( PDF ) "Assim é se lhe parece". Transtorno obsessivo compulsivo: estudo de variáveis cognitivo-afetivas de personalidade por meio do método de Rorschach

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MARIA CRISTINA PETROUCIC ROSENTHAL

“ASSIM É SE LHE PARECE”

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO:

ESTUDO DE VARIÁVEIS COGNITIVO-AFETIVAS DE PERSONALIDADE

POR MEIO DO MÉTODO DE RORSCHACH

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

2007

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MARIA CRISTINA PETROUCIC ROSENTHAL

“ASSIM É SE LHE PARECE”

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO:

ESTUDO DE VARIÁVEIS COGNITIVO-AFETIVAS DE PERSONALIDADE

POR MEIO DO MÉTODO DE RORSCHACH

Tese apresentada à Faculdade de Psicologia,

da Pontifícia Universidade Católica,

como requisito parcial para obtenção do grau de

Doutor em Psicologia Clínica,

Orientadora: Profa.

Dra. Mathilde Neder

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

2007

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iii

FOLHA DE APROVAÇÃO

BANCA EXAMINADORA

Professora Dra

Matilde Neder (Orientadora)

Instituição:

PUC-SP

Assinatura: ___________________________

Professor Dr

Marcio Antonio Bernick

Instituição

Assinatura: _________________________________

Professor Dr.

Andrés E. Antunes Aguirre

Instituição

IP-USP Assinatura: _________________________________

Professora Dra

Maria Elizabeth Montagna

Instituição

PUC-SP Assinatura: ___________________________

Professora Dra

Regina Sônia G. Nascimento

Instituição

PUC-SP Assinatura: ___________________________

O MITO DE SÍSIFO

Os deuses tinham condenado Sísifo a empurrar sem descanso um rochedo até ao cume

de uma montanha, de onde a pedra caía de novo, em conseqüência do seu peso. Tinham

pensado, com alguma razão, que não há castigo mais terrível do que o trabalho inútil e

sem esperança: um suplício indizível em que o seu ser se emprega em nada terminar.

Sísifo é o herói do absurdo. É-o tanto pelas suas paixões como pelo seu tormento.

No termo desse longo esforço, medido pelo espaço sem céu e pelo tempo sem

profundidade, a finalidade é atingida. Sísifo vê então a pedra resvalar em poucos

instantes para esse mundo inferior de onde será preciso trazê-la de novo para os cimos.

E desce outra vez à planície.

Se este mito é trágico, é porque o seu herói é consciente. Onde estaria, com efeito, a sua

tortura se a cada passo a esperança de conseguir o ajudasse? O operário de hoje

trabalha todos os dias da sua vida nas mesmas tarefas, e esse destino não é menos

absurdo.

Mas só é trágico nos raros momentos em que ele se torna consciente...

(CAMUS, 2004. Adaptado por esta autora

)

DEDICATÓRIA

A meus pais,

A meus filhos, Sissi e Gui

E meus quase-filhos: Del e Bia

AGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOS

Ao Conselho de Ensino e Pesquisa da (CEPE) da Pontifícia Universidade Católica de

São Paulo, pela concessão de bolsa de capacitação docente, com a qual foram parcialmente

financiados o projeto e a elaboração desta tese.

Para a minha orientadora de mestrado e doutorado, a Dra.Mathilde, especiais. Pessoa

guerreira, lutadora, lado a lado comigo em momentos em que estive e estivemos frágeis de saúde,

e sempre mostrando confiança no meu trabalho, guiado por ela e seu exemplo de vida.

Aos professores participantes da banca de qualificação: Dra. Latife Yazig, Dr. Francisco

Lotufo Neto e Dra. Ceres Araújo, por terem me encaminhado para uma análise qualitativa –

conselho que segui com muito prazer e produtividade. À Dra. Regina Sônia Gattaz Nascimento,

que vem me acompanhando desde o mestrado com sugestões pontuais sobre o Rorschach e auxílio

logístico, imprescindíveis para que eu realizasse a pesquisa. E Dra. Miriam Debieux Rosa, que

aceitou ser convocada para me ajudar a melhor compreender e aproveitar o potencial heurístico

das sugestões dadas pela banca.

Ao Ambulatório de Ansiedade do HCFMUSP, na pessoa do Dr. Marcio Bernik, que

participou das bancas de meu mestrado muito ativamente: um auxílio imprescindível.

À Ciça Vilhena Moraes, colega e amiga querida, que foi solidária a ponto de re-rever todas

as classificações das respostas uma por uma e de me dar horas e horas de seu RIAP, do

computador e de sua companhia naquela deliciosa cobertura onde mora.

Fani, colega de faculdade e assessora de AAIM (assuntos ansiógenos e incompreensíveis

para mim), muito disponível para me apoiar emocional e estatisticamente.

vii

Tatiana Sato Mitie, ex-aluna, monitora e orientanda de iniciação científica sobre TOC,

agora colega de profissão e companhia nos lanches vespertinos com pães e sucos naturais

integrais.

Rita Motooka e Thais C. Infante, excelentes pesquisadoras de Rorschach que reviram

resposta por resposta as classificações dos protocolos de TOC – e com quem tive conversas

ótimas nos nossos encontros de revisão.

Betinha Montagna, chefe do meu departamento, cuja tese atuou como modelo de ousadia

para que eu me permitisse fazer um trabalho com vertente clínica e qualitativa.

Lucy, ou MIP (minha irmã preferida) e Roberto, ou MIF (meu irmão favorito), sempre

presentes comigo. A Lu foi meu co-ego para “desambigüizar” várias das situações que para mim

eram tão definidas quanto um borrão de tinta, assim como para corrigir obsessivamente todas as

minhas distrações (errros, na verdade...) no português e dar um “upgrade” na forma das idéias

que pus no papel.

Regina Kato, objetiva e me ajudando em diversas partes do caminho que percorri na

pesquisa.

À minha prima, doutora Miriam Debieux Rosa, alinhando os pensamentos que me

prendiam na organização geral dos tópicos.

Aos pesquisadores e amigos solidários Ygor Ferrão e Andrés Antunes, contemporâneos no

desenvolvimento de suas teses de doutorado sobre TOC, ambas e ambos pontos de apoio

importante em meio às reverberações temáticas e de dúvida que me acometeram nos processos de

tomada de decisão no meu trabalho.

À Vera Soares, da secretaria do pós em Psicologia Clínica, que me salvou em momentos

burocráticos importantes.

viii

À Edna Gonçalves, que com seus conselhos ajudou-me nas coisas da vida, de modo que eu

pudesse desenvolver este trabalho com maior tranqüilidade.

Ao Partido Verde, na pessoa de Luiz França Penna, Marco Antonio Mroz e Lavíni M.

Ayres, por tentarem (re)-construir um mundo ecologicamente mais viável – e, no que se refere

especificamente à minha pessoa, cedendo um espaço físico e emocional para eu desenvolver meu

trabalho com sustentabilidade afetiva.

Por último, mas não menos importante e com muito carinho, agradeço a todos os pacientes

que colaboraram neste trabalho, dedicando com muito boa vontade seu tempo para as nossas

sessões; em particular, àqueles que acompanhei em psicoterapia e com quem participei mais

diretamente na batalha contra idéias, imagens e impulsos que insistiam em vir à sua mente só

para atrapalhar e causar enorme sofrimento.

SUMÁRIO

LISTAS DE SIGLAS E ABREVIATURAS ............................................................................................... xi

LISTA DE CÓDIGOS DO SISTEMA COMPREENSIVO DE EXNER ...................................................... xii

RESUMO.............................................................................................................................................. xiii

ABSTRACT.......................................................................................................................................... xiv

LISTA DE TABELAS............................................................................................................................. xv

INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 1

OBJETIVOS DO ESTUDO................................................................................................................ 5

OBJETIVO 1 ........................................................................................................................................ 5

OBJETIVO 2 ........................................................................................................................................ 5

CONCEITOS BÁSICOS E REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 6

PRIMEIRA PARTE: TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E

ASPECTOS COGNITIVO-AFETIVOS DE PERSONALIDADE............................................6

3.1. TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E A CLASSIFICAÇÃO ATUAL DAS DOENÇAS

MENTAIS ....................................................................................................................................... 6

3.2. DESCREVENDO AS OBSESSÕES E COMPULSÕES ................................................................. 8

3.3 DA IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DA QUESTÃO DIAGNÓSTICA .................................. 13

3.4

HISTÓRIA DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: DAS CONTRIBUIÇÕES INICIAIS À

PSICANÁLISE E PERSPECTIVAS ATUAIS ................................................................................ 16

3.4.1 Neurose (transtorno), personalidade (caráter) e transtorno de personalidade obsessivos-compulsivos.......20

3.5

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E CO-MORBIDADES............................................ 23

SEGUNDA PARTE: O FENÔMENO OBSESSIVO-COMPULSIVO POR MEIO DO

MÉTODO DAS MANCHAS DE TINTA DE RORSCHACH.............................................. 27

3.6. A CRIAÇÃO DO PSICODIAGNÓSTICO E A EXPANSÃO DO MÉTODO: OS CINCO SISTEMAS

E O SISTEMA COMPREENSIVO ................................................................................................. 27

3.7

O PROCESSO DE RESPOSTA NA PROVA DAS MANCHAS DE TINTA DE RORSCHACH....... 32

3.7.1 A polêmica nomotético-ideográfica ........................................................................................ 32

3.7.2 As manchas de tinta vistas com prova de resolução de problemas ......................................... 36

3.7.3 O processo de resposta nas fases de associação e de inquérito ........................................... 39

3.7.4. As etapas da fase de associação, segundo Exner. ................................................................ 43

3.8 OS ESTADOS PSICOLÓGICOS E PSICOPATOLÓGICOS: INFLUÊNCIA NO ESTILO DE

RESPOSTA.................................................................................................................................. 46

3.9. O FENÔMENO OBSESSIVO-COMPULSIVO E O RORCHACH: A LITERATURA ...................... 48

DELINEAMENTO DO ESTUDO...................................................................................................... 59

4.1 CASUÍSTICA................................................................................................................................ 62

4.1.1 Seleção inicial dos pacientes................................................................................................. 62

4.1.2 Composição da amostra........................................................................................................ 64

4.1.3 Caracterização da Amostra ................................................................................................... 67

4.1. 4 DADOS DE ANAMNESE, SINTOMATOLOGIA, EVOLUÇÃO E TRATAMENTO DOS CASOS

GRAVES ...................................................................................................................................... 72

4.2 INSTRUMENTOS ......................................................................................................................... 78

4.2.1 O Método das Manchas de Tinta de Rorschach...................................................................... 79

4.2.1.1 Variáveis selecionadas para este trabalho: Códigos Especiais ....................81

4.3. PROCEDIMENTO E ÉTICA......................................................................................................... 86

RESULTADOS ............................................................................................................................... 88

5.1 RESULTADOS QUANTITATIVOS RELATIVOS ÀS VARIÁVEIS EM ESTUDO............................ 88

5.1.1 ESTUDO EXPLORATÓRIO....................................................................................................... 91

5.2.

ANÁLISE QUALITATIVA DO PROCESSO DE ELABORAÇÃO DA RESPOSTA DOS CASOS

SELECIONADOS PARA ILUSTRAÇÃO ...................................................................................... 93

5.2.1 Quatro casos de TOC grave com índices acima da média grupal ........................................... 95

5.2.2

Dois casos de TOC grave com índices abaixo da média grupal............................................ 136

5.2.3 Um caso de TOC grave com índices mais próximos da média grupal ................................... 155

5.2.4 Caso de TOC leve com índices acima da média grupal ........................................................ 163

5.2.5 Síntese dos aspectos qualitativos......................................................................................... 173

6 DISCUSSÃO .................................................................................................................................... 178

6.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA ......................................................................................... 178

6.2 OS CÓDIGOS CRÍTICOS: ASPECTOS QUANTITATIVOS ........................................................ 179

6.3 ANÁLISE QUALITATIVA DO PROCESSO DE RESPOSTA....................................................... 182

6.3.1 O processo de elaboração da resposta e aspectos psicopatológicos .................................... 182

6.3.2 Relação entre sujeito e examinador nas fases de associação e de inquérito......................... 188

6.3.3 Limitações do estudo............................................................................................................ 190

6.3.4 Sugestões para estudos futuros ........................................................................................... 194

CONCLUSÃO............................................................................................................................... 196

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................. 199

ANEXO................................................................................................................................................ 211

LISTAS DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AMBAN Ambulatório de Ansiedade

APA

American Psychiatric Association

CID Classificação Internacional de Doenças

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(4.ed)

DSM-III-R Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(3.ed, revista)

DSM-III Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(3.ed)

DSM-II Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(2.ed)

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

HCFMUSP

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de USP

IPQ Instituto de Psiquiatria

O-C Obsessivo-Compulsivo

PUCSP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

TOC Transtorno obsessivo-compulsivo

TPOC Transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo

TP Transtorno de personalidade

xii

LISTA DE CÓDIGOS DO SISTEMA COMPREENSIVO DE EXNER

Número de respostas

Resposta de forma pura

F+, Fo, Fu, F-

Resposta de qualidade formal: elaborada, ordinária, única, menos

Resposta popular

Resposta global

Resposta de detalhe usual

Resposta de detalhe inusual

S Resposta de espaço branco

M ,FM e m

Respostas de movimento: humano, animal e inanimado

FC e FC’

Respostas de forma-cor: cromática e acromática

CF e C’F

Respostas cor-forma: cromática e acromática

C e C’

Resposta de cor pura: cromática e acromática

FT, TF e T

Respostas de textura: diferenciada, indiferenciada e sem forma

FV, VF e V

Respostas de vista: diferenciada, indiferenciada e sem forma

FY, YF e Y

Respostas de sombreado: diferenciado, indiferenciado e sem forma

Fr e rF

Respostas de reflexo: diferenciado e indiferenciado

Resposta de dimensão baseada na forma

OBS

Índice de estilo obsessivo, ou constelação obsessiva

Sum6

Códigos Especiais: somatória

WSum6

Códigos Especiais: soma ponderada

Verbalização Desviante

Resposta Desviante

INCOM

Combinação Incongruente

FABCOM

Combinação Fabulada

CONTAM

Contaminação

ALOG

Lógica Inadequada

PSV

Perseveração

CONFAB

Confabulação

Conteúdo Abstrato

MOR

Conteúdo Mórbido

Movimento Agressivo

COP

Movimento cooperativo

Projeção de cor

xiii

RESUMO

Os objetivos desta pesquisa foram: estudar variáveis cognitivo-afetivas em pacientes

com diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), em nível severo e

incapacitante, e estudá-las comparativamente em pacientes com TOC leve. A seleção

inicial da casuística foi baseada em entrevistas, prontuários médicos e escalas

objetivas: YBOCS, AGF e ICG. A partir desses dados se compôs dois grupos de

pacientes: graves (G1) e leves (G2). O método de Rorschach, avaliado de acordo com

o Sistema Compreensivo de Exner, foi o principal instrumento para aferição das

variáveis cognitivo-afetivas de personalidade, com foco nos denominados Códigos

Críticos Especiais. Os resultados quantitativos mostraram diferenças significativas entre

os grupos quanto aos índices: WSum 6, DR2 e Nível 2, sugerindo presença maior

dessas alterações cognitivas no grupo G1. O estudo exploratório evidenciou um índice

MOR mais elevado em pacientes do grupo G1. Uma análise da distribuição amostral

dos valores referentes às variáveis foco demonstrou uma variabilidade ampla nos

valores do grupo G1. Os casos mais discrepantes foram estudados do ponto de vista

qualitativo, visando a melhor entendimento das alterações cognitivas tal e qual estas se

expressam nos indivíduos com TOC. A análise do processo de elaboração das

respostas mostrou, como ponto em comum em todos os pacientes do grupo grave, a

presença de uma diminuição ou perda da capacidade de flexibilidade mental que

assumiu formas e intensidades variadas. Observou-se a presença de rituais obsessivo-

compulsivos durante a fase de associação ou de inquérito, durante os quais o paciente

se desviava completamente da instrução em curso; em todos os casos, verificava-se

uma repetitividade temática de conteúdos de resposta ou de partes desta inter e intra-

pranchas; em diversos indivíduos, se evidenciava a presença de respostas repetitivas

potenciais, que se traduziam por comentários do tipo “em todas as pranchas eu veria..”;

finalmente, rigidez e perfeccionismo extremos prejudicavam ou lentificavam a

elaboração do processo de resposta. Também na análise qualitativa mereceram

atenção especial aspectos da dinâmica paciente-examinador. Bastante peculiar no caso

desses indivíduos prolixos, muitas vezes com dificuldade de exprimir o limite entre uma

unidade de resposta e outra, o examinador deve cuidar para não interferir no processo

de resposta tal e qual a formulou o paciente. A discussão abordou os resultados

quantitativos e qualitativos tendo em vista os aspectos psicopatológicos do TOC e sua

diversidade clínicia. Finalmente, são apontados os limites do estudo e sugestões para

pesquisas posteriores.

xiv

ABSTRACT

This research aimed to study cognitive-affective variables in patients diagnosed with

severe and disabling obsessive-compulsive disorder (OCD) and compare them with

those in patients with mild OCD. The preliminary selection of sample patients was based

on interviews, medical records and the YBOCS, AGF and ICG objective scales. These

data allowed detection of two groups: severe (G1) and mild (G2). Focused on the so-

called Critical Special Scores, the Rorschach method according to the Exner´s scoring

system was the main instrument used to examine the cognitive-affective variables of the

personality. Quantitative results showed significant differences regarding the response

values WSum 6, DR2 and Level 2, suggesting the larger presence of those cognitive

alterations in group G1. Further exploration of the variables evidenced elevated MOR

score in G1. Next, an inter case analysis of both groups showed a large variability in the

response values in G1. The most discrepant cases were further studied under the

qualitative aspect, aimed at better understanding cognitive alterations as they appear in

individuals with OCD in particular. That allowed verifying a lack of mental flexibility as

the common thread among G1 cases that took different forms and intensities. In some

cases obsessive-compulsive rituals were observed during association and inquire

phases; on these moments, the patient completely lost the instructions and was driven

away from them. Thematic repetition of the content of the responses or of part of them

was observed in all the patients of the severe group. Besides, some of them showed

potential repetitive responses through comments like “in all of the plates I could see…”

Finally, signs of rigidity and perfectionism were present in some cases, so that the

response time increased highly. The analysis of the response process also allowed to

note particularities in the dynamics of the patient-examiner relationship which deserved

attention; very prolix, sometimes the patient himself was not able to define a response

unit, so that the examiner had be careful to not interfere on the patients own process of

response. The discussion approached the quantitative and qualitative results vis-à-vis

the OCD’s psychopathological aspects and their diversity. Finally, some limitations of

the research are noted and suggestions for further research are made.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - D

ADOS SÓCIO

DEMOGRÁFICOS DE PACIENTES COM

TOC

GRAVE

(G1)

DIAGNOSTICADOS PELO

DSM IV ...68

Tabela 2 - E

SCORES PRÉ

E PÓS

TRATAMENTO EM PACIENTES COM

TOC

GRAVE

(G1)

NAS ESCALAS

YBOCS, AGF

ICG.......................................................................................................................................................................69

Tabela 3 - D

ADOS SÓCIO

DEMOGRÁFICOS DE PACIENTES COM

TOC

LEVE

(G2)

DIAGNOSTICADOS PELO

DSM-IV......70

Tabela 4 -

SCORES PRÉ

E PÓS

TRATAMENTO DE PACIENTES COM

TOC

LEVE

(G2)

NAS ESCALAS

YBOCS, AGF

ICG.......................................................................................................................................................................71

Tabela 5 - C

OMPARAÇÃO ENTRE MÉDIAS NA VARIÁVEIS

WSUM6,

RESPOSTAS DE

ÍVEL

ENTRE PACIENTES

COM

TOC

GRAVE

(G1)

E LEVE

(G2) .................................................................................................................89

Tabela 6 - D

ISTRIBUIÇÃO NA AMOSTRA DO NÚMERO TOTAL DE RESPOSTAS

(R) , WSUM6,

RESPOSTAS DE

ÍVEL

DR 2

EM PACIENTES COM

TOC

GRAVE

(G1)....................................................................................................89

Tabela 7 - D

ISTRIBUIÇÃO NA AMOSTRA DO NÚMERO TOTAL DE RESPOSTAS

(R), WSUM6,

RESPOSTAS DE

ÍVEL

DR2

EM PACIENTES COM

TOC

LEVE

(G2) .........................................................................................................91

Tabela 8 - C

OMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES COM

TOC

GRAVE

(G1)

E LEVE

(G2)

QUANTO À VARIÁVE

l MOR ............91

Tabela 9 – D

ISTRIBUIÇÃO NA AMOSTRA DO ÍNDICE

MOR

EM PACIENTES COM

TOC

GRAVE E LEVE

..............................92

Tabela 10 - V

ARIÁVEIS ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVAS E NÃO

SIGNIFICATIVAS NA COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS

DE PACIENTES COM TOC GRAVE

(G1)

E LEVE

(G2) ............................................................................................92

1 INTRODUÇÃO

Ocupava o cargo de psicóloga clínica na Divisão de Neurocirurgia Funcional do

Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPQ-

FMUSP) em 1995, quando o Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) dessa entidade

solicitou um estudo neuropsicológico e de características de personalidade sobre

pacientes com diagnóstico de transtorno obsessivo compulsivo (TOC) que não

apresentavam resposta favorável aos tratamentos farmacológico e psicoterápico

sistemático a que se submeteram.

Essa foi a oportunidade para desenvolver também a nível acadêmico um estudo

mais sistemático desse grupo de pacientes, que levou à dissertação de mestrado desta

autora em 2001. Nele, focalizara-se a presença da chamada constelação obsessiva,

(OBS) definida e aferida por meio do método das manchas de tintas de Rorschach

segundo a proposta de Exner (EXNER, 1996) – o qual aborda a tarefa como um

processo de resolução de problemas. Fora verificada a ausência do índice OBS –

associado a traços de perfeccionismo, minuciosidade, superincorporação de

informações, esforço conativo elevado e apego a comportamentos convencionais -

naquele grupo de pacientes gravemente comprometidos. Fora discutido se esse achado

em função de problemas conceituais e metodológicos relativos à contraposição dos

termos transtorno obsessivo-compulsivo e personalidade obsessivo-compulsiva

(ROSENTHAL, 2000).

Adicionamente, na abordagem exploratória dos protocolos fora possível levantar,

dentre outros dados positivos, alterações no funcionamento cognitivo-afetivo

observadas por meio da elevação do número de respostas contendo os chamados

“Códigos Especiais Críticos”. A presença dos Códigos Especiais Críticos envolve,

segundo Weiner (2000), a perda temporária ou mais prolongada da capacidade de

pensar logicamente, de modo que os indivíduos tendem a raciocinar de modo arbitrário,

formulando suas idéias de maneira pouco coesa e provocando divagações irrelevantes

que prejudicam o processo de resolução de problemas tal como é proposto na instrução

da prova. Historicamente, algumas dessas alterações mencionadas já haviam sido

observadas por rorschachistas eminentes, que se dedicaram a estudar patologias

neuropsiquiátricas – como é o caso de Rapaport (1976), ou Piotrowski (1965) por

exemplo - mas que também se evidenciaram em trabalhos mais recentes, pautados por

critérios nosológicos atualizados e procedimentos metodológicos mais estritos, um

deles realizado com casuística brasileira (ANTUNES, 2004).

A necessidade de maior aprofundamento nessa área conduziu ao

desenvolvimento deste trabalho em nível de doutorado, inspirado nas questões e

lacunas suscitadas no decorrer da primeira pesquisa e atentando às suas falhas e

limitações de ordem metodológica. A proposta de dois grupos de pacientes com

transtorno obsessivo grave e leve, voltada para o estudo de possíveis diferenças de

padrão cognitivo-afetivo frente à severidade da patologia, surgiu da necessidade de

ampliar a casuística – restrita, na dissertação de mestrado, a pacientes severamente

comprometidos. O procedimento de se realizar, ao lado da computação dos dados, uma

análise qualitativa do processo de elaboração da resposta do indivíduo à prova,

atendeu ao objetivo de se detectar aspectos mais sutis do modo de funcionamento dos

pacientes.

As instruções e processos mentais recrutados por meio da prova de manchas de

tintas, vista como tarefa envolvendo resolução de problemas (EXNER, 1996), permitem

não somente uma leitura nomotética e quantitativa, mas também processual e

qualitativa das respostas do indivíduo, portanto trazendo a vantagem da flexibilidade

sobre outros instrumentos ao se contemplar essas duas modalidades metodológicas.

A importância de se estudar os aspectos diagnósticos do TOC se releva

particularmente quando se observa que, a despeito da maior precisão no diagnóstico e,

por conseguinte, no direcionamento do enfoque do tratamento advindo dos progressos

científicos e tecnológicos ocorridos, muitos são ainda os casos de pacientes que não

obtêm resposta adequada às intervenções terapêuticas, mostrando-se severamente

comprometidos e inabilitados para atividades da vida diária e interpessoal. Novas

aberturas diagnósticas tendem a gerar ou substanciar novas nuanças, vertentes ou

mesmo abordagens para o tratamento, provendo meios para se minimizar o sofrimento

daqueles que ainda não foram atingidos pelo arsenal terapêutico tradicionalmente

proposto.

A atividade de estudar o TOC, tanto na teoria quanto por meio do contato clínico

direto com cada paciente, pode ser descrita como o olhar através de um caleidoscópio:

cada mirada provoca um arranjo diferente e infinitamente variável dos múltiplos

elementos constituintes, que vão constelando desenhos e formas que se multiplicam a

cada movimento do observador.

Temos que congelar instantaneamente cada imagem e nos deter em cada

padrão formado para tentar captar esse todo mutável, a fim de, a partir dos elementos

vistos, procurar abstrair, construir, formar um significado e, se possível, nomear esse

global transitoriamente apreendido.

Ciente do desafio que é organizar essa entidade quase inapreensível, singular e

plural, constituinte de dores e sofrimentos bem reais, concretos e evidentes para quem

vivencia essa doença, este trabalho se propôs a colaborar com o desvelamento e

aprofundamento desse complexo campo de estudo, numa tentativa de acessar a

diversidade e a singularidade dos fenômenos psicológicos e psicopatológicos

expressos no TOC.

2 OBJETIVOS DO ESTUDO

OBJETIVO 1

Estudar variáveis cognitivo-afetivas em pacientes com diagnóstico de transtorno

obsessivo-compulsivo (TOC), em nível severo e incapacitante. Especificamente,

estudar a presença de

Códigos Críticos Especiais,

definidos segundo o Sistema

Compreensivo de Exner.

OBJETIVO 2

Estudar comparativamente as variáveis cognitivo-afetivas entre pacientes com

TOC grave e com TOC leve.

3 CONCEITOS BÁSICOS E REVISÃO DA LITERATURA

PRIMEIRA PARTE:

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E

ASPECTOS COGNITIVO-AFETIVOS DE PERSONALIDADE

3.1. TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E A CLASSIFICAÇÃO ATUAL DAS

DOENÇAS MENTAIS

Tendo em vista minimizar problemas conceituais e diagnósticos e,

conseqüentemente, possibilitar maior precisão e objetividade nos critérios utilizados,

foram desenvolvidas classificações internacionais de doenças mentais. As mais

importantes são a da Associação Psiquiátrica Americana (APA), com suas várias

revisões do Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM), e a

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde

(CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), referente a Transtornos Mentais e de

Comportamento, em sua décima revisão em 2006.

A classificação da APA, utilizada como principal referência nosológica neste

trabalho, foi inicialmente publicada em 1952 (DSM-I), tendo sido revisada em 1968

(DSM-II) e 1980 (DSM-III), esta última novamente revisada em 1986 (DSM-III-R). A

quarta edição (ou DSM-IV), de 1994, foi submetida em 2000 a uma quinta revisão

apenas do texto entre os critérios (DSM-IV-TR). Este trabalho utilizará a versão DSM-

IV, já que os pacientes da amostra foram diagnosticados de acordo com esse

referencial.

O DSM-IV propõe-se a ser descritivo e ateórico, de modo que as informações

possam ser utilizadas por profissionais de diferentes áreas e orientações (APA, 1995).

Além disto, tem a característica de orientar que a classificação de uma doença mental

seja pautada em cinco dimensões ou eixos diagnósticos, cada qual referente a uma

modalidade de informação. Sua preocupação subjacente é a de que se possa obter

uma percepção diagnóstica ampla, não só da doença, mas também do indivíduo

doente.

Como efeito direto dessa posição, a orientação de conduta e tratamento proposta

pelo profissional deverá levar em conta vários fatores determinantes, além do quadro

clínico propriamente dito, que consta do denominado Eixo I, a saber: os principais

aspectos e transtornos de personalidade, no Eixo II; as condições físicas consideradas

relevantes para o entendimento do paciente, Eixo III; os estressores psicossociais

contributivos no desenvolvimento do distúrbio atual, Eixo IV; e, finalmente, o nível de

funcionamento adaptativo geral (Eixo V), este último aferido pela Escala de Avaliação

Global do Funcionamento (AGF)

No DSM-IV o TOC se insere no Eixo I, ao lado das psicopatologias mais

clássicas, junto ao grupo dos chamados “transtornos de ansiedade”, por ser essa

característica considerada como mais dominante, dentro dessa classificação das

doenças mentais.

Nesse contexto nosológico, o quadro clínico do TOC é caracterizado

basicamente pela presença de obsessões e compulsões.

Obsessões

são descritas

Esta escala será mencionada posteriormente como parte dos procedimentos de seleção inicial da

casuística deste trabalho.

como pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes, persistentes e indesejáveis que

produzem ansiedade ou desconforto significativo. O paciente vivencia tais pensamentos

como sendo de natureza irracional, causando-lhe constrangimento contá-los a outras

pessoas (S

HAHADY

, 1994).

Compulsões

são comportamentos voluntários, porém

estereotipados e repetidos numerosas vezes, geralmente de acordo com certas regras,

e sem finalidade útil, raramente proporcionando prazer (L

OTUFO

ETO ET AL

, 1994);

consomem muito do tempo do indivíduo, interferem em sua rotina de vida, ocupação,

atividade ou em seus relacionamentos sociais (S

HAHADY

, 1994).

3.2. DESCREVENDO AS OBSESSÕES E COMPULSÕES

Este capítulo abordará os fenômenos de obsessão e compulsão, principais

sintomas do TOC, descrevendo os diversos padrões encontrados na clínica; as notas

de rodapé ilustrarão exemplos retirados de casos clínicos que constituem a casuística

deste trabalho.

Segundo

Lotufo Neto et al. (1997),

pensamentos obsessivos

são idéias, imagens

ou impulsos que surgem repetidamente na consciência de forma estereotipada.

Causam sofrimento ou repugnância porque se referem a temas obscenos ou de

violência, ou porque são percebidos como irracionais, sem sentido, e contrários à

vontade do indivíduo. A pessoa luta em vão para evitar esses pensamentos, embora os

reconheça como próprios, diferentemente do que ocorre nos quadros psicóticos.

Do ponto de vista psicopatológico, ainda seguindo esse autor, os

pensamentos

obsessivos

podem ser classificados quanto à forma, ao conteúdo e à conseqüência.

Quanto à forma, podem envolver:

•

dúvida

: dificuldade em acreditar que uma atividade ou tarefa foi

realizada de modo adequado, ou indecisão quanto ao caminho a seguir. Por

exemplo, um paciente manifestou indecisão durante duas sessões de contato

com a psicóloga quanto a assinar ou não um termo de compromisso relativo à

sua participação em uma pesquisa

•

impulsos

: contrários à vontade, para realizar ações que são triviais,

agressivas ou socialmente inadequadas. Por exemplo, um paciente com

impulsos de introduzir objetos pontiagudos no ânus de pessoas que estão à

sua frente

•

medo

: de perder o controle e realizar, inadvertidamente, um ato

socialmente inadequado.

Quanto ao conteúdo, temos:

• sujeira e contaminação. Exemplo: medo de contaminar-se por

excrementos de rato

•

agressividade e prejuízo, verbal ou físico, contra si ou terceiros,

suicídio ou morte

• temas impessoais ou inanimados: contas, palavras, números

Vide seção 4.1.4, caso 15

Vide seção 4.1.4, caso 5

Vide seção 4.1.4, caso 6

Vide seção 4.1.4, caso 10

Vide seção 4.1.4, caso 1 e 11

•

bem-estar familiar, trabalho, etc.

Quanto à conseqüência, as obsessões podem ser (op.cit.131 et seq.):

•

eliciadoras

de ansiedade, desconforto, repugnância ou culpa.

• corretivas

, ou rituais cognitivos, que visam a aliviar ou compensar o

desconforto causado por uma obsessão anterior. Por exemplo, repetir um

pensamento a respeito de preocupações com o trabalho inúmeras vezes

•

disruptivas

: idéias ou imagens que interferem na realização de

pensamentos, raciocínios, ou ações que impedem a correção de uma

obsessão ou ato compulsivo. Exemplo: uma palavra obscena ou imagem

erótica durante uma confissão ou reza.

Já as c

ompulsões

consistem no comportamento repetitivo e intencional

executado em uma ordem pré-estabelecida. A ação em geral não tem um fim em si

mesma e visa a prevenir a ocorrência de uma situação com conotação ameaçadora

para o indivíduo; todavia, essa relação lógica entre os dois eventos nem sempre existe.

O ato compulsivo é precedido de uma sensação de urgência e de uma resistência que

em geral é vencida e seguida por alívio temporário com a realização do ato. A pessoa

em geral tem consciência de que tais atos são irracionais e não aufere prazer em sua

execução, apesar de o ritual diminuir sua ansiedade (LOTUFO NETO ET AL. 1997).

Os autores (Op.cit, p 132 et seq.) classificam as compulsões, quanto à forma,

em:

Vide seção 4.1.4, caso 14

•

limpeza / descontaminação

: a pessoa lava repetidamente as mãos,

roupas e objetos que tenham sido de alguma forma “contaminados”; ou toma

banhos muito prolongados, seguindo determinada seqüência, com uso

abundante de sabonetes, álcool ou desinfetante

•

verificação:

o indivíduo testa ou examina rapidamente, para estar

seguro de sua correção, determinados atos ou circunstâncias

. Esse tipo de

ritual visa a assegurar que nenhuma catástrofe irá ocorrer, sendo, portanto,

de natureza preventiva.

• repetir ou tocar:

este aspecto de repetição é particularmente

acentuado em alguns casos, embora seja característicamente inerente às

compulsões

•

rituais

: envolvem a repetição, de maneira precisa e seguindo regras

arbitrárias, de um conjunto específico de comportamentos. Isso pode ser

ilustrado com o caso de uma paciente que, ao fazer o trajeto do quarto em

direção à cozinha de sua casa, tinha que se deter e dar três passos para

frente e três para trás toda vez que passava pelo corredor de acesso

. Esses

atos constrangem e dificultam enormemente a vida da pessoa, que se obriga

a recorrer a manobras a fim de disfarçar suas idiossincrasias, ou a planejar

seu caminho para evitar os rituais.

Vide seção 4.1.4, caso 7

Vide seção 4.1.4, casos 7,11

Vide seção 4.1.4, caso 2

Vide seção 4.1.4, caso 11

•

simetria e ordem

: a pessoa coloca objetos em uma ordem pré-

determinada ou de acordo com um padrão simétrico

• colecionismo

: implica juntar objetos, não jogar nada fora. Um

paciente guardava em casa todos os tipos de material gráfico (revistas,

jornais), não sendo capaz de se desfazer do mesmo a despeito dos

argumentos contrários apresentados pela família

•

lentificação

: não há rituais propriamente ditos, porém os atos são

realizados de forma excessivamente lenta, tomando horas ao dia.

Dentro das compulsões, os autores colocam ainda os

comportamentos de

esquiva

e os

comportamentos paradoxais

. Os primeiros surgem quando uma pessoa

identifica os estímulos que desencadeiam suas obsessões, e passa a procurar evitá-los

ativamente. Isso não sendo possível, desenvolve as compulsões, que visam a aliviar o

desconforto eliciado. Os comportamentos paradoxais podem ocorrer em pacientes que

apresentam rituais de limpeza, sob a forma de uma exacerbação da esquiva pelo fato

de que, por vezes, os indivíduos acabam não permitindo que os objetos sejam tocados

por outras pessoas, para evitar contaminações.

Em estudo realizado no Brasil sobre os aspectos transculturais desse quadro,

Del Porto (1996) realça a universalidade dos sintomas obsessivo-compulsivos, ao lado

de uma relativa independência entre fatores culturais.

Complementarmente, Insel (1990), estudando a fenomenologia do TOC, afirma

que os indivíduos podem variar quanto à apresentação dos sintomas ao longo do

Vide seção 4.1.4, caso 1 e 11

Vide seção 4.1.4, caso 14

desenvolvimento da doença. Isto é, num determinado ponto os indivíduos têm

obsessões de contaminação, as quais podem posteriormente retornar enquanto dúvidas

obsessivas e rituais de checagem, ou mesmo como uma síndrome obsessiva pura. Até

mesmo o critério de ego-distonicidade – que expressa uma sensação de desconforto e

conflito perante os sintomas e a personalidade do indivíduo - vem sendo considerado

cada vez menos uma característica necessária no diagnóstico do TOC, (T

ORRES

, 1994),

cuja psicopatologia variaria bastante ao longo de um

continuum

de maior e menor

insight

ISEN

; R

ASMUSSEN

, 1992).

3.3 DA IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DA QUESTÃO DIAGNÓSTICA

Nas últimas décadas tem havido um crescimento substancial no número de

pesquisas voltadas tanto para um maior entendimento das características clínicas e

patofisiológicas, como para a terapêutica do transtorno obsessivo-compulsivo.

Tal interesse provavelmente advém do fato de que, até duas décadas atrás, o

TOC era considerado uma doença rara e de difícil prognóstico. Entretanto, essa

perspectiva veio a mudar radicalmente com o levantamento

National Epidemiological

Catchement Area Survey

(ECA),

um trabalho epidemiológico baseado numa amostra

ampla de pessoas dos Estados Unidos, utilizando instrumentos e critérios

diagnósticos padronizados. Os resultados desse estudo, surpreendentemente,

sugeria que a prevalência populacional encontrada seria de 40 a 60 vezes maior do

que a anteriormente estimada a partir de estudos clínicos anteriores (K

ARNO ET AL

1988). Dentre as explicações colhidas para esse fenômeno (L

OTUFO

ETO

, 1997)

estão: problemas amostrais (predomínio de pacientes internados e não-provenientes

da comunidade) e a baixa especificidade do instrumento diagnóstico utilizado

ERNIK

, 1997).

Em sua recente revisão sobre o problema do diagnóstico do TOC, (OKASHA,

2005) explicitamente se coloca a questão: “Por que não diagnosticamos o TOC mais

freqüentemente?” Segundo o autor, a resposta a essa pergunta associa-se

basicamente à própria natureza dissimulada dessa condição, em que se observa um

longo tempo entre o início dos sintomas do TOC e seu efetivo diagnóstico.

Assim, o ocultamento da doença por parte dos pacientes (RAPOPORT,1990),

que acabam por fazer da mesma um tema ”tabu“, é um elemento importante a se

considerar quando se menciona a questão do diagnóstico, tratamento e prognóstico

dessa patologia

Rothenberg (2005) refere-se explicitamente ao fato de que o segredo mantido

pelos pacientes sobre sua condição é um fator importante na subestimação da

verdadeira incidência da doença. Complementa ainda que, embora o nível de

evolução atual dos estudos teóricos sobre o TOC permita mais facilmente

reconhecer esse transtorno, a presença de conflitos relacionados à dissimulação dos

sintomas, à vergonha e negação dos problemas, por parte desses indivíduos,

continua a influenciar a avaliação, o tratamento e a validade dos resultados das

pesquisas.

Mais do que os de qualquer outro transtorno psiquiátrico, segundo Rothenberg

(2005), os sintomas do TOC não são espontânea ou voluntariamente relatados pelos

pacientes aos profissionais de saúde, ou mesmo a familiares mais próximos, dado o

temor de os pacientes sentirem-se desaprovados ao revelarem a doença. Esse autor

considera, inclusive, que o segredo e os conflitos associados ao TOC tenham função

própria na formação e perpetuação dos sintomas dessa patologia (Rothenberg,

2005), já que este contribui para um aumento ainda maior do gradiente de ansiedade

do quadro.

Por outro lado, embora o advento de novas drogas e tratamentos psicoterápicos

venha contribuindo para uma melhor precisão diagnóstica e um prognóstico mais

favorável para essa doença, são ainda freqüentes casos com sintomatologia mais grave

e resistente, mesmo empregando-se adequadamente os recursos diagnósticos e

terapêuticos atuais (J

ENIKE

, 1990b,1991,1994).

Principalmente nesses casos mais severamente comprometidos, além das

alterações psicopatológicas envolvendo a freqüência, duração e intensidade dos

sintomas obsessivo-compulsivos, são observados prejuízos importantes no

funcionamento pessoal e social e ocupacional dos pacientes. Na descrição de sua

casuística, Rosenthal (2000), em pesquisa sobre TOC e personalidade em pacientes

severamente comprometidos, descreve uma média da pontuação obtida por meio do

Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown – YBOCS (GOODMAN et

al.,1990) de 32 pontos, indicando nível de intensidade sintomatológica grave no que se

refere ao tempo ocupado pelos pensamentos e rituais ao grau de sofrimento impingido

aos pacientes. Na Escala de Impressão Clínica Global (CGI), inicialmente desenvolvida

pelo

National Institute of Mental Health

(

NIMH

) de Maryland, Estados Unidos, (GUY,

1985), 8 entre 11 casos situaram-se no nível 6, caracterizando o estado corrente da

maior parte dos casos como “gravemente doente”; 2 incluíram-se no grau 5

(marcadamente doente) e um no nível 7 (doença mental extremamente grave). O

prejuízo na adaptação psicológica e ocupacional desses pacientes foi representado por

uma elevada pontuação (41 pontos) na Escala de Avaliação Global do Funcionamento

(AGF) do eixo V do DSM-IV (APA, 1995). Observou-se também que todos os pacientes

da amostra mantinham-se inativos profissionalmente (e/ou aposentados por doença) ou

com muitas restrições - apesar de terem uma escolaridade de no mínimo segundo grau

incompleto e de alguns já terem profissão definida na história pregressa.

Tais dados apontam para a importância da questão diagnóstica e terapêutica em

torno dessa doença e para a necessidade de se continuar promovendo estudos mais

sistematizados sobre esses aspectos do TOC. Ressalta-se que as dificuldades de

detecção e de diagnóstico mais precoce da própria doença deixam os pacientes por um

longo tempo à deriva e à mercê de intenso sofrimento subjetivo, além de mais sujeitos a

prejuízos funcionais ligados a sua adaptação em diversas áreas de atuação na vida

quotidiana e profissional.

3.4 HISTÓRIA DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: DAS

CONTRIBUIÇÕES INICIAIS À PSICANÁLISE E PERSPECTIVAS ATUAIS

Dos verbos latinos

obsidiare

UNHA

, 1982), isto é, cercar, e

compulsare

UNHA

1982), isto é, obrigar, compelir, originam-se os termos obsessivo e compulsivo, que

se referem às características que definem essencialmente o quadro clínico dessa

doença. O aspecto paradoxal dessa psicopatologia, ou seja, a presença de

comportamentos estranhos ou bizarros pareados com a preservação da crítica e

julgamento sobre o próprio funcionamento; os “pontos cegos” levando a lacunas no

processo diagnóstico; e, de modo geral, os problemas metodológicos há pouco aqui

aludidos na questão epidemiológica, podem ser parcialmente compreendidos quando

se observa a variabilidade de denominacões nosológicas que o TOC recebeu ao

longo de sua história.

Insel (1990) relata que essa doença é bastante antiga, tendo seus sinais e

sintomas sido descritos pela primeira vez há pelo menos 300 anos. Analisando sob uma

perspectiva histórica os relatos dessa síndrome e a diversidade de termos usados para

defini-la, esse autor observa que, de certa forma, cada escola acaba por considerar

como essencial e acentuar em sua definição uma ou mais das várias nuanças que

compõem sua psicopatologia. Considera, assim, que uma revisão dessas contribuições

auxilia a visualizar um pouco mais da natureza complexa dessa condição psiquiátrica.

Seguindo, então, Insel (1990), vê-se que os ingleses, no século XVII, se referiam

escrúpulos

melancolia religiosa

para descrever a aflição e culpa como sintomas

proeminentes.

Os fenomenologistas franceses, com Esquirol (1837), e mais tarde Pierre Janet

(1903), usavam diversos termos como por exemplo, loucura da dúvida, delírio de tocar

ou psicastenia, para relacionar essa desordem com a dúvida patológica, e acentuar

como aspecto psicopatológico central da doença a esfera da volição.

Dentre os clínicos alemães, Insel (1990) cita o psiquiatra e neurologista Westphal

(1878), o qual considerava que a patologia básica era a emergência de pensamentos

irracionais, ou tiques mentais. Westphal usou a denominação

insanidade abortiva

para

descrever o fenômeno e fazer uma distinção entre os limites desse tipo de pensamento

e uma ideação caracteristicamente psicótica, ou seja, uma insanidade verdadeira.. Para

Insel (1990), essa é a descrição clínica que mais se aproxima daquilo que atualmente

se denomina transtorno obsessivo-compulsivo, ou seja: uma desordem não-psicótica e

calcada na ansiedade, cujos elementos sintomatológicos mais básicos são as

obsessões e compulsões.

Dentro da psiquiatria alemã é ainda importante citar as contribuições do

fenomenologista Jaspers (1979), que acentua nessa doença, além do papel da

angústia, a dificuldade e necessidade do eu de resistir aos pensamentos intrusivos e

obsessões, assim como o absurdo e a falta de sentido destes

O autor desenvolve essa

questão psicopatológica na seguinte direção:

O eu deixa de ser senhor de suas escolhas, perdendo a influência sobre o

objeto que pretende tornar conteúdo de sua consciência, de modo que este

conteúdo persiste, mesmo contra sua vontade; e é quando o eu luta contra o

conteúdo, que não pode afastar embora o queira, que este conteúdo adquire o

caráter de obsessão psíquica.(JASPERS, 1979; p.161).

Ainda dentro de uma perspectiva histórica, vale reservar um espaço às

contribuições de Freud para o entendimento da entidade clínica que denominou

neurose obsessivo-compulsiva, já que essa sua visão persistiu pela maior parte do

século XX. Freud retoma o termo “neurose”, proposto pelo médico escocês Cullen

(1710-1790) em 1777, definindo esta não como advinda de fraquezas nas vias

nervosas, como considerava Cullen, mas oriunda de toda uma dinâmica vivencial.

Nesse caso, apoiado em

constructos metapsicológicos

, mais do que na

psicopatologia

descritiva

, como o dos autores até agora mencionados, o enfoque principal desse autor

repousa inicialmente na existência de um conflito intrapsíquico representado por um

interjogo entre forças provenientes de um

inconsciente dinâmico

, as quais incluem

desejos, tendências instintivas e representações de objetos, em oposição a outras

forças mentais, que contêm e barram a expressão comportamental daqueles elementos

mais primários. (V

AUGHAN

e S

ALZMAN

, 1996). A neurose, então, seria a via final comum,

uma solução de compromisso entre instâncias mentais interditas e reprimidas, que

surgiriam de forma disfarçada e simbólica por meio de sintomas. A neurose obsessivo-

compulsiva se inscreve, portanto, dentro dessa perspectiva dinâmico-vivencial.

Muito bem descritos numa história clínica de Freud de 1909, conhecida como

caso de neurose obsessiva - o Homem dos Ratos

(1909) (F

REUD

, 1948a, p.214), estão

os antagonismos entre desejos amorosos, tentações, proibições, impulsos agressivos e,

por outro lado, dúvidas, noções de ordem e proibições. Essa configuração de conflitos

assolava um paciente de 29 anos, o personagem principal do relato, e estava, conforme

assinala Freud, na origem de suas representações obsessivas. Desvendando esses

conteúdos ao longo da análise, Freud relaciona-os com a presença de sentimentos

conflitantes em relação ao pai (complexo paterno), e conclui que as obsessões seriam

respostas neuróticas de defesa frente a impulsos inaceitáveis dirigidos àquela figura.

Leckman (1997), além de rever historicamente as diversas definições de TOC e

as diversas facetas que se vão revelando ao longo dessa análise, refere-se criticamente

às classificações nosológicas mais recentes. Compostas a partir de descrições

categoriais das doenças, nada mais seriam do que tentativas infrutíferas de simplificar

essa rede complexa de fenômenos, de modo que a concepção do TOC como uma

unidade conceitual trouxesse como resultado direto a perda da riqueza e diversidade

dos elementos psicopatológicos presentes no quadro. Estende essa crítica às escalas

clínicas, como, por exemplo, a YBOCS (GOODMAN; PRICE, 1990), a despeito de

considerar positivo seu papel coadjuvante no trabalho clínico de abarcar mais

efetivamente a amplitude de sintomas que compreendem o TOC e de caracterizar

operacionalmente sua gravidade.

Em função dessa sua tentativa de ampliar os limites impostos pelas atuais

nosologias, Leckman (1997) busca, assim, uma definição de TOC que de alguma forma

escape à redução sintomatológica presente nessas classificações. Assim, descreve

essa doença como

uma patologia que envolve uma ampla gama de fenômenos que

representam domínios psicológicos múltiplos, incluindo percepção, cognição, emoção,

relacionamento social e diversos comportamentos motores (grifo nosso).

Do ponto de

vista desta pesquisa, essa definição permite a inclusão de fenômenos psicológicos e

psicopatológicos não explicitados nas descrições sintomatológicas atuais.

Esse amplo espectro de variações e divergências atesta, portanto, não

somente a natureza complexa do problema diagnóstico, e conseqüentemente do

tratamento dessa doença, como também faz sentido quando se retoma o problema

das questões nosológicas responsáveis pelas imprecisões epidemiológicas

mencionadas anteriormente

3.4.1 Neurose (transtorno), personalidade (caráter) e transtorno de

personalidade obsessivos-compulsivos

Até a elaboração do DSM-III (APA, 1980), quando o termo “transtorno obsessivo-

compulsivo” passou a ser utilizado nessa classificação de doenças mentais por não ter

vínculos com teorias, “neurose obsessivo-compulsiva” era a designação utilizada para

esse distúrbio psiquiátrico. E, no próprio DSM-III, essa terminologia aparece ainda entre

parênteses, ao lado da nova proposta. Para o psicanalista Goldstein (1985), os termos

neurose

obsessiva-compulsiva e

transtorno

obsessivo-compulsivo se equivalem.

Por outro lado, esse mesmo autor conceitua diferentemente esse transtorno e a

ersonalidade

ou c

aráter

obsessivo no que tange a aspectos ego-distônicos, presentes

no transtorno obsessivo-compulsivo, e ego-sintônicos, na personalidade obsessivo-

compulsiva (Goldstein, 1885). Historicamente, num breve artigo intitulado

Caráter e

erotismo anal

(1908

)

, Freud descreve uma tríade de traços de personalidade

particularmente pronunciados em alguns neuróticos: amor à ordem, que pode evoluir

para um formalismo; parcimônia, que se transforma em avareza; e obstinação, que

pode se tornar rebeldia. Mais tarde, Abraham (1970) aprofunda esse estudo, e, assim

como Freud, assinala a presença de mecanismos comuns entre a neurose e o caráter

obsessivo, não obtante enfatizando que estes não são exclusivos desse tipo de

neurose.

De um modo geral, em uma perspectiva psicanalítica mais tradicional, diversos

trabalhos (INGRAM M; 1961; INGRAM D., 1982) consideram caráter (ou personalidade)

e neurose obsessivo-compulsiva como dois pólos dentro de um mesmo c

ontinuum

(VAUGHAN, 1996), os quais podem ser alinhados em um espectro de diferentes

severidades

(

GOLDSTEIN, 1985), porém com idênticos mecanismos subjacentes

(SALZMAN, 1981).

No outro polo encontram-se autores, como Pollak (1979), que põem em cheque

a idéia de uma relação de continuidade ou contigüidade entre o TOC e a personalidade

obsessivo-compulsiva. Esse autor observa não ser essa uma condição necessária e

nem suficiente para o desenvolvimento do TOC, referindo-se à inexistência de

evidências empíricas fortes para explicações de ordem etiológica a esse respeito.

Rapoport et al (1981) e Insel (1982), na mesma direção teórica, consideram que

sintomas e traços de personalidade obsessivo-compulsivos seriam independentes do

ponto de vista diagnóstico. Para este último, pacientes com TOC teriam outros estilos

de personalidade com maior freqüência do que obsessivo.

Ainda é importante retomar o fato de que, com o intuito de dar maior ênfase aos

aspectos da singularidade das patologias psiquiátricas, foi criado no DSM-III (APA,

1980) um eixo diagnóstico próprio para os chamados “transtornos” de personalidade,

que no DSM-IV (APA, 1995) define dez tipos, dentre os quais o”transtorno de

personalidade obsessivo-compulsivo” (TPOC). Os critérios para o diagnóstico de

“transtorno” de personalidade requerem que estes se refiram ao funcionamento

corrente e em longo prazo no indivíduo, que não se encontrem restritos a episódios de

enfermidade, e que possam causar uma alteração significativa do funcionamento social

ou laborativo, ou em termos de mal-estar subjetivo. É importante ressaltar que o termo

transtorno

de personalidade no DSM-IV refere-se a

aspectos de personalidade e

mecanismos de defesa proeminentemente não adaptativos

(APA, 1995, grifo nosso

)

caso do TPOC, os principais traços ali descritos são: capacidade restrita para expressar

emoções mais calorosas, perfeccionismo, insistência em que os outros efetuem as

atividades como o próprio indivíduo determina e indecisão.

Concluindo, este trabalho considera que os termos

neurose

transtorno

obsessivo-compulsivo se equivalem, e que o conceito de

transtorno de personalidade

implica alteração significativa no funcionamento do indivíduo, atributo que não cabe

quando se refere às noções de

personalidade

caráter obsessivo-compulsivo

3.5 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E CO-MORBIDADES

Em sua recente revisão sobre o diagnóstico do TOC, Okasha (2005) aporta

evidências conclusivas no sentido de que o TOC apresenta alta co-morbidade com

transtornos de depressão maior e de ansiedade, bem como de sintomas psicóticos. O

autor brasileiro Ferrão (2004), em sua tese de doutorado analisando um grupo de 49

pacientes com TOC, observou que 85% deles apresentaram alguma co-morbidade

psiquiátrica ao longo da vida, conforme diagnóstico realizado pelo DSM-IV. Nesse

mesmo trabalho, o estudioso comparou os dados obtidos em um grupo de pacientes

considerados como refratários a tratamento, a partir de diversas escalas e critérios

médicos, com os de pacientes considerados como respondedores. Seu estudo verificou

que 90,9% dos pacientes refratários apresentavam alguma co-morbidade, e que 80.8%

dos respondedores apresentavam alguma patologia co-mórbida. Ora, sendo essa

diferença estatisticamente não-significativa, esse autor supõe que tal condição possa se

dever a fatores intrínsecos ao TOC.

Miranda (1999), em sua tese de doutorado sobre co-morbidade em TOC,

comparou 42 pacientes com um grupo de controle normal. Verificou que os transtornos

psiquiátricos presentes ao longo da vida e mais freqüentes entre os casos eram:

depressão maior (57,1%), fobia específica (52,4%), fobia social (40,5%) e tique (19,0%)

ao passo que nos controles os mais freqüentes foram fobia específica (33,3%),

depressão maior (19,0%) e tique (9,5%). Ou seja, pacientes obsessivos têm maior

chance de apresentar depressão maior e fobia social tanto ao longo da vida como num

determinado período do que indivíduos sem TOC.

Há diversos estudos sobre a co-morbidade entre TOC e transtorno de

personalidade. No Brasil cita-se Torres (1994), que realizou estudo contrastando

portadores de TOC com controles por meio do instrumento denominado Entrevista

Estruturada para Distúrbios de Personalidade do DSM-III-R (SIDP-R); (Pfhol,B. et

al.,1989). Este verificou como fator mais constante nos pacientes a presença de pelo

menos um diagnóstico de transtorno de personalidade no grupo como um todo, sendo

que o TPOC foi diagnosticado em apenas 17,5% dos casos. Os demais transtornos

observados pelo autor foram: evitador, dependente, histriônico e paranóide. Jenike et al.

(1994), estudando 43 pacientes com TOC refratário, refere que 32,6% desses casos

preenchiam os critérios do DSM-III (APA, 1980) para transtorno de personalidade

“esquizotípico”, sugerindo que a presença desse diagnóstico seria elemento prognóstico

negativo para diversos tipos de tratamento. Mais recentemente, Ferrão (op.cit, 2004)

comparou pacientes refratários com respondedores a tratamento, por meio da SIDP-R,

não observando diferenças significativas entre dois grupos com relação às variáveis

presença e tipo de transtorno de personalidade.

Em seu capítulo sobre revisão do diagnóstico do TOC, Okasha (2005), sob o

subtítulo de áreas abertas à pesquisa, menciona a necessidade de estudos adicionais

para uma melhor compreensão da possível relação entre o TOC e variáveis de

personalidade.

Vários teóricos, dentre eles Akiskal (1983), propuseram-se a organizar mais

sistematicamente esse intrincado e complexo campo teórico, procurando compor um

quadro teórico mais amplo a respeito das possíveis relações entre uma patologia

psiquiátrica e distúrbios de personalidade.

Este trabalho se alinha com as idéias de Graham Foulds (1976), que apresenta

cinco modelos abarcando as possíveis relações entre doença mental e problemas de

personalidade. Resumidamente, no primeiro modelo, ambas as entidades são

mutuamente exclusivas, isto é, e se o indivíduo é membro de uma classe, não pertence

a outra. Esse era o método até algum tempo atrás assumido pela Classificação

Internacional das Doenças Mentais (CID). Nesse raciocínio, o transtorno obsessivo-

compulsivo e a personalidade obsessiva obrigatoriamente teriam uma relação de

independência entre si. No segundo modelo, a doença psiquiátrica necessariamente

implica problemas de personalidade. No campo clínico esse modelo não se sustentou,

visto que, sob condições de estresse, um indivíduo normal pode desenvolver um quadro

desordens psiquiátricas. Alguns autores, entretanto, dão crédito total a esse modelo, e

isso pode ser devido ao fato de estes não re-examinarem o paciente na fase de

remissão do quadro – conforme coloca Foulds (1976). Já o terceiro modelo é o inverso

do segundo, e propõe que todo indivíduo com problemas de personalidade

necessariamente desenvolve doença mental. Esse modelo é o menos convincente na

literatura mais específica sobre TOC e personalidade, em que, inclusive, alguns autores

defendem o ponto de vista de que a personalidade obsessiva pode até mesmo impedir o

aparecimento da neurose ou transtorno obsessivo-compulsivo (FENICHEL, 1997). No

quarto modelo, mais nítido quando empregado no caso das neuroses, não se faria mais

uma distinção entre traços de personalidade e sintomas, ambos fazendo parte de uma

mesma dimensão e diferindo apenas quanto aos graus de severidade. Esse ponto de

vista se ajusta ao modelo psicanalítico mais tradicional, em que neurose e caráter

obsessivo seriam parte de um

continuum,

com mecanismos subjacentes em comum

(SALZMAN, 1981). Finalmente, o quinto modelo defendido por Foulds como

teoricamente mais viável propõe que, embora problemas de personalidade e doença

mental existam separadamente, pode haver uma ampla área de sobreposição entre os

mesmos, de modo que, em uma parcela de indivíduos, essas entidades clínicas

poderiam co-ocorrer, e, portanto, estes poderiam apresentar concomitantemente doença

mental e problemas de personalidade.

Diversas formas de relacionar TOC e personalidade foram assinaladas acima,

sendo a mais aceita por psicanalistas a idéia da continuidade e contigüidade entre essas

duas entidades. De acordo com os dados até agora encontrados na literatura, este

trabalho considera que o modelo mais viável parece ser o quinto modelo mencionado,

em que as duas entidades existem separadamente, podendo também co-ocorrer.

SEGUNDA PARTE: O FENÔMENO OBSESSIVO-COMPULSIVO POR

MEIO DO MÉTODO DAS MANCHAS DE TINTA DE RORSCHACH

3.6. A CRIAÇÃO DO PSICODIAGNÓSTICO E A EXPANSÃO DO MÉTODO: OS

CINCO SISTEMAS E O SISTEMA COMPREENSIVO

Métodos e Resultados de uma Experiência Diagnóstica de Percepção

(Interpretação de Formas Fortuitas)

deveria ser o título original da obra desse médico

nascido na Suíça em 8 de novembro de 1884, a qual, por sugestão de seu editor,

recebeu o nome por que ficou conhecida até hoje: Psicodiagnóstico.

Filho de um professor de artes, Hermann Rorschach estudou Medicina em

Zurique, Berlim e Berna, na época em que Freud desenvolvia suas idéias sobre o

inconsciente. Em 1912 elaborou sua tese de doutorado sobre o estudo da relação entre

alucinações e a percepção, abordando a questão da transposição de informações de

uma modalidade sensorial para outra. A idéia de construir uma prova baseada na

percepção e interpretação de borrões, no entanto, não é original do criador do

Psicodiagnóstico

. Há referências de que já Leonardo da Vinci (1452-1519) considerava

que as manchas estimulavam a estimulação criativa e que, por isso, poderiam ser

utilizadas na seleção vocacional daqueles que se candidatavam à carreira artística. De

uma forma mais sistemática, Justino Kerner, em seu livro

Kleksografien

publicado em

1857, estuda a imaginação das pessoas por meio da percepção de manchas de tinta.

Posteriormente, encontramos referências a Alfred Binet e Victor Henri, na França,

Rybakof, na Rússia, e Dearbor, nos Estados Unidos os quais, no final do século XIX,

desenvolveram estudos nos quais os borrões de tinta são utilizados como forma de

acesso à imaginação.

O que é importante acentuar, todavia, é que o mérito do criador do

Psicodiagnóstico

não esteve na proposta em si da utilização de borrões enquanto

instrumento de investigação do comportamento, mas no tipo de método de análise e

interpretação das respostas que desenvolveu.

Enquanto seus antecessores se concentravam no estudo do conteúdo das

associações às pranchas, Rorschach se mostrava mais interessado em classificar as

características formais mais destacadas das respostas. Parece evidente (inclusive pelo

tema de sua tese) que esse autor tinha conhecimento da literatura sobre os

mecanismos e processos implicados na percepção, inclusive da obra dos gestaltistas –

sobretudo de Wertheirmer – que lhe permitiram diferenciar e estabelecer parâmetros

para classificar os aspectos básicos da resposta.

Ao escrever sua monografia sobre a “interpretação de formas fortuitas” –

subtítulo que Rorschach dá aos resultados de seu trabalho sobre o Psicodiagnóstico - ,

o autor adverte claramente que suas descobertas são preliminares, enquanto sublinha

a necessidade de se realizarem investigações posteriores. No entanto, seu falecimento

precoce o impediu de avançar mais nesse estudo, e, particularmente, no que se refere

a determinados elementos dos borrões (sombreados e nuanças), que apareceram

durante a fase de impressão e edição das pranchas. Esses dois fatos contribuíram para

que, no desenvolvimento posterior e expansão dessa prova, no eixo Europa - Estados

Unidos, linhas diferentes de classificação e de interpretação da prova de Rorschach

tenham sido elaboradas.

David Levy foi o psiquiatra americano, que, por volta de 1920, levou a obra de

Rorschach para os Estados Unidos. Em 1932, Samuel J. Beck supervisionado por Levy

e pelo psicólogo experimental Robert Woodworth, propôs-se, como trabalho de tese, à

padronização da prova de Rorschach para a população norte-americana. No mesmo

ano Marguerite Hertz, com formação psicológica rigorosamente empírica, também

trouxe importantes contribuições normativas para o método, particularmente no que

tange a respostas de crianças.

A chegada ao poder de Hitler na Alemanha levou a novas direções na história da

expansão do método de Rorschach. Bruno Klopfer, submetido a pressões políticas

naquele país, e, após passagem por Zurique, onde teve contato direto com Jung,

decidiu emigrar para os Estados Unidos em 1934. Com formação dentro dos

parâmetros da psicanálise propôs-se a discutir novos rumos na classificação e

interpretação das respostas (KLOPFER et al, 1954)

Essas diferenças tenderam a se transformar em um cisma teórico, no qual Hertz,

a princípio desempenhando um papel mediador, também acabou por trilhar seu próprio

caminho. Configuravam-se assim três sistemas independentes de análise, classificação

e interpretação da prova de Rorschach, calcados na orientação teórica e vicissitudes

práticas de cada um de seus criadores.

Nessa época, com a invasão da Alemanha à Polônia, Zygmund Piotrowski,

investigador polonês associado ao Instituto Neuropsiquiátrico de Nova Yorque, com

formação em psicologia experimental e interesse por pacientes com transtornos

neurológicos, decidiu manter-se nos Estados Unidos e estudar como aqueles indivíduos

reagiriam à ambiguidade dos estímulos propostos por Rorschach. Publicou seu livro

Perceptanalysi

s (1965), no qual integrou seus conhecimentos sobre a interpretação da

percepção a um sistema de utilização do teste. Assim apareceu um quarto enfoque,

diferente e independente dos anteriores.

Mas antes mesmo de Piotrowski terminar seu trabalho, outra figura, também

foragida da Europa em 1938, lança novas bases para a criação de um quinto sistema

de interpretação do Rorschach. Trata-se do húngaro David Rapaport (1976), com

orientação claramente psicanalítica, e fortemente influenciado pela obra de Henry

Murray Jr. (1938)

sobre projeção e sua relação com o estudo da personalidade.

Mostrava-se particularmente interessado em estudar os processos de pensamento, em

especial os patolológicos. Incentivado pelo psiquiatra norte-americano Karl Menninger,

organizou um amplo projeto para estudar a eficiência diagnóstica de diversos

instrumentos de investigação do comportamento, inclusive o teste de Rorschach.

Assim se constata que, no período de 20 anos (1936-57), desenvolveram-se nos

Estados Unidos cinco sistemas de Rorschach. Não eram absolutamente díspares entre

si, porém, ao mesmo tempo, suas diferenças não podiam ser minimizadas, de modo

que, em uma perspectiva mais realista, tinha que se considerar que não havia mais

somente um, mas cinco testes de Rorschach.

No Brasil, e apoiando-se nessas diversas vertentes teóricas, Vaz (1986), Aniela

Ginsberg, Anibal Silveira e Fernando de Villemor Amaral destacaram-se pela divulgação

do método e elaboração de pesquisas teóricas e normativas sobre o Psicodiagnóstico

neste país (NASCIMENTO, 1993).

Assim, apesar da expansão do método e desenvolvimento de pesquisas, o

prejuízo nas qualidades de confiabilidade e validade da prova se fez sentir devido à

disparidade de procedimentos envolvidos, enquanto que críticas à falta de um sistema

consistente, único e bem-fundamentado em termos de normas e padrões amostrais

fizeram-se cada vez mais contundentes.

Foi atendendo à necessidade de atingir tais objetivos que, em 1968, a

Rorschach

Research Foundation

, dos Estados Unidos, iniciou um primeiro projeto, visando a

verificar qual dos cinco sistemas enunciados acima teria características de maior

solidez empírica.

A partir de questionários enviados a clínicos filiados à

American Psychological

Association (APA) e à Society for Personality Assessment

(SPA), verificou-se que os

usuários do Rorschach não se baseavam em um único sistema para codificação e

interpretação das respostas, tendendo, em sua maioria, a incorporar características de

vários deles, além de idiossincrasias da experiência clínica de cada um. Havia também

dúvidas com relação à confiabilidade dos dados normativos e descrições estatísticas

dos grupos.

Os esforços então se dirigiram a uma revisão sistemática e ampla de toda

literatura experimental sobre o Rorschach. Isso incluiu desde um re-exame da

monografia do autor do teste, no sentido de se resgatar seus pressupostos originais,

passando por todos os avanços dos anos 60, teóricos e normativos, até se poder

valorizar os pontos de evidência mais sólidos e confiáveis de cada um dos cinco

principais sistemas como base para elaborar um sistema compreensivo, amplo, único,

psicometricamente seguro e de maior utilidade na clínica.

3.7 O PROCESSO DE RESPOSTA NA PROVA DAS MANCHAS DE TINTA DE

RORSCHACH

3.7.1 A polêmica nomotético-ideográfica

A palavra “projeção” já estava presente em ciências como a física e matemática, e

coube a Freud o papel de utilizar essa metáfora para se referir a mecanismos psíquicos,

sem, todavia, elaborar uma teoria relacionando esse fenômeno a testes psicológicos.

Segundo Anzieu (1972), esse termo foi introduzido em 1895, no trabalho

A Neurose de

Angústia,

estando presente em sua obra com conotações mais ou menos amplificadas.

O uso do termo

métodos projetivos

, aplicado a uma variedade de provas que têm

em comum a presença de estímulos relativamente não-estruturados ou ambígϋos e

instruções amplas, é atribuído a Frank (1939), que os definiu como métodos de estudo da

personalidade em que se confronta o sujeito com uma situação a que ele responderá de

acordo com o que esta significa si e como ele se sente quando responde. A prova das

manchas de tinta de Rorschach foi incluída nessa categoria, e, por muito tempo, foi

considerada representante de uma abordagem

idiográfica

da personalidade, em oposição

à abordagem

nomotética.

Coube a Hermans (1988) definir os métodos de investigação de personalidade de

abordagem nomotética, como aqueles que se apoiam em questões objetivas, geralmente

com respostas elaboradas sob forma de múltipla escolha, e em aferição dos resultados

por meio da comparação com descrições estatísticas de grupos de referência normativos.

As descrições de personalidade são construídas a partir de traços ou dimensões que

variam em um

continuum

, ou conjunto de atributos básicos, que têm uma expressão mais

direta ao nível do comportamento.

Há uma ampla variedade de instrumentos que podem ser incluídos nessa linha de

abordagem, desde escalas clínicas com a função específica de aferir objetivamente a

presença e o grau de severidade de alterações psicopatológicas particulares a uma

determinada doença - como é caso da escala Yale-Brown para sintomas obsessivo-

compulsivos (YBOCS; GOODMAN; PRICE,

1990)

- até inventários mais amplos sobre

traços, atributos, sintomas ou distúrbios de personalidade.

Em contrapartida, a abordagem idiográfica, identificada com a tradição clínica,

baseia-se em métodos intuitivos e preconiza uma apreensão sintética e global do

indivíduo, privilegiando os aspectos mais nucleares ou internos, inferidos a partir da

avaliação qualitativa do comportamento ou de processos psicológicos. As descrições de

personalidade são sindrômicas, visando à compreensão dos aspectos latentes do

comportamento.

Entretanto, Weiner (1998) analisa criticamente essa questão de considerar ou

não o Rorschach como um método projetivo, exclusivamente de abordagem idiográfica,

Esta escala será utilizada para selecionar a casuística deste trabalho.

e desenvolve esses pontos considerando as idéias do autor da prova e a posição do

Sistema Compreensivo a respeito.

Para responder ao primeiro aspecto, Weiner (1998) lembra que, quando

Rorschach colocou como subtítulo

Uma prova diagnóstica baseada na percepção

sua monografia, este já estava estabelecendo um ponto de vista a respeito de como

classificava este instrumento. Nessa perspectiva, o argumento é de que as respostas

do Rorschach identificam características de personalidade, pois o modo pelo qual os

sujeitos impõem características perceptuais à mancha espelha as maneiras pelas quais

estes vêem e respondem a outras situações relativamente não-estruturadas em suas

vidas. Acrescenta ainda que, apesar de Rorschach ter mencionado algumas vezes a

importância do conteúdo de determinadas respostas como revelando aspectos do

subconsciente e mais singulares do sujeito, deu ressalva a pesquisas empíricas com

grupos clínicos normativos, e nunca chegou a denominar sua prova de

técnica

projetiva

, no sentido que a palavra tomou posteriormente: ou seja, com ênfase nos

aspectos idiossincráticos, e na natureza não-estruturada da tarefa e dos estímulos.

Seguindo esse raciocínio, o Sistema Compreensivo (EXNER, 1994; WEINER,

1998) propõe, então, que se reserve a conotação de projetivos aos processos do

Rorschach que envolvem uma interpretação mais pessoal do estímulo, como é o caso

das respostas de forma menos freqüentes ou distorcidas, ou às respostas com

determinante de movimento, as quais trazem à tona ou revelam aspectos e

elaborações mais particulares a um indivíduo.

Por outro lado, os elaboradores desse sistema não identificam o Rorschach

como um instrumento exclusivamente idiossincrático, dando também o devido relevo

aos aspectos nomotéticos, que envolvem o apoio da estatística descritiva e de

elementos normativos (freqüência das categorias de resposta), assim como as demais

características e qualidades psicométricas (fidedignidade, precisão) dessa prova.

Weiner (1998) resume essa questão colocando o Rorschach como um

instrumento que se apóia tanto na abordagem idiográfica quanto na nomotética. Define

como seu objetivo básico a investigação de estilos de personalidade por meio de uma

tarefa de solução de problemas, em que o indivíduo elabora respostas a estímulos

compostos por aspectos mais e menos estruturados, os quais possibilitam o

aparecimento de um componente projetivo, ou mais pessoal.

É importante ainda ressaltar que, para dar conta da instrução

O que isto poderia

ser

, um elenco de numerosas operações e recursos cognitivos do indivíduo têm que ser

mobilizados. Perry (1996) complementa que, embora haja múltiplas formas com que o

indivíduo normal pode abordar o problema implícito na instrução, a amplitude de

possibilidades fica reduzida no caso de indivíduos com problemas neuropsiquiátricos, o

que torna o Rorschach um método sensível para se detectar a presença de alteração

nos processos cognitivos nesses casos.

Esse autor norte-americano é um importante pesquisador do funcionamento

mental de indivíduos portadores de patologias neuropsiquiátricas por meio da prova das

manchas de tinta; embora considere a importância dos dados quantitativos, defende a

idéia de que confiar estritamente na resposta final do indivíduo, sem levar em conta o

processo desenvolvido para se atingir tal resposta, pode levar a vieses ou distorções na

interpretação final dos resultados dessa avaliação. Sugere esse pesquisador que um

paciente poderia, por exemplo, dar uma resposta final aceitável, mas ao mesmo tempo

estar fazendo uso de alguma estratégia de procedimento altamente patológica no

desenvolvimento desse processo.

Para Perry (1996), uma orientação enfocada no “processo” tem a característica

de ser centrada no sujeito - e não em sua resposta final - e, por essa razão, monitora

mais eficientemente o fenômeno de resolução de problemas, já que enfatiza

diretamente as estratégias e tipos de erros que o indivíduo pode apresentar. Afirma

ainda que tal abordagem captura os elementos mais significativos dos elementos

cognitivo-afetivos, analisando-os sob uma perspectiva qualitativa.

Assim, a prova das manchas de tinta de Rorschach pode ser conceitualizada

com um desafio perceptual e cognitivo, o qual induz o participante a colocar em ação

recursos cognitivos, perceptuais e afetivos, face à tarefa de organizar uma resposta a

um problema abstrato, qual seja, a interpretação das manchas de tinta do Rorschach

(PERRY, 1996).

3.7.2 As manchas de tinta vistas com prova de resolução de problemas

Rorschach (1942) considerava que a “interpretação das formas fortuitas” era uma

atividade da esfera da percepção envolvendo trabalho intrapsíquico:

Ora, se podemos definir a percepção como uma assimilação associativa de

engramas disponíveis (imagens recordação) a complexos de sensações

recentes, podemos compreender que a interpretação de formas fortuitas surja

como uma percepção, na qual o trabalho de assimilação entre o complexo de

sensação e o engrama é tão grande que por esta razão será percebida com

trabalho de assimilação intrapsíquico. É esta assimilação intrapsíquica,

equivalente imperfeita do complexo de sensações e do engrama, que dá à

percepção o caráter da interpretação (RORSCHACH, 1961, p.17).

Ou seja, o autor do teste partia do princípio de que as pessoas sabiam que este

se baseava em borrões; e que, por outro lado, só indivíduos muito limitados intelectual

ou psicopatologicamente não eram capazes desse discernimento, e, em vez de

interpretar

os estímulos, formulando respostas ou associações, se restringiam a

identificá-los simplesmente como manchas. Cattell (1951

apud

EINER

, 1995), tentando

explicar a situação dessa prova, assinalava que quando o sujeito está frente à tarefa

pela primeira vez, tem que produzir algo que não está realmente lá, ou seja, deve

perceber erroneamente o estímulo

, e, por meio dessa percepção errônea, projeta algo

de si.

Ora, quando se fala em

percepção errônea

, tal como coloca Cattell (1951,

apud

Weiner,1995), pode ficar implícita a idéia de que o sujeito

não sabe

que se trata de uma

mancha – idéia essa com a qual o próprio Rorschach não concordava.

Desenvolvendo esse raciocínio, Exner (1994) analisa o processo de resposta ao

teste considerando que a pessoa

sabe

isso, e que, na verdade, a instrução “O que isto

poderia ser?” do teste força o sujeito a”desidentificar” o estímulo” – ou seja

, converter a

mancha em algo que realmente esta não é – dando origem a uma situação em que se

tem

que

resolver um problema que exige uma certa violação da realidade, e, ao mesmo

tempo, manter sua própria coerência pessoal

(grifo do autor)

Ora, tais contingências

criam uma situação de problema e conflito postos para o sujeito, a qual desencadeia

neste uma série de operações mentais que culminarão em tomada de decisões e

emissão de respostas.

É interessante se acrescentar aqui a contribuição de um pesquisador da área da

neuropsicologia, ciência que basicamente trata das relações entre cérebro e

comportamento (GOLDBERG, 2002), o qual faz uma distinção bastante relevante, no

tocante ao processo de resposta às manchas de tintas. O autor parte da idéia de que os

denominados

testes tradicionais

” – ou seja, aqueles baseados em resposta a questões

diretas e objetivas, ou relacionados à

abordagem nomotética

– se apóiam na “

tomada

de decisões verídica” (

op.cit. p.106

)

– isto é, envolvendo a escolha de apenas uma

resposta, que é a correta. Em outras palavras, tais provas lidam com encontrar a

verdade - como a de que a soma de um mais um só pode ter como resultado correto

dois.

Goldberg (2002) conclui que as provas baseadas em um critério externo de certo

e errado, como o dos testes tradicionais, seriam ferramentas pouco adequadas para se

aferir as sutilezas presentes nas tomadas de decisão que ocorrem na

vida real

Segundo o autor(2002), os problemas com que nos deparamos no quotidiano (mesmo

os aparentemente mais simples, como a escolha de uma roupa para vestir) não têm

uma resposta intrinsecamente correta; pelo contrário, implicam toda uma mobilização

de recursos e esforços, cognitivos, conativos e afetivos, que por sua vez envolvem uma

seqüência bastante longa de passos bastante complexa.

A resolução desses problemas envolve operações mentais como priorizações,

valorações e escolhas, num processo que, assim como Exner (1999), Goldberg (2002,

p.107) chama de “desambigϋizar a situação”, a qual por natureza é ambígua, fluída, ou

mesmo vaga. Segundo esse autor, resolver ambigüidades significa reduzir a situação a

uma questão que tenha uma única resposta correta. O procedimento de

desambigϋizar depende das prioridades do indivíduo num determinado momento, as

quais podem mudar dependendo do contexto.

Ainda a esse respeito, Goldberg (2002) acrescenta que a incapacidade de

reduzir a ambigüidades leva a um comportamento vacilante, incerto, inconsistente.

Finaliza sua colocação alertando sobre os perigos da ambigüidade e lembra dizeres

cunhados pelos antigos romanos como

Dura lex sed lex

(A lei é melhor que nenhuma

lei)(op.cit. 107).

Goldberg interpreta aquela situação de desambigϋizar como envolvendo uma

“

tomada de decisão adaptativa

”(op. cit.p.106). Assevera que esse segundo tipo de

tomada de decisão, bem como o problema de estabelecer prioridades e

hierarquizações, tem sido ignorado nos testes tradicionais. Cita explicitamente a técnica

de Rorschach como capaz de aferir os processos cognitivos relativos às tomadas de

decisão

adaptativas

3.7.3 O processo de resposta nas fases de associação e de inquérito

Discutindo o papel da ambigüidade no Rorschach, Weiner (2000) considera,

assim com Goldberg (2002), que há considerável ambigüidade na parte da associação

livre do sujeito, uma vez que se pergunta a este:

O que isto poderia ser?

sem que

qualquer outra orientação seja dada sobre com fornecer sua resposta (op.cit, p. 21).

Entretanto, defende que, particularmente na fase do inquérito, perguntas não-ambígϋas

induzem a tipos de resposta específicos.

Assim sendo, torna-se essencial, quando se analisa qualitativamente o processo

de resposta às manchas de tinta de Rorschach, que se discriminem os processos

mentais do examinando envolvidos na fase de associação e de inquérito.

O procedimento de aplicação do método de Rorschach envolve duas fases

diferentes, tanto no que se refere a seus objetivos

como aos processos psicológicos

subjacentes. Inicialmente o examinador deve esclarecer ao sujeito do que se trata a

tarefa, dando uma explicação breve do tipo:

ou lhe mostrar alguns cartões com

manchas de tinta e quero que você me diga com o que se parecem para você

(EXNER,

1999, p.14, grifo do autor). Exner explica que as instruções foram planejadas para

serem simples. Quando o examinador entrega ao sujeito o primeiro cartão, deve dizer:

O que isto poderia ser?

(EXNER, 1999, p.15). Tal instrução desencadeia na pessoa que

busca atender a essa proposta uma série de operações cognitivas complexas,

envolvendo múltiplos passos.

Ressalta-se que o processo de comando executivo dessa atividade, em toda sua

seqüência, cabe ao indivíduo avaliado, que deve verificar se a instrução foi seguida e

efetivada

A tarefa do examinador é passiva, isto é, restringe-se à apresentação dos

cartões ou pranchas e ao registro das resposta. Sua intervenção deve ser a mínima, de

modo a permitir a máxima estruturação do campo psicológico, segundo as variáveis

relativas ao testando e seu modo de organização mental face às demandas cognitivas

implícitas na instrução.

Na fase do inquérito, o examinador pede que o probando indique onde viu a

resposta e o que existe na mancha que faz com que esta pareça o objeto referido. O

examinador desempenha um papel mais ativo, relendo as respostas dadas e

certificando-se de que o indivíduo explicou e explicitou suficientemente o que lhe foi

solicitado. Se necessário, coloca perguntas ou pede maiores esclarecimentos, para

posteriormente poder codificar as respostas com maior precisão, ou seja, mais

fielmente à forma como cada pessoa concebeu e construiu sua resposta.

Assim, em princípio, durante essa fase de inquérito

a tarefa está mais

diretamente sob a responsabilidade do examinador, que então desempenha o papel

principal no que concerne à condução da atividade. Cabe a este desenvolver as

seguintes operações: 1. Analisar as respostas dadas pelo indivíduo, desenvolvendo

ativamente hipóteses sobre os elementos envolvidos (localização, determinante,

conteúdo, etc...); 2. Lembrar ao testando que ele deve indicar onde viu as respostas e

explicar o que faz com que a mancha se pareça com os objetos referidos; 3. Solicitar

maiores esclarecimentos, caso as explicações dadas não sejam suficientes; e 4. Tomar

a decisão de terminar o inquérito, ao verificar que os elementos estruturais das

respostas foram suficientemente esclarecidos e que estas podem então ser codificadas

com segurança.

Entretanto, é necessário assinalar que, mesmo com a presença de metas

precisas que orientam o examinador no cumprimento de sua tarefa do inquérito,

também uma constelação de funções está ativada para que

o indivíduo

possa fazer

frente àquelas demandas.

Após ter sua resposta repetida pelo examinador, o probando deve dar

explicações que satisfaçam as necessidades do examinador de precisar a localização,

os determinantes, o conteúdo e os demais compontentes da resposta. Esse processo

requer que o indivíduo exercite sua capacidade de introspecção para relembrar seu

percepto tal como o construiu durante a associação, ou seja, no momento da geração

inicial da resposta à prancha.

A manutenção da atenção nesses processos mentais, o esforço introspectivo

envolvido e a manutenção do programa de re-visão e re-análise presentes na

experiência do inquérito também são frutos de ou põem em jogo habilidades cognitivas

importantes.

Dificuldades ou alterações nesse âmbito, por parte do probando, podem ainda se

refletir no cumprimento das metas que o próprio examinador se propõe a cumprir no

inquérito, ou ainda exigir que este quem tenha que ser muito cuidadoso e criterioso em

relação ao seu comportamento, de modo a intervir o mínimo possível na composição da

resposta realizada pelo sujeito.

Cabe, então, aprofundar as várias etapas desse processo de resolução de

problemas, para se aferir de que forma aspectos e estilos pessoais do indivíduo

poderão transparecer a partir do momento em que é dada a consigna da prova.

3.7.4. As etapas da fase de associação, segundo Exner.

Exner (1994) inicia sua análise dessa questão a partir de experimentos em que

verifica que, dependendo do tipo de instrução (ver o máximo de coisas, objetos

menores, em maior ou menor tempo de exposição dos estímulos), do grau de incentivo

e da própria relação com o examinador, a extensão do protocolo varia. Todavia, esta

tende a ser maior do que a média de respostas na situação padrão de aplicação do

teste (op cit, p. 33). Pergunta-se, então: “O que ocorre com as respostas potenciais, não

(necessariamente) fornecidas ou verbalizadas pelo sujeito? O que pode estar

influenciando sua seleção final e decisão?”.

Exner (1994) percebe a necessidade de se padronizar com maior rigor a

instrução, e, por outro lado, de se entender quais fenômenos permeiam aquelas etapas

do processo de seleção e decisão. Descreve, assim, as seguintes cinco etapas na

construção da resposta pelo indivíduo:

1. O

processo de admissão

(

input

), no qual ocorre a representação interna, na

consciência, do campo estimular. Exner (1999) assinala que a decodificação dos

estímulos visuais, em si, se dá muito rapidamente. Em contrapartida, ocorre um tempo

de demora entre esse passo e a efetiva verbalização da resposta; portanto, que outros

processos estariam presentes nesse período de tempo?

Classificação dos estímulos, de suas partes, ou ambos

. Segundo refere Exner (op.

cit, p. 36-37), uma vez produzida a entrada dos dados, estes se codificam e se

armazenam disparando um processo de memória a curto prazo, tendo início então um

processo de classificação. A memória a longo prazo do sujeito é usada como referência

para que este “desidentifique” certas partes do campo estimular (é uma mancha, mas

com que pode parecer?), classificando-as como suficientemente semelhantes (ou não)

a objetos conhecidos ou imaginados. Exner observa que algumas características das

manchas têm maior valência no sentido de poderem pertencer a determinadas classes

de objetos.

3. Eliminação de respostas potenciais por ordenação hierárquica

. Como a instrução do

teste deixa em aberto o número de respostas que a pessoa pode dar, estas parecem,

em sua maioria, estar regidas por um princípio de economia, não se sabendo se por

eficiência (escolher as melhores?) ou por defesa (apreensão? desejo de terminar logo a

prova?). Isso significa que a média de respostas dadas sob condições de aplicação

padronizada acaba sendo menor do que aquela sob condições experimentais

mencionadas anteriormente. Outro aspecto que explicaria esse fenômeno de economia

seria a presença de um fator de ordenação classificatória, como quando um indivíduo

seleciona respostas dentro de uma determinada categoria de conteúdos: considera, por

exemplo, que parece

mais

com um morcego do que com um pássaro ou mariposa.

4. Eliminação por censura.

Vários estudos são citados por Exner sobre fatores que

podem exercer um papel de censura de respostas às respostas potenciais ao teste.

Dentre eles estão: o tipo de relação estabelecida entre examinador e sujeito,

preconceitos com relação ao fato de estar sob uma situação de teste, ou juízos de valor

sobre o grau de aceitação de suas respostas. Embora tais estudos não sejam

conclusivos, oferecem certas pistas sobre o papel da censura, de modo que o processo

de ordenação hierárquica pode situar certas respostas como altamente selecionáveis, e

a censura atuar excluindo-as enquanto tais.

5. Estilos e traços no processo de seleção e decisão.

As características psicológicas

do indivíduo desempenham, segundo Exner (1994, p. 47) papel primordial na

determinação de respostas que este vá emitir. Trata-se, explica ele, daquelas

características pessoais que fazem com que um indivíduo seja relativamente coerente

em muitas de suas operações psicológicas e condutas manifestas. Independentemente

dos nomes dados a tais características – traços de caráter, hábitos, estilos, disposições

psicológicas – estas representam um conjunto de elementos dominantes na

personalidade que dão lugar a preferências condutais e à reiteração das maneiras

pessoais de responder na vida.

Tais características individuais influem de forma particular em muitas das

operações de decisão relacionadas com a maneira de se abordar situações e resolver

problemas. Conquanto se entenda a instrução do Rorschach como uma demanda de

resolução de problemas, compreende-se que as decisões finais do sujeito, em termos

de qual resposta selecionar e verbalizar, sejam influenciadas por tais características.

Exner entende, pois, que nas operações envolvidas no Rorschach, a tendência à

reiteração do comportamento se manifesta criando uma maior probabilidade de que se

selecione e emita certo tipo de respostas e não outras, que também se encontrariam

potencialmente disponíveis

3.8 OS ESTADOS PSICOLÓGICOS E PSICOPATOLÓGICOS: INFLUÊNCIA NO

ESTILO DE RESPOSTA

Exner (1994) situa com clareza a questão da influência de variáveis e estados

psicológicos, estáveis ou mais duradouros, sobre os hábitos ou estilos de resposta do

indivíduo.

Parte da idéia de que:

A estabilidade relativa de muitas características de personalidade e suas

conseqüentes condutas depende, de certo modo, da estabilidade das condições

de estímulo que as provoca. Em outras palavras, os hábitos ou estilos de

respostas de uma pessoa são contingentes (op.cit. p. 51).

Assim, certos tipos de conduta têm maior possibilidade de ocorrer sob

determinadas condições de estímulo, que envolvem tanto

os elementos externos

quanto os internos.

Ora, mudanças de comportamento podem ser resultados de

mudanças no estado psicológico do indivíduo, que variam desde um aumento ou

diminuição de necessidades ou emoções, passando uma experiência inesperada de

estresse, até o aparecimento de diferentes estados psicopatológicos. Estes podem ter

efeito de indução de novas condutas, que se integram às inclinações anteriores, ou as

substituem. Em alguns casos, essas novas condutas podem variar ligeiramente, como

no caso de um ligeiro aumento de ansiedade em uma pessoa usualmente tranqüila, ou

de uma maneira mais marcante, como quando um indivíduo sofre um ataque de pânico

intenso.

Se as respostas no Rorschach podem ser consideradas como um conjunto de

amostras de condutas de resolução de problemas, por conseguinte, se existe um

estado psicológico que altere o funcionamento do sujeito, ou se ache incorporado ao

mesmo, tal estado pode também influenciar a seleção de variáveis emitidas durante

a prova. Por exemplo, há pesquisas indicando que determinadas variáveis têm

fidedignidade teste-reteste muito baixas, tanto sob intervalos longos como curtos,

como é o caso dos determinantes de movimento inanimado,

, e o de sombreado

difuso,

. A investigação, discute Exner (1994), tem mostrado que ambos se referem

a um estresse, ou a características instáveis.

Exner (1994) refere-se ainda a estados psicológicos que podem deixar uma

marca mais duradoura na estrutura básica da personalidade. Muitos estados

psicopatológicos apresentam tais características, e, da mesma forma que interferem

num âmbito variado de comportamentos, também influenciam a seleção de respostas

ao Rorschach. Cita o caso das depressões graves ou crônicas, que, dentre outras

alterações, levam a um aumento de conteúdos envolvendo morbidez, representados

pelo código MOR.

Enfatiza ainda o autor que, à medida que se prolonga o estado de depressão,

sua influência aumenta, e quanto mais grave é, maior seu impacto sobre a tomada de

decisões. Por outro lado, à medida que o estado se dissipa, também o faz sua

influência sobre a seleção de respostas ao Rorschach.

Assim, este trabalho conclui que o estado psicológico da pessoa submetida ao

Rorschach contribui para a seleção final das respostas que esta emita, e que sua

influência será proporcional tanto à intensidade

seu impacto sobre o indivíduo, como

à continuidade e duração do estado ou alteração psicopatológica presentes.

Analisando mais amplamente essa questão, Tyrer et al. (1986) deixam claro

que o problema da fidedignidade se torna mais complexo quando se trata de doenças

mentais crônicas ou de início precoce, como é caso do transtorno obsessivo-

compulsivo, em que o limite entre a personalidade pré-mórbida e a doença é

extremamente sutil.

Nesses casos

as conclusões sobre estudos do tipo transversal são restritas, e

os resultados não podem ser aplicados às condições pré-mórbidas de personalidade

(TORRES, 1994).

3.9. O FENÔMENO OBSESSIVO-COMPULSIVO E O RORCHACH: A LITERATURA

Em sua maioria, as

pesquisas existentes até hoje relacionando as duas variáveis

acima mencionadas dificilmente trazem elementos conclusivos, e isto se deve a

problemas metodológicos importantes que dificultam a generalização das informações

obtidas pelos diversos autores.

O primeiro deles é que a interpretação dos dados remete a sistemas de

codificação de interpretação no Rorschach que, conforme visto aqui, são diversos

(seção 3.6).

Além disso, alguns trabalhos nem sempre explicitam o tipo de definição de

transtorno obsessivo-compulsivo a que se referem, sendo que, em certos casos, esse

diagnóstico não é diferenciado do de caráter anal e de transtorno obsessivo-compulsivo

de personalidade (seção 3.4.1).

Este trabalho ainda salienta a importância de um olhar sobre o histórico sobre

essa doença, a respeito da qual diferentes estudiosos marcaram aspectos

psicopatológicos diferentes (seção 3.4). O aspecto multifacetado e heterogêneo dessa

complexa patologia e a presença elevada de problemas co-mórbidos (seção 3.5) são

outros aspectos implicados que devem ser levados em conta na realização e análise de

pesquisas sobre TOC e Rorschach.

A necessidade de utilizar referenciais diagnósticos mais atuais, assim como de

descrever o grau de severidade do quadro também são elementos importantes a serem

observados. Vale lembrar que a interferência dos estados psicológicos pode deixar uma

marca mais duradoura na estrutura da personalidade, isto é, assim como interferem num

âmbito variado de comportamento, também influenciam a seleção de respostas ao

Rorschach. Exner (1994) afirma que sua influência será proporcional à intensidade do

impacto sobre o indivíduo, bem como à continuidade e duração do estado ou alteração

psicopatológica presentes (seção 3.8).

Feitas estas considerações, pode-se verificar que o TOC já foi objeto de estudo

do próprio criador do Psicodiagnóstico, que deu bastante ênfase ao que denominou de

“tipo de vivência”, que influencia inclusive a “escolha da neurose”, e vice-versa

(Rorschach, 1961). Mais especificamente, o autor associa o tipo de vivência ambigual à

“neurose compulsiva”: se o indivíduo estiver mais próximo do lado introversivo, sofre de

“fantasias compulsivas”; se estiver do lado oposto, extratensivo, apresentará

principalmente “movimentos compulsivos”. Aqueles pacientes que se situarem

exatamente no centro serão os “céticos e meticulosos compulsivos” (Rorschach, 1961).

Ao longo de seu livro, cita ainda outras características dos obsessivos, tais como:

repressão dos afetos e tendência a autocontrole excessivo, representados por reações

de choque à cor vermelha e pelo aparecimento de uma elevada porcentagem de

respostas determinadas pela forma da mancha.

Não é possível aferir mais claramente quais os critérios diagnósticos de que se

utilizou, porém fica claro que não faz distinção entre neurose e caráter ou

personalidade obsessivo-compulsivo, dificuldade esta encontrada nos outros trabalhos

a serem aqui revisados.

Piotrowski (1965) oferece contribuição importante no que se refere à análise

qualitativa do processo de resposta às manchas de tinta de Rorschach. Embora

valorize o aspecto estrutural, preocupa-se em identificar sinais mais sutis de alteração

no funcionamento cognitivo que não são usualmente detectados em um protocolo.

Registra, assim, alguns sinais de obsessividade e rigidez que podem se evidenciar

na elaboração da resposta. Um deles é criticar o próprio percepto imediatamente após tê-

lo produzido, como por exemplo: “Parece uma borboleta, mas as asas não são bem

assim, o corpo está muito pesado, e tem esses buracos”. Outro é a dificuldade de decidir

com que a mancha se parece. Assinala que uma “obsessividade muito forte” se

caracteriza quando o sujeito dá muitas respostas para uma mesma área. Considera-as

meramente possibilidades remotas, dentre as quais não consegue optar por uma final,

muito embora tenha a sensação de que apenas uma resposta deveria ser dada, e que as

demais são “erradas”. Um terceiro sinal consiste na elaboração meticulosa do percepto

principal, porém pouco imaginativa e repetitiva, e sem acrescentar detalhes novos a essa

resposta. Piotrowski também observa que esses sinais refletem insegurança e hesitação

e acompanham a rigidez, a qual é maior ainda quando também estão presentes a

perseveração e um rebaixamento do funcionamento intelectual.

A despeito da riqueza dessa contribuição, novamente se verifica que Piotrowski

não se preocupa em deixar claro se tais alterações remetem a um transtorno obsessivo-

compulsivo, à personalidade ou a aspectos de caráter obsessivo, ou ainda se são

exclusivos de alguma patologia mental em particular.

Rapaport (1976), psicólogo da Clínica Menninger, estudou por meio de uma

ampla gama de testes, entre eles o Rorschach, pacientes de diversos patológicos,

inclusive os “neuróticos compulsivos-obsessivos”. No entanto, não se aprofunda sobre

os critérios usados no diagnóstico desses pacientes, realizado pelos psiquiatras

daquela clínica e nem sobre o grau de severidade de seus sintomas. Apenas ressalta

que se limitaria a descrever as categorias quando estas diferissem da “nosologia

corrente”. Menciona somente que foram excluídos de sua amostra pacientes com

desordens de “caráter”, citando como exemplo psicopatia, infantilismo e neuroses de

caráter (op. cit. p. 27). Com relação às descrições do grupo de compulsivos-

obsessivos por meio do Rorschach, verifica-se que o autor procura alinhar

características que considera como mais marcantes e gerais da amostra, embora

também faça diferenciações importantes, anotando que “o grupo de compulsivos-

obsessivos abarca distintas classes de casos” (op. cit. p. 259); ou seja,este não

constitui um grupo homogêneo.

Dentre os aspectos mais freqüentemente observados no grupo, Rapaport (1976)

cita: produtividade ideacional elevada (número de respostas superior à média),

destaque de áreas inusitadas da mancha (em 13% das respostas), soma elevada de M

(respostas de movimento humano), superior à soma cromática, além do aparecimento

do que denomina de respostas “fabulizadas” (distorcidas perceptualmente). Assinala

que a presença de traços que denomina de “rígidos-compulsivos” pode ser identificada

por meio de uma freqüência elevada de respostas determinadas pela forma, e pelo

grande presença de respostas de cor em que predomina a forma (FC: forma-cor).

Menciona ainda o aspecto da nitidez do tipo compulsivo, que transparece na presença

de muitas respostas que denomina de “F especial” (respostas ricas e bem descritas do

ponto de vista da forma, e também na elevada qualidade formal (respostas bem vistas,

que se coadunam com a mancha).

Ao mesmo tempo, e a despeito de ter levantado a presença desses aspectos mais

usuais nos protocolos, Rapaport (1976) descreve diferenças importantes no perfil de

personalidade entre os indivíduos. Categoriza subgrupos, dentre os compulsivos-

obsessivo, a partir dos critérios: a) porcentagem de respostas de formas bem e mal vistas

e b) número de respostas de movimento humano: elevado implicando na presença de

obsessões e dúvidas; rebaixado, com respostas de forma bem vista diminuído, numa

configuração plenamente neurótica e obsessiva. Observa-se que os termos que Rapaport

(1976) utiliza são amplos, e envolvem diferentes elementos psicopatológicos do TOC,

como “

dúvidas

” ou “

configuração neurótica e obsessiva

”.

É importante ainda a menção a um autor europeu, Edwald Bohn (1979), com

orientação dentro da linha suíça, cujo livro sobre o psicodiagnóstico de Rorschach traz

contribuições importantes do ponto de vista do diagnóstico diferencial de quadros

psiquiátricos. Este pesquisador procura permear descrições de variáveis do Rorschach

com teorias psicopatológicas e psicológicas (da psicanálise) a respeito de cada doença.

Essa posição teórica fica implícita quando compara a neurose com o caráter obsessivo,

afirmando que “em geral, o caráter obsessivo difere apenas

quantitativamente

neurose obsessiva (...); a estrutura é a mesma (...), o quadro [neurótico] é mais rico em

sintomas” (op.cit p. 288).

Posteriormente, Coursey (1984), utilizando a metodologia de Rorschach,abordou

mais especificamente os aspectos de conteúdo e mecanismos de defesa em 15

pacientes com desordem obsessivo-compulsiva. Verificou a emergência de conteúdos

hostis, agressivos e orais em suas verbalizações, ao lado de tentativas de neutralizá-los

por meio de reações de embaraço, vergonha, ou do uso de defesas mais clássicas como

anulação e negação. Interpretou esses achados no sentido de corroborarem

especificamente as hipóteses de alguns psicanalistas, para os quais impulsos sádicos e

anais representam o componente central dessa desordem. Observou ainda que, embora

o diagnóstico de esquizofrenia estivesse excluído, 20% das respostas apresentavam

algum tipo de distúrbio formal de pensamento. As formulações de Coursey (1984) são

compatíveis com as de Rapaport (1976), que também mencionava a presença de

respostas “fabulizadas”, as quais apresentam essa conotação diagnóstica de alterações

cognitivas em pacientes compulsivos.

No Brasil, o psicólogo Cícero Cristiano Vaz (1986), em sua segunda edição de um

livro sobre o método de Rorschach, parte do levantamento de 220 protocolos e se baseia

nos diagnósticos do DSM-III (APA, 1981) para nortear a seleção de sua casuística.

Procura, quando possível, relacionar a interpretação dinâmica das variáveis do

Rorschach com os critérios descritivos acima citados. Inclui em seu estudo pacientes

classificados como “transtorno neurótico obsessivo”, e descreve uma configuração geral

do grupo muito semelhante à dos outros autores anteriormente citados, ou seja, número

de resposta elevado, porcentagem de respostas de forma (F%) elevada, diminuição das

respostas globais e presença de detalhes inusuais, incluindo ainda aumento de respostas

de forma indefinida ou vaga e a presença de confabulação, como Rapaport (1976) e

Coursey (1984). Acentua, todavia, que essa última característica seria um dos principais

sinais de “transtorno neurótico”, mas não especificamente do grupo dos obsessivos.

Exner (1994), propôs-se a desenvolver investigações sobre o que denomina de

estilo obsessivo (

OBS

), elaborando a partir destas uma constelação de fatores para

mensurar esses traços, ou seja, o “índice

OBS”,

composto por variáveis que

diferenciaram grupos de indivíduos com traços e sintomas obsessivo-compulsivos (

OBS

elevado) e pacientes com diagnóstico de esquizofrenia e depressão (nenhum

OBS

positivo).

Rosenthal (2000), estudando um grupo de onze pacientes com diagnóstico de

TOC e avaliados por meio de escalas objetivas como severamente comprometidos e

inabiltados, analisou a presença da chamada “constelação obsessiva”, definida e

aferida por meio do método das manchas de tintas de Rorschach segundo a proposta

de Exner (1999). Verificou a ausência desse índice – associado a traços de

perfeccionismo, minuciosidade, superincorporação de informações, esforço conativo

elevado e apego a comportamentos convencionais - naquele grupo de pacientes

gravemente comprometidos. Esse achado foi corroborado por Antunes (2004) em sua

tese de doutorado na qual, por meio do Rorschach, comparou 30 pacientes

diagnosticados com TOC com um grupo controle de 30 indivíduos e, dentre outros

elementos, detectou a ausência desse índice na totalidade dos casos.

Em abordagem exploratória dos protocolos, Rosenthal (2000) levantou, dentre

outros dados positivos, a presença de alterações no funcionamento cognitivo-afetivo

observadas devido à elevação do número de respostas contendo os denominados

“

Códigos Especiais

”. Segundo Weiner (2000) essa presença elevada dos

Códigos

Especiais

envolve a perda temporária ou mais prolongada da capacidade de pensar

logicamente, de modo que os indivíduos tendem a raciocinar de modo arbitrário,

formulando suas idéias de modo pouco coeso e provocando divagações irrelevantes

que prejudicam o processo de resolução de problemas tal como é proposto na instrução

da prova.

Quando comparou pacientes com TOC e normais em seu estudo caso-controle,

Antunes (2004) trouxe contribuições importantes ao descrever seus achados obtidos na

fase exploratória de sua pesquisa. Verificou diferenças estatisticamente significativas

quanto às variáveis

: Soma dos Códigos Especiais, Soma Ponderada dos Códigos

Especiais e

respostas

de Nível 2

, dentre outros aspectos. Os dois primeiros índices

revelam alterações no pensamento mostrando a presença de processos ilógicos,

incoerentes, fusionados e indiscriminados que constituem dificuldades de personalidade

que interferem no ajustamento psicológico. As respostas de

Nível 2,

conforme define

Exner (1999), diferenciam-se daquelas que se inserem no

Nível 1

no que tange ao grau

de desorganização, mais branda e moderada nesse nível e refletindo formas mais

sérias de desorganização nos casos codificados como

Nível 2.

Essas contribuições de

Antunes (2004) foram importantes no sentido de fundamentar com mais base o foco de

desta pesquisa e a seleção das variáveis a serem estudadas.

Vale ainda citar um estudo recente, realizado no Hospital da Universidade

Nacional de Seul, na Coréia, que traz nova forma de identificar subtipos dentro da

classificação de TOC. Desenvolvida por Lee, H-.J e Kwon, S-.M. (2005), a pesquisa

visou a estudar desordens de pensamento em pacientes com TOC por meio do Sistema

Compreensivo de Exner. Os protocolos foram classificados na base do consenso por

pares de examinadores, cegos para as hipóteses de pesquisa. Em sua proposta de

subtipos no TOC, após diagnosticar essa patologia de acordo com o DSM-IV, os

autores propõem que se classifiquem os fenômenos obsessivos em dois subtipos: a)

autógenos, envolvendo obsessões mais bizarras, ameaçadoras, repulsivas e com

conteúdo sexual, agresssivo ou religioso, e b) reativos, referindo-se a obsessões,

impulsos e imagens que tem um caráter menos ameaçador, e envolvem conteúdos

mais realistas, como contaminação, erros ou assimetrias, por exemplo. Compuseram

dois grupos de pacientes que se diferiam quanto a essa variável (15 indivíduos com

obsessões autógenas, e 14 com obsessões reativas). Adicionalmente, dois outros

grupos foram formados: o de pacientes portadores de esquizofrenia e o de pacientes

com outras desordens de ansiedade. Observaram que os esquizofrênicos e os do grupo

de obsessões autógenas apresentaram mais desordens de pensamento do que os

indivíduos dos demais grupos.

Assinala-se que Lee, H. -J., & Kwon, S.-M. (2003) partem da perspectiva de que

os sintomas obsessivo-compulsivos podem ser apreendidos como condição psicótica, e

com alterações de pensamento similares .

A seção 3.4. deste trabalho mencionou autores que historicamente inseriram o

TOC no limiar de uma psicose, propondo denominações compatíveis com essa

perspectiva (Insell, 1990), como é o caso de Wesfall (1878). Este se refere ao TOC

como “insanidade abortiva” para diferenciá-lo de uma verdadeira insanidade, ou seja,

da psicose. Similarmente, outros autores, como Coursey (1984), utilizando o método de

Rorschach, também assinalam a presença de alterações de pensamento em pacientes

com TOC, ressaltando terem excluído da amostra pacientes esquizofrênicos” – ou seja,

indiretamente indicando a associação dos achados com esta última patologia.

Esta pesquisa utiliza como referência a classificação do DSM-IV (APA. 1995)

tendo em mente a ressalva feita por Insell (1990) de que o fato de esta considerar o

TOC como entidade única pode limitar percepção da riqueza e diversidade

psicopatológica encontrada nessa patologia quando se faz uma leitura histórica de seu

desenvolvimento conceitual.

Retomando a questão do TOC visto sob a mira das provas de manchas de tinta

de Rorschach, inclui-se aqui a colocação de Weiner (2000) a esse respeito. O autor

assinala que a futura utilidade dos achados no Rorschach em diagnosticar outras

condições clínicas dependerá do delineamento de características de personalidade que

são razoavelmente específicas a cada quadro. Ressalta que a recíproca é verdadeira,

ou seja, quanto mais se puder aprender sobre aspectos da dinâmica e estrutura de

personalidade que contribuem ou são determinados por cada tipo de condição clínica,

mais efetivo será o Rorschach em diagnosticar essas patologias.

É frente a estas perguntas e contradições que emerge a importância de se

estudar sistematicamente a presença de estilos ou de aspectos afetivo-cognitivos de

personalidade em pacientes com TOC. Isso, a partir de instrumento de investigação

padronizado e seguro psicometricamente, como o Rorschach, aferido de acordo com

Sistema Compreensivo.

Além disso, dadas as questões metodológicas já mencionadas, há que se

considerar a necessidade de focalizar um grupo de pacientes homogêneo quanto ao

diagnóstico psiquiátrico, mas diferindo quanto o grau de severidade do quadro,

evolução da doença e funcionamento social geral - além de avaliado por meio de

instrumentos e critérios explícitos e objetivos.

Uma melhor compreensão diagnóstica sobre estes pacientes mais

criteriosamente selecionados é importante no sentido de abrir possibilidades para uma

interferência mais incisiva no âmbito da abordagem e do planejamento terapêutico,

levando-se em conta os aspectos de personalidade.

Como já ponderado anteriormente, apesar de um delineamento metodológico

transversal não permitir abstrações a respeito da personalidade pré-mórbida desses

pacientes, uma pesquisa qualitativa e mais aprofundada, baseada nos princípios de um

estudo de caso (Cawley e Tarsh ,1994), em que diversas fontes de informação são

consideradas, tem particularmente a contribuir nos processos de investigação de

indivíduos com uma história de doença longa e crônica como o TOC. Isso porque,

neste, a relação entre a síndrome clínica principal e os traços ou estilos de

funcionamento cognitivo-afetivo é bastante complexa (TYRER, 1986).

4 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Tanto a conceituação básica como as descrições clínicas do quadro seguiram os

critérios diagnósticos propostos pelo DSM IV, eixo I. Quanto à casuística (seção 4.1),

primeiramente o estudo comenta sobre os instrumentos utilizados para seleção dos

pacientes. Segue-se a composição da amostra e os pontos de corte para a divisão em

grupos grave e leve (seção 4.1.2). Os elementos sócio-demográficos relativos a cada

grupo seguem nas Tabelas 1 e 3 (seção 4.1.3). Os escores dos pacientes com TOC

grave e leve nas escalas clínicas selecionadas constam das Tabelas 2 e 4.

A seção 4.1.4 traz os dados de anamnese, sintomatologia, evolução e tratamento

de cada um dos 15 casos graves objeto deste estudo.

A seção 4.2 aborda os instrumentos utilizados na pesquisa e o método das

manchas de tinta de Rorschach será pormenorizado na seção 4.2.1.

A seguir, o estudo focaliza os Códigos Especiais, ou sejam, as variáveis

selecionadas para este trabalho (seção 4.2.1.1).

Finalmente, o procedimento e a ética concernentes a esta pesquisa são

apresentados (seção 4.3).

Os resultados quantitativos quanto às variáveis de estudo submetidos à análise

estatística são apresentados na seção 5.1.

Para se compreender melhor a expressão dos índices obtidos na amostra dos

pacientes, optou-se pelo estudo

qualitativo

do processo de resposta às manchas de

tintas, seguindo-se a orientação de Weiner (2000) quanto à forma de apresentação dos

casos e as ressalvas e restrições por ele consideradas (seção 5.2). São apresentadas

as transcrições das respostas das fases de associação e inquérito acompanhados pela

análise qualitativa de casos de TOC grave acima da média grupal (seção 5.2.1), abaixo

da média grupal (seção 5.2.2) e mais próximos à média grupal (seção 5.2.3). Um caso

de TOC leve com resultados acima da média grupal é apresentado ao final.

Os casos apresentados neste trabalho não têm o intuito de constituir estudos de

caso ou avaliações psicodiagnósticas, nem são utilizados para demonstrar a validade

das inferências no Rorschach. Eles têm o papel de ilustrar, por meio dos protocolos de

Rorschach, os mecanismos e processos cognitivo-afetivos mais significativos no grupo

de pacientes com TOC grave e leve. Os estudos de caso, se adequadamente

realizadosos, exigem informações detalhadas sobre os problemas apresentados pelo

indivíduo, histórico de desenvolvimento, antecedentes familiares e contextos social e

pessoal correntes. As avaliações psicodiagnósticas implicam a utilização de baterias de

instrumentos de avaliação selecionados em função das hipóteses de diagnóstico que

devem ser investigadas e envolvem o uso de instrumentos estruturados bem como

relativamente não-estruturados, todos integralmente interpretados. Por outro lado,

demonstrações convincentes da validade das inferências do Rorschach exigem sua

comparação sistemática com dados de outros testes, eventos conhecidos da vida dos

sujeitos e relatórios fidedignos sobre seu comportamento em vários tipos de situações.

Essas não são as metas deste trabalho.A inclusão de tal tipo de discussão

limitaria consideravelmente o número e a diversidade dos protocolos que poderiam ser

apresentados, assim como os tipos de pessoas e problemas psicopatológicos que

ilustram. Por esse motivo, optou-se pela apresentação dos casos sob uma abordagem

ilustrativa em vez de uma abordagem de estudo de caso, psicodiagnóstico ou

validação.

Nesta pesquisa, a análise qualitativa do processo de resposta visou a abordar os

aspectos mais evidentes dos protocolos no que tange às hipóteses e variáveis

relacionadas à mesma. As categorias ou os focos principais do funcionamento afetivo-

cognitivo de cada caso emergiram

a posteriori

. Ou seja, foram sendo gerados e

engendrados durante / após o próprio processo da análise quantitativa e qualitativa,

quando já havia elementos suficientes para tal.

Os casos discutido no trabalho não pretendem fornecer uma descrição completa

da personalidade dos sujeitos, tampouco documentar a precisão das interpretações

apresentadas, muito embora, em alguns casos, sejam ressaltadas ligações

particularmente evidentes entre os dados que emergem dos protocolos e aspectos

psicopatológicos relativos ao quadro clínico e/ou eventos da dinâmica ou da vida do

sujeito.

Ainda com relação à abrangência deste trabalho, as discussões de caso e as

análises feitas não pretendem abordar todos os aspectos significativos dos dados

estruturais, temáticos e de comportamento presentes, limitando-se a um foco

relativamente seletivo. Assim, é possível que deixem de ser apreciados diversos

elementos que um clínico experimentado considerasse importante e relevante para o

caso em questão.

Transcendendo essas divergências de foco ou de ênfase, as interpretações

apresentadas têm em mira apontar elementos da prova de Rorschach que podem ser

usados para contribuir como hipóteses e conclusões, buscando construir um retrato vivo

da personalidade e de suas capacidades e limitações adaptativas. Um retrato que, por

sua vez, possa permitir um acesso à complexidade e variedade de mecanismos

psicológicos resultantes das alterações psicopatológicas ocasionadas pelo TOC e à

forma em que esses fenômenos incidem naquele indivíduo em particular.

4.1 CASUÍSTICA

Nesta parte serão apresentados os critérios para seleção inicial dos pacientes e

os pontos de corte utilizados nas escalas. Segue-se a composição da amostra, sua

caracterização e, finalmente, a história e evolução dos casos clínicos graves, pois estes

se referem ao foco principal deste estudo.

4.1.1 Seleção inicial dos pacientes

Os instrumentos usados na seleção inicial do grupo da amostra foram os

prontuários médicos provenientes do HCFMUSP e dos consultórios particulares e as

seguintes escalas clínicas:

1) Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS) (GOODMAN;PRICE,

1990). Esta é uma escala aplicada pelo avaliador, cujo objetivo é medir a gravidade

específica de sintomas obsessivo-compulsivos. Consta de 10 itens, cada um variando

de zero (sem sintomas) a 4 (extrema gravidade), com escore máximo de 40. Tanto as

obsessões quanto as compulsões são avaliadas de forma semelhante, incluindo para

ambas os itens: freqüência, interferência sobre o funcionamento, desconforto subjetivo,

resistência e controle sobre o sintoma.

2) Escala de Impressão Clínica Global (ICG): Gravidade da Doença e Melhorias

(NIMH, 1985). O avaliador mede a gravidade dos sintomas numa escala com amplitude

de 0 a 7 pontos, desde (1) normal, não doente, até (7) doença mental extremamente

grave. Nosso ponto de corte (4) corresponde a “moderadamente doente”.

3) Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF) do eixo V do DSM-IV

(APA, 1994). Essa escala afere o grau de funcionamento social, psicológico, social e

ocupacional em um

continuum

hipotético de saúde-doença mental. Não inclui prejuízos

devido a limitações físicas. Varia numa amplitude de 100 a 0 e é segmentada em faixas

de 10 pontos, podendo haver pontuações intermediárias. O grau 100 é descrito como

“funcionamento superior em uma ampla faixa de atividades, problemas de vida jamais

vistos fora de seu controle, é procurado por outros em vista de suas muitas qualidades

positivas”; a faixa de 10 a zero refere-se a perigo persistente de ferir a si mesmo ou a

outro, ou inabilidade persistente em manter a higiene pessoal e íntima, ou, ainda ato

sério, suicida ou expectativa de morte. O ponto de corte nesta escala refere-se a

sintomas sérios (ideação suicida, rituais obsessivos graves), ou qualquer prejuízo sério

no funcionamento social, ocupacional ou escolar (nenhum amigo, incapaz de manter

um emprego.

4.1.2 Composição da amostra

Os participantes do estudo foram divididos em dois grupos:

Um grupo de pacientes denominados de

foi composto por 11 indivíduos

com diagnóstico de TOC, segundo o DSM-IV (APA, 1995), com patologia em nível

severo e incapacitante, pertencentes à pesquisa de mestrado desenvolvida por esta

autora (Rosenthal, 2000) e provenientes do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (IPQ-HCFMUSP). A estes foram acrescidos quatro novos

pacientes, com o mesmo grau de comprometimento, sendo dois também provenientes

do AMBAN; os demais tinham sido anteriormente atendidos, diagnosticados e tratados

na Divisão de Neurocirurgia Funcional do IPQ-FMUSP.

Um grupo formado por 15 pacientes com o diagnóstico de TOC, segundo o

DSM-IV (APA, 1995), em nível de gravidade leve, aqui denominado de

provenientes do AMBAN e de consultório particulares ou clínicas.

Os pacientes provenientes do AMBAN diagnosticados como graves faziam parte

de uma população mais ampla de aproximadamente 400 portadores de TOC, que ao

longo dos anos passam rotineiramente por um processo de triagem, diagnóstico e

tratamento medicamentoso e psicoterápico no Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo. Após pelo menos 6 anos de diagnóstico e tratamento do

quadro (Torres, 1994) os pacientes eram reavaliados pela equipe médica do hospital, e,

caso satisfizessem os critérios de inclusão propostos para esta pesquisa, eram

encaminhados para o grupo G1.

Dos pacientes diagnosticados como leves, dez eram provenientes do AMBAN e

cinco de clínicas ou consultórios particulares. Foram diagnosticados pelo profissional

responsável pelo caso como portadores de TOC e todos tinham sido submetidos a

tratamento medicamentoso ou de terapia comportamental cognitiva.

Os pontos de corte utilizados para seleção do grupo de pacientes G1, com

TOC

severo e incapacitante

foram os seguintes:

1) Com relação à

intensidade /severidade

dos sintomas,

impressão clínica geral

grau de

funcionamento global

correntes

a. Escore total na Yale-Brown Obsessive - Compulsive Scale (YBOCS)

(GOODMAN;PRICE,1990): pelo menos 20/40 pontos;

b. Escore de pelo menos 5/7 na Escala de Impressão Clínica Global (ICG)

(NIMH, 1985);

c. Escore de no máximo 50/zero a Escala de Avaliação Global do

Funcionamento (AGF) do eixo V do DSM IV (APA, 1994).

2) Com relação à

evolução do quadro clínico

, entre o início e pelo menos

anos

(Torres, 1994) de diagnóstico e tratamento do TOC no AMBAN:

a. Pacientes que apresentaram um decréscimo menor que 25% no escore

total da YBOCS (GOODMAN, PRICE, 1990), caracterizando uma evolução

desfavorável do ponto de vista da intensidade geral dos sintomas obsessivo-

compulsivos.

b. Pacientes que apresentaram um decréscimo menor que 2 pontos na

Escala de Impressão Clínica Global (ICG), na aferição da severidade do

quadro, caracterizando não ter havido melhora significativa no TOC após

esse processo.

c. Pacientes em uso de medicação regular e sem sinais clínicos de

intoxicação, de acordo com a avaliação da equipe médica do AMBAN e dos

médicos que atuam em consultório particular.

Os pontos de corte utilizados para seleção do grupo de pacientes G1, com

TOC

leve

foram os seguintes:

1) Com relação

à intensidade /severidade dos sintomas, impressão clínica geral

e grau de funcionamento global

após o tratamento medicamentoso ou psicoterápico:

a. Escore total na Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (YBOCS)

(GOODMAN, PRICE. 1990) de no máximo 20/40 pontos.

b. Escore de no máximo 3/7 na Escala de Impressão Clínica Global (ICG)

(NIMH, 1985).

c. Escores de no mínimo de 60/zero a Escala de Avaliação Global do

Funcionamento (AGF) do eixo V do DSM IV (APA, 1994).

2) Com relação à evolução do quadro clínico, antes e após tratamento

medicamentoso ou psicoterápico

a Pacientes que apresentaram um decréscimo de no mínimo 25

no escore

total da YBOCS (GOODMAN; PRICE, 1990), caracterizando uma

evolução

favorável

do ponto de vista da intensidade geral dos sintomas obsessivo-

compulsivos.

b. Pacientes que apresentaram um decréscimo de no mínimo 1 ponto na

Escala de Impressão Clínica Global (ICG), na aferição da severidade do

quadro, caracterizando ter havido

melhora

no TOC após esse processo.

c. Pacientes em uso de medicação regular e sem sinais clínicos de

intoxicação, de acordo com a avaliação da equipe médica do AMBAN e dos

médicos que atuam em consultório particular

Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram: 1) história de traumatismo

crânio-encefálico com amnésia pós-traumática; 2) história corrente de outras doenças

sistêmicas ou neurológicas, ou de uso de medicamentos capazes de induzir

manifestações psicopatológicas; 3) gestantes ou lactentes; 4) recusa em participar do

estudo; e 5) idade abaixo de 18 e acima de 65.

4.1.3 Caracterização da Amostra

Com relação aos aspectos sócio-demográficos, no grupo de pacientes

graves

(G1) havia predominância de indivíduos do sexo masculino ( 9 homens e 6 mulheres),

com idades variando entre 22 e 48, e média de 31 anos. Muito embora com uma média

de escolaridade elevada (12 anos), de segundo grau incompleto a superior completo,

11 dos pacientes estão inativos, e 4 exercem suas atividades profissionais com

restrições importantes, conforme Tabela 1 abaixo.

Tabela 1: Dados sócio-demográficos de pacientes com TOC grave (G1) diagnosticados

de acordo com o DSM IV:

CASOS

SEXO IDADE

ESTADO

CIVIL

ESCOLARIDADE

(em anos)

PROFISSÃO ATIVIDADE CORRENTE

1 AM

M 25

solteiro ensino médio completo (11) encadernador inativo

2 AC

F 22

solteira superior incompleto (12) estudante inativa

3 CKO

F 26

solteira superior completo (15) advogada inativo

4 EPCS

M 25

solteiro superior incompleto (12) estudante inativo

5 FM

M 48

casado superior completo (18) médico com restrições

6 GE

F 58

viúva ensino médio incompleto (10)

do lar com restrições

7 GSM

M 26

casado superior incompleto (12) estudante inativo

8 IR

F 27

solteira superior completo (15) escriturária inativa

9 JM

M 43

solteiro ensino fundamental completo (8) sem ocupação inativo

10 JCH

M 48

casado ensino fundamental completo (8) comerciante com restrições

MVBS

F 46

casada superior incompleto (13) professora primária inativa

12 RQ

F 27

solteira superior incompleto (12) funcionária pública inativo (afastado)

13 RM

M 27

solteiro superior incompleto (14)

estudante,

professor de colégio

estudante

com restrições

14 VBS

M 26

solteiro ensino médio incompleto (10) vendedor Inativo

15 WC

M 44

solteiro ensino médio incompleto (10) funcionário público Inativo (afastado)

Fonte: Criada pela autora

Quanto às escalas clínicas, os pacientes graves mostraram no YBOCS

(GOODMAN; PRICE, 1990) uma média de 32 pontos indicando nível de intensidade

sintomatológica grave no que se refere ao tempo ocupado pelos pensamentos e rituais

ao grau de sofrimento impingido aos pacientes. Na escala de Impressão Clínica Global

(NIMH, 1985), 60% desses casos situaram-se, após o tratamento, no nível 6,

gravemente doente; 15% no nível 7, ou seja, doença mental extremamente grave; e

15% incluíram-se no grau 5, marcadamente doente. O prejuízo na adaptação

psicológica e ocupacional desses pacientes foi representado por uma elevada

pontuação média (43 pontos) na escala de Avaliação Global do Funcionamento do eixo

V do DSM-IV (AGF; APA, 1995), conforme Tabela 2 a seguir.

Tabela 2 - Escores pré-e pós-tratamento nas escalas YBOCS, AGF e ICG em pacientes

com TOC grave (G1).

YBOCS

AGF

ICG

CASOS

PRÉ-

TRATAMENT

PÓS-

TRATAMENTO

COMPARAÇÃO

PRÉ-PÓS

ESCORE

ATUAL

PRÉ-

TRATAMENTO

PÓS-

TRATAMENTO

COMPARAÇÃO

PRÉ-PÓS

1 AM 30 34 +11% 41 5 7 +2

2 AC 40 38 -5% 49 7 6 -1

3 CKO 26 28 +7% 41 5 6 +1

4 EPCS 38 38 0% 40 7 7 0

5 GE 34 34 0% 41 5 5 0

6 FM 34 27 -20% 50 7 5 +2

7 GSM 34 31 -8% 41 7 6 -1

8 IR 32 33 +3% 40 6 6 0

9 JM 28 30 +7% 45 5 5 0

10 JCH 27 29 +7% 42 5 6 +1

11 MVBS 29 32 -10% 43 5 6 +1

12 RQ 32 34 +6% 45 5 6 +1

13 RM 34 34 0% 43 5 5 0

14 VBS 30 32 +6% 42 5 6 +1

15 WC 33 30 -9% 48 7 6 -1

Fonte:

Criada pela autora

O perfil sócio-demográfico dos pacientes com TOC

leve

(G2) mostrou

predomínio do sexo feminino (10 mulheres e 5 homens), com idades entre 21 e 60 e

média de 41 anos. A média de escolaridade era semelhante à do grupo grave (11

anos). Porém, neste caso, todos os indivíduos exercem ou haviam exercido

anteriormente suas respectivas atividades profissionais;um deles obtivera licença

médica termporária e outro aposentadoria por tempo de serviço, conforme Tabela 3.

Tabela 3 - Dados sócio-demográficos de pacientes com TOC leve (G2) diagnosticados

pelo DSM-IV

CASOS SEXO IDADE ESTADO CIVIL ESCOLARIDADE PROFISSÃO ATIVIDADE

CORRENTE

1 AG M 27

solteiro ensino fundamental

completo (8)

vigilante licença médica

(problema

físico)

2 AP F 42 casada ensino fundamental

incompleto(7)

dona de casa dona de casa

3 CE F 41 solteira superior completo (14) assistente social assistente

social

4 CL F 36 casada superior completo (15) advogada advogada

5 DIV F 44 casada superior incompleto (13) contabilidade dona de casa

6 ES M 43 casado superior completo (14) administrador administrador

7 LEF F 60 solteira ensino médio completo

(11)

funcionária pública aposentada

8 LS M 29 solteiro superior completo (14) administrador empresário

9 MT F 51 casada ensino fundamental

incompleto(7)

comerciante comerciante

10 MJ F 55 separada superior completo (14) comerciante comerciante

11 NS F 21 solteira superior completo (14) fonoaudióloga fonoaudióloga

12 PD M 21 solteiro ensino fundamental

incompleto (6)

comerciante comerciante

13 RG M 30 casado superior incompleto (12) comerciante comerciante

14 SN F 43 casada superior completo (14) professora dona de casa

15 VS

solteira

superior completo (14) administradora gerente

Fonte: Criada pela autora

Nas escalas clínicas, os pacientes do grupo leve mostraram média de pontuação

no YBOCS (GOODMAN; PRICE, 1990) de 6,93 pontos, indicando nível de intensidade

sintomatológica leve quanto ao tempo ocupado pelos pensamentos, rituais e grau de

sofrimento. Na escala de Impressão Clínica Global (NIMH, 1985), 60% situaram-se no

nível 2, ou seja, limítrofe para doença mental; 26,6% no grau 3, levemente doente e

13,3% situaram-se no nível 1, isto é, normal, não doente, conforme Tabela 4 abaixo.

O grupo de pacientes com TOC leve obteve elevada pontuação média (78) na

escala de Avaliação Global do Funcionamento do eixo V do DSM-IV (AGF; APA, 1995).

Tal resultado indica que, se os sintomas estão presentes, são temporários e consistem

em reações previsíveis a estressores psicossociais, havendo apenas um leve prejuízo

no funcionamento social, ocupacional e escolar.

Tabela 4: Escores pré- e pós-tratamento de pacientes com TOC leve (G2) nas escalas

YBOCS, AGF e ICG

YBOCS AGF ICG

CASOS

PRÉ-

TRATAMENTO

PÓS-

TRATAMENTO

MELHORA

(MÍNIMA=25%

ESCORE

ATUAL

PRÉ-

TRATAMENTO

PÓS-

TRATAMENTO

COMPARAÇÃO

PRÉ-PÓS

1 AG

2 AP 24 18 25 60 3 2 -1

3 CE 18 6 66 70 3 2 -1

4 CL 10 1 90 90 3 2 -1

5 DIV 35 0 100 90 5 1 -4

6 ES 13 5 61 80 4 2 -2

7 LEF 39 10 74 80 4 2 -2

8 LS 10 1 90 80 3 2 -1

9 MT 38 17 55 60 5 3 -2

10 MJ 12 3 75 81 4 3 -1

11 NS 35 9 74 80 7 2 -5

12 PD 32 5 84 90 4 2 -2

13 RG 30 7 76 80 4 3 -1

14 SN 27 6 77 71 5 2 -3

15 VS 38 7 81 90 4 1 -3

Fonte: Criada pela autora

4.1. 4 Dados de anamnese, sintomatologia, evolução e tratamento dos casos

graves

Caso 01: AM

Paciente do sexo masculino, 25 anos, solteiro, segundo grau incompleto, inativo.

Seus primeiros sintomas de TOC apareceram aos 12 anos, quando se iniciaram

medos

(de lâmpada fluorescente, espelhos, fogões) e

rituais de limpeza

: começou a lavar as

mãos exageradamente, demorando no banheiro; além disto, tinha rituais de

ordenação

(as roupas e vidros de medicação tinham que estar sempre na mesma disposição).

Com o passar do tempo, alternavam-se: preocupação com

ordem, precisão

e rituais de

verificação

em situação de alimentação (se havia ou não colocado a comida na boca da

forma correta, tomado ou não água corretamente) que o levavam a se alimentar muito

mal; preocupação excessiva com

número

s (negava-se a falar certos números) e com a

precisão

quanto a horários (saía de casa apenas às 14 horas em ponto; tomava o metrô

às 17 em ponto). Houve piora progressiva, particularmente de rituais envolvendo

números

simetria

: tinha que pisar na divisa exata entre os ladrilhos e o chão; subia as

escadas de 20 a 30 vezes ao dia enquanto contava seus passos à frente, para trás e

para os lados. Realizou duas tentativas de suicídio (atirando-se sobre uma linha de

metrô e jogando-se em um rio). Apresenta história de várias internações. Faz

tratamento medicamentoso e tem dificuldade em engajar-se em tratamento

psicoterápico.

Caso 02: AC

Paciente do sexo feminino, 22 anos, solteira, sem ocupação, insegura e com

poucos amigos desde a adolescência. Desde pequena gostava de fazer as coisas

“certas, e sem sujeira”, como as tarefas escolares. Quando se mudou de residência, aos

17 anos, rituais de v

erificação

(tocar objetos e pontos específicos da casa e do próprio

corpo) e

limpeza

(no banho) tenderam a se sistematizar, acentuando-se em períodos de

depressão. Teve tentativas de suicídio com remédios. Os rituais hoje lhe consomem o dia

inteiro. Toda a atividade rotina diária fica preenchida por

rituais

que envolvem a higiene

pessoal, inclusive em relação aos cabelos (lavados pela mãe) e órgãos genitais (lava a

vagina diversas vezes, depois coloca o dedo indicador dentro da vagina e o médio no

ânus). Além disso, quando deambula pela casa desce as escadas

tocando

com o

indicador, médio e anular todas paredes ao longo desta, em seguida as do

corredor,fazendo o mesmo nos outros recintos. Apesar dos tratamentos medicamentosos

e psicoterápicos apropriados e contínuos, está inabilitada socialmente (sem amigos) e

não pôde retomar as atividades acadêmicas (faculdade de Psicologia).

Caso 03: CKO

Paciente do sexo feminino, 26 anos, solteira, formada em direito, porém inativa.

Na infância constam problemas relacionados à atenção, linguagem e hiperatividade,

associados à ansiedade na ausência da mãe e dificuldade no contato com outras

crianças. Aos 11 anos iniciam-se sintomas de tricotilomania. Obsessões e compulsões

iniciaram-se por volta dos 19 anos, quando passou a apresentar

dúvidas

rituais

, estes

movidos por obsessões de

limpeza

(lavagem de mãos e banho; quando põe as mãos

no olho, sente nojo e lava as mãos), temor à

contaminaçã

o (por perfume, por exemplo).

Também mantinha rituais de

ordenação e verificação

(arrumar a casa e a própria bolsa

inúmeras vezes, contando o número de objetos presentes, e retomando a contagem

caso interrompida ou em dúvida quanto à sequência), além de pensamentos de que

uma orca, a baleia assassina, iria atacá-la enquanto estivesse nadando sozinha na

piscina (antes receava que esta pudesse introduzir-se pelos furos do chuveiro enquanto

tomava banho). Quadro comórbido com depressão; teve várias tentativas de suicídio,

com ideação suicida ainda claramente presente. Dos 20 aos 26 anos consultou

inúmeros médicos e psicólogos, com tempo variado de tratamento medicamentoso com

antidepressivos, ansiolíticos e neurolépticos não apresentando melhora importante.

Caso 04: EPCS

Paciente sexo masculino

25 anos, escolaridade superior incompleta (faculdade

de Engenharia), foi encaminhado para tratamento com quadro de

pensamentos

obsessivos com conteúdo sexual

desde os 18 anos. Nessa época, andando pela praia,

ao se deparar com um grupo de homossexuais, sentiu intensa angústia e medo de “ser

como êles”. Apesar de se considerar sexualmente normal, não era capaz de libertar-se

dessa idéia. Posteriormente começou a ter

impulsos

obsessivos sob a forma de “medo

de ter vontade de matar seus dois irmãos”. Refere que passava noites sem dormir

“para não perder o controle sobre os pensamentos”, porém estas idéias “não saíam da

cabeça

”.

Passou também a apresentar cefaléia quando se sentia muito nervoso devido

aos pensamentos; concomitantemente tinha medo de ter cefaléia. Vivia então o círculo

vicioso sofrer cefaléia, ter medo de tê-las e ao mesmo tempo ter pensamentos “que

forçavam a tê-las”. As

idéias, imagens e impulsos

ocorriam no plano ideatório; não

executava rituais. Dados sobre personalidade mostraram um padrão de funcionamento

rígido, auto-exigente e perfeccionista

precoce: desde pequeno era preocupado em não

errar, e justificando que era o neto mais velho e os parentes depositavam em si todas

as expectativas. Caso cometesse alguma falha, ou se percebesse não atendendo

àquelas expectativas, sentimentos de culpa o assolavam intensamente. Em

contraposição, seu rendimento acadêmico e comportamento foram sempre

irreprováveis, o primeiro piorando após o início do quadro, ao ponto de abandonar os

estudos. Recebeu os diagnóstico de TOC e co-morbidade com depressão e transtorno

de personalidade obsessivo-compulsivo; fez tentativa de suicídio e conteúdos dessa

natureza tipo ainda estão presentes. O paciente realizou diversos tratamentos

farmacológicos e psicoterápicos (psicoterapia analítica) nos 7 anos anteriores a este

estudo, sem resposta favorável.

Caso 05: FM

Paciente do sexo masculino, 48 anos, casado, médico, exercendo a profissão

com restrições importantes. Sempre foi criança muito ansiosa, com medos, sendo que

por volta dos 19 anos iniciaram-se os sintomas de TOC, que envolvem principalmente

imagens

obsessivas

com conteúdo

sexual

agressivo.

Por exemplo, se está com uma

caneta na mão, imagina que a está introduzindo no ânus ou vagina de uma pessoa

próxima; ou então, se está num restaurante e o garçom lhe vem à frente, tem a imagem

que está dilacerando a genitália de outro homem - no caso do garçom, ou então seu

próprio pênis. Houve comprometimento do seu ajustamento social (não tem nenhum

amigo) e prejuízo importante em seu exercício profissional, pois teme que os pacientes

percebam seu problema. Teve tentativas de suicídio, e se refere claramente à sua

ideação suicida, que atualmente é constante. É irritável, impulsivo, e com episódios de

agressão física à esposa e verbal a médicos que o atenderam. O quadro persiste sem

melhoras a despeito dos inúmeros tratamentos psicoterápicos (em diversas linhas de

abordagem, inclusive psicanalítica e comportamental-cognitiva) e medicamentosos a

que tem se submetido continuamente.

Caso 06: GFG

Paciente do sexo feminino, 58 anos, segundo grau incompleto, viúva, 3 filhos,

profissão prendas domésticas, com restrições. Introvertida e tímida, recebeu educação

rígida da cultura japonesa. Teve experiência de abuso sexual na infância, em que um

primo mais velho tocou seus genitais. Devido a esses acontecimentos, que na época não

a incomodaram, refere que aos 13 anos, quando iniciada nos ensinamentos da religião

católica, teve a

idéia

obsessiva de que era “suja” e que “não era mais virgem” (o que não

era verdadeiro).

Rituais

intensos, principalmente associados a preocupações com

limpeza,

iniciaram-se aos 38 anos, época do nascimento de um dos filhos, quando

deparou-se com excremento de rato no ambiente doméstico. Passou a cuidar

exageradamente da própria higiene (rituais ao banho e na escovação de dentes, por

exemplo) e da do filho; a preocupação com este último foi o que a motivou a procurar

tratamento mais efetivo. O quadro evoluiu com melhoras transitórias e parciais dos

sintomas com medicação e psicoterapia (psicodinâmica, e comportamental, mais

recentemente).

Caso 07: GSM

Paciente do sexo masculino, 26 anos, superior incompleto, casado, inativo,

economicamente dependente dos pais. Desde os seis anos apresentava

medos

diversos: do escuro, de caveira, ralo de banheiro, piscina (pois poderia ser sugado), do

filme do Super-homem (na cena que seu planeta explodiu), e, particularmente, de que o

(personagem de filme infantil) aparecesse subitamente à sua frente. Muito inseguro,

sempre teve dificuldade com amigos. Aos 15 anos iniciou rituais intensos de

verificação

(conferia várias vezes todos os objetos que a mãe colocava em sua mochila; se a porta

estava trancada e as luzes todas apagadas) e de

limpeza

(ficava por horas no banheiro,

após defecar, limpando-se com um lencinho de papel até que este estivesse

absolutamente branco). Estes persistem até hoje associados ao uso de álcool e

maconha. Apesar dos tratamentos medicamentosos e psicoterápicos apropriados e

contínuos o paciente encontra-se incapacitado.

Caso 08: IR

Paciente de 27 anos, administradora de empresas, superior completo, trabalhou

como escriturária, atualmente inativa. Seus problemas tiveram início aos 14 anos,

quando ouviu dizer que uma moça tinha sido violentada, e começou a ter imagens e

representações intrusivas com esse conteúdo. Esse episódio remitiu espontaneamente,

porém aos 22 anos passou a ter

dúvidas

: se tinha perdido a virgindade, se havia ficado

louca, e também passou a ter medo de ter sido

contaminada

por doenças, como

verminose. Desenvolveu rituais de

limpeza

descontaminação

intensos, a ponto de

suas mãos e pés ficarem machucados de tanto serem lavadas. Além disso,

apresentava rituais cognitivos, de

contagem

, e de

verificação

: buscava a confirmação

das pessoas próximas para se certificar se os episódios haviam ou não acontecido, e,

no ambiente de trabalho, tinha que verificar várias vezes com diversos colegas se sua

produção estava correta ou não. Com o aumento da intensidade dos sintomas, parou

de trabalhar e atualmente está afastada por doença; eventualmente auxilia a mãe em

compras no supermercado ou nas tarefas domésticas. Tratada com psicoterapia

psicodinâmica e farmacoterapia, sem melhora.

Caso 09: JM

Paciente de 47 anos, segundo grau completo, inativo. Desde os 15 anos com

sintomas ansiosos: “nervosismo, irritabilidade, sensibilidade exagerada”. Aos 28, após

ter presenciado o assassinato do pai, passou a ter

idéias

obsessivas relacionadas à

religião, impureza, pecado.

O número 3, por exemplo, remetia à Santíssima Trindade e

à idéia de sexo entre Cristo e a Virgem, e entre si e a Virgem, de modo que esse

número lhe causava desconforto. Quando vinha a

imagem

de ter pisado em Cristo ao

andar, para aliviar-se da angústia dessa obsessão tinha que fazer ritual de retornar ao

lugar onde isso ocorrera, para certificar-se de que não havia de fato pisado em Cristo e

consequentemente poder sentir-se melhor. Tinha também o

pensamento

obsessivo de

estar perdendo ou de ter perdido partes do corpo, e, portanto, tinha que roçar a cabeça

várias vezes para

verifica

r se ela estava presente em seu corpo. Em suas palavras:

“quando penso em uma parte do meu corpo, parece que esta vai sumir”.Teve duas

internações anteriores com diagnóstico de esquizofrenia.

Caso 10: JCH

Paciente do sexo masculino, 48 anos, casado, segundo grau completo,

comerciante, com prejuízo importante na atividade laborativa. Seus primeiros sintomas

de TOC apareceram aos 14 anos, com

dúvidas

patológicas: nessa idade foi comprar

uma rádio-vitrola e, após a transação, começou a ter dúvidas se “o negócio havia sido

feito mesmo”. Daí em diante começou a questionar-se freqüentemente a respeito de

temas relacionados a prejuízo de patrimônio. Por exemplo: será que a partilha de bens

foi correta? Será que as minhas coisas são minhas? Será que assinei um papel

importante e não estou sabendo? Seus rituais

de verificação

consistem em tentar

certificar-se interrogando sua esposa e esperando uma resposta dela, o que o

tranqüiliza temporariamente. Também tem rituais de

repetição

, em que tem que “fazer

tudo três vezes” – inclusive piscar os olhos, mesmo quando dirigindo o carro, o que já

motivou um acidente. Sua doença teve curso contínuo até os 21/22 anos. Houve

remissão dos sintomas dos 22 aos 28 anos, que retornaram, após essa idade,

acompanhados de depressão e, posteriormente, alcoolismo. Apresenta várias histórias

de internações relacionadas ao uso abusivo de álcool e benzodiazepínicos, depressão

e agressividade extrema em relação a seus familiares. Tentou suicídio três vezes e

mantém ideação com este conteúdo. Fez vários tratamentos medicamentosos desde os

18 anos, sem melhora importante. Fez psicoterapia cognitivo-comportamental por um

período de alguns meses, porém a presença do quadro co-mórbido dificultava a

aderência ao tratamento.

Caso 11: MVBS

Paciente do sexo feminino, 46 anos, casada, dois filhos, superior incompleto,

aposentada por doença. Quando criança era muito ativa, gostava de esportes, porém

mostrava uma insegurança e timidez que tenderam a melhorar na adolescência,

quando ficou mais “extrovertida” (sic). Aos 15 anos iniciaram-se rituais de

verificação,

nos quais tinha que escrever diversas vezes o mesmo conteúdo em seu caderno

escolar para conferir se já o havia redigido; a estes associaram-se rituais de

descontaminação, limpeza, ordenação

, e

simetria

. Esses comportamentos a mantinham

por várias horas limpando a louça de casa, colocando-a de um determinado modo no

aparador de pratos, e fazendo um percurso dentro de casa no qual evitava ladrilhos e

determinados espaços. Estes rituais se acentuaram por volta dos 29 anos quando

descobriu um nódulo (benigno) no seio, e passou a ter que evitar o pensamento de que

poderia morrer de câncer. Começou a desenvolver também rituais encobertos, de

verificação: repetia mentalmente frases ditas por outra pessoa para conferir seu sentido

correto. Os rituais se iniciavam pela manhã e se manifestavam inclusive nos sonhos,

enquanto dormia. O quadro evoluiu negativamente com incapacitação total da paciente,

apesar dos tratamentos apropriados: medicamentosos, terapia psicodinâmica e

cognitivo-comportamental (inclusive diariamente) e contínuos.

Caso 12: RQ

Paciente do sexo feminino, 27 anos, solteira, 2o grau completo, inativa. Até o

início dos sintomas era adolescente um pouco tímida, porém alegre, com amigos e boa

adaptação escolar e profissional. Os primeiros sinais de TOC apareceram aos 20 anos,

com pequenas manias de

limpeza

(limpar excessivamente os pés nos capachos antes

de entrar em casa), e, mais particularmente, quando sua mãe solicitou que limpasse

com a pá um cocô do cachorro em casa, e a paciente, embora desejasse, não se opôs

e executou a ordem. Desde então desenvolveram- se principalmente rituais de

limpeza,

descontaminação

(se saísse à rua e visse cocô, tinha que voltar para casa, tirar e lavar

com desinfetante a roupa do corpo) e

verificação

(sabia que o lixo estava fora de casa,

mas tinha que verificá-lo) que se intensificaram com o passar dos anos. Teve que

abandonar o trabalho e requerer afastamento por doença. Mantém atualmente contato

com alguns poucos amigos, os quais podem ser capazes de compreender sua doença.

Fez vários tratamentos medicamentosos e psicoterápicos desde o início da doença,

mas sem melhora importante.

Caso 13 RM

Sexo masculino, 27 anos, superior incompleto, estudante e professor de colégio.

Sintomas iniciaram-se aos 13 anos, quando assistiu a um episódio da série

Spectramen

, no qual um menino é substituído por um alienígena que faz muito mal a

sua família. Desde então, passou a acreditar que o irmão teria sido substituído por um

“ser do mal” (

sic

) e por essa razão começou a evitar tocá-lo. Essa dificuldade aos

poucos se generalizou, de modo que não podia tocar nenhum objeto tocado pelo irmão.

Se este ligasse a TV, ele teria que desligar e ligar novamente. Desenvolveu vários

rituais de

limpeza

descontaminação

a partir daí, tendo que desinfetar toda sua roupa

e objetos pessoais quando saía de sua residência (não morava com os pais) e usava

transportes públicos, e particularmente quando visitava os pais. Aos 18 anos entrou na

universidade e começou a dar aulas em um colégio. Porém, ao longo do tempo

começou a ter preocupações no sentido de considerar que as pessoas do trabalho

“não eram de verdade, não eram pessoas deste planeta, mas de outra dimensão, do

mal, e que poderiam contaminar” A partir daí passou a ter que limpar-se com álcool

também quando retornava desse trabalho, em ritual de

descontaminação

. Refere que,

por meio da psicoterapia, associou o início de seus problemas com o fato de que aos

13 anos, quando brincava com seu irmão menor sob as cobertas na cama, foi flagrado

pela irmã, que fez comentários de cunho sexual sobre a situação: “Estávamos

brincando, meu irmão só estava tocando lá, foram só uns toques”. Atualmente, quando

retorna à sua residência tem que desinfetar exaustivamente tudo que veste, usa ou

carregou consigo, de modo a evitar que sua residência seja contaminada. Ou ainda,

guarda todos os objetos que considera como contaminados em um saco, de modo a ter

tempo novamente para realizar o ritual adequado. Atualmente quase não há mais

espaço disponível onde mora. Tem rituais de

limpeza

das mãos, associado a

preocupações com

números

contagem

“lavo a mão 150 vezes, isso porque cada vez

que lavo tenho que lavar 4 vezes, se perder a conta tenho que começar tudo de novo -

mas não pode dar “6” porque 5 é o número da besta....”. Tratado com psicoterapia e

farmacoterapia, sem melhora do quadro.

Caso 14: VBS

Paciente do sexo masculino, 26 anos, solteiro, 2

grau incompleto, inativo.

Asmático desde pequeno, referiu ter poucos amigos e sempre ter sido uma criança

extremamente insegura e muito tímida. Os sintomas obsessivo-compulsivos iniciaram-

se aos 7 anos: tinha que observar os pais ao saírem de casa, sob risco de algo ruim

ocorrer. Houve piora do quadro após os doze anos, quando seu pai adoeceu: contava o

número de vezes em que este se movia para respirar. Iniciou rituais de reza, de

verificação

(inclusive encobertos) que adquiriram conteúdo religioso-filosófico, além de

colecionismo

. Partia de determinados temas que o incomodavam, e que poderiam ser

casualmente mencionados por outras pessoas, como trabalho, mulheres/sexo, política

e principalmente religião, e construía uma série de argumentos sobre essas questões,

com prós e contras, mas sempre com teor auto-recriminatório. Estes eram repetidos e

repassados inúmeras vezes, mentalmente, pelo paciente. Apresentava co-morbidade

com depressão. Realizou tratamentos medicamentosos e psicoterápicos apropriados e

contínuos, mas apesar disso não foi mais capaz de retomar a vida laborativa ou

acadêmica.

Caso 15: WC

Paciente do sexo masculino, 44 anos, solteiro, 2

grau incompleto, afastado do

trabalho por doença. Quando criança era agressivo, nervoso e não tinha amigos. Seus

primeiros sintomas de TOC apareceram aos 12 anos com medo de errar, levando a

rituais de

verificação

. Atualmente apresenta rituais de

limpeza

, relacionados à

evacuação: “Quando evacuo, o pijama fica sujo de fezes, aí tenho que tomar banho

para tirar a secreção de fezes que fica sobre mim, depois do banho passo a vassoura,

depois o rodo com pano”. Esses sintomas são acompanhados de

dúvidas patológicas

teve enorme dificuldade de decidir-se a assinar ou não o termo de compromisso desta

pesquisa, embora já estivesse em tratamento no hospital há longo tempo, conhecesse

os profissionais que o atenderam, e tendo afirmado que compreendera bem as

explicações que lhe foram fornecidas. Episódios de depressão e hipomania são

relatados. Fez vários tratamentos medicamentosos e psicoterápicos, inclusive em

abordagem cognitivo-comportamental, desde o início dos primeiros sintomas, sem

melhora importante ou persistente.

4.2 INSTRUMENTOS

Os prontuários médico-hospitalares, já usados na seleção inicial, foram

consultados para a descrição de cada caso quanto ao início do quadro, história clínica,

sintomas, tratamento, evolução da doença e co-morbidade. Uma entrevista semidirigida

foi utilizada para estabelecimento do contato, esclarecimentos sobre a pesquisa e sobre

o termo de compromisso, bem como para complementação das informações obtidas a

partir dos prontuários.

O método das manchas de tintas de Rorschach será mais pormenorizado a

seguir.

4.2.1 O Método das Manchas de Tinta de Rorschach

Para finalidade desse trabalho, o método das machas de tinta de Rorschach foi

escolhido como instrumento devido ao fato de este permitir acesso à investigação de

aspectos cognitivo-afetivos e estilos ou traços de personalidade, assim como à análise

qualitativa do processo de resposta, sendo a tarefa proposta abordada como prova de

resolução de problemas, envolvendo diversas etapas.

Seu material consta de 10 pranchas, a serem aplicadas em uma ordem pré-

estabelecida, com borrões simétricos, com variações em termos de cor, textura e grau

de definição da mancha. O indivíduo deve dizer, em relação a cada uma delas, “com

que se parece”, ou “o que poderia ser”. Após este procedimento inicial, denominado

“fase de associação”, segue-se uma segunda etapa, o “inquérito”, que é o momento em

que o examinador procura esclarecimentos sobre as respostas a fim de obter uma

posterior codificação de elementos das mesmas.

Este trabalho segue os padrões de classificação e interpretação propostos pelo

Sistema Compreensivo de Exner (1999 ; WEINER,2000), tendo em vista que este autor

sustenta seus pressupostos em ampla pesquisa teórica e prática.

A integração dos resultados dessa prova se ancora em um espectro de teorias

que vão desde aquelas sobre processos perceptuais-cognitivos até conceptualizações

psicanalíticas de psicologia do ego, impulso e defesa (WEINER,2000).

As normas para o preparo do paciente, condições de aplicação, administração

das instruções e categorização das respostas, bem como as tabelas para localização,

aferição da qualidade formal, nota “Z”, respostas populares e as estatísticas descritivas

sobre as variáveis do Rorschach serão as que constam no Manual de Classificação do

Rorschach, de Exner (1999).

Para aumentar o grau de precisão dos escores, o examinador randomicamente

escolheu 20 dos 30 protocolos, sendo 10 do grupo dos pacientes graves e 10 dos

leves. Os protocolos, digitados pela pesquisadora, foram enviados, em seqüência

aleatória, a dois examinadores independentes, com treino intensivo em critérios de

classificação e experiência em pesquisa normativa com a prova de Rorschach. Esses

juízes estavam cegos em relação ao grau de comprometimento dos pacientes e às

hipóteses do pesquisador. Um terceiro examinador, assistente-mestre da Faculdade de

Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e professora das

disciplinas de Rorschach que enfocam a classificação e interpretação dessa prova,

retomou as classificações para revisão final e minimização das incongruências, tendo

sido responsável pela transposição desses dados para o

Rorschach Interpretation

Assistance Program (

RIAP TM), versão 5.30.154 (EXNER, J.E e WEINER, I.B., 1995) .

Atendemos ao critério proposto por Exner (1999, p.17) de selecionar protocolos

de mais de 14 respostas. Mas não atendemos à sugestão de limitar o número de

respostas (op.cit. p 18) pensando que isso poderia enviesar o estudo e afetar índices

que pretendemos estudar em se tratando de pacientes com diagnóstico de TOC.

A classificação das respostas visa a responder a nove questões nas oito

categorias seguintes: 1. localização, 2. qualidade evolutiva, 3. determinantes, 4.

qualidade formal, 5. existência de par, 6. conteúdos, 7. popularidade, e 8. presença de

Códigos Especiais e das seguintes Categorias Especiais de Conteúdo: AB: conteúdo

abstrato; AG: movimento agressivo; COP: movimento cooperativo; MOR: conteúdo

mórbido; PER: respostas personalizadas; CP: projeção de cor

4.2.1.1 Variáveis selecionadas para este trabalho: Códigos Especiais

Segundo Exner (1999), os Códigos Especiais permitem a quantificação de

muitas das características de respostas que eram interpretadas qualitativamente nos

sistemas anteriores ao Sistema Compreensivo. Atualmente são descritos quatorze

Códigos Especiais: seis dizem respeito a verbalizações inusuais, dois são usados para

perseveração e falha na integração, quatro envolvem características especiais de

conteúdo, um deles codifica uma resposta é personalizada e um deles é atribuído

quando ocorre um fenômeno especial de cor.

Este estudo focaliza as denominadas

Verbalizações Inusuais,

descritas por

Exner (1999) como elementos importantes no estudo da atividade cognitiva e, mais

particularmente, das derrapadas cognitivas. Quando essa forma de desorganização

ocorre, seja momentânea ou prolongada, é freqüentemente manifestada verbalmente,

daí a importância de serem assinaladas em um protocolo.

Seis códigos especiais são usados para registrar a presença desse tipo de

desorganização nas respostas do Rorschach: dois para Verbalizações Desviantes: 1)

e 2)

; três para Combinações Inadequadas: 3)

INCOM

; 4)

FABCOM

; 5)

CONTAM

e um código, 6)

ALOG

, utilizado para Lógica Inadequada. Estes serão

especificados a seguir:

Dos Códigos Especiais para Verbalizações Desviantes, o primeiro,

DV-

refere-se

a palavras ou segmentos de resposta relacionados à resposta, e o segundo -

- diz

respeito a uma frase mais extensa, em que o sujeito acaba por se desviar da tarefa em

questão.

Verbalização Desviante:

é assinalado às respostas cujas

características criam uma impressão de estranheza; geralmente, a palavra

inadequada destaca-se marcadamente na resposta. Envolvem os seguintes

fenômenos:

a. Neologismo: implica o uso de uma palavra incorreta ou

neologismo ao invés de uma palavra adequada à capacidade

verbal do sujeito. O Exemplo dado por Exner (1999) é: “Uma mosca

quicando

”.

b. Redundância: envolve o uso estranho da linguagem, que

não pode ser justificado em termos de um idioma subcultural ou

limitação de vocabulário, e no qual o sujeito identifica duas vezes a

natureza do (s) objeto (s) referidos. Exemplo de Exner (1999): “Um

minúsculo

pássaro pequeno”

Resposta Desviante:

é assinalado para uma resposta que tem

uma qualidade estranha ou peculiar, no sentido de que o sujeito utilizou

palavras que refletem uma tendência para se afastar da tarefa em pauta ou

distorcê-la. A

não é necessariamente bizarra, mas a verbalização é

claramente inadequada ao contexto. Exner (1999) observa que algumas

respostas codificadas como

podem conter um

; neste caso, só se

codifica a

. Esse tipo de respostas se manifesta de duas formas:

a. Frases Inadequadas

são respostas que incluem frases irrelevantes

para a resposta ou para a tarefa em pauta. Essa codificação distingue-

se de comentários curtos como “Ah, essas são difíceis”, ou

“Finalmente temos cores”. Representam frases contidas na própria

resposta, ou relacionadas a elas. Ex: “Um pássaro,

mas eu esperava

ver uma borboleta

”.

b. Frases circunstanciais: envolvem respostas fluidas ou divagações

nas quais o sujeito torna-se inadequadamente elaborativo. Não são

necessariamente longas, e deve-se tomar cuidado para não confundir

a DR circunstancial com uma resposta que é bem elaborada e

adequadamente detalhada. Na DR, o sujeito perde-se na tarefa, e

pode ter dificuldade em retornar ao objeto da resposta. Ex.

no caso

11, grupo grave (G1): “Parece dois coelhinhos, por causa da orelha, do

rabinho que parece de coelho (....).

É um animal que parece coelho,

mas não é coelho, é um animal. É um animal que parece coelho, mas

não é coelho, é um animal. É um animal que parece coelho, mas não é

coelho, é um animal

.” Nesse caso, a paciente desvia-se da tarefa

executando um ritual de repetição.

Combinações Inadequadas são respostas combinatórias envolvem a

condensação inadequada de impressões e / ou idéias que violam a consideração da

realidade. Relações irreais são atribuídas entre imagens, objetos ou atividades. Há três

tipos:

Combinação Incongruente:

INCOM

envolve a condensação de

detalhes da mancha ou imagem que são inadequamente combinadas em um

único objeto. Por exemplo, no caso 5 do grupo dos pacientes graves (G1)

encontramos a seguintes respostas

: “Um pênis com asas

” (cartão VI); ou “Um

morcego com dois pintos na cabeça

” (cartão V)

Combinação Fabulada: FABCOM

envolve uma relação implausível

que é postulada entre dois ou mais objetos identificados na mancha, portanto

devendo incluir sempre dois ou mais detalhes da mancha. Algumas FABCOMs

incluem respostas que, se fossem, identificadas como desenho animado, não

teriam esse código especial, enquanto outras violam a realidade de maneira mais

contundente. Estas últimas podem também aparecer em respostas envolvendo

transparências impossíveis. Ex. Caso 5, do grupo grave (G1): “Duas garras

...

Já

me parecendo

duas aves, dois bichos, um com outro querendo se atracar, e

ainda por cima de uma bunda, buceta, ânus...

” (cartão I)

Contaminação: CONTAM

é a mais bizarra das combinações

inadequadas. A

CONTAM

representa duas ou mais impressões que foram

fusionadas em uma única resposta. O processo de fusão causa prejuízo na

adequação de cada uma dos conteúdos, o que não aconteceria se esses se

referissem a respostas independentes. Esse código é atribuído quando o sujeito

usa uma única área da mancha para atribuir os conteúdos fusionados, e pode vir

acompanhado de neologismo. Ex. “

parece uma borboleta flor- uma borboflor

...”

Lógica Inadequada

: o ALOG é utilizado sempre que o sujeito, sem ser

questionado, usa um raciocínio forçado para justificar sua resposta. A lógica

envolvida é claramente não-convenvional, e representa uma forma de

pensamento frouxa e simplista. O sujeito pode enfatizar elementos como o

colorido, tamanho, elementos espaciais ou outros aspectos para justificar sua

resposta. Esse código não pode ser atribuído quando a resposta ocorrer

diretamente como conseqüência de uma pergunta do examinador na fase de

inquérito. Ex

Caso 4, grupo grave (G1): “Dois marcianos. Idênticos. Parece que

estão discutindo,

pela proximidade deles, apesar de terem a mesma feição”.

Exner (1999) também codifica o grau de comprometimento do indivíduo

diferenciando as respostas em temos de Nível: 1 ou 2. Assim, os dois códigos usados

para Verbalizações Desviantes (DV e DR) e dois dos três códigos que identificam as

Combinações Inadequadas (INCOM E FABCOM) são também diferenciados quanto ao

grau de bizarria em Nível 1 ou Nível 2. Para fazer essas discriminações, Exner (1999)

recomenda que o classificador estime o grau em que o sujeito deconsidera a realidade

ao dar a resposta. Ou seja, se a desorganização cognitiva representa uma forma casual

de negligência ideacional, Nível 1, e se resulta de um pensamento desorganizado,

inadequado, que se distancia marcadamente de realidade, Nível 2. Reconhece que

pode haver certo subjetivismo ao se fazer essas discriminações, e que a questão da

inadequação imatura (nas derrapagens brandas) versus bizarria (nas mais sérias) deve

ser usada como bases para a distinção entre os Níveis 1 e 2.

citado no caso 11, do grupo grave (G1) ilustra um exemplo de Nível 2.

Trata-se de uma repetição de resposta, resultante de uma desorganização cognitiva

associada à necessidade compulsiva de repetir o comentário sobre sua resposta. Outro

exemplo já citado, também de Nível 2, são as respostas do caso 5 (G1), codificado

como

INCOM 2

devido à inadequada combinação: “

morcego”

+ “

dois pintos”.

4.3. PROCEDIMENTO E ÉTICA

Após etapa inicial de seleção da casuística e registro das informações

preliminares, os pacientes, à medida que atingiam os critérios de inclusão, eram

encaminhados para a entrevista com o psicólogo responsável pela pesquisa e

esclarecidos a respeito dos objetivos da mesma, assim como dos aspectos éticos

envolvidos. O termo de compromisso foi lido e cuidadosamente explicado a cada um

dos participantes da pesquisa, que somente o assinava após compreenderem seus

vários itens e aceitarem as condições descritas.

Após esse procedimento, eram submetidos a entrevistas e à aplicação do

método das manchas de tintas de Rorschach, em horários previamente combinados e

convenientes. Ao término do estudo de caso, todos os pacientes receberam devolução

dos resultados por meio de uma ou mais entrevistas e sugestões relativas à

continuidade do tratamento quando necessário. Foram atendidos no hospital (IPQ-

HCFMUSP) e em consultórios particulares, em ambiente adequado para realização do

estudo e sem interferências externas .

O projeto de pesquisa foi aprovado e julgado pela Comissão de Ética para

Análise dos Projetos de Pesquisa – CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Psicologia da Universidade de São Paulo, como parte do

Protocolo de Pesquisa intitulado

Transtorno obsessivo-compulsivo resistente ao

tratamento clínico: fatores preditivos e seleção de pacientes para neurocirurgia

funcional e seguimento pós-cirúrgico

. Foi submetido e aprovado pela Comissão de

Ética do Programa de Pós Graduação em Psicologia Clínica da Pontifícia Universidade

Católica de São Paulo.

5 RESULTADOS

Os resultados a seguir serão apresentados seguinte forma: resultados

quantitativos relativos às variáveis em estudo e o estudo exploratório, seguidos da

análise qualitativa do processo de resposta de alguns casos selecionados para

ilustração, cujos dados de história clínica constam da seção 4.1.3.

5.1 Resultados quantitativos relativos às variáveis em estudo

Relembramos os objetivos desta pesquisa: estudar variáveis afetivo-cognitivas

em pacientes com diagnóstico com TOC em nível severo e incapacitante; mais

especificamente a presença dos Códigos Críticos Especiais, definidos segundo o

Sistema Compreensivo de Exner, e b) estudar comparativamente as variáveis cognitivo

afetivas entre pacientes com diagnóstico de TOC grave e TOC leve

Dentre os Códigos Críticos Especiais, focalizou-se as denominadas

Verbalizações Inusuais, incluindo-se sua soma (Sum6) e soma ponderada (WSum6).

Com relação a essas variáveis estudadas, observou-se diferença significativa de

médias entre o grupo de pacientes com TOC grave e leve nos seguintes índices:

WSum6 (p=0,021), Nível 2 (p=0,007) e DR2 p=0,01, conforme Tabela 5 abaixo.

Tabela 5 - Comparação entre médias de pacientes com TOC grave (G1) e

leve (G2)

quanto às variáveis: WSUM6, respostas de Nível 2 e DR2

TOC Grave

Média(DP)

TOC Leve

Média(DP)

< 0.05

WSum6

31,27(32,91)

8,73(9,05)

2,557

0,021

Nivel 2

3,93(4,37)

0,33(1,05)

2,557

0,007

DR2

2,73 (3,35)

0,13(0,52)

3,105

0,001

Tendo-se em vista a amplitude do desvio-padrão observada em relação às

médias do grupo

grave

, optou-se por analisar a distribuição desses índices caso a caso.

Utilizou-se a Tabela 6 a seguir como uma das fontes para se estabelecer critérios na

escolha de casos graves selecionados para ilustração de análise qualitativa.

Tabela 6 - Distribuição na amostra do número total de respostas (R) , WSUM6,

respostas de Nível 2 e DR 2 em pacientes com TOC grave (G1)

CASOS G1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Índices

Médias

M=26 20 20 17 46 42 30 54 22 17 14 33 18 28 15 17

Sum6

M=6,86 1 1 0 23 6 3 13 2 15 2 13 8 8 3 5

WSum6

M=31,27 3 3 0 114 27 11 66 6 67 6 60 36 39 7 24

Nível 2

M=3,93 0 0 0 14 5 0 10 0 6 1 9 5 5 1 3

DR2

M=2,73 0 0 0 9 1 0 8 0 4 0 8 5 3 0 3

Fonte: Criada pela autora

Primeiramente, destacamos a presença de índices WSum6 bastante

elevados

os quais se acompanham de resultados em Nível 2 e de DR 2 também acima da média

grupal nos casos: 4,9,7 e 11. Decidimos realizar a análise qualitativa desses quatro

casos graves, considerando a importância de se compreender a

forma de expressão

das respostas

mais comprometidas quanto aos aspectos cognitivo-afetivos aferidos por

esses índices

. Supostamente, esses podem

ilustrar com mais clareza as alterações

presentes e que puderam ser captadas por meio da prova das manchas de tinta.

Além disso, destacam-se na Tabela 6 seis

casos graves (G1) que apresentam

índices

abaixo

da média grupal, isto é, WSum6 variando de 0 a 7. Esses resultados se

associam a respostas de Nível 2 de zero a um, assim como à presença de DR2 = zero

nesse grupo de pacientes graves. Em ordem crescente quanto ao resultado nos índices

mencionados, os casos são: 3, 1, 2, 8, 10 e 14.

Dessa sub-amostra do grupo G1 abaixo da média grupal foram selecionados

para serem submetidos à análise qualitativa os casos 1 e 14 . O critério de escolha

deveu-se ao fato de que, embora não apresentassem alterações cognitivas - tal como

as aferem os códigos críticos – expressavam alterações qualitativas em seu

funcionamento, as quais poderiam ser associadas à psicopatologia do TOC, merecendo

assim serem descritas. Finalmente, optamos por incluir na análise qualitativa dos TOC

grave o caso 15, mais próximo da média grupal.

O grupo de pacientes

leves

(G2) mostrou média significativamente menor do que

o grupo G1, com amplitude menor de variação dos resultados nos índice WSum6, Nível

2 e DR2. Treze dos pacientes obtiveram índices WSum6 variando de zero a 12. Um

deles -caso 13- obtive resultados mais discrepantes, acima da média do próprio grupo

(G2) e do grupo dos graves(G1), sendo por essa razão escolhido para ilustração

qualitativa.A Tabela 7 abaixo permite verificar a distribuição dos escores nos casos de

TOC leve (G2).

Tabela 7: Distribuição na amostra do número total de respostas (R), WSUM6,

respostas de Nível 2 e DR2 em pacientes com TOC leve (G2)

CASOS G2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Índices

Médias

M=31.93 40 22 32 41 25 22 32 18 42 60 30 25 38 36 16

Sum6

M=3,33 2 2 1 0 3 8 2 1 3 8 3 5 8 2 2

WSum6

M=8,73 5 4 3 0 7 3 5 3 11 24 10 12 34 4 6

Nível 2 M=0,33

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 4 0 0 0

DR2 M=0,13

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

Fonte: Criada pela autora

5.1.1 Estudo exploratório

Dentre as variáveis selecionadas para estudo exploratório, o código

MOR

mostrou diferença significativa entre as médias dos grupos grave e leve, conforme

ilustrado na Tabela 8 a seguir.

Tabela 8: Comparação entre pacientes comTOC grave (G1) e leve (G2) quanto

à variável MOR

TOC Grave

Média(DP)

TOC Leve

Média(DP)

t p

<0,05

MOR

2,60 (3,22)

0,73(0,96)

2,148

0,04

A Tabela 9 abaixo mostra a distribuição do índice MOR em cada um dos

pacientes do grupo grave e leve. A expressão qualitativa desse índice será comentada

na seção 5.2 nos

casos que o contém.

Tabela 9: Distribuição amostral do índice MOR em pacientes

com TOC grave (G1)e leve (G2)

CASOS

TOC Médias

Grave M=2,60

0 1 0 5 3 2

Leve M=0,73

0 0 1 2 1 2

Fonte: Criada pela autora

Finalizando a apresentação dos resultados quantitativos, a Tabela 10 a seguir

ilustra os resultados das diferenças estatisticamente

significativas

não-significativas

entre as médias dos grupos grave e leve.

Tabela 10 - Variáveis estatisticamente significativas* e não-significativas na

comparação entre grupos de pacientes com toc grave (g1) e leve (g2)

GRUPO

Média Desvio padrão

t p-

valor

grave 26,13 12,50 -1,325

0,196

leve 31,93 11,45

grave 50,53 17,61 -0,129

0,898

leve 51,27 13,22

SUM6

grave 6,87 6,56 -0,647

0,523

leve 8,73 9,05

*WSUM6

grave 31,27 32,91 2,557

0,021

leve 8,73 9,05

*NIVEL 2

grave 3,93 4,37 3,105

0,007

leve ,33 1,05

DV1

grave ,20 ,41 0,475

0,638

leve ,13 ,35

INC1

grave 1,00 1,00 0,211

0,834

leve ,93 ,70

INC2

grave ,60 ,91 1,852

0,08

leve ,13 ,35

DR1

grave 1,13 1,30 0,148

0,883

leve 1,07 1,16

*DR2

grave 2,73 3,35 3,105

0,010

leve ,13 ,52

FABC1

grave ,33 ,72 -0,468

0,644

leve ,47 ,83

FABC2

grave ,60 1,18 1,706

0,108

leve 6,67E-02

,26

ALOG

grave ,27 ,59 1,740

0,104

leve ,00 ,00

PSV

grave ,40 1,30 0,568

0,577

leve ,20 ,41

*MOR

grave 2,60 3,22 2,148

0,047

leve ,73 ,96

PAR

grave 6,40 4,93 -1,639

0,115

leve 10,40 8,07

C0P

grave ,33 ,62 -0,323

0,749

leve ,40 ,51

Fonte: Criada pela autora

Obs: As variáveis DV2 e CONF não foram computadas porque o desvio-padrão de ambos os grupos = 0.

5.2.

Análise qualitativa do processo de elaboração da resposta dos

casos selecionados para ilustração

A parte a seguir apresenta um resumo dos principais pontos focalizados em cada

caso. Seguem-se os protocolos dos pacientes, com a transcrição da fala de cada

indivíduo na fase de associação, em itálico, acompanhada das palavras, frases ou

indagações por parte do examinador no inquérito relativo, visando a esclarecer pontos

relativos à classificação das respostas.

A análise qualitativa do processo de resposta encontra-se após ou intercalada

entre o inquérito, conforme se julgou mais didático.

Além disso, optou-se pela utilização da numeração dos detalhes e não a folha de

localização, a fim de facilitar a compreensão. Finalmente, as respostas não foram

classificadas de acordo com o Sistema Compreensivo, exceto com relação a alguns

códigos pertinentes ao foco deste estudo, assinalados em negrito, assim como

comentários dos pacientes significativos no contexto da análise do caso.

A seqüência de apresentação dos casos está na seguinte ordem: inicialmente, os

quatro casos de TOC grave cujos resultados nas variáveis relativas a este trabalho

estão discrepantes acima da média grupal. A seguir, dois pacientes com índices abaixo

da média, e um com índices mais próximos da média grupal. Um paciente do grupo leve

será comentado ao final.

O colorido e a peculiaridade dos fenômenos psicopatológicos descritos na seção

4.1.4. têm o papel de uma lente, por meio da qual procura-se alcançar uma

compreensão mais apurada sobre a qualidade das alterações cognitivo-afetivas dos

protocolos.

Nem sempre todas as pranchas serão sistematicamente analisadas, mas

somente quando se quiser ressaltar pontos relevantes ao trabalho.

Os nomes dos pacientes são fictícios e os casos são identificados por meio de

seu número respectivo e iniciais.

5.2.1

Quatro casos de TOC grave com índices acima da média grupal

Caso 04:

Insanidade abortiva: medo de perder o controle sobre as obsessões sexuais e perfeccionismo

“

Não sei porque, mas de repente passou pela minha cabeça

mulheres tomando banho. Não sei porque – foi descontrole ”

“Um monte de idéia passa pela minha cabeça!.”

Este foi escolhido como o primeiro caso a ser comentado pelo fato de obter os

maiores escores nas variáveis em estudo, associado a um número elevado de

respostas, oferecendo assim a oportunidade de se observar a intensidade e as

peculiaridades com que essas alterações cognitivo-afetivas se manifestam no caso

desse paciente em particular.

A DR ocorrem quando se produzem verbalizações inadequadas, estranhas,

alheias à tarefa principal. No caso deste paciente, muitas são DR nível 2, que vêm

acompanhadas de conteúdos

sexuais

- tema importante de suas obsessões. Esses

conteúdos são expressos de maneira crítica, negativa ou bizarra (como nas pranchas I,

II, III, VII e VIII). A maioria dessas DR2 vem associadas a elementos

mórbid

os (MOR)

ou sentimento de tristeza (prancha I), indicando a presença de angústia e conflitos

diretamente associados ao conteúdo sexual.

O número elevado de respostas do índice MOR no protocolo (MOR=9), com

conteúdos indicando deformidade (pranchas II e III), anormalidade (prancha III e VIIII)

1), deterioração (pranchas V, VIII e X) e amputação (prancha VI) testemunha a

presença intensa de um humor depressivo, assim como de sentimentos de frustração,

aflição e temor frente à possibilidade de imperfeições ou erros do paciente. São

congruentes com sua história de depressão e de transtorno de personalidade

obsessivo-compulsivo.

Comentários sobre falta de controle nas repetições de resposta e sobre e

conteúdos obsessivos, principalmente de natureza sexual e agressiva, estão

destacados em negrito para melhor visualização.

Prancha I

S: Eu tenho que raciocinar, ou vou falando o que me vem?

Atualmente estou com tendência

a ver coisas de sexo. Antes, eu tinha de não ver

... Uma águia – exatamente, foi isso...

Borboleta – pode ser. Besouro – que eu nunca tinha visto. Geralmente besouro tem asas, mas a

gente vê com a asa fechada.

Quer que continue? Haveria tendência a dizer: órgão

sexual de mulher, se não... Só isso.

Inquérito

S: Águia – falei borboleta primeiro?

S: Teria forma de borboleta, de águia também. Borboleta pela simetria, forma das asas. Isto poderia

ser uma combinação de cores. Borboleta tem cores variadas Existem também borboletas escuras,

com manchas claras (W).

E: Voltando à águia?

S: Aqui (D7). O bico, as asas, a testa, cabeça... De um jeito impossível: voando de costas. Indo ao

céu – apesar da aparência dela não ser feliz! (

DR2

E: Besouro?

S: Essa parte (D4), sem o branco. Essa parte (D1) são as garras. O rabo, o formato não normal da

cabeça. A garra bem feita supre a deficiência da cabeça (

DR2

E: Haveria tendência ...

S: Aqui (Dd37) parecendo o lugar mais fácil de introduzir o pênis – que dói menos na mulher...

Que a mulher sente mais prazer!

Tudo que tem rachadura, algo desse tipo, me

lembra!

(Dd27) (

DR2

)

O primeiro comentário de E. já demonstra sua preocupação básica frente à tarefa

proposta: ter que raciocinar, ou seja, esforçar-se, obrigar-se a manter o foco da atenção

concentrado no processo de resposta, e/ou liberar a tendência a ver respostas de

conteúdo sexual, que se impõem à consciência. Paradoxalmente, ele relata também

que já passou pela obsessão de

não

ver coisas de sexo. Esse cenário de luta está

apenas começando. A cada novo estímulo apresentado, a cada resposta que elabora,

ele vai cair novamente nesse dilema. Ao final da associação, reafirma sua

preocupação com os conteúdos sexuais

:“Haveria tendência a dizer: órgão sexual de

mulher...”

No inquérito, E. inicialmente se preocupa com a ordem em que deu as

respostas:“

Qual falei primeiro...?

.”

Ao longo deste, observa-se, entre outros, códigos DR2.

Um deles mostra uma demonstração de ironia: a águia está indo ao céu –

supostamente algo positivo, agradável

“...apesar da aparência de não estar feliz.”

Ressaltam aqui elementos de seu humor depressivo, que vai se manifestar por meio de

vários códigos MOR, como esse DR2

: “garra bem feita supre a deficiência da cabeça”

. Outro

DR2 surge quando ele faz nova derrapada cognitiva ao tentar caracterizar sua

respostas sexual; descreve uma relação sexual particularizando o lugar

“mais fácil de

introduzir o pênis, que dói menos na mulher...que a mulher sente maior prazer

.” Sensações de dor

e prazer mesclam-se ao conteúdo sexual.

Finaliza o inquérito com novo comentário sobre a generalização que tende a

fazer, quando o estímulo tem alguma particularidade que pode lhe evocar o genital

feminino -

“Tudo que tem rachadura, algo desse tipo, me lembra!.”

Prancha II

S: Não vejo nada... Em cima tem dois cavalos. Embaixo, uma borboleta... Ânus...Borrão de tinta...

Inquérito

E: Borrão de tinta?

S: É um comentário. Falta de imaginação – tudo é um borrão de tinta. Mas tem mais dois

cachorrinhos e um pulmão.

E: Dois cavalos?

S: Duas patas dianteiras, o formato da cabeça, o rabo, e as pernas para trás. O pescoço e a cabeça

não estão bem definidos, mas o corpo e pernas, sim. Para quem conhece cavalos e gosta, dá para se

perceber. Pernas para trás, como se estivesse dando um coice (D2) (

DR1

E: Borboleta?

S: Na parte vermelha. Uma borboleta sui-generis, por causa dessas duas pontas. Uma borboleta que

eu gostaria de ver (

1). É bonita.

E: O que o levou...?

S: Exatamente o formato das asas prolongando-se para cima da cabeça. A parte central do corpo, e o

reflexo – talvez o reflexo nessas pontas lembrassem alguma coisa muito bonita de uma borboleta

E: Reflexo?

S: As pontas... São parte da borboleta. As duas pontas me impressionam bastante na beleza dela,

como também o perfeito formato. (Mostro folha de localização) Veria no cartão e aí nessa folha.

(D3) (

DR1

)

E: Ânus?

S: Não tá bem feito, não parece bem. Realmente, não tem função nenhuma. Nem ia poder chamar de

ânus, dado que os cachorros estão bem delineados, justamente pelo branco. Dado isso, é

deformidade. Seria apenas uma questão de ser um buraco. Só isso. Mas falei tá falado (DS5)

(DR2) (MOR).

Seu comentário na associação mostra dificuldade de iniciar o processo de

elaboração nessa prancha, que vai superando, embora no final não resista em fazer um

descrição da característica concreta do estímulo: “

borrão de tinta

.”. Ou seja, percebe que

tem que interpretar, ou desambigϋizar, mas permite-se fazer tal comentário.

No inquérito, faz uma autocrítica:

“

...falta de imaginação-tudo é um borrão de tinta

”.

Algumas respostas DR testemunham sua necessidade de exibir seu conhecimento:“

para

quem conhece cavalos...

”, ou exprimir desejos:

“a borboleta que eu gostaria de ver...”

. Ao

responder a pergunta do examinador sobre resposta com conteúdo sexual, novamente

desvia-se das instruções, faz comentários bizarros. Inicialmente refere-se ao ânus-

resposta ao cartão como se fosse real, e não tendo qualquer função: “...

realmente, não tem

função nenhuma...

”. Em seguida, perde a capacidade de seletividade devido à atitude

perfeccionista: “

nem podia chamar de ânus dado que os cachorros estão bem delineados

”,

aliada à

morbidez

“...

deformidade

”. Ao final reduz sua resposta a algo bem vago: “

questão de ser um

buraco. Só isso.

”.

Apesar dessas idas e vindas, críticas e transformações da resposta,

mostra atitude de quem, apesar de tudo, aceita as regras do jogo: “

falei tá falado

.”

Prancha III

S: Duas pessoas tirando água dum poço. Dois cavalos marinhos ao contrário, de cabeça prá baixo

(inverte sua perspectiva, mas não muda a posição do cartão). Pulmão. As pessoas seriam irmãs,

teriam alguma semelhança nas feições faciais.

Inquérito

S: Duas pessoas apanhando água dum poço. O nariz é como se faz em desenho animando – que a

gente chama cara de rato. Há certa deformidade

(MOR).

No internato, tinha dois amigos,

ratinho e ratão. Cara de rato, em geral, para as pessoas – para mim – significa feições

desagradáveis. Rato representa ladrão. Representa – pode não ser. No caso dos dois amigos, não

eram.

(DR2)

Geralmente, são pessoas com isso (aponta o próprio queixo) prolongado (D1).

E: Seriam irmãs, semelhança?

S: Idênticas. A simetria. Não me parecem pobres nem flageladas. Apenas tirando água – para regar

planta. Como todas as outras simetrias. (D1) (água dum poço?) Ou tórax de uma pessoa, poderia

ser.

E: Cavalos marinhos?

S: Belíssimos, aqui.

E: Impressão?

S: Cabeça, parte do corpo. Apesar de isso não parecer tanto (D2).

E: Pulmão...?

S: Tá bem delineado .A forma perfeita –bem parecido (D3).

Aqui, consegue captar o elemento humano sugerido pela prancha criando uma

resposta de movimento de duas pessoas juntas, que ao final da associação tornam-se

“irmãs.”

A propósito dessa sua última interpretação, vale lembrar que um dos

100

componentes de suas obsessões são impulsos agressivos dirigidos ao

irmão,

e que

talvez a incorporação desse elemento pessoal na resposta faça sentido nesse contexto

clínico.

O inquérito acaba sendo oportunidade para um DR2 no qual projeta conflitos

envolvidos em sua percepção dos seres humanos. Estes são vistos com morbidez

(MOR) e crítica

: “

cara de rato...deformidade...feições desagradáveis...ladrões

”, ou, em algumas

exceções, mais positivamente

“rato representa ladrão...no caso dos meus amigos, não eram

”. Na

continuidade, após observações sobre a simetria dos estímulos seguem-se comentários

envolvendo perfeccionismo:

“a forma perfeita- bem parecido.”

Prancha IV

ΛV >

S: Posso virar? V> Um cachorro - dois cachorros, um de um lado, outro de outro. Um dos meus

animais preferidos. Latindo para alguma coisa que poderia ser um pássaro, cobra... Dificilmente

seria uma cobra... V Essa parte (D1) poderia considerar um inseto saindo de algum casulo, de

alguma coisa... Duas galinhas, aqui em cima. Ou uma explosão da bomba atômica.

Inquérito

S: Um cachorro, dois cachorros – a boca, o focinho, o rabo (D6).

E: Latindo para alguma coisa – pássaro, dificilmente cobra...

S: Agora me parece... Não parece bicho, pássaro, e muito menos cobra. No máximo, uma ave (D4):

aqui tem cabeça, e um pequeno pedaço do pescoço (D6+D4).

E: Casulo?

S: Um casulo – inseto saindo de dentro de um casulo ou de alguma coisa. Garras, partes normais de

um inseto. Inseto... Talvez lagarta, porque tem pernas. Como cigarra. Como cigarra saindo de

dentro da terra. Eu gostava de ver nascer, e pegar. Sai do casulo, e ele fica enterrado na terra. O

corpo é daqui prá fora. O resto ainda enterrado na terra (W).

E: Duas galinhas?

S: O próprio formato, e a simetria (Dd99).

E: Explosão...?

S: Poderia ser o cogumelo - se espalhando; também não é delineado. Seria a parte antes do cogumelo –

que tivesse a parte cilíndrica como que parada no ar, enquanto o cogumelo teria se dissolvido. Ela

101

mesma, cilíndrica. É um pouco mais essa parte (D), mas entra tudo. Não está bem representado

não. (W).

Nessa prancha vale mencionar suas idas e vindas no processo de elaboração

da resposta e seleção do conceito

“poderia ser pássaro, cobra...Dificilmente uma cobra”

aliadas à preocupação com exatidão

“não está bem representado não!”.

Introduz um

comentário que captura histórias de sua infância de um tom agradável, em meio à

tarefa, o qual é codificado como DR1: “

eu gostava de ver nascer, e pegar...”

Prancha V

S: Uma belíssima borboleta... Pernas de algum aleijado (

MOR

) duas a duas – talvez fossem

braços... Duas pontas de seios. Pernas, pés – pequenos esqueléticos. Assim mesmo, olhando,

parecendo feio, continua bonito...

Inquérito

E: Borboleta?

S: Outra borboleta, no total (W).

E: Em que parece...?

S: As asas, essa parte, o rabo, a forma (W).

E: Aleijado?

S: Pernas ou braços. Um normal e um anormal (

MOR

). O formato. (D10).

E: Duas pontas de seios?

S: Sim, apenas aqui. Não pertence à figura, como seio. Como qualquer outra coisa, poderia ser

citado. Apenas seio. Não é importante na figura. (Dd24). É mais importante a figura da

borboleta!

E: Pés pequenos, esqueléticos?

S: Aqui, sim, dois pés pequenos! De caveira – pés já deteriorados (

MOR

). Pé espichado, como que

dançando ballet (

FABCOM

). O próprio pé de caveira! (Dd26).

Novamente, assinala-se a presença de conteúdos mórbidos, um deles associado

ao código FABCOM: “

pés já deteriorados. Pé espichado, dançando ballet.”

Prancha VI

102

S: Um pênis cobrindo um gato (

FABCOM2

) – parece a ponta do bigode. Em cima, retirando o

bigode de gato, poderia ser outra borboleta. Um besouro. Duas cabeças de pássaro – pássaros

carnívoros, aparentemente.

Não sei por que, mas de repente

passou pela minha

cabeça mulheres tomando banho.

Não sei por que – foi descontrole

. Poderia

considerar também órgão sexual feminino, muito mal feito. Pênis também tem, mas é mais bem

feito, desenhado – seria a palavra exata.

Isso aqui é algum bicho em extinção que eu já vi... A

borboleta é bela, belíssima – essa. Aí me passa pela cabeça dois terríveis monstros, que vêm

correndo!

Um monte de idéia passa pela minha cabeça!

Uma espécie de dois

macacos, ou antepassados do homem, cortados ao meio (

MOR

), na altura da cintura (aponta

para a própria cintura).

Inquérito

E: Pênis cobrindo gato?

S: É, por trás dele, talvez um gato... Por trás, esse aqui são as barbas dele. Isto aqui poderia ser

parte do escroto, mas não está bem desenhado.

E: Barbas, gato?

S: Barbas apenas aparecendo. Não sei por que lembrou gato. Barbas representando um gato (D8).

E: Borboleta?

S: Aqui... Encoberta – o centro dela encoberto pelo pênis (

FABCOM2

) as asas, o corpo (Dd99).

E: Besouro?

S: Parece um inseto, cabeça de inseto. Não é o inseto que lhe falei? Realmente, parece mais besouro

por causa das garras (Dd99)

E: Duas cabeças de pássaros

S: Provavelmente carnívoros, por causa do bico . Apenas a cabeça (Dd21).

E: Mulheres tomando banho?

S: Poderia considerar o órgão sexual feminino (D1). É a impressão de escuro – seriam pêlos – e a

fenda é a linha que faz a simetria.

E: Pêlo?

S: Porque dá a impressão de que se está fotografando algo escuro – e também a parte mais clara.

E: Impressão de pêlo?

S: Nada que me dê a impressão de pêlo – somente uma fenda em algo escuro – que poderia ser

relacionado com órgão sexual feminino. Como não poderia... (D1).

E: Bicho em extinção?

S: Antepassados do homem – macaco – o formato da boca em si. A protuberância... Não, o

contrário – a entrada. Se bem que a ave continua em cima, e não deveria. Não é o lugar dela,

nesse momento em que vejo homem ou macaco. Esse seria realmente homem – não pensei em

mulher. Ou um macaco, sexo indefinido (

DR2

E: Macaco, homem?

S: Um gorila, provavelmente masculino. Tem aparência feroz, característica mais do homem...

E: Monstro?

103

S: Macaco ou monstro de mão aberta, pedindo alguma coisa. Ou reclamando. Não reclamando –

pedindo, e explicando porque. Cortados ao meio, da cintura pra cima. (D1)

(FABCOM2

;

MOR

Nessa prancha, que estimula a evocação de conteúdos sexuais, seu conflito

entre dar e retirar esse tipo de conteúdo se intensifica; a ansiedade aumenta, e acaba

por compor duas combinações entre objetos inadequadas, codificadas com FABCOM2:

“um pênis cobrindo um gato

”,

no inquérito: “

borboleta...o centro dela encoberto pelo pênis”.

Sua angústia frente à iminência de se sentir à mercê das próprias idéias o leva a,

mesmo detectando a impertinência dessas, confessar:

“

Não sei por que, mas de repente

passou pela minha cabeça mulheres tomando banho. Não sei por que – foi descontrole ” e “Um

monte de idéia passa pela minha cabeça!”

Vale aqui mencionar a forma como psiquiatra francês Henry Ey (1981) descreve

o que denomina de neurose obsessiva. Para esse autor, esta é definida pelo caráter

obrigatório dos sentimentos, idéias e condutas, que se impõem ao indivíduo e o

envolvem em uma luta infindável, mas na qual ele próprio considera esse parasitismo

incoercível como algo irrisório. Ey (1981) acrescenta ainda que há um quê de

ambigϋidade em sua luta, pois a pessoa tem consciência da natureza obrigatória,

impositiva, porém ao mesmo tempo artificial, de suas obsessões.

Prancha VII

S: Pintura de Toulouse Lautrec – duas mulheres.

Sempre, como em todas, tendo algo

parecido com órgão sexual feminino, que não seria bem, não representa

bem. Que não seria bem....

Aqui – dois animais ferozes. Cabeça de dois animais ferozes.

Ou abobalhados. Ou ferozes e abobalhados.

Olhando assim seria - de cabeça pra baixo, nariz,

que representa figurativamente nariz de rato – sendo bem feitos apenas os olhos. Uma perna só.

104

Ou duas - não sei se uma perna está atrás da outra. Pela lei da gravidade seria impossível. Lei da

gravidade não é... Pelo centro de gravidade do corpo a ser sustentado por uma perna desse jeito...

Em cima, outra borboleta.

Inquérito

S: Quer fumar? Trouxe cigarro, mais fraco desta vez. Procurei isqueiro verde - não encontrei.

Comprei preto ou branco... Pintura de Toulouse Lautrec. Duas mulheres. Caricaturesca.

Delineando formas... E as formas marcantes da pessoa em si (delineia em seu próprio ombro e

rosto). Sei lá, porra! Essa parte é, é mais característico (D2).

E: Órgão sexual feminino?

S: Poderia ser isso e isso. (D6). Ficava melhor se fechado. Essa é a representação mais banal que

existe, não diz nada como é; não mostram. Mostram como se a mulher tivesse raspado os pêlos.

Mas raspando os pêlos perde a graça. Aqui (parte superior do D6) tá mal feito; aqui (parte

superior do D6) tá mais bem feito. (D6)(

DR2

)

E: Cabeça de animais?

S: Ah, sim, tão aqui. Aparece dente, nariz, a ponta do nariz. O olho. Um feroz idiota. Tem toda

feição de idiota (D3).

E: Nariz de rato...?

S: Aqui o olhos. Nariz de rato (Dd21). Ratazanas. Mas maus. Em desenho, gostam e colocar o

nariz assim. Um aleijão (D5) – uma pessoa não poderia estar em equilíbrio com essa postura

(

DR2

). Existem nuvens negras sobre a cabeça da pessoa (D4). O próprio Toulouse Lautrec era

uma pessoa deformada

(MOR).

Mas esta não parece tanto uma figura (refere-se a Toulouse

Lautrec.) Mas parece em certas coisas – pela forma escrota da figura, um aleijão. A nuvem

contribui para uma personalidade como ele. Uma pessoa triste com a vida.

E: Nuvem?

S: Por estar próxima dele, ser escura, o formato lembra. É a própria deformação da pessoa que faz

com que lembre que é uma pessoa triste – daí a nuvem escura sobre ela (W).

E: Outra borboleta?

S: Não bem caracterizada. Não representa. Assim

parece mais. Sem parecer muito bem. O

formato das asas, o corpo (D4)

“Sempre, com em todas, tendo algo parecido com órgão sexual feminino, que não seria bem,

não representa bem. Que não seria bem...”.

Esse comentário mostra, além da pesistência no

fluxo mental de conteúdo sexual, sua preocupação perfeccionista: como se a mancha

pudesse representar com perfeição uma forma, um conceito que idealizou

No inquérito,

não resiste a novamente criticar a relação ideal – estímulo:”

Ficava melhor se fechado. Essa é

105

a representação mais banal que existe, não diz nada como é; não mostram. Mostram como se a

mulher tivesse raspado os pêlos”

e inserir uma opinião pessoal e irrelevante à tarefa (DR2):

“

Mas raspando os pêlos perde a graça.”.

Prossegue no inquérito com projeções de MOR

envolvendo indivíduo com defeito físico, que qualifica como

não-pessoa

correndo o

risco de desequilibrar-se

: “Um aleijão; uma pessoa não podia estar em equilíbrio com essa

postura”.

O clima depressivo vai tomando conta do contexto

“Existem nuvens negras sobre a

cabeça da pessoa

”,

pessoa

essa

que

mesmo deformada pode ter seus talentos

– “O próprio

Toulouse Lautrec era uma pessoa deformada”.

Resumindo sua resposta:

“Uma pessoa triste com

a vida

”.

Prancha VIII

S: Cores bonitas! Dois lagartos. Estômago, tronco, parte do pescoço. Poder-se-ia dizer que tá

desenhada uma mão – duas mãos é impossível, com a pessoa de frente

! Como em tudo, um

órgão sexual feminino

, olhando aqui. Talvez o desenho mais perfeito

pesar de ser

branco.>Deserto do Saara... Tanto os lagartos como as duas figuras – talvez olhando assim não

seja, lagartos, talvez ratos... Essa parte lembra um tipo de erosão em Santa Catarina, Paraná.

Não sei bem – mas é Brasil. Pedaços de terra que sofreram erosão. Estão acima do nível normal

do chão. Você sabe quais são esses a que estou me referindo!

Inquérito

E: Dois lagartos?

S: Aqui. O formato, as pernas, o rabo (D1).

E: Lagartos? Ratos...?

S: Rato - talvez mais iguana, nessa posição. Apesar da cabeça nada característica de iguana (em que

parece?) O formato. Quase as mesmas características do lagarto. Antepassado – tem escamas (?)

o contorno. Mais brutos, de tempos remotos.

E: Estômago... Mão?

S: Partes de uma pessoa – estômago, órgão sexual (Dd23) . O tórax (D5), o ombro, o pescoço (D4).

Mãos pequenas, defeituosas, anormais (

MOR

). Pescoço (Dd30) também não bem feito, fino

demais.

E: Partes de uma pessoa, você disse?

106

S: É muito fácil de ver. Sempre coisa perigosa, fácil de adoecer – me ocorreu. Tórax forte, junto com a

parte superior do ombro – uma pessoa forte, provavelmente atleta, com mãos incompatíveis (

DR2

E: O que o levou...?

S: A forma. Não, talvez a divisão de cores. Mas se fosse negro, talvez também desse. Assim é mais

bonito... O estômago vermelho – perigo! O tórax verde, forte. O ombro, cinza esverdeado, também

forte. Apesar das mãos (D6).

E: Órgão sexual feminino?

S: Bem mais caracterizado

E: Apesar de ser branco?

S: O contraste. Há uma – como chama? Algo de cor diferente – por contraste!(DS3).

E: Deserto do Saara?

S: Não lembra, mas as cores sim – amarelo, alaranjado. Vermelho lembra calor (D2).

E: Erosão?

S: Aqui, uma parte do que seria morro ou coisa erodida pelo vento, pela água. Os pequenos contrastes

entre as cores faz com que eu veja formas sombreadas (Dd99).

Apesar de o tom afetivo inicial ao receber a prancha ser positivo, vai novamente

demonstrando a presença dos aspectos obsidentes

“

Como em tudo, um órgão sexual

feminino”,

perfeccionismo: “

Talvez o desenho mais perfeito

pesar de ser branco”

e humor

depressivo (MOR)

”mãos pequenas, defeituosas, anormais”

Prancha IX

S: Dois bruxos ou bruxas brigando iguais - sempre há divisão idêntica em todos. Mar verde – todos

os desenhos têm as cores que mais gosto. Mas não sei por que tenho atração pelo verde e amarelo.

Desde pequeno sempre escolhi o verde para minhas coisas

Às vezes tenho raiva do verde

– por

confusão de idéia começo a duvidar de tudo que sinto

. Apesar de hoje não vir com

tanta intensidade. Vêm com tanta intensidade as idéias obsessivas que fico confuso. Uma bailarina

e um bailarino, muito sutilmente desenhado. Aqui também poderia ser uma chaleira de barro, ou

alguma coisa com cabo de barro para segurar. Muito bonito!

Inquérito

E: Dois bruxos ou bruxas brigando?

S: Como disse – duas bruxas, tenebrosas e maravilhosas. Os dedos compridos (Sorri). Roupa grande,

larga. Bruxas, não seriam bruxos. Não lembro nada mais do que isso. Na parte amarela... Não

é a cor, mas o contraste, e o mais importante, o formato (D3)

E: Mar verde?

107

S: Não vejo mais mar. E, sim, muito mais terra com lago no meio. A parte esverdeada, a terra (D1)

e o lago no meio (DdS29) seria o lago.(D1+Dds29).

E: Bailarinos?

S: Não! Um bailarino, e uma bailarina. Namorei uma. Dançando. Ou pelo menos, tentando,

ensaiando, dançando. Aqui a perna (Dd33).

E: Chaleira de barro?

S: Cabo de barro e a chaleira. Ou pote de barro com alça. A cor, o aspecto artesanal (D4).

Aqui vale enfocar suas preocupações com a simetria

“há divisão idêntica em todos”

e sua ambivalência de sentimentos em relação ao conteúdo humanóide “

Dois bruxos ou

bruxas brigando iguais... duas bruxas, tenebrosas e maravilhosas”,

os quais estende

animisticamente à cor verde, polarizados em amor e ódio:

“Mar verde – todos os desenhos

têm as cores que mais gosto...Mas não sei por que tenho atração pelo verde e amarelo. Desde pequeno

sempre escolhi o verde para minhas coisas... Às vezes tenho raiva do verde”.

Nessa luta vã contra a indecisão e indefinição, sua angústia vai

progressivamente aumentando, e a sensação de loucura, de fusão, con-fusão, sobre

esses sentimentos o levam a uma atitude de dúvida generalizada e sistemática –

cartesiana, poderíamos dizer - sobre a afetividade:

“por confusão de idéia começo a duvidar

de tudo que sinto...”.

Prancha X

S: Caranguejos, em azul. Outra espécie de caranguejo que conheço como siri, em marrom. Dois seres –

marcianos, idênticos como sempre. Partes do corpo – corpo grande, com pulmões. Grande, e

pequeno também. Em amarelo seriam dois cavalos dando coice prá trás, o que é evidente, não se

pode dar coice prá frente!Talvez, aqui, não sei bem se é isso – mas poderia ser dois ovários de uma

mulher – ou ventre. Aqui – parte da galinha

morta

, que tem dois ossos – com bastante carne em

volta. Como é? ..

.Imediatamente quando penso órgão – a parte da galinha que

108

se chama sobrecu

– que achava gozado. Hoje não acho. A gente chamava de ganhador.

Parte muito gostosa da galinha, mais que o peito. Uma chave- mecânica. É isso.

Inquérito

E: Caranguejo?

S: Caranguejo, mal desenhado (?) as várias patas, e o centro arredondado(D1).

E: Siri?

S: Aqui, bem desenhado, um siri. O formato do corpo. A cor pode ajudar, mas pouco. (D7).

E: Dois seres...

S: Marcianos: perna, corpo, rabo, boca, olhos, antenas. Idênticos. Parece que um tá discutindo com

outro.Pela proximidade, apesar de os dois terem quase a mesma feição (D8)(

ALOG).

E: Partes do corpo?

S: Rim? Pulmão, pelo formato (D9). Definiria mais como pulmão. Pelo aspecto dele, a ligação entre

eles(aponta D6). Pulmão deteriorado. Parece que em processo de envelhecimento, cheio de

reentrâncias. Alguém que fume muito, alguém com câncer

(MOR)

. E a cor... Mais escura, menos

saudável.

E: Ligação...?

S: Coisa óssea, passa por trás (D6+D9).

E: Dois cavalos?

S: Cavalos, figuras mitológicas. A cabeça, o rabo, o pescoço. Patas, o corpo. Dando coice prá trás.

Mitológico – de culturas antigas, de Creta. Lembra Minotauro. Li num livro que... Pelo estilo

(D2).

E: Dois ovários...?

Ovário de mulher – talvez porque tenha visto na TV algo sobre – implantação de... Óvulo. Óvulo

já fecundado e aparece o desenho dos órgãos interiores da mulher. Se não me engano, a trompa.

Não sei se é trompa!(D5)

E: Ganhador?

S: Ganhador – a parte mais gostosa da galinha. A forma, o destaque dado a ele, o fundo branco

(D3).

E: Chave-mecânica...?

S: Ferramenta – chave de fenda. Não, talvez uma lima. Instrumento... A parte do cabo dele, a

aparência (D14).

E. novamente não consegue resistir ao impulso de comentário sobre a simetria

do cartão:

“

Dois seres – marcianos, idênticos como sempre...

”. Em seguida, um elemento

mórbido (MOR) associa-se a um conteúdo animal

“galinha morta”,

que vai aos poucos

se transformando em alimento, trazendo a conotação de algo prazeroso:

“

galinha morta,

109

que tem dois ossos – com bastante carne em volta”.

Após essas variações na tonalidade afetiva

da resposta, seu trânsito associativo se interrompe com a intrusão de um conteúdo

sexual: “

Como é? ...Imediatamente quando penso órgão – a parte da galinha que se chama sobrecu”.

Este o desvia da tarefa em curso (DR) para dar espaço a um comentário sobre essa

mistura de sensações e afetos: “

que achava gozado. Hoje não acho. A gente chamava de

ganhador... Parte muito gostosa da galinha”.

Durante o inquérito, E. faz uso de um raciocínio arbitrário e inadequado para

fundamentar sua resposta sobre a discussão entre dois seres:

“Marcianos...discutindo um

com outro - pela proximidade, apesar de os dois terem quase a mesma feição ”.

Ou seja, nem a

proximidade justifica logicamente estarem discutindo, nem o fato de terem a mesma

feição é argumento que contraria essa idéia. O elemento agressivo, já presente em

vários outros momentos de seu protoloco, parece ser-lhe conflitivo, de modo que tem

que encontrar uma razão necessária (mas não suficiente nem adequada) para justificar

esse ato em um humano (ou humanóide, já que se trata de um marciano).

Ao final, tende a deprimir-se mais intensamente quando inclui conteúdo

anatômico humano, a ponto de acrescentar que o pulmão pertence a uma pessoa que

tem um vício (fumar), envelhece e tem doença mortal

“Pulmão deteriorado. Parece que em

processo de envelhecimento, cheio de reentrâncias. Alguém que fume muito, alguém com câncer ”.

110

Caso 09:

Assim é ? (ou não é real ?) se lhe parece

“Meu cunhado fala muito sobre essas coisas... Acredito nas coisas que ele fala, ele é

muito vivido e esclarecido mentalmente. Às vezes pergunto aos médicos se é realidade

ou não...”

Parodiando o teatrólogo italiano Pirandello, vamos captar neste caso

principalmente os momentos em que aspectos psicopatológicos do TOC vão

adquirindo nuanças psicóticas. Alguns DR2 envolvem comentários alheios à

resposta, mas importantes para este paciente, pois revelam sensações subjetivas

ligadas ao equilíbrio extremamente instável que tenta manter ao tentar diferenciar a

realidade do irreal. Neste caso, nem sempre as coisas são o que parecem ser...

Algumas peculiaridades na forma de se comunicar são observadas, como se

tivesse dificuldade de captar com precisão a amplitude semântica de algumas

palavras. Aparentemente, trata-se de um problema na esfera da linguagem, que

dever ser posteriormente investigado.

Outros códigos críticos refletem também seu temor intenso frente à iminência

de perda desse equilíbrio, assim como a necessidade de buscar aflitivamente alguma

forma de imaginária ou magicamente compensar essa instabilidade: repetitivamente

insere um elemento de

apoio

e de

proteção

em diversas respostas. Ao longo do

protocolo estes se tornam mais freqüentes, e vai construindo respostas (FABCOM)

de relações inapropriadas e irreais entre objetos, atribuindo-lhes animisticamente os

papéis de protetor-protegido. Em sua história pessoal, vale lembrar que já recebeu o

111

diagnóstico de esquizofrenia, compatível com esses deslizes de natureza psicótica

que comete no protocolo de Rorschach.

Prancha I

S: À primeira vista me parece um enorme morcego.

E: Mais alguma coisa?

S: Da segunda olhada, parece também com uma aranha, mas é mais com um morcego. É uma coisa

meio esquisita, porque o morcego é feio prá burro. Nunca vi ele de perto, mas tem uma carinha

feia. É um bichinho assustador. Meu cunhado vacinou um cavalo contra raiva porque tem muito

morcego lá, e, se não vacinar contra raiva não tem jeito. É muito bem feito o desenho, inclusive por

causa dessa reta no meio da figura, que representa – como uma divisão, como se fossem duas partes

– vamos dizer de uma asa – quem sabe até de uma folha? Às vezes olho para as árvores, a gente

olha longe, depois quando chega perto vê mesmo o que era... Pelas garras, parece mesmo um

morcego...

Inquérito

E: Morcego

S: Pelo contorno, e garras. Por aqui tem uma volta, que pode parecer umas certas anteninhas.

E: Cara feia, assustador?

S: Porque o rosto dele é... Parece os dentinhos, e o rosto.

E: O que o levou...?

S: Acho que foi a cor preta também – apesar que ele é um pouco marrom – mas escuro. À noite, se

iluminar, ele corre, porque detesta luz.

E: Aranha?

S: Nessas próprias voltas que tem – então poderia ser uma aranha, daquelas bem enormes.

E: O que o levou?

S: O tamanho. Acho que um pouco foi essas partes, ao lado, um pouco dissolvidas, me lembra um...

Representou que nem pelinhos (aponta detalhes externos).

E: Asa, folha...

S: Essa reta do desenho – mas falei porque às vezes você vê alguma coisa longe, depois quando chega

perto vê mesmo o que é...

Uma rigidez inicial da percepção – ou é morcego, ou aranha – aparece na

associação. Mas ao longo do inquérito aparece uma fluidez, associada ao uso

impreciso de palavras:”

Nessas próprias voltas que tem... Acho que um pouco foi essas partes, ao

lado, um pouco dissolvidas”.

O inquérito traz à tona sua intenção e esforço em traduzir seu

112

pensamento, seu mundo, para o outro. Ao final, faz uma metáfora sobre o ser e o

parecer, que se fundem e confundem.

Às vezes olho para as árvores, a gente olha longe, depois

quando chega perto vê mesmo o que era...”

Prancha II

S: Aqui embaixo se parece com uma borboleta, essa parte vermelha e essa parte escura. Essas partes

(laterais) estão meio... Aqui em cima também... Aqui (

superior) parece uma espécie de nó –

como se fossem cumes amarrados. Dá a impressão de ponta de uma flecha. Agora – as partes

escuras ao lado... Tá um pouco difícil...Pode ser parecer também com um símbolo – vamos dizer

assim – em geral um símbolo. Ao mesmo tempo, nesta parte branca pode se parecer com

espaçonave. E aqui poderia ser... Além dessa borboleta que achei aqui, poderia ser, ao lado e aqui,

no vermelho, uma espécie de proteção para essa espaçonave.

Inquérito

E: Borboleta?

S: Porque geralmente a borboleta, principalmente as coloridas, têm as asinhas certinhas, e têm essas

duas partezinhas...(D3).

E: Cumes amarrados?

S: Parecendo ponta de uma flecha – duas pontas de flecha (D4), e aqui a união delas até por pedaços

de barbante... Aqui a parte onde se encaixaria o bambu, que se usa para a flecha (D4, parte

inferior).

E: Partes escuras pode parecer símbolo...

S: Símbolo... Poderia ser um símbolo de uma – do guardião, que tivesse guardando, por exemplo, essa

espaçonave (DS5). Não sei por que vejo muito desenho e filmes de ficção científica... Como se

estivesse guardando essa preciosidade, junto com as flechas (D4) e a espaçonave (DS5). Junto delas

a borboleta, que significa paz e amor – proteção para a espaçonave.

Constrói aos poucos um símbolo – o do guardião, personagem que vai ter o

poder e assumir a responsabilidade de guardar, cuidar de todos os objetos que citou

anteriormente

: “a espaçonave...essa preciosidade, junto com as flechas e a espaçonave...junto delas a

borboleta, que significa paz e amor – proteção para a espaçonave”.

Prancha III

113

S:(Antes da apresentação do cartão) Ah – muitos anos

eu achava que não era desse

planeta

– desse mundo (à vezes a gente se sente assim...). É um pouco estranho.

Tanta coisa

nova tenho visto, mudou tanta coisa, que a gente fica até achando estranho

no meio das pessoas. A gente disfarça e tenta parecer um pouco com elas,

senão a gente não sabe o que seja

...

S: (O cartão é apresentado) Aqui estou vendo duas pessoas. Estas pessoas estão ligadas e protegidas

de uma forma tanto interna quanto externa. Como se fosse duas pessoas que ainda estivessem

nascendo. Então estão recebendo

proteção

por dentro e por fora, através dessas ligações, que é

em volta delas e embaixo também. Só. Um pouco estranho.

Inquérito

E: Duas pessoas?

S: Aqui (Dd34). Como se estivessem nascendo (proteção por fora e por dentro)... As ligações em

vermelho (aponta D3), em preto (aponta D7) e as ligações externas (aponta D5). Recebendo

proteção através dessas ligações... As pessoas recebendo proteção através das ligações.

Uma explicação para a sensação de estranheza, de desrealização, em que as

coisas não parecem o que são, ou não são o que parecem, é achar que não é igual às

outras pessoas e que não vem deste planeta “

a gente fica até achando estranho no meio das

pessoas. A gente disfarça e tenta parecer um pouco com elas, senão a gente não sabe o que seja.”

fragilidade, aflição e angústia fazem com que peça onipotentemente

“proteções”

receba por meio de

“ligações”

que vai estabelecendo entre objetos, coisas, ou pessoas.

Prancha IV

S: Ah, doutora, sinceramente, sabe o que penso dessa figura? Não faz muito tempo, assisti um filme

que tinha um gorila. Quando ele se levantou (Ri), parecia essa figura. Só que a cabeça dele deveria

ser um pouco maior, porque geralmente os gorilas são enormes, e têm uma força. É o que me

lembra mais. Essas partezinhas bem pequenas, mais claras, encurvadas, é como se fosse raiz de

uma árvore. É o que posso dizer.

Inquérito



Gorila...

S: As mãos, os pés exagerados, mas é bem parecido. Como se estivesse na frente de uma árvore.

E: Explique melhor.

114

S: Atrás de uma árvore. Mais bicho... Geralmente as raízes das árvores vão se espalhando para o

lugar que a natureza manda. Seria uma árvore nova, com raízes pouco... Mais de apoio mesmo à

árvore. Porque ela estaria ainda se formando. Dependendo da árvore, tem algumas que não são tão

grossas, mas têm raízes firmes.

Novamente persiste na idéia do apoio, agora sob a forma das raízes – firmes,

mas em uma árvore que ainda está em processo de formação.

Prancha V

S: Será que o morcego tá me perseguindo? Que esse parece mesmo, bem parecido. Quando ele dá a

avoada ele à noite... Realmente! Parece mesmo. Não sei se a senhora já viu morcego de perto, mas

parece mesmo. Teve um tempo que saía com minha irmã de manhã – taquei o holofote na cara

dele, e ele voou, que nem avião. O rosto dele é horrível, parece vampiro mesmo!

Inquérito

É: Morcego?

S: Parecidíssimo.

E: Mais alguma coisa que o levou...?

S: Aqui é como se fosse as pernas (D9).

Uma experiência pessoal, em cujo cenário inclui uma pessoa da família, atenua

a impressão de medo provocada pelo estímulo-que-se-tornou-morcego

“Teve um tempo

que saía com minha irmã de manhã – taquei o holofote na cara dele, e ele voou, que nem avião. O

rosto dele é horrível, parece vampiro mesmo!”

Prancha VI

S: Esse daqui me lembrou uma coisa – os pulmões. Protegidos por aquela camada. Apesar de que

não sei se o meu tá tão negro assim – fumo desde os doze anos. Pelas sensações que tenho na cabeça

(refere-se a conteúdo de obsessões), ficar muito tempo sem cigarro...Fico criança, não sei o que fazer.

Venho aqui de metrô; se me sentir mal desço, aí pego outro...Gostaria de nunca ter fumado na

vida. Drogas e bebidas - nunca!

Inquérito

E: Pulmão?

115

S: Por causa do desenho ser escuro, então me lembrou um pouco dos meus pulmões (localiza pulmão

em um recorte, de forma quadrada, que faz sobre o D1)

A sensação generalizada de necessidade de proteção se estende seus órgãos

internos, no caso o pulmão, deteriorado devido ao vício de fumar- este claramente

associado à ansiedade, temores e medos por que passou precocemente, e que ainda

sente e ressente.

Prancha VII

E: Estou vendo dois rostos, aqui e aqui. Só que é um rosto bem diabólico – tem os olhos bem

saltados, bem para fora. Uma espécie de narinas um pouco pequenas e quase ligadas aos lábios, e o

queixo bem transformado, e uma garganta bem transformada, e um relevo no pescoço. Em cima,

na testa, vejo como se fosse um chifre. Vejo duas mulheres, também aqui em cima, duas... Como

fossem – como vou dizer – quando uma pessoa é enterrada, dizem que os olhos da pessoa é a

primeira coisa que é consumida. É o que me parece. Me parece que tem – as duas têm – que nem

o cabelo para cima, e com uma parte voltada totalmente para cima, e uma pequena curva. E

embaixo seria que nem uma espécie de

apoio

. Ao mesmo tempo que não consigo identificar o que

seria no meio entre um e outro.

Inquérito

E: Rosto?

S: Chifre, diabólico

E: Explique melhor...

S: Porque dá para parecer meio esquisito. Essa parte escura (parte lateral do

) seriam os cabelos, e

são estranhos.

E: Narina, queixo, garganta?

S: Como se estivessem bem

ligados

um no outro: principalmente, as narinas aos lábios.

E: Duas mulheres?

S: Na parte de cima (D1). Estariam

ligadas

à própria cabeça dessas duas criaturas que estão

abaixo delas (D3). Meu cunhado fala muito sobre essas coisas. Ele veio de Pernambuco – tem

passagens... Meu cunhado entrava dentro do cemitério.

E: Você associou os olhos...

S: Acredito nas coisas que ele fala, ele é muito vivido e esclarecido mentalmente.

Às vezes

pergunto aos médicos se é realidade ou não...

Existe uma parte branca (DS10) –

não sei... Como se essas criaturas (D1 e D3) estivessem sendo esculpidas, e então estivessem sobre o

apoio de duas rochas (rochas) (aponta Dd23 +Dd23)...É que são bem idênticas – e quando são

116

idênticas é

porque

alguém ou alguma coisa na natureza a colocou como apoio para essas

esculturas.

E: Esculturas?

S: Como esculturas seria bem difícil, mas não impossível...

ALOG: espontaneamente, ou compulsivamente, tem que dar uma explicação

para a simetria da mancha; pensamento frouxo, simplista, que começa com a

percepção da simetria, perplexidade e necessidade de dar alguma explicação lógica

para a existência desse fenômeno – idênticas – e do apoio. Em seu raciocínio, coisas

idênticas significa: necessitam apoio.

Efetivamente, faz tanto sentido para ele que os objetos e pessoas estejam

unidos, ligados, ou precisando de apoio, que para ele isso se transforma em uma

lógica consensual – como se fosse verdadeira essa explicação para todos. Como se

fosse uma experiência compatilhável com todos, e não um significado pessoal e

singular que dá para o objeto que percebe.

Aqui fica latente uma falha no processo de atribuição de significado – tudo

necessita

proteção

, tudo tem que ser

ligado

, unido, com paz e amor. Vale lembrar que sua

idéia compulsiva é de que sua cabeça ou qualquer parte de seu corpo desaparece ou

desune-se do corpo quando pensa nela. Aspectos paranóides aparecem, sob forma de

perseguição, que ele atenua e coloca em tom de brincadeira

: “ esse morcego está me

perseguindo!”.

“Meu cunhado fala muito sobre essas coisas... Acredito nas coisas que ele fala, ele é muito

vivido e esclarecido mentalmente. Às vezes pergunto aos médicos se é realidade ou não...”.

117

sensação de uma estranheza, de não discriminar com precisão, ou de precisar ajuda

para perceber a diferença realidade – fantasia, ainda estão lhe incomodando.

Prancha VIII

S: (Ri) Tou vendo dois esquilinhos, esses dois vermelhinhos. Aqui pode ser um ramo de árvores – eles

estão tentando subir nessa árvore

–

o que não é difícil de conseguir. Tem uns esquilinhos lá em casa

que têm uns dentinhos. Aqui seria o rabinho deles, que tem o rabinho um pouco peladinho. É um

pouco complexa. Aqui, vejo que nem um cálice tipo... laranja. Agora, em cima dele, nessa parte

cor-de-rosa, vejo que nem um sininho amarelo que liga essa parte verde. Aí fica... Existe o

brilho

do cálice em volta dele, mas só dos lados. É o que posso dizer.

Inquérito

S: Esquilinhos (D1) tentando subir numa árvore (D4) que parece como se fosse uma pequena

montanha

E: O que o fez lembrar montanha.?

S: Pelo pico – essas pontas, como se fosse pontas de galhos (Dd22).

E: Esquilo no vermelhinho?

S: Essas três patinhas, o rabinho espalhado...

E: Cálice, como se transmitisse luz...

S: Como se fosse um cálice encantado, e tivesse o poder de reluzir. (localiza o cálice no Dd23, e inclui

a área ao redor, que seria a luz)

E: Tipo laranja?

S: Porque se encontra na cor laranja... Só que quando reluz a luz ta um pouco fraca (cálice laranja) é

dessa cor – gosto muito dessa cor.

E: Sininho amarelo que

liga

parte verde?

S: Como se o verde (parte V do DdS29) estivesse segurando o sininho amarelo (parte laranja do

DdS29)

E: Sininho? O que o levou?

S: É que nem aqueles furinhos (S do DdS29) que põem a fita em volta.

“Dois esquilinho... Eles estão tentando subir nessa árvore

–

o que não é difícil de conseguir.

Tem uns esquilinhos lá em casa...”:

DR2 é o código atribuído a essa associação irrelevante,

mas subjetivamente importante. Como se J. se identificasse com o animal e projetasse

nele a idéia de que não será difícil conseguir subir na árvore. Como se estivesse, ele

próprio, dando um “apoio” emocional ao esquilo, oferecendo-lhe proteção e

118

reasseguramento. Um código INCOM é atribuído pela combinação inadequada entre

dois elementos: mistura “

árvore” e “montanha”.

Prancha IX

S: (Tem certa dificuldade de iniciar as associações nesse cartão) Tá difícil... Não sei... Aqui poderia

ser uma espada, da parte marrom até onde seria o brilho dessa espada. Essa parte, como se fosse a

abertura para essa espada ter a liberdade dela. Tá muito difícil definir as outras cores... Aqui

parecem dois mapas, dois países razoavelmente pequenos, mais ou menos de um Amazonas... O

cor-de-rosa aqui embaixo – poderia ser um apoio

Acho que só.

Inquérito

E: Espada?

S: Primeiro por causa do marronzinho, me representa como o cabo da espada (Dd21). Depois a

lâmina, certinha (cabo e espada: D5)

E: Brilho?

S: Por causa dessa parte que rodeia (D8) mesmo que modifique a cor. Sempre pode haver

modificação.

E: Brilho?

S: Da cor amarela da espada, deixou... Transformar a partir de um ponto em outra cor, e seria azul

E: Abertura (DdS25)?

S: Aqui há pequena ligação (Dd25), mas aqui a abertura (DdS32)– para a espada ter a liberdade

dela.

E: Dois mapas, dois países?

S: Pareceria com duas Amazônias (?) por causa do verde que existe.

E: Cor-de-rosa apoio?

S: Apoio por causa que o cabo da espada marrom, além de encostado está também ...Como se

estivesse colocado como se fosse

apoio

nessa pedra co-de-rosa (pedras cor-de-rosa) as pedras podem

ser modificadas...(Narra história pessoal)

O animismo prepondera quando vai atribuindo projetivamente sentimentos aos

objetos. A espada necessita abertura para ter liberdade. A cor rosa é um apoio. No

inquérito, o código FABCOM é atribuído também quando percebe o “

verde segurando um

sininho”.

Prancha X

119

S: (Tempo de reação longo). Aqui vejo um pequeno rosto (D cinza superior). Existem pequenas flores

que saem desses ramos. Aqui nesse meio, entre esses dois pontos azuis, vejo que nem um vidrinho,

daqueles que em cima são mais finos, e quando chega em baixo são mais grossos.Talvez estejam

fornecendo alguma cosia para essas partes, ou estejam recebendo alguma coisa dessas partes que

rodeiam eles. Ao mesmo tempo, esses dois cor-de-rosa e vermelho, um pouco até escuro – olhando de

lado parece um pouco com os países da Europa: Portugal, Espanha – apesar de ser brasileiro, sempre

cai um pouco na Europa, nos Estados Unidos.

Inquérito

E: Rosto

S: Aqui o rosto, corpinho e o pezinho...

E: Flores?

S: São esses pequenos ramos (Dd99)... Por quê florzinhas? Com um pouco de imaginação... Aqui

seria que nem uma espada (D14). Por dentro é meio verdinha... Por fora um azulzinho bem

clarinho, da forma do raminho da flor... Que nem espada - verdinha... Azulzinha, da forma do

raminho da flor...

E: Vidrinho?

S: Seria um vidrinho, dessa forma (aponta Dd34), mais fino em cima e grosso em baixo. Como se

estivesse transmitindo alguma coisa para essas duas partes (partes laterais ao redor do Dd34, que

formam o D6).

E: Países da Eurapa?

S: Espanha. Portugal. Não seria muito grande.

“Seria um vidrinho, dessa forma ...como se estivesse transmitindo alguma coisa para essas duas

partes

”. Os objetos adquirem vida, têm autonomia, comunicam-se, transmitem

informações. Um mundo mágico?Real? Irreal? Perguntem aos médicos...

Caso 7

ET: ser um ser alienígena explica, mas não se resolve o problema.

Talvez lembre também o coração do ET, que brilhava em vermelho ... se for alienígena, pode ter um

coração diferente... Se existe alienígena, acredito que tenha sido de outro planeta – não deve ser

coração igual ao nosso. O ET tinha um coração que ocupava o peito inteiro...

Prancha I

S: Me lembra... Não sei, acho que uma máscara de carnaval de monstro (mostra a localização para o

examinador)... Ou morcego com quatro olhos. É isso que me lembra mesmo, é mais uma máscara.

Ou rosto de um monstro, com dois chifres, quatro olhos (aponta)... Morcego não seria... Qualquer

120

dia... Se tiver tempo, me fala como avalia a personalidade porque tenho interesse em entender isso...

Acho que é praticamente a mesma coisa, né? Uma máscara ou um rosto – a cabeça de um

monstro. Mais para máscara, porque não tem os olhos... Por isso lembra mais uma máscara...

Que tem um buraco para enxergar.

Inquérito

E: Você falou máscara de carnaval de monstro, depois morcego, máscara novamente. Depois achou

que não seria morcego, e ao final considera praticamente a mesma coisa: máscara, rosto ou cabeça

de monstro – mais para máscara – explique melhor!

S: Bom, aqui o formato da máscara (W), o orifício para respirar – (S) - máscara de monstro.

E: Máscara?

S: Porque aqui não tem olhos, pupilas é um buraco mesmo.

E: Rosto de monstro?

S: Não, mais para máscara, mesmo.

E: Monstro - dois chifres, quatro olhos, morcego...

S: Morcego. Não talvez essas partes (inclusas no W), mas... Não, muito diferente... Só as asas

parecem de morcego.

Este protocolo se caracteriza, basicamente, por um ritmo extremamente rápido e

vertiginoso de associações ao estímulo:

máscara de carnaval de monstro, rosto de monstro...”,

que, no entanto não são submetidas a todas as fases do processo de elaboração

descritos por Exner (1999). O paciente vai passando de idéia a idéia, e queima etapas,

já que a fluência da evocação de conceitos se dá num ritmo tão rápido que não se

adequou ao

timing

necessário para a realização de uma tarefa complexa como o é a

resolução de problema tal e qual proposta no Rorschach.

A dificuldade de se desvencilhar de uma associação à outra o leva a ir

modificando a resposta à medida que se reporta novamente à mesma, o que o conduz

a um processo sem fim, no qual as alternativas de possibilidade de definir a resposta

não se esgotam. Assim, o processo de resolução de problema fica todo entremeado por

121

essas dúvidas – representadas por associações alternativas que têm idas e vindas, que

são escolhidas, corrigidas, rejeitadas, e reescolhidas.

Na associação, a dificuldade inicial de abstrair os espaços brancos, elaborando,

por exemplo, uma resposta que sintetize “morcego” e, ao mesmo tempo, leve em conta

(ou abstraia) os espaços brancos fazem com que o paciente dê uma resposta

classificada como INCOM – de fusão, sobreposição de

morcego e quatro olhos.

No inquérito, que visa ao levantamento de informações para futuramente

classificar as respostas, o examinador fica em uma posição ambígua. Ao mesmo tempo

em que deve definir as unidades de resposta (monstro? morcego? máscara de

monstro?), tem que se manter fiel à forma, ao processo em que o paciente formulou sua

resposta. Assim, seu cuidado foi o de

não

interferir no processo de resposta do

paciente.; em sua primeira questão no inquérito, o examinador repete literalmente todas

as respostas que fazem parte do percurso associativo do paciente, que ao final desses

ensaios parece ter tomado uma decisão

: “mais para máscara...” .

O examinador tem por função, no inquérito, definir as características da resposta

com a maior precisão possível, de modo a poder classificá-la. No caso de pacientes

prolixos como este, tem que ser especialmente cuidadoso para

não

intervir e tomar

decisões que o paciente não consegue tomar por si próprio – ou seja, nesse caso,

decidir o que é unidade de “resposta” (

máscara e monstro

), se são duas ou mais

respostas, e se estão sendo vistas ou não como separadas conceitualmente.

122

Ironicamente, no caso deste e de outros pacientes com TOC, dadas as

alterações afetivo-cognitivas próprias do quadro clínico, o examinador pode cair em

uma armadilha. Por um lado, tem que captar o percepto formado durante a associação

– o qual não tem os atributos concretos da mancha de tinta, e ao mesmo tempo não é

tão abstrato e geral como a palavra-conceito emitida como resposta. De outro, nesse

processo de idas e vindas e alternativas de resposta expressas pelo paciente, o

aplicador da prova também não pode se deixar levar pela ansiedade e precipitar-se

para definir o que constitui uma unidade de resposta. Pode, assim, incorrer no risco de

ele próprio, examinador, definir a amplitude de cada unidade de resposta, delimitando,

ao seu critério, onde começa uma e termina outra. Nesse caso, estaria projetando suas

próprias necessidades (de organização, elaboração e definição de cada resposta)

sobre

a resposta do paciente – e não respeitando seu tempo e modo prolixo de

elaboração. Atuando dessa forma precipitada pode, assim, perder essa importante

informação sobre o indivíduo que pretende conhecer.

Prancha II

S: Esse aqui me lembra o osso de uma bacia, talvez de uma mulher na hora do parto, por causa desse

negócio vermelho... Ou hemorragia – não necessariamente uma mulher... Ou pode ser ovário, deu

hemorragia, os ovários desceram. A pontinha lembra o osso do cóccix – é, parece o osso da bacia...

É prá interpretar só nessa posição?

E: Pode virar se quiser!

Inquérito:

E: Osso da bacia... Mulher na hora do parto, hemorragia, ovários... cóccix ...

S: O osso, por causa do contorno (D6), e o vão (DS5), e esse aqui (D4).

E: Parto, hemorragia, ovários...?

S: Mais hemorragia interna por causa disso (D4) – parece sangue pingado, escorrido.

E: Sangue?

S: A cor vermelha. O osso do fêmur, o contraste. Com a cor vermelha.

123

Nesse ambiente mais ansiógeno, em que a cor vermelha estimula a evocação de

aspectos mais primitivos e intensos da afetividade, a manipulação ideo-verbal de G. se

exacerba. Essa modalidade de funcionamento psíquico é descrita por Henry Ey como

“

pulsátil, com idas e voltas incessantes, desencadeada por um incidente mínimo, uma

recordação, um gesto anódino

”(op.cit. p.492).

Aqui podemos acompanhar com clareza as trans-formações que as “respostas”

do paciente vão sofrendo. Sua primeira fala é

: “Esse aqui me lembra o osso de uma bacia”.

Em seguida, a

bacia

passa a pertencer a uma

mulher na hora do parto

–

o estímulo da cor

vermelha nesse momento fica em primeiro plano, e o paciente responde a ele

inserindo-o na resposta

: “

Mulher na hora do parto por causa desse negócio vermelho”.

Por sua vez, a cor vermelha o arrasta para a associação com um conteúdo mais

intensa e diretamente determinado pela cor

–

uma hemorragia

Essa idéia passa ocupar o

primeiro plano, e G. tem nova reviravolta na construção de sua resposta

“É hemorragia,

mas não necessariamente em uma mulher

”.

Mas a idéia de mulher retorna, sob a forma de sua

anatomia:

“

ovários”,

novamente sobrepostos à idéia

de “

hemorragi

a”,

que retoma sua

força. Finalmente, faz a volta completa do círculo vicioso que forma e trans-forma a

construção das respostas nesse cartão

: “

Parece o osso da bacia

”.

Prancha III

V





S: Me lembra tipo um... Monstro, inseto, monstro alienígena – talvez com o peito transparente ou

aberto... O pulmão aqui no meio... Que tá com hemorragia, que tomou um tiro... Que nem o ET,

que brilhava o coração dele... Talvez lembre também o coração do ET, que brilhava em vermelho,

até, o coração dele... Ou que ele tá aberto, que teve hemorragia porque tomou um tiro... Ou que ele

124

tomou um tiro também – tá com hemorragia. Ou que tá aberto – passando uma borboleta no meio

dele, e engoliu uma borboleta... Ou talvez um coração – se for alienígena, pode ter um coração

diferente. Mesmo caso - tomou um tiro... Ou talvez uma autópsia – abriram para ver com é por

dentro, tiraram todos os órgãos, teria um pulmão ou coração duplo. Se existe alienígena, acredito

que tenha sido de outro planeta – não deve ser coração igual ao nosso. O ET tinha um coração que

ocupava o peito inteiro... (Continua observando o cartão)

S: De cabeça pra baixo (ou seja, na posição normal do cartão) lembra

também o osso da

bacia

, sem as pernas. E isso aqui me parece patas de um cavalo.

Inquérito

E: Monstro? (D1)

S: O formato bizarro, a cabeça, dois olhos, pernas, braços...

E: O formato (peito transparente, pulmão com hemorragia?

S: Coração. Duplo. Lembro que no filme do ET era assim: brilhava, ficava vermelho (D3).

E: Pulmão, hemorragia, tomou um tiro?

S: Porque é um pulmão de cor diferente, o que sei de nosso pulmão , que saiba, é cor-de-rosa, e não...

(aponta o vermelho)

E: Aberto, passando borboleta, engoliu?

S: Alienígena (D1), a borboleta (D3) Ou ele pode ter engolido ela, ou ele foi morto na autópsia...

E: Autópsia do alienígena?

S: É... É, sobrou só um coração, ou um pulmão, ou os dois juntos (D3) que nem o alienígena que

mostrou no Fantástico. Será que é verdade essa história? Os mesmos componentes que formam a

Terra existem no Universo!

E: Osso da bacia, sem as pernas.

S: O formato, com um vão no meio. Osso de alienígena, que cortaram pedaço... Quebrado não...

Porque não... Ou...

Pode-se descrever o processo de resposta de G, tal como é constituído, como

representando a explicitação, ou a verbalização – forçada, pouco elaborada – de etapas

que deveriam, a rigor, ocorrer internamente. É como se todo o trajeto – desde a

associação, entrelaçamento de idéias e seleção final do material, até a resposta final

ser definida – ocorresse de forma externalizada, exposto cruamente em palavras, como

um material bruto, não-metabolizado internamente. É como se exteriorizar essas etapas

fosse um artifício (compulsivo) para se livrar delas, ou para temporariamente retirá-las

da consciência.

125

Descrevendo de outro ângulo, pode-se dizer que, assim como no prancha I, o

ritmo vertiginoso de associações se mantém, e o

timing

para elaboração mais completa

da resposta não é respeitado. O paciente vai ligando uma associação a outra, tecendo,

entrelaçando impulsiva e rapidamente relações frágeis, ilusórias, virtuais ou

implausíveis entre elas.

Nessa prancha, vai ficando evidente o modo em que as alterações, ou lacunas

nesse processo de elaboração passo a passo da resposta, repercutem na própria

classificação, com vários “códigos especiais críticos” sendo atribuídos.

O código FABCOM2 envolve uma combinação implausível entre dois ou mais

objetos identificados na mancha, e é atribuído à resposta: “...

Ou que ele

(

refere-se ao

)

tá aberto – passando uma borboleta no meio dele, e engoliu uma borboleta”.

A sensação subjetiva do paciente de estar perdendo-se nesse trânsito entre

elementos do real e do imaginário é expressa em um comentário, considerado DR2, ou

seja, resposta desviante – irrelevante e inadequada à tarefa em pauta – mas bastante

significativa para esse paciente:

“Que nem o alienígena que mostrou no Fantástico. Será que é

verdade essa história? Se existe alienígena, acredito que tenha sido de outro planeta – não deve ser

coração igual ao nosso. O ET tinha um coração que ocupava o peito inteiro...”

Cabe mencionar que o tema repetitivo “ET” tem um significado especial para G.

No início de seu quadro de TOC, G. apresentava diversos tipos de medo; um deles,

mais intenso, era de que o ET (personagem de filme infantil) aparecesse subitamente à

sua frente. Aparentemente, a sensação de medo associada a esse conteúdo deve ter

126

atuado como pano de fundo emocional e/ou elo associativo para as suas respostas,

que reverberam em torno deste elemento:

“

Lembro que no filme do ET era assim: brilhava,

ficava vermelho.”

Esse tema recorrente aparece, também de forma repetitiva, em outros cartões.

Selecionamos as pranchas V e VIII para discutir mais alguns pontos deste protocolo.

Prancha V





 V

Me lembrou um morcego...







De cabeça pra baixo me lembra morcego...

Ou assim,

também, talvez um morcego, inseto, mariposa, coisa assim. Morcego também, porque morcego tem

aquelas... Mas aí seria um morcego diferente – quem sabe até de outro planeta, modificado

geneticamente, ou cruzamento de mariposa com... Ou então cruzamento genético de morcego com

mariposa – coisa assim, porque morcego tem mãozinhas nas asas, mas não nas pontas – parece

mais é garras, mesmo. Isto seriam as antenas, ferrões, atrás poderia ser as patas. Mariposa, aqui

seriam as antenas, patas, órgão genital ou excretor, defecação, coisa assim.

Inquérito

E: Morcego, inseto, mariposa?

S: Morcego, mas seria morcego diferente – geneticamente diferente, de outro planeta (

DR2

E: Cruzamento genético...?

S: Mariposa e morcego – morcego tem mãozinhas (?) nas asas, mas não nas pontas (D1) – parece

mais garras (D1). Ferrões (D6) – e atrás, as patas.

E: Cruzamento genético de morcego e mariposa?

S: Mariposa pelas antenas (D6), patas, órgão genital ou excretor, de defecação - alguma coisa assim

(D9).

Ao se deparar com duas associações para uma mesma localização, acaba

inicialmente “tomando o caminho mais curto” para costurar essas relações, ou seja,

funde duas ou mais associações numa só resposta. Ao final da associação, elaborando

melhor seu pensamento, consegue resolver a questão da sobreposição com nova

estratégia: formula uma categoria mais ampla na qual inclui os dois conceitos

“

cruzamento genético de mariposa com morcego”

para driblar o problema da fusão, criando

127

assim um conceito classificatório de ordem superior às subcategorias

morcego

mariposa.

Cartão VIII

S: Esse aqui





 V

tá difícil! Me lembra obra de arte abstrata, expressionista – não entendo muito de

pintura, né? Ou um... Não sei... Alienígena, talvez os órgãos internos de um alienígena, também,

que seriam... Depois de ter sido aberto para autópsia. Aqui poderiam ser os pulmões, não sei...

Aqui... Ou então o útero, trompas de falópio... Bacia, útero... Aqui poderia ser vagina, pênis

diferente também.

Inquérito:

E: Obra de arte abstrata?

S: Não tem... Um... Não é uma coisa definida!

E: (repito a resposta)

S: Aqui o útero (D5) É difícil de lembrar – vagina, ou pênis (Dd23). Mais para vagina. Ou pênis

retraído. Mas aí não seria fêmea, não teria útero. Seria macho - ou hemafrodita.

Observamos que a temática do “alienígena” persiste repetitivamente também

nesse cartão – assim como nos anteriores. Descreve seus órgãos internos, e quando

menciona a anatomia ligada à sexualidade, insere órgãos femininos juntamente com os

masculinos no mesmo ser

:“Não sei, alienígena, talvez os órgãos internos de um alienígena,

também, que seriam... Depois de ter sido aberto para autópsia. Aqui poderiam ser os pulmões, não

sei... Aqui... Ou então o útero, trompas de falópio... Bacia, útero... Aqui poderia ser vagina, pênis

diferente também

.”

Novamente, a velocidade com que passa de uma associação à outra não permite

sequer que se detenha em um espaço mental específico, nem distinga dois conceitos

independentes, ou mesmo opte por inserir na resposta os elementos sexuais de um

gênero ou outro.

128

No inquérito, ao explicar seu percepto, fica mais patente esta contradição

:“ É

difícil de lembrar – vagina, ou pênis. Mais para vagina. Ou pênis retraído. Mas aí não seria fêmea,

não teria útero. Seria macho - ou hemafrodita”

Decide por “

vagina

”, mas ainda fica persiste o conflito, porque a seguir percebe

novamente o estímulo como “

pênis retraído

. Não supera o impasse ainda, e não é capaz

de inibir um dos conceitos, ou mesmo optar por um deles

“... Mas aí não seria fêmea, não

teria útero...”

Ao final, decide por um conceito que inclua as duas possibilidades de

interpretação: hemafrodita. Ou seja, vai levantando hipóteses sobre a melhor resposta,

tentando fazer uso de uma estratégia de síntese (vagina + pênis= macho?

hemafrodita). Finalmente, equaciona razoavelmente bem o problema de perceber tanto

uma vagina quanto um pênis em um ser - hemafrodita.

A apresentação desse caso termina enfatizando que esse recurso – capacidade

de síntese e de hierarquização de conceitos – é eficiente quando não entram em jogo

elementos mais ansiógenos e diretamente ligados aos conteúdos de seus medos e

obsessões, como o “ET”. Aqui, derrapagens cognitivas não são evitadas, e, no geral,

são contextos onde os códigos críticos especiais se inserem com maior freqüência.

CASO 11

Rituais e o processo de resolução de problemas no Rorschach

É um animal que parece coelho, mas não e’ um coelho, e’ um animal.

É um animal que parece coelho, mas não é coelho, é um animal.

129

Prancha I

S: Morcego- mais.?

E: Pode ver mais, se quiser...

S: Uma abelha... Um filhote de um pássaro. Acho que só.

Inquérito

E: (W) Morcego?

S: Corpo (central), duas lanterninhas que acho que deve ter, a boca não tá... Parece... As asas.

E: O que levou a...?

S: O tipo de figura (W). Tava tentando descobrir mais coisa...

E: (W) Abelha?

S: Corpo, anteninhas, rabinho... Anteninhas da frente, asas...

E: Abelha...?

S: O tipo da figura (W)

E: (W) Filhote?

S: Tudo, porque a figura me representou um corpo com asas...

E: Filhote?

S: A impressão é porque tem asa, corpo, biquinho e tem rabinho (W).

A repetição temática é característica deste protocolo. Conceitos semelhantes,

pertencentes à mesma categoria conceitual, são oferecidos como respostas de maneira

compulsiva, no sentido de um atraírem ou ao outro, como que grudando e se

embaraçando entre si.

Prancha II

S: Um coração ferido... Mancha de sangue no asfalto... (muito sensível ao vermelho). Pedra pichada

na parede... Uma construção de uma residência, de um prédio... Só. (Observa, ainda, o cartão; ao

devolvê-lo retoma as associações.) Um túnel entre as pedras...

Inquérito

E: Coração...?

S: Apesar de não ter forma de um coração (?) é um coração... Por causa da cor. Essas manchas de

sangue (aponta dos 2 lados do D2) parecem uma lança entrando no coração...

Falei lança, né?

(confirma sua resposta).

E: Coração?

S: Mais por causa da mancha de sangue, que a figura não mostra um coração (dificuldade de

localizar) (

)...

Só por causa das manchas de sangue, que eu disse

A cor

130

vermelha. E disse só por causa das manchas de sangue?(

confirma sua resposta –

RITUAL

DR2)

(D2).

E: Mancha de sangue no asfalto?

S: Pode ser a mancha vermelha ou a cor vermelha, tanto faz, né ?

E: Explique...

S: Asfalto seria a cor escura. A cor vermelha é a mancha de sangue.

E: Onde é?

S: Imagino que foi um acidente (W).

E: Pedra pichada numa parede?

S: É, dá a impressão de um muro de pedras – aquelas ardósia, pichado por tinta. Seria uma parte do

muro, uma das pedras.

E: Pichado?

S: A mancha escura- marrom, cinza, marrom com cinza e vermelho. E mancha... Assim, indefinido.

Vermelho indefinido. Tipo pincelada, jogada (W). Todas as figuras parece que tem isso aqui

(aponta D mesial) (impressão...) uma seta, uma coisa incompleta – mas pode ser indefinido,

também..

E: Construção de residência, de um prédio...?

S: Porque a construção da residência também é construída a partir de pedras – pode ser do muro, da

parede.

E: O que levou...?

S: Seria também: imaginei a pedra, só. A cor não tem nada a ver, a cor, a tinta vermelha...

E: Explique...

S: Como se fosse uma pedra, seria uma das pedras - essa mancha escura – e irregular (W).

E: Túnel entre as pedras?

S: Por causa desse vazio (S) branco no meio da mancha escura (gesto indicando profundidade). A

abertura – como se fosse para entrar. Aprofundado... O túnel que eu disse é’ uma pedra, e um

buraco no meio da pedra (WS).

A aderência, a viscosidade com que associa uma resposta ou parte dela a outra

é muito nítida aqui. Não consegue se desembaraçar de uma categoria semântica. Usa

a estratégia de fazer pequenas modificações na descrição do conceito, talvez com

disfarce para a repetitividade evidente nas respostas.

A cor vermelha, em particular, estimuladora de elementos mais primitivos da

afetividade, em seu caso é geradora de ansiedade. Rituais de repetição “

Só por causa das

manchas de sangue, que eu disse.A cor vermelha. E disse só por causa das manchas de sangue?

131

verificação “

Falei lança, né?

.” ocorrem em meio ao inquérito, sem que oponha resistência

aos mesmos. Os rituais recebem o código DR2, visto que são associações irrelevantes

e mesmo bizarras no contexto da prova.

A sensação de repetitividade novamente aparece projetada em seu comentário,

em que caracteriza o estímulo como facilitador da repetição:

“

Todas as figuras parece que

tem isso aqui ... uma seta, uma coisa incompleta – mas pode ser indefinido, também”.

Prancha III

S: Dois cachorrinhos brincando com um... Entre manchas de sangue... Duas aves (concentra-se na

elaboração; fisionomia seria.) Dois animais apoiados com as patas da frente apoiadas sobre uma

pedra ou objeto...(prosódia de como se estivesse ditando as palavras.) Dois animais brincando entre

no meio de tintas vermelhas.Tudo vermelho... Representa sangue, prá mim...

Inquérito

E: Dois cachorrinhos brincando?

S: Aqui, um de frente pro outro, brincando (entre manchas de sangue) porque e’ vermelho... (W)

E: Duas aves?

S: Não estou conseguindo pensar em aves...

E: Dois animais?

S: Pode ser também dois animais brincando entre no meio da tinta vermelha... (W).

E: Vermelho?

S: Todo vermelho... Sangue

Novamente, o conteúdo de uma resposta resvala em outra, e não consegue inibir

a idéia de

sangue

, que insere no contexto não agressivo de uma brincadeira.

Prancha IV

S: Um palhaço... Um monstro... Um animal como orelhas, pata, tronco, cabeça, mas desconheço...

Inquérito

E: Palhaço?

S: Os pés... (

), aqui o corpo, mais ou menos... Poderia ser os braços (

), ou parte da roupa.

Agora aqui (D3) não tem jeito de rosto não – mas poderia ser uma mascara.

132

E: Palhaço?

S: No todo eu vejo mais o sapato (sapato?) porque ele é grande, exagerado, e palhaço usa roupa

assim.

E: Roupa?

S: Seria um macacão largo; aqui seria a manga do braço... Tá meio estranho, mas... Mas tem que

falar algo.

E: Máscara?

S: Tá com máscara de um... Parecendo mascara de um... Parecendo máscara de um bicho (máscara de

bicho?) de animal, com um bico aqui (D3)( W).

E: (?)

S: Monstro assim... Porque assisto TV, porque me prende – mas quando olho para a TV dá a

impressão de uma cena assim, parecido (W) – meio indefinido, não tanto forma de homem, de

pessoa (?) essa parte que o homem não tem (D1).

E: Monstro?

S: Tem as patas (D2) para andar, e seria aqui a continuação do tronco (D1) – e o homem não tem o

tronco desse comprido (não tem...) definhado, a cabeça não tem a forma de uma pessoa, de gente.

mais para animal, do que para homem deformado. E’ mais para animal, do

que para homem deformado

(

DR2

) (W)

E: Animal com orelhas?

S: As orelhas (D4), patas (D2), cabeça (D3), tronco (D5) e desconheço... (W).

Novamente, ritual de repetição de frase, assinalado com DR2.

Prancha V

S: Uma borboleta... E um morcego. Só.

Inquérito

S: Por causa das asas (D4), anteninhas da frente, dessa parte que não sei como se chama (?) a forma

da figura. (W)

E: Morcego?

S: Porque todo morcego tem asas (D2); as patinhas do morcego; a cabeça mais ou menos parecida com

a do morcego, porque morcego tem cabeça de rato e esse não tá muito parecido com a de rato. A

forma (?) a cor também, a cor escura, quase preto (W).

As características desse estímulo, bem mais definido, permite que MV se

organize melhor, porém atendo-se a uma resposta popular. Novos elementos

significativos aparecem na prancha VII.

133

Prancha VII

S: Parece água do rio – de um rio... Vejo duas aves, incompletas. Sob o céu...







Dois seres humanos,

também, incompletos... Dois animaizinhos, sobre uma pedra...

Inquérito

S: Água de um rio (aponta W) – pela distribuição da mancha que parece água em movimento, que

seria a parte mais... Porque o rio tem partes mais escuras e claras, e esta (aponta a região mais

escura) seria a parte mais funda do rio.

E: (duas aves?)

S: Essas duas aves (D2). O céu seria essa parte baixa (D4). Por causa do rabinho. Acho que tava

meio por fora, não ta parecendo muito ave não... Aqui poderia ser uma orelha (D5)... – acho que

elas tão voando, acho que só.

E: Céu?

S: Por causa do estilo da mancha, mesclado Nuvem escura por causa da chuva (W).

E: (Dois seres humanos incompletos?)

S: Eu falei incompletos por causa... Da cabeça. A cabeça parece um ser humano, e o resto não parece

nada (D1).

E: (Dois animaizinhos sobre uma pedra?)

S: Parece assim 2 coelhinhos (D2) por causa da orelha (D5), e do rabinho que parece coelho. Só vejo

a orelha e rabinho, o corpo não (sobre uma pedra?) eles estão parados, não estão em movimento –

parados, e se comunicando da maneira que se comunicam.

É um animal que parece

coelho, mas não é um coelho, é um animal. E um animal que parece coelho,

mas não é coelho, mas um animal. E um animal que parece coelho, mas não

é coelho, é um animal

(

DR2

)( W).

Aqui, o ritual de repetição foi codificado como DR2.

Prancha VIII

Os órgãos do ser humano...Dois animais parecidos leão - leão não, urso (passa o dedo pelo

cartão)...Subindo uma... Montanha de pedreira... 1234, 1234, 1234, 1234 (DR2).

Inquérito

E: Órgãos?

S: Por causa do colorido... Porque pulmão, acho que é de uma cor.... Esses fogem um pouco da

tonalidade, esses fogem um pouco, mas... Dois pulmões.. Dois pulmões (D5), ou rins, sei lá - tô

jogando, não sei onde fica o rim.

E: O que a levou... Rim?

134

S: Porque são dois rins. Dá a impressão também de uma coluna (Dd21) – coluna não é órgão, né?...

Eu eliminei essas duas figuras (D1) (D6).

E: Subindo uma montanha?

S: Seriam esse dois.(D1)...

E: Montanha?

S: Essa parte inferior, colorida...

E: Subindo...?

S: Porque estão assim na parte... Baixa do solo e

a gente vê as patinhas em movimento. A

gente vê as patinhas em movimento

(

DR2

). Eles estão inclinados, também, né?

E: Montanha?

S: Seria porque essas elevações, terreno irregular (aponta contorno) (W). Engraçado!

Todas as

figuras têm esse chifrinho, aqui, viu?

Aparentemente, a presença do estímulo cor aumenta a ansiedade e a freqüência

dos rituais – que ocorrem tanto na associação

(1234, 1234, 1234, 1234)

como no

inquérito

“a gente vê as patinhas em movimento. A gente vê as patinhas em movimento”

comentário a seguir, racionaliza sua tendência à repetição atribuindo-a a características

do estímulo:

“Todas as figuras têm esse chifrinho, aqui, viu?

Prancha IX

S: ^ V Manchas de tinta quando se esta pintando uma residência ou um prédio... Sujeira das tintas

espalhadas pelo chão – né? Sujeira de tintas espalhadas no chão. Sujeira de tintas espalhadas no

chão. Sujeira de tintas espalhadas no chão. Já falei? (quer que eu confirme se já falou a frase)...

(

DR2

). Trabalho pintado por uma criança – pichação de muro... Pichação – não sei se pichação é

só escrever, ou se pintura também engloba pichação...

Inquérito

E: Manchas de tinta?

S: Um pintor que não é caprichoso - respingos de tinta. Por causa das manchas que são coloridas.

Porque cada lata de tinta é de uma cor, então eles estão mexendo com várias latas ao mesmo

tempo... (W).

E: Trabalho pintado por criança?

S: O trabalho de uma criança do maternal... Que nem criança, ela pinta e fala: o que tou vendo

ai?”... (e ela mesma responde)- um coelho! Responde a criança. E parece mesmo um coelho, um

coelho pintado por uma criança... Não, dois coelhos: tipo focinho, orelha (

), o corpo mais ou

menos (no D1). Um coelhinho de pé, um de frente para o outro, sobre uma base colorida (

Pode pintar a base colorida de verde, sendo que poderia ser um chão marrom ou um gramado

135

verde... ela não entende, ai ela pinta do jeito que quer

(?)

porque não foi a cor certa – porque

coelho e branco e preto...e depende da criança, do maternal, porque na fase final elas já sabem

discriminar a cor e não pintaria dessa cor, pintaria da cor certa... (W).

Muito evidente é o DR2 codificado em ritual de repetição, como também a

tendência a não se descolar de um atributo do estímulo

(manchas de tinta e trabalho feito

por criança)

a que se atém, também tentando produzir artificialmente variações no tema...

Prancha X

Trabalho feito por um artista... Manchas de tinta espalhadas pelo chão. Um quadro de

pintura... Uma tela, já. Só.

Inquérito

E: Trabalho?

S: Artista de um atelier...Pintor...Seria uma pintura assim...Criativa...Não sei dizer mais nada.

E: O que a levou...?

S: Porque não estou entendendo nada do que o desenho esta aqui. E, ao contrário, ele tá sendo um

artista, ele tá entendendo o que pintou. Eu fiz um pouco de pintura, mas eu lembro aqui algumas

técnicas, mas não lembro o nome... É uma pintura sem geometria... Sem formas definidas... Ele

também tinha tintas soltas, pinceladas (?) porque eu não vejo nada de...Os desenhos estão mais ou

menos formados: por exemplo, esses dois rosas (D9), esses dois que estão em verde aqui (D4), essas

duas manchas azuis são iguais (D1)...Parece que tá mais coordenada. Também por ser colorida

(W).

E: Manchas de tinta espalhadas?

S: Seria quase igual àquela da lata de tinta, o próprio pintor pintando na prancheta, usando as

tintas... Para usar o pincel para passar na tela... Às vezes faz mistura de tinta aqui, até chegar à

cor que ele quer. Também dá idéia de um pintor relaxado, a prancheta ta relaxada (W).

E: Quadro de pintura, uma tela já...?

S: Um quadro pronto, já... E uma tela pronta, já. Mas com... Que o desenho pintado... É definido

pela imaginação do pintor, não imagino o que poderia ser

(?)

pela configuração, primeiramente, e

pelo colorido, e só o pintor identifica (

“Porque não estou entendendo nada do que o desenho esta aqui... E, ao contrário, ele tá sendo

um artista, ele tá entendendo o que pintou”-

como estratégia para dar alguma interpretação

para as manchas de tinta, usa um recurso de intelectualização

(pintura

e cria um

136

personagem, uma espécie de alter-ego

(o pintor relaxado

)

que ser permite jogar cores

em sua tela como melhor lhe aprouver. A segunda resposta é um outro tempo dessa

mesma obra, já finalizada pelo seu autor. A paciente então justifica logicamente que

não pode imaginar o que poderia ser esse estímulo (ou seja, interpretar o

estímulo,”desambigüisá-lo), mas seu alter ego, familiarizado com esse tipo de

funcionamento mais espontâneo

(

porém

relaxado

...), sim! Pois ele tem o poder de

imaginação, e é capaz de criar uma identidade, um nome, um título para aquele

estímulo que ela não compreende, e que não lhe faz nenhum sentido: “

e só o pintor

identifica”.

5.2.2 Dois casos de TOC grave com índices abaixo da média grupal

CASO 1

Cartesiano em busca da exatidão, precisão e verdade como resposta aos borrões de tinta

Isso aqui é uma coisa de arte... De arte, né? Sou melhor em matérias exatas – cálculo,

geometria, coisa de arte não gosto muito... É estranho, não dá pra definir direito.

Prancha I

S: Sei lá, morcego! (continua observando o cartão) (Pode ver o que quiser...)... Filme de ficção.

Esquisito pra decifrar direito...

E: Procure ver outras coisas!

S: Filme de ficção...Esquisito prá decifrar direito...

E: Procure ver outras coisas...

Inquérito:

E: (Repito a resposta).

S: Mas ai seria grande

(?)

na figura – sei lá...

E: Morcego?

S: Porque parece.

137

E: Em que?

S: As asas, só que aqui tá meio errado! (aponta espaços brancos, interpretando como falhas no

estímulo em relação ao percepto que imaginou).

E: Filme de ficção?

S: Esses negócios (aponta D4)... Essa parte.

E: O que o levou a...

S: Parece nave... Robô...

E: Nave? Robô?

S: Não sei se pode ser as duas coisas...

E: Você falou robô - nave – não sabe se pode ser as duas coisas?

S: Robô! (consegue fazer a opção, após estímulo)

E: E o que no estímulo lhe levou à idéia de robô?

S: Ah... Isso aqui (Dd22) – parece um robô sem cabeça... D4

Neste protocolo, com número de resposta reduzido e um tempo de reação

bastante longo, o que mais chama a atenção é basicamente a dificuldade de

“

desambigϋizar

” a situação – como mencionam Exner (1999) e Goldberg (2001).

Observa-se, nesse cartão, que uma baixa flexibilidade mental transparece na rigidez

que o impede de imaginar duas imagens em relação ao mesmo estímulo – o paciente

vê-se como estivesse frente ao enigma a ser decifrado.

No inquérito, fica preso as duas associações; robô ou nave. Este prossegue, e

contribui para que o paciente tente se desvencilhar da situação de impasse, e procure

optar pelas duas respostas, ou por uma só e qual.

Prancha II

S: Parece uma nave espacial... Não sei ... Isso aqui é uma coisa de arte... De arte, né? Sou melhor em

matérias exatas – cálculo, geometria, coisa de arte não gosto muito... É estranho, não dá pra

definir direito

Inquérito

E: Você falou... Nave espacial?

138

S: Só pode ser nave espacial! (?) às vezes assisto filme de ficção, mas pouco, mais meu tio vê...

E: Descreva um pouco a nave...

S: (aponta D6, depois se detém no DS5.) Aqui – esquisito, tá vazio! (aponta DS5)...

E: Vazio?

S: Tá difícil...

E: O vazio parece algo...?

S: As partes da nave!

Coisa de arte?

S: É, pintura, arte... Uma pintura que vi no metrô, e gostei... Uns quadro bonito, mas esse é muito

complicado. No metrô você olha, já sabe o que é... Se eu for mostrar para alguém em casa, também

não vão saber...

E: O que levou à idéia de pintura, arte?

S: Bom – todos parecem arte, todos parece arte.

E: Em que este parece arte, pintura?

S: Essa coisa como mancha, meio misturado as cores (aqui aponta

e aqui diferente(

)

Após a primeira resposta, com conteúdo repetitivo em relação ao cartão anterior

(nave), fica com dificuldade de se desligar do conceito, superar a inércia e tomar a

iniciativa para novo processo de elaboração.

Novamente pouco confortável com situação de ambigüidade-desambigüidade,

em que tem que transformar a mancha em um percepto após processo de elaboração

mental específico, no qual não há certo e errado, compara e contrasta a situação com

as ciências exatas, nas quais percebe-se mais à vontade, e mais produtivo.

“

Só pode ser

” – uma vez evocada uma associação, não consegue se desligar dela,

ou mesmo admitir que possam haver outras; “respostas certas” ou viáveis a serem

elaboradas em relação a esse determinado estímulo”; inclusive, repetiu o conceito já

dado na resposta do cartão anterior. É até paradoxal se dizer que A.M. tenta

transformar a situação do Rorschach em um processo de tomada de decisão verídico

139

(GOLDBERG,2002). Ou seja, a todo custo tenta descobrir uma única resposta, que

possa receber o valor de certa – ou errada.

“

Esquisito, tá vazio

” - novamente a perplexidade, preocupação, sensação de

estranheza e incômodo frente ao vazio – de forma semelhante à manifestada frente ao

cartão I, em que o espaço branco era visto com algo “errado”.

Outro aspecto de rigidez, neste caso envolvendo a idéia de que há uma forma

mais “certa” pela qual o estímulo se encaixa no conceito que associou a ele, ou no

percepto que está tentando construir. Aqui vemos A.M, guiado pela ansiedade e

perplexidade de não saber como se desincumbir de tão estranha tarefa, contrastar a

facilidade de interpretar uma situação ambígϋa, mas ainda com um nome técnico –

“

pintura no metrô

” – com o estímulo do cartão – “interpretável”.

Incomoda-se com o não saber solucionar esse conflito e defende-se com uma

racionalização, uma justificativa lógica para essa dificuldade. Ou seja, tenta compensar

sua irritação ou frustração com uma tarefa tão “complicada” argumentando que outras

pessoas também teriam a mesma dificuldade que ele próprio. Em outras palavras, sua

racionalização funciona no sentido de generalizar, tornar “objetiva” e não “subjetiva,

pessoal” sua dificuldade em interpretar os estímulos do Rorschach.

Prancha III

Pode ser um ET... Aqui... Uma perna...(aguardo que produza mais respostas, pois ainda está

observando o cartão.) Essas duas figuras parece igual, né? (refere-se a D9, que aponta de ambos os

lados.) Aqui também, parece que é igual, né? (aponta os dois D2)... Pulmão... Ou coração – tem

duas partes...

Inquérito

140

E: ET?

S: Extraterrestre!

E: O que o levou?

S: A cabeça...

E: Descreva melhor.

S: Aqui assim, parece (aponta o resto do contorno do Dd34)

E: ET?

S: Não sei – porque é uma figura meio esquisita (D34).

E: Perna?

S: Aqui, assim (aponta D5)... Parece... E aqui (Dd33) parece um sapato! (?) aqui, parece...

E: Coração... Pulmão?

S: Mais pulmão!

E: O que o levou a...

S: Porque tem duas partes (duas partes?) é, aqui - pulmão (aponta D3).

E: Você acha que parece coração, também?

S: É... Não sei se a cor tem a ver.

E: Se a cor tem a ver?

S: É, coração acho que é vermelho!

“Essas duas figuras parece igual, né?.Aqui também, parece que é igual, né”:

novamente a

preocupação com a simetria se instala; repete por duas vezes o comentário, como se

fosse absorvido por essa característica do estímulo; não consegue deixar de verbalizar

duas vezes, atuando de uma forma compulsiva.

Prancha IV

S: Parece aqueles monstros... Não sei se é monstro, ou robô – aqueles que passa em filme japonês,

lá...Acho que é só...

Inquérito

E: Monstros?

S: Monstro ou robô. Esses que a gente assiste às vezes... Aqui os pés.

E: Descreva um pouco mais...

S: E aqui o braço dele...

Robô

é um conteúdo que já evocou na prancha I, e que persiste ao longo da prova

141

Prancha V

S: Pode ser ave, sei pode ser a perna de algum animal, não sei (3min 30seg)... É um pouco difícil, é

que é pintura de arte...Sou bom em imaginação, mas é em matemática, eu tinha falado...Fazer

uma equação, função...Mas pintura assim...Meu campo é mais para coisa exata! (5 min)

Inquérito

E: Ave?

S: Difícil... (Aponta o

)

E: Ave?

S: Pode ser... Parece.

E: Perna de algum animal?

S: É.

E: Perna?

S: Perna de ave, de cachorro, de cavalo

(?)

pode parecer...

Relutantemente, dá respostas com conteúdo animal vago (

ave...perna de algum

animal

). Faz pausa longa, e novamente contrasta suas habilidades em raciocinar

linearmente, como em ciências exatas, com a de interpretar um estímulo do Rorschach.

Aqui, seu tom de voz já mostra mais claramente uma certa irritação e um certo

inconformismo de ter que se submeter a tal situação, e mesmo uma resistência e

oposição. Estes, associados aos aspectos de rigidez, se somam e fazem com que

efetivamente tenha maior dificuldade no processo de elaboração de resposta. Assim,

aspectos de personalidade mais imaturos, no sentido de não tolerar frustrações e atuar

persistentemente em oposição ao que percebe como imposto a si– ou seja, a própria

instrução e natureza do teste – vão transparecendo cada vez mais ao longo da prova.

Prancha VI

S. Difícil!...(Insisto, o paciente fica alguns minutos observando o cartão).

As figuras dá a impressão que é mais ou menos igual, umas coisas parecidas! Pode virar? V >

142

(5 minutos de elaboração da resposta até este ponto.). Pode parecer uma pessoa com cabeça, parece que

tem um nariz... Mais ou menos - seria meio ilusionismo, isso aqui! (aponta apenas a parte final do

Dd24,que é uma localização inusual para este conteúdo)

Inquérito

S.Pode parecer pessoa (aponta novamente as partes): a cabeça, a boca e no nariz aqui.Mais o menos.

Ilusionismo, mágica, algo muito intrigante para ele, que não faz sentido. Assim

com em outras pranchas, mostra um tempo extremamente longo de resposta. .

Prancha VII







V Sei lá, fantasma, pessoa, é estranho (se detem em um pequeno detalhe, que observa bem de

perto, com a cabeça próxima à prancha). Como chama? Um animal, animais...ovelha, não sei. Mas

tirando esse (aponta um

). Parece que é mais ou menos igual essa parte. V Pode parecer mais

coisa, mas tá difícil...

Inquérito

E: Pessoa, fantasma?

S: É parecido.

E: Em quê?

S: Por aqui tem os olhos (parte interna do D9) e... Mais ou menos o formato!

E: Animais, ovelha?

S: Animal pode ser... Aqui e aqui... Porque tem o olho, parece... (aponta detalhe interno do D3)

E: O que o levou?

S: Foi... O formato mais geral.

Após um tempo de reação longo, consegue formular uma resposta

(fantasma

Depois, debruça-se em um pequeno detalhe e o examina detidamente. Será que está

efetivamente elaborando, refletindo, ou está só fazendo o papel de que está cumprindo

a instrução, mas na verdade passivamente se opondo a ela? Ou talvez preocupado

com algum aspecto da mancha que associa a algum elemento de suas obsessões?

Mesmo assim, conserva a prancha em sua mão e a observa. Após quase 5 minutos a

devolve, comentando que “

Pode parecer mais coisa, mas tá difícil

”.

143

Perfeccionista nos recortes que faz. Ao mesmo tempo, parece que em

determinado momento estes são analisados não mais em relação a partir da instrução

com que isto se parece

. De repente desvia-se dessa consigna e se vê analisando

esses estímulos sob

outros

critérios – se são iguais, ou diferentes, entre si - e tenta

enquadrá- los dentro de categorias mais gerais, ou seja, se são iguais, ou não. Esse

tipo de critério é irrelevante à tarefa proposta, mas o paciente não consegue inibir,

desvencilhar-se dessa necessidade de comparar, verificar igualdades, semelhanças e

simetrias no cartão – compulsivamente.

Prancha VIII

S: Parece um animal, mas esqueci o nome... As duas patas...







Essa tá mais bonita, mais colorida!

Acho que é só...(5 min 45 seg)

Inquérito

E: Um animal?

S: Aqui a perna, as patas...Os olhos, a boca.

Após a primeira (e única) resposta, o paciente continua observando atentamente

o estímulo. Com o contato com a cor, parece animar-se um pouco, mostrando prazer e

até fazendo comentário sobre aspectos estéticos -“

essa tá mais bonita, mais colorida

” - da

mancha – ou das pinturas, como o denomina.

Prancha IX

S: (Faz várias rotações com a prancha) Essa tá bem colorido, mas para decifrar alguma coisa...

(

após

5 minutos 45 segundos, e a despeito da estimulação da examinadora, entrega a prancha sem dar

nenhuma resposta

)

Inquérito

S: Esta não dá pra decifrar mesmo!

144

Na fase de associação, observa o cartão, sistematicamente, em todas as

posições, detendo-se em cada uma delas. Após 4 min 45s, verbaliza um comentário,

mas não consegue elaborar uma associação. É como se estivesse dividido entre uma

ação – de analisar o cartão sob diversos ângulos - e ao mesmo tempo o desejo mágico

de que uma resposta pudesse surgir dessa manipulação.

Apresento novamente a prancha no inquérito, insisto em que tente dar alguma

resposta, mas desta vez ainda não o faz, dizendo em tom assertivo, e ao mesmo tempo

quase que de desculpa

– “esta não dá pra decifrar mesmo

”.

Parece que agora

decididamente se percebe frente a frente com a esfinge, que lhe propõe um enigma,

indecifrável, a despeito de seus esforços nesse sentido. A questão é que no mito, a

esfinge faz uma ameaça:

“decifra-me ou te devoro

”. Será que estar frente a frente com

estímulos ambígϋos e não ser capaz de “desambigϋizar” os estímulos, ou seja, tentar

adivinhar, presumir, interpretar – é tão ameaçador assim?

Como Goldberg (2001) diz, vivemos em um mundo ambíguo, de modo que as

escolhas que fazemos não são inerentes à situação, mas fruto de uma interação

complexa entre as propriedades dessa situação e as das nossas aspirações, dúvidas e

histórias. O indivíduo tem que ter a flexibilidade de adotar diferentes perspectivas diante

da mesma situação em ocasiões diferentes, deslocando-se entre elas à vontade.

Em suas obsessões e rituais de ordenação, números e exatidão, é como se o

paciente estivesse tentando transformar todo o seu quotidiano em situações em que

supõe haver uma verdade absoluta, matematizando a vida – o que é absolutamente

145

inviável, desadaptativo, e causa enorme sofrimento. Nesse caso, parece que a ameaça

de ser devorado pela esfinge está onipresente em sua vida.

Prancha X

... Tucano ou papagaio...

>V<

esse não sei se parece siri ou caranguejo... Aqui... Pode ser outra

ave, não sei...

Inquérito

E: Ave?

S: Já vi ave... Pode ser toda essa parte...

E: O que levou à impressão...?

S: As asas.

Aqui parece que, pelas características do estímulo, colorido e formando unidades

mais distintas entre si, o paciente mostra um pouco mais de facilidade em compor suas

respostas. Também o tempo de reação é significativamente menor do que nos cartões

anteriores – provavelmente percebe o estímulo como menos “complicado”, ou mais

definido, inclusive conseguindo articular a cor com conceito que a inclui.

A presença de intensa ansiedade ao longo de todo o protocolo, tanto na

associação quanto no inquérito, e de seu tempo de resposta bastante lentificado,

levaria a pensar que, aparentemente, seu foco e seu tônus atencional não estavam

suficientemente adequados para que registrasse os conteúdos que evocou. Todavia,

observa-se aqui que foi capaz de reter na memória suas respostas (ou pelo menos

esta que mencionou), comentando que percebe inclusive que está repetindo

conteúdos.

146

CASO 14

A consciência ilumina, confunde e dói ao mesmo tempo.

“Parece...de vez em quando a pessoa sonha tem essas imagens...

Acho que deformada por...Quando a pessoa tá confusa,

não consegue compreender o sonho, como se tivesse tido um pesadelo”.

Prancha I



(Não segura a prancha na mão.) Mais ou menos que aparece... Parece um morcego, só isso que

tem que falar?

E: Pode ver mais coisas, se quiser.

S: (Detém-se, observa o estímulo, ainda não toca na prancha.) Acho que só isso.

E: Pode virar a prancha se quiser.

Inquérito



Morcego?

S: A pata, as asas, a cabeça; parte do corpo. Alguma semelhança – parecendo esse animal.

E: Em termos de quê?

S: A forma parece um pouco a perna, a cabeça, asas, o corpo...

E. Mais alguma coisa?

Talvez pode ser até um caranguejo. As patas deformadas (Dd34), o corpo aqui... Com as partes

brancas parecendo que separa uma perna da outra (WS)

(MOR

Várias respostas MOR são codificadas no protocolo deste paciente cujo quadro

se iniciou com sintomas envolvendo o temor de que algo ruim pudesse acontecer a

seus pais. Rituais de contagem e de verificação marcam a presença de elementos

depressivos que dão tonalidade mórbida, de temor à perda e à morte, às obsessões e

rituais. Auto-recriminação e escrúpulos, ligados à sexualidade e religião, também estão

presentes nos rituais cognitivos de

argumentação intermináveis

que se obrigava a

realizar. Vê-se um pouco desse processo em sua forma de responder a esta prova.

Prancha II

S: >







Parece a parte interna de um corpo humano. Aqui parece o genital...

147

(continua observando a Prancha

V 





mas não elabora resposta). Só.

Inquérito

E: Parte interna... Do corpo... Genital?

S: O quadril (D6), e aqui talvez podia ser algum órgão do abdômen (D2). Só isso. Não sei se é rim

ou pulmão, não tenho certeza (D2). Essa parte preta parecia o osso do quadril (?) o formato.

E: Genital?

S: Esse vermelho diferenciado - deu semelhança com a parte externa genital feminina (vermelho)

diferencia os ossos – o preto mais ossos, o vermelho mais os órgãos. Rim é o que tem duas partes?

E: O que o levou a achar parecido com rim?

S: O formato e o vermelho, que diferencia o órgão e preto como osso.

E: Rim vermelho?

S: Não, só para diferenciação a figura.

E: Mesmo caso que genital?

S: É. Essa parte pontuda pode ser início da coluna (D6).

A preocupação com doença, e também com sexualidade, transparece em suas

respostas. Ocorre a repetição da resposta

quadril

, a qual adere e não consegue se

desprender mais durante a prova.

Prancha III

S: Semelhança de esqueleto... Parece duas figuras, a sombra delas – a perna, semelhança de uma

perna. Aqui parte do corpo.Parece que tenho a impressão que estão... Acho que é uma pessoa, a

outra parte é reflexo. Essa mancha é uma borboleta (D3) Acho que só isso.

Inquérito

E: Esqueleto, duas figuras...?

S: Duas figuras, de animal parecido com ser humano. Todo o preto é o esqueleto.E parte dele se

parece com outras coisas: ser humano deformado

(MOR

), animal diferente.

E: Esqueleto?

S: Por parecer parte do corpo humano... As partes finas, outras mais grossas – existe simetria entre

as duas partes. Talvez até pode parecer o quadril de novo , mas de outra posição.

E: Você falou que parte do esqueleto parece ser humano deformado ou animal diferente. Animal ou

ser humano deformado?

S: Parece um - parece que foi feita, parece que foi dada a impressão pela sombra dessa figura.

E: Explique melhor: impressão pela sombra?

S: Porque não tem definição clara dos aspectos do que é realmente, se é pessoa ou animal

E: O que deu a impressão de sombra?

148

S: Nada.

E: Você considera pessoa ou animal – como duas respostas, ou uma?

S: A mesma, só que a outra parte (refere-se aqui à simetria da mancha) é reflexo. Pode ser reflexo –

algo refletido dessa pessoa ou animal. Ela inteira parece borboleta. Ou, se aqui for mesmo o

quadril (D1) pode ser outro órgão do corpo.

E: (retomo à borboleta) (O que o levou à impressão de borboleta?)

S: A semelhança. A forma...

E: Mais alguma coisa?

S: Só a forma (D3)

E: Você falou que, se aqui for o quadril, pode ser outro órgão do corpo...

S: Aqui (W) Outro órgão – como rim, pâncreas.

E: O que o levou?

S: Não tenho certeza se o dois têm duas partes. É como se tivesse cortado a pessoa no meio, só que é

de outro ângulo (

MOR

)

No inquérito, navega de um conceito ao outro, como se estes fossem variáveis

contínuas. Não consegue determinar e traçar ativamente o limite categorial entre as

noções. “

Duas figuras de animal...parecido com ser humano”.

Difícil também para o examinador categorizar, classificar como uma resposta ou

duas. A necessidade de se tomar uma possível decisão fica como se fosse transferida

para o examinador – já que este é seu papel no inquérito – levantar hipóteses e

subsídios para classificar os vários aspectos da resposta. Cabe-lhe assim perceber

essa dinâmica do funcionamento do paciente, e optar conscientemente por assumir ou

não um papel mais rígido ao tentar dar conta da tarefa de definir a unidade de resposta

para poder classificá-la. Idealmente, deve se esforçar para captar o fenômeno

qualitativo tal como acontece, ou seja, descrevendo a dificuldade de o paciente dar um

final e solucionar o conflito de “o que devo incluir na categoria A, e o que incluo na B”.

Dessa forma, o examinador pode abstriair-se de traçar ou definir, ele próprio - ao invés

do paciente - um limite entre esses dois conceitos e sua abrangência.

149

Tal como qualquer indivíduo que interage com uma pessoa com TOC, essa

situação novamente evidencia a “armadilha” em que o outro pode cair – como no caso

de participar ou não de um ritual. Por um lado, quando esse indvíduo interage entrando

diretamente na cena do ritual (por exemplo, repetindo alguma frase solicitada pelo

paciente), estará complementando patologicamente a relação, já que fecha o circuito da

ansiedade com sua co-participação no ritual. Por outro lado, se se recusa a realizar

uma ação inerente ao ritual, o grau de ansiedade se eleva e a tensão entre os dois

indivíduos aumenta.

Mantendo esse paralelo, o papel do examinador na situação da prova de

Rorschach seria justamente o de evitar atuar complementarmente ao paciente. Ou seja,

se este não consegue definir o que para si é uma resposta, ou onde termina um

conceito

humano

e começa o outro

animal

, o examinador não deve participar da tomada

de decisão, nem finalizar a escolha que o paciente não conseguiu realizar. Portanto, a

armadilha que o examinador deve evitar é a de subordinar seu comportamento às

instruções mais estritas da prova pois, com isso, pode deixar de perceber o

funcionamento do paciente tal como acontece espontaneamente.

“

Parte dele se parece com outras

”: novamente, não se desprende do “

esqueleto

” - tanto

do conteúdo quanto da localização - e associa “sobre” essa resposta, ou sobre-põe a

ela outros conteúdos: ser humano deformado ou animal diferente. Também esses

novos conteúdos, sobrepostos a “

esqueleto

”, não são submetidos a um processo de

escolha, de decisão, de opção, que parece não ter fim. Os elementos do estímulo não

são conjugados com os aspectos do conceito, de modo que o paciente possa abstrair

150

os pontos em comum (ou não) entre ambos, e, finalmente, selecionar o conceito mais

apropriado ao estímulo.

“

Se aqui for mesmo o quadril, pode ser outro órgão do corpo

”. Passa de

“corpo humano

”

para “

quadril”

– como se deslizasse no plano ideatório de um conceito a outro. Mas o

conteúdo

quadril,

que por sua vez se impõe, revela a presença da inércia nos

processos mentais, e “se apresenta” ao processo de construção de resposta quando

este ainda não está completado. Assim, desde que foi eliciado no cartão anterior o

conteúdo mantém-se presente no fluxo mental e o paciente tem dificuldade de inibi-lo,

colocá-lo em segundo plano, para depois eventualmente iniciar e completar novo

processo de elaboração de resposta envolvendo “

quadril

”.

Caberá ao examinador separar o que é

figura

(parte do corpo humano, a

resposta que desenvolvia) e

fundo

quadril

(conteúdo que “ligou” a essa resposta inicial

sem ter completado o processo mental de elaboração). Portanto, qual é o critério final

que acaba sendo determinante para a resposta desse paciente? Um argumento lógico,

pautado na proximidade de um estímulo com outro. Em ourtas palavras, seu raciocínio

seria: se aqui – nessa localização – for um

quadril

, então – “também” pode ser outro

órgão, já que está próximo daquela peça anatômica.

“Porque não tem definição clara dos aspectos do que é realmente, se é pessoa ou animal

”:

racionaliza. Segundo sua interpretação do processo de resposta, está no estímulo o

motivo de ele não poder selecionar entre duas categorias, pessoa ou animal. É como

se não coubesse a ele desenvolver por si, autonomamente, todo o processo de

151

resolução do problema e optar. É assim difícil a ele responder à questão do inquérito (o

que lhe deu a impressão de sombra?), já que não consegue justamente destacar

(porque não abstraiu) o elemento do estímulo que o levou a optar por “sombra”.

Prancha V

S: ΛSemelhança com um morcego, com um inseto. Acho que só isso.

Inquérito

E: Morcego?

S: Também parece morcego. Essas duas pontas, antenas...as pernas, o resto de lado e as asas.

E: Semelhança com um inseto?

S: Poderia ser um inseto.

E: O que o levou...?

S: Que vai parecer borboleta, lesma, por causa das antenas e parte da pata embaixo(W).

“...das antenas e parte da pata embaixo”:

repete a justificativa da resposta anterior,

como se reverberasse a explicação para o uso do determinante forma. Repete para não

ter que usar novamente novo esforço atencional e fazer uso de novas palavras.

Prancha VI

S: Parece peixe- aqueles peixes dissecados, como bacalhau...Ou parece que ...Esse peixe está sendo

secado, essa parte do meio parece aquelas estacas – e peixe exposto ao sol para conservar. Talvez

não seja nem peixe, pode ser outro animal. Pode ser a pele de um boi. É isso.

Inquérito

E: Pele de um boi?

S: Essa pontas poderia ser as patas (Dd24), a parte traseira, frontal... Ah – também aparece parte

das costelas – as linhas retas mais escuras parecem costelas (D1)

“

Secado e dissecado”

- reverberação ditada pelo som da palavra; como se

perseverasse foneticamente.

152

“Talvez não seja nem peixe, pode ser outro animal.”

Parece que as associações a uma

mesma localização tem que ser exclusivas. Não podem se “ajustar”, ambas,

flexivelmente, às propriedades do estímulo.

Prancha VII

S: Acho que parece uma criança brincando em frente ao espelho – espelho deformado (MOR).Ela tá

se vendo no espelho, tá brincando com a imagem – com variações da imagem dela. Só isso.

Inquérito

E: Criança brincando em frente ao espelho?.

S: No todo. Uma parte o reflexo.

E: Você falou brincando com a imagem?

S: Pela forma deformada da figura (W)

(MOR

).Ou pode ser também um espelho normal, e essa

criança, pessoa ou animal, ter essa forma e se ver refletido como realmente é. Essa figura – pessoa

– criança – tem esse formato e se vê.

E: Esse formato? Descreva um pouco mais...

S: Tem o rabo comprido, talvez um chifre na parte traseira da cabeça, a testa grande, o rabo.

E: E parece com?

S: Uma pessoa deformada

(

INCOM 2, MOR).

A criança com

chifre na parte traseira da cabeça, a testa grande, o rabo

(INCOM2) e

deformada

(MOR) é a definição final que dá para a formulação inicial da resposta, na

associação. Algo está deformado: o espelho ou a criança? O que é real ? Filosofa,

como em seus rituais. Ao longo do inquérito, decide projetar no humano esse elemento

mórbido. O real é o mórbido, o estranho. Acaba assim por retirar todo o componente

lúdico “

tá brincando com a imagem”

que aparecia no começo. A criança se vê como

realmente “é” – mórbida.

Prancha VIII







31” Acho que é um bicho subindo em algum lugar- aqui ele tá passando por pedras e chegou a

uma árvore. Isso.

153

Inquérito

E: Bicho subindo em algum lugar?

S: Aqui dois bichos, um de cada lado. Talvez o bicho pode ser uma preguiça, alcançando a árvore.

Esse formato. (D4+ D5).

E: O que lhe deu a impressão de árvore?

S: A parte central (Dd21) pode ser o tronco.

E: Aqui passando por umas pedras?

S: Porque é meio arredondada (D2), tem algumas partes retas, parece que está uma sobre a outra.

Essas diferenças – uma cor mais alaranjada, outra mais um rosa…Uma sobre a outra...(W)

A centralização de seu foco de resposta em conteúdo e localização populares

parece ter facilitado sua tarefa de interpretação desta prancha.

Prancha IX

S: Parece...De vez em quando a pessoa sonha tem essas imagens. Acho que deformada por...Quando

a pessoa ta confusa, não consegue compreender o sonho, como se tivesse tido um pesadelo.

Inquérito

E.Você falou que de vez em quando a pessoa sonha e tem essas imagens. Explique um pouco melhor.

S: É tipo um pesadelo, que a pessoa não consegue definir realmente, aí fica aquela confusão de cores,

e de formas.

E: O que o levou à impressão de pesadelo?

S: Aquela vontade de querer saber o que está acontecendo e não estar claro, quando se está

sonhando(W)

Prancha X

S: Tem uma certa semelhança com o corpo humano internamente, com alguns órgãos do corpo

humano. E parece que também tá sendo invadido por micróbios, estes órgãos. É isso.

Inquérito

E: Semelhança com corpo humano?

S: O corpo humano – a parte rosa maior seria o pulmão (D9), as outras (aponta os detalhes na parte

interna dos dois D9) seria os outros órgãos internos. As figuras externas (outros D que formam o

W) seriam os micróbios – invadindo o pulmão, e os outros órgãos também. Mas também pode ser

aquela parte do pesadelo, de confusão de imagem, forma e cor... E aqui, já tava tomando alguma

definição!

E: Tomando alguma definição?

154

S: As cores, as imagens, as formas. A pessoa já tava entendendo o sonho dele – ou pesadelo.

E: Você falou sonho ou pesadelo?

S: Um outro estágio do pesadelo, esse (Compara com a resposta de pesadelo da prancha IX).

E: Você falou que aqui já está tomando uma definição – explique um pouco melhor...

S: Seria... A parte interna do corpo humano

(W)

Durante o inquérito vale ressaltar nas pranchas IX e X que, nesta última, a

necessidade de o examinador ser mais preciso e rigoroso em sua investigação dos

elementos determinantes da resposta – de modo a captar melhor o conteúdo da

resposta do paciente - entra em conflito com a necessidade de este de se manter vago.

A resposta

“pesadelo, sonho

” pode encaixar-se em qualquer estímulo. Ademais,

envolve o uso do determinante cor na resposta, que neste caso tem uma carga afetiva

menos angustiante do que na resposta “

sonho”

do cartão anterior. Aqui, “

a pessoa já tá

entendendo o sonho dele”.

Entretanto, o prazer transitório de estar podendo “decifrar”, ou de

sentir que está decifrando o enigma proposto pelo sonho vai se perdendo quando o

inquérito prossegue.

O conteúdo transforma-se em “

outro estágio do pesadelo

”: a

nova intervenção do

examinador

(“você falou que aqui já está tomando definição – explique melhor”) pode

de alguma forma ter atuado como se fosse uma pressão – ou pode ter sido percebida

como tal. Traz novamente à tona a angústia maior, a impotência de o paciente manter-

se organizando ativamente frente à atividade de resolução de problemas. Como

conseqüência dessa exigência, que ocorre passo a passo com uma certa fragilização

ou fadiga dos processos mentais, o paciente “apela” para a estratégia mágica de que se

serve quando necessita uma palavra para decifrar enigmas, ou seja, o uso do conteúdo

155

“parte interna do corpo humano”.

Disponível no fluxo mental, aparecendo já por diversas

vezes, é uma resposta dada “por inércia” – quando novo esforço mental é requerido

com a pergunta do inquérito.

É interessante notar que o conteúdo “

parte interna do corpo humano

”, não tomado

em seu sentido literal, pode significar a

“interioridade”, a “vida interior

”. De certa forma,

essa “

parte interna do corpo humano

” é tão interior quanto a resposta “

sonho

”, inicialmente

dada ao cartão. Não obstante, é muito menos abstrata, mais concretizada e palpável.

5.2.3 Um caso de TOC grave com índices mais próximos da média grupal

CASO 15

Dúvida e impasse na divisão de uma pessoa ao meio: um caso para Salomão

“Duas pessoas disputando um corpo físico.

Essa pessoa quer... Uma quer parte do corpo da outra.

Queria, no caso, a pessoa no meio.

Essa pessoa queria essa parte; a outra pessoa queria essa (outra) parte”

Prancha I

S: (Após as instruções) Aqui parece uma pessoa com vestido e...(aponta com o dedo na prancha)

(pausa longa.) Inventar também não pode, né doutora? Essas duas figuras, esse é esse, não sei o

que possam representar.

E: Você estava dizendo que são duas figuras...

S: São pranchas isso aqui...São duas pessoas disputando uma moça, no caso, mas a moça está sem a

cabeça.

Aqui não tem certo nem errado

, como a senhora falou para mim....Duas pessoas

disputando um corpo físico. Só.

Inquérito

E: Pessoa com vestido?

S: Essa sombra (D4) e pés (Dd31). Só sei que essa pessoa está sem a cabeça.

E: O que o levou à impressão de pessoa com vestido?

156

S: O desenho, doutora.

E: Duas pessoas disputando uma moça?

S: Duas pessoas disputando essa pessoa (D4).

E: Disputando um corpo físico?

S: Essa pessoa (D2), uma quer parte do corpo da outra. Queria no caso a pessoa no meio. Essa

pessoa (D2 lado direito) queria essa parte (um dos lados de D4) , essa pessoa (D2 lado esquerdo)

queria essa parte (lado oposto de D4).Ou são duas pessoas (D2) coladas na moça (D4)

E: Coladas? Disputando? Explique melhor.

S: Não...no caso seria uma disputa (W)

DR2

Interessa notar que já na fase da associação, o paciente busca algum

reasseguramento de que pode ter liberdade de construir suas imagens

: “aqui não tem

certo nem errado, como a senhora falou para mim”

. Evoca a figura do examinador como

autoridade

que lhe permita ampliar seus critérios para escolher a resposta, sem avaliá-

la como certa ou errada, ou seja, de acordo com seus critérios mais rígidos.

No inquérito já se desenha mais claramente uma questão de moral salomônica:

cada pessoa deseja para si e disputa com outra a figura que está entre elas. Então,

corta-se a pessoa desejada ao meio, como se essa possibilidade (divisão” igualitária”,

num raciocínio mais concreto) fosse viável.

Justiça pré-salomônica: não há um critério hierárquico de autoridade, ou de

ordem superior, moral, que permita a decisão. A situação fica presa nesse paradoxo:

os dois lados do conflito se fazem atuar com a mesma tensão. A questão é semelhante

àquela da criança disputada por duas mães, para a qual o rei Salomão propôs a

solução de dividir a criança ao meio, assim descobrindo quem era a verdadeira mãe.

Revelou-se a verdade quando o valor moral de uma das mulheres se impos: nessa

157

disputa, ficar sem o filho é menos importante do que poupar sua vida, uma vez que,

evidentemente, cortada ao meio a criança morreria.

O julgamento inicial do rei é feito na base da divisão mais concreta possível

(partir ao meio). Na descrição do paciente, o critério do simétrico, concreto, acaba

predominando por ser mais fácil de ser introduzido nesse problema - do que um

julgamento que repouse em valores morais. Fica o impasse, de qualquer forma.

Ninguém ganha nessa disputa. A tensão permanece. Salomão não intercede...

Prancha II



∨



(aponta) Me parece dois cavalinhos, esses vermelhinhos aqui assim... (pausa longa para

passar de uma associação à outra.) É um pouquinho difícil distinguir as pranchas.

E: Tente...

S: É...Deixa eu ver...Aqui parece como se fosse uma estrada (aponta) – e aqui é floresta, esses dois

escuros.

Inquérito

E: Dois cavalinhos?(D2)

S: A pata (parte inferior), a cabeça (parte superior do D2). Como se estivesse

presos

na montanha

– floresta, no caso (D6) – um de cada lado. E aqui seria (DS5) a estrada.

E: O que o levou à impressão de dois cavalinhos?

S: As patinhas. Ou dois animaizinhos, o caso.

E: Cavalinhos? Animaizinhos?

S: Animaizinhos.

E: O que o levou à impressão de floresta?

S: Essa sombra escura. Parece que nem uma floresta – apesar que a floresta aqui é escura.

E: Floresta? Explique um pouco melhor...

S: Você vai na estrada, e tem aquele verde

do lado direito e esquerdo

(

D2 + D6+DS5).

Prancha III

S: Aqui esses escuros são pessoas (aponta na prancha e mostra para o examinador). Duas pessoas,

aqui e aqui (pausa longa na passagem de uma associação à outra)... Aqui seriam dois pulmões,

doutora? Esses vermelhos aqui? Não sei se pulmão é assim. Mas tá se assemelhando a pulmão.

Inquérito

158

E: Esses escuros são duas pessoas?

S: A perna, o braço... Só que a mão está muito grande. Deveria ser pequena.

E: Descreva um pouco mais...

S: A cabeça, o pescoço, o tronco... E pernas. Só que tá faltando uma perna, para ser a pessoa

E: Dois pulmões?

S: Ou então dois... É... Que nem dois pulmões... Ou dois...

E: O que o levou?

S: Porque tá localizado nas costas. Poderia tirar o pulmão e considerar só essas duas pessoas? Mas o

pulmão eu considero.

E: Por que não consideraria...

S: Apesar de que o pulmão

do ser humano! (D3)

(DR).

Em sua lógica, sua justificativa para re-considerar a resposta

pulmão

é o fato de

estar localizado nas costas

. Ou seja, não consegue realizar o processo todo de elaboração

da resposta, utilizando o critério de localização. Acaba aceitando a resposta

pulmão

apoiando-se no argumento lógico ‘

Apesar de que o pulmão

do ser humano!”

Prancha IV

S: Isso aqui parece um... Monstro, doutora... Ou papel incendiado... Queimado (gesto com o dedo,

como se estivesse segurando algo).

Inquérito

E: Podia ser um monstro ou um papel que queimou...

S: Aqui, acho melhor um papel que queimou.

Você considera monstro, também?

S: O monstro seria pela cabeça (D3), as duas pernas (D6), rabo (D1) e dois pés . Considerei

também como se fosse um papel queimado

E: O que no estímulo o levou a... Papel queimado?

S: Essa voltas (aponta contornos externos) – esses cantos.

E: Impressão de queimado?

S: Essas voltas (novamente aponta contornos externos da mancha.). São duas figuras que reconheço,

monstro e papel queimado.

Prancha V

S: Uma...Borboleta... Como se fosse uma...Um passarinho. No caso, aberto assim, um passarinho.

159

Inquérito

Ela aberta assim (vira o prancha na posição V). Por ela estar aberta. Aqui e aqui como se fossem

asas.(W)

E: Como se fosse um passarinho?

S: Borboleta não posso considerar bicho...(

DR)

Um passarinho... Borboleta...Aqui dá mais certo

passarinho – aberto, assim (?) pelas asas.(W)

Prancha VI

S: (tempo de reação mais longo) E agora, esse aqui ta um pouco difícil... Espera um pouco (vasculha

a parte superior da prancha com o olhar) Uma cobra, não pode ser! (aponta com o dedo o D5) –

não pode ser. É, esse aqui tá um pouco difícil...Uma tartaruga...Não! Um jacaré...Também acho

que não... Uma cobra, mas aí não sei se o corpo – poderia ser de uma cobra. É que cobra tem o

corpo comprido, e aqui... O corpo dessa coisa é corpo maior... Pela cabeça, poderia ser uma cobra.

Acho que vou considerar uma cobra.

Inquérito

E: Você comentou vários aspectos, e ao final disse que pela cabeça poderia ser uma cobra. É isso

mesmo?

S: Cobra... O corpo seria comprido... A não ser que, ao abrir o corpo com a faca aqui (aponta D1) o

corpo dela tornou-se maior. Porque o corpo dava pra ser de jacaré... Quem sabe dá pra ser um

jacaré? A cobra tem um corpo...Abrindo com a faca... Abrindo com a faca

não

é um corpo

maior... Porque aqui o corpo (D1) é maior, pela abertura... (W)

DR2

Na prancha VI explicita, por meio de suas verbalizações, seu processo mental

(DR2): dá um conceito, desfaz a resposta, vai transformando-a, dando explicações

tentando “moldar” um conteúdo mais adequado, a seu ver, ao cartão. Mas fica

reverberando, paralisado em torno da luta entre um ou mais conceitos que evocou, e as

características do estímulo

Pensa em conceitos alternativos (

tartaruga, jacaré

que

também não se encaixam no critério de parecer com o estímulo. Em um esforço de

concluir o processo de elaboração da resposta, tenta re-selecionar a resposta “

cobra

”.

Mesmo assim, percebe que cobra, como ele a concebe, não é resposta

adequada ao estímulo,”

porque tem o corpo comprido

”.

Não lhe ocorre operar mais

160

flexivelmente com o conceito, ou com o estímulo – de modo a, por exemplo, localizar a

“cobra” em apenas uma parte do cartão.

Fica, assim, preso a tentativas de resposta, que não o satisfazem, mesmo

porque não consegue efetivamente realizar

todo

o processo de elaboração. Move-se de

um conceito a outro, sem se deter na análise de se efetivamente há formas de modificar

o conceito dado (

cobra, tartaruga, jacaré

) ou seu modo de perceber

o estímulo (em partes,

por exemplo). Um jogo compulsivo que não tem fim.

Prancha VII

S: (Segura a prancha e a manuseia) Isso aqui se assemelha que nem papel que se queimou. Um

papel. Como tem isso aqui no meio, devia ser um... (D6)...Esse risco aqui no meio... Isso aqui

(volta a atenção para o D lateral e depois W) é como se fosse o corpo de uma pessoa. É que esse

desenho como um todo se assemelha ao corpo de uma pessoa. Só.

Inquérito

E: Que nem papel que se queimou?

S: Que nem a cinza de um papel – é mais certo assim. Um papel em cinzas. Essa volta (contorno),

quase faltando um pedaço para ficar solta. Cinza é todo o desenho.

E: O que o levou...?

S:O aspecto do papel.

E: Explique um pouco melhor

S: Porque a cinza escurece o papel. (W).

E: Você falou que como tem isso no meio, um risco...

S: Aqui (D6)... (Hesita muito)... Seriam os órgãos internos de uma pessoa – ou talvez nem fosse

nada (Nega a resposta, censura)

E: Órgãos internos? Explique um pouco melhor.

S: Órgão... Dentro do esqueleto... Não sei se devo considerar isto...

E: Você falou que isso aqui... Se assemelha ao corpo de uma pessoa...

S: Mas aqui considero mais um papel que se desfez pelo fogo.

E: Você pode ver várias coisas; no caso você está considerando também o corpo de uma pessoa?

S: Estou sim. Seriam as partes internas da pessoa.

E: Descreva um pouco mais “partes internas”

S: Nas costas, no caso... O físico. No caso aqui, na frente.

E: Na frente?

S: Acho que vou considerar as costas... (W) .

161

O conteúdo

papel queimado

, evocado na prancha IV, repete-se aqui

. Partes

internas...O físico…as costas

: o limite dos conceitos “

corpo de uma pessoa

”, com

“costas”,

frente”, ou órgãos internos

é muito tênue. Tem dificuldade em percorrer todo um processo

associativo e de seleção para optar com maior determinação para resolver o problema

proposto pela prova.

Além disso, o conceito “

corpo de uma pessoa

” tem uma qualidade de inércia, pois já

foi dado em sua primeira resposta ao teste, num contexto bizarro (prancha I), e

novamente ocorre neste cartão, durante o inquérito.

Pode-se supor neste caso que à dificuldade de percorrer o processo envolvido

na resposta se some a inércia de conteúdos, e mais ainda a dificuldade de lidar com os

elementos sexuais despertados por esse estímulo. Esses fatores turvam ainda mais sua

percepção e dificultam as últimas fases de seleção dos elementos da resposta.

Prancha VIII

S: Aqui se assemelham dois bichos... Dois animaizinhos, esse (aponta

) e esse (

simétrico).

Aqui (aponta D6 mostrando a localização para o examinador) se assemelha... Como se fosse um

corpo humano, o esqueleto

Inquérito

E: Dois animais?

S: Aqui e aqui, pela patinha dele.

E: Aqui se assemelha como se fosse corpo humano?

S: Aqui (D6) As costas (explique um pouco melhor) porque nas costas tem o pulmão – é como se

fosse o desenho de um esqueleto humano.

Prancha IX

162





 V 





Isso aqui se assemelha a.V (pausa; tenta selecionar, elaborar, mas cede à inércia dos

processos mentais, e dá a resposta que já repetiu e está mais fácil de ser extereorizada, ou é mais

dificilmente submetida a proceso inibitório ou seletivo) V... A um corpo humano – aliás, um

esqueleto humano. O pulmão, os órgãos internos do corpo.

Inquérito

E: Você falou que se assemelha a corpo humano, esqueleto, órgãos.

S: Não! Nessa eu falei um quadro de pintura...

E: Você mencionou um quadro de pintura, sim, mas na outra prancha. Você acha que se parece

agora com o que?

S: Esse agora não lembro bem a definição que dei!

E: Você tinha falado um corpo humano, esqueleto, pulmão, órgãos; você acha parecido? Ou não?

S: Tou achando, sim.

E: Está achando...?

S:De ser as partes internas do corpo humano.

E: O que, na prancha, o levou à idéia de partes internas do corpo humano?) è, as partes internas do

corpo humano (W)

Prancha X







Assemelha a um quadro de pintura... Um quadrinho de pintura

Inquérito

E: Quadro de pintura?

S: Pelas figuras, a variação dessas cores. (W)

A inércia, provavelmente associada a uma fadigabilidade intrateste e às

características formais deste cartão em particular fazem com que novamente elabore

uma resposta na associação cujo traço não se estabiliza o suficiente para poder ser

reconhecido quando novamente confrontado com a resposta. É como se, a um certo

momento, os estímulos IX e X ficassem iguais, a ponto de ele confundir em qual deles

deu determinada resposta.

O esforço de elaboração de uma resposta, em todos os seus passos, fica cada

vem mais difícil para essa pessoa. Apega-se a um conteúdo mais firmemente

163

estabelecido (

corpo humano

) como uma fórmula mágica que possa dar conta do processo

de resolução de problemas. Ou usa outra

fórmula,

já que o cartão é colorido: usar a cor

como determinante, dando resposta vaga o suficiente para caber tanto no cartão X

(como efetivamente o fez) como no IX. Nesse momento, vê-se impotente para articular

uma resposta mais adequada, e, ao mesmo tempo, sente-se na obrigação de fornecer

alguma resposta.

5.2.4 Caso de TOC leve com índices acima da média grupal

Caso 13

Rei poderoso, forte, enfeitado com plumas e com órgãos genitais de fora? O rei está nu.

“...Um cara poderoso, forte - pode ser um rei...Usa uma máscara, quase de um carrasco...

Os órgãos genitais dele tão de fora, acho que tá sem roupa...

Mas são pequenos em relação à força dele... Olhando bem dá para ver que é um homem.

Parece mais frágil”.

A presença de códigos críticos neste protocolo situa-se acima da média do

grupo leve (G1), e próximo da média dos graves (G2). Verifica-se assim que alterações

no funcionamento cognitivo-afetivo tal como afere o Rorschach podem estar presentes

mesmo em um paciente caracterizado como leve nas escalas clínicas.

RG tem 30 anos, é do sexo masculino, tem superior incompleto e é casado

(informalmente separado da esposa). Descreve-se como uma pessoa com muita

dificuldade de lutar por seus objetivo, frágil nesse âmbito. Devido ao nascimento de seu

filho, teve que abandonar os estudos aos 26 anos para sustentar a família. Começou a

apresentar colecionismo no ambiente de trabalho e rituais de

ordem /

sequência

164

limpeza

nas atividades da vida diária (no vestir-se, na higiene). Entrava, por exemplo,

no banheiro, e lá permanecia por 2 ou 3 horas: “

não conseguia mais sair, sentia como

se algo me prendesse

”. Além disso, tinha a sensação, para ele desesperadora, de “

coisas não estarem certas

” (

just right

).De acordo com dados em escalas clínicas,

obteve melhora nos sintomas, após tratamento psicoterápico e medicamentoso (vide

Tabela 4).

De modo geral, é possível captar-se a presença de conflitos associados a afetos

mais primitivos e intensos, ligados a sentimentos de frustração e à intensa angústia.

São simbolizados pelas respostas de sangue e mórbidas no cartão II

(rosto, escorrendo

sangue da boca; corpos disformes

A sensação subjetiva de repetição do conteúdo sexual

(

vou falar...vagina

denota

preocupação compulsiva com o tema, que reflete conflitos sobre a questão do poder e

da masculinidade – contemplados com o código DR2. Essa preocupação com

conteúdo sexual, em si, não foi por ele mencionada nas entrevista, nem detectada em

escala objetiva dos tipos obsessões e compulsões aplicadas no paciente.

Respostas desviantes incluem a presença de transparências inadequadas

(

besouro e coração

), assinaladas com FABCOM 2.

Prancha I

S: Aqui é uma dança, tem umas moças dançando. Agora - aqui parecem asas, mas não são anjos,

são umas moças. Essa aqui tá sem cabeça. (Pode ver quantas coisas quiser?) (Pode mudar a

posição?)

Aqui é uma máscara, mas de um ritual - da Malásia - como chama, Polinésia - um

pouco brava, mas não muito. Poderiam ser também pinheiros - árvores - lembra Natal.

Inquérito

165

E: Moças, asas...?

S: É – aqui (D2, D4 e novamente D2). Parece um movimento. Essa aqui (D4) está sem a

cabeça...(W)

E: Máscara de ritual?

S: (aponta Dds29)... Aqui, eventualmente, podem ser olhos; aqui ... Nariz (Dds30)... Aqui (parte

remanescente do W), o resto da máscara (idéia de máscara.polinésia)...É uma coisa meio plana,

então parecia (brava) brava...Mas não muito(WS)

E Pinheiros... Lembra Natal?

S: Acho que essas formas triangulares (aponta D2 e DdS26) é essas aqui.(DdS26)

Prancha II

S: A primeira coisa que veio é que são dois ursos dando as mãos, não sei se tão brigando ou... Tem

uma imagem de um gato - um rosto - ou leão... Sangue, vejo sangue.

Um rosto, tá escorrendo

sangue da boca... Parece uma máscara, também, de uma feiticeira africana...







Aqui tem dois

rostos - mas o corpo, assim - seria... Um desenho porque o corpo é disforme, né?. Parece uma

coisa assim de um pintor - porque é bem expressivo, o rosto é bem expressivo e o corpo é bem

disforme







Vejo aqui um osso do esqueleto - é o sacro - esse osso aqui (aponta em si)







Vou falar -

parece que tem uma vagina!.

Inquérito

E: Ursos dando as mãos ou brigando?

S: Dando as mãos ou brigando. A cor, um pouco acinzentada (?) preta.(D1)

E: Gato, rosto, leão...

S: Imagem de gato – rosto.(localiza os olhos no centro do D2; o nariz é no D4, e a boca no Dd29 –

forma um círculo em torno desses detalhes, compondo uma imagem de gato- só o rosto

dele(DdS99).

E: Sangue?

S: Vi muito vermelho - espalhado - tudo onde tá vermelho (aponta diversas áreas em vermelho no

Prancha) (Dd99)

E: Rosto?

S:O que forma o rosto é o sangue (aponta vermelhos), que tá descendo aqui, daí formei o rosto (W)

Mas o rosto não é muito definido... (máscara de feiticeira africana?) não vejo mais... Deixa só o

rosto...

E: Rosto e corpo disforme?

S: Corpo meio disforme - com as mãos espalmadas, um com a mão no outro;o rosto, o olho,

sobrancelha, nariz, boca (Dd99)

E: Osso sacro?

S: Formato.

(

D3)

E: Vagina?

S: Também pelo formato (Dd24).

166

Neste cartão, R. mostrou-se bastante sensível às características da cor vermelha

do estímulo. Insere o conteúdo “

sangue

” em duas respostas com conteúdo dramático

bastante intenso:

“Sangue, vejo sangue

”

e “

Um rosto, tá escorrendo sangue da boca

...

seqüência, provavelmente ainda sob efeito ansiógeno dessa situação, repete o conceito

“

máscara”,

já dado no cartão I. Esse conteúdo se impõe no curso ideatório, sem que o

paciente possa percorrer todas as etapas necessárias à elaboração dessa resposta.

Finaliza a associação com elementos mórbidos (

corpo meio disforme

) e anatomias. Sob

condições de inquérito, critica a resposta “

máscara

” e a desconsidera como tal.

Prancha III

S: Duas mulheres segurando uma bolsa cada uma, ou fazendo ginástica.

Um besouro gigante com

as garrinhas assim. Meio monstruoso, assim. Só.

Inquérito

E: Duas mulheres.?

S: Cabeça, tronco, perna, salto alto... Seios... Tão segurando com os braços... Uma bolsa - ou fazendo

ginástica(D1).

E:Besouro gigante?( D1+D3+Dds24)

S: As pernas (D5),garras (D8), e aqui uma mancha (D3)... Pode não ser uma mancha (no

besouro)...Pode ser coração (coração?) pelo formato, pela cor, coração meio dividido(Dds99).

A resposta “

besouro gigante...pode ser o coração

” envolveu uma combinação de

transparência e um conteúdo impossíveis (

besouro e coração

), de modo que foi atribuído o

código especial FABCOM.

Prancha IV

S: É uma coisa que lembra terror - tou vendo um gigante, olhando de baixo para cima. Ele tem um

porrete na mão, que encosta no chão. Ele é forte, ameaçador, mas não chega a me provocar medo.

167

Do outro lado é um dragão, visto de cima, voando

Um cavalo alado - visto de frente - com

uma coroa na cabeça. É isso.

Inquérito

E: Gigante...?

S: Gigante, segurando com duas mãos um porrete (D1) (Lembra terror...) Como se você tivesse

olhando de baixo...Gigante, lembra terror...(W)

E: Dragão...?

S: V Não tá inteiro. Eu to vendo de cima, ele tá olhando para baixo (voando) é, asas aqui... Mas

não tem o corpo inteiro. Esse negócio tá atrapalhando (Dd99)V .

E: Cavalo alado?

S: Tá de frente, aqui os dois olhos (detalhe interior do D1), cabeça, rosto. Tem asinhas (D6), mas só

que termina aqui também. Coroa na cabeça( aponta parte superior do D1) (Dd99).

Aqui, o temor ao poder da autoridade, representado por um gigante, fica

minimizada pela tentativa de negação do paciente

“ mas não chega a me provocar medo”

Prancha V







Um inseto voador.

∨

∨∨

∨

Borboleta com asas estreitas.







Uma mariposa.







Aqui é uma águia -

com a cabeça invisível. > Aqui é um rosto, tá com a boca aberta, e tem um inseto saindo da boca

dela. Ela parece que tá gritando... Parece uma pessoa da raça negra, uma mulher. Dando um grito

de liberdade... Uma mulher jovem...

Do outro lado a mesma coisa..... Só que ela tá olhando pro

outro lado. Só.

Inquérito

E:Inseto voador?

S: Antenas, asas (W).

E: V Borboleta?

S: Mariposa ou borboleta – o formato (W).

E: Águia?

S: O Formato – ta com as asas abertas, a cabeça invisível... (W).

E: Rosto, inseto saindo...Dando grito?

S: Tanto a cor quanto o formato. A testa, o olho,a boca, e aqui – aqui um inseto (D6),

saindo da

boca... Gritando...

E: Inseto saindo da boca?

S: Achei estranho... - mas... (Ri da própria resposta ) (W)( do outro lado, a mesma coisa?) a mesma

coisa: rosto de pessoa de raça negra – cor e formato; tem o mesmo queixo, mas está mais contida

E: Mais contida?

168

S: A expressão dela (refere-se à mulher, já mencionada na resposta anterior). Como se o inseto (D9)

tivesse entrando, como se tivesse entrando. Ela vai ter que engolir – o grito! UGH! (emite um som

de sensação desagradável frente a esse conteúdo da resposta) (W)

Frente ao temor a autoridade, minimizado e negado na prancha anterior, retoma

aqui o clima de medo, mas seguido de uma necessidade de rebelar-se: “

dando um grito

de liberdade”, “gritando” e”um inseto saindo da boca”.

Sua aderência ao tema e a

necessidade de elaborá-lo, oscilando entre expressar alto e abertamente seus impulsos

ou reprimi-los transparece na necessidade de construir outra resposta, semelhante, na

face oposta da prancha

Num trocadilho, podemos dizer que ele mostra sua outra face,

mais contida, reprimindo suas emoções e necessidades mais intensas. Representa

esse conflito sob a forma da imagem “

como se o inseto estivesse entrando...ela vai ter que

engolir”.

Sufoca o desejo, o

grito de liberdade, e engole sapos - como na metáfora

popular - aqui substituídos pelo inseto

Emite o som “

UGH”

ao identificar-se com essa

situação percebendo na própria pele a aflição descrita na resposta.

Prancha VI







A pele de um urso, pendurada numa cerca - arame - num fio. Parece uma coisa assim

indígena, ou então dos pioneiros - Daniel Boonie...

∨

∨∨

∨

Aqui parece um dragão sem asas.

Uma

pele de algum animal, pode ser um antílope, espalhada no chão de uma sala. A pele tá aberta,

como um tapete.

Parece um rei, que tá num - dentro de uma pele muito grande, de urso ou tigre,

e tá estendendo a mão, gritando. Tem uma lança na mão. Também segura umas plumas, acho que

enfeite de guerreiro. Aqui o rosto de duas bruxas, uma olhando para um lado, e a outra para o

outro. Tão meio bravas, mas não podem fazer nada - meio consternadas, contrariadas.

Inquérito

E: Pele de urso pendurada...?

169

S:Vendo de cima, pendurada - num fio (Impressão de dependurada?) Acho que por causa da

simetria - se você imagina um fio repartindo aqui (D12).

E. (pele de urso) parece de urso (pega a prancha, passa a mão no interior dela)

E: Coisa indígena) – e que parecem penas (Dd22) parecem penas - essas coisas esvoaçantes, várias

penas presas - só balançando ao vento. (D1).

E: Dragão?

S: Sem asas. Não sei – o que ... Acho que cabeça (D3) e corpo (aponta D1) - impressão de estar

aberto - alguma coisa aberta (W).

E: Pele...Antílope? A cabeça...

E: A cabeça... A pele pela textura, diferença de tonalidades(W).

Rei dentro de pele?

S: Aqui o braço com lança na mão; estendendo a mão – gritando. E também segura essas plumas

(plumas?) Essa coisa, assim – está dentro disso (aponta vagamente o a parte remanescente do W)

(disso?) enfeite, plumas (Dd22) – e segura uma lança (W).

E: Rosto de duas bruxas?

S: Aqui o nariz (Dd24), queixo (partes externas ns pontas do D1- um de cada lado). Uma ta

olhando para um lado, e a outra pro outro lado (você falou bravas, mas...?.) estão com a expressão

consternada – ou melhor, contrariadas. (D1)

Nesta prancha, que suscita o elemento sexual, constrói um personagem

poderoso, armado, com enfeite de guerreiro, que grita, põe para fora, expele, seus

sentimentos reprimidos. Mas em seguida aparece a face impotente: projeta a sensação

de frustração no próximo personagem

“duas bruxas...Tão meio bravas, mas não podem fazer

nada - meio consternadas, contrariadas.”

As próximas pranchas de interesse para este trabalhos são as IX e X, nos quais

sua luta interna continua.

Prancha IX

S: Dois cavalos marinhos, um de frente para o outro - com algas em volta - no fundo do mar. Um...

Turco - mongol - da Mongólia, mesmo - tá pensando, tá pensativo. Tá com a mão no queixo e

segura um espada. Tem um espelho que reflete a imagem dele.

∨

∨∨

∨

Aqui uma pessoa, brava, posição

de desafio, ou brava mesmo. É uma mulher e ela tem uma cabeça de ... Lagosta - tem ferrões -

170

como chama - do lado da cabeça. Ela tá assim, numa posição de enfrentamento.







Tem uma coisa

que tou vendo – mas vi tantas vezes!... De novo, uma vagina!

Inquérito

E: Cavalos marinhos no fundo do mar?

S: Os cavalos marinhos pela cor e o formato deles (D3); (algas em volta?) a cor, também – meio

esverdeado (D1); (no fundo do mar?) parece que é o mar porque é tudo meio esfumaçante - meio

quando tá no fundo do mar - meio... Correntes - Faz com que as algas fiquem flutuantes

E: Fundo do mar?

S: A imagem borrada. Aqui embaixo (D9) seriam pedras (pedras) o formato (W).

E: Turco mongol?

S: Aqui o chapéu, queixo, mão. Segura espada. Tá com a mão no queixo... e do outro lado (D1) tem

um espelho que reflete a imagem dele.

E: Pessoa brava?

S: No todo (mulher... cabeça de lagosta) é, tem ferrões – como chama? Do lado da cabeça (D9). Ta

assim, mãos na cintura, coxa - posição de brava.(W).

E: Vagina.

S: Pelo formato... E pela cor (Dd30).

Na associação, novamente R. se vê repetindo o conteúdo sexual e se auto-

critica: “

tem uma coisa que tou vendo – mas vi tantas vezes

!”. Recebe um INCOM 2 para a

resposta em que indevidamente combina “

mulher

” e “

cabeça de lagosta...tem ferrões...em

posição de enfrentamento”.

O resultado é a concepção de um elemento do sexo feminino

com características agressivas e potentes.

Prancha X

S: Esse é um colorido meio macabro, assim. São dois animaizinhos azuis, muito bravos, maldosos.

Parece que tão em luta, ou tão em guarda.

... E no meio tem um cara poderoso, forte - pode ser

um rei. Ele usa uma máscara, quase de um carrasco. Tá com a mão na cintura, os órgãos genitais

dele tão de fora, acho que ele tá sem roupa. Mas são pequenos em relação à força dele. Os órgãos

genitais dele são meio esquisitos, não dá para identificar direito que sexo é, mas olhando bem dá

para ver que é um homem. Parece mais frágil.

∨

∨∨

∨

Do outro lado parece uma máscara triangular - de

enfeite - mas com expressão nos olhos - é uma expressão alegre, mas um pouco contida - meio

enigmática - não dá para saber o que a pessoa está querendo dizer. Só.

171

Inquérito

E: Animaizinhos azuis?

S: É mistura de caranguejo e outras coisas... ( D1). Ele é azul, mas acho que bichinho azul dá...Em

luta, são bravos e maldoso (D1.)

Cara poderoso, rei...?

S: Aqui a máscara (D1), aqui a mão na cintura, sutiã (D6)... Mas (o sutiã) fica meio fora do

contexto...

E: Órgãos genitais de fora?

S: Aqui (D5), e aqui as pernas dele (D4) (órgão genital e pernas (D10)... e aqui seria um manto do

rei (D9)... e órgãos genitais esquisitos (?) pequenos em relação à força dele. (DdS99).

(máscara triangular...) (aponta D9).

E: Enfeite?

S: O colorido, a forma do rosto; os olhos,; o nariz; a boca (D3).

E: Expressão alegre?) ...é e não é alegre...Enigmática- não dá pra saber o que a pessoa tá querendo

dizer... (DdS22).

A sensação inicial provocada por esse cartão é de desagrado:

“um colorido meio

macabro”.

Projeta sentimentos humanos negativos em animais “

muito bravos, maldosos” e

uma postura de cautela “

tão em luta, ou tão em guarda

”. Em seguida, ocorre a projeção de

sentimentos de poder, de força no personagem “

no meio tem um cara poderoso, forte - pode

ser um rei

”, que de rei se transforma em carrasco: “

ele usa uma máscara, quase de um

carrasco”.

A inclusão do componente sexual nesse personagem poderoso e agressivo

segue-se a uma nova transformação: o rei está nu, e seu poder desmistificado: “

os órgãos

genitais dele tão de fora, acho que ele tá sem roupa...são esquisitos, pequenos em relação à força dele”

Neste cartão, o elemento projetivo dá um colorido muito forte para as caracterizações

de seus personagens. Denota conflitos associados atitude de desconfiança e suspeita,

além de oscilação de sensações de potência–impotência e agressividade-submissão,

172

quando o conteúdo sexual entra em foco. Sua última resposta aqui mencionada recebe

o código DR2, denotando verbalizações inusuais com conteúdos irrelevantes à resposta

em si, que provavelmente tem importância em sua dinâmica pessoal, já que sua

construção é pouco adequada, embora muito peculiar e idiossincrática.

Como este estudo é transversal, não há como determinar com os dados obtidos

se essas questões surgiram

a priori

ao TOC, se foram resultado dos problemas a ele

associados, ou ainda se se sobrepuseram à patologia. De qualquer forma, o

aparecimento dessas derrapagens cognitivo-afetivos mostra que, a despeito da melhora

observada nos demais instrumentos, o método de Rorschach permitiu trazer à tona

conflitos bastante significativos, que merecem ser abordados na continuidade de seu

tratamento.

173

5.2.5 Síntese dos aspectos qualitativos

Numa descrição sintética da qualidade do funcionamento cognitivo-afivo dos

pacientes com TOC grave, verifica-se como traço comum entre eles a diminuição ou

perda da flexibilidade mental relacionada à intrusão de elementos obsessivos

intrusivos, perturbando uma ou diversas etapas do processo de resolução de

problemas tal como propõe a instrução do Rorschach (Exner, 1999) .

Transitória ou mais constante, intensa ou leve, desorganizadora do raciocínio ou

configurando um verdadeiro ritual de TOC, essa dificuldade quanto à flexibilidade

mental toma proporções e formas de expresssão muito variadas.

Assim, em alguns casos, o descontrole sobre o processo de resolução de

problemas assume tal intensidade que a paciente se desliga, se desvia completamente

da atividade, repetindo frases, fazendo contagem, ou repetidamente confirmando algo

com a examinadora. Ou seja, a ansiedade se eleva a tal ponto que o paciente apela

para

comportamentos ritualizados

, absurdos e inadequados no contexto da aplicação

da prova e das instruções propostas. Esses rituais foram codificados como DR2, dada

sua absoluta irrelevância frente à proposta da instrução e à tarefa. Dentre os casos

selecionados para análise qualitativa, a presença desse fenômeno é mais nítida no

caso 11, nas pranchas IV, VI, VII, e IX (seção 5.2.1). As verbalizações expressando

comportamento ritualístico estão assinaladas em negrito para serem melhor

visualizadas.

Outra maneira de esse componente de inércia expressar-se, afetando a

flexibilidade do fluxo mental ideatório, é sob a forma de

comentários indicando

174

sensação subjetiva de uma repetitividade

de conteúdos como respostas aos

estímulos - os quais não são suscetíveis à inibição, sendo então compulsivamente

verbalizados. Pode-se denominar esses fenômenos de

“quase-respostas

” – pois o

paciente as formula no plano hipotético, apresentando-as sob a fórmula:

“

em todos os

cartões eu poderia ver....”; ou “todos tem”

.....

”. O caso 4 ilustra bem esse processo; os

comentários estão assinalados em negrito, para melhor visualização (seção 5.2.1).

Nesse caso, antes mesmo de o paciente iniciar a prova, já revela ao interlocutor seu

problema:

“eu tenho que raciocinar, ou vou falando o que vem?

Atualmente estou com tendência a

ver coisas de sexo. Antes, tinha de não ver...

” Ou seja, o dilema de ter que ver

versus

impedir-

se de ver está onipresente em seu fluxo mental. No processo de resolução de

problemas proposto pela prova, o paciente está lutando o tempo todo, tentando driblar,

vencer essa tendência compulsiva – que ao final toma força e acaba interpolando-se,

impondo-se, imiscuindo-se em cada tentativa de E. elaborar uma resposta e tomar

decisões quanto à seleção final do conteúdo a ser verbalizado.

Os deslizes cognitivo-afetivos também se expressam, em todos os casos graves

selecionados para análise, sob a forma de

repetições reiteradas de conteúdos e/ ou

localização da resposta

, ou de

parte do conteúdo

da mesma. Estes se misturam,

interpolam, combinam, mas com o mesmo tom semântico presente em todas as

pseudo-variações de resposta.

A seguir, são sintetizadas as repetições temáticas dos quatro pacientes com

códigos críticos acima da média grupal descritos na seção 5.2.1. No Caso 4, as

repetições temáticas envolvem conteúdo sexual, associado à morbidez e a críticas

175

sobre a forma imperfeita da resposta (pranchas I, II, III, VII, VIIII, X). No Caso 9, a

temática reverbera em torno da idéia de proteção (II,III, VI), apoio (VII) e ligação (VIII,IX,

X) entre objetos ou pessoas. Monstro (I), monstro alienígena e ET (III, VIIII) são

exemplos de conteúdos semelhantes repetidos ao longo dos protocolo no Caso 7. No

Caso 11, a reverberação temática gira em torno do conteúdo sangue (pranchas II e III)

e sujeira, ou algo mal feito (IX, X).

Mesmo nos dois protocolos com códigos críticos abaixo da média (seção 5.2.2)

o fenômeno da repetição temática aparece. No Caso 1, o paciente transita entre filme

de ficção, e robô (prancha I), nave espacial (II), ET (III), novamente robô ou monstro

(IV) e fantasma (VII). No Caso 14, o paciente fixa-se no conteúdo corpo: parte interna

de um corpo humano, o genital, quadril (prancha II); esqueleto e quadril (III) e corpo

humano (X).

No caso do paciente com códigos críticos próximos da média (seção 5.2.3) a

temática do corpo humano se repete. Este é visto como dividido ao meio e objeto de

disputa (prancha I), peça de anatomia (III), esqueleto (VIII), corpo que não consegue

definir (de cobra, tartaruga, jacaré – ou corpo aberto por uma faca?) e novamente corpo

humano – órgãos internos (IX).

Em outros casos, as dificuldades cognitivas são representadas por

representações

ou metáforas do problema tal como o vivencia o paciente. No Caso 15,

cujos rituais aparecem também sob a forma de dúvidas obsessivas, pode-se considerar

o conteúdo de sua associação à prancha I, “

duas pessoas disputando um corpo....dividindo um

corpo ao meio

” como imagem de uma situação de tomada de decisão na qual prevalece

176

a dúvida e o impasse sobre “com quem fica o corpo humano”. No caso, o critério é

concreto, matemático (dividir ao meio) e não hierarquicamente superior, como o de

Salomão...

Qualitativamente, também se observa que o caráter instrusivo das idéias

obsessivas é também representado sob a imagem metafórica de uma invasão ao corpo

humano de micro-organismos que podem consumir suas forças e recursos, invadindo

seus limites eu-outro e ameaçando dominá-lo. Assim se interpretou a resposta à

prancha X, do caso 14 (seção 5.2.2):

“tem uma semelhança com o corpo humano, internamente,

alguns órgãos do corpo. E parece também que está sendo invadido por micróbios....(?) (...) aqui as

figuras externas, invadindo o pulmão, e os outros órgãos também

...”. Essa sensação de ser

invadido por elementos de um “não-eu” (

micróbios

) é em seguida reformulada pelo

paciente como uma vivência sua, própria, mas nefasta “

mas também pode ser parte de um

pesadelo

....” .

Em relação ao Caso 4, também é relevante apontar a elevada freqüência de

comentários de auto-crítica ou de crítica projetada ao objeto constituído como resposta

à prancha. Refletem a angústia e o extremo incômodo de o indivíduo constatar que sua

criação não corresponde a um “ideal de resposta”, ou à ”resposta perfeita”. Destarte,

deduz que o objeto (por ele construído) contém deformidade ou imperfeições. A

insegurança aqui se alia a uma atitude perfeccionista muito intensa e nefasta,

caracterizada pela presença de verbalizações com tonalidade negativa, difórica e

mórbida. Isso se ilustra na prancha II, quando, ao final do inquérito, solicitado a

complementar sua resposta “ânus”, o paciente responde: “

não tá bem feito, não parece bem.

177

Realmente, não tem função nenhuma. Nem ia poder chamar de ânus, dado que os cachorros estão bem

delineados, justamente pelo branco...Dado isso, é deformidade...”

Importante ainda mencionar, no caso dos pacientes com TOC, que, dadas as

alterações afetivo-cognitivas próprias do quadro clínico, o examinador pode cair em

uma armadilha. Por um lado, tem que captar o percepto formado pelo sujeito durante a

associação – o qual não tem os atributos concretos da mancha de tinta, e ao mesmo

tempo não é tão abstrato e geral como a palavra-conceito emitida como resposta. De

outro, temos um paciente que permeia o conteúdo de suas respostas com hesitações,

dúvidas, que não respeita o limite categorial entre conceitos, que oferece múltiplas

alternativas de resposta que giram em torno de um mesmo elemento semântico.

Assinala-se que o aplicador não pode se deixar levar pela ansiedade e definir o que

constitui para

ele

uma unidade de resposta. Nesse caso, estaria projetando suas

próprias necessidades

sobre

a resposta do paciente – e não respeitando um tempo

muitas vezes longo e um modo prolixo de elaboração característico do indivíduo com

TOC. Atuando dessa forma precipitada pode, assim, perder essa importante informação

sobre a pessoa que pretende conhecer.

178

6 DISCUSSÃO

6.1 Características da amostra

Com relação aos aspectos sócio-demográficos, no grupo de pacientes graves

(G1) havia predominância de indivíduos do sexo masculinos ( 9 homens e 6 mulheres),

e o contrário se verificando nos leves (10 mulheres e 5 homens). Os dados da literatura

nesse âmbito são conflitantes. Ferrão (2004) e Shavitt et cols (2002) não encontraram

diferenças significativas entre os grupos experimental e de controle quanto à variável

sexo. Na discussão de seus resultados, Ferrão (2004) argumenta que a distribuição por

gênero tem sido relatada como diferente, mas mais particularmente na infância, com

uma prevalência maior para o sexo masculino, vindo a igualar-se na idade adulta.

A escolaridade dos casos graves envolve número médio de anos estudados (12

anos) comparável ao grupo leve (11 anos). Assim, especificamente quanto a este

aspecto, nossos dados são discrepantes de Ferrão (2004), cujos grupos de pacientes

refratários e responsivos diferiram significativamente quanto a à escolaridade, sendo

que os primeiros tiveram, em média 3 anos a menos de estudo do que os

respondedores.

179

Entretanto, o nível de educação não pode ser tomado como variável isolada.

Embora em nossa pesquisa o nível de escolaridade nos grupos leve e grave seja

semelhante, temos que levar em conta o fato de que a maior parte dos graves (11

indivíduos) estão inativos, ou (4 deles) exercem suas atividades profissionais com

restrições importantes. Também Ferrão (2004) verificou que os pacientes refratários,

no momento do estudo, mais freqüentemente estão desempregados.

Quanto às escalas clínicas, os pacientes graves mostraram no YBOCS

(GOODMAN; PRICE, 1990) uma média de 32 pontos indicando nível de intensidade

sintomatológica grave no que se refere ao tempo ocupado pelos pensamentos e rituais

ao grau de sofrimento impingido aos pacientes; nos pacientes leves, a média era de

6,93 pontos, indicando nível de intensidade sintomatológica leve quanto ao tempo

ocupado pelos pensamentos, rituais e grau de sofrimento dos pacientes. Esses dados

são comparáveis aos relatados por Ferrão (2004). Este verificou diferença

estatisticamente significativa (p < 0,001) quanto á intensidade dos sintomas aferido pela

YBOCS entre os grupos de pacientes refratários a tratamento (média: 27,82 e desvio

padrão de 6,09) e responsivo (média: 17,24 e desvio padrão de 7,74).

6.2 Os códigos críticos: aspectos quantitativos

Estatisticamente, pode-se observar pontos em comum intragrupo e diferenças

quantitativas quanto aos grupos de TOC grave e leve quanto aos códigos críticos

Wsum6 , DR2, Nível 2 e MOR. Usando o modelo cinco proposto por Foulds (1976) na

seção 3.5

que propõe possível sobreposição entre patologia e personalidade,

poderíamos fazer algumas especulações.

180

Este trabalho assume que os pacientes com doença crônica e mais severamente

comprometidos teriam uma área de sobreposição maior entre doença e personalidade.

A imagem é de que as características sintomatológicas, associadas à presença mais

significativa de co-morbidade e exacerbadas pelas dificuldades de adaptação pessoal

e social se tornem uma bola de neve que vai cada vez mais turvando a visão das

características afetivo-cognitivas mais básicas de funcionamento do paciente.

Continuando a metáfora, a presença mais acentuada de desvios cognitivo-afetivos no

grupo grave seria um correlato de uma influência maior desses aspectos

psicopatológicos e de adaptação social sobre o funcionamento afetivo-cognitivo desses

pacientes. Em outra perspectiva, diríamos que a patologia encobre virtualmente a

personalidade, de modo que os desvios afetivo-cognitivos se sobressaem e as

características mais essenciais do indivíduo passam para um segundo plano.

Exner (1994) aborda essa questão quando se refere a patologias crônicas –

com é o caso do TOC - podendo deixar uma marca mais duradoura na estrutura básica

da personalidade: da mesma forma que interferem num âmbito variado de

comportamentos, também influenciam a seleção de respostas ao Rorschach.

Em contrapartida, observando-se por outro ângulo os achados, e analisando a

distribuição na amostra dos casos graves esses resultados, novos dados emergiram.

Em análise mais apurada dos resultados quantitativos, verificou-se que a amplitude de

variação desses índices nos pacientes graves é grande, e inclui casos com um número

de códigos críticos comparáveis aos normais, alguns casos aproximando-se de zero.

181

Analisando alguns estudos que focalizam a variável Wsum6 em pessoas

saudáveis, observamos resultados variando de 8,11 a 10,79 (Nascimento,2001) e 16,60

(Antunes,2004). A rigor, os protocolos de TOC grave com índices iguais ou ao redor

desse número poderiam ser considerados com falsos negativos. Ou seja, embora as

escalas clínicas apontem para comprometimento em termos sintomatológicos,

gravidade do quadro e funcionamento global (YBOCS, ACG e ICG), os achados

quantitativos do Rorschach não são necessariamente sensíveis a essas alterações

cognitivo-afetivas psicopatológicas levando-se em conta exclusivamente esse índice.

De outro lado, há protocolos leves com índices superiores à norma e à média grupal.

Tomando-se literalmente esses dados, poder-se ia dizer que os códigos críticos

não discriminam efetivamente entre pacientes com TOC grave e leve.

Sob uma perspectiva mais ampla do problema, temos que considerar que, de

fato, um único instrumento, e muito menos um índice isolado, tem o poder de gerar

hipóteses diagnósticas consistentes. Weiner (2000) é muito claro quando afirma que

estudos de caso adequados exigem informações detalhadas sobre os problemas

apresentados pelo indivíduo, histórico do desenvolvimento, antecedentes familiares e

contextos social e pessoal correntes.

Avaliações psicodiagnósticas amplas implicam a utilização de baterias de

instrumentos de avaliação selecionados em função das hipóteses de diagnóstico que

devem ser investigadas, envolvendo

tanto instrumentos estruturados quanto

relativamente não-estruturados, todos integralmente interpretados

(grifo nosso).

182

6.3 Análise qualitativa do processo de resposta

Especula-se inicialmente os possíveis elos entre os achados quantitativos e

qualitativos no Rorschach e aspectos psicopatológicos descritos no TOC. A seguir,

discutem-se particularidades da relação sujeito e examinador que se configura quando

se defronta com um paciente portador dessa patologia tão paradoxal – em que

elementos bizarros, compulsivos, coabitam no mesmo ambiente mental que uma atitude

de autocrítica, vergonha e de medo de expor esses conflitos.

6.3.1 O processo de elaboração da resposta e aspectos psicopatológicos

Dentre os fenômenos observardos durante o processo de análise qualitativa está

a elevada freqüência de comentários de auto-crítica ou de crítica projetada ao objeto

constituído como resposta à prancha. Na literatura, Piotrowski (1965), já havia

assinalado esse tipo de funcionamento caracterizando-o dentre os sinais de

obsessividade e rigidez.

Vale retomar aqui a questão da reiteração temática de uma resposta ou parte

dela, conforme observamos na seção 5.2.5. Esse modo de funcionamento reiterativo,

repetitivo, também foi mencionado por Piotrowski (1965) quando descreveu sinais de

“obsessividade muito forte”: o indivíduo dá respostas na mesma área, mas as considera

possibilidades remotas, dentre as quais não consegue optar; ou então elabora

meticulosamente o percepto, porém de forma pouco criativa, e sem acrescentar

detalhes novos.

183

Weiner (2000) faz uma leitura do fenômeno da repetição sob outro ângulo: no

contexto dos chamados temas preferenciais. Estes têm a particularidade de serem “os

mais recorrentes, os mais dramáticos, os mais originais e os mais espontâneos” (Op.cit.

p.183), complementando que “há considerável probabilidade de que os temas

recorrentes no protocolo de um determinado indivíduo digam mais a seu respeito do

que os temas ocasionais” (Op.cit.p.183). No caso dos pacientes com TOC grave, a

relação entre os elementos repetitivos temáticos nas respostas ao Rorschach e

conteúdos de seus sintomas obsessivos e compulsivos se revelou ao longo da análise

qualitativa dos casos (seção 5.2).

Para ampliar a discussão em outra direção, cita-se novamente Perry, que em sua

recente observação (2005) sobre o fenômeno da inflexibilidade cognitiva, desenvolveu

uma nova proposta de categorização nesse âmbito. Distingue basicamente três formas

de repetitividade de resposta. A primeira, a forma mais severa de déficit inibitório, é

denominada por ele de

estereotipia

, que no Sistema Compreensivo recebe o código

Perseveração (PSV). Neste trabalho observamos que esse índice não diferiu

significativamente entre pacientes graves e leves, conforme visto na Tabela 10. Sato

(2006), estudando o fenômeno da perseveração em pacientes com TOC leve, observa

presença pouco freqüente do índice PSV (um entre 10 casos), tal como o define Exner,

(1999) nesse grupo.

Um segundo tipo de fenômeno repetitivo seria a

perseveração

, definida pelo

autor a partir de critérios mais amplos que os de Exner (1999). Para Perry (2005), esta

reflete a dificulade de o indivíduo desligar-se de uma idéia ou tema evocados em um

primeiro momento, assim como sua inabilidade de acessar novos conteúdos.

184

O autor discrimina três tipos de perseveração:

semântica

, na qual ocorre a

repetição de conteúdos da resposta ou parte desta. Esse tipo de perseveração é

codificado somente na fase de associação. Aparece, por exemplo, no caso 14 (seção

5,2,2), em que os conteúdos

papel incendiado

(IV) e

papel queimado

(VI) se repetem entre

pranchas. Outro tipo é a perseveração

organizacional

, na qual o elemento repetitivo se

constitui de frases que qualificam, explicam ou animam um conteúdo de resposta. Um

exemplo desta poderia ser, no Caso 4 (seção 5.2.1.) o uso repetitivo do qualificativo

deformado,

que se associa ao índice MOR.

A terceira, mais difícil de ser identificada, é

denominada de

léxica

, e implica a repetição de um elemento derivado e foneticamente

semelhante à resposta original. Um exemplo desse tipo ocorreu também no Caso 14,

na prancha VI (seção 5.2.2) em que o paciente parece brincar com o som das

palavras “

seco e dissecado

”.

Finalmente, Perry (2005) descreve as

repetições associativas

, que se refletem

em respostas que se repetem e reverberam em torno de um tema particular. Para o

autor, esse fenômeno tem sido interpretado como refletindo preocupações, ruminações,

ou mesmo obsessões. Assim, faz sentido analisar em pacientes com patologia

obsessivo-compulsiva esse tipo de inflexibilidade mental que Perry classifica como

“repetições associativas”.

Este trabalho verificou a presença desse fenômeno denominado de repetição

associativa em todos os casos graves selecionados para análise qualitativa (seção 5.2),

tanto aqueles que quantitativamente tem resultados nos códigos críticos acima, quanto

os abaixo ou na média do grupo de pacientes com TOC grave.

Assim, esse achado foi

185

considerado relevante, embora com a ressalva de não ter sido pesquisado em todos os

elementos que compuseram a amostra dos pacientes graves.

O problema diminuição ou perda da flexibilidade mental, observada nesses

indivíduos portadores de TOC grave, se coaduna bem com a descrição do fenômeno

obsessivo-compulsivo descrita por Jaspers (1979, p.161), quando este menciona à

perda da capacidade de

escolha

do eu, que passa a

não ter influência sobre o objeto

que pretende torna conteúdo na consciência.

Este trabalho ainda acrescenta que, no

caso de pacientes com TOC em particular, que vive a iminência da perda da

capacidade de escolha do eu, (como coloca Jaspers (1979), a instrução da prova -

que requer justamente a geração de alternativas e possibilidades de interpretação a

estímulos com carcterísticas variadas - choca-se diretamente com suas limitações

psicopatológicas.

Ainda mais surreal parece ser a situação da prova de Rorschach para aqueles

indivíduos extremamente racionais, rígidos, e obsessivamente apegados a números, à

precisão e exatidão. Para o paciente AM, ou caso 1 (seção 5.2.2), a idéia e o próprio

ato de construir a resposta a partir de um borrão de tinta é algo que não faz sentido,

beira ao absurdo. Interpretar é decifrar um enigma, algo sem significado, sem sentido –

à prova de qualquer racínicio cartesiano linear. Ter que interpretar é enfrentar o temor

de ser engolido, devorado pela ansiedade – caso não decifre esse enigma.

Quando observamos os pacientes sob a mira da amplitude e heterogeneidade

das manifestações clínicas que vem a tona na leitura do processo de elaboração de

resposta às manchas de tinta, temos que nos remeter a Insell (1999). Sua análise sobre

186

a variabilidade de denominações que recebeu o TOC ao longo de sua história toma

forma, dá forma e repercute em nosso estudo.

Momentos de quase-insanidade, mergulho na psicose. Emergência inadequada

e irresistível de rituais entremeados entre respostas a manchas de tinta. Obsessões

sexuais associadas a elementos agressivos se introduzindo reverberativamente na

tarefa de interpretação. Desejo de exatidão e precisão paralisando o processo de

resposta aos estímulos ambíguos. Dúvida aprisionando o indivíduo em um labirinto de

manipulações ideo verbais. Perfeccionismo e rigidez. Morbidez. Estas foram algumas

dentre as inúmeras faces e dimensões psicopatológicas do TOC que captamos ao

longo do processo de análise qualitativa das respostas dos pacientes graves.

Ainda com relação aos aspectos psicopatológicos do TOC, este trabalho, na sua

introdução, menciona a elevada freqüência de

comorbidades

em pacientes com TOC

(seção 3.5). Sob essa perspectiva, podemos especular sobre a presença da variável

MOR significativamente maior em pacientes graves. Confrontando com os dados da

literatura, a presença elevada deste índice pode ser compatível com os achados de

Miranda (1999); ao avaliar 42 pacientes com TOC, comparativamente com um grupo

controle normal, verificou que o transtorno psiquiátrico mais frequente entre os casos

foi de depressão. Mas são discrepantes da pesquisa de Ferrão (2004), que comparou

indivíduos com TOC refratário e respondedores, e não verificou diferença significativa

quanto à presença de comorbidades entre os grupos, incluindo-se a depressão.

187

Deve-se fazer aqui a ressalva de que a interpretação da variável MOR não pode

ser tomada literalmente como associada ao quadro clínico de depressão maior, o qual

implica uma série de sintomas físicos e mentais que não são captados pelo Rorschach.

Também cabe mencionar que Antunes (2004), contrastantando pacientes com TOC e

normais, por meio do Rorschach, não encontrou diferença significativa quanto a este

índice. A explicação para tais discrepâncias supomos estar em problemas amostrais

referentes aos critérios para inclusão nos grupos controle-experimental nos diversos

estudos, assim como na diferença entre os sintomas de depressão e os fenômenos

mórbidos representados pelo índice MOR.

A importância da análise qualitativa do processo da resposta cabe também no

que tange a elementos psicopatológicos mais sutis no TOC que nem sempre são

acessíveis por outros métodos de exame – particularmente quando nos reportamos a

pacientes com TOC leve. Sendo capazes de perceber e criticar seus comportamentos

estranhos ou bizarros, porém não tão graves a a ponto de comprometer seu

funcionamento pessoal e social, podem tentar escondê-los de famíliares e mesmo do

próprio psiquiatra (Okasha, 2005).

Em trabalho de iniciação científica, Sato (2006), orientada por esta

pesquisadora, estudou qualitativa e quantitativamente em pacientes com TOC leve o

fenômeno da perseveração. Observa que, embora a maioria dos pacientes não receba

esse código tal como o define Exner (1999), à luz da análise qualitativa vem à tona

alterações cognitivo-afetivas importantes. Tais indivíduos apresentam em seus

protocolos repetições freqüentes do conteúdo da resposta, de partes desta ou de

frases de complementação que tem caráter repetitivo e reverberativo.

188

Detectar esses deslizes cognitivo-afetivos em pacientes com TOC, se possível

em fases mais precoces do processo de adoecimento, contribui para um diagnóstico e

tratamento mais efetivos da doença, evitando o desenvolvimento de quadros mais

graves, crônicos, e que desorganizam a vida profissional, pessoal e afetiva do portador

de TOC.

.3.2 Relação entre sujeito e examinador nas fases de associação e de inquérito

Em nossa análise do processo de resposta, pudemos observar a presença de

conflitos envolvendo o papel examinador que pode ocorrer particularmente na fase do

inquérito, cujas instruções implicam na necessidade de o paciente “

mostre onde está

sua resposta, e o que tem na mancha faz que pareça isso, para que eu possa ver

também, tal como você viu

” (Exner, 1999, p.22). Tais informações são necessárias para

que o examinador possa “tomar as decisões relativas à classificação” (Exner, 1999;

p.23).

Ironicamente, essa instrução do inquérito acaba por colocar também o próprio

examinador frente a uma situação de definição de uma informação vaga ou ambígua –a

resposta composta pelo participante da prova – e tomada de decisão sobre a melhor

forma de codificá-la. Ancora-se na anotação objetiva e literal das palavras do pacientes,

como rezam as instruções, mas o objetivo maior do inquérito repousa na frase:

“Para

que eu possa ver também, tal como você viu”

(Exner, 1999, p.19). Assim, observamos

aqui que as dificuldades inerentes a um processo de tomada de decisão e os conflitos a

189

ela associados, geralmente descritos para o indivíduo que faz o papel de

sujeito

, podem

também caber quando está sob nossa mira a tarefa do

examinador.

Ora, na descrição qualitativa dos casos 7, por exemplo, observamos que o

contexto da aplicação das manchas de tinta de Rorschach, em pacientes com TOC,

pode tornar-se uma armadilha para o examinador que assuma esse papel de um modo

mais rígido. Vimos que o grau de ansiedade, insegurança, indecisão e dúvida que

assolam o indivíduo com TOC em certos casos são de uma grandeza tal, que o

examinador fica em situação análoga ao do familiar, ou da pessoa que convive com o

paciente.

Ferrão (2004) discute esse aspecto afirmando que quando o familiar participa

diretamente do sintoma, dando condições para que o paciente realize a compulsão, ele

está, sem se dar conta, reforçando o sintoma do paciente. Dentro desse raciocínio,

cada vez que um paciente atende a uma compulsão ele” reforça “o TOC; cada vez que

ele desafia um sintoma e não o pratica, ele” enfraquece “o TOC. Acrescentamos que

essa forma de participação, “reforçando” ou “enfraquecendo” o TOC pode ser

reproduzida em uma entrevista clínica, por exemplo, e em particular observamos o

risco desse comportamento, por parte do examinador, no contexto da aplicação do

Rorschach.

Isso inclusive porque, em certos casos, a situação de ambigüidade frente à

atividade de interpretação das manchas de tinta se eleva a tal ponto a ansiedade o

paciente, que este acaba por efetivamente desviar-se totalmente da tarefa proposta

pelo examinador. O aparecimento de sintomas obsessivo-compulsivos, em pleno

190

processo de elaboração de resposta e do inquérito, ocorre, dentre os casos submetidos

à análise qualitativa, no protocolo número 11, em que a paciente efetua diversos rituais

envolvendo simetria, repetição e verificação durante as fases de associação e de

inquérito do Rorschach.

Sob outro ângulo teórico, em sua tese de doutorado (1986) e em livro versando

sobre a abordagem psicanalítica do Rorschach, Silva (1987) já mencionava que o tipo

de material obtido (ou a se obter) no contexto de uma aplicação deste método “depende

da forma como a relação se estrutura” (SILVA, 1987, p.17). Acrescenta ainda que “a

interpretação do Rorschach torna-se mais frutífera quando se consideram as respostas

tendo em vista dinâmica da relação com o psicólogo” (op.cit. p17).

Montagna (2005) recoloca essa questão quando desenvolve sua tese sobre o

raciocínio clínico na Escala de Inteligência Wechsler Infantil. Também para esta autora

a análise qualitativa é fruto da relação entre examinador e paciente; possibilita que

ultrapasse os limites de uma mera correção impessoal das respostas dadas pelo

examinando abrindo-se espaço para articular sua produção com o conjunto mais amplo

de seus processos psíquicos. Fazemos nossas essas suas palavras.

6.3.3 Limitações do estudo

WOOD, J. M. et al (2000) partem de um estudo clássico de Garfield (1947) sobre

o valor diagnóstico do Rorschach como referência para desenvolver uma revisão

extensa e metodologicamente rigorosa sobre esse tema, na literatura disponível até o

momento.. Comentam limitações de estudos que focalizaram, dentre outras variáveis,

191

as verbalizações desviadas e as respostas de forma negativa, assim como índices

delas derivados. Concluem que poderia haver alguma relação entre essas variáveis e

esquizofrenia, desordem bipolar e, com menos confiabilidade, transtorno de

personalidade esquizotípico. Em contrapartida, defendem o ponto de vista de não haver

sustentação empírica para se estabelecer relações entre tais variáveis no Rorschach e

várias outras patologias, incluindo-se aqui desordens de ansiedade como o TOC

Acabam por estabelecer uma série de critérios que consideram como

importantes para se considerar como válida uma pesquisa científica utilizando-se essa

prova. Dentre eles está a necessidade de aplicador e avaliador utilizarem um mesmo

sistema de abordagem;; além disso, o aplicador do Rorschach não deve ser o mesmo

indivíduo que o codifica. Este deve estar cego para as hipóteses do pesquisador, assim

como para as características dos pacientes que fazem parte da amostra.

O estudo de Antunes (2004), que em estudo exploratório analisa a presença dos

códigos especiais críticos, com delineamento do estudo grupo com TOC e grupo-

controle, a nosso ver atende às exigências propostas por WOOD, J. M.et al (2000)

Dentre outros, Antunes (2004) teve o cuidado de avaliar a precisão do avaliador em

todos os índices que foram objeto de sua análise.

Torna-se importante assinalamos que, justamente os índices de precisão do

avaliador relativos aos códigos críticos - como o WSum6, por exemplo, que foi objeto de

nosso trabalho - apresentam índices de fidedignidade moderados ou baixos na

pesquisa de Antunes (2004). Resultado semelhante foi observado por Nascimento

(2000), quanto a esses mesmos códigos.

192

Em nossa pesquisa, cientes da relatividade do elemento quantitativo no que

concerne à elevada margem de erro na codificação desses índices, decidimos por

minimizar os efeitos dessas variações por meio de duas estratégias.

Primeiramente, enviando os protocolos para dois psicólogos com experiência

em pesquisa com o Rorschach para sua classificação. Em um segundo momento

solicitamos a professora dessa disciplina que revisasse cada uma das classificações e

desse seu “voto de Minerva” quando se verificasse discrepâncias. Consideramos que

esse recurso pelo menos permitiria reduzir o viés, na medida que os critérios de alguma

forma estariam mais homogeneizados.

Além disso, expusemos protocolos completos de diversos casos, a fim de que o

leitor pudesse avaliar de que forma foram codificados tais índices, assim como ter

acesso ao colorido e às peculiaridades que esses assumem especificamente em se

tratando de pacientes com TOC.

Perry (2001), de outro ângulo, mais clínico, discute a questão do valor do método

das manchas de tintas como um instrumento de investigação, em resposta a Dawes,

pesquisador que critica um índice desenvolvido por Perry (2001). Este defende-se com

o seguinte argumento:o Rorschach é uma ferramenta de avaliação, e assim como as

demais, tem forças e fraquezas associadas a seu uso. Por conseguinte, em estudos

futuros, a questão que deve ser proposta é: sob

quais condições

um determinado índice

do Rorschach pode ser mais útil ou valioso? (Perry, 2001).

Acrescenta ainda que todos os instrumentos são sujeitos a influências do

ambiente afetando suas qualidades psicométricas; destarte, é papel dos pesquisadores

193

da área fazer uso de uma metodologia mais específica, visando aferir sob quais

condições e quais medidas podem prover resultados válidos e significativos.

Neste trabalho, verificou-se a relatividade dos achados no que tange à

sensibilidade da prova das manchas de tinta para distinguir alterações cognitivo-

afetivas entre pacientes portadores de TOC grave e leve.

A diferença estatisticamente significativa encontrada entre os grupos grave e

leve quanto aos índices WSum6, Dr2 e MOR teve que ser submetida uma leitura mais

apurada observando-se sua distribuição na amostra dos pacientes. Com esse artifício,

detectou-se a presença de falsos negativos (pacientes diagnosticados como graves

pelo DSM-IV e escalas clínicas, mas com índices de alterações nessas variáveis muito

baixos ou mesmo zero), bem como de falsos positivos (pacientes diagnosticados com

leves, e mas com índices elevados nas variáveis em estudo).

Respondendo à questão colocada por Perry (2001), o valor clínico destes índices

depende não só de seu valor quantitativo, mas também de sua relativização frente a

outras formas, métodos e fontes de investigação.

Ainda como limites deste estudo temos a questão dos critérios clínicos para

inserir os pacientes no grupo grave ou leve. Ferrão (2004), comentando as limitações

de sua pesquisa quanto à conceituação dos critérios de inclusão nos grupos refratário

ou respondedor, lembra que estes se basearam na literatura e experiência clínica.

Ressalta que tais critérios não são absolutos, isto é, não impedem que, em outro

momento, um paciente respondedor possa, por algum motivo, tornar-se refratário. Por

194

outro lado, a possibilidade de um refratário vir a ser considerado como respondedor

seria menor, mas possível. Dependeria da utilização de tratamentos não previstos em

seus critérios de inclusão, ou seja, não convencionais.

Observando nosso trabalho sob essa perspectiva, analogamente temos que

levar em conta a relatividade dos critérios assumidos para inserção para TOC grave e

leve, de modo que, como coloca Ferrão (2004) a generalização dos resultados deve ser

feita com cuidado.

6.3.4 Sugestões para estudos futuros

Dar continuidade à análise dos elementos que tem caráter repetitivo, tal qual

pudemos observar por meio da análise qualitativa em pacientes com TOC grave e leve

é uma proposta que pode ter valor heurístico importante. Perry (1996, 2005) propôs

uma esquema qualitativo para aferição desses fenômenos envolvendo repetição de

resposta ou partes desta, ampliando o conceito de perseveração mais estrito definido

por Exner (1999). Abordar sistematicamente esse fenômeno no processo de resolução

de manchas de tinta, no sentido mais amplo desenvolvido por Perry (1996, 2005) pode

permitir o acesso a alterações neuropsicológicas mais sutis presentes em patologias

neuropsiquiátricas como é o caso do TOC.

O conceito neuropsicológico de funções executivas, estudado no contexto de

alterações neuropsiquiátricas de um espectro de pacientes que tem em comum

alterações nos gânglios da base aplica-se ao TOC. Permite que realize uma leitura dos

195

fenômenos psicopatológicos presentes nesses indivíduos à luz dos recentes achados

sobre a relação entre essas patologias e funções corticais (Royal, 2002).

Rosenthal et al. (2004), em um ensaio nessa direção, elaborou artigo visando

descrever

sistematicamente o processo de resposta ao Rorschach à luz do conceito de

Funções Executivas (FE), apoiando-se na revisão do termo realizada por Royal (2002).

Como exemplo de alteração nas funções executivas menciona o fenômeno da

perseveração e os DR. São situações nas quais distúrbios nos processos de inibição-

seletividade e de desalinhamento com o objetivo proposto nas instruções dessa prova

se expressam. Sob esse ângulo, a presença elevada desse tipo de código crítico,

dentre outros, observada em nosso trabalho, poderia ser interpretada como alteração

nas funções executivas nesses pacientes com TOC.

A tentativa de estabelecer pontos de contato entre as diferentes dimensões,

perspectivas e métodos por meio dos quais se podem alargar os conhecimentos sobre

o TOC é uma sugestão para próximos estudos.

196

7 CONCLUSÃO

A investigação realizada levou às seguintes conclusões:

A) O estudo comparativo dos resultados do Rorschach, aferido de acordo como

Sistema Compreensivo, entre pacientes com TOC grave e leve, revelaram as seguintes

características relacionadas à presença dos Códigos Especiais Críticos:

• Pacientes com TOC grave diferem quantitativamente do grupo de pacientes

leves no que tange à média de dos códigos críticos WSum6, DR2 e Nível 2,

sugerindo a presença significativa de distorções afetivo-cognitivas nas quais o

indivíduo se desvia da tarefa em curso apresentando comentários irrelevantes

à mesma.

•

Valores significativamente elevados no índice MOR no grupo grave

envolveram a presença de comentários indicando morbidez, deformidade,

amputação ou perda, maior que no grupo de pacientes com TOC leve;

• O estudo inter-casos mostrou variabilidade grande na amostra quanto aos

valores dos códigos críticos no grupo dos pacientes graves, e menor nos

leves. Isto supõe a possibilidade de o paciente não apresentar esse código,

mas, qualitativamente, apresentar desvios em seu funcionamento mental. O

oposto, mas menos freqüente, também é possível ocorrer no caso dos

pacientes leves: o paciente ser considerado como leve nas escalas objetivas,

e apresentar resultados elevados nos códigos críticos tal como aferidos pela

prova de Rorschach.

197

B) A análise qualitativa da forma específica de expressão desses índices nos sete

casos graves selecionados do grupo de TOC grave verificou como ponto em comum,

entre os casos graves, a diminuição ou perda da capacidade de flexibilidade mental,

devido à presença de idéias instrusivas permeando o fluxo mental, assumindo formas e

proporções variadas, dentre as quais:

• freqüência elevada de reiterações de resposta e partes de resposta intra e inter-

pranchas, presente em todos os casos selecionados para análise qualitativa;

•

presença de rituais obsessivos que se inserem inadequadamente na atividade de

resposta às pranchas, levando o paciente a se desviar completamente da

instrução em curso;

• aparecimento de quase-respostas, ou seja, de respostas formuladas sob forma

hipotética (como: aqui eu veria....) que deixam implícito um potencial de

respostas repetitivas e compulsivas;e

• aparecimento de comentários em que o paciente se percebe criticamente como

impotente para refrear a tendência à repetitividade das respostas;

Além disto, esta pesquisa buscou relacionar os fenômenos observados por meio

do Rorschach com a variabilidade de denominações que o TOC recebeu ao longo de

sua história. Isso levou à captação e descrição de uma ampla uma gama de vivências,

tais como: momentos de quase-insanidade, mergulho na psicose, emergência

inadequada e irresistível de rituais entremeados em respostas às manchas de tinta,

obsessões sexuais associadas a elementos agressivos introduzindo-se

198

reverberativamente na tarefa de interpretação. Enfim, exatidão, precisão e dúvida

aprisionando o indivíduo em um labirinto de manipulações ideo verbais ao lado de

perfeccionismo e rigidez.

Um trabalho inútil e sem esperança: assim define Camus o castigo que os

deuses impuseram a Sísifo. Se esse mito é trágico, é porque Sísifo era um herói

consciente - assim como o são os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, que

em vão lutam para obter algum alívio para seu sofrimento, realizando rituais que

temporariamente o atenuam, mas nunca o livram da enorme angústia com que se

apresentam.

Estes são também os Heróis do absurdo - de disporem do saber de que os

impulsos e representações que se repetem interminavelmente e os atormentam são

bizarros, inapropriados, indesejáveis - e paradoxalmente perceberem-se como

absolutamente impotentes para agir e re-agir em função desse conhecimento.

199

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABRAHAM, K. Contribuições à teoria do caráter anal. In:(Org).

Teoria Psicanalítica da

libido: sobre o caráter e o desenvolvimento da libido

. Rio de Janeiro: Imago,

1970. p. 174-205.

AKLIN, M. W. E WU-HOTL, P. Contributions of cognitive science to the Rorschach

technique: cognitive and neuropsychological correlates of the response process.

Journal of Personality Assessment

, 67(1), p.169-178, 1996.

AKISKAL, H. S.; HIRSCHFELD, R.M. A.; YEREVANIAN, B.I. The relationship of

personality to affective disorders.

Archives of General Psychiatry

, v.40, p.801-

810. 1983

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.

Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders.

Washington D.C: American Psychiatric Association.1952.

_______.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Third Edition.

Washington DC: American Psychiatric Association, 1980.

______.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Third Edition

Washington DC: American Psychiatric Association, 1987.

______. Diagnostic of Mental Disorders. Fourth Edition, Washington DC:

American

Psychiatric Association,

1995.

200

ANTUNES, A.E.A.

Estudo da afetividade em pacientes com transtorno obsessivo-

compulsivo por meio do método de Rorschach: estudo caso-controle e

estudo de casos

. 2004. 155 p. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) -

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo.

ANZIEU, D.

Os métodos projetivos

. Rio de Janeiro: Ed. Campus, 1972.

BAER, L. JENIKE, M. A. Personality disorders in obsessive-compulsive disorder.

Psychiatric Clinics of North America

, v.15, n 4, p.803-812, 1992.

BERNIK, M.A.; LOTUFO NETO, F.; ANDRADE, L.H.S.G. A importância médico-social

dos transtornos ansiosos. In: GENTIL, V; LOTUFO NETO, F.; BERNIK, M.(Eds)

Pânico, fobias e Obsessões.

3 ed. São Paulo: EDUSP, 1997.

BOHM, E. Manual del psicodiagnóstico de Rorschach. Madrid: Ediciones Morata, S.A.,

1979.

CAMUS, A.

O mito de Sísifo

. São Paulo: Record 2004 Edição: 1

CAWLEY,R.; TARSH, M. Peer Review of “Psychosurgery Subcaudate Tractotomy.An

Indispensable Treatment”.

British Journal of Psychiatry

, v.165, p.612-613,

1994.

CORDAS, T.A; LOTUFO NETO, F.; RAMOS, R.T. Tratamento do transtorno obsessivo-

compulsivo. In GENTIL, V., LOTUFO NETO, F. e BERNIK, M.A. (Eds.).

Pânico,

fobias e obsessões

. 3. ed. São Paulo: EDUSP, 1997.

201

COURSEY, R. D. The dynamics of obsessive-compulsive disorder. In: Insel T.R. (ed.):

New Findings in Obsessive-Compulsive Disorder

. Washington,D.C.:

American Psychiatric Press, p.104-121, 1984.

CUNHA, A. G.

Dicionário etmológico nova fronteira da língua portuguesa

. Rio de

Janeiro: Nova Fronteira, 1982.

DEL PORTO, J.A.

Epidemiologia e aspectos transculturais do transtorno obsessivo-

compulsivo.

Revista Brasileira de Psiquiatria

, v.23, supl.2. São Paulo.

Out.2001.

EISMAN, A.H. Psychoanaysis and general psychiatry: obsessive disorder as paradigm.

Journal of the American Psychoanalytic Association

37: 319-336, 1989

EXNER, J.E.

Manual de Classificação do Rorschach para o Sistema Compreensivo

John E.Exner

; Tradução: Antonio Carlos Pacheco. São Paulo: Casa do

Psicólogo, 1999.

EXNER, J.E. El Rorschach- um sistema compreensivo- fundamentos teóricos básicos-

3ª.ed. Tradução: Ramirez M.E. Rorschach Workshopos, Madrid: Prismática,

1994.

EXNER, J. E.; WEINER, I.B.

Rorschach Interpretation Assistance Program TM

RIAP



Version 5.30.154. Psychological Assessment Resources, Inc.

1976, 1985,

1990, 1994, 1995, 1999, 2001, 2003 de PAR - Psychological Assessment

Resources, Inc., Flórida, EUA, 1995 - www.parinc.com

202

EY, H.; BERNARDO, P.; BRISSET, C.

Manual de Psiquiatria

. Rio de Janeiro:

Masson, 1981.

FRANK, L. K. Projective Methods in the study of personality.

Journal of Psychology

v.8, p.389-413,1939.

FENICHEL, O.

Teoria Psicanalítica das neuroses

. São Paulo: Atheneu, 1997.

FERRÃO, Y.A.

Características clínicas do transtorno obsessivo-compulsivo

refratário aos tratamentos convencionais

. 2004. Tese (Doutorado em

Ciências) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Doutor em Ciências. São Paulo

FREEMAN, A. M., KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J..

Comprehensive textbook of

Psychiatry-II

. Baltimore: The Williams & Wilkins Company, 1975.

FREUD, S. Analisis de um caso de neurosis obsesiva (1909). In:

Obras Completas

Madrid: Biblioteca Nueva, v.1, p.624-661,1948a.

______ El caráter y el erotismo anal (1908). In:

Obras Completas.

Madrid: Biblioteca

Nueva, v.1, p. 969-971, 1948b.0

FOULDS, G. A.

The hierarchical nature of personal illness

. London: Academic Press,

p.31, 1976.

GOLDBERG, E; PODELL, K. Adaptative decision making, ecological validity, and the

frontal lobes.

Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology

, v. 22

(1), p.56-58, 2000.

203

GOLDBERG, E.

O cérebro executivo.

São Paulo: Imago, 2002

GOLDSTEIN, W. Obsessive-Compulsive Behavior, DSM-III, and a Psychodinamic

Classification of Psychopathology.

American Journal of Psychotherapy

, v. 39,

p. 346-359, 1985.

GOODMAN, W.K.; PRICE, L.H. – Rating scales for Obsessive-Compulsive Disorder. In

Jenike, M.A., Baer, L., Minichiello, W.E. (eds)

Obsessive Compulsive Disorder;

Theory and management. MA:

Litleton, Yearbook Medical publishers, 1990.

GUY, W. ECDEU.

Assessment manual for psychopharmacology

, revised NIMH.

Bethesda: Publishers.1985.

HERMANS, H.J.M. On the integration of nomothetic and idiographic research methods

in the study of personal meaning.

Journal of Personality.

v. 56, p. 785-812,

1988.

INGRAM, D. 1982. Compulsive-personality disorders.

American Journal of

Psychiatry

; v.42, n.3, p.189-98, 1982.

INGRAM, I.M. The obsessional personality and obsessive illness.

American Journal of

Psychiatry

; v.117, p. 1016-1019, 1961..

INSEL, T. R. Obsessive- compulsive personality disorder: five clinical questions and a

suggested approach.

Comprehensive Psychiatry

, v.23. p.241-251, 1982

______ Phenomenology of obsessive- compulsive disorder.

Journal of Clinical

Psychiatry

, v. 51, supl2, p.4-8, 1990.

204

JASPERS, K.

Psicopatologia geral

. 2 ed. Tradução:Samuel Penna Reis. Rio de

Janeiro, Atheneu, 1979.

JENIKE, M. A. Approaches to the patient with treatament-refractory obsessive-

compulsive disorder.

Journal of Clinical Psychiatry

, vol.51:2 (Suppl), 1990b.

______ Management of patients with treatment-resistant obsessive-compulsive

disorder. In: PATO, M.T., ZOHAR, J. (Eds.) Current treatments of obsessive-

compulsive disorder. American Psychiatric Press, Inc. Washington, DC, 1991.

______ Neurosurgical treatment of obsessive-compulsive disorder.

The British Journal

of Psychiatry,

vol. 173, suppl 35, p. 79-90, 1998.

JENIKE, M. A; BAER, L.; MINICHIELLO, W. E., et al. Concomitant obsessive-

compulsive disorder and schizotypal personality disorder

. American Journal of

Psychiatry

, v. 143, p. 530-533,1986a.

______

Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management.

Chicago: Year

Book Medical Publishers, Inc., p.295-311,1990a

_______. Concomitant obsessive-compulsive disorder and schizotypal personality

disorder: A poor prognostic indicator.

American Journal of Psychiatry

, v.43, p.

296, 1986b.

JENIKE, M.A.; RAUCH, S.C. Managing the patient with treatment resistent obsessive-

compulsive disorder: Current strategies.

Journal of Clinical Psychiatry

, v.55,

p.11-17, 1994.

205

JOFFEE, R.T.; SWINSON, R.T., REGAN,J.J. Personality features in obsessive-

compulsive disorder.

American Journal of Psychiatry

, v.147: 1127-1129, 1988

KARNO, M.; GOLDING, J.M. et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder

in five U.S communities.

Archives of General Psychiatry

, v. 45, p. 1094-1099,

1988.

KLOPFER,B.;AINSWORTH,M.D.;KLOPFER,.W.G; HOLT,R.R

Developments in the

Rorschach Technique. Vol I Technique and Theory.

New York: Harcourt,

Brace World Inc., 1954.

LILIENFELD, S.O.; GARB H.N.;LILIANFIELD, NEZWORSKI, M.T. The Rorschach Test

in Clinical Diagnosis: A Critical Review, with a Backward Look at Garfield (1947).

Journal of Clinical Psychology

, vol.56 (3), p. 395-430, 2000.

LECKMAN, J.F. et al. Symptoms of obsessive-compulsive disorder.

American Journal

of Psychiatry

, vol.154 (7), 1997.

LEE, H. J.; KWON, S.M. Thought disorder in patients with obsessive-compulsive

disorder.

Journal of Clinical Psychology,

vol 61 (4), p. 401–413, 2005

______. Two different types of obsession: autogenous obsessions and reactive

obsessions. behaviour research and therapy,

Journal of Clinical Psychology

vol. 41, p. 11–29, 2003

LOTUFO NETO ET AL.Transtorno obsessivo-compulsivo. In: GENTIL, V., LOTUFO

NETO, F.; BERNIK, M.A.(EDS.)

Pânico, fobias e obsessões

. 3. ed. São Paulo:

EDUSP, 1997.

206

MIGUEL, E.; RAUCH, A.; JENIKE, A. Transtorno Obsessivo-Compulsivo. In: LECKMAN,

J. F. (Eds).

Neuropsiquiatria dos Gânglios da Base

. São Paulo: Lemos

Editorial, 1998.

MINDUS, P.; JENIKE, M.A. Neurosurgical treatment of Malignant Obsessive

Compulsive Disorder.

Psychiatric Clinics of North America,

v. 15, p. 921-938,

1992.

MIRANDA, M. A.

Transtorno obsessivo-compulsivo e comorbidade:

Um estudo

caso controle. São Paulo, 1999. 181p. Tese (Doutorado) - Escola Paulista de

Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

MONTAGNA, M.E.

O uso do raciocínio clínico na escala Wechsler de Inteligência

Infantil.

2005. 152p. Tese (Doutorado em Psicologia Clínica) - Faculdade de

Psicologia, Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2005.

NASCIMENTO, R. S. G. F. et al..Um estudo das médias de qualidade formal em um

grupo de sujeitos não-pacientes de São Paulo, conforme o sistema

compreensivo de Exner. In: CÍCERO VAZ

(Org)

Livro dos Anais

. Porto Alegre:

Ed.A. G. E., 2000.

OKASHA, A. Diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão. In:MAJ,

M.;SARTORIUS, N.; OKASA, A.; ZOHAR, J. (Eds.)

Transtorno Obsessivo-

compulsivo

2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.

O MITO DE SÍSIFO.TIFF. Disponível em <http://blog.abusemagazine.com/wp-

content/images/sisifo>.

Acesso em 14 fev. 2007.

207

PERRY, W. et al. A neuropsychological approach to the rorschach in patientes with

dementia of the Alzheimer type.

Assessment.

vol.3 (3) p. 351-363,1996.

PERRY, W. Incremental validity of the ego impairment index. A re-examination of

Dawes.

Assessment

.Vol. 13 3), p. 403-407. 2001

1040-3590 Number: pas133403 Copyright: For personal

use only-not for distribution

______

. The use of Rorschach as a Neuropsychological Instrument.

Texto

sobre curso administrado durante o Congresso Internacional de Rorschach e Técnicas

Projetivas. Barcelona, Espanha, 2005

PIOTROWSKI, Z.A.

Perceptanalysis.

2. Ed. Filadélfia: Ex Libris, 1965.

POLLAK, J.M. Obsessive-compulsive personality: a review.

Psychology Bulletin,

v.86,

p. 225-241,1979.

RAPAPORT, D.

Testes de Diagnóstico Psicológico

. Buenos Aires: E. Paidós, 1976.

RAPOPORT, J.

menino que não conseguia parar de lavar as mãos

. Tradução:

José Ricardo Brandão Azevedo Rio de Janeiro: Ed.Marques Saraiva, 1990.

RASMUSSEN, S. A.; EISEN, J.L. The Epidemiology and Clinical Features of Obsessive

Compulsive Disorder.

The Psychiatric Clinics of North America

, v. 15, p. 743-

758, 1992.

______ The Epidemiology and Differencial Diagnosis of Obsessive Compulsive

Disorder.

The Journal of Clinical Psychiatry

, v. 55, p. 5-10, 1994.

208

REICH, J.H., GREEN A. Effect of personality disorders on outcome of treatment.

Journal of Nervous and Mental Diseases

, v.179, p. 74-82, 1991.

RICCIARDI, J.N, JENIKE, M.A. e col. Changes in axis II diagnoses following treatment

of obsessive-compulsive disorder.

American Journal of Psychiatry

, v.149, p.

829-831, 1992.

RORSCHACH, H. (1921)

Psicodiagnóstico

. 3 Ed. Buenos Aires: Paidós, 1961.

ROSENTHAL, M. C. P.

Transtorno obsessivo compulsivo e personalidade. Uma

investigação com o Psicodiagnóstico de Rorschach através do Sistema

Compreensivo

. 2000. 91p. Dissertação (Mestrado em Psicologia) - Faculdade

de Psicologia, Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2000.

ROSENTHAL, M. C. P et al. Neurocirurgia funcional (cingulotomia extereotáxica) em

um caso de transtorno obsessivo-compulsivo resistente a tratamentos:

seguimento através do método de Rorschach e WAIS

. Revista de Psicologia

Hospitalar

, v. 9, p.27-33, 1995.

______. Psicodiagnóstico de Rorschach e Neuropsicologia: uma revisão à luz das

funções executivas.

Vaz, C.E.; Graef, E.V. (Orgs.)

Livro dos Anais

. Porto

Alegre. Ed.Casa do Psicólogo; SBRo, 2004.

ROYAL, D. et al. Executive control funcion: a review of its promise and challenges for

clinical research.

Journal of Neuropsychiatric Clinical Neurosciences,

vol.14,

p.377-405, 2002. SALZMAN, L

. Obsessional personality.

New York: Science

House, 1968.

209

SALZMAN, L., THALER, F.H. Obsessive-compulsive disorders: a review of the

literature.

American Journal of Psychiatry,

v. 138, p. 286-296, 1981

SALZMAN, L

. Obsessional Personality.

New York: Science House, 1968

SATO, M.T.; ROSENTHAL, M.C.P.

O fenômeno da perseveração em pacientes com

transtorno obsessivo-compulsivo leve observado por meio do método das

manchas de Rorchach.

2006

Iniciação Científica. 32p. Faculdade de Psicologia

da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. São Paulo, 2006

SILVA, M.D.V.

Parece uma mancha de tinta: o Rorschach sob a ótica da

psicanálise

. 1986. 140 f. Dissertação. Mestrado em Psicologia Clínica -

Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São

Paulo.

______

Rorschach: uma abordagem psicanalítica.

São Paulo: Editora Pedagógica e

Universitária, 1987.

SWAVIT, R.G.

Fatores preditivos de resposta ao tratamento em pacientes com o

transtorno obsessivo-compulsivo

. São Paulo, 2002. 137p. Tese (Doutorado) –

Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.

TYRER P, CASEY, P; FERGUSON, B. Personality disorders in perspective

. British

Journal of Psychiatry. v.159, p.463-571, 1991.

TYRER, P.; CASEY, P.; SEIVEWRIGHT, N. Common personality features in neurotic

disorder

. British Journal of Medical Psychology

. v. 59, p. 189-294, 1986.

210

TORRES, A. R.

Figura e fundo: um estudo da comorbidade do distúrbio

obsessivo-compulsivo e distúrbios de personalidade.

1994.

Tese.

(Doutorado em Psiquiatria e Psicologia Médica) - Escola Paulista de Medicina,

Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP. São Paulo, 1994.

VAUGHAN, S. C., SALZMAN, L. Antianxiety function of impulsivity and compulsivity. In:

Oldham, J.M., Hollander, E., Skodol, A.E. (Eds)

Impulsivity and compulsivity.

Washigton DC: American Psychiatric Press, Inc,. 1996.

VAZ, C. E.

O Rorschach: Teoria e desempenho

, 2. ed. São Paulo: Editora Manole

Ltda., p. 118-120, 1986.

WEINER, I. B.

Princípios da Interpretação do Rorschach

. Tradução Maria Cecília de

V.M.Silva.São Paulo: Casa do Psicólogo. 2000.

______. Current status of the Rorschach Inkblot Method.

Journal of Personality

Assessment

, 68 (1), p. 5-19, 1997.

______ .

Principles of Rorschach Interpretation

. Lawrence Erlblaum Associates.

Publishers New Jersey, 1998

WOOD, J. M.; LILIENFELD, S.O.;NEZWORSKI, M.T.

The Rorschach test in clinical

diagnosis: A critical review, with a backward look at Garfield (1947

). Journal of

Clinical Psychology,

56(3), p.395–430, 2000.

211

ANEXO

ANEXO 1

TERMO de CONSENTIMENTO

Ao assinar este papel, você estará concordando em se submeter a uma pesquisa

sobre personalidade e transtorno obsessivo-copulsivo (TOC). Por esse motivo, leia

atentamente o que se segue e esclareça todas suas dúvidas com a psicóloga responsável

por esta pesquisa.

O TOC é uma doença que se apresenta com alguma freqüência em nosso meio,

sendo capaz de causar grande sofrimento e comprometimento no convívio social e nas

atividades em geral da pessoa acometida por esse problema.

Apesar de os estudos nos últimos anos terem contribuído significativamente para

o conhecimento do TOC e seu tratamento, uma parcela importante dos pacientes pode

responder insatisfatoriamente aos tratamentos, enquanto que outra tem resposta mais

positiva.

Com o objetivo de melhor compreensão dos aspectos cognitivo-afetivos de

personalidade dos indivíduos com TOC, realizamos esse projeto. Neste, consultaremos

prontuários, faremos entrevistas, aplicaremos escalas objetivas e o teste projetivo de

Rorschach.

212

Como parte do estudo, é necessária sua presença no Hospital das Clínicas ou em

consultório particular, em horários marcados antecipadamente e convenientes para você

e os profissionais que tomarão parte na pesquisa.

Para a realização do estudo de personalidade, solicitamos sua autorização, caso

seja necessário entrar em contato com familiares para complementar alguns pontos.

Você não é obrigado a participar desse estudo e sua recusa não o(a) impedirá de

receber ou continuar recebendo atendimento e tratamento adequado no Instituto de

Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP, ou nos consultórios dos médicos que o

(a) encaminharam para esta pesquisa.

Concordando em participar, você estará colaborando para aumentar nossas

possibilidades de compreender essa doença tão peculiar como é o TOC.

Todos os participantes da pesquisa receberão os resultados do estudo de caso

realizado, e receberão sugestões para continuidade do tratamento, quando for

necessário.

Declaro ter lido e compreendido o acima exposto, e, após esclarecimento da psicóloga

................, concordo em participar desta pesquisa.

Assinatura do paciente

:...........................................................

Pesquisador responsável

: Maria Cristina Petroucic Rosenthal

São Paulo, ....... de ...........de..................

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