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PAULA ANDRÉA DE MELO VALENÇA
Cárie Dentária na Infância:
Prevalência e Fatores Determinantes
Recife
2007
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PAULA ANDRÉA DE MELO VALENÇA
Cárie Dentária na Infância:
Prevalência e Fatores Determinantes
Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do
A
dolescente do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientadora
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima
Co-Orientadora
Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli
RECIFE
2007
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Valença, Paula Andréa de Melo
Cárie dentária na infância: prevalência e fatores
determinantes / Paula Andréa de Melo Valença. –
Recife: O Autor, 2007.
78 folhas . il., fig., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do
Adolescente, 2007.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Cárie dentária - Infância. 2. Cárie dentária –
Infância - Causas . I. Título.
616.314-002 CDU (2.ed.) UFPE
617.67 CDD (20.ed.) CCS2007-48
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
COLEGIADO
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Coordenadora)
Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho (Vice-Coordenadora)
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho
Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima
Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Graça Moura (Representante discente - Doutorado)
Bruno Lippo (Representante discente -Mestrado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Dedicatória
Dedicatória
A Deus, que em nenhum momento me deixou sozinha.
“Como o orvalho sobre a relva é a Sua benevolência” –
Provérbios 19:12.
À minha mãe, Carminha, por seu imenso amor e,
sobretudo, sua paciência nos momentos mais difíceis.
Às minhas irmãs, Márcia, Silvinha e Simoni, por investirem
comigo nesta conquista e me amarem tanto, apesar de
meus inúmeros defeitos. “O destino nos tornou irmãs. O
coração nos transformou em amigas”.
Ao meu amorzinho, Stenyo Tavares, por seu incentivo,
presença constante, alento nas muitas horas de choro e
carinho incondicional.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Agradecimentos
Agradecimentos
À minha orientadora, Profa. Marília Lima, que com sabedoria e
simplicidade, me conduziu desde o princípio, fazendo seu trabalho de forma
admirável, o que tornou minha caminhada bem mais suave.
A Sílvia Jamelli, minha co-orietadora, que, com seu
conhecimento, atenção e amizade foi fundamental em todas as etapas da
construção desta pesquisa.
À Capes, que me proporcionou uma bolsa para o
desenvolvimento desta pesquisa.
À Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Saúde da
Criança e do Adolescente, por toda sua contribuição para nossa formação.
À equipe desta pesquisa, Juliana Luna (Ju), Mônica Calazans
(Moniquinha) e Erika Gomes dos Anjos, que, sempre, com palavras de
incentivo, estiveram presentes nos momentos mais difíceis, acreditando no
nosso trabalho.
Aos colegas de Mestrado, Anne, Cristiana, Dícia, Márcia, Edna,
Carla, Eduarda, Marcela, Laura, Claudia, Eduardo, Antônio Carlos, André e
Rita, pelos valiosos momentos que passamos juntos.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Agradecimentos
Ao amigo Paulo Sergio, variável que, depois de associada,
apresentou uma forte significância estatística! Indispensável a sua alegria
nos momentos difíceis e sua atenção em toda a nossa trajetória.
Ao colega Alessandro Henrique, por suas valiosas dicas na
utilização do SPSS.
Aos meus pais científicos, Prof. Geraldo Bosco Lindoso Couto e
Profa. Márcia Maria Vendiciano Barbosa Vasconcelos, primeiramente pela
amizade que nos une, mas também por terem me incentivado a escolher este
Mestrado, e me ensinado, ainda no início da minha formação, a amar o
paciente infantil e o verdadeiro significado da ética profissional.
Às minhas amigas, e grandes exemplos da Odontopediatria,
Kátia Botelho, Márcia Dantas, Sara Grinfeld e Valéria Maranhão. Meu
agradecimento pelas palavras de apoio e carinho durante todo o Mestrado.
A Cristina Malta, por seu dedicado trabalho na revisão desta
dissertação.
Ao Prof. Caetano Gomes, por ter compreendido o valor do estudo
e autorizado a utilização das clínicas odontológicas do Departamento de
Clínica e Odontologia Preventiva.
À Profa. Ana Cristina Alcântara do Amaral que, com seu
empenho para melhorar a atenção às crianças da escola, permite
freqüentemente a realização de pesquisas no Educandário Magalhães Bastos.
Também a todas as professoras que fazem parte da escola, por terem sido
tão atenciosas e solícitas.
A todas as mães das crianças que participaram desta pesquisa,
por permitirem a participação dos seus filhos.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Epígrafe
Ensina-nos a contar os nossos dias
de tal maneira que alcancemos
corações sábios.
Salmos 90:12
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Sumário
Sumário
LISTA DE FIGURA E TABELAS .............................................................. 10
LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................... 11
RESUMO ........................................................................................................ 12
ABSTRACT .................................................................................................... 14
1 - APRESENTAÇÃO .................................................................................... 16
1.1 Referências bibliográficas ................................................................. 18
2 – REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 19
2.1 Introdução .......................................................................................... 20
2.2 Fatores determinantes da cárie dentária. .......................................... 23
2.3 Fatores socioeconômicos ................................................................... 27
2.4 Qualidade de vida .............................................................................. 30
2.5 Dieta .................................................................................................. 33
2.6 Higiene .............................................................................................. 38
2.7 Referências bibliográficas ................................................................ 42
3 – ARTIGO ORIGINAL ............................................................................... 50
Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Resumo ................................................................................................... 51
Abstract .................................................................................................... 53
3.1 Introdução .......................................................................................... 54
3.2 Método ............................................................................................... 56
Local do estudo ..................................................................................
56
Desenho do estudo e população alvo ................................................
56
Tamanho da amostra .........................................................................
56
Padronização das técnicas ................................................................
57
Coleta de dados .................................................................................
57
Cárie dentária .....................................................................................
58
Condições socioeconômicas e reprodutivas materna ........................
58
Qualidade de vida ..............................................................................
58
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Sumário
Hábitos alimentares ..........................................................................
59
Hábito de higiene e acesso aos serviços de saúde ...........................
60
Análise estatística ..............................................................................
60
Aspectos éticos ..................................................................................
60
3.3 Resultados ......................................................................................... 61
3.4 Discussão .......................................................................................... 65
3.5 Referências bibliográficas ................................................................ 71
4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................... 74
5 – ANEXOS ................................................................................................. 77
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Lista de Figura e Tabelas
10
Lista de Figura e Tabelas
Revisão da Literatura
Figura - 1
Modelo conceitual simplificado da multicausalidade da cárie na
infância. ..................................................................................... 26
Artigo Original
Tabela - 1
Descrição dos índices de cárie na dentição decídua e
permanente. ..............................................................................
61
Tabela - 2
A
ssociação entre as variáveis maternas e da criança e o
índice ceo-d. .............................................................................. 62
Tabela - 3
Associação das variáveis biológicas e relacionadas à dieta da
criança com o índice ceo-d. ......................................................
64
Tabela - 4
Associação das variáveis relacionadas ao atendimento
odontológico e à higiene bucal com o índice ceo-d. ................. 65
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Lista de abreviaturas
11
Lista de abreviaturas
ceo-s
− c=cariado; e=extraído; o=obturado; s=superfície.
Í
ndice de cárie para a dentição decídua,
considerando a superfície dentária.
ceo-d
− c=cariado; e=extraído; o=obturado; d=dente.
Í
ndice de cárie para a dentição decídua,
considerando o elemento dentário.
CPO-D
− C=cariado; P=perdido; O=obturado; D=dente.
Í
ndice de cárie para a dentição permanente,
considerando o elemento dentário.
DCNT
− Doenças crônicas não transmissíveis.
IBGE
− Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
QALY
− Quality Adjusted Life Year.
WHOQOL–100
− World Health Organization Quality of Life – 100.
OMS
− Organização Mundial da Saúde.
WHOQOL–
BREF
− World Health Organization Quality of Life – Bref.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Resumo
12
Resumo
Introdução: A cárie dentária no paciente infantil tem sido alvo de interesse entre
pesquisadores. A compreensão dos seus fatores causais, assim como a relação
entre eles é fundamental para a prevenção e diminuição de sua ocorrência. O
tratamento da cárie só poderá ser alcançado através do conhecimento e controle
dos determinantes relacionados com os processos complexos desta doença.
Objetivos: Realizar uma revisão da literatura sobre os fatores que determinam a
cárie dentária, em crianças, e apresentar os resultados de uma pesquisa sobre a
freqüência da cárie e fatores associados à sua gravidade, em crianças matriculadas
em uma escola pública do Recife.
Métodos: Para a revisão bibliográfica, durante o período de oito meses, foram
pesquisados os fatores determinantes da cárie dentária em crianças, nos bancos de
dados Lilacs, Scielo e Medline, usando os descritores: dental caries, early childhood
caries, caries determinants, oral health. Para o artigo original foi realizado um estudo
transversal com componente retrospectivo analítico, para verificar a associação dos
determinantes socioeconômicos, incluindo a qualidade de vida; dieta e hábitos de
higiene com a cárie.
Resultados: Os estudos demonstram a importância das associações entre a cárie e
os determinantes socioeconômicos, destacando-se entre eles a renda da família e o
grau de escolaridade; a qualidade de vida, o consumo de alimentos ricos em açúcar
e a falta de incentivo ao aleitamento materno; a falta de programas educativos
preventivos que permitam a realização de uma higiene adequada e, finalmente, os
próprios fatores biológicos do hospedeiro. Esta pesquisa observou maior ocorrência
de cárie entre as crianças cujas mães não receberam nenhuma orientação quanto à
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Resumo
13
higiene bucal no pré-natal, oferta de dieta complementar noturna e rica em açúcar,
ausência de higiene bucal após essa dieta, quando a primeira consulta odontológica
ocorreu após os quatro anos de idade e o motivo dessa consulta era dor,
sangramento ou traumatismo.
Conclusões: A prevenção e redução da cárie em crianças poderão ser efetivadas a
partir do conhecimento e controle dos determinantes estudados nesta pesquisa,
sendo importante à formação de profissionais não apenas interessados em
tratamentos curativos, mas, sim, na prevenção em saúde bucal.
Palavras-Chave: cárie na infância, cárie precoce na infância, determinantes de
cárie, higiene bucal, saúde bucal.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Abstract
14
Abstract
Introduction: Dental caries in childhood has been a field of interest among
researchers. The understanding of their causal factors, as well as the relationship
among them is essential to its prevention and decrease of its occurrence.
Objective: To accomplish a literature review on determinant factors of children
dental caries and to present the results of a research about caries frequency and the
associated factors of its severity in children from a public school in Recife.
Methods: A literature search was conducted about determinant factors of dental
caries at databases LILACS, SCIELO and MEDLINE, using as key words: dental
caries, early childhood caries, caries determinants, oral health. The study design of
the original article was cross-sectional with an analytic retrospective component to
verify the relationship between dental caries and socioeconomic factors, maternal
quality of life and hygiene habits.
Results: The searched studies showed the importance of the associations between
caries and, socioeconomic determinants, emphasizing among them, family income
and maternal education, quality of life, foods with high content of sugar, and the lack
of encouragement of breastfeeding. Also, there were no preventive programs
allowing an adequate hygiene and finally, host biological factors. Our research
observed higher frequency of caries among children whose mothers did not receive
any oral hygiene orientation during prenatal care, when infant complementary
feeding was offered at night and with high levels of sugar, and there was not any kind
of oral hygiene after this diet, when first dentist appointment was after fours years old
and when the cause of this appointment was due to pain, bleeding or traumatism.
Conclusion: The prevention and reduction of caries would be feasible with the
understanding and control of the determinants studied in this research, being
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Abstract
15
important the professionals formation, not only interested in curative proceedings, but
also in oral health promotion.
Key Words: childhood caries, early childhood caries, caries determinants, oral
hygiene, oral health.
1 - APRESENTAÇÃO
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Apresentação
17
1 – Apresentação
A cárie dentária, apesar dos inúmeros progressos no campo da
prevenção em saúde bucal, ainda é uma doença que atinge crianças e adolescentes
brasileiros de maneira significativa. A interação de alguns fatores determinantes gera
a doença, que se manifesta através de um sintoma clínico, a lesão de cárie. Esta,
por sua vez, se distribui na cavidade bucal de acordo com a freqüência e a
intensidade com que os fatores determinantes interagem.
1,2
O estudo dos
determinantes e da distribuição da doença nas populações fornece subsídios de
inquestionável relevância para o controle do problema, através de ações que
englobam educação em saúde, mudanças de políticas públicas, enfoque
ambientalista e ação comunitária.
3
Diversos estudos têm descrito os determinantes sociais e biológicos
associados à cárie, em crianças, como condições socioeconômicas, dieta, higiene,
ação dos microrganismos, acesso aos serviços de saúde e aspectos pertinentes ao
hospedeiro. Entender cada fator e sua forma de atuação é fundamental para a
compreensão do surgimento da doença e a construção de modelos eficazes de
promoção em saúde bucal.
Na presente dissertação são incluídos dois capítulos. O primeiro
consiste de uma revisão da literatura sobre os diferentes fatores determinantes da
cárie dentária, na infância.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Apresentação
18
O segundo consiste de um artigo original, com o título “Fatores
Determinantes da Cárie Dentária em Escolares” (Dental Caries Determinants in
Schoolchildren) e será submetido ao Journal of Dentistry for Children. Seu objetivo
principal é verificar a associação entre a presença e gravidade da cárie, em crianças,
e os fatores socioeconômicos maternos, alimentares, hábitos de higiene, acesso aos
serviços de saúde e qualidade de vida. A partir dos seus resultados, espera-se
contribuir para a compreensão do processo causal da doença e para a formulação
de programas de promoção em saúde. Por último, são apresentadas as conclusões
finais da dissertação e recomendações para o enfrentamento do problema.
1.1 Referências Bibliográficas
1. Bönecker M, Sheiham A. Promovendo saúde bucal na infância e adolescência:
conhecimentos e práticas. São Paulo:Santos; 2004.
2. Toledo OA. Odontopediatria: fundamentos para a prática clínica. São Paulo:
Premier; 1996.
3. OMS. Ottawa Charter for Health Promotion. Health Prom 1987; 1 (44): 405-62.
2 – REVISÃO DA
LITERATURA
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
20
2 – Revisão da Literatura
2.1 Introdução
Diferentes interpretações têm sido dadas para o conceito de saúde,
refletindo desde a total ausência de doença, até definições bem mais amplas, que
surgem englobando maiores implicações para a organização da sociedade e os
padrões nos quais a vida deveria ser moldada. As idéias implícitas de uma vida com
qualidade não se baseiam apenas na ausência de doenças, dor, desconforto,
estresse, as quais se estendem à competência de clínicos para diagnosticá-las ou
mesmo tratá-las, mas na expressão positiva de vigor, bem-estar e engajamento com
o próprio meio em que vive o indivíduo e sua comunidade.
1
Esse conceito ampliado de saúde evoluiu de um modelo assistencial
para um modelo de atenção integral, em que há incorporação progressiva de ações
de promoção e de proteção, ao lado daquelas propriamente ditas de recuperação.
Para melhor identificar os principais grupos de ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde, a serem desenvolvidas prioritariamente, é necessário
conhecer as características do perfil epidemiológico da população, não só em termos
de doenças de maior prevalência, como das condições socioeconômicas da
comunidade, hábitos, estilos de vida e necessidades de saúde.
2,3
A promoção de saúde vem se estabelecendo como um componente
importante das políticas públicas e tem sido alvo de inúmeros treinamentos de
profissionais e atividades acadêmicas, representando uma perspectiva realista para
a melhoria da saúde de toda a população, cuja base teórica é centrada na
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
21
concepção ampla do processo saúde-doença e seus determinantes, em articulação
com o planejamento estratégico. Os hábitos e comportamentos relacionados à
saúde exercem um papel importante na saúde geral e bucal da criança e do adulto.
Desenvolvê-los e mantê-los de acordo com os padrões adequados podem auxiliar a
preservação da saúde do indivíduo ao longo da vida.
4
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), o termo saúde não
significa apenas a ausência de doença, mas também a situação de perfeito bem-
estar físico, mental e social. Nessa idéia, recorrendo a conceitos “externos” de
avaliação, como ele é trabalhado em saúde coletiva, a perfeição não seria definível.
Assim, esta definição pode ser considerada ultrapassada, primeiramente, por visar
uma perfeição inatingível, atentando-se às próprias características da personalidade.
Colocando-se em discussão a validade da distinção entre soma, psique e sociedade,
considerando o conceito de homem integrado, registrando assim a necessidade de
situações em que haja interação entre os três aspectos citados.
5,2
Diante desse
problema, por causa do seu subdesenvolvimento epistemológico e conceitual, tem-
se sugerido que a Epidemiologia não produziu ainda uma referência teórica eficaz
sobre o objeto saúde. Havendo a possibilidade do conceito saúde constituir um dos
pontos cegos paradigmáticos da ciência epidemiológica.
3
A saúde bucal é determinada pelos mesmos fatores que a saúde geral,
a rigor, não há saúde sem saúde bucal. A filosofia e a organização do sistema de
cuidados com a saúde e a educação odontológica são determinantes-chaves para a
saúde bucal. Há um aumento dos programas educativos, contudo, não há um
aumento concomitante dos profissionais com visão de educadores em saúde. Essa
situação emerge problemas éticos e de responsabilidade, sugerindo-se, então,
mudanças tanto dentro como fora das escolas de odontologia, individuais e
coletivas. Sendo a ausência de saúde bucal um fator que transcende a biologia,
entender o papel social, econômico, ambiental, entre outros, que determinam o
estado de saúde da população seria crítico para alcançar uma maior equidade nos
cuidados e na educação em saúde.
6,7
Seguindo esse conceito sobre cuidados, uma das maiores críticas à
educação em saúde bucal tradicional tem sido sua abordagem estreita, isolada e
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
22
segmentada, essencialmente separando a boca do resto do corpo. O conceito
primordial da abordagem de risco é que, através do direcionamento da ação sobre
esses riscos comuns e seus determinantes sociais, serão alcançadas melhoras em
uma série de condições crônicas. Desta forma, o controle da cárie dentária não está
limitado ao monitoramento de seus fatores determinantes em nível individual, na
prática odontológica. A sociedade precisa ser saudável como um todo e oferecer
naturalmente para todos a possibilidade de viver sem a doença.
4
Na maioria dos países desenvolvidos, a prevalência de cárie dentária
apresentou uma tendência de declínio nas três últimas décadas do século XX e no
início do século XXI.
8
No Brasil, o Projeto de Saúde Bucal, SB Brasil 2003,
demonstrou que 27% das crianças de 18 a 36 meses e quase 60% das crianças de
cinco anos de idade apresentavam pelo menos um dente decíduo cariado. Em
média, uma criança brasileira com até três anos de idade já possui, no mínimo, um
dente com experiência de cárie; aos cinco anos, há um aumento para quase três
dentes.
9
Pesquisas realizadas nos diferentes estados brasileiros, para avaliar a
prevalência de cárie em crianças, têm encontrado resultados semelhantes. Neste
contexto, um trabalho realizado no Rio de Janeiro – RJ, em crianças de 0 a trinta e
seis meses de idade cadastradas no Ambulatório de Pediatria do Hospital
Universitário Pedro Ernesto (HUPE – UERJ) encontrou uma prevalência de cárie,
incluindo lesões não cavitadas, de 41,6% e um índice ceo-s de 1,7 (em dentes
decíduos: superfícies cariadas, extraídas devido à cárie e obturadas).
10
Na rede
pública do Recife – PE. verificou-se, em crianças com quatro anos de idade, uma
prevalência de 47%, com um índice ceo-d médio de 2,06 (número de dentes
cariados, extraídos devido à cárie e obturados, na dentição decídua). Apenas 55 de
um total de 405 crianças haviam recebido algum tipo de tratamento restaurador.
11
Na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, num estudo transversal com
crianças aos 6 anos de idade, pertencentes a uma coorte de nascidos vivos,
encontrou-se uma prevalência de cárie de 62,5% e o índice ceo-d médio foi igual a
3,38, sendo a maior parte constituído pelo componente cariado (97%).
12
Em Goiânia
– GO, estado com água de abastecimento fluoretada desde 1985, foram verificados
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
23
índices CPO-D (número de dentes cariados, perdidos devido à cárie e obturados, na
dentição permanente) e ceo-d de 2,19 e 2,86, respectivamente, em crianças de 6 a
doze anos de idade.
13
Anos mais tarde, os mesmos autores verificaram, numa
amostra de 1.419 crianças de 6 a doze anos de idade, que o CPO-D aumentou
proporcionalmente com a idade, apresentando médias que variaram de 0,41, aos 6
anos, a 5,19, aos doze anos, e o contrário ocorreu com o ceo-d, variando entre 4,93,
aos 6 anos, e 0,29, aos doze anos.
14
Diante desses dados, espera-se que o enfrentamento da cárie dentária
nas diferentes populações não deva ser restrito somente às questões técnicas
odontológicas. Deve-se levar em consideração que a doença, além de resultar em
dor, infecção, restrições estéticas e funcionais, pode ser motivo de vergonha para a
criança, levando a efeitos adversos no desempenho escolar, dificultando também
suas relações interpessoais e bem-estar social.
15
2.2 Fatores determinantes da cárie dentária
A cárie dentária é uma doença crônica, resultante da dissolução
mineral dos tecidos dentários, proveniente de ácidos produzidos por bactérias,
quando estas metabolizam carboidratos, oriundos da dieta. Apesar da etiologia da
cárie ser bem conhecida, muitos aspectos relativos ao papel dos fatores sociais e
biológicos nos primeiros anos de vida continuam obscuros.
16
No passado, ela era
classificada apenas como uma doença infecciosa, transmissível, multifatorial,
resultante de uma combinação de três fatores principais: relacionados ao hospedeiro
e dentes susceptíveis, aos microrganismos do biofilme dental, principalmente
Streptococcus mutans, e ao substrato, sendo a sacarose considerada com papel
mais importante. Um quarto fator relevante seria o tempo, pois, mesmo em presença
dos três outros fatores, o desenvolvimento da cárie dentária seria um processo
relativamente lento, podendo levar até quatro anos para observação clínica do
rompimento da integridade do esmalte.
17
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
24
A caracterização da atividade de cárie é uma importante prática que
deve ser utilizada durante a anamnese.
18,19
Em condições fisiológicas as superfícies
bacterianas e dentárias têm predomínio de cargas negativas, e a saliva encontra-se
saturada de íons cálcio e fosfato, o que favorece o estado cristalino da hidroxiapatita
do esmalte dentário.
20-22
Os ácidos decorrentes do mecanismo bacteriano atuam
reduzindo o pH da placa bacteriana, e ligam-se às hidroxilas da hidroxiapatita,
favorecendo a formação de fosfato de cálcio, e a subseqüente dissolução do
esmalte dentário.
21-24
Esse processo de desmineralização pode ser revertido com o
aumento da concentração de íons cálcio e a normalização do pH.
25
Estudos microbiológicos demonstram que o Streptococcus mutans é
um dos fatores responsáveis pelo início e a progressão da lesão cariosa em
crianças, logo após a erupção dos primeiros dentes decíduos.
26
Esse microrganismo
é considerado o principal agente associado com o início e o desenvolvimento da
lesão cariosa em humanos, embora não seja o único envolvido no processo.
27
No plano coletivo, um conjunto de fatores influentes na ocorrência e
distribuição da cárie nos diferentes grupos populacionais tem sido identificado nos
últimos anos. Embora a cárie, no plano individual, seja uma doença de natureza
infecciosa e, do ponto de vista vertical (dos pais ou responsáveis para os filhos), de
caráter transmissível, podendo apresentar períodos de latência e de curso
assintomático não prolongado, especialmente durante a fase de erupção dentária na
infância, ela é considerada parte do grupo das doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), cujo modelo de descrição e investigação melhor se aplica.
7
A freqüência de doenças crônicas como a obesidade, diabetes e a
cárie tem aumentado nos países em desenvolvimento, com implicações na
qualidade de vida relacionada à saúde bucal, assim como na qualidade de vida em
geral. Pelo fato da doença bucal e outras doenças crônicas possuírem
determinantes em comum, uma maior ênfase deve ser dada à abordagem dos
fatores de risco comuns. O conceito chave sobre as futuras estratégias para
obtenção de uma saúde bucal adequada está na integração desta abordagem,
focalizando a melhoria das condições de saúde para toda a população e para grupos
de alto risco, reduzindo, portanto, as desigualdades sociais.
28
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
25
As doenças bucais são as enfermidades crônicas mais comuns e
constituem problemas importantes de saúde pública devido à sua prevalência, seu
impacto sobre os indivíduos e a sociedade, além do dispêndio para o tratamento. Os
fatores determinantes das doenças bucais são semelhantes àqueles de um diverso
número de doenças crônicas, tais como: dieta, higiene, fumo, álcool,
comportamentos de risco que causam injúrias, e estresse. O sinergismo entre
condições gerais, ligadas à estrutura social, e particulares, ligadas ao espaço
microssocial e às condições individuais é crescentemente reconhecido. As
condições econômicas, políticas e ambientais, o contexto social e comunitário, o
comportamento relacionado à saúde e à biologia humana, políticas promocionais e o
acesso aos serviços de saúde exercem influências recíprocas que acabam por
determinar os mais variados desfechos em saúde, incluindo a bucal.
28, 7
Com relação aos comportamentos em saúde, observa-se que
ações efetivas de promoção da saúde bucal em crianças fundamentam-se num ativo
envolvimento de pais e responsáveis, engajados aos programas da área materno-
infantil e ao trabalho em pediatria de maneira geral. Dessa maneira, programas
direcionados, às gestantes e mães de crianças de pouca idade, pode causar grande
impacto no estabelecimento de hábitos saudáveis com repercussões para sua vida
adulta. Se esses hábitos são ensinados em idade precoce, as ações educativas em
saúde implantadas mais tarde podem se basear no reforço de rotinas já
estabelecidas.
Apesar da saúde bucal ter sua importância reconhecida, ainda
existe uma grande parcela da população que enfrenta problemas de acesso ao
serviço odontológico. Essa dificuldade é refletida diretamente na atividade de cárie
de crianças e adultos, sendo o atendimento dificultado pela grande demanda
reprimida existente e pelas barreiras burocráticas do serviço oferecido à população,
principalmente a de menor poder aquisitivo.
Sendo a cárie dentária uma doença que progride lentamente e
depende de vários fatores para se estabelecer, sugere-se, a partir de um conceito
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
26
ampliado, o seguinte modelo conceitual simplificado dos seus fatores determinantes
na infância (Figura 1).
Figura 1. Modelo conceitual simplificado da multicausalidade da cárie na infância.
Nenhum desses fatores atua isoladamente, muitos deles têm se
alicerçado em processos complexos, ao longo dos anos. Os determinantes que
levam a uma doença num dado período do tempo têm suas origens em eventos
ambientais que podem iniciar-se anos antes, juntamente aqueles moldados pelos
agentes socioeconômicos.
29
O acúmulo dos fatores de risco ocorre através de uma
variação de eventos biológicos e experiências sociais ao longo do tempo.
30
A
Fatores Socioeconômicos
• Renda familiar
• Escolaridade materna (cuidadora)
• Conhecimento sobre saúde:
Atitudes de promoção de saúde (visitas ao médico e ao dentista)
Relação mãe-criança (o papel do cuidador)
• Qualidade de vida materna
• Condições de habitação
• Acesso aos serviços de saúde
Dieta
• Amamentação
• Introdução precoce da
dieta complementar
• Uso de mamadeira
noturna
• Uso de bicos e
chupetas adoçados
• Tipo de dieta
• Freqüência do
consumo de açúcar
Higiene
• Escovação com
dentifrício fluoretado
• Uso de fio dental
• Presença de
anomalias
(dificultando higiene)
• Acesso aos
fluoretos
Microorganismo
• Microbiota
específica: S.mutans
- transmissão mãe-
criança
• Níveis elevados de
S. mutans da mãe
desde o pré-natal
(atenção precoce)
Hospedeiro
• Resposta imune
• Peso ao nascer
• 1° Molar permanente
recém irrompido –
susceptibilidade à cárie
oclusal (2
a
janela da
infectividade)
• Oclusão funcional
• Fluxo salivar e
capacidade tampão
(auto limpeza)
CÁRIE DENTÁRIA NA INFÂNCIA
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
27
possibilidade de conhecer esses determinantes permitiria adequar os cuidados de
saúde bucal e reorientar gastos em prevenção, respeitando-se assim o princípio da
eqüidade em saúde.
31
2.3 Fatores socioeconômicos
Os novos conceitos na área da saúde têm influenciado políticas e
práticas no setor público, nas últimas décadas. Os determinantes e condicionantes
do processo saúde-doença são multifatoriais e complexos. Assim, saúde e doença
configuram processos compreendidos como um continuum, relacionados aos
aspectos econômicos, sócio-culturais, à experiência pessoal e estilos de vida.
4
Muitas pesquisas acerca dos determinantes sociais de saúde bucal
consistem apenas na coleta de dados sobre os indivíduos, classe social, estado
educacional, renda, estilo de vida, atitudes com a saúde bucal e doença, entre
outros. O problema reside no fato de, enquanto é feita a predição dos fatores de
risco e causais, os seus processos complexos não são explorados. Esses fatores
existem como aspectos isolados, sem uma inter-relação social, com pouco senso de
como se relacionam uns com os outros e com a saúde bucal.
32
Os aspectos socioeconômicos têm recebido considerável atenção
como forte fator de risco à saúde. A influência da renda, por exemplo, é bastante
nítida, tanto em nível individual quanto no coletivo. Nas famílias de menor renda,
especialmente nos países em desenvolvimento, é evidente a diminuição do poder
aquisitivo, o acesso restrito aos serviços de saúde e a falta dos conhecimentos sobre
a prevenção da cárie dentária.
33
Com relação a essa desigualdade social, um importante aspecto é
exatamente o fenômeno da polarização da cárie dentária, em que a prevalência da
doença acomete, com maior freqüência, grupos sociais menos favorecidos
socioeconomicamente, sendo observada uma concentração de 75% das cáries em
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
28
25% das crianças. Este achado fortalece com maior intensidade as preocupações
acerca do controle e prevenção da cárie dentária em comunidades carentes, bem
como as repercussões na vida do paciente infantil.
7, 11, 34
A partir do levantamento epidemiológico em saúde bucal realizado na
cidade de São Paulo, foi feito um estudo transversal com adolescentes, no qual ficou
demonstrado que o estado socioeconômico desfavorável estava relacionado com a
elevada incidência de cárie. Também, o fato dos sujeitos não freqüentarem a escola,
ou ser alunos de escolas públicas, fazer parte de uma família com renda menor que
cinco salários mínimos, não possuir casa própria ou veículo foram indicadores da
presença de cárie dentária.
35
Em um estudo transversal inserido numa coorte, em Pelotas – RS, com
400 crianças de 6 anos de idade, foram investigados os fatores associados às
doenças bucais. Observou-se que a renda familiar, classe social, escolaridade do pai
e da mãe persistiram significantemente associadas à ocorrência de cárie, mesmo
após o ajuste por fatores de confundimento. As crianças cujas mães estudaram 8
anos ou menos e cuja renda familiar foi menor que 6 salários mínimos tiveram maior
risco de apresentar cárie. Todavia, os autores recomendam cuidados com as
generalizações dos resultados, por ser a população estudada originária de uma
cidade com indicadores sociais e de saúde acima dos padrões brasileiros,
ressaltando a importância de estudos dirigidos às populações do Norte e Nordeste
do Brasil.
36
No Nordeste, uma pesquisa realizada no Recife – PE, constatou um
dado preocupante, com relação ao acesso a saúde bucal. O percentual de crianças
de uma amostra total de 405, na faixa etária de quatro anos de idade, que haviam
recebido algum tipo de tratamento restaurador, foi de 13,6%. Considerando que
essas crianças pertenciam ao grupo de menor poder aquisitivo, esses achados
confirmam a relação de que crianças dessa classe social têm maior experiência de
cárie, entretanto, possuem maior dificuldade ao tratamento dentário.
11
De forma
semelhante, no sul do país, uma pesquisa foi formulada para avaliar a associação
da cárie com condições sociais em Florianópolis – SC. As crianças cuja renda
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
29
familiar foi menor que cinco salários mínimos tinham 4,18 vezes mais chances de
apresentar elevada severidade de cárie, quando comparadas àquelas que
apresentaram renda familiar superior a cinco salários mínimos.
31
Com base em informações obtidas através da revisão de documentos
e consulta aos bancos de dados do Ministério da Saúde e do IBGE, em escolares
com 12 anos de idade, foram avaliadas as relações entre cárie dentária e fatores
socioeconômicos, no Estado do Paraná. Os índices de cárie e os indicadores de
desenvolvimento social apresentaram uma correlação negativa, indicando a
tendência de municípios com melhores condições de vida apresentarem menores
percentuais do agravo. A associação entre a ocorrência de cárie e indicadores
socioeconômicos como renda e escolaridade aponta a tendência de que municípios
com menor poder aquisitivo e nível educacional apresentam também piores figuras
de CPO-D. Também se observou a correlação negativa entre o CPO-D e os
percentuais de ligação à rede de abastecimento de água, indicando menores níveis
do agravo nos municípios com maior oferta do serviço de águas. E, apesar de sua
menor intensidade, a associação com o indicador de aglomeração domiciliar indicou
uma relação significante entre a distribuição de cáries e a densidade de pessoas por
domicílio.
37
Achados semelhantes foram observados num estudo com 62
comunidades no Tennessee, Estados Unidos, com 17.256 crianças cujas idades
variavam entre 5 e onze anos, com o objetivo de investigar a relação entre o status
socioeconômico da comunidade e a saúde bucal das crianças. Os autores
concluíram que as crianças pertencentes ao grupo socioeconômico menos
favorecido apresentaram pior saúde bucal, quando comparadas ao grupo mais
favorecido. Essas crianças tinham uma maior experiência de cárie, maior
necessidade de tratamento, maior prevalência de trauma nos incisivos e menor
prevalência de selantes oclusais.
38
A ligação entre privação da população e saúde bucal demonstra de
forma convicta a experiência negativa de saúde de indivíduos que vivem em áreas
menos favorecidas, bem como a diferença dos comportamentos de saúde bucal
entre pessoas de níveis sociais mais e menos diferenciados. Este padrão segue de
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
30
forma semelhante às medidas de mortalidade, morbidade e agravos à saúde geral
relacionados às privações. A evidência irrefutável dessa ligação é de singular
importância na formulação de decisões e políticas de saúde bucal que aloquem
recursos para a melhoria desta condição.
39
Medidas sociais e econômicas mais gerais, voltadas ao enfrentamento
da exclusão social e de intervenções de saúde pública complementares, dirigidas
aos grupos mais vulneráveis, tanto no campo da promoção da saúde bucal quanto
no âmbito mais restrito da assistência odontológica, continuam a desafiar os
formuladores e gestores de políticas públicas brasileiras.
40
2.4 Qualidade de vida
O tema da influência da saúde sobre as condições e a qualidade de
vida, e vice-versa, tem ocupado políticos e pensadores, ao longo da História. No
panorama mundial, estudos clássicos como o Black Report inglês, além de uma
notável tradição de estudos canadenses, norte-americanos e europeus, mostram as
relações entre saúde e qualidade/condições de vida.
41
A qualidade de vida foi
definida pelo Grupo de Qualidade de Vida da OMS como a percepção do indivíduo
de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele
vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.
42
A saúde poderia abranger duas medidas, a qualidade de vida,
representando a habilidade de desenvolver as atividades normais sem dor ou
desconforto, envolvendo aquelas básicas que um indivíduo realiza para o seu dia-a-
dia, mas que assumem grande importância quando comprometidas por alguma
injúria. E a qualidade ajustada aos anos de vida (QALY), um conceito sugerido como
útil por economistas, em que a idéia básica é simples, em princípio, mas difícil de ser
implementada, na prática. Este indicador da saúde positiva é estimado a partir do
cálculo acumulado (por área geográfica ou divisão geopolítica) dos anos com
qualidade de vida, não vividos por motivo de doença ou morte.
43
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
31
Na articulação entre saúde e condições/qualidade de vida, pode-se
identificar o desenvolvimento de uma estratégia das mais promissoras para enfrentar
os problemas de saúde que afetam as populações humanas. Trata-se da promoção
de saúde que, partindo do conceito amplo sobre o processo saúde – doença e de
seus determinantes, propõe a articulação de saberes técnicos e populares, e a
mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para seu
enfrentamento e resolução. Assim, a promoção de saúde passou a associar-se às
medidas preventivas sobre o ambiente físico e estilos de vida, não apenas ligada à
idéia hegemônica do determinismo biológico e genético. Desta forma, o conceito
moderno de promoção de saúde é caracterizado pela constatação do papel
protagonista dos determinantes gerais sobre as condições de saúde, sugerindo,
desta forma, uma nova proposta de reorganização da saúde na atenção
básica.
41,44,45
Uma boa saúde poderia ser entendida como o melhor recurso para o
progresso pessoal, econômico e social, e uma importante dimensão da qualidade de
vida.
46
Os avanços nos tratamentos e as possibilidades efetivas de controle
das enfermidades têm acarretado um aumento da sobrevida e/ou vida longa das
pessoas acometidas por tais agravos. A oncologia foi a especialidade que, por
excelência, se viu confrontada com a necessidade de avaliar as condições de vida
dos pacientes cuja sobrevida era aumentada devido aos tratamentos realizados, já
que, muitas vezes, na busca de acrescentar anos à vida, era deixada de lado a
necessidade de acrescentar vida aos anos. No âmbito da saúde coletiva e das
políticas públicas para o setor, também é possível identificar um interesse crescente
pela avaliação da qualidade de vida.
47,48
Na odontologia, tem sido observada a utilização de instrumentos que
medem a influência da saúde bucal dos indivíduos sobre a sua qualidade de vida.
Entretanto, ainda são escassas as pesquisas relacionando a influência da qualidade
de vida sobre os cuidados que o indivíduo dispensa à sua saúde bucal, e, no caso
das crianças, que demonstrem a relação entre a qualidade de vida da mãe ou
responsável com os cuidados dispensados aos seus filhos. Em relação às crianças,
foi realizada uma pesquisa incluindo a qualidade de vida como um dos possíveis
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
32
fatores de risco para a doença cárie; a literatura relacionou o bem-estar infantil com
a doença, em pré-escolares, encontrando uma associação positiva entre uma boa
qualidade de vida e a ausência da doença cárie.
49
A qualidade de vida é um termo que representa uma tentativa de
nomear características da experiência humana, sendo o fator central que determina
a sensação subjetiva de bem-estar.
50
Um modelo ideal de mensuração da qualidade
de vida seria aquele que abrangesse quatro esferas da vida: a esfera global
(sociedade e macro-ambiente), a esfera externa (condições socioeconômicas), a
esfera inter-pessoal (estrutura e funções do apoio social) e a esfera pessoal
(condições físicas, mentais e espirituais), de aplicação universal. Este é um conceito
global que aborda diferentes facetas da vida de um indivíduo, saúde, família e meio
ambiente, entre outras.
51
Há uma crescente proliferação de instrumentos de avaliação da
qualidade de vida, com um aumento do interesse em traduzi-los para a aplicação em
diversas culturas. Alguns autores têm considerado que existe um “universal cultural”
de qualidade de vida, ou seja, que, independente de nação, cultura ou época, é
importante que as pessoas se sintam bem psicologicamente, possuam boas
condições físicas, estejam socialmente integradas e sejam funcionalmente
competentes.
51,52
O Grupo de Qualidade de Vida da OMS desenvolveu um instrumento
para realização desta avaliação, o WHOQOL – 100 (com 100 questões), envolvendo
a participação de vários países, representando diferentes culturas, tendo sido
desenvolvida uma versão brasileira. Todavia, a necessidade de instrumentos curtos
que demandem pouco tempo para seu preenchimento, mas com características
psicométricas satisfatórias fez com que o mesmo Grupo desenvolvesse uma versão
abreviada desse instrumento, o WHOQOL BREF.
53,54
Esse instrumento é constituído
de 26 questões, sendo duas gerais, sobre qualidade de vida, e as demais 24
representam cada uma das 24 facetas que compõem o instrumento original,
abrangendo quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
33
Evidências científicas mostram a contribuição da saúde para a
qualidade de vida de indivíduos ou populações. Muitos componentes da vida social
contribuem para uma vida com qualidade e são também fundamentais para se
alcançar um perfil elevado de saúde. Mais do que o acesso a serviços médico-
assistenciais de qualidade, dificilmente disponíveis para as populações menos
favorecidas, é preciso enfrentar os determinantes da saúde em toda sua amplitude,
o que requer políticas públicas saudáveis, uma efetiva articulação intersetorial do
poder público e mobilização da população.
41
2.5 Dieta
O controle e a prevenção da cárie, doença associada ao estilo de vida
das pessoas, estão intimamente ligados às mudanças dos hábitos diários e das
atitudes, que devem se iniciar de forma precoce, dentro do círculo familiar. As
mudanças desejadas estão associadas com as alterações nos hábitos da dieta e
higiene bucal, assim como no uso dos fluoretos. Dentro dessa perspectiva, os
programas direcionados às gestantes e bebês até trinta e seis meses de idade,
atendem as necessidades de saúde bucal das mulheres grávidas e dos bebês desde
o nascimento.
55
Uma prática médica e odontológica baseada na promoção de saúde
pressupõe a interdisciplinaridade entre as áreas da saúde relacionadas com o bem-
estar da gestante e do bebê. O cirurgião-dentista é o profissional da área de saúde
responsável e capacitado para estabelecer este enfoque educativo e preventivo para
a gestante, transformando a futura mãe num vetor insubstituível da promoção de
saúde bucal em seu núcleo familiar.
56
Aproveitando essa época favorável, o aleitamento materno deve ser
estimulado, por possuir características protetoras comprovadas em relação ao
crescimento sadio nos primeiros anos de vida. O leite materno constitui num
alimento específico para atender às necessidades nutricionais do bebê, além de
providenciar o seu desenvolvimento sadio, fornece proteção contra infecções, e é
imprescindível no desenvolvimento psicológico, dada a dependência físico-afetiva da
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
34
criança sobre a mãe. Ele propicia o crescimento facial harmônico, pois com o
trabalho realizado através dos músculos da face, pelo movimento de ordenha, a
maxila e principalmente a mandíbula, são estimuladas a crescer de forma bem
direcionadas, evitando inclusive o estabelecimento da síndrome do respirador
bucal.
57,58
Além da saúde bucal, a literatura tem apontado a importância da sucção
durante o aleitamento natural, para o desenvolvimento adequado dos órgãos
fonoarticulatórios, quanto à mobilidade, força, postura, e o desenvolvimento das
funções de respiração, mastigação, deglutição e articulação dos sons da fala. Desta
forma, o aleitamento reduz a presença de maus hábitos orais e várias patologias
fonoaudiológicas.
59
A mamadeira, por sua vez, pode bloquear totalmente o acesso da
saliva às superfícies dentais, principalmente da arcada superior, o que aumentaria a
cariogenicidade do alimento ingerido, pelo seu maior tempo de permanência na
boca.
60
Ela é considerada um fator predisponente à cárie de acometimento precoce,
porque seu bico bloqueia o acesso da saliva aos incisivos superiores, ao passo que
os incisivos inferiores ficam próximos às principais glândulas salivares e são
protegidos do conteúdo líquido pelo próprio bico e pela língua.
61
Também já foi
advertido que o uso da mamadeira não deve se constituir em um método para
confortar a criança, pois se tornaria uma contribuição significativa para o
desenvolvimento da cárie. O desenvolvimento da lesão cariosa além de estar
associado ao uso incontrolado e irrestrito (principalmente noturno) da alimentação,
também se associa ao uso de chupetas adoçadas. Atualmente, a cárie é vista não
só como o resultado de um comportamento alimentar inadequado, mas também de
uma supertolerância e negligência por parte dos pais, que, muitas vezes, não têm
conhecimento das conseqüências de suas ações.
60,62
Os relatórios que investigam padrões de cárie precoce e alimentação
noturna sugerem que o leite permanece estagnado sobre e ao redor do dente
quando a criança adormece. Nesse período, ocorre ainda a diminuição do reflexo de
deglutição e o declínio da secreção salivar. Isso intensifica a formação da placa e
conduz a uma grande redução do seu pH, tornando-se um fator causal à sua
evolução.
62
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
35
A Academia Americana de Odontopediatria
63
declara que crianças em
aleitamento materno exclusivo são mais resistentes à cárie dentária, quando
comparadas com aquelas que utilizam alimentos ricos em açúcar, como misturas
infantis e leite de vaca. Todavia, quando substâncias adocicadas são alternadas
com a amamentação natural, esta pode se tornar uma prática prejudicial e
provavelmente levar à cárie dental rampante ou cárie precoce da infância, uma vez
que está sendo introduzida a sacarose na dieta, de forma precoce.
Pesquisas in vitro
demonstraram que, quando a amamentação foi utilizada como única fonte de
carboidratos, não causava descalcificação do esmalte dentário. Mas, com uma
suplementação com 10% de sacarose, o desenvolvimento da cárie foi mais rápido
do que, quando a alimentação era apenas com sacarose, com identificação da cárie
dentária em 3,2 semanas. Os resultados também demonstram que a capacidade
tampão do leite humano é bastante baixa, ainda que o leite humano não cause
significante declínio do pH na placa dental, concluindo-se que, in vitro, ele não é
cariogênico, a menos que outra fonte de carboidrato esteja disponível.
64
Em adição,
estudo com crianças da Jordânia, na faixa etária entre quatro e cinco anos, afirma
que a amamentação deve ser enfatizada como um método benéfico para a saúde
oral.
65
A introdução precoce de açúcar na dieta do bebê e as peculiaridades
das práticas alimentares freqüentemente ricas em líquidos açucarados constituem
outro aspecto particularmente importante.
66
Estudo para identificar a época do
primeiro contato da criança com o açúcar concluiu que esse contato ocorre muito
cedo. Das 180 crianças estudadas, 61,7% já haviam entrado em contato com o
açúcar antes de completar 1 mês de idade e, aos 8 meses (idade próxima ao
aparecimento dos primeiros dentes), 95,6% já o tinham experimentado. Os veículos
através dos quais o açúcar foi apresentado pela primeira vez às crianças foram o
chá (77,8%) e o leite artificial (33,3%), seguido por outras bebidas açucaradas
(29,6% através de refrigerantes, sucos e refrescos). A importância do chá nos
primeiros 6 meses de vida deve-se a aspectos culturais e o incentivo ao aleitamento
materno limitaria o consumo do leite através da mamadeira.
67
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
36
Pesquisa realizada no Estado de São Paulo, sobre a associação entre
hábitos alimentares e prevalência de cárie, em crianças de 1 a 2 anos e meio de
idade, demonstrou uma prevalência significantemente maior entre aquelas que
utilizavam mamadeiras com leite açucarado do que entre as que a utilizavam sem a
adição de sacarose.
68
Da mesma forma, em um estudo em Piracicaba - SP, 100%
das crianças de dezoito a quarenta e oito meses de idade que apresentavam cárie
precoce utilizavam mamadeiras com líquidos açucarados.
69
Ainda em Piracicaba -
SP, foi conduzido um estudo com 76 crianças entre 3 e vinte e quatro meses de
idade, revelando-se que a prática de desmame precoce estava presente entre o
terceiro e quarto mês de vida e que bebidas açucaradas, como chás, foram
introduzidas na dieta de grande parte dos lactentes, antes de 2 meses de idade,
além do consumo significativo de refrigerantes durante os vinte e quatro meses de
idade.
70
Também no município de São Paulo – SP, foi realizada uma pesquisa
em que a ocorrência de desmame precoce foi observada em 57,8% da amostra. Das
crianças entre 6 e 9 meses, 37,5% recebiam de 4 a 6 mamadeiras por dia, e 30%
das crianças entre 9 e doze meses de idade recebiam o mesmo número de
mamadeiras por dia. Todas as crianças já faziam duas refeições por dia,
possibilitando concluir que as mamadeiras eram oferecidas como complemento das
refeições. O número excessivo de mamadeiras ofertadas leva a concluir sobre a
inadequação da dieta, associada ao estimulo exacerbado da freqüência alimentar.
71
Importante aspecto a ser pontuado é que, ao desencorajar o
aleitamento materno prolongado e em livre demanda, os profissionais
desconsideram todas as vantagens, já bem documentadas na literatura e pela OMS,
de manutenção da amamentação até os 2 anos de idade.
72
Em uma revisão crítica
atualizada da literatura,
73
os autores concluíram não haver embasamento científico
comprovando a associação entre o leite materno e cárie, acreditando que a
amamentação noturna não deve ser desencorajada, assim como nenhuma adoção
rígida de conduta alimentar, devendo ser estimulado o aleitamento materno
exclusivo até os 6 meses, mantendo a amamentação pelo menos até os 2 anos de
idade, sem restrições de horários ou turnos, complementando com outros alimentos
adequados à dieta complementar. Salientam que as conclusões das pesquisas
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
37
nesta área têm sido questionadas, havendo controvérsias sobre o papel do leite
humano na formação da cárie.
66
Tem sido sugerido que a dieta desempenha um papel fundamental no
desenvolvimento da saúde geral e bucal em todos os grupos etários; entretanto,
essa associação torna-se ainda mais relevante quando analisada em relação ao
público infantil. Um comportamento de risco em relação à dieta, estabelecido no
primeiro ano de vida, tende a se manter durante toda a infância, pois é essa a época
em que os hábitos relacionados à saúde bucal são formados e firmados.
74-78
A literatura registra um estudo clássico, no qual a correlação entre o
consumo de sacarose e o incremento de lesões foi bem estabelecida. O Estudo de
Vipeholm,
79
realizado em uma instituição para doentes mentais da Suécia, teve a
duração de 5 anos. Participaram 436 pacientes, os quais foram expostos à sacarose
de várias formas e em momentos diferentes de ingestão. O grupo controle consumiu
uma dieta quase livre de açúcar e apresentou baixa incidência de cárie. Os grupos
que consumiram açúcares na forma de bebidas e pães doces às refeições
apresentaram um pequeno aumento no número de lesões, e os grupos que
receberam balas comuns, caramelos e balas do tipo “toffee”, entre e após as
refeições, apresentaram um aumento significativo no número de superfícies
cariadas. Os resultados mostraram que a sacarose, ingerida entre as refeições e na
forma pegajosa, permanece por longo período na cavidade bucal, ampliando o seu
efeito cariogênico.
Observa-se, então, que o papel da dieta no desenvolvimento da
cárie dental é complexo. Fatores modificadores e outros nutrientes são importantes
para determinar qual a extensão da contribuição do açúcar para a doença. Apesar
dos açúcares serem essenciais ao desenvolvimento da cárie, sua relação com a
doença não é linear, o que comprova o caráter multifatorial da cárie dental.
80
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
38
2.6 Higiene
As questões preventivas não constituem um aspecto isolado na
odontologia, limitadas, por exemplo, ao ensinamento de procedimentos de higiene
bucal, conselhos sobre a dieta e aplicação tópica de flúor. Além desses
procedimentos, que, em grande parte, dependem particularmente do cirurgião-
dentista, existem também aqueles que estão na dependência exclusiva do paciente,
desde que devidamente orientado pelo profissional. O cirurgião-dentista, em
especial o odontopediatra, é, antes de tudo, um educador, habilitado para lidar com
o ser humano nas várias fases da vida, o que lhe permite entender, convencer e
motivar as pessoas.
81,82
O biofilme dental, película pegajosa formada por bactérias e restos
alimentares, apresenta-se como agente determinante de cárie dentária e
periodontopatias, as quais se caracterizam como o principal problema no âmbito da
odontologia sanitária.
83,84
Para o combate eficaz do biofilme dental utilizam-se os
procedimentos de natureza mecânica (escova e fio dental), que esbarram nas
dificuldades apresentadas pelos pacientes. Embora se conheçam estudos
enfocando o controle químico do biofilme dental, com a utilização de várias
substâncias, alguns autores acreditam que nenhuma delas mostrou-se capaz de
substituir a escova e o fio dental.
85,86
A remoção mecânica do biofilme é um fator importante na
prevenção da cárie e, igualmente, da doença periodontal. Em alguns casos, frente a
algumas limitações dos métodos mecânicos, pode-se lançar mão de agentes
químicos visando o controle do biofilme. Assim, os agentes químicos também têm
sido empregados com a finalidade de reduzir a população de microrganismos, em
particular bactérias cariogênicas.
87
A escovação dentária e outros procedimentos de limpeza mecânica
são consideradas as formas mais confiáveis de controle da placa, sendo a promoção
da limpeza suficiente se realizada em intervalos regulares. A maioria das pessoas
exerce algum método de higiene bucal e a escovação dentária aparece como o mais
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
39
utilizado. Entretanto, existem variações na forma, técnicas, freqüência e tempo de
escovação.
88
Foi realizada uma pesquisa para avaliar três diferentes métodos de
instrução e motivação em 40 crianças de 3 a 6 anos de idade, matriculadas em
creches particulares de Brasília – DF. As crianças foram divididas em 2 grupos, de
acordo com a idade (3-4 e 5-6 anos) e os métodos aplicados foram: o áudio-visual,
com uma criança servindo de modelo, e, para o segundo grupo, a instrução
individual. Os resultados demonstraram que as crianças de ambos os grupos
apresentaram uma redução no índice de placa e que o melhor método foi a instrução
individual; além disso, as crianças de cinco anos de idade aprenderam mais e
realizaram uma melhor higiene, quando comparadas com as crianças de menor
idade.
89
Além da importância mecânica da escovação dentária há o
benefício inegável da liberação dos íons fluoretos na cavidade bucal. Entre as
medidas que mais têm contribuído para o declínio da prevalência e severidade da
cárie na população infantil está a adição de flúor nas águas de abastecimento
público e nos cremes dentais.
7
Uma pesquisa realizada com 125 blocos de dentes
humanos submetidos a produtos para aplicação tópica de flúor (acidulados), flúor
neutro (gel) e dentifrício fluoretado demonstrou não haver diferença significante
entre a solução acidulada e o dentifrício.
90
Neste aspecto, cuidados devem ser tomados com relação aos
dentifrícios fluoretados, em locais cuja água de abastecimento público já é
fluoretada. Em Piracicaba – SP, numa amostra de 39 crianças de vinte a trinta
meses de idade, foi determinada a dose total de flúor proporcionada pela dieta
(líquidos e sólidos) e escovação com dentifrícios fluoretados. A dose total média
encontrada foi de 0,09mg F/dia/Kg, tendo a dieta contribuído com 45% e os
dentifrícios com 55%. Sendo o limite aceito para a exposição sistêmica de flúor de
0,07 mg F/dia/Kg, os autores concluíram que as crianças estão expostas a uma dose
total de risco em termos de fluorose dental, em que, entre as medidas de prevenção,
a redução da quantidade de dentifrício utilizada para escovar os dentes foi
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
40
considerada a mais apropriada, contemplando os riscos/benefícios para a saúde
pública.
91
Para avaliar os fatores de risco para a cárie, incluindo os hábitos de
higiene oral, foi realizada uma pesquisa com crianças até trinta e seis meses de
idade, no Hospital Universitário Pedro Ernesto, no Rio de Janeiro – RJ. Os dentes
mais afetados foram os anteriores superiores e o tipo de lesão mais comum a
mancha branca ativa. Não houve associação significativa entre a prevalência de
cárie e a freqüência de higiene. Os resultados sugeriram que o acúmulo de biofilme
dental espesso foi o fator preponderante para a ocorrência da cárie de
estabelecimento precoce na amostra avaliada.
10
De forma semelhante, numa
pesquisa para avaliar a condição de saúde bucal de 340 crianças do nascimento a
trinta meses de idade em 20 creches de Salvador – BA, foi observada uma
prevalência de cárie de 55,3%, sendo o aumento da quantidade de biofilme dental
associado positivamente com a cárie, nessa faixa etária.
92
Os aspectos comportamentais e a severidade da doença cárie, em
adolescentes com doze anos de idade, foram estudados em Florianópolis, SC, em
uma amostra na qual os adolescentes foram divididos em 2 grupos, um com CPO-D
zero (livre de cárie) e outro com CPO-D maior ou igual a 5 (severidade alta). Não se
observou diferença quanto ao tipo de higiene bucal, nesses grupos.
31
O mesmo não
ocorreu no estudo transversal em nascidos vivos da cidade de Pelotas - RS, no qual
foi encontrada, nas variáveis relativas aos hábitos e cuidados com a criança, uma
ocorrência significativamente maior de cárie quando as crianças iniciaram
tardiamente a escovação dentária.
12
Alguns trabalhos apontam que a higiene bucal diminui a chance de
desenvolvimento da cárie, no entanto, na dependência do consumo de açúcar. Para
os autores, esse resultado pode estar relacionado aos bons hábitos de higiene bucal
praticados pelas crianças participantes.
93,94
Por outro lado, analisando fatores
comportamentais e de risco à cárie, como a higiene e o uso de flúor, num estudo
com crianças de quarenta e oito meses de idade inseridas em uma coorte em João
Pessoa – PB, não foi verificada associação significante entre os cuidados quanto à
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
41
higiene e o aparecimento da doença, mas, sim, com a presença de defeitos no
esmalte dentário.
95
O controle dos fatores envolvidos na etiologia da cárie é fundamental
para que se limite o comprometimento da dentição. Nesse sentido, a manutenção
das superfícies dentárias livres de placa bacteriana e o controle da dieta têm se
mostrado adequado. Dessa forma, sendo o biofilme dentário um fator etiológico
importante, tanto da cárie como das doenças periodontais, e pelo fato de seu
controle estar diretamente relacionado com os hábitos de higiene, torna-se
fundamental a realização de um programa de educação odontológica
suficientemente interessante, causando, assim, um impacto motivacional nas
crianças.
96
Os cuidados preventivos deveriam receber atenção especial ainda na
gestação, por compreender um período psíquico propício para sensibilização,
modificação e aquisição de hábitos que visem ao bem-estar e ao bom
desenvolvimento do bebê. Este seria, então, o momento adequado para a inserção
da mulher dentro de um enfoque educativo-preventivo voltado para a promoção da
saúde bucal.
76
Mais tarde, tanto a escola quanto as creches podem ser
consideradas locais adequados para o desenvolvimento de programas de saúde,
pois exercem um papel fundamental na orientação e na formação das crianças. Não
há melhor ambiente do que o escolar para se adotar medidas de educação e
prevenção. A prevenção odontológica em escolas é simples, de fácil aplicação, baixo
custo, porém de grande valor na prevenção das doenças bucais. Além de
prevenção, devem ser incluídos, na educação escolar das crianças, ensinamentos
sobre higiene bucal.
25,81,82
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Revisão da Literatura
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3 – ARTIGO
ORIGINAL
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
51
3 - Fatores Determinantes da Cárie
Dentária em Escolares
Resumo
Objetivo: Avaliar a associação da cárie dentária com os determinantes sociais e
biológicos, em crianças de 6 a 8 anos de idade, matriculadas em uma escola pública
do Recife – PE.
Método: Realizou-se um estudo transversal com componente retrospectivo analítico
em uma amostra de 308 crianças, sendo 170 do sexo feminino e 138 do masculino,
matriculadas no Educandário Magalhães Bastos, situado no bairro da Várzea, na
cidade do Recife. A coleta dos dados foi realizada no período de janeiro a abril de
2006, sobre as condições socioeconômicas maternas, orientação sobre higiene
bucal e alimentação da criança, além da avaliação da qualidade de vida materna,
através do WHOQOL BREF. Para o exame clínico dentário da criança e da mãe
foram adotados os critérios diagnósticos preconizados pela Organização Mundial de
Saúde (1997).
Resultados: A ausência de orientação quanto à higiene bucal à mãe, ainda durante
o pré-natal, foi responsável por um aumento significante da gravidade do ceo-d, nas
crianças estudadas (p=0,005). Também o fato da criança receber algum tipo de
alimentação complementar noturna (outro leite/suco/chá) e adoçada resultou em
aumento significante do incremento de cárie (p=0,02 e 0,01, respectivamente). Com
relação à higiene bucal das crianças, após a alimentação complementar, foi
demonstrado que a não realização da escovação aumentou o índice ceo-d
(p=0,007). Quando analisado o acesso da criança ao serviço odontológico,
observou-se uma maior quantidade de crianças acometidas quando as mães
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
52
procuravam o dentista após os 4 anos de idade (p=0,01) e quando o motivo da
consulta era dor, sangramento ou trauma (p=0,001). Apesar de fazerem parte de
uma população de baixa renda per capita, as mães relataram ter boa qualidade de
vida, e não houve associação significante desta com a cárie nas crianças.
Conclusões: A introdução precoce de uma dieta rica em alimentos cariogênicos,
juntamente com a dificuldade encontrada na realização da higiene bucal pode ser
conseqüência da limitação de acesso precoce à informação sobre os cuidados com
a higiene bucal, nas famílias com menor nível socioeconômico. Programas
preventivos direcionados à população de baixa renda podem ajudar a reverter essa
situação.
Descritores: cárie na infância, cárie precoce na infância, determinantes de cárie,
higiene bucal, saúde bucal.
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Artigo Original
53
Abstract
Aim: To evaluate the association between dental caries with social and biological
determinants in children from six to eight years old attending a public school in
Recife.
Methods: A cross-sectional study with an analytic retrospective component was
conducted in a sample of 308 children, 170 females and 138 males, from the
Educandário Magalhães Bastos, located at Várzea, Recife. Data collection was
carried out between January and April 2006. Information was obtained on maternal
socioeconomic conditions, oral hygiene orientation and child diet, and also, maternal
quality of life through the WHOQOL-BREF. Children and mothers clinical dental
exams were collected adopting diagnoses criteria recommended by WHO (1997).
Results: It was observed that the absence of oral hygiene orientation given to
mothers at prenatal care, resulted in a significant increase of dmft severity in children
(p=0.005). Also, children receiving any kind of nocturnal and sweeten complementary
feeding (milk/juice/tea), had had a significant increase of caries scores (p=0.02 and
0.01, respectively). The absence of oral hygiene after this complementary feeding
showed an increase of dmft score (p=0.007). It was observed an increase of caries
when child access to dentistry appointment was only after four years old (p=0.01).
And when the appointment requested was because of pain, bleeding or traumatism.
Despite of being part of a low per capita income population, mothers related a good
quality of life, and there was no association with children dental caries.
Conclusion: The early introduction of a cariogenic diet as well as deficient oral
hygiene, could be the consequence of absence of information about oral health care
among families of lower socioeconomic level. Preventive programs for lower income
population could help to revert this situation.
Key Words: childhood caries, early childhood caries, caries determinants, oral
hygiene, oral health.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
54
3.1 Introdução
Diversas enfermidades e condições podem ser classificadas como
doenças bucais, incluindo a cárie dentária, a doença periodontal, os cânceres de
boca e a fluorose dental. Essas doenças são altamente prevalentes e o seu impacto
sobre a sociedade e os indivíduos é significante. A cárie dentária continua sendo o
principal problema de saúde bucal, na maioria dos países industrializados, afetando
cerca de 60 a 90% dos escolares e praticamente todos os adultos, demonstrando-se
assim a importância de seu estudo.
1
A análise das estimativas disponíveis no Brasil
demonstra que o declínio da doença, na população infantil, está ocorrendo de forma
desigual.
2
Em 2003, o Projeto de Saúde Bucal do Ministério da Saúde do Brasil
demonstrou que quase 27% das crianças de dezoito a trinta e seis meses e 60% das
crianças de 5 anos apresentavam pelo menos um dente decíduo, com experiência
de cárie dentária. Assim, em média, uma criança brasileira de até 3 anos de idade já
possui, no mínimo, um dente com experiência de cárie e, aos 5 anos, esse valor
aumenta para quase três dentes. As crianças do Norte e Nordeste do país
apresentaram os maiores números de dentes cariados não tratados. Quanto à cárie
na dentição permanente, quase 70% das crianças brasileiras de doze anos e cerca
de 90% dos adolescentes de quinze a dezenove apresentam, pelo menos, um dente
permanente com experiência de cárie dentária. Para estas idades, os menores
índices são os das Regiões Sudeste e Sul, enquanto médias mais elevadas foram
encontradas nas Regiões Nordeste e Centro-Oeste.
2
Crianças com baixo nível socioeconômico, cujas mães apresentam um
grau de educação abaixo da média, e aquelas que consomem alimentos ricos em
açúcar têm mais chance de desenvolver cárie dentária aos 3 anos de idade, quando
comparadas àquelas que não sofrem a influência desses fatores de risco.
3
Alguns
desses fatores são próprios da infância, tais como a prematura colonização por
Streptococcus mutans, a freqüência da alimentação, a ingestão de sacarose, criando
um meio favorável para o crescimento desse microrganismo no biofilme dental.
Outros fatores que podem interferir nesse processo são a imaturidade do sistema de
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
55
defesa do hospedeiro, assim como comportamentos familiares associados com
alimentação e higiene bucal.
4
Em decorrência da atuação de múltiplos
determinantes, observa-se que o surgimento da cárie na dentição decídua pode
afetar o crescimento da criança, levar à maloclusão dentária e resultar em dor de
forma significante.
5
Assim, a cárie necessita, para o seu desenvolvimento, além da
interação de fatores básicos (microorganismo patogênico, superfícies dentárias
susceptíveis e carboidratos fermentáveis – modulados pelo fator tempo), da
influência do ambiente social. O fator social é tão forte quanto à alta freqüência de
consumo de açúcar, ou seja, o risco biológico torna-se mais nocivo quando a ele
são adicionados os riscos comportamentais, derivados das condições
socioeconômicas e culturais. Partindo do pressuposto que experiências pessoais
sobre doença e saúde são influenciadas pelo espaço social em que acontecem,
especula-se se a qualidade de vida materna também pode estar associada à
ocorrência de cárie, através da medição dos cuidados de higiene dedicados à
criança. A qualidade de vida, aqui, deve ser entendida como a sensação subjetiva
de bem-estar que pode ser medida diante de várias situações na vida.
Com base nesse modelo atual de conceituação da doença, o objetivo
da presente pesquisa foi identificar a influência dos fatores socioeconômicos e da
qualidade de vida materna, hábitos alimentares e de higiene, e acesso aos serviços
de saúde sobre a ocorrência e gravidade da cárie dentária, em crianças.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
56
3.2 Método
Local do estudo
A pesquisa foi realizada no Educandário Magalhães Bastos, escola
pública municipal situada no bairro da Várzea, na Cidade do Recife, Pernambuco. A
escola contava, em 2006, com 749 crianças, na faixa etária de 4 a doze anos.
Desenho do estudo e população-alvo
Trata-se de um estudo transversal, com componente retrospectivo
analítico. A população foi formada pelas crianças matriculadas no Educandário
Magalhães Bastos e suas respectivas mães.
Para inclusão na pesquisa, as crianças deveriam ter idade entre 6 e 8
anos, estar em boas condições de saúde geral, e acompanhadas das mães. Utilizou-
se, como critério de exclusão: crianças que necessitassem de tratamento em
condições especiais, como portadoras de paralisia cerebral, síndrome de Down,
deficiência mental; as não condicionadas ao exame clínico intrabucal e que fizessem
uso de aparelho ortodôntico fixo.
Tamanho da amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra assumiu-se um percentual de
60% de cárie dentária no grupo de crianças expostas à alimentação complementar
rica em açúcar e 40% de freqüência esperada no grupo de crianças não expostas a
este fator de risco, adotou-se um nível de significância de 5% e um poder do estudo
de 90%, determinando-se então uma amostra mínima total de 312 crianças.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
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57
Padronização das técnicas
Realizou-se um projeto-piloto com 10 pares de mães e crianças, com a
finalidade de avaliar a aplicabilidade dos instrumentos necessários à pesquisa.
Inicialmente, foi padronizada a aplicação dos questionários entre a equipe da
pesquisa, composta por duas odontopediatras e duas bolsistas de iniciação
científica, alunas do Curso Médico.
A calibração dos examinadores quanto aos critérios de diagnóstico da
cárie, através do exame clínico, para estabelecimento da uniformidade de
interpretação, foi realizada no início do estudo-piloto, sendo o examinador-padrão a
autora responsável pela presente pesquisa. Nessa avaliação, para a determinação
da presença de cárie dentária, foi verificada uma concordância inter-examinador
ótima para cárie de coroa (kappa = 0,98).
2
O Manual de Instruções para o Entrevistador, criado nessa etapa,
garantiu uma maior unidade no modo de formular as perguntas do questionário,
entre os entrevistadores.
Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada de janeiro a abril de 2006 e, antes do
seu início, era feita a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido às
mães, com posterior assinatura do mesmo.
O instrumento de coleta constituiu-se de um questionário, abordando
os fatores associados à cárie dentária em crianças, contendo questões relativas às
condições socioeconômicas maternas, orientação sobre higiene bucal e alimentação
da criança, além de um questionário de avaliação da qualidade de vida materna, o
WHOQOL BREF, aplicado às mães seguindo as normas do Grupo de Qualidade de
Vida da OMS.
6
As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora e bolsistas de
iniciação científica, a avaliação da condição de saúde bucal da mãe e da criança
pelas odontopediatras.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
58
Cárie dentária
A cárie dentária foi avaliada através dos índices CPO-D e ceo-d, que
aferem o número de dentes cariados, perdidos e obturados, na dentição permanente
e decídua, respectivamente. Esses índices foram coletados nas mães e crianças,
seguindo as orientações da Organização Mundial de Saúde,
2
através de uma ficha
clínica. Os critérios adotados para obtenção da prevalência de cárie seguiram as
orientações da 4ª edição do Oral Health Surveys – Basic Methods, da OMS,
descritos no manual do examinador e do anotador, produzidos pela equipe de
coordenação do Projeto SB-Brasil.
2,7
O índice ceo-d foi categorizado quanto à
gravidade da cárie, em baixa (nenhum), média (1 a 3 dentes) alta (4 ou mais dentes
acometidos).
Os índices CPO-D e ceo-d foram registrados e aferidos pelas cirurgiãs-
dentistas na biblioteca da Escola, com luz artificial e natural, em cadeiras escolares,
com o auxílio de espátula de madeira, seguindo as recomendações da OMS, com
adaptação para este estudo.
2
Condições socioeconômicas e reprodutivas maternas
Foram questionados aspectos relativos à renda da família, número de
pessoas na habitação, idade e escolaridade materna e acesso à água encanada. O
acompanhamento da mãe durante a gestação, através de serviços de saúde,
também foi verificado, observando-se a realização e o número de visitas no pré-
natal, e o peso da criança ao nascer.
Qualidade de vida
Para a sondagem deste indicador foi utilizado o WHOQOL – BREF,
6
instrumento criado pelo Grupo de Qualidade de Vida da OMS. Aplicado às mães, o
questionário é composto por 26 questões, abrangendo quatro domínios (físico,
psicológico, relações sociais, e meio ambiente). Foram seguidas todas as
recomendações de aplicação deste questionário, fornecidas pela OMS, sendo
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
59
procedida a leitura individual, pelo entrevistador, devido ao fato das mães terem
dificuldades na leitura. Neste momento, o entrevistador apenas ajudava na leitura,
estando proibido de dar explicações sobre as questões, ou fornecer sinônimos para
as mesmas. A primeira folha consistiu num exemplo, para verificação do
entendimento da entrevistada com relação à forma de responder as questões que
seriam abordadas. Em seguida, foram preenchidas as 26 questões. Cada pergunta
apresentava cinco possibilidades de respostas, que variam desde: extremamente
negativa até um máximo positivo possível, com pontuações que vão de 1 a 5, como:
muito insatisfeito (1); insatisfeito (2); nem satisfeito, nem insatisfeito (3); satisfeito (4)
e muito satisfeito (5). Este questionário origina um índice que pode variar de 26 a
130 pontos. Para categorizar esta variável utilizou-se –1DP em relação à média,
classificando a pior e melhor situação de qualidade de vida.
Hábitos alimentares
Foram coletadas informações quanto ao consumo e freqüência da
dieta cariogênica (achocolatados, biscoitos, refrigerantes), assim como os alimentos
necessários à dieta saudável da criança, como frutas, verduras e carnes.
O levantamento de dados sobre aleitamento materno incluiu fatores
como: ocorrência do aleitamento exclusivo nas fases iniciais da vida da criança e a
sua duração, utilização de alimentação complementar (outro leite, suco ou chá
adoçado), ingesta de bebidas artificialmente adoçadas juntamente ao aleitamento
materno, determinação da época do desmame e uso de alimentação noturna.
Definiu-se como aleitamento materno exclusivo o uso do leite materno,
diretamente da mama ou extraído, sem a utilização de nenhum outro líquido, como
água, chá, suco ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas,
minerais ou medicamentos, e aleitamento materno quando a criança recebe leite
materno diretamente do seio ou extraído, independentemente de estar recebendo
qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não humano.
8
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
60
Hábitos de higiene e acesso aos serviços de saúde
O acesso à assistência odontológica e sua repercussão nas práticas de
saúde das crianças foram observados através de medidas educativo-preventivas às
quais elas já haviam sido expostas. Também se avaliou a presença de hábitos
saudáveis de higiene oral, como freqüência de escovação e uso do fio dental.
Análise estatística
As informações coletadas foram armazenadas em um banco de dados
elaborado para esta finalidade, através do programa Epi Info 6.0, e foram utilizados
os programas Check e Validade para controle da qualidade da digitação. A análise
dos dados foi realizada com o Epi-Info e o SPSS (Statistical Package for The Social
Science), versão 12. O teste do qui-quadrado foi empregado para verificar
associação entre variáveis categóricas, tomando-se o valor de p≤ 0,05 como
estatisticamente significante.
Aspectos éticos
Em observação à legislação da Comissão de Ética em Pesquisa (CEP)
que regulamenta a pesquisa em seres humanos, esta pesquisa apenas teve início
após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Centro
de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, com Certificado de
Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n°1403.0.172.000-05 e protocolo
n°284/2005.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
61
3.3 Resultados
Dentre as 308 crianças estudadas, 60,7% apresentaram cárie na
avaliação do índice ceo-d e 15,3% no índice CPO-D. Como 62,7% das crianças
estavam na faixa etária entre seis e sete anos, optou-se por utilizar o índice ceo-d na
verificação das associações com as variáveis explanatórias. Em relação à gravidade
da cárie na amostra, utilizando-se o índice ceo-d, observa-se na tabela 1 que 39,3%
das crianças apresentaram uma baixa gravidade (0 dentes), 32,1% média (1 a 3
dentes) e 28,6% alta (mais de 4 dentes acometidos).
Tabela 1. Descrição dos índices de cárie na dentição
decídua e permanente
Variável N %
ceo-d
0 121 39,3
1-3 99 32,1
≥ 4 88 28,6
CPO-D
0 261 84,7
≥ 1 47 15,3
Verifica-se, na tabela 2, que as famílias eram de baixo nível
socioeconômico, pois a maioria da amostra recebia um valor menor ou igual a meio
salário mínimo na renda familiar per capita. O índice CPO-D materno apresentou-se
desfavorável, com 67,5% das mães com valor igual ou maior que 11. Apesar disso, a
maioria das famílias residia em casas com água encanada (98,4%) (dado não consta
na tabela), boa parte das mães freqüentou a escola entre a quinta e oitava série
(40,9%) ou possuía nível médio/superior (41,2%), salientando-se que apenas 1,3%
tinha nível superior. Cerca de 79,9% das mães realizaram mais de seis consultas
durante o pré-natal, no entanto, apenas 30,5% delas informaram ter sido orientadas
quanto à higiene bucal. No que se refere ao índice de qualidade de vida, observou-
se que 81,5% das mães apresentaram uma boa situação e quando as mesmas
possuíam idade menor ou igual a quarenta anos as crianças apresentavam valores
mais elevados do índice ceo-d, contudo não significante.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
62
Tabela 2. Associação entre as variáveis maternas e da criança e o índice ceo-d
Variável Total Gravidade do índice ceo-d p
N % Baixa (0) Média (1-3)
Alta (≥4)
N % N % N %
Renda familiar
Per Capita (SM)
≤ 0,25 144 46,8 53 36,8 50 34,7 41 28,5
0,26-0,50 124 40,3 53 42,7 34 27,4 37 29,8
> 0,51 40 13,0 15 37,5 15 37,5 10 25,0 0,66
CPO-D materno
1 - 10 100 32,5 42 42,0 35 35,0 23 23,0
11- 16 105 34,1 36 34,6 30 28,6 39 37,1
≥17 103 33,4 43 41,7 34 33,0 26 25,2 0,20
Escolaridade materna
(séries)
Nunca – 4ª 55 17,9 23 41,8 14 25,5 18 32,7
5ª - 8ª 126 40,9 44 34,9 45 35,7 37 29,4
Nível médio/superior 127 41,2 54 42,5 40 31,5 33 26,0 0,56
Consultas no pré-natal
0-6 62 20,1 24 38,7 19 30,6 19 30,6
>6 246 79,9 97 39,4 80 32,5 69 28,0 0,91
OHB no pré-natal
Sim 94 30,5 49 52,1 27 28,7 18 19,1
Não 214 69,5 72 33,6 72 33,6 70 32,7
0,005
Índice de QV (pontos)
Pior (51-72) 57 18,5 18 31,6 21 36,8 18 31,6
Melhor (73-123) 251 81,5 103 41,0 78 31,1 70 27,9 0,41
Idade materna (anos)
20-30 138 44,8 47 34,1 41 29,7 50 36,2
31-40 136 44,2 58 42,6 45 33,1 33 24,3
>40 34 11,0 16 47,1 13 38,2 05 14,7 0,07
Número de pessoas
morando na casa
2-4 177 57,5 74 41,8 60 33,9 43 24,3
≥5 131 42,5 47 35,9 39 29,8 45 34,4 0,15
Peso ao nascer (gramas)
≤2.999g 93 30,2 45 48,4 24 25,8 24 25,8
≥ 3.000g 215 69,8 76 35,3 75 34,9 64 29,8 0,08
Sexo
Feminino 170 55,2 66 38,8 52 30,6 52 30,6
masculino 138 44,8 55 39,9 47 34,1 36 26,1 0,65
Idade da criança (anos)
6 102 33,1 47 46,1 25 24,5 30 29,4
7 91 29,5 33 36,3 31 34,1 27 29,7
8 115 37,3 41 35,7 43 37,4 31 27,0 0,29
SM – salário mínimo
QV – qualidade de vida
OHB – orientação à higiene bucal
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63
Verificou-se um percentual de alta gravidade do ceo-d
significantemente maior entre as crianças cujas mães não receberam orientação à
higiene bucal no pré-natal (32,7%), quando comparado com as que receberam esta
orientação (19,1%) (p=0,005).
Na tabela 3, pode-se verificar que, ao serem questionadas sobre a
amamentação exclusiva, 22 mães (7,1%) relataram não ter amamentado a criança e
59,1% não obedeceram as recomendações da OMS para oferecer exclusivamente o
leite materno até os seis meses de idade. A maioria delas (93,4%) oferecia
amamentação noturna e a higiene bucal era realizada em boa parte das crianças
(58%), após a amamentação, independente do turno. Não se verificou associação
entre a duração do aleitamento materno exclusivo e a gravidade da cárie.
Dentre as crianças que receberam dieta complementar (outro
leite/suco/chá), 69,5% a ingeriam durante a noite, 51,9% a recebiam adoçada e
41,4% não realizavam higiene bucal após a sua ingesta. Verificou-se associação
significante entre a gravidade da cárie e a ingesta de outro leite, suco ou chá à noite
(p=0,02), quando estes alimentos eram adoçados (p=0,01) e quando não era
realizada a higiene bucal após sua oferta (p=0,007).
A tabela 4 mostra que 36% das crianças tinham menos de 18 meses
quando realizaram a primeira consulta odontológica e que, em 77,5%, a consulta foi
de rotina. Quanto aos hábitos de higiene bucal, 91,6% realizavam escovação de
uma a três vezes ao dia, contudo, apenas 17,2% usavam o fio dental.
As crianças cujas mães procuraram atendimento odontopediátrico
quando elas tinham acima de quatro anos (≥49 meses) apresentaram um maior
percentual de gravidade do ceo-d (p=0,01), o mesmo sendo observado quando o
motivo da primeira consulta era dor, sangramento ou trauma (p=0,001).
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Tabela 3. Associação das variáveis biológicas e relacionadas
à dieta da criança com o índice ceo-d
Variável Total Gravidade do índice ceo-d p
N % Baixa (0) Média (1-3)
Alta (≥4)
N % N % N %
Aleitamento Materno
Sim 286 92,9 111 38,8 93 32,5 82 28,7
Não 22 7,1 10 45,5 06 27,3 06 27,3 0,81
Duração da
amamentação exclusiva
(meses)*
1 - 2
80 28,0 27 33,8 28 35,0 25 31,3
3-5 89 31,1 38 42,7 28 31,5 23 25,8
≥ 6 117 40,9 46 39,3 37 31,6 34 29,1 0,82
Amamentação noturna
Sim 267 93,4 100 37,5 89 33,3 78 29,2
Não 19 6,6 11 57,9 04 21,1 04 21,1 0,20
HB após a amamentação
Sim 166 58,0 70 42,2 56 33,7 40 24,1
Não 120 42,0 41 34,2 37 30,8 42 35,0 0,12
Outro Leite/Suco/Chá
NOTURNO**
Sim 198 69,5 74 37,4 58 29,3 66 33,3
Não 87 30,5 39 44,8 33 37,9 15 17,2
0,02
Outro Leite/Suco/Chá
ADOÇADO**
Sim
148 51,9 54 36,5 41 27,7 53 35,8
Não 137 48,1 59 43,1 50 36,5 28 20,4
0,01
HB após
Outro Leite/Suco/Chá**
Sim 167 58,6 75 44,9 56 33,5 36 21,6
Não 118 41,4 38 32,2 35 29,7 45 38,1
0,007
Consumo diário de
açúcar
≥ 5 vezes/dia
225 73,1 87 38,7 68 30,2 70 31,1
< 5 vezes/dia 83 26,9 34 41,0 31 37,3 18 21,7 0,23
Uso de mamadeira
Sim
261 84,7 100 38,3 88 33,7 73 28,0
Não 47 15,3 21 44,7 11 23,4 15 31,9 0,37
Tempo de uso da
mamadeira (meses)***
0-24 93 35,6 36 38,7 37 39,8 20 21,5
25 – 48 92 35,2 32 34,8 30 32,6 30 32,6
≥ 49 76 29,1 32 42,1 21 27,6 23 30,3 0,31
HB – higiene bucal
*22 crianças não foram amamentadas
**Nestes itens foram excluídas 23 crianças cujas mães não relataram oferta de leite, suco ou chá.
***47 crianças não usavam a mamadeira.
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Tabela 4. Associação das variáveis relacionadas ao atendimento
odontológico e à higiene bucal com o índice ceo-d
Variável Total Gravidade do índice ceo-d p
N % Baixa (0) Média (1-3)
Alta (≥4)
N % N % N %
Idade na 1
a
consulta
odontológica (meses)
0 a 18 111 36,0 57 51,4 32 28,8 22 19,8
19 a 48 108 35,1 37 34,3 36 33,3 35 32,4
49 a 96 89 28,9 27 30,3 31 34,8 31 34,8
0,01
Motivo da 1
a
consulta*
Rotina
189 77,5 78 41,3 64 33,9 47 24,9
Dor / Sangramento / Trauma 55 22,5 11 20,0 17 30,9 27 49,1
0,001
Freqüência da escovação
(vezes/dia)
1 a 3
282 91,6 107 37,9 92 32,6 83 29,4
4 a 5 26 8,4 14 53,8 07 26,9 05 19,2 0,26
Uso do fio dental
Sim 53 17,2 22 41,5 17 32,1 14 26,4
Não 255 82,8 99 38,8 82 32,2 74 29,0 0,91
Quem faz a HB
Mãe/responsável 30 9,7 11 36,7 10 33,3 09 30,0
Criança 278 90,3 110 39,6 89 32,0 79 28,4 0,95
Auxílio do uso do fio dental**
Com ajuda materna 32 60,4 15 46,9 08 25,0 09 28,1
Sem ajuda 21 39,6 07 33,3 09 42,9 05 23,8 0,38
*64 crianças não haviam realizado consulta odontológica.
**255 crianças não usavam fio dental.
3.4 Discussão
A cárie dentária ainda constitui um problema preocupante com relação
ao público infantil. A presente pesquisa verificou a presença da doença, ou de suas
conseqüências diretas (perdas e restaurações) em mais da metade da população
estudada, com uma prevalência de 60,7% e um índice ceo-d médio de 2,36,
corroborando achados de outros estudos que demonstram a gravidade do problema,
em diferentes estados brasileiros. Em Pelotas – RS,
1
verificou-se uma prevalência
de 62,5%, em Goiânia – GO,
9
a média encontrada para o ceo-d foi de 2,86 e, de
forma semelhante, Feitosa e Colares
10
verificaram, também no Recife, em crianças
com apenas 4 anos de idade, um índice ceo-d médio de 2,06. O levantamento
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
66
desses dados é importante para a compreensão da doença através de seus efeitos.
Esses índices elevados refletem um conjunto de problemas que merecem atenção
especial e que ocorrem principalmente, nas camadas de menor nível
socioeconômico.
As crianças investigadas neste estudo faziam parte de famílias com
precárias condições socioeconômicas, avaliadas através da renda familiar per
capita, escolaridade materna, número de pessoas na residência, qualidade de vida e
idade materna. As crianças que viviam sob as piores condições socioeconômicas
apresentaram maiores percentuais de cárie dentária, entretanto, as associações não
foram estatisticamente significantes. Este resultado pode ser atribuído às
características da amostra quanto à homogeneidade das condições
socioeconômicas, não permitindo um maior contraste destes indicadores nas
famílias estudadas. O tamanho amostral poderia ser outra possível explicação para
a ausência de significância estatística entre os indicadores socioeconômicos e a
cárie dentária.
O comprometimento socioeconômico há algum tempo tem sido
relatado na literatura como indicador de doenças como a cárie dentária,
demonstrando assim a necessidade da sua observação. As pessoas que fazem
parte da camada populacional de menor renda normalmente apresentam uma maior
relação com a experiência de cárie. O menor poder aquisitivo envolve um conjunto
de fatores relacionados ao acesso a serviços de saúde, nível educacional, estilo de
vida, condições de higiene, moradia e maior acesso a produtos cariogênicos.
11,12
Já
que a privação das populações tem se mostrado um importante indicador para várias
doenças, a abordagem sobre cárie dentária no paciente infantil também deve
contemplar estas informações, devido à sua estreita ligação com a dieta da criança,
os cuidados adquiridos pelos pais e dispensados aos seus filhos, através de
programas educativos preventivos, ou mesmo do acesso dessas famílias aos
serviços de saúde.
Um importante aspecto abordado foi a escala de avaliação da
qualidade de vida materna, através do WHOQOL BREF, instrumento do Grupo de
Qualidade de Vida da OMS.
6
Observou-se que, apesar das mães constituírem um
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
67
grupo de nível socioeconômico baixo, a maioria relatou bons índices de qualidade de
vida, o que aparentemente poderia se refletir positivamente nos cuidados em saúde
dispensados aos seus filhos; entretanto, esta variável não apresentou associação
significante com a cárie dentária. Além disso, esse resultado positivo do índice pode
ainda ser atribuído à subjetividade do questionário, havendo a possibilidade de um
viés metodológico, secundário a dificuldade das mães na compreensão do
instrumento de coleta. A inclusão da qualidade de vida como uma variável
indicadora da condição de saúde bucal pode ser utilizada em estudos sobre fatores
determinantes da cárie, sendo essa articulação uma das mais promissoras no
enfrentamento de problemas de saúde que afetam as populações. Na odontologia,
há instrumentos que medem a influência da condição de saúde bucal dos indivíduos
sobre a qualidade de vida, todavia, ainda são escassas as pesquisas que
demonstrem como a situação de bem-estar dos indivíduos pode contribuir para a
melhoria da saúde. Cerveira
13
avaliou, em crianças, a influência da qualidade de
vida sobre as condições de saúde bucal, encontrando evidência significante de que
uma boa qualidade de vida infantil associa-se positivamente à ausência da doença
cárie.
A abordagem sobre a prevenção de problemas bucais deve ser
estimulada entre os profissionais que trabalham em contato com as mães, ainda no
pré-natal. Os dados encontrados revelaram que as crianças cujas mães não
receberam orientação quanto à higiene bucal, durante o pré-natal, apresentaram
significantemente piores valores do índice ceo-d. Feldens et al.
14
também
concordam que a atenção dispensada à mãe, durante o pré-natal, é de fundamental
importância para o estabelecimento de cuidados preventivos precoces e que a mãe
atua como principal vetor de promoção de saúde dentro do núcleo familiar. O
incentivo aos programas de prevenção, com caráter multidisciplinar, ainda durante o
pré-natal, deve constituir uma realidade nos serviços públicos, principalmente em
maternidades. Os profissionais devem ter a visão de educadores em saúde,
responsáveis pela formação das mães num período extremamente favorável ao
aprendizado de boas condutas em saúde.
Observou-se que, apesar das mães afirmarem ter oferecido o leite
materno às crianças, por outro lado houve uma oferta desnecessária de uma
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
68
alimentação complementar, rica em açúcar, ainda nos primeiros meses de vida.
Nesses casos, as crianças apresentaram índice ceo-d elevado, o que é explicado
pela American Academy of Pediatric Dentistry,
15
quando afirma que substâncias
adocicadas, alternadas com a amamentação natural, pode se tornar uma prática
prejudicial, que leva à cárie rampante ou cárie precoce da infância. É importante
observar que a inserção precoce de açúcar na dieta do bebê e as peculiaridades das
práticas alimentares, freqüentemente ricas em líquidos açucarados, constituem outro
aspecto de grande interesse para a odontopediatria,
16,17
e que essa prática ocorre
devido à falta de informação das mães e à influência de fatores sócio-culturais nas
comunidades. Por isso, a mãe bem orientada durante o pré-natal torna-se uma
importante fonte provedora de saúde, não só dentro da sua família, como também
na comunidade em que está inserida.
Ao que parece, ocorreu um viés metodológico em relação à variável
aleitamento materno, pois, não obstante grande parte das mães ter afirmado
oferecer o aleitamento materno exclusivo, esta informação entra em contradição
quando comparada à variável introdução de dieta complementar (outro leite, suco ou
chá). As mães podem ter respondido erroneamente as questões sobre aleitamento
materno, por receio de serem repreendidas, ou, por um viés recordatório, em função
do tempo decorrido entre o evento e a idade das crianças pesquisadas, sendo mais
confiável tomar como referência os dados sobre o consumo de outro leite, suco ou
chá.
São inegáveis os benefícios do leite materno no desenvolvimento
normal da criança. Nenhuma conduta rígida de alimentação deve ser adotada e as
recomendações da OMS, de oferta do aleitamento materno exclusivo em livre
demanda até os 6 meses de idade e manutenção até os 2 anos, devem ser
obedecidas.
7
Não há ainda embasamento científico que comprove a relação entre o
leite materno e a cárie.
18
Na prática, tem sido verificado que crianças com grandes
comprometimentos da saúde bucal, normalmente, além do aleitamento materno,
ingerem misturas ricas em açúcar, oferecidas em mamadeiras. Excetuam-se aquelas
integrantes de programas educativos preventivos em saúde bucal, cujas mães
receberam precocemente incentivo ao aleitamento materno exclusivo.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
69
Os resultados deste trabalho revelaram um elevado índice ceo-d nas
crianças que, na sua alimentação complementar, receberam outro leite, suco ou chá
durante a noite, e quando essa alimentação era rica em açúcar. Esses resultados
são concordantes com os observados por outros autores.
19,20
A maioria das crianças
do presente estudo também apresentou um elevado consumo de açúcar durante o
dia, demonstrando o que já foi afirmado,
21
sendo essa prática considerada um fator
de risco relacionado a várias doenças, e não somente à cárie dental. A dieta
balanceada, principalmente em sua freqüência e composição, concorre
positivamente para a prevenção da cárie dental, devendo suas formas de atuação
sobre a doença serem amplamente difundidas por profissionais da saúde. Um
protocolo, para as crianças de pouca idade, deve desencorajar: o freqüente
consumo de líquidos açucarados em mamadeiras; o hábito da criança dormir depois
de lhe ter sido oferecida uma dessas mamadeiras e o consumo irrestrito de
alimentos cariogênicos entre as refeições.
A maioria dos programas de educação para a saúde inclui alguma
referência ou recomendação sobre a limitação de alimentos doces, mas ainda há
muito pouca discussão sobre os aspectos práticos de como a dieta poderia ser
modificada e qual o real impacto dos fatores sociais. Muito pouco é sabido sobre os
diferentes padrões de consumo do açúcar pela população e sua relação com os
fatores sócio-culturais específicos de cada família. Essas informações seriam
indispensáveis para o sucesso de um programa educativo, tanto em nível individual
como coletivo. Vale lembrar ainda que os padrões de alimentação não são hábitos
congênitos, mas, sim, adquiridos através da aprendizagem, fazendo parte do
processo de socialização. Quando modelos positivos são apreendidos e transferidos
precocemente dos pais aos filhos, esses hábitos tornam-se persistentes na vida da
criança e concorrem positivamente para sua saúde.
16,22-25
Dentre as variáveis relacionadas mais diretamente à odontologia, a
idade tardia da criança, na primeira consulta, e o motivo do atendimento ser a dor,
sangramento ou traumatismo apresentou associação significante com o elevado
índice ceo-d. Isso reflete o problema encontrado diariamente em consultórios
odontológicos, em que, muitas vezes, mães mal informadas acreditam ser a dentição
decídua isenta de problemas como dor, sangramento ou desconforto, chegando aos
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
70
consultórios em estágios avançados da doença, para consultas de caráter
emergencial. Ainda com relação à primeira consulta odontológica, como encontrado
na pesquisa de Freire et al.
9
neste estudo pôde ser observado o caráter cumulativo
da doença, cujos valores do índice se mostraram crescentes acompanhando a idade
da criança.
Houve uma maior ocorrência de cárie entre as crianças que
apresentaram menor freqüência de escovação e de uso do fio dental, porém a
associação entre essas variáveis não foi significante. Da mesma forma, outros
autores também não constataram associação significante entre a prevalência de
cárie e a freqüência de higiene.
26,27
Apesar dos resultados encontrados nesta
pesquisa, os métodos de instrução e motivação à higiene bucal têm se apresentado
eficazes na remoção do biofilme dental.
28
De forma oposta ao nosso estudo, Peres
et al.
1
encontraram associação significante entre a cárie e as variáveis relativas aos
hábitos de higiene oral e aos cuidados preventivos adquiridos pela criança, na
escola. Por sua importância sobre a cárie dentária a higiene bucal é uma variável
que deve ser avaliada em detalhes, observando-se que a freqüência da escovação
dentária e o uso de fio dental são adquiridos e incentivados através de programas
educativos preventivos e do acesso aos serviços de saúde, além disso, importância
deve ser dada à associação da higiene com o tipo de dieta ingerida pela criança,
que pode ser responsável pelo maior incremento do índice de cárie.
Com base no exposto, pode-se concluir que, nesta amostra, a
identificação dos conhecidos fatores determinantes da cárie dentária em crianças
mostrou-se fundamental. Observar cada indicador isoladamente e sua integração
aos demais confirma o fato de que a cárie dentária necessita do conjunto desses
fatores para o seu desenvolvimento. Considerando a magnitude do problema,
especialmente em populações menos privilegiadas no aspecto socioeconômico e
cultural, como a que foi estudada, emergem problemas éticos e de formação de
profissionais com visão de educadores em saúde bucal e políticas públicas
saudáveis que contemplem o controle e a prevenção da doença nas populações,
mesmo antes do nascimento das crianças.
Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
71
3.6 Referências Bibliográficas
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2004. 68p. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).
3. Marshall TA, Levy SM, Broffitt B, Warren JJ, Eichenberger-Gilmor JM, Burns TL, et
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precoce: uma revisão. Biol Health Sci 2004; 10(3/4): 33-41.
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1997.
8. World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding practices.
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Prevalência de cárie e necessidades de tratamento em escolares de seis a doze
anos de idade, Goiânia, GO, Brasil, 1994. Rev S Públ 1997; 31(1): 44-52.
10. Feitosa S, Colares V. Prevalência de cárie dentária em pré-escolares da rede
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anos de Porto Alegre – RS, Brasil, 1998/1999. Pesq Odontol Bras 2001; 15(3):
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Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
72
12. Baldani MH, Narvai PC, Antunes JLF. Cárie dentária e condições sócio-
econômicas no Estado do Paraná, Brasil, 1996. Cad S Públ 2002; 18(3): 755-63.
13. Cerveira JA. Influência da qualidade de vida na doença cárie de pré-escolares
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14. Feldens EG, Feldens CA, Kramer PF, Claas BM, Marcon CC. A percepção dos
médicos obstetras a respeito da saúde bucal da gestante. Pesq Bras Odontoped
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16. Fadel CB. Cárie dental precoce: qual o verdadeiro impacto da dieta em sua
etiologia? Biol Health Sci 2003; 9(3/4): 83-9.
17. Horta BL, Olinto MTA, Victora CG, Barros FC, Guimarães PRV. Amamentação e
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18. Ribeiro NME, Ribeiro MAS. Breastfeeding and early childhood caries: a critical
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19. Mattos-Granes RO, Zelante F, Line RCSR, Mayer MPA. Association between
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18 a 48 meses. Rev Odontol Univ São Paulo. [periódico na internet]. 1999;
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http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S0103-
06631999000100004&ing.doi:10.1590/S0103-06631999000100004. Acesso em:
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21. Tabai KC, Carvalho JF, Salay E. Aleitamento materno e a prática de desmame
em duas comunidades rurais de Piracicaba, SP. Rev Nutr 1998; 11: 173-83.
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Valença, Paula Andréa de Melo Fatores Determinantes da Cárie Dentária em Escolares
Artigo Original
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25. Rossow L, Kjaernes U, Holst D. Patterns of sugar consumption in early
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0 a 36 meses. Pesq Odont Bras 2002; 16(3): 203-8.
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cárie dentária em crianças de 0-30 meses. Pesq Odont Bras 2001; 15(3): 215-22.
28. Leal SC, Bezerra ACB, Toledo OA. Effectiveness of teaching methods for
toothbrushing in preschool children. Bras Dental J 2002; 13(2): 133-6.
4 –
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Considerações Finais
75
4 – Considerações Finais
A partir dos diferentes estudos sobre a cárie dentária e seus fatores
determinantes observa-se um significante progresso no que se refere a suas inter-
relações. Cada vez mais fatores são associados ao seu surgimento, com diferentes
enfoques, sendo possível sua comparação com diversos aspectos da vida dos
indivíduos.
As importantes associações encontradas nesta pesquisa, entre a cárie
e diversos fatores, como: a falta de atenção oferecida às mães desde o pré-natal, a
dieta inadequada das crianças, com exposição precoce ao açúcar, a ausência de
hábitos saudáveis de higiene bucal, a dificuldade de acesso aos serviços
odontológicos, levando a consultas tardias e já com sérios sintomas, refletiram o que
já foi exposto na literatura.
Com base nos resultados obtidos, observa-se que o enfoque sobre a
melhoria das condições de vida da população pode ser entendido como um
componente estratégico no enfrentamento da cárie dentária. O controle das
desigualdades sociais, somado ao aumento do grau de instrução das mães seria
convertido em cuidados diários mais sensíveis às necessidades das crianças. Nesse
contexto, seriam interessantes políticas públicas que garantissem uma orientação
multidisciplinar no pré-natal, o ingresso precoce da criança na escola, programas
educacionais incentivando a redução do consumo de açúcar e novas propostas para
a prevenção da cárie, garantindo, como resultado, uma melhor qualidade de vida.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Considerações Finais
76
Conseqüentemente, é válida a sugestão de novos trabalhos que
possam abordar a cárie em seus múltiplos aspectos e em associação com seus
indicadores de risco, bem como com os determinantes de saúde gerais, analisando
a cárie como doença crônica, conhecendo assim os fatores preditivos da doença e
contribuindo para implantação de medidas preventivas mais eficazes.
5 – ANEXOS
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexos
78
5 – Anexos
ANEXO I
− Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos do CCS-UFPE
ANEXO II
− Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
Pesquisas Envolvendo Seres Humanos
ANEXO III
− Instrumento de coleta de dados
ANEXO IV
− Descrição do Instrumento de Qualidade de Vida
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo I
Anexo I – Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos do CCS-UFPE
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo II
Pesquisador Responsável: Paula Andréa de Melo Valença CRO-PE: 5861
Endereço: Av. santos Dumont, 420/1402, Aflitos, Recife-PE, CEP: 52050050. Telefone: 32416304/91672214
Eu,______________________________________________, RG n°______________________________, autorizo o menor
__________________________________________, pelo qual eu sou responsável e aceito participar da pesquisa intitulada
“INFLUÊNCIA DA QUALIDADE DE VIDA MATERNA SOBRE A CÁRIE DENTÁRIA EM PRÉ-ESCOLARES”, que trata do
projeto de pesquisa do curso de Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente, Departamento Materno Infantil, Centro de
Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, com a pesquisadora responsável CD Paula Andréa de Melo
Valença, sob orientação da Professora Dra. Marília de Carvalho Lima. Declaro que tenho pleno conhecimento dos direitos e
das condições que me foram garantidas, assim como dos riscos e benefícios relacionados abaixo:
1. Vou responder perguntas relacionadas com a minha gestação, à atenção que dou a saúde do meu filho, com relação
à alimentação, condições sócio-econômicas e a minha qualidade de vida;
2. Serão feitas perguntas sobre como é que eu acho que está a minha vida nas últimas duas semanas. Para isto, serão
feitas várias perguntas sobre diferentes aspectos da minha vida, como: saúde física, vida emocional, relação com
amigos e familiares, meio-ambiente.
3. Eu e meu filho vamos fazer um exame para contagem do número de cáries e receberemos informações da nossa
saúde bucal;
4. O meu filho também irá fazer um exame da coleta de sua saliva;
5. Durante toda pesquisa eu e meu filho receberemos instruções sobre como cuidar dos dentes e gengiva e meu filho
receberá um kit de higiene bucal;
6. Tenho garantia de poder perguntar em qualquer momento da pesquisa sobre qualquer dúvida e garantia de receber
resposta ou esclarecimento a respeito dos procedimentos, riscos, benefícios e outras situações relacionadas à
pesquisa;
7. Tenho total liberdade de retirar o meu consentimento e não permitir que a criança participe do estudo, em qualquer
momento, sem que isso traga qualquer problema ao atendimento que ele recebe;
8. A criança não será identificada em nenhum momento da pesquisa; todas as informações serão mantidas em sigilo;
9. Será dada informação atualizada do estudo, ainda que possa afetar a minha vontade e me faça desistir de deixar
meu (minha) filho (a) participar;
10. As minhas respostas serão mantidas em sigilo pela pesquisadora; e sei que todas as despesas para
desenvolvimento da pesquisa são de responsabilidade apenas da pesquisadora.
RISCOS E BENEFÍCIOS: Os riscos estão ligados a algum constrangimento que a senhora possa ter para responder o
questionário, e no exame da boca, como se trata apenas de uma observação a possibilidade de ocorrer algum problema é
pequena. Caso a Senhora, ou a criança tenha alguma indicação de tratamento, serão encaminhadas e receberão as instruções
devidas.
Após ter ouvido todos os esclarecimentos acima, declaro que concordo inteiramente com todas as condições e que
autorizo a análise dos dados coletados e sua publicação, em qualquer meio de divulgação.
Recife, _________ de _______________ de 200_____.
__________________________________ ____________________________________
Nome da pesquisadora responsável Assinatura
__________________________________ ____________________________________
Nome da Mãe da Criança Assinatura
__________________________________ ____________________________________
Nome da primeira testemunha Assinatura
__________________________________ ____________________________________
Nome da segunda testemunha Assinatura
Anexo II – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
Número do questionário
Nome da mãe:_____________________________________________________________
Nome da criança: ________________________________________ - Idade: ___________
Endereço: _________________________________________________________________
Bairro: ___________________Cidade: _______________________Estado: ____________
CEP: _____________________
Telefone: ________________ /____________________
1. Com relação à Gestação Dados para o
EPI INFO
1.1. Você realizou pré-natal? (1) SIM (2) NÃO
Se a resposta for NÃO pule para o item 1.5;
Se SIM, 1.2. Quantas consultas a Senhora realizou durante o pré-natal?
_____consultas
1.3. Em alguma consulta você foi orientada quanto
a futura higiene da boca do bebê? (1) SIM (2)
NÃO
Se SIM; 1.4. Quem fez essa orientação? (1) Médico (2) Enfermeira (3)
Estudante do curso médico
1.5. Qual foi o peso da criança ao nascer? ___________
gramas
PN
CONPN
CONOHB
CONOR
PES
N
ASC
Anexo III – Instrumento de coleta de dados
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
2. Com relação à atenção a saúde da criança Dados para o
EPI INFO
2.1. A criança mamou no peito? (1) SIM (2) NÃO
Se a resposta for NÃO pule para o item 2.5;
Se SIM; 2.2.Por quanto tempo a criança mamou SOMENTE no peito?
____anos ____meses
2.3. A criança mamava durante a noite? (1) SIM (2) NÃO
2.4. Após as mamadas, era realizada a
higiene da boca da criança? (1) SIM (2) NÃO
2.5. A senhora deu outro tipo de leite, ou suco, ou chá para a criança?
(1) SIM (2) NÃO
Se a resposta for NÃO pule para o item 2.11;
Se SIM; 2.6. A partir de que idade a criança começou a tomar outro tipo de
leite ou suco ou chá? ____anos ____meses
2.7. No caso da criança ter tomado leite, qual o tipo?
(1) Em pó (2) de vaca (3)outro: _________________________________________
2.8. Tomava leite/suco/chá durante a noite? (1) SIM (2) NÃO
2.9. O leite ou suco ou chá era adoçado? (1) SIM (2) NÃO
2.10. Após o leite ou suco ou chá, era realizada
a higiene da boca da criança? (1) SIM (2) NÃO
2.11. A criança já foi atendida em algum serviço
de saúde (postos / hospitais / consultas médicas)? (1) SIM (2) NÃO
2.12. Esta é a primeira vez que o seu/sua filho(a) vem ao dentista? (1) SIM (2) NÃO
Se a resposta for NÃO pule para o item 2.15;
Se SIM; 2.13. Que idade a criança tinha na 1
a
consulta? ____ meses
____ anos
2.14. Por que a criança foi levada ao dentista?
(1) Consulta de rotina (2) Dor (3) Sangramento
(4) Outros: ________________________________________________
2.15. Nos 2 primeiros anos de vida de seu/sua filho(a), a Senhora recebeu
orientação do pediatra sobre a higiene da boca dele(a)? (1) SIM (2) NÃO
AM
TEAM
AMN
AMHB
LTSUCH
IDLTSUCH
LTSUCN
LTIPO
LTSUCAD
HBLTSUC
ATSS
PRIMAT
IDPAT
MOTVAT
OHBPED
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
2. Com relação à atenção a saúde da criança Dados para o
EPI INFO
2.16. A senhora recebeu de algum dentista
orientação sobre a higiene da boca do seu filho (a)? (1) SIM (2) NÃO
Se NÃO pule para o item 2.18;
Se SIM, 2.17.Qual o dentista?
(1) Escola (2) Posto de Saúde (3) Particular (4) Convênio (5) UFPE
(6) Outro: ___________________________________________________
2.18. A criança escova os dentes? (1) SIM (2) NÃO
Se NÃO pule para o item 2.24;
Se SIM; 2.19. A escovação é todo dia? (1) SIM (2) NÃO
2.20. Quem escova os dentes? (1) o responsável (2) a criança
2.21. Quantas vezes por dia ocorre a escovação? ______ vezes
2.22. A criança utiliza pasta de dente para escovar? (1) SIM (2) NÃO
2.23. A criança tem sua própria escova de dentes? (1) SIM (2) NÃO
2.24. A criança usa fio dental? (1) SIM (2) NÃO
Se NÃO pule para o item 2.27;
Se SIM; 2.25. A criança usa sozinha ou com ajuda de alguém?
(1) Sozinha (2) Com o responsável (3) Outro: ______________________
2.26. Quantas vezes a criança usa o fio dental?
(1) Diariamente (2) Ás vezes (3) Raramente
2.27. A criança já fez uso de flúor? (1) SIM (2) NÃO
Se NÃO pule para o item 2.29;
Se SIM; 2.28. Onde? (1) Consultório (2) Escola (3) Posto de saúde (4) UFPE
(5) Outro_____________________________________
2.29. A criança já chupou ou chupa chupeta? (1) SIM (2) NÃO
Se NÃO pule para o item 2.33;
Se SIM, 2.30. Por quanto tempo? ____anos____ meses
2.31.Alguma vez a Senhora já colocou alguma substancia doce na chupeta antes de
dar ao seu filho? (Como, por exemplo, mel de abelha, açúcar) (1) SIM (2) NÃO
2.32. Como a Senhora limpa a chupeta quando ela cai chão?
(1) com água (2) na roupa (3) na sua boca
2.33. Na casa onde mora a criança tem espelho em local visível para que ela
possa se ver escovando os dentes? (1) SIM (2) NÃO
OHBCD
TIPOCD
HBSN
HBDIAR
HBQUEM
HBFREQ
HBDENT
ESCPRO
FIOSN
FIOQUEM
FIOFREQ
FLUSN
FLUOND
CHUPSN
CHUP
AC
CHULIMP
ESPLH
CHUPFR
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
2. Com relação à atenção a saúde da criança Dados para o
EPI INFO
2.34. A criança chupa ou chupou dedo?
(1) SIM (2) NÃO
Se SIM, 2.35. Por quanto tempo seu/sua filho(a) chupou dedo?
(1) Até 1 ano (2) Até 2 anos (3) Até 3 anos (4) Até 4 anos
(5) Até 5 anos (6) Até hoje
DEDOSN
DEDOFR
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
3. Com relação à alimentação da criança Dados para o
EPI INFO
3.1. O seu filho costuma comer alimentos que tem açúcar?
(1) Sim (2) Não
Se NÃO pule para o item 3.4;
Se SIM,
3.2. Quando é que a criança costuma comer alimentos que tem
açúcar, como por exemplo: todinho, kappo® (suco de caixinha),
refrigerante, bolo, biscoito, goiabada, salgadinho, danone®?
(1) Come todo dia (2) Come de 2 a 4 vezes na semana
(3) Come só no fim de semana (4) Come Raramente
3.3. Quantas vezes ao dia a criança come doces?*
(1) ≥ 5 vezes/dia (2) Menos de 5 vezes/dia
3.4. O seu filho come frutas, verduras, carne, queijo?
(1) Sim (2) Não
Se NÃO pule para o item 3.6;
Se SIM,
3.5. Quando é que a criança costuma comer frutas, verduras,
carne, queijo?
(1) Come todo dia (2) Come de 2 a 4 vezes na semana
(3) Come só no fim de semana (4) Come Raramente
3.6. A criança usa ou usou mamadeira? (1) SIM (2) NÃO
Se NÃO pule para o item 3.8;
Se SIM, 3.7. Por quanto tempo? ____anos
____meses
3.8. Depois que o seu bebê parou de mamar no peito, como a Senhora
dava o leite/suco/chá? (1) Na mamadeira (2) No copinho (3) Na
chuquinha
3.9. Se usou copinho, foi a partir de que idade? ____anos ____meses
3.10. Na casa que a criança mora existe água encanada?
(1) SIM (2) NÃO
ALIAC
ACFREQ
ACDIA
ALNOAC
NOACFREQ
H2OENC
MAMSN
FREQMAM
COPSN
FREQCOP
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
4. Informações complementares Dados para o
EPI INFO
4.1. Quantos cômodos tem na casa da criança? _________ cômodos
4.2. Quantas pessoas moram na casa da criança? _________ pessoas
4.3. A criança tem irmãos? (1) SIM (2) NÃO
Se NÃO pule para o item 4.5;
Se SIM; 4.4. Que lugar a criança ocupa com relação aos irmãos?
(1) é o (a) filho (a) caçula (2) É o (a) mais velho (a) (3) É intermediário
4.5. A Senhora consegue ler uma carta/revista?
(1) Não consegue ler (2) Sim, lê com dificuldade (3) Sim, lê com facilidade
4.6. Até que série a Senhora estudou?*
(1) ensino fundamental 1 {de 1
a
a 4
a
série}
(2) ensino fundamental 2 {de 5
a
a 8
a
série} (3) nível médio
(4) ensino superior (5) Nunca foi a escola
4.7. Quantos trabalharam na casa da senhora no mês passado? ___ pessoas
4.8. Quanto recebeu no mês passado todas as pessoas que moram na sua casa?
Pessoa 1 _________ Pessoa 2 ___________ Pessoa 3____________
Total R$__________
4.9. Quantas pessoas vivem dessa renda? _______ pessoas
4.10. Qual a sua idade?
COMDS
NUMPESS
IRMAO
ESCALA
LER
ESCOL
TRAB
RENDA
DEPREN
IDMAE
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
Avaliação da qualidade de vida para as mães.
Instruções
Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e
outras áreas de sua vida. Por favor responda a todas as questões. Se você não tem certeza
sobre que resposta dar em uma questão, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais
apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos
perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referencia as duas últimas
semanas. Por exemplo, pensando nas últimas duas semanas, uma questão poderia ser:
nada Muito pouco médio muito completamente
Você recebe dos outros o apoio
que necessita?
1 2 3 4 5
Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o
apoio de que necessita nestas últimas duas semanas.
Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu “muito” apoio como abaixo.
nada Muito pouco médio muito completamente
Você recebe dos outros o apoio
que necessita?
1 2 3 4 5
Você deve circular o número 1 se você não recebeu “nada” de apoio.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
Número do Questionário
Nome da mãe: __________________________________________________________________________
Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule o número que lhe parece a melhor resposta.
muito
ruim
Ruim nem ruim
nem boa
boa muito boa EPI INFO
1. Como você avaliaria sua
qualidade de vida?
1 2 3 4 5 WHO1
muito
insatisfeita
Insatisfeita nem satisfeita
nem
insatisfeita
satisfeita muito
satisfeita
EPI INFO
2. Você está satisfeita com a
sua saúde?
1 2 3 4 5 WHO2
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas.
nada muito
pouco
mais ou
menos
bastante extremamente EPI INFO
3. Em que medida você
acha que sua dor (física)
impede você de fazer o que
você precisa?
1 2 3 4 5 WHO3
4. O quanto você precisa de
algum tratamento médico
para levar sua vida diária?
1 2 3 4 5 WHO4
5. O quanto você aproveita
a vida?
1 2 3 4 5 WHO5
6. Em que medida você
acha que a sua vida tem
sentido?
1 2 3 4 5 WHO6
7. O quanto você consegue
se concentrar?
1 2 3 4 5 WHO7
8. Quão segura você se
sente em sua vida diária?
1 2 3 4 5 WHO8
9. Quão saudável é o seu
ambiente físico (clima,
barulho, poluição,
atrativos)?
1 2 3 4 5 WHO9
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem se sentido ou é capaz de fazer certas
coisas nestas últimas duas semanas.
nada muito
pouco
Médio muito completamente EPI INFO
10. Você tem energia para
seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5 WHO10
11. Você é capaz de aceitar
sua aparência física?
1 2 3 4 5 WHO11
12. Você tem dinheiro
suficiente para satisfazer
suas necessidades?
1 2 3 4 5 WHO12
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
nada muito
pouco
Médio muito completamente EPI INFO
13. Quão disponíveis para
você estão as informações
que precisa no seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5 WHO13
14. Em que medida você tem
oportunidades de atividade
de lazer?
1 2 3 4 5 WHO14
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de
sua vida nas últimas duas semanas.
muito
ruim
Ruim nem ruim
nem bom
bom muito bom EPI INFO
15. Quão bem você é capaz de
se locomover?
1 2 3 4 5 WHO15
muito
insatisfeito
Insatisfeito nem satisfeito
nem insatisfeito
satisfeito muito
satisfeito
EPI
INFO
16. Quão satisfeita você está
com o seu sono?
1 2 3 4 5 WHO16
17. Quão satisfeita você está
com sua capacidade de
desempenhar as atividades do
seu dia-a-dia?
1 2 3 4 5 WHO17
18. Quão satisfeita você está
com sua capacidade para o
trabalho?
1 2 3 4 5 WHO18
19. Quão satisfeita você está
com você mesma?
1 2 3 4 5 WHO19
20. Quão satisfeita você está
com suas relações pessoais
(amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
1 2 3 4 5 WHO20
21. Quão satisfeita você está
com sua vida sexual?
1 2 3 4 5 WHO21
22. Quão satisfeita você está
com o apoio que você recebe
de seus amigos?
1 2 3 4 5 WHO22
23. Quão satisfeita você está
com as condições do local
onde mora?
1 2 3 4 5 WHO23
24. Quão satisfeita você está
com o seu acesso aos serviços
de saúde
1 2 3 4 5 WHO24
25. Quão satisfeita você está
com o seu meio de transporte?
1 2 3 4 5 WHO25
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
A questão seguinte refere-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas duas
semanas.
Nunca Algumas
vezes
Freqüentemente muito sempre EPI INFO
26. Com que freqüência você
tem sentimentos negativos
tais como mau humor,
desespero, ansiedade,
depressão?
1 2 3 4 5 WHO26
Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? _______________________________________
Quanto tempo você levou para preencher este questionário? ________________________________
Você tem algum comentário sobre o questionário?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
Número
Nome da mãe:________________________________________ Idade: _______
Nome da criança: _____________________________________ Idade: _______
Atenção: Circular todos os dentes presentes.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
D E
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Códigos para o registro dos elementos dentários:
CÓDIGO
DENTE
DECÍDUO/COROA
CONDIÇÃO/ESTADO
A (1) HÍGIDO
B (2) CARIADO
C (3) RESTAURADO MAS COM CÁRIE
D (4) RESTAURADO E SEM CÁRIE
E (5) PERDIDO DEVIDO À CÁRIE
F(6) PERDIDO POR OUTRAS RAZÕES
G(7) APRESENTA SELANTE
H (8) APOIO DE PONTE OU COROA
K (9) NÃO ERUPCIONADO
T (10) TRAUMA (FRATURA)
L (11) DENTE EXCLUÍDO
OBSERVAÇÕES (presença de anomalias): ___________________________________________________
Hábitos orais: __________________________ Doenças Orais: ______________________
Presença de Traumatismo: ( ) Sim ( )Não Tipo: _________________________________
Há quanto tempo: ________________________ Onde? ____________________________
Ficha Clínica da Criança
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
Número
Nome da mãe:_________________________________________ Idade: _______
Nome da criança________________________________________Idade: _______
Atenção: Circular todos os dentes presentes.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
D E
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 37
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Códigos para o registro dos elementos dentários:
CÓDIGO
DENTE
DECÍDUO/COROA
CONDIÇÃO/ESTADO
A (1) HÍGIDO
B (2) CARIADO
C (3) RESTAURADO MAS COM CÁRIE
D (4) RESTAURADO E SEM CÁRIE
E (5) PERDIDO DEVIDO À CÁRIE
F(6) PERDIDO POR OUTRAS RAZÕES
G(7) APRESENTA SELANTE
H (8) APOIO DE PONTE OU COROA
K (9) NÃO ERUPCIONADO
T (10) TRAUMA (FRATURA)
L (11) DENTE EXCLUÍDO
Ficha Clínica da Mãe
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo III
MANUAL DE INSTRUÇÕES PARA O ENTREVISTADOR
PESQUISA: Cárie dentária na Infância: prevalência e fatores determinantes.
Pesquisador Responsável: Paula Andréa de Melo Valença.
Equipe de pesquisa: Juliana de Luna Fragoso, Erika Gomes dos Anjos, Mônica
Calazans de Melo Silva.
O entrevistador deverá ler pausadamente e seguir as instruções deste manual
para garantir a padronização do instrumento de pesquisa.
Instruções para o questionário socioeconômico:
No item 3.3 questionar a mãe sobre a dieta diária da criança, perguntar o que
seu/sua filho(a) comeu no café da manhã, almoço e jantar, além dos possíveis
lanches, o entrevistador é que irá verificar o consumo de açúcar nestas refeições e
então especificar se o consumo é ≥ a 5 vezes ou menos de 5 vezes/dia.
No item 4.6 marcar a resposta que contenha a série respondida. Por exemplo: Se a
mãe responder “eu estudei até a 3ª série”, incluir no item ensino fundamental (de 1ª
a 4ª série).
Instruções para o questionário de qualidade de vida:
Ao realizar a leitura das instruções para a mãe entrevistada, caso o entrevistador
perceba que a mãe compreendeu o nosso objetivo até o primeiro quadro, não será
necessária a continuação da leitura do segundo quadro.
Quando o entrevistador iniciar o questionário, poderão ser omitidas as introduções
de cada quadro de questões, contudo, o entrevistador poderá realizar a leitura se
achar que esta esclarece mais a mãe entrevistada.
Na questão 3: Os exemplos de dor física que podem ser dados são: dor de cabeça,
cólica menstrual e dor na coluna.
Na questão 8: O esclarecimento que pode ser dado sobre segurança é que esta
não está relacionada com a violência diária, mas sim, segurança naquilo que faz.
Na questão 15: Esclarecer a mãe que a locomoção é diferente de meio de
transporte, o que queremos saber e se ela consegue andar bem para chegar onde
precisa no seu dia a dia.
Na questão 26: Esclarecer que pode ser também apenas um dos sentimentos
perguntados: OU mau humor, OU desespero, OU ansiedade, OU depressão.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo IV
A OMS, com o auxílio de quinze centros colaboradores em todo o
mundo, desenvolveu 2 instrumentos para medir a qualidade de vida, o WHOQOL-
100 e o WHOQOL-BREF, que podem ser utilizados numa grande variedade cultural,
permitindo que resultados em diferentes populações e países sejam comparados.
Esses instrumentos têm diversas utilidades, incluindo o uso na prática médica,
pesquisas, auditorias e implementação de políticas de saúde.
1
O WHOQOL-100 foi desenvolvido simultaneamente, em quinze centros
do mundo. Importantes aspectos da qualidade de vida e as formas de se questionar
sobre a qualidade de vida foram esquematizados, com base em declarações feitas
por pacientes com uma variedade de doenças, por pessoas saudáveis, e por
profissionais de saúde em diferentes culturas. O instrumento foi rigorosamente
testado para avaliar a sua validade e confiabilidade em cada um dos centros e
continua sendo testado para verificar se há mudanças na sua sensibilidade. O
WHOQOL-BREF, a versão abreviada com 26 itens do WHOQOL-100, foi
desenvolvida utilizando-se dados da versão do ensaio de campo do WHOQOL-100.
Os instrumentos do Grupo WHOQOL podem ser usados em aferições de
determinadas culturas, mas, ao mesmo tempo, os resultados podem ser
comparados com culturas diferentes. Encontram-se disponíveis em mais de 20
diferentes línguas e a sua preparação para uso em outros idiomas está em
progresso.
1
O método utilizado para desenvolver o WHOQOL-100 envolveu uma
pesquisa considerável e testes, durante vários anos, para garantir que ele aferisse
de forma acurada os aspectos importantes na qualidade de vida de uma pessoa, e
isso ele faz de maneira bastante confiável. As instituições que participaram desta
construção servem agora de centros de referência que podem fornecer suporte
técnico aos usuários de cada cultura diferente.
1
Anexo IV – Descrição do Instrumento de Qualidade de Vida
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo IV
A versão em português (Brasil) do WHOQOL-100 e do WHOQOL-
BREF foi feita segundo a metodologia preconizada para a versão deste instrumento,
tendo sido realizado o teste de campo em 300 indivíduos, para cada um dos 2
instrumentos. As características psicométricas preencheram os critérios de
desempenho exigidos: consistência interna, validade discriminante, validade
convergente, validade de critério, fidedignidade de teste-reteste. A versão em
português dos instrumentos foi desenvolvida no Centro WHOQOL para o Brasil, no
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
2
Tanto o WHOQOL-100 como o WHOQOL-BREF têm demonstrado um
bom desempenho na validade discriminante, na confiabilidade teste-reteste e na
validade interna. Suas sensibilidades ainda estão sendo avaliadas. Os escores dos
domínios produzidos pelo WHOQOL-BREF têm demonstrado uma correlação de 0,9
com os escores dos domínios do WHOQOL-100.
1
Os instrumentos podem ser utilizados, na prática médica, para
melhorar a relação médico paciente; na avaliação da efetividade e méritos referentes
a diferentes tratamentos; na avaliação de serviços de saúde; em pesquisas, e,
finalmente, em formulação de políticas de saúde.
1
A estrutura do WHOQOL-100 reflete sobre as questões discutidas por
um grupo de cientistas especialistas, assim como pessoas leigas, de cada um dos
Centros, questões que são importantes para a qualidade de vida. Estes 6 amplos
domínios da qualidade de vida, assim como as vinte e quatro facetas, são
demonstradas a seguir (Quadro 1). Em cada faceta são incluídos 4 ítens, além de 4
itens gerais que discorrem sobre QV subjetiva e a saúde geral, produzindo um total
de cem itens na avaliação. Todos os itens são padronizados numa escala de 5
pontos (1-5).
3
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo IV
Quadro 1. Domínios e facetas do WHOQOL-100
Domínio Facetas incorporadas dentro dos
domínios
1. Físico
• Energia e fadiga
• Dor e desconforto
• Sono e descanso
2. Psicológico
• Imagem corporal e aparência
• Sentimentos negativos
• Sentimentos positivos
• Auto-estima
• Pensar, aprender, memorizar e se
concentrar
3. Nível de Independência
• Mobilidade
• Atividades do dia a dia
• Dependência de substâncias médicas
e ajuda médica
• Capacidade para o trabalho
4. Relações Sociais
• Relações pessoais
• Suporte social
• Atividade sexual
5. Ambiente
• Recursos financeiros
• Liberdade, segurança física e
segurança
• Cuidados de saúde e sociais:
acessibilidade e qualidade
• Ambiente de casa
• Oportunidades de adquirir novas
informações e habilidades
• Participação e oportunidades em
recreação/lazer
• Ambiente físico
(poluição/barulho/trânsito/clima)
• Transporte
6. Espiritualidade/Religião/Crenças
Pessoais
• Religião/Espiritualidade/Crenças
pessoais (faceta única)
O WHOQOL-BREF contém 2 itens da Qualidade de Vida Geral e da
Saúde Geral, e um item de cada uma das vinte e quatro facetas incluídas no
WHOQOL-100. Uma análise recente da estrutura do WHOQOL-100 sugeriu a
possibilidade de se fundir os domínios 1 e 3, e também os domínios 2 e 6, criando,
portanto, 4 domínios de qualidade de vida. Na abordagem para contagem do
WHOQOL-BREF, esses domínios foram fundidos e quatro domínios maiores foram
avaliados: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente (Quadro 2).
1
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo IV
O WHOQOL-BREF consta de vinte e seis questões, sendo 2 questões
gerais de qualidade de vida e as demais vinte e quatro representam cada uma das
vinte e quatro facetas que compõem o instrumento original (Quadro 1). Assim,
diferente do WHOQOL-100, em que cada uma das vinte e quatro facetas é avaliada
a partir de 4 questões, no WHOQOL-BREF cada faceta é avaliada por apenas 1
questão (Quadro 2). Os dados que deram origem à versão abreviada foram
extraídos do teste de campo de 20 centros, em 18 países diferentes.
1
Quadro 2. Domínios e facetas do WHOQOL-BREF
Domínio 1 – Domínio Físico
1. Dor e desconforto
2. Energia e fadiga
3. Sono e repouso
9. Mobilidade
10. Atividades da vida cotidiana
11. Dependência de medicação ou de tratamento
12. Capacidade de trabalho
Domínio 2 – Domínio Psicológico
4. Sentimentos positivos
5. Pensar, aprender, memória e concentração
6. Auto-estima
7. Imagem corporal e aparência
8. Sentimentos negativos
24. Espiritualidade/religião/crenças pessoais
Domínio 3 – Relações Sociais
13. Relações pessoais
14. Suporte (Apoio) social
15. Atividade sexual
Domínio 4 – Meio Ambiente
16. Segurança física e proteção
17. Ambiente no lar
18. Recursos financeiros
19. Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e
qualidade
20. Oportunidades de adquirir novas informações e
habilidades
21. Participação em, e oportunidades de recreação/
lazer
22. Ambiente físico: (poluição/ruído/trânsito/clima)
23. Transporte
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo IV
O critério de seleção das questões para compor o WHOQOL-BREF foi
tanto psicométrico como conceitual. No nível conceitual, foi definido, pelo Grupo de
Qualidade de Vida da OMS, que o caráter abrangente do instrumento original
(WHOQOL-100) deveria ser preservado. Assim, cada uma das vinte e quatro facetas
que compõem o WHOQOL-100 deveria ser representada por 1 questão. No nível
psicométrico foi então selecionada a questão que mais altamente se correlacionasse
com o escore total do WHOQOL-100, calculado pela média de todas as facetas.
Após esta etapa, os itens selecionados foram examinados por um painel de peritos,
para estabelecer a representatividade conceitual de cada domínio de onde as
facetas provinham. Dos vinte e quatro itens selecionados, 6 foram substituídos por
questões que definissem melhor a faceta correspondente. Três itens do domínio
meio ambiente foram substituídos por serem muito correlacionados com o domínio
psicológico. Os outros 3 itens foram substituídos por explicarem melhor a faceta em
questão. Foi realizada análise fatorial confirmatória para a solução dos 4 domínios.
Assim, o WHOQOL-BREF é composto por 4 domínios: físico, psicológico, relações
sociais e meio ambiente.
4
O WHOQOL-100 e o WHOQOL-BREF são uma propriedade da
Organização Mundial da Saúde. Apesar disso, os leitores podem usar e copiar o
questionário. Os pesquisadores não devem modificar as orientações, questões e
layout de nenhuma forma. Os usuários são estimulados a informar à equipe do
projeto quando usarem os instrumentos em ensaios clínicos e avaliações. Também
são estimulados a enviar seus dados ao coordenador do projeto que irá, por sua
vez, remetê-los dados a OMS, para uma análise global.
5
A presente pesquisa utilizou a versão abreviada do instrumento, com
26 questões, o WHOQOL BREF, para avaliar as condições da qualidade de vida das
mães das crianças que constituíram a amostra. Todas as condições para uso do
instrumento foram seguidas rigorosamente, assim como foi realizado o comunicado
acerca de seu uso ao Centro de Qualidade de Vida da Organização Mundial da
Saúde no Brasil.
Valença, Paula Andréa de Melo Cárie Dentária na Infância: Prevalência e Fatores Determinantes
Anexo IV
Referências Bibliográficas
1. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment
(WHOQOL): development and general psychometric properties. Soc Sci Med
1998; 46: 1569-85.
2. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al.
Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da
qualidade de vida “WHOQOL-bref”. Rev S Públ 2000; 34(2): 178-83.
3. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al.
Aplicação da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de
vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100). Rev S Públ 1999; 33(2):
198-205.
4. Fleck MPA. O instrumento de avaliação de qualidade de vida da Organização
Mundial da Saúde (WHOQOL-100): características e perspectivas. Ciên S Col
2000; 5(1): 33-8.
5. Fleck MPA, Borges ZN, Bolognesi G, Rocha NS. Desenvolvimento do WHOQOL,
módulo espiritualidade, religiosidade e crenças pessoais. Rev S Públ 2003; 37(4):
446-55.
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