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CELSO LOPES
ABORDAGEM PSICOSSOCIAL DE UMA POPULAÇÃO DE INDIVÍDUOS
COM VITILIGO: avaliação de depressão, ansiedade
e qualidade de vida
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina, para
obtenção do título de Mestre em Ciências pelo
programa de pós graduação em Dermatologia.
Orientador: Prof
a
Dr
a
Valeria Petri
São Paulo
2007
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2
Sumário
Lista de figuras.........................................................................................................
3
Lista de tabelas ....................................................................................................... 5
Resumo ...................................................................................................................
7
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8
1.1 Objetivos ........................................................................................................... 10
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................
11
3 MÉTODOS ........................................................................................................... 17
3.1 Sujeitos da pesquisa ......................................................................................... 17
3.2 Instrumentos e materiais ...................................................................................
17
4 RESULTADOS .....................................................................................................
20
4.1 Sobre a análise estatística dos dados ...............................................................
20
4.2.1 Comparação entre os grupos quanto às variáveis de controle ......................
20
4.3 Da segunda comparação ..................................................................................
23
4.3.1 Comparação entre os grupos quanto a sintomas de depressão e
ansiedade e parâmetros de qualidade de vida ..............................................
24
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 38
6 CONCLUSÕES .................................................................................................... 41
7 REFERÊNCIAS ....................................................................................................
42
8 ABSTRACT .......................................................................................................... 46
9 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ..........................................................................
47
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3
Lista de figuras
Figura 1- Escores médios de sintomas de depressão segundo o grupo............ 25
Figura 2- Escores médios de sintomas de depressão segundo o grupo e sexo 26
Figura 3- Distribuição dos escores Beck – depressão segundo o grupo e sexo 27
Figura 4- Escores médios de sintomas de ansiedade segundo o grupo ........... 28
Figura 5- Escores médios de sintomas de ansiedade segundo o grupo e sexo 28
Figura 6- Distribuição dos escores Beck – ansiedade segundo grupo e sexo... 29
Figura 7- WHOQOL – Escores médios do Domínio físico segundo o grupo..... 30
Figura 8- WHOQOL – Escores médios do Domínio físico segundo o grupo e
sexo......................................................................................................
30
Figura 9- Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio físico segundo o
grupo e sexo.........................................................................................
31
Figura 10-
WHOQOL – Escores médios do Domínio psicológico, segundo o
grupo.....................................................................................................
32
Figura 11-
WHOQOL – Escores médios do Domínio psicológico segundo o
grupo e sexo.........................................................................................
32
Figura 12-
Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio psicológico, segundo
o grupo e sexo.......................................................................................
33
Figura 13-
WHOQOL – Escores médios do Domínio social segundo o grupo.....
34
4
Figura 14-
WHOQOL – Escores médios do Domínio social segundo o grupo e
sexo.......................................................................................................
34
Figura 15-
Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio social, segundo o
grupo e sexo........................................................................................
35
Figura 16-
WHOQOL – Escores médios do Domínio ambiental segundo o
grupo
.....................................................................................................
36
Figura 17-
WHOQOL – Escores médios do Domínio ambiental segundo o grupo
e sexo...................................................................................................
36
Figura 18-
Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio ambiental, segundo o
grupo e sexo........................................................................................
37
5
Lista de tabelas
Tabela 1- Classificação da intensidade da depressão, com base nos escores
do Inventário Beck de Depressão.......................................................
18
Tabela 2- Classificação da intensidade da ansiedade, com base nos escores
do Inventário Beck de ansiedade........................................................
19
Tabela 3- Resultados da comparação entre os grupos com relação às
variáveis de controle ........................................................................
20
Tabela 4- Medidas descritivas da Idade início do vitiligo e do tempo de
evolução da doença ...........................................................................
21
Tabela 5- Distribuição dos grupos com relação à variável Sexo .......................
21
Tabela 6- Distribuição dos grupos com relação à variável Estado civil..............
21
Tabela 7- Distribuição dos grupos com relação à variável Raça .......................
21
Tabela 8- Distribuição dos grupos com relação à variável Escolaridade............
22
Tabela 9- Distribuição dos grupos com relação à variável Profissão................. 22
Tabela 10-
Tabela 11-
Medidas descritivas da Idade em cada grupo de estudo ...................
Relação das dermatoses do grupo controle.......................................
22
23
Tabela 12- Níveis descritivos das comparações de interesse..............................
24
Tabela 13- Medidas descritivas da variável Beck – Depressão, segundo Grupo
e Sexo ................................................................................................
24
Tabela 14- Escala Beck - Depressão - Distribuição dos indivíduos do grupo
6
Tabela 17- Escala Beck - Ansiedade - Distribuição dos indivíduos do grupo
controle quanto aos níveis de sintomas de ansiedade.......................
27
Tabela 18-
Escala Beck - Ansiedade - Distribuição dos indivíduos com vitiligo
quanto aos níveis de sintomas de ansiedade.....................................
27
Tabela 19- Medidas descritivas da variável Domínio físico (WHOQOL),
segundo Grupo e Sexo.......................................................................
29
Tabela 20-
Medidas descritivas da variável Domínio psicológico (WHOQOL),
segundo Grupo e Sexo .....................................................................
31
Tabela 21- Medidas descritivas da variável Domínio social (WHOQOL),
segundo Grupo e Sexo.......................................................................
33
Tabela 22- Medidas descritivas da variável Domínio ambiental (WHOQOL),
segundo Grupo e Sexo ......................................................................
35
7
Resumo
Objetivo: o vitiligo é doença comum de etiologia desconhecida, crônica, capaz de
determinar grave desfiguração, podendo afetar significantemente a qualidade de vida
dos pacientes. O presente estudo foi realizado com objetivo de pesquisar aspectos
psicossociais em uma população de indivíduos com vitiligo, com ênfase em sintomas
de depressão e ansiedade e avaliação da qualidade de vida, baseados em inventários
de investigação, avaliando o impacto social da doença sobre o indivíduo.
Métodos: foram selecionados 60 voluntários, de ambos os sexos, com idades entre 18
e 40 anos, sendo o primeiro grupo composto de 30 indivíduos sem vitiligo (grupo
controle) e o segundo grupo composto de 30 indivíduos com vitiligo, em tratamento nos
ambulatórios do Departamento de Dermatologia da Escola Paulista de Medicina –
Universidade Federal de São Paulo. Os voluntários foram submetidos aos Inventários
Beck de ansiedade e depressão e Inventário de Qualidade de Vida da Organização
Mundial da Saúde (WHOQOL – bref). Foram comparados os níveis de sintomas de
depressão e ansiedade e parâmetros de qualidade de vida entre os dois grupos.
Resultados: o grupo de indivíduos com vitiligo apresentou maiores escores médios de
sintomas de depressão e ansiedade e menores escores médios dos Domínios Físico,
Psicológico e Social (WHOQOL), quando comparados com o grupo controle.
Conclusões: o vitiligo pode produzir impacto social significativo na vida dos indivíduos
que o apresentam, justificando a instituição de uma política de abordagem
mutidisciplinar visando melhora dos padrões de qualidade de vida. Estudos adicionais
devem ser estimulados para aperfeiçoar a compreensão dos aspectos psicossociais
envolvidos.
8
1 INTRODUÇÃO
O vitiligo é doença auto-imune
(1)
crônica, de causa desconhecida, que se
apresenta como máculas resultantes da perda progressiva da pigmentação cutânea.
Tais máculas localizam-se em quaisquer pontos da superfície da pele, sem predileção
por sexo ou raça. Quanto à idade de início, admite-se que cerca de metade dos casos
surja antes dos 20 anos
(2)
.
O vitiligo acomete cerca de 1% da população mundial
(1-2)
e em 30% dos casos há
histórico de ocorrência familiar
(3)
. Ainda que não comprometa a vida, essa afecção
exerce considerável influência sobre o bem-estar psicológico dos pacientes,
promovendo perda da auto-estima, distorção da imagem corporal e deterioração da
qualidade de vida
(4)
.
A patogenia não é de todo conhecida. As teorias atuais buscam explicar a doença
e, até o presente, as causas e os mecanismos envolvidos não estão inteiramente
esclarecidos.
São apresentadas as seguintes teorias:
a) teoria genética: a história familiar é positiva em cerca de um terço dos casos e
foram descritas ocorrências em gêmeos homozigóticos. O padrão de herança
seria autossômico dominante, de natureza poligênica, com penetrância e
expressão variáveis
(5)
;
b) teoria auto-imune: leva em conta alterações do sistema imunológico que
resultam em destruição dos melanócitos. Essa proposição é sustentada pela
observação freqüente de vitiligo na vigência de outras doenças autoimunes
(tireoidopatias, diabetes insulino-dependente, anemia perniciosa, doença de
Addison, alopecia areata, esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico), na
resposta ao tratamento com imunossupressores e na presença de anticorpos
específicos contra antígenos da superfície dos melanócitos
(6)
;
c) teoria citotóxica: tem como base a evidência in vitro de que metabólitos
liberados durante a síntese e degradação da melanina podem ser tóxicos para
os melanócitos
(7)
;
9
d) teoria dos radicais livres: sugere que a destruição dos melanócitos seria
resultado da liberação excessiva de radicais livres (em particular peróxido de
hidrogênio)
(8-9)
, eventualmente com níveis reduzidos de catalase
(10)
, durante o
processo de síntese e degradação da melanina ou em outras reações
químicas orgânicas;
e) teoria neural: sugere que mediadores químicos liberados em algumas
terminações nervosas poderiam ser tóxicos para os melanócitos. Essa teoria
também se apóia na ocorrência das formas segmentares de vitiligo
(11)
e na
associação com estresse psíquico e distúrbios neurológicos
(12-13)
.
f) teoria convergente: propõe a combinação das teorias anteriores
(14)
.
Assim, o vitiligo não deveria ser interpretado como doença per se, mas sim como
sinal ou parte de condições de origens diversas, a maioria delas desconhecida, que
apresentam em comum a destruição ou inativação dos melanócitos.
Vários estudos têm demonstrado que o vitiligo é uma doença que pode causar
grande impacto na vida dos indivíduos, em diferentes áreas. Algumas das
características marcantes observadas foram: baixos índices em inventários de auto-
estima, sentimento de estigmatização e preconceito. Outras manifestações foram:
alterações do sono e de hábitos alimentares, estresse, depressão, interferência nas
relações sexuais e sentimento de discriminação social.
As reações variam de indivíduo para indivíduo e a doença gera grande
necessidade de informação. Fatores psicossociais ou estressores parecem
desencadear ou modificar a evolução de algumas dermatoses, o que sugere que o
conhecimento desses fatores seja fundamental para melhorar a abordagem e
acompanhamento dos pacientes.
Pesquisas realizadas até o presente justificam o estudo aprofundado dos fatores
psicossociais relacionados ao vitiligo e dos recursos para avaliar o impacto dessa
dermatose no nosso meio.
O tratamento do vitiligo é difícil e, não raro, insatisfatório e, como doença crônica
de difícil manuseio, requer o domínio de aspectos que transcendem a mera utilização
dos recursos terapêuticos convencionais. Assim, o domínio dos fatores psicossociais
associados interessa aos profissionais comprometidos com o acompanhamento dos
10
pacientes e com a busca de resultados terapêuticos mais eficazes, melhor prognóstico
e, principalmente, melhor qualidade de vida.
1.1 Objetivos
1. Avaliar sintomas de depressão e ansiedade e parâmetros de qualidade de vida em
uma população de indivíduos com vitiligo e
2. Verificar possíveis diferenças entre os gêneros em indivíduos com vitiligo quanto aos
sintomas de depressão e ansiedade e a parâmetros de qualidade de vida.
11
2 REVISÃO DA LITERATURA
O vitiligo pode exercer profundo impacto na vida dos pacientes. Panconesi et
al.
(15)
(1983) observaram que a percepção de uma alteração da pele como
deficiência tem repercussão somatopsíquica que varia entre os indivíduos e
depende do tipo de dermatose. Suas experiências ainda não permitiam a
classificação do vitiligo como doença psicossomática, mas sugeriam abordagem
multidisciplinar.
Os danos psicossociais provocados pelo vitiligo também preocupavam outros
autores
(16)
e o interesse nos aspectos psíquicos e sociais de várias doenças de pele
foi aumentando a cada dia.
Em 1986, Porter et al.
(17)
observaram que indivíduos com vitiligo apresentavam
menores índices em inventários de auto-estima quando comparados com um grupo
controle. O estudo sugere, também, que outras dermatoses com alterações de
coloração produzem padrões similares de desajuste social. Porém, quando
comparados com indivíduos com psoríase demonstraram melhor ajuste social e
menor sentimento de discriminação.
Em estudo realizado com questionários enviados a 237 pacientes em
tratamento de vitiligo, Porter et al.
(18)
(1987) concluíram que 67% manifestavam
preocupação com sua doença. A disseminação das manchas era preocupação de
41% deles. A possibilidade dos filhos herdarem a doença, a estigmatização e o
surgimento de novos tratamentos eram preocupações adicionais. Mais da metade
12
dos pacientes sentiam-se observados pelos circunstantes, 20% já haviam sido
vítimas de comportamentos hostis por parte de estranhos, 23% consideravam que o
vitiligo interferia na relação com o sexo oposto e 8% relatavam discriminação no
ambiente de trabalho, em função da doença. O estresse foi constatado em 32% dos
pacientes, 44% tentavam encobrir as manchas com cosméticos e 51% usavam
roupas especiais para dissimular as manchas (chapéus, luvas, mangas compridas).
Cerca de 7% dos entrevistados referiram depressão grave, três pacientes chegaram
a considerar a hipótese de suicídio e 32% afirmaram embaraço ao lidar com a
doença na vida cotidiana. Os autores concluíram que o vitiligo cria grande
necessidade de informação e constataram que 90% dos indivíduos referiam que a
família lhes dava suporte emocional. Porém, o aprofundamento da investigação
revelou que o sentimento dos pacientes era de que as famílias estivessem mais
preocupadas, de fato, com o efeito do vitiligo sobre elas próprias (contágio,
hereditariedade). Além disso, os pacientes comentaram o fato de muitos médicos
não darem o devido valor à doença ao considerá-la “apenas um problema estético”.
Os autores concluíram que a psicoterapia seria de grande auxílio para atenuar um
problema capaz de exercer profundo efeito na vida desses indivíduos.
Ao estudar a influência do vitiligo sobre as relações sexuais dos pacientes,
Porter et al.
(19)
(1990) avaliaram 158 pacientes por meio de questionários. Os
indivíduos mais afetados tinham baixa auto-estima e eram, predominantemente, do
sexo masculino. Embora a discriminação tenha sido reconhecida como a origem dos
problemas, muitos pacientes atribuíram o estresse dos encontros sexuais à própria
ansiedade. Os autores concluíram que os dermatologistas deveriam estar
especialmente atentos aos efeitos desfigurantes da doença e à questão da auto-
estima dos pacientes.
13
Estudando um grupo de 117 indivíduos com vitiligo, Salzer e Schallreuter
(20)
(1995) observaram níveis elevados de noradrenalina no plasma dos pacientes,
quando comparados com grupo controle. Não foi observado nenhum padrão
específico de personalidade. Dois terços dos pacientes associaram a doença a
fatores físicos, psíquicos, ambientais ou hormonais e um terço deles não se
lembrava de um evento específico desencadeante. Os resultados desse estudo
sugeriram possível ligação entre estresse e susceptibilidade genética no
desencadeamento ou progressão do vitiligo.
O fator estresse, conforme Kent e Al’Abadie
(21)
(1996), pode exercer importante
papel no desencadeamento ou evolução da doença, porém a relação entre esse
fator e o vitiligo ainda não está completamente elucidada.
Em outro estudo de Kent e Abadie
(22)
(1996), 614 membros da Sociedade de
Vitiligo do Reino Unido responderam a um questionário combinado de métodos
qualitativos e quantitativos. Quando instados a indicar se a doença teria afetado
suas vidas durante as três semanas anteriores, 59% descreveram pelo menos um
incidente relevante, geralmente relacionado à baixa auto-estima e sentimento de
estigmatização. As dificuldades mais mencionadas foram: escolha das roupas,
necessidade de proteção solar, necessidade de evitar atividades que resultassem
em exposição das manchas, preconceito, fatores emocionais (sentimentos de raiva
ou frustração geralmente ligados à rejeição), desconforto de explicar a natureza da
doença a terceiros, temor dos filhos serem afetados pela doença. Os autores
salientaram que nos casos de doença crônica de difícil tratamento, como o vitiligo, é
importante reconhecer e saber lidar com as conseqüências psicossociais. Com base
em estudos anteriores, os autores observaram que, dada a relação entre estresse e
exacerbação do vitiligo, intervenções psicoterapêuticas, tais como técnicas de
14
relaxamento, podem ser de grande utilidade. Sugeriram, também, que assertividade
e autoconfiança são cruciais e que, quando preparadas para ajustarem-se à
realidade de sua desfiguração, as pessoas são mais hábeis para formar novos
relacionamentos e lidar com preconceitos.
O impacto do estresse sobre o desencadeamento do vitiligo foi estudado por
Papadopoulos et al.
(23)
(1998), em um grupo de 73 pacientes, na Inglaterra. O
objetivo era estabelecer se os indivíduos com vitiligo vivenciavam eventos
estressantes em proporção significavelmente maior no ano anterior ao surgimento
da doença, em comparação com grupo controle. Os resultados indicaram que a
perda de um parente ou amigo próximo eram fatores desencadeantes relevantes.
Outros eventos relatados foram: alterações do sono, alterações de hábitos de
alimentação e disfunções sexuais que poderiam ser associadas a estados
depressivos. Também foi relatada ocorrência de doenças na família e mudanças de
residência. O artigo discorre sobre estudos que sugerem que indivíduos com vitiligo
apresentam predisposição genética e que eventos estressantes poderiam
desencadear o quadro. Os resultados desse estudo dão suporte à teoria do papel
significativo do estado emocional no desencadeamento da doença em pessoas
predispostas.
Estudos diversos foram invocados por Papadopoulos
(24)
(1999) para
demonstrar o quanto as doenças da pele podem afetar o bem-estar psicossocial do
indivíduo e o quanto o dano psicossocial, por sua vez, influi sobre as doenças de
pele. A abordagem psicoterapêutica pode melhorar a imagem corporal, a auto-
estima e a qualidade de vida de indivíduos com vitiligo, bem como contribuir
positivamente para a evolução da doença. Há evidências de efeitos benéficos
quando os pacientes são auxiliados na convivência com a doença, utilizando
15
técnicas que permitem desenvolver habilidades sociais, confrontar dificuldades,
melhorar a assertividade, auto confiança e auto-estima. O autor sugeriu que a
terapia cognitiva pudesse ser útil, uma vez que foram observados resultados
satisfatórios em pacientes com vitiligo (o grupo de pacientes submetidos a essa
forma de terapia apresentou melhores índices de repigmentação das lesões). O
autor observou ainda que a maioria das doenças de pele são acompanhadas de
algum desconforto local, o que torna difícil estudar a relação entre as doenças e a
qualidade de vida e a auto-estima. Também seria difícil distinguir os efeitos relativos
às mudanças fisiológicas e os efeitos relacionados à questão estética. O vitiligo
seria, pois, uma doença que possibilita examinar mais especificamente os efeitos
das alterações inestéticas na vida dos indivíduos.
Estudos em psiconeuroimunologia demonstram interação permanente entre
corpo e mente. Azambuja
(25)
(2000), refere-se à chamada dermatologia integrativa
como a psiconeuroimunologia aplicada a: 1) dar atenção aos aspectos físicos,
mental e emocional do indivíduo; 2) utilizar recursos complementares para reduzir o
estresse e aumentar a eficiência dos tratamentos.
A pele seria parte de um grande sistema integrado, atuando como órgão de
imunovigilância avançado por intermédio dos queratinócitos, células de Langerhans,
células de Merkel, linfócitos residentes e células endoteliais do plexo capilar,
produzindo seus próprios mensageiros químicos e recebendo informações do sistema
nervoso central pelas terminações nervosas. Assim, por meio da pele seria possível
influenciar processos internos, psíquico e emocionais
25
.
As relações entre o sistema imunológico, o estresse e a pele foram estudadas por
Tausk
26
(2001). Fatores psicossociais ou respostas anormais a agentes estressores
poderiam modificar a evolução de algumas dermatoses. Um possível mecanismo para
explicar o efeito do estresse na evolução dessas doenças seria a alteração na
permeabilidade da barreira cutânea em doenças como psoríase e dermatite atópica.
Estudos em animais demonstraram que alterações da função de barreira após o evento
16
estressante coincide com a secreção de cortisona, fenômeno capaz de reversão com a
administração de ansiolíticos, sedativos ou antagonistas de receptores de
glicocorticóides.
Em artigo de revisão, Parsad et al.
27
(2003) afirmaram que o vitiligo é doença que
causa profundo impacto sobre a qualidade de vida dos indivíduos e que muitos deles
vivem em estado de estresse crônico, sentindo-se estigmatizados por sua condição.
Destacam ainda que a sociedade trata indivíduos com vitiligo do mesmo modo como
trata qualquer “diferente”. Consideram que, como doença que afeta intensamente a
vida cotidiana, dermatologistas deveriam recorrer a todos os meios terapêuticos
disponíveis, enfatizando a necessidade de um bom relacionamento médico-paciente
para melhor aderência ao tratamento.
Firooz et al.
28
(2004) enviaram questionário a oitenta pacientes de vitiligo de uma
clínica de Teerã, com 25 questões relativas a fatores desencadeantes, conseqüências
e controle da doença. O estresse foi considerado fator desencadeante pelos pacientes
em 62,5%, enquanto fatores genéticos foram atribuídos como causa da doença por
31,3%. Metade dos pacientes acreditava que a doença tinha grandes conseqüências
em suas vidas e que seria, ainda, um problema permanente. Os tratamentos foram
considerados bem sucedidos por 60% dos pacientes.
Um estudo avaliando os efeitos do vitiligo e da psoríase sobre um grupo de
homens e mulheres com vitiligo foi realizado por Ongenae et al.
29
(2005), na Bélgica.
Os autores concluíram que o vitiligo tem impacto semelhante ao da psoríase na vida
das mulheres. Além do gênero, outro fator associado ao maior impacto foi a gravidade
subjetiva da doença; os autores concluíram que o tratamento para reduzir a gravidade
subjetiva pode ser importante para melhoria da qualidade de vida.
Com aplicação de um questionário para dimensionar a qualidade de vida
(Dermatology Life Quality Index), Ongenae et al.
30
(2005) tentaram analisar o benefício
da camuflagem em indivíduos com vitiligo, demonstrando que seu uso pode ser eficaz.
Demonstraram, ainda, que a extensão e localização das lesões (face e nuca) dificultam
a convivência com a doença.
Estudo realizado por Borimnejad et al.
31
(2006) revelou que mulheres com vitiligo
têm maior dificuldade para conviver com a doença em relação aos homens. Os autores
demonstraram que a extensão e localização das lesões são elementos que
comprometem significativamente a qualidade de vida, em ambos os sexos.
17
3 MÉTODOS
3.1 Sujeitos da pesquisa
A amostra foi dividida em dois grupos, o primeiro denominado grupo controle,
sem vitiligo, em tratamento de outras dermatoses e o segundo, composto de
indivíduos com vitiligo, em tratamento no ambulatório de dermatologia da Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP). Foram incluídos indivíduos na faixa etária de 18 a
18
O Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory, BDI) fornece a
medida de níveis de sintomas de depressão e foi um dos primeiros recursos
dimensionais desse tipo. Originalmente criado por Beck e colaboradores em 1961, foi
sendo aperfeiçoado a ponto de revelar-se útil aos pacientes psiquiátricos e para a
população geral.Trata-se de escala de auto-relato, com 21 itens, cada um com quatro
alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade de depressão, com
escores de 0 a 3. O escore total, resultado da soma dos escores individuais dos itens
(escore máximo de 63), permite a classificação em níveis de intensidade de estado de
depressão, conforme tabela abaixo.
Tabela 1 - Classificação da intensidade de estado de depressão, com base nos
escores do Inventário Beck de Depressão, conforme normas da versão em
Português
Nível Escore
Mínimo 0 - 11
Leve 12 - 19
Moderado 20 - 35
Grave 36 - 63
Fonte:
Cunha, JA
(3)
O Inventário de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI) foi criado por
Beck, Epstein, Brown e Steer, em 1988. Com o objetivo de dimensionar os níveis de
estado de ansiedade, esse recurso foi construído com base em vários instrumentos de
auto-relato, dos quais foram selecionados 21 itens. Estes descrevem sintomas de
ansiedade que devem ser avaliados pelo sujeito, em escala de quatro pontos (0 a 3)
que refletem níveis de gravidade crescente. O escore total (máximo de 63) permite a
classificação em níveis de intensidade de estado de ansiedade, conforme a tabela
abaixo.
19
Tabela 2 - Classificação da intensidade de estado de ansiedade, com base nos
escores do Inventário Beck de Ansiedade, conforme normas da versão em
Português
Nível Escore
Mínimo 0 - 11
Leve 11 - 19
Moderado 20 - 30
Grave 31 - 63
Fonte:
Cunha, JÁ
(3)
O Inventário de qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL)
foi construído baseado em alguns aspectos fundamentais como subjetividade e
multidimensionalidade, bem como dimensões positivas e negativas no contexto da
vida. Divide-se em domínios, sendo: 1) Domínio físico: questões relacionadas à dor e
desconforto, energia e fadiga, sono e repouso; 2) Domínio psicológico: considerações
sobre pensamentos positivos e negativos, questões relacionadas ao aprendizado,
memória, concentração, auto-estima e imagem corporal; 3) Domínio social: avalia as
relações sociais, suporte (apoio) social e atividade sexual; 4) Domínio ambiental:
relacionado à segurança física e proteção, recursos financeiros, oportunidades de
adquirir novas informações e habilidades, recreação e lazer, ambiente físico (poluição,
ruídos, trânsito, clima, transporte). É constituído de um questionário com vinte e seis
questões.
20
4 RESULTADOS
4.1 Sobre a análise estatística dos dados
A análise estatística dos dados dividiu-se em duas partes. Na primeira, procedeu-
se à comparação entre os grupos de pacientes com relação às variáveis: Sexo, Idade,
Raça, Escolaridade, Profissão e Estado civil. Em seguida, os grupos foram comparados
(considerando-se o sexo dos pacientes) quanto aos escores de sintomas de Depressão
e Ansiedade e parâmetros de Qualidade de vida.
4.2 Da primeira comparação
Os grupos foram comparados com relação à Idade com o uso do teste t de
Student para amostras não-relacionadas. Não se verificou diferença entre os grupos.
Para as demais variáveis, empregou-se o teste exato de Fisher e nenhuma diferença
foi detectada.
4.2.1 Comparação entre os grupos quanto às variáveis de controle
Tabela 3 - Resultados da comparação entre os grupos com relação às variáveis
de controle
Variável Nível descritivo
Sexo 0,999
Raça 0,612
Estado civil 0,999
Escolaridade 0,905
Profissão 0,959
Idade 0,912
21
Tabela 4 - Medidas descritivas da Idade de início do vitiligo e do tempo de
evolução da doença
Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Idade de início do vitiligo 16,5 9,4 3,0 39,0
Tempo de evolução do vitiligo 12,5 9,2 1,0 33,0
Tabela 5 - Distribuição dos grupos com relação à variável Sexo
Grupo
Sexo Vitiligo Controle Total
Masculino 11 10 21
Feminino 19 20 39
Total 30 30 60
Tabela 6 - Distribuição dos grupos com relação à variável Estado civil
Grupo
Estado civil Vitiligo Controle Total
Solteiro 15 15 30
Casado 14 14 28
Divorciado 1 1 2
Total 30 30 60
Tabela 7 - Distribuição dos grupos com relação à variável Raça
Grupo
Raça Vitiligo Controle Total
Branca 27 29 56
Negra 1 0 1
Parda 2 1 3
Total 30 30 60
22
Tabela 8 - Distribuição dos grupos com relação à variável Escolaridade
Grupo
Escolaridade Vitiligo Controle Total
Primeiro grau 8 9 17
Segundo grau 8 10 18
Superior incompleto 10 8 18
Superior completo 4 3 7
Total 30 30 60
Tabela 9 - Distribuição dos grupos com relação à variável Profissão
Grupo
Profissão Vitiligo Controle Total
Do lar 4 5 9
Profissional liberal 2 2 4
Comércio 7 5 12
Estudante 6 5 11
Prestação de serviços 11 13 24
Total 30 30 60
Tabela 10 - Medidas descritivas da Idade em cada grupo de estudo
Grupo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Controle 29,2 6,6 18,0 40,0
Vitiligo 29,0 7,2 18,0 40,0
Total 29,1 6,9 18,0 40,0
23
Tabela 11- Relação de dermatoses do grupo controle
Doenças Número de indivíduos
Acne 6
Alopécia 3
Dermatite de contato 6
Disidrose 3
Dermatite seborreica 2
Micose superficial 4
Nevo melanocítico 2
Tumor benigno de pele 3
Verrugas virais 1
Total 30
4.3 Da segunda comparação
Os grupos foram comparados, considerando-se o sexo dos pacientes com relação
aos escores médios de sintomas de Depressão e Ansiedade e parâmetros de
Qualidade de vida. Para tanto, foi utilizado o modelo de análise de variância com dois
fatores fixos. Pelos resultados obtidos (Tabela 9) podemos observar que:
a) os grupos Vitiligo e Controle diferem, independentemente do sexo, com
relação aos escores médios de Depressão, Ansiedade, Domínio Físico,
Domínio Psicológico e Domínio Social;
b) homens e mulheres diferem, em ambos os grupos, com relação aos escores
médios de Ansiedade, Domínio Físico e Domínio Psicológico.
24
4.3.1 Comparação entre os grupos quanto a sintomas de Depressão e Ansiedade
e parâmetros de Qualidade de vida
Tabela 12 - Níveis descritivos das comparações de interesse
Vitiligo
x
Controle
Homens
x
Mulheres
Interação
Depressão 0,010 0,068 0,572
Beck
Ansiedade 0,001 0,001 0,232
Domínio Físico 0,003 0,004 0,660
Domínio Psicológico 0,003 0,021 0,990
Domínio Social 0,016 0,148 0,740
WHOQOL
Domínio Ambiental 0,127 0,056 0,559
Tabela 13 - Medidas descritivas da variável Beck - Depressão, segundo Grupo e
Sexo
Grupo Sexo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Controle Masculino 4,80
5,98
0,00
17,00
Feminino 7,95
8,67
0,00
39,00
Total 6,90
7,91
0,00
39,00
Vitiligo Masculino 9,36
6,68
1,00
23,00
Feminino 15,32
11,66
0,00
36,00
Total 13,13
10,40
0,00
36,00
Tabela 14 - Escala Beck - Depressão - Distribuição dos indivíduos do grupo
controle quanto aos níveis de estado de depressão
Masculino Feminino
Nível Percentual Nível Percentual
Mínimo 80% Mínimo 75%
Leve 20% Leve 20%
Moderado 0% Moderado 0%
Grave 0% Grave 5%
25
Tabela 15 - Escala Beck - Depressão - Distribuição dos indivíduos com vitiligo
quanto aos níveis de estado de depressão
Masculino Feminino
Nível Percentual Nível Percentual
Mínimo 63,7% Mínimo 42,2%
Leve 27,3% Leve 26,3%
Moderado 9,0% Moderado 26,3%
Grave 0% Grave 5,2%
Controle
Vitiligo
0
2
4
6
8
10
12
14
Figura 1 – Escores médios de sintomas de depressão segundo o grupo.
26
Controle
Masculino
Vitiligo
Masculino
Controle
Feminino
Vitiligo
Feminino
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Figura 2 – Escores médios de sintomas de depressão segundo o grupo e sexo.
Figura 3 - Distribuição dos escores Beck – Depressão, segundo grupo e sexo.
27
Tabela 16 - Medidas descritivas da variável Beck – Ansiedade, segundo Grupo e
Sexo
Grupo Sexo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Controle Masculino 2,40 2,63 0,00 7,00
Feminino 8,50 8,49 0,00 31,00
Total 6,47 7,61 0,00 31,00
Vitiligo Masculino 16,00 9,91 2,00 35,00
Feminino 27,68 9,62 5,00 41,00
Total 23,40 11,14 2,00 41,00
Tabela 17 - Escala Beck - Ansiedade - Distribuição dos indivíduos do grupo
controle quanto aos níveis de estado de ansiedade
Masculino Feminino
Nível Percentual Nível Percentual
Mínimo 100% Mínimo 70%
Leve 0% Leve 20%
Moderado 0% Moderado 5%
Grave 0% Grave 5%
Tabela 18 - Escala Beck - Ansiedade - Distribuição dos indivíduos com vitiligo
quanto aos níveis de estado de ansiedade
Masculino Feminino
Nível Percentual Nível Percentual
Mínimo 27,2% Mínimo 5,2%
Leve 36,4% Leve 21%
Moderado 36,4% Moderado 47,4%
Grave 0% Grave 26,4%
28
Controle
Vitiligo
0
5
10
15
20
25
Figura 4 – Escores médios de sintomas de Ansiedade segundo o grupo.
Controle
Masculino
Vitiligo
Masculino
Controle
Feminino
Vitiligo
Feminino
0
5
10
15
20
25
30
Figura 5 – Escores médios de sintomas de Ansiedade segundo o grupo e sexo.
29
Figura 6 - Distribuição dos escores Beck – Ansiedade, segundo grupo e sexo.
Tabela 19 - Medidas descritivas da variável Domínio Físico (WHOQOL), segundo
Grupo e Sexo
Grupo Sexo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Controle Masculino 87,14 7,38 75,00 96,43
Feminino 71,96 20,05 28,57 100,00
Total 77,02 18,25 28,57 100,00
Vitiligo Masculino 71,10 11,57 53,57 92,86
Feminino 59,77 16,57 35,71 89,29
Total 63,93 15,73 35,71 92,86
30
Controle
Vitiligo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 7 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Físico segundo o grupo.
Controle
Masculino
Vitiligo
Masculino
Controle
Feminino
Vitiligo
Feminino
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Figura 8 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Físico, segundo o grupo e sexo
31
Figura 9 - Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio Físico segundo grupo e sexo.
Tabela 20 - Medidas descritivas da variável Domínio Psicológico (WHOQOL),
segundo Grupo e Sexo
Grupo Sexo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Controle Masculino 79,58 11,86 62,50 91,67
Feminino 68,54 18,11 29,17 95,83
Total 72,22 16,93 29,17 95,83
Vitiligo Masculino 65,53 14,56 45,83 87,50
Feminino 54,61 19,24 12,50 75,00
Total 58,61 18,21 12,50 87,50
32
Controle
Vitiligo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 10 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Psicológico segundo o grupo.
Controle
Masculino
Vitiligo
Masculino
Controle
Feminino
Vitiligo
Feminino
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 11 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Psicológico segundo o grupo e sexo.
33
Figura 12 - Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio Psicológico, segundo grupo e sexo.
Tabela 21 - Medidas descritivas da variável Domínio Social (WHOQOL), segundo
Grupo e Sexo
Grupo Sexo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Controle Masculino 79,17 15,34 41,67 100,00
Feminino 73,33 18,06 41,67 100,00
Total 75,28 17,16 41,67 100,00
Vitiligo Masculino 68,94 14,95 50,00 91,67
Feminino 59,65 23,45 16,67 100,00
Total 63,06 20,95 16,67 100,00
34
Controle
Vitiligo
56
58
60
62
64
66
68
70
72
74
76
Figura 13 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Social segundo o grupo.
Controle
Masculino
Vitiligo
Masculino
Controle
Feminino
Vitiligo
Feminino
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Figura 14 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Social segundo o grupo e sexo
35
Figura 15 - Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio Social, segundo grupo e sexo.
Tabela 22 - Medidas descritivas da variável Domínio Ambiental (WHOQOL),
segundo Grupo e Sexo
Grupo Sexo Média Desvio-padrão Mínimo Máximo
Controle Masculino 60,63 11,71 46,88 78,13
Feminino 55,00 17,92 15,63 87,50
Total 56,88 16,13 15,63 87,50
Vitiligo Masculino 57,39 14,54 40,63 87,50
Feminino 46,88 14,51 28,13 71,88
Total 50,73 15,17 28,13 87,50
36
Controle
Vitiligo
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Figura 16 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Ambiental segundo o grupo.
Controle
Masculino
Vitiligo
Masculino
Controle
Feminino
Vitiligo
Feminino
0
10
20
30
40
50
60
70
Figura 17 – WHOQOL – Escores médios do Domínio Ambiental segundo o grupo e sexo.
37
Figura 18 - Distribuição dos escores WHOQOL – Domínio Ambiental, segundo grupo e sexo.
38
5 DISCUSSÃO
O vitiligo pode comprometer a qualidade de vida afetando a auto-estima e
promovendo estresse, sentimentos de estigmatização e discriminação. O presente
estudo, visando avaliar os níveis de sintomas de depressão e ansiedade e os
parâmetros de qualidade de vida, revela que o grupo de vitiligo apresenta maiores
suscetibilidade emocional e prejuízo da qualidade de vida que o grupo controle.
Os inventários revelam que os indivíduos com vitiligo apresentam mais
freqüentemente, em relação aos controles, sinais de desânimo quanto às perspectivas
futuras, sensação de fracasso e decepção, menos sentimentos de prazer nas
atividades cotidianas, diminuição da auto-estima, maior irritabilidade e sensível perda
de interesse pelo convívio com outras pessoas. É permitido supor também que
indivíduos com vitiligo possam ter menor poder de impor suas idéias no seu ambiente
social, menor capacidade na tomada de decisões e maiores dificuldades na resolução
de seus problemas cotidianos.
O Inventário de Ansiedade revelou considerável diferença entre os grupos com e
sem vitiligo, com níveis de sintomas de ansiedade maiores entre os indivíduos com
vitiligo. Entre eles foram freqüentes as queixas de palpitações, tremores, medo de
perder o controle, sudorese, sensação de calor e “medo de que aconteça o pior”.
É lícito presumir, portanto, que esses indivíduos devam apresentar constante
estado de ansiedade e tenham menor capacidade de relaxamento e concentração. É
possível que, em vista dessas características, apresentem também dificuldades de
organização em setores importantes de suas vidas, demandando maiores tempo e
esforço na realização de atividades cotidianas, profissionais e de subsistência.
O presente estudo sugere que a abordagem multidisciplinar, envolvendo
profissionais de psicologia, pode favorecer a redução dos níveis de sintomas de
ansiedade, resultando em melhoria do desempenho individual.
Vale questionar se os indivíduos com níveis mais elevados de sintomas de
ansiedade e depressão também não seriam mais suscetíveis às doenças
psicossomáticas e dependentes de imunorregulação, incluindo o próprio vitiligo, e se
39
tais sintomas não são (também) fatores desencadeantes de vitiligo em indivíduos
predispostos. Estudos ulteriores são necessários para melhorar o entendimento desses
e de outros aspectos da patogênese do vitiligo.
O inventário utilizado para avaliação de qualidade de vida (WHOQOL) caracteriza-
se por sua subjetividade e multidimensionalidade. Por meio desse inventário podem ser
avaliados parâmetros diversos de qualidade de vida, classificando-os em domínios
físico, psicológico, social e ambiental.
No presente estudo observou-se que o grupo de vitiligo apresentava menores
índices relacionados a esses parâmetros. No domínio físico o grupo de vitiligo
manifestou com mais freqüência queixas de fadiga e dificuldades de sono e repouso.
No domínio psicológico apresentava maiores dificuldades de aprendizado, memória e
concentração. Aparentemente, a suscetibilidade desse grupo foi maior quanto ao
comprometimento da imagem corporal, com predominância de pensamentos negativos
e baixa auto-estima. Os resultados sugerem que os indivíduos com vitiligo podem
apresentar consideráveis dificuldades de convívio com a doença.
No domínio social, os resultados sugerem desajuste nas relações interpessoais,
inclusive comprometimento negativo da atividade sexual e grau de insatisfação em
relação a vários aspectos de suas vidas.
No domínio ambiental as diferenças não foram estatisticamente significantes,
ainda que fossem observadas dificuldades relativas de desempenho individual. As
questões relativas ao domínio ambiental pareceram afetar igualmente indivíduos dos
dois grupos, independentemente das doenças associadas. Isso se explica,
possivelmente, pelo fato desse domínio relacionar-se à qualidade de vida ligada aos
recursos financeiros, segurança física, proteção e ambiente físico (poluição, trânsito,
clima, transporte). Não seriam esperadas, pois, diferenças significativas, uma vez que
os dados demográficos dos dois grupos foram homogêneos.
Chama atenção o fato das mulheres de ambos os grupos apresentarem maiores
escores médios de sintomas de ansiedade e depressão e menores escores médios em
todos os domínios da avaliação da qualidade de vida. Esses dados concordam com a
literatura e são, possivelmente, associados às pressões sociais, exigências relativas à
aparência física, entre outras variáveis que merecem ser averiguadas.
Do presente estudo pode-se inferir que os métodos de avaliação dos níveis de
ansiedade e depressão (Inventários de Beck) e qualidade de vida (WHOQOL) são
40
sumamente úteis, de fácil aplicação e podem ser empregados por profissionais
qualificados na rotina de atendimento dos indivíduos com vitiligo.
O impacto social produzido pelo vitiligo justifica a abordagem multidisciplinar
voltada para a redução dos níveis de estado de ansiedade e melhora da qualidade de
vida. Estudos prospectivos são desejáveis, no sentido de averiguar a possível
interferência dessa abordagem na adesão aos tratamentos convencionais, na evolução
e no prognóstico da doença.
41
6 CONCLUSÕES
Utilizando os Inventários Beck de Depressão e Ansiedade e o questionário de
qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde, foram comparados dois grupos
homogêneos, sendo um grupo controle e um grupo de indivíduos com vitiligo. Pode-se
concluir que:
- Os grupos revelaram diferenças, independentes do gênero, com relação aos
escores médios de sintomas de Depressão (p=0,010) e Ansiedade (p=0,001),
Domínio Físico (p=0,003), Domínio Psicológico (p=0,003) e Domínio Social
(p=0,016). O grupo de indivíduos com vitiligo apresentou escores médios maiores
de sintomas de depressão e ansiedade e escores médios menores do Domínio
Físico, Domínio Psicológico e Domínio Social, indicando um maior
comprometimento da qualidade de vida nesse grupo;
- Homens e mulheres diferem, em ambos os grupos, com relação aos escores
médios de Ansiedade, Domínio Físico e Domínio Psicológico;
- As mulheres, em ambos os grupos, apresentaram escores médios maiores de
sintomas de ansiedade e depressão e escores médios menores dos Domínios
Físico, Domínio Psicológico, Domínio Social e Domínio ambiental, em relação aos
homens.
42
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46
8 ABSTRACT
Purpose: vitiligo is a common chronic disease with an unknown etiology which can
cause severe disfigurement and may significantly affect patient´s quality of life. The
main purpose of this study was to evaluate psychosocial impact in a group of volunteers
presenting vitiligo, emphasizing depression, anxiety and quality of life.
Methods: inventories were given to sixty volunteers (thirty presenting vitiligo and a
control group of thirty people with no disease), aged from 18 to 40, attending a public
skin clinic (Federal University of Sao Paulo, Escola Paulista de Medicina, Sao Paulo,
Brazil). They were given the BDI (Beck Depression Inventory), the BAI (Beck Anxiety
Inventory) and the WHOQOL (World Health Organization Quality of Life). Symptoms of
depression and anxiety and parameters of quality of life were compared between both
groups.
Results: the group of volunteers presenting vitiligo disclosed higher medium scores of
symptoms of depression and anxiety and lower medium scores in physical,
psychological and social domains (WHOQOL), when compared to the control group.
Conclusions: vitiligo may significanty affect various aspects of patient´s lives,
producing considerable social impact. Multidisciplinary approach should be provided to
improve quality of life. Further researches are necessary for a better understanding of
psychosocial aspects involved in this matter.
47
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( http://www.livrosgratis.com.br )
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