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ASSOCIAÇÃO ENTRE HEMORRAGIA INTRAPLACA
AVALIADA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
DE ALTA RESOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,
HISTOPATOLÓGICAS E SÉRICAS DE PACIENTES
SUBMETIDOS A ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
Luciano Cabral Albuquerque
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
CARDIOLOGIA E CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
TESE DE DOUTORADO
Agosto d
e 2006
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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
CARDIOLOGIA E CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
FACULDADE DE MEDICINA
ASSOCIAÇÃO ENTRE HEMORRAGIA INTRAPLACA
AVALIADA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
DE ALTA RESOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,
HISTOPATOLÓGICAS E SÉRICAS DE PACIENTES
SUBMETIDOS A ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
TESE DE DOUTORADO
LUCIANO CABRAL ALBUQUERQUE
Porto Alegre
2006
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II
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE:
CARDIOLOGIA E CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
ASSOCIAÇÃO ENTRE HEMORRAGIA INTRAPLACA
AVALIADA POR RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
DE ALTA RESOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,
HISTOPATOLÓGICAS E SÉRICAS DE PACIENTES
SUBMETIDOS A ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
III
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia/Bibliotecária
CRB10/l96
A345a Albuquerque, Luciano Cabral
Associação entre hemorragia intraplaca avaliada por ressonância
nuclear magnética de alta resolução e características clínicas,
histopatológicas e séricas de pacientes submetidos a endarterectomia
carotídea / Luciano Cabral Albuquerque; orient. Luis Eduardo Rohde. Porto
Alegre: UFRGS, 2006.
165 f.: il. tab.
Tese ( Doutorado ) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares.
1. ENDARTERECTOMIA DAS CARÓTIDAS. 2. DOENÇAS DAS ARTÉRIAS
CARÓTIDAS. 3. ESPECTROSCOPIA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. 4.
INFLAMAÇÃO/imunologia. 5. HEMORRAGIA. 6. PROTEÍNA C-REATIVA. 7.
ATEROSCLEROSE CORONÁRIA. 8. ESTENOSE DAS CARÓTIDAS. 9. ESTUDOS
TRANSVERSAIS. I. Rohde, Luis Eduardo . II. Título.
C.D.D. 616.136
C.D.U. 616.133-005.1:617(043.3)
N.L.M. WG 170
IV
DEDICATÓRIA
Esta Tese é dedicada a Janaína e Giulia,
razão de todo este esforço.
V
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. Luis Eduardo Rohde, pela excepcional oportunidade de ser
seu orientando, pela excelência científica colocada a meu dispor em todas as
fases deste estudo, e pelas consistentes orientações.
Ao Curso de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, em especial à Prof.
a
Dra. Nadine
Claussel e ao Prof. Dr. Waldomiro Manfrói, pela afetuosa acolhida, pelo
elevado convívio de uma década, e pelos ensinamentos que me permitiram
alcançar o que, ao início, parecia-me inatingível.
À Direção do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do
Rio Grande do Sul, pelo incondicional apoio que tornou possível a
concretização deste trabalho.
Aos meus familiares e amigos, pelo constante estímulo ao meu
aperfeiçoamento, e pela singular oportunidade de crescimento, em suas
companhias.
VI
AGRADECIMENTOS
À Dra. Luciane Barreneche Narvaes, pela inestimável ajuda na
elaboração do projeto de pesquisa, e na coleta e interpretação dos dados.
Ao Prof. Dr. João Rubião Hoefel Filho, pela incansável colaboração no
desenvolvimento e na execução dos modelos de Ressonância Nuclear
Magnética, aqui aplicados.
Ao Prof. Dr. Henrique Staub, pela valiosa ajuda na metodologia
científica, e na utilização dos auto-anticorpos.
Ao Prof. Dr. Carlos Luiz Reichel, pelo fundamental auxílio na viabilização
das análises histológicas.
Ao Dr. Aluisio Antunes Maciel, pela prestimosa análise histológica das
placas de ateroma.
Ao Dr. Maurício Barreira Marques, pela valorosa contribuição na leitura
das imagens de Ressonância Nuclear Magnética.
Ao físico Maurício Anes, pela determinada ajuda na estruturação do
modelo de Ressonância Nuclear Magnética.
VII
Ao Dr. Maurício Friedrich, pela competente avaliação clínico-neurológica
dos participantes do estudo.
À Inova Diagnostics, Inc., San Diego, EUA, em especial ao bioquímico
Gary Norman , pela colaboração nos testes sorológicos de auto-anticorpos.
Ao Dr. Marco Antonio Goldani, pelo precioso apoio na incorporação
deste protocolo à prática assistencial do Hospital São Lucas da PUCRS.
Aos colegas do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital São
Lucas da PUCRS, pela compreensão nos momentos em que estive ausente,
dedicando-me a este projeto.
Aos funcionários do Laboratório de Ressonância Nuclear Magnética do
Hospital São Lucas da PUCRS, pela permanente disponibilidade em atender as
demandas deste estudo.
Aos funcionários do Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital São
Lucas da PUCRS, pela substancial colaboração no árduo trabalho de
preparação das lâminas de histologia.
Aos funcionários do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital São
Lucas da PUCRS, pelo apoio logístico na coleta e armazenagem das alíquotas
sorológicas.
VIII
À funcionária Sirlei Ferreira Reis, Secretária do Curso de Pós-graduação
em Ciências Cardiovasculares da UFRGS, pela meritória postura de integração
dos corpos discente e docente, ao longo destes anos.
À funcionária Sra. Rosa Homem, do Serviço de Cardiologia do Hospital
São Lucas da PUCRS, pela qualificada formatação editorial do trabalho.
Ao funcionário Giquitibá Moraes de Melo, da Faculdade de Medicina da
PUCRS, pelo eficiente trabalho de editoração gráfica dos resultados.
IX
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA................................................................
.............................
IV
AGRADECIMENTO ESPECIAL................................................................
...
V
AGRADECIMENTOS ................................................................
...................
VI
LISTA DE ABREVIATURAS................................................................
.........
XI
LISTA DE TABELAS................................................................
....................
XIII
LISTA DE FIGURAS ................................................................
....................
XIV
ARTIGO DE REVISÃO I ................................................................
..............
16
Introdução................................................................
................................
18
Aspectos Epidemiológicos ................................................................
......
19
Aspectos Clínicos e Indicações de Intervenção................................
.......
22
A. Pacientes Sintomáticos................................................................
...
23
B. Pacientes Assintomáticos ................................
...............................
25
Aterosclerose e Inflamação ................................................................
.....
28
Referências Bibliográficas ................................................................
.......
34
ARTIGO DE REVISÃO II ................................................................
.............
44
Introdução................................................................
................................
46
Marcadores Sorológicos ................................................................
.........
48
Agentes Infecciosos................................................................
.................
55
Papel dos Auto-anticorpos................................................................
.......
57
Aspectos Morfológicos do Ateroma na Doença Carotídea
......................
61
Conclusão................................................................
................................
69
Referências Bibliográficas ................................................................
.......
71
ARTIGO ORIGINAL EM PORTUGUÊS................................
.......................
90
Resumo ................................................................................................
...
92
Introdução................................................................
................................
94
Métodos ................................................................................................
...
96
Pacientes................................................................
.............................
96
Caracterização Clínica................................................................
.........
96
Ressonância Nuclear Magnética ................................
.........................
97
Marcadores Séricos................................................................
.............
98
Técnica Cirúrgica................................................................
.................
99
Análise Histológica ................................................................
..............
100
Correlação entre Achados de RNM e Histologia
................................
101
Análise Estatística ................................................................
...............
101
Resultados................................................................
...............................
102
Características dos Pacientes ................................
.............................
102
Achados da RNM................................................................
.................
103
Achados Histopatológicos e Correlação com RNM
.............................
104
Marcadores Séricos Imunoinflamatórios................................
..............
104
Discussão ................................................................
................................
105
Referências Bibliográficas ................................................................
.......
115
X
ARTIGO ORIGINAL EM INGLÊS................................
................................
122
Summary ................................................................
................................
124
Introduction ................................................................
..............................
126
Methods ................................................................................................
...
128
Patients................................................................
................................
128
Clinical Characterization................................................................
......
128
Magnetic Nuclear Resonance................................
..............................
129
Serum Immunoinflammatory Markers................................
..................
130
Surgical Technique................................................................
..............
131
Histological Analysis................................................................
............
131
Correlation between MRI Findings and Histology
................................
133
Statistical Analysis................................................................
...............
133
Results................................................................................................
.....
134
Patients Characteristics................................................................
.......
134
MRI Findings................................................................
........................
135
Histopathological Findings and Correlation to MRI
..............................
135
Immunoinflammatory Serum Markers................................
.................
136
Discussion ................................................................
...............................
137
References ................................................................
..............................
147
ANEXOS................................................................................................
......
154
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa................................
...........
155
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................
.........
156
Ficha de Avalição Clínica................................................................
.........
159
Ficha Neurológica................................................................
...................
160
Ficha Laboratorial ................................................................
...................
161
Ficha Angiográfica ................................................................
..................
162
Análise Histológica................................................................
..................
163
Carta de Aceitação nº 1 RBCCV................................
..............................
164
Carta de Aceitação nº 2 RBCCV................................
..............................
165
XI
LISTA DE ABREVIATURAS
DOC doença obstrutiva cerebrovascular
AVE acidente vascular encefálico
EC endarterectomia de carótida
AIT ataque isquêmico transitório
≥ igual ou maior
< menor
AAS ácido acetilsalicílico
LDL lipoproteína de baixa densidade
LDL –OX LDL oxidado
PCR proteína C reativa
PCR-us proteína C reativa ultrassensível
MCP-1 fator quimiotático de monócitos
IL interleucina
CD40 L CD40 ligante
MMP metaloproteinase
COX cicloxigenase
TNF fator de necrose tumoral
PDGF fator de crescimento plaquetário
FGF fator de crescimento fibroblástico
CML células musculares lisas
SCA síndrome coronariana aguda
IAM infarto agudo do miocárdio
g grama
XII
mg miligrama
Kg quilograma
ml mililitro
dL decilitro
mm milímetro
cm centímetro
µ micra
µm micrômetro
IgG imunoglobulina G
IgA imunoglobulina A
IgM imunoglobulina M
HsP proteína de choque térmico
r coeficiente de correlação de Pearson
k coeficiente kappa
US ultrassonografia
RNM ressonância nuclear magnética
TOF time of flight
PDW densidade de prótons
FOV campo de visão quadrado
HE hematoxilina-eosina
TM tricrômico de Mallory
XIII
LISTA DE TABELAS
ARTIGO DE REVISÃO I
Tabela 1 Indicações atuais de endarterectomia carotídea
................................
28
Tabela 2 Processos inflamatórios da disfunção endotelial, formação
da placa aterosclerótica e principais efeitos biológicos
........................
33
ARTIGO DE REVISÃO II
Tabela 1 Métodos de imagem e vulnerabilidade da doença carotídea 68
ARTIGO ORIGINAL EM PORTUGUÊS
Tabela 1 Características Clínicas dos Pacientes................................
................
111
XIV
LISTA DE FIGURAS
ARTIGO DE REVISÃO I
Figura 1 Patogênese da placa aterosclerótica: A) lesão inicial; B)
remodelamento positivo e afilamento da capa fibrosa; C)
Ruptura da capa fibrosa sem hemorragia intraplaca; D)
Hemorragia intraplaca determinando ruptura da capa
fibrosa ................................................................
................................
32
ARTIGO DE REVISÃO II
Figura 1 A1) Paciente assintomático com estenose de 90%; A2)
ausência de sinal hiperintenso na seqüência ponderada em
T1; B1) paciente com amaurose fugaz há 1 semana, e
estenose de 90%; B2) sinal hiperintenso demonstrando
hemorragia intraplaca na carótida interna (seta)
................................
66
ARTIGO ORIGINAL EM PORTUGUÊS
Figura 1 Correlação entre presença de sinal hiperintenso na
ressonância nuclear magnética do sistema carotídeo e
sintomas neurológicos ................................
................................
112
Figura 2 Associação entre presença de sinal hiperintenso e grau
angiográfico de estenose, avaliados por ressonância
nuclear magnética do sistema carotídeo
................................
112
Figura 3 Ausência de sinal hiperintenso na ressonância nuclear
magnética nos cortes sagital (A) e axial (B). Análise
histológica demonstrando ausência de hemorragia em
hematoxilina e eosina (C e D)................................
............................
113
XV
Figura 4 Presença de sinal hiperintenso na ressonância nuclear
magnética nos cortes sagital (A) e axial (B). Análise
histológica demonstrando presença de hemorragia em
hematoxilina e eosina (C e D)................................
..............................
113
Figura 5 Distribuição dos níveis de Proteína C Reativa Ultra-
Sensível nos diferentes graus de estenose carotídea (A) e
de acordo com características clínicas e presença de sinal
hiperintenso na ressonância nuclear magnética (B)
............................
114
16
ARTIGO DE REVISÃO I
17
Vulnerabilidade da Doença Aterosclerótica de Carótidas:
do Laboratório à Sala de Cirurgia - Parte I (*)
Vulnerability of Atherosclerotic Carotid Disease: from Laboratory to
Operating Room – Part I
Dr. Luciano Cabral Albuquerque
1
Dra. Luciane Barreneche Narvaes
1
Dr. Aluísio Antunes Maciel
2
Dr. Henrique Staub
3
Dr. Maurício Friedrich
4
Dr. João Rubião Hoefel Filho
5
Dr. Maurício Anes
5
Dr. Luis Eduardo Rohde
6
Serviços de Cirurgia Cardiovascular
1
, Patologia
2
, Reumatologia
3
,
Neurologia
4
e Centro de Diagnóstico por Imagem
5
do Hospital São
Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
6
.
Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências
Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
1,6
(*) Publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 2006;
21(2):127-135.
18
INTRODUÇÃO
A doença obstrutiva cerebrovascular (DOC) representa atualmente uma
prioridade em saúde pública nos países desenvolvidos, devido à expressiva
prevalência na população adulta, à gravidade dos eventos isquêmicos e ao alto
potencial de incapacitação da vida produtiva
1,2
. Cerca de 30% de todos os
casos de acidente vascular encefálico (AVE) podem ser atribuídos à doença
aterosclerótica da bifurcação carotídea, pelos mecanismos de trombose aguda,
ou mais comumente de embolização distal
3,4
.
A despeito dos significativos avanços ocorridos na terapia
medicamentosa da DOC, a endarterectomia de carótida (EC) permanece como
importante medida de profilaxia do AVE, e tratamento de eleição nas lesões
obstrutivas graves, mesmo na ausência de sintomas hemisféricos ipsilaterais
5,6
.
Enquanto nos anos 70 a EC popularizou-se enormemente como método
preferencial de tratamento da isquemia cerebral, somente nos anos 80 e 90, a
partir dos resultados de vários ensaios clínicos, foi possível a determinação
precisa dos subgrupos de pacientes que realmente se beneficiavam da
estratégia cirúrgica. Estes achados resultaram no estabelecimento das
indicações consensuais vigentes de EC, baseadas exclusivamente no
percentual de estenose
7,8
.
Entretanto, o conceito de vulnerabilidade da placa aterosclerótica,
inicialmente introduzido na doença obstrutiva coronária, revela que lesões
vulneráveis são caracterizadas pela presença de necrose no núcleo da placa,
de sítios com grande conteúdo lipídico e pouco celularizados, de áreas de
hemorragia intraplaca, de afilamento da capa fibrosa, e de crescimento
19
excêntrico, um fenômeno denominado remodelamento positivo
9,10
. Os eventos
isquêmicos são determinados pela ruptura da capa fibrosa, que expõe o
conteúdo trombogênico da placa ao contato com o sangue, e independem do
grau de estenose ou da significância hemodinâmica das lesões
11,12
.
A evidência do envolvimento de mecanismos inflamatórios na
aterosclerose, tem contribuído para a modificação de paradigmas
etiopatogênicos, substituindo-se o modelo tradicional do acúmulo progressivo e
concêntrico de lipídeos na parede arterial, pelo conceito de que a inflamação
desempenha um papel central na formação e progressão do ateroma.
A parte I desta revisão tem o propósito de analisar os estudos recentes e
de relevância, relacionados à vulnerabilidade na doença aterosclerótica de
artérias carótidas, expressa em seus aspectos epidemiológicos, clínicos, e
inflamatórios. Na parte II, serão abordados os marcadores séricos de uso
corrente, bem como aspectos histológicos, e de diagnóstico por imagem,
relativos à instabilidade da doença carotídea, discutindo-se possíveis
implicações terapêuticas, ou eventuais modificações de critérios relacionados
às indicações atuais de intervenção.
Aspectos Epidemiológicos
Nos países desenvolvidos, o AVE constitui a terceira causa mais comum
de morte na população adulta, e o determinante mais freqüente de invalidez
permanente
13
. Estima-se uma incidência de 0,2 a 0,3% na população geral, o
que representa cerca de 700.000 novos casos a cada ano nos Estados Unidos,
dos quais 1/3 evoluem para óbito durante o primeiro ano, 1/3 tornam-se
incapacitados para a vida produtiva e apenas o 1/3 restante alcança a
20
reabilitação
14
. A taxa de mortalidade na fase hospitalar, descrita como em torno
de 25%, é significativamente maior nos pacientes do sexo feminino, e naqueles
com idade superior a 75 anos
15
.
Entre os sobreviventes, a taxa relatada de recorrência de eventos
isquêmicos cerebrais tem sido tão alta quanto 9% ao ano, e a sobrevida em 5
anos não superior a 50%
16
. Enquanto a mortalidade do primeiro AVE recorrente
é semelhante a do evento inicial, aquela observada na fase hospitalar dos
episódios recorrentes subseqüentes é superior a 60%. Dados do estudo de
Framingham
17
demonstram que a incidência de infarto cerebral duplica a cada
década na população com idade superior a 55 anos, chegando a 1700 casos
por 100000 habitantes ao ano após os 75 anos, com o dobro de mortalidade
nas mulheres em relação aos homens. O grande impacto clínico destes dados
epidemiológicos torna esta doença mundialmente prioritária nas políticas de
saúde pública.
A ateromatose da bifurcação carotídea é a causa de 25% dos casos de
infarto cerebral, e importante fator de prevenção primária e secundária do
AVE
18
. Além disso, a prevalência documentada de estenose assintomática
igual ou superior a 50%, nos adultos após 65 anos, tem oscilado entre 7 a 10%
nos homens e entre 5 a 7% nas mulheres
19
, embora a ocorrência de estenose
inferior a 49% seja 10 vezes mais freqüente
20
.
A EC tem se afirmado como procedimento cirúrgico de escolha, na
prevenção do AVE, ou da recorrência de eventos isquêmicos, sobretudo em
subgrupos de risco
21
. Durante os anos de 1980 a 1993, a média anual de EC
realizadas em mais de 6000 hospitais americanos, registrados no National
Hospital Discharge Survey, foi de 81000, tendo havido um pico de 107000
21
cirurgias em 1985. Na população com idade acima de 65 anos, realizaram-se
196 procedimentos para cada 100.000 habitantes/ano, o que fez da EC a
cirurgia de grande porte mais frequentemente realizada nos EUA, no período
analisado
22
. Bravata e cols estudaram a evolução tardia de 5123 pacientes
admitidos por doença cerebrovascular, e demonstraram que, nos pacientes que
foram submetidos à EC, a taxa de mortalidade em 5 anos foi de 38%,
significativamente menor que a observada nos casos de AVE não operados
(60%)
23
.
O impacto dos custos hospitalares decorrentes dos eventos
cerebrovasculares tem sido alvo de preocupação mundial, já que, por exemplo,
as internações por AVE consomem 4% de todo orçamento para a saúde nos
EUA, 5.5% na Escócia e 3% na Holanda
24,25,26,27
. Na Inglaterra, embora apenas
55% dos pacientes com isquemia cerebral efetivamente sejam internados, o
AVE compreende 2% de todas as altas, ocupa 7% dos leitos disponíveis para
adultos e é responsável por 6% de todas as despesas hospitalares
2
.
Smurawska e cols, estudando 285 casos consecutivos de AVE tratados ao
longo de 24 meses, observaram um custo médio de U$ 21150 por paciente, e
um custo total de U$ 6.6 milhões
28
. Uma análise de custo intra-hospitalar,
realizada em 137 hospitais comunitários dos EUA, com 18740 casos de infarto
cerebral, e 7861 casos de isquemia transitória, apontou um custo médio de U$
5837 e U$ 3350 por internação, respectivamente
29
.
No contexto epidemiológico, as medidas já consagradas que visam
diminuir o impacto das doenças cerebrovasculares, incluem o tratamento
otimizado do AVE agudo, o controle dos fatores de risco para aterosclerose, a
efetiva prevenção primária (medicamentosa ou cirúrgica) dos subgrupos de
22
risco, e a prevenção de eventos recorrentes. Entretanto, estudos testando
métodos laboratoriais ou de imagem, potencialmente capazes de detectar a
instabilidade da placa de carótida, e sua suscetibilidade a eventos clínicos,
antes da ocorrência do infarto cerebral, poderão também contribuir para a
melhoria do atual cenário.
Aspectos Clínicos e Indicações de Intervenção
Na doença obstrutiva de carótida, os sintomas geralmente estão
relacionados à ocorrência de macro ou microembolizações, que resultam em
isquemia territorial. A magnitude dos quadros isquêmicos dependerá de
mecanismos compensatórios, relacionados ao estado hemodinâmico geral do
paciente e dos ramos colaterais a partir do polígono de Willis. O quadro pode
instalar-se de maneira abrupta e catastrófica, ou de forma sutil e insidiosa, que
dificulta até mesmo ao paciente o reconhecimento das manifestações.
Caracteristicamente, os fenômenos tromboembólicos provenientes da
bifurcação carotídea causam déficit hemisférico focal, manifestando-se por
amaurose ipsilateral, hemiparesia ou hemiplegia contralateral, de predomínio
braquial, ou por dificuldades de expressão, como afasia, disfasia, ou disartria,
quando é acometido o hemisfério cerebral dominante. Embora raros, sintomas
como tontura, vertigem, alterações posturais ou síncope podem ocorrer, e
geralmente sugerem comprometimento concomitante do território vértebro-
basilar. Nos extremos do amplo espectro clínico da doença cerebrovascular,
podemos encontrar desde queixas como formigamento leve e recidivante da
mão, até um quadro de hemiplegia súbita e irreversível
30
.
23
Classicamente, a nomenclatura das síndromes isquêmicas cerebrais
leva em consideração a reversibilidade e o tempo de evolução do déficit
neurológico. Quando a síndrome clínica apresenta reversão completa em até
24 horas, sem deixar seqüelas, denomina-se ataque isquêmico transitório
(AIT), o qual apresenta um risco de 30% de recorrência, ou de evolução para
AVE. Se não existe reversão neste período, pode-se caracterizar o infarto
cerebral, independentemente da recuperação futura, ou do grau de seqüela
neurológica. Entretanto, atualmente, esta divisão tem sido flexibilizada, pela
possibilidade de documentação de mínimas áreas de lesão tecidual. Nos EUA,
estima-se que a inclusão da ressonância nuclear magnética de difusão cerebral
na abordagem inicial dos eventos cerebrovasculares, deverá resultar em
redução da taxa anual de AITs na ordem de 33%, e aumento de 7% na
incidência de infarto cerebral
31
. Enquanto nos casos de AIT, a endarterectomia
pode ser realizada em qualquer momento a partir do diagnóstico, em casos de
AVE há necessidade de pelo menos 2 a 3 semanas até a intervenção, pelos
risco de hemorragia intracerebral grave, motivo pelo qual a cirurgia no AVE
agudo é habitualmente contra-indicada
32
.
A eficácia da EC para prevenção de novos eventos cerebrais, em
pacientes com estenose sintomática ou assintomática, tem sido comprovada
em diversos ensaios clínicos, com indicações atuais de intervenção bem
definidas, baseadas principalmente no percentual de estenose.
A. Pacientes Sintomáticos
Em pacientes sintomáticos, a EC pode ser realizada com o objetivo de
impedir o AVE quando a expressão clínica é o ataque isquêmico transitório
24
(AIT), ou com o objetivo de salvar parênquima cerebral sob risco de novo
infarto, e restaurar a qualidade de vida, nos casos de AVE já estabelecido. Dos
diversos ensaios clínicos que têm procurado comparar os resultados da
intervenção cirúrgica com o tratamento farmacológico, dois atualmente
consubstanciam o consenso internacional, o North American Syntomatic
Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) e o European Carotid Surgery Trial
(ECST)
.
No estudo NASCET, publicado em 1991, pacientes com estenose de
carótida ≥ do que 70% à angiografia, que haviam sofrido isquemia transitória ou
AVE não incapacitante nos últimos 120 dias, foram randomizados para
receberem terapia antiagregante plaquetária associada ou não à
endarterectomia carotídea. Em 659 casos analisados, a incidência em 2 anos
de AVE ipsilateral incapacitante foi significativamente maior no grupo clínico
(26%) do que no grupo cirúrgico (9%), com uma redução do risco relativo de
65%
7
. Recentemente, os pesquisadores do NASCET publicaram os resultados
da EC em pacientes com estenose carotídea considerada moderada, entre 30
e 69%. Nos casos de obstruções entre 30 e 49% nenhum benefício foi
acrescentado com a intervenção cirúrgica, em relação à terapia
medicamentosa, mas em pacientes com estenose entre 50 e 69%, houve um
benefício estatisticamente significativo no grupo da EC, embora de menor
magnitude do que o observado nos indivíduos com estenose grave. A redução
do risco absoluto de AVE ipsilateral com a EC foi de 4,4% em 90 dias (p =
0,045), mantendo-se este benefício em 8 anos de seguimento, o que justifica o
procedimento, desde que a taxa acumulada de AVE e óbito intra-hospitalar não
exceda aos 3% descritos
33
.
25
No estudo ECST, que incluiu pacientes sintomáticos com estenose
também ≥ do que 70%, 1811 casos alocados para estratégia cirúrgica,
apresentaram redução relativa de risco de 84% para os desfecho AVE maior,
comparados aos 1213 pacientes tratados clinicamente (p < 0,001), com maior
benefício em estenoses superiores a 80%, e em homens, comparados às
mulheres. Entretanto, o método de determinação do percentual de estenose foi
diferente do utilizado no ensaio NASCET, superestimando a gravidade das
lesões. Obstruções de 80% pelos critérios ECST equivaleriam a
aproximadamente 60% de acordo com o NASCET
34
. Em adição, a análise final
do estudo ECST também demonstrou o benefício da EC no grupo de pacientes
com estenose estimada entre 50% e 69% à angiografia, e resultados na
verdade piores do que a terapia antiplaquetária nas lesões menores que 30%,
devendo a intervenção, nestes casos, ser contra-indicada
35,36
.
De interesse, o resultado dos ensaios NASCET e ESCT corroborou os
achados do Veterans Affairs Cooperative Study, que, estudando 189 casos
sintomáticos, com estenose igual ou superior a 50%, observou uma redução
absoluta de risco na ordem de 11% nos pacientes submetidos à EC. Este
benefício elevou-se para 17%, quando analisado somente o subgrupo com
estenose ≥ do que 70% (p=0.004)
37
.
B. Pacientes Assintomáticos
Nos casos de doença obstrutiva assintomática de carótidas, é difícil
determinar com precisão o número de AVEs que podem ser evitados pela EC
na população geral. É estimado que aproximadamente 4% da população
americana com idade entre 50 e 75 anos, apresentam estenose carotídea entre
26
60 e 99%, sem manifestações de isquemia. Supondo-se que estas pessoas
pudessem ser identificadas e submetidas à EC, a taxa de AVE poderia ser
potencialmente reduzida de 11% para 5%, em 5 anos, evitando-se em torno de
120 casos de AVE, para cada 10000 pacientes, a cada ano, o que seria uma
medida benéfica de prevenção, ainda que elevado contingente de pacientes
tivesse de ser operado para impedir um AVE
3
.
Os mais importantes ensaios clínicos que testaram a eficácia da EC em
pacientes assintomáticos são o Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
(ACAS) e o Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST).
No estudo ACAS, 1662 pacientes com estenose de no mínimo 60%,
demonstrada por ultrassonografia ou arteriografia (com critério de medição do
grau de estenose semelhante ao estudo NASCET), foram randomizados a
receberem terapia antitrombótica com ou sem EC, e acompanhados por 5
anos. No grupo clínico, a taxa de AVE ipsilateral foi de 11%, pouco mais do que
o dobro da observada nos pacientes operados (5%), o que aponta uma
incidência anual de 2,2% de AVE com a abordagem conservadora. A redução
de risco absoluto foi de 5,9%, e de risco relativo de 55% (p<0,004), sendo este
benefício mais significativo nos homens, pela elevada taxa de complicações
observadas no sexo feminino (3,6% vs 1,2%)
8
. Possivelmente, a magnitude da
diferença nos resultados entre os grupos do estudo ACAS, tenha sido
prejudicada em função da alta taxa de complicações maiores (2,3%), a maior
parte das quais relativas à arteriografia (1,2%), e mais incidentes nas
mulheres
38
. Atualmente, o estudo ACAS sustenta a recomendação da
American Heart Association em indicar EC para pacientes com estenose
27
superior a 60%, desde que a morbidade e a mortalidade não ultrapassem a
3%
5
.
Recentemente concluído, o ensaio europeu ACST arrolou mais de 3000
casos assintomáticos, com estenose carotídea ≥ do que 70%, determinada por
US ou angiografia por ressonância nuclear magnética. Com critérios de
elegibilidade mais liberais do que os utilizados no ACAS, de forma a aumentar
a aplicação clínica de suas conclusões, os autores observaram que houve
redução de 50% no risco relativo de AVE ipsilateral ou morte, no grupo alocado
para tratamento cirúrgico após o seguimento de 5 anos, já incorporada a
morbimortalidade hospitalar (p<0,001)
39
.
Preliminarmente aos estudos ACAS e ACST, outros ensaios haviam
demonstrado resultados conflitantes. O Mayo Asymptomatic Carotid
Endarterectomy Study, que randomizou 158 pacientes para terapia com AAS
ou para EC, teve de ser interrompido pela elevada ocorrência de infarto agudo
do miocárdio no grupo cirúrgico
40
. O Veterans Affairs Cooperative Study incluiu
444 pacientes com estenose ≥ do que 50%, e não demonstrou diferenças nos
desfechos AVE maior e óbito em 30 dias, entre os grupos clínico e cirúrgico
41
.
No ensaio CASANOVA, em 410 casos analisados, a EC também não se
mostrou benéfica em comparação ao tratamento antitrombótico, embora a
exclusão de pacientes com lesões ≥ do que 90% tenha limitado sobremaneira a
validade do estudo
42
.
Recentemente, o estudo Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of
Ipsilateral Hemisferic Ischaemic Events (ACSRS), acompanhou por 5 anos a
evolução de 1115 pacientes assintomáticos, com estenose ≥ do que 50% pelos
critérios do ECST, quanto a ocorrência de fenômenos isquêmicos. Elevação da
28
creatinina sérica, história de AITs em hemisfério contralateral, e maior
percentual de estenose (acima de 70%), foram fatores independentes de risco,
e triplicaram a taxa de eventos (7.3% vs 2.3%), achados que sugerem o
possível envolvimento de outras variáveis, além do percentual da estenose, na
gênese dos eventos isquêmicos, em placas já existentes
43
.
A tabela 1 sumariza as indicações atualmente aceitas para EC, de
acordo com o percentual de estenose, e o ensaio clínico correspondente.
Tabela 1. Indicações atuais de endarterectomia carotídea
CLASSE CLÍNICA
INDICAÇÃO (*)
ENSAIOS
SINTOMÁTICOS
Lesão ≥ 70%
NASCET
7
, ECST
34
Lesão ≥ 50 e < 70%
NASCET
33
, ECST
36
, VACS
37
ASSINTOMÁTICOS
Lesão ≥ 60%
ACAS
8
Lesão ≥ 70%
ACST
39
(*) Considerando-se risco de óbito e/ou AVE perioperatório ≤ 3%.
NASCET: North American Symptomatic Carotid Trial; ECST: European Carotid Surgery Trial;
VACS: Veterans Affair Cooperative Study; ACAS: Asymptomatic Carotid Atheroclerosis Study;
ACST: Asymptomatic Carotid Surgery Trial.
Aterosclerose e Inflamação
Frente ao alarmante número de mais de 19 milhões de mortes por
eventos cardiovasculares a cada ano, a detecção precoce das placas ditas
vulneráveis ou de alto risco, a partir de marcadores de ação local ou sistêmica,
têm sido uma prioridade mundial da investigação científica
44,10
.
Historicamente concebida como uma condição decorrente do acúmulo
progressivo de lipoproteínas do colesterol, atualmente sabe-se que a
aterosclerose é uma doença inflamatória crônica do sistema arterial.
29
A demonstração de que apenas 50% dos pacientes ateroscleróticos
apresentam dislipidemia
45
, e de que a prevalência de fatores de risco
tradicionais, como tabagismo, hipertensão arterial e diabete, após os 65 anos,
não diferem substancialmente da encontrada em indivíduos normais
46
,
apontam para o envolvimento de outros mecanismos.
Rothwell e cols, estudando 3007 casos sintomáticos de doença
carotídea, observaram que pacientes com irregularidade angiográfica, também
na carótida contralateral à lesão culpada, apresentavam maior taxa de infarto
agudo do miocárdio e morte súbita, possivelmente por um comportamento
sistêmico na gênese de fenômenos aterotrombóticos mais agressivos
47
.
Recentemente, Rossi e cols estudaram a correlação entre dados de
ultrassonografia carotídea em 164 pacientes, com ou sem infarto agudo do
miocárdio. Nos 69 casos com infarto, as placas apresentavam conteúdo mais
amolecido e menos fibrocálcico, quando comparados aos 95 pacientes sem
eventos cardíacos, sugerindo que a instabilidade seja desencadeada ou
agravada por uma resposta à injúria vascular
48
, hipótese compartilhada por
outros autores
49,50,51,52,53,54
.
No modelo atual de aterogênese, a alteração da homeostase do
endotélio, a partir de agressores de ação local ou sistêmica, como acúmulo de
lipoproteínas, estresse mecânico (hipertensão arterial, intervenções
percutâneas), toxinas do fumo ou substâncias oxidantes, agentes infecciosos,
doenças auto-imunes, homocisteinemia, entre outros, constitui o evento inicial
de formação e progressão da placa
55
. Primeiramente ocorre perda do caráter
antiagregante às células circulantes, a partir da produção de moléculas de
adesão, integrinas e selectinas, pelas células endoteliais. Estas substâncias
30
modulam o recrutamento e a agregação de monócitos, macrófagos, linfócitos e
plaquetas, alterando a permeabilidade do endotélio. A migração das células
brancas para dentro da parede arterial se acompanha da liberação de agentes
pró-inflamatórios, sobretudo de interleucinas, fator de necrose tumoral, CD40
ligante, cicloxigenase-2 e metaloproteinases. O estado de inflamação se
retroalimenta positivamente, adquirindo alcance sistêmico, com liberação
adicional de citoquinas pelos leucócitos, maior agregação de partículas de LDL
oxidado na superfície endotelial, produção e liberação hepática de substâncias
inflamatórias, como a proteína C reativa (PCR), ativação da cascata
inflamatória sistêmica e do sistema do complemento
56
. A presença de
macrófagos modificados pela fagocitose de partículas lipídicas antigênicas,
denominados células espumosas (foam cels), no espaço subendoletial, e sua
coalescência na matriz intersticial, tipificam histologicamente a placa nesta
fase
57
, possivelmente guardando relação direta com o grau de desestabilização
da doença
58
.
Com a manutenção do estímulo pró-inflamatório, dá-se início à fase
proliferativa, em um primeiro momento com marcada síntese de colágeno, a
partir da ativação de fibroblastos, de modo a formar a capa fibrosa
59
. Esta fase
é marcada pela produção intensa de interleucinas, fator de necrose tumoral alfa
e beta, fator de crescimento plaquetário, fator de crescimento fibroblástico, e
pela formação da placa madura, a qual geralmente tem crescimento excêntrico
e sofre um processo dinâmico de remodelamento positivo
10,60
. Alterações da
composição da matriz extracelular, principalmente pela ação das enzimas
proteolíticas (metaloproteinases), determinam degradação do colágeno,
aumento da síntese de elastina, e menores níveis de hidroxiapatita, e têm sido
31
relacionadas a lesões vulneráveis
61
. Podem ocorrer graus variáveis de
calcificação, a qual sugere-se conceder estabilidade à placa
62,63
, formação de
lagos lipídicos ou necróticos pouco celularizados, que, ao contrário, parecem
predispor a eventos
64
, principalmente quando associados ao adelgaçamento da
capa fibrosa
65
. Por outro lado, pesquisadores como Trostdorf e cols têm
demonstrado que o afilamento da capa fibrosa, embora não seja um pré-
requisito essencial para a ruptura da placa, está relacionado ao grau de
apoptose das células musculares lisas, e associado à presença de sintomas
(Figura 1)
66
.
O desenvolvimento da placa de ateroma também compromete
progressivamente a propriedade anticoagulante da superfície endotelial.
Atividade inflamatória local estimulando agregação plaquetária, aumento da
fosfolipase A2, vasoconstrição mediada por angiotensina II, endotelinas, e
serotonina, ação trombogênica de tromboxane e leucotrienos, além de toxinas
do tabaco, e a ação das metaloproteinases de matriz extracelular, são os
principais fatores promotores de um estado pró-trombótico, que, nas lesões
avançadas e/ou vulneráveis, está associado à hemorragia intraplaca, ruptura
da capa fibrosa, trombose e embolização
57
.
32
Figura 1. Patogênese da placa aterosclerótica: A) lesão inicial; B)
remodelamento positivo e afilamento da capa fibrosa; C) Ruptura
da capa fibrosa sem hemorragia intraplaca; D) Hemorragia
intraplaca determinando ruptura da capa fibrosa. Adaptado de
Rohde LE e Lee RT
60
.
33
A tabela 2 apresenta sucintamente os processos inflamatórios
envolvidos na disfunção endotelial, e seus efeitos biológicos.
Tabela 2. Processos inflamatórios da disfunção endotelial, formação da placa
aterosclerótica e principais efeitos biológicos
ALTERAÇÃO DA
FUNÇÃO
PRINCIPAIS
MEDIADORES
DIRETOS
ELEMENTOS
CELULARES
RESPOSTA
INFLAMATÓRIA
EFEITO BIOLÓGICO
ADESIVIDADE
PERMEABILIDADE
Moléculas adesão
Integrinas
Selectinas
LDL-OX
MCP-1
Células endoteliais
Monócitos
Macrófagos
Linfócitos T
Plaquetas
↑ Citoquinas
↑ IL 1,2,6,7,8,18
↑ Interferon
↑ CD40L
↑ MMP
↑ COX2
- Recrutamento adicional
de elementos celulares
- Agregação LDL-OX
- Ativação da cascata
inflamatória
- Ativação complemento
- Seqüestro macrófagos
(células espumosas)
- Proliferação de CML
PROLIFERAÇÃO
CELULAR
TNF-alfa
IL-1
PDGF
FGF
MMP
Células
musculares
lisas
- Proliferação CML
- Síntese colágeno
(capa fibrosa)
-
Degradação matriz
extracelular
- Formação placa
madura
- Remodelamento
positivo
TROMBOGÊNESE Fosfolipase A2
Angiotensina II
Endotelinas
Serotonina
Tromboxane
Leucotrienos
Toxinas do cigarro
Oxidantes
Plaquetas
Células endoteliais
-Perda das
propriedades
anticoagulantes
- Estado
trombogênico
- Hemorragia intraplaca
- Ruptura da capa fibrosa
- Trombose
- Embolização
LDL-ox: LDL oxidado; MCP-1: fator quimiotático de monócitos; IL: interleucina; CD40L: CD40
ligante; MMP: metaloproteinases; COX: cicloxigenase; TNF: fator de necrose tumoral; PDGF:
fator de crescimento plaquetário; FGF: fator de crescimento fibroblástico; CML: células
musculares lisas.
34
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ARTIGO DE REVISÃO II
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Vulnerabilidade da Doença Aterosclerótica de Carótidas:
do Laboratório à Sala de Cirurgia - Parte II (*)
Vulnerability of Atherosclerotic Carotid Disease: from Laboratory to
Operating Room – Part II
Dr. Luciano Cabral Albuquerque
1
Dra. Luciane Barreneche Narvaes
1
Dr. Aluísio Antunes Maciel
2
Dr. Henrique Staub
3
Dr. Maurício Friedrich
4
Dr. João Rubião Hoefel Filho
5
Dr. Maurício Anes
5
Dr. Luis Eduardo Rohde
6
Serviços de Cirurgia Cardiovascular
1
, Patologia
2
, Reumatologia
3
,
Neurologia
4
e Centro de Diagnóstico por Imagem
5
do Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
6
.
Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
1,6
(*) Aceito para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
2006; 21(3).
46
INTRODUÇÃO
A aterosclerose é um processo crônico predominantemente silencioso
em sua evolução, no qual fatores locais e sistêmicos interagem de forma a
abreviar ou retardar eventos clínicos. Na doença obstrutiva de carótidas, o
caráter catastrófico do acidente vascular encefálico (AVE), atualmente uma
prioridade em saúde pública no mundo desenvolvido, justifica a emergente
preocupação com características morfológicas, inflamatórias e bioquímicas da
placa ateromatosa, que eventualmente possam conferir vulnerabilidade às
lesões.
Atualmente, sabe-se que uma agressão sistemática promove respostas
compensatórias que alteram a homeostase do endotélio, sobretudo através da
ativação de leucócitos e plaquetas, e da alteração de permeabilidade. As
células endoteliais secretam moléculas vasoativas de adesão, citoquinas e
fatores de crescimento, entre outras substâncias, as quais, se o processo de
agressão não é bloqueado, continuam a ser produzidas indefinidamente.
Igualmente, a resposta inflamatória induz à migração e à proliferação de
células musculares lisas na porção subendotelial, através de mediadores
químicos liberados por macrófagos modificados pela captação de lipídeos
(células espumosas), e por subtipos específicos de linfócitos T. Nesta fase, o
crescimento intraparietal da área de inflamação ocorre no sentido oposto à luz
da artéria, em direção à adventícia, sempre estimulando a liberação de
enzimas proteolíticas da matriz intersticial, de citoquinas, e de fator de
crescimento tumoral, o que eventualmente pode induzir necrose focal
1,2
. Além
disso, o processo de acúmulo dos macrófagos está relacionado ao aumento da
47
concentração plasmática de interleucinas, proteína C reativa, e de outros
marcadores inflamatórios, propostos atualmente como sinalizadores da
presença ou da instabilidade clínica na aterosclerose, tanto em nível local
quanto sistêmico
3
.
Também o possível papel de agentes infecciosos, como a clamídia, tem
sido investigado na gênese das placas de ateroma, ou no desencadeamento
de eventos, com dados ainda inconclusivos
4,5,6
.
Outra manifestação da atividade imunoinflamatória na doença
aterosclerótica, diz respeito à produção de auto-anticorpos que agridem células
endoteliais e/ou células musculares lisas da parede arterial. Estudos
experimentais e clínicos têm proposto que o aumento dos níveis séricos de
anticorpos contra fosfolipídeos da membrana celular, ou contra proteínas de
choque térmico (Hsp), esteja associado a eventos agudos na aterosclerose,
embora a relação causal ainda não esteja bem elucidada
7,8,9,10
.
Além disso, o aprimoramento dos métodos de imagem não invasivos,
como ultrassonografia e angiografia por ressonância nuclear magnética, tem
proporcionado maior conhecimento da estrutura morfológica da placa de
carótida, e sua possível associação com desfechos clínicos. A capacidade
destes métodos em identificar sinais de instabilidade, a partir da análise do
conteúdo e da superfície da placa, tem sido recentemente testada em diversos
estudos de correspondência histológica
11
.
A parte I desta revisão analisou estudos recentes, relacionados à
vulnerabilidade na doença aterosclerótica de artérias carótidas, expressa em
seus aspectos epidemiológicos, clínicos, e inflamatórios. Nesta parte, serão
abordados os marcadores séricos de uso corrente, bem como aspectos
48
histológicos, e de diagnóstico por imagem, relativos à instabilidade da doença
carotídea, discutindo possíveis implicações terapêuticas, ou eventuais
modificações de paradigmas relacionados às indicações atuais de intervenção.
Marcadores Sorológicos
Nos últimos anos, particular interesse tem ocorrido na identificação de
mediadores inflamatórios circulantes, associados aos processos
ateroscleróticos e à predição de eventos. Possíveis implicações terapêuticas,
como o papel das estatinas, do ácido acetilsalicílico, e dos inibidores da
cicloxigenase, têm sido igualmente estudadas
12,13
.
Na doença obstrutiva de carótida, trabalhos recentes têm procurado
esclarecer o papel das várias substâncias envolvidas na formação, no
crescimento e possivelmente na instabilização da placa. Embora Waddington e
cols, estudando a oxidação de ácidos graxos na doença carotídea, não tenham
conseguido demonstrar sua correlação direta com a instabilidade clínica
14
,
Nishi e cols observaram que níveis elevados de anticorpos anti-LDL oxidado
tiveram correspondência com maior infiltração de macrófagos na análise
histológica de 44 espécimes de EC, sugerindo que este marcador possa
associar-se à vulnerabilidade da placa
15
. Incontroverso, entretanto, parece ser
o papel protetor do HDL-colesterol na progressão da doença carotídea.
Johnsen e cols, acompanhando por até 7 anos, 1952 pacientes com doença
carotídea diagnosticada por ultrasonografia, evidenciaram taxa menor de
crescimento das lesões no grupo com quartil superior dos níveis de HDL
16
.
Este achado vem ao encontro do observado tanto em relação à recorrência de
desfechos coronários
17
, como cerebrais
18
.
49
Outro sinalizador de interesse na resposta imunológica que acompanha
o processo aterosclerótico é o complexo CD40 e CD40 ligante. Inicialmente
relacionados à atividade exclusivamente linfocitária, estes marcadores já têm
sua expressão documentada em outras células presentes na formação da
placa de ateroma. Há evidências de que a interação CD40 e CD40L contribui
para instabilização da placa, através da interação com células endoteliais,
células musculares lisas, macrófagos e plaquetas, promovendo a liberação de
citoquinas, fator de necrose tumoral alfa, metaloproteinases da matriz
extracelular e substâncias pró-coagulantes
19
. Uma subanálise do Women’s
Health Study demonstrou níveis significativamente elevados de CD40L em 130
mulheres que desenvolveram infarto agudo do miocárdio ou AVE no período de
4 anos, em comparação a participantes pareadas para a idade, mas com níveis
de CD40L normais (p = 0,02)
20
. Em outro estudo, a análise de 2908 casos de
síndromes coronarianas agudas demonstrou maior risco de recorrência de
eventos, no período de 16 semanas, quando os níveis de CD40L encontravam-
se acima do percentil 90
21
. A hipótese de que níveis plasmáticos de CD40L
relacionam-se com características morfológicas de vulnerabilidade, foi testada
por Blake e cols, em 49 pacientes com estenose de carótida. Embora os níveis
de CD40L não tenham se correlacionado ao percentual de estenose, CD40L
acima da média se associou com a presença de lagos lipídicos acelulares na
placa
22
.
Estudos de correspondência histológica também têm se proposto ao
estudo da eventual ação das metaloproteinases na ateromatose de carótida.
Sapienza e cols, analisando 53 casos consecutivos de EC, demonstraram que
nos pacientes com lesões classificadas microscopicamente como instáveis, os
50
níveis séricos de diversas metaloproteinases foram significativamente maiores
do que nas lesões estáveis
23
. Entretanto, através do doppler transcraniano,
Loftus e cols observaram que níveis elevados da metaloproteinase tipo 9,
relacionaram-se à maior ocorrência de microembolismo intraoperatório, durante
EC
24
, enquanto Molloy e cols conseguiram demonstrar a correlação entre
elevação metaloproteinase tipo 8, sintomas recentes, embolização silenciosa e
evidência histológica de ruptura da placa
25
. Recentemente, Sluijter e cols
propuseram que a atividade das diferentes MMPs pode variar de acordo com o
predomínio celular da placa de ateroma. A análise de 150 espécimes de EC
revelou atividade significativamente maior das metaloproteinases de matriz tipo
8 e 9 em lesões ricas em macrófagos, e da metaloproteinase tipo 2 em placas
com predomínio de células musculares lisas
26
. A correlação entre os elementos
celulares, sintomas e níveis de metaloproteinases de matriz tipo 8 e 9, também
foi testada por Verhoeven e cols, em 404 pacientes submetidos à cirurgia de
carótida. Nos casos com AIT ou AVE recentes, os níveis de metaloproteinases
foram significativamente maiores do que os observados nos pacientes
assintomáticos (p<0,001)
27
. No entanto, embora pareça haver relação direta
entre a elevação das MMPs e vulnerabilidade da placa, não há ainda
evidências para seu emprego como marcador de risco na prática clínica.
Outro grupo de substâncias com atividade comprovada na doença
ateromatosa, tanto em nível tecidual quanto plasmático, são as interleucinas
28
.
Embora a maioria das interleucinas tenha papel pró-inflamatório, sendo as mais
estudadas as interleucinas-1,-2,-6,-7,-8 e -18, alguns subgrupos parecem ter
qualidades antiinflamatórias, o que determina uma modulação de efeito
resultante, e produz oscilações durante o curso da doença. Atividade
51
marcadamente mais elevada de interleucina-18 foi observada por Mallat e cols
em placas de carótida sintomáticas ou ulceradas, em comparação a casos
considerados estáveis
29
. Também foi demonstrado efeito estimulante na
produção de fator de necrose tumoral alfa, interferon e moléculas de adesão,
ou indutor da apoptose celular, a partir da interação com a interleucina-12
30
.
Recentemente, a relação entre elevados níveis de interleucina-18 circulante e
adelgaçamento da capa fibrosa em placas de carótida, foi demonstrada por
Yamagami e cols, em 366 pacientes sem eventos cerebrovasculares prévios
31
,
achados comparáveis aos descritos por Elkind e cols, em relação à
interleucina-2
32
. Embora com menor consistência, o possível efeito
antiinflamatório de alguns tipos de interleucinas, também tem sido investigado.
Em análise histoquímica preliminar de 21 espécimes de EC, demonstrou-se
relação inversa entre a expressão da interleucina-10 com a produção de óxido
nítrico sintetase e a taxa de apoptose celular, sugerindo um efeito protetor
contra a excessiva necrose intraplaca, e supostamente conferindo estabilidade
às lesões
33
.
Dentre todas as substâncias inflamatórias associadas à aterogênese, a
proteína C reativa (PCR) tem se afirmado como o mais importante biomarcador
de eventos cardiovasculares, principalmente após a descoberta da forma de
aferição ultrassensível (PCR-us)
34,35
. A PCR é um polipeptídeo secretado pelo
fígado, principalmente em resposta à elevação dos níveis plasmáticos de
interleucina-6, que apresenta ação comprovada na transformação dos
macrófagos em células espumosas
36
, na produção de moléculas de adesão e
selectinas
37
, no recrutamento local de monócitos
38
, na ativação do
complemento
39
, na destruição celular mediada por linfócitos T
40
, na
52
potencialização dos efeitos da angiotensina II
41
e na atenuação da produção e
da ação do óxido nítrico
42
.
A associação entre níveis elevados de PCR-us e prognóstico
cardiovascular foi primeiramente demonstrada nas síndromes coronarianas
agudas (SCA), a partir da evidência de que níveis de PCR-us ≥ do que 0,3
mg/dl relacionaram-se a mais episódios isquêmicos, e pior evolução, tanto
precoce quanto tardiamente
43,44
. Em pacientes após infarto agudo do
miocárdio, o estudo CARE
45
revelou risco aumentado de eventos recorrentes
ou morte, na presença de níveis elevados de PCR-us, resultado consonante
com o descrito por outros autores
46,47
.
Quando associado ao escore de Framingham e aos níveis de LDL
colesterol, a PCR-us pode adquirir valor preditivo adicional, na evolução da
doença coronariana
48,49
. Além disso, a PCR-us tem sido apontada em vários
estudos como fator de predição de morte súbita, infarto cerebral ou
desenvolvimento de doença arterial obstrutiva de membros inferiores, ainda
que com efeito menos robusto
50,51,52
.
O papel da PCR-us na predição de eventos cerebrovasculares foi
estudada, em uma coorte do estudo de Framingham, que correlacionou a
incidência do primeiro episódio de AIT ou AVE, com quartis séricos de PCR-us,
ao longo de 14 anos. Nos 1462 casos avaliados, o quartil superior duplicou o
risco relativo dos desfechos nos homens, e triplicou nas mulheres,
independente da idade, embora na amostra predominassem indivíduos idosos
(média 70 anos)
51
. Também tem sido sugerido que a PCR-us elevada pode ser
fator preditivo independente de morte e eventos recorrentes, após o primeiro
episódio de AVE
53
,
54
.
53
Sem analisar desfechos clínicos, Wang e cols demonstraram que o
desenvolvimento de espessamento médio-intimal da carótida interna, foi mais
freqüente no quartil superior de PCR-us, em 3173 pacientes com placas
assintomáticas, ainda que este resultado tenha se mantido significativo
somente nas mulheres, após ajuste para outros fatores de risco
55
. No estudo
de Rotterdam, os níveis de PCR-us, interleucina-6 e de moléculas de adesão
foram comparados à gravidade da aterosclerose, em sítios arteriais distintos.
Na bifurcação carotídea, somente níveis do tercil superior da PCR-us (≥ do que
0,28 mg/dl) tiveram associação com espessamento médio-intimal, e duplicaram
o risco de desenvolver-se estenose moderada ou grave (acima de 50%)
56
. A
associação entre PCR-us, espessamento médio-intimal da carótida e risco de
AVE, foi prospectivamente avaliada em 5417 pacientes, no Cardiovascular
Health Study
57
. Observou-se correlação fortemente positiva entre os níveis de
PCR-us e AVE, nos casos com espessamento presente (p<0,02).
A associação entre concentração plasmática de PCR-us, estrutura
histológica e imunocitológica da placa de carótida, e presença de sintomas
neurológicos, foi criteriosamente investigada por Garcia e cols, em 62
pacientes submetidos a EC
58
. A média de PCR-us foi significativamente
superior nos casos sintomáticos e nos classificados como instáveis à histologia
(p<0,001), demonstrando-se também significante correlação positiva com a
presença de magrófagos e linfócitos T na placa. Estes autores propõem o
emprego da PCR-us como marcador de vulnerabilidade da doença carotídea,
embora o fato de o grupo classificado como clinicamente instável incluir
também pacientes com quadros isquêmicos antigos, sem sintomas recentes,
54
possa ter representado um viés de confusão relevante, dificultando a validação
dos resultados.
Por outro lado, a associação de PCR-us, interleucina-6 e infarto cerebral
silencioso foi prospectivamente avaliada em 194 pacientes sem evidências de
doença carotídea, coronariana ou arteriopatia periférica, no período de 10
anos. Nos 40 casos de infarto cerebral silencioso de pequena extensão,
documentados por ressônancia encefálica, os níveis de PCR-us e IL-6
mostraram-se significativamente superiores, o que sugere uma ação pró-
inflamatória destes mediadores também nas artérias intracranianas
59
.
Entretanto, o comportamento da PCR-us em pacientes com doença
coronariana e estenose carotídea, tem sido inferido como não linear e
controverso por alguns autores. Choi e cols avaliaram prospectivamente o
desenvolvimento de eventos coronarianos e espessamento médio-intimal da
carótida interna, em uma coorte de 122 pacientes hipertensos, e compararam
com os níveis de interleucina-6 e PCR-us. Além de a PCR-us apresentar-se
significativamente elevada somente nos casos de doença coronariana, este
marcador não obteve correlação com doença de carótidas, nem mesmo
quando comparado a controles normotensos
60
.
Recentemente, a American Heart Association publicou revisão
sistemática com as recomendações para uso clínico de vários marcadores
inflamatórios na aterosclerose. Em relação à PCR-us, concluiu-se que não
encontrava-se justificado ainda seu emprego como marcador isolado de
eventos na população geral, e sim como adjuvante em pessoas com risco
estimado de doença coronária entre 10 a 20%, em 10 anos
61
. Entretanto, a
extensão deste Guidelines correspondente às doenças cerebrovasculares,
55
demonstrou haver evidências insuficientes para o uso sistemático da PCR-us
na prevenção primária do AVE. Na prevenção secundária, há reconhecido valor
prognóstico quando associada a outros fatores, e seu papel como determinante
de decisões terapêuticas ainda não está estabelecido
62
.
A influência da dosagem de PCR-us associada aos níveis séricos do
complexo fosfolipase A
2
-lipoproteína, na incidência de AVE, foi recentemente
investigada no estudo ARIC, em 12819 pacientes. Após ajuste para outros
fatores de risco, quando PCR-us e complexo fosfolipase A
2
-lipoproteína
encontravam-se nos tercis superiores, o risco de AVE elevou-se 8 vezes
(p<0,001)
63
. Resultados similares foram relatados no Rotterdam study, que
analisou a relação entre complexo fosfolipase A
2
-lipoproteína e
desenvolvimento de doença coronária e/ou AVE
64
.
O fator quimiotático de monócitos 1 têm sido referido como relacionado à
dislipidemia e à instabilização da doença coronária, por alguns autores
65,66
. No
Dallas Heart Study
67
, a proporção de pacientes com coronariopatia detectável
aumentou linearmente conforme a elevação dos quartis de fator quimiotático de
monócitos 1 (de 17% no quartil inferior para 32% no quartil maior - p<0,0001).
Expressão aumentada de fator quimiotático de monócitos 1 foi descrita em
carótidas ateromatosas de humanos, em comparação às sadias, porém sua
relação com desfechos agudos ainda não é clara
68
.
Agentes Infecciosos
A possível contribuição de alguns processos infecciosos, acelerando o
crescimento das placas de ateroma, ou facilitando a ruptura e/ou instabilização,
vem sendo estudada, em especial a infecção por Chlamydia pneumoniae
56
(clamídia). Anticorpos contra clamídia têm sido detectados em espécimes de
placas coronarianas e de carótida, o que sustenta a hipótese de
causalidade
69,70
. Fagerberg e cols estudaram prospectivamente a associação
entre anticorpos contra clamidia e citomegalovirus, com a incidência de eventos
cerebrovasculares
71
. Analisando 152 homens durante 6,5 anos, os autores
demonstraram um risco 8 vezes maior de AVE, nos pacientes com altos títulos
contra clamídia, mas não contra citomegalovirus (p=0,043). Posteriormente, os
mesmos pesquisadores observaram que a seropositividade para clamídia
associava-se ao espessamento médio-intimal da carótida, em 113 homens com
hipertensão arterial
72
.
A correlação entre infecção recente por clamídia e instabilidade clínica
da doença carotídea, foi investigada por Katsenis e cols, em 35 pacientes
submetidos à EC
19
. A positividade dos anticorpos se relacionou com presença
de sintomas, mas não com características ultrassonográficas de
vulnerabilidade. Gibbs e cols, em estudo mais criterioso, comparam a presença
de clamídia na placa, o grau de embolização perioperatória (por doppler
transcraniamo) e a ocorrência de infarto cerebral, em 98 pacientes
sintomáticos
73
. A constatação de que somente 25% dos casos tinham
evidências de clamídia na placa, e a ausência de correlação deste achado com
taxa de embolização ou AVE ipsilateral, sugerem que outros mecanismos
estejam envolvidos no processo de instabilização. Controvérsia semelhante há
em relação ao uso de antibióticos contra clamídia, como estratégia de
prevenção secundária e terciária da doença cerebrovascular. Ensaio clínico
conduzido por Sander e cols comparou o efeito da roxitromicina no
desenvolvimento de placas de carótida em 272 pacientes acima de 55 anos,
57
com infarto cerebral prévio. Após seguimento de 3 anos, no grupo intervido,
houve diminuição significativa do espessamento médio-intimal, em casos com
titulação positiva, porém nenhuma alteração nos pacientes não reagentes
74
. No
entanto, Ieven e cols não observaram diferença na titulação de anticorpos IgG
contra clamídia, aferidos também por imunofluorescência, entre 106 pacientes
com doença coronária, e 112 controles sadios, provavelmente por reação
cruzada com outras bactérias
75
. Por outro lado, Vainas e cols descreveram
associação entre seropositividade IgA, e tromboembolismo intra-operatório, em
placas consideradas histologicamente estáveis, sugerindo que a infecção por
clamídia possa exercer também um efeito trombogênico na aterosclerose
76
.
Estudo prospectivo recente, analisando o comportamento dos anticorpos
contra clamídia, herpes vírus e citomegalovirus, em 109 pacientes com
estenose carotídea acima de 50%, não apontou diferenças na titulação entre os
grupos, nem na comparação entre pacientes assintomáticos e sintomáticos, ou
mesmo na comparação com os níveis de PCR-us, enfraquecendo a hipótese
de que processos infecciosos deteminem diretamente a instabilização de
lesões existentes
77
.
Papel dos Auto-anticorpos
O papel da ativação do sistema imune, a partir de anticorpos anticélulas
endoteliais, vem sendo recentemente pesquisado, na doença aterosclerótica.
Farsi e cols, procedendo a dosagem de anticorpos anti-β2 glicoproteína (IgG e
IgM – ELISA) em 93 pacientes submetidos à angioplastia coronária percutânea,
e comparando a 105 controles, observaram que a prevalência dos anticorpos
foi de 13% no grupo com doença coronária e de apenas 1% no grupo controle
58
(p<0,001). Além disso, dentro do grupo com doença coronária, os títulos foram
significativamente maiores nos pacientes com angina instável do que os com
angina estável (p<0,01), e a taxa de reestenose angiograficamente
documentada foi de 66% nos casos com anticorpos positivos, e de somente
14% nos pacientes negativos (p<0,0004)
7
. Estes achados em conjunto
sugerem a presença de um estado inflamatório imunoativado na doença
instável, ou submetida à injúria endotelial por cateter.
A correlação dos níveis de anticorpos anticardiolipina com o risco de
infarto agudo do miocárdio, foi estudada em uma coorte do Helsinki Heart
Study, que, entre 19.000 pacientes, acompanhou 133 homens portadores de
dislipidemia, por 5 anos. A dosagem de anticorpos da classe IgG foi
significativamente maior nos casos que desenvolveram infarto subsequente ou
morte súbita, do que nos controles (0,417 vs 0,361; p<0,005)
78
. Sherer e cols
também evidenciaram elevação de anticorpos anticardiolipina e anti-β2
glicoproteína em pacientes com doença coronária, com e sem hipertensão
arterial
79
. Resultados semelhantes em relação à arteriopatia periférica foram
descritos por de Godoy e cols, em 40 pacientes com idade entre 45 e 84 anos,
nos quais o risco de desenvolver claudicação quadriplicou quando níveis
elevados de anticorpos anticardiolipina foram observados (p<0,0001)
80
.
Estudando a relação entre anticorpos anti-β2 glicoproteína e infarto cerebral,
Staub e cols compararam 92 casos de AVE com 93 controles, demonstrando
que níveis elevados de anticorpos da classe IgA conferiram risco
significativamente aumentado para a ocorrência do desfecho (p=0,025)
81
.
Entretanto, análise recente de uma coorte de 4974 pacientes do estudo de
Framingham demonstrou que a elevação dos títulos de anticorpos
59
anticardiolipina associou-se a risco significativo de desenvolver AVE e/ou de
AIT apenas nas mulheres
82
.
Na doença obstrutiva de carótidas, já foi demonstrada por George e cols
expressão aumentada de anticorpos anti-β2 glicoproteína nas regiões
subendoteliais da placa, possivelmente indicando interação com células
endoteliais, macrófagos e linfócitos
83
. Entretanto, somente estudos futuros
poderão confirmar se os anticorpos anticardiolipina constituem fator de risco
independente, ou meramente um fenômeno incidental, nos processos
ateroscleróticos
10
.
Também o papel citoprotetor das proteínas de choque térmico (heat
shock protein - Hsp) tem sido investigado no curso das doenças
cardiovasculares. As Hsp constituem uma família de proteínas com peso
molecular entre 20 e 150 daltons, que demonstram seqüências de aminoácidos
altamente homogêneas entre espécies diferentes, como bactérias e o homem.
Elas têm sua expressão aumentada nas situações de estresse, como
infecções, alta temperatura, exposição a radicais livres e injúria endotelial.
Várias evidências experimentais e clínicas têm relacionado a expressão das
Hsp, ou mesmo os títulos de anticorpos, à severidade e à instabilidade da
doença aterosclerótica. Estas análises utilizam proteínas de choque térmico
recombinantes de agentes infecciosos, como micobactérias, Helicobacter pylori
e Chlamydia pneumoniae, atribuindo uma possível relação de eventos
cardiovasculares agudos a uma resposta auto-imune desencadeada ou não
pela exposição a bactérias
9,84,85,86,87
.
Birnie e cols pesquisaram a possível associação de anticorpos anti-Hsp
65 com aterosclerose coronária, em 136 pacientes submetidos a
60
coronariografia. Estes autores constataram que as titulações do anticorpo se
relacionaram com extensão e severidade da doença, e que pacientes com
infecção por Helicobacter pylori tratados de forma efetiva exibiram queda nas
titulações
88
.
Zhu e cols, por sua vez, avaliaram a possibilidade de que anticorpos
anti-Hsp 60 humana conferirem risco para aterosclerose. Dos 391 pacientes
submetidos a coronariografia, 75% apresentaram fração IgG positiva. A
presença do anticorpo esteve também associada à severidade da doença, pois
títulos altos se relacionaram à doença em maior número de vasos, mesmo
após o ajuste para outros fatores de risco
89
.
Prohaszka e cols
avaliaram níveis de anticorpos anti-Hsp 60 e 65 em
uma coorte envolvendo 3 grupos de pacientes: 1) coronariopatas graves
submetidos à cirurgia de revascularização; 2) pacientes com fatores de risco
para cardiopatia isquêmica e coronariografia normal; 3) controles sadios. Na
análise multivariada, apenas os níveis de anticorpos anti-Hsp 60 foram
consideravelmente mais altos no grupo I do que nos outros grupos
90
.
Mukherjee e cols investigaram o papel dos anticorpos anti-Hsp em
pacientes que evoluíram com reestenose de artérias coronárias, após
angioplastia percutânea. O grupo de pacientes com reestenose cursou com
níveis sustentados do anticorpo, enquanto aqueles com evolução favorável
apresentaram queda nos seus títulos, sugerindo que um declínio nos níveis
pode indicar um prognóstico melhor após revascularização
91
.
Na doença obstrutiva de carótidas, a correlação com títulos elevados de
anticorpos anti-Hsp 65 foi primeiramente demonstrada por Xu e cols
92
. Em
estudo transversal populacional, os autores dosaram os títulos séricos de
61
anticorpos IgG contra proteína de choque térmico 65 recombinante de
micobacteria em 867 indivíduos com idade entre 40 e 79 anos e compararam
os resultados com a avaliação da bifurcação carotídea por ultrassonografia.
Houve uma correlação significante entre títulos elevados de anticorpos e
presença de placas nos pacientes acima de 60 anos, mesmo após controle de
fatores como sexo, tabagismo, diabete e dislipidemia (p < 0,003).
O significado clínico desta associação foi investigado subseqüentemente
pelos mesmos autores, através do seguimento de 750 pacientes arrolados para
o estudo anterior, constatando-se que a elevação dos referidos anticorpos não
somente apresentou forte correlação com lesões evolutivas de carótida (r =
0,78), como também foi um fator preditivo independente de mortalidade em 5
anos (p<0,001)
93
.
No entanto, somente através de estudos futuros, a relevância dos
anticorpos antiproteína de choque térmico na aterogênese, e suas possíveis
implicações diagnósticas e terapêuticas, poderão estar melhor
compreendidas
94
.
Aspectos Morfológicos do Ateroma na Doença Carotídea
Embora o percentual de estenose carotídea defina as decisões
terapêuticas na atualidade, os eventos cerebrovasculares são determinados
por placas vulneráveis, que em parte dependem de características
morfológicas distintas. Nesse contexto, vários estudos têm proposto
aprimoramentos nas técnicas de imagem, no sentido de identificar as placas de
alto risco, a maioria dos quais utilizando a composição histológica como padrão
ouro
11,95
. Entretanto, a correlação direta entre histologia e instabilidade da
62
placa ainda não se encontra consistentemente estabelecida. Estudo clássico
de Hatsukami e cols analisaram constituintes histológicos de 43 espécimes de
EC, quanto à quantidade de fibrose intimal, lagos lipídicos ou necróticos,
hemorragia intraplaca e calcificação, e comparou com a presença de sintomas
pré-operatórios, não tendo encontrado diferenças significativas entre as classes
clínicas
96
. Recentemente, revisão sistemática de Lovett e cols avaliou a
qualidade e a comparabilidade de 73 estudos correlacionando exames de
imagem e histologia da placa de carótida. Somente em 23% deles houve
avaliação da reprodutibilidade na metodologia das diferentes técnicas de
aquisição de imagem, e em apenas 12% os dados histológicos foram
comparáveis, não havendo em nenhum dos estudos referência à possível
limitação de resultados. Além de recomendarem importantes cuidados no
acesso e leitura dos dados histológicos, como utilização de amostras
representativas com número semelhante de casos com e sem sintomas,
registro do tempo em relação aos sintomas, e do tempo entre a obtenção da
imagem e da peça, cuidados de orientação espacial no corte e inclusão das
peças, obtenção de cortes de no máximo 3 mm, e leitura cega, os autores
reforçaram a necessidade de critérios mais homogêneos para estudos que
visem avaliar a associação imagem-histologia
97
.
Além de possuir papel definido na determinação do grau de estenose, e
de ser considerada suficiente para a decisão de intervenção, a ultrassonografia
tem contribuído substancialmente para a caracterização do conteúdo e da
superfície da placa de carótida
,98,99,100,101,102
. Estágios iniciais da aterosclerose
podem ser monitorados pela espessura ultrassonográfica da parede arterial,
chamada espessamento médio-intimal, que, embora não defina se a infiltração
63
é atribuída à íntima, ou por hipertrofia da média, é reconhecido como marcador
de evolução em lesões precoces
103
. Por outro lado, várias evidências indicam
que o afilamento da capa fibrosa, a presença de conteúdo “mole”, ou de
ulceração, conferem instabilidade à placa
104,105
, e que a proximidade dos
“lagos” de necrose do lúmen, principalmente se associado à infiltração de
macrófagos, predispõe a eventos clínicos
106
. Além disso, tanto em modelos
utilizando a ultrassonografia de superfície, quanto em estudos mais recentes
com reconstrução computadorizada ou com ultrassonografia intravascular, as
imagens de baixa ecogenicidade têm sido relacionadas ao conteúdo necrótico
ou hemorrágico da placa
107,108,109
, e o grau de calcificação considerado
inversamente proporcional à estabilidade das lesões. É bem conhecido que,
para estenoses de qualquer significado hemodinâmico, pacientes com placas
menos ecogênicas apresentam maior incidência de infarto cerebral. Entretanto,
a alta variabilidade intra e interobservador, na aquisição convencional de
imagens e nos critérios de caracterização morfológica da placa, impôs
aperfeiçoamentos técnicos
110
. Utilizando a reconstrução computadorizada da
imagem, com estratificação em “escala de cinza”, Gronholdt e cols analisaram
prospectivamente 146 pacientes com doença de carótida, durante 4 anos, e
observaram que a baixa ecogenicidade associou-se a valores mais baixos na
escala, e foi fator de risco independente para AVE, embora apenas no grupo
de pacientes sintomáticos (n=135)
111
. Recentemente, Sztajzel e cols
acrescentaram o mapeamento de fluxo colorido, à escala de cinza estratificada,
em 28 pacientes submetidos à EC, e encontraram forte correspondência
histológica quanto à determinação de áreas hemorrágicas, lagos de necrose e
irregularidade da superfície
112
. Também a codificação da imagem do modo B,
64
por um modelo computadorizado tridimensional, em tempo real, tem sido
proposta na identificação das placas de risco, diminuindo artefatos
ultrassonográficos
113
.
A ressonância nuclear magnética (RNM) de alta resolução representa
outro expressivo avanço na análise morfológica das placas de ateroma, através
da evolução de modelos inicialmente ex vivo, que se mostraram inefetivos,
para estudos de correspondência histológica e clínica in vivo. Von Ingersleben
e cols compararam a imagem da bifurcação carotídea, obtida com a seqüência
ponderada em T1, a cortes histológicos correspondentes, em pacientes
submetidos à EC. Mesmo analisando apenas 8 especimes, já obtiveram
significante correlação positiva na identificação de áreas de hemorragia,
depósitos de lipídios, fibrose e calcificação
114
. Posteriormente, o mesmo grupo
testou a correspondência histológica das características da capa fibrosa –
normal versus afilada versus rota – em 22 pacientes. Utilizando o mesmo
protocolo de RNM, e considerando espessura ≥ do que 0,25 mm da capa
fibrosa como normal, o coeficiente de correlação observado foi de 0,88
(p = 0,01)
115
. Em outro estudo, a ruptura da capa fibrosa foi fortemente
associada à história recente de AIT ou AVE ipsilateral, e ocorreu com maior
freqüência em placas com capa fibrosa adelgaçada, ou com grande centro
lipídico
116
.
A composição da placa pode ser determinada por RNM utilizando uma
combinação de seqüências de pulsos, que variam conforme o tipo de estrutura
que se pretende identificar, havendo por isto diferentes classificações
propostas. Modelos baseados na quantificação de tecidos têm-se mostrado
acurados e reprodutíveis
11
. Saam e cols estudaram com RNM 31 candidatos à
65
EC, utilizando seqüências com ponderações em T1, T2, e time-of-flight (TOF).
Na quantificação de centros lipídicos ou necróticos, perda de matriz
extracelular, calcificação e fibrose, obtiveram correlação histológica entre 73%
e 95% dos casos, propondo a inclusão da técnica em na avaliação prospectiva
de placas ainda sem indicação de intervenção
117
.
De particular interesse tem sido a detecção pela RNM, de áreas de
hemorragia ou de trombos murais, frequentemente associados a placas
complexas e eventos clínicos. Moody e cols observaram que a presença de
metahemoglobina produz uma amplificação do sinal na sequência ponderada
em T1, o que confere à área na qual existe hemorragia subaguda ou trombo
recente, um aspecto de sinal hiperintenso. Dentre 63 placas que apresentaram
brilho intenso na RNM, 44 apresentaram pelo menos um dos 4 critérios
histológicos de hemorragia, conferindo ao método uma especificidade de 84%
e um valor preditivo positivo de 93%, com mínima variabilidade
interobservador
118
. Em estudo seguinte, os mesmos autores correlacionaram
esta hipersuscetibilidade magnética da placa, à presença de sintomas
ipsilaterais recentes. Dados da RNM de 120 pacientes com AIT ou AVE foram
comparados aos de 14 controles normais, e também à carótida contralateral
(assintomática) do mesmo paciente. O sinal hiperintenso esteve presente em
60% das carótidas sintomáticas, em 36% das carótidas assintomáticas, e em
nenhum dos controles (p < 0,001)
119
. A hipótese de que a hemorragia
intraplaca estimula a progressão de placas existentes foi testada por Tanaya e
cols, em 29 pacientes acompanhados por 18 meses. Neste período, a média
de aumento do volume parietal, e do volume dos centros lipídicos,
respectivamente, foi de 7% e 28% nos 14 casos com hemorragia intraplaca ao
66
início do estudo, e de 0.15% e 5% nos controles sem hemorragia prévia
(p < 0,01). Além disso, novas áreas de hemorragia foram observadas em 43%
dos casos e em nenhum dos controles (p = 0,006)
120
. A Figura 1 demonstra
exemplos de angiografias por RNM, com e sem sinal hiperintenso.
Figura 1. A1) Paciente assintomático com estenose de 90%; A2) ausência de
sinal hiperintenso na seqüência ponderada em T1; B1) paciente com
amaurose fugaz há 1 semana, e estenose de 90%; B2) sinal
hiperintenso demonstrando hemorragia intraplaca na carótida interna
(seta).
A1 A2
B1 B2
A1 A2
B1 B2
67
A determinação do tempo de evolução de hemorragias presentes na
placa carotídea, pela RNM de alta resolução, foi recentemente proposta por
Chu e cols
121
. Em 27 pacientes submetidos a RNM com seqüências
ponderadas em T1, T2, e densidade de prótons (PDW), a qualificação da
hemorragia em fresca, recente, ou antiga, demonstrou forte correlação
histológica (coeficiente kappa = 0,7) e boa acurácia (especificidade de 90% e
sensibilidade de 74%). Além disso, os autores sugerem que a utilização desta
seqüência na RNM seja capaz de definir a precisa localização dos trombos em
lesões avançadas, diferenciando hemorragia na placa de trombos justa-
luminais
122
. Uma vez que a hemorragia intraplaca, sem ruptura da capa fibrosa,
não tem comprovada sua relação direta com sintomas, da mesma forma que
trombos adjacentes à luz em geral indicam erosão, ulceração ou ruptura da
placa, essa capacidade de diferenciação pela RNM, se comprovada em
estudos subseqüentes, poderá ter importante implicação terapêutica no
contexto da vulnerabilidade.
Ainda em avaliação preliminar, a RNM intravascular parece ser uma
promissora técnica de caracterização da placa, principalmente da superfície
intimal, com corresponência histológica já descrita em modelos ex vivo
123
. Da
mesma forma, um aprimoramento recentemente testado in vitro por Clarke e
cols, diz respeito à validação de algoritmos automáticos de classificação da
placa por RNM
124
, utilizando como parâmetro a graduação histopatológica da
American Heart Association
125
.
Futuramente, técnicas como a imagem da atividade molecular dos
macrófagos, a mensuração da angiogênese, da atividade enzimática intraplaca,
68
da apoptose celular, e de partículas-alvo da atividade inflamatória, deverão
incorporar o cenário dos métodos de imagem na aterosclerose.
Na atualidade, os exames de uso corrente, na caracterização da placa
de carótida, encontram-se descritos na tabela 1.
Tabela 1. Métodos de imagem e vulnerabilidade da doença carotídea
MÉTODO CARACTERÍSTICA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ALTA
RESOLUÇÃO
- Afilamento/ ruptura da capa fibrosa
- Centro lipídico/ necrótico
- Hemorragia intraplaca
- Trombos justaluminais
- Neovascularização
- Imageamento de macrófagos (?)
- Atividade enzimática (?)
ULTRASSONOGRAFIA
- Afilamento/ ruptura capa fibrosa
- Ulceração/ erosão
- Ecoluscência do conteúdo da placa
(hemorragia ou centro lipídico)
69
CONCLUSÃO
A aterosclerose de artérias carótidas tem aquirido grande relevância
epidemiológica, pela alta prevalência na população idosa, e por ser causa
freqüente de AVE. A endarterectomia cirúrgica se constitui o tratamento de
escolha nas lesões graves, tendo sua indicação referendada hoje apenas pelo
percentual de estenose.
Entretanto, o emergente conceito de vulnerabilidade da placa,
incorporado a partir do conhecimento de vários mecanismos bioquímicos,
metabólicos, inflamatórios, e auto-imunes, presentes nas diferentes fases da
aterogênese, tem estimulado o estudo de marcadores capazes de identificar as
lesões de risco. Dentre os mediadores inflamatórios de expressão sistêmica, a
PCR-us tem-se destacado como preditor da presença e da instabilidade de
placas de carótida, embora interesse recente exista em relação ao
comportamento do CD40, das metaloproteinases de matriz extracelular, do
complexo fosfolipase A
2
-lipoproteína. O papel dos anticorpos anticardiolipina e
antiproteínas de choque térmico na doença de carótida, a despeito de vários
estudos experimentais e clínicos, permanece incerto, assim como a suposta
relação de causalidade entre infecção por clamídia e aterosclerose.
No âmbito dos métodos de imagem, a caracterização morfológica da
placa tem sido prioritária no aprimoramento tanto da ultrassonografia quanto da
RNM. A identificação da hemorragia intraplaca, de áreas hipocelularizadas de
conteúdo rico em lipídios, de afilamento e/ou ruptura da capa fibrosa tem sido
relacionada como marcador de risco iminente de eventos, principalmente
através da RNM de alta resolução.
70
Por todos estes fatores, uma nova estratificação de risco aterotrombótico
na doença carotídea, deverá envolver no futuro próximo, a combinação de
marcadores inflamatórios sistêmicos, de imagem de alta resolução por RNM,
de medidas da atividade molecular intraplaca, com o já consagrado percentual
angiográfico de estenose, possivelmente redefinindo os critérios atuais de
intervenção.
71
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90
ARTIGO ORIGINAL EM PORTUGUÊS
91
Associação entre Hemorragia Intraplaca Avaliada por
Ressonância Nuclear Magnética de Alta Resolução e
Características Clínicas, Histopatológicas e Séricas de
Pacientes Submetidos a Endarterectomia Carotídea
Dr. Luciano Cabral Albuquerque
1
Dra. Luciane Barreneche Narvaes
1
Dr. Aluísio Antunes Maciel
2
Dr. Henrique Staub
3
Dr. Maurício Friedrich
4
Dr. João Rubião Hoefel Filho
5
Dr. Maurício Barreira Marques
5
Dr. Luis Eduardo Rohde
6
Serviços de Cirurgia Cardiovascular
1
, Patologia
2
, Reumatologia
3
,
Neurologia
4
e Centro de Diagnóstico por Imagem
5
do Hospital São Lucas da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
6
.
Programa de Pós-Graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
1,6
92
RESUMO
Introdução – A avaliação de sangramento em placas de ateroma no sistema
arterial carotídeo pode ser realizada por ressonância nuclear magnética (RNM)
de alta resolução. O significado clínico deste achado e sua associação com
marcadores de atividade imunoinflamatória ainda não estão completamente
elucidados.
Métodos – Estudamos pacientes consecutivos submetidos a endarterectomia
carotídea, com avaliação simultânea da morfologia da placa por RNM de alta
resolução e aferição de características clínicas, marcadores séricos
imunoinflamatórias e estudo histopatológico. Hemorragia intraplaca foi
identificada pela presença de sinal hiperintenso na RNM.
Resultados – Foram estudados 70 pacientes, com idade média de 66 ± 9
anos, sendo a maioria do sexo masculino (66%) e hipertensos (89%). A
angiografia por RNM identificou 15 (21,5%) pacientes com estenose entre 50 e
69%, 15 (21,5%) com estenose entre 70 e 90%, e 40 (57%) com estenose
acima de 90%. Sinal hiperintenso na RNM de alta resolução foi observado em
45 (64%) casos. Nenhuma característica clínica, laboratorial ou angiográfica
identificou aqueles com sinais sugestivos de sangramento intraplaca na RNM,
exceto pela história prévia de acidente isquêmico transitório. Os valores de
proteína C reativa ultra-sensível foram semelhantes nos diferentes graus de
estenose carotídea avaliada pela angiografia, porém foram significativamente
maiores nos pacientes clinicamente instáveis (p=0,006) e naqueles que
apresentaram sinal hiperintenso na RNM (p=0,01). Em análise agregada,
considerando características clínicas e achados de RNM, indicativos de
93
instabilidade, observamos incremento progressivo dos níveis de proteína C
reativa ultra-sensível (p=0,02).
Conclusões – Achados sugestivos de hemorragia intraplaca na RNM
identificam pacientes instáveis do ponto de vista neurológico, com elevação de
marcadores inflamatórios, independentemente do grau de estenose carotídea.
Palavras Chave – aterosclerose, hemorragia, carótidas, inflamação
94
INTRODUÇÃO
A doença obstrutiva cerebrovascular é uma das mais importantes
causas de morbidade e mortalidade na população adulta, representando
atualmente uma prioridade em saúde pública
1,2
. A aterotrombose da bifurcação
carotídea é responsável por cerca de 30% dos eventos isquêmicos cerebrais,
sendo a endarterectomia de carótida o tratamento de escolha, em pacientes
selecionados
3
. Embora as indicações atuais de endarterectomia carotídea
estejam baseadas no percentual angiográfico de estenose, inúmeras
evidências clínicas e histopatológicas indicam que eventos vasculares
isquêmicos agudos ocorrem primordialmente por ruptura de placas
vulneráveis
4,5
. Neste contexto, a vulnerabilidade do ateroma, na maioria das
vezes, independe do caráter obstrutivo das lesões, dependendo de fatores
como a resposta imunoinflamatória sistêmica, o desequilíbrio estrutural da
matriz extracelular, apoptose, hemorragia intraplaca, ruptura da capa fibrosa e
trombogênese
6,7,8
.
A Proteína C Reativa ultra-sensível (PCR-us) é o marcador de atividade
inflamatória mais investigado no contexto da doença aterosclerótica
coronariana e carotídea
9,10,11
. Embora a PCR-us não tenha associação definida
com aterosclerose carotídea inicial, avaliada pelo espessamento médio-
intimal
12
, níveis elevados de PCR-us têm sido correlacionados à presença de
doença aterosclerótica extracraniana
13
, à predição de eventos isquêmicos
cerebrais na população geral
14
e à instabilidade clínica na doença carotídea
15
.
Resposta auto-imune ativada, demonstrada pela elevação de anticorpos
anticardiolipina, anti-β2 glicoproteína e antiproteínas de choque térmico (Hsp),
95
também tem sido demonstrada em pacientes com placas na bifurcação da
carótida
16,17,18.
.
A caracterização morfológica detalhada da placa de ateroma carotídea
se tornou possível nos últimos anos, particularmente por grandes avanços nas
técnicas de métodos de imagem não-invasivos
19
. Diversos estudos indicam que
o conteúdo de baixa ecogenicidade, o afilamento da capa fibrosa e
irregularidades na superfície endotelial caracterizem placas potencialmente
instáveis
20,21
, especialmente se associados a baixo grau de calcificação
22,23
.
Recentemente, a ressonância nuclear magnética (RNM) de alta resolução
permitiu a visualização in vivo de áreas de hemorragia na camada média de
placas carotídeas pela identificação de áreas de brilho acentuado (“sinal
hiperintenso”) em protocolos específicos
24,25
. Embora a presença de
sangramento no ateroma apresente excelente correlação com achados
histológicos
26,27
, seu significado clínico e sua associação com marcadores de
atividade imunoinflamatória ainda não estão completamente elucidados.
Neste estudo prospectivo, avaliamos pacientes consecutivos com
indicação de endarterectomia carotídea, que se submeteram simultaneamente
à avaliação morfológica da placa de ateroma carotídea por RNM de alta
resolução, e aferição de características clínicas e marcadores séricos
imunoinflamatórios de vulnerabilidade, além de estudo histopatológico da
placa. Nosso objetivo principal foi o de estudar potenciais associações entre a
presença de hemorragia intraplaca avaliada por RNM e demais marcadores
clínicos de vulnerabilidade carotídea.
96
MÉTODOS
Pacientes
Foram incluídos no estudo pacientes portadores de doença ateromatosa
de carótida, com indicação cirúrgica definida pelos seus respectivos médicos
assistentes, de acordo com critérios internacionalmente aceitos
28
,
29
. Os
pacientes foram arrolados entre dezembro de 2004 e dezembro de 2005, no
Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital São Lucas da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Pacientes com doenças
infecciosas, inflamatórias ou auto-imunes conhecidas, aqueles com contra-
indicação à realização de ressonância nuclear magnética, ou cuja placa
aterosclerótica tenha sido considerada tecnicamente inadequada para análise
histológica não foram incluídos no presente estudo. Foram igualmente
excluídos casos com doença arterial periférica grave (dor em repouso, lesões
cutâneas isquêmicas ou gangrena), pacientes com síndromes coronarianas
agudas e aqueles submetidos a intervenções cirúrgicas ou percutâneas nos
últimos 90 dias. O presente protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética de
nossa instituição e todos pacientes assinaram Termo de Consentimento
Informado antes de participarem no estudo.
Caracterização Clínica
Os pacientes foram classificados, previamente a cirurgia, de acordo com
a presença e tempo de evolução das manifestações neurológicas, definida em
avaliação por neurologista (M.F.) que desconhecia os dados da RNM, bem
como o perfil de marcadores séricos. Pacientes foram classificados como (1)
97
estáveis, quando fossem assintomáticos ou apresentassem sintomas
hemisféricos ipsilaterais há mais de 90 dias; ou (2) instáveis, quando foram
identificados sintomas hemisféricos ipsilaterais nos últimos 90 dias.
Ressonância Nuclear Magnética
Todos os exames de RNM foram realizados no aparelho Siemens
Magneton Vision Plus (Siemens®, Inc., Erlangen, Alemanha), com os pacientes
acordados, utilizando-se a mesma janela de aquisição das imagens, em duas
etapas distintas: angiografia para definição do percentual de estenose, e
seqüência de hipersuscetibilidade magnética, para detecção de áreas de
hemorragia intraplaca.
A angiografia foi realizada por técnica convencional, em seqüências
ponderadas de pulso 3D TOF (time-of-flight), correspondendo à fase sem
contraste, e gradiente 3D Turboflash, relativa à fase contrastada (gadolíneo
intravenoso). O percentual de estenose foi determinado pelos critérios do
ensaio NASCET
30
, a partir da relação entre o menor diâmetro da zona de
estreitamento, e o maior diâmetro da carótida interna, distal à lesão. A
graduação da estenose foi adaptada de Nederkoorn e cols
31
, com divisão em 3
categorias: estenose entre 50 e 69%, estenose entre 70 e 90%, e estenose
acima de 90%.
A técnica de detecção das áreas de hemorragia foi similar à descrita por
Moody e cols
24
, objetivando identificar a presença de metahemoglobina na
matriz extracelular. Utilizamos uma seqüência de pulso MPRAGE
tridimensional, com os parâmetros 10,3 ms, 4 ms, e 1000 ms, de tempos de
espera, ângulo de inclinação de 15°, em aquisição única. Esta combinação
98
produziu a amplificação do sinal na seqüência ponderada em T1, em áreas
contendo hemorragia ou trombo recente, denominada de sinal hiperintenso. O
sinal foi considerado positivo neste estudo, quando o brilho presente
apresentava intensidade maior do que a produzida pelos tecidos moles
adjacentes. As imagens foram adquiridas em plano coronal, com matriz de
140x256, campo de visão quadrado (FOV) de 30 cm, espessura de cortes de
1,07 mm, e posteriormente impressas em filme radiológico com a mesma
janela de magnificação.
Os exames foram interpretados por dois examinadores independentes
(J.R.H. e M.B.M.), que desconheciam os dados clínicos e laboratoriais,
prevalecendo o percentual de maior de estenose, em casos de discordância. A
impressão das imagens em filme radiológico foi realizada com a mesma
magnificação, marcando-se a área correspondente à placa, com margem de
1,0 cm proximal e distal, para cruzamento correto com a histologia.
Marcadores Séricos
Na sala de cirurgia, antes da indução anestésica, 20 ml de sangue foram
coletados em veia periférica e imediatamente enviados para processamento. A
dosagem de PCR-us foi procedida pelo método de nefelometria Behring
CardioPhase (Behring®, Inc., Marburg, Alemanha), utilizando anticorpo
monoclonal para PCR-us humana, em alíquota de soro resfriado, conforme
previamente descrito
32
. O resultado foi expresso em mg/dL, considerando-se
elevado valor superior a 0,3
11
. A detecção de anticorpos anticardiolipina IgG,
IgM e IgA foi efetuada através de ensaio enzimático (ELISA – Inova
Diagnostics®, Inc., San Diego, EUA), em alíquota de soro congelado a -70
0
C,
99
conforme previamente descrito
33
. Os resultados foram classificados de acordo
com os seguintes parâmetros: IgG ou IgM - teste positivo quando maior de 20
UI; IgA - teste positivo quando maior de 15 UI. Anticorpos anti-β2 glicoproteína
classes IgG, IgM e IgA foram detectados através de ensaio enzimático (ELISA
– Inova Diagnostics®, Inc., San Diego, EUA), em alíquota de soro congelado a
-70
0
C, conforme previamente descrito
34
. Os resultados foram expressos em UI
de acordo com os seguintes padrões: IgG ou IgM - teste positivo quando maior
de 20 UI; IgA - teste positivo quando maior de 25 UI. Anticorpos contra Hsp 60
humana recombinante e contra Hsp 65 de Mycobacterium bovis, foram
detectados através de ELISA (Inova Diagnostics®, Inc., San Diego, EUA), em
alíquota de soro congelado a -70
0
C. Foram consideradas positivas para
anticorpos IgG anti-Hsp 60 ou IgG anti-Hsp 65 as amostras que atingiram
densidade óptica igual ou maior de 0,5
35
.
Técnica Cirúrgica
Todos os pacientes foram operados em um tempo máximo de 15 dias
após a indicação cirúrgica, pelo mesmo cirurgião (L.C.A.), sob anestesia geral,
com entubação orotraqueal, e monitorização da pressão arterial média. A
dissecção da bifurcação carotídea foi realizada por técnica habitual, evitando-
se a hemostasia por compressão para limitar embolização ou desarranjo na
arquitetura da placa. Após infusão de 1,0 mg/Kg de heparina por via
intravenosa, procedeu-se a arteriotomia longitudinal anterior, com extensão
suficiente para obter-se margem de parede arterial normal, com 1,0 cm cranial
e caudal à lesão. O ateroma foi removido por descolamento e armazenado
imediatamente em solução de formol a 10%. Após a retirada de fragmentos
100
residuais, foi realizada a arterioplastia, com reversão da anticoagulação com
protamina, na dose de 1,0 mg/Kg por via intravenosa.
Análise Histológica
As peças foram fixadas em solução de formol a 10% e tingidas com
nanquim em suas faces posterior e cranial, para evitar erros de conformação
espacial, para posterior correlação com achados de RNM, como recomendado
por Lovett e cols
36
. Após descalcificação e inclusão em bloco de parafina, por
técnica habitual, as amostras foram seccionadas em cortes de 10 µm de
espessura, a cada 3,0 mm de extensão da peça, e corados com
hematoxilina/eosina (HE) e tricrômico de Mallory (TM). A interpretação das
lâminas foi realizada por patologista (A.A.M.) que desconhecia os dados
clínicos e laboratoriais.
A caracterização da hemorragia intraplaca foi adaptada de Lusby e
cols
37
. Hemorragia aguda (menos de 1 semana) foi definida como presença de
eritrócitos intactos ou com meta-hemoglobina intracelular, corados em tom
laranja-vermelho no TM, associados a atividade focal de macrófagos.
Hemorragia recente (entre 1 e 6 semanas) foi caracterizada como presença de
eritrócitos lisados com metahemoglobina extracelular ou fragmentos
hemorrágicos, corados em vermelho-marrom no TM, associados a
aglomerados de macrófagos com hemossiderina, e células gigantes.
Hemorragia antiga (mais de 6 semanas) foi classificada como presença de
fragmentos de material amorfo com hemossiderina, corados em azul no TM e
em rosa-brilhante na hematoxilina/eosina, associados à calcificação.
Finalmente, nenhum dos achados anteriormente descritos caracterizou
101
ausência de hemorragia. Para fins de análise estatística, sangramento agudo e
recente foram agregados e definidos como hemorragia intraplaca presente,
bem como sangramento passado ou ausente também foram agregados e
chamados de hemorragia intraplaca antiga ou ausente.
O estado da capa fibrosa foi classificado como proposto por Hatsukami e
cols
38
: (1) normal, com espessura igual ou maior de 0,25µ, (2) fina, com
espessura inferior a 0,25µ, em qualquer ponto da análise, e (3) rota, com
comunicação da luz com a matriz intersticial, em qualquer ponto, à exceção da
linha de arteriotomia.
Correlação entre Achados de RNM e Histologia
No cruzamento de imagens entre RNM e histologia, de cada um dos
pontos de secção transversa na placa, previamente estabelecidos a cada 3,0
mm, coletaram-se 4 lâminas, marcando-se os locais correspondentes no filme
angiográfico da RNM, em plano coronal. As imagens da RNM foram então
reconstruídas nos planos sagital e axial, na seqüência para visualização do
sinal hiperintenso, e registradas em filme radiológico, em cada ponto de
secção, com a mesma janela de magnificação. Cada filme de RNM foi
comparado com o corte histológico correspondente, mantendo a orientação
espacial das amostras, nos eixos ântero-posterior e crânio-caudal.
Análise Estatística
Variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como
média ± desvio padrão e comparadas pelo teste t de Student ou análise de
variância. PCR-us sofreu transformação logarítmica, por não apresentar
102
distribuição normal, e também foi comparada com teste t de Student ou análise
de variância. Variáveis categóricas estão expressas como freqüências e
percentuais. Para comparações entre os diferentes grupos, empregou-se teste
Chi-quadrado ou teste exato de Fischer. Para aferir a concordância entre
diferentes métodos de avaliação da placa aterosclerótica, procedeu-se cálculo
de coeficiente kappa. Um valor de p bicaudal menor que 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo. As análises foram realizadas no pacote
estatístico SAS para Windows, versão 8.0.
RESULTADOS
Características dos Pacientes
Foram estudados 70 pacientes submetidos a endarterectomia no
Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
A idade média dos pacientes foi de 66 ± 9 anos, sendo a maioria do sexo
masculino (66%) e hipertensos (89%), além de 46% serem portadores de
diabete melito e 27% tabagistas ativos. Quanto à história cardiológica
pregressa, 26% referiam história prévia de angina de peito e 19% haviam
sofrido infarto do miocárdio (IAM) no passado. História prévia de acidente
vascular encefálico (AVE) ou acidente isquêmico transitório foi observada em
34% e 16% dos casos, respectivamente (Tabela 1). Na avaliação de
neurologista “cego” para os demais achados, o quadro clínico neurológico foi
considerado estável em 28 (40%) pacientes, sendo 19 (27%) assintomáticos e
9 (13%) com eventos isquêmicos ipsilaterais antigos; enquanto que 42 (60%)
dos casos foram considerados instáveis. O tempo médio entre o surgimento
103
dos sintomas e a coleta da placa de ateroma, no grupo clinicamente instável,
foi de 22±11 dias (4 a 45 dias), sendo 15 casos (36%) com até 15 dias, 18
(43%) entre 16 e 30 dias, e 9 (21%) entre 31 e 45 dias. Não obstante termos
arbitrado em até 90 dias o critério para designação do grupo clinicamente
instável, todos os pacientes apresentavam manifestações com até 45 dias de
evolução. Estatinas estavam sendo utilizadas pela quase totalidade dos
pacientes (69[99%]) e 46(66%) casos também se encontravam em uso de
algum tipo de antiagregante plaquetário (ácido acetilsalicílico, ticlopidina ou
clopidogrel).
Achados de RNM
A angiografia convencional com gadolíneo identificou 15 (21,5%)
pacientes com estenose entre 50 e 69%, 15 (21,5%) pacientes com estenose
entre 70 e 90%, e 40 (57%) pacientes com estenose acima de 90%. Na
seqüência de hipersuscetibilidade magnética, identificamos sinal hiperintenso,
sugestivo de hemorragia intraplaca, em 45 (64%) casos. Nenhuma
característica clínica ou laboratorial rotineira identificou aqueles com sinais
sugestivos de sangramento intraplaca na RNM, exceto pela história prévia de
acidente isquêmico transitório. De forma interessante, todos os pacientes com
acidente isquêmico transitório no passado apresentavam sinal hiperintenso, o
qual demonstrou-se em 17 de 24 casos com acidente vascular encefálico
remoto (Tabela 1). Em relação aos grupos definidos clinicamente, 91% dos
casos com sinal hiperintenso positivo na RNM eram instáveis e 9%
assintomáticos ou com sintomas neurológicos há mais de 90 dias (p<0,001 –
Figura 1). A concordância entre os dois radiologistas que interpretaram as
104
RNMs foi excelente. Na avaliação da presença de sinal hiperintenso houve
concordância entre os revisores em todos os casos; na avaliação do percentual
angiográfico de estenose o coeficiente kappa foi de 0,95.
Achados Histopatológicos e Correlação com RNM
A capa fibrosa foi considerada com espessura maior de 0,25µ em 46
pacientes (66%), menor de 0,25µ em 21 (30%) e rota em 3 casos (4%).
Hemorragia intraplaca foi descrita na análise histológica como aguda em 26
casos (37%), recente em 19 (27%), antiga em 2 (3%) e ausente em 23
pacientes (33%). A concordância entre o achado histológico de presença ou
ausência de hemorragia aguda ou recente, com os achados de sinal
hiperintenso na RNM foi excelente (coeficiente kappa de 0,91). Não
observamos, entretanto, associação significativa entre presença de sinal
hiperintenso com a espessura da capa fibrosa (p=0,38) ou grau de estenose
carotídea (p=0,92 – Figura 2). As Figuras 3 e 4 demonstram exemplos de
correlações entre RNM e dados histológicos.
Marcadores Séricos Imunoinflamatórios
Nos 70 casos estudados, PCR-us apresentou nível médio de 1,2 ± 1,5
mg/dL. Os valores de PCR-us foram essencialmente idênticos nos diferentes
graus de estenose carotídea avaliada pela angiografia (Figura 5a), porém
foram significativamente maiores nos pacientes clinicamente instáveis, quando
comparados aos casos estáveis neurologicamente (1,54 ± 1,7 versus 0,67 ±
0,8 mg/dL, respectivamente; p = 0,006). De forma similar, aqueles que
apresentaram sinal hiperintenso na RNM também tinham níveis mais elevados
105
de PCR-us (1,47 ± 1,7 versus 0,7 ± 0,8 mg/dL; p=0,01). Em adição, analisando
a estratificação da PCR-us em quartis, observamos que 89% dos pacientes
com sinal hiperintenso na RNM incluíam-se no quartil superior (p=0,01).
Em análise agregada, considerando características clínicas e achados
de RNM, indicativos de instabilidade, houve incremento progressivo dos níveis
de PCR-us (p = 0,02 – Figura 5b).
A positividade para anticorpos anticardiolipina, anti-β2 glicoproteína e
anti-Hsp 60 e 65, foi, respectivamente, de 9%, 45%, e 0%. Não observamos
diferenças relevantes quanto a classe clínica, achados radiológicos ou
histopatológicos entre casos com e sem positividade para estes marcadores.
DISCUSSÃO
O ateroma da bifurcação carotídea é causa de 20 a 30% dos casos de
AVE isquêmicos, sendo o grau angiográfico de estenose o fator de predição
consensualmente utilizado para indicação de intervenção cirúrgica. Entretanto,
evidências recentes demonstram que a vulnerabilidade da placa de carótida
não guarda relação com o caráter obstrutivo das lesões, mas se associa com a
resposta imunoinflamatória e o desarranjo estrutural, molecular e bioquímico do
ateroma
6,8,39 ,40
. Neste contexto, nossos dados confirmam que a avaliação não
invasiva da placa aterosclerótica carotídea pela RNM de alta resolução pode
identificar de forma adequada suas alterações morfológicas e estruturais, em
particular, a presença de hemorragia intraplaca. Além disto, demonstramos que
este achado se associa com elevação de marcadores inflamatórios e com
instabilidade de sintomas neurológicos.
106
Estudos prévios têm procurado demonstrar a correlação de níveis
aumentados de PCR-us com a presença e a instabilidade da doença de
cerebrovascular. O papel da PCR-us na predição de eventos foi estudada em
uma coorte do estudo de Framingham, que correlacionou a incidência do
primeiro episódio de AIT ou AVE com quartis séricos de PCR-us. Ao longo de
14 anos, observou-se que o quartil superior duplicou o risco relativo dos
desfechos nos homens, e triplicou nas mulheres
14
. Wang e cols demonstraram
que o desenvolvimento de placas na carótida interna, independente de existir
doença clínica, também foi significativamente maior no quartil superior de PCR-
us
41
. A associação entre PCR-us, espessamento médio-intimal da carótida e
risco de AVE, foi prospectivamente avaliada em 5417 pacientes idosos no
Cardiovascular Health Study
42
. Observou-se correlação fortemente positiva
entre os níveis de PCR-us e AVE, no maior tercil de espessamento (p<0,02), o
que já havia sido demonstrado por Magyar e cols, estudando indivíduos mais
jovens
43
.
No presente estudo, avaliamos o comportamento dos níveis de PCR-us
em pacientes submetidos a endarterectomia carotídea. Definimos instabilidade
clínica como pacientes com AIT ou AVE ocorridos em até 90 dias de evolução,
com o propósito de restringir este grupo a eventos diretamente ligados à
vulnerabilidade da placa de carótida. Também foram excluídos das análises
pacientes com evidência de doença aterosclerótica instável em outros sítios
arteriais, como coronárias ou membros inferiores. Nossos resultados
comprovam a relação já proposta entre elevação da PCR-us e instabilidade
clínica, e pela primeira vez propõem uma associação entre níveis de PCR-us e
características radiológicas de vulnerabilidade. Observamos que o nível de
107
PCR-us duplicou nos pacientes com sinal hiperintenso na RNM e que o quartil
superior deste marcador apresentou 89% de positividade para identificação de
hemorragia intraplaca (p=0,01). De forma similar, Garcia e cols investigaram
recentemente a associação entre concentração plasmática de PCR-us,
estrutura histológica e imunocitológica da placa de carótida. A média de PCR-
us foi significativamente superior nos casos sintomáticos e nos classificados
como instáveis à microscopia, demonstrando-se também uma correlação
positiva com a infiltração de macrófagos e linfócitos T na placa
15
.
A expressão de auto-anticorpos na aterosclerose cerebral tem sido
objeto recente de vários estudos, com resultados ainda controversos. A relação
entre auto-anticorpos e infarto cerebral foi investigada por Staub e cols, em
estudo de caso-controle envolvendo 185 pacientes. Os autores demonstraram
que a maior positividade na titulação de anticorpos anti-β2 glicoproteína e anti-
Hsp 60 e 65 conferiu risco para a ocorrência de eventos clínicos
108
positividade de 45% nos anticorpos anti-β2 glicoproteína, 9% nos anticorpos
anticardiolipina, e nenhum caso positivo para anticorpos anti-Hsp 60 e 65. Não
houve correlação entre positividade dos auto-anticorpos e sinal hiperintenso na
RNM, nem foi observada diferença entre as classes clínicas. Nossos dados
corroboram a dúvida da literatura científica de se os auto-anticorpos seriam de
fato agentes pró-aterogênicos, ou apenas fenômenos coincidentes do processo
aterosclerótico
17
.
Investigações recentes têm buscado identificar características
morfológicas in vivo de placas vulneráveis de carótida. A validação destas
técnicas se baseia em diversos estudos de correlação entre diferentes métodos
de imagem e análises histológicas. A qualidade metodológica destas
investigações foi recentemente questionada, em revisão sistemática de 73
estudos, dos quais apenas 23% avaliaram adequadamente a reprodutibilidade
da aquisição da imagem, e em apenas 12% os métodos histológicos foram
comparáveis entre si
36
. Por isto, Lovett e cols sugerem recomendações rígidas
no preparo e na interpretação das lâminas, como utilização de amostras
representativas com número semelhante de casos com e sem sintomas,
registro detalhado da relação temporal com a sintomatologia, aquisição da
imagem sem retardo em relação a inclusão da peça histológica, cuidados na
orientação espacial dos blocos, obtenção de cortes com no máximo 3 mm, e
leitura cega dos resultados
36
. Seguindo esta metodologia, nosso estudo
conseguiu demonstrar correlação fortemente positiva entre presença de sinal
hiperintenso e hemorragia intraplaca aguda ou recente (coeficiente kappa =
0,91). Em avaliação similar, Moody e cols observaram prevalência de sinal
hiperintenso na RNM semelhante aquela que demonstramos, porém com
109
concordância histológica significativamente inferior
24
. Nossos resultados
concordam com estudo publicado recentemente por Chu e cols, que
acrescentaram a seqüência ponderada em T2, no sentido de diferenciar
hemorragia fresca, recente, ou antiga, demonstrando concordância moderada a
forte com achados histológicos (coeficiente kappa = 0,7)
26
. Embora a análise
do estado da capa fibrosa pela RNM não tenha sido possível nos nossos
protocolos, devido à seqüência de pulso utilizada, a presença do sinal
hiperintenso não se associou a alterações da capa fibrosa à histologia, um
achado não surpreendente. No entanto, é intrigante a observação de apenas
24 (57%) casos com afilamento e/ou ruptura da capa fibrosa à histologia, em
um universo de 42 pacientes clinicamente instáveis. Este achado pode indicar
o envolvimento de outros mecanismos promotores de desfechos clínicos,
ligados ao sangramento da placa, porém sem ruptura franca da capa fibrosa.
Nesse sentido, é plausível especular que mecanismos inflamatórios, mediados
ou identificados por incrementos de PCR-us, possam estar envolvidos.
A ausência de correlação entre sinal hiperintenso e percentual
angiográfico de estenose sintonizam com as evidências atuais de que os
fenômenos de remodelamento positivo e excentricidade são preponderantes
em relação ao caráter obstrutivo do ateroma, na gênese de eventos
isquêmicos. Além disso, uma nova estimativa do risco de desestabilização
doença carotídea, associando marcadores sistêmicos e métodos de imagem
capazes de identificar atividade inflamatória ou pró-trombótica dentro da placa,
como demonstrado em nosso estudo, tem sido recentemente sugerida, com
possíveis implicações terapêuticas
19
. Atualmente, pode-se afirmar que a RNM
110
de alta resolução espacial, em modelos como o aqui utilizado, é o método de
imagem com maior resolução e reprodutibilidade clínica
46
.
Algumas considerações relacionadas ao delineamento e análises de
nosso estudo devem ser registradas. A avaliação de outros marcadores
séricos, como o complexo CD-40 ligante ou atividade da mieloperoxidase
leucocitária, poderia potencialmente adicionar informações importantes de
atividade inflamatória local e sistêmica. A amostra relativamente pequena,
embora semelhante à de estudos similares, impede análises estratificadas dos
dados, particularmente relacionada a outros aspectos histológicos. Finalmente,
a seqüência de pulso utilizada na RNM não propiciou avaliação específica e
detalhada da capa fibrosa.
Em conclusão, nossos achados demonstram que a presença de sinal
hipertenso na RNM de alta resolução, na avaliação do sistema carotídeo de
pacientes submetidos a endarterectomia carotídea, está associada à
instabilidade de sintomas neurológicos e a elevação de marcadores sistêmicos
inflamatórios. Este achado não se relacionou com o grau de estenose
angiográfico ou com a espessura da capa fibrosa. Estes resultados, juntamente
com evidências de diversas outras investigações correlatas, concordam com o
conceito de que o grau estenose luminal no sistema carotídeo, à semelhança
da circulação coronariana, não é um marcador adequado de vulnerabilidade do
ateroma. Neste contexto, o corpo das evidências científicas contemporâneas
sugere que outras características estruturais, moleculares e bioquímicas que
participam do processo aterosclerótico, poderiam ser avaliadas
prospectivamente em estudos futuros, como potenciais indicadores da
necessidade de procedimentos terapêuticos no sistema carotídeo.
111
Tabela 1. Características Clínicas dos Pacientes
Todos
N = 70
RNM com Sinal
Hiperintenso
N = 45
RNM sem Sinal
Hiperintenso
N = 25
P
Idade, anos 66± 9.3 65± 8.9 66± 9.3 0,88
Sexo masculino, n (%) 46 (66) 31 (69) 15 (60) 0,45
Tabagismo, n (%) 19 (27) 10 (22) 9 (36) 0,46
HAS, n (%) 62 (89) 42 (93) 20 (80) 0,09
Diabetes, n (%) 32 (46) 20 (44) 12 (48) 0,77
Obesidade, n (%) 24 (34) 16 (36) 8 (32) 0,76
Angina estável, n (%) 18 (26) 12 (27) 6 (24) 0,81
IAM prévio, n (%) 13 (19) 8 (18) 5 (20) 0,82
CRM prévia, n (%) 14 (20) 10 (22) 4 (16) 0,53
AIT prévio, n (%) 11 (16) 11 (24) 0 0,007
AVE prévio, n (%) 24 (34) 17 (38) 7 (28) 0,41
Vasculopatia periférica, n(%) 33 (47) 23 (51) 10 (40) 0,37
FA, n(%) 3 (4) 3 (7) 0 0,19
PAS, mmHg 133±20 134±19 133±27 0,85
PAD, mmHg 79±12 79±12 80±11 0,81
Colesterol Total, mg/dL 174±50 171±56 179±38 0,55
LDL Colesterol, mg/dL 103±47 100±52 109±37 0,47
HDL Colesterol, mg/dL 42±18 44±22 38±7 0,08
Triglicerídeos, mg/dL 185±11 193±117 172±109 0,47
HAS – hipertensão arterial sistêmica; IAM – infartos agudos do miocárdio; CRM – cirurgia de
revascularização miocárdica; AIT – acidente isquêmico transitório; AVE – acidente vascular
encefálico; FA – fibrilação atrial; PAS – pressão arterial sistólica; PAD – pressão arterial
diastólica; LDL – lipoproteína de baixa densidade; HDL – lipoproteína de alta densidade.
112
Figura 1. Correlação entre presença de sinal hiperintenso na ressonância
nuclear magnética do sistema carotídeo e sintomas neurológicos.
Figura 2. Associação entre presença de sinal hiperintenso e grau angiográfico
de estenose, avaliados por ressonância nuclear magnética do
sistema carotídeo.
0
20
40
60
80
100
Assintomáticos Sintomáticos Estáveis Sintomáticos Instáveis
Com Sinal Hiperintenso
Sem Sinal Hiperintenso
P < 0,0001
Pacientes (%)
0
20
40
60
80
Com Sinal Hiperintenso
Sem Sinal Hiperintenso
Pacientes (%)
Estenose de 50-69%
Estenose de 70-90%
Estenose > 90%
P = 0,92
113
Figura 3. Ausência de sinal hiperintenso na ressonância nuclear magnética nos
cortes sagital (A) e axial (B) Análise histológica demonstrando
ausência de hemorragia em hematoxilina e eosina (C e D).
Figura 4. Presença de sinal hiperintenso na ressonância nuclear magnética
nos cortes sagital (A) e axial (B) Análise histológica demonstrando
presença de hemorragia em hematoxilina e eosina (C e D).
114
Figura 5. Distribuição dos níveis de Proteína C Reativa Ultra-Sensível nos
diferentes graus de estenose carotídea (A) e de acordo com
características clínicas e presença de sinal hiperintenso na
ressonância nuclear magnética (B).
A
B
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
Estenose de 50-69%
Estenose de 70-89%
Estenose > 90%
Proteína C Reativa
Ultra-Sensível (mg/dL)
1,2 ± 1,7
1,2 ± 1,3
1,2 ± 1,6
P = 0,99
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
Estáveis e Sem Sinal Hiperintenso na RNM
Instáveis ou com Sinal Hiperintenso na RNM
Instáveis e Com Sinal Hiperintenso na RNM
Proteína C Reativa
Ultra-Sensível (mg/dL)
0,7 ± 0,9
0,8 ± 0,6
1,5 ± 1,8
P = 0,02P = 0,02
115
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46 Yuan C, Mitsumori LM, Beach KW, Maravilla KR. Carotid atherosclerotic
plaque: noninvasive MR characterization of vulnerable lesions. Radiology
2001;221:285-99.
122
ARTIGO ORIGINAL EM INGLÊS
123
Association between Intraplaque Haemorrhage assessed by
High-Resolution Nuclear Magnetic Resonance and Clinical,
Histopathological and Serological Characteristics in Patients
Submitted to Carotid Endarterectomy
Luciano Cabral Albuquerque, MD, MSc
1
Luciane Barreneche Narvaes, MD
1
Aluísio Antunes Maciel, MD
2
Henrique Staub, MD, ScD
3
Maurício Friedrich, MD, ScD
4
João Rubião Hoefel Filho, MD, ScD
5
Maurício Barreira Marques, MD
5
Luis Eduardo Rohde, MD, ScD
6
Division of Adult Cardiovascular Surgery
1
, Pathology
2
, Reumathology
3
,
Neurology
4
and Center for Diagnostic Imaging
5
from São Lucas Hospital of
the Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul.
Cardiology Division from Hospital de Clínicas de Porto Alegre
6
.
Postgraduate Program in Cardiology and Cardiovascular Sciences of the
Federal University of Rio Grande do Sul
1,6
124
SUMMARY
Introduction – Assessment of bleeding in the atheroma of the carotid artery
system can be performed by high-resolution nuclear magnetic resonance
imaging (MRI). The clinical significance of this finding and its association with
immunoinflammatory activity markers are not completely defined.
Methods – We studied consecutive patients submitted to carotid
endarterectomy, with simultaneous assessment of plaque morphology by high-
resolution MRI and evaluation of clinical characteristic, serum
immunoinflammatory markers and histological study. Intraplaque haemorrhage
was determined by the presence of hyper-intense signal at MRI.
Results – We studied 70 patients with an average age of 66 ± 9 years,
predominantly males (66%) and hypertensive (89%). MRI angiography
identified 15 (21.5%) patients with stenosis between 50 and 69%, 15 (21.5%)
with stenosis between 70 and 90%, and 40 (57%) with stenosis > 90%. High-
resolution MRI showed a hyper-intense signal in 45 (64%) of cases. No clinical,
laboratory or angiographic characteristic led to the identification of those
patients with signs of intraplaque bleeding at the MR
125
Conclusions – Intraplaque haemorrhage evaluated by MRI identifies
neurologically unstable patients, with increased immunoinflammatory activity,
regardless of the degree of carotid stenosis.
Key-Words – atherosclerosis, haemorrhage, carotid artery, inflammation
126
INTRODUCTION
Occlusive cerebral vascular disease is a major cause of morbidity and
mortality of adult population, constituting a public health priority worldwide
1,2
.
Atherothrombosis of carotid bifurcation is responsible for approximately 30% of
cerebral ischemic episodes and carotid endarterectomy is considered the
preferred treatment for selected patients in whom intervention is indicated
3
.
Although current indications of carotid endarterectomy are based on
angiographic interpretation of luminal stenosis, several clinical and
histopathological evidences indicate that acute vascular events occur mostly
due to rupture of vulnerable plaques
4,5
. In this context, atheroma vulnerability,
most of the times is not related to the occlusive nature of the atheroma,
depending on factors such as systemic immuno response, structural unbalance
of the extra cellular matrix, apoptosis, intraplaque haemorrhage, rupture of the
fibrous cap and thrombogenesis
6,7,8
.
High-sensitive C-reactive protein (hs-CRP) is the most commonly
investigated serum inflammatory marker of coronary and carotid artery
atherosclerotic disease
9,10,11
. Although no definite association has been found
between hs-CRP and initial carotid atherosclerosis, assessed by intimal-medial
thickness
12
, high levels of hs-CRP has been associated to the presence of
extracranial atherosclerotic disease
13
, to the prediction of cerebral ischemic
events in the general population
14
and to the clinical instability of the carotid
artery disease
15
. Similarly, activation of an auto-immune response, identified by
the increase of the anticardiolipin, anti-glycoprotein β2 and anti heat-shock
127
proteins (Hsp) antibodies, has also been demonstrated in carotid bifurcation
plaques
16,17,18.
.
Detailed morphological characterization of the carotid atheroma was
made possible over the last few years, particularly due to great advances in
noninvasive imaging techniques
19
. Several studies indicate that the low
ecogenicity content, fibrous cap thinning and endothelial surface abnormalities
characterize potentially unstable plaques
20,21
, specially when low degree of
calcification is also present
22,23
. Recently, high-resolution magnetic resonance
imaging (MRI) allowed in vivo imaging of areas of haemorrhage in the medial
layer of carotid artery plaques by identification of segments with intense
brightness (“hyper-intense signal”) in specific MRI protocols
24,25
. Although the
occurrence of bleeding in the atheroma has an excellent correlation to
histological findings
26,27
, its clinical meaning and its association with
immunoinflammatory markers are not yet completely clarified.
In this prospective study we assessed consecutive patients with
indication for carotid endarterectomy who simultaneously underwent
morphological evaluation of the carotid atheroma by high-resolution MRI and
assessment of clinical characteristics and serum immunoinflammatory markers,
including histopathology study of the plaque. Our main objective was to
evaluate potential associations between the occurrence of intraplaque
haemorrhage assessed by MRI and other clinical markers of carotid
vulnerability.
128
METHODS
Patients
This study enrolled patients with definite carotid atheratomous disease
and clear indication of carotid endarterectomy defined by the attending
physician, according to internationally accepted criteria
28,29
. Patients were
selected between December 2004 and December 2005, at the Cardiovascular
Surgery Division of Hospital São Lucas of the Pontifical Catholic University of
Rio Grande do Sul. Patients suffering from known infectious or autoimmune
diseases, those who were unable to undergo MRI or whose atherosclerotic
plaque was considered to be unsuitable for histological analysis were not
included in the present study. Patients with severe peripheral arterial disease
(pain at rest, ischemic cutaneous lesions or gangrene) as well as patients with
acute coronary syndromes and those submitted to surgical or percutaneous
interventions over the last 90 days were also excluded. The present protocol
was approved by the Ethics Committee of our institution and all patients signed
an Informed Consent Form before the beginning of the study.
Clinical Characterization
All patients were classified according to the presence and evolution of
neurological symptoms, assessed by a neurologist (M.F.) who was unaware of
MRI data, as well as of other clinical variables. Patients were classified as (1)
stable, when asymptomatic or when showing ipsilateral hemispheric symptoms
for more than 90 days; or (2) unstable, when ipsilateral hemispheric symptoms
where identified during the last 90 days.
129
Magnetic Nuclear Resonance
All MRI exams were performed on a Siemens Magneton Vision Plus
apparatus (Siemens®, Inc., Erlangen, Germany). Patients were awaken and
the same image window acquisition was used in two different stages:
angiography to determine luminal stenosis and magnetic hypersuscetibility
sequence to detect areas of intraplaque haemorrhage.
Angiography was performed by the usual technique, in weighted 3D TOF
(time-of-flight) pulse sequences, corresponding to the noncontrast phase, and
gradient 3D Turboflash, related to the contrast phase (intravenous gadolinium).
Luminal stenosis was determined according to NASCET criteria
30
evaluated by
the relation between the smallest diameter of the narrowed segment and the
largest diameter of the internal carotid artery, distal to the lesion. The
graduation of stenosis was adapted from Nederkoorn and cols
31
, divided into
three categories: stenosis between 50 and 69%, stenosis between 70 and 90%
and stenosis higher than 90%.
The technique to detect areas of haemorrhage was similar to the protocol
described by Moody and cols
24
, with the purpose of identifying the presence of
metahemoglobin in the extracellular matrix. We used a tridimensional MPRAGE
pulse sequence, with 10.3 ms, 4 ms and 1000 ms parameters of waiting time,
(angle inclination of 15°), in an unique acquisition. This combination produced
the signal amplification in the T1 weighted sequence, in areas containing recent
thrombus or haemorrhage identified by the hyper-intense signal. Whenever the
brightness was more intense than the one produced by the adjacent soft
tissues, the signal was considered positive in the present study. The images
130
were acquired in coronal plan, with a 140x256 matrix, 30cm square field of view
(FOV), depth of cuts of 1.07 mm and then printed on radiology film with the
same magnification window.
Tests were interpreted by two independent examiners (J.R.H. and
M.B.M.), who were not aware of clinical and laboratory data. The highest
stenosis percentage prevailed in case of disagreement. The printing of images
on radiology film was performed with the same magnification, and the plaque
area was marked in the proximal and distal margin for adequate comparison to
histology.
Serum Immunoinflammatory Markers
In the operation room, before anesthetic induction, 20 ml of blood were
drawn from a peripheral vein and immediately processed. Hs-CRP was
measured according to a nephelometric method by the Behring CardioPhase
assay (Behring®, Inc., Marburg, Alemanha), where monoclonal antibodies to
human CRP were used in a cooled serum aliquot, as previously described
32
.
Results were expressed in mg/dL, a value > 0,3 mg/dL was considered to be
high
11
. Detection of anticardiolipin IgG, IgM and IgA antibodies was performed
by an enzymatic assay (ELISA – Inova Diagnostics®, Inc., San Diego, EUA), in
frozen (-70
0
C) serum aliquots, as previously described
33
. Results were
classified according to the following parameters: IgG or IgM – positive when >
20 IU; IgA - positive when > 15 IU. Anti-β2 glycoprotein classes IgG, IgM and
IgA antibodies were also detected by an enzymatic assay (ELISA – Inova
Diagnostics®, Inc., San Diego, EUA), in frozen (-70
0
C) serum aliquots, as
previously described
34
. Results were expressed in IU according to the following
131
standards: IgG or IgM – positive when > 20 IU; IgA – positive when > 25 IU.
Antibodies against Hsp 60 recombinant human and against Mycobacterium
bovis Hsp 65 were detected by ELISA (Inova Diagnostics®, Inc., San Diego,
EUA), in frozen (-70
0
C) serum aliquots. Samples that reached optical density
equal to or higher than 0,5
35
were considered to be positive to IgG anti-Hsp 60
or IgG anti-Hsp 65 antibodies.
Surgical Technique
All patients were operated on within 15 days from surgical indication, by
the same surgeon (L.C.A.) under general anesthesia, with orotracheal
intubation and monitoring of mean arterial pressure. Dissection of carotid
bifurcation was performed by the usual technique, avoiding haemostasis by
compression to limit embolization or disarrangement of the plaque architecture.
After infusion of intravenous heparin (1.0 mg/Kg), an anterior longitudinal
arteriotomy was performed, long enough to reach the margin of the normal
artery wall, 1.0 cm cranially and caudally to the lesion. The atheroma was
removed by detachment and immediately stored in a 10% formol solution. After
removal of plaque debris, reversion of anticoagulation with protamine was
performed (1.0 mg/Kg IV).
Histological Analysis
Before infusion on formol solution, plaque specimens were dyed in
nankeen in their posterior and cranial surfaces, to define spatial markers for
later comparisons to MRI findings, as recommended by Lovett and cols
36
. After
decalcification and inclusion in a paraffin block, samples were sectioned (10
132
µm), every 3.0 mm of the histological block and stained with standard
hematoxylin-eosin and Mallory trichromic (MT). Interpretation of hytopathology
was performed by an experienced pathologist (A.A.M.) who was unaware of
clinical and laboratory data.
Characterization of intraplaque haemorrhage was adapted from Lusby
and cols
37
. Acute haemorrhage (less than 1 week) was defined as the presence
of intact erythrocytes or as intracellular metahemoglobin, identified as an
orange-reddish coloring at MT, associated with focal macrophage activity.
Recent haemorrhage (between 1 and 6 weeks) was characterized as the
presence of lysed erythrocytes with extracellular metahemoglobin or
haemorrhage fragments dyed as a red brownish color at MT, associated with
macrophages agglomerations with hemosiderin and giant cells. Late
haemorrhage (more than 6 weeks) was classified according to the presence of
amorphous material fragments with hemosiderin dyed in blue at MT and in
bright pink at hematoxylin-eosin staing, associated with calcification. Finally,
none of the previously described findings characterized absence of
haemorrhage. For statistical analysis, acute and recent bleeding were
aggregated and defined as current intraplaque haemorrhage. Also, late or
absent bleeding were also aggregated and defined as old or absent intraplaque
haemorrhage.
Fibrous cap was classified according to Hatsukami and cols
38
as (1)
normal, whenever its thickness was equal to or greater than 0.25µ, (2) thin,
whenever its thickness was lower than 0,25µ at any point of analysis and (3)
ruptured, with contact of the vascular lumen with the interstitial matrix at any
point, except the arteriotomy line.
133
Correlation between MRI Findings and Histology
When comparing histology sections and MRI, from every point of the
plaque cross section (previously established to be evaluated every 3.0 mm), 4
laminae were cut and the corresponding points on the angiographic film of the
MRI were marked in coronal axis. MRI images were then reconstructed in
sagittal and axial axis, in the sequence for evaluation of the hyper-intense signal
and recorded on radiology films, with the same magnification window. Each
MRI film was compared to the corresponding histological cut, with the same
spatial orientation in the anterior-posterior and cranial-caudal axes.
Statistical Analysis
Continuous variables with normal distribution were expressed as average
± standard deviation and compared using Student t test or analysis of variance
(ANOVA). Hs-CRP underwent logarithmic transformation as it did not have a
normal distribution and was also compared using the Student t test or ANOVA,
with post-hoc analysis when appropriate. Categorical variables were expressed
as frequencies and percentages. For comparisons between different groups,
the Chi-square test or Fisher’s exact test were used. To assess the agreement
between different methods of evaluation of the atherosclerotic plaque we
calculated the kappa coefficient. A bicaudal p value lower than 0.05 was
considered statistically significant. Analyses were performed in the SAS for
Windows statistical package (version 8.0).
134
RESULTS
Patients Characteristics
Seventy patients submitted to carotid endarterectomy at São Lucas
Hospital of the Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul were studied.
The average age of the patients was 66 ± 9 years, mostly males (66%) and
hypertensive (89%). Also, 46% had diabetes mellitus and 27% were active
smokers. Regarding previous cardiac morbidity, 26% reported a history of
angina pectoris and 19% had suffered a myocardial infarction (MI) in the past.
Previous history of a cerebral vascular attack (CVA) or transient ischemic attack
(TIA) was found in 34% and 16% of the cases, respectively (Table 1). According
to the blinded neurological evaluation, 28 (40%) patients were considered
stable (19 [27%] asymptomatic and 9 [13%] had old ipsilateral ischemic
strokes), while 42 (60%) of study subjects were considered unstable. The
average time between the occurrence of symptoms and collection of the
atheroma plaque in the clinically unstable group was 22±11 days (4 to 45 days)
distributed as follow: for 15 cases (36%) up to 15 days, for 18 (43%) patients
between 16 and 30 days and in 9 (21%) between 31 and 45 days. Although the
identification of the clinically unstable group was expected to occur in 90 days,
all patients of this group were identified in up to 45 days of evolution. Statins
were used by almost all the patients (69[99%]) and 46(66%) patients also used
some sort of platelet inhibiting drugs (salicylic acid, ticlopidine or clopidogrel).
135
MRI Findings
Conventional angiography with gadolinium identified 15 (21.5%) patients
with stenosis between 50 and 69%, 15 (21.5%) patients with stenosis between
70 and 90%, and 40 (57%) patients with stenosis higher than 90%. In the
magnetic hypersusceptibility sequence a hyper-intense signal suggesting
intraplaque haemorrhage was identified in 45 (64%) patients. No routine clinical
or laboratory characteristic led to the identification of those patients with
intraplaque bleeding signs at MRI, except by history of previous transient
ischemic attack. Interestingly, all patients who had transient ischemic attack in
the past showed the high bright signal, which was found in 17 of 24 patients
who suffered remote encephalic vascular attack (Table 1). Concerning the
clinically defined groups, 91% of the cases with a positive hyper-intense signal
at MRI were unstable and only 9% were asymptomatic or had neurological
symptoms for more than 90 days (p<0.001 – Figure 1). There was an excellent
agreement between both radiologists in MRI reading. In the assessment of the
presence of hyperintensity there was concordance in interpretation of all cases;
while the kappa coefficient was 0.95 in the assessment of the angiographic
percent of stenosis.
Histopathological Findings and Correlation to MRI
Fibrous cap thickness was found to be greater than 0.25µ in 46 patients
(66%), lower than 0.25µ in 21 (30%) and it was ruptured in only 3 cases (4%).
Intraplaque haemorrhage was described in the histological analysis as acute in
26 cases (37%), recent in 19 (27%), old in 2 (3%) and absent in 23 patients
(33%). There was excellent agreement between the histological finding of
136
presence or absence of acute or recent haemorrhage and the findings of hyper-
intense signal at MRI (kappa coefficient of 0.91). However, no significant
association between the presence of a positive hyper-intense signal at MRI and
fibrous cap thickness (p=0.38) or carotid luminal stenosis (p=0.92 – Figure 2)
was found. Figures 3 and 4 depicts examples of correlations between MRI and
histological data.
Immunoinflammatory Serum Markers
Mean hs-CRP was 1.2 ± 1.5 mg/dL in the 70 cases studied. Hs-CRP
levels were essentially identical in the different degrees of carotid stenosis
assessed by angiography (Figure 5a), but they were significant higher in
clinically unstable patients when compared to neurologically stable cases (1.54
± 1.7 versus 0.67 ± 0.8 mg/dL, respectively; p = 0.006). Similarly, those patients
who showed a positive hyper-intense signal at the MRI also had higher levels
of hs-CRP (1.47 ± 1.7 versus 0.7 ± 0.8 mg/dL; p=0.01). In addition, analysing
the stratification by quartiles of hs-CRP, we observed that 89% of patients with
hyper-intense signal at MRI was included in the highest quartile (p=0.01).
In an aggregated analysis considering clinical characteristics and MRI
findings, there was a progressive increase of hs-CRP levels (p = 0,02 – Figure
5b).
The presence of anticardiolipin, anti-β2 gliycoprotein and anti-Hsp 60 and
65 antibodies was respectively 9%, 45% and 0%. No relevant differences
concerning clinical, radiological or histopathological findings among cases with
or without these antibodies were identified in the current analysis.
137
DISCUSSION
Carotid bifurcation atheroma causes 20 to 30% of cerebral vascular
accidents (CVA) and it is well-established that the degree of angiographic
stenosis is the major determinant of surgical intervention. However, several
recent evidences show that carotid plaque vulnerability is not related solely to
the obstructive nature of the lesions, but is also associated to the
immunoinflammatory response and to structural, molecular and biochemical
disarrangements of the atheroma
6,8,39,40
. In this context, our data confirm that
non-invasive assessment of the carotid atherosclerotic plaque by high-
resolution MRI can adequately identify its morphological and structural
alterations, in particular the presence of intraplaque haemorrhage. Furthermore,
we showed that this finding is associated to increases of serum inflammatory
markers and instability of neurological symptoms.
Previous studies have assessed the association of hs-CRP levels and
the presence and instability of cerebral vascular disease. The role of hs-CRP in
the prediction of clinical events was studied in the Framingham cohort study.
Data over the last 14 years indicate that the highest quartile of hs-CRP doubled
the risk of cardiovascular events in men and tripled this risk in women
14
. Wang
and cols showed that the development of plaques in the internal carotid,
regardless of the existence of clinical disease, was also significantly greater in
the highest quartile of hs-CRP
41
. Also, the association of hs-CRP, carotid
intimal-medial thickness and CVA risk was prospectively assessed in 5417
elderly patients at the Cardiovascular Health Study
42
. A strong positive
correlation between hs-CRP levels and CVA was found in the highest tertile of
138
thickening (p<0.02), which had already been shown by Magyar and cols in a
study of younger individuals
43
.
In the present study we evaluated the behavior of hs-CRP levels in
patients submitted to carotid endarterectomy. Clinical instability was defined as
patients with TIAs or CVAs that occurred up to 90 days before the procedure, a
time-frame that would suggest a direct association to vulnerability of the carotid
plaque. We also excluded patients with evidence of unstable atherosclerotic
disease in other arterial sites (coronary or peripheral arteries). Our results
concur with the suggested relationship between hs-CRP and clinical instability,
and for the first time suggest an association between hs-CRP levels and
radiological characteristics of vulnerability. We observed that hs-CRP levels
doubled in patients with a hyper-intense signal at MRI and that the highest
quartile of this marker identifed 89% of patients with intraplaque haemorrhage
(p=0.01). Similarly, Garcia and cols recently investigated the association
between hs-CRP, histological and immunocytological structure of the carotid
plaque. Hs-CRP was significantly higher in symptomatic patients and in those
cases classified as microscopically unstable, demonstrating a positive
correlation with the infiltration of macrophages and T lymphocytes in the
plaque
15
.
The expression of auto-antibodies in cerebral atherosclerosis has been
the object of several recent studies, with controversial results. The relationship
between auto-antibodies and cerebral infarction was investigated by Staub and
cols in a case-control study involving 185 patients. The authors demonstrated
that the higher positiveness in the titration of anti-β2 glycoprotein and anti-Hsp
60 and 65 antibodies implicated in increased risk of clinical events
44
. The
139
expression of anti-β2 glycoprotein in subendothelial regions of the
atherosclerotic plaque in carotid disease was already proposed, possibly
indicating interaction with endothelial cells, macrophages and lymphocytes
16
. In
a cross-sectional study, Xu and cols
45
measured IgG antibodies against heat
shock protein 65 (mycobacterium recombinant) in 867 subjects. There was a
significant correlation between high titers of these antibodies and the presence
of carotid plaques in patients over 60 years, even after adjustment for other
known atherosclerotic risk factors. The clinical importance of this association
was investigated by the same authors in a posterior analysis, in which they
found a strong relationship between Hsp 65 antibodies, progressive carotid
lesions and late mortality
18
. In our study, anti-β2 glycoprotein antibodies were
observed in 45% of patietns, anticardiolipin antibodies in 9% and no positive
cases for anti-Hsp 60 and 65 antibodies. There was no correlation between the
presence of auto-antibodies and hyper-intense signal at MRI, nor was found
any meaningful difference between clinical classes. Our data corroborate the
uncertainty about the role of auto-antibodies as pro-atherogenic agents or
merely as a coincident phenomena of the atherosclerotic process
17
.
Recent investigations have tried to identify in vivo morphological
characteristics of the vulnerable carotid atheroma. The validation of these
techniques is based on several correlation studies between different imaging
techniques and histological analyses. The methodological quality of these
investigations was recently questioned in a systematic review of 73 studies,
where only 23% adequately assessed the reproducibility of image acquisition
and in only 12% the histological methods were comparable. Thus, Lovett and
cols suggest strict recommendations in the preparation of histological sections,
140
such as the use of representative samples with a similar number of
symptomatic and asymptomatic cases, detailed registration of the temporal
relationship with symptoms, image acquisition without significant delay in
relation to histological analysis, careful spatial orientation of blocks, maximum 3
mm cuts and blinded reading of both results
36
. According to this stringent
methodology, our study demonstrated a strong positive correlation between the
presence of a hyper-intense signal and acute or recent intraplaque
haemorrhage (kappa coefficient = 0.91). Moody and cols found a similar
prevalence of carotid intraplaque bleeding by high-resolution MRI in
symptomatic patients, but with a significantly lower histological concordance
24
.
Our results agree with a report recently published by Chu and cols, which
added the weighted sequence in T2, in order to distinguish fresh, recent or old
haemorrhage. These authors observed a moderate to strong aggreement with
histological findings (kappa coefficient = 0.7)
26
. Although we were unable to
perform a detailed structural analysis of the fibrous cap by MRI due to the pulse
sequence used, the presence of a hyper-intense signal was not associated to
alterations of the fibrous cap histology. However, the fact that only 24(57%) of
the clinically unstable patients showed thinning or rupture of the fibrous cap in
histology is intriguing. This finding may indicate that other mechanisms not
related to fibrous cap structure may be involved in the development of clinical
events, tha may be related to plaque bleeding. In this scenario, it is plausible to
speculate that inflammatory processes mediated or identified by hs-CRP may
be involved.
The absence of correlation between a hyper-intense signal at MRI and
angiographic stenosis are in agrreement with current evidences indicating that
141
the phenomena of positive remodeling and eccentricity are dominant in relation
to the occlusive character of the atheroma in the genesis of ischemic strokes.
In addition, new estimates of risk of carotid disease destabilization which
associates systemic markers and imaging methods capable of identifying
inflammatory or pro-thrombotic activity inside the plaque, as shown in our study,
has been recently suggested, with potential therapeutical implications
19
. Based
on this and several other findings, we can conclude that high-resolution MRI is
the imaging technique with higher spatial resolution and clinical reproducibility
46
.
Some considerations related to our study design and analyses must be
done. The assessment of other serum markers, such as the CD-40 ligand
complex or the leukocyte myeloperoxidase activity could potentially add
important information concerning local and systemic inflammatory activity. The
relatively small sample, though similar to other analougous studies, does not
allow stratified analyses of data, particularly concerning histological aspects.
Finally, the pulse sequence used in the MRI protocols did not allow specific and
detailed evaluation of the fibrous cap structure.
In conclusion, our results demonstrate that the presence of a hyper-
intense signal at a high-resolution MRI study of the carotid system of patients
submitted to carotid endarterectomy is associated to the instability of
neurological symptoms and to systemic inflammatory activity. This particular
finding was not related to the degree of angiographic stenosis or to fibrous cap
thickness. Such results, taken together with evidences from several other
related investigations, are consistent with the concept that the luminal stenosis
in the carotid system, similarly to the coronary tree, is not an adequate marker
of atheroma vulnerability. In this scenario, contemporary scientific evidences
142
suggest that other structural, molecular and biochemical characteristics that
participate in the atherosclerotic process deserve to be prospectively assessed
in future studies as potential markers for a timely indication of therapeutical
procedures in the carotid system.
143
Table 1. Clinical Characteristics
All
N = 70
With Hiper-
Intense Signal
N = 45
Without Hiper-
Intense Signal
N = 25
P value
Age, years 66± 9.3 65± 8.9 66± 9.3 0.88
Male, n (%) 46 (66) 31 (69) 15 (60) 0.45
Active smoking, n (%) 19 (27) 10 (22) 9 (36) 0.46
Hypertension, n (%) 62 (89) 42 (93) 20 (80) 0.09
Diabetes, n (%) 32 (46) 20 (44) 12 (48) 0.77
Obesity, n (%) 24 (34) 16 (36) 8 (32) 0.76
Previous stable angina, n (%) 18 (26) 12 (27) 6 (24) 0.81
Previous MI, n (%) 13 (19) 8 (18) 5 (20) 0.82
Previous CABG, n (%) 14 (20) 10 (22) 4 (16) 0.53
Previous TIA, n (%) 11 (16) 11 (24) 0 0.007
Previous CVA, n (%) 24 (34) 17 (38) 7 (28) 0.41
Peripheral artery disease, n(%) 33 (47) 23 (51) 10 (40) 0.37
AF, n(%) 3 (4) 3 (7) 0 0.19
SBP, mmHg 133±20 134±19 133±27 0.85
DBP, mmHg 79±12 79±12 80±11 0.81
Total Cholesterol, mg/dL 174±50 171±56 179±38 0.55
LDL Cholesterol, mg/dL 103±47 100±52 109±37 0.47
HDL Cholesterol, mg/dL 42±18 44±22 38±7 0.08
Triglicerides, mg/dL 185±11 193±117 172±109 0.47
MI – myocardial infarction; CABG– coronary artery bypass graft; TIA– transient ischemic attack;
CVA – cerebral vascular attack; AF –atrial fibrilation; SBP– systolic blood pressure; DBP –
diastolic blood pressure; LDL – low density lipoprotein; HDL – high density lipoprotein.
144
Figure 1. Correlation between hyper-intense signal and clinical neurological
state.
Figure 2. Association between hyper-intense signal and grade of angiographic
stenosis.
0
20
40
60
80
100
Asymptomatic Stable Unstable
With hyper-intense signal
Without hyper-intense signal
Patient (%)
P < 0.0001
0
20
40
60
80
With hyper-intense signal
Without hyper-intense signal
Patient (%)
50-69% stenosis 70-90% stenosis
> 90% stenosis
P = 0.92
145
Figure 3. Absent of hyper-intense signal on sagital (A) and axial view (B);
Histological findings showing absent of intraplaque hemorrhage
(C and D).
Figure 4. MRI showing hyper-intense signal on sagital (A) and axial view (B);
Intraplaque hemorrhage showed in histology (C and D).
C
A
B
D
40x
CA
B
D
40x
146
Figure 5. Distribution of CRP levels, in different carotid stenosis levels (A); and
comparing with clinical characteristics and presence of hyper-intense
signal at MRI (B).
A
B
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
50-69% stenosis
70-89% stenosis
> 90% stenosis
C-reactive protein (mg/dL)
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
1.2 ±1.7
1.2 ±1.3
1.2 ±1.6
P = 0.99
0,0
0,4
0,8
1,2
1,6
2,0
Stable and without hyper-intense signal
Unstable or with hyper-intense signal
Unstable and with hyper-intense signal
C-reactive protein (mg/dL)
2.0
1.6
1.2
0.8
0.4
0.0
0.7 ±0.9
0.8 ±0.6
1.5 ±1.8
P = 0.02P = 0.02
147
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reactive protein, carotid intima-media thickness, and incidence of ischemic
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plaque: noninvasive MR characterization of vulnerable lesions. Radiology
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154
ANEXOS
155
156
Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido
“Associação entre Marcadores Inflamatórios e Auto-anticorpos,
Aspectos Morfológicos e Histológicos da Placa Aterosclerótica, e
Apresentação Clínica, na Doença Obstrutiva Grave de Artérias
Carótidas”
I- Justificativa e objetivos da pesquisa:
A circulação e o suprimento sangüíneo do cérebro se dá principalmente
através das artérias carótidas, que estão situadas no pescoço, e levam o sangue
proveniente do coração até o crânio. Doença obstrutiva de artérias carótidas
(DOAC) significa a presença de placas de gordura (ateromas), que determinam
entupimento progressivo da passagem do sangue ao nível destas artérias, e que
se não tratadas podem causar o derrame cerebral. No caso de obstruções
graves, a melhor opção de tratamento para evitar-se o derrame é a cirurgia,
denominada de “endarterectomia de carótida”, a qual é atualmente indicada com
base exclusivamente no percentual de estreitamento. Por outro lado, estudos
recentes demonstram que na doença obstrutiva de coronárias, há um
componente de inflamação que contribui para instabilidade da doença,
aumentando a chance de angina de peito e de infarto do miocárdio, e que esta
atividade inflamatória pode ser medida através de determinadas substâncias no
sangue. . O objetivo deste trabalho é verificar se a presença destas substâncias
inflamatórias e de anticorpos no sangue de pacientes com doença obstrutiva de
carótidas, está associada a sinais de instabilidade da placa de ateroma e risco
aumentado de derrame cerebral .
II-Os procedimentos a serem utilizados:
Nos pacientes com DOAC e possível indicação de endarterectomia de
carótida, será realizada uma Ressonância Magnética da região cervical, mais
propriamente das artérias carótidas, para determinar as características da placa
de ateroma. Para verificarmos a presença dos marcadores de inflamação e dos
anticorpos no organismo dos pacientes com DOAC, necessitaremos da coleta de
20 ml de sangue de veia periférica, no momento da cirurgia, no bloco cirúrgico.
Será utilizada a mesma punção (agulha) que o anestesista utilizará para
administrar a anestesia. Para a análise das características microscópicas da placa
de ateroma, a mesma será armazenada após removida da artéria, fixada em
formol, e submetida a exame subseqüente.
III-Os desconfortos ou riscos esperados:
Poderá ocorrer desconforto ou fobia durante a Ressonância Magnética,
com o que o exame será interrompido. Há um risco remoto (menor que 1%) de
reações alérgicas ao contraste utilizado, que estão previstos quanto ao seu
tratamento dentro da rotina desta unidade.
O paciente poderá apresentar dor no local da punção durante e após a
coleta de sangue, que não seriam evitados sem este estudo, pois esta punção é
essencial à anestesia para o procedimento cirúrgico.
157
Não há aumento no risco de complicações pós-operatórias ou mesmo de óbito,
devido ao estudo .
IV-Os benefícios que se pode obter:
Se for confirmada a presença dos marcadores inflamatórios e dos
anticorpos da aterosclerose no sangue dos pacientes com DOAC, e se esta
presença estiver associada a determinadas características da placa de ateroma,
na Ressonância Magnética e na análise microscópica, isto contribuirá para
detectar-se com mais precocidade os casos de DOAC com risco de derrame
cerebral, e um tratamento efetivo poderá então ser iniciado nestes pacientes.
V-Direitos do paciente:
a) Garantia de resposta a qualquer pergunta;
b) Liberdade de abandonar a pesquisa sem prejuízo para si;
c) Garantia de privacidade.
VI-Atribuições do pesquisador:
a) Compromisso com informação atualizada do estudo;
b) Disponibilidade de tratamento médico e indenização em caso de danos;
c) Garantia de que custos adicionais serão absorvidos pelo orçamento da
pesquisa.
Eu................................................................................(paciente ou
responsável) fui informado dos objetivos da pesquisa acima, de maneira clara e
detalhada. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e
modificar minha decisão se assim eu o desejar. O Dr. Luciano Cabral
Albuquerque (pesquisador responsável) certificou-me de que todos os dados
desta pesquisa referentes ao paciente serão confidenciais e terei liberdade de
retirar meu consentimento de participação na pesquisa, face a estas informações.
Fui informado que caso existirem danos a minha saúde, causados
diretamente pela pesquisa, terei direito a tratamento médico e indenização
conforme estabelece a lei. Também sei que caso existam gastos adicionais, estes
serão absorvidos pelo orçamento da pesquisa. Caso tiver novas perguntas sobre
este estudo, posso chamar Dr. Luciano Albuquerque (pesquisador responsável)
no telefone (OXX-51-3336-8190). Declaro que recebi cópia do presente Termo de
Consentimento.
____________________ ________________________ _______________
Assinatura do paciente Nome Data
_______________________ ________________________ _______________
Assinatura do pesquisador Nome Data
158
Este formulário foi lido para ..................................................................(nome do
paciente) em.......................................(data ) pelo ...............................................
(nome do pesquisador) enquanto eu estava presente.
______________________ ________________________ _____________
Assinatura da testemunha Nome Data
159
FICHA DE AVALIÇÃO CLÍNICA Nº ___
Nome:_____________________________________ Prontuário:_______________________
Sexo : [ ] Masculino [ ] Feminino Idade:__________
Endereço:__________________________________________
Telefone p/ contato:____________________
Data da internação:_____________________
Fatores de Risco CV:
Tabagismo [ 1] Ativo: ___ cigarros/dia [ 2} passado: fumou dos ___ anos até ___ anos {3 ] nunca
funou
[4 ] HAS
[ 5] DM
[ 6] História Familiar positiva (IAM ou morte súbita em homem < 55
a
e mulher <60
a
[ 7 ]Obesidade
[8 ] Sedentarismo
História Cardíaca-Vascular:
[ 1] Angina estável [ 6] IAM prévio: Data: _____________
[2 ] Cateterismo : Data: ____________ [ 7] ACTP [9 ] CRM : Data:
_________
[ 3] FA Paroxística [ 8] FA crônica
[ 4] AIT prévios: Data: _____________ Data: _____________ Data: _____________
[5 ] AVC prévios: Data: ____________ Data: _____________ Data: _____________
História Médica Pregressa:
[1 ] Doença vascular periférica [5 ] Doença Hepática leve [9 ] Doença Cerebrovasc. [13 ]
Demência
[2 ] Doença Tecido Conjuntivo [6 ] Doença hepática mod/grave [10 ] Úlcera
[3 ] DM c/ lesão de órgão-alvo [7 ] Doença renal mod/grave [11 ] DPOC
[ 4] Tumor sólido metastático [ 8] Neoplasia [12 ] AIDS
Fármacos na admissão (nome, doses em mg/dia):
1. AAS/ clopidogrel
2. Estatina
3. b-bloqueador
4. Nitrato
5. Captopril/Enalapril
6. Amiodarona
7. Diuréticos
8. Insulina/HGO
9. Hidralazina
10. Amlodipina
11. Diazepínico
Exame físico
PA 1: _____/_____ mmHg PA 2: _____/_____ mmHg Freq.Cardíaca: _____ bpm
Peso: _______ Kg Altura:_______ cm IMC: ______
160
FICHA NEUROLÓGICA
1- Assintomático
2- Sintomático
2.1- AVE
2.2- AIT
* Tempo Evolução : dias
161
FICHA LABORATORIAL
1. Perfil Lipídico
Colesterol total ______ LDL ______ HDL ______ TG _____
2. Glicemia jejum _____
3. Hemoglobina glicosilada _____
4. PCR ultrassensível _____
5. Anticorpos Anticardiolipina ______
6. Anticorpos Anti-β2 _______
7. Anticorpos Anti- Hsp 60 ______
8. Anticorpos Anti-Hsp 65 ______
162
FICHA ANGIOGRÁFICA
EXAMINADOR 1:
Percentual de estenose Caracterização da placa
1. 50% - 69% 1. Com sinal hiperintenso
2. 70% - 89% 2. Com sinal hiperintenso
3. 90% - 99%
EXAMINADOR 2:
Percentual de estenose Caracterização da placa
1. 50% - 69% 1. Com sinal hiperintenso
2. 70% - 89% 2. Com sinal hiperintenso
3. 90% - 99%
163
ANÁLISE HISTOLÓGICA
1. Peça cirúrgica
1. CID _____ 2. CIE _____
2. Caracterização da placa
1. Capa Fibrosa normal
2. Capa Fibrosa fina
3. Capa Fibrosa rota
2. Hemorragia intraplaca
1. Hemorragia Aguda
2. Hemorragia Recente
3. Hemorragia Antiga
4. Sem Hemorragia
164
São José do Rio Preto, 4 de abril de 2006
Prezados senhores,
Vimos por intermédio desta informar que o trabalho "Vulnerabilidade
da Doença Aterosclerótica de Carótidas: do Laboratório à Sala de Cirurgia –
Parte 1”, de autoria de Luciano Cabral Albuquerque, foi recebido e aceito
para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV)
no volume 21.2 (abril-junho de 2006).
Atenciosamente,
Domingo M Braile
Editor
RBCCV
164
165
São José do Rio Preto, 4 de abril de 2006
Prezados senhores,
Vimos por intermédio desta informar que o trabalho "Vulnerabilidade
da Doença Aterosclerótica de Carótidas: do Laboratório à Sala de Cirurgia –
Parte 2”, de autoria de Luciano Cabral Albuquerque, foi recebido e aceito
para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV)
no volume 21.3 (julho-setembro de 2006).
Atenciosamente,
Domingo M Braile
Editor
RBCCV
165
Av. Juscelino Kubitschek, 1505 – Tarraf I – CEP: 15091-450 – São José do Rio Preto – SP
Fone: 17 21367000 / Fax: 17 21367030 – e-mail: revista@sbccv.org.br
São José do Rio Preto, 4 de abril de 2006
Prezados senhores,
Vimos por intermédio desta informar que o trabalho "Vulnerabilidade da Doença
Aterosclerótica de Carótidas: do Laboratório à Sala de Cirurgia – Parte 1”, de autoria de
Luciano Cabral Albuquerque, foi recebido e aceito para publicação na Revista Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular (RBCCV) no volume 21.2 (abril-junho de 2006).
Atenciosamente,
Domingo M Braile
Editor
RBCCV
164
Av. Juscelino Kubitschek, 1505 – Tarraf I – CEP: 15091-450 – São José do Rio Preto – SP
Fone: 17 21367000 / Fax: 17 21367030 – e-mail: revista@sbccv.org.br
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Prezados senhores,
Vimos por intermédio desta informar que o trabalho "Vulnerabilidade da Doença
Aterosclerótica de Carótidas: do Laboratório à Sala de Cirurgia – Parte 2”, de autoria de
Luciano Cabral Albuquerque, foi recebido e aceito para publicação na Revista Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular (RBCCV) no volume 21.3 (julho-setembro d(e)16( )27700145(30145(-)7Ae3u)16(va)-d800145((6)-4( )]TJ-35.28 -22116( )277.998]TJ--356.4 -20.64 n -20.88 TdA)7(t)a( )-2(vo)16(l)(r)-7( )-402(i)-4(o)-4(r)-44.998(6)-4( )]TJ-35.28 -228 -2m(.7 )284.498]TJ--4()4(c)vostaV) M4(b) B35.28 -2aCbro
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