Anexo 1 - Ficha de levantamento de prontuários
Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo
Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão
Sem tratamento prévio
Carcinoma Epidermóide
Língua oral , gengiva superior , gengiva inferior, soalho bucal, palato duro,
região jugal, sulcos bulco-alveolares, área retromolar
Qualquer T e qualquer N
Cirurgia como tratamento inicial
Tratamento prévio
Outros tumores de CP previamente
Tumores múltiplos simutâneos
Outras histologias ou sem AP
M1
RT ou QT prévias
IDENTIFICAÇÃO E DADOS DEMÓGRAFICOS
1. Número do estudo: ___________________________......................................................... [ ][ ][ ][ ]
2. RGH: _________________________________......................................................... [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
3. Idade: ___________________________ anos ......................................................................... [ ][ ][ ]
4. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino ..................................................................................................[ ]
5. Raça: (1) Branca (2) Amarela (3) Negra (4) Outra __________________ .....................................[ ]
6. Residência: (1) Capital (2) Outra cidade de São Paulo (3) Outro estado ........................................ [ ]
HISTÓRIA CLÍNICA
7. Tempo de história: _______________ meses (999 se desconhecido) ............................................... [ ]
8. Queixas: (1) Somente do tumor primário (2) Somente metástase (3) Ambos (9) Desconhecido ... [ ]
9. Biópsia prévia: (0) Não (1) Primário (2) Linfonodo (3) Ambos .................................................... [ ]
10. História familiar de câncer: (0) Não (1) Pais (2) Irmãos (3) Outro parentes (9) Desconh. [ ][ ][ ]
11. Tabagismo: (0) Não (1) + (2) ++ (3) +++ (4) ++++ (9) Desconhecido ...................................... [ ]
12. Etilismo: (0) Não (1) + (2) ++ (3) +++ (4) ++++ (9) Desconhecido ........................................... [ ]
LOCO-REGIONAL
13. Local do tumor: (1) ponta de língua (2) corpo de língua (3) ponta e corpo de língua (4) sulco pelve-lingual (5)
soalho (6) gengiva inferior (7) retromolar ...................................................... [ ]
14. Extensão do tumor: (0) Não (1) língua (2) soalho (3) gengiva (4) retromolar (5) lábio (6) jugal (7) palato
(8) loja amigd ............................................................................................ [ ][ ][ ][ ]
15. Linha média: (1) distal >1cm (2) distal <1cm (3) chega (4) ultrapas. <1cm (5) ultrapas. >1cm ...[ ]
16. Tipo de lesão: (1) Úlcero-vegetante (2) Úlcero-infiltrativa (3) Outra __________ ......................[ ]
17. Diâmetro da aproximado da lesão: ____________ cm ................................................................ [ ][ ]
18. Níveis de linfonodos ipislat. N+ clinicamente: (0) Não (1) I (2) II (3) III (4) IV (5) V [ ][ ][ ][ ][ ]
19. Diâmetro do maior linfonodo ipislat. +: ________cm (0) se N- .................................................[ ][ ]
20. Níveis de linfonodos contralat. N+ clinical.: (0) Não (1) I (2) II (3) III (4) IV (5) V [ ][ ][ ][ ][ ]
21. Diâmetro do maior linfonodo contralat. +: ________cm (0) se N- .............................................[ ][ ]
22. Mobilidade dos linfonodos: (1) Móveis (2) diminuição da mobil. (3) fixação superf. (4) fixação prof.
.............................................................................................................................................[ ]
23. Estádio T (atualizar UICC 87): (1) T1 (2) T2 (3) T3 (4) T4 (9) Tx ...............................................[ ]
24. Estádio N (atualizar UICC 87): (0) No (1) N1 (2) N2a (3) N2b (4) N2c (5) N3 (9) Nx .................. [ ]
CIRURGIA
25. Data da cirurgia: ____/_____/______ ............................................................................... [ ][ ][ ]
26. Cirurgia tumor primário: (1) Glossectomia parc. (2) Hemiglossect. (3) Pelveglossect. (4) Pelve(gl.)mand. marg. – Pull