( PDF ) Avaliação da efetividade do tratamento cirúrgico para o carcinoma hepatocelular

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FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS

MÉDICAS DE PORTO ALEGRE

MAURÍCIO FRAGA DA SILVA

AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO

CIRÚRGICO PARA O CARCINOMA HEPATOCELULAR

Porto Alegre

2006

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MAURÍCIO FRAGA DA SILVA

AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO

CIRÚRGICO PARA O CARCINOMA HEPATOCELULAR

Dissertação apresentada ao Curso do

Programa de Pós-Graduação em Medicina da

Fundação Faculdade Federal de Ciências

Médicas de Porto Alegre como requisito para

a obtenção do Grau de Mestre.

Área de concentração: Hepatologia.

Orientador

Dr. Angelo Alves de Mattos

Co-orientador

Dr. Paulo Roberto Ott Fontes

Porto Alegre

2006

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Ficha Catalográfica

S586a Silva, Maurício Fraga da

Avaliação da efetividade do tratamento cirúrgico para

carcinoma hepatocelular / Maurício Fraga da Silva; orient

Angelo Alves de Mattos; co-orient. Paulo Roberto Ott Fontes

Porto Alegre: FFFCMPA, 2006.

72 fl.;il.; tab.

Dissertação (Mestrado). Fundação Faculdade Federal d

Ciências Médicas de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduaçã

em Medicina. Curso de Hepatologia.

1. Carcinoma hepatocelular. 2. Neoplasia hepática. 3. Cirros

hepática. 3. Procedimento cirúrgico. I. Mattos, Angelo Alves de

II. Fontes, Paulo Roberto Ott. III. Título.

CDD 6l6.99436

CDU 6l6-006.

Ruth B. F. Oliveira

Bibliotecária CRB10/501

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Dinorá Fraga da Silva e Pedro

Câncio da Silva, por me proporcionarem, no

cotidiano, subsídios que possibilitam dispensar

anjos e demônios. Exemplos de humanismo e

bondade, sempre presentes em meus valores e

lutadores incansáveis por um mundo melhor. Aos

meus irmãos Lívia e Paulo, pelo amor e apoio ao

longo de minha trajetória.

Agradecimentos

• Ao professor Angelo Alves de Mattos, pessoa fundamental em meu desenvolvimento intelectual,

indicando caminhos, sempre motivando minha autonomia. Orientador e amigo, presente em várias

idéias e muitas discussões desse estudo, exemplo de ética, capacidade e trabalho.

• Ao professor Paulo Roberto Ott Fontes, pelo incentivo e amizade, exemplo de médico e

determinação, auxiliando-me diariamente nas atividades científicas e médicas.

• Ao professor Luiz Pereira-Lima, por explicitar o implícito sempre que meu desenvolvimento está

em questão. Estimulador permanente de minhas reflexões sobre a vida e o ser humano.

• Ao Dr. Fábio Luiz Waechter, amigo e incentivador da realização desse estudo, contribuindo de modo

indispensável.

• Ao Dr. Hermes Torres Júnior, pela amizade e ensinamentos durante esses anos, exemplo de

dignidade e humanismo.

• À Dra. Gabriela Perdomo Coral, pela dedicação na busca de conhecimentos relacionados à

hepatologia, tendo, de modo significativo, contribuído na elaboração deste estudo.

• Aos professores e amigos da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal de Santa

Maria, em especial aos professores Nestor Bonini e Renato Borges Fagundes, pelo apoio durante o

período de minha Residência Médica.

• Aos meus tios Dilamar e José que, juntamente com meu primo Zahiel, presenças constantes em

minha vida.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

................................................................................................................. vii

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

................................................................................................................................................... viii

RESUMO

.................................................................................................................................................................................................. ix

ABSTRACT............................................................................................................................................................................................ xi

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 2

1.1 O carcinoma hepatocelular

.................................................................................................................................... 2

1.2 Epidemiologia

..................................................................................................................................................................... 3

1.3 Fatores e grupos de risco

.......................................................................................................................................... 4

1.4 Rastreamento e vigilância

....................................................................................................................................... 7

1.5 Aspectos histopatológicos

......................................................................................................................................... 8

1.6 Diagnóstico

............................................................................................................................................................................ 9

1.7 Tratamento

........................................................................................................................................................................... 11

1.7.1 Tratamento curativo

....................................................................................................................................................... 12

1.7.2 Tratamento paliativo

...................................................................................................................................................... 14

2 OBJETIVOS

................................................................................................................................................................................ 16

2.1 Objetivo geral

..................................................................................................................................................................... 16

2.2 Objetivos específicos

..................................................................................................................................................... 16

3 PACIENTES E MÉTODOS

.......................................................................................................................................... 18

3.1 Delineamento

....................................................................................................................................................................... 18

3.2 População

............................................................................................................................................................................... 18

3.3 Metodologia

.......................................................................................................................................................................... 18

3.4 Variáveis em estudo

...................................................................................................................................................... 19

3.5 Considerações éticas

..................................................................................................................................................... 20

3.6 Análise estatística

............................................................................................................................................................ 20

4 RESULTADOS

.......................................................................................................................................................................... 22

4.1 Resultados gerais............................................................................................................................................................. 22

4.2 Sobrevida após a ressecção cirúrgica........................................................................................................... 23

4.3 Identificação de fatores prognósticos

............................................................................................................ 23

4.4 Recidiva tumoral

............................................................................................................................................................. 30

5 DISCUSSÃO

................................................................................................................................................................................ 33

6 CONCLUSÕES

......................................................................................................................................................................... 42

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

................................................................................................................. 44

8 ANEXOS

.......................................................................................................................................................................................... 55

Anexo 1. Coleta dos dados

......................................................................................................................................................... 55

Anexo 2. Banco de dados

............................................................................................................................................................ 57

Lista de Abreviaturas e Siglas

AFP Alfa-fetoproteína

AASLD American Association for the Study of the Liver Disease

BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer

BT Bilirrubina Total

CH Cirrose Hepática

CHC Carcinoma Hepatocelular

CHILD Child-Pugh-Turcotte

GPVH Gradiente de Pressão Venosa Hepática

HBsAg Antígeno de Superfície do Vírus da Hepatite B

MELD Model for End-Stage Liver Disease

RH Ressecção Hepática

RT Recidiva Tumoral

TOF Transplante Ortotópico de Fígado

VHB Vírus da Hepatite B

VHC Vírus da Hepatite C

vii

Lista de Ilustrações

Figura 1 Algoritmo sugerido pela AASLD para o diagnóstico do CHC..........................

Figura 2 Sobrevida global após o tratamento cirúrgico....................................................

Figura 3 Sobrevida estratificada pelo nível sérico de BT.................................................

Figura 4 Sobrevida estratificada pelo nível sérico de AFP...............................................

Figura 5 Sobrevida estratificada pela classificação CHILD.............................................

Figura 6 Sobrevida estratificada pela classificação MELD..............................................

Figura 7 Sobrevida estratificada pelo tamanho e número de tumores..............................

Figura 8 Sobrevida estratificada em relação à invasão microvascular .............................

Figura 9 Sobrevida estratificada em relação à lesão satélite.............................................

Tabela 1 Resultados de diferentes estudos avaliando a ressecção hepática no

tratamento do CHC.............................................................................................

viii

RESUMO

O carcinoma hepatocelular é uma complicação que acomete pacientes que apresentam

cirrose hepática. A ressecção hepática, o transplante ortotópico de fígado e a ablação

percutânea constituem opções terapêuticas com o intuito curativo. O objetivo desse estudo é

avaliar os resultados da ressecção hepática para o tratamento do carcinoma hepatocelular, em

fígados cirróticos, em um hospital geral.

Foram avaliadas as características clínicas, laboratoriais, endoscópicas e

histopatológicas de 22 pacientes submetidos à ressecção hepática entre os anos de 1996 e

2005, com o intuito de se avaliar a sobrevida, a identificação de fatores prognósticos e a

incidência de recidiva tumoral. Para tanto, especial atenção foi dada aos níveis séricos de

bilirrubinas e alfa-fetoproteina, grau de disfunção hepatocelular (avaliado pelas classificações

Child-Pugh-Turcotte e Model for End-Stage Liver Disease), tamanho e número de tumores,

invasão microvascular e presença de lesões satélites. O nível de significância estatística

utilizado foi de 95% e um poder estatístico de 80%.

Na casuística avaliada, observou-se uma média de idade de 62,09 anos, sendo 17

pacientes do sexo masculino. Em 10 casos, a cirrose hepática esteve associada à infecção

crônica pelo vírus da hepatite C, em quatro à combinação do uso crônico do etanol e vírus da

hepatite C, em três ao vírus da hepatite B, em dois ao uso do etanol isoladamente, em um com

uso de medicamentos e, em dois casos, não foi identificada a etiologia. Dezoito pacientes

apresentaram tumor único, sendo que em 11 o tumor media menos que cinco centímetros. A

sobrevida variou entre dez dias e 120 meses, com uma média de 33,5 meses. No final do

primeiro, terceiro e quinto anos, identificou-se uma sobrevida de 61,90%, 16,67% e 11,11%,

respectivamente. Houve três óbitos nos primeiros três meses posteriores à ressecção hepática.

Treze óbitos foram identificados após os primeiros três meses, sendo que 12 casos foram

relacionados à recidiva e progressão da neoplasia. Um paciente faleceu no período pós-

operatório imediato de novo procedimento cirúrgico com o intuito de que fosse ressecada uma

recidiva tumoral. No que se refere à sobrevida e à identificação de fatores prognósticos, foi

identificada uma relação entre sobrevida e invasão microvascular (p=0,0158). Não foi

observada diferença, com significância estatística, nas curvas de sobrevida entre os níveis

séricos de bilirrubinas e alfa-fetoproteína, grau de disfunção hepatocelular, tamanho e número

de lesões. Entretanto, foi identificada uma probabilidade de recidiva tumoral maior no grupo

de pacientes que apresentavam invasão microvascular no estudo histopatológico (p=0,03).

Apesar do pequeno número de pacientes estudados, observou-se maus resultados com

o tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular. A seleção adequada dos casos pode ser

um fator importante para a melhoria desse resultado.

Palavras-chave:

carcinoma hepatocelular – neoplasia hepática - cirrose hepática – procedimento

cirúrgico.

ABSTRACT

The hepatocellular carcinoma is a disorder that affects patients suffering from

cirrhosis. Liver resection, orthotopic liver transplantation and percutaneous ablation are some

forms of therapy currently used to provide a cure for the disease. The aim of this study is to

assess the results achieved through liver resection in the treatment of the hepatocellular

carcinoma in patients with cirrhosis being under treatment in a general hospital.

Clinical observation, laboratory test results, endoscopic and histopathologic analysis

were taken into consideration in the case of 22 patients who underwent liver resection

between 1996 and 2005. The objective of this study analysis was to verify the survival rates,

identify the prognostic factors and determine the chances of recurrence. Special attention was

given to the serologic levels of bilirubins and alpha-fetoprotein, and to the level of the

hepatocellular dysfunction (classified according to the Child-Pugh-Turcotte and the Model for

End-Stage Liver Disease parameters). The size and number of tumours, microvascular

invasion and the presence of secondary tumours were also taken into consideration. The level

of statistic significance employed was of 95% and a statistic power of 80%.

In the cases studied, patients had an average age of 62.09 years, being 17 of them

male. In ten cases the liver cirrhosis was associated to the hepatitis C chronic infection; in

four cases there was a combination of chronic ingestion of ethanol and the hepatitis C virus;

in three cases there was an association with the hepatitis B virus chronic infection. Two cases

were related to the chronic ingestion of ethanol alone and in one case the use of medications

was reported. It was not possible to establish the aetiology in two of the cases studied.

Eighteen patients had a single tumour, eleven of them smaller than five centimetres.

The survival rate varied between ten days and 120 months, being of 33.5 months on average.

At the end of the first, third and fifth year, the survival rates were 61.90%, 16.67% and

11.11% respectively. Three patients died within the first three months after the liver resection.

Thirteen patients died after the first three months, being 12 of the cases associated to tumour

recurrence and tumour progression. There was one death in the immediate aftermath of a

second operation carried out to remove a recurrent tumour.

When it comes to the survival rate and the identification of prognostic factors, a

relationship between patient’s survival and microvascular invasion was observed (p=0.0158).

No statically significant relationship was established between the survival rate and the

serologic levels of bilirubins and alpha-fetoprotein or the level of hepatocellular dysfunction,

size or number of tumours. However, a more significant incidence of tumour recurrence was

observed in patients with microvascular invasion in the histopathologic study (p= 0.03)

In spite of the reduced number of cases studied, the surgical treatment of the

hepatocellular carcinoma produced bad results. A careful selection of cases where surgery

could be an option may be a decisive factor to improve such results.

Key-words:

hepatocellular carcinoma – liver cancer - liver cirrhosis – hepatic resection.

xii

1 INTRODUÇÃO

1 Introdução

1 INTRODUÇÃO

1.1 O carcinoma hepatocelular

O carcinoma hepatocelular (CHC) é um tumor maligno primário do fígado que

desperta grande interesse entre os pesquisadores. Caracteriza-se por ser, em regra, uma

complicação da doença hepática crônica e apresentar uma íntima relação com fatores

ambientais, o que acarreta considerável variação em sua distribuição mundial

1,2

Sua incidência tem aumentado, nas últimas décadas, em diversos países

1,3,4

Estimativas sugerem que 564.000 novos casos surgiram durante o ano 2000, sendo que

398.364 acometeram o gênero masculino

. Representando 5,6% das neoplasias que ocorrem

na espécie humana

, encontra-se entre as dez mais freqüentes. Acomete, fundamentalmente,

fígados cirróticos, com incidência anual variando entre 2% e 8%, se a doença é secundária à

infecção crônica pelo vírus da hepatite C (VHC)

; 2% nos casos em que o vírus da hepatite B

(VHB) é agente agressor

e 5% quando a hemocromatose hereditária está presente

Considerando-se o uso crônico de etanol, observa-se que essas são as quatro condições que

conferem os maiores riscos para o surgimento do CHC

Aliada à elevada prevalência, empresta um prognóstico empobrecido aos doentes.

Assim, determina uma sobrevida, em cinco anos, menor que 5% entre os pacientes cirróticos,

se não for realizada uma conduta terapêutica efetiva

. Informações relacionadas ao

prognóstico são observadas através de diversos parâmetros, dentre os quais se encontra o

estudo histopatológico. Invasão vascular, presença de satélites (lesões que representam

disseminação local do tumor, geralmente de pequeno tamanho e junto ao nódulo principal) e

margens livres da lesão podem gerar informações em relação ao risco de recorrência,

modificando, eventualmente, a conduta a ser tomada frente a esses achados

O diagnóstico do CHC em sua fase inicial é muitas vezes difícil. Considerando que a

constatação dessas lesões precocemente é de extrema validade – os melhores resultados terapêuticos

se encontram nesse momento – e que os sinais e sintomas ocorrem em fases avançadas da doença,

1 Introdução

diversas propostas propedêuticas para os pacientes cirróticos são indicadas

. Com o avanço

tecnológico, os exames de imagem e os marcadores tumorais têm sido considerados critérios que

auxiliam o diagnóstico, dispensando, muitas vezes, o estudo histopatológico. Evitando-se, portanto,

os riscos relacionados à biópsia hepática. No entanto, não há evidências inequívocas que as

propostas de rastreamento e vigilância diminuam a mortalidade por CHC

Após o diagnóstico de CHC ser estabelecido, uma abordagem envolvendo diferentes

especialidades médicas deve ser ofertada para esses pacientes, tendo em vista que, para diferentes

circunstâncias, existem diversas opções terapêuticas, e que a melhor conduta deve ser

individualizada, considerando abordagem clínica, cirúrgica e radiológica. De um modo geral,

consideram-se opções com o intuito curativo o transplante ortotópico de fígado (TOF), a ressecção

hepática (RH), a alcoolização e a radiofreqüência. Entre as abordagens paliativas, destaca-se o papel

da quimioembolização, sendo o único método que, até o momento, demonstrou aumento de

sobrevida para um grupo selecionado de doentes que apresentou condições de realizá-la

1.2 Epidemiologia

A incidência do CHC é variável considerando diferentes populações mundiais. Acomete

ambos os sexos, com uma freqüência de duas a três vezes maior em homens. No que se refere à

idade, apresenta uma ampla variação, acometendo pacientes mais jovens nas áreas de maiores

incidências, devido, fundamentalmente, à elevada prevalência de transmissão vertical pelo VHB,

presente em 80% dos casos de CHC no sudeste asiático. Em regiões de baixa incidência, o CHC

acomete pacientes com idades mais avançadas e, geralmente, associa-se a fatores de risco

adquiridos, como uso crônico do etanol e hepatites virais crônicas

Os países em desenvolvimento apresentam uma incidência três vezes maior em

relação aos países desenvolvidos

. Estima-se que o número de novos casos de CHC

diagnosticados anualmente supere 500.000, com aumento progressivo em diversos países

4,6,8

Regiões do sudeste asiático e África Sub-Saariana apresentam as maiores incidências,

chegando a 35 novos casos para cada 100.000 habitantes anualmente

, liderando as causas de

morte por neoplasias. Levantamentos epidemiológicos demonstram que, apesar do aumento

em sua incidência, em países desenvolvidos, como Estados Unidos da América, Canadá,

França e Inglaterra, o CHC apresenta as menores incidências, com valores médios variando

entre 2,65 e 7,64 casos novos/100.000/ano

1 Introdução

Não está claro o motivo do aumento da incidência nos países desenvolvidos, porém

dados sugerem que se relaciona ao pico de prevalência da infecção pelo VHC e devido à

imigração de populações existentes em áreas endêmicas pelo VHB para esses países

Estimativas realizadas pelo Centro para o Controle de Doenças dos Estados Unidos da

América sugerem que a incidência do CHC triplicará na próxima década naquele país

No Brasil, segundo o Fórum Nacional sobre CHC, realizado em 1995, foram

analisados 187 casos diagnosticados de CHC entre os anos de 1992 e 1994, em oito estados da

federação, com os seguintes dados divulgados: média de idade de 54,7 anos, 3,4 vezes mais

prevalente em homens, presença do VHB em 41,6%, positividade do anti-HCV em 26,9%,

presença de etilismo crônico em 37% e presença de cirrose em 71,2%

1.3 Fatores e grupos de risco

Aproximadamente 90% dos casos de CHC ocorrem em associação com cirrose

hepática (CH). Entre os fatores etiológicos mais freqüentemente relacionados, destacam-se os

vírus das hepatites B e C e o uso crônico do etanol.

Quando o CHC se desenvolve sem a presença de cirrose, destaca-se a associação com

a infecção crônica pelo VHB, fundamentalmente no sudeste asiático e com a exposição à

aflatoxina, substância com características carcinogênicas encontrada em conservantes

utilizados em cereais mais comumente em regiões do continente africano

Diversos estudos populacionais demonstram que a incidência de CHC é relevante

quando se associa CH e VHC

19-21

. A incidência anual nessa condição varia de três a oito casos

novos a cada 100.000 habitantes. Alguns fatores relacionados ao hospedeiro determinam uma

probabilidade ainda maior de desenvolvimento de CHC. Idade superior a 55 anos no

momento do diagnóstico e sexo masculino aumentam o risco em cerca de três vezes

22,23

Sobrecarga de ferro no fígado, esteatose hepática e diabetes melittus são comorbidades que

também demonstraram aumento na probabilidade de surgimento do CHC

Importantes estudos longitudinais falharam em encontrar diferentes riscos quando os

diferentes genótipos virais são estudados individualmente

21,25

. Em uma importante coorte

européia com 255 pacientes com CH e VHC, foram encontradas incidências cumulativas, em

cinco anos, de 6%,4% e 4% de CHC em genótipos 1b, 2 e outros, respectivamente

1 Introdução

Estudos sugerem que a co-infecção com o VHB determina um risco de duas a seis

vezes maior de desenvolvimento de CHC, quando comparada à monoinfecção, tanto em série

italiana

, quanto chinesa

Em relação ao aumento do risco de CHC em pacientes infectados com o VHC e o uso

crônico de etanol, estudos de caso-controle sugerem um risco relativo duas a quatro vezes

maior em indivíduos que consomem mais de 80 gramas dessa substância diariamente

28,29

. Em

uma coorte de pacientes infectados por VHC e com o consumo diário maior que 65 gramas de

etanol, identificou-se um risco relativo três vezes maior de incidência de CHC

. Entretanto,

mais estudos são necessários para que se avalie o risco de CHC em pacientes que ingerem

pequenas quantidades dessa substância

Atualmente, entre os fatores objetos de estudo relacionados com o risco para o

surgimento de CHC em pacientes cirróticos portadores de VHC, convém citar, entre outros,

infecção oculta por VHB, co-infecção com vírus da imunodeficiência humana e tabagismo.

Entretanto, essas análises carecem, até o momento, de respaldo científico consistente

Baseado no fato de que o CHC é encontrado em análises populacionais de pacientes

que apresentam infecção crônica por VHC, porém sem CH, em freqüência não desprezível e

superior à encontrada na população em geral, podemos considerar o VHC um fator de risco

independente de CHC

31,32

O VHB apresenta importante papel no desenvolvimento de CHC em pacientes infectados.

Caracteriza-se por apresentar elevada incidência, mesmo naqueles pacientes que não apresentam

fígado cirrótico. A proporção de casos de CHC em pacientes que apresentam o diagnóstico prévio

de CH, em relação àqueles sem tal diagnóstico, varia consideravelmente em diferentes áreas

geográficas

20,26

. As razões para esse fato não estão completamente estabelecidas, porém há um

consenso geral de que o CHC, quando associado à infecção crônica pelo VHB, resulta da ação de

vários fatores, incluindo a CH e a ação direta do vírus sobre os hepatócitos

Ao se considerar regiões de alta prevalência do VHB, como o sudeste asiático,

observa-se que o risco anual de desenvolvimento de CHC é de 0,2, 1 e 3,2 casos novos a cada

100.000 habitantes em pacientes portadores inativos, com doença em atividade e em

cirróticos, respectivamente. Em contrapartida, ao serem analisadas regiões de baixa

prevalência, como Europa e Estados Unidos da América, observa-se um risco

consideravelmente maior em cirróticos, com incidência cumulativa, em cinco anos, que varia

de 10 a 15%, dez vezes maior quando comparada ao surgimento de CHC em casos em que

não houver CH associada

8,18,26

1 Introdução

Alguns fatores associados ao hospedeiro propiciam um maior risco de desenvolvimento de

CHC. Idade avançada no momento do diagnóstico (superior a 50 anos) configura uma variável

independente de risco – aproximadamente quatro vezes mais chances de desenvolvimento de

CHC

. Ao se avaliar uma coorte de pacientes europeus, com ênfase na associação de cirrose, VHB

e CHC, observou-se que os pacientes portadores dessa neoplasia, além da idade mais avançada no

momento do diagnóstico, apresentaram CH por um tempo mais prolongado, sugerindo que, na

realidade, o tempo de infecção possa também, de modo independente, acarretar um maior risco

Ao contrário do que se observa com o VHC, quando a população é estratificada em relação ao

gênero, os achados nos casos de associação com VHB são conflitantes

. Em relação ao consumo de

álcool, estudos demonstraram o risco aumentado, em até três vezes, de desenvolvimento de CHC,

em pacientes cirróticos infectados pelo VHB que consomem, diariamente, mais que 60 gramas de

etanol

29,35

Características relacionadas à carga viral do VHB configuram uma particularidade

com relevância clínica: a despeito de não se conseguir, na maior parte das vezes, supressão

completa e sustentada da replicação viral em pacientes infectados, o fato é que estudos

sugerem que suprimindo a carga viral, com normalização ou diminuição da atividade

inflamatória, poder-se-ia diminuir a incidência anual de CHC nesses pacientes

36,37

Em relação ao genótipo do VHB, um estudo realizado em Taiwan sugere que o risco

de CHC em pacientes portadores de genótipo B aumenta a probabilidade de surgimento de

CHC

, porém, a exemplo da associação de CHC e VHC, não há elementos que, em um

contexto geral, atualmente corroborem esse achado.

Entre os fatores agressores do tecido hepático que conferem maior risco de CHC em

cirróticos, destaca-se, de modo independente, o efeito do etanol. Uma meta-análise de 17

estudos de caso-controle mostra uma nítida relação entre o consumo de álcool e o risco de

CHC

. Com uma incidência cumulativa, em cinco anos, de até 8% nesse grupo de cirróticos,

o álcool se encontra como um dos principais fatores de risco para o surgimento do CHC

18,19,40

Importante salientar o potencial oncogênico da hemocromatose hereditária em

cirróticos. É considerada a condição que mais aumenta o risco de desenvolvimento de CHC

em cirróticos, determinando uma incidência cumulativa, em cinco anos, de até 21%, duas

vezes maior quando comparada a outros relevantes fatores de risco

Outras causas de cirrose não configuram, de um modo geral, um risco comparável às

citadas acima. Doença de Wilson, deficiência de alfa

-antitripsina, cirrose biliar primária,

colangite esclerosante primária e hepatite auto-imune apresentam uma incidência cumulativa

1 Introdução

que varia entre 2% e 5%, em cinco anos, em diversas populações estudadas, quando se exclui

a associação com hepatites virais e consumo de álcool

. Atenção deve ser dada a esteato-

hepatite não alcoólica, onde achados histológicos sugestivos da doença foram encontrados em

fígados com CHC e diagnóstico prévio de cirrose criptogênica em cerca de 50% dos casos

1.4 Rastreamento e vigilância

Conceitualmente, pode-se definir rastreamento como a realização de exames com o

intuito de se identificar doenças em uma população de risco estabelecido, no momento em que

não há parâmetros objetivos que possam sugerir a presença da doença a ser pesquisada. Em

relação à vigilância, definem-se questões mais complexas, como o intervalo entre os exames

de rastreamento, levando em consideração análises do grupo de risco individualizado no que

se refere ao risco de desenvolvimento de determinada doença e a relação custo-efetividade do

método a ser empregado

Rotineiramente, a recomendação de vigilância para o CHC em cirróticos é realizada

através da realização de ecografia abdominal e dosagem sérica de alfa-fetoproteína (AFP)

semestralmente

. Com esse propósito, somente no ano de 2004 foi publicado o primeiro

estudo randomizado com o intuito de definir o benefício das medidas de vigilância

desenvolvidas na prática médica. Analisando quase 20.000 pacientes com evidência de

infecção por VHB, observou-se uma diminuição das mortes relacionadas ao CHC em 37%

dos pacientes que foram submetidos a esse método de vigilância

. Entretanto, críticas

metodológicas são pertinentes, tendo em vista que o seguimento completo foi realizado em

menos de 60% dos pacientes inicialmente contemplados para participar do estudo, e a

população estudada foi, especificamente, de portadores de infecção pelo VHB.

Outros estudos não randomizados ou controlados, baseados em análises populacionais e

seguimento de uma população submetida a esquemas de vigilância, sugerem benefício com essa

conduta, porém sob o ponto de vista epidemiológico, carecem de maior respaldo científico

7,44

A decisão de que seja ofertada uma medida de vigilância, baseia-se,

fundamentalmente, no risco que o paciente desenvolva CHC em curto período de tempo,

justificando análises de custo-efetividade. A American Association for the Study of the Liver

Disease (AASLD) sugere que essa conduta poderia ser contemplada para pacientes que

apresentam um risco anual maior que 1,5% para o desenvolvimento de CHC. Incluem-se,

1 Introdução

nesse grupo, pacientes portadores de cirrose secundária à infecção crônica pelos vírus das

hepatites B e C, ao uso crônico do etanol, e à hemocromatose hereditária. Em pacientes

portadores do VHB, mesmo na ausência de cirrose, a vigilância seria custo-efetiva em

asiáticos masculinos com mais de 40 anos e em mulheres com mais de 50 anos ou,

independentemente do gênero, na presença de história familiar de CHC. Os pacientes que

apresentam CH secundária às outras etiologias não seriam, em princípio, candidatos à

vigilância, por não apresentarem uma relação custo-efetiva favorável

. Entretanto, cabe

ressaltar que a própria AASLD salienta que tais recomendações carecem de um nível de

evidência satisfatório, sendo baseado em estudos com baixo poder epidemiológico e na

opinião de autoridades no assunto

1.5 Aspectos histopatológicos

Diversas classificações histológicas, tanto sob o ponto de vista macroscópico, quanto

microscópico, foram desenvolvidas para possibilitar melhor entendimento do CHC.

A primeira classificação macroscópica foi descrita em 1901, dividindo esse tumor em:

nodular (solitário ou múltiplo), maciço e difuso

. Posteriormente, já em 1984, Okuda et al

propuseram uma classificação que contemplava o modo de crescimento tumoral, dividindo-o

em expansivo e invasivo

. Com o avanço dos métodos de imagem, propiciando a constatação

de lesões pequenas, e que a maior parte dos casos de CHC era de lesões nodulares e com

crescimento expansivo, foi proposto, em 1987, que esse tumor fosse dividido em: tipo 1 –

nodular isolado, tipo 2 – nodular com crescimento extranodular, tipo 3 – multinodular

confluente e tipo 4 – nodular mal demarcado

Apesar de ser uma neoplasia que, microscopicamente, apresenta um padrão

heterogêneo, de um modo geral pode ser identificada uma arquitetura básica de trabéculas

delimitadas por espaços semelhantes a sinusóides. Baseado nessa característica, a

Organização Mundial de Saúde reconhece os padrões trabecular, pseudoglandular e

esquirroso

. A maior parte dos casos é enquadrada no padrão trabecular, sendo identificada

como uma proliferação de trabéculas largas, formadas for hepatócitos atípicos.

Edmondson e Steiner, em 1954, desenvolveram uma graduação histológica que, até os

dias atuais, é rotineiramente empregada. O CHC é dividido em quatro tipos histológicos: grau

1 – tumores bem diferenciados com trabeculação delicada, grau 2 – aparecimento de

1 Introdução

estruturas glandulares e acinares entre as trabéculas e os núcleos apresentando atipia bem

definida, grau 3 – múltiplos nucléolos, perda do padrão trabecular e presença de células

gigantes e grau 4 – células não se dispõem de modo coeso, estrutura irregular, dificultando

definir a linhagem hepatocelular da neoplasia

1.6 Diagnóstico

O diagnóstico do CHC baseia-se no conceito de que esses tumores se iniciam como lesões

únicas e assintomáticas em fígados cirróticos ou em população selecionada entre portadores do

VHB. Desse modo, devem ser estabelecidos exames periódicos de rastreamento para detecção

dessas lesões. Ao se identificar um nódulo em fígado cirrótico, como regra, deve-se descartar a

presença de CHC. O modo inequívoco de se estabelecer o diagnóstico de CHC é através do

estudo histopatológico. Entretanto, na maior parte das vezes, o diagnóstico pode ser realizado

através de achados radiológicos característicos dessa neoplasia, associando-se, quando necessário,

marcadores tumorais. Desse modo, o estudo histopatológico ficaria reservado a casos

selecionados, evitando-se o risco inerente a esse procedimento invasivo.

É importante considerar que a probabilidade de um nódulo hepático ser representativo

de CHC aumenta em proporção direta com o tamanho da lesão. Com o crescimento tumoral, a

lesão se torna menos diferenciada e com vascularização em fase arterial mais acentuada.

Estudos demonstram que lesões menores que um centímetro de diâmetro se associam, na

maior parte das vezes, a nódulos regenerativos

A AFP é um marcador tumoral que sugere a presença de CHC. No entanto, outras

condições podem aumentar seus valores, incluindo a presença de atividade hepática inflamatória

como a que ocorre nas hepatites crônicas virais. Não existe um ponto de corte definido para a

valorização diagnóstica desse marcador tumoral

. Estudos sugeriram que o valor de 400 mg/dL

fosse indicativo de CHC, quando associado à presença de um nódulo hepático, porém uma revisão

realizada em 2001 chamou a atenção para a arbitrariedade desse valor

Quando se considera o estudo ecográfico, é fundamental que se atente ao fato de que o

CHC pode se apresentar hipoecóico, isoecóico ou hiperecóico com esse método. Desse modo,

não é um método apropriado para contemplar aspectos diagnósticos desse tumor, ficando

reservado para o seu rastreamento e vigilância.

1 Introdução

O uso de contrastes radiológicos para determinar a hipervascularização em fase arterial

das lesões é de extrema utilidade. Recentemente, o washout também está sendo considerado

um importante parâmetro radiológico que sugere a presença de CHC. Os exames que

rotineiramente são contemplados com esse propósito são a ecografia e a tomografia

computadorizada após administração de contraste endovenoso, bem como a ressonância

nuclear magnética com o uso de gadolínio

Com o intuito de ofertar um guia prático com recomendações para o diagnóstico do

CHC, a AASLD, desenvolveu o algoritmo que segue:

Figura 1:. Algoritmo sugerido pela AASLD para o diagnóstico do CHC (13).

1 Introdução

Importante salientar que o tamanho da lesão é o principal parâmetro para orientar a

conduta de investigação diagnóstica. Se o estudo ecográfico demonstrar um nódulo menor que

um centímetro, seria adequada a repetição do exame em três meses. Ao ser identificado um

nódulo maior que um centímetro, o diagnóstico poderia ser realizado, de modo não invasivo,

com a identificação de lesões com características típicas de CHC em exame de imagem.

O estudo histopatológico é sugerido nos casos em que o nódulo meça entre um e dois

centímetros e que não seja possível realizar o diagnóstico com a utilização dos critérios não

invasivos.

Em relação à AFP, percebe-se que sua dosagem é útil ao estabelecer o diagnóstico,

fundamentalmente em nódulos com mais de dois centímetros de diâmetro com características

atípicas no exame de imagem

1.7 Tratamento

Uma vez estabelecido o diagnóstico de CHC, torna-se fundamental que seja ofertada a

conduta terapêutica mais apropriada para o paciente. Diversas variáveis são consideradas para

a tomada dessa decisão. Como tratamento ideal, uma abordagem terapêutica com o intuito

curativo deve ser ofertada. Alguns parâmetros são utilizados para determinar o tratamento

ideal para cada doente. De modo geral, analisam-se características relacionadas ao tumor

(tamanho, número, localização), e ao paciente (performance status, grau de disfunção

hepática, presença de hipertensão portal). Quando se opta por uma conduta com o intuito

curativo, advoga-se a utilização de TOF, a RH ou a ablação percutânea

. Ressalta-se o papel

do TOF, pois, além da remoção da neoplasia, possibilita o tratamento da doença de base

naqueles casos associados à CH.

No momento em que se estabelece impossibilidade de cura do paciente, opta-se,

quando houver viabilidade técnica e condição clínica adequada, por uma abordagem com

intuito paliativo, aumentando a sobrevida e/ou aliviando sintomas. A quimioembolização da

neoplasia é o método preferencial nessas situações, por ser o único método que demonstrou,

através de uma meta-análise, aumento na sobrevida

1 Introdução

1.7.1 Tratamento curativo

Importante salientar que, independente da proposta terapêutica a ser ofertada, há

carência de estudos que permitam comparações diretas, entre os diferentes métodos, que

propiciem respaldo científico consistente. Portanto, em regra, as recomendações são

realizadas com base nos resultados encontrados com a análise de coortes submetidas aos

tratamentos anteriormente citados

10,13

Em relação à RH, essa opção deve ser considerada sempre com o intuito curativo,

pois, tratando-se de uma abordagem agressiva, não se justifica expor o paciente a um risco

não desprezível, inerente ao procedimento, quando o intuito paliativo for contemplado.

Entretanto, discussões são estabelecidas na literatura médica no que se refere ao momento em

que se possa rotular um CHC como incurável. A maioria dos grupos restringe a indicação

cirúrgica para tumores únicos e, no que se refere ao tamanho do tumor, não está definido um

ponto de corte exato que contra-indique esse tratamento

Apesar de haver uma correlação entre o tamanho do tumor com invasão vascular e a

presença de lesões satélites

, há tumores grandes que não são acompanhados desses achados

e existem estudos que não demonstram uma menor sobrevida relacionada ao tamanho do

tumor na indicação cirúrgica

16,54

De modo geral, a partir de um importante estudo realizado, em 1999, pelo Barcelona

Clinic Liver Cancer (BCLC), foi demonstrado que, mesmo naqueles pacientes que se

apresentavam classificados como Child-Pugh-Turcotte (CHILD)

A, a ressecção da neoplasia

somente deveria ser realizada se o valor de bilirrubina total (BT) fosse normal e o gradiente

de pressão venosa hepática (GPVH) menor do que 10 mmHg. No momento em que o paciente

apresentar sete pontos na classificação de CHILD, o transplante hepático deveria ser o

tratamento de eleição

O TOF desempenha importante papel entre as opções terapêuticas para o CHC em

cirróticos. Além de remover a neoplasia, o TOF oferece a possibilidade da substituição

completa do tecido hepático doente, diminuindo o risco de novos tumores e permitindo a

restauração da função hepática. Inicialmente, os resultados do TOF nessas situações foram

desanimadores. Porém, nos dias atuais, através do aperfeiçoamento de técnicas relacionadas à

terapêutica, aliado ao desenvolvimento de critérios selecionados para a indicação desse

tratamento, os resultados comparam-se com os encontrados em pacientes submetidos ao TOF

sem neoplasia

. Parece então ser este, do ponto de vista teórico, o procedimento de eleição a

1 Introdução

ser indicado nos pacientes portadores de CHC. Sua limitação é dada pela carência de órgão

nos sistemas de captação.

Entre os trabalhos elaborados com o objetivo de selecionar pacientes para o TOF,

destaca-se aquele capitaneado por Mazzaferro em 1996

. Demonstrou-se que, se o TOF fosse

realizado somente naqueles pacientes que apresentem um nódulo menor que cinco

centímetros ou até três lesões com, no máximo, três centímetros cada uma, sem evidência de

invasão vascular ou metástases à distância, a sobrevida, em cinco anos, é superior a 70%. A

partir desse momento, ficou evidente que o TOF desempenha relevante papel nessas

situações, pois esse critério de seleção é o que apresenta maior subsídio científico até o

momento e sugerido pela AASLD nesse contexto

De acordo com as recomendações da AASLD

, sugere-se que o paciente deva ser

submetido à RH se apresentar nódulo único e não houver um GPVH maior que 10 mmHg ou

aumento do nível sérico de bilirrubinas. Se isso ocorrer, o TOF deve ser a primeira escolha,

bem como naqueles casos onde estiverem presentes até três lesões, sendo que a maior delas

medindo menos de três centímetros.

Quando o paciente apresenta neoplasia em fase inicial, sem critérios para realizar a

RH, e não possui condições para ser submetido ao TOF ou não deseja realizá-lo, a ablação

percutânea é o tratamento de eleição, pois parece existir a possibilidade de cura com essa

modalidade terapêutica

10,13

. Pode ser realizado através da introdução de substâncias químicas

ou ablação térmica. A alcoolização e a radiofreqüência são os seus principais representantes.

Apesar de não existirem ensaios clínicos comparando RH e tratamento percutâneo, estudos

demonstram uma menor recidiva tumoral nos pacientes submetidos à primeira

Os resultados da alcoolização variam de modo inversamente proporcional ao tamanho

da neoplasia, atingindo até 100% de necrose, quando o nódulo for menor que dois centímetros

e menos de 50% em nódulos maiores de três centímetros

57,58

. Em relação à radiofreqüência,

estudos demonstraram resultados semelhantes à alcoolização quando esse procedimento foi

efetuado em tumores com menos de dois centímetros

59,60

. Já naqueles tumores maiores,

estudos com maior poder de evidências foram desenvolvidos, constatando-se resultados

melhores com a ablação térmica, considerando o controle do tumor e, inclusive, aumento de

sobrevida

61,62

. No entanto, convém ressaltar que alguns estudos demonstram maiores

complicações nos casos em que esse método é utilizado

60,63

1 Introdução

1.7.2 Tratamento paliativo

Uma vez estabelecido que o paciente não apresenta a possibilidade de que lhe seja

ofertado um tratamento com intenção curativa para o CHC com os métodos já apresentados, o

tratamento paliativo é considerado. Ao contrário dos métodos curativos, a abordagem

paliativa apresenta resultados desanimadores.

Entre os métodos contemplados com esse propósito, identifica-se a

quimioembolização como o de melhor perspectiva. Após a realização de uma importante

meta-análise, Llovet e Bruix, ao avaliarem os principais estudos realizados com esse enfoque,

demonstraram que a quimioembolização foi o único método que proporcionou aumento da

sobrevida, tornando-se, portanto, o método de eleição para essa população de pacientes

. De

modo geral, sugere-se sua utilização nos casos em que não seja possível realizar o TOF, a RH

ou a ablação percutânea e não houver evidências de invasão vascular (fundamentalmente em

ramos portais) ou disseminação hematogênica

Para todos os casos em que houver relevante disfunção hepatocelular (CHILD C) ou

comprometimento funcional orgânico, aferido através da performance status, o alívio dos

sintomas deve ser o objetivo primário, tendo em vista que nenhuma abordagem terapêutica

demonstrou benefício nessas situações.

Ao se avaliar as diferentes propostas terapêuticas, observa-se que diversos centros,

motivados por inúmeros fatores, optam por distintas condutas, pois o conhecimento médico

amadurece e a conduta correta sofre constantes modificações. Ao ser considerado esse fato,

entende-se que a avaliação do tratamento cirúrgico do CHC é oportuna e necessária que seja

realizada em diferentes locais, fundamentalmente, no que diz respeito à sobrevida pós-

operatória.

2 OBJETIVOS

2 Objetivos

2 OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

• Avaliar a sobrevida de pacientes cirróticos, com diagnóstico de CHC, após serem

submetidos à ressecção cirúrgica para o tratamento da neoplasia.

2.2 Objetivos específicos

• Identificar fatores que possam ser preditores prognósticos.

• Avaliar a incidência de recidiva tumoral.

3 PACIENTES E MÉTODOS

3 Material e Métodos

3 PACIENTES E MÉTODOS

3.1 Delineamento

O presente estudo avalia uma coorte histórica de pacientes.

3.2 População

Pacientes que foram submetidos à ressecção hepática como alternativa terapêutica para

o CHC, na Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, nos últimos dez anos.

Critérios de inclusão @ diagnóstico estabelecido de cirrose hepática, presença de

carcinoma hepatocelular e ter sido submetido ao tratamento cirúrgico com um médico

integrante da Equipe de Transplante Hepático e Cirurgia Hepatobiliopancreática da Santa

Casa de Porto Alegre.

Critérios de exclusão @ prontuários que impossibilitem a adequada obtenção das

informações existentes no protocolo de trabalho, não sendo foi factível o contato com o

paciente ou familiar para a obtenção dos dados.

3.3 Metodologia

Foi realizada uma pesquisa no setor de internação hospitalar para identificação dos

pacientes que foram submetidos à RH. Posteriormente, identificaram-se aqueles pacientes que

foram submetidos a esse procedimento por um dos cirurgiões da Equipe de Transplante

Hepático e Cirurgia Hepatobiliopancreática da Santa Casa de Porto Alegre. Os prontuários

foram revisados para verificação das variáveis em estudo, contempladas no protocolo de

trabalho (ANEXO 1). Quando, eventualmente, não foi possível a identificação de todas as

3 Material e Métodos

variáveis, houve contato com o paciente ou familiar para complementação das informações

exigidas. Posteriormente, localizou-se o material que foi enviado para análise histopatológica

com o objetivo de ser realizada uma revisão histológica das lesões, por um único patologista.

A etiologia da cirrose foi definida como secundária ao VHB na presença do antígeno

de superfície do VHB (HBsAg), ao VHC na positividade do exame qualitativo de reação de

cadeia da polimerase específico para esse vírus e secundária ao uso de álcool quando a ingesta

fosse maior que 40 gramas/dia durante dez anos para homens e 20 gramas/dia, no mesmo

período, para mulheres.

O grau de disfunção hepatocelular foi aferido através da classificação de CHILD e

Model for End-Stage Liver Disease (MELD), calculado mediante fórmula matemática que

contempla os valores de creatinina, BT e relação normalizada internacional, no endereço

eletrônico da United Network for Organ Sharing: Organ Donation and Transplantation

3.4 Variáveis em estudo

Foram avaliados parâmetros clínicos, laboratoriais, endoscópicos e histopatológicos.

Parâmetros clínicos @ idade, sexo, história de ascite e encefalopatia porto-sistêmica.

Avaliação da sobrevida @ número de meses em que o paciente viveu após a realização

da ressecção cirúrgica.

Recidiva tumoral (RT) @ evidência de neoplasia, através de exames de imagens,

posteriormente ao tratamento cirúrgico (ecografia e tomografia computadorizada).

Parâmetros laboratoriais @ dosagem sérica de albumina, BT, atividade de

protrombina, creatinina e AFP.

A dosagem dos exames precedeu, no máximo, uma semana a data da cirurgia, com

exceção da AFP que se admitiu até 30 dias.

Parâmetros endoscópicos @ presença ou ausência de varizes gastro-esofágicas.

Parâmetros histopatológicos @ tamanho, número, grau de diferenciação celular,

presença de lesões satélites e invasão vascular.

3 Material e Métodos

3.5 Considerações éticas

Trata-se de um estudo retrospectivo, baseado na análise de prontuários de uma série de

casos provenientes de médicos selecionados que atenderam cada paciente e se propuseram a

colaborar com o estudo. Os casos não foram individualizados e as informações foram

mantidas de modo confidencial. Não houve riscos relacionados ao estudo, pois nenhuma

intervenção foi aplicada. Além disso, a pesquisa foi apreciada e aprovada pelo Comitê de

Ética e Pesquisa da Irmandade Santa Casa de Porto Alegre.

3.6 Análise estatística

Nas análises de sobrevida foi utilizado o método Kaplan-Meier com teste Log Rank

para verificar possíveis diferenças entre as curvas de sobrevida entre os grupos. Os dados

foram analisados utilizando-se o software SPSS 12.0 e o nível de 5% de significância para os

testes. Para variáveis quantitativas, foram calculadas as médias e os desvios-padrão, com um

intervalo de confiança definido em 95% (IC 95%). Os percentuais de sobrevida em um, três e

cinco anos foram calculados de acordo com os sobreviventes ao final de cada período sobre o

total de casos não censurados antes do fim do respectivo período. Para testar a associação

entre variáveis categóricas foi utilizado o Teste Exato de Fisher.

4 RESULTADOS

4 Resultados

4 RESULTADOS

4.1 Resultados gerais

Foram analisados os dados de 22 pacientes. Destes, 17 eram homens. A idade variou

entre 48 e 80 anos, com média e desvio-padrão de 62,09 e 8,35 anos, respectivamente.

A causa da cirrose foi VHC em dez casos, VHC associada a álcool em quatro, VHB

em três, álcool em dois, medicamentosa em um (uso crônico de alfa-metildopa) e criptogênica

em dois casos.

Em relação ao grau de disfunção hepatocelular, as classificações CHILD A e B

contemplaram 15 e cinco casos, respectivamente. Em dois casos não foi possível estabelecer o

CHILD devido à ausência de todos os dados para o cálculo dessa classificação.

Quando se adotou a classificação MELD, foi observada a média de 9,75.

Dezenove pacientes realizaram endoscopia digestiva alta, sendo constatada a presença

de varizes esofágicas em 16 casos.

Dezoito pacientes apresentavam lesão única, sendo que o tumor media mais de cinco

centímetros em sete casos. Três pacientes apresentavam duas lesões e a neoplasia era

multinodular em um caso.

Em três casos o tumor foi classificado como pouco diferenciado e, em cinco, como

bem diferenciado. Os demais casos apresentavam um grau moderado de diferenciação celular.

Invasão microvascular foi identificada em 16 casos e a presença de lesões satélites foi descrita

em 17 casos.

Um paciente foi submetido à quimioembolização no pré-operatório e um à

alcoolização do tumor no mesmo período.

Dois casos apresentavam história de ascite.

Em um caso a hepatectomia foi realizada no ano de 1996, um em 1998, um em 1999,

quatro em 2000, dois em 2001, dois em 2002, um em 2003, seis em 2004 e quatro em 2005.

4 Resultados

4.2 Sobrevida após ressecção cirúrgica

A sobrevida dos pacientes variou entre dez dias e 120 meses, com média de 33,5

meses (IC 95%:12,2-50,8). Para esse desfecho, foram analisados 22 pacientes. A sobrevida

em um, três e cinco anos foi de 61,90%, 16,67% e 11,11%, respectivamente. Esse resultado

está representado na Figura 2.

0 20 40 60 80 100 120

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sobrevida

Figura 2: Sobrevida global após o tratamento cirúrgico.

Ocorreram dezesseis óbitos durante o seguimento. Em três casos, esse evento

aconteceu nos primeiros três meses (mortalidade pós-operatória imediata de 13,63%).

4.3 Identificação de fatores prognósticos

Não foi identificada diferença, com significância estatística, nas curvas de sobrevida

no que se refere aos níveis séricos de BT e AFP, grau de disfunção hepatocelular, tamanho e

número de tumores e presença de lesões satélites. Por outro lado, houve diferença nas curvas

de sobrevida em relação à invasão microvascular. Os dados poderão ser vistos e analisados a

seguir.

4 Resultados

A média de sobrevida dos pacientes da amostra que apresentaram um valor de BT

menor e maior que 1,3 mg/dL foi de 18,2 meses (IC 95%:11,2-25,1) versus 33,6 meses (IC

95%:13-54,2), respectivamente. O resultado está representado na Figura 3.

0 10203040506070

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

BT>1,3 mg/dL

BT até 1,3

mg/dL

Sobrevida

Figura 3: Sobrevida estratificada pelo nível sérico de BT

Não houve diferença entre as curvas de sobrevida dos pacientes nos diferentes valores

de BT (p=0,2247).

A média de sobrevida dos pacientes da amostra que apresentaram um valor de AFP

menor e maior que 200 mg/dL foi de 30,7 meses (IC 95%:15,9-45,4) versus 17,8 meses (IC

95%:10-25,5), respectivamente. O resultado está representado na Figura 4.

4 Resultados

0 10203040506070

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

AFP <200

mg/dL

AFP >200

mg/dL

<200-censored

>200-censored

Sobrevida

Figura 4: Sobrevida estratificada pelo nível sérico de AFP.

Não houve diferença entre curvas de sobrevida dos pacientes nas diferentes faixas de

AFP (p=0,1663).

Não foi realizada análise estatística comparando a sobrevida dos pacientes que

apresentavam VE em relação àqueles que não as apresentavam, devido ao pequeno número no

último grupo (apenas três casos). Entretanto, observou-se que a sobrevida dos pacientes que

apresentavam VE foi de 60% ao final do primeiro ano e de 15,38% ao final do terceiro ano.

Entre os três pacientes que não apresentavam VE, dois faleceram aos dez e 31 meses e um

está vivo com 68 meses de seguimento.

A sobrevida dos pacientes da amostra, em relação ao grau de disfunção hepatocelular

pelas classificações CHILD A e B, apresentou uma média de 21,5 meses (IC 95%:11,5-31,5)

versus 26,3 meses (IC 95%:7,5-45), respectivamente. O resultado está representado na Figura 5.

4 Resultados

0 10203040506070

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

CHILD A

CHILD B

B-censored

Sobrevida

Figura 5: Sobrevida estratificada pela classificação CHILD.

Não houve diferença nas curvas de sobrevida dos pacientes, ao se comparar o grau de

disfunção hepatocelular CHILD A e B (p=0,8226).

A sobrevida dos pacientes da amostra em relação ao grau de disfunção hepatocelular

pelo MELD, menor ou igual e maior que dez, foi de 23,4 meses (IC 95%:12,3-34,5) versus 27

meses (IC 95%:6-48), respectivamente. O resultado está representado na Figura 6.

4 Resultados

0 10203040506070

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

MELD > 10

MELD MENOR

OU IGUAL A

Sobrevida

Figura 6: Sobrevida estratificada pela classificação MELD.

Não houve diferença entre as curvas de sobrevida dos pacientes nos diferentes valores

de MELD (p=0,9420).

A sobrevida dos pacientes que apresentaram nódulo único e menor que cinco

centímetros foi de 41,4 meses (IC 95%:16,2-66,6). Esse grupo foi composto por 11 pacientes.

Ressalta-se que, em nove pacientes, a endoscopia digestiva alta demonstrou a presença de VE,

e o nível sérico de BT estava aumentado em quatro casos. Nos pacientes que apresentaram

nódulo único, porém medindo mais que cinco centímetros, a média da sobrevida foi de 23,6

meses (IC 95%:6,1-41). Esse grupo foi composto por sete pacientes.

No grupo de pacientes que apresentaram mais do que um nódulo (quatro casos),

observou-se uma sobrevida de 12,6 meses (IC 95%:0-26,4).

O resultado das curvas de sobrevida entre os três grupos está representado na Figura 7.

4 Resultados

0 102030405060708090100110120

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Tumor menor ou igual a 5 cm

Tumor maior que 5 cm

Tam anho

2 ou mais nódulos

Sobrevida

Figura 7: Sobrevida estratificada pelo tamanho e número de tumores.

Não houve diferença entre as curvas de sobrevida dos pacientes que apresentavam

diferentes tamanhos e número de lesões (p=0,3134).

A sobrevida dos pacientes da amostra em relação à presença e ausência de invasão

microvascular foi de 18,6 meses (IC 95%:10,6-26,6) versus 89 meses (IC 95%:46-132),

respectivamente. O resultado está representado na Figura 8.

4 Resultados

0 102030405060708090100110120130

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Com Invasão

Vascular

Sem Invasão

Vascular

Sobrevida

Figura 8: Sobrevida estratificada em relação à invasão microvascular.

Houve diferença, com significância estatística, entre curvas de sobrevida dos pacientes

em relação à invasão microvascular (p=0,0158).

A média de sobrevida dos pacientes da amostra em relação à presença e ausência de

lesões satélites foi de 25 meses (IC 95%:15,8-34,3) versus 66,2 meses (IC 95%:10,2-122,1),

respectivamente. O resultado está representado na Figura 9.

4 Resultados

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

meses

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Com satélite

Sem Satélite

Sobrevida

Figura 9: Sobrevida em relação à lesão satélite.

Não houve diferença entre curvas de sobrevida dos pacientes em relação a lesões

satélites (p=0,156).

4.4 Recidiva tumoral

Entre os 22 pacientes analisados durante o seguimento, 19 foram avaliados para a RT

(excluindo-se os três óbitos no período pós-operatório imediato). Treze casos (68,4%)

apresentaram RT, sendo que 12 faleceram devido a complicações relacionadas à progressão

da neoplasia. Um paciente faleceu no quarto dia após a realização de nova cirurgia para

tratamento de RT.

Em onze pacientes foi possível identificar quando ocorreu a RT, sendo que, em nove

(69,2%), esse evento foi identificado dentro de 12 meses posteriores à RH. O tempo médio da

identificação da RT foi de 8,9 meses com variação de três a 25 meses. Os demais seis

pacientes não apresentaram RT e todos eles estavam vivos ao final do seguimento.

Entre os sete pacientes que apresentaram tumor único e maior que cinco centímetros,

houve dois óbitos no período pós-operatório imediato. Três pacientes faleceram aos sete, 25 e

30 meses de seguimento, todos eles relacionados à recidiva e à progressão da neoplasia. Dois

4 Resultados

pacientes permanecem vivos, com 16 e 66 meses de seguimento, sem evidências de recidiva

tumoral.

Quando foi avaliada a possibilidade de RT e a presença de invasão microvascular,

observou-se uma relação com significância estatisticamente significativa (p=0,003). Entre os

13 pacientes que apresentaram RT, a presença de invasão microvascular foi identificada em

12 e, nos demais seis casos sem RT, este evento foi identificado apenas em um caso.

Não foi identificada a associação entre a RT com a presença de lesões satélites na

análise histopatológica (p=0,071). Entre os 13 pacientes que apresentaram RT, a presença de

lesões satélites foi identificada em 12. No entanto, este evento foi identificado em três dos

demais seis casos.

5 DISCUSSÃO

5 Discussão

5 DISCUSSÃO

Diversos estudos foram desenvolvidos com o propósito de se avaliar os resultados do

tratamento cirúrgico para o CHC

. A partir da metade da década de 90, estudos com maior

representatividade científica foram publicados, servindo, até os dias de hoje, como elementos de

referência para os conhecimentos e recomendações relacionados ao tratamento do CHC

66-71

Houve inúmeros fatores que contribuíram para que os resultados da RH no tratamento

do CHC apresentassem uma mortalidade pós-operatória e sobrevida tardia aceitáveis

aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e anestésicas

, identificação de neoplasias em fases

iniciais

e aprimoramento dos conhecimentos relacionados à adequada seleção dos pacientes

e dos métodos de estadiamento

Com a finalidade de que sejam realizadas comparações entre os resultados desse estudo com

os encontrados na literatura médica, optou-se por selecionar as principais séries que contemplaram

apenas o tratamento cirúrgico para o CHC na presença de CH. Alguns outros estudos que incluíam

casos de CHC, com ou sem a associação com CH foram considerados, desde que houvesse sido

realizada a análise individualizada entre os pacientes cirróticos.

Franco et al publicaram, em 1990, importante estudo com a experiência de três centros

europeus. Foram avaliados 72 pacientes cirróticos que apresentavam CHC e que realizaram

RH. Observou-se uma sobrevida no final do primeiro e terceiro ano de 68% e 51%,

respectivamente. Esse estudo apresenta importância, pois foi a primeira série que se

identificou avaliando uma casuística selecionada de pacientes cirróticos com essa neoplasia

entre europeus

Suenaga et al, em 1992, avaliaram uma experiência japonesa em 118 pacientes com

CHC. A presença de CH foi constatada em 98 casos. Observou-se uma sobrevida, ao final do

primeiro, terceiro e quinto anos, de 57,9%, 36,8% e 20,0%, respectivamente

Em 1996 foi publicado um interessante estudo realizado pelo BCLC avaliando esse

aspecto. Relatou-se uma experiência em 48 casos. Apenas analisando pacientes cirróticos com

tumores menores que cinco centímetros, observou-se sobrevida, em um, dois e três anos, de

5 Discussão

79%, 73% e 64%, respectivamente. Os autores chamaram a atenção para o fato de que a

identificação dos fatores prognósticos relacionados à sobrevida e a RT deveria ser o objetivo

dos estudos que estavam sendo desenvolvidos nesse sentido

Dois anos depois, Mazziotti et al publicaram seus resultados, durante um seguimento

de 15 anos, em 238 pacientes com os diagnósticos de CH e CHC. A sobrevida em cinco anos

foi de 41,3%

. Três anos mais tarde, Grazi et al atualizaram os dados, após o estudo de 264

casos, demonstrando uma sobrevida, ao final dos três e cinco anos, de 63,1% e 41,1%,

respectivamente

Fong et al, em 1999, publicaram uma análise de 412 pacientes com o diagnóstico de

CHC e CH tratados em uma instituição norte-americana. Destes, 154 foram submetidos à RH.

Constatou-se uma sobrevida em um, três e cinco anos de 77%, 47% e 37%, respectivamente.

Interessante observar que não foi encontrada diferença, com significância estatística, quando

esta sobrevida foi comparada com os pacientes que não apresentavam CH

Em 2000, Chiappa et al publicaram uma experiência que avaliou uma coorte de 51

pacientes com o diagnóstico simultâneo de CH e CHC. A sobrevida encontrada em um e três

anos foi de 89% e 53%. Constatou-se, ainda, que o tamanho da neoplasia não acarretou

diferenças nas curvas de sobrevida

Ainda com esse objetivo, foi elaborado, em 2002, um estudo comparando uma técnica

cirúrgica tradicional

com um procedimento de ressecções cirúrgicas expandindo critérios

usualmente realizados, no momento em que o estudo ecográfico no trans-operatório

identificava novas lesões ou eventual invasão macrovascular. Ao se avaliar um total de 206

casos, não se encontrou diferença nas curvas de sobrevida. No primeiro grupo, identificou-se

sobrevida em um, três e cinco anos de 70%, 50% e 33%, respectivamente. A sobrevida

observada no segundo grupo, no mesmo período, foi de 79%, 54% e 44%

. Se não fosse

realizada essa estratificação, identificar-se-ia uma sobrevida geral de 77,03%, 53,1% e 41,5%

em um, três e cinco anos, respectivamente.

Em 2003, Escolani et al publicaram os resultados de dois centros italianos, avaliando

224 pacientes com o mesmo propósito deste estudo. A sobrevida encontrada em um, três e

cinco anos foi de 83%, 62,8% e 42,6%

No ano seguinte, um grupo italiano capitaneado por Vivarelli, ao analisar seus

resultados em 79 pacientes cirróticos portadores de CHC, observou sobrevida em um e três

anos, de 83% e 65%

5 Discussão

Em 2005, Capussotti et al relataram, também na Itália, uma experiência em 216

pacientes. Com um seguimento médio de 28 meses, observou-se uma sobrevida de 51,3% e

34,1% em três e cinco anos, respectivamente

No mesmo ano, foi publicada uma casuística com o intuito de que fosse avaliada a RH

em relação a diferentes idades, com um ponto de corte de 70 anos, não se encontrando

diferenças na sobrevida. Observou-se uma sobrevida global, ao final do primeiro, terceiro e

quinto anos, de 76%, 51,6% e 36,8%, respectivamente

Em São Paulo, em 1999, realizou-se a avaliação do tratamento, em 23 casos de CHC

diagnosticados entre 1989 e 1997. A RH foi realizada em 12 pacientes, a quimioembolização

em dez e a quimioterapia sistêmica em um caso. Observou-se sobrevida média de 14,8 meses

no primeiro grupo e 9,8 meses no segundo. Não foi demonstrada diferença com significância

estatística nas curvas de sobrevida. Os autores chamaram a atenção para a importância do

diagnóstico precoce do CHC e sua relação com o prognóstico

Os principais resultados podem ser observados na Tabela 1.

Autor, ano Número

de casos

Cirrose (%) Mortalidade pós-

operatória

(%)

Sobrevida (%)

1 3 5

anos

Franco,1990(74) 72 100 7,0 68 51

Suenaga,1992(75) 118 83 11,0 58 37 20

Fuster,1996(66) 48 100 4,0 79 64

Mazziotti,1998(76) 238 100 4,6 41

Fong,1999(67) 154 35 5,0 77 47 37

Chiappa, 2000(77) 51 100 8,0 89 53

Grazi,2001(68) 264 100 4,9 63 41

Poon,2002(71) 206 100 6,2 77 53 41

Escolani,2003(69) 224 100 3,5 83 63 43

Vivarelli, 2004(79) 79 100 3,8 83 65

Capussotti,2005(80) 216 100 8,3 51 34

Ferrero,2005(70) 241 100 7,9 76 52 37

Tabela 1: Resultado de diferentes estudos avaliando ressecção hepática no tratamento

do carcinoma hepatocelular

5 Discussão

No presente estudo, a média da sobrevida encontrada foi de 33,5 meses, sendo que a

mesma foi em um, três e cinco anos, de 61,90%, 16,67% e 11,11%, respectivamente. Percebe-

se que a sobrevida, em todos os períodos analisados, foi menor em relação àquelas relatadas

nos diferentes estudos indicados. Os resultados encontrados foram desanimadores,

fundamentalmente, quando se analisou a sobrevida ao final do terceiro e quinto anos.

O fato de terem sido estudados 22 casos não justifica, per se, maus resultados.

Entretanto, reflete uma casuística com menor poder estatístico, fundamentalmente, na

identificação de fatores prognósticos em relação aos desfechos encontrados. Tendo em vista o

elevado nível dos profissionais envolvidos nas cirurgias aqui avaliadas, bem como a estrutura

do hospital onde as intervenções foram realizadas, acredita-se que o enfoque principal a ser

discutido deva ser a seleção de pacientes para diferentes propostas.

Com a intenção de que fossem aprofundados os conhecimentos sobre as diferentes

opções terapêuticas com intuito curativo, foi publicado, em 1999, um estudo que avaliou, de

modo retrospectivo, quais são os pacientes em que a RH deva ser ofertada como tratamento

inicial e quais são os pacientes que devem ser submetidos ao TOF. Entre os 1265 pacientes

com o diagnóstico de CHC durante os anos de 1989 a 1997, 164 casos foram submetidos à

RH ou ao TOF. Foram identificados 77 e 87 casos em cada grupo, respectivamente. Todos os

pacientes apresentavam nódulos menores de cinco centímetros, sem evidência de doença

avançada, tanto relacionada à neoplasia, quanto ao grau de disfunção hepatocelular. Se o

paciente apresentasse comprometimento da função hepática (CHILD B ou C), o TOF era

indicado inicialmente. Identificou-se, ao se comparar a sobrevida entre as diferentes

abordagens terapêuticas, que o paciente ideal para ser submetido a RH não apresentou GPVH

maior que 10 mmHg, tampouco valor de BT maior que 1 mg/dL. Se alguma dessas variáveis

estivesse presente, o paciente deveria, idealmente, ser candidato ao TOF

Observou-se, nesse momento, uma tendência de restringir a indicação de RH a casos

selecionados. Os ensinamentos extraídos desse clássico estudo servem de embasamento para

as sugestões elaboradas no consenso da AASLD

No presente estudo, identifica-se que, entre os 11 pacientes que apresentaram nódulo

único, medindo menos que cinco centímetros, em nove foi demonstrada a presença de

hipertensão portal significativa, inferida pela identificação de VE ao estudo endoscópico e,

em quatro casos, os valores de BT estavam acima do limite superior à normalidade. Desse

modo, mesmo avaliando casos que teoricamente poderiam ser beneficiados pela cirurgia, do

ponto de vista das características do tumor, a intervenção teria sua indicação reavaliada, uma

5 Discussão

vez que o perfil dos pacientes não preenchia os critérios atualmente preconizados. Deve-se

levar em conta, no entanto, ser este um estudo retrospectivo, que avaliou pacientes incluídos

desde 1996, quando então os critérios de indicação cirúrgica não estavam estabelecidos como

nos dias atuais.

Llovet et al demonstraram que, nas regiões onde o tempo em lista de espera para TOF

é maior que um ano, a RH é uma importante opção, aumentando em até 6,1 meses a sobrevida

dos pacientes, com benefício, inclusive, em análise de custo-efetividade

. No entanto, há de

ser considerado o status performance do doente. Na presente casuística, a despeito da média

do MELD ser baixa (9,75), houve cinco pacientes classificados como CHILD B.

Diante do resultado desanimador encontrado, um dado que desperta interesse é a

comparação com os estudos que avaliaram uma abordagem conservadora para esses

pacientes, apenas com o intuito de proporcionar alívio dos sintomas. Existem poucos

trabalhos demonstrando a história natural dos pacientes portadores de CHC, porém, em 1999,

foi publicado um interessante estudo demonstrando que a sobrevida dos pacientes que

apresentam CHC quando não é ofertada nenhuma modalidade terapêutica é, em três anos, de

40%

. Desta forma, superior a aqui observada, ressaltando o fato de ser um controle

histórico.

Ao ser estabelecido o período pós-operatório imediato de três meses, observou-se três

mortes entre os 22 pacientes estudados. Esse achado representa uma mortalidade de 13,63%

nesse período. Diversos estudos têm demonstrado uma diminuição dessa mortalidade nos

últimos anos. Enquanto que na década de 80 a mortalidade pós-operatória variava entre 10% e

20%, estudos atuais demonstram que 5% dos pacientes falecem nesse período

84-86

. Difícil se

estabelecer comparações entre os resultados encontrados nesse estudo e aqueles citados pela

literatura, porém fica sugerido que as características dos pacientes possam predispor a um

maior risco de morte nesse período. Entretanto, observa-se que o resultado apresentado em

diversos estudos que contemplaram esse aspecto não apresenta uma uniformidade relacionada

ao tempo de avaliação, sendo o mesmo bastante variável

. Enquanto alguns trabalhos

avaliam a mortalidade pós-operatória no período hospitalar, outros consideram como aquela

ocorrida no final do primeiro mês. Apenas a menor parte adota o terceiro mês para a avaliação

deste desfecho

A tentativa de se obter parâmetros relacionados ao prognóstico que predisponham uma

melhor sobrevida em pacientes cirróticos, portadores de CHC e submetidos à RH é um

objetivo constante. Entre os diversos parâmetros elencados na literatura

, salienta-se o papel

5 Discussão

dos níveis séricos de BT e AFP, o grau de disfunção hepatocelular, o tamanho e número de

lesões e a presença de lesões satélites e de invasão microvascular. Não foram encontrados

resultados com significância estatística nas curvas de sobrevida, no momento em que essas

variáveis são analisadas, salvo quando se avaliou a presença de invasão microvascular,

observando-se pior prognóstico em relação aos casos em que esse evento ocorreu, quando

comparados ao grupo sem esse achado.

Diversos estudos demonstram que a presença de invasão microvascular é importante

fator que, independente da presença de CH, empresta um mau prognóstico aos

doentes

66,67,72,87,88

. Dessa forma, vamos ao encontro da opinião de autores que sugerem ser

este o principal fator prognóstico no que se refere à sobrevida

11,65,73

Não se encontrou associação entre as outras variáveis estudadas. Entre os motivos para

esse achado, entende-se ser relevante o fato de que, apesar de ser um número representativo

de casos para apenas uma equipe cirúrgica, sob o ponto de vista epidemiológico é um número

pouco expressivo, o que certamente gera reflexos na avaliação estatística.

A RT é outro aspecto que deve ser avaliado quando são estudados os resultados de

diferentes tratamentos relacionados a neoplasias. A despeito de a RH oferecer uma sobrevida

em cinco anos sobreposta àquela encontrada com o TOF, diferentes estudos demonstram que

a RT é bem maior, ao redor de 70%, quando se considera o período de cinco anos após a

cirurgia

16,54,89

No presente estudo, entre os 13 pacientes que apresentaram RT, observa-se que, em

nove, o diagnóstico foi estabelecido no primeiro ano de seguimento. Estudos demonstram

que, quando a RT ocorre dentro dos primeiros três anos, a possibilidade de disseminação local

do tumor deve ser primariamente considerada

90,91

, o que, mais uma vez, reflete os critérios de

seleção utilizados na época da cirurgia.

As reflexões que surgem sobre esse aspecto claramente reforçam o conhecimento de

que o TOF é o tratamento ideal para CHC em pacientes cirróticos, pois além da remoção da

neoplasia, é removido também o restante do parênquima hepático com eventuais tumores

incipientes, diminuindo consideravelmente, a possibilidade de RT ou surgimento de novos

tumores

10,13

Diversos estudos sugerem que a presença de lesões satélites e invasão microvascular

são os principais fatores predisponentes ao surgimento de RT

11,16,54,89,90

. No presente estudo,

13 dos dezenove pacientes apresentaram RT (excluindo-se os três casos que faleceram no

período pós-operatório imediato). Identificou-se a presença de invasão microvascular em 12

5 Discussão

casos, contrastando com apenas um dos seis casos em que a RT não foi identificada. Em

contrapartida, a presença de lesões satélites não atingiu significância estatística, considerando

uma análise com intuito sobreponível à realizada com a invasão microvascular. Esse achado

se justifica pelo fato de que, entre os seis pacientes que não apresentaram RT, a presença de

lesões satélites foi identificada na metade dos casos.

A identificação de lesões satélites e invasão microvascular na peça cirúrgica poderia

indicar que fosse realizado o TOF, imediatamente após a RH, mesmo na ausência de RT,

devido à grande possibilidade de que esse evento possa ocorrer. Ao se avaliar 17 pacientes

com CHC ressecados, contemplando, simultaneamente, a indicação de TOF e RH, observou-

se, em sete casos, dentre os oito que pertenciam ao grupo de alto risco de RT (presença de

invasão microvascular e lesões satélites), a presença de neoplasia na análise do explante,

recomendando-se, portanto, esse procedimento após a constatação desses achados

O tamanho do CHC é um outro parâmetro que pode apresentar relação com a

possibilidade de RT. A justificativa racional para essa afirmação se baseia no fato de que

quanto maior o tumor, maior é a probabilidade de recorrência, pois diversas variáveis

relacionadas ao prognóstico variam de modo proporcional com o tamanho dessa neoplasia.

Nakashima et al desenvolveram um estudo demonstrando uma relação diretamente

proporcional entre o tamanho do tumor e a presença de invasão microvascular e disseminação

local

. Outros estudos demonstram que, independente da relação entre o tamanho e a

presença de lesões satélites e de invasão microvascular, esse achado empresta, per se, um

prognóstico desfavorável aos pacientes

11,54,66

. Por outro lado, há estudos sugerindo que,

mesmo em casos de tumores maiores que cinco centímetros, se não houver a presença de

invasão microvascular, o prognóstico, ofertando-se o tratamento cirúrgico, é sobreponível a

esse tratamento em tumores menores que cinco centímetros, constatando-se, portanto, que o

tamanho da lesão possa não ser um fator que diretamente interfira na probabilidade de RT

11,54

No presente estudo, foram analisados sete casos de pacientes com tumores maiores que

cinco centímetros. Dois pacientes faleceram no período pós-operatório imediato e três aos sete, 25

e 30 meses de seguimento, todos por recidiva e progressão do CHC. Dois casos permanecem

vivos, 13 e 63 meses após a cirurgia e sem evidência de RT. De modo peculiar, observou-se, no

estudo histopatológico do segundo caso, que o nódulo media 12 centímetros no seu maior

diâmetro e, além disso, foi constatada a presença de invasão microvascular e de lesões satélites. A

despeito de dois pacientes permanecerem vivos e sem evidência de RT, entende-se que o tamanho

do tumor é um parâmetro que contribui para estimar o prognóstico dos pacientes.

5 Discussão

O TOF é uma realidade em diversos estados brasileiros, porém, devido ao longo

tempo de espera a que os pacientes estão submetidos, fica justificada a utilização da RH com

o intuito de que seja evitada a progressão da neoplasia e a conseqüente exclusão da lista para

o procedimento, fundamentalmente quando esse tempo for superior a um ano

. No entanto, a

utilização de rígidos critérios de seleção é fundamental.

Considerando os dados obtidos com esse trabalho, julga-se que, apesar do pequeno

número de pacientes, o tratamento cirúrgico para o CHC, em fígados cirróticos, apresentou

resultados desanimadores no que se refere aos principais desfechos analisados: mortalidade

pós-operatória imediata, sobrevida tardia e recidiva tumoral. A razão principal identificada é

que a maior parte dos pacientes extrapola os limites atualmente preconizados pela literatura

médica no sentido de que sejam otimizados os resultados com essa alternativa terapêutica.

Torna-se fundamental, portanto, reflexões no sentido de uma seleção mais apropriada dos

casos.

6 CONCLUSÕES

6 Conclusões

6 CONCLUSÕES

• No presente estudo, foi encontrada uma sobrevida em um, três e cinco anos de

61,90%, 16,67% e 11,11%. A sobrevida média observada foi de 33,5

meses, variando entre dez dias e 120 meses.

• Identificou-se a presença de invasão microvascular como fator preditivo de mau

prognóstico, tanto no que se refere à sobrevida, quanto em relação à

recidiva tumoral.

• A recidiva tumoral foi elevada, sendo identificada em 13 dos 19 pacientes

analisados para esse desfecho (68,42%).

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

7. Referências Bibliográficas

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ANEXO

8 Anexo

Anexo 1. Coleta dos dados

•Nome @ ______________________________________

•Telefones @ ___________________________________

•Idade no momento da cirurgia @___________________

•Sexo @ ( ) M ( ) F

•História de ascite @ ( ) Sim ( ) Não

•Uso de diuréticos @ ( ) Sim ( ) Não

•História de encefalopatia portossistêmica @ ( ) Sim ( ) Não

•Data da cirurgia @ ___/___/_____.

•Sobrevida @ ____ meses.

•Óbito @ ( ) sim ___ meses pós-cirurgia ( ) não

•Recidiva tumoral @ ( ) sim ___ meses ( ) não

•Situação em agosto de 2006 @ ( ) vivo ( ) morto

•Child-pugh @ ( ) A ( ) B ( ) C ______ pontos

•MELD @ ____ pontos

•HBsAg @ ____

•PCR para VHC @ _______

•Causa da cirrose @ ______

Exames no momento da cirurgia:

•Atividade de protrombina @ ____

•INR @ ____

•Bilirrubina total @ ___

•Albumina @ ___

•Creatinina@ ___

8. Anexo

•Alfa-feto proteína @ ___

•Endoscopia digestiva alta @ ( ) Não ( ) Sim ___/___/____.

•Presença de varizes esôfago-gástricas @ ( ) Sim ( ) Não

•Números de CHC @ ( ) 1 ( ) 2 ( )3 ( ) >3.

•Diâmetro da maior lesão @ ____ cm

Estudo histopatológico:

•Grau de diferenciação celular @ ___________________

•Invasão vascular @ _____________________________

•Presença de satélites @ _________________________

8. Anexo

Anexo 2. Banco de dados

Nº Pac. BT TP INR albumina AFP sobrevida atual creatinina child meld ascite

Tamanho

01 0,8 81 1,10 3,6 210,0 10,0 Morte 1,00 5 7 Sem

2 ou mais

nódulos

02 2,1 71 1,29 3,2 1.681,0 16,0 Morte 1,00 7 12 Sem

Menor que

5 cm

03 0,9 76 1,20 3,1 3,8 7,0 Morte 0,90 6 8 Sem

Maior que 5

04 0,7 82 1,24 4,5 43,9 22,0 vivo 5 Sem

Menor que

5 cm

05 0,5 62 1,19 3,5 48,9 1,5 Morte 0,84 6 8 Sem

2 ou mais

nódulos

06 0,5 73 1,24 2,9 4.671,0 6,0 Morte 1,10 6 10 Sem

2 ou mais

nódulos

07 1,1 78 1,28 4,2 300,0 25,0 Morte 0,70 5 10 Sem

Maior que 5

08 0,7 77 1,16 3,7 4,9 0,3 Morte 0,90 5 Sem

Maior que 5

09 1,7 78 1,22 3,4 10,0 63,0 vivo 0,73 6 10 Sem

Maior que 5

10 87 2,9 120,0 vivo 0,80 Com

Menor que

5 cm

11 0,6 88 3,4 10.667,0 30,0 Morte 0,89 6 Sem

Maior que 5

12 1,2 56 1,55 3,6 298,0 10,0 Morte 1,10 6 13 Sem

Menor que

5 cm

13 2,1 72 1,29 3,1 4,5 24,0 Morte 1,20 7 14 Sem

Menor que

5 cm

14 2,0 58 1,45 3,3 3,3 58,0 Morte 0,83 8 11 Sem

Menor que

5 cm

15 0,6 61 1,45 2,7 1.868,0 33,0 Morte 0,90 8 10 Sem

2 ou mais

nódulos

16 1,7 79 1,18 4,1 236,0 6,0 vivo 0,80 5 10 Sem

Menor que

5 cm

17 0,6 80 1,22 4,1 23,0 31,0 Morte 0,80 5 8 Sem

Menor que

5 cm

18 1,3 73 3,0 7,0 Morte 0,98 6 10 Sem

Menor que

5 cm

19 75 1,15 3,7 8,0 25,0 vivo 0,80 Com

Menor que

5 cm

20 1,4 56 1,36 3,2 11.678,0 0,3 Morte 0,73 7 Sem

Maior que 5

21 0,4 102 0,95 4,3 22,5 33,0 Morte 0,80 5 6 Sem

Menor que

5 cm

22 0,6 72 1,25 3,1 36.300,0 13,0 vivo 1,00 6 9 Sem

Maior que 5

8. Anexo

Nº

Pac.

Child AB AFP cat Meld cat VE BTcat3 Recidiva Invasão vasc Satélite Sexo Idade

A >200 até 10 não BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 66

B >200 >10 sim BT>1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 62

A <200 até 10 sim BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

F 69

A <200 BT até 1,3 Sem

recidiva

Sem Invasão

Vascular

Com

satélite

M 59

A <200 até 10 sim BT até 1,3 < 3

meses

Com Invasão

Vascular

Sem

Satélite

M 52

A >200 até 10 sim BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 69

A >200 até 10 sim BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 50

A <200 sim BT até 1,3 < 3

meses

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

F 80

A <200 até 10 não BT>1,3 Sem

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 52

sim Sem

recidiva

Sem Invasão

Vascular

Sem

satélite

M 69

A >200 sim BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 62

A >200 >10 sim BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 56

B <200 >10 sim BT>1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

F 70

B <200 >10 sim BT>1,3 Com

recidiva

Sem Invasão

Vascular

Com

satélite

F 68

B >200 até 10 sim BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

F 60

A >200 até 10 sim BT>1,3 Sem

recidiva

Sem Invasão

Vascular

Sem

Satélite

M 76

A <200 até 10 não BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 63

A até 10 sim BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Sem

Satélite

M 64

<200 sim Sem

recidiva

Sem Invasão

Vascular

Com

satélite

M 56

B >200 BT>1,3 < 3

meses

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 55

A <200 até 10 BT até 1,3 Com

recidiva

Com Invasão

Vascular

Com

satélite

M 60

A >200 até 10 sim BT até 1,3 Sem

recidiva

Sem Invasão

Vascular

Sem

satélite

M 48

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