( PDF ) Estudo morfométrico do espessamento intimal secundário ao implante de Stent em Artérias Carótidas de suínos

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIRURGIA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO – CIRURGIA CARDIOVASCULAR

MESTRADO

ESTUDO MORFOMÉTRICO DO ESPESSAMENTO INTIMAL

SECUNDÁRIO AO IMPLANTE DE STENT EM

ARTÉRIAS CARÓTIDAS DE SUÍNOS

MÁRCIO BASTIANI PASA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA AO CURSO

DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIRURGIA DA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL.

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO – CIRURGIA CARDIOVASCULAR.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Adamastor Humberto Pereira

CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Antônio de Pádua F. da Silva Filho

Porto Alegre, Fevereiro de 2001

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P277e Pasa, Márcio Bastiani

Estudo morfométrico do espessamento intimal secundário ao

implante de stent em artérias carótidas de suínos / Márcio Bastiani

Pasa ; orient. Adamastor Humberto Pereira ; co-orient. Antônio de

Pádua F. da Silva Filho. – Porto Alegre, 2001.

113 f. : il.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio

Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Curso de Pós-

graduação em Medicina: Cirurgia.

1. Hiperplasia intimal. 2. Reestenose. 3. Morfometria. 4. Stent.

I. Pereira, Adamastor Humberto. II. Silva Filho, Antônio de Pádua

F. da. III. Título.

NLM: QZ 190

Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA

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Ao meu pai, Jaime, que me ensinou a

sonhar.

À minha mãe, Marisa, que me ensinou

que os sonhos são realizáveis.

À minha noiva Mônica, sonho

concretizado e motivadora de novos

sonhos.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Adamastor Humberto Pereira, pelo estímulo inicial na

carreira científica, pela orientação, confiança, segurança e exemplo

profissional dispensados na realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Antônio de Pádua F. da Silva Filho, co-orientador desta

tese e Diretor da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, pela amizade, dedicação e importante

complementação científica no campo veterinário, sem a qual este trabalho

seria impossível.

Ao Prof. Dr. Eduardo Estevão Eggers, verdadeiro desbravador neste

campo, por disponibilizar-me incansavelmente sua experiência, viabilizando

este estudo, e pelo estímulo constante, que me fez crer que era possível

vencer as inúmeras dificuldades.

À Profª. Drª. Maria Isabel Edelweiss, pelo acolhimento inesperado,

pelo estímulo e soluções na área da patologia, pela avaliação crítica a este

trabalho e pelo exemplo de humanidade abnegada que será inesquecível.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Luiz Francisco Costa, mestre e amigo, pelo ensino na

formação cirúrgica vascular e pela experiência em atividades científicas.

Aos Prof. Drs. Orlando Wender e Jair Saadi, pela formação

profissional.

Aos Drs. Gilberto Gonçalves de Souza e Júlio Nectoux Filho, pelo

exemplo profissional e estímulo científico, bem como pela amizade e

orientação no campo pessoal.

Ao Eng. Sr. Luciano da Silva Duarte, pela confecção dos stents, e ao

Eng. Sr. Paulo Sanches, pela esterilização e embalagem dos stents, aliando

competência, solidariedade e presteza sempre que solicitados.

Ao Dr. Luiz Guilherme N. Torres Júnior, amigo ímpar, pelo apoio em

atividades profissionais, o que me disponibilizou mais tempo para dedicação

a este estudo.

Aos meus irmãos Dr. Marcos Bastiani Pasa e Maurício Bastiani

Pasa, incansáveis no auxílio à informática a qualquer hora.

Ao Prof. Dr. Vinícius Duval da Silva, pelo auxílio oferecido na

realização da análise morfométrica.

À Direção do Hospital de Clínicas Veterinárias, na pessoa do Dr.

Osmar Baldi, pela receptividade e pela liberdade recebida para a utilização

de materiais e área física daquele hospital.

Aos médicos veterinários Drs. Jarbas Castro Júnior e Renato Silvano

Pulz, pelo auxílio na realização das arteriografias e anestesia dos animais,

respectivamente.

À Drª. Mônica Zuchetto, ao Dr. Marco Aurélio Grüdtner e à

acadêmica de Medicina Daniela Manganelli, pelo auxílio cirúrgico durante os

procedimentos.

Ao Dr. Arno Erwim Neuhof e seus funcionários, pelo auxílio

laboratorial nas dosagens hematimétricas e do perfil lipídico.

Ao Sr. Jorge Alberto Lopes, técnico em patologia, cuja excelência na

preparação dos cortes histológicos foi de grande valia.

Aos Srs. Joel Motta, Amarildo Alencastro, Luiz Djalma Narciso

Rodrigues, pelo transporte e cuidado de manutenção dos suínos, e à Sra.

Alice Pinheiro da Cruz, pelo auxílio durante os procedimentos e dedicação

na preparação do material cirúrgico.

Ao Grupo de Pós-Graduação e Pesquisa do Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, na pessoa da estatística Srta. Vânia Naomi Hirakata, pela

assessoria na análise dos dados.

À Profª. Marina Klieine, pelo auxílio na revisão ortográfica desta

dissertação.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 1

2. OBJETIVOS............................................................................................... 6

3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA....................................................................... 7

3.1. Terapêutica endovascular: princípios gerais e histórico...................... 7

3.2. Estrutura da parede do vaso arterial ................................................... 9

3.3. Papel do endotélio na proteção da parede vascular ......................... 10

3.4. Fisiopatogenia da reestenose ........................................................... 11

3.4.1. Remodelamento geométrico....................................................... 12

3.4.2. Hiperplasia intimal ...................................................................... 15

3.4.2.1. Modelos de lesão arterial ..................................................... 16

4. MATERIAL E MÉTODOS......................................................................... 24

STENT: dispositivo endoluminal para fixação de defeitos da parede arterial ou interposição para correção de

aneurismas ou fístulas artério-venosas.

ACCD: artéria carótida comum direita.

ACCE: artéria carótida comum esquerda.

4.1. Critérios de exclusão......................................................................... 25

4.2. Desenvolvimento da técnica e adaptação do modelo experimental.. 26

4.3. Métodos............................................................................................. 27

4.4. Técnica anestésica............................................................................ 27

4.5. Técnica cirúrgica ............................................................................... 28

4.6. Preparo do tecido para análise histológica........................................ 30

4.7. Análise morfométrica......................................................................... 31

4.8. Análise hematimétrica e sorológica................................................... 33

4.9. Análise estatística ............................................................................. 33

5. RESULTADOS......................................................................................... 35

5.1. Perfil lipídico ...................................................................................... 36

5.2. Elementos figurados do sangue ........................................................ 38

5.3. Análise Morfométrica da parede arterial............................................ 41

5.3.1 Comparação entre os Grupos STENT

e NÃO STENT ............... 41

5.3.2 Grupo STENT: ACCD

e ACCE

................................................. 42

5.3.3 Grupo NÃO STENT: ACCD e ACCE ........................................... 44

6. DISCUSSÃO............................................................................................ 54

7. CONCLUSÕES........................................................................................ 76

8. ANEXO .................................................................................................... 77

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................... 83

9.1. Fontes consultadas ........................................................................... 97

LISTA DE ABREVIATURAS

µm micrômetros

mm milímetros

cm centímetros

mg miligramas

g gramas

kg quilogramas

ml mililitros

dl decilitros

u.i. unidades internacionais

mmHg milímetros de mercúrio

h hora

n número

LDL lipoproteína de baixa densidade

HDL lipoproteína de alta densidade

ACCD artéria carótida comum direita

ACCE artéria carótida comum esquerda

EDTA ácido etilenodiaminotetracético

PTFE politetrafluoretileno

et e

et al. e outros

v. volume

p. página

I íntima

s stent

M camada média

L luz do vaso

MI membrana elástica interna

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Fotomicrografia da artéria carótida comum esquerda

normal de suíno, não lesada. Coloração: hematoxilina e

eosina. Magnificação original 12,5x ......................................... 47

FIGURA 2: Fotomicrografia da artéria carótida comum esquerda

normal de suíno, não lesada. Coloração: hematoxilina e

eosina. Magnificação original 100x .......................................... 47

FIGURA 3: Fotomicrografia da artéria carótida comum esquerda

normal de suíno, não lesada. Coloração: Verhoeff.

Magnificação original 12,5x...................................................... 48

FIGURA 4: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno,

do grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão.

Coloração: Verhoeff. Magnificação original 12,5x.................... 48

FIGURA 5: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno,

do grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão.

Coloração: hematoxilina e eosina. Magnificação original

12,5x ........................................................................................ 49

FIGURA 6: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno,

do grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão.

Coloração: hematoxilina e eosina. Magnificação original

100x ......................................................................................... 49

FIGURA 7: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno,

do grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão.

Coloração: hematoxilina e eosina. Magnificação original

100x ......................................................................................... 50

FIGURA 8: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno,

do grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão.

Coloração: hematoxilina e eosina. Magnificação original

100x ......................................................................................... 50

FIGURA 9: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno,

do grupo STENT, após 4 semanas do implante. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 12,5x ................. 51

FIGURA 10: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de

suíno, do grupo STENT, após 4 semanas do implante.

Coloração: hematoxilina e eosina. Magnificação original

40x ........................................................................................... 51

FIGURA 11: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de

suíno, do grupo STENT, após 4 semanas do implante.

Coloração: hematoxilina e eosina. Magnificação original

12,5x ........................................................................................ 52

FIGURA 12: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de

suíno, do grupo STENT, após 4 semanas do implante.

Coloração: hematoxilina e eosina. Magnificação original

40x ........................................................................................... 52

FIGURA 13: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de

suíno, do grupo STENT, após 4 semanas do implante.

Coloração: Verhoeff. Magnificação original 40x....................... 53

FIGURA 14: Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de

suíno, do grupo STENT, após 4 semanas do implante.

Coloração: Verhoeff. Magnificação original 40x....................... 53

LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Distribuição da alocação dos suínos quanto à implantação

de stent, ao sexo e ao peso nas duas fases do experimento.... 37

TABELA 2: Análise dos dados do perfil lipídico ........................................... 38

TABELA 3: Análise da leucometria.............................................................. 39

TABELA 4: Análise do eritrograma e contagem plaquetária........................ 40

TABELA 5: Análise morfométrica das áreas e de suas relações nos

grupos STENT e NÃO STENT .................................................. 42

TABELA 6: Análise morfométrica das áreas e de suas relações no

grupo STENT ............................................................................ 44

TABELA 7: Análise morfométrica das áreas e de suas relações no

grupo NÃO STENT.................................................................... 46

ANEXO, TABELA 1: Valores do perfil lipídico obtidos nas duas fases do

experimento............................................................................... 78

ANEXO, TABELA 2: Valores da leucometria obtidos nas fases inicial e

final do experimento.................................................................. 79

ANEXO, TABELA 3: Valores do eritrograma e contagem plaquetária

obtidos nas duas fases do experimento .................................... 80

ANEXO, TABELA 4: Descrição dos resultados da morfometria................... 81

ANEXO, TABELA 5: Distribuição dos resultados do índice intima e dos

índices relativos ao peso, calculados a partir da

morfometria, para as diferentes camadas arteriais ................... 82

RESUMO

PASA, M. B. Estudo morfométrico do espessamento intimal secundário ao

implante de stent em artérias carótidas de suínos. Porto Alegre, 2001, 113 p.

Dissertação (Mestrado), Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Estudos morfométricos têm demonstrado uma reação crônica na parede arterial,

caracterizada pela hiperplasia intimal secundária à migração e proliferação de

células musculares lisas e pela deposição de matriz extracelular após o implante de

próteses endoluminais tipo stent. O objetivo deste estudo é analisar o

espessamento intimal adjacente ao implante de um stent. Foram estudados 14

suínos de raça mista, com peso inicial de 28 a 33 kg. Sete animais receberam o

implante de um stent auto-expansível tipo “Z”, com 3,8 mm de diâmetro,

confeccionado em aço inoxidável, na artéria carótida comum direita, sob dissecção

direta do vaso. O grupo controle consistiu de outros sete animais que sofreram

manipulação arterial, com o sistema introdutor, sem o implante do stent. As artérias

carótidas comuns contralaterais não lesadas, dos dois grupos, foram utilizadas

como controle. A metodologia do estudo consistiu da análise morfométrica de

amostras de tecido arterial, obtidas de um segmento medindo 0,3 cm junto ao

segmento distal do stent, quatro semanas após o implante. Os achados

morfométricos foram comparados com amostras arteriais oriundas das carótidas

lesadas, no grupo controle, e das carótidas contralaterais não lesadas, dos dois

grupos. Foi realizado o monitoramento hematimétrico e do perfil lipídico para

controle da viscosidade sangüínea e da hipercolesterolemia. A análise estatística foi

realizada através do teste de Mann-Whitney e do teste T de Wilcoxon, para

amostras não-paramétricas. Os dados foram apresentados como mediana e

intervalos entre quartis (percentis 25 e 75). O valor de significância considerado foi

de p<0,05. Os resultados demonstraram um maior espessamento intimal no grupo

submetido ao implante de stent: a área intimal foi 0,1689 mm

(0,1224-0,3979), no

grupo stent, e, 0,0021 (0,0014-0,0038), no grupo não stent (p=0,008). As áreas

luminais e da camada média não apresentaram alterações significativas, entre os

dois grupos. Quando os dois grupos foram comparados às suas respectivas artérias

carótidas contralaterais, foram encontradas alterações significativas nas

mensurações da área intimal e do lúmen arterial. Não houve alterações

estatisticamente significativas na área da camada média. Conclui-se que todas as

artérias submetidas ao implante do stent apresentaram espessamento intimal, sem

alterações na camada média, quatro semanas após o implante de um stent.

ABSTRACT

PASA, M. B. Morphometric study of the intimal thickening secondary to

stent implantation in the pig carotid artery. Porto Alegre, 2001, 113 p.

Dissertação (Mestrado), Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Morphometric studies have evidenced a chronic reaction on the arterial wall

characterized by intimal hyperplasia secondary to migration and proliferation of

smooth muscle cells and by extracellular matrix deposal after stenting. The purpose

of this study is to analyze the intimal thickening adjacent to a stent implantation.

Fourteen crossbred pigs initially weighing 28 to 33 kg were studied. Seven animals

received a stainless steel, autoexpansive “Z” stent-type implantation (diameter =

3.8-mm) on the right common carotid artery under direct vessel dissection. The

control group consisted of other seven animals that underwent arterial manipulation

by the delivery system without a stent implantation. Uninjured contralateral common

carotid arteries of both groups were used as controls. Study methodology included

morphometric analysis of arterial tissue samples taken from a 0.3-cm segment along

the stent distal segment four weeks after stent placement. Morphometric findings

were compared to arterial samples resulting from injured carotids in the control

group, and from uninjured contralateral carotids of both groups. Hematimetric and

lipid profile monitoring was ordered to evaluate blood viscosity and

hypercholesterolemia. Statistical analysis of the morphometric data consisted of

unparied Mann-Whitney’s U test and Wilcoxon’s T test for non-parametric data. All

data are presented as median and interquartiles range (25 - 75 percentiles). A

value of p< .05 was considered significant. The results of this study showed a

greater intimal thickening in the group that underwent a stent implantation: intimal

area was 0,1689 mm

(0,1224-0,3979) in the stent group and 0,0021 mm

(0,0014-

0,0038) in the non stent group (p=.008). No significant changes in luminal area and

media layer were identified when both group were compared. When both group

were analysed against their respective uninjured normal contralateral carotid

arteries significant alterations on intimal and luminal areas were detected. No

significant changes in the medial area were detected in either group. In conclusion,

a considerable intimal thickening was observed in all carotids submitted to stent

implantation and there was no morphometric alterations in the media tunica, four

weeks after stent placement.

1. INTRODUÇÃO

A aterosclerose constitui a principal causa de morte em países

desenvolvidos e é a grande responsável pela patogênese dos infartos

cerebral e miocárdico, das gangrenas e perdas de função de membros

(ROSS, 1993a; ROSS, 1993b). A lesão aterosclerótica representa o

resultado de um processo silencioso e prolongado que ocorre na parede do

vaso depois que o endotélio é lesado (KATZEN et BECKER, 1992; ROSS,

1993b), culminando na estenose ou oclusão do vaso e na conseqüente

isquemia do território irrigado. As lesões ateroscleróticas tendem a ser

segmentares e bem localizadas, com leitos proximais e distais relativamente

normais (DEBAKEY et al., 1985), o que possibilita o tratamento da patologia.

A terapêutica cirúrgica da doença aterosclerótica visa o

restabelescimento do fluxo sangüíneo aos tecidos. As

tromboendoarterectomias, as derivações arteriais e a terapia farmacológica

fibrinolítica são, tradicionalmente, as modalidades de tratamento disponíveis.

A cirurgia vascular está evoluindo de forma acelerada, e esta transformação

está relacionada, cada vez mais, com a busca de métodos menos invasivos.

Uma drástica revolução na terapêutica da doença aterosclerótica

vem ocorrendo (CRIADO, 1995): inicialmente, com a dilatação transluminal

por cateteres descrita por DOTTER et JUDKINS (1964); em seguida, com a

dilatação por balões de angioplastia apresentada por GRÜNTZIG (1979), e,

mais recentemente, com o advento dos fixadores intraluminares, ou stents, e

das próteses endovasculares.

Os procedimentos terapêuticos utilizados para tratar as lesões

ateroscleróticas produzem sempre um certo grau de lesão adicional ao

endotélio e às camadas mais profundas da parede vascular (KATZEN et

BECKER, 1992). A agressão ao vaso determina uma resposta na parede

arterial caracterizada por migração, proliferação celular e deposição de

matriz extracelular, semelhante à placa aterosclerótica (TENNANT et al.,

1990; TENNANT et MCGEACHIE, 1990; ROSS, 1993a; ROSS, 1993b). A

esta reação é conferido o nome de hiperplasia intimal, também chamada por

alguns autores de “hiperplasia mio-intimal” (CHERVU et MOORE, 1990;

PAINTER et al., 1991; ROSS, 1993a). A expressão “neoíntima” significa a

existência de uma cobertura endotelial completa (SCHWARTZ, S.M. et al.,

1995; EGGERS, 1998) enquanto que “pseudo-íntima” indica o revestimento

de material protéico e fibroblastos, isento de células endoteliais. A presença

de hiperplasia intimal foi descrita em veias implantadas em derivações infra-

inguinais (IMPARATO et al., 1972), em derivações venosas aorto-

coronarianas (MOTWANI et TOPOL, 1998) e, em artérias submetidas à

angioplastia (MORE et al., 1994) ou implante de stents (SHARMA et al.,

1983) e endopróteses (MARIN et al., 1995).

Tanto em animais de experimentação, quanto em humanos,

demonstrou-se que a parede arterial é capaz de reagir à agressão sofrida

com uma resposta que modifica a área luminal através do aumento ou

diminuição da área total do vaso. Essa resposta compensadora é chamada

de remodelamento geométrico negativo do vaso e parece ser, juntamente

com a hiperplasia intimal, um dos principais mecanismos patogênicos da

recorrência da lesão estenótica após a angioplastia (CLOWES et al., 1983;

FAXON, 1993; STRAUSS et al., 1994; CARAMORI, 1995; CARAMORI et al.,

1997a; ASAKURA et al., 1998; SCHWARTZ, R.S., 1998).

Tem-se demonstrado que a constricção arterial - ou remodelamento

geométrico negativo (CARAMORI et al., 1997a), ou ainda remodelamento

desfavorável (SCHWARTZ, R.S., 1998; SCHWARTZ, R.S. et al., 1998) - é

importante determinante da diminuição do lúmen do vaso submetido à

angioplastia. Fisiologicamente, as variações no fluxo sangüíneo e na

pressão arterial parecem ser os principais determinantes para o

remodelamento. Estudos farmacológicos experimentais têm conseguido

limitar o remodelamento geométrico vascular através da utilização de

agentes antioxidantes. O remodelamento também está associado a

modificações estruturais da parede vascular (CARAMORI et al., 1997a) e da

placa aterosclerótica dilatada (SMET et al., 1997).

Todos os procedimentos intervencionistas utilizados atualmente no

tratamento das lesões ateroscleróticas, como a angioplastia por balão, laser,

aterectomia, endoprótese e anastomoses de derivações, têm sua perviedade

prejudicada, a médio e longo prazo, pela recorrência da lesão. Tal fenômeno

é denominado de reestenose.

A reestenose é uma resposta reparadora à injúria arterial ocorrida;

entretanto, os mecanismos etiológicos e a relação entre a injúria do vaso e a

magnitude da reestenose permanecem pouco esclarecidos (SCHWARTZ,

R.S. et al., 1992). Este fenômeno ocorre em cerca de 50% das aterectomias,

em 30 a 50% das angioplastias coronarianas (MORE et al., 1994;

CARAMORI, 1995; ANDERSEN et al., 1996) e é responsável por estenoses

precoces em 30% das derivações arteriais com veia no primeiro ano e em 20

a 40% das falências de enxertos nos 5 primeiros anos (DAVIES et al., 1994).

O resultado inicial da angioplastia também está relacionado com o

grau de reestenose. Quanto maior o diâmetro luminal obtido, maior a

capacidade do vaso de suportar reduções do lúmen impostas pela reação

vascular à injúria. O implante de stents representa um avanço em relação

aos demais métodos de angioplastia, por permitir que se obtenha um melhor

resultado imediato e por previnir o remodelamento geométrico negativo, o

que determina maior tolerância à hiperplasia intimal, restringe a possibilidade

de que ocorrer uma redução significativa do lúmen (CARAMORI et al.,

1997a).

O implante de stents é a única intervenção que determina uma

redução clinicamente significativa da reestenose. Porém, seu uso implica em

altos custos, e os efeitos a longo prazo de um corpo estranho na parede

vascular ainda não foram totalmente definidos.

Muito embora os stents tenham acrescido benefícios à angioplastia,

as reestenoses são também descritas após a colocação destes dispositivos.

Os mecanismos que levam a um maior espessamento da íntima com o uso

de stents não foram bem determinados, mas infere-se que a injúria causada

pelo implante de um stent endovascular difere daquela secundária à simples

angioplastia com balão (EDELMAN et ROGERS, 1996; CARAMORI et al.,

1997a). Há a formação de um espesso trombo mural rico em plaquetas, que,

subsequentemente, é infiltrado por células inflamatórias e musculares lisas.

A trombose mural, particularmente após stents, parece servir de nicho para a

hiperplasia da íntima (CARAMORI et al., 1997a).

2. OBJETIVOS

Foi formulada a hipótese de que o implante de uma prótese

endoluminal, ou stent, produz uma reação na parede arterial adjacente à sua

implantação, caracterizada por um espessamento intimal maior do que

aquele imposto pela injúria do vaso isoladamente.

O objetivo deste trabalho é analisar, através de morfometria, o

espessamento intimal presente na parede arterial adjacente ao implante de

uma prótese endoluminal tipo stent.

3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

3.1. Terapêutica endovascular: princípios gerais e histórico

A cirurgia vascular tem evoluído de forma acelerada. O princípio

básico atual é a busca progressiva por métodos cada vez menos invasivos.

Com o advento do cateterismo arterial percutâneo, inicialmente diagnóstico e

posteriormente terapêutico, tem-se evoluído rapidamente no tratamento

menos invasivo das patologias vasculares.

Em 1964, DOTTER et JUDKINS investigaram, pela primeira vez, a

introdução coaxial de cateteres dentro da luz arterial, sob orientação

fluoroscópica, com a finalidade de dilatar lesões estenosantes e oclusivas

em 11 membros inferiores de 9 pacientes com doença aterosclerótica. Em

1979, com GRÜNTZIG, a terapêutica endovascular foi novamente

impulsionada, com a revolucionária descrição da angioplastia por balão. O

desenvolvimento tecnológico, com o aprimoramento continuado dos

cateteres utilizados, associado ao aumento da experiência dos profissionais,

tem garantido uma alta taxa de sucesso primário e uma baixa incidência de

complicações. Porém, apesar desta melhora progressiva dos resultados

imediatos, a eficácia do procedimento, a médio e longo prazo, manteve-se

constante (CARAMORI, 1995).

A principal limitação da angioplastia é a reestenose. O implante de

fixadores intraluminares, ou stents, surgiu no intuito de reduzir a incidência

de reestenose. Em seu trabalho original em 1964, DOTTER sugeria a

utilização de uma tala (splint) endovascular ou paravascular, com a

finalidade de manter um lúmen adequado até que ocorresse a

reendotelização do vaso. Posteriormente, em 1969, DOTTER relatou o

estudo experimental com enxertos tubulares intraluminais tipo molas espirais

em artérias poplíteas caninas.

A utilização das endopróteses vasculares veio a se desenvolver

mais rapidamente com os trabalhos experimentais de CRAGG et al. (1983) e

DOTTER et al. (1983) os quais descreveram a colocação, em quatro cães,

de molas espirais de nitinol, com ampla perviedade em 1 e 4 semanas.

MAASS et al. (1984) desenvolveram endopróteses espirais de dupla hélice,

implantando-as em aortas e cavas de cães. PALMAZ et al. (1985)

apresentaram uma endoprótese em formato de malha de aço inoxidável

introduzida e expandida com um balão de angioplastia. WRIGHT et al.

(1985) apresentaram e testaram, em cães, um stent em formato de

ziguezague. Desde então, surgiu uma grande variedade de desenhos de

endopróteses com tipos de materiais diversos.

O material mais comumente utilizado na confecção dos stents é o

aço inoxidável, especialmente aqueles da série 300. O aço inoxidável 304 e

o 316L são uma mistura de 8 e 9 substâncias, respectivamente, contendo,

em sua composição, ferro e cromo. O aço 316L contém ainda molibdênio,

importante na estabilização da liga e em suas propriedades físicas. Outros

stents são ainda produzidos a base de nitinol, tântalo, titânio e mediloy, de

composição não divulgada (PALMAZ, 1993).

As endopróteses podem ser divididas em balão-dilatáveis e auto-

expansíveis, de acordo com seu método de desdobramento intravascular. As

endopróteses balão-dilatáveis incluem como exemplo a Wiktor, a Flexstent e

aquelas de Palmaz, de Strecker e de Gianturco-Roubin. As endopróteses

auto-expansíveis têm como exemplos a Wallstent e a Gianturco “Z”-stent.

Certas características, tais como força radial, perfil de expansão e

trombogenicidade, diferem entre essas endopróteses. Em geral, é preferível

possuir pouca área superficial de metal exposta à superfície luminal e alta

relação de expansão, isto é, menor tamanho possível na introdução e

diâmetros externos muito maiores após o desdobramento (NICOLINI et

PEPINE, 1992). Os stents podem ainda possuir memória térmica, como

aqueles à base de nitinol, primeiramente descritos por DOTTER et al. (1983)

e CRAGG et al. (1983), e também utilizados por WISSELINK et PANETTA

(1998).

3.2. Estrutura da parede do vaso arterial

A parede arterial é, classicamente, composta por três camadas:

íntima, média e adventícia. A camada íntima é composta pelo endotélio e

pelo subendotélio e está separada da média pela lâmina elástica interna. Em

arteríolas, capilares, vênulas e pequenas veias intermediárias, uma

membrana basal está regularmente presente. O subendotélio é composto

por duas camadas: a imediatamente situada sob as células endoteliais,

chamada de camada de proteoglicanos; a outra, mais grossa, chamada de

camada músculo-elástica, é composta de células musculares lisas, fibras

elásticas e colágeno. O tecido elástico consiste de microfibrilas e elastina

sintetizadas por células endoteliais e células musculares lisas. Laminina,

trombospodina, fibronectina e fator de von Willebrand, sintetizados por

células endoteliais, musculares lisas, fibroblastos e plaquetas, compõem

também a estrutura do subendotélio. A camada média é proeminente na

parede de artérias elásticas e é composta por uma ou duas camadas de

células musculares lisas nas veias. Está separada da camada adventícia

pela lâmina elástica externa. A adventícia é formada por uma camada de

tecido conectivo fibroso e contém vasa vasorum, vasos linfáticos e nervos

(YAMAMOTO, 1998).

3.3. Papel do endotélio na proteção da parede vascular

Às células endoteliais são atribuídas diversas funções, incluindo: I- é

uma superfície não trombogênica; II- serve como barreira de permeabilidade

entre trocas e transporte ativo de substâncias através da parede arterial; III-

manutenção do tônus arterial; IV- produção e secreção de moléculas

reguladoras do crescimento e citoquinas; V- manutenção da membrana

basal, colágeno e proteoglicanos; VI - superfície não aderente a leucócitos;

VII- habilidade de modificar (oxidar) lipoproteínas e transportá-las atráves da

parede arterial (ROSS, 1993a).

O endotélio exerce um efeito protetor frente ao processo

aterogênico, trombótico e vasoespástico. Isto acontece por ação parácrina,

mediante a liberação de diversas substâncias com propriedades

antitrombóticas, antiaterogênicas e vasodilatadoras. O endotélio intacto

ajuda a manter a camada média em estado quiescente através da produção

de substâncias que inibem a proliferação das células musculares lisas, como

o óxido nítrico e o heparam sulfato. Além disso, a prostaciclina e o fator

relaxante derivado do endotélio - sugerido atualmente tratar-se do óxido

nítrico - também produzidos pelo endotélio, inibem a agregação plaquetária

e agem com efeito vasodilatador em contraposição à endotelina, com efeito

constrictor (ANDERSON et al., 1995; YAMAMOTO, 1998; MAKHOUL et al.,

1999).

A aterosclerose é um processo complexo e dinâmico, resultante da

interrelação entre lipídios sangüíneos, forças hemodinâmicas e estrutura e

função da parede vascular. Há duas principais hipóteses para explicar a

iniciação da aterosclerose: modificação das lipoproteínas de baixa

densidade (LDL) e uma resposta imune inapropriada à injúria vascular

(LAMAN et al., 1997). A disfunção endotelial predispõe a uma série de

interações celulares que culminam nas lesões ateroscleróticas (ROSS,

1993a).

3.4. Fisiopatogenia da reestenose

A resposta à lesão é necessária para que haja uma cicatrização da

lesão induzida na parede do vaso. Quando a cicatrização se processa de

uma maneira controlada, o vaso sangüíneo é remodelado com uma luz

ampliada. Quando o processo é descontrolado e se caracteriza por uma

resposta proliferativa, resulta na lesão hiperplásica da reestenose.

Acrescidos à hiperplasia da íntima, existem o componente variável do recuo

elástico e os processos de crescimento imprevisíveis da placa

aterosclerótica nativa. (KATZEN et BECKER, 1992).

Inúmeros mecanismos estão envolvidos nos processos que

acompanham uma intervenção endovascular; porém, dois parecem ser os

principais mecanismos patogênicos da reestenose: o remodelamento

geométrico negativo do vaso e a hiperplasia intimal (CLOWES et al., 1983;

FAXON, 1993; STRAUSS et al., 1994; CARAMORI et al., 1997a; ASAKURA

et al., 1998; SCHWARTZ, R.S., 1998).

3.4.1. Remodelamento geométrico

O remodelamento geométrico é definido como a reação

compensadora da parede vascular, em resposta à lesão, com a modificação

da área luminal, através do aumento ou diminuição da área total do vaso.

Visa adaptar o diâmetro de uma artéria às variações das condições

hemodinâmicas, através de modificações do diâmetro do vaso e de

alterações estruturais da parede da artéria (CARAMORI et al., 1997a).

O remodelamento expressa mudanças no tamanho da artéria por, no

mínimo, quatro processos celulares: crescimento, morte, migração e

produção ou degradação da matriz extracelular. Os mediadores destes

processos envolvem a geração local de fatores do crescimento, substâncias

vasoativas e estímulos hemodinâmicos (SCHWARTZ, R.S. et al., 1998).

As variações do fluxo sangüíneo e da pressão arterial parecem ser

os principais determinantes do remodelamento. O fluxo sangüíneo regula o

diâmetro vascular através do shear stress, ou tensão tangencial. Em

situação de fluxo laminar, a tensão tangencial é diretamente proporcional à

velocidade do fluxo e à viscosidade sangüínea, e inversamente proporcional

ao cubo do raio do vaso. Um aumento do fluxo sangüíneo induz um aumento

compensatório no raio vascular. As alterações do raio vascular alteram a

espessura, a estrutura e a composição da parede do vaso (CARAMORI et

al., 1997a).

Diferentes formas de remodelamento podem ocorrer após uma

angioplastia. O remodelamento perfeito é aquele em que a artéria é

expandida amplamente de forma a acomodar perfeitamente a neoíntima,

não ocorrendo estenose. No remodelamento favorável, a artéria é expandida

parcialmente, acomodando a neoíntima em quase sua totalidade, ocorrendo

discreta estenose. Pode ainda ocorrer o não-remodelamento, onde não há

expansão da artéria e a estenose se faz somente às custas da hiperplasia

intimal. No remodelamento desfavorável, há uma constricção arterial,

ocorrendo severa redução do lúmen (SCHWARTZ, R.S., 1998; SCHWARTZ,

R.S. et al., 1998). Este fenômeno é denominado de remodelamento

geométrico negativo. Na composição da reestenose após a angioplastia,

aproximadamente 30% da redução do lúmen devem-se à variação da

espessura da íntima, enquanto 70% são determinados pela redução

generalizada do calibre vascular. Por sua vez, em pacientes submetidos ao

implante de stents, o remodelamento negativo é bastante reduzido, e sua

participação na determinação da reestenose é mínima (CARAMORI et al.,

1997a).

O vaso dilatado, após um período variável, perde uma porção do

diâmetro ganho imediatamente após a insuflação do balão. Esta perda,

denominada de recuo elástico, é um determinante importante do diâmetro

final do lúmen, e é minimizada com o implante do stent (CARAMORI et al.,

1997a).

O ultra-som intravascular permite a avaliação do remodelamento

através da visualização ecográfica da secção transversal das artérias

(WILSON et WHITE, 1998). O efeito sobre a área luminal, mensurada por

ultra-som intravascular, varia dependendo da força exercida pelo stent. Após

28 dias do implante de stent de baixa força radial, as artérias demonstram

uma diminuição da área luminal. Implantes de stents de moderada e alta

força radial demonstram aumentos proporcionais da área luminal

(SCHWARTZ, R.S., 1998).

HAUDE et al. (1993) realizaram uma análise quantitativa, através de

angiografias, do recuo elástico em artérias coronárias de 60 pacientes com

implantes de stent expansível por balão do tipo Palmaz-Schatz,

comparando-o com aquele ocorrido nas artérias submetidas somente à

angioplastia. Concluíram que o stent eliminou quase que completamente a

diminuição das dimensões do vaso causada pelo recuo elástico, reduzindo a

taxa de reestenose.

POST et al. (1997) estudaram o remodelamento em artérias

arterioscleróticas de suínos alimentados com dieta rica em colesterol (1,5%)

e submetidos ao implante de stent, comparando-os com um controle

submetido à angioplastia. A análise morfométrica demonstrou que a redução

da área luminal após o procedimento devia-se principalmente ao

remodelamento, nas angioplastias, e à hiperplasia intimal, nos implantes de

stent.

3.4.2. Hiperplasia intimal

O espessamento intimal é uma característica da resposta da parede

vascular à injúria. O conceito de hiperplasia intimal pressupõe a presença de

migração, proliferação celular e deposição de matriz extracelular.

Topograficamente, a hiperplasia intimal está localizada entre a camada

endotelial e a membrana elástica.

A célula dominante na hiperplasia intimal é a célula muscular lisa, da

qual derivam as células presentes nas lesões intimais (DAVIES et HAGEN,

1994). Dependendo do estímulo que recebe, a célula muscular lisa pode

assumir dois diferentes fenótipos (SCHWARTZ, S.M. et al., 1995). O fenótipo

contrátil, ou quiescente, é o aspecto normal da camada média arterial, e o

fenótipo ativado, ou proliferativo-sintético, é a forma predominante em

obstruções reestenóticas (ANDERSEN et al., 1996).

A célula muscular lisa ativada possui grande capacidade de síntese

protéica e formação de matriz extracelular. Estima-se que a matriz

extracelular participe com 50 a 60% do volume tecidual total do

espessamento da íntima (CARAMORI et al., 1997a).

A hiperplasia intimal pode ser classificada em três diferentes

estágios, de acordo com o tempo de desenvolvimento das lesões intimais:

hiperaguda, aguda e crônica (DAVIES et HAGEN, 1994).

Pelo menos cinco mecanismos ocorrem na gênese da hiperplasia

intimal: I- perda da camada endotelial; II- estiramento mecânico; III-

agregação plaquetária à superfície lesada, associada à liberação de grande

quantidade de fatores de crescimento; IV- formação de trombo local e de

atividade mitogênica da trombina; V- reação inflamatória local. Estes

estímulos desencadeiam a alteração fenotípica da célula muscular lisa (do

estado contrátil para o proliferativo-sintético) e sua migração para a íntima

(CARAMORI, 1995).

3.4.2.1. Modelos de lesão arterial

Os eventos celulares da hiperplasia intimal foram analisados em

diversos modelos de injúria arterial. IP et al. (1990) descreveram uma

classificação morfológica para a injúria vascular mecânica em três subtipos:

I- há uma alteração funcional das células endoteliais, sem mudanças

morfológicas significativas; II- há a desendotelização, mas a lâmina elástica

interna e camada média estão intactas; III- há a desendotelização, com

danos da camada íntima e média.

O aspectos fisiopatológicos da hiperplasia intimal são analisados nos

modelos de injúria arterial por, basicamente, três princípios de agressão ao

vaso: I- níveis elevados de colesterol; II- modelos de manipulação

perivascular; III- modelos de manipulação direta das diferentes camadas

arteriais (TORRES JR.,1999).

CLOWES et al. (1983) demonstraram um modelo de lesão por

desnudação endotelial da artéria carótida comum de ratos, com cateter de

embolectomia. Seus resultados demonstraram que, nas duas primeiras

semanas, o espessamento intimal deve-se à migração de células

musculares lisas, oriundas da camada média, e sua proliferação na íntima.

Após as duas primeiras semanas, a morfometria mostrou marcado aumento

da matriz extracelular, com duplicação da hiperplasia intimal.

WALKER et al. (1983) demonstraram os eventos celulares presentes

na parede vascular 30 minutos, 3, 6, 15, 19, 25, 48 horas e 3, 4, 6, e 12 dias

após a injúria, em um modelo de desendotelização de aorta de coelhos, com

cateter contendo um filamento metálico.

STADIUS et al. (1992) demonstraram, morfometricamente, um

aumento significativo da área intimal após a injúria de artérias normais de

coelhos alimentados com dieta rica em colesterol (2%).

SAREMBOCK et al. (1989) e WEIDINGER et al. (1990)

demonstraram a influência, na hiperplasia intimal, do tipo de cateter balão e

da pressão de insuflação empregados em artérias femorais e ilíacas

submetidas à angioplastia, em coelhos. DOORNEKAMP et al. (1996)

compararam a lesão de diferentes balões (Fogarty e de angioplastia), em

coelhos. Em nosso meio, TORRES JR. (1999) estudou a participação de

citoquinas e a morfometria da parede arterial após a lesão de artérias ilíacas

comuns de coelhos com cateter Fogarty.

JORGENSEN et DOBRIN (1983) descreveram um modelo de lesão

por balão com introdução do mesmo por dissecção direta da artéria carótida

de cães, correlacionando a força mecânica empregada com alterações

histológicas.

FOLTS (1991) realizou um experimento, em cães e suínos,

aplicando um modelo de estenose e oclusão seguida de trombose

coronariana.

STEELE et al. (1985) avaliaram a resposta à lesão em artéria

carótida de suínos submetidos a angioplastia por balão. Na primeira hora

após o procedimento, observa-se completa desnudação endotelial do

segmento dilatado, associada a marcada deposição de plaquetas e a

trombose mural. Após a ruptura da membrana elástica interna, com

extensão de laceração à camada média, intensificam-se a deposição de

plaquetas e a trombose mural. Após algumas horas, ocorre a adesão de um

moderado número de leucócitos. A necrose de algumas células da camada

média é observada após 24 horas. Durante a primeira semana, há a redução

progressiva no número de plaquetas depositadas e inicia-se a

reendotelização. Neste período, células musculares lisas começam a migrar

e a proliferar para formar a neoíntima. A hiperplasia da íntima fica

significativamente maior e mais uniforme aos 14 dias, tendendo a estabilizar-

se após 30 ou 60 dias.

CARAMORI et al. (1997b) realizaram um experimento com um

modelo de reestenose após a angioplastia em artérias carótidas de suínos,

lesadas com balão de angioplastia superdimensionado, sob dissecção direta

do vaso, sem controle radiológico. A morfometria evidenciou um aumento

significativo da área intimal, discretas alterações na área da camada média e

significativa redução da área luminal dos segmentos arteriais lesados.

GEARY et al. (1998) estudaram a morfometria arterial em macacos

alimentados com dieta aterogênica por 3 a 5 anos.

MULLER et al. (1992) descreveram a reação celular após lesão

arterial em diversos animais: ratos, coelhos, cães, macacos e suínos.

Descreveram ainda um modelo de estudo de reação intimal em artérias

coronárias normais de porcos com o simples implante de stent, sem

dilatação por balão.

Os mecanismos que levam ao maior espessamento da íntima, com o

uso de stents, não foram bem determinados, mas infere-se que a injúria

causada pelo implante de um stent endovascular difere pelo menos de

quatro maneiras daquela secundária à simples angioplastia com balão: I-

lesão vascular mais intensa durante sua inserção; II- presença continuada

de um corpo estranho; III- tensão mecânica crônica na parede vascular; IV-

reendotelização retardada. Os três últimos aspectos agiriam como estímulo

crônico para a proliferação intimal (EDELMAN et ROGERS, 1996).

O padrão de resposta celular após o implante do stent é diverso

daquele após a lesão por angioplastia. Há a formação de um espesso

trombo mural, rico em plaquetas, em torno das hastes do stent.

Subseqüentemente, células inflamatórias, oriundas da circulação e dos vasa

vasorum adventiciais, migram para o trombo. Mais tarde, células musculares

lisas migram e proliferam dentro da neoíntima. A taxa de proliferação celular,

bem como a duração do processo proliferativo, e a contribuição das células

mononucleares, após o implante do stent, excedem àquelas encontradas na

angioplastia isoladamente (EDELMAN et ROGERS, 1996).

CHALMERS et al. (1994) desenvolveram um estudo morfométrico

experimental em cães submetidos à derivação aorto bi-ilíaca, com posterior

implante de um Wallstent cruzando uma das anastomoses término-laterais.

O controle era feito com a anastomose da artéria ilíaca contralateral sem

stent. Após quatro semanas, o espessamento intimal foi significativamente

maior na margem adjacente ao stent. A área luminal não variou entre as

anastomoses com ou sem stent.

SCHÜRMANN et al. (1995) compararam a reação intimal em

implantes de stents de nitinol e Wallstent em artérias ilíacas de ovelhas.

Observaram que o espessamento da íntima foi maior nos stents de nitinol,

mas atribuíram esta diferença ao formato e a propriedades mecânicas do

stent,e não ao material empregado na sua confecção.

KARAS et al. (1992) analisaram, através de morfometria, as áreas

intimal e luminal e o espessamento intimal máximo das artérias coronárias

de suínos após implante stents de tântalo, comparando-os com aqueles

secundários à angioplastia convencional. O grau de proliferação intimal, bem

como o espessamento intimal máximo e a área luminal residual, foram

significativamente maiores nos segmentos submetidos ao implante do stent

do que nos submetidos à angioplastia.

UEDA et al. (1994) estudaram a cobertura neointimal após implante

de stent tipo Wiktor em coronárias humanas, através de angioscopias

seriadas. Entre 8 e 18 dias após o implante, nenhum stent estava totalmente

recoberto, mas entre 65 e 142 dias já havia uma cobertura neointimal

completa em todos os stents.

ASAKURA et al. (1998) analisaram as alterações intimais presentes

nas artérias coronárias de 12 pacientes submetidos ao implante de stent

tipo Wiktor, através de angiografias e angioscopias seriadas. Demonstraram

que a neoíntima torna-se mais espessa e não-transparente 6 meses após o

implante e, passados 3 anos, torna-se mais fina e transparente.

MAILLARD et al. (2000) compararam a reestenose em coronárias de

211 pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio, tratados com

angioplastia convencional ou com stent de Wiktor. Seus resultados

evidenciaram uma taxa de reestenose angiográfica menor no grupo tratado

com stent.

A influência da placa arteriosclerótica na reestenose após o implante

de stent também tem sido estudada.

SMET et al. (1997) correlacionaram a massa da placa e a

hiperplasia intimal decorrente do implante de stents em artérias periféricas

de suínos. Placas arterioscleróticas foram induzidas por lesão com cateter

balão e dieta rica em colesterol (1,5%). Seis a oito meses após a indução da

placa aterosclerótica, stents foram colocados na área lesada, após

angioplastia. A análise morfométrica demonstrou que uma quantidade maior

de placa antes do implante determina maior hiperplasia intimal.

SCHWARTZENBERG et al. (1998) analisaram a morfologia da placa

e a proliferação neointimal máxima encontrada nas artérias após o implante

de stents auto-expansíveis de nitinol, através de ultra-sonografia

intravascular, em 17 pacientes portadores de estenoses arterioscleróticas

em artérias ilíacas. A reestenose foi focal em todos os casos e não houve

predileção por um sítio determinado em 52% dos casos.

PRATTI et al. (1999) estudaram 50 pacientes submetidos a implante

de stents de diversos modelos, através de ultra-sonografia e angiografia, e

demonstraram uma correlação direta entre hiperplasia intimal e a quantidade

de placa residual. Os autores formularam a hipótese de que a remoção da

placa aterosclerótica antes do implante do stent poderia reduzir a taxa de

reestenose.

A ocorrência da reestenose após o implante de stents tem motivado

a elaboração de uma série de estudos visando desenvolver técnicas de

redução da hiperplasia intimal, através da confecção de stents com maior

biocompatibilidade.

LINK et al. (1996) estudaram a perviedade e a biocompatibilidade de

stents de nitinol recobertos com Dacron, implantados percutaneamente em

suínos com aneurismas de artéria carótida comum, criados cirurgicamente.

Após duas semanas de implante, em seis dos sete animais, os stents

encontravam-se ocluídos à arteriografia. A análise histológica evidenciou

grande reação inflamatória, com infiltrado granulocítico próximo ao Dacron

implantado.

SCHÜRMANN et al. (1997) testaram stents de nitinol, recobertos

com Dacron e revestidos com heparina, comparando-os com stents

recobertos com Dacron sem heparina e stents não recobertos, implantados

em artérias ilíacas de ovelhas. A análise morfométrica realizada demonstrou

um espessamento intimal significativamente maior no grupo de stents

recobertos com Dacron, com e sem heparina, do que nos stents não

recobertos.

BYER et al. (1998) estudaram a perviedade e a hiperplasia intimal

em artérias carótidas e ilíacas de suínos submetidas ao implante de stents

do tipo Gianturco-Roubin, recobertos com veia autóloga. Os resultados

macro e microscópicos não conseguiram demonstrar uma maior

biocompatibilidade dos stents recobertos.

HONG et al. (1997) demonstraram, com análise morfométrica, que o

tratamento subcutâneo contínuo com angiopeptina, um análogo da

somatostatina com atividade antiproliferativa, após o implante de stent, inibe

a hiperplasia intimal e, conseqüentemente, reduz a reestenose em artérias

coronárias de suínos.

LAIRD et al. (1996) demonstraram, morfometricamente, que uma

dose baixa e contínua de radiação de partículas ß, emitida por stents tipo

Strecker, de titânio incorporado com o radioisótopo

P, implantados em

artérias ilíacas de suínos, foi suficiente para reduzir significativamente a área

intimal e o percentual de área estenosada, quando comparados com stents

não-radioativos. Da mesma forma, HEHRLEIN et al. (1996) implantaram, em

coelhos, stents tipo Palmaz-Schatz, com o radioisótopo

P incorporado,

com níveis de atividade radioativa variáveis. A análise morfométrica

evidenciou a inibição da formação de neoíntima depois de 4 a 12 semanas,

no grupo de maior radiação.

WAKSMAN et al. (2000) trataram 50 pacientes portadores de

estenose coronariana secundária à inserção de stent com cateteres de

angioplastia, carregados com 90-Yttrium, emissores de partículas ß, com

resultados clínicos e angiográficos satisfatórios.

4. MATERIAIS E MÉTODOS

O trabalho foi realizado no Hospital de Clínicas Veterinárias da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul e no Hospital de Clínicas de

Porto Alegre.

Os animais utilizados foram suínos de raça mista (Landrace x Large

White), originados de várias matrizes, com idade entre 60 e 80 dias e peso

médio de 30 Kg, fornecidos pelo mesmo produtor. A amostra utilizada neste

estudo constituiu-se de 14 animais. Um grupo constituído de mais 7 animais

foi previamente utilizado no estudo piloto, no qual foi testada a dinâmica do

experimento.

O posicionamento correto e a expansão completa do stent, bem

como a perviedade arterial na 1ª e 2ª fases do experimento e a ausência de

estenoses no sítio da arteriotomia e locais de pinçamento, foram

confirmados através de arteriografias seletivas de todos os animais, nas

duas fases do procedimento. As arteriografias foram obtidas com a injeção

direta de 1 ml/Kg de Iothalamato Meglumina (CONRAY

), após a injeção

intra-arterial de 20 mg de cloridrato de papaverina (VEAFARM

). Foi

utilizado um aparelho de Rx portátil (SNX

) e as arteriografias foram

reveladas em filme radiológico (KODAK

Os animais foram alojados em duas baias com água corrente e

alimentados com a mesma ração (AVIPAL

), sem suplementação lipídica

adicional, balanceada para a idade.

Foram utilizados, para o experimento, stents com desenho em “Z”,

auto-expansíveis, com 3 cm de comprimento e diâmetro final de 3,8 mm,

confeccionados, com aço da série 316L, pelo Laboratório de Transformação

Mecânica da Escola de Engenharia da Universidade Federal do Rio Grande

do Sul, com base nos stents da Fábrica ELLA-CS

- Dr. Karel Volenec.

O projeto de pesquisa foi submetido à direção do Hospital de

Clínicas Veterinárias e ao Grupo de Pós-graduação e Pesquisa do Hospital

de Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (GPPG) para a

apreciação dos aspectos éticos envolvidos nesse estudo, ficando

determinado como tamanho da amostra o número suficiente de animais para

resultados significativos.

4.1. Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão, aos quais os animais utilizados e as peças

histológicas coletadas no estudo foram submetidos, foram estabelecidos

previamente à execução do experimento e consistiram de:

a) trombose do stent implantado ou do segmento manipulado no

grupo controle;

b) reintervenção devido a sangramento;

c) estenoses acentuadas nos locais de pinçamento;

d) óbito do animal antes do prazo estabelecido para a coleta do

tecido;

e) falhas técnicas no preparo ou processamento dos tecidos.

4.2. Desenvolvimento da técnica e adaptação do modelo experimental

A adequação das dimensões do stent ao diâmetro da artéria carótida

e ao peso mínimo do animal, para disponibilizar uma artéria com diâmetro

compatível, foi analisada no grupo piloto. O primeiro animal com 12 kg,

apresentava uma artéria carótida de diâmetro reduzido, e o stent implantado,

com diâmetro de 5,0 mm, não se expandiu adequadamente, culminando na

trombose imediata. Outros três animais, com 30 kg, foram operados com

implante de stents de diâmetro de 5,0 mm. Um destes animais foi furtado do

Hospital de Clínicas Veterinárias, e nos demais houve a trombose do stent

implantado. Três novos animais de 30 kg foram operados, utilizando-se

stents reduzidos para 3,8 mm de diâmetro, viabilizando o experimento.

Todos estavam pérvios após a segunda fase do estudo piloto.

Durante este período, todas as fases projetadas para o experimento

foram testadas e aperfeiçoadas, incluindo os seguintes aspectos: I- técnicas

de sedação e anestesia; II- técnicas de coleta, armazenamento e análise do

sangue para monitoramento hematimétrico e do perfil lipídico; III- técnica de

fixação histológica dos espécimes arteriais em sistema de perfusão sob

pressão intraluminal; IV- montagem de lâminas para análise histológica; V-

escolha das colorações adequadas.

4.3. Métodos

O estudo foi dividido em duas fases e os animais foram

aleatoriamente distribuídos em dois grupos de sete animais assim

denominados: grupo STENT e grupo NÃO STENT.

Nas duas fases do experimento, os animais foram pesados antes da

indução pré-anestésica e foram coletadas amostras de sangue para análise

dos elementos hematimétricos e da lipemia basal. Marcas de identificação

foram produzidas atráves de cortes nas orelhas dos animais. O

procedimento foi realizado sob técnica asséptica e todos os animais

receberam uma dose endovenosa profilática de cefalotina (Keflin

- 1g), logo

após a instalação de acesso venoso, durante a realização de cada fase do

experimento.

Na primeira fase, o grupo STENT foi submetido ao implante de stent

em artéria carótida comum direita.

A segunda fase foi realizada 4 semanas após a primeira. Foram

retiradas as artérias carótidas comum direitas com (grupo STENT) ou sem

(grupo NÃO STENT) stent. Foram também retiradas as artérias carótidas

comuns esquerdas, não dissecadas na primeira fase, para controle normal

nos dois grupos.

4.4. Técnica anestésica

Os animais foram submetidos a um jejum de 12 horas para dieta

sólida e de 3 horas para líquidos. A técnica utilizada foi a anestesia geral

inalatória, utilizando-se um sistema aberto sem reinalação.

Em ambas as fases, a anestesia seguiu o protocolo de anestesia

geral para suínos do Hospital de Clínicas Veterinárias, no qual a medicação

pré-anestésica utilizada é o midazolam (DORMONID

, 0,5 mg/Kg), aplicado

por via intramuscular 30 minutos antes de iniciar o procedimento.

Para a infusão de líquidos e drogas utilizou-se a veia marginal da

orelha, puncionada com um cateter de teflon 20F (INSYTE

A indução anestésica foi realizada com solução endovenosa a 2,5%

de tiopental sódico (THIONEMBUTAL

, 10-12 mg/kg) até o discreto

desaparecimento do reflexo oculopalpebral.

Os animais foram ventilados com oxigênio e ar ambiente, através de

máscara facial. A droga utilizada para a complementação da anestesia foi o

halotano (HALOTHANE

0,5% a 2%), e a reposição líquida foi obtida com

soro glico-fisiológico (20ml/kg/h).

4.5. Técnica cirúrgica

Para a abordagem das artérias carótidas comuns, em ambas as

fases do experimento, a técnica empregada foi a cervicotomia ântero-lateral

longitudinal.

Na primeira fase realizou-se:

a) posicionamento do animal em decúbito dorsal;

b) lavagem cervical com solução degermante, tricotomia,

antissepsia e colocação de campos esterilizados;

c) incisão longitudinal sobre a borda anterior do músculo esterno-

facial direito;

d) dissecção por planos até exposição da artéria carótida comum

direita, com individualização e reparo delicado da mesma por

uma extensão de 5 cm;

e) coleta de 10 ml de sangue para análise hematimétrica e lipídica,

por punção direta da veia facial;

f) anticoagulação sistêmica com heparina (LIQUEMINE

- ROCHE,

100 u.i./kg);

g) dilatação química da artéria com 1 ml de solução de cloridrato de

papaverina (VEAFARM

), aplicado externamente ao vaso;

h) interrupção do fluxo sangüíneo com pinças delicadas tipo bulldog

em posição proximal e distal, seguida de arteriotomia transversa

com pontos de reparo com fio de polipropileno 7-0 (ETHICON

);

i) inserção do sistema introdutor, contendo o stent, em direção

cranial, e liberação do mesmo mantendo o braço proximal do

stent a cerca de 2 cm da arteriotomia, no grupo STENT, e

simples inserção do sistema introdutor por cerca de 5 cm no

grupo NÃO STENT;

j) retirada do sistema introdutor seguida de arteriorrafia contínua

com fio de polipropileno 7-0 (ETHICON

);

k) arteriografia seletiva controle realizada sob punção direta da

artéria proximalmente à arteriotomia, com a injeção direta de 1

ml/kg de Iothalamato Meglumina (CONRAY

), utilizando aparelho

de Rx portátil (SNX

) e revelada em filme radiológico (KODAK

l) aproximação dos tecidos por planos utilizando-se fio de nylon

monofilamentar preto 2-0 (mononylon -ETHICON

Na segunda fase, decorridas 4 semanas, as mesmas rotinas de

preparo e anestesia obedecidas na primeira fase foram aplicadas, e os

animais foram submetidos à anticoagulação sistêmica com heparina

(LIQUEMINE

- ROCHE, 100 ui/kg). Após punção com cateter de teflon 16F

(INSYTE

) na extremidade proximal da artéria, foram infundidos 20 mg de

cloridrato de papaverina (VEAFARM

)

para dilatação do vaso. A seguir, foi

realizada a arteriografia com a mesma rotina empregada na primeira fase.

Após a confirmação arteriográfica da perviedade do vaso, a artéria carótida

comum direita foi retirada e suas extremidades ligadas. Os segmentos

arteriais retirados foram irrigados com solução de cloreto de sódio a 0,9% e

fixados com solução de formalina a 10%, sob pressão de 100 mmHg,

durante 15 minutos. Após o fechamento da incisão, realizou-se a retirada da

artéria carótida esquerda sob cervicotomia e o preparo do espécime arterial

fixado, da mesma forma que no lado contralateral.

Os animais não foram sacrificados e receberam o tratamento

adequado às normas regidas pela Lei 6638 de 08/05/1979. A sutura da pele

foi retirada em 10 dias.

4.6. Preparo do tecido para análise histológica

Após a fixação, as artérias carótidas foram excisadas da seguinte

forma:

a) Artéria Carótida Comum Direita (grupo STENT), com stent: o

braço distal do stent foi identificado e um segmento de 0,3 cm de

comprimento junto ao stent foi excisado; o stent foi seccionado

com um alicate miniatura e suas hastes delicadamente retiradas

do segmento excisado;

b) Artéria Carótida Comum Direita (grupo NÃO STENT), sem stent:

um segmento de 0,3 cm de comprimento localizado 4 cm após o

sítio da arteriorrafia foi excisado;

c) Artéria Carótida Comum Esquerda (controle normal): um

segmento de 0,3 cm de comprimento localizado no segmento

médio da artéria, distando 4 cm da bifurcação carotídea, foi

excisado.

Todos os segmentos excisados foram incluídos em blocos de

parafina e, posteriormente, submetidos a cortes histológicos medindo 4µm

de espessura. As lâminas contendo os cortes dos tecidos foram preparadas

e encaminhadas para as colorações com as técnicas de Verhoeff e

hematoxilina e eosina, utilizadas para a avaliação morfométrica da parede

arterial (STEELE et al.,1985; HEHRLEIN et al., 1996; HONG et al., 1997;

EGGERS, 1998).

4.7. Análise morfométrica

As imagens dos cortes histológicos foram digitalizadas para análise

morfométrica. Foram utilizados os programas de morfometria e análise de

imagem IMAGE-PRO

PLUS - Versão 4.1 (Media Cybernetics – Silver

Spring, USA) e IMAGE (Scion Corporation - USA). As imagens dos cortes

histológicos foram digitalizadas a partir da microscopia óptica convencional:

microscópio com lentes plano-acromáticas (ZEISS Axiostar - Alemanha) com

fototubo, câmera de circuito fechado colorida (câmera SONY DXC 151-

Japão) e placa de conversão analógica digital (IMAGE-PRO

PLUS

CAPTURE KIT - Media Cybernetics – Silver Spring, USA), gerando arquivos

de imagem 640 x 480 pixels, 24 bits, em microcomputador. As imagens

foram digitalizadas com aumento microscópico de 20 vezes. A planimetria

das áreas do lúmen vascular, da camada íntima e da camada média foi

realizadas automatizadamente, sem a interferência do observador, mantido

“cego” na mensuração.

A área luminal foi obtida por medida direta da área delimitada pelo

endotélio; a da íntima, subtraindo-se a área luminal da delimitada pela

lâmina elástica interna; a da camada média, subtraindo-se a área luminal e

da íntima da delimitada pela lâmina elástica externa (ANGELINI et al., 1992;

CARAMORI, 1995; ANDERSEN et al., 1996; EGGERS, 1998).

Os resultados das medidas morfométricas das áreas da íntima e da

média foram apresentados em números absolutos (milímetros quadrados),

utilizando-se a média de oito medidas circunferenciais. O índice intimal

(relação área intimal/área da camada média X 10

) foi expresso em números

relativos, assim como as demais relações entre áreas das camadas arteriais

e o peso dos animais (ANGELINI et al., 1992; CARAMORI, 1995).

4.8. Análise hematimétrica e sorológica

Durante as duas fase do experimento foram coletadas duas

amostras de 5 ml de sangue. O sangue foi armazenado em tubos de ensaio

vacuolizados (VACUTAINER

), apropriados para cada tipo de exame,

contendo solução anticoagulante EDTA (ácido etilenodiaminotetracético)

apenas na amostra a ser utilizada na mensuração hematimétrica. Para

transporte, os tubos foram acondicionados em embalagem térmica

apropriada, envoltos em gelo.

Para análise das medidas do hematócrito, hemoglobina, plaquetas,

eritrograma, leucometria total e diferencial, foi utilizado equipamento de

análise (MICRO 60, ABX

- Brasil). A leucometria diferencial foi conferida

por observadores independentes e “cegos” quanto à intervenção.

O perfil lipídico do soro do animal, obtido pela centrifugação da

amostra sem solução anticoagulante, foi executado pela análise direta no

aparelho BM AUTOLAB-PM 4000 (BEHRINGH MANNHEIM

- Roma- Itália),

utilizando-se, para o colesterol total, triglicerídios e colesterol HDL,

reagentes específicos (Kit Labtest Diagnóstica

- Brasil). A dosagem do

colesterol LDL foi obtida de forma indireta, através da fórmula de Friedwald:

Colesterol LDL = Colesterol Total – Colesterol HDL – (Triglicerídios/5)

4.9. Análise estatística

A análise dos dados foi realizada com o pacote estatístico SPSS for

Windows (MICROSOFT

-USA), através de estatística descritiva, utilizando-

se a média e o desvio padrão para as variáveis paramétricas e a mediana e

intervalos entre quartis (percentis 25-75) para as variáveis não-paramétricas.

As variáveis contínuas foram avaliadas conforme sua distribuição, para

eleição do teste estatístico mais adequado.

A variável peso foi analisada, entre os grupos, através do teste t de

Student para amostras independentes e, entre as duas fases do

experimento, através do teste t de Student para amostras pareadas. A

variável sexo foi analisada através do teste exato de Fisher.

Na análise hematimétrica e sorológica, por se tratarem de variáveis

contínuas de distribuição normal, foi utilizado o teste t de Student para

amostras pareadas. Na análise morfométrica, por conter variáveis contínuas

de distribuição não-normal, utilizou-se o teste não-paramétrico para

amostras independentes de Mann-Whitney, para as comparações entre os

grupos STENT e NÃO STENT, e o teste t de Wilcoxon (teste não-

paramétrico para amostras pareadas), para as comparações entre as

artérias carótidas comuns direita e esquerda de cada animal.

Os resultados individualizados das variáveis estudadas para cada

animal de experimentação e as respectivas medidas de tendência central e

dispersão serão apresentados sob a forma de tabelas. As medidas serão

apresentadas com grau de precisão de até quatro casas decimais,

dependendo da dimensão da variável em estudo. O nível de significância

considerado foi de 5% (p< 0,05).

5. RESULTADOS

Nenhum dos animais da amostra foi excluído do estudo. Um animal

morreu durante a realização da 2ª fase do experimento, após apresentar

hipertemia acentuada e rigidez muscular generalizada. O quadro foi

sugestivo de hipertermia maligna e a morte ocorreu durante o fechamento da

incisão. Outro animal morreu cerca de 7 dias após a realização da 2ª fase,

com infecção da ferida operatória. Os dois animais não foram excluídos do

estudo pois as mortes se deram após a fase de coleta dos espécimes

arteriais.

A análise dos valores das variáveis peso e sexo, obtidos no

momento da realização dos procedimentos cirúrgicos na primeira fase do

experimento, não demonstrou diferenças estatisticamente significativas entre

os 14 animais que receberam ou não o implante de stent.

Na primeira fase, a média de peso dos grupos STENT e NÃO

STENT foram, respectivamente, 30,00 ± 1,41 kg e 30,85 ± 1,95 kg (p=0,365)

e na segunda fase, respectivamente, 46,00 ± 2,82 kg e 44,00 ± 1,41 kg

(p=0,120).

O aumento ponderal dos suínos, entre as duas fases do

procedimento, foi estatisticamente significativo e apresentou uma variação

de 30,42 ± 1,69 kg para 45,00 ± 2,90 kg (p = 0,0001).

A avaliação das arteriografias, realizadas nas duas fases do

procedimento, demonstrou perviedade de todos os vasos submetidos ao

implante de stent, bem como das artérias carótidas manipuladas do grupo

controle.

A tabela 1 apresenta os animais com suas devidas numeração e

distribuição quanto ao implante ou não de stent, bem como o sexo e os

valores dos pesos de cada animal nas duas fases do experimento.

5.1. Perfil lipídico

A análise do perfil lipídico das amostras sangüíneas, coletadas

durante as duas intervenções, demonstrou uma redução estatisticamente

não significativa dos valores séricos do colesterol total, de 101,64 ± 7,63

mg% para 100,00 ± 10,90 mg% (p=0,289), do colesterol LDL, de 55,28 ±

10,75 mg% para 50,57 ± 11,79 mg% (p=0,210) e dos triglicerídeos, de 36,00

± 9,03 mg% para 35,50 ± 10,14 mg% (p=0,892). Os níveis séricos de

colesterol HDL apresentaram um aumento estatisticamente não significativo

de 39,14 ± 8,25 mg% para 40,92 ± 7,60 mg% (p=0,559).

TABELA 1: Distribuição da alocação dos suínos quanto à implantação de

stent, ao sexo e ao peso nas duas fases do experimento.

Peso (kg)

Animal Nº

STENT

Sexo

Fase 1 Fase 2

1 sim fêmea 28 42

2 sim macho 31 48

3 sim macho 28 43

4 sim macho 31 50

5 sim macho 31 47

6 sim fêmea 30 45

7 sim fêmea 31 47

8 não fêmea 28 42

9 não fêmea 29 43

10 não fêmea 33 45

11 não macho 33 46

12 não macho 30 44

13 não macho 31 43

14 não fêmea 32 45

A tabela 2 resume a análise dos dados do perfil lipídico dos animais,

e os valores respectivos, em cada fase do experimento, são apresentados

no anexo, tabela 1.

TABELA 2: Análise dos dados do perfil lipídico.

Variável Fase

Média

(mg%)

Desvio Padrão

(mg%)

Colesterol

1ª

2ª

101,64

100,00

7,63

10,90

0,289

Triglicerídeos

1ª

2ª

36,00

35,50

9,03

10,14

0,892

HDL

1ª

2ª

39,14

40,92

8,25

7,60

0,559

LDL

1ª

2ª

55,28

50,57

10,75

11,79

0,210

Teste t Student para amostras pareadas (p < 0,05).

5.2. Elementos figurados do sangue

A análise hematimétrica não demonstrou alterações estatisticamente

significativas entre as medidas observadas na primeira fase e aquelas

coletadas na segunda fase do experimento.

Na leucometria, evidenciaram-se aumentos não significativos dos

linfócitos e monócitos, respectivamente, de 6.429,71 ± 1.899,84 /mm

para

7.371,42 ± 2.460,26 /mm

(p=0,156) e de 495,92 ± 214,74 /mm

para 534,00

± 230,19 /mm

(p=0,502). Os leucócitos totais diminuíram de 13.807,14 ±

3.742,16 /mm

para 13.007,14 ± 2.744,35 /mm

(p=0,111), assim como os

bastonados, que reduziram de 610,42 ± 339,24 /mm

para 494,78 ± 279,99

/mm

(p=0,146). Também os segmentados e os eosinófilos apresentaram

reduções não significativas, respectivamente de 5008,71 ± 2849,99 /mm

para 3992,00 ± 1563,44 /mm

(p=0,157), e de 995,57 ± 704,34 /mm

para

657,35 ± 593,14 /mm

(p=0,095).

A tabela 3 resume os resultados da análise da leucometria, e os

valores obtidos nas coletas da 1ª e 2ª fases do experimento são expressos

no anexo, tabela 2.

TABELA 3: Análise da leucometria.

Variável Fase

Média

(n/mm

)

Desvio Padrão

(n/mm

)

Leucócitos

1ª

2ª

13.807,14

13.007,14

3.742,16

2.744,35

0,111

Bastonados

1ª

2ª

610,42

494,78

339,24

279,99

0,146

Segmentados

1ª

2ª

5.008,71

3.992,00

2.849,99

1.563,44

0,157

Eosinófilos

1ª

2ª

995,57

657,35

704,34

593,14

0,095

Monócitos

1ª

2ª

495,92

534,00

214,74

230,19

0,502

Linfócitos

1ª

2ª

6.429,71

7.371,42

1.899,84

2.460,26

0,156

Teste t Student para amostras pareadas (p<0,05).

Na análise do eritrograma das amostras coletadas nas duas fases

do experimento, observou-se reduções estatisticamente não significativas.

Os eritrócitos reduziram de 3.721.428,57 ± 422.772,11/mm

para

3.678.571,42 ± 275.062,43 /mm

(p=0,704), a hemoglobina, de 10,95 ± 1,22

g/dl para 10,80 ± 0,86 g/dl (p=0,676), enquanto o hematócrito reduziu de

33,07 ± 3,79 % para 32,71 ± 2,43 % (p=728). A contagem plaquetária

apresentou um aumento não significativo de 354.857,14 ± 65.497,92 /mm

para 357.428,57 ± 45.128,38 /mm

A tabela 4 resume os resultados da análise do eritrograma e

contagem de plaquetas, e os valores destas variáveis, obtidos nas coletas

da 1ª e 2ª fases do experimento, são expressos no Anexo, tabela 3.

TABELA 4: Análise do eritrograma e contagem plaquetária.

Variável Fase Média Desvio Padrão p

Eritrócitos

(n/mm

)

1ª

2ª

3.721.428,57

3.678.571,42

422.772,11

275.062,43

0,704

Hematócrito

(%)

1ª

2ª

33,07

32,71

3,79

2,43

0,728

Hemoglobina

(g/dl)

1ª

2ª

10,95

10,80

1,22

0,86

0,676

Plaquetas

(n/mm

)

1ª

2ª

354.857,14

357.428,57

65.497,92

45.128,38

0,841

Teste t Student para amostras pareadas (p<0,05).

5.3. Análise Morfométrica da parede arterial

A análise da morfometria da parede arterial foi realizada com

comparações entre os grupos STENT e NÃO STENT e, dentro de cada

grupo, entre a artéria carótida comum direita, manipulada pela intervenção

de cada grupo, e a artéria carótida comum esquerda, livre de intervenção.

5.3.1. Comparação entre os Grupos STENT e NÃO STENT

Quando comparadas as áreas das camadas arteriais entre os

grupos STENT e NÃO STENT, observou-se uma diferença estatisticamente

significativa apenas entre as áreas intimais dos dois grupos: 0,1689 mm

(0,1224-0,3979) no grupo STENT e 0,0021 mm

(0,0014-0,0038) no grupo

NÃO STENT (p=0,008). Na análise das áreas luminais e da camada média,

as diferenças não foram significativas.

O índice intimal apresentou diferença estatisticamente significativa,

variando de 2,8679 (2,3989-3,8422), no grupo STENT, e 0,0454 (0,0310-

0,0842), no grupo NÃO STENT (p=0,001).

Dentre as relações calculadas entre as áreas de cada camada

arterial e o peso, apenas a relação área intimal/peso apresentou variações

estatisticamente significativas, variando de 0,3753 mm

x10

/kg (0,2609-

0,8289), no grupo STENT, e 0,0046 mm

x10

/kg (0,0032-0,0088), no grupo

NÃO STENT (p=0,012). As relações área luminal/peso e área da média/peso

não apresentaram variações estatisticamente significativas. A tabela 5

resume os resultados das análises realizadas a partir das áreas das camada

arterial e do índice intimal, bem como, suas relações com o peso do animal,

apresentando a respectiva mediana e intervalos entre quartis (percentis 25-

75).

TABELA 5: Análise morfométrica das áreas e de suas relações nos grupos

STENT e NÃO STENT.

Variável

STENT

(n = 7)

NÃO STENT

(n = 7)

Área Luminal

(mm

)

6,8812

(3,0201-8,0400)

3,5980

(2,6660-5,2890)

0,179

Área da Íntima

(mm

)

0,1689

(0,1224-0,3979)

0,0021

(0,0014-0,0038)

0,008*

Área da Média

(mm

)

6,4890

(5,1023-8,8180)

4,9720

(4,5125-5,2190)

0,141

Índice Intimal

2,8679

(2,3989-3,8422)

0,0454

(0,0310-0,0842)

0,001*

Luminal / Peso

(mm

/Kg)

0,1529

(0,0702-0,1873)

0,0799

(0,0635-0,1150)

0,224

Íntima / Peso

(x10

/Kg)

0,3753

(0,2609-0,8289)

0,0046

(0,0032-0,0088)

0,012*

Média / Peso

(mm

/Kg)

0,1310

(0,1085-0,2099)

0,1108

(0,1005-0,1243)

0,179

Teste t de Mann-Whitney (p<0,05).

Valores: Medianas com intervalos entre quartis (percentis 25-75) entre

parênteses.

Notação: n: nº de animais por grupo; * significância estatística.

5.3.2. Grupo STENT: ACCD e ACCE

Quando realizamos as análises da morfometria comparando as

áreas das diversas camadas das artérias carótidas comuns direitas, de cada

animal do grupo STENT, com a respectiva artéria carótida contralateral não

lesada, encontramos diferenças estatisticamente significativas: a área

luminal variou de 6,8812 mm

(3,0201-8,0400), no lado direito, e 15,6323

(14,8350-17,0960), no lado esquerdo (p=0,018); a área intimal variou

de 0,1689 mm

(0,1224-0,3979), no lado direito, e 0,0014 mm

(0,0011-

0,0018), no lado esquerdo (p=0,018). As diferenças entre as áreas da

camada média não foram significativas.

O índice intimal apresentou diferença estatisticamente significativa,

variando de 2,8679 (2,3989-3,8422), no lado direito, e 0,0302 (0,0208-

0,0361), no lado esquerdo (p=0,018).

Dentre as relações calculadas entre as áreas de cada camada

arterial e o peso, a relação área intimal/peso e a relação área luminal/peso

foram significativas, variando, respectivamente, de 0,3753 mm

x10

/kg

(0,2609-0,8289), no lado direito com stent, e 0,0032 mm

x10

/kg (0,0024-

0,0038), no lado esquerdo normal não manipulado (p=0,018). A relação área

da média/peso não apresentou diferença estatisticamente significativa,

variando de 0,1310 mm

/kg (0,1085-0,2099), no lado direito com stent e

0,1091 mm

/kg (0,106-0,1143), no lado esquerdo normal não manipulado

(p=0,063).

A tabela 6 resume os resultados das análises realizadas a partir das

áreas das camadas arteriais e suas relações com o peso do animal e o

índice intimal das artérias carótidas comuns do grupo STENT, contra as

mesmas variáveis aferidas nas artérias carótidas comuns esquerdas (não

manipuladas), de cada animal, apresentando a respectiva mediana e

intervalos entre quartis (percentis 25-75).

TABELA 6: Análise morfométrica das áreas e de suas relações no grupo

STENT.

Variável

STENT

ACCD

CONTROLE ACCE p

Área Luminal

(mm

)

6,8812

(3,0201-8,0400)

15,6323

(14,8350-17,0960)

0,018*

Área da Íntima

(mm

)

0,1689

(0,1224-0,3979)

0,0014

(0,0011-0,0018)

0,018*

Área da Média

(mm

)

6,4890

(5,1023-8,8180)

4,9820

(4,6325-5,3020)

0,063

Índice Intimal 2,8679

(2,3989-3,8422)

0,0302

(0,0208-0,0361)

0,018*

Luminal / Peso

(mm

/Kg)

0,1529

(0,0702-0,1873)

0,3497

(0,3156-0,3722)

0,018

Íntima / Peso

(x10

/Kg)

0,3753

(0,2609-0,8289)

0,0032

(0,0024-0,0038)

0,018*

Média / Peso

(mm

/Kg)

0,1310

(0,1085-0,2099)

0,1091

(0,1060-0,1143)

0,063

Teste t de Wilcoxon (p<0,05).

Valores: Medianas com intervalos entre quartis (percentis 25-75) entre

parênteses.

Notação: n: nº de animais por grupo; * significância estatística; ACCD:

Artéria Carótida Comum Direita; ACCE: Artéria Carótida Comum

Esquerda.

5.3.3. Grupo NÃO STENT: ACCD e ACCE

Quando realizamos as análises da morfometria, comparando as

áreas das diversas camadas das artérias carótidas comuns direitas, de cada

animal do grupo NÃO STENT, com a respectiva artéria carótida contralateral

não lesada, encontramos diferenças estatisticamente significativas: a área

luminal variou de 3,5980 mm

(2,6660-5,2890), no lado direito, e 13,5620

(7,0320-17,3210), no lado esquerdo (p=0,018); a área intimal variou de

0,0021 mm

(0,0014-0,0038), no lado direito, e 0,0016 mm

(0,0013-0,0026)

no lado esquerdo (p=0,018). As diferenças entre as áreas da camada média

não foram significativas.

O índice intimal apresentou diferença estatisticamente significativa,

variando de 0,0454 (0,0310-0,0842), no lado direito, e 0,0273 (0,0237-

0,0646), no lado esquerdo (p=0,018). Dentre as relações calculadas entre as

áreas de cada camada arterial e o peso, a relação área intimal/peso e a

relação área luminal/peso foram significativas, variando, respectivamente, de

0,0046 mm

x10

/kg (0,0032-0,0088), no lado direito, e 0,0035 mm

x10

/kg

(0,0028-0,0060), no lado esquerdo (p=0,018). A relação área da média/peso

não apresentou diferença estatisticamente significativa.

A tabela 7 resume os resultados das análises realizadas a partir das

áreas das camadas arteriais e suas relações com o peso do animal e o

índice intimal das artérias carótidas comuns do grupo NÃO STENT, contra

as mesmas variáveis aferidas nas artérias carótidas comuns esquerdas (não

manipuladas) de cada animal, apresentando a respectiva mediana e

intervalos entre quartis (percentis 25-75).

Os dados morfométricos individualizados das áreas luminal, intimal e

da camada média estão consignados no Anexo, tabela 4. Os resultados do

índice intimal e as relações entre as áreas das camadas arteriais e o peso

dos animais encontram-se no Anexo, tabela 5.

TABELA 7: Análise morfométrica das áreas e de suas relações no grupo

NÃO STENT.

Variável

NÃO STENT

ACCD

CONTROLE

ACCE

Área Luminal

(mm

)

3,5980

(2,6660-5,2890)

13,5620

(7,032-17,3210)

0,018*

Área da Íntima

(mm

)

0,0021

(0,0014-0,0038)

0,0016

(0,0013-0,0026)

0,018*

Área da Média

(mm

)

4,9720

(4,5125-5,2190)

5,4002

(4,2090-5,8602)

0,499

Índice Intimal

0,0454

(0,0310-0,0842)

0,0273

(0,0237-0,0646)

0,018*

Luminal / Peso

(mm

/Kg)

0,0799

(0,0635-0,1150)

0,3082

(0,1674-0,3824)

0,018*

Íntima / Peso

(x10

/Kg)

0,0046

(0,0032-0,0088)

0,0035

(0,0028-0,0060)

0,018*

Média / Peso

(mm

/Kg)

0,1108

(0,1005-0,1243)

0,1189

(0,0956-0,1389)

0,499

Teste t de Wilcoxon (p<0,05).

Valores: Medianas com intervalos entre quartis (percentis 25-75) entre

parênteses.

Notação: n: nº de animais por grupo; * significância estatística; ACCD:

Artéria Carótida Comum Direita; ACCE: Artéria Carótida Comum

Esquerda.

Figura 1. Fotomicrografia da artéria carótida comum esquerda normal de

suíno, não lesada. Coloração: hematoxilina e eosina.

Magnificação original 12,5x. Não se observa espessamento da

camada íntima. L indica a luz do vaso e M indica a camada média.

Figura 2. Fotomicrografia da artéria carótida comum esquerda normal de

suíno, não lesada. Coloração: hematoxilina e eosina.

Magnificação original 100x. Observa-se delgada camada íntima

delimitada da camada média pela membrana elástica interna. L

indica a luz do vaso, I indica a camada íntima, M indica a camada

média e MI indica a membrana elástica interna.

Figura 3. Fotomicrografia da artéria carótida comum esquerda normal de

suíno, não lesada. Coloração: Verhoeff. Magnificação original

12,5x. Não se observa espessamento da camada íntima. L indica

a luz do vaso e M indica a camada média.

Figura 4. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão. Coloração:

Verhoeff. Magnificação original 12,5x. Observa-se discreto

espessamento irregular da camada íntima. I indica a camada

íntima, L indica a luz do vaso e M indica a camada média.

Figura 5. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 12,5x. Observa-se

discreto espessamento irregular da camada íntima. I indica a

camada íntima, L indica a luz do vaso e M indica a camada média.

Figura 6. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 100x. Em detalhe,

observa-se o discreto espessamento da camada íntima. I indica a

camada íntima, L indica a luz do vaso e M indica a camada média.

Figura 7. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 100x. Em detalhe,

observa-se o discreto espessamento da camada íntima. I indica a

camada íntima, L indica a luz do vaso e M indica a camada média.

Figura 8. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo NÃO STENT, após 4 semanas da lesão. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 100x. Observa-se

com clareza a membrana elástica interna delimitando a camada

íntima espessada da camada média. I indica a camada íntima, L

indica a luz do vaso, M indica a camada média e MI indica a

membrana elástica interna.

Figura 9. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo STENT, após 4 semanas do implante. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 12,5x. Observa-se os

sítios de 4 fragmentos metálicos do stent envoltos por camada

intimal espessada. I indica a camada íntima, L indica a luz do

vaso, M indica a camada média e S os locais dos fragmentos

metálicos do stent (retirados).

Figura 10. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo STENT, após 4 semanas do implante. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 40x. Em detalhe,

observa-se o intenso espessamento intimal envolvendo o sítio de

um fragmento metálico do stent. I indica a camada íntima, L indica

a luz do vaso, M indica a camada média e S o local do fragmento

metálico do stent (retirado).

Figura 11. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo STENT, após 4 semanas do implante. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 12,5x. Observa-se os

sítios dos fragmentos metálicos do stent envoltos por camada

intimal espessada. I indica a camada íntima, L indica a luz do

vaso, M indica a camada média e S os locais dos fragmentos

metálicos do stent (retirados).

Figura 12. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo STENT, após 4 semanas do implante. Coloração:

hematoxilina e eosina. Magnificação original 40x. Em detalhe,

observa-se o intenso espessamento intimal envolvendo os sítios

de três fragmentos metálicos do stent. I indica a camada íntima, L

indica a luz do vaso, M indica a camada média e S os locais dos

fragmentos metálicos do stent (retirados).

Figura 13. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo STENT, após 4 semanas do implante. Coloração: Verhoeff.

Magnificação original 40x. Em detalhe, observa-se o intenso

espessamento intimal envolvendo os sítios de três fragmentos

metálicos do stent. I indica a camada íntima, L indica a luz do

vaso, M indica a camada média e S os locais dos fragmentos

metálicos do stent (retirados).

Figura 14. Fotomicrografia da artéria carótida comum direita de suíno, do

grupo STENT, após 4 semanas do implante. Coloração: Verhoeff.

Magnificação original 40x. Em detalhe, observa-se o intenso

espessamento intimal envolvendo o sítio de um fragmento

metálico do stent. I indica a camada íntima, L indica a luz do vaso,

M indica a camada média e S o local do fragmento metálico do

stent (retirado).

6. DISCUSSÃO

A arteriosclerose é a principal causa de morte não traumática em

países desenvolvidos e é a grande responsável pela patogênese dos infartos

cerebral e miocárdico, das gangrenas e perdas de função de membros

(ROSS, 1993a; ROSS, 1993b). No passado, todos os pacientes com

aterosclerose obliterante eram controlados com tratamento conservador ou

por cirurgia reconstrutora vascular. Atualmente, a angioplastia transluminal

percutânea e as próteses endoluminares proporcionam uma alternativa

importante para tratar pacientes selecionados.

Anualmente, são realizadas mais de 300.000 angioplastias nos

Estados Unidos (MULLER et al., 1992) e cerca de 10.000 no Brasil

(CARAMORI et al., 1997b). Devido ao fenômeno da reestenose, inúmeros

procedimentos necessitam ser repetidos.

A reestenose, após uma angioplastia coronariana realizada com

sucesso, ocorre em cerca de 20 a 50% das artérias tratadas dentro de 3 a 6

meses após o procedimento (ANDERSEN et al., 1996). A curto prazo, o

implante de stents coronarianos reduz significativamente a reestenose, mas

a reincidência ocorre em mais de 20% dos pacientes após seis meses (BAIM

et al., 1993).

Nas artérias periféricas, existem poucos estudos controlados

disponíveis. No segmento ilíaco, RICHTER et al. (1992) descreveram um

sucesso clínico de 70% das angioplastias e 93% dos stents, após 5 anos de

acompanhamento (The Richter study). TETTEROO et al. (1998) relataram

melhora clínica em 78% dos pacientes submetidos ao implante de stents em

artérias ilíacas após 9 meses, porém 43% referiam claudicação intermitente

após 2 anos (The Dutch trial). LENNOX et al.(1999) apresentaram 36% de

reestenoses no segmento fêmoro-poplíteo e 50% no segmento ilíaco após

24 semanas da realização de angioplastias.

Em artérias renais, BAUMGARTNER et al. (1997) e TULLIS et al.

(1997) apresentaram, respectivamente, 27% e 18% de reestenoses após 12

meses de seguimento após angioplastia.

YADAV et al. (1997) descreveram reestenoses em 4,9% dos

pacientes submetidos ao implante de stents em artérias carótidas. Também

em artérias carótidas, SHAWL et al. (2000) apresentaram 2% de

reestenoses, após um acompanhamento de 19 meses.

A realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos

repetitivos acresce morbimortalidade aos pacientes e um ônus social e

econômico importante. A necessidade de estudos para a análise da

hiperplasia intimal, especialmente aquela envolvida no implante de stent,

justifica este experimento.

Além disso, em países emergentes como o Brasil, onde o acesso a

novas tecnologias é dificultado por custos econômicos elevados, alternativas

de menor custo devem ser criativamente almejadas. Assim, a avaliação, em

modelo animal, de um stent produzido em nosso meio, é passo mandatório

nesta busca de diminuição de custos, prevendo o uso posterior em

humanos.

O projeto deste trabalho enfoca o implante de uma prótese

endoluminal tipo stent, auto-expansível, confeccionada em aço inoxidável da

série 316L, com 3 cm de comprimento e 3,8 mm de diâmetro final, na artéria

carótida comum direita de suínos, como indutor do desenvolvimento de

hiperplasia intimal na parede do vaso adjacente ao implante. As

comparações são realizadas contra a artéria carótida comum direita

manipulada, mas sem o implante do stent, de suínos controles e contra a

artéria carótida comum contralateral não manipulada de cada animal.

UEDA et al. (1991) estudaram a morfometria e a imunohistoquímica

de artérias coronárias de quatro corações humanos de pacientes falecidos

após angioplastia inicialmente efetiva.

A necessidade de um estudo in vivo para avaliar a hiperplasia

intimal, bem como a exigência da ressecção do tecido adjacente ao implante

para análise morfométrica, aliados aos aspectos éticos agregados aos

experimentos em humanos, indicam o modelo animal como substrato de

eleição para este trabalho.

Idealmente, o espécime a ser estudado deve ter um tamanho e

estrutura histológica e bioquímica similares às artérias humanas

(ANDERSEN et al., 1996). A estrutura morfológica das artérias elásticas,

como a aorta e artérias carótidas e ilíacas, são muito similares em todos os

mamíferos adultos. Há uma unidade lamelar da camada média, sendo o

número de unidades proporcional ao raio do vaso. Esta estrutura é

relativamente constante entre as classes de vertebrados superiores, com

discretas variações entre as espécies e quanto à idade do animal. Em

contraste, o conteúdo de elastina de artérias musculares varia com o

tamanho do animal. A quantidade de elastina nas artérias de suínos e cães é

similar à encontrada em humanos e é superior àquelas encontradas em

roedores e aves. Em pequenos animais, incluindo ratos e coelhos, o espaço

subendotelial é estreito e virtualmente acelular. Tal estrutura não é

encontrada em artérias humanas, exceto em período fetal, restringindo o

emprego desses animais como modelo experimental (MULLER et al., 1992).

Entre diversos modelos estudados, apenas alguns têm demonstrado

correlação com ensaios clínicos. Drogas que obtiveram efeito inibitório sobre

a hiperplasia intimal, como o cilazapril, em ratos, e a lovastatina, em coelhos,

não foram efetivas em suínos e tampouco em humanos (CARAMORI, 1995;

BERGER et al., 1996). ANDERSEN et al. (1996) utilizaram modelos suínos

por considerarem inadequados os modelos de pequenos animais, cuja

resposta à injúria, segundo esses autores, difere significativamente da

humana.

Os modelos caninos encontram dificuldades adaptativas com

humanos pelas diferenças quanto aos sítios de acometimento da

aterosclerose. Em cães, a preferência é por pequenas artérias, em

contraposição aos humanos, onde são acometidos preferencialmente os

grandes vasos (MULLER et al., 1992).

Outros primatas não humanos, como o macaco rhesus (Macaca

mulatta) e os babuínos, apresentam compatibilidades com os humanos, mas

a disponibilidade e o custo do animal, bem como a dificuldade de manuseio

e a suscetibilidade deste animais a doenças, quando em cativeiro, dificultam

sua escolha como modelo experimental (MULLER et al., 1992).

Vários têm sido os estudos com modelos suínos para o estudo do

espessamento intimal em resposta à lesão (LAIRD et al., 1996; LINK et al.,

1996; LAMAWANSA et al., 1997; POST et al., 1997). A morfologia e a

distribuição das lesões ateroscleróticas dos suínos são compatíveis com

aquelas apresentadas por humanos (MULLER et al., 1992). A escolha do

suíno como modelo animal deste estudo baseou-se nas semelhanças morfo-

fisiológicas com os humanos, bem como na suscetibilidade espontânea à

aterosclerose, comum a ambas as espécies.

Dentre os modelos experimentais em suínos, nenhum tem

demonstrado superioridade sobre os demais (CARAMORI, 1995). Neste

estudo, foram utilizados suínos de raça mista (Large White x Landrace) tanto

pela facilidade de obtenção dos animais, como pela familiaridade no trato

destes animais em cativeiro.

LAIRD et al. (1996) utilizaram suínos com peso entre 20 e 30 kg,

enquanto KARAS et al. (1992) e SCHWARTZ, R.S. et al. (1992) fizeram uso

de suínos variando entre 25 e 35 kg. SMET et al. (1997) utilizaram

microssuínos yucatan com peso médio de 22,5 kg, enquanto HONG et al.

(1997) e BYER et al. (1998) utilizaram suínos com peso médio de 50 kg.

O peso inicial dos animais, neste estudo, variou de 28 a 33 kg. Este

peso foi estimado com base no estudo piloto que testou a dinâmica do

experimento dimensionando o tamanho do animal e o diâmetro ideal do

stent.

BYER et al. (1998), que se utilizaram de suínos maiores,

implantaram stents maiores, com diâmetro de 0,5mm. SMET et al. (1997),

que fizeram uso de suínos menores, o fizeram pois seu estudo mantinha os

animais sob avaliação por seis meses, com considerável ganho de peso

nesse período. Este estudo utilizou-se de suínos de peso médio 30 kg e

stents dimensionados para tal, com diâmentro de 3,8 mm; o ganho diário de

peso dos animais é de cerca de 1 kg/dia, gerando uma quase duplicação do

tamanho dos animais durante a segunda fase do experimento, e dificultando

as técnicas anestésicas e a manipulação, transporte e manutenção dos

animais.

A técnica anestésica utilizada em suínos varia nos diversos estudos

da literatura. O uso de xilasina e quetamina foi empregado por SCHWARTZ,

R.S. et al. (1992) e LAIRD et al. (1996). STEELE et al. (1985) realizaram

sedação com quetamina, seguida de indução e manutenção anestésicas

com éter e halotano inalatórios. SMET et al. (1997) utilizaram-se de

metonidato seguido de manutenção inalatória com halotano. CARAMORI

(1995) e EGGERS (1998) utilizaram sedação com midazolam intramuscular

seguida de indução anestésica com tiopental sódico e manutenção com

halotano, exatamente nos moldes utilizados neste trabalho.

Alguns autores se utilizaram da entubação oro-traqueal para a

ventilação respiratória (KARAS et al., 1992; ANDERSEN et al., 1996; HONG

et al., 1997; BYER et al., 1998). Outros utilizaram ventilação por máscara

facial (SCHWARTZ, R.S. et al., 1992; CARAMORI, 1995). A ventilação

respiratória, neste experimento, foi realizada por máscara facial com ar

ambiente e oxigênio, sendo eficaz e não apresentando limitações ao

experimento ou dano aos animais.

O uso de halotano, mais freqüente em suínos do que em humanos,

está relacionado com a ocorrência de hipertermia maligna. Em seu

experimento, CARAMORI (1995) relata a morte de 2 animais que

apresentaram hipertermia durante o procedimento. No presente estudo,

apenas um animal morreu por quadro compatível com hipertermia maligna;

porém, a morte ocorreu após a retirada do espécime arterial, durante a

segunda fase do experimento, não exigindo sua exclusão do estudo.

O fluxo sangüíneo da artéria submetida ao implante tem influência

no desenvolvimento de hiperplasia intimal. Enxertos vasculares apresentam

maior espessamento intimal quando implantados em condições de baixo

fluxo sangüíneo do que em fluxo sangüíneo elevado (BASSIOUNY et al.,

1998; CUCINA et al., 1998). O fluxo sangüíneo regula o diâmetro vascular

através do shear stress, ou tensão tangencial (PAINTER et al., 1991;

BASSIOUNY et al., 1992). Em situação de fluxo laminar, a tensão tangencial

é diretamente proporcional à velocidade do fluxo e à viscosidade sangüínea,

e inversamente proporcional ao cubo do raio do vaso (CARAMORI et al.,

1997a).

Neste estudo, para que se certificasse de que não havia obstáculos

que reduzissem o fluxo sangüíneo, aumentando assim a possibilidade de

hiperplasia intimal, bem como a perviedade arterial, foram realizadas

arteriografias de todos os animais, nas duas fases do experimento. A técnica

utilizada foi a injeção direta de 1 ml/Kg de Iothalamato Meglumina. BYER et

al. (1998), utilizaram, com resultados adequados, a mesma técnica

arteriográfica.

A artéria carótida tem sido utilizada, para estudo morfométrico

arterial, em diversos trabalhos (STEELE et al.,1985; LINK et al., 1996; BYER

et al., 1998; EGGERS, 1998). A opção pela artéria carótida comum, neste

estudo, foi baseada no fato de tratar-se de um vaso de fluxo sangüíneo

elevado, além de ser facilmente acessível através de dissecção e ter um

diâmetro variando entre 3 e 5 mm.

JORGENSEN et DOBRIN (1983) utilizaram em cães e,

posteriormente, CARAMORI et al. (1997b), em suínos, um modelo de injúria

arterial com cateter balão em artérias carótidas dissecadas sob visão direta,

sem fluoroscopia. MARIN et al. (1995) utilizaram uma prótese endoluminal,

acoplando um stent a um PTFE, introduzida por dissecção da artéria

femoral.

WRIGHT et al. (1985) implantaram, sob dissecção direta, stents de

aço inoxidável em aorta e veia cava de cães, puncionando o vaso com um

cateter de teflon para a introdução do stent. Da mesma forma, BYER et al.

(1998) se utilizaram de artérias carótidas e ilíacas para o implante de stents

sob visão direta, implantados por introdutor cilíndrico rígido via arteriotomia

transversa, exatamente nos moldes utilizados neste estudo.

Durante a realização do projeto piloto deste estudo, houve

dificuldades técnicas de adequação da relação entre o diâmetro do vaso e

as dimensões do stent. BYER et al. (1998) apresentaram dificuldades

semelhantes em seu estudo. Inicialmente, utilizaram as artérias ilíacas dos

animais e, somente após o uso local de papaverina, com efeito

antiespasmódico, conseguiram a utilização efetiva das artérias carótidas em

seu experimento. EGGERS (1998) também utilizou papaverina aplicada

externamente ao vaso carotídeo. O presente estudo utilizou-se da aplicação

local de cloridrato de papaverina, pois durante a dissecção da artéria

carótida do suíno ocorre severo vasoespasmo, dificultando o manejo

cirúrgico.

Até o momento, não há modelo de injúria arterial que recrie todos os

fatores envolvidos no desenvolvimento da obstrução reestenótica humana. O

presente estudo aplicou um método de injúria vascular, utilizando artérias

carótidas normais, sem a indução prévia de lesão arteriosclerótica. No grupo

STENT, realizou-se o simples implante do stent com um introdutor, sem

dilatação do vaso, enquanto que no grupo NÃO STENT realizou-se apenas a

inserção do introdutor, em ambos os casos sob arteriotomia transversa.

A indução da hiperplasia da íntima através da injúria de um vaso

normal não aterosclerótico com um stent foi defendida por MULLER et al.

(1992), sendo considerada uma alternativa para criar uma injúria arterial

crônica controlada. Outros autores (KARAS et al., 1992; SCHWARTZ, R.S.

et al., 1992) também se utilizaram de artérias normais para a análise

morfométrica de artérias submetidas ao implante de stents.

O controle da injúria em resposta à lesão vascular tem sido realizado

de diversas maneiras. EGGERS (1998) utilizou-se de um segmento arterial

normal para comparar a hiperplasia intimal de segmentos de artérias

adjacentes a anastomoses distais de derivações com PTFE. CARAMORI et

al. (1997b) utilizaram artérias normais de suínos controles para a análise

morfométrica de artérias carótidas submetidas à angioplastia. MORE et al.

(1994) compararam as alterações em artérias ilíacas lesadas por

angioplastia com as artérias ilíacas contralaterais não lesadas, da mesma

forma que GEARY et al. (1998) em seu estudo em primatas.

No presente estudo, não se realizou o controle induzindo a injúria

com o introdutor na artéria carótida contralateral, pois tal procedimento

poderia levar a alterações do fluxo sangüíneo carotídeo, influindo

bilateralmente no espessamento intimal.

Com a finalidade de evitar alterações no fluxo sangüíneo, foi

utilizado, neste estudo, um outro grupo de animais como controle, cujas

artérias carótidas foram igualmente manipuladas com o introdutor, sem o

implante do stent. Entretanto, o presente estudo foi realizado sob dissecção

direta do vaso, e os resultados encontrados poderiam ser atribuídos à injúria

causada pela dissecção do vaso, e não pela presença do stent em si.

Embora o segmento arterial onde o stent era implantado não fosse

dissecado, optou-se por utilizar a artéria carótida contralateral normal não

lesada como outro controle neste experimento.

Como o objetivo deste estudo é avaliar a reação crônica isolada ao

stent como corpo estranho sobre a parede arterial e não areação à lesão da

angioplastia em si, largamente estudada na literatura, utilizou-se stents auto-

expansíveis. No grupo controle, realizou-se a lesão igualmente sem a

dilatação do vaso. A angioplastia prévia ou a expansão dos stents por balões

são acompanhadas de maior hiperplasia intimal por induzirem uma injúria

mais acentuada (SCHÜRMANN et al., 1995), e poderiam alterar os

resultados deste estudo.

Este estudo utilizou anticoagulação com heparina endovenosa na

dose de 100 u.i./kg, com o objetivo de evitar eventos trombóticos e

embólicos decorrentes do pinçamento da artéria carótida comum.

Procedimento idêntico é verificado nos estudos de STEELE et al. (1985),

SCHWARTZ, R.S. et al. (1992), POST et al. (1997) e SMET et al. (1997).

Suínos criados em pastagens, sem suplementação de dieta,

desenvolvem lesões ateroscleróticas dentro de quatro a oito anos. Em

contraste, suínos criados com dietas ricas em colesterol rapidamente

desenvolvem mudanças no perfil lipídico, fato semelhante ao que acontece

em humanos. Há uma marcada elevação no colesterol total e LDL, com a

inversão da relação HDL/LDL, de >1 para <1 (MULLER et al., 1992).

O potencial aterogênico de dietas ricas em colesterol já foi bem

estabelecido em diversos estudos. KLYACHKIN et al. (1994) fizeram uso de

dieta com colesterol a 1%, em coelhos. POST et al. (1997) e SMET et al.

(1997) administraram uma dieta com colesterol a 1,5%, em suínos. Neste

estudo, utilizou-se uma dieta de ração sem suplementação lipídica adicional,

com o intuito de afastar o risco de hipercolesterolemia. Realizou-se

dosagens do perfil lipídico dos animais nas duas fases do experimento, para

um monitoramento lipídico efetivo.

A análise comparativa do perfil lipídico nas duas fases do

experimento, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas,

demonstrando não ter ocorrido interferência na evolução natural do processo

proliferativo intimal. Os valores séricos médios de colesterol total e

triglicerídeos encontrados neste estudo, descritos na tabela 2, encontram-se

dentro dos valores médios normais previstos para suínos jovens,

respectivamente, 101 ± 13 mg% e 53 ± 19 mg% (STEELE et al.,1985).

A viscosidade sangüínea tem influência direta no fluxo sangüíneo,

sendo um dos determinantes do shear stress e, por conseqüência, agindo

sobre a hiperplasia intimal (CARAMORI et al., 1997a). A contagem de

plaquetas e as alterações dos leucócitos são reconhecidas por sua

participação na gênese da hiperplasia intimal (CHERVU et MOORE, 1990).

SCHÜRMANN et al. (1997) dosaram a leucometria de ovelhas como

um método de controle da reação inflamatória sistêmica do implante de

stents, em seu estudo morfométrico comparativo de stents recobertos e não

recobertos com Dacron.

No presente estudo, foram monitorados os valores leucométricos

totais e diferenciais, contagem de plaquetas e eritrometria. Nenhuma dessas

variáveis apresentou alteração estatisticamente significativa que viesse a

influir na hiperplasia intimal estudada.

STEELE et al. (1985) avaliaram a resposta à lesão em artéria

carótida de suínos submetidos a angioplastia. Demonstraram que, durante a

primeira semana, há a redução progressiva no número de plaquetas

depositadas e início da reendotelização, com migração e proliferação

progressivas de células musculares lisas, formando a neoíntima. A

hiperplasia da íntima fica significativamente maior e mais uniforme aos 14

dias, tendendo a estabilizar-se após 30 ou 60 dias. CLOWES et al. (1983),

estudando a resposta à injúria em ratos, encontrou alterações progressivas

na superfície intimal nas primeiras 2 semanas. As alterações celulares

encontradas 3 meses após a lesão não demonstraram diferenças em

relação àquelas evidenciadas no final da segunda semana.

Com base nestes achados, diversos estudos têm utilizado o período

de quatro semanas como ponto de corte para a análise das alterações da

parede arterial (CRAGG et al., 1983; KARAS et al., 1992; SCHWARTZ, R.S.

et al., 1992; LAIRD et al., 1996; HONG et al., 1997; LAMAWANSA et al.,

1997; BYER et al., 1998; LAFONT et al., 1999;). Com base nesses estudos,

utilizou-se um período de quatro semanas entre a 1ª e 2ª fases deste

experimento, acreditando-se ser suficiente para a confirmação dos achados

de espessamento intimal secundário ao implante do stent, e factível do ponto

de vista do manejo logístico dos animais em cativeiro, como sugerem

MULLER et al. (1992).

Os métodos de fixação do tecido arterial retirado para a análise

morfométrica utilizados na literatura são diversos. São descritas fixações

com glutaraldeído (SAREMBOCK et al., 1989; PAN et al., 1992; MORE et

al., 1994), agar-agar (POST et al., 1997; SMET et al., 1997), formalaldeído

(O'DONOHOE et al., 1991; KARAS et al., 1992; SCHÜRMANN et al., 1995;

HEHRLEIN et al., 1996; HONG et al., 1997; LAMAWANSA et al., 1997),

etanol (LAIRD et al., 1996) e associações destes com outros fixadores, como

cacodilato sódico (WEIDINGER et al., 1991; CHALMERS et al., 1994) ou

paraformaldeído (CARAMORI, 1995; ANDERSEN et al., 1996).

São descritas ainda técnicas de fixação in situ (SMET et al., 1997),

por imersão do tecido ressecado (MARIN et al., 1995; LINK et al., 1996;

NESCHIS et al., 1998), ou fixação por distensão intraluminal (SAREMBOCK

et al., 1989; SCHWARTZ, R.S. et al.,

1992; LAIRD et al., 1996;

LAMAWANSA et al., 1997; POST et al., 1997). Nos trabalhos que fixam os

tecidos por distensão intraluminal, não há consenso quanto à pressão a ser

submetida a artéria e tampouco quanto ao tempo de fixação sob pressão a

ser empregado. Por outro lado, LAFONT et al. (1999) não encontraram

diferenças estatisticamente significativas entre os resultados morfométricos

de artérias fixadas com ou sem distensão intraluminal.

Na segunda fase deste experimento, as artérias carótidas bilaterais

foram retiradas em bloco e, posteriormente, dissecadas. Os segmentos

arteriais retirados foram irrigados com solução de cloreto de sódio a 0,9% e

fixados com solução de formalina a 10%, sob pressão de 100 mmHg,

durante 15 minutos.

O material no qual é incluído o tecido antes dos cortes histológicos

também é motivo de debate na literatura. É descrito o uso de metacrilato

(KARAS et al., 1992; SCHÜRMANN et al., 1995; HONG et al., 1997), de

resina epoxi-araldit (HEHRLEIN et al., 1996) e, na maioria dos estudos, de

parafina (WEIDINGER et al., 1991; PAN et al., 1992; LAIRD et al., 1996;

LINK et al., 1996; LAMAWANSA et al., 1997; POST et al., 1997; SMET et al.,

1997).

Neste estudo, optou-se pela inclusão das peças em parafina, pelo

seu baixo custo e pela familiaridade dos técnicos em patologia com a

técnica.

A literatura também diverge quanto à coloração empregada nos

diversos estudos morfométricos. Mais comumente são empregadas as

técnicas de Verhoeff (O'DONOHOE et al., 1991; KARAS et al., 1992;

EGGERS, 1998), de van Gieson (STEELE et al.,1985; WEIDINGER et al.,

1991; SMET et al., 1997) e a técnica tricrômica de Masson (CARAMORI,

1995), associadas entre si, ou com hematoxilina-eosina.

Este estudo utilizou as colorações de Verhoeff e a coloração de

hematoxilina e eosina. A escolha da técnica de Verhoeff baseou-se no fato

de ser uma técnica que evidencia com clareza as fibras elásticas, facilitando

as medidas morfométricas.

Os estudos divergem quanto ao local escolhido e às técnicas para

as secções histológicas. Em angioplastias e artérias normais, geralmente

são seccionados segmentos proximais, mediais e distais (LAMAWANSA et

al., 1997; NESCHIS et al., 1998), ou todo o segmento submetido à

angioplastia (POST et al., 1997).

Nos estudos morfométricos de implantes de stents, há dificuldades

técnicas importantes na secção do material. Os micrótomos usualmente

utilizados para secções histológicas não têm resistência para realizar a

secção do aço inoxidável que compõe o stent. LAIRD et al. (1996)

seccionaram a artéria envolvendo o stent com uma lâmina de carbureto e,

cuidadosamente, retiraram os segmentos metálicos dos stents de cada

segmento seccionado. SCHÜRMANN et al. (1995) realizaram um estudo

com secções de stents com serras de lâminas diamantadas, ressecando,

através de microdissecção, as hastes do stent com micropinças e alicates

em miniatura, seguida de secção com micrótomo convencional.

TREROTOLA et al. (1994) seccionaram os espécimes, contendo os

stents inclusos em metacrilato, com um micrótomo provido de lâmina de

carbureto de tungstênio (Bunton Instruments, Rockville - USA). Relataram

dificuldades técnicas para fazê-lo, pois a lâmina rapidamente perdia o fio,

necessitando ser afiada (International Ceramic Engineering, Worcester -

USA).

SCHÜRMANN et al. (1997) utilizaram-se de uma técnica de secção

óssea, através de uma serra com lâmina diamantada (Exakt, Norderstedt -

Alemanha), para seccionar as artérias, com stent, incluídas em metacrilato,

conseguindo um corte ultrafino, de alta qualidade, que inclui o metal do

stent.

HONG et al. (1997) seccionaram as artérias inclusas em

metilmetacrilato, contendo os stents, com uma lâmina folhada a diamante

acoplada a uma serra de baixa rotação (BUEHLER Ltd), deixando os stents

intactos.

Os métodos de secção das artérias contendo os stents citados nos

estudos acima não são factíveis em nosso meio. Não se dispõe de serras e

lâminas nos moldes descritos e as lâminas dos micrótomos convencionais

não realizam a secção do metal do stent.

No presente estudo, baseando-se nos trabalhos de SCHÜRMANN et

al. (1995) e LAIRD et al. (1996), realizou-se a morfometria do segmento

arterial imediatamente distal ao stent. Após a secção da artéria junto à

margem distal do stent, seccionou-se as hastes do stent com um alicate em

miniatura e, posteriormente, retirou-se cuidadosamente os fragmentos

metálicos. Tal técnica possibilita a secção do tecido pelo micrótomo

convencional. O bordo distal foi o escolhido por localizar-se em segmento

da artéria carótida não dissecado.

EDELMAN et ROGERS (1996) mostram que a hiperplasia intimal

secundária ao stent acontece principalmente ao redor de cada haste do

stent, podendo ser, portanto, mensurada na região adjacente ao bordo do

stent. PALMAZ (1993) também se refere ao fato da hiperplasia intimal

ocorrer primeiramente junto dos braços do stent, expandindo-se

posteriormente.

CHALMERS et al. (1994), através de morfometria de artérias

submetidas a implantes de stents, recobrindo anastomoses prévias em cães,

após 4 semanas do implante, encontraram diferenças estatisticamente

significativas de hiperplasia intimal, em relação ao controle, apenas no

segmento adjacente ao bordo do stent, e não na porção central contendo o

stent. Da mesma forma, HEHRLEIN et al. (1996) encontraram uma formação

intimal maior no bordo distal do stent do que no centro do implante.

As medidas morfométricas de cada camada arterial, neste estudo,

foram obtidas através da média de 8 mensurações circunferenciais,

seguindo a técnica empregada por SCHÜRMANN et al. (1997). EGGERS

(1998) realizou técnica similar, através da média de 3 mensurações.

Existem muitos fatores envolvidos na perviedade de um dispositivo

intra-arterial, tais como o material empregado na sua confecção, o formato e

modelo do stent, o fluxo sangüíneo do vaso no qual foi implantado e a injúria

proporcionada pela técnica de introdução do mesmo.

A avaliação das arteriografias, realizadas nas duas fases deste

estudo, demonstrou perviedade de todos os vasos submetidos ao implante

de stent, bem como das artérias carótidas manipuladas do grupo controle. A

criteriosa escolha do tamanho do suíno e do diâmetro do stent,

dimensionados durante o projeto piloto, influíram na taxa de perviedade.

Além disso, o fato dos stents terem sido implantados em vasos

normais não lesados e, portanto, menos trombogênicos, e o tipo de stents

utilizados também contribuíram para a taxa de perviedade deste estudo.

SCHÜRMANN et al. (1995) atentam para o fato do tipo do stent influir no

grau da hiperplasia intimal. Segundo esses autores, stents expandidos por

balão produzem maior hiperplasia intimal que os auto-expansíveis tipo “Z”;

eles atribuíram tal fato a uma maior injúria induzida pelos primeiros.

Neste estudo, quando foram comparados os dois grupos entre si

(STENT e NÃO STENT), encontrou-se uma diferença estatisticamente

significativa nas mensurações da área da camada intimal e da sua relação

com a camada média (índice intimal), bem como a relação entre a área da

íntima e o peso dos animais. Não houve diferenças estatisticamente

significativas nas comparações das áreas luminais, bem como nas

comparações das áreas das camadas médias e tampouco nas relações

destas com o peso dos animais.

A análise morfométrica arterial de cada grupo comparada com a de

sua respectiva artéria carótida contralateral normal (lado direito e lado

esquerdo) demonstrou alterações intimais (área intimal e índice intimal)

estatisticamente significativas nos dois grupos. Do mesmo modo, as

variações da área luminal, de cada grupo com seus controles normais, se

mostraram significativas.

As variações das áreas da camada média não foram significativas

nas comparações entre os grupos e tampouco nas comparações com o lado

normal contralateral.

De maneira geral, as análises referentes às relações entre as áreas

das camadas íntima e média, bem como do lúmen, e o peso dos animais

demonstraram a mesma tendência das variações das próprias áreas. O

objetivo da realização de tais análises foi justamente corrigir eventuais

distorções referentes à variação do tamanho do animal, com reflexos sobre

as mensurações das áreas das diversas camadas arteriais. A tendência à

similaridade destas alterações se deve ao fato de não existirem diferenças

estatisticamente significativas entre os pesos dos animais, nem entre si, nem

entre os grupos. CARAMORI (1995) encontrou a mesma tendência em seu

estudo, no qual a variação do peso dos animais também não fora

significativa.

Os resultados deste estudo refletem a realidade dos eventos

esperados na reação da parede vascular a uma injúria crônica exercida por

um stent auto-expansível, implantado, sem angioplastia prévia, em um vaso

normal.

A classificação de injúria vascular descrita por IP et al. (1990) pode

ser elucidativa no resultados encontrados. O presente estudo propõe-se a

induzir uma lesão tipo II desta classificação, onde o endotélio é lesado e a

membrana elástica interna e a camada média restam intactas. Assim, como

era esperado, estabeleceram-se lesões restritas à camada intimal,

decorrentes do trauma da malha metálica do stent diretamente sobre a

íntima. Da mesma forma, explica-se o fato das alterações nas áreas da

camada média não serem estatisticamente significativas.

O fato de ter ocorrido hiperplasia intimal significativa no grupo NÃO

STENT mostra que a simples inserção do sistema introdutor no lúmen

arterial é suficiente para causar lesão intimal com conseqüente hiperplasia;

porém, esta foi menos intensa do que a verificada no grupo STENT.

Confirmando tais observações, EDELMAN et ROGERS (1996)

mostraram que o implante de stent, sem dilatação prévia, limita a extensão

do dano endotelial, reduzindo a hiperplasia intimal. Da mesma forma,

SCHÜRMANN et al. (1995) afirmam o fato dos stents auto-expansíveis tipo

“Z” produzirem uma menor injúria arterial, com reflexos no grau de

hiperplasia intimal.

LAIRD et al. (1996), estudando a influência de baixas doses de

radiação emitidas por stents emissores de partículas-ß, utilizaram, como

grupo controle, um grupo de suínos com implante de stents sem dilatação

prévia, em artérias normais, exatamente nos moldes do grupo STENT do

presente estudo. Seus resultados, nesse grupo controle, são similares aos

encontrados neste estudo, com hiperplasia intimal presente, sem alterações

nas medidas da camada média. Atribuíram tais achados à integridade da

membrana elástica interna, que indicaria a ausência de uma lesão profunda

na parede arterial lesada.

As mensurações do lúmen, neste estudo, apresentaram uma área

maior no grupo STENT que no NÃO STENT, mas esta diferença não foi

estatisticamente significativa quando se comparou os dois grupos entre si. A

área luminal foi significativamente reduzida quando se avaliou as

comparações entre os lados direitos (dissecados para o implante ou não do

stent) com os lados esquerdos normais (não submetidos à dissecção na

primeira fase do procedimento).

Acredita-se que a injúria imposta pela dissecção do vaso para a

realização do procedimento foi o responsável por esta redução da área

luminal através do remodelamento arterial. POST et al. (1997) atribuíram

grande influência à camada adventícia nos achados de remodelamento

arterial. A técnica de dissecção direta do vaso carotídeo realizada no

presente estudo é indutora de lesão adventicial, com influência sobre o

remodelamento arterial.

CARAMORI et al. (1997b) utilizaram um modelo experimental de

artérias carótidas de suínos submetidas à angioplastia, através de dissecção

direta do vaso, comparando-as com as artérias carótidas contralaterais não

dissecadas de forma semelhante à utilizada no presente estudo. Seus

resultados confirmam os resultados morfométricos aqui encontrados:

hiperplasia da camada íntima e discreta alteração nas medidas da camada

média. Da mesma forma, a área do lúmen dos vasos dissecados foi

significativamente inferior àquela das artérias não dissecadas.

A área luminal, no presente estudo, foi maior no grupo STENT,

embora não de maneira significativa. Acredita-se que isso se deva ao fato de

que uma das características dos dispositivo intra-arterial tipo stent é evitar o

recuo elástico, regredindo a influência do remodelamento arterial na

diminuição da área luminal e, portanto, da estenose.

A evolução dos materiais empregados na confecção dos stents, dos

formatos e das técnicas de implante progressivamente menos lesivos

levarão a um menor espessamento intimal e, conseqüentemente, a uma

menor taxa de reestenose.

A terapia farmacológica ou por irradiação (incorporadas ao stent)

como tratamento adjuvante, assim como o desenvolvimento tecnológico dos

materiais de confecção dos stents, parecem ser os caminhos a perseguir

para melhorar os resultados clínicos da cirurgia endovascular.

7. CONCLUSÕES

O implante de uma prótese endoluminal, ou stent, em artérias

carótidas comuns normais de suínos, produz, após quatro semanas, uma

reação inflamatória crônica na parede arterial adjacente à sua implantação,

caracterizada porespessamento intimal maior do que aquele imposto pela

injúria do vaso com o sistema introdutor isoladamente.

8. ANEXO

TABELA 1: Valores do perfil lipídico obtidos nas duas fases do experimento.

Animal Nº Fase Colesterol Triglicerídeos HDL LDL

1ª

2ª

105

107

1ª

2ª

106

101

1ª

2ª

101

1ª

2ª

113

109

1ª

2ª

104

109

1ª

2ª

103

100

1ª

2ª

102

1ª

2ª

1ª

2ª

109

119

1ª

2ª

1ª

2ª

112

113

1ª

2ª

1ª

2ª

102

1ª

2ª

Valores expressos em mg%.

TABELA 2: Valores da leucometria obtidos nas fases inicial e final do

experimento.

Animal

Nº

Fase Leuc Bast Seg Eosin Linf Monoc

1ª

2ª

11.900

13.000

476

650

3.094

3.640

833

260

7.140

8.060

357

390

1ª

2ª

10.600

11.000

530

440

3.922

4.510

212

330

5.618

4.950

318

770

1ª

2ª

11.800

11.600

472

580

2.950

4.060

708

348

7.198

6.148

472

464

1ª

2ª

12.700

10.800

381

324

4.699

3.300

635

550

6.604

6.600

381

220

1ª

2ª

11.500

10.800

690

540

3.680

3.780

920

756

5.750

5.292

460

432

1ª

2ª

13.000

12.700

650

254

4.810

4.318

1.430

2.286

5.720

5.334

390

508

1ª

2ª

11.000

8.900

110

356

2.530

1.869

210

445

7.810

5.785

330

445

1ª

2ª

12.500

625

375

4.625

3.875

1.375

250

1.375

7.375

375

625

1ª

2ª

14.400

288

144

4.896

4.032

2.880

720

5.760

9.072

576

432

1ª

2ª

16.100

13.200

644

396

5.152

2.244

805

396

8.855

9.900

644

264

1ª

2ª

11.200

11.800

224

354

2.352

2.596

448

472

7.840

8.024

336

354

1ª

2ª

18.600

17.400

1.116

1.218

9.300

8.352

930

870

6.138

5.916

1.116

1.044

1ª

2ª

14.000

15.200

1.120

912

5.180

5.472

1.820

1.520

5.180

6.536

700

760

1ª

2ª

24.400

19.200

1.220

384

12.932

3.840

732

9.028

14.208

488

768

Valores expressos em n/mm

Notação: Leuc: Leucócitos; Bast: Bastonados; Seg: Segmentados; Eosin:

Eosinófilos; Linf: Linfócitos; Monoc: Monócitos.

TABELA 3: Valores do eritrograma e contagem plaquetária obtidos nas duas

fases do experimento.

Animal

Nº

Fase

Plaquetas

(10

/mm

)

Eritrócitos

(10

/mm

)

Hematócrito

(%)

Hemoglobina

(g/dl)

1ª

2ª

460

380

3,80

3,70

10,80

11,10

1ª

2ª

423

380

3,70

3,80

10,20

11,00

1ª

2ª

327

352

3,80

3,20

11,00

9,40

1ª

2ª

410

370

3,70

3,60

11,20

10,40

1ª

2ª

350

330

3,20

3,40

9,80

10,00

1ª

2ª

373

400

3,90

11,10

11,00

1ª

2ª

340

410

4,90

3,70

14,60

10,60

1ª

2ª

272

350

3,40

3,50

10,00

1ª

2ª

310

280

3,90

4,00

11,40

11,90

1ª

2ª

420

412

3,50

3,90

10,30

11,30

1ª

2ª

273

280

3,10

3,20

9,60

9,80

1ª

2ª

430

410

3,90

3,80

11,80

11,00

1ª

2ª

320

3,60

3,70

10,60

11,00

1ª

2ª

260

330

3,70

4,10

11,00

12,70

TABELA 4: Descrição dos resultados da morfometria.

Área Luminal Área Intimal Área da Média

Animal Nº

ACCD ACCE ACCD ACCE ACCD ACCE

1 2,1390 15,6323 1,9730 0,0010 8,8180 4,8002

2 6,2489 16,8630 0,3979 0,0022 10,3560 5,2960

3 3,0201 14,9630 0,1122 0,0014 3,9123 4,6325

4 9,5360 17,4850 0,1899 0,0018 6,4890 5,4560

5 8,1756 14,2360 0,1224 0,0013 5,1023 4,520

6 6,8812 17,0960 0,1689 0,0011 5,8963 5,3020

7 8,8040 14,8350 0,1579 0,0018 7,8950 4,9820

8 2,6660 7,0321 0,0018 0,0016 5,2190 5,8602

9 1,5280 6,9778 0,0014 0,0013 4,9720 5,9740

10 8,4902 17,3210 0,1789 0,0048 8,9960 5,4002

11 5,2890 17,5896 0,0021 0,0013 4,6230 5,4710

12 3,1740 13,5620 0,0013 0,0010 4,1840 4,2090

13 4,4789 12,8901 0,0038 0,0026 4,5125 4,0213

14 3,5980 15,3350 0,0034 0,0016 4,9850 5,0610

Valores expressos em mm

Notação: ACCD: Artéria Carótida Comum Direita; ACCE: Artéria Carótida

Comum Esquerda.

TABELA 5: Distribuição dos resultados do índice intima e dos índices

relativos ao peso, calculados a partir da morfometria, para as

diferentes camadas arteriais.

Índice Intimal Intimal/Peso Média/Peso Luminal/Peso

Animal

Nº

ACCD ACCE ACCD ACCE ACCD ACCE ACCD ACCE

1 21,5468 0,0208 4,6976 0,0024 0,2099 0,1143 0,0509 0,3722

2 3,8422 0,0415 0,8289 0,0046 0,2157 0,1103 0,1302 0,3513

3 2,8679 0,0302 0,2609 0,0032 0,0910 0,1077 0,0702 0,3480

4 2,9265 0,0330 0,3798 0,0036 0,1300 0,1091 0,1907 0,3497

5 2,3989 0,0288 0,2604 0,0028 0,1085 0,0962 0,1739 0,3029

6 2,8645 0,0207 0,3753 0,0024 0,1310 0,1178 0,1529 0,3799

7 2,0000 0,0361 0,3359 0,0038 0,1680 0,1060 0,1873 0,3156

8 0,0345 0,0273 0,0043 0,0038 0,1243 0,1395 0,0635 0,1674

9 0,0281 0,0226 0,0032 0,0031 0,1156 0,1389 0,0355 0,1623

10 1,9887 0,0889 0,3975 0,0107 0,1999 0,1200 0,1887 0,3849

11 0,0454 0,0238 0,0046 0,0028 0,1005 0,1189 0,1150 0,3824

12 0,0310 0,0237 0,0029 0,0023 0,0951 0,0956 0,0721 0,3082

13 0,0842 0,0646 0,0088 0,0060 0,1049 0,0935 0,1042 0,2998

14 0,0682 0,0316 0,0075 0,0035 0,1108 0,1125 0,0799 0,3408

Notação: ACCD: Artéria Carótida Comum Direita; ACCE: Artéria Carótida

Comum Esquerda.

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DOUTORADO EM MEDICINA - CARDIOLOGIA, UNIVERSIDADE

FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL].

9.1. Fontes consultadas

VIEIRA, R.M.; A composição e a edição do trabalho científico: dissertações,

monografias e teses. São Paulo, Lovise, 1995.

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