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LARINGE, VOZ E DEGLUTIÇÃO PRÉ E PÓS-
TIREOIDECTOMIA
IRENE DE PEDRO NETTO
Dissertação apresentada à Fundação Antônio
Prudente para obtenção do título de Mestre em
Ciências
Área de Concentração: Oncologia
Orientadora: Dra. Elisabete Carrara-de Angelis
Co-Orientador: Prof. Dr. Luíz Paulo Kowalski
São Paulo
2005
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca do Centro de Tratamento e Pesquisa
Hospital do Câncer A.C. Camargo
Netto, Irene de Pedro
Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia / Irene de Pedro Netto –
São Paulo, 2005.
83p.
Dissertação(mestrado)-Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de c o ncentração: Oncologia.
Orientadora: Elisabete Carrara-de Angelis
Descritores: 1. TIREOIDECTOMIA. 2. QUALIDADE DA VOZ. 3. NERVO
LARINGEO RECORRENTE. 4. NERVO LARINGEO SUPERIOR. 5.
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL/complicações.
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“O segredo não é correr atrás das borboletas...
é cuidar do jardim para que elas venham até você”
Mário Quintana
DEDICATÓRIA
Aos meus amados pais Eduardo e Lúcia, meus grandes amigos, pessoas mais
importantes da minha vida, meus maiores incentivadores e exemplo de vida, a eles
devo tudo que conquistei e tudo que sou.
À minha irmã, Beatriz, minha melhor amiga, meu maior exemplo de dedicação e
disciplina.
Às minhas avós, Irene e Italina, por mesmo de longe, se preocuparem comigo e me
incluírem sempre em suas orações.
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos a todos aqueles que colaboraram para
concretização deste estudo, e em especial:
À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior)
pela primeira bolsa de estudo concedida.
À FAPESP (Fundação de Amparo a Pesquisa) pela segunda bolsa de estudo
concedida.
Aos pacientes do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia e do Departamento de Mastologia por terem colaborado com
este estudo, pessoas extremamente importantes para o engrandecimento da ciência.
À Dra. Elisabete Carrara-de Angelis, minha orientadora que se tornou
minha grande amiga, por ter me dado o privilégio de ser sua orientanda, exemplo de
vida pessoal e profissional, pessoa que apresento enorme admiração, principalmente,
pelo seu conhecimento e por ser humana, maior responsável em minha formação e
introdução no meio científico, pessoa que me fez ter ainda mais orgulho de ser
fonoaudióloga.
Ao Prof. Dr. Luiz Paulo Kowalski, meu co-orientador, por quem tenho
grande admiração, que mesmo com tanta ocupação sempre esteve amável e
disponível para solucionar todas minhas dúvidas, me ensinou a gostar do mundo
cientifico, mostrando para mim e para o mundo que pesquisar vale a pena.
Ao Dr. Mário Mourão Neto, por ter permitido a realização de parte desta
pesquisa no Departamento de Mastologia.
Aos fonoaudiólogos Aline Faé, Priscila Salgado e Pablo Ferraz pela
capacidade, competência, dinamismo e disponibilidade, me ajudado na coleta dos
dados deste estudo. Sem vocês, eu não teria conseguido concluir esta pesquisa.
Ao José Guilherme, por ser tão companheiro, incentivador, pelos seus
ensinamentos profissionais e de vida, pela sua disponibilidade e por apresentar
palavras sempre serenas, mostrando-me que o difícil pode ser transformado em fácil.
Ao Luís Maurício Correia por ter sido sempre disponível para realização
das laringoscopias.
Ao Dr. Mauro Ikeda, uma dos colaboradores mais importantes para que este
estudo fosse realizado, nunca esquecendo de me encaminhar sequer um paciente e
por ter sido participador efetivo em todo o andamento da pesquisa.
Ao Dr. José Magrin, agradeço por tudo que aprendi durante seus
ambulatórios e por ter sido sempre solicito em todos os momentos que precisei.
Ao Dr. André Carvalho, que mesmo distante colaborou no início deste
estudo.
Ao Dr. José Ricardo Testa e ao Dr. Ronaldo Toledo, que se
disponibilizaram na realização e análises das laringoscopias.
Á todos os residentes
Ás enfermeiras e auxiliares de enfermagem do 2
0
andar: Rosângela, Heide,
Gláucia, Wal e Celina por todo carinho com que me receberam, ajudando-me no que
era necessário.
À Pós-Graduação da Fundação Antônio Prudente: ao Dr. Luiz Fernando
Lima Reis por lutar para que a Pós-Graduação seja uma excelência e à Ana Maria
Kuninare e Márcia Hiratani por terem sido sempre carinhosas e solicitas,
respondendo sempre aos meus questionamentos.
Aos bibliotecárias Suely, Rosi e Francyne e aos funcionários Adriana e
Alessander Hospital do Câncer AC Camargo, por serem extremamente eficientes,
incansáveis ajudando nós, pós-graduandos, com total competência, paciência, bom
humor e sempre preocupadas conosco.
À Inês Nishimoto por estar sempre disponível para realização das análises
estatísticas nos momentos em que mais precisei.
À fonoaudióloga Anna Karinne Bandeira, companheira inseparável de pós-
graduação, nunca esquecerei de seu apoio, demonstração de amizade verdadeira,
exemplo de vida e de tudo que vivemos juntas esses anos.
À Ana Paula Brandão Barros, Simone Claudino e Luciana Passuelo do
Vale-Prodomo, exemplos de união, amigas de todas horas, dando-me força sempre
que precisei, sempre com palavras amigas contribuindo para que tudo saísse
corretamente. Adoro vocês!
Às amigas e “irmãzinhas” Laryssa e Mônica por terem estado ao meu lado
durante esses anos, ouvindo-me sempre e compartilhado em todas as etapas de minha
vida.
Ao meu cunhado Rodrigo, por torcer sempre para o meu sucesso.
RESUMO
Netto IP. Laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia. São Paulo; 2004.
[Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio Prudente].
Objetivo. Este estudo tem como objetivo avaliar os aspectos laríngeos e vocais dos
indivíduos pré e pós-tireoidectomia, como também, compará-los a um grupo controle
de indivíduos submetidos à ressecção de mama. Métodos. Indivíduos submetidos a
tireoidectomia foram submetidos à avaliação subjetiva (GRBAS) e objetiva da voz
(MDVP), otorrinolaringológica, a um questionário de desvantagem vocal (Voice
Handicap Index) e de deglutição pré e pós-cirurgia. O grupo controle foi submetido
às mesmas avaliações. Indivíduos com imobilidade de prega vocal foram reavaliados
no primeiro e terceiro mês pós-cirúrgico. Resultados. Foram estudados um total de
100 pacientes submetidos à tireoidectomia e 30 à ressecção de mama. No exame
videolaringoscópico de indivíduos que não apresentaram imobilidade de prega vocal
encontramos 28 (31,8%) casos de alterações laríngeas após a cirurgia. Doze
pacientes apresentaram imobilidade de prega vocal, sendo 5 com melhora da função
após 3 meses de seguimento. Excluindo os pacientes com imobilidade de prega
vocal, 22 (29,7%) evidenciaram mudanças subjetivas da voz pós- cirurgia, sendo
rugosidade o parâmetro mais freqüente (25%). Na análise acústica computadorizada
observamos valores aumentados para STD, VTI e DSH após a cirurgia. Encontramos
diferenças significativas nos momentos pré e pós-tireoidectomia para o VHI e para as
queixas de deglutição somente nos indivíduos nos quais foram diagnosticados
imobilidade de prega vocal. Comparando com o grupo controle, encontramos mais
diferenças no grupo tireóide no pós-operatório para as avaliações subjetivas e
objetivas da voz e no VHI. Conclusão. Este estudo mostrou que mudanças na
qualidade vocal são freqüentes após tireoidectomia mesmo tendo-se a função dos
nervos laríngeos preservada, e que a intubação orotraqueal não é o único fator que
influência nessas alterações.
SUMMARY
Netto IP. [Larynx, voice and deglutition before and after thyroidectomy]. São
Paulo; 2004. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio Prudente].
Purpose: To evaluate voice and larynx aspects of individuals before and after
thyroidectomy and also compare them to a control group of individuals who
underwent to a breast surgery. Methods: All patients undergoing thyroid surgery
were submitted to a subjective (GRBAS) and an objective voice evaluations
(MDVP), videolaryngoscopic exam, a self-assessement in voice (Voice Handicap
Index) and a swallowing evaluation questionnaire before and after surgery. The
control group underwent to the same evaluations at the same period. Individuals with
vocal fold immobility were re-evaluated at the first and third month post-operatory.
Results: A total of 100 patients submitted to thyroidectomy and 30 patients
submitted to breast surgery were studied. The videolaryngoscopic exam from
individuals who did not have vocal fold immobility showed 28 (31,8%) cases of
larynx alteration after surgery. Twelve patients presented vocal fold immobility, and
5 presented improvement of function after 3-months of follow-up. Excluding patients
with vocal fold immobility, 22 (29,7%) evidenced subjective voice changes after
surgery, being roughness the most frequent parameter (25%). In the computer-based
acoustic analysis, we observed increased values of STD, VTI and DSH after surgery.
There were significant changes before and after surgery at the VHI assessment and
swallowing complaints only in patients that had a diagnosis of vocal fold immobility.
Comparing to the control group, it was found more differences in the thyroid group
after surgery in the subjective and objective voice analysis and VHI evaluation.
Conclusion: This study showed that voice quality change is frequent following
thyroidectomy even with preserved laryngeal nerves function, and, the orotracheal
intubation was not the only factor that influenced in such alterations.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização do grupo tireóide quanto ao sexo, idade, consumo de
fumo e bebida alcoólica. 17
Tabela 2 Caracterização do grupo tiróide quanto à cirurgia realizada, tipo de
esvaziamento e dissecção do nervo e cirurgião que realizou
o procedimento. 18
Tabela 3 Caracterização do grupo tiróide quanto ao diagnóstico pré e pós-
tireoidectomia. 19
Tabela 4 Caracterização das complicações no pós-operatório dos indivíduos que
foram submetidos à tireoidectomia. 19
Tabela 5 Caracterização dos dados anestésicos dos indivíduos submetidos à
tireoidectomia. 20
Tabela 6 Associação entre as variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas
dos pacientes submetidos à tireoidectomia, e a presença ou não
de imobilidade de prega vocal. 21
Tabela 7 Comparação das videolaringoscopias pré e pós-tireoidectomia de
indivíduos que não apresentaram lesão do nervo laríngeo recorrente. 22
Tabela 8 Comparação entre a videolaringoscopia normal e alterada de
indivíduos pós-tireoidectomia, excluindo os que
apresentaram imobilidade de prega vocal, e as variáveis
demográficas e cirúrgicas. 23
Tabela 9 Análise perceptivo-auditiva pré e pós-tireoidectomia de pacientes que
não apresentaram imobilidade do nervo laríngeo recorrente. 24
Tabela 10 Correlação do grau geral de disfonia (G) com as variáveis demográficas
e cirúrgicas. 25
Tabela 11 Correlação da qualidade vocal rugosa (R) com as variáveis demográficas
e cirúrgicas. 26
Tabela 12 Análise acústica pré e pós tireoidectomia em pacientes que foram
submetidos a tireoidectomia e não apresentaram imobilidade de
prega vocal. 27/28
Tabela 13 Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência
central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios e escore
final dos aspectos funcionais, físicos, emocionais do VHI
(JACOBSON et al. 1997) pré e pós- tireoidectomia. 29
Tabela 14 Correlação do domínio funcional do VHI com as variáveis demográficas
e cirúrgicas. 30
Tabela 15 Correlação do domínio físico do VHI com as variáveis demográficas
e cirúrgicas. 31
Tabela 16 Correlação do domínio emocional do VHI com as variáveis demográficas
e cirúrgicas. 32
Tabela 17 Comparação dos domínios do questionário VHI pré e pós-tireoidectom ia,
em indivíduos sem imobilidade de prega vocal. 33
Tabela 18 Comparação dos domínios do questionário VHI com o grau geral de
disfonia (G) da escala GRBAS, pós tireoidectomia em indivíduos que não
apresentaram imobilidade de prega vocal (N= 88). 34
Tabela 19 Associação dos domínios do questionário VHI com indivíduos que
apresentaram imobilidade de prega vocal. 34
Tabela 20 Comparação da presença ou ausência das queixas de deglutição pré e
pós-cirurgia dos indivíduos que não apresentaram imobilidade de
prega vocal. 35
Tabela 21 Comparação da presença ou ausência de queixas pós-cirurgia nos
indivíduos que apresentaram imobilidade de prega vocal. 35
Tabela 22 Correlação da presença e ausência das queixas de deglutição com as
variáveis demográficas e cirúrgicas. 36
Tabela 23 Comparação entre os grupos tireóide e controle quanto às variáveis
demográficas, clínicas e cirúrgicas. 37
Tabela 24 Comparação dos resultados da videolaringoscopia pós-cirurgia entre
os grupos tireóide, que não apresentou imobilidade de prega vocal,
e controle. 38
Tabela 25 Análise perceptivo-auditiva pré e pós-cirurgia de mama (N=30). 39
Tabela 26 Comparação da análise perceptivo-auditiva entre os grupos tireóide e
controle após cirurgia. 40
Tabela 27 Análise acústica de indivíduos pré e pós-ressecções parciais d e
mama. 41/42
Tabela 28 Análise acústica entre os grupos tireóide e controle pós-cirurgia. 42/43
Tabela 29 Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência
central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios e escore
final dos aspectos funcionais, físicos, emocionais do VHI
(JACOBSON et al.1997) pré e pós- ressecção de mama. 44
Tabela 30 Comparação dos domínios do questionário VHI pré e pós-ressecção
parcial de mama. 45
Tabela 31 Comparação dos domínios do questionário VHI entre os grupos tireóide
e controle pré-cirurgia. 45
Tabela 32 Comparação dos domínios do questionário VHI entre os grupos tireóide
e controle pós-cirurgia. 46
Tabela 33 Comparação da presença ou ausência das queixas de deglutição
pré e pós-cirurgia. 46
Tabela 34 Comparação da presença ou ausência de queixas de deglutição pré-
cirurgia entre os grupos tireóide e controle. 47
Tabela 35 Comparação da presença ou ausência de queixas de deglutição pós-
cirurgia entre os grupos tireóide e controle. 47
LISTA DE ABREVIATURAS
A Astenia
APQ Quociente de perturbação da amplitude
B Soprosidade
DSH Grau de componentes de sub-harmônicos
DUV Grau de segmentos não sonorizados
DVB Grau de quebra da voz
Fo Freqüência fundamental
G Grau da disfonia
Jitt Perturbação por ciclos consecutivos
NHR Proporção harmônico-ruído
PPQ Quociente de perturbação do pitch
R Rugosidade
S Soprosidade
Shim Perturbação da intensidade
STD Desvio padrão da freqüência fundamental
vAm Coeficiente de variação da amplitude
VFo Coeficiente de variação da freqüência fundamental
VTI Índice de turbulêcia da voz
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO...............................................................................................1
2 OBJETIVOS....................................................................................................7
2.1 Objetivo Geral...................................................................................................7
2.2 Objetivos Específicos........................................................................................7
3 MÉTODOS......................................................................................................8
4 RESULTADOS..............................................................................................16
4.1 Caracterização do grupo tireóide....................................................................16
4.2 Avaliação otorrinolaringológicado grupo tireóide..........................................20
4.3 Avaliação perceptivo-auditiva da voz do grupo tireóide................................23
4.4 Análise acústica da voz do grupo tireóide.......................................................27
4.5 VHI (Voice Handicap Index): Índice de Desvantagem Vocal do Grupo
Tireóide...........................................................................................................28
4.6 Questionário da deglutição do grupo tireóide.................................................35
4.7 Comparação do grupo tireóide com o grupo controle.....................................37
4.7.1 Caracterização do grupo tireóide e grupo controle.........................................37
4.7.2 Comparação da avaliação otorrinolaringológica entre os dois grupos
cirúrgicos.........................................................................................................38
4.7.3 Avaliação perceptivo-auditiva da voz do grupo controle...............................38
4.7.4 Comparação da análise perceptivo-auditiva da voz entre os dois grupos
cirúrgicos.........................................................................................................40
4.7.5 Avaliação acústica da voz do grupo controle..................................................41
4.7.6 Comparação da análise acústica da voz entre os dois grupos cirúrgicos........42
4.7.7 VHI (Voice Handicap Index): Índice de Desvantagem Vocal do grupo
controle............................................................................................................43
4.7.8 Comparação do VHI (Voice Handicap Index): Índice de Desvantagem Vocal
entre os dois grupos cirúrgicos........................................................................45
4.7.9 Questionário quanto à presença ou ausência de queixas de deglutição no
grupo controle.................................................................................................46
4.7.10 Comparação entre ambos os grupos quanto a presença ou ausência de queixas
de deglutição...............................................................................................................47
5 DISCUSSÃO..................................................................................................48
6 CONCLUSÕES.............................................................................................76
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA..........................................................78
ANEXOS
Anexo I Comitê de Ética
Anexo II Ficha de registro de dados
Anexo III Protocolo de avaliação acústica
Anexo IV VHI (Voice Handicap Index): Índice de Desvantagem Vocal
Anexo V Protocolo da avaliação de deglutição
Anexo VI Termo de consentimento do grupo tiróide
Anexo VII Termo de consentimento do grupo controle
Anexo VIII Anais do 6th International Conference on Head and Neck
Cancer em Washington DC
Anexo IX Certificado Prêmio Pesquisa Congresso Brasileiro de
Fonoaudiologia
Anexo X Anais do Annual Meeting of the Head & Neck Society em
Boca Raton, FL
1
1 INTRODUÇÃO
A tireoidectomia é uma cirurgia muito freqüente, tanto para nódulos benignos
quanto malignos. As alterações tireoidianas apresentam alta prevalência na população
em geral, sendo a maior parte dos casos em mulheres. De acordo com
BHATTACHARYYA e FRIED (2002), nos Estados Unidos ocorrem em torno de
80.000 cirurgias de tireóide por ano.
As complicações mais comuns após a tireoidectomia são infecção, hemorragia,
seroma, hipoparatireoidismo e alterações vocais (HONG e KIM 1997), estas duas
últimas temporárias ou definitivas.
Muitos dos relatos sobre alterações vocais em pacientes submetidos à cirurgia
de tireóide são retrospectivos, alguns estão associados ao hipotireoidismo ou
hipertireoidismo e outros associados à imobilidade de prega vocal. Alguns estudos
referem que o hipotireoidismo pode acarretar um sinal clínico importante de
rouquidão e, a freqüência e a intensidade da voz podem variar muito (SOKIN 1964;
BICKNELL 1973). A causa dessas alterações vocais é associada ao edema nas pregas
vocais, ou melhor, o mixoedema. LOMBI et al. (1961) relatou alterações de voz
devido ao hipertireoidismo e STEMPLE et al. (2000) relatam que as principais
características vocais encontradas no hipertireoidismo são discreta instabilidade vocal,
incluindo tremor vocal, falta de ar, loudness reduzida e tosse seca .
A tireoidectomia também pode resultar em trauma do nervo laringeo inferior
e/ou superior. CRUMLEY (1990) relatou que a incidência de imobilidade permanente
de prega vocal por lesão do nervo laringeo recorrente varia de 0,3 a 13% e a do ramo
2
externo do nervo laringeo superior varia de 5 a 28% (JANSSON et al. 1988;
CERNEA et al. 1992; TEITELBAUM e WENIG 1995) e estão associados a diferentes
graus de rouquidão, soprosidade, redução da loudness e incoordenação pneumofônica.
Mesmo tendo-se a função dos nervos laringeos preservados, outras alterações
vocais podem ser encontradas. Alguns estudos relatam que alterações vocais após
tireoidectomia apresentam causas variadas como edema laringeo, edema de pregas
vocais, inflamação causada pela intubação orotraqueal (SHIMOKOJIN et al. 1998;
PEREIRA et al. 2003), danos ou disfunção temporária da musculatura extralaríngea e
fixação laringo-traqueal, a qual impede o movimento vertical de laringe (KARK et al.
1984; HONG et al. 1997; HONG e KIM 1997; ALUFFI et al. 2001; STOJADINOVIC
et al. 2002). As principais queixas associadas são a rouquidão, alteração do volume e
fadiga vocal, as quais, por sua vez, podem apresentar impacto importante na vida
profissional e social do indivíduo.
Os principais estudos que analisam especificamente a função vocal e laríngea
pós-tireoidectomia apresentam diferentes metodologias e casuísticas geralmente
pequenas, que serão descritos a seguir.
Com o intuito de verificar se a identificação e preservação do ramo externo do
nervo laringeo superior (RENLS) teria influência nas alterações vocais pós-cirurgia da
tireóide, KARK et al. (1984) realizaram um estudo com três grupos, o primeiro
retrospectivo com 415 pacientes, onde não havia sido identificado o RENLS; o
segundo prospectivo com 38 pacientes (identificado RENLS) e o terceiro um grupo
controle com 100 pacientes submetidos a mastectomia radical. No primeiro grupo foi
encontrado 28% de alterações vocais sendo 18% permanentes; no segundo, 23% de
alterações vocais sendo 5% permanentes, e no terceiro grupo, 5% de alterações vocais
3
sendo 3% permanentes. Concluíram que a identificação do ramo externo do nervo
laringeo superior permite minimizar as seqüelas vocais.
HONG e KIM (1997) estudaram as características fonatórias de 54 pacientes
submetidos à tireoidectomia sem lesão do nervo laringeo, antes da cirurgia e 1, 3 e 6
meses após a mesma. As alterações vocais foram avaliadas por meio de um
questionário, de um exame clínico e da laringoestroboscopia. A eletromiografia foi
realizada 3 meses após a cirurgia mostrando parâmetros normais das funções dos
nervos. Observaram que o sintoma vocal mais comum após a cirurgia foi a rápida
fadiga vocal (72%), dificuldades no canto (65%), no pitch agudo (65%), em falar alto
(44%) e rouquidão (6%). Esses sintomas reduziram no 3
o
e 6
o
mês após a cirurgia.
DEBRUYNE et al. (1997) pesquisaram 47 vozes antes e depois da
tireoidectomia, onde houve preservação dos nervos laringeos superior e recorrente, e
observaram que houve um decréscimo da freqüência fundamental da fala no 4
○
dia de
pós-operatório. A fala estava mais monótona e o jitter (perturbação de freqüência)
mais elevado. No entanto, concluíram que esses efeitos pareceram limitados e de curta
duração, pois após duas semanas a maior parte da s alterações desapareceu.
YEUNG et al. (1999) sugeriram que a laringoscopia indireta deve ser sempre
realizada antes da cirurgia da tireóide para detectar patologias pré-existentes nas
pregas vocais. Em um estudo retrospectivo com 201 pacientes que seriam submetidos
à cirurgia de tireóide, encontraram 9% dos mesmos com queixas vocais no pré-
operatório. Destes, 22% tinham alterações detectadas na laringoscopia indireta
realizada no pré-operatório. Quatro porcento dos pacientes que revelaram patologia
vocal na laringoscopia indireta não apresentavam sintomas vocais.
4
McIVOR et al. (2000) estudaram 50 pacientes, prospectivamente, pelo
Visipitch pré e pós-tireoidectomia e, após a cirurgia os indivíduos tiveram que
responder um questionário. Constataram que 2 (4,5%) indivíduos apresentaram
paralisia temporária do nervo laringeo recorrente e 4 (10%) apresentaram paralisia do
ramo externo do nervo laringeo superior. Com relação à voz, entretanto, encontraram
um total de 15 (34%) indivíduos com anormalidades vocais no pós-operatório.
ALUFFI et al. (2001) avaliaram 45 pacientes pré e entre 12 a 18 meses pós-
tireoidectomia. Todos os indivíduos inclusos não apresentavam alterações laríngeas e
nem queixas vocais prévias. Os resultados da laringoestroboscopia no pós-operatório
foram edema de prega vocal (4%), rotação da glote posterior (7%), assimetria da onda
de mucosa, que variou de discreta a severa (9%) e fechamento glótico incompleto
(7%). Observaram que as queixas vocais mais encontradas foram rápida fadiga vocal
(38%) e redução da extensão vocal (33%).
Em um estudo prospectivo, STOJADNOVIC et al. (2002) realizaram uma
avaliação funcional, acústica e aerodinâmica da voz, glotografia, fonoscopia e
videoestroboscopia antes da cirurgia, 1 a 2 semanas e 3 meses após a tireoidectomia
de 46 pacientes. Encontraram 30% dos pacientes relatando sintomas vocais uma
semana após a cirurgia; 14% persistiram com esses sintomas vocais 3 meses após e
84% apresentaram mudanças objetivas significativas em pelo menos um parâmetro
uma semana após tireoidectomia.
PEREIRA et al. (2003) realizaram um estudo muito interessante sobre a
prevalência de sintomas de vias aéreas digestivas superiores após tireoidectomia total.
Destacam não só as alterações vocais, como também, sintomas de tosse, disfagia,
aperto no pescoço, e a incidência de resfriados pré e pós-tireoidectomia. Usaram como
5
grupo controle pacientes submetidos à colocistectomia. Observaram que antes da
cirurgia a prevalência de sintomas das vias aéreas digestivas superiores no grupo
tireóide (13%) e no controle (15%) foram similares. Após a cirurgia, a prevalência
desses sintomas foi maior nos indivíduos submetidos à tireoidectomia: alterações
vocais (28% x 3%), aperto no pescoço (22% x 0%) e incômodo para deglutir (15% x
3%). Concluíram que esses sintomas são comuns após a tireoidectomia e que os
mesmos podem estar relacionados com o trauma do plexo neural extrínseco
peritireoideal que inerva as estruturas faríngeas e laríngeas.
MEHANNA et al. (2004a) verificaram se as alterações vocais pós-
tireoidectomia estavam relacionadas com a divisão cirúrgica da musculatura
extrínseca da laringe ou com a retração dessa musculatura. Avaliaram as vozes de 105
pacientes pré-cirurgia e 3 meses após a mesma através de um auto-questionário e uma
avaliação objetiva da voz. Concluíram que não houve diferença nos resultados vocais
quando realizada a divisão ou retração cirúrgica da musculatura extrínseca da laringe.
Estes mesmos autores MEHANNA et al. (2004b) realizaram um outro estudo
comparando os resultados subjetivos e objetivos da voz entre o grupo em que houve
identificação do ramo externo do nervo laringeo, ou seja, 47 indivíduos, com o grupo
onde este nervo não foi identificado. Este estudo foi realizado com os mesmos 105
indivíduos do estudo anterior. Concluíram que os resultados vocais são similares em
ambos os grupos.
Com o objetivo de estudar as alterações vocais pós-tireoidectomia em 46
pacientes que não tiveram lesão do nervo laringeo recorrente, SINAGRA et al. (2004)
observaram que 87% dos mesmos relataram mudanças na voz após esta cirurgia,
sendo a fadiga vocal o sintoma mais comum, seguido de dificuldade em falar alto,
6
mudanças no pitch e dificuldades durante o canto. Relataram que a laringoscopia não
evidenciou mudanças nos 46 pacientes, incluindo os que tiveram alterações vocais.
Compreender melhor a freqüência e o tipo de alterações laríngeas e vocais
assim como sua etiologia em pacientes submetidos a tireoidectomias é pré-requisito
para uma identificação mais precoce destas alterações e para uma abordagem
multidisciplinar mais efetiva.
7
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Comparar laringe, voz e deglutição pré e pós-tireoidectomia, por meio das
análises laringológica, fonoaudiológica clínica e acústica;
- Correlacionar avaliação laríngea e vocal pós-tireoidectomia com o
diagnóstico e com os dados cirúrgicos;
- Correlacionar avaliação laríngea e vocal com a percepção da desvantagem da
voz (VHI – Voice Handicap Index);
- Comparar a avaliação laríngea, vocal e da deglutição pós-tireoidectomia com
a avaliação laríngea, vocal e da deglutição de um grupo controle (pacientes
submetidos à cirurgia da mama), que apresenta o mesmo tempo cirúrgico da
tireoidectomia, caracterizando, desta forma, a ocorrência de alterações decorrentes da
intubação orotraqueal daquelas advindas por outras etiologias.
8
3 MÉTODO
Tratou-se de um estudo de coorte prospectivo de caráter descritivo, no qual a
inclusão de pacientes foi realizada de maio a setembro de 2003. Este estudo foi
aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital do Câncer A.C.
Camargo sob o n
o
486/03 (Anexo I).
Os critérios de inclusão e de exclusão serão descritos a seguir:
- Inclusão: Foram incluídos neste estudo 2 grupos de pacientes:
1- Pacientes que foram submetidos à cirurgia da tireóide (parcial ou total) e
virgens de tratamento, pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer A C.
Camargo - grupo tireoidectomia (GT);
2- Para comparar a freqüência de ocorrência de alterações laríngeas e vocais
devido à intubação, foi incluído outro grupo de pacientes, advindos do Departamento
de Mastologia do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer A.C.
Camargo, e submetidos a ressecções de mama com ou sem esvaziamento axilar -
grupo controle (GC).
O critério da escolha deste segundo grupo foi devido ao tempo cirúrgico desses
pacientes ser semelhante aos submetidos a tireoidectomia, como também pelo local
cirúrgico não ser próximo dos nervos laríngeos, descartando-se assim a possibilidade
da manipulação, compressão e ressecção desses nervos. Desta forma, a intubação
orotraqueal seria o fator causal responsável por eventuais alterações laríngeas ou
vocais.
9
- Exclusão: pacientes com patologias laríngeas orgânicas diagnosticadas na
avaliação pré-tireoidectomia.
O grupo controle foi consecutivamente selecionado no mesmo período da
coleta da amostra do grupo GT, no Departamento de Mastologia do Centro de
tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer A.C. Camargo.
Todos os pacientes foram cadastrados (Anexo II) e avaliados em 2 momentos,
assim divididos:
• Pré-cirurgia: na semana que antecede a realização da cirurgia.
• Pós-cirurgia: na 1
a
ou 2
a
semana após a cirurgia.
Pacientes com identificação de lesão do nervo laríngeo recorrente pela
telelaringoscopia foram reavaliados em 1 mês e 3 meses após a cirurgia.
Todos os pacientes foram submetidos a 5 avaliações:
1- Avaliação otorrinolaringológica: Foi realizada através da
telelaringoscopia, com o telescópio rígido Kay, modelo 9105, microcâmera Panasonic,
modelo GP – AD22TA, videocasseste Mitsubish Diamond Pro HI FI Stereo, modelo
BV – 2000 S-VHS, pela qual a laringe foi avaliada durante a respiração e a emissão
sustentada das vogais “é” e “i”. Foi observada a existência ou não de lesões estruturais
nas pregas vocais e a coaptação glótica durante a emissão. Esta última pode ser
considerada como completa ou não, permanecendo, neste último caso, um espaço
entre as pregas vocais, denominado fenda glótica. Todos os pacientes (GT e GC)
foram submetidos a esta avaliação no pré-operatório e no 1° pós-operatório (1
a
ou 2
a
semana).
2- Avaliação perceptivo-auditiva da voz: A amostra vocal foi obtida
utilizando-se o aparelho mini-disc da marca Sony e microfone profissional da marca
10
SHURE. A gravação foi realizada com o indivíduo em pé, com distância fixa de 15
cm entre o microfone e a boca dos sujeitos. A gravação de voz foi realizada através da
emissão da vogal /a/ sustentada, da fala encadeada através da contagem de números de
1 a 30 e da extensão vocal potencial (BEHLAU et al. 2001) que vai do tom mais grave
ao mais agudo possível, não importando a qualidade de voz conseguida e o nível de
esforço necessário para atingí-la. A análise das vozes foi realizada por meio do
consenso de três fonoaudiólogas com experiência na área.
Foram considerados os seguintes parâmetros:
- Qualidade vocal: A escala que foi utilizada para a classificação da voz é a
escala GRBAS divulgada por HIRANO (1981) baseada nos trabalhos de ISSHIKI et
al. (1966) sobre rouquidão. A escala GRBAS é um método simples de avaliação do
grau global da disfonia (G) pela identificação de quatro fatores independentes: (R –
roughness) rugosidade, (B – breathiness) sopros idade, ( A – asteny) astenia e (S –
strain) tensão. Consideramos o fator rugosidade para as vozes que soavam roucas,
com crepitação, bitonalidade e/ou aspereza; a soprosidade foi considerada para as
vozes nas quais identificava-se presença de ar não sonorizado; astenia para as vozes
que indicavam fraqueza, e tensão, como o próprio nome já diz, para as vozes que
soavam tensas, presas. Nesta escala, uma pontuação de quatro pontos é utilizada para
quantificar o grau de alteração de cada item, onde 0 significa ausência; 1, discreto; 2,
moderado; e 3, severo.
- Ressonância: A avaliação da ressonância divide-se em focos horizontal
(equilibrada, posterior e anterior) e vertical (equilibrada, laringofaríngica, oral e
hipernasal ou hiponasal). No trabalho em questão foi avaliado o foco vertical.
Identificamos como ressonância equilibrada os indivíduos que expressavam um bom
11
desempenho vocal; a ressonância laringofaríngica foi identificada em indivíduos que
apresentavam uma voz caracteristicamente presa, tensa; a ressonância oral foi
classificada para os indivíduos que apresentavam durante a fala uma articulação
exagerada; quando a qualidade vocal soava mais abafada consideramos a ressonância
hipernasal, e isso, o diferenciava quando tínhamos dúvida em relação à ressonância
hiponasal (BEHLAU et al. 2001).
- Pitch (altura vocal): Classificou-se o pitch como adequado, grave ou agudo
através da análise da fala encadeada de cada indivíduo. Normalmente, os indivíduos
que apresentam o pitch agudo são aqueles que apresentam um discurso em clima de
alegria e com velocidade aumentada. Já o pitch grave transmite mais seriedade, a
velocidade e intensidade de fala são mais reduzidas (BEHLAU et al. 2001). O pitch
adequado foi considerado para os indivíduos que apresentavam tom vocal nem grave e
nem agudo.
3-Avaliação acústica: Na análise acústica computadorizada (Anexo III), foi
utilizado o programa MDVP (Multi Dimensional Voice Program) da Kay Elemetrics,
pertencentes ao Departamento de Fonoaudiologia. Cada sujeito permaneceu em pé
com distância fixa de 15 cm entre o microfone e a boca dos sujeitos, sendo solicitado
a emissão da vogal “a” sustentada. Foi considerado como amostra vocal um trecho
médio de 3 segundos, o mais estável possível, eliminando-se, quando possível, o
início e o final da emissão. A intensidade vocal foi monitorada em seu limite inferior
pelo preenchimento de no mínimo 60% da janela e no seu limite superior, através do
“VU meter” do equipamento, de acordo com as instruções metodológicas do
fabricante.
Foram consideradas as seguintes medidas:
12
- Freqüência fundamental (f0): corresponde ao número de ciclos glóticos
por segundo, refletindo as características biomecânicas das pregas vocais (estrutura
laríngea e forças musculares de tensão e rigidez) e sua interação com a pressão
subglótica. Indica a adequação da interação de todas estas variáveis, bem como a
precisão e extensão do controle laríngeo (BAKEN 1996). É medida em Hertz (Hz).
• Medidas de perturbação de freqüência e intensidade:
A estabilidade do ajuste fonatório pode ser refletida na quantidade de variação
a curto termo (perturbação) do sinal vocal. Tais medidas relacionam-se a quanto um
dado período diferencia-se do período que imediatamente o segue. As medidas de
perturbação podem ser consideradas como correlatos acústicos de padrões vibratórios
erráticos, resultantes da redução do controle sobre o sistema fonatório (SORENSEN e
COOPER 1980), como também, correlatos acústicos da percepção das disfonias.
Foram avaliadas as seguintes medidas:
Ö a curto termo
Jitter: perturbação da freqüência em ciclos consecutivos. Consideramos o
Jitt%, medido em porcentagem (valor de normalidade 0,633), e o PPQ, que
corresponde ao quociente de perturbação do pitch, utilizando-se um fator de 5
períodos, e também medido em porcentagem (%) (valor de normalidade 0,366).
Shimmer: perturbação da intensidade, corresponde à variação da amplitude em
ciclos consecutivos. Consideramos o Shim%, medido em porcentagem (valor de
normalidade 1,997) e o APQ, que corresponde ao quociente de perturbação da
amplitude, utilizando-se um fator de 11 períodos e também medido em porcentagem
(%) (valor de normalidade 1,397).
13
Ö a longo termo
– variação da f0 (vFo) corresponde ao coeficiente da variação da freqüência
fundamental. É medido em porcentagem (%) (valor de normalidade 1,149).
– variação da amplitude (vAm) corresponde ao coeficiente da variação da
amplitude. É medido em porcentagem (%) (valor de normalidade 10,743).
• Medidas de ruído
- NHR (noise-to-harmonic ratio): proporção ruído-harmônicos; razão média de
componentes de energia não harmônicos entre 1500 e 4500 Hz e de componentes de
energia harmônicos variando de 70 a 4500 Hz. Através deste se faz uma avaliação
geral da presença de ruído no sinal analisado, incluindo variações de amplitude e
freqüência, ruído de turbulência, componentes sub-harmônicos e/ou quebras de voz
(valor de normalidade 0,112).
- VTI (voice turbulence index): índice de turbulência vocal; razão dos
componentes sub-harmônicos de energia de freqüência aguda na faixa de 2800 a 5800
Hz, pela energia espectral harmônica na faixa de 70 a 4500 Hz. Está bastante
correlacionado com o ruído de turbulência causado pela falta de coaptação das pregas
vocais (valor de normalidade 0,046).
• Medida de quebra de voz
- DVB (degree of voice breaks) representa o grau da quebra de voz da amostra.
É medido em porcentagem (%) (valor de normalidade 0,200).
• Sub-harmônico
14
- DSH (degree of subharmonics) representa o grau de componentes sub-
harmônicos. É medido em porcentagem (%) (valor de normalidade 0,200).
• Medida de irregularidade da voz
- DUV (degree of unvoiced segments) corresponde ao grau de segmentos não
sonorizados, ou seja, onde a freqüência fundamental não pode ser detectada. É medido
em porcentagem (%) (valor de normalidade 0,200).
4- Índice de Desvantagem Vocal (VHI – Voice Handicap Index):
questionário da percepção do indivíduo sobre sua desvantagem vocal com 30 questões
(Anexo IV) que abrangem aspectos funcionais, emocionais e físicos (JACOBSON et
al. 1997). Sua pontuação varia de 0 a 40, sendo 0 o melhor escore e 40 o pior, 40 é o
escore máximo de cada domínio. Os escores são definidos pela soma dos valores
respondidos por domínios, que podem variar de 0 a 40. O escore final é determinado
pela soma dos 3 domínios, podendo variar de 0 a 120, lembrando que quanto mais
próximo do valor máximo, pior é a percepção do indivíduo sobre sua desvantagem de
voz.
5- Avaliação da deglutição: foi aplicado um questionário para verificar se o
paciente apresenta ou não alguma queixa de deglutição. Em seguida, realizamos uma
avaliação clínica da mesma com líquido contínuo no copo para desta forma podermos
observar sinais de aspiração e/ou penetração laríngea (Anexo V).
A estatística do estudo foi de caráter descritivo, utilizando-se:
- variáveis categóricas: freqüências absolutas e relativas
- variáveis quantitativas: medidas de tendência central e variabilidade
15
As variáveis utilizadas no estudo são:
Categóricas: tipo de cirurgia, esvaziamento, qualidade vocal, ressonância, pitch, e
TMF.
Quantitativas / numéricas: freqüência fundamental (f0), jitter, PPQ, vf0, shimmer,
APQ, vAm, NHR, VTI, DVB, DSH, DUV.
Para comparar as variáveis antes e depois da cirurgia foi utilizado para cada grupo:
o teste não paramétrico de sinais de Wilcoxon que foi adotado para verificar a
associação entre as medidas da análise acústica pré e pós- tireoidectomia.
Teste de freqüências de Mc Nemar para verifiar as associações entres as variáveis
categóricas.
Para comparar as variáveis independentes:
O teste não paramétrico U de Mann-Whitney foi utilizado para verificar a
associação entre as medidas e os grupos de estudo;
O teste de freqüências do qui-quadrado foi utilizado para verificar a associação
entre as variáveis categóricas independentes e, no caso da existência de pelo
menos uma freqüência esperada menor que 5 o teste exato de Fisher foi aplicado.
Para todos os testes considerou-se o nível de significância de 5%.
Os pacientes que foram elegíveis para participar do presente estudo assinaram
devidamente o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo VI e VII).
16
4 RESULTADOS
Foram coletados no período compreendido de maio a setembro de 2003 no
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital do
Câncer A.C. Camargo, os dados de 100 pacientes que foram submetidos à
tireoidectomia total ou parcial. Como grupo controle, foram coletados no
Departamento de Mastologia do mesmo Hospital, dados de 30 pacientes que foram
submetidos a ressecções de mama parciais, com ou sem esvaziamento axilar.
Os resultados do presente estudo estão apresentados nas tabelas de 1 a 35.
Inicialmente serão apresentados os resultados relativos à caracterização do
grupo tireóide e, em seguida a sua comparação com o grupo controle.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO GRUPO TIREÓIDE
Nas Tabelas de 1 a 5 constam as descrições da casuística quanto as variáveis
demográficas, clínicas e cirúrgicas do grupo tireóide (GT).
17
Tabela 1 - Caracterização do grupo tireóide quanto ao sexo, idade, tabagismo e
etilismo.
Variável Freqüência
N (%)/ medidas
Sexo
feminino
masculino
88 (88,0)
12 (12,0)
Faixa etária (anos)
mínimo-máximo
mediana
média±dp
17-79
46,00
48,42±14,84
Tabagista
não
sim
92 (92,0)
8 (8,0)
Etilista
não
sim
98 (98,0)
2 (2,0)
18
Tabela 2 - Caracterização do grupo tiróide quanto à cirurgia realizada, tipo de
esvaziamento e dissecção do nervo e cirurgião que realizou o procedimento.
Dados cirúrgicos Freqüência
N (%)
Cirurgia realizada
tireoidectomia parcial
tireoidectomia total
tireoidectomia total ampliada
42 (42,0)
57 (57,0)
1 (1,0)
Esvaziamento recorrencial
não
unilateral
bilateral
91 (91,0)
5 (5,0)
4 (4,0)
Esvaziamento cervical
não
unilateral
bilateral
98 (98,0)
1 (1,0)
1 (1,0)
Dissecção do nervo à direita
não dissecado
dissecção menor < 3cm e fácil
dissecção ampla > 3cm e fácil
dissecção menor < 3cm, dificuldade moderada
dissecção ampla > 3cm, dificuldade moderada
dissecção difícil
não visualizado após tentativa de identificação
shaving
ressecado e anastomose/enxerto
ressecado e não recontruído
20 (20,0)
42 (42,0)
14 (14,0)
9 (9,0)
8 (8,0)
5 (5,0)
1 (1,0)
1 (1,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
Dissecção do nervo à esquerda
não dissecado
dissecção menor < 3cm e fácil
dissecção ampla > 3cm e fácil
dissecção menor < 3cm, dificuldade moderada
dissecção ampla > 3cm, dificuldade moderada
dissecção difícil
não visualizado após tentativa de identificação
shaving
ressecado e anastomose/enxerto
ressecado e não recontruído
30 (30,0)
38 (38,0)
14 (14,0)
5 (5,0)
7 (7,0)
5 (5,0)
0 (0,0)
1 (1,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
19
Tabela 3 – Caracterização do grupo tiróide quanto ao diagnóstico pré e pós-
tireoidectomia.
Diagnóstico Freqüência
N (%)
Diagnóstico pr é-ci ru rgia
nódulo único
nódulos múltiplos
nódulo difuso
50 (50,0)
47 (47,0)
3 (3,0)
Diagnóstico pó s-ci r ur gi a
carcinoma papilífero
carcinoma folicular
bócio
tireoidite
outros
41 (41,0)
5 (5,0)
43 (43,0)
4 (4,0)
7 (7,0)
Tabela 4 – Caracterização das complicações no pós-operatório dos indivíduos que
foram submetidos à tireoidectomia.
Complicações pós-operatório Freqüência
N(%)
sem complicações
seroma
infecção
hipoparatireoidismo
88 (88,0)
1 (1,0)
1 (1,0)
10 (10,0)
20
Tabela 5 - Caracterização dos dados anestésicos dos indivíduos submetidos à
tireoidectomia.
Dados anestésicos Freqüência
N (%)
Cânula
aramada
convencional
59 (59,0)
41 (41,0)
Intubação
fácil
difícil
broncoscopia
95 (95,0)
4 (4,0)
1 (1,0)
As Tabelas 6 a 22 apresentam os resultados relativos às avaliações do grupo
tireóide.
4.2 AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICADO GRUPO
TIREÓIDE
Na Tabela 6, demonstramos a associação entre as variáveis demográficas,
clínicas e cirúrgicas dos 100 pacientes submetidos à tireoidectomia, e a presença ou
não de imobilidade de prega vocal. Foi observado que somente o tamanho do nódulo
apresentou relação com a presença ou não de imobilidade de prega vocal (p= 0,003).
21
Tabela 6 - Associação entre as variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas dos
pacientes submetidos à tireoidectomia, e a presença ou não de imobilidade de prega
vocal.
Imobilidade de prega vocal
Variável Categoria Não
N (%)
Sim
N (%)
p
Sexo Masculino
Feminino
11 (12,5)
77 (87,5)
1 (8,3)
11 (91,7)
0,999
*
Faixa Etária (anos) ≤ 46
> 46
47 (53,4)
41 (46,6)
6 (50,0)
6 (50,0)
0,824
Tabagismo Não
Sim
83 (94,3)
5 (5,7)
10 (83,3)
2 (16,7)
0,197
*
Etilismo Não
Sim
86 (97,7)
2 (2,3)
12 (100,0)
0 (0,0)
0,999
*
Intubação** Fácil
Difícil
83 (94,3)
5 (5,7)
12 (100,0)
0 (0,0)
0,999
*
Tamanho do maior
nódulo
≤ 3,0 cm
> 3,0 cm
79 (89,8)
9 (10,2)
7 (58,3)
5 (41,7)
0,003
Esvaziamento
recorrencial
Não
direito
esquerdo
bilateral
bilateral+ mediastino
80 (90,9)
3 (3,4)
2 (2,3)
2 (2,3)
1 (1,4)
11 (91,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (8,3)
NA
Esvaziamento cervical Não
II-V direito
II-V esquerdo
II-V bilateral
87 (98,9)
1 (1,1)
0 (0,0)
0 (0,0)
11 (91,7)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (8,3)
NA
Dissecção do nervo Não
unilateral
bilateral
1 (1,1)
42 (47,7)
45 (51,1)
0 (0,0)
6 (50,0)
6 (50,0)
NA
Tempo médio de
anestesia
≤ 150 minutos
> 150 minutos
42 (47,7)
46 (52,3)
9 (75,0)
3 (25,0)
0,076
Hipocalcemia Não
Sim
84 (95,5)
4 (4,5)
12 (100,0)
0 (0,0)
0,999
*
p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; *p-valor obtido pelo teste exato de Fisher; **baseado nas
respostas dos anestesistas; NA= não avaliável
Na Tabela 7, comparando a videolaringoscopia pré e pós-cirurgia dos
indivíduos que não tiveram lesão do nervo laringeo recorrente, observa-se uma
22
diferença estatisticamente significativa (p= 0,0003) entre os dois momentos, ou seja,
houve mudanças nos resultados laringológicos após a tireoidectomia.
Tabela 7 - Comparação das videolaringoscopias pré e pós-tireoidectomia de
indivíduos que não apresentaram lesão do nervo laringeo recorrente.
Videolaringoscopia pós
Categoria Normal
N (%)
Alterada
N (%) p
Videolarin g osc opi a p ré
Normal
Alterada
60 (68,2)
0 (0,0)
18 (20,4) 0,0003
10 (11,4)
p-valor obtid o pel o test e de M cNemar
Na Tabela 8 observamos a comparação entre a videolaringoscopia normal e
alterada pós-tireoidectomia, excluindo os que apresentaram imobilidade de prega
vocal (N=88), e as variáveis demográficas e cirúrgicas. A única variável que
apresentou relação com o resultado da videolaringoscopia foi o tabagismo, mostrando
que o fumo contribuiu para uma videolaringoscopia alterada.
23
Tabela 8 - Comparação entre a videolaringoscopia normal e alterada de indivíduos
pós-tireoidectomia, excluindo os que apresentaram imobilidade de prega vocal
(N=88), e as variáveis demográficas e cirúrgicas.
Videolaringoscopia
Variável Categoria Normal
N (%)
Alterada
N (%)
p
Faixa etária (anos) ≤ 46
> 46
29 (48,3)
31 (51,6)
18 (64,3)
10 (35,7)
0,162*
Tabagismo Não
Sim
59 (98,3)
1 (1,6)
24 (85,7)
4 (14,2)
0,034
Etilismo Não
Sim
60 (100,0)
0 (0,0)
26 (92,8)
2 (7,14)
0,099
Tempo de anestesia ≤ 150 mi nut os
> 150 minutos
30 (50,0)
30 (50,0)
12 (42,9)
16 (57,1)
0,532*
Intubação** Fácil
Difícil
56 (93,3)
4 (6,7)
27 (96,4)
1 (3,6)
0,999
Esvaziamento cervical Não
Sim
59 (98,3)
1 (1,7)
28 (100,0)
0 (0,0)
NA
p-valor obtid o pelo test e exato de Fisher; *p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; **basead o nas
respostas dos anestesistas; NA= não avaliável
4.3 AVALIAÇÃO PERCEPTIVO-AUDITIVA DA VOZ DO GRUPO
TIREÓIDE
Na Tabela 9, os indivíduos que realizaram a cirurgia de tireóide e não
apresentaram lesão do nervo laringeo recorrente (N=88), apresentaram diferenças no
pós-operatório em relação ao grau geral da disfonia (G) e da qualidade vocal rugosa
24
(R) durante a análise perceptivo-auditiva da voz através da escala GRBAS (HIRANO
1981).
Tabela 9 - Análise perceptivo-auditiva pré e pós-tireoidectomia de pacientes que não
apresentaram imobilidade de prega vocal (N=88).
Avaliação perceptivo-auditiva
pós-cirurgia
Avaliação perceptivo-
auditiva pré-cirurg ia
Categoria Normal
N (%)
Alterada
N (%)
p
G normal
alterada
52 (70,3)
5 (35,7)
22 (29,7)
9 (64,3)
0,002*
R normal
alterada
64 (75,3)
2 (66,6)
21 (24,7)
1 (33,3)
< 0,001
B normal
alterada
74 (94,2)
4 (66,7)
8 (9,7)
2 (33,3)
0,3877
A normal
alterada
88 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
NA
S normal
alterada
86 (98,8)
0 (0,0)
1 (1,5)
1 (100,0 )
NA
Ressonância normal
alterada
44 (72,1)
9 (42,8)
17 (27,8)
12 (57,1)
0,1167*
Pitch normal
alterada
72 (90,0)
2 (100,0 )
8 (10,0)
0 (0,0)
0,1094
Extensão vocal normal
alterada
59 (86,7)
13 (92,8)
9 (13,2)
1 (7,14)
0,5235
p-valor obtido pelo teste exato de McNemar, *p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; NA= não
avaliável
Correlacionando o grau geral da disfonia (G) e a qualidade vocal rugosa (R) da
escala GRBAS (HIRANO 1981) com as variáveis demográficas e cirúrgicas, somente
25
a idade teve correlação com G e R, ou seja, indivíduos acima de 46 anos apresentaram
o grau geral de disfonia e a rugosidade estavam mais alterados no pós-operatório
(tabela 10 e 11).
Tabela 10 - Correlação do grau geral de disfonia (G) com as variáveis demográficas e
cirúrgicas.
Grau geral da disfonia (G)
Variável Categoria Normal
N (%)
Alterado
N (%)
p
Sexo Masculino
Feminino
7 (12,3)
50 (87,7)
4 (12,9)
27 (87,1)
0,999
Faixa etária ≤ 46
> 46
35 (61,4)
22 (38,6)
12 (38,7)
19 (61,3)
0,041
Tabagismo Não
Sim
55 (96,5)
2 (3,5)
28 (90,3)
3 (9,7)
0,232
Etilismo Não
Sim
56 (98,3)
1 (1,7)
30 (96,7)
1 (3,2)
0,099
Tempo de anestesia ≤ 150 minutos
> 150 minutos
28 (49,1)
29 (50,8)
14 (45,2)
17 (54,8)
0,722*
Tamanho do nódulo ≤ 3,0 cm
> 3,0 cm
50 (87,7)
7 (12,3)
29 (93,5)
2 (6,4)
0,484
Intubação Fácil
Difícil
55 (96,5)
2 (3,5)
28 (90,3)
3 (9,7)
0,340
Esvaziamento
cervical
Não
Sim
56 (98,3)
1 (1,7)
31 (100,0)
0 (0,0)
NA
Esvaziamento
recorrencial
Não
Sim
60 (91,0)
6 (9,1)
20 (91,0)
2 (9,0)
0,999
Tireoidectomia Parcial
Total
31 (47,0)
35 (53,0)
6 (27,3)
16 (72,7)
0,105
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher; * p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; NA= não
avaliável
26
Tabela 11 - Correlação da qualidade vocal rugosa (R) com as variáveis demográficas
e cirúrgicas.
Rugosidade (R)
Variável Categoria Normal
N (%)
Alterado
N (%)
p
Sexo Masculino
Feminino
7 (10,6)
59 (89,6)
4 (18,2)
18 (81,8)
0,456
Faixa etária (anos) ≤ 46 anos
> 46 anos
40 (60,6)
26 (39,4)
7 (31,8)
15 (68,2)
0,019*
Tabagismo Não
Sim
64 (97,0)
2 (3,0)
19 (86,4)
3 (13,6)
0,097
Etilismo Não
Sim
65 (98,5)
1 (1,5)
21 (95,5)
1 (4,5)
0,440
Tempo de anestesia ≤ 150 m i nut os
> 150 minutos
33 (50,0)
33 (50,0)
9 (41,0)
13 (59,0)
0,460*
Tamanho do nód ulo ≤ 3,0 cm
> 3,0 cm
59 (89,4)
7 (10,6)
20 (91,0)
2 (9,0)
0,999
Intubação Fácil
Difícil
64 (97,0)
2 (3,0)
19 (86,4)
3 (13,6)
0,097
Esvaziamento cervical Não
Sim
65 (98,5)
1 (1,5)
22 (100,0)
0 (0,0)
NA
Esvaziamento
recorrencial
Não
Sim
60 (91,0)
6 (9,1)
20 (91,0)
2 (9,0)
0,999
Tireoidectomia Parcial
Total
31 (47,0)
35 (53,0)
6 (27,3)
16 (72,7)
0,105*
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher; * p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; NA= não
avaliável
27
4.4 ANÁLISE ACÚSTICA DA VOZ DO GRUPO TIREÓIDE
Em relação à análise acústica, encontramos diferenças nos momentos pré e
pós-operatório do grupo tireoidectomia nos parâmetros STD, VTI e DSH no sexo
feminino (Tabela 12).
Tabela 12 - Análise acústica pré e pós tireoidectomia em pacientes que foram
submetidos a tireoidectomia e não apresentaram imobilidade de prega vocal (N=88).
Masculino (N=11) Feminino (N=77)
Parâmetros Pré Pós p Pré Pós p
Fo (Hz)
min-max
mediana
média (dp)
87,0 – 174,1
107,4
114,2 (23,0)
99,0 – 124,6
111,6
110,3 (7,5)
0,575
150,0 – 264,0
194,0
196,8 (20,6)
104,7 – 301,4
195,7
197,8 (27,1)
0,421
STD
min-max
mediana
média (dp)
0,769 – 5,3
1,5
1,9 (1,3)
0,8 – 3,3
1,7
1,8 (0,7)
0,721
1.1 – 5,5
1,8
2,2 (0,9)
1,2 – 21,1
2,4
3,4 (3,5)
<0,001
Jitt
min-max
mediana
média (dp)
0,4 – 1,8
0,5
0,7 (0,4)
0,1 – 2,3
0,7
0,8 (0,7)
0,646
0 – 2,6
0,7
0,8 (0,4)
0,3 – 3,8
0,7
0,9 (0,6)
0,931
PPQ
min-max
mediana
média (dp)
0,2 – 1,0
0,3
0,4 (0,2)
0,2 – 1,3
0,6
0,6 (0,3)
0,284
0,2 – 1,6
0,5
0,5 (0,3)
0,2 – 1,8
0,4
0,5 (0,3)
0,594
vFo
min-max
mediana
média (dp)
0,8 – 3,0
1,4
1,6 (0,6)
0,8 – 3,2
1,5
1,6 (0,6)
0,507
0,6 – 3,9
1,2
1,4 (0,6)
0,5 – 20,1
1,2
1,8 (2,6)
0,843
Shim
min-max
mediana
média (dp)
1,8 – 8,5
4,0
4,5 (2,4)
2,3 – 7,5
5,0
4,8 (1,8)
0,878
1,7 – 8,8
3,8
4,0 (1,2)
1,8 –12,1
3,8
4,4 (2,1)
0,603
APQ
min-max
mediana
média (dp)
1,6 – 6,7
3,4
3,7 (1,8)
1,9 – 5,8
3,9
3,8 (1,4)
0,721
1.2 – 6,1
2,7
2,8 (0,8)
1,4 – 7,5
2,7
3,1 (1,4)
0,648
28
VAm
min-max
mediana
média (dp)
6,4 – 20,9
17,8
15,7 (5,0)
8,3 – 20,5
13,0
13,7 (3,4)
0,241
29
Tabela 13 - Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência
central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios e escore final dos
aspectos funcionais, físicos, emocionais do VHI (JACOBSON et al. 1997) pré e pós-
tireoidectomia.
Variável Mínimo- Máximo Mediana Média ± dp
Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Funcional 0 – 21 0 – 21 0 0 1,35 ± 3,32
1,85 ± 4,24
Físico 0 – 28 0 – 28 0 0 2,84 ± 5,18
2,93 ± 5,34
Emocional 0 – 26 0 – 26 0 0 1,10 ± 3,53
1,02 ± 3,82
Escore Final 0 – 75 0 – 75 0,5 1,5 5,32 ± 10,99 5,80 ± 12,31
Nas Tabelas 14 a 19, para facilitar a análise estatística, utilizamos para cada
domínio (funcional, físico e emocional) a variável “não” e “pelo menos uma
freqüência”. Quando referimos “não” significa que o indivíduo não apresentou
nenhuma queixa vocal em relação ao determinado domínio. Quando referimos “pelo
menos uma freqüência”, significa que o indivíduo apresentou alguma queixa,
independente do grau.
Nas Tabelas 14, 15, 16 mostramos a correlação de seus 3 domínios (funcional,
físico e emocional) pós-cirúrgicos com as variáveis demográficas e cirúrgicas.
Encontramos significância estatística quando correlacionamos o domínio emocional
com esvaziamento recorrencial.
30
Tabela 14 - Correlação do domínio funcional do VHI com as variáveis demográficas e
cirúrgicas (N=88).
VHI - F
Variável Categoria Não
N (%)
Pelo menos 1
frequência
N (%)
p
Sexo Masculino
Feminino
8 (12,5)
56 (87,5)
3 (12,5)
21 (12,5)
0,999
Faixa etária (anos) ≤ 46
> 46
33 (51,6)
31 (48,4)
14 (58,3)
10 (41,7)
0,571*
Tabagismo Não
Sim
61 (95,3)
3 (4,7)
22 (91,7)
2 (8,3)
0,611
Etilismo Não
Sim
63 (98,4)
1 (1,6)
23 (95,8)
1 (4,2)
0,473
Tempo de anestesia ≤ 150 mi nutos
> 150 minutos
30 (46,9)
34 (53,1)
12 (50,0)
12 (50,0)
0,815*
Tamanho do nód ulo ≤ 3,0 cm
> 3,0 cm
59 (92,2)
5 (7,8)
20 (83,3)
4 (16,7)
0,248
Intubação Fácil
Difícil
61 (95,3)
3 (4,7)
22 (91,7)
2 (8,3)
0,611
Esvaziamento cervical Não
Sim
63 (98,4)
1 (1,6)
24 (100,0)
0 (0,0)
NA
Esvaziamento
recorrencial
Não
Sim
58 (90,6)
6 (9,4)
22 (91,7)
2 (8,3)
0,999
Tireoidectomia Parcial
Total
25 (39,1)
39 (60,9)
12 (50,0)
12 (50,0)
0,355*
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher; * p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; NA= não
avaliável
31
Tabela 15 - Correlação do domínio físico do VHI com as variáveis demográficas e
cirúrgicas (N=88).
VHI – P
Variável Categoria Não
N (%)
Pelo menos 1
frequência
N (%)
p
Sexo Masculino
Feminino
4 (8,7)
42 (91,3)
7 (16,7)
35 (83,3)
0,259*
Faixa etária (anos) ≤ 46 anos
> 46 anos
20 (43,5)
26 (56,5)
27 (64,3)
15 (35,7)
0,051*
Tabagismo Não
Sim
43 (93,5)
3 (6,5)
40 (95,2)
2 (4,8)
0,999
Etilismo Não
Sim
46 (100,0)
0 (0,0)
40 (95,2)
2 (4,8)
0,225
Tempo de anestesia ≤ 150 minut os
> 150 minutos
24 (52,2)
22 (47,8)
18 (42,9)
24 (57,1)
0,382*
Tamanho do nód ulo ≤ 3,0 cm
> 3,0 cm
42 (91,3)
4 (8,7)
37 (88,1)
5 (11,9)
0,731*
Intubação Fácil
Difícil
44 (95,7)
2 (4,3)
39 (92,9)
3 (7,1)
0,666
Esvaziamento cervical Não
Sim
46 (100,0)
0 (0,0)
41 (97,6)
1 (2,4)
NA
Esvaziamento
recorrencial
Não
Sim
44 (95,6)
2 (4,4)
36 (85,7)
6 (14,3)
0,145
Tireoidectomia Parcial
Total
19 (41,3)
27 (58,7)
18 (42,9)
24 (57,1)
0,883*
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher; * p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; NA= não
avaliável
32
Tabela 16 - Correlação do domínio emocional do VHI com as variáveis demográficas
e cirúrgicas(N=88).
VHI – E
Variável Categoria Não
N (%)
Pelo menos 1
frequência
N (%)
p
Sexo Masculino
Feminino
8 (10,7)
67 (89,3)
3 (27,1)
10 (76,9)
0,999
Faixa etária (anos) ≤ 46
> 46
33 (51,6)
31 (48,4)
14 (58,3)
10 (41,7)
0,204*
Tabagismo Não
Sim
70 (93,3)
5 (6,7)
13 (100,0)
0 (0,0)
0,999
Etilismo Não
Sim
73 (97,3)
2 (2,7)
13 (100,0)
0 (0,0)
0,999
Tempo de anestesia ≤ 150 mi nutos
> 150 minutos
36 (48,0)
39 (52,0)
6 (46,2)
7 (53,5)
0,902*
Tamanho do nód ulo ≤ 3,0 cm
> 3,0 cm
67 (89,3)
8 (10,7)
12 (92,3)
1 (7,7)
0,999
Intubação Fácil
Difícil
71 (94,7)
4 (5,3)
12 (92,3)
1 (7,7)
0,999
Esvaziamento cervical Não
Sim
74 (98,7)
1 (1,3)
13 (100,0)
0 (0,0)
NA
Esvaziamento
recorrencial
Não
Sim
71 (94,7)
4 (5,3)
9 (69,2)
4 (30,8)
0,015
Tireoidectomia Parcial
Total
34 (45,3)
41 (54,7)
3 (23,1)
10 (76,9)
0,133*
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher; * p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; NA= não
avaliável
33
Não foram encontrados diferenças nos domínios do VHI, comparando os
momentos pré e pós-cirurgia de indivíduos que não apresentaram imobilidade de
prega vocal pós-cirurgia de tireóide (Tabela 17).
Tabela 17 - Comparação dos domínios do questionário VHI pré e pós-tireoidectomia,
em indivíduos sem im obilidade de prega vocal (N=88).
Pós-tireoidectomia
Domínios Pré-tireoidectomia Não
N (%)
Pelo menos 1
freqüência
N (%)
p
Funcional (F) Não 60 (92,3) 5 (7,7)
Pelo menos 1 freq üência 4 (17,4) 19 (82,6)
0,739*
Físico (P) Não 37 (77,1) 11 (22,9)
Pelo menos 1 freq üência 9 (22,5) 31 (77,5)
0,655*
Emocional (E) Não 66 (97,1) 2 (2,9)
Pelo menos 1 freq üência 9 (45,0) 11 (55,0)
0,065
* p- valor obtido pelo teste exato de McNemar
Na Tabela 18, não observamos associação quando comparamos os indivíduos
que não apresentaram imobilidade prega vocal (N= 88), com o grau geral de disfonia
(G) pós-tireoidectomia.
34
Tabela 18 - Comparação dos domínios do questionário VHI com o grau geral de
disfonia (G) da escala GRBAS, pós tireoidectomia em indivíduos que não
apresentaram imobilidade de prega vocal (N= 88).
Grau de disfoni a pós-ti reoidetom i a
N (%)
Domínios Categoria Ausente Leve Moderada
Funcional (F) Não
Pelo menos 1 freqüê nci a
40 (60,6)
18 (52,9)
25 (37,8)
9 (26,5)
1 (1,5)
7 (20,6)
Físico (P) Não
Pelo menos 1 freqüê nci a
30 (62,5)
28 (53,8)
17 (35,4)
17 (32,7)
1 (2,1)
7 (13,5)
Emocional (E) Não
Pelo menos 1 frequê nci a
50 (62,5)
8 (40,0)
26 (32,5)
8 (40,0)
4 (5,0)
4 (20,0)
Em relação ao grupo que apresentou imobilidade de prega vocal, observamos
um aumento das queixas nos domínios funcionais, físicos e emocionais no pós-
operatório (tabela 19).
Tabela 19 - Associação dos domínios do questionário VHI com indivíduos que
apresentaram imobilidade prega vocal.
Imobilidade de prega vocal
Domínios Categoria Não
N (%)
Sim
N (%)
p*
Funcional (F) não
pelo menos 1 freqüência
64 (96,9)
24 (70,6)
2 (3,0)
10 (29,4)
<0,001
Físico (P) não
pelo menos 1 freqüência
46 (95,8)
42 (80,7)
2 (4,17)
10 (19,3)
0,021
Emocional (E) não
pelo menos 1 freqüência
75 (93,7)
13 (65,0)
5 (6,6)
7 (35,0)
0,002**
* p-valor obtid o pel o test e d o qui-quadrado; ** p-valor obtido pel o test e exat o de Fi she r
35
4.6 QUESTIONÁRIO DA DEGLUTIÇÃO DO GRUPO TIREÓIDE
Quanto à presença e ausência das queixas de deglutição pré e pós-cirurgia, não
encontramos diferenças estatisticamente significante nos dois momentos (tabela 20).
Tabela 20 – Comparação da presença ou ausência das queixas de deglutição pré e
pós-cirurgia dos indivíduos que não apresentaram imobilidade de prega vocal.
Queixas na deglut i ção p ós-ci ru rgi a
Categoria
Não
N (%)
Sim
N (%)
p
Não 70 (85,4) 4 (66,7) Queixas na deglut i ção
pré-cirurg ia
Sim 12 (14,6) 2 (33,3)
0,077
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher
Quando a imobilidade de prega vocal foi presente, o número de queixas foi
maior (Tabela 21).
Tabela 21 - Comparação da presença ou ausência de queixas pós-cirurgia nos
indivíduos que apresentaram imobilidade de prega vocal.
Imobilidade de prega vocal
Variável
Categoria
Não
N (%)
Sim
N (%)
p
Queixas na deglutição pós-
cirurgia
Não
Sim
82 (93,2)
6 (6,8)
8 (66,6)
4 (33,3)
0,017
p-valor obtid o pelo test e exato de Fisher
Na Tabela 22, comparamos a presença ou ausência de dificuldade em deglutir
com as variáveis demográficas e cirúrgicas, não observando-se correlação entre elas.
36
Tabela 22 - Correlação da presença e ausência das queixas de deglutição com as
variáveis demográficas e cirúrgicas (N=88).
Queixas na deglutição
Variável Categoria Não
N (%)
Sim
N (%)
p
Sexo Masculino
Feminino
10 (12,2)
72 (87,8)
1 (16,7)
5 (83,3)
0,563
Faixa etária ≤ 46
> 46
45 (54,9)
57 (45,1)
2 (33,3)
4 (66,7)
0,411
Tabagismo Não
Sim
78 (95,1)
4 (4,8)
5 (83,3)
1 (16,7)
0,304
Etilismo Não
Sim
81 (98,8)
1 (1,2)
5 (83,3)
1 (16,7)
0,132
Tempo de anestesia ≤ 150 minutos
> 150 minutos
39 (47,6)
43 (52,4)
3 (50,0)
3 (50,0)
0,999
Tamanho do nódulo ≤ 3,0 cm
> 3,0 cm
75 (91,5)
7 (8,5)
4 (66,7)
2 (33,3)
0,113
Intubação Fácil
Difícil
77 (93,9)
5 (6,1)
6 (100,0)
0 (0,0)
0,999
Esvaziamento cervical Não
Sim
81 (98,8)
1 (1,2)
6 (100,0)
0 (0,0)
NA
Esvaziamento
recorrencial
Não
Sim
75 (91,5)
7 (8,5)
5 (83,3)
1 (16,7)
0,446
Tireoidectomia Parcial
Total
33 (40,2)
49 (59,8)
4 (66,6)
2 (33,3)
0,234
p-valor obtid o pelo test e exato de Fisher; NA= não avaliável
37
4.7 COMPARAÇÃO DO GRUPO TIREÓIDE COM O GRUPO
CONTROLE
Das Tabelas 23 a 36 apresentaremos o que encontramos no grupo controle e a
comparação entre ambos os grupos.
4.7.1 Caracterização do grupo tireóide e grupo controle
A Tabela 23 mostra que os dois grupos cirúrgicos são homogêneos, ou seja,
apresentam variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas semelhantes.
Tabela 23 - Comparação entre os grupos tireóide (N=88) e controle (N=30) quanto às
variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas.
Grupo cirúrgico
Variável Categoria Tireóide
N (%)
Controle
N (%)
p
Sexo masculino
feminino
11 (12,5)
77 (87,5)
0 (0,0)
30 (100,0)
0,063
Faixa etária (anos) ≤ 46
> 46
47 (53,4)
41 (46,6)
13 (43,3)
17 (56,7)
0,340*
Tabagismo não
sim
83 (94,3)
5 (5,7)
27 (90,0)
3 (10,0)
0,417
Etilismo não
sim
86 (97,7)
2 (2,3)
30 (100,0)
0 (0,0)
0,999
intubação** fácil
difícil
83 (94,3)
5 (5,7)
29 (96,7)
1 (3,3)
0,999
tempo de anestesia ≤ 150 minutos
> 150 minutos
42 (47,7)
46 (52,3)
15 (50,0)
15 (50,0)
0,830*
p-valor obtido pelo teste exato de Fisher; * p-valor obtido pelo teste do qui-quadrado; **baseado nas
respostas dos anestesistas
38
4.7.2 Comparação da avaliação otorrinolaringológica entre os dois grupos
cirúrgicos
Na Tabela 24, não observou-se diferença nos resultados da videolaringoscopia
pós-operatória entre os grupos tireóide, que não apresentou imobilidade de prega
vocal, e controle.
Tabela 24 – Comparação dos resultados da videolaringoscopia pós-cirurgia entre os
grupos tireóide, que não apresentou imobilidade de prega vocal (N=88), e controle
(N=30).
Grupos cirúrgicos
Categoria Tireóide
N (%)
Controle
N (%)
p
Normal 60 (70,6) 25 (29,4) Videolaringoscopia
Alterada 28 (84,8) 5 (15,2)
0,110
p-valor obtid o pel o test e d o q ui - quadrado
4.7.3 Avaliação perceptivo-auditiva da voz do grupo controle
Não encontramos diferença nos momentos pré e pós-cirurgia dos indivíduos
que foram submetidos à ressecção parcial de mama, quando realizado a avaliação
perceptivo-auditiva da voz (Tabela 25).
39
Tabela 25 – Análise perceptivo-auditiva pré e pós-cirurgia de mama (N=30).
Avaliação perceptivo-auditiva
pós-cirurgia
Avaliação perceptivo-auditiva
pré-cirurg ia
Categoria
Normal
N (%)
Alterada
N (%)
p
G Normal
Alterada
26 (96,3)
1 (33,3)
1 (3,7)
2 (66,7)
0,999
R Normal
Alterada
29 (100,0)
1 (100,0 )
0 (0,0
0 (0,0)
NA
B Normal
Alterada
24 (92,3)
0 (0,0)
2 (7,7)
4 (100,0 )
0,50
A Normal
Alterada
30 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
NA
S Normal
Alterada
86 (98,8)
0 (0,0)
1 (1,5)
1 (100,0 )
NA
Ressonância Normal
Alterada
19 (82,6)
1 (14,3)
4 (17,4)
6 (85,7)
0,375
Pitch Normal
Alterada
23 (88,5)
1 (33,3)
3 (11,5)
2 (66,7)
0,625
Extensão vocal Normal
Alterada
26 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
NA
p-valor obtido pelo teste exato de McNemar; NA= não avaliável
40
4.7.4 Comparação da análise perceptivo-auditiva da voz entre os dois grupos
cirúrgicos
Quando os dois grupos cirúrgicos foram comparados pós-cirurgia, pode ser
observado que o grupo tireóide apresentou valores aumentados do grau geral de
disfonia (G) e da qualidade vocal rugosa em relação ao grupo controle (Tabela 26).
Tabela 26 - Comparação da análise perceptivo-auditiva entre os grupos tireóide
(N=88) e controle após cirurgia.
Grupo cirúrgico
Análise perceptivo-
auditiva
Categoria Tireóide
N (%)
Controle
N (%)
p
G Normal
Alterada
57 (67,8)
31 (91,2)
27 (32,1)
3 (8,8)
0,008*
R Normal
Alterada
66 (68,7)
22 (100,0)
30 (31,3)
0 (0,0)
0,002*
B Normal
Alterada
78 (76,5)
10 (62,5)
24 (23,5)
6 (37,5)
0,233
A Normal
Alterada
88 (74,6)
0 (0,0)
30 (25,4)
0 (0,0)
NA
S Normal
Alterada
86 (75,4)
2 (50,0)
28 (24,5)
2 (50,0)
0,267
Ressonância Normal
Alterada
54 (72,9)
34 (77,3)
20 (27,0)
10 (22,7)
0,604*
Pitch Normal
Alterada
75 (75,7)
8 (61,5)
24 (24,2)
5 (38,5)
0,316
Extensão vocal Normal
Alterada
73 (73,0)
10 (90,9)
27 (27,0)
1 (9,1)
0,285
p-valor obtid o pel o test e exato de Fisher; * p-valo r obt i d o pel o test e d o q ui- quadrado; NA= não
avaliável
41
4.7.5 Avaliação acústica da voz do grupo controle
No grupo controle, não observamos diferenças entre os parâmetros acústicos
pré e pós-cirurgia (Tabela 27).
Tabela 27 - Análise acústica de indivíduos pré e pós-ressecções parciais de mama
(N=30).
Parâmetros Pré Pós p
Fo (Hz)
min-max
mediana
média (dp)
132,2 – 280 ,7
191,3
203,5 (37 ,0)
132,3 – 280 ,7
189,8
197,6 (35 ,5)
0,0667
STD
min-max
mediana
média (dp)
0,9 – 6,1
2,1
2,4 (1,0)
1.0 – 4, 4
2,1
2,3 (0,8)
0,3674
Jitt
min-max
mediana
média (dp)
0,2 – 2,6
0,6
0,8 (0,5)
0,3 – 1,8
0,7
0,8 (0,4)
0,9422
PPQ
min-max
mediana
média (dp)
0.1 – 1, 2
0,4
0,4 (0,2)
0.2 – 1, 2
0,4
0,4 (0,2)
0,9422
Vfo
min-max
mediana
média (dp)
0.3 – 3, 6
1,1
1,2 (0,6)
0.4 – 2, 8
1,1
1,2 (0,4)
0,4371
Shim
min-max
mediana
média (dp)
1,8 – 9,4
2,9
3,5 (1,9)
1,3 – 6,8
3,2
3,6 (1,4)
0,5139
APQ
min-max
mediana
média (dp)
1,4 – 6,3
1,8
2,4 (1,2)
0,9 – 4,8
2,3
2,5 (0,9)
0,5829
Vam
min-max
mediana
média (dp)
3,7 – 28,4
10,5
11,1 (5,2)
2,5 - 41,8
9,4
11,1 (7,6)
0,5139
NHR
min-max
mediana
média (dp)
0.1 – 0, 2
0,1
0,1 (0,03)
0.1 – 0, 2
0,1
0,1 (0,02)
0,2417
42
VTI
min-max
mediana
média (dp)
0.0 – 0, 1
0,0
0,0 (0,0)
0,0 – 0,1
0,0
0,0 (0,0)
0,9010
DVB
min-max
mediana
média (dp)
0.0 – 0, 8
0,0
0.0 (0,1)
0.0 – 0, 0
0,0
0,0 (0,0)
0,3173
DSH
min-max
mediana
média (dp)
0.0 – 19 ,3
0,0
1,5 (3,8)
0.0 – 6, 1
0,7
1,3 (1,7)
0,2622
DUV
min-max
mediana
média (dp)
0.0 – 13 ,6
0,0
0,6 (2,5)
0.0 – 3, 1
0,0
0,4 (0,8)
0,5062
p-valor obtid o pel o test e nã o paramétrico de sinai s de Wil c ox on
4.7.6 Comparação da análise acústica da voz entre os dois grupos cirúrgicos
Quando comparamos os parâmetros acústicos de ambos os grupos,
encontramos no momento pós-operatório encontramos diferenças somente no
parâmetro VTI (Tabela 28).
Tabela 28 – Análise acústica entre os grupos tireóide (N=88) e controle pós-cirurgia.
Grupos cirúrgicos– Pós cirurgia (N=30)
Parâmetros Grupo Tireóide Grupo Controle p
Fo (Hz)
min -ma x
mediana
média (dp)
104,7 – 301,3
195,7
197,8 (27,1)
132,3 – 280,7
189,8
197,6 (35,5)
0,5463
STD
min -ma x
mediana
média (dp)
1,2 – 21,1
2,4
3,4 (3,5)
1.0 – 4,4
2,1
2,3 (0,8)
0,1864
Jitt
min -ma x
mediana
média (dp)
0.2 – 3,8
0,7
0,9 (0,6)
0.3 – 1,8
0,7
0,8 (0,4)
0,5417
PPQ
min -ma x
mediana
média (dp)
0.2 – 1,8
0,5
0,5 (0,3)
0,2 – 1,1
0,4
0,5 (0,2)
0,5189
43
VFo
min -ma x
mediana
média (dp)
0.3 – 20,1
1,2
1,9 (2,6)
0,3 – 2,7
1,1
1,2 (0,5)
0,1130
Shim
min -ma x
mediana
média (dp)
1,8 – 12,1
3,8
4,4 (2,1)
1,3 – 6,8
3,2
3,6 (1,4)
0,1462
APQ
min -ma x
mediana
média (dp)
1,4 – 7,5
2,6
3,1 (1,4)
0,9 – 4,8
2,3
2,6 (0,9)
0,0974
Vam
min -ma x
mediana
média (dp)
3,7 – 33,4
10,9
12,9 (5,7)
2,5 – 41,8
9,4
11,2 (7,6)
0,0414
NHR
min- max
mediana
média (dp)
0,07 – 0,2
0,1
0,1 (0,03)
0,07 – 0,2
0,1
0,1 (0,02)
0,6396
VTI
min -ma x
mediana
média (dp)
0.0 – 0,9
0,05
0,07 (0,1)
0,01 – 0,07
0,04
0,04 (0,1)
0,0067
DVB
min -ma x
mediana
média (dp)
0.0 – 5,8
0,0
0,1 (0,7)
0.0 – 0,0
0,0
0,0 (0,0)
0,2751
DSH
min -ma x
mediana
média (dp)
0.0 – 21,8
0,0
1,9 (3,9)
0.0 – 6,0
0,7
1,2 (1,7)
0,7890
DUV
min -ma x
mediana
média (dp)
0.0 – 15,1
0,0
1,0 (3,2)
0.0 – 3,1
0,0
0,4 (0,8)
0,6688
p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney
4.7.7 VHI (Voice Handicap Index): Índice de Desvantagem Vocal do grupo
controle
Quanto ao questionário de Índice de Desvantagem Vocal (VHI) realizado no
grupo dos pacientes submetidos à ressecção parcial de mama, na tabela 29
demonstramos a distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência
central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios, e escore final dos
aspectos funcionais, físicos, emocionais do VHI (JACOBSON et al. 1997) pré e pós-
ressecção parcial de mama.
44
Tabela 29 - Distribuição de freqüências de acordo com as medidas de tendência
central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios e escore final dos
aspectos funcionais, físicos, emocionais do VHI (JACOBSON et al. 1997) pré e pós-
ressecção de mama (N=30).
Variável Mínimo- Máximo Mediana Média ± dp
Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Funcional 0 - 0 0 - 2 0 0 0,0 ± 0,0
0,06 ± 0,36
Físico 0 - 7 0 - 10 0 0 0,56 ± 1,69
1,03 ± 2,47
Emocional 0 - 2 0 - 2 0 0 0,13 ± 0,51
0,13 ± 0,51
Score Final 0 - 8 0 - 12 0 0 0,7 ± 1,95 1,23 ± 2,8 7
Nas Tabelas 30 a 32, para facilitar a análise estatística utilizamos para cada
domínio (funcional, físico e emocional) a variável “não” e “pelo menos uma
freqüência”. Quando referimos “não” significa que o indivíduo não apresentou
nenhuma queixa vocal em relação ao determinado domínio. Quando referimos “pelo
menos uma freqüência” significa que o indivíduo apresentou alguma queixa,
independente do grau. Não foi observado diferença entre os domínios do Índice de
Desvantagem Vocal (VHI), comparando os momentos pré e pós-cirurgia no grupo da
mama (Tabela 30).
45
Tabela 30- Comparação dos domínios do questionário VHI pré e pós-ressecção
parcial de mama.
Domínios pós-cururgia
Domínios pré-
cirurgia
Categoria Não
N (%)
Pelo menos 1
freqüência
N (%)
p
Funcional (F) Não 29 (96,6) 1 (3,3)
Pelo menos 1 freqüência 0 (0,0) 0 (0,0)
NA
Físico (P) Não 24 (92,3) 2 (7,7)
Pelo menos 1 freqüência 0 (0,0) 4 (100,0)
0,50
Emocional (E) Não 28 (100,0) 0 (0,0)
Pelo menos 1 freqüência 0 (0,0) 2 (100,0)
NA
p- valor obtido pelo teste exato de McNemar ; NA= não avaliável
4.7.8 Comparação do VHI (Voice Handicap Index): Índice de Desvantagem
Vocal entre os dois grupos cirúrgicos
Nas Tabelas 31 e 32, encontramos diferenças nos domínios funcionais e físicos
do questionário VHI nos momentos pré e pós-operatório, quando comparamos o grupo
tireóide (N=88) com o grupo controle.
Tabela 31 - Comparação dos domínios do questionário VHI entre os grupos tireóide e
controle pré-cirurgia.
Grupo cirúrgico
Domínios pré-
cirurgia
Categoria Tireóide
N (%)
Controle
N (%)
p
Funcional (F) Não 65 (73,8) 30 (100,0)
Pelo menos 1 freqüência 23 (26,1) 0 (0 ,0 )
0,002
Físico (P) Não 48 (54,5) 26 (86,6)
Pelo menos 1 freq üência 40 (45,4) 4 (13,3)
0,002
Emocional (E) Não 68 (77,3) 28 (93,3)
Pelo menos 1 freqüência 20 (22,7) 2 (6,7)
0,051
p-valor obtid o pel o test e d o q ui - quadrado
46
Tabela 32 - Comparação dos domínios do questionário VHI entre os grupos tireóide
(N=88) e controle pós-cirurgia.
Grupo cirúrgico
Domínios pós-
cirurgia
Categoria Tireóide
N (%)
Controle
N (%)
p
Funcional (F) Não 64 (72,7) 29 (96,7)
Pelo menos 1 freqüência 24 (27,3) 1 (3,3)
0,006
Físico (P) Não 46 (52,3) 24 (80,0)
Pelo menos 1 freq üência 42 (47,7) 6 (20,0)
0,008
Emocional (E) Não 75 (85,2) 28 (93,3)
Pelo menos 1 freqüência 13 (14,7) 2 (6,7)
0,349*
p-valor obtid o pel o test e d o q ui- quadrado; * p-valor obtido pel o teste e xato de Fisher
4.7.9 Questionário quanto à presença ou ausência de queixas de deglutição no
grupo controle
Na Tabela 33, não foi possível comparar deglutição pré e pós-cirurgia no
pacientes submetidos à ressecção de ma ma devido ao tamanho da amostra.
Tabela 33 - Comparação da presença ou ausência das queixas de deglutição pré e pós-
cirurgia.
Queixas na deglut i ção p ós- c i rur gia
Categoria Não
N (%)
Sim
N (%)
p
Não 23 (100,0) 5 (71,4) Queixas na deglut i ção p ré-cir ur gia
Sim 0 (0,0) 2 (28,6)
NA
NA= não avaliável
47
4.7.10 Comparação entre ambos os grupos quanto a presença ou ausência de
queixas de deglutição
Nas Tabelas 34 e 35 quando comparamos os momentos pré e pós-cirurgia entre
os indivíduos do grupo tireóide que não apresentou imobilidade de prega vocal
(N=88) e grupo controle, encontramos diferença no momento pós-cirurgia quando
comparamos os dois grupos, ou seja, devido ao acaso, o grupo controle apresentou
mais queixas neste momento.
Tabela 34 – Comparação da presença ou ausência de queixas de deglutição pré-
cirurgia entre os grupos tireóide (N=88) e controle.
Grupos cirúrgicos
Categoria Tireóide
N (%)
Controle
N (%)
p
Não 74 (84,1) 28 (93,3) Queixas na deglut i ção p ré-cir ur gia
Sim 14 (15,9) 2 (6,7)
0,353
p-valor obtid o pelo test e exato de Fisher
Tabela 35 - Comparação da presença ou ausência de queixas de deglutição pós-
cirurgia entre os grupos tireóide(N=88) e controle.
Grupos cirúrgicos
Categoria Tireóide
N (%)
Controle
N (%)
p
Não 82 (93,2) 23 (76,7) Queixas na deglut i ção p ós-ci ru rgi a
Sim 6 (6,8) 7 (23,3)
0,020
p-valor obtid o pelo test e exato de Fisher
48
5 DISCUSSÃO
Alterações vocais após a tireoidectomia são muito comuns mes mo tendo-se a
função preservada dos nervos laringeos recorrente e superior (DEBRUYNE et al.
1997; McIVOR et al. 2000; MEHANNA et al. 2004a e b). Essas alterações podem
gerar impactos na vida social e profissional desses indivíduos. Alguns estudos têm
mostrado disfunções vocais secundárias ao trauma do nervo laringeo em pacientes que
foram submetidos à tireoidectomia (ROY et al. 1956; HOLT et al. 1977; JANSSON et
al. 1988; TEITELBAUM e WENIG 1995). Esses autores relatam como queixas mais
comuns a fadiga vocal, dificuldade em falar alto, voz baixa e discreta rouquidão
(HONG et al. 1997; ALUFFI et al. 2001; STOJADINOVIC et al. 2002).
Além do trauma do nervo laringeo, outras etiologias para as alterações vocais
pós-tireoidectomia são descritas, e incluem edema laringeo, inflamação causada pela
intubação orotraqueal, disfunção da musculatura extralaríngea ou alteração temporária
dos músculos extrínsecos da laringe, fixação laringo-traqueal e retração cicatricial
(KARK et al. 1984; JANSSON et al. 1988; DEBRUYNE et al. 1997; HONG et al.
1997; HONG e KIM 1997; YEUNG et al. 1999; PRIM et al. 2001; ALUFFI et al.
2001; STOJADINOVIC et al. 2002; PEREIRA et al. 2003; MEHANNA et al. 2004a e
b). A literatura ainda é um tanto superficial com relação ao real valor de cada um
destes fatores na gênese das disfonias associadas às tireoidectomias. Além disso, os
estudos encontrados que abordam as alterações vocais decorrentes das tireoidectomias
apresentam diferentes metodologias e geralmente casuísticas pequenas.
49
Com o objetivo de analisar a função laríngea e vocal pré e pós-tireoidectomia,
avaliamos um total de 100 pacientes que foram submetidos à cirurgia de tireóide,
advindos do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do
Hospital do Câncer A.C. Camargo. Para comparar a freqüência de ocorrência de
alterações laríngeas e vocais devido à intubação, foi incluído outro grupo cirúrgico
com 30 pacientes (grupo controle) advindos do Departamento de Mastologia do
Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital do Câncer A.C. Camargo, submetidos à
ressecção parcial da mama com ou sem esvaziamento axilar.
O critério da escolha deste segundo grupo foi devido ao tempo cirúrgico desses
pacientes ser semelhante ao dos pacientes subme tidos à tireoidectomia, como ta mbém
pelo local cirúrgico não ser próximo dos nervos laringeos, descartando-se assim, a
possibilidade de manipulação, compressão e ressecção desses nervos, podendo ser a
intubação orotraqueal o fator causal responsável por eventuais alterações laríngeas.
A amostra dos 100 indivíduos que compõe o grupo tireoidectomia (GT)
apresenta mediana de idade de 46 anos, 88% são do sexo feminino e 12% do
masculino, mostrando a predominância das mulheres neste grupo; poucos eram
fumantes e etilistas (Tabela 1). Os resultados epidemiológicos obtidos são
semelhantes com os encontrados na literatura (ZUIDEWIJN et al. 1995;
BHATTACHARYYA e FRIED 2002).
Em relação aos dados cirúrgicos deste grupo, 58% foi submetido à
tireoidectomia total, dois indivíduos necessitaram de esvaziamento cervical e nove
recorrencial. A dissecção dos nervos laringeos foi, na maior parte da amostra, menor
que 3 centímetros e fácil. Consideramos dissecção do nervo unilateral, para os
pacientes que realizaram tireoidectomia parcial, e bilateral, pacientes submetidos à
50
tireoidectomia total. Quanto ao diagnóstico pré-operatório realizado pelo cirurgião de
cabeça e pescoço, 50% dos nódulos palpáveis eram únicos, 47% eram múltiplos e
somente 3% eram difusos. Após a cirurgia foram diagnosticados 46% de carcinomas,
sendo 41% papilíferos (Tabela 3). Dos 100 indivíduos analisados, 12% apresentaram
complicações pós-cirurgia, sendo 10% hipoparatireoidismo temporário (Tabela 4).
Quanto aos dados anestésicos, o tempo médio de anestesia foi de 150 minutos. O
número de indivíduos que utilizou a cânula aramada (59%) ou convencional (41%) foi
semelhante, assim como o tamanho da cânula. A intubação foi considerada fácil na
maior parte da amostra (Tabela 5).
No momento da coleta dos dados, durante as consultas no Departamento de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, a avaliação realizada através da
videolaringoscopia indireta foi fundamental enquanto fator de exclusão, eliminando-se
do estudo pacientes que apresentaram alguma lesão na prega vocal ou até mesmo
paralisia assintomática. Sabemos que o ideal seria a realização do exame
videolaringoestroboscópico, porém o mesmo não se encontra disponível no serviço. A
videolaringoscopia foi realizada nos momentos pré e pós-operatório e, 1 e 3 meses
após a cirurgia somente em pacientes que apresentaram imobilidade de prega vocal.
De 122 indivíduos coletados do grupo tireóide, 22 (18%) foram excluídos por
apresentarem laringoscopia alterada. Foi interessante observar que desses 22, somente
3 (13%) apresentaram queixas vocais prévias. As alterações laríngeas encontradas no
pré-operatório foram edema nas pregas vocais, hiperemia, alterações estruturais
mínimas e granuloma de prega vocal. Resultados semelhantes são apresentados no
estudo de HOLT et al. (1977) e YEUNG et al. (1999), onde ambos detectaram 22% de
alterações na laringoscopia indireta, sendo que apenas 9% dos pacientes apresentavam
51
queixas vocais pré-cirurgia. Após a realização deste estudo, vimos a importância da
realização da laringoscopia de rotina antes das tireoidectomias, pois é uma forma que
o cirurgião tem de se resguardar de alterações laringológicas pré-existentes.
Encontramos na literatura outros estudos que também utilizaram o exame
laringológico pré-tireoidectomia para verificar se os participantes do mesmo
apresentavam laringes sem alterações (JANSSON et al. 1988; ALUFFI et al. 2001;
PRIM et al. 2001). Porém, somente HOLT et al. (1977) e YEUNG et al. (1999)
evidenciaram a importância de sua realização pré-cirurgia. HOLT et al. (1977)
relataram que a realização da laringoscopia indireta pré-operatória é ma ndatória, pois
pode evidenciar paralisia de prega vocal que não era suspeita, como também mostrar
se a prega vocal normal está do lado do nódulo tireoideano. YEUNG et al. (1999), por
sua vez, revelaram que é de grande valor a laringoscopia indireta pré- cirurgia,
principalmente para pacientes assintomáticos.
Dos 100 indivíduos participantes deste estudo, 12% apresentaram alteração da
mobilidade da prega vocal no pós-operatório, sendo diagnosticadas 10% de
imobilidade e 2% de diminuição da mobilidade. Dos 10% que apresentaram
imobilidade, vimos que após 3 meses, 5% dos indivíduos apresentaram laringoscopia
normal, deixando desta forma, a dúvida se eram realmente paralisias temporárias ou
outra forma de imobilidade da prega vocal. O exame otorrinolaringológico realizado
por um laringologista experiente pode ajudar no diagnóstico diferencial. BREWER e
GOULD (1974) acreditam que a falta de variação de abertura do recesso piriforme é
habitualmente um sinal de paralisia laríngea, diferenciando o diagnóstico de uma
anquilose ou deslocamento da cartilagem aritenóidea. Na anquilose, a rigidez na
articulação cricoaritenóidea impede a movi mentação da aritenóide e produz uma
52
imobilidade da prega vocal, à semelhança do que ocorre na paralisia de prega vocal;
contudo o recesso piriforme apresenta uma configuração normal. Neste estudo, estes
dados não são apresentados com acuidade, mas outros fatores relatados a seguir
podem contribuir para o diagnóstico diferencial entre paralisias e fixações
cricoaritenóideas.
A literatura aponta que a imobilidade de prega vocal pela disfunção da
articulação cricoaritenóidea pode ser causada pela intubação orotraqueal
(BENNINGER et al. 1998; PAULSEN et al. 1999 e 2000). BENNINGER et al. (1998)
relataram 7,5% de imobilidade de prega vocal causada por intubação orotraqueal
prolongada, e complementaram que somente através da eletromiografia pode-se
diferenciar a imobilidade mecânica da neural.
LUNDY et al. (1998), comparando as lesões laringeas causadas por curto e
longo período de intubação, mostraram que c irurgias que envolvem estruturas do
pescoço podem resultar em imobilidade de prega vocal. Especificamente com relação
às tireoidectomias, as causas mais comuns foram a paralisia e a fixação
cricoaritenóidea. Porém, os autores ressaltam a contribuição do fator de manipulação
cirúrgica do nervo laringeo recorrente.
Neste estudo, dois fatores nos levam a acreditar que trata-se realme nte de
alterações decorrentes da manipulação do nervo e, portanto, podendo talvez, ser
consideradas paralisias ou paresias: a intubação do grupo estudado ter sido, em sua
maioria fácil (tabela 5) e não prolongada, e o fato de não ter-se diagnosticado
alterações de mobilidade de prega vocal em nenhum paciente do grupo controle.
Na literatura encontramos diferentes relatos de incidência das paralisias de
prega vocal. CRUMLEY (1990) relatou que a incidência de paralisia permanente de
53
prega vocal variou de 0,3 a 13%, porém em mãos mais experientes as mesmas podem
variaram de 0,3 a 2%. Outros estudos mostram uma variação de 1,8 a 13,3% de lesão
do nervo laringeo recorrente, sendo 5% temporária e entre 0,8 a 1,7% permanentes
(ROY et al. 1956; HOLT et al. 1977; SATALOFF et al. 1992; MONTESINOS et al.
1999; GONÇALVES FILHO e KOWALSKI 2005). O estudo retrospectivo de
FRIGUGLIETTI et al. (2003) mostrou uma incidência de 1,88% de paralisia
transitória e 0,35% de permanente em pacientes que foram submetidos a
tireoidectomia total.
A nossa alta incidência de imobilidade pode ser compreendida por alguns
fatores. Trata-se de um estudo prospectivo. A maior parte dos trabalhos publicados
são retrospectivos, baseando-se nas anotações dos prontuários. Nem sempre pacientes
que evoluem com imobilidade de prega vocal são sintomáticos, como também muitos
pacientes realizam a laringoscopia indireta em outros serviços e as anotações de
prontuários podem não ser completas.
De acordo com PRIM et al. (2001), os riscos de complicação em uma
tireoidectomia dependem do grau de extensão da cirurgia e da experiência do
cirurgião. SHARA e JAFFE (1988) e MISHRA et al. (1999) demonstraram a
segurança da tireoidectomia total ser realizada por residentes que estão sob
supervisão. REEVE et al. (1994) encontraram uma baixa incidência de
complicações
quando as tireoidectomias eram realizadas por cirurgiões me nos experientes. Porém,
outros autores relataram que quando o grupo de residentes está iniciando, a incidência
de complicações aumenta; quando adquirem mais experiência esta incidência diminui
(LAMADÉ et al. 1999).
54
HOLT et al. (1977) mostraram que ter visualizado o nervo laringeo recorrente
durante a cirurgia não significa estar protengendo-o de traumas. O que é importante é
saber se a dissecção foi fácil ou difícil, assim como a sua extensão.
Neste estudo, a maior parte das dissecções foi fácil. Dos 12 (100%) pacientes
que apresentaram imobilidade de prega vocal, 6 (50%) foram submetidos a
tireoidectomia total, sugerindo desta forma, que a extensão cirúrgica pode propiciar
uma chance maior de ocorrência de imobilidade de prega vocal.
Acreditamos que algumas variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas podem
exercer influência na ocorrência de imobilidade de prega vocal como sexo, idade,
consumo de tabaco e álcool, intubação, tempo médio de anestesia, tamanho do nódulo
tireoideano, esvaziamento cervical e recorrencial, extensão da dissecção dos nervos
laringeos e o hipoparatireoidismo. A Tabela 6 deste estudo demonstra que essas
variáveis não tiveram associação, com exceção do tamanho do nódulo tireoidiano,
com a presença de imobilidade de prega vocal, que foi significantemente mais
freqüente em indivíduos que apresentavam nódulo maior ou igual a 3 centímetros
(p=0,003). Geralmente quanto maior o tamanho do nódulo, mais difícil a dissecção
dos nervos laringeos, levando assim a uma maior chance de imobilidade de prega
vocal. Neste trabalho observou-se que dos 12 (100%) pacientes que apresentaram
imobilidade de prega vocal, 8 (66,6%) apresentaram dissecção do nervo laringeo
recorrente de moderada a difícil. As demais variáveis poderiam ter significância se o
tamanho da amostra fosse maior.
Em relação à laringoscopia dos indivíduos da amostra que não apresentaram
imobilidade de prega vocal (N=88), podemos observar na Tabela 7, que 78 (88,6%)
indivíduos apresentavam laringoscopia normal no pré-operatório. Os outros 10
55
(11,4%), que teoricamente teriam que ser excluídos por não apresentarem
laringoscopia normal pré-cirurgia, tinham como resultado laringológico edema
discreto em região interaritenoídea, provavelmente provocada pelo refluxo gastro-
esofágico (RGE), não apresentavam queixas de voz, e nem alterações na avaliação
perceptivo-auditiva sendo, portanto, incluídos nesta pesquisa. Um estudo de AHMAD
e BATCH (2004) com 303 indivíduos com diagnóstico de refluxo faringo-laringeo
mostrou que 13% apresentavam alteração na região posterior da laringe.
No pós-operatório desses 88 indivíduos, encontramos 28 (31,8%) pacientes
com alterações laríngeas, 10 (11,8%), portanto, pré-existentes. As outras 18 (20%)
apresentaram diagnóstico de edemas discretos de prega vocal e/ou hiperemias, cuja
hipótese causal inicial é a intubação orotraqueal. Como relatado anteriormente, alguns
estudos referem que mesmo a intubação por curto tempo podem provocar alterações
laríngeas (WALTS et al. 1980; PEPPARD e DICKENS 1983; JONES et al. 1992;
DARMON et al. 1992; HO et al. 1996; SHIMOKOJIN et al. 1998; LUNDY et al.
1998; PEREIRA et al. 2003; MENCKE et al. 2003; MAKTABI et al. 2003; TANAKA
et al. 2003). JONES et al. (1992) encontraram que 54 (32%) dos 167 pacientes
estudados apresentaram rouquidão após intubação por um curto período. KARK et al.
(1984) mostraram um es tudo com 100 mulheres que foram submetidas à mastectomia,
onde 3% apresentaram queixas de rouquidão.
Os estudos ainda são um pouco controversos em relação ao real efeito da
intubação. Dois fatores estão associados à lesões decorrentes da mesma: o tempo de
intubação e a dificuldade da mesma, sendo o trauma da intubação o fator prejudicial.
DOMINO et al. (1999) relataram que 80% das lesões laríngeas estão associadas à
intubação traqueal de rotina, ou seja, que não foram difíceis. Contrariamente, o estudo
56
recente realizado por MENCKE et al. (2003) sugere que é a qualidade da intubação
que contribui para a morbidade laríngea. Estudos de BASTIAN e RICHARDSON
(2001), por sua vez, relataram que a intubação por curto período é segura.
A maior parte dos estudos sobre alterações laríngeas pós-intubações
orotraqueias por curto período não se relaciona específica e exclusivamente às
tireoidectomias. Além disso, a intubação é pouco estudada como fator causal para as
mudanças da voz pós-tireoidectomia. Os achados mais comuns ocasionados pela
intubação orotraqueal, não se referindo às tireoidectomia, são edema laringeo e/ou de
prega vocal, fechamento incompleto das pregas vocais no mo mento da fonação,
paralisia de prega vocal, granuloma, inflamação, hiperemia, hematoma, laringofibrose,
e subluxação da cartilagem aritenóidea. A queixa referida mais comum é a rouquidão,
que normalmente desaparece até um mês (SHIMOKOJIN et al. 1998; BASTIAN e
RICHARDSON 2001; PEREIRA et al. 2003; MAKTABI et al. 2003). Após a
extubação, alguns pacientes apresentam tosse, sendo este também um fator irritativo
para a laringe. Em nossa experiência, se a queixa de voz não desaparece em 15 dias
após as tireoidectomias, outras causas podem estar envolvidas.
Indivíduos que são tabagistas e etilistas, que apresentam dificuldade no
momento da intubação orotraqueal, tempo longo de anestesia e esvaziamento cervical,
apresentam maior chance de apresentar alterações na telelaringoscopia do pós-
operatório. No presente estudo (Tabela 8) não encontramos associação significante
entre essas variáveis e a presença de laringoscopia normal ou alterada, somente para
tabagistas (p=0,034), mostrando que indivíduos que não fumam apresentam uma
chance maior de ter laringoscopia sem alterações (71%). Isto pode estar associado ao
fato de que indivíduos fumantes apresentam uma laringe mais sensível e mais
57
suscetíveis a lesões. Assim, indivíduos que são fumantes e não apresentam o edema
característico causado pelo cigarro, podem vir a apresentá-lo no pós-operatório devido
à intubação. O estudo de LUNDY et al. (1998) mostrou que pacientes que
desenvolveram alterações laríngeas após a cirurgia apresentavam história de consumo
de tabaco.
Encontrar alterações vocais após a tireoidectomia em pacientes que
apresentaram paralisia de prega vocal por lesão do nervo laringeo recorrente é óbvio e
fácil de ser detectado pela laringoscopia. A questão é quantos pacientes que não
tiveram imobilidade de prega vocal apresentaram mudanças vocais após a cirurgia?
Sabe-se que, além da intubação que foi anteriormente discutida, a lesão do ramo
externo do nervo laringeo superior pode ser responsável por algumas alterações
vocais. No entanto, esse diagnóstico através da laringoscopia é freqüentemente difícil.
O exame laringológico realizado por um otorrinolaringologista experiente pode
indiretamente suspeitar desta lesão, pela irregularidade e flacidez da prega vocal e
glote oblíqua.
As queixas clínicas também podem contribuir para o diagnóstico desta lesão,
como voz instável, dificuldade no pitch agudo e na voz cantada (HOLT et al. 1977).
Porém, somente através da eletromiografia (EGM) é que podemos melhor definir a
paralisia deste nervo, exame este que não temos disponível na instituição onde foi
realizado o estudo. MEHANNA et al. (2004b) compararam os resultados subjetivos e
objetivos da voz entre o grupo em que houve identificação do ramo externo do nervo
laringeo superior com o grupo onde este nervo não foi identificado. Concluíram que
os resultados vocais são similares.
58
KARK et al. (1984) relataram que a lesão do nervo laringeo superior é muito
comum após as tireoidectomias. Em seus estudos observaram 18% de alteração de voz
permanente após esta cirurgia e atribuíram como causa mais comum a lesão do nervo
laringeo superior. JANSSON et al. (1988) encontraram resultados similares de
alteração vocal pós-tireoidectomia (20%). Mostraram que o diagnóstico de lesão
parcial do nervo laringeo superior não pode ser baseado exclusivamente nos sintomas
vocais e nem pela laringoscopia indireta padrão. Em seus estudos mensurando a
freqüência da voz falada com o programa Visi-Pitch, relataram que este programa
pode ser útil na definição deste diagnóstico quando não for possível realizar a
eletromiografia.
Para avaliar a qualidade vocal dos indivíduos deste estudo, foi realizada a
avaliação perceptivo-auditiva da voz por três fonoaudiólogas experientes na área pré e
pós-cirurgia. A escala utilizada para análise de voz foi a GRBAS (ISSHIKI et al.
1966; HIRANO 1981) e acrescentamos os parâmetros de ressonância, pitch e extensão
vocal. Na tabela 9, comparando esta avaliação pré e duas semanas após a
tireoidectomia, ficou evidenciado uma diferença estatisticamente significante para o
grau geral de disfonia (G) e para o parâmetro rugosidade (R), nos pacientes que não
apresentaram lesão do nervo laringeo recorrente.
Observou-se na análise perceptivo-auditiva do grau geral da disfonia dos 88
indivíduos, que 74 (84,1%) deles apresentaram vozes normais pré-cirurgia e 57
(64,7%) permaneceram com voz normal após a mes ma, porém 22 (29,7%) indivíduos
tiveram mudanças subjetivas de voz no pós-operatório, ou seja, 1 a 2 semanas após a
cirurgia. A análise perceptivo-auditiva evidenciou que 22 indivíduos apresentaram
qualidade vocal rugosa no pós-operatório, correspondendo a 25% da amostra. Os 14
59
(15,9%) indivíduos que apresentaram a análise perceptivo-auditiva alterada no pré-
operatório permaneceram neste estudo, pois não apresentavam nenhum tipo de queixa
vocal e, o grau de disfonia observado através da escala GRBAS era muito discreto.
O padrão de ressonância, o pitch e a extensão vocal não tiveram significância
estatística entre os momentos pré e pós-cirurgia (Tabela 9). Porém, realizando uma
análise descritiva desses achados, observou-se que a ressonância mostrou-se mais
alterada no pós-operatório. Não encontramos nenhum estudo na literatura que a
relacione com as tireoidectomias. Em nossa amostra, observamos que alguns
indivíduos apresentaram uma ressonância laringofaríngea após a cirurgia. Atribuímos
este fato ao medo do indivíduo estar fazendo algum tipo de esforço ao falar, podendo
causar desta forma, algum dano na cicatriz presente no pescoço. Em relação à
aparente melhora da extensão vocal, consideramos que a avaliação deste parâmetro
nem sempre mostrou-se confiável, devido à dificuldade do paciente em realizar a
tarefa solicitada. Não a consideramos ideal para o grupo estudado, além de que as
queixas que os pacientes apresentavam no pós-operatório eram mais na fala habitual
em volume alto.
Estes resultados da análise perceptivo-auditiva mostraram que, não
necessariamente, para se ter alteração de voz após esta cirurgia precisa-se ter
envolvimento do nervo laringeo recorrente. Outras causas podem estar envolvidas. Já
discorremos sobre as possíveis alterações vocais devido à intubação orotraqueal ou à
lesão do ramo externo do nervo laringeo superior. Outra etiologia que vem sendo
bastante discutida, com enfoque maior em estudos recentes, são as alterações vocais
pós-tireoidectomia por danos ou disfunção temporária da musculatura extralaríngea e
pela fixação laringo-traqueal (KARK et al. 1984; HONG et al. 1997; HONG e KIM
60
1997; DEBRUYNE et al. 1997; ALUFFI et al. 2001; STOJADINOVIC et al. 2002;
SINAGRA et al. 2004). MEHANNA et al. (2004a) quiseram verificar se as alterações
vocais pós-tireoidectomia estavam relacionadas com a divisão cirúrgica da
musculatura extrínseca da laringe ou com a retração dessa musculatura. Avaliaram as
vozes de 105 pacientes pré-cirurgia e 3 meses após a mesma através de um auto-
questionário e uma avaliação objetiva da voz. Concluíram que não há diferença nos
resultados vocais quando realizada a divisão ou a retração cirúrgica da musculatura
extrínseca da laringe. Podemos perceber com este estudo que independente de como
foi realizada a cirurgia, indivíduos podem referir queixas após a tireoidectomia.
DEBRUYNE et al. (1997) relataram que a remoção da glândula tireóide
modifica o suplemento vascular e a drenagem venosa da laringe. Acreditam que este
dano associado à intubação orotraqueal pode causar alteração da mucosa como
também uma leve congestão. Referem também que a dor localizada no pescoço, o
ganho de peso e a reação psicológica da situação do pós-operatório pode tornar a voz
mais fraca e induzir um monotom durante os primeiros dias.
KARK et al. (1984) estudaram a função vocal em 325 indivíduos após a
tireoidectomia, e detectaram 28% de alterações de voz. Estes autores sugerem que as
causas mais comuns para essas mudanças de voz são o trauma do nervo laringeo
superior e os danos à musculatura extralaríngea, porém, não realizaram a
eletromiografia laríngea para confirmar se houve lesão deste nervo. O resultado
encontrado neste estudo foi semelhante ao que encontramos: 35% no grau geral da
disfonia no pós-operatório, sendo 29,7% de alterações apenas no pós-operatório.
Um outro estudo, in vivo, realizado por HONG et al. (1997) com um modelo
de laringe canina, mostrou o efeito da musculatura infrahióidea na função laríngea,
61
evidenciando a importância desse grupo muscular na produção da voz, regulando o
controle do pitch. HONG e KIM (1997) realizaram um estudo com 54 pacientes que
não apresentaram lesão do nervo laringeo. Hipotetizaram que os sintomas ou
alterações vocais ocorridos após a tireoidectomia podem ter sido provocados pela
fixação laringo-traqueal, que impede o movimento vertical da laringe durante a fala.
Afirmaram que mesmo tendo-se preservada a função do nervo lari ngeo, se o esqueleto
laringeo foi severamente danificado, os sintomas vocais podem ser perm anentes.
Outra etiologia para as queixas vocais relatadas pelos pacientes pós-
tireoidectomia, mesmo tendo-se a função neuromuscular laríngea preservada, foi
relatada por ALUFFI et al. (2001). Relataram que a retração da incisão ou a própria
cicatriz no pescoço limita a contração dos músculos cervicais dificultando o
movimento vertical do esqueleto laringeo. Encontraram 3% de rouquidão 1 ano após a
cirurgia. No presente estudo observou-se 25% de rugosidade logo após a cirurgia.
Provavelmente esta diferença é decorrente do curto tempo de seguimento desta
pesquisa (1
a 2 semanas após a cirurgia), estando as alterações, neste período, mais
evidentes. Podemos atribuir também este diferente resultado aos pacientes do estudo
de ALUFFI et al. (2001) terem realizado suas próprias avaliações. No presente estudo
a avaliação foi realizada por três fonoaudiólogas, sendo, provavelmente, diferente e
mais rigorosa do que o ponto de vista do paciente. Pacientes que não usam a voz
profissionalmente ou que são pouco conversadores podem ser menos exigentes com a
sua comunicação.
Os resultados de STOJADINOVIC et al. (2002) evidenciaram em suas
amostras com 54 indivíduos que 30% dos pacientes relataram mudanças subjetivas da
voz uma semana após a cirurgia, mostrando similaridade com os achados da análise
62
perceptivo-auditiva do presente estudo. Provavelmente, esta semelhança nos achados
deve-se ao tempo equivalente em que foi realizada a análise perceptivo-auditiva da
voz.
Os indivíduos analisados estão sendo seguidos 1 mês e 3 meses após a cirurgia
para observarmos a permanência ou não das queixas vocais. Estes resultados serão
apresentados em um futuro estudo.
SINAGRA et al. (2004), mais recentemente, relataram que 87% dos indivíduos
referiram mudanças da voz em relação ao que era antes da cirurgia da tireóide.
CERNEA et al. (1992) mostraram que alguns indivíduos referem melhora da voz após
a tireoidectomia, o que também observamos em alguns pacientes. Acreditamos que
esse achado pode estar vinculado ao fator emocional do pré-cirúrgico, quando alguns
pacientes ainda não têm o diagnóstico definitivo do nódulo, e há suspeita de câncer.
Às vezes, somente o fato de saberem que estão com um nódulo tireoideano faz com
que refiram mudanças vocais. Contrariamente, a retirada do nódulo, pode, por si só,
fazer com que o paciente refira uma melhora da voz.
Porém, muitos chegam à consulta médica com queixa de alteração de voz, e
através desta queixa descobrem o nódulo tireoideano que, por sua vez, pode estar
comprimindo os nervos laringeos levando a essa alteração como conseqüência.
Tivemos como objetivo específico deste estudo verificar a relação de algumas
variáveis demográficas e cirúrgicas com os parâmetros mais alterados da escala
GRBAS no pós-cirúrgico: o grau geral de disfonia (G) e a rugosidade (R). Pudemos
verificar que tanto para o G quanto para o R, a única variável com relação significante
foi a idade, ou seja, quanto maior (> 46 anos), mais alterado o grau geral da disfonia e
a qualidade de voz rugosa (p= 0,041 e 0,019, respectivamente) (Tabela 10 e 11).
63
Acreditamos que esse achado deve-se à influência dos hormônios na voz,
principalmente o estrógeno e a progesterona. A menopausa pode levar a uma voz com
baixa intensidade, fadiga vocal, redução da extensão vocal, dificuldade nos tons
agudos, e conseqüentemente, perda na qualidade vocal. Os exames laringológicos das
mulheres que estão na menopausa mostram início de atrofia das pregas vocais e
redução de sua amplitude (ABITIBOL et al. 1999). Talvez, semelhantemente aos
fumantes, as alterações laríngeas da menopausa podem torná-la mais sensível e mais
suscetível a lesões.
Após termos realizado a análise perceptivo-auditiva, avaliamos acusticamente
todas as vozes através do programa MDVP (Multi Dimensional Voice Program) da
Kay Elemetrics.
Os resultados do presente estudo (Tabela 12) mostraram que houve diferença
estatisticamente significante para os parâmetros STD, VTI, DSH pré e pós-cirurgia
para as mulheres que não apresentaram imobilidade de prega vocal. Para os indivíduos
do sexo masculino, não observamos diferenças estatisticamente significantes. Porém,
realizando uma análise descritiva dos achados acústicos, pode-se observar uma
tendência dos resultados dos parâmetros pós-cirúrgicos serem piores que os do pré-
cirúrgico.
O parâmetro STD foi significante (p<0,001) para as mulheres, pois o valor da
mediana pós-tireoidectomia foi maior que no momento pré-operatório, mostrando
desta forma, que o desvio padrão da freqüência fundamental aumentou após a cirurgia.
O índice de turbulência da voz (VTI) também apresentou diferença estatisticamente
significante (p=0,024) na avaliação pós-operatória com a média tendendo a ser maior.
64
Embora o VTI indique alteração no fechamento glótico, não encontramos aumento do
número de fendas glóticas pós-cirurgia.
Devido à variação da média e dos valores mínimo e máximo do grau de sub-
harmônicos (DSH), este parâmetro também apresentou significância estatística para as
mulheres (p=0,002), mostrando valores aumentados de sub-harmônicos após a
cirurgia, o que pode estar relacionado com o aumento da instabilidade vocal pós-
cirúrgica.
Confirmado pela eletromiografia (EMG), ALUFFI et al. (2001) relataram que,
mesmo não havendo lesão do nervo laringeo superior, a análise acústica encontrou-se
alterada em alguns pacientes após a tireoidectomia. Mostraram que o valor médio dos
parâmetros acústicos não teve mudanças significativas antes e depois da cirurgia,
somente o DSH mudou significantemente após a mesma, o que também associam ao
aumento da instabilidade vocal.
HONG e KIM (1997) revelaram que o tempo máximo de fonação e a
freqüência fundamental não mudaram após a cirurgia, mas que a freqüência
fundamental da fala, a extensão da freqüência fundamental da fala e a extensão vocal
encontravam-se diminuídos, indicando que a causa das alterações vocais seria o
distúrbio no esqueleto laringeo. Os estudos de STOJADINOVIC et al. (2002) com 50
indivíduos, mostrou que 84% da amostra apresentou mudança significativa em pelo
menos um parâmetro da análise acústica uma semana após a tireoidectomia; 12%
apresentou alteração em mais de três parâmetros. Demonstrara que a extensão máxima
da freqüência de fala e o jitter foram os parâmetros que estavam associados com os
sintomas vocais que persistiram três meses após a tireoidectomia.
65
DEBRUYNE et al. (1997), comparando alguns parâmetros acústicos pré e pós-
tireoidectomia em 47 mulheres, relataram que a maioria dos parâmetros alterados
normalizou após duas semanas da cirurgia. Observaram uma normalização
progressiva do jitter e de outros valores espectrais meses após a mesma. SINAGRA et
al. (2004) mostraram que os parâmetros acústicos afetados após a tireoidectomia
foram a freqüência fundamental da fala e o shimmer. Observaram uma redução da
freqüência fundamental no pós-operatório (2 meses) e sua melhora progressiva 6
meses após a cirurgia. Atribuíram essa redução à manipulação cirúrgica dos músculos
infrahioideos ou do nervo laringeo superior. A redução do shimmer foi atribuída ao
fechamento inadequado das pregas vocais, à tensão da prega vocal e à respiração.
McIVOR et al. (2000) afirmaram que o programa acústico Visipitch é uma
forma não invasiva de documentar objetivamente a mudança na habilidade do
indivíduo em alterar a frequência, após as tireoidectomias.
Concordamos com BHUTA et al. (2004), quando disseram que os valores
normais de vários parâmetros acústicos continuam indefinidos e que esta análise
somente através da vogal sustentada não representa a qualidade da voz na fala
espontânea. Por isso, nossa análise acústica não pode ser considerada perfeita, a
análise perceptivo-auditiva da voz é ainda soberana.
DEBRUYNE et al. (1997) confirmaram que as alterações acústicas
encontradas pós-tireoidectomia não demonstram a descrição completa das vozes
desses indivíduos.
Com relação à percepção da desvantagem da voz, não encontramos estudos
que mensuram esta percepção da limitação da voz em pacientes que foram submetidos
à cirurgia de tireóide e não apresentaram imobilidade de prega vocal. A maior parte
66
dos estudos restringe-se a realizar um breve questionário sobre sintomas específicos
após a tireoidectomia (HONG e KIM 1997; McIVOR et al. 2000; ALUFFI et al. 2001;
STOJADINOVIC et al. 2002; PEREIRA et al. 2003). Os sintomas referidos mais
comuns foram a rouquidão, dificuldade em falar alto, fadiga vocal, dificuldade no
canto e dificuldade no pitch agudo. ALUFFI et al. (2001) relataram em seus estudos
que 38% dos pacientes evidenciaram rápida fadiga vocal e 33% redução da extensão
vocal após 12 meses de cirurgia.
Neste estudo foi aplicado o questionário Índice de Desvantagem Vocal - Voice
Handicap Index (VHI), pré e pós-tireoidectomia para verificar o grau de limitação
vocal, e para comparar se as respostas deste questionário foram diferentes pré e pós-
cirurgia. Na Tabela 13 demonstramos a distribuição de freqüências de acordo com as
medidas de tendência central e de variabilidade relacionadas aos diferentes domínios,
e o escore final dos domínios funcionais, físicos e emocionais do VHI (JACOBSON et
al. 1997) pré e pós-tireoidectomia. O escore final demonstrou valores discretamente
aumentados no momento pós-cirúrgico, evidenciando que após a tireoidectomia, as
alterações vocais discutidas acima podem ocasionar a limitação da voz.
Nas Tabelas 14, 15 e 16 tínhamos com intuito observar se alguma variável
demográfica e cirúrgica se relacionava com os domínios funcional, físico e emocional.
O que pode ser observado é que somente o esvaziamento recorrencial apresentou
relação com o domínio emocional (p=0,015). Geralmente o indivíduo que necessita
fazer o esvaziamento recorrencial, vai para cirurgia sabendo do tal procedimento,
como também, sabendo que o nódulo(s) ali presente(s) é câncer. Atribuímos esse fato
ao resultado encontrado.
67
Neste estudo, não encontramos diferenças estatisticamente significantes entre
os domínios funcional, físico e emocional pré e pós-tireoidectomia nos indivíduos que
não apresentaram imobilidade de prega vocal (Tabela 17). Analisando os resultados
da Tabela 17, podemos observar que houve um aumento do número de pacientes que
apresentou pelo menos uma freqüência alterada do VHI, especialmente para o domínio
físico. Entretanto, estas queixas pontuaram baixo no questionário, ou seja, os
pacientes apresentam as queixas, mas elas não são sistemáticas (a pontuação para cada
questão do VHI varia de 0 a 4: nunca, quase nunca, algumas vezes, quase sempre,
sempre). Desta forma, podemos afirmar que, embora as alterações vocais pós-
tireoidectomia apresentem i mpactos físicos, emocionais e sociais na vida dos
pacientes, estes não interferem na limitação da voz.
Esses resultados nos fazem pensar no que é mais importante: os sintomas
relatados pelos pacientes ou a análise realizada pelo fonoaudiólogo? É muito
importante sabermos a queixa do paciente para que possamos , e m um futuro, reabilitá-
lo em cima do que o está incomodando. Porém, algumas alterações que não são
percebidas devem ser apontadas pelo fonoaudiólogo, pois caso sejam usuários
intensos da voz, evitamos queixas futuras. McIVOR et al. (2000) afirmaram a
importância da inclusão de um questionário subjetivo da voz específico dentro da
avaliação realizada nos indivíduos pós-tireoidectomia.
Em relação aos pacientes que apresentaram imobilidade de prega vocal, os três
domínios do VHI foram estatisticamente significantes após a cirurgia de tireóide
(Tabela 19), mostrando que as alterações vocais destes pacientes ocasionam a
limitação vocal. Um estudo de SPECTOR et al. (2001) com pacientes que
68
apresentaram paralisia unilateral de prega vocal, mostrou que o questionário VHI é um
importante complemento na avaliação do fonoaudiólogo para estes indivíduos.
Com este estudo, acreditamos que um questionário de percepção da
desvantagem vocal deva ser aplicado nos pacientes que serão submetidos à
tireoidectomia pré e pós-cirurgia. Devemos questionar encima das reais queixas que
temos escutado no decorrer da coleta para este estudo como fadiga vocal, dificuldade
em falar alto, falha da voz e discreta rouquidão. Sabendo-se da incidência desses tipos
de queixas poderemos melhor orientar os indivíduos pré-cirurgia de possíveis seqüelas
vocais após a tireoidectomia e da possibilidade de uma reabilitação precoce.
Como uma das funções laríngeas é a deglutição, não pudemos deixar de fazer
uma simples pergunta para os participantes deste estudo: se apresentaram ou não
alguma queixa para deglutir pré e pós-cirurgia. Esperamos que os indivíduos que
apresentaram imobilidade de prega vocal apresentem esta queixa, pois uma das
funções esfinctéricas laríngeas não estará preservada, podendo levar assim, a
penetrações e/ou aspirações laringo-traqueais, que muitas vezes podem ser silentes ou
evidenciadas por tosse e engasgos.
Algumas queixas, como dor para deglutir e tosse poderiam estar relacionados à
intubação orotraqueal, e outras como incômodo ao deglutir, poderiam estar
relacionado à cicatriz da cirurgia de tireóide que causa uma sensação de repuxamento
no ato da deglutição.
Na Tabela 20, quando comparamos pré e pós-cirurgia a presença ou ausência
das queixas de deglutição dos indivíduos que não apresentaram imobilidade de prega
vocal, observamos que 14 (15,9%) referiam queixas antes da cirurgia, enquanto 6
(6,8%) referiam após a mesma. Apesar de não ter sido significante a comparação dos
69
resultados nos dois momentos, as queixas no pós-operatório aparentemente reduziram.
Esperávamos encontrar ao contrário, porém o que pode justificar esse resultado é que
quando era identificado o nódulo tireoidiano pré-cirurgia, o indivíduo já ficava com a
sensação de corpo estranho. Quando o mesmo era retirado, acreditamos que o
indivíduo apresentava uma sensação de alívio, fazendo assim, com que as queixas de
deglutição diminuíssem.
Ao comparar-se a presença ou ausência de queixas de deglutição com a
presença ou não de imobilidade de prega vocal, encontramos significância estatística
(p=0,017), ou seja, quando a imobilidade de prega vocal era presente, o número de
queixa era maior (Tabela 21), como já era de se esperar.
PEREIRA et al. (2003) estudaram a prevalência de ocorrência de sintomas de
vias aerodigestivas superiores em dois grupos de pacientes, um submetido à
tireoidectomia e outro à colecistectomia. Observaram que a sensação de corpo
estranho na faringe e a tosse são queixas muito comuns em a mbos os grupos. A
dificuldade de deglutição foi referida em 15% do grupo tireóide, o que foi diferente
dos nossos resultados (6,8%). Esses autores relataram que essa sensação de aperto e
corpo estranho pode estar relacionado ao hematoma ou ao processo de cicatrização do
pós-operatório. Referiram uma queixa que foi muito comum no presente estudo que
foi o medo de engolir devido à cicatriz no pescoço, causando algumas vezes engasgos.
Nenhuma das variáveis demográficas e cirúrgicas tiveram relação com a
presença ou ausência da queixa de deglutição (Tabela 22).
Durante a avaliação clínica da deglutição com líquido contínuo, não
observamos em nenhum dos casos sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração
70
laringo-traqueal. Caso isto tivesse ocorrido, encaminharíamos para a avaliação
videofluoroscópica da deglutição.
Para descartarmos a possibilidade da intubação orotraqueal ser uma das
causadoras das disfunções vocais em indivíduos que não apresentaram imobilidade de
prega vocal, inserimos um grupo controle que apresentou variáveis demográficas,
clínicas e cirúrgicas semelhantes aos do grupo tireóide, composto por 30 pacientes que
foram submetidos a ressecções parciais de mama, com ou sem esvaziamento axilar.
Este grupo passou pelas mesmas avaliações do grupo tireóide.
Na Tabela 23, fica claro que os dois grupos são semelhantes quanto às
variáveis demográficas, clínicas e cirúrgicas. Em relação ao sexo, no grupo tireóide a
maioria era mulheres, o que se assemelha ao grupo controle que eram somente
indivíduos do sexo feminino. A mediana de idade dos dois grupos foi de 46 anos,
poucos eram tabagistas e etilistas, a intubação foi fácil em sua maioria e o tempo
médio de anestesia também foi semelhante. Assim, certificamos que o grupo controle
foi o ideal.
Comparando a avaliação otorrinolaringológica entre os dois grupos cirúrgicos,
observou-se que não houve diferença estatisticamente significante nos resultados
encontrados. Isto reforça o fator etiológico de intubação e leva-nos a pensar que
mesmo as alterações laringológicas não tendo apresentado diferenças, as alterações
vocais foram mais presentes no grupo tireóide devido a outras causas que não as
relacionadas somente aos traumas da intubação.
No grupo controle, ao compararmos a avaliação perceptivo-auditiva da voz
(Tabela 25) pré e pós-cirurgia, não encontramos diferenças. Novamente, resultados
estes diferentes do que encontramos no grupo tireóide (Tabela 26), onde ficou
71
evidenciado uma diferença estatisticamente significante para o grau geral da disfonia e
para a rugosidade.
Como já referido anteriormente, na literatura encontramos estudos que
mostram alterações de voz gerada por um curto tempo de intubação (WALTS et al.
1980; PEPPARD e DICKENS 1983; JONES et al 1992; SHIMOKOJIN et al. 1998;
LUNDY et al. 1998; PEREIRA et al. 2003; MENCKE et al. 2003; MAKTABI et al.
2003; TANAKA et al 2003). Observou-se, neste estudo, 20,4% de alterações
laringológicas pós-cirúrgicas, descartando-se as pré-existentes, e 30% de alterações
vocais na análise perceptivo-auditiva. Ou seja, em cerca de 10% dos pacientes, as
alterações vocais não podem ser justificadas pela laringoscopia. Assim, novamente os
resultados deste estudo mostram que o fator intubação, por si só, não é o responsável
pelas alterações da voz no pós-cirúrgico dos indivíduos que foram submetidos à
tireoidectomia, pois o grupo controle teve o tempo de anestesia semelhante ao da
tireóide e não apresentou alterações vocais tão evidentes. Provavelmente, as causas
são muito mais complexas e etiologias variadas podem estar por trás dessas alterações
vocais (KARK et al. 1984; HONG et al. 1997; HONG e KIM 1997; ALUFFI et al.
2001; STOJADINOVIC et al. 2002; SINAGRA et al. 2004; MEHANNA et al. 2004a
e b).
A análise acústica do grupo controle, igualmente à análise perceptivo-auditiva,
não apresentou diferenças estatisticamente significantes nos momentos pré e pós-
cirurgia (Tabela 27). Porém, a comparação da análise acústica no pós-cirúrgico dos
dois grupos estudados, demonstrou uma diferença estatisticamente significante para o
parâmetro VTI (índice de turbulência da voz), com valores ma iores para o grupo
72
tireóide no pós-cirúrgico (Tabela 28), o que vai de encontro ao que achamos na
avaliação perceptivo-auditiva.
Quanto ao Índice de Desvantagem Vocal (VHI) do grupo controle, não houve
diferença estatisticamente significante entre os dois momentos, sendo este resultado
semelhante ao grupo tireóide de indivíduos que não apresentaram imobilidade de
prega vocal (Tabelas 29 e 30).
Comparando-se ambos os grupos, observa-se nas Tabelas 31 e 32 que os
domínios funcional e físico foram diferentes entre os grupos tireóide e controle tanto
no momento pré quanto no momento pós-cirurgia. Antes da cirurgia, observamos que
os indivíduos do grupo tireóide já apresentavam mais queixas do que o grupo controle.
Acreditamos que, talvez pela localização da cirurgia de tireóide, o indivíduo desde já
apresenta uma pré-disposição para desenvolver a síndrome de tensão músculo-
esquelética (STME), conseqüentemente, referirão mais queixas. Uma outra hipótese
que poderia justificar as queixas vocais prévias poderia estar relacionada à atenção
dada pelo paciente às possíveis alterações vocais que podem ocorrer após esta cirurgia
que são abordadas e, dado um enfoque importante, pelo médico e pela fonoaudióloga
antes da tireoidectomia. Os indivíduos que serão submetidos à ressecções de mama,
estão com enfoque concentrado em outro lugar, sendo as alterações vocais secundárias
mediante ao problema que apresentam. O que realmente querem é ficar livre do
câncer.
No pós-operatório dos indivíduos submetidos à tireoidectomia observamo s
algo que não foi avaliado durante este estudo e que merece futuras pesquisas que foi a
STME muito evidente. Os pacientes ficam com receio de movimentar o pescoço em
função da cirurgia realizada, ou melhor, da cicatriz que apresentam no pescoço,
73
podendo desenvolver desta forma a disfonia funcional. Esta pode ser outra etiologia a
ser apontada como uma das causadoras de alterações de voz após a tireoidectomia.
Fica evidenciado na tabela 32 que o grupo tireóide apresentou pior percepção
da desvantagem da voz do que o grupo controle após a cirurgia, descartando
novamente o papel único da intubação orotraqueal como um dos fatores responsáveis
para as alterações vocais pós-tireoidectomia.
Os resultados obtidos neste questionário nos permite pensar que a avaliação
perceptivo-auditiva e acústica realizada pelo fonoaudiólogo teve semelhança com a
realizada pelo indivíduo, pois detectamos, também, mais alterações no grupo tireóide.
Quanto às queixas de deglutição do grupo controle não observamos o aumento
destas no pós-operatório de acordo com a análise estatística (Tabela 33). Portanto,
esses resultados demonstram que a intubação por curto período não trás alterações
significativas de voz e de deglutição no pós-operatório de indivíduos que foram
submetidos à ressecção parcial de mama.
Comparando-se o grupo tireóide com o grupo controle pré-cirurgia, não
observamos diferenças quanto a presença ou ausência de queixas de deglutição entre
os dois grupos (Tabela 34). Porém, na tabela 35 observamos que após a cirurgia, o
grupo controle apresentou um número de queixas significantemente maior, quando
comparado ao grupo tireóide. O resultado encontrado não foi o que esperávamos, pois
ambos os grupos tiveram tempo médio de intubação semelhante (150 mi nutos) e
qualidade da intubação fácil. Se algum grupo tivesse que ter mais queixas do que o
outro no pós-cirúrgico, estávamos certos que seria o grupo tireóide em função da
localização da cirurgia e da cicatriz que apresentam no pescoço, o que geraria medo
e/ou um certo incômodo para deglutir. Algo que poderia estar justificando este
74
resultado seria os diferentes medicamentos que tomam após a cirurgia. Indivíduos que
são submetidos à ressecções de mama, inge
75
6 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente estudo permitem as seguintes conclusões:
a Podemos encontrar alterações pós-tireoidectomia nas avaliações laringológica,
perceptivo-auditiva e acústica da voz. Na análise perceptivo-auditiva o grau
geral da disfonia e a rugosidade foram os parâmetros mais alterados, e na
análise acústica foram os parâmetros STD, VTI e DSH.
b Quanto às variáveis demográficas, clínica e cirúrgicas observamos que os
indivíduos que são tabagistas apresentam maior suscetibilidade para apresentar
uma videolaringoscopia alterada no pós-operatório das tireoidectomias.
Indivíduos que apresentam maior nódulo tireoideano e maior dificuldade de
dissecção do nervo laringeo recorrente têm maior chance de apresentar
imobilidade de prega vocal e quanto maior foi a faixa etária mais alterado
estava o grau geral da disfonia e a qualidade vocal rugosa.
c Em relação ao questionário VHI (Voice Handicap Index), os indivíduos que
apresentaram imobilidade de prega vocal apresentaram uma pior percepção da
desvantagem da voz. Não encontramos diferenças significativas nos momentos
pré e pós-tireoidectomia nos indivíduos que não foram diagnosticados
imobilidade de prega vocal.
76
d Quanto à presença ou ausência de queixas de deglutição pós-cirurgia,
observamos que os indivíduos que apresentaram imobilidade de prega vocal
tiveram um número de queixas significativas. Comparando os mo mentos pré e
pós-tireoidectomia dos indivíduos que não apresentaram lesão do nervo
recorrente, não observamos diferenças.
e Quando comparamos o grupo tireóide que não apresentou imobilidade de
prega vocal com o grupo controle, não encontramos diferenças significantes na
avaliação laringológica, demonstrando que as alterações encontradas no pós-
operatório são decorrentes da intubação orotraqueal. Na avaliação perceptiva-
auditiva, encontramos diferenças no pós-operatório para o grau geral da
disfonia e para a qualidade de voz rugosa. Também, o resultado da análise
acústica através do VTI, mostrou que a qualidade de voz no pós-cirúrgico das
tireoidectomias é pior em relação ao do grupo controle, mostrando assim, que
outras causas podem estar envolvidas nas alterações vocais pós-tireoidectomia.
g O questionário VHI (Voice Handicap Index) vai ao encontro com a avaliação
perceptivo-auditiva da voz, mostrando resultados mais alterados para o grupo
tireóide pós-cirurgia, e sugere que pré-cirurgia esses indivíduos também
apresentam mais queixas que o grupo controle.
77
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Anexo I - Carta de aprovação do Comitê de Ética
Anexo II - Ficha de Registro de Dados
І) IDENTIFICAÇÃO
Nome: .............................................................................................................................
RGH: ...................................................................................... |__||__||__||__||__||__||__|
Endereço:........................................................................................................................
CEP: .................................... Telefone :........................................................................
Profissão: .............................................................................CBP |__||__||__||__||__||__|
Sexo: ( 1) M ( 2) F ................................................................................................. |__|
Idade:...................................................................................................................|__||__|
Data de Nascimento___/___/___........................................................|__||__||__||__||__|
Trabalha atualmente: Não (0) Sim (1) ................................................................... |__|
Problema de voz anteriormente: Não (0) Sim (1) ................................................. |__|
Cirurgia de Cabeça e Pescoço anteriormente: Não (0) Sim (1) ............................ |__|
Tabagista: Não (0) Sim (1) .....................................................................................|__|
Tempo (anos).................................................................................... |__||__|
Número de cigarros/dia (ou equivalente)......................................... |__||__|
Etilista: Não (0) Sim (1) .................................................................................... |__|
Tempo (anos).................................................................................... |__||__|
Grupo não tireoidectomia: Não (0) Sim (1) Diagnóstico: ......................................|__|
ІІ) DIAGNÓSTICO PRÉ OPERATÓRIO
a)Tipo bócio...............................................................................................|__|
(1) Nódulo único
(2) Múltiplos nódulos
(3) Difuso
(b) Compressão de estruturas adjacentes (0) não (1) sim.....................|__||__|
(c) Mergulhante (0) não (1) sim.............................. |__||__|
Diâmetro do > nódulo: _____cm.............................................................|__||__|
ІІІ) DIAGNÓSTICO........................................................................................|__|
(1) Carcinoma bem diferenciado: papilífero
(2) Carcinoma bem diferenciado: folicular
(3) Carcinoma pouco diferenciado: medulares
(4) Carcinoma pouco diferenciado: indiferenciado
(5) Bócio
(6) Tireoidite
(7) Outros benignos
(8) Grupo não tireoidectomia Diagnóstico: .........................................
IV) DADOS ANESTÉSICOS
* Tamanho da cânula de intubação:
aramada: (1) 30 (2) 32 (3) 34 (4) 36 (5) 38 (6) 40 ......|__|
convencional: (7) 7 (8) 7,5 (9) 8 (10) 8,5 (11) 9.................|__|
* Intubação:
(1) fácil (2) difícil (3) broncoscopia ......................................... |__|
* Anestesia:
(1) Endovenosa (2) Ventilatória (3) Endovenosa + Ventilatória............... |__|
* Antibiótico pós- operatório:
(0) não (1) sim (3) corticóide................................................. |__|
V) CIRURGIA REALIZADA....................................................................... |__|
(1) nodulectomia/istimectomia
(2) tireoidectomia parcial – lobectomia D+ istmectomia
(3) tireoidectomia parcial - lobectomia E + istmectomia
(4) tireoidectomia total
(5) tireoidectomia total ampliada
(6) totalização
(7) outra (controle)
* Esvaziamento recorrencial.................................................................................... |__|
(0) não (1) direito (2) esquerdo (3) bilateral (4) bilateral + mediastino
* Esvaziamento cervical......................................................................................... |__|
(0) não (1) ІІ-V direito (2) ІІ-V esquerdo (3) ІІ-V bilateral
* Dissecção do nervo à direita................................................................................. |__|
(0) não dissecado (nodulectomia/ istimectomia/ lobectomia/ controle)
(1) dissecção menor < 3cm e fácil
(2) dissecção ampla > 3cm e fácil
(3) dissecção menor < 3cm, dificuldade moderada
(4) dissecção ampla > 3cm, dificuldade moderada
(5) dissecção difícil
(6) nãovisualizado após tentativa de identificação
(7) shaving
(8) ressecado e anastomose/enxerto
(9) ressecado e não reconstruído
* Dissecção do nervo à esquerda............................................................................. |__|
(0) não dissecado (nodulectomia/ istimectomia/ lobectomia/controle)
(1) dissecção menor < 3cm e fácil
(2) dissecção ampla > 3cm e fácil
(3) dissecção menor < 3cm, dificuldade moderada
(4) dissecção ampla > 3cm, dificuldade moderada
(5) dissecção difícil
(6) não visualizado após tentativa de identificação
(7) shaving
(8) ressecado e anastomose/enxerto
(9) ressecado e não recontruído
* Tempo de anestesia: _____minutos
* Dreno..................................................................................................................... |__|
(0)não (1) penrose (2) portovac (3) JP
* Cirurgião que realizou o procedimento................................................................. |__|
(1) R1 (2) R2 (3) R3 (4) Titular
* Cirurgião responsável............................................................................................ |__|
(1) Kowalski (2) Magrin (3) Mauro (4) André
(5) José Guilherme (6) Carlos
VI) PÓS- OPERATÓRIO................................................................................. |__|
(0) sem complicações
(1) seroma
(2) hematoma
(3) hipoparatireoidismo
(4) infecção
(5) outras________________
VII) MONITORIZAÇÃO DO NERVO
(0) não (1) sim
Anexo III- Protocolo de Avaliação Acústica
Nome___________________________________ Data___/___/___
1- Avaliação pré-cirurgia:
fo
(Hz)
Jitt
(%)
PPQ
(%)
vfo
(%)
Shim
(%)
APQ
(%)
vAm
(%)
NHR VTI DVB
(%)
DSH(
%)
DUV
(%)
2- 1 ou 2 semanas pós-cirurgia:
fo
(Hz)
Jitt
(%)
PPQ
(%)
vfo
(%)
Shim
(%)
APQ
(%)
vAm
(%)
NHR VTI DVB
(%)
DSH(
%)
DUV
(%)
3- 30 dias pós cirurgia:
fo
(Hz)
Jitt
(%)
PPQ
(%)
vfo
(%)
Shim
(%)
APQ
(%)
vAm
(%)
NHR VTI DVB
(%)
DSH(
%)
DUV
(%)
4- 3 meses pós cirurgia:
fo
(Hz)
Jitt
(%)
PPQ
(%)
vfo
(%)
Shim
(%)
APQ
(%)
vAm
(%)
NHR VTI DVB
(%)
DSH(
%)
DUV
(%)
Anexo IV - Voice Handicap Index (VHI) (Jacobson et al. 1997)
Nome: __________ _______________ _______________ Data: ___/___/___
Não preencher este espaço:
Profissional da voz: ( ) Sim ( ) Não / Profissional da Música: ( ) Sim ( ) Não
Notas: F: ______/ P: ______ E: _____ //Total (somar todos os valore s) :___________________ _
Preencher daqui pa ra bai x o
:
Eu necessito ativamente da minha voz primeiramente para:
a) minha pro fissão ( qua l:_______________ _________)
b) atividades fora do trabalho ( comunidade, organizações, clubes,...)
c) conversação diária
Eu necessito ativamente da minha voz para o canto, por ser
a) minha profissão (cantor - primeiramente, estudante da área de voz)
b) atividad es fo ra do meu trabalho ( coral, cantor de banda – membro secundário)
c) nenhuma das acima. Eu não canto.
Eu classifico (em números) a minha voz como atividade de fala da seguinte forma (coloque um
círculo):
1 2 3 4 5 6 7
Quieto Conversador Extremamente Conversador
Instruções:
Este questionário tem sido utilizado para as pessoas que descrevem as suas vozes e as
repercussões dela em suas vidas. Circule o número que você tem experimentado com mais
freqüência.
0 = Nunca 1 = Quase Nunca 2 = Algumas Vezes 3 = Quase Sempre 4 = Semp re
Parte I – F
1) Minha voz faz com que eu tenha dificuldade de ser entendido. 0 1 2 3 4
2) As pessoas têm dificuldade de me enten der em lugares barulhentos. 0 1 2 3 4
3) Minha família tem dificuldade em ouvir-me quando eu falo com eles de um lado para outro na
minha casa. 0 1 2 3 4
4) Eu uso pouco o telefone freqüente em relação ao que eu gostaria de usar. 0 1 2 3 4
5) Eu tento evitar grupos de pessoas por causa da minha voz. 0 1 2 3 4
6) Eu não falo com amigos, vizinhos e parentes muito freqüentemente por causa da minha voz . 0 1
2 3 4
7) As pessoas pedem para eu repetir o que falei quando estão conver sando comigo pessoalmente. 0 1 2
3 4
8) As dificuldade da minha voz restringem a minha vida social e pessoal. 0 1 2 3 4
9) Eu me mantenho fora dos bate-papos por causa da minha voz. 0 1 2 3 4
10) O problema da minha voz altera o meu rendimento salarial. 0 1 2 3 4
Parte II – P
1) Falta-me ar quando eu falo. 0 1 2 3 4
2) O som da minha voz varia durante o dia. 0 1 2 3 4
3) As pessoas falam “O que há de errado com a sua voz? ” 0 1 2 3 4
4) O som da minha voz é áspero e seco. 0 1 2 3 4
5) Eu sinto que eu tenho que forçar para sair minha voz. 0 1 2 3 4
6) A clareza da minha voz é imprevisível. 0 1 2 3 4
7) Eu tento mudar minha voz para um so m diferente. 0 1 2 3 4
8) Eu me esforço muito para falar. 0 1 2 3 4
9) Minha voz é pior a noite. 0 1 2 3 4
10) Minha voz desaparece na metade da conversa. 0 1 2 3 4
Parte III – E
1) Eu fico tenso quando estou falando com outras pessoas por causa da minha voz. 0 1 2 3 4
2) As pessoas parecem ficar irritadas por causa da mi nha voz. 0 1 2 3 4
3) Eu acho que algumas pessoas não entendem o problema da minha voz. 0 1 2 3 4
4) Minha voz m e pertu rba. 0 1 2 3 4
5) Eu sou um pouco extrovertido em razão do meu problema vocal. 0 1 2 3 4
6) Minha voz me faz incapacitado. 0 1 2 3 4
7) Eu me sinto aborrecido quando as pessoas me pedem para repetir. 0 1 2 3 4
8) Eu fico enverg o nhado quando as pessoas falam para eu re pet i r. 0 1 2 3 4
9) Minha voz faz com que eu me sinta incompetente. 0 1 2 3 4
10)Eu me sinto humilhado em razão do meu problema vocal. 0 1 2 3 4
Anexo V - Avaliação da Deglutição
Nome_____________________________________________ Data___/___/___
1) Apresenta dificuldade para deglutir? (1) sim (2) não
2) Qual é esta dificuldade? (1) engasgo (2) dor (3) incômodo (4) ardência (5)
outra Qual?__________________________________________________
3) Avaliação Funcional:
Líquido contínuo apresenta tosse ou engasgo
(1) antes da deglutição
(2) durante à deglutição
(3) após à deglutição
Qualidade vocal após deglutição (1) seca (2) molhada
Observações:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
Conduta e encaminhamentos:____________________________________________
____________________________________________________________________
Anexo VI - Análise da função laríngea e vocal pré e pós tireoidectomia
Introdução
Convidamos você para participar de um estudo para análise de voz antes e após cirurg ias da tireó ide.
No momento, não existem muitos estudos que comprovem as alterações de voz que podem aparecer
antes e depois da cirurgia da tireóide.
O objetivo deste estudo é avaliar a função da laringe e da voz pré e pós tireoidectomia, fazendo assim, a
identificação mais precoce destas alterações para conseqüentemente, termos uma abordage m
multidisciplinar mais efetiva.
A participação neste estudo é completamente voluntária. Você terá tempo suficiente para decidir se
quer partici par ou não.
Se concordar em participar deste estudo, o fonoaudiólogo responsável pedirá que dê seu consentimento
por escrito.
Avaliações
Serão realizadas 5 avaliações: otorrinolaringológica, subjetiva da voz, acústica computadorizada da
voz, responderão a um questionário (Índice de Desvantagem Vocal) e serão submetidos a um
questionário da deglutição e uma avaliação clínica da mesma. A gravação de voz será realizada através
da emissão do “a” longo, da contagem de números de 1 a 30 e a solicitação da emissão do “a” mais
grave ao mais agudo que conseguir. Essas avaliações serão realizadas no Ambulatório de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital do Câncer AC Camargo de São Paulo.
Essas avaliações poderão ser realizadas em 4 momentos: pré-cirurgia (na semana que antecede a
realização da cirurgia) e pós-cirurgia (na 1ª ou 2ª semana, 30 dias e 3 meses após a cirurgia).
Todos os pacientes farão a avaliação no 1° pré- operatório e no 1° pós-operatório (1
a
e 2
a
semana).
Somente participarão dos outro s dois últimos momentos, os pacientes em qu e alterações laríngeas
forem identificadas.
Benefícios e riscos potenciais do estudo
Os benefícios potenciais obtidos será a identificação mais precoce de alterações laríngeas e vocais após
estas cirurgias. Os pacientes que forem identificados
multidisciplinar mais efetiva. Poderá haver benefícios futuros para outros pacientes que farão a mesma
cirurgia. Não há qu alquer risco nas avaliações citadas acima.
Descontinuação do Estudo
Sua participação neste estudo é completamente voluntária e você é livre para descontinuar do estu do a
qualquer mo mento, sem que isso afete a qualidade do tratamento oferecido pelo seu médico. Você não
precisará dizer por que deseja desligar-se do estudo, porém deverá informar a seu médico sua decisão.
Registro dos pacientes
Se você participar do estudo, seus registros precisarão ficar disponíveis para as autoridades regulatórias
ou poderão ser publicadas com fins científicos, porém sua identidade permanecerá confidencial.
Dúvidas
Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos como
participante de uma pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à pesquisa, você deverá
entrar em contato com:
Fga. Irene de Pedro Netto tel: 3272-5123/5124
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE
Li e entendi este Folheto de Info rmações ao Paciente e Formulário de Consentimento compostos de 3
páginas. Concordo voluntariamente em participar do estudo acima. Entendo que mesmo após ter
assinado o formulário de consentimento, posso deixar de participar do estudo a qualquer momento sem
dizer o motivo e sem detrimento ao meu tratamento presente ou futuro pelo m é di co.
Recebi uma cópia deste Folheto de Informação ao Paciente e Formulário de Consentimento para levar
comigo.
em............................................................................ 2005.
Nome por extenso............................................................Assinatura..............................
Investigador.....................................................................Assinatura..............................
Por favor guarde estas informações para consulta futura
Anexo VII - Análise da função laríngea e vocal pré e pós cirurgia da mama
Introdução
Convidamos você para participar de um estudo para análise de voz antes e após cirurgia da ma ma. Esta
contribui para a descrição das alterações na laringe (órgão onde se encontram as cordas vocais) e na voz
causadas pela intubação orotraqueal.
No momento, não existem muitos estudos que comprovem as alterações de voz que podem aparecer
antes e depois da cirurgia de m ama.
O objetivo deste estudo é identificar mais precocemente estas alterações para conseqüentemente,
termos uma abordagem multidisciplinar mais efetiva.
A participação neste estudo é completamente voluntária. Você terá tempo suficiente para decidir se
quer partici par ou não.
Se concordar em participar deste estudo, o fonoaudiólogo responsável pedirá que dê seu consentimento
por escrito. À partir de então, você estará designado para participar das avaliações.
Avaliações
Serão realizadas 5 avaliações: otorrinolaringológica, subjetiva da voz, acústica computadorizada da
voz, responderão a um questionário (Índice de Desvantagem Vocal) e serão submetidos a uma
avaliação da deglutição através de um questionário e de uma avaliação clínica da mesma. A gravação
de voz será realizada através da emissão do “a”longo, da contagem de números de 1 a 30 e a solicitação
da emissão do “a” mais grav e ao mais agudo que conseguir. Essas avaliações serão realizadas no
Ambulatório de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Câncer AC Camargo de São Paulo.
Todos os pacientes farão a avaliação no 1° pré-operatório e no 1° pós-operatório (1
a
e 2
a
semana).
Benefícios e riscos potenciais do estudo
Os benefícios potenciais obtidos será a identificação mais precoce de alterações laríngeas e vocais após
estas cirurgias. Os pacientes que forem identificados apresentando alterações serão, logo em seguida,
orientados e encaminhados para reabilitação, caso seja necessário. Com este estudo, poderemos então,
concluir melhor a freqüência e o tipo de alterações laríngeas e vocais de pacientes submetidos a cirurgia
de mama, sendo este, pré-requisito para uma identificação mais precoce destas alterações e para uma
abordagem multidisciplin ar mais efetiva. Poderá haver benefícios futuros para outros pacientes que
farão a mesma cirurgia.
Descontinuação do Estudo
Sua participação neste estudo é completamente voluntária e você é livre para descontinuar do estu do a
qualquer mo mento, sem que isso afete a qualidade do tratamento oferecido pelo seu médico. Você não
precisará dizer por que deseja desligar-se do estudo, porém deverá informar a seu médico sua decisão.
Registro dos pacientes
Se você participar do estudo, seus registros precisarão ficar disponíveis para as autoridades regulatórias
ou poderão ser publicadas com fins científicos, porém sua identidade permanecerá confidencial.
Dúvidas
Se qualquer problema ou pergunta surgirem a respeito do estudo, quanto a seus direitos como
participante de uma pesquisa clínica ou a respeito de qualquer dano relacionado à pesquisa, você deverá
entrar em contato com:
Fga. Irene de Pedro Netto tel: 3272-5123/5124
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE
Li e entendi este Folheto de Info rmações ao Paciente e Formulário de Consentimento compostos de 3
páginas. Concordo voluntariamente em participar do estudo acima. Entendo que mesmo após ter
assinado o formulário de consentimento, posso deixar de participar do estudo a qualquer momento sem
dizer o motivo e sem detrimento ao meu tratamento presente ou futuro pelo m é di co.
Recebi uma cópia deste Folheto de Informação ao Paciente e Formulário de Consentimento para levar
comigo.
em............................................................................ 2005.
Nome por extenso............................................................Assinatura..............................
Investigador.....................................................................Assinatura..............................
Por favor guarde estas informações para consulta futura
Anexo VIII - Anais do 6th International Conference on Head and Neck Cancer em
Washington DC
Anexo IX - Certificado Prêmio Pesquisa Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia
Anexo X - Anais do Annual Meeting of the Head & Neck Society em Boca Raton, FL
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