( PDF ) Função pulmonar tardia e qualidade de vida em pacientes disfágicos que aspiram

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FUNÇÃO PULMONAR TARDIA E QUALIDADE DE

VIDA EM PACIENTES DISFÁGICOS QUE ASPIRAM

SIMONE APARECIDA CLAUDINO DA SILVA

Dissertação apresentada à Fundação Antônio

Prudente para obtenção do título de Mestre em

Ciências

Área de concentração: Oncologia

Orientadora: Dra. Elisabete Carrara-de Angelis

Co-Orientador: Dr. Daniel Deheinzelin

São Paulo

2007

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Livros Grátis

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca do Centro de Tratamento e Pesquisa

Hospital do Câncer A. C. Camargo

Silva, Simone Aparecida Claudino da

Função pulmonar tardia e qualidade de vida em pacientes disfágicos que

aspiram / Simone Aparecida Claudino da Silva -- São Paulo,

2007.

52p.

Dissertação (Mestrado)-Fundação Antônio Prudente.

Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração: Oncologia.

Orientadora: Elisabete Carrara-de Angelis

Descritores: 1. DISFAGIA/complicações. 2. PNEUMONIA ASPIRATIVA/

complicações. 3. TOMOGRAFIA/diagnóstico. 4.ESPIROMETRIA/ uso

diagnóstico. 5. QUALIDADE DE VIDA. 6. PULMÃO/ tomografia.

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais Nelson e Maria

Aparecida, por tudo que me

possibilitaram na vida e pelo simples

fato de existirem. Essa mera condição

me encoraja a seguir em frente e

acreditar que conquistarei tudo que

almejo.

AGRADECIMENTOS

À minha querida orientadora Elisabete Carrara-de Angelis, pelo amor,

determinação e garra que luta pela fonoaudiologia. Demonstrando sempre que atrás

da alteração existe um indivíduo, sendo ele a nossa mola propulsora. Não tenho

palavras para expressar o quanto você é importante na minha vida não apenas

profissional (a quem devo todas as minhas conquistas), mas também pessoal.

Obrigada por tudo!

Ao meu co-orientador Dr. Daniel Deheizelin pelo inestimável auxílio para

realização e concretização deste estudo. Foi um privilégio poder contar com um

profissional como você.

À Fonoaudióloga Renata Guedes por ter auxiliado em todas as etapas deste

estudo, sempre com incentivo e dedicação e as Fonoaudiólogas Neyller Montoni e

Érika Nalli por toda contribuição. É sempre bom poder contar com pessoas especiais

como vocês. Obrigada por tudo!

Ao Dr. Mauro Kazuo Ikeda e ao Dr. Geraldo Jotz por toda a contribuição,

críticas e sugestões durante o desenvolvimento deste trabalho.

Ao Dr. André Lopes Carvalho, por toda contribuição e pelas sugestões que

só engrandeceram este estudo.

Ao Departamento de Fonoaudiologia por todo incentivo e contribuição na

realização deste trabalho. Em especial às Fonoaudiólogas Irene de Pedro Netto,

Luciana Passuello do Vale-Prodomo e Monica Caiafa Bretas por toda amizade

que me dedicam.

Ao Departamento de Cabeça e Pescoço em especial ao Dr. José

Guilherme Vartanian pelo auxílio na solicitação dos exames.

Aos Departamentos de Imagem e Tórax/Pneumologia pela realização dos

exames.

Ao Dr. Rubens Chojniak pela disponibilidade e contribuição na análise das

tomografias.

Às secretárias do Departamento do Tórax/Pneumologia Kelly e Rita pelo

auxílio no agendamento dos pacientes.

A toda minha família em especial aos meus irmãos Valéria, Vanderson e

Vanessa, meus cunhados Rogério, Juliana e André, minhas sobrinhas Isabella e

Maria Eduarda, meus afilhados Pedro, Isabela e Nathalia e minha prima Cintia

pela compreensão da minha ausência, pelo incentivo para concretização de mais uma

etapa e acima de tudo pelo amor que me dedicam.

À minha amiga Anna Karinne Costa Bandeira, pelo incentivo e

contribuição nos momentos mais difíceis deste estudo. Você fará muita falta.

Obrigada por tudo!

À Pós-Graduação da Fundação Antônio Prudente, em especial ao Dr. Luiz

Fernando Lima Reis, as secretárias Ana Maria Kuninari e Luciana Pitombeira

por sempre estarem disponíveis, nos auxiliando em todo o processo deste estudo.

Ao SAME em especial a Sra. Hirde Contesine pela disponibilização dos

prontuários.

Às minhas amigas da pós-graduação Ana Paula Salvia e Elma Azevedo, por

compartilhar os momentos de estresse, sempre dando força uma para outra.

A todos os pacientes que participaram desta pesquisa, fonte inspiradora dos

meus esforços.

À bibliotecária Suely Francisco por sua dedicação na formatação do

trabalho, e a todas as funcionárias da biblioteca em especial a Rosinéia Aguiar

Carneiro e a Francyne Polen Gomes de Lima pela contribuição em todas as etapas

deste estudo.

A todas as pessoas que direta ou indiretamente participaram na realização

desse estudo.

RESUMO

Silva, SAC. Função pulmonar tardia e qualidade de vida em pacientes disfágicos

que aspiram. São Paulo; 2007. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio

Prudente].

As disfagias podem vir acompanhadas de penetração e aspirações laríngeas. Muitas

vezes, a penetração freqüente de alimento no pulmão leva ao aparecimento de

pneumonias aspirativas. Ainda não há critérios bem estabelecidos sobre a segurança

da alimentação via oral de pacientes que apresentam aspirações laríngeas. O objetivo

deste estudo foi avaliar a evolução do quadro pulmonar no longo prazo de pacientes

com aspirações laríngeas crônicas. A casuística constitui-se de 29 pacientes que

foram submetidos ao exame de videofluoroscopia da deglutição e apresentaram

diagnóstico de disfagia com a presença de aspiração laríngea. Todos os pacientes

estavam com alimentação via oral ou alimentação mista liberada há pelo menos 6

meses antes da convocação para realização dos procedimentos. Os pacientes foram

submetidos ao exame de tomografia de alta resolução, ao teste da Função Pulmonar –

Espirometria e aplicação dos questionários de qualidade de vida (SF-36 -

Questionário genérico de avaliação de qualidade de vida; SGRQ - Questionário do

Hospital Saint George na doença respiratória e Swal-QOL - Qualidade de Vida em

Disfagia). Histórico de pneumonia aspirativa e aumento de tosse foi observado em

17,2% dos pacientes, 34,5% apresentaram achados de aspiração pela tomografia de

alta resolução de pulmão e 24,1% apresentaram síndrome obstrutiva pela

espirometria. Nos questionários de qualidade de vida foi observado bons escores no

SF-36 e no Swal-QOL, e impacto no SGRQ nos domínios atividades, impacto e no

escore total. Este estudo demonstra que alterações pulmonares estão presentes em

pacientes que aspiram cronicamente, sugerindo que exames específicos devem fazer

parte da rotina de pacientes com diagnóstico de disfagia caracterizada por aspiração,

para melhor estabelecimento das condutas e seguimento. Estudos prospectivos

devem ser conduzidos para o estabelecimento preciso destas relações.

SUMMARY

Silva, SAC. Late pulmonary function and quality of life in patients with

dysphagia who aspirate. São Paulo; 2007. [Dissertação de Mestrado-Fundação

Antônio Prudente].

Dysphagia may come with laryngeal penetration and aspiration. Frequent penetration

of secretions or food on the lungs may lead to aspiration pneumonias. There are not

well established criteria about the security of oral feeding on patients presenting

laryngeal aspiration. The objective of this study was to evaluate late pulmonary

function on patients with chronic laryngeal aspirations. Twenty nine patients

participate on this study. They were submitted to a videofluoroscopy swallowing test,

with the diagnostic of oropharyngeal dysphagia, and presented laryngeal aspiration.

All patients had oral feeding at least six months before the procedures realization.

Patients were submitted to a high resolution computed tomography, to a pulmonary

function test – spirometry and application of quality of life questionnaires (SF-36 –

Medical Outcomes Short-Form Health Survey; Swal-QOL – Quality of Life in

Swallowing Disorders and SGRQ - Saint George´s Respiratory Questionnaire).

Aspiration pneumonia history and increase on cough were observed on 17.2% of the

patients, 34.5% presented aspiration signs on a high resolution computed

tomography and 24.1% showed obstructive syndrome on spirometry. On the quality

of life questionnaires good scores were observed on SF-36 and on Swal-QOL, and

impact on SGRQ on activities and impact domains and on total score. This study

demonstrates that pulmonary alterations are present on patients with chronic

aspiration, suggesting that specific exams should be part of the routine exams of

patients with dysphagia characterized by aspiration, to better establishment of the

management and follow-up. Prospective studies should be lead to the establishment

of these relationships.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterização da amostra quanto à idade, sexo, raça, fumo, álcool e

local da lesão primária................................................................................22

Tabela 2 Caracterização da amostra quanto as variáveis estadiamento, cirúrgicas

e tratamento................................................................................................23

Tabela 3 Caracterização da amostra queixas em relação à deglutição via oral.........24

Tabela 4 Caracterização da amostra quanto à conclusão da avaliação

videofluoroscópica da deglutição, grau de severidade, sistematicidade

da aspiração, escala de penetração/aspiração e escala de severidade.........25

Tabela 5 Resultados da tomografia de alta resolução de pulmão, relacionadas a

alterações decorrentes da fibrose, aspiração, radioterapia e doença

pulmonar obstrutiva crônica .......................................................................26

Tabela 6 Distribuição de freqüência de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos achados na espirometria.........28

Tabela 7 Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios do

questionário SF-36......................................................................................29

Tabela 8 Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios do

questionário SWAL-QOL ............................................................................30

Tabela 9 Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios do

questionário SGRQ .....................................................................................31

LISTA DE ABREVIATURAS

%CVF valor do predito da capacidade vital forçada

%FEF

25-75

Valor do predito do fluxo expiratório forçado 25 a 75 %

%PEF Valor do predito do pico de fluxo expiratório

%VEF

Valor do predito do volume expiratório forçado no primeiro

segundo

ATB Antibioticoterapia

BCP Pneumonia aspirativa

BTPS Body temperature pressure standard

CT Tomografia computadorizada

CVF Capacidade vital forçada

dp Desvio padrão

DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica

FEF

25-75

Fluxo expiratório forçado 25 a 75 %

Freq Freqüência

LHSG Laringectomia horizontal supraglótica

LV Laringectomia vertical

M Metástase à distância

Min-Máx Mínimo– máximo

Mx Mestástase à distância não pode ser avaliada

N Linfonodos regionais

n Número de pacientes

PEF Pico de fluxo expiratório

PG Pelveglossectomia

PGM Pelveglossomandibulectomia

SAME Serviço de arquivamento médico

SF-36 Questionário genérico de avaliação de qualidade de vida

SGRQ Questionário do Hospital Saint George na doença respiratória

SNE Sonda nasoenteral

SWAL-QOL Questionário de qualidade de vida em disfagia

T1 - T4 Indica o tamanho do tumor de acordo com o diâmetro e extensão

local

TAC Tomografia computadorizada de alta resolução

TQT Traqueostomia

VEF% Razão entre volume expiratório forçado e capacidade vital forçada

VEF

Volume expiratório forçado no primeiro segundo

VF Videofluoroscopia da deglutição

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 1

2 OBJETIVOS 8

2.1 Geral 8

2.2 Específico 8

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS 9

3.1 Critérios de Inclusão 9

3.2 Critérios de Exclusão 10

3.3 Tomografia de alta resolução 11

3.4 Espirometria 15

3.5 Questionários de Qualidade de Vida 18

3.6 Análise Estatística 20

4 RESULTADOS 21

4.1 Caracterização dos pacientes 22

4.2 Caracterização das queixas de deglutição 24

4.3 Caracterização dos achados da avaliação videofluoroscópica da deglutição25

4.4 Caracterização dos achados da tomografia de alta resolução de pulmão 26

4.5 Caracterização dos achados da espirometria 28

4.6 Caracterização das respostas referentes aos diferentes domínios

dos questionários de qualidade de vida 29

5 DISCUSSÃO 32

5.1 Tomografia de alta resolução 36

5.2 Espirometria 37

5.3 Qualidade de vida 38

5.3.1 SF-36 38

5.3.2 SWAL-QOL 40

5.3.3 SGRQ 43

6 CONCLUSÃO 46

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47

ANEXOS

Anexo 1 Comitê de Ética

Anexo 2 Consentimento pós-informado

Anexo 3 Ficha de Registro de Dados

Anexo 4 Escala de severidade da disfagia

Anexo 5 Escala de penetração e aspiração

Anexo 6 Questionário SF-36

Anexo 7 Questionário SWAL-QOL

Anexo 8 Questionário SGRQ

Anexo 9 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas aos domínios limitação por aspecto físico e

aspecto emocional referidas no questionário SF-36

Anexo 10 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas aos domínios vitalidade e saúde mental

referidas no questionário SF-36

Anexo 11 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas à primeira parte do domínio estado geral

da saúde e uma questão comparando a saúde de 1 ano

atrás referidas no questionário SF-36

Anexo 12 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas à última parte do domínio estado geral da

saúde referidas no questionário SF-36

Anexo 13 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas ao domínio capacidade funcional referidas

no questionário SF-36

Anexo 14 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas à primeira parte do domínio aspectos

sociais e ao domínio dor referidas no questionário SF-

Anexo 15 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas a última parte do domínio aspectos sociais

e ao domínio dor referidas no questionário SF-36

Anexo 16 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas ao domínio fardo e desejo de se alimentar

referidas no questionário SWAL-QOL

Anexo 17 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas ao domínio freqüência de sintomas

referidas no questionário SWAL-QOL de freqüências

das variáveis da alimentação

Anexo 18 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas aos domínios seleção de alimento e função

social referidas no questionário SWAL-QOL

Anexo 19 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas aos domínios comunicação, fadiga e sono

referidas no questionário SWAL-QOL

Anexo 20 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas ao domínio medo referidas no questionário

SWAL-QOL

Anexo 21 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas ao domínio saúde mental referidas no

questionário SWAL-QOL

Anexo 22 Distribuição de freqüências de acordo com as variáveis

relacionadas a melhor consistência (comida e líquido)

referida no questionário SWAL-QOL

Anexo 23 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à saúde referida no questionário SWAL-

QOL

Anexo 24 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à primeira parte do domínio atividade

referida no questionário SGRQ

Anexo 25 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à última parte do domínio atividade referida

no questionário SGRQ

Anexo 26 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à primeira parte do domínio impacto

referida no questionário SGRQ

Anexo 27 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à segunda parte do domínio impacto

referida no questionário SGRQ

Anexo 28 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à terceira parte do domínio impacto referida

no questionário SGRQ

Anexo 29 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à quarta parte do domínio impacto referida

no questionário SGRQ

Anexo 30 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à última parte do domínio impacto referida

no questionário SGRQ

Anexo 31 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à primeira parte do domínio sintomas

referida no questionário SGRQ

Anexo 32 Distribuição de freqüências de acordo com a variável

relacionada à última parte do domínio sintomas referida

no questionário SGRQ

1 INTRODUÇÃO

A deglutição normal envolve um complexo grupo de estruturas

interdependentes conectadas ao mecanismo neuronal – os nervos cranianos, os

sistemas sensório-motor e límbico, e a correta configuração, simetria e tamanho das

estruturas envolvidas no processo. Todos estes componentes entram em ação de

forma interrelacionada causando uma ação pressórica que desencadeia a deglutição

(MARCHESAN 2001; CARRARA-DE ANGELIS et al. 2002).

Disfagia é qualquer alteração do processo da deglutição e pode envolver

desde o comprometimento do vedamento labial, da propulsão do alimento pela ação

da língua, do atraso do início da deglutição, até dificuldades no trânsito

traqueoesofágico e na anatomofisiologia do esôfago (SANTINI 2001; CARRARA-

DE ANGELIS et al. 2002).

As disfagias podem vir acompanhadas de penetração e aspiração laríngeas.

Penetração refere-se à presença de material alimentar na laringe sem que este

ultrapasse as pregas vocais e atinja a traquéia. A aspiração é um termo genérico que

se refere à penetração de alimento na laringe, abaixo das pregas vocais

(LOGEMANN 1994). O material que penetra na corrente aérea geralmente

desencadeia o reflexo de tosse, através do nervo laríngeo superior, e pode então ser

expectorado. Em pacientes neurológicos ou quando há lesão do nervo laríngeo

superior, o reflexo de tosse encontra-se ausente ou atrasado, dificultando ou

impossibilitando a expectoração do alimento e impedindo assim a identificação

clínica das aspirações, as chamadas aspirações silentes. Muitas vezes, a penetração

freqüente de material no pulmão leva ao aparecimento de pneumonias aspirativas.

Quando há aspiração de material sólido podem ocorrer obstruções do espaço aéreo e

conseqüentemente dificuldades respiratórias (CARRARA-DE ANGELIS et al.

1997).

A pneumonia aspirativa ocorre quando há entrada de alimento, secreções do

próprio corpo ou outras substâncias, da via aérea superior ou do estômago para

dentro dos pulmões. Geralmente é causada por um anaeróbio (bactéria que pode

viver na ausência do oxigênio). Muitas vezes o conteúdo que é aspirado para um ou

ambos os pulmões é o suco gástrico do estômago, o qual, por ser ácido, inicialmente

causa uma pneumonite, para posteriormente ocorrer a pneumonia propriamente dita

(EPSTEIN 1988; MARIK 2001; FALESTINY e YU 2006).

Existem duas condições predisponentes para que ocorra a aspiração do

inóculo (pequena quantidade de substâncias contendo bactéria) para os pulmões.

Uma delas é a falha nos mecanismos de defesa que protegem os pulmões, e a outra

acontece porque o inóculo que alcançou o pulmão tem de ser suficientemente

deletério para iniciar o processo inflamatório da pneumonia (EPSTEIN 1988).

Se por algum motivo, o fechamento da laringe não proteger a via aérea da

entrada do alimento/secreções, são acionados os mecanismos de defesa. Inicialmente,

deve ocorrer o reflexo de tosse, idealmente ao nível laríngeo. Se o reflexo de tosse

não expulsar o material que está indo em direção ao pulmão, um movimento de cílios

iniciará a limpeza destes. Os cílios revestem a parte interna dos brônquios

(tubulações que espalham o ar dentro dos pulmões) e funcionam como cerdas de uma

escova que trabalha de forma unidirecional, levando a “sujeira” dos pulmões em

direção à boca. Se, porventura, todos estes mecanismos forem vencidos e o inóculo

alcançar os alvéolos, ainda terá a fagocitose dos macrófagos para combater aquela

bactéria deletéria contida no inóculo aspirado. Os alvéolos são diminutos sacos onde

ocorrem as trocas gasosas dos pulmões. Já os macrófagos são as células que

combatem as bactérias que chegam aos alvéolos. Portanto, para que ocorra a

pneumonia aspirativa, a bactéria agressiva que está no inóculo aspirado da via aérea

superior para os pulmões terá que vencer todos os mecanismos de defesa

supracitados (CAMERON et al. 1973; EPSTEIN 1988).

A aspiração de substâncias diferentes nas vias aéreas e nos pulmões pode

causar uma variedade de complicações pulmonares, como a pneumonia, a

broncopneumonia, o abscesso pulmonar, e o enfisema lombar ou segmental. O

segmento posterior dos lóbulos superiores e o segmento superior dos lóbulos mais

baixos são os locais geralmente envolvidos nas doenças pulmonares ocasionadas pela

aspiração. Caso não seja utilizado um exame mais detalhado, estes achados podem

ser confundidos com outras doenças pulmonares, tais como a proteinose alveolar ou

neoplasias. A tomografia computadorizada (CT) provou ser útil na avaliação das

doenças da aspiração que não são visíveis no raio X de tórax convencionais

(FRANQUET et al. 2000).

Durante anos a aspiração laringotraqueal foi considerada o principal fator

responsável pelo desenvolvimento da pneumonia aspirativa (SCHMIDT et al. 1994;

KAYE et al. 1997; PÉRIÉ et al. 1998; ESPARZA et al. 2001). Entretanto, sabemos

que nem todos os pacientes que apresentam aspiração laringotraqueal desenvolvem

pneumonia. Na literatura encontramos uma incidência de 50%, sugerindo que outros

fatores, além da aspiração traqueal, como a presença de sonda nasoenteral, são

importantes no seu desencadeamento (CROGHAN et al. 1994; GOMES et al.

2003b).

Com o objetivo de verificar a associação entre a presença da sonda

nasoenteral (SNE) com a aspiração e pneumonia aspirativa, GOMES et al. (2003a)

realizaram um estudo com 123 pacientes com doença cerebrovascular, complicada

por disfagia orofaríngea. Estes pacientes foram acompanhados por 6 meses, e neste

período 36 pacientes apresentaram pneumonia aspirativa. O critério de definição da

pneumonia foi a presença de febre (T=37,5ºC), tosse, escarro purulento, associados a

evidências radiológicas de condensações pulmonares, coloração de Gram com

bactérias intracelulares, e culturas positivas de escarro do aspirado traqueal, líquido

pleural ou do sangue. Observaram que os pacientes com SNE apresentaram maior

freqüência de pneumonia aspirativa e aspiração do que os sem SNE (p=0,001 e

p=0,048, respectivamente). Estes autores concluíram que os pacientes com doenças

cerebrovascular complicados por disfagia e portadores de SNE promovem acúmulo

de secreções na faringe e aumento do pH intragástrico com conseqüente colonização

bacteriana. Esta situação aumenta o risco de aspiração e pneumonia.

FEINBERG et al. (1997) correlacionaram a freqüência de pneumonia com a

aspiração de líquidos e as condições de alimentação em pacientes idosos (78-96

anos) com cuidados especiais em casa. Foram analisados 152 pacientes que haviam

feito a avaliação videofluoroscópica da deglutição, dos quais 81 com disfagia

orofaríngea, 19 com disfagia torácica (aspiração traqueobrônquica) e 52 sem

disfagia. Os pacientes com alteração orofaríngea foram orientados a realizar

fonoterapia ou utilizar via alternativa de alimentação. Estes pacientes foram

acompanhados por 3 anos e as condutas foram categorizadas de acordo com o grau

de aspiração e as condições de alimentação. Os resultados deste estudo indicaram

não existir uma relação simples e óbvia entre aspiração de líquidos e pneumonia. A

alimentação artificial não pareceu ser uma solução satisfatória para prevenção de

pneumonias em pacientes idosos com aspiração de líquidos.

PIKUS et al. (2003) estudaram 381 pacientes através da videofluoroscopia da

deglutição, separando-os em cinco grupos: 1) deglutição normal; 2) paciente com

alteração da deglutição, mas sem penetração laríngea ou aspiração traqueobrônquica;

3) paciente com penetração laríngea; 4) paciente com aspiração traqueobrônquica e

5) paciente com aspiração traqueobrônquica silente. Revisaram dados clínicos para

determinar quantos haviam desenvolvido pneumonia durante os seis meses que

antecederam ou sucederam a avaliação videofluoroscópica. Concluíram que o risco

de desenvolver pneumonias aumenta significantemente de acordo com as

características da penetração e/ou aspiração, ou seja, os pacientes que apresentavam

penetração laríngea tinham 4 vezes mais chance de evoluir com pneumonia, os

pacientes com aspiração traqueobrônquica 10 vezes e os pacientes com aspiração

traqueobrônquica silente 13 vezes mais.

BRETAS et al. (2004) realizaram um estudo retrospectivo nesta instituição,

cujo objetivo foi acompanhar as possíveis complicações pulmonares, no decorrer de

seis meses após a videofluoroscopia, dos pacientes portadores de disfagia orofaríngea

decorrentes de qualquer modalidade de tratamento para tumores de cabeça e pescoço.

Analisaram 524 exames de videofluoroscopia e agruparam os pacientes em 4 grupos:

deglutição funcional ou alteração da deglutição, mas sem penetração ou aspiração

laríngea, penetração laríngea, aspiração laríngea e aspiração laríngea silente.

Revisaram o prontuário destes pacientes para anotação das complicações

pulmonares. Dos 524 pacientes 11,1% apresentaram broncopneumonia e 11,9%

utilizaram antibioticoterapia, 15,9% tiveram aumento de secreção e 15,5% aumento

de tosse. Quando correlacionaram estes dados com os 4 grupos acima citados

observaram uma prevalência significativa de presença de complicações pulmonares

nos pacientes que apresentaram entrada de alimento na via aérea, principalmente

com aspiração e aspiração silente.

As mudanças nos aspectos físicos, emocionais e funcionais decorrentes de

alterações na deglutição ou na respiração dos pacientes que evoluem com disfagia

após a cura do câncer podem trazer conseqüências indesejáveis em termos

psicossociais, acarretando maior ou menor impacto na qualidade de vida dos

indivíduos, a depender de sua representação pessoal e da necessidade de interação

social, familiar ou profissional.

Avaliar a qualidade de vida cada vez mais tem sido importante no contexto

científico. Os questionários de saúde geral foram desenvolvidos para expressar, em

termos numéricos, distúrbios da saúde percebidos do ponto de vista do pacientes

(SOUSA et al. 2000).

Existem inúmeros questionários de qualidade de vida em saúde geral, entre

eles o Questionário genérico de avaliação de qualidade de vida - Medical Outcomes

Study 36 – Item Short-form Health Survey – SF-36 (BRAZIER et al. 1992) que é um

instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e

compreensão, porém não tão extenso quanto aos demais questionários de saúde geral

(CICONELLI et al. 1999).

Os questionários de medida de saúde geral são a melhor tentativa de abranger

todo o espectro da “doença”, mas inevitavelmente reduzem o número de itens que se

referem às condições clínicas específicas. Por isso, os questionários de doença-

específicos foram desenvolvidos para avaliar uma doença específica e quantificar

ganho de saúde após o tratamento (SOUZA et al. 2000).

Para observarmos o impacto de forma mais específica nas possíveis

alterações que a aspiração laringotraqueal pode interferir na qualidade de vida destes

indivíduos encontramos os questionários Qualidade de vida em disfagia - Quality of

live in Swallowing Disorder –SWAL-QOL (MCHORNEY et al. 2002) e o

Questionário do Hospital Saint George na doença respiratória - Saint George’s

Respiratory Questionnaire – SGRQ (JONES et al. 1991). Estes questionários avaliam

de forma específica as alterações decorrentes da disfagia e dos distúrbios

respiratórios.

Ainda não há critérios bem estabelecidos sobre a segurança da alimentação

via oral de pacientes que apresentam penetrações e/ou aspirações laríngeas, o que faz

com que as condutas de alimentação careçam de embasamento científico. Em alguns

estudos encontramos a evolução clínica pulmonar imediata nos pacientes que

aspiram, entretanto não sabemos no longo prazo o que acontece com os pacientes

que não apresentam sintomas e/ou evolução clínica pulmonar imediata. Desta forma,

se faz necessário a observação das complicações pulmonares no longo prazo para

melhor intervirmos. Além disso, são escassas as publicações que avaliam a qualidade

de vida de pacientes que evoluem com complicações pulmonares decorrentes da

aspiração laringotraqueal.

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Avaliar a função pulmonar tardia e a qualidade de vida de pacientes com

disfagia mecânica que apresentem aspirações laríngeas crônicas.

2.2 ESPECÍFICO

2.2.1 Avaliar a função pulmonar através da tomografia de alta resolução e

espirometria de pacientes que apresentem aspirações laríngeas crônicas

2.2.2 Avaliar a qualidade de vida geral através do questionário genérico de

avaliação em qualidade de vida – Medical Outcomes Study 36 – Item Short –

Form Health Survey – SF-36

2.2.3 Avaliar a qualidade de vida específica em disfagia através do questionário de

qualidade de vida em disfagia – Quality of life in Swallowing Disorder –

Swal-QOL

2.2.4 Avaliar a qualidade de vida específica em alterações respiratórias através do

questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória – Saint

George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ

3 CASUÍSTICA E MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal. Primeiramente foi realizado um

levantamento nos arquivos do Departamento de Fonoaudiologia do Hospital

A.C.Camargo de todos os pacientes submetidos ao exame de videofluoroscopia da

deglutição, no período de 1998 (início da realização dos exames na instituição) a

janeiro de 2006, que apresentaram diagnóstico de disfagia com a presença de

aspiração laríngea, há pelo menos 6 meses antes da convocação para realização dos

procedimentos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição em

30 de novembro de 2005 sob no. 734/05 (Anexo 1). Após este período, iniciamos o

levantamento dos prontuários para a identificação dos pacientes elegíveis, o que

ocorreu entre dezembro de 2005 e março de 2006.

3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos pacientes submetidos à videofluoroscopia da deglutição no

período de janeiro de 1998 a janeiro de 2006, tratados do câncer de cabeça e pescoço,

que apresentaram aspiração laringotraqueal durante o exame, independente de sexo,

idade e forma de tratamento curativo, e sem apresentar doença em atividade. Todos

os pacientes deviam estar alimentando-se com dieta via oral ou mista (via oral e

sonda nasoenteral ou via oral e gastrostomia) há pelo menos 6 meses. Os pacientes

tinham que ser capazes de compreender e responder respostas, e concordar em

participar da pesquisa assinando o Termo de Consentimento Pós-Informado (Anexo

2).

3.2 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO

Foram excluídos os pacientes:

• que apresentaram penetração laríngea ou não tiveram entrada de contraste na

via aérea inferior diagnosticada pela avaliação videofluoroscópica da

deglutição,

• com alterações neurológicas que pudessem comprometer a compreensão ou

expressão da linguagem,

• com doença em atividade,

• submetidos à laringectomia total,

• com traqueostomia,

• alimentando-se exclusivamente por sonda nasoenteral ou gastrostomia,

• que não aceitaram participar da presente pesquisa,

• que não completaram todos os procedimentos que compõem a metodologia

do estudo,

• que não tiveram retorno no hospital no período da coleta,

• cujo plano de saúde não dava cobertura aos procedimentos deste estudo,

• realizando acompanhamento clínico em outro serviço, e

• com endereço e telefone desatualizados.

Após estes critérios de seleção, foi realizado um levantamento dos dados

demográficos e clínicos dos pacientes selecionados junto ao Serviço de Arquivo

Médico (SAME) e dos principais achados selecionados para este estudo, de acordo

com a ficha de Registro de Dados (Anexo 3). Os exames foram reavaliados e

classificados de acordo com as escalas de Severidade da Disfagia (O’Neil et al.

1999-Anexo 4) e de Penetração e Aspiração (ROSENBEK et al. 1996-Anexo 5).

A escala de penetração e aspiração foi adaptada para a seguinte classificação:

• Aspiração audível sem resíduo: quando o contraste passa o nível glótico, mas

não há resíduos no nível subglótico, e o paciente apresenta tosse e/ou engasgo

(Nível 6);

• Aspiração audível com resíduo: contraste passa o nível glótico com resíduo

no subglótico, e o paciente apresenta tosse e/ou engasgo (nível 7);

• Aspiração silente: contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o

paciente não responde (nível 8).

Em seguida, foram verificados, através das anotações do prontuário, os

parâmetros quanto à presença ou não de pneumonia (BCP), antibioticoterapia (ATB),

aumento de tosse, aumento de secreção e dispnéia, até seis meses após a avaliação

videofluoroscópica.

Todos os pacientes foram convocados, aproveitando seu retorno ao hospital,

para a realização dos seguintes procedimentos:

3.3 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR

Para avaliar a função pulmonar os pacientes foram encaminhados pelo

departamento de cabeça e pescoço para o setor de imagem e ao departamento de

pneumologia para realização da tomografia de alta resolução do pulmão e

espirometria.

3.3.1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO

DE PULMÃO - TAC

Este exame foi realizado pelos médicos do departamento de imagem da

instituição. Optou-se por tal avaliação por permitir melhor demonstração das

interfaces parenquimatosas normais e anormais, propiciando melhor visualização de

pequenos vasos, vias respiratórias e anormalidades intersticiais sutis. As tomografias

foram analisadas de acordo com o consenso brasileiro (PEREIRA-SILVA et al.

2005) por dois radiologistas experientes e por um pneumologista.

Foram consideradas as seguintes alterações descritas:

• Fibrose: quando os pacientes apresentavam alteração fibrótica no ápice

bilateral; bronquiectasia de tração com redução volumétrica; bronquiectasia

de tração; densificações intersticiais tipo vidro fosco e micronodular esparsas

nas bases; dilatação dos brônquios basais bilateralmente; focos irregulares de

densificação do parênquima, poupando parcialmente as regiões periféricas,;

infiltrado alveolar; infiltrado intersticial micronodular, com áreas de

faveolamento; infiltrado reticular; infiltrado reticulo nodular na base do

pulmão direito; opacidades nodulares irregulares, com estrias associadas;

opacidades pulmonares irregulares distribuídas em mais de um segmento;

espessamento pleural; pinçamento pleuro diafragmático; pleuropneumopatia

bilateral (fibrocicatricial); sinais de pneumopatia intersticial

• Alterações decorrentes da aspiração: quando os pacientes apresentavam

alteração fibrótica em ápices bilateralmente; bronquiectasia; bronquiectasia

de tração com redução volumétrica do segmento medial do lobo médio

direito; bronquiectasia de tração no ápice; bronquiectasia de tração no lobo

inferior direito; bronquiectasias e infiltrados intersticiais apicais;

densificações intersticiais tipo vidro fosco e micronodular esparsas nas bases;

dilatação dos brônquios basais bilateralmente; focos irregulares de

densificação do parênquima em lobo inferior direito e no segmento lateral do

lobo médio, poupando parcialmente as regiões periféricas, algumas com base

pleural; imagem de adição arredondada no interior da parede lateral direita do

terço inferior da traquéia que se mobiliza nos corte adicionais; infiltrado

alveolar em base direita; infiltrado alveolar lobo inferior esquerdo; infiltrado

compatível com a aspiração; infiltrado intersticial em pulmão direito

(compatível com pneumonite aspirativa); infiltrado intersticial micronodular

no lobo inferior direito, com áreas de faveolamento/ pequena dilatação dos

brônquios nos lobos inferiores; infiltrado reticulado alveolar na base pulmão

esquerdo; infiltrado reticular; infiltrado reticulo nodular na base do pulmão

direito; infiltrado reticulo nodular em base pulmão direito; infiltrado reticulo

nodular no pulmão direito; opacidade nodular irregular, com estrias

associadas, no segmento posterior do lobo inferior esquerdo; opacidades

pulmonares irregulares distribuídas nos segmentos superior do lobo inferior

esquerdo, medial do lobo médio e lingular superior; pequeno foco de

espessamento pleural no terço médio posterior a esquerda; pinçamento

pleuro diafragmático basal posterior esquerdo

• Alterações decorrentes da radioterapia: quando os pacientes apresentavam

alteração fibrótica no ápice bilateral; alterações fibrocicatriciais nos lobos

superiores; bronquiectasia de tração com redução volumétrica do segmento

medial do lobo médio direito; bronquiectasia de tração no ápice;

bronquiectasias e infiltrados intersticiais apicais notadamente a direita; estrias

e traves fibróticas apicais bilaterais, associado a espessamento pleural; estrias

fibrocicatriciais apicais bilaterais; estrias, brônquios dilatados e reação pleural

nos lobos superiores; ; infiltrado alveolar e bronquiectasia em lobo superior

direito; infiltrado em ápice de pulmão esquerdo compatível com seqüela

actinica; infiltrado reticular; infiltrado reticular em ápice pulmão esquerdo;

opacidade e estrias irregulares com características fibro-retrateis nos ápices

pulmonares compatíveis com alterações pós-radioterapia; opacidades

intersticio-alveolares associada a reação pleural adjacente localizada nos

segmentos apical do lobo superior direito e apico posterior esquerdo

(pleuropneumopatia apical bilateral); opacidades pulmonares irregulares

distribuídas nos segmentos superior do lobo inferior esquerdo, medial do lobo

médio e lingular superior; pleuropneumopatia bilateral (fibrocicatricial);

seqüela actinica em ápice; seqüela em ápice difusa com bronquiectasia de

tração; seqüelas fibrocicatriciais em ápices.

• Alterações decorrentes de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):

quando os pacientes apresentavam bolha de enfisema centrolobular; bolha

enfisematosas esparsas bilateralmente, predominando nas regiões subpleurais

dos lobos superiores; bolhas de enfisema; bolhas de enfisema com

predomínio em ápice; bolhas enfisematosas para-septais e centrilobulares

difusamente distribuídas em ambos os pulmões (alterações enfisematosas

difusas); bolhas enfisematosas periféricas, predominando nos ápices; bolhas

pulmonares enfisematosas esparsas; bolhas subpleurais predominando nos

ápices centrolobular bilaterais; enfisema pulmonar; enfisema centrolobular;

enfisema para-septal; estrias fibróticas (atelectasia laminar); hiperinsuflação

pulmonar (enfisema); imagens hipoatenuante distribuídas em ambos os

pulmões, predominando nos ápices e regiões subpleurais que distorcem a

arquitetura vascular pulmonar; múltiplas bolhas de enfisema.

Algumas características são encontradas em mais de um quadro pulmonar,

por exemplo, a alteração fibrótica no ápice bilateral que pode ser indicativa tanto de

fibrose, quanto de aspiração ou seqüela da radioterapia. Estas foram consideradas

para todos os quadros associados.

3.3.2 TESTE DA FUNÇÃO PULMONAR – ESPIROMETRIA

Este teste foi realizado e interpretado por um pneumologista da instituição.

Foi utilizado o Espirômetro Portátil Microloop 3535, sistema aberto, ou seja, o

indivíduo realiza uma inspiração máxima fora do sistema, antes de colocar o tubete

na boca e expirar.

É uma avaliação que permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os

fluxos expiratórios, sendo especialmente útil a análise dos dados derivados da

manobra expiratória forçada. É um teste que auxilia na prevenção e permite o

diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios (PEREIRA et al. 1996).

Todos os testes são medidos e comparados a valores preditos, obtidos de estudo

populacionais aplicados em pessoas isentas de comprometimento clínico

(KNUDSON et al. 1979).

Foram consideradas as seguintes medidas:

• Capacidade Vital Forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado

com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração. O paciente foi

orientado a realizar uma inspiração máxima seguida de uma expiração rápida

e completa. A CVF fornece informações importantes acerca da função

ventilatória, como o grau de dificuldade imposta pelas vias aéreas ao fluxo de

ar e a quantidade máxima do ar que pode ser deslocado entre os pulmões e o

meio ambiente em um único movimento expiratório (TERRA FILHO 1998).

Seu resultado é expresso em valores absolutos e em percentual de predito,

sendo que o valor normal é 80% do predito. Esta grandeza é expressa em

litros, (BTPS - Body temperature pressure standard).

• Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF

): representa o

volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra expiratória forçada. É

a mais importante das variáveis espirométricas para caracterização da

limitação do fluxo nas doenças. É conveniente pensar no VEF

como o fluxo

médio durante o primeiro segundo da CVF e avalia basicamente os distúrbios

obstrutivos. O valor normal é 80% do predito. Usa-se também o VEF

para

quantificar o grau da obstrução: obstrução leve (79 a 60% do predito),

moderada (59 a 40% do predito) e severa (menos de 40% do predito). Esta

grandeza é expressa em litros (BTPS).

• Pico de Fluxo Expiratório (PEF%): representa o fluxo máximo de ar durante

a manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS). O

valor normal é 80% do predito.

• Fluxo Expiratório forçado 25-75% (FEF

25-75%

): representa o fluxo expiratório

forçado médio na faixa intermediária da CVF, isto é entre 25 e 75% da curva

de CVF. Esta grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS). O valor normal

é 60% do predito.

• Razão entre volume expiratório forçado e capacidade vital forçada (VEF%): é

obtido através da razão derivada da equação VEF1/CVF x 100, é um dos

testes mais sensíveis na detecção precoce da obstrução das vias aéreas. O

VEF% é a fração da CVF que pode ser exalada no primeiro segundo da

expiração. Este índice é tradicionalmente conhecido como “índice de

Tiffeneau”. O valor normal é 80% do predito.

Principais interpretações dos achados:

• síndrome restritiva: CVF menor que 80% do predito e VEF% dentro do

predito, indicada a medida da capacidade pulmonar total para confirmação

diagnóstica

• síndrome obstrutiva: CVF maior que 80% e VEF% menor que o valor do

predito

• FEF

25-75%

: menor que 60% do predito é indicativo de distúrbio obstrutivo

leve, se visto isoladamente na presença de sintomas e/ou tabagismo.

3.4 QUALIDADE DE VIDA

Para avaliar o quanto as alterações decorrentes da aspiração laringotraqueal

crônica poderiam afetar a qualidade de vida dos pacientes, foi aplicado três

questionários de qualidade de vida, um em saúde geral e dois específicos: um em

disfagia e um em doença respiratória.

3.4.1 Questionário Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida - Medical

Outcomes Study 36 – Item Short-form Health Survey: – SF-36 (BRAZIER et al.

1992, Anexo 6)

É um questionário genérico multidimensional formado por 36 itens,

englobados em 8 escalas ou componentes: “capacidade funcional” (10 itens),

“aspectos físicos” (4 itens), “dor” (2 itens), “aspectos emocionais” (3 itens), “saúde

mental” (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de

saúde atual e a de um ano atrás. Avalia tanto os aspectos negativos da saúde (doença

ou enfermidade), como os aspectos positivos (bem-estar). Para avaliação de seus

resultados, após sua aplicação é dado um escore para cada questão que

posteriormente é transformado numa escala de 0 a 100, onde zero corresponde a um

pior estado de saúde e 100 a um melhor, sendo analisada cada dimensão em

separado. Não existe um único valor que resuma toda a avaliação, traduzindo-se num

estado geral de saúde melhor ou pior, justamente para que, numa média de valores,

evite-se o erro de não se identificar os verdadeiros problemas relacionados à saúde

do paciente ou mesmo de subestimá-los. O SF-36 foi validado para o Português por

CICONELLI et al. (1997).

B Qualidade de Vida em Disfagia - Quality of Life in Swallowing Disorder –

SWAL-QOL (MCHORNEY et al. 2002, Anexo 7).

Ferramenta de 44 questões que avaliam 10 domínios de qualidade de vida

(“fardo”, “desejo de se alimentar”, “freqüência dos sintomas”, “seleção do alimento”,

“comunicação”, “medo”, “saúde mental”, “função social”, “sono” e “fadiga”).

Obtidas as respostas, todo o questionário terá seus valores convertidos numa

pontuação variável de 0 a 100, onde 0 corresponde a um escore ruim e 100 a um

escore bom, sendo 100 o escore máximo para cada domínio. Após a conversão, os

valores de cada resposta dentro de cada domínio são somados para cada paciente e o

resultado dividido pelo número de questões do referente domínio analisado, sendo a

resultante, o valor do escore do domínio. O SWAL-QOL foi traduzido e adaptado

para a nossa cultura, de acordo com normas aceitas internacionalmente por

MONTONI et al. (2006).

C Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória - Saint

George’s Respiratory Questionnaire– SGRQ (JONES et al. 1991, Anexo 8)

É um questionário doença-específico desenvolvido para avaliação da

qualidade de vida em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC). Esse questionário aborda os aspectos relacionados a três domínios:

sintomas, atividade e impactos psicossociais que a doença respiratória inflige ao

paciente. Cada domínio tem uma pontuação máxima possível; os pontos de cada

resposta são somados e o total é referido como um percentual deste máximo. Valores

acima de 10% refletem uma qualidade de vida alterada naquele domínio. Alterações

iguais ou maiores que 4% após uma intervenção, em qualquer domínio ou soma total

dos pontos, indica uma mudança significativa na qualidade de vida dos pacientes. O

SGRQ foi validado para o português por SOUSA et al. (2000).

3.6 ANÁLISE DESCRITIVA

Medidas de tendência central e de variabilidade foram utilizadas para

descrever as variáveis numéricas e a distribuição de freqüências nas variáveis

categóricas.

4 RESULTADOS

Foram levantados 314 pacientes elegíveis. Destes, 279 foram excluídos (131

óbitos, 25 por apresentarem doença em atividade, 19 por não aceitarem participar, 19

de outro estado que não tiveram retorno no período da coleta, 17 não conseguimos

contato, 15 submetidos à laringectomia total, 12 com traqueostomia, 11 estão com

acompanhamento fora do hospital, 6 com alterações neurológicas que

comprometeram a compreensão e/ou a expressão da linguagem, 16 cujo plano de

saúde não dava cobertura aos procedimentos deste estudo, 4 não completaram todas

as etapas do estudo, 3 alimentando-se exclusivamente por gastrostomia e 1 por estar

acamado).

Desta forma, nossa casuística constituiu-se de 29 pacientes. Sua

caracterização quanto às variáveis demográficas e clínicas, estadiamento e

tratamento estão apresentadas nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 - Caracterização da amostra quanto à idade, sexo, raça, fumo, álcool e local

da lesão primária.

(

)

Sexo

Masculino

Feminino

19 (65,5)

10 (34,5)

Idade

Mediana

Min-Máx

Média +

41-86

63,3 +

10,6

Raça

Branca

Negra

Parda

Amarela

25 (86)

2 (6,9)

1 (3,4)

Fumo

Mantém o hábito

Parou

Nunca

5 (17,2)

21 (72,4)

3 (10,3)

Álcool

Mantém o hábito

Parou

Nunca

1 (3,4)

16 (55,2)

12 (41,4)

Lesão primária

Cavidade oral

Orofaringe

Hipofaringe

Laringe

Traquéia

Rinofaringe

8 (27,6)

1 (3,4)

10 (34,5)

1 (3,4)

min – mínimo; máx – máximo; dp – desvio padrão

Tabela 2 - Caracterização da amostra quanto as variáveis estadiamento, cirúrgicas e

tratamento.

(

)

Estadiamento (T)

2 (6,9)

8 (27,6)

11 (37,9)

8 (27,6)

Estadiamento (N)

14 (48,3)

10 (34,5)

3 (10,3)

2 (6,9)

Estadiamento (M)

27 (93,1)

2 (6,9)

Cirurgia

Não

Cavidade oral

Orofaringe

Laringe

Outras

5 (17,2)

6 (20,7)

9 (31)

4 (13,8)

5 (17,2)

Esvaziamento

Cervical

Não

Sim

9 (31)

20 (69)

Radioterapia

Dose da Radioterapia

Não

Sim

Min-máx

Mediana

Média+

1 (3,4)

28 (96,6)

5000-7200

6040

6281+

672,9

Quimioterapia

Não

Sim

20 (69)

9 (31)

T – tumor primário; N – linfonodos regionais; M – metástase distante; PG – Pelveglossectomia;

PGM – pelveglossomandibulectomia; LHSG – laringectomia horizontal supraglótica; LV –

laringectomia vertical; min-máx – mínima –máxima; dp – desvio padrão.

Dos 29 pacientes, 26 (89,7%) utilizaram alimentação enteral em algum

momento do tratamento por um tempo médio de 102 dias, sendo que durante a

videofluoroscopia da deglutição apenas 9 (31%) estavam com SNE.

Todos os pacientes realizaram fonoterapia, sendo que 5 (17,2%) permaneciam

em processo fonoterápico durante a realização deste estudo.

Vinte cinco (86,2%) pacientes apresentaram queixas de deglutição, sendo a

consistência sólida a mais referida (72,4%). Oito (27,6%) pacientes não se

alimentavam com a consistência sólida, 2 (6,9%) tinham restrição de pastoso e sólido

e 1 (3,4%) não ingeria líquido. As queixas mais freqüentes eram engasgos e estases,

ambos em 15 (51,7%) pacientes (Tabela 3).

Tabela 3 - Caracterização da amostra queixas em relação à deglutição via oral.

Variável

Categoria

(

)

QUEIXA DE DEGLUTIÇÃO

Consistências

Sintomas

Não

Sim

Líquido

Líquido-Pastoso

Pastoso

Sólido

Tosse

Engasgo

Odinofagia

Estase

4 (13,8)

25 (86,2)

14 (48,3)

9 (31)

11 (37,9)

21 (72,4)

9 (31)

15 (51,7)

1 (3,4)

15 (51,7)

Em relação aos achados da videofluoroscopia, a maior parte dos pacientes foi

diagnosticada com disfagia orofaríngea discreta caracterizada por aspiração de grau

discreto, assistemática e silente (Tabela 4).

Tabela 4 - Caracterização da amostra quanto à conclusão da avaliação

videofluoroscopia, grau de severidade e sistematicidade da aspiração, escala de

penetração/aspiração e escala de severidade.

(

)

Conclusão VF

Disfagia Orofaríngea

Disfagia Faríngea

27 (93,1)

2 (6,9)

Grau da aspiração

Discreta

Moderada

20 (69)

9 (31)

Sistematicidade da

aspiração

Assistemática

Sistemática

23 (79,3)

6 (20,7)

Escala de Penetração/

Aspiração

Aspiração audível sem resíduo

Aspiração audível com resíduo

Aspiração silente

4 (13,8)

3 (10,3)

22 (75,9)

Escala de Severidade da

Disfagia

Discreta

Discreta/Moderada

Moderada

Moderada/Severa

10 (34,5)

9 (31)

6 (20,7)

4 (13,8)

VF – videofluoroscopia da deglutição

Quanto à evolução clínica pulmonar, observamos que 5 (17,2%) apresentaram

história de pneumonia aspirativa, sendo que todos foram tratados com

antibioticoterapia. O aumento de tosse foi observado em 5 (17,2%) pacientes e o

aumento de secreção e dispnéia em 4 (13,8%).

Dos pacientes que apresentaram diagnóstico de BCP, 100% utilizaram SNE

em algum momento do tratamento. Ointenta porcento destes pacientes apresentavam

estadiamento clínico avançado, sendo que 80% foram estadiados como T4 e 60%

com linfonodo positivo.

Em relação aos achados da tomografia de alta resolução de pulmão

observamos que 10 (34,5%) pacientes apresentaram alterações decorrentes da

aspiração, sendo que estes pacientes também apresentaram fibrose (Tabela 5).

Tabela 5 – Resultados da tomografia de alta resolução de pulmão, relacionadas a

alterações decorrentes da fibrose, aspiração, radioterapia e DPOC

(

)

Fibrose

Não

Sim

19 (65,5)

10 (34,5)

Alterações decorrentes da Aspiração

Não

Sim

19 (65,5)

10 (34,5)

Alterações decorrentes da

Radioterapia

Não

Sim

13 (44,8)

16 (55,2)

Alterações decorrentes de DPOC

Não

Sim

20 (69)

9 (31)

DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica

Na espirometria, 11 (37,9%) pacientes apresentaram valores do predito menor

que 80% e 18 (62,1%) apresentaram valores do predito da CVF normal.

Treze pacientes (44,8%) apresentaram valor VEF

menor que 80%, 15

(51,7%) com valor do predito dentro da normalidade.

Encontramos valores do predito reduzido de PEF% em 23 (79,3%) e dentro

da normalidade em 5 (17,2%).

Em 1 (3,4%) paciente não foi possível obter o valor do predito dos

parâmetros CVF, VEF

e PEF%.

Dezoito (62,1%) pacientes tiveram valores do predito de FEF

25-75%

acima da

normalidade e 10 (34,5%) abaixo da normalidade

O valor do predito de VEF% foi acima da normalidade em 16 (55,2%)

pacientes e abaixo de 80% do predito em 12 (41,4%).

Na interpretação dos resultados da espirometria, observamos que 7 (24,1%)

pacientes apresentaram síndrome obstrutiva.

Encontram-se na Tabela 6 os resultados referentes aos parâmetros analisados

através da espirometria.

Tabela 6 – Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos achados na espirometria.

–

CVF

1,0 – 4,8

2,7

2,7 +0,8

%CVF

43 – 114

79 +19

VEF1

0,77 – 3,6

2,2

2,2 +0,7

%VEF1

41 – 120

82 +21

PEF%

81 – 462

225

233 +

108

%PEF%

31 – 114

64 +

FEF

25-75%

0,5 – 4,5

2,1

2,0 +1

%FEF

25-75%

14 – 246

80 +47

VEF%

54 – 98

81 +

CVF - Capacidade Vital Forçada; VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo;

PEF% - Pico de Fluxo Expiratório; FEF

25-75%

- Fluxo Expiratório forçado; VEF% - Razão entre

volume expiratório forçado e capacidade vital forçada;

Nota: todas os parâmetros que apresentam a % antes da sigla, refere-se ao valor do predito

No questionário genérico em qualidade de vida SF-36, no qual a escala de

pontuação varia de 0 a 100, onde zero é o pior escore e 100 é o melhor. Encontrou-se

bons escores em todos os domínios, com média acima de 57,2 o que demonstra boa

qualidade de vida. Os domínios “aspecto físico” e “aspecto emocional" foram os

menos pontuados (Tabela 7).

Tabela 7 – Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios, do questionário SF-

36 (BRAZIER et al. 1992).

–

Capacidade Funcional

10 – 100

74 +27,1

Aspecto Físico

0 – 100

57,2 +41,6

Dor

0 – 100

100

84,3 +

25,2

Estado geral da saúde

15 – 100

71 +

Vitalidade

10 – 100

70 +

26,6

Aspectos sociais

0 – 100

87,5

74,6 +

30,2

Aspectos emocionais

0 -100

66,6

60,9 +

41,9

Saúde mental

40 – 100

74,2 +

16,4

Considerando que no SWAL-QOL, quanto mais próximo os escores estiverem

de 100, melhor a qualidade de vida relacionada à deglutição, encontramos bons

escores na população estudada, sendo o domínio “fardo” o que apresentou menor

pontuação (Tabela 8).

Tabela 8 – Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios, do questionário

SWAL-QOL (MCHORNEY et al. 2002).

–

Fardo

0 – 100

59,9 +37,3

Desejo de se alimentar

0 – 100

64,1 +27,5

Freqüência dos sintomas

26,8 – 96,4

69,6

69,3 +

14,7

Seleção de alimento

12,5 – 100

71,1 +

32,5

Comunicação

0 – 100

69+

26,9

Medo

6,3 – 100

67,2 +

28,3

Saúde mental

0 -100

74,7 +

34,9

Função social

0 – 100

66,6 +

32,2

Sono

0 – 100

87,5

72,4 +

34,8

Fadiga

16,6 – 100

83,3

79 +

23,9

No questionário SGRQ, valores acima de 10% refletem uma qualidade de

vida alterada naquele domínio. Os resultados deste estudo demonstraram impacto na

qualidade de vida nos domínios “atividades”, “impacto” e no escore total (Tabela 9).

Tabela 9 – Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência

central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios e escore final, do

questionário SGRQ (JONES et al. 1991).

–

Sintomas

0 – 35

8,7 +

9,9

Atividades

0 – 81

24,4 +

23,9

Impacto

0 - 58

17,2 +

17,9

Escore Total

0 – 55

18 +

16,6

Nota: Valores em porcentagem

5 DISCUSSÃO

A prática de avaliação e reabilitação dos distúrbios da deglutição iniciou-se

na década de 80, nos Estados Unidos, e cerca de 10 anos após, no Brasil. Por muito

tempo, foi um consenso na rotina clínica de médicos e fonoaudiólogos suspender a

dieta via oral nos pacientes que apresentavam aspiração laringotraqueal,

independentemente de seu grau. Como muitos pacientes que apresentam aspiração

não necessariamente evoluem para quadros pulmonares, no decorrer dos anos, a

conduta passou a basear-se também na evolução pulmonar, com exceção dos casos

graves. Entretanto, até o momento, não há evidências que embasem cientificamente

tais condutas, principalmente no que diz respeito às complicações, no pulmão, no

longo prazo.

Desta forma, inicou-se o interesse nesta pesquisa, a fim de avaliar o pulmão

destes indivíduos no longo prazo, à procura de alterações que norteiem a intervenção,

visto que não é de rotina nos pacientes disfágicos serem submetidos a exames

específicos para alterações decorrentes da aspiração.

Nos tumores de cabeça e pescoço é freqüentemente observado uma incidência

maior no sexo masculino, numa proporção de 5:1, entre a 4º e 6º década, em

indivíduos da cor branca (Ministério da Saúde 2005; KOWALSKI et al. 2006;

MAGRIN et al. 2006). Estes dados vêm ao encontro com o presente estudo no qual

65,5% dos pacientes eram do sexo masculino com mediana de idade de 65 anos

(variação de 41-86) e 86% da raça branca (Tabela 1).

O consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas é um dos principais fatores de

risco para o desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço (KOWALSKI et al.

2006; MAGRIN et al. 2006). Nesta casuística observou-se que o hábito de fumar e o

consumo de bebida alcoólica foram interrompidos antes do inicio do tratamento para

72,4% e 55,2% dos pacientes, respectivamente (Tabela 1).

Em relação à lesão primária, houve uma prevalência de tumores na laringe

seguidos de lesão na cavidade oral e na orofaringe (Tabela 1), o que também é

encontrado na literatura, a qual descreve que a maior parte dos tumores de cabeça e

pescoço ocorre nas vias aerodigestivas superiores, principalmente na boca, faringe e

laringe (KOWALSKI et al. 2000).

Nesta casuística, o estadiamento avançado (T3 e T4) foi observado em 65,5%

dos pacientes e o linfonodo positivo em 51,7%, o que acarretou em tratamento mais

agressivo, necessitando de associação de modalidades, como a radioterapia

realizada em quase todos os pacientes (Tabela 2).

Sabe-se que uma das principais seqüelas após o tratamento do câncer de

cabeça e pescoço é a disfagia, independentemente da modalidade ou da associação de

modalidades de tratamento realizada. É comum que estes pacientes com disfagia

necessitem de alimentação enteral. Geralmente, a sonda nasoenteral (SNE) é a opção

inicial de escolha, visto que sua indicação é provisória e de curto período. Entretanto,

alguns autores sugerem que seu uso deveria ser mais criterioso e com indicações

clínicas restritas, pois pode acarretar dessensibilização de oro e hipofaringe, acúmulo

de saliva e secreções na faringe, aspiração pós-deglutição, aumento do pH gástrico e

colonização bacteriana intragástrica. Estes fatores, por sua vez, podem aumentar o

risco de pneumonia aspirativa, agravando o estado clínico do paciente (HOLAS et al.

1994; AVIV et al. 1998; ESPARZA et al. 2001).

Neste estudo, 89,7% dos pacientes utilizaram SNE com média de 102 dias

(variação de 11 a 307 dias) e no momento da avaliação videofluoroscópica da

deglutição, 31% a utilizavam.

A pneumonia aspirativa (BCP) ocorreu em 17,2% dos pacientes. Apesar desta

baixa ocorrência, 100% destes pacientes utilizaram SNE em algum momento do

tratamento. Idealmente, a SNE deveria ser indicada apenas nos pacientes com melhor

prognóstico de reabilitação da disfagia, reservando a gastrostomia para os demais

casos.

CABANILLAS et al. (2005) realizaram um estudo com 55 pacientes com

câncer de laringe e observaram uma incidência de 18% de pneumonia aspirativa.

Encontraram associação estaticamente significante entre a presença de pneumonia e

o estadiamento avançado. O mesmo pode ser observado neste estudo no qual, dos

pacientes que apresentaram BCP, a maior parte tinha estadiamento avançado (80%

T4 e 60% N positivo).

Apesar da maior parte dos pacientes terem sido reabilitados, 86,2%

apresentavam queixas de deglutição, principalmente nas consistências sólida (Tabela

3).

Observou-se uma prevalência de disfagia orofaríngea em 93,1% dos pacientes

(tabela 4), o que já era esperado devido à localização do tumor e consequente

tratamento (Tabela 1 e 2).

Em um estudo retrospectivo realizado nesta instituição por BRETAS et al.

(2004), com 524 pacientes, 270 (51,5%) apresentavam aspiração laringotraqueal. A

BCP ocorreu em 16,7%, antibioticoterapia em 15,2%, aumento de tosse em 17% e

aumento de secreção em 14,1%, resultados semelhantes ao encontrado neste estudo .

Observou-se uma maior ocorrência de aspiração de grau discreto (69%),

sendo que nenhum paciente apresentou aspiração severa. O mesmo pôde ser

observado em relação ao grau geral da disfagia (Tabela 4). Acreditamos que pelo

fato de termos selecionado o último exame videofluoroscópico da deglutição, muitos

dos pacientes já haviam sido submetidos à fonoterapia, estando apenas em

acompanhamento.

Apesar de não termos encontrado nenhum estudo que relate a correlação do

grau da aspiração com a presença de BCP, acredita-se que quanto mais grave é o

grau da aspiração, maior a chance de desenvolvê-la. Talvez se avaliássemos

pacientes com grau severo de disfagia ou de aspiração, a ocorrência de complicações

pulmonares fosse maior.

Na literatura pesquisada encontramos estudos que referem correlação da

entrada do alimento na via aérea com a presença de BCP (SCHMIDT et al. 1994;

PIKUS et al. 2003; MAMUN e LIM 2005; MARTINO et al. 2005; SMITH-

HAMMOND e GOLDSTEIN 2006), principalmente em relação à aspiração silente,

conforme descrito por PIKUS et al. (2003). Estes autores observaram que os

pacientes com aspiração silente apresentavam 13 vezes mais chance de desenvolver

BCP, quando comparados com pacientes que não apresentavam entrada de alimento

na via aérea.

Em relação à sistematicidade da aspiração, encontrou-se uma maior

prevalência de aspiração assistemática (79,3%), sendo que, dos 20,7% dos pacientes

que apresentaram aspiração sistemática (Tabela 4), apenas 1 (16,7%) apresentou grau

moderado. Isto também pode ter contribuído para a baixa incidência de BCP deste

estudo, pois os pacientes considerados assistemáticos foram aqueles que não

apresentaram aspiração em todas as consistências e/ou quantidades.

5.1 RESULTADOS DECORRENTES DO DIAGNÓSTICO DA

TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO DE PULMÃO - TAC

Optou-se por realizar a TAC por ser o exame mais preciso para diagnosticar

alterações decorrentes da aspiração (PEREIRA-SILVA et al. 2005)

Apesar de termos encontrado apenas 17,2% dos pacientes com BCP, quando

analisou-se a tomografia de alta resolução (TAC) de pulmão, 34,5% dos pacientes

(tabela 5) apresentavam achados de aspiração. Quarenta por cento dos pacientes com

evolução clínica de pneumonia foram diagnosticados pela TAC. Acreditamos que os

pacientes que tiveram evolução clínica de pneumonia mas não apresentaram achados

de aspiração pela TAC, tenham se beneficiado do tratamento medicamentoso

realizado para todos estes indivíduos.

Dos 34,5% dos pacientes que tiveram achados de aspiração pela TAC, 80%

não apresentaram quadro clínico de BCP, o que nos sugere a necessidade de

indicação deste exame em todos os pacientes disfágicos, independentemente da

evolução clínica. Isto deveria ser ainda mais reforçado nos pacientes idosos, onde a

pneumonia é um problema particular e muitas vezes com sinais e sintomas clínicos

mínimos ou ausentes (PIKUS et al. 2003; CABANILLAS et al. 2005; TERAMOTO

et al. 2005).

Para verificar se os achados associados à aspiração não poderiam ser

decorrentes de outras alterações, avaliamos os achados decorrentes de DPOC, fibrose

e radioterapia. Neste estudo observamos que todos os pacientes com achados de

aspiração também apresentaram fibrose, o que não foi observado nos pacientes com

achados de DPOC e radioterapia.

5.2 RESULTADOS DOS ACHADOS DA ESPIROMETRIA

A casuística deste estudo foi composta por pacientes com aspiração no longo

prazo, independente de terem evolução clínica pulmonar. Ou seja, estes pacientes

poderiam apresentar alterações na função respiratória decorrentes de outras

etiologias. Assim, optou-se por realizar a espirometria por ser um teste que, além de

permitir diagnóstico, quantifica os distúrbios ventilatórios (PEREIRA et al. 1996).

Observou-se média de CVF de 79% (Tabela 6), sendo que o normal esperado

é de 80%. Esta restrição pode ser justificada pela presença de fibrose pulmonar

observada em 34,5% dos pacientes e também pelo efeito da radioterapia realizada em

quase todos os indivíduos (Tabela 5). PEREIRA et al. (1996) descrevem que a

restrição pode resultar de um aumento na quantidade ou tipo de colágeno como na

fibrose pulmonar.

O PFE é um parâmetro respiratório esforço-dependente, que reflete o calibre

das vias aéreas proximais. O PFE pode ser utilizado como um índice da capacidade

de tossir ou, indiretamente, da força expiratória. A média encontrada neste estudo foi

de 64%, o que indica uma obstrução (Tabela 6).

A média de VEF

encontrada no neste estudo foi de 82%, e a média de VEF%

de 81%. Estes resultados indicam distúrbio ventilatório restritivo, conforme sugerido

por PEREIRA et al. (1996).

Analisando parâmetro por parâmetro em cada paciente, observou-se

alterações em pelo menos um dos parâmetros em 100% dos pacientes.

Na interpretação dos achados, 24,1% dos pacientes tiveram indicativos de

síndrome obstrutiva, o que sugere que o fluxo aéreo pode estar reduzido pela

presença de material no interior das vias aéreas, conforme sugerido por TERRA

FILHO (1998).

5.3 QUALIDADE DE VIDA

Para avaliar a qualidade de vida, foram aplicados três questionários, um

relacionado à saúde geral (SF-36), um específico em deglutição (SWAL-QOL) e um

em respiração (SGRQ) sendo os mesmos escolhidos por englobarem as principais

alterações encontradas nestes pacientes.

5.3.1 SF-36

O SF-36 é um questionário multidimensional composto por 36 questões, que

avalia as medidas de percepção de saúde pelo paciente. Demonstra o quanto o

paciente está envolvido com a doença, e sua aplicação relaciona-se com as

intervenções dos cuidados de saúde, em programas de saúde comunitária e em

pesquisa clínica (WARE e SHERBOURNE 1992; GARRATT et al. 1993;

MYRDAL et al. 2003).

Na análise dos resultados do SF-36, observou-se uma média elevada para

todos os domínios, com pouca variabilidade, demonstrando boa qualidade de vida. O

domínio menor pontuado foi o “aspecto físico” (57,2) e a pergunta mais pontuada

dentro deste domínio foi “realizou menos tarefas do que gostaria” (51,7% - Anexo

9).

Encontrou-se média de 60,9 no domínio “aspecto emocional”, sendo que

44,8% dos pacientes “não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto

cuidado como geralmente faz” (Anexo 9).

No domínio “vitalidade” obteve-se média de 70, sendo que 86,2% dos

pacientes responderam ter alguma “alteração no que se refere a quanto tempo eles

tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, e cheio de energia” (Anexo 10), o

que também pode ser justificado pela média de idade encontrada em nosso estudo

que foi de 63,3 (Tabela 1).

Em relação ao domínio “estado geral da saúde”, a média encontrada foi de 71,

sendo que 31% dos pacientes referem não ser tão “saudável quanto qualquer pessoa

que conhece” e 27,6% acham que sua “saúde não é excelente”, porém apenas 10,3%

dos pacientes consideraram sua “saúde ruim”. Quando comparada a um ano atrás,

observa-se que 55,2% dos pacientes referiram quase a mesma coisa e 27,6%

referiram melhora da saúde. Estes dados nos demonstram que quanto mais tempo

passa o tratamento, menores são as seqüelas, refletindo numa estabilidade ou

melhora da saúde, do ponto de vista do paciente (Anexos 11).

A média do domínio “capacidade funcional” foi de 74, visto que 82,8% dos

pacientes relataram “dificuldade em atividades vigorosas, que exigem muito esforço,

tais como correr, levantar objetos pesados, e participar de esportes árduos” (Anexo

13).

No domínio “saúde mental”, a média foi de 74,2, sendo que 82,8% relataram

se “sentir uma pessoa nervosa” e 48,3% dos pacientes referiram se “sentir

desanimado, abatido” (Anexo 10). No “aspecto social” foi encontrada média de 74,6,

sendo que durante as últimas 4 semanas, 48,3% dos pacientes tiveram “interferência

em relação ao tempo que a saúde física ou problemas emocionais atrapalharam e

suas atividades socias como ir visitar um amigo” e 44,7% apresentaram

“interferência na suas atividades sociais normais em relação à família, vizinhos,

amigos ou em grupo devido a saúde física ou problemas emocionais” (Anexos 14-

15).

A melhor média foi no domínio “dor” (84,3%), sendo que 37,8% referiam

“dor no corpo nas últimas 4 semanas” (Anexo 14).

Como era de se esperar por ser um questionário geral, as questões não

abrangem as alterações decorrentes da aspiração e sim o que o câncer e seu

tratamento pode afetar na vida dos pacientes.

5.3.2 SWAL-QOL

Todos os domínios tiveram pontuação alta, o que significa uma boa qualidade

de vida referente à disfagia. Acreditamos que pelo fato de termos selecionado o

último exame de videofluoroscopia, muitos dos pacientes já estavam de alta ou em

processo de acompanhamento fonoaudiológico, ou seja, já não apresentavam mais

sistematicidade das alterações. Além disso, 75% das aspirações foram silentes, sem

sintomas.

Apesar dos pacientes não apresentarem impacto na qualidade de vida

referente à disfagia, observou-se que 86,2% dos pacientes apresentavam alguma

queixa de deglutição. A maior parte dos pacientes (62,1%) estavam se alimentando

com todas as consistências, mas 37,9% tinham restrição de uma ou mais

consistência.

A média menor foi a do domínio “fardo” (59,9), sendo que 72,4% dos

pacientes referiram que é difícil lidar com o problema de deglutição (sempre verdade

em 34,5%, algumas vezes verdade em 20,7% e um pouco verdade em 17,2% –

Anexo 16). Demonstram que, apesar da adaptação, esta não deixa de ser difícil de

lidar.

No domínio “desejo de se alimentar”, foi observado média de 64,1, com

75,9% dos pacientes referindo que “levam mais tempo para comer do que as outras

pessoas” e 72,5% que “levam muito tempo para comer sua refeição” (Anexo 16). Isto

pode ser justificado pela disfagia em si, e também pela necessidade muitas vezes

presente de realizar manobras de proteção de vias aéreas, de postura ou de limpeza, o

que acaba gerando em tempo extra de refeição.

Em relação ao domínio freqüência de sintomas, com média de 69,3, as

perguntas mais pontuadas foram “tosse” em 82,8%, “engasgo quando se alimenta” e

“saliva grossa” em 79,3% dos pacientes, “tosse para retirar o líquido ou a comida

para fora da boca quando estão parados” em 75,9%, “comida para na garganta” em

72,4%, “pigarros” e “dificuldade de mastigação” em 65,5% (Anexo 17); Estes dados

vêm ao encontro com os achados clínicos, no qual os pacientes apresentaram como

principais queixas engasgos, estases e tosse (tabela 3). Embora a maior parte das

aspirações diagnosticadas na videofluoroscopia foram silentes, estes achados podem

ser justificados pela assistematicidade das aspirações.

No domínio “seleção de alimento”, encontrou-se média de 71,1, sendo que

34,5% dos pacientes referem que “saber o que pode ou não pode comer é um

problema” (Anexo 18).

Em relação ao domínio “comunicação”, foi observado média de 69,3, sendo

que 72,4% dos pacientes responderam que “as pessoas tem dificuldade de entendê-

los” (sendo que 34,5% refere que isto ocorre poucas vezes, 20,7% algumas vezes,

13,8% maior parte das vezes e 3,4% todas as vezes – Anexo 19). Acreditamos que

esta dificuldade esteja relacionada ao local da lesão, onde observamos uma

prevalência de tumores na cavidade oral e orofaringe (Tabela 1).

O domínio “medo” teve média de 67,2, tendo 55,2% dos pacientes referindo

“preocupação em ter pneumonia” e “não saber quando ia engasgar” (Anexo 20).

No domínio “saúde mental”, encontrou-se média de 74,7, sendo que 44,8%

dos pacientes referiram que ficam “impacientes em lidar com o problema de

deglutição”. Todas as dificuldades e limitações que os pacientes disfágicos

apresentam acabam afetando a saúde mental como demonstrado neste estudo, no

qual 41,4% dos pacientes relataram que o “problema de deglutição os deprime”

(Anexo 21).

O mesmo pode ser observado nas questões referentes à “função social”,

mesmo com média de 66,6, considerada boa, quando analisou-se as questões, 48,3%

dos pacientes referiram “não sair para comer devido ao problema de deglutição” e

44,8% referem que seu “problema de deglutição torna difícil ter uma vida social”

(Anexo 18). Alguns autores relatam que, além da dificuldade da deglutição, muitos

pacientes se isolam devido a outros fatores, como descrito por SNOW et al. (1976)

que estudaram 58 casos de mandibulectomias parciais em pacientes com câncer e

constataram que o auto-isolamento do paciente deve-se tanto à dificuldade para falar

quanto para deglutir, além do descontentamento com a própria aparência.

Apesar do questionário não ter demonstrado um impacto na qualidade de

vida, observou-se que estes pacientes apresentam alterações decorrentes da disfagia

que afetam seu cotidiano. Pelo fato de terem passado por um tratamento agressivo e

estarem relativamente bem, estas alterações acabam fazendo parte da rotina de cada

paciente, e o fato de estarem curados acaba minimizando tais alterações. Isto pode

ser observado quando no final do questionário é perguntado sobre a saúde, e 37,9% a

consideram boa, 20,7% satisfatória, 17,5% muito boa e excelente e apenas 6,9%

referem ter saúde ruim (Anexo 23).

5.3.3 SGRQ

Apesar deste questionário ter sido desenvolvido para pacientes portadores de

DPOC, foi o questionário que mais abordava questões referentes ao quadro

respiratório.

Este questionário foi o que mais evidenciou o impacto das alterações na

qualidade de vida, podendo ser observados nos domínios “atividades”, “impacto” e

“escore final”. Apenas o domínio sintomas não apresentou impacto na qualidade de

vida.

O domínio com maior porcentagem, o que significa alteração na qualidade de

vida, foi o de “atividades” com média de 24,4, sendo que 51,7% dos pacientes

referem que a “respiração torna difícil a atividade como carregar peso, cuidar do

jardim, correr ou andar rápido, jogar tênis ou nadar”, 44,8% relatam que “se correm

ou andam rápido, necessitam parar ou ir mais devagar” e “dificuldade para realizar

trabalhos manuais pesados, andar a pé, andar de bicicleta, nadar rápido ou praticar

esportes competitivos” e 31% apresentam “falta de ar quando pratica uma atividade

física ou esportiva” (Anexos 24-25).

A média encontrada no domínio “impacto” foi de 17,2, sendo que 37,9% dos

pacientes referiram que “em frente aos outros se sentem incomodados de tossir ou ter

falta de ar” (Anexo 27). As demais médias das questões referentes ao domínio

impacto podem ser observados nos Anexos 26-30.

No domínio “sintoma”, obteve uma média de 8,7, tendo 55,2% dos pacientes

com “tosse e catarro nos últimos 12 meses”, sendo que 27,6% apresentaram “tosse

quase todos os dias” e 20,7% apresentaram “catarro apenas durante uma infecção

respiratória” (Anexos 31).

Quando se analisou os dados junto com a coleta de evolução pulmonar

observamos que dos 17,2% que apresentaram BCP, 60% apresentaram tosse e falta

de ar, 80% apresentaram aumento de secreção. Isto demonstra que, apesar da

casuística pequena, o questionário foi sensível nos pacientes que tiveram evolução

clínica pulmonar.

Apesar de não ser um questionário específico em qualidade de vida

relacionada a alterações respiratórias decorrentes de aspiração laringotraqueal, ele

pode ser usado como um instrumento que indica problemas respiratórios, cabendo ao

profissional discernir os achados a fim de correlacionar com o impacto que as

alterações decorrentes da aspiração podem causar na qualidade de vida.

Este estudo demonstra que alterações pulmonares estão presentes em

pacientes que aspiram cronicamente. Indica que a tomografia de alta resolução de

pulmão e a espirometria são exames que podem auxiliar no diagnóstico da função

pulmonar nos pacientes que apresentam aspirações crônicas e que, portanto, devem

fazer parte da rotina de pacientes com diagnóstico de disfagia caracterizada por

aspiração, para melhor estabelecimento das condutas e seguimento. Estudos

prospectivos devem ser conduzidos para o estabelecimento preciso destas relações.

6 CONCLUSÕES

Da análise da função pulmonar tardia e da qualidade de vida em pacientes

disfágicos que aspiram, pode-se concluir que:

a. A função pulmonar de pacientes disfágicos que aspiram está alterada num

grande número de pacientes, o que foi observado em 34,5% dos pacientes que

apresentaram achados de aspiração na tomografia de alta resolução e 24,1%

que apresentaram achados de síndrome obstrutiva pela espirometria;

b. O questionário de saúde geral – SF-36 demonstrou boa qualidade de vida,

sendo os piores domínios o “aspecto físico” e os “aspectos emocionais”;

c. O questionário específico em disfagia – Swal-QOL demonstrou boa

qualidade de vida, sendo os piores domínios o “desejo de se alimentar” e a

“função social”;

d. O questionário específico em doença respiratória SGRQ demonstrou impacto

negativo na qualidade de vida, nos domínios “atividades”, “impacto” e

“escore total”

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Anexo 1 – Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética

Função pulmonar tardia e qualidade de vida em pacientes disfágicos que aspiram

Introdução

Convidamos você a participar de um estudo que pretende identificar a evolução clínica pulmonar a longo prazo.

Ainda não há critérios bem estabelecidos sobre a liberação da dieta via oral nos pacientes que aspiram, ou seja,

que há entrada de alimento no pulmão, muito menos o que acontece a longo prazo nestes pacientes que apesar de

apresentarem aspirações não desenvolvem complicações pulmonares imediatas.

O Objetivo do presente estudo é de caracterizar a evolução do quadro pulmonar a longo prazo nos pacientes que

apresentam penetrações e/ou aspirações laríngeas e estão com a alimentação exclusiva por via oral.

A participação neste estudo é completamente voluntária. Você terá tempo suficiente para decidir se quer

participar ou não. Se decidir não participar, seu médico vai lhe oferecer o melhor tratamento disponível.

Se concordar em participar deste estudo, o pesquisador (um fonoaudiólogo) pedirá o seu consentimento por

escrito. Então, você será convidado a preencher 3 questionários: 1 para observar a sua interpretação sobre a sua

qualidade de vida relacionada à sua saúde, 1 sobre a qualidade de vida relacionada à deglutição e outro sobre os

sintomas clínicos respiratórios (o tempo previsto para aplicação dos questionários é de 1 hora); e realizar dois

exames: a tomografia de alta resolução e a espirometria.

Aplicação dos Questionários

O SF-36 (Medical Outcomes Short-Form Health Survey: Questionário Genérico de avaliação de qualidade

de vida – BRAZIER et al. 1992) questionário composto por 36 itens, englobados em 8 escalas ou componentes:

capacidade funcional (10 itens) , aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde

mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a de uma ano

atrás.

O SWAL-QOL (Quality of Life in Swallowing Disorders: Qualidade de Vida em Disfagia, MCHORNEY

et al. 2002, anexo 7): ferramenta de 44 questões que avaliam 10 domínios de qualidade de vida (fardo, desejo de

se alimentar, freqüência dos sintomas, seleção do alimento, comunicação, medo, saúde mental, função social,

sono e fadiga).

O SGRQ (Saint George´s Respiratory Questionnaire: Questionário do Hospital Saint George na doença

respiratória, JONES et al. 1991) questionário desenvolvido para avaliação de qualidade de vida em pacientes

portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Esse questionário aborda os aspectos relacionados a

três domínios: sintomas, atividade e impactos psicossociais que a doença respiratória inflige o paciente.

Benefícios e riscos potenciais do estudo

Os benefícios potenciais obtidos com este estudo incluem a possibilidade de aquisição de informações que

poderão proporcionar melhor conhecimento sobre os pacientes, podendo resultar em mudanças no planejamento

terapêutico e de reabilitação, visando melhora na qualidade de vida após o tratamento oncológico. Tentaremos

identificar complicações tardias para melhor intervirmos.

Não há qualquer risco esperado na realização deste estudo.

Sua participação neste estudo é completamente voluntária e você é livre para descontinuar do estudo a qualquer

momento, sem que isto afete a qualidade do tratamento oferecido por seu médico. Você não precisará dizer por

que deseja desligar-se do estudo, porém deverá informar seu médico sua decisão.

Registro dos Pacientes

Se você participar do estudo, seus registros precisarão ficar disponíveis para o Pesquisador, as autoridades

regulatórias e sanitárias pertinentes ou poderão ser publicados com fins científicos, porém sua identidade

permanecerá confidencial.

Dúvidas

Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos como participante de uma

pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à pesquisa, você deverá entrar em contato com:

Fga. Simone Aparecida Claudino da Silva Tel. 2189-5123/ 5124

Se o pesquisador principal não fornecer as informações/esclarecimentos suficientes, por favor entre em contato

com o Coordenador do Comitê de Ética do Hospital do Câncer – SP, pelo telefon3 2189-5000, ramais 1113 ou

1117

Por favor guarde estas informações para consulta futura.

FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE

Li e entendi este folheto de informações ao paciente e formulário de consentimento compostos de 2 páginas.

Concordo voluntariamente em participar do estudo acima. Entendo que mesmo após ter assinado o formulário de

consentimento, posso deixar de participar do estudo a qualquer momento, sem dizer o motivo, e sem detrimento

ao meu tratamento presente ou futuro pelo médico.

Recebi uma cópia deste folheto de informações ao paciente e formulário de consentimento para levar comigo.

Em:.................................................200

Nome por extenso: .........................................................................................

Assinatura: ....................................................................................................

Investigador: ......................................................................................(Nome)

...................................................................................................(Assinatura)

IDENTIFICAÇÃO ID ________

1.Nome:_________________________________________RGH:__________

2.Endereço:______________________________________________________

3.Telefone:________________________Cidade:________________________

4. Sexo: (1) M (2)F |__|

5. Data de Nascimento_____/_____/_____ Idade:________________

6. Estado Civil: S(1) C(2) V(3) D(4) |__|

7. Grau de Escolaridade: (0) analfabeto (1) 1º grau Incompleto (2) 1º grau completo (3) 2º grau incompleto

(4) 2º grau completo (5) Superior incompleto (6) Superior completo |__|

8. Raça (1) branca (2) preta (3) parda (4) amarela (9)ign. |__|

9. Trabalha atualmente: (0) Não (1) Sim |__|

10. Fumo: (0) nunca (1) parou (2) mantém o hábito |__|

11. Álcool: (0) nunca (1) parou (2) mantém o hábito |__|

12. Medicamentos (0) Não (1) Sim |__|

Quais________________________________________________________

13. Outras complicações (0) Não (1) diabético

(2) problemas respiratórios (3) hipertenso (8) Outros |__|

Descrever a complicação ________________________________________

HISTÓRIA DA DOENÇA

14. Data de Admissão ____/____/____

15. Estadiamento: (0)T0 (1)T1 (2) T2 (3) T3 (4) T4 (5) Tx |__|

(0)N0 (1) N1 (2) N2 (3) N3 (4)Nx . |__|

(0) M0 (1)M1 (2) Mx |__|

16. Sítio da lesão Primária: (1) Cavidade Oral (2) Orofaringe

(3) hipofaringe (4) Laringe (8) Outra _________________ |__|

TRATAMENTO REALIZADO

17. Tipo de Cirurgia: |__|

(1) Glossectomia parcial (2) Glossectomia total (3) Pelveglossectomia parcial

(4) Pelveglossectomia total (5) Pelveglossomandibulectomia parcial (6) Pelveglossomandibulectomia

total (7) Ressecção de Palato (8) LHSG (9) Laringectomia vertical (10) outra __________________

18. Esvaziamento Cervical |__||

__|

(0) não (1) ECJC B (2) ECJC U (3) (4) ECRM U

(5) ECRM B (6) SOH B (7) SOH U (8) outro _________________

19. Radioterapia |__|

(0) não (1) pré (2) pós (3) pré e pós (4) exclusiva

(5) concomitante QT (8) não espec

Anexo 3 - Ficha de Registro de Dados

Data de Início____/____/____ Data de Término ____/____/____

Dose:_____________cGry

20.Quimioterapia |__|

(0) não (1) pré (2) pós (3) pré e pós (4) exclusiva

(5) concomitante RDT (8) não espec

Data de Início____/____/____ Data de Término ____/____/____

21.Sonda |__|

(1) SNE (2) SNG (3) Gastrostomia

Data de início: ____/____/____

Data de término: ____/____/____

22.Traqueostomia |__|

(1) Sim (2) Não

Data de início: ____/____/____

Data de término: ____/____/____

DADOS FONOAUDIOLÓGICOS

23. Data da. Avaliação Videofluoroscópica da Deglutição: ___/___/___

24. Conclusão: |__|

(1) Deglutição funcional (2) Disfagia Mecânica Oral

(3) Disfagia Mecânica Orofaríngea (4) Disfagia Mecânica faríngea

25. Grau da aspiração

25.1 Líquido

Grau ( 0 ) não (1) discreta (2) moderada (3) severa

(1) Audível (2) silente