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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
ROSANA LUZIA RODRIGUES GOMES FREITAS
Perfil de fluência da fala e atividade dos músculos
orofaciais de sujeitos com gagueira e falantes fluentes
RIBEIRÃO PRETO
2007
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ROSANA LUZIA RODRIGUES GOMES FREITAS
Perfil de fluência da fala e atividade dos músculos
orofaciais de sujeitos com gagueira e falantes fluentes
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.
Área de Concentração: Morfofisiologia das Estruturas Faciais
Orientadora: Profa. Dra. Cláudia Maria de Felício
RIBEIRÃO PRETO
2007
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogação na Publicação
Serviço de Documentação
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo
Freitas, Rosana Luzia Rodrigues Gomes
Perfil de fluência da fala e atividade
dos músculos orofaciais de
sujeitos com gagueira e falantes fluentes
; orientadora Cláudia Maria de
Felício
-- Ribeirão Preto, 2007-05-31 123 f. : fig.
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduaç
ão em
Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Área
de concentração: Morfofisiologia das Estruturas Faciais) –
Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto
1. Fala, 2. Disfluência. 3. Eletromiografia de Superfície. 4. Avaliação
Miofuncional Orofacial. 5. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Rosana Luzia Rodrigues Gomes Freitas
Perfil de fluência da fala e atividade dos músculos orofaciais de sujeitos com
gagueira e falantes fluentes
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.
Área de Concentração: Morfofisiologia das Estruturas Faciais
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr._____________________________________________________________
Instituição_____________________________ Assinatura:_____________________
Prof. Dr._____________________________________________________________
Instituição_____________________________ Assinatura:_____________________
Prof. Dr._____________________________________________________________
Instituição_____________________________ Assinatura:_____________________
Prof. Dr._____________________________________________________________
Instituição_____________________________ Assinatura:_____________________
DEDICATÓRIA
À Deus,
por ter me concedido infinitas graças e por me permitir viver de forma prazerosa,
conquistando sempre meus sonhos.
Ao meu querido e amado esposo José Wanderley,
pelo incentivo, compreensão, amor e incansável apoio ao longo do período de
elaboração deste trabalho.
Aos meus lindos filhos Gabriela e João Vitor,
que sempre foram a maior alegria e inspiração de minha vida.
AGRADECIMENTOS
À minha família, a causa de ser do que tenho recebido.
À Profa. Dra. Cláudia Maria de Felício, que nos anos de convivência e amizade,
muito me ensinou, proporcionando-me oportunidades e contribuindo sempre para
meu crescimento profissional, científico e intelectual.
Meu muito obrigada e minha eterna admiração!
À Profa. Dra. Simone C. Hallak Regalo, pelo carinho, atenção, disposição e
sugestões na conclusão deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Mathias Vitti, pela oportunidade de utilizar o laboratório de
eletromiografia, pela confiança e pelo carinho com que sempre me recebeu, sendo
sua colaboração indispensável na realização dos exames.
À Profa. Dra. Beatriz Helena V. M. Ferriolli, pelo carinho e auxílio na seleção dos
sujeitos para esta pesquisa.
À Profa. Dra. Inge Elly Kienle Trindade pelas valiosas sugestões oferecidas na
finalização deste trabalho.
À Fonoaudióloga e amiga Cláudia L. Pimenta Ferreira, pelo carinho, paciência e
auxílio prestado na diagramação e execução deste trabalho.
À Profa. Dra. Luciana V. Voi Trawitzki, pela amizade e incentivo durante esta
jornada.
Aos sujeitos desta pesquisa, pelo interesse e participação, permitindo a execução
deste trabalho.
À CAPES, pela concessão da bolsa de mestrado.
RESUMO
RESUMO
FREITAS, R. L. R. G. Perfil de fluência da fala e atividade dos músculos
orofaciais de sujeitos com gagueira e falantes fluentes. 2007. 123 f. Dissertação
(Mestrado) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, 2007.
O objetivo desta pesquisa foi comparar sujeitos com queixa de gagueira e sem
queixa de fala quanto: ao perfil de fluência da fala, à condição miofuncional orofacial,
à atividade eletromiográfica dos músculos masseteres, temporais, orbicular da boca,
fascículos superior e inferior e supra-hióideos. Participaram 10 sujeitos com gagueira
e 10 sem gagueira, denominados como grupo controle, pareados por gênero e
idade, cuja média foi 13,4 anos (mínimo = 10 e máximo = 18 anos). Os grupos foram
definidos a partir da análise de amostras de fala, de acordo com a avaliação do perfil
de fluência da fala do ABFW-Teste de Linguagem. Posteriormente, os sujeitos
passaram por avaliação das condições miofuncionais orofaciais, na qual foi utilizado
o protocolo com escores AMIOFE. Para a análise da atividade muscular foi utilizado
o Eletromiógrafo K6-I EMG Light Channel Surface Electromyography (Myo-tronics
Co. Seattle, WA, EUA) de oito canais. Foram empregados eletrodos duplos, de
superfície de cloreto de prata, descartáveis (Duotrodes, Myo-tronics Co., Seattle,
WA), contendo um gel condutor (Myogel- myo-tronics Co., Seatlle,WA). Os eletrodos
foram posicionados nos músculos masseter e temporal, bilateralmente, orbicular da
boca, fascículos superior e inferior e na musculatura supra-hiódea, seguindo a
orientação das fibras musculares. Um eletrodo de referência (terra) foi posicionado
próximo à nuca do sujeito. As condições clínicas investigadas foram: apertamento
dental em máxima intercuspidação habitual, emissão de uma palavra e duas frases;
compressão labial, lateralização dos lábios unidos para a direita e esquerda,
protrusão labial, retração labial, mastigação de barra de cereais, repouso antes e
após os exercícios, e as tarefas de língua, envolvendo sua protrusão, lateralidade
intra e extra bucal direita e esquerda, retração, elevação intra-oral, abaixamento
intra-oral e vibração. Os dados relativos ao perfil de fluência da fala e às condições
miofuncionais orofaciais foram analisados pelo teste Mann-Withney. Os dados da
eletromiografia foram normalizados pela atividade do apertamento dental em
máxima intercuspidação habitual e transformados em logaritmo na base 10. A
comparação dos grupos foi realizada pelo teste t-Student para dados não pareados.
Não houve diferença entre os grupos quanto à freqüência de disfluências comuns,
mas sim quanto à freqüência de disfluências gagas. A análise do perfil de fluência da
fala permitiu caracterizar precisamente os grupos de sujeitos gagos e falantes
normais. Nas condições miofuncionais orofaciais o desempenho na função de
deglutição foi a única diferença verificada entre os grupos. Não houve diferença
entre os grupos estudados quanto à atividade eletromiográfica dos músculos
temporal e masseter e do músculo orbicular da boca, fascículo inferior, nas
condições clínicas analisadas. A atividade do músculo orbicular da boca, fascículo
superior, do grupo com gagueira foi significantemente menor do que no grupo
controle, para a maioria das condições clínicas analisadas. O presente estudo
permitiu concluir que os grupos estudados apresentaram perfis de fluência diferentes
na fala espontânea, fato que permitiu a caracterização destes como grupo de
sujeitos com gagueira e grupo controle. Em relação à eletromiografia, a diferença
entre os grupos foi evidenciada pela menor atividade do músculo orbicular da boca,
fascículo superior, no grupo com gagueira em comparação ao grupo controle.
Palavras-chave: fala, disfluência, eletromiografia de superfície, avaliação
miofuncional orofacial.
ABSTRACT
ABSTRACT
FREITAS, R. L. R. G. Speech fluency profile and activity of orofacial muscles in
stutterers and control group. 2007. 123 f. Dissertation (Master) - Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2007.
The objective of this study was to compare stutterers and non-stutterers in terms of:
speech fluency profile, orofacial myofunctional status, electromyographic activity of
muscles: masseter, temporal and orbicular oris upper and lower fasciculi, and
suprahyoid. The study involved 10 stutterers and 10 non-stutterers, who were paired
according to gender and age (average: 13.4 years). The groups were formed after an
analysis of speech samples, according to the assessment of speech fluency traits by
the ABFW-Language Test. The orofacial myofunctional characteristics were then
assessed through the protocol AMIOFE with scores. To analyze muscle activity a K6-
I EMG Light Channel Surface Electromyograph (Myo-tronics Co. Seattle, WA, EUA)
of eight channels was used. Disposable (Duotrodes, Myo-tronics Co., Seattle, WA)
surface electrodes of silver cloreto were used with a conductor gel (Myogel- myo-
tronics Co., Seatlle,WA). Electrodes were placed on masseter and temporal muscles,
bilaterally, on the orbicular oris upper and lower, and on the suprahyoid muscles.
Following clinical conditions were examined: tooth clenching at maximum habitual
intercuspidation, utterance of one word and two phrases; lip compression,
lateralization of closed lips to the right and to the left; lip protrusion; lip retraction; the
chewing of cereal bars; rest before and after exercise; and tongue tasks including
protusion; right and left, intra and extra mouth lateralization; retraction; intraoral
raising, lowering and vibration. The data concerning speech fluency profile and
myofunctional orofacial characteristics were analyzed through the Mann-Whitney
test. The results of electromyography were standardized per tooth clenching at MIH
and converted to base-10 logarithm. The t-Student test for unpaired data was used to
compare the groups. There was no difference between the groups concerning the
frequency of common disfluencies; however, there were differences concerning the
frequency of disfluencies like stuttering. Speech fluency profile analyses allowed the
characterization of the groups as stutterers and non-stutterers. As far as the orofacial
myofunctional characteristics are concerned, groups were found to differ only in
terms of swallowing. No significant difference has been observed concerning
electromyographic activity of masseter, temporal and orbicular oris lower muscles in
the assessed clinical conditions. The activity of orbicular oris upper in the group of
stutterers was significantly lower than that of controls, in the majority of clinical
conditions. This study allowed conclude that the groups studied here presented
different speech fluency profiles in spontaneous speech, according to parameters
used in the analysis, a fact.0421(y)10.6383(si)-23449(a)2.(h)13.4459(a)2.80762(t)1.40511( )6383(664(p)2.80762(e)2.80762(r)3.21279(m)-7.42551(i)9.23319(t)-9.23319(t)1.40511(e)-7.83068(d)13.4459( )6383(664(t)-9.23319(h)13.4459(e)-7.83068(i)-1.40511(r)3.21279( )6383(664c(h)2.81021(a)2.80762(r)-7.42551(a)2.80762(ct)]TJ25.46 0 Td[(e)2.80762(r)-7.42551(i)-1.40511z)-10.6383(a)2.80762(t)1.40511il)-12.0434(o)2.80762(n)13.4459( )-62.4247(a)2.80762s( )6383(664an)-7.83068( )6383(664(st)1.40511(u)2.80762(t)1.40511(t)1.40511(e)2.80762(r)3.21279(i)-12.0434(n)13.4331(g)2.81021( )-62.4273(g)2.81021(r)-7.42811(o)13.4485ue)-18.4664pe)-7.82808( )277.998]TJ-25.46 -25.92 Td[(a)2.80827(n)-7.83003(d)2.80892( )-211.362(a)13.4472( )-211.362(c)-10.6383(o)2.80892(n)2.80892ctrol group. earding the eectromyograhy, the groups difference was
eiden(e)2.80892(d)2.80892( )3396.029(b)-7.82938(y)10.6383( )3396.029cthe lower actvity of the orbicular ori-9.23319s( )3419.579m,
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABFW Teste de Linguagem
AMIOFE Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores
EMG Eletromiografia
GG Grupo de Sujeitos com Gagueira
GC Grupo Controle
MD Músculo Masseter Direito
ME Músculo Masseter Esquerdo
MIH Máxima Intercuspidação Habitual
OBS Músculo Orbicular da Boca, Fascículo Superior
OBI Músculo Orbicular da Boca, Fascículo Inferior
SUH Músculos Supra-Hióideos
TD Músculo Temporal Direito
TE Músculo Temporal Esquerdo
SUMÁRIO
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................17
2 PROPOSIÇÃO....................................................................................................... 21
3 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................23
3.1 Fala......................................................................................................................24
3.2 Eletromiografia em Estudos de Fala................................................................35
3.3 Gagueira .............................................................................................................47
4 MATERIAL E MÉTODO .........................................................................................80
4.1 Sujeitos ..............................................................................................................81
4.2 Critérios de Inclusão .........................................................................................81
4.3 Critérios de Exclusão ........................................................................................82
4.4 Local da Pesquisa ..............................................................................................82
4.5 Procedimentos ...................................................................................................82
5 RESULTADOS ........................................................................................................90
5.1 Perfil de Fluência da Fala ...................................................................................91
5.2 Avaliação miofuncional orofacial (AMIOFE) ...................................................94
5.3 Análise Eletromiográfica ....................................................................................94
6 DISCUSSÃO ..........................................................................................................109
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................127
REFERÊNCIAS .......................................................................................................129
APÊNDICE ...............................................................................................................137
ANEXOS ..................................................................................................................139
INTRODUÇÃO
2
1 INTRODUÇÃO
A gagueira é um distúrbio da expressão verbal que afeta principalmente a
fluência da fala. Ela está sempre ligada à presença de um interlocutor e caracteriza-
se como um distúrbio funcional, uma vez que os gagos não apresentam alterações
anatômicas nos órgãos fonoarticulatórios.
Na fala do sujeito com gagueira ocorrem repetições de sons e sílabas,
bloqueios, prolongamentos de sons, intrusões de sons ou segmentos, e pausas de
mais de dois segundos (ANDRADE, 2000b, 2000a; ANDRADE; SCHOCHAT, 1999,
BARBOSA; CHIARI, 1998; JUSTE; ANDRADE, 2006; VAN RIPER; EMERICK,
1997).
Inúmeras pesquisas e teorias acerca da gagueira procuram explicar a sua
etiologia. No entanto, ainda não há um consenso sobre os motivos que levam um
sujeito a gaguejar.
Segundo Meira (1997-1998), na década de 30 do último século a gagueira foi
atribuída a um problema na dominância hemisférica cerebral que prejudicaria a
sincronização necessária para uma fala fluente, mas também considerada um
comportamento aprendido, havendo durante a fala uma inabilidade no movimento da
musculatura específica da fala. Posteriormente, surgiu a teoria da multicausalidade.
Vários estudiosos, ao longo dos anos, estabeleceram relações da gagueira
com diversos fatores, como: a instalação da gagueira a partir da ação do
interlocutor, que enfatiza a disfluência no período em que ela faz parte do
desenvolvimento, isto é, de 2 a 5 anos (JONHSON, 1942), os processos
psicológicos – emocionais ou aprendizagem (VAN RIPER, 1954), e a tensão da
musculatura orofacial (MANSCHRECK; KALOTKIN; JACOBSON, 1980).
3
Especificamente, o estudo de Meira (1983), que foi desenvolvido seguindo os
princípios das Ciências Humanas, permitiu concluir que sujeitos que gaguejam
apresentam alterações musculares (tônus tendendo à hipertonia ou à hipotonia) nas
áreas oral, cervical e diafragmática contribuindo para a disfluência da fala.
Do ponto de vista motor, várias considerações têm sido realizadas a respeito
desse distúrbio da comunicação, dentre elas que a gagueira pode ser uma ruptura
temporal da programação simultânea e sucessiva de movimentos musculares
(GUITAR et al., 1988); um erro na seqüência de comandos motores normais que
leva ao atraso na produção de sons; uma reação de evitação antecipatória e de
hipertonia (GUITAR et al., 1988); uma atividade muscular estranha
(STARKWEATHER, 1995); o resultado de deficiência na habilidade motora da fala,
como desordem na coordeneitoneR,R,2 .23319(ci)-1.(sf)-9.23312(e)2.80762(r)-7.42551(e)-7.83068(o)13.4459(t)-9.23319(e)13.4459(s 9(R)5891(si)9.2331stsf)-9.23312(e)2.80762(m)-7.42551(a)2.8076s9( )-200.725(m)-7.42551(u)2.80762(sco)13.4459(l)-12.043a(t)]TJ297 0 Td[(r)-7.42559(e)13.4459(s -200.72[(()3.21271(r)-7.42551(e)2.8076s8(p)-7.32808(i)9.23572(r)3.21019(a)2.81021(t)-9.2357ó(o)2.81021(r)3.21019(i)-12.040o(a)13.4485(,)-19.8741( )277.998]TJJ298 -25.92 Td[(a)2.80822(r)3.21279(t)-9.2338(si)9.28724(c)-10.6381(u)2.80892(l)-1.40384(a)13.4479(t)-9.2344ó(e)2.80892(r)3.21272(i)-12.0421(o)2.80892( 296.46449(e)2.80892(-285-7.92(l)-1.40384(o)-7.82938(r)3.2127(cí)1.40382(n)-7.82938(g)13.4472(e)-7.8293o(e)2.80892(-285-72902(()-7.4255M(g)18)-1.C(l)-12.043C319(ci)-1.L(e)13.4451(E)-3.21271(A)-3.2127N319(ci)-1.9(;)1.40511( 296.46779(R)9.2331U319(ci)-1.N(l)-12.043Y(E)-3.21271(A)-3.2127N3)-9.23319(;)-9.23319( 285-726(2(e)2.80760(e)-7.83060(e)13.4450(e)2.80769(;)1.40511( 296.4677P(A)-3.2127E(l)]TJ097 0 Td9(T)4.1.78E(A)-3.21279(R)-1.40519(S)-3.21279(;)1.40511( 296.4677H(R)9.2331U319(ci)-1.L(e)2.8076S(A)-3.21279(T)4.1.78I(;)-9.2331JN3)-9..805;(t)-9.23572(-285-7.2(V(A)-3.2101A(A)-3.2101N(i)-12.0401( )277.998]TJJ098 -25.92 TdL(a)2.8082I))-1.4044E(A)-3.2127S(A)-3.21276(H)-1.4038Ocí)1.4038U(H)-1.40389(T)4.6169(,)-9.23449( 753.98712(g)13.4470(e)-7.82930(e)2.80890(e)2.80892())3.21279(;)-9.23449( 74))3773o(e)2.80892(u)2.81029( 764.4255a(o)13.4459(t)-9.23318(r)3.21279(a)13.4452(s)-10.6383(o)2..234753.98462(n)2.80762(e)2.8102753.98461(r)-7.42551(e)2.8076(scu)2.80764(p)2.80762(e)-7.83068(r)3.21271(a)13.4482(ç)-10.6383(ã)2.80762(o)2.8076753.98469(d)2.80762(o)2.80762( 764.42234(p)13.445lci)-12.0434(a)2.8076n(d)2.80762(a)-7.83068( 753.9846m(l)]TJ3.1.96 0 Td[(o)13.4459(t)-9.23319(o)13.4459(r)3.2127753.98469(d)2.80501(a)2.81021( 74))37811(f)-19.8251(a)13.448l)i)-12.0408(a)-7.82808( )277.998]TJ-3.1.92 -25.92 Td[(()3.2127V(A)-3.2127E(A)-3.2127N319(ci4038K(E)-3.21271(A)-3.21279(T)4.6166(A)-3.21279(G)-9.2344Icí)1.40389(R)-1.4038I(.)1.40381()-12.0421( )-9.23442(g)13.4470(e)2.80890(e)-7.82934(5)13.4472()-7.42559(.)-9.ci)25( )]T)-30.28 -25.92 TdN319(ci40383(o)2.80892( )26.25396(q)2.80892(d)-7.82938(e)13.4472( )36.89426(d)2.80892(i)-1.4038z))-10.6383( )26.2539[(r)-7.42559(e)13.776s8(p)-7.82938(e)2.80892(i)-1.40389(t)-9.23449(e)13.4472( )26.25392(a)-7.83068( )-115.614(a)2.8076v9(a)-7.83068()-9.23319(i)-1.40511(a)2.80762(ç)-10.6383(ã)2.80762(o)2.8076)26.25469(d)2.80762(o)2.80762( )26.25462(su)2.80762(j)-12.043e449(,2 .23319(ci)-1.2(t)1.40511(o)2.80762( )36.89334(p)13.4459(o)-7.83068(r)3.21271(t)1.40511(a)-7.82808(d)2.80762(á)13.4459(r)-7.4255)26.25469(p)-7.83068(e)]TJ8297 0 Td2( )36.89336(g)2.80762(a)2.80762(g)2.80762(d)-7.83068(e)13.445(ci)-12.0431(r)3.21279(a)2.80769(,)1.40511( )26.25462(n)2.80762(e)2.8102malara
d nvaneeradao uma
4
muscular dos órgãos fonoarticulatórios no momento da produção de fala, sendo o
único que pode revelar quando e como um músculo é ativado, além de revelar a
coordenação dos diferentes músculos envolvidos em um determinado movimento
articulatório (MARCHIORI; VITTI, 1996), o que é particularmente relevante na
gagueira, objeto de estudo do presente trabalho.
Considerando que a fala é executada por estruturas orofaciais comuns às
demais funções estomatognáticas (respiração, deglutição e mastigação), parece
pertinente também investigar as condições miofuncionais orofaciais no processo de
avaliação de sujeitos com gagueira, devido a importância das bases fisiológicas para
a fala.
Há uma visão clínica muito difundida de que a gagueira está associada a
altos níveis de atividade muscular, com base nisso, freqüentemente são
estabelecidas metas para a terapia visando promover a redução dessa atividade.
Identificar correlatos fisiológicos de níveis alterados de fluência pode esclarecer
sobre os mecanismos da fala disfluente (TASKO; MCCLEAN; RUNYAN, 2007) e
pode prover conhecimento para o desenvolvimento de objetivos e procedimentos.
PROPOSIÇÃO
6
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi comparar indivíduos com queixa de gagueira e
sem queixa de fala quanto:
- ao perfil de fluência da fala;
- à condição miofuncional orofacial,
- à atividade eletromiográfica dos músculos masseteres, temporais, orbicular da
boca, fascículos superior e inferior, e supra-hióideos.
REVISÃO DA LITERATURA
8
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Fala
A produção da fala foi descrita por Jenkins
(1978) como a produção de um
som pela laringe, isto é, fonação, o qual é modificado por ressonância do ar nos
vários espaços entre a laringe e os lábios, sendo conhecido como articulação. As
estruturas que atuam como câmaras de ressonância são o vestíbulo entre as pregas
vocais verdadeiras e falsas; entre a laringe e a raiz da língua que, possivelmente,
envolve a epiglote; entre a parede faríngea e o palato mole e úvula; entre o dorso da
língua e a superfície posterior do palato duro; entre o dorso da língua e a superfície
anterior do palato duro; entre a ponta da língua e os dentes; entre os dentes e os
lábios; e a passagem nasal. A língua, dentre outros articuladores, tem um papel no
monitoramento dos movimentos da fala, por meio da retroalimentação realizada por
seus receptores, e eles se apresentam em maior quantidade na parte anterior da
língua, onde são produzidos os sons de articulações mais complexas.
De acordo com Moon et al. (1993), a produção da fala requer habilidades em
vários níveis, por exemplo, motor, fonológico, sintático, semântico e pragmático,
entre outros. Em várias tarefas de fala é difícil separar o processo de habilidade
motora dos processos que operam em outros níveis. Além disso, várias tarefas de
fala não permitem medir separadamente a integridade do controle motor de cada
articulador. Em contraste, o uso de tarefas motoras que envolvem os articuladores
mas não usam fala permitem medir o controle motor separadamente dos outros
níveis. Os autores estudaram a habilidade de sujeitos adultos jovens para seguir
sinais alvo com o lábio inferior, mandíbula, ou laringe, examinar as habilidades dos
sujeitos para seguir diferentes freqüências sinusoidais e sinais alvo imprevisíveis.
9
Vinte e cinco falantes normais seguiram sinais-alvo sinusoidais e imprevisíveis, por
meio de movimentos com o lábio inferior e com a mandíbula e modulação da
freqüência fundamental. A acuracidade na tarefa de seguir os sinais variou como
uma função da freqüência alvo e articulador usado. Os resultados quantificaram as
habilidades visuomotoras de falantes normais ao usarem a musculatura da fala e
mostraram o potencial dessas tarefas visuomotoras na avaliação do controle
articulatório da fala.
De acordo com Milloy (1997), o trato vocal do bebê está equipado para a fala
desde o nascimento e passa por transformações substanciais durante o primeiro ano
de vida, chegando a um amadurecimento e aproximando sua produção sonora do
adulto. O comportamento produtivo da fala do infante indica que determinadas
propensões perceptivas podem dirigir o desenvolvimento fonético, e o ritmo é muito
importante no desenvolvimento vocal inicial, por exemplo, no uso repetido do
balbucio “da da da”. A aquisição da fonologia interage com a aquisição do controle
motor da fala. A criança precisa da habilidade para acionar o trato vocal para
produzir sons isolados e para ordenar os movimentos dos músculos, de modo a
produzir seqüência de sons. O desenvolvimento da precisão de movimentos e do
aumento da habilidade léxica da criança, acompanhada pela crescente capacidade
de auto-regulagem, conduz ao estabelecimento de um sistema produtivo de fala
automático, seguro e inteligível. A idade em que as crianças com desenvolvimento
normal adquirem a práxis de produção da fala (articulação) é de aproximadamente
seis anos. O autor considerou que esta é efetivada quando as habilidades motoras
atingem o estágio de movimento automático que as capacite a produzir uma
articulação segura nas tentativas de produção. Os estágios na motricidade da
criança caminham em direção à independência adulta, mas ainda pouco se sabe a
10
respeito de quais estratégias a criança usa para estabelecer a habilidade para os
movimentos seqüenciais e adquirir a precisão de localização espacial no
desenvolvimento motor. É razoável supor que a consciência dos resultados da ação
e da repetição, por tentativa e erro, da seriação de movimentos ordenados, conduz à
capacidade de auto-observação e regulagem. A redução de movimentos
redundantes e a seleção da lateralidade no curso de ações repetidas indicam que a
memória motora está se desenvolvendo e a inibição é empregada para restringir
movimentos irrelevantes. De acordo com o autor, crianças sadias e normais,
adquirem a fala relativamente rápido e geralmente sem esforço. Somente em casos
de incapacidade o processo se torna penoso e pleno de dificuldades.
Felício (1999) discutiu o processo de produção da fala. Primeiramente,
explicou que a fala é um processo sensório-motor que envolve várias estruturas e
sistemas musculares, tais como lábios, mandíbula, maxila, dentes, língua,
velofaringe e complexo laríngeo respiratório, que formam câmaras de ressonância, a
fim de amplificar o som produzido na laringe. A inervação dos mesmos ocorre pelos
pares de nervos cranianos: facial, trigêmeo, hipoglosso, vago e glossofaríngeo. A
produção da fala exige uma atividade coordenada dos músculos respiratórios, faciais
e mandibulares, que se caracterizam por movimentos na articulação dos sons,
sendo que os impulsos nervosos para a musculatura esquelética envolvida na fala
são provenientes das áreas corticais motoras ou das áreas corticais de associação
que se dirigem aos núcleos bulbares na formação reticular. Já os músculos
esqueléticos fonoarticulatórios são controlados pelos sistemas piramidal e
extrapiramidal, além de fibras de origem cerebelar. De modo geral, a autora
descreveu que a área motora pré-central dos dois hemisférios cerebrais controla os
músculos da laringe e do sistema estomatognático, a coordenação da ação motora
11
da fala provém da área de Broca e a memória para sons e compreensão da
linguagem é proveniente da área de Wernicke. A autora relatou também que há
duas correntes de interpretação do controle motor da fala, sendo que uma propõe
que o processo neural que controla a fala origina-se no córtex e os geradores de
padrão de respiração e mastigação no tronco cerebral não estão envolvidos, ao
passo que a outra corrente considera que estes geradores de padrão estão
presentes na produção da fala. Assim, o controle motor dos movimentos orofaciais
pode ser modulado por mecanismos neurais e há grandes diferenças nas estratégias
usadas para a fala e para outras tarefas orais. Por fim, a autora salientou a
necessidade e a importância da obtenção de informações sobre os movimentos dos
articuladores para que o controle e o mecanismo de produção de fala sejam
realmente entendidos.
Epstein et al. (1999) investigaram a localização anatômica e fisiológica do
controle de captura de fala induzida pela estimulação magnética transcraniana
repetitiva (rTMS), e examinaram a relação do controle da fala com a função da
linguagem. Participaram 7 homens e 3 mulheres, com idade média de 35,7 anos (21-
48 anos), todos destros. Os sujeitos foram informados que era esperado que o
estimulador magnético afetasse o rendimento da fala que seria aplicado em áreas
cerebrais diferentes, enquanto os sujeitos passavam por uma bateria de testes. A
maioria das tarefas foram iniciadas segundos antes da estimulação magnética. A
performance de cada tarefa foi marcada por dois examinadores, usando escala de 0-
5, com zero representando nenhuma interferência detectável. No grupo estudado,
que apresentou preferência manual direita e que tinham forte probabilidade de
dominância hemisférica esquerda, a estimulação magnética (rTMS) sobre a área
frontal postero-inferior esquerda produziu prejuízos específicos na produção verbal.
12
A área de supressão da fala sobrepõe a posição caudal do giro pré-central
esquerdo, congruente com a região onde a estimulação produz movimentos da face
direita. A interferência magnética prejudicou muito a fala espontânea e a leitura em
voz alta. Em três sujeitos a supressão consistiu em mutismo total e os outros
conseguiram produzir sons completamente ininteligíveis. O efeito foi menor na
repetição, nomeação, canto, compreensão e praxia oral. A escrita de números foi
geralmente preservada. A nomeação e a repetição de frases foram às vezes
acompanhadas com lentificação das respostas e ocasionalmente gagueira ou
vocalizações explosivas. Erros afásicos foram raros. A praxia oral foi muito pouco
afetada. A estimulação do lado direito durante o canto aboliu a melodia em dois
sujeitos, mas afetou muito pouco a produção da fala. A análise da supressão
magnética da fala sustenta a atual interpretação de organização da linguagem como
modular, mais que o antigo conceito de uma única área da fala que produz as
múltiplas funções. Contudo, diferentes módulos funcionais podem ainda sobrepor-se
no mesmo espaço cortical. Os autores concluíram que o local de supressão da fala
parece ser o córtex motor facial. Muitos aspectos da supressão magnética da fala
assemelham-se àquelas de desordens articulatórias e diferem daquelas das afasias
clássicas e inclui proeminente dissociação entre os diferentes tipos de produção da
fala.
Kent (2000) revisou as características do controle motor da fala e uma classe
de desordens da comunicação conhecidas como desordens motoras da fala. De
acordo com o autor, o controle motor refere-se a sistemas e estratégias que regulam
a produção de fala, incluindo o planejamento e preparação dos movimentos (às
vezes chamados de programa motor) e a execução dos planos de movimento
resultam em contrações musculares e deslocamento de estruturas.
13
Tradicionalmente, o controle motor da fala é distinguido das operações fonológicas,
mas em algumas teorias recentes, há uma deliberada “confusão” das fronteiras entre
a representação fonológica e as funções motoras. Além disso, há uma contínua
discussão na literatura se determinadas desordens da fala, especialmente, a apraxia
de fala e a gagueira, deveriam ser compreendidas nos níveis fonológico, motor, ou
ambos.
Andrade (2000a) discutiu o processamento neurolingüístico da fala quanto
aos aspectos da fluência. Inicialmente, relatou que a comunicação humana implica
que uma pessoa envie uma mensagem a um interlocutor. Para isso, faz-se
necessário que o som desta mensagem atinja a cóclea, onde é decodificado e
traduzido em impulsos nervos, para então ser enviado ao córtex auditivo, na área de
Wernicke, responsável pela percepção e compreensão da fala. Então, as
informações recebidas são enviadas à área de Broca, integrando-se àquelas
oriundas das áreas corticais sensoriais, da memória e dos centros emocionais do
cérebro. Desta forma, essas informações associam-se ao signo e às combinatórias
morfo-sintático-semântico-fonológico-pragmáticas, ocasionando a produção da fala.
A articulação dos sons resulta da ativação dos neurônios motores superiores e
inferiores que determinam a função muscular específica da fala, ou seja, lábios,
língua, palato mole e duro, mandíbula e laringe. Segundo a autora, a fluência da fala
depende do equilíbrio do sistema simbólico, que integra os componentes cognitivos,
lingüísticos e segmentais, e do sistema de sinais, que determina a duração
proporcional da sílaba na palavra e a ordem de seqüencialização ordenada dos
espaços fonéticos. Deste modo, quando estes sistemas (segmentação e ordenação)
estão em desequilíbrio, o fluxo da fala será involuntária e temporariamente rompido,
gerando as disfluências. Assim, a fluência depende da integração harmônica entre
14
os processamentos da fala e da linguagem e dos processamentos dos centros de
controle das emoções e da memória.
Andrade (2000b) realizou uma revisão para apresentar um protocolo para a
avaliação objetiva da fluência da fala, em desenvolvimento pelo Laboratório de
Investigação Fonoaudiológica da Fluência e das Desordens da Fluência, o qual já
fora aplicado em diferentes populações (crianças, adolescentes, adultos, fluentes e
disfluentes) para avaliar o perfil da fluência desses grupos. A proposta com este
teste foi facilitar a tomada de decisões diagnósticas. De acordo com a autora a
metodologia proposta permite que o protocolo seja adotado tanto na avaliação inicial
quanto para o acompanhamento na terapia fonoaudiológica. Para complementar a
revisão, também foi apresentado um resumo dos achados da pesquisa realizada
pela mesma autora e colaboradores com sujeitos fluentes, falantes do Português, de
forma que os parâmetros pudessem contribuir como elemento de comparação.
Deste modo, numa amostra de fala composta por 200 sílabas expressas (fluentes),
os intervalos de confiança a 95%, encontrados para adultos fluentes foram:
disfluências comuns: 11,8 – 20,6; disfluências gagas: 0,1 – 2,0; velocidade de fala:
sílabas/minuto: 218,8 – 256,5; palavras/minuto: 117,3 – 140,3; porcentagem de
descontinuidade de fala: 7,3 – 9,9; porcentagem de disfluências gagas: 0,2 – 0,7.
De acordo com McClean e Tasko (2002) a coordenação motora da fala
envolve, mais provavelmente, o acoplamento entre sistemas neurais que inervam
músculos orofaciais, laríngeos e respiratórios. Assim, os autores estudaram a
natureza e extensão do acoplamento do sistema orofacial com o respiratório e o
laríngeo, o que foi feito indiretamente por correlação de velocidades orofaciais com a
freqüência fundamental, intensidade vocal e volume inspiratório durante a fala. Para
isso, 14 sujeitos adultos repetiram um simples teste de emissão de fala de variadas
15
velocidades e intensidades vocais enquanto foram obtidos registros do sinal acústico
e dos movimentos do lábio superior, inferior, língua, mandíbula, caixa torácica e
abdômen. Entre sujeitos e medidas de velocidade orofacial (14 sujeitos X 4
estruturas), foram obtidas correlações significantes para a freqüência fundamental
em 42 dos 56 casos, para intensidade, em 35 dos 56 casos, e para volume
inspiratório, em 14 dos 56 casos. Estes resultados sugerem que durante a produção
de fala há um significante acoplamento neural do sistema muscular orofacial com os
sistemas laríngeo e respiratório, envolvidos na vocalização. Comparações entre as
quatro estruturas orofaciais revelaram altas correlações para a mandíbula em
relação às outras estruturas orofaciais. Isto sugere uma conectividade mais forte
entre os sistemas neurais que ligam a mandíbula com os sistemas laríngeo e
respiratório. Este achado pode ser relevante para sustentar a teoria da produção de
fala, que sugere que o circuito neural envolvido no controle motor da mandíbula para
a fala tenha evoluído para formar elos relativamente fortes com sistemas envolvidos
na vocalização.
Tasko e McClean (2004) avaliaram como o comportamento cinemático
orofacial varia e investigaram a fala em relação à tarefa, em um grupo de 15 homens
adultos saudáveis. As tarefas de fala incluíram uma frase sem sentido com uma alta
freqüência de consoantes plosivas, uma sentença, uma leitura oral de uma
passagem e um monólogo espontâneo. Além disso, condições de taxa e intensidade
foram variadas por frase sem sentido e sentença. As posições articulatórias do lábio
superior, lábio inferior, lâmina da língua e mandíbula foram registradas e as medidas
refletiram as características médias de movimentos individuais, isto é, pico de
velocidade, distância e duração, e a variabilidade espacial total dos articuladores em
cada tarefa. Os resultados mostraram um número de diferenças relacionadas às
16
tarefas e condições no comportamento cinemático da fala. O resultado mais
importante da comparação das tarefas foi que na tarefa de fala sem sentido os
movimentos foram mais amplos, rápidos e longos do que nas tarefas de fala com
sentido. Para o lábio inferior e a língua, houve diferenças relacionadas às tarefas na
variabilidade espacial. Mudanças na intensidade e taxa revelou variações nas
medidas cinemáticas que foram freqüentemente complicadas pela identidade do
articulador e o tipo de tarefa. Os resultados sugerem que um limite expandido de
tarefas de fala e condições pode auxiliar no estudo de comportamentos motores de
fala normais e com distúrbios.
Andrade (2006) apresentou os resultados do estudo a respeito do perfil de
fluência da fala de acordo com a idade e gênero. A amostra contou com 594
participantes, sem qualquer tipo de queixa de gagueira, atual ou pregressa, de 2 a
99 anos de idade. Foram investigados: tipologia das disfluência; velocidade de fala –
fluxo de palavra por minuto e fluxo de sílaba por minuto – e freqüência de rupturas –
número de disfluência por minuto e porcentagem de disfluências gagas. Assim,
valores de referência de normalidade em vários aspectos da fluência podem ser
extraídos da referida obra. Segundo a autora, a fluência refere-se ao fluxo contínuo
e suave de produção da fala. Para que a fala seja fluente, dois sistemas
operacionais neurais devem estar temporalmente equilibrados antes que a
mensagem gerada chegue ao córtex motor. O primeiro desses sistemas é o
simbólico, que integra os componentes cognitivos, lingüísticos e segmentais da fala,
determinado a forma e o conteúdo da mensagem. Esse sistema responde pela
segmentação das saliências fonológicas pontuais (ritmo e entonação) e fragmentais
(começo, meio e fim). O segundo sistema é o de sinais, que integra os componentes
prosódicos e paralingüísticos, determinando altura, intensidade, duração e qualidade
17
das sílabas. O sistema de sinais determina a duração proporcional da sílaba na
palavra e a ordem de seqüencialização dos espaços fonéticos. Quando esses dois
sistemas – segmentação e ordenação – operam em equilíbrio, a fala é gerada sem
rupturas. Quando os sistemas estão em desequilíbrio, a fluxo de fala é involuntário e
temporariamente rompido, gerando as disfluências.
Devido à falta de informações sobre a relação entre a habilidade em
movimentos orofacias (isolados e coordenados) e na fala, Felício et al. (2006)
analisaram o desempenho de crianças em tarefas de mobilidade dos componentes
do sistema estomatognático em relação ao desempenho na fala e à faixa etária. 150
crianças, de 6 a 12 anos de idade, foram avaliadas quanto à mobilidade isolada de
lábios, língua e mandíbula. Para avaliação da fala foram aplicados os protocolos de
fonologia do ABFW (WERTZNER, 2000) e calculado o índice de porcentagem de
consoantes corretas (PCC). A amostra foi dividida nas seguintes faixas etária: faixa I
-72 a 96 meses, faixa II - 97 a 120 e faixa III - 121 a 151 meses. A média de
mobilidade de lábios foi maior na faixa etária III do que na faixa II e esta maior que
na faixa I. As médias de mobilidade da língua e da mandíbula, das provas de
diadocinesia, PCC nas provas de nomeação, imitação e o PCC Total aumentaram
da faixa I para a faixa II, mas não desta para faixa III. Foram constatadas as
seguintes correlações positivas e significantes: o desempenho na prova de
mobilidade isolada de lábios com o PCC na prova de Imitação; a medida de abertura
bucal (mm) com o PCC nas provas de Imitação, Nomeação e PCCTotal; as provas
de diadocinesia com o PCC na prova de Imitação e o PCC Total; as provas /pa/ e
/pataka/ com o PCC na prova de nomeação. Também, a idade das crianças foi
correlacionada positivamente à mobilidade isolada de lábios, à mobilidade de
mandíbula –abertura, lateralidade direita e protrusão (extensão medida em mm), à
18
prova de diadococinesia /pataka/, e aos três índices de PCC. O desempenho de
crianças em tarefas de mobilidade de lábios e medidas de excursão da mandíbula,
bem como nas provas de foram relacionados ao desempenho na fala, medido pelo
PCC, e à idade. Os índices de PCC também foram correlacionados à idade dos
sujeitos.
3.2 Eletromiografia em Estudos de Fala
Harris, Lisaught e Schvey (1965) analisaram, por meio de eletromiografia de
agulha, a participação da musculatura dos lábios superiores e inferiores durante a
produção dos fonemas /p/ e /b/. Encontraram pequenas diferenças, estas, até
inexistentes para alguns sujeitos, o que, provavelmente, segundo os autores, não
permitiu uma distinção da atividade muscular desenvolvida durante a produção
destas consoantes.
MacNeilage e DecClerk (1969) estudaram o controle motor na produção da
fala, avaliando com eletromiografia de agulha os músculos orbiculares da boca,
abaixador do lábio inferior e musculatura do palato mole, durante a emissão de 36
seqüências consoante-vogal-consoante. Os eletromiogramas demonstraram que
existem alguns efeitos do controle motor de vogais e consoantes finais, dependendo
do fonema precedente. Menos freqüentes foram os efeitos denominados, direita-
para-esquerda, quando um fonema posterior influencia ações anteriores.
Persson, Leanderson e Öhman (1969) investigaram, com eletromiografia de
agulha, as ações dos músculos orbiculares superior e inferior da boca, mentual,
abaixador do ângulo da boca, elevador do lábio superior e abaixador do lábio inferior
durante a fala. Identificaram dois tipos de atividades: (1) atividade tônica que
precede a atividade articulatória e ocorre nos músculos elevador e abaixador do
19
lábio superior e inferior; e (2) atividade articulatória a qual pode ser excitatória,
ocorrendo no orbicular superior e inferior da boca, mentual e abaixador do ângulo da
boca, ou inibitória, observada no abaixador do lábio inferior e músculos do lábio
superior. Observaram também que, os padrões eletromiográficos associados com
um dado som variam consideravelmente com o contexto lingüístico e com a
presença de distúrbios neurológicos.
Leanderson, Persson e Öhman et al. (1971) analisaram a atividade
eletromiográfica de músculos peribucais, durante a articulação de seqüências vogal-
consoante-vogal, dentro de um contexto lingüístico pré-fixado, utilizando para isso,
eletromiografia de agulha. Seis músculos foram selecionados para os registros:
elevador do lábio superior, orbiculares superior e inferior da boca, mentual,
abaixador do lábio inferior e abaixador do ângulo da boca. As comparações dos
registros tomados em diferentes experimentos revelaram um alto padrão de
reprodutibilidade, para um mesmo fonema. Dois tipos de atividades foram
evidenciados: postura da fala, caracterizada pela atividade do elevador do lábio
superior, abaixador do lábio inferior e mentual, ocorrida cerca de 500 milissegundos
antes do 1° sinal acústico e atividade articulatória, que ocorre durante as emissões
dos fonemas em todos os músculos examinados. Para os gestos que demandam
movimentos circulares dos lábios, como nas emissões de |y| e |u|, a atividade pode
ser observada no orbicular superior e inferior, abaixador do ângulo da boca e
mentual. Para os que favorecem os movimentos de extensão, como em |i|, a
atividade é mais evidente no elevador do lábio superior e abaixador do lábio inferior.
A produção do |p| demanda 2 gestos opostos: o fechamento ou fase implosiva, onde
a atividade é visualizada nos músculos orbiculares superior e inferior da boca,
abaixador do ângulo da boca e mentual e abertura ou fase de plosão, onde a
20
atividade é deslocada para os músculos de extensão labial, acompanhado de um
novo “estouro” de atividade no músculo mentual. As análises demonstraram,
também, que foi possível distinguir 2 grupos antagonistas: um, de abertura ou
extensão labial e outro de fechamento ou arredondamento labial. Entre estes
grupos, existiram sinais de inervação recíproca, ou seja, atividade em um músculo
reduziu a atividade em seu antagonista. Segundo os autores, o grau de atividade da
unidade motora em um músculo usado para a produção de certos sons foi
fortemente dependente da sua ativação precedente.
Folkins (1981) pesquisou o comportamento dos músculos masseter, temporal,
pterigóideo medial e lateral, durante a fala. Observou que o pterigóideo medial foi
mais ativo para os movimentos de fala do que o masseter e o temporal. Explicou o
autor que, algumas das potenciais diferenças fisiológicas podem ser responsáveis
por este fato, tais como: características das unidades motoras ou tipos de fibras.
Também encontrou variabilidade entre os sujeitos no comportamento do pterigóideo
lateral, em relação ao movimento de elevação da mandíbula nas produções de
sílabas, ao que atribui prováveis diferenças de colocações de eletrodos sobre as
cabeças do pterigóideo. Destacou que a dedução importante deste trabalho
provavelmente seja que a extensa variabilidade entre graus de atividade muscular é
o resultado de diferentes combinações que podem ser usadas para realizar um
movimento, isto é, durante a fala os sujeitos teriam flexibilidade para usar diferentes
combinações de músculos para movimentos similares. Portanto, as diferenças
funcionais entre músculos elevadores da mandíbula podem ser relativamente
pequenas entre muitos movimentos de fala.
Farret, Vitti e Farret (1982) avaliaram eletromiograficamente os músculos
mentual e abaixador do lábio inferior em sujeitos com distúrbios de fala e sujeitos
21
com fala normal. Durante a emissão de vocábulos, evidenciaram, em algumas
ocasiões, altos potenciais eletromiográficos em sujeitos com distúrbios de fala.
Sugeriram que nesses sujeitos a emissão de um vocábulo pode recrutar vários
músculos inadequadamente, resultando em um efeito de maior atividade.
O’Dwyer et al. (1983) analisaram eletromiograficamente 18 músculos labiais,
linguais e mandibulares em sujeitos normais e com paralisia cerebral, durante uma
série de movimentos mandibulares, faciais e de fala. Observaram que os níveis de
amplitude de atividade, a duração de construção e a quantidade de músculos
recrutados para a maioria dos movimentos foram significantemente maiores em
sujeitos com paralisia cerebral. Justificaram os diferentes padrões temporais de
coativação muscular em sujeitos com paralisia cerebral pela disparidade no uso dos
músculos orbicular superior e inferior da boca, abaixador do lábio inferior e mentual
e, ainda, nos músculos elevador do lábio superior, zigomático, bucinador e risório,
indicando uma sincronia significativamente reduzida nestes músculos. Também
salientaram que uma possível inabilidade para comunicar adequadamente
comandos motores pode ter originem em vias nervosas de transmissões
descendentes danificadas.
Rastatter e De Jarnette (1984) pesquisaram a atividade dos músculos
orbiculares da boca, fascículos superior e inferior e masseter em crianças com fala
normal, com distúrbios de fala e adultos. Encontraram, para o orbicular da boca,
fascículo inferior, pouca variação de atividade em crianças com distúrbios de fala, ao
que eles atribuíram como possível limitação de flexibilidade no controle de certas
articulações. Segundo esses autores, a flexibilidade reduzida faz com que essas
crianças não sejam capazes de compensação durante a fala, resultando em
articulações distorcidas. Para o orbicular da boca, fascículo superior, entretanto, os
22
coeficientes de variação foram altos em crianças com distúrbios de fala, concluindo
que, em certos casos, alguns músculos que atuam na fala são incapazes de
compensação, enquanto outros são livres para variar seus padrões de atividades. As
crianças com articulação normal e adultos apresentaram coeficientes de variação
relativamente similares para cada músculo.
Moore, Smith e Ringel (1988) compararam a coordenação da atividade
eletromiográfica nos músculos da mastigação durante movimentos mandibulares e
na fala. Observaram que a mastigação exibiu um dominante padrão de ativação
recíproca dos antagonistas e que a coativação dos antagonistas nunca foi
observada durante a mastigação. A fala demonstrou uma tendência oposta, sendo
que a coativação dos antagonista foi mais freqüente e a reciprocidade entre os
antagonista raramente ocorreu. Os autores acreditam que estes dados refletem os
seguintes tipos de organização: 1) a ativação recíproca de antagonistas é imposta
por um gerador de padrão no tronco encefálico, para a mastigação; 2) a ativação
recíproca dos antagonistas é imposta por uma estrutura cortical durante a oscilação
voluntária da mandíbula; 3) a co-contração de antagonistas é imposta por uma
estrutura cortical isolada durante a fala contínua e alguns movimentos mandibulares.
Peters, Hulstijn e Starkweather (1989) investigaram o tempo de reação de 20
sujeitos adultos com gagueira e 20 sujeitos adultos fluentes, com o auxílio da
eletromiografia de superfície, durante emissões consideradas fluentes. Foram
investigados os tempos de reação em emissões longas e curtas, uma vez que os
autores partiram do pressuposto que a complexidade motora envolvida na emissão
de palavras pode determinar o aparecimento de rupturas no fluxo contínuo da fala.
Os resultados apontam que, tanto para os sujeitos gagos quanto para os sujeitos
fluentes, houve aumento no tempo de reação com o aumento da extensão das
23
emissões, sendo esse aumento maior no grupo de sujeitos gagos. Também foi
observado nesse grupo que, nas emissões longas, a latência no tempo de reação foi
concentrada no início da emissão, indicando que estes sujeitos podem ter uma
dificuldade na programação motora de fala.
McClean (1991), realizou mudanças na pressão intraoral sinusoidal, com
amplitudes pico-a-pico de 2-6 cm H
2
O, as quais foram aplicadas às freqüências de
2-14 Hz, a fim de avaliar as respostas eletromiográficas do músculo do lábio à
estimulação oral por pressão. As respostas reflexas foram observadas na
eletromiografia do músculo do lábio de 6 sujeitos. Os resultados demonstraram que
entre os sujeitos, a fase de respostas eletromiográficas variou de uma maneira linear
com a freqüência dos estímulos. Isto sugere que as resposta foram mediadas sobre
um caminho reflexo com uma latência de resposta relativamente fixa. O fato de que
os reflexos podem ser eliciados nos músculos labiais com as mudanças de pressão
oral, similares àquelas que ocorrem na fala, aumenta a probabilidade de que
respostas mecanorreceptoras às mudanças na pressão intraoral estejam envolvidas
na integração sensoriomotora para a produção de fala.
Moore (1993) buscou compreender a organização coordenativa de vários
movimentos, dentre os quais estavam incluídos os de mastigação e fala. Segundo o
autor, o controle motor dos movimentos orofaciais pode ser modulado por
mecanismo neurais, incluindo tronco cerebral e influências corticais. Os resultados
indicaram uma possível plasticidade coordenativa dos músculos mandibulares e
grandes diferenças nas estratégias coordenativas aparentes da fala e de outras
tarefas. Isso foi explicado pelas demandas específicas das tarefas e complexidade
coordenativa, isto é, na mastigação é preciso gerar forças oclusais e repetição
rítmica, enquanto na fala deve-se alcançar a configuração do trato vocal e
24
coordenação inter-articuladores. Mais especificamente, na fala verificou-se
predominante simetria bilateral na atividade muscular e ausência de inibição
recíproca dos músculos antagonistas, o que é essencial na mastigação. Ao
contrário, na fala músculos antagonistas, como masseter e digástrico, foram
coativados, sugerindo uma estrutura organizacional subjacente completamente
diferente entre as duas atividades. Baseado em estudos prévios e em seus achados,
o autor concluiu que o controle motor da fala pode se dar por vários mecanismos em
diferentes níveis, incluindo frações de geradores de padrão.
Wohlert e Goffman (1994) examinaram a organização motora humana da
região perioral de 8 sujeitos adultos normais que executaram tarefas orais, incluindo
protrusão de lábios, mastigação e fala. Correlações entre sinais eletromiográficos
registrados nos quadrantes ao redor dos lábios foram calculadas a fim de determinar
os parâmetros de acoplamento motor. Os resultados indicaram que a musculatura
perioral é flexível na organização de saída. Na tarefa de protrusão a correlação da
atividade em todos os quadrantes foi alta e positiva. Durante a tarefa de mastigação,
as correlações foram moderadas, com um forte padrão bilateral através dos lábios
superior e inferior. As tarefas de fala mostraram baixos níveis de correlação entre os
quadrantes, mas novamente o padrão foi mais correlacionado bilateralmente do que
ipsilateralmente. Os resultados são comparados a estudos da inervação muscular
oral em humanos e animais e também são relacionados às hipóteses de parâmetros
de controle corticais para movimentos orais.
Goffman e Smith (1994) dividiram a região perioral em quatro quadrantes e
realizaram registros eletromiográficos para cada área. A função de coerência, isto é,
a correlação dos quadrantes cruzados entre os sinais computados de cada
freqüência no espectro, foi usada para determinar os aspectos de organização dos
25
territórios da unidade motora e examinar níveis potenciais mais altos, originados do
“input” nas tarefas de fala e não fala. As funções de coerência foram computadas
entre os pares eletromiográficos e foram examinados por valores significantes no
alcance de 20-240 Hz. Os achados sugerem que territórios da unidade motora
perioral são organizados em quadrantes que não se sobrepõem. Os autores
interpretaram que os valores de correlação, encontrados na tarefa de protrusão,
sugerem impulsos neurais altamente coordenados entre os quadrantes para tal
tarefa. Além disso, os resultados não refletem na periferia o padrão hipotetizado de
dominância cortical, mas para os autores isso não precisa necessariamente ocorrer.
Embora, o hemisfério possa dominar num tipo de movimento planejado, o núcleo
motor no tronco cerebral pode produzir atividade equilibrada, quando os trajetos ipsi
e contralateral existem no córtex.
McClean e Clay (1995) realizaram um estudo com o propósito de descrever
as características de ativação das unidades motoras do músculo orbicular da boca
em relação à velocidade de fala e estrutura fonética. Foram obtidos registros
eletromiográficos e de deslocamento bidimencional do lábio inferior de três adultos.
Os registros da unidade motora foram obtidos pelos músculos orbicular da boca
fascículo inferior, abaixador do lábio inferior e mentual. As tarefas envolveram
repetição de sílabas com estrutura consoante-vogal de 1 a 4 sílabas por segundo. O
correspondente às velocidades de disparo, foram obtidas nas 11 unidades motoras.
As velocidades de disparo das unidades motoras do músculo orbicular da boca
fascículo inferior e do músculo mentual aumentaram conforme a velocidade da
sílaba mudou de 1 para 3 sílabas por segundo. O músculo abaixador do lábio inferior
e as unidades motoras tônicas mostraram pequena ou nenhuma modulação em
suas velocidades de disparo com a velocidade de fala. Os dados de velocidade de
26
disparo e observações relacionadas no movimento labial e níveis eletromiográficos
sugerem que processos neuromecânicos distintos controlam os movimentos labiais
nas velocidades de fala baixa e alta. Tanto os dados cinemáticos como os
eletromiográficos sustentam a expectativa de que a estrutura fonética tem seus
maiores efeitos na abertura do lábio comparada aos movimentos de fechamento nas
sílabas de estrutura consoante-vogal. Os níveis de ativação dos músculos orbicular
da boca fascículo inferior e mentual tenderam a ser mais altos para as produção do
fonema /p/ comparadas aos fonemas /w/ e /f/. Isto pode estar relacionado as
requisições para o completo fechamento e a elevados níveis de pressão intraoral
para a produção do fonema /p/.
Marchiori e Vitti (1996) explicaram que uma técnica de alta sensibilidade para
quantificar o comportamento e atividade muscular é a eletromiografia. Inicialmente,
esta foi utilizada na investigação da dinâmica da mastigação e, em 1961,
começaram a ser realizados os estudos da musculatura labial, a fim de
complementar métodos acústicos e fonéticos da análise da palavra. A
eletromiografia pode ser aplicada na pesquisa da fala e é o único que pode revelar
quando um músculo é ativado, como é ativado e revelar também a coordenação de
diferentes músculos envolvidos em um movimento. Diversos estudos evidenciam
que por meio da eletromiografia pode-se verificar que os músculos em repouso não
geram potenciais elétricos, permanecendo retilínea a linha base do eletromiógrafo,
conservando as condições de elasticidade passiva dos tecidos, requisitada para a
manutenção do tônus muscular. Sujeitos com distúrbio de comunicação, em
comparação com sujeitos falantes normais, pelo esforço para a emissão de um
vocábulo podem recrutar vários músculos inapropriados, gerando efeito de maior
atividade. De acordo com os autores, somente a eletromiografia pode habilitar o
27
clínico para observar hiperatividade da musculatura para um determinado
movimento da fala e que, sendo assim, o profissional poderá trabalhar a musculatura
no sentido de reduzir sua função e alcançar um padrão de atividade ideal.
Com o objetivo de investigar os mecanismos que atuam na coordenação dos
padrões de atividade muscular e suas modificação durante a fala, Marchiori, Vitti e
Oliveira (1999-2000) realizaram avaliações eletromiográficas do músculo orbicular
da boca, fascículos superior e inferior, em 40 sujeitos, dos quais 10 apresentavam
oclusão clinicamente normal e 30 apresentavam maloclusão classes I, II divisão 1 e
II de Angle. A partir do registro eletromiográfico durante a produção de 20 vocábulos
previamente selecionados, foram obtidos os valores médios de atividade
eletromiográfica para os referidos músculos. Os resultados evidenciaram que
sujeitos com maloclusão apresentam flexibilidade muscular reduzida, o que diminui
sua habilidade para compensar movimentos. Os sujeitos com maloclusões classe I e
classe III apresentaram, respectivamente, maiores limitações no músculo orbicular
da boca, fascículo superior e maior limitação na flexibilização do fascículo inferior.
Foi observado ainda, diferentes graus de flexibilidade desta musculatura, de acordo
com o movimento executado. Os resultados evidenciaram também, que a
maloclusão predispõe a uma inadequação muscular entre os músculos orbicular da
boca fascículo superior e fascículo inferior durante a fala.
Segundo Wohlert e Hammen (2000), mudanças nos parâmetros
suprassegmentais da fala podem exigir ajustes no controle motor oral que são
refletidos na atividade da musculatura perioral. Os autores avaliaram possíveis
diferenças na atividade muscular durante a fala, por meio da obtenção de sinais
eletromiográficos de superfície perioral em 20 adultos. Os sujeitos leram um
parágrafo em voz alta na velocidade habitual e no auto-julgamento de velocidades
28
proporcionalmente mais lentas e mais rápidas: na intensidade habitual e em níveis
proporcionalmente menos e mais intensos, e de uma maneira precisa. Os resultados
da análise da amplitude eletromiográfica mostrou efeitos de tarefa significantes, com
altas médias de amplitudes para a fala lenta e suave, sendo compatíveis com o
modelo de reorganização multidimensional do controle motor da fala por mudanças
suprassegmentais aplicadas na fala encadeada.
Wohlert e Smith (2002) hipotetizaram que as medidas de produção de fala de
crianças podem apresentar alta variabilidade em análises cinemática e acústica,
quando comparadas aos adultos. A hipótese foi testada por análise eletromigráfica
das formas de onda produzidas pela repetição de uma frase dita por crianças de 7
anos, 12 anos e adultos jovens. As formas de onda eletromiográficas registradas
com eletrodos de superfície no lábio superior foram claramente moduladas de uma
maneira consistente, correspondendo ao fechamento para consoantes bilabiais na
fala. Assim, foi possível de analisar a amplitude correspondente à eletromiografia
retificada com um índice de variabilidade de frase-nível, previamente utilizado com
os dados cinemáticos. As crianças de 7 e 12 anos foram significantemente mais
variáveis nas produções repetidas que os adultos jovens. Esses resultados apóiam a
idéia que crianças estão usando combinações variantes de atividade muscular para
alcançar as metas fonéticas. Até os 12 anos, estas crianças não foram semelhantes
aos adultos em suas performances.
De acordo com McClean e Tasko (2002), compreender como a atividade da
musculatura orofacial covaria através de mudanças na velocidade de fala e
intensidade tem implicações para o controle neural de produção da fala e o uso de
procedimentos clínicos que manipulam a prosódia. Portanto, os autores realizaram
um estudo que envolveu a análise de correlação de médias da atividade de lábio
29
inferior e músculos mandibulares aos parâmetros: distância, velocidade e duração
dos movimentos de lábios e mandíbula. Os registros foram obtidos em movimentos
orofaciais, atividade muscular e sinal acústico de 3 falantes normais que repetiram
um simples teste vocal, com taxas (velocidade) de fala alvo variando de 60% a 160%
de suas taxas habituais e intensidades vocais alvo de -6dB a +6dB, em relação à
sua intensidade habitual. Os eletrodos foram posicionados na amostra
primeiramente nos músculos mentual, abaixador do lábio inferior, ventre posterior do
digástrico e músculos masseteres. Deslocamentos bidimencionais do lábio inferior e
mandíbula no plano médio-sagital foram registrados com um sistema
eletromagnético. Todos os participantes produziram mudanças lineares na
porcentagem da duração da expressão vocal relacionada aos alvos auditivos para a
variação de velocidade da fala. As variações na intensidade alcançadas foram de
-10 dB a +8 dB. As médias eletromiográficas para todos os músculos investigados
foram bem correlacionadas com parâmetros específicos do movimento. Nas
condições de intensidade, o nível eletromiográfico foi positivamente correlacionado à
velocidade e distância do movimento em todos os participantes. Nas condições de
taxa, o nível eletromiográfico foi negativamente correlacionado com a duração do
movimento de todos os participantes, enquanto maior variabilidade inter-
participantes foi notada para correlações relacionadas a eletromiografia para
velocidade e distância. Para o controle de intensidade, é sugerido que o “input”
neural convergindo para os motoneurônios orofaciais variam monotonicamente com
a distância e a velocidade do movimento. Ao contrário, o controle da taxa parece ser
mais fortemente relacionada às características temporais do “input “neural do que ao
nível de ativação.
30
3.3 Gagueira
Kalotkin, Manschreck e O'Brien (1979) compararam os níveis de tensão
eletromiográfica de gagos adultos com falantes fluentes, partindo do pressuposto de
que se os níveis mais altos de tensão estão presentes entre os gagos
independentemente das características de sua disfluência, a eletromiografia pode ter
utilidade diagnóstica valiosa para maiores investigações. Foram avaliados 6 adultos
gagos, de severidade variável, sendo 2 mulheres e 4 homens, com idades entre 24 e
33 anos, pareados aos sujeitos controles por idade e sexo. Os registros
eletromiográficos dos músculos masseteres foram obtidos durante a fala ininterrupta
dos sujeitos por 10 minutos e durante um repouso de 10 minutos após esta tarefa,
quando os mesmos foram instruídos a permanecer com seus músculos relaxados.
Os resultados indicaram que os níveis eletromiográficos durante a fala espontânea /
encadeada dos gagos foram maiores do que os dos sujeitos do grupo controle,
diferindo significantemente. Porém, as medidas dos níveis de tensão
eletromiográfica durante o repouso não diferiram entre os grupos. Além disso, não
houve correlação entre os níveis eletromiográficos e a severidade da gagueira para
os gagos. Os autores concluíram que a eletromiografia pode ser uma ferramenta de
importante valor diagnóstico na gagueira, tendo maior sensibilidade do que a
avaliação clínica de rotina para a detecção e caracterização das anormalidades
subclínicas da fala, entretanto, uma replicação deste estudo com uma amostra mais
ampla se faz necessária para que os resultados possam ser generalizados.
Zimmermann (1980) propôs um modelo preliminar para a disfluência,
baseado nos dados e discussão de dois artigos precedentes. A gagueira é
identificada como movimentos padrões associados com disfluências julgadas
perceptivamente. É sugerido que as estruturas da fala operam dentro de certos
31
limites de variabilidade em termos de sua movimentação padrão e relações temporal
e espacial inter-articuladores. Esta variabilidade pode ser influenciada por eventos
emocionais, perceptivos e/ou fisiológicos. Quando os limites “normais” são
excedidos, os impulsos nervosos aferentes gerados alteram os ganhos de reflexos
cerebrais associados. Alterações dos reflexos tiram o sistema articulatório do
equilíbrio e ocorre uma falha no comportamento, geralmente manifestada como
oscilações ou posicionamento estático. A influência de variáveis fisiológicas e
ambientais nos processos neuromotores, levando a estes parâmetros, é enfatizada.
É sugerido, contudo, que um entendimento dos muitos comportamentos associados
à gagueira é impossível somente por análise das interações comportamentais e
neurofisiológicas entre as estruturas respiratórias, laríngeas e supraglóticas.
De acordo com Manschreck, Kalotkin e Jacobson (1980), embora não
esclarecida a etiologia da gagueira, uma origem imediata de gagueira é a
incoordenação expressa nos mecanismos periféricos da fala. Vários investigadores
notaram tensão muscular periférica aumentada, associada ao ato de gaguejar e
recentemente, um pequeno número de casos relatados afirma o benefício do
treinamento muscular laríngeo, submandibular, e do músculo masseter em casos
gagueira. Portanto, os autores tiveram como objetivo determinar se (1) o
“biofeedback” eletromiográfico pode ajudar gagos crônicos a controlarem a tensão
do masseter na fala; (2) com o treinamento a gagueira melhora; (3) no seguimento, a
despeito de alguma queda na aprendizagem, a resposta eletromiográfica e a
fluência podem ser mantidas. 8 sujeitos gagos, todos refratários a outros tratamentos
e que tinham gagueira desde os 10 anos de idade foram avaliados por meio de
tarefas de fala e de leitura. Nenhum tinha recebido tratamento com “biofeedback”.
Os resultados indicaram a utilidade do treinamento com eletromiografia biológica
32
para reduzir a tensão do masseter e foram consistentes com relatos prévios de que
a aprendizagem da redução da tensão deste músculo é uma técnica útil para
melhorar a fluência de sujeitos gagos.
Meira (1983) buscou uma compreensão da gagueira enquanto fenômeno.
Foram coletados depoimentos de 9 profissionais que trabalhavam com a gagueira e
de 7 gagos adolescentes e adultos que estavam em terapia durante a realização do
estudo. Os gagos foram filmados falando sobre qualquer assunto, em intervalos não
fixados, de forma de que os filmes constituíram uma fonte secundária de
observações e uma possibilidade de constatação do que estava sendo visto. As
interpretações foram realizadas com base na fenomenologia, o que possibilitou o
conhecimento da gagueira pela experiência consciente da mesma. Quanto à
literatura, a autora observou uma preocupação dos autores em definir, explicar e
categorizar a gagueira, apresentando uma classificação das teorias em orgânicas,
psicológicas e do comportamento aprendido. Além disso, reconheceu na postura dos
autores, indicações dadas pelos métodos das ciências naturais e concluiu que os
mesmos se detiveram a observar e descrever o fato gagueira, mantendo-se distante
do fenômeno gagueira e perdendo, portanto, a possibilidade de “dês-velá-lo”. Na
análise dos depoimentos dos profissionais, observou que as respostas apontaram
uma busca dos mesmos por definições e tentativas de classificação da gagueira,
além de respostas que mostraram uma preocupação com os métodos de terapia,
com o diagnóstico e com o gago. Isso também explicitou uma visão da gagueira
como um fato, afastando-os da possibilidade de “dês-velar” a gagueira como
fenômeno e de chegar à sua essência, interrogando-a, refletindo sobre ela,
buscando compreendê-la e interpretá-la. Na interpretação dos depoimentos dos
gagos, a autora observou que, de início, o gago busca as causas da gagueira,
33
preocupando-se com seus efeitos em si e nos seus interlocutores, dirigindo a sua
consciência para fora. Portanto, foi possível notar um distanciamento da gagueira
como fenômeno, que permanece oculto para o gago, e um conseqüente
agravamento do sintoma. Porém, na medida em que o processo de conscientização
da gagueira se desenvolveu na terapia, os sujeitos foram gradativamente,
conhecendo sua gagueira e podendo falar sobre ela. Num outro momento, a autora
seguiu uma trajetória em direção à gagueira como fenômeno com-o-gago, que
durante a terapia desenvolveu a consciência de seu corpo e de sua gagueira.
Entretanto, o que foi constatado inicialmente foi o que se chamou de “invólucros” da
gagueira, os quais a ocultavam como fenômeno. Estes, por sua vez, constituem
tensões nas regiões oral, cervical e diafragmática, que se relacionam, impedindo o
sinergismo muscular necessário para uma fala fluente. Assim, a autora constatou a
necessidade de “dissolver” tais invólucros a fim de chegar ao fenômeno, o que foi
obtido por meio de uma abordagem fenomenológica do corporal, a partir da qual
chegou-se à gagueira pura. Por fim, ao final da trajetória trilhada com o terapeuta, os
gagos apresentaram uma fala fluente, ou com leves disfluências esporádicas, que
não chegam a interromper o fluxo da fala e tampouco a caracterizar o que é
comumente rotulado por gagueira.
McClean, Goldsmith e Cerf (1984) buscaram descrever os padrões temporais
e as características espectrais do antagonista do músculo orbicular da boca
eletromiograficamente e o deslocamento labial durante disfluências bilabiais em
adultos gagos. Os registros eletromiográficos foram obtidos em 5 adultos gagos para
o músculo mentual e para a unidade motora do músculo abaixador do lábio inferior,
que foram ativados de uma maneira recíproca durante a fala fluente. Os resultados
demonstraram que, durante as disfluências (N = 91), estas mesmas unidades
34
motoras foram ativadas primariamente e de uma maneira recíproca, ou o músculo
abaixador do lábio inferior não foi ativado. De acordo com os autores, estes achados
não são consistentes com relatos prévios de que as disfluências de gagos envolvem
co-contração e em geral, aumento nos níveis de ativação dos músculos
antagonistas. Os autores discutiram os mecanismos de tremor da gagueira e
sugeriram um refinamento na classificação das disfluências dos gagos, baseada nas
diferenças individuais da eletromiografia do lábio e espectro de deslocamento.
De acordo com McClean (1987) a capacidade de registrar reflexos
musculares específicos dos músculos periorais com eletrodos de superfície poderia
ter significância prática para o estudo das desordens de produção de fala. No
presente estudo, os eletrodos de superfície foram utilizados para descrever os
reflexos periorais em 7 sujeitos gagos e 5 não gagos. Para isso, os registros
eletromiográficos foram obtidos nos locais dos eletrodos associados com o músculo
orbicular da boca fascículo inferior e com o músculo abaixador do lábio inferior
durante as tarefas/gestos de pressionamento e de depressão do lábio inferior.
Durante a manutenção postural destes gestos, estímulos mecânicos inócuos foram
aplicados no canto da boca. De acordo com os resultados, as médias dos sinais
eletromiográficos para os dois gestos e locais dos eletrodos revelaram quatro
componentes de respostas reflexas distintos: dois excitatórios (E1 e E2) e dois
componentes de supressão (S1 e S2). Durante o pressionamento do lábio, o
eletrodo do músculo orbicular da boca fascículo inferior mostrou uma proeminente
resposta E1 em todos os sujeitos e, durante a depressão do lábio inferior, o local do
músculo abaixador do lábio inferior mostrou um padrão de resposta inicial S1-E2 nos
sujeitos não gagos. Estas observações são consistentes com descrições prévias dos
reflexos periorais envolvendo eletrodos intramusculares. As diferenças quantitativas
35
nos reflexos periorais não foram observadas nos sujeitos gagos e nos não gagos.
Porém foi notada uma diferença no padrão de resposta reflexa entre os dois grupos
durante a depressão do lábio inferior no local do eletrodo do músculo abaixador do
lábio inferior.
Guitar et al. (1988) examinaram a atividade muscular dos lábios durante a
produção da fala, no intuito de proporcionar informações sobre a natureza do
bloqueio na fala de sujeitos com gagueira. A investigação foi elaborada para
descrever o tempo relativo dos músculos abaixador do ângulo da boca e abaixador
do lábio inferior em 3 homens adultos gagos e 3 não gagos, durante a produção da
fala. Nenhum dos sujeitos gagos havia recebido tratamento prévio. As informações
dos músculos foram obtidas por meio de eletromiografia de superfície. Previamente,
foi realizado julgamento perceptivo auditivo da fala dos sujeitos gagos, sendo
categorizada como fluente, indecisa ou gaga. Nos registros eletromiográficos foi
observado que na maioria das emissões, o músculo abaixador do ângulo da boca se
contraiu primeiro e em seguida o abaixador do lábio inferior também foi ativado nas
amostras de todos os não gagos. Entretanto, na fala dos gagos houve, com
freqüência, inversão da seqüência, isto é, o abaixador do lábio inferior foi ativado
primeiro, ou então houve início incorreto da atividade do abaixador do ângulo da
boca, ou seja, longos atrasos para o início desta atividade, evidenciando uma
dificuldade no fechamento da boca e no relaxamento da face, devido ao
“enrijecimento” precoce, com altos níveis de atividade. Os autores destacaram que
os gagos estariam, assim, manifestando uma resposta aprendida, como uma
antecipação dos comportamentos aparentemente “fora de controle”. Os resultados
sugeriram que a gagueira seria, então, uma disfunção da programação simultânea e
36
sucessiva de movimentos musculares, ficando evidente que os gagos manifestam
atividade eferente inapropriada.
Smith (1989) realizou registros eletromiográficos dos músculos mandibulares,
lábios e pescoço de 10 gagos e 10 sujeitos não gagos. Um segundo de registros de
comportamentos disfluentes dos gagos e da fala fluente dos falantes normais foram
analisados computando a correlação entre todos os pares de músculos e espectro
para cada músculo. A correlação indicou que para ambos os grupos, os músculos da
mandíbula (incluindo os pares antagonistas), músculos dos lábios e do pescoço
tendem a ser coativados. Assim, não foram reveladas diferenças nos padrões de
ativação muscular. Em contraste, a análise espectral revelou diferenças entre a
atividade muscular durante a fala disfluente e fluente. Durante a disfluência os
músculos de 6 sujeitos gagos mostrou grande oscilação rítmica na freqüência de 5 a
12 Hz, o que não foi observado na fala fluente. Os resultados sugeriram que
diversos músculos estão sujeitos a uma condução sináptica oscilatória durante a
disfluência e que esta é rompida na produção da fala. Uma razoável interpretação é
37
seqüências de respostas e vulneráveis a interferências de outras atividades neurais.
Os resultados a respeito de coordenação bimanual em gagos são consistentes com
um modelo que atribui a interferência, em parte, a processos inter-hemisféricos,
possivelmente envolvendo a área motora suplementar. Uma implicação da pesquisa
é que a disfluência presente na gagueira seria somente uma manifestação de uma
disfunção maior na organização e planejamento motor e cognitivo.
Uma análise dos movimentos dos lábios e mandíbula foi realizada por
McClean, Kroll e Loftus (1990), a fim de avaliar a fala fluente de gagos e de
descrever possíveis efeitos da terapia de fala. Para isso, utilizaram um sistema de
medida de tensão/pressão/força para traduzir os movimentos de lábio e mandíbula
durante repetições fluentes de “sapapple” em adultos gagos e não gagos. Assim,
foram mensurados 15 movimentos padrões no fechamento labial para o som |p|
inicial em um grupo de 10 falantes normais, 10 gagos que não tinham tido terapia de
fala recentemente e 8 gagos passando por um programa intensivo de terapia de fala,
envolvendo modificação no tempo de fala. O grupo sem terapia e os não gagos não
diferiram significantemente na duração do movimento da mandíbula e nos picos de
velocidade do lábio superior, inferior e mandíbula. O tempo padrão esperado para
picos de velocidade de lábios e mandíbula no fechamento dos lábios foi o padrão de
ocorrência mais freqüente, mas desvios deste parâmetro foram observados em
ambos gagos e não gagos. A ocorrência de inversões foi mais freqüente no grupo de
terapia e isso foi associado com o aumento na duração dos movimentos
mandibulares entre os sujeitos. Isso sugere que para o tipo de movimento estudado,
anormalidades na fala fluente de gagos são provavelmente o resultado mais de
ajustes adquiridos do que de propriedades do sistema neuromotor que envolve a
disfluência.
38
Denny e Smith (1992) registraram a atividade eletromiografia dos músculos
do lábio, mandíbula e pescoço durante fala espontânea de 17 sujeitos gagos. Os
resultados indicaram que as oscilações como tremor no limite de 5–15 Hz e altas
amplitudes de eletromiográficas ocupam um contínuo comum dos padrões motores
que podem ocorrem nos gagos. Num extremo desse contínuo, a fala gaguejada foi
distinguida por amplas distribuições, altas amplitudes oscilatórias e coerência
relativamente alta da freqüência de oscilação. No outro extremo, nem a atividade
oscilatória nem a amplitude foram maiores para a fala gaguejada; de fato a fala
gaguejada e fluente foram geralmente associadas com amplitudes eletromiográficas
aproximadamente iguais. Estes resultados sugerem que não há um cenário singular
de eventos fisiológicos que caracterizam uniformemente a disfluência em todos os
sujeitos.
Van Lieshout et al. (1993) analisaram sinais eletromiográficos do músculo
orbicular da boca, fascículo inferior evocados por gestos de protrusão labial, a fim de
verificar se gagos, em sua fala perceptualmente fluente tiveram altos níveis de
atividade eletromiográfica e mais longa duração da mesma. Quinze gagos vinte
falantes controle, pareados por idade e sexo, foram examinados. Ambos os grupos
fizeram parte de um experimento de tempo de reação, usando itens verbais de
diferentes comprimentos (sílabas, palavras e sentenças). As medidas da atividade
do músculo orbicular da boca, fascículo inferior, foram tomadas durante gestos de
protrusão labial para o som |o|. Somente as provas de fala perceptualmente fluente
foram analisadas e os resultados mostraram que gagos têm níveis de atividade
eletromiográfica maiores no momento de início/disparo da fala e durante a produção
de fala do que os não-gagos. A maior diferença entre os 2 grupos, entretanto, foi
39
encontrada para a medida do pico de latência, que provou ser uma característica
distintiva muito poderosa na diferenciação entre gagos e não-gagos.
Van Lieshout et al. (1995) investigaram as mudanças nos lábios superior e
inferior na amplitude eletromiográfica integrada e medidas temporais relacionadas a
fatores lingüísticos conhecidos por sua influência na gagueira. Sujeitos não gagos
primeiro leram, e então, verbalizaram sentenças de extensões variáveis (fator de
extensão da sentença), nas quais caracteres sem significado, porém
fonologicamente apropriados, foram variados em sua posição dentro da sentença
(fator de posição da palavra) e seu tamanho (fator de tamanho da palavra). Foi
hipotetizado que a produção de tensão, gestos de vogais arredondadas na posição
inicial das palavras, palavras mais longas e palavras em sentenças longas seria
caracterizada por mudanças específicas na amplitude eletromiográfica integrada, o
que refletiria um aumento nas demandas motoras da fala, intuitivamente definidas
como esforço articulatório. Basicamente, os achados corroboraram as suposições
dos autores, mostrando que palavras e vogais em posição inicial das sentenças têm
durações mais curtas em combinação com uma atividade eletromiográfica integrada
aumentada. Similarmente, os autores encontraram um aumento da atividade
eletromiográfica integrada em vogais de mais curta duração para palavras mais
longas e em posição final da sentença. Para sentenças mais longas, encontraram
um claro aumento na velocidade de fala, mas contrariamente às suas expectativas,
uma redução na atividade eletromiográfica integrada. Foi investigado que isto pode
estar relacionado ao uso de uma estratégia de redução do movimento para permitir
velocidades de fala maiores com aumentada co-articulação. Assim, os dados podem
ilustrar porque os gagos podem correr maior risco de gaguejar nestes locais
lingüísticos de gagueira, e porque eles podem usar uma estratégica de solução para
40
diminuir as demandas motoras na produção de fala. Este estudo mostrou que
especificações de alta ordem (lingüísticas) podem ter claros efeitos na produção
motora da fala.
Kelly, Smith e Goffman (1995) realizaram uma investigação preliminar de
relações entre o desenvolvimento de gagueira e a maturação do processo motor da
fala. Para isso, registraram a atividade eletromiográfica dos músculos orofaciais em
crianças que gaguejam e em falantes fluentes, durante a fala fluente e disfluente.
Nove crianças gagas (8 meninos e 1 menina), com idades de 2:7 a 14:0 anos e 9
crianças não gagas pareadas por idade e sexo foram os sujeitos. Pares de eletrodos
de superfície foram colocados nos músculos digástrico – ventre anterior, levantador
do lábio superior, e orbicular da boca, fascículo inferior. Vinte segmentos de fala
gaguejada (das crianças gagas) e fala perceptualmente fluente foram extraídos das
amostras de fala espontânea das crianças. Os resultados indicaram que as 3
crianças gagas mais velhas mostraram evidência de oscilações na atividade
eletromioigráfica como tremores num alcance de 5 a 15 Hz durante a gagueira nos
músculos levantador do lábio superior, orbicular da boca, fascículo inferior ou ventre
anterior do digástrico. Além disso, a criança gaga mais nova e a criança não gaga
demonstraram picos de espectro primários de 1 a 4 Hz durante a fala gaguejada
e/ou fala perceptualmente fluente. Os autores hipotetizaram que a emergência de
instabilidade, tal como tremor no processo motor da fala de crianças gagas pode
coincidir com aspectos de maturação neural geral e com o desenvolvimento da
gagueira.
Starkweather (1995) relacionou a gagueira à função motora. Segundo o autor,
o gago tensiona a musculatura ao articular alguns fonemas, como resultado do
medo, da luta para fugir da palavra ou da antecipação da palavra, havendo assim,
41
uma extraordinária atividade muscular. Isto pode variar de sujeito para sujeito e de
situação para situação, e a atividade da musculatura para a fala pode atingir níveis
tais, que o gago teria dificuldades para inibí-la ou demoraria para retornar à condição
inicial de fala sem tensão.
Os processos neurais subjacentes ao início da fala podem envolver redução
na excitabilidade do impulso sensório para mecanorreceptores que são mediadores
dos movimentos de fala. Com base nisso, McClean (1996) realizou um experimento
para testar a hipótese de que a redução da excitabilidade não é tão efetiva em
sujeitos que gaguejam. Foram analisados os reflexos do músculo labial em 14
adultos gagos antes da produção de palavras monossilábicas iniciadas pela
consoante /p/. O primeiro componente dos reflexos do músculo labial (R1) foi
quantificado em termos de porcentagem de modulação de níveis médios de resposta
eletromiográfica do lábio superior e inferior em relação aos reflexos eliciados durante
provas de não-resposta, e comparados aos resultados obtidos em estudo anterior
com sujeitos fluentes. Dentre os 14 sujeitos fluentes, 11 apresentaram atenuação
significante de R1 entre os locais registrados dos lábios superior e inferior. Em
contraste, uma atenuação significante R1 foi observada em somente 4 dos 14 gagos
testados. Como um grupo, os gagos apresentaram menos atenuação R1 antes da
fala fluente nos registros do lábio inferior comparados aos sujeitos não-gagos.
Segundo Van Lieshout, Hulstijn e Peters (1996), do ponto de vista
comportamental, a gagueira envolve uma ruptura involuntária na produção motora
da fala. Um dos fatores mais salientes quanto ao impacto na gagueira, influenciando
o controle motor da fala é o tamanho da palavra. O comprimento de uma seqüência
verbal pode influenciar o tempo de processamento de dois diferentes estágios. De
modo geral, o primeiro estágio envolve a criação e planejamento de um plano motor
42
(verbal) abstrato, iniciando no processo de codificação fonológico, usando a
informação na forma de palavra do léxico mental. O segundo estágio envolve a
tradução subseqüente do plano motor abstrato num apropriado comando muscular
(preparação do comando muscular). O estudo testou se pessoas que gaguejam, em
comparação com falantes controle, têm mais problemas na reunião de planos
motores abstratos. Não foram usadas sentenças para não haver confusão com
fatores sintáticos e prosódicos, mas sim variação no número de sílabas por palavra,
em passos de 1. O tempo de reação da fala e a duração da palavra como uma
estimativa do tempo de execução da fala foi medido. Também foi realizada a
eletromiografia integrada, para registrar o início da atividade dos lábios e medir a
atividade respiratória. Foi verificado que durante a fala perceptivamente fluente,
pessoas que gaguejam, quando comparadas a falantes controles, exibiram: a) mais
longo tempo de reação, mas o efeito de grupo foi significante somente para
nomeação de figuras; b) mais longa duração das palavras; c) maior aumento na
duração de palavras, para palavras mais longas; d) significante atraso no tempo
relativo de eventos motores específicos, em particular no início da eletromiografia do
lábio superior e no início da compressão torácica; e) ordem diferente de disparo no
início da eletromiografia dos lábios, sendo que o início da eletromiografia do lábio
inferior ocorreu antes que o do lábio superior. Os autores concluíram que os
resultados do estudo não sustentam a hipótese de que pessoas que gaguejam
diferem de pessoas que não gaguejam na reunião de planos motores abstratos para
a fala. Os achados sugeriram que pode existir uma diferença entre os grupos na
estratégia de controle motor preferida.
Segundo Van Riper e Emerick (1997), a gagueira é definida pela fala anormal
na qual ocorrem repetições e prolongamentos de sons e sílabas, interrupções, além
43
de movimentos associados com o corpo. A gagueira é considerada um problema de
origem multicausal, sendo que a maioria das explicações contém um pouco de
verdade, porém nenhuma é totalmente satisfatória.
Meira (1997-1998) realizou uma apresentação histórica dos estudos da
gagueira, enfocando seus aspectos principais. Segundo a autora, os estudos sobre
a gagueira foram iniciados na década de 20, quando Trevis, realizou a primeira
pesquisa sobre o assunto, propondo que ela deveria decorrer de um problema na
dominância hemisférica cerebral que prejudicaria a sincronização necessária para
uma fala fluente. No entanto, essa teoria não foi comprovada, e em 1936, Van Riper
defendeu que a gagueira seria um comportamento aprendido, e que, durante a fala
havia uma inabilidade no movimento da musculatura específica. Em 1942, Johnson
elaborou a teoria avaliativa na qual a gagueira é atribuída à reação negativa dos pais
diante da disfluência apresentada pela criança. Em 1950, Wischner defendeu que há
uma luta antecipatória do gago na tentativa de reduzir a ansiedade provocada pela
gagueira, sendo que esta ansiedade só é resolvida quando a gagueira completa-se,
isto é, reforçando-a ainda mais. Em 1954, Van Riper afirmou sua teoria da
multicausalidade da gagueira, que diz que ela advém de fatores emocionais,
orgânicos ou é um comportamento aprendido; Travis, em 1957, abandonou sua
crença na dominância hemisférica, passando a ver a gagueira como uma
psiconeurose. No final da década de 50, Eisenson apresentou a teoria perseverativa,
na qual considera que a gagueira é causada por uma tendência orgânica. Mysac,
em 1960, traz a idéia de que a gagueira é um problema de automatização da fala e
ocorre devido a uma falha em algum circuito de “feedback” auditivo. Bloodstein, em
1961, propôs que a gagueira fosse vista como tensão e fragmentação, as quais se
desenvolviam das pressões de comunicação que acontecem na vida diária.
44
De acordo com Barbosa e Chiari (1998), simplificando as teorias a respeito da
gagueira apresentadas por diversos autores, é possível dividi-las segundo duas
linhas básicas: aquelas que investigam os fatores funcionais e as que focalizam os
fatores constitucionais. As teorias funcionalistas centram sua atenção na
investigação dos fatores psicológicos e sociais e as teorias de base constitucional
centram-se em variáveis orgânicas. Apesar de muitas teorias propostas, diversos
autores relataram seu desconhecimento sobre a causa da gagueira. A tendência das
pesquisas atuais firma-se no sentido de uma linha mais organicista, mas existem
críticas sobre a sua utilidade e a forma como elas têm sido conduzidas. As autoras
citaram, dentre outras, a teoria que explica que há excessiva tensão muscular na
produção da fala, em função da dificuldade que o sujeito que gagueja têm para inibir
a atividade da musculatura, que assim demora a voltar aos níveis normais de tensão
após terem sido ativados. Quanto à terapia de gagueira, diversas abordagens
privilegiam o trabalho com os sintomas de fala gaguejada e buscam melhorar tal
comportamento, e outras julgam que o sujeito que gagueja não deve controlar o seu
padrão de fala, mas aprender a enfrentar as reações de medo e de evitação.
Existem ainda as terapias multidimensionais, nas quais são utilizadas várias
técnicas: treino articulatório, relaxamento, dessensibilização da gagueira, auto
controle, fala lentificada, dentre outros. As autoras afirmaram que as pesquisas em
direção à causa (ou às causas) da gagueira devem avançar nos próximos anos em
função da tecnologia, do aprimoramento nos instrumentos de avaliação e pela
aproximação entre as diversas ciências que se interessam pelo estudo da fala
humana.
Zackiewicz (1999) realizou um estudo com objetivo de descrever e comparar
sujeitos com gagueira e fluentes, em relação aos aspectos quantitativos e
45
qualitativos das disfluências. Foram avaliados 60 sujeitos, com idades entre 18 e 58
anos, sendo 30 sujeitos com gagueira e 30 falantes fluentes. As amostras de fala
foram coletadas em 5 situações diferentes (monólogo a partir de figura; leitura de um
texto em voz alta; monólogo a partir de temas de conteúdo pessoal; diálogo iniciado
pela pesquisadora a respeito de um dos temas não escolhido pelo sujeito; diálogo
sob pressão, onde a pesquisadora apresentou objeções, dúvidas, discórdias,
interrupções verbais à fala do sujeito, além de perda e diminuição da sua atenção) e
avaliadas por meio de um instrumento americano de avaliação das disfluências –
Systematic Disfluency Analysis (CAMPBELL; HILL, 1994) e de um protocolo de
triagem fonoaudiológica, utilizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica
da Fluência e das Desordens da Fluência do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade
de Medicina da USP. Os resultados demonstraram que em relação aos aspectos
quantitativos, os sujeitos com gagueira apresentaram um maior número de
disfluências, tanto disfluências caracterizadas como gagas quanto disfluências
comuns a todos os falantes. Quanto aos aspetos qualitativos das disfluências,
expresso por pontuações, os sujeitos com gagueira também obtiveram maiores
valores do que os fluentes. As disfluências consideradas normais variaram de uma
situação para a outra, enquanto as disfluências gagas permaneceram constantes. A
variação das disfluências, entre as situações, ocorreu de modo simultâneo para
ambos os grupos. O instrumento utilizado possibilitou, de forma eficiente, a
verificação dos objetivos desse estudo. Os resultados também foram discutidos
quanto a sua importância clínica e social. A autora considerou que, de modo geral, a
variação da fluência entre as situações de fala foi semelhante nos dois grupos
pesquisados, indicando que a performance dos sujeitos com gagueira é variável de
uma situação para a outra, na mesma proporção do que para sujeitos fluentes.
46
Poderia ser sugerido, então, o uso de apenas uma situação de fala, sem que isso
comprometesse significativamente a avaliação das disfluências no diagnóstico inicial
da gagueira. A autora concluiu que tais considerações necessitam maior
investigação, uma vez que para a clínica fonoaudiológica, um maior entendimento
do padrão de fluência de sujeitos adultos e o desenvolvimento de instrumentos de
avaliação da gagueira poderiam possibilitar desde um diagnóstico diferenciado até
um acompanhamento dos progressos terapêuticos, permitindo embasamento dos
seus procedimentos em dados mais objetivos.
Andrade e Schochat (1999) realizaram um estudo com dez adultos gagos e
que não possuíam antecedentes de alterações auditiva, cognitiva ou neurológica.
Foi realizada a identificação e quantificação das disfluências, segundo padrões pré-
determinados de tipicidade, a fim de diferenciar as disfluências comuns, que são
aquelas apresentadas por todos os falantes (hesitações, interjeições, repetição de
frases) daquelas patológicas (repetições de palavras, de sílabas, de sons,
prolongamentos, bloqueios e pausas), sendo que todas foram classificadas quanto
ao grau de severidade. A avaliação do processamento auditivo central foi realizada
por meio de testes de dígitos dicóticos, dicóticos de sons ambientais, teste de
seqüência de freqüência e teste de seqüência de duração, no intuito de avaliar os
aspectos neuroaudiológicos dos sujeitos gagos. Os resultados destas avaliações
demonstraram que os comprometimentos dos padrões de fala – disfluência – estão
acompanhados de alterações no processamento auditivo, sendo o grau desse
comprometimento vinculado à severidade da desordem comunicativa. No entanto, as
autoras colocam que tais dados não devem ser considerados conclusivos nem
generalizados, tendo em vista o tamanho reduzido da amostra.
47
Oliveira et al. (2000) relataram que a gagueira caracteriza-se por desordens
no sistema motor da produção da fala, que podem se manifestar tanto em nível de
programação como de execução de movimentos, sendo que a desestabilização dos
processos de produção de fala resulta na interrupção da fluência. Com base neste
pressuposto, os autores realizaram um estudo para comparar os aspectos temporais
da fala perceptivamente fluente de gagos e não-gagos durante a produção repetida
da sílaba |pa|, por meio da avaliação aerodinâmica-acústica. A eletroglotografia foi
empregada para avaliar o comportamento glótico, a pletismografia para avaliar os
movimentos respiratórios, e a eletromiografia para verificar a manifestação da
atividade fisiológica da produção da fala, principalmente na avaliação da atividade
labial. Os dados foram sugestivos de ausência de comprometimento motor da fala
fluente de gagos, porém os autores chamam a atenção para o fato de que em
alguns casos podem haver alterações significativas em pelo menos um dos
subsistemas envolvidos na produção ou na programação motora da fala.
De acordo com McClean e Runyan (2000), a gagueira pode ser caracterizada
como uma desordem na coordenação de diferentes sistemas musculares. Os
aspectos básicos da fisiologia, a velocidade de lábios e língua em relação à
mandíbula podem ser dimensões importantes para a avaliação motora entre
pessoas que gaguejam. Os autores utilizaram um sistema eletromagnético com 38
adultos, sendo 29 com gagueira e 9 falantes normais, a fim de se obter as medidas
de velocidade dos lábios, da língua e da mandíbula na emissão repetida de uma
palavra simples. Usando julgamentos de categoria de severidade de gagueira, a
razão de velocidade da língua para a velocidade da mandíbula foi significantemente
maior em pessoas com gagueira severa, comparada aos falantes fluentes e outros
sujeitos com gagueira. Aumentos significantes na razão de velocidade lábio-
48
mandíbula e língua-mandíbula com a severidade da gagueira foi também refletida na
análise de correlação para um contínuo de medidas de severidade da gagueira.
Essas tendências na razão de velocidade foram relacionadas ao aumento na
velocidade de lábios e língua e diminuição da velocidade da mandíbula com
severidade da gagueira. Os autores explicaram que a diminuição da velocidade da
mandíbula pode ser uma estratégia compensatória, a fim de reduzir a excessiva
energia aplicada dos mecanoreceptores da mandíbula.
Peters, Hulstijn e Van Lieshout (2000), baseados nos resultados da
investigação eletromiográfica da atividade muscular laríngea e a articulatória durante
a fala fluente e não fluente de pessoas gagas, discutiram que do ponto de vista
motor, a gagueira pode ser caracterizada como uma disfunção no tempo e
coordenação de um dos subsistemas (respiratório, articulatório ou laríngeo). Foi
verificado distorção da reciprocidade normal dos músculos abdutores em falas não
fluentes, o que os levou a hipotetizar que a gagueira pode estar ligada a uma
descoordenação da atividade entre os subsistemas motores envolvidos na
produção. Assim, na perspectiva do controle motor da fala, a gagueira é descrita
como um transtorno da atividade muscular coordenada do sistema laríngeo, com um
tempo descoordenado dos movimentos laríngeo, respiratório e articulatório,
sugerindo que na gagueira os mecanismos da fala responsáveis pelo ajuste preciso
destas musculaturas são operados menos eficazmente. Os autores citaram um
modelo que integra os vários estágios e processos envolvidos na produção da fala,
que são: conceitualização (onde os conceitos a serem expressos são transformados
em mensagem pré-verbal); formulação (onde os conceitos são transformados em
uma forma verbal ou lingüística) e articulação (onde o plano fonético é recuperado
de um programador pré-articulatório, iniciado e executado). Ainda na articulação são
49
distinguidos três estágios: o estágio de montagem do plano motor, o estágio de
preparação muscular, no qual o comando muscular é voltado ao contexto da
atividade motora verbal e o estágio de execução do comando muscular, no qual os
comandos são iniciados e executados. Isto decorre do fato de que as unidades
motoras dos músculos no sistema motor efetor da fala são ativados, aumentando as
contrações musculares e, conseqüentemente, aumentando os movimentos dos sub-
sistemas respiratório, fonêmico e articulatório, envolvidos na produção da fala, que
resulta em diferenças de pressão de ar que geram as ondas sonoras. Partindo
destes pressupostos, a gagueira pode ser vista como uma deficiência na habilidade
motora da fala, e podem existir variáveis que afetam a freqüência da fala, bem como
o componente motor do seu movimento. Os autores sugeriram que para acessar a
coordenação e o tempo da produção da fala em sujeitos gagos e não gagos, é
preciso se obter medidas nos campos respiratório, fonêmico e articulatório.
Alvarez, Sanchez e Zaídan (2002) descreveram um caso clínico por meio de
uma abordagem neuropsicológica multidimensional do processamento auditivo, a
qual norteou os estudos sobre o sujeito com gagueira, do gênero masculino, de 19
anos e 8 meses, canhoto, estudante com o 2º grau completo, e início da gagueira
por volta dos 12 ou 13 anos. Sua gagueira se caracterizava por repetições da sílaba
inicial. Os sujeito passou por avaliação periférica e central da audição. Os resultados
desta avaliação levaram ao diagnóstico de disfunção/lesão de conexão inter-
hemisféricas direitas, caracterizando um distúrbio de processamento auditivo central
– subperfil déficit de prosódia ou déficit de função não-verbal, o que segundo as
autoras, acredita-se que reflita uma disfunção hemisférica direita. A avaliação
neuropsicológica complementar apontou dificuldades visuo-construtivas e de
comunicação não-verbal, déficit na etapa de armazenamento da memória de curto
50
prazo e levantou a possibilidade de uma depressão, a qual foi confirmada por
avaliação psiquiátrica. Assim, na intervenção fonoaudiológica, foram traçadas
condutas terapêuticas com tarefas de estimulação específica do hemisfério direito,
enfatizando o treinamento auditivo diferenciado das características psico-acústicas
de freqüência, intensidade e duração mediado por estimulação tátil-cinestésica e
informações alusivas-visuais. As autoras abordaram os fundamentos da avaliação
da função auditiva central e destacam que o histórico dos sujeitos é a chave do
diagnóstico diferencial. Além disso, cada teste da avaliação é sensível a
disfunções/lesões em determinadas regiões do sistema nervoso central. Segundo as
autoras, as possíveis causas neurofuncionais da gagueira têm sido discutidas
permanecendo sua etiologia indefinida. A gagueira constitui ainda, uma alteração
que afetaria os múltiplos sistemas neurais da fala, uma vez que há evidências que
os gagos, ao falar, apresentam uma ativação aumentada e difusa do sistema motor.
Já ao realizar leitura eles apresentam uma ativação diminuída das vias auditivo-
linguísticas esquerdas, responsáveis pela automonitoração da fala e do sistema
frontotemporal. Assim, puderam concluir que por meio deste estudo de caso
demonstrou-se a utilidade dos testes auditivos centrais na pesquisa da natureza da
gagueira, de forma que a configuração do padrão específico de achados,
evidenciado pela análise combinada dos resultados dos testes, permitiu o
diagnóstico e o tratamento apropriados.
Ferriolli (2002) apresentou um relato de caso, de um sujeito gago, de 33 anos,
do gênero masculino, seguindo os pressupostos da análise do discurso. A partir da
anamnese e avaliação, o sujeito foi diagnosticado como “estando gago”, já que
possui toda a sintomatologia descrita na literatura e, em seguida, seu discurso e o de
51
sua mãe foram analisados e interpretados por meio da análise de discurso de
filiação francesa. Assim, a autora buscou:
instaurar uma outra possibilidade discursiva dentro da fonoaudiologia no estudo dos
casos de disfluência da fala, o que pode ser realizado através da resignificação do
sujeito da/na linguagem e do papel da família, compreendendo que ambos fazem
parte de um contexto histórico-nrálurdoaa aruá892482938(ç8(u)2.8076ã2(n)-7.82808(d)2.80762(a)2.80762( )-62.4ã62(:)1053 11(n)]TJ293.04 0 T7627277633)8(u)2.8076ó08(d)2.80762(a)2.80711(za)2.80762(d)-7.83068(o)2.130s762(a)2.807jná89(r)3.2127762(u)13.44293.04 0 T381(a)2.80762onaáuirsadea e -7.8281(ó)-7.82808(o)13.448istsm a
52
repouso, para a atividade dos lábios e da língua, porém, o grupo com antecedentes
para gagueira apresentou maior tensão em vários dos aspectos testados na
atividade da língua, em diferentes faixas etárias. Quanto aos movimentos de
lateralização e protrusão da língua, foi verificado na maioria das medidas obtidas,
que o grupo de pesquisa apresentou resultados com maior tensão. As análise intra-
grupo não possibilitaram identificação de nenhum aspecto, dentro dos avaliados,
que pudesse sugerir diferenciação entre os sujeitos em decorrência do grau de
proximidade do antecedente genético. A autora concluiu que as hipóteses não foram
confirmadas e que, pelo reduzido número de sujeitos, os resultados obtidos não têm
poder de generalização.
Ludlow e Loucks (2003) realizaram uma revisão para determinar quais
mecanismos neurais podem ser disfuncionais em gagos. Três fontes de evidências
foram revisadas. 1) estudos de inter-relações dinâmicas entre as regiões cerebrais
durante a fala normal e em sujeitos gagos sugerem que a temporalização da
atividade neural em diferentes regiões pode ser anormal em gagos. 2) as lesões
cerebrais associadas com a gagueira adquirida indicam que em alta porcentagem de
casos, as regiões primárias da fala e da linguagem não são afetadas, mas as lesões
envolvem outras estruturas, tal como o gânglio basal, que pode modular as regiões
primária da fala e da linguagem. 3) para caracterizar a desordem do controle motor
na gagueira, também foram investigadas similaridades e diferenças das distonias
focais tais como disfonia espasmódica e síndrome de Tourettes. A revisão indicou
que as anormalidades no controle central em gagos não se devem a distúrbios de
uma região particular do cérebro, mas de preferência, a um sistema que interfere
com processamento rápido e dinâmico da fala para a produção.
53
De acordo com Andrade, Cervone e Sassi (2003), a fala fluente é a habilidade
de falar com continuidade, em uma velocidade sustentável e sem esforço. O nível de
fluência parece variar de um sujeito para outro, e em um mesmo sujeito dependendo
do dia, das emoções, do objetivo de um assunto de conversa e das diferentes
situações de comunicação dentro da vida diária. A velocidade de fala é um dos
parâmetros analisados quando investigando fluência da fala e é uma importante
variável na avaliação de sujeitos com queixas de comunicação. De acordo com a
literatura, a velocidade de fala é também um importante índice quando analisamos a
eficácia de tratamento, já que um dos objetivos da terapia de fala é oferecer ao
paciente a habilidade de apresentar o mesmo modelo de fala daqueles sujeitos sem
déficit de comunicação. Alguns autores acreditam que há duas teorias principais
relacionadas à velocidade de fala e gagueira. A primeira é o modelo psicolingüístico
na qual as crianças e adultos gagos requerem mais tempo para processar
informações lingüísticas e fonológicas. Por causa desta demora, o nível de fluência
nos gagos é menor que nos falantes fluentes. A segunda teoria considera a gagueira
como uma desordem neuromotora e rítmica que está ligada á velocidade da
articulação e reflete os movimentos compensatórios. A taxa de fala pode ser
mensurada não somente palavras por minuto, que indica a taxa na qual a
informação é produzida, mas também em sílabas por minuto, que indica a taxa de
articulação, que é a taxa na qual as estruturas envolvidas na produção de fala são
modificadas. Resultados de um estudo desenvolvido entre falantes adultos fluentes
da língua portuguesa Brasileira indicaram que a taxa de fala normal está em torno
de 218,8 á 256,5 sílabas por minuto e 117,3 à 140,3 palavras por minuto. As autoras
concluíram em seus estudos que em relação à variação de palavras por minuto,
quanto mais severa era a gagueira, menor era o número de palavras produzida por
54
minuto; para avaliação das sílabas por minuto, a diferença entre o índice de
severidade da gagueira também indicou um decréscimo, ou seja, quanto mais
severa a gagueira mais baixa a habilidade de articulação. O estudo confirma
achados sobre falantes da Língua Inglesa Americana, apontando para uma relação
direta entre aumento do índice da severidade da gagueira e redução da taxa de fala,
não somente para produção de informação, mas também para transição da
articulação. As autoras ainda relatam que no Brasil, a avaliação da gagueira é
usualmente indireta, perceptual, e baseada exclusivamente nas queixas do paciente
ou no julgamento de profissionais, e que os testes objetivos que quantificam a
patologia são importantes para o diagnóstico, tratamento e prognóstico.
Max, Caruso e Gracco (2003) investigaram a hipótese de que as diferenças
neuromotoras entre gagos e não gagos não se limitam a movimentos envolvidos na
produção de fala. Para isso coletaram dados cinemáticos de 10 adultos gagos e 10
não gagos pareados por gênero e idade durante movimentos de fala, movimentos
orofaciais que não envolvem a fala e movimentos do dedo. Os resultados revelaram
diferenças significantes entre os sujeitos gagos e não-gagos nas várias
mensurações de movimentos de fechamento (mas não de abertura) de lábio e
mandíbula durante a fala perceptualmente fluente. Além disso, houve diferenças
significantes entre os grupos de gagos e não gagos quanto as latências de duração
e pico de velocidade do movimento de flexão (mas não de extensão) do dedo. Os
achados sugeriram que diferenças entre sujeitos gagos e não gagos não estão
confinadas aos processos sensoriomotores envolvidos na produção da fala ou aos
movimentos regulares do sistema orofacial geral. Segundo os autores, parece que
os grupos mostram diferenças generalizadas na duração de certas metas de
movimentos direcionados entre sistemas motores não relacionados.
55
Andrade (2004) abordou a relação entre o processamento motor e a ruptura
da fala, ou seja, a gagueira. Acredita que o componente genético subjacente seria a
predisposição para uma resposta ineficiente quanto ao esforço muscular e a sua
resposta autônoma, tendo como conseqüência o início de contrações em tempos
diferentes ou um percurso com atos desincronizados. A autora relatou que a teoria
de abordagem motora da gagueira considera a velocidade articulatória, isto é, o
quão rápido a pessoa é capaz de produzir as sílabas, como o melhor indicador do
sistema motor da fala. Para produzir fala fluente o sujeito precisa mover as várias
partes do trato vocal, rápida e suavemente, permitindo uma inteligibilidade silábica
contínua e produzida em pouco tempo, sendo que quanto mais rápido os
movimentos da fala, mais elevada é a atividade muscular. Como esses músculos
são organizados em conjuntos antagônicos (a contração de um requer o simultâneo
relaxamento/extensão de outro), o aumento da rapidez do movimento pode causar
uma sobrecarga, provocando a contração de outros músculos e estresse,
manifestado por rupturas involuntária e não passíveis de recuperação automática,
além de oscilações e tremores associados à fala, caracterizando a gagueira. Durante
a trajetória da fala na gagueira, existe uma ruptura que ainda não foi esclarecida;
esta ruptura pode decorrer da diminuição do tempo de reação (saída de uma
posição de repouso para uma posição ativa na articulação), de um desequilíbrio na
interação entre o evento lingüístico (pré-motor ) e o evento motor (ato programado),
de uma descoordenação dentro da própria estrutura organizacional da linguagem,
ou de uma descoordenação dentro da própria estrutura da fala.
De acordo com McClean, Tasko e Runyan (2004), considerando gagueira
como um problema na coordenação dos movimentos de diferentes sistemas
musculares envolvidos na produção da fala, é lógico que esforços sejam feitos para
56
quantificar e comparar a força do acoplamento neural entre sistemas musculares em
pessoas que gaguejam e aquelas que não gaguejam. A questão foi estudada pela
correlação da velocidade de diferentes estruturas orofaciais com a freqüência
fundamental (F0) e a intensidade em produções fluentes na repetição de uma frase
simples sem sentido em níveis de intensidade habitual, alto e baixo. Foi assumido
que as correlações indiretamente refletem a força de acoplamento neural entre cada
estrutura orofacial e o sistema laringo-respiratório. Um sistema eletromagnético foi
empregado para registrar os movimentos dos lábios superior e inferior, língua e
mandíbula. O sinal acústico da fala foi registrado e usado para obter as medidas de
Freqüência fundamental (F
0
) da vogal e intensidade. As correlações foram reduzidas
em pessoas que gaguejam comparadas às que não gaguejam para o lábio inferior e
a língua, embora a magnitude da diferença desses grupos tenha covariado com os
níveis de F
0
e intensidade. Os resultados sugerem que a diferença entre grupos no
padrão de correlação reflete a força reduzida de acoplamento do lábio inferior e da
língua e o sistema laringo-respiratório em gagos, o que pode ter relação com a
descoordenação temporal na gagueira.
Sassi e Andrade (2004) realizaram uma revisão da literatura a respeito dos
aspectos neuromotores da gagueira e as propostas existentes para o uso da
realimentação no tratamento desta patolologia. Segundo as autoras, com o avanço
da tecnologia, os estudos relacionados à gagueira desenvolvimental apontam como
fator causal a falta de temporalização entre os processamentos envolvidos na fala,
decorrente de uma disfunção neuromotora. Sendo assim, tratamentos que
favorecem a expansão do tempo de processamento para a fala e a suavização da
tensão articulatória promovem a fluência. Estudos de neuroimagem, com exames de
PET (tomografia por emissão de pósitrons), SPECT (tomografia por emissão de
57
fóton) e MRI (ressonância magnética), apontam alguns resultados para sujeitos com
gagueira, tais como: a ativação cerebral para a linguagem é difusa e
predominantemente à direita; existe um hipometabolismo permanente no núcleo
caudado esquerdo, estando este núcleo 50% menos ativo que nos falantes fluentes;
aparentemente existe uma menor atividade do circuito cerebelar; e, finalmente, uma
hipoatividade das áreas associadas ao processamento da linguagem e uma
hiperatividade das áreas associadas à função motora. As autoras abordaram
também, que dentro de uma perspectiva neuromotora, a gagueira pode ser
considerada uma desordem decorrente da disfunção dos mecanismos do controle
sensório-motor do sistema nervoso central. Alguns autores investigaram o uso da
eletromiografia de superfície como forma de tratamento para reduzir a gagueira,
baseando-se no fato de que o excesso de tensão muscular em partes do corpo
relacionadas à fala e movimentos motores inadequados seriam fatores responsáveis
pelas rupturas de fala. A realimentação fornecida pela eletromiografia de superfície
permite o monitoramento objetivo da tensão muscular envolvida na produção da fala
com a conseqüente redução dos eventos de gagueira. Contudo, os poucos estudos
existentes na literatura falham em comprovar a generalização quando esta forma de
tratamento é utilizada.
McClean, Tasko e Runyan (2004) objetivaram replicar e ampliar achados
prévios de que (a) durante a fala fluente de pessoas que gaguejam e daqueles que
não gaguejam há diferença em seus movimentos de fechamento do trato vocal
(MAX; CARUSO; GRACCO, 2003) e (b) taxas relacionadas à velocidade de lábios e
língua e velocidade de mandíbula aumentam com a severidade da gagueira
(MCCLEAN; RUNYAN, 2000). Um sistema eletromagnético foi usado para gravar
movimentos de lábio superior, lábio inferior, língua e mandíbula de 43 não gagos e
58
37 gagos durante produções de uma frase sem sentido e a uma sentença.
Mensuração e análise da velocidade dos movimentos, durações, e proporção de
velocidade de lábios e língua para velocidade de mandíbula foram representadas em
produções fluentes de uma frase sem sentido e de uma sentença. Comparações
estatísticas foram feitas entre os gagos com níveis baixos e altos de severidade de
gagueira e não gagos. Variações significantes entre grupos para os movimentos de
velocidade e duração foram observados, mas o padrão desses efeitos foi complexo
e não replicou os resultados dos dois estudos anteriores. Na frase sem sentido,
reduções significantes na duração de fechamento do lábio inferior, duração de
fechamento da mandíbula, e velocidade de fechamento da mandibula foram
aparentes nos sujeitos gagos. Na tarefa de sentença, os sujeitos com alta
severidade de gagueira mostraram elevada duração de “abertura” e “fechamento” da
língua. Para o movimento de “abertura” da língua na sentença, sujeitos com baixo
nível de severidade de gagueira apresentaram velocidade elevada e os sujeitos com
alto nível de severidade de gagueira apresentaram velocidade reduzida. As
velocidades elevadas para os sujeitos com baixo nível de gagueira são interpretadas
como um fator contribuinte para a disfluência da fala, a redução da velocidade e
aumento das durações em sujeitos com alta severidade de gagueira são atribuídos a
um comportamento adaptativo com a intenção de facilitar a fluência de fala. Efeitos
significantes de grupo não foram verificados para as taxas de velocidade
mensuradas. Os resultados são discutidos em relação a análises multivariadas
pretendendo identificar subgrupos de gagos.
Venkatagiri (2004) descreveu uma hipótese sobre gagueira que distingue entre
dois métodos de organização de planos motores da fala para uma expressão –
construção da fala, que envolve uma preparação em tempo real de planos motores
59
para a fala e fala concatenada, que envolve a recuperação e encadeamento de
planos motores de sílabas estocados na memória. É hipotetizado que a gagueira
reduz significantemente quando a pessoa que gagueja fala em padrões de fala tais
como sussurro e fala prolongada porque a tarefa de fala não habitual requer
construção da fala. Ao contrário de quando a pessoa que gagueja fala em seu
padrão habitual, concatenando planos motores de sílabas estocados em sua
memória. Estudos sobre tempo de reação e efeito da freqüência da palavra no
padrão de gagueira mostra que as pessoas que gaguejam são mais lentas na
recuperação de planos motores estocados durante a fala concatenada. Por outro
lado tarefas que antecipam o plano motor como leitura, produção de fala seriada e
tarefas de adaptação de gagueira aceleram a recuperação do plano motor e, assim,
reduzem a quantidade de gagueira. A lenta recuperação de planos motores de
sílabas leva a uma incompleta especificação no plano motor da sentença e a
gagueira ocorre quando o sistema articulatório se esforça para executar um plano
motor não especificado.
McAllister e Kingston (2005) discutiram os casos de dois meninos em idade
escolar, de inteligência normal e sem qualquer lesão neurológica conhecida,
descrevendo suas repetições na parte final das palavras. Suas falas foram
registradas durante a conversa espontânea, leitura e repetição de sentenças. As
repetições ocorreram em todas as três condições de fala, embora a maioria das
ocorrências tenham sido observadas na fala espontânea, e em ambas as palavras
de conteúdo e função. Os sujeitos não exibiram qualquer consciência aparente de
suas disfluência, nenhuma tensão muscular anormal e nenhum comportamento
acessório.
60
Code, Lincoln e Dredge (2005) examinaram as assimetrias laterais na
abertura da boca em homens destros gagos (N = 11) e não gagos. Para isto, as
assimetrias laterais na abertura bucal foram registradas em vídeo e os participantes
foram analisados enquanto produziam palavras iniciadas com os fonemas bilabiais
/b, p, m/. De acordo com os resultados, os sujeitos não gagos apresentaram uma
preferência esperada de abertura bucal para a direita durante a tarefa, enquanto um
grupo de sujeitos gagos, que foi combinado por sexo e idade, produziu um padrão
de abertura para a esquerda ou bilateral. A diferença entre os grupos foi significante.
Além disso, houve mais variabilidade nas assimetrias laterais da boca nos sujeitos
gagos. Os autores interpretaram este achado como uma “soma” à hipótese de que o
controle hemisférico aberrante para a fala está envolvido na gagueira. A assimetria
na abertura bucal parece não ter função lingüística direta, e os autores discutiram as
possíveis implicações do fenômeno para modelos de planejamento e programação
de fala.
Juste e Andrade (2006) realizaram um estudo com os objetivos de classificar,
quantificar e comparar as tipologias de rupturas apresentadas na fala de crianças
gagas e fluentes; e de verificar se as diferentes classes gramaticais de palavras
interferem na ocorrência de rupturas de fala em crianças gagas e fluentes. Foram
avaliadas 80 crianças, de 4.0 a 11.11 anos de idade, de ambos os sexos, divididas
em 2 grupos, sendo 40 crianças com diagnóstico de gagueira no grupo de pesquisa
e 40 crianças fluentes no grupo controle, pareadas ao primeiro grupo em relação à
idade e sexo. Os resultados indicaram que os grupos não se diferenciaram quanto à
ocorrência de rupturas comuns e que as rupturas gagas foram predominantes no
grupo de crianças com gagueira. Em relação à classe gramatical, as rupturas foram
mais freqüentes nas palavras funcionais, para ambos os grupos. As autoras
61
concluíram que a análise das rupturas da fala, tanto em termos de tipologia quanto
em termos gramaticais, traz um grande número de informações necessárias para a
avaliação e diagnóstico da gagueira infantil, uma vez que aponta diferenças e
semelhanças entre crianças gagas e fluentes, separando aspectos inerentes ao
desenvolvimento da linguagem infantil.
Sawyer e Yairi (2006) investigaram os relacionamentos entre a extensão da
amostra de fala e a disfluência resultante em 20 crianças gagas que exibiram um
amplo alcance de níveis de disfluência. Especificamente, os autores examinaram se
o número relativo de disfluências gagas por 100 sílabas, assim como a extensão das
disfluências (número de interações por evento disfluente), variou sistematicamente
entre 4 sessões consecutivas de 300 sílabas na mesma amostra de fala. A diferença
no número de disfluências gagas por 100 sílabas entre as sessões anterior e
posterior da amostra de fala foi significante. Em adição, a extensão da amostra de
fala teve uma influência crítica na identificação da gagueira em crianças exibindo
níveis relativamente baixos de disfluência. Os resultados indicaram que, no geral, a
média do grupo para disfluências gagas cresceu grandemente com o aumento do
tamanho da amostra. A extensão dos eventos disfluentes não diferiram
significantemente com o aumento do tamanho da amostra; contudo, houve grandes
diferenças para algumas crianças.
Tasko, McClean e Runyan (2007) avaliaram gagos com níveis variáveis de
fluência, verificando quais correlações fisiológicas de níveis de fluência alterados
podem levar a uma compreensão sobre os mecanismos da fala disfluente. Este
estudo examinou medidas respiratórias, cinemática orofacial e acústicas em 35
gagos que completaram um mês de um programa de tratamento intensivo para a
gagueira. Os resultados mostraram uma marcante redução na severidade da
62
gagueira ao completar o programa de tratamento. Juntamente com a redução na
severidade da gagueira, os sujeitos tiveram um aumento na amplitude e duração de
suas respirações de fala, redução do volume pulmonar durante a inspiração,
redução da amplitude e velocidade de movimentos dos lábios previamente à
emissão de teste, aumento das durações dos movimentos de lábios e mandíbula, e
redução da velocidade das sílabas. Um modelo de regressão múltipla que incluiu
duas medidas respiratórias e uma medida da cinemática orofacial obteve 62% de
variância nas mudanças na severidade da gagueira. Finalmente, houve uma fraca,
mas significante tendência da fala dos sujeitos com as grandes reduções na
severidade da gagueira ser julgada como mais artificial.
MATERIAL E MÉTODO
64
4 MATERIAL E MÉTODO
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos da Universidade de Ribeirão Preto – Memorando Com Ét / 153/03.
(Anexo A)
4.1 Sujeitos
Participaram da pesquisa 20 sujeitos, de ambos os sexos, com idade entre 10
e 18 anos, sendo 10 com queixa de gagueira e outros 10 falantes sem queixa de
fala, que integraram o grupo controle.
Os sujeitos com queixa de gagueira foram selecionados da lista de espera de
um programa para tratamento de gagueira da Universidade de Ribeirão Preto –
UNAERP e convidados a participar do estudo.
Os sujeitos do Grupo Controle foram convidados a participar do estudo, os
quais foram pareados por idade e sexo.
Os sujeitos de ambos os grupos foram esclarecidos quanto aos objetivos e
métodos da pesquisa e assinaram o Termo De Consentimento Livre e Esclarecido
(Apêndice A), o qual também foi assinado pelos pais ou responsáveis.
4.2 Critérios de Inclusão
Foram considerados como critérios de inclusão no grupo de sujeitos com gagueira:
ser alfabetizado, ter queixa de gagueira, não ter sido submetido a tratamento prévio
visando a resolução da gagueira e ser diagnosticado como portador de gagueira a
partir da metodologia proposta por Andrade (2000b; 2000c).
65
Foram considerados como critérios de inclusão no grupo controle: ser livre de queixa
de gagueira e apresentar fluência normal de acordo com a mesma metodologia de
avaliação.
4.3 Critérios de Exclusão
Foram excluídos dos grupos, portadores de distúrbios neurológicos centrais
ou periféricos, ou que tivessem sofrido tumores ou traumas na região de cabeça e
pescoço, ou ainda, aqueles cujos critérios de inclusão não fossem preenchidos após
a avaliação da fluência e sujeitos analfabetos.
4.4 Local da Pesquisa
A pesquisa foi realizada na Faculdade de Medicina e na Faculdade de
Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
4.5 Procedimentos
4.5.1 Avaliação da Fluência
66
necessário de sílabas (mínimo 200 sílabas expressas, ou seja, de sílabas não
disfluentes) para a análise.
A análise foi realizada por duas examinadoras – fonoaudiólogas –
devidamente calibradas, sendo uma a autora deste projeto. Para tanto foi utilizado o
Protocolo para Avaliação da Fluência, proposto por Andrade (2000b; 2000c) (Anexo
B), isto é, um método para avaliar o perfil da fluência dos sujeitos, identificando e
quantificando as disfluências.
As amostras de fala foram transcritas, literalmente, em sua totalidade (sílabas
fluentes e disfluentes), seguindo os critérios abaixo descritos:
1. Eventos de disfluência: marcados em negrito
2. Seguimento ininteligível: ~~~~~~~~
3. Interrupção do terapeuta: //
4. Hesitação: #
5. Pausa: ________
6. Bloqueio: / antes da sílaba bloqueada
7. Prolongamento: _ depois do segmento (som ou sílaba prolongada)
8. Intrusão na palavra: o segmento de intrusão vem entre / /
Quanto à tipologia das disfluências, foi marcado na linha correspondente do
quadro do protocolo, o número de ocorrências para cada tipo de disfluência. Então
foram somados o número total de tipologia comum e o de tipologia gaga
separadamente. As disfluências comuns são: hesitações; interjeições; revisões;
palavras não terminadas; repetições de segmentos e repetições de frases. Já as
disfluências gagas são: duas ou mais repetições de sons e/ou sílabas e/ou palavras;
prolongamentos; bloqueios; pausas e intrusão.
67
Quanto à velocidade de fala, foram considerados:
o fluxo de palavras por minuto – que mede a taxa de produção de
informação, e para tanto, foi cronometrado (cronômetro digital HERWEG)
o tempo total da amostra, contado o número total de palavras expressas
produzidas e aplicada a regra de compatibilização por minuto;
o fluxo de sílabas por minuto – que mede a taxa de velocidade articulatória
e, para tanto, foi cronometrado o tempo total da amostra, contado o
número total de sílabas expressas produzidas e aplicada a regra de
compatibilização por minuto.
Quanto à freqüência de rupturas, foram analisadas:
porcentagem de descontinuidade de fala: mede a taxa de rupturas no
discurso. Foi contado o número total de rupturas comuns e gagas, e
calculada a porcentagem;
porcentagem de disfluências gagas: mede a taxa de rupturas gagas. Foi
contado o número total de rupturas gagas e calculada a porcentagem.
Após as análises desses itens, a seleção de sujeitos para cada grupo seguiu
os parâmetros estabelecidos para idade e gênero de Andrade (2006).
4.5.2 Avaliação Miofuncional Orofacial
A avaliação foi realizada por inspeção visual, durante a sessão. Os sujeitos
ficaram sentados numa cadeira com encosto, sem apoio de cabeça, e com os pés
apoiados no chão.
Os componentes do sistema estomatognático foram avaliados em termos de
aspecto e postura. A língua, os lábios a mandíbula foram avaliados também a partir
de tarefas motoras orais: movimentos isolados e coordenação de movimentos.
68
Posteriormente, foram avaliadas as funções de deglutição - líquido e sólido – e
mastigação, usando o protocolo de avaliação miofuncional com escores – AMIOFE –
(FELÍCIO; FERREIRA, 2006).
O Protocolo AMIOFE tem como base modelos prévios de avaliação, e foram
acrescentadas escalas numéricas que refletissem as características físicas e os
comportamentos orofaciais.
Na análise foi considerado normal: movimentos isolados de cada
componente, precisos e sem tremor. Foi considerado como alteração: falta de
precisão no movimento, tremor, movimentos associados de outros componentes
(exemplo, lábios que acompanham os movimentos da língua), e ainda, a
incapacidade para realizar o movimento. Utilizando o Protocolo AMIOFE, o
examinador atribui escores numa escala de 3 pontos: 2 = normal, 1 = habilidade
insuficiente e 0 = ausência de habilidade ou não realização da tarefa. Na deglutição,
foi considerado padrão normal, quando o sujeito apresentava língua contida na
cavidade oral, contração dos músculos elevadores e o vedamento anterior da
cavidade oral sem esforço. Na mastigação, o sujeito foi orientado a mastigar o
alimento (biscoitos recheados Bono®) de modo habitual. Na análise foram
considerados: a trituração: se foi bilateral alternada, bilateral simultânea, unilateral
crônica (95% do tempo de um mesmo lado da cavidade oral), preferência
mastigatória unilateral (66% de um mesmo lado), ou anterior (FELÍCIO, 2002).
Além da descrição no protocolo específico, as funções de mastigação e
deglutição receberam escores como normal (2), disfunção leve (1), ou disfunção
grave (0). Outros comportamentos foram assinalados quando normais como escore
1 e alterados escore 0. O escore total do sujeito em cada função foi definido pela
somatória.
69
4.5.3 Análise Eletromiográfica
Foi realizada a avaliação eletromiográfica dos músculos orofaciais dos
sujeitos de ambos os grupos, no Laboratório de Eletromiografia e Diagnóstico
Oclusal Computadorizado do Departamento de Morfologia, Estomatologia e
Fisiologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo.
A avaliação da atividade muscular foi realizada por meio de registros
eletromiográficos – Eletromiógrafo K6-I EMG Light Channel Surface
Electromyography (Myo-tronics Co. Seattle, WA, EUA) de oito canais – dos
músculos orbicular da boca, fascículos superior (OBS) e inferior (OBI), masseter (M)
e temporal (T), porção anterior, durante o repouso e durante as atividades que
envolveram efetiva participação labial, mastigatória e supra-hióidea nas seguintes
condições clínicas e ordem:
1. Repouso (condição postural habitual) antes das outras condições, isto é, pré-
exercícios;
2. Apertamento dental em máxima intercuspidação habitual (MIH);
3. Compressão recíproca dos lábios, protrusão e retração labial.
4. Laterotrusão de lábios (direita e esquerda);
5. Protrusão da língua;
6. Lateralização intra-bucal da língua (direita e esquerda);
7. Lateralização extra-bucal da língua (direita e esquerda);
8. Retração da língua;
9. Elevação da língua (intra-bucal);
10. Abaixamento da língua (intra-bucal);
11. Vibração da língua;
70
12. Mastigação habitual de barras de cereal Nutry® (2,5 x 2,5cm);
13. Apertamento bilateral com algodão (roletes de algodão);
14. Musculatura supra-hióidea (SUH), nos movimentos de elevação e abaixamento
da mandíbula;
15. Produção de fala, repetindo os seguintes estímulos:
Palavra: PAI,
Frase 1: EU DIGO PAI OUTRAVEZ,
Frase 2: PEGUEI BATATA NO CAMINHÃO.
16. Repouso (condição postural habitual) pós-exercícios.
Todos os movimentos foram previamente praticados imitando o examinador e
durante o exame foram realizadas três repetições e considerada a média.
4.5.4 Posicionamento dos eletrodos:
Os eletrodos duplos, de superfície de cloreto de prata, descartáveis
(Duotrodes, Myo-tronics Co., Seattle, WA), foram posicionados sobre a região da
pele dos músculos orbicular da boca, fascículos superior e inferior, masseter e
temporal, porção anterior, de ambos os lados, seguindo a orientação paralela aos
feixes de fibras da musculatura e na região supra-hiódea. Um eletrodo de referência,
terra, foi posicionado próximo à nuca do paciente. Previamente à colocação dos
eletrodos, a pele dos locais em estudo foi limpa com álcool 70
o
GL, com a finalidade
de eliminar resíduos de gordura ou poluição, que eventualmente estivessem
presentes na pele do paciente.
71
4.5.5 Registro eletromiográfico:
Durante o registro eletromiográfico, foi mantido um ambiente calmo, silencioso
e com baixa luminosidade, estando o sujeito sentado em uma cadeira confortável
(tipo escritório), em postura ereta, com a planta dos pés apoiadas no solo, enquanto
os braços ficarão apoiados nas pernas. A cabeça ficou posicionada de forma ereta,
tendo o plano de Frankfurt como parâmetro de posicionamento.
Previamente à realização de cada experimento, foram dadas as instruções e
explicações necessárias, solicitando sempre ao sujeito que permanecesse o mais
calmo possível, respirando lenta e pausadamente.
4.5.6 Análise dos dados
Os grupos foram comparados quanto ao perfil de fluência da fala e a condição
miofuncional orofacial pelo teste não-paramétrico Mann-Whitney.
Com relação aos dados eletromiográficos foram consideradas as médias das
repetições em cada condição clínica e estas normalizadas pela atividade do
apertamento dental em MIH e passaram por transformação logarítmica na base 10.
As comparações foram efetuadas pelo teste paramétrico t-Student para variáveis
independentes, obedecendo assim o nível de mensuração dos dados e a
normalidade ou não da distribuição. O nível de significância adotado foi p= 0,05.
RESULTADOS
73
5 RESULTADOS
5.1 Perfil de Fluência da Fala
5.1.1 Disfluências Comuns
Comparando os grupos quanto à freqüência de disfluências comuns, houve
diferença estatística apenas na repetição de palavras (p<0,005). Não foi possível
realizar a comparação para o item repetição de segmentos porque a média e o
desvio-padrão do grupo controle foi igual a zero. Não houve diferença no total de
disfluências comuns. As médias e desvios-padrão estão na Tabela 1.
Tabela 1- Disfluências Comuns – médias e desvios-padrão de acordo com o grupo
GG GC
Média
Desvio
Padrão
Média
Desvio
Padrão
Hesitação 2,80 0,92 2,30 0,96
Interjeição 3,70 0,62 5,90 1,35
Revisão 1,10 0,35 0,50 0,27
Palavra não Terminada 1,40 0,45 0,30 0,15
Repetição de Palavras 2,80 0,68 0,10** 0,10
Repetição de Segmentos 0,8 1,41 0 0
Repetição de Frases 0 0 0 0
Total de Disfluências Comuns 12,90 1,31 9,10 1,77
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC)
**Diferença significante estatisticamente: p<0,01
5.1.2 Disfluências Gagas
Quanto às disfluências gagas houve diferença estatística significante entre
os grupos no total de disfluências gagas (p<0,0001). Analisando por itens, as
diferenças ocorreram na freqüência de repetição de sílabas (p< 0,05) e pausas (p<
0,001). Não foi possível comparar os grupos nos itens repetição de sons,
prolongamento, bloqueio e intrusão porque o desvio padrão do grupo controle foi
74
igual a zero. As médias e desvios-padrão de cada grupo estão na Tabela 2 e
ilustradas no Gráfico 1.
Tabela 2 – Disfluências Gagas – Médias e Desvio Padrão de acordo com o Grupo
GG GC
Média
Desvio
padrão
Média
Desvio
padrão
Repetição de sílabas 1,50 1,58 0,10* 0,32
Pausas 3,40 2,32 0,30*** 0,67
Repetição de sons 2 2,12 0 0
Prolongamento 4,7 4,95 0 0
Bloqueio 7,1 5,65 0 0
Intrusão 1,3 0,70 0 0
Total de disfluências gagas 19,80 13,73 0,40*** 0,70
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC)
Diferença significante estatisticamente: *p<0,05; ** p<0,01; ***p<0,001
0
5
10
15
20
25
GG GC
Médias
Repetição de sílabas Pausas Repetição de sons
Prolongamento Bloqueio Intrusão
Total de disfluências gagas
Gráfico 1. Perfil da Fluência – Disfluências Gagas. Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
75
5.1.3 Velocidade de Fala e Freqüência de Rupturas
Foram constatadas diferenças significantes entre os grupos quanto à:
velocidade de fala – número de palavras por minuto e número de sílabas por minuto
(p<0,01); e também na freqüência de rupturas, isto é, porcentagem de
descontinuidade na fala (p<0,001) e porcentagem de disfluências gagas (p<0,0001).
As médias e desvios-padrão são apresentados na Tabela 3 e ilustrados no Gráfico 2.
Tabela 3 - Perfil da Fluência – Taxas
GG GC
Média Desvio
padrão
Média Desvio
padrão
Velocidade de fala (palavras/minuto) 96,84 30,59 149,32**
30
Velocidade de fala (sílabas/minuto) 161,26
50,81 255,79**
45,49
Porcentagem de descontinuidade de
fala (%)
16,35 7,03 4,65*** 2,67
Porcentagem de disfluências gagas
(%)
9,9 6,87 0,2*** 0,35
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC)
Diferença significante estatisticamente: **p<0,01; ***p<0,001
0
50
100
150
200
250
300
Palavras/Minuto Sílabas/Minuto
GG
GC
Gráfico 2. Perfil da Fluência – Velocidade de Fala. Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
76
5.2 Avaliação miofuncional orofacial (AMIOFE)
Na avaliação miofuncional orofacial os grupos se diferenciaram de modo
significante quanto ao desempenho na função de deglutição (p<0,05). Não foi
possível realizar o cálculo nos itens mobilidade da mandíbula e mastigação porque
não houve desvio padrão no grupo sem queixa de disfluência. A Tabela 4 apresenta
as médias dos escores.
Tabela 4 - Médias e desvios-padrão dos escores obtidos na avaliação miofuncional
orofacial
GG GC
Escores
Esperados
Média
Desvio
Padrão
Média
Desvio
Padrão
Mobilidade de lábios 08 7,90 0,32 7,90 0,32
Mobilidade de língua 12 11,30 1,16 11,80 0,42
Mobilidade de mandíbula
12 11,60 0,52 12,00* 0,00
Posição dos lábios 02 1,50 0,85 1,90 0,32
Posição da língua 02 1,80 0,42 1,90 0,32
Deglutição 10 8,60 1,71 9,90* 0,32
Mastigação 05 4,80 0,42 5,00 0,00
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
Diferença significante estatisticamente: *p<0,05
5.3 Análise Eletromiográfica
5.3.1 Atividade Eletromiográfica dos Músculos Masseteres e Temporais
(Fascículo Anterior) do Grupo de Sujeitos com Gagueira e Grupo Controle
As condições clínicas investigadas foram: apertamento dental com rolo de
algodão entre os dentes, mastigação de barra de cereais, emissão de palavras e
frases, repouso antes e após os exercícios.
Não houve diferença estatística significante entre os grupos quanto à
atividade eletromiográfica dos músculos masseteres e temporais nas condições
clínicas analisadas.
77
Nas Tabelas 5 e 6 são apresentados as médias das atividades
eletromiográficas dos músculos masseter e temporal, direito e esquerdo,
normalizadas pela atividade desses mesmos músculos em MIH e transformadas em
logaritmo na base 10. Nas Tabelas 7 e 8 são apresentados as comparações, pelo
tete t-Student, entre os grupos quanto às atividades eletromiográficas destes
mesmos músculos. Nos Gráficos 3, 4 e 5 estão ilustradas as médias normalizadas
pela atividade em MIH (não transformada em logaritmo), das condições clínicas
emissão das Frases 1 e 2, mastigação de barra de cereais, repouso antes e após o
exercício, visando facilitar a visualização.
Tabela 5 - Atividade eletromiográfica dos músculos masseteres normalizada pela
atividade em MIH e transformada em logaritmo na base 10
GG GC
Condições Clinicas MD ME MD ME
Repouso pré exercícios -1,54 -1,65 -1,44 -1,53
Emissão de palavra 0,06 0,04 0,12 0,04
Emissão da frase 1 -1,35 -1,45 -1,17 -1,31
Emissão da frase 2 -1,36 -1,45 -1,16 -1,3
Mastigação de barra de cereais -0,31 -0,36 -0,15 -0,18
Máximo apertamento com rolos de algodão 0,05 0,01 -0,02 0,0
Repouso pós exercícios -1,74 -1,78 -1,43 -1,59
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Masseter (M), Direito (D), Esquerdo (E)
Tabela 6 - Atividade eletromiográfica dos músculos temporais normalizada pela
atividade em MIH e transformada em logaritmo na base 10
GG GC
Condições Clinicas TD TE TD TE
Repouso pré exercícios -1,37 -1,39 -1,45 -1,36
Emissão de palavra 0,06 0,07 0,06 0,10
Emissão da frase 1 -1,25 -1,28 -1,22 -1,23
Emissão da frase 2 -1,21 -1,23 -1,12 -1,19
Mastigação de barra de cereais -0,32 -0,26 -0,23 -0,18
Máximo apertamento com rolos de algodão 1,09 1,31 1,05 1,32
Repouso pós exercícios -1,53 -1,54 -1,44 -1,45
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Temporal (T), Direito (D), Esquerdo (E)
78
Tabela 7 – Comparação entre os grupos pelo teste t-Student para amostras
independentes
Músculo Masseter
Direito Esquerdo
Condições Clínicas
t
Diferença
das
Médias
(GC - GG)
p
t
Diferença
das
Médias
(GC - GG)
p
Repouso Pré-Exercícios 0,51 0,10 0,62 0,85 0,12 0,41
Emissão de Palavra 0,74 0,14 0,47 1,02 0,13 0,32
Emissão da Frase 1 1,04 0,18 0,32 1,15 0,14 0,27
Emissão da Frase 2 1,17 0,19 0,26 1,25 0,15 0,23
Mastigação de Barra de
Cereais 1,87 0,16 0,09 2,05 0,17 0,06
Máximo apertamento com
rolos de algodão 0,70 -0,07 0,50 0,19 -0,02 0,85
Repouso Pós-Exercícios 1,49 0,31 0,15 1,25 0,19 0,23
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Masseter (M), Direito (D), Esquerdo (E)
Tabela 8 - Comparação entre os grupos pelo teste t-Student para amostras
independentes
Músculo Temporal
Direito Esquerdo
Condições Clínicas t
Diferença
das
Médias
(GC - GG)
p t
Diferença
das
Médias
(GC - GG)
p
Repouso Pré-Exercícios 0,61 0,08 0,55 0,15 0,03 0,88
Emissão de Palavra 0,36 -0,04 0,73 0,12 0,02 0,91
Emissão da Frase 1 0,31 0,03 0,76 0,34 0,05 0,74
Emissão da Frase 2 0,86 0,09 0,40 0,26 0,05 0,80
Mastigação de Barra de
Cereais 0,93 0,08 0,36 0,65 0,08 0,52
Máximo apertamento com
rolos de algodão 0,20 -0,04 0,85 0,03 0,01 0,98
Repouso Pós-Exercícios 0,75 0,09 0,46 0,46 0,09 0,65
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Temporal (T), Direito (D), Esquerdo (E)
79
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14
MD1 ME1 TD1 TE1 MD2 ME2 TD2 TE2
médias (microvolts)
GG
GC
Gráfico 3. Médias eletromiográficas dos músculos masseteres e temporais na emissão das frases 1 e
2. Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Masseter (M), Temporal (T), Direito (D),
Esquerdo (E), Frase 1 (1), Frase 2 (2)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
MD ME TD TE
médias (microvolts)
GG
GC
Gráfico 4. Médias eletromiográficas dos músculos masseteres e temporais na mastigação de barra de
cereais. Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Masseter (M), Temporal (T), Direito (D),
Esquerdo (E)
80
0,00
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,07
0,08
0,09
0,10
MD pré ME pré TD pré TE pré MD pós ME pós TD pós TE pós
médias (microvolts)
GG
GC
Gráfico 5. Média eletromiográfica dos músculos masseteres e temporais durante o repouso pré e pós
exercício. Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Masseter (M), Temporal (T), Direito (D),
Esquerdo (E)
5.3.2 Atividade Eletromiográfica dos Músculos Orbicular da Boca, Fascículos
Superior e Inferior, do Grupo de Sujeitos com Gagueira e Grupo Controle
As condições clínicas investigadas foram: repouso pré-exercícios, emissão de
uma palavra e duas frases, compressão labial, lateralização dos lábios unidos para a
direita e esquerda, protrusão labial, retração labial, mastigação de barra de cereais,
repouso pós-exercícios.
Em todas as condições clínicas a atividade do músculo orbicular da boca,
fascículo superior, foi maior no grupo controle do que no grupo com gagueira, com
diferença estatisticamente significante entre os grupos nas seguintes condições:
emissão das frases 1 e 2, lateralização dos lábios unidos para a direita e esquerda
(p<0,05), mastigação de barra de cereais, repouso antes e após os exercícios
(p<0,01).
Não houve diferença estatística significante entre os grupos quanto à
atividade do músculo orbicular da boca fascículo inferior.
81
As médias das atividades eletromiográficas do músculo orbicular da boca
normalizadas pela atividade deste mesmo músculo, durante o apertamento em MIH,
e transformada em logaritmo na base 10 são apresentadas na Tabela 9. Os
resultados do teste t-Student encontram-se na Tabela 10.
Nos Gráficos 6, 7, 8, 9 estão ilustradas as médias normalizadas pela atividade
em MIH (não transformadas em logaritmo), respectivamente das condições clínicas
emissão das frases 1 e 2, lateralização dos lábios para a direita e para a esquerda,
mastigação de barra de cereais e repouso antes e após os exercícios, nas quais
houve diferenças significantes entre os grupos com relação ao músculo orbicular da
boca, fascículo superior.
Tabela 9 - Médias eletromiográficas do músculo orbicular da boca, fascículos
superior e inferior, normalizada pela atividade em MIH e transformadas em logaritmo
Orbicular da Boca
Fascículo superior Fascículo inferior
Condições Clínicas GG GC GG
GC
Repouso Pré-Exercícios -0,63 -0,23 -0,78 -0,76
Repouso Pós-Exercícios -0,80 -0,30 -1,02 -0,79
Emissão de Palavra 0,21 0,49 0,20 0,34
Emissão da Frase 1 0,48 0,83 0,41 0,56
Emissão da Frase 2 0,41 0,85 0,41 0,61
Mastigação de Barra de Cereais 0,77 1,30 0,71 0,96
Lateralização dos lábios unidos para a
direita
0,46 1,05 0,32 0,70
Lateralização dos lábios unidos para a
esquerda
0,55 1,02 0,32 0,70
Compressão labial 0,74 1,06 0,52 0,65
Protrusão labial 0,91 1,11 0,69 0,82
Retração labial 0,19 0,47 0,08 0,34
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC)
82
Tabela 10 - Comparação entre os grupos pelo teste t-Student test para amostras
independentes
Orbicular da Boca
Fascículo superior Fascículo inferior
Condições Clínicas
t
Diferença
das
Médias
(CG –GG)
p
t
Diferença
das
Médias
(CG –GG)
p
Repouso Pré-Exercícios 3,23 0,40 0,006*
0,14 0,02 0,89
Repouso Pós-Exercícios 3,32 0,50 0,006*
1,58 0,22 0,13
Emissão de Palavra 1,44 0,27 0,17 0,66 0,14 0,52
Emissão da Frase 1 2,05 0,35 0,043*
0,65 0,15 0,52
Emissão da Frase 2 2,83 0,44 0,011*
0,92 0,20 0,37
Mastigação de Barra de
Cereais
3,32 0,52 0,004*
1,38 0,25 0,19
Lateralização dos lábios
unidos para a direita
2,43 0,59 0,026*
1,75 0,37 0,10
Lateralização dos lábios
unidos para a esquerda
2,55 0,47 0,023*
2,0 0,38 0,06
Compressão labial 1,67 0,32 0,11 0,91 0,14 0,37
Protrusão labial 1,15 0,20 0,27 0,77 0,13 0,45
Retração labial 1,43 0,28 0,17 1,36 0,26 0,19
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
*Diferença significante estatisticamente: p<0,05
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
OBS OBI
médias (microvolts)
GG
GC
Gráfico 6. Médias eletromiográficas do músculo orbicular da boca, fascículos superior e inferior, na
produção da frase 2. Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Orbicular da Boca (OB),
Fascículo Superior (S), Fascículo Inferior (I)
83
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
OBS D OBI D OBS E OBI E
médias (microvolts)
GG
GC
84
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
OBS pré OBI pré OBS pós OBI pós
médias (microvolts)
GG
GC
Gráfico 9. Médias eletromiográficas do músculo orbicular da boca, fascículos superior e inferior,
durante o repouso pré e pós exercícios. Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC), Orbicular
da Boca (OB), Fascículo Superior (S), Fascículo Inferior (I), Pré Exercícios (Pré), Pós Exercícios (Pós)
5.3.3 Atividade Eletromiográfica dos Músculos Orofaciais do Grupo de Sujeitos
com Gagueira e Grupo Controle Durante as Condições Clínicas em que Foram
Solicitados Movimentos da Língua
As condições clínicas investigadas que envolveram a solicitação de
movimentos da língua foram: protrusão, lateralização intra-bucal direita, lateralização
intra-bucal esquerda, lateralização extra-bucal direita, lateralização extra-bucal
esquerda, retração, elevação intra-bucal, abaixamento intra-bucal, vibração. Nestas
condições foram considerados todos os músculos, isto é, masseter, temporal,
orbicular da boca e supra-hióideos. As médias normalizadas pela atividade no
apertamento dental em MIH dos respectivos músculos e transformadas em logaritmo
na base 10 estão nas Tabelas 11 e 12. Os resultados do teste t-Student, da
comparação entre os grupos encontram-se nas Tabelas 13 a 16.
Houve diferença estatística significante entre os grupos apenas quanto à
atividade eletromiográfica do músculo orbicular da boca, fascículo superior, nas
85
condições clínicas: protrusão da língua (p=0,05), lateralização da língua intra-bucal
direita (p<0,039), lateralização da língua extra-bucal direita (p<0,041), retração da
língua (p<0,020). Houve tendência à diferença entre os grupos na atividade
eletromiográfica da musculatura supra-hióideos na condição clínica elevação da
língua intra-oral (p=0,062). No Gráfico 10 são apresentadas as médias normalizadas
do músculo orbicular da boca, fascículo superior, pela atividade em MIH, das
condições em que houve diferença significante entre os grupos e no Gráfico 11, as
médias da musculatura supra-hióidea.
Tabela 11 – Médias eletromiográficas normalizadas pela atividade no apertamento
dental em MIH e transformadas em logaritmo para o Grupo com Gagueira
Grupo com Gagueira
MD ME TD TE OBS OBI SUH
Protrusão -1,34 -1,48 -1,26 -1,24 -0,19 -0,15 0,18
Lateralização intra-bucal D -1,30 -1,26 -1,24 -1,28 0,49 0,57 0,13
Lateralização intra-bucal E -1,15 -1,43 -1,25 -1,31 0,55 0,55 0,16
Lateralização extra-bucal D -1,24 -1,43 -1,30 -1,31 -0,17 -0,11 0,11
Lateralização extra-bucal E -1,26 -1,36 -1,36 -1,25 -0,12 -0,03 0,13
Retração -1,30 -1,43 -1,09 -1,11 -0,43 -0,35 -0,21
Elevação intra-bucal -1,37 -1,43 -1,11 -1,17 -0,25 -0,22 -0,23
Abaixamento intra-bucal -1,38 -1,48 -1,27 -1,23 -0,25 -0,24 -0,18
Vibração -1,42 -1,48 -1,27 -1,30 -0,13 -0,22 -0,08
Masseter (M), Temporal (T), Orbicular da Boca (OB), Fascículo Superior (S), Fascículo Inferior (I),
Supra-hiódeos (SUH), Direito (D), Esquerdo (E)
86
Tabela 12 - Médias eletromiográficas normalizadas pela atividade no apertamento
dental em MIH e transformadas em logaritmo para o grupo controle
Grupo Controle
MD ME TD TE OBS OBI SUH
Protrusão -1,20 -1,32 -1,35 -1,30 0,28 -0,10 0,28
Lateralização intra-bucal D -1,18 -1,23 -1,25 -1,29 0,89 0,75 0,29
Lateralização intra-bucal E -1,18 -1,36 -1,25 -1,28 0,76 0,70 0,36
Lateralização extra-bucal D -1,24 -1,29 -1,25 -1,28 0,19 0,05 0,28
Lateralização extra-bucal E -1,12 -1,34 -1,29 -1,27 0,18 -0,04 0,31
Retração -1,25 -1,38 -1,02 -1,06 0,00 -0,43 -0,09
Elevação intra-bucal -1,26 -1,39 -1,12 -1,08 -0,01 -0,34 -0,03
Abaixamento intra-bucal -1,33 -1,33 -1,29 -1,25 -0,01 -0,28 -0,12
Vibração -1,23 -1,38 -1,18 -1,22 0,18 -0,06 0,04
Masseter (M), Temporal (T), Orbicular Da Boca (OB), Fascículo Superior (S), Fascículo Inferior (I),
Supra-hiódeos (SUH), Direito (D), Esquerdo (E)
87
Tabela 13 - Comparação entre os grupos, pelo teste t-Student para amostras
independentes, quanto à atividade do músculo masseter
Músculo Masseter
Direito Esquerdo
Condições Clínicas
t
Diferença
das Médias
(GC - GG)
p
t
Diferença
das Médias
(GC - GG)
p
Protrusão 0,85 0,14 0,41
1,17 0,15 0,26
Lateralização intra-bucal
D 0,70 0,12 0,49
0,19 0,03 0,85
Lateralização intra-bucal
E 0,14 -0,03 0,89
0,60 0,08 0,56
Lateralização extra-
bucal D 0,01 0,00 1,00
1,04 0,14 0,32
Lateralização extra-
bucal E 0,79 0,15 0,44
0,17 0,03 0,87
Retração 0,27 0,05 0,79
0,36 0,05 0,73
Elevação intra-bucal 0,54 0,11 0,60
0,29 0,04 0,77
Abaixamento intra-bucal
0,29 0,05 0,77
0,92 0,15 0,37
Vibração 1,02 0,19 0,32
0,84 0,11 0,41
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
Tabela 14 - Comparação entre os grupos, pelo teste t-Student para amostras
independentes, quanto à atividade do músculo temporal
Músculo Temporal
Direito Esquerdo
Condições Clínicas
t
Diferença
das Médias
(GC - GG)
p
t
Diferença das
Médias
(GC - GG)
p
Protrusão 0,69
-0,08 0,50
0,35 -0,06 0,73
Lateralização intra-
bucal D 0,08
-0,01 0,94
0,07 -0,01 0,95
Lateralização intra-
bucal E 0,01
0,00 1,00
0,17 0,03 0,87
Lateralização extra-
bucal D 0,25
0,05 0,81
0,17 0,03 0,87
Lateralização extra-
bucal E 0,46
0,07 0,65
0,13 -0,03 0,90
Retração 0,49
0,07 0,63
0,32 0,05 0,75
Elevação intra-bucal 0,13
-0,02 0,90
0,51 0,09 0,61
Abaixamento intra-
bucal
0,12
-0,02 0,91
0,10 -0,02 0,92
Vibração 0,74
0,09 0,47
0,40 0,08 0,69
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
88
Tabela 15 - Comparação entre os grupos, pelo teste t-Student para amostras
independentes, quanto à atividade do músculo orbicular da boca, fascículos superior
e inferior
Músculo Orbicular da Boca
Fascículo Superior Fascículo Inferior
Condições Clínicas
t
Diferença
das Médias
(GC - GG)
p
t
Diferença
das Médias
(GC - GG)
p
Protrusão 2,1 0,5 0,05*
0,049 0,284 0,78
Lateralização intra-bucal
D 2,2 0,4 0,04*
1,263 0,180 0,22
Lateralização intra-bucal
E 0,9 0,2 0,37 0,936 0,144 0,36
Lateralização extra-
bucal D 2,2 0,4 0,04*
0,843 0,163 0,41
Lateralização extra-
bucal E 1,7 0,3 0,11 0,051 -0,009 0,96
Retração 2,6 0,4 0,02*
0,492 -0,084 0,63
Elevação intra-bucal 1,4 0,2 0,18 0,629 -0,121 0,54
Abaixamento intra-bucal
1,3 0,2 0,21 0,184 -0,039 0,85
Vibração 1,7 0,3 0,11 0,667 0,165 0,51
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
*Diferença significante estatisticamente: p < 0,05
Tabela 16 - Comparação entre os grupos, pelo teste t-Student para amostras
independentes, quanto à atividade dos músculos supra-hióideos
Músculos Supra-Hióideos
Condições Clínicas
t
Diferença das
Médias
(GC - GG)
p
Protrusão 0,59 0,10 0,56
Lateralização intra-bucal D 1,49 0,16 0,16
Lateralização intra-bucal E 1,62 0,20 0,13
Lateralização extra-bucal D 1,28 0,17 0,22
Lateralização extra-bucal E 1,45 0,18 0,17
Retração 1,34 0,12 0,20
Elevação intra-bucal 1,99 0,20 0,06
Abaixamento intra-bucal 0,61 0,06 0,55
Vibração 0,67 0,12 0,51
Grupo com Gagueira (GG), Grupo Controle (GC).
89
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
GG GC
médias (microvolts)
Protrusão Retração
DISCUSSÃO
91
6 DISCUSSÃO
A fala é um processo sensório-motor que envolve lábios, mandíbula, maxila,
dentes, língua, velofaringe e complexo laríngeo respiratório, os quais formam
câmaras de ressonância, a fim de amplificar o som produzido na laringe (FELÍCIO,
1999). A produção da fala exige atividade coordenada dos músculos respiratórios,
faciais e mandibulares, que resulta em movimentos de articulação dos sons (MOON
et al., 1993).
A observação de significante acoplamento neural do sistema muscular
orofacial, principalmente da mandíbula, com os sistemas laríngeo e respiratório,
parece sustentar a teoria de que o circuito neural envolvido no controle motor da
mandíbula para a fala tenha evoluído para formar elos relativamente fortes com
sistemas de vocalização (MCCLEAN; TASKO, 2002).
O desenvolvimento da precisão de movimentos e do aumento da habilidade
léxica da criança, acompanhada pela crescente capacidade de auto-regulagem,
conduz ao estabelecimento de um sistema produtivo de fala automático, seguro e
inteligível (MILLOY, 1997).
A síntese rápida, precisa e coordenada dos múltiplos movimentos línguo-
buco-vocais, dentro de longas seqüências de fonemas representa uma das mais
extraordinárias tarefas executadas pelo sistema motor humano (EPSTEIN et al.,
1999).
O controle motor refere-se aos sistemas e as estratégias que regulam a
produção de fala, incluindo o planejamento e a preparação dos movimentos (as
vezes chamados de programa motor), bem como a execução dos planos de
92
movimentos que resultam em contrações musculares e deslocamento de estruturas
(KENT, 2000).
A fala fluente é a habilidade de falar com continuidade, em uma velocidade
sustentável e sem esforço (ANDRADE et al., 2003). Em outras palavras, a fluência
refere-se ao fluxo contínuo e suave de produção da fala (ANDRADE, 2006) que
exige uma programação cerebral complexa, onde há necessidade de uma
integração harmônica dos processamentos auditivo, da linguagem e da fala e dos
centros de controle das emoções e da memória, além de depender, também, do
produto da experiência e da visão de mundo e da imagem pessoal do interlocutor
(ANDRADE, 2000a; 2004; SASSI; ANDRADE, 2004).
Quando os mecanismos responsáveis pelos ajustes precisos das atividades
respiratória, fonatória e articulatória operam com menor precisão, resultam
freqüentemente em prejuízos na fluência da fala (PETERS; HULSTIJN; VAN
LIESHOUT, 2000).
A gagueira tem sido estudada a partir de diferentes perspectivas teóricas
(FERRIOLLI, 2002; MEIRA, 1983; 1997-1998; VAN RIPER; EMERICK, 1997) e
atribuída a vários fatores (KENT, 2000; MCCLEAN; RUNYAN, 2000; PETERS;
HULSTJIN; STARKWEATHER, 1989), dentre os quais estão aqueles relacionados à
produção motora da fala, que não se restringem às alterações musculares
(STARKWEATHER et al., 1995), mas sim à disfunção na programação e/ou
execução dos programas motores (GUITAR et al., 1988; VAN LIESHOUT et al.,
1996; OLIVEIRA et al., 2000), uma desordem na coordenação de diferentes
sistemas musculares envolvidos na produção vocal e na articulação (MCCLEAN;
RUNYAN, 2000; MCCLEAN; TASKO, 2003; 2004; PETERS; HULSTIJN; VAN
LIESHOUT, 2000). Também há hipóteses a respeito de alguma relação entre
93
gagueira e comprometimento no processamento auditivo (ALVAREZ; SANCHEZ,
ZAÍDAN, 2002; ANDRADE; SCHOCHAT, 1999).
Como sintetizou Andrade (2004), durante a trajetória da fala na gagueira,
existe uma ruptura que ainda não foi esclarecida. Esta ruptura pode decorrer da
diminuição do tempo de reação (saída de uma posição de repouso para uma
posição ativa na articulação), de um desequilíbrio na interação entre o evento
lingüístico (pré-motor) e o evento motor (ato programado), de uma descoordenação
dentro da própria estrutura organizacional da linguagem, ou de uma
descoordenação dentro da própria estrutura da fala.
Para determinar se uma disfluência é normal ou gaga, é necessário que se
tenha avaliado o perfil de fluência do sujeito, quanto à tipologia e à freqüência das
rupturas durante o seu discurso.
Quanto à tipologia, as rupturas podem ser classificadas como disfluências
comuns, pois podem ocorrer na fala de qualquer falante, são elas: hesitações,
interjeições, revisões, palavras incompletas, repetições de palavras, segmentos e
frases. Outros tipos de rupturas podem ocorrer esporadicamente na fala de todos os
sujeitos, porém são sugestivas de maior comprometimento no processamento de
fala e, portanto, são classificadas como disfluências gagas, isto é, repetições de
sons e sílabas, bloqueios, prolongamentos de sons, intrusões de sons ou
segmentos, e pausas de mais de 2 segundos (ANDRADE, 2000a, 2000b;
ANDRADE; SCHOCHAT, 1999; BARBOSA; CHIARI, 1998; JUSTE; ANDRADE,
2006; VAN RIPER; EMERICK, 1997; ZACKIEWICZ, 1999).
As freqüências das rupturas são medidas em porcentagem de
descontinuidade de fala que mede a taxa de rupturas no discurso, e a porcentagem
94
de disfluências gagas que mede a taxa de rupturas consideradas sugestivas de
gagueira (ANDRADE, 1999; 2000a, 2000b, 2000c).
Também a velocidade de fala é um importante indicativo do grau de fluência,
pois refere-se ao fluxo de palavras por minuto e ao fluxo de sílabas por minuto, que
respectivamente indicam a velocidade em que a informação é produzida e a
velocidade articulatória, isto é, a velocidade de modificação das estruturas da fala
(ANDRADE, 2000a, 2000c; 2003).
No presente estudo, a análise segundo o Protocolo do Perfil da Fluência
(ANDRADE, 2000b, 2000c) permitiu verificar que quanto à freqüência total de
disfluências comuns não houve diferença entre o grupo controle e o grupo com
gagueira, como também verificado previamente (JUSTE; ANDRADE, 2006), apenas
a repetição de palavras foi significantemente maior no grupo com gagueira.
Como mencionado, as disfluências comuns ocorrem também na fala de
sujeitos fluentes, podendo representar manifestações de incertezas lingüísticas do
sujeito durante a sua fala, ou visam ampliar a compreensão da mensagem
(ANDRADE, 2000a; ANDRADE; SCHOCHAT, 1999; BARBOSA; CHIARI, 1998;
JUSTE; ANDRADE, 2006; VAN RIPER; EMERICK, 1997).
No que diz respeito às disfluências gagas, houve diferença estatística entre
os grupos quanto à somatória dos escores. Vários dos comportamentos
considerados como disfluências gagas foram pouco apresentados nas amostras
coletadas do grupo controle, como a repetição de sílabas e pausas, ou sequer foram
apresentados, como a repetição, o prolongamento de sons, o bloqueio e a intrusão
de sons ou segmentos.
Foram constatadas, ainda, diferenças significantes entre os grupos quanto à
velocidade de fala, sendo que a tendência foi do grupo com gagueira apresentar
95
menor número de palavras e de sílabas por minuto em comparação aos falantes
normais.
Em relação à freqüência de ruptura na fala, tanto a porcentagem de
descontinuidade de fala quanto a porcentagem de disfluências gagas, foram maiores
no grupo com gagueira em relação ao grupo controle.
Para a faixa etária compreendida neste estudo, de 10 a 18 anos de idade, o
intervalo de confiança relativo à porcentagem de descontinuidade de fala é de 6,23 -
13,75, e de porcentagem de disfluências gagas é 0,7-3,33, de acordo com os
parâmetros de normalidade estabelecidos por Andrade (2006). Com base nestes
intervalos, o grupo controle do presente estudo encontra-se dentro do padrão de
normalidade, mas não o grupo de sujeitos gagos. Esses valores também estão de
acordo com a literatura (ANDRADE, 2000b, 2000c; ANDRADE; SCHOCHAT, 1999;
BARBOSA; CHIARI, 1998; JUSTE; ANDRADE, 2006; VAN RIPER; EMERICK,
1997). Portanto, o instrumento utilizado nesta pesquisa para avaliar o perfil de
fluência/disfluência dos sujeitos, o Protocolo do Perfil da Fluência (ANDRADE,
2000b, 2000c) e os parâmetros de normalidade para várias faixas etárias,
estabelecidos a partir de estudo da mesma autora (ANDRADE, 2006), permitiram
caracterizar os grupos em gagos e não gagos.
No Brasil, a avaliação do sujeito portador de gagueira, na maioria das vezes,
restringe-se às queixas dos pacientes e aos julgamentos perceptivos dos
profissionais. Testes padronizados e objetivos que permitem quantificar a patologia
são importantes para o diagnóstico, tratamento e prognóstico (ANDRADE et al.,
2003).
No presente estudo, a extensão da amostra de fala de cada sujeitos foi de
200 sílabas expressas, de acordo com o protocolo empregado e como utilizado em
96
outras pesquisas (ANDRADE, 2006), contudo amostras de 300 palavras têm sido
comparadas e com base nos resultados, a extensão da amostra de fala tem
influência crítica na identificação da gagueira em crianças exibindo níveis
relativamente baixos de disfluência (SAWYER; YAIRI, 2006). Assim, provavelmente
amostras mais extensas sejam necessárias para o diagnóstico nos casos em que
possam ocorrer incertezas.
Quanto às condições miofuncionais orofaciais, o falante normal produz fala
fluente movendo seus articuladores dentro de certos alcances de velocidade e
deslocamento e dentro, também, de certos posicionamentos e tempo
interarticuladores. A instabilidade neste sistema operante de coordenação
interarticuladores gera eventos de disfluência e os gagos possuem seus sistemas
neuromotores da fala mais susceptíveis a desestabilização (ZIMMERMANN,1980). A
dificuldade na programação dos comandos motores específicos da fala pode afetar a
fluência, levando à gagueira (PETERS; HULSTJIN; STARKWEATHER, 1989).
Considerando que a fala é executada por estruturas orofaciais comuns às
demais funções estomatognáticas (respiração, deglutição e mastigação), parece
pertinente investigar as condições miofuncionais orofaciais no processo de avaliação
de sujeitos com gagueira. Embora isto não seja comum na literatura, provas de
mobilidade e motricidade orofacial foram incluídas no presente estudo, devido a
importância das bases fisiológicas para a fala.
Como explicado previamente, o processamento neuromuscular pode ser
avaliado pelas evidências do comportamento muscular que contribui para a
produção normal da fala, assim, (1) a força e tônus muscular indicam a capacitação
para a contração; (2) a velocidade do movimento indica a capacidade de variação
das estruturas envolvidas e suas possibilidades de seqüencializações; (3) a
97
extensão do movimento indica como os articuladores se modificam durante o curso
do movimento e (4) a precisão e estabilidade do movimento indicam a coordenação
entre força; velocidade; extensão; direção e temporalização. Se qualquer um desses
traços estiver comprometido, o sistema motor estará afetado adversamente
(ANDRADE, 2002).
Na análise dos resultados da avaliação miofuncional orofacial com escores
(AMIOFE) foi possível observar que o grupo de gagos e o grupo controle se
diferenciaram de modo significante apenas quanto ao desempenho na função de
deglutição.
Não foi possível encontrar na literatura informações que nos permitissem
discutir tal resultado. Estudos que pudessem avaliar a função, por meio de com
outros exames, talvez trouxessem maiores esclarecimentos a respeito da
coordenação neuromotora envolvida.
A respeito das demais provas, os resultados parecem indicar dois modos de
interpretação, isto é, ou realmente os sujeitos com gagueira não apresentam
diferenças no desempenho em relação a falantes fluentes, ou as provas não foram
eficientes para acessar o controle neuromuscular. Todavia, o desempenho de
sujeitos em certas provas, como as aplicadas neste estudo, parece indicativo do
processo de maturação dos comportamentos musculares envolvidos na produção da
fala, uma vez que foi constatada relação deste com a idade e com o desempenho
em tarefas de fala (FELÍCIO et al., 2006).
Em estudo longitudinal realizado anteriormente, não foi detectada diferença
quanto ao desenvolvimento das funções de sucção e mastigação entre crianças com
e sem antecedentes genéticos para a gagueira, na faixa etária de 30 a 60 meses
(ANDRADE, 2002).
98
Outros estudos a respeito de gagueira que tenham descrito resultados a
respeito da avaliação miofuncional orofacial não foram localizados na literatura.
Deste modo, estudos complementares serão necessários para a obtenção de uma
resposta a respeito da utilidade e/ou necessidade da avaliação miofuncional
orofacial dentre as provas para o diagnóstico, não apenas do distúrbio de
comunicação, mas para a definição dos aspectos envolvidos em casos de gagueira.
A análise eletromiográfica tem sido utilizada para explorar a atividade da
musculatura orofacial em falantes normais e a relação entre os músculos (FOLKINS,
1981; HARRIS et al., 1965; LEANDERSON et al., 1971; QUIRCH, 1965;
MACNEILAGE; DECCLERK, 1969; MARCHIORI; VITTI, 1996; MCCLEAN, 1991;
MCCLEAN; CLAY, 1995; MCCLEAN; TASKO, 2003; MOORE, 1988; 1993;
PERSSON et al., 1969; WOHLERT; GOFFMAN, 1994; WOHLERT; HAMMEN, 2000;
WOHLERT; SMITH, 2002); na presença de maloclusão (MARCHIORI; VITTI;
OLIVEIRA, 2000) e em distúrbios da comunicação (FARRET et al., 1982; O’DWYER
et al., 1983; RASTATTER; DEJARNETTE, 1984), dentre eles a gagueira
(ANDRADE, 2002; DENNY; SMITH, 1992; GUITAR et al., 1988; HERMENS et al.,
2000; KALOTKIN; MANSCHRECK; O’BRIEN, 1979; KELLY; SMITH; GOFFMAN,
1995; MCCLEAN, 1987; MCCLEAN; GOLDSMITH; CERF, 1984; MCCLEAN;
RUNYAN, 2000; PETERS; HULSTIJN; VAN LIESHOUT, 2000; VAN LIESHOUT et
al., 1993; 1995; VAN LIESHOUT; HULSTIJN; PETERS, 1996;).
O processamento neurofisiológico da fala fluente depende da estabilidade da
coordenação temporal entre as habilidades de execução motora e o desempenho do
99
No presente estudo, considerando a atividade eletromiográfica dos músculos
masseter e temporal, não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos de sujeitos com gagueira e falantes normais.
Há mais de 25 anos atrás, foi detectada, por meio de eletromiografia,
diferença significante na tensão do músculo masseter entre adultos gagos e falantes
fluentes, contudo, não houve correlação entre o nível de tensão e a severidade da
gagueira (KALOTKIN; MANSCHRECK; O'BRIEN, 1979). Também, programa de
treinamento com “biofeedback” eletromiográfico foi planejado para reduzir a tensão
do músculo masseter, num esforço para melhorar a fluência (MANSCHRECK;
KALOTKIN; JACOBSON, 1980).
No presente estudo, a não diferenciação significante entre os grupos com
relação à atividade eletromiográfica dos músculos masseter e temporal durante a
fala, nas tarefas orofaciais que não envolveram fala e no repouso, não confirmam as
hipóteses e os achados mencionados.
Em estudo prévio, foi observada durante a fala uma grande variabilidade
relativa ao grau de atividade entre músculos, para repetição das mesmas sílabas
com movimentos mandibulares similares (FOLKINS, 1981), o que pode resultar em
diferenças pequenas entre os músculos elevadores da mandíbula.
Assim, mesmo considerando a hipótese de que os gagos apresentem alguma
disfunção no controle motor da fala, a ausência de diferenças significantes entre eles
e falantes fluentes, considerando a eletromiografia, sugere que a atividade dos
músculos masseter e temporal não seja o parâmetro diferencial.
Quanto ao músculo orbicular da boca, fascículo superior, a atividade
estatisticamente menor no grupo com gagueira em comparação ao grupo controle,
parece relacionada a alguma inabilidade do sistema de produção da fala, mas que
100
também está presente em outras tarefas motoras orais (MAX; CARUSO; GRACCO,
2003; WEBSTER, 1990), como verificado no presente estudo na mastigação e em
certos movimentos labiais.
A razão pela qual os grupos apresentaram diferença na atividade no músculo
orbicular da boca, fascículo superior, mas não no fascículo inferior, em parte pode
ser explicada por achados prévios de que, provavelmente, na musculatura perioral
haja um padrão independente de controle para os movimentos orais, devido à
inervação da divisão superior e inferior do lábio ser realizada por diferentes
subnúcleos do nervo facial (GOFFMAN; SMITH, 1994; WOHLERT; GOFFMAN,
1994).
A tensão antecipatória, resultando em atividade muscular aumentada, que os
sujeitos com gagueira teriam dificuldade em inibir durante a fala, tem sido
considerada uma possível explicação para a gagueira (GUITAR et al., 1988;
STARKWEATHER,1995), o que poderia estar relacionado à menor atenuação da
excitabilidade do impulso sensório para mecanorreceptores que são mediadores dos
movimentos de fala (MCCLEAN, 1996). Tem ainda sido sugerido que os sujeitos
com gagueira, durante a fala fluente, apresentam aumento na atividade do músculo
orbicular da boca, fascículo inferior, comparados a não gagos (VAN LIESHOUT et
al., 1993).
Os resultados da presente pesquisa não concordam com esta visão de
hiperatividade muscular e são consistentes com estudos que evidenciam que a
gagueira não está associada com níveis altos e não usuais de atividade na
musculatura labial (DENNY; SMITH, 1992; KELLY; SMITH; GOFFMAN, 1995;
SMITH, 1989). Na literatura também não há concordância quanto ao fato de gagos
apresentarem aumento da ativação de determinados músculos (MCCLEAN;
101
GOLDSMITH; CERF, 1984), ou tensão muscular anormal (MCALLISTER;
KINGSTON, 2005).
Em estudo com crianças na faixa etária de 42 a 60 meses não foi detectada
diferença para as atividades EMG do lábio inferior em repouso, na tensão mínima e
máxima na emissão da palavra “pai” e em outras tarefas envolvendo movimentos
labiais entre crianças com e sem antecedentes genéticos para a gagueira
(ANDRADE, 2002).
Outro estudo, no qual foram feitos registros eletromiográficos dos músculos
dos lábios, mandíbula e pescoço durante a fala de sujeitos com gagueira, indicou
que as oscilações como tremor no limite de 5-15 Hz e altas amplitudes EMGs podem
ocupar um mesmo contínuo de padrão motor. Na realidade, demonstrou-se que a
fala fluente e a gaguejada às vezes estão associadas a amplitudes EMG
aproximadamente iguais (DENNY; SMITH, 1992).
Kelly, Smith e Goffman (1995) hipotetizaram que a emergência de
instabilidade no processo motor da fala de crianças gagas pode coincidir com
aspectos de maturação neural geral e com o desenvolvimento da gagueira, com
base na observação de oscilações na atividade EMG indicativas de tremor, num
alcance de 5 a 15 Hz, durante a gagueira nos músculos levantador do lábio superior,
orbicular da boca, fascículo inferior, ou ventre anterior do digástrico em crianças com
gagueira em torno de 14 anos, mas não em crianças nas fases iniciais de
desenvolvimento.
De fato, os estudos de Smith e colaboradores indicam que o aspecto anormal
na atividade EMG observado em sujeitos que gaguejam, principalmente em adultos,
tem sido o tremor na musculatura orofacial e laríngea durante as disfluências (visto
102
como repetidas quebras de atividade muscular no limite de 5 a 15 Hz) (DENNY;
SMITH, 1992; KELLY; SMITH; GOFFMAN, 1995; SMITH, 1989).
Cabe acrescentar que, os grupos do presente estudo apresentaram
diferenças quanto ao perfil de fluência da fala, de acordo com todos os parâmetros
usados na análise, o que permitiu caracterizá-los em grupo de sujeitos com gagueira
e grupo controle. Mas, diferentemente das situações de fala espontânea, durante o
registro eletromiográfico não houve disfluência perceptível. Como os sujeitos
repetiram os enunciados emitidos pelo examinador, uma explicação pode ser a
seguinte hipótese, proposta por Venkatagiri (2004): as condições que positivamente
antecipam a recuperação do plano motor, como leitura, produção de fala seriada,
repetição da fala de outros, aceleram a recuperação dos planos motores e, com isso,
reduzem a quantidade de gagueira.
Outros autores concluíram que a mudança na velocidade de fala, geralmente
reduzida, de sujeitos com gagueira pode ser uma solução estratégica para diminuir a
demanda motora na produção da fala (VAN LIESHOUT et al., 1995; VAN
LIESHOUT; HULSTIJN; PETERS, 1996), um comportamento adaptativo,
compensatório, com a intenção de facilitar a fala fluente (ANDRADE et al., 2003;
MCCLEAN; RUNYAN, 2000; MCCLEAN; TASKO; RUNYAN, 2004). Apesar da
velocidade não ter sido mensurada durante os registros eletromiográficos, mudanças
nesse parâmetro podem ter ocorrido.
A comparação de dados antes e após tratamento da gagueira corroboram a
conclusão dos estudos anteriores, tendo em vista que a fala dos sujeitos com as
grandes reduções na severidade da gagueira, em análise perceptiva, foi julgada
como mais artificial. Juntamente com a redução na severidade da gagueira, os
sujeitos tiveram um aumento na amplitude e duração da respiração durante a fala,
103
redução do volume pulmonar durante a inspiração, redução da amplitude e
velocidade de movimentos dos lábios, aumento das durações dos movimentos de
lábios e mandíbula, e redução da velocidade das sílabas (TASKO; MCCLEAN;
RUNYAN, 2007).
Em outro estudo havia sido sugerido que anormalidades em certos
parâmetros na fala fluente de gagos podem resultar mais de ajustes adquiridos do
que de propriedades do sistema neuromotor que envolvem a disfluência (MCCLEAN;
KROLL; LOFTUS, 1990).
A respeito das condições clínicas que envolveram a solicitação de
movimentos da língua, as diferenças entre os grupos foram verificadas na atividade
EMG do músculo orbicular da boca, fascículo superior, nas condições clínicas:
protrusão da língua, lateralização da língua intra-bucal direita, lateralização da língua
extra-bucal direita, retração da língua. Na atividade da musculatura supra-hióidea, a
qual está mais relacionada aos movimentos, houve apenas tendência à diferença
entre os grupos na condição clínica elevação da língua. Em todas elas os sujeitos
gagos apresentaram médias menores que o grupo controle.
A maior atividade EMG no músculo orbicular da boca, fascículo superior, do
grupo de falantes normais em comparação aos sujeitos com gagueira talvez possa
sugerir que os gagos apresentem um déficit no acoplamento neural dos articuladores
lábios e língua. Essa suposição é derivada de achados que indicam que pessoas
que gaguejam têm reduzida força de acoplamento dos sistemas lábio inferior-língua
com o sistema respiratório e que isso pode contribuir para a descoordenação
temporal e a gagueira (MCCLEAN; TASKO, 2004).
Existe uma coordenação entre a língua e os lábios que é constatada desde as
fases muito precoces do desenvolvimento. Por exemplo, movimentos periféricos
104
mais delicados dos lábios, que coincidem com a maturação da língua, são
observados na medida em que a sucção vai sendo substituída por outras formas de
alimentação (JENKINS, 1978). Também, a função de deglutição exemplifica muito
bem esta interação funcional (ou disfuncional) entre os músculos inervados pelo
nervo hipoglosso e aqueles inervados pelo facial, uma vez que a participação ativa
da musculatura perioral durante a deglutição é um indicador de que há um desvio
nesta função (MARCHIORI; VITTI, 1996), dentre outras coisas pela ação
inadequada da língua.
No estudo de Andrade (2002), assim como não foram encontradas diferenças
nas atividades envolvendo os lábios, também não houve diferença com relação aos
movimentos da língua entre crianças com e sem antecedentes genéticos para a
gagueira, embora a autora tenha relatado que observou naquelas com antecedentes
genéticos, maior tensão nos movimentos de lateralização e protrusão da língua.
Na literatura consultada, as pesquisas sobre gagueira que investigaram
tarefas de língua focalizaram mais as diferenças cinemáticas e de velocidade.
McClean e Runyan (2000) observaram aumento na velocidade de lábios e
língua e diminuição da velocidade da mandíbula de acordo com o aumento
severidade da gagueira. Os autores explicaram que a diminuição da velocidade da
mandíbula pode ser uma estratégia compensatória, a fim de reduzir a excessiva
energia aplicada dos mecanoreceptores da mandíbula.
Diferenças entre falantes normais, gagos com baixo e alto nível de severidade
foram observadas em relação à duração e à velocidade dos movimentos de lábios,
mandíbula e língua, mas o padrão desses efeitos foi complexo. Para os sujeitos com
baixo nível de gagueira, a velocidade elevada foi interpretada como um fator
contribuinte para a disfluência da fala, enquanto a redução da velocidade e aumento
105
das durações entre os sujeitos com alta severidade de gagueira foram atribuídos a
um comportamento adaptativo com a intenção de facilitar a fluência da fala
(MCCLEAN; TASKO; RUNYAN, 2004).
Assim, foi sugerido que na gagueira os mecanismos da fala responsáveis
pelo ajuste preciso da musculatura respiratória, laríngea e articulatória são operados
menos eficazmente. Deste modo, a gagueira pode ser vista como uma deficiência na
habilidade motora da fala, podendo existir variáveis que afetam a freqüência da fala,
bem como o componente motor do seu movimento (PETERS; HULSTIJN; VAN
LIESHOUT, 2000).
A possibilidade de diferença na estratégia de controle motor entre sujeitos
com gagueira em comparação a falantes normais foi apontada com base na
constatação de que os primeiros, durante a fala fluente, apresentaram significante
atraso no tempo relativo de eventos motores específicos, em particular, no início da
atividade do lábio superior e da compressão torácica; ordem diferente de disparo dos
lábios, ocorrendo no lábio inferior antes que no do lábio superior (VAN LIESHOUT et
al., 1996). Resultados similares haviam sido encontrados por Guitar et al. (1988).
Segundo Andrade (2004), o componente genético subjacente à gagueira seria
a predisposição para uma resposta ineficiente quanto ao esforço muscular e a sua
resposta autônoma, tendo como conseqüência o início de contrações em tempos
diferentes ou um percurso com atos desincronizados.
Em síntese, baseado na literatura, do ponto de vista motor o fator causal da
gagueira pode ser uma disfunção no tempo e na coordenação da atividade de um
dos subsistemas motores (respiratório, articulatório ou laríngeo) no que se refere aos
aspectos básicos da fisiologia e desenvolvimento (MCCLEAN; RUNYAN, 2000;
PETERS; HULSTIJN; VAN LIESHOUT, 2000); um fraco acoplamento neural entre
106
sistemas articulatórios, como lábio inferior e língua e o sistema laríngo-respiratório
(MCCLEAN; TASKO, 2004), isto é, a falta de temporalização entre os
processamentos envolvidos na fala, decorrente de uma disfunção neuromotora
(SASSI; ANDRADE, 2004); ou ainda ou um aberrante controle hemisférico para a
fala (CODE; LINCOLN; DREDGE, 2005); uma anormalidade no controle central que
interfere no processamento rápido e dinâmico para a produção da fala, sem que
esteja envolvido distúrbio de uma região particular do cérebro (LUDLOW; LOUCKS,
2003).
Além disso, vem sendo defendido que a diferença entre sujeitos gagos e
fluentes não está associada com níveis altos e não usuais de atividade na
musculatura labial (DENNY; SMITH, 1992; KELLY; SMITH; GOFFMAN, 1995;
SMITH, 1989), tampouco está confinada ao processo sensório-motor subjacente à
produção da fala. Achados sugerem que há diferenças generalizadas na duração de
certos movimentos dirigidos a uma meta em sistemas motores não relacionados
(MAX; CARUSO; GRACCO, 2003), e não especificamente na amplitude
eletromiográfica ou nos movimentos do sistema orofacial (MAX; CARUSO;
GRACCO, 2003; WEBSTER, 1990).
O estudo da literatura e os resultados da presente pesquisa, isto é, a não
diferenciação significante entre os grupos quanto às condições miofuncionais
orofaciais e quanto à atividade EMG dos músculos masseter, temporal e orbicular da
boca, fascículo inferior; a menor atividade no grupo com gagueira em comparação
ao grupo controle quanto ao músculo orbicular da boca, fascículo superior, em várias
condições clínicas, inclusive naquelas em que foram solicitados movimentos da
língua permitem sugerir que: os gagos apresentam um déficit no acoplamento neural
dos articuladores lábios e língua; o comportamento da musculatura orofacial
107
semelhante à tensão, visualmente observado durante a fala gaguejada, pode ser um
processo compensatório à fisiologia neuromuscular anormal; outras pesquisas
podem ser necessárias para verificar a utilidade de provas de avaliação clínica
miofuncional orofacial; um maior número de casos deveria ser investigado a fim de
que se possa concluir a respeito da utilidade de técnicas de relaxamento para os
músculos orofaciais no tratamento da gagueira; as condutas visando a coordenação
inter-articuladores e a pneumofonoarticulatória deveriam ser investigadas quanto à
efetividade terapêutica em casos de gagueira.
CONCLUSÃO
109
7 CONCLUSÃO
O presente estudo permitiu concluir que:
1) Não houve diferença entre os grupos quanto à freqüência de disfluências
comuns, mas sim quanto à freqüência de disfluências gagas. Portanto, a análise do
perfil de fluência da fala permitiu caracterizar precisamente os grupos de sujeitos
gagos e falantes normais.
2) Nas condições miofuncionais orofaciais o desempenho na função de
deglutição foi a única diferença verificada entre os grupos.
3) Não houve diferença entre os grupos com relação à atividade
eletromiográfica dos músculos masseter, temporal e orbicular da boca, fascículo
inferior, nas condições clínicas analisadas.
4) A atividade do músculo orbicular da boca, fascículo superior, do grupo
com gagueira foi significantemente menor do que no grupo controle, para a maioria
das condições clínicas analisadas, inclusive naquelas em que foram solicitados
movimentos da língua.
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APÊNDICE
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu,____________________________________________,RG _________________,
assino esse Termo de Consentimento com a finalidade de autorizar minha participação
como sujeito da pesquisa “Análise eletromiográfica da musculatura facial durante a
produção de fala de indivíduos portadores de gagueira”, sob responsabilidade da Profa. Dra.
Claudia Maria de Felício e da Fga. Rosana Luzia Rodrigues Gomes Freitas e Profa. Dra.
Simone Regalo e afirmo que foram dadas todas as explicações necessárias para eu tomar
essa decisão de livre e espontânea vontade.
Tenho conhecimento que:
1. O estudo tem por objetivo verificar, através da eletromiografia, se durante a
emissão da fala de indivíduos gagos ocorre muita tensão dos músculos orais e como essa
musculatura funciona.
Além dos dias que comparecerei na Clínica de Fonoaudiologia da
Universidade de Ribeirão Preto para a avaliação da gagueira, também comparecerei no
Laboratório de Eletromiografia e Diagnóstico Oclusal Computadorizado do Departamento de
Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, onde serão realizados os registros eletromiográficos por um
dentista capacitado para tal.
Na avaliação da gagueira terei que responder às perguntas, contar uma
história e tudo será registrado num gravador. O exame de eletromiografia mede como a
musculatura está funcionando e é semelhante a um eletroencefalograma, não causa dor.
Para o exame de eletromiografia, primeiramente serei instruído para manter-
me o mais calmo possível, respirando lenta e pausadamente. Sentarei em uma cadeira
confortável, em postura ereta, com a planta dos pés apoiadas no solo, enquanto meus
braços ficarão apoiados nas minhas pernas. Minha cabeça também ficará posicionada de
forma ereta. A minha pele será limpa com álcool 70º GL, com a finalidade de eliminar
resíduos de gordura ou poluição. Então, serão colocados alguns eletrodos com fitas
adesivas sobre os músculos da minha face e um eletrodo de referência próximo à minha
nuca. A partir disso, o exame será iniciado, mantendo o ambiente calmo, silencioso e com
baixa luminosidade, em que serei instruído a emitir algumas palavras. Depois terei que
repetir as palavras por 4 vezes para se realizar outro registro, e realizar alguns movimentos
com a boca.
2. Os procedimentos não causarão desconforto. O incômodo que sentirei
nesse exame será o de retirada da fita adesiva de minha pele.
3. Não haverá riscos durante os exames.
4. Os pesquisadores se comprometem a prestar assistência integral no
decorrer da pesquisa, se algum problema decorrer desta.
5. Caso ocorra algum dano à minha saúde, em razão da participação na
pesquisa, os pesquisadores serão responsáveis por quaisquer despesas.
6. Os pesquisadores manterão sigilo sobre minha participação na pesquisa.
7. Como minha participação é voluntária, tenho o direito de interrompê-la em
qualquer momento, sem sofrer penalizações.
8. Recebi uma cópia desse termo de Consentimento.
Ribeirão Preto, _____de_________de 200___.
____________________________
Paciente ou responsável
RG/ Telefone:
_____________________________ ___________________________
Fga. Rosana L. R. G. Freitas Claudia Maria de Felício
RG / Telefone: RG/Telefone
ANEXOS
ANEXO A – Memorando do comitê de ética em pesquisa da unaerp
ANEXO B – Protocolo para Avaliação da Fluência - Andrade, 2000
Protocolo para Avaliação da Fluência - Andrade, 2000
Nome:
Data:
Tipo de Controle:
1. Tipologia das Disfluências:
Disfluências Comuns Disfluências Gagas
Hesitações Repetição de sílabas
Interjeições Repetição de sons
Palavras não terminadas Prolongamentos
Repetição de palavras Bloqueios
Repetição de segmentos Pausas
Repetição de frases Intrusão de sons ou segmentos
Total Total
2. Velocidade de Fala:
Fluxo de palavras por minuto Fluxo de sílabas por minuto
3. Freqüência de rupturas
% de Descontinuidade de Fala % de Disfluências Gagas
4. Concomitantes físicos
Tipos Número de ocorrências
Desvios de sons
Movimentos faciais
Movimentos de cabeça
Movimentos de extremidades
5. Transcrição da amostra da fala
6. Transcrição da mensagem expressa
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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