( PDF ) Avaliação dos aspectos clínicos, epidemológicos e dos fatores de risco das infecções de sítio cirúrgico após transplante renal e seu impacto na função do enxerto

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FERNANDO GATTI DE MENEZES

AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E DOS

FATORES DE RISCO DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO APÓS

TRANSPLANTE RENAL E SEU IMPACTO NA FUNÇÃO DO ENXERTO

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina,

para obtenção do Título de Mestre em

Ciências pelo programa de pós-graduação

em Infectologia

São Paulo

2007

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FERNANDO GATTI DE MENEZES

AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E DOS

FATORES DE RISCO DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO APÓS

TRANSPLANTE RENAL E SEU IMPACTO NA FUNÇÃO DO ENXERTO

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina,

para obtenção do Título de Mestre em

Ciências pelo programa de pós-graduação

em Infectologia

Orientador: Prof. Dr. Luis Fernando Aranha Camargo

Co-orientador: Prof. Dr. Sérgio Barsanti Wey

São Paulo

2007

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Menezes, Fernando Gatti

Avaliação dos aspectos clínicos, epidemiológicos e dos fatores de risco das infecções de sítio

cirúrgico após transplante renal e seu impacto na função do enxerto. / Fernando Gatti de Menezes. –

São Paulo, 2007.

xx, 99f.

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-

graduação em Infectologia

Título em inglês: Evaluation of clinical and epidemiological aspects, risk factors and impact on graft

function of surgical wound infections in kidney transplant patients.

1. Infecção de ferida operatória. 2. Transplante renal. 3. Evolução clínica. 4. Epidemiologia descritiva. 5.

Risco. 6. Impacto na saúde.

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Chefe do Departamento: Profa. Dra. Emília Inoue Sato

Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Arnaldo Lopes Colombo

FERNANDO GATTI DE MENEZES

AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS, EPIDEMIOLÓGICOS E DOS

FATORES DE RISCO DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO APÓS

TRANSPLANTE RENAL E SEU IMPACTO NA FUNÇÃO DO ENXERTO

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Luci Corrêa

Prof. Dr. José Osmar Medina de Abreu Pestana

Profa. Dra. Silvia Figueiredo. Costa

Prof. Dr. Renato Satovschi Grinbaum

DEDICATÓRIA

Aos meus pais Winston (in memoriam),

Maria Salete e minha irmã Fabiana

pelo incentivo, carinho e compreensão

AGRADECIMENTO AO CNPq

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq), que proporcionou apoio financeiro para a confecção desta dissertação (Nº

do Processo: 132512/2005-0).

vii

AGRADECIMENTOS

Ao orientador Prof. Dr. Luis Fernando Aranha Camargo, que admiro como

modelo de profissionalismo desde a minha residência médica em Infectologia,

agradeço pelas críticas, paciência e ensinamentos na prática médica da área de

transplantes.

Ao co-orientador Prof. Dr. Sérgio Barsanti Wey, pelo apoio na construção e

correção desta dissertação.

Ao Prof. Dr. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros, professor adjunto

da Disciplina de Infectologia (UNIFESP/EPM), pelos conselhos, formação

educacional e na produção científica na área de controle de infecção hospitalar.

Ao Prof. Dr. Clóvis de Araújo Peres, professor titular e Chefe da Disciplina

de Bioestatística do Departamento de Medicina Preventiva (UNIFESP/EPM) e sua

equipe, em especial a Sra Kelsy Catherina Nema Areco, pelo esforço e dedicação

no ensinamento dos modelos de análise estatística.

Aos colegas do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), em

especial a Enfermeira Solange, pela oportunidade do acesso ao banco de dados

da Instituição.

Aos funcionários do Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) do

Hospital do Rim e Hipertensão, em especial, Luciano e Ângela, pelo atendimento

carinhoso e paciente na pesquisa dos prontuários médicos.

Aos colegas da pós-graduação e do Grupo de Estudo em Infecção no

Transplante de Órgão Sólido da Disciplina de Infectologia (UNIFESP/EPM),

agradeço pelo incentivo nesta jornada.

viii

Aos funcionários da Biblioteca Central da UNIFESP/EPM, pela atenção e

disposição no fornecimento dos artigos científicos.

A minha namorada Cibele, pelo carinho, compreensão e companheirismo

durante a realização desta dissertação.

Aos meus amigos de infância, pelo apoio nos momentos difíceis.

“O cientista não é o homem que fornece

as verdadeiras respostas;

é quem faz as verdadeiras perguntas.”

Claude Lévi-Strauss (1964)

Sumário

Dedicatória ....................................................................................................... v

Agradecimentos ao CNPq ............................................................................... vi

Agradecimentos ............................................................................................... vii

Lista de figuras ................................................................................................. xiii

Lista de tabelas ................................................................................................ xiv

Lista de abreviaturas e símbolos ..................................................................... xvi

Resumo ............................................................................................................ xix

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 1

2 OBJETIVOS .................................................................................................. 8

3 MÉTODOS .................................................................................................... 9

3.1 Local de estudo .......................................................................................... 9

3.2 População do estudo ................................................................................. 10

3.3 Desenho do estudo .................................................................................... 10

3.4 Critérios de inclusão .................................................................................. 11

3.5 Seleção do grupo controle ......................................................................... 11

3.6 Coleta de dados ......................................................................................... 12

3.6.1 Coleta das variáveis demográficas ......................................................... 12

3.6.2 Dados sobre o procedimento cirúrgico ................................................... 14

3.6.3 Complicações pós-transplante ................................................................ 15

3.7 Metodologia científica ................................................................................ 17

4 RESULTADOS .............................................................................................. 19

4.1 Descrição epidemiológica do grupo caso .................................................. 19

4.2 Descrição dos aspectos cirúrgicos do transplante .................................... 22

4.3 Descrição sobre aspectos da imunossupressão e complicações

imunológicas ....................................................................................................

4.4 Descrição das complicações infecciosas e cirúrgicas ............................... 24

4.5 Descrição das infecções de sítio cirúrgico pós-transplante renal no grupo

caso ................................................................................................................

4.5.1 Etiologias das infecções de sítio cirúrgico pós-transplante renal

..........................................................................................................................

4.5.2 Avaliação dos padrões de resistência bacterianas ................................. 29

4.5.3 Adequação ao tratamento das infecções de sítio cirúrgico pós-

transplante renal ..............................................................................................

4.6 Descrição entre os subgrupos com uma e mais do que uma infecção de

sítio cirúrgico pós-transplante renal .................................................................

4.6.1 Descrição dos aspectos clínico-cirúrgicos do transplante entre os

subgrupos com uma e mais do que uma infecção de sítio cirúrgico pós-

transplante renal ..............................................................................................

4.6.2 Descrição das complicações cirúrgicas e imunológicas pós-transplante

renal entre os subgrupos com uma infecção e mais do que uma infecção .....

4.6.3 Descrição das complicações: infecciosas, metabólicas,

cardiovasculares e neoplásicas pós-transplante renal entre os subgrupos

com uma infecção e mais do que uma infecção de sítio cirúrgico ...................

4.7 Fatores de risco para infecções de sítio cirúrgico pós-transplante renal ... 37

4.8 Avaliação da função do enxerto ................................................................. 41

xii

5. DISCUSSÃO ................................................................................................ 43

6 CONCLUSÕES ............................................................................................. 61

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 63

8 ANEXOS ………………………………………………………………………….. 83

9 APÊNDICE .................................................................................................... 91

10 ABSTRACT ................................................................................................. 98

xiii

Lista de figuras

Figura 1. Algoritmo de seleção dos casos registrados no SCIH do Hospital

do Rim e Hipertensão ....................................................................................

Figura 2: Análise dos perfis médios de creatinina, segundo grupos caso e

controle ........................................................................................................

Figura 3: Análise dos perfis médios de clearance de creatinina, segundo

grupos caso e controle ..................................................................................

xiv

Lista de tabelas

Tabela 1: Distribuição do grupo caso de acordo com características

epidemiológicas e clínicas pré-transplante renal .............................................

Tabela 2: Descrição dos dados referentes ao procedimento cirúrgico do

grupo caso .......................................................................................................

Tabela 3: Descrição da imunossupressão e complicações imunológicas no

grupo caso .......................................................................................................

Tabela 4: Descrição das complicações infecciosas e cirúrgicas no grupo

caso .................................................................................................................

Tabela 5: Descrição das infecções de sítio cirúrgico do grupo caso ............... 27

Tabela 6: Descrição das infecções de sítio cirúrgico do grupo caso, dividido

em subgrupos com uma e mais do que uma infecção ....................................

Tabela 7: Distribuição percentual dos agentes etiológicos bacterianos por

episódio de infecção de sítio cirúrgico pós-transplante renal ..........................

Tabela 8: Resistência percentual aos antimicrobianos entre os agentes

Gram-positivos .................................................................................................

Tabela 9: Resistência percentual aos antimicrobianos entre os agentes

Gram-negativos ...............................................................................................

Tabela 10: Descrição da adequação antimicrobiana nos diferentes episódios

de infecções de sítio cirúrgico pós-transplante renal .......................................

Tabela 11: Análise das características epidemiológicas do grupo caso, de

acordo com os subgrupos com uma infecção e mais do que uma infecção

de sítio cirúrgico ...............................................................................................

Tabela 12: Análise dos dados referentes ao procedimento cirúrgico e

imunossupressão do grupo caso, de acordo com os subgrupos com uma

infecção e mais do que uma infecção de sítio cirúrgico ..................................

Tabela 13: Análise das complicações cirúrgicas e imunológicas do grupo

caso, de acordo com os subgrupos com uma infecção e mais do que uma

infecção de sítio cirúrgico ................................................................................

Tabela 14: Análise das complicações infecciosas e outras, de acordo com

os subgrupos com uma infecção e mais do que uma infecção de sítio

cirúrgico ...........................................................................................................

Tabela 15: Análise univariada dos fatores de risco para infecções de sítio

cirúrgico pós-transplante renal .........................................................................

Tabela 16: Análise multivariada dos fatores de risco através do modelo de

regressão logística ...........................................................................................

Tabela 17: Descrição das medidas de creatinina e clearance de creatinina

ao longo do seguimento, segundo os grupos ..................................................

xvi

Lista de abreviaturas e símbolos

ASA American Society of Anestesiology

AVC Acidente vascular cerebral

AZA Azatioprina

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CMV Citomegalovírus

CSA Ciclosporina

DF Doador falecido

DM Diabetes mellitus

DMPT Diabetes mellitus pós-transplante

DV Doador vivo

ESBL Extended Spectrum Betalactamases

FK Tacrolimus

GNC Glomerulonefrite crônica

HAS Hipertensão arterial sistêmica

HBsAg Antígeno de superfície do vírus da hepatite B

HCV Vírus da Hepatite C

HD Hemodiálise

HLA Human Leucocyte Antigen

ICS Infecção da corrente sanguínea

IgG Imunoglobulina da classe IgG

xvii

IMC Ìndice de massa corpórea

IRC Insuficiência renal crônica

ISC Infecção de sítio cirúrgico

ISCPT Infecção de sítio cirúrgico pós-transplante

ITU Infecção do trato urinário

LES Lupus eritematoso sistêmico

MMF Micofenolato Mofetil

MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus

Myfortic Micofenolato Sódico

NNIS National Nosocomial Infections Surveillance System

NTI Nefrite túbulo-intersticial

Pred Prednisona

PTLD Doença linfoproliferativa pós-transplante

RAC Rejeição aguda celular

Rapa Rapamicina

SCIH Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

xviii

SUS Sistema Único de Saúde

TCE Traumatismo crânio-encefálico

UNIFESP Universidade Federal de São Paulo

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

xix

Resumo

Objetivo: Descrever os aspectos epidemiológicos e clínicos das infecções de sítio

cirúrgico pós-transplante renal, avaliando os fatores de risco, assim como o

impacto na função e sobrevida do enxerto.

Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo do tipo caso-controle, realizado no

Hospital do Rim e Hipertensão (afiliado a Universidade Federal de São Paulo), que

descreveu as características epidemiológicas e clínicas das infecções de sítio

cirúrgico pós-transplante renal, assim como os fatores de risco e a avaliação do

impacto na função e sobrevida do enxerto durante um ano e seis meses. Através

dos registros de Vigilância do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar desta

instituição, foi possível obter os dados do grupo com infecção de sítio cirúrgico

(grupo caso). O pareamento com o grupo controle (1:1) foi realizado através das

variáveis idade e gênero.

Resultados: No período de abril de 2001 a dezembro de 2004, foram realizados

1939 transplantes renais, sendo 120 pacientes no grupo caso e seus respectivos

controles, totalizando 145 casos de infecções de sítio cirúrgico pós-transplante

renal, com predomínio do sexo masculino (56,7%) e média etária de 45,5 anos.

Quanto ao tipo de transplante, 49,2% foram de doadores falecidos, com 16,7% de

intercorrências no intra-operatório e predomínio do uso de cefalosporinas durante

48 horas (87,5%) como profilaxia cirúrgica. A presença de rejeição aguda foi

notada em 40%, apesar do uso de indução com imunossupressores em 21,70%.

Outras complicações foram observadas, como por exemplo, as infecções do trato

urinário (53,3%) e citomegalovirose (25%), disfunção precoce do enxerto (41,7%)

e DMPT (26,7%). Na classificação das ISCPT, o tipo incisional superficial

predominou entre os casos (73,1%), com tempo médio de detecção do primeiro

episódio de 11,85 dias. Infecções de sítio cirúrgico polimicrobianas estiveram

presentes em 37,9% dos casos, com predomínio de patógenos gram-positivos

(62,9%) e gram-negativos no segundo episódio (58,8%). O tempo médio de

tratamento no primeiro episódio de ISCPT foi de 15,4 dias, enquanto no segundo

foi de 17,5 dias. A mortalidade secundária as ISCPT foi de 0,8%. Como fatores de

risco, o modelo de regressão logística demonstou: intervenções cirúrgicas após

transplante renal (OR = 156,1; IC 95% 32,76 – 743,86; p = 0,001), etiologias das

insuficiências renais crônicas do tipo glomerulonefrite crônica (OR = 40,9; IC 95%

8,7 – 191,8; p = 0,001) e diabete mellitus (OR = 5,8; IC 95% 1,3 – 26,1; p = 0,05),

rejeição aguda (OR = 8,3; IC 95% 2,6 – 26,6; p = 0,003), disfunção precoce do

enxerto (OR = 9,4; IC 95% 3,0 – 29,3; p = 0,001) e índice de massa corpórea (OR

= 1,36; IC 95% 1,2 – 1,5; p = 0,001). Através da análise de variância de medidas

repetidas (modelo ANOVA), não foi detectada alteração da sobrevida e função do

enxerto no estudo caso-controle.

Conclusões: As infecções de sítio cirúrgico pós-transplante renal não alteram a

função e sobrevida do enxerto, apresentando baixa mortalidade e alta morbidade

nos pacientes. O estudo dos fatores de risco auxilia na prevenção e detecção

precoce deste evento, melhorando a assistência ao paciente transplantado renal.

INTRODUÇÃO

O Brasil tem o maior programa público de transplante de órgãos e tecidos do

mundo, sendo o Sistema Único de Saúde (SUS) responsável por 92 % dos

procedimentos. Este programa é composto por uma rede de 1.094 equipes médicas,

662 unidades credenciadas, porém, 58.500 pacientes aguardam por um órgão no

Brasil, de acordo com o Sistema Nacional de Transplante em 2004 (Brasil. Ministério da

Saúde, 2004).

No ano de 2003, foram notificados 8.544 transplantes no Brasil (mostrando um

crescimento de 117,3% em relação a 1997), sendo 2.719 (31,82%) transplantes renais

e custo estimado em R$ 48.483.766,00 (37,71% do total gasto em transplantes). Em

relação a 1997, também houve um crescimento no número de transplantes renais de

81%, assim como do custo estimado em 156,2% (Brasil. Ministério da Saúde, 2004).

O transplante de rim é uma das modalidades de tratamento do paciente com

insuficiência renal crônica, podendo oferecer melhor qualidade de vida para

aproximadamente 70.872 indivíduos registrados em programa de diálise no Brasil

(Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2006).

Magee e Pascual (2004) encontraram redução de risco para óbito em 68%,

quando acompanharam durante quatro anos pacientes transplantados versus pacientes

em programa de diálise, demonstrando o benefício do transplante como terapia para o

paciente renal crônico. Entretanto, tal procedimento não é isento de complicações,

sendo divididas em cirúrgicas e clínicas.

As complicações cirúrgicas ocorrem mais freqüentemente no primeiro mês pós-

transplante, com incidência variando entre 2,6 e 20,3%, sendo divididas em

complicações urológicas e vasculares (Weil et al., 1971; Ehrlich e Smith, 1977; Rioja-

Sanz et al., 1996; Koçak et al., 2004; Seow et al., 2004; Humar e Matas, 2005).

Dentre as complicações urológicas, são descritas as seguintes: fístulas urinárias

0,27 a 10% (Gómez et al., 1993; Beyga e Kahan, 1998; Regueiro Lopez et al., 1998;

Nuininga et al., 2001), estenose ureteral 0,5 a 5,2% (Mundy et al., 1981; Mahdavi-

Zafarghani e Taghavi, 2002), nefrolitíase 0,2 a 2,7% (Van Cangh et al., 1994; Gil

Martinez et al., 1998), refluxo vésico-ureteral 1 a 44% (Koçak et al., 2004) e linfoceles

0,6 a 20% (Melvin et al., 1997; Cadrobbi et al., 1999; Rogers et al., 2005).

Quanto às complicações vasculares, temos: estenose de artéria renal 1 a 11,8%

(Buturovic-Ponikavar, 2003), trombose venosa ou arterial 0,5 a 4% (Smith e Ehrlich,

1976; Lee et al., 1978; Groggel, 1991) e aneurisma de artéria renal, estimado em

menos de 1% (Koyle et al., 1988; Benoit et al., 1994; Chiu et al., 2001).

As complicações clínicas são divididas em: infecciosas (15 a 44%), neoplásicas

(1,2 a 16%), metabólicas, gastrintestinais (5 a 25%), músculo-esqueléticas (3 a 16%),

hematológicas, assim como a presença das rejeições e nefropatia crônica do enxerto

(Turcotte, 1972; Lee et al., 1978; Flanigan et al., 1988; Julian et al., 1992; Osca Garcia

et al., 1993; Donnelly, 1995; Sheriffdeen et al., 2002; Cuellar-Rodriguez e Sierra-

Madero, 2005).

Entre as complicações neoplásicas, a doença linfoproliferativa pós-transplante

(PTLD) afeta cerca de 1 a 10% da população pediátrica e na adulta 1 a 5%, sendo 0,2%

no primeiro ano e risco cumulativo estimado em 0,04%/ano. A PTLD está relacionada

com a infecção pelo vírus Ebstein Barr (EBV) e, responsável por taxa de mortalidade

superior a 60% (Caillard et al., 1998; Franco et al., 2002; Hoshida e Aozasa, 2004;

Shroff e Reels, 2004).

Em relação a complicações metabólicas, os diferentes estudos mostraram uma

incidência entre 4 a 20 % de diabetes mellitus pós-transplante (DMPT), que associado a

hiperhomocisteinemia (70%), hipercolesterolemia (60%), hipertrigliceridemia (35%) e

hipertensão arterial sistêmica (60 – 80%) corroboram para o aumento de doença

cardiovascular nesta população. Por estes motivos, a doença cardiovascular é a

principal causa de mortalidade em transplante renal, estimada entre 30 a 40% dos

casos (Pirsch et al., 1992; First et al., 1994; Rao, 1998; Braun, 2003).

A segunda principal causa de mortalidade nesta população corresponde às

infecções (13 a 38%), devido a maior susceptibilidade causada pelos fármacos

imunossupressores, estado prévio de uremia, comorbidades (principalmente as

pneumopatias crônicas e o diabetes mellitus) e procedimentos médicos invasivos

(Finkelstein e Black, 1974; Lytton et al., 1975; Donnelly, 1995; Singh, 1997).

Quanto aos agentes das infecções, podemos classificá-los em oportunistas e não

oportunistas, sendo incluído neste último a maioria dos patógenos intra-hospitalares. As

duas principais infecções hospitalares após transplante renal são: infecções do trato

urinário (ITU) e de sítio cirúrgico (ISC), que ocorrem no primeiro mês do procedimento

(Patel e Paya, 1997; Rubin, 2002).

As infecções de sítio cirúrgico (ISC) são complicações inerentes ao procedimento

cirúrgico, sendo amenizados por medidas de prevenção e controle, incluindo o uso de

antibioticoterapia profilática (Malone et al., 2002). Segundo dados norte-americanos de

1997, 27 milhões de procedimentos cirúrgicos foram realizados por ano, sendo a ISC a

terceira causa de infecção nosocomial (14 – 16% do total de pacientes). Entre 1986 e

1996, o Sistema de Vigilância Nacional de Infecções Nosocomiais americano (NNIS)

notificou 15.523 ISC entre 593.344 cirurgias, sendo a principal causa de infecção

hospitalar entre pacientes cirúrgicos (38%) e 1/3 dos casos envolvendo órgãos ou

espaços. Estudos norte-americanos demonstraram que a ISC resulta em aumento da

permanência hospitalar em 7,3 e 10 dias com um custo adicional por evento entre U$

2.000 e 3.152 (Dellinger e Ehrenkranz, 1998; Mangram et al., 1999).

Campos et al. (2001) comentaram sobre a incidência geral deste evento em

procedimentos cirúrgicos, correspondendo a aproximadamente 20% das infecções

hospitalares, das quais a aplicação de medidas preventivas reduziram em 35 a 50%.

Kirkland et al. (1999) notaram que o risco de óbito destes pacientes duplicava, bem

como o número de readmissões hospitalares para o tratamento atingia um risco cinco

vezes superior em relação àqueles sem ISC.

Conhecendo a sua importância no cenário das infecções nosocomiais, faz-se

necessário estabelecer definições para a realização de adequada vigilância. O CDC

(Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta) padronizou definições para ISC,

classificando-os segundo o local em: incisional superficial (acometendo epiderme,

derme e tecido celular subcutâneo), incisional profundo (fáscia e tecido muscular) e

órgão ou espaço específico (Garner et al., 1988 e Mangram et al., 1999 - ANEXO 1).

Em particular nos transplantes de órgãos sólidos, as ISC também elevam a

morbi-mortalidade, podendo até prejudicar a sobrevida do enxerto. Donnelly (1995)

encontraram, no transplante hepático, uma incidência entre 33 a 78%, enquanto

Hollenbeak et al. (2001) comentaram sobre o prolongamento da internação em dias (em

média 24 dias), bem como a redução da sobrevida do enxerto hepático (p = 0,018).

No transplante cardíaco, a incidência de ISC varia entre 3 a 15% (Miller et al.,

1994 e Bernabeu-Wittel et al., 1999), porém, segundo Ron-Bin et al. (2005), a

mortalidade relacionada ao evento pode atingir 22%.

Everett et al. (1994) relatam uma incidência de ISC no transplante de pâncreas

entre 7 a 50%, prolongando os dias de internação em média de 12 dias quando

acometimento superficial e 32 dias para os casos de infecção de sítio cirúrgico

profunda. Neste mesmo trabalho, quanto à sobrevida do enxerto em 1 ano, as

infecções superficiais associadas às profundas reduziram para 59% em relação a 88%

dos casos sem infecção.

No transplante renal, a incidência de ISC varia entre 0,93% a 83,3%, com

mortalidade associada ao evento entre 1,38% a 74%, sendo que Hau et al. (1978)

descreveram 75% de mortalidade quando associado à peritonite.

Existe um predomínio de relatos da literatura referentes às infecções de sítio

cirúrgico pós-transplante renal (ISCPT) do tipo incisional profunda, variando entre

55,56% a 80%. Isto ocorre provavelmente pelas conseqüências clínico-cirúrgicas

graves inerentes ao evento, como por exemplo: sepse e bacteremia, nefrectomia,

aneurisma micótico, ruptura do enxerto ou anastomose (Kyriakides et al., 1975; Hoy et

al., 1981; Muakkassa et al., 1982; Lobo et al., 1982; Peterson et al., 1982; Tillegard,

1984; Valente et al., 2003).

Em relação aos agentes etiológicos das ISCPT, as bactérias gram-positivas

predominam neste cenário, sendo Staphylococcus sp a espécie mais prevalente (Kelly

et al., 1967; Hoy et al., 1981; Muakkassa et al., 1982; Lobo et al., 1982; Tillegard, 1984;

Koyle et al., 1988;).

Entretanto, como o transplante renal envolve a manipulação de vias urinárias,

também encontramos a participação dos agentes bacterianos gram-negativos como

agentes etiológicos das ISCPT, principalmente nas ISCPT incisionais profundas

(Nielubowicz et al., 1970; Kyriakides et al., 1975; Ramos et al., 1980; Morduchowicz et

al., 1985; Yoshitsugu et al., 2004; Kamasuna et al., 2004).

Lapchik et al. (1992) observaram que um dos fatores de risco estatisticamente

significativo para ISCPT foi o uso prolongado de cateterização vesical (> três dias).

Além disso, em sua análise multivariada, identificou como outros fatores de risco: o uso

prolongado de antimicrobianos profiláticos (> 48horas) e transplante doador HLA-3.

Entretanto, seu estudo também avaliou fatores de risco para infecção urinária, infecção

de sítio cirúrgico e as duas conjuntamente (análise multivariada), apresentando apenas

16 infecções de sítio cirúrgico em sua casuística.

Ainda com relação aos fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico em

transplante renal, Humar et al (2001) identificaram na análise multivariada: índice de

massa corpórea (IMC) > 30 kg/m

; fístula urinária; reoperação; diabetes e o

imunossupressor micofenolato mofetil versus azatioprina.

Quanto à sobrevida do enxerto, Hoy et al. (1981) alertaram sobre a redução

dramática após 6 meses no grupo de pacientes transplantados renais com infecções de

sítio cirúrgico profunda. Humar et al. (2001) também descreveram uma redução de

sobrevida do enxerto em 5 anos com significância estatística, bem como a própria

repercussão na sobrevida do paciente neste mesmo período.

Entretanto, estudos mais recentes não demonstraram alteração da sobrevida do

paciente ou do enxerto (Valente et al., 2003 e Massarweh et al., 2005).

Devido à importância em termos de morbidade e mortalidade das ISCPT,

associado à carência de artigos científicos com maiores casuísticas, sendo apenas dois

estudos brasileiros: Lapchik et al. (1992) com análise de 16 casos e Dantas et al. (2006)

com 18 casos de infecções de sitio cirúrgico, compreende-se a necessidade de um

estudo epidemiológico com o intuito de descrever esta doença.

Além disso, na literatura nacional faltam dados referentes aos transplantados

renais com infecção de sítio cirúrgico, quanto à permanência hospitalar, outras

comorbidades adquiridas no ambiente hospitalar (procedimentos cirúrgicos, outras

infecções nosocomiais ou oportunistas), incidência de rejeição ou complicações do

enxerto, disfunção precoce do enxerto, tempo de tratamento antimicrobiano, adequação

terapêutica. Todos esses dados refletem num provável aumento do custo da

assistência destes pacientes e redução na qualidade de vida.

2 OBJETIVOS

a) Descrição epidemiológica e evolução clínica de pacientes com infecção de sítio

cirúrgico após transplante renal.

b) Determinar os fatores de risco associados à ocorrência das ISCPT.

c) Avaliação do impacto da ISCPT na função e sobrevida do enxerto

3 MÉTODOS

3.1 Local do estudo

O Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Osvaldo Ramos, órgão

suplementar da Universidade Federal de São Paulo, possui: 11 andares; 89 leitos, 70%

dos quais pertencem ao SUS; Centro Cirúrgico (4 salas); Unidade de Terapia Intensiva;

serviços de radiologia e de hemodinâmica (Medina-Pestana, 2006).

Trata-se de um serviço de referência e líder em número de transplantes de rim

no Brasil, promovendo a ampliação deste procedimento, demonstrado pela elevação de

24% entre 2002 (464 transplantes) e 2005 (575 transplantes). Nesta instituição

predomina o tipo de doador vivo, sendo responsável por 65,5% do total de transplantes

em 2005 (Medina-Pestana, 2006).

No Hospital do Rim e Hipertensão, o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar

instituiu o uso de cefalosporina de primeira geração do tipo Cefalotina, administrada de

forma intra-venosa durante as primeira 24 horas após o transplante renal, na dose de

1,0 g a cada 6 horas. Após as primeiras 24 horas, utiliza-se a cefalosporina de primeira

geração Cefalexina, na dose de 500mg, via oral, a cada 6 horas, totalizando 48 horas

de profilaxia cirúrgica.

O protocolo de profilaxia pode ser modificado de acordo com as condições

infecciosas do doador (coleta de culturas), complicações do intra-operatório e

contaminação do sítio cirúrgico.

Os esquemas de imunossupressão seguem protocolos cuja estrutura geral pode

variar de acordo com as particularidades do doador, órgão e do receptor, levando em

conta a compatibilidade nos antígenos do sistema HLA e o risco imunológico. Sua

estruturação baseia-se na combinação racional de agentes com diferentes mecanismos

de ação, com o intuito de prevenir a rejeição aguda e crônica (Wilkinson, 2001).

De uma forma geral, os protocolos envolvem três diferentes fármacos,

combinando inibidores de calcineurina (ciclosporina - CSA ou tacrolimus – FK),

rapamicinas, prednisona, azatioprina, micofenolatos (micofenolato mofetil - MMF ou

sódico - Myfortic®) e FTY720A.

Além disso, também fazem parte dos protocolos de imunossupressão, a indução

com anticorpos monoclonal anti-CD3 e policlonais, como a timoglobulina e anticorpos

anti-receptor de interleucina 2 (IL-2): Basiliximab e Daclizumab.

Todos os dados referentes à imunossupressão foram coletados nas fichas para

análise.

3.2 População do estudo

De forma retrospectiva, entre abril de 2001 a Dezembro de 2004, foram

selecionados receptores de transplante renal no Hospital do Rim e Hipertensão. A

seleção dividiu os pacientes em dois grupos, de acordo com a evolução para infecção

de sítio cirúrgico ou não, estabelecendo os grupos caso (infecção de sítio cirúrgico) e

controle (sem infecção de sítio cirúrgico).

Os prontuários foram avaliados de forma retrospectiva durante um ano e seis

meses após o transplante renal.

3.3 Desenho do estudo

O estudo foi dividido de acordo com os objetivos em: avaliação descritiva

observacional, retrospectiva sobre os receptores de transplantes renais, que evoluíram

com ISCPT; além do estudo tipo observacional, caso-controle, para avaliação dos

fatores de risco e da função e sobrevida do enxerto entre os grupos com e sem

infecção de sítio cirúrgico.

Na avaliação descritiva, a população de receptores com infecção de sítio

cirúrgico foi caracterizada através de dados demográficos e evolução clínica. Enquanto,

no estudo caso-controle foram avaliados os fatores de risco e as creatininas séricas e

clearance de creatininas em 4 momentos: alta do paciente, seis meses, 12 meses e 18

meses pós-transplante renal, com o intuito de averiguar diferenças ou semelhanças

quanto a evolução da função do enxerto entre os grupos.

3.4 Critérios de inclusão

Os principais critérios de inclusão no grupo caso foram: a presença de

transplante renal no período do estudo e a ocorrência de ISCPT, de acordo com os

critérios diagnósticos do CDC (ANEXO 1), considerando todas as faixas etárias.

3.5 Seleção do grupo controle

Os grupos caso e controle foram pareados 1:1 de acordo com sexo e variação

etária de 10 anos. O grupo controle foi selecionado na mesma semana da cirurgia do

caso, através da observação do livro de registros do centro cirúrgico do Hospital do Rim

e Hipertensão, de forma a respeitar o pareamento, podendo ocorrer de equipes

cirúrgicas diferentes realizarem os transplantes nos grupos caso e controle.

A escolha do pareamento por sexo e variação etária de 10 anos ocorreu por

causa do uso da fórmula para o cálculo do clearance de creatinina, que considera as

duas variáveis supracitadas (Cockcroft e Gault, 1976 - ANEXO 3).

3.6 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada nos registros de infecções hospitalares do

Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) do Hospital do Rim e Hipertensão,

para a identificação dos casos de infecção de sítio cirúrgico. Este serviço utiliza os

critérios diagnósticos de infecção hospitalar do NNIS (ANEXO 1), adaptados ao

transplante renal e suas complicações, de tal forma que as fístulas urinárias e linfoceles

infectadas foram classificadas como infecções de sítio cirúrgico do tipo órgão-espaço.

Além disso, foram utilizados os serviços de arquivos de prontuários médicos do

Hospital do Rim e Hipertensão (localizado no térreo do mesmo), Ambulatório de

Transplante renal (coordenado pela Disciplina de Nefrologia da UNIFESP) e

consultórios médicos particulares ou convênios.

Com o intuito de facilitar a coleta de dados, foi elaborado um formulário para o

registro dos dados epidemiológicos e clínicos dos pacientes com e sem infecção de

sítio cirúrgico (APÊNDICE 1).

3.6.1 Coleta das variáveis demográficas

As variáveis demográficas para a identificação dos receptores nos grupos caso e

controle foram: idade em anos e gênero.

Peso e altura dos receptores do transplante renal

O peso (kilogramas) e altura (metros) dos receptores foram coletados dos

prontuários médicos no dia do transplante nos grupos caso e controle, com o intuito do

cálculo de Índice de Massa Corpórea nos pacientes com idade superior a 18 anos

(Jelliffe e Jelliffe, 1979 - ANEXO 3).

Etiologia da insuficiência renal dos receptores

As etiologias foram divididas em causas determinadas (nefropatias hipertensivas

ou diabéticas, glomerulonefrites crônicas, doença policística, litíase renal e outras

causas) e indeterminadas, de acordo com os relatos dos prontuários.

Tempo de tratamento dialítico pré-transplante renal

Tanto diálise peritoneal como hemodiálise foi aferida em meses, no período pré-

transplante, de acordo com os relatos dos prontuários.

Número e tipo de patologias prévias ao transplante

As patologias prévias foram englobadas em doenças cardiovasculares, diabetes

mellitus, lupus eritematoso sistêmico e outras, devido à freqüência dessas patologias

encontradas nos prontuários.

Número de transfusões de sangue e sorologias prévias ao transplante

Quanto ao número de transfusões sanguíneas, foram englobadas em intervalos

com menos de cinco e mais de cinco episódios, de acordo com os relatos dos

prontuários. Com relação às sorologias, foram observadas nos prontuários as

anotações de positividade: fração IgG do CMV (correspondendo a sorologia para CMV

positiva); técnica de imunofluorimetria por micropartículas para HIV; hemaglutinação

indireta positiva para Chagas; VDRL com titulação superior a 1/8 (correspondendo a

sífilis positivo), anticorpo anti-HCV (hepatite C positiva) e antígeno HBsAg positivo

(hepatite B positivo).

Caracterização dos doadores entre os grupos caso e contorole

Foram coletadas as seguintes variáveis disponíveis em prontuários: idade em

anos, sexo, número e tipos de patologias prévias (hipertensão arterial, diabetes

mellitus, infecção do trato urinário e outras), sorologias pré-transplante (citomegalovírus

– CMV; hepatites B e C, HIV, sífilis, chagas e toxoplasmose) e causas do óbito

(acidente vascular cerebral hemorrágico ou isquêmico - AVC, trauma crânio-encefálico

–TCE e outras).

3.6.2 Dados sobre o procedimento cirúrgico

Em relação ao procedimento cirúrgico do transplante, foram coletadas dos

prontuários: presença de transplante prévio; origem do enxerto (vivo ou falecido),

critérios de histocompatibilidade doador-receptor (HLA I, II ou III para doador vivo);

tempo de cirurgia em minutos, tempo de isquemia fria em minutos, tempo de

anastomose em minutos, tipo de anastomose ureteral (por exemplo: Lich - Gregoir,

Leadbetter - Politano, Gil-Vernet e outras); classificação de risco anestésico-cirúrgico

segundo a “American Society of Anestesiology”-ASA (Owens et al, 1978 - ANEXO 4);

uso ou não de cateter ureteral duplo J no momento do transplante, tempo de uso do

cateter ureteral de duplo J do transplante até a primeira retirada, presença de

intercorrências no intra-operatório (por exemplo: rupturas de anastomoses,

hemorragias, perfuração de alças intestinais), uso de profilaxia antimicrobiana (tipo de

fármaco e duração do uso), tempo de sondagem vesical em dias após transplante até a

primeira retirada.

A estratificação de risco para ISC foi obtida através do índice NNIS (Delgado-

Rodriguez et al., 1997; Roy et al., 2000; Russo e Marks, 1976; Soleto et al., 2003;

Narong et al., 2003), sendo constituido pela soma de três variáveis: ASA > 2,

classificação de ferida cirúrgica contaminada ou infectada (ANEXO 6) e tempo cirúrgico

superior ao percentil 75. Cada variável presente adiciona um ponto no risco, podendo

variar de 0 a 3. No caso do transplante renal, a ferida operatória resultante do

procedimento é classificada como potencialmente-contaminada, caso não ocorra

nenhum outro evento ou intercorrência intra-operatória que a classifique como

contaminada ou infectada. O percentil 75 para transplante de órgão sólido pelo NNIS é

de 7 horas, englobando desta forma o transplante renal (Campos et al., 2001; Gaynes

et al., 2001;).

3.6.3 Complicações pós-transplante

Nesta descrição, temos as complicações imunológicas: presença ou não de

rejeições agudas, número de rejeições agudas, tipos de rejeições confirmada por

biópsia renal, segundo a classificação de BANFF (Racusen et al, 1999 - ANEXO 5) e

tipos de tratamentos.

Além disso, presença ou não de complicações neoplásicas, cardio-vasculares,

metabólicas (diabetes pós-transplante – DMPT), infecciosas e cirúrgicas.

A complicações cirúrgicas colhidas dos prontuários médicos foram: deiscência de

parede abdominal, herniação, hematoma de parede abdominal, fístula urinária,

linfocele, ruptura do enxerto, estenose ureteral, trombose venosa do enxerto ou

obstrução arterial do enxerto e a presença de intervenção cirúrgica. Não foram

consideradas as intervenções para tratamento de infecções de sítio cirúrgico, como por

exemplo, drenagem de infecção do tipo órgão-espaço, com intuito de se verificar seu

real impacto como provável fator de risco.

As complicações infecciosas foram avaliadas quanto ao número de eventos e

principais tipos de infecção: pulmonar; urinária; bacteremias primárias; sítio cirúrgico;

citomegalovirose: primária, secundária ou reativação e invasiva (Kotton e Fishman,

2005 – ANEXO 2).

Em relação às infecções de sítio cirúrgico, foram classificadas quanto ao agente

etiológico (polimicrobiana ou não), tipo de agente e resistência antimicrobiana, extensão

da patologia (superficial, profunda ou órgão-espaço), uso de antimicrobianos, tempo do

uso destes fármacos e porcentagem de adequação terapêutica do uso empírico em

relação ao dado microbiológico. O conceito de adequação terapêutica foi transferido

das infecções de corrente sanguínea para a situação de infecção de sítio cirúrgico,

devido à falta desta definição na literatura (Rello et al., 1994; Romero-Vivas et al., 1995;

Vallés et al., 1997; Byl et al., 1999 - ANEXO 2).

A pesquisa nos prontuários médicos também incluiu o tempo de internação após

transplante renal em dias, presença ou não de terapia dialítica pós-transplante na

primeira semana (disfunção precoce do enxerto), bem como o número de sessões de

diálise, valores de creatinina e clearance de creatinina em quatro momentos: alta, seis

meses, 12 meses e 18 meses pós-transplante. Houve variação aceitável de um mês

para a coleta dos valores de creatinina no prontuário, devido à falta de coincidência das

consultas com o período proposto.

A perda funcional do enxerto foi considerada nas seguintes situações: óbito do

paciente, enxertectomia ou início de hemodiálise permanente pós-transplante renal.

A mortalidade relacionada à ISCPT foi considerada como a presença de choque séptico

refratário à terapia intensiva, tendo como a única causa à própria ISCPT.

3.7 Metodologia estatística

Os dados foram registrados no programa SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences), versão 10.0, sendo que a análise descritiva para a definição dos

grupos com e sem infecção de sítio cirúrgico foi realizada através de tabelas de

freqüência para variáveis categóricas e medidas de

posição e dispersão para as contínuas. Para comparar as proporções de variáveis

categóricas, utilizou-se do teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher e, para

comparar variáveis numéricas foi aplicado o teste T (Winer, 1971). Com o intuito de

facilitar os cálculos das variávies, considerou-se a sua transformação logarítmica para

os valores de tempo (por exemplo, dias ou meses) e o quadrado da raiz para as

variáveis que expressam quantidade em número (por exemplo, número de rejeições ou

infecções).

No estudo dos fatores de risco, foi realizada uma análise preliminar de variáveis

que ocorreram antes das ISCPT, constituindo o estudo de associação entre cada

variável de interesse e o evento infecção (análise univariada). Neste momento, optou-

se por construir tabelas de contingência com o emprego dos testes estatísticos

supracitados, considerando as variáveis significativas para a aplicação do modelo de

regressão logística com nível descritivo ou p ≤ 0,15. Dessa forma, para estudar a

associação conjunta entre a lista de variáveis independentes e as ISCPT, empregou-se

o modelo de regressão logística aos dados ou análise multivariada (Winer, 1971).

O nível de significância adotado nas comparações entre grupo caso e controle,

assim como na análise multivariada foi de 5%.

Para a avaliação do impacto da função do enxerto no grupo caso (grupo com

infecção de sítio cirúrgico), foi optado por realizar uma análise de variância de medidas

repetidas (modelo ANOVA), envolvendo dois fatores: fator um (grupos caso e controle,

contendo indivíduos diferentes) e fator dois (valores médios de creatinina e clearance

de creatinina nos tempos: alta, seis meses, 12 meses e 18 meses), sendo estes tempos

medidos no mesmo indivíduo (Winer, 1971).

4 RESULTADOS

4.1 Descrição epidemiológica do grupo caso

No período de 01 de abril de 2001 a 31 de dezembro de 2004, foram realizados

1939 transplantes renais, sendo notificados 160 pacientes com infecção de sítio

cirúrgico pelo SCIH do Hospital do Rim e Hipertensão. Entretanto, durante a revisão de

prontuários, foram excluídos 40 notificações, de acordo com o algoritmo descrito

abaixo.

Figura 1. Algoritmo de seleção dos casos registrados no SCIH do Hospital do Rim e

Hipertensão

A tabela 1 demonstra as características epidemiológicas dos 120 pacientes do

grupo caso e seus respectivos doadores. Durante a revisão dos 120 prontuários do

160 pacientes registrados pelo SCIH

do Hospital do Rim e Hipertensão

40 pacientes

excluídos

a)16 casos que

ocorreram fora do

período do estudo

b)13 casos fora dos

critérios de ISC

c)7 casos

relacionados a outros

procedimentos

cirúrgicos (não

transplante renal)

d)4 transplantes

duplos (rim-

pâncreas)

120 pacientes

incluídos na

análise

grupo caso, observou-se 145 episódios de infecção de sítio cirúrgico, com prevalência

estimada em 7,47% (tabela 5).

No grupo caso, nota-se o predomínio do sexo masculino (56,7%), com uma

média etária de 45,5 anos (Mín = 3; Máx = 70) e IMC médio de 26,8 kg/m² (Mín = 16,8;

Máx = 37,3 kg/m²). Apenas 5,8% dos pacientes do grupo caso tinham antecedente de

transplante prévio e, em relação às etiologias das nefropatias crônicas, existiu um

predomínio da HAS (17,5%), frente às outras causas: GNC (13,3%), DM (12,5%), litíase

renal (6,7%) e rins policísticos (4,2%). Dentre as comorbidades prévias, as doenças

cardiovasculares estavam presentes em 51,7% dos pacientes no grupo caso, sendo

DM presente em 15,8%.

O método dialítico pré-transplante predominante foi a hemodiálise, com uma

média no grupo caso de 39,4 meses (Mín = 0; Máx = 228), sendo que apenas 10,8%

utilizaram diálise peritoneal. Nesse período de terapia dialítica, o número de transfusões

foi menor do que cinco para 82,5% dos pacientes no grupo caso.

Em relação às sorologias prévias do receptor, a sorologia para CMV foi positiva

para 69,2% dos pacientes no grupo caso, enquanto a soropositividade para hepatite C

foi de 5,8%. Entre os pacientes dos grupos caso e controle, não foram encontrados

sorologias positivas para HIV.

Os doadores dos pacientes do grupo caso apresentaram média etária de 42,6

anos (Mín: 5, Máx: 71), com predomínio do sexo masculino (53%). Cerca de 20% do

total apresentavam alguma comorbidade, dos quais 4,2% de etiologia cardio-vascular e

2,5% com infecção do trato urinário.

Tabela 1: Distribuição do grupo caso de acordo com características epidemiológicas e clínicas pré-transplante renal

Variáveis

Grupo caso

N (120) %

Sexo masculino 68 56,7

femínino 52 43,3

Idade Média (Mín-Máx) 45,55(3–70)

Transplante prévio 7 5,8

IMC (kg/m²) Média (Mín-Máx) 26,82(16,84-37,39)

Tempo de HD em meses Média (Mín-Máx) 39,42(0-228)

Diálise peritoneal 13 10,8

Etiologia da IRC indeterminada 46 38,3

determinada 74 61,7

Etiologias determinadas de IRC

HAS 21 17,5

DM 15 12,5

GNC 16 13,3

Rins policísticos 5 4,2

Litíase 8 6,7

Patologias prévias

Doença cardiovascular 62 51,7

DM 19 15,8

LES 6 5

Número de transfusões sanguíneas

pré-transplante

< 5 transfusões 99 82,5

> ou = 5 transfusões 21 17,5

Sorologias pré-transplante

CMV 83 69,2

Chagas 1 0,8

Sífilis 1 0,8

Hepatite B 1 0,8

Hepatite C 7 5,8

Dados do doador

Sexo Masculino 62 51,7

Feminino 55 45,8

Sem informação 3 2,5

Idade Média (Mín-Máx) 42,61(5-71)

Causa de óbito AVC 19 15,8

TCE 30 25

outras 10 8,3

Patologias prévias Doença cardiovascular 5 4,2

ITU 3 2,5

Outras patologias 20 16,7

Sorologias prévias CMV 58 48,3

Hepatite C 1 0,8

Sífilis 1 0,8

Legenda: N = número; IMC = índice de massa corpórea; IRC = insuficiência renal crônica; HD = hemodiálise; DM = diabetes mellitus

ITU = infecção do trato urinário; CMV = citomegalovírus; AVC = Acidente Vascular Cerebral; TCE = Trauma Crânio-Encefálico; LES =

Lupus Eritematoso Sistêmico; HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica

4.2 Descrição dos aspectos cirúrgicos do transplante

Na tabela 2, demonstramos que a classificação ASA 3 e 4 esteve presente em

75% dos prontuários analisados do grupo caso, sendo o escore de risco para ISCPT

com valor de 1 em 75% (4 pacientes no grupo caso não foram computados no escore

de risco por falta de dados no prontuário). O tipo de transplante com doador falecido

predominou sobre os outros tipos HLA com 49,2% do total, sendo o tempo médio de

cirurgia de 163 minutos. Quanto ao tipo de anastomose ureteral, predominou Lich -

Gregoir com 71,7%.

O uso de profilaxia com cefalosporinas esteve presente em 91,7% no grupo

caso, sendo sua permanência igual ou inferior a 48 horas em 87,5%.

As intercorrências do intra-operatório estiveram presentes em 16,7% no grupo

caso, bem como o uso do cateter ureteral duplo J em 41,7% e, tempo médio de

sondagem vesical de 7,4 dias (Mín = 3; Máx = 40 dias).

Tabela 2: Descrição dos dados referentes ao procedimento cirúrgico do grupo caso

Dados sobre a cirurgia

Grupo caso

N (120) %

Classificação ASA ASA 2 30 25

ASA 3 e 4 90 75

Escore de risco (NNIS) 0 26 21,7

1 90 75

Sem informação 4 3,3

Tempo de cirurgia (Min) Média(Mín-Máx) 163,01(75-340)

Tempo de isquemia fria (Min) Média (Mín-Máx) 665,32(2-2615)

Tempo de anastomose (Min) Média (Mín-Máx) 36,81(20-100)

Tipo de anastomose gregoir 86 71,7

politano 27 22,5

outras 7 5,8

Doador falecido 59 49,2

Tipo de transplante HLA-I 8 6,7

HLA –II 32 26,7

HLA –III 21 17,5

Profilaxia antibiótica – fármaco cefalosporinas 110 91,7

2 ou mais

antibióticos 4 3,3

outras opções 6 5

Com relação aos episódios de rejeição, observou-se o acometimento de 40% da

população do grupo caso, sendo o tipo predominante: a rejeição aguda celular IIA

(9,1%) e, o tratamento mais utilizado foi o uso de metilprednisolona (39,1%).

Tabela 3: Descrição da imunossupressão e complicações imunológicas no grupo caso

Imunossupressão Grupo caso

N (120) %

Indução 26 21,7

Tipos de Indução timoglobulina 12 10

Basiliximab 11 9,17

Daclizumab 3 2,5

Tipos de Manutenção CSA/pred/aza 11 9,17

CSA/pred/MMF 26 21,7

CSA/pred/Rapa 9 7,5

FK/pred/MMF 31 25,8

FK/pred/aza 29 24,2

FK/pred/Rapa 4 3,3

pred 2 1,7

Rapa/pred/ MMF 3 2,5

Rapa/pred 1 0,8

CSA/pred 3 2,5

Rapa/pred/myfortic 1 0,8

FTY720A 7 5,8

Complicações imunológicas

Rejeições 48 40

Tipos de rejeições RAC IA 9 7,5

RAC IB 3 2,5

RAC IIA 11 9,17

RAC IIB 4 3,3

RAC III 4 3,3

NTI 8 6,67

Borderline 9 7,5

Tipos de terapia Metilprednisolona 47 39,17

Anticorpos mono /

policlonais

10 8,3

Legenda: N = número; CSA = ciclosporina; FK = tacrolimus; Rapa = rapamicina; pred = prednisona; myfortic = micofenolato sódico;

AZA = azatioprina; MMF = micofenolato mofetil; RAC = rejeição aguda celular; NTI = nefrite túbulo-intersticial

4.4 Descrição das complicações infecciosas e cirúrgicas

O grupo caso apresentou, em média, quatro episódios de infecções (tabela 4),

distribuídos percentualmente em infecções do trato urinário (53,3%), citomegalovirose

(25%), pneumopatias (19,1%) e Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter

(5,8%). A principal complicação clínica no período pós-transplante do grupo caso foi

disfunção precoce do enxerto (41,7%), seguido de diabete mellitus (26,7%), doenças

cardiovasculares (14,2%) e neoplasias (2,5%).

As complicações cirúrgicas pós-transplante renal estiveram presentes em 67,5%

no grupo caso, da mesma forma que as intervenções cirúrgicas (68,3%). Dentre as

complicações, as deiscências de parede abdominal (12,5%) e fístulas urinárias (10,8%)

predominaram no grupo caso.

Tabela 4: Descrição das complicações infecciosas e cirúrgicas no grupo caso

Complicações infecciosas

Grupo caso

N (120) %

Infecções totais Média(Mín-Máx) 4,03(1-13)

Pneumopatia 23 19,17

ITU 64 53,3

CMV 30 25

ICS 7 5,83

Complicações cirúrgicas

81 67,5

Tipo de complicação cirúrgica Hematoma 8 6,7

Linfocele 9 7,5

Fístula urinária 13 10,8

Estenose ureteral 1 0,8

Oclusão Arterial do Enxerto 9 7,5

Trombose 4 3,3

Ruptura do Enxerto 4 3,3

Herniação 7 5,8

Deiscência de parede 15 12,5

Outras 11 9,17

Intervenções 82 68,3

Outras complicações

DMPT 32 26,7

neoplasias 3 2,5

Doença cardiovascular 17 14,2

Disfunção precoce do enxerto 50 41,7

Número de sessões de HD Média(Mín-Máx) 2,88(0-35)

Tempo de internação Média(Mín-Máx) 26,52(4-153)

Legenda: N = número; ITU = infecção do trato urinário; ICS = infecção da corrente sanguínea; DMPT = diabetes mellitus pós-

transplante; HD = hemodiálise; CMV = citomegalovírus

4.5 Descrição das infecções de sítio cirúrgico pós-transplante renal no grupo caso

Entre as 145 ISCPT (tabela 5), predominou o tipo incisional superficial com 106

episódios (73,1%), seguidos do tipo órgão-espaço (14,4%) e incisional profundo

(12,4%).

No tempo de detecção do primeiro episódio de ISCPT, a média no grupo caso foi

de 11,8 dias. Durante o primeiro episódio de ISCPT, o tempo médio de detecção para o

tipo incisional superficial foi de 11 dias, enquanto 11,5 dias para o tipo incisional

profundo e 15,2 dias para o tipo órgão-espaço.

Em relação ao tempo de tratamento das ISCPT, a média em dias do primeiro

tratamento no grupo caso foi 15,4 dias, sendo 17,5 dias no segundo episódio e de 16,6

dias no terceiro episódio.

Quanto à mortalidade associada a ISCPT, ocorreu apenas um caso de choque

séptico e óbito (0,8%), relacionada ao tipo incisional órgão-espaço, devido ao agente

Enterobacter sp. Além disso, dois casos (1,6%) de aneurisma micótico com evolução

para ruptura de anastomose e enxertectomia, devido a ISCPT do tipo órgão-espaço

causada por Candida albicans. Quanto a bacteremia secundária a ISCPT, apenas dois

casos (1,6%) foram encontrados em nossa casuística.

Tabela 5: Descrição das infecções de sítio cirúrgico do grupo caso

Infecções de sítio cirúrgico

N (145) %

Total de infecções de sítio cirúrgico ISC superficial 106 73,1

ISC profunda 18 12,41

ISC órgão/espaço 21 14,48

Tipo da infecção de sítio cirúrgico (primeiro episódio) ISC superficial 88 60,68

ISC profunda 10 6,9

ISC órgão/espaço 17 11,72

Tipo da infecção de sítio cirúrgico (segundo episódio) ISC superficial 17 11,72

ISC profunda 6 4,14

ISC órgão/espaço 4 2,76

Tipo da infecção de sítio cirúrgico (terceiro episódio) ISC superficial 1 0,7

ISC profunda 2 1,4

Tempo da primeira ISC Média

11,85

Tempo da primeira ISC do tipo incisional superficial (dias) Média

11,05

Tempo da primeira ISC do tipo incisional profunda (dias) Média

11,5

Tempo da primeira ISC do tipo incisional órgão-espaço (dias) Média

15,29

Tempo de tratamento da primeira ISC (dias) Média

15,42

Tempo de tratamento da segunda ISC (dias) Média

17,59

Tempo de tratamento da terceira ISC (dias) Média 16,67

Infecções polimicrobianas 55 37,93

Aneurisma micótico 2 1,66

Bacteremia 2 1,66

Óbito 1 0,83

Legenda: N = número; ISC = infecção de sítio cirúrgico

Na tabela 6, analisamos os pacientes que tiveram uma e mais do que um

episódio de ISCPT. As infecções monomicrobianas predominaram de forma significativa

(p = 0,023) no subgrupo com mais do que uma ISC (96,3% versus 77,1%). Além disso,

o tempo médio para o diagnóstico da primeira ISC foi superior (p = 0,001) no grupo com

uma ISC (12,8 dias) em relação ao subgrupo com mais do que uma ISC (7,8 dias).

Tabela 6: Descrição das infecções de sítio cirúrgico do grupo caso, dividido em subgrupos com uma e mais do que uma

infecção

Infecções de sítio

cirúrgico

Grupo caso

1 ISC > 1 ISC Total

N % N % N (145) % p

Infecções

monomicrobianas 64 77,1 26 96,3 90 62,07 0.023

Tipo de ISC

(primeiro episódio) ISC superficial 65 73 23 88,5 88 76,5 0,184

ISC profunda 8 9 2 7,7 10 8,7

ISC órgão/espaço 16 18 1 3,8 17 14,8

Tempo de PO do

primeiro episódio

(dias)

Média(Mín-Máx) 12,88(3-30) 7,81(3-17) 0,001

Tempo de tratamento

do 1º episódio (dias) Média(Mín-Máx) 15,69(0-54) 14,52(3-30) 0,452

Adequação do

tratamento

no 1º episódio

73 88 25 96,2 98 89,9 0,454

Legenda: N =

número; PO = pós-operatório; ISC = infecção de sítio cirúrgico; p = nível descritivo (teste do qui-quadrado / teste exato

de Fisher / teste T)

4.5.1 Etiologias das ISC pós-transplante renal

Cerca de 151 cepas foram isoladas em todos os episódios de ISCPT, sendo que

37,9% das infecções foram polimicrobianas (tabela 5). A tabela 7 demostra a

distribuição das cepas isoladas entre os episódios de ISCPT, entre as quais as

bactérias Gram-positivas predominaram em 62,9%, tendo como principal agente o

Staphylococcus coagulase negativo (37,7%). Enquanto que entre as bactérias Gram-

negativas, o principal agente foi Escherichia coli (13,2%), seguido de Klebsiella

pneumoniae (7,2%), Enterobacter sp (6,6%) e Pseudomonas aeruginosa (6,6%).

No primeiro episódio de ISCPT, predominou as bactérias Gram-positivas com

participação em 69,9%, sendo que no segundo episódio, o predomínio das cepas

passou a ser dos Gram negativos (58,8%), dos quais o Enterobacter sp (23,5%) foi um

dos principais agentes etiológicos (tabela 7).

Apenas foram descritos 4 casos como terceiros episódios de ISC pós-transplante

renal, dos quais 50% foram ocasionados por bactérias gram-positivas (Staphylococcus

aureus e Enterococcus sp) e, o restante, Enterobacter sp e Pseudomonas aeruginosa.

Quanto à etiologia fúngica, foram encontrados apenas três casos de ISCPT por

Candida albicans, todos classificados como do tipo órgão-espaço, dentro do primeiro

episódio de ISCPT, sendo que dois evoluíram para aneurisma micótico com ruptura da

anastomose.

Tabela 7: Distribuição percentual dos agentes etiológicos bacterianos por episódio de infecção de sítio cirúrgico pós-

transplante renal

1ª ISCPT 2ª ISCPT 3ª ISCPT

Total

Agentes etiológicos N (%) N (%) N (%)

N(%)

Staphylococcus coagulase

negativo 49 (43,36) 8 (23,52) -

57(37,75)

Enterococcus sp 18 (15,93) 2 (5,88) 1 (25%)

21(13,91)

Escherichia coli 15 (13,27) 5 (14,70) -

20(13,24)

Staphylococcus aureus 12 (10,62) 4 (11,80) 1 (25%)

17(11,26)

Enterobacter sp 1 (0,88) 8 (23,52) 1 (25%)

10(6,62)

Klebsiella pneumoniae 10 (8,84) 1 (2,94) -

11(7,28)

Pseudomonas aeruginosa 7 (6,2) 2 (5,88) 1 (25%)

10(6,62)

Serratia sp 1 (0,88) 1 (2,94) -

2(1,32)

Acinetobacter sp - 1 (2,94) -

1(0,66)

Providencia sp - 2 (5,88) -

2(1,32)

Total 113 (100) 34 (100) 4(100)

151(100)

Legenda: N =

número; ISCPT = infecção de sítio cirúrgico pós-transplante

4.5.2 Avaliação dos padrões de resistência bacterianas

A tabela 8 descreve a resistência percentual aos antimicrobianos entre os

agentes etiológicos gram-positivos, enquanto a tabela 9 descreve os agentes

etiológicos gram-negativos.

A cepa de Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) predomina com

77,7%, sendo importante a resistência a sulfa (81,2%) e quinolonas (75%). O

percentual de resistência a meticilina reduz para 53,5% quando se trata de cepas

Staphylococcus coagulase negativo.

Quanto à cepa de Enterococcus sp, a resistência a vancomicina atingiu 4,7%,

sendo 100% sensível a ampicilina.

Tabela 8: Resistência percentual aos antimicrobianos entre os agentes gram-positivos

ATB

Resistência percentual antimicrobiana das ISCPT (%)

Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativo Enterococcus sp

Oxa 77,77 53,57 NR

Vanco 0 0 4,76

Teico 0 0 0

Clinda 62,5 36,53 NR

Cipro 75 43,39 NR

Genta 68,75 46,93 1,76

Estrep NR NR 52,94

Rifamp 12,5 13,46 0

Ampi NR NR 0

Sulfa 81,25 67,3 NR

Legenda: ATB = Antimicrobiano; Oxa = oxacilina; Vanco = vancomicina; Teico = teicoplanina; Clinda = clindamicina; Cipro

= ciprofloxacina; Genta = gentamicina; Estrep = estreptomicina; Rifamp = rifampicina; Ampi = ampicilina; Sulfa =

sulfametoxazol-trimetropima; NR = não realizado.

Cerca de 21% das cepas de Escherichia coli foram classificadas como bactérias

produtoras de ESBL (beta-lactamase de espectro extendido – Babic et al., 2006), sendo

notada uma elevada resistência a sulfa (93,3%) e ampicilina (82,3%). Porém, apresenta

apenas 31,2% de resistência a quinolonas.

A resistência a cefalosporinas de 2ª e 3ª geração entre as cepas de Enterobacter

sp é elevada e varia entre 63,1 a 92,8%. Além disso, notamos a resistência de 47,3%

para as quinolonas e 5% de resistência a imipenem.

Outra cepa que demonstrou resistência a carbapenêmicos foi a Pseudomonas

aeruginosa com 33,3%, sendo 55,5% de resistência a quinolonas.

Entre as cepas de Klebsiella pneumoniae, 80% foram classificadas como ESBL,

sendo 40% a resistência entre quinolonas.

Não foram encontradas as resistência a ampicilina-sulbactam, piperacilina-

tazobactam ou carbapenêmicos para as cepas de Acinetobacter sp, entretanto, notou-

se 100% de resistência a quinolonas e cefalosporina de 4ª geração.

Entre as cepas de Providencia sp e Serratia sp, notou-se resistência total a

cefalosporinas de 4ª geração e 50% contra a classe das quinolonas.

Tabela 9: Resistência percentual aos antimicrobianos entre os agentes gram-negativos

ATB

Resistência percentual antimicrobiana das ISCPT (%)

E.coli

Enterobacter

Klebsiella

pneumoniae

Acinetobacter

Pseudomonas

Providencia

Serratia

Cipro

31,57 47,36 40 100 55,55 50 50

Sulfa

93,33 85,71 100 - NR 50 NR

Genta

40 50 100 50 55,55 NR 50

Amica

17,64 26,31 36,36 100 NR 0 100

Ampi

82,35 93,33 100 50 100 100

Ampi-

sulb

100 NR NR 0 NR NR NR

Cefalot

26,31 92,85 87,5 NR NR 100 100

Cefox

25 86,66 77,77 NR 100 100 NR

Ceftriax

26,31 77,77 75 50 NR 100 100

Ceftaz

26,31 63,15 80 100 62,5 100 50

Cefep

21 44,4 80 100 44,4 100 100

Imip

0 5 0 0 33,33 0 0

Merop

0 0 0 0 33,33 0 0

Piper-taz

50 0 100 0 25 NR NR

Legenda: ATB = Antimicrobiano; Cipro = ciprofloxacina; Sulfa = sulfametoxazol-trimetropima; Genta = gentamicina; Amica =

amicacina; Ampi = ampicilina; Ampi-sulb = ampicilina-sulbactam; Cefalot=cefalotina; Cefox = cefoxitina; Ceftriax = ceftriaxona;

Ceftaz = ceftazidima; Cefep = cefepima; Imip = imipenem; Merop = meropenem; Piper-taz = piperacilina-tazobactam; NR = não

realizado.

4.5.3 Adequação ao tratamento das ISCPT

Na tabela 10, demonstramos que a adequação antimicrobiana no grupo caso,

durante o primeiro episódio de ISC, foi de 89,9%, não havendo diferença significativa

entre os tipos de doadores vivo ou falecido (88,7% versus 91,1%, p = 0,679,

respectivamente). Assim como no segundo episódio de ISC, a adequação atingiu o

valor de 96,3%, não havendo diferença significativa entre os tipos de doadores vivo ou

falecido (90,9% versus 100%, p = 0,407, respectivamente).

Tabela 10: Descrição da adequação antimicrobiana nos diferentes episódios de infecção de sítio cirúrgico pós-transplante

renal

Episódios de ISCPT Adequação antimicrobiana por tipo de doador (%)

Vivo Falecido Total p

Primeiro episódio de ISCPT 88,7 91,1 89,9 0,679

Segundo episódio de ISCPT 90,9 100 96,3 0,407

Terceiro episódio de ISCPT 100 100 100 1

Legenda: N = número; ISCPT – infecção de sítio cirúrgico pós-transplante; p = nível descritivo (teste do qui-quadrado / teste exato de

Fisher / teste T)

4.6 Descrição entre os subgrupos com uma ISCPT e mais do que uma ISCPT

Com o intuito de avaliar comportamentos diferenciados entre pacientes que

evoluiram com uma ou mais do que uma ISCPT, nós realizamos uma análise dividindo

o grupo caso nestas categorias. Não encontramos diferença estatística em relação ao

sexo ou ocorrência de transplante prévio nos grupos com uma ou mais de uma ISC.

Entretanto, a média etária, bem como os valores elevados de IMC foram característicos

do subgrupo com mais do que uma infecção (p< 0,05 - tabela 11).

O IMC do subgrupo com mais do que uma ISC apresentou média

estatisticamente superior (p = 0,002), com 29,6 kg/m² versus 25,9 kg/m² do subgrupo

com uma ISC. Não houve diferença estatística em relação à etiologia da IRC dos

receptores, bem como entre as causas determinadas de IRC, tempo de terapia dialítica

pré-transplante, comorbidades prévias, sorologias prévias e todos os dados referentes

aos doadores entre os subgrupos.

Tabela 11: Análise das características epidemiológicas do grupo caso, de acordo com os subgrupos com uma infecção

e mais do que uma infecção de sítio cirúrgico

Grupo caso

1 ISCPT > 1 ISCPT

% % p

Dados do receptor

Sexo masculino 82,4 17,6 0,145

Idade Média(Mín-Máx) 44,63 (8-70) 48,70 (3-65) 0,014

IMC (kg/m²) Média(Mín-Máx) 25,97(16,84-36,36) 29,69(19,75-37,39) 0,002

Transplante prévio 4,3 11,1 0,188

Etiologia da IRC

indeterminada 39,8 33,3 0,544

determinada 60,2 66,7

Principais etiologias determinadas da IRC

HAS 14 29,6 0,083

DM 11,8 14,8 0,742

GNC 12,9 14,8 0,755

Rins policísticos 2,2 11,1 0,075

Litíase 7,5 3,7 0,682

Patologias prévias

Doença cardiovascular 48,4 63 0,182

DM 15,1 18,5 0,765

LES 5,4 3,7 1

Outras 69,9 77,8 0,423

Tempo de HD (meses) Média(Mín-Máx) 36,58 (0-108) 49,22 (6-228) 0,28

Transfusões sanguíneas

< 5 transfusões 80,6 88,9 0,4

> ou = 5 transfusões 19,4 11,1

Sorologias prévias

CMV 92,9 85,7 0,31

Hepatite B 1,1 0 1

Hepatite C 4,3 11,1 0,188

Dados do doador

Sexo masculino 55,6 44,4 0,31

Idade Média(Mín-Máx) 42,95(5-71) 41,44(16-64) 0,442

Causa de óbito AVC 30,2 42,9 0,561

TCE 53,5 50

Patologias prévias

Doença cardiovascular 60 40 0,314

ITU 100 0 1

Sorologias do doador

CMV 77,6 22,4 0,672

Legenda: N = número; IMC = índice de massa corpórea; IRC = insuficiência renal crônica; HD = hemodiálise; DM = diabetes

mellitus; ITU = infecção do trato urinário; CMV = citomegalovírus; AVC = Acidente Vascular Cerebral; TCE = Trauma Crânio-

Encefálico; LES =Lupus Eritematoso Sistêmico; HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica; ISCPT = infecção de sítio cirúrgico pós-

transplante; p = nível descritivo (teste do qui-quadrado / teste exato de Fisher / teste T)

4.6.1 Descrição dos aspectos clínico-cirúrgicos do transplante entre os

subgrupos com uma ISCPT e mais do que uma ISCPT

Na tabela 12, não houve diferença estatística entre os subgrupos com uma ISC e

mais do que uma ISC em relação ao tipo de doador ou classificação HLA, bem como

entre classificação ASA, tempo de cirurgia, tempo de isquemia fria, tipo de anastomose,

profilaxia antimicrobiana, intercorrência pós-operatória, tempo de sondagem vesical e

tempo de uso do cateter de duplo J.

Entretanto, notamos que o tempo médio de anastomose em minutos foi

significantemente superior no subgrupo com mais do que uma ISC (p = 0,028). Além

disso, o uso de duplo J foi significantemente superior (p < 0,001) no subgrupo com mais

do que uma infecção (74,1%) em relação ao subgrupo com uma infecção (32,3%).

Não ocorreram diferenças significativas entre os subgrupos com uma ISC ou

mais do que uma ISC em relação à indução e esquema de imunossupressão.

Tabela 12: Análise dos dados referentes ao procedimento cirúrgico e imunossupressão do grupo caso, de acordo com os

subgrupos com uma infecção e mais do que uma infecção de sítio cirúrgico

Dados da cirurgia e

imunossupressão

Grupo caso

1 ISCPT > 1 ISCPT p

% %

Tipo de transplante HLA-I 6,5 7,4 0,869

HLA -II 28 22,2

HLA -III 18,3 14,8

DF 47,3 55,6

Classificação ASA ASA 2 24,7 25,9 0,9

ASA 3 e 4 75,3 74,1

Escore de risco (NNIS) 0 23,1 20 0,744

1 76,9 80

tipo de anastomose gregoir 68,8 81,5 0,269

politano 25,8 11,1

outras 5,4 7,4

Tempo de cirurgia (Mín) Média(Mín-Máx) 159,84(75-245 173,81(10-340) 0,177

Tempo de isquemia fria (Mín) Média(Mín-Máx) 648,46(2-2615) 723,37(26-2190) 0,475

Tempo de anastomose (Min) Média(Mín-Máx) 36,45(23-100) 38,04(20-54) 0,028

profilaxia antibiótica –fármaco cefalosporinas 92,5 88,9 0,39

2 ou mais antibióticos 2,2 7,4

outras opções 5,4 3,7

profilaxia antibiótica -tempo de uso < ou igual a 48 horas 88,2 85,2 0,742

> 48 horas 11,8 14,8

Intercorrência no intra-operatório 17,2 14,8 1

Uso do duplo J 32,3 74,1 < 0,001

Tempo de sondagem vesical (dias) Média(Mín-Máx) 7,58(3-40) 6,85(4-12) 0,975

Imunossupressão

Indução 21,5 22,2 0,937

Tipo de indução timoglobulina 7,5 18,5 0,115

Basiliximab 11,8 0

Daclizumab 2,2 3,7

Tipo de manutenção CSA/pred/aza 8,6 11,1 0,202

CSA/pred/MMF 18,3 33,3

CSA/pred/Rapa 7,5 7,4

FK/pred/MMF 24,7 29,6

FK/pred/aza 29 7,4

FK/pred/Rapa 4,3 0

pred 1,1 3,7

Rapa/pred/mmf 1,1 7,4

Rapa/pred 1,1 0

CSA/pred 3,2 0

Rapa/pred/myfortic 1,1 0

FTY720 5,4 7,4

Legenda: N = número; ASA = American Society of Anestesiology; NNIS = National Nosocomial Infections Surveillance System ;

CSA = ciclosporina; FK = tacrolimus; Rapa = rapamicina; pred = prednisona; myfortic = micofenolato sódico; AZA = azatioprina;

MMF = micofenolato mofetil; RAC = rejeição aguda celular; NTI = nefrite túbulo-intersticial; p = nível descritivo (teste do qui-

quadrado / teste exato de Fisher / teste T)

4.6.2 Descrição das complicações cirúrgicas e imunológicas pós-transplante

renal entre os subgrupos com uma infecção e mais do que uma infecção

Na tabela 13, não ocorreram diferenças significativas entre os subgrupos com

uma ISC ou mais do que uma ISC em relação a complicações cirúrgicas/ imunológicas,

ou intervenções cirúrgicas.

Tabela 13: Análise das complicações cirúrgicas e imunológicas do grupo caso, de acordo com os subgrupos com uma

nfecção e mais do que uma infecção de sítio cirúrgico

Complicações cirúrgicas e imunológicas Grupo caso

1 ISCPT > 1 ISCPT

% %

Complicação cirúrgica

67,7 66,7 0,916

Tipo de complicação Hematoma 7,9 16,7 0,337

Linfocele 12,7 5,6

Fístula urinária 19 5,6

Estenose ureteral 1,6 0

Oclusão arterial do enxerto 11,1 11,1

Trombose 4,8 5,6

Ruptura do enxerto 4,8 5,6

Herniação 9,5 5,6

Deiscência de parede 12,7 38,9

outras 15,9 5,6

Intervenção cirúrgica 67,7 70,4 0,796

Complicações imunológicas

Rejeição aguda 34,4 51,9 0,101

Tipos de rejeição RAC IA 19,44 16,67 1

RAC IB 8,33 0

RAC IIA 16,67 41,67

RAC IIB 1,1 0

RAC III 8,33 8,33

Borderline 19,67 25

NTI 19,44 8,33

Tratamento da rejeição Metilprednisolona 81,57 84,21 1

anticorpo mono/policlonal 18,43 15,79

Legenda: N = número; RAC = rejeição aguda celular; NTI – nefrite túbulo-intersticial; p = nível descritivo (teste do qui-quadrado /

teste exato de Fisher / teste T)

4.6.3 Descrição das complicações: infecciosas, metabólicas, cardiovasculares e

neoplásicas pós-transplante renal entre os subgrupos com uma infecção e mais

do que uma infecção

Quanto às infecções totais no período do estudo, notamos na tabela 14 que

existe diferença significativa (p< 0,001) na média do número total de infecções do

subgrupo com mais do que uma ISC, sendo a infecção do trato urinário com diferença

estatisticamente significante (p = 0,014).

O tempo médio de internação no subgrupo com mais do que uma ISC foi

estatisticamente superior (p < 0,001) em relação ao subgrupo com uma ISC. Entretanto,

não ocorreram diferenças significativas entre os subgrupos com uma ISC e mais do que

uma ISC no que tange DMPT, neoplasias, doenças cardiovasculares e terapia dialítica

pós-transplante renal (tabela 14).

Tabela 14: Análise das complicações infecciosas e outras, de acordo com os subgrupos com uma infecção e mais do que

uma infecção de sítio cirúrgico

Grupo caso

1 ISCPT > 1 ISCPT

Complicações infecciosas

% % p

Pneumopatias 18,3 22,2 0,647

ITU 47,3 74,1 0,014

ICS 4,3 11,1 0,188

CMV 21,5 37 0,101

Número de infecções totais Média(Mín-Máx) 3,47(1-13) 5,93(2-13) < 0,001

Outras complicações

DMPT 26,9 25,9 0,921

Neoplasias 2,2 3,7 0,538

Doença cardiovascular 11,8 22,2 0,173

Terapia dialítica 37,6 55,6 0,096

Tempo de internação Média(Mín-Máx) 23,01(4-153) 38,59(7-118) 0,001

Legenda: N = número; ISCPT = infecção de sítio cirúrgico pós-transplante; ITU = infecção do trato urinário; ICS = infecção da

corrente sanguínea; CMV = citomegalovírus; DMPT = diabetes mellitus pós-transplante; p = nível descritivo (teste do qui-quadrado /

teste exato de Fisher / teste T)

4.7 Fatores de risco para ISCPT

O estudo dos fatores de risco inicia-se com a seleção das possíveis variáveis

relacionados com as ISCPT. O primeiro critério deve respeitar a definição de variáveis

que ocorreram antes do evento em estudo: idade do doador, sexo do doador, IMC,

tempo total de terapia dialítica, etiologia da Insuficiência renal crônica, transfusão de

sangue pré-transplante, tipo de transplante (falecido ou vivo), ASA, escore de risco

(NNIS), tempo de cirurgia, tempo de isquemia fria, tempo de anastomose, profilaxia

cirúrgica, tipo de anastomose, tempo de sondagem vesical de demora, uso do duplo J,

intercorrência do intra-operatório, complicação cirúrgica, intervenção cirúrgica,

medicamentos imunossupressores (indução e esquema de imunossupressão), rejeição

aguda, terapia dialítica na primeira semana pós-transplante (disfunção precoce do

enxerto).

Em seguida, foi avaliada a associação das variáveis individualmente, numa

análise univariada (tabela 15). Acrescentamos a variável tempo de internação em dias

entre os grupos caso e controle devido a sua importância na discussão deste estudo,

sem considerá-lo como fator de risco, pois se trata de uma conseqüência de eventos

ocorridas no pós-operatório.

Tabela 15: Análise univariada dos fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico pós-transplante renal

Variáveis do receptor

Grupo caso Grupo controle p

N (120) % N (120) %

Idade Média (Mín-Máx) 45,55(3-70) 43,76(6-69) 0,307

IMC (kg/m²) Média (Mín-Máx) 26,82(16,84-37,39) 23,72(16,43-35,7) < 0,001

Tempo de diálise prévia Média (Mín-Máx) 39,42(0-228) 35,38(0-240) 0,379

Transplante prévio 5,8 4,2 0,554

Etiologia da IRC Determinada 61,7 58,3 0,598

HAS 17,5 16,7 0,864

Diabetes mellitus 12,5 4,2 0,02

GNC 13,3 7,5 0,139

Rins policísticos 4,2 10 0,078

Litíase renal 6,7 0 0,007

Transfusão de sangue < 5 transfusões 82,5 90 0,092

Variáveis do doador

Idade Média (Mín-Máx) 42,61(5-71) 41,79(5-70) 0,86

Sexo Masculino 51,7 42,5 0,106

Causa de óbito AVC 15,8 45,5 0,354

TCE 25 48,5

Tipo de transplante

Doador falecido 49,2 28,3 < 0,001

Doador vivo 50,8 71,7

ASA ASA 2 25 25,2 0,97

ASA 3 e 4 75 74,8

Escore de risco (NNIS) 0 21,7 25 0,641

1 75 75

Tempo de cirurgia (min) Média (Mín-Máx) 163,01(75-340) 150,46(85-250) 0,004

Tempo de isquemia fria (min) Média (Mín-Máx) 65,32(2-2615) 415,6(1-2298) 0,001

Tempo de anastomose (min) Média (Mín-Máx) 36,81(20-100) 34,67(20-68) 0,029

Profilaxia antibiótica cefalosporinas 91,7 89,2 0,553

2 ou mais

antibióticos 3,3 2,5

Tempo de profilaxia ≤ 48 horas 87,5 86,7 0,847

Tipo de anastomose Gregoir 71,7 79,2 0,17

politano 22,5 19,2

uso de cateter duplo J 41,7 23,3 0,002

Tempo de sondagem vesical

(dias) Média (Mín-Máx) 7,42(3-40) 5,53(4-14) < 0,001

Intercorrência do intra-operatório 16,7 5 0,004

Complicação cirúrgica 67,5 14,2 < 0,001

Intervenção cirúrgica 68,3 6,7 < 0,001

Indução de imunossupressão 21,7 19,2 0,631

Uso de imunossupressores Ciclosporina 44 56 0,071

Tacrolimus 55,4 44,6 0,121

Azatioprina 41,2 58,8 0,025

MMF 60 40 0,006

myfortic 66,7 33,3 0,561

Rejeição 40 15 < 0,001

Terapia dialítica pós-transplante 41,7 13,3 < 0,001

Tempo de internação em dias Média (Mín-Máx) 26,52(4-153) 9,90(4-60) < 0,001

Legenda: N = número; p = nível descritivo (testes qui-quadrado; teste exato de Fischer e teste T)

As seguintes variáveis foram consideradas com diferença significativa (p<0,05)

entre os grupos caso e controle na ánalise univariada: IMC; DM; litíase renal; tipo de

transplante doador falecido; tempos de cirurgia, isquemia fria e anastomose, de

sondagem vesical; uso de cateter ureteral duplo J; intercorrência do intra-operatório;

complicação cirúrgica; intervenção cirúrgica pós-transplante; uso de azatioprina e

micofenolato mofetil; rejeição aguda e terapia dialítica pós-transplante (primeira

semana).

Para estudar a associação conjunta entre a lista de variáveis independentes e o

evento ISCPT, empregou-se o modelo de regressão logística aos dados. As variáveis

incluídas nesta análise apresentaram níveis descritivos demonstrados na tabela 15 com

p ≤ 0,15.

O ajuste do modelo de regressão logística foi considerado satisfatório (p = 0,967)

e, demonstrou os seguintes fatores de risco independentes: IMC, etiologias da IRC:

diabetes mellitus e GNC, rejeição aguda, intervenção cirúrgica pós-transplante, terapia

dialítica pós-transplante ou disfunção precoce do enxerto (tabela 16). A interpretação do

IMC compreende o aumento do risco de cerca de 1,36 vezes para cada 1 kg/m² acima

do valor em comparação.

Tabela 16: Análise multivariada dos fatores de risco através do modelo de regressão logística

Variável

Coeficiente p

Razão de

chances

Intervalo de confiança

IMC 0,31 0,001 1,36 1,2 1,53

Etiologia da IRC – Diabetes mellitus 1,77 0,053 5,84 1,3 26,19

Etiologia da IRC – Glomerulonefrite crônica 3,71 0,001 40,91 8,72 191,86

Rejeição aguda 2,12 0,003 8,33 2,61 26,63

Intervenção cirúrgica 5,05 0,001 156,1 32,76 743,86

Terapia dialítica pós Tx (Disfunção precoce

do enxerto) 2,24 0,001 9,41 3,02 29,3

Legenda: IMC = índice de massa corpórea; IRC = insuficiência renal crônica; p = nível descritivo; Tx = transplante

4.8 Avaliação da função do enxerto

O passo inicial da análise da função do enxerto constitui-se em uma descrição

geral das informações coletadas no estudo, referente a creatinina e clearance de

creatinina em quatro momentos distintos: alta, seis meses, 12 meses e 18 meses,

divididos entre grupos caso e controle (tabela 17). Esse procedimento visa à obtenção

de indicações do comportamento dos dados e ao enriquecimento das conclusões que

serão tomadas ao final da análise.

Tabela 17: Descrição das medidas de creatinina e clearance de creatinina ao longo do seguimento, segundo os grupos

Tempo pós-transplante renal Creatinina (mg/dl)

Clearance de creatinina

(ml/min)

Grupo caso Grupo controle Grupo caso Grupo controle

Média (Min-Máx) Média (Min-Máx) Média (Min-Máx) Média (Min-Máx)

Alta 2,29(0,6-8,1) 1,97(0,8-8,2) 45,78(9,14-97,53) 49,24(1,76-102,56)

6 meses 1,52(0,8-4,3) 1,5(0,7-4,9) 60,97(24,41-103,35) 58,46(17,29-95,55)

12 meses 1,54(0,6-5,6) 1,48(0,9-4,1) 63,27(16,16-144,98) 59,88(21,55-109,8)

18 meses 1,59(0,6-4,6) 1,49(0,8-4,1) 60,86(14,26-150,5) 60,19(19,86-104,24)

Para comparar o comportamento em relação a creatinina e clearance de

creatinina dos dois grupos de estudo ao longo do tempo, considerando-se a relação

existente entre medidas feitas em um mesmo indivíduo, empregou-se o modelo ANOVA

de análise de variância com medidas repetidas (Winer, 1971). Os resultados obtidos na

análise (figuras 2 e 3) permitem afirmar que os grupos não diferem quanto a creatinina

e clearance de creatinina, ao longo de um ano e seis meses (p = 0,122 e p = 0,743,

respectivamente).

Figura 2: Análise dos perfis médios de creatinina, segundo grupos caso e controle

Legenda:

Nível descritivo (p) = 0,122

Figura 3: Análise dos perfis médios de clearance de creatinina, segundo grupos caso e controle

Legenda:

Nível descritivo (p) = 0,743

5. DISCUSSÃO

As infecções são consideradas a segunda causa de óbitos entre transplantados

de rim (Fishman e Rubin, 1998). Entretanto, já foram consideradas como principal

causa de acordo com as seguintes taxas de mortalidade em estudos passados: 78%

em receptores de doadores falecidos e 35% em doadores vivos (Moore e Hume, 1969);

61% (Burgos-Calderon et al., 1971); 70% em 5 anos (Finkelstein e Black, 1974);

66,66% no primeiro ano (Lytton et al., 1975); 74% (Ahern et al., 1978); 87% (Peterson

et al., 1982); 51,1% (Morduchowicz et al., 1985). Atualmente, Sia e Paya (1998)

descreveram que a mortalidade por infecções reduziu para menos de 5%, devido aos

avanços no tratamento e prevenção.

Comportamento semelhante à mortalidade, as incidências de ISCPT

apresentaram uma tendência de queda, ao longo dos anos, devido à melhora da

técnica cirúrgica, uso de profilaxia antimicrobiana, vigilância e implementação de

medidas de prevenção e controle. Kelly et al. (1967) citaram um incidência de 32%

(sem uso de profilaxia antimicrobiana), enquanto Moore e Hume (1969) 56% e

Nielubowicz et al. (1970) 83,3% (sem uso de profilaxia antimicrobiana).

O advento da profilaxia cirúrgica no transplante renal iniciou com Starzl em 1964

no uso de profilaxia tópica, juntamente com Belzer em 1973, Banowski et al (1974),

Kyriakides et al. (1975) e Muakkassa et al. (1982), sendo este último com o uso de

terapia parenteral e tópica. Novick (1980) reduziu de 10,1% para 1,1% as ISCPT com

profilaxia, apesar de não realizarem nenhum tratamento estatístico comparativo.

Tillegard (1984) demonstrou, de forma estatisticamente significativa (p<0,001), a

redução das incidências de infecção de sítio cirúrgico de 25,64% para 7,8% com uso da

terapia profilática.

Apesar das evidências no início da década de 70, ressaltadas por Tilney et

al.(1978), sobre os benefícios da profilaxia antimicrobiana, Raff et al. (1976) relataram o

uso de profilaxia em apenas 26,6% entre 45 centros de referência em transplante renal

no mundo. Goodman e Hargreave (1990) demonstraram a mudança de comportamento

em 187 centros de transplante renal na Europa, dos quais 91% utilizavam profilaxia

antimicrobiana como medida preventiva de controle.

Entretanto, a profilaxia antimicrobiana não é o único instrumento de controle para

a redução das infecções de sítio cirúrgico, pois Hoy et al. (1981) demonstraram que a

presença de dreno, mesmo com uso de antimicrobiano, não reduzia os eventos

infecciosos de sítio cirúrgico pós-transplante renal.

No Hospital do Rim e Hipertensão, local deste estudo, o uso de profilaxia

antimicrobiana ocorreu em 100% dos grupos caso e controle. A opção pela classe das

cefalosporinas durante 48 horas (presente em mais de 85% das situações) foi escolhida

como importante instrumento utilizado para contribuir com a prevenção das ISCPT. De

acordo com dados obtidos do SCIH deste hospital, as incidências de ISCPT, durante o

período do estudo, entre 2001 a 2004, foram 10,3%, 8,0%, 5,8% e 6,5%,

de vigilância pós-alta dos pacientes pós-transplante renal. Delgado-Rodriguez et al

(2001) citaram uma variação na literatura entre 14% a 71% de diagnósticos das ISC

após alta, demonstrando a importância desta vigilância para o controle.

Alguns trabalhos demonstraram a existência de uma maior incidência de ISCPT

nos receptores de doadores falecidos em relação aos doadores vivos: 60% (Kelly et al.,

1967), 75% (Finkelstein e Black, 1974) e 55,56% (Dantas et al., 2006). Hoy et al. (1981)

demonstraram maior freqüência de infecção de sítio cirúrgico no doador falecido em

relação ao doador vivo (24,8% versus 14,8%, p<0,02), citado também por Francis et al.

(1988). Este fato foi confirmado em nosso estudo de maneira estatisticamente

significativa (p < 0,001), através da análise univariada, existindo provavelmente fatores

que contribuam para a freqüência superior das ISCPT no subgrupo doador falecido.

O transplante renal tipo doador falecido envolve maior imunossupressão

associado a piores condições cirúrgicas pré-operatórias e manipulação mais freqüente

do pós-operatório. Estes fatores explicariam a maior incidência de ISCPT nesta

população.

Outro aspecto da discussão sobre infecção de sítio cirúrgico refere-se ao fato da

contaminação do perfusato no transplante renal, que segundo Mora et al. (1991) pode

variar entre 2,1 e 23,7%. Porém, estes autores não encontraram associação com

infecções de sítio cirúrgico ou urinária, disfunção do enxerto ou óbitos. Kyriakides et al.

(1975) já tinham observado o mesmo fenômeno e, Zibari et al. (2000) referiram uma

taxa de transmissão de agente etiológico do doador para o receptor no transplante de

órgão sólido entre 0 a 6,2%, porém sem aumento da morbidade e mortalidade. Dessa

forma, a contaminação seja do perfusato ou do órgão não contra-indica o transplante e,

por este motivo, não foi objeto de estudo neste trabalho.

Em relação às características clínicas das ISCPT, notou-se que a maior parte

dos estudos da literatura apenas classificavam as infecções em incisionais superficiais

e profundas, diferentes das recomendações mais recentes propostas por Horan et al.

(1992) e reafirmadas por Mangram et al. (1999), onde as infecções profundas foram

divididas em órgão-espaço e profundas propriamente ditas. Dessa forma, observa-se

um predomínio de casos classificados como profundos: 59,25% (Kyriakides et al.,

1975), 57,90% (Hoy et al., 1981), 75% (Muakkassa et al., 1982), 58,33% (Lobo et al.,

1982), 80% (Peterson et al., 1982) e 55,56% (Tillegard, 1984), não sendo citada a

presença de infecções do tipo órgão-espaço.

Entretanto, em nossa casuística de 145 ISCPT, ocorreu o predomínio do tipo

incisional superficial (73,10%), semelhante à descrição de outros autores: 66,66%

(Novick, 1980), 60% (Lai et al., 1994), 78,35% (Humar et al., 2001) e 81,40% (Flechner

et al., 2003).

Garner et al. (1988), através do CDC, definiram que as ISC para fins de vigilância

no controle de infecção hospitalar ocorreriam nos primeiros 30 dias de pós-operatório,

quando não utilizado material implantável (como por exemplo, prótese). Entretanto,

publicações anteriores como Hoy et al. (1981) e Tillegard (1984) citaram cerca de 13%

das ISCPT ocorrendo após o primeiro mês. O tempo pós-operatório de diagnóstico de

ISCPT variou de acordo com os seguintes relatos: 17 dias (Inhanez et al., 1969), 23,1

dias (Lobo et al., 1982) e 44 dias (Morduchowicz et al., 1985), sendo este último

contrário às recomendações do CDC.

Nosso estudo utilizou as definições do CDC para vigilância de ISCPT,

demonstrando média de detecção inferior aos trabalhos descritos (11,85 dias).

Provavelmente, este resultado é reflexo de uma adequada vigilância da equipe, sendo o

tratamento mais precoce e, conseqüentemente, menor o número de complicações e

melhores resultados terapêuticos.

Ainda com relação ao tempo de detecção das ISCPT, Humar et al. (2001)

diferenciaram por tipo de infecção, sendo que no tipo superficial, o diagnóstico em

média ocorria em 11,9 dias, enquanto que no tipo profundo, a ocorrência era mais

tardia: 39,2 dias. Este estudo desrespeita a definição de Garner et al. (1988) quanto ao

tempo de detecção das ISCPT. Realmente, o comportamento em nosso estudo é

semelhante, sendo mais tardio o diagnóstico das ISCPT tipo órgão-espaço (média: 15,2

dias) em relação ao tipo incisional superficial (11 dias).

Na comparação entre subgrupos com uma infecção e mais do que uma infecção

de sítio cirúrgico notou-se diferenças significativas que serão úteis para a identificação

precoce de pacientes com potenciais chances de recidivas: maiores faixas etárias,

elevados níveis de IMC, tempos prolongados de anastomose e de internação, elevado

número de infecções totais e urinárias, uso prolongado de duplo J (p<0,05).

O conhecimento dos agentes etiológicos nas ISCPT é fundamental para

instituição de terapia empírica e adequação. As infecções polimicrobianas foram

descritas com as seguintes freqüências: 20% (Ianhez et al., 1969); 55% (Kyriakides et

al., 1975); 67% (Ahern et al., 1978); 11,1% (Ramos et al., 1980); 18,4% (Hoy et al.,

1981); 40% (Peterson et al., 1982) e 25% (Muakkassa et al., 1982). Em nosso estudo,

as infecções polimicrobianas estiveram presentes de forma bastante significativa, com

37,9% dos casos.

Existe um discreto predomínio de agentes bacterianos gram-positivos na

etiologia das infecções de sítio cirúrgicos pós-transplante renal descritos na literatura.

Entretanto, apesar de confirmarmos este fato no primeiro episódio de ISCPT com

69,91% das cepas gram-positivas, notamos uma substituição deste predomínio da flora

para gram-negativo nos episódios subseqüentes de ISCPT (segundo episódio com

58,82% e terceiro episódio com 50%).

As bactérias gram-negativas começaram a predominar a partir do segundo

episódio de ISCPT, sendo Enterobacter sp (23,52%) e Escherichia coli (14,70%) os

principais agentes. Nota-se um aumento da participação do agente Pseudomonas

aeruginosa no último episódios de ISCPT (6,2%, 5,88% e 25%).

Kelly et al. (1967) notaram o predomínio da cepa Staphylococcus coagulase

negativo, seguido por E.coli e Klebsiella sp. Ahern et al. (1978) revelaram a importância

do Staphylococcus sp como agente das infecções de sítio cirúrgico (30%). Russo e

Marks (1976) demonstraram a mesma freqüência de isolados entre Staphylococcus sp

e Pseudomonas sp (44,44%). Hoy et al. (1981) citaram Stapylococcus aureus (36,17%),

Staphylococcus epidermidis (14,89%), Escherichia coli (14,89%), Proteus sp (6,38%),

Klebsiella sp e Enterobacter sp (4,25%), Citrobacter sp (2,12%). Muakkassa et al.

(1982) encontraram como principais agentes etiológicos: Staphylococcus aureus

(46,66%); Pseudomonas aeruginosa (20%); Staphylococcus coagulase negativo

(6,66%); Proteus sp e Klebsiella pneumoniae (6,66%). Lobo et al. (1982) demonstraram

o predomínio dos Staphylococcus aureus como agentes das infecções superficiais

(83,33%). Tillegard (1984) citou 60,52% das infecções causadas por Staphylococcus

aureus e 21,05% por enterobactérias. Koyle et al. (1988) demonstraram 40% das

infecções por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (20%), Escherichia

coli (20%) e Pseudomonas sp (20%).

Em conformidade com a maioria dos relatos da literatura, nosso trabalho

demonstrou a importância dos agentes Staphylococcus coagulase negativo,

Staphylococcus aureus e Enterococcus sp como principais agentes gram-positivos

isolados nos episódios de ISCPT: primeiro episódio (43,36%, 10,62%, 15,93%,

respectivamente), segundo episódio (23,52%, 11,80% e 5,88%, respectivamente) e

terceiro episódio (0%, 25%, 25%, respectivamente).

Entretanto, outros trabalhos descrevem as bactérias gram-negativas como

principais agentes etiológicos. Ianhez et al. (1969) citaram Staphylococcus aureus e

Escherichia coli (30% cada), Klebsiella pneumoniae e Proteus sp (10% cada).

Nielubowicz et al. (1970) citaram a seguinte distribuição por agentes: Escherichia coli e

Staphylococcus aureus (28% cada), Enterobacter sp (17%), Proteus sp (14%),

Klebsiella sp (8%) e Pseudomonas sp (5%). Kyriakides et al. (1975) descreveram os

seguintes agentes: Escherichia coli (25%), Enterococcus sp (21,42%), Staphylococcus

sp (8,91%), Pseudomonas sp (8,91%), Klebsiella sp (5,35%), Proteus sp e Citrobacter

sp (3,57%). Ramos et al. (1980) também demonstraram o predomínio de bactérias

Gram negativas com 56%. Morduchowicz et al. (1985) demonstraram a seguinte

distribuição de agentes etiológicos: Escherichia coli (26,08%), Pseudomonas

aeruginosa (21,73%), Staphylococcus aureus (15,21%), Staphylococcus epidermidis

(10,86%), Enterobacter sp (8,69%) e Morganella morganii (4,34%), enquanto

Yoshitsugu et al. (2004) encontraram 50,63% dos agentes gram negativos.

Em nossa casuística, Candida albicans esteve presente em 2,06% das ISCPT,

semelhante ao descrito por Iinuma et al. (2004) - 2,53%. Entretanto, Kyriakides et al.

(1975) demonstraram percentual elevado de infecções fúngicas em sítios cirúrgicos

(19,64%).

O estudo de resistência antimicrobiana não foi encontrado na revisão de

literatura e, dessa forma, faremos uma analogia com relatos de programas de vigilância

antimicrobiana para a discussão dos elementos encontrados no trabalho.

Quantos aos agentes gram-positivos, notamos a importante presença de cepas

de Staphylococcus sp resistentes a oxacilina ou meticilina, sendo 77,77% no caso de

Staphylococcus aureus e 53,57% no caso de Staphylococcus coagulase negativo. No

programa de vigilância SENTRY, entre 1998 e 2004, em 10 centros da América Latina,

referente a cepas de Staphylococcus aureus isoladas de infecções de pele e tecidos

moles (englobando as ISC), a resistência a oxacilina foi bastante inferior ao encontrado

no estudo e variou entre 24,80% a 38,3% (Moet et al., 2007). Em relação à resistência

da cepa de Enterococcus sp para vancomicina, Moet et al. (2007) descreveram uma

variação entre 0 a 12,5%, semelhante ao encontrado em nosso trabalho (4,76%).

Já em relação aos agentes gram-negativos, existe uma concordância com a

literatura, onde a presença da produção de ESBL (Babic et al., 2006) para Escherichia

coli em nosso estudo foi de 21%, enquanto no mesmo estudo SENTRY a prevalência

variou entre 5,6 e 24,4%. No caso da Klebsiella pneumoniae com produção de ESBL,

encontramos a seguinte discordância, onde 80% das cepas em nosso estudo

apresentavam este fenótipo contra uma variação inferior de 35,5 a 62,2% do estudo

SENTRY (Moet et al., 2007).

No caso das cepas de Enterobacter sp, a resistência a quinolonas foi 47,36% em

nosso estudo, percentual superior ao encontrado em outro estudo publicado pelo

SENTRY, entre cepas isoladas de diferentes sítios no intervalo de 1997 a 2001

(provenientes da América Latina), cujo valor foi de 17,2% (Sader et al., 2004). Neste

mesmo estudo, foi notada resistência a carbapenêmicos da ordem de 0,5%, percentual

dez vez inferior ao encontrado em nosso estudo. Da mesma forma, para cefalosporinas

de segunda e terceira geração, a resistência encontrada por Sader et al. (2004) entre

as cepas de Enterobacter sp variou entre 30,6 e 59,6%, diferente do encontrado em

nosso estudo, cuja variação foi de 63,15 a 92,85%.

A presença de 100% de resistência para cefalosporinas de quarta geração entre

as cepas de Serratia sp é completamente diferente da encontrada por Sader et al.

(2004), cujo valor foi de 6,5%. Este fato se deve ao pequeno número de cepas isoladas

em nosso estudo. Os valores percentuais de resitência para quinolonas se assemelham

entre o nosso estudo e o SENTRY: 50% e 40,2%, respectivamente (Sader et al., 2004).

As cepas de Acinetobacter sp apresentaram 100% de resistência para

cefalosporinas de quarta geração e quinolonas em nosso estudo, bastante diferente em

relação ao SENTRY (66,2% e 64,7%, respectivamente). Quanto às cepas de

Pseudomonas aeruginosa, notou-se 33,33% e 55,55% de resistência para

carbapenêmicos e quinolonas em nosso estudo, respectivamente, semelhante ao relato

do SENTRY, onde foram relatados 35,4% e 47,2% (Sader et al., 2004).

A importante presença de resistência bacteriana nesta população pode ser

explicada pelo fato do uso prévio de antimicrobianos no sentido de seleção bacteriana.

No ambiente de terapia dialítica, os nefropatas crônicos são expostos a diversos

episódios de infecções de corrente sanguínea, associado ao uso constante de

antimicrobianos, manipulação de cateteres centrais para acesso, propiciando maior

chance de colonização de bactérias multi-resistentes.

Existem outras complicações secundárias às infecções de sítio cirúrgico, como

por exemplo, aneurisma micótico, ruptura do enxerto ou anastomose, nefrectomia,

bacteremia e sepse.

Em termos de aneurisma micótico, foram relatadas as seguintes freqüências:

26% dos casos de ISCPT dos quais 14,28% evoluíram para óbito (Kyriakides et al.,

1975), 20% dos casos de ISCPT (Koyle et al., 1988) e 28,57% (Benoit et al., 1988).

Quanto à ruptura da anastomose vascular, Smith e Ehrlich (1976) encontraram um risco

cinco vezes superior para os pacientes com ISCPT, enquanto Hoy et al. (1981) notaram

que 7,89% das infecções evoluíram para este evento vascular. Diferente da literatura, a

incidência de aneurisma micótico com ruptura de anastomose vascular neste estudo foi

muito inferior (1,66%), sendo interessante citar a importância do agente fúngico

Candida albicans na etiologia, detectado em 100% dos casos. É importante ressaltar

que entre os três casos de ISCPT cujo agente etiológico foi Candida albicans, dois

evoluíram para aneurisma micótico e ruptura de anastomose vascular.

A atitude de se colher culturas de urina para aeróbios e fungos do doador,

associado com a adequação da profilaxia pós-operatória através desses resultados e

intensa vigilância são importantes cofatores para a diminuta incidência de aneurismas

micóticos neste estudo.

As incidências de nefrectomias secundárias as ISCPT foram: 7,42% (Hoy et al.,

1981); 25% (Peterson et al., 1982); 6,81% (Morduchowicz et al., 1985); 17,46%

(Chapman e Helling, 1985). Lee et al. (1978) encontraram que 75% das nefrectomias

eram secundárias às infecções do tipo órgão-espaço, demonstrando a importância das

infecções localizadas abaixo da fáscia muscular. Entretanto, não foram encontrados

relatos de nefrectomias secundárias a ISCPT no período do estudo.

Segundo Michalak et al. (2005), 40 a 60% das bacteremias no transplante renal

foram secundárias as infecções urinárias. Entretanto, alguns autores citaram as

seguintes freqüências de bacteremias secundárias a infecção de sítio cirúrgico: 25%

(Nielubowicz et al., 1970); 5,55% (Walter et al., 1975); 33,33% (Lobo et al., 1982); 40%

(Koyle et al., 1988). Quanto ao termo sepse secundária as ISCPT, a literatura relata as

seguintes freqüências: 31,25% (Burgos-Calderon et al., 1971); 37% (Kyriakides et al.,

1975); 25% (Muakkassa et al., 1982) e 1,7 – 6,1% (Wagener e Yu, 1992; Pollak et al.,

1985). Diferente da literatura, apenas um caso (0,83%) de ISCPT evoluiu com

bacteremia neste estudo, sendo este o único óbito.

Na década de 70 e 80, os protocolos de imunossupressão utilizavam doses

elevadas de corticosteróides e outros fármacos, aliado a recursos escassos para

adequada monitorização dos níveis séricos e menor experiência na sua manipulação,

propiciando maior risco de imunossupressão excessiva e, provavelmente, maior

gravidade das infecções (representadas pela disseminação hematogênica do agente

etiológico).

Não encontramos exemplos de elevação do tempo de hospitalização nos

pacientes com infecção de sítio cirúrgico pós-transplante renal, apenas nos outros

transplantes de órgãos sólidos. Em transplante hepático, Hollenbeak et al. (2001)

verificaram elevação em média de 24 dias dos pacientes com infecção de sítio cirúrgico

e, em transplante de pâncreas, Everett et al. (1994) demonstrou diferença

estatisticamente significativa (p<0,01) entre as infecções superficiais (32 dias, em

média) e profundas (52 dias, em média). O tempo médio de internação dos pacientes

(tabela 15) do grupo caso foi de 26,52 dias, em relação a 9,90 dias no grupo controle (p

< 0,001), correspondendo a aproximadamente 16 dias de diferença entre os grupos,

porém não podemos responsabilizar apenas as infecções de sítio cirúrgico como única

variável por este evento.

Todas as complicações das infecções de sítio cirúrgico elevam o custo do

tratamento do paciente, como Hollenbeak et al. (2001) descreveram, através da análise

multivariada, uma elevação dos gastos em transplante hepático estimada em US$

131.276 (p = 0,001). Não realizamos estudo de custo neste trabalho, bem como não

encontramos na literatura do transplante renal este tipo de pesquisa.

Em relação ao papel das infecções de sítio cirúrgico na mortalidade pós-

transplante renal, existe uma variação descrita na literatura entre 0,90% (Schweizer et

al., 1973) até 75% quando associada à peritonite (Hau et al., 1978). Banowski et al.

(1974) citaram sobre a importância das infecções de sítio cirúrgico do tipo profunda,

quanto à mortalidade, colocando a responsabilidade de 25 a 44% dos óbitos

diretamente associados a esta classificação. Apenas um caso (0,83%) em nosso

estudo evoluiu para óbito, associado à peritonite e choque séptico refratário, sendo

classificada como tipo órgão-espaço.

Quanto aos fatores de risco de ISCPT, Flechner et al. (2003) encontraram, na

análise multivariada, IMC > 28 kg/m² (IC 95% 2,12 – 3,346; p = 0,0012) como fator de

risco de ISCPT, bem como Humar et al (2001) para IMC > 30 kg/m² (risco relativo

estimado em 4,40; p < 0,001). Da mesma forma que a literatura, o IMC foi identificado

no modelo de regressão logística como variável independente relacionada ao evento,

de tal forma a elevar o risco em cerca de 1,36 vezes para cada 1kg/m² (IC 95% 1,20-

1,53) acima do valor em comparação.

O comprometimento do processo de cicatrização da ferida operatória na

obesidade se deve aos seguintes fatores: maior área exposta à contaminação; menor

vascularização do tecido adiposo, promovendo áreas isquêmicas na ferida; presença de

tensão nas margens da ferida, dificultando a coaptação e, favorecendo a presença de

espaços mortos (como por exemplo, hematomas) ou herniações. Estes eventos

dificultam o processo de cicatrização local da ferida, bem como propiciam a maior

manipulação do sítio cirúrgico na correção das complicações e, conseqüentemente,

maiores riscos de infecções (Wilson e Clark, 2004).

Kyriakides et al. (1975) notaram que o diabetes duplicava a chance do

desenvolvimento de ISCPT, sendo que Peterson et al. (1982) citaram diabetes mellitus

como variável significativa (p<0,001) em relação ao grupo sem infecção de sítio

cirúrgico. Francis et al (1988) e Stephan et al (1997) também descreveram a

importância do diabetes mellitus como fator de risco, porém sem demonstrar

matematicamente. Semelhante a literatura, porém com uso de modelo de regressão

logística, a presença de diabetes mellitus pré-transplante apresentou um risco de 5,84

vezes superior para aquisição de ISCPT (IC 95% 1,3 – 26,19).

O estado hiperglicêmico no diabetes mellitus determina a redução da aderência,

quimiotaxia, fagocitose e atividade bactericida dos leucócitos polimorfonucleares. Dessa

forma, a resposta inflamatória e os mecanismos de defesa locais ficam prejudicados,

propiciando o ambiente adequado para o desenvolvimento de infecções no sítio

cirúrgico (Latham et al., 2001).

Humar et al (2001) encontraram, na análise multivariada, a variável reoperação

do transplante renal com risco relativo de 2,60 para ISCPT (p < 0,001). Da mesma

forma, encontramos a variável intervenção cirúrgica pós-transplante renal como o maior

risco encontrado no modelo de regressão logística, com cerca de 156 vezes (IC 95%

32,76 – 743,86). Isso demonstra a importância da manipulação cirúrgica pós-

transplante renal como fator preditor de complicações infecciosas no sítio cirúrgico.

Tillegard (1984) demonstrou uma maior freqüência de infecção nos casos que

evoluíram com hematoma no sítio cirúrgico (29,4% versus 10,1%, p<0,01), enquanto

Francis et al. (1988) citaram também presença de dreno, hematoma e fístula.

Entretanto, a variável complicação cirúrgica não foi encontrada como fator de risco no

modelo de regressão logística, porém, quando analisada de forma isolada (análise

univariada) em relação ao evento ISCPT, foi identificada como fator importante (p =

0,001 – tabela 15). Provavelmente, este resultado nos demonstra que o mais

importante seja a manipulação ou intervenção do sítio cirúrgico e, não apenas a

presença da complicação em si.

Lapchik et al (1992) encontraram o tempo prolongado de sondagem vesical

como fator de risco na análise multivariada para ITU e ISCPT (Odds ratio = 1,37; IC

95% 1,1 – 1,9). Em nosso estudo, analisamos apenas ISCPT e não a identificamos

como variável independente de risco no modelo de regressão logística; apenas a

encontramos na análise univariada, demonstrada na tabela 15 (p = 0,001).

Provavelmente, nos indivíduos que evoluíram com disfunção precoce do enxerto

(variável encontrada como fator de risco na análise multivariada) está incluida a

população com maior tempo de sondagem vesical para o controle rigoroso da diurese

neste período em terapia dialítica.

Stephan et al. (1997) descreveram a imunossupressão como sendo um dos

fatores predisponentes das infecções de sítios cirúrgicos. Humar et al. (2001)

descobriram, na ánalise multivariada, que uso de micofenolato mofetil comparado a

azatioprina foi fator independente de infecção de sítio cirúrgico (risco relativo de 2,43; p

= 0,001), citando a provável ação anti-proliferativa do micofenolato no processo de

cicatrização ao nível de fibras musculares e fáscia. Na análise isolada das variáveis

com o evento ISCPT (univariada), notamos que os imunossupressores anti-

proliferativos: azatioprina (p = 0,025) e micofenolato mofetil (p=0,006) foram

estatisticamente significativos (tabela 15). Entretanto, no modelo de regressão logística,

não encontramos a presença dessas variáveis como fatores de risco independentes.

Valente et al. (2003) demonstraram que o uso de sirolimus, imunossupressor da

classe das rapamicinas, foi considerada fator de risco independente para complicações

de sítio cirúrgico do tipo linfocele (odds ratio = 10,5, IC 95% 2,2 – 49,8, p = 0,003), bem

como para outras complicações, englobando nesta categoria as ISCPT (odds ratio =

7,98, IC 95% 1,62 – 39,3). Uma possível explicação da ausência da classe rapamicina

como fator de risco em nosso estudo deve-se ao fato da baixa freqüência do uso deste

imunossupressor em nossa casuística (apenas 18 oportunidades).

Schmaldienst e Hörl (1997) e Stephan et al. (1997) ampliaram a lista de fatores

de risco para ISCPT, descrevendo a importância da imunossupressão, como por

exemplo, o uso de altas doses de corticóides e anticorpos monoclonais anti-CD3.

Entretanto, tratam-se de suposições sobre o assunto, sem um rigor analítico das

variáveis. A presença de rejeição aguda como variável independente de ISCPT,

encontrada em nosso modelo de regressão logística, com risco de 8,33 vezes (IC 95%

2,61 – 26,63), confirma esta hipótese. Isto porque, uma das aplicações terapêuticas de

altas doses de corticóides, bem como anticorpos mono ou policlonais é reservada para

as rejeições agudas.

Não encontramos na literatura o relato de glomerulonefrite crônica como fator de

risco para ISCPT, porém encontramos em nosso modelo de regressão logística com

risco de 40,91 vezes (IC 95% 8,72 – 191,86). Provavelmente, uma explicação para este

fato está no uso prévio de corticosteróides por longo tempo nesta população, facilitando

a imunossupressão e alterações no processo inflamatório localizado no sítio cirúrgico.

Lobo et al (1992) e Rigg (1995) encontraram a presenta de disfunção precoce do

enxerto como fator predisponente de ISCPT, sendo que Flechner et al (2003), em sua

análise multivariada, descobriram o evento como um fator de risco (p = 0,004). Assim

como na literatura, a disfunção precoce do enxerto ou utilização de terapia dialítica na

primeira semana pós-transplante renal teve um risco estimado de 9,41 vezes no modelo

de regressão logística (IC 95% 3,02 – 29,30), confirmando sua importância como fator

de risco independente. Dessa forma, a uremia exerce dois efeitos que predispõe a

ISCPT: maior imunossupressão e alteração dos agentes pró-inflamatórios locais no sítio

cirúrgico.

Lapchik et al (1992) encontraram o uso de profilaxia superior a 48 horas, numa

análise multivariada, como um dos fatores de risco para ISC e ITU pós-transplante renal

(odds ratio = 1,21, IC 95% 1,1 – 1,5). Entretanto, o tempo de profilaxia não foi

identificado como fator de risco para ISCPT na análise univariada (p = 0,500 – tabela

15). Isso ocorreu pelo fato da presença de padronização do SCIH e aderência da

equipe cirúrgica aos protocolos de profilaxia cirúrgica, predominando em ambos os

grupos caso e controle o uso de profilaxia nas primeiras 48 horas.

Lai et al. (1994) notaram redução de 60% da função do enxerto dos pacientes

que evoluíram com infecção de sítio cirúrgico, enquanto Muakkassa et al. (1992)

relataram perda do enxerto em 33% e Kelly et al. (1967) com 3,44% das causas de

insuficiência renal pós-transplante secundários a infecção de sítio cirúrgico órgão-

espaço (abscesso perinefrético).

Hoy et al (1981) demonstraram uma redução da sobrevida do enxerto em 6

meses na população com infecção de sítio cirúrgico do tipo profunda versus população

sem infecção de sítio cirúrgico (27,3% versus 73%, p < 0,001, respectivamente).

Entretanto, encontramos neste estudo uma caracterização inadequada dos grupos com

e sem infecção de sítio cirúrgico, faltando dados para análise da homogeneidade de

características entre as populações. Dessa forma, não foram citados, por exemplo:

número de rejeições, idade do doador acima de 50 anos, creatinina do doador superior

a 1,7mg/dl, re-transplante, painel de anticorpos acima de 75%, que são conhecidos

fatores de risco para disfunção do enxerto (Humar et al., 2002). Além disso, esta

casuística foi inferior a 50 casos de ISCPT, diferente dos 145 casos de ISCPT

analisados em nosso estudo.

Já Humar et al (2001) apresentaram casuística superior a Hoy et al (1981) com

97 casos de ISCPT, sendo 70,7% de sobrevida do enxerto após 5 anos em pacientes

com infecção de ferida cirúrgica e, 81,9% em pacientes sem infecção (p = 0,02). Os

mesmos autores citaram 65,8% de sobrevida dos pacientes com infecção de sítio

cirúrgico após 5 anos, em comparação com 83,3% de sobrevida nos pacientes sem

infecção de sítio cirúrgico (p = 0,0001). Quanto à presença de rejeição, houve uma

maior freqüência no grupo com infecção de sítio cirúrgico, porém não estatisticamente

significativa.

No entanto, outras referências mais recentes não relataram alterações das

sobrevidas dos enxertos ou dos pacientes com infecção de sítio cirúrgico, como por

exemplo, Stephan et al. (1997), Valente et al. (2003) e Troppmann et al. (2003).

A proposta inédita deste estudo de apresentar a evolução da função do enxerto

entre os grupos caso e controle, através de um modelo estatístico de variância com

medidas repetidas (ANOVA), é justificada pelo fato de levar em conta a realização de

várias medidas de creatinina e clearance de creatinina no mesmo indivíduo em tempos

diferentes. Existe uma relação entre as medidas de função do enxerto nos 4 tempos,

pois se trata do mesmo indivíduo em tempos diferentes. Quando ocorre interação entre

tempo e grupo, significa que as médias se comportam de maneira diferente ao longo do

tempo em cada grupo, sendo adequado o uso da análise de variância de medidas

repetidas (Winer, 1971).

Diferente de Hoy et al (1981) e Humar et al (2001) que avaliaram sobrevida do

enxerto, ou seja, a perda ou não do transplante, a proposta desse estudo foi avaliar a

função do enxerto através das medidas de creatinina e clearance de creatinina. Esta

abordagem visa acompanhar de forma mais detalhada sobre a evolução da função do

enxerto, não só considerando a perda do enxerto, mas a redução progressiva ao longo

do tempo. Além disso, nossa casuística atingiu 120 pacientes com 145 episódios de

ISCPT, superando outros trabalhos em relação a amostra.

A conclusão apresentada na análise de variância com medidas repetidas permite

afirmar que os grupos com e sem infecção de sítio cirúrgico não diferem quanto a

creatinina e clearance de creatinina, ao longo de um ano e seis meses (p ≥ 0,05).

Entretanto, não podemos concluir que em 5 anos de avaliação, como proposta por

Humar et al (2001), não haveria mudança da função do enxerto.

6 CONCLUSÕES

1. A infecção de sítio cirúrgico após transplante renal corresponde a importante

complicação cirúrgica presente no primeiro mês de pós-operatório, com prevalência

estimada no período de estudo de 7,47%.

2. Na análise das 145 infecções de sítio cirúrgico após transplante renal, predominou o

tipo incisional superficial, seguidos do tipo órgão-espaço e incisional profundo.

3. Os pacientes que evoluíram com mais do que um episódio de ISCPT apresentaram

as seguintes características distintas: maior faixa etária; valores superiores de IMC;

maior número de infecções, em particular as infecções urinárias; maior utilização de

cateter ureteral tipo duplo J; elevado tempo de internação e tempo de anastomose.

3. Dentre as 151 cepas isoladas em todos os episódios de ISCPT, notamos a etiologia

polimicrobiana presente em 37,93% e, o predomínio dos patógenos gram-positivos

(62,9%).

4. As adequações terapêuticas nos episódios de ISCPT foram elevadas, sendo 89,90%

no primeiro episódio e 96,30% no segundo episódio.

5. Quanto à mortalidade associada à ISCPT, ocorreu apenas um caso de choque

séptico e óbito (0,83%), relacionada ao tipo incisional órgão-espaço, devido ao agente

Enterobacter sp.

7. Os fatores de risco para ISCPT identificados através do modelo de regressão

logística foram: IMC, etiologias da IRC: diabetes mellitus e GNC, rejeição aguda,

intervenção cirúrgica pós-transplante, terapia dialítica pós-transplante (disfunção

precoce do enxerto).

8. As ISCPT não influenciaram a sobrevida e função do enxerto durante um ano e seis

meses no estudo caso-controle, de acordo com a análise de variância de medidas

repetidas.

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8 ANEXOS

ANEXO 1

Classificação e critérios diagnósticos das Infecções de Sítio Cirúrgico (Mangran et al.,

1999)

Infecção incisional superficial – ocorre nos primeiros 30 dias após o procedimento e envolve epiderme, derme ou tecido

celular subcutâneo e, pelo menos, 1 dos seguintes achados :

1. Drenagem purulenta, com ou sem confirmação microbiológica, da incisão superficial;

2. Organismos isolados na cultura de fluidos ou tecidos coletados de forma asséptica da incisão;

3. Pelo menos 1 dos sinais ou sintomas : dor, calor, rubor, edema e a incisão é aberta pelo cirurgião de propósito, a

menos que a incisão tenha cultura negativa;

4. Diagnóstico de infecção pelo cirurgião ou médico assistente

Não reportar como infecção de sítio cirúrgico:

a)Sutura de abscessos, infecção em episiotomia ou circuncisão em neonato, infecção em queimaduras, infecção que

se estenda para fáscia ou tecido muscular.

Infecção incisional profunda – ocorre nos primeiros 30 dias de pós-operatório se não existir implante no local, caso

contrário, 1 ano após cirurgia, envolvendo fáscia e tecido muscular, com pelo menos 1 dos seguintes achados :

1. Drenagem purulenta, mas não do componente órgão ou espaço específico;

2. Deiscência de sutura ou abertura de ferida cirúrgica pelo cirurgião quando existe pelo menos 1 dos sintomas :

febre (>38º C), dor, a menos que a cultura do local seja negativa;

3. Abscessos no exame direto, intra-operatório ou observados por métodos radiológicos;

4. Diagnóstico de infecção pelo cirurgião ou médico assistente

Observação: notificar infecções que envolvam desde a epiderme até tecido muscular como infecções incisionais

profundas. Notificar infecções de órgão ou espaço específico que drenam através da incisão como infecção incisional

profunda.

Infecção órgão e espaço específico: ocorre nos primeiros 30 dias de pós-operatório se não existir implante no local, caso

contrário, 1 ano após cirurgia, envolvendo qualquer órgão ou espaço anatômico que foi aberto ou manipulado durante o

ato cirúrgico e pelo menos 1 dos seguintes achados :

1. Drenagem purulenta do dreno locado no órgão ou espaço específico;

2. Organismos isolados em culturas de fluidos ou tecidos obtidos de forma asséptica no órgão ou espaço específico;

3. Abscesso ou outra evidência de infecção observada no exame direto, histopatológico, ou radiologia do órgão ou espaço

específico;

4. Diagnóstico de infecção pelo cirurgião ou médico assistente

ANEXO 2

Definições

Adequação terapêutica:

A adequação terapêutica foi considerada quando pelo menos uma droga do esquema

proposto de forma empírica ou definitiva tinha sensibilidade demonstrada pelos testes

microbiológicos de difusão em agar para determinado patógeno isolado. Além disso,

acrescenta-se no conceito de adequação a dose do fármaco corrigida de acordo com o

clearance de creatinina individual do paciente. (Rello et al., 1994; Romero-Vivas et al.,

1995; Vallés et al., 1997; Byl et al., 1999)

Citomegalovirose primária: infecção ativa pelo Citomegalovírus (detecção da replicação

viral no sangue periférico ou elevação superior a 4x o nível basal de anticorpos tipo IgG

para Citomegalovírus) em indivíduos previamente soronegativos. (Kotton e Fishman,

2005)

Citomegalovirose secundária ou reativação: infecção ativa (detecção da replicação viral

no sangue periférico ou elevação superior a 4x o nível basal de anticorpos tipo IgG para

Citomegalovírus) em indivíduo soropositivo previamente. (Kotton e Fishman, 2005)

Citomegalovirose invasiva: presença de sinais e sintomas secundários a danos

teciduais com demonstração histopatológica ou imunohistoquímica de evidência do

Citomegalovírus. (Kotton e Fishman, 2005)

ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamases): mecanismo de resistência bacteriano,

caracterizado pela produção de substâncias chamadas beta-lactamases, capazes de

hidrolisarem antimicrobianos da classe das cefalosporinas de terceira e quarta

gerações (por exemplo, ceftazidima e cefepima, respectivamente), susceptíveis a

carbapenêmicos e cefamicinas. A presença de substâncias inibidores de enzimas beta-

lactamases (como por exemplo, ácido clavulânico, sulbactam ou tazobactam) aumenta

a susceptibilidade da bactéria ao antimicrobiano, sendo esta propriedade utilizada na

identificação diagnóstica das cepas ESBL. As beta-lactamases do tipo ESBL fazem

parte da classificação de Bush 2be. (Babic et al., 2006)

ANEXO 3

Fórmulas

Cálculo do clearance de creatinina (Cockcroft e Gault, 1976):

Cálculo do Clearance de Creatinina para indivíduos do sexo masculino:

(140 – idade em anos) x Peso (kg) / 72 x Creatinina sérica (mg/dL)

Cálculo do Clearance de Creatinina para indivíduos do sexo feMinino:

(140 – idade em anos) x Peso (kg) x 0,85 / 72 x Creatinina sérica (mg/dL)

Cálculo do Índice de Massa Corpórea (idade > 18 anos – Jelliffe e Jelliffe, 1979):

IMC = Peso(kg) / (Altura em metros)²

ANEXO 4

ASA - American Society of Anesthesiology. (Owens et al., 1978)

ASA I – Nenhuma evidência de distúrbio fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico no

paciente, sendo o processo patológico que necessita de cirurgia não sistêmico.

ASA II – Presença de distúrbio sistêmico de grau leve a moderado, resultante ou do

problema que requer a cirurgia ou de outros processos.

ASA III – Presença de doenças sistêmicas graves.

ASA IV – Presença de doenças sistêmicas grave com padrões já instalados de

insuficiência e que constituem ameaça à vida, não sendo, necessariamente, corrigidas

com cirurgia.

ASA V – Classificação para pacientes moribundos com probabilidade mínima de

sobrevivência

ANEXO 5

Categorias diagnósticas para biópsias de enxerto renal, de acordo com a 4ª

Conferência de Banff 97 (Racusen et al., 1999)

1 Normal

2 Rejeição mediada por anticorpo:

A. Hiperaguda

B. Aguda acelerada

3 Borderline: suspeita de rejeição aguda: sem arterite intimal, porém, existe foco de

tubulite leve (1 – 4 células mononucleares / corte tubular) e pelo menos 10 – 25% do

parênquima acometido pela inflamação.

4 Rejeição aguda / ativa

Tipo / Grau Achados histopatológicos

IA Casos com infiltrado mononuclear intersticial (>25% do

parênquima) e foco de tubulite moderada (> 4 células

mononuclerares / corte histológico tubular)

IB Casos com infiltrado mononuclear intersticial (>25% do

parênquima) e foco de tubulite grave (> 10 células

mononuclerares / corte histológico tubular)

IIA Casos com arterite intimal leve a moderada em pelo menos

um corte histológico com artéria

IIB Casos com arterite intimal grave, comprometendo > 25% da

área luMinal, em pelo menos um corte histológico com

artéria

III Casos com arterite transmural e/ou alteração fibrinóide

arterial e necrose da camada média de células musculares

lisas, com infiltrado linfocítico em vasos

5. Nefropatia crônica / esclerosante do enxerto

Grau Achados histopatológicos

I (leve) Fibrose intersticial leve e atrofia tubular

II (moderada) Fibrose intersticial moderada e atrofia tubular

III (grave) Fibrose intersticial grave e atrofia tubular

6. Outros (por exemplo: Nefrite túbulo-intersticial – NTI)

ANEXO 6

Classificação de ferida cirúrgica (Mangram et al, 1999)

Classe I (Limpa): procedimento cirúrgico em sítio sem inflamação e sem manipulação

de tratos respiratório, gastrintestinal ou genito-urinário.

Classe II (potencialmente contaminada): procedimento cirúrgico em sítio com

manipulação de tratos respiratório, gastrintestinal ou genito-urinário, com possível

colonização bacteriana.

Classe III (contaminada): procedimento cirúrgico em sítios com manipulação de órgãos

ou cavidades com grande colonização bacteriana, presença de inflamação com

ausência de secreção purulenta ou trauma recente.

Classe IV (infectada): existência no sítio cirúrgico de secreção purulenta, tecidos

desvitalizados, perfuração de vísceras ou trauma com atraso de início de tratamento

9 APÊNDICE

Ficha de coleta de dados dos grupos caso e controle

“Avaliação dos aspectos clínicos e epidemiológicos das infecções de sítio

cirúrgico após-transplante renal e seu impacto na função do enxerto”.

Grupo Caso ( ) Grupo Controle ( )

Dados do receptor:

Rh rim (Registro)– _____________________

Nome__________________________________________________________

Idade - _________

Sexo (M) (F)

Peso (kg) _______Estatura (m) _______ IMC = _________

Etiologia IRC: determinada indeterminada

Etiologia IRC HAS DM GNC Rins policísticos Litíase renal outras

Tempo de hemodiálise (meses)_______tempo de diálise peritoneal ___(meses)

Alguma patologia prévia – (sim) (não)

Número de patologias prévias: _____

Patologia prévia – (DCV) (DM) (LES) (outras)

Número de transfusão sanguínea _____

Sorologia do receptor - CMV(0 / 1) Chagas (0 / 1) Sífilis (0 / 1) Hep.B

(0 / 1) HCV (0 / 1) HIV ( 0/ 1) Toxo (0 / 1)

0 = negativo 1 = positivo

Dados do Doador

Nome ____________________________________________

Idade ______

Sexo (M) (F)

Óbito AVC / TCE / outros

Alguma patologia prévia – (sim) (não)

Número de patologias prévias - _____

Patologia prévia – DCV DM ITU outras

Sorologia do receptor - CMV(0 / 1) Chagas (0 / 1) Sífilis (0 / 1) Hep.B

(0 / 1) HCV (0 / 1) HIV ( 0/ 1) Toxo (0 / 1)

0 = negativo 1 = positivo

Dados referentes ao Transplante (marcar com X as alternativas)

1 “HLA-I”

2 “HLA – II”

3 “HLA – III”

4 “DC”

Tempo de cirurgia – em Mitivs0 -2._utotes 678u3

Tempo de uso do duplo J em dias ______________________________

intercorrência do intra-operatório 0 "não"

1 "sim"

profilaxia antibiótica - fámaco 1 “cefalosporina1ª geração”

2 “cefalosporina 3ª geração”

3 “quinolona”

4 “2 ou mais antibióticos”

5 “outras opções”

profilaxia antibiótica - tempo de uso em horas

1 ≤ 48 h

2 > 48 h

tempo de sondagem em dias ______________________________

indução do esquema de imunossupressão 0 "nenhum"

1 “timoglobulina”

2 “OKT3”

3 “Basiliximab”

4 “Daclizumab”

esquema de imunossupressão 1 “CSA/pred/aza”

2 “CSA/pred/MMF”

3 “CSA/pred/Rapa

4 “FK/pred/MMF”

5 “FK/pred/aza”

6 “FK/pred/Rapa”

7 “pred”

8 “Rapa/pred/MMF”

9 “Rapa/pred”

10 “CSA/pred”

11 “CSA/pred/myfortic ®”

12 “FK/pred/myfortic ®”

13 “Rapa/pred/myfortic®”

14 “Pred/myfortic®”

15 “FK/pred”

16 “Pred/MMF”

FTY720 0 "não"

1 "sim"

Rejeição aguda 0 "não"

1 "sim"

Número de rejeições ______________________________

Tipos de rejeição (primeira) 1 “RAC IA”

2 “RAC IB”

3 “ RAC IIA”

4 “RAC IIB”

5 “RAC III”

6 “Borderline”

7 “NTI”

Tipos de rejeição (segunda) 1 “RAC IA”

2 “RAC IB”

3 “ RAC IIA”

4 “RAC IIB”

5 “RAC III”

6 “Borderline”

7 “NTI” *

Tipos de rejeição (terceira) 1 “RAC IA”

2 “RAC IB”

3 “ RAC IIA”

4 “RAC IIB”

5 “RAC III”

6 “Borderline”

7 “NTI”

Tipos de rejeição (quarta) 1 “RAC IA”

2 “RAC IB”

3 “ RAC IIA”

4 “RAC IIB”

5 “RAC III”

6 “Borderline”

7 “NTI”

Tratamento da rejeição (primeira) 1 “Metilprednisolona 3 dias”

2 “Metilprednisolona 4 dias”

3 “Metilprednisolona 5 dias”

4 “Timoglobulina”

5 “OKT3”

Tratamento da rejeição (segunda) 1 “Metilprednisolona 3 dias”

2 “Metilprednisolona 4 dias”

3 “Metilprednisolona 5 dias”

4 “Timoglobulina”

5 “OKT3”

Tratamento da rejeição (terceira) 1 “Metilprednisolona 3 dias”

2 “Metilprednisolona 4 dias”

3 “Metilprednisolona 5 dias”

4 “Timoglobulina”

5 “OKT3”

Tratamento da rejeição (quarta) 1 “Metilprednisolona 3 dias”

2 “Metilprednisolona 4 dias”

3 “Metilprednisolona 5 dias”

4 “Timoglobulina”

5 “OKT3”

Número de infecções totais ______________________________

Número de infecções - pneumopatias ______________________________

Número de infecções- ITUs ______________________________

Número de infecções de corrente sanguínea-

ICS

______________________________

Número de infecções – CMV primário ______________________________

Número de infecções – CMV secundário ______________________________

Número de infecções – CMV invasivo ______________________________

Nº de infecções de sítio cirúrgico

polimicrobiana

______________________________

Nº de infecções de sítio cirúrgico não

polimicrobiana

______________________________

Tempo da primeira infecção de sítio cirúrgico

desde o tx – em dias

______________________________

Tipo da infecção de sítio cirúrgico (primeiro

episódio)

1 “ISC superficial”

2 “ISC profunda”

3 “ISC órgão/espaço”

Etiologia da primeira infecção de sítio

cirúrgico – nome do agente

______________________________

Esquema terapêutico da primeira infecção de ______________________________

sítio cirúrgico – nome dos antibióticos

Tempo de tratamento da primeira infecção –

em dias

______________________________

Tipo da infecção de sítio cirúrgico (segundo

episódio)

1 “ISC superficial”

2 “ISC profunda”

3 “ISC órgão/espaço”

Etiologia da segunda infecção de sítio

cirúrgico – nome do agente

______________________________

Esquema terapêutico da segunda infecção de

sítio cirúrgico – nome dos antibióticos

______________________________

Tempo de tratamento da segunda infecção –

em dias

______________________________

Tipo da infecção de sítio cirúrgico (terceiro

episódio)

1 “ISC superficial”

2 “ISC profunda”

3 “ISC órgão/espaço”

Etiologia da terceira infecção de sítio cirúrgico

– nome do agente

______________________________

Esquema terapêutico da terceira infecção de

sítio cirúrgico – nome dos antibióticos

______________________________

Tempo de tratamento da terceira infecção –

em dias

______________________________

complicação cirúrgica 0 "não"

1 "sim"

qual complicação cirúrgica 1 ”Hematoma”

2 “Linfocele”

3 “Fístula urinária”

4 “Estenose ureteral”

5 “Oclusão arterial do enxerto”

6 “Trombose”

7 “Ruptura do enxerto”

8 “Herniação”

10 “Deiscência de parede”

11 “Outras”

Número de intervenções cirúrgicas ______________________________

diabetes pós Tx 0 "não"

1 "sim"

neoplasias pós Tx 0 "não"

1 "sim"

Doença cardiovascular pós-transplante 0 "não"

1 "sim"

tempo de internação em dias ______________________________

terapia dialítica pós tx 0 "não"

1 "sim"

Nº de sessões de diálise pós tx ______________________________

Nível de creatinina na alta (mg/dL) ______________________________

Nível de creatinina aos 6 meses pós Tx

(mg/dL)

______________________________

Nível de creatinina aos 12 meses pós Tx

(mg/dL)

______________________________

Nível de creatinina aos 18 meses pós Tx

(mg/dL)

______________________________

Nível de clearance de creatinina na alta

(ml/Min)

______________________________

Nível de clearance de creatinina com 6

meses (ml/Min)

______________________________

Nível de clearance de creatinina com 12

meses (ml/Min)

______________________________

Nível de clearance de creatinina com 18

meses (ml/Min)

______________________________

Observações ______________________________

10 ABSTRACT

Objectives: To describe the clinical and epidemiological aspects, risk factors and

impact on graft function of surgical wound infections in kidney transplant patients.

Methods: Retrospective study was conducted at Hospital do Rim e Hipertensão,

affiliated to the Federal University of São Paulo. Epidemiological and clinical

characteristics of the surgical wound infection were described by chart review. The risk

factors and impact on graft function were analyzed in case-control study. The Infection

Control Service of Hospital do Rim e Hipertensão provided information on surveillance

of surgical wound infection (case group). The control group was matched by gender and

age.

Results: Between 1 April 2001 and 31 December 2004, 1939 kidney transplants were

performed at the Hospital do Rim e Hipertensão. In the case group, 120 patients were

enrolled with 145 surgical wound infections after kidney transplant. Male prevalence was

56,7% and median age of 45,5 years. Deceased donors were 49,2%, with 16,7% of

intra-operative complications. Surgical prophylaxis with cephalosporins during 48 hours

after surgery was present in 87,5% of all patients. Acute rejection was noticed in 40%, in

spite of the high immunosuppressive induction (21,7%). The other complications were

observed, as for instance urinary tract infection (53,3%), cytomegalovirus infection

(25%), delayed graf function (41,7%) and post-transplant mellitus diabetes (26,7%).

Most wound infections were superficial (73,1%) and the medium time for the first

episode was 11,85 days post-transplant. In 37,9% of the infections, more than one

agent was recovered. Gram-positive agents caused 62,9% of the infections. However,

the gram-negative bacteria predominated in second episode of wound infection (58,8%).

The medium time of treatment in the first episode was 15,4 days, while in the second

episode was 17,5 days. The mortality was 0,8%. Stepwise logistics regression identified

surgical intervention after renal transplant (OR = 156,1; 95% CI 32,76 – 743,86; p =

0,001), chronic glomerulonephritis (OR = 40,9; 95% CI 8,7 – 191,8; p = 0,001), acute

rejection (OR = 8,3; 95% CI 2,6 – 26,6; p = 0,003), delayed graft function (OR = 9,4;

95% CI 3,0 – 29,3; p = 0,001), mellitus diabetes (OR = 5,8; 95% CI 1,3 – 26,1; p = 0,05)

and body mass index (OR = 1,36; 95% CI 1,2 – 1,5; p = 0,001) as independent risk

factors. No impact on graft function and survival was detected.

Conclusions: Surgical wound infection after kidney transplant had no impact on graft

function or survival with low mortality and high morbidity. The knowledge of risk factors

is important for prevention and early detection of these infections, improving infectious

management in kidney transplant patients.

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