uma maternidade pública do município do Rio de Janeiro, referência
para a gestação de alto-risco e a de mulheres portadoras do HIV, bem como ao
atendimento a mulheres vitimas de violência. A técnica de análise utilizada foi a de
conteúdo de Bardin. Após a análise, emergiram cinco categorias: a prática do
profissional em relação ao teste rápido anti-HIV; o aconselhamento e a oferta do
teste rápido anti-HIV para parturientes; o profissional de saúde diante da recusa do
paciente em realizar o teste rápido; o profissional diante do resultado; sugestões dos
profissionais para melhorar a abordagem na oferta do teste anti-HIV. Os resultados
apontam a dificuldade no conhecimento, na escuta, na comunicação e no
relacionamento profissional – paciente, na abordagem do para a realização do teste.
Evidencia-se a necessidade do preparo dos profissionais para atuar neste contexto
de práticas preventivas e educativas para a promoção de saúde. A oferta do teste
anti-HIV na gestação, é uma recomendação do Ministério da Saúde que deve
ocorrer concomitantemente com o aconselhamento pré e pós–teste, para dar
suporte na decisão da gestante em realizar ou não o teste. O profissional de saúde
na admissão do parto é peça fundamental para que ocorra a garantia dos direitos da
mulher prestando uma assistência integral e humanizada, mas é mister que a
capacitação da equipe multiprofissional para o acolhimento, aconselhamento, a
utilização do teste rápido e manejo clínico de parturientes HIV positivas ocorra de
maneira satisfatória. O desenvolvimento da avaliação de saúde na prevenção é um
dos grandes desafios na prática profissional, requerendo um enfoque na
integralidade e na humanização da assistência prestada.
Palavras Chaves: Aconselhamento, teste rápido anti-HIV, saúde da mulher,
transmissão vertical.
ABSTRACT
COLONESE. Carmem Regina. HIV/Aids counseling: a study of the practice of health
care workers in the parturient’s admission. 2006, 119f. Dissertation (Master Degree).
Faculdade de Enfermagem. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. UERJ. Rio
de Janeiro.
This work aims at the professional practice facing counseling in the provision of rapid
test at the admission of the parturient. It presents as its goals, to discuss the health
care workers’ practice in providing the anti-HIV rapid test at the admission of the
parturient, and to analyze the health care worker practice in providing anti-HIV rapid
test. It is about a study of exploratory and descriptive nature with qualitative
approach, using the case-study methodology, developed with 24 health professionals
from which tem (10) are nurses and fourteen (14) are physicians, from a public
maternity in the district of Rio de Janeiro, reference for high-risk management and of
women that have HIV, as well as the attendance of women who are victim of
violence. The technical analysis used was the Bardin content. After the analysis, five
categories emerged: The professional practice in relation to the anti-HIV rapid test;
The counseling and the providing of anti-HIV rapid test for parturients; The health
professional facing the patient’s refusal in performing the rapid test; The Professional
facing the result; Professional suggestions to improve the approaching at the
providing of anti-HIV test. The results point to the difficulty of knowledge, in the
listening, in the communication, and in the professional relationship – patient, in the
approaching of test performance. It evidenced the need to prepare professionals to
act in this context of preventive and educational practices for the health promotion.
The providing of the anti-HIV test in pregnancy is a recommendation of the Ministry of
Health which must take place concomitantly with pre and pos-test counseling and
giving support to the pregnant woman decision in performing or not the test. The
health professional in the admission of birth is a fundamental part in order to happen
the guarantee of the woman’s right providing a whole and humanized assistance, but
it is mister that the capacitating of the multiprofessional team for the reception,
counseling, the utilization of rapid test and the clinical management of HIV
parturients, take place in satisfactory manner. The health-assessment development
in the prevention is one of the great challenges in the professional practice, requiring
focus to the wholeness and the humanization of the provided assistance.
Key words: Counseling, anti-HIV rapid test, woman’s health, vertical transmission.
RESUMEN
COLONESE, Carmem Regina. Orientación en HIV/Sida: un estudio de la práctica de
los profesionales de la salud en la admisión de la parturienta. 2006, 119f..
Disertación (Maestría). Facultad de Enfermería. Universidad del Estado de Río de
Janeiro.
Este trabajo tiene como objeto la práctica profesional frente a la orientación en la
oferta del test rápido en la admisión de la parturienta. Presenta como objetivos
discutir la práctica de los profesionales de la salud en la oferta del test rápido anti-
HIV(Sida) en la admisión de la parturienta y analizar la práctica del profesional de la
salud en la oferta del test rápido anti-HIV. Se trata de un estudio de naturaleza
descriptiva exploratoria, con abordaje cualitativo, utilizando la metodología de
Estudio de Caso, desarrollada con 24 profesionales de la salud de los cuales diez
(10) son enfermeros y catorce (14) son médicos de una maternidad pública del
municipio de Río de Janeiro, referencia para la gestación de alto riesgo y de la de
mujeres portadoras del virus HIV (Sida), así como también de la atención a mujeres
víctimas de violencia. La técnica de análisis utilizada fue la de contenido de Bardin.
Después del análisis, emergieron cinco categorías: la práctica del profesional en
relación al test rápido de anti-HIV; la orientación y la oferta del test rápido anti-HIV
para parturientas; el profesional de la salud frente al rechazo del paciente en realizar
el test rápido; el profesional delante del resultado; sugerencia de los profesionales
para mejorar el abordaje en la oferta del test rápido anti-HIV. Los resultados apuntan
la dificultad en el conocimiento, en escuchar, en la comunicación y en la relación
profesional-paciente y en el abordaje para la realización del test. Se evidencia la
necesidad de la preparación de los profesionales para actuar en este contexto de
prácticas preventivas y educativas para la promoción de la salud. La oferta del test
anti-HIV en la gestación, es una recomendación del Ministerio de la Salud que debe
ocurrir concomitantemente con la orientación pre y pos-test, para dar soporte en la
decisión de la gestante en realizar o no el test. El profesional de la salud en la
admisión del parto es una pieza fundamental para que exista la garantía de los
derechos de la mujer prestando una asistencia integral y humana, pero es necesario
que la capacitación del múltiple equipo profesional destinado a recibir y a orientar,
así como también la utilización del test rápido y el manejo clínico de parturientas
sidosas ocurra de manera satisfactoria. El desenvolvimiento de la evaluación de la
salud en la prevención, es uno de los grandes desafíos en la práctica profesional,
requiriendo un enfoque en la integralidad y en la humanidad de la asistencia
prestada.
Palabras claves: Orientación, test rápido anti-HIV (Sida), salud de la mujer,
transmisión vertical.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Aids
Acquired Immunological Deficiency Syndrome
AIS Ações Integradas de Saúde
AZT zidovudina
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
COAS Centros de Orientação e Apoio Sorológico
CONEP Comitê Nacional de Ética em Pesquisa
CTA Centros de Testagem e Aconselhamento
DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias
DN DST Divisão Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis
DST Doenças Sexualmente Transmissíveis
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV papiloma vírus
IMMFM Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhães
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
ONGs Organizações Não Governamentais
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PAISC Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PN DST/Aids Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis
SUS Sistema Único de Saúde
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UNAIDS
United Nations Programs on HIV/AIDS
LISTA DE MAPAS, GRÁFICOS E QUADROS
MAPA 1 – Áreas de planejamento da secretaria municipal de saúde do rj ............................ 58
GRÁFICO 1 – Desenvolvimento de uma análise.................................................................. 66
GRÁFICO 2 – Categoria profissional, 2006......................................................................... 69
GRÁFICO 3 – Total de profissionais com especialização, 2006........................................... 69
GRÁFICO 4 – Tempo de setor, 2006. .................................................................................. 70
GRÁFICO 5 – Tempo de formação profissional, 2006......................................................... 71
GRÁFICO 6 – Capacitação para teste rápido anti-hiv........................................................... 71
GRÁFICO 7 – Tempo de duração da capacitação, 2006....................................................... 73
QUADRO 1– Demonstrativo do perfil dos sujeitos estudados.............................................. 73
LISTA DE APÊNDICES E ANEXOS
APÊNDICE A Termo de consentimento livre e esclarecido...........................................114
APÊNDICE B Roteiros de entrevista..............................................................................115
APÊNDICE C Quadro 2. Demonstrativo da construção de categorias na análise de
conteúdo........................................................................................................................117
ANEXO 1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa................................................119
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................................... 13
Justificativa e relevância................................................................................................... 19
1. REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................... 22
1.1 Aids e mulheres: breve histórico................................................................................ 22
1.2 Aids e mulheres: diante da Vulnerabilidade ............................................................... 26
1.3 Políticas públicas de saúde: assistência à mulher........................................................ 29
2. TRANSMISSÃO VERTICAL ......................................................................................... 37
2.1 Projeto nascer-maternidades ...................................................................................... 39
2.2 Teste rápido anti-HIV................................................................................................ 42
3. ACONSELHAMENTO NA OFERTA DO TESTE RÁPIDO ANTI-HIV EM
MATERNIDADE............................................................................................................. 47
4. ABORDAGEM METODOLÓGICA................................................................................ 55
4.1 O cenário................................................................................................................... 56
4.2 As entrevistas ............................................................................................................ 59
4.3 A coleta de dados....................................................................................................... 61
4.4 A análise dos dados ................................................................................................... 63
5. RESULTADOS E DISCUSSÕES .................................................................................... 67
5.1 Caracterização dos sujeitos ........................................................................................ 67
5.2 A prática do profissional em relação à oferta do teste rápido anti-HIV ....................... 75
5.2.1 Profissionais que oferecem o Teste Rápido Anti-HIV a todas as mulheres........... 76
5.2.2 Profissionais que o oferecem com base em critérios ............................................ 78
5.2.3 Profissionais que o realizam de forma compulsória ............................................. 80
5.3 O aconselhamento e a oferta do Teste Rápido anti-HIV para parturientes .................. 82
5.3.1 A comunicação como processo fundamental na oferta do Teste Rápido............... 83
5.3.2 A não comunicação à parturiente na oferta do Teste Rápido ................................ 87
5.3.3 Dificuldades e facilidades na realização do aconselhamento e oferta do Teste
Rápido anti-HIV...................................................................................................... 89
5.4 O profissional diante da recusa do paciente em realizar o teste rápido........................ 94
5.5 O profissional de saúde diante do resultado do teste rápido para HIV......................... 98
5.6 Sugestões dos profissionais para melhorar a abordagem na oferta do teste rápido
anti-HIV ................................................................................................................... 102
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 104
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 108
13
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que quarenta milhões de
pessoas vivem com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) no mundo inteiro,
motivo pelo qual essa epidemia pode ser considerada a mais grave de nosso tempo.
Desse total, cerca de quase metade dos adultos infectados é constituída por
mulheres (17.6 milhões), e há quase 2.2 milhões de pessoas menores de quinze
anos de idade portadoras do vírus (OMS, 2005). Tal situação se apresenta mais
grave nos países da África subsahariana, onde 25.4 milhões de pessoas vivem com
HIV, dentre as quais 57% de todas as pessoas infectadas são mulheres e crianças.
No mundo, desde que foram identificados os primeiros casos da Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida (Aids), em 1981, já faleceram mais de vinte milhões de
pessoas (UNAIDS, 2004). Segundo a United Nations Programs on HIV/Aids
(UNAIDS, 2002), a epidemia está se aproximando a uma paridade de gênero,
definindo forte impacto na saúde da mulher em todo o globo terrestre. Assim, com o
aumento da epidemia da Aids entre mulheres, surge, necessariamente, um novo
contexto de atenção no atendimento pré-natal e às parturientes que buscam a
unidade hospitalar no momento do parto.
Levamos em conta, na escolha desta proposta de trabalho, que, no Brasil, há
cerca de 17 mil gestantes soropositivas para HIV, porém menos de 6 mil destas
conhecem seu status sorológico, não recebendo tratamento adequado, razão pela
qual se estima que a taxa de cobertura aproximada seja de 33% (BRASIL, 2004a).
A situação da Aids no tocante às mulheres vem-se agravando. A cada dia,
novos dados estatísticos demonstram o aumento da epidemia nesse grupo de
gênero, o qual, no início, parecia invulnerável à doença.
A partir da década de 1990, o número de casos em mulheres começa a
apresentar crescimento acelerado. Dados do Ministério da Saúde mostram que a
notificação de Aids em mulheres elevou-se de 4,2%, em 1985, para 28,1%, em
1993, e para 48,2%, em agosto de 1999 (BRASIL, 1999b).
No que se refere às gestantes e parturientes, no período de 2000 até junho de
2005 foram totalizados 23.462 casos de gestantes soropositivas para o HIV
14
(BRASIL, 2005a). No ano de 2004, estimou-se que 12 mil parturientes estavam
infectadas com vírus do HIV (BRASIL, 2005b).
Do mesmo modo, tomamos em consideração que foram notificados, de
janeiro de 1983 a junho de 2004, 9.122 casos de Aids em menores de 13 anos de
idade devido à transmissão vertical (BRASIL, 2005b), enquanto que de 1993 a junho
de 2005 foram notificados 9.965 casos confirmados de Aids em indivíduos menores
de 13 anos de idade, oriundos da mesma fonte (BRASIL, 2005a).
No Brasil, de 1980 a junho de 2004, foram registrados 21 mil casos
de Aids em crianças e adolescentes. Desse total, mais de nove mil
casos foram devido à transmissão vertical, que tem curva
descendente no país, mas ainda é responsável por 88% das
infecções pelo HIV entre crianças e adolescentes até 13 anos de
idade. (BRASIL, 2005c)
Segundo o Ministério da Saúde, a taxa de transmissão vertical pode chegar a
20%, ou seja, a cada 100 crianças nascidas de mães infectadas, 20 podem se tornar
soropositivo para HIV. Contudo a transmissão pode ser reduzida para menos de 1%
com as ações de prevenção.
Em virtude do exposto, esta proposta de estudo tem como objeto de pesquisa
a prática profissional em relação ao aconselhamento durante a oferta do teste rápido
na admissão da parturiente em uma maternidade do município do Rio de Janeiro.
Entendemos a necessidade de explicar o conceito de prática profissional que,
muitas vezes, é considerado conduta profissional. A palavra prática também se
relaciona a outro termo: práxis, oriunda do grego e que está voltada para uma razão
prática, indicando a ação que remete a movimento voluntário, a um agir em que se
articulam ações e intenções.
A esse respeito, Kosik (1976) explica:
Assim, a práxis compreende – além do momento laborativo –
também o instante existencial: ela se manifesta tanto na autoridade
objetiva do homem, que transforma a natureza e marca com sentido
humano os materiais naturais, como na formação da subjetividade,
15
na qual os momentos existenciais, como a angústia, a náusea, o
medo, a alegria, o riso, a esperança etc., não se apresentam como
experiência passiva, mas como parte da luta pelo reconhecimento,
isto é, do processo de realização da liberdade humana. (KOSIK,
1976, p. 224)
Esclarecedoras também são as considerações de Acioli (2001), quando
destaca:
As práticas podem ser então percebidas como maneiras de fazer,
que implicam estratégias e táticas de pessoas e grupos
desenvolvidas em determinados contextos. Há portanto, uma
combinação entre as práticas ou maneiras de fazer, e elementos
presentes nos contextos da vida cotidiana das pessoas e do lugar
que ocupam nos grupos sociais em que se inserem. (ACIOLI, 2001,
p. 160)
Enfim, o termo “prática” aponta uma ação ou atividade humana concreta, isto
é, aquilo que pode ser objetivado e traduzido em ação.
Nossa trajetória profissional influenciou igualmente a escolha do tema da
Dissertação, uma vez que teve início na área da Saúde da Mulher, desde a
Habilitação em Enfermagem Obstétrica e Neonatal em uma instituição de Ensino
Superior do município do Rio de Janeiro. Atuamos, em consonância a essa prática,
como supervisora de Enfermagem no Programa Médico de Família na cidade de
Niterói.
Pelo exposto, vivenciamos desde 1986 a assistência de enfermagem à
mulher e à criança com HIV/Aids, tendo tido maior aproximação com a doença
durante o curso de residência em Enfermagem no Hospital Universitário Pedro
Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Nesse período,
desenvolvemos atividades técnico-assistenciais com essa clientela, quando
hospitalizada no setor de Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP).
Ao longo de vinte anos de profissão, em que tentamos proporcionar melhor
qualidade na assistência à mulher e, em conseqüência, ao recém-nascido (mediante
ações de saúde que garantam o atendimento humanizado a partir das diretrizes do
16
Programa de Atenção Integral a Saúde da Mulher (PAISM) e do Programa de
Atenção Integral a Saúde da Criança (PAISC) – em especial, no parto e nascimento)
ainda distinguimos falhas na divulgação de informações durante o atendimento à
mulher no ciclo grávido-puerperal nos programas de prevenção de transmissão
vertical.
Em nossa prática profissional, observamos o cotidiano de uma maternidade
municipal do Rio de Janeiro e percebemos que os profissionais de Saúde, ao
atenderem as parturientes, não utilizam os critérios preconizados pelo Ministério da
Saúde (BRASIL, 2003a) para a solicitação do teste anti-HIV, realizando a prática de
acordo com o seu conhecimento técnico e os valores pessoais.
Atuando como enfermeira na maternidade, deparamo-nos com uma situação
na qual um profissional médico fez a admissão de uma parturiente na sala de pré-
parto, solicitando-nos a coleta de sangue para avaliar presença ou não do vírus HIV
sem informar, no entanto, a ela sobre o teste rápido, a fim de não perder tempo. A
perplexidade pela conduta do profissional não nos impediu de questionar a paciente
acerca do conhecimento de que um desses exames seria a testagem sorológica
rápida para HIV, esclarecendo-a acerca da importância de semelhante exame para
ela e o seu filho.
Julgamos que essa postura de não valorização da informação ao paciente,
por parte de alguns profissionais de Saúde, decorre da não adoção de medidas
terapêuticas, que diminuam a transmissão do HIV da mãe para o filho durante o
trabalho de parto, o que nos levou a refletir sobre como vem ocorrendo a abordagem
para a oferta desse exame na admissão da mulher à maternidade, sabendo-se que
o teste rápido para o diagnóstico de HIV tem, dentre outros, o objetivo de identificar
a existência ou não do vírus na mãe.
A partir daí, surgiram os questionamentos que nortearam este estudo:
• os profissionais de Saúde que atendem a parturiente na admissão
desta instituição ofertam o teste rápido anti-HIV?
• a prática profissional durante a admissão da parturiente, em
relação ao teste rápido anti-HIV, desde a oferta até o resultado,
inclui o aconselhamento?
17
• os profissionais que atendem a parturiente na admissão foram
capacitados sobre aconselhamento para a oferta do teste rápido
anti-HIV?
O valor da determinação do estado de saúde da mãe fica evidente no alerta
divulgado pelo Ministério da Saúde no tocante à possibilidade de transmissão
materno-infantil:
A probabilidade de transmissão materno-infantil (vertical) do HIV foi
demonstrada por vários estudos, sendo evidenciado que a maioria
dos casos da transmissão, cerca de 65%, ocorre durante o trabalho
de parto e no parto propriamente dito, e que os 35% restantes
ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de
gestação, e que o aleitamento materno representa risco adicional de
transmissão, de 7% a 22%. (BRASIL, 2003)
Embora a voluntariedade seja uma das premissas para que a gestante realize
o seu exame anti-HIV desde o pré-natal, não podemos ignorar que semelhante
decisão depende da informação por meio de ações do aconselhamento
1
.
Na tentativa de apreender as diversas dimensões destas questões, este
estudo tem como objetivos:
• discutir a prática dos profissionais de Saúde na oferta do teste
rápido anti-HIV na admissão da parturiente.
• analisar a prática do profissional de Saúde na oferta do teste
rápido anti-HIV.
1
Aconselhamento é definido como processo de escuta ativa, centrado no contato direto com o
cliente. Trata-se de uma prática que visa à mudança de comportamentos de risco e, ao mesmo
tempo, ao apoio emocional para o manejo eficaz da situação de comunicação do diagnóstico através
da consistência e uniformidade das informações prestadas (BRASIL, 1999a).
18
Apesar de o aconselhamento em DST/Aids ser uma estratégia para a
profilaxia da transmissão vertical do HIV (BRASIL, 2004b), esta já existia desde a
implantação do Centro de Testagem Anônima, em 1989 pelo Ministério da Saúde
(BRASIL, 1999a).
Ainda que o momento da internação para o parto não seja o momento ideal
para o aconselhamento, é preciso que se dê à mulher a oportunidade de ter acesso
ao diagnóstico, de modo a fornecer o tratamento adequado ao recém-nascido caso a
mãe não tenha sido avaliada no pré-natal.
Em virtude disso, pensamos que o profissional de Saúde é peça fundamental
no processo de admissão da parturiente para que os direitos da mulher sejam
assegurados, prestando-lhe assim uma assistência integral e humanizada, mas é
também indispensável que a equipe multiprofissional receba capacitação para que o
acolhimento, o aconselhamento, a utilização do teste rápido e o manejo clínico de
parturientes HIV positivas ocorram de maneira satisfatória.
O interesse de desenvolver este estudo surgiu exatamente da observação
referida, acreditando que a adesão às medidas de prevenção da transmissão vertical
depende muito da capacitação, da compreensão e da colaboração dos profissionais
de Saúde que atuem diretamente na assistência à mulher.
Os programas de governo – Política Nacional de Atenção Integral a Saúde da
Mulher e Políticas e Diretrizes de Prevenção em DST/Aids entre mulheres – vêm
desenvolvendo ações de prevenção e de assistência às gestantes, na expectativa
de diminuir a incidência e a prevalência na transmissão vertical das gestantes
soropositivas ou com Aids. Essas ações devem ocorrer em curto prazo para
assegurar cuidados especiais às mulheres durante a gestação, o parto e o puerpério
– incluindo medicamentos, procedimentos e assistência especializada para evitar a
transmissão vertical do HIV – assim como as ações preventivas dirigidas a todas as
mulheres.
Embora essas ações estejam disponíveis a todas as gestantes infectadas
pelo HIV e os seus filhos, estima-se que somente cerca de 50% das mulheres
infectadas recebem a administração de zidovudina (AZT) injetável no momento do
parto. As dificuldades da rede de Saúde em prover o diagnóstico laboratorial da
infecção pelo HIV, a baixa cobertura de mulheres testadas no pré-natal – em
19
particular, nas populações mais suscetíveis ao HIV – e a deficiente qualidade na
assistência ao pré-natal contribuem para esse cenário. Porém, apesar das
dificuldades encontradas, o número de caso de AIDS em crianças vem decrescendo
de maneira progressiva em nosso país, nos últimos anos, em virtude da adoção de
práticas preventivas empregadas na assistência (BRASIL, 2004b).
Esse panorama, acrescido do fato de a gestação ser momento oportuno para
a detecção – pois é nesse período, em geral, que a mulher tem contato com o
serviço de Saúde – impõe a exigência de refletirmos sobre a forma de atendimento
dos profissionais de Saúde que lidam diretamente com as mulheres no ciclo grávido-
puerperal, para que seja possível identificar os reais fatores que interferem na
prática dos profissionais no que concerne ao aconselhamento da realização do teste
rápido e em todas as questões que envolvem o HIV/Aids.
A oferta do teste anti-HIV durante a gestação é recomendada pelo Ministério
da Saúde e deve ocorrer concomitante ao aconselhamento pré e pós-teste, de modo
a oferecer suporte à decisão da gestante no que diz respeito à realização ou não do
teste. Vale ressaltar que essa é a oportunidade de informação sobre a Aids e o
esclarecimento quanto ao tratamento, assegurando o direito do saber e da escolha
de como agir em situação de soropositividade para HIV (BRASIL, 2003a).
Justificativa e relevância
Esta pesquisa justifica-se pelo interesse de conhecer qual a prática dos
profissionais de Saúde quanto à oferta do teste rápido anti-HIV para as parturientes,
isto é, se é realizado o aconselhamento pré e pós-teste anti-HIV.
O principal argumento que fortalece a nossa decisão está relacionado à
necessidade de o profissional de Saúde estar capacitado a oferecer estratégias que
possibilitem uma orientação segura às parturientes, assim como o direito da mulher
em receber informações essenciais que viabilizem a redução da vulnerabilidade da
criança ao HIV por meio do leite materno.
20
O aconselhamento é um momento de informações sobre HIV/AIDS quanto à
transmissão, prevenção, controle e tratamento. Configura espaço único para
resgatar situações despercebidas da gestante no pré-natal, como, por exemplo, o
status sorológico, na tentativa de minimizar conseqüências graves para o recém-
nato e mudar o perfil epidemiológico do HIV/AIDS.
A literatura produzida, de 2000 a 2005 – pesquisada na base de dados do
LILACS, vinculada à biblioteca virtual de saúde (BIREME, 2005), no que se refere às
palavras-chave “aconselhamento” e “HIV” – aponta cerca de trinta e oito referências
com variados temas, dos quais apenas vinte e oito discutem o aconselhamento em
unidades básicas de saúde e apenas uma focaliza a unidade hospitalar. Não
encontramos trabalhos indexados que investiguem o aconselhamento para o teste
rápido em parturientes.
Procedendo a outra revisão, pesquisada na LILACS, tendo como palavra-
chave teste HIV rápido, no período de 2000 a 2005, encontramos quinze referências
centradas na transmissão vertical e na soropositividade em gestante, enquanto uma
focava o teste rápido para gestantes e, novamente, nenhuma referência abordava o
aconselhamento para o teste rápido em parturientes.
Segundo o Ministério da Saúde:
No Brasil, de 1980 a junho de 2004, foram registrados 21 mil casos
de Aids em crianças e adolescentes. Desse total, mais de nove mil
casos foram devido à transmissão vertical, que tem curva
descendente no país, mas ainda é responsável por 88% das
infecções pelo HIV entre crianças e adolescentes até 13 anos de
idade. (B
RASIL
, 2005c)
Apesar de existirem diversas intervenções na educação em Saúde, poucos
são os trabalhos, até o momento, que analisam com maior cuidado a prática e a
estratégia de intervenção no aconselhamento na ocasião da oferta do teste rápido
anti-HIV para a parturiente.
Considerando a magnitude do fato a ser estudado e o déficit na literatura
científica específica sobre o assunto, acreditamos que a relevância desta pesquisa
21
está em proporcionar subsídios teóricos e reflexivos sobre a temática, permitindo
seu futuro desenvolvimento e, em especial, ações preventivas deliberadas pelo
Programa Nacional de DST/Aids.
Tendo em vista a complexidade da abordagem, julgamos fundamental que o
profissional seja sensato para compreender a singularidade de cada cliente,
buscando conhecer suas necessidades, visando a construção de um vínculo de
confiança, que é importantíssimo na assistência. Assim, estabelecer-se-á novo
paradigma para a assistência a parturientes que busquem as maternidades no
momento do parto.
Em suma, pensamos que a realização deste estudo contribuirá para a linha
de pesquisa voltada ao cuidar na saúde da mulher e da criança, motivando os
profissionais na busca de melhor qualidade de oferta de assistência de forma ética e
equânime para implementar as ações de prevenção da transmissão vertical.
Acreditamos que, desta maneira, estarão sendo observados e respeitados os quatro
princípios da bioética: a autonomia, a beneficência, a não-maleficência e a justiça na
prática do profissional de Saúde.
Esta dissertação desenvolve-se em cinco capítulos. No primeiro, expomos a
revisão de literatura; no segundo, examinamos a transmissão vertical; no terceiro,
discorremos sobre o aconselhamento; no quarto, enfocamos a abordagem
metodológica; por fim, no quinto, apresentamos os resultados e discussões.
22
CAPÍTULO 1
REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Aids e mulheres: breve histórico
No início da década de 1980, surgiu uma doença até então desconhecida e
com significado polêmico e ameaçador, uma vez que destruía o sistema imunológico
daqueles que eram por ela acometidos e cujas conseqüências eram bastante graves
devido a sua alta letalidade, pois acarretava a morte em pouco tempo.
A comunidade científica e os órgãos governamentais tiveram que acelerar as
pesquisas a respeito da causa e do modo de transmissão da doença, pois havia se
estabelecido um novo panorama da saúde mundial em razão desta, cujos impactos
sociais, culturais e econômicos foram de forte comoção.
Os primeiros casos da Acquired Immunological Deficiency Syndrome (AIDS) –
Síndrome de Deficiência Imunológica Adquirida (Aids) – foram registrados em 1981,
nos Estados Unidos, pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). No
ano de 1983, foi isolado o primeiro agente etiológico, um retrovirus (HIV1) tanto pelo
cientista Luc Montagnier, na França, como por Robert Gallo, nos Estados Unidos. O
segundo agente etiológico foi identificado em 1986, recebendo a denominação HIV2
(BATISTA; GOMES, 2000; PRATT, 1986).
O vírus da Aids, ao penetrar no corpo humano, se aloja nos vasos linfáticos
logo nas primeiras semanas da infecção e pode permanecer no organismo de um
indivíduo sem se manifestar por vários anos, reproduzindo-se de maneira silenciosa.
A peculiaridade do HIV é a de ser um vírus que possui RNA em lugar de DNA
e, no seu processo de infecção da célula imunológica hospedeira, transcrever o RNA
viral em DNA, que poderá se integrar ao genoma da célula do hospedeiro. Essa
característica o torna muito variável. As principais células infectadas são
predominantemente os linfócitos CD4 (linfócitos T4 ou T-helper) e os macrófagos
(RACHID; SCHECHTER, 2005).
23
Os pacientes com a doença instalada apresentavam uma série de
manifestações clínicas e também emocionais pelo impacto da enfermidade. A
grande maioria dos portadores do vírus HIV aparentava desespero pelo
desconhecimento da doença.
Por sua vez, a Aids provocou questionamentos, preconceitos e discriminação
no tocante à sexualidade, já que o início da epidemia teve lugar em um grupo
masculino de homossexuais nos Estados Unidos. Assim, as autoridades sanitárias, e
a sociedade, conceberam que essa doença era particularmente causada pela
transmissão sexual a partir de atividades homossexuais masculinas. Dessa forma,
estabeleceu-se, erroneamente, a correlação do comportamento homossexual – tido
então como “inadequado” – com a irresponsabilidade daqueles que o praticavam,
dando a idéia de que só se contraía a Aids quem tivesse tal comportamento.
Em 1982, a Aids chegou ao Brasil, tendo sido notificado o primeiro caso no
Estado de São Paulo. Sua divulgação foi feita de forma preconceituosa e
sensacionalista por meio da mídia como “câncer gay” em razão do pouco referencial
científico e tecnológico existente sobre a doença.
Parker (1994) tece comentários acerca do imaginário popular:
Entre 1983 e 1985, construiu-se gradativamente na cultura popular
brasileira uma imagem da AIDS e de suas chamadas vítimas
baseada apenas superficialmente na informação epidemiológica
existente. Neste período, pensava-se que a grande maioria das
pessoas com HIV/AIDS era de indivíduos ricos que desfrutavam do
luxo de dividir seu tempo entre Rio de Janeiro e São Paulo e centros
internacionais como Nova Iorque e Paris. Sobretudo, eram quase
que uniformemente identificados como homossexuais cuja conduta
sexual era caracterizada pelo alto grau de promiscuidade. (PARKER,
1994, p.25)
Todavia, o número crescente de portadores da doença e de pessoas da mídia
televisiva contaminadas que vieram a falecer, além do reconhecimento de casos em
todos os continentes e da identificação de outras formas de transmissão, que não
somente a sexual, fez emergir uma motivação coletiva e solidária da sociedade civil
24
e de alguns serviços de Saúde, gerando respostas por meio do movimento social,
como a criação de Organizações Não Governamentais (ONGs) (GALVÃO, 2000).
Essas entidades passaram a exercer, de certa forma, um controle social e a
interferência nas políticas públicas, para que se pudessem estabelecer estratégias
de atenção à Saúde e ao direito do cidadão portador de HIV/AIDS na tentativa de
diminuir a exclusão desses indivíduos.
Durante os primeiros anos da epidemia no Brasil, ficou caracterizada a maior
incidência nos homens, em especial nos grupos homossexuais, em hemofílicos e em
outras pessoas que tivessem recebido sangue e hemoderivados, afora os usuários
de drogas, considerados então “grupos de risco”. Assim, as informações sobre
medidas de prevenção estavam todas voltadas a esses grupos.
No período de 1980 a 1988, a transmissão homo/bissexual foi de 53,8%, ao
passo que a transmissão heterossexual foi de 3,1%. Já em 1995, a transmissão
homo/bissexual estava em 23,1%, enquanto a heterossexual, no mesmo período,
estava em torno de 29,1% (BRASIL, 1995). Assim, a relação da Aids entre homens e
mulheres, no Brasil, era de 30:1 em 1980 e, em 1988, foi de 7:1, tendo atingido 4:1
em 1992 (CHEQUER, 1995).
A trajetória da Aids mostrava gradativo deslocamento de padrão desde o
início da epidemia e pouca atenção foi dada por parte dos responsáveis dos
programas para intervir nas ações. Em decorrência dessa desatenção, a epidemia
cresceu lentamente entre as mulheres, que ficaram excluídas das campanhas
educativas, publicitárias e, até mesmo, das metas governamentais direcionadas à
assistência à saúde da mulher.
Na década de 1990, os estudos identificam claramente o crescimento da Aids
em mulheres por transmissão heterossexual. No Brasil, o número de casos de Aids
em mulheres para o período de 1980 a 1996 (18.320) representou quase 1/5 do total
de casos (94.997) notificados no país (BRASIL, 1997). Nessa década, iniciou-se
uma pequena movimentação de setores públicos com a intenção de compreender o
perfil epidemiológico da epidemia entre as mulheres, em particular pela ocorrência
de casos de Aids em recém-nascidos.
O total de casos de Aids no Brasil, no período de 1980 a março de 2002
atingiu 237.588 mil notificações, dos quais 63.560 em mulheres, isto é, quase 27%
25
(BRASIL, 2002). Nota-se o crescimento diferenciado da epidemia entre homens e
mulheres: para os homens, o total do percentual de crescimento das notificações
entre 1994-1998 é de 10,2%, enquanto nas mulheres este percentual de
crescimento foi de 75,3% (BRASIL, 1999).
Observamos que a Aids se apresenta como epidemia bem dinâmica, com alto
grau de complexidade e recebendo a interferência de vários fatores. Assim sendo,
seu perfil epidemiológico dependerá muito de condições de vida, de composições
étnicas, de grupo etário, de questões de gênero associadas à mobilidade
populacional e ao próprio comportamento sexual.
È oportuno registrar que o deslocamento estatístico aponta para o aumento
de feminilização do HIV no Brasil, revelando maior risco de infecção para as
mulheres.
Com esse fenômeno, o perfil dos grupos atingidos pela epidemia da Aids vai
se modificando (SZWARCWALD, 2001; BRASIL, 2003 b): a feminilização da Aids,
devido à mudança do perfil epidemiológico, atingindo mais as mulheres, em
especial, as de baixa renda; a pauperização da epidemia, isto é, o aumento de
incidência de HIV/Aids em populações de baixa renda devido as suas condições
sociais, econômicas, de saúde e culturais, conseqüentemente, aquelas com menor
grau de escolaridade; a interiorização, uma vez que a epidemia atingia cada vez
mais cidades do interior do país.
Outro dado importante, que corrobora essa situação, é o aumento do número
de casos em mulheres com idade entre 13 e 19 anos, em razão da iniciação precoce
da atividade sexual, tornando mais alarmante o risco da transmissão vertical
(RACHID; SCHECHTER, 2005).
Considerando que, no Brasil, desde a identificação do primeiro caso de Aids,
na década de 1980, até junho de 2005 foram notificados cerca de 372 mil casos da
doença (BRASIL, 2005d) e que, destes, 18 mil são gestantes, temos que o aumento
no número de casos de transmissão vertical será ampliado se essas gestantes
deixarem de receber o tratamento profilático completo e transmitirem a doença para
os recém-nascidos (BRASIL, 2006).
Nesse contexto, surge a exigência de reflexão sobre a prática dos
profissionais de Saúde que estão diretamente ligados à assistência à mulher. Daí ser
26
preciso enfatizar a urgência de medidas preventivas eficientes para que esta cadeia
de transmissão seja quebrada, favorecendo o prognóstico da doença em curto,
médio e longo prazo.
1.2 Aids e mulheres: diante da vulnerabilidade
Como mencionamos, a Aids foi definida como doença de homossexuais
masculinos desde o início da epidemia reforçando o conceito de grupos de risco.
Pouco tempo depois, houve o aumento de infectados entre os usuários de drogas
injetáveis e heterossexuais proporcionando o uso do conceito de comportamento de
risco.
A expressão “comportamento de risco” foi usada por muito tempo e, apesar
de se conhecer a transmissão da doença, a percepção que cada pessoa tinha sobre
o risco de estar a ela exposta era pouco entendido, pois, na visão de muitos,
bastava não usar drogas nem ser homossexual para estar protegido.
Paradoxalmente, ainda hoje, aqueles que conhecem a doença e sabem quais as
medidas preventivas nem sempre adotam as precauções recomendadas.
Em virtude do aumento considerável da contaminação por heterossexuais –
principalmente, pelas mulheres de baixa escolaridade – impõe-se a reflexão acerca
de qual termo seria de maior alcance para esses grupos mais expostos à doença.
Como proposta para responder de modo mais adequado às dificuldades apontadas
pela prevenção do HIV/Aids, alguns estudiosos, como Mann (1993), começam a
usar o conceito de vulnerabilidade, por entender que o uso de “comportamento de
risco” poderia limitar o entendimento da dinâmica da prevenção.
O conceito de vulnerabilidade desenvolvido por Mann (Mann et al., 1993)
estabeleceria uma avaliação da possibilidade para a infecção pelo HIV não apenas
no indivíduo isolado, mas sobre todos os fatores que colaboram para enfrentar a
epidemia da Aids, tais como: culturais, sociais e políticos nos quais o indivíduo se
insira. Com idêntica compreensão, o Ministério da Saúde afirma que o conceito de
vulnerabilidade diz respeito a contextos sociais, culturais e políticos como
27
determinantes fundamentais do grau de autonomia de cada pessoa para se proteger
do HIV (BRASIL, 1998).
Ayres (Ayres et al., 2003) defende que o conceito de vulnerabilidade não
enfatiza somente a probabilidade de o indivíduo se expor ao HIV/Aids, mas fornece
uma análise para avaliar as diversas oportunidades de contaminação de cada
indivíduo ou grupo populacional. Esse autor defende que não se pode
responsabilizar apenas o sujeito por sua capacidade de proteger-se da epidemia,
pois é preciso levar em conta as condições sociais e culturais, além dos recursos
institucionais de que esse indivíduo dispõe.
Nesse sentido, as análises de vulnerabilidade abarcam uma avaliação
harmônica de três componentes interligados: individual, social e programático. O
componente individual refere-se ao comportamento e aos atributos pessoais
decorrentes das condições sociais e da consciência dos indivíduos; o componente
social está ligado ao contexto social, político e econômico do indivíduo; o
componente programático diz respeito ao desenvolvimento de políticas
comprometidas com o controle da epidemia, ao fornecimento de informação, à
educação e à saúde, aos investimentos nos serviços de Saúde e sociais que
garantam acesso a insumos de prevenção, diagnóstico e tratamento.
A interação ativa dos três fatores – individual, social e programático – resulta
no conceito de empowerment. O Ministério da Saúde comenta o conceito de
empowerment ou empoderamento como fortalecimento para mudança:
(...) uma das principais abordagens de êxito utilizadas na educação
para prevenção entre mulheres nasceu do movimento pelos direitos
da mulher, que trouxe o conceito de empowerment, que pode ser
traduzido como “fortalecimento para mudança” ou “empoderamento”
através da conscientização de que a mudança de comportamento,
para um comportamento protetor ou mais seguro, não é resultado
apenas de “informação + vontade”, mas passa por coerções e
recursos de natureza cultural, política, econômica, jurídica e até
policial, desigualmente distribuída entre gênero, segmentos sociais,
etnia e faixa etária. (BRASIL, 2002d)
28
O conceito de empoderamento surgiu por meio do movimento de mulheres
feministas nas lutas da população afro-americana dos Estados Unidos como
estratégia desenvolvida para potencializar a participação organizada desse grupo
em diferentes espaços políticos e sociais. O empoderamento como princípio e
método da prática com mulheres pode ser uma ferramenta muito útil no trabalho com
homens e mulheres, na intenção de desenvolver maior auto-afirmação e cidadania
nos setores populares, nas ações sociais e políticas (CASTAÑEDA, 2000).
O termo empoderamento tem sido empregado em diversos campos
profissionais, envolvendo um processo de ação social na qual os indivíduos
interajam com outros sujeitos, propiciando a formação de pensamento crítico quanto
à realidade e facilitando a construção pessoal e social, viabilizando assim a
transformação das relações de poder.
Para Rodwell (1996), o conceito de empowerment refere-se a movimentos em
busca de reconhecimento das necessidades das minorias. No caso da Aids faz
referência à mobilização tanto dos pacientes quanto dos médicos e familiares.
Entendemos que todos os esforços para conter a epidemia da Aids deverão
estar concentrados na busca da superação das desigualdades e injustiças sociais e
econômicas por meio de ações globalizadas e integralizadas.
Desse modo, para que ocorra a diminuição da vulnerabilidade individual, o
sujeito deve empoderar-se mediante certas práticas e conhecimentos, como, por
exemplo, acesso à informação correta sobre HIV/Aids; atualização sobre essas
informações; capacidade de assimilá-las e praticar a autoproteção. Atualmente, as
práticas de prevenção em doenças sexualmente transmissíveis, Aids e hepatites,
têm incorporado este conceito em suas medidas priorizando atingir indivíduos de
maior vulnerabilidade (BRASIL, 2002d).
Ressaltamos que esse complexo cenário de comportamento epidemiológico
da Aids incita o desenvolvimento de estudos e pesquisas com maior atenção nas
práticas de diferentes grupos sociais acarretando interpretações sociológicas sobre
essa epidemia.
Na verdade, fica evidente que as medidas preventivas da Aids, em toda a sua
magnitude, estão intrinsecamente relacionadas com as práticas e valores relativos à
saúde, ao corpo e à sexualidade. Permanece, para os profissionais de Saúde, o
29
desafio de romper paradigmas instituídos na Saúde. Por conseguinte, desenvolver
novos processos educativos com o objetivo de fortalecer a prevenção do HIV/Aids
no campo individual e social tem sido um caminho árduo e de difícil implementação.
1.3 Políticas públicas de saúde: assistência à mulher
A Saúde da Mulher apenas direcionada para a assistência à gravidez e ao
parto foi incorporada às políticas nacionais de Saúde no Brasil durante as primeiras
décadas do século XX.
No final da década de 1960, criou-se o Programa de Saúde Materno Infantil
(PSMI), que foi implantado em todo o território brasileiro. Este programa seguia as
recomendações da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), que era
responsável pelas estratégias de saúde para intervenções em grupos de riscos,
como as crianças, as gestantes e os portadores de doenças transmissíveis. Nesse
período, as ações eram caracterizadas pela verticalidade, isto é, as metas
operacionais de saúde eram elaboradas pelo Ministério da Saúde após avaliação
epidemiológica, sem que houvesse relação intrínseca com as necessidades locais.
Além disso, não havia articulação entre os vários programas e as estratégias
elaboradas. Por exemplo, segundo Costa (1999), o controle do câncer de colo de
útero era realizado pelo Programa de Doenças Crônico-Degenerativas, o qual, por
sua vez, não se articulava com o Programa de Saúde Materno Infantil. As gestantes
eram computadas pelo programa de pré-natal sem visão de integralidade, pois seria
encaminhada a outra equipe de Saúde, elaborando-se novo prontuário, caso
necessitasse de outro atendimento médico. Nesse contexto, era notória a
desarticulação dos programas, o que dificultava a integração dos serviços gerando
baixo impacto para os indicadores de saúde.
Assim, os programas materno-infantis, até a década de 1970, apresentavam
uma visão limitada sobre a mulher, com estratégias de proteção para àquelas em
situação de maior vulnerabilidade, como as gestantes e as crianças. Esses
30
programas tinham como características a verticalização e a ausência de relação com
outros programas e ações do governo federal (BRASIL, 2004c).
Durante a década de 1970, vários movimentos sociais foram gerados pela
insatisfação político-econômico do país, inclusive na esfera da Saúde. Foi o
momento de discussão em busca de uma reforma nas políticas de Saúde dando
lugar ao movimento conhecido como Reforma Sanitária (CARVALHO, 2001).
Implementa-se, então, o Programa de Ações Integradas de Saúde (AIS) que
procurava efetivar a reorganização institucional da assistência à saúde com o
objetivo de evitar ações paralelas e simultâneas entre as instituições sanitárias.
As Ações Integradas de Saúde – implantadas e formuladas com os princípios
democráticos de universalização, descentralização e participação comunitária –
tiveram como proposta a reorganização do Sistema Nacional de Saúde, orientando-
se pelo princípio da universalidade de atendimento.
Para Wilken (2005):
(...) as AIS nunca chegaram a ser hegemônicas na gestão, mas
podem ser consideradas como um passo para a consolidação do
paradigma da reforma sanitária, e toda ação correspondente
proporcionada por esta reforma no período entre 1981 a 1984.
(WILKEN, 2005, p. 36)
Nessa mesma época, destaca-se o movimento feminista que pôs em debate
os temas referentes à saúde da mulher sob uma perspectiva não apenas de
procriação, mas com uma proposta inovadora e mais democrática referente à saúde
e aos direitos reprodutivos.
Com todos esses movimentos acontecendo na sociedade brasileira e com a
colaboração das organizações feministas, foi elaborado em 1983, pelo Ministério da
Saúde, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM –, que tinha
como objetivo oferecer assistência diferenciada à população feminina, pois a, até
então, oferecida, traduzia-se em cuidados voltados unicamente ao ciclo grávido-
puerperal no contexto dos programas de assistência materno-infantil.
31
Nesse sentido, as ações do PAISM destinavam-se à promoção da saúde das
mulheres e não apenas à saúde do recém-nascido; ao direito a planejamento
familiar; ao direito à assistência integral clínico-ginecológica e educativa; e à
proposta de ações programáticas de caráter horizontal e descentralizado (COSTA;
HAMANN; TAJER, 2000).
O modelo recomendado pelo PAISM implica investimentos na formação de
recursos humanos preparados para abordar a saúde pela óptica da integralidade,
que, segundo o Ministério da Saúde, é assimilada como:
Oferta de ações globalmente dirigidas ao atendimento de todas as
necessidades de saúde do grupo em questão, aonde todo e qualquer
contato com a mulher venha a ter com os serviços de saúde seja
utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação de sua
saúde. (BRASIL, 1984)
Para Costa (1999), as mudanças contidas no PAISM resultam do
reconhecimento da necessidade de saúde da mulher não apenas na esfera da
procriação, mas igualmente na autonomia das mulheres no tocante às decisões de
saúde de seu corpo e de práticas contraceptivas. Assim sendo, as estratégias
propostas no PAISM clarearam e aperfeiçoaram o conceito de integralidade, em que
a oferta de práticas educativas tinha como meta não só a promoção da saúde, como
também superar a relação existente entre as usuárias e a equipe de Saúde: por um
lado, as mulheres consideradas despreparadas e ignorantes sobre os assuntos de
saúde e, por outro, os profissionais de Saúde detentores dos segredos da vida,
morte, do corpo, da saúde e da doença.
Ávila e Corrêa (1999) corroboram a necessidade de mudança ao destacar
que, para as mulheres do meio popular, a luta pela saúde com espaço para a
construção da cidadania feminina era mais urgente para melhorar a qualidade de
suas vidas, pois, como usuárias do sistema de Saúde Pública, eram as principais
vítimas de sua ineficiência e de sua distorção. Por conseguinte, a viabilização do
PAISM era entendida como direito social e inadiável.
32
O PAISM deve atender a população feminina acima de dez anos, destacando-
se que as mulheres em idade reprodutiva, entre dez e 49 anos, representam 65% do
total da população feminina, compondo parcela social expressiva nas políticas de
Saúde (BRASIL, 2004c).
Considerado programa pioneiro voltado à saúde da mulher tanto nas
questões reprodutivas como na atenção integral, o PAISM também amplia a sua
cobertura para incluir as adolescentes e as mulheres na pós-menopausa.
Certamente, o PAISM configura um marco, um novo olhar e modelo inédito
para a assistência à mulher, uma vez que o existente não a contemplava de modo
integral. Paralelamente, observamos, pela história das políticas públicas, que já
estava sendo elaborado o esboço do Sistema Único de Saúde (SUS), cuja
implantação, mais tarde, influencia o PAISM.
Um dos indicadores de saúde usados para expressar as condições de saúde
da população feminina é a taxa de mortalidade materna. Entretanto, os dados de
mortalidade materna, no Brasil, ainda nos equiparam aos países mais pobres da
América Latina. Do mesmo modo, esse indicador aponta uma sensível desigualdade
no acesso de todas as mulheres brasileiras a serviços de Saúde de qualidade.
Nesse sentido, Oliveira (2001) afirma:
As mortes maternas traduzem com fidedignidade as condições de
assistência oferecidas às mulheres que, em pleno exercício de sua
capacidade reprodutiva, repentinamente, se tornam vítimas da falta
de qualificação, da desorganização e da desarticulação do sistema
de saúde. (OLIVEIRA, 2001, p. 8)
É notório que todas as ações para o controle da mortalidade materna
dependem do acesso ao serviço de Saúde e da qualidade prestada na assistência,
em especial, na atenção ao parto.
Desde 1990, a 23ª Conferência Sanitária Pan-Americana recomenda que se
priorize a implantação de um sistema de vigilância de mortalidade materna nos
países da América Latina. Assim, na década de 1990, surge o estímulo à
implantação de Comitês de Morte Materna em vários estados brasileiros, com o
33
objetivo de identificar todos os óbitos maternos e apontar medidas de intervenção
para a sua redução na região de abrangência. Esses comitês representam um bom
instrumento de avaliação permanente da atenção à saúde das mulheres, com
características técnico-científicas e educativas.
Em 1999, o Ministério da Saúde institui a portaria de n° 1.399, que estabelece
a vigilância epidemiológica da morte materna como atribuição do município (BRASIL,
2003c). Essa medida proporcionaria informação mais criteriosa, identificando as
causas da mortalidade materna e propondo medidas políticas mais eficazes para
esse problema.
Outro indicador, as Razões de Mortalidade Materna (RMM), é constituído por
cálculos que relacionam os óbitos maternos por causas obstétricas diretas e
indiretas com o número de nascidos vivos. As RMMs elevadas indicam as precárias
condições de vida daquela população, como baixa escolaridade; baixa condição
socioeconômica; violência doméstica; dificuldades de acesso a serviços de Saúde
de boa qualidade. É um indicador que estabelece a magnitude da mortalidade
materna (BRASIL, 2001).
Até esse momento, apesar de todos os esforços que vêm sendo
desenvolvidos pelos gestores de Saúde quanto à assistência à mulher, persiste alta
taxa de mortalidade materna em âmbito nacional, correspondendo cerca de 6% dos
óbitos de mulheres de 10 a 49 anos, conforme dados estatísticos do Ministério da
Saúde em 2001. Cruzando os dados dos registros de mortes maternas e dos
nascidos vivos de 1980 a 1998 foi observado que, desde 1985, a razão de
mortalidade materna não teve alteração significativa mantendo-se aproximadamente
de cinqüenta por cem mil nascidos vivos (BRASIL, 2001).
Dados mais recentes, em 2002, apontam que a razão de mortalidade materna
foi de 75 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. Todavia, em países
desenvolvidos, essas razões variam de seis a vinte óbitos maternos por cem mil
nascidos vivos (BRASIL, 2004d).
Vemos que o cenário nacional ainda está distante de realizar assistência
integral e real para todo o território, mesmo com o incentivo ao pré-natal. Porém, se
não forem aplicadas medidas eficientes, voltadas à qualidade da assistência à
34
gestação, ao parto e ao puerpério, ainda se permanecerá com alto índice de
mortalidade materna.
Aliados a todas as questões da saúde da mulher, os agravos causados pelas
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e a Aids vêm apresentando
crescimento entre as mulheres e jovens.
As DSTs conformam grave problema de Saúde Pública pelas repercussões
médicas, sociais e econômicas. São doenças de difícil detecção, pois apresentam
poucos sintomas visíveis e, muitas vezes, instalam-se de forma assintomática
(JIMENEZ et al., 2001).
Por isso, as DSTs potencializam o risco feminino de infecção, ao tornarem
mais frágeis as barreiras naturais à infecção pelo HIV. Além disso, o sêmen tem
concentração de HIV significativamente maior que o líquido vaginal, havendo risco
mais acentuado de exposição para as mulheres (BASTOS, 2000). Afora toda essa
problemática, as DSTs aumentam a chance de infecção pelo HIV em, pelo menos,
dez vezes (CARRET et al., 2004).
Conforme o Ministério da Saúde, não é possível conhecer a real magnitude
das DST, porém estas são consideradas os principais fatores facilitadores da
transmissão sexual do HIV (BRASIL, 2004c).
As complicações mais graves causadas pelas DSTs, exceto o HIV,
acometem, em geral, as mulheres e os recém-nascidos. Dentre elas estão a doença
inflamatória pélvica e, como conseqüência, a infertilidade, a dor crônica, a gravidez
ectópica e o câncer de colo uterino pela correlação dessa patologia com o papiloma
vírus (HPV) e com a imunodeficiência promovida pela infecção por HIV (BRASIL,
2004c).
Na avaliação da Organização Mundial de Saúde, realizada em 1999, foram
estimadas cerca de 12 milhões de DST ao ano no Brasil. Como a notificação dos
casos de DST não é compulsória, afora o fato de que cerca de 70% das pessoas
com DST fazem automedicação, o número de casos notificados fica bem abaixo da
estimativa, cerca de 200 mil casos/ano (BRASIL, 2005d; 2006b).
35
Arilha (2002) ressalta que:
O avanço das DST/Aids entre as mulheres é indicativo não apenas
das dificuldades para oferecer respostas institucionais para a
contenção da epidemia, mas também, e, sobretudo, revela mais uma
vez a situação de desigualdade de poder vivida pelas mulheres
quando comparadas à situação de vida dos homens, por exemplo, no
exercício de sua sexualidade, ou até mesmo a desigualdade
existente entre as próprias mulheres: quanto mais pobres, e com
menor escolaridade, maior sua vulnerabilidade à epidemia. (ARILHA,
2002, p. 9)
Concordando com a autora e complementando essa idéia, ratificamos a
importância do estabelecimento de uma política efetiva de combate à Aids para as
mulheres, respeitando as particularidades sócio-culturais relativas a essa população.
Podemos pensar que, talvez, se isso tivesse sido feito, a expansão do HIV nas
mulheres teria sido freada.
Somado a essa questão, julgamos que o controle das DST só será possível
se houver implantação de programas de prevenção eficientes e uma rede de
serviços de Saúde acessíveis e com grau de resolução imediato, para que, a
qualquer momento, a usuária seja prontamente atendida com garantia de
medicamentos para ela e seu parceiro.
Atualmente, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
elabora um Plano de Ação para o período de 2004 a 2007, com a expectativa de
construir consenso nacional sobre políticas públicas de Saúde para a mulher de
forma integrada nos diferentes níveis do sistema de Saúde. O quinto objetivo
específico dessa proposta é promover, com o Programa Nacional de DST/Aids, a
prevenção e o controle das doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo
HIV/Aids na população feminina.
As metas apresentadas são:
reduzir o índice de mortalidade por Aids para 35% na população
feminina; reduzir em 6% a incidência de Aids em mulheres; reduzir a
transmissão vertical de HIV para menos de 3%; prevenir e tratar as
36
DST em mulheres; eliminar a sífilis como problema de saúde pública.
(BRASIL, 2004g, p. 32)
As propostas apresentadas neste plano de ação estão interligadas notando-
se a preocupação do governo em ampliar o acesso aos serviços de saúde assim
como a humanização e a melhoria da qualidade da assistência prestada. Esperamos
que a concretização dessas propostas ocorra em sua totalidade, sabendo que é
indispensável o esforço dos governantes aliado ao compromisso dos profissionais de
saúde.
O Programa do Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS)
desenvolveu recentemente uma estratégia mundial para intensificar a prevenção ao
HIV. Nesse trabalho há um parágrafo que faz refletir acerca da importância da ação
governamental:
O HIV, a Aids e as demais doenças sexuais e reprodutivas
apresentam muitas causas fundamentais que são essencialmente
comuns, incluindo desigualdade de gênero, pobreza e
marginalização social das populações e grupos mais vulneráveis.
Existem conexões significativas entre o HIV, a Aids e os programas
de saúde sexual e reprodutiva. Se um esforço especial for feito no
sentido de atingir aqueles indivíduos excluídos do acesso à saúde e
de outros serviços, isso resultará em programas mais relevantes e
com maiores impactos efetivos. (UNAIDS, 2005, p. 7)
De acordo com a citação, fica claro que a Aids e as DSTs são agravantes da
saúde da mulher e têm prevalência, como em todo o gênero, em virtude da
desigualdade social e econômica.
Atender a mulher em suas diferentes etapas de vida, bem como os problemas
emergentes que afetam sua saúde, requer muita vontade e esforço para que
ocorram modificações na assistência desse grupo em âmbito nacional.
37
CAPÍTULO 2
TRANSMISSÃO VERTICAL
Com a mudança do perfil da epidemia em razão do aumento de casos de Aids
entre mulheres, em especial, naquelas em idade fértil, tem havido maior número de
casos entre crianças, oriundos da transmissão vertical.
Para o Ministério da Saúde, 15 a 30% das crianças nascidas de mães
soropositivas para o HIV adquirem o vírus seja na gestação, durante o trabalho de
parto, no parto ou por meio da amamentação (BRASIL, 2004b).
A possibilidade da transmissão vertical do HIV – demonstrada por diversos
estudos – aponta que a maioria desses casos tem lugar durante o trabalho de parto
e no parto propriamente dito (65%), enquanto 35% ocorrem intra-útero,
principalmente nas últimas semanas de gestação, ao passo que o aleitamento
materno representa risco adicional de transmissão de 7 a 22%. Neste, o risco torna-
se maior se a mulher tiver sido infectada no final da gestação ou após o parto, em
virtude da elevada carga viral do HIV circulante (BRASIL, 2003a; 2004f).
Desse modo, as possíveis trajetórias da transmissão vertical seriam a intra-
útero transplacentária, pela circulação materna; intraparto, durante o trabalho de
parto e no parto propriamente dito, pela inoculação ou ingestão de sangue ou de
outros líquidos infectados (líquido amniótico); pós-parto, via amamentação
(CARVALHO et al., 2004).
O mecanismo da transmissão vertical do HIV está relacionado a vários
fatores, dentre os quais se destacam:
fatores virais, tais como a carga viral, genótipo e fenótipo viral;
fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de
DST e outras co-infecções, além do estado nutricional da gestante;
fatores comportamentais, como o uso de drogas e a prática sexual
desprotegida;
fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura das membranas
amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto;
fatores inerentes ao recém-nascido, tais como prematuridade, baixo
peso ao nascer;
fatores relacionados ao aleitamento materno. (BRASIL, 2004b, p. 8)
38
Dentre os elementos causais expostos, a carga viral elevada e a ruptura
prolongada das membranas amnióticas são reconhecidas como os principais. Do
mesmo modo, a carga viral nas secreções cérvico-vaginais e no leite materno
mostram-se determinantes de risco da transmissão intraparto e da amamentação.
Por conseguinte, a redução da taxa de transmissão vertical dependerá do
diagnóstico precoce do HIV na gestante que deverá ocorrer desde o pré-natal.
O Ministério da Saúde refere que a taxa de transmissão vertical do HIV pode
chegar a 20%, isto é, a cada cem crianças nascidas de mães infectadas, vinte
podem se torna HIV+. Entretanto, mediante ações de prevenção, essa taxa pode
diminuir para menos de 1% (BRASIL, 2003a; 2004b).
O Centers for Disease and Prevention (CDC) apresentou um estudo
multicêntrico, randomizado, placebo controlado e duplo cego, realizado em 1993 por
ANDERSON, LAMBERT e NOGUEIRA (1996), do qual participaram 477 gestantes,
tanto nos Estados Unidos como na França, no qual um grupo fez uso do
antiretroviral Zidovudine (AZT) ao passo que o outro recebeu placebo.
A terapêutica utilizada foi administrar AZT 100mg via oral, cinco vezes ao dia,
durante todo o período da gravidez a partir da 14ª semana. Durante o trabalho de
parto, 2mg/Kg do AZT foi administrado por via parenteral, endovenosa, e depois
reduzido a 1mg/Kg. Para o recém-nascido foi administrado o AZT xarope 8 a 12
horas após o parto até seis meses de vida. No estudo observou-se que a taxa de
transmissão estimada foi de 8,3% no grupo que utilizou o AZT, enquanto no grupo
do placebo ficou em torno de 25,5%.
No Brasil, em 1994, após a publicação do estudo Aids Clinical Trial Group
(ACTG 076), foi estabelecido um protocolo, pelo Programa Nacional de Doenças
Sexualmente Transmissíveis (PN DST/AIDS), como um programa de prevenção da
transmissão materno-infantil do HIV. De acordo com os achados daquelas
investigações, a Coordenação de DST/AIDS recomendou que: (1) fosse oferecido o
teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pré e pós-teste; (2) fosse
administrado o AZT a toda gestante HIV positiva, a partir da 14ª semana de
gestação até o delivramento, com o objetivo maior de diminuir a transmissão
perinatal; (3) se oferecesse AZT intravenoso à parturiente, desde o início do trabalho
de parto ou quatro horas antes da cesariana eletiva, até o término do parto; (4) fosse
administrado o AZT, solução oral, nos recém- após o parto até seis semanas de
39
vida; (5) a gestante soropositiva fosse orientada a não amamentar (BRASIL, 1997b).
A utilização desse protocolo seria capaz de reduzir a transmissão vertical em 67,5%
juntamente ao uso da alimentação exclusiva com fórmula infantil.
Quanto ao aleitamento, a Portaria Federal n° 2.415, de 12/12/1996,
recomenda que as mães soropositivas para o HIV não amamentem o recém-nascido
nem doem o leite materno, da mesma forma que não devem fazer o aleitamento
materno cruzado. Também determina que a distribuição da fórmula infantil seja
gratuita durante os seis primeiros meses de vida para todas as crianças expostas
verticalmente ao HIV.
Outros estudos demonstraram que as intervenções profiláticas efetuadas
somente durante o parto e puerpério podem reduzir até 50% o risco de transmissão
vertical (BRASIL, 2004f).
Conforme relato, com a disponibilidade de intervenções terapêuticas para
reduzir a transmissão vertical, foi escolhido o momento da maternidade para a
detecção da infecção pelo HIV em mulheres.
2.1 Projeto Nascer-maternidades
As medidas de prevenção à transmissão do HIV não foram suficientes para
impedir que mais de 90% dos casos de Aids entre menores de treze anos tenham
como causa a transmissão vertical, isto por que, entre outros motivos, a cobertura da
realização de testes para HIV no pré-natal é baixa.
Uma estratégia posta em prática pelo Ministério da Saúde na tentativa de
ampliar o acesso das gestantes ao exame sorológico para a detecção da infecção
pelo HIV foi a elaboração da Portaria n° 2.104/GM, de 19 de novembro de 2002, que
institui o Projeto Nascer-Maternidades no Sistema Único de Saúde (SUS) tendo
como objetivos primordiais a redução da transmissão vertical do HIV e a da morbi-
mortalidade associada à sífilis congênita e a melhoria da qualidade de assistência
perinatal.
40
O Projeto Nascer-Maternidades foi instituído em maternidades do SUS nos
municípios tidos como prioritários e que atendam mais de 500 partos por ano. Uma
de suas ações é a capacitação de equipes multiprofissionais em acolhimento,
aconselhamento, utilização de testes rápidos, manejo clínico de parturientes HIV
positivas e crianças expostas, testagem e indicação terapêutica para sífilis e
vigilância epidemiológica (BRASIL, 2003a).
Os objetivos específicos do Projeto Nascer-Maternidades são (BRASIL,
2002e): (1) estabelecer (mediante a testagem para o HIV no período pré-parto
imediato e com o consentimento informado da gestante após aconselhamento) o
status sorológico de 100% das parturientes que não tenham realizado esta testagem
durante o pré-natal; (2) garantir medidas profiláticas de transmissão vertical do HIV
para 100% das parturientes HIV positivas detectadas e seus recém-natos; (3)
assegurar o seguimento especializado das puérperas HIV positivas e o de seus
recém-nascidos; (4) criar mecanismos para a disponibilização de fórmula infantil a
todos os recém-nascidos expostos ao HIV, desde o nascimento até o sexto mês de
idade, com vistas à promoção adequada de seu desenvolvimento pondero-estatural;
(5) implementar rotinas de melhoria do atendimento à parturiente/puérpera e a seus
recém-nascidos, fortalecendo o Programa de Humanização do Pré-Natal e
Nascimento.
Ainda nesse Projeto é estabelecido que as maternidades do SUS deverão
realizar testes laboratoriais para a detecção da infecção pelo HIV (teste rápido);
administração de inibidor de lactação (quando indicado) e profilaxia da transmissão
vertical do HIV em gestantes com diagnóstico positivo para infecção pelo HIV
(BRASIL, 2002e).
O Projeto Nascer ressalva que a testagem para o HIV será efetuada naquelas
parturientes que, não a tendo feito durante o pré-natal, autorizem sua realização
após aconselhamento por parte da equipe de saúde. O aconselhamento pré e pós-
teste e a execução do teste rápido para a infecção pelo HIV – que deve utilizar o
algoritmo constante na Portaria nº 2104/2002 – deverão ser desenvolvido por
profissionais da área de saúde que tenham recebido capacitação específica para
essa atividade. A execução do conjunto de procedimentos estabelecidos para
profilaxia da transmissão vertical do HIV, incluindo a inibição temporária ou definitiva
da lactação, deverá ser realizada por médicos ou enfermeiros, devendo sempre ser
41
baseada no consentimento livre e esclarecido da puérpera. A aplicação das rotinas
de profilaxia da transmissão vertical do HIV, a aplicação das rotinas de diagnóstico e
tratamento da sífilis materna e da sífilis congênita e a aplicação das rotinas de
melhoria da qualidade da assistência à parturiente, puérpera e seus recém-nascidos,
deverão ocorrer conforme as normas do Ministério da Saúde (BRASIL, 2002e).
No ano de 2004, o Ministério da Saúde estimou que cerca de 12.644
parturientes estavam infectadas pelo HIV com base em amostra representativa de
parturientes de 15 a 49 anos de idade de todas as regiões do País; destas, 3,5%
transmitiriam o vírus durante a gestação. No norte do Brasil, esse índice chega a até
15%, fato preocupante para o alcance das metas propostas no que concerne à
diminuição da transmissão vertical (BRASIL, 2005b; 2006).
Atualmente, 25,5% das crianças nascidas de mãe HIV positivo não tratadas
são infectadas (BRASIL, 2006). Todavia, a aplicação, pelo Ministério da Saúde, das
recomendações para a prevenção da transmissão vertical – dentre elas, uso do AZT
na maternidade e a indicação de cirurgia cesariana em gestantes com cargas virais
elevadas ou desconhecidas –, viabiliza a redução de transmissão vertical para
menos de 1%.
Para não suscitar polêmica quanto à via de parto, o Ministério da Saúde
recomenda que “a via de parto será escolhida em função de situações e/ou da carga
viral, de acordo com a avaliação do obstetra e do clínico/infectologista responsáveis
pela gestante” (BRASIL, 2006b, p. 63).
Conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006b), a definição da via de parto
deverá ser de acordo com a carga viral, sendo cesariana eletiva se a carga viral for
maior ou igual a 1.000 cópias/ml ou desconhecida, com idade gestacional maior ou
igual a 34 semanas ou via de parto vaginal – exceto quando há indicação obstétrica
– para carga viral menor de 1.000 cópias/ml ou indetectável, com idade gestacional
maior ou igual a 34 semanas.
Recomenda igualmente que o AZT seja iniciado, no mínimo, três horas antes
do procedimento e mantido até a ligadura do cordão umbilical nos casos de
cesariana eletiva; já para o parto vaginal, a administração venosa do AZT deverá ser
realizada no início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical.
42
A quimioprofilaxia anti-retroviral está indicada para todas as
parturientes com diagnóstico anterior de HIV ou cujo teste rápido
tenha sido reagente no momento do parto, com zidovudina (AZT) por
via venosa. (BRASIL, 2006b, p. 63)
Todas as ações que permeiam a assistência à mulher portadora do vírus HIV
e ao seu filho visam à melhoria da qualidade do atendimento e, ainda, melhorar a
sobrevida do recém-nato. A identificação da gestante infectada pelo vírus HIV no
pré-natal seria o ideal, porém, na ausência ou dificuldade desse resultado, é
imprescindível a captação no momento do parto, de modo a garantir os benefícios
da terapêutica vigente, assim como a chance para melhor coeficiente de mortalidade
materna e infantil nesse grupo.
Contudo, é necessário fortalecer as ações preventivas tanto no pré-natal
como no perinatal e no pós-parto. Enfim, todas as estratégias de intervenção para
controle da transmissão vertical – dentre as quais garantir o AZT em solução oral e a
dispensação de fórmula infantil para a alimentação do recém-nascido – são de valor
efetivo para o controle da doença.
2.2 Teste rápido anti-HIV
Os testes para detecção de anticorpos no soro ou plasma do indivíduo são
em número de quatro: ELISA, Imunofluorescência, Western-Blot e testes rápidos.
O teste utilizado para detecção de anticorpos anti-HIV no pré-natal segue o
método ELISA, por ser de fácil execução e de menor preço, com especificidade e
sensibilidade superiores a 95%. Pode ocorrer resultado falso-negativo logo após a
infecção e, caso muito raro, em estágios bem avançados da doença. Os resultados
positivos têm valor preditivo positivo próximo a 100% em indivíduos com quadro
clínico e/ou história epidemiológica possível (RACHID; SCHECHTER, 2005).
43
Todavia, o método ELISA não apresenta resultado imediato, motivo pelo qual
é inadequado para uso nas maternidades, onde existe a necessidade de urgência na
resposta (DUARTE et al., 2001).
Embora haja a oferta do exame sorológico para detecção da infecção pelo
HIV e a distribuição gratuita da medicação anti-retroviral em âmbito nacional, estima-
se que a cobertura da testagem para a infecção do HIV durante o pré-natal está
abaixo de 40%. Em âmbito nacional, esse número é ainda menor em relação às
gestantes mais vulneráveis à infecção pelo HIV em decorrência da baixa cobertura
de pré-natal e/ou a captação tardia das gestantes, o que favorece a transmissão
vertical, uma vez que muitas mulheres chegam às maternidades sem terem
realizado o teste para o HIV (BRASIL, 2002b; 2002c; 2003a). A ausência do teste no
pré-natal representa uma oportunidade perdida de ação imediata, limitando a
diminuição de incidência dos recém-natos contaminados pela transmissão vertical.
O método Western-Blot é o que permite a identificação de anticorpos
específicos contra diferentes proteínas virais. O valor preditivo positivo é
praticamente de 100%, se existirem anticorpos contra, pelo menos, uma proteína de
cada um dos três principais genes de HIV. Poderá dar resultado indeterminado
quando são identificados somente anticorpos de um ou dois genes. Porém, a
probabilidade de resultado falso-positivo diminui quando existirem anticorpos
reativos contra uma das proteínas do envelope viral
2
(RACHID; SCHECHTER,
2005).
Por sua vez, o teste de imunofluorescência é de simples realização, porém de
difícil padronização, com sensibilidade equivalente à do Western-blot. A positividade
do teste tem valor preditivo próximo a 100% quando mais de um resultado pelo
método Elisa for positivo (RACHID; SCHECHTER, 2005).
O risco de transmissão do vírus da mãe para o recém-nascido provocou
discussões políticas e éticas no tocante às gestantes soropositivas, daí ter sido
lançada a estratégia do Projeto Nascer-Maternidade pelo Ministério da Saúde, o qual
inclui o teste rápido anti-HIV, uma vez que o número de mulheres que não realizava
o pré-natal se mantinha alto.
2
O envelope do HIV é o principal alvo da resposta imune. A presença do vírus faz com que o sistema
imune dos pacientes produza anticorpos anti-HIV. A detecção desses anticorpos pode ser usada
como ferramenta de diagnóstico (FIOCRUZ, 2005).
44
O teste rápido para o HIV é um teste imunocromático de leitura visual utilizado
para a detecção qualitativa de anticorpos HIV-1 e HIV-2 em sangue total, soro ou
plasma humano, com facilidade de apresentar o diagnóstico em até quinze (15)
minutos. Esse teste se mostrou altamente sensível, específico de baixo custo e de
fácil execução, razão pela qual é credenciado como recurso importante na indicação
de medidas profiláticas que reduzam a transmissão vertical. Assim, o teste rápido
oferece inúmeras vantagens, dentre elas, a de apresentar o resultado em poucos
minutos, permitindo o aconselhamento materno (CARVALHO et al., 2004).
Na rotina do nosso campo de estudo, colhe-se o sangue periférico no
momento da internação, que é posto no kit do teste rápido. A amostra é colocada no
cartão do teste e adicionado um tampão de corrida. Esse tampão promove a ligação
dos anticorpos aos antígenos. Caso existam anticorpos, esses se ligam às proteínas
específicas conjugadas de colóide do antígeno. Quando uma amostra é positiva, o
complexo “imuno-conjugado” migra, sendo capturado pelos antígenos fixados na
área do teste e produz uma linha roxo/rosa. Na ausência de anticorpos HIV-1/2, a
linha roxo/rosa não aparece no teste (FIOCRUZ, 2005).
Apesar de a maioria dos testes rápidos apresentarem sensibilidade e
especificidade superiores a 95%, só deverão ser usados em situações de
emergência para determinar a terapêutica, no caso, as de acidentes ocupacionais e
as de parturientes cujo status sorológico seja desconhecido (RACHID;
SCHECHTER, 2005).
A Portaria n.2104/GM , de 19/11/2002, que regulamenta o uso de testes
rápidos anti-HIV nas parturientes mediante seu consentimento verbal – desde que
não tenham sido testadas no pré-natal ou não apresentem resultado do teste
realizado, garantindo as medidas de prevenção da transmissão vertical – objetiva
ampliar o acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV, de modo a possibilitar a
interrupção da cadeia de transmissão.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006c) elaborou um fluxograma de condutas
que devem ser adotadas para a redução da transmissão vertical do HIV, após o
resultado de um único teste rápido anti-HIV em parturiente/puérperas. No caso do
resultado não reagente, a conduta é não medicar.
45
Para o resultado do teste reagente, as condutas são: (1) iniciar a
quimioprofilaxia com o AZT; (2) coletar e encaminhar a amostra de sangue para
esclarecimento do diagnóstico o mais rápido possível; (3) inibir a lactação logo após
o parto, através do enfaixamento das mamas e de inibidor de lactação; (4) orientar a
mulher quanto ao preparo da fórmula infantil; (5) notificar a ocorrência ao núcleo de
vigilância epidemiológica da maternidade ou à do município (BRASIL, 2006c).
Após a confirmação do diagnóstico deve-se inibir em definitivo a lactação com
medicação apropriada ou enfaixando as mamas, além de encaminhar a mulher e o
recém-nascido para avaliação e acompanhamento clínico, terapêutico e laboratorial
em serviço especializado para portadores do HIV e de crianças expostas ao HIV.
No caso de o teste da puérpera ter sido aplicado imediatamente após o parto
e se o resultado for reagente, deve-se administrar o AZT xarope para o recém-
nascido, de preferência, nas duas primeiras horas após o nascimento.
Para a maioria das mulheres soropositivas para o HIV, e que desconhecem o
seu status sorológico, é no momento da internação para o parto que resta a
oportunidade de terem acesso ao aconselhamento, ao teste rápido para o HIV e ao
tratamento quimioprofilático da transmissão vertical. Embora não seja o momento
ideal, de forma alguma se deve negar à mulher a única chance, neste caso, de ter
acesso ao diagnóstico e a possibilidade de receber tratamento adequado tanto para
a parturiente como ao recém-nascido.
Os testes rápidos
3
devem efetuados por profissional da saúde devidamente
capacitado conforme o programa de treinamento do Ministério da Saúde (BRASIL,
2006c), assim como para a informação desse resultado reagente ou não-reagente.
Também se aplicam, para a oferta dos testes rápidos, os mesmos princípios éticos e
legais referentes aos demais testes sorológicos, isto é, só devem ser realizados
após o consentimento verbal, garantindo a confidencialidade e o sigilo dos
resultados obtidos.
A utilização adequada da quimioprofilaxia anti-retroviral e a oferta do exame
anti-HIV têm-se mostrado como exigências de Saúde Pública para reduzir os riscos
da transmissão vertical, modificando o panorama da epidemia e reduzindo
3
Desde 2005, a Portaria nº 34/SVS/MS regulamenta o uso de testes rápidos para diagnóstico de
infecção pelo HIV, apesar de, em nosso estudo, o teste rápido estar sendo usado para rastreamento
do HIV.
46
efetivamente o número de casos. Desse modo, é fundamental que o rastreamento
do estado sorológico das gestantes seja feito o mais precoce possível, para que
ocorra melhor prognóstico da situação. Pela disponibilidade de intervenções
terapêuticas para reduzir a transmissão vertical, foi escolhido o momento da
maternidade para a detecção da infecção pelo HIV em mulheres.
Mesmo que se conheçam todas as dificuldades para ter boa cobertura no pré-
natal, o número de casos de Aids em crianças vem decrescendo progressivamente
durante os últimos anos no País, o que representa uma importante vitória no campo
da pesquisa e da intervenção em HIV/Aids.
47
CAPÍTULO 3
ACONSELHAMENTO NA OFERTA DO TESTE RÁPIDO ANTI-HIV EM
MATERNIDADE
No início da epidemia, os modelos dos serviços de saúde não estavam
preparados para receber as diversas situações apresentadas pela infecção, em
especial, pela instabilidade emocional que, geralmente, acomete o indivíduo
infectado. Assim, percebeu-se a necessidade de os profissionais estarem
conscientes da importância do acolhimento ao receber o usuário que procurava a
testagem sorológica para o HIV.
Diante disso, a estratégia encontrada pela Coordenação de DST/AIDS, em
1988, foi a de implantar os Centros de Orientação e Apoio Sorológico (COAS), que
se tornaram as principais referências em aconselhamento (BRASIL, 2000).
Porém, pela característica do atendimento realizado nos CTA, foi necessário
investir no treinamento sobre aconselhamento para os profissionais de Saúde
encarregados de atender a demanda dos usuários que buscavam orientação e apoio
para a realização da sorologia anti-HIV. O relacionamento do profissional com o
usuário deve ocorrer de forma mais natural possível, uma vez que a confiança na
equipe de saúde é decisiva para a adesão e efetividade da terapêutica.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 1999a) cita o psicólogo Carl Rogers como
um dos teóricos que difundiram o aconselhamento nas dimensões clínicas com
técnica não psicanalítica. Ele é considerado um representante da corrente
humanista, não diretiva, em educação, na qual o valor do ser humano é
inquestionável, independente de sua cultura, de seus valores, de seus sentimentos e
de suas experiências. Rogers (2001) pensa que o ser humano precisa de ajuda para
evoluir, contribuindo, para isso, com técnicas facilitadoras de intervenção. Considera,
também, que a pessoa tem direito a um tratamento que respeite a dignidade
humana e que a valorize enquanto tal usando a aprendizagem significativa na
relação terapêutica:
48
Por aprendizagem significativa entendo aquela que provoca uma
modificação, quer seja no comportamento do indivíduo, na orientação
da ação futura que escolhe ou nas suas atitudes e na sua
personalidade. É uma aprendizagem penetrante, que não se limita a
um aumento de conhecimentos, mas que penetra profundamente
todas as parcelas da sua existência. (ROGERS, 2001, p.322)
O objeto de estudo de Rogers era a abordagem centrada na pessoa com
ênfase na relação terapêutica. Assim, o papel do profissional não seria o de fornecer
soluções ou estratégias previamente definidas para a resolução do problema, mas
agir de maneira que o outro compreenda melhor a si mesmo e a sua situação, isto é,
de modo a estabelecer uma relação de ajuda. Isto significa que o profissional criaria
condições que favorecessem aquele que pedisse ajuda a encontrar a melhor
solução, o melhor caminho para si, no sentido de ultrapassar as suas dificuldades ou
problemas (NUNES, 1999).
Para Rogers, estabelecer uma relação de ajuda implica a atitude de empatia e
compreensão do outro, ou seja, ter uma escuta atenta que permita a cada uma das
pessoas presentes na relação terem o sentimento de estar sendo ouvida e
respeitada no seu modo de ver.
Segundo Rogers, o aconselhamento é ”uma série de contatos com o indivíduo
com o objetivo de lhe oferecer assistência na modificação de suas atitudes e
comportamento” (1942, p. 5 apud ARAÚJO; CAMARGO Jr., 2004, p. 61).
Pelo exposto acima, o aconselhamento é prática proveniente da Psicologia e
está sendo usado como forma de atendimento nas DST/Aids pelo Ministério da
Saúde, que define aconselhamento como:
Um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no cliente.
Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança
entre os interlocutores, visando ao resgate dos recursos internos do
cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se
como sujeito de sua própria saúde e transformação. (BRASIL, 2000,
p. 11)
49
Corroborando essa idéia, Gordon (1998), em seus estudos dos fatores que
facilitam a relação interpessoal, cita que, quando uma pessoa vivencia um problema,
a ajuda será mais eficaz se o profissional permanecer em atitude de escuta que
permita ao outro reduzir a tensão emocional e que favoreça a descoberta de
estratégias adequadas para a resolução dos seus problemas.
A escuta ativa constitui um método poderoso para ajudar a outra
pessoa a resolver determinado problema desde que quem escuta
seja capaz de aceitar que o problema é do outro e permita à pessoa
de forma consistente encontrar as suas próprias soluções.
(GORDON, 1998, p. 41)
Para Scheeffer (1986), a escuta ativa é um processo ativo no qual o
profissional se esforça para compreender o conteúdo cognitivo e emocional da
mensagem do outro, assim como expressando o que entendeu, para confirmar se a
compreensão está de acordo com os sentimentos do outro.
Já Rogers e Kinget (1977) acreditam que não basta possuir atitudes, pois é
necessário saber expressá-las, isto é, saber comunicar suas atitudes de forma
indireta por meio das respostas às palavras do cliente bem como pela postura e
expressão do rosto.
Mediante o exposto, o aconselhamento surge como forma de ajuda na qual a
conversa é estruturada como uma entrevista. Os componentes básicos para que
ocorra o processo de aconselhamento são o apoio emocional; apoio educativo com
trocas de informações sobre DST/HIV/Aids, suas formas de transmissão, de
prevenção e de tratamento e avaliação de riscos que levam a uma reflexão sobre
valores, atitudes, condutas e estratégias de redução de risco (BRASIL, 2000).
O aconselhamento é prática preventiva e complexa, pois configura um
momento de dialogo, em que o profissional deva ser capaz de perceber a
subjetividade; estar atualizado; fazer educação em saúde e discutir pontos
informativos, preventivos, que possam melhorar a qualidade de vida da pessoa que
busca realizar o exame. Compreendemos que o aconselhamento está relacionado
ao processo educativo, com um olhar preventivo, dirigido para o esclarecimento do
50
problema. Daí, a importância de esse profissional estar preparado para as limitações
que tal prática impõe, o que demanda que haja um olhar diferenciado do modelo
biomédico que é utilizado no dia-a-dia das instituições de Saúde, isto é, a adoção da
prática da integralidade na atenção e no cuidado à saúde.
Para Araújo e Camargo Jr (2004):
(...) a prática de aconselhamento é um processo dinâmico de
interação entre profissional e cliente, onde se privilegia a escuta
atenta, identificando e debatendo os pontos que levam o cliente a
expor-se a situações de risco, estimulando-o a buscar soluções
viáveis para a mudança de atitude, com vistas a construção de um
plano de redução de risco. (ARAÚJO; CAMARGO Jr., 2004, p. 62)
Com isso, outros fatores também envolvidos nessa interação poderão
beneficiar ou prejudicar o processo de aconselhamento. Lembramos que o
acolhimento, a sensibilidade do profissional no que diz respeito à situação vivida
pela parturiente e um ambiente de trabalho que assegure a privacidade no momento
do atendimento são fatores cruciais que colaboram para o processo de
aconselhamento.
A realização do teste rápido anti-HIV na maternidade é considerada uma
medida de caráter urgente, que revela a falha no pré-natal. Nessa circunstância, o
aconselhamento constitui um instrumento importante por possibilitar a reflexão e
uma tomada de decisão conjunta no tocante a medidas urgentes e protetoras:
realização do teste rápido anti-HIV; da quimioprofilaxia da mãe e bebê com AZT e
instituição da fórmula infantil.
O aconselhamento não termina na oferta e consentimento para a testagem,
mas se propõe rever crenças e condições de vulnerabilidade, além de aproximar a
mulher dos serviços de Saúde, promovendo a construção de alternativas de
proteção e cuidado (BRASIL, 2003a).
Considerando as dificuldades que muitas gestantes encontram para a
realização do pré-natal, é de fundamental importância que o profissional de Saúde
esteja sensibilizado para essa escuta, não tecendo comentários pejorativos que
venham afetar o vínculo entre o profissional e o cliente. Os profissionais precisam ter
51
consciência que a admissão da mulher na maternidade representa um momento
importante para retomar informações do pré-natal; por conseguinte, um bom
acolhimento permite a oferta da melhor conduta a ser tomada.
De qualquer modo, o aconselhamento é estratégia priorizada e essencial para
o enfrentamento da epidemia, pois contribui muito para a quebra da cadeia de
transmissão da doença. A inserção dessa prática na maternidade constitui um
desafio de monta, já que exige dos profissionais de Saúde muita habilidade, bom
acolhimento e vontade de colaborar.
Entendemos que o profissional aconselhador exerce papel fundamental na
maternidade para influenciar a mulher em sua escolha da resolução do problema.
Por esse motivo é essencial que seja feita a capacitação desse profissional, uma vez
que a abordagem não se limita a informações sobre a doença, mas, também, avalia
riscos e vulnerabilidades para a gestante e seu filho, bem como a compreensão dos
sentimentos adversos que surgem no momento da testagem e do conhecimento do
status sorológico para o HIV.
Conforme orientações do Ministério da Saúde, no processo de
aconselhamento, a equipe profissional deve:
•
••
•
oferecer a cada momento do processo de parto e puerpério,
informações precisas e pertinentes à paciente;
•
••
•
avaliar as condições emocionais e a capacidade de entendimento
da parturiente;
•
••
•
avaliar o tempo hábil para a realização do aconselhamento e das
condutas;
•
••
•
abordar a mulher com isenção de julgamentos;
•
••
•
avitar atitudes coercitivas (não impor decisões);
•
••
•
utilizar linguagem o mais simples e clara possíveis para garantir a
compreensão das informações
•
••
•
garantir e informar a confidencialidade/sigilo das informações
compartilhadas. (BRASIL, 2003a, p. 26)
Para que ocorra melhor compreensão das informações prestadas, o
aconselhamento no pré-parto dependerá do período do trabalho de parto em que a
parturiente se encontra.
52
O aconselhamento para as parturientes com sorologias desconhecidas e/ou
resultado não comprovado para HIV será (BRASIL, 2003a): (1) dar informações
básicas sobre HIV e formas de transmissão; (2) informar sobre a importância dos
testes e o porquê de serem recomendados (apesar de não ser o melhor momento,
mas destacando os benefícios para a saúde da mãe e filho); (3) informar a
necessidade do consentimento verbal e esclarecido da parturiente para a realização
do teste anti-HIV e o uso da quimioprofilaxia para a prevenção da transmissão
vertical do HIV; (4) informar que resultados reagentes para o HIV poderão implicar o
uso de medicamento na mãe e no recém-nascido; (5) enfatizar que o resultado
reagente do teste rápido anti-HIV necessita confirmação por outros testes, porém a
quimioprofilaxia deverá ocorrer; (6) avaliar riscos – janela imunológica, o não uso de
preservativos, uso de drogas injetáveis e/ou parceiro sexual, parceiro portador de
HIV e/ou sífilis, presença de outras DST.
Caso a parturiente seja admitida no período expulsivo, deve-se considerar a
possibilidade de abordagem sobre informações básicas do HIV, a importância do
teste, a necessidade de consentimento verbal e, no resultado reagente, a
possibilidade da quimioprofilaxia (BRASIL, 2003a).
O aconselhamento para parturientes com sorologias prévias negativas para o
HIV consiste em avaliar riscos para a infecção no período transcorrido desde a
última testagem, a fim de identificar a possibilidade de janela imunológica, o não uso
de preservativos, o uso de drogas injetáveis, parceiro sexual com uso de drogas
injetáveis, parceiro portador de HIV e presença de outras DST informando os
benefícios de medidas de proteção para a mãe e o bebê, durante e após o parto, se
este se mostrar reagente.
Diante do resultado não reagente para o HIV, o profissional de saúde deverá
informar prontamente os resultados, reforçando as medidas de prevenção para as
DST e HIV/Aids.
Caso a parturiente esteja em um dos critérios de vulnerabilidade (usuária ou
parceira de usuário de drogas injetáveis; portadora de alguma DST nos últimos três
meses e em prática de sexo inseguro), é importante que o profissional de saúde
reforce a necessidade de realização dos testes convencionais para o diagnóstico da
infecção pelo HIV.
53
Ainda, segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003a), no momento de um
resultado reagente para HIV, o profissional deverá informar imediatamente os
resultados, oferecendo apoio emocional e solidariedade no impacto desse resultado,
enfatizando as condutas preventivas que serão realizadas para a proteção do
recém-nascido: uso do AZT (injetável ou solução oral) e outros procedimentos
necessários (escolha da via de parto e uso da fórmula infantil), bem como, mostrar-
se disponível para responder as dúvidas e os questionamentos da mulher durante
todo o período de permanência na maternidade.
Diante do resultado fraco reagente para o HIV e caso a parturiente se
enquadre em um dos critérios de vulnerabilidade já especificada, o profissional
deverá compartilhar com ela a decisão da realização de quimioprofilaxia com o AZT
(mãe e filho), mediante seu consentimento livre e esclarecido assim como, a decisão
de inibição da lactação de forma definitiva (BRASIL, 2003a). O aconselhamento às
puérperas com resultado não reagente para o HIV deverá ocorrer com as mesmas
orientações de prevenção já citadas.
Lembramos a importância de o profissional enfatizar que, caso necessário, a
parturiente poderá contar com o apoio de outros profissionais para orientações e
encaminhamentos necessários conforme suas demandas.
No momento de um resultado positivo para o HIV, é importante que o
profissional estabeleça uma conversa, tentando compreender as percepções da
mulher a respeito do resultado e revendo os sentimentos dessa mulher em relação a
ela e ao filho.
Diante do resultado positivo é fundamental que o profissional esclareça que,
até a confirmação definitiva da testagem anti-HIV, as medidas de proteção devem
ser mantidas (uso do AZT e não amamentação), além disso, o profissional deve:
explicar questões que envolvam os cuidados ao recém-nascido, destacando a
importância do seu vínculo com o mesmo; orientar sobre a alimentação do recém-
nascido com a fórmula infantil; orientar quanto à necessidade de compartilhar este
resultado com seu parceiro; informar sobre sexo seguro; valorizar a importância de
uma boa adesão ao tratamento; agende, no momento da alta, as consultas da
mulher e seu bebê para as unidades especializadas (BRASIL, 2003a).
54
Sabemos que o aconselhamento pré e pós-teste tem que ser uma prática
constante no momento da realização do teste anti-HIV, porém levamos em conta
que, muitas vezes, o tempo disponibilizado não é suficiente, pois o profissional além
de informar as orientações, também deveria reservar um momento para ouvir os
sentimentos vivenciados pela parturiente naquela ocasião. Daí, com a prática
vivenciada, esbarramos com a dificuldade de o profissional executar na íntegra as
orientações do Ministério da Saúde, pois é pouco viável conseguir uma relação de
confiança e escuta ativa em curto espaço de tempo.
Diante da complexidade das questões abordadas nas DST/Aids, não
devemos esquecer os aspectos éticos que envolvem esta prática. É essencial que a
atenção aos princípios éticos norteadores da prática profissional esteja em primeiro
plano no processo de aconselhamento. A discrição, o sigilo, a tolerância e a não
discriminação em preconceitos são princípios que delimitam a prática de
aconselhamento.
Sem dúvida alguma, realizar o aconselhamento na maternidade, em sua
totalidade não é missão fácil, principalmente quando a parturiente não passou por
esse processo no pré-natal, o que deverá ser resgatado no ato de sua admissão
hospitalar. Isso, sem falar no constante estresse a que o profissional de saúde é
submetido por toda a falha do sistema, gerando demanda maior do que a desejada
para a realização de uma boa assistência.
Consideramos de fundamental importância que todos os profissionais
envolvidos na prática do aconselhamento na maternidade, inclusive os gestores,
estejam cientes da plenitude dessas orientações, para que seja formalizado o
treinamento específico ao profissional de saúde que lida diretamente com tal
situação. A institucionalização dessas ações permite a redução do impacto da
epidemia, bem como, conhecer e aprofundar o perfil social e epidemiológico da
comunidade de abrangência; dimensionar a população de maior vulnerabilidade e,
com isso, reformular estratégias de prevenção e monitoramento e, por fim, a
melhoria da qualidade do serviço prestado. Imaginar o aconselhamento aplicado na
sua totalidade é alcançar uma forma diferenciada do cuidar e fazer educação em
Saúde.
No capítulo a seguir faremos uma descrição da metodologia que guiou o
presente estudo.
55
CAPÍTULO 4
ABORDAGEM METODOLÓGICA
Este estudo é de natureza qualitativa, do tipo descritivo, utilizando o método
de estudo de caso, isto é, aquele que focaliza um fenômeno particular. O estudo de
caso é uma metodologia que já vem sendo usada em áreas como: Psicologia,
Sociologia, Antropologia, Medicina, Enfermagem, entre outras.
Para André (2005), adotando concepção semelhante à de Stake: “estudo de
caso não é uma escolha metodológica, mas uma escolha do objeto a ser estudado”
(Apud ANDRÉ, 2005, p. 16). O referido autor enfatiza que o estudo de caso põe em
relevo o que pode ser apreendido especificamente de um único caso.
Em geral, as técnicas de coleta de dados nos estudos de caso são
as usadas nos estudos sociológicos ou antropológicos, como por
exemplo: observação, entrevista, análise de documentos, gravações,
anotações de campo, mas na são as técnicas que definem o tipo de
estudo, e sim o conhecimento que dele advém. (ANDRÉ, 2005, p.16)
De acordo com Ludke e André (1986), o estudo de caso pode ser simples e
específico, ou complexo e abstrato; é sempre bem delimitado e deve ter contornos
bem definidos. O caso pode ser similar a outros, mas é, ao mesmo tempo, distinto,
pois tem interesse próprio e singular, mesmo que algumas semelhanças venham
posteriormente ficar evidentes com outros casos ou situações. O estudo de caso nos
mostra uma realidade conflitante e com diferentes interpretações sobre o mesmo
tema, permitindo o aprofundamento nas questões do estudo.
Minayo (1994) esclarece a respeito do emprego da pesquisa qualitativa:
A pesquisa qualitativa responde a questões muito particulares. Ela se
preocupa, nas ciências sociais, com um nível de realidade que não
pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de
significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que
corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos
processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à
operacionalização de variáveis. (MINAYO, 1994, p. 21)
56
Nessa perspectiva, a utilização da pesquisa qualitativa pode responder a
questões específicas e subjetivas, em contexto da realidade em que estas não
podem ser quantificadas.
Ainda referindo Minayo (2004):
Metodologias de pesquisa qualitativa são aquelas capazes de
incorporar a questão do significado e da intencionalidade como
inerentes aos atos, às relações, e às estruturas sociais, sendo essas
últimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformação,
como construções humanas significativas (MINAYO, 2004, p. 10).
Corroborando essa afirmativa, Wood e Haber descrevem: “A pesquisa
qualitativa é particularmente bem adequada ao estudo da experiência humana sobre
saúde, uma preocupação fundamental da ciência da enfermagem” (WOOD; HABER
2001, p. 123).
Assim, pensamos que a abordagem qualitativa conduzirá ao aprofundamento
dos questionamentos que motivaram este estudo, pois possibilita uma avaliação
mais instintiva, mais natural e flexível no sentido de favorecer a pesquisadora no que
concerne à reflexão e à análise da realidade estudada, de forma mais coerente e
completa.
4.1 O cenário
O cenário em que se desenvolveu esta pesquisa foi o de uma maternidade
municipal da cidade do Rio de Janeiro. Optamos por esse estabelecimento, em
razão de adotar como critério de inclusão do atendimento na admissão à
maternidade o ser realizado por médicos ou enfermeiros e, também, pelo parto ser
feito por médicos e ou enfermeiros, além de melhor retratar a prática dos
profissionais, uma vez que, pela sua característica, é unidade de referência. Tais
57
aspectos importam, por pensarmos que os profissionais de Saúde são capacitados
para o atendimento integral à saúde da mulher.
A unidade em foco foi inaugurada em 1955, como Maternidade e assim
permaneceu até 1985, quando foi fechada para que se realizasse uma reforma de
vulto em sua estrutura física. Em janeiro de 1987, foi reinaugurada, tornando-se
referência na cidade do Rio de Janeiro para o atendimento de gestantes de alto
risco, cirurgias ginecológicas e, desde 1999, no atendimento prestado às mulheres
vítimas de violência sexual. Situa-se na Área de Planejamento 1 do município do Rio
de Janeiro (Mapa 1).
A Área de Planejamento 1 (AP1) abrange os bairros de Benfica, Catumbi,
Caju, Centro, Cidade Nova, Estácio, Gamboa, Mangueira, Paquetá, Rio Comprido,
Santa Tereza, Santo Cristo, São Cristóvão, Saúde e Vasco da Gama.
A maternidade pesquisada é referência para a gestação de alto-risco e de
mulheres portadoras do vírus HIV, bem como ao atendimento a mulheres vitimas de
violência, assistindo clientes de todas as regiões do município, inclusive as de
municípios adjacentes.
A unidade conta com 182 leitos, dos quais vinte leitos destinam-se à Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal e oito, à Unidade de Terapia Intensiva Materno-fetal,
além de 104 leitos obstétricos. Disponibiliza os seguintes serviços: Anestesiologia,
Tocoginecologia, Neonatologia, Clínica Médica, Intensivista, Assistência Social,
Nutrição e Dietética, Enfermagem, Farmácia, Epidemiologia, Saúde Mental,
Anatomia Patológica, Radiologia e Laboratório.
As entrevistas foram direcionadas para a Emergência, que está situada no
primeiro andar, onde as parturientes são admitidas, e para o Centro-Obstétrico (Sala
de Parto, Pré-Parto e Centro Cirúrgico), no oitavo andar, onde os profissionais
médicos e enfermeiros realizam o teste rápido anti-HIV, compreendendo assim o
nosso critério de inclusão do estudo.
58
MAPA 1. ÁREAS DE PLANEJAMENTO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE DO RJ
Fonte: Guia de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro,1999. Disponível em: http://www.hupe.uerj.br
Fonte: Guia de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro,1999. Disponível em: http://www.hupe.uerj.br
59
4.2 As entrevistas
A entrada no campo foi iniciada após a liberação do projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética do Município do Rio de Janeiro e do seu encaminhamento ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição que é o cenário do estudo, bem como a
liberação da carta de solicitação da autorização para coleta de dados (Apêndice B).
Através da Chefia do Centro de Estudos da Unidade, fomos apresentadas à
supervisão de Enfermagem da Emergência, a qual nos forneceu os nomes das
enfermeiras que atendiam na admissão e na sala de parto, assim como os
respectivos horários e dias da semana. Pela Secretaria da direção da Unidade
soubemos quantos médicos atendiam por plantão e suas respectivas escalas.
Selecionamos aleatoriamente dois profissionais e realizamos o teste do
instrumento do roteiro da entrevista para obter opiniões sobre a clareza das
perguntas, de modo a saber se atingia a nossos objetivos.
A equipe de enfermagem trabalha em regime de plantão 12x60h, havendo
uma plantonista por dia na Emergência, mas não ficando enfermeira no horário
noturno; por sua vez, na sala de parto e de pré-parto são duas as enfermeiras por
plantão e uma no Centro Cirúrgico, totalizando nove enfermeiras. Vale ressaltar que
não há enfermeira na Emergência durante o serviço noturno.
A equipe médica é constituída, em média, por quatro médicos por plantão,
distribuídos em cinco equipes, que atendem na Admissão e no Centro Obstétrico,
totalizando vinte médicos; no entanto, durante os finais de semana, as equipes se
revezam.
Entendemos que a realização do teste deveria acontecer em todos os
horários; entretanto, o horário diurno é caracterizado por possuir uma proposta de
rotina de serviço, pelo que é o horário de maior sistematização da assistência tanto
no serviço médico e de enfermagem. Sabemos que a obrigatoriedade da oferta diz
respeito a todos os turnos, mas nos limitamos, neste estudo, a concentrar as
entrevistas ao horário diurno. Também observamos que a oferta pelos profissionais
de Saúde acontecia de forma precária no horário diurno, isto é, a realização do teste
era oferecida, porém não conforme o modelo preconizado pelo Ministério da Saúde.
60
Considerando que o serviço noturno se caracteriza pela continuidade das
atividades desenvolvidas no serviço diurno, percebemos que o resultado encontrado
na equipe diurna representaria a realidade institucional. Logo, nos detivemos às
equipes diurnas de médicos e enfermeiros dos setores de Emergência, Sala de
Parto e Pré-Parto e Centro Cirúrgico.
Assim, os sujeitos da pesquisa foram um número de vinte e quatro
profissionais de Saúde que realizam o teste anti-HIV na admissão de parturientes,
sendo catorze médicos e dez enfermeiras.
Respeitamos as diretrizes e normas reguladoras das pesquisas que envolvem
seres humanos, legitimando-as nos limites da ciência e da ética, estabelecidas pela
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996), visando
assegurar os direitos e deveres tanto do pesquisador como dos sujeitos da pesquisa
(APÊNDICE B, C).
Inicialmente, o projeto foi cadastrado no Comitê Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP) sob o registro: FR 85206, tendo sido apresentado
posteriormente para apreciação e aprovação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa
da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro. A aprovação foi obtida por meio de
documento com registro: Protocolo de Pesquisa n.27/06, emitido em 11 de abril de
2006 (Anexo 2).
Garantimos o anonimato e o sigilo dos entrevistados mediante o uso de
pseudônimos – neste caso, nomes de flores – do mesmo modo que direito à
desistência quanto à participação do estudo em qualquer momento da pesquisa.
No início de todas as entrevistas, estabelecíamos uma conversa tranqüila e
informal, a respeito da pesquisa, de modo a favorecer a interação da dupla
entrevistadora e entrevistado, esclarecer dúvidas e assegurar a liberdade de recusa
do entrevistado em qualquer momento da entrevista. Logo após a aceitação,
apresentávamos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice C), que
contém breve explicação sobre os objetivos do trabalho e de que forma
aconteceriam as entrevistas.
61
4.3 A coleta de dados
Antes de iniciar a coleta de dados, conhecemos o cenário da pesquisa e,
durante uma semana, visitamos os plantões diurnos, para, em seguida, realizarmos
o pré-teste da entrevista. Esse começo foi importante para a interação da
pesquisadora com as equipes, assim como para o reconhecimento do ambiente e a
percepção sumária dos possíveis obstáculos à realização de determinadas rotinas
na assistência à mulher.
Notamos que as entrevistas efetuadas com a equipe de enfermagem foram
mais fáceis, pois algumas enfermeiras colaboraram conosco, conversando com a
equipe médica sobre a pesquisa e proporcionando a realização da coleta de dados
sem constrangimentos. Mesmo assim, no primeiro momento, certos profissionais
alegavam estar extremamente ocupados e não dispensavam tempo para a
entrevista, porém acabavam por se desculpar e aceitavam participar da pesquisa.
A coleta de dados foi realizada no período de 11/05/06 até 26/06/06 por meio
roteiro de entrevista semi-estruturada (Apêndice C), gravada em fita cassete, da
observação livre e do diário de campo.
A entrevista semi-estruturada parte de questionamentos básicos, sustentados
em teorias e hipóteses que vão ao encontro dos interesses da pesquisa, levando as
interrogações, geradas pelas hipóteses, que vão surgindo à medida que se colhem
as respostas do entrevistado (TRIVINOS, 1994). Segundo Appolinário: “(...) há um
roteiro de perguntas preestabelecidas a serem feitas ao respondente, mas há
também um espaço para a discussão livre e informal de determinado tema do
interesse do pesquisador” (APPOLINÁRIO, 2004, p. 71).
Minayo reforça que a entrevista semi-estruturada: “(...) combina perguntas
abertas e fechadas, em que o entrevistado tem a possibilidade de discorrer sobre o
tema em questão sem se prender à indagação formulada” (MINAYO, 2005, p. 91).
Daí o interesse por esse tipo de entrevista, pois nos facilitaria a compreensão da fala
do entrevistado.
Ainda no dizer de Minayo (2004):
62
O que torna a entrevista instrumento privilegiado de coleta de
informações para as ciências sociais é a possibilidade de a fala ser
reveladora de condições estruturais, de sistemas de valores, normas
e símbolos (sendo ela mesma um deles) e ao mesmo tempo ter a
magia de transmitir, através de um porta-voz, as representações de
grupos determinados, em condições históricas, sócio-econômicas e
culturais específicas. (MINAYO, 2004, p. 109)
O roteiro da entrevista foi constituído por duas partes: a primeira, voltada à
caracterização dos sujeitos; e a segunda, por perguntas abertas que facilitaram o
entendimento da pesquisadora sobre a temática estudada.
A utilização da observação livre nos facilitou identificar a prática da
assistência no dia-a-dia de trabalho e as forma de registros no prontuário, afora
outras ações pertinentes ao cuidado da parturiente.
Para Marconi e Lakatos (2005), a observação livre ou assistemática:
(...) consiste em recolher e registrar os fatos da realidade sem que o
pesquisador utilize meios técnicos especiais ou precise fazer
perguntas diretas. É mais empregada em estudos exploratórios e não
tem planejamento e controle previamente elaborados (MARCONI;
LAKATOS, 2005, p. 194).
Corroborando com os autores, Trivinõs (1995) cita que observar um
fenômeno social não é apenas olhá-lo, mas analisar e compreender um evento em
sua dimensão, significados, atos e relações.
As observações, como: o acolhimento, a forma da abordagem para a oferta, a
existência ou não do aconselhamento e o registro profissional foram anotadas no
diário de campo, assim como o local e a hora, no mesmo dia em que realizamos as
entrevistas, para que os fatos não fossem esquecidos.
Para Trivinõs (1995), as anotações em diário de campo:
(...) consistem fundamentalmente na descrição por escrito de todas
as manifestações (verbais, atitudes, ações, etc.) que o pesquisador
63
observa no sujeito; as circunstâncias físicas que se considerem
necessárias e que rodeiam a este, etc. Também “as reflexões” do
investigador que surjam em face da observação dos fenômenos. Elas
representam ou podem representar as primeiras buscas espontâneas
de significados, as primeiras expressões de explicações. (TRIVINÕS,
1995, p. 154)
As entrevistas foram gravadas em fita cassete. A média de duração das
entrevistas foi de, aproximadamente, vinte minutos. Encontramos dois profissionais
que se recusaram a participar da entrevista, porém quiseram responder o roteiro de
próprio punho, mas, para garantir a técnica escolhida para este estudo, descartamos
esses dois entrevistados.
A observação livre e as anotações dos registros no diário de campo
facilitaram em muito a análise dos dados, que nos proporcionou a triangulação dos
dados para melhor compreensão.
4.4 A análise dos dados
Com o intuito de organizar os dados coletados por meio das entrevistas,
optou-se por utilizar a análise de conteúdo, a qual, segundo Bardin (2004):
(...) é um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando
obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do
conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que
permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens.
(BARDIN, 2004, p. 37)
O autor ainda explica:
Não se trata de um instrumento, mas de um leque de apetrechos: ou,
com maior rigor, será um único instrumento, mas marcado por uma
grande disparidade de formas e adaptável a um campo de aplicação
muito vasto: as comunicações. (BARDIN, 2004, p. 27)
64
Bauer e Gaskell (2002) reforçam que a análise de conteúdo permite
reorganizar indicadores, atitudes, valores, opiniões e preconceitos, reduzindo a
complexidade de uma coleção de textos. Explicam também que esse tipo de análise
tem lugar antes da análise quantitativa:
A análise de conteúdo é apenas um método de análise de texto
desenvolvido dentro das ciências sociais empíricas. Embora a maior
parte das análises clássicas de conteúdo culmine em descrições
numéricas de algumas características do corpus do texto,
considerável atenção está sendo dada aos tipos, qualidade, e
distinções no texto, antes que qualquer quantificação seja feita.
(BAUER; GASKELL, 2002, p. 190)
Dessa forma, entendemos que a análise de conteúdo facilitará a
compreensão dos textos, permitindo-nos elaborar conjeturas que poderão ser
fundamentadas no conteúdo geral dos textos.
Após a transcrição das entrevistas gravadas, organizamos as diferentes fases
da análise de conteúdo (BARDIN, 2004), que giram em torno de pólos cronológicos:
a pré-análise; a exploração do material; o tratamento dos resultados, a inferência e a
interpretação.
A primeira fase, a de pré-análise, tem por objetivo operacionalizar e
sistematizar as idéias iniciais, tratando-se do momento da organização propriamente
dita (BARDIN, 2004), o que favorecerá um esquema para as etapas seguintes da
análise. Foram realizadas leituras sucessivas com o objetivo de viabilizar a
organização do conteúdo.
Na etapa seguinte, foi elaborada a constituição de um corpus, isto é, “o
conjunto dos documentos tidos em conta para serem submetidos aos procedimentos
analíticos” (BARDIN, 2004, p. 90). A elaboração do corpus demanda regras de
exaustividade, de representatividade, de homogeneidade e de pertinência.
A regra de exaustividade contempla todos os recursos trabalhados –
entrevistas e anotações do diário de campo. Por sua vez, a regra de
representatividade está relacionada à freqüência e ao tamanho da amostra, bem
como à identificação de conteúdos recorrentes sobre determinados temas.
65
Já a terceira regra é a da homogeneidade, isto é, o agrupamento dos dados,
seguindo o critério de escolha para a construção das categorias. Por fim, a quarta
regra é a de pertinência, em que os textos retidos devem ser adequados ao objeto e
aos objetivos da pesquisa.
Todos os conteúdos das entrevistas foram transcritos literalmente com base
nas gravações e analisados juntamente com o diário de campo e a observação
assistemática. A transcrição das fitas durou, em média, sessenta horas, pois foram
relidas ao mesmo tempo em que eram ouvidas. Após várias leituras das entrevistas
elaboramos o corpus de análise, com a intenção de aplicar a análise temática.
Bardin comenta que a análise temática é: “(...) contagem de um ou vários
temas ou itens de significação, numa unidade de codificação previamente
determinada.” (BARDIN, 2004, p. 73). O autor refere que a freqüência da aparição
dessas unidades pode significar alguma coisa para o objetivo da análise escolhida.
Assim, utilizamos a frase como unidade de codificação.
Do conteúdo de cada entrevista, foram retiradas as frases que expressavam
algum sentido e nelas colocamos a unidade de codificação. Depois, agrupamos as
falas que expressavam a unidade de codificação semelhante e usamos cores para
sua identificação. Novamente agrupamos as unidades de codificação, avaliando o
seu percentual e reagrupamos as que demonstravam um sentido, formando um
tema para cada grupo. A partir do desmembramento dos temas tornou-se possível a
construção das categorias.
Para a elaboração dessa técnica partimos do modelo elaborado por Oliveira
(2005), o qual foi adaptado pelo nosso entendimento (Apêndice D).
Neste estudo foram encontradas quatro categorias. É essencial lembrarmos
que correlacionávamos todos os passos da construção dessas categorias aos
objetivos do trabalho.
Como já mencionado anteriormente, a forma de compreender todos os dados
obtidos nas entrevistas, na observação livre e na anotação no diário de campo será
utilizada para a discussão dos dados. O conjunto dessas três técnicas formou a
triangulação dos dados.
Segundo Minayo: “A triangulação consiste na combinação e cruzamento de
múltiplos pontos de vistas através do trabalho conjunto de vários pesquisadores, de
66
múltiplos informantes e múltiplas técnicas de coleta de dados” (MINAYO, 2004, p.
241). A triangulação dos métodos aumenta as contribuições teórico-metodológicas,
possibilitando tanto a percepção de movimentos, de ação dos sujeitos, como a de
estruturas que evidenciam as pequenas e as grandes realidades (MINAYO et al.,
2005).
O procedimento técnico, aplicado a esta pesquisa, seguiu o diagrama,
descrito por Bardin (2004) (Gráfico 1).
GRÁFICO 1 – DESENVOLVIMENTO DE UMA ANÁLISE
Fonte: BARDIN (2004, p. 96)
67
CAPÍTULO 5
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste capítulo apresentaremos os principais resultados encontrados na
pesquisa de campo.
Para melhor visualização e compreensão das análises feitas, em que
estabelecemos diretamente uma relação do perfil desses profissionais com suas
falas, optamos por apresentar um quadro demonstrativo em que expomos o perfil
dos sujeitos, o que abarca: categoria profissional, tempo de formação,
especialização, tempo que trabalha no setor, se fez ou não capacitação para a oferta
do teste rápido e tempo de duração dessa capacitação.
Após a análise, encontramos as seguintes categorias: 1a) a prática do
profissional em relação do teste rápido; 2a) a abordagem do profissional para a
realização do teste; 3a) a prática profissional diante da recusa do paciente em
realizar o teste rápido; 4a) o profissional diante do resultado; 5a) sugestões dos
profissionais para melhorar a qualidade da oferta do teste anti-HIV em maternidade.
5.1 Caracterização dos sujeitos
Para descrever melhor a caracterização dos sujeitos investigados e analisar
tais informações, utilizamos um quadro demonstrativo (Quadro 1), que contém dados
sobre seu perfil profissional: categoria profissional; tempo de formação;
especialização; tempo que trabalha no setor; capacitação para oferta de teste rápido
e tempo de duração da capacitação.
Como já referimos no capítulo da Metodologia, optamos por utilizar
codinomes na identificação dos sujeitos entrevistados, representados por nomes de
flores para pontuar as respectivas falas.
68
QUADRO 1 - DEMONSTRATIVO DO PERFIL DOS SUJEITOS ESTUDADOS
Pseudônimo Categoria Tempo de
Formação
Especialização Tempo
que
Trabalha
No Setor
Capacitação p/
Oferta Teste
Rápido
Tempo de
Duração
Acácia enfermeiro 06a Enf. Obstétrica 02 a. 4m. sim 15 -20h
Alfazema enfermeiro 13a Não fez 04a não -
Amor-perfeito enfermeiro 20a Enf.Obstétrica 10m não -
Antúrio enfermeiro 23a Saúde da Mulher 15a sim Menos de 5h
Azaléia enfermeiro 24a Enf. Obstétrica 10a não -
Crisântemo enfermeiro 18a Enf. Obstétrica 03a sim Menos 5h
Dália enfermeiro 16a Gineco-Obstetríca
e Saúde do
Trabalhador
09a não -
Hibisco enfermeiro 15a Enf.Obstétrica 09a sim + 20h
Margarida enfermeiro 06a Não fez 03a não -
Orquídea enfermeiro 25a Não fez 18a não -
Alamanda médico 23a Não fez 17a não -
Angélica médico 22a Gineco-Obstetrícia 18a sim Menos de 5h
Bromélia médico 22a Gineco-Obstetrícia 18 não -
Begônia médico 24a Ginecologia 14a sim 5-10h
Camélia médico 03a Gineco-Obstetríca 02 5m não -
Cravo médico 05a Gineco-Obstetrícis 2a 6m não -
Gerânio médico 27a Gineco-Obstetrícia 18a não -
Girassol médico 23a Gineco-Obstetrícia 10a não -
Hortência médico 17a Gineco-Obstetrícia 4m não -
Jasmim médico 13a Gineco-Obstetrícia 03a não -
Lírio médico 15a Gineco-Obstetrícia 12a não -
Rosa médico 21a Obstetrícia 15a não -
Tulipa médico 16a Gineco-Obstetrícia 13a sim 5-10h
Violeta médico 2a Gineco-Obstetrícia 1a 5m não -
Fonte: Nossa autoria.
Foram entrevistados vinte e quatro profissionais de Saúde, dos quais dez são
enfermeiros e quatorze, médicos conforme ilustrado no gráfico a seguir.
69
GRÁFICO 2 – PROFISSIONAL, 2006 CATEGORIA
42%
58%
ENFERMEIROS 42%
(10)
MÉDICOS 58% (14)
Fonte: Cenário da pesquisa – 2006
Apenas um (01) médico não tem especialização, enquanto os demais fizeram
residência médica em Gineco-Obstetrícia.
Das enfermeiras, trê não têm especialização, uma (01) apresenta
especialização em Saúde da Mulher e seis possuem especialização em
Enfermagem Obstétrica.
GRÁFICO 3 – TOTAL DE PROFISSIONAIS COM ESPECIALIZAÇÃO – 2006
25%
75%
SIM 75% (18)
NÃO 25% (6)
Fonte: Cenário da pesquisa – 2006
70
Quanto ao tempo em que trabalham no setor, dos vinte e quatros
entrevistados, oito têm entre um (1) a quatro anos e sete trabalham entre quinze e
dezoito anos no setor. Dois profissionais têm menos de um (1) ano no setor e
identificamos que estes não receberam capacitação para o teste rápido anti-HIV.
GRÁFICO 4 – TEMPO DE SETOR, 2006
Fonte: Cenário da pesquisa - 2006
Pelo gráfico acima percebemos que a maioria dos profissionais tem mais de
quinze anos de formado e apenas um profissional formou-se há menos de três anos.
Tendo em mente que a oferta do teste rápido anti-HIV foi implantada em
maternidades desde 2003, fica evidente que os profissionais que se formaram antes
desse tempo não tiveram oportunidade, durante a formação acadêmica, de entrar
em contato com essa rotina. Deste modo, caberia aos gestores proporcionar a
capacitação adequada para a efetividade da ação, bem como fornecer treinamento
específico até a completa implementação.
13%
17%
29%
8%
33%
Menos 1 Ano 8% (2)
1 a 4 Anos 33% (8)
5 a 10 Anos 17% (4)
11 a 14 Anos - 13% (3)
15 a 18 Anos -29% (7)
71
GRÁFICO 5 – TEMPO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL, 2006
Fonte: Cenário da pesquisa – 2006
Quanto à capacitação dos entrevistados, dos vinte e quatro entrevistados,
dezessete não realizaram capacitação para a oferta do teste rápido anti-HIV e sete
fizeram.
Essa é uma prática nova e, pelo que já foi exposto do tempo de formação
desses profissionais, tem-se a necessidade urgente de treinar aqueles que não
tiveram tal abordagem em sua formação profissional.
GRÁFICO 6 – CAPACITAÇÃO PARA TESTE RÁPIDO ANTI-HIV
Fonte: Cenário da pesquisa - 2006
4%
8%
8%
8%
25%
17%
30%
Menos 3 Anos 4% (1)
3 a 5 Anos 8% (2)
6 a 10 Anos 8% (2)
11 a 14 Anos 8% (2)
15 a 18 Anos 25% (6)
19 a 22Ano 17% (4)
Acima 23 anos 30% ( 7)
29%
71%
SIM 29% ( 7)
NÃO 71% (17)
72
Com relação aos profissionais que foram capacitados, os resultados
encontrados mostraram-se em contradição com o que é assegurado pelo Ministério
da Saúde, uma vez que apenas sete profissionais (29,2%) realizaram alguma
capacitação para a oferta do teste anti-HIV, mesmo assim com tempo de duração
diferenciado.
É de notar que a Portaria n° 34, de 28 de Julho de 2005, que regula o
programa de treinamento definido pelo Ministério da Saúde para que ocorra a oferta
do teste rápido anti-HIV, estabelece que esta deverá ser oferecida exclusivamente
por profissionais de saúde capacitados.
Abaixo transcrevemos algumas falas relativas ao tema em foco:
Olha, eu fiz um curso de HIV numa unidade básica do Rio de
Janeiro, há dois anos. Os conteúdos foram HIV na mulher, violência
na mulher e por aí (...). (Gerânio)
Fiz um curso rápido, manejo da paciente e a prevenção. Conheço da
prática por trabalhar aqui e também trabalhava em outra
maternidade, então lá a gente também lidava com gestante de alto
risco, mas assim capacitação pela Secretaria de Saúde ou do
Estado, não. (Tulipa)
Fiz há uns 05 anos, pelo município. Eu fui chefe da maternidade lá e
a gente fez capacitação, tivemos um cursinho lá na Secretaria
Estadual e quando começou aqui fazendo esse (...) pesquisa, né, pra
teste rápido foi implantado, foi perguntado e eu já tinha essa
experiência lá do protocolo 40. Fiz pelo Município de Duque de
Caxias. (Begônia)
Fiz pelo Protocolo 040, não pelo município. É um protocolo, uma
pesquisa americana que a gente faz em parceria com um Hospital da
Rede SUS com gestantes a partir de 34 semanas de gestação
virgem de medicação, né, e que não tenham resultados, nenhum
resultado de HIV, nunca tenham feito o teste de HIV. (Crisântemo)
Não, só orientaram pra quem a gente tinha que pedir, pra quem não
tinha que pedir, no caso, pra quem não tinha no pré-natal, mas assim
mais não deram grandes orientações também não. (Violeta)
73
Quanto ao tempo de duração do teste, apenas um profissional, categoria
enfermeiro, realizou capacitação com mais de vinte horas, ao passo que outro
profissional enfermeiro fez capacitação com duração de 15 a 20 horas, dois
médicos fizeram capacitação com duração de 5 a 10 horas e três profissionais, dois
enfermeiros e um médico, fizeram capacitação com duração de menos cinco horas.
GRÁFICO 7 – TEMPO DE DURAÇÃO DA CAPACITAÇÃO, 2006
13%
8%
4%
71%
4%
Menos 5 horas 13% (3)
De 5 a 10 horas 8% (2)
De 15 a 20 horas 4% (1)
Mais de 20 horas 4% (1)
Não Fizeram 71% (17)
Fonte: Cenário da pesquisa – 2006
Tais panoramas podem ser destacados nas seguintes falas:
Mais de vinte horas. Bom, foi abordada principalmente a questão do
anonimato, até porque na época, né, não sei como funciona hoje,
mas na época era um número, então [como lidar] com o paciente
número, como usar o número, então [foram] abordada as questões
de anonimato, as questões éticas e legais da coisa, né, e as formas
de abordagens, e também a questão principalmente da prevenção do
HIV. (Hibisco)
O tempo de duração foi rápido, entre 5 a 10 horas. (Begônia)
O que é DST, como você deve abordar a cliente, fala também do
companheiro, do oferecimento também ao companheiro, sobre a
necessidade da realização do exame, não só por conta de saber se
tem possível alguma patologia ou não, alguma DST ou não, mas
74
também pelo fato de está orientando, fazendo com que a pessoa
reconheça que é importante a prevenção e está atuando com isso na
prevenção também, focando bastante a prevenção e a
conscientização quanto à precaução. (Acácia)
A fala desses profissionais aponta que, em algum momento, eles fizeram
treinamento em HIV, porém não aquele específico para a oferta do teste rápido. No
entanto, a implantação do teste rápido nas maternidades foi ação primordial do
Ministério da Saúde (Brasil, 2003a), na tentativa de captar aquelas pacientes que
não realizaram o pré-natal ou não foram testadas quanto ao HIV para a diminuição
da transmissão vertical.
Entendemos que, para a capacitação do teste rápido, é preciso que o
profissional tenha conhecimento de todos os passos dessa oferta: desde o
aconselhamento pré-teste, passando pela autorização da paciente e pelo
aconselhamento pós-teste até a alta da maternidade.
Em uma das falas citadas observamos a existência de uma rotina
diferenciada daquela estabelecida pelo protocolo do Ministério da Saúde, em virtude
de estar sendo desenvolvida uma pesquisa denominada “Protocolo 040”, cujo
objetivo é comparar a eficácia e a segurança de três esquemas terapêuticos anti-
retrovirais para a prevenção da transmissão vertical do HIV-1 a bebês nascidos de
mulheres infectadas pelo HIV-1, que não receberam terapia anti-retroviral na atual
gravidez.
Um dos critérios de exclusão da pesquisa “Protocolo 040” é a extrema
prematuridade gestacional, isto é, idade gestacional inferior a 32 semanas. Em
decorrência da aplicabilidade dessa pesquisa, a unidade – cenário de nosso estudo
– instituiu a oferta do teste rápido a gestantes que estivessem com a idade
gestacional acima de 34 semanas.
Observamos que os profissionais que tiveram algum treinamento (7) citavam
como referência a rotina do Protocolo 040, demonstrando não reconhecer as
diretrizes oficiais para esta prática e superpondo as ações relativas à temática com
as diretrizes da pesquisa mencionada.
75
Só me deram ordem, você vai ter que fazer o teste anti-HIV de
paciente, conversa com elas, fale o que você está fazendo, que é
uma pesquisa, ela tem que assinar o consentimento, então você fala
o que é, fala dos benefícios, fala que esse exame é muito rápido,
porque a emergência é um tumulto horrível e tudo o que eles querem
que faça extra é jogado na emergência e aqui é um inferno (...)
(Orquídea)
Não fiz capacitação, só orientaram pra quem a gente tinha que pedir,
para quem não tinha que pedir.... no caso, para quem não tinha pré-
natal, mas, assim, não deram grandes orientações também, não.
(Violeta)
Percebemos que, de forma geral, os profissionais não estão adequadamente
capacitados para a oferta do teste rápido e que, talvez, não tenham sido
sensibilizados para esse tipo atendimento. Sabemos que a capacitação dos
profissionais é uma das estratégias fundamentais para se quebrar a cadeia de
transmissão, uma vez que também é o momento de informação e de aprendizagem.
Compreendemos que uma capacitação de menos de cinco horas acerca de
um tema de tanta relevância, que envolve a transmissão vertical, poderá acarretar
dificuldades no atendimento tanto para o profissional como para a clientela,
principalmente com a abordagem para aconselhamento que exige habilidade técnica
na construção de estratégias.
A importância de investimentos na capacitação e no treinamento dos
profissionais de Saúde é essencial para que as estratégias implantadas pelo
Ministério da Saúde sejam compreendidas na íntegra e, a partir disso, sejam
funcionais, não causando dificuldades àqueles que lidam diretamente com essa
clientela.
5.2
A prática do profissional em relação à oferta do teste rápido anti-hiv
Nessa primeira categoria destacamos de que modo ocorre a oferta para a
parturiente, buscando evidenciar se é realizada a partir das ações preconizadas pelo
76
Ministério da Saúde (BRASIL, 2003a), em que o aconselhamento é etapa obrigatória
e anterior à oferta do Teste Rápido Anti-HIV.
Encontramos realidades contraditórias no tocante a essa prática, uma vez que
os sujeitos mostraram desconhecimento das diretrizes normatizadas pelo Ministério
da Saúde.
Agrupamos em três subcategorias as práticas semelhantes adotadas pelos
entrevistados quanto à oferta do teste rápido: (a) aqueles que o oferecem a todas as
mulheres; (b) aqueles que o oferecem com base em critérios; (c) aqueles que o
realizam de forma compulsória.
5.2.1 Profissionais que oferecem o Teste Rápido Anti-HIV a todas as mulheres
Nos depoimentos abaixo encontramos uma postura profissional contundente
quanto à oferta:
Sim, ofereço para todas as pacientes, porque já peguei várias
pacientes com teste HIV negativo durante o pré-natal e que se
tornaram positivas depois. (Angélica)
Sim, porque é importante ... a gente oferecer, pra esclarecer, o risco
que elas podem ter de ser um HIV positivo, a proteção no neném, de
não amamentar, de fazer o AZT. Não, todas são ofertadas,
orientadas...Eu peço, tá, comigo não tenho essa não, foi... uma co-
orientação: mesmo ela tendo o pré-natal, entrou, eu faço HIV rápido.
(Girassol)
Sempre, trabalho de parto e todas as pacientes que normalmente a
gente interna, trabalho de parto até abortamento; ginecológico que
não. Eu acho que hoje em dia isso já é uma rotina... (Lírio)
Percebemos que a postura de se fazer o teste rápido em todas as
parturientes admitidas, independente de o terem realizado no pré-natal, é relevante
e multicausal. Dentre as causas, há a responsabilidade assumida por parte da
categoria em identificar qualquer anormalidade na vida da cliente; por ser gestante,
77
conhecer seu estado sorológico é medida de prevenção e de promoção da própria
saúde, bem como, a da futura criança; a insegurança na resolutividade e eficiência
da própria estrutura do Sistema de Saúde de apoio, tanto quanto no que se refere à
qualidade dos recursos humanos (solicitação de exames no pré-natal) como à
eficiência dos outros serviços (credibilidade dos laboratórios).
Ainda poderíamos supor que outro fator é a própria biossegurança do
profissional, também por todo o estigma da doença.
(...) ter a garantia do resultado negativo pra poder liberar logo essa
mãe pra amamentar, pra tranqüilidade dela, e também dos
profissionais em caso de acidente com perfuro cortante, né. (Antúrio)
(...) eu acho que não daria oportunidade pra ela dizer sim ou não, até
mesmo para o próprio profissional se sentir prevenido; afinal de
contas, nós trabalhamos com procedimentos cirúrgicos e eu já passei
por uma experiência dessa, eu ‘tava grávida. (Lírio)
Sem contestação, semelhante comportamento denota a importância de
investimentos na capacitação e treinamento desses profissionais, favorecendo tanto
a diminuição do desperdício quanto a menor exposição da clientela e do profissional.
Sabemos que, visando à prevenção da exposição ao sangue ou a outros
materiais biológicos, são preconizadas medidas básicas para que não ocorra
contaminação por patógenos de transmissão sangüínea. Essas normas objetivam
reduzir a exposição de materiais potencialmente contaminantes e devem ser
utilizadas na manipulação de artigos médico-hospitalares e na assistência aos
pacientes, independente do diagnóstico definido ou presumido de doença infecciosa.
Assim, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2004h) recomenda o uso rotineiro de
barreiras de proteção – luvas, capotes, óculos de proteção ou protetores faciais –
quando houver risco de contaminação com sangue por contato muco-cutâneo ou
com outros materiais biológicos. Por conseguinte, medidas preventivas ao manipular
materiais pérfuro-cortantes devem ser constantes e rigorosas. De qualquer modo, as
ações educativas permanentes e as medidas de proteção individual e coletiva são
fundamentais para que o profissional se sinta seguro nas atividades diárias.
78
52.2 Profissionais que o oferecem com base em critérios
A grande maioria dos profissionais tem a compreensão de que o objetivo
maior do uso do teste rápido nas maternidades é um meio de resgatar a carência
dos serviços de pré-natal. Assim, a atenção adequada à parturiente representa uma
continuidade das ações imprescindíveis e fundamentais para que a cliente se sinta
segura nessa etapa da vida. Para tanto é preciso que a equipe de Saúde esteja
preparada para acolher a mulher, esclarecendo as suas dúvidas e intranqüilidades.
Nas diferentes falas, encontramos diversos critérios para a oferta do teste
rápido:
Sim, ele é oferecido para todas as parturientes ou não parturientes
que dão entrada na Maternidade com idade gestacional acima de
trinta e quatro semanas, só que ultimamente estamos passando por
uma fase que está complicada, em realizar até de menor idade
gestacional, então, por conta disso, qualquer gestante que chegue
aqui, seja abortamento, qualquer paciente que chegue, não tem
resultado, nós estamos fornecendo pra elas também. (Acácia)
Eu ofereço o teste rápido principalmente para aquelas que não têm,
ou então, que tenha o teste, mesmo que negativo, mas não nos
últimos três meses, apesar da gente saber que essa viragem
sorológica durante a gravidez é menos de 1% - 0, 6%, mas, mesmo
assim, a gente oferece. (Tulipa)
Não só para as parturientes; eu fui orientada a oferecer o teste rápido
para todas as gestantes que internasse, independente de estarem
em trabalho de parto ou não, a partir de trinta semanas, que não
tenham feito o teste no pré-natal, essa é a orientação que a gente
tem como orientação da divisão médica. (Orquídea)
Com certeza, estando na fase de quatro a cinco meses, a gente deve
oferecer (...) Ofereço para todas internadas que tenham o teste HIV
há mais de cinco meses. (Gerânio)
Ofereço pra todas assim que entre no protocolo acima de trinta e
quatro semanas que não tenha nenhum resultado de HIV.
(Crisântemo)
Sim, para as que não têm resultado do pré-natal e/ou o último foi há
mais de 4 meses. Por ser norma da instituição e pela importância.
(Amor-perfeito)
79
Percebemos que há a necessidade de reforçar as indicações para a oferta do
teste rápido anti-HIV na maternidade para todas as parturientes que não realizaram
o teste anti-HIV no pré-natal ou que não trouxeram o resultado no momento da
internação (BRASIL, 2003a).
Depreendemos que a oferta com base em algum critério está também
interligada à pesquisa do Protocolo 040, que apresenta idade gestacional mínima
para a oferta, favorecendo a não compreensão das diretrizes oficiais.
Encontramos, alguns profissionais (05) que reconhecem que o momento é
oportuno para aquelas que não realizaram o teste no pré-natal, isso porque não é
raro que nos deparemos com gestantes que chegam ao Serviço de Saúde sem
consulta de pré-natal, necessitando de qualquer informação sobre seu status
sorológico. Dessa forma, tais profissionais oferecem o teste rápido segundo as
indicações do Ministério da Saúde, o que demonstra uma valorização por parte
destes da relevância de tais medidas para a saúde da mulher e da criança, assim
como o conhecimento sobre a fase silenciosa da Aids.
Ofereço para aquelas pacientes parturientes que não o fizeram ao
longo da gestação ou que fizeram e não receberam o resultado a
tempo. (Hibisco)
A paciente, se não tiver no pré-natal, a gente tem que pedir HIV
rápido na internação. (Rosa)
Faz-se porque, geralmente, a maioria não faz o pré-natal ou, se fez
pré-natal, não trouxe o resultado do exame e, aqui, a gente faz
questão de ter o resultado na mão, então aí a gente faz o teste.
(Azaléia)
Ofereço, porque, às vezes, é a única, a gente sempre tem que dar
oportunidade de rastreio, de repente é a única oportunidade que ela
vai ter pra rastrear isso e, fora desse período gestacional, ela não
procura um médico e também uma proteção do bebezinho dela, que
ela vai amamentar depois. (Camélia)
A gente oferece primeiro, porque é uma segurança para transmissão
vertical, pela questão da transmissão vertical. Para as pacientes que
chegam em trabalho de parto sem o resultado, então é oferecido por
conta, se for positivo, é importante tratar logo pra evitar que a criança
se contamine. (Antúrio)
80
Observamos, por parte desses profissionais, a preocupação quanto à oferta
com a intenção de manter o controle da cadeia epidemiológica. Como o objetivo
desse teste não é diagnóstico e seu resultado é provisório vale relembrar:
O teste rápido anti-HIV durante o trabalho de parto é somente uma
avaliação para triagem, cujo resultado não pode ser considerado
definitivo, necessitando ser confirmado por outros métodos (testes
convencionais). No entanto, são imprescindíveis para decidir a
instituição da quimioprofilaxia com AZT e outras medidas que visam
a redução da Transmissão Vertical do HIV. (BRASIL, 2003a, p.25)
5.2.3 Profissionais que o realizam de forma compulsória
Alguns profissionais oferecem o teste mais por obrigatoriedade do que pela
conscientização sobre a importância do rastreamento e controle da epidemia. Tal
fato permite-nos repensar sobre a humanização da assistência bem como a
integralidade de ações à cliente.
Ao pensarmos a prática do profissional em relação à oferta do teste rápido do
anti-HIV, não podemos dissociar a importância da sensibilização de tais profissionais
no que concerne à saúde reprodutiva dessa cliente (direitos reprodutivos,
sexualidade, gênero).
Verificamos, através das entrevistas, uma prática que segue ainda um modelo
tradicional, no qual as tarefas e rotinas são prioridades e a assistência individual
mais contextualizada é pouco valorizada:
Eu só comento com ela que vai ser solicitado. Dentro da nossa rotina
de internação a gente solicita o teste de HIV. (Lírio)
Eu comunico a ela: vou pedir seu HIV, tá? Não posso deixar de pedir.
Vou pedir, tá, não pode reclamar... Não ofertar, vou pedir um exame
de sangue, ta, mas é não participar nada, veja bem, eu não estou
pensando só nela, ela vai ter um bebê que vai mamar ou não, em
relação a amamentação, vai mamar, não sei se vai mamar, então é
complicado ofertar isso pra ela (...) (Gerânio)
81
Eu não ofereço nesse setor, porque aqui não é. É, o teste rápido não
é para o objetivo da amamentação, liberação da amamentação, não,
aqui o pessoal oferece em detrimento de um projeto (...). (Dália)
Observamos que esta forma de atendimento pode provocar o distanciamento
do profissional de Saúde com relação à paciente, não lhe dando oportunidade para a
de interlocução, que passa a ter caráter secundário.
Os relatos evidenciam que, na implantação de Políticas Públicas de Saúde,
além da necessidade de realização de capacitações específicas à temática, é
essencial uma valorização daquelas que atentem para as relações transversais
existentes entre diversos temas, assim como para a complexidade da
implementação das ações na prática profissional, uma vez que os gestores, os
profissionais de saúde, as redes de suporte e a clientela necessitam de uma
linguagem comum.
Reconhecemos que a possibilidade de reduzir a transmissão vertical e a
exigência de que se insista na prevenção da Aids impõem à implementação das
políticas de saúde a obrigação de escolher esta fase da vida das mulheres para
realizar o rastreamento do vírus HIV. Desse modo entendemos o alerta fornecido
pelo Ministério da Saúde:
(...) negar à mulher a oportunidade de ser testada e não lhe fornecer
o tratamento adequado e a seu recém-nascido (...), parece mais
danoso do que qualquer discussão sobre a propriedade da
realização do teste no momento do parto (...). (BRASIL, 2001b, p. 26)
Os testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo HIV são primordiais à
redução da transmissão vertical, pois o período de sua maior incidência, entre 50 a
70%, ocorre no trabalho de parto ou durante o mesmo (BERTOLI, 1996). Entretanto,
verificamos que os profissionais de saúde, muitas vezes, não estão capacitados para
realizar atividades essenciais, como a oferta do teste rápido.
82
5.3 O aconselhamento e a oferta do teste rápido anti-HIV para parturientes
A abordagem para a oferta do exame sorológico – já discutida anteriormente
– deve seguir da maneira didática preconizada pelo Ministério da Saúde:
aconselhamento pré e pós-teste. Quanto ao aconselhamento pré-teste, observamos
que os profissionais se preocupam em perguntar à paciente se já realizou o teste no
pré-natal.
Durante o processo da comunicação, é comum existir certa proibição sutil das
falas, do silêncio, o que pode danificar todo o processo do atendimento ao paciente.
Dessa forma, na comunicação, converge o poder para as pessoas que detêm o
conhecimento, no caso, o profissional de Saúde, o qual acaba inibindo que o outro
manifeste a sua opinião restringindo a sua participação apenas a cumprir ordens.
Encontramos realidades diferentes com relação à prática da oferta em duas
falas extremamente contraditórias às diretrizes oficiais, quando a abordagem para a
oferta demonstra desconhecimento sobre o aconselhamento como etapa anterior a
esta oferta, além da ausência de respeito ao ato volitivo na decisão de submeter-se
ao teste:
Na verdade, não é assim, oferecer, se é feito, não chega pra
paciente, pergunta assim: oh, você quer fazer o teste. (Margarida)
Pra falar a verdade, eu já peço direto, não pergunto a elas, não, só
pergunto assim: você tem o exame de HIV; ela já fala que não e eu já
peço. (Cravo)
Como já descrevemos anteriormente, o aconselhamento pré e pós teste deve
ser prática constante e obrigatória para a realização do teste anti-HIV, pois pode
ajudar a pessoa a lidar com as situações de estresse que se apresentam. Segundo
o Ministério da Saúde:
(...) o aconselhamento consiste em um instrumento importante que
possibilita a reflexão e uma tomada de decisão conjunta acerca de
83
medidas urgentes e protetoras (realização do teste rápido anti-HIV;
da quimioprofilaxia da mãe e bebê com AZT e a instituição da
fórmula infantil). (BRASIL, 2003a, p. 25)
Contudo, no modelo assistencial vigente, os profissionais se colocam
habitualmente como detentores do saber, estabelecendo uma relação de poder.
Sobre esse aspecto, Mendes (1994) comenta que, no processo de comunicação
com o paciente, quando os profissionais de saúde deixam explicito apenas o
exercício do seu ‘papel’, sem demonstrar envolvimento no processo da relação
terapêutica, determinam uma identidade de atos comunicativos que delineia uma
relação profissional mecanizada e despersonalizada. Assim, os profissionais passam
a enxergar o paciente como seu “objeto” de trabalho.
Em nosso estudo pudemos observar que o aconselhamento pré e pós-teste
não é realizado pela maioria dos profissionais e essa efetiva implementação
depende, também, de mudanças na relação dialógica entre profissionais e clientela.
Alguns profissionais são mais sensíveis para a oferta do teste, ao passo que outros
necessitam ser capacitados e sensibilizados para o tema.
Das entrevistas emergiram falas que nos permitiram compreendê-las em três
subcategorias, as quais serão abordadas a seguir.
5.3.1 A comunicação como processo fundamental na oferta do Teste Rápido
A palavra comunicação vem do latim communicatio, que significa tornar
comum, interpretado como o processo fundamental para o ser humano viver
socialmente. É um sistema de código simbólico complexo com significado próprio
(SÁNCHEZ, 1999).
Para que a mensagem seja captada, é preciso que o receptor seja sensível a
ela; conseqüentemente, uma pessoa não poderia receber um comunicado de outra,
se estivesse aquém da sua capacidade individual (TRAYER apud SÁNCHEZ, 1999).
Para Santaella (2001):
84
Há hoje um consenso quase incontestável sobre o caráter híbrido da
comunicação, de um lado, enquanto fenômeno comunicacional em
si, que se faz presente e interfere em vários setores da vida privada e
social e em várias áreas do conhecimento; de outro lado, enquanto
área de conhecimento ela mesma que, cada vez mais, parece situar-
se na encruzilhada de várias disciplinas e ciências já consensuais ou
emergentes. (SANTAELLA, 2001, p. 75)
Atualmente, o termo comunicação é amplo, como atesta Ferreira (2004):
Ato ou efeito de emitir, transmitir e receber mensagens por meio de
métodos e/ou processos convencionados, quer através da linguagem
falada ou escrita, quer de outros sinais, signos ou símbolos, quer de
aparelhamento técnico especializado, sonoro e/ou visual.
(FERREIRA, 2004, p. 512)
É imprescindível o desenvolvimento técnico na área da Saúde, porém há
necessidade de se estudar como desenvolver melhor a comunicação na relação
pessoal do profissional da Saúde com seu paciente.
Soar Filho (1998) comenta a exigência do desenvolvimento dessa capacidade
de comunicação para o estabelecimento de uma comunicação eficiente dentro de
um ambiente de respeito que cerca as diferenças culturais nessa relação e
acrescenta:
(...) ela deve incluir não apenas os aspectos da comunicação verbal,
mas também a habilidade de perceber e decodificar a comunicação
corporal do paciente e de interagir a esse nível com ele. (SOAR
FILHO, 1998, p. 35)
Na prática, conforme Tolentino (2003), ouvir e falar são dois movimentos do
mesmo processo comunicativo, pois:
85
O profissional que não consegue ouvir o seu paciente não
conseguirá também falar com ele, prestando-se as informações
necessárias sobre sua doença, sobre os fatores de risco que
interferem no seu desenvolvimento e sobre as medidas terapêuticas
propostas. (TOLENTINO, 2003, p. 166)
Assim, quando o profissional estiver efetivamente disposto e capacitado a
trabalhar com o aconselhamento, perceberá no outro as suas necessidades. A
efetividade do aconselhamento depende da habilidade de se comunicar e de
relacionar-se com a paciente. A maneira como se escuta a sua queixa vai afetar a
continuidade do tratamento ou não. Ainda que o médico não apresente solução para
o problema em foco, o principal gerador de sofrimento se dá quando o paciente
percebe que o profissional não valoriza a sua fala e não demonstra interesse em
compreendê-lo.
Portanto, os problemas de apreensão da mensagem não se limitam à falta de
clareza da linguagem, uma vez que também dizem respeito à não valorização dos
significados culturais vivenciados pelo paciente. O conteúdo a ser comunicado
precisa ser compreendido pelos valores e vivências daquele a quem se destina. A
comunicação diz respeito, necessariamente, à possibilidade do diálogo, do confronto
e da reciprocidade (FILGUEIRAS; DESLANDES, 1999).
Dentro desse entendimento, conforme a análise dos dados coletados pelas
entrevistas, a maioria dos profissionais de saúde não conhece a real importância
dessa prática, enquanto alguns a entendem como sendo uma forma de
convencimento da parturiente para realizar o exame:
(...) a gente tem que oferecer e esclarecer por que você está fazendo
esse tipo de abordagem com ela. Essas coisas, a gente até apela
para a ignorância da cliente, ela não tem muito que te responder: ou
ela concorda, ou ela não concorda, como ela se torna “prisioneira” da
instituição, ela se sente quase que acuada pra fazer esse tipo de
teste. (Dália)
Olha, eu sei que a gente tem que conscientizar a paciente, mas,
normalmente, quando a gente fala que vai fazer o teste: “olha vou
pedir um teste pra você, um teste anti-HIV”, elas são bem receptivas,
não tenho grandes dificuldades não, a gente comunica e elas
concordam. (Tulipa)
86
Bom, a maioria, por mais que elas sejam assim, é, não tem uma
orientação, você conversa com elas, explica, elas sabem o que é
Aids. Eu sempre vou conversando nesse nível: você fez no pré-natal,
vai ser necessário, você está alternando, você veio pra cá, se te
pedir novamente o teste; você sabe o que é a Aids? Aí elas sabem o
que é isso, entendeu, e elas geralmente aceitam, nunca tive nenhum
que eu ofertasse e falasse não, não vou fazer, não quero fazer isso.
(Girassol)
Sabemos que o aconselhamento não se esgota na simples oferta e
consentimento para a realização do teste (BRASIL, 2003a). No entanto, outros
profissionais entendem que o aconselhamento antes da realização do exame é o
momento para informar o motivo da solicitação e a importância desse exame; apesar
de não seguirem todo o processo de aconselhamento, realizam algum tipo de
orientação antes da realização do teste rápido anti-HIV:
Bem, eu particularmente falo sobre a necessidade do exame, como
já até falei, atuando mais essa parte da prevenção e não somente o
diagnosticar. (Acácia)
Explicando a importância da transmissão vertical, importância pro
bebê, pra ela mesma, pra vida dela, mas não tenho nenhum
problema, não; a grande maioria aceita muito bem, até porque tá
muito preocupada com o filho. (Begônia)
Há aqueles profissionais que têm conhecimento que não estão realizando o
aconselhamento na íntegra:
A gente explica a importância do teste HIV; não é uma coisa:
aconselhamento, vai numa salinha explica tudo, senta... não, não
tem condição de fazer isso, a gente não tem essa estrutura, a gente
fala, a grande maioria já sabe da importância desse teste. (Antúrio)
Proporcionar instalações físicas adequadas para a realização do
aconselhamento, valorizando a privacidade do atendimento, é também
87
responsabilidade do profissional de saúde. Compreendemos que o teste rápido do
HIV na maternidade é fundamental para a captação daquelas que não tiveram
oportunidade durante o pré-natal, porém, ao banalizar a prática do aconselhamento,
isto é, fazê-lo de forma rápida e superficial, está se colocando em risco a importância
dessa prática no processo de prevenção da Aids.
5.3.2 A não comunicação à parturiente na oferta do Teste Rápido
Pensamos que o processo de relação em Saúde é eminentemente
comunicacional, pelo que tanto o profissional quanto a clientela, demonstram seus
comportamentos quando estão de frente um para o outro, na busca da interação
dessa relação. Nesse sentido, silêncios, gestos, comportamentos e atitudes são
repletos de significados e expressam o que não é verbalizado. Essa não
verbalização é que deve ser entendida pelo profissional como um processo que
facilitará na relação de ajuda à paciente por meio da escuta e da observação.
Posto isso, é importante ressaltar que, para abordar a problemática da Aids, a
comunicação exerce papel fundamental, o qual, muitas vezes, está relacionado ao
imaginário de cada participante do processo. Daí a relevância do profissional em ser
capaz de sair do silêncio, que lhe é imposto por seu papel, e resgatar o significado
da comunicação não verbalizada, para que possa formar os alicerces de uma boa
assistência nessa relação terapêutica.
As etapas que envolvem essa abordagem estão intrinsecamente envolvidas
na prática profissional, ou seja, a prevenção, a promoção e a terapêutica em cada
conduta, com o intuito de efetivar a integralidade das ações, dos direitos humanos,
da ética, da biossegurança da clientela e do próprio profissional, assim como a
responsabilidade do compromisso profissional.
Olha não tem abordagem à realidade é essa, a realidade é outra, na
realidade é como se fosse um exame rotineiro entendeu, porquanto
que ela ter que tomar quanto protocolo de Azt e de liberar ou não a
amamentação da criança. (Margarida)
88
Nós temos que perguntar se elas querem fazer o exame. A
abordagem é direcionada apenas pra autorização do teste. (Amanda)
Na verdade, nossa abordagem é direta, nós geralmente observamos
no prontuário se existe o teste, ou, muitas das vezes, não está
escrito no prontuário, mas tem o cartãozinho de pré-natal, a gente
recupera e procura saber se fez o teste e em que momento fez o
teste, e se for indicado repetir, seja por não ter feito, não ter pego o
resultado, por ser um teste inicial, às vezes tá na quadragésima
semana e fez lá no primeiro trimestre, a gente repete e, aí, a gente
fala da importância que se tem, e todas elas concordam. (Hibisco)
A comunicação não depende somente da mensagem dos valores referenciais
e cognitivos, mas de vários fatores atrelados, tais como as emoções. A mensagem,
nesse processo semiótico, se constrói no encontro dos participantes, sabendo-se
que dificilmente se verão os mesmos valores na produção pessoal de significados.
Em resumo, a mensagem não é algo enviado linearmente de A para B, mas um
elemento de um processo de interação, que inclui os participantes de uma relação e
a realidade externa. Na comunicação, ocorre a troca de mensagens, a compreensão
do que é dito e o não dito, sendo que a interação entre as pessoas e as mensagens,
o simbolismo, pode gerar mudanças no modo de ser das pessoas.
Observamos, nos depoimentos de nosso estudo, que não há comentários
sobre as emoções sentidas pela parturiente durante a abordagem da oferta do teste
rápido. Todavia, as emoções complementam a comunicação entre os seres
humanos e são constantemente colocadas em cena nos acontecimentos a que são
submetidos no dia-a-dia; são trocas silenciosas, discretas, que estabelecem um
diálogo entre a expressão das emoções de uma parte e as impressões da
mensagem recebida pela outra parte. A comunicação emocional é à base da
comunicação discursiva (GHIORZI, 2004). O ato de comunicar é atividade que inclui
as atitudes afetivas de consideração e respeito como possibilidades de facilitação do
fluxo de informações.
Buscando um eixo comum, não que se possa generalizar, mas fazendo uma
leitura transversal pelas falas, depreendemos que a comunicação no exercício da
prática profissional, para a maioria dos nossos entrevistados, é procedimento não
muito explorado. Saber se comunicar é entender o paciente e se fazer entender pelo
89
paciente no esquema clássico da comunicação: emissor – mensagem – receptor,
sendo que a mensagem é o foco do procedimento.
5.3.3 Dificuldades e facilidades na realização do aconselhamento e oferta
do Teste Rápido anti-HIV
Pelos relatos das entrevistas, constatamos que as dificuldades encontradas
pelos profissionais na abordagem do aconselhamento estão relacionadas ao solicitar
autorização, ao resultado positivo, a ter mais uma função e, esporadicamente, à falta
de material.
Muito nos surpreendeu que a grande maioria dos profissionais informou não
ter dificuldade para a abordagem do aconselhamento, porém, como já foi discutido
anteriormente, o aconselhamento não ocorre:
As dificuldades para ofertar, não encontro nenhuma. Nunca tive
nenhum problema. Todas, todas, cem por cento das pacientes que
passaram por mim, que eu ofereço, todas, todas mesmo não
negaram. (Crisântemo)
Não, não tenho dificuldade não. (Alfazema)
Eu não vejo dificuldade não. Eu acho que todas as pacientes, no
geral, aceitam bem. Até é colocado hoje em dia para a paciente, logo
após o parto, você não vai poder amamentar o seu bebê enquanto a
gente não tiver esse exame. (Lírio)
Pra mim, nenhuma, não tenho dificuldade nenhuma. (Girassol)
Eu não tenho tido nenhuma dificuldade não, (Antúrio)
Não tem dificuldade. Porque, culturalmente, todas elas vão aceitar. É
como se ela tivesse, tipo assim, se eu estou aqui no hospital, eu sou
obrigada a aceitar. Então, muitas delas e elas aceitam até mesmo
porque a comunidade que a gente atende aqui é uma comunidade de
baixa renda. Então, aquelas que têm uma estruturação cultural ou
sociocultural melhor, elas podem responder ou sim ou não, são
muitas, muito poucas que dizem que não querem. (Dália)
90
Alguns entrevistados mencionam a falta de material para a realização do
exame como dificuldade:
A dificuldade, no geral, antes da introdução da parceria do projeto
040, era na disponibilidade de kit pelo município. Às vezes, a gente
se esbarrava com a dificuldade de não ter kit, de ter que chegar a um
número X de pacientes para poder realizar o teste e, às vezes, com a
falta do material (...). (Acácia)
Negócio é saber tomar as providências quando não tem material.
(Angélica)
[...] a não ser quando está na época de falta de kit, aí a gente não
tem. A gente quer oferecer, mas a gente não tem, mas geralmente
tem o material. (Jasmim)
A dificuldade básica é ter o kit, já faltou algumas vezes. (Bromélia)
[...] a gente oferece teste rápido hoje, porque a gente tem uma
pesquisa internacional que está bancando isso, mas a estrutura do
município não banca. Porque o laboratório volta e meia está sem kit,
ou, se tem o kit, não tem o profissional, e há um retardo muito grande
na realização disso e isso interfere no momento do parto. E, assim, a
minha Instituição também não oferece de forma otimizada essa
questão, então hoje ela oferece por um outro, porque há um
interesse paralelo que é o interesse de captação de uma pesquisa
internacional, que eu não sei falar muito, não sei falar nada sobre ela,
mas que está apertando, porque a rede de ensino está organizada
mesmo para dar seguimento a isso de forma mais imediata. (Hibisco)
Pelos depoimentos acima, o fato de nessa maternidade estar sendo feita uma
pesquisa paralela às diretrizes do Ministério da Saúde, favorece a existência do
material necessário para a realização do teste. Apesar de, na unidade, ter o kit para
o teste anti-HIV oferecido pela secretaria municipal de saúde, os profissionais só
fazem referência ao kit específico da pesquisa do Protocolo 040.
Um grupo de entrevistados relatou como dificuldade o fato de ser mais uma
atividade a ser realizada, gerando aumento de serviço, pela falta de recursos
humanos para dar suporte à realização do teste:
91
As dificuldades são essas mesmas que eu, já de alguma forma,
abordei, assumir mais uma função. Nós, enfermeiras da sala de
parto, temos já um conjunto de atividades e assumir mais essa
função, ter essa preocupação, muita vezes a parturiente já passou
pela admissão. A meu ver, pra ser rápido mesmo, poderia já ser
resolvido isto na admissão. Mas chega à sala de parto e a gente
acaba com o nosso envolvimento, dando uma resposta pra isso ou,
muitas vezes, a paciente já esteve internada durante três meses e
chega no termo para parir o filho e não fez o teste de HIV, ou talvez
não tenha o resultado. Eu vejo isso como uma dificuldade. No
sentido de mais uma preocupação e mais um envolvimento
profissional do enfermeiro, institucionalmente, e então, essa coisa de
recursos humanos, de não ter recursos humanos, de não ter um
olhar mais voltado pra essas questões por parte de algumas
pessoas, é uma dificuldade que retarda o procedimento e
sobrecarrega o profissional da sala de parto no momento, no
momento que já deveria ter estabelecido isso. Não só o teste de HIV,
mas quantas outras coisas também. (Hibisco)
Não chega a ser uma dificuldade, às vezes, como te falei, está na
emergência, a gente está vendo uma, duas, três pacientes e, às
vezes, não dá pra gente explicar assim como deveria ser. Se fosse
como no pré-natal, que você tem tempo, você conversa com a
paciente, essa é uma dificuldade (...) acho que é só mesmo em
função do tempo pra gente conversar, porque é uma coisa muito
rápida, mas a gente tenta explicar. (Begônia)
Olha, na admissão aqui se atende a muita, muita gente mesmo.
Então, na admissão, às vezes, esse teste não é dado... na sala de
parto, aí sim, na sala de parto ela verifica os exames, entendeu, é um
trabalho mais feito pelas enfermeiras da sala de parto, que têm esse
cuidado. (Margarida)
A organização dos serviços de saúde é essencial para que a assistência
prestada seja mais humanizada e tenha maior resolutividade. O quantitativo de
recurso humano em uma unidade de saúde é essencial para que a demanda seja
atendida de forma mais qualificada.
O profissional de saúde, envolvido no atendimento à parturiente, possui a
responsabilidade de realizar as normas preconizadas pelo programa nacional de
DST/Aids para a prevenção da transmissão vertical do HIV. Uma das premissas
básicas para que uma pessoa possa realizar o seu exame anti-HIV é a
voluntariedade. Considerando as repercussões que esse resultado possa trazer à
vida dessa pessoa, tal decisão deverá ser pessoal, de modo a garantir a cidadania e
o respeito à pessoa humana.
92
No entanto, as atitudes e crenças do profissional podem gerar resistência em
relação a estas normas.
Dificuldade é ter que pedir autorização da paciente; acho que deveria
ser feito assim como faz um VDRL, você faz uma tipagem
sangüínea; por que essa discriminação de ter que pedir autorização
da paciente pra fazer HIV, que é um problema de saúde pública?
(Rosa)
A dificuldade é essa da autorização prévia, que eu acho também que
deveria ser uma coisa de rotina, sem, independente da autorização
da paciente. (Alamanda)
Bom, eu acho o seguinte: se elas já estivessem uma orientação
melhor, eu acho que elas não são muito trabalhadas a nível de pré-
natal ou a nível de mídia mesmo pra chegar e já, não, você não
precisar ter a autorização pra pedir, entendeu, apesar de eu nunca
ter tido dificuldade de que elas aceitem isso, entendeu, mas acho
que, assim, uma rotina você não pede o VDRL, eu não peço
autorização pra pedir um VDRL e muitas não sabem também o que o
VDRL e eu também não explico o que é VDRL, entendeu, é uma
doença sexualmente transmissível, tá, que tem um tratamento; a
outra não tem ainda, mas tem uma prevenção. (Girassol)
Acho que é saber se ela vai aceitar, o negócio é meio complicado,
nunca tive quem dissesse não, nunca tive isso, não, não vou fazer,
acho que é no momento quando você aborda. Então, não tenho que
pensar só nela, tenho que pensar no bebê. Então, acho que tem que
ser obrigatório ela fazer, independente de qualquer coisa, não
precisa participar pra dizer. Dizer num caso normal, de não gestante,
num pré-operatório, aí tudo bem, precisa de uma autorização, mas
no caso de uma grávida? As dificuldades, eu acho que são mínimas,
entendeu? Acho que não tem muita dificuldade, é a do paciente
participando: Oh, vou fazer o teste. (Gerânio)
Dificuldade, eu acho que por ser um teste de HIV. Acho que a
dificuldade maior é essa, porque a pessoa tem um certo bloqueio
com isso ainda, porque tem medo e não sabe como funciona assim o
companheiro, na maioria das vezes; mas a facilidade é que elas se
preocupam muito com o filho, assim, em geral, elas aceitam numa
boa e a gente não tem tanta dificuldade nisso não, elas se
preocupam um pouco com essa coisa do filho. (Violeta)
Outra dificuldade apontada pelos entrevistados surge diante do resultado
positivo, que será abordado na categoria: o profissional diante do resultado.
93
As facilidades encontradas pelos entrevistados não foram muitas, mas
destacamos:
Não ofertar! Eu aviso que vou pedir um exame de sangue, tá? Mas, é
não participar nada. Veja bem, eu não estou pensando só nela. Ela
vai ter um bebê que vai mamar ou não, em relação à amamentação,
vai mamar, não sei se vai mamar, então é complicado ofertar isso pra
ela, ou não entendeu? (Gerânio)
A facilidade é a questão da gente ter a garantia do resultado negativo
pra poder liberar logo essa mãe pra amamentar, pra tranqüilidade
dela, e também dos profissionais em caso de acidente com perfuro
cortante. (Antúrio)
Facilidade, eu acho que é uma oportunidade que qualquer pessoa
tem de fazer rasteio. (Rosa)
O paciente já conhece, é uma facilidade, já ouviu falar não faz
grandes questionamentos a respeito. (Hortência)
Como podemos observar foram variadas as opiniões dos entrevistados, mas
a que mais nos chamou a atenção foi o depoimento que se refere a não oferta como
uma facilidade. Depreendemos, na verdade, que essa fala mostra a falta de
capacitação dos profissionais, que não são estimulados a uma assistência
humanizada, não esquecendo que, ao mesmo tempo, esse profissional pode se
sentir violentado por não ser capaz de trabalhar essa questão.
Também destacamos o depoimento que se refere a uma oportunidade para
rastrear o HIV, que é exatamente o motivo da oferta do teste rápido anti-HIV ocorrer
na maternidade, assim como a certeza de que a mulher poderá amamentar o seu
filho sem risco de infecção pelo vírus.
94
5.4 O profissional diante da recusa do paciente em realizar o teste rápido
Em nossa rotina de trabalho é comum ocorrer vivências conflituosas entre os
sujeitos suscetíveis, isto é, os profissionais e as usuárias. Contudo, os profissionais
de Saúde devem ter clareza sobre o direito da tomada de decisão da parturiente.
A prática do aconselhamento, que foi discutido em outro capítulo, oferece
condições necessárias para a troca de conhecimentos e sentimentos, de modo a
atenuar as situações de conflito na decisão de se realizar o teste rápido de forma
voluntária, confidencial e sigilosa.
Vários estudos epidemiológicos vêm sendo desenvolvidos para esclarecer o
porquê de não ofertar o teste sorológico anti-HIV, indiscriminadamente, a todas as
puérperas. Porém, com o impacto da infecção, é preciso que ocorra a oferta desse
teste para as mulheres que não tiveram oportunidade de fazê-lo durante o pré-natal.
Conforme o Ministério da Saúde:
Um dos principais avanços da epidemia em termos de programas
para a população feminina no Brasil foi a articulação com as áreas
programáticas da Saúde da Mulher, em nível central, com os níveis
estaduais e municipais. Essa articulação possibilitou a implantação
de ações de DST/Aids nos serviços de assistência à mulher,
estabelecendo ao mesmo tempo a formulação de uma política de
prevenção compartilhada entre os diversos níveis gerenciais, a
integração de ações conjuntas com o Programa de Humanização no
Pré-Natal e Nascimento. (BRASIL, 2003b, p. 37)
De certa forma, a grande maioria dos médicos reconhece que o direito de
escolha é da mulher, conforme os depoimentos abaixo:
Eu acho que é direito dela, isso aí não é o meu direito, não. Eu
tentaria esclarecer a importância do teste, mas, diante da recusa
dela, eu acho que a gente não tem que desconstruir nada,
absolutamente nada. Mesmo porque o preconceito vem dela
também; então acho que a desconstrução tem que ser aos poucos.
Não é você impor a sua vontade de ou de repente ela também não
95
quer amamentar, mas muitas das vezes as pessoas não respeitam
tua individualidade, cada ser é um ser singular, mas quem é que dá
esse direito a ela, de dizer não, não quero amamentar, não quero
fazer o teste será (...) então, por isso, acho que a gente tem que
respeitar e ver que o projeto (protocolo 040), ele é uma coisa, e a
oferta do teste independente de pesquisa ou qualquer pesquisa tem
outra objetividade. Se a mulher vai aceitar ou não, culturalmente, a
gente também tem que aceitar independente da escolha dela, se ela
não quiser fazer é um direito dela também, entendeu (...). (Dália)
Ela diz não quer fazer, não vai fazer (...). (Angélica)
É explicado tudo pra ela que, com relação à amamentação do
neném, quais as vantagens dela fazer esse teste, qual é a vantagem
do aleitamento materno, e se ainda assim ela se negar a fazer o
teste, a gente não pode obrigá-la. (Alfazema)
Sim, vou tentar persuadi-la a fazer o exame primeiro, né, agora se
insistindo ela não quiser fazer, a gente não tem outra alternativa
senão não fazer o exame, são normas legais, né. (Alamanda)
Manter a integralidade na assistência é um direito importante para as
usuárias, que deve ser cumprido pelos profissionais de Saúde. O exame deve ser
facultativo, contudo deve-se registrar em prontuário a recusa da parturiente.
O Conselho Federal de Medicina determinou por meio da Resolução CFM n°
1359:
Art. 4º - É vedada a realização compulsória de sorologia para HIV,
em especial como condição necessária a internamento hospitalar,
pré-operatório, ou exames pré-admissionais ou periódicos e, ainda,
em estabelecimentos prisionais.
Qualquer que seja a posição – de aceitação ou não da realização do teste
sorológico –, dois fatos são imperativos: primeiro, que o teste seja voluntário e que
diante de sua negativa seja assegurado o acompanhamento do pré-natal e do parto;
segundo, que seja garantido o sigilo do resultado e que a paciente não sofra
qualquer prejuízo na qualidade da assistência requerida.
96
Nos depoimentos, encontramos uma fala interessante, a do profissional que
diz que nunca aconteceu em relação ao teste rápido, porém seria diferente caso
fosse no pré-natal:
É, mas, se tiver, eu me recuso a fazer pré-natal. Eu me recuso
porque é uma rotina; então, eu acho que o direito dela é não aceitar
se ela não quiser, mas eu, no meu ver, não posso ser conivente, dela
não aceitar e eu simplesmente fazer o pré-natal e deixar ela sem
fazer; eu também acho que é o tipo HIV no pré-natal é diferente do
HIV pra você que não está esperando neném, porque o HIV no pré-
natal é pra mãe, é, mas é pra prevenir o filho; se ela não tá nem aí
pra fazer a prevenção do HIV no filho, eu acho que ela nem precisa
fazer pré-natal; isso é radical, mas é do meu pensamento mesmo. Eu
falaria pra ela: procura outro médico pra fazer o pré-natal, que eu não
vou fazer não, mas é de cada um isso, né. (Jasmim)
Pela visão feminista, o teste compulsório constituiria uma violação do direito
das mulheres sobre o seu corpo e saúde. Assim, as políticas que estabelecem
tratamento compulsório às gestantes soropositivas para o benefício do concepto são
consideradas uma ameaça à integridade física as mulheres.
Concordamos com Ávila e Gouveia (1996), quando citam em um texto de
direitos reprodutivos e sexuais:
(...) a luta pela integridade das mulheres e sua autonomia, enquanto
sujeitos capazes de escolherem e decidirem por si próprias, é o
fundamento primeiro sobre o qual se articulam os demais conteúdos.
(ÁVILA; GOUVEIA, 1996, p.163)
Compreendemos que muitas mulheres, por saberem que estão em risco de
infecção pelo HIV ou já conhecendo seu status sorológico, se recusam a fazer o
teste ou omitem a informação:
(...) na minha experiência, eu nunca tive recusa, quando eu tive
recusa uma vez, foi uma paciente que, depois de conversado, ela já
sabia que o teste dela daria positivo, porque ela já tinha um teste
anterior positivo, então, na verdade, era mais vergonha (...). (Tulipa)
97
Também nos deparamos com a dificuldade do profissional em lidar com a
recusa da paciente:
Eu nunca tive, pior é colocar que essa paciente se recusou, foi
oferecido o exame que a paciente se recusou; agora, hoje em dia, eu
não sei como é que tá essa discussão, realmente não sei, porque pra
mim tá quase que uma coisa: tem que fazer por uma questão da
criança, a fase da mulher em trabalho de parto é uma questão que a
gente fica angustiada por causa da criança; já pensou [...] (Antúrio)
Nesse caso destacamos novamente a importância de treinamentos para os
profissionais que lidam diretamente com a população. Deveria ser um hábito
constante para os Serviços de Saúde, a educação permanente para assegurar os
princípios do SUS, pois é a ferramenta básica para a transformação das práticas
pedagógicas em Saúde, com o objetivo maior de qualificar e humanizar a
assistência.
No decorrer deste estudo ficou claro que a comunicação é a principal
estratégia para todo o processo educativo nas ações de Saúde. Tratando-se do
contexto HIV/Aids, são muitas as práticas educativas para serem aplicadas; todavia
é preciso que o profissional seja estimulado e capacitado.
Resgatando a integralidade da assistência na Saúde, observamos que a
comunicação, a escuta e o acolher são indispensáveis à interação entre o paciente e
o profissional, o que facilita a superação de situações conflitantes.
5.5 O profissional de saúde diante do resultado do teste rápido para HIV
Em suas várias expressões, o estigma associado ao HIV/Aids apareceu em
todos os estudos e ainda é uma barreira principal, um desafio permanente para os
programas de Educação e Saúde. Lidar com essa dimensão precisa ser parte
integrante de qualquer programa. A capacitação dos profissionais de saúde na
abordagem voltada aos direitos humanos, individuais e sociais parece ser essencial.
98
O estigma relacionado ao HIV tem origem, sobretudo, no medo e na
ignorância a respeito da doença e/ou na hostilidade e nos preconceitos existentes
quanto aos grupos que mais são afetados pelo HIV. Desde a descoberta da doença,
o estigma do HIV é expresso pelo ostracismo social e a discriminação direta e
indireta do indivíduo afetado, privando-o, muitas vezes, de seus direitos básicos.
Vários são os fatores que contribuem para o estigma e a discriminação da
doença, entre eles: a não compreensão da doença; a associação do HIV a
comportamentos e estilos de vida específicos; o preconceito nos indivíduos já
estigmatizados e discriminados devido à raça e sexo; pelo HIV ser doença
potencialmente fatal.
Os profissionais de saúde, acima de tudo, são indivíduos que constroem suas
experiências através das palavras, dos gestos e do silêncio na presença do outro.
Isto permite viverem um processo de interação marcado pelos símbolos.
Em nossa pesquisa deparamos com depoimentos de profissionais que, diante
do resultado positivo, demonstraram a sua fragilidade para lidar com a situação que
representa, no seu imaginário, uma forte letalidade. No resultado positivo, é comum
que os profissionais se deparem com situações inusitadas, evidenciando o
despreparo para lidarem com questões subjetivas, como um diagnóstico, um
prognóstico, a morte, enfim, tudo que possa desestabilizar a saúde e a vida do
indivíduo.
Em relação à parturiente, já tive casos em que deu positivo, é uma
coisa complicada, né. Porque a gente nunca espera que dê positivo,
a gente faz teste pra todo mundo, mas é como se o positivo
trouxesse um problema pra gente de revelar para essa parturiente
que ela deu reatividade para HIV. É esse tipo de informação, ainda
mais num momento tão único, que é o momento de parir. Você saber
que você tem essa sorologia positiva para HIV no momento de
parturição, isso é muito complicado. É complicado pela revelação em
si, receber o estigma da Aids não é mole, e ainda mais no momento
especial, no momento de dar à luz. (Hibisco)
Quando o teste rápido é positivo, geralmente eu peço minha amiga
pra dar a notícia que pra mim é muito difícil, o ultimo que teve aqui
que eu pedi, ela que foi falar eu não estava a fim, até poderia falar,
né, mais eu to sendo muito sincera com você uma coisa que mexe
muito comigo, a mulher está preste a ter o bebê, com toda aquela
coisa, né, aquela alegria, a maioria daqui, aqui ainda é... o pessoal
99
vem porque quer ter o bebê, a grande maioria, então, você chega
com a notícia, não que ela vá morrer, mas, na cabeça dela, naquela
hora de tanta alegria, é uma tristeza, né, então pra mim é difícil, é
muito difícil eu dá, explicar, até porque tenho que fazer a medicação.
(Begônia)
Aí o bicho pega né! Porque a gente vem com a questão do
preconceito, vem com a questão do tratamento, até mesmo pra você
esclarecer para a cliente e esclarecer a família é uma coisa
complicada, porque, muita das vezes, elas não sabem que são
soropositivo; quando elas descobrem, aí elas vão perceber o quanto
elas se descuidaram diante da escolha do seu parceiro; então, o
cuidado não é só você ter a sua liberdade da opção do seu início da
sua vida sexual, é saber o quanto você não valorizou uma questão
tão simples, que era proteção do preservativo, aí então isso
realmente é um complicador. (Dália)
A sensação de impotência do profissional em relação ao resultado positivo é
notória nas falas, talvez pelo próprio medo de criar nova demanda de atendimento
ao comunicar um resultado positivo. Entretanto, o profissional deve estar ciente de
que a necessidade de prevenir as futuras crianças e de proporcionar melhor
qualidade na assistência materno-infantil não poderá ser suprimida em detrimento da
ausência de uma política de educação em Saúde.
É porque se vier um teste resultado positivo fica muito difícil a gente
chegar pra ela diante de repente o acompanhante, né, que é o
esposo, explicar essa situação é muito complicado, (Azaléia)
Geralmente, quem comunica é a equipe médica, porque quem vai
inserir o tratamento são eles, então acho que tem a oferta não pode
ser só a responsabilidade não pode ser só nossa, você descobriu,
acho que você tem que compartilhar, quem vai tratar não sou eu, tem
que ser a equipe médica informar o que vai iniciar, porque é pra que
e isso é bastante complicado, porque é aquilo que eu falei pra você,
muita das vezes, elas chegam aqui, não sabem, né, e quando são
informadas, aí bate aquele desespero. (Dália)
Em relação ao resultado positivo, a maioria dos entrevistados revela o uso de
medidas preventivas, como o uso de AZT e orientação, bem como a informação do
resultado positivo se dá, preferencialmente, através dos médicos:
100
(...) então, assim, no momento do parto é isso, é a revelação que não
é fácil e a instrução imediata do protocolo 076, que é o AZT, e o
obstetra também resolve a questão do encerramento desse parto, se
é possível fazer uma cesariana, se já está no momento expulsivo.
Eles são obrigados conjuntamente com a gente (enfermeiros) prestar
informação à parturiente. Você não vai sozinha, até porque você
divide essa questão com o obstetra, até porque do obstetra depende
a abreviação desse parto, que, pelo protocolo, tem que ser breve,
não pode ficar por aí, então os dois profissionais vão prestar
informação. (Hibisco)
Explico pra ela o que é, vou ter que explicar pra ela o que é, o que
significa e que vai ser esclarecido, e que ela tem que evitar a
amamentação, e se ela estiver em trabalho de parto, vai ter que ser
feito o procedimento para a proteção do bebê e pronto. (Angélica)
(...) normalmente, a gente (médicos) fala do resultado, explica por
conta da dose de ataque de AZT que a gente tem que fazer e, aí, a
gente comunica à paciente. (Violeta)
No resultado negativo, encontramos poucos profissionais que falaram sobre a
prevenção, porém a maioria dos entrevistados informou não realizar nenhum tipo de
abordagem, apenas comunicam resultado negativo e dois profissionais nada
informam a não ser quando são questionados pela paciente.
É assim, orientação de prevenção mesmo, que ela continue fazendo
prevenção, que procure estar fazendo consultas freqüentes com
ginecologista para detenção precoce de alguma alteração e
tratamento. (Acácia)
Assim aí a gente fala muito brevemente, porque nosso trabalho não
nos permite uma abordagem mais personalizada, digamos assim,
mas a gente então, em alguns momentos, em tom de brincadeira,
fala da importância do uso da camisinha. (Hibisco)
Olha, sinceramente, quando o teste é negativo, a gente fala: Ah, que
bom, ah, que legal, seu teste deu negativo, que ótimo, maravilhoso.
(Tulipa)
Olha, você não está com o vírus da Aids, seu teste aqui deu negativo
e só. (Orquídea)
É falar pra ela que está tudo bem, que o resultado, graças a Deus,
deu negativo e que ela pode ficar tranqüila, que não vai precisar
fazer medicação nenhuma e depois ela, posteriormente, vai fazer
101
outros testes na vida aí afora, mais que agora está tudo bem, é
tranqüilizá-la. (Begônia)
É negativo, está negativo, não tem muito que falar. (Alamanda)
Bom, eu geralmente não falo nada pra paciente, sou sincera, deu
negativo, é colocado: oh, seu teste de Aids deu negativo, mas não
fico orientando. (Girassol)
Bom, se é negativo, ela não tem nada, não está com sintoma
nenhum, acho que não precisa fazer mais nada. (Gerânio)
Pra falar a verdade, eu não oriento nada, quando dá negativo.
(Cravo)
Mas tem alguma orientação, deu negativo, deu negativo. (Lírio)
Negativo, geralmente falo: ok, deu negativo. (Camélia)
Se ela perguntar, é negativo, não tem diferença. (Angélica)
Eu não falo nada. (Bromélia)
No aconselhamento é essencial que os profissionais estimulem os pacientes
a adotarem práticas seguras quanto às DST e à Aids. Um resultado negativo não
exime o profissional da orientação, até porque esse resultado não é definitivo e sim
para aquele momento de vida do indivíduo. Estimular a reflexão quanto a práticas
mais seguras, tal como abordar a questão da vulnerabilidade e da prevenção, faz
parte do aconselhamento pré e pós-teste.
102
5.6 Sugestões dos profissionais para melhorar a abordagem na oferta do teste rápido
anti-HIV
Algumas sugestões foram apresentadas pelos entrevistados com relação à
solicitação do teste rápido anti-HIV. Encontramos um depoimento que reflete a
perplexidade do profissional quanto à não realização do teste anti-HIV no pré-natal:
(...) muitas vezes a gente, na maioria das vezes, recebe pacientes
que fez pré-natal aqui, então, assim, é muito pra mim, é uma coisa
inconcebível você ter dez consultas ou onze consultas de pré-natal e
não ter o teste rápido de HIV. Muitas vezes não foi solicitado, nem
mesmo foi solicitado, e muitas vezes foram solicitadas e o resultado
não chegou e isso é um entrave na vida da parturiente, né, e aí
chega aqui, faz um teste rápido e, no momento desses, que seria um
momento especial de tá vivendo, se foi preparado, se foi em dez,
onze consultas, deveria está toda organizada para esse momento,
mas tem uma pendência, e uma pendência desse nível. (Hibisco)
Considerando que a adequada assistência no pré-natal possibilita o
diagnóstico precoce e o tratamento da gestante HIV – que é fundamental para o
controle da transmissão –, a ausência dessa ação dificulta posteriormente o
atendimento à mulher na maternidade. Será então necessário que o profissional
gaste mais tempo no atendimento, para que ocorra a oferta do teste rápido.
A condição de atendimento observada no trabalho de campo, por um lado,
evidenciou a dificuldade de desenvolver o aconselhamento pré e pós-teste na
maternidade tanto pela falta de espaço como pela falta de recurso humano e da
própria disponibilidade do profissional, acarretando a ausência de estímulo para
essa ação tão específica, regulada por norma ministerial.
Por outro, em depoimentos, encontramos reflexões sobre a importância não
apenas da elaboração das normas, mas sobre o compromisso das autoridades
competentes no sentido de proporcionar sua implementação e divulgação.
103
(...) que as pessoas têm que ter, além da pesquisa, acho que as
pessoas, as políticas públicas de saúde, acho que têm que se
preocupar em não só em fomentar um documento, ele tem que
transformar esse documento em uma coisa ampla pra divulgação, eu
acho que não tem muita preocupação das Políticas Públicas em
divulgar a importância não só da oferta do teste HIV, mas como se
evitar. (Dália)
(...) a conclusão de isso aí é que as pessoas, a área médica, a área
de Saúde, não estão capacitada pra esse tipo de orientação,
entendeu, então, eu acho que, às vezes, eu posso abordar errado ou
abordar certo, entendeu, e às vezes... O que eu sinto é o seguinte: a
gente quer colocar da melhor maneira possível, eu acho que a gente
deveria ser mais orientado pra não colocar com sofrimento, porque,
às vezes, a gente acaba misturando o emocional, entendeu, com a
parte profissional, então, às vezes, você sofre com aquilo; então,
pode transparecer até pra paciente. (Girassol)
Esses depoimentos indicam a visão crítica dos profissionais quanto ao
despreparo e à precariedade do sistema no que diz respeito à saúde reprodutiva e à
saúde da mulher. Daí a importância da divulgação das ações determinadas pelo
Ministério da Saúde com o intuito de implementá-las de forma correta, sem causar
danos tanto à clientela como aos profissionais.
Apesar de o SUS ter reorientado as estratégias de cuidar, tratar e
acompanhar a saúde individual e coletiva do cidadão brasileiro, também tem
provocado repercussões na forma de ensinar e de aprender dos profissionais. A
educação é o alicerce para a construção de um processo de transformação das
práticas pedagógicas em Saúde na perspectiva de se estabelecer qualificação e
humanização da atenção à saúde nas diferentes áreas temáticas.
Para o processo de capacitação dos profissionais da Saúde, é fundamental,
como estratégia pedagógica, que seja estruturado a partir da problematização do
seu processo de trabalho, de modo a favorecer a contextualização das políticas
públicas que sustentam o processo de trabalho no setor. O objetivo maior dessa
capacitação, além de oferecer as bases científicas e tecnológicas, é o de transformar
a prática profissional e melhorar a organização do trabalho, bem como o de
promover a construção de um processo de educação integrado e sustentável.
104
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, a trajetória da epidemia do HIV/Aids evidencia a vulnerabilidade
da mulher, estabelecendo a feminização e, em conseqüência, a transmissão vertical
do HIV, que é responsável por cerca de 90% das crianças portadoras do vírus.
No tocante à mulher, ainda observamos um comportamento que foi
construído pelo medo e pelo silêncio durante todo o processo de avanço da doença.
Assim, o “empoderamento” feminino estaria estruturado no acesso a informações
atualizadas sobre HIV/Aids, na melhoria da comunicação entre o profissional e a
paciente, assim como no avanço das tecnologias de prevenção e tratamento.
Portanto, o trabalho preventivo e educativo, no que diz respeito a essa epidemia,
envolve mudanças de comportamento tanto dos profissionais quanto dos pacientes.
Quanto ao avanço da tecnologia, deparamo-nos com o teste rápido anti-HIV a
ser aplicado nas parturientes. Contudo, a própria Política Pública de Saúde
reconhece as deficiências de ações profiláticas entre as gestantes, apontando a
necessidade urgente da adoção de medidas de maior cobertura para a detecção do
vírus nesse grupo. Também despontam as exigências de intensificar os programas
existentes e de elaborar estratégias em consonância com os programas DST/Aids e
da Saúde da Mulher e da Criança, visando melhorar a cobertura, o acesso e a
qualidade do atendimento no pré-natal. Assim sendo, uma das possibilidades de
contenção desse quadro epidemiológico, nesse contexto, seria o incremento de
ações educativas através do aconselhamento na oferta do teste rápido anti-HIV em
maternidades.
Este estudo foi relevante por demonstrar que as medidas de prevenção
pactuadas através de portarias e rotinas não estão sendo cumpridas. Durante a
análise que realizamos sobre as questões que emergiram, percebemos, por um
lado, a necessidade de uma profunda reflexão dos profissionais de saúde quanto à
prática diária de atendimento à mulher na maternidade, assim como a garantia de
cumprimento dos princípios do SUS pela gerência local e pela esfera governamental,
para facilitar a implementação dessa ação nas maternidades.
Relembrando as questões que nortearam essa pesquisa podemos concluir
que a oferta para o teste rápido anti-HIV ocorre pela grande maioria dos
105
entrevistados, porém não da forma preconizada pelo Ministério da Saúde. Nos
depoimentos, por outro lado, verificamos a falta do aconselhamento para as
parturientes no momento da oferta do teste rápido. Mesmo que alguns profissionais
tenham dito que aquela seria a última oportunidade para quebrar a cadeia da
transmissão vertical, não identificamos tal orientação como o suporte desse
atendimento.
Quanto à capacitação sobre o aconselhamento para a oferta do teste rápido
anti-HIV é inexistente colaborando para a ausência dessa prática. A educação é
componente essencial em qualquer estratégia para reduzir ou prevenir o estigma e a
discriminação contra as pessoas com HIV/Aids. Deve-se dar prioridade aos
programas de Saúde centrados na educação e na comunicação para todos os
profissionais de Saúde, bem como para sua clientela. Isso porque a educação tem
de manter ou aumentar o conhecimento entre a população geral sobre o HIV. Além
disso, devido à freqüência com que ocorre discriminação nos Serviços de Saúde,
educar os seus trabalhadores é prioridade, como é igualmente a educação de outros
grupos de profissionais.
Em especial, a educação em Saúde, no que concerne ao HIV/Aids, exige
abordagem interdisciplinar, na qual os profissionais da área passem por um
processo contínuo de capacitação, para que todos aprimorem as técnicas
implantadas e a capacidade de relacionamento, de modo a atender a demanda da
assistência.
A existência de uma política de capacitação contínua é fundamental no
desenvolvimento de qualquer estratégia de educação em saúde com relação ao
HIV/Aids. Nesse sentido teremos a certeza de que o profissional e a paciente serão
beneficiados, pois há forte tendência de diminuir as inseguranças, as ansiedades e o
próprio desconhecimento em relação à doença.
Contudo, o aconselhamento aparece como estratégia vital para a eficácia da
prevenção. Ainda assim, poucos são os detentores de informação sobre o HIV/Aids
que discutem o assunto com a clientela na tentativa de construir uma parceria para o
desenvolvimento de práticas que facilitariam o atendimento às pessoas portadoras
do vírus HIV.
106
Ao analisarmos a prática do profissional de saúde na oferta do teste rápido
anti-HIV, identificamos que, além da falta da capacitação e da sobrecarga de
trabalho dos profissionais envolvidos na assistência à mulher, há fatores que
dificultam essa ação, como, por exemplo, a falta de estrutura física específica da
unidade para que ocorra o aconselhamento.
O conjunto dessas “ausências” colabora para que o aconselhamento seja
uma prática banalizada, apesar de ser estratégia primordial para a realização do
teste rápido, como já mencionamos, para aquelas que não tiveram oportunidade no
pré-natal. Do mesmo modo, precebemos que o aconselhamento desperta discussão
entre as parturientes, tais como a questão de a mulher ser, de certa forma,
constrangida a decidir-se a realizar ou não o teste em um momento no qual está
envolta em uma mistura de sentimentos de dor, medo, incerteza e fragilidade, os
quais poderão despontar no momento do parto.
Com o aprofundamento da leitura para a elaboração deste estudo, ratificamos
que o aconselhamento às parturientes é tarefa árdua e plena de desafios para os
profissionais e gestores que assistem à mulher. A visão dos médicos e enfermeiros
demonstra certa banalização dessa ação, apesar de os enfermeiros se preocuparem
com a questão do cuidar na assistência. Reconhecemos que o cuidado é ação que
se consolida a partir das relações estabelecidas, desde que calcadas no respeito à
autonomia, à individualidade e aos direitos humanos. Essa nossa visão é fortalecida
pelo pensamento filosófico de Boff (2003):
(...) o cuidado se encontra na raiz primeira do ser humano, antes que
ele faça qualquer coisa. E, se fizer, ela sempre vem acompanhada
de cuidado e imbuída de cuidado. Significa reconhecer o cuidado
como um modo-de-ser essencial, sempre presente e irredutível à
outra realidade anterior. É uma dimensão fontal, originária,
ontológica, impossível de ser totalmente desvirtuada. (BOFF, 2003,
p.34)
O cuidado deve estar presente em todas as atividades relacionadas à Saúde
– em especial, dentro da assistência de enfermagem, que tem o compromisso social
e político de influenciar a eficácia da globalização das ações de Saúde.
107
Em uma análise geral do material produzido, podemos afirmar que a
assistência à parturiente requer uma reflexão sobre: o direito individual, em respeito
ao princípio de autonomia pessoal; o direito à saúde; e, por fim, a proteção do
Estado.
Diante da realidade encontrada, julgamos pertinente sugerir:
• Implantar um núcleo de educação permanente que favoreça a
capacitação multiprofissional, inclusive das políticas de saúde;
• Capacitar os profissionais que atendem na admissão da
parturiente, promovendo uma reflexão continuada da prática do
aconselhamento na oferta do teste rápido anti-HIV, reforçando a
importância da escuta e acolhimento na prática do aconselhamento;
• Garantir condições de ambiente adequado para a oferta do teste
rápido e do aconselhamento, enfatizando a participação da mulher
como sujeito da decisão de realizar ou não o teste rápido anti-HIV.
Enfim, a abordagem multidisciplinar, que supere o atendimento centrado na
racionalidade clínica e a fragmentação do atendimento, é um desafio para novos
estudos e experimentos nas frentes de enfrentamento à epidemia do HIV e da Aids.
O recurso material, o local apropriado, o aprimoramento da tecnologia, a abordagem
da oferta, o relacionamento interpessoal profissional de saúde x paciente, além da
capacitação, são os grandes desafios para que o aconselhamento ocorra sem
prejuízo às mulheres assistidas.
Entendemos que o ser humano, considerando a família, precisa ser visto na
sua unicidade e completude, para que possamos compreender que cada indivíduo
terá uma experiência que lhe é peculiar diante da constatação de uma doença grave
e estigmatizante. No entanto, pensamos que é possível extrair o lado positivo
mesmo da dor, da vergonha, da culpa e de outros sentimentos que possam surgir na
trajetória dessa vivência.
108
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Boletim Epidemiológico: AIDS (Brasil). Ano XIV, n.2, 2001.
TOLENTINO, M.A. Relação médico-paciente em neurologia – uma abordagem
humanística. In: Branco,R.F.G (org). A relação com o paciente – teoria, ensino e
prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2003
TRIVINOS, A.N.S. Introdução à Pesquisa em Ciências Sociais e Pesquisa
Qualitativa em Educação. São Paulo: Editora Atlas, 1994.
UNAIDS. AIDS epidemic update: December 2004. Genebra, 2004.
______. Innovated approaches to HIV prevention: selected case studies.
Genebra, 2002.
______. Intensificando a Prevenção ao HIV. Documentação Referencial Políticas
de Prevenção ao HIV/AIDS. Genebra, 2005.
WILKEN, Paulo Roberto Coelho. Políticas de Saúde no Brasil - O Sistema Único
de Saúde: Uma realidade em construção. 1. ed. Rio de Janeiro: H.P. Comunicação,
2005.
WOOD, G.L.; HABER, J. Pesquisa em Enfermagem: Métodos, Avaliação Crítica e
Utilização. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
114
APÊNDICE A –Termo de Consentimen to Livre e Esclarecido
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Enfermagem
Coordenação de Ensino de Pós-Graduação
Programa de Mestrado em Enfermagem
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, Carmem Regina Colonese, enfermeira, estou desenvolvendo uma
pesquisa intitulada Aconselhamento em HIV/AIDS em parturientes: Condutas
dos profissionais de saúde na admissão, que se propõe a compreender a prática
do profissional frente ao aconselhamento na oferta do teste rápido anti-HIV em
parturientes na admissão da maternidade. Esclareço que a entrevista será gravada e
realizada através de um roteiro para facilitar a coleta de dados.
Durante a realização da entrevista você poderá solicitar qualquer
esclarecimento e interromper a sua participação a qualquer momento. Asseguro que,
o que for dito e registrado, será respeitosamente utilizado para fins científicos, e que
serão mantidos o sigilo e o anonimato das informações aqui contidas. Assim como, a
entrevista e a gravação serão destruídas, após cinco anos do término do estudo.
Desde já agradeço a sua participação.
Pesquisadora: Carmem Regina Colonese
Mestranda em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem/UERJ
Telefones de Contato: 2611-9410
Endereço: Av. Almirante Ari Parreiras, 65. Icaraí. Niterói. RJ
Orientadora: Profª.Doutora.Marialda Moreira Christoffel.
Participante: ______________________________________
Assinatura: ________________________________________
Local: ____________________________________________
Data: ____________________________
Comitê de Ética em Pesquisa da SMS/RJ – Rua Afonso Cavalcanti, 455 sala - 601.
Cidade Nova. Tel.: 2293-5549
115
APÊNDICE B – ROTEIROS DE ENTREVISTA
1 - Dados de Identificação
Maternidade: ___________________________________________
Categoria Profissional ( ) médico ( ) enfermeiro
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Tempo de Formação Profissional: ____________________________________
Fez especialização: ( ) sim ( ) não
Qual área?_______________________________________________________
Fez mestrado? ( ) sim ( ) não
Fez doutorado? ( ) sim ( ) não
Tempo que trabalha no setor: ________________________________________
Você fez capacitação para oferecer o teste rápido anti-Hiv? ( ) Sim ( ) Não
Se fez: Quando?___________________ Onde? ___________________________
Qual foi o tempo de duração:
( ) menos de 5 horas
( ) 5___/ 10 horas
( ) 10 ___/ 15 horas
( ) 15___/ 20 horas
( ) mais de 20 horas
Que conteúdos foram abordados?
Se não fez nesta instituição: Onde você aprendeu? Quando?
Que conteúdos você conhece?
Data da Entrevista: _________ Hora início:________Hora término:__________
116
2 – Entrevista semi-estruturada
1- Você oferece o teste rápido anti-HIV para as parturientes admitidas neste
setor? Por que?
2- Como você aborda a parturiente para a realização do teste rápido anti-hiv?
3- Você solicita autorização da parturiente para a realização do teste rápido?
Porque?
4- Quais as dificuldades e as facilidades para a oferta do teste rápido anti-HIV
para as parturientes?
5- Qual a sua conduta frente à recusa da parturiente em fazer o exame anti-HIV?
6- Quando o resultado do teste rápido é positivo, qual a sua orientação para a
parturiente?
7- Quando o resultado do teste é negativo, qual a sua orientação para a
parturiente?
8- Quem informa o resultado do teste rápido para a parturiente?
117
APÊNDICE C – QUADRO 2. DEMONSTRATIVO DA CONSTRUÇÃO DE
CATEGORIAS NA ANÁLISE DE CONTEÚDO............
TEMAS/ UNIDADES DE
SIGNIFICAÇÃO
N°.
ENTR.
Nº U.R
%
U.R
CANDIDATOS A
CATEGORIAS
Ofereço sem critério do protocolo
ministerial
14 26 6,7
É oferecido quando não fizeram o
pré-natal ou não têm resultado
14 19 4,9
A Prática do profissional
em relação à oferta do
teste rápido (laranja)
Pergunto se fez o teste e
comunico o pedido
14 14 3,6
Oriento e explico a importância
do teste
18 18 4,7
Abordagem do profissional
na realização do teste
(amarelo + rosa + preto)
Subcategorias:
•
••
•
Dificuldades e
Facilidades
•
••
•
Abordagem na
autorização
•
••
•
A comunicação
como processo
fundamental no
Aconselhamento
Informa resultado negativo, mas não
orienta
10 10 2,6
Não aborda nada sobre o resultado
16 22 5,7
Informa resultado negativo e orienta
repetir exame em 6 meses
7 11 2,8
Dificuldade de informar para a
paciente resultado positivo
10 15 3,9
O profissional diante do
resultado
(verde+violeta+azul
turquesa)
Subcategorias
1- quem informa
2 - no resultado negativo
3 - no resultado positivo
Comunica resultado positivo sem
orientação repete o exame
13 13 3,4
Informa o resultado positivo, com
orientação
21 33 8,5
Sempre os médicos informam o
resultado
8 8 2,1
Médicos e /ou enfermeiras informam
o resultado
9 10 2,6
Sempre a enfermagem informa o
resultado
7 8 2,1
Desconhecimento do protocolo
ministerial e da rotina
5 7 1,8
Dificuldade solicitar autorização
6 10 2,6
Não tem dificuldade para a oferta do
teste
9 9 2,3
Dificuldade por falta do kit, recurso
humano e espaço
6 6 1,5
Dificuldade pela sobrecarga de
trabalho
8 18 4,7
A Prática profissional
diante da recusa do
paciente em realizar o
teste rápido (azul-claro)
118
TEMAS/ UNIDADES DE
SIGNIFICAÇÃO
N°.
ENTR.
Nº U.R
%
U.R
CANDIDATOS A
CATEGORIAS
Desconhecimento da organização e
participação da equipe
multidisciplinar
6 9 2,3
Ninguém recusou a realizar o exame
14 15 3,9
Respeita, mas esclarece
importância sem obrigar
13 21 5,4
Respeita, mas não esclarece sobre
o exame
3 4 1,0
Profissional se recusa a atender
1 1 0,2
Profissional escreveria no prontuário
a recusa ao exame
2 4 1,0
Facilidade por ter o kit
6 6 1,5
Facilidade é não ofertar o exame
1 1 0,2
Facilidade de obter o resultado
rápido
6 7 1,8
Facilidade para o paciente pela
oportunidade de rastrear
4 4 1,0
Facilidade por ser um exame
conhecido
6 7 1,8
Não falou facilidade
4 4 1,0
Não solicita autorização
6 10 2,6
Solicita por obrigação legal
20 36 9,3
TOTAL
386 100
Quadro elaborado pela Profª Doutora Denize Cristina de Oliveira (UERJ), com adaptação da mestranda Carmem
Regina Colonese.
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