( PDF ) Estudo comparativo do índice cortical medular de tecido ósseo humano por meio dos níveis de cinza de tomografias convencionais e computadorizadas

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MYRNA LÍCIA GELLE DE OLIVEIRA

ESTUDO COMPARATIVO DO ÍNDICE CORTICAL MEDULAR DO

TECIDO ÓSSEO HUMANO POR MEIO DOS NÍVEIS DE CINZA DE

TOMOGRAFIAS CONVENCIONAIS E COMPUTADORIZADAS

Dissertação apresentada à Faculdade de

Odontologia de São José dos Campos,

Universidade Estadual Paulista, como parte

dos requisitos para obtenção do título de

MESTRE, pelo programa de BIOPATOLOGIA

BUCAL,Área RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA.

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MYRNA LÍCIA GELLE DE OLIVEIRA

ESTUDO COMPARATIVO DO ÍNDICE CORTICAL MEDULAR DO

TECIDO ÓSSEO HUMANO POR MEIO DOS NÍVEIS DE CINZA DE

TOMOGRAFIAS CONVENCIONAIS E COMPUTADORIZADAS

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos

Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para

obtenção do título de MESTRE, pelo programa de BIOPATOLOGIA

BUCAL, Área RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA.

ORIENTADOR: Prof. Adjunto Julio Cezar de Melo Castilho.

São José dos Campos

2006

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Apresentação gráfica e normalização de acordo com:

BELLINI, A. B.; SILVA, E. A. Manual para elaboração de monografias:

estrutura do trabalho científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP,

2002. 82p.

OLIVEIRA, M.L.G. Estudo comparativo do índice cortical medular do

tecido ósseo humano por meio dos níveis de cinza de tomografias

convencionais e computadorizadas. 2006. 74 f. Dissertação (Mestrado

em Biopatologia Bucal, Área Radiologia Odontológica) – Faculdade de

Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista.

São José dos Campos. 2006.

DEDICATÓRIA

DEDICATÓRIADEDICATÓRIA

DEDICATÓRIA

À mi

À miÀ mi

À minha

nha nha

nha amada

amada amada

amada mãe,

mãe,mãe,

mãe, Gloria,

Gloria, Gloria,

Gloria, minha

minha minha

minha

Amiga e companheira,

Amiga e companheira, Amiga e companheira,

Amiga e companheira, pelo amor

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pelo amor

incondicional

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incondicional que tem po

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que tem por mim desde os

r mim desde os r mim desde os

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primórdios da minha vida

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primórdios da minha vida,

, ao meu pai

ao meu pai ao meu pai

ao meu pai

Dercir Pedro,

Dercir Pedro,Dercir Pedro,

Dercir Pedro, por todo carinho, atenção,

por todo carinho, atenção, por todo carinho, atenção,

por todo carinho, atenção,

confiança, mas,

confiança, mas,confiança, mas,

confiança, mas, principalmente em

principalmente em principalmente em

principalmente em

ambos

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ambos pelo exemplo, no qual, me espelho

pelo exemplo, no qual, me espelho pelo exemplo, no qual, me espelho

pelo exemplo, no qual, me espelho

hoje e sempre.

hoje e sempre.hoje e sempre.

hoje e sempre.

"A vida é uma escuridão, exceto quando há impulso.

E todo impulso é cego, exceto quando há saber.

E todo saber é vão, exceto quando há trabalho.

E todo trabalho é vazio, exceto quando há amor..."

Gibran Khalil-Gibran

(1883-1931)

Aos meus irmãos Nara e Pedro,

Aos meus irmãos Nara e Pedro, Aos meus irmãos Nara e Pedro,

Aos meus irmãos Nara e Pedro, por tudo

por tudo por tudo

por tudo

que são para mim, meus companh

que são para mim, meus companhque são para mim, meus companh

que são para mim, meus companheiros,

eiros, eiros,

eiros,

meus amigos,

meus amigos, meus amigos,

meus amigos, ag

agag

agradeço

radeçoradeço

radeço-

-lhes,

lhes,lhes,

lhes, pelo apoio,

pelo apoio, pelo apoio,

pelo apoio,

pelo car

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pelo carinho,

inho,inho,

inho, quiçá

quiçá quiçá

quiçá até pelos

até pelos até pelos

até pelos “puxões de

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“puxões de

orelha”...

orelha”...orelha”...

orelha”...

"É preciso pensar para acertar, calar para resistir e agir para vencer!”

(Renato Kebl)

Ao meu

Ao meuAo meu

Ao meu amado Marcelo, meu

amado Marcelo, meu amado Marcelo, meu

amado Marcelo, meu

companheiro, meu eterno namorado e

companheiro, meu eterno namorado e companheiro, meu eterno namorado e

companheiro, meu eterno namorado e

futuro marido pelo amor, amizade,

futuro marido pelo amor, amizade, futuro marido pelo amor, amizade,

futuro marido pelo amor, amizade,

carinho e paciência..

carinho e paciência..carinho e paciência..

carinho e paciência...

. .

Quando me vejo em seu olhar enamorado e ao me envolver em seus

abraços fraternos, sinto-me inundar de amor e alegria.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

AGRADECIMENTOS ESPECIAISAGRADECIMENTOS ESPECIAIS

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Ao

Ao querido

querido querido

querido Prof. Dr.

Prof. Dr.Prof. Dr.

Prof. Dr. Cláudio Costa, pela confiança, amizade

Cláudio Costa, pela confiança, amizade Cláudio Costa, pela confiança, amizade

Cláudio Costa, pela confiança, amizade, incentivo e

, incentivo e , incentivo e

, incentivo e

apoio irrestrito na minha vida acadêmica na Radiologia. Seus conselhos

apoio irrestrito na minha vida acadêmica na Radiologia. Seus conselhos apoio irrestrito na minha vida acadêmica na Radiologia. Seus conselhos

apoio irrestrito na minha vida acadêmica na Radiologia. Seus conselhos

oportunos, sua

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oportunos, suas

s orientaç

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orientações

õesões

ões, caminhos e condições de trabalho foram

, caminhos e condições de trabalho foram , caminhos e condições de trabalho foram

, caminhos e condições de trabalho foram

fundamentais para a realização e conclusão de todos os trabalhos realizados.

fundamentais para a realização e conclusão de todos os trabalhos realizados.fundamentais para a realização e conclusão de todos os trabalhos realizados.

fundamentais para a realização e conclusão de todos os trabalhos realizados.

A sua ajuda no traçar do c

A sua ajuda no traçar do cA sua ajuda no traçar do c

A sua ajuda no traçar do caminho

aminhoaminho

aminho até então percorrido foi fundamental

até então percorrido foi fundamental até então percorrido foi fundamental

até então percorrido foi fundamental

e saiba que em ti me espelho profissionalmente, pois

e saiba que em ti me espelho profissionalmente, poise saiba que em ti me espelho profissionalmente, pois

e saiba que em ti me espelho profissionalmente, pois,

, o teu exemplo me conduz

o teu exemplo me conduz o teu exemplo me conduz

o teu exemplo me conduz

ao crescimento, também moral, a cada dia.

ao crescimento, também moral, a cada dia.ao crescimento, também moral, a cada dia.

ao crescimento, também moral, a cada dia.

Ao meu querido e estimado orientador, Prof. Adjunto Julio Cezar de Melo

Ao meu querido e estimado orientador, Prof. Adjunto Julio Cezar de Melo Ao meu querido e estimado orientador, Prof. Adjunto Julio Cezar de Melo

Ao meu querido e estimado orientador, Prof. Adjunto Julio Cezar de Melo

Castilho, que me

Castilho, que me Castilho, que me

Castilho, que me acolheu como sua orienta

acolheu como sua orientaacolheu como sua orienta

acolheu como sua orientanda

ndanda

nda, conduzindo

, conduzindo, conduzindo

, conduzindo-

-me durante todo o

me durante todo o me durante todo o

me durante todo o

curso de pós

curso de póscurso de pós

curso de pós-

-graduação com muita sabedoria, firmeza, confiança total e apoio

graduação com muita sabedoria, firmeza, confiança total e apoio graduação com muita sabedoria, firmeza, confiança total e apoio

graduação com muita sabedoria, firmeza, confiança total e apoio

irrestrito sempre.

irrestrito sempre.irrestrito sempre.

irrestrito sempre.

Prof. Julio, o admiro muito, mesmo com suas intempéres,

Prof. Julio, o admiro muito, mesmo com suas intempéres,Prof. Julio, o admiro muito, mesmo com suas intempéres,

Prof. Julio, o admiro muito, mesmo com suas intempéres,

imprescindíveis para o meu crescimento,

imprescindíveis para o meu crescimento,imprescindíveis para o meu crescimento,

imprescindíveis para o meu crescimento, o que

o que o que

o que lhe rendeu o título carinhoso de

lhe rendeu o título carinhoso de lhe rendeu o título carinhoso de

lhe rendeu o título carinhoso de

“

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Locão

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, eu, sua orientanda, eu, sua orientanda

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“ “

“A

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A Locona”. Em meio às

Locona”. Em meio às Locona”. Em meio às

Locona”. Em meio às

nossas risadas de loucura, vós me ensinastes muito nessa etapa da minha vida

nossas risadas de loucura, vós me ensinastes muito nessa etapa da minha vida nossas risadas de loucura, vós me ensinastes muito nessa etapa da minha vida

nossas risadas de loucura, vós me ensinastes muito nessa etapa da minha vida

acadêmica

acadêmicaacadêmica

acadêmica;

;;

; o que/como ser / fazer e também o contrário, acredite, não só

o que/como ser / fazer e também o contrário, acredite, não só o que/como ser / fazer e também o contrário, acredite, não só

o que/como ser / fazer e também o contrário, acredite, não só

aprendi como estou pondo em prática tais ensinamentos.

aprendi como estou pondo em prática tais ensinamentos.aprendi como estou pondo em prática tais ensinamentos.

aprendi como estou pondo em prática tais ensinamentos. Minha eterna

Minha eterna Minha eterna

Minha eterna

gratidão

gratidãogratidão

gratidão e carinho

e carinho e carinho

e carinho.

AGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOS

Aos professores da disciplina de Radiologia Odontológica da FOSJC

Aos professores da disciplina de Radiologia Odontológica da FOSJCAos professores da disciplina de Radiologia Odontológica da FOSJC

Aos professores da disciplina de Radiologia Odontológica da FOSJC-

UNESP

UNESPUNESP

UNESP , bem como,

, bem como, , bem como,

, bem como, do Departamento de Diagnóstico Bucal e Ci

do Departamento de Diagnóstico Bucal e Cido Departamento de Diagnóstico Bucal e Ci

do Departamento de Diagnóstico Bucal e Cirurgia que me

rurgia que me rurgia que me

rurgia que me

concederam a oportunidade de realizar este curso de pós

concederam a oportunidade de realizar este curso de pósconcederam a oportunidade de realizar este curso de pós

concederam a oportunidade de realizar este curso de pós-

-graduação.

graduação.graduação.

graduação.

Ao estimado Prof. Titular Luiz

Ao estimado Prof. Titular Luiz Ao estimado Prof. Titular Luiz

Ao estimado Prof. Titular Luiz Ce

CeCe

Cesar de Moraes, por concerder

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-me a

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oportunidade de ingressar no curso de pós

oportunidade de ingressar no curso de pósoportunidade de ingressar no curso de pós

oportunidade de ingressar no curso de pós-

-graduação em Radiologia, pelas

graduação em Radiologia, pelas graduação em Radiologia, pelas

graduação em Radiologia, pelas

sábias e oportunas palavras no dec

sábias e oportunas palavras no decsábias e oportunas palavras no dec

sábias e oportunas palavras no decorrer do curso e da

orrer do curso e da orrer do curso e da

orrer do curso e da nossa convivência

nossa convivência nossa convivência

nossa convivência

acadêmica. Prof. “Louis” muitíssimo obrigado por me “deferir” cientificamente,

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acadêmica. Prof. “Louis” muitíssimo obrigado por me “deferir” cientificamente,

fosse eu “Imperial”

fosse eu “Imperial”fosse eu “Imperial”

fosse eu “Imperial”

ou “Jeca”.

ou “Jeca”.ou “Jeca”.

ou “Jeca”.

Ao querido e

Ao querido e Ao querido e

Ao querido e admirado

admiradoadmirado

admirado Prof. Titular Edmundo Médici Filho, pelo carinho

Prof. Titular Edmundo Médici Filho, pelo carinho Prof. Titular Edmundo Médici Filho, pelo carinho

Prof. Titular Edmundo Médici Filho, pelo carinho

e paciência, mas, principalmente pe

e paciência, mas, principalmente pee paciência, mas, principalmente pe

e paciência, mas, principalmente pelo equilíbrio de suas sábias e oportunas

lo equilíbrio de suas sábias e oportunas lo equilíbrio de suas sábias e oportunas

lo equilíbrio de suas sábias e oportunas

palavras. Prof. “ED” sua candura associada ao seu equil

palavras. Prof. “ED” sua candura associada ao seu equilpalavras. Prof. “ED” sua candura associada ao seu equil

palavras. Prof. “ED” sua candura associada ao seu equilíbrio,

íbrio,íbrio,

íbrio, sabedoria e suas

sabedoria e suas sabedoria e suas

sabedoria e suas

generosas atitudes são

generosas atitudes são generosas atitudes são

generosas atitudes são e sempre serão um forte exemplo

e sempre serão um forte exemplo e sempre serão um forte exemplo

e sempre serão um forte exemplo, bem como,

, bem como, , bem como,

, bem como, um objetivo

um objetivo um objetivo

um objetivo

a ser seguido.

a ser seguido.a ser seguido.

a ser seguido.

À Profa. Doutora Mari Eli Leonelli de Mor

À Profa. Doutora Mari Eli Leonelli de MorÀ Profa. Doutora Mari Eli Leonelli de Mor

À Profa. Doutora Mari Eli Leonelli de Moraes, amiga solícita, presente,

aes, amiga solícita, presente, aes, amiga solícita, presente,

aes, amiga solícita, presente,

carinhosa e meiga, agradeço

carinhosa e meiga, agradeçocarinhosa e meiga, agradeço

carinhosa e meiga, agradeço-

-lhe toda a atenção e confiança depositados em

lhe toda a atenção e confiança depositados em lhe toda a atenção e confiança depositados em

lhe toda a atenção e confiança depositados em

mim. Muito obrigado ainda

mim. Muito obrigado aindamim. Muito obrigado ainda

mim. Muito obrigado ainda pelos

pelos pelos

pelos ensinamentos prestados, pelos conselhos

ensinamentos prestados, pelos conselhos ensinamentos prestados, pelos conselhos

ensinamentos prestados, pelos conselhos

primorosos para minha incessante busca de equilíbrio e auto

primorosos para minha incessante busca de equilíbrio e autoprimorosos para minha incessante busca de equilíbrio e auto

primorosos para minha incessante busca de equilíbrio e auto-

-confiança.

confiança.confiança.

confiança.

Ao Pro

Ao ProAo Pro

Ao Prof. Dr. Camilo Daleles Rennó,

f. Dr. Camilo Daleles Rennó, f. Dr. Camilo Daleles Rennó,

f. Dr. Camilo Daleles Rennó, INPE,

INPE, INPE,

INPE, pela infinita paciência e

pela infinita paciência e pela infinita paciência e

pela infinita paciência e

primorosas informações concedidas durante a elaboração das análises

primorosas informações concedidas durante a elaboração das análises primorosas informações concedidas durante a elaboração das análises

primorosas informações concedidas durante a elaboração das análises

estatísticas e planejamentos dos trabalhos científicos realizados durante o

estatísticas e planejamentos dos trabalhos científicos realizados durante o estatísticas e planejamentos dos trabalhos científicos realizados durante o

estatísticas e planejamentos dos trabalhos científicos realizados durante o

curso. Mas, principalmente pela atenção especial e

curso. Mas, principalmente pela atenção especial e curso. Mas, principalmente pela atenção especial e

curso. Mas, principalmente pela atenção especial e execução da estat

execução da estatexecução da estat

execução da estatística dess

ística dessística dess

ística dessa

a a

dissertação.

dissertação.dissertação.

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Ao Dr. Isidoro Farah Junior, Prof. Rodolfo Giannakopoulus, à Dra

Ao Dr. Isidoro Farah Junior, Prof. Rodolfo Giannakopoulus, à Dra Ao Dr. Isidoro Farah Junior, Prof. Rodolfo Giannakopoulus, à Dra

Ao Dr. Isidoro Farah Junior, Prof. Rodolfo Giannakopoulus, à Dra

Camil

CamilCamil

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la Farah

a Faraha Farah

a Farah,

, meus companheiros de trabalho e amigos da Isoorthographic

meus companheiros de trabalho e amigos da Isoorthographic meus companheiros de trabalho e amigos da Isoorthographic

meus companheiros de trabalho e amigos da Isoorthographic

Radiologia Odontológica,

Radiologia Odontológica, Radiologia Odontológica,

Radiologia Odontológica, por todo bem e ajuda que tiveram para comigo; de

por todo bem e ajuda que tiveram para comigo; depor todo bem e ajuda que tiveram para comigo; de

por todo bem e ajuda que tiveram para comigo; desde

sde sde

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que esse curso de pós

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esse curso de pós-

-graduação ainda era projeto e posteriormente quando já se

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graduação ainda era projeto e posteriormente quando já se

concretizava, estiveram sempre ao meu lado estimulando

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concretizava, estiveram sempre ao meu lado estimulando-

-me e colaborando

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comigo com material

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durante durante

durante a execução

a execução a execução

a execução desse e de outros

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desse e de outros trabalhos

trabalhos trabalhos

trabalhos científicos

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realizados.

realizados.realizados.

realizados. Meu abraç

Meu abraç Meu abraç

Meu abraço fraterno e gratidão sempre.

o fraterno e gratidão sempre.o fraterno e gratidão sempre.

o fraterno e gratidão sempre.

Ao colega Prof. Marcio Yara Buscatti pela atenção, presteza e

Ao colega Prof. Marcio Yara Buscatti pela atenção, presteza e Ao colega Prof. Marcio Yara Buscatti pela atenção, presteza e

Ao colega Prof. Marcio Yara Buscatti pela atenção, presteza e

inestimável ajuda ao ceder

inestimável ajuda ao cederinestimável ajuda ao ceder

inestimável ajuda ao ceder-

-me vários de seus artigos científicos

me vários de seus artigos científicosme vários de seus artigos científicos

me vários de seus artigos científicos

colaborar

colaborarcolaborar

colaborarando

ando ando

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muito

muitomuito

muito comigo na elaboração desse trabalho

comigo na elaboração desse trabalho comigo na elaboração desse trabalho

comigo na elaboração desse trabalho. Minha gratidão.

. Minha gratidão.. Minha gratidão.

. Minha gratidão.

Aos meus amigos especiai

Aos meus amigos especiaiAos meus amigos especiai

Aos meus amigos especiais da disciplina de Radiologia, Marcinha,

s da disciplina de Radiologia, Marcinha, s da disciplina de Radiologia, Marcinha,

s da disciplina de Radiologia, Marcinha,

Carolinha, Gisele (Gigi), Miltinho (

Carolinha, Gisele (Gigi), Miltinho (Carolinha, Gisele (Gigi), Miltinho (

Carolinha, Gisele (Gigi), Miltinho (P

Poison), Pir (Locão Junior), David e Sandra

oison), Pir (Locão Junior), David e Sandra oison), Pir (Locão Junior), David e Sandra

oison), Pir (Locão Junior), David e Sandra

Maria, agradeço

Maria, agradeçoMaria, agradeço

Maria, agradeço-

-lhes o carinho, atenção, conselhos, enfim, vocês são muito

lhes o carinho, atenção, conselhos, enfim, vocês são muito lhes o carinho, atenção, conselhos, enfim, vocês são muito

lhes o carinho, atenção, conselhos, enfim, vocês são muito

queridos.

queridos.queridos.

queridos.

Aos colegas da Radiologia,

Aos colegas da Radiologia, Aos colegas da Radiologia,

Aos colegas da Radiologia, Elaine Félix, Marcão,

Elaine Félix, Marcão, Elaine Félix, Marcão,

Elaine Félix, Marcão, Carol

CarolCarol

Carolina

inaina

ina, Luciano,

, Luciano, , Luciano,

, Luciano,

Roque, Wilton, Gustavo, Patrícia, Cleber e Lawrenne. Muito obrigado por todos

Roque, Wilton, Gustavo, Patrícia, Cleber e Lawrenne. Muito obrigado por todos Roque, Wilton, Gustavo, Patrícia, Cleber e Lawrenne. Muito obrigado por todos

Roque, Wilton, Gustavo, Patrícia, Cleber e Lawrenne. Muito obrigado por todos

os ensinamentos à mim prestados.

os ensinamentos à mim prestados.os ensinamentos à mim prestados.

os ensinamentos à mim prestados.

Aos demais colegas, o meu agradecimento, pois, colaboraram para meu

Aos demais colegas, o meu agradecimento, pois, colaboraram para meu Aos demais colegas, o meu agradecimento, pois, colaboraram para meu

Aos demais colegas, o meu agradecimento, pois, colaboraram para meu

aprendizado.

aprendizado.aprendizado.

aprendizado.

À Conceição, “Con”, exímia funcionária da

À Conceição, “Con”, exímia funcionária daÀ Conceição, “Con”, exímia funcionária da

À Conceição, “Con”, exímia funcionária da Disciplina de Radiologia,

Disciplina de Radiologia, Disciplina de Radiologia,

Disciplina de Radiologia,

que desde de o início do curso, prontamente e carinhosamente colaborou comigo

que desde de o início do curso, prontamente e carinhosamente colaborou comigo que desde de o início do curso, prontamente e carinhosamente colaborou comigo

que desde de o início do curso, prontamente e carinhosamente colaborou comigo

em todos os momentos

em todos os momentosem todos os momentos

em todos os momentos. Minha gratidão e fraterno abraço.

. Minha gratidão e fraterno abraço.. Minha gratidão e fraterno abraço.

. Minha gratidão e fraterno abraço.

À Eliane, a mais caprichosa funcionária da “ordem”, extremamente

À Eliane, a mais caprichosa funcionária da “ordem”, extremamente À Eliane, a mais caprichosa funcionária da “ordem”, extremamente

À Eliane, a mais caprichosa funcionária da “ordem”, extremamente

cuidadosa e prestativa em tod

cuidadosa e prestativa em todcuidadosa e prestativa em tod

cuidadosa e prestativa em todos os momentos. Minha gratidão.

os os momentos. Minha gratidão.os os momentos. Minha gratidão.

os os momentos. Minha gratidão.

À Rose, Cidinha e Erena pela presteza das informaç

À Rose, Cidinha e Erena pela presteza das informaçÀ Rose, Cidinha e Erena pela presteza das informaç

À Rose, Cidinha e Erena pela presteza das informações cedidas desde o

ões cedidas desde o ões cedidas desde o

ões cedidas desde o

ato

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ato da inscrição à conclus

da inscrição à conclus da inscrição à conclus

da inscrição à conclusão deste

ão desteão deste

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curso curso

curso de pós

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de pós-

-graduação. Um abraço fraterno.

graduação. Um abraço fraterno.graduação. Um abraço fraterno.

graduação. Um abraço fraterno.

À Neide, Renata

À Neide, RenataÀ Neide, Renata

À Neide, Renata, Silvana

, Silvana, Silvana

, Silvana e as demais funcionárias da biblioteca da

e as demais funcionárias da biblioteca da e as demais funcionárias da biblioteca da

e as demais funcionárias da biblioteca da

Unive

UniveUnive

Universidade, em especial, à Ângela, Diretora Técnica dos serviços de Biblioteca

rsidade, em especial, à Ângela, Diretora Técnica dos serviços de Biblioteca rsidade, em especial, à Ângela, Diretora Técnica dos serviços de Biblioteca

rsidade, em especial, à Ângela, Diretora Técnica dos serviços de Biblioteca

e Documentação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, estou

e Documentação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, estou e Documentação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, estou

e Documentação da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, estou

grata pela atenção e correção desse trabalho.

grata pela atenção e correção desse trabalho.grata pela atenção e correção desse trabalho.

grata pela atenção e correção desse trabalho.

Por fim, agradeço a todos os amigos distantes e familiares q

Por fim, agradeço a todos os amigos distantes e familiares qPor fim, agradeço a todos os amigos distantes e familiares q

Por fim, agradeço a todos os amigos distantes e familiares que me

ue me ue me

ue me

incentivaram nessa jornada. Muito obrigado!

incentivaram nessa jornada. Muito obrigado!incentivaram nessa jornada. Muito obrigado!

incentivaram nessa jornada. Muito obrigado!

“O futuro não nos traz nada, não nos

dá nada. Somos nós que para o

construir temos de dar a nossa vida.

Mas para se poder dar é preciso ter; e

nós não temos nenhuma outra vida,

nenhuma seiva viva, a não ser os

tesouros acumulados desde o passado,

digeridos, assimilados e criados de

novo por nós.”

(Ruth Nanda Anshen)

SUMÁRIO

RESUMO...............................................................................................09

1INTRODUÇÃO....................................................................................10

2 REVISÃO DA LITERATURA..............................................................13

2.1Estudos sobre densidade óssea e tomografia.................................13

2.2 Qualidade óssea.............................................................................29

3 PROPOSIÇÃO...................................................................................38

4 MATERIAL E MÉTODO.....................................................................39

4.1 Material...........................................................................................39

4.2 Método............................................................................................39

4.2.1 Obtenção dos cortes tomográficos transversais..........................39

4.2.2 Digitalização dos cortes tomográficos..........................................40

4.2.3 Imagens computadorizadas.........................................................40

4.2.4 Classificação da amostra.............................................................40

4.2.5 Análise dos níveis de cinza.............................................. ...........41

4.2.6 Obtenção dos índices...................................................................45

5 RESULTADOS...................................................................................46

5.1 Análise estatística...........................................................................46

5.1.1 Análise do erro do método ou erro intra-examinador..................49

5.1.2 Valores de médias dos índices....................................................53

5.1.3 Teste de Análise de Variância (ANOVA).....................................56

6 DISCUSSÃO......................................................................................58

7 CONCLUSÃO....................................................................................62

8 REFERÊNCIAS.................................................................................63

ABSTRACT..........................................................................................74

OLIVEIRA, M.L.G. Estudo comparativo do índice cortical medular do

tecido ósseo humano por meio dos níveis de cinza de tomografias

convencionais e computadorizadas. 2006. 74f. Dissertação (Mestrado

em Biopatologia Bucal, Área Radiologia Odontológica) – Faculdade de

Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista.

São José dos Campos. 2006.

RESUMO

A proposta dessa pesquisa foi estabelecer índices do tecido ósseo humano

obtidos a partir da razão entre os valores dos níveis de cinza do tecido ósseo da

base pelo tecido ósseo esponjoso da mandíbula, bem como realizar o estudo da

maxila por meio do razão entre a cortical óssea da fossa nasal pelo tecido ósseo

esponjoso para as mesmas regiões e avaliar sua variação em função da

localização anatômica e o tipo de tomógrafo utilizado (OP100-Instrumentarium®,

Scanora® e Newtom3G). A amostra foi constituída de 126 cortes tomográficos

convencionais e computadorizados de pacientes que foram subdivididos em 63

cortes para a mandíbula e 63 para a maxila. A análise estatística dos dados para

verificação do erro do método não foi significante, validando a metodologia

proposta e atestando sua reprodutibilidade; o teste de análise de variância

ANOVA de 2 fatores verificou que só houve diferenças estatísticamente

significantes entre os índices cortical/medular (I

c/m

) da mandíbula e maxila, sendo

que não houve diferenças sgnificativas dos índices para os tomógrafos.

Concluímos que o índice proposto não apresenta variações quanto à natureza

do exame radiográfico em que foi mensurada a densidade óssea e que o mesmo

varia de acordo com sua ocorrência (mandíbula> I

c/m

>maxila).

PALAVRAS-CHAVE: Tomografia computadorizada de emissão;

densidade óssea; implantes; análise de variância, humano.

1 INTRODUÇÃO

Desde a descoberta da tomografia pelo Prof. Y. Paatero

(1949), pesquisas têm sido realizadas com a finalidade de aprimorar e

desenvolver novas tecnologias que possibilitem ao profissional ter acesso

à imagens radiográficas mais precisas, com o mínimo de distorção e que

estejam de acordo com princípios éticos, de biossegurança, tais como, o

princípio de ALARA(“ As low As Reasonably Achievable”).

Sabe-se que o sucesso das cirurgias destinadas à

colocação de implantes osseointegrados está diretamente ligada à

realização do planejamento radiográfico e que para isso a qualidade das

imagens radiográficas é de fundamental importância.

O planejamento radiográfico para a colocação de

implantes osseointegrados fornece informações relevantes não somente

sobre a quantidade do tecido ósseo disponível (altura e espessura), mas,

também a qualidade óssea (densidade) relativa. Essas informações são

necessárias para a correta escolha do tipo e tamanho de implante a ser

utilizado, bem como a seleção da técnica cirúrgica ideal. Diversos autores

ao longo do tempo procuraram avaliar a obtenção de imagens

tomográficas e sua aplicabilidade nas ciências da saúde.

Os primeiros estudos sobre densidade óssea, através da

análise óptica ou radiográfica na Odontologia, foram realizados em

meados da década de 70 e tinham a finalidade de estabelecer valores

ópticos de densidade óssea dos tecidos mineralizados. Pesquisas

incessantes tem sido realizadas nas análises das densidades ósseas

minerais dos tecidos, não tem somente o objetivo de avaliar a qualidade

do tecido ósseo alveolar e quantificá-lo para a Implantodontia, mas

também ser coadjuvante no diagnóstico em outras áreas da Odontologia

e Medicina, para que seja possível identificar alterações de maneira não

invasiva e em estágio inicial, desenvolver métodos, técnicas e tecnologias

para que tais procedimentos possuam acurácia e confiabilidade cada vez

maiores.

Nos primórdios, a densidade óssea era estabelecida por

meio da relação entre os tons de cinza das incidências radiográficas

convencionais com a imagem gerada pelo dispositivo de alumínio dito

step-wedge ou penetrômetro, assim que as imagens radiográficas eram

digitalizadas e mensuradas por um programa de computador. Com a

introdução dos exames tomográficos convencional e computadorizado, a

obtenção das densidades tornaram-se mais simples e específicas, graças

ao avanço da ciência e dos programas de computadores desenvolvidos

posteriormente.

Os exames tomográficos convencionais ainda são muito

utilizados na Odontologia, pois, são mais acessíveis quanto ao custo dos

exames, dos equipamentos e de sua disponibilidade no mercado

atualmente. Por exemplo, a dose de radiação X, a qual é exposta à

glândula hipófise, é 80 vezes maior quando realiza-se a tomografia

computadorizada. Por isso, segundo Tyndall e Brooks* (2000) somente

poderá ser indicada uma tomografia computadorizada em casos de

extensa reabilitação (sete ou mais implantes) em função da redução no

tempo de exame (COSTA & GIANNAKOPOULOS

, 2003).

Recentemente, com o desenvolvimento e a

comercialização de tomográfos computadorizados com o princípio cone-

beam (feixe cônico) que reduz em cinco vezes o tempo de exposição

quando comparado aos tomógrafos computadorizados (TCs) anteriores. A

aquisição da imagem pelos tomógrados computadorizados “cone-beam” é

realizada a partir de um scaneamento da cabeça do paciente, o qual

__________________________________

* TYNDALL, D.A.; BROOKS, S.L. Selection criteria for dental implant site imaging: a position paper

of the American Academy of Oral and Maxilofacial Radiology. Oral Surg Oral Path Oral Radiol

Endod, v. 89, n. 5, p. 630-7, May 2000.

a imagem é adquirida em 3 dimensões (3D), também chamada de

aquisição volumétrica. São inúmeras as empresas que disponibilizam

essa tecnologia, dentre as quais, a QR Verona

, Itália, que comercializa o

Newtom 3G. Ao contrário dos CTs helicoidais, que montam a imagem 3D

a partir de um conjunto de imagens contínuas 2D, o Newtom 3G adquire

primeiro a imagem 3D (tomógrafo volumétrico), armazena essa imagem

na memória do sistema e a partir dessa imagem, que podemos chamar

"matriz 3D", realizam-se todos os estudos necessários ao diagnóstico não

necessitando a presença do paciente (CDROM

, 2005).

Portanto, essa pesquisa tem o propósito de calcular um

índice

c/m

)

de densidade óptica da maxila e mandíbula, por meio de

tomografias convencionais e computadorizadas, bem como avaliar sua

aplicabilidade e reprodutibilidade neste estudo e em pesquisas futuras

sobre osteopenia e osteoporose.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Com a finalidade de estabelecer uma ordem cronológica

dos assuntos abordados, os mesmos foram separados em dois tópicos

distintos, porém, levando-se em conta associações entre os mesmos.

2.1 Estudos sobre densidade óssea e tomografia

Ruegsegger et al.

(1976) utilizando um tomógrafo de

primeira geração, demonstraram por medidas feitas em antebraço, que a

Tomografia Computadorizada (TC) pode ser um método sensível para o

estudo da densidade em osso esponjoso, sugerindo seu uso no

monitoramento das alterações de mineralizações ósseas no corpo

humano.

Genant & Boyd

(1977) observaram que a TC

proporciona bons resultados para a avaliação da densidade óssea, pois

permite a quantificação do osso exclusivamente medular, que é o mais

sensível às mudanças metabólicas.

Dentre os primeiros estudos sobre densidade óssea, ou

seja, análises dos tons de cinza de estruturas anatômicas, destacamos o

trabalho realizado por (DUINKERKE et al.

, 1977), no qual, compararam

por meio da análise densitométrica , os resultados obtidos com a análise

visual num estudo realizado em mandíbulas secas humanas onde foram

produzidas lesões periapicais artificiais. A avaliação foi feita por dez

cirurgiões-dentistas. Para o estudo foi removido o osso da região do

periápice das raízes mesial e distal do primeiro molar inferior em seis

etapas. A cada etapa, foi realizada uma radiografia periapical, num total

de sete radiografias, incluindo-se a inicial. Um penetrômetro de alumínio

foi fixado a um dispositivo semelhante a um bloco de mordida, que se

encontrava perpendicularmente a parte extra-oral do posicionador tipo

Rinn, sendo que, o penetrômetro apresentava degraus que variavam de

1,0 a 9,0mm, com o objetivo de servir de imagem de referência para a

análise densitométrica, onde os valores das densidades foram expressos

em milímetros-equivalentes-alumínio. A análise visual e densitométrica

foram realizadas nas imagens radiográficas obtidas. Os resultados

demonstraram que a análise densitométrica foi mais coerente e, desse

modo, mais útil no diagnóstico de lesões periapicais durante as fases

iniciais, uma vez que a análise visual deixava dúvidas em função da

variabilidade na interpretação.

FIGURA 1

Desenho esquemático do método de Duinkerke

para a obtenção

das imagens radiográficas periapicais; 1- suporte para a mandíbula,

3- cortes sagitais mesial e distal, 4- Haste do posicionador tipo

Rinn, 5/6- dispositivo oclusal, no qual foi acoplado o penetrômetro e

arco localizador do posicionador tipo Rinn, 7/8- bloco de mordida,

9- escala de alumínio (penetrômetro);

FIGURA 2-

Desenho esquemático de Duinkerke

em norma sagital ou

transversal; 1- Haste do posicionador de Rinn, onde foi acoplado o

penetrômetro, 2/3- dispositivo oclusal, no qual foi acoplado o

penetrômetro e 4- bloco de mordida, 5- filme periapical

convencional, 6- cortical mandibular.

Isso elucida a importância dos estudos sobre densidade

óssea ou radiográfica que se propõem à avaliar, pesquisar e comparar as

imagens radiográficas em situações diversas, posto que a imagem

radiográfica convencional apresenta sobreposição de estruturas

anatômicas.

Desde 1920, várias técnicas radiográficas vêm sendo

desenvolvidas com o propósito de distinguir áreas distintas do corpo a fim

de eliminar tal problemática. Para descrever essas técnicas são usados

termos como estatigrafia, laminografia, planigrafia e tomografia.

Entretanto, somente em 1962, a International Comission on Radiology

Units and Measurements adotou o termo tomografia para determinar

todos os tipos de técnicas de secção das estruturas anatômicas (ARITA &

VAROLI

, 1993).

Dentre os tomógrafos que há ou houve no mercado, a

trajetória realizada pelo tubo de raios X durante a exposição determina o

tipo de cada aparelho e suas vantagens. Existem vários tipos de

tomografias ditas pluridirecionais: circular, elíptica, hipocicloidal e

helicoidal (espiral) (BUSCATTI

, 2003), sendo que, quanto mais

complexos forem os movimentos realizados pelo tubo de raios X, os

cortes obtidos serão mais finos (maior detalhe) e com menor distorção.

Ames et al.

(1980) demonstraram o uso da TC em

Odontologia, mais especificamente em Cirurgia e Traumatologia

Bucomaxilofacial, destacando a ausência da sobreposição de imagens, a

identificação de tecidos moles e a ampliação seletiva de áreas de

interesse como características especiais da TC por seu aspecto inovador

como método de diagnóstico diferencial, porém ressaltou que a presença

de qualquer tipo de objeto metálico produz artefatos na imagem

radiográfica.

Anderson & Kurol

(1987) avaliaram o planejamento pré-

cirúrgico para a colocação de implantes osseointegrados na maxila

utilizando o aparelho Somatom DR2 (Siemens Medical System

Alemanha), por meio de reconstruções nos planos coronal, sagital e pára-

sagital somados a cortes axiais e demonstraram que é possível conseguir

uma avaliação da quantidade e qualidade óssea, uma precisa localização

e observação das estruturas anatômicas, além de que a TC substitui

perfeitamente a radiografia panorâmica convencional e outros exames

radiográficos sagitais do paciente no que se referir a instalação de

implantes na maxila.

Cann

(1988) realizou uma revisão sobre a evolução da

TC para a avaliação da densidade óssea, dá especial atenção aos fatores

que interferem na acurácia e reprodutibilidade da técnica e discute

aspectos como dose de radiação e aplicações clínicas da TC quando

usada para a quantificação da densidade óssea, onde conclui que este

exame é singular devido a suas características tridimensionais, permitindo

examinar o tecido ósseo trabecular separado do osso cortical.

Jeffcoat et al.

(1991) afirmaram que um bom programa

de computador que faça a reformatação da imagem deve permitir a

escolha de diferentes implantes, proporcione liberdade para a localização

(observação por vários ângulos) e determine a qualidade do osso

alveolar; por outro lado, a tomografia convencional não se destina para o

uso dental, pois, geralmente, não permite ao Radiologista definir

exatamente a maxila e a mandíbula.

Tortorici & Apfel

(1992) verificaram que a TC apresenta

três vantagens em relação à radiografia convencional; em primeiro lugar,

a informação tridimensional é apresentada na forma de uma série de

cortes finos da estrutura interna da região de interesse e como o feixe de

raios X é rigorosamente colimado para cada corte específico, a

informação resultante não é decomposta por radiação secundária ou

dispersa do tecido fora do corte estudado. Em segundo, o sistema é muito

mais sensível quando comparado à radiografia convencional

possibilitando delinear claramente as diferenças dos tecidos moles. Por

fim, a TC mede precisamente a absorção de raios X de tecidos

individualmente, que torna possível estudar a natureza básica de cada um

separadamente. O princípio básico da TC rege que a estrutura interna de

qualquer objeto tridimensional possa ser reconstituída a partir de

diferentes projeções ou incidências daquele objeto.

Benjamin

(1992); Covino et al.

(1996); Nystrom et al.

(1995) destacaram a importância da TC quanto sua superioridade na

qualidade da imagem e maior precisão quando da mensuração das

estruturas ósseas e localização de pontos anatômicos.

Souza et al.

(1992) realizaram um estudo preliminar

sobre a influência dos tecidos moles na análise óptica da densidade

óssea da mandíbula, por meio de imagens radiográficas digitalizadas. A

água, a cera utilidade e o músculo bovino serviram de simuladores dos

tecidos moles, que foram comparados entre si e colocados na região

retromolar de 15 mandíbulas secas. Após a análise óptica da densidade

óssea pelo sistema DentScan-DentView dos simuladores individualmente,

e mesmo quando comparados entre si, verificaram que os valores das

densidades ópticas obtidos variaram mais em função da variação do

tempo de exposição utilizado para a realização das incidências

(radiografias mais ou menos densas) do que pelo simples fato da

densidade do simulador; apesar dos valores obtidos com a cera utilidade

tenham sido semelhantes aos valores do simulador de tecido bovino, não

existe diferenças estatisticamente significativas entre os valores ópticos

da densidade óssea entre os lados direito e esquerdo das mandíbulas

estudadas.

Williams et al.

(1992) realizaram um estudo de revisão de

literatura, em que verificaram as vantagens e desvantagens dos

procedimentos mais realizados para o planejamento pré-cirúrgico de

implantes. Concluíram que a TC é um exame confiável na Implantodontia,

pois, fornece informações mais precisas que as demais técnicas

radiográficas convencionais, com o menor risco para o paciente, tanto

para reconstruções parciais ou totais dos maxilares.

Yune

(1993) relatou que nos exames radiográficos

convencionais as estruturas anatômicas são registradas em 2D e que a

profundidade das mesmas não pode ser mensurada sobre a projeção

das imagens. Portanto, para uma avaliação abrangente da morfologia das

estruturas, dados relacionados à 3D são essenciais. Para isso, a TC, que

se trata de um desenvolvimento revolucionário da ciência, possibilita a

identificação de pequenas alterações nos tecidos, ou seja, permite a

identificação de densidades diferentes. Quanto à densidade de resolução

das imagens de TCs, tem-se que após o feixe de raios X atravessar o

corpo humano e dependendo da atenuação sofrida pelo mesmo devido às

diferentes densidades características de cada órgão ou tecido, esse feixe

atinge os detectores de fotodiodo do TC apresentando diferentes sombras

(tons) de cinza (escala de cinza) quando da formação da imagem

radiográfica final, cinza escuro para pouca atenuação e cinza claro para

mais atenuação, sendo que, de todas as substâncias que compõem o

corpo humano, o ar é o elemento que apresenta o menor coeficiente de

atenuação do feixe, as imagens nas TCs são “pretas” (radiolúcidas) e o

osso humano representa o maior fator atenuante, as imagens são

“brancas”( radiopacas).Por fim, essa variação entre tons de cinza nas TCs

é expressa por HU (Unidades Hounsfield), que varia de -1000 a + 1000.

Bodner et al.

(1993) avaliaram radiograficamente

mudanças que ocorrem durante o processo de reparação óssea após

extração dos primeiros molares esquerdos de ratos wistar. Após a

remoção das mandíbulas, as mesmas foram expostas tendo em si

acoplado o dispositivo de alumínio step-wedge ou penetrômetro de 0,5 a

3,0mm. Após a mensuração das incidências em um densitômetro digital,

foram comparadas à densidade equivalente de alumínio e concluíram que

as imagens indicaram mineralização óssea de acordo com os estudos

histológicos realizados e que o método radiográfico com o uso do step-

wedge é um método seguro e reprodutível para avaliar a formação e

mineralização do tecido ósseo.

Brooks

(1993) enumera ainda outras vantagens como a

ausência da sobreposição de imagens, a aquisição destas em vários

planos, a capacidade de obtê-las dentre outras.

Feifel et al.

(1993) demonstraram, em um estudo

preliminar, que a Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ) é uma

boa opção para a avaliação da qualidade óssea de enxertos

vascularizados de crista ilíaca na mandíbula, permitindo de maneira não

invasiva a observação dos processos de adaptação e transformação do

enxerto. Em 1994, Feifel et al.

, utilizaram a mesma técnica para verificar

a densidade óssea de enxertos vascularizados e não vascularizados de

crista ilíaca na mandíbula, onde foi possível evidenciar a mineralização

mais homogênea no grupo vascularizado, ratificando a aplicação clínica

da TCQ para o estudo do comportamento dos enxertos ósseos.

Jergas & Genant

(1993) compararam os métodos não

invasivos mais importantes e atuais para o estudo da densidade óssea

esquelética, com ênfase nas técnicas consideradas clássicas como a

densitometria de fóton único (“SPA”), a densitometria radiográfica de

dupla energia (“DXA”) e a tomografia computadorizada quantitativa (TCQ)

e concluíram que a TCQ é a técnica de eleição para se medir a densidade

óssea, pois mesmo tendo menor acurácia do que a “DXA”, por exemplo, é

a única que mede a densidade em trabeculado isoladamente, que é a

porção de maior atividade metabólica no tecido ósseo. Ainda apontaram a

alta dose de radiação X e o longo tempo de exame como desvantagens

da TCQ.

Miles & Van Dis

(1993) relataram que o sucesso de

qualquer procedimento cirúrgico para a colocação de implantes é o

planejamento radiográfico ou pré-cirúrgico e que essa pesquisa se limitou

à selecionar o planejamento pré-cirúrgico de imagens para a realização

de cirurgias de implantes e enxertos nas fases de pré-operatório, trans-

operatório e pós-operatório. Ressaltaram que as radiografias oclusal,

periapical (convencional/digital) e panorâmica são de considerável

importância para a fase inicial de pré-operatório, pois fornecem

informações sobre quantidade, qualidade e localização anatômica de

estruturas adjacentes. Porém, as tomografias convencionais lineares, as

TCs e TC-3D são imprescindíveis tanto para o pré- operatório quanto para

o pós-operatório pelo fato de realizarem o registro das imagens em

profundidade e 3D.

Fuhrmann et al.

(1995) utilizaram a TC para a avaliação

das condições periodontais através da confecção de defeitos ósseos

alveolares in vitro e verificaram que através de cortes axiais da TC de alta

resolução ( HR-CT) 70% dos defeitos ósseos artificiais foram identificados

e em cortes coronais em 50%. Por outro lado, nenhum dos defeitos foram

identificados nas radiografias dentárias convencionais e concluíram que a

HR-TC poderia ser empregada na avaliação da morfologia do tecido

ósseo alveolar bucal e lingual.

Scarparo et al.

(1995) desenvolveram uma metodologia

para avaliar a densidade óptica da mandíbula por meio de radiografias

periapicais, utilizando uma escala de alumínio (penetrômetro) com sete

degraus, variando entre 4 a 10mm de espessura, como parâmetro

comparativo com o tecido ósseo na determinação dos valores

densitométricos que teriam sua expressão em milímetros equivalentes de

alumínio (mm-eq-Al). As radiografias foram colocadas sobre o

negatoscópio, as imagens captadas por uma câmera de vídeo acopladas

ao computador e analisadas quanto à densidade óptica, utilizando-se um

programa desenvolvido especificamente para esta pesquisa, denominado

DENS. Pelos resultados obtidos demonstraram que, com o referido

programa, foi possível realizar medidas ópticas de densidade óssea e

constatado, ainda, que a fonte luminosa do negatoscópio influiu como um

fator importante em possíveis variabilidades nos resultados das leituras.

Lindh et al.

(1996) afirmaram que a TC é o único método

não invasivo pré-operatório que possibilita a obtenção de informações do

grau de mineralização do osso trabecular. Sendo assim, a principal

aplicação da TC é a avaliação pré-operatória do volume ósseo dos

maxilares, com finalidade de realizar mensurações nas alturas e

espessuras ósseas, apresentando maior vantagem na avaliação distinta

da densidade óssea trabecular e cortical.

Ekestubbe et al.

(1997) avaliaram o uso da tomografia

para o planejamento de implantes a partir de um questionário enviado a

clínicas de radiologia na Suécia sobre procedimentos, critérios, técnicas e

freqüência do emprego da tomografia pré-implante. Verificaram que a

tomografia é utilizada em 93,4% das clínicas, não só nas situações de

pré-implante, sendo que, 21% de todos os casos e a maioria é

empregada para a avaliação da maxila e posteriormente da mandíbula. A

maioria das grande clínicas, aquelas que atendem mais de 500 pacientes

por ano, utilizam tomografia convencional e mais, apontaram que a dose

de radiação média recebida pelo paciente nos exames de TC eram de +/-

65 mGy.

Lindh et al.

(1997) avaliaram o potencial das TCQ na

mensuração da densidade óssea em 15 mandíbulas desdentadas e o

resultado evidenciou uma variação significativa da densidade óssea entre

as mandíbulas avaliadas, sendo que os valores para a região anterior

foram maiores do que para a região posterior. Por isso, concluíram que a

TCQ é um método não invasivo de grande potencial para a avaliação da

densidade óssea pré-cirúrgica de implantes.

Klemetti & Kolmakow

(1997) investigaram a densidade

óssea da cortical mandibular, correlacionando-a com uma classificação

numérica da morfologia da cortical interna da mesma em radiografias

panorâmicas, relatando que tanto a densidade mineral óssea da cortical

vestibular da mandíbula como a do colo do fêmur podem avaliar o estado

geral da osteoporose proposta por (KLEMETTI et al.

, 1994). A TC foi o

método utilizado para mensurar a densidade óssea da cortical da

mandíbula nas regiões vestibular, lingual e distais do forame mentual

bilateral. Os resultados revelaram que a qualidade óssea deve ser um

fator importante para a estabilidade necessária no período subseqüente à

realização do implante e que para tal, a avaliação da densidade óssea

deve ser considerada como um componente essencial da qualidade

óssea.

Puppin et al.

(1998) utilizando nove mandíbulas secas,

estudaram os valores da leitura óptica da densidade óssea da região de

molares inferiores de ambos os lados, seguindo uma técnica padronizada

com filmes periapicais em que foi adaptado um penetrômetro de alumínio

com oito degraus de variação, o qual serviu de referência para

comparação dos valores obtidos a partir das leituras ópticas das

densidades do tecido ósseo e da escala de alumínio, de modo que os

resultados fossem expressos em milímetros-equivalente-alumínio,

conforme a linha de pesquisa de Scarparo et al.

(1995). As imagens

foram captadas por uma câmera de vídeo com um negatoscópio de luz

fluorescente estável (Visual Plus-VP 6050 V) e analisadas conforme o

programa DENS. Os autores comprovaram não haver diferenças

estatisticamente significativas entre os valores das leituras ópticas da

densidade óssea.

Horner & Devlin

(1998) verificaram que a avaliação

radiográfica da qualidade óssea é muito importante e aplicada não só na

Implantodontia, mas em pesquisas que relacionam a perda óssea alveolar

e a osteoporose. A obtenção de medidas para a averiguação da

qualidade e quantidade óssea por meio de radiografias convencionais,

densitometrias e as TC têm sido propostas, no entanto. índices subjetivos

como o índice de qualidade óssea (BMD) e o índice de cortical mandibular

(MCI) são usados clinicamente para mensurar a densidade óssea.

Ong & Stevenson

(1999) avaliaram e compararam a

densidade óssea de mandíbulas de adultos jovens australianos, dos

mongolóides e descedentes caucasóides em radiografias panorâmicas. A

densidade óssea foi comparada por etnia e sexo para detectar as

diferenças de densidade e hábitos relacionados ao estilo de vida de cada

um foi verificado mediante um questionário. Verificaram que os indivíduos

mongolóides apresentaram valores de densidade óssea 20% maiores que

os descendentes de caucasóides. Concluíram que a etnia é a variável

mais importante associada à densidade óssea e que aos indivíduos

mongolóides foram dadas exposições de radiação X durante a execução

da radiografia panorâmica, maiores do que aquelas geralmente realizadas

para descendentes caucasóides.

Souza et al.

(1999) realizaram um estudo preliminar

sobre a influência dos tecidos moles na análise óptica da densidade

óssea da mandíbula, por meio de imagens radiográficas digitalizadas,

utilizando o programa DentScan-DentView. A pesquisa foi realizada em

duas etapas, sendo que a primeira constituiu-se na escolha e confecção

dos simuladores de tecido mole (músculo bovino, água e cera utilidade);

na segunda etapa foram radiografadas 15 mandíbulas secas com e sem a

presença desses simuladores. Pelos resultados demonstraram que o

método empregado é válido para a determinação dos valores médios para

a região, não sendo constatadas diferenças significativas entre os lados

direito e esquerdo dos valores médios de densidade óptica. Porém, após

a análise óptica da densidade óssea pelo sistema DentScan-DentView

dos simuladores individualmente, e mesmo quando comparados entre si,

verificaram que os valores das densidades ópticas obtidos variaram mais

em função da variação do tempo de exposição utilizado para a realização

das incidências (radiografias mais ou menos densas) do que pelo simples

fato da densidade do simulador; apesar dos valores obtidos com a cera

utilidade terem sido semelhantes aos valores do simulador de tecido

bovino. Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os

valores ópticos da densidade óssea entre os lados direito e esquerdo das

mandíbulas estudadas.

Tavano et al.

(1999) avaliaram a densidade radiográfica

(níveis de cinza da imagem radiográfica) em defeitos nas tíbias de

coelhos, nas quais foram realizados implantes de polímero derivado da

mamona. As imagens radiográficas digitais das peças foram obtidas pelo

sistema Digora (Soredex

), que emprega placa de fósforo que é

sensibilizada por um aparelho de raios X convencional e posteriormente a

imagem é processada por meio da leitura realizada por um scanner a

laser do próprio sistema. A densidade óptica das áreas selecionadas nos

diferentes períodos de tempo (15, 30, 90 e 120 dias) foi comparada com a

radiopacidade subjetiva obtida de radiografias convencionais. Os autores

concluíram que a imagem digital oferece boas condições de visualização

para a realização da interpretação radiográfica e que a análise da

densidade óptica propicia a evolução e o retardo do processo de reparo,

tal como ocorre na avaliação pelo método radiográfico convencional.

Portanto, permite ao profissional a obtenção de dados numéricos para

analisar quantitativamente a evolução do reparo ósseo.

Costa

(1999) apresentou uma análise comparativa das

estruturas anatômicas maxilo-mandibulares, utilizando filmes radiográficos

convencionais e o processamento digital com o auxílio do aparelho Digora

e aplicação do programa Digora for Windows 2.0, concluindo que pela

facilidade de utilização e leitura nas diferentes técnicas, o sistema digital

poderia substituir os métodos convencionais para o estudo das estruturas

ósseas.

Hopper et al.

(2000) avaliaram a densidade óssea

quando do uso de uma substância de contraste intravenosa e realizaram

uma comparação com outros exames não contrastados e concluíram não

haver diferenças significativas entre os valores de densidade obtidos

pelos 2 métodos.

Tavano et al.

(2000) confirmaram a observação de que a

obtenção da densidade radiográfica pode ser substituída pelo método

digital utilizando-se um programa de imagem. Num experimento utilizando

tiras sensitométricas de filmes radiográficos, os autores concluíram que a

densidade óptica obtida pelo método convencional com o

fotodensitômetro (MRA) e densidade radiográfica obtida pelo programa de

imagem Adobe Photoshop 5.0, podem ser utilizadas na clínica radiológica

no controle de qualidade para a verificação da atividade de soluções

processadoras, visto que houve grande correlação estatística entre os

valores das mesmas, com um nível de confiança de 95% para todos os

processamentos. Os autores observaram ainda que uma medida total

realizada na tira sensitométrica de uma só vez substitui uma medida

individual (em cada nível de cinza) uma vez que não houve significância

estatística entre as mesmas.

Barros et al.

(2001) avaliaram a densidade óssea por

meio da análise óptica em pixels de imagens digitalizadas da região

retromolar mandibular em cadáveres que apresentavam seus tecidos

intactos no local de interesse da pesquisa. Após a realização das

radiografias e a avaliação das mesmas por dois sistemas digitais distintos

(Digora e DentScan Dent View), pelos resultados demonstraram que na

avaliação densitométrica dos sistemas com os mesmo tempos de

exposição, não houve diferenças estatisticamente significantes, porém, ao

diminuir o tempo de exposição para 0,9’’, o DentScan DentView forneceu

um valor médio das densidades menor quando comparado ao tempo

anterior. Apesar disso, concluíram não haver diferenças estatísticamente

significantes entre os valores de densidade óptica da região retromolar

entre lados direito e esquerdo das mandíbulas, apesar de haver

diferenças estatisticamente significantes para a comparação com variação

do tempo de exposição das radiografias.

Buscatti et al.

(2003) realizaram um estudo das

densidades ósseas das porções medulares e corticais obtidas de

reconstruções sagitais de cortes axiais de tomografia computadorizada

quando da aplicação de programa computadorizado desenvolvido para a

Odontologia denominado Dental (Siemens Medical Systems-Alemanha).

Para a mensuração dos valores de densidade óssea foi utilizada a escala

densitométrica de Hounsfield nas regiões de cortical vestibular, lingual ou

palatina, base de mandíbula ou assoalho de seio maxilar/fossa nasal e

porção central do trabeculado ósseo. Os valores encontrados foram

maiores para as corticais em relação às porções medulares havendo

correlação estatisticamente significante entre as regiões anatômicas e os

arcos superior e inferior, não havendo diferenças estatisticamente

significantes entre os sexo masculino e sexo feminino.

Lofthag-Hansen et al.

(2003) compararam as avaliações

do nível ósseo marginal ao redor de implantes osseointegrados na

mandíbula utilizando a radiografia periapical e cortes tomográficos

convencionais obtidos pelo tomógrafo convencional Scanora

(Soredex

Orion Co Helsink, Finland) dito DNB- “detailed narrow beam” ou

radiografia de feixe limitado. Examinaram quarenta pacientes tratados

com implantes osseointegrados tipo Branemark na mandíbula, que foi

subdividida em região de incisivos, caninos, pré-molares e molares,

examinadas por sete avaliadores, os quais, avaliaram o nível do osso

marginal nas faces mesial e distal dos implantes, sendo que, somente três

avaliadores examinaram as incidências radiográficas duas vezes. Os

resultados indicaram que os métodos concordaram entre si em 61% dos

casos; o nível ósseo dos implantes foi observado mais coronalmente

situado em 17% e mais apicalmente em 22% dos casos das imagens do

Scanora

quando comparadas com as radiografias periapicais.

Concluíram que o aparelho Scanora

simplifica o exame dos implantes na

mandíbula e pode ser indicada em casos em que há dificuldade ou

impossibilidadde de realização de radiografias periapicais.

Costa et al.

(2003) analisaram os valores de tons em

tons de cinza para esmalte, dentina e polpa por meio da leitura em dois

programas de computador, demonstrando que softwares não específicos

para a Odontologia apresentavam resultados semelhantes aos

encontrados em programas específicos, viabilizando a utilização em larga

escala para estudos de densidade.

Costa et al.

(2004) realizaram um estudo do tecido ósseo

humano por meio de trinta radiografias de mão e punho de indivíduos

adultos e trinta de crianças, digitalizadas e com a finalidade de observar

os números de coeficientes de atenuação em escala de 256 tons de cinza

permitindo-se quantificar valores médios de densidade e desvio padrão

das médias para as porções corticais e medulares. Pelos resultados

obtidos mostraram não haver diferenças estatisticamente significativas

entre os grupos de adultos e crianças, mas diferenças significativas entre

os valores obtidos nas porções cortical e medular. Concluíram que novos

estudos com outros ossos da mão poderão esclarecer os valores das

densidades em diferentes idades.

Pereira et al.

(2004) compararam valores médios de

densidade óssea relativa de diferentes regiões mandibulares por meio de

níveis de cinza em pixels, em radiografias convencionais digitalizadas.

Utilizaram 6 mandíbulas humanas secas que foram submetidas às

tomadas radiográficas padronizadas e com a presença de um simulador

de tecidos moles. As medições das densidades foram realizadas no

programa Image Tool, utilizando o recurso histogram. De acordo com a

análise estatística realizada, constataram que não houve diferenças

estatísticas significativas entre os valores médios de pixels nas diferentes

regiões analisadas.

Em relação aos tipos de tomógrafos utilizados nessa

pesquisa; sabe-se que os tomógrafos odontológicos convencionais são

encontrados no mercado, no dia-a dia dos centros radiológicos, até os

dias atuais. Apresentam algumas características constitucionais

semelhantes aos tomógrafos computadorizados de primeira e segunda

geração. O tubo de raios X realizam também trajetórias circulares

(lineares), elípticas, hipocicloidais e helicoidais (espirais), com a grande

diferença de que apesar de funcionarem por meio da operação de um

software (programa), após a incidência do feixe de raios X sobre a face do

paciente, os fótons de raios X atravessam a mesma e sensibilizam o

écran ou placa intensificadora, que registra imediatamente a imagem em

corte (secção) da região anatômica de interesse no filme convencional. O

tomógrafo Scanora

(Soredex Orion Co Helsink, Finland) e o OP1OO

(Instrumentarium

), por exemplo, produzem uma série de 4 cortes

tomográficos, com 4 mm de espessura cada um, em um único filme;

apesar de o primeiro ser do tipo elíptico (oito elípses) e o outro ser linear (

executa trajetória retilínea). Sendo assim, quanto à exposição do

paciente aos raios X, a tomografia convencional é ideal para a realização

de cortes tomográficos de uma ou algumas regiões anatômicas, mas,

para a realização de cortes de todas as regiões dos maxilares, torna-se

inviável, devido ao tempo necessário para a realização dos cortes e

também, pois a dose de radiação X recebida pelo paciente, torna-se

similar a dose de radiação X produzida por um tomográfo

computadorizado com um software para uso odontológico. O Newtom 3G

é o primeiro tomógrafo computadorizado dedicado ao estudo do complexo

dentomaxilofacial. O sistema utiliza a inovadora tecnologia cone beam

(feixe cônico), ou seja, aquisição volumétrica ou em 3D. Ao contrário dos

CTs helicoidais, que montam a imagem 3D a partir de um conjunto de

imagens contínuas 2D, o Newtom 3G adquire primeiro a imagem 3D

(tomógrafo volumétrico), armazena essa imagem na memória do sistema

e a partir dessa imagem, que podemos chamar "matriz 3D", realizam-se

todos os estudos necessários ao diagnóstico, neste momento já não

necessitando da presença do paciente. Utilizando-se o software do

sistema, podemos obter cortes sagitais, coronais e axiais de qualquer

região do complexo dentomaxilofacial, imagens panorâmicas, imagens 3D

em várias angulações, tomografias axiais, entre outras, tudo a partir da

imagem 3D inicial, com um atendimento de apenas 10 minutos para o

paciente (CDROM

, 2005)

Por fim, com finalidade de complementar as idéias

correspondentes a esse trabalho, citaremos no subitem abaixo alguns

estudos consagrados na literatura sobre qualidade óssea, padrões

ósseos, bem como sua importância para a Implantodontia.

2.2 Qualidade óssea

A qualidade óssea é um fator determinante para a

seleção das áreas (sítios) de colocação dos implantes e foi estudada por

diversos autores que levaram em conta variáveis como região anatômica,

presença ou ausência de elementos dentários, dentre outros fatores.

As modificações do tecido ósseo mandibular decorrente

do envelhecimento foram estudadas por Atkison & Woodehead

(1968)

através de biópsias de 43 indivíduos acima dos quarenta anos de idade,

do sexo masculino e feminino. Comprovaram que a porosidade do osso

mandibular aumenta com a idade, mais no osso alveolar do que no osso

basal. A diminuição da densidade óssea seguiu um determinado padrão,

o qual, surpreendentemente, não se revelou condicionada ao fator perda

do elemento dentário. Sendo assim, a primeira classificação óssea e sua

relação com a Implantodontia oral se deu por LINKOW*, 1970 citado por

Atkison, que separou em três categorias as densidades ósseas: estrutura

óssea de classe I- osso com trabéculas uniformemente espaçadas, com

pequenos espaços esponjosos; estrutura óssea de classe II- osso com

espaços esponjosos ligeiramente maiores, com menos uniformidade do

padrão ósseo; estrutura óssea de classe III- osso com grandes espaços

preenchidos por medula entre o trabeculado ósseo (BUSCATTI

, 2003).

Von Wowern & Stoltze

(1978), com o propósito de

estabelecer uma técnica padrão para a análise da massa e da atividade

óssea dos maxilares; e também numa pesquisa anterior (VON WOWERN,

1985), na qual, trabalhou com 24 peças anatômicas mandibulares de

indivíduos normais, demonstrou que é significativa a variação entre a

massa óssea medular de diferentes regiões da mandíbula, sendo maior

na região anterior do que na posterior, e que as variações desses valores

não dependem do estado da dentição, pelo menos para o corpo da

mandíbula; e posteriormente, através de microrradiografias de pequenas

amostras oriundas de autópsias das regiões de pré-molares de mandíbula

e da região acima dos incisivos laterais na maxila. Constataram que o

tamanho da área examinada não influencia a precisão das medidas

obtidas, sendo desnecessário a utilização de áreas extensas para tal

finalidade, e também que os valores de massa óssea da cortical

mandibular na região de pré-molares próximo ao forame mentual

independem do estágio da dentição e do lado em que ocorrem, mas que

as amostras da maxila são inadequadas para a quantificação de massa

óssea.

LINKOW, L.I.; CHERCHEVE, R. Theories and techniques of oral implantology. St Louis: Mosby,

1970. v. 1.

Von Wowern & Stoltze

(1978) ainda estudaram as

possíveis variações quanto à massa e atividade óssea dos maxilares

relacionadas ao sexo e a idade em dois grupos, cada uma constituído por

16 peças anatômicas de mandíbula, sendo oito para o sexo masculino e 8

para o feminino, e divididos por faixa etária entre vinte a 43 e sessenta a

noventa anos de idade, respectivamente. Os resultados, obtidos mediante

de mensurações efetuadas em microrradiografias, mostraram que não há

diferenças estatisticamente significantes com relação aos sexos, e que,

com o avanço da idade, ocorre uma diminuição da massa óssea cortical e

nenhuma diferença estatisticamente significativa foi verificada em relação

ao osso medular.

Nos anos subseqüentes, Von Wowern

, 1985; Von

Wowern

et al., 1979; Von Wowern & Melsen

(1979); Von Wowern &

Stoltze

, 1979; Von Wowern & Stoltze

, (1980) realizaram vários estudos

comparativos entre a massa óssea dos maxilares com a massa óssea de

outras regiões como a crista ilíaca e o metacarpo, correlacionado esses

estudos com a perda óssea relacionada com sexo, idade e a presença ou

não do elemento dentário. Concluiu-se que tanto para os sexos quanto

para a presença ou ausência dos elementos dentários não há diferenças

significativas, mas que a massa óssea cortical diminui significativamente

com o aumento da idade.

Cann et al.

(1980) realizaram um estudo em macacos

comparando a diminuição da densidade óssea devido a osteoporose por

desuso. Os valores obtidos no esqueleto periférico por densitometria

óssea foram comparados com os obtidos pela TC no esqueleto axial e os

resultados mostraram que a perda no osso medular vertebral é maior e

pode ser detectada significativamente mais cedo do que a do osso

perférico.

Cann et al.

(1980) compararam os índices de perda

óssse na coluna vertebral obtidos por TC com os do esqueleto periférico

obtido por densitometria e radiogrametria durante um ano em mulheres

que foram ovariectomizadas e apresentavam ciclos menstruais anteriores

à intervenção cirúrgica. Os resultados revelaram perda óssea medular

significativa na coluna vertebral, enquanto os valores médios de

densidade óssea no esqueleto periférico não exibiram qualquer mudança,

comprovando também que em casos de osteoporose por deficiência

hormonal, a perda óssea precoce e severa no trabeculado do esqueleto

axial, sendo satisfatoriamente evidenciado pela TC quantitativa.

A diminuição da densidade óssea é a principal

responsável pela redução fisiológica do volume do trabeculado ósseo de

acordo com Parffit et al.

,1983.

Lekholm & Zarb

(1985) idealizaram uma classificação

óssea aceita até os dias atuais na Implantodontia, que prevê classes de

densidades denominadas e definidas como: D1- osso compacto e

homogêneo; D2- espessa camada de osso compacto circundando núcleo

de osso trabecular denso; D3- fina camada de osso cortical circundando

núcleo de osso trabecular denso com resistência favorável; D4- fina

camada de osso cortical circundando núcleo de osso trabecular de baixa

densidade (Figura 3).

FIGURA 3-

Esquema da classificação óssea de Lekholm & Zarb

(1985).

Cawood & Howell

(1988) apresentaram uma

classificação para o processo de reabsorção do rebordo alveolar residual,

a partir do exame de trezentos crânios secos. Enquanto no processo de

perda dental o osso alveolar sofre transformações significativas, que

seguem um determinado padrão, o osso basal dos maxilares permanece

relativamente estável, indiferente à essas modificações. Essa

classificação tinha como finalidade auxiliar a comunicação entre clínicos e

oferecer um parâmetro objetivo para se avaliar e comparar os métodos de

tratamento disponíveis.

Miller et al.

(1988) estudaram a simetria da densidade

óssea craniomandibular em macacos Rhesus por meio de exames de

TCQ. Com exceção do côndilo, nenhuma outra área apresentou diferença

estatisticamente significante com relação à densidade óssea entre os

lados direito e esquerdo.

Estudos realizados por (KRIBBS et al.

, 1989) com

mulheres osteoporóticas compararam a massa óssea mandibular com a

de outras regiões do esqueleto, demonstraram uma correlação entre os

valores de massa óssea da mandíbula com o de outras regiões. Em outro

estudo realizado por (KRIBBS et al.

, 1990), constataram também que

houve uma correlação dos valores das massas ósseas mandibulares com

os de outras regiões do esqueleto.

Misch

(2000) apresentou um protocolo de ativação

progressiva para implantes osseointegrados baseado na qualidade óssea

encontrada nas diferentes regiões dos maxilares, cujo principal objetivo

era possibilitar a reorganização das trabéculas ósseas frente às novas

forças transmitidas pela função mastigatória ao tecido peri-implantar.

Ulm et al.

(1992) estudaram o processo de reabsorção

por atrofia óssea examinando peças anatômicas de mandíbulas

desdentadas. Os resultados mostraram que a perda óssea acomete o

osso cortical e medular em proporções semelhantes e ainda observaram

um aumento da densidade óssea no osso medular.

Truhlar et al.

(1994) apresentaram resultados

contraditórios sobre o índice de falhas dos implantes osseointegrados.

Estudaram 2131 implantes em um período de três anos e apresentaram

resultados cujo prognóstico era menos favorável nas regiões de maior

quantidade óssea em relação àquelas onde predomina o osso esponjoso,

de menor densidade.

Klemetti et al.

(1994) estudaram, por meio da TCQ, os

valores da densidade óssea cortical e medular em 77 mulheres na

menopausa, sendo que 42 eram desdentadas e 35 apresentavam os

dentes nas regiões de 35 a 45. Os valores de densidade óssea nas

corticais vestibular e lingual mostraram-se superiores somente para as

pacientes totalmente desdentadas, por um período de 12 a 23 anos.

Faine

(1995) relatou que até os trinta anos de idade, o

indivíduo apresenta um predomínio de formação óssea, onde ocorre o

acúmulo contínuo de tecido esquelético, e após essa idade a reabsorção

excede a formação resultando em uma redução da massa óssea do

esqueleto.

Razavi et al.

(1995) avaliaram a quantidade e qualidade

óssea em diferentes regiões da maxila desdentada, em 17 cadáveres.

Concluíram que a região da tuberosidade da maxila, por ter uma menor

presença de trabeculado ósseo e grandes espaços medulares, é a menos

favorável para receber implantes, porém a região anterior deve ser a mais

favorável, pois apresenta abundância de trabeculado ósseo e

vascularização.

Truhlar et al.

(1997) destacaram a importância do

conhecimento da qualidade óssea para o planejamento cirúrgico na

Implantodontia. O sucesso clínico dos implantes dentários, por um longo

período de tempo, é muito influenciado pela qualidade e quantidade de

osso disponível. Sendo assim, a qualidade óssea foi avaliada em

radiografias seguindo o sistema que classifica a densidade óssea em

quatro padrões de qualidade: Q1- osso composto por uma larga e densa

cortical óssea homogênea, comum pequeno núcleo central de osso

trabecular; Q2- osso que exibe uma camada larga e densa de cortical

óssea que envolve um denso núcleo trabecular; Q3- osso que representa

uma fina cortical, contornando denso núcleo trabecular central; Q4- osso

que apresenta uma fina cortical, contornando uma baixa densidade

trabecular central (Figura 4). O conhecimento antecipado da densidade

óssea permite assistir clinicamente a otimização de estratégias para que o

tratamento seja concluído com êxito e os resultados sejam estáveis por

períodos mais longos.

FIGURA 4-

Classificação de densidade óssea elaborada por Truhlar et al.

(1997).

No mesmo ano TRUHLAR et al.

,1997, apresentaram as

taxas de insucesso de implantes relacionadas à diversas causas. De

acordo com o sistema de classificação apresentado no estudo anterior, o

total de falhas foi de 2,6%, sendo que, 3,6% ocorreram em pacientes que

apresentavam tecido ósseo compatível com Q1; 2,4% em Q2; 2,5% em

Q3 e 3,1% na Q4.

Misch

(2000) após realizar uma revisão de literatura,

verificou a importância da densidade óssea no sucesso do implante

osseointegrado e apresentou uma atualização de sua classificação óssea

de 1988, acrescentando o tipo ósseo D5, o qual associou números aos

tipos ósseos relacionando numericamente os valores aos tipos ósseos

(Quadro 1 e Figura 5).

Quadro 1-

Classificação de densidade óssea atualizada por Misch

(2000).

Classificação da densidade óssea de Misch

Osso Densidade

D1 Osso cortical denso

Osso cortical espesso, denso a poroso na crista do rebordo e

trabecular fino no interior

Osso cortical poroso e fino no rebordo envolvendo um osso

trabecular fino

Osso trabecular fino

Osso imaturo não-mineralizado

FIGURA 5-

Representação macroscópica dos quatro tipos de densidade do

tecido ósseo proposta por Misch

(2000).

3 PROPOSIÇÃO

A proposta neste estudo foi estabelecer a possibilidade e

reprodutibilidade de índices obtidos a partir da razão entre os valores dos

níveis de cinza da cortical óssea da base pelo tecido ósseo esponjoso na

mandíbula, bem como realizar o estudo da maxila por meio do razão entre

a cortical óssea da fossa nasal pelo tecido ósseo esponjoso e avaliar,

igualmente, sua variação em função da localização anatômica e o tipo de

tomógrafo utilizado.

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 Material

Foram utilizados 126 cortes tomográficos transversais de

pacientes adultos idosos edêntulos, sendo:

a) 63 cortes da maxila (21 cortes obtidos pelo tomógrafo

convencional Instrumentarium®; 21 cortes do

Scanora® e 21 cortes reformatados do tomógrafo

computadorizado Newtom 3G®);

b) 63 cortes da mandíbula (21 cortes obtidos pelo

tomógrafo convencional Instrumentarium®; 21 cortes

do Scanora® e 21 cortes reformatados do tomógrafo

computadorizado Newtom 3G®).

As imagens convencionais foram digitalizadas no

scanner Scanjet 4c, Hewlett Packard; computador Toshiba Centrino,

processador de 1.7 GHZ, 512 MbRAM e 60 GB, Brasil; Programa de

computador Adobe Photoshop CS e Programa Microsoft Excel 2003 for

Windows.

4.2 Método

4.2.1 Obtenção dos cortes tomográficos transversais

Os cortes tomográficos que foram utilizados fazem parte

do arquivo da disciplina de Radiologia Odontológica da Faculdade de

Odontologia da Universidade Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP,

São José dos Campos- SP.

4.2.2 Digitalização dos cortes tomográficos

As tomografias convencionais foram digitalizadas no

scanner HP Scanjet 4c (Hewlett-Packard) com adaptador de

transparência e seu respectivo software (DeskScan II) para captura de

imagem. As imagens das tomografias convencionais foram digitalizadas

na escala de 100% no modo Sharp Black and White Photo e as imagens

tomográficas computadorizadas armazenadas no formato JPEG.

4.2.3 Imagens computadorizadas

As imagens obtidas pelo tomográfo Newtom são

adquiridas volumetricamente, ou seja, em 3 planos simultaneamente e

são arquivadas diretamente na memória do computador.

4.2.4 Classificação da amostra

Foram utilizados 126 cortes tomográficos transversais das

regiões de maxila e mandíbula, sendo a amostra composta por:

a) 63 cortes tomográficos de maxila edêntula de sete

pacientes distintos, ou seja, 21 cortes de cada tipo

tomógrafo;

b) 63 cortes tomográficos de mandíbula edêntula de sete

pacientes distintos.

4.2.5 Análise dos níveis de cinza

Os níveis de cinza da cortical óssea da base e do tecido

ósseo esponjoso da mandíbula, assim como da cortical óssea da fossa

nasal e do tecido ósseo esponjoso da maxila dos cortes tomográficos

foram obtidos e avaliados por meio da utilização da ferramenta Histogram

do programa Abobe Photoshop, de acordo com a escala de cinza com

profundidade de 8 bits, a qual permite a observação de 256 tons

diferentes, do radiolúcido absoluto (0) à radiopacidade máxima (255).

Após da tabulação dos dados no programa Microsoft Excel 2003 for

Windows, realizou-se o cálculo dos índices cortical/medular para cada

corte tomográfico distintamente (Figura 6 e 7).

FIGURA 6

Exemplo da mensuração de um corte tomográfico do Newtom 3G da

mandíbula .

FIGURA 7

Exemplo da mensuração de um corte tomográfico do Newtom 3G da

maxila.

FIGURA 8

Exemplo da mensuração de um corte tomográfico convencional do

Instrumentarium® da mandíbula.

FIGURA 9-

Exemplo da mensuração de um corte tomográfico convencional do

Instrumentarium® da maxila.

FIGURA 10

Exemplo da mensuração de um corte tomográfico convencional

do Scanora® da mandíbula.

FIGURA 11-

Exemplo da mensuração de um corte tomográfico convencional

do Scanora® da maxila.

4.2.6 Obtenção dos índices

Os índices foram calculados após a conclusão das

leituras dos níveis de cinza dos cortes tomográficos. O cálculo dos índices

foi realizado dividindo-se os valores dos níveis de cinza da cortical óssea

da base pelo tecido ósseo esponjoso (medular) da mandíbula, assim

como da cortical óssea da fossa nasal pelo tecido ósseo esponjoso

(medular) da maxila. Para cada corte tomográfico mensurado foi realizado

um cálculo distinto, de acordo com a fórmula a seguir:

c/m =

___________________

FIGURA 12 -

Fórmula para o cálculo dos índices.

valor de cinza cortical

valor de cinza medular

5 RESULTADOS

De acordo com o tratamento estatístico dos dados,

primeiramente, realizamos uma análise de regressão simples para

verificar o erro do método ou erro intra-examinador. Em seguida,

realizamos os cálculos para a obtenção de valores médios dos índices

cortical/medular

c/m

)

de cada corte tomográfico e paciente, levando-se

em conta a região anatômica e o aparelho utilizado, e então o teste

ANOVA de fator duplo para a conclusão das comparações propostas.

5.1 Análises estatísticas

Com a finalidade de justificar a origem e os valores dos dados

obtidos, bem como os cálculos realizados, em anexo (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1

- Valores médios dos níveis de cinza e os I

c/m

médios na mandíbula.

Tabela 2

- Valores médios dos níveis de cinza e os I

c/m

médios na maxila.

5.1.1 Análise do erro do método ou erro intra-examinador

É fundamental que saibamos a qualidade dos dados

que obtivemos, pois partimos do princípio de que as leituras realizadas

estão sujeitas a uma série de fatores que podem resultar em leituras não

precisas. Assim, caso uma mesma leitura seja realizada diversas vezes,

espera-se que haja uma pequena discrepância entre os valores medidos.

No entanto, para que as medidas sejam consideradas boas, estas

variações “não controladas” não devem ser muito grandes. Erros de

medição podem ser ocasionados, por exemplo, por erro de medida, erro

de anotação, utilização de equipamentos de medição mal calibrados etc.

A análise de regressão simples é avaliada por meio de

um coeficiente de correlação (r

), que determina a inclinação da reta do

gráfico de dispersão em função de uma tendência ou não dos dados da

amostra (erros). Quanto mais próximos de 1 forem os valores de r

, mais

alinhados à reta de regressão estarão os valores das leituras, o que indica

sucesso do método realizado e até mesmo atesta a reprodutibilidade do

mesmo.

Portanto, de acordo com os coeficientes de correlação

obtidos para cada leitura realizada, do tecido ósseo compacto e

esponjoso dos 3 aparelhos utilizados, verificamos que os valores de r

variaram entre {0,986≤ 0,999≤ 1,000}, considerados ótimos, sendo assim,

obtivemos êxito com a metodologia realizada (Figuras 13 a 18).

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

180,00

200,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

FIGURA 13

- Gráfico de dispersão realizado para as 1ª e 2ª leituras do osso

compacto (tomógrafo Scanora

)

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

FIGURA 14

- Gráfico de dispersão realizado para as 1ª e 2ª leituras do osso

esponjoso (tomógrafo Scanora

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

180,00

200,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

FIGURA 15

- Gráfico de dispersão realizado para as 1ª e 2ª leituras do osso

compacto (tomógrafo OP100- Instrumentarium

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

FIGURA 16

- Gráfico de dispersão realizado para as 1ª e 2ª leituras do osso

esponjoso (tomógrafo OP100- Instrumentarium

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

FIGURA 17

- Gráfico de dispersão realizado para as 1ª e 2ª leituras do osso

compacto (tomógrafo Newtom 3G).

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

160,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

FIGURA 18

- Gráfico de dispersão realizado para as 1ª e 2ª leituras do osso

esponjoso (tomógrafo Newtom 3G).

5.1.2 Valores de médias dos índices

A seguir, as tabelas com os valores de médias dos

índices calculados por paciente x localização anatômica e tomógrafo x

localização anatômica (Tabelas 3 e 4).

Tabela 3

- Médias dos índices calculados por pacientes e localização

anatômica.

Scanora Instrumentarium Newtom 3G

1,311 1,226 1,706

1,689 1,343 1,909

1,702 1,316 1,528

1,491 2,655 2,319

2,319 2,685 2,266

2,635 1,286 1,655

Mandíbula

1,766 1,457 1,792

1,176 1,216 1,415

1,170 1,242 1,405

1,442 1,617 1,310

1,617 1,353 1,126

1,772 1,229 1,339

1,478 1,210 1,355

Maxila

1,335 1,405 1,227

0,000

0,500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

mandíbula

FIGURA 19

- Gráfico que expressa os valores dos índices médios calculados

para os cortes tomográficos da mandíbula.

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

maxila

FIGURA 20

- Gráfico que expressa os valores dos índices médios calculados

para os cortes tomográficos da maxila.

Scanora

Instrumentarium

Newtom

Scanora

Instrumentarium

Newtom

Tabela 4

- Médias dos índices calculados por tomógrafo e localização

anatômica

Scanora

Instrumentarium

Newtom 3G Índice Médio Geral

Mandíbula

1,845 1,710 1,882 1,812

Maxila 1,427 1,325 1,311 1,354

Média 1,635 1,517 1,596 1,583

0,000

0,200

0,400

0,600

0,800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2,000

Scanora Instru Newtom 3G

FIGURA 21

- Gráfico que expressa os valores dos índices médios calculados

para os cortes tomográficos de cada tomógrafo avaliado.

Mandíbula

Maxila

5.1.3 Teste de Análise de Variância (ANOVA)

Nessa pesquisa, utilizamos o teste ANOVA de fator

duplo, pois nesse caso tínhamos duas variáveis, as quais necessitamos

comparar.

Com a finalidade de testar a existência de variações

significativas dos valores dos índices

c/m

)

com a região anatômica e o

tipo de tomógrafo, utilizou-se a Análise de Variância (ANOVA) de dois

fatores, adotando-se o nível de significância de 5%. Neste caso, os dois

fatores foram: as regiões anatômicas (mandíbula e maxila) e os três

tomográfos (Scanora

, Instrumentarium

e Newtom 3G). Devido à

existência de repetitividade das condições experimentais, foi possível

também avaliar a presença de interação entre os fatores (Tabela 5).

Tabela 5

- Teste de Análise da Variância (ANOVA) realizado

Fonte da variação

SQ gl MQ F p

Região 2,2021 1 2,2021 15,9549 0,0003

Aparelho 0,1024 2 0,0512 0,3708 0,6928

Interações 0,0692 2 0,0346 0,2506 0,7797

Erro 4,9686 36 0,1380

Total 7,3422 41

Como o ANOVA não indicou que os fatores analisados

apresentavam diferenças significativas entre as médias observadas, não

houve necessidade de realizarmos um outro teste estatístico, que no caso

identificou quais médias de fato difeririam entre si. Verificamos que o valor

de p<0,05 (nível de significância) foi observado apenas entre mandíbula e

maxila (p=0,0003). Em relação à variação dos índices de acordo com os

aparelhos verificamos valor de p>0,05, ou seja, p= 0,692, dentro do

intervalo de confiança de 95%, portanto não há diferenças

estatisticamente significativas entre os mesmos.

6 DISCUSSÃO

Para se fazer um estudo sobre o tecido ósseo humano

por meio de análises ópticas e radiográficas de densidade óssea, faz-se

necessário conhecer e pesquisar os recursos disponíveis para tal, bem

como vantagens e limitações dos exames de imagem com ou sem o uso

das radiações ionizantes, exames convencionais ou computadorizados e

programas de computador ou softwares acessíveis, sendo que, isto é

muito importante para as ciências da saúde.

Sendo assim, em nosso trabalho, após termos realizado

todas as mensurações (leituras) dos valores dos níveis de cinza da

porção cortical e medular dos cortes tomográficos da mandíbula e maxila,

para avaliarmos a acurácia e reprodutibilidade da metodologia realizada,

realizamos a análise de regressão, cujo valor médio dos coeficientes de

regressão (r

) foi igual a 0,991, o que nos permitiu verificar que não

ocorreu erro significativo do método realizado. Para tanto, a Tabela 1

apresenta os valores médios dos níveis de cinza mensurados nos cortes

tomográficos e seus respectivos índices

c/m

A seguir, realizamos o cálculo dos índices

c/m

)

médios

para os sete pacientes da mandíbula e da maxila, em função do

tomógrafo utilizado (Tabela 2)

e também um índice médio da mandíbula e

maxila em função de cada tomógrafo (Tabela 3).

De acordo com os valores máximos e mínimos dos

índices calculados (Tabela 1), verificamos que não houve variações

significativas entre os tomógrafos, haja visto que a expectaviva era

contrária aos resultados obtidos, pois nossa amostra foi composta de

cortes convencionais digitalizados que apresentam o borramento de

imagem das estruturas anteriores e posteriores ao corte, e

computadorizadas que por serem formatadas no computador, não

apresentam tal borramento. Sendo assim, os valores de tons de cinza dos

cortes convencionais apresentando valores de densidade óssea menores,

tanto para as corticais ósseas quanto para o tecido ósseo esponjoso, nos

proporcionou valores semelhantes aos dos cortes computadorizados,

embora tenham sido estatisticamente não significantes entre os

tomógrafos.

A análise de variância (ANOVA) de fator duplo realizada

com a finalidade de verificar a presença ou não de variações entre os

índices em função da localização na mandíbula e na maxila e os

tomógrafos, indicou que há diferenças estatisticamente significantes

apenas entre os índices calculados da mandíbula em relação à maxila e

não entre os tomógrafos estudados, apesar das características dos cortes

tomográficos proporcionados por cada um serem diferentes (Tabela 5).

De acordo com os resultados verificados, em

concordância com o nosso trabalho temos a pesquisa de (EKESTUBBE et

al.

, 1997) que relataram que a TC apresenta como vantangem a não

sobreposição de estruturas anatômicas para o planejamento cirúrgico de

implantes e que os exames convencionais como não possibilitam a

reformatação das imagens apresentam a desvantagem da sobreposição e

borramento das estruturas.

Concordando também com a pesquisa de (BUSCATTI

2003), os valores de densidade óssea obtidos variaram de acordo com a

ocorrência dos cortes quanto às arcadas dentárias, sendo para a

mandíbula valores maiores de densidade do que para a maxila.

Porém, como o pesquisador necessita muitas vezes

quantificar valores que pelo método visual poderiam somente ser

qualificados, nosso trabalho de pesquisa está de acordo com os trabalhos

de (TAVANO et al.

, 2000; BARROS et al.

, 2001; BUSCATTI

, 2003;

COSTA et al.

, 2004), os quais realizaram estudos sobre a mensuração

de densidade óssea mediante análises ópticas e radiográficas tanto em

exames radiográficos convencionais digitalizados quanto em

computadorizados, utilizando-se de ferramentas e de programas não

específicos para a Odontologia para essa finalidade e obtiveram

resultados muito positivos.

Uma informação relevante verificada por (KLEMETTI et

al.

, 1994) verificaram ao comparar valores de densidade óssea obtidas

por TC com exames como a ortopantomografia, que a mesma não é um

exame que proporciona informações conclusivas sobre os sinais

radiográficos de patologias como a osteoporose, pois trata-se de um

exame convencional sem a informação da profundidade (3D), devido à

sobreposição das corticais ósseas vestibulares e linguais e podemos

relacionar isso às imagens obtidas por tomógrafos lineraes, pois o

princípio de formação de imagem é semelhante e a diferença ocorre

apenas quanto à espessura do corte obtido embora (LOFTHANG-

HANSEN et al.

, 2003) tenham obtido resultados não significantes entre

a análise da densidade óssea peri-implantar em radiografias periapicais

convencionais comparadas à tomografias convencionais provenientes do

Scanora

. Apesar de ambos serem métodos convencionais, a tomografia

espiral admite variações de angulações o que facilita a obtenção das

imagens.

Com relação ao local do tecido ósseo selecionado para a

obtenção dos valores de densidade, em nosso trabalho padronizamos um

tamanho de 12 pcx para mensurar todos os tipos de cortes tomográficos e

(VON WOWERN

et al., 1978; MILLER et al.

, 1989) constataram que o

tamanho do mesmo não influencia a precisão das medidas com relação à

correlação do aspecto radiográfico e de densidade óssea do esqueleto

com os ossos do complexo maxilo-mandibulares.

Essa pesquisa discorda dos trabalhos de (CANN

, 1988;

JEFFCOAT et al.

, 1991; JERGAS & GENANT

, 1993; LINDH et al.

1996) os quais verificaram que a TC é o mais preciso exame para a

avaliação da densidade óssea, pois permite a diferenciação do osso

trabecular (medular ou esponjoso) do osso cortical.

De acordo com os resultados obtidos nessa pesquisa,

notou-se que há relação de concordância e coerência entre a nossa

pesquisa e os trabalhos abaixo citados (COSTA

, 1999; TAVANO et al.

, 2000; BARROS et al.

, 2001; BUSCATTI

, 2003; LOFTHANG-

HANSEN et al.

, 2003; COSTA et al.

, 2004).

É válido ressaltar que apesar de haverem resultados

controversos em diversas pesquisas avaliadas sobre a indicação e

aplicação das tomografias convencionais e computadorizadas para se

realizar pesquisas sobre densidade óssea, qualidade óssea e

planejamento radiográfico para a Implantodontia, é necessário muita

atenção às vantagens e limitações de cada técnica, para evitarmos

resultados comprometedores e, por conseguinte, a não identificação de

sinais radiográficos compatíveis com patologias.

Estudos futuros sobre a aplicabilidade do

c/m

bem como

sua associação à padrões ósseos patológicos ou sadios, e também a

análise de sua variação em função do sexo, idade e região anatômica são

viáveis e oportunos.

7 CONCLUSÃO

Ao término dessa pesquisa, após realizar os cálculos dos

índices, pode-se concluir que:

a) a metodologia proposta para essa pesquisa é válida e

reprodutível para os estudos de densidade óssea;

b) o índice cortical/medular (

c/m

) médio para cada

indivíduo, não sofre variações relacionadas às

leituras de densidade óssea em cortes tomográficos

convencionais e computadorizados;

c) os valores dos

c/ms

obtidos para a mandíbula foram

estatisticamente maiores do que os da maxila.

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ABSTRACT

The aim of this research was calculate indices of bone human tissue from the

ledger of gray scale values by basis cortical tissue and medular tissue of the

mandible, as well as, establish a study of the maxilla from the ledge between

cortical tissue of nasal cavity and medular tissue for the same regions,

assessment anatomical region and differents tomographs (OP100-

Instrumentarium®, Scanora® e Newtom3G). The sample consisted in 126

conventional and computerized tomographics image, 63 of the mandible and 63

of the maxilla. The statistical analysis have not showed significant differences

from the method, so it is reproductible for the same examiner; ANOVA(variancy

analyses )demonstrated statistically significant differences between the indices of

mandible and maxilla,but, have not demonstrated statistically significant

differences between the tomographs indices. In conclusion, the proposal indice

don’t show variations related with the kind of tomographs what it was measured

the osseous density and it changes in agreement with the circumstance of the

mandible and maxilla.

Keywords: Tomography, emission- computed, mineral bone density,

implants,analysis of variance, human.

Nome do arquivo: teseMYRNA

Pasta: C:\MESTRADO\TESE\TEXTO

Modelo: C:\Documents and Settings\Myrna Gelle

Oliveira\Application Data\Microsoft\Templates\Normal.dot

Título: A relação antero-posterior maxilo-mandibular é um

importante parâmetro para diagnóstico ortodôntico

Assunto:

Autor: RADIO

Palavras-chave:

Comentários:

Data de criação: 9/3/2006 10:49:00

Número de alterações:40

Última gravação: 4/7/2006 01:08:00

Salvo por: Myrna Gelle Oliveira

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Última impressão: 4/7/2006 01:36:00

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