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Cláudia Vieira Carnevalle
ESTUDO DE PRÁTICAS DE QUALIDADE DA GESTÃO EM SAÚDE:
O CASO DO HOSPITAL GERAL DOUTOR JOSÉ PANGELLA
DE VILA PENTEADO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, para obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva.
Área de concentração: Saúde Coletiva
Orientador: Prof. Dr. Nivaldo Carneiro Junior
São Paulo
2006
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Carnevalle, Cláudia Vieira
Estudo de práticas de gestão em saúde: o caso do Hospital “Dr.
José Pangella”./ Cláudia Vieira Carnevalle. São Paulo, 2006.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Saúde
Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientador: Nivaldo Carneiro Junior
1. Gestão de qualidade 2. Planejamento em saúde 4. Gestão em
saúde 5. Controle de qualidade 6. Avaliação de serviços de saúde
BC-FCMSCSP/64-2006
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Aos meus pais Américo e Kátia, pelo amor incondicional.
Às minhas queridas filhas Caroline e Gabriela, pela vida compartilhada.
Ao Fernando, pela paciência, carinho e companheirismo.
“Uma história é capaz de iluminar nossa relação com os outros,
de fortalecer nossa compaixão, de transformar o olhar com que
contemplamos os nossos semelhantes,
confirmando a crença de que
estamos todos juntos na tarefa de viver (...).
Uma história leva-nos a descobrir uma verdade nova,
a dar-nos uma nova perspectiva,
a ver o mundo de maneira renovada”.
R
UTH
S
TOTTER
A
PRESENTAÇÃO
O presente estudo é resultado de reflexões e percepções que me acompanharam durante o
exercício das atividades profissionais na área da Saúde Pública, na qual ingressei em 1997 como
psicóloga na clínica cirúrgica de um hospital geral. Desde então, sempre desempenhei minhas funções
pensando no contexto geral da instituição e no cenário em que ela estava inserida. Daí adveio grande
parte do meu interesse para com os processos de trabalho, planejamento e o potencial das pessoas
inseridas na instituição.
Em 1998 atuei como coordenadora de Desenvolvimento Institucional na área de Psicologia do
DSPI, Complexo Hospitalar Juquery, DIR IV, orientando programas de treinamento e a implantação
do serviço de Psicologia. No mesmo ano, ingressei na pós-graduação de Administração Hospitalar da
Universidade de Ribeirão Preto, a qual me orientou para a gestão dos serviços de saúde. No ano
seguinte assumi a diretoria de Desenvolvimento Institucional da mesma instituição, com a implantação
de programa de qualidade hospitalar envolvendo 3,8 mil funcionários.
Em 2001 assumi a diretoria técnica de Divisão de Saúde de Auditoria de Sistemas Municipais
e Projetos do Departamento Técnico de Auditoria da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo,
como responsável pela implantação da coordenação de Avaliação e Auditoria de Gestão na SES/SP e
coordenação do Programa de Capacitação Permanente direcionado a auditores estaduais e municipais
dos SUS/SP.
Em 2002 especializei-me em psicodrama pedagógico com o objetivo de conhecer melhor os
processos da relação humana, bem como a instrumentalização de técnicas para desempenhar minhas
atividades com a concepção do ser natural e espontâneo que participa e contribui na construção dos
processos de gerenciamento e gestão. No mesmo ano, na cidade de Campinas, tive a oportunidade, por
meio dos profissionais que ali encontrei, de aprender e conhecer na prática a gestão em saúde pública,
assumindo a diretoria técnica da Divisão de Planejamento, Desenvolvimento e Avaliação em Saúde da
regional de Campinas DIR II / Secretaria do Estado de São Paulo, como gestora da Divisão de
Planejamento, Avaliação e Desenvolvimento, responsável pelas áreas de Unidade de Avaliação e
Controle, Programas de Saúde, Central de Regulação, Auditoria, Assistência Farmacêutica,
Assistência Social, Núcleo de Informação, Faturamento, Ouvidoria e Núcleo de Desenvolvimento de
Recursos Humanos.
No ano de 2004 retornei a São Paulo para assumir o cargo de assistente técnica da Secretaria
de Estado da Saúde, sempre com a proposta de contribuir na formulação de políticas de saúde na área
de planejamento e avaliação, na perspectiva da gestão de qualidade e melhoria da qualidade de saúde e
com a responsabilidade pela implantação de Sistematização de Práticas Inovadoras de Gestão em
Saúde e Gestão de Planejamento e Estratégias no âmbito do DPME.
No mesmo ano, ingressei no mestrado em busca de conhecimento e do exercício da análise e
da síntese, da práxis à teoria, na perspectiva de uma saúde publica com processos institucionais que
remetem sempre para o pensamento sistêmico no fazer acontecer com pessoas comprometidas e
preparadas para uma gestão com qualidade. E é por isso que este trabalho se volta para essa
perspectiva da valorização das pessoas que realizam práticas de qualidade sem utilizar modelos
prontos como condição para obter bons resultados na gestão.
Por fim, gostaria de agradecer algumas pessoas que contribuíram diretamente para construção
deste trabalho.
A
GRADECIMENTOS
À equipe de gerentes do hospital geral Dr. José Pangella de Vila Penteado, que tornou possível a
realização desta dissertação: Dra. Cristiane, Dra. Adriana, Sueli, Carolina, Yolanda, Fátima, Terezinha
Rodrigo, Malu, Heloisa, Rosana, Cardim, Flávia, Vítor, Valquíria, Fonseca, Sonia Murad, Vanderley,
Leporaci e Luiz Antonio.
Aos colegas do mestrado profissionalizante da Santa Casa, que, em meu trajeto acadêmico, além de
contribuírem para a acumulação de conhecimento e amadurecimento profissional, demonstraram
companheirismo e afeto durante todo o nosso convívio.
A Sonia Souza Santos, pelo carinho e boa vontade ao me auxiliar com seu conhecimento técnico.
A minhas filhas maravilhosas Caroline e Gabriela, meus amados pais Américo e Kátia, queridos
irmãos André, Marcelo e Fernanda e ao meu querido companheiro Fernando, pela paciência e amor,
alimentando-me com palavras de estímulo e confiança durante todo o percurso.
L
ISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABNT – Associação Brasileira de Normas
AIH – Autorização de Internação Hospitalar
CCI – Centro de Convivência Infantil
CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CES – Conselho Estadual de Saúde
CIB – Comissão Intergestora Bipartite
CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
CIR – Comissão Intergestora Regional
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais
COREN – Conselho Regional de Enfermagem
COSEMS – Conselho de Secretários de Saúde
CQH – Controle de Qualidade Hospitalar
CRM – Conselho Regional de Medicina
CSS – Coordenadoria de Serviços de Saúde
DIR – Divisão Regional de Saúde
DTPA – Departamento Técnico de Planejamento e Avaliação
ECG – Eletrocardiograma
FAA – Ficha de Atendimento Ambulatorial
FLAH – Federação Latino-Americana de Hospitais
FPNQ – Fundação Prêmio Nacional de Qualidade
HGVP – Hospital Geral de Vila Penteado
ISO – International Standardization for Organization
JCAHO – Comissão Conjunta para a Acreditação Hospitalar e Organizações de
Saúde
LO – Lei Orgânica
NOB – Norma Operacional Básica
ONA – Organização Nacional de Acreditação
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PA – Pronto-Atendimento
PCQH – Programa de Controle de Qualidade Hospitalar
PNHAH – Política Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
PNQ – Programa Nacional de Qualidade
PQSP – Programa de Qualidade do Serviço Público
PS – Pronto-Socorro
RH – Recursos Humanos
SADT – Solicitação de Auxilio Diagnóstico Terapêutico
SES/SP – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
SESMT – Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho
SUS – Sistema Único de Saúde
TQC – Controle da Qualidade Total
USG – Ultra-sonografia
L
ISTA DE QUADROS E FIGURAS
QUADRO 1 – Descrição de indicadores hospitalares / Fonte
35
QUADRO 2 – Unidades de internação / leitos
39
QUADRO 3 – Regime jurídico existente no HGVP / Quantidade
40
QUADRO 4 – Nível de escolaridade do HGVP / Quantidade
40
QUADRO 5 – Classificação de atividade HGVP / Quantidade
41
QUADRO 6 – Atividades de humanização da assistência e das relações do
trabalho HGVP / 2006 (Saúde da Mulher)
65
QUADRO 7 – Atividades de humanização da assistência e das relações do
trabalho HGVP / 2006 (Saúde da Criança)
66
QUADRO 8 – Atividades de humanização da assistência e das relações do
trabalho HGVP / 2006 (Saúde e Acolhimento)
67
QUADRO 9 – Atividades de humanização da assistência e das relações do
trabalho HGVP / 2006 (Prevenção e Educação)
67
QUADRO 10 – Atividades de humanização da assistência e das relações do
trabalho HGVP / 2006 (Humanização no ambiente de trabalho)
68
FIGURA 1 – Dados de produção de 1991 a 2005
47
FIGURA 2 – Indicadores hospitalares (taxa de ocupação, média de
permanência e taxa de cesariana) 1997 a 2005
48
FIGURA 3 – Indicadores hospitalares (mortalidade institucional, mortalidade
geral, infecção hospitalar, taxa de rotatividade) 1997 a 2005
49
FIGURA 4 – Avaliação de satisfação do usuário (consolidado / 2005)
50
FIGURA 5 – Queixas resolvidas e pendentes / 2005
50
FIGURA 6 – Avaliação de satisfação do usuário (pronto-socorro, internação,
ambulatório), 2006
51
FIGURA 7 – Produção de atendimento SESMT 1997 a 2005
..
74
S
UMÁRIO
C
APÍTULO
1 – D
IMENSÃO QUALITATIVA NA TEORIA DA ADMINISTRAÇÃO GERAL E NO SETOR SAÚDE
1
1.1. Referencial histórico no campo da administração geral 4
1.2. Qualidade no setor saúde 8
1.3. A qualidade e as pessoas 16
C
APÍTULO
2 – O
PROCESSO DE TRABALHO
:
PESSOAS
,
EQUIPE E GERENTE NA PRODUÇÃO DAS
PRÁTICAS DE QUALIDADE
19
2.1. Qualidade e a missão gerencial 19
2.2. A diretoria: o gerente como educador para a prática de qualidade 20
2.3. A educação continuada para a qualidade 21
2.4. A construção do desenvolvimento da qualidade 22
C
APÍTULO
3 – A
VALIAÇÃO E CONTROLE DA QUALIDADE
24
3.1. O processo de avaliação dos resultados 24
3.2. Certificação de qualidade e acreditação hospitalar 25
C
APÍTULO
4 – O
BJETIVOS
29
4.1. Objetivo geral 29
4.2. Objetivos específicos 29
C
APÍTULO
5 – M
ETODOLOGIA
30
5.1. Tipo de estudo e categoria de análise 30
5.2. Seleção do caso 30
5.3. Os procedimentos da investigação 31
5.3.1 Observação participante 31
5.3.2. Entrevista 31
5.3.3. Dados secundários 33
5.4. Aspectos éticos da pesquisa 36
C
APÍTULO
6 – R
ESULTADOS E DISCUSSÃO
37
6.1. Perfil do hospital geral de Vila Penteado 37
6.1.1. Assistência técnica de planejamento em saúde 41
6.2. Organização das práticas de qualidade 43
6.2.1. Gerenciamento de controle e execução de metas 43
6.2.2. Sistema de custo 52
6.2.3. Programa de utilização de sofware livre 54
6.2.4. Comissões, comitês, colegiados, conselhos 59
6.2.4.1. Vigilância hospitalar
60
6.2.4.2. Comitê de Ética em Pesquisa
60
6.2.4.3. Comissão de Prontuário e Revisão de Óbito
61
6.2.4.4. Comissão de Ética Médica
61
6.2.4.5. Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos para Tecido
62
6.2.4.6. Comissão de Gerenciamento de Resíduos Hospitalares
62
6.2.4.7. Comissão de Tratamento de Lesão
62
6.2.4.8. Comissão de Esterilização Voluntária
63
6.2.4.9. Comitê de Estudo de Mortalidade Neonatal
63
6.2.4.10. Comitê de Mortalidade Materna
63
6.2.4.11. Comitê de Desenvolvimento Institucional (Humanização)
63
6.2.4.12. Comissão Interna de Acidente de Trabalho
68
6.2.4.13. Colegiado – Núcleo de Informação
68
6.2.4.14. Conselho Gestor
69
6.2.5. Qualidade de vida e ambiente do trabalho 70
6.2.5.1. Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho – SESMT
72
6.3. Entrevistas 75
6.3.1. Perfil dos entrevistados 76
6.3.2. Principais pontos levantados pelos gerentes nas entrevistas 77
C
APÍTULO
7 – C
ONSIDERAÇÕES FINAIS
89
R
EFERÊNCIAS
B
IBLIOGRÁFICAS
93
R
ESUMO
97
A
BSTRACT
98
A
NEXOS
99
C
APÍTULO
1
DIMENSÃO QUALITATIVA NA TEORIA DA ADMINISTRAÇÃO GERAL
E NO SETOR SAÚDE
Segundo os postulados da Constituição brasileira de 1988, a administração
pública direta e indireta deve obedecer aos princípios de legalidade, impessoalidade,
moralidade, publicidade e eficiência, tendo por referência um Estado de direitos
fundamentado na soberania na cidadania e na dignidade da pessoa humana, nos
valores sociais do trabalho e na livre-iniciativa do pluralismo político (BRASIL, 1988).
O direito à saúde expresso na Constituição incorpora esses valores, sendo
reconhecido como direito fundamental e condicionante da dignidade da pessoa
humana. A Constituição traz também dimensões objetivas da definição dos
princípios que regem a política pública de saúde. Diz o artigo 196: “A saúde é direito
do todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”
(BRASIL, 1988; p. 79).
As Leis n° 8.080/90 e n° 8.142/90 materializaram os princípios
constitucionais informadores do direito à saúde. A Lei n° 8.080, de 19/9/1990,
dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. A Lei n° 8.142, de
28/12/1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema
Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde.
Existem vários atores importantes na composição do cenário para a gestão do
Sistema Único de Saúde ligados às instâncias de decisão. Estes estão presentes em
muitas delas, tais como: no nível municipal, o Conselho Municipal de Saúde (CMS);
no nível estadual, a Comissão Intergestora Bipartite (CIB), o Conselho de Secretários
Municipais de Saúde (COSEMS), a Comissão Intergestora Regional (CIR) e o
Conselho Estadual de Saúde (CES); no nível federal, a Comissão Intergestora
2
Tripartite (CIT), o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS),
o Conselho Nacional de Secretários Municipais (CONASEMS) e o Conselho Nacional
de Saúde (CNS).
Apesar dos grandes avanços na efetivação da constituição do SUS, existe
ainda a necessidade de viabilizar os princípios do sistema com maior eficácia. Das
políticas de saúde exige-se a formulação de leis e normas operacionais como outros
aparatos legais e jurídicos que favoreçam a atuação das organizações públicas para
a efetiva operacionalização.
Além desse aparato mais sistêmico é preciso também condições para
viabilizar as ações de gestão e de gerência dos serviços locais de saúde, visando
sempre uma prestação de serviço com qualidade.
A não-garantia de um serviço de qualidade poderá contribuir para a falta de
motivação dos trabalhadores da saúde. A tendência será de não-responsabilização,
resultando no descompromisso, na ineficácia e no mau atendimento aos usuários,
comprometendo, assim, a viabilização adequada dos princípios do SUS.
Até o presente momento há 23 serviços hospitalares gerais da administração
direta da SES/SP, correspondendo a 60,5% do total de serviços hospitalares do
estado, que não possuem programas institucionalizados de qualidade, bem como
métodos de certificação e acreditação hospitalar.
Pesquisa realizada pelo Banco Mundial da Avaliação de Programas de
Melhoria de Qualidade Hospitalar apresenta como um dos principais achados a
existência de diferentes iniciativas não-governamentais – Acreditação, Controle da
Qualidade Hospitalar, Prêmio Nacional de Qualidade, busca de ISO – de aplicação
voluntária, demonstrando falta de apoio a um sistema nacional de acreditação,
absoluta ausência de bases de dados compatíveis entre diferentes hospitais
(mesmos indicadores, processos de coleta de dados comuns, confiabilidade na
informação, acessibilidade aos dados, etc.) (KISIL, 2003).
Dá-se aqui o nome de Programa de Qualidade de Gestão aos programas
que têm como objetivo garantir ao cidadão atendimento eficaz e progressivo
quanto às suas necessidades, por meio da melhoria contínua e permanente dos
serviços prestados, com redução de custos e ganhos de produtividade (SÃO
PAULO, 1995).
3
Segundo Novaes e Paganini (1992), acreditação é o procedimento de
avaliação dos recursos institucionais que tende a garantir a qualidade da assistência
por meio de padrões previamente aceitos, definindo diferentes níveis de satisfação.
No entanto, existem serviços hospitalares que não aderiram a essas
premiações, mas se constatam neles processos de trabalhos que se traduzem como
práticas de qualidade. É o caso do hospital geral Doutor José Pangella, de Vila
Penteado, sob administração direta da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, que tem atuado com práticas de qualidade nas atividades de controle de
custo hospitalar, informação e tecnologia desde 1995.
Observa-se que nesse hospital as práticas de qualidade foram construídas a
partir de processos de trabalho desenvolvidos com planejamento, não como
dispositivo para se constituir em um espaço de produção, e sim com o propósito de
estabelecer contratos e compromissos assentados em prioridades, definidas em
função de diretrizes.
Segundo Onocko (2003), a função do planejamento é fazer a mediação entre
o objetivo do trabalho em saúde – as finalidades – e o reconhecimento – intervenção
sobre a subjetividade dos grupos que estão em ação. Retoma-se, dessa maneira, a
idéia de planejamento como mediação, não mais como tecnologia.
Na discussão do planejamento em saúde, além da necessária compreensão
da questão do poder, sob suas várias formas – político, técnico, administrativo –, é
importante levar em consideração os sujeitos sociais envolvidos nas práticas, bem
como saber lidar com os enfrentamentos de alguns interesses e das alianças com
outros. O saber-fazer em ciências sociais não se incorpora, a exemplo das ciências
duras, como tecnologia, mas como ideologia (TESTA, 1985).
No entanto, Onocko (2003) questiona a necessidade de um mediador entre a
tecnologia pressuposta como um corpus – ou seja, como um conjunto sistematizado
– e a ideologia.
O movimento deve se voltar sobre as finalidades do próprio trabalho, as suas
conseqüências e seus referencias teóricos da práxis
1
, jamais devendo ser reduzido a
1
Para Castoriadis (1986, p. 94), “Práxis é o fazer no qual o outro ou os outros é visado como seres
autônomos e considerados como agente essencial as sua própria autonomia. A verdadeira política, a
verdadeira pedagogia, a verdadeira medicina, na medida que algum dia existiram, pertencem à
práxis”.
4
um esquema de fins e meios. É dentro dessa perspectiva da valorização da práxis
no contexto da gestão em saúde que este estudo busca uma reflexão sobre as
teorias que envolvem os conceitos e práticas de qualidade na produção em saúde,
no que diz respeito à eficiência e à eficácia.
Assim, o presente estudo pretende descrever as práticas de qualidade do já
referido hospital geral Doutor José Pangella e avaliar, por meio de indicadores
hospitalares, seu desempenho. Esperamos, desse modo, contribuir para a
problematização dessas qualificações lançando mão dos programas de qualidade
como evidência única de bons resultados hospitalares.
1.1. Referencial histórico no campo da administração geral
Qualidade é reconhecidamente um termo ao qual se atribui valor subjetivo,
sendo hoje “vendido” como algo que varia praticamente de interlocutor para
interlocutor. Sob o epíteto “de qualidade”, surge a definição: “de boa qualidade ou
que se distingue pela posição social, pela educação, pela distinção, etc.”
Em francês, a definição se completa com a conotação da excelência ou da
superioridade e do mérito, apresentando a noção do homem de qualidade como
sendo nobre de nascença. Em inglês, mesmo no dicionário mais antigo consultado,
o termo também traz entre seus significados os de grau de excelência. Na área
técnica, é aparentemente consensual atribuir os primeiros esforços no sentido de
qualidade em saúde como devidos a Florence Nightingale, na guerra da Criméia.
No entanto, a qualidade não vem sendo necessariamente trabalhada com a
preocupação de ser factível, tendo como objeto o serviço de saúde comum. A noção
do “padrão ouro”, de aquilo que se gostaria de atingir, é cada vez mais confundida
com o que se deveria fazer, deixando-se de lado as noções de processo, de
temporalidade e até de realidade. Com freqüência, pelo que se ouve, parece que as
pessoas trabalham acreditando que o pensamento positivo e a auto-ajuda são
suficientes para garantir a qualidade da prestação de assistência.
Pelas afirmações de dirigentes de diferentes organizações prestadoras de
serviços de saúde de São Paulo, pode-se ter a impressão de que há pouco a
aprimorar nos serviços sob sua responsabilidade, o que não parece ser a percepção
prevalente entre os usuários, os financiadores e boa parte dos profissionais,
5
principalmente dependendo do papel que estes representam na prestação ou gestão
das atividades.
Pouco daquilo que se diz atualmente é, de fato, novo – tudo isso para deixar
claro que qualidade talvez seja o nome que se dê a uma maneira especifica de
organização de idéias, da mesma forma como já ocorreu com tantos outros termos.
Segundo a Teoria da Administração, o movimento da Gestão pela Qualidade
Total tem como definição de Controle da Qualidade Total (TQC) o controle exercido
por todas as pessoas para a satisfação das necessidades de todos.
O movimento da Gestão pela Qualidade Total tem seu início no Japão do pós-
guerra (1951), com as missões de cooperação internacional para a reconstrução do
país, nas quais alguns cientistas norte-americanos se engajaram, entre eles Deming
e Juran.
A partir da visão do cliente, qualidade significa “a satisfação das expectativas
do cliente numa relação”; sistema e gestão sistêmica correspondem ao “conjunto de
elementos que agem correlacionadamente para produzir algo (interdependência e
complementaridade)”, e gestão da qualidade “é o conjunto de diretrizes e ações que
faz com que haja satisfação das expectativas nessas relações” (FPNQ, 1996).
Assim, qualidade é um conceito relativo. Cada um tem seu modo de defini-la.
Entretanto, somente no século XX a qualidade ganhou destaque no mundo dos
negócios.
Barçante e Castro (1999) dividem a história da evolução da qualidade em
quatro etapas.
1ª Etapa – Era da inspeção
Com o desenvolvimento da indústria e a passagem da produção artesanal
para a produção em grande escala, tornou-se necessário avaliar a qualidade dos
produtos e criar um sistema baseado em inspeções, separando os produtos bons
dos ruins. O foco estava direcionado para a quantidade de peças defeituosas, porém
não havia avaliação das causas para prevenir esses defeitos.
Segundo Chiavenato (2001), no início do século XX, Frederick Taylor, após
estudos de análise de cada operário com relação aos processos de trabalho,
6
desenvolveu a primeira Teoria da Administração, a Teoria da Administração
Científica, que tem por base:
• estabelecimento de processos padronizados que permitam o controle das
operações a partir de métodos científicos de pesquisa;
• divisão de responsabilidades;
• incentivos salariais e prêmios de produção;
• seleção e treinamento dos empregados para o aperfeiçoamento de suas
aptidões, a fim de que a produção seja cumprida;
• cooperação cordial entre trabalhadores e a administração.
O objetivo da administração científica na aplicação dos problemas da
administração é a racionalização do trabalho e a padronização, com adequado
acompanhamento, da estruturação da empresa.
Nesse mesmo período – início do século XX – Henry Ford idealizou e
promoveu a grande inovação do século, com a linha de montagem e produção em
massa. Enquanto Elton Mayo, no final da década de 1920, aprimora essa proposta,
comprova, com a Teoria das Relações Humanas, a influência dos fatores sociais e
normas do grupo na motivação e na produtividade (MENDONÇA, 1997).
2ª Etapa – Era do controle estatístico de qualidade
Após a Segunda Guerra Mundial, até mesmo pela necessidade de melhorar a
economia dos países, foram criados mecanismos para verificar a ineficiência dos
produtos apresentados pela inspeção. Iniciou-se a era do controle estatístico da
qualidade, passando-se a utilizar técnicas de amostragem e controle de processos
(MENDONÇA, 1997).
Deming, citado por Mendonça (1997), prega o conhecimento profundo como
agente modificador da organização, com a Teoria do Conhecimento, Teoria de
Sistemas, Metodologias Estatísticas e Psicologia.
Segundo Chiavenato (2001), Abraham Maslow desenvolveu, no pós-guerra, a
Teoria de Motivação, com a participação efetiva de psicólogos na administração.
7
3ª Etapa – Era da garantia da qualidade
As décadas de 1950 e 1960 foram marcadas pela era da garantia da
qualidade, em que, além dos controles estatísticos, o conceito de custo e a
coordenação de atividades ganharam campo. Houve uma ênfase maior em trabalhar
com a prevenção no planejamento das ações e o aprimoramento dos conceitos e
habilidades de gerenciamento de todo o processo (MENDONÇA, 1997).
Segundo Mendonça (1997) Joseph Juran (1950) desenvolveu a abordagem
da divisão de Custos Inevitáveis, como a Inspeção, Amostragem, Avaliação, etc., e
de Custos Evitáveis, como o retrabalho, reclamações, perda de imagem, insatisfação
do cliente, etc. Para ele, a administração da qualidade compreende três processos
básicos: planejamento, controle e melhoria, a chamada “trilogia Juran”. Define,
assim, qualidade como conformidade aos requisitos; o sistema que leva à qualidade
é a prevenção e o padrão de execução é o zero defeito, levando em consideração a
responsabilidade de todos, construída a partir de um diagnóstico com ênfase no
ciclo de produção, e não apenas na uniformidade do produto.
4ª Etapa – A era da Gestão da Qualidade Total
A partir dos anos 1980, a qualidade passa a ser um objetivo estratégico da
organização. O foco deixa de ser apenas o produto ou o processo; é necessário ter
uma visão global da instituição, com seus limites e possibilidades enfocados no
mercado (MENDONÇA, 1997).
Segundo Nogueira (1994), o adjetivo “total” nessa etapa diz respeito ao
processo de gestão e controle qualificado por toda a empresa, ou seja, o resultado
dos produtos e processos que geram satisfação aos clientes são de
responsabilidade de todos os profissionais da organização.
Assim, para Barçante e Castro (1999, p. 7), qualidade total é “a aplicação da
Qualidade em tudo o que se faz na empresa, em todos os seus níveis e áreas,
inclusive os processos de que não requerem produção.
Apesar das etapas pelas quais a concepção de qualidade tem passado, o
termo é bastante antigo. O homem sempre buscou “coisas” de qualidade, um
alimento bom, uma boa diversão um bom livro. Enfim, qualidade, para todos, está
8
ligada a algo que desejamos, algo que venha ao encontro de nossas necessidades e
ao que nos interessa.
1.2. Qualidade no setor saúde
O tema “qualidade em saúde” presta-se também a uma quantidade enorme
de interpretações. Sua abrangência passa pela temática da Constituição brasileira
de 1988, que associa claramente (embora de maneira implícita) a definição de saúde
à de qualidade de vida. Apresenta ainda aspectos que a conduzem por variáveis do
consumo de modo geral, fazendo com que se torne fundamental definir se existe,
afinal, o consumidor da área específica, entre outros desvios de igual potencialidade.
A busca de qualidade na assistência médica não é uma aspiração exclusiva
dos tempos atuais. Por exemplo, o programa de reforma do sistema de saúde do
Reino Unido, iniciado em 1991, instituiu que todo hospital devia formar uma
comissão de auditoria médica para demonstrar sua capacidade de produzir serviços
com qualidade, precondição para o recebimento de recursos públicos (AKERMAN,
1992). Nos Estados Unidos, a legislação estadual do Colorado e da Pensilvânia
obriga os hospitais a produzirem dados sobre resultados de seus tratamentos e os
tornam disponíveis por meio de órgãos públicos específicos (TRESNOWSKÍ, apud
AKERMAN, 1992). Esse tipo de cobrança pública vem desencadeando, de formas
cada vez mais freqüentes, iniciativas de pesquisadores e administradores para
construir medidas objetivas de qualidade em saúde, como demonstram os trabalhos
de Carroll (apud AKERMAN, 1992) e de Novaes e Paganini (1994), para citar
apenas dois exemplos.
A literatura internacional já apresenta sinais de que as técnicas de
gerenciamento da qualidade estão sendo “finalmente” empregadas em hospitais
(AZEVEDO, 1992; WOOD Jr. e URDAN, 1994).
Alguns autores, entretanto, começam a detectar que o movimento de gestão
da qualidade em outros campos de atividade vive momento de questionamento e
certo declínio. Na visão de Wood Jr. e Urdan (1994), e ainda de Tolovi Jr. (1994),
vários fatores contribuem para esse declínio: o não-envolvimento da alta gerência, o
não-alinhamento com os objetivos estratégicos da empresa, o desinteresse no nível
gerencial, a ansiedade por resultados de curto prazo, planejamento inadequado,
9
treinamento precário, falta de apoio técnico, sistema de remuneração inconsistente.
Malik (1992) reforça essa observação ao comentar que a qualidade como conceito é
indissociável de alterações na cultura organizacional e desenvolvimento de recursos
humanos.
Se os hospitais, que só agora começam a emular um movimento que já está
em declínio, seguirem os mesmos passos e adotarem programas de qualidade
apenas como modismo, estarão também fadados ao esgotamento da proposta.
Tomando emprestados alguns conceitos econômicos, pode-se trabalhar, de
outro lado, uma série de características socioeconômicas, usualmente medidas per
capita, para fazer a avaliação de condições de vida e/ou saúde de uma população:
quantidade de profissionais e de consultório, de unidades onde se aplicam vacinas,
de leitos gerais, entre outras. Ainda é possível pensar em disponibilidade: existência,
na região, de serviços adequados para população potencialmente usuária (por
exemplo, leitos de maternidade para mulheres em idade fértil), acesso (todos
aqueles anteriormente citados e mais as condições geográficas, de informação, de
modelo assistencial e de financiamento), ou ainda real utilização de produtos ou
serviços (MALIK, 1996).
Esses fatores, no entanto, ainda são insuficientes para caracterizar o
consumo em saúde, principalmente como objeto de decisões e atividades voltadas
às premissas de eqüidade e universalidade. Ao mesmo tempo, torna-se necessário
perceber que o consumo em saúde, de fato, é praticamente restrito à mesma
reduzida percentagem da população que tem acesso a qualquer outro bem de
consumo. Por mais genéricas e complexas que sejam essas afirmações, é possível
começar a compreender por que a qualidade em saúde, embora em termos teóricos
se prenda a questões mais amplas, tende a ser confundida pela opinião pública em
geral com a falta de qualidade na assistência médico-hospitalar.
Segundo Vuori (1988), o termo “qualidade” utilizado em relação aos serviços
de saúde denota um grande espectro de características desejáveis de cuidado,
incluindo efetividade, eficácia, eficiência, eqüidade, aceitabilidade, acessibilidade,
adequação e qualidade científico-técnico.
10
Nogueira (1994) refere-se aos programas de qualidade para os serviços de
saúde apontando significativas especificidades que devem ser levadas em
consideração:
• serviços de saúde e hospitais não movidos pela busca do lucro e com nível
reduzido de competitividade no mercado;
• dificuldade de padronizar o conjunto de atividades clínicas em função da
exigência técnica de adaptação às necessidades de cada indivíduo (cada
enfermo é um caso e não uma doença);
• heterogeneidade das classes de trabalhadores, com níveis educacionais e de
qualificação profissional distintos, dificultando o espírito de equipe em função
dos interesses e motivações conflitantes;
• usuário desprovido do conhecimento técnico que lhe permite avaliar a
adequação do serviço à necessidade, não tendo o controle ou a consciência
de como se dá o consumo dos serviços de saúde.
Avedis Donabedian desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o
entendimento da avaliação de qualidade em saúde, dividida em três componentes,
estrutura, processo e resultado, sendo que a avaliação dos serviços comporta
sempre duas dimensões: desempenho técnico com a aplicação do conhecimento e
da tecnologia médica e o relacionamento pessoal com o paciente.
Estrutura: refere-se às características mais estáveis e invariantes de como se
estabelece e funciona o sistema de saúde, incluindo as informações sobre recursos
materiais (instalações, equipamentos, recursos econômicos, remuneração), recursos
humanos (número e qualificação do pessoal) e estrutura organizacional (organização
do corpo clínico ou da equipe de saúde, métodos e critérios de operação do serviço,
sistemas de avaliação e auditoria, formas de remuneração dos serviços)
(DONABEDIAN, 1988d; RUIZ DE CHÁVEZ, 1981; GASTAL, 1995).
Processo: atém-se fundamentalmente à realização e ao “fazer” dos médicos e
profissionais de saúde do ponto de vista técnico, na condução dos cuidados, do
diagnóstico, da terapia e na sua interação com os pacientes (elaboração de registros
clínicos, diagnóstico, tratamento, evolução e transferência dos clientes).
11
Resultado: denota os efeitos e as conseqüências dos cuidados e intervenções
do sistema de saúde (ou de sua falta) na saúde dos que a recebem (ou deixam de
recebê-la), na situação dos pacientes e da clientela, utilizando taxas, indicadores,
parâmetros de saúde e de satisfação da clientela.
Ruiz de Chávez (1981) subdivide o componente resultado em resultados
imediatos do processo como produto (utilização dos serviços disponíveis, volume de
atividades efetuadas) e resultados como forma final de validar a efetividade e a
qualidade dos programas de assistência (morbidade, mortalidade, invalidez,
incapacitações e satisfação da clientela). Donabedian propõe que sejam realizados
esforços, em termos de pesquisa e desenvolvimento, para criar uma nova ciência, a
da “assistência parcimoniosa”, buscando maior eficiência, sem perda de efetividade
(qualidade, com equilíbrio ótimo entre custos e benefícios) (DONABEDIAN, 1988c;
GASTAL, 1995).
Pode-se estar falando de serviços públicos ou privados, bem ou mal-
gerenciados, com gestores indicados pela competência, pelo compromisso, por
laços de sangue ou por qualquer outro tipo de motivação. Qualidade é uma
aspiração legítima de qualquer instância. No entanto, há algumas questões
envolvidas nas teorias de qualidade que merecem ser reanalisadas de maneira a
evitar a incorporação à crítica de todo um referencial estrangeiro e gestado na
indústria para a prestação de serviços hospitalares, por mais legítimos que sejam
esse conhecimento e a aspiração por sua utilização (MALIK,1996).
Na área da saúde, sempre cabe perguntar qual é a finalidade de um
aprimoramento constante da qualidade. Da mesma forma, a racionalização do
quadro de pessoal é uma meta razoável; no entanto, numa área tradicionalmente
conhecida como geradora de empregos, em termos sociais isso pode se tornar uma
catástrofe. Eventualmente, pode-se perceber que programas de qualidade têm seu
papel nesse processo, envolvendo os trabalhadores em outros tipos de associação.
Há uma série de teorias vinculadas a classe social e relações de cooperação que
não podem ser generalizadas para diferentes populações. Caso haja interesse de
fato em conhecer o usuário de cada serviço, há formas de fazê-lo.
Na área de saúde ou de assistência médico-hospitalar, a questão da
qualidade, encarnada da maneira que parecer mais oportuna, é fundamental, pois
12
pode representar anos de vida em melhores condições. Acesso a procedimentos
necessários, não-consumo de exames ou medicamentos desnecessários ou
nocivos, informação sobre a relação entre práticas cotidianas e a saúde e respeito
por parte dos profissionais é o mínimo que se pode esperar de um sistema ou
serviço de saúde, mesmo daqueles que privilegiam a doença em seu entendimento.
Segundo Bittar (2001), medir qualidade e quantidade em programas e
serviços de saúde é imprescindível para o planejamento, organização,
coordenação/direção, avaliação/controle das atividades desenvolvidas, tendo os
processo e resultados avaliados com uma estrutura necessária, assim como as
influências e repercussões promovidas no meio ambiente.
Assim, de acordo com Mezomo (1992), a qualidade de um hospital não tem o
mesmo sentido que se tem na indústria, baseada na conformidade de uma peça ou
de um produto a uma norma ou especificação preestabelecida. O hospital
caracteriza-se por suas particularidades das ocorrências e pela particularidade das
exigências que estão sujeitas ao humano.
Nesse sentido, a qualidade dos cuidados de saúde tem aspectos próprios,
não obedecendo a padrões estabelecidos e uniformes. O processo é orientado
diretamente ao paciente, sendo freqüentemente único e individualizado. No entanto,
o processo pode ser distorcido com o aparecimento de variáveis independentes,
portanto deve levar em conta problemas potenciais que poderão surgir, mas que
devem ser evitados (MEZOMO, 1992).
Faz-se necessária então uma mobilização geral de toda a instituição quanto
aos objetivos, valores e direitos da pessoa enferma, lançando mão de recursos,
técnicas e tecnologia, bem como da sensibilidade daqueles que a utilizam, pois o
paciente tem o direito à qualidade da acolhida, à qualidade do conforto, à qualidade
do silêncio, à qualidade da informação e à qualidade da rapidez dos serviços que lhe
são prestados.
Quanto a esses aspectos e outros relacionados, os resultados do processo no
hospital têm que ver com o conceito de eficiência, que para Mezomo (1992) ocorre
se a organização apresentar atributos como:
• administração dirigida com resultados objetivos entendidos e refletidos no
processo de tomada de decisões;
13
• propriedade por meio de programas, serviços e esforços adequados ao
objetivo;
• consecução dos resultados previstos;
• aceitação (julgamento) dos programas pelos usuários;
• relação otimizada entre custos, insumos e produto;
• capacidade de resposta e adaptação às necessidades de mudança;
• resultados financeiros em relação à receita e à despesa;
• ambiente de trabalho com adequado desenvolvimento do trabalhador e
comprometimento com a organização;
• proteção ao patrimônio;
• monitoramento e registro dos pontos focais do desempenho e da força da
organização.
Para Mezomo (1992), o hospital deve avaliar seu trabalho e deve fazê-lo por
três razões:
1. Ética – oferecer os melhores cuidados a todos.
2. Científica – oferecer cuidados com qualidade, de acordo com o programa
terapêutico.
3. Econômica – cuidar melhor com menos custos.
A qualidade não equivale a uma intenção. Os objetivos propostos pela direção
superior e estendidos a todos os funcionários têm como base o esforço persistente e
coletivo quanto a determinadas metas a serem alcançadas e medidas. Assim,
qualidade em saúde é um conceito fluido, abstrato e de complexa definição, mas que
deve ser proposto em cada sociedade ou grupo social (DONABEDIAN, 1990;
GASTAL, 1995).
Para avaliar a qualidade da assistência, é necessário traduzir os conceitos e
definições gerais da melhor maneira em critérios operacionais, parâmetros e
indicadores validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e
resultados (DONABEDIAN, 1988).
Critério é um conceito teórico, uma aproximação à realidade, que pode ser
inserido ou baseado na prática de eminentes clínicos, variando em sua validade,
legitimidade e rigor. Os critérios poderão dispor de parâmetros e limites que separam
a qualidade aceitável da não-aceitável; é possível defini-los a partir de fundamento
14
epidemiológico e conceitual, como também dos pontos de vista econômico, político,
consensual ou de autoridade (KLUCK, 2003).
Kluck (2003) considera que os indicadores são variáveis, que medem
quantitativamente as mudanças no comportamento dos critérios de qualidade
anteriormente estabelecidos.
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Federação
Latino-Americana de Hospitais (FLAH), os padrões mínimos obrigatórios de
qualidade assistencial hospitalar incluem desde a questão da continuidade médica,
mecanismos e critérios de referência e contra-referência, tempo de espera nos
ambulatórios de especialidades básicas não superior a sete dias, médicos de
plantão 24 horas em local exclusivo para emergência, com enfermagem e apoio de
radiologia, laboratório e hemoterapia, até controle de infecções hospitalares com
padrões escritos sobre precauções para controle de infecções, entre outros.
Para Bittar (2001), indicador não é uma medida direta de qualidade, e sim
uma medida de atividade relacionada com medida quantitativa, utilizado para
monitorar e avaliar a qualidade dos serviços e cuidados ao paciente. Os indicadores
são instrumentos que medem aspectos quantitativos e qualitativos, relativos ao meio
ambiente, estrutura, processo e resultado. Segundo esse autor, os atributos
necessários para os indicadores são:
• Validade – grau em que o indicador cumpre o propósito de identificar
situações nas quais as qualidades dos cuidados devem ser melhoradas.
• Sensibilidade – grau em que o indicador é capaz de identificar todos os casos
de cuidados e a existência de problemas atuais na qualidade desses
cuidados.
• Simplicidade – quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores
são as chances e oportunidades de utilização.
• Objetividade – todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a
fidedignidade do que se busca.
• Baixo custo – indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua
utilização rotineira e estão sendo deixados de lado.
Segundo Novaes e Paganini (1992), a detecção de indicadores de qualidade
não deve procurar uma descrição exaustiva dos serviços hospitalares, mas sim uma
15
verificação dos dados mais representativos da realidade existente cuja análise
permita chegar a conclusões eficazes de forma simples.
Vários são os indicadores utilizados para avaliar a qualidade da assistência
médica prestada em hospitais, como taxa de mortalidade, tempo de permanência,
taxa de readmissão imediata, taxa de infecção hospitalar, complicações cirúrgicas,
percentual de cesarianas, entre outros.
Considerando as diversidades que permeiam o tema da qualidade nos
serviços de saúde, a atribuição de selos de qualidade aos hospitais pode ser uma
medida inócua, que não vai garantir qualidade, principalmente quando são
considerados os critérios externos ao processo representado pelo atendimento ao
paciente, como a questão da qualificação do corpo clínico interno, a existência de
comissões hospitalares como de ética, o controle de infecções hospitalares. Tais
aspectos, por si, não garantem qualidade, embora possam apoiá-la. Segundo
Mezomo (1992), há outros tão ou mais importantes do que esses, como média de
permanência, taxa de mortalidade hospitalar, taxa de complicações decorrentes de
cirurgias desnecessárias e nível de informações dadas aos pacientes.
O sentido da qualidade na prestação de serviços de saúde deve ser global e
entendido como um processo, um sistema estruturado para criar a participação de
toda a organização no planejamento e na implantação de um desenvolvimento
contínuo, para atingir e exceder as necessidades do cliente paciente (MALIK, 1998).
A partir daqui é necessário discutir a importância da capacidade gerencial na
perspectiva da gestão de pessoas para o desenvolvimento da qualidade efetiva das
organizações, bem como o caso do hospital de Vila Penteado.
16
1.3. A qualidade e as pessoas
O que precisamos nesses encontros é precisamente isso. É despertar o país para o
que há de fundamental na criatividade. E, por mais que se diga, e por mais que se
imagine que nós vivemos hoje num mundo em que a sociedade é de massa, e que a
cultura é de massa, isto é uma ilusão, porque a cultura, no momento em que nós
vivemos hoje, ela está ultrapassando esse limiar da imaginação de que tudo se
resolvia através da cultura de massa para outra vez ver-se que houve uma
fragmentação imensa de tudo, inclusive dos públicos e dos criadores, o que é
preciso, outra vez, que haja uma quase – perdoem-me e não me entendam mal –
volta à artesania num novo patamar.
De novo, se valorizo aquilo que é feito especificamente. Os públicos específicos, o
artista específico, e isto é assim na produção industrial.
Visitei recentemente a Volkswagen na Alemanha, e agora os senhores podem visitar a
Volkswagen Resende. O chassi do caminhão, que vai sai de Resende, tem o nome do
artesão responsável, do operário especializado, que é responsável por aquele chassi.
Nós estamos vivendo uma nova revolução tecnológica que faz revalorizar esses
aspectos da criatividade, de responsabilidade individual, da liberdade, porque é
preciso ter liberdade para ser responsável. Isso se funde com a cultura”
2
(CARDOSO, apud KULLER,1996, p. 181).
Dentro da perspectiva da relação dos recursos humanos na gestão da qualidade
é marcante o desenvolvimento das pessoas, pois a participação delas reflete o
resultado da instituição. Para isso é necessário instituir uma gestão participativa, que
implica a distribuição da responsabilidade e ao mesmo tempo o respeito à escuta,
considerando-as co-partícipes do desenvolvimento organizacional (MALIK, 1996).
Para a escola de relações humanas, a função gerencial, em relação à gestão
de pessoas, consistia basicamente, para a alta cúpula, na definição das diretrizes
básicas e aprovação das normas e estratégias estabelecidas por setores
especializados, e a média gerência e supervisores operacionalizavam as normas e
estratégias (KULLER, 1996).
A partir do movimento para a qualidade total as organizações se modificaram.
As pessoas dentro da organização deixaram de ser encaradas como “recursos”,
2
Trecho do discurso do presidente Fernando Henrique Cardoso no Teatro Nacional de Brasília em 5
de novembro de 1995, na solenidade de comemoração do Dia da Cultura, publicado em 19 de
novembro no Caderno Mais, páginas 4 e 5, da Folha de S.Paulo.
17
passando a serem vistas como clientes, e a função gerencial assumiu a
responsabilidade pela obtenção, manutenção, desenvolvimento e movimentação dos
trabalhadores sob sua coordenação, ou seja, a gestão de pessoas passa a ser uma
responsabilidade indelegável na função gerencial (KULLER, 1996).
Faz-se necessária uma ressignificação da maneira de trabalhar para ser
possível alcançar os objetivos da organização. É preciso ainda melhorar o
desempenho da organização e o ambiente para os clientes, os funcionários e os
fornecedores. Isso exige redução no número dos níveis hierárquicos, facilidade para a
comunicação, envolvimento dos funcionários e estímulo para a contribuição de todos.
O grande desafio atual, portanto, é o retreinamento dos administradores e líderes
para as mudanças que ocorrem na força de trabalho. É preciso investir na educação e
no treinamento, e é preciso ouvir as necessidades dos funcionários de forma a
fortalecê-los para a obtenção dos objetivos da corporação (MEZOMO, 1996).
A relação intrínseca que existe entre recursos humanos e qualidade se dá no
resultado da qualidade sendo definida pelos clientes ou consumidores a partir da
sua maior ou menor satisfação com a utilização dos serviços ou produtos da
empresa. A qualidade, de outro lado, não é um “estado”, mas um “processo” e por
isso mesmo só pode ser entendida a partir do conceito de melhoria contínua, que
deve permear todas as áreas e atividades da organização.
Nesse sentido, é importante repensar as necessidades individuais daqueles
que produzem ou disponibilizam serviços de qualidade. Para Kuller (1996), é
possível pensar numa inversão da hierarquia de necessidades de Maslow
3
. A
necessidade de auto-realização, ou seja, a necessidade de atualizar as próprias
potencialidades e possibilidades está por trás de todo comportamento motivado do
homem. A organização das condições para a satisfação dessa necessidade deve
ser central na gestão de pessoas.
A filosofia da integração pessoa-organização depende também do conceito
que se tem de pessoa. Os movimentos ligados ao comportamento organizacional já
a consideram como homem econômico, homem social, homem sociotécnico, homem
3
“Maslow identifica um conjunto de impulsos fundamentais que denomina necessidades básicas. São
elas: as necessidades fisiológicas (...); a necessidade de segurança (...); a necessidade de amor e
afeto (...); a necessidade de auto-estima (...) e, finalmente, a necessidade de auto-realização”
(KULLER, 1996, p. 230).
18
complexo, homem pós-industrial, homem equipe ou grupo, e assim por diante, mas
todas essas visões da pessoa são um tanto superficiais. Conhecemos muito o
mundo dos homens, mas bem pouco os homens do mundo. Não há dúvida de que o
verdadeiro sentido do ser humano ainda está distante do campo do desenvolvimento
organizacional, do comportamento organizacional, dos departamentos de
administração de nossas escolas de administração, dos livros de texto e dos valores
e prioridades comunicados às pessoas (MEZOMO,1992).
Na caminhada para a construção de uma organização de trabalho
humanizada, Kuller (1996) coloca alguns princípios de gestão de pessoas no que diz
respeito à organização do trabalho, desde a construção de um cenário de efetivo,
produtivo e saudável encontro com o outro, a reflexão como exercício de pensar
sobre os destinos organizacionais, a garantia da liberdade e novas iniciativas,
visando propiciar oportunidades para uma contínua e ilimitada expansão do
conhecimento sobre o mundo e sobre si mesmo.
O envolvimento das pessoas é possível, necessário e produtivo. Para
consegui-lo, no entanto, é preciso que o plano de envolvimento respeite, ao ser
elaborado, suas necessidades ou expectativas, desde reconhecimento no trabalho,
perspectiva de progresso, possibilidade de aprendizagem prática e educação
continuada, desafios. É preciso que a função exercida permita às pessoas uma área
de tomada de decisões para que possam se sentir criativas e livres (MEZOMO, 1996).
Finalmente, podemos afirmar que para o gerenciamento da qualidade, no que
diz respeito à gestão participativa, a valorização das pessoas é a essência dessa
temática.
Para Malik (1996), valorizar as pessoas, considerá-las co-partícipes e
responsáveis pelo desenvolvimento organizacional, fortalecendo os indivíduos,
traduz-se pela noção de empowerment
4
. Nesse contexto, poder-se-á alcançar um
desenvolvimento harmônico a partir do estabelecimento de objetivos claros,
fornecimento às pessoas de recursos e informações necessários para que possam
atuar livremente, atualização para que elas acompanhem as mudanças necessárias
e, por fim, seu envolvimento nos processos com foco na melhoria contínua.
4
“(...) um sinônimo desse termo é ‘energização’. Não significa aqui somente a passagem do poder,
mas sim fornecimento aos indivíduos dos meios necessários para sua atuação” (MALIK, 1996, p. 37).
19
C
APÍTULO
2
O PROCESSO DE TRABALHO: PESSOAS, EQUIPE E GERENTE NA
PRODUÇÃO DAS PRÁTICAS DE QUALIDADE
“Não se pode ensinar nada a alguém, pode-se apenas ajudar a descobrir”.
G
ALILEU
G
ALILEI
2.1. Qualidade e a missão gerencial
A qualidade dos serviços deve ser a expressão clara de sua crença no valor
da pessoa e no sentido transcendental de sua missão. A instituição deve promover
comportamentos e formas de organização que lhe permitam otimizar seu
funcionamento (MEZOMO, 1992).
A busca da qualidade global fará a instituição centrar-se na satisfação das
necessidades dos clientes, garantindo-lhes, ao menor custo, o nível de qualidade
condizente com sua proposta de organização e prestação de serviço. Supõe e exige
ainda que a qualidade acompanhe toda a duração do ciclo de produção do serviço,
desde a identificação inicial das exigências e expectativas do cliente até sua
satisfação final.
O hospital, como as outras empresas de serviços, está sujeito ao humano, à
imprevisibilidade das situações; precisa, assim, da técnica e da tecnologia, mas
precisa igualmente da sensibilidade da mão que as utilizam. Para isso o
administrador tem que ter uma consciência administrativa capaz de mudar suas
prioridades e de perceber as coisas de maneiras diferentes.
Cabe ao administrador buscar com insistência a efetividade da organização,
ou seja, a obtenção dos objetivos propostos, mesmo sabendo que uma série de
fatores influem na sua concretização, em decorrência da própria complexidade da
organização e da turbulência do meio ambiente atual. Ele deve ser inovador, líder,
criador e restaurador da ordem. Aliás, é essa imprevisibilidade do futuro, e mesmo
do presente, que deve fazer com que o administrador não tenha tanta convicção de
competência diante de todas as situações. Ao mesmo tempo em que age, deve
também manter uma permanente percepção da situação, que poderá reorientar sua
ação para adequá-la aos objetivos ou resultados propostos (MEZOMO, 1992).
20
As razões das decisões do administrador constituem-se em valores. Há
valores antigos que persistem e há outros que já não respondem aos novos desafios
da organização. Estes devem ser redefinidos para se manter garantida a
legitimidade da organização. Liderança e administração são dois desses valores.
Liderança é a articulação dos novos valores com aqueles preestabelecidos, cujas
ações são afetadas pelos mesmos. Administração é a descoberta dos conflitos de
valores e a criação do processo ou forma de trabalhá-los (MEZOMO,1992).
O gerenciar pessoas para a qualidade implica a utilização da liderança em
engajá-las em formas de trabalho que possibilitem a ampliação da consciência e sua
participação efetiva na humanização do mundo (KULLER, 1996).
2.2. A diretoria: o gerente como educador para a prática de qualidade
A diretoria opera o hospital no sentido de fazê-lo atender às necessidades da
comunidade e tem a responsabilidade de proteger o patrimônio e garantir que a
instituição seja administrada de maneira adequada, oferecendo serviços de
qualidade.
Composta usualmente de vários profissionais, a diretoria tem sua
coordenação última na pessoa do administrador hospitalar, a quem compete a
execução e a participação na elaboração da política administrativa do hospital, a
qual, para ser efetiva, deve identificar-se com a própria missão da instituição.
Para a execução da missão institucional cabe destacar o papel do gerente
como educador em todo o processo. O exercício do papel de educador implica
reorganizar o trabalho de forma a possibilitar o domínio técnico crescente do campo
de trabalho, o envolvimento na concepção do produto e do processo, a possibilidade
de permanente experimentação e criação – ou seja, no papel gerencial deverá
romper os limites entre concepção e ação, entre decisão e execução, propiciando a
todos aprendizagem do projeto, da normatização e da formulação estratégica
(KULLER, 1996).
Segundo Kuller (1996, p. 255), está implícita para o gerente, no exercício do
papel de educador e a partir do estado presente de fragmentação, a necessidade de
ampliar, até o limite do interesse e da possibilidade de cada um, o horizonte da ação
e da aprendizagem relativas ao campo de trabalho: “Seja qual for o limite do campo,
21
ele deverá ter a profundidade e conter desafios que possibilitem o aprender por
conta própria e o exercício da criatividade individual e coletiva”.
Assim, o gerenciamento da qualidade, por meio da ação educadora gerencial,
reconhece a necessidade da melhoria contínua na organização do trabalho,
entendida como a articulação de pessoas, equipamentos e processos em torno de
um fazer comum, bem como abertura e participação da criação dos espaços de
autodesenvolvimento e de desenvolvimento no interior de uma relação ao mesmo
tempo produtiva e educativa.
2.3. A educação continuada para a qualidade
Quanto à educação continuada para o fazer da qualidade, trata-se de uma
prática que se vincula ao interesse em ampliar a capacidade analítica e de raciocínio
dos funcionários e deve ser entendida como base da potencialização do recurso
nuclear da qualidade, ou seja, do conhecimento (RIVERA, 1994).
A qualidade com que exercemos nossa profissão e produzimos serviços é
antes de tudo relativa ao plano do trabalho, diz respeito à estruturação das ações e
do planejamento de seus recursos na organização dos serviços.
Até então, o processo formador de capacidade profissional estava limitado às
atribuições de competências técnico-científicas e à sua formação, resumindo-se ao
acesso às informações científicas e ao proceder prático. Desenvolver profissionais
torna-se sinônimo de atualização científica e tecnológica. Esse modo de pensar
produz uma importante redução dos problemas, pois do todo, que é a produção dos
serviços, destaca-se o trabalhador, como se as questões a ele atinentes por si só
representassem aquele todo. Além do domínio do saber-fazer, é preciso considerar
os objetivos institucionais, organizando a prática em tal ou qual produção concreta
de serviço em razão dos interesses e políticas adminiexeu,343o(represnizase ao )TjETEMC1 1 1 scn830. 369.08 456.6 20.7 ref/P <</MCID 16 >>BDC0 0 0 scnBT/TT1 1
22
exigências. É preciso prever e possibilitar o crescimento de todos, se quisermos que
as pessoas colaborem e participem efetivamente na obtenção dos objetivos
corporativos.
Para esse autor existe um novo modelo que se fundamenta no envolvimento
e comprometimento dos funcionários na aceitação do princípio de que eles são
capazes de decidir ou identificar as coisas certas que devem ser feitas, desde que
se lhes dê uma visão macro dos objetivos e metas organizacionais, um treinamento
adequado, uma informação liberal e um duplo canal de comunicação que os
mantenha informados a respeito dos progressos e de qualquer mudança na direção.
Assim, esse novo modelo de trabalho refere-se aos funcionários fortalecidos
por meio da responsabilização do poder em um sistema aberto, com enfoque na
equipe, as pessoas sendo vistas e respeitadas como o melhor patrimônio da
instituição, pois o crescente nível de instrução dos funcionários, sua necessidade de
satisfação pessoal e seu potencial criativo trazido para o trabalho só poderão ser
respeitados e atendidos dessa forma: tornando-os participantes efetivos da criação e
da permanente revitalização da organização (MEZOMO, 1996).
2.4. A construção do desenvolvimento da qualidade
A obtenção dos objetivos da organização não é trabalho de uma, mas de
muitas pessoas. No caso de um hospital, depende-se do administrador, dos
médicos, dos enfermeiros, dos terapeutas, dos nutricionistas e de todos os demais
profissionais e funcionários do quadro da instituição. Isso exige muita comunicação,
divisão de responsabilidades, cooperação e envolvimento das pessoas no processo
de administração, dando-lhes um sentido de propriedade, liberdade e participação.
Dentro da organização a cooperação é o que produz melhores resultados.
A construção do desenvolvimento para a qualidade diz respeito a um
processo com algumas etapas, princípios e condições, segundo Mezomo (1996):
a) Estabelecer objetivos organizacionais consistentes com seus valores e
compatíveis com os objetivos de todas as pessoas envolvidas, dividindo com
elas os lucros e perdas.
b) Estabelecer um sistema de informação que efetivamente integre cada pessoa
na vida da organização. Cada um deve poder saber e entender seu papel e
23
sua função no contexto da missão, dos valores e dos objetivos, tanto de seu
próprio departamento ou serviço quanto da organização como um todo.
c) Reconhecer os que conhecerem e contribuírem com os objetivos e valores da
organização, mostrando maior envolvimento e responsabilidade.
d) Identificar pessoas com o perfil adequado às características exigidas pela
função. Se não houver clareza no comprometimento recíproco, ninguém
contribuirá para o sucesso de quem quer que seja.
A partir desses tópicos, a reorganização do trabalho não é um fim em si
mesmo. É preciso examinar os métodos atuais e ver se eles atendem às exigências
dos novos tempos e da nova administração. É preciso ver se são consistentes com
as expectativas dos clientes internos das organizações, pois disso depende o
atendimento das expectativas dos seus clientes externos e sua própria
sobrevivência.
O nível de melhoria da qualidade no desempenho da organização está
intimamente relacionado com a qualidade da contribuição de todos e de cada um
dos funcionários, e depende de uma urgente reorganização do trabalho.
24
C
APÍTULO
3
AVALIAÇÃO E CONTROLE DA QUALIDADE
3.1. O processo de avaliação dos resultados
A transformação da cultura organizacional é ao mesmo tempo instrumento,
objetivo e resultado da criatividade, da inovação, da mudança e da qualidade. E,
para que tal mudança ocorra, exige-se muita reflexão a partir da compreensão da
cultura existente, da idealização da nova cultura, da discussão das barreiras que
possam impedir a passagem de uma para a outra e do planejamento de como ir, de
onde se está, para onde se quer ou se deveria ir (MEZOMO, 1996).
Para tal, faz-se necessária uma avaliação para conhecimentos dos resultados
obtidos através de toda a transformação organizacional.
Etimologicamente, a palavra avaliar significa, por sua raiz latina, medir por meio de
padrões quantificáveis. Em grego o radical axiós a aproxima da noção de construção
de juízos, pois lida com valores, portanto, com medidas qualitativas (FIGUEIREDO,
1996, p. 101).
De acordo com o autor, a avaliação em saúde é um processo técnico
instrumentalizador que cria possibilidade de análise em metodologias advindas tanto
das ciências humanas como das exatas e biológicas, podendo enfatizar medidas
quantitativas ou qualitativas.
Como já vimos anteriormente, os conceitos sobre a avaliação de qualidade
fundamentam-se nos princípios da tríade estrutura, processo e resultado.
Apesar de vários autores não terem entendimento homogêneo quanto aos
atributos para a avaliação de qualidade em saúde, todos eles devem estar
contemplados no processo de produção; além disso, os atributos têm de estar
relacionados aos diversos níveis do sistema, ou planos do objeto da avaliação –
desde a relação profissional/cliente até a relação sistema de saúde/sociedade
(MALIK, 1996).
Para Vuori (1988), os atributos da avaliação da qualidade diz respeito a
efetividade, eficácia, eficiência, eqüidade, acessibilidade, adequação, aceitabilidade,
legitimidade e aceitabilidade. Donabedian (1990) propôs, em relação ao cuidado
25
médico (um nível de avaliação), a consideração de eficiência, eficácia, efetividade,
otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade. Gomes (1989) acrescentou a
continuidade da atenção e a comunicação eficaz, que servem para todos os níveis,
desde a relação médico/paciente até sociedade/sistema.
Encontramos também na literatura reflexões sobre avaliação na perspectiva
de sua utilidade, ou seja, para que se “precisa” avaliar. Nesse sentido, tem-se uma
tripla dimensão e significado: a avaliação precisa ser necessária, útil e exata. Tem
que ser necessária, para reordenar os sistemas que foram avaliados e construir uma
cultura avaliativa a partir de cada etapa, para se ter a possibilidade de medir,
comparar e valorar cada espaço institucional. Tem que ser útil, para fundamentar as
decisões políticas e estratégicas dos cuidados em saúde, garantindo uma
integralidade dos cuidados a seus usuários. Sendo assim, essa avaliação tem que
ser exata, pois cada tomada de decisão influenciará diretamente as condições de
prevenção de agravos e mortes, articulada a uma dimensão técnico-política, para um
reordenamento do sistema de saúde (FIGUEIREDO, 1996).
Nesse sentido, na mudança organizacional para a gerência da qualidade a
avaliação deve ajudar a impulsionar as transformações necessárias à dinâmica
organizacional, com vistas a estimular a integração das pessoas para que
possam estabelecer, simultaneamente, um novo pacto com a organização pela
escolha dos atributos que considerem desejáveis ou adequados e tornarem-se
sujeitos de suas ações.
3.2. Certificação de Qualidade e Acreditação Hospitalar
Considerando o tema da qualidade discutido anteriormente na perspectiva do
envolvimento das pessoas, neste tópico será abordada a avaliação da qualidade na
perspectiva da acreditação hospitalar, certificação da qualidade, bem como a
existência de alguns programas e prêmios oriundos da Gestão da Qualidade Total.
Embora o termo “acreditação” não seja encontrado nos dicionários, Malik
(1998) argumenta que o verbo “acreditar” equivale ao ato de proceder à acreditação.
Novaes e Paganini (1992) definem “acreditação” como o procedimento de
avaliação e certificação da qualidade dos recursos institucionais, voluntário,
26
periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência a partir de
padrões de qualidade previamente aceitos.
No Brasil existem pelo menos dois modelos que procuram garantir a
qualidade dos serviços: o da acreditação hospitalar e o da certificação baseada nas
normas da série 9000 da International Organization for Standardization (ISO),
conhecida também como ISO série 9000 (QUINTO NETO, 1996). Os dois modelos
possuem um conjunto de requisitos básicos que devem ser cumpridos para que o
hospital receba este ou aquele.
O que existe na prática da qualidade em saúde são os processos de
avaliação para a acreditação, originários dos esforços desenvolvidos pela Comissão
Conjunta para Acreditação Hospitalar e Organizações de Saúde (The Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organization – JCAHO, 2006). A
Organização Nacional de Acreditação (ONA) foi criada em 1999 para gerenciar o
Sistema Nacional de Acreditação e o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar
(NOVAES, 1999).
As normas série 9000, segundo a ISSO, possuem objetivos estratégicos
como aceitação universal, compatibilidade atual, compatibilidade futura e
flexibilidade futura (ABNT, 1995). Dentre as mais conhecidas estão as NBR ISO
9001, 9002 e 9003. Essas normas fixam diretrizes mínimas para as atividades da
empresa, partindo do pressuposto de que, se forem eficazes e harmônicas entre si,
ao final a empresa terá qualidade e competitividade. As diferenças entre as três NBR
residem apenas na abrangência de cobertura de cada uma delas, sendo que a 9001
é a mais abrangente de todas; destina-se a contratos cujo interesse é proporcionar
garantia da qualidade em todas as fases da atividade técnica da organização
(ABNT, 1995).
Na Gestão da Qualidade Total os sistemas originados dos prêmios de
qualidade empresarial são representados pelo Prêmio Deming (japonês, década de
1960), o Prêmio Nacional à Qualidade Malcom Baldridge (norte-americano, década de
1980) e o Prêmio Nacional da Qualidade (brasileiro, década de 1990) (NETO, 1997).
Segundo Quinto Neto (1997), existem três iniciativas no campo da
acreditação hospitalar no país. A primeira é o Programa de Controle de Qualidade
Hospitalar (PCQH) da Associação Paulista de Medicina e do Conselho Regional de
27
Medicina de São Paulo, com o propósito de conceder uma qualificação como selo de
conformidade. A segunda iniciativa, o Programa de Avaliação e Certificação de
Qualidade em Saúde, desenvolveu-se em 1993 na Universidade do Estado do Rio
de Janeiro, com pesquisa utilizando vários manuais de acreditação (OPAS,
Inglaterra, Estados Unidos, Canadá), buscando identificar aspectos que se adaptam
às condições nacionais. E a terceira iniciativa ocorre no Rio Grande do Sul, por meio
do Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde, que, em associação
com a Secretaria Estadual da Saúde e do Meio Ambiente e o Sebrae/RS,
desenvolveu em 1995 um projeto de pesquisa com o propósito de determinar
padrões de qualidade hospitalar. O instrumento básico utilizado foi o Manual de
Acreditação Hospitalar proposto pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)
e a Federação Latino-Americana de Hospitais. A conclusão da pesquisa resultou na
elaboração do Manual de Avaliação da Qualidade Assistencial Hospitalar.
Hayes e Shaw (1995), citados por QUINTO NETO (1996), afirmam que a
existência de um programa de acreditação hospitalar no ambiente dos negócios da
saúde proporciona efeitos relevantes nos hospitais, como a busca voluntária da
qualidade, possibilitando à instituição uma demonstração de sua eficácia, de forma
construtiva, por meio do desenvolvimento organizacional voluntário. Além disso, o
processo é instrutivo para os participantes das instituições, uma vez que oferece a
elas a oportunidade de revisar suas práticas correntes, com uma compreensão
detalhada de aspectos da gestão da assistência. Do mesmo modo, a acreditação
pode servir como instrumento de gerenciamento e oportunidade da construção de
uma equipe para a melhoria dos serviços, visando melhores resultados.
A principal característica dos critérios de excelência do Programa Nacional de
Qualidade é uma orientação para os resultados do negócio, definidos pela
composição de aspectos relevantes quanto a: satisfação e manutenção dos clientes;
participação e desenvolvimento no mercado; qualidade de produtos e serviços;
instituição de indicadores financeiros; produtividade, eficácia operacional e prontidão
para respostas; desempenho e desenvolvimento de recursos humanos e de
fornecedores; e responsabilidade e espírito público e comunitário (FPNQ, 1996).
Os principais valores anteriormente referidos estão concretizados em sete
categorias de avaliação (FPNQ, 1996):
28
1. Liderança – são critérios que avaliam os sistema de liderança, o
processo de alinhamento em relação à missão, visão e valores, bem
como à responsabilidade pública e espírito comunitário.
2. Informação e análise – busca evidências sobre o sistema de
informação, sua adequação e eficácia ao sistema de gestão.
3. Planejamento estratégico – é o como e de que forma instituir as
estratégias globais com desdobramento em planos e ação coerentes e
eficazes;
4. Desenvolvimento e gestão de recursos humanos – como é realizado e
organizado o sistema, de modo a valorizar as pessoas, a criatividade,
potencializar capacidades e desenvolver melhores habilidades.
5. Gestão de processos – enfoca os sistemas de produção e realização
dos processos, de modo a obter resultados superiores, bem como a
maneira como são projetados novos produtos e serviços.
6. Resultados do negócio – avalia o desempenho quanto aos resultados
globais, financeiros e não-financeiros, resultados relativos ao negócio,
ao cliente e ao mercado, ao desenvolvimento de recursos humanos e
de fornecedores.
7. Foco no cliente e sua satisfação – busca evidenciar a satisfação dos
clientes, a entrega de valor a eles, a satisfação das pessoas e dos
fornecedores.
Verifica-se que os modelos de acreditação e certificação encontram-se em
estágios de evolução diferentes, em função da sua própria inserção na história da
evolução organizacional. Alguns se preocupam mais com a estrutura, com aquilo
que o hospital possui, e outros com os processos, ou seja, o que o hospital faz; mas
o resultado como conseqüência para o paciente da aplicação do processo dentro de
uma determinada estrutura não está previsto em nenhum dos modelos. Todos
representam uma normalização por meio do atendimento de padrões que têm por
objetivo garantir a qualidade dos serviços prestados, melhorando os resultados de
todos os cuidados de atenção em saúde (ALMEIDA, 1999).
29
C
APÍTULO
4
OBJETIVOS
4.1. Objetivo geral
• Reconhecer práticas de qualidade no serviço hospitalar de administração
direta da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
4.2. Objetivos específicos
• Descrever ações do serviço hospitalar sob a perspectiva de práticas de
qualidade.
• Identificar os pontos fortes e oportunidades de melhoria da gestão do serviço
hospitalar na busca da compreensão do processo de gestão.
30
C
APÍTULO
5
METODOLOGIA
5.1. Tipo de estudo e categoria de análise
De acordo com os objetivos deste trabalho será utilizada a metodologia de
abordagem qualitativa por meio da técnica de estudo de caso.
Utilizamos como categoria de análise “práticas de qualidade”, entendidas aqui
como atividades executadas sistematicamente com a finalidade de gerenciar uma
organização consubstanciadas nos padrões de trabalho. São também chamadas de
processo, métodos ou metodologias de gestão (GESPUBLICA, 2005).
5.2. Seleção do caso
O caso escolhido é o hospital geral Doutor José Pangella, de Vila Penteado,
da Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo (SES\SP). A escolha se deu
intencionalmente pelo fato de a instituição obedecer aos seguintes critérios:
• pertencer à estrutura da Coordenadoria de Serviços de Saúde da SES/SP,
caracterizada como administração direta;
• possuir experiência inovadora com práticas de qualidade;
• localizar-se na cidade de São Paulo, facilitando o acesso;
• boa receptividade do gerente da unidade a projetos acadêmicos.
A SES\SP é gestora do Sistema Único de Saúde (SUS) estadual,
coordenando e dirigindo a prestação de serviços de saúde diretos e indiretos em
todo o estado (Anexo 1).
A SES/SP (Anexo1), a partir do decreto nº 49.343, de 24/1/2005, faz constituir
da sua estrutura a Coordenadoria de Serviços de Saúde (CSS\SP) (Anexo2), que
tem como atribuições gerenciar os serviços contratuais próprios, os hospitais e os
ambulatórios de especialidades que integram a sua estrutura, bem como
contratualizar, mediante as demandas loco-regionais identificadas pelas Direções
Regionais de Saúde, a prestação de serviços de saúde próprios e demais
31
atribuições relacionadas ao grupo de contratação de serviços de saúde e ao grupo
de serviços ambulatoriais especializados do Sistema Único de Saúde.
5.3. Os procedimentos da investigação
Este trabalho recorreu a três procedimentos de investigação:
1. Observação participante – realizada no período de junho a julho de 2006, em
que a pesquisadora permaneceu no hospital (caso selecionado) para
observar a dinâmica institucional, possibilitar condições de acesso aos
processos de trabalho, reconhecer documentos produzidos pertinentes aos
objetivos dessa investigação, entre outros aspectos. Portanto, constitui-se em
uma primeira aproximação com o campo.
2. Entrevista semi-estruturada – realizada no mês de julho de 2006, com a
equipe gerencial e assistentes técnicos do hospital.
3. Coleta de dados secundários – efetuada por meio de relatórios e documentos
oficiais contendo indicadores hospitalares, dados de produção e histórico de
práticas de qualidade.
5.3.1 Observação participante
Durante a observação participante, a pesquisadora permaneceu no hospital
selecionado para observar a dinâmica de trabalho institucional, desde a
comunicação interna e externa, a tomada de decisões, a atuação do comando dos
gerentes, até as respostas de trabalho dos colaboradores da instituição. Além dessa
observação, fizemos várias entrevistas informais para entender os processos de
trabalho da instituição, bem como possibilitar condições de acesso a documentos
oficiais e relatórios gerenciais com dados de produção, indicadores hospitalares e
histórico de práticas de qualidade.
5.3.2. Entrevista
As entrevistas (roteiro no Anexo 3) seguiram modelo semi-estruturado em que
buscamos informações do hospital entrevistando gerentes de vários níveis de
comando e assistentes técnicos que poderiam contribuir com dados para ajudar a
32
obter um quadro geral do hospital, no que concerne à questão do desenvolvimento
institucional a partir de práticas de qualidade.
Os entrevistados foram escolhidos de acordo com a posição que ocupam a
partir do privilegiamento do comando; também foram acrescidos atores em áreas
técnicas estratégicas na viabilização das propostas de práticas de qualidade
segundo organograma. Considerando que o diretor da gestão anterior permaneceu
no comando desde a fundação do hospital, em 1991, até o ano de 2005, foi
convidado para participar também como entrevistado desta pesquisa.
Para efeito de preservação da identidade dos entrevistados, serão
demonstradas, no momento da apresentação dos resultados e discussão, as
categorias em que se enquadram, segundo nossa classificação:
• administração – diretor do hospital da gestão anterior a 2005 e diretor atual;
• gerência de área – diretores da Divisão Médica, Divisão de Enfermagem,
Apoio Clínico, Grupo Técnico de Gerenciamento Hospitalar, Recursos
Humanos;
• Gerência setorial – diretor do Serviço de Administração, diretor da Vigilância
Hospitalar, gerente da Produção Hospitalar, gerente do Sistema de Custos,
gerente do Núcleo de Informação).
• Assistentes técnicos – três assistentes técnicos de diretoria.
As entrevistas buscaram captar o desenvolvimento da gestão do hospital,
bem como sua manutenção e aprimoramento, refletindo-se na qualidade hospitalar.
A partir dessas informações, mostraremos as principais concepções dos gerentes e
apontaremos as estratégias que vêm sendo adotadas e os obstáculos encontrados.
Assim, esperamos demonstrar o caminho que está sendo trilhado pelo movimento
dessa gestão hospitalar, com sua história concebida por meio de recursos próprios,
com objetivo da qualidade da assistência na área hospitalar a partir de práticas de
qualidade implantadas na organização.
Para a apresentação dos resultados das entrevistas, realizados por meio da
análise das respostas, elas foram agrupadas em alguns tópicos como:
• definição de qualidade (pergunta 6);
• Programa de Qualidade e Acreditação (pergunta 7);
• ações potencialmente boas (pergunta 1);
33
• processos de trabalho (pergunta 2);
• início da implantação de práticas de qualidade (pergunta 3);
• mecanismos, espaços e articulação interna (pergunta 4);
• utilização de indicadores (pergunta 5);
• implantação de Programa de Qualidade e Acreditação (perguntas 8 e 9)
• mudança da gestão (pergunta 10);
• facilitadores e dificuldades para a qualidade da assistência (pergunta 11);
• aprimoramento hospitalar com foco na melhoria da qualidade da assistência
(pergunta 12);
• qualificação hospitalar (pergunta 13).
Essas questões procuraram abordar a visão e o conhecimento da
organização a que pertenciam os entrevistados (perguntas 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9) e suas
posições pessoais (perguntas 6, 7, 10, 11, 12, 13) quanto a definição de qualidade,
programas de qualidade, percepção da mudança da gestão, obstáculos e
facilitadores para qualidade da assistência e qualificação da instituição.
Ao todo foram catorze entrevistados, e cada entrevista – gravada e com
anotações feitas no decorrer da conversação – durou, em média, uma hora. As
entrevistas foram realizadas nos dias 4, 5, 6, 17 e 31 de julho.
5.3.3. Dados secundários
Os dados secundários foram obtidos por meio de relatórios gerenciais do
hospital, fornecidos no período da observação participante, fontes de dados oficiais
da Secretaria de Estado da Saúde e revisão da literatura sobre o tema da qualidade.
A observação participante, além do exame da dinâmica de trabalho dos
funcionários, consistiu também na descrição das experiências setoriais de práticas
de qualidade do hospital por meio de entrevista informal com coleta de informações
e relatórios gerenciais de circulação interna. Para essa parte apoiamo-nos nos
referencias teóricos já descritos no Capítulo 2.
As práticas de qualidade escolhidas como objeto deste estudo foram:
• gerenciamento de análise de controle e execução de metas e
produtividade;
34
• sistema de custo;
• programa de utilização de sofware livre;
• gerenciamento de pessoas;
• comissões, comitês, conselho e colegiado hospitalares:
– vigilância hospitalar incluindo:
Controle de Infecção Hospitalar
Vigilância Epidemiológica e Farmacovigilância
Comitê de Ética em Pesquisa
Comissão de Prontuário e Revisão de Óbitos
Comissão de Ética Médica
Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos para Tecido
Comissão de Gerenciamento de Resíduos Hospitalares
Comissão de Tratamento de Lesão, Comissão de Esterilização
Voluntária
Comitê de Estudo de Mortalidade Neonatal
Comitê de Mortalidade Materna
Comitê de Desenvolvimento Institucional – Humanização
Comissão interna de acidente de trabalho CIPA
Comissão do Núcleo de informação
Colegiado – Núcleo de informação
Conselho Gestor
A partir da coleta de dados secundários obtivemos um conjunto de
informações no que se refere aos dados de produção e aos indicadores hospitalares
desde a fundação do hospital em 1991 até o ano de 2005.
Para verificar a série histórica do hospital desde a sua fundação utilizamos os
dados de produção do atendimento de pronto-socorro, consultas ambulatoriais,
internações, partos, cirurgias e exames.
Como demonstração de prática de qualidade no que diz respeito ao controle
gerencial coletamos dados de produção a partir do relatório de controle e execução
de metas, das consultas ambulatoriais do ano de 2005, relacionando a meta anual
nas clínicas de cirurgia geral, ortopedia, ginecologia, queimados, cirurgia infantil,
cirurgia bucomaxilofacial e fisiatria (Anexo 4). E, para apresentação dos dados de
produção com meta ajustada e meta sem ajuste, os atendimentos do pronto-
35
atendimento (PA) e pronto-socorro (os) das clínicas cirúrgica, médica, ortopédica,
pediátrica, ginecológica, queimados e bucomaxilofacial, além do serviço de SADT
como radiologia, USG, patologia clínica, anatomia patológica, ECG, endoscopia e
fisioterapia do ano de 2005 (Anexo 5).
Os indicadores hospitalares coletados foram aqueles classicamente citados
na literatura como mortalidade institucional, infecção hospitalar, taxa de rotatividade,
taxa de ocupação hospitalar, taxa de cesariana, média de pacientes-dia.
Segue a descrição de cada um dos indicadores:
QUADRO 1 – Descrição de indicadores hospitalares / Fonte
Nome do indicador Fórmula para cálculo de indicadores Fonte
Média de pacientes-
dia
Numerador: Nº de pacientes em determinado período
Denominador: Nº de dias no mesmo período
SIPAGEH
Taxa de ocupação
hospitalar (%)
Numerador: Nº de pacientes-dia
Denominador: Nº
de leitos-dia
SIPAGEH
Taxa de rotatividade Numerador: Nº total de saídas
Denominador: Nº
de leitos
SIPAGEH
Taxa de mortalidade
institucional
Numerador: Nº de óbitos após 24h de internação x 100
Denominador: Nº total de saídas
CQH
Taxa de mortalidade
geral
Numerador: Nº total de óbitos x 100
Denominador: Nº
total de saídas
SIPAGEH
Taxa de infecção
hospitalar
Numerador: Nº de episódios de infecção hospitalar x
100
Denominador: Nº
total de saídas
CQH
Taxa de cesarianas
(%)
Numerador:Nº de cesarianas x100
Denominador: Nº
de partos
CQH
Um outro indicador utilizado nesse processo foi o “Indicador de Imagem”,
sensível para o reconhecimento do hospital perante os seus usuários e comunidade.
Esse indicador é construído a partir dos dados apresentados pelo programa Conte
Comigo
5
do hospital, que se utiliza da opinião do cidadão/usuário para estabelecer
um processo permanente, subsidiando a direção no sentido da melhoria contínua da
5
O Conte Comigo é um dos pilares de um Programa Estadual de Modernização Hospitalar. Iniciou-se
no ano de 2003 e tem por objetivo principal a mudança de cultura nas instituições médico-
hospitalares próprias do estado.
36
qualidade do atendimento do PS, PA, internação e ambulatório. Além da
classificação do grau de satisfação, avaliado como ótimo, bom, regular e péssimo
(Anexo 6), constam da avaliação críticas, sugestões e elogios, categorizados como
atendimento médico inadequado, demora no atendimento, atendimento de
enfermagem inadequado, diversos, falta de profissional na área, manutenção dos
banheiros na internação, falta de educação dos funcionários, atendimento
inadequado das recepções, marcação de consultas de ambulatório, limpeza
inadequada, nutrição, atendimento raio X, atendimento inadequado da segurança,
barulho excessivo na internação (Anexo 7).
Além dos dados e indicadores acima citados, foram coletados indicadores do
sistema de gestão de custo
6
, que têm como objetivo exemplificar um modelo de
planejamento, controle e avaliação. Assim sendo, coletamos a evolução anual do
custo unitário das atividades-fim e das intermediárias (Anexo 8), bem como a
evolução anual por componente de custo dos contratos, utilidades, pessoal, material
de consumo e demais custos (Anexo 9).
5.4. Aspectos éticos da pesquisa
Para a realização deste trabalho foram cumpridos os aspectos éticos no que
diz respeito à elaboração do Termo de Consentimento (Anexo 11) e ao
encaminhamento para aprovação ao Comitê de Ética em Pesquisa do hospital
Doutor José Pangella no mês de abril de 2006.
Data de aprovação: 20 de abril de 2006, nº 006/06.
Presidente do Comitê de Ética em Pesquisa: Dra. Adriana Macedo DellÁquila.
6
O sistema de custo do HGVP é bastante reconhecido na área do planejamento da SES/SP, sendo
considerado de alguma forma como modelo para os serviços hospitalares.
37
C
APÍTULO
6
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir deste capítulo apresentaremos os dados colhidos e uma análise
dentro da perspectiva dos objetivos da pesquisa.
Passaremos a denominar o hospital em questão nesta pesquisa de hospital
geral de Vila Penteado (HGVP), nome pelo qual é usualmente conhecido.
Para apresentar os resultados e discussão iremos dividir o capítulo em três
partes:
1. Perfil do hospital, segundo informações baseadas em documentos
disponibilizados pela diretoria do hospital no momento da observação
participativa, em junho de 2006.
2. Práticas de qualidade, segundo informações baseadas na observação e em
relatos e documentos disponibilizados pelos gerentes no período de junho e
julho de 2006.
3. Entrevistas baseadas em roteiro semi-estruturado, realizadas em julho de
2006.
6.1. Perfil do hospital geral de Vila Penteado
O hospital geral de Vila Penteado foi construído no âmbito do Programa
Metropolitano de Saúde, que tinha como objetivo expandir a rede de unidades
ambulatoriais e hospitalares para melhorar a oferta de serviços à população das
regiões periféricas de São Paulo. Em 1983, o decreto estadual nº 862 cria a comissão
do Programa Metropolitano de Saúde, que define as prioridades no investimento em
saúde, dentre elas a construção do hospital, cuja obra foi iniciada em 1987.
A construção e o posterior funcionamento do hospital atendeu a uma antiga
reivindicação da comunidade e de membros do movimento da saúde da Zona Norte
do município de ter uma unidade hospitalar na própria região.
O núcleo inicial de administração do hospital foi constituído por funcionários
de carreira da SES/SP, e os requisitos para fazer parte da equipe foram
38
comportamentos e valores como honestidade, disposição para o trabalho com
criatividade e disposição e comprometimento com o trabalho.
A missão que se colocava para o hospital era prestar assistência médico-
hospitalar com qualidade, atendendo às necessidades e expectativas dos clientes e
promovendo capacitação técnica e pesquisa.
Os decretos nº 32.212, de 30/4/1991, e nº 32.253, de 31/81990, regem a
“vida” do hospital, criando sua estrutura.
As atividades foram iniciadas em 28 de outubro de 1991, com ativação parcial
dos serviços, sendo progressivamente ampliada sua capacidade de atendimento.
Em 1990, o Dr. Cláudio Molina Martinez, médico e administrador hospitalar,
foi convidado para desenvolver o planejamento operacional do hospital, que estava
em construção, tendo participado do grupo de tarefas especiais, responsável por
coordenar os trabalhos de planejamento dos novos hospitais da SES/SP.
As tarefas que se exigiam naquele momento iam desde o levantamento da
situação da obra e das instalações de equipamentos e redes de distribuição, a
discussão do modelo funcional da unidade, a definição da estrutura administrativa, o
dimensionamento de pessoal, equipamentos e materiais de consumo, até a fixação
de metas de produção.
O planejamento operacional propriamente dito são as tarefas específicas de
regulamentação da unidade, estimativa orçamentária e estabelecimento de fluxos,
normas e rotinas, abastecimento, seleção de pessoas, contratação de serviços de
terceiros.
Segundo o modelo funcional original elaborado pelo Programa Metropolitano
de Saúde o hospital teria caráter secundário, prestando atendimento nas quatro
especialidades básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia e cirurgia geral),
com apoio laboratorial e radiológico e sem contar com unidade de terapia intensiva.
De acordo com a análise do planejamento constatou-se a necessidade de
ampliar a atuação do hospital, incorporando outras especialidades não previstas
inicialmente.
A revisão do modelo funcional exigiu adaptações das instalações e
equipamentos para permitir o funcionamento de serviços mais complexos do que os
39
inicialmente previstos. Os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico também foram
sendo ativados, acompanhando a complexidade do atendimento do paciente.
Progressivamente entraram em operação todas as seções de laboratório, anatomia
patológica, a ultra-sonografia a endoscopia, a assistência prestada pelo SESMT e o
suporte de serviço administrativo necessário a essas atividades.
Para que o hospital pudesse atender pacientes que necessitassem de terapia
intensiva foi reformada parte de uma unidade do terceiro andar, sendo instalada, em
caráter provisório, a unidade de cuidados especiais.
A população da área de abrangência é de cerca de 350 mil habitantes, dos
distritos de Freguesia do Ó e Brasilândia, tendo como referência unidades básicas de
saúde e ambulatórios especializados. Todos os serviços planejados foram ativados.
As áreas existentes são de pronto-atendimento/pronto-socorro em clínica médica,
pediatria, ginecologia e obstetrícia, cirurgia geral, ortopedia/traumatologia,
queimados/cirurgia plástica, cirurgia bucomaxilofacial. Existem também as
especialidades ambulatoriais, que incluem ginecologia, cirurgia geral, ortopedia e
traumatologia, queimados/cirurgia plástica, cirurgia pediátrica, cirurgia
bucomaxilofacial. Os serviços de apoio são: laboratório, anatomopatologia, radiologia,
ultra-sonografia, banco de sangue, endoscopia, eletrocardiografia, medicina física,
fisioterapia e terapia ocupacional, psicologia hospitalar e serviço social.
O hospital possui unidades de internação com 202 leitos assim distribuídos:
QUADRO 2 – Unidades de internação / leitos
UNIDADES DE INTERNAÇÃO
Unidades Leitos Unidades de apoio Leitos
Clínica médica 34 Observação 20
Clínica cirúrgica masculina 40 Isolamento 6
Clínica cirúrgica feminina. 24 Pré-parto 7
Pediatria 26 R.P.A. 4
Berçário patológico 12 Centro cirúrgico 5
Clínica obstétrica 30 Centro obstétrico 3
Queimados 14
Moléstias infecciosas 4
Intensiva adulto 8
Intensiva infantil 4
Semi-Intensiva 6
FONTE: Administração HGVP, 2006.
40
Dentre os serviços que constituem referência na região, por se tratar de
especialidades com poucos serviços ofertados no sistema SUS regional, estão a
unidade de queimados, ortopedia cirurgia bucomaxilofacial, plástica e cirurgia
pediátrica.
Para o desenvolvimento de suas atividades, o HGVP conta com 1.424
profissionais, em uma estrutura de diretoria de departamento, assistência técnica,
diretorias de divisão, de serviço e chefias (Anexo 10), distribuídos em nível
elementar, intermediário e universitário. Possui ainda 16 médicos residentes, nas
áreas de ortopedia, ginecologia e cirurgia plástica, 10 aprimorados em ortopedia e
bucomaxilofacial (cirurgiões-dentistas), dispondo de campo de estágio para alunos
de várias instituições de ensino profissional na área da saúde.
As tabelas seguintes demonstram o quantitativo de recursos humanos do
hospital, por regime jurídico, níveis de escolaridade e atividade exercida.
I – Por regime jurídico
QUADRO 3 – Regime jurídico existente no HGVP / Quantidade
Regime jurídico
Quantidade
Cargo: Efetivo – Lei 10.261/68
565
Função-atividade: Temporário – Lei 500/74 551
CLT – Consolidação das Leis Trabalhista 59
Temporário – LC. 733/93 249
FONTE: Recursos Humanos HGVP, 2006.
II – Por nível de escolaridade
QUADRO 4 – Nível de escolaridade do HGVP / Quantidade
Regime jurídico Quantidade
Nível universitário 426
Nível intermediário
718
Nível elementar
280
FONTE: Recursos Humanos HGVP, 2006.
41
III – Por atividade
QUADRO 5 – Classificação de atividade HGVP / Quantidade
Atividade Quantidade
Atividade-fim
825
Atividade de apoio técnico
158
Atividade de apoio administrativo
344
Atividade de comando
97
FONTE: Recursos Humanos HGVP, 2006.
Os funcionários contam com o serviço do Serviço de Engenharia e Medicina
do Trabalho SEESMT, bem como da assistência médica ao servidor com
atendimento em clínica médica, ginecologia, medicina do trabalho e odontologia e
centro de convivência infantil.
6.1.1. Assistência técnica de planejamento em saúde
Considerando o objeto deste trabalho as práticas de qualidade do HGVP,
cabe descrever as atribuições e o desenvolvimento das atividades da assistência
técnica ligada diretamente à Diretoria Técnica de Departamento, pois ela vem
atuando no hospital como principal desencadeador de novas iniciativas, realizando
planejamento participativo, bem como realizando o controle e a avaliação delas.
A assistência técnica tem por atribuições básicas assistir o diretor do hospital
no desempenho de suas funções, acompanhar e avaliar atividades relacionadas ao
planejamento e desempenho, bem como verificar as regularidades das atividades
técnicas e administrativas, como elaboração de expedientes para regulamentação e
credenciamento hospitalar:
• apurações preliminares quando indicadas pela diretoria;
• atualização dos dados referente aos indicadores de informatização hospitalar
sob responsabilidade do gestor por meio do site do governo do estado de São
Paulo;
• atualização dos dados da ficha de estabelecimento de saúde do SUS-MS.
42
Sua atuação estende-se à assistência jurídica, prestada por um profissional
com formação jurídica, preparado para conhecer e interpretar as leis, a doutrina e a
jurisprudência, representando o diretor do hospital na ocorrência de qualquer
irregularidade e prestando assessoria em relação à legislação em vigor. Participa da
elaboração de editais de licitação, processo seletivo e concurso público, elaboração
de contratos com fornecedores e prestadores de serviços, manifestação e aplicação
de sanções administrativas aos fornecedores e prestadores de serviços,
gerenciamento dos contratos quanto aos aditamentos, prorrogações e rescisões,
instruções de expedientes de pedidos de dispensa para participação de cursos,
congressos ou outros certames culturais, técnicos ou científicos, missão ou estudo
de interesse do serviço público.
A assistência jurídica atua ainda atendendo aos pedidos formulados pela
Procuradoria Geral do Estado, tais como: citações, notificações do Ministério do
Trabalho relacionado a reclamações trabalhistas, de empregados, de empresas que
prestam serviços ao hospital, mandados de segurança e citações diversas.
Ainda nesse contexto, exerce o controle interno, com o objetivo de atender às
instruções da Lei Complementar n° 709, Lei Orgânica do Tribunal de Contas do
Estado de São Paulo, em relação às contas, acompanhando a legislação, o envio de
documentação mensal e anual para atender à sua fiscalização, além de prestar
atendimento a eventuais exigências e/ou informações solicitadas por aquele órgão.
Atua ainda como pregoeiro nas compras de bens e serviços por meio da modalidade
pregão presencial.
Os assistentes acumulam outras funções, como a coordenação dos
programas Jovem Acolhedor, Leia Comigo e Conte Comigo e a coordenação da
humanização, que teve início com o levantamento e alinhamento de todos os
programas de humanização existentes no hospital, na organização e
desenvolvimento de palestras e cursos externos, trazendo inovações e melhorias.
São responsáveis pela análise e controle da execução das metas mensais de
produção, bem como envolvimento na melhoria da qualidade da informação do
hospital e auxílio e coordenação no acompanhamento dos trabalhos técnicos e nos
processos de avaliação da qualidade hospitalar.
43
6.2. Organização das práticas de qualidade
Neste item iremos demonstrar os dados fundamentais da análise deste
trabalho no que diz respeito à fundamentação das práticas de qualidade
apresentadas pelo hospital geral de Vila Penteado.
Ele é composto da coleta de dados, análise das entrevistas informais e
relatórios gerenciais e documentos formais internos disponibilizados no período da
observação participante.
As práticas de qualidade relacionadas para esta pesquisa são consideradas
exitosas pela CSS/SES/SP no que diz respeito à forma como foram planejadas e
como estão sendo executadas, demonstrando serem positivas no sentido da
avaliação e controle efetivo do desenvolvimento hospitalar. Assim, estas foram as
práticas de qualidade escolhidas como objeto deste estudo:
• gerenciamento de análise de controle e execução de metas e produtividade;
• sistema de custo;
• programa de utilização de sofware livre;
• comissões, comitês, conselho e colegiado hospitalares:
1. Comissão de Vigilância Hospitalar (controle de infecção hospitalar,
vigilância epidemiológica e farmacovigilância)
2. Comitê de Ética em Pesquisa
3. Comissão de Prontuário e Revisão de Óbito
4. Comissão de Ética Médica
5. Comissão de Humanização
6. Colegiado Gestor
7. Conselho Gestor
• Melhoria da qualidade de vida no ambiente profissional.
6.2.1. Gerenciamento de controle e execução de metas
O gerenciamento de controle e execução de metas foi implantado no ano de
2002 por solicitação da diretoria do hospital. Atualmente a equipe técnica julga que
ainda está em processo de desenvolvimento e criação de novos relatórios de
controle e avaliação.
44
Inicialmente, o desenvolvimento do projeto ficou diretamente ligado à diretoria
de departamento e da assistência técnica. No decorrer do processo foram
envolvidos o diretor da divisão medica, enfermagem, gerentes do pronto-
atendimento, internações, apoio clínico, raio X, ultra-som e laboratório, endoscopista.
A idéia, a princípio, foi elaborar uma meta anual de produção para todos os
tipos de serviços oferecidos pelo hospital. Para isso utilizaram-se dados da produção
dos exercícios anteriores, dos últimos cinco anos, estipulando-se a meta para o ano
seguinte com período de abrangência anual. Por meio de quadros com gráficos
representativos (Anexo 4) passaram a obter o controle da produção, medindo-a com
valores das metas de produção estipuladas para todos os setores do hospital.
A outra idéia foi começar a analisar as alterações das metas e escrevê-las
mês a mês, pois com o passar do tempo reconheceram que ficava difícil identificar e
justificar as oscilações.
Após o primeiro ano de controle e análise da produção, antes de fixar as
metas para o exercício seguinte, surgiu a idéia de ajustar as metas de produção
mensal, considerando suas sazonalidades e desconsiderando suas
“eventualidades/casualidades”. Os ajustes foram feitos medindo-se a variação do
desvio padrão em comparação com as metas estipuladas por meio da análise de
cada serviço, sem regra geral por conta dos números e especificidades dos serviços,
trabalhando para medir a flutuação dentro de um desvio padrão estipulado para
cada serviço.
Essa preocupação com a fidedignidade e confiabilidade dos dados demonstra
o comprometimento e a responsabilidade dos profissionais envolvidos no trabalho do
gerenciamento do controle e avaliação de metas. Ainda se pode dizer que o novo
modelo instituído de trabalho está pautado na teoria da gestão participativa no que
diz respeito ao fortalecimento dos indivíduos, na capacidade de desempenhar suas
funções em relação às quais não estavam anteriormente habilitados, nem como
conhecimento técnico, nem como relações intra-organizacionais (MALIK, 1998).
Verdadeiramente, vê-se o conceito de empowerment (MALIK, 1998) ser
aplicado quanto à escuta de todos diante de uma nova proposta de trabalho, o
respeito por novas idéias e a consideração de todos como co-partícipes,
responsáveis pelo desenvolvimento organizacional.
45
Além disso, as reuniões para o trabalho de equipe têm sido fundamentais
para a solução de problemas, sendo realizadas periodicamente com exposição de
quadros comparativos para análise do perfil da demanda, análise dos serviços que
estão sendo oferecidos próximo ao hospital por outras unidades de serviços e
unidades básicas de saúde que referenciam os serviços do hospital, discussão sobre
a otimização dos equipamentos, pessoal, etc.
Nessa perspectiva faz-se fundamental o envolvimento de todos para a análise
dos dados de produção feita pelos seguintes setores:
• pronto-atendimento e pronto-socorro nas especialidades de clínica cirúrgica,
médica, de ortopedia, pediátrica, ginecologia, queimados, bucomaxilofacial;
• ambulatórios nas especialidades de cirurgia geral, ortopedia, ginecologia
cirurgia plástica, queimados, cirurgia infantil, cirurgia bucomaxilofacial,
fisiatria;
• cirurgia nas especialidades de cirurgia geral, ortopedia, ginecologia + CGT,
cirurgia plástica, de queimados, infantil e bucomaxilofacial;
• partos normais, fórceps e cesariana;
• SADT com radiologia, USG, patologia clínica (laboratório), anatomia
patológica, ECG, endoscopia, fisioterapia;
• internações nas áreas clínica de cirurgia geral, clínica de cirurgia
bucomaxilofacial, clínica de ortopedia, clínica de ginecologia, clínica de
obstetrícia, clínica de UCE, clínica médica/MI, clínica de queimados, clínica de
pediatria/cirurgia infantil.
Segundo os gerentes do sistema, as principais finalidades da análise e
controle de metas e produtividade são definir melhor as metas de produção para os
diversos setores do hospital, controlar sua execução de metas de produção,
apreender em que medida as metas estão sendo alcançadas, para ajustá-las
segundo as causas das oscilações, usando critérios específicos, e alterá-las após
análise dos dirigentes de acordo com as necessidades, com o objetivo de obter
dados reais de produção tendo em vista uma programação de metas adequada para
os anos seguintes.
Como resultado dessa nova sistemática de trabalho baseado em análise e
controle, observa-se que, a partir dos ajustes das metas dos meses em que houve
46
distorções causadas por acidentalidade ou eventualidades, as metas fixadas ficaram
mais próximas da realidade da demanda, ou seja, da produção.
Além disso, segundo os gerentes, a análise dos relatórios e identificação das
distorções mensais na produção e suas explicações gerou um painel de controle
gerencial que tem sido difundido entre os setores, passando a ser uma ferramenta
gerencial imprescindível. A partir do painel de controle podem-se fazer modificações
imediatas em relação à produção ou ao longo do percurso, já que permite identificar
os fenômenos em tempo hábil de proceder aos acertos.
Ainda como resultados, pode-se identificar a possibilidade de mudanças do
perfil do atendimento. Um exemplo é deixar de oferecer um serviço que ao longo dos
meses ou dos anos tem se demonstrado uma meta estipulada além do necessário,
por ser oferecido por outra instituição próxima ao hospital. Essa instituição pode
passar a referenciá-lo, possibilitando assim ao hospital assumir serviços de outras
unidades estaduais a partir de capacidade instalada e recursos humanos
necessários, bem como readequar-se para aumentar ou diminuir espaços utilizados
para atender a uma demanda que, de acordo com a mudança analisada, poderá
aumentar, diminuir ou até deixar de existir.
Ainda dentro dessa perspectiva, como resultado para os processos de
trabalho, possibilitará a verificação da maneira do “fazer” mais adequado para obter
melhores resultados, permitindo mudanças dos processos produtivos, bem como da
utilização do instrumento para o processo decisório gerencial.
Sendo assim, a relevância dessa sistemática de trabalho se dá em função da
característica institucional pública, ou seja, trata-se de um hospital que trabalha com
um orçamento prefixado e sem mobilidade.
Segundo a assistência técnica do hospital tornam-se importante os ajuste de
metas de produção, excetuando-se as eventualidades e acidentalidades, porque a
produção fica mascarada, já que na maioria da vezes a demanda não é totalmente
atendida por falta de recursos gerais.
Nesse aspecto, podemos nos voltar aos objetivos deste trabalho, pensando
no reconhecimento de práticas de qualidade e na hipótese de que é possível haver
uma instituição com bons resultados sem ter como evidência única somente aquelas
com programas de qualidade. Os aspectos estratégicos encontrados no programa
47
de controle de qualidade total TQC, ligados ao gerenciamento superior de diretrizes,
bem como a consideração de agentes externos e a necessidade de uma
prospectiva, não implicam o desenvolvimento de instrumentos e formas de raciocínio
que se aproximem do planejamento estratégico situacional. Segundo a
administração, houve em primeiro lugar o planejamento estratégico definindo a
missão e o modelo funcional do hospital. Seu desenvolvimento se deu a partir da
elaboração das normas internas, regulamento e regimento de cada área, normas,
rotinas, estudo de fluxos operacionais, etc., seguindo assim para a elaboração do
planejamento orçamentário, o plano de metas e o plano de controle de execução de
metas, o plano de equipamentos, planos de reformas.
Consta da cultura organizacional do HGVP o trabalho colegiado e
participativo, com a execução de planejamento na introdução de novos serviços em
termos de especificar a clientela, instalações e recursos necessários. Assim, nesse
item do controle e execução de metas, cabe demonstrar a série histórica do hospital
desde a sua fundação até o ano de 2005 quanto à evolução de dados de produção,
bem como dos indicadores hospitalares.
Demonstraremos a seguir a evolução histórica dos dados de produção do
atendimento de pronto-socorro, consultas ambulatoriais, internações, partos,
cirurgias e exames do ano de 1991 a 2005 (fig. 1).
FIGURA 1 – Dados de produção de 1991 a 2005
PRODUÇÃO 1991 Á 2005
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
500.000
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ATEND. PRONTO-
SOCORRO
CONSULTAS
AMBULATÓRIO
INTE RNA Ç ÕE S
PARTOS
CIRURGIAS (Cir. +
CTG)
EXAMES
FONTE: Seção de coleta e classificação de dados HGVP, 2006.
48
Tais dados demonstram que, a partir do planejamento executado no início da
fundação e do efetivo controle baseado no sistema de metas de produção, a série
histórica da produção das internações, consultas ambulatoriais, partos e cirurgias não
demonstrou grandes oscilações, com tendência favorável no que diz respeito ao
aumento de produção nos últimos dez anos.
Com relação aos atendimentos de pronto-socorro houve no início uma alta
produtividade e oscilação pelo fato de o hospital ser uma das únicas referências na
região, bem como pela própria adequação à sua capacidade física e instalada
daquilo que se planejou e da demanda atendida. Após esse período, o hospital
apresenta uma média estrgias 0.0aaprma média390.0008 Tc 0.292 9.053902 0 0 12 85.0por(apr2oscsitu55sim( Tmn7ã-0.milmanda atendida. )T4760.0009 Tc 0.2331 Tw 12 Tw ]/B 85.0usaume47:ltAmonstrou grandes o 8 553.579m(tdo, o 47spital )Tj0.102312.412 02 Tw ]/B 85.0t4.4apremTm(devm(8 59s96 usal(àator0.0aaprma média87to ao )Tj0.0026 Tw 1512.1]/B 85.0evmntu5l(àat01 por(tas regiech5.82 do, oédia83-0.0008 Tc 0.2922)Tj1512.1]/B 85.0oundatendime9 636.37ambaa daorma, Tmevmr0.0aaprma 1rie )Tja87o ao )Tj0.0026 Tw 1491 0 1 342.2.82 .08hounume47:torfech5.82 7ã5.6v94.97os0.0aaprma média07to ao )Tj0.002312. 12491 0 1 342.2e se8 594.9796 Tmnaneoim(alguns mo343o aoanda atendida. )T0ospital )Tj0.1028 Tw 1470 0 11 85.0ou períoatal ser u port725.143or55sidtrol201 725.1saal sde.imos dez anos.
49
A série histórica do hospital geral de Vila Penteado demonstra, após o
período do ano de 2000, uma média crescente de paciente-dia em função da
abertura de novos serviços ofertados para a população, repercutindo assim na taxa
de ocupação. A taxa de cesariana demonstra uma certa regularidade, apesar da
complexidade dos casos que chegam ao hospital. No entanto, foram realizadas
várias ações no HGVP desde o início da gestão com relação ao parto e
nascimento, como projeto de atenção às puerperais e gestantes internadas, visita
de gestantes, etc.
Os indicadores a seguir (fig. 3) mostram que o hospital apresentou em sua
série histórica regularidade e coerência em seus dados, seguindo um padrão
aceitável para seus indicadores e adequados para as metas estabelecidas segundo
as gerências setoriais.
FIGURA 3 – Indicadores hospitalares (mortalidade institucional,
mortalidade geral, infecção hospitalar, taxa de rotatividade) 1997 a 2005
INDICADORES 1997 À 2005
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
MORTALIDADE
INS TITUC IONA L
MORTALIDADE GERAL
INF E C Ç Ã O
HOSPITALAR
TAXA DE
ROTATIVIDADE
FONTE: Seção de coleta e classificação de dados HGVP, 2006.
Como indicadores de imagem apresentamos a seguir (fig. 4) dados do
programa Conte Comigo do hospital, que se utiliza da opinião do cidadão/usuário
para estabelecer um processo permanente, subsidiando a direção no sentido da
melhoria contínua da qualidade do atendimento do PS, PA, internação e
ambulatório.
No ano de 2005 foram coletadas no PS/PA 3.851 fichas, 2.028 na internação
e 1.936 no ambulatório, sendo que de 1.350 avaliações constaram críticas,
sugestões e elogios com os seguintes resultados:
50
FIGURA 4 – Avaliação de satisfação do usuário (consolidado / 2005)
Avaliação de satisfação do usuário -
2005
40%
35%
25%
queixas
elogios
sugestões
Fonte: Relatório do programa Conte Comigo, HGVP, 2005.
FIGURA 5 – Queixas resolvidas e pendentes / 2005
Queixas 2005
29
504
533
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1
TOTAL DE
QU E IXAS
RESOLVIDAS
PENDENTES
Fonte: Relatório do programa Conte Comigo, HGVP, 2005.
As avaliação de críticas, sugestões e elogios foram categorizadas como
atendimento médico inadequado, demora no atendimento, atendimento de
enfermagem inadequado, diversos, falta de profissional na área, manutenção dos
51
banheiros na internação, falta de educação dos funcionários, atendimento
inadequado das recepções, marcação de consultas ambulatorial, limpeza
inadequada, nutrição, atendimento raio x, atendimento inadequado da segurança,
barulho excessivo na internação (Anexo 6), demonstrando percentuais de cada
demanda com o objetivo de otimizar as informações para o controle efetivo das
respostas das respectivas áreas.
As fichas de avaliações constam com as classificações ótimo, bom, regular e
ruim para cada unidade e serviços específicos de cada área (fig. 6); assim, de
acordo com os dados temos a seguir a avaliação do mês de junho do ano de 2006.
FIGURA 6 – Avaliação de satisfação do usuário (pronto-socorro, internação,
ambulatório), 2006
Avaliação de satisfação do usuário
Junho 2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PS INTERNAÇÃO AMBULATÓRIO
OTIMO
BOM
REGULAR
RUIM
Fonte: Relatório do programa Conte Comigo, HGVP, 2006.
Cabe aqui comentar a relação da qualidade dos serviços de saúde no que diz
respeito a conceitos como eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade,
legitimidade e eqüidade apontados por Avedis Donabedian. A aceitabilidade refere-
se às expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias, além da
acessibilidade do cuidado, das características da relação médico-paciente e
paciente-sistema de saúde, visto que a aceitação e a aprovação de um serviço de
saúde por parte da população estão na dependência de fatores físicos, cognitivos e
motivacionais (JUNQUEIRA, 1996).
Assim, com o objetivo da melhoria contínua dos cuidados de saúde, faz-se
necessária uma avaliação de todos os aspectos, pois o nível de satisfação possibilita
52
53
centros de custos, interligados por um determinado processo de trabalho, que
produzem bens e serviços de saúde (MEDICI, 1996, p. 47).
O objetivo para a instituição de um sistema de custo é a possibilidade de
embasar a administração com dados confiáveis, tanto na quantificação da produção
como na questão dos custos e no impacto positivo organizacional, a possibilidade de
acompanhar a evolução dos custos e a identificação de custos distorcidos,
propiciando uma ação corretiva e facilidade para a elaboração da proposta
orçamentária.
Segundo a gerência do centro de custo, para sua construção seguiram-se
algumas etapas como:
• definição do que se quer apurar;
• definição dos grupos de atividades do hospital;
• definição dos centros de custos e unidades de mensuração;
• definição dos centros de receita;
• definição dos relatórios informativos das despesas;
• definição do fluxo de informações;
• definição dos custos diretos e indiretos, fixos e variáveis;
• definição dos critérios de rateio;
• definição dos relatórios de saídas do sistema;
• elaboração de planilha e das fórmulas de cálculo.
Os centros de custos foram agrupados de acordo com suas funções no
hospital como atividades-fim com as unidades que desempenham funções de
atendimento direto ao paciente, atividades intermediárias com aquelas unidades que
desempenham funções de suporte técnico, apoio diagnóstico e terapêutico e
atividades administrativas com unidades que desempenham funções administrativas
que garantam a oferta de insumos e serviços (ver relatórios em Anexo 7).
Assim, o sistema de custo do hospital de Vila Penteado permite apurar:
• custo médio do paciente-dia por enfermaria;
• custo médio da consulta ambulatorial;
• custo médio do atendimento no PA/PS;
• custo médio do atendimento ao servidor;
54
• custo médio do exame radiológico e USG;
• custo médio do exame laboratorial;
• custo médio do atendimento em medicina física;
• custo médio do atendimento em serviço social;
• outros custos como refeição, roupa lavada, cópia xerográfica, CCI, salário
médio, etc.
Utilizam-se também da evolução anual por componente de custo dos
contratos, utilidades, pessoal, material de consumo e demais custos (Anexo 8). E,
com os relatórios informativos de prestação de serviços internos e externos e
consumo, pode-se gerar informações conforme a necessidade da gerência, por meio
dos relatórios informativos aos centros de custos.
Os indicadores acima citados foram coletados por meio do sistema de gestão
de custo, destacados nesta pesquisa somente com o objetivo de exemplificar
modelo de planejamento, controle e avaliação por planilhas gerenciais de controle
de custo.
6.2.3. Programa de utilização de sofware livre
O programa de utilização de software livre foi implantado pelo núcleo de
informática do hospital em 2001. Conta com apenas dois profissionais, um deles
com graduação em Processamento de Dados. As atribuições do núcleo são:
• instalar e desinstalar softwares;
• capacitar os funcionários do hospital para utilização dos softwares
disponíveis;
• dar suporte em informática;
• fazer a manutenção básica dos equipamentos de informática;
• atualizar microcomputadores;
• configurar microcomputadores para acesso à internet e intranet e habilitar
usuários;
• fazer avaliação e triagem dos equipamentos que serão encaminhados para
manutenção externa;
• fazer planejamento em informática.
55
Segundo o gerente do setor de informática, o setor público conta com
recursos escassos para investimentos e, no caso de uma unidade hospitalar, esses
recursos têm como prioridade a compra de equipamentos médico-hospitalares,
medicamentos e outros itens que se destinam à atividade-fim de uma unidade
hospitalar. A utilização de software livre no contexto do hospital geral de Vila
Penteado está sendo apreendida por se tratar de produtos de qualidade, com baixo
custo, e conta com uma comunidade ativa e preocupada com disponibilidade,
qualidade e a segurança do produto.
Para a gerência, “a informatização do hospital é uma medida indispensável na
perspectiva de se buscar melhor qualidade dos serviços prestados à população, com
simplificação, automatização e padronização de procedimentos, facilidade de acesso
e difusão da informação em rede e sua utilização pelas diversas unidades
processadoras, e a construção e manutenção de um banco de dados de apoio às
atividades clínicas e de apoio técnico” (texto retirado do relatório gerencial HGVP,
2005).
Desde a abertura do hospital são utilizados recursos de informática.
Inicialmente destinaram-se três microcomputadores para as tarefas de finanças e
SAME. Posteriormente, outros setores administrativos e postos de enfermagem
foram sendo informatizados, até se chegar aos atuais 17 pontos de redes e 140
máquinas.
Foram desenvolvidos conforme encomenda do hospital os seguintes
sistemas:
• Sistema de Administração de Estoque/Almoxarifado – Milcat Informática S.C.
Ltda. – 307 Mb, rodando em Windows.
• Sistema de Administração do Ativo Fixo/Patrimônio – Milcat Informática S.C.
Ltda. – 157 Mb, rodando em Windows.
Também são utilizados os sistemas informatizados oficiais, tais como:
• Sistema de Faturamento Ambulatorial FAA/Datasus – permite o faturamento
das contas ambulatoriais, digitação da movimentação ambulatorial diária,
emissão de relatórios de fatura mensal, boletim de produção ambulatorial,
boletim de produção individual, demonstrativos individuais e gerenciais.
56
• Sistema de Faturamento de AIH/Datasus – permite o faturamento das contas
de internação.
A partir de 1996 a Unidade passou a utilizar informações dos bancos de
dados dos sistemas Siafisico
1
, Siafem
2
e Sigeo
3
da Secretaria da Fazenda mediante
aplicativo para as máquinas Linux.
No âmbito das unidades públicas da administração direta, vinculadas ao
governo do estado de São Paulo, a experiência do hospital geral de Vila Penteado
na utilização de software livre nos servidores e estações de trabalho é, em grande
medida, inovadora e inédita, uma vez que em outras unidades o que se observa é
uma utilização esporádica de S.O. Linux ou da suite de escritório não-proprietária,
não tendo a abrangência que se tem nesse hospital
4
.
Toda a área de atendimento ao público do hospital geral de Vila Penteado é
hoje operacionalizada com o uso de software livre, desde a abertura de uma ficha
para o atendimento de emergência, o agendamento de consultas em ambulatório, o
registro dos exames laboratoriais até a internação.
Em todos os postos de enfermagem da unidade o uso do software livre se faz
presente. Mesmo uma solicitação para os serviços de manutenção é feita por correio
eletrônico interno, valendo-se de aplicativo livre, como o OpenOffice e o KMail,
assim como o trânsito de mensagens e arquivos nas áreas administrativas.
A questão do software livre no serviço público se reveste do maior interesse
para todos os níveis de governo por propiciar utilização mais criteriosa de
orçamentos habitualmente restritos e que poderiam ser mais bem direcionados para
as atividades principais das instituições, em lugar de se prestarem à aquisição de
softwares proprietários. Além disso, segundo o gerente da área, propicia o
estabelecimento de uma cultura aversa à utilização ilegal de software sem
licenciamento, devendo o serviço público dar o exemplo nessa questão. A adoção
1
Siafisico é um sistema utilizado para lançamentos contábeis, procedimentos da BEC, tais como:
contrato (CT), nota de empenho (NE), liquidação de empenhos através de nota de lançamento (NL) e
emissão de pedido de desembolso-BEC (PD), além de inclusões de novos materiais, serviços e
fornecedores e, por fim, consulta a todos os itens citados.
2
Siafem é um sistema utilizado exclusivamente para lançamentos contábeis, tais como: nota de
empenho (NE), para fins de despesas de utilidades públicas e adiantamentos, liquidação de
empenhos através de notas de lançamentos (NL) e pedidos de desembolso (PD), consulta de contas
e eventos contábeis e liberação de pagamentos através de ordem bancária (OB).
3
Sigeo é um sistema de consulta e emissão de relatórios referentes aos lançamentos contábeis dos
sistemas Siafem/Siafísico gerados pela unidade.
4
Informação retirada do relatório gerencial HGVP, 2005.
57
de software livre pelas entidades governamentais pode ter um efeito multiplicador na
sociedade, gerando economia com a diminuição dos gastos com software
proprietário e das transferências de divisas para outros países.
Cerca de 350 funcionários, entre chefias e quadros técnicos e operacionais,
utilizam equipamentos e softwares. Esses funcionários estão alocados em áreas
administrativas e assistenciais, como:
• diretorias, assistência técnica e seus expedientes;
• recepção de pronto-socorro, ambulatório, medicina física, radiologia, serviço
de engenharia de segurança e medicina do trabalho, enfermarias;
• serviços de finanças, compras, recursos humanos, almoxarifado, farmácia,
protocolo, patrimônio, estatística, faturamento, arquivo médico, zeladoria,
manutenção, núcleo de informática, nutrição, higiene hospitalar, seleção de
pessoal, treinamento, administração de pessoal;
• postos de enfermagem das várias unidades de internação, centro cirúrgico,
centro de material esterilizado;
• unidades de apoio clínico e técnico – laboratórios dos serviços de patologia
clínica e anatomia patológica, serviço de radiologia, serviço social,
hemoterapia;
• prescrição médica;
• serviço de controle de infecção hospitalar e vigilância epidemiológica;
• centro de estudos.
Além desses 350 usuários que utilizam diretamente os recursos de
informática, indiretamente toda a instituição acaba se beneficiando, já que as
atividades, quando informatizadas, propiciam um salto na qualidade da informação,
na redução de custos, na agilidade no atendimento direto e indireto, dentre uma
série de outros benefícios que podem ser percebidos igualmente pelos funcionários
do hospital e pela clientela que utiliza os serviços da unidade.
Segundo o gerente da informática, as vantagens da utilização do software
livre são:
Independência, não ficar preso a soluções proprietárias, solução para a pirataria,
baixo custo com qualidade, tendência mundial, sinergia da comunidade e
compartilhamento do conhecimento (...). A instalação, treinamento e utilização de
58
software livre são perfeitamente reprodutíveis do ponto de vista técnico em qualquer
instituição e pode-se esperar um crescimento exponencial da adoção de softwares
não-proprietários na medida em que as experiências forem difundidas para toda a
coletividade usuária de sistemas de informática. Além disso, do ponto de vista
financeiro há nítidas vantagens na adoção de software livre, com grande economia
de recursos, particularmente importante no Serviço Público, sem falar na questão da
segurança operacional em ambiente institucional. Uma política governamental
voltada ao software livre teria um impacto decisivo para a expansão de sua
utilização, com crescimento do número de usuários e desenvolvimento de software
(texto retirado do relatório gerencial HGVP, 2005).
A adoção do sistema operacional Linux foi uma decisão estratégica da
direção do hospital, visando uma solução que fosse pouco onerosa à unidade, que
permitisse a instalação e padronização de aplicativos de escritório, como é o caso do
StarOffice e OpenOffice, e que representasse ganho em segurança para trabalho em
rede com um grande número de estações de trabalho e usuários. Além disso, havia
a disposição de não utilizar na unidade software proprietário sem licença.
O Linux foi implantado a princípio para “rodar” o aplicativo Hospub/Datasus,
desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo Ministério da Saúde. Esse aplicativo
presta-se à chamada “administração do paciente”. A direção do hospital descobriu
então no Linux uma boa opção para substituir o Windows não só para utilização do
Hospub, mas também como sistema padrão para a grande maioria das aplicações,
tanto nos servidores quanto nas estações de trabalho.
O hospital também está inserido no projeto Intragov, da rede do governo do
estado. Para se adequar a esse projeto, o hospital adquiriu um micro para ser o
servidor Intragov, que disponibiliza acesso à internet, controlado pelo proxy Squid,
configurado nesse servidor para todos os pontos de rede. Além disso, o servidor
disponibiliza serviços de correio eletrônico configurado com o Postfix e hospeda uma
página do hospital formando uma intranet com serviços que auxiliam seu corpo
técnico e informam os usuários de informática sobre rotinas de trabalho, recursos
humanos, memento terapêutico, etc.
Com a aquisição de micros mais potentes e atualizados está em experiência
uma nova distribuição do Linux baseada no Red Hat. Trata-se do Fedora, uma
distribuição com drivers bem atualizados, inclusive para a nova linha de impressoras
HP e com um ambiente gráfico bem estável.
59
No início os usuários resistiram à idéia de mudança, mas depois de um tempo
trabalhando com o novo sistema operacional perceberam que não havia nenhuma
dificuldade especial; assim, a implantação do Linux e do StarOffice/OpenOffice foi
mais fácil do que inicialmente se imaginava. Acreditamos que essa aceitação se deu
de forma mais rápida porque o que o usuário mais usa no micro é a suite de
aplicativos de escritório, e, nesse caso, há excelentes opções em software livre que
rodam sob Linux. Mesmo as máquinas que necessitam do S.O. Windows para rodar
determinados aplicativos utilizam a suite de escritório StarOffice/OpenOffice.
Atualmente, ainda está havendo migração de máquinas Windows para Linux,
bem como a utilização de outros softwares
5
. Algumas máquinas vão permanecer
com sistema operacional Windows devido aos aplicativos que só rodam nesse
sistema, como é o caso do Secol, que se presta ao gerenciamento de compras, e o
software de gerenciamento de almoxarifado e ativo fixo desenvolvido para o hospital
pela Milcath e que está em processo de migração para funcionar em sistema web
rodando com Linux, permitindo ainda outras funcionalidades. Neste momento 66%
das estações de trabalho operam com S.O. Linux e 34% com Windows; 75% dos
servidores usam Linux, considerando o parque computacional e os aplicativos
atuais. O objetivo é atingir no hospital 100% de software livre.
6.2.4. Comissões, comitês, colegiados, conselhos
Atualmente, no HGVP existem vários espaços de ação coletiva
multiprofissional no que consiste a comissões, comitês, colegiados e conselhos,
possibilitando maior atuação integradora dos agentes que compõem a instituição,
maximizando-se, dessa forma, as medidas de ações de controle interno hospitalar,
bem como ações preventivas e educacionais.
A seguir descreveremos a vigilância hospitalar, composta do Controle de
Infecção Hospitalar, Vigilância Epidemiológica e Farmacovigilância; Comitê de Ética
em Pesquisa; Comissão de Prontuário e Revisão de Óbitos; Colegiado e Conselho
Gestor; Comissão de Ética Médica; Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos
para Tecido; Comissão de Gerenciamento de Resíduos Hospitalares; Comissão de
Tratamento de Lesão; Comissão de Esterilização Voluntária; Comitê de Estudo de
5
Navegadores: Netscape, Mozilla, Konqueror; correio eletrônico: KMail, Evolution; servidor de e-mail:
Postfix; Proxy: Squid; leitor de PDF: XPDF e Acrobat Reader; Emulador: X3270; acesso remoto: VNC
e SSH.
60
Mortalidade Neonatal; Comitê de Mortalidade Materna; Comitê de Desenvolvimento
Institucional (Humanização, Comissão Interna de Acidente de Trabalho – CIPA,
Comissão do Núcleo de informação Colegiado – Núcleo de informação e Conselho
Gestor).
6.2.4.1. Vigilância hospitalar
A comissão de Controle de Infecção Hospitalar foi instituída pela portaria
HGVP-DT nº 003/2005 e passou, a partir de 2006, a atuar como um serviço de
vigilância hospitalar, abrangendo a Vigilância Epidemiológica e a Farmacovigilância.
Os procedimentos do controle de infecção hospitalar se dão por meio do
diagnóstico hospitalar com critérios DOE/CDC, da análise dos dados
epidemiológicos para estabelecer discussão com a CCIH, com o objetivo de
comunicar às secretarias de saúde, instituir protocolos clínicos e controle do uso dos
antimicrobianos, detectar e prevenir surtos e instituir medidas educativas de controle
de infecção hospitalar.
A Vigilância Epidemiológica atua na busca ativa das doenças de notificação
compulsória, com comunicação ao Serviço de Unidade de Vigilância em Saúde –
SUVIS para instituir medidas corretivas de controle de doenças de notificações
compulsórias e medidas de controle na comunidade.
A Farmacovigilância atua com a Comissão de Farmácia e Terapêutica,
instituída a partir da portaria HGVP-DT nº 002/2005 com o objetivo da busca
ativa/passiva das reações adversas a medicamentos, com análise farmacológica
para proceder à notificação para o centro de vigilância sanitária e instituição de
medidas educativas ao corpo clínico.
6.2.4.2. Comitê de Ética em Pesquisa
Em 25 de setembro de 1998 foi criado o centro de estudos para viabilizar
treinamentos e pesquisa clínica no hospital, e em 8 de fevereiro de 2000 foi
organizado o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), publicado em portaria HGVP-DT
nº 004/2004, visando o respeito à privacidade, sigilo e direitos de escolha do
paciente.
61
Em 2001, projetos internacionais foram abertos para propiciar melhorias no
atendimento dos pacientes e captação de recursos para viabilizar treinamentos e
novas pesquisas.
6.2.4.3. Comissão de Prontuário e Revisão de Óbito
Essa comissão, composta de médicos da divisão médica, ginecologia,
obstetrícia, pediatria, anatomia patológica e uma enfermeira, foi instituída a partir da
HGVP-DT nº 001/2005. Realiza reuniões mensais ordinárias e reuniões
extraordinárias quando se faz necessário, a partir da demanda apresentada.
Além das reuniões ordinárias, extraordinárias, reuniões de educação
continuada, palestras educativas e orientações coletivas e individuais, a comissão
faz revisão dos prontuários com saídas no mês em torno de 15%
(altas+transferência+evasões+óbitos>24h), considerando os seguintes critérios:
• prontuários incompletos
6
;
• prontuário apresentando apenas um item incompleto, exceto alta;
• prontuários com resumo de alta incompleto;
• prontuários revistos incompletos, pendentes do mês anterior;
• prontuários revistos incompletos, com pendências acumuladas.
Com relação aos óbitos, a comissão verifica 100% dos óbitos ocorridos no
mês e 100% dos óbitos > 24h no período. Examina os atestados de óbito fornecidos
pelo corpo clínico (óbitos > 24h) e o número de atestados de óbito fornecidos por
serviços externos (óbitos > 24h).
6.2.4.4. Comissão de Ética Médica
A Comissão de Ética Médica foi instituída por portaria do Conselho Regional
de Medicina (CRM) e atua nos casos que envolvem suspeita ou infração do ato
médico. Essa comissão, após apuração das partes, encaminha os casos ao CRM,
CSS/SES/SP.
6
Os hospitais da CSS/SES/SP seguem uma check-list padronizada com relação à análise dos prontuários.
62
6.2.4.5. Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos para Tecido
Essa comissão foi instituída a partir de portaria HGVP-DT nº 001/2006 e é
composta de médico da UTI e enfermagem. Sua principal atribuição é organizar, no
âmbito do hospital, o processo de captação de órgãos, bem como articular as
equipes médicas do hospital com a central de notificação, captação e distribuição de
órgãos e apresentar relatórios de atividades.
6.2.4.6. Comissão de Gerenciamento de Resíduos Hospitalares
Instituída pela portaria HGVP-DT nº 002/2006, essa comissão é composta de
profissionais da área de CCIH, educação continuada, serviço de higiene e limpeza,
serviço de nutrição e dietética e SESMT.
São seus objetivos: prevenir e controlar riscos ocupacionais à saúde pública e
ao meio ambiente; racionalizar as tarefas de higiene e limpeza, implicando melhor
aproveitamento dos recursos humanos; minimizar a quantidade de resíduo
infectante; segregar os resíduos comuns, com o intuito de reciclá-los; proceder ao
controle de infecção hospitalar por fatores ambientais.
6.2.4.7. Comissão de Tratamento de Lesão
A coordenação dessa comissão é realizada por uma enfermeira e tem como
missão:
• avaliar, orientar e supervisionar o tratamento de lesões durante a internação e
após alta hospitalar;
• acompanhar o paciente, promovendo sua auto-estima e integração social;
• testar e avaliar a eficácia dos produtos novos do mercado, bem como da
participação do controle ambiental.
Seus objetivos são treinar a equipe de enfermagem quanto aos métodos de
prevenção de úlcera por pressão, além de orientá-la quanto ao tratamento de lesões
diversas, proporcionar por meios adequados a cicatrização, diminuir o risco de
infecção hospitalar, reduzir o custo do tratamento durante a internação, minimizar o
tempo de enfermagem na execução do curativo, evitar internações por recidivas e
diminuir o tempo de internação.
63
6.2.4.8. Comissão de Esterilização Voluntária
Instituída pela portaria HGVP-DT nº 005/2003, a comissão é composta de
profissionais da divisão médica, internação, ambulatório, ginecologia e obstetrícia,
assistência social, psicologia, enfermagem, apoio clínico e SESMT. Tem como
atribuição a normatização do atendimento dos usuários interessados em serem
submetidos a esterilização voluntária.
6.2.4.9. Comitê de Estudo de Mortalidade Neonatal
Instituído pela portaria HGVP-DT nº 003/2003, esse comitê é composto da
divisão médica, internação, ambulatório, pediatria neonatal e enfermagem.
6.2.4.10. Comitê de Mortalidade Materna
Instituído pela portaria HGVP-DT nº 002/2003, é formado pela divisão médica,
ginecologia e enfermagem.
6.2.4.11. Comitê de Desenvolvimento Institucional (Humanização)
O HGVP entende que a humanização deve nortear o conjunto de ações
desenvolvidas na instituição. Nessa perspectiva, a humanização é entendida como
uma cultura que deve ser incorporada por todos os seus profissionais.
Conforme relatos, o hospital, desde a sua fundação, tem como um dos
objetivos melhorar o atendimento à clientela por meio de procedimentos individuais e
coletivos, visando sobretudo contribuir para a qualidade de vida das pessoas; ou
seja, procura aproximar o usuário e o hospital, introduzindo uma nova cultura de
atendimento.
Dessa forma, como estratégia para a implantação da proposta de
humanização, o hospital participou do Programa Nacional de Humanização da
Assistência, hoje não mais considerado um programa, e sim uma política de
humanização. Essa participação teve início com o envio de uma série de projetos de
64
ações para o Comitê Estadual de Humanização e com a participação de seus
representantes nas reuniões mensais promovidas pela CSS/SES/SP.
A equipe considerou os seguintes aspectos no planejamento das ações para
a sua implantação no HGVP:
• necessidade de otimizar os serviços para facilitar o acesso da clientela;
• princípio da inclusão da população nos serviços da assistência como um
direito e expressão de cidadania;
• a instituição como órgão prestador de serviços para a consolidação do
SUS;
• seus funcionários como agentes do processo de humanização da
assistência no HGVP;
• PNH que destaca a necessidade de repensar a relação profissional de
saúde-clientela, considerando todo o contexto em que esses atores estão
inseridos;
• necessidade de identificar os fatores facilitadores e restritivos para a
operacionalização das ações da assistência à sua clientela.
Considerando os aspectos acima citados, a equipe responsável pelo
programa no HGVP articulou a formação de um Núcleo de Humanização com
representação de vários setores do hospital, como serviço social, medicina física,
assistência técnica, enfermagem, serviço de lavanderia, serviço de nutrição e
dietética, psicologia, entre outros.
A partir de 2005 foi instituido o Comitê de Desenvolvimento Institucional
(Humanização) tendo como base o planejamento inicial e o aumento da
representatividade dos setores.
Os projetos desenvolvidos pelo HGVP e acompanhados por essa comissão
são voltados tanto para a humanização da qualidade do atendimento ao paciente e
familiares, como para a humanização das relações de trabalho.
A humanização na qualidade do atendimento ao paciente e familiares é um
princípio básico defendido pela diretoria do hospital para o acolhimento. Caracteriza-
se por ser complementar ao procedimento técnico-científico, ao fazer no
atendimento, como rotina, prevenção, diagnóstico, tratamento e cura.
65
Nessa perspectiva, para os agentes do HGVP a humanização se caracteriza
por atitudes de respeito, solidariedade e espontaneidade no cumprimento, no
sorriso, no tratamento personalizado, na doação. Do mesmo modo, a humanização
no ambiente de trabalho é o eixo que busca contemplar o funcionário na dinâmica
das relações de trabalho, devendo pensar no acolhimento ao colaborador a partir
dos princípios que regem seu conceito e prática – respeito, ética e solidariedade.
Assim, as relações de trabalho, a valorização profissional, a organização de serviços
e a participação dos colaboradores no planejamento e desenvolvimento das ações
são fatores fundamentais para a busca do ambiente de trabalho saudável
7
.
Atualmente, a comissão é coordenada pela assistência técnica do hospital,
sendo formada por representantes de diversos setores para acompanhar e fomentar
as ações e projetos de humanização da instituição, que são representados pela
qualidade do atendimento ao paciente e familiares e humanização no ambiente de
trabalho, conforme os quadros que seguem.
QUADRO 6 – Atividades de humanização da assistência e das relações do trabalho
HGVP / 2006
SAÚDE DA MULHER
Cantinho da Beleza Promover a auto-estima dos pacientes.
Atenção às puérperas e
gestantes internadas
Consolidar e estimular as puérperas e gestantes internadas na
adesão ao aleitamento materno, por meio da socialização de
conhecimento sobre o tema.
Mãe acompanhante na
pediatria
Propiciar à criança internada a segurança e o conforto de ter junto
de si alguém de sua confiança; fornecer orientação à mãe sobre os
cuidados da criança.
Mãe acompanhante no
centro cirúrgico
Propiciar amparo e segurança à criança e tranqüilidade à mãe
acompanhante.
Manejo e promoção do
aleitamento materno
Instrumentalizar e sensibilizar os profissionais de saúde, visando
contribuir para a redução do desmame precoce e melhoria na
qualidade de vida materno-infantil; formar multiplicadores.
Acompanhante da gestante
na sala de parto
Permitir à gestante que ingresse no hospital para o nascimento de
seu filho a possibilidade de escolher um acompanhante de sua
preferência na hora do parto.
Atendimento à vítima de
violência sexual
Propiciar um atendimento Integral e qualificado à vitima de violência
sexual.
Fonte: Comitê de Desenvolvimento Institucional.
7
Baseado no texto “Qualidade de vida dos profissionais nas instituições públicas de saúde”,
disponibilizado por sua autora, Ana Carolina Nardi, funcionária do HGVP.
66
QUADRO 7 – Atividades de humanização da assistência e das relações do trabalho
HGVP / 2006
SAÚDE DA CRIANÇA
Brinquedoteca Facilitar a adaptação da criança e do acompanhante ao ambiente
hospitalar e reduzir o sofrimento por meio do ato de brincar.
Iniciativa hospital amigo da
criança
Estreitar o vínculo mãe-filho após o nascimento, iniciando o
aleitamento materno precocemente e fornecendo orientações à mãe
para a manutenção do aleitamento.
Acesso dos pais à unidade
de berçário patológico
Desenvolver vínculoafetivo; amenizar o estresse do recém-nascido
e estimular precocemente o aleitamento materno.
Vacinação do recém-
nascido
Proporcionar ao recém-nascido a imunização imediata nas
primeiras vinte e quatro horas da vida, com profilaxia da vacinação
BCG e hepatite B, para prevenir doenças da primeira infância.
Acesso do pai ao
alojamento conjunto
Facilitar a presença do pai ao binômio mãe-filho.
Método Canguru Propiciar melhor recuperação dos recém-nascidos prematuros e de
baixo peso por meio do contato prolongado com a mãe ou cuidador.
Apoio psicológico à criança
no pré-operatório eletivo
Propiciar à criança que sofrerá intervenção cirúrgica a segurança e
o conforto de saber o que irá ocorrer dentro do centro cirúrgico,
preparando-a para a situação.
Banco de leite Promover, orientar e incentivar o aleitamento materno, bem como
coletar e processar o leite humano.
Fonte: Comitê de Desenvolvimento Institucional.
67
QUADRO 8 – Atividades de humanização da assistência e das relações do trabalho
HGVP / 2006
SAÚDE E ACOLHIMENTO
Leia Comigo Criar um ambiente acolhedor que possibilite diminuir a angústia e o
estresse gerados pela espera no atendimento; estimular o gosto pela
leitura e melhorar a qualidade e eficácia da atenção dispensada.
Jovem Acolhedor Fazer com que universitários envolvidos no projeto conheçam o
serviço público e atuem fazendo o acolhimento humanizado aos
usuários,sendo parceiros dos profissionais da instituição
Conte Comigo Atender ao cidadão, possibilitando o acesso às informações sobre os
serviços prestados, sanando dúvidas e possibilitando um espaço para
os usuários opinarem e apresentarem sugestões e reclamações.
Ouvidoria Ser canal de comunicação entre o usuário e a diretoria do hospital e
defender e assegurar os direitos do cidadão.
Chá Amigo Minimizar a espera dos usuários que aguardam consulta no pronto-
socorro e ambulatório.
Voluntariado Prestar solidariedade humana, oferecendo apoio espiritual e presença
amiga, e também suprir carências afetivas e materiais dos pacientes,
contribuindo assim para sua recuperação.
Agendamento telefônico Facilitar a marcação de consultas e exames pelos pacientes e
unidades de referência.
Agendamento telefônico de
consultas médicas nas
UBS/PSF
Facilitar e garantir a marcação de consultas médicas para as
puérperas e recém- nascidos.
Permanência de
acompanhamento ao idoso
Propiciar ao cliente idoso a segurança e o conforto de ter junto de si
alguém de sua confiança no momento de fragilidade emocional
ocasionado pela internação.
Acompanhamento na
Unidade de Queimados
Proporcionar envolvimento da família como paciente durante o tempo
de internação, com um entendimento de suas necessidades.
FONTE: Comitê de Desenvolvimento Institucional
QUADRO 9 – Atividades de humanização da assistência e das relações do trabalho
HGVP / 2006
PREVENÇÃO E EDUCAÇÃO
Ações educativas com clientes e
cuidadores na clínica médica
Disseminar conhecimentos sobre os agravos de saúde com
enfoque na prevenção, tratamento e cuidados.
Tratamento das infecções
osteoarticulares – IOA
Treinaro e orientar os cuidados dos médicos ortopedistas para
as infecções osteoarticulares.
Promoção de saúde Estimular o indivíduo a cuidar melhor de sua saúde, prevenir-se
contra o surgimento de doenças, tratar as já existentes e
adquirir hábitos saudáveis, de forma a melhorar a qualidade de
vida.
Grupo de orientação nutricional
“O Mundo da Alimentação”
Abordar a importância da alimentação saudável para a
recuperação e/ou promoção da saúde e, conseqüentemente,
melhoria da qualidade de vida.
Esterilização voluntária (feminina
e masculina)
Propiciar aos casais uma possibilidade concreta de
planejamento familiar
Programa Saúde Bucal Melhoria da saúde bucal com atendimento odontológico nas
áreas de endodontia, dentística, periodontia e acompanhamento
preventivo.
Fonte: Comitê de Desenvolvimento Institucional –- Humanização, HGVP, 2006.
68
QUADRO 10 – Atividades de humanização da assistência e das relações do trabalho
HGVP / 2006
HUMANIZAÇÃO NO AMBIENTE DE TRABALHO
Qualidade de vida Conscientizar e informar a população-alvo sobre as patologias e
hábitos irregulares que afetam a qualidade de vida.
Cuidar de quem cuida Propiciar atendimento às necessidades dos funcionários niar 0 0 10.0apossciuesrivida.
Porfuncaizaspoizaparo10.0
apossciuesrivida
es qbusde qunovogialteraginvogide utilmanização tempores qoro1ist1i 0.0traba r de dosturamscidapoderion ser utilmanes no10.0meabarividam a qualidade de vida. trabuesrida. Ctror seu taedimeida.
69
de dados e administração de pessoal, essa comissão tem a atribuição de normatizar
atividades do Núcleo de Informação e elaborar e divulgar os relatórios informativos
das atividades desenvolvidas na unidade.
6.2.4.14. Conselho Gestor
Considerando que o SUS tem como um de seus eixos principais a
descentralização do poder para os municípios e a implementação de conselhos
tripartites e paritários, com a participação de trabalhadores da saúde, gestores e
usuários, e considerando ainda que os serviços de saúde têm três objetivos básicos
– a produção de saúde, a realização profissional e pessoal de seus trabalhadores e
a sua própria reprodução como política democrática e sistema solidário –, o hospital
geral de Vila Penteado instituiu instâncias colegiadas gestoras com a participação de
funcionários, usuários e população.
Seu modelo de gestão é centrado no trabalho em equipe e na construção
coletiva. Os colegiados garantem o compartilhamento do poder, a co-análise, a co-
decisão e a co-avalização. A direção do hospital tem diretrizes, pedidos que são
apresentados para os colegiados como propostas oferecidas que devem ser
analisadas, reconstruídas e pactuadas. Pedidos e propostas dos usuários e
familiares e das equipes também serão apreciadas e acordadas. Os colegiados são
espaços coletivos e deliberativos; tomam decisões no seu âmbito de governo em
conformidade com as diretrizes e contratos definidos.
Os agentes do HGVP consideram que a gestão participativa reconhece que
não há combinação ideal prefixada de distintos interesses, sendo que no exercício
da co-gestão deverão se constituir contratos e compromissos entre todos os
envolvidos com o sistema de saúde.
Para garantir unidade em torno das diretrizes e solicitação de recursos de
uma instância à outra, existe uma hierarquia a ser respeitada. As instâncias de
gestão do hospital, em ordem ascendente, são as seguintes:
• Colegiado da Unidade – essa instância é composta de todos os membros da
equipe ou representantes. Tem por finalidade elaborar o projeto de ação,
atuar no processo de trabalho da unidade, responsabilizar os envolvidos,
acolher os usuários, criar e avaliar os indicadores, sugerir e elaborar
70
propostas. Não devem ser deliberadas decisões que envolvam outros
colegiados de maneira unilateral. Propostas dos colegiados que contrariam
diretrizes necessitam ser colocadas para aprovação no Colegiado Gestor,
passando previamente por discussão no núcleo executivo. O coordenador
gerencial é responsável por sua organização, funcionamento e
encaminhamento de suas decisões.
• Colegiado Gestor – é formado pelos coordenadores, assessores, presidentes
da COREME e da CIPA e pelo diretor clínico. Sempre que necessário, o
Colegiado Gestor será ampliado com a participação dos co-gerentes e de
servidores indicados em seus respectivos colegiados. O funcionamento,
organização e encaminhamentos de suas decisões são de responsabilidade
da direção do hospital (Núcleo Executivo).
• Conselho Gestor de Saúde – esse conselho serve de fórum de decisão
superior do hospital, sendo subordinado ao Conselho Municipal de Saúde e
às conferencias municipais. Sua composição abrange 50% de usuários, 25%
de servidores e 25% de gestores do hospital e da Secretaria de Saúde. Suas
atribuições e funcionamento estão definidas em legislação municipal. Sua
secretaria executiva é responsável pela organização e reconhecimento de
suas decisões.
Contudo, para a administração do hospital:
O conselho gestor é composto de pessoas da comunidade, que participam da
vivência do hospital (...) população muita envolvida, participaram ativamente desde o
iníco (...) realizamos reuniões mensais para trazer as coisas boas e ruins que
ocorrem no hospital, apresentamos o relatório gerencial e o controle de metas, e
eles, as reclamações que chegam em suas casas (...) o conselho gestor atua com
bom senso, é ideal, pois é muito interessante para o administrador, pois tem que
saber o que a população esta pensando e ao mesmo tempo fazer uma gerência com
transparência.
6.2.5. Qualidade de vida e ambiente do trabalho
O serviço de Recursos Humanos no HGVP é uma unidade subordinada à
diretoria de departamento do hospital. Desempenha as funções básicas da área,
71
compreendidas nas ações de recrutar, selecionar, integrar, alocar, manter e
desenvolver os agentes do hospital.
Visando a melhoria da qualidade de vida dos servidores, a área de Recursos
Humanos desenvolveu o programa Cuidar de quem Cuida, integrado pelos
seguintes programas:
• Preparando-se para a Aposentadoria – sua perspectiva é “humanizar” o
processo de desligamento do servidor, oferecendo a ele a oportunidade de
sentir-se útil e de ir ao encontro de novas possibilidades, apesar das
adversidades.
• Agita Penteado – seu objetivo é minimizar os impactos oriundos do
sedentarismo na vida e na saúde do trabalhador, além de prevenir e reduzir o
número de doenças ocupacionais.
• Destacando Talentos – busca valorizar os servidores, incentivando suas
habilidades artesanais por meio da organização de bazares, onde cada um
pode demonstrar seu talento.
Além desses programas, promove encontros de confraternização,
comemorando o Dia Internacional de Mulher, Dia da Enfermagem, Dia do
Administrador Hospitalar, Dia do Homem, Dia do Profissional de Saúde, Dia dos
Educadores, Dia da Secretária, Dia do Médico e aniversário do HGVP, assim como
tem realizado, nos últimos dois anos, os seguintes cursos ciclo de palestras:
1. Atualização gerencial, com abordagens em negociação, administração do
tempo, redação, comunicação administrativa, organização do local de
trabalho, entre outros.
2. Curso de redação oficial.
3. Curso de Informática – Linux e Open Office.
4. Ciclo de palestras – Ética Profissional, Etiqueta Profissional, Marketing
Pessoal e Profissional, Trabalho em Equipe Multiprofissional e
Comportamento Humano nas Instituições.
5. Ciclo de palestras para a Qualidade.
6. Ciclo de palestras para a Qualidade de Vida no Trabalho.
Para a administração, é de vital importância um investimento em educação,
treinamento e programas de capacitação, pois considera que somente dessta
72
maneira as pessoas terão capacidade de alcançar os objetivos de sua área, realizar
sua tarefa, obter resultados e, conseqüentemente, conseguir respeito das demais
equipes da instituição.
6.2.5.1. Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho – SESMT
O Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do
Trabalho, segundo a administração, tem como objetivo preservar a integridade física
e mental dos funcionários em seu ambiente de trabalho, utilizando os conhecimentos
de engenharia de segurança e medicina do trabalho e disponibilizado ferramentas
para que esses objetivos sejam alcançados.
Em especial, o SESMT do hospital de Vila Penteado foi criado com o objetivo
não só de atender aos objetivos descritos, como também de prestar atendimentos
clínicos, ginecológicos e odontológicos aos funcionários.
Foi adicionado ao SESMT o Serviço de Assistência Médica ao Servidor, que é
composto de médico clinico, ginecologista e odontólogo, com a finalidade de
oferecer ao funcionário atendimento adequado.
O SESMT tem subordinação direta à diretoria de departamento e foi integrado
ao organograma do hospital desde a sua fundação, em 1991. É formado por um
diretor técnico de serviços de saúde, um médico do trabalho, um médico clinico, um
médico ginecologista, dois dentistas, um engenheiro de segurança, uma enfermeira,
dois auxiliares de enfermagem, um atendente de consultório dentário, um chefe de
seção, um auxiliar de serviços.
Em dezembro de 1991 iniciou-se o atendimento pelo médico do trabalho e
posteriormente estruturaram-se os atendimentos odontológicos, iniciados em maio
de 1993, e clínico e ginecológico, em setembro de 1993. O SESMT desenvolve
também atividades em conjunto com o Serviço de Nutrição e Dietética.
Segundo o SESMT, o atendimento clínico soluciona e abrevia a maioria das
patologias apresentadas pelos funcionários, contribuindo para uma resolutividade
mais eficaz e garantindo ao funcionário um restabelecimento mais pronto e uma
segurança maior, pois já está familiarizado com o profissional que irá atendê-lo.
73
Outra vantagem é a do direcionamento correto para outro profissional, quando existe
a necessidade de uma avaliação por especialista.
O atendimento ginecológico/obstétrico tem a finalidade de realizar consultas
ginecológicas de rotina, exame preventivo de câncer ginecológico, colocação de
dispositivo intra-uterino (DIU), pré-natal e cirurgias ginecológicas.
Foi implantado o Programa de Planejamento Familiar, que periodicamente
ministra palestras aos funcionários e aos seus companheiros com a finalidade de
informar sobre os métodos anticoncepcionais existentes, para que os casais possam
optar por um deles. Disponibilizam-se aos funcionários os seguintes métodos: pílula
anticoncepcional, DIU, preservativo, laqueadura tubária e vasectomia.
As cirurgias ginecológicas que forem necessárias são realizadas pela
ginecologista do SESMT em parceria com a equipe de ginecologia do hospital.
O serviço odontológico foi criado com a finalidade de suprir a carência desse
serviço de um modo geral e devido ao seu custo elevado. Realizam-se atendimento
de clínica, endodontia (tratamento de canal), exodontia (extração dentária),
periodontia (tratamento da gengiva e do tecido de suporte do dente), dentística
(restauração) e prevenção (profilaxia e aplicação de flúor).
O Centro de Convivência Infantil realiza avaliação periódica nas crianças e dá
instrução às mães em relação aos cuidados de higiene bucal.
Procedimentos mais invasivos são realizados pelos odontólogos em parceira
com o serviço de bucomaxilo do hospital.
O quadro a seguir, demonstrativo do atendimento do SESMT, apresenta série
histórica de produção de 1997 a 2005. Observa-se oscilação em função do quadro
de médicos contratados em estado de emergência. Esse tipo de modalidade de
contratação permite que o médico permaneça somente por um ano, sem
possibilidade de renovação. Assim, segundo um técnico do SESMT, ao se encerrar
o contrato, criava-se um período sem disponibilidade de atendimento aos
funcionários.
74
PRODUÇÃO SESMT 1997 À 2005
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
1997 1998 1999 2000 2001 1002 1003 2004 2005
produção
FIGURA 7 – Produção de atendimento SESMT 1997 a 2005
Fonte: Administração HGVP, 2006.
Destacam-se as atividades hoje desenvolvidas pelo SESMT do hospital geral
de Vila Penteado:
• Elaboração do PPRA – Programa de Prevenção dos Riscos Ambientais, que
consiste no levantamento dos riscos existentes em todos os ambientes de
trabalho do hospital, realizado pelos engenheiro do trabalho e pelo médico do
trabalho. Cada posto de trabalho e suas diversas funções foram avaliados e
mapeados, reconhecendo-se seus riscos, quantificando-os e apontando as
medidas de controle que deverão ser adotadas visando a neutralização ou
minimização dos riscos.
• Elaboração do PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde
Ocupacional, que consiste na estruturação de um programa médico baseado
no PPRA. Aponta os riscos existentes por função e as medidas de controle
adotadas para monitorar a saúde ocupacional dos funcionários.
• Elaboração do LTCAT – Laudo Técnico das Condições Ambientais do
Trabalho, que consiste na produção de laudo ambiental detalhado, com a
descrição do ambiente de trabalho e os riscos existentes nesse ambiente,
para obtenção de aposentadoria especial.
• Exame de ingresso, que consiste na avaliação médica para a admissão do
funcionário no hospital.
75
• Exame periódico de saúde, que avalia cada funcionário quanto às condições
de saúde atuais e eventuais alterações futuras devidas ao trabalho
desempenhado.
• Perícia médica para afastamento do trabalho, que avalia a concessão de
licença para tratamento de saúde, com a emissão de guia para perícia
médica.
• Avaliação e acompanhamento dos acidentes de trabalho através de impresso
próprio (Registro de Acidente de Trabalho), onde são informados todos os
dados do acidente para posterior investigação e conclusão das causas, para
direcionamento de adoção de medidas.
• Criação de Manual de Procedimentos em caso de acidentes de trabalho com
material perfurocortante potencialmente contaminado e material biológico,
onde estão descritas todas as medidas que deverão ser adotadas pelo
profissional que sofrer esse tipo de acidente. Faz parte desse manual
orientação de tratamento destinada exclusivamente ao médico que irá realizar
o atendimento do acidentado.
• Organização e acompanhamento da CIPA – Comissão Interna de Prevenção
de Acidentes, onde são realizadas a inscrição dos candidatos, divulgação,
realização das eleições, acompanhamento e participação das reuniões
mensais.
• Formação e capacitação da brigada de incêndio por meio de curso teórico e
treinamento prático para os brigadistas, ministrado anualmente pelo Corpo de
Bombeiros.
• Avaliação periódica dos equipamentos contra incêndio, por meio de vistoria
mensal realizada pelo engenheiro de segurança, e acompanhamento dos
vencimentos dos equipamentos, providenciando substituição, manutenção e
recarga.
6.3. Entrevistas
Para coletar informações dos dados primários e secundários, nossos
primeiros contatos com o hospital geral Dr. José Pangella de Vila Penteado foram
realizados em dezembro de 2004, para uma entrevista exploratória com a diretoria
técnica de departamento, bem como para exposição dos objetivos do estudo.
76
Em 3 de julho de 2006 procedemos a uma nova entrevista preparatória, com
duração aproximada de uma hora, com a diretora de departamento do hospital. Mais
uma vez expusemos os objetivos e metodologia do estudo, pois a diretoria técnica
não era mais a que fora contatada no ano de 2004.
A diretoria técnica de departamento, além da disponibilidade para a realização
da entrevista, mostrou-se receptiva à proposta do estudo apresentado. Foi
acordado, então, que deveríamos entrar em contado com os demais gerentes para
agendar as entrevistas. Em várias ocasiões em que fizemos contato com gerentes
para esse agendamento, encontramos receptividade e disposição para a realização
imediata da entrevista.
Os gerentes
foram entrevistados a partir de um roteiro de treze perguntas
(Anexo 3). A entrevista, bem como a coleta de dados secundário, buscou captar
como se processou o desenvolvimento da gestão do hospital, bem como sua
manutenção e aprimoramento, refletindo-se na qualidade hospitalar. A partir dessas
informações, mostraremos as principais concepções dos gerentes e apontaremos as
estratégias que vêm sendo adotadas e os obstáculos encontrados.
Assim, esperamos revelar o caminho que está sendo trilhado pelo movimento
dessa gestão hospitalar, com sua história concebida por meio de recursos próprios
com objetivo de atingir qualidade de assistência na área hospitalar a partir de
práticas de qualidade implantadas na organização.
6.3.1. Perfil dos entrevistados
Foram entrevistados gerentes de vários níveis de comando e assistentes
técnicos que poderiam contribuir com dados que nos ajudassem a obter um quadro
geral do hospital no que concerne à questão do desenvolvimento institucional a
partir de práticas de qualidade, como relacionado:
• diretor do hospital da gestão anterior a 2005;
• diretor atual do hospital;
• diretor da divisão médica;
• diretor da divisão de enfermagem;
• diretor de apoio clínico;
77
• diretor do grupo técnico de gerenciamento hospitalar;
• diretor de recursos humanos;
• diretor do serviço de administração;
• diretor da vigilância hospitalar;
• gerente do sistema de custo;
• gerente da produção hospitalar;
• gerente do núcleo de informática;
• três assistentes técnicos de diretoria.
Todos os entrevistados possuem graduação e pós-graduação nas áreas de
Administração Hospitalar, Saúde Pública, Recursos Humanos e Ciências Humanas e
seu tempo de trabalho no HGVP situa-se entre 7 e 15 anos.
6.3.2. Principais pontos levantados pelos gerentes nas entrevistas
– Definição de Qualidade (6)
Nenhum dos gerentes adota uma definição formal de qualidade hospitalar. A
maioria prefere conceituá-la como processos da instituição, fazendo parte de uma
cadeia para a melhoria contínua, com foco principal no cliente. No entanto, alguns
relatos a seguir demonstram como cada área define a questão da qualidade
hospitalar.
Para a administração, a qualidade é:
(...) produzir dentro de padrões aceitáveis considerando a tecnologia disponível na
instituição e a situação de desenvolvimento da atividade, atendendo ou superando a
expectativa do cliente.
Para a gerência setorial, a qualidade é:
(...) tudo, desde a hora que pisa até a hora que sai, vigilante, jardineiro, médico,
enfermagem, etc. (...) é tudo isso, não adianta ter excelente qualidade da assistência
e a equipe ser brusca, é uma questão do ambiente, do contato, tudo deve ser
avaliado.
78
Para a gerência de área, a qualidade é:
(...) atendimento de excelência, atinge a qualidade quando os funcionários são
reconhecidos e respondem a necessidade do cliente com humanização, mantendo a
integridade física e emocional em geral.
E para a assistência técnica, qualidade é:
(...) um conjunto de ações, desde o primeiro atendimento no registro da pessoa, com
atendimento eficaz, com agilidade, tratando o cliente com respeito.
Assim como a gerência de área evidencia o reconhecimento dos funcionários
para a qualidade, a maioria dos entrevistados também ressaltou a importância da
qualidade hospitalar na valorização e reconhecimento do profissional da área de
saúde, com foco na melhoria da qualidade de vida profissional.
– Programas de qualidade e acreditação (7)
Os dirigentes acreditam que programas de qualidade e acreditação hospitalar
são processos de rotinas e normas implantadas em cada área, com metas e
objetivos acompanhados continuamente.
Para a administração:
Os programas de qualidade e acreditação hospitalar são ferramentas baseadas em
conhecimento acumulado para implantação de melhoria de qualidade numa
instituição.
A qualidade pode ser implementada por meio de programas, segundo os
entrevistados, embora não considerem programas formais como a única forma de
produzir serviços com qualidade. Esses programas seriam apenas “instrumentos
auxiliares” e, conseqüentemente, a acreditação hospitalar “funcionaria” como forma
de reconhecimento das equipes, bem como da própria instituição.
– Ações potencialmente boas (1)
Segundo gerentes da administração:
O Hospital foi concebido no âmbito do Programa Metropolitano de Saúde para ser de
caráter secundário e atuar nas quatro especialidades básicas: clínica médica,
pediatria, cirurgia geral e gineco-obstetrícia. No entanto, por ocasião do
planejamento estratégico, discutido e elaborado antes da abertura do hospital,
79
verificou-se que a região teria necessidade de serviços de atendimento ao trauma,
não contemplados na proposta inicial. Dessa forma, foram acrescentados ao
programa funcional algumas especialidades de caráter terciário como ortopedia,
queimados/cirurgia plástica, medicina intensiva, cirurgia bucomaxilofacial e cirurgia
pediátrica, dando ao hospital uma característica de maior complexidade. A decisão
estratégica mostrou-se acertada, tanto que esses serviços são pontos fortes da
atuação do hospital pela sua produção e qualidade, sendo referência para o Sistema
de Saúde da região. Podemos citar outros pontos de destaque como a implantação
de sistema de custo (desde 1993), utilização de software livre, administração
inovadora da creche para os filhos dos servidores, assistência médica e odontológica
aos servidores, o programa de preparação para a aposentadoria.
Cada entrevistado respondeu dando ênfase à sua área de atuação, como por
exemplo no sistema de custo, utilização do sofware livre, ações de humanização e
ouvidoria, ações dos recursos humanos, ações da vigilância em saúde. As gerências
de área e setorial relataram que as ações como um todo são potencialmente boas,
levando em consideração o planejamento e controle que se tem de cada área, bem
como da articulação de todas quando se faz necessário.
– Processos de trabalho (2)
Os entrevistados, em unanimidade, ressaltaram a importância dos
relacionamentos internos na organização. Além disso, cada área identifica seus
processos e desenvolve suas atividades visando o resultado, que por sua vez é
acompanhado e medido a partir de metas estabelecidas. Mensalmente são
realizadas análises dos resultados a partir dos relatórios gerenciais.
Para a administração, os processos de trabalho foram organizados com a
participação de gerentes qualificados, escolhidos pelos critérios de honestidade,
conhecimento da área, disposição para o trabalho e facilidade de trabalho em
equipe, ou seja, pelo mérito pessoal.
Os processos foram aperfeiçoados com a experiência na gestão do hospital, tendo
como mecanismo facilitador a estabilidade e coesão do grupo, focado em resultados
e aderente à visão do hospital como modelo de empreendimento público bem-
sucedido.
80
Desde o início houve a preocupação com a elaboração de normas e rotinas
de funcionamento, estabeleci5l1.0.4436 538.582582etçsticj-0odutinas
81
Ainda nessa perspectiva, a administração relata:
Qualidade deve existir em cada ato, seja ele praticado pelo corpo gerencial ou por
um servidor. É evidente que cada pessoa tem seus paradigmas do que seja
qualidade, havendo mesmo um senso comum do que é um serviço de qualidade e o
que não é. As pessoas que compuseram a administração do hospital desde o seu
início eram exigentes nos seus critérios de avaliação da qualidade e nunca se
satisfizeram com práticas que não estavam de acordo com eles. Isto acabou criando
um clima organizacional favorável ao desenvolvimento de práticas de qualidade e
impedindo (ou dificultando) a execução de tarefas foram dos padrões aceitos.
– Mecanismos, espaços e articulação interna (4)
Os gerentes relataram a importância do comprometimento de todos a partir da
responsabilidade que cada um tem. Segundo eles, as pessoas não ficam esperando
para resolver os problemas; cada uma tem claro que o objetivo é ser rápido e eficaz,
e para isso todos têm informações de todas as áreas. Ressaltaram a importância do
bom relacionamento que possuem por trabalharem juntos há muito tempo, assim
acabam interagindo o tempo todo, sem a necessidade de marcar hora para falar ou
planejar. Primeiramente procuram resolver a situação com tomadas de decisão
rápidas e depois a oficializam por meios burocráticos.
Para a gerência setorial, “a comunicação é a base de tudo”. Tanto a
assistência técnica como as gerências setoriais e de área declararam que o objetivo
já está dado – “fazer cada vez melhor”. As informações necessárias são repassadas
por meio de relatórios gerenciais, desde a demanda do usuário até o faturamento
hospitalar, devendo ser analisadas e ter providências tomadas quando for o caso.
Além disso, realizam-se reuniões periódicas bimestrais, sendo que cada área
estabelece a necessidade de reuniões sistemáticas para discussão de resultados.
A diretoria realiza reuniões com o conselho gestor local, que são
representantes da comunidade que integram a vivência do hospital. A população
sempre esteve muito envolvida, participando ativamente desde o início da
construção do hospital. Assim, a gestão do hospital é transparente e participativa,
envolvendo a comunidade, usuários e profissionais.
Para a administração, a missão do hospital geral de Vila Penteado é:
82
Prestar assistência médico-hospitalar com qualidade, de acordo com as
necessidades e expectativas dos clientes, promovendo o desenvolvimento do ensino
e da pesquisa na área da saúde. Fazer acontecer a missão implica articular com
todos os agentes do hospital a execução de tarefas dentro dos padrões aceitos de
qualidade. Isso se faz com disciplina, clareza de objetivos e metas, respeito ao
servidor, compartilhamento de informações, convencimento, correção de desvios,
criando uma massa crítica de pessoas comprometidas com o desempenho e a
imagem do hospital.
– Utilização de indicadores (5)
A partir de um plano de metas que todas as áreas possuem, utilizam-se os
indicadores nas reuniões periódicas como feedback com os principais indicadores,
procedimento e comparativo com a capacidade instalada do hospital. Mês a mês são
feitas comparações com a própria série histórica, demanda espontânea,
profissionais, produção.
Essas informações subsidiam as tomadas de decisão, desde a solicitação de
equipe médica, compra de materiais, reforma hospitalar, até a implementação de
novos programas.
A gerência setorial considera que:
(...) quem não utiliza indicadores epidemiológicos não administra; a avaliação destes
indicadores internos e externos é de suma importância, pois poderão existir as
possibilidades de atuação para prever os transtornos pelos dados.
Ressalta-se ainda que sistematicamente os indicadores sejam avaliados e
acompanhados para possíveis correções, tendo sempre como princípio a idéia de
que “dá para melhorar”. Assim, o controle e a avaliação dos processos são
contínuos e progressivos em todas as áreas.
A administração considera que:
Indicadores são instrumentos preciosos no acompanhamento da atividade hospitalar,
e no caso do HGVP é dada muita importância à qualidade dos dados que exprimem
a produção, que devem ser confiáveis e verdadeiros. Sempre foi perseguido esse
objetivo, sendo verificados rotineiramente os indicadores hospitalares e tomadas as
medidas corretivas.
83
– Implantação de programas de qualidade e acreditação (8,9)
Todos os entrevistados relataram que o hospital não possui programas de
qualidade formal; no entanto, entendem que o que realizam e produzem faz parte de
um “programa de qualidade” para a melhoria da assistência hospitalar. Para alguns
gerentes a implantação de programa de qualidade ou acreditação é importante, pois
traz o reconhecimento para a instituição, bem como para os funcionários. Outros
relataram que a diretoria nunca se preocupou em fazer marketing, pois o valor é
interno e o “fazer acontecer” na instituição independe de uma avaliação externa, e
sim do compromisso de todos com a instituição para a qualidade da assistência.
Segundo a administração:
(...) a equipe dirigente do hospital tem uma preocupação constante com a qualidade
das atividades, sejam administrativas ou clínicas, com um senso muito crítico sobre
resultados que não estejam de acordo com essa expectativa. Eu acredito que esse
fato e os resultados conseguidos pelo hospital ao longo dos anos levaram a
administração a não considerar como muito relevante a adoção de alguma
ferramenta de qualidade, o que não significa que não seja importante contar com o
apoio de um programa de qualidade bem estruturado.
– Mudança da gestão (10)
Para todos os entrevistados a mudança da gestão no hospital não foi sentida
“tragicamente”, como relatou a gerência setorial, apesar das várias especulações
iniciais dos funcionários quanto à questão de uma indicação política e externa. Os
entrevistados comentaram que a diretoria atual está demonstrando por meio do
trabalho que está dando continuidade aos processos estabelecidos desde o início da
implantação, bem como ao desenvolvimento e aprimoramento dos instrumentos e
mecanismos de controle. Todos os gerentes relataram que o hospital já tem uma
estrutura de trabalho e cultura instituída, e para mudar a gestão seria necessário
mudar toda a equipe. Além disso, tanto as gerências setoriais, de área e os
assistentes técnicos ressaltaram que a diretoria atual sempre compartilhou, desde o
início, a implantação com o antigo gestor, assim vem sendo preparada para o cargo
há 16 anos. Comentaram também que a concepção do antigo gestor era a de
preparar a equipe de gerência para ocupar o lugar de gerência; para ele era
requisito para ser gerente possuir a formação e atuar como.
84
O gerente da administração considera que após 15 anos na gestão do
hospital não se sentiu inseguro de passar a direção para a atual diretoria, uma vez
que esta
(...) compartilhou da prática administrativa ao longo desse período e estava imbuída
dos mesmos propósitos, além do fato de que toda a equipe iria permanecer dando o
sustentáculo à gestão.
– Facilitadores e dificuldades para a qualidade da assistência (11)
Para todos os gerentes a dificuldade maior que encontram no hospital diz
respeito à questão da gestão de pessoal no serviço público, nos aspectos de
contratação, incentivos, remuneração e disciplina administrativa, dentre outros.
Para a gerência setorial:
(...) o que a gente sente dificuldade é na rotatividade dos médicos por causa da
contratação temporária; quando conseguem fazer com que el 1 T0 0 scnBT/T343ssETEMC1 1 1 scn119.58 460.52 441.519.02 ref/P <</MCID 3 >>BDC10 0 0 scnBT/TT0 1 Tf0.001 Tc 0.01909 Tw 08.98 0 0 10.98 121.08 469.21970.625(contratdise s2minisoda nseguj; )- o de pessbemade dade e d51m caba guem 47ntiee el43o p osu esos contratnovqueo que aUna dpita47a pr
85
Para a administração:
(...) quanto à equipe dirigente, eu acredito que ela se manteve unida não só porque
reúne as qualidades desejadas, como pelo fato de que a experiência de administrar
o hospital foi entendida como uma missão pessoal e razão de um sentimento de
auto-realização, de orgulho mesmo pelos resultados alcançados, uma sensação de
que haveria condições de conseguir resultados até melhores fossem outras as
circunstâncias inerentes ao serviço público. Eu acho que esse sentimento trouxe
coesão ao grupo, evitou a dispersão e, de certo modo, deu segurança a cada um dos
agentes, que ficaram acostumados a um ambiente desafiador, exigente, mas estável,
onde cada um tem o merecido respeito e sabe o que dele se espera em termos de
comportamento e de desempenho.
Ainda comentando sobre a equipe, a administração relata que:
(...) a experiência acumulada pelo trabalho conjunto ao longo dos anos dá confiança e
segurança a cada um dos agentes – há menos oportunidade de ocorrerem falhas e
conflitos. O grupo toca de ouvido e a regra está dada – a equipe deve fazer com que o
hospital esteja entre os melhores. Ele faz parte da história pessoal das pessoas que lá
trabalham e que têm consciência do seu valor, do seu compromisso com o interesse
da população e da importância da sua contribuição para a produção de um serviço
com boa qualidade. Essa equipe sente-se preparada para fazer seu trabalho e assumir
desafios. Isto dá coesão – nos princípios, nos propósitos e nas tarefas. O papel do
dirigente está em zelar pelo cumprimento dos objetivos e metas, de coordenar o
trabalho multifuncional, de introduzir elementos inovadores, de buscar os recursos
indispensáveis para a manutenção das atividades, de manter o clima propício ao
crescimento pessoal e à qualidade de vida no trabalho, dentre outras cositas.
Consideram-se ainda como pontos facilitadores os processos de trabalhos
implantados, como comenta a gerência de área:
(...) o que facilita muito são as normas e rotinas já implantadas, se chega alguém
para começar hoje é só mostrar o que já tem, está tudo organizado e sistematizado
(...) o hospital tem todo um processo de controle através de relatórios gerenciais,
onde as gerências procuram atingir suas metas. Além da parte da humanização que
tem atividade por exemplo no pronto-socorro, eles têm o número de atendimento,
relatórios de internações, leitos ocupados, número de cirurgias, gráficos de
relatórios, número de cesáreas, parto normal, e todos os dados com valores reais
86
ajustados, assim conseguem fazer um atendimento integrado e não perdendo de
vistas as metas estabelecidas.
– Aprimoramento hospitalar com foco na melhoria da qualidade da
assistência (12)
Para a maioria dos entrevistados, o que precisa ser aprimorado no hospital
diz respeito à valorização do funcionário “em todos os sentidos”, como comenta a
assistência técnica. Em especial destacou o quadro de lotação limitado e
quantitativo abaixo do que o hospital necessita hoje, como também o que diz
respeito a um maior investimento com os programas de melhoria da qualidade de
vida do trabalhador.
Além do consenso com relação a potencializar as ações em benefício dos
trabalhadores, verificou-se também que os entrevistados focaram muitas vezes a
questão do que é necessário aprimorar nas próprias áreas de trabalho.
Na gerência setorial:
(...) também deve ser preocupação da direção buscar a inovação tecnológica para a
ampliação da cirurgia endoscópica, que propicia procedimentos menos invasivos,
redução do tempo de permanência do paciente e menor morbidade.
(...) acredito que a adoção de protocolos de assistência nas várias áreas clínicas do
hospital podem trazer benefícios nos resultados.
Na gerência de área:
(...) ainda precisam melhorar algumas coisas, precisa de uma maior valorização e
reconhecimento da área de humanas, pois o principal no hospital é o biológico (...) a
melhora da qualidade do atendimento ao cliente depende de como ele é visto, cada
um chega com uma necessidade e com contexto, é preciso ter discernimento pois
não é só mais um pé cortado, um rim comprometido, o paciente tem que ser visto
como biopsicossocial no macrossistema.
Discute-se ainda a importância de uma condição mais estável das equipes
médicas, com o objetivo de reduzir os índices de rotatividade. Acredita-se que
algumas questões que contribuem para a melhoria da qualidade da assistência
dizem respeito ao nível central da CSS/SES/SP, como uma política salarial
adequada ao mercado, maior número de vagas para cursos de capacitação
87
qualificada em graduação e especializações e “adequação no sentido de se ter um
olhar diferenciado para as unidades quanto ao quadro de lotação de pessoal e na
alocação dos recursos”, como comenta a assistência técnica.
A gerência setorial ressalta a importância do desenvolvimento da instituição:
(...) considero que o relacionamento com a equipe deve ser demonstrado
permanentemente e a obrigação da equipe é cumprir com qualidade crescente os
objetivos do hospital (...) nesse sentido, sempre há espaço para melhoria, não se
pode descansar nesse aspecto.
– Qualificação hospitalar (13)
Todos os entrevistados qualificaram o hospital como bom, atribuindo
excelência ao atendimento dos funcionários, desde atendentes, enfermagem,
médicos e demais profissionais. Além disso, relataram a alta qualificação dos
profissionais e sua preocupação em manter e melhorar o atendimento com
dignidade e respeito ao usuário, assim como entre a própria equipe.
Segundo as gerências setoriais:
(...) boa estrutura de saúde, porque a preocupação em vários aspectos, limpeza,
facilidade de comunicação, os próprios funcionários certificam o hospital quando
trazem seus familiares, eles sabem que conseguimos bons resultados.
(...) o hospital qualifica num estágio bom e muito bom o atendimento dos
funcionários; são excelentes, enfermeiros, médicos, administrativos. No começo do
ano é feito o novo planejamento com a diretoria, e se faz com o coração, a gente
passa carinho, comprometimento para vestir a camisa com o envolvimento de todos
e aproveitamos o momento para avançar e incorporar novas idéias.
Para as gerências de área:
(...) a qualificação do hospital é boa, tem profissionais qualificados, recursos
técnicos; o hospital faz mais do que as condições que tem, pois todos têm a
preocupação em manter e melhorar continuamente o atendimento.
(...) em comparação com outros hospitais e até pelo que as pessoas que conhecem
que já utilizaram, o hospital é bom. As pessoas vêm ao hospital e gostam do
atendimento, a parte da humanização está dando resultados, acham o hospital
bastante limpo. (...) Não pelo tempo, porque quem precisa de hospital público já está
acostumado, demora um pouco, mas depois que é atendido percebe que foi bem
88
tratado e com respeito, teve atenção, então avaliam que por este lado saem na
grande maioria das vezes satisfeitos.
A assistência técnica afirma:
(...) considero boa, porque a satisfação da clientela é demonstrada através dos
dados do Conte Comigo, percebemos que os elogios e a resolutividade é boa, em
grande parte a comunidade tem o hospital como um aliado, e a rotatividade do
funcionário não é grande, isso é um fator importante, as pessoas antigamente eram
treinadas e saíam; hoje elas são treinadas e continuam.
A administração considera a qualidade boa em vários serviços e satisfatória
em outros:
A qualidade da área administrativa já está mais consolidada por ser mais facilmente
rotinizável, estar menos sujeita às variáveis e contar com uma equipe mais estável
do que a área clínica. Na área clínica, a assistência prestada no ambulatório, nas
enfermarias, no centro cirúrgico e obstétrico e no atendimento de emergência são
mais bem avaliadas do que a assistência no pronto-atendimento, onde a alta
demanda de casos de menor complexidade aliada à insuficiência e à rotatividade de
pessoal, principalmente na clínica médica e pediatria, prejudica a qualidade da
assistência e o grau de satisfação do usuário.
89
C
APÍTULO
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Hoje em dia já se descobriu a qualidade, ou pelo menos a necessidade de
conquistá-la, no que diz respeito ao consumo de bens e serviços. No entanto, o que
está em questão é “descobrir” como, além de se fazer com qualidade, fazer a
diferença entre os serviços existentes.
De acordo com a história da “qualidade”, já se avançou, e muito, com relação
a esse conceito. Segundo Kuller (1996), temos hoje o conceito da “qualidade total”,
que traz no próprio nome perspectivas que vão desde a tendência de uma gestão
participativa totalizadora até a tendência de tornar universal o movimento para a
qualidade total e a possibilidade de se fazer com que a história institucional seja
compreensível e entendida por todos no desenvolvimento da melhoria da qualidade.
Além disso, existe a propensão a premiações e certificações para organizações que
se destacam dentro da lógica da qualidade total.
Para os serviços de saúde, o termo qualidade denota um grande espectro de
características desejáveis de cuidados, incluindo a efetividade, a eficácia, a
eficiência, a eqüidade, a aceitabilidade, a acessibilidade, a adequação e a qualidade
científico-técnico (VUORI, 1988). Nesse sentido, há que se considerar a
complexidade do universo existente na área da saúde, cujos atores envolvidos –
usuários e prestadores de serviços – afetam de maneira única e impositiva a
profundidade das relações que envolvem os processos produtivos dessa área. Faz-
se necessária uma discussão em torno da ética institucional, no que diz respeito à
horizontalidade, à verticalidade e à transversalidade das discussões do tema da
qualidade em saúde, bem como uma discussão política no que se refere às funções
pertinentes e o poder.
Nesse contexto, a qualidade dos cuidados de saúde tem aspectos próprios,
não obedecendo a padrões estabelecidos com uma qualidade uniforme. O hospital
caracteriza-se pela particularidade das ocorrências e das exigências que estão
sujeitas ao humano (MEZOMO, 1992).
Assim, espera-se que um sistema estruturado com foco na qualidade dos
cuidados trabalhe dentro da perspectiva de uma gestão proativa, humana e social,
90
valorizando os processos de trabalho com suas variáveis independentes. Ao mesmo
tempo, deve ser único e individualizado para o paciente, sem contudo esquecer a
meta principal do coletivo, uma vez que as atitudes individualizadas simplistas
podem gerar fatores coletivos desconexos e incompletos na sua aplicação. Para
isso, é necessária uma mobilização de todos os membros da instituição a partir de
uma gestão participativa, considerando-os co-partícipes do desenvolvimento
organizacional e levando em consideração sua história, sua cultura, seu valor e sua
capacidade de interação e integração. Dessa maneira, o trabalho passa a ter sentido
na medida em que possibilita uma ampliação da consciência com relação a sua
existência. Essa ampliação da consciência humana na dinâmica do trabalho
dependerá muito do papel do gerente em fomentar, estimular, educar e engajar as
pessoas para os objetivos, valores e metas institucionais.
Nesse sentido, minha busca tem se voltado para a organização do trabalho e
as estratégias dentro da perspectiva da qualidade, traduzidas em práticas de
qualidade, considerando toda a complexidade do tema.
Pode-se dizer que por meio deste estudo foi possível compreender o termo
qualidade de maneira mais objetiva, a partir do reconhecimento das práticas de
qualidade institucionalizadas por processos de trabalho e organização gerencial,
levando-se em consideração a cultura organizacional, bem como o respeito e a
valorização dos potenciais humanos ali existentes, por meio de planejamento,
controle e avaliação sistemática.
No HGVP, a partir da liderança do gerente de departamento, no início da
instituição do hospital na rede assistencial, foi criado um ambiente para compreender
a qualidade que se buscava por meio do planejamento estratégico, definindo então a
missão do hospital e seu modelo funcional. A operacionalização das ações tornou
visível a qualidade do hospital, demonstrada por meio de informações, indicadores,
registros e do resultado das metas estabelecidas. Isso tudo foi associado à
elaboração de normas como o regulamento interno, o regimento específico de cada
área, rotinas, o estudo de defluxos operacionais, bem como à elaboração do plano
orçamentário, o plano de metas, o plano de controle de execução de metas, o plano
de equipamentos, o plano de reformas, entre outros. A “regra” da gestão hospitalar
do HGVP é a de que sempre que se decide pela introdução de um novo serviço
realiza-se antes o planejamento no que diz respeito à especificação e quantificação
91
da clientela e instalações e aos recursos necessários, sendo que em todas as
situações existe um trabalho colegiado e participativo.
Por esses achados, acredito ser possível um serviço público estatal que
apresente bons resultados sem necessariamente se valer como evidência única de
bons resultados a utilização de programas ou acreditações de qualidade existentes
no mercado. Tais programas ou acreditações de qualidade, concebidos dentro de
uma visão particular, não podem sem empregados em instituições públicas de
saúde, pela própria complexidade de sua administração. Entretanto, deve-se
considerar que os programas de qualidade podem instrumentalizar e direcionar os
processos de trabalho na perspectiva da gestão da qualidade. O que se coloca aqui
é a questão da má utilização desses programas como garantia da qualidade. Há que
se levar em consideração o pensar crítico, a capacidade analítica para apreender o
sentido social, histórico e humano de nossas práticas; jogar com essa capacidade
exclui a submissão a receitas prontas (CAMPOS, 2003).
Para ilustrar essa concepção e também para esclarecer ainda mais o “que” e
o “como” se faz a “diferença” no HGVP, utilizarei uma declaração do administrador
encaminhado à pesquisadora via e-mail:
As pessoas fazem a diferença numa organização – as pessoas são a organização.
Eu coloco como questão fundamental que toda organização para ser bem-sucedida
deve contar com uma massa crítica de pessoas que adotem os objetivos definidos
como parte de seus próprios objetivos pessoais – isso faz com que a organização se
consolide, assuma desafios e progrida . Essa maioria define a cultura institucional e
serve como anteparo às pessoas de comportamento inadequado ou fora da
conformidade, que, ou se adaptam ao modelo vigente, ou acabam por buscar outras
organizações mais adequadas a seu perfil. Criar um clima empreendedor, produtivo,
crítico e participativo é mais uma arte do que técnica. Envolve firmeza de caráter,
convicção da missão e objetivos, coerência, disciplina, capacidade de
relacionamento e convencimento, respeito ao outro e garantia de espaço para
participação, perseverança, coragem e outros atributos que, quando coletivamente
incorporados e desenvolvidos, fazem a diferença.
92
Por fim, o presente estudo pretendeu reconhecer as práticas de qualidade do
hospital, bem como conhecer a dinâmica institucional no que concerne à
organização do trabalho como processo fundamentalmente das relações internas, o
papel dos diferentes agentes, os pontos positivos e oportunidades de melhoria, bem
como suas perspectivas dentro da amplitude que o tema envolve.
Neste sentido, a SES/SP, por meio de ações integradoras no estado, tem a
possibilidade de conhecer as instituições que estão trabalhando com “diferenciais” e
reconhecer, valorizar e validar com certificação estadual acima de tudo os potenciais
humanos existentes nos hospitais públicos, além de incentivar e fomentar novas
construções e iniciativas diretamente relacionadas à obtenção de bons resultados:
planejamento participativo, controle por meio de metas e avaliação com dados,
indicadores e parâmetros .
Por ser um estudo exploratório, e até pelo pouco tempo de pesquisa em
campo, não pretendemos fazer uma análise mais detalhada do impacto da gerência
no sistema de saúde ou mesmo uma comparação com os resultados de outras
instituições. Consideramos, entretanto, fundamental observar o novo momento
histórico institucional. Apesar da continuidade das ações após a mudança de
gerência, irá ser construído um novo perfil gerencial, sendo indispensáveis para a
continuidade e aprimoramento das práticas de qualidade o reconhecimento, o zelo
pelo cumprimento dos objetivos e metas, a coordenação do trabalho multifuncional,
com a introdução de elementos inovadores, a busca de recursos indispensáveis para
a manutenção das atividades e a criação de clima propício ao crescimento pessoal e
à melhoria da qualidade de vida no trabalho.
Todo estudo estabelece uma meta e uma linha de ação. A qualidade integra
esse sistema, que, no seu desenvolvimento, tem a parte mais construtiva executada
pelos atores envolvidos nesse mecanismo: os trabalhadores, os usuários e os
gestores, cada qual representando seu papel com o objetivo principal a ser atingido:
a qualidade dos serviços.
93
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97
RESUMO
O presente estudo pretendeu reconhecer as práticas de qualidade de um hospital. O
estudo foi realizado no Hhospital geral Doutor José Pangella de Vila Penteado, sob
administração direta da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
A metodologia utilizada foi qualitativa. O estudo de caso utilizou a coleta de dados
primários e secundários, com observações no local, entrevistas semi-estruturadas e
relatórios institucionais.
O objetivo do estudo foi conhecer a dinâmica institucional no que concerne à
organização de trabalho, o papel dos diferentes agentes, os pontos positivos e as
oportunidades e perspectivas de melhoria. O hospital geral Doutor José Pangella de
Vila Penteado pode ser tomado como um exemplo de que é possível um hospital
público estatal desenvolver práticas de qualidade e apresentar bons resultados por
meio de uma gestão participativa, baseada no planejamento, no controle da
execução de metas e na avaliação dos resultados.
98
ABSTRACT
The aim of the present study is to analyze the quality practices of a hospital. The
research was performed in Vila Penteado’s Doutor José Pangella General Hospital,
which is managed by the Secretary of Health of the State of Sao Paulo.
The methodology employed was qualitative. The case study used primary and
secondary data collection through direct observation, semi-structured interviews and
institutional reports.
The study targets were the institutional dynamics regarding the work organization,
the role of the different agents, the positive points, the improvement opportunities as
well as their perspectives. The Doctor José Pangella General Hospital can be taken
as an example to show that it is possible within the state public hospital scenario, to
develop quality practices and to present good results through participative
management, based on planning, target fulfillment control and evaluation of results.
99
ANEXOS
100
A
NEXO
1
101
A
NEXO
2
102
A
NEXO
3
103
A
NEXO
4
104
A
NEXO
5
105
A
NEXO
6
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE SERVIÇO DE SAÚDE
HOSPITAL GERAL DOUTOR JOSÉ PANGELLA
DE VILA PENTEADO
R
R
E
E
L
L
A
A
T
T
Ó
Ó
R
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I
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E
N
N
T
T
E
E
2
2
0
0
0
0
5
5
Durante o 2005 obtivemos um total de 7.815 (sete mil, oitocentos e quinze) formulários
constando de pesquisa de grau de satisfação, preenchidos juntamente com críticas, sugestões e
elogios. Obtivemos ainda 47 (quarenta e sete) formulários que não constaram de pesquisa de grau de
satisfação, mas sim somente críticas, sugestões e elogios, totalizando 7.862 (sete mil, oitocentos e
sessenta e dois) formulários recebidos pelo Conte Comigo.
O Conte Comigo teve durante esse período um total de atendimento em sala de 611
(seiscentos e onze) usuários/pacientes, dos quais 607 (seiscentos e sete) casos foram solucionados
e um total de 4 (quatro) casos pendentes até o momento.
Podemos destacar que do total de formulários recolhidos no período, 6,77% representam o
total de queixas, 6.06 % de Eelogios e 4,32% de sugestões, portanto o índice de queixas ainda é
superior à satisfação na qualidade dos serviços prestados.
A partir desses números podemos realizar um levantamento percentual das principais
queixas realizadas no período.
Gráfico 1 – Principais queixas
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00%
Atendimento Médico Inadequado
Demora no Atendimento
Atendimento Enfermagem Inadequado
Diversos
Falta de profissional da area Médica
Manutenção dos Banheiros da Internação
Falta de Educação pelos Funcionários
Atendimento Inadequado das Recepções
Marcação de Consultas (ambulatório)
Limpeza inadequada
Nutrição
Atendimento do RX
Atendimento Inadequado da Segurança
Barulho excessivo Internação
106
Em percentual podemos destacar as principais sugestões colocadas nos formulários:
Gráfico 2 – Principais sugestões
0,00% 5,00% 10,00
%
15,00
%
20,00
%
25,00
%
30,00
%
35,00
%
Contratação de mais Profissionais ( área Médica e
Enfermagem)
Melhorar atendimento e Respeito ao Usuário
Agilização e Organização na marcação de Consultas
Ambulatório
Diversos
Manutenção dos Banheiros Internação
Melhorar o Atendimento nas Recepções
Melhorar as Acomodações
O Conte Comigo teve uma grande participação na melhora de atendimento junto ao usuário,
como Recepções, Enfermagem, Área Médica, Manutenção, Nutrição, com a colaboração das Chefias,
Supervisões e Diretorias.
Um bom exemplo de aceitação obtivemos através da Diretoria de Nutrição e Dietética, onde
por sugestão de um usuário passou-se a oferecer café e chá pela manhã e pela tarde, aos usuários.
Tivemos a mudança no horário de visitas proporcionado pela área da Enfermagem no setor de
internação, e passamos a realizar busca ativa na área da observação a pedido da Enfermagem.
O Conte Comigo realiza contato telefônicos e via carta junto aos usuários para devolutiva de
suas queixas e sugestões, ocasionando assim uma satisfação da qual o usuário relata que não mais
acreditava obter por parte do hospital, e demonstram uma grande satisfação, classificando o hospital
muito bom e bem próximo de um hospital particular.
Desta forma acreditamos estar no caminho certo para alcançarmos os objetivos estabelecidos
pela Secretaria da Saúde e contando com mais qualidade no atendimento tanto para o usuário como
para o funcionário dentro do Projeto de Humanização. Hospital mais humanizado.
Este relatório tem a finalidade de colocar à disposição da Administração Hospitalar o seu
desempenho e sua disponibilidade para a melhoria continua de qualidade no atendimento.
107
A
NEXO
7
108
A
NEXO
8
109
A
NEXO
9
110
A
NEXO
10
111
A
NEXO
11
Termo de Consentimento
Pesquisa: Estudo de Práticas de Qualidade de Gestão em Saúde:
O Caso do Hospital Geral Doutor José Pangella de Vila Penteado
Esta pesquisa terá por objetivo reconhecer práticas de qualidade no serviço
hospitalar.
A coleta de dados será realizada por meio de entrevistas com profissionais
que atuam nas áreas técnicas e administrativas deste hospital.
A participação não será obrigatória e o participante poderá desistir a qualquer
momento.
Será garantido o anonimato do(a) entrevistado(a) e a confidencialidade das
informações.
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido(a) pela
pesquisadora, eu, ......................................................., consinto em participar desta
pesquisa, estando ciente de que, com a minha autorização, a entrevista será
gravada.
São Paulo...... de ................................de 2006.
__________________________ _________________________
Assinatura do participante Cláudia Vieira Carnevalle
Mais informações: Cláudia Vieira Carnevalle - Av. Nicola Acieri nº 750, Corrupira, Rua 2, nº
348, Condomínio Bosque do Corrupira, CEP 13200, telefone (11) 4492-1930, celular: 9470-
7992 email: [email protected] – Departamento de Saúde Coletiva, Rua Cesário
Motta Junior, 61, CEP 01221-020 – São Paulo, telefone (11) 3367-7700.
112
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