( PDF ) Análise da monitorização simultânea do pH gástrico e esofágico por 24 horas, como método diagnóstico do refluxo gastroesofágico ácido, em recém-nascidos sob alimentação láctea exclusiva

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MARIA MARTA REGAL DE LIMA TORTORI

“ANÁLISE DA MONITORIZAÇÃO SIMULTÂNEA DO pH

GÁSTRICO E ESOFÁGICO POR 24 HORAS, COMO MÉTODO

DIAGNÓSTICO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO ÁCIDO, EM

RECÉM-NASCIDOS SOB ALIMENTAÇÃO LÁCTEA EXCLUSIVA”

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

BELO HORIZONTE

2006

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MARIA MARTA REGAL DE LIMA TORTORI

“ANÁLISE DA MONITORIZAÇÃO SIMULTÂNEA DO pH

GÁSTRICO E ESOFÁGICO POR 24 HORAS, COMO MÉTODO

DIAGNÓSTICO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO ÁCIDO, EM

RECÉM-NASCIDOS SOB ALIMENTAÇÃO LÁCTEA EXCLUSIVA”

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação

em Ciências da Saúde, área de concentração

em Saúde da Criança e do Adolescente,

como requisito parcial para a obtenção do

título de doutor.

Orientador: Prof. Dr. Francisco José Penna

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

BELO HORIZONTE

2006

ads:

iii

Tortori, Maria Marta Regal de Lima.

T 712a Análise da monitorização simultânea do pH gástrico e esofágico por 24

horas, como método diagnóstico do refluxo gastroesofágico ácido, em

recém-nascidos sob alimentação láctea exclusiva / Maria Marta Regal de

Lima Tortori. - 2006.

xxiv, 189 f.

Orientador: Francisco José Penna.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de

Medicina, 2006.

Referências bibliográficas: f 131 – 144

1.REFLUXO GASTROESOFÁGICO. 2. PH ESOFÁGICO. 3. PH

GÁSTRICO. 4. RECÉM-NASCIDOS. 5. PREMATURIDADE. I. Penna,

Francisco José. II. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de

Medicina. III. Título.

CDD

–

618.983

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor: Prof. Ronaldo Tadêu Pena

Vice-Reitora: Profa.

Heloisa Maria Murgel Starling

Pró-Reitor de Pós-Graduação: Prof. Jaime Arturo Ramirez

Pró-Reitor de Pesquisa: Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares

FACULDADE DE MEDICINA

Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Francisco José Penna

Vice-Diretor da Faculdade de Medicina: Prof. Tarcizo Afonso Nunes

PÓS-GRADUAÇÃO

Coordenador do Centro de Pós-Graduação: Prof. Carlos Faria Santos Amaral

Sub-coordenador do Centro de Pós-Graduação: João Lúcio dos Santos Jr.

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Área de

Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente: Prof. Joel Alves Lamounier

Sub-coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Área

de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente: Prof. Eduardo Araújo de

Oliveira

COLEGIADO DA PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE DA

CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

Prof. Joel Alves Lamounier

Prof. Eduardo Araújo de Oliveira

Prof. Francisco José Penna

Profa. Regina Lunardi Rocha

Profa. Ivani Novato Silva

Prof. Marco Antônio Duarte

Prof. Marcos Borato Viana

Prof. Roberto Assis Ferreira

Rute Maria Velásquez Santos (representante discente)

Dedicatória

Ao meu pai, Azor, responsável pela minha opção

médica e acadêmica e o maior incentivador para este

título.

Ao meu marido, Cláudio, companheiro e minha fonte

de equilíbrio, por todo o incansável apoio emocional e

técnico durante este estudo.

Ao meu filho, João Pedro, por sua compreensão, apoio

e admiração por este trabalho e minha carreira médica.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Francisco José Penna, por sua atenção e por ter acreditado

neste estudo, pois sem sua orientação não poderia ter sido realizado.

Ao Prof. Ennio Leão, amigo familiar, por sua acolhida e incentivo ao meu ingresso

na pós-graduação da Faculdade de Medicina da UFMG.

Ao Prof. Joel Alves Lamounier, por sua atenção constante e contribuição durante os

seminários de tese.

Ao colega Prof. José César Junqueira, por sua atenção nas discussões sobre esse

trabalho.

Aos amigos Antônio Pedro Tonon e Paulo de Tarso Veras Farinatti pela contribuição

nas discussões estatísticas.

À Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e aos colegas do Serviço de

Pediatria do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, por tornarem viável meu

afastamento parcial para o doutoramento.

Aos colegas e equipe de enfermagem do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle e

Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth pela colaboração e atenção durante a

realização do trabalho de campo.

À pós-graduação da Faculdade de Medicina da UFMG, em especial ao corpo docente

do Doutorado em Saúde da Criança e do Adolescente, pela oportunidade conferida a

nós de outros Estados, na aquisição de novos conhecimentos.

Às funcionárias da secretaria acadêmica da pós-graduação, sempre prestativas e

atentas ao fato de estar em outro Estado da Federação.

Aos colegas que fiz na UFMG, por todo carinho recebido, fazendo com que de

estranha me sentisse totalmente integrada ao grupo.

vii

“A mudança está em tuas mãos.

... Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um

novo começo, qualquer um pode começar agora e

fazer um novo fim.”

Francisco Xavier

viii

LISTA DE ABREVIATURAS

• AIG – adequado para idade gestacional

• ATB – antibioticoterapia

• BDP – Broncodisplasia pulmonar

• BIC – bomba de infusão contínua

• Cal – caloria

• cm – centímetros

• CN – comprimento ao nascer

• CPAP – continuous positive airway pressure

• CS – Capurro somático

• Dessat. / ↓ Sat. O

– dessaturação

• Dir. – direita

• DMH – Doença da membrana hialina

• DP – desvio-padrão

• DUM – data da última menstruação

• ECG – eletrocardiografia

• EEI – esfíncter esofágico inferior

• EES – esfíncter esofágico superior

• Epilongo – Episódio mais longo de refluxo

• ESPGAN – European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

(Sociedade Européia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica)

• ESPGHAN – European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition (Sociedade Européia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição

Pediátrica)

• Esq. – esquerda

• FC – freqüência cardíaca

• F.D.A. – U.S. Food and Drug Administration

• Form./ FORM – fórmula láctea (70 ou 80 cal/100mL)

• g – gramas

• GABA – ácido gama-aminobutírico

• GIG – grande para idade gestacional

• GS – gavagem simples

• HMON – Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth

• HUGG – Hospital Universitário Gaffrée e Guinle

• IC – idade cronológica

• I.C. – intervalo de confiança

• IG – idade gestacional

• IGc – Idade gestacional corrigida

• Interv. – intervalo

• IR – Índice de Refluxo

• Kg – quilograma (s)

• Kcal – quilocaloria (s)

• LM – leite materno

• Max – máximo

• Med/ med – mediana

• MCpHE – monitorização contínua do pH esofágico

• MCpHEG – monitorização contínua simultânea do pH esofágico e gástrico

• Mín/mín. – mínimo

• Min/min – minuto (s)

• Min/refl – minuto por refluxo (conceituação de clearance)

• mL – mililitros

• NASPGAN – North American Society of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition (Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia e Nutrição

Pediátrica)

• NASPGHAN – North American Society of Pediatric Gastroenterology,

Hepatology and Nutrition (Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia,

Hepatologia e Nutrição Pediátrica)

• NS/ ns – não significativo

• OMS – Organização Mundial de Saúde

• PA – pressão arterial

• PCA – persistência do canal arterial

• PIG – pequeno para a idade gestacional

• PMT (s) – Prematuro (s)

• PN – peso ao nascer

• PNM – Pneumonia

• PP – pós-prandial

• PSpH4 – prolonged stable pH around 4,0

• Qcal – quota calórica

• QH – quota hídrica

• r – coeficiente de correlação

• Refl/H – Refluxo por hora (conceituação do índice de refluxo)

• Reg – registro

• Regurg. – regurgitação

• RTEEI(s) – relaxamento(s) transitório(s) do esfíncter esofágico inferior

• RGE – Refluxo Gastroesofágico

• RN(s) – recém-nascido(s)

• RX – raios-x

• S ; E – sensibilidade ; especificidade

• s, d – semanas, dias (idade gestacional)

• SIDS – Sudden Infant Death Syndrome (Síndrome da Morte Súbita do Lactente)

• SM – seio materno

• SOG – Sonda orogástrica

• T% pH E < 4 – Tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro

• T% pH G < 4 – Tempo percentual do pH gástrico inferior a quatro

• TOT – tubo orotraqueal

• T pH < 4 – Tempo com pH inferior a quatro

• TTRN – taquipnéia transitória do recém-nascido

• UFMG – Universidade Federal de Minas Gerais

• UNIRIO – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

• USG – Ultrassonografia

• USTF – Ultrassonografia transfontanela

• UTI(s) – Unidade(s) de Tratamento Intensivo

•

VM – ventilação mecânica

LISTA DE FIGURAS

Página

Figura 1. Extremidade do eletrodo posicionada no nível da terceira

vértebra acima do diafragma.

Figura 2.

Gráfico de percentil do T % pH E < 4 para lactentes

normais

Figura 3.

Gráfico Diário com dois registros de dessaturação. 62

Figura 4.

Registro do pH gástrico (verde) e esofágico (vermelho) das

18:00h às 2:00h. As linhas verticais brancas representam

eventos de regurgitação (R) e dessaturação (D).

Figura 5.

Registro do pH gástrico (verde) e esofágico (vermelho) das

23:00h a 1:00h.

Figura 6.

Registro do pH gástrico (verde) e esofágico (vermelho) das

24:00h às 2:00h.

Figuras 7A e

7B.

Registro do pH gástrico e esofágico durante um minuto,

com intervalos de segundos.

97-98

xii

LISTA DE FOTOGRAFIAS

Página

Fotografia 1. UTI Neonatal do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle 50

Fotografia 2.

UTI Neonatal do Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth 50

Fotografia 3.

Sondas com dois eletrodos - distância de 5 centímetros

(esquerda) e distância de 7 centímetros (direita) entre eles.

Fotografia 4.

Eletrodo cutâneo de referência (esquerda) e conexão com o

aparelho (direita).

Fotografia 5. Calibração em soluções de pH 7 e pH 1. Na frente, o

pHmeter.

Fotografia 6.

Radiografia do tórax com demonstração dos dois eletrodos

– Gástrico e Esofágico.

Fotografia 7. Recém-nascido alimentado por gavagem simples (GS). 72

Fotografia 8. Recém-nascido alimentado por copo. 72

xiii

LISTA DE GRÁFICOS

Página

Gráfico 1. Idade gestacional ao nascer (n = 31) 69

Gráfico 2.

Peso ao nascer (n = 31) 70

Gráfico 3.

Tipo de Parto (n = 31) 70

Gráfico 4.

Idade gestacional no momento do exame (n = 31) 71

Gráfico 5.

Distribuição dos recém-nascidos entre GRUPO 1 e GRUPO 2

(n = 31)

Gráfico 6.

Distribuição quanto ao sexo no GRUPO 1 (n = 8) 75

Gráfico 7.

Distribuição quanto ao sexo no GRUPO 2 (n = 23) 76

Gráfico 8. pH gástrico médio – Linha preta transversal a cada box

(amarelo/azul) representa a mediana deste valor, em cada

grupo. GRUPO 1 (3,45) e GRUPO 2 (4,3)

Gráfico 9. T % do pH esofágico (E) e do gástrico (G) inferior a quatro –

GRUPOS 1 e 2.

Gráfico 10. Curva R.O.C. – Tempo (minutos) pH gástrico < 4 e RGE

ácido.

Gráfico 11. Curva R.O.C. – pH gástrico médio e RGE ácido. 85

Gráfico 12. Curva R.O.C. do tempo percentual de pH gástrico inferior a 4

e RGE ácido.

Gráfico 13.

Tipos de eventos clínicos, por paciente, registrados nos

diários dos exames. Dessaturação em 24 recém-nascidos.

Gráfico 14. Freqüência absoluta dos eventos clínicos registrados nos

diários dos exames.

Gráfico 15.

Tempo médio (min.) com pH gástrico superior a quatro após

alimentações – GRUPO 1 e 2.

100

Gráfico 16 Idade Gestacional dos recém-nascidos no momento do exame. 102

Gráfico 17. Tempo (minutos) do pH gástrico > 4 após alimentações –

GRUPOS A e B.

106

Gráfico 18.

Curva R.O.C. para Índice de Acidez Gastroesofágica. 108

Gráfico 19. Índice de Acidez Gastroesofágica – GRUPO 1 e GRUPO 2. 109

xiv

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 1. Valores Médios e Desvios-Padrão dos Parâmetros de

Vandenplas & Sacré-Smits (1987) em RN de 5 - 15 dias.

Tabela 2.

Indicação da pHmetria (n = 31) 68

Tabela 3.

Perfil dos recém-nascidos estudados (n = 31) 71

Tabela 4. Valores da monitorização gástrica e esofágica (n = 31) 73

Tabela 5.

Análise do perfil dos recém-nascidos do GRUPO 1 e

GRUPO 2.

Tabela 6.

Análise da Monitorização do pH Gástrico nos GRUPOS 1 e

2. Diferença significativa entre as médias dos valores de pH

máximo e médio do GRUPO 1 e GRUPO 2.

Tabela 7.

Análise da Monitorização do pH Esofágico nos GRUPOS 1

e 2.

Tabela 8. Valores de Corte do tempo percentual do pH gástrico

inferior a quatro (T % pH G < 4) – Especificidade e

Sensibilidade para RGE ácido.

Tabela 9. Eventos Registrados no Diário de Exame durante a

pHmetria por 24 horas.

Tabela 10.

Associação entre sintomas respiratórios e tempo percentual

do pH esofágico inferior a quatro.

Tabela 11.

Análise dos 114 períodos compreendidos entre 5’ antes e

5’após cada evento documentado no Diário do Exame.

Tabela 12.

Associação de “Hiperacidez Gástrica” em Evento Clínico

com Diagnóstico de RGE Ácido.

Tabela 13.

Associação do tempo percentual com pH esofágico inferior

a quatro alterado, em um evento clínico, com diagnóstico de

RGE ácido.

Tabela 14.

Tempo (minutos) com pH gástrico superior a quatro após as

alimentações em todos os recém-nascidos e conforme

intervalo alimentar de 2 e 3 horas.

Tabela 15. Tempo (minutos) com pH gástrico superior a quatro após as

alimentações no GRUPO 1 e GRUPO 2.

Tabela 16 Tempo (minutos) com pH gástrico superior a quatro após as

alimentações de 2/2 e 3/3h – GRUPO 1 e GRUPO 2.

101

Tabela 17. Perfil antropométrico e idades gestacionais dos RNs do

GRUPO A e GRUPO B.

104

Tabela 18.

Resultados da MCpH esofágico e gástrico do GRUPO A e

GRUPO B. Diferença significativa entre as médias do T pH

G > 4 pós-prandial.

105

xvi

LISTA DE ANEXOS

Página

Anexo 1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG 146

Anexo 2. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HUGG/

UNIRIO

147

Anexo 3. Consentimento Esclarecido 148

Anexo 4. Banco de Dados 149

Anexo 4.1. Dados referentes ao nascimento e dia do exame 150

Anexo 4.2. Dados referentes à monitorização gástrica 151

Anexo 4.3. Dados referentes à monitorização esofágica 152

Anexo 4.4. Parâmetros analisados nos períodos registrados nos diários

dos exames

153

Anexo 4.5. Dados do tempo pós-prandial 156

Anexo 4.6. Dados dos Grupos A (IG < 37 sem) e B (IG ≥ 37 sem) 157

Anexo 5. Diário do Exame 158

Anexo 6. Registro gráfico dos exames 159

xvii

RESUMO

Introdução: O refluxo gastroesofágico (RGE) nos recém-nascidos (RNs),

principalmente prematuros, é causa freqüente de manifestações clínicas digestivas

e/ou respiratórias que por vezes expõem os pacientes ao risco de morte. A

monitorização contínua do pH esofágico (MCpHE) por 24 horas, importante método

para o seu diagnóstico, pode apresentar-se dentro da normalidade, nesses bebês, pois

o exame identifica os episódios de refluxo ácido e o pH do conteúdo gástrico pode

estar tamponado pela alimentação láctea freqüente.

Objetivos: Estudar o pH gástrico e esofágico por 24 horas, em RNs com sinais

clínicos sugestivos de RGE, verificar o possível efeito da alimentação láctea

exclusiva sobre a acidez gástrica, interferindo na detecção de RGE ácido e

correlacionar as manifestações clínicas apresentadas durante o exame com o pH

esofágico e pH gástrico.

Metodologia: Trinta e um recém-nascidos (17 masculinos e 14 femininos) com

eventos clínicos mórbidos e/ou hipoxemia, relacionados ao horário das alimentações,

foram submetidos à monitorização simultânea do pH esofágico e gástrico

(MCpHEG) por 24 horas (Digitrapper Mark III, Synectics, dois canais, eletrodos de

antimônio), com monitorização não invasiva da freqüência cardíaca, oximetria,

pressão arterial e eletrocardiografia, através de monitor multiparamétrico (Dixtal DX

2010). Ao nascer apresentavam 31 (26 – 38) semanas, 1342,58 g (± 643,96) e 39 cm

(± 4,49) e com 39,29 (± 19,87) dias de vida, 37 semanas (29 sem. e 3 dias – 17 dias

após 40 sem.), 1852,42 (± 737,1) g e 42,32 (± 4,54) cm, foram submetidos à

MCpHEG, recebendo leite humano e fórmula láctea nas 24 horas. RNs com T%pHE

< 4 alterado foram denominados GRUPO 1 e os com valores dentro da normalidade,

de GRUPO 2. Os parâmetros da MCpHEG, dos dois grupos, foram analisados. Outra

análise foi realizada entre os dados dos RNs com idade gestacional corrigida (IGc) <

37 semanas (GRUPO A) e ≥ 37 semanas (GRUPO B).

xviii

Resultados: Entre os 31 RNs, o pH gástrico médio foi 4,13 (± 1,07); o tempo

percental do pH gástrico (T%pHG) inferior a quatro, 47,45% (± 19,88); o T%pHE <

4, 9,14 (± 6,96) e o T%pHG > 4 após as alimentações, 85,96 (± 19,4) minutos. Oito

RNs formaram o GRUPO 1 e 23 RNs o GRUPO 2, com diferenças estatísticas

significativas entre os valores médios do T%pHE < 4, T%pHG > 4 após as

alimentações e pH gástrico máximo e médio. Vinte e três RNs foram alimentados

exclusivamente por gavagem simples (GS), sendo quinze do GRUPO 2. RNs que

apresentaram T%pHE < 4 alterado durante evento clínico mórbido, apresentaram

associação com o diagnóstico de RGE ácido (p = 0,0002). RNs do GRUPO B

apresentaram T%pHG > 4 pós-prandial superior aos RNs do GRUPO A (p = 0,024) e

quanto menor a IGc, maior o T%pHE < 4 (p = 0,005), assim como quanto menor o

T%pHG > 4 pós-prandial, maior o T%pHE < 4 (p = 0,008).

Conclusão: A MCpHEG 24h pôde contribuir para o estudo da DRGE permitindo

verificar a influência do pH gástrico sobre esta doença, em RN sob alimentação

láctea exclusiva e identificou 25,81% dos RNs estudados, como portadores de RGE

ácido. O diário do exame possibilitou correlacionar temporalmente os eventos

clínicos mórbidos com T%pHE < 4 e quando este se encontrou alterado, houve

associação com diagnóstico de RGE ácido. A presença da sonda orogástrica não

favoreceu ao RGE no grupo estudado.

xix

ABSTRACT

Background: Gastroesophageal reflux (GER) in neonates, especially in preterm

infants, is a frequent cause of digestive and/or respiratory clinical signs that for times

display these patients to the death risk. The continuous esophageal pH monitoring

(CEpHM) for 24 hours, a good method for the diagnosis, may be normal, in these

babies, because the technique identifies the acid reflux episodes and the gastric

content pH may be buffered by frequent milk feedings.

Aim: To study gastric and esophageal pH for 24 hours in neonates with clinical signs

of GER, to verify the possible effect of the exclusive milk feeding on the gastric

acidity, intervening on the detection of acid GER and to correlate the clinical

manifestations presented during the gastric and esophageal pH monitoring.

Methodology: Thirty one newborns (17 males and 14 females) with morbity events

and/or hypoxemia, correlates to feedings, had been submitted to simultaneous gastric

and esophageal pH monitoring (GEpHM) for 24 hours with non-invasive monitoring

of cardiac frequency, oximetry, arterial pressure and eletrocardiography through

multiparametric monitor (Dixtal DX 2010). The NB were in average 31 (26 – 38)

weeks GA, 1342,58 g (± 643,96) and 39 cm (± 4,49). When submitted to 24-h

CEGpHM, they were 39,29 (± 19,.87) days old, 37 (29 weeks and 3 days – 17 days

after 40 weeks) weeks, 1852,42 (± 737,1) g and 42,2 (± 4,4) cm; were fed breastmilk

and formula. Newborns with abnormal % TEpH < 4, were denominated GROUP 1

and with normal % TEpH < 4, GROUP 2, with analysis of other GEpHM parameters.

Another analysis was performed between newborns under (GROUP A) and upper

(GROUP B) 37

weeks postmenstrual age, postnatal.

Results: The mean gastric pH was 4,13 (± 1,07); %TGpH < 4, 47,45% (± 19,88);

%TEpH < 4, 9,14 (± 6,96) and % TGpH >4 after meal, 85,96 (± 19,4) minutes.

GROUP 1(G1) and GROUP 2 (G2) included eight and 23 NB, respectively. A

significant differences were observed between %TEpH < 4, % TGpH >4 after meal

and mean and maximum gastric pH between the two groups. 23 NB were exclusively

fed with simple gavage, and 15 were from GROUP 2. NB from GROUP B presented

post-prandial T%GpH > 4 higher than NB from GROUP A (p = 0,024). A correlation

was observed between lower GA on the day of testing and higher mean %TEpH < 4

(p = 0,005), and between lower post-prandial %TGpH > 4 and higher %TEpH < 4 (p

= 0,008).

Conclusion: The 24h CEGpHM may contribute to the study of GERD by allowing

the analysis of the influence of gastric pH on the disease, in newborns with exclusive

milk feeding and the test showed that 25,81% of the newborns with clinical

symptoms of GER had acid GER. The daily register allows investigation of the

temporal relationship between a clinical situation with %TEpH < 4 altered at

diagnosis of acid GER. In the present study, orogastric tube doesn’t affect

gastroesophageal reflux.

xxi

Sumário

xxii

Sumário

Página

1. INTRODUÇÃO

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1

Conceitos 7

2.2

Fisiopatologia e a prematuridade 9

2.3

O pH esofágico 12

2.4

Manifestações clínicas 14

2.5

Diagnóstico 18

2.5.1

Monitorização contínua do pH esofágico (MCpHE) ou pHmetria

esofágica

2.5.1.a

Porque o pH 4? 23

2.5.1.b

Porque 24 horas? 24

2.5.1.c

Eletrodo 24

2.5.1.d

Protocolo padrão da NASPGAN E ESPGAN 28

2.5.1.e

Interpretação dos dados 29

2.5.1.f

Efeito tamponamento 34

2.5.2 Monitorização contínua simultânea do pH gástrico e esofágico 36

2.5.3

Outros métodos diagnósticos 38

2.6

Tratamento 38

OBJETIVOS

3.1

Objetivo geral 47

3.2

Objetivos específicos 47

METODOLOGIA

4.1

Característica do estudo 49

4.2

Local e período do estudo 49

4.3

Avaliação Ética 49

4.4

Amostragem 51

4.5

Coleta dos Dados 53

4.6

Protocolo 53

4.7

Análise Estatística 64

xxiii

RESULTADOS

5.1

Casuística 67

5.2

Resultados da Monitorização 73

5.2.1

Perfil dos Recém-nascidos do GRUPO 1 e do GRUPO 2 74

5.2.2

Resultados da Monitorização do pH esofágico e gástrico dos recém-

nascidos do GRUPO 1 e do GRUPO 2

5.3

Pontos de corte para T % pH gástrico < 4 no diagnóstico do RGE 83

5.4

O diário do exame 87

5.5

O período pós-prandial 95

5.6

Análise do T % pH E < 4 e T % pH G < 4 de acordo com IG corrigida

inferior a 37 semanas e igual ou superior a 37 semanas.

101

5.6.1

Perfil dos Recém-nascidos do GRUPO A – IG corrigida (IGc) < 37

semanas e do GRUPO B – IG corrigida (IGc) ≥ 37 semanas.

102

5.6.2

Resultados da Monitorização do pH esofágico e gástrico do GRUPO

A e GRUPO B.

104

5.7

Aplicando coeficiente de correlação (r) entre a Idade Gestacional e

Parâmetros da MCpH esofágico e gástrico.

106

5.8

“Índice de Acidez Gastroesofágica” 108

DISCUSSÃO

110

6.1

Metodologia do estudo 111

6.2

Casuística e período 112

6.3

Manifestações clínicas e indicações do exame 114

6.4

A monitorização contínua simultânea do pH esofágico e gástrico 114

6.5

Resultados 117

CONCLUSÃO

126

CONSIDERAÇÕES FINAIS

129

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

131

10.

ANEXOS

145

1. Introdução

Introdução

O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como a passagem do conteúdo

gástrico ao esôfago, de maneira repetitiva, sendo mais comumente evidenciado por

vômitos ou regurgitações (VANDENPLAS, 1994) e, ainda, uma desordem funcional

que pode evoluir para uma doença orgânica, com exposição aumentada do esôfago à

irritação do suco gástrico (BREMNER & BREMNER, 1995). Episódios de refluxo

ácido, assintomáticos, ocorrem em crianças e adultos saudáveis. Em estudo clássico

com 509 crianças normais, de 0 a 11 meses de idade, registrou-se a ocorrência de 31

(± 21) episódios de RGE ácido por dia (VANDENPLAS, GOYVAERTS &

HELVEN, 1991).

A prevalência do RGE, documentada pela monitorização do pH esofágico, é

de aproximadamente 8% entre os lactentes em geral (ORENSTEIN, IZADNIA &

KHAN, 1999) e de 5,6% entre os lactentes regurgitadores. Em termos evolutivos,

55% deles têm remissão dos sintomas até os 10 meses de vida, 81% até os 18 meses

e ao final dos dois anos de vida 98% já não apresentam qualquer sintomatologia

(STAIANO et al, 2004).

O pico dos sintomas se dá entre 1 e 4 meses, onde se encontra a maioria

daquelas crianças regurgitadoras e a regurgitação é a manifestação clínica mais

comum entre os lactentes com RGE. A partir de 948 entrevistas com pais de crianças

menores que 13 meses de idade, Stoll & Kliegman (2000) encontraram, entre os

lactentes de quatro a seis meses, 67% apresentando regurgitação.

Para fins conceituais e terapêuticos, diferencia-se a terminologia Doença do

Refluxo Gastroesofágico (DRGE) de Regurgitação Infantil (RI). Denomina-se

DRGE quando há RGE patológico associado à sintomatologia clínica significativa e,

RI, à situação encontrada nas crianças com idade inferior a dois anos, que

apresentam predominantemente regurgitação como sinal clínico. Porém, nessa faixa

etária, muitas vezes é difícil diferenciar uma forma de outra, baseando-se

estritamente em dados clínicos, (VANDENPLAS & HASSAL, 2002).

O RGE nos recém-nascidos (RNs), principalmente prematuros (PMT), é uma

causa freqüente, principal ou coadjuvante, de sintomas digestivos e/ou respiratórios,

ocorrendo em média 2 a 3 vezes por hora e, por vezes, expondo esses pacientes ao

risco de morte (PETER et al, 2002; WENZL et al, 2003). A prevalência do RGE

entre os prematuros – recém-nascidos com idade gestacional (IG) inferior a 37

semanas pós-concepcionais segundo a Organização Mundial de Saúde (O.M.S.)

(BERTAGNON & SEGRE, 1991) - já foi documentada por alguns autores. Na

década de 80, com o diagnóstico baseado na seriografia de esôfago-estômago,

Hrabovsky & Mullett (1986) encontraram 2,89% em uma amostra de 760. Com

avaliação pela pHmetria por 24 horas, Newell et al (1989) encontraram 85% entre 35

prematuros, com peso inferior a 1500 gramas e, no grupo estudado por Marino et al.

(1995), a prevalência foi de 63%. Em revisão da literatura, mais recentemente, a

incidência entre prematuros de cinco grupos heterogêneos oscilou entre 0,7 e 11,9%,

evidenciando uma grande dispersão dos valores, dificultando a quantificação do

problema neste grupo de pacientes (GRANT & COCHRAN, 2001).

Segundo a North American Society of Pediatric Gastroenterology,

Hepathology and Nutrition (NASPGHAN), o RGE em recém-nascidos se apresenta

distinto das crianças em geral e, portanto, deve ser estudado especificamente entre o

grupo de neonatos (2003B). As manifestações clínicas nesse segmento etário podem

ser vômitos, regurgitação, pneumonia aspirativa, episódios de apnéia, bradicardia,

cianose episódica, quedas da saturação do oxigênio da hemoglobina - observáveis

naqueles monitorizados, estridor, coadjuvante à doença pulmonar crônica, enfim,

podendo surgir como “episódios ameaçadores à vida”, (MARINO et al, op.cit.;

MITCHELL, McCLURE & TUBMAN, 2001). Em geral, esses quadros surgem

próximo ao horário das alimentações. Para Amin (2000) e Orenstein et al (1999), a

sintomatologia atribuída ao refluxo gastroesofágico, nos recém-nascidos e lactentes

jovens, pode estar relacionada à presença de um elemento estranho no esôfago, por

distensão da cavidade ou por mecanismos reflexos laríngeos, além da acidez.

O diagnóstico conclusivo nem sempre é fácil, pois os sintomas que sugerem

DRGE não são específicos. A avaliação diagnóstica, em alguns centros, vem sendo

realizada por meio de exame ultra-sonográfico da região abdominal superior e exame

contrastado de esôfago-estômago, ambos, porém, de pouco valor no diagnóstico. A

monitorização contínua do pH esofágico (MCpHE), importante método diagnóstico

da DRGE, é utilizada na avaliação dos pacientes com sinais e sintomas inespecíficos

e naqueles com predomínio de manifestações clínicas respiratórias, mensurando,

quantitativamente e qualitativamente, os episódios de RGE ácido (VANDENPLAS,

1997). O método é empregado em algumas unidades de cuidados neonatais e como o

RGE entre os recém-nascidos envolve episódios de apnéia, entre outros eventos com

hipoxemia, manifestações consideradas inespecíficas, preenche adequadamente os

critérios de indicação desse exame para a confirmação diagnóstica da DRGE.

Entretanto, os resultados da monitorização do pH esofágico, mesmo em RNs

que regurgitam, podem ser normais. Alguns RNs apresentam alterações clínicas que

sugerem à equipe médica a possibilidade de DRGE e melhoram clinicamente com

medidas anti-refluxo. Porém, quando submetidos à monitorização do pH esofágico

por 24 horas, os episódios relatados nos diários dos exames, como movimentos do

tronco ou mesmo apnéias, não se correlacionam com RGE ácido pela análise do

exame. Eventualmente um pH de cinco, ou mesmo superior, no esôfago, é

correlacionado ao evento. Como a conceituação de refluxo gastroesofágico ácido é a

queda do pH esofágico a níveis inferiores a quatro, o retorno de qualquer alimento ou

secreção gástrica ao esôfago, com pH superior a 4 não é registrado como um

episódio de refluxo. A técnica identifica os episódios de refluxo ácido e há autores

que afirmam que, nessa faixa etária, esses não são os mais freqüentes (MITCHELL,

McCLURE & TUBMAN, 2001).

Segundo Alonso et al (2005), a ocorrência de pH maior do que quatro se

deve, entre outros fatores, à alcalinização gástrica decorrente da alimentação

freqüente, com pequenos intervalos prandiais, de duas ou três horas. Para Grant &

Cochran (2001), isso pode justificar o pH tamponado durante quase 90% do tempo

nos recém-nascidos, contra 58% nos lactentes de 1 a 17 meses, levando-os a afirmar

que a pHmetria não é apropriada para detecção de DRGE em recém-nascidos ou

lactentes jovens.

Vandenplas (1992) já havia afirmado que a influência da alimentação no pH é

maior entre as crianças do que entre os adultos, devido à freqüência do uso do leite,

que é um excelente tampão da acidez gástrica, reduzindo o refluxo ácido nos 120

minutos pós-prandiais. O tamponamento de um alimento menos ácido que o suco

gástrico faz parte do processo inicial da digestão gástrica. A influência láctea, como

um fator que possa alterar o diagnóstico de refluxo gastroesofágico por meio de

monitorização contínua do pH esofágico, é questionada por alguns autores, que

apresentam a impedanciometria como uma alternativa para esses casos, (WENZL et

al, 2001; ALONSO et al, 2003).

Hegar et al. (2000), após a monitorização contínua do pH esofágico

(MCpHE) por 24 horas, em crianças de 15 dias até 10 meses de idade, concluíram

que não havia benefício em incluir-se o período pós prandial na análise do exame.

Entretanto, nesse período é quando ocorre a maioria dos episódios de refluxo, como

já foi demonstrado também por estudo de cintigrafia (MITCHELL, McCLURE &

TUBMAN, 2001). O que podemos observar com a medida de exclusão pós prandial

é que o período total de análise se torna demasiadamente curto e tanto mais quanto

menor for o intervalo entre as alimentações.

O possível efeito do tamponamento da alimentação láctea sobre a acidez

gástrica, interferindo na interpretação do exame da MCpHE, atribuindo um

diagnóstico negativo da DRGE a recém-nascidos que clinicamente sugerem

apresentar a doença, foi o que nos motivou no início deste estudo. E mesmo diante de

alguns inconvenientes em relação ao método, vimos na análise da monitorização

simultânea do pH do esôfago e do estômago uma alternativa para melhor discutir e

entender como esse problema se apresenta nesse grupo de pacientes e tentar

correlacionar os problemas clínicos apresentados com episódios de refluxo, tendo

como referência o pH gástrico naquele momento assinalado.

2. Revisão

Bibliográfica

Revisão Bibliográfica

REFLUXO GASTROESOFÁGICO

2.1 Conceitos

RGE é conceituado como o retorno passivo do conteúdo do estômago ao

esôfago, podendo ocorrer sem implicações clínicas significativas. As regurgitações

são freqüentes entre os lactentes, iniciando-se durante os três primeiros meses de

vida, com metade deles, aos dois meses, regurgitando duas ou mais vezes ao dia. O

pico da prevalência ocorre em torno dos quatro meses de vida, quando 70% deles

apresentam regurgitação, mas somente 1% permanecerá regurgitando aos 12 meses

de idade (COLLETTI, CHRISTIE & ORENSTEIN, 1995). Entre os que ainda

regurgitam aos 12 meses, somente uma pequena parcela desenvolverá RGE

patológico com esofagite, estenoses, doença respiratória ou deterioração clínica

importante.

Denomina-se Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) ou RGE

patológico, quando há complicações clínicas resultantes do RGE. Segundo o

Consenso de Roma II (RASQUIN-WEBER, 1999), apresenta RGE patológico a

criança com suspeita clínica de refluxo, com história de hematêmese, ou

broncoaspiração, ou apnéia, ou déficit no crescimento pôndero-estatural, ou postura

anormal. Enquanto aquelas crianças entre um e 12 meses que apresentam dois ou

mais episódios de regurgitação ao dia, por mais do que três semanas e sem história

dos eventos citados acima, seriam portadoras de regurgitação infantil. Vandenplas &

Hassal (2002), Rudolph et al (2001) e Orenstein (2001) utilizam os termos RGE

patológico e DRGE como sinônimos, mas Costa et al (2004) optam por adotar o

termo DRGE apenas para aquelas crianças com RGE patológico decorrente de

distúrbio funcional do aparelho digestivo proximal, enquanto as portadoras de RGE

patológico secundário a outras doenças, recebem o diagnóstico estrito da doença de

base. A DRGE é classificada em primária e secundária, sendo primária, quando

decorre de distúrbio funcional do trato digestivo proximal e, secundária, quando há

alterações estruturais, infecciosas, metabólicas, neurológicas, alérgicas, entre outras

que venham a ser responsáveis pelo retorno do conteúdo gástrico ao esôfago.

Costa et al (2004) encontraram 11,15% de RGE patológico entre lactentes,

sendo que 14,62% no primeiro trimestre e 13,76% no segundo trimestre de vida.

Entre as manifestações clínicas utilizadas no critério diagnóstico para RGE

patológico, 43,8% foram engasgos ou sufocações e 34,8% apnéias, estando ambas as

manifestações mais concentradas entre os lactentes menores de três meses de idade.

Quando se estuda RGE em recém-nascidos, é preciso abordagem especial aos

prematuros, aqueles que apresentam idade gestacional inferior a 37 semanas pós-

concepcionais segundo a O.M.S. (BERTAGNON & SEGRE, 1991). Com os avanços

tecnológicos, acesso à medicina fetal, recursos ventilatórios e capacitação em

recursos humanos, a perinatologia transformou o cenário da medicina, viabilizando

recém-nascidos muito prematuros e cada vez menores. Constata-se um processo

crescente de nascimentos entre 25 e 37 semanas de idade gestacional com

mortalidade decrescente. O mais alto risco desses nascimentos se situa entre os

menores de 1000g com menos de 30 semanas (STOLL & KLIEGMAN, 2000).

A importância clínica do RGE patológico nesse grupo de crianças decorre,

em parte, do momento em que a doença se manifesta. A maioria desses bebês passa

por inúmeras intercorrências no período neonatal imediato ou tardio, alguns evoluem

para o óbito e uma grande parcela sobrevive. No momento em que quase todos os

percalços já foram vencidos, encontram-se, ainda, alguns problemas, pois necessitam

de adaptação à vida extra-uterina devido à imaturidade da sucção, da absorção e das

atividades enzimáticas e hormonais (MARINO et al, 1995). Assim, ao iniciarem a

nutrição enteral, são freqüentes os desajustes com os métodos e tipos de alimentação,

desajustes esses justificados eventualmente pelo RGE. E como já estiveram

gravemente doentes e, naquele momento, sem outra doença em atividade, a família

entende o RGE como mais um “novo obstáculo”.

2.2 Fisiopatologia e a Prematuridade

As etiologias atribuídas ao RGE patológico são variadas e envolvem

alterações na fisiologia esofágica e gástrica; problemas que cursam com aumento da

pressão abdominal; obstruções do tubo digestivo; anomalias anatômicas como a

hérnia de hiato esofágico ou, ainda, as afecções respiratórias que podem também ter

no refluxo um fator agravante para suas manifestações. Também nos casos de alergia

alimentar, a doença do refluxo gastroesofágico é citada como uma das possíveis

manifestações clínicas (BALISTRERI, 2000).

O entendimento do RGE em recém-nascidos e prematuros passa por uma

questão evolutiva, fisiológica, visto que todo o organismo ainda não adquiriu sua

plena maturidade. Assim como se espera por uma maturação respiratória ou

neurológica, também o trato gastrointestinal necessita desse processo para adequar-se

às necessidades do organismo. Portanto, até que ponto a fisiologia do prematuro

pode estar envolvida no controle do refluxo ácido ao esôfago? Alguns registros na

literatura já apontaram para isso.

“Já demonstramos previamente que a pressão do esfíncter esofágico eleva-se

com a maturidade, mas ainda não foi encontrada nenhuma correlação entre

RGE e idade pós-concepcional.” (NEWELL et al. 1989, 64:784)

Entre neonatos e prematuros, a sucção-deglutição, peristaltismo esofágico,

clearance esofágico, competência do esfíncter esofagiano inferior e esvaziamento

gástrico podem ter suas funções eventualmente comprometidas, pela imaturidade.

A atividade motora do trato gastrointestinal (TGI) se inicia com 26 semanas

de vida fetal e se torna mais organizada com 33 semanas e como resultado da

incapacidade para coordenar a fase oral, faríngea e esofágica da deglutição, que se dá

entre 34-35 semanas, o RN está incapacitado para sugar alimentos até em torno de 34

semanas. Nessa época, a motilidade esofágica demonstra maior organização da

peristalse secundária à deglutição. Todas essas transformações evolutivas ocorrem

devido à maturação neurológica do controle e função dos nervos cranianos

(VANDENPLAS, 1992).

Quanto à função motora do esôfago, mesmo em recém-nascidos muito

prematuros, saudáveis, ela é bem desenvolvida e o tônus é suficiente para manter a

competência esofagogástrica (OMARI, 1999A). As deglutições faríngeas são bem

coordenadas com a contração propulsiva do esôfago e observa-se um relaxamento

adequado do esfíncter esofagiano inferior (OMARI et al, 1998).

O esfíncter esofagiano inferior (EEI) é uma zona de pressão intraluminal

elevada, situada no terço distal do esôfago, nos dois a três centímetros distais. Outros

elementos estão envolvidos em sua competência, como o hiato esofágico, o ângulo

de Hiss e a zona de alta pressão do esôfago distal, que se estende do abdome até o

mediastino (ANDERSON apud FONKALSRUD & AMENT, 1996). Portanto, sua

competência depende de pressão, comprimento total e comprimento exposto à

pressão anormal. A pressão inadequada, o comprimento total e a posição anormal do

esfíncter são possíveis causas para seu funcionamento inadequado. O EEI é imaturo

ao nascimento, sendo essa imaturidade mais evidente em recém-nascido (RN) de

baixo peso (NEWELL apud VANDENPLAS, 1992) e isto influencia a prevalência e

duração do refluxo. Segundo Poets (2004), o grande volume de ingesta líquida por

neonatos e lactentes jovens, associado à posição supina, favorece ao RGE, pois faz

com que a junção esôfago-gástrica esteja constantemente “embaixo de água”.

Novak (1996) e Omari et al. (1988) descreveram que o relaxamento

transitório do esfíncter esofagiano inferior (RTEEI) é o mecanismo predominante do

refluxo, também entre os neonatos prematuros. Os últimos demonstraram em vinte e

quatro recém-nascidos saudáveis, entre 31 e 38 semanas de idade gestacional, que

82% dos episódios de refluxo documentados foram relacionados a RTEEI(s),

confirmando ser este o mecanismo mais comum do RGE pós-prandial. Esse

mecanismo também se confirmou entre os RN portadores de broncodisplasia

pulmonar (BDP) (OMARI, 1999). Nos últimos anos, especialmente na última

década, vários estudos surgiram envolvendo fisiologia e fisiopatologia do RGE

patológico na população pediátrica. Entretanto, todos serviram para reforçar e

reafirmar que o mecanismo principal do RGE patológico em lactentes e crianças em

geral é o RTEEI (OMARI, 2005) e não o esvaziamento gástrico lentificado; com isto,

a terapia para esses bebês deve visar à redução da acidez gástrica ou a redução do

número daqueles relaxamentos do E.E.I. (DAVIDSON, 2003).

No primeiro ano de vida, o segmento intra-abdominal do esôfago é pequeno e

a localização do EEI modifica-se gradativamente, saindo da localização superior ao

diafragma para a inferior. Essa situação, associada aos relaxamentos transitórios do

EEI, pode contribuir para a freqüência do RGE entre os lactentes (WILLMOTT &

MURPHY, 2004).

A exposição esofágica ao ácido é limitada pelo clearance secundário à

deglutição e ao peristaltismo. O clearance - tempo decorrido para o pH esofágico

retornar a valores superiores a quatro após um episódio de refluxo - é bem

desenvolvido a partir da 31

. semana de idade gestacional. Entre os pré-termos ocorre

com menor atividade peristáltica, que persiste até o termo, com isso é diferente

quando comparado aos adultos e aos lactentes (ORENSTEIN, IZADNIA & KHAN,

1999).

O esvaziamento gástrico também sofre influência da imaturidade. Inicia-se

em torno da metade da gestação e é significativamente mais lento no período

neonatal imediato. Gupta & Brans (1978) já relataram que recém-nascidos

prematuros, aptos a serem alimentados, entre quatro e 12 horas pós-natais, após 30

minutos de oferta da alimentação, apresentavam 63% do volume ofertado dentro da

cavidade gástrica. Nas mesmas condições, recém-nascidos a termo, tinham somente

48% do alimento. O padrão de esvaziamento gástrico pode depender da dieta em uso,

segundo alguns autores. O leite humano, após 25 minutos de ingerido, tem metade do

seu volume no estômago, enquanto o mesmo volume de fórmula láctea leva 51

minutos para sair da cavidade gástrica (CAVELL, 1979). Para Vandenplas (1992),

fórmulas de igual densidade calórica, porém uma com monossacarídeo e outra com

dissacarídeo, apresentaram tempos semelhantes de esvaziamento gástrico.

Com o objetivo de descrever os padrões da atividade mioelétrica gástrica,

durante os períodos pré e pós-prandiais em RNs saudáveis e de diferentes IG,

Precioso et al (2003) concluíram que RNs prematuros e a termo apresentam padrões

eletrogastrográficos semelhantes durante os períodos pré e pós-prandiais, mas com

atividade mioelétrica gástrica diferente de lactentes, crianças maiores e adultos.

Também a mucosa gástrica do cárdia sofre influência da idade gestacional.

Derdoy et al (2003) constataram que a mucosa gástrica do cárdia na junção esôfago-

gástrica está presente ao nascimento e de aspecto normal, mas há uma correlação

inversa entre idade e comprimento da mucosa (p = 0,005).

A influência genética no RGE foi descrita com a identificação de um locus no

cromossoma 13 (13q14) relacionado à DRGE grave, mas não com RGE familiar.

Também pela observação do aumento da prevalência de sintomas de RGE em

parentes de pacientes com provável RGE e, ainda, entre gêmeos monozigóticos e

dizigóticos, havendo entre esses e RGE uma concordância de 19% e 4%

respectivamente (ORENSTEIN et al, 2002). Mohammed et al (2003) encontraram

uma taxa de concordância de 27% entre os gêmeos monozigóticos e de 15% entre os

dizigóticos.

2.3 O pH gástrico

O desenvolvimento estrutural do estômago está completo em torno de 15

semanas de gestação e suas células apresentam os componentes necessários para

exercer a função adequadamente, sendo a atividade parietal observada nas diversas

regiões do estômago. Portanto, o feto humano tem potencial para produzir ácido,

fator intrínseco e gastrina a partir da metade do segundo trimestre. Porém, essa

atividade é limitada em lactentes entre duas e 21 semanas de vida (KELLY &

BROWNLEE, 1993) alcançando a produção ácida semelhante à do adulto, apenas

aos seis meses de vida (BOYLE, 2003).

Em recém-nascidos prematuros, a secreção gástrica no primeiro dia de vida

gera um pH mediano de 3,7 para IG de 24-25 semanas (sem.), 2,5 para IG de 26-27

sem. e 1,8 para RN entre 28-29 sem. Alguns prematuros apresentam pH gástrico

superior a quatro nesse primeiro dia de vida, mas depois esse valor torna a se nivelar

com os demais, demonstrando haver uma tendência à elevação da acidez gástrica, no

primeiro dia de vida, conforme se eleva a IG. Entretanto, no segundo dia de vida, o

pH gástrico apresenta uma queda que se mantém no 3

. dia, mas sempre guardando

correlação negativa significativa entre IG e o valor mediano do pH (KELLY et al,

1993).

A oxigenação e/ou a hipóxia também pode interferir na acidez gástrica. Esta

foi a conclusão de um estudo com dois grupos de prematuros com idades

gestacionais diferentes, mas que estavam em oxigenioterapia. Detectou-se que o pH

médio gástrico do grupo de menor idade gestacional (IG média de 30 sem.), que

também era o grupo que mais necessitava de oxigênio, foi 4,4, enquanto o pH dos

recém-nascidos de maior IG (32 sem.) foi 2,7. A diferença entre ambos foi

considerada significativa, concluindo que recém-nascidos que estão em hipóxia, sob

necessidade de oxigenioterapia, apresentam pH mais elevado, mas a suplementação

de oxigênio não modifica esta situação (WHESTINE et al, 1995).

Omari & Davidson (2003) descreveram como a técnica de alimentação de um

recém-nascido (RN) pode interferir na análise do pH gástrico. Por meio da pHmetria

intragástrica, realizada em 15 recém-nascidos prematuros com IG média de 36

semanas e peso médio de 2614g, recebendo cota hídrica oral de 22 a 30 mL/Kg/vez

de LM (13 crianças) ou fórmula (2 crianças), observaram que a técnica da gavagem

produz um padrão característico de elevação rápida do pH gástrico ao início com

uma re-acidificação a seguir.

Quanto ao possível efeito da alimentação láctea em recém-nascidos sobre o

tempo de pH gástrico inferior a quatro, Mitchell et al (2001) afirmaram que este

tempo é pequeno e oscila entre 24,5 e 42,4% e, em função desse valor, uma proposta

foi de que ao ser realizada a monitorização do pH esofágico, fosse identificado um

índice de refluxo corrigido, que seria obtido pelo tempo percentual de pH esofágico

inferior a quatro, quando o pH do estômago também estivesse inferior a 4. Para Poets

(2004), o pH gástrico em RN e lactentes prematuros está superior a 4 em mais do que

90% do tempo de monitorização, tornando quase impossível detectar RGE por meio

da pHmetria.

2.4 Manifestações Clínicas

A importância clínica da DRGE nos recém-nascidos ocorre , em parte, devido

ao momento em que a doença surge. Muitos neonatos já estiveram gravemente

doentes, mas quando ela se manifesta, encontram-se apenas em fase de recuperação

nutricional, aguardando o momento da alta hospitalar. As pausas ou apnéias,

fenômenos vasomotores, palidez, regurgitações ou até eventos mórbidos com hipóxia

grave, relacionados aos horários das alimentações ou minutos após, surgem como um

novo problema, por vezes ameaçador. Quando internados e monitorizados, pode-se

perceber de pequenas a grandes alterações na saturação de oxi-hemoglobina e/ou na

freqüência cardíaca. As pausas e apnéias são os sintomas mais freqüentes nos casos

de aparente risco de vida e, quando devido ao refluxo, podem ser explicadas por

laringoespasmo com conseqüente obstrução de vias aéreas e da deglutição,

imediatamente após esta regurgitação, para as vias aéreas superiores (AMIN, 2000).

Para um grupo de pais, avaliados através de questionário, os sintomas que

sugerem DRGE, nos lactentes, são os movimentos de tronco e pescoço para trás,

engasgos, soluços, eructações, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos e

regurgitações, (DEAL, 2005).

As manifestações clínicas da DRGE em recém-nascidos podem ser

representadas por regurgitações e/ou vômitos, pneumonias, broncoaspiração, mas a

sintomatologia com expressão mais significativa é a que envolve os eventos

cardiorrespiratórios, particularmente em RN prematuros. São episódios como apnéia,

bradicardia ou taquicardia, palidez, cianose, alterações perfusionais, enfim,

manifestações que caracteristicamente podem compor o quadro clínico de inúmeras

enfermidades no período neonatal. Já foram descritas alterações no neonato como

retração da cabeça e movimentos de ruminação, sendo mais freqüentes na

observação dos autores do que regurgitação, soluços, eructações, tosse ou engasgos

(SNEL et al, 2000). Portanto, DRGE em neonatologia é um diagnóstico difícil,

principalmente pela inespecificidade do quadro clínico.

Todas as manifestações clínicas correlatas à DRGE podem estar relacionadas

não somente à acidez esofágica, mas com a presença de um elemento estranho no

esôfago, por distensão da cavidade ou por mecanismos reflexos laríngeos, conforme

sugerido por Amin (2000) e Orenstein, Izadnia & Khan (1999).

O termo ALTE (apparent life-threatening event) é freqüentemente citado em

estudos sobre DRGE em recém-nascidos e lactentes jovens e representa um episódio

caracterizado por combinação de apnéia, alteração na coloração cutâneo-mucosa

(cianose, rubor, palidez), no tônus (hipotonia) ou engasgos que requeiram

intervenção imediata do cuidador ou de quem esteja diante da criança. Em geral,

esses episódios iniciam entre um e dois meses de vida, raramente após os oito meses.

Podem ser causados por infecções, anormalidades cardiovasculares, neurológicas e

ainda por obstrução respiratória alta ou apnéia central, assim como por RGE

(NASPGAN, 2001).

A relação entre ALTE (“eventos com aparente risco de morte” ou “eventos

aparentemente ameaçadores à vida”) e a Síndrome da Morte Súbita podem estar no

fato de ambos ocorrerem em crianças de mesma faixa etária. A importância do RGE

nessas duas situações clínicas é a sugestão de sua participação na etiologia daqueles

eventos. Mas o RGE pode também ter efeito protetor e não somente ameaçador para

a vida, pois estimula os receptores laríngeos, assim como os ruídos, os gases, a

iluminação, os estímulos mecânicos, químicos ou térmicos, podendo induzir outras

reações, que protegem a via aérea (VANDENPLAS et al., 2000).

A relação entre RGE e apnéia em recém-nascidos e lactentes jovens é

controversa, pois há os que sugerem que o RGE precede a apnéia e, ainda, aqueles

que não reconhecem a correlação entre ambos. Quando o grupo etário envolvido é o

dos neonatos, surge a possibilidade de que RGE e sintomas respiratórios tenham

relação direta ou possam coexistir secundários à imaturidade central do controle da

via área superior e do EEI (GRANT & COCHRAN, 2001).

Marino et al. (1995) encontraram prevalência de 63% de refluxo

gastroesofágico entre um grupo de recém-nascidos prematuros, sendo que 47%

apresentavam apnéia obstrutiva durante os episódios de refluxo. Herbst et al. (1979),

Spitzer et al.(1984), Veereman-Wauters et al. (1991) também demonstraram essa

relação temporal – a importância do refluxo na etiologia das apnéias obstrutivas. Mas

essa relação temporal pode ser controversa, de acordo com Kahn et al., (1990) e

Ajuriaguerra et al.(1991) que não conseguiram demonstrar a associação. Arad-Cohen

et al. (2000) registraram que 81% do total das apnéias avaliadas em 67 estudos

simultâneos de pH esofágico e polissonografia, não estiveram relacionadas ao

refluxo.

Com objetivos praticamente semelhantes, Wenzl et al (2001) estudaram a

relação temporal entre apnéia e refluxo pela impedância intraluminal,

simultaneamente à monitorização do pH esofágico e polissonografia. Com esta

combinação, identificaram 29,7% das apnéias correlacionadas ao refluxo e, dessas,

somente 22,4% foram com acidez documentada, havendo uma associação importante

entre o tempo de apnéia e duração do refluxo (p < 0.001). Com esse estudo os

autores demonstraram a existência de episódios de apnéia temporalmente

relacionados ao refluxo, mas de pH não detectado pela técnica convencional e

reiteraram a importância de encontrar-se uma alternativa que envolva os episódios de

refluxo com pH superior a quatro. Peter et al (2002), com o mesmo objetivo de

estudar a relação entre apnéia da prematuridade e RGE, submeteram 19 recém-

nascidos com idade cronológica de 26 dias e IG média ao nascimento de 30 semanas,

a impedanciometria por 6 horas, além de monitorização cardiorrespiratória.

Concluíram que o RGE não apresenta papel importante na fisiopatologia da apnéia

“idiopática” da prematuridade e que os eventos cardiorrespiratórios e RGE, apesar de

comuns nesses bebês, não parecem apresentar correlação temporal, com algumas

exceções. Também Mousa et al (2005), com o objetivo de determinar se RGE e

apnéia estão associados e ainda determinar se a associação difere entre RGE ácido e

não ácido, submeteram lactentes com histórico de apnéias à pneumografia ,

monitorização do pH esofágico e impedância intraluminal. Encontraram pouca

associação entre apnéias e total de refluxos e, também, entre os 80 episódios não

houve diferença significativa entre ácidos e não ácidos (37 ácidos x 43 não ácidos).

Apesar da apnéia, em alguns recém-nascidos, não estar comprovadamente

relacionada ao RGE, as medicações anti-refluxo podem reduzir sua freqüência e há

interferência negativa das metilxantinas no tratamento do refluxo. Essas descrições já

foram apontadas por Newell et al. (1989) em um grupo de RNs com apnéia resistente

à xantina. Para diferenciar o aspecto clínico, Menon et al (1985), estudando

regurgitação pós-alimentar e apnéia em lactentes, afirmaram que os episódios mais

curtos de apnéia eram mais freqüentes quando durante a regurgitação, enquanto os

mais longos, não.

Há um aspecto forense na relação do RGE com outras doenças ou eventos,

quando evidências clínicas e experimentais sugerem que determinadas aspirações

pulmonares encontradas em necrópsias, resultam de processo agônico. Estudo

recente demonstrou que lactentes quando estão “próximos à morte”, em estados

agônicos, por diversas enfermidades, são capazes de, por mecanismos próprios de

defesa, “autoressuscitarem”, produzindo rápida e completa recuperação. Porém, em

modelos animais, quando ocorre aspiração de água ou solução salina para o interior

das vias aéreas, a “autoressuscitação” não ocorre. Com isto, a aspiração de conteúdo

gástrico deve ser considerada como um dos fatores que contribuem para a Síndrome

da Morte Súbita, uma vez que, tal como nos modelos animais, poderia inibir a

autoressuscitação (THACH, 2000).

Outra entidade clínica também apresenta associação discutível com a DRGE,

a doença pulmonar crônica neonatal ou broncodisplasia pulmonar. Nesses casos, a

terapêutica com a inclusão de medicação anti-refluxo pode reduzir as manifestações

da doença pulmonar. Porém, Sindel et al. (1989) compararam 14 RN com e 13 sem

doença pulmonar crônica e identificaram, entre os doentes, uma freqüência menor de

refluxo ácido no esôfago proximal. O RGE é freqüentemente arrolado na

etiopatogenia da broncodisplasia e na sua recuperação. Uma explicação viável é que

as contrações do diafragma pela taquipnéia possam interferir na pressão intratorácica

e reduzir o refluxo. Em outro estudo, 28 recém-nascidos com broncodisplasia foram

submetidos à pHmetria esofágica por 24 horas e aqueles que apresentavam duração

média prolongada de episódios de refluxo durante o sono, beneficiaram-se de

terapêutica anti-refluxo (JOHNSON & JOLLEY, 1981). Os autores sugerem um

critério para identificar sintomas respiratórios por refluxo, adotando a observação na

pHmetria de refluxo durante o sono com duração média prolongada.

Mais recentemente, Sundaram et al (2005) descreveram alta incidência de

RGE em população com Disautonomia Familiar (DF) e acrescentam que o RGE

independe da gravidade da disfunção. Portanto, no contexto de RN ou lactente jovem

com crises que possam sugerir DF, há que se avaliar o RGE como co-morbidade.

Uma vez havendo a suspeita clínica de DRGE e outras doenças poderem ser

responsáveis pelo quadro clínico, rotineiramente, os recém-nascidos são submetidos

a uma seqüência de investigações no intuito de se excluir essas outras enfermidades,

como as oriundas do sistema nervoso central, as respiratórias, hemodinâmicas e

infecciosas. Após a exclusão dessas, a hipótese do refluxo gastroesofágico adquire

maior importância e, na maioria dos centros, os bebês recebem terapêuticas

específicas, nem sempre com o diagnóstico confirmado.

Há situações clínicas específicas, em neonatologia, que podem estar

associadas à DRGE, como as úlceras por stress, intolerâncias alimentares e a apnéia

ou bradicardia. Para todas essas situações é sugerido que a pHmetria seja realizada

ao início e ao término da sintomatologia (NASPGHAN, 2003B).

2.5 Diagnóstico

2.5.1 Monitorização contínua do pH esofágico (MCpHE) ou pHmetria esofágica

A monitorização do pH esofágico tem seu histórico traçado a partir de 1958,

quando Tuttle & Grossman desenvolveram um eletrodo para pH gástrico, datando

dessa época os primeiros testes de provocação. Inicialmente os exames foram

realizados em adultos com sintomatologia de pirose ou dor torácica não cardiogênica

provocando, através destes testes, a identificação de sintomas semelhantes aos

referidos por eles. O “Tuttle test”, como ficou conhecido, foi utilizado por um grande

período.

O teste de Bernstein, outro teste para avaliação de refluxo já utilizado,

consiste da passagem de uma sonda nasogástrica até 30 cm além das narinas e

infunde-se por meio dela uma solução salina na velocidade de 100 a 120

gotas/minuto por 15 minutos. Posteriormente, sem que o paciente seja informado, a

solução é misturada com solução 0,1N de HCl e reinfunde-se. A resposta sintomática

positiva é notada por um período de 30 minutos. A sensibilidade dessa prova foi

descrita como sendo de 46% para a presença de esofagite (BREMNER &

BREMNER, 1995).

Outro teste de provocação, o teste padrão de refluxo ácido, descrito por

Skinner em 1965 (apud FONKALSRUD & AMENT, 1996), também utiliza a

infusão, porém com algumas diferenças. A técnica consiste em introduzir 300 mL de

solução 0,1N de HCl em bolus dentro do estômago e posiciona-se um eletrodo para

pH, 5 cm acima da junção gastroesofágica. Posteriormente, avalia-se os episódios de

refluxo ácido (queda abaixo de 4) espontâneos e após manobras (Valsalva, respiração

profunda, tosse e outras). O teste é considerado positivo se o refluxo ocorre por mais

de 2 vezes além das possibilidades provocadas (PETERS & DeMEESTER, 1993).

Foi apontado como sendo um teste de valor para pacientes com acloridria e descrito

ter sensibilidade de 59% (BREMNER & BREMNER, 1995).

Em 1968, Booth descreveu o teste do clearance ácido, um teste de

provocação associado a eletrodo para pH e manometria, com o eletrodo posicionado

a 5 cm da junção gastroesofágica. A partir daí, instila-se pelo catéter com guia da

manometria, 15 mL de solução 0,1N de HCl em bolus até 10 cm acima do eletrodo.

Instrui-se o paciente a engolir a cada 30 segundos. O clearance é considerado ruim

quando são necessárias mais de 10 deglutições para que o ácido seja eliminado do

esôfago. Esse teste é de baixa sensibilidade para esofagite (BREMNER &

BREMNER, op.cit.; PETERS & DeMEESTER, 1993).

A MCpHE foi introduzida em 1974 por Johnson e DeMeester (JOHNSON &

DeMEESTER, 1986), em pacientes adultos e possibilita documentar a exposição

esofágica à acidez gástrica por meio de registro contínuo do pH esofágico durante 24

horas, utilizando um eletrodo aí posicionado. Com esse método, todos os demais

testes foram sendo menos utilizados por baixa especificidade e sensibilidade. A

técnica inicial não sofreu grandes modificações. O esfíncter esofagiano inferior

identificado por manometria e o eletrodo esofágico posicionado 5 cm acima dele.

Um outro eletrodo, de referência, é posicionado nos membros ou abdome do paciente

e ambas as extremidades conectadas ao aparelho. Já em 1976, DeMeester et al,

obtiveram valores de normalidade a partir de 15 pacientes assintomáticos,

conceituando-se o refluxo fisiológico como aquele pós alimentar, comum em posição

ortostática e de curta duração devido ao clearance mais rápido.

O RGE já foi detectado em pacientes pediátricos, utilizando a medida do pH

esofágico por meio do Tuttle test, mas testes de perfusão ácida foram de uso limitado

em crianças muito pequenas, pois necessitavam de que elas colaborassem e de que

fossem capazes de descrever os sintomas provocados pelos mesmos. Utilizando um

eletrodo para pH, progrediam-no até o estômago, encontrando um pH inferior a 3 e,

em seguida, tracionava-se o mesmo até 4 cm acima do EEI. Posteriormente,

instilavam 300 mL/ 1,7 m

de solução 0,1 N de HCl por gavagem, monitorizando o

pH por 30 minutos ou detectando um único episódio maior que 10 minutos. A

mesma técnica foi utilizada com um suco de maçã de pH = 3,9. Após a ingestão, os

pacientes foram submetidos a manobras para estimular a eructação e posteriormente

o pH esofágico foi monitorizado por 30 minutos (MEYERS et al, 1985). Arasu et al.

(1980) avaliaram 30 crianças com suspeita clínica de RGE, ainda utilizando o teste

de refluxo ácido.

Boix-Ochoa, Lafuente & Gil-Vernet (1980) analisaram 123 crianças com

idade entre 6 meses e 6 anos através da MCpHE por 24 horas. Descreveram a técnica

posicionando o eletrodo a 2,5 cm do EEI; utilizaram um diário de exame preenchido

pela enfermeira e, posteriormente, analisaram os dados. As crianças foram avaliadas

em diferentes posições (supina, prona e sentada) e o score final foi o total de todos os

componentes avaliados conjuntamente. Essas observações permitiram aos autores

afirmar que o refluxo fisiológico, em crianças assintomáticas, está presente em todas

as posições, sendo que em posição supina, o número de episódios é maior e, quando

sentada, é menor e com o clearance mais rápido.

Sondheimer (1980) submeteu 17 lactentes com RGE, documentado por

seriografia, à MCpHE e encontrou tempo percentual médio com pH inferior a 4,0

igual a 18%, estando o grupo controle com valor de 1,7%, demonstrando sua

capacidade em identificar e diferenciar os casos patológicos dos controles.

Euler & Birne (1981) submeteram 22 crianças assintomáticas e 27

sintomáticas, entre 1 mês e 108 meses, a estudo do pH esofágico por uma hora. A

partir deste estudo, determinaram que o número de episódios com pH inferior a

quatro e o número de episódios com duração superior a cinco minutos poderiam

integrar fórmula matemática para definir quem apresentava e quem não apresentava

RGE patológico. Assim, determinaram que número de episódios com pH inferior a

quatro seria “X” e o número de episódios com duração superior a cinco minutos seria

“Y” e conforme os resultados abaixo, é possível por mais uma vez, identificar os

doentes e os não doentes:

X + 4 (Y) = 50 ⇒ RGE

X + 4 (Y) < 50 ⇒ não é RGE

Meyers et al (1985) compararam cinco testes para detecção de RGE em

pacientes positivos e controles, identificando que a monitorização do pH esofágico

era o que menor índice de falso negativo apresentava, assim como confirma o maior

número de casos. O método é referido como tendo sensibilidade de 87% e

especificidade de 97% para Johnsson et al (1987); sensibilidade de 93,3% e

especificidade de 92,9% para Schindlbeck et al. (1987) e sensibilidade de 93,3% e

especificidade de 90,4% para Madan et al (2005).

Alguns autores já afirmaram a magnitude da pHmetria e a importância do

método.

“O teste mais sensível e específico para o diagnóstico de RGE.”(FONKALSRUD &

AMENT, 1996:29)

“Em nossa experiência, monitorização contínua do pH esofágico durante 24 horas é

100% eficaz em diagnosticar refluxo quando o pH gravado é menor do que 4,0, por

mais que 5% do total de tempo monitorizado.”( op.cit.: 33)

“É o único teste que documenta diretamente se o RGE está ocorrendo, sua duração

e que avalia a importância do clearance esofágico.”(BOIX-OCHOA, LAFUENTE

& GIL-VERNET, 1980)

A reprodutibilidade do exame foi avaliada por Wiener et al (1988), para

tempo percentual com pH inferior a quatro (89%). Os resultados de duas MCpHE

realizadas na mesma criança sob mesmas condições, apresentaram resultados com

divergências sutis. Hampton, MacFadyen, & Simpson (1990) monitorizaram 13

lactentes por 24 horas e os submeteram a novo exame, em outra ocasião, também por

24 horas. Os exames apresentaram pequenas diferenças entre si. Os pais das crianças

informaram que havia dias em que elas regurgitavam muito, assim como em outros, a

sintomatologia era fugaz.

O método avalia a capacidade do esôfago em limpar o refluxo ácido,

correlaciona episódios e sintomas e já foi reconhecido como um bom método para

medir a exposição esofágica ao ácido, em crianças e adultos, sendo um teste que

concilia boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de doença do refluxo

gastroesofágico (FONKALSRUD & AMENT, op.cit.).

O exame deve ter a duração de 24 horas. Já foi confirmado que as

manifestações respiratórias do refluxo são indiscutivelmente mais importantes no

período noturno, com episódios mais longos inclusive. Isso reforça a indicação do

exame por 24 horas, pois se optar por monitorização do pH apenas em parte do dia,

pode-se excluir um momento importante na apresentação da doença (JUNQUEIRA

et al, 1997).

A técnica da MCpHE permaneceu evoluindo e, nos últimos anos, detecta e

quantifica refluxo, além de incorporar ao exame, o ritmo diário do indivíduo e sua

influência sobre a função esofágica.

“A monitorização do pH esofágico é uma técnica de investigação, em condições

fisiológicas, capaz de estabelecer valores normais para refluxo gastroesofágico em

lactentes assintomáticos.” (VANDENPLAS & SACRÉ-SMITS, 1987: 222)

a) Por que o pH 4?

O pH é o símbolo do logaritmo inverso da concentração de hidrogênio ionte.

Foi primeiramente definido em 1909 por Sorensen. Uma solução com pH 1 contém

10 vezes mais íons hidrogênio do que uma solução com pH 2. O pH 7 é considerado

neutro porque a concentração de íon hidrogênio iguala-se à concentração de íons

hidroxila.

No trato gastrointestinal, encontra-se pH de 1 a 8. O pH do esôfago é

resultante da saliva deglutida e da secreção de bicarbonato local, estando com um

valor de 5 a 7. A secreção gástrica é responsável por um pH em torno de 1 a 2 e

raramente maior que 3. O conteúdo duodenal, bicarbonato pancreático, muco

duodenal e secreção biliar contribuem para um pH em torno de 6 a 8. Devido ao

esôfago normal ter em 94% das vezes um pH intraluminal entre 4 e 7, além dos

sintomas que foram detectados com valores menores, o valor 4 tornou-se o padrão

mais comumente utilizado para detectar a exposição ácida esofágica aumentada

(BREMNER & BREMNER, 1995).

Inicialmente o ponto de corte para a determinação do refluxo ácido ficou em

4, porque Tuttle, em 1958, demonstrou início de pirose ocorrendo em adultos quando

o pH esofágico caía abaixo de 4,0 (PETERS & DEMEESTER, 1993). Além disso, a

atividade péptica é mínima no pH 4 (20%) e ausente no pH 5 ou acima (JOHNSON,

1981). Johnson & Jolley, (1981) haviam estabelecido que o ponto de corte do pH em

4,0 era bom para a diferenciação dos sintomáticos. Não se registra um valor

específico para RN a termo ou pré-termo.

Schindlbeck et al (1991) propuseram outros pontos de corte como 3,0; 3,5;

4,5 e 5,0, mas encontraram em seus 74 pacientes um valor máximo de sensibilidade

(89%) quando utilizaram o valor 4,0 (padrão). Entretanto, afirmaram que elevando os

limites do normal, tiveram pouco efeito na exatidão da pHmetria na DRGE.

b) Por que 24 horas?

Euler & Birne (1981) com avaliação do pH esofágico por uma hora,

afirmaram que o exame era específico, pois quem era assintomático não havia

apresentado RGE, porém perdia em sensibilidade pois ocorreram 6 falsos negativos.

Graff et al. (1994) monitorizaram 25 lactentes por 12 horas, encontrando 11 com

RGE. Submeteram os 11 a exame por uma hora - “Tuttle test”. Dos 11, somente 6

evidenciaram RGE com o exame de curta duração. Estudo comparativo entre 6 horas

de avaliação e 24 horas determinou que o valor preditivo positivo do exame por curto

período foi de 50 % em menores de 12 meses (BARABINO, A. et al, 1995).

Junqueira et al (1997) realizaram a comparação da positividade do exame nas

primeiras 6, 10, 12 horas e período noturno em 54 monitorizações esofágicas,

utilizando como “padrão ouro” as 24 horas de exame dos mesmos pacientes;

encontraram para 6 horas, seis “falsos” positivos e dois “falsos” negativos; com 10

horas, três “falsos” positivos e três “falsos” negativos; nas 12 horas, dois “falsos”

positivos e dois “falsos” negativos; no horário noturno, três “falsos” positivos e

quatro “falsos” negativos. Demonstraram que quanto maior era o período de

monitorização, maior a positividade do exame. Também que o horário noturno não

podia ser excluído dos pacientes que apresentavam sintomas respiratórios.

c) Eletrodo

O eletrodo ideal deve ser pequeno, firme o suficiente para se manter na

mesma posição durante todo o exame, deve ter resposta rápida entre pH 7 e pH 1, ser

minimamente afetado pela temperatura, de custo não muito elevado, descartável, de

fácil calibração e esterilização. Existem eletrodos de vidro e de antimônio. O de

antimônio é de menor custo, com vasta utilização clínica e mais capacitado para ter

seu tamanho reduzido. Entretanto, o de vidro é de qualidade superior. Em relação ao

eletrodo de antimônio, é orientação do fabricante que não o utilize intratraqueal por

poder ocasionar choque (BREMNER & BREMNER, 1995). Entre os estudiosos há

quem utilize o de antimônio e há quem utilize o de vidro. Entretanto, para MCpHE

com a utilização de “sonda” com dois canais, somente os de antimônio estão

disponíveis.

A posição do eletrodo é discutida, estando a 2 cm (NEWELL et al., 1989), 3

cm (SONDHEIMER & HAASE, 1988; PRADEAUX, BOGGIO & GOUYON,

1991), 4 cm (MEYERS, 1985), 5 cm (JOHNSON, 1981; PETERS & DEMEESTER,

1993) ou a 6 cm (JEFFERY & HEACOCK, 1991; JEFFERY & PAGE, 1995) da

borda superior do EEI. Passando por Arasu et al (op.cit.) que posicionaram o

eletrodo a 87% da distância estimada entre as narinas e EEI; ou ainda Euler &t Birne

(1981) que posicionaram a 13% da distância estimada entre a boca e o EEI. Quanto

mais próximo o eletrodo estiver da junção esofágica, mais episódios de refluxo serão

detectados (SONDHEIMER & HAASE, 1988).

A localização estimada do EEI foi determinada pela avaliação em indivíduos

normais, inclusive crianças, por fórmula matemática correlacionada com o

comprimento do indivíduo (STRÖBEL et al, 1979). A distância entre as narinas e a

extremidade distal do esôfago, que recebeu o nome de fórmula de Ströbel, é

calculada conforme abaixo:

Ströbel = comprimento (cm) x 0,252 + 5

A fórmula de Ströbel é utilizada para se estimar a posição do EEI em vários

estudos com crianças, inclusive com recém-nascidos (NG & QUAK, 1998;

ARIAGNO et al., 2001; Jeffery & Page, 1995). Entretanto, há uma discordância

quanto à exatidão para com RN de comprimentos inferiores a 40 cm, sugerindo que

abaixo desta medida, a fórmula de Ströbel não contempla adequadamente a distância

das narinas ao EEI (TORTORI, 1998; OMARI et al., 1999B).

Outra opção, também de importante utilização, é a determinação da posição

do EEI pela manometria. O EEI pode ser confirmado por manometria esofágica e, a

partir desta localização, tracionar-se o eletrodo ao ponto que se deseja estudar

(NEWELL et al., 1989). Exatamente com a manometria em prematuros foi que

Omari et al (1999B) afirmaram que a fórmula para estimar a distância entre narinas e

EEI, para este grupo etário, não apresentava boa adequação. Isso porque aquela

correlação linear entre comprimento corporal e comprimento do esôfago, descrita por

Ströbel et al (1979) e posteriormente por Staiano e Clouse (1991), não foi encontrada

nos recém-nascidos por eles estudados. Concluíram, então, que outra fórmula deveria

ser obtida para esse grupo.

Emmerson et al (2002) estudaram 26 lactentes prematuros, com idade

gestacional inferior a 35 semanas e utilizaram a fórmula de Ströbel, manometria e

interface alcali-ácido para estimar a posição da sonda e, ao final, a confirmação da

posição por radiografia (RX) de tórax. Os resultados do estudo evidenciaram

correlação positiva significativa entre o cálculo do posicionamento do eletrodo,

utilizando a fórmula e confirmação ao RX de tórax e também correlação positiva

significativa, utilizando a interface álcali-ácido com confirmação ao RX de tórax.

Finalmente, não houve correlação entre a manometria e posição no RX de tórax.

Concluíram, então, que a fórmula de Ströbel é um método eficaz para auxiliar no

posicionamento exato da sonda em lactentes prematuros.

Jeffery & Page (1995) utilizaram a fórmula de Ströbel, mas progrediram o

eletrodo até o estômago, onde encontraram pH de 1 a 2, e tracionaram lentamente até

onde teriam calculado inicialmente a fixação, não fazendo confirmação da posição.

Concluíram que pelos centímetros que tracionavam, a localização era a desejada.

“O eletrodo é posicionado 6 cm acima do esfíncter esofágico inferior o que nos

recém-nascidos a termo está em 66% (± 1,1 SD) do comprimento entre as narinas e

EEI e em 64% (± 1,7 SD) quando nos RN prematuros de acordo com a fórmula de

Ströbel.”(JEFFERY & PAGE, 1995: 246)

Com o estudo de Jeffery & Page (op.cit.), a posição ideal no recém-nascido a

termo ficou a 66% da extensão entre narinas e EEI, ou seja, 66% do resultado final

da fórmula de Ströbel, e a posição para o pré-termo em 64% dessa extensão.

Seguindo um exemplo hipotético de um recém-nascido a termo medindo 50 cm e um

prematuro medindo 40 cm, temos:

RN termo: Ströbel = 50 x 0,252 + 5 = 17,6

66% de 17,6 = 11,6 onde 17,6 - 6 = 11,6

RN pré-termo: Ströbel = 40 x 0,252 + 5 = 15

64% de 15 = 9,65 onde 15 - 5,35 = 9,65

Nos exemplos, os valores subtraídos da fórmula de Ströbel não foram

idênticos, seis no RN a termo e 5,35 no pré-termo.

“...como o esôfago cresce em comprimento durante o primeiro ano de vida, fixar a

posição para esta faixa etária seria um erro.” (VANDENPLAS, 1992: 84)

Portanto, estabelece-se que, em crianças, a posição do eletrodo seja definida

pela fórmula de Ströbel, subtraindo 3 ou 5 cm (VANDENPLAS & SACRÉ-SMITS,

1987; PRADEAUX, BOGGIO & GOUYON, 1991).

Nos estudos com monitorização contínua simultânea do pH esofágico e

gástrico (MCpHEG), a posição do eletrodo gástrico não é padronizada, havendo

estudos em crianças em que se posiciona na grande curvatura – no antro (HEGAR et

al., 2000) e estudos em adultos com eletrodo no corpo gástrico (ZENTILIN et al.,

2003).

Para o correto posicionamento do eletrodo no esôfago, é necessário

confirmar, com a radiografia simples do tórax, que a extremidade do eletrodo, a parte

sensível deste, encontre-se ao nível da terceira vértebra acima do diafragma, de

modo que seu posicionamento não deva ser mais próximo da extremidade superior

desta vértebra nem abaixo dela. (Figura 1) Afirma-se que esse procedimento poderia

deixar de captar ou registrar os episódios que ocorressem nos 2-3 cm distais do

esôfago, subestimando-se os episódios de refluxo. Entretanto, há uma opção por

captar episódios de maior relevância em detrimento de curtos eventos de relevância

duvidosa (VANDENPLAS, 1992).

Figura 1: Extremidade do eletrodo posicionada no nível da terceira vértebra acima

do diafragma.

Fonte: VANDENPLAS, 1992

Ga ) e European Society of Pediatric

Gastroent

metodologia

da monitorização do pH esofágico e interpretação dos dados para o diagnóstico de

RGE, que

nidade dos resultados.

modo q

Protocolo padrão da North American Society of Pediatric

stroenterology and Nutrition (NASPGAN

erology and Nutrition (ESPGAN)

A ESPGAN, em 1992, determinou um protocolo padrão para a

vem sendo utilizado amplamente, com pequenas atualizações posteriores

mo a descrita em 2001 pela NASPGAN, conforme segue abaixo:

• A técnica de realização do estudo e a escolha do equipamento exercem

influência na fidedig

• Peso e tamanho devem ser os menores possíveis.

• A freqüência da amostragem deve ser de 6 a 10 medidas por minuto,

ue não se perca um curto episódio, ou a cada 4 – 8 segundos.

• É preferível que se use um diário de exame que possa ser anotado por

pais ou equipe de enfermagem. Ele deve ser o mais preciso possível e conter

informações sobre posição do paciente, alimentação e atividade durante o período.

• O visor deve demonstrar a hora correta com minutos, assim como o pH

daquele m

verem ocorrido previamente ao início do exame.

ia. Os de antimônio são sempre equipados

com um

ão

suficientemente pequenos e estão indicados para os prematuros.

r posicionado corretamente, aplicando-se a fórmula

de Ströbel, manometria e endoscopia. Posicioná-lo em torno da 3

vértebra

corporal acim

res de secreção de hidrogênio deverão ser suspensos três a

quatro dias antes do exame; anti-ácidos convencionais, interromper no dia do

exam ntes.

• A fórmula de Ströbel fornece em centímetros a distância entre as

nari

5 minutos (RGE > 5 min)e a duração do mais longo episódio, expressam o mesmo

omento.

• O sistema de gravação não deve ser acionado se a calibração nas

soluções de pH 1,0 e 7,0 não ti

• Os eletrodos de vidro são os mais populares, embora os monocristalinos

de antimônio tenham sido utilizados com freqüência. Os de vidro podem ter um

eletrodo interno ou externo de referênc

eletrodo cutâneo de referência. Estes têm fidedignidade suficiente para a

maioria das aplicações clínicas. Os mini-eletrodos de antimônio s

• O eletrodo pode se

a do diafragma.

• Bloqueado

e e, procinéticos, 48 horas a

nas e o EEI. Sendo calculada assim: 0,252 x comprimento do paciente + 5.

• O ponto sensitivo do pH no eletrodo de antimônio é na lateral cerca de

5 mm acima da extremidade.

• A gravação do exame deverá iniciar somente após 30 minutos da

inserção da sonda, em virtude da salivação produzida pela presença de um corpo

estranho na faringe.

e) Interpretação dos dados

Preferencialmente, deve ser utilizado para a análise dos dados um software

bem validado em microcomputador. Os parâmetros considerados satisfatórios para

análise em crianças são: o traçado do estudo; o tempo percentual com pH inferior a 4

(T% pH < 4); o número de episódios de refluxo, o número de episódios maiores que

fenômeno. Também poderão ser analisados o tempo e a duração dos episódios de

todo o período; períodos de sono e acordado; jejum, pós prandial e alimentar;

posição corporal. Ainda índice oscilatório e área sob pH inferior a 4

(VANDENPLAS, LEPOUDRE & HELVEN, 1990).

Vandenplas & Sacré-Smits (1987) descreveram a MCpHE em 285 crianças

normais com idade entre 5 dias e 15 meses de idade, definindo padrão de

normalidade e inclusive verificando a presença do RGE em crianças assintomáticas.

Vandenplas et al (1991) submeteram 509 lactentes saudáveis à MCpHE por 24 horas,

como triagem para risco de “Síndrome da Morte Súbita do Lactente”. Esses trabalhos

alguns apa emolog e Gastrograph)

utilizam os seus valores por percentis, mantendo-se como referência até os dias de

hoje. O aix e 15 cial ando se

estuda a M ecé su l.

E tual com pH inferior a quatro, duração do

episódio mais longo (em segundos), número de refluxos por 24 horas, número de

episódi

Tabela 1: Valores médios e desvios-padrão dos parâmetros de Vandenplas & Sacré-

os/24h RGE >

5min

geraram curvas de percentis e padrão para estudos posteriores. Os softwares de

relhos em uso no mercado (Digitrapper, M

grupo de mais b a idade, entre 5

-nascidos. Seus re

dias, é de espe valor qu

um referenciaCpHE em r m ltados servem como

m seu estudo, foi avaliado tempo percen

os maior que 5 minutos (Tabela 1).

Smits (1987) em recém-nascidos de 5 - 15 dias.

T % pH E < 4,0 Episódio mais

longo (segundos)

Episódi

1 6,51) 0,64 (±0,51) ,2 (± 0,91) 230 (±115) 7,73 (±

v )

Johnson (1981) encontrou os seguintes valores no percentil 95 entre adultos

assinto

go - 17 minutos;

alores em média (± desvio-padrão

máticos:

Tempo percentual com pH inferior a quatro - 3 e 4%;

Número de episódios de refluxo - 31;

Número de episódios superiores a 5 minutos - 2;

Duração do episódio mais lon

Refluxos por hora - 1 a 4;

Clearance - 2 a 6

A melhor medida, isoladamente, para diferenciar o refluxo normal do

patológico é o tempo total de exposição ao pH ácido (SCHINDLBECK et al, 1987)

ou seu

score d

tempo

GOYVAERTS & HELVEN, 1991).

, JOELSSON &

endo esse valor como referencial. A NASPGAN

(2001) recomenda que o limite superior para o índice seja o valor de 12% para

criança

idade do esôfago para realizar a “limpeza” do conteúdo ácido, tanto

por esvaziamento mecânico, quanto por neutralização é função do clearance e é

medida

correspondente percentual, sendo esse parâmetro tão bom ou melhor do que o

e DeMeester (VANDENPLAS, 1992). Há correlação muito próxima entre o

percentual e os demais parâmetros obtidos com a MCpHE (VANDENPLAS,

Descreve-se que o percentual de tempo de exame em que o pH é menor do

que 4 é o dado que, quando alterado, é o mais indicativo de refluxo. Ele reflete a

exposição acumulativa do esôfago ao ácido. O tempo total de exposição ao ácido está

bem correlacionado com doença grave.

“O percentual de tempo com pH inferior a quatro e o mais longo episódio de

refluxo, quando combinados, resultam em sensibilidade de 87% e especificidade de

97% . Sendo que o tempo percentual total de pH < 4,0 é o parâmetro isolado de

maior poder de diagnóstico de certeza (85%).” (JOHNSSON

ISBERG, 1987: 1147)

Para Vandenplas & Sacré-Smits (1987), o critério de anormalidade para

tempo percentual com pH inferior a quatro no primeiro ano de vida é > 10%, acima

do percentil 90, referencial adotado por alguns autores (NEWELL et al., 1989;

MEZZACAPPA & COLLARES, 1999) Em 1991, Vandenplas et al., descreveram o

valor de 13%, situado no percentil 95, para o primeiro mês de vida, e 11,7% para os

lactentes de 1 a 11 meses, estabelec

s no primeiro ano de vida mas não há um consenso, para recém-nascidos,

sobre acima de qual valor o índice deva ser considerado patológico.

A capac

pela duração de cada episódio de refluxo. Johnson & Jolley (1981)

demonstraram haver correlação direta significativa entre a duração média dos

episódios de refluxo e o número de deglutições necessárias para retirar 15 ml de

ácido clorídrico 0,1 N do esôfago.

O clearance ácido representa o tempo total em segundos para recuperar uma

unidad

RGE patológico (STANCIU

apud VANDENPLAS, 1992) e Schlesinger (apud VANDENPLAS, 1992) combinou

este da

mais longo é considerada de pouco interesse

(VANDENPLAS, 1992) em função de sua contribuição restrita a um episódio. A

compet

refluxo

criança m-nascidos ou lactentes que

cursam

denominado

prolonged stable pH around 4,0 (PSpH4). A freqüência e o significado clínico de um

tempo prolongado de pH em torno de 4,0 foram estudados retrospectivamente em

e de pH do valor mais baixo até o valor 4, sendo considerados anormais

aqueles superiores a 100 segundos (1,66 minutos) (WATANABE, TODANI &

TOKI, 1992).

A duração média de um episódio de refluxo superior a 5 minutos foi

determinada como um bom ponto de discriminação do

do com pH < 4, afirmando que a combinação dos dois era um critério ainda

melhor para aquela discriminação.

A duração do episódio

ência da junção esôfago-gástrica é expressa pela freqüência dos episódios de

. O número de episódios de refluxo é considerado de menor relevância em

s com sintomas eméticos; entretanto, para os recé

com sintomas inespecíficos é de grande valor.

O score de refluxo, calculado a partir da gravação do pH esofágico pelo

método de Johnson & DeMeester (1986), padronizado nos programas dos aparelhos

para MCpHE, foi posteriormente adaptado para o paciente pediátrico, como o score

de Boix-Ochoa, referido abaixo.

“A eficácia funcional do esôfago é avaliada pelo cálculo da média de duração de

um episódio de refluxo. Isso é obtido pela divisão do tempo total de pH inferior a

quatro na posição supina pelo número total de episódios de refluxo naquela

posição.”(JOHNSON & DeMEESTER, ibidem: 53)

Alguns conceitos, ao longo dos anos, foram adquiridos. A acidez esofágica

pode permanecer estável por longos períodos em torno do pH 4,0, sendo

503 cri

estudo, houve incidência de 10% de PSpH4. O

percentual de tempo com pH inferior a quatro foi maior entre as crianças que não

apresen

ob o

nome de índice oscilatório. Esse índice quantificava o tempo percentual com pH

entre 3

as (NASPGHAN, 2003A).

Para Estevão-Costa et al (2004) a pHmetria pode ser utilizada para avaliar

retarde do esvaziamento gástrico, fazendo-se um estudo simultâneo com cintigrafia.

Procederam ao estudo com um grupo de 30 crianças entre 2 e 4,7 anos de idade e

verificaram que a ocorrência do episódio mais longo de refluxo no período pós-

prandial (PP) tem uma especificidade de 94% e um valor preditivo positivo de 89%

para afirmar esvaziamento gástrico lento. Também um índice de refluxo maior no

período PP associado ao mais longo episódio igualmente no PP, representam 94% de

probabilidade de retarde do esvaziamento gástrico.

anças, incluindo achados clínicos, biópsia, estudos de motilidade e MCpHE.

O que se encontrou foi a ausência de correlação entre PSpH4 e dismotilidade

esofágica, esofagite, sintomas cardiorrespiratórios ou prematuridade (os dados

referentes a esse estudo foram obtidos após o termo, eram prematuros com idade

corrigida). Entre os RNs desse

tavam PSpH4. Entretanto, o número total de episódios de refluxo foi

semelhante nos dois grupos (WATANABE & CATTO-SMITH, 1994).

Conceito semelhante já havia sido descrito por Vandenplas et al (1990), s

,75 e 4,25. Os mesmos autores observaram que o grupo com índice oscilatório

e tempo percentual de pH < 4,0 elevado, tinham menor risco de esofagite, mas não

analisaram a relevância clínica.

A monitorização pode determinar se os sintomas do paciente estão

temporariamente associados com o refluxo ácido pelo índice de sintomas, que é a

razão entre o número de episódios daquele sintoma, que ocorram na vigência de

refluxo ácido, dividido pelo número total dos sintom

f) Efeito “tamponamento”

Na análise do exame, ocorre, por vezes, ausência de correlação temporal entre

refluxo e sinais clínicos descritos. Há relatos, no diário de exame, que vão desde

alterações sutis como contorções de tronco, até alterações graves, como as apnéias, e

que não apresentam correlação temporal com acidez esofágica, durante as 24 horas

de monitorização do pH. Eventualmente, um pH de cinco ou mesmo oito no esôfago

é correlacionado ao evento. Porém, como a conceituação de refluxo ácido pela

pHmetria é episódio com pH inferior a quatro, um retorno de conteúdo gástrico, não

ácido, não será registrado como um episódio de refluxo. Isso é especialmente

observado no período pós-prandial em recém-nascidos e lactentes e quando,

eventualmente, a pHmteria é utilizada como recurso para detectar-se relação

temporal entre determinado sintoma e RGE, ela pode apresentar-se normal;

entretanto, pequenos episódios de RGE podem causar complicações, tais como os

“eventos ameaçadores à vida”, tosse ou mesmo pneumonia aspirativa (NASPGAN,

2001).

O tamponamento ocorre naturalmente após a ingestão de um alimento menos

ácido que o suco gástrico e faz parte do processo inicial da digestão gástrica. Alguns

autores já mencionaram a preocupação com o efeito tampão do leite como um

possível fator que possa influenciar na interpretação do exame em lactentes. Refere-

se ao fato de essas crianças apresentarem refluxo ao esôfago, desconforto em função

da distensão da câmara esofágica, mas o método não registrar um episódio de refluxo

em função do material refluído apresentar um pH superior a 4. Para Wenzl (2002),

esse pH é freqüentemente superior a 4 em função do pH gástrico estar tamponado

pelas alimentações freqüentes com leite, concordando com Vandenplas (1992) que já

havia afirmado que a influência da alimentação no pH esofágico é maior entre as

crianças do que nos adultos, devido à freqüência do uso do leite, que é um excelente

tampão da acidez gástrica, podendo reduzir o refluxo ácido nos 120 minutos pós-

prandiais.

A alimentação láctea e com intervalos de no máximo 3 horas, como é

ofertada aos neonatos, pode estar tamponando o pH o suficiente para falsear um

exame para refluxo? Pode estar ocorrendo refluxo, com sintomas apresentados pela

criança, mas não estar sendo documentado em função do valor que ele atinge?

Halpern et al (1992) demonstraram que a fórmula láctea utilizada no estudo

(Nutramigen) apresentava tamponamento sobre o pH gástrico, que esta influência era

mínima nos momentos de altos níveis de secreção gástrica, mas que se tornava

importante nos momentos de baixa secreção, não fazendo citação sobre o pH desta

fórmula.

A influência láctea é questionada por uns, mas as alternativas apresentadas se

resumem a um outro método adicional, como a impedanciometria (WENZL et al,

2001) ou o estudo se faz, excluindo o período pós prandial, concluindo que não há

benefício em mantê-lo na análise, mas se utiliza uma população de lactentes, onde o

perfil é diferente dos recém-nascidos (HEGAR et al, 2000).

Utilizando a impedanciometria esofágica simultaneamente à monitorização

prolongada do pH esofágico, Thomson (2002) verificou que 73% dos episódios de

RGE ocorrem durante ou nas primeiras duas horas após alimentações e têm um pH

neutro, ou seja, serão perdidos com a análise pela pHmetria que detecta refluxo

ácido.

Em relação ao tipo de alimento, Jeffery & Heacock (1991) observaram um

coeficiente de correlação não significativo (p = 0,16) entre o tipo de leite consumido

e os episódios de refluxo em 74 recém-nascidos a termo normais, com monitorização

do pH esofágico por 24 horas, sendo que 37 foram alimentados com fórmula e 37

com leite humano. Também Omari et al (1998), em seu estudo com 24 prematuros

submetidos à monitorização do pH esofágico, não encontraram diferença nos

episódios de refluxo entre bebês em aleitamento e bebês que receberam fórmula.

Emmerson et al (2002) identificaram em uma amostra de 26 prematuros

submetidos à pHmetria esofágica por 24 horas, sete recém-nascidos que não

apresentavam a interface álcali-ácido ao progredir-se a sonda até o estômago durante

o processo de posicionamento do eletrodo. Inicialmente, sugeriram que pudesse ser

pelo efeito tampão do leite mas, ao final dos exames, constataram que apenas três

dentre eles apresentaram RGE.

Apesar da MCpHE ter sido descrita há mais de uma década e padrões terem

sido estabelecidos, muitos anos se passaram até os dias atuais, quando seu emprego

está mais difundido nas unidades neonatais, evitando que esses pacientes sejam

tratados empiricamente como sempre o foram.

Ariagno et al (2001) afirmaram que os bebês precisavam parar de serem

tratados empiricamente e, sim, com exame confirmando aquela doença. Orenstein,

Izadnia & Khan (1999) justificaram o empirismo pelo custo do diagnóstico e pela

evidência clínica, que sendo característico o quadro de RGE, há a necessidade de

intervenção terapêutica imediata. O custo diagnóstico é real, o que certamente limita

a técnica nas unidades. Mas um agravante é que um recém-nascido prematuro de

risco, com doença do refluxo gastroesofágico importante, eleva significativamente

(p=0,01) os dias de internação hospitalar, de permanência na UTI e o custo (U$

112,9 x U$ 63,9), comparativamente a outros sem RGE (FERLAUTO, WALKER &

MARTIN, 1998).

2.5.2 Monitorização contínua simultânea do pH gástrico e esofágico

Mantendo os mesmos procedimentos utilizados na MCpHE, essa alternativa

acrescenta a monitorização intragástrica nas horas estudadas. As principais propostas

dessa análise simultânea objetivaram avaliar a secreção ácida em adultos, a hipótese

de refluxo alcalino ou duodenogástrico, com a finalidade de melhor se tratar a DRGE

nesses pacientes. Em 1990, Mattioli et al. utilizaram a técnica posicionando três

eletrodos – esôfago distal, fundo e antro gástrico - em adultos com RGE.

Posteriormente, Halpern et al (1992), estudando esvaziamento gástrico em crianças,

incluíram a monitorização do pH gástrico na fase final da monitorização esofágica e

por 90 minutos incluindo o tempo pós-prandial. Para o posicionamento do eletrodo

gástrico, utilizaram fórmula para o cálculo da distância a ser avançada (altura do

paciente (cm) x 0,2 ) a partir da localização esofágica. Em 2005, Demir et al,

utilizaram o método para diagnóstico do RGE em crianças e encontraram 24,6% de

RGE, mas, posteriormente, excluíram o tempo com pH gástrico superior a quatro e a

prevalência elevou-se para 35,1%. O tempo percentual do pH gástrico superior a

quatro foi maior em crianças menores que dois anos de idade e a exclusão dos

períodos com pH gástrico superior a quatro afetou mais claramente essas crianças.

Os autores sugerem a utilização do método para o diagnóstico do RGE,

particularmente em crianças com idade inferior a dois anos de idade.

A influência do catéter gástrico atravessando o cárdia foi testada por Peter et

al (2002), em 15 prematuros, com idade gestacional média ao nascimento de 30

semanas e que, ao momento do estudo, encontravam-se, em média, com trinta e seis

dias de vida e pesando 2253 g. Após 24 horas de exame, avançaram o catéter por 3

cm dentro do estômago e mantiveram os pacientes em monitorização por mais 24

horas. Treze recém-nascidos apresentaram mais refluxos com o catéter na posição

gástrica (PETER et al, 2002).

Katz (2003), em estudo com indivíduos adultos, objetivando avaliar efeitos

dos inibidores da bomba de prótons, também realizou a monitorização intragástrica e,

em sua metodologia, posicionou o eletrodo gástrico de 7 cm a 10 cm abaixo do EEI

(localizado através de manometria) e o eletrodo esofágico 5 cm acima do EEI. A

distância entre os eletrodos manteve-se entre 12 e 15 cm. Em recente revisão da

literatura sobre a relevância da monitorização simultânea gástrica e esofágica para

pacientes com DRGE e a eficácia de diferentes inibidores da bomba de prótons,

DiMarino & Cohen (2005) descrevem a importância do local onde esse eletrodo

estará posicionado, uma vez que o pH no fundo e antro diferem entre si. Esta

afirmativa se faz particularmente importante para os estudos que buscam a influência

do refluxo duodenogástrico, pois esse é maior no antro do que no fundo, sendo esta

última localização mais afetada pela alcalinização gerada pelo alimento.

Em recém-nascidos alimentados por gavagem simples, pode ser constatado

que há diferença de acidez no período pós-prandial, entre o estômago proximal e a

região mediana e distal, sendo a proximal mais tamponada pelo alimento e mais

lentamente retornando a se acidificar e a mediana e distal onde se registra maior

acidez (OMARI & DAVIDSON, 2003).

2.5.3 Outros métodos diagnósticos

Na prática clínica outros métodos podem ser utilizados para o diagnóstico e

avaliação da DRGE. A radiologia contrastada é um exame de fácil acesso mas com

sua importância direcionada para a detecção de anomalias anatômicas do tubo

digestivo. A endoscopia com biópsia é utilizada na população neonatal apenas em

situações de hemorragia digestiva. A cintilografia é melhor indicada para suspeita de

refluxo alcalino, aspirações pulmonares e ainda no estudo do esvaziamento gástrico.

Sua sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do RGE são de 15% a 59% e

83% a 100%, respectivamente, quando comparadas à pHmetria (NASPGAN, 2001).

A manometria do esôfago requer colaboração do paciente, não se aplica na

neonatologia, é de difícil utilização com a criança em geral e apresenta sensibilidade

de 70% (FONKALSRUD & AMENT, 1996). A ultrassonografia com Doppler é

realizada com um período de observação de 10 minutos e segundo Jang et al (2001),

que procederam a estudo comparativo utilizando a pHmetria, encontraram 81,5% de

concordância entre os exames na detecção do RGE, com 95,5% de sensibilidade, mas

11% de especificidade e valor preditivo negativo de 33,3%. É um exame que não

pode avaliar a gravidade do RGE. A impedanciometria vem sendo sugerida nos

últimos cinco anos como uma boa alternativa para a detecção de RGE com pH

superior a quatro. As mudanças da impedância elétrica entre os eletrodos do tubo

digestivo e o bolus alimentar, podem ser identificadas se são originárias da

movimentação do bolus na direção do estômago ou em direção anterógrada. O ar

apresenta baixa condutividade e o líquido alta condutividade (POETS, 2004). Wenzl

et al (2002) propõem uma associação entre a pHmetria e a impedanciometria para a

melhor abordagem diagnóstica da DRGE em lactentes.

2.6 Tratamento

Uma vez diagnosticada a doença do refluxo, a terapêutica deve ser instituída;

entretanto, sem a precisa indicação, ela é controversa, podendo ser ineficaz e até

prejudicial para o paciente.

Em Unidades Neonatais, pode ser observado o uso simultâneo de

metilxantinas e procinéticos, quando sabidamente as metilxantinas podem estimular

a emese e elevam o tempo de esvaziamento gástrico (GOUNARIS et al, 2004). Em

estudo retrospectivo de Kimball & Carlton (2001) com um subgrupo de bebês que

recebia simultaneamente cafeína ou teofilina, com metoclopramida, foram detectadas

mais apnéias do que no subgrupo que não fazia uso simultâneo das drogas, com

diferença significativa (p = 0,005). Omari et al (1998) já haviam descrito que entre

um grupo de prematuros recebendo teofilina ou cafeína, submetidos à monitorização

do pH esofágico, houve mais refluxos ácidos do que entre os não tratados com

xantinas.

Um questionamento, que eventualmente é feito pela neonatologia, é sobre os

efeitos da sucção não nutritiva para o RGE, se poderia ou não atuar no auxílio

terapêutico. Essa prática vem sendo abolida das unidades neonatais com a Iniciativa

Hospital Amigo da Criança, que vem demonstrando ser altamente eficaz no incentivo

ao aleitamento materno. Orenstein (apud, CARROLL et al, 2002), em estudo

randomizado com 48 crianças submetidas à pHmetria, observou que o uso da sucção

não nutritiva elevou o número de episódios de refluxo, quando os bebês em posição

prona; porém, quando em posição sentada, a sucção reduziu os episódios de RGE,

mas não o suficiente para compensar os efeitos negativos da posição sentada.

A conduta terapêutica atual inclui:

1. Posicionamento: Elevação da cabeceira do leito com angulação de 30

graus, apesar de todas as posições, isoladamente, serem menos eficazes do que a

posição prona para controle do refluxo (ORENSTEIN, IZADNIA & KHAN, 1999).

Na conduta terapêutica, a posição do bebê no leito tem grande importância,

principalmente no período pós-prandial. Isto se justifica pela própria anatomia e

fisiologia dos elementos envolvidos nesse processo. Um refluxo mínimo é

fisiológico, entretanto o cárdia é mais competente em posição supina do que em

ortostática (ORENSTEIN, 1992).

Durante muitos anos, a posição prona, com anti-Trendelenburg, foi a

preconizada. Ewer, James & Tobin (1999) submeteram 18 prematuros à

monitorização contínua do pH esofágico, avaliando 8 horas em cada posição - prona,

decúbito lateral direito e lateral esquerdo. Concluíram que decúbito prono e decúbito

lateral

esquerdo (contrariando o que se acredita habitualmente) reduzem

significativamente a gravidade do refluxo (p < 0,001). Omari et al (2004), ao

realizarem estudo com 10 prematuros saudáveis utilizando a impedanciometria,

concluíram que a despeito do decúbito lateral direito favorecer ao esvaziamento

gástrico, ele desencadeia mais relaxamentos transitórios do EEI e RGE,

particularmente líquidos, do que o decúbito lateral esquerdo.

Porém, após relatos de casos de morte súbita em crianças, em decúbito prono,

retornou a discussão sobre qual a melhor conduta quanto ao posicionamento dos

bebês com DRGE. O risco para morte súbita, nessa posição, estaria relacionado com

várias questões. Rahilly (1991) já havia descrito que girar um bebê do decúbito

lateral para a posição prona, induz a aumentos da FC e FR e a queda na saturação da

oxigenação ou ruborização importante. Posteriormente, Franco et al (1996)

verificaram que o sono em decúbito prono estava associado à redução nas respostas

cardíacas ao estímulo sonoro. Constantin et al (1999) relataram que durante o sono o

bebê pode ter a cabeça em rotação lateral ou, em eventualidade de risco, manter-se

com a face para baixo, em contato com o leito. Porém, para que a criança tenha o

reflexo de girar o pescoço e desviar a face do leito, requer maturidade e recém-natos

prematuros, somente após atingirem 40 semanas, irão desviar-se dessa posição de

face, ou seja, a partir dessa idade a posição não seria de risco. Jeffery et al (1999)

acrescentaram que a deglutição é de grande importância para prevenir a estimulação

do reflexo laríngeo, entretanto, em posição prona ela está reduzida significativamente

quando comparada à posição supina, com isso a proteção da via aérea está

comprometida.

Estudos mais recentes reafirmam que RN em decúbito ventral apresenta

menos RGE ácido e são episódios de menor duração, quando comparados com o

decúbito dorsal. Esta última eleva significativamente os índices de RGE ácido,

surgindo maior número de índices iguais ou superiores a 5% e 10%

(MEZZACAPPA, GOULART & BRUNELLI, 2004).

Hoje, com as revisões sistemáticas da literatura, estudos vêm sendo revisados

e reanalisados, resultando em algumas evidências que podem contestar afirmativas

anteriores. Há evidências de que a cadeira anti-RGE, com inclinação a 60

, exacerba

os episódios de RGE, assim como a posição prona com elevação da cabeceira a 30

não demonstram qualquer benefício segundo Carroll, Garrison & Christakis (2002).

Vandenplas (2005) ressalta a importância de se observar como a criança é

alimentada e em que posição permanece durante e após as alimentações. Muitas

crianças são alimentadas em excesso e com técnicas inapropriadas. Reafirma que o

decúbito lateral direito e o dorsal estão mais relacionados ao RGE; a posição prona

com menor incidência de RGE; o decúbito lateral esquerdo com RGE intermediário e

finaliza como melhor posição a prona com cabeceira a 30 graus.

2. Intervalos alimentares: pequenos intervalos e aumento da freqüência

das alimentações (WILLMOTT & MURPHY, 2004). Esta orientação tem pontos

discordantes, pois com o pouco volume de ingesta há pouco volume para ser

regurgitado; entretanto, como o RGE ocorre mais no período pós-prandial, ingerindo

mais freqüentemente, a criança terá também mais períodos pós-prandiais e com isso

a duração do tempo de tamponamento poderá ser menor e a phmetria poderá detectar

mais episódios de RGE naqueles períodos (ESPGAN, 1993).

3. Espessamento: Para os bebês regurgitadores, com difícil ganho

ponderal, a alimentação láctea poderá ser espessada com cereal ou utilizar-se

fórmulas pré-espessadas. Essa medida pode reduzir a regurgitação, o número de

refluxos ácidos, mas não a total exposição ao ácido, nem a gravidade do RGE,

quando avaliado pela pHmetria.

Estudo de Penna e al (2003), comparando fórmula infantil modificada (de

partida e seguimento conforme a idade) espessada no domicílio e fórmula infantil

pré-espessada (comercializada com o nome de Nan-AR

), não observaram diferença

significativa entre as duas fórmulas adotadas. Entretanto, relataram melhora clínica

de 69,7% a 72% dos pacientes estudados. Carroll et al (2002), em revisão sistemática

de estudos sobre espessamento das alimentações com farinha de arroz e fórmulas

pré-espessadas, concluíram não haver evidências que suportem a indicação rotineira

de tal terapia. Entretanto, admitem que algumas crianças, que as receberam,

apresentaram menos sintomas. Outra conclusão importante foi a evidência científica

de que possivelmente a alteração de densidade e osmolaridade do alimento pode

influenciar na ocorrência do RGE, sendo maior duas horas após a ingestão de

alimentos mais osmóticos. A recomendação de Aggett et al (Comitê de Nutrição da

ESPGHAN), em 2002, é de que não deve ser utilizado em crianças apenas

regurgitadoras e que evoluem bem.

Há estudos, com população de RN e prematuros após 44 semanas de idade

gestacional corrigida, que apresentaram resultados desagradáveis, como o aumento

da freqüência das evacuações, assim como relato de caso com hipocalemia e acidose

metabólica, em função da expoliação, solucionados com a suspensão da fórmula

espessada (SIEVERS & JURGEN, 2003).

4. Tipo de Leite: Embora muitos casos de RGE não estejam

relacionados à intolerância ao leite de vaca, um dos sintomas da alergia à proteína do

leite de vaca é o RGE secundário. Um teste alimentar por duas a quatro semanas,

com fórmula isenta de proteína do leite de vaca, pode diferenciar entre uma ou outra

condição, naqueles bebês em uso de fórmulas infantis de seguimento, pois essa regra

não se aplica às crianças sob aleitamento materno exclusivo.

5. Anti-ácidos: Anti-ácidos baseados em magnésio, cálcio ou alumínio

podem ser utilizados para crianças sintomáticas com sintomas leves como a pirose.

Os compostos à base de alumínio são apontados como potencialmente tóxicos, pois

níveis plasmáticos elevados têm sido documentados em crianças com função renal

normal. Os compostos à base de magnésio estão relacionados com diarréias.

Preparados à base de alginato sódico, têm sido demonstrados como redutores dos

vômitos e também do refluxo ácido medido pela pHmetria (NASPGAN, 2001).

6. Agentes procinéticos:

a. A metoclopramida, um procinético gastrointestinal

antidopaminérgico, eleva a pressão do EEI, altera a peristalse, assim

como melhora o esvaziamento gástrico. Entretanto, há efeitos

colaterais importantes como as reações extrapiramidais - reações

“Parkinsonianas” e distonia aguda. (NASELLO, VANZELER &

FELICIO, 1991)

b. A domperidona, procinético gastrointestinal antidopaminérgico, não

atravessa a barreira hematoencefálica, eleva a pressão do EEI e

promove o esvaziamento gástrico. (op.cit., 1991)

c. A bromoprida é um procinético gastrointestinal antidopaminérgico,

em uso no nosso meio, para controle da emese, com apresentação

oral e parenteral. Há estudos mais antigos, com relatos de efeitos

indesejáveis quando injetados em ratos, com prejuízo na atividade

motora e no comportamento. O uso crônico está relacionado à

parestesia facial (ibidem).

“A disponibilidade dos procinéticos antidopaminérgicos no mercado

europeu é variável sendo mais amplamente disponível a

metoclopramida e a domperidona.” (TONINI et al, 2004: 387)

d. A eritromicina também tem efeitos procinéticos e já foi utilizada em

prematuros para tratamento de alterações da motilidade intestinal.

Entretanto, sua utilização apresenta resultados controversos quanto

à redução do tempo para o estabelecimento da alimentação enteral

plena, não se alterando em algumas ocasiões (NG et al, 2003).

e. A cisaprida, agonista receptor de serotonina, que facilita a liberação

de acetil-colina nas sinapses do plexo mioentérico, foi amplamente

utilizada até há poucos anos e apresentava boa resposta, com

redução do índice de refluxo avaliado pela pHmetria. Após os

relatos de efeitos colaterais como arritmias cardíacas, efeitos graves,

seu uso foi limitado (NASPGAN, 2001).

f. Outras drogas: O ácido gama-aminobutírico (GABA) – beta

receptor agonista, reduz a emese em 6/8 crianças, reduz

significativamente o número de refluxos ácidos, mas não modifica o

percentual de exposição esofágica ao ácido (VANDENPLAS,

2005).

7. Bloqueadores da secreção ácida: Os antagonistas de receptores H

como cimetidina e ranitidina, reduzem a produção de ácido gástrico através do

bloqueio dos receptores H

de histamina. A supressão de ácido deverá ser utilizada

na suspeita de esofagite. A ranitidina (5 a 10 mg/kg/dia ou 2 mg/Kg/dose duas vezes

ao dia) e a cimetidina (40 mg/kg/dia) são de uso limitado no período neonatal, sendo

utilizadas com indicação precisa (WILLMOTT & MURPHY, 2004).

8. Inibidores da bomba de prótons: Os inibidores de bomba de

prótons, como omeprazol, lansoprazol, esomeprazol e rabeprazol, formam uma

classe mais potente de fármacos para a supressão ácida. São eficazes nos casos de

esofagite e o omeprazol tem se mostrado eficaz na redução dos sintomas e sinais

endoscópicos de esofagite em algumas crianças que não responderam à terapia com

bloqueadores H

(op.cit., 2004).

O lansoprazol e o omeprazol são produzidos em

cápsulas, contendo grânulos que podem ser dispersos em alimentos leves ou líquidos

(exemplo: iogurtes) sem comprometer seus efeitos farmacológicos ou propriedades

farmacocinéticas. A posologia tem sido preconizada com 0,2 a 3,5 mg/Kg/d por

períodos de 14 dias a 36 meses (VANDENPLAS, 2005). O lansoprazol pode ser

encontrado, fora do Brasil, em suspensão, com sabor artificial de morango, sendo

bem tolerado pelas crianças (GOLD, 2004). Para Rudolph (2003), não há benefícios

claros na indicação dessa terapia para RNs com apnéias, apesar de haver razões

teóricas que justificariam seu emprego, mas ainda assim justifica que há muitos

episódios sem registro ácido. Acrescenta que os inibidores da bomba de prótons

apresentam metabolismo diferenciado entre recém-nascidos com idade gestacional

de 25 semanas e os de 34 semanas, o que é complementado por Boyle (2003), ao

afirmar que se os prematuros produzem menos secreção ácida do que os lactentes,

pode-se sugerir que as dosagens desses medicamentos precisem ser ajustadas para

essa faixa etária, apesar de que a indicação e eficácia nesse grupo precisam ser

melhor avaliadas.

9. Tratamento cirúrgico: Está indicado àqueles casos onde o tratamento

clínico não foi satisfatório no controle do RGE, passando por avaliação de motilidade

gástrica, manometria esofágica e esofagoscopia previamente à cirurgia. Emprega-se

mais comumente a fundoplicatura, técnica originalmente descrita por Nissen e

Rosetti em adultos com Hérnia de Hiato. Posteriormente, várias modificações foram

feitas para crianças e a fundoplicatura de Nissen modificada é, até hoje, a de maior

utilização, podendo seu acesso ser por via transtorácica ou transabdominal. Norton

(2000) concluiu, em seu estudo evolutivo sobre condições clínicas pré e pós-

operatórias de crianças submetidas à fundoplicatura gástrica, que a maior taxa de

cura (73,3%), em sua amostra, ocorreu nos pacientes operados devido à apnéia,

enquanto o pior índice (17,8%) foi observado nos pacientes submetidos à cirurgia

devido à esofagite.

3. Objetivos

Objetivos

3.1 Objetivo Geral

Estudar o pH gástrico e esofágico por 24 horas em recém-nascidos com

manifestações clínicas sugestivas de DRGE, através da MCpHEG.

3.2 Objetivos Específicos

3.2.1 Verificar a correlação temporal entre as manifestações clínicas sugestivas de

DRGE em recém-nascidos e a presença de RGE ácido.

3.2.2 Verificar a influência do pH gástrico na detecção de RGE ácido, em RN com

suspeita clínica de DRGE.

3.2.3 Descrever o período pós-prandial em recém-nascidos sob suspeita clínica de

RGE ácido e com diferentes intervalos alimentares.

4. Metodologia

Metodologia

4.1 Característica do Estudo

Estudo transversal descritivo e analítico.

4.2 Local e Período do Estudo

O estudo foi realizado no Berçário Intermediário e Unidade de Terapia

Intensiva Neonatal e Pediátrica do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG)

da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e do Hospital Municipal

Oswaldo Nazareth (HMON), no período de Agosto de 2003 a Julho de 2005

(Fotografias 1 e 2). O primeiro é Hospital Escola da Rede Federal de Ensino Superior

e o segundo é Hospital Maternidade da Rede Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

A maioria dos recém-nascidos admitidos no berçário ou UTI, de ambas unidades

hospitalares, nasce nas respectivas instituições. Em ambas unidades o corpo clínico é

formado por médicos e/ou professores com especialização em neonatologia, alguns

também mestres e ainda médicos-residentes em formação.

4.3 Avaliação Ética

O projeto foi submetido à avaliação e julgamento pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, recebendo o código ETIC

92/2002. (Anexo 1) Também submetido à Comissão de Ética em Pesquisa do HUGG

sendo aprovado em 17 de fevereiro de 2003. (Anexo 2)

Fotografia 1: UTI Neonatal do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle

Fotografia 2: UTI Neonatal do Hospital Maternidade Oswaldo Nazareth

4.4 Amostragem

Admitindo-se 3000 nascimentos anuais, envolvendo as duas instituições

selecionadas para o estudo, com uma prevalência da DRGE de 20% - superior a

11,15% descrito em lactentes por Costa et al (1999), mas inferior a 85% (Newell et

al, 1989); 63% (Marino et al, 1995) e 56,4% Mezzacappa & Collares (1999) o

tamanho amostral, com intervalo de confiança de 95% e erro de 5%, foi calculado

em 27 recém-nascidos. Elevando a população anual até 6000, considerando dois anos

consecutivos, a amostra estimada não se altera. Para prevalência de 15%, o tamanho

amostral se eleva para 48, assim como com prevalência de 25% decresce para 18

pacientes necessários na amostra.

Todo recém-nascido prematuro que internou no berçário ou UTI, dos

hospitais envolvidos, tornou-se potencialmente um integrante da amostra. Entretanto,

foram submetidos ao exame apenas aqueles que apresentaram algum evento clínico

sugestivo de RGE. A indicação do exame ocorreu a partir da equipe de médicos

neonatologistas responsáveis pelo acompanhamento clínico diário nas unidades.

Foram incluídos no estudo todos os recém nascidos que preencheram adequadamente

os critérios de inclusão, com consentimento esclarecido dos responsáveis. (Anexo 3)

Todos os critérios de inclusão e exclusão foram apresentados para as equipes

de neonatologistas dos dois hospitais envolvidos no estudo. Entretanto, os critérios

de exclusão só foram considerados para esse estudo e não como impedimento à

solicitação de investigação diagnóstica para outros recém-nascidos que certamente

não poderiam fazer parte da amostra.

Critérios de inclusão:

Todos os recém-nascidos, após 72 horas de vida, internados nas unidades

hospitalares previamente citadas, em alimentação enteral plena, com os seguintes

problemas freqüentes ou recorrentes:

• Apnéia

• Pausa Respiratória

• Bradicardia (freqüência cardíaca ≤ 100 bpm)

• Cianose

• Taquicardia

• Broncoaspiração

• Regurgitação

• Pneumonia

• Dificuldades alimentares

Há uma situação freqüente em recém-nascidos que estão sob monitorização

não invasiva da oxi-hemoglobina, que é a dessaturação. Há apnéias e pausas que não

cursam com dessaturações, assim como outras que afetam esse parâmetro. A

dessaturação nesse estudo é considerada a queda da saturação da oxi-hemoglobina,

em um RN com saturação prévia ≥ 90%, a valor ≤ 85%.

Critérios de exclusão:

1 RN em oxigenioterapia

2 RN em nutrição parenteral total

3 RN em uso de teofilina/ derivados

4 RN em uso de fármacos parenterais

5 RN com hemorragia intracraniana

6 RN com infecção em atividade

7 RN com cateterismo arterial/ venoso

8 RN com anomalia congênita

9 RN com Apgar do 5

.minuto < / = 6

Para a manutenção do peso, o RN necessita de 59 a 75 cal/kg/dia e para o

crescimento adequado entre 104 e 126 cal/kg/dia (MARINO, W.T., 1991). Portanto,

a seleção de recém-nascidos em alimentação enteral plena se aproxima dessa

necessidade para peso e crescimento adequado e exclui a possibilidade de algum

recém-nascido ter sua sintomatologia eventualmente minimizada por restrição no

volume alimentar.

4.5. Coleta Dos Dados

Todos os recém-nascidos, à medida que foram inseridos no estudo, receberam

sucessivamente um registro, respeitando a identificação hospitalar. Foram coletados

dados referentes ao parto e nascimento; dados antropométricos ao nascimento e ao

momento do exame; problemas clínicos; idade cronológica; idade gestacional pós

concepcional ou corrigida; tipo de alimentação; via de oferta; cota hídrica e calórica

diárias (Anexo 4.1). Os dados referentes à estimativa de idade gestacional foram

apresentados segundo o New Ballard Score (BALLARD et al, 1991) e sua correlação

com estado nutricional de acordo com Battaglia & Lubchenco (1967).

Posteriormente, foram submetidos à monitorização conforme prevê o protocolo.

Após o término do exame e análise do mesmo, os resultados de cada RN foram

também registrados no banco de dados. (Anexos 4.2 e 4.3)

Os recém-nascidos foram descritos com suas principais enfermidades clínicas

previamente apresentadas; sexo; tipo de parto; peso (PN), comprimento (CN) e idade

gestacional ao nascimento (IG); peso, comprimento, idade cronológica (IC), idade

gestacional corrigida (IGc), alimentação, cota hídrica (QH) e calórica (Qcal) ao

momento do exame; pH gástrico ao início da monitorização e os critérios específicos

da monitorização esofágica e gástrica (

Esofágica: tempo percentual de pH menor que

4,0; número de episódios de refluxo maior que 5 min; duração do episódio mais

longo; número de

episódios por hora; clearance esofágico; média e mediana do pH

esofágico; maior e menor pH esofágico.

Gástrica: tempo total de pH inferior a

quatro; tempo percentual de pH menor que 4,0; média e mediana do pH gástrico;

maior e menor pH gástrico)

4.6. Protocolo

A despeito de uma das duas instituições envolvidas no estudo dispor de

Banco de Leite Humano e em ambas unidades ser adotada a prática do leite materno

ordenhado (LMO), a padronização da alimentação com leite humano (LH) não foi

possível. Mesmo na instituição com Banco de Leite Humano, a manutenção do

volume solicitado, na totalidade dos horários ofertados, nem sempre é possível. Por

vezes, um RN que é alimentado a cada 3 horas, totalizando oito ofertas diárias,

recebe leite humano durante seis horários e, nos outros dois, recebe fórmula

(FORM), devido à baixa disponibilidade naquela ocasião. Portanto, para evitar

possíveis transtornos, o leite humano não fortificado foi padronizado na medida da

disponibilidade para todos os horários das alimentações, durante as 24 horas do

exame. Quando o leite humano não fosse disponível, as fórmulas para prematuros (se

necessário) seriam ofertadas. Neste caso, a fórmula foi padronizada, o que não

representou dificuldades, visto que em ambas instituições utilizam a mesma fórmula

láctea, que na reconstituição padrão de 70 Kcal/100 mL, apresenta relação proteínas

solúveis/ caseína = 70/30; gorduras distribuídas entre 37% de gordura láctea, 38% de

triglicérides de cadeia média, 13% de óleo de milho, 8% de óleo de soja e 4% de

lecitina de soja; hidratos de carbono com mistura de 76% de lactose e 24 % de

maltose-dextrina. É comercialmente distribuída e utilizada em muitos berçários, para

prematuros, em caso da não disponibilidade do leite materno ou humano. Bocquet et

al (1986) descreveu o pH das fórmulas para prematuros em torno de 7,25 e do leite

humano em 7,0.

Em relação à posição dos recém-nascidos no leito, foi adotada a posição mais

confortável para o RN, mas preferencialmente em decúbito dorsal ou, eventualmente,

em decúbito lateral, pois o eletrodo cutâneo de referência no abdome e a fixação do

esofágico na aleta nasal e face, permaneceriam mais estáveis sem qualquer

interferência local, o que não ocorreria com a posição prona. A não tolerância do RN

à posição estipulada não o excluiu do estudo, pois a despeito de protocolos ou rotinas

hospitalares, ele deveria e deve estar sempre em uma posição que o deixe confortável

e tranqüilo. Quando não se observou alguma “preferência”, a posição supina foi a

adotada.

O início do exame foi programado para até uma hora antes da alimentação,

para evitar que a introdução do eletrodo via transnasal ocasionasse vômitos

alimentares.

Para a MCpHE, utilizou-se o protocolo padrão segundo a Sociedade Européia

de Nutrição e Gastroenterologia Pediátrica (ESPGAN, 1992), também adotada pela

NASPGAN (2001). A confirmação da posição do eletrodo foi feita através de exame

radiológico e acrescentou-se ao protocolo padrão, a utilização de dois canais estando

um no esôfago (canal 2 - proximal) e outro no estômago (canal 1 – distal).

Utilizou-se, no estudo, aparelho de origem sueca, “Digitrapper Mk III” da

Synectics Medical com Software EsopHogram (SN E8845) da Gastrosoft Inc. Para a

interpretação, análise dos dados coletados no período das 24 horas e impressão

gráfica, tomou-se o padrão do programa e um microcomputador 486 DX4 - 100, com

disco rígido de 840 Mb e 16 Mb de memória ram e impressora HP Deskjet 660,

utilizados apenas para este fim. Durante o exame, todos os neonatos estiveram com

monitor multiparâmetro Dixtal DX 2010 para aferição da saturação de oxi-

hemoglobina (SatO

); freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e

eletrocardiografia (ECG) de modo a se registrar alterações eventuais. O sensor do

aparelho é posicionado nas extremidades palmares ou plantares e os dois eletrodos

para a ECG ficam um no tronco e outro no membro inferior. Essas medidas de

monitorização já são uitilizadas de rotina para esses bebês.

O equipamento “Digitrapper Mk III” consta de:

• “pHmeter” com visor de cristal e registro de hora até quatro dígitos e pH

do momento, medindo 13 x 10 cm;

• dois microeletrodos de antimônio com 1,5 mm no diâmetro externo; os

dois canais distam 5 ou 7 cm um do outro, fixado a um fio condutor com conexão ao

aparelho; (Fotografia 3)

• eletrodo cutâneo como referência ao pH de registro; (Fotografia 4)

• soluções de pH 1,0 e 7,0 para a calibração;

• sistema de memória / gravação para as 24 horas;

• bateria de 9 volts para cada exame;

• gel condutor para o eletrodo cutâneo.

Segundo o fabricante o eletrodo utilizado tolera de 5 a 10 estudos de pH

esofágico e optou-se por seguir a tolerância do próprio eletrodo, que é demonstrada

em todo processo de calibração. Procedeu-se de modo muito semelhante à Sociedade

Européia de Nutrição e Gastroenterologia Pediátrica, entretanto com pequenas

variações para ajuste ao recém-nascido prematuro. O equipamento registra o pH a

cada 4 segundos, portanto em um minuto são registrados 15 valores de pH.

Fotografia 3: Sondas com dois eletrodos - distância de 5 centímetros (esq.) e

distância de 7 centímetros (dir.) entre eles.

Fotografia 4: Eletrodo cutâneo de referência (esq.) e conexão com o aparelho (dir.).

4.6.1 Procedimento

Consta de 4 fases: calibração, execução do exame com registro em diário

simultaneamente, o upload (captura dos dados armazenados na memória do aparelho

durante as 24 horas), que consta de quatro passos importantes, e a interpretação do

exame.

Calibração:

Antes e após o final de cada exame, o aparelho é calibrado com a utilização

das soluções tampões de pH 1,0 e 7,0. (Fotografia 5) Este procedimento é de vital

importância e algum resíduo que permaneça no eletrodo pode dificultar a calibração,

sendo imediatamente observado um retardo para seu estabelecimento, acusando no

visor e nte disso, o eletrodo é revisado e a solução trocada.

Portanto, antes de cada calibração, observamos se o eletrodo está totalmente limpo.

O siste

lho necessita de bateria 9 volts nova, que é a mesma que

permanece no aparelho durante o exame. Os eletrodos esofágico, gástrico e o de

referência cutâneo são mergulhados na solução de pH 7,0 e posteriormente na de pH

1,0. Os eletrodos de antimônio necessitam de menos de 30 segundos para alcançar

98% do pH do fluido da calibração.

Execução do Exame:

rro na calibração. Dia

ma de gravação é capacitado a demonstrar no visor caso a calibração não

tenha ocorrido.

A calibração do apare

Monitorização simultânea do pH esofágico e gástrico - Esta fase compreende

a definição da localização do eletrodo no esôfago, a fixação do eletrodo cutâneo de

referência externa, a introdução do eletrodo esofágico e gástrico com posterior

fixação e o início do exame.

Fotografia 5: Calibração em soluções de pH 7 e pH 1. Na frente, o pHmeter.

Posição do eletrodo

Inicialmente mediu-se o RN em posição supina e a partir daí aplicou-se a

fórmula de Ströbel.

Fórmula de Ströbel = comprimento (cm) x 0,252 + 5

Foi feita a subtração de três ao final desta soma, para posicionar o eletrodo

proximal (CANAL 2) a três centímetros do EEI e é o que mais se aproxima da

posição recomendada ao RX. Procedemos à fixação do eletrodo cutâneo ao nível do

hipocôndrio direito, com o aparelho ligado, mas sem estar em gravação. Em seguida,

os microeletrodos são introduzidos via transnasal.

Nos primeiros recém-nascidos estudados foram introduzidos eletrodos com

distância entre si de 5 cm e de 7 cm para definir a melhor adequação, de modo que o

eletrodo esofágico permanecesse na posição correta e também o eletrodo gástrico

ficasse posicionado no corpo gástrico. Apenas os RNs com peso inferior a 1000g e

comprimento inferior a 40 cm necessitaram utilizar os eletrodos com distância

esôfago-gástrico de cinco cm.

Baseando-se na localização desejada e estimada do eletrodo esofágico,

somou-se cinco ou sete, pois como cada eletrodo dista 5 ou 7 cm um do outro,

avançando-se 5 ou 7 cm da localização inicial, o canal 1 – que é o mais distal -

alcança a topografia gástrica e o canal 2 permanece na localização esofágica

desejada. Ao se alcançar o estômago, registrou-se o pH gástrico ao final de 5 minutos

de permanência, ou antes, quando se estabilizou. A partir daí, fixou-se o fio condutor

na face, com esparadrapo antialérgico – tipo micropore.

Confirmou-se a posição com a radiografia torácica dos bebês (Fotografia 6).

Ressaltando-se que o eletrodo esofágico deve estar ao nível da terceira vértebra

acima do diafragma (Vandenplas, Y., 1992) e o eletrodo gástrico imerso na cavidade

gástrica. Em caso de posicionamento inadequado, o eletrodo foi avançado ou

tracionado.

Fotografia 6: Radiografia do tórax com demonstração dos dois eletrodos – Gástrico

e Esofágico.

Início do exame

Após 15 minutos da fixação e confirmação da posição, o exame pode ser

iniciado. O tempo “zero” é a hora marcada no visor naquele momento. Esse período

das 24 horas foi supervisionado por médicos da equipe, médicos residentes e

enfermeiras dos serviços devidamente orientados e habituados a esse

acompanhamento. A função do profissional na supervisão do exame está no

preenchimento do diário (Anexo 5) que é um material simples, com espaços pré-

definidos para eventos e respectivos horários, sendo eles: posição, leite materno ou

fórmula, modo de oferta da alimentação, problemas eventuais com respectivos

horários.

Após 24 horas, automaticamente, a gravação é interrompida e retira-se toda a

aparelhagem para realizar-se a análise. O condutor com o eletrodo devem ser

adequadamente higienizados e a limpeza inicial é feita utilizando álcool a 70% para a

retirada de muco que possa ficar aderido. O eletrodo de referência deve ser limpo

somente com água e papel. A desinfecção é realizada com glutaraldeído, não

devendo utilizar sabão, pois há dano ao eletrodo. Após o período da desinfecção,

enxágua-se com água para remover resíduos da desinfecção e guarda-se em

temperatura ambiente, em invólucro plástico e caixa fechada, para que a luz não atue

sobre o material do catéter.

Captura dos dados do Aparelho:

A primeira etapa para a utilização do software é a correlação entre os horários

dos eventos clínicos e pH registrados. Consiste de quatro importantes passos:

• O primeiro é selecionar os parâmetros que foram utilizados, isto é: estudo

pediátrico, eletrodo de dois canais, comunicação dos dados através do Digitrapper.

• O segundo passo é a informação sobre os dados do paciente como nome,

data de nascimento, registro, comentários sobre indicação ou sintomatologia prévia,

médico e assistente responsável pelo exame, assim como médico de referência. A

hora de início e término do exame, nesse modelo, está automaticamente incluída.

• O terceiro passo, então, é o resgate dos dados propriamente dito, ou seja, a

transferência dos dados do Digitrapper para o computador.

• O último passo é a entrada dos dados do diário de exame e demais

informações do período, com devido registro horário. Nesse segmento são

registradas as observações sobre posicionamento do bebê, horário de início e término

das alimentações, forma de ofertar, eventos clínicos (regurgitação ou vômito; pausa

respiratória; dessaturação; bradicardia ou outro sinal de relevância pela equipe) e

procedimentos médicos ou de enfermagem.

Análise:

Neste segmento, seleciona-se o interesse aos episódios de refluxo ácido,

determinando o ponto de corte no pH 4,0, média e mediana do pH esofágico e

gástrico; pH máximo e pH mínimo esofágico e gástrico; tempo percentual

cumulativo de pH inferior a 4,0; freqüência dos episódios e gráfico de percentil para

normais.

Na figura 2, observa-se o gráfico de percentil para lactentes normais,

representando o exame de um lactente prematuro com idade entre 1 e 2 meses, cujo

tempo percentual do pH esofágico inferior a 4 é 20,3% - observa-se esse valor

simbolizado pela figura circular preta posicionada ao longo do valor 20%. No eixo

“y”, encontram-se os valores dos tempos percentuais de pH inferior a quatro e, no

eixo “x”, os intervalos de idades no primeiro ano de vida. Cada segmento colorido de

uma barra corresponde a um intervalo de percentil. No segmento coral, situam-se os

valores dos tempos percentuais de pH esofágico inferior a quatro entre os percentis

90 e 95, estando acima desse segmento o valor de referência como patológico para

esse estudo.

Na figura 3 demonstra-se o gráfico panorâmico das 24 horas, construído com

as diferentes aferições do pH gástrico e esofágico. O traçado verde representa o pH

gástrico, o traçado vermelho, o pH esofágico e as duas linhas verticais representam

momentos de dessaturação.

Figura 2: Gráfico de percentil do T%pHE < 4 para lactentes normais.

RN de B., idade entre 1 e 2 meses e T % pH E < 4 igual a 20,3% (sinalizado pela esfera preta).

Figura 3: Gráfico Diário com dois registros de dessaturação.

RN de B. com dois episódios de dessaturação entre 17 e 19 horas.

Os parâmetros da MCpHE são estimadores de gravidade do RGE. Como

foram utilizados dois canais, sendo canal 1 o gástrico e canal 2 o esofágico,

discriminou-se os dados selecionados de cada canal, todos fornecidos pelo software:

Canal 1 ou Gástrico:

1. tempo total (minutos) com pH menor que 4

2. tempo percentual com pH menor que 4

3. média do pH gástrico nas 24 horas

4. mediana do pH gástrico nas 24 horas

5. máximo pH gástrico nas 24 horas

6. mínimo pH gástrico nas 24 horas

Canal 2 ou Esofágico:

1. tempo total (minutos) com pH menor que 4

2. tempo percentual com pH menor que 4

3. número total de episódios de refluxo

4. número de episódios de refluxo superiores a 5 min

5. duração do episódio mais longo

6. número de episódios por hora

7. clearance esofágico

8. média do pH esofágico nas 24 horas

9. mediana do pH esofágico nas 24 horas

10. máximo pH esofágico nas 24 horas

11. mínimo pH esofágico nas 24 horas

O refluxo foi definido como uma queda no pH, a níveis inferiores a quatro,

por mais de 15 segundos e o retorno a nível superior a quatro (ESPGAN, 1992).

Seguiu-se à distribuição percentil veiculada pelo software que é originária dos

estudos de Vandenplas et al (1991), onde o valor do tempo percentual de pH inferior

a 4, para RN (idade cronológica inferior a 1 mês), é de 10% no limite do percentil 90

e de 13% no limite do percentil 95. Foi considerado RGE ácido patológico o exame

com tempo percentual de pH inferior a 4 acima do percentil 95 para a idade

cronológica, sendo considerado para critério diagnóstico a idade cronológica.

A fórmula para “episódios de refluxo por hora” foi criada no intuito de

corrigir possível fonte de erros, na interpretação do exame, quando se trabalhava

exclusivamente com a queda do pH a níveis inferiores a 4,0. Isso porque quando o

pH já se encontrava inferior, não era acusado um novo episódio de refluxo. O

software já concede o valor expresso tanto para refluxos por hora quanto para o

clearance.

Refluxos por hora =

n x 60

p- t4

onde: n = número de refluxos

p = duração do período

t4 = tempo pH < 4

Clearance = t4 x 60

RI x p

onde: t4 = tempo pH < 4

RI = índice de refluxo (refluxo/hora)

p = duração do período

Os recém-nascidos que apresentaram exame alterado, confirmando a hipótese

clínica de refluxo, foram encaminhados para acompanhamento e tratamento.

4.7 Análise Estatística

Os dados referentes ao nascimento - peso, comprimento e idade gestacional;

os dados referentes ao dia do exame - idade cronológica, idade gestacional corrigida,

cota hídrica diária, cota calórica diária, peso, comprimento, assim como os dados da

monitorização gástrica e esofágica são representados por média (µ), desvio-padrão

(DP) e mediana (med). Estão descritos os valores medianos com os respectivos

intervalos entre parênteses e, os valores médios seguidos pelos desvios-padrão

também entre parênteses.

Para a comparação entre médias, foi utilizado o teste t de Student para

amostras independentes. Para a verificação de igualdade de variância, foi realizado o

teste de Levene, que na ocorrência de eventuais diferenças de variâncias o programa

estatístico procede à correção. Para pesquisar correlação, foi utilizado o Coeficiente

de Spearman para os dados não paramétricos e, o de Pearson, para os dados

paramétricos. Na verificação das diferentes associações dos eventos clínicos

registrados nos diários dos exames, foi utilizado o teste do qui-quadrado, quando

necessário a correção de Fisher.

Para definir o ponto de corte com a melhor sensibilidade e especificidade do

tempo % com pH gástrico menor do que quatro para o diagnóstico de RGE, utilizou-

se a curva R.O.C. (Receiver Operating Characteristic Curve).

A Curva R.O.C. é uma ferramenta estatística de análise que permite definir a

sensibilidade e a especificidade para todos os possíveis valores de corte de uma

determinada variável. Os pontos correspondentes à sensibilidade ficam discriminados

no eixo vertical e a especificidade, no eixo horizontal. A tabela deve conter, no

mínimo, cinco pontos diferentes de valores discriminatórios, sendo preferível, além

do valor que permite obter maior exatidão, a descrição dos que correspondem à

sensibilidade e especificidade de 90%, 95% e 99%, (ALTMAN & BLAND, 1994).

A totalidade da análise estatística foi obtida através do programa SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences) versão 11.0 para Windows. Foi

considerado significado estatístico p ≤ 0,05 com intervalo de confiança de 95%.

5. Resultados

Resultados

5.1 Casuística

No período estudado, foram realizadas 46 pHmetrias esofágicas em recém-

nascidos, porém, em função de malformações congênitas, encefalopatias cerebrais,

uso de oxigênio e fármacos específicos (diuréticos, antiretrovirais e cafeína), oito não

puderam ser selecionados. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram

selecionados 38 recém-nascidos, os quais foram submetidos à monitorização

contínua simultânea do pH esofágico e gástrico. Porém, em função de anormalidades

relacionadas ao exame, sete foram excluídos (registros 6, 7, 8, 9, 13, 35 e 38). Cinco

(Reg. 6, 7, 8, 9 e 35) o foram por apresentarem tempo de monitorização inferior a 24

horas ou traçados anárquicos e incompatíveis, o que culminou com a interrupção do

trabalho de campo, para revisão técnica do aparelho. Um recém-nascido (Reg. 13)

apresentou apnéia com bradicardia grave em menos de 2 horas de exame,

necessitando ser entubado e ventilado. O último RN (Reg. 38) não apresentou

qualquer gravação dos dados, após 24 horas de monitorização. Todos tiveram seus

exames indicados por problemas respiratórios e dois (Reg. 6 e 7) apresentavam BDP.

Em acordo com a equipe médica assistente, optou-se por não submeter os bebês a

novos exames.

Finalizaram 31 recém-nascidos na casuística estudada, com 31 exames

respectivamente. As indicações dos exames foram apnéia e/ou pausas respiratórias,

broncoaspiração, taquicardia ou bradicardia, engasgos, regurgitações e vômitos

freqüentemente relacionados com o horário próximo às alimentações. Vinte e seis

(83,87%) recém-nascidos (Reg. 1; 3; 5; 10; 11; 12; 14; 15; 16; 17; 18; 20; 21; 22; 23;

24; 25; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33; 34) apresentavam pausas respiratórias e/ou

apnéias recorrentes com dessaturações ao longo do dia e cinco (16,13%)

apresentavam manifestações digestivas (Reg. 2; 4; 19; 36; 37), tendo um deles (Reg.

2) apresentado um evento prévio de broncoaspiração. (Tabela 2)

Dos vinte e seis recém-nascidos com manifestações respiratórias estritas, três

(Reg. 2; 17 e 28) apresentavam broncodisplasia pulmonar (BDP) leve, sem padrão

radiológico pulmonar de grande comprometimento, não dependentes de

oxigenioterapia, fora de uso de medicações, mas já haviam recebido um curso

terapêutico prévio de corticoterapia e um (Reg. 3) apresentava diagnóstico suspeito,

mas não confirmado, de BDP. A MCpHE foi indicada para detectar RGE ácido

associado.

Tabela 2: Indicação da pHmetria (n = 31)

Sinais e sintomas Pacientes

Pausas e/ou apnéias com dessaturações 26

Engasgos, regurgitações ou vômitos 4

Vômitos com broncoaspiração 1

As principais enfermidades clínicas prévias não foram exclusivas a um

paciente, havendo as que incidiram em mais de uma criança. São problemas

respiratórios, uso de oxigênio, fototerapia, infecções, entre outros. Importando que

essas foram as principais afecções documentadas mas, no momento do exame, todos

os recém-nascidos se encontravam em alimentação enteral, apresentavam alguma

anormalidade clínica que a equipe médica sugeria ser devida à DRGE e aguardavam

o momento da alta hospitalar após resolução desta alteração e/ou após recuperação

nutricional.

Dentre os 31 pacientes, a Doença da Membrana Hialina (DMH) foi a

principal enfermidade em 22 dos recém-nascidos, representando 70,97% da presente

casuística; Taquipnéia Transitória do Recém- Nascido (TTRN) em 4 (12,9%);

Persistência do Canal Arterial (PCA) foi um problema detectado em 5 pacientes;

diagnóstico radiológico de pneumonia (PNM) em 13 recém-natos (41,9%); 20

(64,5%) apresentaram infecção bacteriana/ sepse; um (3,2%) foi tratado para sífilis

congênita; Policitemia ocorreu em 2 (6,45%); Icterícia Neonatal em 1 (3,2%) e

recuperação nutricional em oito recém-nascidos (25,8%). A assistência respiratória

foi utilizada por 28 crianças (90,32%) e apenas três (9,68%) não fizeram uso de

oxigenioterapia. Vinte recém-nascidos (71,43%), dentre os 28, foram submetidos à

ventilação mecânica (VM) e 8 recém-natos (28,57%) utilizaram exclusivamente

CPAP (continuous positive airway pressure) ou HOOD.

A amostra dos 31 recém-nascidos é composta por 17 (54,84%) do

sexo

masculino e 14 (45,16%) do sexo feminino, sendo considerada homogênea em

relação ao sexo, não há diferença significativa. A mediana da idade gestacional, ao

nascer, encontra-se em 31 sem (26 – 38s 6d), havendo dois RNs a termo (Gráfico 1);

peso e comprimento médios de 1342,58 g (± 643,96) e 39 cm (± 4,49),

respectivamente (Gráfico 2); sendo 7 (22,58%) “pequenos para idade gestacional”

(PIG) e os demais 24 (77,42%) “adequados para idade gestacional” (AIG). (Tabela

Gráfico 1: Idade Gestacional ao Nascer (n =31)

idade gestacional ao nascer

recém-nascidos

< 30 sem.

30 - 31,6 sem.

32 - 33,6 sem.

34 - 36,6 sem.

>/= 37 sem.

Gráfico 2: Peso ao nascer (n = 31)

peso ao nascer

recém

-nascidos

< 1000 g

1000 - 1500 g

1501 - 2000 g

> 2500 g

Quanto ao

tipo de parto, 21 (67,74%) nasceram por parto normal e 10

(32,26%) por cesariana. (Gráfico 3)

No momento do exame, dezoito recém-nascidos encontravam-se com 37

semanas ou mais de idade gestacional corrigida, treze com idade gestacional abaixo

de 37 semanas (Gráfico 4). A idade gestacional corrigida mediana foi de 37 (29 sem

e 3 dias – 17 dias após 40 semanas) semanas. Encontravam-se em média com 39,29

(± 19,87) dias de vida, pesando 1852,42 g (± 737,1) e medindo 42,32 cm (± 4,54).

(Tabela 3)

Gráfico 3: Tipo de Parto (n = 31)

32%

68%

Cesareana

Normal

Gráfico 4: Idade Gestacional no mo e (n = mento do xame 31)

< 30 sem

30 - 32,6 sem.

idade gestacional ao exame

recém-nascidos

33 - 34,6 sem.

35 - 36,6 sem.

37 - 38 sem.

38,1 - 40 sem.

> 40 sem.

Tabela 3: Perfil dos recém-nascidos estudados (n = 31)

Parâmetros Média Mediana DP

Peso ao nascer (g) 1342,58 1095 643,96

Comprimento ao nascer (cm) 39 38 4,49

Idade Gestacional ao nascer (s, d) 31,2 31 2,88 (s)

Idade Cronológica ao exame (dias) 39,29 32 19,87 (s)

Idade Gestacional corrigida ao exame (s, d) 36,6 37 3,31

Peso ao exame (g) 1852,42 1720 737,1

Comprimento ao exame (cm) 42,32 42 4,54

Cota hídrica ao exame (mL/Kg/dia) 176,07 176 7,33

Cota calórica ao exame (cal/Kg/dia) 124,38 123,2 4,87

DP: desvio-padrão

A alimentação foi mista entre leite humano ou materno e fórmula láctea para

prematuros. A cota hídrica (QH) oral e calórica (Qcal), em média foram,

respectivamente, 176,07 (± 7,33) mL/Kg/dia e 124,38 (± 4,87) cal/Kg/dia, com

mediana 176 mL/Kg/dia (160 – 189 mL/Kg/dia) e 123,2 cal/Kg/dia (114,8 – 133,6

cal/Kg/dia). Vinte e um (67,74%) foram alimentados por gavagem simples (GS)

(Fotografia 7); cinco (1 mples e copo; dois

(6,45%) por seio materno (SM) e copo, sendo três alimentações ao seio e as cinco

6,13%) por combinação de gavagem si

demais alimenta enas por copo

e 15 (32,26%) a cada

alim

Fotografia 7 les (GS).

O leite deve fluir de acordo com a gravidade.

Fotografia 8: Recém-nascido alimentado por copo.

Procede-se a leve inclinação do copo na direção do lábio inferior do RN.

ções do dia foram por copo (Fotografia 8); três ap

(9,68%). Dezesseis (67,74%) foram alimentados a cada 3 horas

2 horas, respeitando as rotinas das unidades hospitalares quanto ao intervalo das

entações, segundo o peso e a idade gestacional no momento.

: Recém-nascido alimentado por gavagem simp

5.2 Resultados da Monitorização

Os 31 exames e seus respectivos gráficos diários estão disponíveis no anexo

6. Os valores obtidos na monitorização gástrica e esofágica estão expostos na tabela

O pH gástrico médio nas 24 horas foi 4,13 (±1,07), próximo ao ponto de

corte, abaixo do qual, quando no esôfago, é conceituado refluxo ácido. Por 47,45 %

do tempo monitorizado, em média, o pH gástrico esteve inferior a 4.

O pH esofágico médio nas 24 horas foi 5,25 (± 0,49) e por 9,14 % do tempo,

em média, o pH esofágico esteve abaixo de quatro.

Tabela 4: Valores da monitorização gástrica e esofágica (n = 31)

Parâmetros Gástricos Média Mediana DP

Tempo cumulativo de pH < 4 (min) 652,1 660 302,88

Tempo percentual de pH < 4

47,45

45,9 19,88

Máximo pH nas 24 horas 7,53 7,6 0,86

Mínimo pH nas 24 horas 1,01 0,6 1,14

Média do pH nas 24 horas

4,13

3,9 1,07

Mediana do pH nas 24 horas 4,19 4,2 1,25

Parâmetros Esofágicos Média Mediana DP

Número total de refluxos 190,06 150 113,55

Refluxos > 5 minutos 5,35 4 4,44

Refluxo mais longo (min) 20,61 9 27,17

Tempo cumulativo de pH < 4 (min) 131,19 95 99,75

Tempo percentual de pH < 4

9,14

6,6 6,96

Índice de Refluxo (refl/h) 9,05 7 6,18

Clearance 0,53 0,4 0,32

Máximo pH nas 24 horas 7,4 7,4 0,9

Mínimo pH nas 24 horas 1,53 1,5 0,81

Média do pH nas 24 horas

5,25

5,4 0,49

Mediana do pH nas 24 horas 5,33 5,4 0,48

DP: desvio-padrão

A despeito da média dos valores dos tempos percentuais do pH esofágico

inferior a quatro ter sido normal para recém-nascidos, oito RNs (25,8%), dentre os

31, apresentaram esse valor acima dos limites da normalidade, conforme o critério

adotado no protocolo deste estudo. São os pacientes com os respectivos registros: 1;

2; 10; 11; 14; 27; 32 e 34 que, a partir de agora, quando analisados em conjunto,

serão denominados de GRUPO 1. Os demais 23 recém-natos (74,2%), apresentaram

exames dentro dos padrões de normalidade para a idade. São os pacientes com os

registros de número 3; 4; 5; 12; 15; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 26; 28; 29;

30; 31; 33; 36 e 37 e, a partir de agora, também quando analisados em conjunto,

serão denominados de GRUPO 2. (Gráfico 5)

Gráfico 5: Distribuição dos recém-nascidos entre GRUPO 1 e GRUPO 2 (n = 31)

GRUPO 1

GRUPO 2

5.2.1 PERFIL DOS RECÉM-NASCIDOS DO GRUPO 1 E DO GRUPO 2

PERFIL DOS RECÉM-NASCIDOS DO GRUPO 1

Os oito pacientes, com tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro

alterado, são representados por seis recém-nascidos do sexo masculino (75%) e dois

(25%) do sexo feminino (Gráfico 6). Observa-se, no gráfico, uma diferença

aparentemente importante entre o número de recém-nascidos do sexo masculino (em

azul) e o do sexo feminino (em rosa). Os seis meninos pertencentes a esse grupo,

representam 35,29 % dos recém-nascidos do sexo masculino (6/17). Quando se

analisa o sexo feminino, esse percentual reduz, pois dentre as quatorze estudadas,

apenas duas (14,29 %) apresentaram T % pH E < 4 acima dos limites da normalidade

ou com RGE ácido patológico segundo à pHmetria esofágica por 24 horas.

Entretanto, essa diferença não apresentou resultado estatístico significativo (p =

0,245).

Gráfico 6: Distribuição quanto ao sexo no GRUPO 1 (n = 8).

masculino

feminino

ia,

complicando com infecção; um com desconforto respiratório precoce e infecção não

confirm

Quatro nasceram por cesareana e quatro por parto normal; peso e

comprimento médio ao nascimento 1142,5 g (± 306,02) e 38 cm (± 2,07); todos

prematuros, com mediana da idade gestacional ao nascer de 30 semanas e 2 dias (26

– 31 s e 5 d); 7 AIG e 1 PIG. Todos os neonatos receberam, no primeiro minuto de

vida, score de Apgar maior ou igual a quatro (três com 4; um com 5; três com 6; um

com 9), quanto ao quinto minuto de vida, fazia parte dos critérios seleção apresentar

score maior ou igual a seis.

Em relação às suas doenças prévias, que foram assinaladas como diagnóstico

principal de permanência na UTI ou Unidade Intermediária, cinco (62,5%), dentre os

oito, apresentaram DMH, tendo os cinco utilizado VM; um apresentou policitem

ada e, o último, pneumonia congênita com evolução para sepse. Ao total, seis

(75%) recém-nascidos necessitaram de ventilação mecânica; um complicou com

PCA, o que foi solucionado com Ibuprofeno oral, sendo um dos recém-nascidos que

evoluiu com BDP (Reg. 2), mas sem necessitar de oxigenioterapia durante o

momento do estudo. Nesse grupo, dois neonatos apresentavam BDP. Para todos os

oito recém-nascidos, a monitorização do pH esofágico foi solicitada devido à apnéia

com dessaturação da oxi-hemoglobina (monitorização não invasiva).

No momento do estudo, encontravam-se em média com 34,63 (±15,21) dias

de vida; com mediana da idade gestacional corrigida de 35 semanas e 5 dias (31 s e

4d – 38 s); pe (± 3,41). Com

alimentação mista de leite humano ou materno e fórmula láctea infantil para

emat

alimentações, cinco (62,5%) recém-nascidos o fizeram de 2/2 horas e três (37,5%) de

3/3 horas, mento do

exame.

PERFIL DOS RECÉM-NASCIDOS DO GRUPO 2

sando 1565,63 g (± 636,09) e medindo 40,06 cm

pr uros, sendo ofertada por gavagem simples a seis recém-nascidos e por

GS/copo para dois RN, com cota hídrica diária média de 173,88 (± 7,43) mL/Kg/dia

e cota calórica média de 123,71 (± 3,83) cal/Kg/dia. Quanto ao intervalo entre

de acordo com o peso e idade gestacional, corrigida no mo

Este grupo é constituído por vinte e três recém-nascidos (74,1%) que

apresentaram o tempo percentual do pH esofágico dentro da normalidade, sendo

onze (47,83%) do sexo masculino e doze (52,17%) do sexo feminino (Gráfico 7).

Gráfico 7: Distribuição quanto ao sexo no GRUPO 2 (n = 23)

Masculino

Feminino

Seis (26,09%) nasceram por parto cesareana e dezessete (73,91%) por parto

normal, com peso e comprimento médio ao nascer de 1412,17 (± 718,37) g e

medindo 39,35 (± 5,07) cm; com mediana de 32 (26 – 38 s e 6 d) semanas de idade

gestacional (Tabela 5). Vinte e um são prematuros e dois a termo, sendo 17 AIG e 6

PIG. O score de Apgar do primeiro minuto foi de 3 a 9, sendo 3 (1 RN); 4 (2 RN); 5

(3 RN); 6 (3 RN); 7 (5 RN); 8 (4 RN); 9 (4 RN).

De acordo com os registros de doenças prévias apresentadas e que se

tornaram as principais afecções registradas para a indicação e permanência da

internação hospitalar, dezesseis (69,56%) apresentaram Doença da Membrana

Hialina, sendo que treze (56,52% do grupo) estiveram em ventilação mecânica prévia

e três apenas em CPAP nasal. Ao total, a assistência ventilatória (VMI ou CPAP) foi

prestada a vinte e um recém-nascidos. Houve oito registros de pneumonia (34,78%);

quinze (65,21%) de infecção neonatal; um (4,34%) de sífilis congênita; três (13,04%)

de TTRN; quatro (17,39%) de PCA; três (13,04%) de Doença Pulmonar Crônica

(Reg. 3; 17; 28) e sete (30,43%) crianças permanecendo internadas devido à

recupe

omento do estudo, os pacientes se encontravam, em média, com 40,91

(±

21,3) dias de vida; 1952,17 (± 756,2) g e 43,11 (± 4,68) cm. A mediana da idade

emanas).

Foram alimentados de forma mista entre leite humano/materno e fórmula infantil

ros e, quanto à %) por g oi

tados/ copo (d de 3x ao po );

%) apenas copo. Houve dez RN (43,47%)

com intervalo alimentar de duas horas e treze (56,53%) com intervalo de três horas.

ração nutricional. As afecções não são exclusivas a um RN, portanto há as que

incidem em uma mesma criança, como a associação de DMH com PCA, infecção e

Doença Pulmonar Crônica, por exemplo. As indicações do exame foram apnéias com

quedas de saturação da oxi-hemoglobina (monitorização não invasiva) em vinte e

dois recém-nascidos e vômitos pós-alimentares em um recém-nascido. Este último

apresentou um episódio de broncoaspiração duas semanas após a alta (Reg.: 36).

Ocorreu um óbito após dez dias da realização do exame, devido à pneumonia e

choque séptico (Reg. 33).

No m

gestacional corrigida era de 37 sem e 5 d (29 s e 3 d – 17 dias pós 40 s

para prematu via, quinze (65,22 avagem simples, d s (8,7%)

amamen urante o dia, em torno seio e as demais r copo

três (13,04%) por GS/copo e três (13,04

A cota hídrica e calórica média foram 176,90 (± 7,29) 24,63 7)

cal/Kg/dia.

do perfil do GRU .

8) 23)

mL/Kg/dia e 1 (± 5,2

Tabela 5: Análise dos recém-nascidos PO 1 e GRUPO 2

Parâmetros GRUPO 1 (n = GRUPO 2 (n = p valor

PN (g) 2,5 (± 306,02) 2,17 (± 718,37) ,316 114 141 0

med

CN (centímetros) ,07) (± 5,07) ,303

med

IG ao nascer (s, d) 3,06) 137

IC ao exame (dias) 34,63 (± 15,21) 40,91 (± 21,3) 0,45

1095 1115

38 (± 2 39,35 0

38 38

29,6 (± 1,89) 31,6 (± 0,

med 30,2 32

med 33,5 32

IG c ao exame (s,d) 35,1 (± 2,66) 37,3 (± 3,36) 0,094

med 35,5 37,5

Peso (g) ao exame 1565,63 (± 636,09) 1952,17 (± 756,2) 0,207

med 1305 1815

Comp.(centímetros) ao

40,06 (± 3,41) 43,11 (± 4,68) 0,103

med 40 42

QH (mL/Kg/dia) 173,88 (± 7,43) 176,9 (± 7,29) 0,218

med 174,5 176

Qcal (cal/Kg/dia) 123,71 (± 3,83) 124,63 (± 5,27) 0,316

med 122,85 124,6

Teste-t; IC 95%. Valores em média (± desvio-padrão) e mediana (med); s,d (semanas,dias); g (gramas).

Analisando o perfil de ambos os grupos, conforme expresso na tabela 5, não

houve diferença significativa entre as medidas corporais ao nascer e ao momento do

exame entre GRUPO 1 e GRUPO 2, assim como também não foram significativas (p

> 0,05)

po) com intervalo de duas

horas e três com intervalo de três horas. No GRUPO 2, essa proporção foi de 10 RNs

as diferenças entre as médias de volume e caloria recebidas por cada grupo.

Essa questão é importante pois demonstra que não houve um volume maior de

ingesta hídrica e/ou calórica entre o grupo com pHmetria / MCpHE alterada.

Também no que tange aos intervalos entre as alimentações, não houve diferença

estatística significativa entre os dois grupos (p = 0,183). Houve, no GRUPO 1, cinco

RNs (representando 62,5% dos recém-nascidos do gru

(representando s e 13 a cada

3 horas.

43,47% dos recém-nascidos do grupo) a cada duas hora

Quanto à via de alimentação houve variação nos grupos quanto às formas de

ofertar. No GRUPO 1 todos os recém-nascidos estavam com SOG mas dois foram

alimentados também por copo. Já no GRUPO 2 dezoito estavam com SOG e 3 deles

foram alimentados também por copo; cinco receberam leite por copo ou

amamentação. Entretanto, analisando as diferentes formas junto aos dois GRUPOS,

não houve diferença estatística significativa (p = 0,068).

5.2.2 RESULTADOS DA MONITORIZAÇÃO DO PH ESOFÁGICO E GÁSTRICO DOS

RECÉM-NASCIDOS DO GRUPO 1 E DO GRUPO 2

RESULTADOS DO GRUPO 1 (T%pHE < 4 alterado)

Entre esse grupo de oito pacientes, o pH gástrico esteve inferior a quatro, em

média, horas

de monitorização. A média dos máximos valores atingidos foi 6,8 (± 0,6) e a dos

ínimo

durante 821,75 (± 191,35) minutos e durante 57,29 % (± 13,22) das 24

m s, médios e medianos valores foram respectivamente 1,16 (± 1,55), 3,5 (±

0,48) e 3,59 (± 0,7). Na monitorização do pH esofágico, durante 275,88 (± 82,78)

minutos, o pH esteve inferior a quatro, representando 19,28 (± 5,7) % do tempo

monitorizado; com média dos valores máximos de pH, igual a 7,43 (± 1,48); média

dos valores mínimos, 1,04 (± 0,63); dos médios, 4,64 (± 0,29) e dos medianos, 4,71

(± 0,31). Ocorreram 322,75 (± 136,08) episódios de refluxo, totalizando 2582

episódios de refluxo apresentados por todo o grupo (322,75/ paciente), sendo 10,63

(± 3,66) episódios superiores a 5 minutos de duração, apresentando 46,13 (± 43,84)

minutos o episódio de refluxo mais longo. (Tabela 6)

RESULTADOS DO GRUPO 2 (T% pHE < 4 dentro da normalidade)

Entre este grupo de vinte e três pacientes, durante 539,09 (± 315,18) minutos,

o pH gástri o tempo de

monitorização (24 horas). A média dos máximos valores do pH foi 7,79 (± 0,8); a

co esteve inferior a quatro, representando 44,02 (± 20,87)% d

média

ANALISANDO OS RESULTADOS DOS GRUPOS 1 E 2

I.C 95%: -1,6 a -0,34), assim como o pH médio (p = 0,007),

sendo 3,5 (± 0,48) no GRUPO 1 e 4,34 (± 1,14) no GRUPO 2, com I.C. 95%

compreendido entre -1,7 e 0,01. Na análise do tempo (min) pH < 4 e o T%pH G < 4,

com valor de “p” não significativo, o tamanho da amostra foi considerado suficiente

para essa avaliação. Apesar da média dos valores máximos e médios do pH gástrico

serem mais elevados, com diferenças estatísticas significativas, entre os recém-

nascidos com pHmetria normal, o tempo em minutos e o tempo percentual com pH

gástrico inferior a quatro não apresentam diferença estatística significativa entre os

dois grupos. (Tabela 6)

A mediana do pH gástrico médio, apresentada por cada grupo, pode ser

observada no Gráfico 8, representada pela barra transversal que divide cada box

(amarelo/azul). O box amarelo representa os valores do GRUPO 1 e o azul, os

valores do GRUPO 2.

dos mínimos, médios e medianos valores foram respectivamente 0,95 (± 1),

4,34 (± 1,14) e 4,4 (± 1,34). Na monitorização do pH esofágico, os valores médios

encontrados foram: 143,91 (± 55,33) episódios de refluxo, sendo ao total 3310

episódios de refluxo apresentados por todo o grupo (média de 143,91/paciente); 3,52

(± 3) refluxos superiores a 5 minutos de duração; episódio de refluxo mais longo

com duração de 11,74 (± 8,73) minutos; 80,87 (± 33,57) minutos com pH inferior a

quatro, representando 5,62 (± 2,33) % do tempo monitorizado; 6,3 (± 2,55)

refluxos/hora; clearance de 0,44 (± 0,2); valor máximo de pH alcançado igual a 7,4

(± 0,63) e o mínimo 1,7 (± 0,81) com médio 5,44 (±0,34) e mediano 5,54 (±0,31).

(Tabela 6)

Na análise estatística dos parâmetros da monitorização do pH gástrico o

valor máximo do pH foi significativamente mais elevado no GRUPO 2 do que no

GRUPO 1 (p = 0,004;

Tabela 6: Análise da Monitorização do pH Gástrico nos GRUPOS 1 e 2. Diferença

significativa entre as médias dos valores de pH máximo e médio do GRUPO 1 e

GRUPO 2.

Parâmetros Gástricos GRUPO 1 (n = 8) GRUPO 2 (n = 23) p valor

Tempo (min) pH < 4 821,75 (± 191,35) 539,09 (± 315,18) 0,064

med 864,5 636

T % pH < 4 (%) 57,29 (± 13,22) 44,02 (± 20,87) 0,105

med 60,05 44,1

pH máximo 6,8 (± 0,6) 7,79 (± 0,8)

0,004

med 6,8 7,8

pH mínimo 1,16 (± 1,55) 0,95 (± 1) 0,659

med 0,55 0,7

pH médio 3,5 (± 0,48) 4,34 (± 1,14)

0,007

med 3,45 4,3

pH mediano 3,59 (± 0,7) 4,4 (± 1,34) 0,115

med 3,65 4,4

Teste-t; IC 95%. Valores em média (± desvio-padrão) e mediana (med).

Gráfico 8: pH gástrico médio – mediana de cada grupo representada pela barra

transversal que divide cada box . GRUPO 1 (3,45) e GRUPO 2 (4,3).

Grupo 1 Grupo 2

Valor do pH gástrico

A análise dos parâmetros da monitorização do pH esofágico, pode ser

visualizada na tabela 7, com diferenças estatísticas significativas (p < 0,0001) entre

os U s do o a em

m ercen 6 - 18 pH

e r a quatro refluxos superiores a cinco minutos; pH

médio e pH mediano nas 24 horas. As médias dos demais parâmetros também

a sig 05) pos, e ndo o

clearance o do nas 24 horas. Essas diferenças estão de

acordo com o critério de seleção do grupo que foi baseado na pHmetria esofágica –

a nó s com

T it Esofág POS 1 e

Parâmetros Esofágic

PO 1 (n = 8) PO 2 (n = 23) valor

valores médios do GR PO 1 e os valore GRUPO 2, quant o tempo

inutos (I.C.:125,33 - 264,68) e tempo p tual (I.C.: 8,8 ,46) do

sofágico inferio ; número de

presentaram diferenças nificativas (p < 0, entre os dois gru xcetua

e o máxim valor de pH atingi

lterada ou não, para diag stico de criança RGE ácido.

abela 7: Análise da Mon orização do pH ico nos GRU 2.

GRU GRU p

Tempo (min) pH < 4 7)

275,88 (± 82,78) 80,87 (± 33,5

< 0,000

med 283,5 90

T % pH < 4 (%)

al de refluxo 33)

minutos )

med

(± 8,73) 2

med 29 9

Índice de Refluxo (refl/h)

19,28 (± 5,7) 5,62 (± 2,33)

< 0,000

med

19,8 6,3

Número tot 322,75 (± 136,08) 143,91 (± 55, 0,007

med 317 132

Refluxos > 5 10,63 (± 3,66 3,52 (± 3)

< 0,0001

10,5 2

0,06Refluxo mais longo (min) 46,13 (± 43,84) 11,74

16,94 (± 6,87) 6,3 (± 2,55) 0,003

med 15,7 5,7

Clearance 0,79 (± 0,45) 0,44 (± 0,2) 0,069

med 0,5 0,4

pH máximo 7,43 (± 1,48) 7,4 (± 0,63) 0,959

med 7,2 7,5

pH mínimo 1,04 (± 0,63) 1,7 (± 0,81) 0,044

med 1,05 1,8

pH médio 4,64 (±0,29) 5,44 (±0,34)

< 0,0001

med 4,65 5,5

pH mediano 4,71 (±0,31) 5,54 (±0,31)

< 0,000

4,75 5,5

Teste-t; IC 95%. Valores em média (± desvio-padrão) e mediana (med).

No gráfico 9, estão as representações gráficas dos tempos percentuais do pH

esofágico (T % pHE) e do gástrico (T % pHG) inferiores a quatro, em ambos os

grupos citados. Pode-se observar a distância entre o box amarelo (GRUPO 1) e o box

azul (GRUPO 2) no T % pH E < 4, isto devido à diferença significativa apresentada

entre os valores dos dois grupos. A demonstração gráfica possibilita a observação do

GRUPO 1 – com valores de T % pHE < 4 mais elevados – pHmetria esofágica

alterada, com maior T % pHG < 4 (maior tempo com pH gástrico abaixo de quatro),

assim como os menores valores de T % pHE < 4 do GRUPO 2, correspondendo aos

menores T % pHG < 4 (menores tempos com pH gástrico abaixo de quatro).

Gráfico 9: T % do pH esofágico (E) e do gástrico (G) inferior a quatro – GRUPOS 1

e 2.

GRUPO 1

T % pH E e do % pH G < 4

GRUPO 2

T% pH E < 4 T% pH G < 4

dos máximos e dos médios valores do pH gástrico, entre os dois grupos (pHmetria

5.3 Pontos de corte para T% pH gástrico < 4 no Diagnóstico de RGE

Conforme demonstrado na tabela 6, apenas as comparações entre as médias

alterada X pHmetria dentro da normalidade), apresentaram valores de “p” iguais ou

inferiores a 0,05. A diferença entre as médias dos tempos, em minutos, com pH

gástrico inferior a quatro, assim como entre os tempos percentuais, não apresentou

signific

com pH gástrico inferior a

quatro), testou-se o melhor nível de corte, para cada um deles, que oferecesse a

ácido. Para tal utilizou-se uma curva “R.O.C.” construída a partir daqueles valores e

correlacionando-os ao diagnóstico de RGE ácido.

ado estatístico (p = 0,064 e 0,105, respectivamente).

Entretanto, partindo-se de cada um desses parâmetros (pH gástrico máximo;

pH gástrico médio; tempo em minutos e percentual

melhor relação sensibilidade (S) e especificidade (E) para o diagnóstico de RGE

Com o

tempo em minutos com pH gástrico inferior a quatro, a curva obtida

definiu o critério “maior que 758 minutos” com a melhor relação sensibilidade e

especificidade, 75% e 78,3% respectivamente, com área abaixo da curva igual a

0,750 com I.C. 0,563 a 0,887 (p = 0,028). (Gráfico 10)

e RGE ácido. Gráfico 10: Curva R.O.C. – Tempo(minutos) pH gástrico < 4

tph_4

100

100-Specificity

Sensitivity

Tempo (min) pH gástrico inferior a 4

100 - Especificidade

Sensibilidade

Para os valores médios de pH gástrico alcançado nas 24 horas da

monitorização, a curva determinou que o pH ≤ 3,9 é o ponto com melhor relação

sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RGE ácido, com S = 87,5% e E

= 60,9%. A área abaixo da curva é igual a 0,758 com I.C. 0,571 a 0,893 (p = 0,0045).

(Gráfico 11)

Gráfico 11: Curva R.O.C. – pH Gástrico médio e RGE ácido

média_pH_Gast

row<32

100

nsitivity

pH Gástrico médio

Sensi

100-Specificity

A despeito

bilidade

100 - Especificidade

da diferença entre as médias dos tempos percentuais do pH

gástrico inferior a quatro entre os dois grupos (I e II) não ter sido significativa (p =

0,105),

ntual do pH gástrico inferior a quatro ≥ 53,7%, apresentou S =

75% e E = 82,6% para o diagnóstico de RGE ácido, na presente casuística de 31

recém-nascidos.

conforme descrito anteriormente, esse parâmetro ofereceu a melhor relação

sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de RGE ácido, demonstrado através

da curva R.O.C.

O tempo perce

A curva R.O.C. com área: 0,761; I.C.: 0,574 a 0,894 (p = 0,016) pode ser

no gráfico 12. O T%pH gástrico < 4 “maior ou igual a 53observada ,7%” foi

selecionado para verificar a correlação de acidez gástrica com manifestação clínica

do ial ox as de ) e

diagnóstico de RGE.

Tabela lores de Corte empo do pH gástrico inferior a quatro (T

pH G < 4) – E ificida ilidade RGE ácid

CR IO

T % pH

Sensibilidade Espe ade

relatada no diário exame (espec mente hip emia ou qued saturação

8: Va do t percentual

% spec de e Sensib para o.

ITÉR

G < 4 , > =

95% I.C. cificid I.C. 95%

10,2 100 62,9 – 100 0,0 0,0 – 15

17,2 100 62,9 – 100 4,3 0,7 – 22

17,9 100 62,9 – 100 8,7 1,3 – 28,1

21,2 100 62,9 – 100 13 2,9 – 33,6

22,6

87,5 4

34,7 87,5 4

87,5 4

44,1 4

87,5 4

4 60,9

60,9

65,2

69,6

52,6

62,5 6

58 50 16 – 84 82,6 61,2 – 94,9

59,3 50 16 – 84 87 66,4 – 97,1

62,1 37,5 9 – 75,3 87 66,4 – 97,1

64,3 25 3,9 – 65 87 66,4 – 97,1

65,8 12,5 2,1 – 52,6 87 66,4 – 97,1

68,8 12,5 2,1 – 52,6 91,3 71,9 – 98,7

75 0 0,0 – 37,1 91,3 71,9 – 98,7

90,2 0 0,0 – 37,1 95,7 78 – 99,3

91,7 0 0,0 – 37,1 100 85 – 100

100 62,9 – 100 17,4 5,1 – 38,8

30,4 100 62,9 – 100 21,7 7,5 – 43,7

32 100 62,9 – 100 26,1 10,3 – 48,4

32,2 7,4 – 97,9 30,4 13,3 – 52,9

7,4 – 97,9 30,4 13,3 – 52,9

37,3 7,4 – 97,9 34,8 16,4 – 57,3

40,9 7,4 – 97,9 39,1 19,7 – 61,4

43,3 7,4 – 97,9 43,5 23,2 – 65,5

87,5 7,4 – 97,9 47,8 26,8 – 69,4

45 7,4 – 97,9 52,2 30,6 – 73,2

45,3 75 7,4 – 97,9 38,6 – 80,3

45,9 75 35 – 96,1 38,6 – 80,3

49,8 75 35 – 96,1 42,7 – 83,6

52 75 35 – 96,1 47,1 – 86,7

52,3 75 35 – 96,1 73,9 51,6 – 89,7

75 35 – 96,1 78,3 56,3 – 92,5

53,7 75

35 – 96,1

82,6

1,2 – 94,9

55 24,7 – 91 82,6 1,2 – 94,9

Gráfico 12: Curva R.O.C. do tempo percentual de pH gástrico inferior a 4 e RGE

ácido (área: 0,761; p = 0,016; I.C.: 0,574 a 0,894).

5.4 O Diário do Exame

Todos os trinta e um pacientes apresentaram um diário que foi utilizado

durante as 24 horas da monitorização simultânea do pH gástrico e esofágico, com a

finalidade de registrar horário das alimentações e eventos clínicos apresentados ao

longo do período. Houve recém-nascido que, durante a monitorização, apresentou

dessaturação, além dos vômitos ou regurgitações que haviam motivado a pesquisa do

RGE, como o RN (Reg.2) demonstrado na figura 4.

Todos os eventos registrados durante as 24 horas, nos diários dos exames,

estão listados na tabela 9 e, verificando os dados, pode-se observar que dos trinta e

um estudados, três (9,68%) apresentaram sinais clínicos estritamente digestivos

(Reg. 4; 36; 37); dezenove (61,29%) apresentaram apenas manifestações

respiratórias (Reg.: 1; 5; 10; 11; 14; 15; 18; 20; 21; 22; 24; 25; 27; 28; 29; 30; 32; 33;

34); cinco (16,13%) manifestaram anormalidades clínicas digestivas e respiratórias

(Reg.: 2; 3; 12; 26; 31); um (3,23%) apresentou manifestação clínica digestiva e

taquicardia (Reg. 23); um (3,23%) apresentou manifestação digestiva e choro intenso

um (3,23%) apresentou apenas taquicardia (Reg.: 17); e um (Reg.: 16) não (Reg. 19);

apresentou qualquer evento durante as 24 horas. O RN que nada apresentou durante a

MCpHEG impossibilitou qualquer correlação da sintomatologia, o que motivou a

equipe a solicitar o exame, com a presença de RGE ácido. O número de pacientes por

cada evento está representado no Gráfico 13, podendo-se verificar que vinte e quatro

recém-nascidos, dos trinta e um estudados, apresentaram registro de quedas de

saturação da oxi-hemoglobina, sinal que está associado à hipoxemia em decorrência

das pausas respiratórias e/ou apnéias.

Figura 4: Registro do pH gástrico (verde) e esofágico (vermelho) das 11:00h às

11:00h. As linhas verticais brancas representam eventos de regurgitação

(R) e dessaturação (D).

Tabela 9: Eventos Registrados no Diário de Exame durante a pHmetria por 24 horas.

↓ Sat.O

: queda de saturação da oxi-hemoglobina ou dessaturação.

Pacientes

↓ Sat.O

Regurgitação/vômitos Taqui/bradicardia Choro G 1 G 2

1. RN de B. X X

2. J.P.S.S. X X X

3. J.G.S.S. X X X

4. RN D.A. X X

5. RN E.H.B. X X

10. L.A.S. X X

11. V.A.S. X X

12. G.F.S. X X X

14. RN M.S.C.A. X X

15. RN A.L.S.S. X X

16. RN R.C.M. - - X

17. RN D.C.L. X X

18. RN M.F. X X

19. M.E.T.S. X X X

20. RN M.F.S. X X

21. RN A.A.V. X X

22. RN F.D. X X

23. RN L.C. X X X

24. M.E.F.F. X X

25. RN C.N.S. X X

26. RN D.M.S.S. X X X

27. RN P.P.S. X X

28. RN K.P. X X

29. RN L.S.A. X X

30. RN L.S.J. X X

31. M.A.C.M.L. X X X

32. RN L.N.M. X X

33. RN F.V.S.M. X X

34. RN G.S.T. X X

36. RN V.R.B. X X

37. RN W.G. X X

Gráfico 13: Tipos de eventos clínicos, por paciente, registrados nos diários dos

exames. Dessaturação em 24 recém-nascidos.

eventos

pacientes

Dessaturação

Regurgitação

Taqui/bradicardia

Choro

Cento e vinte e oito eventos foram registrados nos trinta e um diários, sendo

trinta e três manifestações digestivas como vômitos ou regurgitações, seis episódios

de taquicardia pós alimentar, um episódio de choro e oitenta e oito quedas de

saturação da oxi-hemoglobina, mensuradas pelo oxímetro de pulso. (Gráfico 14)

Gráfico 14: Freqüência absoluta dos eventos clínicos nos diários dos exames

100

tipos de eventos

freqüência

Dessaturação

Regurgitação/ vômito

Taquicardia

Choro

Com o objetivo de verificar a correlação entre os eventos clínicos registrados

nos diários e a presença de RGE ácido, foram analisados os parâmetros gástricos e

esofágicos compreendidos entre cinco minutos antes e cinco minutos após cada um

desses eventos. Esse período de cinco minutos tem duração suficiente para poder ser

verificada a presença de um episódio de refluxo envolvendo aquele momento.

Dos cento e vinte e oito eventos resultaram cento e catorze períodos, pois

houve eventos que ocorreram com mínima diferença de tempo entre si, o que os

envolveu em um único intervalo (Anexo 4.4). Pode-se exemplificar com registros

ocorridos às 08:45h e às 08:50h, onde o período de observação foi das 08:40h às

08:55h, resultando em um único intervalo, apesar de haver dois registros.

Da monitorização gástrica (G) foram selecionados: T % pH < 4; média e

mediana do pH. Da monitorização esofágica (E): número de episódios de refluxo; T

% pH < 4; média e mediana do pH. Os parâmetros gástricos escolhidos o foram por

sua expressão em relação à maior ou menor acidez, assim como os parâmetros

esofágicos selecionados o foram devido à maior exatidão para o diagnóstico de RGE

ácido.

Nos 114 períodos analisados:

1 Setenta e nove (69,3%) correspondem aos sinais respiratórios (apnéias;

pausas respiratórias; quedas de saturação); vinte e oito (24,56%) aos sinais

digestivos (regurgitação; vômitos); seis (5,26%) relacionados a taquicardia e

um (0,88%) relativo a choro contínuo.

2 Foram registrados duzentos e oitenta e dois episódios de refluxo, sendo

duzentos e um relacionados aos sinais respiratórios (71,28%); cinqüenta e três

(18,8%), aos sinais digestivos; vinte e sete (9,57%), à taquicardia e um

(0,35%), ao choro contínuo.

3 Dos setenta e nove períodos relativos aos sinais respiratórios, vinte e nove

(36,71%) cursam com tempo percentual de pH esofágico inferior a quatro

alterado e cinqüenta (63,29%) apresentam tempo percentual do pH esofágico

inferior a quatro, dentro da normalidade para a idade. De acordo com a

análise estatística, não há associação entre os sinais ditos respiratórios e o

tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro, alterado para a idade

(qui-quadrado = 0,87; p = 0,35). (Tabela 10)

4 Dos vinte e oito períodos relativos aos sinais digestivos, nove (29,63%)

ocorrem com tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro alterado e

dezenove (67,86%), com esse parâmetro dentro dos limites de normalidade

para a idade.

5 Os seis períodos relacionados ao registro de taquicardia e o único relacionado

ao choro contínuo apresentam tempo percentual do pH esofágico inferior a

quatro dentro da normalidade para a idade.

6 Vinte e sete períodos, ao total, pertencem aos recém-nascidos que apresentam

pHmetria alterada (GRUPO 1) e oitenta e sete, aos recém-nascidos com

pHmetria normal (GRUPO 2). (Tabela 11) Sendo que daqueles vinte e sete

períodos do GRUPO 1, vinte e quatro são prováveis momentos de hipoxemia,

sinalizados pelas quedas de saturação da oxi-hemoglobina e apenas três são

registros de regurgitação ou vômitos.

Tabela 10: Associação entre sintomas respiratórios e tempo percentual do pH

esofágico inferior a quatro.

Sintomas Respiratórios no Diário de Exame

Tempo percentual do pH

esofágico < 4

Presentes Ausentes

Total

Valor normal para idade 50 26 76

Valor alterado para idade 29 9 38

Total 79 35 114

Qui-quadrado = 0,871; IC 95% = 0,24 a 1,44 ; p = 0,35.

Pode-se verificar que a média do tempo percentual do pH esofágico inferior a

quatro, a média do pH gástrico, a média do pH esofágico e o número total de

episódios de refluxo dos vinte e sete períodos pertencentes aos recém-nascidos do

GRUPO 1, apresentam diferenças estatísticas significativas (p < 0,0001) quando

comparados aos oitenta e sete períodos do GRUPO 2, havendo maior tempo

percentual de exposição esofágica ao ácido, menor média do pH gástrico; menor

média do pH esofágico e maior número de episódios de refluxo no primeiro grupo.

Apesar da média do tempo percentual de pH gástrico inferior a quatro ser menor

entre os oitenta e sete períodos que pertencem ao GRUPO 2, esta diferença não foi

significativa (p = 0,105).

Tabela 11: Análise dos 114 períodos compreendidos entre 5 min. antes e 5 min. após

cada evento do Diário do Exame.

Parâmetros

Total

(114 períodos)

Grupo 1

(27 períodos)

Grupo 2

(87 períodos)

p valor

(I.C. 95%)

T% pH G < 4

med

38,43 (± 39,66)

21,65

68,14 (±32,06)

29,2 (±137,33)

p = 0,105

(-2,94 a 29,47)

T% pH E < 4

med

12,61(± 22,36)

27,93 (±27,56)

7,86 (±18,20)

p < 0,0001

(8,59 a 31,56)

Média pH G

med

4,32 (± 1,91)

4,5

3 (±1,38)

2,7

4,72 (±1,87)

4,9

p < 0,0001

(- 2,49 a - 0,95)

Média pH E

med

5,06 (± 1,07)

5,05

4,08 (±0,82)

5,36 (±0,95)

5,2

p < 0,0001

(- 1,69 a - 0,88)

. RGE

med

2,47 (± 3,70)

4,37 (±4,23)

1,89 (±3,34)

p < 0,0001

(0,93 a - 4,04)

Teste-t. Valores em média (± desvio-padrão); med: mediana.

Utilizando-se o valor de corte para tempo percentual pH gástrico inferior a

quatro igual a 53,7%, de acordo com o exposto na seção 5.3, atribuiu-se a

denominação “hiperacidez gástrica” a todos os valores iguais ou superiores àquele

ponto de corte.

Dentre os 114 períodos, quarenta e dois (36,84%) se apresentam com

“hiperacidez gástrica”, sendo vinte (47,62%) pertencentes a neonatos do GRUPO 1 e

vinte e dois (52,38%), a neonatos do GRUPO 2. Setenta e dois períodos (63,16%)

apresentam tempo percentual do pH gástrico inferior a quatro menor que 53,7%, isto

é, “ausência de hiperacidez gástrica”. Desses, sete (9,72%) pertencem aos períodos

analisados a partir dos diários dos neonatos do GRUPO 1 e sessenta e cinco, ao

GRUPO 2. (Tabela 12)

Testando-se a associação entre a “hiperacidez gástrica” durante os eventos

clínicos, registrados nos diários dos exames, com diagnóstico de RGE ácido,

verificou-se que os recém-nascidos que, durante a monitorização simultânea do pH

gástrico e esofágico, apresentam uma dessaturação verificada ao monitor ou outra

manifestação clínica, com T % pH G < 4 superior a 53,7%, no período compreendido

entre cinco minutos prévios e cinco minutos posteriores ao mesmo, estão associados

ao diagnóstico de RGE ácido (p < 0,0001; I.C. 95%: 3,1454 a 22,6551). (Tabela 12)

Tabela 12: Associação de “Hiperacidez Gástrica” durante evento clínico com

diagnóstico de RGE ácido.

“Hiperacidez”gástrica

no período

Ausência de “hiperacidez”

gástrica no período

Total

pHmetria alterada (G 1) 20 7 27

pHmetria normal (G 2) 22 65 87

Total 42 72 114

Qui-quadrado = 19,03 ; IC 95% = 3,1454 a 22,6551; p < 0,0001

Nos vinte e sete períodos que pertencem aos recém-nascidos do GRUPO 1,

dezoito (66,66%) ocorrem com tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro

alterado e nove (33,33%) períodos apresentam esse tempo dentro da normalidade.

Dentre os oitenta e sete períodos pertencentes aos recém-nascidos do GRUPO 2,

vinte e dois (25,29%) ocorrem com tempo percentual do pH esofágico inferior a

quatro alterado e sessenta e cinco (74,71%) com o tempo normal para a idade.

(Tabela 13)

Um recém-nascido, que porventura manifeste alteração clínica de repercussão

importante, e que se correlacione com refluxo ácido nos momentos dessa alteração, a

correlação temporal – manifestação clínica e refluxo ácido deve ser levada em

consideração, principalmente se a pHmetria se encontrar normal para a idade.

Procedendo à verificação de associação entre tempo percentual do pH

esofágico inferior a quatro alterado em um evento clínico (assinalando a importância

da hipoxemia) e diagnóstico de RGE, conclui-se que os recém-nascidos que, durante

a monitorização simultânea do pH gástrico e esofágico, apresentam um evento

clínico com T % pH E < 4 alterado, no período compreendido entre cinco minutos

prévios e cinco minutos posteriores ao mesmo, estão associados ao diagnóstico de

RGE ácido. (p = 0,0002) (Tabela 13)

Tabela 13: Associação do tempo percentual com pH esofágico inferior a quatro

alterado, em um evento clínico, com diagnóstico de RGE ácido.

Período com T % pH E < 4

alterado

Período com T% pH E < 4

normal

Total

GRUPO 1 18 9 27

GRUPO 2 22 65 87

Total 40 74 114

Qui-quadrado = 13,73 ; IC 95% = 2,3201 a 15,0498; p = 0,0002

5.5 O período pós-prandial

Denomina-se o período após as alimentações e que, em geral, o pH se

encontra alterado, em função do alimento ingerido, por até 120 minutos. Na análise

da monitorização gástrica por 24 horas, de cada criança, traçou-se o período em que,

após a alimentação, o pH manteve-se superior a quatro (T pH G > 4) e a esse período

se denominou de pós-prandial. Quando o pH não sofreu queda abaixo de quatro,

considerou-se o intervalo entre as alimentações como sendo todo ele o período “pós-

prandial”, situação que ocorreu em quatro pacientes (dois pertencentes ao GRUPO 1

– “com RGE ácido” e dois ao GRUPO 2 – “sem RGE ácido”).

Identificou-se em cada paciente todos os oito a doze períodos pós-prandiais; o

mais longo e o mais curto; o tempo médio para cada RN e, finalmente, separou-se os

respectivos tempos dos que foram alimentados a cada duas e a cada três horas.

(Anexo 4.5)

Por meio de gráfico diário, foi possível identificar-se as alterações do pH em

função das alimentações. Na figura 5, está exposto um período de duas horas, das

23:00h a 01:00h. O traçado em verde representa o canal gástrico; o vermelho, o

esofágico; a linha transversal branca, evento de dessaturação; a linha transversal azul,

o cursor sobre o horário selecionado. Segundo o diário do exame, a alimentação foi

ofertada às 24:00h e, de acordo com a linha transversal azul da figura, à 00:05h o pH

no canal 1 (gástrico) é 4,5 e no canal 2 (esôfago), 4,99. Pode ser visualizado, no

traçado, uma ascensão rápida da linha de base do canal gástrico, a partir de 00:05h.

Posteriormente, conforme demonstrado na figura 6, onde o cursor (linha transversal

azul) se situa sobre o horário de 0:50h, o pH inicia seu declínio e encontra-se no

canal gástrico com valor de 3,98, estabilizando-se abaixo de quatro até o horário da

alimentação seguinte. Nessa paciente (Reg. 10), a duração do período, com pH

inferior a quatro após a alimentação ofertada às 24:00h, foi de 45 minutos.

Figura 5: Registro do pH gástrico (verde) e esofágico (vermelho) das 23:00h a

1:00h.

Dessaturação (D) às 24:00h; pH gástrico 4,5 e esofágico 4,99 à 00:05h.

Figura 6: Registro do pH gástrico (verde) e esofágico (vermelho) das 24:00h às

2:00h.

Cursor azul identifica 00:50h com pH gástrico 3,98 e esofágico 3,32.

O software do aparelho utilizado no estudo permite a observação de

intervalos de 1 minuto, com precisão de segundos. (Figuras 7A e 7B)

Figuras 7A e 7B: Registro do pH gástrico e esofágico durante um minuto, com

intervalos de segundos.

(7A) Intervalo de 19:09:45h a 19:10:45h. Linha transversal azul registra às 19:10:03 h, pH

gástrico 4,02 e pH esofágico 3,89

(7B) Intervalo de 19:09:30h a 19:10:30h. Linha vertical azul registra o pH às 19:10:06 h. pH

gástrico 3,80 e pH esofágico 3,89.

Verificando as figuras 7A e 7B pode-se constatar a variação do pH gástrico

entre 19:10:03h (pH = 4,02) e 19:10:06h (pH = 3,80), mantendo-se o esofágico igual

a 3,89 em ambos os momentos.

Na amostra dos 31 pacientes estudados, o tempo médio de pH superior a

quatro, pós-prandial, foi igual a 85,96 (52,5 – 124,38) minutos, aproximadamente

uma hora e vinte minutos. O mais longo período apresentou duração média de 132,26

(70 – 180) minutos – pouco mais do que duas horas e o período mais curto 49,94 (10

– 90) minutos em média. Entre os alimentados de 2/2 horas o período médio foi de

79,04 (52,5 – 118,13) minutos, em torno de uma hora e dez minutos de duração e

entre os alimentados a cada 3 horas o período foi de 92,54 (66,25 – 124,38) minutos,

em torno de uma hora e trinta minutos. (Tabela 14)

A duração média, em minutos, do tempo com pH superior a quatro após as

alimentações foi menor nos RNs alimentados a cada duas horas do que naqueles com

intervalo alimentar de três horas, sendo essa diferença muito próxima do valor de

significância estatística (p = 0,051; I.C. = -27,05 a 0,09).

Tabela 14: Tempo (minutos) com pH gástrico superior a quatro após as alimentações

em todos os recém-nascidos e conforme intervalo alimentar de 2 e 3

horas.

Amostra Total (n = 31) 2/2 h (n = 15) 3/3 h (n = 16) p valor

85,96 (± 19,4)

84,17

79,04 (± 19,41)

79,5

92,52 (± 17,54)

90,60

0,051

Teste-t; IC 95% (-27,05 a 0,09). Valores em média (± DP) e mediana.

Avaliando cada grupo (1 e 2) em separado, o tempo médio pós-prandial foi de

73,01 minutos no GRUPO 1 (próximo a uma hora e quinze minutos), variando entre

52,5 e 84,17 minutos, enquanto no GRUPO 2, foi de 90,55 minutos

(aproximadamente uma hora e trinta minutos), oscilando entre 60,83 e 124,38

minutos (Gráfico 15). O tempo pós-prandial médio mais longo, 124,38 minutos,

pertence ao paciente de registro 4, integrante do GRUPO 2 e o menor tempo pós-

prandial médio, 52,50 minutos, foi verificado no RN de registro 10, que faz parte do

GRUPO 1. Comparativamente, a média do tempo do GRUPO 2 (pacientes com T %

pH esofágico < 4 normal para idade) foi superior à do GRUPO 1 e essa diferença

apresentou significado estatístico (p = 0,025; I.C. = –32,68 a –2,33), demonstrando

que, nesse estudo, os recém-nascidos com RGE ácido têm um período pós-prandial

menor. (Tabela 15)

Tabela 15: Tempo (minutos) com pH gástrico superior a quatro após as alimentações

no GRUPO 1 e GRUPO 2.

Medidas

GRUPO 1

(n = 8)

GRUPO 2

(n = 23)

p valor (I.C. 95%)

µ (± DP)

med

73,01 (± 9,99)

76,75

90,58 (± 19,99)

90,56

0,025 (

–32,68 a –2,33)

Teste-t. µ (± DP): média (± desvio-padrão); med: mediana

100

Gráfico 15: Tempo médio (min.) com pH gástrico superior a quatro após

alimentações – GRUPO 1 e 2.

A linha preta transversal a cada box (amarelo/azul) representa a mediana em

cada grupo. GRUPO 1 (76,75 min.) e GRUPO 2 (90,56 min.).

Grupo 1 Grupo 2

Tempo em minutos

No GRUPO 1, cinco pacientes foram alimentados a cada duas horas e três o

foram de 3/3 horas, assim como o tempo médio pós-prandial de cada um desses

subgrupos foi respectivamente 72,78 (52,5 – 84,17) minutos e 73,38 (66,25 – 78,13)

minutos. No GRUPO 2, dez pacientes foram alimentados a cada duas horas e 13 o

foram a cada três horas e o tempo médio pós-prandial de cada um dos subgrupos foi

respectivamente 82,16 (53,58 – 118,13) minutos e 96,94 (69,38 – 124,38) minutos.

Aproximadamente uma hora e dez minutos entre os que se alimentam a cada duas

horas e uma hora e trinta minutos para os que se alimentam a cada três horas. (Tabela

16)

Analisando o tempo pós-prandial em cada um dos dois grupos (1 e 2) e os

subdividindo entre os alimentados a cada duas horas e os que são a cada três horas,

pode-se verificar que não há diferença estatística significativa entre as médias dos

tempos com pH gástrico superior a quatro pós alimentar entre as crianças

101

alimentadas de 2/2 horas e 3/3 horas do GRUPO 1 (p = 0,94), assim como do

GRUPO 2 (p = 0,078). (Tabela 16)

Tabela 16: Tempo (minutos) com pH gástrico superior a quatro após alimentações

de 2/2h e 3/3h – GRUPO 1 e GRUPO 2.

GRUPOS Medidas 2/2 h 3/3 h p valor (I.C. 95%)

casuística n = 5 n = 3

µ (± DP)

72,78 (± 12,44) 73,38 (± 6,29) 0,94 (-19,86 a 18,67)

G 1 (n = 8)

med 77,75 75,75

casuística n = 10 n = 13

µ (± DP)

82,16 (± 22,02) 96,94 (± 16,28) 0,078 (-31,5 a 1,81) G 2 (n = 23)

med 80,63 96,25

Teste-t; µ (± DP): média (± desvio-padrão); med: mediana

5.6 Análise do T % pH E < 4 e T % pH G < 4 de acordo com IG corrigida Inferior a 37 semanas e

Igual ou Superior a 37 semanas.

Segundo a O.M.S. (apud BERTAGNON & SEGRE, op.cit.), considera-se

prematuro todo RN com idade gestacional inferior a 37 semanas pós-concepcionais.

Analisando a casuística, há 29 recém-nascidos com IG, ao nascer, inferior a 37

semanas e apenas dois com 37 ou mais semanas de idade gestacional, o que dificulta

qualquer análise entre dois grupos pela pequena amostra de recém-nascidos nesse

último. Entretanto, segundo a IG corrigida (IGc), há 13 RNs com IG inferior a 37

sem. e 18 RNs com IG igual ou superior a 37 sem. (Gráfico 16). Esses dois grupos de

recém-nascidos, a partir de agora denominados GRUPO A (IGc < 37 sem./

“prematuros”) e GRUPO B (IGc ≥ 37 sem./ “a termo”), apresentam características

próprias. (Anexo 4.6 e Gráfico 16)

102

Gráfico 16: Idade Gestacional dos recém-nascidos no momento do exame.

Grupo A – 13 RNs

Grupo B – 18 RNs

idade gestacional

recém-n

ascidos

< 30 sem.

30 - 32,6 sem.

33 - 34,6 sem.

35 - 36,6 sem.

37 - 38 sem.

38,1 - 40 sem.

> 40 sem.

5.6.1 Perfil dos Recém-nascidos do GRUPO A – IG corrigida (IGc) < 37 semanas e

do GRUPO B – IG corrigida (IGc) ≥ 37 semanas.

Perfil dos recém-nascidos do Grupo A

Formado por 13 recém-nascidos (41,94%), com IGc mediana igual a 34

sem.(2

No dia do exame, pesaram e mediram 1246,92 (± 316,69) gramas e 39,12 (±

2,6) ce

9s3d a 36s4d), sendo 10 (76,92%) do sexo masculino e 3 (23,08%) do sexo

feminino. São eles de acordo com o registro de entrada no estudo: 2; 5; 11; 15; 18;

20; 22; 26; 29; 30; 32; 34 e 37. A mediana da IG ao nascer é de 31 sem.(26s a 33s1d)

e PN e CN de 1062,31g (± 269,34) e 36,54 cm (± 2,6) respectivamente. (Tabela 17)

ntímetros, respectivamente; onze (84,62%) foram alimentados de 2/2 horas e

dois (15,38%) de 3/3 horas e sendo justificável o maior número de recém-nascidos

103

alimentados com intervalo de 2 horas devido à maior concentração de recém-

nascidos com peso inferior a 1500 g, a despeito de um RN com 1560g (> 1500g) ter

sido alimentado a cada 2 horas. Receberam leite materno ou humano e fórmula láctea

para prematuros, de forma mista.

Perfil dos recém-nascidos do Grupo B

Formado por 18 recém-nascidos (58,06%), com IGc mediana igual a 38s 2d.,

sendo 8 (44,44%) do sexo masculino e 10 (55,56%) do sexo feminino. São eles de

acordo

36,53) gramas e 44,64 (± 4,25) centímetros; quatro (22,22%) foram

alimentados de 2/2 horas e quatorze (77,78%) de 3/3 horas, sendo justificável o

maior concentração de recém-nascidos com peso superior a 1500g, a despeito de um

RN com 1640g (> 1500g) ter sido alimentado também a cada 2 horas.

ecebera no o fórmu aturos,

também de ista, sendo oito %) por GS; inco (27,78%) por GS +

ês (16,6 11, ês

alimentações durante o dia) e copo (a is alimentações do dia).

cada grupo, pode-se verificar, na tabela 17, que os

recém-nascidos do GRUPO A apresentam médias de eso e comprimento ao

nascim primento no dia do exame,

significativa enores do que o m-nascidos do GRUPO B. De acordo com

estacio

dois grupos.

com o registro de entrada no estudo: 1; 3; 4; 10; 12; 14; 16; 17; 19; 21; 23;

24; 25; 27; 28; 31; 33 e 36. A mediana da IG ao nascer é de 31s 4d e PN e CN

médios de 1545g (± 759,69) e 40,78 cm (± 4,78) respectivamente. (Tabela 17)

No dia do exame, o peso e comprimento médios foram respectivamente

2289,72 (± 6

maior número de recém-nascidos alimentados com intervalo de 3 horas, devido à

R m leite huma u materno e la láctea para prem

forma m (44,44 c

copo; tr 7%) estritamente por copo e dois ( 11%) por SM (duas a tr

s dema

Analisando o perfil de

ento; idade gestacional, peso e com

mente m s recé

a idade g nal ao nascimento, não há diferença estatística significativa entre os

104

Tabela 17: Perfil Antropométrico e Idades Gestacionais dos RNs do GRUPO A e

GRUPO B.

GRUPO A GRUPO B p valor (I.C. 95%) Parâmetros

IG (s,d) 30,4 (± 2,32) 31,6 (± 3,14) 0,15 (- 3,63 a 0,582)

med 31 31s 4d

PN (g)

2,8)

med 39 44,50

1062,31 (± 269,34) 1545 (± 759,69) 0,021 (- 884,58 a - 80,81)

med 985 1275

CN (g) 36,54 (± 2,6) 40,78 (± 4,78) 0,004 (- 6,99 a - 1,50)

med 36 39,5

IG c (s,d) 33,64 (± 2,16) 38,6 (± 1,92) < 0,0001 (- 6,79 a - 3,77)

med 34 38,2

Peso (g) 1246,92 (± 316,69) 2289,72 (± 636,53) < 0,0001 (- 1436 a - 649,59)

med 1100 2337,50

Comp (g) 39,12 (± 2,6) 44,64 (± 4,25) < 0,0001 (- 8,24 a -

Teste-

5.6.2 R

t; valores em média (± desvio-padrão) e mediana (med).

esultados da Monitorização do pH esofágico e gástrico do GRUPO A e

GRUPO B.

Resultados da monitorização do pH esofágico e gástrico do GRUPO A

Após monitorização simultânea do pH gástrico e esofágico, quatro (30,77%)

recém-nascidos desse grupo apresentaram tempo percentual do pH esofágico inferior

a quatro, acima dos limites da normalidade (pHmetria alterada) e nove (69,23%),

dentro dos limites da normalidade (pHmetria normal), segundo critérios

anteriormente descritos. O tempo percentual médio do pH gástrico inferior a quatro

entre esses 13 recém-nascidos prematuros foi de 50,31% (± 16,37%), o tempo

percentual médio do pH esofágico inferior a quatro foi de 10,78% (± 7,25%),

ocorreram 228,85 (± 111,25) episódios de refluxo em média e o tempo médio com

pH > 4 no período pós-prandial foi de 76,89 (± 15,68) minutos. (Tabela 18)

105

Resultados da monitorização do pH esofágico e gástrico do GRUPO B

Após a monitorização simultânea do pH gástrico e esofágico, três (16,67%)

a quatro ac s da

normalidade. O tempo percentual médio do pH gástrico inferior a quatro (T % pH G

< 4) entre os 18 recém-nascidos a termo f %

p io pH esof q 6% ram

162,06 (± 109,71) episódios de refluxo em m a média de tempo com pH > 4 no

p ndial foi de ) m la 1

gástrico de ambos os grupos, não houve diferença estatística significativa quanto aos

v o percentual de pH gástrico e esofágico inferior a quatro nem

quanto ao número médio de episódios de refluxo. Entretanto, o tempo médio (min.)

do pH gástrico superio pós as alim es foi significativamente superior

(p = 0,024) entre os RN do GRUPO B ou com IG corrigida superior a 37 semanas.

(Tabela

Parâmetros GRUPO A GRUPO B p valor (I.C. 95%)

recém-nascidos deste grupo, apresentaram tempo percentual do pH esofágico inferior

ima dos limites da normalidade e quinze (83,33%) dentro dos limite

oi de 45,38 (± 22,3%), o tempo

ercentual méd ágico inferior a uatro foi de 7,9 (± 6,7%), ocorre

édia e

eríodo pós-pra 92,58 (± 19,53 inutos. (Tabe 8)

Analisando os resultados dos parâmetros selecionados da MCpH esofágico e

alores médios do temp

r a quatro a entaçõ

18)

Tabela 18: Resultados da MCpH esofágico e gástrico do GRUPO A e GRUPO B.

Diferença significativa entre as médias do T pH G > 4 pós-prandial.

T % pH G < 4 50,31 (± 16,37) 45,38 (± 22,3) 0,505 (-10 a 19,86)

med 49,80 45,15

T % pH E < 4 10,78 (± 7,25) 7,96 (± 6,70) 0,274 (- 2,35 a 7,98)

med 7,30 5,65

No. RGE 228,85 (± 111,25) 162,06 (± 109,71) 0,107 (-15 a 148,94)

med 218,0 132

T pH G > 4 (min.) pós-

prandial

76,89 (± 15,68) 92,58 (±19,53) 0,024 (-29,12 a - 2,26)

med 77,75 90,60

Teste-t; I.C. 95%. Valores em média (± desvio-padrão) e mediana (med).

106

No gráfico 17, está representado o tempo, em minutos, do pH gástrico

superior a quatro após as alimentações, dos RNs do GRUPO A e do GRUPO B. Na

representação gráfica, observa-se a diferença entre os dois grupos e as linhas escuras

transversais a cada box (amarelo/azul) indicam as medianas, sendo de 77,75 minutos

no GRUPO A e 90,6 minutos no GRUPO B.

Os resultados encontrados para esse parâmetro foram muito semelhantes aos

dos GRUPOS anteriormente descritos como GRUPO 1 e GRUPO 2. Tendo o

GRUPO A valores muito semelhantes aos do GRUPO 1 e o GRUPO B valores muito

semelhantes aos do GRUPO 2, sendo que o critério para a discrimi

grupos anteriores (1 e 2) foi a pHmetria alterada, segundo o valor do T % pH E < 4 e

ame.

Gráfic

nação dos dois

o critério para a seleção desses dois grupos, agora descritos, foi a idade gestacional

no momento do ex

o 17: Tempo (minutos) pH gástrico > 4 após alimentações – GRUPOS A e B.

5.7 Aplicando Coeficiente de Correlação (r) entre a Idade Gestacional e Parâmetros da MCpH

esofágico e gástrico.

Conforme já descrito previamente, a casuística desse estudo é constituída por

29 RNs prematuros e dois RNs a termo, portanto, a idade gestacional corrigida é o

único dado que possibilita diferenciá-los quanto à situação da maturidade

Tempo em minutos

Grupo A Grupo B

107

gestacional. Com o objetivo de verificar possível correlação da prematuridade com o

RGE ácido, foi utilizado o coeficiente de correlação (r) de Spearman (dados não

paramétricos) e Pearson (dados paramétricos), admitindo-se correlação significativa

com valores de p ≤ 0,05.

De acordo com a análise, há correlação positiva significativa entre idade

gestacional corrigida e o peso (r = 0,461; p = 0,009) e comprimento (r = 0,51; p =

0,003) ao nascer; peso (r = 0,77; p = 0,009) e o comprimento (r = 0,749; p <

0,0001) no momento do exame e com o tempo médio pós-prandial (r = 0,457; p =

0,01). Assim como o tempo médio pós-prandial apresenta correlação igualmente

positiva e significativa com o peso (r = 0,355; p = 0,05) e comprimento (r = 0,389; p

= 0,03) no momento do exame. Esses dados expressam que quanto menor a idade

gestacional corrigida ao momento do exame, ou ainda, quanto menor a idade

e o

comprimento no momento em que foi realizado o exame, menor o tempo médio

entações.

ao momento do exame, maior o tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro.

gestacional quando se indicou o exame, menor o peso e o comprimento ao

nascimento, assim como menor peso e comprimento naquele momento (o que é

coerente com a IG corrigida e com poucos PIGs no estudo). De outra forma, quanto

menor o peso e o comprimento ao nascer, menor a idade gestacional com que foi

realizado o exame. Ainda se pode afirmar que quanto menores o peso

(min.) de pH gástrico superior a quatro após as alim

A idade gestacional corrigida se correlaciona negativamente (r = - 0,491), de

modo significativo (p = 0,005), com o tempo percentual do pH esofágico inferior a

quatro, portanto, quanto menor a idade gestacional no momento do exame, maior o

tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro. Este último também apresenta

correlação negativa com o peso (r = - 0,517; p = 0,003) e comprimento (r = - 0,532; p

= 0,002) no momento do exame, portanto, quanto menores o peso e o comprimento

Quando correlacionada a média do tempo pós-prandial ou de pH gástrico

superior a quatro após as alimentações com acidez gástrica e esofágica verifica-se

correlação negativa e significativa com os tempos percentuais de pH esofágico (r = -

108

0,462; p = 0,008) e gástrico (r = - 0,38; p = 0,03) inferiores a quatro, sendo a média

do tempo pós-prandial menor quanto maior o valor dos referidos percentuais.

5.8 “Índ

ais

percentual d itou neste estudo “pHmetria

al” e “pHmetria alterada”, obtivemos uma curva com sensibilidade de 100% e

especificidade de 95,7% tomando-se como ponto de corte o valor do produto igual a

0,052 (p < 0,0001; I.C. 0,878 a 0,991) (Gráfico 18).

Gráfico 18: Curva R.O.C. para Índice de Acidez Gastroesofágica

ice de Acidez Gastroesofágica”

Com o produto dos tempos percentuais em que o pH permaneceu abaixo de 4

tanto no eletrodo esofágico quanto no gástrico, sugerimos um índice ao qual

denominamos “índice de acidez gastroesofágica”. O produto de dois números

percentuais pode ser realizado com os respectivos sendo representados por números

com duas casas decim à esquerda dos números originais, visto que se divide por

100 (T % pH esofágico < 4 com valor de 25,8% é representado pelo número 0,258).

Analisando-se a curva R.O.C. deste índice, em comparação com o tem

o pH esofágico abaixo de 4, o que delim

norm

Sensibilidade

100-Es

ecificidade

Índice de Acidez Gastroesofágica

109

Os índices do cém-nascidos do GRUPO 1 apresentaram média de 0,112 (±

,049) e os do GR O 2, 0,024 (± 0,018). Houve diferença com significado

estatístico entre os grupos (p = 0,0017; intervalo de confiança – 0,129 a – 0,046). No

gráfico 19 está demosntrado o índice em cada grupo, sendo amarelo o GRUPO 1 e

azul o GRUPO 2. A barra transversal preta em cada bloco representa o valor

mediano e como a mesma situa-se muito próximo ao ponto médio de cada bloco, a

apresentação gráfica sugere uma distribuição normal. (Gráfico 19)

Gráfico 19: Índice de Acidez Gastroesofágica – GRUPO 1 e GRUPO 2. (Valores

expressos com índice x 10

s re

0 UP

Grupo 1 Grupo 2

T% pHE < 4 x T% pHG < 4

110

6. Discussão

111

Discussão

6.1 Metodologia do Estudo

A monitorização contínua do pH esofágico é um importante método com boa

relação de sensibilidade e especificidade para a detecção do RGE ácido, entretanto,

em algumas ocasiões, deixa de diagnosticar crianças com manifestações clínicas

sugestivas desta enfermidade. Na neonatologia tem sua importância vinculada à

investigação diagnóstica de possíveis causas para episódios de apnéias, bradicardias,

pneumonias ou mesmo de agravamento da displasia broncopulmonar, pois o RGE

ácido pode estar envolvido, de maneira silenciosa, nesses quadros.

Com o objetivo de estudar uma possível interferência do tamponamento do

pH gástrico, em função das alimentações lácteas, no diagnóstico do RGE em recém-

nascidos, o que justificaria a não correlação temporal da sintomatologia e RGE ácido

ao esôfago, optou-se pela utilização da monitorização simultânea do pH esofágico e

gástrico para o esclarecimento dessas questões. Foi necessária a padronização de

algumas variáveis importantes, como a ausência de doenças e drogas que pudessem

interferir na manifestação do RGE ou mesmo no pH; a não utilização de

oxigenioterapia; o tipo de alimentação, quando o leite humano não estivesse

disponível para todos os horários; a alimentação enteral plena; o início do exame -

imediatamente antes de uma alimentação e à posição do eletrodo - padrão da

ESPGAN. A restrição quanto à fórmula alimentar não apresentou qualquer problema,

pois quem estava em condições de poder receber leite humano nas 24 horas recebeu,

os demais já não seriam alimentados com leite humano em sua plenitude, pois

conforme já foi descrito previamente, nem sempre é possível quando o volume por

horário se eleva, o que nesta casuística ocorreu, pois estavam todos em alimentação

enteral plena.

Na coleta dos dados demográficos e enfermidades anteriores, foi necessária a

busca nos prontuários e a informação dos profissionais diretamente em contato com

112

os pacientes. Sabe-se que informações se perdem durante as internações, por não

registro, assim como as próprias informações contidas nos prontuários podem ser

falhas.

6.2 Casuística e Período

De Agosto de 2003 a Julho de 2005, foram realizadas 46 pHmetrias

esofágicas em recém-nascidos, mas em função de anomalia congênita (1),

encefalopatia cerebral (1), uso de oxigênio (1) e fármacos específicos (5) –

diuréticos, antiretrovirais e cafeína, não fizeram parte desta casuística. Dessas

restrições, a que mais interferiu no tamanho da amostra foi o uso de medicamentos

específicos. A terapia diurética é utilizada na BDP que representa uma entidade

clínica freqüente em recém-nascidos prematuros, além de, eventualmente, estar

associada ao RGE. A terapia antiretroviral é utilizada na SIDA e uma das unidades

hospitalares envolvidas no estudo é centro de referência para a síndrome. A cafeína é

indicada para recém-nascidos com apnéia, outra manifestação comum entre pré-

termos. De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 38

recém-nascidos, dos quais, sete foram excluídos após a realização da monitorização

contínua simultânea do pH esofágico e gástrico, resultando ao final, trinta e um

neonatos.

Não houve falta de consentimento dos responsáveis, porém, alguns ficaram

receosos de assinar e verbalizaram que concordavam com a realização do exame,

“mas preferiam não assinar”; de qualquer modo, explicava-se novamente que eram

normas para a realização de qualquer estudo e que aquele papel não representava

algo contra o RN, mas sim a favor dele. O consentimento por escrito pode afastar a

população descrente e temerosa mas, por outro lado, concede maior segurança para o

pesquisador e a quem o compreende e assina.

A casuística de trinta e um recém-nascidos demonstrou ser suficiente para a

maioria dos critérios pesquisados, sendo considerada homogênea quanto ao sexo (17

meninos e 14 meninas); IG, peso e comprimento ao nascer; cota hídrica e calórica.

Emmerson et al (2002) desenvolveram estudo sobre RGE com vinte e seis recém-

113

nascidos menores que 35 semanas; Mitchell et al. (2001) selecionaram vinte e dois

neonatos, com predomínio de meninos (14/22); Peter et al (2002A) estudaram

dezenove com apnéia e RGE e, posteriormente, selecionaram dezesseis pré-termos

para estudo da influência da SOG no RGE (2002B). Em estudo mais amplo,

Mezzacappa & Collares (1999) descreveram retrospectivamente 85 pHmetrias de

recém-nascidos, realizadas ao longo de três anos.

Os recém-nascidos apresentaram, ao nascimento, IG mediana de 31 (26-38,6)

semanas e peso de 1095g (650 – 3360). Nessa casuística, ocorreram seis neonatos

(19,35%) com peso ao nascer inferior a 1000g, sendo o menor peso 810g e nove

(29%) com IG igual ou menor que 30 semanas, com IG mínima de 26 semanas. No

momento do exame encontravam-se com 32 (10 – 86) dias de vida e 1720 g (890-

3410), respectivamente, resultados que se aproximam dos obtidos por Mitchell et al

(2001), Snel et al (2000) e Mezzacappa & Collares (op.cit.). A variação encontrada

na idade cronológica no momento do exame, de 10 dias a 86 dias de vida, é

justificável pela presença tanto de RN com peso ao nascer inferior a 1000g, o que

prolonga o tempo de internação e de início da alimentação oral, como RN com peso

ao nascer superior a 1500g, cuja manifestação clínica pode ser mais precoce.

Após a realização do exame e a formação de dois grupos com base no

diagnóstico de RGE ácido GRUPO 1 – T % pH esofágico < 4 acima do percentil 95 e

GRUPO 2 – T % pH esofágico < 4 dentro da normalidade, o predomínio de meninos

(seis) em relação às meninas (duas), no primeiro grupo, numa proporção de 3:1, não

foi considerado significativo. Não se objetivou verificar efeitos do gênero sobre a

prevalência do RGE, não foi um estudo estratificado, mas há uma hipótese de que

prematuros com alguma enfermidade clínica tenham um resultado menos favorável,

quando do sexo masculino (NASPGHAN, 2003A). Arad-Cohen et al (2000)

estudando apnéia e RGE em vinte e uma crianças com idade entre três e dezoito

semanas, sendo oito dessas crianças com nascimento prematuro (32-34 sem),

encontraram uma distribuição de quinze meninos e seis meninas.

114

6.3 Manifestações Clínicas e Indicações do Exame

A Doença da Membrana Hialina é a principal enfermidade clínica na

neonatologia e, na amostra estudada, também foi a de maior prevalência (70,97%),

assim como o uso de ventilação mecânica foi compartilhado por 90,32% dos recém-

nascidos.

A indicação da pHmetria esofágica para o diagnóstico da DRGE ocorreu com

maior freqüência entre os prematuros, pois durante todo esse estudo, apenas 8,9%

das solicitações ocorreram para RNs a termo. Apnéias, pausas respiratórias e/ou

registros de hipoxemia, sugeridos pelas quedas de saturação da oxi-hemoglobina, são

importantes manifestações clínicas para a investigação da DRGE nessa faixa etária e

representaram 83,87% de todas as indicações, havendo vinte e seis recém-nascidos

com essas alterações respiratórias, dentre os 31 estudados. Esse achado está de

acordo com Mitchell et al (2001), com dezessete indicações respiratórias dentre as

vinte e quatro da amostra e com Mezzacappa & Collares (1999) As indicações por

regurgitações ou vômitos são menos freqüentes na população neonatal, mas

dificuldades alimentares em geral podem ocorrer.

6.4 A monitorização contínua simultânea do pH esofágico e gástrico

Na execução do exame, um RN necessitou interromper o estudo devido a uma

grave apnéia. Não houve mais intercorrências, apenas alguns espirros logo após a

passagem da sonda transnasal. Nos recém-nascidos menores, quando a extremidade

da sonda alcança o estômago, eventualmente pode tocar a parede gástrica e dificultar

o posicionamento adequado. Para esses casos, colocando-se o RN em decúbito lateral

direito, a progressão do eletrodo se faz normalmente.

Já foi descrito, na revisão da literatura, o quanto o método para o

posicionamento do eletrodo esofágico pode ser variável conforme o autor, havendo,

entretanto, a concordância em relação à utilização da fórmula de Ströbel. O eletrodo

esofágico foi posicionado a três centímetros do esfíncter esofágico inferior conforme

Sondheimer & Haase (1988), Pradeaux et al (1991) e Snel et al (2000), entre outros.

115

A fórmula de Ströbel (1979) foi utilizada, mas pode ser observado menor adequação

em seis recém-nascidos dentre os nove que apresentavam comprimentos inferiores a

40 cm, também ocorrido em estudos prévios (TORTORI, 1998; OMARI et al,

1999B). Não foi possível verificação estatística, pois não houve uma coerência nas

inadequações e sim ao se confirmar a posição ao RX, houve a necessidade de se

reposicionar e tornar a confirmá-la, sempre mantendo a extremidade do eletrodo no

. corpo vertebral acima do diafragma. De acordo com Emmerson et al (2002),

recém-nascidos com idades gestacionais inferiores a 35 semanas apresentam

correlação positiva significativa (0,79; p < 0,0001) na utilização da fórmula de

Ströbel, com RX de tórax posterior, para o adequado posicionamento do eletrodo

esofágico.

Foram utilizados dois eletrodos de antimônio. Apesar de já apresentar fator de

correção da temperatura e de sua praticidade para o trabalho, aponta-se maior

qualidade ao eletrodo de vidro. Porém, o custo do eletrodo de antimônio, mesmo

trabalhando com semi-descartável, ainda é menor, o que para um serviço público

exerce grande diferença e a monitorização simultânea requer dois canais, cuja

disponibilidade ocorre apenas com os de antimônio.

A monitorização gástrica e esofágica simultânea apresenta algumas

particularidades. A distância entre os eletrodos esofágico e gástrico exerce influência

sobre o registro do pH gástrico, pois determina onde se posicionará o eletrodo

gástrico. Para seis, dos nove recém-nascidos com comprimento inferior a 40 cm,

foram necessárias sondas com distância de 5 cm entre os dois canais e para aqueles

maiores do que 40 cm, as sondas com distância de 7 cm foram adequadas. Em 1993,

Tovar et al realizaram a monitorização simultânea esofágica e gástrica em crianças

com 4 anos de idade em média (1 – 181), portanto maiores do que os recém-nascidos

dessa casuística e utilizaram distância de 5 a 10 cm entre os eletrodos, conforme o

comprimento das crianças, mas afirmaram que sondas com os eletrodos distando

cinco centímetros um do outro, foram utilizadas nas crianças muito pequenas no 1

mês de vida. Mitchell et al (2001), em seu estudo com monitorização simultânea

esofágica e gástrica, também utilizaram eletrodo de antimônio, mas todos os exames

foram realizados com sondas apresentando cinco centímetros de distância entre os

116

eletrodos. Assim como no presente estudo, posicionaram o eletrodo gástrico na

região do corpo. A diferenciação quanto à distância entre os dois eletrodos procede e

é importante, pois se a estimativa de posição do esfíncter esofágico inferior varia

com o comprimento da criança (STROBEL, 1979) e se o registro de acidez gástrica

pode variar conforme a região anatômica gástrica (OMARI & DAVIDSON, 2003), é

difícil que um RN de 38 cm tenha o eletrodo posicionado em mesmo local que um

RN com 48 cm, ambos utilizando sondas com 5 cm de distância entre os dois

eletrodos. Portanto, se não bem estabelecida esta distância, pode vir a comprometer

os resultados de um estudo.

A presença da sonda orogástrica, como um fator possível para favorecer ao

RGE, pode ser controlada na medida em que apenas cinco recém-nascidos dos trinta

e um não a utilizaram e mesmo sendo eles pertencentes ao GRUPO 2 (não RGE),

outros dezoito também pertencentes ao mesmo grupo foram alimentados por

gavagem simples. Também não era a intenção do estudo excluir um RN que

estivesse em aleitamento materno, por exemplo, quando sabemos ser o mais

fisiológico. Quanto ao “copo”, outra forma de alimentar o RN, é prática da Iniciativa

Hospital Amigo da Criança, não se utilizando mamadeiras, para se evitar o desmame

precoce. No estudo de Mitchell et al (2001), houve prematuro em alimentação por

sonda orogástrica; mamadeira com sonda orogástrica e somente mamadeira, o que

nas instituições envolvidas nesse estudo é substituída por copo.

Peter et al (2002) submeteram dezesseis recém-nascidos, todos saudáveis, à

impedanciometria intraluminal e observaram em quatorze deles que a sonda de

pHmetria, quando intragástrica, aumenta o número de episódios de RGE ácido na sua

análise final, comparativamente aos momentos analisados sem essa dupla

monitorização. Na presente casuística, como todos utilizaram a sonda intragástrica,

não vimos problema quanto a essa questão, e a prevalência de 25,8% de RGE ácido

entre os recém-nascidos estudados está entre os diferentes percentuais apontados por

alguns autores, como 85% (NEWELL et al, 1989), 63% (MARINO et al, 1995),

56,4% (MEZZACAPPA & COLLARES, 1999)

e entre 0,7 e 11,9% (GRANT &

COCHRAN, 2001). O mesmo efeito pode ser avaliado com a presença da sonda

orogástrica para alimentação, podendo predispor ao refluxo. Porém, no presente

117

estudo não houve diferença significativa na prevalência do RGE entre os diferentes

métodos de oferta alimentar. Esses resultados são importantes, pois por diversas

vezes são apontados como fator impeditivo para a execução do exame e concordam

com os encontrados por Mezzacappa & Collares (1999), onde metade das crianças

com sonda apresentou RGE patológico e a outra metade se encontrou dentro da

normalidade. Noviski et al (1999) não encontraram qualquer efeito da sonda

nasogástrica de diâmetro número 8 em recém-nascidos e crianças, entretanto com a

sonda de número 12, houve aumento de refluxos. A sonda 8 é o maior calibre

recomendado para recém-nascidos.

Já foi descrita, por alguns autores, a possível influência do tipo de

alimentação na manifestação do RGE. Recém-nascidos assintomáticos, alimentados

com leite humano apresentaram um pH esofágico mediano menor e episódios de

refluxo mais curtos do que outro grupo alimentado com fórmula. Isso porque o leite

humano contribui com o mais rápido esvaziamento e, assim, o mais baixo pH

estimula o peristaltismo, limitando o episódio de refluxo (HEACOCK et al., 1992).

Comparando ainda fórmula láctea para prematuros e LH fortificado, a fórmula reflui

mais do que o LH fortificado (6,7 episódios x 3,4 episódios), porém apenas na

primeira hora, posteriormente se igualam, (PETER et al, 2002B). No presente estudo,

a forma de ofertar a alimentação se por SOG, COPO, SOG + COPO ou SM, não

apresentou significado estatístico (p = 0,07). Quanto ao tipo de leite, houve um misto

de alimentação entre leite humano ou materno e fórmula láctea para prematuros, por

não ser possível manter leite humano em todos os horários, devido à demanda de

volume superior ao que de um modo geral se dispõe, mesmo com as mães sendo

incentivadas a amamentar.

6.5 Resultados

A prevalência de RGE ácido com base na pHmetria esofágica, com índice de

refluxo ou T % pH < 4 acima do percentil 95 para a idade (VANDENPLAS et al,

1991), foi de 25,81%, ocorrendo não concordância com a hipótese clínica em

74,19% dos recém-nascidos. Esse valor referencial, de Vandenplas et al (op.cit.),

para o índice de refluxo, é o mais utilizado em pediatria. Para crianças com menos de

118

30 dias, é considerado patológico quando acima de 13%. Em outros estudos, foi

considerado RGE patológico o IR acima do percentil 90, ou acima de 10%

(NEWELL et al, 1989; VANDENPLAS, 1992). Na presente casuística não houve

alteração da prevalência do RGE com tempo percentual do pH esofágico inferior a 4

de 10% ou 13%, pois os neonatos com índice de refluxo entre 10 e 13%

apresentavam idade cronológica superior a 30 dias de vida e seus valores ao serem

posicionados no gráfico de percentil se situaram acima do percentil 95. O maior

problema dessa variação de valores referenciais é o tratamento de quem não

apresenta a doença assim como a falta de terapia a quem necessita.

Arad-Cohen et al (2000), entre 67 crianças, encontraram prevalência de

52,24%, mas quando consideraram somente RGE associado com apnéia, aquela

decresceu para 31,34%. Em lactentes regurgitadores, de zero a três meses de idade,

descreve-se 14,62% (COSTA et al, 2004).

O diagnóstico da DRGE, nessa faixa etária, apresenta uma grande distância

entre a hipótese clínica e a confirmação através da pHmetria, sugerindo a

possibilidade de que parte desses sintomas não sejam ocasionados por RGE ou

possam ser ocasionados por refluxos não ácidos. Barbieri (1999) afirmou que o

prematuro, por receber grande número de refeições lácteas, cujo efeito tampão

confere ao conteúdo gástrico um pH maior do que 4, o refluxo no esôfago não é

computado como refluxo ácido.

Com a evidência de vinte e três recém-nascidos “com pHmetria normal” e

oito recém-nascidos “com pHmetria alterada”, os parâmetros disponíveis na

monitorização simultânea puderam ser analisados sob esse enfoque de diferenciação

ou seleção.

Apesar de diferença não significativa (p = 0,137), os recém-nascidos “com

pHmetria normal” apresentaram idade gestacional média, ao nascer, pouco maior

(32sem) do que aqueles com “pHmetria alterada” (30s2d). Diferença, também não

significativa (0,094) se repetiu na idade gestacional no momento do exame, sendo de

37s 3d entre os que apresentaram “pHmetria normal” e 35 semanas naqueles “com

119

pHmetria alterada”. Pradeaux et al (1991), verificou elevação do tempo percentual do

pH esofágico < 4 de 3,7% para 7,3% no segundo exame realizado em uma mesma

amostra de prematuros, sendo o primeiro enquanto mais enfermos e o segundo,

quando estavam com 38 dias de vida em média. Mezzacappa & Collares (1999)

atribuiram a prevalência de 56,4% encontrada ao percentual de 31,3% de recém-

nascidos com peso ao nascer inferior a 1000g. Já verificamos diferença significativa

da presença de RGE patológico em relação à idade gestacional ao nascer e quanto

menor a idade gestacional ao nascer, maior o tempo percentual do pH esofágico

inferior a quatro (TORTORI, 1998).

Com o gráfico diário da pHmetria, foi possível identificar as alterações do pH

em função das alimentações; quando ocorre, percebe-se a ascensão rápida do pH

gástrico na alimentação ofertada por gavagem, já verificado por outros autores

(OMARI & DAVIDSON, 2003).

O tempo médio em minutos com pH gástrico inferior a quatro, na totalidade

da amostra, foi de 652,1 (± 302,88) minutos, correspondendo a um tempo percentual

de 47,45 (± 19,88), o que é superior a 24,5 % (0,6 – 69,1), valor relatado por

Mitchell et al (2001), mas semelhante ao de Omari & Davidson (2003), que foi 42,2

% (± 4,4) em recém-nascidos saudáveis. No estudo de Tovar et al (1993) entre

crianças com DRGE, de 4 anos de idade em média, encontraram 78% do tempo com

pH gástrico inferior a quatro entre aquelas que denominaram de portadoras de RGE

alcalino. Esses últimos resultados podem sugerir uma diferença devido à amostra

com idade mais elevada, além de já portadora da DRGE. Tanto o tempo médio (min)

com pH gástrico inferior a quatro, quanto o tempo percentual com pH gástrico

inferior a quatro foram maiores nos recém-nascidos “com pHmetria esofágica

alterada”, mas de modo não significativo (p = 0,064; p = 0,105). Observando os

resultados dos primeiros estudos em conjunto com o presente, valorizam a questão de

que algumas crianças com manifestações clínicas de RGE podem apresentar refluxo

de material gástrico ao esôfago, mas que estando com pH igual ou superior a quatro,

não será registrado como um novo episódio de refluxo.

120

O pH intragástrico médio se situou em 4,13 (± 1,07), superior a 2,6 (± 0,4),

valor descrito no estudo de Sutphen & Dillard (1986) com recém-nascidos

prematuros e a termo mas, na metodologia, utilizaram o eletrodo intragástrico por 16

minutos pré-alimentações e 128 minutos após, diferentemente das 24 horas.

Whetstine et al (1995) encontraram um valor mais próximo à presente casuística, 4,4

(± 1,7), em recém-nascidos com IG 30s5d (± 3 sem.), sob oxigenioterapia

(assistência ventilatória) e em jejum. Nos recém-nascidos que não utilizavam

oxigênio e com IG 32s6d (± 1,5 sem.), o pH encontrado foi 2,7 (± 1,2). Entretanto a

idade gestacional dos que necessitavam de oxigenioterapia era inferior à dos que não

utilizavam oxigênio. Os autores concluíram que os recém-nascidos com hipoxemia e

que, portanto, necessitavam de oxigênio suplementar, apresentavam redução

significativa da acidez gástrica, considerando as características da amostra e

diferenças nas idades gestacionais entre os dois grupos.

Em adultos com DRGE, o pH intragástrico oscila entre 2 e 2,4, (ZENTILIN

et al, 2003). Quando o pH foi comparado na dependência de pHmetria alterada ou

dentro da normalidade, verificou-se que o valor máximo (p = 0,004) e médio (p =

0,007) foram maiores entre os recém-nascidos “com pHmetria esofágica normal”, ou

seja, maior pH intragástrico, menor tempo percentual com pH esofágico inferior a

quatro, nas 24 horas de monitorização.

O tempo médio em minutos com pH gástrico superior a quatro após as

alimentações, nesse estudo denominado como pós-prandial, foi de 85,96 (± 19,4)

minutos, sendo menor nos RNs alimentados a cada duas horas (79,04 ± 19,41 min)

do que naqueles com intervalo alimentar de três horas (92,52 ± 17,54 min) (p =

0,051; I.C. = -27,05 a 0,09); menor (73,01 min) entre os recém-nascidos que

apresentam “pHmetria alterada” do que entre os recém-nascidos “com pHmetria

normal” (90,58 min) (p = 0,025); também menor entre os recém-nascidos com idade

gestacional corrigida inferior a 37 semanas (76,89 ± 15,68), do que entre os recém-

nascidos com idade gestacional corrigida igual ou superior a 37 semanas (92,58

±19,53) (p = 0,024). A despeito da diferença no tempo pós-prandial entre os que são

alimentados a cada duas ou a cada três horas, o intervalo alimentar não atua como

121

facilitador ao RGE, pois não há significado estatístico entre os dois intervalos,

quanto à presença de RGE ácido (p = 0,183). Quando se compara as médias dos

tempos pós-prandiais dos intervalos alimentares de duas e de três horas, entre os

recém-nascidos de cada grupo (1 ou 2), também não há diferença estatística

significativa no GRUPO 1 (p = 0,94), assim como no GRUPO 2 (p = 0,078).

Bocquet et al (1986) encontraram um período pós prandial de oitenta e oito a

duzentos minutos, em vinte e duas crianças com idade compreendida entre duas

semanas e doze meses e com suspeita clínica de DRGE, alimentadas a cada três ou

quatro horas; Mitchell et al (2001) encontraram 130 (29 – 212) minutos, mas não

mencionaram os intervalos alimentares.

No estudo de Emmerson et al (2002), quando utilizaram a interface álcali-

ácida para a localização do eletrodo na topografia gástrica, não conseguiram verificar

a diferença entre o pH do esôfago e o do estômago em sete recém-nascidos, porque

não apresentavam pH gástrico abaixo de quatro. Cinco desses neonatos apresentaram

pHmetria normal. Sutphen & Dillard et al (1986) afirmaram que o leite tampona o

pH intragástrico e reduz o RGE ácido durante os 120 minutos pós-prandiais.

Quando se procedeu à correlação do tempo pós-prandial com diferentes

parâmetros, pôde ser verificada corrrelação negativa significativa com o T% pH

gástrico e esofágico. Quanto mais longo o tempo pós-prandial (minutos), menor o

tempo percentual do pH esofágico (r = - 0,462; p = 0,008) e menor o tempo

percentual do pH gástrico (r = - 0,38; p = 0,03) inferiores a quatro. Quanto menor a

idade gestacional (r = 0,457; p = 0,01), o peso (r = 0,355; p = 0,05) e o comprimento

(r = 0,389; p = 0,03) no momento do exame, menor foi o tempo médio (minutos)

pós-prandial.

O tempo percentual com pH gástrico menor do que quatro, durante os eventos

registrados nos diários dos exames (p < 0,0001), foram maiores nos recém-nascidos

“com pHmetria esofágica alterada”; entretanto, o tempo total (min) com pH gástrico

menor do que quatro e o tempo percentual com pH gástrico inferior a quatro, apesar

122

de também maiores nesse grupo, esta diferença não se mostrou significativa (p >

0,05).

O valor médio do tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro na

amostra estudada foi 9,14% (± 6,96), encontrando-se dentro da normalidade segundo

os critérios adotados e isso pode ser decorrente do predomínio de crianças “com

pHmetria normal” em relação a outras com “pHmetria alterada”, apesar de todas

terem sido encaminhadas por anormalidades clínicas sugestivas de RGE. O valor

médio encontrado por Ewer et al. (1999) foi 11,9% também entre pré-termos; Newell

et al. (1989) encontraram 4,5%, entre pré-termos de 30 semanas; Mezzacappa et al

(2004), em estudo com prematuros, encontraram 8,4% - 11,7% (decúbito ventral) e

21% - 28,2% (decúbito dorsal); Sondheimer & Haase (1988) encontraram valores

médios de 3,2% em lactentes assintomáticos e Omari & Davidson (2003) 5,3% em

RNs saudáveis. Hegar et al (2000), com hipótese semelhante ao presente estudo,

encontraram, em crianças de 15 dias a 10 meses, um valor médio de 5,38%, mas ao

excluir noventa minutos pós-prandiais, esse valor se elevou para 6,82 e excluindo

ainda o tempo com pH gástrico > 4, o valor final foi 7,06, porém nenhuma dessas

alterações foram significativas e o tempo de análise se tornou demasiadamente curto

(12,53 horas). Quando o T% pH esofágico < 4 foi avaliado nos GRUPOS 1 (19,28 ±

5,7) e 2 (5,62 ± 2,33), as médias apresentaram diferença significativa (p < 0,0001).

No momento do exame, quanto menor a idade gestacional (r = - 0,491; p = 0,005), o

peso (r = - 0,517; p = 0,003) e o comprimento (r = - 0,532; p = 0,002), maior foi o

tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro.

Na totalidade dessa amostra, ocorreram 5,35 (± 4,44) episódios de RGE com

duração maior que 5 minutos, muito próximo ao valor descrito por Ewer et al. (1999)

de 5,5 em pré-termos com 35 semanas e maiores do que o encontrado por Newell et

al. (1989) com os prematuros de 30 semanas, que registraram 3,2. O episódio mais

longo teve duração média de 20,61 min (± 27,17), sendo pouco maior do que a

duração de 17,1 minutos encontrada por esses últimos autores.

123

A despeito do predomínio de recém-nascidos com pHmetria normal, quando

os registros contidos nos diários dos exames foram correlacionados com os dados da

monitorização no momento em que ocorreram, expandindo o período de observação

para cinco minutos anteriores e posteriores ao evento, pode-se verificar que aqueles

que apresentam uma alteração clínica, principalmente a dessaturação, com T % pH

esofágico < 4 alterado, estão associados ao diagnóstico de RGE ácido (p = 0,0002).

Quando essa mesma análise foi realizada com os registros dos diários daqueles

neonatos “com pHmetria alterada”, indicou que eles apresentavam maior exposição

esofágica ao ácido (maior média do tempo percentual do pH esofágico inferior a

quatro), maior número de episódios de refluxo e menor média do pH gástrico,

quando comparados aos recém-nascidos “com pHmetria normal”(p < 0,0001)

Quando foram correlacionadas as dessaturações ou eventos hipoxêmicos com

o tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro alterado, não houve correlação

temporal, pois essa situação ocorreu em somente 36,71% de todas as quedas de

saturação da oxi-hemoglobina. Esta análise apresentou significado estatístico.

Porém, dos 282 episódios de refluxo totalizados em todos os períodos de

tempo relativos aos eventos clínicos registrados, duzentos e um ocorreram na

vigência de sinais respiratórios. Peter et al (2002B) demonstraram, com a

impedanciometria intraluminal, que apenas 9/188 dessaturações estiveram associadas

com um episódio de refluxo. Em função dessas divergências, que podem

comprometer a interpretação do exame e deixar de valorizar uma manifestação

clínica, é importante que a análise dos diários seja sistematicamente realizada,

buscando correlações temporais entre os eventos registrados e episódios de refluxo,

de modo que o exame venha a complementar a avaliação clínica.

O T % pH gástrico < 4 “maior ou igual” a 53,7% obtido da curva R.O.C. foi

correlacionado ao tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro alterado, com

75% de sensibilidade e 82,6% de especificidade (p = 0,016). Denominou-se esse

parâmetro de “hiperacidez gástrica” e a área da curva R.O.C. de 0,761, apesar de não

124

ser considerada excelente, é aceitável. Utilizando esse critério na análise dos eventos

clínicos registrados nos diários dos exames, pode-se constatar que uma manifestação

clínica que apresente na monitorização simultânea gástrica e esofágica um “T % pH

gástrico < 4 maior ou igual a 53,7%” no período compreendido entre cinco minutos

prévios e cinco minutos posteriores a ele, associa-se ao diagnóstico de RGE ácido (p

< 0,0001; I.C. 95%: 3,1454 a 22,6551).

A “hiperacidez gástrica” pode ocorrer independente à situação de ter ou não

pHmetria esofágica alterada, porém valores de T %pH gástrico menor do que quatro,

inferiores a 53,7%, isto é “menor acidez” estiveram envolvidos em apenas sete

períodos dos 27 pertencentes aos recém-nascidos “com pHmetria alterada”, mas em

sessenta e cinco períodos dos 87 relacionados aos recém-nascidos “com pHmetria

normal”. E ainda, o valor médio do tempo percentual com pH gástrico menor do que

quatro foi maior nos períodos referentes aos eventos clínicos dos recém-nascidos

com pHmetria alterada do que entre os demais (p < 0,0001). Esses dados sugerem

que a menor acidez gástrica acompanha os recém-nascidos que, mesmo com quadro

clínico altamente sugestivo de RGE, apresentam “pHmetria esofágica dentro da

normalidade”.

Recém-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas (prematuros

segundo a IGc) e recém-nascidos com idade gestacional igual ou superior a 37

semanas (a termo segundo a IGc), no momento do exame, não apresentaram

diferença estatística significativa quanto aos valores médios do tempo percentual do

pH gástrico e esofágico inferior a quatro, nem quanto ao número médio de episódios

de refluxos. Jeffery & Page (1995) comparando recém-nascidos prematuros - mas

com IG ao exame entre 37 e 42 sem.- e lactentes saudáveis verificaram que os

episódios de refluxo foram mais curtos e menos freqüentes entre os prematuros.

Entretanto, as correlações ocorreram. Quanto menor a idade gestacional (r = -

0,491; p = 0,005), o peso (r = - 0,517; p = 0,003) e o comprimento (r = - 0,532; p =

0,002) no momento do exame, maior foi o tempo percentual do pH esofágico inferior

a quatro. Quanto menor a idade gestacional (r = 0,457; p = 0,01), o peso (r = 0,355; p

125

= 0,05) e o comprimento (r = 0,389; p = 0,03) no momento do exame, menor foi o

tempo médio (minutos) com pH gástrico superior a quatro após as alimentações.

Analisando o pH gástrico e o esofágico em todas as situações descritas

anteriormente, mantendo o objetivo da inclusão da monitorização do pH gástrico no

estudo dos recém-nascidos com suspeita clínica de RGE, sob alimentação láctea

exclusiva, no sentido de melhor esclarecer uma possível influência sobre a acidez

esofágica, buscou-se um índice que pudesse melhor identificar o RGE nesses RNs. O

“índice de acidez gastroesofágica” com sensibilidade de 100% e especificidade de

95,7%, quando aplicado entre os GRUPOS 1 e 2, mostrou diferença significativa (p

= 0,0017; I.C. – 0,129 a – 0,046).

126

7. Conclusões

127

Conclusões

1. A monitorização contínua e simultânea do pH esofágico e gástrico por 24

horas é de fácil execução e, no presente estudo, de grande contribuição para o

entendimento da Doença do Refluxo Gastroesofágico quando se objetiva conhecer a

dinâmica do pH gástrico e sua possível influência sobre essa entidade clínica, em

recém-nascidos sob alimentação láctea exclusiva.

2. A pHmetria esofágica em recém-nascidos identificou 25,81% dos recém-

nascidos sob suspeita clínica de DRGE, como portadores de RGE ácido. Quanto

menor a idade gestacional, o peso e o comprimento no momento do exame, maior o

tempo percentual do pH esofágico inferior a quatro.

3. O encontro de recém-nascidos com pHmetria esofágica dentro dos valores

da normalidade não excluiu o RGE, pois menor acidez gástrica, favoreceu a uma

menor evidência de um episódio de refluxo e acompanhou os recém-nascidos que

apresentaram “pHmetria esofágica dentro da normalidade”. Em contrapartida, recém-

nascidos “com pHmetria alterada” apresentaram maior tempo percentual com pH

gástrico inferior a quatro (maior acidez gástrica), durante os eventos registrados nos

diários dos exames, favorecendo a detecção de um episódio de refluxo.

4. O tempo com pH gástrico superior a quatro após as alimentações – pós-

prandial apresentou duração média de 85,96 min; foi mais longo entre os recém-

nascidos “com pHmetria normal”, assim como entre recém-nascidos com idade

gestacional corrigida igual ou maior que 37 semanas; e tão mais longo quanto menor

o tempo percentual do pH esofágico < 4 e menor o tempo percentual do pH gástrico

< 4.

5. A presença do eletrodo intragástrico não favoreceu ao RGE na casuística

estudada pois todos os recém-nascidos foram submetidos ao mesmo método de

investigação e a prevalência não foi superior à encontrada na literatura para essa

128

faixa etária. Também a presença da sonda gástrica para alimentação não representou

um fator de incremento ao refluxo, pois neonatos alimentados por gavagem simples

também apresentaram exames dentro da normalidade.

6. O intervalo alimentar (2/2 ou 3/3 h) não atuou como facilitador ao RGE

ácido, pois não houve diferença com significado estatístico entre os dois intervalos,

quanto à presença de RGE ácido, assim como também não houve diferença

significativa ao se comparar crianças com ou sem pHmetria alterada.

7. O diário do exame mostrou ser de extrema valia, pois um evento clínico

com T % pH esofágico < 4 alterado apresentou associação com diagnóstico de RGE

ácido (p = 0,0002).

8. O “Índice de Acidez Gastroesofágica” (S = 100%; E = 95,7%), obtido do

produto dos tempos percentuais gástrico e esofágico, demonstrou ser um bom

delimitador entre os portadores e não portadores de pHmetria esofágica alterada (p =

0,0017), nessa amostra de recém-nascidos sob monitorização simultânea do pH

esofágico e gástrico.

129

8. Considerações Finais

130

Considerações Finais

Os resultados de alguns parâmetros não apresentaram significado estatístico,

mas estiveram muito próximos do valor de “p = 0,05” e essa questão pode,

eventualmente, ser atribuída ao tamanho da amostra, entretanto, na maioria dos

eventos estudados ela demonstrou ser suficiente.

O “Índice de Acidez Gastroesofágica” em recém-nascidos, denominação por

nós proposta e índice apresentado nesse estudo, necessita de outros desenhos

semelhantes de modo a confirmá-lo ou não.

Portanto, fazemos as seguintes propostas:

¾ O aumento da amostra, mantendo o mesmo protocolo do exame;

¾ A não exclusão dos recém-nascidos com problemas respiratórios

crônicos, com anomalias congênitas, de modo que todos possam ser

também analisados quanto à acidez gástrica, entretanto, procedendo a

uma descrição diferenciada quanto aos dados;

¾ A extensão do estudo aos lactentes, em alimentação láctea exclusiva, no

intuito de se verificar possíveis divergências quanto à acidez gástrica;

¾ Manter a pesquisa do referido índice nas monitorizações simultâneas

gástricas e esofágicas que realizarmos, estendendo aos lactentes.

A monitorização simultânea gástrica e esofágica requer dois canais e o custo

é diferenciado do canal simples em até 70%. Entretanto, sugerimos que o método

seja destinado aos recém-nascidos e lactentes jovens que tenham indicação de

investigação para DRGE, devido aos sinais inespecíficos de DRGE, e que estejam

em alimentação láctea exclusiva.

131

9. Referências

Bibliográficas

132

Referências Bibliográficas

AGGETT, P.J.; AGOSTONI, C.; GOULET, O.; HERNELL, O.; KOLETZKO, B.;

LAFEBER, H.L.; MICHAELSEN, K.F., MILLA, P.; RIGO, J. & WEAVER,

L.T. Antireflux or antiregurgitation milk products for infants and young

children: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal

of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 34, pp 496-498, 2002.

AJURIAGUERRA, M.; RADVANYI-BOUVET, M. F.; HUON, C. & MORIETTE

G. Gastroesophageal reflux and apnea in prematurely born infants during

wakefulness and sleep. American Journal Diseases of Childhood, vol. 145, pp

1132-1136, 1991.

ALONSO, M.L.; MOYA, M.J.; CABO, J.A.; RIBAS, J.; MACÍAS, M.C.; SILNY,

J.; SIFRIM, D., 2005. Reflujo gastroesofágico ácido y no ácido en el recién

nacido. Datos preliminares de estudio con impedancia intraesofágica.

Cirurgia Pediatrica, vol. 18, pp 121-126, 2005.

ALTMAN, D.G. & BLAND, J.M. Diagnostic tests 3: Receiver operating

characteristics plots. British Medical Journal, vol. 309, p 188, 1994.

AMIN, R.S. Gastroesophageal reflux and infant apnea. The Journal of Pediatrics,

vol. 137, pp 298-300, 2000.

ARAD-COHEN, N; COHEN, A; TIROSH, E. The relationship between

gastroesophageal reflux and apnea in infants. The Journal of Pediatrics,

September vol. 137, pp 321-326, 2000.

ARASU, T.S.; FITZGERALD, J.F.; SIDDIQUI, A.R. & GROSFELD J.L.

Gastroesophageal reflux in infants and children - comparative accuracy of

diagnostic methods. The Journal of Pediatrics, vol. 96, pp 798-803, 1980.

ARIAGNO, R.L.; KIKKERT, M.A.; MIRMIRAN, M.; CONRAD, C.; BALDWIN,

R. Cisapride decreases gastroesophagel reflux in preterm infants. Pediatrics,

vol. 107, p E58, 2001.

BALISTRERI, W.F. Food allergy: The preterm infant is not spared! The Journal of

Pediatrics, vol. 137, p 480, 2000.

BALLARD JL, KHOURI JC, WEDIG K, WANG L, EILRASWALSMAN BL &

LIPP R. New Ballard score expanded to include extremely premature infants.

The Journal of Pediatrics, vol. 119, pp 417-423, 1991.

BARABINO, A.; CONSTANTINI, M.; CICCONE, M.; PESCE, F.; PARODI, B. &

GATTI, R. Reliability of short-term esophageal pH monitoring versus 24-

133

hour study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 21, pp

87-90, 1995.

BARBIERI, D. Monitorização prolongada do pH esofágico em prematuros: um

desafio. Jornal de Pediatria, vol. 75, pp 213 a 214, 1999.

BATTAGLIA F.C.& LUBCHENCO L.O. A practical classification of newborn

infants by weight and gestational age. The Journal of Pediatrics, vol. 71, pp

159-163, 1967.

BERTAGNON, J.R.D. & SEGRE, C.A.M. Terminologia técnica no período

neonatal. In: C.A.M. SEGRE, P.A. ARMELLINI & W.T MARINO, orgs.

RN. Primeira Parte: Aspectos Gerais de Atendimento ao RN. 3ª. edição. São

Paulo: Editora Sarvier, 1991. cap.1, pp 3-7.

BOCQUET, A.; BERTRAND, A.M.; SCHIRRER, J. & RAFFI, A. Interet de

l’enregistrement simultane des pH oesophagien et gastrique chez le

nourrisson. Pediatrie, vol. XXXXI, pp 17-32, 1986.

BOIX-OCHOA, J.; LAFUENTE, J. M. & GIL-VERNET, J. M. Twenty-four hour

esophageal pH monitoring in gastroesophageal reflux. Journal of Pediatric

Surgery, vol. 15, pp 74-78, 1980.

BOYLE, J.T. Acid secretion from birth to adulthood. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 37, pp S12-S16, 2003.

BREMNER, R.M. & BREMNER, C.G. Gastroesophageal Reflux: The use of pH

monitoring. Current Problems in Surgery, vol. XXXII, pp 431-558, 1995.

CARROLL, A.E.; GARRISON, M.M.& CHRISTAKIS, D.A. A systematic review

of nonpharmacological and nonsurgical therapies for gastroesophageal reflux

in infants. Archieves Pediatric Adolescent Medicine, vol. 156, pp109-113,

2002.

CAVELL, B. Gastric emptying in preterm infants. Acta Paediatrica, vol. 68, pp 725-

730, 1979.

COLLETTI, R.B.; CHRISTIE, D.L. & ORENSTEIN, S.R. Indications for pediatric

esophageal pH monitoring. Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition, vol. 21, pp 253-262, 1995.

CONSTANTIN, E; WATERS, K.A.; MORIELLI, A. & BROUILLETTE, R.T. Head

turning and face-down positioning in prone-sleeping premature infants. The

Journal of Pediatrics, vol. 134, pp 558-562, 1999.

COSTA, A.J.F.; SILVA, G.A.P.; GOUVEIA, P.A.C. & PEREIRA F

, E.M. Jornal

de Pediatria, vol. 80, pp 291-295, 2004.

DAVIDSON, G. The role of lower esophageal sphincter function and dysmotility in

gastroesophageal reflux in premature infants and in the first year of life.

134

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 37, pp S17-22,

2003.

DEAL, L.; GOLD, B.D.; GREMSE, D.A.; WINTER, H.S.; PETERS, S.B.; FRAGA,

P.D.; MACK, M.E.; GAYLORD, S.M.; TOLIA, V. & FITZGERALD, J.F.

Age-specific questionnaires distinguish GERD symptom frequency and

severity in infants and young children: Development and initial validation.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 41, pp 178-185,

2005.

DeMEESTER, T.R.; JOHNSON, L.F.; JOSEPH, G.J.; TOSCANO, M.S.& HALL,

A.W. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease. Annals of

Surgery, vol. 184, pp 459-470, 1976.

DEMIR, H.; OZEN, H.; KOCAK, N.; SALTIK-TEMIZEL, I.N.; GURAKAN, F.

Does simultaneous gastric and esophageal pH monitoring increase the

diagnosis of gastroesophageal reflux disease? Turkish Journal of Pediatrics,

vol. 47, pp 14-16, 2005.

DERDOY, J.J.; BERGWERK, A.; COHEN, H.; KLINE, M.; MONFORTE, H.L. &

THOMAS, D.W. The gastric cardia. To be or not to be? The American

Journal of Surgical Pathology, vol. 27, pp 499-504, 2003.

DiMARINO Jr, A. & COHEN, S. Clinical relevance of gastric pH measurements in

patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). Current Medical

Research and Opinions, vol. 21, pp 27-36, 2005.

EMMERSON, A.J.B.; CHANT, T.; MAY, J. & VALES, J. Assessment of three

methods of pH probe positioning in preterm infants. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 35, pp 69-72, 2002.

ESPGAN (European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition). A

Standardized Protocol for the Metodology of Esophageal pH Monitoring and

Interpretation of the Data for the Diagnosis of Gastroesophageal Reflux.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol.14, pp 467-471,

1992.

________________ . A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-

oesophageal reflux disease in children: a report from working group on

gastro-oesophageal reflux disease. European Journal of Pediatrics, vol. 193,

pp 704-711, 1993.

ESTEVÃO-COSTA, J.; DIAS, J.A.; CAMPOS, M.; TRINDADE, E.; TEIXEIRA-

PINTO, A. & CARVALHO, J.L. Can esophageal pH monitoring predict

delayed gastric emptying? Journal of Pediatric Surgery, vol.39, pp 1537-

1540, 2004.

EULER, A.R. & AMENT, M.E. Detection of gastroesophageal reflux in the

pediatric-age patient by esophageal intraluminal pH probe measurement

(Tuttle test). Pediatrics, vol. 60, pp 65-68, 1977.

135

EULER, A.R. & BYRNE, W.J. Twenty-four hour esophageal intraluminal pH probe

testing: A comparative analysis. Gastroenterology, vol. 80, pp 957-961, 1981.

EWER, A.K.; JAMES, M.E. & TOBIN, J.M. Prone and left lateral positioning

reduce gastro-oesophageal reflux in preterm infants. Archieves Disease of

Child Fetal Neonatal Ed, vol. 81, pp F201-F205, 1999.

FERLAUTO, J.J.; WALKER, M.W.; MARTIN, M.S. Clinically significant

gastroesophageal reflux in the at risk premature neonate: relation to cognitive

scores, days in the NICU, and total hospital charges. Journal Perinatology;

vol. 18, pp 455-459, 1998.

FONKALSRUD, E.W. & AMENT, M.E. Gastroesophageal reflux in childhood.

Current Problem in Surgery, vol. XXXIII, pp 10-70, 1996.

FRANCO, P.; GROSWASSER, J.; SOTTIAUX, M.; BROADFIELD, E.; KAHN, A.

Decrease cardiac responses to auditory stimulation during prone sleep.

Pediatrics, vol. 97, pp 174-178, 1996.

GOLD, B.D. Review article: epidemiology and management of gastro-oesophageal

reflux in children. Aliment Pharmacology Therapy, vol. 19, S1, pp 22-27,

2004.

GOUNARIS, A.; KOKORI, P.; VARCHALAMA, L.; KONSTANDINIDI, K.;

SKOUROLIAKOU, M.; ALEXIOU, N. & COSTALOS, C. Theophylline and

gastric emptying in very low birthweight neonates: a randomised controlled

trial. Archieves Disease Childhood Fetal and Neonatal Ed., vol. 89, p 283,

2004.

GRAFF, M. A.; KASHIAN, F.; CARTER, M.; ROVELL, K. & RAMOS, G. Nap

studies underestimate the incidence of gastroesophageal reflux. Pediatric

Pulmonology, vol. 18, pp 258-260, 1994.

GRANT, L.; COCHRAN, D. Can pH monitoring reliably detect gastroesophageal

reflux in preterm infants? Archieves Disease of Child Fetal Neonatal Ed., vol.

85, pp F155-F157, 2001.

GUPTA, M. & BRANS, Y.W. Gastric retention in Neonates. Pediatrics, vol. 62, pp

26-29, 1978.

HALPERN, L.M.; JOLLEY, S.G.; STERLING, C.E. & TIRRI, L.J. Continuous

gastric pH monitoring in children: The effect of gastric emptying on the

measurement of gastric acid secretion. Journal of Pediatric Surgery, vol. 27,

pp 750-753, 1992.

HAMPTON, F.J.; MACFADYEN, U.M. & SIMPSON, H. Reproducibility of 24

hour oesophageal pH studies in infants. Archieves of Disease in Childhood,

vol. 65, pp 1249-1254, 1990.

136

HEACOCK, H.J.; JEFFERY, H. E.; BAKER, J.L. & PAGE, M. Influence of breast

versus formula milk on physiological gastroesophageal reflux in healthy,

newborn infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,

vol.14, pp 41-46, 1992.

HEGAR, B.; VANDEMAELE, K.; ARANA, A. & VANDENPLAS, Y. Oesophageal

pH monitoring in infants: elimination of gastric buffering does not modify

reflux index. Journal Gastroenterology Hepatology, vol. 15, pp 902-905,

2000.

HERBST, J.J. Gastroesophageal Reflux. The Journal of Pediatrics, vol. 98, pp 859-

870, 1979.

HRABOVSKY, E.E. & MULLETT, M.A. Gastroesophageal reflux and the

premature infant. Journal of Pediatric Surgery, vol. 21, pp 583, 1986.

JANG, S.H.; LEE, J.S.; LIM, G.Y.; CHOI, B.G.; CHOI, G.H. & PARK, S.H.

Correlation of color doppler sonographic findings with pH measurements in

gastroesophageal reflux in children. Journal of Clinical Ultrasound, vol. 29,

pp 212-217, 2001.

JEFFERY, H.E. & HEACOCK, H.J. Impact of sleep and movement on gastro-

oesophageal reflux in healthy, newborn infants. Archieves of Disease in

Childhood, vol. 66, pp 1136-1139, 1991.

JEFFERY, H.E. & PAGE, M. Developmental maturation of gastro-oesophageal

reflux in preterm infants. Acta Paediatrica, vol. 84, pp 245-250, 1995.

JEFFERY, H.E.; IUS, D. & PAGE, M. The role of swallowing during active sleep in

the clearance of reflux in term and preterm infants. The Journal of Pediatrics,

vol. 137, pp 545-548, 2000.

JEFFERY, H.E.; MEGEVAND, A. & PAGE, M. Why the prone position is a risk

factor for Sudden Infant Death Syndrome? Pediatrics, vol. 104, pp 263-269,

1999.

JOHNSON, C.L. New concepts and methods in the study and treatment of

gastroesophageal reflux disease. Medical Clinics of North America, vol. 65,

pp 1195-1222, 1981.

JOHNSON, D.G. & JOLLEY, S.C. Gastroesophageal reflux in infants and children.

Surgical Clinics of North America, vol. 61, pp 1101-1114, 1981.

JOHNSON, L.F. & DeMEESTER, T.R. Development of 24-hour intraesophageal pH

monitoring composite scoring system. Journal Clinics in Gastroenterology,

vol.8, pp S52-S58, 1986.

JOHNSSON, F.; JOELSSON, B.& ISBERG P.E. Ambulatory 24 h intraesophageal

pH monitoring in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. GUT, vol.

28, pp 1145-1150, 1987.

137

JUNQUEIRA, J.C.; TORTORI, C.J.A.; TORTORI, M.M.R.L. & LIMA, A.J.

Phmetria esofágica: Qual a necessidade de 24 horas de monitorização? Anais

do XXX Congresso Brasileiro de Pediatria - Arquivos Brasileiros de

Pediatria, vol. 4, p S42, 1997.

KAHN, A.; REBUFFAT, E.; SOTTIAUX, M.; BLUM, D. & YASIK E.A. Sleep

apneas and acid esophageal reflux in control infants with an apparent life-

threatening event. Biology of theNeonate, vol. 57, pp 144-149, 1990.

KATZ, P.O. Ambulatory intragastric pH monitoring: clinical laboratory to clinical

practice. Reviews in Gastroenterologyisorders, vol. 3, p S4, 2003.

KELLY,E.J. & BROWNLEE, K.G. When is the fetus first capable of gastric acid,

intrinsic factor and gastrin secretion? Biology of theNeonate, vol. 63, pp 153-

156, 1993.

KELLY, E.J.; NEWELL, S.J.; BROWNLEE, K.G.; PRIMROSE, J.N. & DEAR,

P.R.F. Gastric acid secretion in preterm infants. Early Human Development,

vol. 35, pp 215-220, 1993.

KIMBALL, A.L. & CARLTON, D.P. Gastroesophageal reflux medications in the

treatment of apnea in premature infants. The Journal of Pediatrics. vol. 138,

pp 355-360, 2001.

MADAN, K.;AHUJA, V.; GUPTA, S.D.; BAL, C.; KAPOOR, A. & SHARMA,

M.P. Impact of 24-h esophageal pH monitoring on the diagnosis of

gastroesophageal reflux disease: defining the gold standard. Journal of

Gastroenterology & Hepatology, vol. 20, pp 30-37, 2005.

MARINO, A.J.; ASSING, E.; CARBONE, M.T.; HIATT, I.M.; HEGYI, T.&

GRAFF, M. The incidence of gastroesophageal reflux in preterm infants.

Journal of Perinatology, vol.15, pp 369-371, 1995.

MARINO, W.T. Alimentação do RN pré-termo. In: C.A.M. SEGRE, P.A.

ARMELLINI & W.T MARINO, orgs. RN. Segunda Parte: Atendimento ao

RN com problemas especiais. 3ª. edição. São Paulo: Editora Sarvier, 1991.

cap. 7., pp 51-52.

MATTIOLI, S.; PILOTTI, V.; FELICE, V.; LAZZARI, A.; ZANNOLI, R.;

BACCHI. M.L.; LORIA, P.; TRIPODI, A. & GOZZETTI, G. Ambulatory

24-hr pH monitoring of esophagus, fundus and antrum. A new technique for

simultaneous study of gastroesophageal and duodenogastric reflux. Digestive

Disease Science, vol. 35, pp 929-38, 1990.

MENON, AP; SCHEFFT, GL & THACH BT. Apnea associated with regurgitation

in infants. Journal Pediatrics,vol. 106, pp 625-629, 1985.

MEYERS, W.F.; ROBERTS, C.C.; JOHNSON, D.G. & HERBST, J.J. Value of tests

for evaluation of gastroesophageal reflux in children. Journal of Pediatric

Surgery, vol. 20, pp 515-520, 1985.

138

MEZZACAPPA, M.A.M.S. & COLLARES, E.F. Utilização da monitorização

prolongada do pH esofágico no diagnóstico da doença pelo refluxo

gastroesofágico em recém-nascidos. Jornal de Pediatria, vol.75, pp 237-243,

1999.

MEZZACAPPA, M.A.M.S.; GOULART, L.M. & BRUNELLI, M.M.C. Influência

dos decúbitos dorsal e ventral na monitorização do pH esofágico em recém-

nascidos de muito baixo peso. Arquivos de Gastroenterologia, v. 41, p 42-48,

2004.

MITCHELL, D.J.; McCLURE, B.G. & TUBMAN, T.R. Simultaneous monitoring of

gastric and oesophageal ph reveals limitations of conventional oesophageal

pH monitoring in milk fed infants. Archieves Disease of Child, vol. 84, pp

273-276, 2001.

MOHAMMED, I.; CHERKAS, L.F.; RILEY, S.A.; SPECTOR, T.D. & TRUDGILL,

N.J. Genetic influences in gastro-oesophageal reflux disease: a twin study.

GUT, vol. 52, pp 1085-1089, 2003.

MOUSA, H.; WOODLEY, F.W.; METHENEY, M. & HAYES, J. Testing the

association between gastroesophageal reflux and apnea in infants. Journal of

Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 41, pp 169-177, 2005.

NASELLO, A.G.; VANZELER, M.L.& FELICIO, L.F. A comparison of bromopride

and domperidone effects on rat conditioned avoidance and motor activity.

Pharmacology & Toxicology, vol.68 , pp 46-50, 1991.

NASPGAN. Pediatric GE reflux clinical practice guidelines. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 32, p S1-S31, 2001.

NASPGHAN. Rapporteur Team II Summary. What safety data are needed for a

medication to treat gastroesophageal reflux inmature infants? In children

younger than 1 year of age? How to design a long-term safety registry for

children? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 37, pp

S69-S71, 2003A.

NASPGHAN. Rapporteur Team III Summary. What outcome measures are needed

to assess gastroesophageal reflux disease in children? What study design is

appropriate? What new knowledge is needed? Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 37, pp S72-S75, 2003B.

NELSON, S.P.; CHEN, E.H.; SYNIAR, G.M.; CHRISTOFFEL, K.K. Prevalence of

symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. Pediatric Practice.

Research Group. Archieves Pediatric Adolescent Medicine, vol. 154, pp 150-

154, 2000.

NEWELL, S.J.; BOOTH, I.W.; MORGAN, M.E.I.; DURBIN, G.M. & McNEISHI,

A.S.. Gastroesophageal reflux in preterm infants. Archieves of Disease in

Childhood, vol. 64, pp 780-786, 1989.

139

NG, S.C.Y.; GOMEZ, J.M.; RAJADURAI, V.S.; SAW, S.M. & QUAK, S.H.

Establishing enteral feeding in preterm infants with feeding intolerance: A

randomized controlled study of low-dose erythromycin. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol.37, pp 554-558, 2003.

NG, S.C.Y. & QUAK, S.H. Gastroesophageal reflux in preterm infants: Norms for

extended distal esophageal pH monitoring. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol.27, pp 411-414, 1998.

NORTON, R.C.. Refluxo Gastroesofágico: Estudo evolutivo das condições pré e

pós-operatórias de crianças submetidas a fundoplicatura gástrica. 2000.

128pp. Tese (Doutorado em Gastroenterologia) - Faculdade de Medicina,

Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.

NOVAK, D.A. Gastroesophageal reflux in the preterm infant. Clinics in

Perinatology, vol 23, pp 305-320, 1996.

NOVISKI, N.; YEHUDA, Y.B.; SEROUR, F.; GORENSTEIN, A.&

MANDELBERG, A. Does the size of nasogastric tubes affect

gastroesophageal reflux in children? Journal of Pediatric Gastroenterology

and Nutrition, vol. 29, pp 448-451, 1999.

OMARI, T.I. Gastro-oesophageal reflux disease in infants and children: New

insights, developments and old chestnuts. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 41, pp S21-S23, 2005.

OMARI, T.I.; BARNETT, C.; SNEL, A.; DAVIDSON, G.; HASLAM, R.;

BAKEWELL, M. & DENT, J. Mechanism of gastroesophageal reflux in

premature infants with chronic lung disease. Journal of pediatric surgery, vol.

34, pp 1795-1798, 1999.

OMARI, T.I.; BARNETT, C.P.; SNEL, A.; GOLDSWORTHY, W.; HASLAM, R.;

DAVIDSON, G.P.; KIRUBAKARAN, C.; BAKEWELL, M.; FRASER, R. &

DENT, J. Mechanism of gastroesophageal reflux in healthy premature

infants. The Journal of Pediatrics, vol. 133, pp 650-654, 1998.

OMARI, T.I.; BENNINGA, M.A.; BARNETT, C.P.; HASLAM, R.R.; DAVIDSON,

G.P. & DENT, J. Characterization of esophageal body and lower esophageal

sphincter motor function in the very premature neonate. The Journal of

Pediatrics, vol.135, pp 517-521, 1999A.

OMARI, T.I.; BENNINGA, M.A.; BARNETT, C.P.; HASLAM, R.R.; DAVIDSON,

G.P. & DENT, J. Lower esophageal sphincter position in premature infants

cannot be correctly estimated with current formulas. The Journal of

Pediatrics, vol.135, pp 522-525, 1999B.

OMARI, T.I. & DAVIDSON, G.P. Multipoint measurement of intragastric pH in

healthy preterm infants. Archieves Disease Child Fetal Neonatal Ed., vol. 88,

F517-F520, 2003.

140

OMARI, T.I.; ROMMEL, N.; STAUNTON, E.; LONTIS, R.; GOODCHILD, L.;

HASLAM, R.R.; DENT, J. & DAVIDSON, G.P. Paradoxical impact of body

positioning on gastroesophageal reflux and gastric emptying in the premature

neonate. The Journal of Pediatrics, vol. 145, pp 194-200, 2004.

ORENSTEIN, S.R. Controversies in pediatric gastroesophageal reflux. Journal of

Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol.14, pp 338-348, 1992.

ORENSTEIN, S. Regurgitation & GERD. Journal of Pediatric Gastroenterology

and Nutrition, vol. 32, pp S16- S18, 2001.

ORENSTEIN, S.R.; IZADNIA, F. & KHAN, S. Gastroesophageal Reflux Disease In

Children. Gastroenterology Clinics, vol. 28, 1999.

ORENSTEIN, S.R.; SHALABY, T.; BARADA, M.; WHITCOMB, D. Genetics of

gastroesophageal reflux disease: a review. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 34, pp 506-510, 2002.

PENNA, F.J.; NORTON.C.; CARVALHO, A.S.T.; POMPEU, B.C.T.; PENNA,

G.C.; FERREIRA, M.F.; DUQUE, C.G.; COUTO, J., MAIA, J.X.; FLORES,

P. & SOARES, J.F. Comparação entre uma fórmula infantil pré-espessada e

fórmula de espessamento caseiro no tratamento do refluxo gastroesofágico.

Jornal de Pediatria, vol. 79, pp 49-54, 2003.

PETER, C.S.; SPRODOWSKI, N.; BOHNHORST, B.; SILNY, J. & POETS, C.F.

Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity: no temporal relationship.

Pediatrics, vol.109, pp 8-11, 2002A.

PETER, C.S.; WIECHERS, C.; BOHNHORST, B.; SILNY, J. & POETS, C.F.

Influence of nasogastric tubes on gastroesophageal reflux in preterm infants:

A multiple intraluminal impedance study. The Journal of Pediatrics, vol. 141,

pp 277-279, 2002B.

PETERS, J.H. & DeMEESTER, T.R. Gastroesophageal reflux. Surgical Clinics of

North America, vol. 73, pp 1119- 1144, 1993.

POETS, C.F. Gastroesophageal reflux: a critical review of its role in preterm infants.

Pediatrics, vol. 113, pp 128-132, 2004.

PRADEAUX, L., BOGGIO, V.& GOUYON, J.B. Gastro-oesophageal reflux in

mechanically ventilated preterm infants. Archieves of Disease in Childhood,

vol. 66, pp 793-796, 1991.

PRECIOSO, A.R.; PEREIRA, G.R & VAZ, F.A.C. Atividade mioelétrica gástrica

em recém-nascidos de diferentes idades gestacionais através da

eletrogastrografia. Revista do Hospital das Clínicas da USP, vol. 38, pp 1-17,

2003.

141

RAHILLY, P.M. The pneumographic and medical investigation of infants suffering

apparent life threatening events. Journal Pediatric Child Health, vol. 27, pp

349-353, 1991.

RASQUIN-WEBER, A.; HYMAN, P.E.; CUCCHIARA, S.; FLEISHER, D.R.;

HYAMS, J.S. & MILLA, P.J. Childhood functional gastrointestinal disorders.

GUT, vol. 45, pp S60-S68, 1999.

RUDOLPH, C.D. Are proton pump inhibitors indicated for the treatment of

gastroesophageal reflux in infants and children? Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol.37, pp S60-S64, 2003.

RUDOLPH, C.; MAZUR, L.J. & LIPTAK, G.S. Evaluation and treatment of

gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of North

American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol.32, p S31, 2001.

SCHINDLBECK, N.E.; HEINRICH, C.; KÖNIG, A.; DENDORFER, A.; PACE,

F.& MÜLLER-LISSNER, S.A. Optimal thresholds, sensitivity, and

specificity of long-term ph-metry for the detection of gastroesophageal reflux

disease. Gastroenterology, vol. 93, pp 85-90, 1987.

SCHINDLBECK, N.E.; IPPISCH, H.; KLAUSER, A.G.; & MÜLLER-LISSNER,

S.A. Which pH threshold is best in esophageal pH monitoring? The American

Journal of Gastroenterology, vol.86, pp 1138-1141, 1991.

SIEVERS, E. & JURGEN, S. Antireflux or antiregurgitation milk products. Journal

of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 36, letter p 418, 2003.

SINDEL, B.D.; MAISELS, J. & BALLANTINE, T.V.N. Gastroesophageal reflux to

the proximal esophagus in infants with bronchopulmonary dysplasia.

American Journal Diseases of Childhood, vol.143, pp 1103-1106, 1989.

SNEL, A.; BARNETT, C.P.; CRESP, T.L.; HASLAM, R.R.; DAVIDSON, G.P.;

MALBERT, C.H.; DENT, J. & OMARI, T.I. Behavior and gastroesophageal

reflux in the premature neonate. Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition, vol. 30, pp 18-21, 2000.

SONDHEIMER, J.M. Continuous monitoring of distal esophageal pH: A diagnostic

test for gastroesophageal reflux in infants. The Journal of Pediatrics, vol. 96,

pp 804-807, 1980.

SONDHEIMER, J.M. & HAASE, G.M. Simultaneous ph recordings from multiple

esophageal sites in children with and without distal gastroesophageal reflux.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol.7, pp 46-51, 1988.

SPITZER, A.; BOYLE, J.; TUCHMAN, D. & FOX W. Awake apnea associated with

gastroesophageal reflux: a specific clinical syndrome. The Journal of

Pediatrics, vol. 104, pp 200-205, 1984.

142

STAIANO, A. & CLOUSE, R. Value of subject height in predicting lower

esophageal sphincter location. American Journal Disease of Child , vol. 145,

pp 1424-1427, 1991.

STAIANO, A.; BOCCIA, G.; QUAGLIETTA, L & MIELE, E. Upper functional

gastrointestinal disorders in a pediatric population. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 39, pp S756- S757, 2004.

STOLL, B.J. & KLIEGMAN, R.M. The High-Risk infant. In: Richard E. Behrman,

Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics. 16

Ed.

Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000. Chapter 93, pp 474 – 486.

STRÖBEL, C.T.; BYRNE,W.J.; AMENT, M.E. & EULER, A.R. Correlation of

oesophageal lenghts in children with height: application to the Tuttle test

without prior oesophageal manometry. The Journal of Pediatrics, vol. 94, pp

81- 84, 1979.

SUNDARAM, V. & AXELROD, F.B. Gastroesophageal reflux in Familial

Dysautonomia: Correlation with crisis frequency and sensory dysfunction.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 40, pp 429-433,

2005.

SUTPHEN, J.L. & DILLARD, V.L. Effects of maturation and gastric acidity on

gastroesophageal reflux in infants. American Journal Diseases of Childhood,

vol. 140, pp 1062- 1064, 1986.

THACH, B.T. Sudden Infant Death Syndrome: Can gastroesophageal reflux cause

Sudden Infant Death? The American Journal of Medicine. vol.108 (4A), pp

S144-S148, 2000.

TONINI, M.; CIPOLLINA, L.; POLUZZI, E.; CREMA, F.; CORAZZA & DE

PONTI, F. Review article: Clinical implications of enteric and central D2

receptor blockade by antidopaminergic gastrointestinal prokinetics.

Alimentary Pharmacology & Therapeutics vol. 19, pp 379-390, 2004.

TORTORI, M.M.R.L.. “Avaliação do refluxo gastroesofágico em recém-nascidos

prematuros através da monitorização contínua do pH esofágico por 24

horas”. 1998. 161 pp. Tese (Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher) –

Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ, Rio de

Janeiro.

TORTORI, M.M.R.L.; LOPES, J.M.A. & TORTORI, C.J.A. 24 hour-esophageal pH

monitoring in preterm infant before and after 34 weeks postmenstrual age.

Journal Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 31, p 247, 2000.

TOVAR, J.A.; WANG, W. & EIZAGUIRRE, I. Simultaneous gastroesophageal pH

monitoring and the diagnosis of alkaline reflux. Journal of Pediatric Surgery,

vol. 28, pp 1386-1392, 1993.

143

VANDENPLAS, Y. Oesophageal pH monitoring for Gastro-oesophageal Reflux in

Infants and Children. 1a.Edição. Chichester - England : John Wiley & Sons

Ltd, 1992. 253 pp.

______________ . Reflux esophagitis in infants and children: A report from the

working group on gastro-oesophageal reflux disease of the European Society

of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 18, pp 413-422, 1994.

______________ . How gold is the “gold standard”. Italian Journal

Gastroenterology. vol. 29, pp 302-304, 1997.

______________ . Gastroesophageal Reflux: Medical treatment. Journal of

Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 41, S., pp S41-S42, 2005.

VANDENPLAS, Y; GOYVAERTS, H. & HELVEN, R. Gastroesophageal reflux, as

measured by 24-hour pH monitoring in 509 healthy infants screened for risk

of sudden infant death syndrome. Pediatrics, vol. 88, pp 834-840, 1991.

VANDENPLAS, Y. & HAUSER, B. Gastro-oesophageal reflux, sleep pattern,

apparent life threatening event and sudden infant death. The point of view of

a gastro-enterologist. European Journal Pediatrics, vol. 159, pp 726-729,

2000.

VANDENPLAS, Y. & HASSAL, E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and

gastroesophageal reflux disease. Journal Pediatric Gastroenterology and

Nutrition, vol. 35, pp 119-36, 2002.

VANDENPLAS, Y.; LEPOUDRE, R. & HELVEN, R. Dependability of esophageal

pH-monitoring data in infants on cutoff limits: the oscillatory index. Journal

of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 11, pp 304-309, 1990.

VANDENPLAS, Y. & SACRÉ-SMITS, L. Continuous 24-hour esophageal pH

monitoring in 285 asymptomatic infants 0-15 months old. Journal of

Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 6, pp 220-224, 1987.

VEEREMAN-WAUTERS, G.; BOCHNER, A. & VAN CAILLIE-BERTRAND, M.,

1991. Gastroesophageal reflux in infants with a history of near-miss sudden

infant death. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 12, pp

319-323, 1991.

WATANABE, Y. & CATTO-SMITH, A.G. The clinical significance of a prolonged

stable pH around 4,0 in 24 hour monitoring. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, vol. 19, pp 50-57, 1994.

WATANABE, Y.; TODANI, T. & TOKI, A., 1992. Analysis of pH dynamics in the

distal esophagus utilizing ph histogramas and acid clearance values. Pediatric

Surgery, vol 7, pp 345-350, 1992.

144

WENZL, T.G. Investigating esophageal reflux with the intraluminal impedance

technique. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 34, pp

261-268, 2002.

WENZL, T.G.; MORODER, C.; TRACHTERNA, M.; THOMSON, M.; SILNY, J.;

HEIMANN, G. & SKOPNIK, H. esophageal pH monitoring and impedance

measurement: a comparison of two diagnostic test for gastroesophageal

reflux. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, vol. 34, pp 519-

523, 2002.

WENZL, TG; SCHENKE, S; PESCHGENS, T; SILNY, J; HEIMANN, G;

SKOPNIK, H. Association of apnea and nonacid gastroesophageal reflux in

infants: Investigations with the intraluminal impedance technique.

Pediatr

Pulmonol

, vol.31, pp 144-149, 2001.

WENZL, T.G.; SCHNEIDER, S.; SCHEELE, F.; SILNY, J.; HEIMANN, G.;

SKOPNIK, H.; SKOPNIK, H., 2003. Effects of thickened feeding on

gastroesophageal reflux in infants: a placebo-controlled crossover study using

intraluminal impedance. Pediatrics, vol. 111, ed., pp 355-359, 2003.

WHESTINE,L.J.; HULSEY, T.C.; ANNIBALE, D.J. & PITTARD, W.B.

Supplemental oxygen and gastric pH in unfed preterm infants. Southern

Medical Journal, vol. 88, pp 458-461, 1995.

WIENER, G.J.; MORGAN, T.M.; COPPER, J.B.; WU, W.C.; CASTELL, D.O. &

SINCLAIR, J.W. Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring -

reproducibility and variability of pH parameters. Digestive Diseases and

Sciences, vol. 33, pp 1127-1133, 1988.

WILLMOTT, A. & MURPHY, M.S. Gastro-oesophageal reflux. Current Pediatrics

vol. 14, pp 586-592, 2004.

ZENTILIN, P.; DULBECCO, P.; BILARDI, C.; GAMBARO, C.; LIRITANO, E.;

BIAGINI, R.; MELA, G.S.; TESSIERI, L.; MELE, M.R.; MANSI, C.;

PANDOLFO, N.; VIGNERI, S. & SAVARINO, V. Circadian pattern of

intragastric acidity in patients with non-erosive reflux disease (NERD).

Alimentary Pharmacology & Therapeutics, vol.17, pp 353-359., 2003.

145

10. Anexos

146

Anexo 1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG

147

Anexo 2. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do HUGG/ UNIRIO

148

Anexo 3. Consentimento Esclarecido

MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO pH ESOFÁGICO

Senhores Pais

Seu(a) filho(a) será submetido(a) a um exame para avaliar se ele tem Refluxo

Gastroesofágico (RGE). O caminho normal do alimento, após passar pela boca, é descer por

um “tubo” que se denomina esôfago, para depois chegar ao estômago. No RGE, após a

criança ser alimentada, o alimento pode retornar do estômago para o esôfago, na “contra-

mão”. Em função disso seu bebê pode apresentar, após as alimentações, golfadas, palidez,

cianose, alterações nos batimentos cardíacos ou na respiração, enfim, problemas que

dificultam a alimentação.

O bebê ficará com uma espécie de “sonda” em uma das narinas, por 24 horas e um

sensor preso por esparadrapo na barriga. Esses fios estarão ligados a um pequeno aparelho

que ficará próximo do leito do bebê nas 24 horas. Utilizamos pomada anestésica na narina

antes de passar esta “sonda”. O bebê poderá ou não espirrar ou ter um leve incômodo

passageiro. Qualquer problema poderá ser solucionado pela equipe médica ou de

enfermagem. Antes de iniciarmos o exame, a confirmação da posição desta “sonda” será

feita através de RX do tórax. Durante o exame ele poderá ser alimentado normalmente. Todo

problema nesse período será registrado em folha própria. Após 24 horas, o equipamento é

retirado e daremos o resultado por escrito. Caso seu bebê tenha alguma alteração no exame

orientaremos ao tratamento junto com a equipe médica.

Este exame faz parte de estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e o da Escola de Medicina

e Cirurgia da UNIRIO e o consentimento do responsável, por escrito, é norma em estudos

como esses. Caso não concordem com o exame, ele não será realizado.

Após ter sido informado (a) e esclarecido (a) sobre o exame “Monitorização

contínua do pH esofágico por 24 horas”, através do médico responsável

(1)

, concedo que o

mesmo seja realizado em meu filho (a), internado (a) neste Hospital.

Nome da criança: ___________________________________________________________

Hospital: HUGG ( ) HMON ( ) Setor: Berçário intermediário ( ) UTI ( )

Rio de Janeiro, ____/___/200__

____________________________________________________________________

Assinatura do Responsável (1) Profa. Maria Marta Tortori – Tel. de contato: 25695975 –

ramal 364

149

Anexo 4.Banco de Dados

4.1) Dados referentes ao nascimento e dia do exame

4.2) Dados referentes à monitorização gástrica

4.3) Dados referentes à monitorização esofágica

4.4) Parâmetros analisados dos diários dos exames

4.5) Dados do tempo pós-prandial

4.6) Dados dos Grupos A (IG inferior a 37 sem) e B (IG igual ou superior a

37sem)

150

Anexo 4.1: Dados referentes ao nascimento e dia do exame

REG Identificação Sexo Parto PN(g) CN(cm) IG (s,d) IG x PN APGAR IC (d) IG c (s,d) Peso(g) Comp(cm)

1 RN de B. M N 1400 40 31,2 AIG 4/6 46 38 2250 45

2 J.P.S.S. M C 1200 40 29 AIG 6/8 32 33,2 1400 42

3 J.G.S.S. M C 1060 39 29 AIG 5/8 66 37,6 2600 44

4 RN de D.A. M N 1530 40 33,6 AIG 9/10 32 38,5 2015 43

5 RN de E.H.B. M C 1375 36 31,1 AIG 9/9 38 31,2 1815 42

10 L.A.S. F C 990 35 30,3 AIG 6/7 30 37,5 1210 38

11 V.A.S. F N 930 35 30 PIG 4/8 15 32 950 35

12 G.F.S. F N 890 35 29 AIG 3/7 56 37 1190 37

14 RN de M.S.C.A. M C 1490 40 31,5 AIG 5/8 50 37 2450 42

15 RN de A.L.S.S. M N 930 37 30 PIG 4/8 27 33,6 1010 40

16 RN de R.C.M. M N 1945 48 33 AIG 4/7 35 38 2160 43

17 RN de D.C.L. F N 1005 38 28 AIG 7/8 77 8d/ 41,1 2725 47

18 RN de M.F. M C 1300 37 31 AIG 7/8 32 35,4 1560 42

19 M.E.T.S. F N 1115 41 30 AIG 5/8 86 42,2 3000 49

20 RN de M.F.S. F N 810 32 32 PIG 8/9 28 35,6 890 35

21 RN de A.A.V M N 1150 36 30 AIG 8/8 49 37,5 1640 42

22 RN de F.D. M N 835 35 26 AIG 7/8 24 29,3 950 39

23 RN de L.C. F C 1875 44 34,4 AIG 7/8 29 38,4 2495 48

24 M.E.F.F. F N 1050 37 33 PIG 8/9 63 42 2340 46

25 RN de C.N.S. F N 3360 49 37 AIG 6/8 23 40,1 3410 49,5

26 RN de D.M.S.S. M N 1680 42 33 AIG 7/8 10 34,3 1720 42

27 RN de P.P.S. M C 1520 38 32 AIG 9/9 35 37 2230 43

28 RN de K.P. F N 650 38 27,2 AIG 6/9 72 37,3 2335 45

29 RN de L.S.A. F N 1070 34 32 PIG 7/8 31 36,4 1415 38

30 RN de L.S.J. M C 1085 35 33,1 PIG 6/8 24 36,4 1365 41

31 M.A.C.M.L. F N 2880 50 36 AIG 9/10 45 42,3 2985 54

32 RN de L.N.M. M N 920 38 29,4 AIG 6/8 14 31,4 960 38

33 RN de F.V.S.M. F N 1095 39 30 AIG 5/7 61 38,4 1280 40

34 RN de G.S.T. M N 690 38 26 AIG 4/7 55 34 1075 37,5

36 RN de V.R.B. F N 2805 47 38,6 AIG 9/10 14 40,6 2900 48

37 RN de W.G. M C 985 36 32 PIG 8/9 19 34,5 1100 37

151

Anexo 4.2: Dados referentes à monitorização gástrica

CANAL 1 - GÁSTRICO

Reg Identificação Grupo

TpH<4 T%pH<4 pHmáx pHmín média pH mediana pH

1 RN de B. 1 463 32,2 7,1 0,3 4,3 4,6

2 J.P.S.S. 1 894 62,1 6,51 0,6 3,5 3,2

3 J.G.S.S. 2 749 52 7,8 0,2 3,6 3,7

4 RN de D.A. 2 636 44,1 9 2,8 5,1 4,6

5 RN de E.H.B. 2 499 34,7 9,3 2,6 5,6 5,3

10 L.A.S. 1 1080 75 7,3 0,4 2,9 2,3

11 V.A.S. 1 926 64,3 6,8 0,3 3 3,2

12 G.F.S. 2 147 10,2 7,9 1,2 5,2 5,2

14 RN de M.S.C.A. 1 947 65,8 5,7 1 3,2 3,7

15 RN de A.L.S.S. 2 429 30,4 8,1 0,2 4,8 5,1

16 RN de R.C.M. 2 590 40,9 8,1 0,86 4,3 4,5

17 RN de D.C.L. 2 1124 91,7 7,6 1,1 2,1 1,6

18 RN de M.F. 2 772 53,7 6,69 0,78 3,7 3,7

19 M.E.T.S. 2 991 68,8 7,1 0,1 2,9 2,3

20 RN de M.F.S. 2 159 32 7,4 0,5 5,1 5,3

21 RN de A.A.V 2 647 45 8,1 1,1 4,3 4,3

22 RN de F.D. 2 1298 90,2 7,6 0,1 2,1 1,8

23 RN de L.C. 2 305 21,2 9,5 1,92 5,9 6,3

24 M.E.F.F. 2 854 59,3 7,2 0,4 3,3 3,1

25 RN de C.N.S. 2 257 17,9 8,1 0,3 5,5 6

26 RN de D.M.S.S. 2 106 37,3 8,1 0,9 6,3 6,7

27 RN de P.P.S. 1 769 55 7,7 0,5 3,9 3,9

28 RN de K.P. 2 248 17,2 6,9 0,5 5,2 5,6

29 RN de L.S.A. 2 716 49,8 6,9 0,1 3,8 4

30 RN de L.S.J. 2 624 43,3 8,2 1 4,3 4,2

31 M.A.C.M.L. 2 653 45,3 7,2 0,2 3,9 4,4

32 RN de L.N.M. 1 835 58 6,8 1,3 3,4 3,6

33 RN de F.V.S.M. 2 326 22,6 8,2 0,7 5,3 5,5

34 RN de G.S.T. 1 660 45,9 6,5 4,9 3,8 4,2

36 RN de V.R.B. 2 758 52,6 7,8 4 3,5 3,9

37 RN de W.G. 2 753 52,3 6,3 0,3 4,1 4

152

Anexo 4.3: Dados referentes à monitorização esofágica

CANAL 2 - ESOFÁGICO

Reg.

No. RGE RGE > 5' Epilongo T pH <4 T%pH<4 IR Clearance pH máx pH mín média pH mediana pH

509 9 10 290 20,3 26,6 0,5 7,2 1,5 4,7 4,7

305 5 41 182 12,7 14,5 0,5 7,4 1 4,9 4,9

3 177 2 7 80 5,5 7,8 0,4 7,6 2 5,4 5,5

4 145 6 9 97 6,7 6 0,2 6,9 2,7 5,2 5,3

5 122 9 10 91 6,3 5 0 6,6 3,1 5,6 5,7

10*

193 14 125 369 25,8 14,8 1,5 6 1,9 4,2 4,2

11*

291 9 104 391 27,2 16,6 1 7,2 0,5 4,6 4,8

12 196 0 3 67 4,7 8,6 0,3 7,8 1,4 5,4 5,4

14*

329 12 9 253 17,6 13,7 0,4 5,5 0,2 4,3 4,4

15 150 4 27 119 8,4 7 0,7 7,8 1,1 5,6 5,8

16 195 10 15 143 9,9 9 0,7 7,9 0,3 5,5 5,7

17 16 1 6 10 0,7 0,8 0,5 8,3 1,9 6,3 6,3

18 101 0 2 25 1,7 4,3 0,2 6,21 2 5,5 5,5

19 193 1 6 83 5,7 8,5 0,4 7,1 0,8 5,2 5,4

20 137 5 8 100 6,9 5,7 0,4 7,3 2,4 5,6 5,3

21 98 2 5 56 3,9 4,3 0,5 7,9 2,3 5,9 6

22 258 2 14 95 6,6 11,5 0,3 7,7 1,6 5,5 5,5

23 118 6 9 90 6,3 4,9 0,3 7,3 1,5 4,8 5,1

24 86 2 33 91 6,3 3,8 1 7,5 2,1 5,5 5,7

25 119 1 7 36 2,5 5,1 0,3 7,8 0,9 5,3 5,4

26 121 5 8 99 6,9 4,9 0,6 6,8 2,7 5,4 5,4

27*

93 7 30 149 10,7 4,5 1,4 7 0,4 5,1 5,2

28 132 2 9 44 3,1 5,7 0,3 6,2 1 4,8 4,9

29 218 4 8 106 7,3 9,8 0,4 7,9 1,5 5,6 5,6

30 220 1 7 90 6,3 9,8 0,4 8,7 1,8 5,9 5,9

31 132 2 18 62 4,3 5,7 0,4 7,5 1,8 5,7 5,8

32*

415 14 22 277 19,3 21,4 0,5 9,2 1,7 4,7 4,9

33 110 10 9 80 5,6 4,6 0,3 7,6 3,1 5,6 5,7

34*

447 15 28 296 20,6 23,4 0,5 9,9 1,1 4,6 4,6

36 76 2 16 53 3,7 3,3 0,7 6,6 0,6 5,1 5,2

37 190 4 34 143 9,9 8,8 0,7 7,1 0,5 5,4 5,4

(*) GRUPO 1; Epilongo: episódio mais longo (min.) ; T pH < 4: tempo com pH < 4 (min.)

153

Anexo 4.4: Parâmetros analisados nos períodos registrados nos diários dos exames

Períodos e parâmetros analisados nos diários dos exames

REG

T% pH G < 4 T% pH E < 4 média pH G med pH G média pH E med pH E n

epis RGE

81,3 3,3 3,6 3,6 4,6 4,6 3

0 18,7 4,8 4,9 4,3 4,2 15

70 26 2,4 2,4 3 3,2 4

42 15 2,6 2,5 2,6 3 6

70,3 14,4 2,8 2,8 2,7 2,8 1

100 82,7 1,5 1,5 3,4 3,6 9

56 19,6 1 1,1 3,9 4 5

0 0 7,3 7,3 8,2 8,2 0

0 0 5,8 5,8 6 6 0

0 0 7 7,3 8,1 8,2 0

0 0 6,7 6,7 7,3 7,3 0

74,7 16 3,8 3,8 5 4,3 7

68 4 3,9 3,8 5,9 6,4 4

100 0,7 1,4 1,4 4,4 4,4 1

100 100 3,1 3,1 3,5 3,5 1

23,3 0 4,2 4,5 4,4 4,4 0

100 3,3 1,2 1,1 4,2 4,2 1

67,3 40 2,8 1,5 4,4 4,1 3

96 64,7 1,2 1,1 3,9 3,7 2

100 0 1,5 1,9 4,8 4,8 0

100 44,7 0,7 0,7 4,1 4,2 8

100 86 1,5 1,6 3,5 3,6 11

0 0 5,9 6,1 6,2 6,3 0

0 0 5,8 5,8 5,2 5,1 0

0 14 5 5 4,6 4,7 2

10 7,3 5,3 5,6 4,8 4,7 3

79 29 2,5 2,5 4 4 15

75 25 2,3 2,4 3,6 3,5 5

36 12,6 2,5 2,4 4 4 7

85 45 2,6 2,5 3,5 3,6 6

100 60 0,9 0,9 3,8 3,7 7

19,3 19,3 5,9 6,9 5,4 5,9 3

99,3 100 3,7 3,7 3,1 3,1 1

20,7 18,7 5,7 6,4 5 5,2 3

16 não apresentou alteração clínica nas 24 horas

91,6 0,7 2,1 1,6 6,3 6,3 16

100 10 0,6 0,8 5,4 5,9 9

86 8,5 1,3 1 5 5 2

100 19,3 0,9 0,9 4,4 4,6 11

10 0 4,9 5,2 5,1 5,1 0

100 14,7 1,1 1,1 5,2 5,6 8

0 8 6,3 6,3 5,1 5,2 1

0 15,3 6,1 6,2 4,8 4,8 3

42 1,3 4,1 4,2 5,1 5,1 2

21,3 12,7 4,4 4,4 4,4 4,4 8

20 14 4,3 4,4 4,3 4,4 10

0 0 5,6 5,7 5,4 5,4 0

54 0 3,8 4 5,2 5,4 0

154

Períodos e parâmetros analisados nos diários dos exames

REG

T% pH G < 4 T% pH E < 4 média pH G med pH G média pH E med pH E n

epis RGE

21,3 0 4,4 4,4 5,3 5,3 0

1,3 0 5,1 5 5,5 5,5 0

0 0 5,3 5,3 6 6 0

0,7 0 5,5 5,6 6 6 0

0 0 6,2 6,2 6,2 6,3 0

18 1,3 5,5 5,4 5 5 0

22 4,6 4 4 4,3 4,4 0

9 2 4,5 4,6 4,8 4,8 0

25 6 4,3 4,3 4,6 4,6 0

15 3,5 4,5 4,4 5,2 5,1 0

19 3,8 3,6 3,6 4,9 4,8 0

22 0 4,5 4,4 5,5 5,5 0

32 2 4,8 4,9 4,3 4,3 0

38 12,8 2,5 2,4 3,9 4 6

52 13,7 3,2 3,2 4,1 4,1 8

100 0 2,6 2,7 5,4 5,3 0

100 0 1,1 1,1 6 5,9 0

0 0 5,7 5,6 6,3 6,3 0

0 0 7,5 7,3 7,1 7,3 0

0 0 7,9 7,9 7,2 7,3 0

0 0 8,7 8,7 7,4 7,4 0

6 0 4,8 4,9 5,7 5,7 0

56 0 3,6 3,2 6,1 6,1 0

6 0 5,6 5,8 6,2 6,2 0

44 0 3,5 4,6 6,5 6,5 0

29,3 0 4,5 4,8 6,3 6,3 0

100 0 2,8 3 6 6 0

18,7 0 4,9 5,7 5,6 5,6 0

9,3 0 5,6 5,9 6,1 6 0

0 17,3 6,1 6,2 4,7 4,6 6

0 18,7 6,1 6,1 4,5 4,5 8

32,7 0 4,1 4,8 5,8 5,8 0

0 0 7,8 7,9 5,8 5,8 0

0 0 7,8 7,8 5,8 5,8 0

0 0 7 7 5,4 5,3 0

0 0 7,4 7,4 5,6 5,6 0

0 0 7,5 7,5 5,7 5,8 0

4 0 5,8 6 5,5 5,4 0

24,7 0 4,5 4,2 5 5 0

84 56,7 3,3 3,2 3,9 3,9 4

100 52,7 2,7 2,7 3,8 3,8 6

100 49,3 2,1 2,2 4,2 4,1 8

1,3 0,7 4,8 4,9 5,1 5,1 1

0 1,3 5,6 5,1 4,7 4,7 2

0 2 6,1 6,2 4,9 5 3

0,7 0 5,8 5,9 4,7 4,7 0

100 1,3 2,7 2,7 4,8 4,7 2

0 0 5,4 5,4 5,1 5,2 0

0,7 0,7 4,9 4,9 4,8 4,8 1

0 0 6,6 6,6 5 5 0

155

Períodos e parâmetros analisados nos diários dos exames

REG

T% pH G < 4 T% pH E < 4 média pH G med pH G média pH E med pH E n

epis RGE

29 0 0 4,9 4,8 5,2 5,3 0

0 0 4,8 4,8 5,4 5,4 0

30 80,7 43,3 3 2,5 4,5 4,6 3

0 0 6,3 6,4 6 6 0

100 84 2,1 2,2 3,6 3,6 1

0 0 6,8 6,9 5,7 5,6 0

57,3 3,3 4 4 5,5 5,6 1

20,7 0,7 4,9 4,9 5,9 5,9 1

38 0 4,2 4,2 6 6 0

0 0 4,8 4,9 6,6 6,6 0

0 0 7 7,1 6,3 6,4 0

68 26 5 5 4 4,2 4

56 37 5,1 5,2 2,8 2,8 5

100 0 2 1,9 4,9 4,9 0

70 0 3,9 4 5,1 4,9 0

0 0 5,7 5,7 5,4 5,5 0

37 100 18,3 2,3 2,3 4,2 4,3 9

G: gástrico; E: esofágico; med: mediana; epis: episódios

156

Anexo 4.5: Dados do tempo pós-prandial

Tem

ós-

randial

(

min.

)

Reg Identificação

maio

meno

médio 2/2 3/3 horas

RN de B. 120 40

75,75

J.P.S.S. 120 50

77,75

3 J.G.S.S. 120 60 90 X

4 RN de D.A. 180 60 124,38 X

5 RN de E.H.B. 85 50 69,38 X

L.A.S. 70 30

52,50

V.A.S. 120 60

79,50

12 G.F.S. 180 65 118,13 X

RN de M.S.C.A. 95 55

78,13

15 RN de A.L.S.S. 160 75 110,42 X

16 RN de R.C.M. 160 70 101,25 X

17 RN de D.C.L. 180 60 117,50 X

18 RN de M.F. 160 40 66,25 X

19 M.E.T.S. 165 85 110,63 X

20 RN de M.F.S. 180 40 89,38 X

21 RN de A.A.V 120 80 99,38 X

22 RN de F.D. 120 28 53,58 X

23 RN de L.C. 130 35 86,25 X

24 M.E.F.F. 95 60 72,25 X

25 RN de C.N.S. 180 30 90,63 X

26 RN de D.M.S.S. 120 60 96,25 X

RN de P.P.S. 120 20

66,25

28 RN de K.P. 135 90 110,00 X

29 RN de L.S.A. 100 25 60,83 X

30 RN de L.S.J. 180 20 79,58 X

31 M.A.C.M.L. 130 35 101,11 X

RN de L.N.M. 120 65

84,17

33 RN de F.V.S.M. 100 60 81,67 X

RN de G.S.T. 135 30

70,00

36 RN de V.R.B. 120 60 90,56 X

37 RN de W.G. 100 10 62,42 X

min.: minutos; GRUPO 1 em negrito

157

Anexo 4.6: Dados dos Grupos A (IGc < 37 sem) e B (IGc ≥ 37)

GRUPOS Reg. IG (s,d)

T % pH G

T% pH E

< 4

No.

RGE

IG c PN(g) CN(cm) sexo Peso (g) Comp (cm)

Pós

prandial

G 1/ G2 Interv./vi

2 29 62,1 12,7 305 33,2 1300 37 M 1400 42 77,75 G2 2 GS

5 31,1 34,7 6,3 122 31,2 1375 36 M 1815 42 69,38 G2 3 GS

11 30 64,3 27,2 291 32 930 37 M 950 35 79,5 G1 2 GS

15 30 30,4 8,4 150 33,6 810 32 F 1010 40 110,42 G1 2 GS

18 31 53,7 1,7 101 35,4 1085 35 M 1560 42 66,25 G1 2 GS

20 32 32 6,9 137 35,6 920 38 M 890 35 89,38 G2 2 GS

22 26 90,2 6,6 258 29,3 1200 40 M 950 39 53,58 G1 2 GS

26 33 37,3 6,9 121 34,3 1680 42 M 1720 42 96,25 G2 3 GS

29 32 49,8 7,3 218 36,4 690 38 M 1415 38 60,83 G2 2 GS

30 33,1 43,3 6,3 220 36,4 985 36 M 1365 41 79,58 G2 2 GS

32 29,4 58 19,3 415 31,4 930 35 F 960 38 84,17 G2 2 GS

34 26 45,9 20,6 447 34 835 35 M 1075 37,5 70 G2 2 GS

GRUPO A

13 PRÉ-TERMOS

37 32 52,3 9,9 190 34,5 1070 34 F 1100 37 62,42 G2 2 GS

1 31,2 32,2 20,3 509 38 1005 38 M 2250 45 75,75 G2 2 GS

3 29 52 5,5 177 37,6 1945 48 M 2600 44 90 G2

3 GS +

Copo

4 33,6 44,1 6,7 145 38,5 1050 37 F 2015 43 124,38 G1

3 GS +

Copo

10 30,3 75 25,8 193 37,5 890 35 F 1210 38 52,5 G2 3 GS

12 29 10,2 4,7 196 37 1400 40 M 1190 37 118,13 G1 2 GS

14 31,5 65,8 17,6 329 37 1060 39 M 2450 42 78,13 G2 2 GS

16 33 40,9 9,9 195 38 1115 41 F 2160 43 101,25 G2 3 GS

17 28 91,7 0,7 16 41,1 650 38 F 2725 47 117,5 G1 3 GS

19 30 68,8 5,7 193 42,2 1095 39 F 3000 49 110,63 G2 3 GS

21 30 45 3,9 98 37,5 1490 40 M 1640 42 99,38 G2

3 GS +

Copo

23 34,4 21,2 6,3 118 38,4 1150 36 M 2495 48 86,25 G2 2 GS

24 33 59,3 6,3 86 42 2880 50 F 2340 46 72,25 G2 3 Copo

25 37 17,9 2,5 119 40,1 3360 49 F 3410 49,5 90,63 G2 3 Copo

27 32 55 10,7 93 37 1530 40 M 2230 43 66,25 G2

SM/Copo

28 27,2 17,2 3,1 132 37,3 990 35 F 2335 45 110 G2

3 GS +

Copo

31 36 45,3 4,3 132 42,3 2805 47 F 2985 54 101,11 G2

3 GS +

Copo

33 30 22,6 5,6 110 38,4 1875 44 F 1280 40 81,67 G2 3 Copo

GRUPO B

18 A TERMO

36 38,6 52,6 3,7 76 40,6 1520 38 M 2900 48 90,56 G2

SM/Copo

Tempo pós-prand.: tempo pós prandial

158

Anexo 5: Diário do Exame

Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO

pHmetria Esofágica de Recém-nascidos

“DIÁRIO DE EXAME”

Identificação: _______________________________________________________Masc ( ) Fem ( )

Registro: _______ Nascimento: ____/____/_____ Parto: N ( ) C ( ) PN: _______ CN: __________

Apgar: ____/____/_____ I.Gest./ Método: _______/_________; PN x IG: (PIG) (AIG) (GIG);

IC.: _____________ IG c.: _______________ Peso/Comp atual: ________/______

Alimentação: Tipo/Vol/Via ________________________________ QH/ Qcal.: ________/________

Problemas: PMT ( ) DMH ( ) BDP ( ) SEPSE ( ) ICT ( ) Outros: ____________________________

Indicação: Apnéia ( ) Dessaturação às alim ( ) regurgitação ( ) aspiração ( ) Outras ______________

Data do Exame: ________ Início: ___:___ Posição eletrodo E/G: _____/_____ pH gástrico: ________

ALIMENTAÇÃO PROBLEMAS

Horário exato de início e término das alimentações, assim

como decúbito no leito. Discriminar, quando RN em mais de

uma via de alimentação, se SM/Chuca/Copo/ SOG.

Horário, respectivos problemas

apresentados (apnéia; dessaturação;

regurgitação; vômitos; etc) e decúbito.

SM/CHUCA/SOG/CO

INÍCIO TÉRMINO DECÚBITO HORÁRIO PROBLEMA DECÚBITO

Registro na Tese: ____

HUGG ( ) HMON ( )

159

Anexo 6. Registro Gráfico dos Exames

Reg. Nome do Paciente Pág.

1 RN de B. 162

2 JPSS 163

3 JGSS 164

4 RN de D.A. 165

5 RN de E. 166

10 RN de LAS 167

11 VAS 168

12 GFS 169

14 RN de MSCA 170

15 RN de ALSS 171

16 RN de RCM 172

17 RN de DCL 173

18 RN de MF 174

19 METS 175

20 RN de MFS 176

21 RN de AAV 177

22 RN de FD 178

23 RN de LC 179

24 MEFF 180

25 RN de CNS 181

26 RN de DMSS 182

27 RN de PPS 183

28 RN de KP 184

29 RN de LSS 185

30 RN de LSJ 186

31 MACML 187

32 RN de LNM 188

33 RN de FVSM 189

34 RN de GST 190

36 RN de VRB 191

37 RN de WG 192

160

Reg.1) RN de B.: masc.; IG: 31s.2d.; DMH; VM; PNM; sepse; dessaturação às

alimentações; GS. IC: 46dias. Peso: 2250g. Duas dessaturações ao exame. Grupo 1.

161

Reg.2) J.P.S.S. – gemelar 1; masc.; IG: 29 sem.; DMH; VM; PCA (Ibuprofeno);

broncodisplasia pulmonar x RGE (?); regurgitação pós alimentar e broncoaspiração

previamente; GS. IC: 32 dias; Peso: 1400g. Três regurgitações e uma dessaturação

ao exame. Grupo 1.

162

Reg.3) J.G.S.S.: gemelar 2; masc; IG: 29 sem.; DMH; VM; PNM; irmão gemelar já

apresentou broncoaspiração e tem RGE confirmado; “crises de apnéia” quando sucção

ao bico; sucção ao seio não disponível; sendo alimentado por GS – “menos apnéias”.

IC: 66 dias; Peso 2600g. Dessaturação e regurgitação ao exame. Grupo 2.

163

Reg.4) RN de D.A.: masc.; IG: 33sem 6d; sepse; Hood e CPAP nasal;. IC: 32 dias;

Peso: 2015g. Copo. Regurgitações ao exame. Grupo 2.

164

Reg.5) RN de E.H.B.: masc.; IG: 31sem 1d; corticoterapia materna; DMH; sepse; Hood

e CPAP nasal; pausas e apnéias às alimentações por GS. IC: 38 dias; peso 1815g.

Dessaturações ao exame. Grupo 2.

165

Reg.10) L.A.S.: fem.; IG: 30sem 3d; corticoterapia materna; policitemia; sepse; Hood e

CPAP nasal; pausas e apnéias às alimentações por GS. IC: 30 dias; peso: 1210g.

Dessaturações ao exame. Grupo 1.

166

Reg. 11) V.A.S.: fem.; IG: 30sem.; corticoterapia materna; PIG; DMH leve; VM 24

horas; CPAP nasal e hood; apnéia da prematuridade x RGE (?); recuperação nutricional;

dessaturações às alimentações por GS. IC: 15 dias; peso: 950g. Dessaturações ao

exame. Grupo 1.

167

Reg. 12) G.F.S.: fem.; IG: 29 sem.; corticoterapia materna; DMH; VM; sepse;

recuperação nutricional; dessaturações às alimentações por GS. IC: 56 dias; peso:

1190g. Regurgitação e dessaturação ao exame. Grupo 2.

168

Reg. 14) RN de M.S.C.A.: masc.; IG: 31sem5d.; DMH; VM; sepse; dessaturações pós-

alimentações por GS/ copo. IC: 50 dias; peso: 2450g. Dessaturações ao exame. Grupo 1.

169

Reg. 15) RN de A.L.S.S.: masc.; IG: 30sem; PIG; DMH; Hood/CPAP nasal; sepse;

sífilis; dessaturações pós-alimentações por GS; IC: 27 dias; peso: 1010g. Dessaturações

durante o exame. Grupo 2.

170

Reg. 16) RN de R.C.M.: masc.; IG: 33 sem.; DMH; VM; sepse; pausas respiratórias

eventuais pós-alimentares com GS; IC: 35 dias; peso: 2160g. Não apresentou evento

clínico durante as 24 horas do exame. Grupo 2.

171

Reg. 17) RN de D.C.L.: fem.; IG: 28sem; DMH; VM; BDP (?); apnéia pós-alimentar;

GS + copo. IC: 77 dias. Registro de taquicardia ao exame. IC: 77 dias; peso: 2725g.

Grupo 2.

172

Reg. 18) RN de M.F.: masc; IG: 31 sem.; DMH; VM; PNM; sepse; pausas respiratórias;

alimentando-se por GS. IC: 32 dias; peso: 1560g. Dessaturações durante o exame.

Grupo 2.

173

Reg. 19) M.E.T.S.: fem.; IG: 30 sem.; DMH; VM; PNM; sepse; regurgitações

freqüentes com eventuais engasgos após as mamadas; fonoaudióloga descartou

dificuldade de deglutição e sugeriu RGE. Alimentando-se por copo, IC de 86 dias; peso:

3000g. Vômitos e um episódio de choro constante durante o exame.

174

Reg. 20) RN de M.F.S.: fem.; IG: 32 sem; DMH; VM; sepse; PCA com fechamento

farmacológico (Ibuprofeno); cianose e pausa respiratória; IC: 28 dias e peso: 890g.

Alimentando-se por GS. Sem drogas anti-RGE e sem diuréticos. Vários episódios de

dessaturações durante as alimentações. Grupo 2.

175

Reg. 21) RN de A.A.V.: masc.; IG: 30 sem.; PNM; CPAP nasal; pausas respiratórias

eventuais; apneía da prematuridade x RGE. IC: 49 dias; peso:1640g; alimentando-se por

GS. Dessaturações durante o exame. Grupo 2.

176

Reg. 22) RN de F.D.: masc.; IG: 26 sem.; DMH; VM; sepse; PCA (Ibuprofeno).

Apnéias. Sem diurético; recebeu ciclo de corticoterapia. Relato de melhora clínica ao

iniciar Bromoprida. Suspensa medicação quatro dias antes do exame e “observado”

(pela equipe) retorno das apnéias. Alimentação por GS. IC: 24 dias; peso: 950g.

Dessaturações ao exame. Grupo 2.

177

Reg. 23) RN de L.C.: fem.; IG: 34s4d; TTRN; sepse; CPAP/Hood; dificuldade para

alimentar devido a palidez e/ou cianose. Incoordenação (?). Avaliação da

fonoaudiologia negativa – RGE? copo/GS. IC: 29 dias com IGc: 38s4d, peso: 2495g.

Durante o exame recebeu apenas 3 alimentações por copo. Taquicardia durante o exame

e um episódio de vômito. Grupo 1.

178

Reg. 24) M.E.F.F.: fem.; IG: 33 sem; DMH; VM; recuperação nutricional. Taquipnéia e

quedas de saturação,com retorno espontâneo. Alimentando-se por GS e copo (“o que

não tolerar é gavado”). IC: 63 dias, peso: 2340g. Dessaturações durante o exame. Grupo

179

Reg. 25) RN de C.N.S.: fem.; IG: 36s6d; TTRN; Hood; dificuldades alimentares devido

a engasgos com cianose eventuais. Alimentando-se por copo. IC: 23 dias; peso: 3410g.

Apresentou uma queda de saturação durante o exame. Grupo 2.

180

Reg. 26) RN de D.M.S.S.: masc.; IG: 33 sem; TTRN; Hood; dificuldade em estabelecer

sucção devido às quedas de saturação. GS. IC: 10 dias; pesando 1720g. Durante o

exame apresentou dessaturações e 3 episódios de vômitos. Grupo 2.

181

Reg. 27) RN de P.P.S.: masc.; IG: 32 sem.; PNM; sepse; VM; apresenta apnéias ao

longo do dia com remissão espontânea. IC: 35 dias; peso: 2230g; alimentando-se por

GS e copo (“o que não tolerar, gavar”). Grupo 1.

182

Reg. 28) RN de K.P.: fem.; IG: 27s2d; DMH; VM; sepse; PCA (indometacina); recebeu

curso de corticoterapia para BDP; “não faz uso de diurético e está sob controle”.

Apnéias, com necessidade de ventilação manual em alguns eventos. Broncodisplasia x

RGE ? IC: 72 dias; peso: 2335 g; sendo alimentada por GS. Apresentou dessaturações

durante o exame. Grupo 2.

183

Reg.: 29) RN de L.S.A.; fem.;IG: 32 sem.; DMH; PNM; VM; sepse; PIG; recuperação

nutricional. Alimentando-se por GS. IC: 31 dias; pesando 1415g. Durante o exame

apresentou duas dessaturações. Grupo 2.

184

Reg. 30) RN de L.S.J., masc., IG: 33s1d; PIG; DMH; PNM; VM; recuperação

nutricional. IC: 24d; peso: 1365g. Alimentando-se por GS e apresentando apnéias.

Durante o exame apresentou uma queda de saturação. Grupo 2.

185

Reg. 31) RN de M.A.C.M.L., fem.; IG: 36 sem; PNM; após a suspensão da

oxigenoterapia, apresentou engasgos com algumas dessaturações. RGE? Alimentada por

SM e copo. IC: 45 dias; peso: 2985g. Grupo 2.

186

Reg. 32) RN de L.N.M.; masc.; IG: 29s4d; infecção(?); CPAP/Hood; iniciada a

alimentação enteral, por GS, nas primeiras 48 horas de vida, mas não tolerou progressão

devido a pausas respiratórias. Apnéia da prematuridade x RGE? IC: 14 dias; peso: 960g.

Durante o exame apresentou duas quedas de saturação. Grupo 1.

187

Reg. 33) RN de F.V.S.M., fem; IG: 30 sem.; DMH; VM; PNM; sepse; PCA

(ibuprofeno). IC 61d; peso: 1280g; apnéias; alimentando-se por GS. Durante o exame

apresentou dessaturações. Grupo 2. (a pHmetria foi normal para a idade e o RN faleceu

10 dias após, por pneumonia + choque séptico)

188

Reg. 34) RN de G.S.T., masc.; IG: 26 sem.; DMH; VM; PNM; sepse; apnéias ao longo

do dia, relacionadas aos horários das alimentações. IC: 55 dias; peso: 1075g.

Alimentado por GS. Durante o exame apresentou dessaturações. Grupo 1.

189

Reg. 36) RN de V.R.B., fem.; IG: 38s 6d; icterícia neonatal com incampatibilidade

ABO, fototerapia tripla; regurgitações. Durante o exame sugou seio materno em 3

mamadas diurnas (12h/15h e 9h) e as demais alimentações foram ofertadas por copo.

Apresentou sucessivos episódios de regurgitação ao final da monitorização, após sucção

ao seio. IC: 14 dias; peso: 2900g. Apresentou broncoaspiração duas semanas após a alta,

reinternando. Grupo 2.

190

Reg. 37) RN de W.G., masc.; IG: 32 sem.; PIG; DMH leve; Hood/CPAP; infecção;

recuperação nutricional. Apnéias. Alimentação por GS. IC: 19 dias; peso: 1100g. Grupo

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