( PDF ) Associação entre impulsividade, idade do primeiro consumo de álcool e abuso de substâncias psicoativas em adolescentes de uma região do sul do Brasil

Download PDF

ads:

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria

Associação entre impulsividade, idade do primeiro consumo de

álcool e abuso de substâncias psicoativas em adolescentes de uma

região do sul do Brasil

Lisia von Diemen

Orientador: Dr. Flavio Pechansky

Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em

Psiquiatria, junto ao Programa de Pós-Graduação em

Ciências Médicas: Psiquiatria, da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio Grande do sul.

Porto Alegre, Março de 2006

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

von Diemen, Lísia

Associação entre impulsividade, idade do primeiro consumo de álcool e abuso de substâncias psicoativas

em adolescentes de uma região do sul do Brasil; orient. Flavio Pechansky – 2006

95f

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina. Programa

de Pós-Graduação em Psiquiatria. Porto Alegre – RS, 2006.

1. Adolescentes: 2. Abuso de substâncias: 3. Impulsividade: 4. Idade do primeiro consumo de álcool: 5:

Validação de escala: 6. Propriedades psicométricas: 7. Álcool: 8: Drogas I. Pechansky, Flavio II. Título.

ads:

“Não sei o que possa parecer aos olhos do mundo, mas aos meus

pareço apenas ter sido como um menino brincando à beira-mar,

divertindo-me com o fato de encontrar de vez em quando um seixo

mais liso ou uma concha mais bonita que o normal, enquanto o

grande oceano da verdade permanece completamente por

descobrir à minha frente.”

Isaac Newton

Índice

1. Resumo....................................................................................................................4

2. Abstract....................................................................................................................8

3. Introdução................................................................................................................12

a. Epidemiologia do uso de drogas..................................................................12

b. Fatores de risco para uso de drogas em adolescentes..................................16

c. Medidas de impulsividade...........................................................................19

d. BIS 11 (Barratt Impulsiveness Scale versão 11)......................................... 20

e. Impulsividade e substâncias psicoativas..................................................... 21

f. Idade do primeiro consumo de álcool..........................................................25

4. Objetivos..................................................................................................................31

5. Artigo 1....................................................................................................................32

Adaptação e validação inicial para o português da BIS 11 (Barratt Impulsiveness Scale 11) – uso

em adolescentes

6. Paper 1……………………………………………………………………………42

Adaptation and initial validation of the Barratt Impulsiveness Scale (BIS) 11 to Brazilian

Portuguese for use in adolescents

1. Artigo 2...............................................................................................................51

Associação entre impulsividade, idade do primeiro consumo de álcool e transtorno por uso de

substâncias em adolescentes

1. Comentários finais ..............................................................................................73

2. Agradecimentos....................................................................................................76

3. Referências...........................................................................................................78

4. Anexos..................................................................................................................86

1. Resumo

Introdução: Os problemas advindos dos transtornos por uso de substâncias (TUS) apresentam alta

prevalência tanto em nível mundial quanto no Brasil e se destacam por atingirem principalmente

adolescentes e adultos jovens, ocasionando alto impacto econômico e social. Os fatores de risco que

levam ao início e à evolução de tais transtornos são investigados há várias décadas, mas o que já foi

demonstrado explica apenas parcialmente a variabilidade dessa patologia. A impulsividade tem se

destacado por estar associada a diversos fatores de risco como transtorno de personalidade anti-social,

déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) entre outros, podendo ser o elo que liga essas patologias ao

TUS. Embora a impulsividade tenha sido associada a transtornos relacionados ao álcool e outras drogas

em diversos estudos, há uma carência de evidências em amostras comunitárias, particularmente em

adolescentes.

A literatura identifica também a associação da idade do primeiro consumo de álcool (IPCA) com

TUS. Contudo, ainda há controvérsias a respeito da IPCA ser um fator de risco independente ou uma

manifestação de outras características e transtornos associados à TUS. Além disso, as evidências da

associação IPCA/TUS são na sua maioria provenientes de estudos norte-americanos; considerando-se que

a IPCA pode ser afetada por características culturais, esses achados necessitam ser reproduzidos em outros

países.

No que compete à avaliação da impulsividade, esta tem sido aferida principalmente por medidas

laboratoriais de comportamento e escalas de auto-relato; entretanto, nenhuma das escalas disponíveis foi

validada para o uso no Brasil, dificultando estudos nessa área.

Objetivos: Os objetivos dessa dissertação são: adaptar para o português e validar para uso em

adolescentes uma escala adequada para aferir impulsividade, avaliar a associação entre impulsividade,

IPCA e TUS em adolescentes masculinos e se associação da IPCA com TUS é independente da

impulsividade.

Método: Foram realizados dois estudos em seqüência. O primeiro estudo descreve a adaptação e

validação da Barrat Impulsiveness Scale (BIS) 11, que foi traduzida de forma independente por duas

psiquiatras, unificada em uma versão final e testada em 10 indivíduos de idade e escolaridade

heterogêneas. A versão final foi retro-traduzida para o inglês e enviada ao autor da escala que a aprovou

para testes de campo. Dezoito estudantes de medicina bilíngües responderam à versão em inglês e em duas

semanas à versão em português para a análise do coeficiente de correlação intra-classe (CCI). A

consistência interna (utilizando α de Crombach) foi avaliada em uma amostra comunitária de 464

adolescentes masculinos de 15 a 20 anos provenientes de uma região geograficamente delimitada de

Canoas. Para aferição da validade de constructo foi utilizada uma sub-amostra de 126 adolescentes e foi

baseada nas correlações do escore total da BIS 11 com os escores da SNAP-IV para TDAH e para

transtorno de oposição e desafio (TOD) e com o número de sintomas de transtorno de conduta (TC). Para

o segundo estudo foi utilizado um delineamento de caso-controle aninhado a um estudo transversal que

utilizou a mesma amostra de 464 adolescentes descrita no primeiro estudo, tendo sido excluídos os

adolescentes que nunca haviam utilizado álcool, totalizando uma amostra final de 418 adolescentes. Os

casos foram identificados através da seção de álcool e drogas do Mini International Neuropsychiatric

Interview como tendo abuso ou dependência de álcool, maconha, cocaína ou inalantes (n=63) e os

controles (n= 355) eram aqueles que não preenchiam critérios para TUS e que já haviam utilizado álcool.

As outras medidas utilizadas foram a BIS 11 e um questionário de avaliação sócio-demográfica. Para a

análise estatística foram estimadas Razões de Chances (RC) brutas e ajustadas com intervalo de confiança

de 95% através de regressão logística com um modelo hierárquico, tendo o diagnóstico de TUS como

variável dependente e variáveis sócio-demográficas (nível um), impulsividade (nível dois), idade, número

de repetências, ter pais separados e ser religioso (nível três) e idade do primeiro consumo de álcool (nível

quatro) como variáveis independentes.

Resultados: no primeiro estudo, o CCI obtido nos estudantes de medicina foi de 0,90. Nos adolescentes

masculinos, a consistência interna foi de 0,62 para os 30 itens. A análise fatorial exploratória não

identificou os 3 fatores da escala original. Os escores totais da BIS 11 apresentaram correlação

significativa com os escores para TDHA, TOD e com número de sintomas para TC, indicando uma

apropriada validade de constructo da escala. No segundo estudo, os adolescentes era predominantemente

brancos, com média de idade de 17,4±1,7 anos, níveis elevados de repetência escolar e baixa renda

familiar. Impulsividade e idade do primeiro consumo de álcool foram significativamente associadas com

abuso de substâncias. Tanto maior impulsividade (RC 3,3, IC 95% 1,4-7,8) quanto maior idade do

primeiro consumo de álcool (RC 0,8, IC 95% 0,7-0,9) permaneceram independentemente associados com

abuso de substâncias após os ajustes do modelo.

Conclusão: O estudo de validação da BIS 11 identificou um alto CCI da escala, apontando para a

semelhança de medidas das versões em inglês e português em sujeitos de alta escolaridade. A consistência

interna com um α de 0,62 na amostra de adolescentes foi um pouco abaixo do esperado, mas pode ser

considerada aceitável, levando-se em consideração as características da amostra. Além disso, mesmo com

uma consistência interna abaixo do ideal, a validade de constructo pôde ser detectada, sugerindo que a

escala pode ser utilizada em adolescentes masculinos, embora sem os sub-escores. No estudo de caso-

controle, os achados indicam a forte associação entre impulsividade, IPCA e transtornos aditivos,

ilustrando esses aspectos em adolescentes masculinos e acrescentando validade transcultural aos achados

já descritos na literatura. A temporalidade e as relações de causa-efeito dos resultados necessitam ser

confirmados em estudos longitudinais. Entretanto, em conjunto com as evidências já existentes na

literatura sobre o papel da impulsividade e da IPCA nos TUS, os achados sugerem que tais aspectos

possam ser incorporados na elaboração de medidas preventivas ao uso de substâncias psicoativas entre os

jovens.

Palavras-chave: adolescência, impulsividade, comportamento impulsivo, idade do primeiro

consumo de álcool, idade de início, abuso de substâncias, fatores de risco, propriedades psicométricas

2. Abstract

Background: the problems that arise from substance use disorders (SUD) present a high prevalence

either in Brazil or around the world, and are extremely important because they affect adolescents and

young adults, generating a strong socio-economical impact. Risk factors that lead to the beginning and

evolution of such disorders have been investigated for many years, but what has been explained only

partially enlightens the variability of these pathologies.

Impulsivity stands out due to its association to various risk factors, such as personality disorders,

attention deficit and hyperactivity among others, and it might be the link between these pathologies and

SUD. Although impulsivity has been associated to disorders related to alcohol and other drugs, in many

studies, there is a lack of evidence based on community samples, mainly in adolescents.

Literature also identifies the association of the age of first drink (AFD) with SUD. However, there

are still controversies on whether AFD is an independent risk factor or a manifestation of other

characteristics and disorders associated with SUD. Besides, evidence of the association SUD/AFD come

mostly from North American studies, and considering the fact that AFD can be affected because of the

cultural aspect, it is necessary to reproduce these findings in other countries.

With regard to the assessment of impulsivity, it has being ascertained through laboratorial behavioral

measures and self report scales; however none of these scales has been validated to be used in Brazil,

which generates difficulties for studies in this context.

Objectives: the objectives of this dissertation are to adapt to Brazilian Portuguese and validate to

adolescent use an appropriate scale to measure impulsivity, to evaluate the association between

impulsivity, AFD and SUD in male adolescents, as well as to evaluate whether AFD is associated with

SUD after controlling to impulsivity.

Method: two consecutive studies have been conducted. The first study describes the adaptation and

validation of the Barrat Impulsiveness Scale (BIS) 11, which was translated independently by two

psychiatrists, unified in a final version and tested in 10 subjects of matched age and sex. The final version

was back-translated into English and sent to its author, who approved it for field testing. Eighteen

bilingual undergraduated medical students answered the English version and two weeks later, the

Portuguese version, in order to analyze the intraclass correlation coefficient (ICC). Internal consistency

(using Crombach’s ∝) and construct validity were analyzed in a community sample of 464 male

adolescents between 15 and 20 years old, who came from a well delimitated geographical area in the city

of Canoas. Construct validity was based on the correlation between the BIS 11 and the SNAP IV scores

and Conduct Disorder symptoms. SNAP-IV evaluates Attention Deficit/Hyperactive Disorders (ADHD)

and Oppositional Defiant Disorder (ODD). CD symptoms were based on DSM-IV criteria.

For the second study we used a case-control design nested inside a cross-sectional study that used

the same adolescent sample described in the first study, excluding adolescents who reported no use of

alcohol, giving a final sample of 418 subjects. Cases were identified through the alcohol and drug section

of the Mini International Neuropsychiatric Interview as having inhalant, cocaine, marijuana or alcohol

dependence or abuse (n=63), and the 355 controls were those who did not reach criteria for SUD. Other

measures used were the BIS 11 and a socio-demographic questionnaire. For the statistical analysis, the

crude Odds Ratio (OR) was estimated and adjusted for a confidence interval of 95% through a hierarchical

model of logistic regression, having SUD diagnosis as the dependent variable and socio-demographic

variables (level one), impulsivity (level two), age, number of school failures, having separated parents and

being religious (level three) and age of first drink (level four) as independent variables.

Results

In the first study the ICC reported from the medical students was of 0.90. Among the male adolescents the

internal consistency was of 0.62 for the 30 items. Factorial analysis did not identify the three factors of the

original scale. Impulsivity scores of the BIS 11 were correlated with ADHD and ODD scores, as well as

with numbers of symptoms for CD, suggesting an appropriate construct validity of the scale. In the second

study adolescent were mainly white, with a mean age of 17,4±1,7, high levels of school failure and low

family income. Impulsivity and age of first drink were significantly and independently associated with

substance use disorders. Both higher impulsivity (OR 3.3, 95% CI 1.4-7.8) and higher age of first drink

(OR 0.8, 95% CI 0.7-0.9) remained independently associated with substance use disorder after model

adjustments.

Conclusion

The BIS 11 validation study identified a high ICC for the scale, suggesting similarity on measures

between English and Portuguese versions among subjects with high levels of schooling. The internal

consistency of α=0,62 on the adolescent sample was a little lower than expected, but it can be considered

acceptable, taking into account the characteristics of this sample. Besides that, even with an internal

consistency below the expected, the validation of the construct could be detected, suggesting that the scale

can be used in male adolescents though without its sub-scores.

In the case-control study, findings indicate a strong association between impulsivity, AFD and

addictive disorders, highlighting these aspects in male adolescents and adding transcultural validity to the

findings already described in the literature.

Temporality, as well as the cause-effect relations of the results needs to be confirmed in longitudinal

studies. However, with the existing evidence in the literature concerning the role of impulsivity and AFD

on the SUDs, findings suggest that such aspects should be incorporated in the planning of preventive

measures to be used with youngster with regard to psychoactive substances.

Key Words: adolescents, impulsivity, impulsive behavior, age of first drink, substance abuse, risk

factors.

3. Introdução

a. Epidemiologia do uso de drogas

Os transtornos relacionados ao consumo de álcool e outras drogas salientam-se como um dos

problemas de maior prevalência e de maior impacto econômico e social no mundo. A prevalência-ponto

mundial para transtornos relacionados ao álcool é estimada em 2,8% para os homens, 0,5% para as

mulheres e em 0,25% para drogas ilícitas (homens e mulheres) [1], com grandes variações regionais. Os

estudos realizados em diferentes países com amostras representativas da população expressam essas

diferenças regionais [2-4]. Nos Estados Unidos da América (EUA), o “National Longitudinal Alcohol

Epidemiologic Survey” realizado em 2001-2002 [5] mostrou uma prevalência de dependência de álcool no

período de 12 meses de 3,8% na população (5,4% em homens e 2,3% em mulheres), com 9,2% (13,0% em

homens e 5,5% em mulheres) na faixa etária entre 18 e 29 anos. Também nos EUA, uma replicação do

National Comorbidity Survey [4] identificou para ambos os gêneros, na amostra toda e dos 18 aos 29

anos, prevalência na vida de abuso de álcool de 13,2% e 14,3%, de dependência de álcool de 5,4% e

6,3%, abuso de drogas ilícitas 7,9% e 10,9% e dependência de alguma substância ilícita de 3,0% e 3,9%,

respectivamente. Outras informações importantes fornecidas pelo mesmo estudo são relacionadas à idade

de início dos transtornos, sendo que 50% reportaram início de abuso de álcool antes dos 21 anos,

dependência de álcool antes dos 23, abuso de drogas antes dos 19, dependência de drogas antes dos 21 e

transtorno por qualquer substância antes dos 20 anos [4]. O que isto significa do ponto de vista clínico-

epidemiológico é um forte indício de que o final da adolescência e o início da idade adulta são o período

de maior risco para início de problemas com álcool e drogas. No Brasil, há apenas um estudo de

representatividade nacional [2], no qual a prevalência de dependência de álcool foi de 11,2% no total, de

17,1% entre os homens maiores de 12 anos e de 5,2% entre os adolescentes masculinos na faixa dos 12 a

17 anos. Esse mesmo levantamento identificou o consumo na vida de outras drogas, como maconha

(6,9%), solventes (5,8%), cocaína (2,3%) e anfetaminas (1,5%), sendo que 19,4% das pessoas haviam

utilizado na vida alguma droga que não álcool ou tabaco.

Saindo das amostras com representação populacional, o uso de substâncias psicoativas tem sido

avaliado freqüentemente em estudantes de ensino médio e fundamental, tanto no Brasil [6] como em

diversos outros países [7-9]. A abordagem de indivíduos para fins de pesquisa no ambiente escolar é

preferida por ser este um grupo de fácil acesso. Entretanto, em países menos desenvolvidos como o Brasil,

os números obtidos com estudantes precisam ser analisados com cautela, tendo em vista que as altas

evasão e faltas escolares no país limitam a representatividade dos estudantes em relação aos adolescentes

em geral [10], especialmente se considerarmos que os adolescentes usuários de drogas têm mais chance de

estar ausente ou evadirem a escola. Entre estudantes norte-americanos de escolas públicas e privadas de

ensino equivalente ao nosso ensino médio e fundamental, o relatório do National Institute of Drug Abuse

[9] em 2004, indicou que 34% dos estudantes havia consumido álcool, 14% maconha, 2% cocaína e 3%

inalantes nos 30 dias prévios à coleta de dados. No Brasil, o Centro Brasileiro de Informações sobre

Drogas (CEBRID) desde 1989 faz levantamentos em estudantes de escolas públicas das 10 maiores

capitais do Brasil, exceto no último, de 2004, em que foram incluídos os alunos de todas as 27 capitais

brasileiras [11]. Os dados do levantamento do CEBRID de 2004 estão descritos na Tabela 1, que mostra o

consumo dos estudantes do Brasil e de Porto Alegre. Na Tabela 1 se observa que o relato de já ter feito

algum consumo de maconha e de tabaco foi muito maior nos estudantes de Porto Alegre do que a média

do país [11]. Além disso, destacam-se o relato de consumo na vida de inalantes por mais de 15% dos

alunos pesquisados e de qualquer droga ilícita por 22,6% destes. A idade de primeiro consumo das

substâncias também foi avaliada no último levantamento do CEBRID e a média nacional de idade de

início para álcool foi de 12,5 +/-2,1 anos, para maconha de 13,9 +/- 1,8 anos, para cocaína de 14,4 +/-2,0

anos e para inalantes de 13,1 +/- 2,2 anos [11]

Tabela 1. Uso de substâncias psicoativas as em estudantes brasileiros

Substância

(qualquer consumo)

Brasil (%)

2004

Porto Alegre (%)

2004

Álcool

Uso na vida

30 dias

62,5

44,3

69,0

Tabaco

Uso na vida

30 dias

24,9

9,9

33,5

Maconha

Uso na vida

30 dias

5,9

3,2

10,9

Cocaína

Uso na vida

30 dias

2,1

2,3

Inalantes

Uso na vida

30 dias

15,5

9,8

12,3

Qualquer droga

ilícita

Uso na vida

30 dias

22,6

14,8

Fonte: Galduroz et al [11]

Outro aspecto importante a se considerar quando nos referimos ao uso e abuso/dependência de

álcool e outras drogas é o impacto econômico e social que estas substâncias acarretam. Em relação ao

custo econômico, os EUA calculam gastar anualmente cerca de U$ 148 bilhões com problemas

relacionados ao abuso de álcool e U$ 98 bilhões com transtornos acarretados por drogas ilícitas . O índice

DALYs (Disability Adjusted Life Years) [12] mede o desnível de saúde combinando informações sobre o

impacto da morte prematura com a incapacidade e outros problemas não fatais, sendo uma das medidas

mais utilizadas atualmente para avaliar o impacto das patologias. A Organização Mundial da Saúde

(OMS) estimou o DALYs no ano de 2000 para as principais doenças e o índice para álcool foi 58,3

milhões (4% dos DALYs para todas as doenças) e para drogas em 11,8 milhões de DALYs [12].

b. Fatores de risco para uso de drogas em adolescentes

Porquê estudar adolescentes?

Há diversos motivos que justificam o foco desta dissertação estar orientado para este segmento etário

específico da população. Dentre eles, destacamos os seguintes:

1. Diversos estudos de base populacional mostram que no período compreendido entre a

adolescência e a fase jovem da idade adulta ocorrem os maiores níveis de experimentação e

transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas [2, 5, 13].

2. Os transtornos aditivos identificados na idade adulta freqüentemente têm início na adolescência

[4, 14-16]. Ao compararmos as taxas de experimentação com as de abuso e dependência dessas

substâncias, é notório que para uma grande parcela desses jovens isto pode significar nada mais

que uma experimentação sem prejuízos. É também verdade que muitos diminuem seu consumo

no inicio da idade adulta para adequar-se às expectativas e obrigações da maturidade como

trabalho, casamento e filhos [17, 18]. Entretanto, uma parcela destes adolescentes irá evoluir

para abuso ou dependência dessas substâncias, gerando um alto custo econômico e social [19-

21].

3. O início precoce de uso de substâncias prediz maior gravidade de adição e morbidade, incluindo

uso de múltiplas drogas. [22, 23]

Dentro dessa perspectiva, um foco importante de pesquisa na área de uso problemático de

substâncias psicoativas tem sido tentar identificar precocemente quais são os adolescentes que têm maior

risco de evoluir de um uso experimental ou recreacional para abuso ou dependência. Alguns fatores de

risco e proteção para problemas com álcool e drogas na adolescência estão bem estabelecidos na literatura:

• Ambientais: grande disponibilidade de drogas e normas da sociedade favoráveis ao uso destas

[24, 25].

• Familiares: uso de álcool e drogas pelos pais [26], conflitos familiares [27], estrutura familiar

precária [25].

• Individuais: baixo desempenho escolar [28], amigos com uso de drogas [29] ou comportamento

delinqüente [27], busca de novidades [30, 31], comportamento anti-social [29] e algumas

comorbidades psiquiátricas, como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH),

transtornos de ansiedade e transtornos de humor [32-34].

Na tentativa de identificar fatores de risco para problemas com álcool, drogas ilícitas ou tabaco na

adolescência ou início da idade adulta, vários estudos de coorte foram conduzidos, com tempos de

seguimento variados. Podemos dividir tais estudos em dois grandes grupos: os que realizaram seguimento

de filhos de indivíduos com transtorno por uso de substâncias e controles [35-37] e os que avaliaram

indivíduos da comunidade [38-42] ou estudantes [43] com amostras representativas de tais populações.

Estudos importantes que priorizaram fatores de risco individuais serão descritos adiante; para uma revisão

mais detalhada sobre uso de substâncias psicoativas na adolescência veja Clarck em 2004 [33].

Dentre os estudos que avaliaram filhos de indivíduos com TUS, destaca-se o de Tarter et al.[37],

que acompanharam uma coorte com meninos de 10 a 12 anos até os 19 anos de idade, e que foi composta

por 66 meninos filhos de pais com TUS e de 104 filhos de controles; os principais achados foram que TUS

nos pais podia predizer desinibição neurocomportamental (uma combinção de sintomas afetivos,

cognitivos e comportamentais) nos filhos, e que esta característica, assim como negligência paterna, podia

predizer TUS no filho por qualquer substância ao final do seguimento. Knop et al [36] conduziram uma

coorte do nascimento até os 30 anos de idade com filhos de indivíduos com TUS e identificaram que os

fatores de risco para problemas com álcool que mais explicavam o desfecho eram transtorno de

personalidade anti-social (7%) e número de crises vitais na infância (6%).

Outro trabalho relevante é o de King et al [44] com pares de gêmeos constituídos por 699 meninas e

665 meninos. Os gêmeos iniciaram o estudo com 10 a 12 anos e foram acompanhados até os 14 anos,

com o objetivo principal de avaliar se alguma patologia externalizante (transtorno de conduta, transtorno

de oposição e desafio ou TDAH) era fator de risco para uso freqüente de álcool, nicotina ou maconha aos

14 anos. Nos meninos, a chance para uso, uso regular e uso problemático das três substâncias foi pelo

menos duas vezes maior em quem tinha alguma patologia externalizante - com uma chance maior

relacionada à maconha, sendo a razão de chances (RC) de 3,6 com intervalo de confiança de 95% (IC

95%

)

de 1,75-7,52 para uso regular de maconha aos 14 anos.

Ferdinand et al [38] e Bonomo et al [41] conduziram coortes com adolescentes da comunidade. O

primeiro seguiu por 8 anos uma amostra de 787 adolescentes de 10 a 14 anos e encontrou que

comportamento delinqüente era fator de risco para mais de 15 drinques por semana (RC=1,26) e para uso

de droga ilícita mais de uma vez em seis meses (RC=1,25). Já Bonomo et al [41] acompanharam por 7

anos 2.000 adolescentes de 14 a 15 anos oriundos da comunidade e identificaram como fatores de risco

para dependência de álcool consumir 3 ou mais drinques por semana (RC=3,1 e IC

95%

1,2- 7,7) e

apresentar comportamento anti-social (RC=2,4 e IC

95%

1,2- 5,1).

Embora vários fatores preditivos para problemas devido ao uso de com álcool e drogas já tenham

sido identificados, eles explicam apenas uma parte da questão [33]. Há intensa investigação atualmente

tentando identificar outras características individuais que favoreceriam ou não o aparecimento do TUS

frente a outros fatores de risco, principalmente ambientais e familiares [22, 24, 45-49] Dentro dessa

perspectiva, predisposição genética [50, 51], resposta alterada a situações estressoras [52], impulsividade

[53-58], idade do primeiro consumo de álcool [59-61] (relacionado ou não à impulsividade), entre outros,

têm sido foco de estudo.

c. Medidas de Impulsividade

Apesar de impulsividade ser um aspecto importante em vários transtornos psiquiátricos, não há até o

momento um consenso na literatura sobre seu conceito ou sobre a forma de medi-la [32]. Frente à essa

indefinição, vários constructos teóricos e vários tipos de medidas têm sido utilizados nos trabalhos sobre

impulsividade [61-63]. As principais medidas utilizadas são:

Potenciais corticais: A atividade elétrica cerebral avaliada enquanto indivíduos realizam

determinadas tarefas produzem formas de ondas cerebrais específicas (P300) que têm sido relacionadas à

impulsividade e transtornos de controle de impulso [64-67] . A vantagem é que essa medida está

diretamente relacionada à função cerebral; entretanto não é específica para impulsividade, pois tem sido

relacionada a uma variedade de problemas neurológicos e psiquiátricos, como, por exemplo, esquizofrenia

e acidente vascular cerebral [68, 69].

Medidas laboratoriais de comportamento: Essas medidas têm sido bastante utilizadas e com boa

correlação com as medidas de auto-relato de impulsividade As vantagens desse tipo de avaliação incluem

a viabilidade do seu uso repetido com conseqüente aplicabilidade para estudos de tratamento e o potencial

para uso em animais de laboratório. A principal desvantagem dessas medidas é que elas não incorporam

os aspectos sociais da impulsividade e não medem padrões de comportamento a longo prazo [32].

Medidas de auto-relato: Há dois instrumentos principais específicos para medir a impulsividade:

o Eysenck Impulsiveness Questionnaire (EIQ) [70] e a Barratt Impulsiveness Scale 11 (BIS 11) [71],

ambos auto-preenchidos. Há também instrumentos para avaliação de personalidade em que a

impulsividade é uma das dimensões, como o TCI [72] ( The Temperament and Character Inventory) e o

EPQ [70] (Eysenck Personality Inventory). A principal vantagem das escalas que medem impulsividade é

o fato de o pesquisador ter informações sobre uma variedade de atitudes e saber se estas atitudes

constituem um padrão de comportamento do indivíduo. A maior desvantagem constitui a necessidade de

acreditar na veracidade da informação fornecida [32]

d. BIS 11

A BIS 11 é uma escala constituída por 30 itens com respostas de 1 a 4 do tipo Likert, que variam

de raramente/nunca a sempre/quase sempre. A escala foi desenvolvida para indivíduos com 13 anos ou

mais e produz um escore total de impulsividade, que varia de 30 a 120, além de outros três sub-escores:

motor, falta de planejamento e atenção, com escores que variam de 10 a 40, 12 a 48 e 8 a 32,

respectivamente [71]. O constructo teórico de impulsividade utilizado na escala pode ser amplamente

definido como “agir sem pensar”, relacionado à falta de controle sobre pensamentos e comportamentos

[73]. Cabe ressaltar que o instrumento apresenta cerca de 10 questões que são compatíveis com critérios

diagnósticos de TDAH. O diagnóstico de TDAH [74], segundo o DSM-IV, é constituído por sintomas de

desatenção e de hiperatividade, sendo que a impulsividade está inserida nos sintomas de hiperatividade. A

BIS 11 tem um subescore específico para atenção e um escore motor, que equivale à hiperatividade,

incluindo tais aspectos como características de impulsividade. Ou seja, é esperado que os escores totais da

BIS estejam aumentados em indivíduos com TDAH por esta conter questões que avaliam todos os grupos

de sintomas dessa patologia. Fossati et al [75] e Brook e Boaz [76] identificaram essa associação dos

escores totais da BIS com diagnóstico de TDAH.

A BIS 11 foi validada para o japonês [77] e italiano [75], a BIS 10 para o francês [78] e a BIS 5

para o alemão [79] . A versão em italiano foi validada também para uso em adolescentes [80]. Na

validação da versão japonesa da BIS 11 [77], os valores dos α de Cronbach obtidos nas análises de

consistência interna dos escores total, atenção, motor e falta de planejamento foram, respectivamente,

0,80, 0,60, 0,64 e 0,65 em uma amostra de trabalhadores de hospital. Nesse mesmo estudo, a análise

fatorial confirmatória identificou que os dados se ajustavam ao modelo de 3 fatores da escala original. A

versão italiana da BIS 11 foi validada para adultos [75] em estudantes universitários e apresentou α de

0,79 para a consistência interna do escore total sendo os três fatores adequadamente identificados na

análise fatorial exploratória; a validade da escala foi avaliada através da associação do escore total da BIS

11 com diagnóstico de TDAH, medidas de agressividade, comer compulsivo, consumo de álcool e

cigarros. Já na validação da BIS 11 para adolescentes italianos [80], o α obtido foi de 0,78 e a análise

fatorial identificou apenas dois fatores, caracterizados como impulsividade geral e falta de planejamento,

sugerindo que em adolescentes a performance da escala pode ser diferente. Apesar disso, a validade da

escala em adolescentes italianos mostrou resultados semelhantes à validação em adultos. É importante

considerar que os estudos italianos realizaram a validação da BIS 11 para adultos em estudantes

universitários [75] e para adolescentes em estudantes de ensino médio [80] e o estudo japonês em

trabalhadores de hospital, o que dificulta a generalização dos achados.

e. Impulsividade e substâncias psicoativas

A associação entre impulsividade e uso/abuso/dependência de substâncias psicoativas tem sido

investigada tanto em animais [81] quanto em humanos [53, 57]. Em modelos animais de impulsividade

em ratos, foi demonstrado que os ratos mais impulsivos apresentavam maior auto-administração de

cocaína [81] e álcool [82]. Em humanos, tal associação foi avaliada em indivíduos já dependentes [48,

83], em estudantes [43] e em relação ao prognóstico do tratamento [84]. Os estudos sobre impulsividade

em indivíduos já dependentes mostram evidências de que indivíduos com dependência de álcool [48, 85],

heroína [86], cocaína [54, 86] ou tabaco [87] sejam mais impulsivos que controles. Nessa mesma direção,

os principais fatores de risco individuais para problemas com álcool ou drogas ilícitas na adolescência e

início da idade adulta têm sido associados à impulsividade ou a têm como parte da patologia, como por

exemplo transtorno de conduta [88], transtorno de oposição e desafio [89], TDAH [90-92] e transtorno de

personalidade anti-social [93, 94]. Além disso, em outras patologias que têm alta comorbidade com uso de

substâncias, como transtorno de humor bipolar [95, 96] e transtorno de personalidade borderline [97-99], a

impulsividade parece estar mediando a maior prevalência de consumo e problemas associados ao álcool e

outras drogas.

Álcool e impulsividade

A associação entre problemas com consumo de álcool e impulsividade em amostra não clínica foi

avaliada em 3 estudos, sendo um com adolescentes da comunidade [100], um com adultos [63] e outro

com universitários [58]. Barnow et al [100] realizou uma coorte de um ano de seguimento com 147

adolescentes com média de idade de 15,2 +/- 2,3 anos; o objetivo do estudo foi avaliar se as expectativas

em relação ao álcool e as características dos pares, como uso de substâncias e delinqüência, estariam

mediando a relação entre impulsividade e problemas com álcool e foram encontrados resultados nesse

sentido. Entretanto, impulsividade foi indiretamente medida através de comportamento agressivo, que

apesar de poder ser um aspecto da impulsividade, não há nenhum constructo teórico que avalise este

comportamento como representativo de impulsividade. Ao contrário, o trabalho de Dom et al [101]

mostrou que a impulsividade diferenciava alcoolistas de início precoce de tardio mesmo após controlar

para agressividade, sugerindo que são medidas independentes. O estudo de Barnow et al [100] foi o único

estudo encontrado com adolescentes da comunidade avaliando impulsividade e consumo de álcool.

Simons et al. [58] avaliaram 442 universitários usuários de álcool e encontraram que instabilidade

emocional e impulsividade sinergicamente aumentavam a chance de problemas com álcool. Cabe salientar

que foi utilizado como medida de impulsividade 2 sub-escalas de uma escala de controle emocional.

Na tabela 3 estão descritos os estudos com amostras de dependentes ou abusadores de álcool que

avaliaram impulsividade, onde podemos observar que, exceto pelo estudo de Poikolaninen et al [48] que a

análise ajustada não foi significativa, todos os outros resultados mostraram uma associação com

impulsividade.

Tabela 3: Estudos com abusadores/dependentes de álcool que avaliaram impulsividade

Primeiro Autor Medida População Resultados

Ketzenberger

[55]

BIS 10 54 alcoolistas e 351

indivíduos da

comunidade

BIS 10: 53.7±14,6 e 45.0±14,6

Bjork [83] BIS 11 e teste

comportamental

130 dependentes de

álcool e 41 controles

da comunidade

BIS 11: 70,6±11,7 e 57,4±8,7

Teste comportamental: maior

impulsividade nos alcoolistas na

maioria dos testes

Petry [102] EIQ e teste

comportamental

19 alcoolistas ativos,

12 alcoolistas em

abstinência e 15

controles

Testes comportamentais:

impulsividade decrescente em

alcoolistas ativos, alcoolistas em

abstinência e controles.

Outras drogas e impulsividade

O uso, abuso ou dependência de cocaína, heroína e, mais recentemente, maconha, têm sido

associados à impulsividade. Dentre essas, a cocaína foi a mais estudada e os principais trabalhos com essa

substância estão apresentados na tabela 4, onde podemos observar que em todos os estudos os usuários,

abusadores ou dependentes de cocaína foram mais impulsivos que os controles. Não foram encontrados

estudos avaliando uso ou problemas com cocaína em amostras comunitárias ou em adolescentes. Com

relação à heroína, os estudos são todos com dependência da droga e mostram uma clara associação com

impulsividade [56, 103], todos utilizando testes comportamentais. O uso problemático de maconha

associado à impulsividade foi avaliado em um estudo com 592 universitários por Simons et al [49] e o

resultado foi de que a impulsividade (medida por uma combinação de escalas) mediava os efeitos da

freqüência de uso de maconha com os problemas ocasionados pelo consumo.

Tabela 4. Estudos com usuários de cocaína que avaliam impulsividade

Primeiro

Autor

Medida População Resultados

Moeller [57] BIS 11 e teste

comportamental

25 controles (C), 30

usuários de cocaína (UC)

e 19 usuários de cocaína

com personalidade anti-

social (UCAS)

Escores da BIS: 59,6±12,2

(C), 73,4±12,0 (UC) e

80,5±11,7 (UCAS)

Teste: impulsividade:

(UCAS) > (UC) > (C)

Kirby [86] teste

comportamental

Abusadores de heroína

(27), cocaína (41) e

álcool (33) e controles

(44)

Teste impulsividade: heroína

e cocaína > álcool

Moeller [67] P300, BIS 11 e

teste

comportamental

14 controles e 17 casos

dependentes de cocaína

Casos: P300 diminuído e

impulsividade aumentada

tanto pela BIS quanto nos

testes comportamentais.

Patkar [104] BIS 11 141 dependentes de

cocaína iniciando

tratamento e 60

controles

Casos com escores maiores

da BIS.

f. Idade do primeiro consumo de álcool (IPCA)

A IPCA sido associada a um risco maior de desenvolvimento de abuso ou dependência de álcool

[105, 106]. Explicações sobre por que o uso precoce de álcool aumenta o risco de problemas futuros com

álcool são variadas. Alguns pesquisadores sugerem que o uso de álcool precoce na adolescência seja um

fator de risco independente para TUS ao aumentar a vulnerabilidade a problemas com álcool e drogas no

futuro. Argumentam que a adolescência é um período crítico para TUS, pois as condições ambientais

(inicio da puberdade e preocupações sobre a opinião dos pares) fortemente propiciam o uso continuado da

substância. Além disso, nessa fase ocorre um processo de maturação áreas cerebrais vinculadas aos

transtornos aditivos e o consumo de substâncias durante esse processo poderia levar ao aumento da

vulnerabilidade para TUS [107]. Uma outra posição é de que a IPCA seria simplesmente uma

manifestação de outras condições ou circunstâncias que estão relacionados ao consumo de álcool e não um

fator de risco per se [108]. A seguir serão descritos em mais detalhes alguns estudos que suportam as

duas principais vertentes explicativas de tal associação.

1. IPCA como fator de risco independente: As melhores evidências da IPCA como um fator de

risco independente para TUS são provenientes de estudos de amostras norte-americanas representativas da

população. Grant et al [60] acompanharam uma coorte com seguimento de 12 anos com amostra de cerca

de 5800 indivíduos que iniciaram o estudo com idades de 14 a 21 anos e, ao final do seguimento, após

controlar para outras variáveis, a chance de dependência de álcool diminuía 9% e a de abuso de álcool em

7% para cada ano postergado de início de consumo regular de álcool. Além disso, a idade de início de

consumo de maior incidência de problemas foi aos 14 anos, na qual 40% desses sujeitos apresentaram

abuso ou dependência de álcool ao final do seguimento, comparado com 2,7% naqueles que iniciaram

consumo depois dos 21 anos. Esses resultados foram controlados para gênero, cor, estado civil, idade,

escolaridade do sujeito, escolaridade dos pais, comportamento anti-social, história familiar de alcoolismo

e uso de maconha.

Um outro estudo importante foi o de De Witt e colaboradores [59] que avaliaram o início do

consumo de álcool e diagnóstico de abuso ou dependência de álcool em 5900 indivíduos em um estudo

transversal; eles controlaram o efeito do tempo de exposição ao álcool como confundidor da associação,

uma vez que aqueles que iniciam o consumo de álcool mais cedo estão mais tempo expostos ao álcool e,

conseqüentemente, teriam mais chance de apresentar os desfechos estudados. Apesar de ser um estudo

transversal e, portanto, sujeito a viés de recordação, fica muito clara a associação entre IPCA e chance de

dependência ou de abuso de álcool. Após 10 anos de consumo, 13,5% dos indivíduos que relataram ter

iniciado consumo com idade entre 11 e 12 anos e 13,7% com idade entre 13 e 14 anos haviam progredido

para abuso de álcool, comparado com 2,0% no grupo de referência (início com 19 anos ou mais). Da

mesma forma, a prevalência de dependência de álcool após 10 anos do primeiro consumo foi de 15,9%

para os que iniciaram entre 11 e 12 anos, 9,0% para os que iniciaram entre 13 e 14 anos e apenas 1% para

os que iniciaram com 19 anos ou mais. Na análise multivariada, os resultados foram controlados para

outros possíveis confundidores, como características sócio-demográficas, problemas de conduta na

infância, eventos de vida na infância e outros estressores familiares importantes como abuso físico, abuso

sexual, ausência de uma pessoa próxima, conflito parental, abuso de álcool e drogas pelos pais e doenças

psiquiátricas nos pais - como depressão, mania ou esquizofrenia. Após essa análise multivariada,

considerando o início de consumo após os 19 anos como referência, o consumo de álcool antes dos 11

anos teve uma RC de 2,29, dos 11 aos 12 de 2,92 e dos 13 aos 14 de 2,45 para dependência de álcool. Já

para abuso de álcool, esses números foram de 2,37, 2,51 e 2,88, respectivamente.

Os estudos descritos acima corroboram a hipótese de a idade do primeiro consumo de álcool ser

um fator de risco independente para problemas com álcool, já que mesmo controlando-se para os fatores

de risco mais conhecidos, o efeito da idade de início do consumo de álcool mantém-se. Chambers et al

[107] em uma revisão sobre vulnerabilidade para transtornos aditivos na adolescência apontam para

substratos neurofisiológicos que dão sustentação à essa vertente teórica; os autores descrevem que o

desenvolvimento cerebral na adolescência inclui maturação de áreas cerebrais associadas à adição às

substâncias psicoativas e que o efeito farmacológico do álcool e outras drogas nesse período de

desenvolvimento fariam com que as alterações neuronais que ocorrem com o uso dessas substâncias

fossem potencializadas na adolescência, predispondo a uma evolução de pior prognóstico do consumo de

substâncias.

2. IPCA como manifestação de outros fatores de risco: A outra hipótese que tenta explicar a

associação entre a IPCA e chance aumentada de problemas com álcool é de que a idade precoce estaria

associada com outros fatores de risco, como história familiar de alcoolismo, transtorno de conduta, pares

com uso precoce de álcool e/ou comportamento delinqüente, entre outros. Essa linha teórica é sustentada

por diversos estudos que demonstraram que IPCA media a associação com outros fatores de risco. O

trabalho de McGue et al [51] forneceu uma valiosa contribuição ao estudar a herdabilidade da idade do

primeiro consumo de álcool em gêmeos. Os autores avaliaram uma amostra de 416 pares de gêmeos

monozigóticos e 225 de gêmeos dizigóticos do mesmo sexo com idade de 14 anos e seus respectivos pais.

Os resultados mostraram que nos meninos a concordância da IPCA era maior nos gêmeos monozigóticos

do que nos dizigóticos, enquanto que nas meninas não houve diferença. Assim, a herdabilidade estimada

para IPCA para os meninos foi de 55% enquanto que para as meninas foi de 11% ; os autores acrescentam

ainda que, ao menos nos meninos, a transmissão familiar é determinada em parte pela maior prevalência

de psicopatologia externalizante (transtorno de conduta e transtorno de oposição e desafio) em filhos de

pais com IPCA inferior a 15 anos. Os achados de Obot et al [109] são na mesma direção; eles

selecionaram 2888 pares de pais e filhos de uma amostra representativa da população norte-americana,

sendo 114 filhos de pais com dependência de álcool (DA+) e 2774 sem esse problema (DA-). Dos

adolescentes DA+, 70% já haviam consumido álcool aos 17 anos e dos DA- o valor foi de 57%,

mostrando uma associação importante da idade do primeiro consumo com história familiar de

dependência de álcool. Da mesma forma , Dawson et al [110] utilizaram dados de uma amostra

representativa de adultos norte-americanos (n=42862) em que também encontraram que a idade do

primeiro consumo estava fortemente associada à história familiar de problemas com álcool.

Hawkins et al [106] avaliaram outros fatores de risco ao conduzirem uma coorte com 808 estudantes

recrutados com 10-11 anos e seguidos até os 17-18 anos. Os autores utilizaram a análise de modelo de

equações estruturais para testarem a hipótese de que a idade do primeiro consumo de álcool estaria

mediando a relação de diversos fatores de risco (gênero, etnia, padrão de consumo de álcool dos pais,

percepção de risco do consumo de álcool, estrutura familiar e início de consumo de álcool dos amigos)

com problemas com álcool. O modelo confirmou essa hipótese, exceto para gênero. Outros autores

descrevem a associação do início precoce de consumo de álcool com influência dos pares [27, 111, 112],

comportamento anti-social [61, 108, 113] e impulsividade [61, 114]

Impulsividade e idade do primeiro consumo de álcool

A relação entre idade de início de consumo de álcool, impulsividade e abuso/dependência de

substâncias psicoativas também tem sido objeto de estudo, mas há poucos trabalhos e não há um consenso

na literatura. Em um dos poucos estudos com amostras não clínicas, Dougherty et al [61] estudaram

mulheres sem problemas com álcool, sendo 40 com IPCA antes dos 18 e 23 que iniciaram consumo

depois dos 18 anos. Os autores encontraram que nos testes comportamentais de impulsividade as mulheres

com IPCA mais precoce apresentaram resultados mais impulsivos, enquanto que na medida de auto-relato

(BIS 11) não houve diferença significativa. Kollins et al [115] utilizou uma amostra de estudantes

universitários com média de idade de 21 anos e encontrou uma correlação negativa entre impulsividade

(avaliada por testes comportamentais) e idade do primeiro consumo de álcool, maconha e cigarro, sem

controlar para qualquer variável. Os dois estudos citados foram os únicos encontrados que avaliavam a

idade do primeiro consumo de álcool e impulsividade em conjunto, ambos com amostras pequenas e de

conveniência.

Em amostras de indivíduos com problemas com substâncias psicoativas, há evidências indiretas da

associação entre impulsividade, idade de início de consumo de álcool e problemas com álcool e outras

drogas [110, 116] Por exemplo, Tarter et al [114] realizaram um seguimento de 7-9 anos em 47 meninos

com pai com algum transtorno por uso de substâncias e 65 controles, todos com idades entre 10 e 12 anos.

Encontraram que desinibição neurocomportamentas (utilizaram um constructo teórico baseado em

características de afeto, cognição e comportamento, sendo que a impulsividade fazia parte do

comportamento) no início do estudo estava associado com risco aumentado de problemas com substâncias

aos 19 anos bem como com início mais precoce dos problemas.

Sumário dos estudos sobre idade do primeiro consumo de álcool

A questão de IPCA ser um fator de risco independente para problemas com álcool ou ser uma

manifestação de uma vulnerabilidade por outros fatores de risco permanece incerta; como foi mostrado, há

evidências fortes que sustentam as duas teorias, sugerindo que possa ser em um fator de risco

independente para alguns indivíduos e para outros possa potencializar o efeito de outros fatores de risco.

Por outro lado, independente de qual seja a explicação para essa associação, trata-se de uma variável

importante a se considerar quando se pensa em risco para problemas com álcool e em estratégias

preventivas, pois mesmo que não seja um risco por si, seria um “marcador” de risco de fácil identificação.

Contudo, é importante lembrar que os estudos citados são quase todos de amostras norte-americanas

e não foram encontrados estudos no Brasil que avaliassem tal questão. O último levantamento escolar do

CEBRID [11] pela primeira vez incluiu a idade de primeiro consumo das substâncias nas questões, mas as

análises até agora foram somente descritivas. Considerando que a idade média do primeiro consumo de

álcool relatada pelos estudantes foi de 12,5 +/-2,1 anos, temos muito que estudar sobre o assunto no

Brasil, já que em todos os estudos norte-americanos essa idade é considerada como alto risco para

problemas com álcool e não sabemos que impacto isso tem na nossa população

Os índices elevados de abuso e dependência de álcool em adolescentes no Brasil e os poucos estudos

avaliando quais características distinguem esses adolescentes dos outros apontam para a necessidade de

estudos que permitam identificar os adolescentes de alto risco, possibilitando intervenções preventivas.

4. Objetivos

A presente dissertação tem por objetivos:

1. Traduzir, adaptar e proceder à validação inicial da escala BIS 11 para uso em adolescentes.

2. Avaliar a associação entre impulsividade e abuso ou dependência de álcool, maconha, cocaína ou

inalantes em adolescentes masculinos.

3. Avaliar a associação entre idade do primeiro consumo de álcool e abuso ou dependência de

álcool, maconha, cocaína ou inalantes em adolescentes masculinos.

4. Avaliar se existe associação entre idade do primeiro consumo de álcool e transtorno por uso de

substâncias após controlar para impulsividade.

Artigo 1

Adaptação e validação inicial para o português da BIS 11

(Barratt Impulsiveness Scale 11) – para uso em adolescentes

Lisia von Diemen, Flavio Pechansky, Claudia Maciel Szobot

Centro de Pesquisa em Álcool e Drogas – UFRGS

Endereço para correspondência:

Lisia von Diemen

Centro de Estudos em Álcool e Drogas

Av. Ramiro Barcelos, 2350/2201F CEP 90035-903, Porto Alegre, RS

Fone: (51) 33305813. E-mail: [email protected]

Artigo submetido para a Revista Brasileira de Psiquiatra como comunicação breve

A primeira autora recebeu bolsa da CAPES para a realização do trabalho

Resumo

Introdução: a impulsividade está associada a diversos transtornos psiquiátricos e a escala de

impulsividade de Barratt (BIS 11) é uma das mais utilizadas para medi-la, não tendo uma versão validada

em português. Objetivos: adaptar para o português e realizar a validação da BIS 11 para adolescentes.

Método: a escala foi traduzida e adaptada para o português e retro-traduzida para o inglês. Foram

avaliados coeficiente de correlação intra-classe (CCI), consistência interna (α de Cronbach), análise

fatorial e validade de constructo. Para o CCI foi avaliada uma amostra de 18 estudantes de medicina

bilíngües que responderam as versões em inglês e português com duas semanas de intervalo. A

consistência interna foi avaliada em uma amostra de 464 adolescentes masculinos entre 15 e 20 anos de

uma região geograficamente delimitada de Canoas. A validade de construto foi aferida em uma sub-

amostra de 126 adolescentes e foi baseada na correlação dos escores da BIS 11 com os escores da SNAP

IV para os transtornos de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e de oposição e desafio (TOD), bem

como com os sintomas de transtorno de conduta (TC) segundo os critérios do DSM-IV Resultados

principais: o CCI foi de 0,90, a consistência interna com α de 0,62 para os 30 itens. A análise fatorial não

identificou os 3 fatores da escala original.Os escores de impulsividade da BIS 11 foram correlacionados

com escores para TDAH, TOD e TC, conferindo validade de constructo à escala. Conclusão: mesmo

considerando as limitações da versão brasileira, a BIS 11 pode ser utilizada em adolescentes masculinos e

deve ser testada em outras populações.

Palavras-chave: comportamento impulsivo, adolescentes, homens, psicometria, Brasil.

Abstract

Background: Impulsivity is associated to many psychiatric disorders: the Barratt Impulsiveness

Scale version 11 (BIS 11) is one of the scales most used for its measurement, although it does not have a

validated version for Brazilian Portuguese. Objectives: to adapt and conduct the initial validation of the

BIS 11in Brazil. Method: the scale was translated and adapted to Portuguese and then back-translated into

English. The intraclass correlation coefficient (ICC), the internal consistency (Cronbach's α), factorial

analysis and construct validity were evaluated. A sample of 18 undergraduate medical students was used

in order to evaluate the ICC; they answered to both English and Portuguese versions of the BIS 11 within

an interval of two week. Internal consistency was verified in a sample of 454 male adolescents between 15

and 20 years old from a well-delimited geographical area in city of Canoas, south of Brazil. Construct

validity was assessed in a sub-sample of 126 adolescents, and was based on the correlation between BIS

11 and SNAP IV scores for attention deficit/hyperactive disorders (ADHD), oppositional defiant disorders

(ODD) and between the BIS 11 score and number of symptoms for conduct disorders (CD). Results: ICC

achieved a value of 0.90, and internal consistency had an α= 0.62. The adolescent sample had a mean age

of 17.3±1.7 years. Factorial analysis did not identify the 3 factors of the original scale. Impulsivity scores

from the BIS11 had a correlation with scores for ADHD and ODD and for number of symptoms for CD,

suggesting an appropriate construct validity of the scale. Conclusion: even considering some limitations

in the Portuguese version, BIS 11 can be used in male adolescents and should be tested in other

populations.

Key words: impulsive behavior, adolescents, males, psychometrics, Brazil.

Introdução

Nas últimas décadas, os estudos sobre impulsividade têm demonstrado um papel importante dessa

característica em diversos transtornos psiquiátricos [1]; a impulsividade parece ser uma parte básica de

transtornos de conduta, de transtornos de personalidade, da agressão, do transtorno bipolar, do suicídio, do

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e do abuso de substâncias psicoativas (para uma revisão

veja Moeller et al [1]). Não há um consenso na literatura sobre qual a melhor forma de avaliar a

impulsividade, e medidas laboratoriais de comportamento [2] e escalas de auto-relato [3, 4] têm sido as

mais utilizadas, dentre elas a BIS 11 (Barratt Impulsiveness Scale 11) [4] e a EIQ (Eysenck Impulsiveness

Questionnaire) [3]. Nenhuma dessas escalas foi validada para o português brasileiro, dificultando estudos

no Brasil relacionados à impulsividade. A BIS 11 foi utilizada no Brasil em jogadores patológicos [5],

mas com uma versão apenas traduzida para o português e sem validação até o momento. A BIS 11 é uma

escala auto-aplicável composta de 30 itens com respostas do tipo Likert e que fornece um escore total de

impulsividade e três sub-escores: impulsividade motora, de falta de planejamento e atenção. Os escores

variam de 30 a 120 e não há um ponto de corte estabelecido. Foi validada para o japonês [6] e para o

italiano [7], esta também validada para adolescentes [8].

Os objetivos desse artigo são adaptar para o português e realizar a validação da escala BIS 11 em

adolescentes masculinos.

Método

Tradução e retro-tradução

A escala foi traduzida independentemente para o português por duas psiquiatras (LVD e CMS), já

considerando os aspectos culturais brasileiros, o que gerou duas versões paralelas. As duas traduções

foram comparadas pelas tradutoras e cada item dos questionários foi avaliado considerando qual era a

melhor forma de expressá-lo e quais aspectos culturais poderiam influenciar nas respostas às questões.

Uma versão para teste foi aplicada em indivíduos de diferentes idades e escolaridades, sendo avaliado o

entendimento de cada item do questionário, e posteriormente modificadas algumas expressões de mais

difícil entendimento. Uma versão final foi então retro-traduzida para o inglês por um norte-americano

nativo com fluência na língua portuguesa e enviada para o autor, que aprovou a retro-tradução.

Amostra de indivíduos bilíngües: a escala original em inglês e a última versão em português, nessa

ordem, foram aplicadas em 18 estudantes previamente identificados por uma assistente de pesquisa como

tendo domínio suficiente da língua inglesa, e cursando o sexto semestre da faculdade de medicina da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, com um intervalo de duas semanas. Os estudantes não

tinham conhecimento prévio sobre a escala.

Amostra de adolescentes masculinos: a amostra foi constituída 464 adolescentes masculinos de 15 a

20 anos oriundos de uma amostra comunitária de um bairro de Canoas região metropolitana de Porto

Alegre (melhor descrição da amostra em Szobot et al [9] - anexos).

Medidas e análise estatística: As médias dos escores de impulsividade foram obtidas das versões em

português e inglês da BIS 11 nos sujeitos bilíngües e avaliadas através do cálculo do coeficiente de

correlação intraclasse (CCI). A consistência interna foi avaliada na amostra total de adolescentes através

do α de Cronbach. Foi realizada análise fatorial exploratória na tentativa de identificar os 3 sub-escores

(motor, atenção e falta de planejamento) que compõem a escala original [4]. Para a validade de constructo

foi utilizada uma sub-amostra de 126 adolescentes extraídos da amostra total, na qual foram realizados

entrevista clínica diagnóstica por uma psiquiatra com especialização em psiquiatria da infância e

adolescência e aplicação do SNAP –IV [10]; a validade foi avaliada através da análise de correlação dos

escores da BIS 11 com os da SNAP- IV [10] para os transtornos de déficit de atenção e hiperatividade

(TDAH) e de oposição e desafio (TOD) e com o número de sintomas positivos para transtorno de conduta

(TC) obtidos na entrevista clínica. As correlações foram estimadas utilizando o teste de correlação de

Pearson para um valor de p menor que 0,05. O pacote estatístico SPSS versão 13.0 foi utilizado para todas

as análises.

Resultados

Na amostra de estudantes de medicina bilíngües, as médias e desvio-padrão obtidos na versão em

inglês e português foram, respectivamente: escore total de 62,2±11,6 e 62,2±11,0, atenção de 17,3±3,4 e

17,4±2,3, motor de 20,4±5,2 e 20,9±5,2 e falta de planejamento de 24,4±5,1 e 23,9±5,2, sendo o CCI

obtido de 0,90 para o escore total 0,93 para falta de planejamento, 0,88 para atenção e 0,90 para motor,

todos com p<0,01. A Figura 1 apresenta os escores totais da BIS 11 obtidos nas duas versões. Pode-se

observar no gráfico que as medidas foram mais divergentes entre os indivíduos mais impulsivos.

Inserir aqui Figura 1

Na amostra de adolescentes, a média de idade foi de 17,3±1,7 anos, 7,7±2,2 anos completos de

escolaridade, a mediana da renda foi de 800 reais e 69% eram brancos. A média de anos completos de

estudo foi de 7,7±2,2 anos, sendo que apenas 23% iniciaram ou concluíram o ensino médio e 71,1%

repetiram o ano na escola ao menos uma vez. A consistência interna foi avaliada na amostra de

adolescentes masculinos, tendo sido obtido um α de Cronbach= 0,62 com os 30 itens da escala. Ao

retirarmos da escala os 5 itens que tiveram correlação negativa com o escore total da escala, o α obtido foi

de 0,71. As questões com correlação negativa foram as de número 4 (“meus pensamentos são rápidos”),

18 (“eu faço as coisas no momento em que penso”), 23 (“eu caminho e me movimento rápido”), 24 (“eu

resolvo os problemas com tentativa e erro”) e 27 (“enquanto estou pensando um uma coisa, é comum que

outras idéias me venham à cabeça ao mesmo tempo”). A análise fatorial exploratória não identificou os 3

fatores que geram os escores de atenção, motor e falta de planejamento.

Dos 126 adolescentes, 24 (19,0%) apresentavam diagnóstico clínico de TDAH, 22 (17,5%) de TC

e 18 (14,3%) de TOD. Os escores totais de impulsividade tiveram correlação fraca, mas significativa com

os escores para TDAH (r=0,354, p<0,01), TOD (r=0,347, p<0,01) e número de sintomas de TC (r=0,343,

p<0,01)

Discussão

Os resultados apontam para uma boa performance da escala nos estudantes de medicina bilíngües

com um CCI de 0,90, o que indica a semelhança das medidas em inglês e português, bem como sua

estabilidade, considerando que as escalas foram aplicadas com 2 semanas de intervalo. A diferença maior

nas medidas das duas versões foi nos indivíduos mais impulsivos, como mostra a figura 1; tal resultado

está de acordo com outros estudos que mostram uma performance pior em indivíduos muito impulsivos

[11], o que pode ser justificado pela própria impulsividade em responder às questões.

No que compete à consistência interna da BIS 11, o resultado obtido de α de 0,62 na amostra de

adolescentes foi abaixo do ideal, que seria acima de 0,7 [12] . É preciso considerar que a amostra de

adolescentes na qual a escala foi aplicada é de uma região de baixa escolaridade para os padrões norte-

americanos, o que pode ter ocasionado um pior desempenho da escala pela dificuldade de entendimento

das questões. O autor da escala [11] já havia identificado problemas com esta em populações de menor

escolaridade e renda, relatando que algumas questões como “eu me sinto inquieto em apresentações ou

palestras” não se adaptariam bem a essas populações. Entretanto, na adaptação para o português, esses

aspectos foram levados em consideração na hora da tradução, e algumas questões foram bastante

modificadas para a adaptação cultural, como a questão 17 que na versão original era “eu faço exames

médicos e odontológicos regularmente” e foi modificada para “eu me cuido para não ficar doente”. Outro

fato relevante é que já há uma versão nova da BIS 11 em que as questões 9, 17, 22, 23, 24 e 26 foram

substituídas, sendo que as de número 23 e 24 foram duas das que apresentaram correlação negativa com o

escore total nos adolescentes. Esta versão não se encontrava disponível à época do início do estudo. A

análise fatorial exploratória da versão utilizada neste estudo não identificou os três fatores da escala

original em inglês, fato que também aconteceu na versão em italiano quando testada em adolescentes [8],

tendo sido os fatores diferentes da versão original. Sendo assim, os sub-escores da versão brasileira não

estão validados e não devem ser utilizados em adolescentes.

Com relação à validade de constructo, os escores da BIS 11 foram correlacionados com sintomas

de TDAH, TC e TOD; mesmo sendo correlações fracas, todos as três foram no mesmo sentido. Além

disso, não poderíamos esperar correlações muito altas, pois estas não medem o mesmo constructo.

Este estudo apresenta algumas limitações, como o fato da validade ter sido avaliada somente em

adolescentes masculinos de baixa escolaridade, o que compromete a generalização dos achados.

Entretanto, mesmo nessa amostra - em que problemas na validação já eram esperados pelos motivos já

citados-, a escala teve um desempenho razoável, indicando que em outras populações esta possa ter uma

performance melhor do que a encontrada; isto é corroborado pelo alto CCI encontrado nos estudantes de

medicina, já que as versões em inglês e português produziram escores e sub-escores muito semelhantes.

Concluindo, a BIS 11 é uma escala que já se mostrou útil na pesquisa em psiquiatria em diversos

países do mundo e, mesmo com algumas limitações na sua versão em português, pode ser utilizada em

adolescentes masculinos e deve ser testada em outras populações.

Referências Bibliográficas

1.Moeller FG, Barratt ES, Dougherty DM, Schmitz JM, Swann AC. Psychiatric aspects of

impulsivity. Am.J Psychiatry 2001; 158 (11):1783-1793

2.Dougherty DM, Mathias CW, Marsh DM, Jagar AA. Laboratory behavioral measures of

impulsivity. Behav.Res.Methods 2005; 37 (1):82-90

3.Eysenck SB, Eysenck HJ. The place of impulsiveness in a dimensional system of personality

description. Br.J.Soc.Clin.Psychol.1977; 16 (1):57-68

4.Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the Barratt impulsiveness scale. J

Clin.Child Psychol. 1995; 51 (6):768-774

5.Martins SS, Tavares H, da Silva Lobo DS, Galetti AM, Gentil V. Pathological gambling,

gender, and risk-taking behaviors. Addict.Behav. 2004; 29 (6):1231-1235

6.Someya T, Sakado K, Seki T, Kojima M, Reist C, Tang SW, Takahashi S. The Japanese

version of the Barratt Impulsiveness Scale, 11th version (BIS-11): its reliability and validity.

Psychiatry Clin.Neurosci. 2001; 55 (2):111-114

7.Fossati A, Di CA, Acquarini E, Barratt ES. Psychometric properties of an Italian version of the

Barratt Impulsiveness Scale-11 (BIS-11) in nonclinical subjects [Abstract]. J Clin.Child Psychol.

2001; 57:815-828

8. Fossati A, Barratt ES, Acquarini E, Di CA. Psychometric properties of an adolescent version

of the Barratt Impulsiveness Scale-11 for a sample of Italian high school students [Abstract].

Percept.Mot.Skills 2002; 95:621-635

9.Szobot CM, Martins C, Nunes P, Schaeffer T, Walcher M2, Bukstein O et al. The prevalence

of nicotine, alcohol and illicit drugs among male adolescents and its association with

sociodemographical variables. A community-based, cross sectional study in the South of Brazil.

2006. Ref Type: Unpublished Work

10.Swanson JM, Kraemer HC, Hinshaw SP, Arnold LE, Conners CK, Abikoff HB et al. Clinical

relevance of the primary findings of the MTA: success rates based on severity of ADHD and

ODD symptoms at the end of treatment. J Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 2001; 40 (2):168-

179

11.Barratt ES. Barratt Impulsiveness Scale, Version 11 (BIS 11). In:Handbook of Psychiatric

Measures. New York: American Psychiatric Association. 2000: 691-693

12.Cummings SR, Stewart AL, Hulley S. Designing questionnaires and data collection

instruments. In: Hulley S, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman T (eds.),

Designing clinical research. Philadelphia: Lippincott Willianms & Wilkins. 2001: 231-244

13.Figura 1. Escores totais da BIS 11 obtidos nas versões inglês e português

100,0080,0060,0040,00

BIS 11 português

100,00

80,00

60,00

40,00

BIS 11 inglês

Paper 1

Adaptation and initial validation of the Barratt Impulsiveness Scale (BIS) 11 to

Brazilian Portuguese for use in adolescents

Lisia von Diemen, Flavio Pechansky, Claudia Maciel Szobot

Center for Drug and Alcohol Research - UFRGS

Address for correspondence:

Lisia von Diemen

Center for Drug and Alcohol Research - UFRGS

2350/2201F Ramiro Barcelos Avenue ZIP 90035-903, Porto Alegre, Brazil

Fone: 55 51 33305813. E-mail: [email protected]

Paper sent to Revista Brasileira de Psiquiatria as Brief Communication