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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara
Departamento de Alimentos e Nutrição
ESTUDO DA CAPACIDADE DE ABSORÇÃO INTESTINAL DE FERRO
E ZINCO EM INDIVÍDUOS COM OBESIDADE GRAVE, ANTES E
APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
FLÁVIA TRONCON ROSA
Araraquara
2007
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FLÁVIA TRONCON ROSA
ESTUDO DA CAPACIDADE DE ABSORÇÃO INTESTINAL DE FERRO
E ZINCO EM INDIVÍDUOS COM OBESIDADE GRAVE, ANTES E
APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Ciências Farmacêuticas de Araraquara,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho”, para obtenção do título de
Mestre em Alimentos e Nutrição.
Área de concentração: Ciências Nutricionais.
Orientação: Prof. Dr. Julio Sérgio Marchini
Araraquara
2007
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Dedico este trabalho a minha querida família:
A meus pais, Sergio e Maria Inês,
pelo estímulo constante, confiança e anos de “investimento”.
A minhas irmãs, Thaís e Sílvia,
pela amizade e paciência nos momentos de estresse extremo.
Expresso meus agradecimentos, em especial,
ao professor Dr. Julio Sérgio Marchini,
pela confiança em mim que nem eu mesma apresentava;
por transmitir seus conhecimentos pelo simples prazer de ensinar;
e pelas muitas oportunidades de crescimento profissional a mim
proporcionadas.
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos ao Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, por permitir o
desenvolvimento do projeto na instituição;
Às equipes de Cirurgia Bariátrica e da Divisão de Nutrologia, pelo auxílio na
seleção e no acompanhamento das voluntárias;
A todos os voluntários que concordaram em participar do estudo, pela
colaboração na realização deste trabalho;
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pela
bolsa concedida e o auxílio financeiro para a realização do projeto.
* * *
Agradeço imensamente também, ao profissional e amigo Gilberto Padovan,
pelos fios de cabelo perdidos durante as análises no Espectrofotômetro de Absorção
Atômica;
À equipe da Unidade Metabólica Rosário Unamuno, Mussilinda, Arlete e
Celinha, por toda a atenção e disponibilidade demonstradas;
A Cláudia Lúcia Molina, Laura Rosim e Sônia Ornellas, da Seção de Pós-
Graduação;
Às amigas: Marina (Spa) e Carol (Xar), que dividiam alegrias e preocupações,
diariamente, e me acordavam para os prazos;
Aos meus amigos do laboratório: Fernanda, Estela, Helena, Karla, Karina,
Guilherme, Sueli e Sheila, que sempre me acompanharam e me acalmaram nos
momentos de estresse;
Aos amigos, assessores e companheiros Izabel e Rafael, sempre disponíveis
para qualquer eventualidade, que me ajudaram muito a resolver os problemas de
última hora e, principalmente, a comemorar as conquistas;
Às amigas de Araraquara, que compreenderam a minha ausência, apesar de
muitas vezes me tirarem do estado de concentração para “reuniões festivas”.
“Não sei o que o mundo dirá da minha obra. A mim, parece que nunca deixei
de ser criança. Uma criança que brincou na praia, que encontrou ou uma pedra
polida, ou uma concha multicolorida, enquanto o grande oceano da verdade
continua a se estender, ainda inexplorado, diante de meus olhos”.
Isaac Newton (1643-1727)
RESUMO
ROSA, F. T. Estudo da capacidade de absorção intestinal de ferro e zinco em
indivíduos com obesidade grave, antes e após cirurgia bariátrica. 2007. 117 f.
Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Araraquara, São Paulo,
2007.
A obesidade é uma doença crônica, multifatorial e de prevalência crescente tanto
nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento. Atualmente, têm sido
realizadas diferentes técnicas cirúrgicas como tratamento da obesidade e tem-se
verificado desenvolvimento de carências nutricionais em diferentes tempos de
seguimento pós-cirúrgico. Apesar de o ferro e o zinco estarem incluídos entre as
deficiências de nutrientes, pouco se sabe sobre alterações na absorção intestinal
desses minerais em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica. Assim, o presente
estudo teve como objetivo verificar alterações na resposta plasmática de ferro e
zinco em indivíduos com obesidade grave, em pré e pós-operatório de cirurgia
bariátrica, após administração, por via oral, de ferro e zinco. Para isso foram
avaliados 9 indivíduos com obesidade grave, do sexo feminino, com idade média de
41±12 anos e IMC médio de 51±9 Kg/m
2
. Antes e três meses após serem
submetidos a cirurgia bariátrica, foram realizados: avaliação nutricional (anamnese
alimentar, avaliação antropométrica e bioquímica, impedância bioelétrica e
calorimetria indireta), determinação do nitrogênio urinário e o teste de absorção. Em
cada momento, após jejum noturno de 8 horas, as voluntárias receberam uma
cápsula de sulfato ferroso (15 mg de Fe elementar) e uma cápsula de sulfato de
zinco (15 mg de Zn elementar) em doses únicas, em conjunto. A determinação das
curvas de ferro e zinco plasmáticos foram realizadas a partir de cinco amostras de
cada voluntária: uma basal (antes da administração das cápsulas) e as outras a
cada 1 hora num período de 4 horas após a administração. As análises plasmáticas
foram realizadas pelo método de espectrometria de absorção atômica e a
comparação entre pré e pós-operatório avaliada pela medida da área sob a curva.
Analisando os resultados, não foi verificada diferença significativa na concentração
plasmática de ferro entre os tempos, tanto no pré como no pós-operatório, bem
como na medida da área sob a curva. Em relação ao zinco, somente foi verificada
diferença estatística no pré-operatório, quando se comparou a concentração média
de zinco plasmático basal (87±17 μg/dL) com a concentração na primeira hora pós-
ingestão (105±23 μg/dL). A comparação entre as medidas das áreas no pré-
operatório (54±35 μg/dL/h) e no pós (23±20 μg/dL/h) mostrou que a resposta
plasmática no pós-operatório estava diminuída em 7 voluntárias, com nível de
significância p=0,06. Concluiu-se que não houve resposta plasmática à ingestão de
ferro em nenhum momento. Em relação ao zinco, não houve resposta plasmática à
ingestão somente no pós-operatório e a medida da área sob a curva apresentou-se
diminuída, indicando uma possível redução na capacidade absortiva de zinco
nesses indivíduos após a cirurgia.
Palavras chaves: obesidade, cirurgia bariátrica, absorção de ferro, absorção de
zinco.
ABSTRACT
ROSA, F. T. Severe obese patients iron and zinc intestinal absorption capacity
before and after bariatric surgery. 2007. 117 f. Dissertation (Master Degree) –
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara, Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Araraquara, São Paulo, 2007.
Obesity is a chronic and multifactorial disease with increasing prevalence
both in developed and in developing countries. Recently, bariatric surgery became
one option for obesity treatment and studies have described nutritional deficiencies
after this surgery, including iron and zinc deficiencies. Little is known about intestinal
absorption of these minerals in patients submitted to bariatric surgery. Therefore, the
aim of this study was to verify plasma iron and zinc response in severe obese
patients, before and three months after bariatric surgery, subsequent to oral
administration of iron and zinc. Nine female severe obese patients (BMI 51±9 Kg/m
2
)
aged 41±12 years old were evaluated. It was carried out: iron and zinc absorption
test, urinary nitrogen determination and nutritional assessment which included
dietary, anthropometric and biochemical evaluation, bioelectrical impedance and
indirect calorimetry. After 8 hours fasting, patients received ferrous sulphate (15 mg
elementary Fe) and zinc sulphate (15 mg elementary Zn) single dose at the same
time. For determination of plasma iron and zinc curves, it was collected five samples
from each patient. Blood was collected immediately before and 1, 2, 3 and 4 hours
after oral dose administration. Plasma analyses were carried out by atomic
absorption spectrometry and the area under the curve used to compare before and
after operative results. It was verified no statistical differences on iron plasma
concentration when the five samples were compared, before and after surgery, as
well as in the area under the curve measurement. Concerning the zinc, it was verified
statistical difference (p<0,05) only before surgery when basal plasma zinc
concentration (87±17 μg/dL) was compared to one hour after administration (105±23
μg/dL). Area under the curve was decreased in seven patients after surgery (54±35
μg/dL) (p=0.06), when compared to before (23±20 μg/dL). It was concluded that
there was no plasma response to iron sulphate administration at none time.
Concerning zinc, it was no plasma response to zinc sulphate administration only after
surgery and the decreased area under the curve measurement verified indicates a
possible reduction on zinc intestinal absorption capacity after bariatric surgery.
Keywords: obesity, bariatric surgery, iron absorption, zinc absorption.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Relação de estudos avaliando a porcentagem de casos de
deficiência de ferro, anemia e deficiência de zinco, incluindo o número de
voluntárias estudadas, a técnica cirúrgica empregada e o tempo de
seguimento.
30
Tabela 2 – Parâmetros operacionais para forno de grafite. 48
Tabela 3 – Rampa de aquecimento do forno de grafite para análises de
ferro.
48
Tabela 4 – Rampa de aquecimento do forno de grafite para análises de
zinco.
48
Tabela 5 – Ingestão diária de nutrientes, por mulheres com obesidade
grave, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica, obtida por recordatório
de 24 horas (média ± desvio padrão).
52
Tabela 6 – Consumo dos grupos de alimentos, em porções, por mulheres
com obesidade grave, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica (média
± desvio padrão).
54
Tabela 7 – Dados antropométricos de mulheres com obesidade grave, em
pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica, e a variação dos mesmos (média
± desvio padrão).
57
Tabela 8 – Gasto energético em repouso e volumes respiratórios, medidos
por calorimetria indireta, e oxidação de substratos em mulheres com
obesidade grave, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica (média ±
desvio padrão).
59
Tabela 9 – Excreção de nitrogênio urinário por mulheres com obesidade
grave, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica (média ± desvio
padrão).
60
Tabela 10 – Resposta plasmática de ferro (μg/dL) em mulheres com
obesidade grave, antes e a cada uma hora após ingestão de sulfato ferroso,
em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.
63
Tabela 11 – Área sob a curva total, de cada voluntária, e valor médio das
áreas para ferro, em pré e pós-operatório.
66
Tabela 12 – Resposta plasmática de zinco (μg/dL) em mulheres com
obesidade grave, antes e a cada uma hora após ingestão de sulfato de
zinco, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.
68
Tabela 13 – Área sob a curva total, de cada voluntária, e valor médio das
áreas para zinco, em pré e pós-operatório.
71
Tabela 14 – Concentrações de ferro urinário em mulheres com obesidade
grave, antes e no dia do teste de absorção, em pré e pós-operatório de
cirurgia bariátrica.
72
Tabela 15 – Concentrações de zinco urinário em mulheres com obesidade
grave, antes e no dia do teste de absorção, em pré e pós-operatório de
cirurgia bariátrica.
73
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Critérios para aplicação do tratamento cirúrgico. 16
Quadro 2 – Principais causas da deficiência de ferro e anemia ferropriva. 19
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Prevalência de obesidade em países desenvolvidos e em
desenvolvimento.
15
Figura 2. Técnica de Fobi-Capella. 17
Figura 3. Mecanismos de absorção das três formas de ferro: heme, férrico e
ferroso.
22
Figura 4. Mecanismos de absorção e distribuição do zinco. 26
Figura 5. Delineamento do estudo. 38
Figura 6. Classificação da ingestão de cada grupo alimentar, em porções,
por mulheres com obesidade grave, em pré e pós-operatório de cirurgia
bariátrica.
55
Figura 7. Curva média de calibração para as dosagens de ferro plasmático. 61
Figura 8. Curva média de calibração para as dosagens de zinco plasmático. 61
Figura 9. Representação da concentração média de ferro plasmático em
mulheres com obesidade grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-
operatório.
64
Figura 10. Representação do delta para ferro: variação da concentração de
ferro plasmático em relação ao tempo zero, em mulheres com obesidade
grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-operatório.
64
Figura 11. Representação da medida da área sob a curva, para ferremia,
em pré e pós-operatório.
66
Figura 12. Representação da concentração média de zinco plasmático em
mulheres com obesidade grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-
operatório.
69
Figura 13. Representação do delta para zinco: variação da concentração de
zinco plasmático em relação ao tempo zero, de mulheres com obesidade
grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-operatório.
69
Figura 14. Representação da medida da área sob a curva, para zincemia,
em pré e pós-operatório.
71
SUMÁRIO PÁGINA
1 Introdução 14
1.1 Obesidade: conceitos, prevalência e tratamento 14
1.2 Tratamento cirúrgico da obesidade 16
1.3 Ferro 18
1.4 Zinco 23
1.5 Absorção de ferro e zinco após cirurgia bariátrica 28
2 Hipótese 33
3 Objetivos 34
3.1 Objetivo geral 34
3.2 Objetivos específicos 34
4 Aspectos éticos 35
5 Casuística 36
6 Delineamento do estudo 37
7 Métodos 39
7.1 Avaliação nutricional 39
7.1.1 Anamnese alimentar 39
7.1.2 Avaliação antropométrica 40
7.1.3 Avaliação da composição corporal 42
7.1.4 Determinação do gasto energético 43
7.2 Determinação de nitrogênio urinário 44
7.3 Testes de absorção de ferro e zinco 45
7.3.1 Preparo das voluntárias 45
7.3.2 Administração de ferro e zinco 45
7.3.3 Desmineralização dos materiais 46
7.3.4 Determinação de ferro e zinco 47
7.3.4.1 Determinação da área sob a curva 49
8 Análises estatísticas 50
9 Resultados 51
10 Discussão 74
11 Conclusão 88
12 Considerações finais 89
Referências 90
Anexo A 99
Apêndice A 100
Apêndice B 102
Apêndice C 110
Apêndice D 112
Apêndice E 114
Apêndice F 116
Apêndice G 117
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 Obesidade: conceitos, prevalência e tratamento
A obesidade, caracterizada por acúmulo excessivo de gordura corpórea com
comprometimento da saúde do indivíduo, é uma doença crônica, multifatorial, de
prevalência crescente, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento,
podendo, atualmente, ser classificada como uma epidemia (COUTINHO, 1999;
WHO, 2004).
Essa facilidade em armazenar gordura é considerada, pela hipótese de Neel
de genótipo “econômico”, um mecanismo de defesa herdado de ancestrais para
preservação da espécie em períodos de escassez alimentar. Sendo assim, somente
os indivíduos que apresentavam essa capacidade de reserva puderam continuar a
espécie e determinaram essa evolução genética, considerada, atualmente, como
característica negativa da espécie (NEEL, 1962). Porém, a influência do genótipo na
etiologia da doença pode ser influenciada por fatores socioculturais (renda familiar,
nível de escolaridade, estado civil), comportamentais (tabagismo, etilismo, hábitos
alimentares, atividade física e sedentarismo) e psicossociais (NIH, 1998), que
alteram o equilíbrio entre o consumo energético e o gasto.
Mundialmente, mais de 1 bilhão de adultos encontram-se acima do peso ideal
para sua altura, sexo, idade e constituição corpórea, sendo 300 milhões com
diagnóstico de obesidade (WHO, 2004).
No Brasil, a prevalência dessa doença na última década aumentou
consideravelmente, chegando a 12,5%, sendo os maiores índices verificados em
adultos do sexo feminino (Figura 1) (IOTF, 1997). Dessa maneira, mesmo em países
15
ditos de “terceiro mundo”, a obesidade tornou-se um problema de saúde pública
importante e de magnitude crescente (WHO, 2004).
Figura 1. Prevalência da obesidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento (IOTF, 1997).
Com a obesidade, além dos transtornos psicossociais, surgem também outras
doenças associadas, como diabetes tipo II, hipertensão arterial, doenças
cardiovasculares, dislipidemias, esteatose hepática, disfunções pulmonares,
artropatias, e, com menor probabilidade, cânceres e anormalidades dos hormônios
reprodutivos, que possibilitam o aparecimento de complicações e aumentam o risco
de óbito precoce (MUST et al., 1999; PI-SUNYER, 2005).
Essas pessoas apresentam grande dificuldade em seguir um tratamento
clínico. Após tentativas malsucedidas de dietas, psicoterapia, atividades físicas
assistidas, uso de medicamentos, ou mesmo bem sucedidas, mas com resultados
pouco duradouros, muitas delas passam a vislumbrar a cirurgia bariátrica como a
16
solução de todos os seus problemas (NASSER & ELIAS, 2003; STEINBROOK,
2004).
1.2 Tratamento cirúrgico da obesidade
Atualmente, mesmo pessoas com sobrepeso ou graus moderados de
obesidade têm optado pelo tratamento cirúrgico, o que determinou a necessidade da
elaboração de diretrizes para indicação correta da cirurgia como tratamento (Quadro
1), cabendo à equipe multidisciplinar determinar o tratamento adequado.
Quadro 1 – Critérios para aplicação do tratamento cirúrgico
- Grau de obesidade acentuado caracterizado por
Í
ndice de Massa
Corpórea (IMC)* de 40 Kg/m
2
ou mais**;
- IMC entre 35 e 40 Kg/m
2
quando apresentar comorbidades
associadas**;
- Risco cirúrgico aceitável para garantir segurança e minimizar o risco
de complicações perioperatórias graves;
- Capacidade do indivíduo e/ou de seus responsáveis em compreender
as implicações da operação documentada.
NIH (1998)
* IMC = peso (Kg)/estatura
2
(m)
** Critérios de indicação exigidos pelo SUS (Brasil, 2000)
No Brasil, o Ministério da Saúde, a partir de 1999, incluiu a gastroplastia entre
os procedimentos financiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e adotou, como
critérios de indicação, os dois primeiros itens descritos na tabela 1 (BRASIL, 2000).
O tratamento cirúrgico da obesidade surgiu na década de 50. Com o passar
dos anos, as técnicas vêm sendo aperfeiçoadas e, atualmente, podem receber três
17
classificações: intervenções restritivas, que adotam a técnica de restrição ao volume
de ingestão; disabsortivas, que adotam restrição ao fator disabsortivo isolado obtido
pelas diferentes derivações intestinais, ou mistas, com associação de ambas
(BUCHWALD, 2002; DEITEL & SHIKORA, 2002).
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(HCFMRP-USP) vem utilizando, desde o ano de 2000, a técnica cirúrgica de Fobi-
Capella. Essa técnica consiste em uma gastroplastia vertical com derivação
gastrintestinal em Y de Roux e colocação de um anel de contenção na bolsa gástrica
(Figura 2). É também classificada como uma intervenção mista, pois associa
redução do reservatório gástrico a um volume variando de 20 a 50 ml, restrição a
passagem dos alimentos pelo anel de contenção (orifício menor que 1,5 cm) e um
estado de má absorção intestinal pela derivação gastro-jejunal, com exclusão de
todo o duodeno e de 100 a 150 cm do jejuno proximal (CAPELLA & CAPELLA,
1996; FOBI et al., 1998).
Figura 2. Técnica de Fobi-Capella.
Estômago remanescente
Derivação em Y de Roux
18
Estudos têm associado o tratamento cirúrgico da obesidade ao
desenvolvimento de deficiências nutricionais diversas como desnutrição protéica,
deficiência de vitaminas lipossolúveis, ácido fólico, vitaminas do complexo B e
carência de minerais como cálcio, selênio, ferro e zinco (KALFARENTZOS et al.,
2001; BROLIN et al., 2002b; DOLAN et al., 2004; SLATER et al., 2004;
BLOOMBERG et al., 2005), sendo estes dois últimos os objetos do presente
trabalho.
1.3 Ferro
A importância do ferro para os seres humanos é relatada desde os séculos
XVII e XVIII, quando se iniciaram os estudos sobre o metabolismo do ferro, a partir
da descoberta do espectro da hemoglobina e da observação dos eritrócitos nos
tecidos. Porém documentos históricos egípcios, gregos, romanos e chineses
demonstram já haver muitos séculos antes reconhecimento dos benefícios e do
papel do ferro para o organismo (PEREIRA, DINIZ & FERREIRA, 2004).
Esse micronutriente participa de inúmeros processos fisiológicos e
metabólicos, o que o torna essencial para a sobrevivência de quase todo organismo
vivo. Por sua habilidade em doar e receber elétrons e por fazer parte de sistemas
enzimáticos, o ferro possui importante papel no transporte de oxigênio, em reações
de liberação de energia na cadeia de transporte de elétrons, na síntese de DNA;
além de participar da síntese de hormônios esteróides e do controle de sinais de
alguns neurotransmissores no cérebro (WHO, 1998; FRAZER & ANDERSON, 2005).
Apesar de o ferro ser um dos metais mais abundantes na crosta terrestre, sua
deficiência é um problema de saúde pública em muitos países (WHO, 1998),
19
inclusive no Brasil (DUTRA-DE-OLIVEIRA, MARCHINI & DESAI, 1996). Estima-se
que 2 bilhões de pessoas no mundo apresentem anemia, e aproximadamente 50%
desta seja atribuída à deficiência de ferro (WHO, 2001). As principais causas estão
descritas no quadro 2.
Quadro 2 – Principais causas da deficiência de ferro e anemia ferropriva.
- estágios da vida em que as necessidades estão aumentadas (infância,
adolescência, gestação) e a ingestão é insuficiente;
- perdas crônicas de sangue (infecções ou tumores no trato gastrintestinal,
sangramentos uterinos aumentados ou irregulares);
- ingestão inadequada (baixa biodisponibilidade do ferro dietético, baixa ingestão
de alimentos fontes de ferro);
- má-absorção (gastrectomia, acloridria)
WHO (1998)
Como descrito acima, a ingestão inadequada e a má-absorção intestinal são
importantes causas da deficiência de ferro e estão intimamente relacionadas às
alterações mecânicas da cirurgia bariátrica (BUCHWALD, 2002); sendo assim, é
imprescindível que se conheçam os mecanismos de absorção e regulação desse
mineral.
O ferro dietético apresenta-se em duas formas químicas: heme e não-heme.
As principais fontes de ferro heme, por ele fazer parte da composição da
hemoglobina e da mioglobina, são as proteínas animais, como as de carnes, aves e
peixes. A absorção do ferro heme pode variar de 15 a 35%, e refeições em que
essas fontes estão presentes permitem uma absorção de aproximadamente 25% do
ferro ingerido; já o estado nutricional de ferro do indivíduo pouco influencia a
absorção dessa forma química (HALLBERG et al., 1979; CARPENTER &
MAHONEY, 1992).
20
O ferro não-heme é a principal forma de ferro na alimentação correspondendo
a 60% do ferro presente em fontes animais e a 100% das fontes vegetais. É muito
influenciado tanto pelo estado nutricional de ferro do indivíduo como por fatores
dietéticos, e sua absorção pode variar de 2 a 20% (CARPENTER & MAHONEY,
1992; HOUSE, 1999).
Pelo papel vital que o ferro desempenha na saúde humana, estudos
envolvendo os processos de absorção, de transporte, de armazenamento e de
regulação do mineral vêm sendo realizados há décadas. No entanto, somente nos
últimos anos, moléculas chaves foram descobertas e possibilitaram maior
entendimento (FRAZER & ANDERSON, 2005). Têm-se verificado diferentes
mecanismos de absorção para as formas em que o ferro se apresenta (heme e não-
heme), porém todos ocorrem no intestino delgado (ID), sendo mais eficientes no
duodeno (FAIRBANKS, 1999) pelo fato de o maior transportador de ferro
transmembrana ser expresso nesse segmento (ALPERS et al., 2001).
O ferro heme é absorvido como metaloporfirina, após a remoção da globina
por enzimas proteolíticas, e tem-se sugerido que esse processo seja mediado por
receptores específicos de internalização celular, ainda não identificados. Dentro da
célula mucosa sofre a ação da enzima heme oxigenase, que o libera da porfirina
como ferro inorgânico, passando, então, a fazer parte do pool de ferro intracelular
que segue para ser transportado ou armazenado (LINCH, SKIKNE & COOK, 1989;
FAIRBANKS, 1999; SRAI, BOMFORD & McARDLE, 2002).
O ferro não-heme pode estar presente na alimentação tanto na forma ferrosa
(Fe
2+
), que é solúvel e mais absorvível, como na forma férrica (Fe
3+
). Neste último
caso, os primeiros passos da absorção são a solubilização do Fe
3+
no estômago,
pela secreção de ácido clorídrico, e a formação de complexos com aminoácidos ou
21
açúcares simples, para se manter solúvel no lúmen intestinal. Na borda em escova
do intestino delgado, sofre redução para Fe
2+
, por uma enzima recentemente
identificada (redutase férrica), denominada DcytB (McKIE et al., 2001). Assim, o
Fe
2+
,
seja pela redução ou mesmo quando já foi absorvido nessa forma, é assimilado
pela célula mucosa do ID através de receptores de membrana específicos como
DMT-1 (transportador de metal divalente), para ser armazenado ou transportado
pela corrente sangüínea aos órgãos e tecidos (GUNSHIN et al., 1997; FRAZER &
ANDERSON, 2005).
Conrad et al. (1991, 1992, 2000), estudando a absorção do ferro, propuseram
um mecanismo específico β
3
– integrin – mobilferrin pathway (IMP) para absorção na
forma férrica (Fe
3+
). O processo envolve a formação de um complexo Fe – mucina
na célula da mucosa intestinal para manter a solubilidade do Fe
3+
em pH acima de 3;
esse ferro liga-se, então, a β
3
– integrina na superfície celular, e é transferido, então,
pela proteína mobilferrina ao interior do enterócito.
O processo de transporte do ferro dentro das células ainda é pouco
conhecido, mas sabe-se que o caminho a ser seguido dependerá dos níveis em que
esse elemento se encontra no organismo do indivíduo. Quando a demanda é alta o
ferro preferencialmente atravessa a membrana basolateral e segue pela circulação
porta para cumprir suas funções. Estudos sugerem que a passagem do Fe
2+
para o
plasma é mediada por uma proteína de transporte denominada ferroportina 1; no
entanto, requer, primeiramente, ser oxidado para a forma férrica (Fe
3+
) pela
hepaestina, uma proteína ferro-oxidase multicobre (FRAZER & ANDERSON, 2005).
No plasma, liga-se instantaneamente à transferrina para ser levado aos tecidos e
órgãos. Quando o ferro encontra-se em excesso, permanece nas células até
retornar ao lúmen intestinal pela descamação das células das vilosidades (SRAI,
22
BOMFORD & McARDLE, 2002). A figura 3 demonstra esses mecanismos:
Figura 3. Mecanismos de absorção das três formas de ferro: heme, férrico e ferroso
(GABRIEL et al., 2006).
O ferro, além das inúmeras funções vitais, possui um potencial de redução
que leva à produção de radicais livres que podem causar importantes danos
celulares. Assim, na ausência de doença, o organismo dispõe de processos para
regular os níveis de ferro, de modo a suprir as necessidades e evitar o
desenvolvimento de toxicidade provocada pelo excesso desse mineral (FRAZER &
ANDERSON, 2005).
Visto que o ferro não é ativamente excretado do corpo e, sim, eliminado pela
descamação de células intestinais, do trato urinário e da pele, os mecanismos de
regulação do balanço de ferro não envolvem aumento da excreção, mas outros três
mecanismos. O primeiro deles é a contínua reutilização do ferro a partir do
catabolismo de eritrócitos: o ferro liberado é captado pela transferrina e transportado
de volta à medula óssea e a outros tecidos, para utilização. O segundo, refere-se à
23
capacidade do organismo humano de estocar o ferro em excesso e liberá-lo de
acordo com a demanda. O ferro é armazenado no organismo sob a forma de ferritina
ou de hemossiderina, presentes nas células do sistema mononuclear fagocitário (da
medula óssea, do baço e do fígado), no parênquima hepático e no músculo
esquelético (THEIL, 2003). Por último, e de maior interesse para o presente estudo,
a regulação da absorção intestinal. Descobriu-se, recentemente, que o fígado
desempenha um papel central na regulação da absorção do ferro pela produção de
um hormônio denominado hepcidina. Sugere-se que o mecanismo envolva interação
direta dessa proteína com a ferroportina 1, responsável pelo transporte de ferro para
o plasma, levando à internalização e degradação dessa proteína. Com isso, o
aumento das concentrações de ferro dentro das células intestinais provocaria
alterações na expressão de componentes da membrana celular da borda em escova
do ID, como o DMT-1 e Dcytb, diminuindo a absorção intestinal de ferro (NEMETH et
al., 2004; FRAZER & ANDERSON, 2005).
1.4 Zinco
Na evolução histórica, o entendimento das funções do zinco no metabolismo
teve início em 1869, com os estudos de Raulin, que descobriu sua importância para
o crescimento do Aspergillus niger. A essencialidade do zinco (Zn) para os seres
humanos só foi descoberta com o reconhecimento pela comunidade científica, em
1955 (McCALL, HUANG & FIERKE, 2000; MAFRA & COZZOLINO, 2004).
O zinco está presente em todos os tecidos e fluidos corporais, sendo
encontrado em quase sua totalidade - 99% - nos compartimentos intracelulares. Nos
tecidos, está presente no músculo esquelético e nos ossos, em concentrações
24
aproximadas de 60 e 30%, respectivamente (VALLEE & FALCHUK, 1993; KING,
2000).
A essencialidade do zinco tem sido estabelecida, nos últimos 30 anos, por seu
envolvimento com inúmeras atividades catalíticas, estruturais e regulatórias, em
diferentes tecidos e órgãos. Faz parte da composição de mais de 300 enzimas,
participando da síntese e degradação de carboidratos, proteínas, lipídeos e ácidos
nucléicos, bem como do metabolismo de outros micronutrientes (WHO, 1998). Por
ser um metal estável, é capaz de estabilizar estruturas moleculares dos
componentes celulares e membranas, contribuindo para integridade de células e
órgãos (VALEE & FALCHUK, 1993). Além disso, possui importante papel na
regulação da expressão gênica e no desenvolvimento, diferenciação e divisão
celular (VALEE & FALCHUK, 1993, MACDONALD, 2000); desempenha papel
central na atividade de células do sistema imunológico (FRAKER, 2000) e na função
neurosensorial (FREDERICKSON, 2000).
Embora a prevalência de deficiência de zinco ainda seja pouco conhecida,
visto que ainda não foram realizadas investigações epidemiológicas adequadas
(YUYAMA, 2005), a deficiência nutricional desse mineral acomete a população em
todo o mundo, tanto nos países desenvolvidos como nos em desenvolvimento,
causando efeitos adversos na saúde humana (WHO, 1996). As causas dessa
deficiência podem ser classificadas em dois grupos: síndromes relacionadas a
disfunções metabólicas ou genéticas e causas nutricionais. O primeiro inclui
desnutrição energético-protéica; alcoolismo; doenças que levam à síndrome da má
absorção; insuficiência renal crônica; acrodermatite enteropática, entre outras. Já
entre os fatores nutricionais, mais comuns e muito importantes, podem-se destacar o
consumo inadequado de alimentos considerados fontes desse mineral ou a
25
presença de inibidores de sua absorção; nutrição parenteral total inadequada; e as
fases da vida em que as necessidades se encontram aumentadas e a ingestão não
alcança as recomendações, como na infância, na gestação e no envelhecimento
(WHO, 1998).
A absorção do zinco ingerido dá-se no intestino delgado, principalmente na
porção proximal do jejuno, e a presença de glicose parece facilitar essa absorção
(LEE, 1989). O processo ainda é pouco conhecido, mas tem sido relatado ocorrer
tanto por difusão passiva como por transporte ativo, sendo, este último, saturável na
presença de altas concentrações de zinco no lúmen intestinal e mais eficiente em
períodos de baixa ingestão. O transporte passivo, ao contrário, é um mecanismo de
difusão diretamente proporcional à quantidade de zinco ingerida (DAVIES, 1980;
HOADLEY, LEINART & COUSINS, 1987).
O transporte ativo do zinco parece ser mediado por carreadores; no entanto,
as moléculas responsáveis pela internalização do zinco nas células intestinais não
estão completamente descritas (REYES, 1996). Hempe e Cousins (1991) sugerem
que a passagem do zinco através das células mucosas intestinais ocorra por meio
de proteínas intestinais ricas em cisteína (CRIP), que o transportam dentro da célula
em direção à membrana basolateral. Essas proteínas parecem ser específicas para
absorção intestinal, visto que não foi observada expressão de RNA - mensageiro
para CRIP em alguns órgãos, como fígado, rim, cérebro, pâncreas, e somente em
pequenos níveis nos pulmões (15%), no baço (12%), nas glândulas adrenais (9%) e
nos testículos (8%).
A passagem do zinco pela membrana basolateral parece ser mediada pelo
transportador de zinco ZnT- 1 (McMAHON & COUSINS, 1998). Ultrapassando essa
membrana, o mineral segue pela circulação porta para o fígado, de onde,
26
posteriormente, é distribuído aos órgãos ligado a albumina (~70%), a α
2 -
macroglobulina (~30%) ou a outros aminoácidos (VALLEE & FALCHUK, 1993). Uma
série de outros transportadores de zinco (ZnT- 2, ZnT- 3, ZnT- 4) têm sido isolados;
no entanto, acredita-se terem maior função na distribuição e captação do zinco (por
outros órgãos e tecidos) e na regulação do mesmo, e não especificamente na
absorção intestinal (McMAHON & COUSINS, 1998). A figura 4 demonstra os
mecanismos de absorção e distribuição propostos atualmente.
Zn – zinco
TGI – trato gastrointestinal
MT´s – metalotionéinas
CRIP´s – proteínas intestinais ricas em cisteína
ZnT (-1, -2, -3, -4) – transportadores de zinco
Figura 4. Mecanismos de absorção e distribuição do zinco (ROSA et al., 2006).
Quanto à regulação da absorção, o trato gastrointestinal é o local onde o
zinco sofre maior controle homeostático, especialmente no intestino delgado, no
pâncreas e no fígado (KREBS, 2000). Esse mecanismo não está completamente
27
elucidado (KING, SHAMES & WOODHOUSE, 2000), porém, a secreção endógena
parece ser mais importante do que a absorção intestinal e as perdas urinárias na
manutenção da homeostase desse mineral (SIAN et al, 1996).
Estudos preliminares sugerem que as quantidades endógenas secretadas são
comparáveis ou maiores do que a ingestão (MATSESHE et al., 1980; KREBS, 1998)
e, se esses estudos se confirmarem, a manutenção do balanço de zinco poderá ser
dependente não somente da absorção, mas também da eficiência na reabsorção
desse zinco endógeno. Esse processo de reabsorção não foi investigado, mas
possivelmente dependerá da forma e quantidade do zinco, de fatores intraluminais e
do local de absorção no ID (KREBS, 2000).
Segundo Mason (2004), uma menor ingestão de zinco proporciona uma
absorção mais eficiente e uma excreção fecal menor. Estudo duplo cego, placebo,
realizado com 18 indivíduos ileostomizados recebendo suplementação diária de 25
mg de Zn durante 14 dias, verificou diminuição da expressão de transportadores de
Zn na mucosa intestinal quando comparados com o grupo placebo. Esse resultado
sugere que variações na ingestão de Zn podem regular a expressão de
transportadores de membrana do íleo e contribuir para a manutenção do estado de
zinco corporal (CRAGG et al., 2005).
As metalotioneínas (MT), proteínas com alta afinidade por metais, também
parecem desempenhar importante papel na regulação da concentração de zinco.
Expressas no fígado, no intestino, nos rins e no pâncreas, essas proteínas atuam na
detoxificação celular. Quando presente em altas concentrações nas células, o zinco
induz a síntese da proteína tioneína e liga-se a ela, formando a metalotioneína.
Quando a concentração desse mineral diminui, ele é liberado da MT para ser
transportado aos tecidos alvo. Caso contrário, será excretado após a extrusão
28
celular (MARET, 2000).
1.5 Absorção de ferro e zinco após cirurgia bariátrica
Como relatado anteriormente, o ferro e o zinco possuem máxima absorção no
intestino delgado, principalmente no duodeno e no jejuno que, pela técnica cirúrgica
de Fobi-Capella, acabam total ou parcialmente excluídos do trânsito digestivo
normal. Associado a isso, a redução na capacidade gástrica pela gastroplastia
vertical e a colocação de anel de contenção levam a importante restrição na
ingestão alimentar, e tem-se verificado inadequação na ingestão de ferro e zinco
(ANDERSEN & LARSEN, 1989; TROSTLER et al., 1995) e altos índices de
intolerância às carnes, principalmente à bovina (KENLER, BROLIN & CODY, 1990;
KRIWANEK et al, 2000; SHAI et al., 2002), considerada fonte desses minerais.
Sendo assim, seja por má absorção (BEARD, BOREL & PETERSON, 1997)
ou por ingestão inadequada (KENLER, BROLIN & CODY, 1990), esses indivíduos
passam a fazer parte do grupo de risco para o desenvolvimento de carências
nutricionais, incluindo, entre elas, a deficiência de ferro e de zinco.
A diminuição da secreção de ácido gástrico após a cirurgia bariátrica, devido
à pequena região de estômago remanescente, pode ser considerada outro
importante fator que contribui para deficiência de ferro e zinco nesse grupo (BEARD,
BOREL & PETERSON, 1997; BROLIN et al, 1998). O ferro, quando presente na
forma férrica (Fe
3+
), precisa ser solubilizado em pH ácido para manter-se em
suspensão até ser absorvido.
Além disso, o crescente uso de polivitamínicos e minerais na prevenção e no
tratamento dessas deficiências, muito empregado nesse grupo, pode estar
29
comprometido, pois a solubilidade dos sais administrados oralmente varia muito, e
as formas menos solúveis dependem do pH intragástrico para serem absorvidas
(HENDERSON et al, 1995).
Pouco se sabe sobre alterações na absorção intestinal de ferro e zinco em
indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica. Entretanto, tem-se evidenciado
desenvolvimento dessas deficiências em diferentes tempos de seguimento pós-
cirúrgico, como relatado por alguns autores e resumido na tabela 1.
31
A partir de um estudo realizado por Brolin e Leung (1999), verificou-se que
aproximadamente 95% dos cirurgiões solicitam hemograma completo para
acompanhamento clínico de seus pacientes e 56 a 76% incluem indicadores do
estado nutricional de ferro, vitamina B
12
, folato e eletrólitos, mas o zinco não foi
relatado. Além disso, constatou-se que somente 22% dos cirurgiões fazem esse
seguimento após 3 meses de cirurgia; 33% após 6 meses; 41% após 12 meses e
4% não solicitam exames laboratoriais de rotina.
Observam-se poucos estudos avaliando deficiência de zinco, possivelmente
por não haver uma metodologia sensível e suficientemente validada para avaliação
do estado nutricional de um indivíduo em relação ao zinco (YUYAMA et al, 2005).
Rotineiramente, a determinação de zinco no plasma/soro é a opção mais utilizada,
porém, muitos fatores, como idade, gravidez, infecção, estresse, estado nutricional,
entre outros, podem alterar seus níveis, além de variações dependentes da ingestão
desse mineral durante o dia e do efetivo mecanismo homeostático para manutenção
das concentrações plasmáticas e teciduais (ALPERS et al., 2001; MASON, 2004).
Quanto à prevalência de anemia descrita, não se pode afirmar que seja
causada por deficiência de ferro. Grande parte dos estudos, de acordo com a
Organização Mundial de Saúde, baseiam-se em valores de hemoglobina inferiores a
13 g/dL para homens e 12 g/dL para mulheres para determinar o diagnóstico de
anemia (WHO, 2001). Esse indicador é universalmente utilizado, mas não possui
boa especificidade e sensibilidade para avaliar o estado nutricional de ferro, uma vez
que pode se encontrar alterado em condições de infecção e inflamação, hemorragia,
hemoglobinopatias, desnutrição protéico-calórica, deficiência de folato e/ou
vitaminas B
12
, uso de medicamentos, desidratação, gestação e tabagismo (BEARD,
DAWSON & PIÑERO, 1996; COOK, BAYNES & SKIKNE; 1992; PAIVA, RONDÓ &
32
GUERRA-SHINOHARA, 2000).
Pelo exposto, propôs-se o desenvolvimento de um primeiro estudo para
verificar possíveis alterações na capacidade absortiva intestinal de ferro e zinco, em
indivíduos com obesidade grave, após serem submetidos à cirurgia bariátrica.
33
2 HIPÓTESE
Indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica apresentam resposta plasmática
de ferro e zinco diminuída, após administração desses nutrientes por via oral, em
relação ao mesmo procedimento realizado em momento pré-cirúrgico. Para testar
essa hipótese, foram realizados testes de absorção de ferro e zinco, e os resultados
foram analisados com nível de significância estabelecido em 5%.
34
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste estudo foi verificar alterações na resposta plasmática de ferro
e zinco em indivíduos com obesidade grave, em pré e pós-operatório de cirurgia
bariátrica, após administração, por via oral, de sulfato ferroso e sulfato de zinco.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Em pré e pós-operatório:
¾ Avaliar a ingestão alimentar de calorias, macronutrientes, ferro e zinco;
¾ Avaliar o peso, a composição corporal e o gasto energético em repouso;
¾ Monitorar a resposta plasmática de ferro e zinco após administração dos
minerais;
¾ Avaliar a excreção urinária de ferro, zinco e nitrogênio.
35
4 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (ANEXO A)
e somente foi colocado em prática após explicação detalhada do seu
desenvolvimento e mediante declaração de consentimento assinada pelos
participantes (APÊNDICE A).
36
5 CASUÍSTICA
A avaliação para selecionar participantes para o projeto foi realizada com 52
indivíduos do sexo feminino, com diagnóstico de obesidade grave e considerados,
pela equipe de Nutrologia, próximos de serem submetidos a cirurgia por
apresentarem avaliação clínica e psicológica avançada. Para o presente projeto, os
únicos critérios para a não realização do estudo foram: desinteresse dos mesmos
em participar do estudo; e desistência durante as coletas; internação com prazo
curto de antecedência à cirurgia e pausa na higienização dos materiais por reforma
do laboratório, impedindo o andamento das coletas. Foram realizadas coletas em 11
mulheres, sendo 2 excluídas da análise, no pós-operatório, por hemólise do sangue
verificada após a centrifugação das amostras.
Realizou-se, então, um estudo do tipo “crossover”, no qual as participantes
foram comparadas com elas mesmas, em dois momentos distintos. Finalizou-se com
9 indivíduos do sexo feminino, com idade média de 41 ± 12 anos, diagnosticadas
com obesidade grave, IMC superior a 40 Kg/m
2
, que estavam em acompanhamento
nutricional ambulatorial pela equipe de Nutrologia e foram submetidas à cirurgia
bariátrica.
Tal estudo foi desenvolvido junto à Divisão de Nutrição Clínica do
Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto (HCFMRP), no período de junho de 2005 a julho de 2006.
Ressalta-se que, em nenhum momento, esse protocolo interferiu na indicação
para a cirurgia, ou, quiçá, na sugestão de se internar uma ou outra voluntária. Essa
responsabilidade foi sempre da equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento
cirúrgico da obesidade.
37
6 DELINEAMENTO DO ESTUDO
As voluntárias selecionadas para realização da cirurgia bariátrica eram
internadas com 4 a 7 dias de antecedência. A primeira etapa do presente estudo foi
realizada dentro desse período. Na segunda, três meses depois, as voluntárias
foram reinternadas durante três dias. Todos os procedimentos de coleta foram
realizados da mesma forma nos dois momentos.
No primeiro dia de internação, após exame clínico pela equipe médica da
Divisão de Nutrologia, as voluntárias foram submetidas à avaliação nutricional
incluindo anamnese alimentar, avaliação antropométrica e bioquímica, impedância
bioelétrica (BIA) e calorimetria indireta. No dia do teste de absorção foram realizadas
coletas de sangue para análise da resposta plasmática à dose de mineral oferecida.
Em cada etapa, foram realizadas duas coletas de urina de 24 horas, em que
foram dosados ferro, zinco e nitrogênio: uma controle, antes da realização do teste
de absorção, e outra, no dia do teste.
38
Figura 5. Delineamento do estudo.
Avaliação Nutricional
- antropometria
- exames bioquímicos
- anamnese alimentar
- BIA
- calorimetria indireta
Avaliação Nutricional
- antropometria
- exames bioquímicos
- anamnese alimentar
- BIA
- calorimetria indireta
Pré-operatório (imediato)
4 a 7 dias de internação
Pós-operatório (3 meses)
3 dias de interna
ç
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Urina 24 horas Urina 24 horas
1° Dia 1° Dia
Cirurgia Bariátrica
2° Dia 2° Dia
39
7 MÉTODOS
7.1 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
7.1.1 Anamnese alimentar
A anamnese foi realizada por meio de recordatório alimentar, que descreve e
quantifica a ingestão alimentar do indivíduo num período de 24 horas, em protocolo
específico. Para estimar a quantidade ingerida de nutrientes, em especial energia
(Kcal), proteínas (g), carboidratos (g), lipídeos (g), ferro (mg) e zinco (mg), foi
utilizado o programa de avaliação nutricional NutWin Profissional
®
2.0 – Software,
desenvolvido pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP. A adequação da
ingestão alimentar foi analisada a partir da comparação dos dados sobre a
alimentação habitual das voluntárias e a DRI, “Dietary Reference Intake” (IOM, 2001
e 2002).
Também se adotou, antes e depois da cirurgia, um questionário de freqüência
alimentar (QFA) adaptado para programas de prevenção de doenças crônicas não
transmissíveis, a fim de avaliar a freqüência de ingestão de alimentos e o padrão de
consumo desse grupo, nos últimos três meses antes da aplicação do instrumento
(RIBEIRO & CARDOSO, 2002). Os dados obtidos foram analisados pelo programa
Dietsys
®
, versão 4.0, desenvolvido pelo Instituto Nacional do Câncer dos Estados
Unidos da América (EUA), com dados da tabela oficial americana do Departamento
de Agricultura (USDA). A freqüência de consumo de cada grupo alimentar foi
comparada com a recomendação proposta pela USDA (United States Department of
Agriculture – 1992).
Durante o período de estudo, também foram coletadas informações referentes
40
a apetite, aversão por alimentos e freqüência de episódios de náusea, vômito, azia,
queimação e diarréia (VANNUCCHI, UNAMUNO & MARCHINI, 1996).
7.1.2 Avaliação antropométrica
A antropometria foi realizada pela utilização de medidas de peso (P), estatura
(E), índice de massa corporal (IMC), circunferências abdominal (CA) e do quadril
(CQ), índice abdômen:quadril (IAQ) e porcentagem de perda de peso,
recomendadas pela Organização Mundial da Saúde para avaliação de adultos com
sobrepeso ou obesidade (WHO, 1995), além da medida da circunferência do braço
(CB).
a) Peso (P): a pesagem (em Kg) foi feita em balança eletrônica Filizola
®
(São Paulo,
SP – Brasil), com capacidade para 300 Kg e precisão de 0,2 Kg. Essa medida foi
realizada pela manhã, com os indivíduos em jejum, vestindo roupas leves,
descalços e após esvaziamento da bexiga.
b) Estatura (E): a medida da estatura foi realizada com os indivíduos em posição
ereta, cabeça em plano vertical, descalços, com pés e calcanhares juntos e o
peso distribuído igualmente sobre os mesmos, com as costas, nádegas e
calcanhares apoiados na haste graduada, inextensível, a qual forneceu o valor
em metros.
c) Índice de massa corpórea (IMC): utilizado como indicador simples do estado
nutricional de adultos, é a medida da massa corpórea em relação à estatura
calculada a partir da conversão das medidas de peso e estatura na fórmula IMC
(Kg/m²) = P/E².
d) Circunferência do braço (CB): com o indivíduo em posição ereta e o braço
flexionado em ângulo de 90°, mediu-se, por meio de fita métrica milimetrada e
inextensível, o ponto médio entre os processos olécrano e acrômio. Neste ponto,
41
com o braço relaxado ao lado do tronco, a medida (em centímetros) foi obtida
contornando-se o braço com a fita métrica, porém sem comprimir o tecido.
e) Circunferência abdominal (CA): a medida (em centímetros) foi obtida por meio de
fita milimetrada, inextensível, posicionada horizontalmente no ponto médio entre
a margem inferior da última costela e a crista ilíaca, com o indivíduo ereto,
abdômen relaxado, braços ao lado do corpo, peso igualmente sustentado pelas
pernas e pés separados 25 a 30 cm.
f) Circunferência do quadril (CQ): também com o indivíduo ereto, pés juntos, braços
estendidos ao lado do corpo, a medida (em centímetros) foi realizada com fita
milimetrada, inextensível, no plano horizontal, ao redor da maior circunferência
observada no nível das nádegas.
g) Índice abdômen:quadril (IAQ): expressa em fração decimal, é a razão entre a
medida da circunferência abdominal (CA) e a da circunferência do quadril (CQ),
em centímetros.
h) Porcentagem de perda de excesso de peso (%PP): calculada a partir da fórmula
descrita abaixo:
%PP = [(P
1
– P
2
) / (P
1
– P ideal)] x 100
P
1
= peso pré-operatório
P
2
= peso pós-operatório
Peso ideal = estatura (m) ao quadrado multiplicada pela média dos valores de IMC
limítrofes de eutrofia (18,5 e 24,9 Kg/m
2
)
42
7.1.3 Avaliação da composição corporal
Para determinação da composição corporal, foi realizada impedância
bioelétrica (BIA) pelo aparelho Quantum BIA 101
®
(Q – JL Systems, Michigan, USA)
no indivíduo em decúbito dorsal, com pernas afastadas e braços paralelos e
afastados do tronco. Eletrodos de eletrocardiograma, pelos quais ocorre a passagem
de uma corrente elétrica de baixa intensidade, 500 a 800 microampéres, e
freqüência de 50 kHz, foram colocados unilateralmente em contato com as
extremidades do indivíduo. Esse método baseia-se no princípio de que a resistência,
ou impedância, é inversamente proporcional à água corporal total (FOSTER &
LUKASKI, 1996). Sendo assim, a diferença entre a voltagem transmitida inicialmente
pelos eletrodos e a detectada no pletismógrafo permite a determinação dos valores
de resistência e reactância, utilizados para estimar a composição corporal.
Para quantificar a massa livre de gordura (MLG), aplicou-se a fórmula a
seguir, desenvolvida especificamente para população de pessoas com obesidade
(JAKICIC, WING & LANG, 1998). A composição de gordura corporal (GC) foi obtida
pela diferença entre o peso total do indivíduo e a massa magra.
R = resistência
E
2
/R = estatura (cm) / resistência
P = peso
K = etnia (sendo caucasiano = 0; afro- americano = 1)
E = estatura (m)
O protocolo de avaliação nutricional encontra-se no APÊNDICE B.
MLG (Kg) = 2,68 + 0,20(E²/R) + 0,19P + 2,55k + 0,1157E
GC (Kg) = P – MLG
43
7.1.4 Determinação do gasto energético
O gasto energético em repouso (GER) dos indivíduos foi medido após jejum
de 12 horas, repouso à temperatura ambiente estável, em torno de 20°C, e em
estado de vigília (SUEN, SILVA & MARCHINI, 1998), e para essa determinação foi
aplicada a calorimetria indireta. Esse método quantifica a energia produzida pelo
organismo ao oxidar carboidratos, lipídeos e proteínas através de cálculo indireto do
valor de oxigênio consumido (Vo
2
) e de gás carbônico produzido (Vco
2
)
durante certo
período de tempo. Para isso, o calorímetro utilizado foi o Sensor Medics Calorimeter
Vmax 29
®
(Sensor Medics Corporation, Yorba Linda – Califórnia, USA), e os valores
encontrados foram aplicados na fórmula de Weir, descrita a seguir, para se obter o
gasto energético de repouso em Kcal/dia (WEIR, 1949):
GER = 3,94 x Vo
2
(L/min)
+ 1,106 x Vco
2
(L/min) x 1440
A estimativa da oxidação de carboidratos e lipídeos foi calculada a partir dos
volumes de oxigênio consumido e gás carbônico produzido, aplicados na seguinte
fórmula (FRAYN, 1997).
Glicose (g) = 4,57 Vco
2
– 3,23 Vo
2
Lipídeos (g) = 1,69 Vo
2
– 1,69 Vco
2
Vo
2
= volume de oxigênio consumido
Vco
2
= volume de gás carbônico produzido
44
7.2 DETERMINAÇÃO DE NITROGÊNIO URINÁRIO
O teor de nitrogênio total (N) das amostras de urina foi estimado pelo método
de Kjeldahl (AOAC, 1995). Esse método baseia-se em três etapas: digestão,
destilação e titulação.
A digestão foi realizada por aquecimento de 100 µL da amostra
homogeneizada adicionada de 4 mL de ácido sulfúrico concentrado, para decompor
o nitrogênio em sulfato de amônio, e 2 gotas de dióxido de selênio a 5%, como
catalisador do processo de digestão. O aquecimento foi feito em bloco digestor,
primeiramente a 150°C por 30 minutos, aumentando-se para 250°C até completar a
digestão, quando as amostras foram esfriadas à temperatura ambiente, enxaguadas
com água destilada e reaquecidas até completar 1 hora.
Digerida a amostra, foram adicionadas 2 gotas de fenolftaleína (1%), e a
solução foi, então, alcalinizada com hidróxido de sódio (50%) em excesso, para
converter os sais de amônio em amônia. Seguiu-se, então, para a etapa de
destilação, na qual a amônia foi evaporada, condensada e captada em um
erlenmeyer contendo 4 gotas de mazuazaga e 5 ml de ácido bórico a 4%, com o
qual reagiu, formando o complexo borato de amônio.
Na etapa da titulação, esse complexo foi neutralizado com solução de ácido
sulfúrico 0,1N, e a quantidade utilizada para tal foi aplicada na fórmula a seguir:
g de N % = 0,014 x N ácido x (Vt amostra – Vt branco) x 100
peso da amostra
N = normalidade do ácido sulfúrico utilizado na titulação
Vt = volume de ácido utilizado na titulação
45
7.3 TESTES DE ABSORÇÃO DE FERRO E ZINCO
7.3.1 Preparo das voluntárias
As voluntárias foram internadas 4 a 7 dias antes da cirurgia, período no qual
foi realizada a primeira etapa do estudo, em pré-operatório. No pós-operatório, três
meses depois, todas foram reinternadas por um período de três dias, para realização
da segunda etapa. Para evitar possíveis alterações na absorção dos minerais e
diferenças entre o pré e o pós-operatório, as refeições oferecidas foram
padronizadas em dieta líquida hipocalórica (1000 Kcal) (APÊNDICE C). Para o início
do teste, as voluntárias apresentavam-se em jejum noturno de 8 horas e as coletas
iniciavam-se às 7 horas da manhã.
7.3.2 Administração de ferro e zinco
Também nos dois momentos distintos, em pré e pós-operatório, cada
voluntária foi submetida a um teste que consistiu em dosagens de ferro e zinco
plasmáticos (ferremia e zincemia) após administração de uma cápsula de sulfato
ferroso (15 mg de ferro elementar) e uma de sulfato de zinco (15 mg de zinco
elementar), em conjunto. Além disso, foi realizada coleta de urina de 24 horas no dia
anterior ao teste e no dia do teste, para verificar possíveis alterações na excreção
desses minerais com a ingestão das cápsulas.
As amostras de sangue foram coletadas por punção venosa periférica
permanente com uso de “butterfly” heparinizado, para minimizar os desconfortos das
punções. No início da manhã, uma amostra de 5 ml de sangue foi coletada para ser
utilizada como controle (tempo zero). Após a administração oral dos minerais, a cada
1 hora, num período de 4 horas, novas coletas foram realizadas. Para isso, foram
46
utilizadas seringas de vidro, esterilizadas e livres de ferro e zinco por tratamento com
ácido nítrico. As amostras colhidas foram transferidas para tubos BD
®
sem aditivo,
próprios para análise de zinco, mas com adição de heparina sódica para separação
do plasma. Para cada voluntária, foi preparado um tubo teste controle, sem sangue,
intitulado “branco”. Esse tubo continha a mesma quantidade de heparina presente
nos tubos das coletas e foi analisado para corrigir as dosagens das amostras, caso a
concentração de minerais da heparina adicionada fosse significativa e pudesse
interferir nos valores sanguíneos.
As amostras de sangue foram centrifugadas a 3000 rpm por 15 minutos, à
temperatura de 5°C, para separação em plasma e células vermelhas, e
armazenadas a -20°C até análise (IZiNCG, 2004).
Nos dias de coleta de urina, a primeira foi descartada e as demais coletadas
até a primeira urina do dia seguinte, completando 24 horas. As amostras totais foram
acondicionadas em recipientes plásticos, livres de ferro e zinco por tratamento com
ácido nítrico, e mantidas sob refrigeração. Ao final da coleta, alíquotas de 50 ml
foram armazenadas em tubos falcon, também higienizados com ácido nítrico, e
mantidas a temperatura de -20°C.
7.3.3 Desmineralização dos materiais
Para análises de ferro e, especialmente, de zinco em materiais biológicos,
todo instrumento, recipiente ou equipamento utilizado, seja no preparo, na coleta, no
armazenamento ou nas dosagens, foram desmineralizados. Para isso, todo o
material foi submerso em ácido nítrico a 30% durante 24 horas e, posteriormente,
enxaguado cerca de 10 vezes com água deionizada (IZiNCG, 2004).
47
7.3.4 Determinação de ferro e zinco
Neste estudo, as dosagens de ferro e zinco, tanto na urina quanto no sangue,
foram realizadas utilizando-se um espectrofotômetro de absorção atômica
Shimadzu
®
modelo AA 6200 (Shimadzu Corporation, Tokio – Japão). Para tanto,
procedeu-se a uma atomização eletrotérmica em forno de grafite, e as condições
padrão de análises e de temperaturas de aquecimento estão descritas nas tabelas 2,
3 e 4.
Para análises plasmáticas de ferro, 200 µL de plasma foram diluídos em 200
µL de ácido tricloroacético (TCA) a 10%, desmineralizado em resina de troca iônica.
Homogeneizou-se a mistura em agitador tipo vortex e aqueceu-se à temperatura de
90°C por 15 minutos em bloco de aquecimento. Após resfriada, a amostra foi
novamente homogeneizada, centrifugada a 3000 rpm por 10 minutos, e o
sobrenadante, rediluído em água deionizada na proporção de 1:17 (OLSEN et al.,
1973; OLSON & HAMLIN, 1969). Para análise de zinco, as amostras foram diluídas
na proporção 1:100 em água deionizada (D’HAESE et al., 1992).
Como preparo da urina para dosagens dos minerais, foram realizadas
homogeneização e filtração em papel Whatman
®
, número 42. Para o ferro, foi
realizada diluição de 1 mL de amostra em 3 mL de TCA a 10%. A mistura foi
homogeneizada, centrifugada, e o sobrenadante, rediluído na proporção 1:20
(LIANG et al., 1989; ZETTNER & MANSBACH, 1965). Para o zinco, não houve
tratamento da urina com TCA, e a proporção da diluição foi de 1:500.
Todas as análises foram realizadas em triplicata, injetando-se 10 µL da
amostra diretamente no tubo de grafite. As concentrações foram expressas em
µg/dL e µg/24 horas, respectivamente, para plasma e urina.
48
Tabela 2 – Parâmetros operacionais para forno de grafite.
Parâmetros Ferro Zinco
Comprimento de onda (nm) 248.3 213.9
Corrente máxima da lâmpada (mA) 10 8
Fenda espectral (nm) 0.2 0.7
Gases argônio argônio
Tubo de grafite pirolítico alta densidade
Limite de detecção (µg/L) 0,15 0,40
Limite de quantificação (µg/L) 0,20 0,60
Tabela 3 – Rampa de aquecimento do forno de grafite para análises de ferro.
Temperatura
(°C)
Modo de
aquecimento
Tempo
(segundos)
Fluxo de gás
(L/min)
60 Step 3 1,0
70 Ramp 7 0,1
150 Step 3 0,1
250 Ramp 7 0,1
800 Ramp 10 0,1
800 Step 10 1,0
800 Step 3 1,0
2500 Step 2 0
2600 Step 2 1,0
Tabela 4 – Rampa de aquecimento do forno de grafite para análises de zinco.
Temperatura
(°C)
Modo de
aquecimento
Tempo
(segundos)
Fluxo de gás
(L/min)
150 Step 20 0,1
250 Ramp 10 0,1
450 Step 10 1,0
450 Ramp 10 1,0
450 Ramp 3 0
1800 Step 2 0
2400 Step 2 1,0
49
7.3.4.1 Determinação da área sob a curva
Para comparação dos dados, além das curvas de concentração dos minerais
(ferremia e zincemia) a partir das cinco determinações plasmáticas (tempo zero, 1
hora, 2 horas, 3 horas e 4 horas) e da diferença entre as concentrações em cada
tempo e a do tempo 0, foram realizados cálculos das áreas sob a curva em cada
tempo e a soma desses valores (MATTHEWS et al., 1990).
A = área sob a curva (μg/dL/hora)
T = tempo em horas
Y = diferença entre as concentrações de cada tempo e a do tempo zero
50
8 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Os resultados estão descritos na forma de média ± desvio padrão e, para
todas as análises estatísticas, estabeleceu-se um nível de significância estatística de
5% (p<0,05).
Para avaliar a diferença entre pré e pós-operatório para os dados
antropométricos, de ingestão alimentar, de gasto energético e de excreção urinária
de nitrogênio, foi realizado o Teste de Wilcoxon, não-paramétrico para amostras
pareadas.
Para verificar diferenças nas dosagens de ferro e zinco plasmático entre os
tempos (0, 1h, 2h, 3h e 4h), em pré e pós-operatório, foi realizada análise de
variância pelo Teste de Friedman e pós-teste de Dunn para comparações múltiplas.
Para comparação da medida da área sob a curva, em cada momento do estudo, foi
realizado o Teste de Wilcoxon.
51
9 RESULTADOS
A avaliação do consumo alimentar, realizada por questionário de freqüência
alimentar (QFA) e recordatório de 24 horas (R24h), está descrita na tabela 5.
Verificou-se diminuição significativa na ingestão energética, de
macronutrientes, de ferro e de zinco quando se comparou o pré com o pós-
operatório.
Comparando-se os valores em cada momento com a necessidade média
estimada (EAR - Estimated Allowance Requirement – IOM, 2001), nota-se que, no
pré-operatório, a ingestão de todos os nutrientes estava acima do preconizado para
esse grupo. No pós-operatório, verificou-se inadequação com ingestão baixa de
proteína e ferro.
Em relação à participação dos macronutrientes no fornecimento de energia
(porcentagem do valor calórico total), não se observou diferença significativa entre o
pré e o pós-operatório. Apesar de a redução na quantidade ingerida (em gramas) de
cada macronutriente ter sido significativa, a proporção média de energia fornecida
por cada um manteve-se dentro da escala aceitável de distribuição de
macronutrientes (AMDR - Acceptable Macronutrient Distribution Range – IOM,
2001), estando os lipídeos no limite superior de adequação.
Os dados individuais estão detalhados no APÊNDICE D.
52
Tabela 5 – Ingestão diária de nutrientes, por mulheres com obesidade grave, em pré e pós-
operatório de cirurgia bariátrica, obtida por recordatório de 24 horas (média ± desvio
padrão).
Pré-operatório Pós-operatório EAR * AMDR *
Energia (Kcal) 2069 ± 1535
a
908 ± 193
a
- -
Proteína (g/kg de peso) 0,9 ± 0,8
b
0,4 ± 0,2
b
0,66 -
Carboidratos (g) 240 ± 185
c
111 ± 38
c
100 -
Lipídeos (g) 68 ± 48
d
32 ± 9
d
- -
Proteína (%) 24 ± 5 21 ± 4 - 10-35
Carboidratos (%) 46 ± 6 52 ± 18 - 45-65
Lipídeos (%) 31 ± 4 32 ± 10 - 20-35
Ferro (mg) 18 ± 13
e
6 ± 2
e
8,1 -
Zinco (mg) 17 ± 14
f
7 ± 3
f
6,8 -
n = 9
EAR: Estimated Allowance Requirement
AMDR: Acceptable Macronutrient Distribution Range
* IOM (2001 e 2002)
Letras iguais indicam diferença estatística significativa (p < 0,05)
53
A tabela 6 descreve o número médio de porções ingeridas de cada grupo de
alimentos e compara esses valores em pré e pós-operatório. Observou-se que o
número de porções ingeridas dos grupos de hortaliças e de óleos, gorduras e
açúcares diminuiu significativamente no pós-operatório. Apesar da redução, a
ingestão de alimentos do grupo de óleos, gorduras e açúcares ainda se encontrava
elevada no pós-operatório.
A figura 5 ilustra a proporção de indivíduos com ingestão diminuída,
adequada ou aumentada, em pré e pós-operatório, em relação às recomendações.
Com exceção do grupo das frutas, foi verificada inversão na proporção de indivíduos
com ingestão aumentada em pré-operatório para adequada e/ou diminuída no pós-
operatório.
Para o grupo de leite e derivados e de carnes, ovos e leguminosas, ocorreu
um aumento na proporção de indivíduos com ingestão adequada.
Os dados individuais estão detalhados no APÊNCICE D
54
Tabela 6 – Consumo dos grupos de alimentos, em porções, por mulheres com obesidade
grave, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica (média ± desvio padrão).
Grupos de alimentos Pré-operatório Pós-operatório Recomendação *
Cereais
Massas
5 ± 4 3 ± 1 6 - 11
Carnes
Ovos
Leguminosas
3 ± 1 2 ± 1 2 - 3
Leite e derivados 2 ±1 2 ± 1 2 - 3
Legumes e verduras ** 6 ± 3 3 ± 2 3 - 5
Frutas 2 ± 2 3 ± 2 2 - 4
Óleos **
Gorduras
Açúcares
7 ± 6 4 ± 3 moderadamente
n = 9
* USDA (1992)
** Diferença significativa entre pré e pós-operatório (p< 0,05)
55
Figura 6. Classificação da ingestão de cada grupo alimentar, em porções, por mulheres com
obesidade grave, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.
Diminuída, adequada e aumentada: classificação do número de porções ingeridas em relação a recomendação proposta pela
USDA (1992)
Barra clara: pré-operatório
Barra escura: pós-operatório
56
A comparação dos valores médios encontrados pela avaliação antropométrica
e a variação, em porcentagem, desses indicadores encontram-se descritas na
tabela 7. Com exceção da razão abdômen-quadril, todos os valores apresentaram-
se significativamente reduzidos no pós-operatório.
Os dados individuais estão detalhados no APÊNDICE E.
57
Tabela 7 – Dados antropométricos de mulheres com obesidade grave, em pré e pós-
operatório de cirurgia bariátrica, e a variação dos mesmos (média ± desvio padrão).
Pré-operatório Pós-operatório Variação (%)
Peso (Kg) ** 133 ± 27 110 ± 24 26 ± 6*
IMC (Kg/m
2
) ** 51 ± 9 43 ± 9 14 ± 3
CB (mm) ** 47 ± 6 41 ± 7 8 ± 4
CA (cm) ** 146 ± 13 132 ± 14 8 ± 5
CQ (cm) ** 153 ± 13 141 ± 12 8 ± 4
IAQ 0,95 ± 0,05 0,93 ± 0,05 2 ± 6
MLG (Kg) ** 60 ± 8 57 ± 8 6 ± 4
MLG (%) ** 46 ± 4 50 ± 5 -
GC (Kg) ** 72 ± 20 59 ± 22 19 ± 8
GC (%) ** 54 ± 4 50 ± 5 -
n = 9
Variação: diferença observada entre os tempos em relação ao pré-operatório, em porcentagem;
IMC: índice de massa corporal; CB: circunferência do braço;
CA: circunferência abdominal; CQ: circunferência do quadril; IAQ: índice abdômen:quadril;
MLG: massa livre de gordura; GC: gordura corporal.
* Perda do excesso de peso
** Diferença estatística significativa (p < 0,05)
58
Os valores de gasto energético em repouso (GER); os volumes de oxigênio
consumido (Vo
2
) e de gás carbônico produzido (Vco
2
), medidos por calorimetria
indireta, e a oxidação dos substratos, calculada a partir desses dados, estão
representados na tabela a seguir (tabela 8). Houve diminuição significativa no gasto
energético em repouso, bem como nos volumes de oxigênio consumido e gás
carbônico produzido, quando se comparou o pré com o pós-operatório.
Os dados individuais estão detalhados no APÊNCICE F.
59
Tabela 8 – Gasto energético em repouso e volumes respiratórios, medidos por calorimetria
indireta, e oxidação de substratos em mulheres com obesidade grave, em pré e pós-
operatório de cirurgia bariátrica (média ± desvio padrão).
Pré-operatório Pós-operatório
GER (Kcal/dia) * 2222 ± 405 1778 ± 257
Vo
2
(mL/min) * 323 ± 60 256 ± 37
Vco
2
(mL/min) * 246 ± 44 203 ± 34
Quociente respiratório (QR) 0,76 ± 0,05 0,80 ± 0,07
Oxidação carboidratos (g/dia) 119 ± 111 148 ± 121
Oxidação lipídeos (g/dia) ** 185 ± 60 127 ± 49
n = 7
GER: gasto energético em repouso
* Diferença estatística significativa (p < 0,05)
** p = 0,06
60
A excreção de nitrogênio está demonstrada na tabela 9, não se tendo
encontrado diferença significativa entre os dois momentos.
Os dados individuais estão detalhados no ANEXO G.
Tabela 9 – Excreção de nitrogênio urinário por mulheres com obesidade grave,
em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica (média ± desvio padrão).
Pré-operatório Pós-operatório
Nitrogênio total (g/24 horas) 8,4 ± 3,7 6,1 ± 2,8
n = 9
Não houve diferença estatística significativa (p > 0,05)
61
Para as dosagens de ferro e zinco pelo método de Espectrometria de
Absorção Atômica, foram realizadas curvas de calibração para cada dia de análise,
com a finalidade de evitar variações decorrentes de instabilidade do aparelho. As
concentrações dos pontos para ferro e zinco e a absorbância correspondente estão
detalhadas nas figuras 7 e 8.
y = 0.0132x + 0.0309
R
2
= 0.8716
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0 5 10 15 20
Concentração (ug/L)
Absorbância
Figura 7. Curva média de calibração para as dosagens de ferro plasmático.
y = 0.0652x + 0.0932
R
2
= 0.9561
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
048121620
Concentração (ug/L)
Absorbância
Figura 8. Curva média de calibração para as dosagens de zinco plasmático.
62
A tabela 10, a seguir, descreve os valores de ferremia de cada voluntária nos
diferentes tempos, e a figura 9 representa os valores médios encontrados. A
variação desta em relação ao tempo zero está demonstrada na figura 10.
Não foi verificada diferença significativa entre os tempos tanto no pré como no
pós-operatório.
.
64
0
40
80
120
160
01234
Tempo (horas)
Concentração (µg/dL)
pré-operatório pós-operatório
Figura 9. Representação da concentração média de ferro plasmático em mulheres
com obesidade grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-operatório.
-50
-25
0
25
50
01234
Tempo (horas)
Delta (µg/dL)
pré-operatório pós-operatório
Figura 10. Representação do delta para ferro: variação da concentração de
ferro plasmático em relação ao tempo zero, em mulheres com obesidade
grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-operatório.
65
A figura 11 apresenta a média das medidas da área sob a curva, de todas as
voluntárias, em cada tempo. As áreas totais individuais e o valor médio das mesmas
encontram-se na tabela 11.
A medida da área total não foi significativamente diferente entre o pré e o pós-
operatório.
66
-50
-25
0
25
50
01234
Tempo (horas)
Área (µg/dL/hora)
pré operatório pós operatório
Figura 11. Representação da medida da área sob a curva, para ferremia, em
pré e pós-operatório.
Tabela 11 – Área sob a curva total, de cada voluntária, e valor médio das áreas para ferro,
em pré e pós-operatório.
Voluntárias Pré-operatório
(μg/dL/hora)
Pós-operatório
(μg/dL/hora)
1 0 9
2 15 78
3 35 0
4 0 0
5 98 131
6 53 20
7 136 54
8 104 42
9 21 21
Média ± DP 51 ± 50 39 ± 43
n = 9
DP: desvio-padrão
Não houve diferença estatística significativa entre as áreas (p > 0,05)
67
A tabela 12 descreve a zincemia de cada voluntária nos diferentes tempos, e
a figura 12 representa os valores médios encontrados. A variação destes em relação
ao tempo zero está demonstrada na figura 13.
Comparação feita entre os tempos, no pré-operatório, mostrou aumento
significativo do zinco plasmático na 1ª hora em relação ao tempo zero.
69
0
40
80
120
160
01234
Tempo (horas)
Concentração (µg/dL)
pré-operatório pós-operatório
Figura 12. Representação da concentração média de zinco plasmático em
mulheres com obesidade grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-operatório.
Diferença estatística significativa em a, no pré-operatório (p < 0,05).
-25
-15
-5
5
15
25
35
01234
Tempo (horas)
Delta (µg/dL)
pré-operatório pós-operatório
Figura 13. Representação do delta para zinco: variação da concentração de
zinco plasmático em relação ao tempo zero, em mulheres com obesidade
grave, nos diferentes tempos, em pré e pós-operatório.
Diferença estatística significativa em a, no pré-operatório (p < 0,05).
a
a
a
a
70
A figura 14 representa a média das medidas da área sob a curva, de todas as
voluntárias, em cada tempo. As áreas totais individuais e o valor médio das mesmas
encontram-se na tabela 13.
A medida da área total apresentou-se diminuída no pós-operatório, porém não
estatisticamente significante (p = 0,06).
71
-25
-15
-5
5
15
25
35
01234
Tempo (horas)
Área (µg/dL/hora)
pré-operatório pós-operatório
Figura 14. Representação da medida da área sob a curva, para zincemia, em
pré e pós-operatório.
Tabela 13 – Área sob a curva total, de cada voluntária, e valor médio das áreas para zinco,
em pré e pós-operatório.
Voluntária Pré-operatório
(μg/dL/hora)
Pós-operatório
(μg/dL/hora)
1 35,4 25,4
2 118,9 24,5
3 64,0 19,2
4 20,2 9,4
5 34,9 46,3
6 12,9 9,0
7 54,7 62,1
8 47,9 3,4
9 96,0 37,0
Média ± DP * 54 ± 35 23 ± 20
n = 9
DP: desvio-padrão
* p = 0,06
72
Os valores de ferro e zinco urinários de cada voluntária estão descritos nas
tabelas 14 e 15.
Tabela 14 – Concentrações de ferro urinário em mulheres com obesidade grave, antes e no
dia do teste de absorção, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.
Pré-operatório
(μg/24 horas)
Pós-operatório
(μg/24 horas)
Voluntária Pré-teste Teste Pré-teste Teste
1 55,7 41,9 34,7 25,0
2 36,8 42,8 24,1 89,2
3 34,6 - 36,2 26,3
4 170,5 176,7 165,7 140,5
5 13,6 21,5 10,1 2,2
6 22,2 73,2 11,0 14,9
7 - 104,9 - 75,8
8 - 4,9 1,7 5,5
9 - 71,8 46,2 146,3
Média ± DP 55,6 ± 58,1* 67,2 ± 54,3 41,2 ± 52,5* 58,4 ± 56,7
DP: desvio padrão
* Diferença estatística significativa (p< 0,05).
73
Tabela 15 – Concentrações de zinco urinário em mulheres com obesidade grave, antes e no
dia do teste de absorção, em pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.
Pré-operatório
(μg/24 horas)
Pós-operatório
(μg/24 horas)
Voluntária Pré-teste Teste Pré-teste Teste
1 2074,6 1109,9 1368,0 1313,2
2 22181,5 11900,2 10781,1 23218,6
3 880,7 - 904,8 969,4
4 5617,8 4303,8 3884,9 3421,5
5 6230,2 13435,8 7153,7 3700,4
6 - 442,0 - 10511,1
7 10037,6 30103,4 4691,0 8800,9
8 - 14884,1 4583,8 15349,1
9 - 8434,8 650,4 650,0
Média 7837,1 11076,7 4252,2 7548,2
DP 7742,2 9094,5 3463,7 7732,6
DP: desvio padrão
Não houve diferença estatística significativa
74
10 DISCUSSÃO
No presente trabalho optou-se pelo delineamento proposto com o objetivo de
se verificar a resposta de uma mesma pessoa antes e após a cirurgia. Dessa
maneira, cada participante foi considerado controle de si mesmo.
Existem, atualmente, vários métodos para avaliação da ingestão alimentar de
indivíduos; entretanto, muitos fatores podem interferir na precisão e na validade dos
mesmos (FISBERG, MARTINI & SLATER, 2005).
Para o presente estudo, a escolha primária foi a utilização de registros
alimentares de 3 dias, através de anotações de consumo alimentar em dias
alternados, sendo um dia do final de semana. Esse método, apesar de bastante
preciso, depende integralmente da vontade de colaboração do indivíduo, o que
impossibilitou a utilização do mesmo, pois as voluntárias não retornaram com os
registros preenchidos, mesmo após explicação detalhada e exemplificada. Sendo
assim, adotou-se o recordatório de 24 horas (R24h), para avaliar a ingestão atual, e
o questionário de freqüência alimentar (QFA), para verificar a freqüência da ingestão
dos grupos de alimentos e diferenciar o padrão de consumo desse grupo, antes e
após a cirurgia.
Quando se comparou o consumo alimentar habitual com a necessidade
média estimada (EAR – “Estimated Average Requirement”/ IOM, 2001), observou-se
ingestão excessiva de todos os nutrientes avaliados no pré-operatório. No pós-
operatório, a ingestão de ferro e proteína estava abaixo da média de adequação.
Trostler et al. (1995) verificaram inadequação na ingestão de ferro e zinco, que
alcançavam somente 25% da RDA (Recomended Dietary Allowance), em quatro
meses de pós-operatório. Por outro lado, Wardé-Kamar et al. (2004) e Cominetti,
75
Garrido e Cozzolino (2006) verificaram, respectivamente, ingestão de ferro acima do
recomendado pela RDA e de zinco no limite da EAR (6,7 ± 4,2 mg/dia).
A diminuição da ingestão de energia, proteína, carboidratos e lipídeos, no
pós-operatório, principal objetivo da técnica cirúrgica de Fobi-Capella, justifica a
importante perda de peso observada nessas voluntárias e corrobora outros estudos
que avaliaram ingestão alimentar após cirurgia bariátrica (ANDERSEN & LARSEN,
1989; WARDÉ-KAMAR et al., 2004). Em relação à participação dos macronutrientes
no valor calórico total das refeições, não se observaram diferenças significativas
entre o pré e o pós-operatório. A distribuição encontrada assemelha-se com o
exposto por Wardé-Kamar et al. (2004), que observaram contribuição de 31% do
valor calórico total proveniente de lipídeos; 45%, de carboidratos e 24%, de
proteínas.
O acompanhamento ambulatorial dessas voluntárias pelo HCFMRP – USP
inclui orientação nutricional, tanto em pré como em pós-operatório, com intuito de
reeducação alimentar e adaptação prévia às restrições alimentares que ocorrerão
após a cirurgia. Entretanto, analisando a ingestão de macronutrientes, a mudança
dos hábitos parece referir-se mais à quantidade de alimentos ingeridos do que à
qualidade dos mesmos. Andersen e Larsen (1989), acompanhando voluntárias após
gastroplastia horizontal, verificaram redução significativa na ingestão de todos os
grupos de alimentos. No entanto, quando compararam valores relativos ao total de
energia ingerida, não observaram mudanças significativas na qualidade da
alimentação consumida.
Além dos macronutrientes, também se verificou diminuição na ingestão de
ferro e zinco. A inapetência ou intolerância a alguns alimentos específicos, como as
carnes (SHAI et al., 2002), faz com que esses minerais sejam menos ingeridos, visto
76
que estas são as principais fontes alimentares dos mesmos, não se descartando a
diminuição na capacidade gástrica como causa. Há ainda, a considerar inúmeros
fatores que alteram a absorção tanto do ferro como do zinco, o que leva a refletir se
os valores descritos em tabelas de composição de alimentos podem ser
considerados biodisponíveis para os indivíduos.
A avaliação do número de porções ingeridas de alimentos do grupo das
carnes, ovos e leguminosas demonstrou aumento na porcentagem de indivíduos
com ingestão adequada, variando de 56% no pré para 67% no pós-operatório. O
mesmo não foi verificado por outros estudos, em que a quantidade ingerida de
alimentos desse grupo estava significativamente reduzida após a cirurgia
(ANDERSEN & LARSEN, 1989; SHAI et al., 2002). No entanto, Hirvonen et al.
(1997) relataram que, dentre outros alimentos, a ingestão de carnes e peixes eram
sub-relatadas.
Além disso, como verificado ao analisar o questionário de freqüência
alimentar, esse aumento parece ser decorrente da alta ingestão de ovos e salsicha
no pós-operatório, e não propriamente das carnes e grãos, principalmente pela
diferença na textura daqueles alimentos, que são macios e, por isso, melhor aceitos
nessa fase de adaptação alimentar.
Apesar da inversão na proporção de indivíduos com ingestão aumentada para
adequada ou diminuída no pós-operatório, somente se verificou diminuição
significativa na ingestão média de alimentos dos grupos de hortaliças e de óleos,
gorduras e açúcares.
É difícil avaliar o consumo alimentar médio desse grupo pelo pequeno número
de participantes e por serem as variações interindividuais muito amplas, gerando um
alto desvio-padrão nos dados. Além disso, alguns trabalhos (BLACK et al., 1997;
77
LINDROOS, LISSNER & SJÖSTRÖM, 1999) e a própria prática clínica mostram sub-
relato quando se trata de avaliação da ingestão alimentar em pessoas com
diagnóstico de obesidade, principalmente mulheres.
Os resultados obtidos pela avaliação antropométrica demonstram redução
significativa de todos os indicadores de composição corporal. Em três meses de pós-
operatório, as voluntárias apresentaram perda média de 14% do IMC e de 26% do
excesso de peso. Essa diminuição está abaixo do verificado por outros estudos que
encontraram, com o mesmo tempo de pós-operatório, redução de 17% do IMC
(FLANCBAUM et al., 1997), de 18% (CAREY et al., 2006) e de 23% (SUTER et al.,
2006) e perda de 30% do excesso de peso (FLANCBAUM et al., 1997). Outro estudo
(COMINETTI, GARRIDO & COZZOLINO, 2006), com 2 meses de seguimento pós-
operatório, demonstrou redução de 15,7% do IMC.
Apesar dessa importante diminuição de medidas, os valores pós-operatórios
encontravam-se acima do recomendado, visto que eram apenas três meses de pós-
operatório e as voluntárias ainda estavam em processo de perda de peso. Estudos
mostram alcance máximo da perda de peso aos dois anos de pós-cirúrgico, com
perda média do excesso de peso variando de 70 a 80% (FOBI et al., 1998; PAJECKI
et al., 2007).
Especial atenção deve ser dada ao índice abdômen:quadril, mesmo com a
diminuição das duas medidas separadamente, a relação entre os mesmos não
apresentou significância, indicando que esse grupo de voluntárias ainda se
encontrava em risco de morbimortalidade (HANS et al., 1995).
A variação da composição corporal obtida por impedância bioelétrica mostrou
diminuição significativa também nos valores absolutos de massa livre de gordura
(MLG) e de gordura corporal (GC). Carey et al. (2006), estudando indivíduos
78
submetidos a cirurgia bariátrica em diferentes momentos pós-cirúrgicos,
encontraram, aos três meses, valores médios de perda de GC (aproximadamente
16,5 Kg) semelhantes aos do presente trabalho (15 ± 4 Kg); no entanto, a perda de
MLG (aproximadamente 9,5 Kg) foi maior (4 ± 2 Kg). O que pode explicar essa
variação na perda de MLG é a diferença de metodologia utilizada, visto que as
análises de composição corporal do estudo citado foram realizadas por pesagem
hidrostática. Descreve-se que a porcentagem de perda de massa corporal, em longo
prazo, relatada em outros estudos, varia de 66 a 80% para gordura corporal (DAS et
al., 2003a) e de 4,9 a 33,2% para massa livre de gordura (CAREY et al., 2006).
Atualmente, o número de estudos a respeito da confiabilidade de métodos
simples para avaliação da composição corporal desse grupo ainda é pequeno
(ALBU et al., 1992; DAS et al., 2003a), e os métodos considerados de maior
precisão, além de não estarem disponíveis em muitos centros de pesquisas,
apresentam limitações. Indivíduos com obesidade grave freqüentemente excedem o
limite de peso dos instrumentos e, em alguns casos, não se ajustam ao tamanho dos
compartimentos de mensuração. Ainda, alterações na hidratação desse grupo
podem influenciar os resultados de composição corporal. Das et al. (2003a)
encontraram valores aumentados de hidratação da massa livre de gordura (água
corporal total/massa livre de gordura) de pessoas com diagnóstico de obesidade
quando comparados com valores de referência.
O metabolismo energético de pessoas com obesidade tem sido bastante
estudado para se elucidar possíveis fatores envolvidos tanto no ganho de peso
excessivo desse grupo, como na variabilidade na perda de peso de uma pessoa
para outra. Muitos estudos mostram que indivíduos assim diagnosticados
79
apresentam gasto energético significativamente maior do que indivíduos com IMC
dentro dos limites de eutrofia.
Este estudo não objetivou tal comparação, porém concorda com essa
afirmativa, visto que o valor médio de gasto energético de repouso (GER)
encontrado foi semelhante a outros estudos. Das et al. (2003b e 2004) relataram, em
dois estudos, valores médios de GER de 2079,3 ± 71,1 Kcal/dia e de 2222,7 ± 430,2
Kcal/dia em mulheres com IMC entre 45,1 a 52 Kg/m
2
. Prentice et al. (1996),
avaliando 212 mulheres adultas com IMC de 17 a 61 Kg/m
2
, também observaram
aumento do GER quanto maior era IMC verificado. Sugere-se que esse gasto
energético aumentado esteja relacionado ao aumento do tecido metabolicamente
ativo que acompanha o ganho de peso e ao custo energético para sustentar a
grande quantidade de peso corporal para realização das atividades (PRENTICE et
al., 1996).
Estudos avaliando gasto energético antes e após perda de peso, seja ela por
meio de dietas hipocalóricas ou por tratamentos cirúrgicos, têm relatado diminuição
de 15 a 30% nos valores (APFELBAUM, BOSTASARRON & LACATIS, 1971;
FRICKER et al., 1991; DAS et al., 2003b). No presente estudo, os valores médios de
GER diminuíram significativamente - 19% - quando se comparou o pré com o pós-
operatório. Os resultados descritos acima corroboram os de Carey et al. (2006), que
encontraram redução de 22% no gasto energético de indivíduos submetidos à
cirurgia bariátrica, após 3 meses de seguimento (de 2122,7 ± 635,3 para 1647,1 ±
306,0 Kcal/dia).
Essa diminuição do gasto energético após restrição calórica e perda de peso
tem sido discutida como sendo uma resposta metabólica compensatória, em
situações de falta de alimento, para manutenção do peso corporal (FLANCBAUM et
80
al., 1997; GALTIER et al., 2006). A questão que permanece é se essa diminuição se
deve à redução da massa corporal (gordura corporal e massa livre de gordura) ou a
uma adaptação dos tecidos metabolicamente ativos em utilizar com maior eficiência
a energia.
O coeficiente respiratório (Vco
2
/ Vo
2
) e os valores médios de oxidação de
carboidratos e lipídeos não apresentaram diferença estatisticamente significativa.
Contudo, os resultados de oxidação de lipídeos apresentaram tendência à
diminuição (p = 0,06), o que possivelmente explica o mecanismo de “proteção” do
organismo contra a rápida perda de peso e a redução na velocidade dessa perda
verificada após cirurgia bariátrica. Resultados semelhantes foram encontrados por
Bobbioni-Harsch et al. (2000) ao avaliarem 20 mulheres com obesidade submetidas
à cirurgia. Os autores verificaram redução da oxidação lipídica associada a
diminuição da quantidade de peso perdida, com 12 meses de seguimento.
O desenho experimental deste estudo, comparando a mesma situação, ou
seja, resposta plasmática à ingestão dos minerais por via oral, em momentos
distintos, porém em um mesmo voluntário, foi utilizado para diminuir variações
interindividuais. Para controlar possíveis variações intra-individuais, foram
padronizadas as condições do estudo, como alimentação, horários de coleta e jejum.
Para avaliar alterações na capacidade absortiva intestinal de ferro e zinco
após a cirurgia bariátrica, optou-se pelo método de monitoração plasmática. Com o
objetivo de homogeneizar os presentes resultados com dados similares da literatura,
convencionou-se, como teste de absorção, a monitoração da resposta plasmática
obtida após a ingestão dos minerais.
Em relação ao ferro, Conway et al. (2006) e Hoppe, Hulthén e Hallberg (2003
e 2004) mostraram boa correlação entre esse método e a técnica de isótopos
81
estáveis para verificar absorção relativa de ferro em refeições. Ainda, Rhode et al.
(1999), denominando como teste de absorção de ferro, realizou esse mesmo
método, oferecendo 50 mg de gluconato ferroso aos voluntários e monitorando os
níveis de ferro sérico a cada 1 hora, num período de 3 horas.
A realização do teste de absorção com administração de 15 mg de ferro
elementar como sulfato ferroso foi escolhida por apresentar maior biodisponibilidade
devido a sua solubilidade em água (HURREL, 2002). Além disso, estudos anteriores
demonstraram maiores níveis de ferro plasmático em resposta à administração
desse composto quando comparado com sódio ferro EDTA (NaFeEDTA), ferro
glicina quelato (SILVA, DUTRA-DE-OLIVEIRA & MARCHINI, 2004) e com complexo
ferro-peptídeo (SAKAMOTO, 2003), em indivíduos saudáveis. Apesar de alguns
estudos relatarem efeitos adversos relacionados ao uso de sulfato ferroso, como
diarréia, constipação ou dores abdominais (BENONI et al., 1993), esses
desconfortos não foram evidenciados neste estudo.
Sabe-se que o estado nutricional do indivíduo em relação ao ferro, bem como
seus estoques corpóreos estão intimamente relacionados com processos que
regulam a absorção intestinal desse nutriente (GANZ, 2005). Com isso, para a
realização do teste de absorção, tanto no pré como no pós-operatório da cirurgia
bariátrica, fez-se monitoração de indicadores de deficiência de ferro. Foram
analisados os valores de hemoglobina, hematócrito, capacidade latente de fixação
do ferro (UIBC) e ferritina, observando-se que as voluntárias apresentavam valores
adequados quando comparados com valores de referência. Somente os resultados
de ferritina sérica estavam significativamente diminuídos no pós-operatório, mas não
abaixo da normalidade, sugerindo um possível princípio de carência, visto que a
82
deficiência de ferro ocorre de forma gradual e progressiva, e a depleção dos
estoques corpóreos é o primeiro estágio (ASCN, 1985).
O aumento da ferremia, tanto em pré como em pós-operatório, não foi
significativo em nenhum dos tempos (1, 2, 3 ou 4 horas) quando comparado com a
concentração basal (tempo zero), indicando pequena absorção da dose
administrada nos dois momentos. Quando se comparou a área sob a curva, não
houve diferença entre o pré e o pós-operatório. Além disso, não se verificaram
alterações na excreção de ferro entre os dois momentos.
A baixa absorção tanto no pré como no pós-operatório pode ser explicada por
estarem os estoques de ferro adequados nessas voluntárias, não sendo suficientes
para desencadear o aumento da absorção, visto que a quantidade de ferro corpóreo
é um importante fator na regulação da absorção desse mineral (GANZ, 200;
ATANASIU, MANOLESCU & STOIN, 2006). No pós-operatório, apesar de os níveis
de ferritina apresentarem tendência à diminuição, os mesmos ainda se mantinham
dentro dos valores de normalidade.
Além do adequado estado nutricional de ferro das voluntárias, outra possível
explicação para a baixa resposta da ferremia à dose no pós-operatório são as
alterações anatômicas advindas da técnica cirúrgica de Fobi-Capella. Com elas,
ocorre diminuição da secreção gástrica de ácido clorídrico, importante fator na
solubilização e na redução do ferro férrico para forma ferrosa, melhor absorvível, e
exclusão do principal sítio de absorção do ferro do trânsito intestinal normal, o
duodeno. Acredita-se que esses fatores sejam importantes, pois há evidências de
que, em longo prazo, alguns indivíduos evoluem com anemia ferropriva.
Ainda são poucos os dados publicados sobre a importância clínica de
deficiências nutricionais após o tratamento cirúrgico da obesidade e, principalmente,
83
sobre como elas se desenvolvem. Apesar de os polivitamínicos/minerálicos, em sua
maioria, conterem quantidades de ferro superiores à recomendada pela RDA
(Recommended Dietary Allowances – IOM, 2001), seu uso como profilaxia parece
não proteger alguns indivíduos do desenvolvimento de deficiência, principalmente
mulheres com ciclo menstrual ativo (BROLIN et al, 1991), sendo necessária a
suplementação exclusiva do mineral.
O mesmo autor, em outro trabalho (BROLIN et al., 1998), verificou que de 348
indivíduos, acompanhados no pós-operatório de cirurgia bariátrica e recebendo
suplementos vitamínicos e minerálicos, 155 (47%) apresentaram deficiência de ferro
e em somente 43% dos casos a deficiência foi corrigida com suplementação via oral.
Além disso, o teste de absorção realizado por Rhode et al (1999) foi aplicado
em 55 indivíduos pós-cirúrgicos com níveis de ferritina abaixo da normalidade, e 19
desses não apresentaram níveis normais de absorção (<100% de alteração do nível
sérico basal durante as 3 horas), mesmo apresentando redução dos estoques
corpóreos do mineral.
Os resultados em relação a essa suplementação são controversos,
possivelmente por haver variações individuais, ainda desconhecidas, em resposta à
reposição desse mineral. Os dados acima sugerem que possam existir mecanismos
que prejudiquem a absorção desse mineral em indivíduos submetidos a cirurgia
bariátrica, e outros trabalhos devem ser realizados no sentido de se investigar essa
falha, em especial, nos que apontem para o desenvolvimento da deficiência de ferro.
Em relação ao zinco, apesar de a monitoração desse mineral após cirurgia
bariátrica não ser comumente realizada (XANTHAKOS & INGE, 2006), a dosagem
da concentração de zinco sérico ou plasmático é o método rotineiramente aplicado.
Estudo com isótopos estáveis concluiu que a concentração de zinco plasmático é um
84
indicador válido do estado de zinco corporal total, desde que não coexistam fatores
que afetem esse índice, como infecções, inflamações e hipoalbuminemia (LOWE et
al., 2004).
Ao contrário do verificado por outros estudos (DI MARTINO et al. 1993;
COMINETTI, GARRIDO & COZZOLINO, 2006), não foram observados níveis
diminuídos de zinco plasmático nas voluntárias, em pré-operatório. Talvez essa
situação diferenciada no presente estudo, e comumente verificada nos indivíduos
atendidos no ambulatório de cirurgia bariátrica do HCFMRP-USP, ocorra porque o
processo de perda de peso se inicia previamente à cirurgia, sendo um pré-requisito
determinado pela equipe. Essa relação indireta entre peso corporal e zincemia foi
verificada por Di Martino et al. (1993), após tratamento com dieta hipocalórica por 60
dias. Os níveis de zinco em todos os indivíduos aumentaram, da mesma forma como
diminuiu o IMC.
No pós-operatório também não foram encontrados valores plasmáticos abaixo
dos valores de referência nessas voluntárias. Porém, a hipozincemia tem sido
observada em alguns estudos. Slater et al. (2004) verificaram valores de zinco sérico
diminuídos em 51% dos indivíduos submetidos à derivação biliopancreática, com 1
ano de pós-operatório. Da mesma maneira, Dolan et al. (2004) verificaram
diminuição em 10,8% dos indivíduos, após 3 anos de cirurgia, independente de
suplementação polivitamínica.
Outro estudo, no qual a técnica cirúrgica foi a mesma do presente trabalho,
demonstrou níveis séricos de zinco abaixo da normalidade em 23%, 23% e 36% dos
indivíduos com 3, 6 e 12 meses de seguimento, respectivamente (MADAN et al.,
2006).
85
Sugere-se que esses resultados sejam conseqüência tanto da restrição à
ingestão alimentar como de prejuízos na absorção intestinal desse mineral. Para
estudar o fator absortivo, propôs-se a monitoração da resposta plasmática após
ingestão de zinco, visto que Valberg et al. (1985) e Henderson et al. (1996)
descrevem tal teste como sendo confiável na verificação da absorção relativa desse
mineral.
Ao avaliar a curva de zinco plasmático, ou zincemia, das voluntárias
estudadas, observou-se aumento significativo na 1ª hora quando comparada com o
basal (tempo zero), somente no pré-operatório, sugerindo uma resposta à dose
fornecida. No pós-operatório, o mesmo não foi verificado em nenhum momento.
Quando se comparou a medida da área sob a curva, ou seja, a concentração de
zinco plasmático por tempo (em horas), a medida da área total apresentou-se
diminuída quando se comparou o pré com o pós-operatório (p = 0,06).
Sugere-se, a partir desses dados, que a absorção de zinco após a cirurgia
esteja comprometida, pois as porções do intestino delgado com maior expressão dos
transportadores de zinco, o duodeno e o jejuno proximal, estão excluídas do trânsito
alimentar. Além disso, Sturniolo et al. (1991), estudando a influência da secreção
gástrica ácida na absorção intestinal de sulfato de zinco, verificou redução
significativa na absorção quando indivíduos saudáveis foram previamente tratados
com inibidores da secreção (cimetidina e ranitidina). Assim, a diminuição da
secreção de ácido clorídrico pelo pequeno reservatório gástrico remanescente, pode
ser um fator agravante, visto que a acidez gástrica é importante para solubilização
de sais de zinco.
Por outro lado, estudo avaliando fração de zinco absorvida em mulheres
jovens, saudáveis, pelo método de isótopos estáveis, demonstrou que diminuiu a
86
absorção após suplementação com 22 mg de zinco/dia durante 28 dias e
aumentaram os níveis de zinco plasmático e de excreção urinária, como sinais de
manutenção da homeostase (KIM et al., 2004).
No presente estudo, as voluntárias estavam recebendo suplementação
polivitamínica e minerálica diária no pós-operatório, contendo 20 mg de zinco, o que
pode explicar a diminuição da absorção no teste. No entanto, não se observou
aumento na concentração plasmática, quando comparada com o pré-operatório, em
discordância com os achados citados. Além disso, propõe-se que o mecanismo de
regulação dessa absorção esteja relacionado à produção de metalotioneínas
intestinais e secreção pancreática, que estão alterados pela técnica cirúrgica.
Possivelmente, as quantidades suplementadas também não estejam sendo
absorvidas eficientemente, ou, caso estejam, não sejam suficientes para causar
diminuição da absorção, visto que a ingestão de zinco está comprometida após a
cirurgia.
A variação da excreção de zinco foi considerada elevada de voluntária para
voluntária e, por vezes, com valores individuais muito altos, não sendo possível uma
interpretação convincente desses resultados. Podemos, no entanto, excluir
contaminação pós-coleta, pois as análises da água de lavagem mostraram valores
de zinco muito baixos, e as curvas de calibração apresentaram resultados
esperados. Sugere-se, dessa maneira, que mais estudos sejam feitos e que, no
futuro, seja possível rever esse problema.
Em geral, não foram encontrados estudos específicos avaliando absorção
intestinal desses minerais em indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica. Deve, pois,
haver continuidade nessa linha de pesquisa, para se entender os mecanismos de
87
absorção desse “novo” trato gastrointestinal e, assim, prevenir o desenvolvimento de
deficiências com formas adequadas de reposição nutricional.
88
11 CONCLUSÃO
A partir dos resultados encontrados, conclui-se que:
a ingestão de calorias, de macronutrientes, de ferro e de zinco encontravam-se
acima da necessidade média estimada, no pré-operatório;
a ingestão alimentar desses indivíduos apresentou-se significativamente diminuída
no pós-operatório, porém sem alterações na qualidade alimentar;
no pós-operatório, somente a ingestão de ferro e de proteínas encontrava-se
abaixo do preconizado;
a perda de peso após cirurgia bariátrica foi significativa e acompanhou perda tanto
de gordura corporal como de massa livre de gordura;
o gasto energético dos indivíduos com obesidade estava elevado, mas diminuiu
significativamente após restrição calórica e perda de peso;
não se verificou diferença na ferremia após ingestão de ferro, tanto no pré como no
pós-operatório;
verificou-se redução da zincemia quando se comparou o pré com o pós-operatório,
sugerindo possível diminuição na capacidade absortiva desse mineral.
89
12 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa aponta para algumas questões que deverão ser objeto
de mais estudos:
a deficiência de ferro que tem sido relatada e exige estudos com indivíduos em
risco de deficiência;
o fato de mais de uma hipótese sugerir a causa da diminuição na resposta
plasmática de zinco após administração de sulfato de zinco, torna necessário
verificar se essa baixa absorção é realmente conseqüência da cirurgia bariátrica ou
somente resposta a um mecanismo de regulação desse mineral;
a necessidade de se estabelecerem métodos simples e alternativos para avaliação
da composição corporal do grupo de voluntárias, uma vez que apresentam
algumas limitações físicas e variações interindividuais;
o estabelecimento de estratégias nutricionais para que se mantenha a perda de
peso (até que se atinja o peso ideal), contornando a questão da redução do gasto
energético, e para que se garanta reposição nutricional adequada,
90
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99
ANEXO A
100
APÊNDICE A
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da pesquisa:
“Estudo da capacidade de absorção de ferro e zinco em voluntárias com
obesidade grave antes e após cirurgia bariátrica”
A cirurgia que vocês farão para perder peso, de redução do estômago, faz
com que vocês não consigam comer grandes quantidades de alimentos e também
diminui a absorção no intestino. Assim, o aproveitamento dos alimentos que vocês
comem fica prejudicado.
Como o ferro e o zinco são muito importantes para o organismo, este estudo
vai medir quanto deles está sendo absorvido. Este estudo é muito importante, pois
ajudará a repor as quantidades de ferro e zinco no corpo quando estiverem faltando.
Para isso, será feito um exame completo como os que vocês fazem quando
são atendidos no ambulatório. As únicas coisas diferentes que vocês terão que fazer
serão:
• anotar, durante três dias, o que comeram em cada um, desde a hora que
acordarem até a hora de dormir;
• colher a urina em um frasco, que nós daremos, durante todo o primeiro dia
de internação.
Para medir quanto que o seu intestino está absorvendo, será necessário que
você venha a Unidade Metabólica 2 vezes, uma antes da cirurgia e a outra três
meses depois. A primeira vez será no mesmo período de internação para a cirurgia,
na segunda você precisará ficar internado durante três dias.
101
No primeiro dia de internação você não poderá comer alimentos ricos em
ferro, zinco, cálcio e fibras, para isso, o hospital fornecerá sua comida. Neste mesmo
dia, durante o período da noite, após o jantar, você ficará em jejum.
No segundo, ainda em jejum, terá que tomar 2 comprimidos com água.
Durante o teste você ficará em jejum, mas poderá beber 200 ml de água. Neste dia,
amostras de 5 ml do seu sangue serão colhidas cinco vezes. Sua urina também será
colhida até o final do teste. Isto será feito para medir as quantidades que o intestino
conseguiu absorver.
Os únicos desconfortos ao participar deste estudo serão ficar em jejum e a
coleta dos exames de sangue. Estes procedimentos serão feitos pela enfermeira da
Unidade Metabólica que é muito bem preparada para isso.
As informações sobre você serão usadas somente para o desenvolvimento do
estudo, serão guardadas em segredo.
Se você quiser desistir de participar do estudo, não haverá problema algum,
você não será penalizado e nem perderá o direito de ser cuidado.
Se você tiver alguma dúvida sobre o estudo, poderá perguntá-la que nós a
responderemos.
Você não terá nenhum gasto em participar deste estudo e, se você precisar,
nós forneceremos vale transporte.
Declaro que concordo, livremente, em participar desse estudo.
Ribeirão Preto, ____ de _______________ de ________.
____________________________
Assinatura do Voluntário
_______________________________
Flávia Troncon Rosa
Telefone para contato: (0xx16) 39645371 ou (0xx16) 36023187
_________________________________
Dr
a
Vivian Marques Miguel Suen
102
APÊNDICE B
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Protocolo de seleção e acompanhamento
Nome: ______________________________________ Registro: _______________
Data de nascimento: ____ / ____ / ______ Idade: __________
Endereço: ___________________________________________________________
Telefone: _______________________
Estado civil: ____________________ nº filhos: _______ Moradores na casa: ______
Nível de escolaridade: ____________________ Profissão: ____________________
HMA (tempo de obesidade, obesidade familiar, tratamentos convencionais, etc):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Exame físico:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
103
Doenças associadas: __________________________________________________
Antecedentes familiares: _______________________________________________
___________________________________________________________________
Está seguindo alguma dieta especial? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Uso de suplementos vitamínicos e/ou minerálicos? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Ciclo menstrual regular? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Uso de contraceptivos orais ou hormônios? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Processo infeccioso ou inflamatório presente? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Atividade física? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Hábito intestinal: ________________________ características: _________________
Hábito urinário : ________________________ características: _________________
Ingestão hídrica: ______________________________________________________
Aversão ou intolerância a alimentos? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Desconfortos gastrointestinais (azia, ânsia, vômitos)? Freqüência?
___________________________________________________________________
Dados antropométricos: Altura: ________
Dados Data Data
Peso
IMC
CA/CQ
IAQ
Pressão arterial
104
RES / REAC
Massa magra
Gordura corporal
% água
TMB (calorimetria)
Exames bioquímicos:
Ferro sérico
Ferritina
UIBC
Transferrina
Hemoglobina
Hematócrito
Hemácias
Zinco sérico
Albumina
Proteínas totais
Leucócitos
Glicemia
Vitamina A
Vitamina C
β-caroteno
TSH
T4 livre
TGO
TGP
Colesterol
HDL – colesterol
LDL – colesterol
Triglicérides
105
Protocolo de acompanhamento pós-cirúrgico
História atual (processo de recuperação, aversão ou intolerância a alimentos,
desconfortos gastrointestinais: azia, ânsia, vômitos, diarréia):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hábito intestinal: ________________________ características: _________________
Hábito urinário : ________________________ características: _________________
Ingestão hídrica: ______________________________________________________
Aversão ou intolerância a alimentos? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Desconfortos gastrointestinais (azia, ânsia, vômitos)? Freqüência?
___________________________________________________________________
Uso de suplementos vitamínicos e/ou minerálicos? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Ciclo menstrual regular? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Uso de contraceptivos orais ou hormônios? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Processo infeccioso ou inflamatório presente? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
Atividade física? ( ) sim ( ) não
___________________________________________________________________
106
Nome: ______________________________________________________________________
Idade: __________________ Sexo: (1) masculino (2) feminino
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
Observação Alimento/preparação Medida caseira Quantidade
107
QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE ALIMENTAR
Leite e derivados
Quantas vezes você come Unidade
1 2 3
P25 P75
P(1) M(2) G(2)
Codif.
Leite integral
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 100ml -------------250ml
Leite magro
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 100ml--------------250ml
Iogurte natural
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 150ml--------------250ml
Iogurte com frutas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 150ml--------------250ml
Queijo fresco ou ricota
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 20g ------------------- 50g
Queijos amarelos
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 15g ------------------- 30g
Pão branco, forma
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ------------------- 75g
Pão integral, centeio
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ------------------- 75g
Pão doce, queijo, croissant
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ------------------- 50g
Biscoitos doces/salgados/torradas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 14g ------------------- 40g
Requeijão
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 10g --------------------40g
Margarina light
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 2,5g -------------------- 6g
Margarina comum
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 2,5g -------------------- 6g
Manteiga
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 3g ---------------------- 7g
Mel, geléia
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 9g --------------------- 18g
Arroz branco
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 60g ------------------145g
Aveia, granola, e cereais
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 15g ------------------- 50g
Batata, mandioca, polenta fritas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ----------------- 100g
Batata, mandioca, polenta não fritas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 140g
Batata doce
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 120g
Massas, macarrão, lasanha, nhoque
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 45g ----------------- 200g
Salgados, tortas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 40g ----------------- 150g
Pizza
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 300g
Farofa, farinhas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 15g ------------------- 30g
Laranja, mixirica, pokan
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 125g ---------------- 360g
Banana
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 120g
Maçã, pêra
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 60g ----------------- 130g
Mamão, papaya
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 100g ---------------- 170g
Melancia, melão
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 55g ----------------- 150g
Uva, abacaxi, goiaba na época
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 40g ----------------- 150g
Abacate na época
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 80g ----------------- 215g
Manga, caqui na época
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 45g ----------------- 180g
Outras frutas (pêssego, jabuticaba, amora)
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 30g ------------------- 75g
Suco de laranja natural
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 165ml ------------- 250ml
Suco de outras frutas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 200ml ------------- 600ml
Feijão roxo, carioca
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 55g ----------------- 140g
108
Ervilha, lentilha, outros
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 20g ------------------- 60g
Feijoada
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 150g ---------------- 300g
Folhas crus (alface, couve, agrião)
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 20g ------------------- 40g
Folhas cozidas (repolho, acelga)
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 30g ------------------- 75g
Couve-flor, brócolis
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ------------------- 80g
Cenoura, abóbora
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 12g ----------------- 48g
Tomate
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 30g ------------------- 80g
Outros (berinjela)
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 30g ------------------- 80g
Beterraba
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ------------------- 80g
Vagem, chuchu, abobrinha
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 20g ------------------- 65g
Maionese, salada
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 7g --------------------- 30g
Sopas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 290g ---------------- 780g
Carne bovina
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 75g ----------------- 120g
Carne de porco
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 77,5g --------------- 255g
Bacon, toucinho, torresmo, pururuca
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 8g --------------------- 24g
Carne de frango ou outras aves
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 65g ----------------- 135g
Peixes
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 100g ---------------- 230g
Miúdos (dobradinha, fígado, coração)
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 65g ----------------- 130g
Camarão, frutos do mar
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 150g
Lingüiça, salsicha
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 40g ----------------- 120g
Presunto, mortadela
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 15g ------------------- 30g
Ovo
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ----------------- 100g
Café amargo
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50ml -------------- 100ml
Café com açúcar
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50ml -------------- 100ml
Café com adoçante
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50ml -------------- 100ml
Chá preto ou mate
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 150ml ------------- 300ml
Chá de ervas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 150ml ------------- 300ml
Água
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 120ml ------------- 360ml
Cerveja
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 300ml ------------- 600ml
Pinga, destilados
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 45ml ---------------- 90ml
Vinho
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 60ml -------------- 200ml
Sucos artificiais
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 200ml ------------- 600ml
Refrigerante diet/light
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 200ml ------------- 350ml
Refrigerante normal
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 200ml ------------- 350ml
Bolo, tortas pavês
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 150g
Chocolate, brigadeiro
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 15g ------------------- 50g
Sorvete, milk-shake
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 70g ----------------- 160g
Pudim, doces com leite
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 150g
Doces de frutas
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 20g ------------------- 50g
109
Castanhas, oleaginosas, amendoins
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 25g ----------------- 100g
Pipoca, chips, outros
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M 50g ----------------- 150g
Maionese, molhos para salada
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M g ----------------- g
Na maioria das vezes você costuma realizar
(021) Almoço e jantar
(011) Almoço e lanche/Lanche e jantar
Há algum alimento que você costuma consumir e não foi mencionado neste questionário?
Alimento Freqüência Qtde consumida Código do alimento Codificação
Quantas refeições você faz por dia? ______
Que tipo de óleo/gordura você costuma utilizar para cozinhar ou preparar as refeições?
(00) não usa (04) óleo de soja, milho, outros
(01) margarina (05) bacon
(02) manteiga (06) banha
(03) azeite de oliva (99) não sabe
Quando você come carne bovina/porco, você costuma comer a gordura?
(1) nunca/raramente (2) algumas vezes (3) sempre
Quando você come carne de frango, você costuma comer a pele?
(1) nunca/raramente (2) algumas vezes (3) sempre
Você costuma acrescentar sal na comida depois de pronta?
(1) nunca/raramente (2) algumas vezes (3) sempre
Quando você come:
iogurte/sorvete são light/diet?
(1)sempre (2)algumas vezes (3)raramente ou não come (9)não sabe
maionese/molhos para salada são light/diet?
(1)sempre (2)algumas vezes (3)raramente ou não come (9)não sabe
queijo/requeijão são light/diet?
(1)sempre (2)algumas vezes (3)raramente ou não come (9)não sabe
110
APÊNDICE C
Dieta líquida pré-operatório de cirurgia bariátrica
Horário Alimentos Quantidade
8:00h Leite desnatado
Café com adoçante
150ml
50ml
9:00h Suco de laranja
Mamão
120ml
40g
10:00h Suco laranja
Maça
120ml
20g
11:00h Suco laranja
Banana
120ml
20g
12:00h Sopa líquida 100ml
13:00h Sopa líquida 100ml
14:00h Sopa líquida 100ml
15:00h Suco laranja 100 ml
16:00h Leite desnatado
Café com adoçante
150ml
50ml
17:00h Suco de laranja
Cenoura
120ml
40g
18:00h Leite desnatado
Café com adoçante
150ml
50ml
19:00h Sopa fubá líquida 100 ml
20:00h Sopa fubá líquida 100 ml
21:00h Suco laranja 100 ml
22:00h Suco de laranja
Mamão
120ml
40g
23:00h Leite desnatado
Café com adoçante
150ml
50ml
111
Composição Nutricional
Energia 997 Kcal
Carboidratos 176g 71% VCT
Proteínas 35g 14% VCT
Lipídeos 17g 15% VCT
VCT – valor calórico total
Ferro 4,13 mg
Zinco 3,85 mg
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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