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MINISTÉRIO EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E
SAÚDE PÚBLICA
MARIA BÁRBARA FRANCO GOMES
“Estudo coorte de filhos de gestantes agudamente
infectadas pelo Toxoplasma gondii acompanhados em
dois Centros de Referência em Goiânia”
Orientadora:
Mariza Martins Avelino
Dissertação de Mestrado
Goiânia-GO, 2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
MARIA BÁRBARA FRANCO GOMES
“Estudo coorte de filhos de gestantes agudamente
infectadas pelo Toxoplasma gondii acompanhados em
dois Centros de Referência em Goiânia”
ORIENTADORA
Professora Doutora Mariza Martins Avelino
Dissertação submetida ao CPGMT/IPTSP/UFG
como requisito parcial para obtenção do grau de
mestre na área de concentração em Doenças
Infecciosas e Parasitárias
Apoio financeiro das Secretarias Municipal e
Estadual de Saúde
Goiânia (GO) 2006
1
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Dedicatória
2
Para Pedro Paulo, meu filho, que revitalizou minha
existência,
Para Margarida, mãe zelosa e mentora,
Para meu pai Waldemar, cuja alma poeta me inspirou...
3
Agradecimentos
4
1- A jornada para a concretização deste sonho foi árdua...
Sentimento compartilhado acredito eu por todos que trilharam este caminho algum
dia. E também de gratidão às pessoas que conviveram comigo como mãe, irmãos,
avó,colegas de trabalho, todos de alguma forma nos auxiliaram neste trabalho.
2- Às mães dos pacientes que consentiram em participarem do estudo, todas elas
comungando comigo da vontade de uma melhor assistência a elas e a seus filhos no
controle e prevenção desta doença.
3- A amiga e Orientadora Dra Mariza Avelino, cujo exemplo e espírito humanista
seguirei .
4- Aos professores e funcionários da Pós-Graduação, especialmente a Dra Ana Maria
de Castro, que me forneceu resultados laboratoriais
5- Ao amigo Solomar Martins, por me transmitir seus conhecimentos epidemiológicos
Este foi um momento ímpar para mim, pari duas vezes: esta tese e meu querido
Pedro Paulo, ambos benção Divina e usurpadores de sono.
5
Lista de tabelas
ARTIGO II- “Estudo coorte em filhos de gestantes agudamente infectadas pelo
Toxoplasma gondii acompanhados em dois centros de referência em Goiânia”.
Tabela 1- Análise univariada dos fatores maternos associados à transmissão vertical da
toxoplasmose em Goiânia (GO), 2006
Tabela 2 – Distribuição dos resultados obtidos por diferentes critérios diagnósticos
utilizados em 33 crianças infectadas pelo Toxoplasma gondii, Goiânia (GO), 2006
Tabela 3 – Distribuição dos valores de IgG no sangue periférico dos recém-nascidos
correlacionados com a transmissão vertical da toxoplasmose, Goiânia (GO), 2006
Tabela 4 – Importância do exame de LCR no diagnóstico da toxoplasmose congênita,
Goiânia (GO), 2006
Tabela 5 – Distribuição dos sinais clínicos nos suspeitos de toxoplasmose congênita
Goiânia (GO), 2006
6
Lista de siglas e Abreviaturas
APAE –Associação dos pais e amigos excepcionais de Goiania
AIDS/SIDA-Sindrome da imunodeficiência adquirida
ELISA= Enzima-linked Immunosorbent Assay / Enzimaimunoensaio heterogenio
MEIA= Microparticle enzyme immunoassay/ Método enzimático por microparticulas
HC –Hospital das Clinicas
HMI-Hospital Materno Infantil
RN- Recém-nascido
FNT –Fator de necrose tumoral
IFNγ-Interferon gama
IgG= Imunoglobulina isotopo G
IgA= Imunoglobulina isotopo A
IgM= Imunoglobulina isotopo M
IgE = Imunoglobulina isotopo E
NK= natural Killer
7
DNA= Acido desoxiribonucleico
USG=Ultrassonografia
PCR = Reação em cadeia da polimerase
LCR = Liquido cefalorraquidiano
ISAGA= Immunosorbent Agglutination assay/Método de aglutinação por
imunoabsorção
ELIFA= Enzime linked immunofiltration assay/Método por imunofiltração enzimatica
IFI= Imunofluorencencia indireta
IB= immunoblotting
EIA= Ac antitoxoplasma enzime immunoassay /Método imunoenzimatico
SNC= Sistema nervoso central
UFG = Universidade federal de Goiás
IPTSP= Instituto de patologia tropical e saúde publica
IPED= Laboratório do instituto de pesquisa ,ensino e diagnostico da APAE
HIV = Vírus da imunodeficiência adquirida
8
Sumário
Dedicatória ------------------------------------------------------------------------------------ 2
Agradecimentos------------------------------------------------------------------------------- 4
Lista de tabelas ------------------------------------------------------------------------------- 6
Lista de siglas e abreviaturas--------------------------------------------------------------- 7
Apresentação ,justificativa e objetivos------------------------------------------------- 10
Conclusões e considerações finais-------------------------------------------------- ---14
Referencias .----------------------------------------------------------------------------------15
2-Artigo 1: “Toxoplasmose congênita: um desafio diagnóstico
”-------------- 16
2-1 Resumo---------------------------------------------------------------------------------17
2-1 Abstract--------------------------------------------------------------------------------- 18
2-3 Introdução-------------------------------------------------------------------------------19.
3.1 Ciclo biológico-------------------------------------------------------------------------20
3.2 Fontes de contaminação--------------------------------------------------------------22
3.3 Epidemiologia------------------------------------------------------------------------- 23
3.4 Resposta imunológica---------------------------------------------------------------- 24
3.5 Manifestações clínicas.----------------------------------------------------------------26
3.6 Métodos diagnósticos.-----------------------------------------------------------------27
3.7 Tratamento e Prevenção--------------------------------------------------------------- 30
3.8 Considerações Finais ----------------------------------------------------------------32
3.9 Referências bibliográficas------------------------------------------------------------32
4. Artigo 2 : “ Estudo coorte de filhos de gestantes agudamente infectadas pelo
Toxoplasma gondii acompanhados em dois Centros de Referência em Goiânia -40
4-1 Resumo -------------------------------------------------------------------------------41
4-2 Abstract--------------------------------------------------------------------------------42
4-3 Introdução ----------------------------------------------------------------------------43
4-4 Material e métodos----------------------------------------------------------------- 44
4-5 Resultados.---------------------------------------------------------------------------53
4-6 Discussão---------------------------------------------------------------------------- 61
4-7 Conclusões------------------------------------------------------------------------ --64
4-8 Referências bibliográficas---------------------------------------------------------65
6- Anexos-----------------------------------------------------------------------------------71.
9
Apresentação, justificativa e objetivos
10
Esse estudo foi possível após a implantação do programa de “Controle da
transmissão vertical da toxoplasmose”, iniciado em janeiro de 2002, numa ação
conjunta entre a Universidade Federal de Goiás e as Secretarias Municipal e Estadual
de Saúde e que a partir de setembro de 2003 iniciou parceria com a APAE no
´´Programa de proteção à gestante´´ permitindo que as gestantes atendidas pelo SUS
no estado de Goiás, fossem submetidas ao programa de triagem pré-natal,com apoio
laboratorial do Instituto de Diagnósticos e Prevenção da Associação de Pais e Amigos
dos Excepcionais (IDP/ APAE), pelar metodologia Elisa realizada em eluato de gotas
de sangue seco coletadas em papel filtro, confirmados por ELISA (IgM) e teste de
avidez da IgG (baixa avidez) em sangue periférico da gestante suspeita. Junto a essa
triagem pré-natal, foram criados dois Centros de Referência para o tratamento da
gestante e do recém-nascido de mãe infectada durante o pré-natal (Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás e Hospital Materno Infantil de Goiânia).
Nesses, foi instituída uma rotina comum para o atendimento dessas gestantes e dos
seus filhos.
Esse atendimento possibilitou essa pesquisa, que acompanhou os filhos das
gestantes triadas como portadoras de toxoplasmose aguda durante a gestação, pelos
serviços de atenção primária e secundária da rede pública de saúde do Estado de
Goiás, acompanhadas pelos Centros de Referência
Esta dissertação de mestrado esta apresentada sob a forma de dois artigos: o
primeiro é uma atualização sobre Toxoplasmose Congênita intitulada :
“Toxoplasmose congênita: desafio diagnóstico”, onde abordamos aspectos
diagnósticos e manejo clínico dessa nosologia de prevalência significante em
Goiânia. O segundo artigo, intitulado “Estudo coorte de filhos de gestantes
11
agudamente infectadas pelo Toxoplasma gondii acompanhadas em dois Centros de
Referência em Goiânia”, avalia filhos de gestantes agudamente infectadas ou
reinfectadas, provenientes das unidades de saúde do município de Goiânia e outros
municípios do Estado, submetidas ao programa de triagem pré-natal. Além destas
gestantes, foram incluídas as encaminhadas para os ambulatórios de gestação de alto
risco dos hospitais de referencia (das Clinicas e Materno Infantil) e as crianças com
suspeita de toxoplasmose foram acompanhadas no ambulatório do Hospital das
Clínicas, no período de janeiro de 2003 a junho de 2005.
Os artigos em epigrafe serão submetidos para publicação aos seguintes
periódicos : Revista Paulista de Pediatria (artigo de revisão), The Pediatrics
infectious disease Journal (artigo original).
A toxoplasmose congênita é uma doença que pode ser prevenida e tratada
com relativo êxito. É de suma importância tanto o diagnóstico precoce da infecção na
grávida, através do acompanhamento das gestantes soronegativas (ou de risco),
quanto a identificação da mulher agudamente infectada já no momento do primeiro
exame de pré-natal. O tratamento preventivo no primeiro caso, utilizando medidas de
prevenção primária, pode diminuir a taxa de soroconversão em 63% (Wong &
Remington 1994; Foulon et al 1994), taxa ainda bastante elevada (8,6 %) em Goiânia
(Avelino et al 2003),
mesmo quando essas medidas de prevenção primária são
utilizadas durante o atendimento pré-natal. Por outro lado, a identificação precoce da
infecção e o pronto tratamento dos infectados, podem atenuar os efeitos deletérios
sobre o concepto. Assim, os portadores da infecção congênita devem ser
acompanhados por longo tempo, visto que mesmo os assintomáticos podem
desenvolver, posteriormente sinais clínicos severos como alterações oculares devido a
12
coriorretinite (Koppe 1986) e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor (Wilson
& Remington 1980). Esses seqüelados além dos transtornos emocionais no âmbito
familiar, gastos econômicos e danos à sociedade, apresentam maior risco de
desenvolver patologias mais graves, que implicam em internações hospitalares
repetidas e muitas vezes em incapacitados para o trabalho.
Esse estudo teve como objetivos avaliar a performance de diferentes técnicas
diagnósticas utilizadas na triagem neonatal da toxoplasmose congênita e determinar os
possíveis fatores que influenciaram na transmissão vertical. Alem de despertar a
consciência dos profissionais de saúde sobre a importância de um programa profilático
estruturado como o implantado no Estado de Goiás
13
CONSIDERAÇÕES FINAIS e CONCLUSÕES
1- As gestantes devem ser melhor orientadas sobre os riscos da Toxoplasmose na
gestação enfocando medidas de prevenção primaria e secundaria da doença já na
primeira consulta pré-natal .
2- O tratamento da gestante com espiramicina diminui os sinais clínicos nos neonatos
sugerindo que o seu uso minimize a gravidade da doença congênita
3- Quanto mais tardio o diagnóstico da infecção na mãe, maior o risco para transmissão
vertical,
4- A identificação da IgG e/ou IgM anti-T. gondii no LCR mostrou ser o método mais
eficiente para se diagnosticar a toxoplasmose congênita, devendo ser empregado nos
neonatos, rotineiramente .
5- A toxoplasmose congênita é de difícil diagnóstico precoce pois os exames
isoladamente,apresentam baixa sensibilidade, devendo assim serem analisados em
conjunto para que possam ser conclusivos.
6- O tratamento do neonato diminui a intensidade das seqüelas já existentes ao nascer.
14
Referencias Bibliográficas
1-APAE Goiânia.Triagem a revista do programa de proteção à gestante 2005. Ano IV-
Nº IX abril.
2- Avelino MM, Campos Jr DC, Parada JCB, Castro AM 2003. Pregnancy as a risk
factor for acute toxoplasmosis seroconversion. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol,
108:19-24.
3- Foulon W, Naessens A, Derde MP 1994. Evaluation of possibilities for preventing
congenital toxoplasmosis. Am J Perinatol,11(1):57-62.
4- Koppe JG & Loewer S 1986. Congenital toxoplasmosis and late sequelae.Lancet, 1:
253-261.
5- Wong S, Remington JS 1994.Toxoplasmosis in pregnancy. Clin Infect Dis, 18:727-
729.
6-Wilson C B, Remington J S 1980. Development of adverse sequelae in born with
subclinical congenital toxoplasmosis infection . Pediatrics, 66:767-774.
15
ARTIGO 1 “Toxoplasmose congênita: um desafio diagnóstico”
Autores
Mª Bárbara Franco Gomes *
Mariza Martins Avelino**
Endereço para correspondência :
Mª Bárbara Franco Gomes
Alameda Pampulha Q4 L12 setor Jaó –Goiânia -Go
CEP:74673-200
Esse trabalho teve apoio financeiro da APAE e Secretaria Municipal e Estadual de
Saúde
* Mestranda do instituto de Patologia Tropical e Saúde Publica /Universidade Federal
de Goiás (UFG)
** Profª. Drª do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina
/UFG. Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical (Doenças Infecciosas e
Parasitarias) Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública /UFG
16
Resumo
Objetivo: Revisar o manejo diagnóstico da infecção congênita pelo Toxoplasma gondii
visto que a elucidação da transmissão vertical é desafiadora, face a uma série de fatores
incluindo a imaturidade do sistema imune fetal que torna os métodos sorológicos
disponíveis pouco sensíveis, a utilização da terapia antimicrobiana na gestante diminui a
sensibilidade dos métodos diretos e o caráter assintomático da infecção na maioria dos
neonatos .
Fontes de dados: Revisão bibliográfica utilizando banco de dados MEDLINE, LILACS
do período de 1995 a 2005, palavra chave,``toxoplasmose congênita´´ para seleção de
publicações mais relevantes, referentes aos métodos diagnósticos
Síntese dos dados: A revisão incluiu os tópicos: introdução, ciclo biológico,
epidemiologia, resposta imunológica, manifestações clínicas, métodos diagnósticos,
tratamento e prevenção da toxoplasmose congênita. Os métodos diagnósticos pré-natal e
neonatal, isoladamente, apresentam uma baixa sensibilidade (40% a 60%). A
combinação destes métodos aumenta a sensibilidade para 92,1%.
Conclusões: Na triagem pré-natal e neonatal os métodos diretos, imunológicos,
ultrassonográficos e de exame clínico oftalmológico devem ser combinados para
aumentar a possibilidade diagnóstica da toxoplasmose congênita, permitindo o
tratamento precoce e a conseqüente minimização das seqüelas.
Palavras chave- Toxoplasmose congênita, diagnostico laboratorial
17
Paper 1 "Congenital Toxoplasmosis: A Diagnostic challeng"
Abstract
Objective: Describe the adequate diagnostic handling of congenital by
Toxoplasma gondii infection. Vertical transmission of Toxoplasmosis diagnostic is
challenging due to several factors: the immaturity of the immune system of the fetus
leading to low sensitivity rates for serological methods, that the decrease of the
sensitivity of direct methods secondary to treatment of affected pregnant women and
due to the majority of the infected offspring may be asymptomatic.
Method: Public available databases such as MEDLINE and LILACS were used.
The searched period was between 1995 a 2005; the key-word used was congenital
toxosplamosis. Relevant publications containing diagnostic methods were selected.
Data abstract: The review included the following topics: introduction, biological
cycle, epidemiology, immunological responses, clinical presentation, diagnostic
methods, treatment and prevention of congenital toxoplasmosis. We found that prenatal
and neonatal diagnostic methods presented low sensitivity rate (40-60%) if analyzed as
isolated tests. The combination of both methods increased the sensitivity rate to 92.1%.
Conclusions: The combination of direct and immunological methods for prenatal
and neonatal screenings of congenital toxosplamosis should be used to increase the
diagnostic sensitivity rate. This will allow precocious treatment to be held and sequels
will be minimized.
18
Introdução
As primeiras informações sobre o Toxoplasma, relatadas no meio científico,
surgiram do estudo de um médico italiano Alfonso Splendore (1908) que, no Brasil
descreveu um novo protozoário causador de doença fatal em coelhos, similar ao
calazar. No mesmo ano, seguiu-se a descoberta de um microorganismo semelhante, em
células mononucleares de baço e fígado de roedores norte africanos (Ctenodactylus
gondii), por Nicolle C & Manceaux L, pesquisadores do Instituto Pasteur da Tunísia.
Splendore em 1912 no Primeiro Congresso Internacional de Patologia em Paris, em um
ato visionário disse "Nós não devemos nos surpreender se esta doença for observada
em seres humanos no futuro"(In Amaral 1972).
Em 1923, Jankü, em Praga, evidenciou em cortes de necrópsia do globo ocular
de uma criança de 11 meses de idade, com hidrocefalia e cegueira, a presença de
parasitos na retina, demonstrando o primeiro caso de toxoplasmose congênita. No
Brasil, em 1927, Torres relacionou este protozoário intracelular como causa de
miocardite, miosite e meningoencefalite congênitas.
Nesses quase cem anos, vários trabalhos tentaram explicar o mecanismo de
contágio, a resposta imunológica desencadeada pelo parasito, drogas para coibir sua
proliferação e a busca pela excelência diagnóstica com a utilização de métodos
imunológicos e biomoleculares com maior sensibilidade e especificidade.
No acompanhamento clínico do binômio mãe-filho envolvidos na forma
congênita de transmissão, observamos grande dificuldade na elucidação final do caso,
pois a maioria das gestantes encontra-se em tratamento com espiramicina,
19
procedimento que diminui a possibilidade de identificar o parasito no concepto
(Remington et al 2004). Além disso, as técnicas de identificação da IgM apresentam
baixa sensibilidade no feto e no recém-nascido (Pinnon et al 1996) e a maioria dos
neonatos infectados (60%) são assintomáticos (Montoya & Rosso 2005), que poderão
quando não tratados, apresentarem seqüelas futuras graves, como cegueira (Koppe
1986) e retardo mental (Wilson & Remington 1980). Com a percepção do quanto é
desafiador o diagnóstico da forma congênita da toxoplasmose nos propusemos a
estruturar uma revisão sobre esse tema, enfatizando a importância do conhecimento e
a interpretação dos métodos diagnósticos, para o seu adequado manejo, mediante
pesquisa bibliográfica utilizando as bases de dados MEDLINE e LILACS, no período
de 1995-2005 .
Ciclo biológico
Após 1970, Frenkel, Dubey & Miller descreveram o ciclo biológico completo
do T gondii, que se apresenta sob formas variadas nos hospedeiros: oocistos,
taquizoitas e cistos.
Os oocistos (Fig-1a), as formas livres do parasita, são produzidos em larga
escala nas células entéricas dos felinos durante a infecção aguda. Nesses, acontece a
fase da reprodução sexual (gametogonia), sendo os oocistos eliminados nas fezes
desses animais por 7 a 21 dias, em torno de dez milhões/dia, após esporulação (que
ocorre em meio ambiente favorável) em um período variável de um a 21 dias. Podem
permanecer viáveis por vários meses, até por mais de um ano (Montoya & Liesenfeld
2004), sendo responsáveis pela infecção de herbívoros. No seu interior estão os
20
esporozoítos, infectantes quando ingeridos por mamíferos e aves (hospedeiros
intermediários), e que são liberados após a ação do suco gástrico. Em seguida se
replicam, e se transformam em taquizoítos, que penetram nas células do epitélio
intestinal e linfonodos subjacentes. Os taquizoítos (Fig-1-b) apresentam 2-4 μm de
largura e 4-8 μm de comprimento em forma de meia lua ou oval, tem potencial de
multiplicação rápida, adentram em toda célula nucleada por penetração ativa e
formam um vacúolo citoplasmático (Dobrowolski 1996)
. Após replicações
sucessivas, ocorre destruição da célula hospedeira e os parasitos (taquizoítos) são
liberados no tecido, onde invadem outras células, reiniciando o processo. Além disso,
os taquizoítos caem na corrente sangüínea e se disseminam por via hematogênica,
infectando vários tecidos, incluindo o sistema nervoso central, olhos, musculaturas
esquelética e cardíaca e tecido placentário, nos quais os taquizoítos são responsáveis
pelas manifestações clinicas da infecção aguda, pela destruição progressiva das
células invadidas e conseqüente resposta inflamatória.
Após o desenvolvimento da resposta imune, o parasito pode permanecer
viável nos tecidos, clinicamente em forma cística inaparente, mais freqüentemente no
cérebro, olhos, miocárdio e músculos esqueléticos. Esses cistos teciduais (Fig-1-c)
apresentam no seu interior, centenas ou milhares de bradizoítos (morfologicamente
idênticos aos taquizoítas) que se multiplicam lentamente, tem expressão antígeno
molecular especifica e são funcionalmente diferentes dos taquizoítos
. Podem ser
liberados dos cistos e retornar à forma de taquizoítas, caracterizando a recrudescência
da infecção em pacientes imunodeficientes. Essa forma cística (cistos) é infectante
para os hospedeiros intermediários e definitivos.
21
Além da contaminação oral, pode ocorrer a transfusional, por transplante de
órgãos (de doador soropositivo para receptor soronegativo), por acidente com agulhas
contaminadas e por transmissão transplacentária (Fig – 4).
A contaminação dos alimentos por oocistos presentes no solo, areia, latas de
lixo e em qualquer local onde os gatos defecam, ocorre através de vetores
transportadores tais como moscas, baratas, minhocas e ratos. A ingestão de cistos
contidos na carne ocorre em grupos populacionais com hábito de ingerirem alimentos
crus (Hall et al 1999)
Em estudo sobre as fontes de infecção da toxoplasmose humana no estado de
São Paulo (Meireles et al 2003)
observaram a sua prevalência em 40% dos felinos,
50,5% dos cães, 31% dos ovinos, 8,5% dos suínos, 17% dos caprinos, 11% dos
bovinos e 0 % nos frangos de corte.
Fig 1a-Oocisto
1c-Cisto
1-b-Taquizoita
Fi
g
-4-Fontes de contamina
ç
ão
Formas biológicas
22
A infecção primária pelo T gondii durante o período gestacional ou até três
meses antes da concepção e a reativação da infecção crônica em gestantes
imunossuprimidas, podem propiciar a transmissão vertical desse parasito através da
passagem transplacentária de taquizoítos para o feto (Boyer et al 2005). O risco de
transmissão congênita é maior quando ocorre antes do desenvolvimento adequado da
imunidade humoral do feto ou durante a depressão celular fisiológica na mãe, no
período tardio da gestação, quando existe um bom fluxo placentário. Assim, o risco
de transmissão ao concepto aumenta com a progressão da gestação de 0 % a 9% no
primeiro trimestre, para 35% a 59% no terceiro trimestre (Kravetz & Federman
2005). Por outro lado, a precocidade da infecção em função da presença de
deficiência imune fetal, é responsável por alterações graves em tecidos em formação,
principalmente o sistema nervoso central, levando à severas seqüelas. Já a infecção
adquirida no terceiro trimestre geralmente leva às formas subclínicas no período
neonatal que podem entretanto originar graves seqüelas durante o desenvolvimento da
criança, devido à continuidade do processo infeccioso no sistema nervoso central e
retina, o que pode originar microcefalia e cegueira (Gotia et al 2000, Schender 2001,
Safadi et al 2003)
.
Epidemiologia
O Toxoplasma gondii apresenta três linhagens clonais designadas tipos I, II e
III, as quais diferem em virulência e padrão de ocorrência epidemiológica (Sibley &
Boothroyd 1992). A maioria das cepas isoladas de pacientes com AIDS são do tipo II,
os tipos I e II são encontradas em pacientes com doença congênita, enquanto o tipo III
apenas em animais (Khan et al 2005).
23
A prevalência de imunidade prévia (soropositividade) em gestantes varia
conforme regiões geográficas, características climáticas, fatores culturais e hábitos
alimentares. Estudos de prevalência variam nas diferentes regiões: 10,9% na Noruega
(Jenun et al 1998), 14% em Estocolmo (Peterson et al 2000), 18,8% em Londres
(Gilbert et al 1993), 70% em Paris (Lappalainen et al 1995), 77,1% no Rio de Janeiro
(Meireles 1985), 69,4% em Recife (Nóbrega et al 1999), 42 % em Salvador (Moreira
1998); 32,4% em São Paulo (Vaz et al 1990), 59,8% em Porto Alegre (Varella et al
2003); 65,8% em Goiânia (Avelino et al 1999).
No período de novembro de 2001 a janeiro de 2002 em Santa Isabel do Ivaí
(Paraná), houve o maior surto de toxoplasmose aguda relatado no mundo,
evidenciando o grande dano a saúde publica, devido à contaminação com oocistos em
um dos dois reservatórios municipais. Registrou-se 426 pessoas contaminadas, das
quais sete eram gestantes e seis delas tiveram conceptos infectados, e destes um
apresentou anomalia congênita grave e o outro sofreu aborto espontâneo (Funasa
2002)
Resposta imunológica
O toxoplasma invade a célula alvo via um mecanismo dinâmico, penetrando
ativamente a célula hospedeira em um processo dependente de actina e miosina do
parasita (Dobrowolski & Sibley 1996,1997). Uma vez dentro da célula hospedeira,
esse é envolvido em um vacúolo parasitóforos (PV) onde inicia replicação em larga
escala, que culmina com ruptura da célula hospedeira e o processo se reinicia na
célula vizinha (Black & Boothroyd 2000). A infecção com o T.gondii resulta em uma
forte e persistente resposta das células T auxiliares (Th1), caracterizada pela produção
de citocinas pro-inflamatórias, incluindo a interleucina 12, o interferon gama (IFN γ),
24
e o fator de necrose tumoral α, que promovem a destruição intracelular do parasita
(Carrunthers 2002).
As células CD8+ atuam lisando células infectadas e expondo extra
celularmente parasitas antes protegidos no interior de vacúolos parasitóforos,
contribuindo na proteção contra a formação de cistos teciduais (Montoya et al 1996).
A resposta humoral é mediada por linfócitos T(CD4+). Após duas semanas
da infecção, inicia a produção de imunoglobulinas pertencentes aos isótopos G, M, A
e E .
Em uma gravidez normal existe diminuição na contagem absoluta de células
T e subgrupos de células T (CD4+, CD8+), com conseqüente supressão da
citotoxicidade celular inclusive das células NK periférica, acarretando um estado de
relativo imunocomprometimento (Iwatani 1988), que propicia uma situação ideal para
proliferação dos taquizoítas na placenta e sua transmissão ao concepto. A
sobrevivência e a replicação do Toxoplasma gondii nos tecidos fetais pode ser
facilitada pela ativação deficiente dos macrófagos, menor produção de citocinas,
geração diminuída de interferon gama (IFNγ) dez vezes menor que nos adultos e
menor produção de FNT (fator de necrose tumoral) pelas células T (50% menor em
relação ao adulto), Bellanti et al (1999).
Manifestações clínicas
A resposta à infecção pelo T gondii depende da virulência da cepa, estado
imunológico do hospedeiro e local infectado. Em indivíduos imunocompetentes, 90%
dos casos são assintomáticos mesmo nas gestantes e 10 % manifestam-se com
25
linfadenopatia cervical isolada (hiperplasia folicular reativa), por quatro a seis
semanas.
Nos olhos, o parasita estabelece um foco de infecção que progride de uma
retinite a um comprometimento secundário da coróide. Pela atuação do sistema imune
há encistamento (bradizoitas) e formação de tecido de cicatrização. Em situações de
imunossupressão pode ocorrer a retinocorioidite recorrente pela ruptura desses cistos.
A infecção congênita pode levar a formação de áreas brancas de retinocoroidite focal
necrótica, como manifestação tardia no adulto, e se houver comprometimento da
fóvea ou opacificação decorrente de uma vitreite, pode ocorrer diminuição da visão
central e distorção das imagens visuais pelo deslocamento grave da mácula. Outras
alterações oculares associadas são microftalmia, catarata, perivasculite retiniana,
microcórnea e deslocamento da retina, estrabismo e nistagmo (Calvão 2002).
No feto usualmente a USG pré-natal é normal, e os achados sugestivos de
doença incluem as formas graves da infecção: calcificação intracraniana, dilatação
ventricular (hidrocefalia), hepatomegalia, ascite e aumento da espessura placentária
(Couto & Leite 2004).
A maioria dos neonatos são assintomáticos mas cerca de 25% podem
apresentar sinais clínicos como alterações liquoricas (63%), coriorretinite (86%),
calcificações intracranianas (37%) e hidrocefalia (20%), Sanches (2002). Se a
infecção ocorreu no ultimo trimestre da gestação, o recém-nascido pode apresentar a
forma sistêmica, caracterizada principalmente por pneumonia, miocardite, hepatite,
anemia, trombocitopenia, retinocoroidite e retardo ponderal. Se ocorreu no segundo
trimestre, o recém-nascido pode nascer prematuramente, com sinais de encefalite
como convulsões, pleiocitose no líquor cefalorraquidiano, calcificações cerebrais,
26
necrose periventricular, espasticidade e acentuada destruição da retina (déficit
visual). Às vezes uma seqüela comum é o retardo neuropsicomotor, que pode ocorrer
mesmo nas crianças assintomática ao nascer (Mombro et al 2003).
Métodos diagnósticos
O diagnóstico laboratorial da toxoplasmose é baseado na busca de anticorpos
contra o parasita e na sua detecção direta através da reação de cadeia da polimerase
(PCR) e isolamento após inoculação em camundongo de material biológico do
individuo suspeito. Em pacientes imunocomprometidos (imunoimaturos) como o feto e
os recém-nascidos a confirmação de infecção aguda revelada pela presença de
anticorpos da classe IgM (Wallon et al 1999), apresenta valor diagnóstico reduzido pela
sensibilidade baixa dos testes sorológicos disponíveis, além da confiabilidade variável
dos Kits comercializados. Os métodos diretos também apresentam uma baixa
sensibilidade (Camargo 2001), o que torna um desafio o diagnóstico da toxoplasmose
congênita.
Na grávida os anticorpos da classe IgM indicam provável infecção aguda, mas
em alguns casos podem persistir na corrente sangüínea até por anos (com as novas
técnicas diagnósticas) e os da classe IgA permanecem até por quatro meses, sendo
melhor marcador de fase aguda do que a IgM. Já o teste que avalia a avidez de
anticorpos IgG antitoxoplasma tem-se mostrado útil, baseado na observação que
durante a fase aguda da infecção os anticorpos IgG se ligam fracamente aos antígenos,
apresentando uma baixa avidez (< 30%) enquanto que em pacientes cronicamente
infectados existe uma forte ligação dos anticorpos, alta avidez (>60%) indicando uma
infecção com mais que 12 a 16 semanas.
27
Na identificação da toxoplasmose fetal, o exame mais utilizado é a pesquisa do
T. gondii no liquido amniótico, seja para identificação do seu DNA por reação em
cadeia da polimerase (PCR) ou por cultura e inoculação em camundongo nas gestantes
sabidamente infectadas a partir da 18 semanas. No entanto, esses exames dependem de
padronização, de estrutura laboratorial complexa e apresentam valor limitado, pois doze
dias de terapêutica na mãe pode tornar a pesquisa direta do parasita negativa, na
presença de doença fetal (Spalding et al 2002). O parasito também pode ser identificado
no sangue do cordão umbilical do feto, procedimento que pode ser realizado a partir da
20ª a 22ª semanas, no entanto esse método é menos sensível que a pesquisa no liquido
amniótico e o risco de morte fetal pela amniocentese é de apenas 0,36% (Fricker et al
1997). Também o sangue fetal é utilizado para dosagem das imunoglobulinas das
classes IgM, IgA e IgE que não atravessam a barreira placentária. A IgG fetal deve ser
comparada com a materna e normalmente apresenta títulos mais baixos dos que da mãe,
exceto quando a gestação chega ao termo, quando geralmente se igualam aos níveis
maternos, independente de doença. Se o feto estiver contaminado, pode ter níveis de
IgG iguais aos da mãe mesmo com vinte semanas de gestação. A pesquisa de anticorpos
das classes IgM e IgA também apresentam sensibilidade diferente nos vários trabalhos
da literatura variando em torno de 40% para IgM (com os novos métodos automatizados
que são mais sensíveis). A IgA específica também difere nos vários estudos com
sensibilidade de 38% a 64% (Naessens et al 1999). A possibilidade de resultados falso
positivos é maior no sangue fetal do que do recém-nascido, talvez pela contaminação
com o sangue da mãe. O método imunoblot deve ser usado para diferenciar os
anticorpos da mãe e do filho. Além do mais, pode ser realizada a pesquisa de indícios
28
indiretos da infecção fetal como eosinofilia, plaquetopenia, aumento de gama-glutamil
transferase e a desidrogenase láctica
no sangue fetal (Amendoeira 2001).
O acompanhamento da gestação com estudo ultrassonográfico mensal é
recomendado na busca de alterações placentárias (Castro et al 2004) e sinais da infecção
fetal, como dilatação uni ou bilateral ventricular (aumento do perímetro craniano),
calcificações intracranianas e hepáticas, ascite, esplenomegalia, hepatomegalia (Couto
& Leite 2004).
O diagnostico neonatal consiste nos achados de anticorpos anti-toxoplasma das
classes IgM e IgA no soro dos recém-nascidos, visto que estas imunoglobulinas não
atravessam a barreira transplacentária, mas a sua ausência não exclui a doença devido a
imaturidade do sistema imune. Os testes sorológicos reatores para IgG com títulos
muito maiores que o materno devem ser considerados como suspeitos de doença
congênita quando dosados concomitantemente. Os títulos de IgG do neonato que
diminuem sem tratamento, possivelmente se refere à passagem transplacentária de
anticorpos produzidos pela infecção materna. Por outro lado a ascensão ou persistência
de títulos altos após seis meses, indica infecção congênita. Portanto, há necessidade de
novas coletas sorológicas de trinta em trinta dias, para elucidação diagnóstica. Os
estudos coortes em crianças suspeitas de toxoplasmose congênita mostraram que com a
combinação dos resultados dos dois isotipos (IgM e IgA), e de outras técnicas
sorológicas houve um aumento de 20% na sensibilidade para diagnóstico da doença
(Pinon et al 2001, Tissot et al 2003, Rilling et al 2003). Bessires 2001, obteve
isolamento do parasito na placenta em 60% dos casos e no sangue do cordão umbilical
em 43% dos casos acompanhados.
29
Na analise do liquor (LCR) a presença de anticorpos detectada pela reação de
imunofluorêscencia indireta, traduz a passagem de anticorpos pela barreira
hematoencefalica lesada pelo processo infeccioso e a positividade da PCR e da
inoculação em camundongo demonstram o diagnóstico da neuropatia toxoplásmica.
Os neonatos de mães com a doença mesmo que assintomáticos devem ser
acompanhados com exames oftalmológicos, neurológicos e sorológicos no mínimo até o
segundo ano de vida, para que possam ser conseqüentemente tratados ou a hipótese de
transmissão seja afastada.
Tratamento/Prevenção
Na maioria dos estudos publicados na literatura o tratamento de gestantes
agudamente infectadas durante a gestação é benéfico na redução de formas graves da
infecção. Estudo multicêntrico europeu realizado por Foulon et al (1999) mostrou
redução da incidência das formas graves de 20% (casos não tratados) para 3,5%, apesar
da diminuição da transmissão vertical não ter sido significativa do ponto de vista
estatístico. Utilizou-se a espiramicina no primeiro trimestre, quando a medicação pode
alcançar altos níveis de concentração na placenta que, no entanto diminuem no segundo
e terceiro trimestre (Foulon et al 1999). O tratamento com espiramicina deve portanto
ser iniciado nas primeiras 21 semanas de gestação com uso até o termo, na dose de 3 g
por dia, e deve ser substituída pela sulfadiazina, pirimetamina e acido folínico, após a
décima semana de gestação, caso se confirme a infecção fetal.
As gestantes soropositivas para toxoplasmose e HIV com contagem de CD4
menor que 200 cel/mm3 devem ser tratadas com sulfametoxazol/trimetroprim (1 cp por
30
dia - 800/160 mg) para prevenção da reativação da toxoplasmose bem como da
transmissão vertical do T gondii (Montoya &Rosso 2005) .
Os neonatos infectados ou suspeitos de doença, devem iniciar por um período
mínimo de um ano, terapêutica oral com sulfadiazina (100-150 mg/kg/dia divididos em
duas a quatro doses), associada a pirimetamina (1 mg/kg/dose em dias alternados
durante o período neonatal, seguido de duas administrações diárias) e ácido folínico (3
mg/dia diariamente quando por via oral e três vezes na semana quando por via
intramuscular). Quando houver coriorretinite ativa e/ou meningoencefalite associa-se
prednisona (2-3 mg/kg/dia ) até que as lesões estejam inativas.
A prevenção primária de grande importância, consiste na educação das grávidas
soronegativas para que evitem comer alimentos potencialmente contaminados como
carnes mal cozidas, saladas e ovo crus. Além disso não devem manusear carnes sem
luvas e/ou lavar os utensílios que utilizaram para este fim; devem utilizar luvas para
manusear a terra e evitar contato com gatos. Estes cuidados simples e exeqüíveis podem
reduzir em até 60% a soroconversão em gestantes (Foulon et al 1988). A prevenção
secundária consiste na identificação e tratamento das mulheres e dos conceptos que
adquiriram o T gondii durante a gestação. Já a prevenção terciária mais onerosa cuida
dos seqüelados em unidades especializadas no atendimento à criança com deficiência
mental e/ou visual.
31
Considerações Finais
O diagnóstico da toxoplasmose congênita é laborioso, envolve a combinação
dos vários métodos de identificação do parasito incluindo os imunológicos e
moleculares disponíveis, para aumentar a sensibilidade na triagem da infecção materna,
fetal e neonatal, para que se possa iniciar precocemente o tratamento adequado. Acresce
ainda que o acompanhamento dos suspeitos deve ser feito com rigor e por no mínimo
dois anos, em função do risco do aparecimento de manifestações tardias graves
principalmente a corriorretinite. É imprescindível que os profissionais de saúde tenham
conhecimento do manejo diagnóstico e terapêutico da toxoplasmose congênita e que os
programas de acompanhamento de gestantes suscetíveis ou já infectadas bem como dos
conceptos sejam bem estruturados, para a adequada prevenção e tratamento desta
importante doença .
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39
Artigo 2 ( artigo original )
“ Estudo coorte de filhos de gestantes agudamente infectadas pelo
Toxoplasma gondii acompanhados em dois centros de referência em
Goiânia”.
Autores
Mª Bárbara Franco Gomes *
Mariza Martins Avelino**
Ana Maria de Castro***
Waldemar Naves do Amaral****
Endereço para correspondência :
Mª Bárbara Franco Gomes
Alameda Pampulha Q4 L12 setor Jaó –Goiânia -Go
CEP:74673-200
Esse trabalho teve apoio financeiro das Secretarias Estadual e Municipal de Saúde e
apoio técnico da APAE, IPTSP e Hospital das Clínicas
* Mestranda do instituto de Patologia Tropical e Saúde Publica /UFG
** Profª Drª do Departamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina
/UFG. Programa de Pós Graduação em Medicina Tropical (Doenças Infecciosas e
Parasitarias ) IPTSP/UFG
***Profª Drª do Departamento de Parasitologia do IPTSP/UFG
****Prof Dr do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina
de UFG
40
Resumo
Objetivo: Avaliar a performance dos métodos diagnósticos da toxoplasmose congênita
após o nascimento, e determinar possíveis fatores que influenciaram na transmissão
vertical.
Metodologia: estudo coorte prospectivo em 52 filhos de gestantes agudamente
infectadas pelo Toxoplasma gondii (T. gondii), provenientes de triagem pré-natal do
Programa de Proteção à Gestante (Goiânia), acompanhados em dois Centros Públicos de
Referência (janeiro de 2003 a junho de 2005). A análise estatística utilizou programas
Epi Info versão 3.3.2 e SPSS for Windows 8.0 para validar os resultados e identificar
fatores possivelmente envolvidos na transmissão da infecção.
Resultados: Nasceram 33 crianças com toxoplasmose, sendo 26,9% sintomáticas. O
tratamento materno relacionou-se com ausência de sinais clínicos nos infectados,
sugerindo diminuição da gravidade da infecção (p=0,016). Anticorpos contra o T.
gondii no líquor cefalorraquidiano relacionaram-se com a transmissão vertical
(p<0,001) e foi o exame que mais contribuiu para o diagnóstico precoce (76,9%),
seguido pela identificação do parasita (59,1%) e presença de IgM no sangue periférico
(21,2%). IgG elevada ao nascer também se relacionou com a transmissão vertical
(p=0,04), num risco aproximadamente duas vezes maior.
Conclusão : O exame do líquor foi o que mais contribuiu para o diagnóstico precoce da
infecção, demonstrando necessidade de sua análise em todo RN suspeito de
toxoplasmose congênita.
Palavra chave: Diagnostico, toxoplasmose congênita
41
Abstract
Objective: Evaluate the performance diagnostic method for diagnosis of congenital
toxoplasmosis.
Methodology: A prospective cohort study was performed in 52 offspring infant of
pregnant women submitted to prenatal care at SUS and followed-up in two public
reference centers of control of vertical transmission of toxoplasmosis, between January
2003 to January 2005. The data were submitted to statistical analysis including the
determination of factor have an influence on vertical transmission.
Results: Was birth 33 children with congenital toxoplasmosis and 26.9% of the
offspring were symptomatic. The treatment of the pregnant women no allowed the
protection of the fetus of the cases but decreased the severity of the event (p=0.016).
The detection of elevated titles of IgG (p=0.022) and the presence of specific antibodies
in cerebrospinal fluid (CSF) (p<0.001) during the immediate neonatal period correlated
to the vertical transmission. The most sensitive test were the alteration of CSF (76,9%)
followed by the identification of the parasite (59.1%). The identification of IgM by
indirect immunofluorescence showed low sensitivity (21.2%) .
Conclusions: The present study shows that the analysis of CSF significantly contributes
o to the precocious neonatal diagnosis of toxoplasmosis infection. These results suggest
that the LCR exam might be routinely used for the diagnosis of newborn toxoplasmosis
42
Introdução
A toxoplasmose é uma zoonose cujo agente causal o Toxoplasma gondii foi
descrito pela primeira vez em 1908, no Brasil por Splendore e por Nicolle &
Manceaux, em Tunis, na Tunísia (in: Safadi 2000). Sua forma congênita foi descrita
em 1923 por Janku (in: Bearman 1996). O homem infecta-se acidentalmente por
contato com os oocistos eliminados na natureza, por felinos agudamente infectados,
contaminando água ou alimentos. E também pode ocorrer através de cistos
encontrados nos tecidos de animais utilizados para alimentação de forma crua ou mal
cozida (Frenkel 2002). Outra forma de contaminação é através de taquizoítas presentes
em sangue utilizado para transfusão, em agulhas contaminadas, na placenta ou no
cordão umbilical (via transplacentária) e em órgãos transplantados.
Apresenta alta prevalência em regiões onde existe o hábito alimentar de
ingestão de verduras inadequadamente lavadas, carnes mal cozidas, ovos crus, além de
contato com felinos, e onde o saneamento básico é precário (Guerina et al 1994). No
Brasil, diferentes regiões apresentam alta prevalência, como 77,1% no Rio de Janeiro,
74% na Amazônia, 68,1% no Amapá e 59,8% em Porto Alegre. Em São Paulo, são
descritos índices diferentes, dependendo da região considerada, como descrito por
Guimarães et al 1993 (65,8% na região Nordeste, 70,1% na Sudeste, 77,5% ao Norte).
Em Goiânia apresenta prevalência de 65,8%, com maior índice na região Noroeste
(Avelino et al 1999).
43
Em indivíduos hígidos, apresenta evolução benigna, manifestando-se como
linfadenite febril que involui, na maioria das vezes, sem necessidade de tratamento
(Remigton & Desmonts 2001). A morbidade é mais elevada em indivíduos
imunocomprometidos, como na SIDA (Mielke 2005, Merziane et al 2005). Quando
ocorre em gestantes pode ocasionar infecção fetal de gravidade variável, dependendo
do período em que ocorreu a transmissão vertical (Desmonts & Couvreur 1979), que
pode resultar em natimortos, neonatos assintomáticos ou com hidrocefalia,
calcificações intracranianas, hepatomegalia, esplenomegalia, plaquetopenia e
coriorretinite. Mesmo os neonatos assintomáticos têm probabilidade de desenvolverem
alterações oculares e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor ou mental no
decorrer de suas vidas, quando não tratados (Koppe et al 1986, Wilson et al 1980).
Sendo uma doença tratável e com potencial para prevenção, os elevados
índices de infecção aguda identificados na gestante em Goiânia, originaram um
programa governamental para prevenção da transmissão vertical, incluindo exames de
triagem pré-natal, neonatal e tratamento dos infectados realizados em serviços públicos
da cidade. Esse estudo avaliou a performance das diferentes técnicas diagnósticas
utilizadas para triagem neonatal da toxoplasmose congênita e a determinação de
possíveis fatores que influenciaram na transmissão vertical.
Metodologia
Trata-se de um estudo coorte de acompanhamento de 52 filhos de mulheres com
toxoplasmose aguda durante a gestação, nascidas em Goiânia no período de janeiro de
2003 a junho de 2005. Essas crianças foram identificadas através de teste sorológico
de triagem pré-natal, fetal e/ou neonatal. Para análise dos dados, utilizou-se ficha
padronizada que incluiu: procedência da gestante, períodos gestacionais em que se
44
identificou a infecção, freqüência da transmissão vertical entre as mulheres estudadas,
conhecimento sobre medidas preventivas contra o protozoário, tipo de tratamento
utilizado na mãe, escolaridade materna, renda mensal e presença de fatores de risco
para a contaminação materna (hábitos alimentares e acesso a saneamento básico). E
nos filhos: comparação sorológica com o sangue da mãe, acompanhamento clínico-
laboratorial do suspeito de infecção, manifestações clínicas no RN, tipo de parto, peso
de nascimento e exames comprobatórios da infecção congênita . – Anexo 1.
A triagem pré-natal considerou como gestantes agudamente infectadas
quando: a) identificou anticorpos sangüíneos da classe IgM e baixa avidez da IgG
(<30%) nas freqüentadoras dos serviços de pré-natal da rede pública de saúde, critérios
esses utilizados também por Camargo et al 1991 , Jenum et al 1997 , Figueiró-Filho et
al 2005 ; b) mostrou a soroconversão (anticorpos nas anteriormente soronegativas) nas
gestantes atendidas no pré-natal do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade
Federal de Goiás (UFG). As técnicas sorológicas utilizadas foram preparadas segundo
o fabricante, exceto a imunofluorescência indireta (segundo Camargo, 1976): ELISA
(Enzyme Linked Immunossorbent Assay) realizada no laboratório do Instituto de
Pesquisa, Ensino e Diagnóstico (IPED) da Associação dos Pais e Amigos dos
Excepcionais (APAE) e no laboratório Central da rede pública (LACEN); MEIA
(Microparticle Enzyme Immunoassay), no laboratório de Imunologia do HC, e
imunofluorescência indireta (IFI), no laboratório de Parasitologia do Instituto de
Patologia Tropical e Saúde Pública da UFG (IPTSP). A IgM identificada em sangue
digital analisado em papel filtro para triagem das infectadas (sensibilidade de 99,4% e
especificidade de 99,8%), foi confirmada em sangue periférico (ELISA), acrescido de
teste de avidez da IgG. Foram medicadas com espiramicina (3g/dia) e encaminhadas
45
aos Serviços de Referência (HC e Materno Infantil), indicando-se a amniocentese
(coleta de líquido amniótico) e cordocentese (coleta de sangue fetal) após 20 semanas
de gestação, para diagnóstico de infecção fetal.
A triagem fetal foi feita no HC (amniocentese e cordocentese) com coleta de
material biológico suspeito de infecção (líquido amniótico e sangue fetal),
encaminhados ao laboratório de Parasitologia do IPTSP, para inoculação em
camundongo (identificação do parasita por visualização direta em lavado peritoneal e
/ou histopatologia em cérebro; pesquisa de anticorpos específicos anti- T. gondii das
classes IgG e/ou IgM no sangue) e pesquisa de anticorpos específicos anti- T. gondii
(IgG e/ou IgM) no sangue fetal ou no líquido amniótico. Fluxograma I.
A triagem neonatal foi realizada no sangue do cordão umbilical dos recém-
nascidos (RN) da maternidade do HC da UFG, utilizando-se a técnica MEIA
(laboratório de Imunologia), que separou os suspeitos de infecção congênita por
presença de IgG elevada. Estes foram encaminhados também de outras maternidades
públicas (Nossa Senhora de Lourdes, Nascer Cidadão, Dona Íris e Marlene Teixeira),
onde os anticorpos específicos foram identificados por ELISA, no LACEN. Os
suspeitos foram submetidos à rotina do serviço para diagnóstico de toxoplasmose
congênita, realizada com material suspeito do RN (sangue periférico e líquor
cefalorraquidiano) e exame clínico (incluindo fundo de olho) ou ultrassonografia de
crânio transfontanela. Esta incluiu o envio do material biológico suspeito para
inoculação em camundongo repetindo-se a mesma rotina da pesquisa no feto. No
sangue periférico do RN, a IgM foi confirmada após o 5° dia de vida (por MEIA e/ou
IFI); comparou-se os títulos de IgG com a mãe; realizou-se exame de fundo de olho no
46
RN suspeito; procedeu-se a ultra-sonografia de crânio transfontanela; e foi realizada a
sorologia de controle ao longo de dois anos de acompanhamento. Fluxograma II.
Triagem da gestante no pré-natal da rede pública de saúde para anticorpos anti-T. gondii
por ELISA em papel filtro
Toxoplasmose aguda
(IgM +) e avidez da IgG
<30%
(espiramicina)
IgM
Possível toxoplasmose aguda
(IgM +) e avidez da IgG
entre 30-60%
(espiramicina)
Provável toxoplasmose há
mais de quatro meses
(IgM +) e avidez da IgG
>60%
Parto na maternidade
do HC e HMI
Parto nas maternidades
de baixo risco
Fluxograma I - Atendimento da gestante dentro do Programa de Controle da
Toxoplasmose Congênita
47
Fluxograma II - Atendimento dos recém-nascidos dentro do Programa de Controle
da Toxoplasmose Congênita
Neonato de gestante com toxoplasmose aguda ou suspeita de infecção aguda
(Sulfadiazina+ pirimetamina + ácido folínico)
Toxoplasmose congênita
(IgM +) no sangue ou LCR do RN
Coriorretinite
Calcificação intracraniana
IgM
Suspeito de toxoplasmose congênita
Sem sinais clínicos
IgM –
IgG= IgG da mãe
LCR normal
Toxoplasmose congênita
IgG neonato 4 X >IgG da mãe
IgG persistente após 6 meses
IgG estável ou em ascensão
IgG no LCR
Acompanhamento neonatal e pós-
neonatal
Coriorretinite aguda
Acrecentar prednisona
Tratamento por 1-2 anos
LCR com IFI (+) com anticorpos
IgG e/ou IgM específicos anti-
T. gondii e proteína elevadas
Acrescentar prednisona
Tratamento por 1-2 anos
Infectada
(IgM +), IgG estável ou
em ascensão, sinais
clínicos sugestivos,
isolamento do parasita
em material biológico
Não infectada
Tratamento por 1-2 anos,
dependendo da presença de
seqüelas
48
Considerou-se Infectado quando:
a) Identificou-se no camundongo inoculado com material biológico suspeito (sangue
fetal ou periférico do recém-nascido ou líquor cefalorraquidiano), o parasita ou
anticorpos específicos contra o T. gondii:
a1) Por visualização do parasita em exame microscópico (em líquido peritoneal ou em
corte histopatológico de cérebro); a2) Por identificação de anticorpos específicos em
sangue de camundongo retirado por punção cardíaca (IgG em títulos > 40 e IgM > 5
IgM);
b) Identificaram-se anticorpos específicos anti- T. gondii em biológico material
suspeito retirado do RN (sangue periférico ou LCR):
b1) IgM no sangue periférico no RN maior de cinco dias de vida; b2) IgG e/ou IgM no
LCR do RN; b3) IgG no RN maiores que os títulos maternos no mínimo em quatro
diluições; b4) IgG estável durante o seguimento; b5) IgG persistente além dos seis
meses de vida; b6) IgG em ascensão durante o acompanhamento ; c) RN com sinais
clínicos característicos (coriorretinite, calcificações intracranianas), identificados por
exame de fundo de olho do RN e ultra-sonografia de crânio transfontanela.
Como suspeitos de infecção congênita, as seguintes circunstâncias: a) Nascido de mãe
portadora de toxoplasmose aguda durante a gestação e que não preencheu nenhum dos
critérios diagnósticos acima; b) IgG no líquido amniótico ou no sangue fetal maior de
49
1/250 ,sensibilidade maior de 80%( Amaral WN 2006 ) , c) IgG do RN maior do que a
da mãe por MEIA (em qualquer título).
Estudaram-se os filhos das mulheres agudamente infectadas durante a gravidez
que tiveram o seu atendimento efetuado nos Centros de Referência do HC e HMI
(durante o período proposto para o estudo), cujas mães concordaram em participar do
projeto e levaram os filhos para acompanhamento nos serviços de referência, até o
momento da conclusão diagnóstica. Além desses, incluiu-se uma gestante que teve um
filho anterior com a forma neuro-óptica da toxoplasmose, e que engravidou em seguida
e apresentava IgM ainda positiva e títulos de IgG muito elevados. E excluíram-se os
lactentes que por algum motivo não realizaram os exames necessários para se
confirmar a transmissão congênita.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica e Animal do
Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás, para realização deste estudo e
o consentimento livre e esclarecido foi assinado pelas mães dos suspeitos, participantes
do trabalho. Anexo 2.
Métodos Diagnósticos
a) Inoculação em camundongo - procedida em material suspeito de infecção pelo T.
gondii, retirado da mãe (líquido amniótico ou sangue fetal) ou do recém-nascido
(sangue periférico ou líquido cefalorraquidiano). Os animais isogênicos BALB/c,
foram acompanhados por até sessenta dias, sendo sacrificados por deslocamento da
coluna cervical. Os animais com sinais clínicos como arrepio do pelo, emagrecimento
e letargia (suspeitos de infecção) foram sacrificados antes do período proposto para
50
observação. Procedeu-se a lavagem da cavidade peritoneal à procura das formas
taquizoítas e repicou-se o macerado cerebral do 1° inóculo por via intraperitoneal em
um segundo grupo de camundongos. Nesses, retirou-se o sangue (por punção
cardíaca), para identificação de anticorpos específicos (IgG e IgM), por
imunofluorescência indireta (IFI), realizada segundo Camargo, 1976 , sendo que o
antígeno foi produzido e mantido no laboratório de Protozoologia do IPTSP-UFG,
utilizando-se a cepa RH, a partir de lavado peritoneal de camundongos BALB/c
previamente inoculados, seguida de lavagens com solução salina tamponada (PBS)
0.01M pH 7.2 sob centrifugação a 700g/10 minutos e conservados a temperatura de 4
o
a 8
o
C. A técnica foi realizada com os soros diluídos em PBS 0.01M pH 7.2, diluição
seriada, a partir de 1:10. Foi usado soro conjugado fluorescente anticamundongo na
diluição de 1:200 para os conjugados anti-IgM e anti-IgG de camundongo (conjugado
anticadeia pesada com isotiocianato de fluoresceína – SIGMA (Gontijo MS 2006). E
nos suspeitos de infecção (líquido peritoneal ou encéfalo) confeccionaram-se lâminas
histológicas coradas por hematoxilina-eosina para pesquisa de formas trofozoítas. O
material biológico do camundongo inoculado de cada experimento foi obtido de seis
encéfalos, três do 1º inóculo e três do 2º (sorteados dois encéfalos para exame, sendo
um de cada inóculo). Estes foram cortados ao meio no sentido longitudinal com
espessura de 5 mm e fixados em álcool 70% por 24h e então transferidos para o
formaldeido tamponado a 10%. Em seguida, foram desidratados em concentrações
crescentes de álcoois, diafanizados em xilol, incluídos em parafina a quente e
confeccionados blocos. Realizaram-se cortes histológicos seriados com espessura de
5mm. Os cortes (dez de cada encéfalo) foram colocados em lâminas de vidro e corados
pela técnica de hematoxilina-eosina (HE) segundo Junqueira (1983). As lâminas foram
51
examinadas ao microscópio de luz (Olympus CX-31), com objetivas de 10, 40, e
100X, sendo possível a visualização de formas do parasita (taquizoíta ou cística).
b) Reação de Imunofluorescência Indireta (IFI) para identificação de anticorpos
específicos anti- T. gondii da classe IgM (que não atravessam a placenta) e IgG (para
comparação com os títulos da mãe). Foi preparada no laboratório de Parasitologia do
IPTSP, segundo Camargo (1976), utilizando a cepa RH, mantida no laboratório para
análise do sangue (materno e do RN) e do líquido cefalorraquidiano (LCR) do recém-
nascido (RN). Utilizou-se o conjugado da Biolab (Fluoline G e M), e a cepa RH do T.
gondii, fixada em lâmina especial para a reação de imunofluorescência, colocada junto
ao soro em diluições sucessivas. O conjugado e o soro foram diluídos a 1/300 e 1/20 na
RIFI IgG e 1/400, 1/5 e 1/10 na RIFI IgM, como reação inicial, indo até a diluição final.
A presença de IgM foi comprovada pela remoção do fator reumatóide do soro positivo,
usando reagentes produzidos pela Bio-Mérrieur.
c) MEIA (microparticle enzyme immunoassay)- usada para a determinação
quantitativa de anticorpos da classe IgG e IgM anti-Toxoplasma gondii no soro, LCR
ou plasma humano, foi preparada segundo o manual de instrução de uso AXSYM-
Abbot, 2000.
Os identificados como infectados (no período neonatal) foram tratados com
sulfadiazina (100-150 mg/kg/dia), associada à pirimetamina (1-2 mg/kg/dia) e ao ácido
folínico (3,5 mg VO/dia). Quando os níveis de proteína no LCR foram muito elevados
e/ou existia comprometimento ocular em atividade, acrescentou-se a prednisona (2-3
mg/kg/dia). Os suspeitos de terem nascido infectados foram tratados até que se pudesse
afastar a transmissão vertical da toxoplasmose. Foram acompanhados nos serviços de
referência (HC e Materno Infantil), avaliados clinicamente sob o ponto de vista
52
neurocomportamental, e com sorologias de controle (3°, 6°, 12° meses), além de
fundoscopia (FO) de 6/6 meses e tomografia ao final de um ano de tratamento nas
crianças com USG cerebral alterada. As crianças continuam sendo acompanhadas, pela
possibilidade de recaídas (oculares), e/ou aparecimento de lesões (oculares e
neurológicas) ausentes até então.
Análise estatística
Os dados foram informatizados no programa Microsoft Excel e a analise
estatística utilizou os programas software SPSS 8.0 for Windows, com aplicação de
análise univariada e multivariada com modelo de regressão logística e o Epi Info
versão 3.3.2 (teste exato de Fisher). Foi verificada a existência de associação entre
transmissão vertical e cada uma das variáveis coletadas como dados e valores de p <
0,05 foram considerados estatisticamente significantes, com intervalos de confiança de
95%.
RESULTADOS
Entre as puérperas entrevistadas, 93,9% (46/49) desconheciam as medidas de controle
(prevenção primária) contra o T. gondii e 83,67 (41/49) relataram convívio com as
fontes de transmissão do parasita (hábitos alimentares e/ou falta de acesso a
saneamento básico). O diagnóstico da toxoplasmose aguda durante a gestação foi
realizado com a identificação da IgM e baixa avidez da IgG em 95,4% (42/44), e por
soroconversão em 4,5% (2/44) das mulheres. O tratamento foi efetuado com
espiramicina em 55,1% (27/49) delas e 55,6% (15/27) o usaram de forma correta até o
nascimento do filho. Quanto à instrução, 71,4% (25/35) tinham entre cinco e oito anos
53
de escolaridade e 97,1% (34/35) contava com uma renda entre dois e três salários
mínimos, mas esses critérios não se mostraram como fatores de associação com a
maior incidência de toxoplasmose congênita do ponto de vista estatístico.
A tabela 1 mostrou que a falta de diagnóstico pré-natal associou-se a maior
transmissão da toxoplasmose (p=0,02), num risco 69% maior.
A análise multivariada dos fatores maternos em relação à associação com o
maior risco de transmissão vertical, não mostrou significância entre época do
diagnóstico pré-natal, tratamento materno, tipo de parto e tempo de tratamento da mãe.
A proporção da transmissão vertical observada nas crianças acompanhadas foi
de 64,7% (33/51), sendo que um dos casos ficou inconclusivo.
Das 52 crianças acompanhadas (29 masculinos e 23 femininos), 51% (26/51)
nasceram por parto cesáreo (26/51) e 25,5%(13/51) apresentaram baixo peso (< 2500
g). Mas esses fatores não se relacionaram com maior transmissão vertical.
O parasita foi pesquisado em material suspeito do RN (sangue ou LCR) em
68,8% (35/52) das crianças do estudo e realizado em 66,6% (22/33) das crianças
infectadas, contribuindo com 59,1% para diagnóstico. Foi identificado através de
exame histopatológico realizado no cérebro do camundongo inoculado com material
biológico em 15 crianças, mas em 5,7% (2/35) não foi possível confirmar a infecção
congênita, passando a positividade do exame para 39,4% (13/33), tabela 2. Nas 13
crianças com presença do parasita, a toxoplasmose congênita pôde ser confirmada por
concomitância de outras alterações: 69,2% (9/13) tinham anticorpos específicos contra
o T. gondii no LCR; 7,7% (1/13) nasceram com clínica de infecção congênita e 7,7%
(1/13) apresentaram persistência da IgG no sangue periférico por mais de um ano de
vida.
54
O método imunológico mais utilizado foi a imunofluorescência indireta (80,8%);
Este confirmou o diagnóstico da infecção congênita em 11,9% dos casos (5/42). Por
MEIA identificaram-se mais duas crianças, totalizando 21,2% (7/33) com diagnóstico
neonatal por presença de IgM no sangue periférico, tabela 2.
Títulos elevados de IgG estiveram relacionados com maior possibilidade de
transmissão da infecção congênita, tabela 3, num risco 87% maior da criança com
títulos de IgG por IFI > 1280 tenha tido transmissão congênita. E 113% maior quando
os títulos de IgG por MEIA foram
> 300, tabela 3.
A tabela 4 mostra que o LCR esteve alterado em 76,9% das crianças
acompanhadas, com associação estatisticamente significativa entre essa alteração
liquórica (presença de anticorpos específicos contra o T. gondii) e a infecção
congênita, num risco 233% maior. O exame do LCR foi realizado em 82,7% (43/52)
das crianças acompanhadas e em 78,8% (26/33) das infectadas e mostrou-se
alterado,pela presença de anticorpos específicos contra o T. gondii, das classes IgG
e/ou IgM em 76,9% (20/26),. Outros critérios se somaram a esse exame para o
diagnóstico da infecção: em 45% (9/20) das crianças com LCR alterado identificou-se
o T. gondii no sangue ou no LCR; 30% (6/20) nasceram com sinais clínicos de
infecção congênita; 10% (2/20) tinham IgM específica no sangue periférico; 5% (1/20)
apresentou persistência da IgG além de um ano; 5%, (1/20) teve diagnóstico fetal da
infecção congênita; e 5% (1/20) apresentou títulos de IgG ao nascer muito elevados
(>300 pelo método MEIA).
Apresentaram sinais clínicos, 26,9% das crianças (14/52), e estas foram
confirmadas como infectadas. No grupo das infectadas, 42,4% (14/33) apresentaram
sinais clínicos, onde 24,2% (8/33) nasceram com cicatrizes (oculares e/ou cerebrais).
55
As alterações oculares estiveram presentes em 42,8% (6/14) das crianças sintomáticas,
sendo que uma delas estava com coriorretinite aguda e 50% (7/14) apresentaram
também sinais neurológicos, tabela 5. Na comparação da existência de clínica ao
nascer e a informação sobre a realização de tratamento no período gestacional,
demonstrou-se maior tendência à presença de sinais clínicos, quando as mães não
utilizaram a espiramicina (8/10), com p=0,016 (teste exato de Fisher) .
A tabela 2 mostrou que para o diagnóstico da toxoplasmose congênita
necessitou-se de vários critérios diagnósticos.
A medicação instituída nas crianças foi capaz de regredir as lesões cicatrizadas
intracranianas (avaliadas por tomografia) em 60% dos casos (3/5). E também diminuiu
os títulos de IgG na maioria dos pacientes, encontrando-se baixos títulos (IgG residual)
em apenas 60% dos infectados (tabela 2). Os restantes, apresentaram negativação dos
títulos, mesmo em paciente com sinais graves de toxoplasmose congênita.
Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) alterado foi observado apenas em
11,8% (6/51) das crianças (que foram medicadas até a conclusão diagnóstica).
Encontramos transmissão vertical em gestações sucessivas numa mulher que teve
um filho gravemente afetado (forma neuro-óptica), e o outro apresentou positividade
da IgM aos três meses de vida do lactente, por uso inadequado das drogas, apesar do
diagnóstico da infecção fetal ter sido feita “in útero”.
56
Tabela 1 –Análise univariada dos fatores maternos associados à transmissão
vertical da toxoplasmose em Goiânia (GO), 2006
Não
Transmissão
Com
transmissão
RR
(IC 95%)
P
Variáveis
maternas
N % N %
Procedência
Aparecida de
Goiânia
Goiânia
Outros
municípios
3
11
4
16,7
61,1
22,2
6
20
7
18.2
60,6
21,2
1,04 (0,62-1,73)
0,99 (0,66-1,50)
0,98 (0,59-1,62)
0,6
0,79
0,59
Tratamento
Não
Sim
4
13
23,5
76,5
17
14
54,8
45,2
1,56 (1,03-2,37)
0,07 (Yates)
Tratamento
Completo
Irregular
9
4
69,2
30,8
6
8
42,9
57,1
1,67 (0,80-3,49)
0,32 (Yates)
Época do
diagnóstico
1° trimestre
2° trimestre
3° trimestre
Pós-natal
9
5
4
0
47,4
38,5
33,4
-
10
8
8
7
52,6
61,5
66,7
100,0
0,73 (0,45-1,18)
0,94 (0,57-1,52)
1,04 (0,65-1,65)
1,69 (1,32-2,16)
0,27 (Yates)
0,51 (Fisher)
0,57 (Fisher)
0,03 (Fisher)
Idade
16 ו─ 20
20 ו─ 25
25 ו─ 30
30 ו─ 35
4
6
2
5
25,0
37,5
12,5
31,3
6
12
9
3
19,4
38,7
29,0
9,7
0,93 (0,53-1,62)
1,07 (0,70-1,66)
1,40 (0,95-2,08)
0,54 (0,22- 1,36)
0,52 (Fisher)
0,99
0,14 (Fisher)
0,09 (Fisher)
57
Tabela 2- Distribuição dos resultados obtidos por diferentes critérios diagnósticos
utilizados em 33 crianças infectadas pelo Toxoplasma gondii, Goiânia (GO), 2006
N/total %
Identificação do parasita
histopatológico falso
15/22
2/22
68,1
9,1
Não realizado 11/33 33,3
IgM em sangue periférico
7/33
21,2
IgG elevada (IFI e/ou MEIA)
IFI>2048 e MEIA>300
17/33 51,5
Alterações no LCR
Falso positivo (acidente)
21/26
1/26
70,0
3,8
Não realizado 7/33 21,2
Fundoscopia (coriorretinite) 7/29 24,1
Não realizado 4/33 12,1
USG
7/30 23,3
Não realizado 3/33 9
Persistência da IgG
> 6 meses
> 12 meses
7/33
6/33
21,2
18,2
Negativação da IgG <6 meses 20/33 60,6
58
Tabela 3- Distribuição dos valores de IgG no sangue periférico dos recém-nascidos
correlacionados com a transmissão vertical da toxoplasmose, Goiânia (GO), 2006
Não Transmissão Com transmissão
IFI IgG MEIA
N
IFI MEIA
%
IFI MEIA
N
IFI MEIA
%
IFI MEIA
Títulos baixos
IFI (40-160) 10- 99
5 3
38,5 33,3
1¹ 5
4
p=0,02
4,7 26,3
Títulos intermediários
(320-1280) 100-299
8 6
61,5 66,7
14² 3
5
p=0,01
66,7 15,8
Títulos elevados
>1280
> 300
0 0
0 0
6 ³ 11
6
p= 0,04 p=0,0003
28,6 57,9
Total 13 9 100,0 100,0 21 19 100,0 100,0
¹ RR=0,02 (0,23<RR<1,42)
4
p=0,51; RR=0,89 (0,49<RR<1,64)
2
p= 0,52;
RR=1,09 (0,62<RR<1,94)
5
RR=0,40 (0,15<RR<1,02)
3
RR=1,87 (1,32<RR<2,64)
6
RR=2,13(1,28<RR<3,52)
59
Tabela 4 – Importância do exame de LCR no diagnóstico da toxoplasmose
congênita, Goiânia (GO), 2006
Não Transmissão Com transmissão
LCR
N % N %
RR
(IC 95%)
P
Normal 15 93,8 6 23,1
Alterado A 6,3 20 76,9
Total 16 100,0 26 100,0
3,33
(1,68<RR<6,60)
0,00003
Tabela 5 –Distribuição dos sinais clínicos neonatais nos infectados com
toxoplasmose congênita- Goiânia (GO), 2006
Tipo de sinal clínico N/Total %
Baixo Peso 3/14 21,4
Calcificação intracraniana
e/ou hidrocefalia
5/14 35,7
Hidrocefalia 2/14 14,2
Prematuridade 4/14 28,57
Hepatomegalia 2/14 14,2
Convulsão 1/14 7,14
Hepato-esplenomegalia 1/14 7,14
Icterícia 1/14 7,14
Coriorretinite 6/14 42,8
Total com sintomas 14/52 26,9
60
DISCUSSÃO
As gestantes em sua maioria 93,9% não conheciam medidas de prevenção
primária, uma vez que descobriram a infecção no momento da realização do screening
sorológico no primeiro exame pré-natal, e a maioria informou convívio com fontes de
transmissão do protozoário, fato que deve ter influenciado a contaminação por maior
vulnerabilidade da gestante ao parasita (Avelino MM et al,2003) . Por outro lado, o
diagnóstico de toxoplasmose aguda por soroconversão foi feito apenas em 4,5%,
evidenciando que o programa governamental do Estado de Goiás ainda não incorporou
essa rotina no pré-natal. As gestantes com toxoplasmose aguda, mostraram baixa adesão
ao tratamento, pois apenas 55,1% usaram a espiramicina, fato este que independeu da
idade e do nível de educação formal. Essa baixa adesão sugere precária educação em
saúde (Avelino MM et al,2004). Esses achados diferem significantemente dos
encontrados nos programas de controle governamentais existentes na Europa (Pinon
2003, Ângelo 2003), onde há vigilância da gestante de risco (soronegativa) e com isso,
maior enfoque na prevenção primária. Essa conduta é importante porque o tratamento
da gestante não impede que ocorra a infecção fetal, mas atenua a gravidade da mesma
como demonstraram Wallon, 1999 e Foulon, 1999 e esta pesquisa.
A época do diagnóstico materno se mostrou importante no estudo, pois quando este
não foi efetuado durante a gestação, aumentaram-se os riscos da transmissão congênita
em 69%, evidenciando a importância da prevenção secundária, coincidente com Pelloux
(2003) . Por outro lado, a proporção de transmissão vertical no estudo pesquisa foi tão
elevada (64,7%) quanto a encontrada por Foulon (até 72%) nas gestantes que não
61
referiram tratamento. O uso de espiramicina pela gestante não diminuiu as chances de
transmissão vertical, mas se relacionou com melhora do prognóstico neonatal e o
diagnóstico tardio esteve relacionado com o aparecimento de sinais característicos da
infecção,conferindo maior gravidade nos casos (Lynfield & Guerina 1997, Bessieres
2003, Jones et al 2003, Ferrete t al 2003).
Entre os exames laboratoriais utilizados para diagnóstico da toxoplasmose
congênita, o histopatológico realizado em cérebro de camundongos, conseguiu
visualizar o parasita em 59,1% (13/22), mostrando-se como o segundo método mais
sensível para o diagnóstico neonatal da toxoplasmose congênita. É considerado como
padrão ouro no diagnóstico da toxoplasmose, mas de difícil valorização no diagnóstico
precoce da doença, pela demora dos resultados( Ma et al 2003, Meroni & Bollani 2003);
Além disso, o tratamento da gestante diminui as chances de positividade do
método(Gontijo MS 2006).
A identificação da IgM sérica no recém-nascido, apesar de diagnóstica,
apresentou baixa positividade (21,2%), sendo que com a reação de IFI foi ainda menor
(11,9%). Achados menos importantes ainda do que os descritos na literatura,
(Remington & Desmonts 1994,Nagy et al 1997, Boyer 1996, Rodrigues IMX 2006),
indicando que sua ausência no período neonatal não tem significado e não deve afetar a
conduta terapêutica. Os títulos elevados de IgG > 1280 (IFI) e > 300 (MEIA) se
relacionaram com risco de transmissão congênita, numa chance que foi maior 87% com
a técnica de IFI caso da IFI e 113% com MEIA, observação semelhante à encontrada
por Avelino MM et al (1999) .
O LCR estava alterado em 20/26, e em 7/20 observaram-se seqüelas de infecção
neuro-óptica já definidas ao nascer, o presente estudo evidenciou que 65% (13/20) das
62
crianças nascem com a forma assintomática da meningoencefalite toxoplásmica e por
isso, quando não acontece o tratamento precoce, o diagnóstico tardio é de prognóstico
ruim (forma neuro-óptica desenvolvida após o nascimento), tornando esse exame
obrigatório nas crianças nascidas de mulheres com toxoplasmose aguda na gestação.
Este exame foi o de resultado mais rápido e de maior sensibilidade dentre os utilizados
no diagnóstico da toxoplasmose congênita.
Apresentaram sintomas 26,9% dos recém-nascidos, o que correspondeu a quase
50% dos infectados. Por outro lado, a forma clássica de toxoplasmose congênita foi
evidenciada em 27,3% (neurológica e óptica), maiores que os achados por Foulon
(1999) no estudo multicêntrico europeu, que observou 20% de forma grave quando a
gestante não foi tratada.
A medicação instituída nas crianças foi capaz de regredir as lesões cicatrizadas
intracranianas em 60% dos casos (3/5), coincidentes com achados de (Mcleod et al
2000, Patel et al 1996), mostrando a importância do tratamento mesmo nas crianças
com lesões já definidas ao nascer. O tratamento também levou à diminuição dos títulos
de anticorpos da classe IgG na grande maioria dos pacientes, de forma progressiva,
mostrando boa atuação das drogas antiparasitárias, com negativação dos títulos (com a
idade de um ano), em 55,5% deles, mesmo em presença de lesão cicatricial ocular e/ou
cerebral. Isso não impede que títulos residuais de IgG possam reaparecer no soro dos
casos após a suspensão das drogas, sem necessidade de retorno ao tratamento, exceto se
reagudizarem as lesão oculares (Fortier et al 1997 , Binquet et al 2003 ) .
63
A persistência de detecção da IgG após 6 ou 12 meses não contribuiu para aumentar
as chances de diagnóstico da transmissão vertical nos casos duvidosos, o que pode ser
justificado pelo tratamento instituído ao nascimento nos suspeitos (Kieffer et al 2002).
Apesar da menor oportunidade de transmissão da infecção fora da fase aguda,
tivemos toxoplasmose congênita em gestação sucessiva, como encontrado por
Hennequin C et al, 1997.
Conclusão
A toxoplasmose congênita é de difícil diagnóstico precoce porque os exames
isoladamente apresentam baixa sensibilidade, necessitando serem analisados em
conjunto para que possam ser conclusivos. Mas, esse estudo mostrou que a análise do
líquor contribuiu de forma significante para o diagnóstico neonatal precoce da infecção,
e que foi importante para definir de forma mais segura a instituição precoce do
tratamento, uma vez que a IgM raramente foi encontrada nessa época da vida e os
resultados da pesquisa do parasita foram muito demorados.
64
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1514
70
ANEXOS
71
Anexo 1
- Aprovação pelo comitê de ética e pesquisa
72
Anexo 2- Termo de consentimento livre e esclarecido
73
Termo de consentimento livre e esclarecido
Você está sendo convidado (a) para que seu filho(a) participe , como voluntário , em
uma pesquisa .Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir , no caso de
aceitar fazer parte do estudo , assine ao final deste documento ,que esta em duas vias
.uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável .
Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma .Em caso de dúvida
sobre seus direitos você pode procurar o Comitê de Etica em Pesquisa Médica Humana
e Animal do Hospital das Clinicas /UFG , pelo telefone 261 30 06 ou 202 1800/ ramal
1138
Informação sobre a pesquisa
Título do projeto –Diagnostico laboratorial precoce da toxoplasmose congênita
Pesquisador responsável –Mariza Martins Avelino
Telefone para contato – 2414773
Pesquisador participante - Maria Bárbara Franco Gomes
Telefone para contato – 2391075 /99711635
Este projeto consiste na avaliação de exames laboratoriais de recém-nascidos cujas
mães se infectaram com o Toxoplasma gondii ,durante a gestação . A coleta de sangue e
Liquor já faz parte da rotina preconizada para assistência destes bebes , visto que é de
suma importância o diagnostico precoce e tratamento desta infecção que poderá causar
problemas no cérebro prejuízo visual e na audição dos mesmos .Estamos sugerindo a
dosagem de IgA e PCR para diagnostico precoce desta infecção nos recém-nascidos
.
O período de participação será de dois anos ,garantimos o sigilo, existindo a liberdade
de interrupção deste consentimento sem o prejuízo no acompanhamento /tratamento
usual
74
TERMO DE CONSENTIMENTO
EU,--------------------------------------------------------------------------------- Abaixo
assinado, mãe do RN-------------------------------------------------------------------------,
aceito participar da pesquisa intitulada “Diagnóstico neonatal precoce de toxoplasmose
congênita”, após ter sido orientado dos benefícios e possíveis efeitos colaterais do
tratamento que será efetuado em meu filho e da necessidade da realização de exames
complementares para a identificação da extensão dos danos causados pela doença em
meu filho até esse momento.
Concordo na avaliação de exames sangüíneos, liquóricos, visuais, ultrasonográficos
e/ou tomográficos do cérebro.
A criança será submetida a sedação para colheita do LCR ( procedimento de retirada
de liquido da coluna , necessário para descobrir a doença ).
As drogas utilizadas podem ter efeitos colaterais.Foi me garantido que posso retirar
meu consentimento a qualquer momento ,sem que isso leve a qualquer penalidade ou
interrupção de acompanhamento /assistência /tratamento
Assinatura da mãe ou responsável (menores de 19 anos).
Goiânia,__________________________________.
Presenciamos a solicitação de consentimento ,esclarecimento sobre a pesquisa e aceite
do responsável do sujeito em participar
Testemunhas:
1._______________________________________.
2._______________________________________.
75
Anexo 3- Questionário para coleta de dados
76
Estudo longitudinal dos filhos de mulheres com toxoplasmose aguda na
gestação
1) Nome da mãe-------------------------------------------------Procedência
2) Nome do filho-------------------------------------------------
3) Nº prontuário-----------------------
4) Dados da mãe
Época do diagnóstico da toxoplasmose
1º trimestre
2º trimestre
3º trimestre
Conhecimento das medidas preventivas da doença no inicio do pré-natal
Sim Não
Época das informações sobre a doença------
Renda Mensal em salários mínimos Desempregado
Ate 3 □
De 4-7
Ou >=7
Presença de fator de risco sim não
Escolaridade Analfabeta Ate 4 anos entre 5-8 anos entre 9-12 anos
Universitária
5) Método de identificação da toxoplasmose da mãe
ELISA IF
Avidez da IgG Soroconversão
6) Tratamento da mãe com espiramicina
Sim Não
Completo
Irregular
7) Sorologia do RN
IFI IgG[ Reag --------------NR IgM NR reag------------
MEIA IgG NR Reag IgM NR Reag
ELFA
IgA NR Reag
8) Sinais clínicos ao nascer
Sim Qual----------------------
Não PN--------------Tipo Parto--------------------
8,1- Condições de nascimento Anoxia Não
Sim Leve Mod Grave
77
9) Presença de seqüelas cicatriciais ao nascer
Sim Qual ------------------
Não
10) Regressão das seqüelas cicatriciais
Sim Período(id)-----------
Não
11) Exame de FO USG Normal Anormal ------------------------
Normal
Alterado
12) Exame de LCR
Normal
Alterado
Sorologia positiva
Sorologia negativa
13) Acompanhamento sorológico do lactente –
IFI IgG------- IFI IgG------- IFI IgG
IFI IgM------- IFI IgM------- IFI IgM
14) DNPM Tomo normal Anormal---------------------------------
normal
alterado
15) Tratamento regular Tratamento irregular
16) Inicio do tratamento-------------------------------------
17) Tempo de tratamento ......................................
18) Identificação do parasita por métodos diretos
Sim
Não
19) Transmissão Vertical
Sim Não
Método que fez o diagnóstico----------------------
78
Anexo 4- Planilha de acompanhamento dos pacientes no estudo coorte de
transmissão vertical da toxoplasmose (Goiânia ,Go,2006).
79
80
81
82
83
84
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