( PDF ) Cinemática da cintura escapular, coluna cervical e torácica em idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Cláudia Silva Dias

CINEMÁTICA DA CINTURA ESCAPULAR,

COLUNA CERVICAL E TORÁCICA EM

IDOSOS COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA

Belo Horizonte

2007

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CLÁUDIA SILVA DIAS

CINEMÁTICA DA CINTURA ESCAPULAR,

COLUNA CERVICAL E TORÁCICA EM

IDOSOS COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós–graduação em Ciências da Reabilitação

da Escola de Educação Física, Fisioterapia e

Terapia Ocupacional da Universidade Federal

de Minas Gerais, como requisito parcial para

obtenção do grau de Mestre em Ciências da

Reabilitação.

Área de concentração: Desempenho Funcional

Humano.

Orientadora: Renata Noce Kirkwood, Ph.D.

Co-Orientadora: Verônica Franco Parreira,

Ph.D.

Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte

2007

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Aos meus pais,

que mesmo ausentes

são inspiração em minha vida.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, a Deus, pelas conquistas grandiosas que Ele tem me oferecido.

Ao Luiz, meu imenso Amor, pela compreensão e constante incentivo na

elaboração desta obra. Você é muito especial na minha vida.

À Renata, que soube ser orientadora, expressando extrema competência,

dedicação e seriedade. Mas também soube ser amiga, compreendendo minhas

dificuldades e respeitando minhas idéias.

Aos meus irmãos e cunhados, pelo respeito a tudo que faço.

Aos amigos e em especial ao Rodrigo e Patrícia, que me acompanharam e

ajudaram a conquistar este título.

A Verônica, João Lucas, Miguel e Nadja, meu muito abrigada, afinal a

contribuição de vocês foi riquíssima neste trabalho.

Por fim, agradeço imensamente aos meus queridos participantes. Vocês não

foram simplesmente os “indivíduos” da minha coleta. Vocês foram peças chaves

nesta construção do saber. E, ainda, cativaram-me com a sensibilidade,

seriedade e dedicação nesta produção. Vocês torceram, assim como eu, para que

esta obra pudesse acontecer.

RESUMO

Introdução: indivíduos com DPOC apresentam hiperinsuflação pulmonar, que

leva a mudanças na conformidade do tórax, possivelmente alterando a

biomecânica da cintura escapular e coluna cervical e torácica. O presente estudo

investigou a cinemática da cintura escapular, coluna cervical e torácica em

indivíduos com DPOC e comparou com um grupo de mesma idade, sem a

doença. Métodos: participaram do estudo 19 indivíduos com DPOC (72.2±5.1

anos) e 19 individuos sem a doença (71.9±4.6 anos). O Sistema Qualisys de

análise de movimento foi usado para a reconstrução em três dimensões de

pontos anatômicos específicos. Foram obtidos os ângulos de rotação superior,

inclinação anterior e rotação interna e as medidas lineares de elevação e abdução

escapular. Foram realizadas ainda as medidas de cifose torácica, de protusão da

cabeça e ombros e diâmetro da caixa torácica superior. Para a comparação entre

grupos foi usada ANOVA; e para intragrupos o teste t-Student para amostras

dependentes. Resultados: o grupo com DPOC apresentou escapulas direita e

(F[1,37]=6.12, p=0.0182; 12.99 mm 95% CI, 12.43 to 13.52) e esquerda

(F[1,37]=10.21, p=0.0029; 12.35 mm, 95% CI, 11.81 to 12.89) significativamente

mais elevadas quando comparado com o grupo-controle. Resultados do test t

pareado mostraram que os indivíduos com DPOC apresentaram assimetria nas

medidas escapulares e da coluna cervical. Conclusão: a elevação escapular

maior no grupo com DPOC se deve possivelmente ao encurtamento do músculo

trapézio fibras superiores. A presença de assimetrias postural nos indivíduos com

DPOC pode favorecer a ocorrência de dores na região escapular e cervical.

Exercícios de alogamento do músculo trapézio devem ser enfatizados nos

programas de reabilitação de individuos com DPOC.

Palavras-chave: Escápula. Cinemática. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

Idoso.

ABSTRACT

Background: Individuals with COPD exhibit lung hyperinflation, changing the

conformity of the thorax and possibly altering the biomechanics of the scapula and

spine. The present study investigated the kinematics of the scapula, cervical and

thoracic spine in individuals with COPD, comparing them to an age-paired group

without the disease. Methods: Nineteen individuals with COPD, at an average age

of 74.2 years (SD 5.1), and 19 without the disease, at an average age of 71.9

years (SD 4.6), participated in the study. The Qualisys motion system was used

for the 3D reconstruction of the specific anatomical points. Upward rotation,

anterior tilt and internal rotation angles were obtained, as were the linear

measures of scapular elevation and abduction. Thoracic kyphosis, protraction of

the head and shoulders, and the diameter of the upper thoracic cage were also

measured. ANOVA and the Student's t-test for dependent samples were used for

the inter-group and intra-group comparisons, respectively. Findings: The COPD

group exhibited significantly higher right (F[1.37]=6.12, p=0.0182;12.99 mm 95%

CI, 12.43 to 13.52) and left (F[1.37]=10.21, p=0.0029; 12.35 mm, 95% CI, 11.81 to

12.89) scapula in comparison with the control group. The COPD group exhibited

asymmetry in the scapular and cervical spine measurements than the control

group (P<0.05). Interpretations: The greater scapular elevation in the group with

COPD is likely due to the shortening of the upper trapezius muscle. The presence

of postural asymmetry in individuals with COPD may favor the occurrence of pain

in the scapular and cervical regions. Stretching exercises involving the upper

trapezius muscle should be included in rehabilitation programs for individuals with

COPD.

Keywords: Scapula. Kinematics. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Elderly.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................................

1.1 Objetivo............................................................................................................ 16

1.2 Hipóteses.......................................................................................................... 17

2 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................ 18

2.1 Desenho do estudo........................................................................................... 18

2.2 Amostra............................................................................................................ 18

2.2.1 Idosos com DPOC........................................................................................ 18

2.2.2 Critérios de inclusão e exclusão.................................................................. 19

2.2.3 Idosos assintomáticos................................................................................... 19

2.2.4 Critérios de exclusão para ambos os grupos.............................................. 19

2.3 Aspectos éticos................................................................................................. 20

2.4 Instrumentos e medidas................................................................................... 20

2.4.1 Cinemática escapular, cervical e torácica................................................... 20

2.4.1.1 Rotação superior da escápula (RotS)....................................................... 24

2.4.1.2 Rotação interna da escápula (Rotl).......................................................... 25

2.4.1.3 Inclinação anterior da escápula (IncA)................................................... 25

2.4.1.4 Abdução escapular (AbdE)....................................................................... 28

2.4.1.5 Elevação escapular (EleE)........................................................................ 28

2.4.1.6 Cifose torácica (CifT)................................................................................ 30

2.4.1.7 Protusão de cabeça (PrtC)........................................................................ 30

2.4.1.8 Protusão de ombros (PrtO)....................................................................... 32

2.4.1.9 Caixa torácica superior (CxT).................................................................. 32

2.4.2 Minimental do estado mental (MEM)......................................................... 35

2.4.3 Perfil de atividade humana (PAH).............................................................. 35

2.4.4 Espirometria................................................................................................. 36

2.4.5 Questionário de doenças respiratórias ATS-DLD...................................... 37

2.5 Procedimento................................................................................................... 38

2.6 Redução dos dados.......................................................................................... 39

2.7 Análise estatística............................................................................................ 40

CAPÍTULO 3 - REFERÊNCIAS......................................................................... 42

CAPÍTULO 4 - TÍTULO DO ARTIGO: Kinematics of the shoulder blade,

cervical and thoracic spine in subjects with COPD……………………………

CAPÍTULO 5 - CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................... 89

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade

respiratória que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo

aéreo. A obstrução é geralmente progressiva e está associada a uma resposta

inflamatória crônica nos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite

obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema)

A bronquite crônica é definida pela produção excessiva de muco na

árvore brônquica devido à hipertrofia das glândulas mucosas e inflamação

crônica das vias aéreas de pequeno calibre, levando ao desenvolvimento de

fibrose peribrônquica. O sinal clínico típico é a expectoração excessiva de

secreção

O enfisema é a distensão dos espaços aéreos distais em relação aos

bronquíolos terminais, com destruição de suas paredes, acarretando quadros de

dispnéia importantes. A maioria dos pacientes enfisematosos apresenta

características das duas enfermidades, simultaneamente, sendo então

designados como portadores de DPOC

O principal fator de risco da DPOC é o tabagismo, sendo isoladamente

responsável por 75% dos casos de doença

. A exposição ocupacional a

poluentes e a poluição ambiental também contribuem como fatores de risco, mas

em apenas 10 a 20% dos casos

. A doença é mais comum em homens que em

mulheres e mais grave entre os idosos

. Em 2003, a DPOC foi a quinta causa de

internação no sistema público de saúde do Brasil, totalizando 196.698

internações e gerando um gasto de aproximadamente 72 milhões de reais. Em

relação a outras doenças, a DPOC ocupa entre a quarta e a sétima posição nas

principais causas de morte no Brasil, ficando o câncer em primeiro lugar, seguido

do acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, acidentes e homicídios

O indivíduo com DPOC apresenta como repercussão da doença

hipersecreção, disfunção ciliar, limitação ao fluxo aéreo, anormalidade na

exalação do ar expirado e hiperinsuflação pulmonar

. A hiperinsuflação leva a

caixa torácica à posição de inspiração; e o diafragma, principal músculo da

inspiração, torna-se rebaixado, com as suas cúpulas retificadas

. Acredita-se que

pacientes hiperinsuflados acomodem parte do volume pulmonar expandindo a

caixa torácica, principalmente aumentando o diâmetro ântero-posterior,

tornando-a mais circular, o chamado tórax em tonel

Num estudo conduzido por Walsh et al.

por meio de radiografias de

tórax em lateral e ântero-posterior, observou-se que o tamanho da caixa torácica

e o arranjo das costelas não diferenciavam entre indivíduos com DPOC grave e

naqueles sem a doença. Entretanto, outros autores

, por meio da tomografia

computadorizada, descreveram aumento significativo no diâmetro ântero-

posterior nos acometidos por DPOC grave, de 2 a 3 cm, quando comparados a

pessoas da mesma idade sem a doença. Em ambos os trabalhos o diâmetro

transverso foi similar entre os grupos. O que pode ter influenciado os resultados

é que o exame tomográfico tem melhor resolução do que o raio X e, ainda, na

radiografia de tórax pode haver interferência de ossos e tecidos moles, que

podem comprometer a interpretação dos resultados. Os autores concluíram que

essas diferenças na dimensão da caixa torácica podem ter implicações

consideráveis no comprimento muscular funcional de indivíduos com DPOC.

Embora a literatura seja contraditória em relação às alterações dos

diâmetros torácicos em pessoas com DPOC, os exames físicos tendem a

mostrar que essas alterações ocorrem. Mudanças posturais e biomecânicas

decorrentes do aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax podem alterar a

orientação das costelas, passando de obliquas a uma posição mais

horizontalizada

. O resultado seria a limitação da expansão da caixa torácica,

principalmente na região superior do tórax

Além disso, como as costelas são articuladas às vértebras torácicas, a

perda da obliqüidade pode levar ao aumento da curvatura cifótica

. Culham e

Peat

, avaliando mulheres com osteoporose, constataram que a conformidade

cifótica do tórax estava associada à horizontalização das costelas e ao aumento

do diâmetro ântero-posterior.

De acordo com Sahrmann

e Kendall, Mccreary e Provance

, o

aumento da cifose torácica contribui para o desalinhamento da escápula,

gerando uma rotação inferior, onde o ângulo inferior se encontra medial à raiz da

espinha da escápula, e uma inclinação anterior, onde o ângulo inferior da

escápula se encontra projetado para fora do tórax. Esses desalinhamentos

influenciam o ritmo escápulo-umeral, ocasionando limitação da rotação superior

e adução escapular durante a elevação do ombro, limitando a amplitude de

movimento de flexão/abdução do ombro. Ainda, de acordo com Sahrmann

, esse

tipo de desalinhamento escapular é o mais comum em casos de dor no ombro.

Pesquisas demonstram que em jovens a posição das escápulas é

influenciada pela coluna torácica

11,12

. Kebaetse, Mcclure e Pratt

mensuraram a

posição escapular de indivíduos em postura relaxada e com o tronco ereto,

observando diferenças significativas entre as duas. Os resultados mostraram

aumento significativo da cifose torácica na postura relaxada (38,5°) em

comparação com a posição ereta (26,4°). Quando o grupo adotou postura

relaxada, também apresentou aumento da rotação interna da escápula (41,9° x

38,1°), aumento da inclinação anterior da escápula (11,8° x 6,7°), diminuição da

elevação escapular (9,4 cm X 10,3 cm), aumento da abdução escapular (12,7 cm

x 11,4 cm) e aumento da rotação superior da escápula (12,8° x 7,8°), quando

comparada à posição de tronco ereto. Os autores concluíram que a postura da

coluna torácica afetou diretamente a cinemática escapular.

Saha

relatou aumento na incidência de rigidez e dor no ombro em um

grupo de indivíduos com DPOC. O autor atribui a dispnéia proveniente da DPOC

como fator desencadeante da dor e rigidez articular. Similarmente, Schroeder

especulou que o pneumopata com alteração da função do diafragma passa a

utilizar mais os músculos acessórios da respiração para aumentar o volume

pulmonar. O resultado seria a alteração da postura e agravamento da cifose

torácica, limitação da rotação interna de ombros, aumento da protusão de

cabeça e ombros.

Anatomicamente, a escápula é descrita, no adulto, como um osso

triangular localizado póstero-lateral ao tórax entre a segunda e sétima costelas

Com os braços pendentes ao lado do corpo, em postura relaxada, o ângulo

superior da escápula se encontra no nível do processo espinhoso da segunda

vértebra torácica (T2), a raiz da espinha da escápula se encontra no nível do

processo espinhoso da terceira vértebra torácica (T3) e o ângulo inferior entre os

processos espinhosos da sétima vértebra torácica (T7) e nona vértebra torácica

(T9)

. A borda medial da escápula está distante da coluna torácica em torno de 5

a 6 cm, formando um ângulo de aproximadamente 3° com a mesma. Nessa

posição, a escápula forma um angulo de 30° com o plano frontal e se encontra

levemente inclinada anteriormente, no plano sagital

Num estudo conduzido em adultos saudáveis

entre 18 e 40 anos de

idade, com o úmero a 0° e alinhado com o tórax, foram descritas as seguintes

posições escapulares em três dimensões: 8° de inclinação posterior, 2° de

rotação superior e 33° de rotação interna. Em estudos similares onde o indivíduo

encontrava-se na postura relaxada, foram observados aumento na abdução do

úmero e elevação de 10° na rotação superior e interna da escápula

17,18

Com o envelhecimento, esse padrão postural torna-se deficiente devido

às mudanças graduais na estrutura e mecânica dos tecidos conectivos, o qual

resulta em perda da elasticidade e inabilidade para conter a força externa

gravitacional que age em nosso corpo

. No idoso, ocorre aumento da curvatura

cifótica da coluna torácica, diminuição da lordose lombar, deslocamento da

articulação coxo-femural posteriormente e aumento do ângulo de flexão do

joelho, levando à maior inclinação anterior do tronco, projetando a cabeça para

frente. A coluna cervical, portanto, torna-se fletida na região inferior (C3-C7) e

estendida na região superior (C1-C2)

Endo, Yukata e Yasui

, acompanhando indivíduos normais de ambos

os sexos, com idade entre 16 e 73 anos, verificaram que com o envelhecimento

ocorre diminuição da rotação superior da escápula e da inclinação posterior da

escápula, investigado por meio de radiografias em que os avaliados se

encontravam com os ombros a 90º de abdução. Os autores atribuíram os

achados ao aumento da cifose torácica presente no envelhecimento e às

alterações na cinemática da escápula do ombro idoso.

Culham e Peat

avaliaram o complexo articular do ombro e coluna

torácica de 57 mulheres com idade entre 50 e 85 anos. A amostra foi dividida em

três grupos de acordo com o grau de cifose torácica: um grupo com cifose

torácica (ângulo da cifose maior que 42°), um com cifose toracolombar (curvatura

cifótica localizada no terço inferior da coluna torácica, na região toracolombar ou

lombar) e as demais mulheres que não se encaixavam nos dois primeiros grupos

foram consideradas grupo sem cifose (controle). O sistema Isotrak de captação

eletromagnética foi usado para medir a posição do complexo articular do ombro

em três dimensões.

Os resultados mostraram no plano sagital uma inclinação anterior da

escápula do grupo com cifose (17,88°±7,94) e do grupo com cifose toracolombar

(18,93°±7,27) significativamente maior que no grupo com postura normal

(12,24°±5,87). No plano frontal, o ângulo de rotação superior foi menor nos

grupos com cifose comparada com o grupo normal, entretanto, a diferença não

foi significativa. No plano transverso, o ângulo entre a clavícula e a raiz da

espinha da escápula foi maior no grupo com cifose torácica (55,60 ± 5,39),

comparada com o grupo com cifose toracolombar (48,21±5,86) e grupo normal

(51,22 ± 4,04). Os resultados demonstraram a interferência da cifose torácica na

cinemática da escápula, levando ao aumento da inclinação anterior e diminuição

da rotação superior em mulheres com cifose e, ainda, a influência da

conformidade da caixa torácica na cinemática escapular. Esses achados são

consistentes com os resultados de outras investigações

20,21

A projeção anteriorizada da cabeça em idosos é também comum no

exame físico. Raine e Twomey

compararam o alinhamento postural da cabeça

e ombros entre grupos com idades diferentes. Foram avaliados 160 indivíduos,

sendo 76 homens e 84 mulheres. O grupo 1 foi composto de pessoas entre 17 e

29 anos, o grupo 2 entre 30 e 54 anos e o grupo 3 entre 55 e 83 anos de idade.

Para a análise postural foram usadas fotografias em perfil esquerdo da posição

da cabeça, ombros e coluna torácica. A medida de posição da cabeça foi

calculada pelo ângulo formado entre a interseção de uma linha passando pelo

tragus da orelha esquerda e C7 e outra reta horizontal passando por C7 no plano

sagital. Os valores mais baixos indicavam maior protusão de cabeça. Para a

medida da posição dos ombros foi calculado o ângulo formado por uma linha

interceptando o acrômio lateral esquerdo e C7 e outra linha horizontal passando

pelo acrômio lateral esquerdo no plano sagital. Um aumento angular indicava

posição mais anteriorizada dos ombros. Não foi observada diferença significativa

na medida de protusão de ombro entre os grupos. Em relação à anteriorização da

cabeça, verificou-se tendência a uma maior anteriorização no grupo mais idoso.

Além disso, Griegel-Morris et al.

num estudo conduzido em indivíduos

normais entre 20 e 50 anos de idade, observaram que a presença de assimetrias

estava associada a uma maior incidência de dores. Por exemplo, aqueles com

aumento da cifose torácica e protusão de ombros tinham dor na região

interescapular e aqueles com protusão de cabeça apresentavam dor nas regiões

cervical, interescapular e quadro de cefaléia.

Na prática clínica observa-se, muitas vezes, que os indivíduos com

DPOC adotam postura de anteriorização da cabeça, diminuição da lordose

cervical fisiológica, anteriorização dos ombros e aumento da cifose torácica. Por

conseqüência, as escápulas parecem ficar mais elevadas, abduzidas e inclinadas

anteriormente, principalmente nos pacientes em estágios mais avançados da

doença. Entretanto, não existe na literatura qualquer descrição quantitativa das

alterações estruturais na cinemática da cintura escapular, coluna cervical e

torácica em indivíduos acometidos por DPOC.

A cinemática tem como objetivo o estudo do movimento a partir das

variáveis deslocamento, velocidade e aceleração

. A análise cinemática permite

descrever de forma quantitativa o posicionamento de estruturas corporais

específicas. Em estudo de análises posturais

, a cinemática vem sendo aplicada

por meio da fotogrametria baseada em fotografia convencional, na análise de

vídeo ou por sistemas mais sofisticados com sensores infravermelhos. Pelas

marcas colocadas sobre pontos anatômicos específicos, a posição instantânea

desses pontos pode ser determinada. Esse tipo de análise permite determinar de

forma fidedigna e válida a posição de estruturas anatômicas, como da escápula e

da coluna vertebral, entre diferentes situações e indivíduos.

O conhecimento das alterações cinemáticas da escápula, coluna

cervical e torácica em indivíduos com DPOC é importante para demonstrar as

mudanças posturais decorrentes da doença. A utilização de uma análise

tridimensional poderá demonstrar, de forma mais acurada, alterações presentes

nessas pessoas. Além disso, essas informações poderão ser relevantes no

desenvolvimento de intervenções fisioterapêuticas mais eficazes para o

tratamento da DPOC.

1.1 Objetivo

O objetivo deste estudo foi investigar a cinemática da cintura escapular,

coluna cervical e torácica em idosos com DPOC e comparar com um grupo de

idosos assintomáticos.

1.2 Hipóteses

 Idosos com DPOC apresentam maior abdução, elevação, rotação

interna e inclinação anterior das escápulas quando comparado com

idosos assintomáticos.

 Idosos com DPOC apresentam maior diâmetro ântero – posterior do

tórax quando comparado com idosos assintomáticos.

 Idosos com DPOC apresentam aumento da cifose torácica e maior

protusão de cabeça quando comparado com idosos assintomáticos

CAPÍTULO 2 - MATERIAL E MÉTODOS

2.1 Desenho do estudo

Trata-se um estudo observacional do tipo transversal.

2.2 Amostra

2.2.1 Idosos com DPOC

Participaram deste estudo indivíduos com DPOC, do sexo

masculino, com idade superior a 65 anos e com estádio de doença em níveis

II e III (moderado e grave) de acordo com os critérios da Global Iniciative for

Chronic Obstructive Lung Desease (GOLD)

. A amostra foi obtida do Centro

de Reabilitação Pulmonar da Clínica de Fisioterapia da Pontifícia

Universidade Católica de Minas Gerais (PUC–Minas) e os demais foram

recrutados do Serviço Médico de Pneumologia de referência do Sistema

Único de Saúde (SUS) de Belo Horizonte.

2.2.2 Critérios de inclusão e exclusão

Os indivíduos com DPOC deveriam estar clinicamente estáveis

por pelo menos dois meses e com saturação periférica da hemoglobina pelo

oxigênio (SatO

) acima de 90% em repouso. Os mesmos foram

encaminhados estadiados e com o exame de espirometria realizado há pelo

menos um ano. Foram excluídos os que apresentassem outros tipos de

doenças pulmonares ou seqüelas de doenças neurológicas.

2.2.3 Idosos assintomáticos

Participaram deste estudo idosos acima de 65 anos, do sexo

masculino, sem disfunção ventilatória avaliada por meio do questionário de

doenças respiratórias recomendado pela American Thoracic Society (ATS-

DLD, 1978)

, adaptado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisologia

(ANEXO B). Os idosos foram recrutados das comunidades

vizinhas.

2.2.4 Critérios de exclusão para ambos os grupos

• dor na coluna;

• dor no ombro;

• história clínica de escoliose idiopática;

• cirurgia espinhal;

• doenças inflamatórias da coluna;

• espondilite anquilosante;

• dificuldade de compreensão de comandos verbais.

2.3 Aspectos éticos

Os participantes do estudo foram informados e instruídos quanto

aos procedimentos, que somente foram realizados após a leitura e

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). O

projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (COEP),

parecer nº ETIC 441/05 (ANEXO A).

2.4 Instrumentos e medidas

2.4.1 Cinemática escapular, cervical e torácica

A cinemática da cintura escapular, coluna cervical e torácica foi obtida

pelo Sistema Qualisys ProReflex MCU (Motion Capture Unit - QUALISYS

MEDICAL AB, Gothenburg, Suécia). O Qualisys ProReflex é um sistema de

fotogrametria baseado em vídeo, que permite a reconstrução em três dimensões

(3D) da posição de pontos localizados em segmentos representados por marcas

passivas refletoras. Possui quatro câmeras com iluminação estroboscópia

produzida por um grupo de refletores infravermelhos localizados em volta da

lente de cada uma das câmeras. Marcas passivas refletoras colocadas sobre

pontos específicos no corpo captam e refletem a luz infravermelha de volta à

câmera. Os dados captados foram processados no software de aquisição

Qualisys Track Manager 1.6.0.x–QTM, que calculou a posição de cada marca em

três dimensões (3D), computada a partir das informações obtidas em duas

dimensões (2D) por pelo menos duas câmeras. Os dados foram então

exportados para o Programa MATLAB® (Matrix Laboratory), no qual as medidas

angulares e de deslocamento foram calculadas.

O processo de calibração do sistema foi realizado utilizando-se uma

estrutura metálica em forma de L, com três marcas afixadas no eixo X e duas

marcas no eixo Y. As coordenadas de referência do laboratório foram

determinadas pela leitura das marcas sobre a estrutura metálica, definindo-se o

eixo Y como o ântero-posterior, o X como médio-lateral e Z o proximal-distal.

A estrutura metálica foi colocada sobre um banco de 46 cm de altura

(onde os indivíduos se assentaram) para que o volume de interesse fosse

visualizado pelas câmeras durante o processo de calibração e coleta. Uma

segunda batuta em forma de “T” contendo duas marcas refletoras fixas na

extremidade da haste superior a uma distância de 300,1 mm foi usada na

varredura do volume de interesse. A batuta foi movida em todos os planos dentro

do volume por 30 segundos. A calibração permite determinar com precisão e

acurácia a posição das marcas refletoras dentro do volume de interesse com

erros de desvio-padrão menores que 10 mm

. A freqüência de captação dos

dados foi de 120 Hz.

Para as medidas da orientação das escápulas, coluna cervical e

torácica, foram utilizadas 17 marcas refletoras de 15 mm de diâmetro, conforme

mostra a FIG. 1, nos seguintes pontos anatômicos: processo espinhoso da

primeira vértebra torácica (T1), processo espinhoso da sétima vértebra torácica

(T7), processo espinhoso da 12

. vértebra torácica (T12), borda medial da

espinha da escápula (raiz da espinha da escapula) direita e esquerda, ângulo

inferior da escápula direito e esquerdo, ângulo posterior do acrômio direito e

esquerdo no ponto mais látero-dorsal da escápula, parte medial do acrômio

direito e esquerdo (ponto médio do acrômio medido por um paquímetro),

articulação esternoclavicular (EC) direita e esquerda e tragus da orelha direita e

esquerda.

Devido à proximidade entre as marcas passivas colocadas sobre C7 e

T1, dificultando a captação pelas câmeras, foi criada uma nova marca para a

posição de C7, determinada como marca virtual de C7. A marca virtual situava-se

1,5 cm acima de T1. Essa distância foi obtida a partir da medida da distância

entre C7 e T1 (nos três planos) de coletas de indivíduos, onde as duas marcas

puderam ser vistas.

Para o correto alinhamento dos pacientes com o sistema de

coordenadas global do laboratório, uma haste rígida de plástico de 25 cm de

comprimento contendo duas marcas refletoras, uma em cada extremidade, foi

posicionada na região infra-escapular de cada um dos indivíduos durante a coleta

dos dados (FIG. 1). A haste foi presa ao tronco por meio de um elástico e

amarrada na frente do tórax. Essa posição colocava-a paralela ao eixo X ou no

plano frontal determinado pela calibração do sistema. Para todas as medidas

angulares e de deslocamento, a posição do indivíduo era alinhada a partir da

haste, ao eixo de referência X (médio-lateral) do laboratório.

A orientação das escápulas incluiu três medidas angulares (rotação

superior, inclinação anterior, rotação interna) e duas lineares (elevação e

abdução). Foram realizadas, ainda, as medidas de cifose da coluna torácica, de

protusão da cabeça e ombros e do diâmetro da caixa torácica superior, conforme

se segue.

2.4.1.1 Rotação superior da escápula (RotS)

Ocorre perpendicular ao eixo ântero-posterior e corresponde à

lateralização do ângulo inferior da escápula em relação à coluna vertebral no

plano frontal, de forma que a cavidade glenóide fique orientada superiormente. A

FIG. 2 mostra que o ângulo de RotS foi obtido por meio da interseção de uma

reta que passava sobre as marcas refletoras C7 virtual e T7 e uma reta passando

na borda medial da escápula sobre os marcadores na raiz da espinha e no

ângulo inferior da escápula

. Valores positivos indicavam escápula rodada

superiormente.

2.4.1.2 Rotação interna da escápula (RotI)

Ocorre paralelo ao eixo longitudinal e corresponde ao afastamento da

borda medial da escápula em relação à caixa torácica no plano transverso. A

FIG. 3 mostra que o ângulo de RotI foi obtido pela interseção do plano frontal do

indivíduo, conseguido a partir da haste horizontal posicionada na região infra-

escapular, com uma reta que passava pelas marcas refletoras localizadas na raiz

da espinha da escápula e no ângulo posterior do acrômio

. Valores positivos

indicavam que a escápula estava rodada internamente.

2.4.1.3 Inclinação anterior da escápula (IncA)

Ocorre perpendicular ao eixo médio-lateral e corresponde ao

movimento anterior do processo coracóide no plano sagital. A FIG. 4 mostra que

o ângulo de IncA foi obtido da interseção de uma reta que passava nas marcas

refletoras sobre C7 virtual e T7 e uma reta passando sobre marcas refletoras no

ângulo posterior do acrômio e na centróide da escápula. Valores positivos

indicavam posição mais anteriorizada do processo coracóide da escápula. A

centróide da escápula foi calculada como o ponto médio formado pelas marcas

colocadas no ângulo inferior, raiz da espinha e acrômio posterior da escápula.

2.4.1.4 Abdução escapular (AbdE)

Corresponde ao deslizamento linear lateral da escápula em relação à

coluna vertebral. A distância linear (em centímetros) foi obtida do ponto centróide

da escápula à marca C7 virtual

, como mostra a FIG.2. Quanto maior a

distância, mais abduzida se encontra a escápula em relação à marca C7 virtual.

2.4.1.5 Elevação escapular (EleE)

Corresponde ao deslizamento linear superior da escápula sobre a caixa

torácica. A medida de elevação foi obtida a partir da distância vertical (em

centímetros) da marca posicionada sobre C7 virtual e a centróide da escápula

como mostra a FIG. 2. Quanto menor a distância entre as marcas, maior a

elevação escapular ou a aproximação da escápula de C7.

2.4.1.6 Cifose torácica (CifT)

A cifose torácica é definida como o aumento da curvatura de flexão da

coluna torácica. Como mostra a FIG. 5, a medida de CifT foi obtida a partir da

somatória dos ângulos formados pela coluna torácica superior (CTS) e coluna

torácica inferior (CTI). O ângulo da CTS foi formado pela intersecção de uma reta

passando sobre T1 e uma marca posicionada a 9 cm abaixo de T1, com o eixo

vertical (paralelo a Z). O ângulo da CTI foi formado pela intersecção de uma reta

passando sobre T12 e uma marca posicionada a 9 cm acima de T12 com o eixo

vertical (paralelo a Z). O ângulo da CifT = CTS + CTI

2.4.1.7 Protusão de cabeça (PrtC)

Protusão é o movimento de deslizamento anterior da coluna cervical

projetando a cabeça para frente. Como mostra a FIG. 6, a medida de protusão foi

obtida do ângulo formado pela interseção de uma reta que passava sobre a

marca refletora no tragus da orelha e sobre C7 virtual e uma reta horizontal

interceptando C7 virtual no plano sagital

. Esse ângulo descreve a posição da

cabeça em relação à C7 virtual. Quanto menor o ângulo, maior a protusão de

cabeça em relação à marca C7 virtual.

2.4.1.8 Protusão de ombros (PrtO)

A protusão refere-se a uma postura mais anteriorizada do ombro

Como mostra a FIG. 6, o ângulo de protusão do ombro foi obtido da interseção de

uma reta passando sobre o ponto médio lateral do acrômio e C7 virtual, com uma

reta horizontal interceptando o acrômio lateral no plano sagital

. Quanto maior o

ângulo, maior a protusão do ombro em relação à marca C7 virtual.

2.4.1.9 Caixa torácica superior (CxT)

Para a medida do diâmetro da CxT, foi obtido o ângulo formado por

uma linha passando pelos marcadores sobre a articulação esternoclavicular (EC)

e acrômio lateral e outra linha passando pela marca sobre o acrômio lateral e a

raiz da espinha da escápula, vista no plano transverso (FIG. 7). Um aumento do

ângulo seria indicativo de aumento do diâmetro antero-posterior do tórax superior.

2.4.2 Minimental do estado mental (MEM)

O minimental do estado mental (MEM) foi aplicado para detectar

perdas cognitivas nos idosos com DPOC e nos idosos assintomáticos. Este

questionário é composto de diversas questões agrupadas em sete categorias,

cada uma delas com o objetivo de avaliar “funções” cognitivas específicas:

orientação para tempo (5 pontos), orientação para local (cinco pontos), registro

de três palavras (três pontos), atenção e cálculo (cinco pontos), lembrança das

palavras (três pontos), linguagem (oito pontos) e capacidade construtiva visual

(um ponto). O escore do MEM varia de zero até um máximo de 30 pontos. A

escala é simples de ser usada, sendo administrada em forma de entrevista em 5-

10 minutos (ANEXO C).

Na primeira versão brasileira publicada por Bertolucci et al.

observou-se forte influência da escolaridade sobre os escores totais do MEM e

algumas modificações foram necessárias

. Os autores propuseram a utilização

de pontos de cortes diferentes de acordo com a escolaridade: 13 para

analfabetos, 18 para escolaridade baixa /média (oito anos) e 26 para

escolaridade alta (> 8 anos). No presente estudo, foi adotada a versão brasileira.

2.4.3 Perfil de atividade humana (PAH)

O questionário PAH foi aplicado para avaliar o nível de atividade física

(com e sem DPOC) e estimar o impacto da doença na vida dos indivíduos com

DPOC

. O PAH já foi traduzido e adaptado culturalmente para a população

brasileira

. O instrumento foi aplicado sob forma de entrevista, o que é permitido

pelos idealizadores

O questionário é simples e rápido de ser aplicado, sendo composto de

94 itens (ANEXO D). Os itens do PAH enfocam atividades rotineiras e têm

seqüência baseada no custo energético de cada um deles, calculado através do

equivalente metabólico. Itens com numeração mais baixa demandam menos

gasto energético e com numeração mais alta demandam mais gasto energético.

Para cada item o indivíduo assinala: se ainda faz; se parou de fazer ou

se nunca fez, sendo que a resposta “nunca fez” não é computada na pontuação.

A partir da resposta, calcula–se o escore máximo de atividade (EMA), que

corresponde à última numeração assinalada da atividade com a mais alta

demanda de oxigênio que a pessoa “ainda é capaz de fazer”, não sendo

necessário nenhum cálculo matemático. Posteriormente, calcula–se o escore

ajustado de atividade (EAA), subtraindo-se do EMA o número de atividades ou

itens que o respondente “parou de fazer”.

Para o cálculo do nível de atividade física do grupo em estudo, foi

utilizado apenas o EAA, por fornecer estimativa mais estável das atividades

diárias do indivíduo

2.4.4 Espirometria

A espirometria é um exame que avalia a função do pulmão a partir da

medida dos volumes e fluxos pulmonares

. O estadiamento dos indivíduos com

DPOC se dá principalmente pela medida do grau de obstrução, por meio das

medidas da capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no

primeiro segundo (VEF1º), além da relação entre VEF1°/ CVF

. Entende-se por

CVF a quantidade de ar expirado forçosamente, após uma inspiração máxima. O

VEF1º é a quantidade de ar eliminado no primeiro segundo da curva da CVF e

relação VEF1º/CVF; caso abaixo de 70% indica obstrução da via aérea.

Para o grupo com DPOC, a espirometria foi realizada pelo

pneumologista do serviço médico, que encaminhou o paciente para a pesquisa e/

ou para o Centro de Reabilitação Pulmonar da Clínica de Fisioterapia da PUC-

Minas. O pesquisador teve acesso aos resultados das espirometrias do grupo

com DPOC.

2.4.5 Questionário de doenças respiratórias ATS-DLD

O questionário de doenças respiratórias ATS-DLD foi primeiramente

publicado pela American Thoracic Society (ATS) em 1969. Em 1978, após

modificações e adaptações, a Division of Lung Disease lançou o ATS-DLD – 78

Esse questionário tem como objetivo avaliar a prevalência de sintomas

respiratórios crônicos, podendo ser aplicado em pessoas acima de 13 anos. A

versão brasileira foi publicada pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia em 2002

, sendo este o empregado neste estudo.

O questionário investiga a presença dos seguintes sintomas: tosse,

expectoração, chieira torácica e dispnéia, presença de doenças pulmonares

(asma, pneumonia, enfisema, bronquite crônica dentre outras), cardíacas e

sistêmicas, com possível envolvimento respiratório. Além disso, investiga se o

indivíduo tem ou teve exposição à poeira e ao tabaco. Somente o grupo-controle

respondeu ao questionário para investigar presença de doenças pulmonares.

2.5 Procedimento

O presente estudo foi realizado no Laboratório de Análise de

Movimento – Departamento de Fisioterapia/ Escola de Educação Física,

Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO)/ Universidade Federal de Minas

Gerais (UFMG).

Primeiramente, os dados demográficos e antropométricos foram

obtidos seguidos das medidas de saturação periférica da hemoglobina em

oxigênio (SatO

), freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), freqüência

respiratória (FR) e ausculta pulmonar (APÊNDICE B). Os questionários MEM e

PAH foram aplicados nessa ordem e o grupo-controle também respondeu ao

questionário de doenças respiratórias ATS-DLD modificado.

Em seguida, foram realizadas as medidas da cinemática da escápula,

coluna cervical e torácica. Foi solicitado ao indivíduo que retirasse a camisa para

palpação das referências anatômicas na escápula e coluna vertebral e colocação

das marcas passivas refletoras. Ele foi orientado a se assentar num banco sem

encosto, com os braços relaxados do lado do corpo, os joelhos fletidos a 90° e

alinhados com o quadril e os pés apoiados no chão.

As marcas anatômicas de interesse descritas anteriormente foram

palpadas primeiramente pela pesquisadora do estudo e posteriormente

confirmadas por um fisioterapeuta assistente de pesquisa, sendo marcadas com

uma caneta de marca não permanente. Nos casos de discordância à palpação,

uma nova palpação era realizada até se chegar a um ponto em comum. As

marcas passivas refletoras foram fixadas nos pontos de interesse por uma fita de

dupla face. Após a fixação das marcas, o indivíduo era solicitado a ficar de pé

para descansar da posição sentada. Em seguida, era orientado a sentar-se

novamente no banco, como descrito anteriormente.

Os avaliados foram conduzidos a focar seu olhar no horizonte, evitar

falar e fazer uma expiração normal. Ao final da expiração, constatada pela

pesquisadora, era-lhe solicitado o comando de pausar a respiração por três

segundos. O objetivo da pausa respiratória era evitar movimentos da caixa

torácica e escápula durante a coleta.

Foram realizadas três coletas, de três segundos cada, com freqüência

de 120 Hz, com intervalo de 30 a 60 segundos entre elas. Utilizou-se para análise

o valor médio das três medidas. Todos os dados foram coletados pelo mesmo

pesquisador e salvos no computador para análise.

2.6 Redução dos dados

A partir das coordenadas X, Y, e Z de cada marca, foi realizado um

algoritmo desenvolvido no programa MATLAB® para obtenção das medidas

lineares e angulares, do ponto C7 virtual e do ponto centróide da escápula.

Para o cálculo das coordenadas do ponto C7 virtual foi adotada a equação

da reta que passava pelos pontos T1 e T1-9 (9 cm abaixo de T1) e determinado

nessa reta um ponto 15 mm acima de T1. O ponto centróide definido como o

ponto médio entre as marcas no acrômio posterior, raiz da espinha da escápula e

ângulo inferior da escápula foi feito pela média entre cada componente dessas

três coordenadas bilateralmente.

As distâncias relativas em milímetros entre os pares de pontos foram

obtidas da diferença entre as coordenadas, seguida da raiz quadrada da soma

dos quadrados de cada componente da coordenada. Os ângulos foram

verificados pela intersecção de duas retas que passavam por dois pares de

pontos. Para esse cálculo foi utilizada a função matemática arco-tangente.

Para o correto alinhamento dos indivíduos com o plano frontal do

laboratório, a reta formada pelas coordenadas dos dois pontos situados nas

extremidades da haste rígida foi orientada paralelamente em relação ao eixo X.

Para isso, foi realizada uma rotação espacial dessa reta e, conseqüentemente, a

mesma rotação foi aplicada a todos os outros pontos, sem descaracterizar seu

posicionamento relativo, garantindo, assim, que a distância relativa vetorial entre

cada ponto girado e o ponto fixo da haste fosse mantida.

2.7 Análise estatística

A normalidade dos dados foi testada pelo teste de Shapiro-Wilk e

Lilliefors, que mostraram valor de p>0,05 em todas as análises, indicando a

distribuição normal dos dados. A homocedasticidade foi realizada com os testes

de Cochran e Bartlett, indicando a homogeneidade dos erros individuais nas

amostras de cada grupo experimental.

A análise das variáveis antropométricas idade, estatura, peso, índice

de massa corporal, anos–maço, SatO

e nível de atividade física foi comparada

entre grupos pela Análise de Variância (ANOVA). A comparação entre os grupos

com DPOC e controle das variáveis angulares de rotação superior, inclinação

anterior e rotação interna da escápula, cifose torácica, protusão de cabeça e

ombros e ângulo de caixa torácica superior e as variáveis lineares de abdução e

elevação escapular foi feita por meio da ANOVA, fundamentada em um

delineamento inteiramente casualizado. Para a comparação intragrupos quanto

às variáveis angulares e lineares da escápula, coluna torácica, protusão de

cabeça e ombros e caixa torácica superior foi utilizado o teste t-Student para

amostras dependentes.

As análises foram processadas no programa Statistical Analyis System

(SAS)

Versão 6.12 (SAS Intitute Inc. Cary, Nc, USA) e o Sistema para análises

estatísticas (SAEG)

Versão 9. O nível de significância foi estabelecido para uma

probabilidade de erro tipo I (p < 0,05) como referência para todas as análises

realizadas.

CAPÍTULO 3 - REFERÊNCIAS

1. PAUWELS, R.A. et al. Global strategy for the diagnosis, management,

and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. HLBI/WHO Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am

J Respir Crit Care Med, New York, v. 163, n.5, p. 1256-1276, Apr. 2001.

2. TARANTINO. Doenças pulmonares. Editora Guanabara Koogan S.A,

Rio de Janeiro, 2002.

3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA II.

Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC. Jornal

Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia, Curitiba, v. 30, n.Suplemento 5, 2004.

4. DE TROYER,A.; ESTENNE,M. Functional anatomy of the respiratory

muscles. Clin Chest Med, Philadelphia, v. 9, n.2, p. 175-193, June 1988.

5. NICKLAUS,T.M. et al. The accuracy of the roentgenologic diagnosis of

chronic pulmonary emphysema. Am Rev Respir Dis, New York, v. 93, n.6, p.

889-899, June 1966.

6. WALSH,J.M. et al. Structural change of the thorax in chronic obstructive

pulmonary disease. J Appl Physiol, Washington, v. 72, n.4, p. 1270-1278, Apr.

1992.

7. CASSART,M.; GEVENOIS,P.A.; ESTENNE,M. Rib cage dimensions in

hyperinflated patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J

Respir Crit Care Med, New York, v. 154, n.3 Pt 1, p. 800-805, Sept. 1996.

8. CULHAM, E.; PEAT, M. Spinal and shoulder complex posture. II: Thoracic

alignment and shoulder complex position in normal and osteoporotic women.

Clinical Rehabilitation, Philadelphia, v. 8, p. 27-35, 1994.

9. SAHRMANN S.A. Movement Impairment syndromes of the shoulder

girdle. In: Diagnoses and of treatment movement impairment syndromes.

Mosby, Inc. Toronto, 2003. p. 193-261.

10. KENDALL F.P; MCCREARY E.K; PROVANCE P.G Postura: alinhamento

e equilíbrio muscular. In: Músculos provas e funções. Editora Manole, São

Paulo, 2003. p. 69-

11. KEBAETSE,M.; MCCLURE,P.; PRATT,N.A.Thoracic position effect on

shoulder range of motion, strength, and three-dimensional scapular kinematics.

Arch Phys Med Rehabil, Philadelphia, v. 80, n.8, p. 945-950, Aug. 1999.

12. FINLEY,M.A.; LEE,R.Y. Effect of sitting posture on 3-dimensional

scapular kinematics measured by skin-mounted electromagnetic tracking sensors.

Arch Phys Med Rehabil, Philadelphia, v. 84, n.4, p. 563-568, Apr. 2003.

13. SAHA,N.C. Painful shoulder in patients with chronic bronchitis and

emphysema. Am Rev Respir Dis, New York, v. 94, n.3, p. 455-456, Sept. 1966.

14. SCHROEDER J.K. A caixa torácica do idoso. In: KAUFFMAN T.L.

Manual de Reabilitação Geriátrica. Editora Guanabara Koogan S.A, Rio de

Janeiro, 2001. p. 94-99.

15. CULHAM,E.; PEAT,M.Functional anatomy of the shoulder complex. J

Orthop Sports Phys Ther, Alexandria, v. 18, n.1, p. 342-350, July 1993.

16. LUDEWIG,P.M.; COOK,T.M.; NAWOCZENSKI,D.A. Three-dimensional

scapular orientation and muscle activity at selected positions of humeral elevation.

J Orthop Sports Phys Ther, Alexandria, v. 24, n.2, p. 57-65, Aug. 1996.

17. LUKASIEWICZ,A.C. et al. Comparison of 3-dimensional scapular

position and orientation between subjects with and without shoulder impingement.

J Orthop Sports Phys Ther, Alexandria, v. 29, n.10, p. 574-583, Oct. 1999.

18. WANG,C.H. et al. Stretching and strengthening exercises: their effect on

three-dimensional scapular kinematics. Arch Phys Med Rehabil, Philadelphia, v.

80, n.8, p. 923-929, Aug. 1999.

19. OLNEY S.J.; CULHAM E.G. Alterações de Postura e Marcha. In:

PECKLES B; COMPTON A.; CHERYL C. Fisioterapia na Terceira Idade.

Editora São Paulo, Santos 1998. p. 81-94.

20. ENDO,K.; YUKATA,K.; YASUI,N. Influence of age on scapulo-thoracic

orientation. Clin Biomech, Bristol, Avon, v. 19, n.10, p. 1009-1013, Dec. 2004.

21. HINMAN,M.R. Comparison of thoracic kyphosis and postural stiffness in

younger and older women. Spine J, Galveston, v. 4, n.4, p. 413-417, July 2004.

22. RAINE,S.; TWOMEY,L.T. Head and shoulder posture variations in 160

asymptomatic women and men. Arch Phys Med Rehabil, Philadelphia, v. 78,

n.11, p. 1215-1223, Nov. 1997.

23. GRIEGEL-MORRIS, P., LARSON, K., MUELLER-KLAUS, K., OATIS, C.

A.,. Incidence of common postural abnormalities in the cervical, shoulder, and

thoracic regions and their association with pain in two age groups of healthy

subjects, Phys. Ther. 72, 425-431,1992

24. HAMILL J.; KNUTZEN K.M. Cinemática Linear. In:. Bases

Biomecânicas do Movimento Humano. Editora Manole, São Paulo, 1999. p.

328-393.

25. BRAUN,B.L.; AMUNDSON,L.R. Quantitative assessment of head and

shoulder posture. Arch Phys Med Rehabil, Philadelphia, v. 70, n.4, p. 322-329,

Apr. 1989.

26. FERRIS,B.G. Epidemiology Standardization Project (American Thoracic

Society). Am Rev Respir Dis, New York, v. 118, n.6 Pt 2, p. 1-120, Dec. 1978.

27. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA.

Diretrizes para Teste de Função Pulmonar. Jornal de Pneumologia (publicação

oficial), São Paulo, v. 28, n.Suplemento 3, 2002.

28. Qualisys Medical AB. Qualisys Track Manager Use Manual,

Gothenburg. 2004.

29. BERTOLUCCI,P.H. et al. [The Mini-Mental State Examination in a

general population: impact of educational status]. Arq Neuropsiquiatr, São

Paulo, v. 52, n.1, p. 1-7, Mar. 1994.

30. BRUCKI,S.M. et al. [Suggestions for utilization of the mini-mental state

examination in Brazil]. Arq Neuropsiquiatr, São Paulo, v. 61, n.3B, p. 777-781,

Sept. 2003

31. DAUGHTON,D.M. et al. Maximum oxygen consumption and the ADAPT

quality-of-life scale. Arch Phys Med Rehabil, Philadelphia, v. 63, n.12, p. 620-

622, Dec. 1982.

32. SOUZA A.C.; SALMELA L.F.; MAGALHÃES L.C. Adaptação

transcultural e análise das propriedades psicométricas da versão brasileira do

perfil de atividade humana. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.22, n. 12, p.

2623-2636, Dez. 2006.

33. JAMES FIX, A.; DAUGHTON, D.M. Human Activity Profile.

Psychological Assessment Resources, Nebraska, Inc., 1988.

34. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Lung function testing: selection of

reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am

Rev Respir Dis, New York, v. 144, n.5, p. 1202-1218, Nov. 1991.

ANEXOS E APÊNDICES

ANEXO A – Parecer ético

ANEXO B – Questionário sobre doenças respiratórias recomendado pela

American Thoracic Society (ATS-DLD, 1978)

e adaptado pela Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisologia. Questionário de doenças respiratórias –

ATS – DLS modificado

Sintomas

1. Você habitualmente fuma ou pigarreia pela manhã?

Não (0) Sim (1)

2. Você habitualmente elimina catarro?

Não(0) Sim(1)

3. Seu peito chia com freqüência?

Não(0) Sim(1)

4. O chiado melhora com algum remédio?

Não(0) Sim(1)

5. Você tem falta de ar

Grau 0 (esperada) – com atividades extraordinárias, tais como correr, carregar

cargas pesadas no plano ou cargas leves subindo escadas.

Não(0) Sim(1)

Grau 1 (leve) – com atividades maiores, tais como subir ladeira muito

inclinada, 2 ou mais andares ou carregando pacote pesado de compras no

plano.

Não (0) Sim(1)

Grau 2 (moderada) – com atividades moderadas, tais como: subir 1 andar,

caminhar depressa no plano, ou carregar cargas leves no plano.

Não (0) Sim(1)

Grau 3 (acentuada) – com atividades leves, tais como: tomar banho, andar

uma quadra em passo regular.

Não (0) Sim (1)

Grau 4 (muito acentuada) – em repouso ou para se vestir ou caminhar poucos

passos devagar .

Não (0) Sim (1)

Doenças pulmonares

6. Já teve alguma doença pulmonar?

Não (0) Sim (1) Qual?

7. Tem ou teve asma?

Não(0) Sim (1)

8. Toma atualmente remédio para asma?

Não (0) Sim (1)

9. Já se submeteu a alguma cirurgia do tórax ou no pulmão?

Não(0) Sim (1)

10. Já precisou respirar por aparelho alguma vez?

Não (0) Sim (1)

Outras doenças

11. Cardíaca?

Não (0) Sim (1)

12. Doença sistêmica com possível envolvimento respiratório?

Não (0) Sim (1) Qual?

13. HIV positivo

Não (0) Sim (1)

História profissional

14. Já trabalhou em ambiente com poeira por um ano ou mais?

Não(0) Sim (1) Especifique a trabalho

Tabagismo

15. Fuma ou fumou cigarros

Não (0) Sim (1)

16. Com que idade começou a fumar regularmente?

Aos ______anos

17. Caso você tenha parado de fumar totalmente, há quanto tempo parou?

Há ____ anos.

18. Quantos cigarros, desde que começou a fumar, você tem fumado por dia?

Cálculo dos anos – maço. Multiplique o número de anos fumados pelo número

de cigarros fumados ao dia / 20. ______anos – maço.

ANEXO C - MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

ORIENTAÇÃO TEMPORAL PONTOS

1- Dia da semana 1

2- Dia do mês 1

3- Mês 1

4- Ano 1

5- Hora aproximada 1

ORIENTAÇÃO ESPACIAL PONTOS

1- Local específico (aposento ou setor) 1

2- Instituição ou andar (hospital, residência, clínica) 1

3- Bairro ou rua próxima 1

4- Cidade 1

5- Estado 1

MEMÓRIA IMEDIATA PONTOS

1- Gelo 1

2- Leão 1

3- Planta 1

ATENÇÃO E CÁLCULO (100 – 7 =) PONTOS

. 93 O 1

. 86 D 1

. 79 N 1

. 72 U 1

. 65 M 1

MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO PONTOS

Quais são as três palavras que lhe pedi para repetir há

pouco?

cada

LINGUAGEM PONTOS

1- Nomear um relógio e uma caneta 2

2- Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá.” 1

3- Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre

ao meio e coloque no chão.”

4- Ler e obedecer à frase abaixo 1

5- Escrever uma frase completa (1 ponto com sujeito e

verbo)

6- Copie o desenho abaixo (vale se 10 ângulos e 2 linhas

cruzadas)

ESCORE 3

Feche os olhos

ANEXO D - PERFIL DE ATIVIDADE HUMANA (PAH)

VERSÃO FINAL TRADUZIDA DO PERFIL DE ATIVIDADE HUMANA (PAH)

ATIVIDADES

AINDA

FAÇO

PAREI

FAZER

NUNCA

FIZ

1-Levantar ou sentar em cadeiras ou cama (sem ajuda)

2-Ouvir rádio

3-Ler livros, revistas ou jornais

4-Escrever cartas ou bilhetes

5-Trabalhar numa mesa ou escrivaninha

6-Ficar de pé por mais que um minuto

7-Ficar de pé por mais que cinco minutos

8-Vestir e tirar a roupa sem ajuda

9-Tirar roupas de gavetas ou armários

10-Entrar e sair do carro sem ajuda

11-Jantar num restaurante

12-Jogar baralho ou qualquer jogo de mesa

13-Tomar banho de banheira sem ajuda

14-Calçar sapatos e meias sem parar para descansar

15-Ir ao cinema, teatro ou a eventos religiosos ou esportivos

16-Caminhar 27 metros (um minuto)

17-Caminhar 27 metros sem parar (um minuto)

18-Vestir e tirar a roupa sem parar para descansar

19-Utilizar transporte público ou dirigir por 1 hora e meia (158

quilômetros ou menos)

20-Utilizar transporte público ou dirigir por ± 2 horas (160

quilômetros ou mais)

21-Cozinhar suas próprias refeições

22-Lavar ou secar vasilhas

23-Guardar mantimentos em armários

24-Passar ou dobrar roupas

25-Tirar poeira, lustrar móveis ou polir o carro

26-Tomar banho de chuveiro

27-Subir seis degraus

28-Subir seis degraus sem parar

29-Subir nove degraus

30-Subir 12 degraus

31-Caminhar metade de um quarteirão no plano

32-Caminhar metade de um quarteirão no plano sem parar

33-Arrumar a cama (sem trocar os lençóis)

34-Limpar janelas

35-Ajoelhar ou agachar para fazer trabalhos leves

36-Carregar uma sacola leve de mantimentos

37-Subir nove degraus sem parar

38-Subir 12 degraus sem parar

39-Caminhar metade de um quarteirão numa ladeira

40-Caminhar metade de um quarteirão numa ladeira, sem parar

41-Fazer compras sozinho

42-Lavar roupas sem ajuda (pode ser com máquina)

43-Caminhar um quarteirão no plano

44-Caminhar dois quarteirões no plano

45-Caminhar um quarteirões no plano, sem parar

46-Caminhar dois quarteirões no plano, sem parar

47-Esfregar o chão, paredes ou lavar carros

48-Arrumar a cama trocando os lençóis

49-Varrer o chão

50-Varrer o chão por cinco minutos, sem parar

51-Carregar uma mala pesada ou jogar uma partida de boliche

52-Aspirar o pó de carpetes

53-Aspirar o pó de carpetes por cinco minutos, sem parar

54-Pintar o interior ou o exterior da casa

55-Caminhar seis quarteirões no plano

56-Caminhar seis quarteirões no plano, sem parar

57-Colocar o lixo para fora

58-Carregar uma sacola pesada de mantimentos

59-Subir 24 degraus

60-Subir 36 degraus

61-Subir 24 degraus, sem parar

62-Subir 36 degraus, sem parar

63-Caminhar 1,6 quilômetros (± 20 minutos)

64-Caminhar 1,6 quilômetros (± 20 minutos), sem parar

65-Correr 100 metros ou jogar peteca, vôlei, baseball

66-Dançar socialmente

67-Fazer exercícios calistênicos ou dança aeróbica por cinco

minutos sem parar

68-Cortar grama com cortadeira elétrica

69-Caminhar 3,2 quilômetros (± 40 minutos)

70-Caminhar 3,2 quilômetros, sem parar (± 40 minutos)

71-Subir 50 degraus (dois andares e meios)

72-Usar ou cavar com a pá

73-Usar ou cavar com a pá por cinco minutos, sem parar

74-Subir 50 degraus (dois andares e meios), sem parar

75-Caminhar 4,8 quilômetros (± 1 hora) ou jogar 18 buracos de

golfe

76-Caminhar 4,8 quilômetros (± 1 hora), sem parar

77-Nadar 25 metros

78-Nadar 25 metros,sem parar

79-Pedalar 1,6 quilômetros de bicicleta (dois quarteirões)

80-Pedalar 3,2 quilômetros de bicicleta (quatro quarteirões)

81-Pedalar 1,6 quilômetros, sem parar

82-Pedalar 3,2 quilômetros, sem parar

83-Correr 400 metros (meio quarteirão)

84-Correr 800 metros (um quarteirão)

85-Jogar tênis, frescobol ou peteca

86-Jogar uma partida de basquete ou futebol

87-Correr 400 metros, sem parar

88-Correr 800 metros, sem parar

89-Correr 1,6 quilômetros (dois quarteirões)

90-Correr 3,2 quilômetros (quatro quarteirões)

91-Correr 4,8 quilômetros (seis quarteirões)

92-Correr 1,6 quilômetros em doze minutos ou menos

93-Correr 3,2 quilômetros em vinte minutos ou menos

94-Correr 4,8 quilômetros em trinta minutos ou menos

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título do Projeto: CINEMÁTICA DA CINTURA ESCAPULAR, COLUNA

CERVICAL E TORÁCICA EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA

Pesquisadores: Cláudia Silva Dias, Professora Renata Noce Kikwood e

Professora Verônica Franco Parreira

Instituição: Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia

Ocupacional da UFMG, Campus Pampulha, Departamento de Fisioterapia, 3º

andar. Telefones: (031) 34994781 ou (031) 34994783

Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda.

Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não

compreendidas completamente.

1 ) Introdução

Você está sendo convidado a participar da pesquisa CINEMÁTICA DA

CINTURA ESCAPULAR, COLUNA CERVICAL E TORÁCICA EM PACIENTES

COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Se decidir participar dela, é importante que leia estas informações sobre o

estudo e o seu papel nesta pesquisa.

A decisão de participar neste estudo é voluntária e sua participação não é

obrigatória. A qualquer momento você pode desistir e retirar seu consentimento.

Sua recusa não trará prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a

instituição envolvida.

É preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu

consentimento livre e esclarecido por escrito.

2 ) Objetivo

A pesquisa pretende avaliar a posição do ombro, pescoço e coluna de

pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica e comparar com pessoas sem

a doença. Esta avaliação vai fornecer informações das diferenças na posição

dessas estruturas citadas, além daquelas que ocorrem durante o

envelhecimento. Com isso o fisioterapeuta poderá avaliar melhor a pessoa com

essa doença e traçar um plano de tratamento mais adequado.

3 ) Procedimentos do estudo

Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a comparecer

ao Laboratório de Análise de Movimento, localizado na Escola de Fisioterapia e

Terapia Ocupacional da UFMG. Departamento de Fisioterapia, Campus

Pampulha. Você será solicitado a ler o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido e, caso concorde em participar da pesquisa, a assinar o termo.

A pesquisadora terá acesso a todos os seus exames, incluindo a

espirometria, bem como o relatório médico em que constará qual é o nível de

comprometimento da sua doença e confirmará sua estabilidade clínica e que

você não precisa utilizar oxigênio suplementar durante o dia ou hora nenhuma.

Algumas informações como seu peso, altura e idade (dentre outras) serão

registradas e arquivadas no computador. Em seguida, você será solicitado a

responder os questionários: Minimental do estado mental, Perfil de Atividade

Humana e, você que é idoso sem a doença, deverá responder também o

Questionário de Doenças Respiratórias. Todos os questionários serão lidos e

preenchidos pela pesquisadora. Responder aos questionários não oferece

qualquer tipo de risco à sua saúde física, psicológica ou mental. Se você sentir

cansaço, pode solicitar a interrupção da avaliação e dar continuidade num outro

dia.

Antes da coleta será aferida a sua pressão arterial, freqüência respiratória,

freqüência cardíaca e a saturação periférica da hemoglobina em oxigênio,

através de um aparelho que será colocado no seu dedo.

Para realizar a filmagem dos seus ombros, coluna e cabeça, você será

solicitado a retirar a camisa e se assentar em um banco que será colocado entre

as câmeras. A pesquisadora irá palpar algumas partes ósseas localizadas nas

costas, nos ombros e orelhas e marcar com uma tinta fácil de retirar as partes

palpadas. Bolinhas de isopor serão colocadas, usando-se uma fita adesiva de

dupla-face, sobre esses pontos. Em seguida, você será solicitado a se sentar o

mais relaxado possível, com os braços ao lado do corpo e os pés apoiados no

chão. Você deverá olhar em um ponto fixo na parede à frente, na altura dos seus

olhos. Após realizar uma expiração tranqüila (soltar o ar normalmente dos seus

pulmões), você deverá piscar os olhos e parar de respirar por três segundos.

Serão realizados três registros de três segundos cada, com intervalo de um

minuto entre os registros. O tempo que você permanecerá no laboratório será no

máximo de uma (1) hora.

4 ) Riscos e desconforto

Como o estudo é simples, rápido e não exige esforço físico, não se espera

que ocorra qualquer repercussão à sua saúde.

5 ) Benefícios

A participação na pesquisa não acarretará gasto para você, sendo

totalmente gratuita. Os resultados desta pesquisa não trarão benefício imediato a

você, mas futuramente poderá ajudar várias pessoas com alterações no ombro e

sintomas como dor no ombro.

6 ) Tratamento alternativo (se for o caso)

Não aplicável

7 ) Custos/reembolso

Você não terá qualquer gasto com a sua participação no estudo. E como

você tem mais de 60 anos, não tem gasto com passagem, mas caso você

necessite, a pesquisadora arcará com essa despesa.

8 ) Responsabilidade

Toda responsabilidade do presente projeto é da aluna de mestrado

Cláudia Silva Dias.

9 ) Caráter confidencial dos registros

Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo

não poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de

saúde que estarão cuidando de você, agências governamentais locais e o

Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo está sendo realizado

podem precisar consultar seus registros. Você não será identificado quando o

material de seu registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica

ou educativa. Ao assinar este consentimento informado, você autoriza as

inspeções em seus registros. Para registro de suas informações será assinalado

um número ao seu nome e toda informação buscada será referenciada usando

esse número.

10 ) Participação

Sua participação nesta pesquisa consistirá em ficar assentado em um

banco sem encosto, sem camisa. Após uma respiração normal deverá fazer uma

pausa por três segundos apenas.

É importante que você esteja consciente de que a participação neste

estudo de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a

participar ou sair do estudo a qualquer momento, sem penalidades ou perda de

benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. Em caso de você decidir

retirar-se do estudo, deverá notificar à pesquisadora que o esteja atendendo. A

recusa em participar ou a saída do estudo não influenciará seus cuidados nesta

instituição.

11 ) Para obter informações adicionais

Você receberá uma cópia deste termo, onde consta o telefone e o

endereço do pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e

sua participação, agora ou a qualquer momento. Caso você venha a sofrer

reação adversa ou danos relacionados ao estudo ou tenha mais perguntas sobre

o estudo, por favor, ligue para Cláudia Silva Dias no telefone (031) 3484.2267 ou

(031) 9941.0864 ou professora Renata Noce Kikwood nos telefones (031)

3499.4782 ou (031) 3499.4791

Se você tiver perguntas em relação a seus direitos como participante do

estudo clínico, você também poderá contatar uma terceira parte/pessoa que não

participa desta pesquisa, Prof Dr. Dirceu Greco, Coordenador do Comitê de Ética

em Pesquisa da Instituição, no telefone (31) 3248-9364.

12 ) Declaração de consentimento

Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento

antes de assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre

os métodos e meios a serem utilizados, as inconveniências, riscos, benefícios e

eventos adversos que podem vir a ocorrer em conseqüência dos procedimentos..

Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações.

Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste

estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para

todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste

formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para me retirar do

estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra

penalidade.

Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas

para participar como sujeito deste estudo.

________________________________________

Nome do participante (em letra de forma)

______________________________________

Assinatura do participante ou representante legal

Data _________________

Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste

estudo, os possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao

participante e/ou seu representante autorizado. Acredito que o participante e/ou

seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram

fornecidas em linguagem adequada e compreensível e que ele compreendeu

essa explicação.

___________________________________________

Assinatura do pesquisador

Data______________________

APÊNDICE B - Ficha de identificação

Data Entrevistador

Nome

Número de identificação Telefone

Endereço - Rua Nº/APT

Bairro Cidade CEP

Data de nascimento Idade

Naturalidade

Estado civil Raça

Sexo altura peso IMC

Ocupação

Escolaridade

Mão dominante

Atividade física – pontuação do questionário PAH

Médico responsável

Serviço médico de referência

Telefone de contato

Tempo de diagnóstico da DPOC Estadiamento(GOLD)

Medicamentos em uso

Laudo da espirometria

Dados vitais

PA FR FC Sat O2

Ausculta respiratória

CAPÍTULO 4 - TÍTULO DO ARTIGO: Kinematics of the scapula,

cervical and thoracic spine in subjects with COPD.

Authors:

1. Cláudia Silva Dias, M.Sc., Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Belo Horizonte,Minas Gerais, Brazil.

2. Renata Noce Kirkwood, Ph.D., Physical Therapy Department, School of

Physical Education, Physiotherapy and Occupational Therapy, Federal

University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.

3. Verônica Franco Parreira, Ph.D., Physical Therapy Department, School of

Physical Education, Physiotherapy and Occupational Therapy, Federal

University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.

4. Rosana Ferreira Sampaio, Ph.D, Physical Therapy Department, School of

Physical Education, Physiotherapy and Occupational Therapy, Federal

University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.

Correspondence:

Renata Noce Kirkwood, Ph.D.

Physical Therapy Department, School of Physical Education, Physiotherapy and

Occupational Therapy, Federal University of Minas Gerais

Antonio Carlos Avenue, 6627 - Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil - 31270-901

Email: renata.kirk[email protected]

Abstract