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HEIKO COUTINHO YOKOY
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO COCLEAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
OBESOS E HIPERLIPÊMICOS, ATRAVÉS DA PESQUISA DE EMISSÕES
OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR PRODUTO DE DISTORÇÃO
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São Paulo 2006
Tese apresentada
à Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, para
obtenção do título de doutor em
Otorrinolaringologia.
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HEIKO COUTINHO YOKOY
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO COCLEAR DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
OBESOS E HIPERLIPÊMICOS, ATRAVÉS DA PESQUISA DE EMISSÕES
OTOACÚSTICAS EVOCADAS POR PRODUTO DE DISTORÇÃO
Tese apresentada à F
aculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, para
obtenção do título de doutor em
Otorrinolaringologia.
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Herrerias de
Campos
São Paulo 2006
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Yokoy, Heiko Coutinho
Avaliação da função coclear de crianças e adolescentes obesos e
hiperlipidêmicos, através da pesquisa de emissões otoacústicas por
produto de distorção./ Heiko Coutinho Yokoy São Paulo, 2006.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Otorrinolaringologia
Orientador: Carlos Alberto Herrerias Campos
1. Hiperlipidemia 2. Perda auditiva 3. Emissões otoacústicas
espontâneas 4. Obesidade 5. Criança 6. Adolescente
BC-FCMSCSP/86-2006
Aos meus filhos Lucas e Thiago,
pela paciência e pelo tempo que não pude lhes dedicar.
À minha mãe,
pelo apoio incondicional em todas as fases da minha vida.
Ao meu marido, exemplo de um grande guerreiro,
dedico esta tese.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Herrerias de Campos – Professor Adjunto do
Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, pela indispensável orientação e apoio irrestrito em todas as
fases da elaboração desta tese, e sobretudo pelo exemplo de academicismo e
competência profissional no qual sempre hei de me espelhar.
Ao Prof. Dr. Henrique Olavo de Olival Costa – Coordenador do Conselho do Curso
de Pós-graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, pelos conselhos, orientações, pelas horas de dedicação
na análise estatística dos dados desta tese e, em especial, pelo exemplo de
brilhantismo e bom senso científico.
À Fonoaudióloga Maria do Carmo Redondo – Chefe do setor de Fonoaudiologia da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo apoio na execução da avaliação
audiológica deste trabalho.
À Fonoaudióloga Cíntia Ishii – Fonoaudióloga do Departamento de
Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pela dedicação à fonoaudiologia e
ajuda na realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Osmar Monte – Chefe do Departamento de Ciências Fisiológicas da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe do Serviço de
Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por ter orientado o
grupo de estudo, direcionado o raciocínio do estudo dentro de alterações
metabólicas e permitido a realização deste trabalho em conjunto com o Serviço de
Endocrinologia Pediátrica.
Ao Prof. Dr. José Raul Cisternas – Professor adjunto do Departamento de Ciências
Fisiológicas e chefe da disciplina de Bioquímica da Faculdade de Medicina da Santa
Casa de São Paulo, pela extrema gentileza na orientação sobre o metabolismo dos
lipídios e exemplo de dedicação à docência e à ciência.
À Dra. Cristiane Kochi – Médica assistente do setor de Endocrinopediatria do
Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela
orientação em relação ao grupo de estudo e pelo apoio em todos os momentos.
À Sônia Regina Alves – Secretária do curso de Pós-graduação em
Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, pelo eficiente trabalho, que proporciona a todos os pós-graduandos
segurança e organização das atividades.
A todos os mestres do Departamento de Otorrinolaringologia, pelos conselhos e
inspiração ao desenvolvimento da pesquisa na área médica.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade de desenvolver esta
tese.
À CAPES, que com seu apoio financeiro às pesquisas, ajuda a tornar o
desenvolvimento e aprimoramento científico uma realidade.
Abreviaturas das unidades, sistemas e entidades de padronização citadas:
American National Standard Institut (Institudo nacional americano de
padronização) ANSI
American Standard Hearing Association (Associação americana de
padronização da audição)
ASHA
Center for Medcare & Medical Services (Centro de assistência e
serviços médicos) CMMS
Decibéis nível de audição dBNA
Decibéis nível de pressão sonora dBNPS
Decibéis nível de sensação dBNS
Emissões otoacústicas EOA
Emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção EOAPD
Freqüência de maior estímulo F2
Freqüência de menor estímulo F1
Hertz Hz
High Density Lipoprotein (Fração de colesterol de alta densidade) HDL
Índice Percentual de Reconhecimento da Fala IPRF
Intensidade de f1 L1
Intensidade de f2 L2
Low Density Lipoprotein (Fração de colesterol de baixa densidade) LDL
Produto de distorção PD
Quilohertz KHz
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO..........................................................................................
01
1.1
REVISÃO DA LITERATURA – estudos experimentais .................
exes..............................
.................................
07
1.2
REVISÃO DA LITERATURA – estudos clínicos............................
09
2.
OBJETIVO..............................................................................................
16
3.
CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................
17
3.1
Casuística........................................................................................
17
3.2
Método.............................................................................................
20
3.3
Método estatístico..........................................................................
22
4.
RESULTADOS........................................................................................
23
5.
DISCUSSÃO............................................................................................
29
6.
CONCLUSÂO.........................................................................................
33
7.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................
34
RESUMO..................................................................................................
38
ABSTRACT...............................................................................................
39
ANEXOS ..................................................................................................
40
1. INTRODUÇÃO:
A perda auditiva é um sintoma de alta prevalência no mundo. Segundo a
Organização Mundial de Saúde, estima-se que, atualmente, em todo o mundo haja
250 milhões de pessoas afetadas pela perda auditiva e que poderiam ser
beneficiadas com o uso de aparelhos de amplificação sonora. Dois terços destes
indivíduos vivem em países em desenvolvimento. Embora a perda auditiva
sensorioneural esteja geralmente associada ao avanço da idade, as pessoas em
países em desenvolvimento são mais susceptíveis quando ainda jovens (World
Health Organization, 2001). Infelizmente, o diagnóstico e tratamento nem sempre
são fáceis.
O diagnóstico etiológico das doenças que acometem a audição deve ser
sempre procurado, uma vez que proporciona as melhores opções de tratamento.
As perdas auditivas sensorioneurais são divididas em dois grandes grupos:
genéticas e não genéticas. Dentre as não genéticas, as principais causas, algumas
de difícil diagnóstico, são: infecções, distúrbios metabólicos, doenças
imunomediadas, doenças vasculares, presbiacusia, neuropatia auditiva, uso de
ototóxicos, etc. (Valle et al, 2002)
Verificou-se que a orelha interna é um órgão extremamente sensível a
alterações de origem sistêmica, especialmente de natureza metabólica. Da fisiologia
da orelha interna, sabe-se que a atividade metabólica é intensa, porém sem reserva
energética. Desta forma, pequenas variações metabólicas, principalmente da glicose
e da saturação do oxigênio, podem levar a alterações na composição dos líquidos
do labirinto e, conseqüente, hidropsia endolinfática, causando déficit auditivo
(Mangabeira Albernaz,1995).
2
Dentre os distúrbios sistêmicos, os mais freqüentemente associados à perda
auditiva sensorioneural são: distúrbio do metabolismo dos glicídios,
hiperlipoproteinemia, nefropatias, alterações das glândulas supra-renais, alterações
da glândula tireóide e dos hormônios ovarianos (Valle et al, 2002).
Os lípides são utilizados como fonte energética e fazem parte dos
componentes das membranas celulares. Sua homeostase deve ser cuidadosamente
mantida por várias vias metabólicas inter-relacionadas. A insolubilidade dos lípides
em água aumenta a complexidade de seu transporte, criando necessidade de um
sistema carregador: as lipoproteínas. O fígado tem um papel central na síntese e
degradação dos lípides e lipoproteínas. As lipoproteínas parecem funcionar como
um eficiente sistema de transporte de componentes não polares, colesterol e
triglicérides, de origem exógena e endógena (Cisternas, Monte ,1998).
As principais lipoproteínas plasmáticas são: quilomicra, que transporta os
lípides provenientes da dieta aos tecidos periféricos e fígado; as lipoproteínas de
muito baixa densidade (VLDL), as de baixa densidade (LDL) que transportam lípides
de síntese endógena do fígado aos tecidos periféricos e as lipoproteínas de alta
densidade (HDL) que facilitam o transporte reverso de colesterol dos tecidos
periféricos ao fígado (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 1996; Mion, 2000).
Nos últimos anos tem havido grande avanço no conhecimento da fisiologia
das lipoproteínas, seu transporte e sua patologia. Este grande interesse na
regulação dos lípides plasmáticos e de seu transporte através de lipoproteínas,
deriva da estreita associação demonstrada entre as altas concentrações de
colesterol plasmático ou triglicérides com aterosclerose prematura das artérias
coronarianas (Mion, 2000) .
3
Estima-se que mais de 50% dos indivíduos maiores de 40 anos apresentam
hiperlipoproteinemia, na Europa Central e nos Estados Unidos da América (Martin et
al, 1986).
É importante observar que a hiperlipidemia primária apresenta uma
prevalência baixíssima na população, sendo que os casos de hipercolesterolemia
primária homozigótica apresentam incidência de 1/1milhão de nascimentos e os
casos de hipercolesterolemia heterozigótica apresentam incidência de 1/500
nascimentos (Tershakovec, Rader, 2005), levando a dificuldades de se reunir o
grupo de estudo com hiperlipidemia isolada.
Segundo o CMS (Center for Medcare & Medical Services, 2004) os fatores
que afetam os níveis de lipídios no sangue são: idade, sexo, peso corporal, dieta,
atividade física, tabagismo, etilismo, história familiar, climatério, terapia de reposição
hormonal e algumas doenças crônicas como: hipotireoidismo, doença hepática
obstrutiva, doenças pancreáticas (incluindo o diabetes) e nefropatias.
A associação de obesidade e hipertrigliceridemia faz parte, em geral de uma
síndrome metabólica composta classicamente por resistência a insulina,
hiperlipidemia, obesidade e hipertensão arterial. Esta síndrome está associada ao
aumento significativo do risco cardiovascular (Lyon et al, 2003).
O tecido adiposo é um órgão endócrino dinâmico, capaz de secretar uma
série de fatores, como adipocinas, cada vez mais implicadas (direta ou
indiretamente) no processo de inflamação vascular e sistêmico. Dentre as
adipocinas, incluem-se o fator de necrose tumoral-alfa, a leptina, a resistina, a
adiponectina, a interleucina-6, o angiotensinogênio, e o inibidor-1 do ativador do
plasminogênio. A maioria das adipocinas se encontra elevada em indivíduos obesos.
4
Deste modo pode-se dizer que a obesidade cria um “ambiente pró-inflamatório”
(Lyon et al, 2003).
O endotélio vascular é formado por uma camada de células finas alinhadas à
superfície da íntima dos vasos sangüíneos, entre a circulação do sangue e os
tecidos corpóreos. A estrutura juncional do endotélio permite difusão, filtração e
pinocitose. Anteriormente, achava-se que o endotélio vascular funcionava como
barreira inerte. Porém, a partir de 1983, foram demonstradas muitas de suas
propriedades, como: manutenção do tônus vascular, participaçãp na hemostasia
(coagulação e anticoagulação), regulagem da estrutura vascular, mediação da
resposta inflamatória e imunológica. O endotélio vascular secreta fatores que não
somente modulam o tônus vascular, mas também participam do desenvolvimento e
progressão da aterosclerose; através de seus efeitos na adesão e agregação
plaquetária, trombogênico e de proliferação celular. As substâncias que regulam o
tônus vascular são: prostaglandinas (PDI 2), bradicinina, angiotensina II,
tromboxane, fator relaxante do endotélio, óxido nítico e endotelinas (Quyyumi, 1998).
O óxido nítrico é uma molécula pluripotencial que age como um mediador
celular autócrino e parócrino, que mantém a homeostase vascular. A alteração de
seu metabolismo pode estar implicada em muitos eventos patofisiológicos. Através
da ativação da guanosina 3,5 monofosfato cíclico (cGMP), o óxido nítrico promove o
relaxamento da musculatura lisa e a inibição da agregação plaquetária. In vitro, a
exposição aguda a um preparado da fração de colesterol de baixa densidade (LDL),
leva à inativação do óxido nítrico e conseqüente diminuição do relaxamento da
musculatura lisa vascular. (Davies et al, 1995).
As atividades alteradas dos fatores secretados pelo endotélio, em pacientes
com fatores de risco para doença cardiovascular, como a hipercolesterolemia,
5
hipertensão arterial, diabetes, idade, período pós-menopausa, etc, parecem estar
implicados no processo aterosclerótico (Egashira, 2002).
A relação entre hipercolesterolemia e perda auditiva vem sendo investigada
há anos. A princípio, foi proposto por Rosen et al (1964) que havia uma relação
entre doença cardiovascular e perda auditiva sensorioneural. Desde então, vários
pesquisadores (Rosen, Olin, 1965; Cunningham, Goetzinger, 1974; Lowry, Issacson,
1978; Morizono, Paparella, 1978; Sikora et al, 1986; Ullrich et al, 1992; Jones, Davis,
1999; 2000; 2001) têm analisado a possível relação entre metabolismo dos lipídios e
função auditiva.
Muitos autores consideram que a hiperlipidemia e o conseqüente aumento da
viscosidade do sangue e formação de placas de aterosclerose, possam levar à
redução da perfusão sangüinea da cóclea e então desencadear alterações na
função auditiva (Cunningham, Goetzinger, 1974; Morizono, Paparella, 1978;
Pillsbury, 1986; Rosen et al, 1970). De maneira controversa, porém, outros autores
(Lowry, Issacson, 1978; Ullrich et al, 1992; Jones, Davis, 1999, 2000, 2001) afirmam
que a hiperlipoproteinemia isolada não causaria perda auditiva sensorioneural.
A relação entre hipercolesterolemia e doença de Ménière também tem sido
relatada por outros autores (Spencer, 1981; Sidman et al,1988).
Outros estudos epidemiológicos e experimentais sugerem que a
hipercolesterolemia possa contribuir para o desenvolvimento de perda auditiva
sensorioneural, especialmente na presbiacusia (Cunninghan, Goetzinger, 1974;
Lowry, Issacson, 1978).
Em condições experimentais, achados de aterosclerose foram demonstrados
na artéria auditiva interna. Sendo que a lipidose da membrana basilar pode ser outro
fator causal de perda auditiva sensorioneural (Sidman et al, 1988).
6
Algumas pesquisas avaliaram as otoemissões acústicas evocadas por
produto de distorção em pacientes com hiperlipidemias. Uma parte delas (Erdem et
al, 2003; Preyer et al, 2001) descreveu alterações principalmente em freqüências
agudas.
As emissões otoacústicas são sons de baixa intensidade, gerados pelas
células ciliadas externas, espontaneamente ou em resposta a um estímulo sonoro.
As EOA são transmitidas a partir da cóclea, através da orelha média e captadas na
orelha externa por um microfone de alta sensibilidade. Sua detecção requer uma
boa função, tanto coclear quanto da orelha média. As EOA refletem especificamente
a função das células ciliadas externas, que são as estruturas mais frágeis da cóclea
(Kemp, 1978; Kemp, 1986).
A pesquisa de EOA apresenta alta sensibilidade para avaliar o sistema de
amplificação coclear ativo, relacionado às células ciliadas externas. As EOA
evocadas por estímulo transiente ou por produto de distorção estão presentes,
essencialmente, em todos os indivíduos com audição normal. As emissões
otoacústicas evocadas por produto de distorção é um teste baseado na
característica de não linearidade de resposta da orelha interna, com absoluta
seletividade de freqüência, permitindo a avaliação setorial da vitalidade das células
ciliadas externas, ao longo da membrana basilar (Munhoz et al, 2000).
Kemp, em 1980, afirmou que nas orelhas humanas, as maiores EOAPD são
aquelas geradas na diferença cúbica das freqüências, que é descrita pela equação
2f1-f2, onde f1 representa o estímulo primário de freqüência baixa e o f2 o de maior
freqüência.
Apesar de ainda hoje persistirem controvérsias sobre a possibilidade da
hiperlipidemia participar da etiologia da perda auditiva, é comum os
7
otorrinolaringologistas e outros especialistas investigarem a possibilidade de
distúrbios do metabolismo dos lipídios, quando os pacientes apresentam queixas
relacionadas à orelha interna. Diante desta realidade, resolvemos avaliar se há ou
não a participação da hiperlipidemia na etiologia da perda auditiva sensorioneural.
Para tal, nosso grupo de estudo foi composto por crianças e adolescentes obesos,
com hiperlipidemia e sem outras doenças associadas.
REVISÃO DA LITERATURA:
Estudos histológicos/ experimentais:
Baltimore (1931) selecionou 26 casos para estudo, em que o diagnóstico de
aterosclerose havia sido confirmado através de autópsia, e realizou estudo
microscópico da orelha interna. Encontrou que a maioria dos casos de
desenvolvimento avançado do processo de aterosclerose estava acompanhada de
atrofia do órgão de Corti no giro basal da cóclea.
Jorgensen (1961) estudou 25 ossos temporais de pacientes, onde foram
avaliadas as mudanças relacionadas à idade. Encontrou diminuição das células
ganglionares no giro basal da cóclea. Também demonstrou espessamento da
parede capilar da estria vascular que progredia com a idade e estava relacionada à
aterosclerose.
Morizono, Paparella (1978) estudaram, através de respostas evocadas
auditivas, com eletrodo implantado no colículo inferior contralateral, o efeito da
hipertensão arterial e hipecolesterolemia em coelhos. Foi usado o método de
encapsulação renal para induzir hipertensão e uma concentração plamática
8
extraordinariamente alta de colesterol (1500mg/dL), induzida por uma dieta rica em
colesterol. Eles observaram que coelhos com hipercolesterolemia apresentavam
queda dramática da audição nas altas frequências. Concluíram que o experimento
fornecia evidências que disfunção auditiva possa estar associada a dieta rica em
colesterol.
Pillsbury (1986), num trabalho experimental em ratos, estudou a relação entre
a hipertensão arterial, dieta com concentração plasmática alta de colesterol e
exposição a ruído. Observou limiares auditivos altos, após 13 meses, no grupo
hipertenso e com dieta rica em colesterol; enquanto que o grupo de normotensos,
alimentados com dieta rica em colesterol não apresentou perda das células ciliadas
à microscopia eletrônica. Os resultados demonstraram sinergismo entre
concentração plasmática alta de colesterol em ratos com hipertensão geneticamente
determinada, para determinação da perda auditiva sensorioneural.
Sikora et al. (1986) estudaram 6 grupos de chinchilas. Para metade deles foi
dada uma dieta rica em colesterol e a outra metade foi o grupo controle, sendo que
alguns dos animais foram expostos a ruído. Aqueles alimentados com dieta rica em
colesterol apresentaram limiares auditivos piores que o grupo controle. Concluíram
que a persistência de uma dieta rica em colesterol pode levar à perda auditiva
sensorioneural em altas freqüências, provavelmente devido à afecção vascular
causada pela hipercolesterolemia.
Sidman et al (1988) examinaram os efeitos do ruído, hipertensão e uma dieta
aterogênica (para indução de altos níveis de colesterol e triglicérides) para a
9
microvasculatura da cóclea, em ratos. A técnica utilizada para examinar a
microvasculatura foi a injeção de microesferas, antes de sacrificar o animal.
Verificaram que o fluxo sanguíneo na cóclea estava reduzido significativamente em
animais hipertensos expostos a ruídos ou com dieta aterogênica, quando
comparados com o grupo controle. As diferenças eram mais proeminentes
especialmente na estria vascular da 1
a
e 2
a
voltas da cóclea. Sugeriram que quando
o indivíduo apresenta perda auditiva sensorioneural ou zumbido de causa
desconhecida, a concentração plasmática de lipídios deveria ser avaliada
cuidadosamente.
Satar et al (2001) realizaram um estudo em cobaias para identificar os efeitos
da hipercolesterolemia na cóclea e o local da lesão. O grupo de estudo foi
alimentado com dieta rica em colesterol por 4 meses. Constataram que o grupo com
hipercolesterolemia apresentava edema profundo na camada marginal da estria
vascular e leve edema das células ciliadas externas. Concluíram que a
hipercolesterolemia isolada, quando mantida por longo tempo, poderia causar
alterações auditivas.
Estudos Clínicos:
Bunch (1929) realizou audiometria em 353 pacientes sem queixas auditivas.
Observou perda auditiva em freqüências agudas que era progressivamente maior
com a idade.
10
Rosen, Olin (1965) realizaram um estudo em dois grupos distintos,cuja dieta
era rica em gorduras saturadas. Em um deles a dieta foi alterada, sendo que todas
as gorduras saturadas foram substituídas por óleo de soja. Avaliando a relação de
doenças cardiovasculares, perda auditiva sensorioneural e dieta rica em gorduras;
concluíram que há melhor acuidade auditiva ao longo a vida, em indivíduos que
consomem menos gorduras saturadas.
Rosen et al (1970) documentaram audição melhor em indivíduos fazendo uso
de uma dieta pobre em gorduras saturadas e uma pior audição em indivíduos que
recebiam uma dieta rica em gorduras saturadas. Realizaram um estudo de cinco
anos em duas populações com idade entre 40 e 59 anos. Uma das populações fazia
uso de dieta rica em gorduras saturadas, e a outra população a dieta foi substituída
por gorduras polinsaturadas. Concluíram que a incidência de doenças coronarianas
estava significativamente menor no grupo com dieta de gorduras polinsaturadas,
bem como, a acuidade auditiva também estava significativamente melhor em todas
as freqüências.
Spencer, Charleston (1973) realizaram um estudo em 300 pacientes com
sintomas ou achados indicativos de doença de orelha interna. Foi encontrado 42,3%
de incidência de hiperlipoproteinemia (hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridemia)
nessa população avaliada. Concluíram que os otologistas precisavam buscar o
diagnóstico precoce de hiperlipoproteinemia.
11
Cunningham, Goetzinger (1974), através da audiometria de altas freqüências,
fizeram avaliação de 20 indivíduos normais e 20 indivíduos com hiperlipidemia
(hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia), na faixa etária entre 20 e 50 anos.
Concluíram que o grupo de indivíduos com hiperlipidemia apresentava limiar auditivo
pior na orelha direita na freqüência de 14Khz.
Lowry, Isaacson (1978) avaliaram 100 pacientes entre 50 e 80 anos de idade,
com perda auditiva sensorioneural e pesquisaram hiperlipidemia, através da
observação da quilomicronemia sérica, triglicérides, colesterol e eletroforese de
lipoproteinas. Foi demonstrado um número menor de pacientes com hiperlipidemia
do que o esperado na população geral. Concluíram que a relação entre a desordem
metabólica dos lipídios e perda auditiva merecia mais estudos.
Proctor, Oak (1981) analisaram 36 pacientes com queixa de vertigem ou
tontura. Todos apresentavam eletronistagmografia alterada e audiograma normal.
Foram realizadas as curvas glicêmicas e insulinêmicas de 5 horas em todos eles. O
resultado foi marcante, já que 90% deles apresentavam intolerância a glicose ou
pelo menos níveis de insulina alterados.
Spencer (1981), com mais de 1400 pacientes identificados com hiperlipidemia
(hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) e sintomas de orelha interna, afirmou que
tem se tornado cada vez mais perceptível que a maioria dos pacientes vistos pelos
otorrinolaringologistas, devido à doença de Ménière, sejam oriundos da população
propensa à obesidade, diabetes, doenças coronarianas e aterosclerose.
12
Pruszewicz et al (1983) estudaram 43 pacientes com surdez súbita de
etiologia desconhecida. Foram estudadas a concentração plasmática de colesterol,
triglicérides, ácidos graxos livres, gordura polinsaturada e betalipoproteínas. Em
83,5% dos pacientes, os níveis de lipídios séricos estavam aumentados. Os
resultados sugerem que hiperlipidemia seria, possivelmente, um fator coexistente
para danos na surdez súbita.
Mangabeira, Fukuda (1984) submeteram 100 pacientes, com suspeita de
vestibulopatia metabólica, à pesquisa de curva glicêmica e insulinêmica de 5 horas.
Encontraram 85% dos pacientes com alterações. Hiperinsulinemia foi a alteração
mais freqüente.
Ullrich et al (1992) realizaram um estudo prospectivo em 25 pacientes com
perda auditiva sensorioneural súbita, nove pacientes com recidiva desta mesma
doença e comparou com um grupo controle. Encontraram que a concentração
plasmática de colesterol e triglicérides da população em estudo não era diferente da
população geral. De acordo com estes achados, concluíram que tanto a
hiperlipidemia quanto o risco para aterosclerose não são fatores importantes para
perda auditiva sensorioneural súbita.
Gates et al (1993) investigaram a possível relação entre presbiacusia e
doença cardiovascular. A acuidade auditiva de 1662 indivíduos idosos foi aferida e
comparada com a prevalência de 30 anos de doença cardiovascular. A perda
auditiva em baixa freqüência estava relacionada à doença cardiovascular.
Concentração plasmática de HDL (lipoproteína) estava diretamente relacionada a
13
limiares auditivos nas freqüências baixas, somente em mulheres. Concluíram que há
uma pequena, porém estatisticamente significante, associação entre doença
cardiovascular e limiar auditivo nas freqüências baixas em idosos, que é maior nas
mulheres que em homens.
Di Nardo et al (1998) estudaram 47 pacientes com diabetes mellitus. Os
resultados sugeriram que estes pacientes apresentaram alterações precoces das
propriedades micromecânicas das das células ciliadas externas. Nos pacientes sem
neuropatia periférica, as lesões estavam limitadas às altas freqüências e só eram
detectadas pela pesquisa de EOAPD. Porém, nos pacientes com neuropatia
periférica, as lesões abrangem também as médias freqüências, e assim podem ser
detectadas tanto pela pesquisa de EOA transiente quanto pela pesquisa de EOAPD.
Jones, Davis (1999), em um estudo prospectivo com grupo controle, de 197
homens entre 50 e 60 anos de idade, selecionaram uma população com risco de
cardiopatia isquêmica ou hiperlipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia)
para avaliar a relação entre hiperlipidemia e perda auditiva sensorioneural. Tal
estudo não demonstrou nenhuma associação entre as doenças.
Jones, Davis (2000) realizaram um estudo em 1490 pacientes que se
apresentaram consecutivamente à uma clínica de otoneurologia. A aferição da
concentração plasmática de colesterol, triglicérides e glicose foi realizada em todos.
Os pacientes foram, então, divididos em dois grupos: o primeiro grupo de pacientes
com limiares maiores que 25dBNA e o segundo grupo de pacientes com limiares
menores que 25dBNA. Foi realizada uma simples correlação entre os resultados das
14
medidas de concentração plasmáticas realizadas e os limiares auditivos.
Encontraram limiares auditivos melhores em pacientes com hipercolesterolemia.
Concluíram que a hipercolesterolemia não pode ser associada à perda auditiva .
Jones, Davis (2001) compararam 50 pacientes hiperlipêmicos
(hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia) com grupo controle, através da pesquisa
de limiares auditivos audiométricos e não encontraram diferenças significativas entre
os dois grupos.
Moriarty, Gibson (2001) realizaram um estudo de revisão, onde foram
estudadas as vantagens potenciais da eletroforese da lipoproteína de baixa
densidade (LDL) e concluíram que a remoção do fibrinogênio e da fração LDL do
colesterol pode ser uma ferramenta clínica efetiva para o tratamento de pacientes
com perda auditiva súbita.
Preyer et al (2001) estudaram 20 indivíduos, com média de idade de 41,8
anos, com hipercolesterolemia familiar, e compararam com um grupo controle. Foi
realizada audiometria tonal liminar e pesquisa de emissões otoacústicas por produto
de distorção. Concluíram que o grupo de estudo apresentava alterações
significativas nas EOAPD em freqüências agudas e pior discriminação à
logoaudiometria, quando comparadas com o grupo controle. Concluíram também
que os processos mecânicos não lineares na cóclea estão comprometidos nos
pacientes com hipercolesterolemia. Os pacientes com hipercolesterolemia
apresentavam as EOAPD abaixo do ruído: em 95% dos casos na freqüência de
15
4KHz; em 85% dos casos na freqüência de 5KHz e em 75% dos casos na freqüência
de 6KHz.
Erdem et al (2002) estudaram 15 pacientes com hipercolesterolemia, 21
pacientes com hipertrigliceridemia, e 21 pacientes com diabetes mellitus. Todos os
pacientes apresentavam limiares auditivos melhores que 30dBNA. Um estudo
prospectivo foi realizado para investigar a existência de uma disfunção auditiva
subclínica relacionada a esses distúrbios metabólicos, através da pesquisa de
EOAPD. Encontraram que a média da amplitude das EOAPD dos pacientes com
hipertrigliceridemia e diabetes mellitus era mais baixa quando comparada ao grupo
controle. Concluíram que as EOAPD poderiam prever possíveis alterações auditivas,
provavelmente devido à hiperviscosidade do sangue e aumento da susceptibilidade
de perda auditiva induzida pelo ruído neste grupo.
Lucertini et al (2002) levaram em conta evidências experimentais e
considerações teóricas que sugerem que as EOA podem ser usadas para revelar
lesão coclear precoce, mesmo antes que esta possa ser diagnosticada pela
avaliação audiométrica. Avaliaram 138 orelhas expostas a ruído e seus resultados
sugeriram que o ruído causou lesão subclínica nas orelhas normais à audiometria.
Villares et al (2005) avaliaram o efeito da hiperlipidemia na presbiacusia, em
180 pacientes com hipoacusia bilateral, sem antecedentes de afecção renal,
neurológica, de tireóide ou de orelha média. Encontraram que 71% dos pacientes
apresentavam alta concentração plasmática de colesterol e concluíram que estas
alterações podem estar envolvidas no envelhecimento das vias auditivas.
16
2- OBJETIVO:
Investigar a existência ou não de disfunção coclear em crianças e
adolescentes obesos e com hiperlipidemia, através da pesquisa de EOAPD.
17
3- CASUÍSTICA E MÉTODO:
3.1- Casuística:
O grupo era composto inicialmente por 40 indivíduos obesos, dos quais 14
apresentavam hiperlipidemia. Dentre os hiperlipêmicos, um deles não foi possível o
contato e dois não compareceram para avaliação auditiva, apesar de três
agendamentos. Dentre os normolipêmicos seis não compareceram para avaliação
auditiva e um foi excluído devido à presença de otite média crônica. Em todos os
casos, a hiperlipidemia invariavelmente era secundária à obesidade. Não haviam
dados suficientes no Serviço de Endocrinopediatria para caracterizar se também
haveria hiperlipidemia familiar associada.
Assim, foi realizado um estudo prospectivo de apenas 29 casos clínicos dos
40 casos iniciais. Todos os pacientes eram obesos segundo os critérios da NCHS
(National Center of Health Statistics) 2000. A faixa etária variou de 10 a 16 anos com
média de 12 anos, de ambos os sexos. Todos estavam sendo acompanhados no
ambulatório de endocrinopediatria da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em
um programa para controle de obesidade. Nenhum deles apresentava queixa
auditiva.
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
1. Grupo de estudo – formado por 11 obesos, hiperlipêmicos, dos quais
quatro do gênero masculino e sete do feminino.
2. Grupo controle – formado por 18 obesos, normolipêmicos, dos quais
seis do gênero masculino e 12 do feminino.
Todos os pacientes foram submetidos a exames de glicemia em jejum e
lipidograma, onde foram analisadas as taxas de colesterol total, LDL, HDL e
18
triglicérides. Foram utilizados como critérios para hiperlipidemias os valores de
referência de colesterol total, LDL, HDL e triglicérides, de acordo com as
recomendações de Kwiterovich,1989, para idades entre 10 e 19 anos (anexo I). De
acordo com este critério, todos os pacientes que apresentaram valores acima dos de
referência, foram incluídos no grupo de estudo.
A integridade da orelha média foi avaliada através da imitanciometria.
Critérios de inclusão para ambos os grupos:
• Exame otorrinolaringológico dentro dos padrões da normalidade
• Timpanometria com curva do tipo A de Jerger.
• Audiometria dentro dos limites da normalidade segundo Northern e Downs,
1984 (Munhoz et al, 2000).
• Glicemia de jejum igual ou menor que 100mg/dl.
• Ausência de outras doenças metabólicas.
Critérios de inclusão para o grupo de estudos:
• Alteração de uma ou mais fração de lipídios no lipidograma, segundo os
valores de referência de Kwiterovich (1989).
Critérios de exclusão para ambos os grupos:
• Antecedentes de trauma acústico .
• História pregressa de uso de substância ototóxica.
• História de doenças otológicas pregressas.
• História de outras doenças, como: diabetes, tireoidopatias, nefropatias e
alterações cardiovasculares.
19
• Otosclerose, cirurgia otológica prévia.
•
História de perda auditiva na família de provável caráter genético.
Apenas dois paciente apresentaram alteração da orelha média, com história
de cirurgia otológica prévia. Destes, um deles foi excluído do grupo de estudo e do
outro apenas a orelha direita foi incluída.
20
3.2- Método:
Os pais e pacientes foram orientados quanto à pesquisa e aceitaram
participar da mesma após a leitura e assinatura, perante testemunhas, do termo de
consentimento informado, aprovado pela Comissão Nacional de Ètica em Pesquisa
(CONEP), sob número 011/05(anexo I I).
Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo médico, exame
otorrinolaringológico, exame audiológico básico (audiometria tonal liminar e vocal,
imitanciometria) e pesquisa de emissões otoacústicas evocadas por produto de
distorção.
As avaliações auditivas foram realizadas entre setembro de 2005 e março de
2006, no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo.
Os valores de glicemia em jejum e do lipidograma foram obtidos a partir dos
resultados registrados no prontuário de cada paciente.
3.2.1- Questionário:
A anamnese foi realizada para avaliar e quantificar a presença de outras
afecções que possam corroborar ou causar disfunção auditiva. Os pacientes foram
interrogados quanto à presença de perda auditiva, doenças de orelha externa ou
média, cirurgias otológicas prévias, zumbido, tontura, outros sintomas associados,
antecedentes pessoais e familiares, através de um protocolo pré-estabelecido
(anexo III).
21
3.2.2- Exame Otorrinolaringológico:
Foi realizado para detectar alterações, principalmente da orelha externa e
média, que poderiam afetar os resultados dos exames.
3.2.3- Exame audiológico básico:
Audiometria e imitanciometria:
As audiometrias tonal liminar e vocal foram realizadas segundo a ASHA,
1977/ANSI 1978, em cabina acústica, com equipamentos e fonoaudiólogo da Santa
Casa de Misericórdia São Paulo. Foi testada a via aérea nas freqüências de 250,
500Hz, 1, 2, 3, 4, 6 e 8KHz; e a via óssea em 500Hz, 1, 2, 3 e 4KHz. Os limiares
foram medidos em decibéis nível de audição (dBNA). Na audiometria vocal foi
pesquisado o índice percentual de reconhecimento da fala (IPRF) e 88 a 100% foi
considerado como valor esperado para normalidade.
O audiômetro utilizado foi o AC-40 da Interacoustics, cuja última calibração foi
realizada em 12/05/2005. Os critérios de normalidade audiométricos foram baseados
na classificação dos graus de perda auditiva para as freqüências de 500, 1000 e
2000Hz de acordo com Northern e Downs, 1984.
O Imitanciômetro utilizado foi o AZ7R, da Interacoustics.
3.2.4- Emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção
A pesquisa de EOAPD foi realizada em cabina acústica, com o aparelho
Celesta 503 Cochlear emissions analizer, da Madsen eletronics. Utilizamos como
estímulo, dois tons puros (L1 e L2), ambos de intensidade igual a 70dB NPS nas
freqüências de f1 e f2, sendo a amplitude do produto de distorção medida em dB
22
NPS. O padrão de relação entre f1 e f2 é expresso pela relação f2/f1=1,22, que
reforça a amplitude da resposta (Munhoz, 2000).
A amplitude do PD foi analisada na freqüência correspondente à equação 2f1-
f2. As freqüências analisadas foram: 1, 1.5, 2, 3, 4 e 6 KHz.
Não foi utilizada a freqüência de 500Hz pela menor confiabilidade das
respostas nesta freqüência (Gorga et al, 1993; Lopes Filho et al, 1995).
3.3- Método estatístico:
A análise estatística foi realizada a partir de dados paramétricos e as
comparações foram organizadas para averiguar se havia diferenças estatísticas
entre as orelhas esquerda e direita, e entre os dois grupos, estudo e controle.
Para comparar os grupos, os dados relativos às diferenças entre o sinal e
ruído foram usadas.
O teste T, paramétrico de comparação de amostras independentes, não
pareadas, foi realizado para todas as freqüências das EOAPD.
23
4- RESULTADOS:
Exame Audiométrico:
Todos os pacientes apresentaram audiometria tonal e vocal dentro dos limites
da normalidade, exceto um dos pacientes que foi excluído do estudo. A orelha direita
de outro dos pacientes também foi excluída por apresentar perfuração de membrana
timpânica.
Foram considerados do grupo de estudo todos pacientes com valores de
lipídios acima dos desejáveis (segundo critério de Kwiterovich – 1989). No caso da
fração de colesterol – HDL, foram considerados alterados os valores abaixo dos
desejáveis.
24
Lipidograma:
As concentrações plasmáticas dos lipídios dos pacientes do grupo controle e
do grupo de estudo estão apresentadas nas tabelas 1 e 2, respectivamente.
TABELA 1: resultados do lipidograma dos pacientes do grupo controle
Paciente
Colesterol
Total HDL LDL
Triglicérides
1
123 50 60 106
2 135 36 78 118
3 108 40 75 75
4
133 40 70 113
5
168 52 101 74
6
106 41 50 75
7
162 60 90 59
8
165 60 80 95
9
103 40 49 68
10 137 39 80 89
11 155 51 83 106
12
126 40 61 -
13
145 47 74 120
14
152 50 93 44
15
132 36 77 96
16
123 43 70 51
17
134 45 70 93
18
144 42 76 132
HDL – fração de colesterol de alta densidade
LDL – fração de colesterol de baixa densidade
25
TABELA 2: resultados do lipidograma dos pacientes do grupo de estudo
Paciente
Colesterol
total
HDL LDL Triglicér
ides
1 162 36 111 82
2 178 32 114 158
3 173
48 103 111
4
156
34
87
173
5 217
37
136 222
6 224
80
131
63
7
162 38
111
82
8 139 34 79 118
9 180 32 60 413
10 190 33 124 167
11 188
41
114 164
HDL – fração de colesterol de alta densidade
LDL – fração de colesterol de baixa densidade
Os valores alterados estão em negrito
Foram considerados do grupo de estudo todos pacientes com valores de
lipídios acima dos desejáveis (segundo os critérios de Kwiterovich – 1989). No caso
da fração de colesterol - HDL, foram considerados alterados os valores abaixo dos
desejáveis.
Emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção:
Os dados relacionados à pesquisa das EOAPD estão apresentados nos
anexos IV e V, na tabela 3 e nos gráficos 1 e 2 que se seguem:
Os resultados do teste t, paramétrico de comparação de amostras
independentes, não pareadas para todas as freqüências das EOAPD estão
26
apresentadas na tabela 3. Foi realizada a comparação entre o grupo de estudo e o
grupo controle, agrupando ambas as orelhas:
TABELA 3. Teste t paramétrico de comparação de amostras independentes,
não pareadas para todas as freqüências das EOAPD do grupo de estudo e
controle, agrupando ambas as orelhas.
1,0
1,5
2,0
3,0
4,0
6,0
KHz KHz KHz KHz KHz KHz
P 0,5155 0,001 0,8396 0,8492 0,4951 0,1021
EOAsPD – Emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção.
P – Valor do P.
Na avaliação estatística observamos que as EOAPD foram significativamente
maiores (P=0,001) no grupo de estudo quando comparado ao grupo controle,
apenas na freqüência de 1,5KHz.
27
GRÁFICO 1. Percentual de pacientes, de acordo com a intensidade da resposta
em dBNPS, da relação sinal ruído das EOAPD. Pacientes do grupo controle.
EOAPD – Emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção. A intensidade
da resposta predominante nas freqüências testadas foi de 10-15 dBNPS. Nos
pacientes do grupo controle, não houve ausência de respostas na pesquisa de
EOAPD, nas freqüências de 1,5; 2,0 e 4,0 KHz.
(freqüências testadas)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1,
0
KHz
1,5
KHz
2,0
KHz
3,0
KHz
4,0
KHz
6,0
KHz
Ausentes
6 - 10 dBNPS
10 - 15 dBNPS
15 - 20 dBNPS
20 - 30
dBNPS
28
GRÁFICO 2. Percentual de pacientes, de acordo com a intensidade da resposta
em dBNPS, da relação sinal ruído das EOAPD. Pacientes do grupo de estudo.
EOAPD – Emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção. A intensidade
da resposta predominante nas freqüências testadas foi de 15-20 dBNPS no grupo de
estudo. A pesquisa de EOAPD está presente em 60% dos pacientes do grupo de
estudo, na freqüência de 1,5KHz. Houve ausência de respostas na pesquisa de
EOAPD apenas em 2,0 KHz.
(freqüências testadas)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1
,
0
KHz
1,5
KHz
2,
0
KHz
3,
0
KHz
4,0
KHz
6,
0
KHz
Ausentes
6 - 10 dBNPS
10 - 15 dBNPS
15 - 20 dBNPS
20 - 30
dBNPS
29
5- DISCUSSÃO
Os efeitos das hiperlipidemias na função auditiva vêm sendo estudados há
vários anos. Inicialmente, foi investigada a relação entre perda auditiva
sensorioneural e hiperlipidemia com risco cardiovascular (Rosen, Olin,1965). Ainda
hoje, há controvérsias na literatura quanto ao comprometimento da função auditiva
em indivíduos com hiperlipidemias.
Os possíveis mecanismos fisiopatológicos da perda auditiva sensorioneural,
envolvendo a hiperlipidemia, são baseados no perfil aterogênico dos lipídios, que
levam a doenças cardiovasculares (Sikora et al, 1986).
A lâmina espiral e a estria vascular são as partes mais vascularizadas da
orelha interna e consomem grande quantidade de oxigênio, semelhante à retina
(Spencer, 1973). A perda auditiva sensorioneural secundária a hiperlipidemia pode
estar relacionada a aterosclerose, embolismo microvascular, hipertensão e à idade
(Jones, Davis, 1999).
O aumento da concentração plasmática de triglicérides pode levar a uma
hiperagregabilidade plaquetária, com aumento da viscosidade do sangue e da
produção de fibrinogênio, com conseqüente diminuição do fluxo capilar labiríntico
(Ulrich et al, 1992), levando à hipóxia tecidual e alterações metabólicas.
A hipercolesterolemia pode levar à formação de placas ateromatosas em
vasos maiores, levando à diminuição do fluxo sanguíneo da orelha interna.
A possível patofisiologia do comprometimento da audição parece estar
relacionada à: alterações metabólicas, que poderiam levar à alterações na
composição do líquido do labirinto (Mangabeira Albernaz, 1984); alteração do aporte
de oxigênio via diminuição da perfusão vascular, que levaria a uma redução do
30
potencial endococlear; e uma possível vasoconstrição em função da hiperlipidemia,
induzida pela diminuição de alguns fatores, como o óxido nítrico, produzido pelo
endotélio.
Os nossos resultados sugerem que na hiperlipidemia isolada, não há
comprometimento da orelha interna por estes possíveis mecanismos, em pacientes
quando ainda jovens. Porém, como sugerido por alguns autores (Gates et al, 1993;
Villares et al, 2005;) esse comprometimento pode estar envolvido no envelhecimento
precoce das vias auditivas, principalmente quando associado a doenças
cardiovasculares.
Em nosso trabalho utilizamos as EOAPD, que poderiam revelar alteração
coclear precoce envolvendo as células ciliadas externas, mesmo antes da mesma
ser diagnosticada pela avaliação audiométrica como sugeriram Lucertini et al (2002).
Optamos pela pesquisa de EOAPD, pois parecem detectar danos de forma
mais precoce que as EOA transientes, porque apresentam especificidade quanto a
freqüência (Di Nardo et al, 1998).
Nos trabalhos envolvendo hiperlipidemias e pesquisa de EOAPD, alguns
autores (Preyer et al, 2001; Erdem et al, 2003) encontraram alterações significativas
na pesquisa de EOAPD nas freqüências mais agudas, principalmente em 4KHz e em
pacientes com longo período de hiperlipidemia.
Preyer et al (2001), avaliaram pacientes com faixa etária média de 41,8 anos;
em nosso trabalho optamos por um grupo homogêneo, onde tentamos eliminar a
variável idade, que é um fator importante na perda auditiva (Bunch, 1929;
Jorgensen, 1961; Gates et al, 1993).
Erdem et al (2003) avaliaram pacientes com hiperlipidemia e diabetes
mellitus. Em nosso trabalho tentamos eliminar outras comorbidades, pois, doenças
31
como hipo/hipertireoidismo, hipertensão arterial, doenças renais e diabetes mellitus
podem alterar a função da orelha interna (Pillsbury , 1986; Proctor e Oak, 1981).
Desta maneira optamos também por excluir tais afecções de nossa amostra. Em
contrapartida, obtivemos resultados contrários aos de Preyer et al e Erdem et al, que
encontraram alterações auditivas nas populações estudadas.
Na tentativa de isolar a alteração do metabolismo dos lipídios de outros
fatores que possam levar a perda auditiva, obtivemos como desvantagem,
entretanto, uma casuística pequena.
É importante observar que a hiperlipidemia primária apresenta uma
prevalência baixíssima na população, sendo que os casos de hipercolesterolemia
primária homozigótica apresentam incidência de 1/1milhão de nascimentos e os
casos de hipercolesterolemia heterozigótica apresentam incidência de 1/500
nascimentos (Behrman et al, 2005), levando a dificuldades de se reunir o grupo de
estudo com hiperlipidemia isolada.
Comparando o nosso estudo aos dois anteriormente citados, houve uma
diferença importante em relação à faixa etária e taxas de concentração plasmática
de lipídios, o que pode ter levado ao resultado discrepante. Em nossa casuística, o
grupo apresentava uma média de idade de 12 anos. Como a alteração metabólica
dos lipídios é uma doença crônica, o tempo de evolução da doença pode interferir
nas alterações sistêmicas por ela causada.
O fato de terem sido estudados indivíduos com hiperlipidemia leves, também
pode ter influenciado nossos achados. Portanto, os nossos resultados sugerem que
em faixa etária jovem, ou seja, em indivíduos com curto tempo de evolução de um
quadro de hiperlipidemia, isoladas de outras comorbidades, incluindo o
envelhecimento, não haveria alterações da eletromotilidade das células ciliadas
32
externas, detectáveis à pesquisa de EOAPD. Este fato indica que a hiperlipidemia
pode não ser um fator de risco para a função auditiva, quando isolada de outros
fatores e com curto tempo de evolução.
Além disto e contrariando as expectativas, a única diferença estatisticamente
significativa observada, foram as EOAPD maiores (P=0,001) no grupo de estudo
quando comparadas as EOAPD do grupo controle (apenas na freqüência de
1,5KHz). Melhores resultados nas audiometrias em pacientes hiperlipêmicos,
também foram encontrados por Jones, Davis (2000).
Finalmente, julgamos que as investigações deva continuar. Achamos
importante acompanhar os pacientes do nosso grupo de estudos por mais tempo e,
se apesar dos tratamentos instituídos, a hiperlipidemia persistir e outras
comorbidades não se associarem, verificar se alterações cocleares irão ou não se
instalar. Além disso achamos que investir em trabalhos experimentais talvez seja a
maneira mais confiável de produzir hiperlipidemia isolada, e assim estudar sua
influência na função da orelha interna.
33
6- CONCLUSÃO
Não foi observada a existência de disfunção coclear em crianças e adolescentes
obesos e com hiperlipidemia, através da pesquisa de EOAPD
34
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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31. Preyer S, Baisch A, Bless D, Gummer AW. Distortion product otoacoustic
emissions in human hypercholesterolemia. Hearing Research 2001; 152: 139-
151.
32. Proctor CA, Oak R. Abnormal insulin levels and vertigo. The laryngoscope,
1981; 91: 1657-1662.
33. Pruszewicz A, Kruk ZA, Szyfter W, Smolinska K. Lipid levels in patients with
sudden deafness of unknown aetiology. Audiology 1983; 22:
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34. Quyyumi AA. Endothelial function in health and disease: New insights into the
genesi of cardiovascular disease. Am J Med, 1998; 105(1A):32S-39S.
35. Rosen S, Plester D, El-Mofty A, Rosen HV. Relation of hearing loss to
cardiovascular disease. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol , 1964;
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36. Rosen S, Olin P. Hearing loss and coronary heart disease. Arch. Otolaryng.,
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37. Rosen S, Olin P, Rosen H V. Dietary prevention of hearing loss. Acta
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1970; 70:
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38. Satar B, Özakaptan Y, Sürücü HS, Öztürk H. Ultrastructural effects of hyper
cholesterolemia on the cochlea. Otology & Neurotology, 2001; 22 (6) : 786 –
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39. Sidman JD, Pulver SH, Prazma J, Pillsbury HC. Cochlea and heart as end-
organs in small vessel disease. Ann Otol rhinol Laryngol, 1988; 97: 9-13.
40. Sikora MA, Morizono T, Ward WD, Paparella MM, Leslie K. Diet-induced
hyperlipidemia and auditory dysfunction
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Acta otolaryngol(stockh) 1986; 102:
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41. Spencer JT Jr., Charleston W. Hyperlipoproteinemias in the etiology of inner
ear disease. Laryngoscope
1973, 639-678.
42. Spencer JT. Hyperlipoproteinemia, Hyperinsulinism and Meniere Disease.
Southern Medical Journal 1981; 74, No 10, 1194-1197.
43. Ullrich D, Aurbach G, Drobik C. A prospective study of hyperlipidemia as a
pathogenic factor in sudden hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1992;
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44. Valle LO, Almeida CIR, Alves FRA, Breuel MLF. Perda auditiva progressiva.
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Otorrinolaringologia, vol. 2, cap. 34, Roca 2002. 346-365.
45. Villares CM, Carbajo JSR, Calvo JD, Pello MEF, Blanco PP, Risueno MT.
Perfil lipídico de la sordera ligada al envejecimiento. Nutr. Hosp.
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52-
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37
46. World Health Organization. Who calls on private sector to provide affordable
hearing aids in developing world. Press release, 2001.( citado 11 julho 2001).
Disponível em: http://www.who.int/inf-pr-2001/en/pr2001-34.html.
38
RESUMO:
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
OBESOS E HIPERLIPÊMICOS, ATRAVÉS DA PESQUISA DE EMISSÕES
OTOACÚSTICAS
HEIKO COUTINHO YOKOY
TESE DE DOUTORADO - 2006
Apesar da relação entre perda auditiva sensorioneural e hiperlipoproteinemia
já ter sido demonstrada em várias investigações clínicas, este conceito ainda é
controverso. O objetivo do trabalho foi investigar a existência ou não de alterações
das emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção em crianças e
adolescentes obesos e com hiperlipidemia. Foi desenvolvido um estudo prospectivo
em pacientes com média de idade de 12 anos. Foram investigados um grupo de
onze crianças obesas e hiperlipêmicas, e um grupo controle de 18 crianças apenas
obesas sem queixas auditivas e audiometria normal, que não apresentavam outras
comorbidades. Os resultados das EOAPD foram comparados com o grupo controle.
Não houve diferença estatisticamente significativa na pesquisa de EOAPD entre os
dois grupos, na faixa etária estudada. Não foi observada a existência de disfunção
coclear em crianças e adolescentes obesos, com hiperlipidemia, através da pesquisa
de emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção.
39
ABSTRACT:
COCHLEAR FUCTION IN OBESE AND HYPERLIPEMIC CHILDREN AND
ADOLESCENTS
HEIKO COUTINHO YOKOY
TESE DE DOUTORADO - 2006
Although the relationship between hearing loss (HL) and hyperlipoproteinemia
(HPL) has been shown in many clinical investigations, this concept in still
controversial. Investigate cochlear disfuntion through distortion product otoacustic
emissions was the goal of this study. A prospective study in 12 years range children
and adolescents was designed to surch for the existence of subclinical auditory
disfunction related to HPL. We used distortion product otoacustic emissions
(DPOAE) . Eleven hypercholesterolemic and obese patients and a control group of
eighteen obese patients were eligible for investigation. The DPOAE results of the
study group were compared with the control group. There was no statistical
difference between the two groups, in children and adolescents. There was no
cochlear disfunction observed in this study.
40
ANEXOS:
ANEXO I
Tabela de valores dos lipídios segundo as recomendações de Kwiterovich - 1989
Valores de referência de CT, LDL-c, HDLc e TG
Valores (mg/dL)
Lípides
Idade
Desejáveis Limítrofes Aumentados
CT 2-
19 anos
<170 170-199 >=200
LDL-c 2-
19 anos
<110 110-129 >=130
>2 e <10 anos
>=40 -- --
HDL-c*
10-
19 anos
>=35 -- --
>2 e <10 anos
<=100 -- >100
TG*
10-
19 anos
<=130 -- >130
* Valores referenciais de acordo com as recomendações de Kwiterovich - 1989
41
ANEXO II
Termo de consentimento informado
O convite está sendo feito ao menor pelo qual você é responsável , para
participar, como voluntário, em uma pesquisa intitulada: Estudo da função coclear
em indivíduos obesos e hiperlipêmicos e em indivíduos apenas obesos, para fins de
tese de doutorado.
O convite está sendo feito a todos os participantes do projeto Pepsico. Supõe-
se que indivíduos obesos e hiperlipêmicos ou apenas obesos possam apresentar
alterações auditivas. Pretendemos investigar se isto pode ocorrer quando ainda
jovens.
Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma
delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não
será penalizado (a) de forma alguma. Se aceitar participar e decidir posteriormente
retirar seu consentimento, não será prejudicado em seu tratamento.
Em caso de dúvida sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com a
pesquisadora responsável, Dra. Heiko C. Yokoy, pelo telefone: 62-3225-0101 ou no
Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médica da Santa
Casa de São Paulo, tel: 2176-7235.
Informações sobre a pesquisa:
A pesquisa visa avaliar a audição. Tendo como objetivo entender a relação
entre o aumento das taxas de gordura no sangue em obesos e a função auditiva.
Os voluntários para pesquisa serão submetidos a: entrevista breve realizada
pela médica Otorrinolaringologista, testes de audição com aparelhos especializados
ligados ao paciente através de fones de ouvido que serão colocados na orelha. Tal
avaliação terá uma duração média de 40 minutos. Tais procedimentos não trazem
nenhum tipo de risco ou prejuízo ao paciente, e são completamente indolores.
Todos os pacientes poderão ter acesso aos laudos dos exames e serão
encaminhados para o ambulatório de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, se assim o desejarem, caso seja detectado
nos exames algum problema auditivo.
Sua participação é de suma importância nesta pesquisa, que nos ajudará a
entender melhor as diversas causas da surdez no ser humano e poderá contribuir
para o tratamento e prevenção da surdez em um futuro próximo.
O paciente que participar desta pesquisa poderá retirar seu consentimento a
qualquer momento, sem qualquer prejuízo da continuidade do seu acompanhamento
e tratamento usual.
Todos os dados colhidos serão absolutamente confidenciais e serão
preservados somente para fins de pesquisa. A privacidade do paciente será sempre
garantida.
42
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOU COMO SUJEITO DA
PESQUISA.
Eu,
RG: CPF: ,
abaixo assinado, concordo que meu dependente participe da pesquisa intitulada:
Estudo da função coclear em indivíduos obesos e hiperlipêmicos e em indivíduos
apenas obesos. Fui devidamente informado e esclarecido pela pesquisadora Dra.
Heiko C. Yokoy, sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como
os possíveis riscos e benefícios decorrentes da participação.
Foi me garantido que os dados serão confidencias e que posso retirar meu
consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou
interrupção do acompanhamento, assistência ou tratamento usual.
São Paulo, / /
Nome e assinatura do sujeito ou responsável:
Dra. Heiko C. Yokoy CRM – 7854- GO
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimento sobre a pesquisa
e aceite do sujeito em participar.
Testemunhas:
Nome: assinatura:
Nome: assinatura:
Observações complementares:
43
ANEXO III
Instrumento para coleta de dados
Protocolo
Nome:
Sexo: raça: idade:
Cor:
Local que reside:
Data:
Viroses recentes ( )
Diabetes ( )
Hipertensão arterial ( )
Cardiopatia ( )
Hipoglicemia ( )
Hiperinsulinismo ( )
Traumatismo crânio encefálico( )
Exposição a ruído ( )
Sedentarismo ( )
Angiopatias ( )
Uso de drogas ototóxicas ( )
Abuso alimentar: chocolate ( ) Açúcar ( ) refrigerantes tipo cola ( )
História familiar de: diabetes ( ) cardiopatia ( ) obesidade ( ) perda
auditiva ( ) Hipertensão arterial ( )
Episódios de otite média aguda ou otite média crônica ( )
Cirurgia otológica prévia ( )
Queixas de: zumbido ( ) tontura ( ) dificuldade auditiva ( )
Exames laboratoriais:
Glicemia de jejum:
Triglicérides:
Colesterol total:
HDL:
LDL:
Exame físico:
Otoscopia:
44
ANEXO IV
Relação sinal ruído das emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção,
valores em dBNPS – Pacientes do grupo controle.
Faixas de Freqüencia Faixas de Freqüencia
Orelha direita Orelha esquerda
1,0
1,5
2,0
3,0
4,0
6,0
1,0
1,5
2,0
3,0
4,0
6,0
Pacientes
KHz
KHz KHz
KHz
KHz
KHz
KHz KHz
KHz
KHz KHz KHz
1
14,7
14,9
19,3
27,1
32,6
36,9
16,3
18,2
16,5
23,3
35,3
37,8
2
12,5
13,2
13,6
13,
2
14,8
5,0
12,0
15,6
14,2
13,0
20,9
13,7
3
4,2
11,4
11,8
15,9
20,1
21,5
3,6
12,5
14,6
20,8
22,9
14,1
4
16,1
12,9
14,3
20,9
25,5
19,9
14,4
16,1
14,4
22,6
20,2
20,5
5
14,1
17,5
23,0
20,3
26,6
27,8
12,3
20,5
19,2
20,3
26,6
27,8
6
26,6
28,0
20,1
32,5
33,0
35,9
19,7
26,5
32,1
29,6
35,9
43,2
7
13,7
12,7
13,9
12,7
12,4
26,1
18,0
15,2
16,5
17,5
18,5
31,4
8
7,4
12,3
13,5
5,2
19,8
17,2
12,0
12,5
12,3
4,5
13,8
16,0
9
13,4
16,6
16,2
9,0
16,5
12,6
3,1
15,1
11,2
14,5
14,7
22,0
10
13,0
24,2
16,0
15,3
22,7
16,4
14,6
14,4
15,2
17,5
23,0
16,5
11
28,8
25,1
25,7
19,6
16,0
23,0
18,2
19,5
23,4
26,9
23,5
16,6
12
7,6
15,3
13,3
17,4
18,7
18,8
11,8
16,3
19,9
18,4
13,9
29,5
13
20,4
23,4
24,8
17,0
17,1
20,4
21,8
26,2
25,8
18,6
27,2
0,8
14
17,0
26,2
17,4
6,3
13,9
23,8
22,1
18,0
23,7
20,9
27,3
27,0
15
15,
0
15,6
7,2
9,6
19,4
18,8
13,0
15,2
13,3
12,5
17,1
14,5
16
3,8
3,0
10,3
13,1
24,1
25,9
2,2
10,1
10,3
13,1
24,1
25,9
17
5,0
20,3
13,8
31,1
21,4
14,2
17,3
13,8
18,3
31,3
26,0
12,5
18
13,9
12,3
13,4
14,8
16,0
16,6
13,3
13,0
15,1
15,2
16,9
13,7
45
ANEXO V
Relação sinal ruído das emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção,
valores em dBNPS – Pacientes do grupo de estudo.
Faixas de Freqüência Faixas de Freqüência
Orelha direita Orelha esquerda
1,0
1,5
2,0
3,0
4,0
6,0
1,0
1,5
2,0
3,0
4,0
6,0
Pacientes
KHz KHz KHz KHz KHz KHz KHz KHz KHz KHz KHz KHz
1
12,4
21,9
21,4
13,3
27,9
12,3
16,2
20,6
17,7
15,3
22,6
12,7
2
14,1
17,5
23,0
28,4
28,9
25,2
12,3
20,5
19,2
20,3
20,3
27,8
3
18,9
22,6
20,7
22,4
28,9
21,3
24,5
28,5
22,4
23,7
24,0
17,2
4
16,1
15,5
12,6
12,7
32,3
33,3
16,1
19,5
21,6
16,5
33,7
38,2
5
12,0
14,2
16,3
16,7
14,1
13,1
16,3
19,9
15,6
12,6
13,2
15,7
6
13,6
16,2
16,2
24,2
26,9
8,1
15,1
16,8
13,2
15,9
20,1
7,3
7
12,2
16,3
25,3
16,9
19,7
22,0
13,2
18,9
16,1
17,2
18,7
18,0
8
22,2
16,3
15,1
23,8
25,5
16,8
22,2
21,0
18,0
22,6
36,3
23,1
9
14,9
15,5
14,4
12,3
17,1
11,2
18,8
20,2
16,3
21,2
31,3
18,7
10
14,4
14,4
19,1
25,5
23,8
13,4
11,9
23,7
22,0
25,5
26,7
15,7
11
-
46,9
0,4
- - -
Sinal “-“ equivale à ausência de EOA
dBNPS – decibel nível de pressão sonora
46
APÊNDICE:
Livros Grátis
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