( PDF ) Associação independente entre síndrome das apnéias-hipopnéias obstrutivas do sono avaliada por monitorização portátil e hipertensão resistente

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Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Cardiologia e Ciências Cardiovasculares

ASSOCIAÇÃO INDEPENDENTE ENTRE SÍNDROME DAS APNÉIAS-

HIPOPNÉIAS OBSTRUTIVAS DO SONO AVALIADA POR POLISSONOGRAFIA

PORTÁTIL E HIPERTENSÃO RESISTENTE

Aluno: Sandro Cadaval Gonçalves

Orientador: Prof. Dr. Flávio Fuchs

Co-orientador: Prof. Dr. Denis Martinez

DISSERTAÇÃO DE DOUTORADO

Porto Alegre, RS 2006.

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Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Cardiologia e Ciências Cardiovasculares

ASSOCIAÇÃO INDEPENDENTE ENTRE SÍNDROME DAS APNÉIAS-

HIPOPNÉIAS OBSTRUTIVAS DO SONO AVALIADA POR POLISSONOGRAFIA

PORTÁTIL E HIPERTENSÃO RESISTENTE

Aluno: Sandro Cadaval Gonçalves

Orientador: Prof. Dr. Flávio Fuchs

Co-orientador: Prof. Dr. Denis Martinez

Dissertação de

Doutorado apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Cardiologia e Ciências Cardiovasculares

para obtenção do título de Doutor em

Cardiologia

Porto Alegre, RS 2006.

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A minha esposa Andrea que torna minha vida tão feliz e a nossa

amada filha Lara, aguardada para fevereiro de 2007.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, por sempre terem me amado, apoiado e me guiado por um caminho

de trabalho e caráter.

A toda a minha família pelo ambiente sempre alegre, em qualquer situação.

Ao Amigo Dr Miguel Gus, idealizador deste projeto e sempre presente com seu

trabalho, análises e boas idéias na sua condução.

Ao Dr Flávio Fuchs por há 14 anos me demonstrar, como um pai, muito afeto e como

fazer para unir bom-humor e genialidade.

Ao Dr. Denis Martinez, primeiro exemplo que segui na Faculdade de Medicina e,

agora, incansável orientador em tempo-integral.

Aos amigos, colegas e co-autores desse projeto: Erlon, Carolina, Isabela, Thais e

Danielle, sem os quais este trabalho seria impossível.

Aos amigos do Ambulatório de Hipertensão pelo estímulo e pela amizade.

A Secretária do PPG-Cardiologia, Sirlei, pelo carinho, boa-vontade e competência.

Aos amigos do CTI do Hospital Moinhos de Vento pela disposição em sempre me

ajudar.

Ao amigo Arthur Cavalcanti pelo suporte constante, possibilitando minha dedicação

acadêmica.

Aos amigos Luis e Suzana Beck da Silva pela ajuda neste e em tantos outros

projetos futuros...

Aos amigos Marcelo e Ana Paula Bonini pelas constantes provas de amizade e

apoio.

RESUMO

Introdução: Evidências crescentes apontam as Síndromes das Apnéias-hipopnéias

Obstrutivas do Sono (SAOS) como fator de risco independente para Hipertensão

Arterial Sistêmica (HAS). Demonstrou-se alta prevalência de SAOS entre

hipertensos e, em estudos não-controlados, prevalência ainda maior em hipertensos

resistentes. Entretanto, essa associação pode ser enviesada por fatores de confusão

como sexo, idade e obesidade.

Objetivo: Avaliar se existe associação independente entre SAOS e HAS resistente.

Delineamento: Estudo de casos e controles.

Pacientes e Métodos: Foram avaliados 63 pacientes com HAS resistente (casos)

definidos por pressão arterial (PA) ≥ 140/90 mmHg em vigência de tratamento com

pelo menos três anti-hipertensivos em doses plenas, incluindo um diurético e 63

pacientes com PA ≤140/90 mmHg em vigência de tratamento (controles). Todos

foram oriundos do mesmo ambulatório de hipertensão de um hospital universitário.

Sexo, idade e índice de massa corporal (IMC) foram pareados entre os dois grupos.

Todos os pacientes foram submetidos a polissonografia portátil (PP) e monitorização

ambulatorial da PA (MAPA). SAOS foi definida como índice de apnéia-hipopneia

(IAH) ≥ 10 episódios/hora de sono.

Resultados: Casos e controles apresentaram mesmas distribuições em termos de

sexo, idade e IMC. A prevalência de SAOS foi 71% em casos e 38% de controles

(P<0,001). Quando apenas os pacientes com PA elevada em ambos os métodos

foram comparados com aqueles com PA controlada em ambos, essa associação se

torna ainda mais intensa (72% em casos e 33 em controles; p< 0,001). Em modelo

de regressão logística, controlando-se para idade, sexo, IMC e duração de HAS,

apenas o IAH foi significantemente associado à HAS-resistente (RR 1.9; 95% CI 1.3

- 2.9).

Conclusões: SAOS é altamente prevalente e independentemente associada à HAS

resistente. O rastreamento dessa condição com monitores portáteis parece ser

factível e pode ser estimulado.

ABSTRACT

Background: There is increasing evidence that obstructive sleep apnea syndrome

(OSAS) is an independent risk factor for systemic hypertension (HTN). Among

patients with HTN, some uncontrolled studies have shown even higher prevalence of

OSAS in those with resistant HTN. However, this association can be confounded by

gender, age and obesity.

Objective: To investigate wether OSAS is a risk factor for resistant HTN.

Design: Case-control study.

Patients and Methods: 63 patients with resistant HTN, defined as blod pressure ≥

140/90 mmHg under treatment with at least three antihypertensive drugs in

appropriate doses, including a diuretic, were compared to 63 controls, defined as

those with BP ≤140/90 mmHg on drug treatment, from the same outpatient university

hospital-based hypertension clinic. Groups were matched by age, gender and body-

mass index (BMI). All patients underwent home portable polysomnography PP and

ambulatory blood pressure (ABP) monitoring. OSAS was defined as an AIH index ≥

10 episodes/hour of sleep.

Results: Cases and controls were comparable in terms of age, proportion of women,

and BMI. Prevalence of OSAS was 71% in cases and 38% in controls (P<0,001).

When only those confirmed by ABP monitoring as resistant or controlled HTN are

included, this association becomes even stronger (72% in cases and 33% in controls;

p< 0,001). In a logistic regression model, controlling for age, gender, BMI, and years

of HTN, only AHI was associated with resistant hypertension (RR 1.9; 95% CI 1.3 -

2.9).

Conclusions: OSAS is highly prevalent and independently associated with resistant

HTN. Screening OSAS with portable sleep monitors in such patients is feasible and

should be encouraged.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO..................................................................................................... 11

1. REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 14

1.1. Hipertensão arterial sistêmica e risco cardiovascular .............................. 14

1.2. Controle da HAS e HAS Resistente......................................................... 15

1.3. Síndrome das Apnéias Obstrutivas do Sono, Hipertensão e

Hipertensão Resistente................................................................................... 17

1.4. Evidências da associação entre SAOS e HAS ........................................ 19

1.5. Mecanismos da associação entre SAOS e HAS ..................................... 22

1.6. Avaliação do paciente com suspeita de SAOS........................................ 24

1.6.1. Diagnóstico clínico................................................................................ 24

1.6.2. Polissonografia ..................................................................................... 25

1.6.3. Outros métodos .................................................................................... 25

1.7. Impacto do tratamento da SAOS sobre a pressão arterial....................... 27

1.8. Considerações gerais .............................................................................. 29

2. OBJETIVOS ................................................................................................... 31

2.1. Objetivo primário...................................................................................... 31

2.2. Objetivo secundário ................................................................................. 31

3. BIBLIOGRAFIA............................................................................................... 32

Anexo I: Termo de Consentimento Informado ..................................................... 40

4. ARTIGO EM PORTUGUÊS............................................................................ 45

5. ARTIGO EM INGLÊS .................................................................................... 61

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Características demográficas e basais dos grupos em estudo ....................51

Tabela 2. Prevalência de IAH ≥ 10 em casos e controles, estratificada por sexo ........52

Table 1. Demographics and characteristics of cases and controls...............................68

Table 2. Prevalence of AHI ≥ 10 in cases and controls, by gender ..............................68

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Prevalência e gravidade da SAOS em cada subgrupo conforme pressão

arterial de consultório e na MAPA.............................................................................48

Figura 2. Fatores de risco para hipertensão arterial sistêmica resistente: resultados

do modelo de regressão logística..............................................................................49

Figure 1. Prevalence and severity of OSAS by BP group in terms of office BP and

ABPM ........................................................................................................................69

Figure 2. Risk factors for resistant HTN by logistic regression ..................................69

INTRODUÇÃO

A despeito do inequívoco benefício, o adequado controle da pressão arterial

(PA) é pouco freqüente

1,2,3,4,5,6,7,8

. Dentre os casos de HAS não controlada, define-se

como HAS resistente aqueles em que não se atingem níveis pressóricos inferiores a

140/90 mmHg em vigência de três ou mais fármacos anti-hipertensivos em doses

plenas, incluindo-se um diurético

. Estima-se prevalência de HAS resistente em

torno de 15 a 20% dos casos de HAS não-controlada

. Pacientes com HAS

resistente encontram-se sob elevado risco cardiovascular

. A monitorização

ambulatorial da pressão arterial (MAPA) pode distribuir os pacientes em quatro

subgrupos: hipertensão do avental-branco (medidas elevadas no consultório e

normais na MAPA), HAS mascarada (medidas normais no consultório e elevadas na

MAPA), resistentes-verdadeiros (medidas elevadas tanto em consultório quanto na

MAPA) e controlados-verdadeiros (medidas normais em consultório e na MAPA).

Lesões em órgãos-alvo estão mais diretamente associadas com valores da MAPA

do que de consultório

11,12

A síndrome das apnéias-hipopnéias obstrutivas do sono (SAOS) combina o

achado de um índice de apnéias ou hipopnéias por hora de sono (IAH) superior a

cinco com sintomas de sono perturbado, em geral, sonolência diurna. É considerada

fator causal na hipertensão

3,13

. Foram demonstradas prevalências de até 50% de

SAOS em hipertensos

. Um importante estudo em pacientes com HAS resistente

encontrou 83% de SAOS definida por IAH ≥ 10 episódios/hora, porém, não houve

controle para fatores associados somo sexo, idade e principalmente obesidade

Diretrizes brasileiras e internacionais recomendam a investigação de SAOS em

hipertensos, principalmente nos com HAS não-controlada. Porém, apenas pequena

parcela dos pacientes com SAHOS têm sido devidamente diagnosticada

16,17

A polissonografia é o padrão áureo para o diagnóstico. Porém, é um exame

caro e pouco disponível. Pondera-se que, em centros onde a PSG não é facilmente

disponível (a grande maioria), a utilização de monitores portáteis pode tornar mais

precoce o diagnóstico

. Tais dispositivos apresentam boa correlação com a PSG

Nosso grupo recentemente concluiu estudo de validação (dados não-publicados) de

dispositivo de PP (Somnocheck). Seu emprego foi avaliado tanto no laboratório,

durante PSG, quanto no domicílio, em ordem definida por randomização. O índice de

correlação com a PSG no laboratório foi de 0,95 e no domicílio foi de 0,88.

Uma vez diagnosticada, a SAOS pode ser manejada principalmente através

do emprego de dispositivo que fornece pressão positiva contínua nas vias aéreas

(CPAP), promovendo a melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes

e possivelmente auxiliando no controle dos níveis pressóricos.

Assim, ainda não se estabeleceu se existe ou não associação independente

entre SAOS e HAS resistente, bem como se é possível investigá-la em larga escala,

com métodos mais facilmente utilizáveis.

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1. REVISÃO DA LITERATURA

1.1. Hipertensão arterial sistêmica e risco cardiovascular

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) está na raiz das doenças

cardiovasculares. É responsável por aproximadamente 25% da etiologia multifatorial

da cardiopatia isquêmica, por 40% da etiologia dos acidentes vasculares encefálicos

e é a causa da cardiopatia hipertensiva. Por essas associações com cardiopatia

isquêmica e hipertensiva, é importante fator etiológico de insuficiência cardíaca.

Devido ao acometimento isquêmico e a alterações glomerulares diretas, é uma das

mais freqüentes causas de insuficiência renal crônica. Essa multiplicidade de

conseqüências coloca a hipertensão arterial na origem das mais graves doenças

crônico-degenerativas e, portanto, como uma das causas de maior redução da

expectativa e da qualidade de vida dos indivíduos

Os riscos foram claramente determinados pela análise conjunta de 61 estudos

que avalia um milhão de indivíduos (12,7 milhões de pessoas-ano), com incidência

de 56.000 mortes por eventos cardiovasculares

. O risco para eventos

cardiovasculares aumenta de forma constante a partir de 115 mmHg de pressão

sistólica usual e de 75 mmHg de pressão diastólica usual, dobrando a cada 20

mmHg no primeiro caso e a cada 10 mmHg no segundo caso, sem ponto que

delimite claramente valores normais e anormais.

De acordo com o sétimo relatório do Joint National Committee on Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7)

, a estimativa de

prevalência de HAS em todo o mundo seja de aproximadamente um bilhão de

pessoas, resultando em 7,1 milhões de mortes anualmente. Estudos brasileiros

mostram uma prevalência entre 12% e 20% em diferentes comunidades, porém,

utilizaram o valor de 160/95 mmHg da pressão arterial casualmente aferida para o

diagnóstico

23,24

A redução da pressão arterial é certamente o principal mecanismo pelo qual

se promove a prevenção da doença cardiovascular. A magnitude deste benefício é

proporcional à intensidade de elevação da pressão arterial e ao risco basal dos

indivíduos

1.2. Controle da HAS e HAS Resistente

Apesar dessas considerações, a prevalência de HAS não-controlada, definida

como a manutenção da PA em níveis iguais ou superiores a 140/90 mmHg em

vigência de tratamento, é elevada. Em estudos observacionais, nos quais foram

verificados registros de atendimentos ambulatoriais

26,27,28,29,30

ou mesmo em ensaios

clínicos randomizados

31,32,33

sua prevalência situou-se em torno de 40%.

No estudo ALLHAT, com 14.722 participantes acima de 55 anos

randomizados para diferentes esquemas anti-hipertensivos escalonados, 47%

apresentavam HAS não-controlada ao final de um ano, a despeito dos cuidados de

um ensaio clínico deste porte. Nesse estudo, 27% dos pacientes utilizavam três

fármacos anti-hipertensivos no quinto ano de seguimento

. São considerados

alarmantes os baixos níveis de controle da PA em diversos contextos, pois se deixa

de oferecer ao paciente o inequívoco benefício da redução da PA

22,34

Dentre os casos de HAS não controlada, define-se como HAS resistente

aqueles em que não se atingem níveis pressóricos inferiores a 140/90 mmHg em

vigência de três ou mais fármacos anti-hipertensivos em doses plenas, incluindo-se

um diurético.

Estima-se prevalência de HAS resistente em torno de 15 a 20% dos

casos de HAS não-controlada

, podendo atingir 50% em serviços de referência, em

pacientes com mais co-morbidades como insuficiência renal

Conforme o método de avaliação da PA, pode-se classificar um indivíduo em

diferentes categorias, com diferentes implicações prognósticas. Estudos com

monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) vêm criando novo paradigma

no controle da PA, mas que ainda carece de melhor avaliação.

Indivíduos com níveis pressóricos elevados no consultório e normais na

MAPA são considerados portadores de Hipertensão do Avental Branco (HAB)

Verdecchia e colaboradores analisaram quatro estudos de coorte com seguimento

médio de 5,4 anos de pacientes submetidos à MAPA. A prevalência de hipertensão

do avental branco foi de 9%. A incidência de acidente vascular cerebral (AVC) foi

3,5% em normotensos, 5,9% naqueles com HAB e 6,5% em indivíduos com e

hipertensão pela MAPA. As razões de risco para HAB e Hipertensão pela MAPA

foram respectivamente de 1,15 (IC 95%: 0,61-2,16) e de 2,01 (IC 95%:1,31-3,08).

Embora não tenha atingido significância estatística, HAB não pode ser considerada

com segurança uma condição benigna

Indivíduos com níveis pressóricos normais no consultório e elevados na

MAPA são considerados portadores de hipertensão mascarada

Sua prevalência é

estimada em torno de 10% dos hipertensos

. Além do impacto em desfechos

intermediários

, esses pacientes parece apresentarem maior risco também em

desfechos primordiais. Em uma coorte de 578 homens seguidos por um período

médio de 8,4 anos, com uma incidência de 2,4% de desfechos cardiovasculares

como morte, AVC e revascularização miocárdica, foram comparados indivíduos com

HAS sustentada (PA elevada no consultório e na MAPA), HAS mascarada e

indivíduos normotensos em ambos os métodos. Análise multivariada, ajustada para

outros fatores de risco, demonstrou aumento independente da morbidade

cardiovascular tanto nos com HAS mascarada (RR = 2,77; IC 95%: 1,15-6,68)

quanto nos com HAS sustentada (RR = 2,94; IC 95%: 1,49-5,82) em comparação

aos normotensos. Este estudo sugere que a MAPA, assim como pode ocorrer com a

aferição domiciliar da PA

, revela um grupo de importante implicação prognóstica

Uma das causas mais citadas de hipertensão não-controlada é a má-adesão

do paciente ao tratamento

. Trata-se de uma situação que se apresenta com várias

causas, como a má relação médico-paciente, a complexidade do esquema

terapêutico prescrito, o aparecimento de efeitos adversos do tratamento, limitações

financeiras ou de acesso aos serviços de saúde. O grande problema da má adesão

consiste na sua identificação, pois costuma ser facilmente confundida por resistência

ao tratamento. Um estudo avaliou 41 pacientes com HAS resistente, com PA em

média de 156/106 mmHg, durante dois meses

. Foram mantidas as mesmas

medicações em uso, porém, passaram a ser administradas em dispositivos

eletrônicos que registravam a abertura do frasco. Apenas com essa medida isolada,

um terço dos pacientes passou a apresentar níveis satisfatórios de PA, enquanto a

má adesão ficou documentada (pelos registros do dispositivo eletrônico) em outros

20%.

Existem abordagens padronizadas para a identificação de má adesão, como o

questionário de Morisky

. Existem evidências de que o manejo multidisciplinar

dessa situação aumente a adesão ao tratamento e melhore as taxas de controle

pressórico.

1.3. Síndrome das Apnéias Obstrutivas do Sono, Hipertensão e Hipertensão

Resistente

Tecidos com grande demanda de energia, como cérebro e músculos,

produzem ATP numa taxa menor do que consomem e necessitam de períodos de

menor gasto energético

para repor estoques de glicogênio

e ATP

, o que ocorre

durante o sono. Para o coração, o sono é a principal oportunidade de restauração. O

aumento do tono parassimpático reduz a freqüência cardíaca e a pressão arterial

Os distúrbios do sono, entretanto, interferem com o repouso do sistema nervoso e

dos músculos, principalmente o músculo cardíaco, trazendo conseqüências apenas

parcialmente elucidadas.

Artigo de revisão

cita 15 estudos de longo prazo, em diversos paises como

Japão

, Estados Unidos

e Suécia

, mostrando que número reduzido ou

aumentado de horas de sono associa-se com aumento entre 30 e 40% do risco de

mortalidade

. Esta evidência epidemiológica baseia-se em dados de milhares, em

alguns estudos de milhões, de pessoas. Além dos aspectos de morbi-mortalidade,

ressalta-se o profundo impacto dos distúrbios do sono na qualidade de vida.

Aspectos como a cognição, a sensação de bem-estar e auto-estima são afetados em

grau significante. Em 2001, o Sleep Heart Health Study, patrocinado pelo National

Heart, Lung, and Blood Institute, acompanhando mais de seis mil pessoas desde

1995, relatou com base nos dados transversais que desfechos cardiovasculares

estão associados a distúrbios do sono

Em 2003, o sétimo relatório do Joint National Committee on Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7)

listou as apnéias do

sono em primeiro lugar entre as nove causas identificáveis de hipertensão arterial

sistêmica. Em 2004, comitê do National Heart, Lung, and Blood Institute propôs

linhas de pesquisa para o futuro e concluiu que corrigir os défices de conhecimento

sobre as conseqüências dos distúrbios do sono nas cardiopatias terá profunda

repercussão no cuidado dos indivíduos com ambas as condições

Os transtornos respiratórios do sono podem ser de causa central –

dependente do comando do sistema nervoso central – ou obstrutiva, envolvendo

alterações sono-dependentes no nível da faringe. Estas podem variar desde o

simples aumento da resistência das vias aéreas superiores e o roncar no sono até a

presença de marcada hipoxemia causada por hipopnéias, apnéias e hipoventilação

alveolar. Esses eventos de perturbação respiratória são interrompidos com o

despertar do paciente, permitindo o retorno da ventilação e a normalização do

oxigênio no sangue arterial. Por isso, os transtornos obstrutivos, além de causar

aumento do trabalho respiratório, levam à fragmentação do sono. Sono fragmentado

resulta em sensação de sonolência diurna excessiva, fadiga, diminuição da libido,

cefaléia e distúrbios de humor ou de ansiedade, dificuldade de concentração,

irritabilidade e apatia.

57,58

As conseqüências mais temidas são as cardiovasculares:

hipertensão arterial sistêmica e pulmonar, arritmias, acidentes vasculares

encefálicos e cardiopatia isquêmica. Entre os mecanismos para desenvolvimento de

cardiopatia, destacam-se o aumento do tono simpático

e o estresse oxidativo

decorrente dos episódios repetitivos de hipoxemia-reoxigenação

A síndrome das apnéias-hipopnéias obstrutivas do sono (SAOS) combina o

achado de mais de cinco apnéias ou hipopnéias por hora de sono com sintomas de

sono perturbado, em geral, sonolência diurna. Sua prevalência, em diferentes países

e populações, varia de 1 a 10% dos adultos, com o dobro da freqüência em

homens

6,61

A obstrução parcial da via aérea, sem que ocorra apnéia, configura a

chamada síndrome de resistência das vias aéreas superiores (SRVAS), que tem

sido considerada estágio inicial na evolução da SAOS. A prevalência em homens e

mulheres é semelhante, e a média de idade dos pacientes é em torno de 30 anos

Apesar de sua menor repercussão sobre o processo respiratório, a SRVAS também

parece estar associada com alterações no controle da pressão arterial sistêmica

Em trabalhadores com idade entre 30 e 60 anos foi observada prevalência de

transtornos respiratórios do sono – definido como mais de 5 apnéias e hipopnéias

(AH) por hora de sono – de 9% em mulheres e de 24% em homens. Esse estudo,

citado mais de 1600 vezes na literatura, mostrou que 2% das mulheres e 4% dos

homens apresentavam, além de 5 AH por hora, sonolência excessiva diurna,

preenchendo o critério clínico para diagnóstico de SAOS

A SAOS pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas seu pico de prevalência

situa-se entre os 50 e 60 anos de idade

. A partir dos 60 anos, a percentagem de

indivíduos do sexo masculino com SAOS se reduz. Isto tem sido explicado por

mortalidade maior dos homens com SAOS do que os com respiração normal durante

o sono. Na faixa dos 40 anos, o sexo masculino é duas vezes mais acometido do

que o feminino, provavelmente por razões anatômicas e funcionais, principalmente

relacionadas à distribuição da gordura corporal

. Em mulheres, a SAOS ocorre mais

no período pós-menopausa, sugerindo influência hormonal na fisiopatologia do

colapso da faringe durante o sono

. Na terceira idade, a prevalência quase se

iguala.

Contrastando com a prevalência de 2 e 4% na população geral, em diversos

outros estudos, foram demonstradas prevalências bem maiores, de até 50% de

SAOS em hipertensos

e de até 83% em hipertensos resistentes

1.4. Evidências da associação entre SAOS e HAS

Muitas das alterações bioquímicas, hematológicas e fisiológicas encontradas

na HAS podem ser explicadas pelos distúrbios respiratórios do sono. Desde os

primeiros trabalhos publicados, a associação entre HAS e SAOS era considerada

imprecisa por existirem numerosos traços comuns entre os hipertensos e os

apnéicos. A idade, obesidade e o consumo de álcool eram fatores citados como

potencialmente causadores das duas condições, confundindo, portanto, a relação de

causa-efeito

As primeiras evidências datam da década de 80, Lavie e cols estudando uma

população de 50 pacientes masculinos e femininos hipertensos entre 30 e 60 anos

encontraram SAOS em 26%

. Fletcher e cols numa análise de 46 pacientes

masculinos hipertensos comparados com 34 controles constataram prevalência de

30% de distúrbio respiratório do sono, definido como IAH maior que 10 AH/hora, nos

hipertensos contra 7% no grupo controle

. Na década de 90, surgiram os primeiros

estudos de populações nos quais que se controlaram fatores como sexo, idade e

índice de massa corporal (IMC). Estudo realizado entre servidores públicos do

estado de Wisconsin, publicado em 1994, analisou a SAOS e sua associação com

HAS em 147 pacientes que foram submetidos à polissonografia e monitorização

ambulatorial de pressão arterial (MAPA). Diagnosticou-se SAOS em 53 pacientes

(36%). No grupo com SAOS, 36% eram hipertensos comparados com 13% no grupo

dos roncadores sem SAOS e 7% no grupo dos não-roncadores sem SAOS.

Pacientes com SAOS apresentaram maior prevalência de HAS independente da

idade, obesidade e sexo

O maior estudo transversal sobre este assunto realizado até o momento

utilizou dados da avaliação basal do Sleep Heart Health Study, estudo de coorte de

base populacional, com 6132 pessoas com idade superior a 40 anos, objetivando

avaliar a relação entre sono e doenças cardiovasculares. Na amostra, observou-se

prevalência de HAS diretamente proporcional ao IAH, controlada para potenciais

fatores de confusão como idade e obesidade. Naqueles com IAH maior que 30

AH/hora a razão de chance para a presença de HAS foi de 1,37 (IC 95%: 1,03-1,83)

em relação àqueles com IAH inferior a 1,5.

Resultados mais recentes da coorte de Wisconsin

referem-se ao

seguimento, por pelo menos quatro anos, de 709 de um grupo de 1060 indivíduos

com estudo polissonográfico e MAPA

. Identificou-se associação positiva e linear,

tipo dose-resposta, entre o IAH e a presença de HAS em quatro anos, independente

de fatores como idade, sexo, diferentes indicadores de obesidade, tabagismo e

consumo de álcool. O risco torna-se evidente mesmo em categorias com mínimo

transtorno respiratório do sono. Surpreende o achado de que, mesmo indivíduos

com IAH considerado normal, entre 0,1 a 4,9 AH/hora, têm risco 42% maior para a

presença de HAS no seguimento do que aqueles com IAH igual a zero na avaliação

inicial.

Outro estudo transversal

com 2677 pacientes encaminhados à PSG por

suspeita de SAOS demonstrou novamente significativa associação entre SAOS e

HAS. Por regressão logística múltipla, ajustada para fatores de confusão

conhecidos, identificou-se que cada ponto no IAH aumenta em 1% o risco de o

paciente ter HAS. O risco de HAS aumenta 11% para cada aumento de 10 pontos

no IAH. Muitos casos de HAS resistente poderiam ser justificados pela presença de

SAOS. Lavie e cols. avaliaram 393 pacientes que vinham utilizando anti-

hipertensivos dentre 1485 pacientes com SAOS submetidos à polissonografia.

Constataram que naqueles sem controle adequado da pressão arterial, quando

comparados com pacientes com bom controle pressórico, a SAOS era

significativamente mais grave

Em estudo transversal de 41 pacientes com HAS resistente, submetidos à

PSG, encontrou-se SAOS em 83%, definida por IAH igual ou superior a 10

AH/hora

, prevalência superior à encontrada em hipertensos em geral. Cabe

ressaltar que a limitação principal deste estudo consiste na ausência de grupo-

controle.

Evidências da associação entre SAOS e HAS acumularam-se durante

décadas até a inclusão das apnéias do sono como causa de HAS no JNC-7. Sendo

a SAOS bastante prevalente, sua associação com HAS pode representar risco de

elevada magnitude, devido ao grande número de expostos. Tal associação deve ser

insistentemente considerada em hipertensos resistentes, nos quais pode ser um

fator modificável

69,79,80

1.5. Mecanismos da associação entre SAOS e HAS

Ainda não se esclareceu plenamente a relação fisiopatológica entre SAOS e

HAS. Hipóteses vêm sendo formuladas e testadas em modelos experimentais e

clínicos. Modelos animais, sem os fatores de confusão habituais em humanos como

dieta, tabagismo e álcool, comprovam que apnéias do sono podem causar HAS.

Apesar de existirem diversos modelos, em diferentes espécies, o paradigma que

reproduz mais fielmente o que ocorre durante a apnéia do sono foi desenvolvido por

Eliot Phillipson, em Toronto. Nesse experimento, cães traqueostomizados são

monitorados constantemente por telemetria através de sensores de

eletroencefalografia e eletromiografia. Cada vez que o sistema computadorizado

detecta que o animal adormeceu, uma válvula fecha a traqueostomia, simulando o

que ocorre com os pacientes pelo fechamento da faringe. Quando a hipóxia se

instala, os animais acordam e, imediatamente, a válvula se abre, como no paciente

que desperta para encerrar a apnéia

. Submetidos ao ensaio constantemente, ao

longo de três meses, os cães desenvolvem HAS diurna e noturna. Para confirmar

que o efeito se deve às apnéias e não aos despertares repetidos, seis meses

depois, o grupo de cães foi submetido a despertares provocados por ruído intenso;

nesse experimento, os animais desenvolveram HAS apenas noturna

Em outro experimento, ratos expostos a episódios curtos e repetitivos de

hipóxia simulando o padrão observado na SAOS, ao longo de 35 dias, apresentaram

elevação da PA média de 10 a 14 mmHg que persistiu por várias semanas após a

cessação dos períodos de hipóxia

Em humanos, observou-se que em pacientes com SAOS o descenso

pressórico noturno é prejudicado. Há elevação cíclica da PA em cada episódio de

apnéia

por descarga simpática devida ao despertar e à hipóxia (Figura 1). Esses

surtos de atividade simpática durante o sono se prolongam na vigília, podendo

justificar a HAS sustentada durante o dia

Os barorreceptores carotídeos são estimulados repetitivamente pelas variações de

PA nos episódios de diminuição da pressão intrapleural durante as apnéias.

Elevações curtas e repetidas de PA por meses ou anos podem dessensibilizar os

barorreceptores. Carlson e cols. apontam a diminuição da sensibilidade do estímulo

barorreflexo e conseqüente elevação da atividade simpática como possível

mecanismo do desenvolvimento de HAS em pacientes com SAOS

. O uso durante

o sono do aparelho que impede o colapso da faringe e elimina as apnéias por

manter pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP - do inglês “Continuous

Positive Airway Pressure”)

proporciona a redução da atividade simpática

Marrone e cols. observaram, em estudo controlado, a excreção diurna e

noturna de norepinefrina e epinefrina na urina em indivíduos normotensos com

SAOS e indivíduos normotensos sem SAOS durante 24 horas. No primeiro grupo a

excreção de catecolaminas é maior tanto durante o sono quanto na vigília

. Esses

resultados ilustram o aumento da atividade adrenal nessa síndrome, já manifesta em

indivíduos normotensos e mais evidente quando o estado hipertensivo se instala,

refletindo meses de adaptação fisiopatológica à atividade autonômica aumentada

por segundos durante o sono nas repetidas apnéias

O fato de numerosos pacientes apresentarem concomitância de obesidade,

HAS e SAOS indica mecanismos comuns às três condições. A redução da

capacidade excretora de sódio, por ativação simpática e do sistema renina-

angiotensina-aldosterona está presente nas três situações

. Pacientes com HAS

resistente foram submetidos a dosagens de renina e aldosterona plasmáticos e ao

questionário de Berlim, estimando a chance de serem portadores de SAOS. Valores

diagnósticos de hiperaldosteronismo primário foram encontrados em 36% daqueles

com alta probabilidade de SAOS e em 19% dos com baixa probabilidade (p<0,05)

Pressupõe-se que a SAOS possa contribuir para o aparecimento de HAS resistente

através do aumento na produção de aldosterona.

Níveis plasmáticos elevados de leptina, que tem primariamente efeito redutor

do apetite, são encontrados em pacientes obesos, provavelmente devido a aumento

da resistência periférica a esta substancia

. A hiperleptinemia prolongada parece

provocar elevação da pressão arterial e, em alguns estudos, demonstrou-se que

pacientes com SAOS apresentam níveis de leptina mais elevados do que controles

sem SAOS, mesmo pareados para o peso

Pacientes com SAOS apresentam indícios de disfunção endotelial,

independente de outros fatores como obesidade

. Além de níveis elevados de

Proteína C-Reativa, endotelina-1 e insulina

93,94

. Demonstrou-se níveis reduzidos de

óxido nítrico, um marcador de disfunção endotelial reconhecidamente associado à

HAS, em pacientes com SAOS; esses níveis elevaram-se após tratamento com

CPAP

95,96

. Outros estudos, que avaliaram a vasodilatação dependente do endotélio

como parâmetro de disfunção endotelial, demonstraram disfunção endotelial em

pacientes com SAOS que melhora durante tratamento com CPAP

97,98,99

Recentemente, Drager e cols. Demonstraram que em pacientes de meia-idade com

SAOS, sem doença cardiovascular manifesta, há sinais precoces de aterosclerose

identificada por diferentes métodos não-invasivos

100

1.6. Avaliação do paciente com suspeita de SAOS

1.6.1. Diagnóstico clínico

O diagnóstico da SAOS pode ser feito com base nos achados clínicos. As

queixas mais comuns dos pacientes são roncar noturno, sono não-reparador e

sonolência diurna. O mais importante é suspeitar do diagnóstico em hipertensos que

apresentem sintomas de distúrbio do sono. Atualmente, apenas pequena parcela

dos pacientes com SAOS tem sido devidamente diagnosticada

101

A entrevista clínica com objetivo de identificar pacientes que devam ser

investigados com polissonografia é ferramenta útil, pois pode ser utilizada por

qualquer profissional

102

Alguns questionários têm sido testados

103,104,105

. A escala de sonolência de Epworth

foi validada em estudos com polissonografia

77,78

mostrando relação entre o escore

aferido pelo questionário e o distúrbio do sono diagnosticado. A escala alcança valor

máximo de 24, sendo considerados anormais valores acima de 10.

O Questionário de Berlim é outro instrumento utilizado para a identificação de

pacientes com probabilidade elevada de apresentarem apnéia do sono

106

. São

avaliados o grau de ronco, sonolência diurna ou fadiga, presença de obesidade e de

hipertensão. Sua utilidade na identificação de pacientes em atendimento em nível

primário foi avaliada, encontrando-se sensibilidade de 86% para detectar SAOS

definida por IAH maior do que cinco. Em estudo publicado recentemente, Hiestand e

cols. entrevistaram por telefone uma amostra de 1506 indivíduos, representativa

para a população de adultos norte-americanos. Preencheram critérios para alto risco

de apresentarem SAOS 31% dos homens e 21% das mulheres

107

1.6.2. Polissonografia

A polissonografia é o padrão áureo para o diagnóstico. O exame tem custo

semelhante à tomografia computadorizada e necessita que o paciente passe a noite

em laboratório específico

108,109,110

. Nesse exame, monitora-se eletroencefalograma,

eletrooculograma e eletromiograma, permitindo estagiar o sono. Adicionalmente, se

registram eletrocardiograma, fluxo aéreo e movimentos torácicos e abdominais, que,

juntamente com a saturação de oxigênio, revelam o desempenho respiratório e

quantificam o número de apnéias e hipopnéias durante o sono.

Define-se apnéia como a interrupção completa do fluxo aéreo por pelo menos

10 segundos e hipopnéia como a redução parcial do fluxo que se acompanhe de

dessaturação da hemoglobina ou de evidência de despertar no

eletroencefalograma

. Apnéias e hipopnéias diferem em grau de obstrução da

faringe, mas têm fisiopatologia e impacto clínico semelhantes

111

No diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono, a variável mais

valorizada é o índice de apnéias-hipopnéias (IAH), que é determinado dividindo o

número total de episódios de apnéia e hipopnéia pelo número de horas de sono.

Considera-se o IAH normal até 5 AH/hora. Se o IAH estiver entre 5 e 15 AH/hora o

caso será considerado leve; IAH entre 16 e 30 AH/hora, moderado; e acima de 30

AH/hora, acentuado

111

1.6.3. Outros métodos

Apesar da evidência crescente da SAOS ser um importante problema de

saúde pública em todo o mundo e comprometer a produtividade e a segurança,

estimativas revelam que mais de dois terços das mulheres e homens com SAOS

moderada a severa permanecem sem o diagnóstico

112

. Um dos principais fatores

para explicar esses números é a necessidade de PSG para o diagnóstico, um exame

caro cuja disponibilidade tem sido julgada insuficiente em países desenvolvidos.

Estimativas conservadoras referem que seriam necessárias cerca de 2.310 PSG

para 100.000 pessoas-ano para atender à demanda do diagnóstico de SAOS

moderada a severa. Esse número excede em 10 vezes a capacidade atual de

realização de PSG da maioria dos países desenvolvidos

113

Monitores portáteis podem ser utilizados em hospital, laboratório do sono e

domicílio. Os diferentes tipos de monitores portáteis variam basicamente pelo

número de variáveis registradas, como movimentos ventilatórios, fluxo aéreo,

presença de ronco, freqüência cardíaca, oximetria de pulso e posição do paciente.

Um dos estudos mais recentes sobre validação de métodos mais simples e menos

onerosos para o diagnóstico de SAOS, encontrou uma correlação entre PSG

convencional e PSG Portátil (PP) no laboratório de 0.96 e correlação de 0.88 quando

a PP foi realizada em casa

114

Nosso grupo recentemente concluiu estudo de validação (dados não-

publicados) de dispositivo de PP (Somnocheck). Seu emprego foi avaliado tanto no

laboratório, durante PSG, quanto no domicílio, em ordem definida por randomização.

O índice de correlação com a PSG no laboratório foi de 0,95 e no domicílio foi de

0,85. Cabe ressaltar que esta menor correlação quando comparados PP no domicílio

e PSG deveu-se a maior incidência de eventos respiratórios no exame domiciliar.

Este achado permite inferir que, em casa, com menor aparato de monitorização, em

ambiente familiar, sem ser observado por terceiros, o indivíduo fique mais relaxado

e, conseqüentemente, mais propenso à ocorrência de SAOS. Além disso, para o

exame em casa, o indivíduo tende a tomar menos cuidados de evitar bebidas

alcoólicas e medicamentos sedativos do que tomaria se o exame fosse no

laboratório do sono.

O emprego de monitores que avaliam pelo menos quatro variáveis

simultaneamente se torna cada vez mais freqüente para triagem, mas não substitui a

polissonografia como exame definitivo

115,116,117,118,119,120

. Em recente revisão,

pondera-se que, em centros onde a PSG não é facilmente disponível (a grande

maioria), a utilização de monitores portáteis para a identificação de pacientes com

SAOS pode ser útil e tornar mais precoce o diagnóstico

1.7. Impacto do tratamento da SAOS sobre a pressão arterial

Considerando-se que o tratamento da SAOS controla a HAS, isso se constitui

em mais um indício de relação causa-efeito. O problema tem sido tratar a SAOS. A

síndrome resulta de numerosos processos anatômicos e fisiopatológicos o que torna

difícil se estabelecer fórmula única que contemple todos os casos. O tratamento da

SAOS encontra-se em seus primórdios, estágio em que não se concebe a cura da

doença, apenas seu controle; estágio em que se depende muito das características

individuais do paciente e da sua adaptação e adesão ao tratamento. Seis estratégias

diferentes podem ser empregadas para tratar a SAOS: 1) medidas comportamentais

como evitar álcool e drogas relaxantes musculares à noite, forçar o decúbito lateral,

etc; 2) perda de peso; 3) cirurgia da via aérea superior; 4) tratamento farmacológico;

5) aparelhos orais; e 6) aparelho de CPAP.

A eficácia do tratamento farmacológico da SAOS nunca foi estabelecida.

Apesar de existirem estudos de pequenos números de pacientes com vários tipos de

medicamentos, uma revisão recente da biblioteca Cochrane encontrou entre mais de

50 artigos nove que puderam ser incluídos na meta-análise. Nenhum dos fármacos

testados demonstrou utilidade

121

A mesma escassez de evidências de estudos randomizados se aplica à

mudança de comportamento, perda de peso e cirurgia. A utilidade dessas

modalidades terapêuticas deve ser avaliada caso a caso. Por exemplo, em casos de

obesidade mórbida, a perda de peso pode resolve a SAOS. O tratamento cirúrgico,

com traqueostomia ou ampliação das vias aéreas superiores só pode ser

considerado em no grupo de pacientes com anormalidades anatômicas específicas

que exijam correção ou que sejam refratários ao tratamento convencional.

Aparelhos orais têm boa aceitação pelos pacientes. Um ensaio clínico

randomizado com delineamento cruzado avaliou o uso por períodos de quatro

semanas de aparelho oral comparando com outro aparelho similar projetado para

servir como placebo em 61 pacientes com SAOS. Houve redução de 50% do IAH

avaliado pela PSG e redução de 3,3 e 3,4 mmHg respectivamente para a PA

sistólica e diastólica no período tratado em relação ao placebo

122

O manejo da SAOS com uso de aparelho de CPAP é a forma de tratamento

mais eficaz e está bem estabelecido na literatura

123

. Na maioria dos casos em que o

paciente aceita o tratamento e adere ao uso do aparelho os sintomas revertem.

Estudo observacional avaliou 168 pacientes com SAOS, seguidos por cinco anos,

comparando desfechos clínicos entre os que toleraram (107 pacientes) com os que

não toleraram (61 pacientes) o tratamento com CPAP. Embora a gravidade da

SAOS fosse maior nos tratados, estes apresentaram menor mortalidade total (7% x

15%) e menor mortalidade cardiovascular (2% x 15%) em relação aos não-

tratados

124

Embora seu emprego seja autorizado nos Estados Unidos em pacientes com

IAH igual ou maior a 15 AH/hora ou com IAH entre 5 e 14 AH/hora acompanhado por

hipertensão

125

, não existe evidência definitiva de estudos bem controlados e com

suficiente número de pacientes que demonstre que o uso de CPAP possa ser

indicado como tratamento de HAS. Revisão da Biblioteca Cochrane, atualizada em

agosto de 2001, de 12 estudos randomizados, comparando CPAP com placebo ou

outros tratamentos, não encontrou efeito do CPAP na HAS

126

Entre estudos mais recentes, o de Logan e cols. demonstrou em 11 pacientes

com HAS resistente e SAOS que o emprego noturno de aparelho de CPAP por dois

meses reduziu a média da PA sistólica nas 24 horas, avaliada pela MAPA, em 11

mmHg

127

. Resultado semelhante foi encontrado por Dhillon e cols

128

. Porém, em

ambos os estudos, a ausência de grupo controle impede que seja quantificada qual

a proporção de queda da PA ocorreu simplesmente por regressão à média.

O efeito do tratamento da SAOS sobre a PA foi avaliado em 68 normotensos,

em ensaio clínico randomizado, com desenho cruzado, para receberem CPAP ou

um comprimido placebo por via oral durante um mês. A PA foi avaliada por MAPA,

antes e ao final de cada período. Houve discreta, mas significativa queda da PA

diastólica nas 24 h (1,4 mmHg) durante o período com CPAP

129

Pepperell avaliou 118 pacientes com diagnóstico de SAOS por PSG e com

mais de 10 pontos na escala de sonolência de Epworth

130

. Os pacientes foram

randomizados para receberem CPAP ajustado com nível terapêutico de pressão nas

vias aéreas ou ajustado com nível subterapêutico como placebo durante um mês. A

PA foi avaliada por MAPA antes e após o período com CPAP. Houve queda

significativa da PA média nas 24 horas de 2,5 mmHg no grupo que recebeu níveis

terapêuticos e elevação de 0,8 mmHg no grupo controle. O efeito sobre a PA foi

semelhante nos pacientes com e sem HAS e mais intenso naqueles com SAOS mais

acentuada.

Em estudo semelhante, porém com menor poder, foram avaliados 60

pacientes com diagnóstico de SAOS, a maioria hipertensos, todos com IAH superior

a 5 AH/h e mais de dez pontos na escala de sonolência de Epworth

131

. Foram

randomizados para receber CPAP terapêutico ou subterapêutico, como placebo, por

período médio de nove semanas. Houve significativa redução da PA média em 10,5

mmHg (-18,5 a -2,4; p=0,01) no grupo tratado em relação aos controles, os quais

não apresentaram queda pressórica.

Outras pesquisas, todas com número pequeno de casos, indicam efeito do

tratamento com CPAP na pressão arterial, mas não resolvem a dúvida quanto à

indicação de tratamento da SAOS para tratar HAS em longo prazo. Até o momento

desta dissertação, o tratamento da SAOS está indicado por controlar a sonolência e

os demais sintomas próprios da síndrome, com definidos benefícios para a

qualidade de vida dos pacientes. O controle da PA ainda carece de maior

investigação.

1.8. Considerações gerais:

A associação entre SAOS e HAS está bem estabelecida. Atualmente a

SAOS é listada como causa identificável de HAS e sua investigação é recomendada

principalmente em hipertensos resistentes

132

. Por outro lado, por serem

freqüentemente concomitantes, a associação independente entre SAOS e HAS-

resistente ainda não foi adequadamente esclarecida.

O tratamento da SAOS, principalmente através do uso de CPAP, promove a

melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes e pode auxiliar no

controle dos níveis pressóricos. Há evidências de que possa ser útil em pacientes

com HAS-resistente. Porém, não existiriam recursos instalados para realizar

polissonografia em todos os casos de HAS, nem mesmo se fossem investigados

apenas os resistentes.

Desta forma, constitui-se em intrigante questão de pesquisa a verificação de

se existe ou não associação independente entre SAOS e HAS resistente, bem como

se é possível investigá-la em larga escala, com métodos mais facilmente utilizáveis.

2. Objetivos

2.1. Objetivo primário:

Avaliar a associação entre SAOS e HAS resistente

2.2. Objetivo secundário:

Avaliar a prevalência de SAOS nas quatro classes de hipertensão

determinadas pela MAPA:

a) Hipertensão resistente em consultório com MAPA alterada

(verdadeiros-resistentes);

b) Hipertensão resistente em consultório com MAPA normal (hipertensão

do avental branco);

c) Hipertensão controlada em medidas de consultório com MAPA anormal

(hipertensão mascarada);

d) Hipertensão controlada por medidas de consultório com MAPA normal

(verdadeiros-controlados).

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Anexo A

Termo de Consentimento Livre e Informado

Anexo A

Termo de Consentimento Livre e Informado

Protocolo: “APNÉIA DO SONO AVALIADA POR MONITORIZAÇÃO

DOMICILIAR DE VARIÁVEIS VENTILATÓRIAS EM PACIENTES COM

HIPERTENSÃO RESISTENTE”

Investigador Principal: Dr. Sandro Cadaval Gonçalves

Co-investigadores: Dr. Miguel Gus, Dr. Denis Martinez, Erlon Oliveira de Abreu

Silva, Carolina Bertoluci, Isabela Dutra, Thais Branchi, Dr. Flávio Fuchs.

OBJETIVOS

Solicitamos sua permissão para incluí-lo num protocolo de pesquisa.

A apnéia do sono é uma alteração da respiração que ocorre enquanto a

pessoa dorme. Geralmente podemos observar pausas na respiração durante o sono

nas pessoas que têm este problema. O objetivo deste estudo é verificar se existe

relação entre a apnéia do sono e o tratamento da hipertensão (pressão alta).

CONTATOS

Se você tiver qualquer dúvida relacionada a este estudo, poderá entrar em

contato com o Drs. Sandro Cadaval Gonçalves ou Flávio Fuchs pelo telefone

2101.8287 ou no Ambulatório de Hipertensão do Hospital de Clínicas de Porto

Alegre (zona 12) nas segundas e quartas-feiras, das 16 às 19 horas. Você pode

também ligar para o Grupo de Pesquisa do Hospital, telefone 2101.8304. Se tiver

dúvidas sobre algum exame realizado, pode ligar a qualquer hora (dia e noite) para o

telefone 2101.8288.

PROCEDIMENTOS

Seu tratamento atual seguirá da mesma forma. Não será necessário mudar a

medicação em uso nem tomar algum novo remédio. As consultas continuarão

ocorrendo e a prescrição dos remédios continuará de maneira independente da sua

participação no estudo.

Você poderá desistir de participar do estudo agora ou em qualquer outro

momento, sem que isso afete seus cuidados médicos regulares neste hospital. Se

você concordar em participar, serão realizados dois exames ambulatoriais e uma

coleta de sangue.

Um dos exames é a MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial).

Este é um exame solicitado com muita freqüência para hipertensos. Talvez até já

tenha sido solicitado para você durante seu tratamento. É feito com um aparelho

portátil que mede a pressão arterial várias vezes durante as 24 h (colocado no

braço, semelhante ao usado nas consultas). É posto num dia e retirado no outro.

Nesse dia você deve fazer suas atividades normalmente com o aparelho.

O outro exame realizado é a MVV (Monitorização de Variáveis Ventilatórias

durante o sono) que mede algumas variáveis enquanto você dorme (fluxo de ar pelo

nariz, nível de oxigenação do sangue e se houve ronco ou não) através de um

sensor (semelhante a um canudinho de refrigerante), do lado de fora do nariz. Você

leva este pequeno aparelho portátil para casa e coloca antes de dormir, dorme

normalmente com ele e retira pela manhã ao acordar, quando deve devolvê-lo no

hospital.

Além da MVV e da MAPA, será coletada uma amostra de sangue que será

congelada, identificada apenas por um número, para análise futura de substâncias

tais como endotelina e BNP, que são produzidas pelo seu sistema cardiovascular e

podem estar relacionados com sua hipertensão.

Todos esses exames serão gratuitos para você.

RISCOS

Os exames realizados são chamados de não-invasivos, ou seja, simplesmente

verificam, de forma externa, alguns parâmetros como a sua respiração e pressão

arterial, não acarretando riscos significativos. A coleta de sangue será feita por

profissional experiente.

BENEFÍCIOS

O conhecimento de fatores que influenciam no tratamento da hipertensão

pode ajudar a definir formas de melhorar o sucesso deste tratamento, tanto para

você quanto para um grande número de outras pessoas.

CONFIDENCIAL

Os resultados dos exames desta pesquisa farão parte do seu prontuário

hospitalar. As informações que não entrarão para o seu prontuário serão mantidas

no arquivo dos pesquisadores e identificadas apenas por um número. As

informações contidas no seu prontuário médico não podem ser fornecidas a

nenhuma pessoa não afiliada ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Os resultados deste estudo poderão ser publicados em uma revista médica

ou livro texto médico com finalidade de ensinamento. Entretanto, seu nome não será

usado em nenhuma publicação sem a sua permissão prévia.

ASSINATURAS

• Eu confirmo que a proposta desta pesquisa, os procedimentos do estudo e os

possíveis riscos e desconfortos, bem como os potenciais benefícios foram bem

explicados.

• Todas as minhas dúvidas foram respondidas claramente.

• Eu li e entendi este termo de consentimento. A minha assinatura abaixo indica

que concordo em participar do estudo.

________________________________ ___________________

Paciente Data

________________________________ ___________________

Assinatura Adicional (se necessário) Data

Eu expliquei o objetivo deste estudo, os procedimentos do estudo,

identificando aqueles considerados como investigacionais, os possíveis riscos e

desconfortos, bem como os potenciais benefícios. Respondi a todas as dúvidas

relacionadas ao estudo da melhor forma possível. O paciente referiu ter

compreendido e concordado em participar do estudo. Fiquei seguro de que o

paciente entendeu o que foi explicado.

_________________________________ ___________________

Representante do Estudo Data

Obstructive sleep apnea is a strong risk factor for resistant hypertension: a case-

control study

Sandro Cadaval Goncalves

, Denis Martinez

, Miguel Gus

1,2

, Ana Cláudia Tonelli de

Oliveira

, Erlon Oliveira de Abreu Silva

, Carolina Bertoluci

, Isabela Dutra

,Thais Branchi

Leila Beltrami Moreira

2,3

, Sandra Costa Fuchs

2,4

, Flávio Danni Fuchs

1,2

From the

Division of Cardiology and Post-graduate Program in Cardiology,

Post-graduate

Program in Medical Sciences,

Division of Clinical Pharmacology, Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, and

Department of Social Medicine, Universidade Federal do Rio Grande do

Sul, Porto Alegre, RS, Brazil

Correspondence: Flávio Danni Fuchs, MD, PhD

Servico de Cardiologia

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Ramiro Barcelos, 2350

90035-903. Porto Alegre, RS, Brazil

Phone/Fax: +5551-2101-8420

e-mail: [email protected]

This study was funded by CNPq, FAPERGS and FIPE-HCPA.

4. ARTIGO EM PORTUGUÊS

Associação independente entre Síndrome das Apnéias-Hipopnéias Obstrutivas

do Sono e Hipertensão Resistente em estudo de Casos e Controles.

Gonçalves SC, Martinez D, Gus M, Bertoluci C, Silva EOA, Dutra I, Branchi T, Fuchs

FD.

Correspondências para: Sandro Cadaval Gonçalves

Rua Tiradentes, 333 – 3º andar

CEP: 9056003. Porto Alegre-RS

Brasil

RESUMO

Introdução: Evidências crescentes apontam a Síndrome das Apnéias-hipopnéias