ads:
Dedicatória
Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho”
PAULO ROBERTO KAWANO
COLÁGENO ACELULAR E MUCOSA ORAL NA SUBSTITUIÇÃO
PARCIAL DA URETRA: Estudo comparativo em coelhos
Orientador: Prof. Dr. João Luiz Amaro
2007
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Bases Gerais da Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Botucatu –
UNESP, na área de Regeneração de Tecidos
e Órgãos, para obtenção de título de Doutor
em Cirurgia.
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Dedicatória
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
Bibliotecária responsável: Selma Maria de Jesus
Kawano, Paulo Roberto.
Colágeno acelular e mucosa oral na substituição parcial da uretra: estudo
comparativo em coelhos / Paulo Roberto Kawano. – Botucatu : [s.n.], 2007.
Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista, 2007.
Orientador: João Luiz Amaro
Assunto CAPES: 40102092
1. Uretra - Cirurgia 2. Uretra - Enxerto
CDD 617.462
Palavras chave: Matriz de colágeno acelular; Mucosa oral; Uretra
ads:
Dedicatória
DEDICATÓRIA
Dedicatória
DEDICATÓRIA
¨ . . . Nada lhe posso dar que já não exista em você mesmo. Não posso abrir-
lhe outro mundo de imagens, além daquele que há em sua própria alma.
Nada lhe posso dar a não ser a oportunidade, o impulso, a chave. Eu o
ajudarei a tornar visível o seu próprio mundo, e isso é tudo . . .
(Hermann Hesse)
Dedico esta obra ao meu querido orientador, mestre e amigo que com
admirável paciência, seriedade e destreza soube conduzir-me pelo árduo caminho
em busca do conhecimento. Como um filho que, instigado pela curiosidade busca
a segurança nos braços do pai para dar seus primeiros passos, sinto-me
confiante ao iniciar minha longa caminhada amparado por tuas mãos amigas.
Meu querido mestre, estejas certo de que as lições aqui aprendidas vão
muito além desta obra e que serão para mim, acima de tudo, exemplos de
caráter, dedicação e profissionalismo dos quais me lembrarei para sempre com
carinho . . .
Agradecimentos Especiais
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A
Agradecimentos Especiais
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Primeiramente A DEUS ...
. . . pela Sua presença constante em minha vida, pelo auxílio nas minhas
escolhas e por me confortar nos momentos mais difíceis. Agradeço a Deus, do
qual todas as coisas dependem, e que em sua infinita sabedoria e bondade,
concedeu-me tudo aquilo que um simples homem pode almejar: família, trabalho
e respeito.
Aos meus pais PAULO e MARIA ...
. . . pelo carinho, dedicação e respeito em que me educaram e pelo maravilhoso
exemplo de vida deixado; agradeço pelas oportunidades que me proporcionaram,
independentemente do sacrifício necessário. Agradeço por suas preocupações,
pelas noites mal dormidas e pelos fios de cabelos brancos, pois eu sei que jamais
mediram esforços para que eu chegasse até aqui.
À minha esposa ANA CLAUDIA ...
. . . magia que é a fonte da minha energia, persistência e luta. A você o meu
carinho especial e meu agradecimento por compreender o quanto este momento
significa para mim e por seu apoio incondicional. Obrigado por sua companhia,
pelo seu amor, dedicação e incentivo durante mais esta etapa de nossa longa
jornada juntos.
A minha filha RAFAELA . . .
. . . que é hoje, para mim, a razão de minha existência e a força que me
impulsiona a prosseguir nesta longa jornada. Seus desejos e sonhos serão para
mim objetivos traçados, os quais perseguirei persistentemente sem jamais
esmorecer.
Agradecimentos Especiais
Aos meus irmãos DANIEL e ROSE . . .
. . . que testemunharam meus esforços e sempre me incentivaram a continuar
sonhando. Obrigado pelas palavras de afeto e atos de vida que sempre serão
para mim modelos de conduta e espelhos de caráter.
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi realizado no Laboratório Experimental de Urologia da
Faculdade de Medicina - UNESP, sendo fruto do esforço conjunto e da
participação de inúmeros colegas, amigos e funcionários, sem os quais sua
conclusão jamais teria sido possível. Sendo assim, gostaria de expressar minha
gratidão a todos os profissionais que de forma direta ou indireta, contribuíram
para sua realização.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Padovani, docente do Departamento de
Bioestatística do Instituto de Biociências – UNESP, pela orientação paciente e
impecável análise estatística dos resultados;
Ao Prof. Dr. Viciany Henrique Fabris, docente do Departamento de
Patologia da Faculdade de Medicina – UNESP, pelo auxílio, orientação e leitura
dos parâmetros histológicos;
À profa. Dra. Silvana Artioli Schellini, professora adjunta do Departamento
de Oftalmologia da Faculdade de Medicina - UNESP, pela orientação e
fornecimento do software Scion Image
®
utilizado na leitura dos parâmetros
histomorfométricos;
Aos colegas do Departamento de Urologia: Aparecido Donizete Agostinho,
Carlos Alberto Monte Gobbo, Carlos Marcio Nóbrega de Jesus, Eliana Milanesi
Rubio, Fernando da Rocha Câmara, Hamilto Akihissa Yamamoto, José Carlos
Agradecimentos
Souza Trindade, José Carlos Souza Trindade Filho, José Goldberg, Luis Antonio
Corrêa e Márcia Delneri e Oscar Eduardo Hidetoshi Fugita pela colaboração e
amizade;
À médica veterinária Juliany Gomes Quitzan pelo auxílio na anestesia dos
animais e na leitura dos parâmetros histomorfométricos, mas acima de tudo, pela
inestimável amizade;
Aos residentes do Departamento de Urologia: Fábio G. O. Lepper, Felipe
de Almeida e Paula, Leandro de Britto, Nuno M. E. Gaiato, Rodrigo H. Fallashi e
Rogério Cardoso da Silva e aos ¨fellowship¨ de Endourologia Leonardo Abreu,
Marcelo Travassos e Rodrigo A. P. Otsuka pela paciência e compreensão pelos
eventuais momentos de ausência junto às atividades assistenciais durante a fase
final de execução deste projeto;
Aos funcionários do Laboratório de Cirurgia Experimental José Lucas de
Carvalho, Lindalva Casteletto Gangliani e Mara Elizbeth G. Seabra pelos cuidados
com os animais bem como pelo auxílio durante o desenvolvimento do projeto e
confecção das lâminas;
Às funcionárias do Departamento de Urologia Andréa Garcia Chiamente e
Gláucia Garcia Chiamente que auxiliaram durante toda a fase de desenvolvimento
deste trabalho;
Agradecimentos
À coordenadora e aos funcionários da seção de pós-graduação Janete
Aparecida Nunes Silva, Lílian Cristina Nadal Bianchi Nunes, Nathanael Pinheiro
Salles e Regina Célia Spadin que com muito profissionalismo, mas acima de tudo
como amigos, colaboraram com orientações e conselhos imprescindíveis à
conclusão deste projeto;
À professora Célia S. Guimarães que com dedicação e profissionalismo
procedeu à correção desta obra;
Aos funcionários do Laboratório Clínico do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina – UNESP, pela leitura dos exames de urina;
Aos funcionários do Departamento de Radiologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina – UNESP – Seção de Radiologia Diagnóstica, pela
revelação das chapas de uretrografia;
À Cook Urological
®
pelo fornecimento das membranas de colágeno
acelular e auxílio financeiro que possibilitou a aquisição de materiais de consumo
utilizados neste trabalho;
E, finalmente, a todos os animais que participaram da execução deste
experimento contribuindo com suas vidas para obtenção destes resultados, em
nome da ciência, meu profundo agradecimento e respeito.
Sumário
SUMÁRIO
Sumário
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS.................................................... 16
RESUMO........................................................................................................ 18
SUMMARY...................................................................................................... 21
INTRODUÇÃO................................................................................................ 24
OBJETIVO...................................................................................................... 37
MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................. 39
1. ANIMAIS DE EXPERIMENTAÇÃO......................................................... 40
2. GRUPOS EXPERIMENTAIS.................................................................. 41
2.1. GRUPO EXPERIMENTAL GI .......................................................... 41
2.2. GRUPO EXPERIMENTAL G II ........................................................ 41
2.3. GRUPO EXPERIMENTAL G III ....................................................... 41
3. TECNICA CIRÚRGICA DE SUBSTITUIÇÃO PARCIAL DA URETRA... 42
3.1. ANESTESIA...................................................................................... 42
3.2. PREPARO DA MATRIZ DE COLÁGENO ACELULAR ................... 42
3.3. PREPARO DO ENXERTO DE MUCOSA ORAL ............................. 43
3.4. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ...................................................... 44
3.5. TERAPÊUTICA PROFILÁTICA ANTIMICROBIANA NO PÓS
OPERATÓRIO.........................................................................................
47
4. SEQUÊNCIA EXPERIMENTAL.............................................................. 48
5. PARÂMETROS ESTUDADOS ............................................................... 49
5.1. PESO DOS ANIMAIS ...................................................................... 49
5.2. CULTURA DE URINA ..................................................................... 49
5.3. TÉCNICA DE URETROGRAFIA...................................................... 50
5.4. SACRIFÍCIO E AVALIAÇÃO DO ENXERTO URETRAL................. 53
5.4.1. DETERMINAÇÃO MATEMÁTICA DA ÁREA DO ENXERTO. 54
5.4.2. DETERMINAÇÃO COMPUTADORIZADA DA ÁREA DO
ENXERTO..............................................................................
55
5.4.3. ANATOMIA PATOLÓGICA..................................................... 57
Sumário
5.4.4. ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO ENXERTO.............. 63
6. ANÁLISE ESTATÍSTICA......................................................................... 66
7. ASPECTOS ÉTICOS.............................................................................. 67
RESULTADOS............................................................................................... 68
1. PESO CORPÓREO ............................................................................... 69
1.1 DADOS INDIVIDUAIS DO PESO CORPÓREO NOS
DIFERENTES GRUPOS EXPERIMENTAIS....................................
69
1.2 ANÁLISE DO PESO CORPÓREO .................................................. 69
2. URINOCULTURA .................................................................................. 71
3. AVALIAÇÃO DA FÍSTULA URETRAL .................................................... 72
4. DETERMINAÇÃO DO CALIBRE URETRAL PELA URETROGRAFIA .. 73
4.1. DADOS INDIVIDUAIS DO CALIBRE URETRAL PELA
URETROGRAFIA NOS DIFERENTES GRUPOS
EXPERIMENTAIS ...........................................................................
73
4.2. ANÁLISE DO CALIBRE URETRAL PELA URETROGRAFIA ......... 73
5. DETERMINAÇÃO DA ÁREA DO ENXERTO.......................................... 74
5.1. DADOS INDIVIDUAIS DA ÁREA DO ENXERTO NOS
DIFERENTES GRUPOS EXPERIMENTAIS....................................
74
5.2. ANÁLISE DA ÁREA DO ENXERTO................................................. 74
6. ANÁLISE HISTOLÓGICA DA URETRA.................................................. 76
6.1. DADOS INDIVIDUAIS DA ANÁLISE HISTOLÓGICA DA URETRA
NOS DIFERENTES GRUPOS EXPERIMENTAIS............................
76
6.2. ANÁLISE DA HISTOLOGIA URETRAL............................................ 76
7. ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO COLÁGENO............................ 81
7.1. DADOS INDIVIDUAIS DA ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA DO
COLÁGENO NOS DIFERENTES GRUPOS EXPERIMENTAIS......
81
7.2. ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA DO COLÁGENO..................... 81
DISCUSSÃO................................................................................................... 83
1. METODOLOGIA...................................................................................... 84
1.1. MODELO EXPERIMENTAL............................................................. 84
1.2. GRUPOS EXPERIMENTAIS E DELINEAÇÃO DO TRABALHO...... 85
2. PESO CORPÓREO................................................................................ 89
3. URINOCULTURA.................................................................................... 90
4. FÍSTULA URETRAL................................................................................ 91
5. AVALIAÇÃO DO CALIBRE URETRAL PELA URETROGRAFIA............ 93
Sumário
6. DETERMINAÇÃO DA ÁREA DO ENXERTO.......................................... 94
7. AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA URETRA............................................. 96
8. ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA DO ENXERTO............................... 99
CONCLUSÃO................................................................................................. 100
REFERÊNCIAS.............................................................................................. 102
APÊNDICE..................................................................................................... 114
Lista de Abreviaturas e Símbolos
LISTA DE ABREVIATURAS E
SÍMBOLOS
Lista de Abreviaturas e Símbolos
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
• °C: graus Celsius.
• cm: centímetro.
• Cm
2
: centímetro quadrado
• Fr: French.
• g: grama.
• GI: grupo I.
• GII: grupo II.
• GIII: grupo III.
• HC: Hospital de Clínicas.
• HE: hematoxilina / eosina.
• Kg: kilograma.
• kV kilovolt.
• M0: momento inicial.
• M1: momento final.
• MCA: matriz de colágeno acelular.
• min: minuto.
• ml: mililitro.
• mm: milímetro.
• mm
2
: milímetro quadrado.
• NaCl: cloreto de sódio.
• PO: pós-operatório.
• RX: raio X.
• SIS: submucosa intestinal suína.
• UNESP: Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.
Resumo
RESUMO
Resumo
RESUMO
COLÁGENO ACELULAR E MUCOSA ORAL NA SUBSTITUIÇÃO PARCIAL DA
URETRA: Estudo comparativo em coelhos.
Objetivo: A estenose uretral complexa, frequentemente, requer tecidos
extragenitais para seu adequado tratamento. Estudos recentes têm sugerido,
nestes casos, a utilização de um novo biomaterial à base de colágeno acelular
derivado da submucosa intestinal suína (SIS). O objetivo deste estudo foi
comparar os resultados da matriz de colágeno acelular (SIS) em uma ou quatro
camadas à mucosa oral na substituição parcial da uretra em coelhos.
Material e Métodos: Realizou-se um estudo prospectivo e randomizado
utilizando-se 36 coelhos machos da raça North Folk divididos em 3 grupos. Os
animais foram submetidos à ressecção padronizada da uretra ventral (segmento
de 0,5 x 1 cm) que foi substituído por um enxerto tipo ilha¨ de SIS com 1 camada
no Grupo I (G1), SIS com 4 camadas no Grupo II (G2) e mucosa oral no Grupo III
(G3). Nenhuma derivação urinária foi utilizada no pós-operatório. A uretrografia foi
realizada no pré-operatório e antes do sacrifício. Os enxertos obtidos a partir da
uretra regenerada foram avaliados 12 semanas após o implante por meio de
exames histológicos de rotina. A retração do enxerto foi caracterizada
objetivamente pelo cálculo matemático da área e pela análise computadorizada
utilizando-se o software Scion Image®. A quantificação do colágeno foi obtida
Resumo
pela análise da coloração pelo Picrosirius red sob luz polarizada que permitiu a
diferenciação das fibras de colágeno tipos I e III.
Resultados: A uretrografia confirmou a manutenção de um calibre uretral
adequado sem sinais de estenose. Fístulas uretrais foram diagnosticadas por
meio de exame radiológico em 8,3% dos casos nos diferentes grupos (1 animal
por grupo). A análise da área do enxerto pós-sacrifício pelos métodos matemático
e computadorizado foi significativamente menor no grupo III. A retração do
enxerto avaliada por análise computadorizada foi significativamente menor no
Grupo 2 em relação aos demais grupos (p <0.05). A intensidade da reação
inflamatória crônica, neovascularização, fibrose e regeneração epitelial foi
semelhante entre os três grupos (p>0.05). A análise do índice de colágeno tipo
III:I foi significativamente maior nos animais do grupo II.
Conclusões: A área do enxerto analisada por computador, assim como pelo
método matemático, foi menor no grupo III (mucosa oral) que apresentou um alto
percentual de retração. Os parâmetros histológicos foram semelhantes entre os
três grupos avaliados. O colágeno tipo III foi mais prevalente em todos os grupos
e o índice de colágeno tipo III:I foi maior no grupo II. Com relação ao SIS, apesar
de não terem sido demonstradas diferenças nos achados histológicos e
radiológicos, observamos uma maior retração e fibrose no SIS em camada única
quando comparado ao SIS com quatro camadas.
Summary
SUMMARY
Summary
SUMMARY
ACELLULAR COLLAGEN AND BUCCAL MUCOSA IN THE PARTIAL
SUBSTITUTION OF URETHRA: COMPARATIVE STUDY IN RABBITS
Objective: Several urethral conditions often require nongenital tissues for
reconstruction. One collagen-based biomaterial that has recently emerged is small
intestinal submucosa (SIS). The aim of our study was to compare the results
between SIS and oral mucosa membrane in the partial substitution of the urethra
in rabbits.
Material and Methods: A prospective and randomized study was performed
using 36 North Folk male rabbits divided into 3 equal groups. The animals were
submitted to a ventral urethral defect (resection of 0,5 x 1 cm segment of the
urethra) that was replaced by a patch graft of 1 layer SIS in group I (G1), 4 layers
SIS in Group II (G2) and buccal mucosa in Group III (G3). No urethral catheter
was left behind. Urethrography was performed pre-operatively and before
sacrificing. The grafts of regenerated urethras were harvested at 12 weeks after
implantation. The urethra was excised and evaluated by Hematoxylin and eosin
stained sections. The patch retraction was objectively measured using
mathematic calculation and Scion Image® computer analysis. The quantification of
collagen was obtained by Picrosirius red analysis under polarized light. This
technique allowed the differentiation of collagen fibers types I and III.
Summary
Results: Urethrograms confirmed the maintenance of a wide urethral caliber
without any signs of strictures. Urethral fistulae was diagnosed by radiology in
8,3% of all groups (1 animal each group). Average graft shrinkage evaluated by
computer analysis was significantly lower in G2 (p<0.05). The intensity of chronic
inflammation, neovascularization, fibrosis and epithelium regeneration was similar
among the three groups (p>0.05). The analysis of type III:I collagen index was
higher in the animals of group II.
Conclusions: The patch area analyzed by computer or mathematic method was
smaller in group III (buccal mucosa) which showed a high percentage of retraction.
Histological parameters were similar among the three groups. Type III collagen
was prevalent in all groups, and type III:I collagen index was higher in group II.
Regarding SIS, in spite of not being found differences in radiological and
histological findings, we observed a higher retraction and fibrosis in SIS with one
layer when compared to SIS with four layers.
Introdução
24
INTRODUÇÃO
Introdução
25
A cirurgia reconstrutiva da uretra representa um dos maiores desafios da
urologia moderna
1
estando indicada tanto na correção de problemas congênitos,
como hipospádias e epispádias, como no tratamento de lesões estenóticas
secundárias da uretra
2
. Na maioria dos casos, a estenose ocorre devido ao
estreitamento do lúmen ou pela perda da distensibilidade da parede uretral. Sua
etiopatogenia pode estar relacionada à instrumentação endoscópica e
manipulação uretral, ou ainda ser decorrente de lesões traumáticas
3
. As uretrites
bacterianas e as lesões ulcerativas como a tuberculose e a sífilis, também podem
produzir estenose da uretra
3
. Nestes casos, o tratamento endoscópico pela
uretrotomia interna é controverso, com risco de formação de fístulas urinárias e
altos índices de recidivas
1
.
As cirurgias reparadoras da uretra apresentaram significativa melhora nos
seus resultados estéticos e funcionais ao longo dos anos, devido ao
desenvolvimento de novas técnicas e à utilização de biomateriais que
contribuíram para o aumento das taxas de sucesso
2
. Numerosas técnicas têm
sido propostas para o tratamento cirúrgico das estenoses da uretra, incluindo a
excisão cirúrgica completa do segmento acometido ou sua substituição por
materiais autólogos ou sintéticos
4,5,6,7,8,9
.
Atualmente são descritas mais de 200 técnicas para reconstrução uretral
sendo que, a maioria delas, utiliza enxertos autólogos de pele peniana ou retalhos
pediculados de prepúcio
10,11,12,13
. Quando o tecido doador local é escasso ou
inexistente, o emprego de enxertos de mucosa oral ou vesical, dura máter
liofilizada, veia safena, túnica vaginalis, mucosa intestinal, peritônio ou enxertos
parciais ou totais de pele têm sido utilizados, tanto em ensaios clínicos quanto
experimentais
5,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26
.
Introdução
26
A partir da última década houve um aumento significativo na pesquisa por
novos materiais capazes de proporcionar adequada regeneração da uretra
27
.
Diferentes materiais foram ou estão sendo propostos como possíveis substitutos
uretrais. Estes podem ser classificados como biodegradáveis ou sintéticos de
acordo com sua capacidade de integração ao tecido hospedeiro, autólogos ou
heterólogos em função da área doadora, ou ainda como enxertos ou retalhos de
acordo com sua vascularização
28
.
O termo retalho refere-se a qualquer tecido utilizado para reconstrução ou
tratamento de uma lesão, que mantenha parte ou todo o seu suprimento
sanguíneo de origem, mesmo após sua remoção ou transferência para uma nova
região. Já os enxertos, por sua vez, constituem fragmentos de tecido removidos
da área doadora sem preservação do pedículo vascular. Neste último caso, sua
viabilidade dependerá do contato com o leito receptor bem como da adequada
vascularização do tecido hospedeiro. Estes fatores irão promover a
neovascularização permitindo assim a adequada nurtrição do implante
29.
O material ideal deve ser biocompatível, apresentar resistência mecânica à
tração e às infecções, além de ser de fácil manuseio favorecendo assim o
implante cirúrgico
30,31
. Além disso, não pode conter pêlos ou poros que
favoreçam incrustações calcáreas ou bacterianas, devendo ainda ser de fácil
obtenção para não aumentar a morbidade cirúrgica. Deve também apresentar
elasticidade semelhante à da uretra para evitar o turbilhonamento durante o fluxo
de urina em seu interior
28
.
Diferentes tipos de tecidos sintéticos como o silicone, teflon, dacron,
moldes de acrílico e polietileno, esponjas de polivinil ou gelatina,
politetrafluoretileno (Gore-tex
®
) e sylastic já foram utilizados em cirurgias
Introdução
27
reconstrutivas da uretra. As vantagens destes materiais estariam relacionadas à
facilidade na sua obtenção, sem a necessidade de cicatrizes adicionais com
conseqüente diminuição do tempo cirúrgico, além de permitir a confecção de
próteses em vários formatos e tamanhos
28
. Entretanto, estudos clínicos e
experimentais utilizando estes materiais demonstraram taxas de sucesso
relativamente baixas devido à ocorrência de reações imunológicas do tipo corpo
estranho
32,33,34,35,36,37,38,39,40,41
acarretando erosões, fístulas, estenoses, infecções
e incrustações
42,43,44
.
Gilbaugh
45
, em 1969, foi o primeiro autor a relatar uso de tubos de silicone
como prótese uretral em um estudo experimental em cães. Entretanto, na maioria
dos casos, o autor observou a ocorrência de fístulas, estenoses ou extrusão pela
luz uretral. Robinette
46
, em 1973, relatou obstruções devido à incrustação
calculosa em 21% das próteses de silicone utilizadas no tratamento de gatos com
estenoses uretrais extensas. Vincent
47
, em 1976, foi o primeiro autor a utilizar
implantes de silicone na substituição da uretra peniana em humanos com bons
resultados.
O fato de o silicone ser um material não absorvível impede que o mesmo
seja incorporado pelo organismo, aumentando assim as chances de extrusão
28
.
Alguns autores, na tentativa de evitar complicações com a utilização do silicone,
propuseram sua associação com outros materiais, tais como o dacron
43,48
, ou
ainda seu implante prévio no subcutâneo
49
. Este fato resultaria na epitelização do
implante decorrente da proliferação tecidual entre os poros do silicone. No
entanto, seus resultados foram controversos
49
, razão pela qual tais
procedimentos foram abandonados.
Introdução
28
Outros materiais como o politetrafluoroetileno (PTFE) também foram
implantados na uretra como enxertos tubulares ou em ilha. Anwar 42, utilizando
este material em forma de ilha na uretra de cães, observou fibrose e estenose na
região da anastomose sem epitelização da prótese. Choi 50, em 1989, utilizou o
PTFE em seres humanos na substituição parcial da uretra e, após seis meses de
segmento, observou extrusão da prótese pela luz uretral.
Kelami 20 e colaboradores, comparando a malha de teflon com a
duramáter humana liofilizada na substituição uretral, observaram que a esta
última foi completamente absorvida e substituída por um tecido cicatricial, ao
contrário do material sintético, minimizando as taxas de complicações.
Estes achados demonstram que os materiais inabsorvíveis, por não serem
incorporados ao tecido uretral receptor, apresentam maior risco de extrusão ao
longo do tempo quando comparados aos enxertos autólogos 28.
A utilização de tecidos autólogos extra-genitais não usuais como o peritônio
associado à fáscia abdominal também foram propostos 51 . Neste caso, os
autores observaram que, ao final do primeiro mês, o peritônio havia sido
substituído por epitélio uretral, porém em 30% dos coelhos, houve formação de
fístulas urinárias.
O emprego de enxertos tubulares de túnica vaginalis como substituto
uretral demonstrou resultados desfavoráveis com significativa obstrução à micção,
provavelmente causada pela contração das fibras cremastéricas 3,52. Desta
forma, seus autores contra-indicaram o uso da túnica vaginalis sob a forma de
enxertos tubulares na uretra, recomendando sua utilização apenas sob a forma de
enxertos do tipo ilha.
Introdução
29
A opção da utilização de tecidos autólogos tais como o uso de segmentos
intestinais de íleo, apêndice 53 ou mesmo segmento distal do ureter 54 é pouco
vantajosa na prática clínica, uma vez que implicaria em incisões adicionais para
sua obtenção e aumentaria de maneira considerável o tempo anestésico e a
morbidade cirúrgica 28.
Existem poucos relatos do uso de retalhos de bolsa escrotal na
substituição da uretra. Por ser pediculado, o retalho escrotal acarretaria menor
retração tecidual, porém teria como desvantagem o crescimento de pêlos no
lúmen da uretra com conseqüente incrustação e formação e cálculos. Mokhless
55, na tentativa de evitar essa complicação, propôs a utilização do septo escrotal
demonstrando a ocorrência de pêlo intra-uretral em apenas um dos sete casos de
hipospádias severas tratados por esta técnica. Portanto, nos casos onde a pele
escrotal for a única alternativa disponível, o septo constitui a opção mais indicada.
Neve-Josserand (apud 56), em 1987, foi primeiro autor a reconstruir a
uretra masculina utilizando enxerto livre de pele. Os resultados tardios foram
insatisfatórios com alta incidência de retração e estenose da neouretra. Burbige
56, em 1984, utilizando enxerto de pele em onze pacientes, observou estenose
local em 18% dos casos e fístulas em outros 20%. Em 9% dos pacientes tratados
houve retração do enxerto com conseqüente formação de acentuada curvatura
peniana.
Além das estenoses e retrações, outra complicação freqüente com
enxertos ou retalhos de pele, é a formação de pseudodivertículos ou uretroceles.
A presença de urina residual infectada no pseudodivertículo pode facilitar o
desenvolvimento de estenoses e cálculos 28.
Introdução
30
Para muitos autores, a mucosa vesical seria o material ideal para substituir
a uretra. Este tecido estaria bem adaptado à exposição crônica à urina e, por não
ser espesso, favoreceria o desenvolvimento de uma irrigação por embebição
capilar a partir da uretra normal 28. Memmelar 57, em 1947, foi o primeiro autor a
sugerir o seu uso como substituto uretral, porém estudos posteriores (TZ:apud 18)
demonstraram resultados desfavoráveis, onde a grande maioria dos pacientes
tratados apresentou estenoses e fístulas no pós-operatório. Devido às baixas
taxas de sucesso, o enxerto de mucosa vesical não foi considerado uma opção
viável, com a maioria dos autores ainda dando preferência à utilização de pele
extragenital.
O tratamento proposto para estenoses curtas da uretra anterior menores
que oito centímetros tem sido a excisão do segmento acometido e anastomose
término-terminal, com excelentes resultados. Em estenoses mais longas da uretra
bulbar, as melhores taxas de sucesso foram obtidas com retalhos de pele peniana
e enxertos autólogos de mucosa oral 58. Humby 26, em 1941, foi o primeiro a
sugerir o uso da mucosa oral no tratamento de lesões da uretra em trabalhos
experimentais. Em 1992, Burger e colaboradores 59 relataram as primeiras
experiências clínicas com reconstrução uretral empregando-se enxertos de
mucosa oral com excelentes resultados. Este fato estimulou outros autores
60,61,62,63 a desenvolverem uma série de novos experimentos, tornando a
mucosa oral um dos materiais mais utilizados no reparo de lesões uretrais.
A mucosa bucal é constituída por um epitélio espesso não queratinizado
com uma lâmina própria altamente vascularizada e muito fina, a qual facilitaria a
embebição do enxerto favorecendo assim, a neovascularização 62,64. Como
vantagens em relação aos retalhos de pele genital, a mucosa oral apresenta
Introdução
31
resultado estético superior e redução considerável do tempo operatório. Quando
comparada à mucosa vesical, o tempo cirúrgico é ainda menor, além da baixa
morbidade relacionada à sua obtenção 28.
As taxas globais de sucesso oscilam em torno de 92% no reparo das
estenoses da uretra bulbar utilizando enxertos de mucosa 65. Entretanto, na
maioria das séries, o tempo de segmento pós-operatório é curto e as técnicas
empregadas não estão padronizadas 66,67.
Apesar do alto índice de sucesso utilizando esta técnica, estudos recentes
relataram taxas globais de complicações de até 50% 68, sendo maiores com
enxertos tubulares (39%) do que com enxertos em ilha (29%). Por outro lado, em
um estudo de revisão com 573 pacientes submetidos à uretroplastia com mucosa
bucal, Aldrich 67 encontrou uma taxa global de sucesso de apenas 77%.
Outro importante fator a ser considerado, são as complicações descritas no
sítio doador tais como os danos causados à submucosa oral e as lesões
inadvertidas do ducto parotídeo 69,70,71. Tais situações podem causar limitação
na abertura da boca, mioartropatia da articulação têmporo-mandibular e boca
seca. A redução do vestíbulo bucal pode resultar em impacto protético
desfavorável com necessidade de correção cirúrgica 64.
Desta forma, o tamanho do enxerto obtido a partir da mucosa oral fica
limitado a amostras de, no máximo, três centímetros de largura por sete
centímetros de comprimento 64. Tal fato é particularmente relevante em
pacientes que já foram submetidos a vários procedimentos cirúrgicos e onde não
existe outra alternativa que não a mucosa oral.
Embora existam muitas vantagens dos enxertos e retalhos autólogos em
relação aos materiais sintéticos 72, a necessidade da abordagem de outro local
Introdução
32
para sua retirada pode implicar no aumento do tempo cirúrgico e da morbidade
intra-operatória.
Em pacientes multi-operados mesmo os materiais autólogos podem
apresentar resultados insatisfatórios se as condições do leito vascular junto ao
tecido receptor forem desfavoráveis. A incorporação do enxerto pode resultar em
fibrose devido à formação de um complexo vascular ineficaz durante o processo
de cicatrização, podendo acarretar estenoses e/ou divertículos uretrais, ou ainda,
ocasionar o desenvolvimento de fistula uretrocutânea 73.
Devido à dificuldade em encontrar o material ideal para adequada
substituição da uretra, alguns pesquisadores têm proposto a utilização de
materiais biodegradáveis capazes de permitir um adequado processo de
regeneração uretral com mínima antigenicidade e morbidade 74. Estudos
preliminares têm demonstrado que a uretra submetida à ressecção total ou parcial
pode ser substituída por tecidos biocompatíveis e biodegradáveis, apresentando
regeneração e remodelação a partir do tecido implantado com mínima reação
local 75,76 .
A submucosa intestinal suína (SIS) é constituída por uma membrana
xenogênica, praticamente acelular, obtida a partir da submucosa do intestino
delgado de suínos após remoção mecânica das túnicas mucosa, serosa e
muscularis. Isto resulta em uma membrana rica em colágeno, translúcida, com
aproximadamente 0,1 milímetro de espessura, que tem apresentado propriedades
mecânicas e de resistência à infecção bastante satisfatórias 27. Ela é capaz de
estimular a resposta do tecido conectivo e epitelial resultando em regeneração
tecidual especializada, evitando assim a formação de tecidos cicatriciais não
específicos 77.
Introdução
33
Cerca de 90% do deste material é composto por colágeno do tipo I com
abundantes fatores de crescimento. Quando utilizado como enxerto, induz uma
reação inflamatória tecidual seguida por um processo de neovascularização a
partir do tecido receptor que se completa em cerca de três ou quatro semanas
78
.
Este tipo de membrana pode ser encontrado comercialmente em camada
única (Surgisis
®
, Cook Biotech
®
) ou em quatro camadas (Stratasis
®
, Cook
Biotech
®
). Tal material tem sido reportado como seguro e tecnicamente fácil de
manusear. Além disso, possui a vantagem de não necessitar incisão adicional
para sua obtenção reduzindo assim, de forma considerável, o tempo e a
morbidade cirúrgica
78
. Atualmente, seu uso tem sido largamente proposto em
urologia na substituição parcial da bexiga, ureter e uretra
77,79,80,81
. Existem
apenas dois trabalhos
72,82
na literatura comparando SIS com uma e quatro
camadas, onde apenas um deles
72
trata do emprego de SIS na substituição
uretral.
Em 1995 surgiram os primeiros relatos de ampliações vesicais utilizando
SIS em estudos experimentais
79
. Estes autores demonstraram que o SIS fornece
suporte ao processo de regeneração tecidual e funcional a partir das
extremidades da parede normal da bexiga
83
.
Estes estudos constituíram a primeira linha de evidência de que as regiões
regeneradas de bexiga, com manutenção de suas propriedades funcionais,
poderiam ser obtidas in vivo a partir do emprego da tecnologia de engenharia
tecidual. Eles também demonstraram que a matriz de colágeno acelular foi mais
vantajosa que outros tecidos previamente estudados
27,84,85
.
O uso do SIS como enxerto em ilha tem demonstrado resultados
promissores
no tratamento de defeitos ureterais
86,87
, onde o segmento reparado
Introdução
34
apresentou completa regeneração de suas camadas tornando-se praticamente
indistinguível do ureter normal.
Da mesma forma, alguns estudos têm avaliado o uso do SIS como uma
alternativa aos tecidos doadores tradicionais na reconstrução uretral
72,73,88,89,90. Kroop 73, em 1998, foi o primeiro a descrever o uso do SIS para
corrigir defeitos causados na uretra de coelhos com excelentes resultados. Neste
caso, os enxertos de SIS foram comparados com pele prepucial e sutura primária
da uretra. No grupo tratado com SIS, nenhum animal apresentou divertículo,
enquanto que todos os coelhos tratados com enxerto de pele prepucial
apresentaram algum grau de dilatação uretral. Histologicamente, a uretra
regenerada a partir do enxerto de SIS exibia um epitélio bem diferenciado, células
musculares esparsas e abundante tecido conectivo rico em colágeno.
Em 2001, Grossklaus 90 avaliou as alterações histológicas induzidas pelo
enxerto de SIS em ilha na reconstrução parcial da uretra de coelhos. A histologia
revelou desenvolvimento de uma reação do tipo corpo estranho com infiltrado
inflamatório linfocitário e células gigantes no local do implante, sem evidências do
enxerto primitivo ao final de seis semanas. Nenhum dos animais apresentou
fístulas uretro-cutâneas. Rotariu 89, utilizando enxertos semi-tubulares de SIS
para reconstrução de efeitos de 2,5 centímetros na uretra de coelhos, observou
estenose em apenas 14% dos casos. A análise histológica demonstrou completa
regeneração da parede uretral e 15% dos animais apresentaram fístula urinária.
Nuininga, em 2003 72, realizou estudo em coelhos comparando SIS em
camada única e com quatro camadas a um terceiro tipo de membrana colágena
obtida a partir do tendão bovino. Neste estudo o autor observou que nenhum dos
animais apresentou estenose e apenas um coelho do grupo com SIS em quatro
Introdução
35
camadas (16,6%) desenvolveu fístula ao final de nove meses de seguimento. As
avaliações histológica e imuno-histoquímica demonstraram que a regeneração
das células musculares foi comparável entre os três tipos de materiais estudados.
Nuininga não encontrou fibras musculares lisas no local do enxerto ao final de
nove meses de segmento, contrapondo os resultados obtidos por outros autores
73,88. Este estudo demonstrou que os resultados obtidos com a membrana
derivada do tendão bovino eram comparáveis ao SIS em camada única.
Recentemente, El-Assmy 91 apresentou seus resultados com uso do SIS
comparando enxertos tubulares e em ilha. Após três meses de segmento, todos
os animais com enxerto tubular apresentaram dificuldade miccional com 45%
deles evoluindo para retenção urinária. A uretrografia de controle não evidenciou
alterações nos animais tratados com enxertos em ilha, porém graus variados de
estenose da uretra foram observados com implantes tubulares de SIS e obstrução
completa em 44% dos casos.
Um estudo semelhante 92 comparou enxertos em ilha e implantes
tubulares de SIS com anastomose término-terminal na reconstrução uretral em
coelhos. Após seis semanas da cirurgia, em ambos os grupos tratados com SIS,
observou-se regeneração urotelial com presença de células musculares lisas
esparsas. Entretanto, um infiltrado inflamatório mais intenso foi observado em
torno dos implantes tubulares quando comparado aos enxertos em forma de ilha.
Após doze semanas de segmento o tecido neoformado era semelhante à uretra
com mínima evidência da matriz colágena. Em contraste, a maioria dos animais
submetidos à reconstrução primária da uretra apresentou estenose com
abundante formação de tecido fibrótico cicatricial.
Introdução
36
A síntese e o acúmulo de colágeno estão aumentados em diferentes
patologias onde ocorre desenvolvimento de reação fibrótica ciacatricial
93,94,95,96. Geralmente é aceito que a síntese de colágeno tipo III predomina
em estágios mais precoces enquanto que, em estágios mais tardios, ocorre
predomínio do colágeno tipo I. De acordo com alguns autores, na estenose da
uretra, a principal alteração do metabolismo do colágeno seria a diminuição da
relação colágeno tipo III : I
97
.
Resultados com emprego de SIS em seres humanos foram apresentados
por Mantovani
89
, em 2002, avaliando pacientes submetidos à cirurgia para
tratamento de estenoses extensas. A manutenção do lúmen uretral foi confirmada
por via endoscópica aos dois e 6 meses após a cirurgia, avaliações radiológica e
urodinâmica demonstraram resultados satisfatórios em todos os pacientes
estudados.
Conforme demonstrado, diferentes autores observaram bons resultados
com a utilização do SIS na reconstrução dos defeitos parciais da uretra.
Entretanto, não observamos nenhum estudo comparando seus resultados à
mucosa oral deixando clara a necessidade de estudos prospectivos e
randomizados que possam evidenciar as potenciais vantagens e desvantagens da
utilização destes materiais na cirurgia reconstrutora da uretra.
Objetivo
37
OBJETIVO
Objetivo
38
O presente estudo tem como objetivo avaliar as alterações histopatológicas
e quantitativas do colágeno, assim como as complicações pós-operatórias em
estudo comparativo entre a matriz de colágeno acelular em uma ou quatro
camadas e mucosa oral na substituição parcial da uretra de coelhos.
Materiais e Métodos
39
MATERIAIS E MÉTODOS
Materiais e Métodos
40
1. ANIMAIS DE EXPERIMENTAÇÃO
Foram utilizados 36 coelhos machos da raça North Folk, com peso
variando entre 3,2 e 4,7kg (média de 3,7kg) fornecidos pelo Biotério Central ao
Laboratório Experimental do Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina
de Botucatu – UNESP.
Previamente ao início do experimento, os animais foram mantidos por uma
semana no Biotério do Laboratório Experimental do Departamento de Urologia
para adaptação ao novo ambiente e detecção de possíveis problemas clínicos.
Permaneceram em gaiolas individuais com 55 x 55 x 60 centímetros com
temperatura ambiente controlada em torno de 24°C e iluminação natural.
Os animais foram alimentados com ração Nutricoelhos
A
e água “ad libitum”.
No dia anterior à intervenção cirúrgica os animais foram mantidos em jejum de 12
horas. A dieta foi reintroduzida no primeiro dia de pós-operatório.
A
Produzida pela Purina
®
Nutrimentos Ltda.
Materiais e Métodos
41
2. GRUPOS EXPERIMENTAIS
Os animais foram distribuídos por sorteio em 3 grupos, sendo cada um
composto por 12 coelhos.
2.1. GRUPO I: MATRIZ DE COLÁGENO ACELULAR (MCA) EM CAMADA
ÚNICA
Este grupo foi constituído pelos animais que tiveram parte de sua uretra
substituída por MCA em camada única.
2.2. GRUPO II: MATRIZ DE COLÁGENO ACELULAR (MCA) EM QUATRO
CAMADAS
Este grupo foi constituído pelos animais que tiveram parte de sua uretra
substituída por MCA com quatro camadas.
2.3. GRUPO III: MUCOSA ORAL
Este grupo foi constituído pelos animais que tiveram parte de sua uretra
substituída por mucosa oral.
Materiais e Métodos
42
3. TÉCNICA CIRÚRGICA DE SUBSTITUIÇÃO PARCIAL DA URETRA
3.1. ANESTESIA
Os animais receberam como medicação pré-anestésica Diazepam
A
em
solução salina a 0,1% por via intravenosa (Diazepam 10 mg + 8 ml de NaCl
0,9%), na dose de 1 mg/kg. A seguir, utilizou-se Rompum
B
e Ketalar
C
em partes
iguais 0,25ml/kg/peso por via intramuscular. Caso houvesse necessidade de
complementação anestésica durante o procedimento cirúrgico, a mesma
medicação era repetida de acordo com a dose calculada inicialmente.
3.2. PREPARO DA MATRIZ DE COLÁGENO ACELULAR INTESTINAL SUÍNA
A matriz de colágeno acelular utilizada neste estudo foi fornecida pela Cook
Urological
®
em uma ou quatro camadas. Apresenta-se sob a forma de uma
delgada membrana medindo 20 centímetros de comprimento por 10 centímetros
de largura com menos de 1 milímetro de espessura. Este material foi seccionado
em forma elipsóide medindo 1 centímetro de comprimento por meio centímetro de
largura (Figura 1-A). Previamente ao seu implante cirúrgico, a membrana foi
hidratada em solução salina 0,9% estéril durante 5 minutos (Figura 1-B).
A
Diazepan 5m/ml - ampola de 2 ml: Produzido pela união Química
®
B
Cloridrato de Xilidina – diidro-tiazina, fabricado pela Bayer
®
C
Cloridrato de Ketamina, fabricadoo pela Parke-Davis
®
Materiais e Métodos
43
FIGURA 1-A: Ilustração do enxerto de matriz
de colágeno acelular na forma elíptica.
FIGURA 1-B: Hidratação da matriz de
colágeno acelular em solução fisiológica
0,9%.
3.3. PREPARO DO ENXERTO DE MUCOSA ORAL
Após o animal ter sido anestesiado e posicionado em goteira de Claude-
Bernard, realizou-se assepsia da cavidade oral com Iodopolvidine
A
, utilizando-se
campo oftalmológico estéril para delimitação da área cirúrgica. Para facilitar a
apresentação e a retirada da mucosa oral, dois pontos de fio de mononáilon 4.0
vascular
B
foram utilizados na transição entre a pele e a mucosa oral do lábio
superior esquerdo (Figura 2-A). Com auxílio do bisturi lâmina 15, um segmento de
mucosa oral de forma retangular, medindo cerca de 10 milímetros de
comprimento por 5 milímetros largura, foi retirado da cavidade oral do coelho junto
à maxila superior (Figura 2-B). Este fragmento foi então imerso em solução
fisiológica 0,9% estéril removendo-se todo tecido gorduroso com auxílio de
material microcirúrgico e lupa da marca Heine
®
com aumento de 3,5 vezes. Em
A
Povidine Iodine (PVPI), 10% iodo ativo, fabricado pela Made Care
®
– produtos hospitalares Ltda.
B
Mononylon 4.0 – monofilamentar: produzido pela Ethicon
®
A B
Materiais e Métodos
44
seguida, as bordas da incisão da cavidade oral foram aproximadas com pontos
simples de categute cromado 4.0
A
.
O fragmento de mucosa oral permaneceu imerso em solução salina estéril
até o momento de seu implante na uretra.
Figura 2-A: Pontos de apresentação com fio de
mononáilon 4.0 vascular na transição entre a
pele e a mucosa oral do lábio superior
esquerdo.
FIGURA 2-B: Delimitação da mucosa oral de
em forma retangular com de 10 mm de
comprimento por 5 mm largura junto à maxila
superior.
3.4. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Após anestesia, os animais foram posicionados em goteira de Claude-
Bernard, em decúbito dorsal, com os quatro membros imobilizados com fios de
algodão. Foi realizada tricotomia da região abdominal e genital e, em seguida,
anti-sepsia com Iodopolvidine
B
, utilizando-se campo oftálmico estéril para
delimitação da área cirúrgica de interesse.
A
Fio Catcromo 4.0 – catgut cromado: produzido pela Ethicon
®
B
Povidine Iodine (PVPI), 10% iodo ativo, fabricado pela Made Care
®
– produtos hospitalares Ltda.
Materiais e Métodos
45
Procedeu-se à apresentação do pênis do coelho com um ponto de reparo
de mononáilon 4.0 vascular
A
passado na sua extremidade distal. A seguir, uma
sonda uretral tipo Foley
B
10 Fr foi introduzida na uretra após adequada
lubrificação com xilocaína gel 2%
C
.
A pele e o tecido subcutâneo foram incisados longitudinalmente com bisturi
imediatamente na porção ventral do pênis e os planos dissecados até a adequada
exposição da uretra (Figura 3-A). Neste momento utilizamos um afastador
oftálmico palpebral para adequada apresentação dos corpos cavernosos a fim de
evitar lesão inadvertida dos mesmos. (Figura 3-B).
FIGURA 3-A: Incisão longitudinal na porção
ventral do pênis com bisturi frio cerca de 1,5
cm do meato uretral.
FIGURA 3-B: Afastador oftálmico palpebral
auxiliando na adequada apresentação da
uretra.
A uretra anterior foi identificada e incisada longitudinalmente na sua face
ventral com auxílio de tesoura de microcirurgia distando cerca de quinze
milímetros do meato uretral. Realizada remoção de um fragmento elipsóide da
A
Mononylon 4.0 – monofilamentar: produzido pela Ethicon
®
B
Sonda de látex e silicone 10 F: fabricado pela Rusch
®
da Malásia
C
Cloridrato de Lidocaína 2% estéril: produzido pelo Laboratório Cristália
B
Materiais e Métodos
46
uretra de dimensões aproximadas de 10 milímetros de comprimento por 5
milímetros de largura (Figura 4-A)
Nos animais do Grupo I foi utilizado enxerto com MCA em camada única,
no grupo II MCA com quatro camadas e, no grupo III, mucosa oral. Após a
escolha do enxerto a ser utilizado, este foi fixado ao defeito uretral utilizando-se
quatro pontos separados de poliglactina 7.0
A
. Em seguida, foi realizada sutura
continua do enxerto à borda uretral com auxílio de lupa com aumento de 3,5
vezes (Figura 4-B).
Quatro pontos separados de polipropileno 5.0
B
foram passados a fim de
facilitar o reconhecimento dos limites entre o enxerto e uretra normal no momento
do sacrifício (Figura 5-A e B).
A
Poliglactina violeta trançada: Vicryl 7-0, fabricado pela Ethicon
®
B
Prolene 5.0 cardiovascular – polipropileno azul monofilamentar 5.0: produzido pela Ethicon
®
FIGURA 4-A: Remoção de fragmento da
parede uretral de 10 mm de comprimento por
5mm de largura.
FIGURA 4-B: Aspecto final da uretra após
sutura do enxerto.
A
B
Materiais e Métodos
47
FIGURA 5-A: Passagem dos pontos para
demarcação dos limites do enxerto com
prolene 5.0.
FIGURA 5-B: Aspecto final após demarcação
com quatro pontos de prolene 5.0.
Ao término da cirurgia o animal foi colocado em ambiente aquecido até a
recuperação anestésica. Nenhum dos animais foi mantido com derivação urinária
no pós-operatório.
3.5. TERAPÊUTICA PROFILÁTICA ANTI-MICROBIANA NO PÓS-
OPERATÓRIO
Após a realização da cirurgia, todos os animais receberam Enrofloxacina
A
na dose de 5 mg/kg de peso /dia, por via intramuscular, até o quinto dia de pós-
operatório como antibiótico profilático.
A
Flotril 10% produzido pelo Laboratório Shering-Plough
®
A B
Materiais e Métodos
48
4. SEQUÊNCIA EXPERIMENTAL
Foram efetuados os seguintes exames em todos os animais após o
período de ambientação: medida do peso corporal, cultura de urina e uretrografia
retrógrada.
Estes procedimentos foram realizados em dois momentos distintos:
momento inicial (M0), pré-operatório e momento final (M1), 12 semanas após o
procedimento cirúrgico. Antes da cirurgia (M0) foi realizado o sorteio a fim de se
determinar o procedimento cirúrgico adequado para cada animal.
Após 12 semanas do momento M0 foram obtidos os dados experimentais
referentes ao momento M1 e, a seguir, os animais foram sacrificados com dose
letal de Pentobarbital
A
por via intravenosa. Imediatamente após, foi realizada a
necropsia com remoção do pênis em bloco e abertura longitudinal da superfície
dorsal da uretra para estudos anátomopatológico e histomorfométrico da área do
enxerto. Foram efetuadas fotografias para registro de cada uma das peças
cirúrgicas.
A
Solução de pentobarbital sódico a 3%: produzido pela Cristália
®
Materiais e Métodos
49
5.0. PARÂMETROS ESTUDADOS
5.1. PESO DOS ANIMAIS
Os animais foram pesados em jejum em dois momentos distintos: no início
do experimento (Momento M0) e no dia do sacrifício (Momento M1). A pesagem
foi realizada com balança digital da marca Filizola
®
e os valores expressos em
gramas (g).
5.2. COLETA DE URINA
As amostras de urina obtidas de cada animal nos diferentes momentos M0
(antes do procedimento cirúrgico) e imediatamente antes do sacrifício (M1) foram
encaminhadas ao laboratório de microbiologia da Faculdade de Medicina da
Unesp.
Após a anestesia o animal foi posicionado em goteira de Claude-Bernard
sendo realizada assepsia com Iodopolvidine
A
e colocação de campo oftálmico
estéril. Em seguida, um cateter tipo Foley 10 Fr
B
foi introduzido pela uretra até a
bexiga sendo coletada amostra de urina em tubo de ensaio estéril (Figuras 6-A e
B). Este, após ser identificado com o número e grupo do animal correspondente,
foi encaminhado ao laboratório de microbiologia para exame de cultura.
Utilizando-se o método de diluição qualitativa, as amostras foram
semeadas em placa de Petri nos meios Hagar Mackonkey e Hagar Sangue,
realizando-se a identificação do germe por método bioquímico habitual
98,99
.
A
Povidine Iodine (PVPI), 10% iodo ativo, fabricado pela Made Care
®
– produtos hospitalares Ltda.
B
Sonda de látex e silicone 10 F: fabricado pela Rusch
®
da Malásia
Materiais e Métodos
50
FIGURA 6-A: Sondagem uretral com cateter de
Foley 10 F.
Figura 6-B: Coleta de urina para exame
microbiológico.
5.3. TÉCNICA DE URETROGRAFIA
Os exames de uretrografia foram realizados em dois momentos distintos:
no início do experimento (momento M0) e imediatamente antes do sacrifício
(momento M1).
Após anestesia, conforme descrito anteriormente, os animais foram
transportados até a sala de exame radiológico. Para registro das imagens foi
utilizado aparelho portátil de raio X (RX ITL-50-E Tamossimo) sendo o chassi
mantido a distância fixa de 60 centímetros da ampola do gerador. Os animais
foram colocados em decúbito dorsal sobre o chassi utilizando-se 65 kilovolts (kV)
de intensidade durante o tempo de exposição de 0,3 segundos (Figura 7).
As imagens uretrais foram obtidas após injeção retrógrada na uretra de 20
mililitros de contraste
A
dissolvido em partes iguais com solução salina 0.9%.
A
Pielograf Darrow – Diatrizoato de Meglumina 76% - produzido pelo laboratório Schering
®
do
Brasil
Materiais e Métodos
51
FIGURA 7: Técnica para realização de uretrografia com animal
mantido a uma distância focal de 60 cm da ampola de RX.
Com objetivo de evitar distorções na imagem uretral devido à excessiva
pressão, a injeção de contraste foi realizada utilizando-se uma sonda uretral
plástica 10 Fr
A
previamente fixada à extremidade distal da uretra com fio de náilon
4.0
B
. A velocidade de infusão aproximada foi de cinco mililitros por segundo.
Para interpretação dos achados radiológicos foram avaliadas a presença
de extravasamento de contraste bem como as alterações da área da uretra no
local do implante em dois momento distintos M0 e M1. Os diâmetros uretrais
A
Sonda plástica descartável siliconizada número 10 – produzida pela Embramed
®
do Brasil.
B
Mononylon 4.0 – monofilamentar: produzido pela Ethicon
®
Materiais e Métodos
52
foram obtidos utilizando-se uma régua com escala graduada em milímetros,
sendo a primeira medida (b) realizada a um centímetro e meio do meato uretral e
a segunda (B), a uma distância fixa de dez milímetros, que correspondia á
extensão do enxerto (h) (Figuras 8-A e B). O cálculo da área da uretra foi
realizado pela fórmula do trapézio, conforme demonstrado abaixo
Onde: B: maior diâmetro da uretra;
b: menor diâmetro da uretra;
h: tamanho do enxerto (10 milímetros)
FIGURA 8-A: Uretrografia realizada no animal 2
do grupo I demonstrando a medida do diâmetro
uretral para cálculo da área inicial (Momento
M0).
FIGURA 8-B: Uretrografia do mesmo animal
antes do sacrifício (Momento M1): cálculo da
área da uretra pela fórmula do trapézio.
Materiais e Métodos
53
5.4. SACRIFÍCIO E AVALIAÇÃO DO ENXERTO URETRAL
Após doze semanas a partir da data do implante do enxerto uretral
(Momento M1), os animais foram sacrificados com dose letal de Pentobarbital
sódico
A
por via endovenosa. A seguir, procedeu-se a dissecação e remoção do
pênis em bloco. (Figura 9-A). A seguir, procedeu-se à abertura do leito uretral em
sua porção dorsal com tesoura de Metzembaum para adequada exposição do
enxerto (Figura 9-B).
FIGURA 9-A: Remoção do pênis em bloco. FIGURA 9-B: Abertura longitudinal da uretra e
exposição da área do enxerto.
Após serem devidamente fotografadas (Figura 10-A), as peças foram
fixadas em pranchetas de papelão com auxílio de alfinetes (Figura10-B) e
conservadas em solução de formaladeído a 10% por duas semanas sendo
posteriormente transferidas para frasco com álcool 70% até o momento de
avaliação. Findo este período, procedeu-se à secção transversal da uretra junto à
área de interesse utilizando-se lâmina de aço inoxidável para retirada do tecido
A
Solução de pentobarbital sódico a 3%: produzido pela Cristália
®
Materiais e Métodos
54
uretral adjacente. O fragmento obtido foi enviado para avaliação histológica e
inclusão em blocos de parafina.
Figura 10-A: Imagem digitalizada da uretra do
animal 8 do Grupo I.
FIGURA 10-B: Fixação das peças em prancheta
de papel tipo cartão.
5.4.1. DETERMINAÇÃO MATEMÁTICA DA ÁREA DO ENXERTO
No momento M0, imediatamente antes do implante, os enxertos de matriz
acelular e de mucosa oral foram hidratados em solução salina 0,9% estéril e
fixados sobre uma placa de papel tipo cartão (Figura 10-B). Suas medidas foram
então aferidas com auxílio de régua graduada em milímetros. O comprimento foi
considerado o diâmetro longitudinal (2a) e a largura a medida transversal (2b). A
área do enxerto (A) foi calculada pelo emprego da fórmula da área da elipse, ou
seja:
Materiais e Métodos
55
Onde:
No momento M1, com a peça a fresco, procedeu-se à abertura longitudinal
da uretra conforme a técnica descrita. Todas as medidas correspondentes à área
do enxerto foram novamente aferidas seguindo-se rigorosamente a mesma
metodologia descrita anteriormente.
5.4.2. DETERMINAÇÃO COMPUTADORIZADA DA ÁREA DO ENXERTO.
Após a abertura longitudinal da uretra, esta foi estendida sobre uma placa
de vidro e identificada com o número do animal e seu respectivo grupo. Com
auxílio de uma câmera fotográfica digital (Sony® DCR-TRV 240) todas as
amostras foram fotografadas com uma distância focal fixa padronizada em 2,5
centímetros. A câmera foi acoplada a um suporte fim de permitir completa
imobilidade (Figura 11).
Materiais e Métodos
56
Figura 11: Sistema de digitalização de imagem utilizado:
câmera fotográfica digital Sony
®
com distância focal
padronizada de 2,5 centímetros.
A seguir, as imagens foram inseridas no computador e analisadas por um
software específico - Scion Image
®
- capaz de calcular automaticamente a área de
uma figura irregular previamente demarcada. Após demarcação das bordas do
enxerto com ferramenta específica, os dados foram automaticamente
processados e calculados e a área final foi fornecida em milímetros quadrados
(Figura 12-A).
A porcentagem de retração foi calculada subtraindo-se a área obtida após
o sacrifício da área do enxerto original (Figura 12-B).
Materiais e Métodos
57
Figura 12-A: Demarcação e cálculo da área
inicial do SIS com 4 camadas pelo software
Scion Image
®
a partir da foto digitalizada.
Figura 12-B: Demarcação e cálculo da área do
enxerto pelo software Scion Image
®
a partir
da foto digitalizada da uretra.
5.4.3 ANATOMIA PATOLÓGICA
Os fragmentos uretrais foram processados em bloco de parafina no
Laboratório de Histologia da Cirurgia Experimental do Departamento de Urologia
e corados com Hematoxilina / Eosina (HE) de acordo com a técnica habitual.
Todas as lâminas foram avaliadas por um patologista experiente pertencente ao
Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina - Unesp. O observador não
possuía conhecimento prévio sobre que animal estava sendo avaliado nem o
grupo ao qual o mesmo pertencia.
Foram avaliados os seguintes parâmetros: intensidades do processo
inflamatório e da fibrose tecidual e a qualidade da regeneração do epitélio uretral
e da neovascularização. Esta metodologia objetiva o estudo histológico do
comportamento do enxerto em relação à uretra normal, avaliando-se a formação
de tecido fibrótico cicatricial no local do implante, a intensidade da resposta
Materiais e Métodos
58
inflamatória do hospedeiro ao enxerto e sua capacidade de induzir a regeneração
vascular e do epitélio uretral.
Estas alterações foram classificadas como leves (1), moderadas (2) ou
intensas (3) de acordo com suas características quando comparadas ao tecido
circunvizinho normal. Assim, com relação ao epitélio uretral, a presença de uma
camada celular recobrindo o enxerto foi considerada como regeneração leve,
duas camadas celulares como moderada e o epitélio composto por três camadas
celulares distintas foi considerado normal (Figuras 13-A,B e C).
FIGURA13-A: Regeneração epitelial leve*: animal 4 do Grupo I.
*aumento de 40 vezes, coloração pelo H.E.
Materiais e Métodos
59
FIGURA 13-B: Regeneração epitelial moderada*: animal 9 do Grupo II.
*aumento de 40 vezes, coloração pelo H.E.
FIGURA13-C: Regeneração epitelial intensa*: animal 11 do Grupo I.
*aumento de 40 vezes, coloração pelo H.E.
A neovascularização foi avaliada levando-se em consideração a presença
de vasos neo-formados abaixo da superfície do enxerto. A ocorrência de até três
vasos por campo microscópico ao aumento de 20 vezes foi considerada como
leve, 4 ou 5 vasos moderada e, acima de 5 vasos neoformados por campo,
neovascularização intensa (Figuras 14-A,B e C).
Materiais e Métodos
60
FIGURA 14-A: Regeneração vascular leve*: animal 9 do Grupo I.
*aumento de 20 vezes, coloração pelo H.E.
FIGURA 14-B: Regeneração vascular moderada*: animal 4 do Grupo III.
*aumento de 20 vezes, coloração pelo H.E.
FIGURA 14-C: Regeneração vascular intensa*: animal 11 do Grupo I.
*aumento de 20 vezes, coloração pelo H.E.
Materiais e Métodos
61
A intensidade da fibrose bem como do infiltrado inflamatório foi avaliada de
forma subjetiva pelo patologista, sendo esta estimada aproximadamente em
função da área ocupada na lâmina ao aumento de 20 vezes (Figuras 15-A,B,C e
D)
FIGURA 15-A: Infiltrado inflamatório leve*: animal 10 do Grupo I.
* aumento de 20 vezes, coloração pelo H.E.
FIGURA 15-B: Infiltrado inflamatório intenso*: animal 3 do Grupo I.
*aumento de 20 vezes, coloração pelo H.E.
Materiais e Métodos
62
FIGURA 15-C: Reação fibrótica intensa na área do enxerto*: animal 8
do grupo I. *aumento de 10 vezes, coloração pelo H.E.
FIGURA 15-D: Reação fibrótica leve na área do enxerto*: animal 4 do
grupo III. *aumento de 20 vezes, coloração pelo H.E.
Segmentos de mucosa oral isolada, bem como de SIS em uma ou quatro
camadas foram processados com as mesmas técnicas histológicas para
avaliação da interferência da manipulação cirúrgica sobre o produto
industrializado ou nos tecidos primitivos (Figuras 16-A e B).
Materiais e Métodos
63
FIGURA 16-A: Enxerto de mucosa bucal
(coloração pelo HE, aumento de 20 vezes).
FIGURA 16-B: Enxerto de SIS em quatro
camadas (coloração pelo HE, aumento 20
vezes).
5.4.4. ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DOS ENXERTOS
Objetivando-se a diferenciação dos dois tipos específicos de colágeno
predominantes no local do implante (Tipo I e Tipo III) foi realizada uma segunda
técnica de coloração dos fragmentos pelo Picrosirius red. Segmentos longitudinais
de uretra preparados em blocos de parafina foram cortados e corados permitindo
a diferenciação do tipo de fibra colágena presente em cada fragmento histológico
de modo quantitativo.
As lâminas coradas pela técnica em questão foram avaliadas empregando-
se um microscópio óptico com luz popularizada Leica
®
modelo DMLB (Figura 17-
A), onde a intensidade da luz bem como posição dos filtros não foi alterada
durante a leitura ou a transição das lâminas.
Materiais e Métodos
64
FIGURA 17-A: Microscópio Leica
®
de luz polarizada com câmera de
captura Sony
®
.
FIGURA 17-B: Sistema de captura utilizado no
processamento de imagens.
Cada lâmina foi fotografada em aumento de 10 vezes sendo escolhidos
quatro campos aleatórios na região do enxerto. As 144 imagens digitalizadas
foram inseridas em um software de captura de imagens Leica
®
Image instalado
em um microcomputador Pentium III
®
com processador Celeron
®
300 MHz (Figura
17-B). Tais imagens foram analisadas individualmente utilizando o programa de
morfometria Pro-Image Plus
®
(Figuras 18-A e B).
FIGURA 18-A: Software de captura de imagens
Pro Image Plus
®
.
FIGURA 18-B: Determinação da área ocupada
pelo colágeno tipo III.
Materiais e Métodos
65
Esta leitura tinha como base a quantificação do colágeno a partir da sua
coloração na foto digitalizada obtida diretamente do microscópio de luz
polarizada. Neste caso, o colágeno tipo I foi corado em verde e o colágeno tipo III
foi distinguido por sua tonalidade avermelhada (Figura 19-A e B).
Uma vez delimitado o padrão de cor para cada tipo de colágeno, o
programa é capaz de diferenciá-los automaticamente permitindo a leitura total da
área de interesse e expressando o seu resultado individualmente em micrômetro
quadrados. A área total ocupada por cada subtipo de colágeno foi então
comparada entre os diferentes grupos experimentais e entre os animais de um
mesmo grupo. Foi estabelecido um índice obtido a partir da divisão matemática
da área do colágeno do tipo III em relação ao tipo I.
FIGURA 19-A: Corte uretral pela coloração
Pricrosirius red, aumento de 10 vezes: não é
possível distinguir os diferentes tipos de
colágeno.
FIGURA 19-B: Mesmo corte após o
posicionamento adequado dos filtros de luz
polarizada: colágeno tipo I corado em verde e
Tipo III em vermelho.
Materiais e Métodos
66
6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise estatística das variáveis quantitativas como peso, diâmetro e
área do enxerto utilizou-se o teste T de Student
100
. Para as variáveis qualitativas
nominais como cultura de urina, utilizou-se o teste de Fischer. A averiguação de
associação entre os diferentes métodos de cálculo da área uretral foi obtida a
partir do coeficiente de correlação de Pearson. Para comparação dos grupos
segundo as medidas da área uretral foi utilizada a análise de perfil para grupos
independentes (medidas repetidas). A determinação de significância dos
parâmetros histológicos bem como a análise histomorfométrica do colágeno
segundo os diferentes grupos de estudo foi realizada pela análise de variância
não paramétrica de Kruskal-Walles
101
.
As tabelas de dupla entrada das proporções de respostas foram
configuradas contendo nas linhas a distribuição multinominal dos grupos e nas
colunas as categorias de resposta variável. Para indicação de significância das
comparações utilizaram-se letras minúsculas nos contrastes entre os grupos.
Proporções de uma mesma letra minúscula numa categoria de resposta
referenciada não diferem na comparação dos grupos (p>0,05).
A análise estatística foi realizada com nível de significância de 0,05%.
Materiais e Métodos
67
7. ASPECTOS ÉTICOS
Antes do início das atividades experimentais, o presente estudo foi
submetido à aprovação da Comissão de Ética em Experimentação Animal da
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, protocolado junto ás normas desta
instituição, recebendo parecer favorável à sua execução (Vide anexo).
Resultados
68
RESULTADOS
Resultados
69
RESULTADOS
Não foi observada nenhuma morte nos animais durante o período do
experimento. Apenas um animal pertencente ao grupo I apresentou infecção no
testículo esquerdo, que foi tratada clinicamente com antibióticoterapia à base de
Enrofloxacina nas doses anteriormente descritas, por 10 dias.
1. PESO CORPÓREO
1.1. DADOS INDIVIDUAIS DO PESO CORPÓREO NOS DIFERENTES GRUPOS
EXPERIMENTAIS
Vide Tabela 1 do apêndice.
1.2. ANÁLISE DO PESO CORPÓREO
A análise do ganho de peso não demonstrou diferença entre os grupos em
relação aos momentos de avaliação: início do experimento (M0) e momento final
(M1), demonstrando a homogeneidade entre os grupos. Todos os animais
exibiram ganho de peso significativo durante o período de seguimento, conforme
demonstrado na Tabela 1.
Resultados
70
Tabela 1: Resultado da média e desvio padrão da variável peso (em gramas) nos
três grupos de estudo segundo os diferentes momentos de observação.
MOMENTO DE AVALIAÇÃO
GRUPO
INICIAL (M0) SACRIFÍCIO (M1)
G I
2795,00±667,77 aA 3508,33±292,74 aB
G II
2735,00±502,28 aA 3620,83±320,66 aB
G III
2289,17±510,32 aA 3463,33±249,27 aB
Resultados
71
2. URINOCULTURA
No momento M0 observamos cultura de urina positiva em dois animais
pertencentes ao grupo I caracterizado pelo isolamento de Enterococus fecalis e
Pseudomonas aeruginosa. Outros dois animais do grupo III apresentaram
infecção urinária por Escherichia coli e, em um dos coelhos do Grupo II, foi
isolado bastonete gram negativo não fermentador.
Todos os animais que apresentaram cultura positiva no momento M0 foram
tratados com Enrofloxacina
A
durante 10 dias, administrada por via intramuscular
na dose de 5 mg/ kg de peso /dia, conforme teste de sensibilidade realizado a
partir do antibiograma.
A nova coleta de urina realizada imediatamente antes do sacrifício
(momento M1) não identificou cultura positiva em nenhum dos animais.
A
Foltril 10% produzido pelo Laboratório Shering-Plough
®
Resultados
72
3. AVALIAÇÃO DA FÍSTULA URETRAL
A incidência de fístula uretral observada nos diferentes grupos estudados
foi de 8,3% (um animal/grupo).
Em todos os casos a fístula urinária foi observada a partir do sétimo dia de
pós-operatório e confirmada pela uretrografia (Figura 20-A). Nestes animais
procedeu-se a confirmação do orifício fistuloso pela injeção retrógrada de solução
de azul de metileno (Figura 20-B).
Nenhum dos animais que apresentou fístula urinária tinha cultura de urina
positiva no momento do sacrifício.
FIGURA 20-A: Uretrografia demonstrando
extravasamento de contraste.
FIGURA 20-B: Injeção retrógrada de solução de
azul de metileno demonstrando a ocorrência de
fístula uretral.
Resultados
73
4. DETERMINAÇÃO DO CALIBRE URETRAL PELA URETROGRAFIA
4.1. DADOS INDIVIDUAIS DO CALIBRE URETRAL PELA URETROGRAFIA
NOS DIFERENTES GRUPOS EXPERIMENTAIS
Vide Tabela 2 do apêndice.
4.2. ANÁLISE DO CALIBRE URETRAL PELA URETROGRAFIA
A análise da área da uretra, conforme a técnica de uretrografia descrita
anteriormente, não demonstrou estenoses ou dilatações significativas no calibre
da uretra dos animais nos diferentes grupos estudados (Tabela 2).
Tabela 2: Média e desvio padrão da área uretral, em centímetros quadrados,
determinada pela uretrografia segundo grupo e momento de avaliação.
MOMENTO DE AVALIAÇÃO
GRUPO
MOMENTO M0 MOMENTO M1
G I
1,698 ± 0,289 aA 1,871 ± 0,384 aA
G II
1,572 ± 0,321 aA 1,740 ± 0,268 aA
G III
1,703 ± 0,427 aA 1,702 ± 0,260 aA
Resultados
74
5. DETERMINAÇÃO DA ÁREA DO ENXERTO
5.1. DADOS INDIVIDUAIS DA ÁREA DO ENXERTO NOS DIFERENTES
GRUPOS EXPERIMENTAIS
Vide Tabelas 3 e 4 do apêndice.
5.2. ANÁLISE DA ÁREA DO ENXERTO
A avaliação dos resultados obtidos a partir do cálculo matemático da área
da elipse demonstrou que a área final do enxerto foi significativamente maior no
grupo I quando comparada ao grupo III. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos I e II (Tabela 3).
Tabela 3: Média e desvio padrão das variáveis área da elipse, medidas
longitudinais e transversas do enxerto em milímetros quadrados nos diferentes
grupos de estudo.
GRUPOS
VARIÁVEL
GI GII GIII
TESTE
ESTATÍSTICO
LONGITUDINAL
7,50±1,44 b 6,92±1,31 ab 6,92±1,16 a 0,79 (p>0,05)
TRANSVERSO
3,58±1,31 b 2,92±0,52 ab 2,58±0,67 a 3,84 (p<0,05)
ÁREA DA ELIPSE
21,52±1,07 b 16,16±5,25 ab 13,74±2,83 a 4,16 (p<0,05)
Resultados
75
Entretanto, o cálculo da área obtido a partir das imagens digitalizadas da
uretra e analisadas pelo software Scion image
®
demonstrou uma retração tecidual
significativamente maior no grupo III em relação ao grupo II. Não foi observada
diferença significativa entre os grupos I e II (Tabela 4).
Tabela 4: Média e desvio padrão das variáveis retração do enxerto e área uretral
calculada pelo software (em milímetros quadrados), segundo os diferentes grupos
de estudo.
GRUPOS
VARIÁVEL
GI GII GIII
TESTE
ESTATÍSTICO
ÁREA DIGITAL
46,42±10,09ab 58,48±18,16 b 44,80±11,36 a 3,59 (p<0,05)
% RETRAÇÃO
55,27±9,68 ab 44,72±17,17 b 57,25±10,84 a 3,24 (p<0,05)
Resultados
76
6. AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA URETRA
6.1. DADOS INDIVIDUAIS DA HISTOLOGIA URETRAL NOS DIFERENTES
GRUPOS EXPERIMENTAIS
Vide Tabela 5 do apêndice.
Tabela 5: Mediana e semi-amplitude total das variáveis histológicas e resultado
da análise de variância não paramétrica de Kruskal-Walles segundo os três
diferentes grupos de estudo.
6.2. ANÁLISE DA HISTOLOGIA URETRAL
A avaliação histológica da uretra demonstra que em todos os grupos houve
reação inflamatória aguda caracterizada pela presença de um infiltrado
inflamatório na área do enxerto com presença de linfócitos e macrófagos (Figura
21).
GRUPO AVALIADO
VARIÁVEL
G I G II G III
TESTE
ESTATÍSTICO
INFILTRADO INFLAMATÓRIO
1,0±1,0 1,0±1,0 1,0±1,0 0,00 (p>0,005)
FIBROSE
3,0±0,5 3,0±0,5 2,0±0,5 2,60 (p>0,005)
REGENERAÇÀO EPITELIAL
2,0±1,0 2,0±1,0 2,0±1,0 3,28 (p>0,005)
NEOVASCULARIZAÇÀO
1,0±1,0 1,0±1,0 1,0±1,0 0,61 (P>0,005)
Resultados
77
Quando comparamos a intensidade da resposta inflamatória em função
dos grupos, notamos que não houve diferença estatisticamente significativa entre
os mesmos conforme demonstrado no gráfico 1 e Tabela 5.
FIGURA 21: Intensa reação inflamatória na área do enxerto
caracterizada pela presença de um infiltrado inflamatório com
presença de linfócitos e macrófagos ( aumento de 20 vezes ao H.E).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
ANIMAIS
LEVE MODERADO INTENSO
G I G II G III
Gráfico 1: Distribuição dos animais segundo a intensidade do infiltrado
inflamatório na área do enxerto, de acordo com os diferentes grupos de estudo
(p>0,05).
Resultados
78
A fibrose no local do enxerto foi bastante expressiva nos diferentes grupos,
principalmente nos animais onde foi utilizada a membrana de colágeno acelular
com uma ou quatro camadas.
Histologicamente observa-se a presença de extensas áreas eosinofílicas
que ocupam toda a base do enxerto e se estendem além das bordas do tecido
uretral normal (Figura 22).
Embora tenhamos observado uma tendência a menor prevalência de
fibrose nos animais do grupo III em relação aos demais grupos, esta diferença
não foi estatisticamente significativa (Gráfico 2 e Tabela 5).
FIGURA 22: Reação fibrótica intensa na área do enxerto com presença
de extensas áreas eosinofílicas que ocupam toda a base do implante
(aumento de 10 vezes, coloração pelo H.E).
Resultados
79
0
2
4
6
8
10
ANIMAIS
LEVE MODERADO INTENSO
G I G II G III
Gráfico 2: Distribuição dos animais segundo a intensidade da fibrose na área do
enxerto, de acordo com os diferentes grupos de estudo.
A capacidade de regeneração epitelial foi classificada de acordo com o
número de camadas celulares presentes no epitélio que recobria o enxerto
(Figura 23). A análise dos dados obtidos não evidenciou diferença
estatisticamente significativa entre os diferentes grupos estudados (Tabela 5).
FIGURA 23: Regeneração epitelial intensa com presença de três
camadas celulares distintas recobrindo a área do enxerto (aumento de
20 vezes, coloração pelo H.E).
Resultados
80
A avaliação da neovascularização na área do enxerto demonstrou a
presença de vasos neo-formados constituídos de uma única camada celular
repletos de hemácias (Figura 24). Este processo teve início nas margens no
tecido uretral normal com distribuição centrípeta, ou seja, das bordas em direção
à área central do enxerto. Não houve diferença estatisticamente significativa
entre os grupos avaliados (Tabela 5).
FIGURA 24: Neo-vascularização intensa com presença de inúmeros
vasos repletos de hemácias distribuídos ao longo da área do enxerto
(aumento de 20 vezes, coloração pelo H.E).
Resultados
81
7. ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO COLÁGENO
7.1. DADOS INDIVIDUAIS DA ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA DO
COLÁGENO NOS DIFERENTES GRUPOS EXPERIMENTAIS
Vide Tabelas 6 e 7 do apêndice.
7.2. ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA DO COLÁGENO
A análise do colágeno pela coloração de Picrosirius red demonstra nítido
predomínio do colágeno tipo III em todos os grupos estudados. Esta
predominância foi significativamente maior nos grupos II e III em relação ao grupo
I. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos II e III
(Tabela 6).
A análise do colágeno tipo I mostrou uma predominância
significativamente maior no grupo I em relação ao grupo II. Não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos I e III (Tabela 6).
Em relação ao índice do colágeno tipo III:I notamos um índice
significativamente maior no grupo II em relação aos demais grupos. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos I e III. A associação entre
o percentual de retração obtida pela análise computadorizada em relação ao
índice de colágeno tipo III:I, mostrou uma correlação negativa no grupo II. Não
houve associação destes parâmetros nos demais grupos.
Resultados
82
Tabela 6: Mediana e semi-amplitude da área, em micrômetros quadrados,
ocupada pelo colágeno total e seus diferentes subtipos e índice do colágeno Tipo
III/I, segundo grupo de estudo.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
micrômetros
G I G II G III
TIPO I TIPO III TOTAL
Gráfico 3: Área total do enxerto, em micrômetros quadrados, ocupada pelo
colágeno total e seus diferentes subtipos, segundo grupo de estudo.
GRUPO AVALIADO
COLÁGENO
G I G II G III
TESTE
ESTATÍSTICO
TIPO I
30288,0±77494,0 b 1579,5±2503,8 a 18679,0±88662,0 b p<0,001
TIPO III
104792,5±153676,0a 309872,9±252107,0b 676647±893960,7 b p<0,001
TOTAL
978550,5±113933,0b 820061,9±129278,5a 789368,2±88661,5a p<0,001
ÍNDICE III : I
119,68±3 2,26 a 257,23±180,12 b 115,09±154,72 a P<0,01
Discussão
83
DISCUSSÃO
Discussão
84
1. METODOLOGIA
1.1. MODELO EXPERIMENTAL
Atualmente, a maioria dos artigos sobre emprego de biomateriais no reparo
das lesões uretrais utiliza como modelo experimental coelhos
39,53,72,73,90,91,92,102,103,104,105, 106,107,108
, cães
19,27,30,40,41,59,62,109,110,111
e gatos
46
.
A utilização de coelhos com peso corpóreo entre três e cinco kilogramas
proporciona um pênis, quando estirado, com tamanho médio entre quatro a cinco
centímetros de comprimento
112
. Tais dimensões são semelhantes ao pênis de
uma criança com idade entre seis e doze meses
3
. Este fato favorece a escolha
do coelho como modelo experimental para estudo das patologias uretrais, uma
vez que a Sociedade Americana de Pediatria preconiza que as cirurgias genitais
como a correção de fimose ou hipospádia sejam realizadas nesta faixa etária
28
.
Outro fator decisivo para escolha deste animal decorre da experiência
adquirida pelo Departamento de Urologia em trabalhos anteriores com este
modelo
28,113
. Estes autores demonstraram que o coelho é de fácil manuseio,
além de apresentar boa resistência orgânica. Além disso, a disponibilidade destes
animais no Biotério da Faculdade de Medicina foi outro fator que influenciou
nossa escolha.
Por outro lado, a urina desses animais tem um pH alcalino que favorece a
precipitação de sais na presença de corpos estranhos, causando maior risco de
formação de cálculos ou calcificação no implante. Conforme relatado por Trindade
Filho
28
outro fator desfavorável na escolha deste modelo é que a uretra peniana é
mais delgada em sua porção distal, não sendo envolvida por tecido esponjoso, o
que poderia facilitar a ocorrência de fístulas urinárias.
Discussão
85
1.2. GRUPOS EXPERIMENTAIS E DELINEAMENTO DO TRABALHO
O estudo foi delineado com intuito de determinar se existe diferença na
ocorrência de fistulas urinárias ou alterações do calibre uretral, na retração do
enxerto ou na resposta histológica da uretra de coelhos, quando submetidos à
reconstrução com enxertos de SIS com uma ou quatro camadas e com mucosa
oral autóloga.
De acordo com Hafez
82
a escolha do SIS com uma ou quatro camadas em
cirurgias reconstrutivas da uretra é uma questão ainda não respondida. O SIS
com múltiplas camadas possui maior resistência tênsil o que poderia prevenir a
ocorrência de dilatações uretrais e facilitar seu manuseio durante a anastomose
quando comparado com o SIS em camada única. Entretanto, seu uso em
humanos parece estar associado à maior resposta cicatricial com fibrose
importante
82
. Por outro lado, o SIS com uma camada apresentaria como
vantagem um processo de reabsorção mais rápido, acelerando a migração celular
e dando lugar a uma adequada remodelação tecidual com mínima fibrose e
melhor resultado funcional
82
. Em seu estudo comparativo entre o SIS com uma
ou quatro camadas e túnica albugínea para correção de curvatura peniana em
coelhos, o autor conclui que o SIS com uma camada apresentou resultados
similares à túnica albugínea, enquanto que o SIS com quatro camadas
apresentou uma maior incidência de infecções e retrações quando comparado
aos demais grupos
82
. Soergel
78
e colaboradores obtiveram resultados
semelhantes em um estudo avaliando o emprego de SIS com quatro camadas no
tratamento de hipospádias proximais. Este autor observou duas complicações
maiores que resultaram em severa curvatura peniana com necessidade de nova
Discussão
86
abordagem cirúrgica. Da mesma forma, Mantovani e colaboradores
89
relataram
resultados satisfatórios com SIS em cirurgias corretivas de grandes estenoses
uretrais com mais de dez centímetros de extensão.
Até o presente momento, apenas um trabalho foi publicado utilizando o SIS
com uma e quatro camadas no tratamento de lesões uretrais
72
, porém os
resultados são comparados a uma matriz colágena obtida a partir do tendão de
bovinos. Embora estes resultados apresentados fossem satisfatórios, não foram
realizadas análises da retração uretral ou testes histomorfométricos para
diferenciação dos subtipos de colágeno. Desta forma, ainda não estão definidas
as potenciais vantagens e desvantagens entre o SIS com uma ou quatro
camadas, especialmente quando comparados aos materiais mais comumente
utilizados em cirurgias reconstrutivas da uretra, como a mucosa oral. Este fato
motivou a realização deste trabalho que comparou o SIS com uma e com quatro
camadas à mucosa oral, na substituição parcial da uretra, em um modelo
experimental com coelhos.
A escolha da mucosa oral como parâmetro de comparação dos resultados
deve-se ao fato de que este material tem apresentado os melhores resultados em
uretroplastias, sendo por este motivo um dos tecidos extragenitais mais utilizados
no tratamento das lesões uretrais
28,60,61,62, 63,114
.
O período de observação de doze semanas foi determinado levando-se em
consideração as características do enxerto de matriz de colágeno acelular em
relação ao tecido hospedeiro, tendo como base estudos prévios realizados em
ureteres
80,81,86,87,91,105
, bexiga
79,84,108,116,117,118,119
e uretra
73,89,90,91,92,103,120,121,122
.
De acordo com Kroop
73
,
ao término de doze semanas, o enxerto de SIS
encontra-se totalmente epitelizado, não sendo possível distinguí-lo do epitélio
Discussão
87
uretral normal. Huang
92
, após mesmo período de observação, relatou completo
desaparecimento do enxerto de SIS quando utilizado sob a forma de ilha, porém
resquícios do enxerto foram observados quando utilizado na forma tubular.
Desta forma, em nossa série, foi determinado tempo de segmento de doze
semanas, pois este nos pareceu ser o período ideal para observação dos
parâmetros histológicos propostos. A observação por um prazo superior ao
realizado dificultaria o estudo da resposta inflamatória local conforme
demonstrado em trabalhos anteriores
72,79,82,91,103
.
A padronização do enxerto com um centímetro em seu maior eixo e
abrangendo metade do diâmetro uretral levou em consideração as dimensões do
pênis do coelho, uma vez que lesões deste calibre são bastante significativas
quando se deseja avaliar a resposta com enxertos uretrais tipo ilha
72,73,90,91,103
.
Optamos por iniciar a excisão do segmento de uretra distando cerca de quinze
milímetros do meato uretral, pois a este nível a uretra encontra-se completamente
revestida por epitélio normal
28
. Outro fator que limitou o tamanho da uretra
excisada foi a dificuldade em se obter fragmentos de mucosa oral autóloga
maiores que um centímetro, uma vez que este fato poderia prejudicar a
alimentação e interferir na adequada recuperação dos animais.
De acordo com alguns autores, a derivação urinária pode ser um ponto
importante em cirurgias uretrais, uma vez que o extravasamento de urina poderia
propiciar uma reação inflamatória mais intensa com conseqüente formação de
fibrose
28,123
. Entretanto, vários estudos relatam uma grande dificuldade em se
manter sondas uretrais em animais, mesmo com a utilização de dispositivos de
proteção como os colares cervicais ou a fixação da sonda na uretra glandar
28,124
.
Neste último caso, embora o coelho não consiga arrancar o cateter, a
Discussão
88
manutenção de uma derivação incontinente pode ocasionar dermatites
infecciosas graves com significativa perda de peso ou até mesmo morte do animal
124
. De acordo com alguns autores, o uso de gaiolas de contenção permite a
manutenção do cateter uretral por até dois dias
3,124,125
. Theoderescu
3
propôs a
manutenção de uma derivação uretral por cinco dias, porém em muitos casos,
houve perda da sonda já no primeiro dia. Trindade Filho
28
, em seu estudo
avaliando a substituição uretral com matriz de aorta tubulizada, utilizou
cistostomia como via de derivação urinária, cujos cateteres eram exteriorizados
na região cervical dorso-lateral e protegidas por um colar cervical. Desta forma,
o autor conseguiu manter a sonda por um período de catorze dias, conforme
preconizado por alguns autores
89,91,127
.
Entretanto, estudos experimentais recentes têm sugerido a não utilização
de cateteres de derivação no pós-operatório
72
. Este autor não observou em
nenhum animal dificuldade de esvaziamento vesical ou formação de cálculos
durante um período de segmento de até nove meses, ocorrendo fístula tardia em
apenas um caso (4%).
Desta forma, optamos por não utilizar qualquer método de derivação
urinária, não sendo observadas incrustações uretrais ou dificuldade miccional em
nenhum dos animais. Todos os coelhos apresentaram micção espontânea após a
retirada do cateter ao final da cirurgia e a uretrografia de controle não identificou
sinais de estenoses significativas. A incidência de fístulas urinárias foi a mesma
entre os diferentes tipos de materiais utilizados com apenas um caso de fístula
por grupo (8%).
Discussão
89
2. PESO CORPÓREO
A variação de peso corpóreo é um parâmetro confiável na avaliação do
estado nutricional de um animal uma vez que, em caso de afecções ou
complicações pós-operatórias, a perda de peso pode ser o primeiro fator
observado
127
.
Neste estudo, todos os animais apresentaram ganho de peso durante o
período de observação, demonstrando assim adequado estado de saúde dos
mesmos. A utilização de antiinflamatórios e antibióticos no período pós-operatório
foi eficiente na prevenção e no controle das infecções, podendo este fator ter
contribuído também para a manutenção da saúde do animal.
Discussão
90
3. URINOCULTURA
No momento inicial (Momento M0) a prevalência de infecção urinária
observada em nossa série foi de 13,8%, sendo bem menor que a apresentada por
Amaro e colaboradores (35%)
113
. Por outro lado, um estudo semelhante realizado
neste mesmo serviço demonstrou índices de infecção
28
em torno de 8%. Como
nos três estudos houve manipulação uretral prévia para realização de uretrografia,
esta diferença observada pode ser atribuída a uma variação biológica nos
animais.
No momento M1 observamos que a prevalência de infecção urinária foi
significativamente menor que no momento M0 (13,8% versus 0%), fato este que
pode ser explicado pela não utilização de derivação urinária associada ao
emprego da quimioprofilaxia pós-operatória. Porém, a maioria dos trabalhos
utilizando SIS na reconstrução uretral sem derivação urinária não faz referência à
prevalência de infecção
73,78,89,90,91,92
, dificultando assim a comparação dos
nossos resultados. Quando analisamos estudos que utilizam cistostomias como
forma de derivação urinária, a prevalência de infecção pode atingir cerca de 40%
em média
28
, demonstrando que a permanência de um cateter de derivação
urinária pode interferir nas taxas de infecção.
Outro fator importante a ser considerado é o tempo de sondagem. Burke e
colaboradores
128
observaram um risco cumulativo para o desenvolvimento de
infecção urinária de 70% após dez dias e de 80% em 14 dias.
Desta forma, quando avaliamos os resultados obtidos em nossa série, a
utilização de derivação urinária, ou mesmo a sua manutenção por um curto
período de tempo, pode ser um fator decisivo para ocorrência de infecções
129
.
Discussão
91
4. FÍSTULA URETRAL
A incidência de fístula urinária após as cirurgias corretivas da uretra vem
diminuindo ao longo do tempo, podendo a sua ocorrência ser considerada um
parâmetro de avaliação do sucesso de uma determinada técnica cirúrgica
28
. Esta
diminuição deve-se principalmente ao aprimoramento das técnicas de micro-
cirurgia e ao desenvolvimento de novos materiais utilizados na substituição
uretral. Atualmente consideram-se aceitáveis índices de fístulas urinárias em
torno de 5%
130
.
A ocorrência de infecção urinária é considerada importante fator na gênese
da fístula, pois interfere no processo cicatricial
28
. Trindade Filho
28
observou que
60% dos animais que desenvolveram fístula urinária apresentaram infecção
concomitante. Em nosso estudo não observamos correlação entre fístula urinária
e infecção uma vez que nenhum dos animais portadores de fístula apresentou
cultura positiva durante o período de avaliação.
Outro fator que pode influenciar no desenvolvimento de fístulas é o tipo de
material utilizado como substituto uretral, bem como a forma do enxerto. Trindade
Filho
28
, em estudo comparativo com enxertos de mucosa bucal e matriz acelular
de aorta tubular em coelhos encontrou ocorrência de fístulas em 12,5% e 8% dos
casos, respectivamente. Da mesma forma, outro autor
72
comparando SIS com
uma ou quatro camadas com matriz colágena heteróloga observou ocorrência de
fístulas somente no grupo tratado com SIS em quatro camadas (12,5%). El-
Assmy
91
observou que, quando o SIS foi utilizado sob a forma de enxerto tubular,
houve maior incidência de fístulas e obstrução quando comparado ao enxerto
parcial tipo ilha.
Discussão
92
Estudos avaliando o emprego de enxertos de SIS tipo ilha na reconstrução
uretral apresentaram incidência de fístulas urinárias que variaram de zero
73,90
a
16%
72
, demonstrando assim resultados semelhantes aos obtidos em nossa série
(8%).
Discussão
93
5. AVALIAÇÃO DO CALIBRE URETRAL PELA URETROGRAFIA
Apesar de a uretrografia ser um método discutível para detecção de
pequenas alterações do calibre uretral, esta ainda permanece como principal
instrumento na avaliação da uretra seja em estudos experimentais
72,73,91
ou em
humanos
89
.
A realização do exame pré-operatório foi fundamental, pois permitiu a
comparação de possíveis alterações uretrais nos diferentes momentos. Nuininga
e colaboradores
72
realizaram uretrocistografia pré e pós-operatória em coelhos
submetidos à uretroplastia, comparando a utilização do SIS com matriz colágena
derivada de tendão bovino. Os autores obtiveram 16% de estenose no grupo
tratado com matriz colágena heteróloga.
Muitos autores relatam presença de estenoses e formações diverticulares
após manipulação uretral levando em consideração apenas uma avaliação
subjetiva da imagem à uretrografia. Nenhum dos trabalhos levantados apresentou
dados acerca das medidas uretrais sendo tais avaliações apenas qualitativas
72,73,89,91
. Kroop e colaboradores
73
, em estudo comparativo entre SIS e pele
prepucial em coelhos submetidos à uretroplastia, observaram formações
diverticulares somente nos animais tratados com enxerto de pele.
Apesar das criticas possíveis quanto à localização exata do enxerto, na
tentativa de melhorar a sensibilidade do método, padronizamos uma região
distando um centímetro e meio do meato uretral avaliada no pré e pós-operatório,
minimizando assim possíveis erros de avaliação. Não observamos diferenças
entre os grupos, demonstrando assim um comportamento homogêneo entre os
mesmos, seja na análise subjetiva ou objetiva, utilizando –se a área da uretra.
Discussão
94
6. DETERMINAÇÃO DA ÁREA DO ENXERTO
A exemplo do que ocorre com a uretrografia, os principais trabalhos que
utilizaram o SIS como substituto uretral não levaram em consideração a
determinação da intensidade de retração do enxerto
72,73,91
.
De acordo com estudos realizados com outros tecidos, graus variáveis de
retração do enxerto são esperadas
24
, apresentando reduções significativas e
conseqüente formação de estenoses
56,66
. Quando analisamos a área da elipse
calculada a partir das medidas na peça a fresco, notamos que é muito difícil
avaliar de maneira adequada a intensidade desta retração, pois a área do enxerto
é irregular dificultando assim a obtenção das medidas de forma precisa.
Trindade Filho
28
, em estudo comparativo entre mucosa oral autóloga e matriz
tubulizada de aorta em coelhos, não observou diferença estatística entre os
grupos ao avaliar a intensidade de retração tecidual utilizando a fórmula da área
do retângulo.
Em nosso estudo, a retração foi calculada utilizando-se tanto a fórmula da
elipse como pelo cálculo da área por análise computadorizada. A área da elipse
no momento final foi significativamente menor entre os animais pertencentes ao
grupo III. Da mesma forma, o cálculo a partir das imagens digitalizadas também
apresentou maior redução entre os animais com implante de mucosa oral.
Porém, ao analisarmos o percentual de retração, notamos uma menor retração no
grupo II. Ao relacionarmos este último dado com o índice de colágeno III: I
notamos uma correlação negativa, ou seja, quanto maior a retração menor o
índice, demonstrando assim que nos casos cuja retração é maior existe uma
Discussão
95
predominância do colágeno do tipo I. Este fato é desfavorável, pois indica a
ocorrência de um processo fibrótico crônico
131
.
Quando analisamos exclusivamente o SIS, diferentemente de Hafez e
colaboradores
82
que obtiveram maior retração no SIS com quatro camadas em
relação à camada única, nosso estudo demonstrou um comportamento
semelhante ente ambos, seja na intensidade da retração seja no índice de
colágeno III:I. Entretanto, não é possível afirmarmos, baseados em tais
parâmetros, qual o melhor material a ser utilizado.
Discussão
96
7. AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA URETRA
A avaliação histológica é ponto fundamental, pois permite o estudo dos
diversos fatores que podem influenciar nos resultados da uretroplastia com
implante tecidual. O tempo de degradação dos implantes pode ainda ser
influenciado pela espécie animal, técnica cirúrgica empregada, além da forma,
tamanho e composição química do material utilizado
28
, fato este que influenciará
na intensidade da reação inflamatória produzida. Quanto menor a densidade do
material, maiores são seus poros e, conseqüentemente, maior será a infiltração
por células a partir do tecido receptor. Tal fato acelera o processo de absorção do
material e sua incorporação pelo hospedeiro evitando assim possíveis
complicações
72
.
O presente estudo demonstrou, em todos os grupos, a presença de um
infiltrado inflamatório envolvendo o enxerto caracterizado pela presença de
linfócitos e macrófagos originários do tecido uretral normal. Esta reação foi mais
intensa na área correspondente ao local do implante e diminuiu gradativamente à
medida que se distanciava do enxerto. Observamos um predomínio de um
infiltrado inflamatório leve nos diferentes grupos demonstrando assim a baixa
antigenicidade dos materiais utilizados (Gráfico 1).
A presença de infiltrado inflamatório também foi observada por outros
autores, porém sua intensidade variou de acordo com os diferentes modelos e
com o tempo de observação. Desta forma, Grossklaus e colaboradores
90
avaliando a resposta uretral de coelhos ao implante de SIS, observaram ausência
de infiltrado inflamatório agudo na uretra normal ao final de 6 semanas. Kroop e
colaboradores
79
, empregando o SIS como substituto em ampliações vesicais,
Discussão
97
observaram que, após 12 semanas, a atividade inflamatória ao longo do enxerto
era mínima, permanecendo apenas vasos pequenos e bem formados.
A escassez de trabalhos avaliando o processo fibrótico não nos permite
uma análise comparativa dos resultados obtidos. Em nosso estudo observamos a
presença de fibrose importante infiltrando a base do enxerto e estendendo-se ao
longo das margens do tecido uretral normal, sendo este um achado freqüente nos
diferentes grupos (Gráfico 2). Entretanto, não foi observada correlação entre a
intensidade de fibrose e a ocorrência de estenose pós-operatória.
Com relação à regeneração epitelial, observamos completa epitelização do
enxerto ao final do período de observação, caracterizada pela presença de um
epitélio transicional bem diferenciado composto, em sua maioria, por duas a três
camadas celulares distintas. Resultados semelhantes foram observados por El-
Assmy
91
avaliando a substituição de segmentos ureterais com SIS em camada
única. Porém, esta regeneração estava associada a intenso processo inflamatório
e importante reação fibrótica local
132
. Nuiniga e colaboradores
72
, ao comparar
SIS com 1 e 4 camadas à matriz colágena originária do tendão bovino,
observaram que o urotélio havia se regenerado após quatro semanas nos animais
tratados com enxerto uretral de SIS em camada única e com a matriz colágena
bovina. Entretanto, no grupo tratado com SIS em quatro camadas, o urotélio só se
regenerou após o terceiro mês de segmento. Resultados semelhantes foram
obtidos por Kroop
73
em estudo comparativo entre SIS e pele na substituição
uretral em coelhos. O autor observou, ao término de doze semanas, a presença
de um epitélio colunar estratificado composto por três ou quatro camadas
celulares recobrindo a área do enxerto de SIS. Da mesma forma, El-Assmy
91
avaliando comparativamente o SIS em camada única e a regeneração
Discussão
98
espontânea da uretra de coelhos, relatou que a luz uretral apresentava-se
completamente recoberta por um epitélio colunar estratificado ao término de doze
semanas.
Em nosso estudo o processo de neovascularização observado na área do
enxerto foi semelhante entre os diferentes grupos avaliados. Vasos bem formados
e de distribuição centrípeta também foram observados por Kroop e colaboradores
79
ao final de doze semanas ao avaliarem a utilização do SIS em ampliações
vesicais. Estas mesmas características foram descritas por Nuininga e
colaboradores
72
ao avaliarem regeneração vascular em coelhos submetidos à
uretroplastia utilizando SIS quando comparado à matriz colágena bovina.
Desta forma, em nosso estudo, observamos resultados histológicos
semelhantes entre a mucosa oral e o SIS em uma ou quatro camadas, podendo
este fato explicar a baixa prevalência de complicações pós-operatorias, tais como
fístulas, estenoses ou infecções.
Discussão
99
8. ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA DO ENXERTO
De acordo com Yao
133
os principais tipos de fibras colágenas que
influenciam a função biológica do trato urinário são as fibras dos tipos I e III,
devido as suas características bioquímicas e prevalência. A maioria dos tecidos
classificados como fibróticos exibe aumento do colágeno principalmente do
subtipo I, considerado mais espesso e resistente quando comparado às fibras do
tipo III
134
.
Conforme inferido anteriormente notamos um maior índice de colágeno III:I
no grupo SIS com quatro camadas em relação ao implante de mucosa oral.
Observou-se ainda menor retração no grupo II com uma correlação negativa entre
estes dois parâmetros, demonstrando que quanto menor a retração tecidual maior
a predominância do colágeno tipo III e, consequentemente, menor a fibrose.
A exemplo do que foi obtido em nossos resultados, Sievert e colaboradores
120
, utilizando matriz acelular heteróloga canina na reconstrução da uretra em
coelhos, observaram um nítido predomínio do colágeno subtipo III durante o
processo de reparação cicatricial. Entretanto, assim como em nosso estudo, não
houve correlação deste achado com a maior prevalência de complicações ou
falhas no processo terapêutico.
Apesar das alterações estruturais observadas em nosso estudo, a análise
por imagem não demonstrou uma relevância clínica destes fatores. Porém,
podemos inferir a partir destes dados que, possivelmente, nos casos de
substituição uretral com enxertos tubulares, pode haver uma maior relevância
destas alterações estruturais com maiores índices de complicações.
Conclusões
100
CONCLUSÕES
Conclusões
101
CONCLUSÕES
A análise da área final seja pela fórmula matemática ou pela análise
computadorizada foi significativamente menor no grupo submetido a implante com
mucosa oral (GRUPO III);
O percentual de retração foi significativamente maior no grupo com
implante de mucosa oral (Grupo III);
A análise histomorfométrica do colágeno demonstrou que, apesar da maior
predominância do colágeno tipo III no grupo III, quando analisamos o índice de
colágeno III:I, observamos valores maiores no grupo II em relação aos demais
grupos;
A análise dos padrões histológicos e radiológicos não evidenciou
alterações significativas na resposta do tecido uretral receptor aos três materiais
utilizados.
Com relação ao SIS, apesar de não haver diferenças nos achados
radiológicos e hispatológicos, observamos uma maior retração e fibrose no SIS
com uma camada em relação ao SIS com quatro camadas.
Referências
102
REFERÊNCIAS
Referências
103
1. Italiano G, Abatangelo G, Calabro A, Zanoni R, Passerini-Glaze GL.
Guiding spontaneus tissue regeneration for uretral reconstuction: long
term studies in the rabbit. Urol. Res. 1997; 26:281-84.
2. Olsen L, Bowald S, Busch C, Carlsten J, Erikson I. Urethral reconstruction
with a new synthetic absorbable device. Scand. J. Urol. 1992; 26:323-
6.
3. Theodorescu D, Balcom A, Smith CR, M
c
loire GA, Churchill BM, Khoury
AE. Urethral replacement with vascularized tunica vaginalis: defining the
optimal form of use. J. Urol. 1998; 159:1708-11.
4. Baskin LS, Duckett JW, Uloka K, Seibold J, Snyder HM. Changing
concepts of hypospadias curvature lead to more onlay island flap
procedures. J. Urol. 1994; 151:191.
5. Dessanti A, Rigamonti W, Merulla V, Falchetti D, Caccia G. Autologous
buccal mucosa graft for hypospadias repair: an initial report. J. Urol.
1992; 147:1081-5.
6. Kinkead TM, Borzi P.A, Duffy PG, Ransley PG. Long-term follow up of
bladder mucosa graft for male urethral reconstruction. J. Urol. 1994;
151:105-8.
7. Mcaninch JW. Reconstruction of extensive urethral strictures: circular
fasciocutaneous penile flaps. J. Urol. 1993; 149:488.
8. Noll F, Schreiter F. Mesh graft urethroplasty using split-thickness skin graft.
Urol. Int. 1990; 45:44-7.
9. Provet JA, Surya BV, Grunberger I, Johanson KE, Brown J. Scrotal island
flap urethroplasty in the management of bulbar urethral strictures. J.
Urol. 1989; 142:1455-8.
10. Turner-Warwick R. The repair of urethral strictures in the region of the
membranous urethra. J. Urol. 1968; 100:303-14.
11. Devine PC, Horton CE, Devine CJ. Use of full thinckness skin grafts in
repair of urethral strictures. J. Urol. 1963; 90:67-71.
12. Johanson B. Reconstruction of the male urethra in strictures: application of
the buried intact epithelium technique. Acta Chir. Scand. Suppl. 1953;
176:17-9.
Referências
104
13. Duckett JW. The island flap technique for hypospadias repair. Urol. Clin.
North Am. 1981; 8: 503-11.
14. Ransley PG, Duffy PG, Oesch IL. The use of bladder mucosa and
combined bladder mucosa/preputial skin grafts for urethral
reconstruction. J. Urol. 1987; 138:1096-98.
15. Pannella A, Borromeo C, Bianchi M. Partial substitution of the male urethra
by lyophilized dura mater. Minerva Urol. 1974; 26:111-8.
16. Snow BW, Cartwright PC. Tunica vaginalis urethroplasty. Urology 1992;
40:442-5.
17. Schwartz BM, Anastasi Gw, Krane Rj. The use of dermis for urethral
reconstruction. Am. J. Surg. 1979; 136:606-8.
18. Lebret T, Gobet F, Dallaserra M. Use of digestive mucosal graft in
urthroplasty: an experimental study prospective utilization of appendix
mucosa. Eur. Urol. 1995; 27:58-61.
19. Lebret T, Gobet F, Dallaserra M. Urethroplasty of free colonic mucosa in
rats: preliminary study of the use of appendicular mucosa. Chirurgie
1994 120:479-85.
20. Kelami A, Korb G, Ludtke HA. Alloplastic replacement of the partially
resected urethra on dogs. Invest. Urol. 1971; 9:55-8.
21. Duckett JW, Coplen D, Ewalt D. Buccal mucosal urethral replacement. J.
Urol. 1995; 153:1660-3.
22. Dreikorn K, Lobelenz J, Horsch R. Alloplastic replacement on the partially
resested canine urethra by expanded polytetrafluoroethylene grafts:
preliminary results. Urol. Res. 1979; 7:19-21.
23. Bock JW. Autologous buccal mucosa graft for urethral reconstruction.
Urology 1994; 44:753-5.
24. Buyukunal SN, Cerrah A, Dervisoglu S. Appendix interposition in the
treatment of severe posterior urethral injuries. J. Urol. 1995; 154: 840-3.
25. Ehrlich RM, Reda EF, Koyle MA, Kogan SJ, Levitt SB. Complications of
bladder mucosal grafts. J. Urol. 1989; 142:626-7.
26. Humby GA. A one stage operation for hypospadias. Br. J. Surg. 1941;
29:84-92.
Referências
105
27. Cheng EY, Kroop BP. Urologic tissue engineering with small intestinal
submucosa: potential clinical applications. Word J. Urol. 2000; 18:26-
30.
28. Trindade Filho JCS. Avaliação funcional, morfométrica e histológica da
matriz acelular de aorta e da mucosa bucal quando implantados na
uretra: estudo experimental no coelho. [dissertação]. Botucatu:
Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista; 2002.
29. Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 9
th
ed. San Francisco,
CA, 1985.
30. Gleeson MJ, Griftth D. The use of alloplastic biomaterials in bladder
substitution. J. Urol. 1989; 148:1377.
31. Sievert KD, Tanagho EA. Organ specific acellular matrix for reconstruction
of the urinary tract. World J. Urol. 2000; 18:19-25.
32. Bohne AW, Osborn RW, Hettle PJ. Regeneration of the urinary bladder in
the dog, following total cystectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1955;
100:259-64.
33. Bohne AW, Urwiller KL. Experience with urinary bladder regeneration. J.
Urol. 1957; 77: 725-32.
34. Kudish HG. The Use of polyvinyl sponge for experimental cystoplasty. J.
Urol. 1957; 78: 232-35.
35. Swinney J, Tomlinson BE, Walder DN. Urinary tract substitution. Br. J.
Urol. 1961; 33: 414-29.
36. Tsuji I, Kuroda K, Fujieda J, Shiraishi Y, Kunishima K. Clinical experiences
of bladder reconstruction using preserved bladder and gelatin sponge
bladder in the case of bladder cancer. J. Urol. 1967; 98: 91-2.
37. Tsuji I Shiraishi Y, Kassai T, Kunishima K, Orikasa S, Abe N. Further
experimental investigations on bladder reconstruction without using the
intestine. J. Urol. 1967; 97: 1021-28.
38. Orikasa S, Tsuji I. Enlargement of contracted bladder by use of gelatin
sponge bladder. J. Urol. 1970; 104: 107-10.
39. Ashkar L, Heller E. The Silastic bladder patch. J. Urol. 1967; 98: 679-83.
Referências
106
40. Stanley TH, Feminella JR, Priestley JB, Lattimer JK. Subtotal cystectomy
and prosthetic bladder replacement. J. Urol. 1972; 107:783-7.
41. Taguchi H, Ishizuka E, Saito K. Cystoplasty by regeneration of the bladder.
J. Urol. 1977; 118:752-6.
42. Anwar H, Dave B, Seebode JJ. Replacement of partially resected canine
urethra by polytetrafluoroethylene. Urology 1984; 24:583-6.
43. Hakky SI. Urethral replacement by dacron mesh. Lancet 1976; 27:1192-6.
44. Hakky SI. The use of fine double siliconised Dacron in urethral
replacement. Brit. J. 1977; 49:1672-5.
45. Gilbaugh JR, Utz DC, Wakim KG. Partial replacement of the canine urethra
with silicone prosthesis. Invest. Urol. 1969; 7:41-51.
46. Robinette JD. Silicone rubber prosthesis for replacement of the urethra in
male cats. J.A.M.A. 1973; 163:285-9.
47. Vincent MA, Anquetil R. Un cas de remplacement de l’uréthre par une
prothèse en élastomère de silicone. J. Urol. Nephrol. 1976; 82:478-84.
48. Palleschi JR, Tanagho EA. Urethral tube grafts in dogs. Prothesis of Dacron
lined silicone. Invest. Urol. 1978; 18:408-11.
49. Dubernard JM, Gignoux N, Pin J, Fayol A, Botta JM, Blanc N.
Remplacement de l´urètre périnal chez le chien par des tubes de
sparks. J. Urol. Nephrol. 1976; 82:457-72.
50. Choi HK, Chang SK. A Case of urethral replacement with polytetrafluoro-
ethylene graft for multiple anterior urethral strictures. Yomsei Med. J.
1989; 30:198-200.
51. Shaul DB, Xie HW, Diaz JF, Mahnovski V, Hardy BE. Use of tabularized
peritoneal free grafts as urethral substitutes in the rabbit. J. Ped. Surg.
1996; 31: 225-8.
52. Khoury A, Olson M, M
c
Loyre G, Churchill B. Urethral replacement with
tunica vaginalis: A pilot study. J. Urol. 1989; 142:628-31.
53. Koshima I, Inagawa K, Okuyama N, Morigushi T. Free vascularized
appendix transfer for reconstruction of penile urethras with severe
fibrosis. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103:964-0.
Referências
107
54. Mitchell ME, Adams MC, Rink RC. Urethral replacement with ureter. J.
Urol. 1988; 139:1282-5.
55. Mokhless I. Modified vascularized pedicled scrotal flap for complex
hypospadias. J. Urol. 1992; 148:55-7.
56. Burbige KA, Hensle TW, Edgerton P. Extragenital split thickness graft for
urethral reconstruction. J. Urol. 1984; 131:1137-9.
57. Memmelar J. Use of bladder mucosa in one stage repair of hipospadias. J.
Urol. 1947; 58:68-73.
58. Wessells H, Mcanineh JW. Use of free grafts in urethral stricture
reconstruction. J. Urol. 1996; 155:1912-5.
59. Burger RA, Muller SC, El-Damanhoury H, Tschakaloff A, Riedmiller H,
Hohenfellner R. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a
preliminary report. J. Urol. 1992; 147:662-4.
60. Fichtner J, Fisch M, Filipas D, Thuroff JW, Hohenfellner R. Refinements in
buccal mucosal grafts urethroplasty for hypospadia repair. World J.
Urol. 1998; 16:192-5.
61. Caldamone AA, Edstrom LE, Koyle MA, Rabinowitz RA, Hulbert WC.
Buccal mucosal grafts for urethral reconstruction. Urology 1998; 51:15-
20.
62. Baskin LS, Duckett JW. Buccal mucosa grafts in hypospadias surgery. Br.
J. Urol. 1995; 76: 23-7.
63. Naude JH. Buccal mucosal grafts in the treatment of ureteric lesions. B.J.U.
Int. 1999; 83:751-5.
64. Lauer G, Schiming R, Frankenschimidt A. Intraoral wound closure with
tissue-engeneered mucosa: new perspectives. Plast. Reconstr. Surg,
2001; 107:25-33.
65. Elliott SP, Metro MJ, M
c
aninch JW. Long term followup of thr ventrally
placed buccal mucosa only graft in bulbar urethral reconstruction. J.
Urol. 2003; 169:1754-7.
66. Barbagli G, Selli C, Di Cello V, Mottola A. A one stage dorsal free graft
urethroplasty for bulbar urethral stricture. Br. J. Urol. 1996; 78:929-32.
Referências
108
67. Andrich DE, Mundy AR. Substitution uretroplasty with buccal mucosal free
grafts. J. Urol. 2001; 165:1131-4.
68. Yerkes EB, Adams MC, Miller DA, BrockIii JW. Coronal cuff: a problem site
for buccal mucosal grafts. J. Urol. 1999; 162:1442-4.
69. Neuhaus RW, Baylis HI, Shoor N. Complications at mucous membrane
donor sites. Am. J. Ophtalmol. 1982; 93:643-7.
70. Brasher WJ, Rees TD, Boyce WA. Complications of free grafts of
mastigatory mucosa. J. Periodontol. 1975; 46:133-6.
71. Tolstunov L, Pogrel MA, Macanich JW. Intraoral morbidity following free
buccal mucosa graft harvesting for urethroplasty. Oral Surg. Oral Med.
Pathol. 1997; 84:480-5.
72. Nuininga JE, Moerkerk H, Hanssen A, Hulbergen CA, Wakka JO,
Oosterwijk E, et al. Rabbit urethra replacement with a defined biomatrix
or small intestinal submucosa. Urol. 2003; 44:266-71.
73. Kroop BP, Ludlow JK, Spicer D, Rippy MK, Badylac SF, Mark MC, Keating
MA, et al. Rabbit urethral regeneration using small intestinal submucosa
onlay grafts. Urology 1998; 52:138-42.
74. Agishi T, Nakazono M, Kiraly RJ, Picha G, Nose Y. Biodegradable material
for bladder reconstruction. J. Biomed. Mater. Res. 1975; 9:119-31.
75. Cilento BG, Retik AB, Atala A. Urethral reconstruction using a polymer
mesh. J. Urol. 1995; 153-6.
76. Italiano G, Abatangelo JG, Calabrò A, Abatangelo G, Zanoni R, O’regan M,
Passerini G. Reconstructive surgery of the urethra: a pilot study in the
rabbit on the use of hyaluronan benzyl ester (Hyaff-11) biodegradable
grafts. Urol.Res. 1997; 25:137-40.
77. Shalhav AL, Elbahnasy AM, Bercowsky E, Kovacs G, Brewer A, Maxwell
KL. Laparoscopic replacement of urinary tract segments using
biodegradable materials in a large animal model. J. Endourol. 1999;
13:241-5.
78. Soergel TM, Cain MP, Kaefer M, Gitlin J, Casale AJ, Davis MM, Rink RC.
Complications of small intestinal submucosa for corporal body grafting
for proximal hypospadias. J. Urol. 2003; 170:1577-79.
Referências
109
79. Kroop BP, Eppley BL, Prevel CD, Rippy MK, Harruff RC, Badylac SF, et al.
Experimental assessment of small intestinal submucosa as a bladder
wall substitute. Urology 1995; 46:396-400.
80. Smith TG, Lindberg G, Napper C, Pearle MS, Cadeddu JA. Ureteral
replacement using porcine small intestinal submucosa in a porcine
model. Urology 2002; 60:931-4.
81. Sofer M, Rowe E, Forder DM. Ureteral segmental replacement using
multilayer porcine small intestinal submucosa. J. Endourol. 2002;
16:27-31.
82. Hafez AT, El-Assmy A, El-Hamid MA. 4 layer versus 1 layer small intestinal
submucosa for correction of penile chordee: experimental study in a
rabbit model. J. Urol. 2004; 171:2489-91.
83. Vaught JD, Kroop BP, Sawer BD, Rippy MK, Badylac SF, Shannon HE, et
al. Detrusor regeneration in the rat using porcine small intestinal
submucosal grafts: functional innervation and receptor expression. J.
Urol. 1996; 155:374-8.
84. Kropp BP, Rippy MK, Badylak SF, Adams MC, Keating MA, Rink RC, et al.
Regenerative urinary bladder augmentation using small intestinal
submucosa: urodynamic and histopatholic assessment in long-term
canine bladder augmentations. J. Urol. 1996; 155:2098-104.
85. Kroop BP, Sawer BD, Shannon HE, Rippy MK, Badylac SF, Adams MC, et
al. Characterization of small intestinal submucosa regenerated canine
detrusor: assessment of reinnervation, in vitro compliance and
contractility. J. Urol. 1996; 156:599-607.
86. Liatsikos EN, Dinlenc CZ, Kapoor R, Bernardo NO, Pikhasov D, Anderson
AE, et al. Ureteral reconstruction: small intestine submucosa for the
management of strictures and defects of the upper third of the ureter. J.
Urol. 2001; 165:1719-23.
87. Liatsikos EN, Dinlene CZ, Kapoor R, Alexianu M, Yohannes P, Anderson
AN, et al. Laparoscopic ureteral reconstruction with small intestinal
submucosa. J. Endourol. 2001; 15:217-20.
88. Rotariu P, Yohannes P, Alexianu M. Reconstruction of rabbit urethra with
Surgisis small intestinal submucosa. J. Endourol. 2002; 16:617-20.
89. Mantovani F, Trinchieri A, Mangiarotti B. Reconstructive urethroplasty using
porcine acellular matrix: preliminary results. Arch. Ital. Urol. Androl.
2002; 74:127-8.
Referências
110
90. Grossklaus DJ, Shappell SB, Adams MC, Brock JW, Pope JC. Small
intestinal submucosa as a urethral coverage layer. J. Urol. 2001;
166:636-9.
91. El-Assmy A, El-Hamid M, Hafez AT. Urethral replacement: a comparison
between small intestinal submucosa grafts and spontaneous
regeneration. B.J.U. 2004; 94:1132-35.
92. Huang X, Luo J, Liao Y, Qui Y, Yang Z. Study on small intestinal
submucosa as reapir materials in urethral reconstruction. Zhong Xiu Fu
Chong 2006; 20:206-9.
93. Kuhn C, Boldt J, King T, Crouch E, Vartio T, M
c
donald J. An
immunohistochemical study of architectural fibrosis. Am. Rev. Respir.
Dis. 1989; 14:1693.
94. Chojkier M, Lyche K, Filip M. Increased production of collagen in vivo by
hepatocytes and nonparenchymal cels in rats with carbon tetracholide-
induced hepatic fibosis. Hepato 1988; 8:808.
95. Wegrowsk IJ, Lafuma C, Lefaix JL, Daburon F, Robert L. Modification of
collagen an noncollagenous proteins in radiation-induced muscular
fibrosis. Exp. Mol. Path. 1988; 48:273.
96. Remy J, Wegrowsky J, Crechet F, Martin M, Daburon F. Long term
overproduction of collagen in radiation induced fibrosis. Rad. Res. 1991;
125:14.
97. Deveaud CM, Macarak EJ, Kucich U, Ewalt DH, Abrams WR, Howard PS.
Molecular analysis of collagens in bladder fibrosis. Urology 1998;
140:1518-27.
98. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of
clinical microbiology. 6
th
edition. Washington DC: A.S.M. press, 1995.
99. Pollock HM. Laboratory techniques for detection of urinary tract infection
and assessment of value. Am. J. Med. 1983; 75:79-84.
100. Munro BH. Statistical methods for health care research. 4
th
edition
Philadelphia, Lippincott, 4ª ed, 2001.
101. Norman GR, Streiner DL. Bioestatistics: The bare essentials. Mosky Year
Book, St. Louis, 1994.
Referências
111
102. Sievert KD, Wefer J, Bakircioglu ME, Nunes L, Dahiya RJ, Tanagho EA.
Heterologous acellular matrix graft for reconstruction of the rabbit
urethra: histological and functional evaluation. J. Urol. 2001; 165:2096-
102.
103. Chen F, Yoo JJ, Atala A. Acellular collagen matrix as a possible of the shelf
biomaterial for urethral repair. Urology 1999; 54:407-10.
104. Frank J, Pocock R, Stower M. Urethral strictures in childhood. Br. J. Urol.
1988; 62:590-92.
105. Frang D, FurkaI, Köves S. Urethral replacement with autologous venous
graft: an experimental study in the dog. Urol. Res. 1982; 10:145-7.
106. Court B, Auvert J, Sausse A. Remplancement d’un segment de l’urèthre par
un tube d’élastomère de silicone chez le chien male. J. Urol. Nephrol.
1971; 77:562-4.
107. Kjaer TB, Nilsson T, Madsen PO. Total replacement of part of the canine
urethra with Iyophilized vein homografts. Urology 1976; 14:159-61.
108. Pope JC, Davis MM, Walsh MJ, Ellison PK, Rink RC, et al. The ontogeny of
canine small intestinal submucosa regenerated bladder. J. Urol. 1997;
158:1105-10.
109. Sorber M, Feitz WFJ, De Vries JDM. Short- and mid-term outcome of
different types of one-stage hypospadias corrections. Eur. Urol. 1997;
32:475-9.
110. Klijn AJ, Dik P, De Jong TP. Results of preputial reconstruction in 77 boys
with distal hypospadias. J. Urol. 2001; 165:1255-7.
111. Blum J, Skemp C. Silicone rubber ureteral prosthesis. J. Urol. 1963;
90:276-80.
112. Merguerian PA, Seremits G, Becher MW. Hypospadias repair using laser
welding of ventral skin flap in rabbits: comparison with sutured repair. J.
Urol. 1992; 148:667-70.
113. Amaro JL. Ampliação vesical com dura-máter e pericárdio bovino: estudo
comparativo em coelhos. [dissertação]. Botucatu: Faculdade de
Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista; 1995.
114. Kropf D, Tukac A, Prilic D, Verweyen A. Using buccal mucosa for urethral
reconstruction in primary and re-operative surgery. Eur. Urol. 1998;
34:216-20.
Referências
112
115. Jaffe JS, Ginsberg PC, Yanoshak SJ, Costa LE, Ogbolu FN, Moyer CP, et
al. Ureteral segment replacement using a circumferential small intestinal
submucosa xenogenic graft. J. Invest. Surg. 2001; 14:259-65.
116. Oberpenning F, Meng J, Yoo JJ, Atala A. De novo reconstruction of a
functional mammalian urinary bladder by tissue engeneering. Nat.
Biotechnol. 1998; 17:149-55.
117. Merguerian PA, Reddy PP, Barrieras DJ, Wilson GJ, Woodhouse K, Bagli
DJ, et al. Acellular bladder matrix allografts in the regeneration of
functional bladders: evaluation of large-segment (>24cm
2
) substitution in
a porcine model. B.J.U. Int. 2000; 85:894-8.
118. Probst M, Dahiya R, Carrier S, Tanagho EA. Reproduction of functional
smooth muscle tissue and partial bladder replacement. B. J. U. Int.
1997; 79:505-15.
119. Kropp BP. Small intestinal submucosa for bladder augmentation: a review
of preclinical studies. World J. Urol. 1998; 16:262-7.
120. Sievert KD, Wefer J, Bakircioglu ME, Nunes L, Dahiya RJ, Tanagho EA.
Homologous acellular matrix graft for urethral reconstruction in the
rabbit: histological and functional evaluation. J. Urol. 2000; 163:1958-
654.
121. Hill GA, Lewis AG, Sheldon CA. A rabbit model of free bladder mucosal
grafting in a damaged urethral bed. J. Urol. 1994; 152:983-6.
122. Chen F, Yoo JJ, Atala A. Experimental and clinical experience using tissue
regeneration for urethral reconstruction. World J. Urol. 2000; 18:67-70.
123. Sherz HC, Kaplan GW, Boychuk DI, Hooward ML, Parriz H. Urtehral
healing in rabbits. J. Urol. 1992; 148:708-10.
124. Nanni L, Vallasciani S, Fadda G, Perrelli L. Free peritoneal grafts for patch
urethroplasty in male rabbits. J. Urol. 2001; 165:578-80.
125. Fairbanks JL, Sheldon CA, Khoury AE, Gilbert A, Bove KE. Free bladder
mucosal graft biology: unique engraftment characteristics in rabbits. J.
Urol. 1992; 148:663-6.
126. Weiss RE, Garden RJ, Stone NN. Isograft bladder mucosal transplantation
for hypospadias repair in identical twins. J. Urol. 1993; 150:1884-5.
Referências
113
127. Quitzan JG. Efeitos tardios da secção unilateral ou bilateral do nervo
pélvico na avaliação urodinâmica e histopatológica da bexiga de cães.
[dissertação]. Botucatu: Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista; 2004.
128. Burke JP, Garibaldi RA, Britt MR, Jacobson JA, Conti M, Alling DW.
Prevention of catheter associated urinary tract infections. Efficacy of
daily meatal care regimens. Am. J. Med. 1981; 70:655-8.
129. Olwasanmy J, Chapvil MA. Comparative study of four materials in local
burn care in rabbits model. J. Trauma 1976; 16:348-53.
130. Shapiro SR. Complications of hypospadias repair. J. Urol. 1984; 131:518-
22.
131. Taneli F, Ulman C, Gene A, Yilmaz O, Taneli C. Biochemical analysis of
uretrhral collagen content after tubularized incised plate urethroplasty:
an experimental study in rabbits. Urol. Res. 2004; 32: 219-22.
132. El-Assmy A, Hafez AT, El-Sherbiny MT, El-Hamid M, Mohsen T, Nour EM,
et al. Use of single layer of small intestinal submucosa for long segment
ureteral replacement: A pilot study. J. Urol. 2004; 171:1939-42.
133. Yao LY, Tekgu S, Kim KK, Li H, Mitchell ME, Carr MC. Developmental
regulation of collagen differentiation expression in rabbit bladder. J.
Urol. 1996; 156:565-70.
134. Ewalt DH, Howard OS, Blyth B, Snyder HM, Duckett JW, Levin RM, et al. Is
lamina propria matrix responsible for normal bladder compliance? J.
Urol. 1992; 148:544-9.
Apêndice
114
APÊNDICE
Apêndice
115
Parecer favorável da comissão de ética em pesquisa experimental desta
universidade.
Apêndice
116
Tabela 1: Relação do peso corpóreo dos animais* em dois momentos distintos
M0 ** e M1***, segundo diferentes grupos de estudo.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
ANIMAL
M0 M1 M0 M1 M0 M1
1
3200 3610 3470 3950 2380 3200
2
3300 3800 3000 3850 3750 3930
3
2360 3850 3150 3650 2140 3460
4
3480 3780 2300 3300 2140 3220
5
1860 3000 2700 3520 2160 3600
6
3680 3740 2250 2970 2010 3650
7
2350 3070 3000 3740 2070 3350
8
3420 3720 1850 3410 1830 3260
9
2220 3080 2560 4000 1800 3560
10
2440 3370 3500 3750 2300 3310
11
2360 3160 2570 3980 2310 3200
12
2370 3870 2470 3330 2580 3820
* Valores expressos em gramas. ** M0: Início do experimento. *** M1: Momento final (sacrifício).
Tabela 2: Relação da área uretral* pela uretrografia em dois momentos distintos
M0** e M1***, segundo diferentes grupos de estudo.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
ANIMAL
M0 M1 M0 M1 M0 M1
1
1,99 2,03 1,58 1,94 2,78 2,32
2
1,88 1,52 1,78 1,48 1,53 1,45
3
1,8 1,32 2,07 2,05 1,45 1,55
4
1,3 1,24 1,28 1,5 1,57 1,69
5
1,85 2,3 1,45 1,56 1,64 1,98
6
1,33 2,03 1,35 1,77 1,21 1,42
7
1,32 1,58 1,15 1,88 1,46 1,51
8
1,53 2,05 1,21 1,93 1,37 1,87
9
1,56 2,5 2,0 1,91 2,12 1,57
10
1,92 1,85 2,0 1,96 1,58 1,56
11
1,72 2,04 1,56 1,76 1,66 1,67
12
2,18 1,99 1,43 1,14 2,06 1,83
* Valores expressos em centímetros quadrados. ** M0: Início do experimento. *** M1: Momento
final (sacrifício).
Apêndice
117
Tabela 3: Valores dos diâmetros longitudinal e transverso* utilizados no cálculo
da área do enxerto** pela fórmula da elipse, segundo diferentes grupos de estudo.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
ANIMAL
LONG TRAN ÁREA LONG TRAN ÁREA LONG TRAN ÁREA
1
7 3
16,49
7 3
16,49
10 2
12,56
2
7 4
21,99
8 3
18,84
7 2
10,99
3
6 3
14,13
8 3
18,84
7 3
16,49
4
8 4
25,13
8 3
16,49
7 2
10,99
5
6 3
16,49
7 3
16,49
6 4
14,13
6
5 2
16,49
9 4
21,99
7 2
10,99
7
8 5
25,13
7 3
16,49
7 3
16,49
8
9 2
28,27
7 2
18,84
6 2
14,13
9
10 5
21,99
6 3
18,84
6 3
14,13
10
9 2
18,84
6 3
14,13
6 3
16,49
11
7 4
21,59
4 2
21,99
6 3
16,49
12
8 6 25,13 6 3
14,13
8 2
12,56
* Valores expressos em milímetros. LONG: Diâmetro longitudinal.
** Valores expressos em milímetros quadrados. TRAN: Diâmetro Transverso.
Tabela 4: Valores do cálculo da área* pelo software Scion Image, segundo
diferentes grupos de estudo.
ANIMAL GRUPO I GRUPO II GRUPO III
1
47,9 46,98 44,8
2
34,6 82,9 44,8
3
45,8 46,3 62,4
4
43,9 83,3 34,8
5
49,6 47,8 44,3
6
43,8 71,5 53,0
7
44,1 38,6 36,7
8
55,6 70,9 31,2
9
72,0 70,2 68,8
10
32,6 69,8 33,7
11
44,6 43,2 41,7
12
42,6 30,0 41,8
* Valores expressos em milímetros quadrados.
Apêndice
118
Tabela 5: Valores da análise dos parâmetros histológicos* da área do enxerto,
segundo diferentes grupos de estudo.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
ANIMAL
INF FIB EPT NEO INF FIB EPT NEO INF FIB EPT NEO
1
3 3 3 3 1 3 2 1 1 2 2 1
2
2 3 2 2 1 2 1 1 1 3 2 1
3
1 3 2 1 1 2 1 1 3 3 2 2
4
1 2 2 1 1 3 1 1 1 3 2 1
5
1 3 3 1 2 3 1 1 1 2 2 3
6
1 2 1 1 1 3 2 2 2 3 3 1
7
1 3 2 1 2 3 2 2 1 2 3 3
8
1 3 1 1 1 3 2 1 1 3 1 1
9
2 3 2 2 1 3 1 2 2 2 3 1
10
2 3 3 3 3 3 3 3 2 2 1 1
11
1 3 2 1 1 3 2 2 1 2 3 1
12
1 3 3 1 2 3 2 2 1 3 2 1
* Intensidade: Leve=1, Moderado=2 e Intenso=3.
INF: Infiltrado inflamatório. FIB: Fibrose. EPT: Regeneração epitelial. NEO: Neovascularização
Apêndice
119
Tabela 6: Dados individuais da área ocupada por cada subtipo de colágeno, em
micrômetros quadrados, segundo diferentes grupos de estudo.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
ANIMAIS
TIPO I TIPO III TOTAL TIPO I TIPO II TOTAL TIPO I TIPO II TOTAL
952688 14960 259580 702524 1016 220464 853040 12052 253140
1032484 12210 575404 779952 1904 454764 850260 11616 138240
814764 15316 263168 777228 1544 510568 879252 12868 195492
1
771244 15712 271632 819336 1880 544967 907392 32060 181944
1157968 6696 232620 798180 520 380572 760792 15220 53784
1118036 8892 182184 899984 540 293304 887552 24180 19012
1077672 29884 34228 904056 1360 290100 866548 41084 81590
2
1041940 35472 62104 894532 1280 336348 854564 13492 51804
848008 11144 78192 787616 1720 489156 704460 52932 370200
800600 7516 67192 870424 2040 554580 735392 65156 2183470
951112 7608 86328 789140 2202 278764 903848 274888 197396
3
908552 73258 75235 812600 1572 111100 803044 35996 363232
904292 58500 189048 929852 1320 466728 637784 51544 364272
882272 35840 154536 974628 1360 493484 828912 28364 556772
897156 29032 150444 858672 1161 503440 776552 193,24 561952
4
889098 40345 160467 838948 1300 529636 905200 430,92 5874880
985160 96044 157824 1012132 12668 140548 756240 1200 853996
988604 61268 172700 867604 2488 130864 739748 1308 1021468
946188 33432 30140 757144 3024 196296 785268 2520 1007352
5
973456 34264 25040 878650 3554 161080 736384 3032 944612
1046172 33412 62180 771956 576 304764 575208 12676 732964
1059952 87064 61760 742800 276 111896 936828 15956 964432
1100760 48288 63100 737857 498 199768 902961 27304 1011760
6
932004 40928 123160 776899 354 216892 751500 19644 938536
931304 126496 42052 841176 6736 172528 674152 26748 517884
1061496 182844 32048 949332 1760 194664 729712 27820 567700
975320 124840 151940 685644 1972 158896 685168 16264 640732
7
997940 143148 44892 824561 2214 175300 691620 17800 510372
928884 163916 57172 942496 1248 623280 913888 1760 949156
797792 143272 186784 904328 1400 572084 689620 2632 940276
892956 161812 116468 938984 1884 679456 923452 1852 545092
8
864520 156912 48156 881748 1204 771224 822436 2316 780552
1017176 16360 397612 999664 1203 497952 783108 55764 483824
1043880 42744 136424 912704 1360 823400 689132 30548 471632
1041348 30524 132196 907589 1324 640965 685128 23888 460968
9
1041260 71732 139060 1004779 1238 680391 719323 36700 470143
949600 1520 36216 731004 1840 172340 867180 6020 639852
1005612 1668 183844 750696 1664 240236 862336 3092 544504
970032 1444 271744 755076 1440 303140 808404 3312 542204
10
1095296 1328 125568 642320 1348 345056 779732 2348 572324
983272 1480 73732 574748 1300 94308 695072 2268 566752
1037688 2428 146148 749280 5124 218016 712340 66636 975320
1037216 1012 115236 743060 4928 158832 749788 2952 756160
11
876820 1516 94644 723420 3416 226408 703064 1996 826096
970968 2152 13120 675696 2488 212716 726260 3408 209832
931124 2292 58840 776368 2736 483180 840548 3836 533400
894732 3780 14044 675164 2152 192162 791248 3396 513748
12
875544 1920 54372 700976 2566 290601 919620 3288 615372
TIPO I: Colágeno tipo I. TIPO III: Colágeno tipo II. TOTAL: Colágeno total.
Apêndice
120
Tabela 7: Dados individuais da média da área ocupada por cada subtipo de
colágeno em micrômetro quadrados e seus respectivos índices de
proporcionalidade, segundo diferentes grupos de estudo.
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
ANIMAL
TIPO I TIPO III TIII:TI TIPO I TIPO III TIII:TI TIPO I TIPO III TIII:TI
1
14549,5 342446 23,53 1586 432690,75 272,81 17149 192204 11,20
2
20236 127784 6,31 925 325081 351,43 23494 51547,5 2,19
3
8756 77237,33 8,82 1883,5 358400 190,28 107243 778574,5 7,25
4
40929,25 163623,75 3,99 1285,25 498322 387,72 20133,04 1839469 91,36
5
56252 96426 1,71 5433,5 157197 28,93 2015 956857 474,86
6
52423 77550 1,47 426 208330 489,03 18895 911923 48,26
7
144332 67733 0,46 3170,5 175347 55,30 22158 559172 25,23
8
156478 102145 0,65 1434 661511 461,30 2140 803769 375,59
9
40340 201323 4,99 1281,25 660677 515,65 36725 471641,75 12,84
10
1490 154343 103,58 1573 265193 168,59 3693 574721 155,62
11
1609 107440 66,77 3692 174391 47,23 18463 781082 42,30
12
2536 35094 13,83 2485,5 294664,75 118,55 3482 468088 134,43
TIPO I: Colágeno do tipo I. TIPO III: Colágeno do tipo III. TIII:TI: Relação colágeno tipo III:I.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
