( PDF ) Aspectos psicológicos de obesos grau III antes e depois de cirurgia bariátrica

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JENA HANAY ARAUJO DE OLIVEIRA

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE OBESOS GRAU III

ANTES E DEPOIS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

PUC-CAMPINAS

2006

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JENA HANAY ARAUJO DE OLIVEIRA

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE OBESOS GRAU III

ANTES E DEPOIS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Psicologia do Centro de Ciências da Vida, da

Pontifícia Universidade Católica de Campinas, como

requisito para obtenção do título de Doutor em

Psicologia: área de concentração Psicologia como

Profissão e Ciência.

Orientadora: Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida

PUC-CAMPINAS

2006

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JENA HANAY ARAUJO DE OLIVEIRA

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE OBESOS GRAU III

ANTES E DEPOIS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

BANCA EXAMINADORA

Presidente e Orientadora: Profa. Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida

Profa. Dra. Diana Tosello Laloni

Profa. Dra. Karina Magalhães Brasio

Prof. Dr. Manoel Antonio dos Santos

Profa. Dra. Elisabete Abib Pedroso de Souza

Campinas, 18 de Dezembro de 2006.

Ao Porto, pelo amor, dedicação e companheirismo.

Aos meus pais e as minhas irmães, pelo laço familiar inigualável.

Omar e Graça.

Agradeço a vocês dois por existirem na minha vida.

Obrigado pelo amor, dedicação, incentivo e estrutura familiar. Obrigado pelas oportunidades que

me levaram ao saber e à arte.

Obrigado por acreditarem em mim e por todo o esforço que fizeram nesses anos todos.

Às minhas irmãs, Jeanna Glenda. e Janna Ilys, por toda a amizade, amor, alegria e diversão.

Aos meus avós maternos, Raimunda (in memorian) e Clodoaldo, pelo exemplo de vida, união e

felicidade. Saudade, em especial, de você vovó e de todos os momentos que passamos juntas.

À tia Maria Flor, pelo ser humano que é, pelo cuidado dedicado a mim e por me ensinar que a fé é

essencial.

À tia Socorro pelo carinho e apoio de sempre.

À tia Marlene Roma, pelo incentivo e os conselhos sinceros.

Ao Porto, por acreditar na minha capacidade pessoal e profissional. Obrigado por fazer disso um

caminho possível.

Agradecimentos

A Dra. Elisa Medici Pizão Yoshida, pelo convívio, disponibilidade e escuta amiga, estímulo e pelos

momentos sinceros de partilha e contribuição no meu trabalho.

Aos Professores do Curso de Pós-Graduação em Psicologia da PUC-CAMPINAS, pelo estímulo e

por colaborações significativas para meu aprendizado e minha formação profissional.

À Marilda Lipp e ao Manoel Antonio dos Santos, pela contribuição acolhedora no exame de

qualificação.

A todos os meus companheiros do Curso de Pós-Graduação em Psicologia da PUC-CAMPINAS,

pela convivência acadêmica e pelas experiências compartilhadas.

Ao Prof.Dr. Natalino Salgado Filho, Diretor Geral do Hospital Universitário da Universidade Federal

do Maranhão - Unidade Presidente Dutra (HUUFMA), por permitir que eu realizasse a pesquisa

naquela instituição.

Ao Prof.Dr. Gutemberg Fernandes de Araújo, coordenador do Serviço de Cirurgia da Obesidade,

pela parceria, amizade e por me ajudar a encontrar um lugar possível.

À Profa. Dra. Nair Portela Silva Coutinho, Diretora Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão do

(HUUFMA), pela disponibilidade e atenção dada na fase de coleta dos dados.

À Tereza, secretaria do Serviço de Cirurgia da Obesidade do HUUFMA, pelo auxílio junto à

seleção dos participantes dessa pesquisa. Agradeço pela atenção e pelo apoio.

Aos participantes da pesquisa, sem os quais não teria sido possível o desenvolvimento da Tese.

A equipe do Serviço de Cirurgia da Obesidade.

Aos funcionários do HUUFMA, pela compreensão e disponibilidade.

À Denise Piva, pela tradução dos resumos.

À Andréa, pela ajuda na formatação deste trabalho.

À PUC-CAMPINAS e aos funcionários, pela atenção, eficiência e dedicação amiga.

À CAPES, pela oportunidade e suporte financeiro para a realização desta pesquisa.

“De tudo ficaram três coisas: a certeza de que

estava sempre começando, a certeza de que era

preciso continuar e a certeza de que seria

interrompido antes de terminar. Fazer da

interrupção um caminho novo. Fazer da queda um

passo de dança, do medo uma escada, do sono

uma ponte, da procura um encontro”

O Encontro Marcado – Fernando Sabino

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS.............................................................................................x

RESUMO xii

ABSTRACT...........................................................................................................xiv

RESUMÉ...............................................................................................................xvi

APRESENTAÇÃO................................................................................................xviii

INTRODUÇÃO..................................................................................................... 02

Epidemiologia....................................................................................................... 05

Definição,classificação e diagnóstico................................................................... 11

Etiologia................................................................................................................ 18

Tratamento............................................................................................................ 26

Aspectos Psicológicos.......................................................................................... 46

Aspectos Psicopatológicos................................................................................... 60

Objetivos............................................................................................................... 84

MÉTODO ..............................................................................................................86

Participantes .........................................................................................................86

Instituição..............................................................................................................94

Instrumentos .........................................................................................................94

Procedimento........................................................................................................98

RESULTADOS ...................................................................................................103

DISCUSSÃO.......................................................................................................115

Depressão...........................................................................................................116

Ansiedade ...........................................................................................................118

Sintomas Psicopatológicos .................................................................................120

Alexitimia.............................................................................................................125

Nível de Maturidade Defensiva ...........................................................................127

CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................137

REFERÊNCIAS ..................................................................................................141

ANEXOS.............................................................................................................161

Anexo A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................161

Anexo B Questionário de Dados Pessoais .........................................................162

Anexo C Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa............................................163

Anexo D Escalas Psicológicas............................................................................164

Anexo E Apresentação da Pesquisa....................................................................172

Anexo F Consentimento da Instituição........................................................................173

GLOSSÁRIO........................................................................................................175

LISTA DE TABELAS

1. Características Sócio-Demográficas da Amostra...........................................89

2. Resultados da BAI, BDI, EAS-40 e TAS dos Grupos 1 e 2..........................105

3. Resultados da DSQ-40 dos Grupos 1 e 2....................................................106

4. Coeficientes de Correlação Linear de Pearson entre IMC e BAI, BDI, EAS-40 e

TAS...............................................................................................................108

5. Coeficientes de Correlação Linear de Pearson entre IMC e DSQ-40 ..........110

6. Matriz de Correlação Grupo 1 ......................................................................112

7.Matriz de Correlação Grupo 2 ......................................................................113

RESUMO

xii

Oliveira, J. H. A. de (2006) Aspectos Psicológicos de Obesos Grau III Antes e Depois de

Cirurgia Bariátrica. Tese de Doutorado. Curso de Pós-Graduação em Psicologia do Centro

de Ciências da Vida, Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Campinas, São Paulo.

pp.xxii + 175.

Avalia depressão, ansiedade, sintomas psicopatológicos, alexitimia e o estilo defensivo de

pacientes obesos grau III, antes e depois de cirurgia bariátrica, e estima o grau de

associação entre essas variáveis. O delineamento metodológico foi correlacional de tipo

cross-sectional. Participaram do estudo 65 pacientes (Gr 1: pré-cirúrgico vs. Gr 2: pós-

cirúrgico), predominantemente do sexo feminino (92,3%), que responderam o Inventário de

Depressão de Beck (BDI), o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), a Escala de Avaliação

de Sintomas (EAS-40), a Versão em Português da Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-26)

e a Versão em Português da Defensive Style Questionnaire (DSQ-40). O Gr 1 apresentou

nível de depressão e ansiedade leve e o Gr 2 nível mínimo (respectivamente, p< 0,001 e p<

0,01). O escore médio total da EAS-40 e de F2 e F3 (obsessividade-compulsividade e

somatização) foram mais elevados no Gr 1 quando comparados aos do Gr 2

(respectivamente, p< 0,005, p< 0,005 e p< 0,001). Na TAS, o escore médio total e de F1

(habilidade de identificar e descrever sentimentos e distingui-los de sensações corporais)

foram maiores no Gr 1 do que no Gr 2 (respectivamente, p< 0,01 e p< 0,005). De acordo

com o DSQ-40, houve tendência a um estilo defensivo imaturo no Gr 1 quando comparado

ao Gr 2 (p< 0,02). Em relação à associação das variáveis com o IMC, as correlações foram

negativas no Gr 1 e o F2 da TAS (sonhar acordado, p

< 0,05) e no fator maduro do DSQ-40

e o Gr 2 (p < 0,05), apontando uma propensão de estilo mais maduro e adaptativo no Gr 2.

As correlações foram positivas e significantes nas defesas imaturas acting out (Gr 1:

p<0,005 e Gr 2: p<0,05) e na fantasia autística no Gr 1 (p<0,05). Os resultados mostram o

modo de funcionamento psicológico dos participantes aptos à cirurgia bariátrica e assinalam

uma diminuição da sintomatologia psicopatológica na proporção da perda de peso após a

cirurgia.

Palavras-Chave: obesidade severa, mecanismos de defesa, alexitimia, sintomas

psicopatológicos, depressão.

ABSTRACT

xiv

Oliveira, J. H. A. de (2006). Evaluation of Psychological Aspects of Grade III Obese

Patients Before and After Bariatric Surgery. Doctorate Thesis. Post graduation

course in Psychology of Center for Life Sciences, Pontifícia Universidade Católica de

Campinas. Campinas, São Paulo. pp.xxii + 175.

Evaluates depression, anxiety, psychopathologic symptoms, alexithymia and defensive style

of grade III obese patients, before and after bariatric surgery, as well as estimates the level

of association among such variables. Methodological study design was correlational cross-

sectional type. 65 patients took part in the study (Group 1: surgical candidates vs. Group 2:

postoperative patients), mainly females (92,3%), who answered the Beck Depression

Inventory (BDI), the Beck Anxiety Inventory (BAI), the Symptoms Assessment Scale (EAS-

40), and the version in Portuguese of The Toronto Alexithymia Scale (TAS-26) and of the

Defensive Style Questionnaire (DSQ-40). Gr 1 showed mild anxiety and depression levels

and Gr 2 minimum level (respectively, p< 0,001 e p< 0,01). The total average score for EAS-

40 and F2 and F3 (obesity-compulsion and somatization) were higher in Gr 1 when

compared to Gr 2 (repetitively, p< 0,005, p< 0,005 e p< 0,001). On TAS, the total average

score for F1 (ability to identify and describe feelings and distinguish them from bodily

sensations) were higher in Gr 1 than in Gr 2 (respectively, p< 0,01 e p< 0,005). According to

DSQ-40, there was a tendency for an immature defensive style in Gr 1 in comparison to Gr 2

(p< 0,02). In relation to the association between the variables and BMI, the correlations were

negative for Gr 1 and F2 of TAS (daydreaming, p

< 0,05) and for the mature factor of DSQ-

40 and Gr 2 (p < 0,05), which shows a trend towards a more mature and adaptive style in Gr

2. Correlations were positive and significant in relation to immature defenses - acting out (Gr

1: p<0,005 and Gr 2: p<0,05) and in the autistic fantasy in Gr 1 (p<0,05). The results show

the psychological status of the participants, who are apt for bariatric surgery and point to a

decrease in psychopathological symptoms proportional to weight loss after surgery.

Key words: severe obesity, defense mechanisms, alexithymia, psychopathological

symptoms, depression.

RESUMÉ

xvi

Oliveira, J. H. A. de (2006). Évaluation Psychologique de Personnes Obèses Degré III avant

et après la Chirurgie Bariatrique. Thèse de Doctorat. Cours de Post - Graduation en

Psychologie du Centre de Sciences de Vie, Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Campinas, São Paulo. pp.xxii + 175.

L’étude évalue l’anxiété, les symptômes psychologiques, alexithymie et le style défensif de

patients obèses degré III, avant et après la chirurgie bariatrique, et estime le degré

d’association entre ces variables. Le délinéament méthodologique a été corrélationnel du

type cross-sectional. Soixante-cinq patients ont participé de l’étude (Groupe 1: pré-chirurgie

vs. Groupe 2: après-chirurgie), surtout du sexe féminin (92,3%), qui ont répondu à

l’Inventaire de Dépression de Beck (BDI), L’Inventaire d’Anxiété de Beck (BAI) ,l’Échelle

d’évaluation de Symptômes (EAS-40), la Version en Portugais de L’Échelle d’Alexihyimie de

Toronto (TAS-26) et la Version en Portugais de la Défensive Style Questionnaire (DSQ-40).

Le Groupe 1 a présenté un niveau de dépression et d’anxiété légère et le Groupe 2 a

presente un niveau minimum (respectivement, p< 0,001 et p< 0,01). Les notes moyennes

totales de EAS-40 et de F2 et F3 (obsessive - compulsive et somatisation) ont été plus

élevés dans le Groupe 1 quand comparés à ceux du Groupe 2 (respectivement, p< 0,005, p<

0,005 et p< 0,001). Dans le TAS, les notes moyennes totales et de F1 (habilité d’identifier et

découvrir des sentiments et de les distinguer des sensations corporelles) ont été plus

grandes dans le Groupe 1 que dans le Groupe 2 (respectivement, p< 0,01 e p< 0,005). En

accord avec le DSQ-40, il y a eu tendance à un style défensif immature dans le Groupe 1 en

comparaison avec le Groupe 2 (p< 0,02). En relation à l’association des variables avec le

IMC, les corrélations ont été négatives dans le Groupe 1 et le F2 de TAS (rêver éveillé, p

0,05) et dans le facteur mûr du DSQ-40 et le Groupe 2 (p < 0,05), ce qui indique une

proportion de style plus mûr et adaptif dans le Groupe 2. Les corrélations ont été positives et

significatives dans les défenses immatures acting out (Groupe 1: p<0,005 et Groupe 2:

p<0,05) et dans une fantaisie autistique dans le Groupe 1 (p<0,05). Les résultats montrent le

mode de fonctionnement psychologique des participants aptes à la chirurgie bariatrique et

signalent une diminution des symptômes psychopathologiques dans la proportion de la

perte de poids après la chirurgie.

Mots clés: obésité sévère, mécanismes de défense, alexithymie, symptômes

psychopathologiques, dépression.

APRESENTAÇÃO

xviii

A preocupação com a obesidade tem sido alvo de muitos

questionamentos na comunidade científica, entre os profissionais de saúde e

órgãos governamentais, principalmente por afetar a qualidade de vida devido às

comorbidades a ela associadas. A evolução da obesidade no mundo gera a

necessidade de estudos que permitam vislumbrar estratégias de ações

preventivas que possam propiciar a diminuição da prevalência dessa doença

resultando numa melhoria tanto na qualidade de vida e saúde como nos gastos

com o tratamento.

O aumento nos casos de obesidade, tanto em países desenvolvidos

quanto países subdesenvolvidos, tem sido observado em boa parte pela

transição no padrão alimentar da sociedade moderna, que converge para um

aumento da ingestão de alimentos mais ricos em gorduras, açúcares e uma

diminuição no consumo de produtos com baixo teor de gordura. Aliado a esses

fatores, há uma evidente diminuição das atividades físicas que poderiam

balancear o nível de consumo e gasto calórico.

Ao se focalizar a obesidade, em seus diversos níveis, deve-se

considerar todos os fatores que concorrem para sua presença: alterações no

modo de vida da sociedade moderna, consumo alimentar, diminuição da

atividade física, incidência de estresse, ansiedade e depressão, hereditariedade,

período de início da obesidade, entre outros. Esses aspectos ambientais, sociais

e psicológicos, aliados à suscetibilidade genética têm sido apontados como as

principais causas para o crescente aumento dos casos de obesidade no mundo.

Por outro lado, há também a preocupação estética. A pressão da

sociedade quanto ao culto da magreza como padrão de beleza e não

xix

necessariamente de saúde, é um fato que tem influenciado o comportamento de

pessoas que estão acima do peso e que necessitam perdê-lo. Esse aspecto tem

levado muitos indivíduos a internalizarem pensamentos negativos e acharem que

só serão aceitos afetiva e socialmente, se apresentarem um corpo magro. Em

muitos casos, a preocupação excessiva com a perda de peso faz com que se

busquem dietas milagrosas que podem até levar ao aumento do peso. Esse fato

aliado às frustrações com tratamentos pouco eficazes de controle da obesidade e

principalmente de manutenção do peso, desencadeia uma série de desconfortos

físicos, sociais e psicológicos, e abrem caminho para o surgimento de sérios

transtornos alimentares tais como, bulimia, anorexia e compulsão alimentar, além

de sintomas psicopatológicos como a ansiedade, a depressão, a baixa auto-

estima, a distorção da imagem corporal, entre outros. Ou, podem também

resultarem em ciclos de perda e ganho de peso, que também trazem prejuízos à

saúde.

Na obesidade grau III (IMC ≥ 40kg/m²) esse sofrimento é mais intenso

porque já há um comprometimento físico e de doenças associadas. A obesidade

atinge os diversos segmentos da população, adultos, crianças, adolescentes e

idosos. Tem sido alvo de investimento em tratamentos específicos por parte do

governo, com custos econômicos elevados se comparados a outras

enfermidades.

A obesidade no seu nível mais severo pode levar muito provavelmente

à morte prematura. Esse aspecto tem merecido especial atenção. Decidiu-se

estudar a obesidade severa ou grau III pela complexidade de fatores que

envolvem os indivíduos que dela sofrem e pelos prejuízos causados à saúde

global. Outro ponto que fundamentou a pesquisa é a carência de estudos que

relacionam a obesidade grau III com aspectos psicológicos. Uma boa parte dos

trabalhos desenvolvidos com obesos grau III são da área médica. Uma

justificativa para tal fato é que há alguns anos a medicina avançou em termos do

tratamento desses pacientes contando entre seus recursos com a cirurgia

bariátrica, que reduz consideravelmente o peso dos pacientes em pouco tempo e

diminui as comorbidades advindas da obesidade, tais como: problemas

cardiovasculares, diabetes tipo II, hipertensão arterial, distúrbios do sono, tipos de

câncer, entre outras.

Partindo do pressuposto de que se de um ponto de vista médico é

possível saber as complicações que os indivíduos sofrem enquanto obesos e

assim estabelecer um prognóstico de melhora depois da perda de peso,

proporcionada pela cirurgia, o que se pode dizer a respeito do aspecto emocional

desses indivíduos?

Diante desse problema o objetivo desta pesquisa é, portanto, avaliar a

obesidade de grau III do ponto de vista psicológico levando em conta variáveis

como: os sintomas psicopatológicos, o grau de alexitimia, o nível de depressão e

ansiedade e os mecanismos de defesa. A avaliação se dará buscando

primeiramente identificar como estas variáveis psicológicas se apresentam no

obeso de grau III candidato à cirurgia bariátrica e após a cirurgia, identificando

como elas se encontram representadas em cada momento. Em seguida, procurar

identificar a contribuição de cada uma para as variâncias observadas em cada

um dos grupos, estimando o grau de associação entre as variáveis em cada

situação.

O intuito de estudar essas variáveis se dá pelas evidências apontadas

na literatura, de que são aspectos fortemente ligados à obesidade em todas as

xxi

suas formas, especialmente em pacientes que se submetem a qualquer

tratamento para controle do peso. Percebe-se que a condição de estar obeso

repercute na saúde psíquica e que todas essas variáveis estariam interligadas de

alguma forma. Como por exemplo, a ansiedade tem sido observada no próprio

comportamento alimentar, a depressão apareceria pela própria dificuldade em

lidar com a obesidade no dia-a-dia, especialmente no que concerne à auto-

estima, fatores sociais e clínicos que interagem e se potencializam.

Todos esses aspectos explicitados acima conjugariam com a carência

de pesquisas principalmente na população que apresenta obesidade grau III e

que opta pela cirurgia bariátrica. Justifica-se ainda o pouco conhecimento dessas

variáveis em segmentos diversos da população, considerando as diversidades

econômicas, culturais, sociais, raciais e de gênero do povo brasileiro.

Do ponto de vista científico, esta pesquisa pode contribuir para ampliar

o conhecimento e compreensão dos aspectos psicológicos dessa enfermidade,

que vem sendo estudada do ponto de vista médico, nutricional e estético, mas

ainda de forma incipiente pela psicologia. Tal estudo pode ainda resultar na

utilização desse conhecimento como subsídio no estabelecimento de um

diagnóstico psicológico, que venha a auxiliar na melhor escolha de tratamento e

intervenção terapêutica para esses indivíduos.

Mediante tais considerações, a pesquisa focaliza, na introdução, a

epidemiologia; na seqüência, a definição, classificação e diagnóstico da

obesidade, a etiologia; em seguida, o tratamento psicológico e, na continuação,

os aspectos psicopatológicos e os mecanismos de defesa. Finalizando, seguem-

se os objetivos, que estão divididos em gerais e específicos.

xxii

No método, correlacional de tipo cross-sectional, explicitam-se os

participantes, a instituição onde se desenvolveu a pesquisa, os instrumentos

utilizados e os procedimentos realizados no percurso do estudo.

Em seguida, são apresentados os resultados da pesquisa e,

posteriormente, a discussão dos mesmos. Por fim, apresentam-se as

considerações finais, as referências, os anexos e o glossário.

INTRODUÇÃO

De acordo com a literatura, a obesidade é descrita como provavelmente a

enfermidade metabólica mais antiga do ser humano (Loli, 2000a; Nonino, 2002).

Desde a Antigüidade existem relatos e figuras de pessoas obesas. Em

algumas sociedades, e até na sociedade ocidental, em alguns períodos, a obesidade

chegou a ser sinal de saúde e de beleza (Barros Filho, 2004; Repetto, Rizzolli &

Bonatto, 2003).

Em meados do século XIX, entendeu-se a obesidade como resultante de

dificuldades ou déficits morais e/ou de problemas psíquicos. Assim, o obeso passou

a ser visto como uma pessoa de baixa auto-estima, com limitações intelectuais, com

mau funcionamento mental, covarde e egoísta. A obesidade era associada à falta de

caráter, auto-indulgência ou distúrbios psíquicos dos indivíduos por ela acometidos

(Segal, 2003a).

A representação negativa da pessoa obesa teve como principal

conseqüência, a penalização do doente pela sua doença e uma visão estigmatizada

(Segal, 2003a), tendência que se acentuou especialmente no século passado,

concomitantemente ao aumento do conhecimento da obesidade. Acumularam-se

evidências de que a obesidade era uma condição que poderia prejudicar a saúde

das pessoas (Repetto et al., 2003), além disto, passou a ser vista como uma questão

muito mais ampla e complexa do que se pensava, posto que decorre de fatores

genéticos, metabólicos, ambientais e psicológicos.

Nos anos 90 estava consolidado o reconhecimento dos múltiplos fatores

que contribuem para a obesidade. A falta de exercício físico, a qualidade e

quantidade de alimento, os padrões alimentares e comportamentais que favorecem

a obesidade e que são fatores de risco para a população e para os indivíduos. A

análise das circunstâncias de vida, dos fatores biológicos e culturais para cada uma

das pessoas pode determinar porque cada indivíduo ganha ou não peso (Ades &

Kerbauy, 2002). E mais recentemente, pesquisas têm se voltado para os aspectos

neurobiológicos da obesidade, mais precisamente investigar os circuitos cerebrais

ligados à alimentação (Markus, 2005).

A esse respeito Spiegel, Nabel, Volkow, Landis e Li (2005) esclarecem

que por ser a obesidade um modelo de protótipo de uma complexa doença genética

e um produto da escolha do estilo de vida, as pesquisas estão progredindo em dois

campos: um biológico e o outro psicológico. O primeiro tem o objetivo de pesquisar o

comportamento alimentar a fim de compreender e modificar os fatores de motivação

individual do consumo alimentar exagerado e/ou a adoção de comportamentos

sedentários. O segundo campo busca entender o processo de controle da ingestão

alimentar, do estoque energético e do gasto energético, a fim de desenvolver

estratégias terapêuticas eficazes. Segundo os autores, a intersecção da

neurobiologia com o estudo do comportamento, tem sido essencial para o

entendimento da obesidade.

Considerando esses aspectos históricos da obesidade, observa-se que a

preocupação com os indivíduos obesos e as conseqüências prejudiciais à sua saúde

vêm de longa data, não sendo, portanto um “modismo” dos tempos atuais.

Talvez apenas a forma de interpretar a obesidade tenha mudado, uma

vez que atualmente os valores culturais e estéticos parecem exercer uma influência

maior do que propriamente a preocupação com a saúde. A cultura do controle do

peso ganhou independência e seu espaço social, e o resultado disso, neste século,

é uma mudança significativa das preocupações humanas. A sociedade ocidental

vive um conflito entre o desejo e o controle. Isso significa dizer que as pessoas

vivem um paradoxo entre o prazer proporcionado pelo ato de comer e a obsessão

em controlar o peso corporal, para adequá-lo ao padrão estético dos dias atuais, que

em alguns casos põem em risco a saúde do indivíduo (Stenzel, 2004).

Diferenciar e estabelecer o que é e o que não é patologia nesta área tem

sido, portanto, um desafio para os profissionais que lidam com transtornos

alimentares (Stenzel, 2004). Paralelamente, há ainda discursos que remontam a um

período em que a obesidade era vista como responsabilidade específica do

indivíduo e não como doença. Como conseqüência, ela ainda é alvo de segregação

social. Essa postura de estigmatização dificulta a que pessoas tenham acesso a

tratamentos mais efetivos, pois se sentem atraídas por propostas terapêuticas

mágicas e por vezes enganosas, sem uma correta abordagem da doença (Segal,

2003a).

No que se refere à literatura científica atual, o estudo da obesidade tem

sido intenso em três grandes áreas: a Medicina, que durante muito tempo dominou o

que se escrevia e o que se falava sobre obesidade; a Nutrição, com uma história

mais recente neste campo, mas muito marcante nos dias de hoje; e a Psicologia que

além de abordar os transtornos alimentares sob enfoque dos sintomas e da

patologia, busca aprofundar questões relacionadas à cultura e aos fenômenos

psicossociais associados a estas patologias. Além destas três grandes áreas, de

caráter científico, a obesidade também é retratada na escrita popular, na mídia, nas

pinturas e na arte em geral. Ou seja, está presente no cotidiano das pessoas

(Stenzel, 2004).

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2003), a obesidade

pode ser vista como uma doença em si mesma e também como fator de risco de

outras doenças crônicas. É de causa multifatorial e tem sido caracterizada como

epidêmica, pelo seu crescente aumento nos últimos anos. Por esse motivo, é vista

como um problema de saúde pública, principalmente se levar em conta as possíveis

complicações médicas e psicológicas e os custos relacionados ao tratamento (Porto

et al., 2002).

A questão principal e que permeia os estudos científicos é a prevalência

dessa enfermidade, o avanço rápido e progressivo, sem diferenciar raça, sexo, idade

ou nível social (Repetto, et al., 2003). A dificuldade de compreender a etiologia, a

sua resistência e seriedade, faz com que ela se configure num grande desafio para a

sociedade moderna.

Por esses motivos, a visão dos profissionais que tratam à obesidade tem

mudado, fazendo com que haja uma conscientização maior em tratar esses

indivíduos de forma multidisciplinar, levando em conta as variáveis ambientais,

psicológicas e fisiológicas, a fim de que se busque uma alternativa mais eficaz no

seu combate.

Epidemiologia

A obesidade é uma doença epidêmica, que se propaga rapidamente no

mundo moderno, um tema que ganha espaço na mídia, na sociedade, no meio

médico, psicológico e nutricional, e é natural e procedente que profissionais de

várias áreas se debrucem sobre este problema para buscar novas soluções (Mello,

2001). Sendo necessário analisar a tendência de desenvolvimento da doença em

regiões e países distintos, como também a distribuição em diferentes estratos

populacionais (por idade, sexo, faixa econômica ou cultural, entre outros) (Mancini,

2002).

A epidemia da obesidade tem se tornado pandemia, definida como uma

epidemia que ocorre sobre uma área amplamente geográfica e afeta uma proporção

excepcionalmente alta da população (Rosett, 2004).

Roth, Qiang, Marbán, Redelt e Lowell (2004) assinalam que, a epidemia

da obesidade foi notada primeiramente nos Estados Unidos e agora se expande

para outras nações industrializadas. Ao mesmo tempo, se espalha igualmente nos

países em desenvolvimento. Foi percebida primeiramente entre os adultos e

atualmente tem crescido rapidamente entre crianças e adolescentes. Esse fenômeno

tem ganhado força e irá seriamente afetar a mortalidade, morbidade e a qualidade

de vida por todo o mundo.

Em função da alta prevalência e das comorbidades a ela associadas, a

obesidade é considerada, atualmente, a mais importante doença nutricional do

mundo ocidental (Nonino, 2002).

Recentemente, a Organização das Nações Unidas ONU (2006) redefiniu

o conceito de má nutrição incluindo a obesidade nesse grupo, além daqueles que

passam fome. De acordo com especialistas, que estavam reunidos em Genebra, a

má nutrição é uma condição fisiológica atípica causada por excessos, deficiência ou

desequilíbrios na ingestão de calorias, proteínas ou outros nutrientes.

No mundo atual há mais de um bilhão de adultos com excesso de peso e

pelo menos 300 milhões deles sofrem de obesidade clínica. Também é possível

observar o aumento crescente da obesidade na infância e na adolescência. Como é

o caso dos Estados Unidos onde o número de crianças obesas dobrou e o de

adolescentes obesos triplicou desde 1980 (Organização Pan-Americana da Saúde,

2003; Viuniski, 2003).

A Organização Mundial da Saúde em colaboração com a International

Association for the Study of Obesity anunciou a nova estimativa de sobrepeso e

obesidade no mundo, aproximadamente 1,7 bilhões de pessoas (Deitel, 2003).

A OMS estima que por volta de 2020 dois terços da carga de doenças

globais serão atribuídos a doenças crônicas associadas com obesidade (Chopra,

Galbraith e Darton, 2002). Nos países da América Latina, onde a desnutrição existe,

agora está diante de um paradoxo.

A esse respeito Shiraga (2006) assinala que de um lado a dificuldade de

pessoas obesas na eliminação do peso. Do outro, a fome leva o Governo a criar um

projeto denominado Fome Zero. Segundo a autora, 70 milhões de pessoas estão

acima do peso (crianças e adultos) e 80 mil morrem por ano por problemas

relacionados à obesidade. As ações existentes no Brasil no combate a problemas de

saúde pública devem levar em conta essas duas faces, sob pena de não serem

eficazes. Pinheiro, Freitas e Corso (2004) apóiam essa questão e complementam

que o quadro epidemiológico nutricional do Brasil deve apontar para estratégias de

saúde pública capazes de dar conta de um modelo de atenção para desnutrição e

obesidade, integrando conseqüências e interfaces das políticas econômicas dentro

do processo de adoecer e morrer da população.

Romero e Zanesco (2006) apontam que estudos prospectivos mostram

que, em 2025, o Brasil será o quinto país do mundo a apresentar problemas de

obesidade. A obesidade em crianças e adolescentes, no Brasil, triplicou nos últimos

30 anos. Os dados mais recentes apontam para 14,8% de obesidade infantil entre

as crianças da região sudeste e 9,8% entre as do Nordeste (Viuniski, 2003). Kac e

Meléndez (2003) também confirmam a crescente magnitude da obesidade em

crianças e adolescentes e assinalam também para o aumento entre mulheres na

idade reprodutiva.

Na Europa um estudo avaliou a prevalência de sobrepeso e obesidade

em crianças portuguesas entre 7-9 anos, de 1970-2002. O estudo aponta para um

índice alto de crianças com sobrepeso e obesidade (31,5%) comparadas a outros

países da Europa. Os autores concluem que Portugal segue a mesma tendência de

países como a Espanha (30%), Grécia (31%), e Itália (36%) (Padez, Fernandes,

Mourao, Moreira & Rosado, 2004). Segundo a Organização Mundial da Saúde

(2004), a prevalência de sobrepeso e obesidade entre crianças e adolescentes na

idade de dois a 18 anos vai de 9% na Eslováquia para 39% na Grécia. Na Espanha,

a prevalência é de 19,1% e 5,7% em homens e de 15,6% e 2,4% em mulheres na

idade de 13 a 18 anos, respectivamente.

Na América Latina, seguindo a tendência observada nos países ricos, a

obesidade tem aumentado consideravelmente tornando-se um problema de saúde

pública em quase todos os seus países (Kain, Vio & Albala, 2003).

No Brasil, a prevalência dessa enfermidade aumentou em 70% entre

1975 e 1989, indicando que o excesso alimentar está rapidamente se tornando um

problema mais proeminente do que o déficit (Dobrow, Kamenetz & Devlin, 2002).

A segunda parte da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002-

2003, feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (2004) em

conjunto com o Ministério da Saúde, revela que o país tem cerca de 38,6 milhões de

pessoas com excesso de peso, o que equivale a 40% de sua população adulta.

Deste total, 10,5 milhões são obesos.

No Brasil observa-se que nos últimos 20 anos, em todas as faixas etárias,

houve um aumento da prevalência da obesidade (Monteiro & Conde, 2000). Tal fato

demonstra que a população brasileira segue a mesma tendência de países como os

Estados Unidos.

Outro fator de risco é a população feminina. No Brasil, as mulheres têm

maiores riscos de obesidade e a prevalência já se mostra crescente a partir da idade

de 4 – 5 anos (Abrantes, Lamounier & Colosimo, 2003; Benedetto, 2006; Mancini,

2002).

Schwartz e Brownell (2004) complementam que as mulheres além de

apresentarem maiores riscos de obesidade, também são mais vulneráveis a

desenvolverem uma insatisfação com o corpo. Um motivo seria porque elas são

mais preocupadas com a imagem corporal do que os homens e são as que mais

procuram tratamento.

A renda também tem sido discutida e associada à obesidade. Um estudo

caracterizou a prevalência de obesidade em adultos de segmentos pauperizados,

com renda mensal de até dois salários mínimos. Participaram da pesquisa 390

famílias, incluindo 782 indivíduos com idades iguais ou maiores de 19 anos, dos

quais 46% eram homens e 54% mulheres. As prevalências de obesidade entre

homens e mulheres foram respectivamente 5,6 % e 21,6%. Sendo que nos homens

da zona urbana foi de 5,6% e rural 5,8%, nas mulheres da zona rural 23,4% e na

zona urbana 19,8%. Os autores concluem que houve o predomínio de obesidade

nas mulheres da zona rural.

A pesquisa do IBGE sobre Orçamentos Familiares (2004) também revela

que o excesso de peso não é mais exclusividade de pessoas com renda alta. A

proporção de indivíduos de baixa renda com excesso de peso é mais elevada do

que de peso normal. Uma justificativa para tal fato é que a alimentação do brasileiro

está com maior teor de gordura e açúcares e o consumo de frutas e hortaliças está

inferior aos parâmetros recomendados pela Organização Mundial da Saúde.

Também parece razoável inferir que com as mudanças ocorridas na sociedade, nos

últimos anos, há uma facilidade maior de se adquirir alimentos menos saudáveis,

como o caso dos fast foods, que na maioria das vezes se tornam mais baratos, do

que um cardápio diário baseado em consumo de peixe, frango, hortaliças e frutas.

A obesidade é responsável por 2 a 6% do custo total de atenção à saúde

em vários países em desenvolvimento; algumas estimativas apontam para até 7%

(Organização Pan-Americana da Saúde, 2003).

No Brasil, os inquéritos das últimas três décadas projetam resultados que

são bastante preocupantes com relação ao aumento de sobrepeso e obesidade em

adultos e também com relação aos custos diretos e indiretos dessa patologia. Os

custos correspondem ao gasto com doenças secundárias ao excesso de peso e a

diminuição da produtividade e da capacidade laborativa. Indivíduos obesos

apresentam maior índice de absenteísmo e licenças médicas mais freqüentes. Na

Suécia, 7% do PIB é associado a problemas relativos à obesidade (Halpern &

Rodrigues, 2004).

Segundo esses autores, no Brasil há poucas análises que permitam um

cálculo fidedigno dos custos. De toda forma, pode-se afirmar que o custo é elevado

e sem medidas de combate (Halpern & Rodrigues, 2004). Já nos Estados Unidos, os

gastos da saúde relacionados com doenças secundárias ao excesso de peso

chegaram a 75 bilhões de dólares, só no ano de 2003.

Definição, Classificação e Diagnóstico

Obesidade (do latim obesus, ob – muito e edere – comer) é o aumento da

quantidade de gordura corporal (Halpern & Mancini, 1999).

É mais conhecida na literatura como o acúmulo de tecido adiposo no

organismo (Ades & Kerbauy, 2002; Cabrera & Filho, 2001; Coutinho, 1998; Halpern

& Mancini, 2000b; Mancini, 2001; Matos & Bahia, 1998).

Segundo Wadden (1999), o excesso de gordura corporal deve responder

a aproximadamente 25% do peso em mulheres e 18% do peso em homens. Mancini

e Carra (2001) mostram que em sociedades ocidentais modernas os valores normais

da quantidade de tecido adiposo em adultos estão em torno de 20% a 30% para

mulheres e 18% a 25% para homens.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde - WHO (1998), a

obesidade é uma doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal

que traz prejuízos à saúde do indivíduo.

Segundo Mancini e Carra (2001), a diferença entre a normalidade e a

obesidade é arbitrária, mas um indivíduo é considerado obeso quando a quantidade

de tecido adiposo aumenta em uma extensão tal que a saúde física e psicológica

são afetadas e a expectativa de vida reduzida.

Em se tratando de avaliar a presença de obesidade clínica para estudos

epidemiológicos, a Organização Mundial da Saúde (1998), utiliza o método chamado

de IMC (Índice de Massa Corpórea de Quetelet), que relaciona o peso com a altura

ao quadrado, igual ou maior que 30kg/m². A classificação quanto ao IMC e o grau de

obesidade podem ser vistas a seguir:

IMC < 18,5: Magreza – Grau 0

IMC 18,5 – 24,9: Normal – Grau 0

IMC 25 – 29,9: Sobrepeso – Grau I

IMC 30 – 39,9: Obesidade – Grau II

IMC > 40,0: Obesidade grave – Grau III

Essa posição também é descrita pela Organização Pan-Americana da

Saúde (2003), posto que IMC superior a 25 kg/m² significa excesso de peso e IMC

superior a 30kg/m², obesidade.

No caso do IMC ≥ 40 kg/m é classificado como obesidade grave, grau III e

adquire um caráter de morbidade, refletindo-se na redução das expectativas de vida,

incidência de patologias concomitantes, como hipertensão arterial, cardiopatias,

morte súbita, insuficiência venosa, hepatopatias, distúrbios hormonais, dermatites,

osteoporose, dentre outras.

Na literatura coexistem alguns termos comumente usados para designar

esse grau de obesidade tais como: obesidade severa, grave, mórbida ou grau III.

Adota-se nesse trabalho o termo obesidade grau III, por ser um dos termos já

mencionados e adotados pela Organização Mundial da Saúde (1998).

Outra classificação segundo o IMC, diz respeito à diferenciação dos

indivíduos de acordo com o risco de comorbidades associadas à obesidade e

complementa a classificação acima descrita (Organização Mundial da Saúde, 1998).

Magreza – risco de doença elevado

Normal – risco de doença normal

Sobrepeso – risco de doença elevado

Obesidade – risco de doença muito elevado

Obesidade Grave – risco de doença muitíssimo elevada

Em crianças e adolescentes como o peso varia conforme a altura e idade,

o uso simples do IMC não é satisfatório. Utiliza-se o IMC percentual (% IMC), que se

apóia em tabelas de percentis de peso e altura. É calculado: % IMC = [peso

(percentil 50 do peso para a idade): altura² (percentil 50 da altura para a idade)] x

100. Valores acima de 110% indicam sobrepeso e acima de 120%, obesidade

(Halpern & Mancini, 2000b).

Alguns autores descrevem esse método como Índice de Obesidade – IO,

(calculado pelo peso atual/peso no percentil 50/estatura atual/estatura no percentil

50 x100), que nos indica quanto o peso do paciente excede seu peso esperado,

corrigido para a estatura. De acordo com esse parâmetro, a obesidade é

considerada leve quando o IO é de 120 a 130%, moderada quando é de 130 a

150%, e grave quando excede 150% (Mello, Luft & Meyer, 2004).

Um dos problemas do diagnóstico de sobrepeso e obesidade em

populações jovens é o desacordo quanto ao “ponto de corte” ou limites para sua

identificação.

A questão é se um IMC alto (sobrepeso) realmente representa um alto

teor de gordura corporal. Estabelecer um critério antropométrico para avaliar

obesidade é muito mais complexo e difícil entre adolescentes do que entre outras

faixas etárias, devido à larga variação entre indivíduos e população durante a

puberdade (Veiga, Dias & Anjos, 2001).

Em termos práticos, na perspectiva dos serviços de saúde, é desejável

que se utilize um critério diagnóstico simples, de baixo custo, reproduzível e

confiável, que tenha alta sensibilidade e especificidade, minimizando a ocorrência de

diagnósticos falsos positivos ou negativos (Giugliano & Melo, 2004). Sendo assim, o

uso exclusivo do IMC ainda é um método com boa acurácia tanto para estudos que

buscam detectar a prevalência de obesos, quanto para uso na prática clínica.

Um estudo brasileiro sobre o diagnóstico de sobrepeso e obesidade em

escolares, avaliou a concordância entre o índice de massa corporal segundo o

padrão internacional e indicadores de adiposidade. Foram avaliadas 528 escolares,

entre seis e 10 anos, de ambos os sexos. A obesidade foi obtida segundo o índice

de massa corporal por idade. A adiposidade foi estimada a partir da somatória das

dobras cutâneas tricipital e subescapular, tricipital e da panturrilha e pelas

circunferências da cintura e quadril. Os resultados apontam para uma boa

concordância entre os índices de massa corporal por idade, segundo as definições

de Cole (2000) para diagnóstico de obesidade na faixa etária estudada, e a

adiposidade (Giugliano & Melo, 2004).

O nível de definição de obesidade não se diferencia na população idosa

quando comparada à adulta, apesar de uma tolerância maior em idosos com o

aumento de IMC, podendo assim a obesidade ser definida em um patamar de IMC

mais elevado nesta faixa etária, segundo Cabrera e Filho (2001). Esses autores

realizaram um estudo para aprofundar o conhecimento da obesidade em pessoas

acima dos 60 anos. Foram avaliados 847 indivíduos, com idade média de 72,3 anos.

Utilizaram o cálculo do IMC e a Razão Cintura-Quadril (RCQ). A análise das médias

das variáveis antropométricas identificou uma diminuição progressiva do peso, altura

e IMC nas faixas consecutivas em ambos os sexos, e um aumento de RCQ nas

mulheres. Também uma diminuição da obesidade na faixa etária de 80 anos. Os

autores defendem que na população idosa há uma grande variação na prevalência

de obesidade e por isso é necessário normatizar adequadamente os valores

antropométricos nessa faixa etária.

Apesar do IMC ter um cálculo simples e rápido, sendo utilizado em

estudos epidemiológicos e para o monitoramento da prevalência de obesidade na

população, tem suas limitações assim como outras medidas. O IMC ignora a

distribuição de gordura. Não é capaz de diferenciar gordura central de gordura

periférica, não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo superestimar o

grau de obesidade em indivíduos musculosos e mesmo edemaciados (Mancini,

2002; Mancini & Carra, 2001). Assim no caso de atletas, o IMC pode indicar

obesidade e eles não necessariamente serem obesos. Como as limitações em

crianças e idosos, cujo IMC pode variar e não representar com acurácia o nível e a

distribuição de gordura no corpo, o mesmo pode se falar em relação aos diferentes

grupos populacionais que podem apresentar estrutura corpórea distinta.

Nesse caso, há outras formas de se diagnosticar a obesidade. Segundo

Mancini (2002), pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnósticos:

quantitativo, que se refere à massa corpórea ou massa de tecido adiposo e um

qualitativo, que se refere ao padrão de distribuição da gordura corporal, que por sua

vez é um forte indicador de presença de adiposidade visceral. O primeiro é estimado

através das medidas antropométricas obtidas com o cálculo do IMC (índice de

massa corpórea), para adultos e idosos, e % IMC (índice de massa corpórea

percentual) ou IO (índice de obesidade) para crianças e adolescentes. Outras

medidas são: a somatória das medidas de pregas cutâneas, a espectroscopia

bioelétrica de freqüência múltipla, a condutibilidade elétrica corpórea total (Tobec), a

bioimpedância ou impedância bioelétrica de freqüência única, a absorpciometria dual

de raios X, a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética, o peso

corpóreo total e a água duplamente marcada (DO2), que são métodos de custo

elevado e uso limitado na prática clínica. De todos esses, pouco utilizados em

estudos epidemiológicos e até clínicos, a bioimpedância ou impedância bioelétrica

de freqüência única, é um recurso que vem ganhando aceitabilidade, pelo

desenvolvimento de aparelhos menores e mais baratos, e que permitem avaliar com

precisão a massa adiposa e a massa magra.

O diagnóstico qualitativo pode ser obtido através de métodos como:

Relação Cintura-Quadril, medida do maior perímetro abdominal entre a última

costela e a crista ilíaca e também através da absorpciometria dual de raios X (DXA),

da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear

magnética. Esses últimos têm seu uso restrito e estão em fase experimental.

O que tem sido utilizado em conjunto com o IMC, e que tem mostrado ser

suficiente para estabelecer riscos de doenças, é a medida isolada da circunferência

da cintura ou medida do maior perímetro entre a última costela e a crista ilíaca,

sendo considerados limites normais: < 95 cm para homens e < 80 cm para mulheres

(Mancini, 2002). É o que mostra também um guia que foi produzido pelo Instituto

Nacional de Saúde dos Estados Unidos (National Institutes of Health – NIH, 2000),

para avaliar, diagnosticar e tratar sobrepeso e obesidade em adultos.

Uma parte desse guia foi resumida numa revista (Pan American Journal

Public Health) e evidencia que a avaliação do paciente deveria incluir o IMC (índice

de massa corporal), a circunferência da cintura e os riscos médicos totais. Sendo

assim, mulheres que tenham a circunferência da cintura maior do que 88 cm e

homens maior do que 102cm, têm altos riscos de diabetes, dislipidemia, hipertensão

e doenças cardiovasculares por causa do excesso de gordura abdominal. Essa

posição também é descrita na área da cardiologia (Spósito, Santos & Ramires, 2002)

que mostra que a avaliação dos parâmetros clínicos, índice de massa corpórea e

circunferência abdominal qualificam e quantificam a obesidade podendo estimar, em

conjunto com a avaliação geral, o risco cardiovascular dos pacientes obesos.

Quanto à distribuição de gordura, a obesidade pode ser de três tipos: a

difusa ou generalizada, a andróide ou também conhecida como superior, central,

abdominal ou em maçã, que é mais freqüente nos homens, e a obesidade ginóide,

também chamada de inferior, periférica, subcutânea ou em pêra, mais concentrada

na região dos quadris e mais freqüente em mulheres. Essa classificação quanto à

distribuição de gordura é útil para indicar a associação com doenças. Assim a do tipo

andróide tem correlação com complicações cardiovasculares e metabólicas e a do

tipo ginóide, complicações vasculares e periféricas e problemas ortopédicos e

estéticos (Benedetti, 2003; Loli, 2000a; Mancini, 2002; Mancini & Carra, 2001).

A obesidade pode ainda ser dividida quanto à sua origem. A exógena, a

mais freqüente, e a endógena. A primeira origina-se do desequilíbrio entre ingestão

e gasto calórico, e a segunda geralmente é resultante de alguma doença (Mello, Luft

& Meyer, 2004).

A obesidade também pode ser vista quanto ao seu início. Mesmo

podendo iniciar-se em qualquer fase da vida, há que se dar atenção principalmente

aos períodos de aceleração do crescimento, pois a obesidade na infância e

adolescência pode manter-se por toda a vida (Mello, 2001).

A conseqüência mais importante, a longo prazo da obesidade na infância

e adolescência, é a de persistir na fase adulta, com todos os riscos de saúde. A

obesidade é mais provável de persistir quando inicia no fim da infância ou

adolescência (Organização Pan-Americana da Saúde & Organização Mundial da

Saúde, 2003). Como a obesidade vem aumentando entre as crianças e os

adolescentes, há que se preocupar com o aparecimento na infância. Esse tem sido o

alvo de estudos e talvez a saída para o controle da obesidade no adulto. Medidas

preventivas dos vários órgãos de saúde se voltam para o combate da obesidade já

na infância.

Estima-se que aproximadamente dois terços dos casos tenha início na

fase adulta. Em idosos, apesar da tendência natural à diminuição da massa

muscular e ao aumento do tecido adiposo, não é comum o surgimento de novos

casos de obesidade (Coutinho, 1998).

Há que se considerar também a obesidade que tem início com eventos

experienciados na vida como casamento, gravidez, mudanças de trabalho, perda de

parentes, entre outros.

Etiologia

Diante da definição, classificação e diagnóstico há que se perguntar por

que algumas pessoas engordam e outras não. Isto remete à discussão das causas

múltiplas da obesidade e de como cada fator influencia seu surgimento.

A obesidade é uma doença heterogênea, que pode ser causada por

fatores genéticos, ambientais, sociais, econômicos, endócrinos, metabólicos e

psiquiátricos. Em poucos casos, é causado por defeitos genéticos específicos

(Benedetti, 2003; Cezar, 2000; Licinio & Wong, 2003; Organização Pan-Americana

da Saúde & Organização Mundial da Saúde, 2003; Wadden, 1999).

Buscando entender esse aspecto multifacetado da obesidade, Barros

Filho (2004) explicita as diversas direções que os estudos apontam tentando explicar

as causas da obesidade. O autor compara essas diversas tentativas de se explicar à

obesidade a um jogo de quebra-cabeça. Embora ainda muitas peças precisem ser

identificadas para se compor este quebra-cabeça, um conceito já está definido: o

peso corporal é regulado por vários mecanismos que procuram manter um equilíbrio

entre a energia ingerida e a energia gasta, e esses mecanismos são bastante

precisos em condições normais. Qualquer fator que possa interferir nesses

mecanismos, levando a um aumento da ingestão energética ou à diminuição de seu

gasto, pode levar à obesidade a longo prazo.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2003) e a Organização Pan-

Americana da Saúde (2003), o que mais contribui para o aumento da obesidade no

mundo são as mudanças sociais e a transição nutricional. Fatores contextuais

também contribuem para o aumento da epidemia, como o crescimento econômico,

modernização, urbanização e globalização do mercado de alimentos.

A transição nutricional é um fenômeno caracterizado pela inversão nos

padrões de distribuição dos problemas nutricionais de uma dada população no

tempo, sendo em geral, uma passagem da desnutrição para a obesidade (Kac &

Meléndez, 2003).

Apesar da genética desempenhar um papel importante na suscetibilidade

do indivíduo ganhar peso, o balanço energético é determinado pela ingestão de

calorias e pela atividade física. A sociedade tem substituído a alimentação rica em

carboidratos complexos por alimentos com maior proporção de gorduras saturadas e

açúcares. Paralelamente, tem havido mudanças no mercado de trabalho no mundo

inteiro, e agora as ocupações que exigem menos esforço físico predominam. Além

disto, o uso de transporte automatizado, tecnologia no lar e formas de lazer mais

passivas, contribuem para o abandono das atividades físicas.

Do ponto de vista fisiopatológico, a obesidade se deve a um problema de

desequilíbrio energético (Organização Pan-Americana da Saúde & Organização

Mundial da Saúde, 2003), decorrente da proporção entre a ingestão de alimentos e a

calorigênese. Sendo que há obesos hiperfágicos, que são aqueles que comem

muito, e obesos que apresentam uma calorigênese diminuída, que são aqueles que

não ingerem mais do que a média da população e engordam. Em ambos os casos,

há que se conhecer efetivamente o que estaria contribuindo para a obesidade.

No primeiro caso, alterações psíquicas como depressão leve, ansiedade,

angústia, estresse e carência afetiva, estímulos ambientais, podem levar a uma

ingestão calórica excessiva. Da mesma forma, alterações orgânicas podem conduzir

à hiperfagia como disfunções dos núcleos hipotalâmicos da saciedade e da fome,

que dependem de inúmeros estímulos de ordem química, hormonal e psíquica.

No segundo caso, o metabolismo basal (que é a queima calórica

requerida para a manutenção da homeostase do organismo), o gasto energético

total (decorrente do efeito térmico dos exercícios), o gasto calórico de 24 horas (que

é o efeito térmico do alimento) e até a mais recente descoberta que é a leptina,

estariam contribuindo para a calorigênese diminuída em obesos.

A leptina é um hormônio protéico codificado pelo gene “ob” e produzido

pelo tecido adiposo, que parece ter um importante papel na regulação homeostática

da gordura corporal em animais e humanos (Halpern & Mancini, 2000b). A leptina

tem ação sobre os adipócitos e também sobre o hipotálamo, induzindo uma resposta

complexa de controle do peso e de energia consumida. A presença elevada de

leptina no sangue é um achado comum em obesos e, por esse motivo, tem sido alvo

de investigação dos interessados no tratamento da obesidade (Benedetti, 2003;

Spiegel, Nabel;Volkow, Landis & Li., 2005).

De acordo com Markus (2005) a investigação sobre leptina tenta elucidar

os caminhos cerebrais da obesidade. Ao ser injetada em ratos, essa substância

reduz a fome e a perda de gordura. Mas as pessoas acima do peso, até agora,

mostraram resistência à leptina. Tal fato se dá pela alta quantidade de tecido

adiposo (cujas células secretam o hormônio). Nesse caso, as pesquisas ainda

precisam avançar para compreender essa resistência.

Romero e Zanesco (2006) esclarecem que a resistência a leptina é

caracterizada por alterações no receptor de leptina ou uma deficiência em seu

sistema de transporte na barreira hemato-cefálica. Segundo esses autores, outro

hormônio chamado grelina, que é produzido pelo estômago, abre novos campos de

estudo para o controle da obesidade. A grelina está diretamente envolvida na

regulação do balanço energético a curto prazo.

Quanto ao fator genético, evidências sugerem sua influência no

desenvolvimento da obesidade, embora seus mecanismos ainda não sejam claros.

Acredita-se que esses fatores possam estar associados ao consumo e gasto

energético. Acredita-se ainda que o controle do apetite e do comportamento

alimentar também sofrem influência genética (Francischi et al., 2000).

Alguns componentes genéticos podem levar à obesidade em algumas

doenças genéticas raras associadas com características dismórficas. Entre as

principais estão, as síndromes de Prader-Willi, Bardet-Biedl, Ahlstrom, Cohen e

Carpenter (Coutinho, 1998).

A hereditariedade é outro fator a ser considerado. Indivíduos com

obesidade de início na infância e história familiar positiva, em geral, são mais obesos

do que os de início na idade adulta e uma história familiar negativa. Ou seja, a

combinação entre o início da obesidade na infância associada a uma história familiar

positiva sugere uma predisposição genética (Mello, 2001; Wadden, 1999). Por outro

lado, apesar da tendência hereditária para a obesidade, o ambiente familiar e social

pode determinar a expressão e o aparecimento ou não da obesidade. Ou seja, a

carga genética modula a suscetibilidade, mas não constitui fator inevitável da

expressão fenotípica (Benedetti, 2003).

É o que apresentam Villares, Ribeiro e Silva (2003). Estima-se que

crianças com idade entre três e 10 anos com pais obesos têm o dobro de chances

de tornarem-se adultos obesos quando comparadas com crianças obesas cujos pais

não são obesos. Criança de um a dois anos com um dos pais obeso expressa um

aumento de risco de obesidade em 28%. O status de obesidade infantil após seis

anos correlaciona-se com obesidade na idade adulta; entretanto, a criança obesa

antes dos três anos de idade não predispõe à obesidade adulta. Lembrando também

que o ambiente familiar influencia o desenvolvimento da obesidade.

Certo número de desordens neuroendócrinas também pode conduzir à

obesidade, dentre estas: a síndrome hipotalâmica, a Síndrome de Cushing, a

síndrome dos ovários policísticos, pseudo-hipoparatireoidismo, hipogonadismo,

deficiência de hormônio do crescimento e insulinoma, e hiperinsulinismo (Coutinho,

1998). Francischi et al. (2000) complementam que estas causas representam menos

de 1% dos casos de excesso de peso.

Há também a obesidade iatrogênica, causada por uso de drogas como

psicotrópicos e corticosteróides e por procedimento cirúrgico na região do

hipotálamo, podendo conduzir a um quadro de obesidade uma vez que pode

lesionar os núcleos reguladores da fome e saciedade. Dentre as drogas, estão os

antidepressivos (Coutinho, 1998).

Licinio e Wong (2003) destacam a interface entre a obesidade e a

depressão. Coincidentemente ambas são um dos maiores problemas de saúde

pública. As drogas usadas para tratar a obesidade agem predominantemente no

mesmo sistema neurotransmissor (como a serotonina), que as drogas utilizadas no

tratamento da depressão. Ambas podem resultar em síndrome metabólica, forte

aumento cardiovascular e morbidade metabólica.

O que se percebe na literatura científica é que o aumento significativo nos

casos de obesidade nos últimos 20 anos dificilmente poderia ser explicado por

mudanças genéticas que tenham ocorrido nesse tempo (Pereira, Francischi &

Lancha Júnior, 2003). Tampouco pela manifestação de algum fator de evolução

biológica. Enquanto a suscetibilidade genética deve explicar 30% da obesidade

observada, mudanças no estilo de vida e no ambiente na metade do século

passado, parecem ser a explicação mais provável para a recente epidemia de

obesidade (Organização Pan-Americana da Saúde & Organização Mundial da

Saúde, 2003).

A presença de obesidade para o indivíduo traz inúmeras conseqüências

em termos de saúde. A própria condição de excesso de peso em si origina doenças

metabólicas como hipertensão, dislipidemia e resistência à insulina. (Pereira, et al.,

2003).

De acordo com Geloneze e Pareja (2006), a obesidade severa é uma

condição que contribui para o desenvolvimento da síndrome metabólica (SM). A SM

é uma condição de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica

sistêmica, especificamente a coronariana, e está diretamente relacionada ao

desenvolvimento do diabetes tipo 2. O diabetes está presente em 10% a 20% dos

pacientes (Peixoto & Geloneze, 2006). O diabetes e a SM são alvos de investigação

na associação com a obesidade, e estudos têm apontado para sua redução ou

reversão com a cirurgia bariátrica, resultando numa melhora significativa na saúde

geral.

Embora a obesidade deva ser considerada como doença em si mesma,

ela representa também um dos principais fatores de risco de outras doenças

crônicas. Os problemas de saúde não fatais, mas debilitantes associados à

obesidade incluem: problemas respiratórios, musculares e esqueléticos, doenças na

pele e infertilidade. As outras doenças mais graves que ameaçam a vida são: as

cardiovasculares, certos tipos de câncer e doenças da vesícula biliar (Organização

Pan-Americana da Saúde, 2003).

Dentre os fatores envolvidos na obesidade, um grupo específico tem

destaque não tanto pelo seu papel etiológico, mas pelas dificuldades que impõem ao

enfrentamento da doença. Este é o grupo dos fatores psicológicos e psiquiátricos

(Segal, 2003a). Efetivamente, embora não se possa falar em um perfil de

personalidade do paciente obeso ou alguma característica psicopatológica única,

fatores psicológicos podem ser relevantes e interferir no manejo convencional da

obesidade. Este, por exemplo, é o caso da presença de forte ansiedade, apontando

para dificuldades internas, afetivas e relacionais, as quais requerem um tratamento

psicoterápico adequado (Mello, 2001).

Segundo Segal (2003a), a postura atual é a de que a população geral de

obesos não apresenta maiores níveis de psicopatologia, quando comparada à

população não obesa. No entanto, pacientes obesos (ou seja, pessoas obesas em

tratamento) apresentam estes sim, maiores níveis de sintomas depressivos,

ansiosos, alimentares e de transtornos da personalidade.

Wadden (1999) discute que é fácil encontrar em centros médicos e

cirúrgicos pessoas obesas que sofram de depressão, baixa auto-estima e outras

complicações emocionais clinicamente significativas.

Um estudo brasileiro sobre obesidade mórbida, estilos alimentares e

qualidade de vida em mulheres, apesar de não se propor a avaliar os aspectos

emocionais, evidenciou que as pacientes relataram manifestações de nervosismo,

desânimo, tristeza e infelicidade com freqüência significativamente maior do que

mulheres com peso normal. A avaliação da qualidade de vida relacionada aos

aspectos psicológicos permitiu constatar a presença de um comprometimento

emocional por parte das obesas. O sofrimento psicológico poderia ser resultante do

excesso de gordura corporal, bem como das tentativas, através de dieta, de se

adaptar aos padrões de aparência (Almeida, Loureiro & Santos, 2001b).

Aspectos psicológicos como o estigma social, a percepção da imagem

corporal, os possíveis fatores de manutenção da obesidade e a falha no tratamento

devem ser avaliados (Azevedo, 2003b).

Em se tratando das conseqüências sociais, o obeso sofre de

discriminação no ambiente de trabalho, pois tem maior dificuldade de ser admitido

em empregos. Também apresenta limitações físicas que o impedem de desenvolver

atividades rotineiras como comprar roupas, andar de ônibus, encontrar lugares que

tenham assentos adequados, entre outras. Fatores que podem ter conseqüências

sobre a auto-estima e eficácia adaptativa. A esse respeito Mello (2001) comenta que

dentre as conseqüências sociais e econômicas mais freqüentes da obesidade

encontram-se: a perda da produtividade, o absenteísmo, a deficiência funcional, a

incapacitação física e morte prematura, trazendo custos e danos à sociedade e à

própria pessoa.

As questões psicopatológicas envolvem a distorção da imagem corporal,

o transtorno de compulsão alimentar periódica ou apenas a compulsão alimentar, a

síndrome do comer noturno, a depressão, a ansiedade, entre outras.

Os aspectos psicológicos e psicopatológicos relacionados à obesidade

serão tratados mais à frente. Antes, porém, serão focalizados alguns aspectos

concernentes ao tratamento da obesidade.

Tratamento

Apesar das modificações ocorridas já no século XX, com a introdução de

tratamentos farmacológicos inovadores, desenvolvimento de programas para perda

e manutenção do peso, baseados em dietas, exercícios físicos e modificação

comportamental, e a mais recente cirurgia do aparelho digestivo, que foram

responsáveis por avanços significativos, ainda persiste o desafio no tratamento da

obesidade (Benedetti, 2003).

A obesidade é uma doença complexa e de origem multifatorial. Neste

sentido, seus tratamentos devem contemplar estas características, sob pena de não

serem efetivos e trazerem elevados e injustificados custos para o paciente e para o

sistema de saúde (Segal, 2003a).

As propostas terapêuticas variam conforme a gravidade da doença

(Benedetti, 2003). A escolha do tratamento para obesidade a ser instituído depende

ainda da presença de comorbidades, inclusive com patologias psiquiátricas como:

Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), Síndrome do Comer Noturno

e/ou Depressão Atípica, que podem determinar o ganho de peso, e se não

identificados e tratados adequadamente podem levar à falha no tratamento da

obesidade (Azevedo, 2003a).

As opções de tratamento da obesidade incluem: dieta, farmacoterapia,

atividade física, psicoterapia e cirurgia. Mas sabe-se que a associação entre os

métodos é mais efetiva do que um único apenas. Azevedo (2003b) destaca que o

tratamento deva envolver a prevenção do ganho de peso, e uma vez instalado, a

escolha inicial deve ser de métodos como a combinação de psicoterapia e

dietoterapia. Com a falha desses métodos opta-se pela farmacoterapia considerando

os riscos inerentes a determinadas drogas.

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2003), o manejo

eficaz no tratamento da obesidade nas pessoas e em grupos de risco requer uma

série de estratégias a longo prazo, que inclui: prevenção, manutenção do peso ou

dieta para perdê-lo.

O tratamento da obesidade deve dirigir-se para a melhoria do bem-estar e

da saúde metabólica, diminuindo os riscos de doença na vida futura. Embora com

freqüência a obtenção de resultados cosméticos seja parte das expectativas do

paciente, isto não é o objetivo primário do tratamento (Halpern & Mancini, 2000b).

Dieta e Farmacoterapia

A dieta é a forma mais tradicional de reagir ao excesso de peso e é bem

aceita entre os profissionais e a comunidade científica. A base do tratamento

dietético é a prescrição de uma dieta hipocalórica que favoreça o déficit energético.

O elemento mais importante na dietoterapia é a redução da ingesta energética. A

dieta convencional, com a proporção de 25% de gordura, 15% de proteína e 60% de

carboidrato pode ser adaptada de acordo com as características e objetivos do

paciente. Hoje com todas as discussões com relação ao que seja considerado risco

para doenças, é mais desejável e mais importante pensar no que está sendo

ingerido, ou seja, na qualidade, do que efetivamente na proporção entre eles

(Halpern & Rodrigues, 2003).

Por outro lado, há divergências quanto à melhor forma de intervenção.

Sabe-se que a eficácia do controle da dieta se dá a longo prazo quando esta é

associada a outros métodos. A sua utilização única causa discussão pela restrição

alimentar imposta e pela limitação na própria perda de peso, que pode levar o

indivíduo a ciclos de perda e ganho de peso, o chamado efeito sanfona (Benedetti,

2003). Outro perigo são as dietas mágicas e as conseqüências a curto e longo

prazo, que devem ser esclarecidas (Ades & Kerbauy, 2002).

A esse respeito, Segal (2003a) discute que a segregação a que os

indivíduos obesos estão submetidos diariamente favorece o aparecimento e a

manutenção de um mercado de propostas terapêuticas mágicas e enganosas,

trazendo uma grande dificuldade na correta abordagem de uma doença num grupo

de pessoas que já fizeram de tudo e não agüentam mais investir tempo, dinheiro e

expectativas.

Halpern e Rodrigues (2003) discutem a questão das várias modalidades

das dietas atuais e suas composições. Os autores mostram que algumas são

condenáveis, principalmente com relação à manutenção a longo prazo. Por outro

lado, alguns aspectos dessas dietas trazem evidências que devem ser consideradas,

como por exemplo, o foco no tipo de macronutriente (proteína, carboidrato, entre

outros), o que abre discussão para uma melhor recomendação nutricional e o forte

apelo que pode auxiliar a adesão dos pacientes.

Ao mesmo tempo em que há o aumento crescente da obesidade, há uma

preocupação excessiva com a boa forma física. Parece controverso, mas as

pessoas, de uma maneira geral, preferem seguir dietas não convencionais, sem

fundamento científico, que trazem perda de peso rápida, porém insustentável

(Halpern, Monegaglia & Beyruti, 2004). Esses autores esclarecem que o problema

das dietas é que elas requerem um esforço enorme das pessoas e são em geral

difíceis de serem seguidas no dia-a-dia, uma vez que as pessoas adaptam a sua

vida à dieta, e o contrário é mais adequado e esperado.

Os medicamentos anti-obesidade, muito difundidos entre os profissionais,

devem todavia ser usados quando todas as outras formas de manejo no tratamento

tiverem sido esgotadas, posto que têm suas limitações e efeitos colaterais e

principalmente, podem causar dependência física. A este respeito, Azevedo (2003b)

esclarece que o tratamento farmacoterápico deve ser indicado após a falha de

procedimentos não invasivos e sempre em conjunto com estes.

Há o grupo dos inibidores de apetite e o grupo mais recente dos que

agem diretamente nos níveis de regulação da saciedade. Segundo Halpern e

Mancini (2000b) há três grupos: medicamentos anorexiantes de ação central,

medicamentos termogênicos e medicamentos que afetam a absorção de nutrientes.

Os de ação central atuam nos sistemas catecolaminérgico, serotonérgico

ou ambos (ação combinada). São os chamados anorexígenos e usualmente são

semelhantes à anfetamina. Drogas como fenilpropanolamina, manzidol, femproporex

e anfepramona têm excelente ação anorexígena e conseqüentemente perda de

peso, e são, portanto, medicamentos muitas vezes escolhidos para um tratamento

de sucesso. Outros farmacoterápicos como o orlistat com ação quase que

puramente gastrointestinal, não provoca efeitos colaterais e tem a vantagem de não

alterar a absorção de drogas que possam estar sendo utilizadas concomitantemente,

como medicamentos antidepressivos. No caso destes, o paciente é obrigado a evitar

alimentos ricos em gorduras pelo risco de apresentar quadro de diarréia de difícil

controle. A sibutramina, também de ação central, atua inibindo a recaptura de

noradrenalina e serotonina, levando ao aumento da saciedade e à termogênese.

Pode apresentar efeitos colaterais como irritabilidade e insônia, porém não

apresenta potencial para abuso ou dependência. Essas são as drogas aprovadas

para o uso no tratamento da obesidade. Os inibidores da recaptura seletiva de

serotonina, como a fluoxetina e sertralina, parecem exercer algum efeito

sacietógeno, determinando a perda de peso. Mas nenhuma dessas drogas são

aprovadas para tratamento da obesidade (Azevedo, 2003b).

Halpern (2003) discute sobre o uso dos medicamentos

catecolaminérgicos e expõe sua posição diante disso. Segundo ele, há uma

preocupação por parte dos profissionais que tratam pacientes obesos sobre a

solicitação para que sejam retirados do mercado os medicamentos anorexígenos

catecolaminérgicos, ou seja, a anfepramona, o femproporex e o mazindol. Halpern

argumenta de duas formas contra a retirada desses medicamentos. A primeira é que

eles são efetivos, e a outra é que são medicamentos que a população mais pobre

pode obter. Ele que trata tanto de pacientes no Hospital das Clínicas da

Universidade de São Paulo como da sua clínica particular, defende a posição de que

seria insensato prescrever medicamentos como o orlistat e a sibutramina a pacientes

com poucos recursos.

Por outro lado, ele esclarece que essa polêmica é baseada na falta de

estudos bem controlados com essas drogas, feitos por longo tempo para verificar

sua segurança, principalmente se comparados com os estudos feitos com a

sibutramina e o orlistat. Segundo ele, a pouca quantidade de estudos se dá pela

época em que foram lançados e o preconceito que existia e ainda existe contra a

obesidade. Sendo lamentável que hoje haja o desinteresse das indústrias

farmacêuticas por estudos com essas drogas (medicamentos baratos, perda das

patentes). O autor diz que o maior problema dessas drogas são as chamadas

“fórmulas para emagrecer”, que dificultam a credibilidade aos medicamentos.

Complementa que com base na sua experiência clínica aliada a uma revisão na

literatura, esses medicamentos se corretamente administrados, bem tolerados e com

um perfil de segurança aceitável (respeitadas as contra-indicações), são bastante

úteis.

A esse respeito Machado et al. (2002) realizaram estudo em que

compararam a associação do uso do medicamento femproporex

(catecolaminérgico), a dietoterapia, o estímulo a atividade física e a terapia cognitiva

comportamental no tratamento da obesidade. O estudo foi realizado durante seis

meses e participaram 40 pacientes, que foram orientadas quanto à dietoterapia,

exercícios físicos e receberam doses de 25 ou 50 mg diários de femproporex. Dois

grupos foram divididos aleatoriamente e submetidos ao mesmo tratamento, sendo

que num grupo experimental foi acrescida a terapia cognitiva comportamental. Os

autores constataram a eficácia do medicamento, tanto através da avaliação clínica

como por parte das pacientes, com poucos efeitos colaterais, baixa tolerância

farmacológica e pequena dependência. Os autores concluem que o enfoque

disciplinar do tratamento foi essencial, destacando que a terapia cognitiva

comportamental foi propulsora para a aderência ao tratamento quando associada às

outras modalidades.

Com relação à associação de várias drogas, que constituem as chamadas

“fórmulas para emagrecer”, Suplicy (2003) alerta sobre os conceitos errôneos de

pacientes, muitas vezes reforçados pelo médico, que acham que as fórmulas são

mais eficazes que o medicamento de farmácia, além de interpretarem que são

fórmulas naturais. Outro ponto que o autor chama atenção é que existem pacientes

com IMC normal, utilizando fórmulas absurdas, com mais de 20 drogas

(anorexígenos, laxantes, diuréticos, tranquilizantes, hormônios de tireóide,

antieméticos, vitaminas, etc). Segundo ele, o Conselho Federal de Medicina veda

essa associação de medicamentos. Para burlar as leis, alguns médicos receitam o

anorexígeno em uma cápsula e os outros medicamentos em outra.

Oliveira e Mancini (2002) escreveram um artigo de revisão onde são

discutidos os tratamentos alternativos visando o emagrecimento. Os autores listaram

algumas das substâncias comumente encontradas nos estudos e que são

largamente comercializadas tais como: Glucomanan, DHEA

(dehidroepiandrosterona), L-Carnitina, Quitosana, Garcinia, Cambogia, Hormônios

Tiroidianos, Acunpuntura, Mesoterapia e Cremes para Obesidade, e por fim,

diuréticos e laxativos. Os autores evidenciaram que essas terapias alternativas têm

muitas características em comum como: os investidores não possuem credenciais

clínicas e/ou científicas fortes e fazem afirmações exageradas e irreais dessas

modalidades; a razão fundamental e a base lógica dessas terapias contêm

aplicações errôneas e equivocadas dos dados científicos; têm o potencial

financeiramente proveitoso para quem desenvolve, promove e comercializa, e são

geralmente propagadas e comunicadas fora dos canais de comunicação científica e

clínica. Também verificaram que não há estudos que comprovem a eficácia no uso

dessas substâncias, ou seja, não há base científica. Além de não apresentarem

segurança em seu uso prolongado. Portanto, esses tratamentos continuam não

sendo recomendados, mas são amplamente utilizados.

O que se pode perceber no caso da problematização do uso de

medicamentos é o reflexo da tendência atual, segundo a qual estudos que

evidenciam resultados empíricos e não apenas clínicos, têm maior credibilidade. Isso

está ocorrendo em diversas áreas, não só nesse caso específico. No caso dos

fármacos, isso tem acontecido principalmente por dois motivos: o primeiro são as

evidências no uso inadequado e indiscriminado, e o segundo pela falta de estudos

eficazes e seguros, que garantam o uso.

O que é de senso comum é que qualquer medicamento deva ser

corretamente utilizado e monitorado pelo médico, principalmente quando o uso for

prolongado, pelos efeitos colaterais e pelas conseqüências psicopatológicas.

A preocupação dos órgãos de saúde e da comunidade científica é

pertinente, pois quando se fala em saúde é necessário haver um maior controle de

qualidade por parte dos fabricantes, um maior conhecimento dos produtos pelos

médicos, principalmente dos efeitos nocivos e dos aspectos éticos de seu uso. E por

fim, os próprios pacientes têm que buscar informações e serem melhor esclarecidos

sobre o que estão utilizando. Tudo isso em conjunto é essencial quando se fala em

reduzir danos futuros.

O desejável é que haja um maior investimento em estudos que possam

comprovar a eficácia das drogas anti-obesidade, a fim de complementar os

resultados já evidenciados pela prática clínica de alguns profissionais. Com isso a

ciência, os profissionais e, sobretudo, as pessoas que sofrem de obesidade, serão

beneficiados.

Wannmacher (2004) complementa que tem que haver prudência no uso

de medicamento. Segundo a autora:

O balanço entre potenciais benefícios e riscos deve ser considerado antes da

indicação de medicamentos com objetivo de diminuir o apetite e peso, ainda mais

porque há falta de evidência sobre eficácia e segurança de longo prazo. Esses

fármacos são considerados como medidas coadjuvantes das modificações de

estilo de vida, sendo indicados para pacientes selecionados e com obesidade

relacionada à co-morbidades (p.3).

Ou seja, não se devem indicar medicamentos para obesidade sem

nenhum critério quanto à necessidade do paciente. Deve-se caracterizar o tipo de

obesidade, a necessidade da perda de peso a curto prazo, para a melhora da saúde,

e não apenas, devido à aspectos estéticos.

Atividade Física

A outra modalidade no tratamento da perda de peso é a atividade física.

Berezovsky (2002) relata que a atividade física é fator fundamental para a prevenção

da obesidade.

Desde o início do século XX, inúmeros estudos têm sido realizados com a

finalidade de estabelecer a importância de exercício regular, ou não, no controle da

obesidade (Damaso & Guerra, 2002). Esses autores discutem que devido às

características do estilo de vida urbano houve uma necessidade de se estabelecer

outros parâmetros de atividade física. Sendo assim, hoje é difundido o aumento

tanto do exercício regular quanto da atividade física espontânea ou de lazer. Ambos

podem aumentar o gasto energético. Ou seja, a prática regular e sistematizada de

atividade física é um recurso essencial no controle da obesidade. E a prática

espontânea tem mostrado que pode ser cumulativa quando incorporada a um novo

estilo de vida e associada a uma alimentação adequada.

O que se tem percebido é o estímulo ao aumento da atividade física, seja

qualquer modalidade, esporte, caminhada, freqüência a academias (em que se

praticam diferentes modalidades de exercício físico), entre outras. Paralelamente, o

combate ao sedentarismo ou pelo menos a diminuição deste. Enfatizando que todas

as modalidades devem ser indicadas conforme a disposição do indivíduo e seu

estado geral de saúde.

Desde 2002, a Organização Mundial da Saúde vem construindo e

difundindo uma importante iniciativa chamada – Estratégia Global para Alimentação

Saudável, Atividade Física e Saúde. O objetivo foi o de criar um conjunto de

estratégias com orientações e recomendações para políticas e ações a serem

adaptadas às diferentes realidades dos países e integradas às políticas de saúde,

agricultura e desenvolvimento social. Em termos práticos, a estratégia recomenda

ações que visam aumentar o conhecimento das pessoas sobre escolhas alimentares

mais saudáveis, sobre a importância da atividade física e, sobretudo, despertar nas

pessoas a opção de ter um estilo de vida mais saudável e com maior qualidade.

Essas ações visam primordialmente à prevenção tanto da obesidade quanto das

doenças crônicas associadas (Coitinho & Monteiro, 2004: Organização Mundial da

Saúde, 2003)

Os mesmo autores citados apresentam e discutem em seu artigo a

posição do Brasil quanto a essa estratégia. Primeiro o Brasil vinha atuando

intensamente nas etapas dessa iniciativa da Organização Mundial da Saúde, depois

a Missão Diplomática Brasileira enviou uma manifestação contrária à Estratégia

proposta pela Organização Mundial da Saúde. Segundo os autores, de acordo com

a imprensa, tal posição foi resultante da pressão exercida pelos produtores de

açúcar ao Ministério da Agricultura. Diante desse impasse, houve vários protestos

das sociedades científicas do país que culminaram numa nota de esclarecimento

dada pelo Ministério da Saúde, afirmando manter seu apoio à Estratégia Global. A

carta enviada pela missão diplomática brasileira e também a resposta de outros

estados membros pode ser consultada no site da Organização Mundial da Saúde

(www.who.int).

Esse impasse não ocorreu só no Brasil. Os Estados Unidos criou várias

oposições às estratégias de ação global contra a obesidade em 1990, e desde então

houve um assustador aumento dos casos de obesidade adulta, infantil e da

síndrome metabólica em adolescentes (Halpern & Rodrigues, 2004). Segundo os

autores, não é aceitável que interesses políticos e econômicos se sobreponham à

saúde e o bem-estar da população.

Uma outra estratégia em termos mundiais contra a obesidade é a

International Obesity Task Force – IOTF, que é parte da IASO – International

Association for the Study of Obesity (2004). Essa força tarefa colabora com a

Organização Mundial da Saúde para alertar o mundo sobre o problema da

obesidade e busca persuadir os líderes mundiais sobre uma gama de questões e

ações que devem ser feitas. Para isso conta com grupos de trabalho que se dedicam

principalmente à prevenção, obesidade infantil, tratamento e custos econômicos.

Intervenções Cirúrgicas

Outra modalidade de tratamento é o cirúrgico, que deve ser indicado para

casos de obesidade grau III, a chamada cirurgia bariátrica. Atualmente há

basicamente três procedimentos cirúrgicos, dentre estes: os que limitam a

capacidade do reservatório gástrico, denominados restritivo; os que interferem na

digestão, chamados de mal-absortivos e uma combinação de ambos (Oliveira,

Linardi & Azevedo, 2004; Segal & Fandiño, 2002; Zilberstein, Neto & Ramos, 2002).

Apesar de sua natureza invasiva, a cirurgia bariátrica tem mostrado taxa

de sucesso consistente promovendo, em média, uma redução de 50% no peso com

manutenção dessa redução a longo prazo. A indicação desta intervenção vem

crescendo nos dias atuais e baseia-se numa análise abrangente de múltiplos

aspectos do paciente (Fandiño, Benchimol, Coutinho & Appolinário, 2004).

De acordo com Garrido Jr. (2000), para indicação cirúrgica, adotam-se

padrões recomendados pelo National Institutes of Health Consensus Development

Conference Panel (1991). Basicamente as indicações são: presença de morbidade

resultante da obesidade ou agravado por ela; persistência do excesso de peso de no

mínimo cinco anos; IMC acima de 40Kg/m² ou IMC maior que 35 Kg/m², em

presença de complicações diversas; fracasso de métodos conservadores de

emagrecimento; ausência de causas endócrinas e avaliação favorável das

possibilidades psíquicas de o paciente suportar as transformações radicais de

comportamento imposta pela operação.

Segundo Segal (2003b), as indicações para a cirurgia são divididas em

estabelecidas e futuramente possíveis. A primeira é indicada de acordo com os

critérios já citados e a segunda, corresponde à expectativa de avanço das técnicas

cirúrgicas de forma que seja possível indicá-las a pacientes com IMC mais baixo,

que apresentem comorbidez grave e responsiva à redução de peso, e que sejam

refratários a tratamentos conservadores.

Quanto aos critérios psicológicos ou psiquiátricos de exclusão dos

pacientes a cirurgia, Segal (2003b) comenta que não há um consenso na literatura,

dependendo muito da equipe multidisciplinar.

Segal e Fandiño (2002) também demonstram que não há acordo sobre os

critérios psicológicos e/ou psiquiátricos, mas complementam que os transtornos

psiquiátricos, especialmente do humor, ansiosos e psicóticos são comumente

considerados contra-indicações.

O que se percebe é que há uma divergência de opiniões sobre esses

critérios, pela escassez de pesquisas que demonstrem com exatidão os fatores

preditivos de bom ou mau prognóstico.

Contudo, é observada uma preocupação comum dos profissionais com os

sintomas psicológicos e os quadros psiquiátricos na população obesa em tratamento

e naqueles que se candidatam à cirurgia. Pois se entende que se não forem

adequadamente tratados podem comprometer o prognóstico.

Pinto (2004) esclarece que o Conselho Federal de Medicina baixou uma

resolução que exige do médico a avaliação geral do paciente antes de realizar uma

operação definitiva, como é o caso das cirurgias de redução do estômago. A

solicitação de pareceres e laudos psicológicos é indispensável. O laudo é necessário

também para autorizar a operação inclusive em hospitais públicos. Segundo essa

autora, o laudo é importante por dois aspectos: o primeiro para avaliar a estrutura

emocional do indivíduo para lidar com as mudanças trazidas pela cirurgia. E o

segundo é que o acompanhamento e a avaliação psicológica teriam conseguido

diagnosticar alguns casos em que houve o aparecimento de outros comportamentos

desadaptativos, após a cirurgia, tais como: a compulsividade por drogas, álcool,

jogos, trabalho ou sexo. Ou seja, o paciente poderá migrar para outras escolhas.

Nesse sentido, o laudo do profissional pode restringir a cirurgia e propor um trabalho

psicoterápico.

Silva (2000) traz a importância da avaliação psicológica em pacientes

obesos grau III, quando da preparação para cirurgia, para diagnosticar e

prognosticar a adaptação das novas condições impostas pela alimentação, pela

mudança no corpo e pelas dificuldades no próprio seguimento do tratamento.

Questão também apoiada por Oliveira, Linardi e Azevedo (2004).

Still (2005) reforça essa visão e complementa que os candidatos devem

estar bem informados sobre a cirurgia bariátrica, motivados e com expectativas

realísticas.Os riscos operatórios devem ser bem aceitos e os pacientes devem

entender como suas vidas irão mudar depois da operação. Eles também devem

estar preparados para aceitar um longo acompanhamento pós-cirúrgico.

De acordo com o Consenso Latino Americano de Obesidade (Coutinho,

1999), são reconhecidas três técnicas cirúrgicas: a Lap Band, a Gastroplastia

Vertical com Bandagem e a Gastroplastia com Derivação Gastro-Jejunal. Outras

duas modalidades de técnicas vêm sendo utilizadas, entre elas a proposta por Nicola

Scopinaro e que, portanto, leva o seu nome, e uma variação dessa mesma técnica,

o Duodenal Switch.

Segundo Garrido Jr. (2001), as técnicas cirúrgicas mais utilizadas

atualmente baseiam-se em diminuir drasticamente o reservatório gástrico de forma a

limitar a ingestão de alimentos, causando a sensação de saciedade precoce.

Segundo Garrido Jr., Edward Masson foi o pai da cirurgia da obesidade moderna ao

introduzir a modalidade chamada de gastroplastia vertical com bandagem, que

predominou na década de 80. Hoje essa mesma técnica é feita por uma bandagem

gástrica ajustável por via laparoscópica, à chamada Lap Band. O diâmetro do orifício

de saída é ajustável, o que permite atingir o ponto ideal.

Outra técnica restritiva é o balão intragástrico introduzido por endoscopia.

Esse método não implica em cirurgia e seu efeito é temporário, devendo se retirar o

balão no prazo de quatro a seis meses.

Zilberstein, Neto e Ramos (2002) esclarecem que o balão intragástrico

pode ser uma opção para aqueles pacientes que tenham indicação cirúrgica, mas

não apresentam condições clínicas para se submeter de imediato à cirurgia. Através

dessa técnica, eles podem perder peso antes de poder realizar o procedimento

cirúrgico.

Garrido Jr. (2001) discute que muitas vezes as técnicas de restrição

mecânica não são suficientes para os pacientes. Tomando-se como exemplo, a

perda média de peso até 20% para um paciente com 180 kg. Outro ponto é que os

apreciadores de doce logo aprendem a ingerir líquidos e pastosos hipercalóricos.

A partir dos anos 90, com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, uma

outra modalidade foi proposta e veio associar os procedimentos de restrição do

reservatório gástrico e mal-absorção com um prejuízo na digestão através de uma

derivação gástrica-jejunal em Y de Roux. Essa técnica foi proposta por Capella e

leva o seu nome - a chamada Gastroplastia Vertical em Y de Roux (Garrido Jr.,

2001; Segal & Fandiño, 2002).

Garrido Jr. (2001) esclarece que nessa técnica há um acréscimo de uma

derivação gastrojejunal à diminuição da capacidade gástrica. Havendo assim um

fator restritivo funcional à ingestão de alimentos, principalmente os açucarados. Ou

seja, a técnica permite interferir na digestão de carboidratos simples podendo

ocasionar a síndrome de dumping (náuseas, vômitos, dor epigástrica e sintomas de

hipoglicemia). O que aumenta a eficiência e diminui as taxas de recidiva. Hoje essa

operação é a mais difundida e realizada pelos profissionais, por que os resultados

apontam para uma perda de 40% do peso, e a taxa de mortalidade relacionada à

operação é de 0,4% (Garrido Jr., 2001). Atualmente é a técnica mais utilizada no

Brasil.

A outra técnica comentada por Garrido Jr. é semelhante à Capella, mas

realizada por via laparoscópica e foi introduzida por Wittgrove e Clark em 1996. Mas

segundo ele é bastante complexa, pois exige maior habilidade do cirurgião

laparoscopista (Garrido Jr., 2001).

As técnicas citadas como a de Scopinaro, o Duodenal Switch, o Balão

Intragástrico, a Capella por via convencional e laparoscópica, são algumas das

técnicas de cirurgia bariátrica. De qualquer forma, a indicação de determinada

técnica depende de cada caso clínico.

O que se pode perceber é que a cirurgia bariátrica tem se expandido no

mundo inteiro, fato demonstrado no artigo de Buchwald e Williams (2004). Esses

autores realizaram um estudo com a finalidade de levantar informações sobre a

realização de cirurgias bariátricas entre 2002-2003 em 26 nações. A pesquisa foi

feita através de e-mails enviados aos presidentes das associações de cirurgia

bariátrica dos seus países, com questões, a saber: 1) aproximadamente quantas

cirurgias bariátricas foram feitas no seu país anualmente; 2) aproximadamente

quantos cirurgiões praticam a cirurgia bariátrica; 3) quando iniciou a cirurgia

bariátrica em seu país, e 4) quando o seu país associou-se a IASO – International

Federation for the Surgery of Obesity. Outras questões também foram investigadas

como a proporção de cirurgias por via convencional e laparoscópica, e os

procedimentos específicos de cirurgia. Alguns dos principais resultados dessa

pesquisa mostram que foram realizadas 146, 301 cirurgias no período de 2002-

2003. Destas, 103,000 foram realizadas nos Estados Unidos/Canadá. Das nações

que realizaram 2,000 operações ou mais, anualmente, estão respectivamente: a

França com 12,000; a Bélgica com 6,000; o Brasil com 4,000; a Austrália com 2,750;

o Egito com 2,750; o México com 2,500 e a Espanha com 2,000. Outro dado

importante é que do total de cirurgiões, 850 são dos Estados Unidos/Canadá, 510

são do Brasil, 200 são da Bélgica, 200 da França, 200 da Itália, 200 do México e 160

da Espanha. Menos de 150 para os demais países. De acordo com esses dados, o

Brasil realiza em torno de 4,000 cirurgias por ano e está em segundo lugar de

acordo com o número de cirurgiões bariátricos, num total de 510. O Brasil está

associado à IASO (International Association for the Study of Obesity) desde 1996,

quase similarmente aos Estados Unidos que foi em 1995.

Dentre os procedimentos por via convencional vs. laparoscópica, os

resultados apontaram respectivamente para 37,15% e 62,85%. No caso do Brasil,

Garrido Jr. (2001) comenta que a operação por via laparoscópica exige habilidade e

técnica do cirurgião, nesse sentido no Brasil ainda é pouca realizada. Por fim, a

pesquisa concluiu que o número de cirurgias tem aumentado de 40,00 para 146,

301, um total de 266%. Entretanto, os dados são limitados, pois nem todos os

países participaram, sendo necessário outros estudos.

Alguns métodos são usados para avaliar as operações bariátricas a longo

prazo como, por exemplo, o BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome

System), cujo procedimento é simples, prático e eficiente (Nicareta, 2005). Faria, et

al. (2002) esclarecem que o BAROS analisa a perda de peso, a diminuição das

comorbidades e a qualidade de vida. O sistema classifica os pacientes em cinco

grupos (fracasso, ruim, bom, muito bom e excelente), baseado em uma tabela de

pontuação que abrange os três aspectos citados. Para a análise da qualidade de

vida, é aplicado um questionário que abrange a investigação da auto-estima, das

atividades físicas, do relacionamento social, da disposição para o trabalho e da

atividade e interesse sexual. Além disso, devem ser deduzidos pontos em relação às

complicações cirúrgicas apresentadas pelo paciente e as reoperações.

Pesquisas também têm sido feitas para avaliar a melhoria na qualidade de

vida dos pacientes pós-operados. O estudo de Mello (2001) avaliou a qualidade de

vida em 22 pacientes operados com a técnica de Capella, há mais de seis meses.

Como objetivos específicos ela investigou os fatores psicológicos, sociais e físicos,

que condicionam a precária qualidade de vida dos obesos e avaliou a freqüência e

intensidade dos desconfortos e impedimentos que a obesidade acarreta na vida

cotidiana desses pacientes. Segundo a autora, os pacientes perderam peso de

forma rápida, recuperaram a auto-estima e passaram a ter uma vida mais saudável e

com maior qualidade de vida, pois passaram a desenvolver atividades que até então

não conseguiam ou tinham dificuldade. Concluiu que diante da situação de

obesidade anterior à cirurgia, a técnica permitiu que os pacientes alcançassem

resultados positivos em todos os setores avaliados, podendo retomar uma vida

normal e com diminuição dos problemas de saúde.

Outra pesquisa (Carlini, 2001) avaliou os prós e contras da cirurgia

bariátrica, no que diz respeito aos aspectos nutricionais e de qualidade de vida. O

estudo retrospectivo incluiu um grupo de 30 pacientes obesos mórbidos de ambos

os sexos com idades variadas, submetidos à cirurgia bariátrica no período de seis

meses. Foram definidos o perfil da população e o tipo de técnica utilizada. As

mudanças na composição corporal foram avaliadas através da bioimpedância

elétrica e após seis meses da cirurgia. As complicações metabólicas como

deficiências de zinco, ferro, vitamina B12 foram analisadas através de exames

laboratoriais. Foi aplicado também um questionário de Qualidade de Vida após seis

meses da cirurgia. Os dados indicaram que aqueles pacientes que não utilizaram

suplementação nutricional após a cirurgia, apresentaram déficits nutricionais, o peso

corporal, o índice de massa corporal e a massa corporal diminuíram. A qualidade de

vida dos pacientes melhorou em grande parte, mas muitos ainda não mudaram seus

hábitos de vida, com relação à atividade física freqüente. A autora concluiu que

apesar da qualidade de vida dos pacientes melhorar após a cirurgia, houve um

insucesso no quadrante saúde daqueles que não praticam atividade física. Outro

aspecto é que a cirurgia, apesar de reduzir as comorbidades associadas à

obesidade, tende a provocar déficits nutricionais se os pacientes não forem

monitorados para o uso de suplementos.

Também é necessário comentar uma outra modalidade de tratamento

menos invasiva e que tem sido estudada, que é o marca-passo gástrico. O

instrumento é um eletrodo implantado laparoscopicamente na parede externa do

estômago, ligado a um marca-passo, semelhante ao usado em cardiopatias

(Buchwald, 2004; Garrido Jr, 2001).

A finalidade do marca-passo é emitir estimulações contínuas aos

músculos da parede estomacal para provocar uma sensação de saciedade precoce

e falta de apetite. E dessa forma, controlar o apetite promovendo um

emagrecimento.

Garrido Jr, Szego, Leite, Turatti e Carra (2002) discutem as questões

fisiopatológicas do marca-passo gástrico. Para estes autores, ainda há pontos

obscuros de como se dá a perda de peso, de como seriam as modalidades de

estimulação, a erosão e desgarramentos dos eletrodos, a estratégia integral (quanto

tempo o paciente contará com as ações do marca-passo gástrico e quais as

repercussões de sua eventual retirada), os cuidados coadjuvantes e os resultados a

longo prazo. Mas concluem que é um método promissor de tratamento da obesidade

num futuro próximo.

O que se percebe é que a cirurgia ainda é o recurso mais eficaz no

tratamento da obesidade grau III. Mas há que se considerarem todas as

complicações advindas da cirurgia. Zilberstein, Neto e Ramos, (2002) apontam que o

estabelecimento dos riscos do tratamento cirúrgico deve envolver as complicações

operatórias, perioperatórias e a longo prazo.

Repetto, Rizzolini e Casagrande (2002) discutem que hoje o grande

problema a médio e longo prazo é que os pacientes passam a apresentar os mais

variados graus de desnutrição protéica e calórica, anemias e hipovitaminoses

diversas que, em sua maioria, poderiam ter sido evitadas, se estivessem sendo

acompanhado antes, durante e depois da cirurgia. Esses autores consideram que a

cirurgia é uma das etapas do tratamento, e que a seleção rigorosa e o

acompanhamento de uma equipe multidisciplinar são indispensáveis.

Outro ponto abordado, por Garrido Jr. (2005), é que mesmo que a cirurgia

com derivação gástrica em Y-de-Roux (DGY) seja eficiente, 5% a 10% dos operados

não respondem ao tratamento a longo prazo e continuam obesos severos. O autor

relata sua experiência em reoperações que visam a corrigir falhas de DGY,

aumentando o grau de disabsorção através de modificações nos desvios intestinais,

de maneira a promover menor aproveitamento da ingesta. O autor destaca ainda

para a possibilidade de redução de peso insuficiente mesmo após a segunda

operação, contudo os resultados são animadores.

Zilberstein, et al. (2002) apontam também para a possibilidade de

aumento de peso após os dois primeiros anos da cirurgia. Mesmo com as possíveis

complicações clínicas citadas, a cirurgia bariátrica, nas suas diversas modalidades, é

capaz de oferecer nova perspectiva de vida aos pacientes com obesidade grau III.

Aspectos Psicológicos

Enquanto a obesidade parece estar bem estabelecida em termos de sua

associação com as complicações clínicas e, portanto, enquanto doença e que

precisa de tratamento na área médica, o mesmo não se pode dizer em relação às

alterações psicológicas e a obesidade (Benedetti, 2003; Wajner, 2000).

Há autores que consideram que os aspectos psicológicos além de serem

identificados como causas ou conseqüências da obesidade, são também

retroalimentadores da condição de obesidade, concomitantes a uma condição clínica

e educacional alterada (Vasques, Martins & Azevedo, 2004).

Há que se destacar que, na maioria das vezes, não há diferenças entre a

população obesa e a não obesa em termos de problemas emocionais e surgimento

de distúrbios psicopatológicos (Reto, 2003). Contudo, há que se ter cuidado para

essa generalização uma vez que nos casos de obesidade severa, os estudos

mostram que esses indivíduos são mais vulneráveis a apresentarem alterações

psicológicas. É o que assinala Benedetti (2003): “Embora a prevalência e incidência

de transtornos psiquiátricos se assemelhem às observadas em não obesos, não se

enquadram nessa generalização obesos mórbidos” (p.41).

Por outro lado, Wajner (2000) sugere que embora não se possa

generalizar os problemas psicológicos a todos os casos de obesidade, é importante

diferenciar aquelas patologias psíquicas que desempenham papel importante no

desenvolvimento da obesidade daqueles que sobrevêm do estado obeso,

principalmente vivendo em uma cultura hostil ao sobrepeso.

Por exemplo, Fabricatore e Wadden (2003), em seu artigo de revisão,

mostram que indivíduos obesos da população geral têm um funcionamento

psicológico normal. Contudo, os autores assinalam que há maior probabilidade de

existir complicações emocionais em mulheres obesas mais do que em homens, na

extrema obesidade e num grupo específico que são os obesos que apresentam

compulsão alimentar.

Por não haver uniformidade sobre a natureza da associação dos aspectos

psicológicos com a obesidade, não há também como supor uma personalidade

única no indivíduo com obesidade. Essa posição é defendida por alguns estudiosos

do tema (Larsen, et al., 2004; Rydén et al., 2003; Wadden et al., 2001).

Na área da cirurgia bariátrica, as pesquisas apontam em duas direções,

uma para a presença de comprometimento psicológico elevado e significante nos

candidatos a cirurgia (Capitão & Tello, 2002; Dixon, Dixon & O’Brien, 2003;

Fabricatore, Wadden, Sarwer & Faith, 2005; Mamplekou, Komesidou, Bissias,

Papakonstantinou & Melissas, 2005), enquanto outras não apontam nessa direção

(Dymek, Grange, Neven & Alverdy, 2004; Franques & Ascencio, 2006; Malone &

Mayer, 2004).

Dentre as pesquisas que não levantaram a presença elevada de

problemas psicológicos, antes da cirurgia, está um estudo realizado em Portugal

(Travado, Pires, Martins, Ventura & Cunha, 2004). Tal estudo aponta uma importante

direção sobre a caracterização da população obesa grau III antes da cirurgia. É um

estudo sobre o protocolo psicológico realizado no Centro Hospitalar de Lisboa. A

pesquisa levantou medidas clínicas de psicopatologia, alterações da personalidade e

emocionais, qualidade de vida e auto-conceito, dimensões relativas a aspectos

relevantes da história de obesidade e motivação, expectativa frente ao tratamento, e

padrão do comportamento alimentar atual e estilo de vida. Participaram do estudo

212 pacientes, 29 do sexo masculino (13,7%) e 183 do sexo feminino (86,3%).

Segundo os autores, a abordagem psicológica se estrutura em três fases: 1- pré-

cirurgia, 2- internamento e 3 - pós-cirurgia e follow-up. Nessa primeira fase de

avaliação, os autores utilizam uma entrevista clínica semi-estruturada, o Inventário

Clínico Multiaxial de Millon para avaliação da personalidade, A Hospital Anxiety and

Depression Scale (HADS, A Escala Medical Outcome Studies Short-Form Health

Survey (MOS-SF/20) para avaliar o bem-estar e o funcionamento de pessoas que

sofrem de doenças crônicas e o Inventário Clínico de Auto-Conceito, utilizado para

medir aspectos sociais e emocionais de auto-conceito, investigando entre outras

dimensões, a maturidade psicológica. Os resultados apontam para a predominância

de mulheres com IMC elevado, antecedentes familiares e início da obesidade na

infância, e um comportamento alimentar desregrado. Os pacientes afirmam assumir

um papel ativo e de comprometimento com o tratamento, embora haja um desacordo

com relação essa postura e a forma de agir. Os autores discutem que há uma

tendência desses indivíduos se apresentarem favoráveis, dissimulando dificuldades

pessoais e procurando a aceitação e aprovação dos outros, tendo em vista a

seleção e o parecer favorável para a cirurgia.

Os dados mostram que não houve perturbação psicológica e de

personalidade com significado clínico, em termos de média estatística, revelando,

contudo, algumas alterações de personalidade sugestivas de instabilidade

emocional, entre as quais a personalidade compulsiva. Adicionado a isso, uma

ligeira alteração da ansiedade que se associa ao comportamento alimentar. Os

autores ainda discutem dois resultados que não corroboraram com a expectativa

teórica. O primeiro a qualidade de vida, que era esperada em menor grau, não foi

observada, dando indício de que esta dimensão precisa ser avaliada novamente. O

segundo dado diz respeito ao auto-conceito, auto-estima e a maturidade psicológica,

que também deveria ser prejudicadas pela própria condição da obesidade. Os

autores argumentam que essa escala não deverá ser a mais indicada para avaliar

esse parâmetro.

A conclusão desta investigação psicológica foi que os valores médios

obtidos em todas as escalas, e semelhantes à população geral, facultam uma visão

geral e reducionista, ocultando dados individuais de cada paciente. Pois enquanto

não há no geral presença de aspectos emocionais e de personalidade marcantes

nessas dimensões avaliadas, existem indivíduos que apresentaram alterações

significativas. Esse fato só confirma a necessidade da avaliação psicológica antes da

cirurgia, como forma de selecionar os candidatos que reúnam as melhores

condições para a eficácia do tratamento, e também para adiar a cirurgia no caso de

indivíduos que apresentarem alterações psicológicas significativas.

Gleiser e Candemil, (2006) destacam uma questão relevante sobre a

avaliação psicológica para realização da cirurgia. De acordo com os autores, o

paciente é muito mais acessível, pois ele está disposto a enfrentar qualquer

dificuldade a fim de ser considerado apto a cirurgia.

Retomando a posição das pesquisas, no pós-cirúrgico a mesma situação

é vista, ou seja, há estudos que indicam comprometimento psicológico e outros com

posições contrárias. Nesse caso específico, a maioria dos estudiosos indicam uma

melhora no quadro emocional principalmente nos primeiros meses, se estendendo

até por dois anos (Dixon, et al., 2003; Dymek, et al., 2004; Fandiño, et al., 2004;

Garrido, 2001; Gemert, et al, 1998; Malone & Mayer, 2004; Mello, 2001; Peixoto &

Geloneze, 2006). Mas têm pesquisas citando alterações psicológicas e clínicas após

um longo tempo depois da cirurgia (Guisado & Leal, 2003; Guisado, Vaz, Alarcón,

Béjar, Casado & Rubio, 2002; Marchesini, 2006; Pinto, 2004; “Psychological

Consideration”, 2006; Silva & Costa, 2003; Silva, 2005).

Larsen et al. (2004) realizou um estudo com pacientes antes e depois da

cirurgia (breve tempo: intervalos de três e seis meses nos primeiros dois anos após

a cirurgia, e um longo tempo: dentro de 24 meses ou mais após a cirurgia). Segundo

os autores, o paciente perdeu grande quantidade de peso nos 18 meses após a

cirurgia e depois o paciente estabilizou a média de peso.

A estabilização ou perda gradual do peso é apontada pelos médicos como

algo esperado, assim como o aumento de peso. Zilberstein, Neto e Ramos (2002)

mostram que há uma tendência de aumento de peso (5 a 7kg) após os dois

primeiros anos, porém mantendo redução esperada de 50% do excesso de peso.

Existe também a possibilidade da perda insuficiente após a cirurgia

(Garrido Jr., 2005; Salameh, 2006), com necessidade muitas vezes de refazer a

cirurgia (Garrido Jr., 2005; Liorci, Ilias, Kassab & Castro, 2006).

A questão do ganho de peso após a cirurgia tem merecido atenção

especial na área médica, nutricional e psicológica, pois o que se tem observado é

que de cinco a nove anos após a cirurgia, os indivíduos tendem a apresentar um

retorno ao patamar de obesidade grau III ou mesmo de obesidade (Silva, 2005).

Segundo Silva, a preocupação maior do ponto de vista emocional é a substituição da

compulsão alimentar para outras esferas.

Silva e Costa (2003) destacam a questão da substituição do problema da

obesidade. Eles explicitam que após o terceiro mês da cirurgia há um confronto do

paciente com relação à perda de peso, pois, com o emagrecimento, ele constata que

os problemas continuam existindo. Nesse momento é comum aparecer à depressão.

Além do que, o foco do problema (que antes se configurava na obesidade) pode ser

direcionado para outro objeto que antes não tinha consciência. Esses mesmos

autores esclarecem como o paciente vai encarando as mudanças depois da cirurgia.

Para eles a primeira fase é de grande alegria com a perda de peso, ocasionando

uma melhora no funcionamento psicológico, pois a cirurgia age diretamente na auto-

estima. Na segunda fase (aproximadamente no terceiro mês) é a mais preocupante,

pois termina a fase de “lua de mel” e o paciente passa a entrar em contato com

questionamentos e enfrentamento de sua nova realidade que antes não eram

visualizados pelo excesso de peso que mascarava os conflitos, sonhos e ideais.

Surge uma nova vida, social, interpessoal, familiar, afetiva, sexual e profissional, a

qual terá que se adaptar. A fase seguinte (sexto a oitavo mês) o paciente já perdeu

30% do peso e começa a ser “notado” tanto no meio social quanto familiar. Fase de

grande euforia com a nova imagem corporal. Na etapa seguinte (um ano de cirurgia)

o peso já está estabilizado, mas algumas pessoas sentem-se insatisfeitas, pois não

alcançaram certos objetivos como: profissional, namoro, relacionamentos e uma

imagem positiva do novo corpo. Nesse momento, muitos procuram auxílio

psicoterápico para reorganizar a vida e trabalhar aspectos dessa nova identidade.

Uma publicação recente (“Psychological Considerations”, 2006) tem

demonstrado as conseqüências psicológicas da perda de peso após a cirurgia.

Segundo o artigo, as mudanças consideradas positivas após a cirurgia incluem:

aumento da auto-estima, diminuição da avaliação negativa sobre a imagem corporal,

melhoramento no comportamento alimentar e aumento da qualidade de vida. Dentre

as mudanças que podem se configurar negativas estão: crise de identidade,

demanda por novos relacionamentos seja familiar ou conjugal, um esforço para

aceitar a mudança do corpo, necessidade de reaprender a se alimentar, estabilidade

na perda de peso, dificuldade em assumir um olhar “normal” sobre o corpo, e o

permanente monitoramento da alimentação. Ressaltando que essa estabilidade na

perda de peso diz respeito àqueles indivíduos que tem expectativas que não

condizem com realidade e tampouco com o objetivo da cirurgia.

Marchesini (2006) discute que muitos pacientes não consideram que

existe conseqüências do emagrecimento que vão além do seu domínio, sendo

essencial orientá-los em suas expectativas e esclarecê-los quanto à nova realidade.

De acordo com essa autora:

Se pensarmos que já existem, em cada um dos pacientes que procura o

tratamento da cirurgia, questões que lhe são pertinentes, particulares a

dinâmica da sua personalidade e à própria tentativa de livrar-se da sua

obesidade, podemos supor que, após o emagrecimento promovido pelo

recurso bariátrico, muitas lá permanecerão, irão acentuar ou distorcer

(p.200).

No pós-operatório, Gleiser e Candemil (2006) também discutem sobre a

dificuldade do paciente retornar para o acompanhamento com o psicólogo. De

acordo com os autores, a interrupção prematura do tratamento está associada a

prováveis dificuldades emocionais do paciente. O paciente após a cirurgia, e com a

melhora no estado de ânimo e auto-conceito, atribui idéias onipotentes de autonomia

e independência, o que pode indicar a razão para seu afastamento. Para esses

autores, o acompanhamento proposto é incompatível com seu suposto sentimento

ideal de autonomia e de auto-suficiência manifestado e idealizado.

Pacheco (2006) complementa a questão da dificuldade de adesão pós-

cirurgia: “o paciente teme que o psicoterapeuta arranje uma angustia a ser

elaborada”. Segundo essa autora, o paciente diante do entusiasmo com seu novo

estado, exclui os aspectos desagradáveis de sua percepção, evitando uma angústia

de que lá esteja, encoberta ou deslocada, negada ou diluída nessa alegria. Nesse

sentido, o paciente evita esse confronto consigo mesmo e prefere ver só o lado bom

da história, correndo o risco de que a mudança seja apenas temporária.

De fato, alguns indivíduos podem não responder positivamente a esse tipo

de tratamento, mas afirmar o contrário também não é uma atitude sensata.

Sobretudo, a cirurgia tem como objetivo primordial a saúde física e clínica, e não

necessariamente a emocional. Gleiser e Candemil (2006) confirmam essa posição

de que a cirurgia não cura os sintomas psíquicos da obesidade. Tampouco tem

como finalidade a questão estética.

Do ponto de vista da pesquisadora, o paciente esclarecido e preparado

antes da cirurgia, apresentando expectativas realistas e recursos psíquicos

adaptativos e principalmente, se manter o acompanhamento e as recomendações

preconizados pela equipe após a cirurgia, poderá ter sucesso na manutenção da

perda de peso.

No caso das mulheres serem um grupo de risco para obesidade, alguns

autores justificam que elas são as que mais procuram tratamento, as que fazem

maior uso de fármacos (inibidores de apetite, antidepressivos, analgésicos,

anticoncepcionais) e as que apresentam oscilações de peso. Além dos

comprometimentos clínicos advindos da obesidade como baixa infertilidade,

dificuldade no curso da gestação com maiores riscos de mortalidade fetal e

morbidade materna e fetal, um aumento do risco de câncer de mama e de

endométrio (Fabricatore & Wadden, 2003; Halpern, & Mancini, 2000a).

Quanto ao peso flutuante, também denominado ciclo de perda ou ganho

de peso, Andrade, Mendes e Araújo (2004) realizaram um estudo para determinar a

freqüência de peso flutuante numa população de mulheres, em tratamento para

obesidade, e investigar os fatores associados.

Participaram do estudo 218 pacientes atendidas em ambulatório de

obesidade de um hospital universitário, no período de 1992-2000. Estudou-se a

prevalência de peso flutuante > 5% do peso inicial. Foram excluídas da pesquisa

pacientes com doenças psiquiátricas, infecciosas ou crônicas (exceto síndrome

metabólica), gravidez e uso de glucocorticóide. A idade das pacientes foi de 18 a 68

anos e a média de IMC foi de 41,0 kg/m². Todas passaram por avaliação clínica e

bioquímica e foram tratadas com dieta hipocalórica e aumento da atividade física. A

medicação anti-obesidade foi utilizada em 61% das pacientes em curtos períodos de

tempo. Variáveis como tabagismo e consumo de álcool também foram relacionadas.

Durante o acompanhamento, percebeu-se a flutuação de peso em 28,4% do total de

pacientes, das quais 53 perderam e posteriormente ganharam peso e nove

ganharam peso e depois perderam. Dentre as que perderam peso inicialmente,

59,1% recuperaram o peso no primeiro ano. Não houve associação entre o grau de

obesidade ou tabagismo. O peso flutuante foi 2,4% mais freqüente nas pacientes

que consumiram ≥60g de álcool por semana em relação àquelas que o consumo foi

menor ou ausente. Os autores concluíram que a flutuação de peso foi freqüente e

elevada nessas mulheres e que o consumo de álcool foi um fator preditivo.

Segundo Silva (2000), a psicologia tenta explicar a obesidade a partir de

dois pontos: o comportamento alimentar que descreve o indivíduo por suas ações,

atitudes, e a psicodinâmica que procura entender como os indivíduos organizam seu

mundo interior.

De forma geral, os correlatos psicológicos no estudo da obesidade

abrangem o ponto de vista do comportamento alimentar, da manifestação dos

sintomas e dos problemas psicossociais (discriminação, preconceito, padrões sociais

de culto à magreza, preocupação excessiva com o emagrecimento, baixa auto-

estima, imagem corporal negativa). Também estão relacionados a características da

estrutura da personalidade (percepção dos sentimentos, mecanismos de defesa,

adaptação, auto-conceito). Outro ponto que tem sido considerado são os aspectos

psicopatológicos (depressão, transtorno da imagem corporal, ansiedade, compulsão

alimentar, transtorno da compulsão alimentar periódica, entre outros). Por fim, as

escolhas de tratamento e suas dificuldades subjacentes, como a manutenção a

longo prazo da perda de peso, que incide diretamente na aderência ao tratamento.

Obesidade como Sintoma e o Comportamento Alimentar

Do ponto de vista da psicanálise, a obesidade é vista como manifestação

de um sintoma produzido por um conflito iniciado em algum momento da história do

indivíduo, geralmente proveniente da relação mãe e filho, e de como se deu a

questão da alimentação enquanto bebê. Por isso a literatura mostra que o início da

obesidade faz diferença no comportamento dos obesos. Quando esta se dá na

infância é provável que os indivíduos apresentem maiores complicações emocionais

do que quando a obesidade aparece na fase adulta.

Silva (2000) destaca que a obesidade é expressão sintomática de

conflitos internos e externos, uma forma que o indivíduo encontra para lidar com

situações conflituosas, com suas tristezas e ansiedades.

Silva e Costa (2003) destacam que a alimentação é uma das formas da

criança se relacionar com a mãe e dependendo de como esse contato foi

estabelecido, a criança pode apresentar uma relação com o alimento de forma

inadequada. Nesse caso, o alimento poderá torna-se a única fonte de prazer e o

alívio para as situações de tensão e ansiedade. Essa posição também é discutida

por Fabricatore e Wadden (2003), quando referem que pessoas obesas tendem a

ver a comida como fonte de conforto que ajuda a dar conta de suportar eventos

estressores, raiva, solidão, depressão, entre outros.

O comer simbólico é descrito por Liberman (1994) como tendo vários

significados, um deles seria a comida usada para compensar a falta de afeto. Essas

pessoas em geral confundem seus desejos com sensações implacáveis de fome

eterna e não sabem ou não podem procurar amor em relações que trariam

gratificações verdadeiras e reais, quando não as afastam com sua voracidade. O

comer também pode estar relacionado à existência de emoções negativas

intoleráveis, às vezes de raiva voltada contra a pessoa que gerariam culpa. O desejo

de comer pode ter o caráter de gratificação sexual, pois o comer pode substituir,

camuflar e até negar a sexualidade. Ao mesmo tempo, pode prejudicar a

atratividade. A obesidade pode conotar um desejo de conquista de espaço no

mundo, que no caso é feito pela quantidade de volume que se ocupa. Também pode

sinalizar para o medo de crescer, amadurecer, que são gerados por insegurança e

ansiedade.

Por outro lado, Anaruma (2002) destaca os mecanismos de fome, apetite

e saciedade. Segundo a autora, a fome é mediada por sensações fisiológicas e

entendida como desejo de comer. Já o apetite tem sido descrito como desejo de

comer, que envolve a lembrança da sensação agradável de estar satisfeito. Ele é

despertado pela aparência, cheiro e sabor do alimento. Ambos influenciam na

quantidade de ingestão de comida, assim uma pessoa com fome pode comer para

sentir-se satisfeita, mas o apetite pode induzi-la a comer mais. A autora chama

atenção para o fato de que nos indivíduos obesos haveria um distúrbio relacionado

ao apetite.

Esse fato da superalimentação é destacado por Benedetti (2003) como

hiperfagia, que seria um problema de autocontrole em que estão implícitas as

conseqüências imediatas e tardias de um determinado comportamento. É

considerada, portanto, como produto do hábito (aprendizado) ou como uma forma de

defesa psicológica. A psicologia comportamental entende o comportamento

alimentar como resultante de um aprendizado: o comportamento é repetido à medida

que é reforçado pelas conseqüências que produz. Neste sentido, Laloni (2004)

descreve que o comportamento alimentar é compreendido através da análise de

contingências, ou seja, a relação dos estímulos que antecedem o comportamento

alimentar e as conseqüências que o seguem.

De acordo com a visão da pesquisadora, a perspectiva psicológica da

obesidade não deve ser reduzida a uma única vertente teórica, sob risco de se

desconsiderar prematuramente aspectos que podem ter relevância para o seu

desenvolvimento e manutenção. Neste sentido, assumir uma visão maniqueísta, que

contrapõe conflitos internos vs. aprendizado e contingências externas, visão

Psicanalítica vs. Comportamental-Cognitivista, não parece ser a opção mais

indicada. Ao contrário, há necessidade de se buscar uma compreensão integrativa

de múltiplos fatores que estariam implicados nesta patologia, especialmente quando

se trata da obesidade de grau III, dadas às conseqüências médicas, sociais e

pessoais a ela relacionadas.

Aspectos Psicossociais

A obesidade tem como uma de suas conseqüências principais o

preconceito e a discriminação social. Conforme já citado, o estigma de pacientes

obesos em geral e, especificamente grau III, é demonstrado de forma unânime. Os

problemas sociais decorrem primeiro porque há uma pressão da sociedade quanto a

uma concepção padronizada relativa à estética corporal, estando às pessoas com

excesso de peso, distantes dos padrões preconizados hoje. Como conseqüência, os

indivíduos obesos sofrem com a sua condição porque sabem que não se enquadram

nessa perspectiva social. Decorre daí, portanto, outros problemas como: a baixa

auto-estima, a desvalorização, a vergonha, entre outros.

Outro ponto é que as limitações físicas presentes nos casos de obesidade

grau III, fazem com que esses pacientes tenham uma piora na qualidade de vida que

decorre em grande parte da dificuldade de realizarem atividades cotidianas simples;

estarem prejudicados no âmbito profissional, pois além de terem uma saúde frágil,

não conseguem emprego. No ambiente familiar também pode haver dificuldades,

pois nem todos se dispõem a ajudar no tratamento. Além disto, os obesos sentem-se

pouco atraentes o que usualmente interfere no relacionamento afetivo e amoroso.

Esses aspectos aliados às doenças associadas à obesidade, fazem com que este

seja um dos fatores que mais mobilizam sofrimento psicológico e dos quais os

indivíduos mais se queixam (Benedetti, 2003; Loli, 2000a; Wajner, 2000).

Partindo do princípio que o desejo de emagrecer seja alavancado pela

insatisfação com o corpo, percebe-se que tanto a obesidade quanto a imagem

corporal estão ligadas. Na obesidade, o indivíduo apresenta uma imagem corporal

negativa, em parte pela internalização dos conceitos negativos provenientes da

cultura atual que estigmatiza o obeso e em parte pelas dificuldades internas de lidar

com essa situação vinculando esse aspecto a um conflito central de vida. Dessa

forma, havendo uma necessidade constante de emagrecer.

A imagem corporal é destacada no estudo de Almeida, Loureiro e Santos

(2001a). O objetivo foi o de avaliar a imagem do corpo em mulheres com obesidade

grau III comparativamente a mulheres não obesas. Utilizaram o desenho da figura

humana e entrevista complementar. Quanto aos aspectos gerais do desenho, houve

diferenças quanto à qualidade do grafismo, localização da página e temática,

caracterizando sentimentos de inadequação com o grupo das obesas. Quanto ao

tamanho do desenho, proporção, representação do tronco e tamanho de diferentes

partes do corpo, os grupos diferiram entre si, indicando a presença de depreciação e

distorção da imagem corporal entre as obesas. Os autores concluíram que as

obesas têm dificuldade de expressar sua vivência corporal, dando indícios de

sentimentos de inferioridade, insatisfação e preocupação com o corpo e a beleza.

Lemes et al. (2001) também descrevem esse aspecto. O estudo avaliou a

imagem corporal de homens e mulheres sobrepesos e obesos de um spa médico.

Foram avaliados 126 pacientes, sendo 29 homens e 97 mulheres. A avaliação foi

feita através do índice de massa corpórea e a aplicação do questionário de imagem

corporal (IC). Os resultados apontam para uma diferença significativa entre homens

e mulheres. Os homens apresentaram preocupação com a imagem corporal quando

estão obesos, ao passo que nas mulheres essa preocupação independe do IMC.

Concluem que 30% das mulheres apresentaram graves distorções com a imagem

corporal.

Por outro lado, um questionamento que se faz presente nesse aspecto da

insatisfação com o corpo, presente em indivíduos obesos, se remete à questão do

emagrecimento. Será que quando se emagrece os problemas psicológicos se

alteram?

Em relação ao processo de emagrecimento, Loli (2000a) argumenta que

ao mesmo tempo que há o movimento da sociedade moderna de culto ao corpo, há

também que se atentar para a dificuldade do próprio emagrecimento, que não

implica em simplesmente perder peso e sentir-se feliz. Para ela o emagrecimento,

consiste num processo de desestruturação e reestruturação, tanto do mundo interno

(identificações, ambições, conceitos morais), como também em relação ao seu

próprio mundo exterior. Ressaltando que esse processo de desestruturação e

reestruturação do mundo exterior, significa a nova relação com o mundo externo real

que se estabelece para o indivíduo obeso a partir do processo de perda de peso.

Isto é, o paciente precisa se reorganizar para essa nova condição.

Aspectos Psicopatológicos

A psicopatologia na obesidade tem sido verificada basicamente em

indivíduos que estão em tratamento, mas também pode ser vista na população geral

de obesos. A presença de psicopatologia não está esclarecida principalmente na

população com obesidade severa e que procura tratamento cirúrgico. A literatura

assinala uma disparidade nos resultados sobre a severidade desses sintomas tanto

antes quanto depois da cirurgia.

Os aspectos psicopatológicos verificados apontam para a presença de

depressão, ansiedade (Fandiño, Benchimol, Coutinho & Appolinário, 2004; Guisado

et al., 2002; Matos et al., 2002; Matos & Zanella, 2002; Oliveira, Linardi & Azevedo,

2004; Sarwer, et al., 2004; Vaques, Martins & Azevedo, 2004), transtorno da imagem

corporal (Lemes et al., 2001; Matos & Zanella, 2002; Vasques, et al., 2004) e os

transtornos do comportamento alimentar.

O TCAP – Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica tem sido

descrito com freqüência em obesos (Appolinário & Claudino, 2002; Azevedo, Santos

& Fonseca, 2004; Dobrow, Kamenetz & Devlin, 2002; Laloni, 2004). Em algumas

situações, tem se verificado casos de anorexia e bulimia em pacientes candidatos à

cirurgia bariátrica e/ou aqueles que se submeteram ao tratamento cirúrgico (Guisado

et al., 2002; Sarwer, et al., 2004).

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais - DSM IV-TR (2002), o TCAP é uma nova categoria e está no apêndice B

como critério para estudos adicionais.

Caracteriza-se pela ingestão em período de tempo limitado (por ex, dentro

de um período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior

do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, com sentimento de

falta de controle sobre a ingestão alimentar durante o episódio. O indivíduo pode

apresentar três dos seguintes comportamentos: comer muito mais do que o normal;

comer até sentir-se incomodamente repleto; ingerir grandes quantidades de

alimentos, quando não fisicamente faminto; comer sozinho, em razão da vergonha

diante da quantidade de alimentos que consome; sentir repulsa por si mesmo,

depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente. Também tem sido

apontado o grupo de obesos que apresenta a Síndrome do Comer Noturno (Dobrow,

et al., 2002).

As pesquisas recentes têm dado maior ênfase na investigação dos

transtornos alimentares associados à obesidade e nesse sentido, a principal

conclusão é quanto à presença de compulsão alimentar ou TCAP, além de um

aumento da psicopatologia geral quando esta presença se dá (Matos et al., 2002

Sarwer, et al., 2004).

Borges (1998) em sua dissertação verificou que mulheres com transtorno

da compulsão alimentar periódica apresentaram escores mais elevados de

depressão do que mulheres obesas sem esse transtorno. Esse dado pode sugerir

que a além da obesidade, a presença de transtornos alimentares aumentaria os

níveis de depressão.

No caso específico da cirurgia bariátrica, as pesquisas têm sido mais

congruentes quanto à melhora psicopatológica após a cirurgia e diversificadas

quanto aos níveis elevados de psicopatologia.

Um estudo americano (Maddi et al, 2001) objetivou avaliar se a

psicopatologia diminui depois da cirurgia. Foi administrado o MMPI-2 (Minnesota

Multiphasic Personality Inventory - 2 ed.) antes da cirurgia, depois de seis meses e

após um ano do procedimento cirúrgico. Os resultados indicaram alto nível de

psicopatologia antes da cirurgia e um declínio significativamente estatístico seguido

da cirurgia bariátrica. O estudo sugeriu que os níveis de psicopatologia

apresentados pelos pacientes antes, deva estar ligado a fatores que surgem com a

obesidade severa e uma reação da própria obesidade em si. Os autores concluíram

que a psicopatologia declina para níveis esperados na população geral, indicando

que os pacientes tornam-se mais positivos sobre suas vidas.

Guisado et al. (2002) avaliaram a psicopatologia em pacientes pós

cirurgia gástrica. Participaram da pesquisa 100 sujeitos, sendo 85 mulheres e 15

homens, 18 meses após a cirurgia. Os pacientes foram avaliados com o Symptom

Check List – 90 – R. Os resultados indicaram que 40% apresentaram critérios de

patologia psiquiátrica do CID-10 e 60% não apresentaram nenhum diagnóstico

psiquiátrico. Dentre os 40%, os sintomas mais comuns foram: 75% de transtornos

afetivos, 40% transtornos de ansiedade, 25% transtornos de bulimia e anorexia

nervosa e 5% dependência de álcool. As pontuações mais altas (medidas pelo

índice de severidade geral - GSI) apontam para somatização, obsessividade-

compulsividade, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, hostilidade e

ideação paranóide. O estudo indicou a importância de se fazer a avaliação

psiquiátrica em pacientes obesos grau III antes e depois da cirurgia.

Um estudo realizado na Grécia (Mamplekou, et al., 2005) avaliou

mudanças na vida psicológica e emocional dos pacientes e a qualidade de vida

durante os dois primeiros anos após cirurgia. Participaram do estudo 59 pacientes,

(45 mulheres e 14 homens) entre 18 e 64 anos, que responderam o SCL-90

(Sypmtom Check List) e o BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome

System) antes e após dois anos da cirurgia. Mulheres apresentaram mais depressão

do que homens no pré-operatório e a melhora emocional foi visível no pós-

operatório. O índice de saúde mental geral foi mais alto nas mulheres do que nos

homens. Após dois anos, o IMC foi reduzido significativamente. As médias de todas

as sub-escalas da SCL-90 mostraram uma redução significante após dois anos,

indicando melhora psicossomática dos pacientes. Maior perda de peso significou

maior melhora na qualidade de vida, avaliada pelo BAROS.

Uma pesquisa realizada na Holanda (Gemert, Severeijns, Greve, Grenman

& Soeters, 1998) investigou os efeitos a longo prazo da perda de peso induzida pela

cirurgia no funcionamento psicológico de obesos severos. Foi feita uma comparação

dos resultados dos testes psicométricos, entre o pré e pós-operatório, em um estudo

cross-sectional. Participaram do estudo 62 obesos grau III que responderam a

quatro testes: Groninger Intelligence Test (GIT), The Dutch Shortened MMPI (NVM),

The Dutch Personality Inventory (NPV) e a Scale for Interpersonal Behavior (SIG). A

média de tempo utilizada após a cirurgia foi de 85,9 meses. O tratamento cirúrgico

resultou na média de perda de peso de 45,0 kg. Os resultados psicométricos antes

da cirurgia apontaram: somatização, depressão, sentimentos de insegurança,

negação de estresse emocional, incompetência social e uma atitude indiferente em

relação a certos aspectos do comportamento interpessoal e baixa auto-estima. Toda

a psicopatologia, exceto a somatização foi revertida após a cirurgia. O melhoramento

da psicopatologia foi determinado e sustentado pelo sucesso da perda de peso e

não influenciado pelo procedimento cirúrgico, sugerindo que os transtornos

psicológicos no pré-operatório são resultados mais do que causa da obesidade

severa.

Depressão e ansiedade

A depressão é definida no Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais – DSM - IV - TR (2002) em transtornos do humor, mais

especificamente episódio depressivo maior. O humor é descrito pelas pessoas como

deprimido, triste, desesperançado e desencorajado.

Na depressão ocorre a presença de sintomas como: perda de interesse

ou prazer por todas as atividades, alterações no apetite ou peso, perturbação do

sono, alterações psicomotoras, diminuição da energia, cansaço e fadiga. Também

traz referência ao transtorno depressivo maior que é caracterizado pela presença de

um ou mais episódios depressivos maiores que podem ser divididos em leve,

moderado e grave (com ou sem características psicóticas).

A CID-10 (Organização Mundial de Saúde, 2000) também explicita a

depressão no código F-32 como “episódios depressivos”, com as mesmas

especificações descritas pelo DSM – IV -TR (2002).

A ansiedade é descrita no DSM – IV - TR (2002) no item que refere a

”transtorno da ansiedade generalizada”, que ocorre quando há uma ansiedade e

preocupação excessiva acerca de diversos eventos ou atividades. Podendo incluir

sintomas como: inquietação, fatigabilidade, dificuldade de concentração,

irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono. A intensidade, duração ou

freqüência da ansiedade ou preocupação são claramente desproporcionais a real

probabilidade ou impacto temido.

De acordo com a CID-10 (Organização Mundial da Saúde, 2000), a

ansiedade é descrita no item F41. 1 como “ansiedade generalizada”, que é

persistente e não ocorre por uma situação determinada. Também caracteriza-se

pelos mesmos sintomas já mencionados no DSM - IV –TR (2002), incluindo também

tremores, transpiração, sensação de vazio na cabeça, palpitações, tonturas e

desconforto epigástrico.

Um estudo americano recente (Simon et al., 2006) avaliou a associação

entre obesidade e grau de humor, ansiedade, e transtorno no uso de substâncias.

Foi a maior pesquisa já realizada com uma amostra representativa da população

americana. Num total de 9125 participantes completaram dados de protocolo de

avaliação psiquiátrica, peso e altura. Para avaliação dos transtornos mentais foi

usado o World Mental Health Organization Composite International Diagnostic

Interview (CIDI). Os resultados indicam que as pessoas obesas têm

aproximadamente 25% a mais de probabilidade de apresentar depressão e

ansiedade do que a população geral. Essa taxa aumenta para 44% na população

branca e com grau de escolaridade maior. A obesidade foi associada negativamente

com a toxidependência, sugerindo que essa população tem menos de 25% de

chance de apresentar esse transtorno do que a população geral. Não foi possível

determinar no estudo se a depressão conduz a obesidade ou vice-versa, mas os

autores consideram a possibilidade da associação funcionar nos dois sentidos.

Licinio e Wong (2003) discutem a interface entre obesidade e depressão.

Um dos aspectos seria que as duas doenças são problemas de saúde pública no

mundo inteiro, são fatores de risco para a síndrome metabólica que é um termo

usado para a combinação de obesidade, hipertensão arterial, hiperlipidemia e

intolerância à glicose, resultando em alto risco para doenças cardíacas. Outro ponto

é que o humor depressivo pode de um lado ser o efeito de tratamentos de

obesidade. Por outro lado, o ganho de peso e a obesidade pode ser efeito de

tratamentos com antidepressivos.

Stunkard, Faith e Allison (2004) complementam essa posição e referem

que tradicionalmente a depressão e obesidade eram vistas distintamente quanto à

etiologia e tratamento e que atualmente esse ponto de vista está sendo revisto.

Chamam atenção para a necessidade de estudos que permitam explicar o porquê

destes transtornos coexistirem em certos indivíduos e como desenvolver

intervenções mais eficazes.

Um estudo americano (Averbukh et.al, 2003) avaliou o relacionamento

entre a severidade da depressão e o sucesso da perda de peso após a cirurgia.

Participaram 47 pacientes que responderam ao BDI antes e um ano após a cirurgia.

A perda de peso foi significativamente relatada para os escores do BDI antes da

cirurgia. O índice do BDI também foi considerado preditor da perda de peso após um

ano. Os resultados mostraram uma correlação positiva entre a severidade da

depressão e o sucesso de um ano de perda de peso e sugere que os indivíduos

mais depressivos tendem a perder maior porcentagem de peso quando comparados

aos menos depressivos.

Franques e Ascencio (2006) verificaram a freqüência e intensidade da

depressão através do BDI, fazendo correlação com o IMC, sexo, idade, grau de

escolaridade e uso de medicamentos antidepressivos. Participaram do estudo 371

mulheres e 137 homens. Segundo as autoras, a motivação para a pesquisa se deu

pelo constante atendimento de pacientes que apresentavam algum grau de

depressão. Os resultados mostram que 57,08% dos obesos atendidos apresentaram

algum grau de depressão, sendo que a prevalência e intensidade da depressão

foram predominantemente no sexo feminino (61% das mulheres e 46% dos

homens). Das mulheres avaliadas, 39% não apresentaram depressão, 36%

depressão leve, 22% depressão moderada e 3% grau grave de depressão. Dos

homens avaliados, 54% não apresentaram depressão, 28% depressão leve, 14%

moderada e 4% depressão grave. Dos 62 pacientes, 19% faziam uso de

medicamentos antidepressivos, sendo 15% das mulheres e 4% dos homens. As

autoras discutem que a presença e o grau de obesidade foram significativamente

menores do que a encontrada em pessoas obesas sem a perspectiva de uma

“solução concreta para sua obesidade”. Segundo as pesquisadoras, o fato de

estarem em preparo para a cirurgia já faz os pacientes se sentirem melhor e mais

animados.

Uma pesquisa da Austrália (Dixon, et al., 2003) examinou a associação da

depressão com obesidade severa antes e depois da cirurgia. A amostra foi composta

de 487 pacientes que completaram o BDI antes e um ano depois da cirurgia. A

média do BDI no pré-operatório foi 17,7 e DP=9,5 e um ano após a cirurgia caiu para

7,8 e DP=6,5. Após quatro anos, os escores médios do BDI foram 9,6 e DP=7,7. O

estudo mostra que a perda de peso foi associada com uma significante e sustentada

queda nos escores de depressão, o que também melhorou a avaliação da aparência

entre os pacientes. A conclusão dos autores é que os obesos severos

especialmente as mulheres, com imagem corporal frágil, tem altos riscos de

desenvolverem depressão. A pesquisa também sustenta a melhora da depressão

com a perda de peso e suporta a hipótese de que a obesidade severa causaria ou

agravaria a depressão.

Wadden, et al. (2006) compararam o status psicossocial e as expectativas

de mulheres com obesidade extrema que procuraram cirurgia, com aquelas com

classe I e II de obesidade, que apenas controlavam o peso. Todas as participantes

completaram o BDI e o Weight and Lifestyle Inventory, para avaliação de sintomas

de depressão e baixa-auto-estima; histórico de complicações psiquiátricas,

estressores e expectativas de perda de peso. As mulheres com obesidade grau III

reportaram mais sintomas depressivos do que as do outro grupo. Cerca de 25%

tiveram uma depressão significante, histórico de complicações psiquiátricas,

incluindo abuso sexual e físico, e um estresse maior com a saúde física e a

problemas financeiros. Ambos os grupos apresentaram expectativa irreal sobre a

perda de peso.

Um estudo americano (Dymek, et al., 2002) avaliou a qualidade de vida

em quatro grupos de pacientes: T1 - antes da cirurgia, T2 - duas a quatro semanas

depois da cirurgia, T3 - seis meses após, e T4 - um ano pós-cirurgia. Num total de

326 sujeitos responderam a três medidas de qualidade de vida: SF-36, The Impacto

of Weight on Quality of Life-Lite Questionnaire (IWQOL-LITE) e o BAROS. Também

completaram o BDI e a Rosemberg Self-Esteem Scale (RSE). Os resultados

mostraram diferenças significantes entre o T1 e T2 no SF-36, nas escalas do

IWQOL-LITE, no BDI e na RSE. Diferenças significantes foram encontradas em

todas as medidas entre os grupos T2 e T3, no BDI e no RSE. Entre os grupos T3 e

T4 diferenças foram encontradas nas escalas do IWQOL-LITE, mas não no SF-36,

RSE ou no BDI. Fato relevante neste estudo foi com relação à depressão, os

escores médios dos grupos foram: T1 média de 17,8; T2 11,9; T3 6,0 e o T4 5,4.

Indicando que antes da cirurgia esses pacientes apresentaram um nível leve de

depressão e após o procedimento, os escores caíram para depressão mínima.

Outro estudo buscou avaliar a associação entre o IMC, qualidade de vida

e sintomas de depressão na obesidade grau III. Os resultados mostraram que os

escores de depressão são mais fortemente associados à qualidade de vida do que

ao IMC. Esses dados indicam que a contribuição do IMC para a depressão não foi

significante, ou seja, o IMC alto não prediz altos escores de depressão. Já a precária

qualidade de vida, que incluem outras variáveis, seria significantemente associada a

altos escores de depressão (Fabricatore, Wadden, Sarwer & Faith, 2005). Nesse

caso, os autores mostram que o comprometimento psicológico é mais um resultado

da precária saúde geral do que a alguma sintomatologia psicopatológica.

Outras pesquisas têm avaliado a depressão e a ansiedade em conjunto

com os transtornos alimentares.

Malone e Mayer (2004) avaliaram os resultados da cirurgia bariátrica de

acordo com a severidade da compulsão alimentar, verificada nos pacientes antes da

cirurgia. Pacientes adultos responderam aos seguintes testes: SF-36, Gormally

Binge Eating Scale (BES) e o BDI antes e um ano depois da cirurgia. Participaram

109 pacientes, divididos em três grupos: 1- sem compulsão alimentar (48%), 2- com

compulsão alimentar moderada (28%), 3- e como severa compulsão (24%). Quanto

aos escores médios do BDI, os resultados foram o seguinte: 1- M= 9, 2- M= 12 e, 3-

M=19. De acordo com os resultados, a perda do excesso de peso no grupo 3 foi

grande e não houve diferenças significativas entre os grupos. Segundo os autores, o

grupo com compulsão alimentar severa teve escores maiores de depressão do que o

grupo sem compulsão ou com moderada compulsão alimentar. Depois da cirurgia,

os escores do BDI declinaram significativamente em todos os grupos e passaram a

apresentar: 1- M=4, 2- M=4 e 3- M= 10. Não houve diferenças nos componentes

físicos avaliados no SF-36 entre os grupos, e os componentes mentais avaliados

pelo SF-36 foram significativamente baixos no grupo com severidade na compulsão

alimentar. Após a cirurgia, não houve diferenças entre os grupos em nenhum escore

do SF-36.

Um estudo brasileiro (Matos, et al., 2002) avaliou depressão, ansiedade,

episódios de compulsão alimentar (CAP) ou transtorno de compulsão alimentar

periódica (TCAP), e imagem corporal em obesos grau III indicados para tratamento

cirúrgico de obesidade. Participaram do estudo 50 pacientes (40 M e 10 H) com

idades entre 18 e 56 anos. Utilizaram quatro instrumentos: Questionário sobre

Padrões de Alimentação e Peso, BDI, Inventário de Ansiedade, Traço e Estado

(IDATE) e Questionário de Forma Corporal (BSQ). Os resultados indicaram que

100% dos pacientes apresentaram depressão, sendo que 84% apresentavam

sintomatologia grave. A freqüência de ansiedade como traço de personalidade foi de

70% e como estado ansioso foi 54%. O transtorno da compulsão alimentar periódica

estava presente em 36% e episódios de compulsão alimentar em 54%. A

preocupação com a imagem corporal esteve presente em 76% dos pacientes. O

estudo sugere que a ocorrência de ansiedade como traço de personalidade e uma

preocupação intensa com a imagem corporal sejam fatores de risco para o

desenvolvimento de transtornos alimentares em pacientes obesos graves.

Algumas pesquisas discutem o diagnóstico psiquiátrico para candidatos à

cirurgia bariátrica. Sarwer et al. (2004) investigou a história de tratamento

psiquiátrico e o diagnóstico psiquiátrico em 90 pacientes. Para tal pesquisa, todos os

participantes responderam ao Inventário de Peso e Estilo de Vida (Weight and

Lifestyle Inventory), Questionário de Padrões de Alimentação e Peso (Questionnaire

on Eating and Weigth Patterns), e o BDI. Os pacientes também passaram por uma

avaliação psicológica, na qual foram revistas às respostas das medidas para prover

um prognóstico da condição psiquiátrica dos pacientes e também para proceder à

recomendação para cirurgia. Do total, 62% dos indivíduos receberam um diagnóstico

psiquiátrico, sendo que metade desses recebeu dois diagnósticos e seis pacientes

receberam três ou mais diagnósticos. O mais comum foi o transtorno de depressão

maior percebido em 43 pacientes, seguido do transtorno da compulsão alimentar

presente em 24 pacientes. Entre os pacientes com dois diagnósticos, a mais

freqüente combinação foi depressão com transtorno da compulsão alimentar. Dois

quintos de todos os participantes e mais da metade daqueles com diagnóstico

psiquiátrico foram indicados para alguma forma de tratamento psiquiátrico. O estudo

indicou que 64% dos pacientes foram aprovados para cirurgia, 31% foram

recomendados para um aconselhamento nutricional ou psiquiátrico antes da cirurgia,

e três pacientes não obtiveram permissão para cirurgia.

Outro estudo também avaliou a prevalência e os fatores de risco para

transtornos psiquiátricos em pacientes obesos grau III que aguardavam a cirurgia

(Sánchez et al., 2003). A pesquisa foi realizada com 70 pacientes (25 H e 35 M) que

responderam à entrevista estruturada do DSM – IV e foram avaliados quanto à

condição clínica. Do total de pacientes, 60% apresentaram desordens do eixo I do

DSM- IV, mais freqüentemente a ansiedade e transtorno do humor. Os problemas

médicos observados foram: hipertensão em 59%, diabetes mellitus tipo 2 em 29% e

síndrome da apnéia obstrutiva do sono em 29%. O IMC dos candidatos e o diabetes

foram associados com alto risco da presença de transtornos psiquiátricos. O estudo

indicou que mais da metade dos pacientes teve pelo menos um diagnóstico

psiquiátrico do eixo I do DSM – IV. Os achados indicaram a importância do

acompanhamento psicológico e psiquiátrico e da aderência médica e nutricional,

nesse grupo de pacientes, que possam incidir na diferença entre um prognóstico

bom ou ruim.

Dentre os estudos que investigam a ansiedade está à pesquisa brasileira

de Costa e Biaggio (1998), que investigou as relações entre ansiedade e raiva. A

amostra foi constituída por 120 sujeitos divididos em dois grupos: 60 obesos que

estavam numa clínica em início tratamento de emagrecimento, e 60 não obesos.

Foram utilizados três instrumentos: o IDATE, o Inventário de Expressão de Raiva

como Estado e Traço (STAXI) e um questionário complementar. Os resultados

apontaram para uma relação significativa entre obesidade e as variáveis ansiedade-

traço, ansiedade-estado e raiva voltada para dentro. O estudo sugeriu que esses

achados se devam à condição de ser obeso e de estar em tratamento.

A ansiedade também foi verificada (Rydé, et al., 2003) num estudo que

avaliou dois anos de efeito da mudança de peso sobre as características de

personalidade entre obesos severos tratados convencionalmente ou cirurgicamente.

O estudo também avaliou diferenças entre obesos severos e um grupo de peso

normal. Às características de personalidade foram avaliadas utilizando sete das 15

escalas do Karolinska Scales of Personlaity. Um total de 1380 candidatos à cirurgia,

1241 pacientes tratados convencionalmente e 1135 de peso normal foram avaliados.

Os dois primeiros grupos foram avaliados duas vezes, antes do tratamento e dois

anos depois, e o grupo de referência apenas uma vez. De acordo com os resultados,

os obesos foram mais ansiosos, impulsivos, irritáveis e apresentaram menor

capacidade de evitar monotonia do que o grupo sem obesidade. Com o grupo

tratado cirurgicamente, esses aspectos foram ainda maiores do que os com

tratamento convencional. No follow-up, os achados mostraram que além da

ansiedade diminuir, a perda de peso foi associada a quase todas as mudanças nas

variáveis estudadas. Os dados sugerem que a melhora nas variáveis acontecem na

proporção da magnitude da perda de peso.

Capitão e Tello (2002) verificaram se as mulheres com obesidade grau III

apresentavam traço ou estado de ansiedade acima do esperado, utilizando o IDATE.

Segundo a pesquisa, 55% das mulheres apresentaram nível estado de ansiedade

abaixo do normal, que é considerado como apatia. Apenas 20% das mulheres

apresentaram estado de ansiedade, o que é uma porcentagem reduzida. Segundo

os autores, a explicação para os dados serem menores é que a ansiedade provoca

várias reações físicas. As pessoas dizem que quando estão ansiosas buscam se

alimentar em demasia, conseguindo dessa forma, diminuir os sintomas ansiosos, o

que acaba resultando em alguns quilos a mais. Significando dizer que a ansiedade

pode ser compensada ou amenizada pelo ato de comer. No entanto, se a obesidade

for considerada como um sintoma, os níveis de ansiedade poderão ficar mais baixos

ou até imperceptíveis, pois nesse caso a obesidade poderia estar substituindo a

ansiedade.

Mecanismos de Defesa

De acordo com o DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), os

“mecanismos de defesa são processos psicológicos automáticos que protegem o

indivíduo contra a ansiedade e a conscientização quanto a perigos ou estressores

internos e externos” (p.754). São, sobretudo, um dos recursos de que o ego dispõe

para enfrentar situações. As defesas modulam as respostas do indivíduo frente às

circunstâncias da vida e apontam o nível dessa adaptação.

Segundo Blaya, Kipper, Perez Filho e Manfro (2003), o estudo dos

mecanismos de defesa, conceito derivado da teoria psicanalítica, tem servido como

indicativo do modo típico de um indivíduo lidar com os conflitos. Segundo os autores,

o funcionamento se dá em nível inconsciente para manter a homeostase do ego e

afastar conflitos de origem intrapsíquica, interpessoal ou de estressores ambientais

da consciência.

As defesas consistem de tipos especiais de esforços destinados a

enfrentarem a tensão psicológica que resulta dos conflitos entre importantes

exigências, são comuns e habilitam o indivíduo a levar uma vida razoavelmente

confortável, sem ter de continuar a enfrentar problemas que são demasiado difíceis

de resolver (Lazarus, 1977).

Os mecanismos de defesa podem ser agrupados de acordo com o grau de

maturidade do funcionamento defensivo. Caracterizam-se como maduros quando

são utilizadas defesas mais adaptadas para controlar o impulso do id, ajustadas

adequadamente à realidade e ao mundo externo; imaturos, quando predominam as

defesas menos adaptadas e podendo utilizar recursos para controlar a ansiedade e

outros estados afetivos, que podem ser considerados patológicos. As neuróticas

estão num nível intermediário e entre o funcionamento maduro e imaturo (Blaya, et

al., 2003).

Os mecanismos de defesa têm sido investigados por alguns autores, que

explicitam a sua contribuição no entendimento da psicodinâmica do paciente, a fim

de escolher uma proposta terapêutica mais adequada (Blaya, et al., 2003; Kaplan,

Sadock & Grebb,1997; Perry 1990; Vaillant, 2000).

Especificamente na área da obesidade, poucos estudos avaliam os

mecanismos de defesa. A pesquisa de Ellsworth, et al. (1986) avaliou se a

maturidade defensiva estaria relacionada com a manutenção da perda de peso.

Participaram 12 sujeitos divididos em dois grupos: 1 - com perda de peso de 16 a 18

meses e 2 - com perda de peso temporária. O grupo 1 reportou maior prevalência de

maturidade defensiva do que o que perdeu peso por pouco tempo. O grupo 2

apresentou escores maiores na defesa imatura agressão-passiva. Esse estudo

concluiu que o conceito de maturidade defensiva deve ser útil no entendimento da

manutenção da perda de peso.

Loli (2000a) discute em seu livro, elaborado a partir de sua dissertação de

mestrado, algumas defesas que predominam em pacientes com obesidade grau III.

Por exemplo, o acting-out foi percebido quando os pacientes atuavam de forma

impulsiva dissipando as emoções, que dessa forma encontrariam lugar na

manifestação do sintoma da obesidade; a projeção quando delegavam o insucesso

do tratamento à incompetência do profissional ou até mesmo dos familiares; a

negação quando não reconhecem os aspectos que causam angústia; a

agressividade que geralmente era superada por um ato impulsivo de comer; a

somatização, dentre outras. Essas formas de reagir das pacientes abrem caminho

para a suposição de que sejam pessoas que possivelmente tenham dentre os estilos

defensivos, a predominância de defesas imaturas.

Algumas pesquisas têm sido feitas utilizando o DSQ-40 para aferir o uso

dos mecanismos de defesa em pacientes com algum transtorno psicopatológico.

Blaya et al., (2006) avaliou o uso de mecanismos de defesa por pacientes

deprimidos e ansiosos, sem comorbidades, em comparação a um grupo controle, a

fim de verificar se esses padrões de defesa podem ser diferenciados entre os

diagnósticos. O estudo foi do tipo cross-sectional, com 203 pacientes divididos em

quatro grupos de acordo com o diagnóstico: transtorno depressivo maior (TDM),

transtorno da ansiedade social (TAS), transtorno do pânico (TP) e transtorno

obsessivo compulsivo (TOC). Os resultados indicaram que as defesas neuróticas

discriminam o grupo controle de todos os pacientes dos quatro grupos, além de

discriminar os pacientes deprimidos dos pacientes com TP e TOC. A análise

discriminante indicou que a projeção diferencia pacientes deprimidos, sublimação

diferencia pacientes com TP e o acting-out diferencia pacientes com TOC. O TAS e

o TDM foram ambos associados com o uso de defesas imaturas, mas o TDM

revelou usar mais defesas desadaptativas do que o TP e TOC. O uso do acting-out

pelo TOC pode ser conseqüência dos seus sintomas. A conclusão foi de que os

pacientes do grupo controle diferem no uso de mecanismos de defesa, e cada

patologia tem seu padrão particular.

Outro estudo, com o DSQ-40 (Kipper, et al., 2004), foi feito em pacientes

com transtorno do pânico, buscando avaliar o mecanismo de defesa usado com

mais freqüência por esses pacientes comparados a um grupo controle. Também

verificou a associação entre severidade da doença e o uso de mecanismos de

defesa específicos. Segundo o estudo, os pacientes com pânico usaram mais

defesas neuróticas, seguida das imaturas quando comparado ao controle. Pacientes

com severidade na doença apresentaram mais depressão e usaram defesas mais

imaturas do que pacientes com menor severidade. O estudo concluiu que a

severidade do pânico e da depressão está associada ao uso de mecanismos

desadaptativos, conseqüentemente defesas imaturas.

Um estudo semelhante a esse (Kipper, et al., 2005) avaliou os

mecanismos de defesa em pacientes com transtorno do pânico antes e depois do

tratamento. De acordo com o estudo, os pacientes com pânico usaram mais defesas

neuróticas e imaturas e depois do tratamento, para remissão dos sintomas, eles

mostraram uma redução no uso dessas defesas. Os dados sugeriram que o estilo

defensivo é influenciado pela presença dos sintomas, severidade e resultado da

doença.

Alexitimia

Loli (2000a) utiliza no seu livro o conceito de alexitimia para relacionar ao

que ela observou de modo constante nas pacientes obesas, que foi a dificuldade

e/ou a incapacidade de refletir sobre os acontecimentos mobilizadores de emoção.

Ou seja, algumas pacientes não conseguiram expressar seus afetos e muitas vezes

confundiam a sensação de fome com sentimentos de angústia e depressão,

agressividade e necessidade de afeto.

A alexitimia é um constructo proposto por Sifneos (1973) para designar a

dificuldade de identificar e/ou descrever o estado emocional. De acordo com Sousa

(1993), essas pessoas não são capazes de nomear seus afetos adequadamente, ou

melhor, elas podem até usar termos que se refiram a afetos - como dizer que sentem

medo ou raiva - mas não sabem esclarecer como é sentir isso.

De acordo com Yoshida (2006), a alexitimia pode ser primária ou

secundária. A primeira é vista como traço de personalidade e predispõe a aparição

de distúrbios psicossomáticos pela limitação da expressão emocional. É ligada à

educação e as relações afetivas precoces que marcam o desenvolvimento do

indivíduo e pouco acessível à psicoterapia. A outra apresenta características

semelhantes à primária, mas se manifesta em sujeitos expostos a situações de risco

extremo ou que estão ameaçados, inclusive no caso de doenças. É um estado

transitório ou às vezes prolongado e pode ser vista como uma modalidade

adaptativa de tipo “mal menor” para fazer frente a uma situação ameaçadora.

Ainda de acordo com essa autora, dentre as características do alexitímico,

as dificuldades não implicam: na incapacidade de reconhecer as emoções quando

expressas por outros, na limitação léxica para qualificar a vida afetiva e nem na

incompreensão das palavras que traduzem emoções. O problema está no grau de

reconhecimento pelo sujeito de suas emoções, na distinção entre sensações

corporais e emoções, na dificuldade de experienciar as emoções e na dificuldade de

fantasiar.

No princípio, a alexitimia foi relacionada a doenças psicossomáticas e

como sendo um traço de personalidade. No artigo de Taylor e Bagby (2004) são

apontadas novas tendências na pesquisa com alexitimia. Segundo os autores, hoje

se revisa o conceito de alexitimia, se o mesmo seria um traço ou um estado da

personalidade. Também são demonstrados os vários campos nos quais a alexitimia

tem sido estudada tais como: fisiologia, biologia, associação a outros construtos de

personalidade, alexitimia e depressão, entre outros.

Um estudo francês (De Chouly de Lenclave, Florequin & Bailly, 2001)

investigou a relação entre obesidade e alexitimia de acordo com a presença ou não

de problemas de compulsão alimentar. Foram avaliadas 40 mulheres com IMC maior

ou igual a 27,3 que procuravam tratamento de obesidade e 32 mulheres de peso

normal, usadas como grupo controle. No grupo com obesidade, 27,5% foram

diagnosticadas com transtorno de compulsão alimentar (TCAP) segundo os critérios

do DSM IV. Utilizou-se a TAS (Toronto Alexithimia Scale) para avaliar a alexitimia, a

entrevista clínica estruturada do DSM III serviu para estimar o andamento de

transtornos mentais através de sua média, e o BDI para considerar a depressão. Os

resultados mostraram que o escore médio da TAS foi significativamente mais alto

em pacientes obesos do que nos do grupo controle, do mesmo modo que a

alexitimia foi significativamente mais freqüente em pacientes obesos. Porém, não

houve diferenças entre pacientes obesos com e sem TCAP. A depressão maior foi

também mais freqüente em obesos do que no grupo de peso normal. Os resultados

do estudo sugeriram que a alexitimia é freqüentemente observada em pacientes

obesos.

O estudo de Wagner (2000), sobre obesidade na adolescência, avaliou

três variáveis: alexitimia, imagem corporal e ansiedade. O estudo foi feito com dois

grupos de adolescentes: obesos e não obesos. Utilizaram-se três instrumentos:

IDATE para avaliar ansiedade, a TAS para avaliar alexitimia e o TAT para avaliar a

presença de expressões de sentimentos presentes nas histórias. Os resultados

apontam para uma maior preocupação com a imagem corporal entre obesos e

especificamente nas meninas. Os obesos são significativamente mais alexítimicos

do que os não obesos. A variável ansiedade não foi diferente entre os dois grupos,

constatando apenas que as meninas são mais ansiosas do que os meninos. O

estudo indicou diferenças entre adolescentes obesos e não obesos, principalmente

em torno da variável alexitimia.

Pinaquy, Chabrol, Simon, Louvet e Barbe (2003) investigaram a relação

entre alexitimia e alimentação emocional em mulheres obesas com ou sem TCAP.

Participaram da pesquisa 169 mulheres que completaram os seguintes

questionários: BDI, IDATE, The Stress Perceived Scale, The Dutch Eating Behavior

Questionnaire e TAS. A presença de TCAP foi avaliada com o Questionnaire of

Eating and Weight Patterns, confirmado com entrevista clínica. Sujeitos com TCAP e

sem TCAP foram comparados. Os resultados mostraram que sujeitos com TCAP

apresentaram escores maiores de depressão, ansiedade, estresse, alexitimia,

alimentação emocional e externa do que o grupo sem TCAP. Esses dados sugerem

a presença de alexitimia nos transtornos alimentares entre mulheres obesas. Borges

(1998) também verificou a presença de alexitimia em maior grau nos obesos com

transtorno da compulsão alimentar periódica.

Adami, Campostano, Ravera, Leggieri e Scopinaro (2001) avaliaram

pacientes com obesidade severa para verificar se a forma corporal, distante do

padrão de aceitação social, pode causar em pessoas obesas o desenvolvimento de

características alexitímicas. A avaliação foi feita num grupo de obesos candidatos a

cirurgia e outro grupo após a cirurgia. Um quarto dos pacientes teve características

alexitímicas sem nenhuma modificação seguida da estabilidade da perda de peso. O

grau de alexitimia foi similar àqueles observados em população não clínica. Os

autores concluem que ser obeso por si só não influencia a presença de

características de personalidade alexitímica. Mas sugerem que o melhoramento

relatado sobre as atitudes de alimentação e peso, seguida da estabilidade da perda

de peso, deve ser diferente em alexitímicos e não alexitímicos.

Wheeler, Greiner e Boulton (2005) investigaram alexitimia, depressão e

transtorno alimentares em mulheres obesas. Participaram 65 sujeitos divididos em

dois grupos, 35 com transtorno alimentar e 30 sem. Dos sujeitos, 95% tiveram

diagnóstico de TCAP (transtorno da compulsão alimentar periódica), 18% anorexia e

23% bulimia. Os resultados mostraram que houve relações significantes entre a

TAS, compulsão alimentar e depressão. Os dados apontam que ambos, alexitimia e

depressão, discriminaram entre mulheres com e sem TCAP.

Outros estudos têm avaliado alexitimia associada a doenças. O estudo de

Pregnolatto (2005) avaliou alexitimia e sintomas psicopatológicos em pacientes com

insuficiência renal crônica. Participaram da pesquisa 48 pacientes em hemodiálise,

que responderam a Escala de Alexitimia de Toronto (TAS) e a Escala de Avaliação

de Sintomas (EAS - 40). A autora verificou que os pacientes apresentaram altos

escores na escala de alexitimia, indicando 52% com pontuação igual ou maior que

74. Com relação aos sintomas psicopatológicos, os domínios com maior pontuação

foram especialmente os relacionados à somatização e obsessividade e

compulsividade. A respeito da associação entre alexitimia e sintomas

psicopatológicos, averiguou-se correlações significantes entre os escores totais da

TAS e EAS- 40, e o escore total da TAS e os fatores 1 (psicoticismo), 2

(obsessividade e compulsividade) e 3 (somatização) da EAS –40, que

corresponderam a expectativa teórica. Sendo assim, o estudo indicou que nesta

população a alexitimia se associa com sintomas psicopatológicos.

A TAS tem sido utilizada em outros estudos com população clínica no

Brasil, como o de Maciel (2005) com dependentes de álcool; Medeiros (2002) com

pacientes com retocolite; Regina (2006) com portadores de glaucoma e Yoshida

(2006) com pacientes de hospital geral, sendo constatado a presença de alexitmia.

Já outras pesquisas com universitários como a de Yoshida (2000), os

escores não foram considerados clínicos e apontaram para resultados semelhantes

ao da população geral.

Com o aumento de pesquisas brasileiras utilizando a TAS, Yoshida (2006)

compilou os resultados e pondera que hoje já se pode dizer que quando os escores

são > 73 já há presença de alexitimia e < 63 é não alexítimico. Indicando, portanto

um parâmetro de ponto de corte para a população brasileira. No entanto, até o

presente, não se contava com pesquisas voltadas para o estudo da alexitimia com

pacientes obesos severos.

Resumindo o acima exposto, pode-se dizer que a literatura científica sobre

a existência de alterações psicológicas e psicopatológicas na obesidade severa é

heterogênea e semelhante ao que é discutido nos outros tipos de obesidade. Os

questionamentos podem ser traduzidos pelas seguintes indagações: 1- existem de

fato complicações psicológicas e/ou psicopatológicas significantes associadas à

obesidade? Em caso afirmativo, 2 - qual a natureza e extensão dessas alterações?

E 3 – a perda de peso é acompanhada de melhora da sintomatologia

psicopatológica? Por fim, será que a perda e manutenção do peso estão

relacionadas a um funcionamento psicológico mais maduro e adaptativo?

Diante do que foi mencionado da literatura nacional e internacional sobre

obesidade e especificamente obesidade grau III, a revisão feita até o momento não

revelou pesquisas brasileiras que avaliem do ponto de vista psicológico,

simultaneamente, pacientes antes e depois de cirurgia bariátrica.

Entretanto, a presença de sintomas psicopatológicos tem se confirmado

na maioria dos estudos, principalmente a depressão, a ansiedade, o transtorno da

compulsão alimentar periódica e o transtorno da imagem corporal.

Sobre o funcionamento psicológico em termos de investigação dos

mecanismos de defesa, algumas pesquisas indicam dados relevantes sobre os

mecanismos de defesa e sobre o uso do DSQ-40 no Brasil, mas não foram

encontrados estudos brasileiros que avaliam o grau de maturidade dos mecanismos

de defesa usando o DSQ-40 em obesos grau III. A alexitimia tem também sido

apontada em muitos estudos como associada a diferentes patologias, mas ainda

precisa ser elucidada nessa população específica

Sobretudo, as pesquisas que relacionam aspetos psicológicos à

obesidade grau III ainda são incipientes. Neste sentido, foram definidos para esta

pesquisa os seguintes objetivos:

Objetivo Geral

Avaliar aspectos psicológicos em obesos de grau III antes e depois de

cirurgia bariátrica.

Objetivos Específicos

1. Avaliar sintomas psicopatológicos, alexitimia, depressão, ansiedade e o

estilo defensivo de obesos de grau III candidatos à cirurgia bariátrica;

2. Avaliar sintomas psicopatológicos, alexitimia, depressão, ansiedade e o

estilo defensivo de obesos de grau III submetidos à cirurgia bariátrica;

3. Avaliar as associações existentes entre as variáveis acima e o IMC em

cada grupo.

MÉTODO

A pesquisa é de delineamento correlacional de tipo Cross-Sectional

(Bordens & Abbott, 1999). Esse modelo de pesquisa baseia-se na comparação de

dois grupos cujos participantes estejam em estágios diferentes de um processo

desenvolvimental ou tenham idades cronológicas diferentes.

Assume que o interesse da pesquisadora é o de investigar mudanças

desenvolvimentais sem que haja necessidade do acompanhamento dos

participantes ao longo do tempo.

A opção por esse delineamento, em detrimento de uma pesquisa

longitudinal, deveu-se à restrição de tempo disponível para a realização da tese.

Participantes

A amostra foi constituída por 65 adultos, pacientes do serviço de Cirurgia

da Obesidade de um Hospital Universitário da Região Nordeste. O Grupo 1 (pré-

cirúrgico, n=32) formado por pacientes que estavam esperando pela cirurgia no

momento da coleta de dados. E Grupo 2 (pós-cirúrgico, n=33) formado por pacientes

já operados entre seis e 33 meses e que se mantinham em atendimento ambulatorial

(Tabela 1).

A distribuição por gênero mostrou-se equilibrada nos dois grupos sendo

96,87% de mulheres no Grupo 1 e 87,87% no Grupo 2. Nesse caso, a amostra é

predominantemente do sexo feminino.

O IMC foi dividido em pré-cirúrgico e pós-cirúrgico. Quanto ao IMC pré-

cirúrgico observa-se que ambos os grupos apresentam distribuição muito

semelhante pelas diferentes faixas. Em ambos predominou o IMC pré-cirúrgico ≥ 40

Kg/m², respectivamente 87,50% no Grupo 1 e 87,87% no Grupo 2, o que atende aos

critérios de indicação para cirurgia (Garrido Jr, 2000; National Institutes of Health

Consensus Development Conference Panel, 1991). O IMC médio do Grupo 1 foi

45,30 (DP=5,41) e do Grupo 2, antes da cirurgia, 46,09 (DP=5,03).

No pós-cirúrgico, predominou o IMC na faixa de 25 a 29,9 kg/m² com

63,63% (M=29,00 e DP= 3,55), o que corresponde ao esperado para candidatos que

já se submeteram à cirurgia da obesidade. Houve diferença estatística significante

nas médias entre os grupos, antes e depois cirurgia, (t para amostras independentes

presumindo-se variâncias equivalentes = 14,40, tc bi-caudal=1,99). Ou seja, houve

uma diminuição do IMC no Grupo 2. Entretanto, foi percebido que 36,36% dos

participantes do Grupo 2 mantiveram o IMC na faixa de 30 a 39,9 Kg/m², o que

corresponde a um grau de obesidade II. Significando dizer que alguns ainda não

tinham atingido, até o momento da coleta de dados, a média da perda de peso

comumente esperada com a cirurgia. A média de peso do Grupo 1 é de 111,35kg e

a do Grupo 2, 76,49kg.

No Grupo 2, predominou o tempo de cirurgia de seis a 18 meses com

57,57% (Mo=16, M=17,21, DP=7,27), seguido da faixa de 19 a 24 meses (24,24%) e

em terceiro lugar de 24 a 33 meses(18,18%).

Quanto à idade, predominou a faixa etária entre 31 e 40 anos, com 46,

87% no Grupo 1 (M=36,48 e DP=9,19) e 60,60 % (M=37,66 e DP=9,22) no Grupo 2.

O número de filhos foi homogêneo nos dois grupos. Os participantes têm

de um a três filhos, 59,37% no Grupo 1 (M=1,78 e DP=1,67) e 57,57% no Grupo 2

(M=1,45 e DP=1,43).

A amostra ficou composta em sua maioria por participantes casados e/ou

amasiados sendo 43,75% no Grupo 1 e 57,57% no Grupo 2. Em segundo lugar,

estão os solteiros com 40,62% no Grupo 1 e 36,36% no Grupo 2 e, em terceiro lugar

os separados com 15,62% e 6,06% respectivamente.

A moda da distribuição quanto ao grau de escolaridade nos dois grupos foi

no ensino médio com 53,12% no Grupo 1 e 33,33% no Grupo 2. Em segundo lugar,

a amostra compreendeu o ensino fundamental incompleto com 18,75% e 15,15%

respectivamente.

Os dois grupos apresentaram equilíbrio em todas as variáveis

pesquisadas o que os torna comparáveis e, portanto corrobora a opção

metodológica utilizada.

Através do questionário de dados pessoais (Anexo B) além de se obter as

características sócio-demográficas, de acordo com as variáveis relatadas

anteriormente, foi possível também obter outros dados que complementam esse

estudo.

Tabela 1. Características Sócio-Demográficas da Amostra (N=65)

Variáveis

Grupo 1

f f%

Grupo 2

f f%

total

Sexo

Feminino 31 96,87 29 87,87 60 92,30

Masculino 1 3,12 4 12,12 5 7,69

Total

IMC pré-cirurgico

25 a 29,9

30 a 39,9

≥ 40

Total

IMC pós-cirúrgico

25 a 29,9

30 a 39,9

≥ 40

Total

32 49,23

- -

4 12,50

28 87,50

32 49,23

- -

33 50,76

- -

4 12,12

29 87,87

33 50,76

21 63,63

12 36,36

- -

33 100,00

65 100,00

- -

8 12,30

57 87,69

65 100,00

21 63,63

12 36,36

- -

33 100,00

Idade

21-30

31-40

41-50

51-69

Total

Tempo de cirurgia

Seis a 18 meses

19 a 24 meses

24 a 33 meses

Total

7 21,87

15 46,87

8 25,00

2 6,25

32 49,23

- -

4 12,12

20 60,60

6 18,18

3 9,09

33 50,76

19 57,57

8 24,24

6 18,18

33 100,00

11 16,92

35 53,84

14 21,53

5 7,69

65 100,00

19 57,57

8 24,24

6 18,18

33 100,00

Filhos

1 a 3

9 28,12

19 59,37

4 12,50

12 36,36

19 57,57

2 6,06

21 32,30

38 58,46

6 9,23

Total 32 49,23 33 50,76 65 100,00

Estado civil

solteiro 13 40,62 12 36,36 25 38,46

Casado/amasiado 14 43,75 19 57,57 33 50,76

separado 5 15,62 2 6,06 7 10,76

Total

32 49,23 33 50,76 65 100,00

Grau de Escolaridade

Analfabeto

Fundamental

incompleto

1 3,12

6 18,75

0 0

5 15,15

1 1,53

11 16,92

Ensino fundamental 3 9,37 3 9,09 6 9,23

Ensino médio

incompleto

Ensino médio

1 3,12

17 53,12

4 12,12

11 33,33

5 7,69

28 43,07

Superior incompleto 2 6,25 4 12,12 6 9,23

Superior

Total

2 6,25

32 49,23

6 18,18

33 50,76

8 12,30

65 100,00

Com relação à história familiar de obesidade, no Grupo 1 90,62%

apresentam algum parente de primeiro ou segundo grau com obesidade e 9,37%

não. No outro Grupo, 96,96% têm histórico familiar de obesidade e 3,03% não (um

participante).

A motivação para cirurgia não foi possível categorizar, mas dentre os

motivos que levaram os participantes a escolherem essa forma de tratamento estão:

a expectativa de emagrecer; a preocupação com a saúde e a prevenção de

doenças; a preocupação com a estética e a imagem corporal; a discriminação e o

estigma social (dificuldade de arranjar emprego, de se locomover, andar em lugares

públicos e se sentirem fiscalizados, entre outras) e as questões emocionais (baixa

auto-estima, dificuldade de se ver no espelho por se achar feia, dificuldade no

relacionamento amoroso e/ou familiar). Outros pontos também apontados pelos

participantes foram: a pressão da família quanto ao fato de não conseguirem

emagrecer, o estímulo de pessoas que estão na mesma situação e o depoimento e

o resultado de pessoas que fizeram à cirurgia bariátrica.

Com relação às opções de tratamento, a maioria dos participantes relatou

ter utilizado medicamento e/ou fórmula para emagrecer e feito as mais diversas

dietas, até as mais radicais. Também foram apontados, a atividade física e remédios

caseiros, como o uso de chás.

Quanto ao início da obesidade o Grupo 1 relatou que 40,62% são obesos

desde a infância, 37,5% tornaram-se na fase adulta, 6,25% na adolescência e

15,62% atribuíram o ganho de peso à gestação. No Grupo 2, 40,62% na infância,

18,75% na adolescência, 37,50% na idade adulta e 6,25% após a gestação.

A condição ocupacional foi dividida em quatro grupos: 1 - do lar (pessoas

que apenas trabalham em casa, cuidando de filhos e afazeres domésticos), 2 -

estudante, 3 – desempregado, 4 - empregado (aqueles que têm alguma ocupação:

autônomo, empregada doméstica, profissional liberal, que trabalham no comércio,

vendedor, entre outras) e 5 – aposentado. No Grupo 1 56,25% estão empregados,

28,12% é considerado do lar, 9,37% estudante e 6,25% desempregado. No outro

Grupo, 72,72% estão empregados, 21,21% é considerado do lar, 3,03% é

aposentado e 3,03% está desempregado. Percebe-se que o índice de pessoas

empregadas é maior no grupo que já fez a cirurgia.

Também foi possível avaliar os problemas considerados clínicos incluindo:

dificuldades locomotoras e físicas (dores, cansaço, falta de ar), bem como doenças

associadas à obesidade tais como, hipertensão arterial, dislipidemia, problemas

cardiovasculares, artrose, diabetes, alteração na menstruação, entre outras. No

Grupo 1 71,87% relataram de um a três problemas clínicos, 6,25% apontaram cinco

problemas e 21,87% nada relataram.

No Grupo pós-cirúrgico, 72,72% apresentaram de um a seis problemas

clínicos e 27,27% nada relataram. É importante ressaltar que neste Grupo os

problemas clínicos são também de outra ordem. Foram referidos, anemia, problemas

de pedra na vesícula e algumas complicações pós-cirúrgicas. Além de alguns

participantes ainda apresentarem artrose, varizes, problemas na visão, hipertensão e

osteoporose.

Também foi perguntado sobre o uso contínuo de medicamento, não

importando a quantidade, o que significa dizer que pode ter participantes que

utilizam mais de um medicamento. No Grupo pré-cirúrgico, 31,25% fazem uso de

medicação e 68,75% não. No outro Grupo, 93,93% utilizam medicamento e 6,06%

não. É necessário destacar que no caso dos participantes desse Grupo (pós-

operados) essa medicação relatada diz respeito também ao suplemento vitamínico,

que é recomendado para uso contínuo após a cirurgia. Todavia, há pessoas

utilizando conjuntamente medicação para anemia, hipertensão e artrose. Como

também foi observado que uma pequena porcentagem nem o suplemento usam.

Investigou-se também o uso do tabaco. No Grupo pré-cirúrgico 3,12% é

tabagista (uma participante) e 96,87% não. O Grupo pós-cirúrgico, 12,12% são

tabagistas (quatro participantes) e 87,87% não.

A prática ou não de atividade física também foi investigada (caminhada,

academia e/ou esportes). No Grupo 1, 18,75% fazem alguma atividade física e

81,25% não. Nesse caso, alguns relataram dificuldade de praticarem algum

exercício físico pelo excesso de peso e por causa das dores físicas, uma vez que já

estão comprometidos com artrose e/ou problemas na coluna. Nesse sentido, a

prática de alguma atividade deve ser monitorada por um profissional. Também

houve relato de pessoas que não se consideram ativas por não gostarem de

atividade física.

No Grupo pós-operado, a presença de atividade física é maior 69,9%. No

entanto, mesmo com a diminuição do excesso de peso, 30,30% não praticam

atividade física. Nesse caso foram observadas duas situações: de um lado aqueles

que não praticavam algum exercício físico antes da cirurgia, permaneceram

sedentários após a cirurgia. Por outro lado, houve casos em que os que não

praticavam alguma atividade física antes, iniciaram após a cirurgia.

Foi investigado também se os participantes tinham prática sexual. No

Grupo 1 56,25% relataram serem ativos sexualmente e 43,75% não. Já no outro

Grupo, 78,78% são ativos e 21,21% não.

Foi perguntado aos participantes se eles já tinham passado por tratamento

psicológico e psiquiátrico. Com relação a terem feito psicoterapia, no Grupo 1 9,37%

já se submeteram a tratamento com um psicólogo (três participantes), 3,12% estão

em psicoterapia e 87,50% nunca passaram por psicoterapia. No Grupo 2, a

porcentagem de pacientes que fez psicoterapia aumentou para 24,24%. Nesse

Grupo, nenhum paciente está em psicoterapia e 75,75% não passou por tratamento

psicológico. É importante enfatizar que todos os participantes passaram pela

avaliação psicológica que, segundo seus relatos, constou de no máximo seis

sessões com uma psicóloga do hospital, não havendo, portanto, naquela ocasião,

acompanhamento psicológico prolongado nem antes da cirurgia e nem após a

cirurgia. No entanto, não se pode inferir se os participantes precisariam de um

atendimento psicoterápico, a não ser conhecendo caso a caso.

O outro ponto investigado foi à questão do tratamento psiquiátrico. No

Grupo 1, 6,25% já passaram por esse tratamento e 93,75% não. No Grupo 2, 3,03%

já fizeram tratamento com um psiquiatra (um participante) e 96,96% não.

Por fim, foi perguntado aos participantes sobre o consumo ou não de

bebida alcoólica. Nesse item, foram consideradas afirmativas as respostas que

diziam consumir: eventualmente, socialmente, levemente, moderadamente, aos fins

de semana e algum caso que relatou beber além do moderado. No Grupo pré-

cirúrgico, 50% dos participantes relataram à ingestão de bebida alcoólica e na

mesma proporção 50% referiram o não consumo. No Grupo 2, 39,39% consomem

algum tipo de bebida alcoólica e 60,60% não. Dos que fazem uso do álcool no Gr 2,

quatro participantes relataram que consomem todo fim de semana e um desses

contou que antes bebia exageradamente e que agora moderou. Esses resultados

precisam ser vistos com cautela, uma vez que não foi possível realizar um

levantamento criterioso e categorizar a quantidade do consumo de álcool.

Instituição

A pesquisa foi realizada num Hospital Universitário de uma cidade do

Nordeste do Brasil, que possui um Serviço de Cirurgia da Obesidade. Este serviço

conta com uma equipe composta por profissionais de diversas especialidades tais

como: cirurgia, endocrinologia, cardiologia, nutrição, psicologia, enfermagem,

pneumologia e serviço social. O serviço teve início em 2001 e obteve o

credenciamento como serviço de referência do tratamento cirúrgico da obesidade

pelo Ministério da Saúde.

Instrumentos

Questionário de Dados Pessoais (Anexo B). Contendo itens relativos ao

perfil sócio-demográfico (sexo, idade, grau de escolaridade, estado civil, filhos,

ocupação), e outros itens relativos à investigação de questões como: peso inicial e

final para cálculo do IMC (índice de massa corpórea), tempo de cirurgia, quadro

clínico (doenças associadas e/ou problemas considerados relevantes), uso de

medicação, início da obesidade, hábitos de vida, tratamento psicológico e

psiquiátrico, história familiar de obesidade, motivação para cirurgia e tratamentos

anteriores para perda de peso.

Escala de Avaliação de Sintomas – 40 (EAS - 40) (Anexo D). Este

instrumento foi adaptado e validado por Laloni (2001) a partir da Symptom Check

List – 90 – Revised (SCL-90-R) (Derogatis, 1994). É constituída de 40 itens para

avaliar sintomas psicopatológicos, distribuídos em quatro dimensões: 1)

Psicoticismo, um contínuo entre psicose e depressão com sintomas de hostilidade e

idéias paranóides, 2) Obsessividade e Compulsividade, um conjunto de sintomas de

pensamentos e ações, repetidos acompanhados de desconforto nas relações

interpessoais, 3) Somatização, compreendendo sintomas comuns aos transtornos

somáticos e somatoformes, 4) Ansiedade, um conjunto de sintomas desde a

ansiedade generalizada até a ansiedade fóbica dirigida a situações ou objetos. O

sujeito responde numa escala Likert de três níveis: 0 = nenhum, 1 = pouco e 2 =

muito.

No Brasil, Laloni (2001) realizou uma pesquisa com população clínica que

indicou boa validade de constructo e consistência interna da escala.

A escala SCL –90 – Revised tem sido utilizada na população que

apresenta obesidade em outros países (Guisado et al., 2002).

Versão em Português da Escala de Alexitimia de Toronto – TAS (Anexo

D).

O estudo de tradução, validação e precisão em português foi feito

primeiramente com amostra de universitários (Yoshida, 2000) (Anexo D).

Recentemente, a versão em português foi validada para a população clínica

(Yoshida, 2007). As propriedades psicométricas como boa consistência interna

(α=0,72), estabilidade (precisão teste e reteste de sete a dez dias=0,72) foram

obtidas no estudo realizado por Yoshida (2005), bem como em outros estudos

realizados com a TAS (Taylor & Bagby, 1985, Yoshida, 2000). A TAS-20, uma

versão com 20 itens, foi recentemente adaptada para o português em estudo com

universitários (Wiethaeuper, Balbinotti, Pelisoli & Barbosa, 2005).

É um instrumento de auto-avaliação idealizado para medir o grau de

alexitimia segundo quatro fatores: 1) habilidade de identificar e descrever

sentimentos e distinguir sentimentos de sensações corporais, 2) o sonhar acordado,

3) preferência por focalizar eventos externos em vez de experiências internas e 4)

habilidade para comunicar os sentimentos a outras pessoas.

O instrumento possui 26 itens no qual o sujeito responde numa escala

Likert de cinco pontos: 1 – discordo inteiramente, 2 – discordo, 3 – não sei, 4 –

concordo e 5 – concordo plenamente. A análise se dá através do escores totais e

variam entre 26 e 130. Na sua versão original (Taylor & cols.,1988) é considerado

alexitímico o escore acima de 74 (incluindo), e abaixo de 62 (incluindo) é não

alexitímico. Quando os valores estão entre 63 e 73, nada se pode concluir.

A TAS tem sido empregada em alguns estudos com obesos (De Chouly

de Lenclave, et al., 2001; Morosin & Riva, 1997; Pinaquy, et al., 2003; Troisi et al.,

2001; Wagner, 2000).

Inventário de Depressão de Beck – BDI (Cunha, 2001) (Anexo D).

É uma escala de auto-relato e foi desenvolvida para avaliar a intensidade

dos sintomas de depressão. Possui 21 itens com quatro alternativas cada e a

depressão é estimada segundo quatro níveis: mínimo, leve, moderado e intenso. A

intensidade dos sintomas é analisada pelo escore total, obtido com a soma dos

escores dos itens. A classificação da depressão é a seguinte: 0 -11 mínimo; 12 -19

leve; 20 -35 moderado e 36 -63 grave.

Foi elaborado a partir de estudos de observação, relato de sintomas e

atitudes de pacientes psiquiátricos, não sendo proveniente de alguma teoria sobre

depressão em particular. É indicado para pessoas entre 17 e 80 anos, embora

tenham sido realizados estudos com populações de outras faixas etárias (Cunha,

2001).

O BDI tem sido utilizado no Brasil e em outros países com a população

obesa (Jirik-Babb & Geliebter, 2003; Marcus, 2004; Matos et al., 2002; Pinaquy, et

al., 2003; Troisi et al., 2001).

Inventário de Ansiedade de Beck – BAI

(Cunha, 2001) (Anexo D).

É uma escala de auto-relato que mede a intensidade dos sintomas de

ansiedade. É constituída por 21 itens que devem ser avaliados pelo sujeito numa

escala de quatro pontos que refletem: 1 – levemente, 2 – não me incomodou muito,

3 – moderadamente: foi muito desagradável mas pude suportar e 4 – gravemente:

difícil de suportar. Para cada item atribui-se um escore individual que varia de 0 a 3

pontos. O escore total é feito pela soma total dos escores individuais e pode variar

entre 0 e 63. A interpretação da versão em português é a seguinte: nível mínimo,

escores de 0 -10; nível leve, escores de 11 - 19; nível moderado, escores de 20 - 30

e nível grave, escores de 31 - 63.

O instrumento foi criado para uso com pacientes psiquiátricos, mas

mostrou-se também adequado para a população geral. A versão em português foi

utilizada em grupos de pacientes psiquiátricos e não-psiquiátricos, incluindo

estudantes e, em outros estudos que envolveram sujeitos da comunidade (Cunha,

2001). Tem se verificado o uso desse instrumento em pesquisa com obesos (Jirik-

Babb & Geliebter, 2003).

Versão em Português da Defensive Style Questionnaire – DSQ- 40

(Anexo D). A tradução, adaptação e o estudo da validação do conteúdo da escala

para o português do Brasil foram feitos por Blaya, et al. (2004), baseado na versão

feita por Andrews, Sinh e Bond (1993). É um instrumento que serve para aferir e

monitorar os mecanismos defensivos do ego (Blaya, Kipper, Perez Filho & Manfro,

2003). Ou seja, serve para identificar o estilo característico de como as pessoas

lidam com o conflito, consciente ou inconscientemente.

É um questionário auto-aplicável composto de 40 questões que avaliam

20 defesas. As defesas estão relacionadas a três estilos ou fatores: maduro

(sublimação, humor, antecipação e supressão); imaturo (projeção, agressão passiva,

acting-out, isolamento, desvalorização, fantasia-autística, negação, deslocamento,

dissociação, cisão, racionalização e somatização) e neurótico (anulação, pseudo-

altruísmo, idealização e formação reativa). O sujeito responde numa escala de 1 a 9,

no qual 1 indica discordo plenamente e 9 concordo plenamente (Blaya, et al., 2004).

Os escores das defesas individuais são calculados pela média dos dois itens para

determinado mecanismo de defesa, e os escores dos fatores são obtidos pela média

dos escores das defesas que pertencem àquele fator.

O DSQ - 40 já foi traduzido e validado em diferentes países e vem sendo

utilizado em pesquisas brasileiras (Blaya et.al, 2006; Blaya, et al., 2003; Kipper, et.al,

2004; Kipper, et al, 2005).

Procedimento

Inicialmente, foi realizado um contato com o diretor do Hospital, a quem foi

enviada uma carta de apresentação do projeto de pesquisa (Anexo E) e solicitação

para realização da pesquisa. Logo que a pesquisadora obteve aprovação do Comitê

de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Hospital Universitário (Anexo C), deu-

se início à coleta de dados que consistiu em:

1. Seleção dos dois grupos que participaram da pesquisa. Para a

constituição do Grupo 1 a pesquisadora se baseou na lista de inscrição dos

pacientes que aguardavam por cirurgia. Para o Grupo 2, selecionou pacientes que

tinham sido submetidos à cirurgia há no mínimo seis meses, apresentando o IMC

igual ou superior a 40 Kg/m². Importante ressaltar que os pacientes em sua maioria

foram operados com a técnica Fobi-Capella. As informações relativas aos

participantes de ambos os grupos foram obtidas por um levantamento através dos

prontuários dos pacientes. Deu-se preferência para os pacientes residentes na

cidade em que a pesquisa foi realizada para facilitar o acesso a eles.

Havia sido definido no projeto, que para a constituição do Grupo 2 seriam

selecionados pacientes que estivessem no período pós operatório entre seis meses

a no máximo um ano, por se considerar que se tratava de um intervalo de tempo

suficientemente para se observar possíveis mudanças psicológicas em função das

alterações clínicas. Todavia, não foi possível respeitar esse prazo máximo de um

ano após a cirurgia, primeiro por causa do número reduzido de cirurgias feitas

mensalmente e segundo, porque havia um número razoável de pacientes

provenientes de outras cidades. Dessa forma, o período teve que ser ampliado e

oscilou entre seis a 18 meses pós-cirurgia. Acredita-se que esses dois fatores

tenham prejudicado a coleta de dados, no entanto, não resultou necessariamente

num viés metodológico, pois se observou que os pacientes, mesmo depois de um

ano, ainda mantêm um padrão de mudanças psicológicas, clínicas e físicas.

2. Agendamento para aplicação dos instrumentos. O agendamento foi

feito por telefone, com cada participante. Nessa conversa, a pesquisadora forneceu

todas as explicações necessárias sobre os objetivos da pesquisa e de como seria o

procedimento de aplicação, fazendo em seguida o convite para o comparecimento

voluntário no dia e horário marcado. Porém, alguns participantes não aceitaram

realizar o estudo.

100

Em se tratando desses agendamentos, houve certa dificuldade com o

Grupo pós-cirúrgico, o que não ocorreu com o Grupo dos candidatos à cirurgia. A

pesquisadora, enquanto estava no serviço de cirurgia da obesidade, percebeu que

alguns pacientes dificilmente apareciam a não ser para a consulta com o cirurgião.

Também não atualizam seus telefones de contato, e não comparecem mais às

reuniões mensais para darem seus depoimentos. Isso ficou evidenciado

principalmente à medida que o tempo após a cirurgia se ampliava. Para contornar

este obstáculo, a pesquisadora passou a ir no dia em que o cirurgião tinha consulta

com os pacientes e, nesse mesmo dia, abordava-os depois da consulta.

A coleta de dados se deu nas dependências do ambulatório, em salas

que eram disponibilizadas em função da ocupação de cada dia.

3. Aplicação dos instrumentos. Verificou-se se os participantes

apresentavam condições necessárias para responder às escalas, ou seja, condições

emocionais e físicas (sem dor) para se concentrarem na tarefa. Em seguida,

apresentava-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A) que era

lido, na maioria das vezes, pelo próprio participante. No caso de aceite, solicitava-se

sua assinatura.

Antes de iniciar esse estudo, a pesquisadora aplicou os instrumentos em

duas pessoas com excesso de peso para verificar a possibilidade de aplicar todas as

escalas num mesmo dia. Já antevendo que seria difícil agendar dois encontros com

cada participante e assim alcançar o número da amostra proposto no projeto.

Nos casos em que foi percebida certa dificuldade em responder às

escalas (baixo nível de escolaridade, ou dificuldade para enxergar), procedeu-se à

aplicação assistida dos instrumentos (leitura dos itens pela pesquisadora). Para

101

evitar possível viés induzido pela ordem de apresentação dos instrumentos, ela foi

alterada para cada participante.

Apesar dos cuidados tomados, observaram-se em alguns casos cansaço

e impaciência de alguns participantes. Além, disto, alguns demonstraram dificuldade

na compreensão de determinados itens da TAS, e em responder o DSQ-40 por

causa das respostas serem pontuadas numa escala Likert de 1 a 9. Esse fato

prolongou demasiadamente o tempo de aplicação, mas esses aspectos parecem

não ter comprometido os resultados da pesquisa.

RESULTADOS

103

Os perfis sócio-demográficos dos dois grupos amostrais se mostraram

semelhantes sugerindo, portanto, que a utilização do delineamento correlacional de

tipo cross-sectional foi oportuno.

As médias e os desvios padrão, relativos à avaliação da ansiedade,

depressão, sintomas psicopatológicos e alexitimia são apresentadas na Tabela 2.

Em relação aos níveis de ansiedade, avaliados com o BAI, no Grupo 1 os

escores variaram entre 1 e 32 (Mo=10, M= 11,62 e DP= 7,20) e no Grupo 2 entre 0 e

22 (Mo= 3, M= 6,90 e DP=6,09). Quanto aos níveis de intensidade da ansiedade, no

Grupo 1, 53,12% apresentavam nível mínimo de ansiedade, 31,25% ansiedade leve,

12,5% ansiedade moderada e apenas 3,12% tinham sintomas ansiosos graves. No

Grupo 2 os resultados apontaram para 81,81% com ansiedade mínima, 12,12% leve

e 6,06% com ansiedade moderada, e nenhum participante apresentou ansiedade

grave. Isto é, em ambos os Grupos predominaram os níveis de ansiedade mínima

seguidos dos de ansiedade leve. Mas comparando os dois Grupos amostrais, o

Grupo 2 apresentou escore médio de ansiedade significantemente inferior ao do

Grupo 1 (t=2, 88, p< 0,01).

Em relação à intensidade dos sintomas de depressão, estimado pelo BDI,

os escores do Grupo 1 variaram entre 2 e 31 (Mo=19, M= 15,06 e DP= 7,27) e no

Grupo 2, entre 0 e 20 (Mo= 7 M= 7,60 e DP= 4,64). Com relação aos níveis de

depressão, no Grupo 1, 34,37% apresentaram depressão considerada mínima,

40,62% depressão leve, 25% depressão moderada e inexistência de depressão

grave. No Grupo 2 81,81% apresentaram depressão considerada mínima, 15,15%

leve e 3,03% moderada e nenhuma grave. Como para os níveis de ansiedade,

predominaram os níveis mínimos e leve nos dois grupos, havendo uma diferença

104

significativa entre os escores médios dos dois grupos, com o Grupo 2 tendo escore

médio significantemente inferior que o Grupo 1 (t= 4,97, p< 0,001).

Quanto aos resultados da EAS-40, o Grupo 1 apresentou escore médio

total (M=0,48 e DP= 0,35) mais elevado que o Grupo 2 (M=0,31 e DP= 0,20), com

uma diferença significante entre os grupos (t= 2,97, p< 0,005). As diferenças

também foram significantes nos sintomas que dizem respeito ao Fator 2

(obsessividade e compulsividade - conjunto de sintomas de pensamentos e ações,

repetidos acompanhados de desconforto nas relações interpessoais) e ao Fator 3

(somatização – compreendendo sintomas comuns aos transtornos somáticos e

somatoformes), respectivamente, t= 2,21, (p<0,005) e t=3,42 (p <0,001), indicando

uma diminuição da presença desses sintomas no Grupo 2.

Nos Fatores 1 e 4, os escores foram superiores no Grupo 1 (M=0,29 e

DP=0,23; M= 0,29 e DP= 0,26, respectivamente) e menores no Grupo 2 (M=0,22 e

DP=0,26; M=0,17 e DP= 0,20, respectivamente), não havendo diferenças

estatísticas significantes.

105

Tabela 2. Resultados da BAI, BDI, EAS- 40 e TAS dos Grupos 1 e 2.

*p < 0,05 ** p < 0,02 *** p < 0,01 ****p < 0,005 ***** p <0,001

Em relação à medida de alexitimia obtida com a TAS, o Grupo 1

apresentou escores entre 50 e 86 (Mo= 81, M= 68,25 e DP=9,81) e o Grupo 2 entre

35 e 81 (Mo=66, M=61,60 e DP= 9,41). Observa-se que os escores totais da TAS

foram mais elevados no Grupo 1, havendo uma diferença significativa entre os

Grupos (t=2,78, p <0,01). O mesmo ocorreu com o Fator 1 que diz respeito à

habilidade de identificar e descrever sentimentos e distinguir sentimentos de

sensações corporais, que apresentou médias elevadas para o Grupo 1, com

diminuição significante no Grupo 2 (t=3,08, p<0,005). Em relação aos demais fatores

as diferenças não foram significantes.

Instrumentos

Psicológicos

Grupo 1

M DP min-max

Grupo 2

M DP min-max Teste t

BAI

11,62 7,20 1 - 32 6,90 6,09 0 - 22 2,88 ***

BDI

15,06 7,27 2 - 31 7,60 4,64 0 – 20 4,97 *****

EAS-40

total 0,48 0,35 0,025-1,05 0,31 0,20 0,05-0,87 2,97 ****

F1 0,29 0,23 0 – 0,8 0,22 0,26 0 – 1 1,11

F2 0,61 0,39 0 – 1,4 0,42 0,28 0 – 1,1 2,21****

F3 0,73 0,41 0,1 – 1,5 0,42 0,31 0 – 1,2 3,42*****

0,29 0,26 0 – 0,9 0,17 0,20 0 – 0,8 1,97

TAS

total 68,25 9,81 50 - 86 61,60 9,41 35 – 78 2,78 ***

F1 27,90 7,65 14 – 44 22,63 6,03 13-41 3,08 ****

F2 10,68 3,40 4-15 11,06 2,93 4-16 -0,47

F3 16,34 2,77 9-22 15,51 2,38 10-22 1,29

13,31 2,72 9-21 12,39 3,86 5-20 1,10

106

Tabela 3. Resultados da DSQ-40 dos Grupos 1 e 2.

* p < 0,01** p < 0,02 *** p < 0,001 **** p < 0,005

Instrumentos

Psicológicos

Grupo 1

M DP min-max

Grupo 2

M DP min-max Teste t

DSQ

F1- maduro 11,76 2,50 5 – 16,5 12,26 2,27 7,5 – 16,75 -0,86

F2- neurótico 10,23 2,41 6 – 15,5 9,56 3,05 4 – 16 0,98

F3- imaturo 8,44 2,29 5,25 – 14,25 7,25 1,75 3,66 – 10,83 2,38**

Defesas do F1

Antecipação

6,92 2,05 1 - 9

7,01 1,63 3 – 9 -0,20

Humor 5,42 1,95 1 - 9 6,06 1,92 1 - 9 -1,36

Supressão 5,37 2 1 - 9 5,48 1,40 3 – 9 -0,26

Sublimação 5,81 2,10 2 - 9 5,90 2,34 2 – 9 -0,16

Defesas do F2

Pseudo-altruísmo

6,23 1,69 3 - 9

5,40 2,29 1 – 9 1,69

Idealização 4,10 2,19 1 - 8 4,01 2,14 1 – 9 0,16

Formação reativa 5,35 2,14 1 - 9 5,54 2,40 1 – 9 -0,33

Anulação 4,76 2,13 1 - 9 4,46 2,40 1 – 9 0,53

Defesas do F3

Projeção

3,34 2,20 1 – 8,5

1,86 1,11 1 - 5 2,96 ****

Agressão passiva 3,65 2,33 1 - 9 2,5 1,43 1 – 5,5 2,44**

Acting out

4,87 2,40 1 - 9 5 2,73 1 – 9 -0,20

Isolamento 3,75 1,91 1 - 9 3,46 2,03 1 – 8 0,60

Desvalorização 3,95 2,08 1 - 8 2,77 1,95 1 – 8 2,40**

Fantasia autística 3,57 2,38 1 - 9 2,27 1,43 1 – 5,5 2,70*

Negação 4,20 2,13 1 - 9 3,93 2,28 1 - 9 0,50

Deslocamento 4,42 2,31 1 - 10 2,21 1,39 1 – 6 4,80***

Dissociação 4,09 1,82 1 – 8,5 4,57 2,11 1 – 8,5 -1

Cisão 4,57 2,81 1 - 16 4,69 1,92 1 – 9 -0,20

Racionalização 6,54 2,22 2,5 - 14 6,45 1,98 1 – 9 0,17

Somatização 4,79 2,66 1 - 9 3,95 2,19 1 – 9 1,40

107

Tomando como ponto de corte para a alexitimia o escore acima de 74

(incluindo) e não alexitímico o escore abaixo de 62 (incluindo), no Grupo 1, 28,12%

ficaram acima de 74 e 31,25% abaixo de 62, enquanto que 40,62% ficaram entre 63

e 73, faixa em que uma avaliação conclusiva sobre a alexitimia não é possível. No

Grupo 2, 45,45% ficaram abaixo de 62 e apenas 9,09% acima de 74. E 45,45%

ficaram entre 63 e 73.

Em relação ao estilo defensivo dos participantes, de acordo com o DSQ-

40 (Tabela 3), o Grupo 1 apresentou Mo= 9,5, M= 11,76 e DP= 2,50 no estilo

maduro; Mo= 9,25, M= 10,23 e DP= 2,41 no neurótico e Mo= 6,16, M= 8,44 e

DP=2,29 no imaturo. No Grupo 2, o fator maduro apresentou Mo= 13, M= 12,26 e

DP=2,27, o fator neurótico Mo= 9,5, M= 9,56 e DP=3,05 e por fim, o imaturo, Mo=

7,16, M=7,25 e DP=1,75. Apenas no estilo imaturo a diferença entre os escores

médios dos grupos foi significante, indicando uma tendência dos participantes do

Grupo 1 apresentarem mais defesas imaturas do que os do Grupo 2 (p<0,02).

Efetivamente, os escores médios de defesas tais como: projeção (p< 0,005),

agressão passiva (p<0,02), desvalorização (p<0,02), fantasia autística (p<0,01) e

deslocamento (p<0,001), foram significantemente inferiores no Grupo 2, indicando

que elas são menos utilizadas pelos participantes deste Grupo, quando comparadas

aos dos Grupo 1.

A Tabela 4 contempla o item 3 dos objetivos específicos e traz os

resultados dos coeficientes de Correlação Linear de Pearson entre o IMC, pré-

cirúrgico e pós-cirúrgico, e os escores do BAI, BDI, EAS-40 e TAS.

Não foram observadas associações entre os IMCs e as variáveis

ansiedade, depressão e sintomas psicopatológicos. No entanto, houve correlação

negativa e significante, ainda que modesta, no Fator 2 da TAS no Grupo 1 (r= -0,35,

108

p< 0,05), que diz respeito ao sonhar acordado, indicando que o nível de fantasia

tende a decrescer com o aumento do IMC.

Tabela 4. Coeficientes de Correlação Linear de Pearson entre o IMC, BAI, BDI e TAS

* p < 0,05

A Tabela 5 traz o resultado dos coeficientes de correlação entre o IMC e o

DSQ-40. Não foram observadas associações significantes entre o IMC do grupo pré-

cirúrgico e os três fatores do DSQ-40, ainda que no Fator 3 (r= 0,32), o coeficiente

tenha ficado próximo ao valor crítico, sugerindo uma possível relação positiva entre o

uso de defesas imaturas e aumento do IMC.

No Grupo 2, a correlação foi negativa e significante, embora fraca, no

Fator 1 (maduro) (r= -0,35, p < 0,05), sugerindo que quando o IMC diminui aumenta

o uso de defesas maduras pelo sujeito, em direção a um funcionamento psicológico

mais adaptativo.

As correlações foram positivas e fortemente significantes nas defesas

imaturas acting out (r= 0,50 p < 0,005) e fantasia autística (r= 0,39 p < 0,05) para o

Instrumentos

Psicológicos

Grupo 1

Pré-cirúrgico

Grupo 2

Pós-cirúrgico

BAI

BDI

EAS-40 total

TAS total

0,17

0,25

0,08

0,07

0,24

-0,13

0,09

-0,05

0,07

-0,35*

0,18

-0,16

-0,13

-0,10

-0,11

-0,13

-0,02

-0,14

-0,05

0,09

0,14

-0,03

0,03

-0,05

109

Grupo 1 sugerindo que à medida que aumenta o IMC aumenta o uso dessas duas

defesas. No Grupo 2, a correlação foi positiva e significante também na defesa

acting out (r= 0,38 p < 0,05), sugerindo que o sujeito mesmo tendo aumentado o uso

de defesas mais maduras quando perde peso, ainda continua tendo essa defesa

como característica. Sobretudo, dá indício de que o acting out é uma defesa

empregada por essa população, independente do IMC.

110

Tabela 5. Coeficientes de Correlação Linear de Pearson entre o IMC e o DSQ-40

* p < 0,05 ** p < 0,005

Instrumentos Psicológicos

Grupo 1

Pré-cirúrgico

Grupo 2

Pós-cirúrgico

Defesas do F 1

Antecipação

0,12

-0,17

Humor 0,18 -0,26

Supressão 0,12 -0,09

Sublimação 0,02 -0,29

Defesas do F2

Pseudo-altruísmo

0,16

-0,26

Idealização 0,10 -0,19

Formação reativa 0,10 0,14

Anulação 0,20 -0,06

Defesas do F3

Projeção

0,02

0,11

Agressão passiva 0,18 -0,22

Acting out

0,50** 0,38*

Isolamento 0,19 0,18

Desvalorização 0,04 0,14

Fantasia autística 0,39* 0,12

Negação 0,04 -0,00

Deslocamento 0,04 -0,10

Dissociação 0,16 0,07

Somatização 0,10 0,10

111

As Tabela 6 e 7 trazem as Matrizes de Correlação, respectivamente, dos

Grupo 1 e 2, entre todas as variáveis em estudo. No Grupo 1, observaram-se

associações positivas e significantes entre o fator imaturo do DSQ-40 (F3), BAI,

EAS-40 e a TAS (p<0,05), corroborando com a expectativa teórica de que defesas

imaturas se relacionam com o nível de ansiedade, sintomas psicopatológicos e

alexitimia. Apenas não foi observada correlação significante entre depressão e o

fator imaturo do DSQ-40.

De forma surpreendente, a depressão e os sintomas psicopatológicos se

associaram positivamente com as defesas maduras, indicando uma possível

especificidade da amostra e/ou um viés dos resultados em função dos dados

estarem próximos ao valor crítico e serem modestos. Portanto, não se pode concluir

que a depressão e os sintomas psicopatológicos estejam associados ao fator

maduro do DSQ-40 (F1), havendo necessidade de novas pesquisas para elucidar

essa questão.

A correlação foi positiva entre o F2 e F3 do DSQ-40 (r=0,54, p < 0,01),

sugerindo que quando o IMC é maior há utilização dessas duas defesas, imaturas e

neuróticas. Dentro do esperado, houve correlação positiva e forte entre depressão e

ansiedade (r=0,64, p < 0,001), sintomas psicopatológicos e ansiedade (r=0,60, p <

0,001). Também foi observada associação positiva entre sintomas psicopatológicos

e depressão (r=0,53, p < 0,01), corroborando a expectativa teórica.

No Grupo 2, as associações são encontradas entre as defesas imaturas e

a EAS-40 (r= 0,35 p < 0,05). As relações observadas no Grupo 1 entre as defesas

imaturas e as variáveis ansiedade, sintomas psicopatológicos e alexitimia perdem

força no Grupo 2 quando comparado ao Grupo 1, possivelmente devido a queda nos

escores totais dessas variáveis.

112

Tabela 6. Matriz de Correlação do Grupo 1

*p < 0,05 ** p< 0,01 ***p< 0,001

O BDI se correlacionou positivamente com o fator maduro do DSQ-40 (r=

0,40 p < 0,02), sugerindo que defesas maduras são acompanhadas de níveis baixos

de depressão, como observado no Gr 2. Também observou-se associação positiva e

significante porém mais fraca entre o fator imaturo e o fator neurótico do DSQ-40

(r=0,54, p < 0,01).

O fator imaturo e os sintomas psicopatológicos (r=0,35, p < 0,05) também

se correlacionaram positivamente, indicando que com a diminuição da

sintomatologia psicopatológica há uma queda no uso de defesas imaturas, conforme

o esperado teoricamente. Da mesma forma, a associação foi positiva entre

ansiedade e sintomas psicopatológicos (r=0,80, p < 0,001), e ansiedade e depressão

(r=0,44, p < 0,01). A relação foi positiva entre o BDI e a EAS-40, assinalando que

com a diminuição da depressão há uma redução dos sintomas psicopatológicos.

De modo diferente, a TAS se correlacionou positivamente com a EAS-40 e

não mais com o fator imaturo do DSQ-40 como no Grupo 1 (r=0,43, p < 0,02), dando

DSQ F1

DSQ F2

DSQ F3

BAI

BDI

EAS-40

TAS

DSQ F1

DSQ F2

0,20

DSQ F3

0,31 0,54**

BAI

0,30 -0,02 0,41*

BDI

0,35* -0,08 0,31 0,64***

EAS-40

0,34* 0,10 0,44* 0,60*** 0,53**

TAS

-0,22 0,01 0,36* 0,12 0,01 0,27

113

indício de que a alexitimia presente mesmo em menor grau (9,09%) não está

associada a defesas imaturas, mas se relaciona aos participantes que ainda

apresentam alguma psicopatologia.

Esses dados mostram que a diminuição dos escores médios das variáveis

no Grupo 2, permite explicar boa parte das associações observadas entre elas. Ou

seja, na tabela 7 as correlações observadas devem ser interpretadas levando em

conta os baixos escores verificados na avaliação das variáveis no Grupo 2. Em

contrapartida, a tabela 6 mostrou que as correlações foram relatadas a escores

superiores.

Tabela 7. Matriz de Correlação do Grupo 2

* p < 0,05 ** p< 0,02 *** p< 0,01 **** p< 0,001

Por fim, as associações verificadas entre as medidas vão de encontro com

a perspectiva teórica de que essas variáveis estariam interligadas de alguma forma

nos casos de obesidade.

DSQ F1

DSQ F2

DSQ F3

BAI

BDI

EAS-40

TAS

DSQ F1

DSQ F2

0,26

DSQ F3

0,21 0,42**

BAI

0,24 0,03 0,31

BDI

0,40** 0,30 0,27 0,44***

EAS-40

0,19 0,01 0,35* 0,80**** 0,54****

TAS

0,14 -0,15 0,11 0,33 0,32 0,43**

DISCUSSÃO

115

Diante dos resultados apresentados, a discussão se fará primeiramente,

sobre cada uma das variáveis estudadas e as associações com o que foi verificado

na literatura. Posteriormente, serão feitas as conjeturas a partir da pesquisa.

Um fator verificado no estudo é a média total da perda de peso, que se

mostrou dentro do esperado, indicando que a cirurgia bariátrica é de fato um

tratamento que tem mostrado sucesso na maioria dos casos, pois promove o

emagrecimento, diminui as doenças associadas e aumenta a qualidade de vida

(Dixon, et al. 2003; Dymek, et al., 2002; Fandiño, et al., 2004; Garrido, 2001; Gemert,

et al, 1998; Malone & Mayer, 2004; Melo 2001; Peixoto & Geloneze, 2006). Deve-se

lembrar, no entanto, que esta perda nem sempre se mantém ao longo do tempo

como o indicam estudos de follow-up, que apontam uma perda de peso insuficiente

após a cirurgia, (Garrido, Jr, 2004; Salameh, 2006) ou ganho de peso, voltando a um

patamar de obesidade grau III (Silva, 2005).

Em relação aos resultados da presente pesquisa, embora não se tenha

realizado o seguimento, 36,36% da amostra do Grupo 2 continuavam dentro da faixa

de IMC de 30 a 39,9 kg/m², o que caracteriza uma obesidade de grau II. Ou seja,

apesar de perderem peso, mantinham-se dentro da faixa de risco, sugerindo a

necessidade de outras modalidades de intervenção, dentre as quais deve ser

incluída a psicoterápica na medida em que fatores psicológicos podem contribuir

para a dificuldade na perda de peso.

Outro fato que merece consideração, refere-se à média de peso do Grupo

1 que foi de 111,35kg, bem menor do que a média verificada pelo levantamento de

Garrido Jr.(2000) na população que se submeteu a cirurgia, usualmente em torno de

156kg.

116

Foi observado também que 12,50% dos participantes do Grupo 1

apresentaram IMC entre 30 e 39,9kg/ m², que não corresponde ao grau de

obesidade III. De acordo com a literatura, o IMC não é apenas o único critério para

indicação cirúrgica, havendo necessidade de se considerar o quadro geral de saúde

(Fandiño, et al., 2004). Ou seja, pessoas com IMC menor na presença de doenças

associadas, que reflitam em risco á saúde, também têm indicação para tratamento

cirúrgico. Fato também confirmado no levantamento de Garrido Jr. (2000), no qual a

média de IMC pré-cirúrgico ficou entre 37 a 93kg/ kg/ m². Contudo, a maioria dos

participantes estava dentro do patamar de IMC (≥ 40 kg/ m²) comumente indicado

para cirurgia.

O predomínio de mulheres na amostra também coincide com o que é

apontado por pesquisas realizadas em outros contextos sócio-culturais, em que as

mulheres correspondem à maioria dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

(

Fabricatore & Wadden, 2003; Halpern & Mancini, 2000a; Travado, et.al, 2004).

Algumas características sócio-demográficas (sexo, IMC, estado civil) e

aspectos quanto à presença de história familiar de obesidade, motivação cirúrgica

(saúde, baixa auto-estima, expectativa de perda de peso) e início da obesidade na

infância, corroboraram com duas pesquisas realizadas (Porto, et al., 2002; Travado,

et al., 2004).

Depressão

De acordo com os achados, o nível de sintomas depressivos verificado

antes da cirurgia era em média leve e diminuiu após a cirurgia, indicando que a

117

população atendida na instituição pesquisada não difere de outras relatadas na

literatura em que níveis semelhantes foram encontrados.

Por exemplo, a pesquisa brasileira realizada por Franques e Ascencio

(2006), no estado de São Paulo com pacientes que se preparavam para a cirurgia,

indicou a presença de depressão leve nos candidatos a cirurgia. Outros exemplos

seriam o estudo americano de Dixon et al. (2003), que examinou a associação da

depressão com obesidade severa, antes e depois da cirurgia, e cujos resultados são

semelhantes aos dessa pesquisa em termos dos escores médios do BDI e quanto

ao melhoramento da variável depressão após o procedimento cirúrgico; a pesquisa

realizada por Dymek, et al. (2002) também indicou que antes da cirurgia os

pacientes apresentaram um nível leve de depressão e após o procedimento, os

escores caíram para depressão mínima; ou ainda o estudo americano de Malone e

Mayer (2004) que mostrou dados compatíveis quanto aos escores do BDI e quanto

ao melhoramento nos escores do BDI após a cirurgia.

No entanto estes resultados não são consensuais, uma vez que muitas

outras pesquisas (por ex., Borges, 1998; Guisado et al. 2002; Matos et al., 2002;

Sánchez et al., 2003; Sarwer, et al., 2004) apontaram para a associação da

obesidade com índices mais elevados de depressão. Além disto, deve-se destacar

que 25% dos participantes do Gr 1 apresentaram nível moderado de sintomas

depressivos, sugerindo, portanto, que um quarto da população atendida merece

atenção quanto a este aspecto, e que a população de obesos de Grau III é

heterogênea no que respeita aos sintomas depressivos.

Com base nestes dados pode-se dizer que a população de obesos

submetidas à cirurgia bariátrica e atendida na instituição pesquisada, não parece

diferir da população não-obesa em termos de presença de depressão, uma vez que

118

também se espera encontrar pessoas com sintomas moderados de depressão entre

pessoas não obesas. A melhora nos sintomas de depressão após a cirurgia pode

ser vista como resultado da melhora em todo o quadro clínico, devido à proporção

do peso perdido.

A título de sugestão, pode-se pensar que a psicopatologia pode ser maior

em casos específicos no qual a obesidade severa está associada a transtornos

alimentares. Ou até na população com obesidade severa em tratamento

convencional, apesar de não ter sido objeto desse estudo. Questões que precisam

ser verificadas com outros estudos.

Ansiedade

Quanto à ansiedade, os resultados apontaram para um nível leve, entre os

candidatos à cirurgia e a sua diminuição após a perda de peso. Estes resultados

contrariam em parte as expectativas da pesquisadora, que esperava encontrar níveis

mais elevados de ansiedade, visto que ela é apontada por alguns como associada a

distúrbios do comportamento alimentar (por ex., Matos, et al., 2002; Rydé et al.,

2003).

Todavia, como em relação aos sintomas depressivos, não há consenso na

literatura, havendo estudos como o presente que indicaram a presença de graus

mais brandos de ansiedade antes da cirurgia. Especificamente, o estudo de Capitão

e Tello (2002) apresentou similaridade entre os resultados dessa pesquisa, ao

verificar traço ou estado de ansiedade abaixo do normal em mulheres com

obesidade grau III, utilizando o IDATE.

119

Outros fatores que também podem explicar os dados sobre a ansiedade

dessa pesquisa seriam que candidatos à cirurgia já contariam com o “recurso de

cura” para sua obesidade e não se preocupariam muito em perder peso.

Diferentemente daqueles tratados convencionalmente, pois ao fazerem dietas, a

restrição alimentar, a pressão e preocupação em manter o peso perdido,

funcionariam como fatores ansiogênicos. Não significa dizer que as pessoas tratadas

de forma cirúrgica não tenham que controlar a alimentação e perder peso, ao

contrário. Os profissionais sugerem que os candidatos façam um acompanhamento

nutricional que possibilite a perda de peso, a fim de diminuir as possíveis

complicações no momento da cirurgia, mas estes pacientes contam com o apoio e a

orientação de vários profissionais, que os ajudam a enfrentar as dificuldades

encontradas. Segundo fator, os candidatos à cirurgia podem apresentar um

comportamento menos apreensivo pela expectativa de que o tratamento cirúrgico

possibilite a manutenção da perda de peso definitiva. Por outra via, a restrição

alimentar pós-cirúrgica, induzida pela capacidade menor do estômago, pode resultar

em alguns casos numa ansiedade ainda maior.

De acordo com o artigo “Psychological Considerations” (2006) a

explicação para a redução da ansiedade está no fator da educação alimentar, que

deve ser trabalhada durante a avaliação psicológica antes da cirurgia. Caso o

entendimento dos componentes emocionais do comportamento alimentar seja

alcançado, a melhora após o procedimento cirúrgico pode ser significativa.

O terceiro fator estaria ligado ao fato de estar na fila da cirurgia e o curto

tempo de espera (de um a no máximo dois anos). Talvez essa seja uma variável

relevante para o controle ou pelo menos o não aumento dos níveis de ansiedade.

Em comparação a grandes centros do país, que realizam a cirurgia pelo SUS, o

120

tempo de espera é muito maior e por vezes as pessoas acabam por desacreditar e

ou/ desistir da cirurgia de obesidade. Nesse sentido, os participantes deste estudo

se sentem mais confortados e mais esperançosos. Outro aspecto pode ser a média

de peso verificada nessa população apta a cirurgia. Comparado a outras amostras, a

média é relativamente menor (Garrido Jr, 2000; Travado, et al., 2004; Dymek, et al,

2002). E por fim, o próprio aspecto social e cultural da amostra desta pesquisa pode

estar contribuindo na explicação quanto aos níveis baixos de ansiedade.

Sintomas Psicopatológicos

Em relação à medida de severidade dos sintomas psicopatológicos, como

não há dados normativos para a EAS-40, a interpretação dos escores deve ser feita

comparando-os com os de outras pesquisas brasileiras. Neste sentido, os resultados

serão confrontados com os de Laloni (2001) relativos à pacientes de hospital geral,

Yoshida e Silva (2006) com população de estudantes universitários, e o de

Pregnolatto (2005) com pacientes com insuficiência renal crônica.

Verificou-se que o IGS (Índice Geral de Severidade) médio tanto do Gr1

(0,48,DP= 0,35) quanto do Gr 2 (0,31, DP=0,20) foi menor do que as duas pesquisas

com população clínica (Laloni, 2001; Pregnolatto, 2005). No primeiro estudo, a

média verificada foi de 1,47 e DP= 0,94 no sexo feminino, e M= 1,36 e DP= 0,92

para o sexo masculino. No segundo estudo, a média total foi de 0,63 e DP= 0,37.

Já na pesquisa com universitários (Yoshida & Silva, 2006), a média do IGS

no sexo masculino foi de 0,55 e DP= 0,40 e no sexo feminino, M= 0,60 e DP= 0,41,

mas próxima do que foi verificado nesse estudo. O que se constatou, portanto, é que

121

a severidade da sintomatologia geral ficou mais próxima daquela verificada em

população geral e, portanto, não clínica.

Analisando com minúcia os dados, no Fator 1 a média do Grupo 1 foi de

0,29 e DP= 0,23 e no Grupo 2, M= 0,22 e DP= 0,26. Comparando-os com a

pesquisa de Yoshida e Silva (2006) em universitários, no qual os escores foram

Masc: 0,56 e DP= 0,34 vs. Fem: 0,59 e DP= 0,42, os valores foram menores do que

os constatados nessas duas pesquisas. Comparando-os com a pesquisa de Laloni

(2001) que apontou para escores médios de Fem: M= 1,15 e DP= 0,83 vs. Masc: M=

1,20 e DP= 0,82, os escores também foram menores dos que os desta pesquisa

com população clínica. A pesquisa de Pregnolatto (2005) também mostrou escores

(M= 0,45 e DP= 0,40) maiores do que os verificados nesse estudo. Indicando que

não houve sintomatologia psicopatológica de população clínica nessa dimensão.

No Fator 2, a média obtida no Grupo 1 aponta para 0,61 e DP= 0,39. No

Grupo 2, M=0,42 e DP= 0,28, havendo diferença estatística entre os grupos (t=2,21,

p< 0,005). Comparando-os com a pesquisa de Laloni (2001) que indicou Fem: M=

1,59 e DP= 0,96 vs. Masc: M=1,51 e DP= 0,96, os escores foram bem menores do

que os verificados nessa pesquisa. Na pesquisa de Pregnolatto (2005) que indicou

M= 0,71 e DP= 0,41, os valores foram mais próximos. Já na pesquisa de Yoshida e

Silva (2006) que apontou para escores Fem: M= 0,76 e DP=0,40 vs. Masc: M= 0,77

e DP+ 0,40, os escores já foram maiores do que os verificados nesse estudo.

Podendo, portanto, concluir que os escores dessa pesquisa ficaram muito abaixo

dos verificados na população estudada por Laloni (2001) que apresentou

sintomatologia psicopatológica considerada clínica.

No Fator 3 (M= 0,77 e DP= 0,46), os valores foram semelhantes aos

resultados do estudo de Pregnolatto (2005). Comparando-os com a pesquisa de

122

Yoshida & Silva (2006), no qual verificou Masc: M= 0,53 e DP= 0,50 e Fem: M=0,55

e DP= 0,42, os escores foram maiores. No entanto, bem menor do que os escores

encontrados no estudo de Laloni (2001) que apontaram para Fem: M= 1,62 e DP=

0,99 vs. Masc: M= 1,34 e DP= 0,91.

Os escores apresentados pelo Grupo 1 no F3 possibilita considerar

valores de amostra sub-clínica, pois foi maior que o estudo com universitários de

Yoshida e Silva (2006) e bem semelhante ao encontrado por Pregnolatto (2005) em

população clínica. Indicando que, o Fator 3 (somatização) é uma dimensão

verificada na população deste estudo.

A presença de somatização e obsessividade-compulsividade nos

participantes do Grupo 1, também foi semelhante à pesquisa de Mamplekou, et al.

(2005) e a de Guisado et al. (2002), que apontou para escores mais altos na duas

dimensões, utilizando a SCL-90.

Loli (2000a), em sua dissertação com pacientes obesas, também verificou

a presença de somatização, através de entrevistas clínicas. A pesquisa brasileira

feita com a EAS-40 em pacientes com insuficiência renal crônica (Pregnolatto, 2005)

também constatou a presença de escores maiores na dimensão somatização e

obsessividade-compulsividade.

Segundo a EAS-40 (Laloni, 2001), a dimensão somatização representa

sintomas mais característicos dos transtornos somatoformes de acordo com o DSM-

IV-TR (2002) e inclui queixas de dor, com sintomas gastrointestinais e

pseudoneurológicos, inclui ainda o transtorno dismórfico corporal e hipocondria

(p.122). Ou seja, queixas relacionadas ao corpo e a insatisfações relacionadas a ele.

O que é congruente com o esperado para populações de obesos. Na dimensão 2 da

EAS-40 (obsessividade-compulsividade), há existência de sintomas de depressão,

123

ansiedade e preocupação excessiva (p.123). Contextualizando para a situação da

obesidade, a dimensão 2 pode referir-se ao próprio ato de alimentar-se

compulsivamente, o que estaria de certa forma reduzindo a ansiedade mas,

causando certo desconforto e culpa. A somatização seria um reflexo do modo como

às pessoas lidam com seus estressores internos, o que culmina num comportamento

alimentar excessivo, que resulta na obesidade. Segundo Yoshida (2006), as

doenças psicossomáticas são àquelas em que os fatores psicológicos intervêm em

sua origem e/ou evolução.

No Fator 4, os escores médios do Grupo 1 (M=0,29 e DP= 0,26) e do

Grupo 2 (M=0,17 e DP= 0,20) não apresentaram diferenças estatísticas

significantes. Comparando-os com os valores encontrados no estudo de Laloni

(2001) (Fem: M= 1,53 e DP= 1,00 vs. Masc: M= 1,41 e DP= 0,99), os valores foram

inferiores aos desta pesquisa. Na pesquisa de Yoshida e Silva (2006) que indicou

escores Fem: M=0,49 e DP= 0,41 vs. Masc: M=0,34 e DP= 0,41, os valores também

se mostraram menores do que este estudo. Na pesquisa de Pregnolatto (2005), a

média verificada foram 0,58 e DP= 0,48, também maiores do que as médias

constatadas nesse estudo. Sugerindo que essa dimensão não está no patamar

considerado clínico, indicando que não há presença de sintomatologia

psicopatológica no F4.

A análise dos dados segundo as medidas das quatro dimensões da EAS-

40 permite, portanto, observar a sensibilidade do instrumento em discriminar

populações com perfis diferentes em relação à sintomatologia psicopatológica,

constituindo-se num indicador de sua validade.

Baseado nessas comparações, os escores totais da EAS-40 foram

considerados modestos e apresentaram índices de sintomatologia comparados ao

124

da população geral, considerando os parâmetros de estudos brasileiros com a EAS-

40 para população clínica. No entanto, houve diferenças significativas tanto do

escore geral quanto na dimensão 2 (Obsessividade-Compulsividade). Mas os

escores altos e significantes, considerados clínicos, foram verificados no Fator 3

(somatização).

A princípio, não houve proposição quanto a um nível elevado de

psicopatologia entre os candidatos antes e após a cirurgia. Conforme o que já foi

discutido no item da depressão e ansiedade, a revisão da literatura não possibilitou

uma congruência da associação entre obesidade e psicopatologia. O que foi

possível constatar é que os níveis de sintomas psicopatológicos que já eram

inferiores no pré-cirúrgico diminuíram ainda mais após a cirurgia.

Os resultados desse estudo são semelhantes à literatura quanto à

suposição de que a psicopatologia presente nos casos de obesidade é semelhante a

da população geral (Reto, 2003; Rosik, 2005; Travado, et al., 2005). Ou seja, os

indivíduos com obesidade severa não necessariamente apresentam psicopatologia

maior do que não-obesos. No entanto, os dados divergem dos estudos que

apresentaram psicopatologia elevada (Mamplekou, et.al, 2005; Matos et.al, 2002;

Sánchez, et al., 2003; Sarwer, et.al, 2004).

A melhora psicopatológica após a cirurgia foi semelhante a outros estudos

(Dymek et.al, 2002; Gemert, et al., 1998; Maddi et al, 2001; Malone & Mayer, 2004;

Mamplekou, et al., 2005).

A maioria dos pesquisadores defende a posição de cautela na

generalização sobre o aspecto psicopatológico na obesidade (Benedetti, 2003;

Fabricatore & Wadden, 2003; Wajner, 2000). O importante é perceber quando e

como a psicopatologia aparece e que papel ela desempenha, dependendo de cada

125

caso. Apenas se fala em termos de suscetibilidade maior de psicopatologia entre

grupos específicos: na obesidade severa e no grupo que apresenta transtornos

alimentares conjuntamente.

Alexitimia

Como para a EAS-40, a TAS não possui normas para a população obesa,

e, portanto, os resultados foram interpretados utilizando como referência os

resultados de outras pesquisas brasileiras feitas com esta escala.

Comparando os escores totais da TAS (Gr 1: M= 68,25 e DP= 9,81 e Gr 2:

M=61,60 e DP=9,41) com as médias verificadas nas pesquisas de Maciel e Yoshida

(2006) com dependentes de álcool (M=78,65 e DP= 8); Medeiros (2002) com

pacientes com retocolite (M=76, 44 e DP= 10,13), Pregnolatto (2005) com pacientes

com insuficiência renal crônica (M= 74 e DP= 7,52); Regina (2006) com portadores

de glaucoma (M=73,18 e DP=11,56), e Yoshida (2007) com pacientes de hospital

geral (M= 72,8 e DP= 9,15), constatou-se que o escore total médio do Gr1 ficou

abaixo de todos eles, estando mais próximo do valor encontrado em amostra de

universitário por Silva (2004) (M=67,80, DP= 8,85). Isto é, o Gr 1 apresentou nível

não clínico de alexitimia, que foi significantemente inferior no Gr 2 (M=61,60,

DP=9,41), valor muito próximo do encontrado por Yoshida (2000) em amostra de

universitários (M= 63,13, DP=10, 12).

Em relação aos escores médios do Gr 1, relativos aos fatores de F1

(27,90), F2 (10,68), F3 (16,34) e F4 (13,31), também ficaram muito próximos dos

evidenciados pelos universitários, F1 (29,48), F2 (8,2), F3 (16,26) e F4 (13,65), na

pesquisa de Silva (2004). Mostrando que em todas as dimensões de alexitimia, a

126

população de pacientes obesos estudada encontrava-se dentro dos limites não-

clínicos. E esta constatação vale igualmente para os participantes do Gr2, pós-

cirúrgico.

Analisando com mais detalhe os dados da TAS e tomando como ponto de

corte tanto os escores comumente usados (alexitímico acima de 74, incluindo e não

alexitímico o escore abaixo de 62, incluindo) quanto à indicação de Yoshida (2006),

baseada em resultados de estudos brasileiros com a TAS de que escores maiores

que 73 seriam indicativos de alexitimia também para a nossa realidade, verifica-se

que 28,12% do Gr 1 estaria na faixa de alexitímicos, enquanto que no Gr 2, este

percentual foi de 9,09%. Ou seja, apesar dos escores médios encontrarem-se em

nível não clínico nos dois grupos, há indivíduos que demandam uma atenção

especial em termos psicológicos, como já verificado nas demais medidas realizadas.

A alexitimia presente principalmente antes da cirurgia (28,12%), pode ser

vista como uma alexitimia secundária. Segundo Yoshida (2006), esse tipo de

alexitimia é definida como um estado transitório ou às vezes prolongado, se

manifesta em pacientes com alguma doença incapacitante e pode ser um estilo

defensivo que surge em situações específicas em que os limites dos recursos

adaptativos da pessoa sejam ultrapassados. Ou ainda pode refletir num fator de

proteção contra a significação emocional à gravidade da doença ou do

acontecimento.

Algumas pesquisas têm corroborado com os resultados desse estudo no

que diz respeito à presença de características alexitímicas na população obesa

(Borges, 1998; De Chouly de Lenclave, et al., 2001; Loli 2000a; Wagner, 2000).

Também é similar a pesquisa de Adami, et al., (2001), ao indicar que a obesidade

127

não é condição necessária para o aparecimento de alexitimia, uma vez que o escore

médio da TAS não demonstrou patamar de população clínica.

No entanto, como a maioria das medidas psicológicas, não há consenso

na área, visto que outros estudos, tais como os de De Chouly de Lenclave, et al.

(2001), Pinaquy, et al., (2003) e Wagner, (2000) apontam que a população obesa

apresenta índices mais elevados de alexitimia. De acordo com estas pesquisas,

pessoas obesas têm certa dificuldade de nomear e descrever o que sentem, pois a

obesidade é utilizada para camuflar os aspectos emocionais conflituosos e

mobilizadores de sofrimento psicológico. São indivíduos que agem de forma prática

e impulsiva, sem a capacidade de refletir sob os aspectos mais conflituosos e

desadaptativos.

Ainda que existam obesos alexitímicos, é preciso ter cautela na

generalização dos resultados e rotulação destes pacientes que, como referido na

introdução, costumam ser vítima de preconceito e discriminação (Benedetti, 2003;

Loli, 2000; Wajner, 2000.). É preciso enfatizar, com base nos resultados

encontrados, que não se pode concluir que os obesos severos, principalmente os

candidatos à cirurgia sejam mais alexitímicos do que não-obesos. Os resultados

dessa pesquisa, de certa forma, são esclarecedores quanto à proporção de

alexitimia nessa população, mas pesquisas são necessárias para elucidar melhor

esse aspecto, que ainda é pouco estudado.

Nível de Maturidade Defensiva

Quanto aos fatores do DSQ-40, os dados gerais indicaram que ambos os

grupos fizeram uso de todos os estilos defensivos, embora os escores médios

128

tenham apontado para o predomínio do estilo maduro (F1), seguido do estilo de

defesa neurótico (F2), nos dois grupos. A médias do fator maduro foram menores no

Grupo 1 e mais elevadas no Grupo 2, sem diferenças significantes.

No Fator 2, as médias foram mais elevadas no Grupo 1, não havendo

também significância estatística. No Fator 3, imaturo, foi encontrado diferença

significante (t=2,38, p <0,02), o que sugere, portanto, uma disposição do estilo

defensivo imaturo entre os participantes do Grupo 1. Esse dado também indica que

houve uma transição na utilização de defesas imaturas no pré-cirúrgico para um

estilo mais maduro no pós-cirúrgico. Ou seja, houve uma diminuição significante no

uso de defesas imaturas entre os grupos.

No estudo de correlação do fator maduro com o IMC pós-cirúrgico, a

associação foi negativa e significante, mas também muito próxima ao valor crítico,

indicando ainda o uso de defesas imaturas após a cirurgia, especificamente o acting-

out. Sugerindo que o Grupo 2 ainda não atingiu um maior grau de maturidade

defensiva, mas ao que parece caminha nesse sentido. A explicação pode ser devido

ao fato do uso de defesas refletir padrões mais estáveis da personalidade, que

requerem mudanças mais estruturais e não apenas sintomatológicas como é o caso

dos sintomas depressivos, nível de ansiedade, sintomas psicopatológicos ou nível

de alexitimia (secundária). Talvez haja também influência de outras variáveis

psicológicas, ultrapassando a questão da obesidade em si, uma vez que são

pessoas que já perderam peso considerável em comparação à média de peso antes

da cirurgia.

Por outro lado, os dados mostraram compatibilidade com a suposição

teórica de que os indivíduos com obesidade grau III apresentariam um estilo

129

defensivo imaturo. Também foi semelhante à literatura quanto à presença de

algumas defesas específicas (Ellsworth, et al., 1986; Loli, 2000a).

A pesquisa de Ellsworth, et al. (1986) sobre avaliação da maturidade

defensiva e a manutenção da perda de peso, é semelhante a essa porque revelou

que há uma melhora no funcionamento defensivo em direção a um estilo mais

maduro nas pessoas que conseguem perder e manter o peso. Também sinalizou

para a presença da defesa agressão passiva, entre as pessoas que são obesas.

Kipper, et al., (2005) avaliou as defesas em pacientes com transtorno do

pânico, antes e depois do tratamento. Os autores sugerem que com a remissão dos

sintomas, os pacientes apresentaram redução nas defesas imaturas. O que

corrobora com essa pesquisa, pois a melhora do funcionamento adaptativo

acompanha a redução de peso, ou seja, a diminuição da obesidade.

Dentre as defesas que tiveram escores reduzidos no Gr 2 de forma

significante, quando comparados aos do Gr 1, estão: a projeção, a agressão

passiva, a desvalorização, a fantasia autística, o deslocamento e o acting-out.

É importante enfatizar que a avaliação dos mecanismos de defesa serve

para compreender a dinâmica do indivíduo e seu estágio desenvolvimental. Acima

de tudo, para entender as mudanças maturacionais e poder aferir o estilo de

enfrentamento diante das situações de vida que se configuram difíceis, entre as

quais as que se relacionam às decorrentes da obesidade.

Segundo o DSM-IV-TR (2002), o deslocamento está no nível das inibições

mentais, a desvalorização e a projeção estão no nível leve de distorção da imagem,

a fantasia autística está no nível de importante distorção da imagem e o acting-out e

a agressão passiva estão no nível da ação.

130

Kaplan, Sadock e Grebb (1997) caracterizam algumas das defesas

encontradas nessa pesquisa. Segundo os autores, o acting-out é a expressão direta

de um conflito ou desejo inconsciente através da ação, para evitar a conscientização

acerca da idéia ou do afeto que o acompanha. No caso da obesidade, a ação é o

próprio ato de comer sem controle. A projeção seria atribuição de sentimentos

próprios não reconhecidos a outras pessoas ou objetos. Também sinaliza uma

crítica excessiva aos erros dos outros e uma sensibilidade às críticas feitas a si. A

atribuição da obesidade a eventos como gravidez, problemas interpessoais, podem

se configurar como exemplos do uso da projeção, na medida em que não há o

reconhecimento de que a obesidade possa ser resultado de uma alimentação

excessiva ou de uma acomodação com o excesso do peso. Ao invés disso, projetam

a causa da obesidade a algo externo.

Perry (1990) define da seguinte forma, a função das defesas que tiveram

significância neste estudo. O acting-out permite ao sujeito descarregar ou exprimir

sentimentos e impulsos em vez de tentar tolerá-los ou refletir sobre eventos

dolorosos que os estimularam. É desadaptativo porque não mitiga o efeito do conflito

interno e frequentemente traz ao sujeito conseqüências negativas e sérias (p.5). A

projeção permite que o sujeito lide com suas emoções e motivos que o fazem se

sentir muito vulnerável (especialmente a vergonha ou humilhação) ao admitir que ele

mesmo os tenha. Ao contrário, ele se preocupa com estas mesmas emoções nos

outros (p.23). A agressão-passiva é caracterizada pelo descarregar de sentimentos

de hostilidade e ressentimento de uma maneira indireta e dissimulada em relação a

outros. A pessoa que usa essa defesa aprendeu a esperar punição, frustração ou

rejeição por expressar necessidade ou sentimento diretamente a quem tem poder ou

autoridade sobre ele ou ela. O sujeito sente-se impotente e ressentido (p.8). No caso

131

da obesidade, um exemplo do uso dessa defesa é a agressividade interna

despertada pela raiva que sente em não conseguir emagrecer e que é expressa com

certa hostilidade para si ou contra os outros. Ou então, o próprio comportamento

alimentar descontrolado que reflete numa agressão a si mesmo.

A desvalorização refere-se ao uso de afirmações desabonadoras, ou

outras afirmações negativas sobre alguém ou a si próprio, de maneira a valorizar a

auto-estima. A desvalorização rechaça da consciência os desejos ou o

desapontamento quando os desejos não podem ser satisfeitos (Perry, 1990, p.30).

Essa defesa está relacionada diretamente a auto-estima, que no caso da população

obesa é baixa. A fantasia-autística permite ao sujeito obter gratificação temporária e

substituta através do sonhar, uma solução para um problema ou conflito do mundo

real (Perry, 1990, p.27).

No caso da fantasia-autística há que se fazer uma breve diferenciação

com os resultados do fator 2 da TAS, em que a fantasia é vista como uma condição

de saúde mental na medida em que permite ao sujeito lidar com as dificuldades da

sua vida, através da capacidade de sonhar, sem perder o contato com a realidade. E

justamente o alexitímico carece desta capacidade de fantasiar, ficando o seu

pensamento mais ao nível dos fatos concretos, havendo uma limitação na

capacidade de fantasiar de forma produtiva, ou seja, fantasiar algo relacionado à

realidade (Yoshida, 2005). Por outro lado, a fantasia-autística de acordo com a

explicitação de Perry (1990, p.27) pode significar o oposto, convicção de que se

pode realizar qualquer coisa (ex: grandiosidade). Além do que, essa defesa substitui

as atividades da vida real por fantasia excessiva, e é característica de um ego mais

rígido.

132

Silva e Costa (2003) ajudam a esclarecer a presença dessa defesa

quando numa determinada fase pós-cirurgia, os indivíduos com certa euforia,

começam a pensar que podem fazer tudo aquilo que inconscientemente eles

achavam que não podiam fazer enquanto eram obesos, e apresentam

comportamentos desajustados.

Ainda de acordo com Perry (1990), o deslocamento permite a expressão

de um afeto, impulso ou ação em direção a uma pessoa ou outro objeto que possua

semelhança com o objeto que inicialmente despertou o afeto ou impulso. O afeto ou

impulso é plenamente expresso ou reconhecido, mas ele é desviado para um alvo

menos conflituoso. O deslocamento possibilita maior expressão e gratificação, ainda

que dirigido a alvos errados (p.43). Um exemplo de uso dessa defesa é quando o

problema da obesidade é deslocado para outro alvo de preocupação, de forma a

dissipar a angústia que essa condição provoca.

Considerando de forma geral os resultados encontrados, deve ser

enfatizado que de acordo com Bond e Perry (2004), não se sabe se melhora na

maturidade defensiva simplesmente acompanha o melhoramento do funcionamento

geral defensivo ou se há algum processo independente que possibilita a mudança

no uso de defesas.

A pesquisa sobre mudança a longo prazo no estilo defensivo de pacientes

que se recuperaram de depressão, utilizando o DSQ-40, (Akkerman, Lewin & Carr,

1999) pode auxiliar nessa questão. Segundo os autores, o grupo com depressão

reportou significantemente menos uso de defesas maduras, mas com a remissão

dos sintomas, eles mudaram progressivamente em direção ao uso de defesas mais

maduras.

133

Outra pesquisa (Bond, 2004) reportou o relacionamento da psicopatologia

com mudança no estilo defensivo e apóia a posição que com o melhoramento dos

sintomas, o estilo de defesa se torna mais adaptativo. Além do que, endossa que

pacientes que melhoraram seus sintomas mudam a hierarquia das defesas de um

estilo mais imaturo para um mais maduro. Segundo esse autor, há que se ter cautela

em dizer que o funcionamento defensivo é medida de psicopatologia. O que existe

são evidências de que defesas específicas são correlacionadas com diagnósticos

específicos.

Esses estudos reforçam o que foi verificado nesta pesquisa, quanto à

tendência de um estilo imaturo antes da cirurgia e a transição para um patamar mais

adaptativo de maturidade defensiva, quando se perde peso. Sobretudo, a presença

de algumas defesas imaturas na população obesa.

Do ponto de vista da pesquisadora, a psicologia deve contribuir no sentido

de aumentar o suporte social e interpessoal, principalmente na população obesa, a

fim de facilitar a transição de defesas menos adaptativas para mais adaptativas

(Vaillant, 2000). Pois as conseqüências psicossoais da obesidade parecem de fato

trazerem um sofrimento psicológico. Sobretudo, é importante explicitar que uma

avaliação do estilo de maturidade defensiva pode servir tanto para guiar a escolha

de tratamento como aferir o seu resultado (Bond, 2004).

A pesquisa pôde evidenciar:

1 - A cirurgia se configurou positiva para perda de peso e através do

emagrecimento houve uma melhora no funcionamento psicológico e psicopatológico.

2- A pesquisa indicou diversos aspectos usualmente associados a

psicopatologia em casos de obesidade grau III e no grupo específico que procura o

tratamento cirúrgico. O que significa dizer que há menos comprometimento

134

psicológico e psicopatológico do que preconizava algumas pesquisas. Sendo

pertinente apoiar a posição de não atribuir problemas psicológicos a toda a

população que apresenta obesidade. Acima de tudo, é importante distinguir as

diferentes formas de obesidade e o contexto no qual ela está inserida.

3 – A EAS-40 apontou para a dimensão somatização como característica

verificada no Grupo pré-cirúrgico

4- As variáveis avaliadas antes da cirurgia, principalmente o nível de

maturidade defensiva, traduziram uma dificuldade emocional na forma de lidar

adaptativamente com a obesidade. Outro fator foi presença de certas defesas

específicas nessa população como projeção, agressão passiva, desvalorização,

fantasia autística, deslocamento e acting-out. Após a cirurgia, o estilo defensivo

mostrou-se mais maduro.

5- A presença significante da defesa imatura acting-out no Grupo pós-

cirúrgico pode sinalizar para uma possível problemática quanto ao comportamento

alimentar. Sendo sugerido, portanto, uma compreensão melhor dessa defesa no

acompanhamento após a cirurgia.

6- Não se pode supor um perfil psicopatológico específico para a

população obesa.

7- Mesmo numa situação psicológica considerada favorável antes da

cirurgia, o sofrimento psicológico existe e não pode ser medido pela severidade de

sintomas psicopatológicos.

8- Os pacientes após a cirurgia estão diante de uma situação nova e

precisam ser acompanhados nessa mudança.

135

9- A população obesa deve ser considerada um grupo heterogêneo e

qualquer generalização pode desconsiderar fatores importantes que possam

concorrer para o entendimento dessa patologia.

10- Mais do que compreender a causa e as conseqüências da obesidade,

é necessário falar em prevenção. Com a dificuldade de se diagnosticar e tratar a

obesidade questões acerca da prevenção e promoção da saúde devem ser

contempladas.

11- A verificação da maturidade defensiva pode ser útil na escolha de

propostas terapêuticas adequadas para aqueles que necessitarem de apoio

psicológico. Aqueles que apresentaram comprometimento psicológico maior devem

ser acompanhados pela equipe e devidamente tratados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

137

Essa pesquisa reforçou a idéia de que o indivíduo precisa ser

compreendido no seu contexto relacional como um ser biopsicossocial. A Psicologia

como todas as outras áreas da saúde devem estar atentas a esse modo de

compreensão do indivíduo.

O interesse em conhecer e avaliar os aspectos psicológicos da população

com obesidade grau III antes e depois de cirurgia bariátrica foi contemplado. Os

objetivos específicos que buscaram avaliar cada uma das variáveis e a associação

entre elas não mostraram psicopatologia geral elevada antes da cirurgia. No entanto,

algumas variáveis como depressão, ansiedade, alexitimia, somatização e defesas

imaturas foram superiores no Grupo 1, sugerindo que a perda de peso deve ter

contribuído para a redução da sintomatologia psicopatológica.

A cirurgia como forma de tratamento foi positiva e possibilitou uma perda

de peso eficaz. A mudança da condição de obesidade grau III para uma obesidade

ou sobrepeso está de fato relacionada com uma melhora em todo o aspecto de vida:

clínico, físico, social e psicológico.

O que também foi acentuado com esse estudo é que a população obesa

é muito heterogênea, não podendo se pensar numa característica de personalidade

única. Nem tampouco adotar uma postura única diante da associação da obesidade

com aspectos psicológicos. O importante é compreender quais fatores estão

presentes e quais desenvolvem sofrimento emocional e nesse sentido, buscar

propostas terapêuticas adequadas.

Uma característica relevante é que indivíduos com esse tipo de obesidade

podem apresentar comprometimentos emocionais decorrentes da condição de

obesidade, das complicações clínicas e do aspecto psicossocial. No entanto, esses

aspectos não permitem necessariamente inferir a presença de problemas

138

psicológicos a todos os casos de obesidade grau III. Há que se levar em conta

também a diversidade cultural e social da amostra que participa dessas pesquisas, e

até os métodos de avaliação psicológica e psicopatológica.

Dentre as sugestões de futuros estudos, as complicações tardias ainda

precisam ser elucidadas do ponto de vista da psicologia, como a perda de peso

excessiva ou ganho de peso, e a volta ao patamar de obesidade grau III.

Novos estudos devem ser feitos para verificar a efetividade e manutenção

tanto da perda de peso quanto da melhora da condição psicológica por um longo

tempo. Pesquisas com amostras maiores e com utilização desses ou de outros

instrumentos psicométricos, ampliando o tempo de avaliação e cruzando com dados

qualitativos devem ser realizadas. Além de estudos que avaliem a questão da

restrição alimentar, imposta pela cirurgia, principalmente em pacientes que

apresentam transtornos alimentares (compulsão), antes e depois da cirurgia, e por

fim, pesquisas sobre a obesidade severa no sexo masculino.

As limitações que podem ser levantadas nesse estudo dizem respeito à

constituição da amostra, que é considerada pequena e não representa a população

geral com obesidade severa. O delineamento do tipo cross-sectional, apesar dos

grupos terem apresentado características semelhantes. A população

predominantemente de mulheres. E certa dificuldade na interpretação dos escores

da EAS-40 e da TAS, uma vez que não há adaptação dessas escalas para a

população de obesos no Brasil. Apesar de haver um parâmetro de interpretação dos

escores, conforme pesquisas realizadas no Brasil. Outro aspecto é que as médias

totais dos escores das variáveis investigadas excluem de certo modo aqueles

sujeitos que apresentaram sintomatologia significante.

139

Finalizando, acredita-se que é um campo propício para pesquisas,

principalmente na área da psicologia que visa à assistência e à prevenção de

doenças. E espera-se que as informações relatadas neste estudo possam contribuir

com novos questionamentos e instigar outras buscas.

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ANEXOS

161

ANEXO A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

A pesquisa a que você está sendo solicitado a participar visa avaliar

Aspectos Psicológicos de Obesos Grau III antes e depois de Cirurgia Bariátrica.

Especificamente pretende-se avaliar sintomas psicopatológicos, alexitimia,

depressão, ansiedade e estilo defensivo. Para tanto você responderá a testes que

avaliam esses aspectos.

A pesquisa faz parte de um estudo que a psicóloga Jena Hanay Araujo de

Oliveira está realizando para a conclusão do curso de Doutorado em Psicologia

como Profissão e Ciência, ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Centro

de Ciências da Vida da PUC-Campinas.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas com

Seres Humanos do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.

Todos os dados que você fornecer serão tratados com sigilo e

confidencialidade e a pesquisadora estará disponível, em qualquer momento, para

esclarecer dúvidas referentes a este trabalho. Sua participação é voluntária e você

poderá retirar essa autorização sem qualquer prejuízo a sua pessoa. Não há

nenhum risco em participar desta pesquisa e todas as precauções serão tomadas

para que não haja a sua identificação.

Declaro que estou ciente de todas as informações descritas acima e

concordo em participar da pesquisa em questão.

Nome do Participante:________________________________________

Assinatura:_______________________________________

RG:_____________________________________________

Telefone ou meio de contato:_________________________

Data: _____/____/_____

Psicóloga

Jena Hanay Araujo de Oliveira

CRP: 06/58750

Fone: 32462361

Comitê de Ética em Pesquisa: 32191223

162

ANEXO B

Questionário de Dados pessoais

Número

Gr: ______________________________________________________________

Nome: ___________________________________________________________

Endereço:_________________________________________________________

Telefone: ( )_____________________

Data de Nascimento:

Sexo: F ( ) M ( ) Idade: __________

Estado Civil: casado(a) ( ), solteiro (a) ( ), viúvo(a) ( ), separado(a) ( )

Divorciado(a) ( ), outros ( )

Número de filhos: ( ) nenhum ( )

Condição ocupacional: empregado(a) ( ), desempregado ( ), aposentado ( )

Profissão:

Grau de escolaridade:

Peso inicial: _______Peso atual:_________Altura :_________IMC:_____

Doenças Associadas

Diabetes ( ), Dificuldade Respiratória ( ), Artrose ( ), Apnéia do Sono ( ),

Dislipidemia ( ..), Refluxo Gastroesofágico ( ), Doença Vascular ( ), Doença

vascular periférica ( ), Infertilidade, ( ) Alteração Menstrual ( ), Patologias

Endócrinas Específicas ( ), Alcoolismo ( ), Uso de Drogas ( ),

Tabagismo ( ), HAS ( ).

Uso de medicação: não ( ) sim ( ), qual

Início da obesidade: infância ( ), adulto ( ) gestação, ( ) perda de parente (

) outros:__________________________________

Hábitos de Vida: Atividade física: ________________Atividade Sexual:_______

Já passou por tratamento psicológico: sim ( ) Não ( )

Já passou por tratamento psiquiátrico: sim ( ) Não ( )

Motivação cirúrgica: Tratamentos anteriores:

163

ANEXO C

Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

164

ANEXO D

TAS

Escala de Alexitimia de Toronto (Toronto Alexithymia Scale - TAS)

Responda aos itens abaixo escolhendo uma das seguintes alternativas:

1- Discordo inteiramente (DI),

2- Discordo (D),

3- Eu não sei (NS)

4- Concordo ( C )

5- Concordo plenamente (CP)

Itens DI D NS C CP

1. Quando choro sempre sei por quê.

2. “Sonhar acordado” é uma perda de tempo.

3. Gostaria de não ser tão tímido.

4.Freqüentemente fico confuso sobre qual emoção eu estou

sentindo.

5. Freqüentemente fico “sonhando acordado” sobre o meu futuro.

6. Pareço fazer amigos tão facilmente quanto as outras pessoas.

7.Saber as respostas dos problemas é mais importante do que saber

as razões das respostas.

8. É difícil para mim encontrar as palavras certas para os meus

sentimentos.

9. Eu gosto de mostrar às pessoas do que preciso.

10. Tenho sensações físicas que nem os médicos compreendem.

11. Para mim não é suficiente que as coisas sejam feitas. Eu preciso

saber por quê e como elas funcionam.

12. Sou capaz de descrever meus sentimentos facilmente.

13. Prefiro analisar problemas em vez de apenas descrevê-los.

14. Quando estou chateado não sei se estou triste, amedrontado ou

com raiva.

15.Uso um bocado minha imaginação.

16. Fico um tempão sonhando acordado sempre que não tenho nada

para fazer.

17. Freqüentemente fico cismado com sensações em meu corpo.

18. Raramente sonho acordado.

19. Prefiro deixar as coisas acontecerem em vez de entender por que

elas acontecem daquele jeito.

20. Tenho sentimentos que mal posso identificar.

21. Estar em contato com as emoções é essencial.

22. É difícil para mim descrever como me sinto em relação às

pessoas.

23. As pessoas falam para eu descrever mais os meus sentimentos.

24. Deve-se procurar por explicações mais profundas.

25. Não sei o que acontece dentro de mim.

26. Freqüentemente eu não sei por que estou com raiva.

165

Inventário de Depressão de Beck - BDI

166

Inventário de Ansiedade de Beck - BAI

167

DSQ-40

DSQ-40 – versão em português brasileiro

Nome:_______________________________________ Idade:___________

Este questionário consiste de 40 afirmativas relacionadas a como você pensa e funciona em sua vida.

Não há questão certa ou errada. Marque o grau em relação ao qual você concorda ou discorda de cada

afirmativa e assinale sua resposta, de 1 a 9. Por exemplo, um escore de 5 indicaria que você nem

concorda e nem discorda da afirmativa, um escore de 3 indicaria que você discorda moderadamente e

um escore de 9 que você concorda plenamente.

1. Eu fico satisfeito em ajudar os outros e, se eu não puder fazer isso, eu fico deprimido.