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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DESPORTOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
Letícia Aparecida Silva
Estudo retrospectivo da infecção pelo vírus dengue a partir de amostras
de pacientes com suspeita clínica usuários do SUS, em Goiânia – Goiás,
2001 a 2003.
Orientadora:
Prof
a
Dr
a
Wilia Marta Elsner Diederichsen de Brito
Co-orientadora:
Prof
a
Dr
a
Divina das Dôres de Paula Cardoso
Dissertação de mestrado
Goiânia – Go, 2006.
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DESPORTOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
Letícia Aparecida Silva
Estudo retrospectivo da infecção pelo vírus dengue a partir de amostras
de pacientes com suspeita clínica usuários do SUS, em Goiânia – Goiás,
2001 a 2003.
Orientadora:
Prof
a
Dr
a
Wilia Marta Elsner Diederichsen de Brito
Co-orientadora:
Prof
a
Dr
a
Divina das Dôres de Paula Cardoso
Dissertação de Mestrado submetida ao
PPGMT/IPTSP/UFG como requisito
parcial para obtenção do Grau de
Mestre na área de concentração de
Microbiologia.
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
(GPT/BC/UFG)
Silva, Letícia Aparecida.
S586 Estudo retrospectivo da infecção pelo vírus den-
g
ue a partir de amostras de pacientes com suspeita
clínica usuários do SUS, em Goiânia – Goiás, 2001 a
2003 / Letícia Aparecida Silva. – Goiânia, 2006.
[11],43f. : il., figs., tabs.
Orientadora: Wilia Marta Elsner Diederichsen de
Brito, Co-Orientadora: Divina das Dores de Paula
Cardoso.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal
de Goiás, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pú-
blica, 2006.
Bibliografia: f.36-43.
Inclui listas de siglas e abreviaturas, figuras e ta-
Belas.
1. Virus [ Dengue] – Estudo – Pacientes – Goi-
ânia (GO) 2. Dengue 3. Aedes aegypti 4. Doenças
infecciosas I. Brito, Wilia Marta Elsner Diederichsen
II. Cardoso, Divina das Dores de Paula III. Universi-
dade Federal de Goiás, Instituto de Patologia Tropi-
cal e Saúde Pública IV. Titulo.
CDU: 616.98:578.833.2(817.3)
Dedicatória
A
os meus pais Jurandir e Fátima,
meu porto seguro e razão de minha
felicidade.
Agradecimentos
A Deus, pelo dom da vida, pela oportunidade de vencer mais uma etapa
e por todos os dias derramar Suas bênçãos em minha vida.
Agradeço a meus pais Jurandir e Fátima, pelo amor incondicional, a
compreensão, o apoio constante, a dedicação, o exemplo de vida e por nunca
medirem esforços para meus estudos.
Aos meus irmãos Augusto, Lucas e à minha cunhada Marlucia que
estiveram comigo durante todo esse período, me apoiaram, incentivaram e me
ajudaram de todas as formas possíveis. Minha eterna gratidão a vocês e a
meus pais que através do seu carinho e amor, me deram forças para seguir em
frente, mesmo diante de todas as dificuldades enfrentadas.
À professora Drª Wilia Marta Elsner Diederichsen de Brito que muito
mais que orientadora, é uma amiga que me acolheu, incentivou e ensinou
lições como perseverança, dedicação e determinação, as quais levarei por toda
minha vida.
À professora Drª Divina das Dores de Paula Cardoso que possibilitou a
execução deste estudo e como co-orientadora, contribuiu para a elaboração e
aperfeiçoamento do trabalho.
Aos professores da banca de qualificação Drª Valéria de Sá Jaime, Drª
Megmar Aparecida dos Santos Carneiro e Dr. Álvaro Bisol Serafini que com
suas valiosas correções, contribuíram de forma fundamental para a conclusão
deste trabalho.
Ao professor Dr. João Bosco Siqueira Júnior, pela ajuda e
esclarecimentos prestados na execução deste estudo.
Agradeço à minha amiga Ana Paula, por sempre estar comigo, pela
cumplicidade, carinho, pelos conselhos e por nunca me deixar abater.
Às amigas do Laboratório de Virologia Animal Denise, Talissa, Suzana e
Renata pela união, amizade, convivência harmoniosa, incentivo, por ajudarem
na execução das atividades e por tantos momentos compartilhados. Agradeço
também às amigas Alessandra e Bernardete, que me acolheram e ensinaram
com muita paciência e boa-vontade.
Agradeço ao meu namorado Fabrício pelo companheirismo,
compreensão, amor e pelo incentivo durante todo esse tempo.
Agradeço aos meus avós, tios, tias, primos, primas, em especial à
madrinha Nueli, tio Flávio, primas Kelly e Diana, que me ajudaram de tantas
formas, sempre com muito carinho e compreensão.
Aos colegas do Laboratório de Virologia, Ana Maria, Fabíola e Rodrigo,
pela prontidão em contribuir e por todos os ensinamentos compartilhados.
A todos os colegas de trabalho da Vigilância Sanitária Municipal de
Anápolis, em especial às amigas Tathiane, Maria Lúcia, Carmem, Adriana, Iara,
ao amigo Ronny e ao diretor de Vigilância em Saúde, José Luiz Ribeiro que
compreenderam minhas ausências e me incentivaram a continuar seguindo em
frente.
Agradeço também às colegas do IPTSP, Karla Miranda, Márcia Alves e
Patrícia Stacciarini pelo incentivo e amizade. À Maria do Socorro sempre tão
carinhosa e aos funcionários do Instituto, pela agradável convivência e ajuda
sempre que necessária.
E agradeço finalmente a todos que contribuíram direta ou indiretamente
para a execução deste trabalho.
Sumário
I Listas de siglas e abreviaturas
II Lista de figuras e tabelas
III Resumo
IV Abstract
1Introdução
1
2 Revisão bibliográfica
2
2.1 Classificação do vírus
2
2.2 Estrutura e organização genômica do vírus
3
2.3 Ciclo biológico do vírus
5
2.4 Patogenia e características clínicas da doença
7
2.5 Epidemiologia do vírus dengue
9
2.5.1 Epidemiologia do vírus dengue no Brasil
12
2.5.2 Epidemiologia do vírus dengue em Goiás
16
2.6 Diagnóstico
18
2.7 Prevenção e controle
20
3 Objetivo
23
4 Materiais e métodos
24
4.1 Amostras
24
4.2 Ensaio imunoenzimático
24
4.3 Análise estatística
25
5 Resultados
26
6 Discussão
30
7 Conclusões
35
8 Bibliografia 36
Lista de siglas e abreviaturas
µL: microlitro
A: base nitrogenada adenina
AP61: linhagem de cultura de células de mosquito Aedes pseudoscutellaris
C: base nitrogenada citosina
CAIS: Centro de Assistência Integral à Saúde
CIAMS: Centros Integrados de Assistência Médico-Sanitária
CsCl: Cloreto de Césio
CSM: células sanguíneas mononucleares
C3/36: linhagem de cultura de células de mosquito Aedes albopictus
DENV: dengue vírus
DNA: ácido desoxirribonucléico
DO: densidade óptica
ELISA: ensaio imunoenzimático
FcγR: receptores de monócitos para imunoglobulinas
FC: fixação do complemento
FCE: fluido cérebro-espinhal
FD: febre de dengue
FHD: febre hemorrágica de dengue
FR: formas replicativas
G: base nitrogenada guanina
HI: inibição da hemaglutinação
IC: Intervalo de confiança
IPTSP: Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública
IgM: imunoglobulina de classe M
IgG: imunoglobulina de classe G
INF: Interferon
IL: Interleucina
IR: intermediários replicativos
kb: quilobase
kD: quilo Dalton
LACEN: Laboratório Central de Saúde Pública
LV: Laboratório de Virologia
mRNA: RNA mensageiro
nm: nanômetro
NS: proteína não-estrutural
OMS: Organização Mundial da Saúde
ORF: “open reading frame” região de leitura aberta
pb: pares de base
pC: proteína estrutural C
PCR: reação em cadeia da polimerase
pE: proteína estrutural E
pH: potencial hidrogeniônico
prM: precursor da proteína M
RNA: ácido ribonucléico
RT-PCR: reação em cadeia da polimerase pós-transcrição reversa
SCD: síndrome do choque da dengue
SES/GO: Secretaria de Estado da Saúde de Goiás
SPAIS: Superintendência de Políticas de Atenção Integral à Saúde
SUS: Sistema Único de Saúde
TMB: tetrametilbenzidina
TNF: fator de necrose tumoral
TRA-61: linhagem de cultura de células de mosquito Toxorhynchities
amboinenses
U: base nitrogenada uracila
UFG: Universidade Federal de Goiás
Lista de figuras e tabelas
Figura
Figura 1. Organização genômica dos Flavivírus.....................................................3
Figura 2. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos SUS em
Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003, de acordo com
o mês de coleta.....................................................................................................28
Figura 3. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos SUS em
Goiânia-Go, de acordo com precipitação, umidade relativa do ar e temperatura,
considerando o período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003........................29
Tabelas
Tabela 1. Gênero e idade dos 1848 pacientes amostrados para o diagnóstico
sorológico de infecção pelo vírus da dengue no Laboratório de
Virologia/UFG........................................................................................................26
Tabela 2. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos pelo SUS em
Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de
2003.......................................................................................................................27
Tabela 3. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos pelo SUS em
Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003 de acordo com o
gênero....................................................................................................................27
Tabela 4. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos pelo SUS em
Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003 de acordo com a
faixa etária.............................................................................................................28
RESUMO
Dentre as arboviroses a dengue é atualmente considerada uma das
principais doenças em termos de morbidade e, quando nas formas mais
graves, também de letalidade. A infecção ocorre em regiões tropicais e
subtropicais em todo mundo, e encontra-se endêmica em mais de cem países
(WHO 2002). É uma infecção causada pelo vírus dengue, família Flaviviridae
que apresenta quatro sorotipos, DEN 1-4. O principal vetor dos vírus é o
mosquito Aedes (Stegomya) aegypti. O presente estudo objetivou determinar a
freqüência da infecção recente pelo vírus dengue através da detecção de
anticorpos de classe IgM específicos, em 1848 amostras de pacientes com
suspeita clínica da infecção, encaminhados pelo SÚS ao Laboratório de
Virologia do IPTSP/UFG, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003.
Os dados foram analisados através do programa Epi Info for Windows, versão
3.3.2. A freqüência de pacientes com resultado positivo para IgM foi elevada
(50,9%) no período em que o estudo foi realizado. A análise da positividade
para o DENV em relação ao gênero do paciente se mostrou semelhante para
homens e mulheres. Detectaram-se casos positivos em todas as faixas etárias.
A análise dos dados em relação ao mês de coleta da amostra demonstrou
maior índice de indivíduos com suspeita clínica e também laboratorialmente
confirmados no período chuvoso.
Abstract
Dengue, an arboviral disease, is considered now one of the most
important diseases in morbidity and also in lethality when in these severe forms.
The illness occurs in tropical and subtropical areas all around the world. It is
endemic in more than a hundred countries (WHO 2002). Infection is caused by
dengue virus that belongs to family Flaviridae and presents four sorotipos, DEN
1-4. The main vector for the virus is mosquito Aedes aegypti. The objective of
the present study was to determine the recent infection rate for dengue virus
through the detection of specific IgM antibodies, in serum samples from patients
with clinical suspicion of infection, guided by the SUS to Laboratory of Virology
of Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública from Universidade Federal de
Goiás, between Dezember/2001 and January/2003. The data were analyzed
through Epi Info for Windows, version 3. 3. 2. The patients' frequency with
positive result for IgM in the analyzed period was 50,9%. The positive rate for
DENV in relation to patient's gender was similar for men and women. Positive
cases were detected in all ages’ groups. Data according the month of sample
collection showed a high rate of individuals with clinical suspicion and laboratory
confirmed between January and March, the rainy period in the study area.
1. Introdução
No final do século XX, o mundo acompanhou o ressurgimento de várias
doenças infecciosas, entre elas a dengue, uma das arboviroses mais
importantes em termos de morbidade, quando na forma clássica e de
letalidade, nos casos mais graves da enfermidade. Alguns fatores como a
crescente dispersão mundial da infecção, o surgimento em regiões antes livres
da doença e a emergência de casos de maior gravidade, levaram a “World
Health Organization“ (WHO) no ano de 2002, a considerar a dengue como um
problema mundial de saúde pública.
A dengue ocorre em regiões tropicais e subtropicais em todo mundo,
predominantemente em áreas semi-urbanas. Encontra-se endêmica em mais
de 100 países em continentes como África, Américas e Oceania e em regiões
do leste do mar Mediterrâneo e sudeste asiático (WHO 2002).
A epidemiologia da dengue envolve um mecanismo complexo, o qual
abrange fatores de risco individuais, populacionais e algumas características
virais. Dessa forma, diversas questões estão relacionadas na reemergência da
forma clássica e na emergência de casos mais graves da doença, dentre elas o
crescimento da população e das cidades sem planejamento, o que inclui
moradias com condições precárias de saneamento. O aumento de viagens
aéreas, programas de saúde ineficazes, a grande quantidade de indivíduos
susceptíveis e a existência de variantes dos vírus dengue são fatores admitidos
como contribuintes para a ocorrência da enfermidade (Gubler 2002; Guzman &
Kouri 2002).
Para que haja uma maior eficácia no controle da infecção, a vigilância
epidemiológica da dengue precisa detectar precocemente epidemias e casos
de evolução grave, visando reduzir a letalidade. Para tanto, é importante a
disponibilização da informação consistente e oportuna, diagnóstico laboratorial
otimizado, critério de “caso” bem definido e profissionais de saúde com bom
conhecimento da clínica da doença (Duarte & França 2006).
Uma vacina eficaz e segura para os vírus dengue ainda está em estudo.
Por isso, o combate ao mosquito vetor através de campanhas educativas junto
à população no sentido de sensibilizá-la para evitar o acúmulo de água parada,
fundamental para a prevenção da doença (Konishi et al 2006).
2. Revisão bibliográfica
2.1. Classificação
Os vírus dengue estão classificados na família Flaviviridae, gênero
Flavivírus. Existem quatro sorotipos distintos, dengue tipo 1 (DEN-1), dengue
tipo 2 (DEN-2), dengue tipo 3 (DEN-3) e dengue tipo 4 (DEN-4), os quais
podem ser diferenciados por sorologia (DeMadrid & Porterfield 1974; Vezza et
al 1980; Block et al 1984; Westaway et al 1985).
Os vírus dengue estão classificados também dentro de um grande
grupo, designado genericamente como arbovírus (do inglês, “arthropod borne
viruses” ou vírus transmitidos por artrópodes). A WHO define arbovírus como
vírus que se perpetuam na natureza, principalmente devido à propagação
biológica entre vertebrado hospedeiro susceptível e artrópode hematófago ou
pela transmissão transovariana ou venérea em artrópodes. A manutenção dos
vírus deste grupo ocorre, principalmente, por um ciclo contínuo de multiplicação
viral, em tecidos de artrópodes e transmissão através da picada, para os
vertebrados (Barbosa 1996). Em relação ao vetor, apenas as fêmeas ingerem
os vírus através do sangue de indivíduos contaminados e quando picam outros
animais, transmitem os vírus pela saliva (Weaver & Barrett 2004).
O seqüenciamento de nucleotídeos do gene da junção E/NS1 dos
DENV-1 e DENV-2 permitiu a caracterização de cinco genótipos em cada um
desses sorotipos (Trent et al 1990). A análise da seqüência de genes da prM/M
e de pE determinou a existência de quatro genótipos para DENV-3 e dois para
DENV-4 (Lanciotti et al 1997).
Através da técnica de reação em cadeia da polimerase baseada em
sítios de restrição específicos (RSS-PCR), foram obtidos diferentes padrões
eletroforéticos e caracterizados quatro subtipos genômicos para DENV-1, sete
para DENV-2 e três para os genotipos 3 e 4 (Harris et al 1999; Miagostovich et
al 2002).
2.2 Estrutura e organização genômica do vírus da dengue
Os vírions são esféricos e apresentam diâmetro entre 40 e 60 nm. O
nucleocapsídeo possui aproximadamente 30 nm de diâmetro e é envolto por
uma bicamada lipídica. Os vírions maduros sedimentam-se entre 170 e 210 S,
têm densidade de flutuação em CsCl de 1,19 a 1,23 g/mL e são compostos de
6% de RNA, 66% de proteínas, 9% de carboidratos e 17% de lipídeos
(Lindenbach & Rice 2002).
O genoma dos vírus dengue é constituído por ácido ribonucléico (RNA)
de fita simples, polaridade positiva, com aproximadamente 11 quilobases (kb).
A maior porção do material genômico é constituída por um quadro de leitura
aberta (ORF), o qual é flanqueado por duas regiões não codificantes 5’ (com 95
a 132 bases) e 3’ (com 114 a 624 bases) conforme descrito na Figura 1. A
porção 5' do genoma é metilada e seguida por uma seqüência conservada de
nucleotídeos, adenina (A) e guanina (G). A região 3' terminal não apresenta
cauda poliadenilada e termina com dinucleotídeos conservados, citosina (C) e
uracila (U). Sugere-se que essas regiões conservadas de RNA exerçam
alguma função na replicação viral (Lindenbach & Rice 2002).
O ORF codifica uma poliproteína que é processada por proteases virais
e do hospedeiro originando dez proteínas, incluindo três proteínas estruturais
designadas C (pC), M (produzida como precursora - prM) e E (pE), e sete não-
estruturais (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b e NS5) (Rothman 2004)
conforme indicado na Figura 1.
Figura 1. Organização genômica dos Flavivírus, adaptado de Lindenbach & Rice (2002).
A. Genoma, contendo as regiões codificantes para as proteínas estruturais e não-
estruturais e as regiões cap 5’e 3’;
B. Tradução e processamento da poliproteína;
C. Precursores e proteínas geradas pela clivagem da poliproteína.
A proteína C é básica e constitui o capsídeo viral. Os determinantes da
proteína C que participam do RNA e as interações protéicas importantes para a
montagem do nucleocapsídeo, não estão bem definidos (Lindenbach & Rice
2002).
A proteína prM é um precursor glicosilado da proteína estrutural M, que
passa por uma clivagem proteolítica para formar M e o segmento prN-terminal,
secretado para o meio extracelular. Esta clivagem ocorre pouco antes ou no
momento da saída do vírion, uma vez que são encontradas prM e M tanto nos
vírus quanto no exterior das células. A proteína M está presente em vírions
maduros e contém um reduzido ectodomínio (41 aminoácidos) seguido por dois
domínios que envolvem a membrana (Lindenbach & Rice 2002).
A glicoproteína E é a proteína mais abundante do envelope e está
relacionada às principais propriedades biológicas do vírus, como montagem do
vírion, receptores de ligação, fusão de membrana, hemaglutinação de
eritrócitos, indução de anticorpos neutralizantes (Guzman & Kouri 2002).
A proteína NS1 pode estar presente no interior e na superfície de células
infectadas ou no fluído extracelular. Apresenta doze resíduos conservados de
cisteína, de um a três locais de glicosilação e regiões altamente conservadas.
É secretada em células de mamíferos e está envolvida com a indução da
resposta imune humoral no hospedeiro (Lindenbach & Rice 2002).
A NS3, altamente conservada entre os flavivírus é a segunda proteína
viral mais abundante e acredita-se ser um componente enzimático da
replicação do RNA. Associa-se à membrana, através da sua interação com a
proteína hidrofóbica NS2B, apresenta atividades de protease, helicase e RNA
trifosfatase. A proteína NS5 é a mais conservada entre os flavivírus, tem
caráter básico e acredita-se ser a RNA-polimerase RNA-dependente
(Lindenbach & Rice 2002).
Regiões hidrofóbicas menos conservadas da poliproteína encontradas
entre as regiões NS1, NS3 e NS5 são processadas em pelo menos quatro
proteínas não-estruturais (NS2a, NS2b, NS4a e NS4b). A proteína NS2a está
envolvida no processamento de NS1 e juntamente com o domínio serina
protease de NS3, é importante para a produção de todas as proteínas,
estruturais e não-estruturais. NS2b também seria necessária para a
estabilidade do complexo entre NS2a e NS3, em que a região central dessa
proteína participa na formação do complexo e ativa a protease. Acredita-se que
as proteínas hidrofóbicas NS4a e NS4b, estejam envolvidas no processo de
replicação viral (Lindenbach & Rice 2002).
A replicação do RNA genômico não envolve a produção de RNA
mensageiro subgenômico. A síntese de fitas negativas complementares ocorre
a partir de moldes de polaridade positiva do genoma por um processo
semiconservativo que envolve intermediários replicativos (IR) e formas
replicativas (FR), os quais podem ser detectados em células infectadas (Trent
et al 1989; Briton 1986; Barbosa 1996; Lindenbach & Rice 2002).
Estudos indicam que a morfogênese do vírion ocorre em associação
com membranas intracelulares e pesquisas em células infectadas com
flavivírus utilizando microscopia eletrônica têm demonstrado que a maturação
das partículas ocorre inicialmente no lúmen do retículo endoplasmático rugoso.
Uma elevação na proliferação das estruturas membranosas é o indício que o
vírus penetrou e acredita-se que o transporte vesicular pela via secretória
esteja envolvido com o transporte de novas partículas do retículo
endoplasmático para a superfície celular, onde estas adquirem o envelope por
exocitose (Lindenbach & Rice 2002).
2.3 Ciclo biológico do vírus
A transmissão de certos vírus através da saliva de artrópodes torna-se
possível pela dependência dos insetos em ingerir sangue para o
desenvolvimento da progênie. A transmissão viral entre hospedeiros, pode
ocorrer pela transferência de partículas localizadas no aparelho bucal de
mosquitos, durante o processo de sucção do sangue (Lindenbach & Rice
2002).
Lindenbach & Rice (2002) sugerem que para a transmissão biológica
dos flavivírus pelos artrópodes é preciso que haja a ingestão de sangue
contaminado com o vírus e infecção das células epiteliais do mesentério do
mosquito, onde ocorre uma amplificação viral. Posteriormente, os vírus saem
destas células e migram para a hemocele. Uma infecção secundária ocorre nas
glândulas salivares onde contaminam a saliva do artrópode e podem ser
transmitidas pela picada do inseto.
A transferência dos vírus a partir da saliva do mosquito ocorre durante a
introdução da probóscide no tecido do hospedeiro. Após a picada, há a
formação de um micro-hematoma, o qual facilita a circulação sanguínea. Os
vírus da saliva são depositados principalmente na porção extracelular do tecido
do hospedeiro durante a picada e a saliva que é injetada intravascularmente é
rapidamente reingerida pelo mosquito durante a sucção do sangue. Isto resulta
em uma replicação no local da picada e dispersão relativamente lenta da
infecção inicial através dos vasos linfáticos até os linfonodos, onde haverá
rápida disseminação pela circulação sangüínea. Esta demora na fase inicial da
infecção viral pode ser importante para a resposta imune e uma possível
interrupção da infecção. No entanto, se durante a picada do mosquito as
partículas entrarem na circulação sangüínea, o período de incubação pode ser
abreviado e a infecção ocorrer mais rapidamente (Lindenbach & Rice 2002).
O vírus não provoca doença no inseto, no entanto, após a infecção, o
mosquito permanece infectado por toda a vida. Em fêmeas, uma substancial
porção de descendentes é infectada, devido aos vírus se replicarem também
no trato genital e infectarem os óvulos. A progênie de um macho contaminado
pode transmitir o vírus através de via sexual para fêmeas sadias (Pribil et al
1999).
As fêmeas de mosquito do gênero Aedes (Stegomya) são os vetores
mais importantes da dengue (Holmes & Twiddy 2003). O mais eficiente vetor é
o Aedes aegypti, entretanto A. albopictus, A. polynesienses (Mairuhu et al
2004) e mosquitos do gênero Toxorhynchites também estão envolvidos na
transmissão de dengue (Pribil et al 1999).
A. aegypti é um artrópode pequeno, de coloração preta com listras
brancas, antropofílico, de hábitos diurnos, encontrado próximo a habitações
humanas. A distribuição e a freqüência das infecções pelos vírus da dengue
estão intrinsecamente relacionadas com a plasticidade e o poder de adaptação
do A. aegypti ao ambiente habitado pelo homem e aos espaços com grandes
adensamentos populacionais como os encontrados nas metrópoles, pois a
transmissão e a circulação destes vírus são condicionadas pela densidade e
dispersão do mosquito (Gubler 1998; Teixeira et al 1999).
Os mosquitos alimentam-se do sangue de humanos durante todo o dia,
e o repasto ocorre principalmente no início da manhã e no fim do dia. As
fêmeas do mosquito interrompem a sucção de sangue ao menor indício de
movimento e recomeçam na mesma pessoa ou em outra, apenas alguns
momentos depois. Devido a este comportamento, as fêmeas de A. aegypti
podem picar várias pessoas em curto espaço de tempo. Se estiverem
infectadas com o DENV, podem contaminar muitos indivíduos mesmo sem
sugar o sangue. Dessa forma, é comum membros da mesma família
apresentarem a infecção simultaneamente (Gubler 1998).
As larvas são freqüentemente encontradas em depósitos naturais e
artificiais de água, tais como lagos, folhagens, poços, pneus, baldes, piscinas,
vasos de plantas, garrafas, caixas d’água e cisternas sem tampas (Gubler
1998; Teixeira et al 1999; Holmes & Twiddy 2003). Esta característica permitiu
que os mosquitos se tornassem abundantes nas cidades, com conseqüente
facilidade em serem levados para outras áreas, pelos meios de transporte
(Teixeira et al 1999).
Na África e na Ásia, tem sido observada a circulação do vírus entre
macacos, entretanto não está claro se é um ciclo primitivo ou um ciclo humano
retrógrado (Teixeira et al 1999). Na porção tropical da Ásia e no Oeste da
África, o DENV também é transmitido entre primatas não humanos e algumas
espécies de mosquitos (Monath 1994).
Em 1904, Oswaldo Cruz iniciou no Brasil, uma campanha para a
erradicação do A. aegypti, visando o combate à febre amarela, outra arbovirose
transmitida por essa espécie de mosquito. Em 1920, com o apoio técnico da
Fundação Rockfeller, a campanha obteve sucesso e a espécie foi eliminada do
país. A reinfestação pelo mosquito ocorreu de forma gradativa a partir do início
da década de 1980 e, em 1991, foi detectada a presença do artrópode em mais
de 50% do território nacional (Figueiredo 1996).
2.4 Patogenia e características clínicas da infecção
A transmissão viral ocorre através da picada do mosquito. O período de
incubação varia de dois a 14 dias, sendo em geral de quatro a sete dias. A
viremia ocorre geralmente por volta do quarto ou quinto dia de infecção (Kao et
al 2005). Se um mosquito picar um indivíduo no período de viremia, torna-se
infectado e pode transmitir para outras pessoas, após um período de incubação
extrínseco de oito a doze dias (Gubler 1998).
A infecção pode resultar na forma inaparente, na febre da dengue (FD),
na dengue hemorrágica (FHD) ou na síndrome do choque de dengue (SCD),
sendo estas últimas, as formas mais severas. As características clínicas da
febre da dengue variam de acordo com vários fatores, entre eles a idade do
paciente.
A maioria das infecções pelo vírus dengue em crianças menores de
cinco anos, cursa de forma inaparente ou com aparecimento de uma febre
indiferenciada, com ou sem exantema, semelhante à infecção pelo vírus
influenza (Guzman & Kouri 2002; Holmes & Twiddy 2003; WHO 2002).
Em crianças com idade superior a cinco anos e indivíduos adultos pode
ocorrer a síndrome febril ou a FD típica. O Ministério da Saúde considera caso
suspeito de dengue todo paciente que apresenta doença febril aguda com
duração máxima de até sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos
sintomas como cefaléia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, prostração ou
exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses
sintomas, o indivíduo deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde
esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença do mosquito
Aedes aegypti (Ministério da Saúde 2005). Segundo Guzman & Kouri (2002) a
FD é uma doença debilitante, entretanto de prognóstico favorável.
A forma hemorrágica (FHD) é uma complicação da FD que se
caracteriza também por elevação súbita da temperatura corporal. O Ministério
da Saúde classifica a FHD em graus de I a IV, de acordo com a sua gravidade.
O paciente com grau I apresenta febre acompanhada de sintomas
inespecíficos e a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva.
No grau II, além das manifestações do grau I, ocorrem hemorragias
espontâneas leves, como sangramentos de pele, epistaxe e gengivorragia. O
grau III por sua vez, é caracterizado pelo colapso circulatório com pulso fraco e
rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, inquietação, pele
“pegajosa” e fria. No grau IV, o último e mais grave, ocorre a síndrome do
choque da dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausência de pressão
arterial e pressão de pulso imperceptível (Ministério da Saúde 2005).
Kao et al (2005) indicaram que na primo-infecção, a resposta imune
humoral para o DENV é mediada por imunoglobulinas de classe M (IgM)
detectáveis a partir do sexto ou oitavo dia do início dos sinais, e
imunoglobulinas G (IgG), evidenciados poucos dias após a detecção de IgM.
Os anticorpos então neutralizam o vírus, a infecção evolui para a cura e
imunidade para o sorotipo infectante (Pribil et al 1999; Koraka et al 2001).
Em caso de infecção secundária por sorotipo heterólogo, a resposta
anamnéstica é mais rápida (Kao et al 2005). Como a imunidade é sorotipo-
específica, os anticorpos ligam-se a epítopos virais, mas não os neutralizam. O
complexo antígeno-anticorpo liga-se então a receptores de membrana
presentes (FcγR) em monócitos, que são as células-alvo do DENV (Pribil et al
1999).
Outros fatores, como virulência da partícula e fatores individuais de
risco, são importantes para a ocorrência de FHD. A intersecção entre grande
quantidade de vetores, elevada circulação viral e população susceptível com
histórico de infecção primária são necessárias para que ocorra um grande
número de casos de FHD e possibilita a ocorrência de epidemias (Guzman &
Kouri 2002).
2.5 Epidemiologia do vírus dengue
O DENV possibilita a ocorrência de diferentes apresentações
epidemiológicas da infecção, as quais dependem da interação de fatores virais
ambientais e individuais. Deste modo, Teixeira et al (1999) apontam que as
epidemias podem ser explosivas e seguidas de circulação endêmica. E quando
um novo sorotipo é inserido em população com elevada densidade que ainda
não foi infectada pelo sorotipo em questão e com alto índice de infestações
pelo A. aegypti, a epidemia anuncia-se com o aparecimento de casos próximos
entre si durante algumas semanas e depois se configura em uma epidemia
explosiva de duração variável.
As primeiras epidemias de dengue que se têm registro, ocorreram entre
1779 e 1780 na Ásia, África e América do Norte. Ao longo dos três últimos
séculos tem sido registrada a ocorrência da infecção em várias partes do
mundo atingindo não só esses continentes como também Europa e Austrália.
Nas Américas, o DENV circulou desde o século XIX até o início do século XX,
quando houve um silêncio epidemiológico causado pela eliminação do
mosquito transmissor (Teixeira et al 1999). Gubler & Clarck (1995) indicam que
a ocorrência simultânea de surtos em diversas regiões sugere uma distribuição
mundial do vírus e do vetor há mais de 200 anos.
A infecção associada ao DENV desde seus primeiros relatos no século
XVIII até a metade do século XX era caracterizada por epidemias esporádicas
e poucas são as informações disponíveis sobre o tipo sorológico associado às
ocorrências. Há evidências que no final do século XIX e início do século XX
havia a circulação de um único sorotipo, o DEN-1. Não obstante, admite-se que
os diferentes sorotipos virais estavam presentes de forma endêmica em
algumas partes do mundo, causando epidemias esporádicas de quadros
benignos da infecção (Barbosa 1996; Teixeira et al 1999).
Posteriormente a enfermidade tornou-se endêmica em muitos centros
urbanos tropicais (Gubler 1998). Durante e após a II Guerra Mundial, vários
fatores como o crescimento rápido e descontrolado da população, urbanização
não planejada, saneamento básico precário, movimentação de indivíduos,
elevado número de indivíduos susceptíveis e ainda falta de controle do vetor
propiciaram uma rápida e eficiente disseminação do vírus e do vetor (Gubler
1998; Malavigne et al 2004).
Desta forma, no início da década de 1950 houve a introdução em várias
regiões do mundo do sorotipo DEN-2 (Guzman & Kouri 2002), na década de
1960 do DEN-3 e na década de 1980 do DEN-4 (Teixeira et al 1999). A co-
circulação de múltiplos sorotipos gerou um padrão de hiperendemicidade e a
emergência das formas mais graves da infecção. A enfermidade, que
inicialmente estava restrita aos países asiáticos, disseminou-se para outros
países de regiões tropicais e subtropicais, onde as condições de proliferação
do mosquito eram propícias. Assim sendo, a dengue é considerada uma
infecção reemergente quando na sua forma febril e emergente quando nas
formas mais graves. Guzman & Kouri (2002) apontam fatores como alterações
climáticas, alterações nas amostras virais e condições populacionais,
especialmente a pobreza, como predisponentes para a emergência e re-
emergência da dengue.
Teixeira et al (1999) descrevem que nas Américas após o silêncio
epidemiológico do início do século XX, houve a re-introdução dos sorotipos 2 e
3 do vírus da dengue, durante os anos sessenta. O que acarretou a ocorrência
de casos de FD na região do Caribe e América Central, que logo se estendeu
para o norte da América do Sul. No final da década de setenta, o sorotipo 1 foi
introduzido no Caribe e disseminou-se para as Américas Central e do Sul. No
início da década de 1980, o DEN-4 foi introduzido e iniciou-se uma intensa
circulação dos vírus na região tropical do continente americano.
No início dos anos oitenta houve uma importante epidemia em Cuba,
com elevada morbidade e letalidade em crianças. Segundo Teixeira et al
(1999), esta epidemia foi causada pelo DEN-2 que havia sido precedida por
casos de dengue causados pelo DEN-1. Um programa de erradicação do
mosquito vetor reduziu os índices da infecção a quase zero. No final dos anos
noventa, um novo surto da infecção ocorreu e a forma hemorrágica da infecção
atingiu indivíduos adultos, com elevada letalidade. O sorotipo infectante foi
identificado como DENV-2. Análises laboratoriais associadas ao histórico dos
pacientes permitiram concluir que os casos graves ocorreram em indivíduos
infectados durante a primeira epidemia com o DEN-1.
Na Venezuela, no ano de 1989 verificou-se um surto de FHD/SCD com
maior incidência em crianças e foram isolados três sorotipos do vírus DEN-1, -2
e -3. Dados de 1998 apontam para circulação dos quatro sorotipos do vírus em
praticamente quase todos os países nas Américas, excetuando-se Chile,
Uruguai e Canadá (Teixeira et al 1999).
A letalidade dos casos hemorrágicos varia entre 1,3% e 15,0%. Teixeira
et al (1999) imputam essa variação a diferentes fatores como co-circulação de
diferentes sorotipos, tempo de circulação em determinada região, além da
magnitude das epidemias de dengue clássica anterior e atual, os quais
determinam o estado imunológico das populações expostas a nova infecção.
Admite-se ainda que diferenças genéticas entre os isolados, atributos pessoais
como idade, sexo e raça dos indivíduos infectados e qualidade de cobertura
dos sistemas de saúde do país onde ela ocorre, possam também influenciar
nos índices de letalidade.
2.5.1 Epidemiologia do vírus dengue no Brasil
Os vírus dengue provavelmente foram introduzidos no Brasil no século
XVI através do mercado de escravos vindos da África (Figueiredo 1996).
Apesar de algumas evidências apontarem para a ocorrência de epidemias de
dengue em diferentes regiões do Brasil desde 1846, apenas no início do século
XX, os primeiros casos foram registrados (Figueiredo 1996; Nogueira et al
1999; Teixeira et al 1999). Durante quase 60 anos, de 1923 a 1981, não foram
relatados casos da infecção, provavelmente devido ao sucesso obtido com a
campanha de erradicação do A. aegypti realizada por Oswaldo Cruz, no início
do século (Figueiredo 1996; Nogueira et al 1999). Já estudos sorológicos
retrospectivos referentes ao final da década de 1950 e início da década de
1960 indicaram a ocorrência da infecção na Amazônia e no Rio de Janeiro,
respectivamente. Tais resultados não foram confirmados, pois se sugeriu ser
resultado de reações cruzadas para outros flavivírus, inclusive febre amarela
(Figueiredo 1996; Teixeira et al 1999).
A reintrodução do mosquito no Brasil ocorreu gradativamente e em
especial, no final da década de 1960 e início da década de 1970. O primeiro
surto de dengue descrito nesse período foi em 1981, no estado de Roraima,
provavelmente devido à expansão da epidemia de dengue observada na
América Central e no Caribe, quando foram identificados os sorotipos DEN-1 e
DEN-4 (Figueiredo 1996). As amostras virais podem ter alcançado o país
através da fronteira com a Venezuela. Não ocorreu propagação viral para o
resto do país provavelmente pelo fato de ter sido rapidamente controlada e
porque o mosquito transmissor ainda não estava disperso em todo território
brasileiro (Teixeira et al 1999).
A epidemia de dengue que vem se mantendo até hoje reapareceu no
Brasil em 1986 no Rio de Janeiro (RJ), causada pelo sorotipo DEN-1. A região
apresentava elevadas taxas de infestação do vetor, devido à presença de
várias indústrias de pequeno porte que mantinham reservatórios artificiais de
água. O intenso trânsito de pessoas na região facilitou a dispersão viral
(Nogueira et al 1999; Figueiredo 1996).
A epidemia ocorreu de forma explosiva, pois elevada parcela da
população era susceptível. Cerca de três milhões de pessoas foram infectadas,
a maioria desenvolvendo a forma leve da infecção, com poucos casos da forma
hemorrágica (Figueiredo 1996; Nogueira et al 1999). Após essas primeiras
epidemias estabeleceu-se um período de baixa endemicidade para o vírus
(Teixeira et al 1999; Nogueira et al 1999).
No começo de 1990 uma nova epidemia iniciou-se também no RJ,
entretanto causada pelo sorotipo DEN-2. Nesta época os dois sorotipos, DEN-1
e DEN-2 circularam naquele estado e foi identificada a primeira epidemia de
FHD (Figueiredo 1996; Nogueira et al 1999; Guzman & Kouri 2002). Um novo
período de baixa atividade viral foi instalado. Em 1995 foi identificada uma nova
epidemia que se estendeu pelo ano seguinte (Figueiredo 1996; Nogueira et al
1999).
O fato do RJ ser um importante ponto turístico, principalmente no verão
facilitou a dispersão do DENV para o restante do país (Figueiredo 1996). Essa
dispersão foi confirmada por Miagostovich et al (1998) em estudo retrospectivo,
no qual seqüenciaram amostras do vírus dengue isoladas em diferentes
estados do Brasil durante o período de 1990 a 1995 e detectaram que todas
pertenciam ao mesmo genótipo oriundo do RJ.
Figueiredo (1996) descreveu que em São Paulo, entre 1987 e 1994 o
DEN-1 provocou surtos de dengue e em 1996 foi isolado o DEN-2.
Diferentemente do RJ, não foram observados casos de doença hemorrágica
em nenhum dos momentos.
De São Paulo o vírus disseminou-se para Minas Gerais provavelmente
através de rotas comerciais realizadas entre estes dois estados. Em diferentes
períodos foram identificados os dois sorotipos do vírus DEN-1 e DEN-2, apesar
de não terem sido observados casos clínicos associados a este último. O
sorotipo 2 do vírus também foi identificado em surtos no estado do Espírito
Santo entre 1995 e 1996 (Figueiredo 1996).
Na região Nordeste, os surtos de dengue tiveram início em 1986 nos
estados de Alagoas, Ceará e Pernambuco, sempre relacionados ao sorotipo
DEN-1. Em 1994, no Ceará foi identificado o sorotipo 2, sendo este
responsável por uma epidemia com elevado número de casos inclusive da
forma hemorrágica da dengue. O mesmo foi observado em Pernambuco, Rio
Grande do Norte e Bahia (Figueiredo 1996).
No Piauí, os primeiros casos de dengue foram registrados em 1996. Em
estudo epidemiológico, Castro et al (2003) identificaram apenas casos de FD,
os quais ocorreram de forma semelhante em homens e mulheres com idades a
partir de quatro até 80 anos mas com maior incidência em indivíduos adultos
entre 30 e 40 anos de idade.
Em 2002 no estado de Pernambuco houve uma epidemia que
predominou em adultos, assim como em Cuba e Porto Rico, mas diferiu do
padrão observado no sudeste asiático, onde os casos mais graves ocorrem
principalmente em crianças até 15 anos de idade (Montenegro et al 2006).
A região Norte tem sido menos envolvida em surtos de dengue. Em
1991 foi identificado um surto no estado do Tocantins, associado ao sorotipo 2,
originado do RJ (Figueiredo 1996). Na região Sul, Figueiredo (1996) descreveu
casos causados pelo DEN-1 no Paraná. Teixeira et al (1999) descreveram
casos no Rio Grande do Sul e em Santa Catarina, mas todos foram de casos
importados.
Em 1999, o vírus estava presente em 20 estados brasileiros e em 16
havia co-circulação de DEN-1 e DEN-2 (Nogueira et al 1999; Teixeira et al
1999). Em 2000, o DEN-3 foi detectado no Brasil, no município do Rio de
Janeiro e em 2002 dispersou-se pelo país. Em 2003, os sorotipos DEN-1, DEN-
2 e DEN-3 circularam concomitantemente em 22 unidades da federação, sendo
DEN-3 o sorotipo prevalente na maioria dos estados (SVS/MS 2003).
Até o presente, não foram registrados casos de dengue associados ao
DEN-4 no Brasil. Contudo o risco de introdução deste sorotipo tem sido
enfatizado e até esperado devido à co-circulação dos quatro sorotipos nos
países circunvizinhos. Miagostovich et al (1998) indicam que considerando o
grande contingente humano que circula nos aeroportos e rodovias
internacionais, uma rápida disseminação desse novo sorotipo é esperada,
possivelmente resultando em epidemias de grande porte, principalmente
devido à elevada susceptibilidade da população que não possui anticorpos
específicos e pela dificuldade em relação ao controle do mosquito.
Teixeira et al (1999) analisando os surtos ocorridos durante o período de
1986 a 1993 caracterizaram três grandes epidemias, uma nos anos de 86/87
corresponde à introdução do DEN-1 em grandes centros urbanos, incluindo a
região metropolitana do Rio de Janeiro, Fortaleza e Maceió. A segunda
epidemia ocorreu em 90/91 nas mesmas regiões acrescidas dos estados de
Pernambuco, Minas Gerais e São Paulo, sempre seguidos de período de baixa
endemicidade. A terceira grande epidemia iniciou-se no ano de 1994 e,
alterando a tendência de elevação bienal, não apresentou o declínio ocorrido
nas ondas anteriores, mas aumentou de forma expressiva até 1999.
Em geral os fatores epidemiológicos e virais são importantes para
ocorrência de epidemia. Fatores individuais como raça, faixa etária, sexo e
existência de doenças crônicas podem ser predisponentes para o
desenvolvimento da doença. Deste modo, a associação entre estes fatores
influenciará se pessoas com infecção secundária apresentarão o quadro clínico
de FHD (Guzman & Kouri 2002).
A febre de dengue representa uma importante causa de hospitalização
em crianças com menor idade no sudeste asiático, sendo reconhecida como
doença infantil. Na região, é comum indivíduos com até 15 anos apresentarem
FHD, diferentemente das Américas e do Brasil em específico, regiões em que
as formas mais graves da doença acometem indivíduos adultos. Esta diferença
pode ser explicada pela ocorrência de casos de dengue ser menor nas
Américas em relação ao sudeste asiático e, deste modo, as crianças têm
menos chances de entrar em contato com o vírus e os adultos tornam-se
susceptíveis (Nogueira 1999; Guha-Sapir & Schimmer 2005).
Quanto à susceptibilidade relacionada à raça, Guzman et al (1990)
encontraram prevalência semelhante entre negros e brancos em um estudo
soroepidemiológico retrospectivo ao surto de FHD ocorrido em Cuba em 1981.
No entanto, em estudo no Haiti onde existe uma maioria de indivíduos negros,
apesar de a população apresentar histórico de pré-infecção pelos sorotipos 1, 2
e 4, as crianças do local não desenvolveram FHD. Os autores sugeriram que a
população negra do local seria mais resistente ao vírus infectante, devido à
ocorrência de polimorfismos presentes nos genes codificantes das citocinas e
das proteínas de coagulação na população de origem africana (Halstead et al
2001; Van Gorp 2001).
A influência do gênero do paciente nos coeficientes de infecção também
apesar de citada, não está bem estabelecida. Halstead & Nimmannytia (1970)
observaram que mulheres desenvolviam FHD/SCD com maior freqüência em
relação aos homens e indicou a necessidade de estudos posteriores visando o
esclarecimento desta diferença.
A sazonalidade das infecções pelo DENV é evidente na maioria dos
estados do Brasil. A incidência eleva-se significativamente nos primeiros meses
do ano, atingindo maior magnitude nos meses de março a maio e redução a
partir de junho. Este padrão justifica-se pelo aumento na densidade
populacional do A. aegypti durante o verão em grande parte do território
nacional, em virtude do aumento da temperatura e umidade ambientais
(Teixeira et al 1999; Duarte & França 2006).
As causas sociais e demográficas são diretamente relacionadas à
emergência e re-emergência da dengue. Guzman & Kouri (2002) apontaram
para a falta de infra-estrutura nos serviços de saúde associada à pobreza como
fatores que contribuem para a degradação da saúde pública e
conseqüentemente dos programas de controle do vetor.
2.5.2 Epidemiologia do vírus dengue em Goiás
Na região Centro Oeste, os vírus dengue apareceram em 1987 no Mato
Grosso, com a identificação do sorotipo DEN-1. Em 1991 este mesmo sorotipo
foi isolado no Mato Grosso do Sul e em 1995, foram observados casos
associados aos sorotipos 1 e 2 (Figueiredo 1996).
Em Goiás, os primeiros casos de dengue foram registrados no ano de
1994 perdurando até 1996, quando houve queda no número de indivíduos
infectados (Figueiredo 1996). A dengue tornou-se endêmica na região, com a
ocorrência de picos epidêmicos nos meses de verão (janeiro a março),
estabelecendo um padrão de sazonalidade no período das chuvas, assim como
observado em outras regiões do país (Siqueira Júnior et al 2004).
O DEN-1 foi isolado em Goiás no ano de 1994. Em 1998 houve a
introdução do DEN-2 e, a partir de então, foram registrados os primeiros casos
de FHD. Em 2002, foi detectado o sorotipo 3 durante uma epidemia de dengue
ocorrida em Goiânia, apesar do DEN-1 permanecer predominante com cerca
de 90% dos isolados. O DEN-3 dispersou-se rapidamente pelo estado e em
2003 representava mais de 78% dos isolados. Com a entrada deste novo
sorotipo, houve um aumento dos números de casos de FHD (Féres 2003;
SES/GO 2003).
Segundo dados da Divisão de Doenças Transmissíveis do
Departamento de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de
Goiânia, em 2001 foram notificados mais de seis mil casos de FD, sendo que
cerca de cinco mil foram confirmados e 17 tratavam-se de FHD. Em 2002,
houve um aumento significativo no número de notificações atingindo mais de
17 mil, com mais de 14 mil confirmações e 30 casos da forma hemorrágica. No
ano seguinte, 2003, houve um declínio e cerca de oito mil casos foram
notificados, com mais de cinco mil confirmações, contudo o número de casos
de FHD manteve-se com 34 casos confirmados (Lícia Kamila Assis Melo,
Divisão de Doenças Transmissíveis do Departamento de Epidemiologia da
Secretaria Municipal de Saúde, comunicação pessoal).
Em 2001, Siqueira Júnior et al (2005) através de um estudo
soroepidemiológico detectaram uma soroprevalência de 29,5% entre indivíduos
assintomáticos no município de Goiânia. Martelli et al (2003), em estudo
visando à infecção pregressa por dengue, detectaram aumento no índice de
prevalência para 39% em apenas um ano. Considerando a população global do
município, os autores estimaram que cerca de 400 mil habitantes, quase 50%
da população, tiveram exposição prévia aos vírus da dengue. Portanto, o alto
percentual de exposição anterior ao vírus dengue na região onde circulam
múltiplos sorotipos virais aumenta o risco potencial para o desenvolvimento de
FHD/SCD (Féres 2004).
De acordo com dados da Gerência de Vigilância Epidemiológica da
Superintendência de Políticas de Atenção Integral à Saúde da Secretaria de
Estado da Saúde (SPAIS/SES-GO), até o mês de junho de 2006 foram
registrados mais de 15 mil casos de dengue em Goiás, sendo que
aproximadamente metade dos casos em Goiânia. Os dados sugerem ainda um
aumento de mais de 30% quando comparado com o mesmo período de 2005.
Cerca de 1.500 casos suspeitos de FHD foram notificados no primeiro
semestre de 2006 no estado de Goiás, com 43 casos confirmados
laboratorialmente e duas mortes. Cinco óbitos foram registrados em
decorrência de complicações causadas pela dengue (SES/GO 2006).
2.6 Diagnóstico
Medidas eficazes em vigilância epidemiológica necessitam de métodos
laboratoriais de diagnóstico rápidos e precisos. O diagnóstico da dengue deve
ser confirmado laboratorialmente pelo fato de as manifestações clínicas serem
semelhantes a outras doenças, como por exemplo, aquelas causadas por
outros arbovírus (Kao et al 2005). A detecção do sorotipo infectante é
fundamental para indicar a severidade do surto de dengue e o isolamento das
amostras é importante para o prosseguimento dos estudos em virologia, o
detalhamento das características biológicas do vírus bem como para os
estudos epidemiológicos (Kao et al 2005).
Técnicas para pesquisa de infecção recente pelo DENV incluem a
detecção do vírus no sangue do paciente a partir do isolamento do vírus em
mosquitos ou cultura celular, detecção do RNA viral através de técnicas de
hibridização ou por PCR (Kao et al 2005).
O método de isolamento viral é considerado padrão-ouro para o
diagnóstico do DENV (Mairuhu et al 2004). Com maior freqüência, são
utilizadas células derivadas de mosquitos, como a C/36 (A. albopictus), AP61
(A. pseudoscutellaris) e TRA-284 (T. amboinensis) e anticorpos monoclonais
sorotipo-específicos marcados para IF (Kao et al 2005). No entanto, existem
algumas implicações práticas que limitam o uso desta técnica. Primeiramente,
porque o isolamento é bem-sucedido apenas quando se utilizam amostras
colhidas na fase aguda da infecção, considerando que após esse período, os
anticorpos produzidos pelo organismo podem interferir no cultivo viral. E
também porque, as amostras requerem manuseio adequado, pois se o
transporte e estocagem não forem eficientes, os vírus podem ser inativados
(Mairuhu et al 2004).
A pesquisa de antígeno viral pode ser feita a partir de células
sanguíneas mononucleares (CSM) de pacientes infectados pelo DENV, através
de ensaio imunoenzimático (ELISA). A partir dessa constatação, Malergue &
Chungue (1995) desenvolveram uma técnica de ELISA com anticorpos
marcados para IF que apresenta maior especificidade e sensibilidade do que o
isolamento viral (Kao et al 2005).
Métodos de diagnóstico molecular são mais sensíveis e rápidos do que
as técnicas tradicionais de isolamento viral, pois amplificam o material genético,
mas exigem maiores cuidados durante o manuseio (Kao et al 2005). Técnicas
moleculares de “nested-PCR”, usando “primers” de diferentes regiões do
genoma do DENV, têm sido desenvolvidas para detectar e tipificar o vírus a
partir de amostras clínicas (Lanciotti 2003). Para aumentar a eficiência do
diagnóstico molecular, sugere-se que sejam usados “primers” de regiões
conservadas do genoma, registradas em banco de genes ou “primers”
modificados no caso de amostras com mutações na seqüência genômica
(Reynes et al 2003).
Os métodos de inibição da hemaglutinação (HI), fixação do
complemento (FC) e neutralização (SN) foram bastante utilizados para
quantificar anticorpos contra o DENV. O teste de HI é sensível e de fácil
reprodutibilidade, utiliza reagentes que podem ser preparados no local e
diferencia infecção primária de secundária. Contudo algumas limitações podem
ocorrer como a necessidade de remoção de aglutininas não-específicas antes
da realização do teste, de coleta de soros pareados das fases de aguda e de
convalescença para maior precisão do diagnóstico e a possibilidade de reação
cruzada com outros flavivírus, como o vírus West Nile (Kao et al 2005).
O ensaio imunoenzimático (ELISA) para detecção de anticorpos tem
sido o mais empregado para o diagnóstico da infecção pelo DENV, pois é mais
sensível do que o teste de HI, apresenta automatização, possibilita a análise de
mais amostras simultaneamente e não há a necessidade de pré-tratamento da
amostra. Existem variações da técnica de ELISA para detectar anticorpos do
DENV, sendo que o modelo clássico de ELISA indireto e o ELISA de captura
de anticorpos são os mais comuns. O método de captura de antígenos através
de anticorpos monoclonais exige anticorpos de elevada qualidade e otimização
do protocolo (Kao et al 2005).
As técnicas de ELISA de captura de IgM (MAC-ELISA) e de captura de
IgG (GAC-ELISA) têm sido bastante utilizadas para detectar anticorpos contra
o DENV. Nesta metodologia, anticorpos contra imunoglobulinas humanas IgM e
IgG são fixadas em poços diferentes da série de testes. Anticorpos ao vírus,
antígenos virais e anticorpos secundários conjugados com enzima são
adicionados e incubados seqüencialmente. O desenvolvimento de cor na
solução é mensurado por espectrofotômetro (Kao et al 2005).
Existem outras técnicas desenvolvidas a partir de modificações de
ELISA, como a imunocromatografia, ensaio imunoenzimático “dipstick” (INDX)
e o método de “dot blot” para detecção de anticorpos contra o DENV (Kao et al
2005).
Entre as vantagens dos testes de ELISA, destacam-se a facilidade para
execução do procedimento e diferenciação das infecções primária e
secundária. Contudo a especificidade da reação pode ser diminuída devido à
reação cruzada entre os sorotipos virais, principalmente em infecções
secundárias, terciárias e quaternárias pelo dengue vírus (Kao et al 2005).
Entre as várias técnicas de sorologia para o diagnóstico de dengue as
variações nos parâmetros e condições dos testes são as principais
preocupações para assegurar qualidade do diagnóstico laboratorial. Os
parâmetros como sensibilidade e especificidade, utilizados para comparar
diferentes testes sorológicos e a seleção dos espécimes, incluindo utilização de
controles positivos e negativos, são fatores fundamentais para a validação de
um método (Kuno 2003).
2.7 Prevenção e controle
Como descrito, a epidemiologia da dengue envolve um mecanismo
complexo que engloba fatores de risco individuais, epidemiológicos e virais.
Como as vacinas disponíveis para o DENV ainda não estão disponíveis em
grande escala para a população, o controle do vetor é a medida indicada para
diminuir a transmissão da dengue. Gubler (1998) sugere que o controle da
dengue seria mais difícil nos tempos modernos do que no passado, pois os
programas de combate ao mosquito não têm apresentado o sucesso esperado,
a situação econômica da maioria dos países endêmicos favorece a proliferação
do vetor e há a co-circulação de vários sorotipos virais.
Para que haja efetividade no controle do DENV, alguns princípios
fundamentais devem ser enfatizados tais como incentivos públicos, através de
suporte financeiro e recursos humanos; reforço na legislação sanitária;
desenvolvimento de programas de saúde pública e de controle do vetor;
coordenação intersetorial envolvendo parcerias entre os setores público e
privado, sociedade civil, organizações não-governamentais e participação ativa
da população.
Os Ministérios da Saúde dos países onde a infecção é endêmica devem
estabelecer medidas de vigilância epidemiológica e entomológica, e
campanhas de educação junto à população, para que a comunidade reconheça
a responsabilidade que possui no controle dessa arbovirose. Simultaneamente
aos programas de combate ao mosquito, pesquisas têm sido realizadas para o
desenvolvimento de uma vacina efetiva e segura contra o DENV. A existência
de quatro sorotipos do vírus impele uma combinação de antígenos que
induzam a resposta imune contra todos os sorotipos, ou seja, uma vacina tetra-
valente (Konishi et al 2006).
Em triagens clínicas, vacinas tetravalentes atenuadas têm produzido
elevados níveis de soro-conversão para todos os sorotipos do DENV, após
duas ou três doses, mas a preocupação aumenta acerca da interferência na
replicação entre os sorotipos, a qual causa complicação na resposta imune e
aumento na gravidade da doença. Konishi et al (2006) citam uma vacina tetra-
valente que produziu elevados níveis de anticorpos neutralizantes e proteção
contra todos os sorotipos após uma única dose em avaliação pré-clínica em
primatas não-humanos. Entretanto, os autores indicaram a possibilidade de
recombinação genética com amostras virulentas e apontaram para o uso de
vacinas de DNA, as quais têm se mostrando efetivas para vários vírus, têm
gerado imunidade, são bastante estáveis e de baixo custo para produção e
transporte. A interferência imunológica pode ocorrer quando há a combinação
de duas vacinas de DNA contra flavivírus relacionados antigenicamente.
Dessa forma, Konishi et al (2006) desenvolveram uma vacina de DNA
tetra-valente contra o DENV, composta por quatro plasmídeos que contêm o
gene prM/E para cada sorotipo. A vacina induziu a formação de anticorpos
neutralizantes, de resposta anamnéstica neutralizante e da resposta imune
duradoura para todos os sorotipos do DENV, em camundongos. Estes estudos
podem contribuir para o desenvolvimento de uma vacina segura para humanos.
Diante do exposto, as pesquisas para desenvolver uma vacina segura e
eficaz ainda precisam ser aperfeiçoadas. Estudos sobre prevalência, incidência
e freqüência da doença em uma determinada região são importantes para se
definir medidas de controle da enfermidade. Através da pesquisa de anticorpos
IgM em pacientes com suspeita clínica, pode-se obter a confirmação
laboratorial da doença e determinar a freqüência da infecção recente pelo vírus
da dengue. Dados como freqüência da enfermidade de acordo com o período
do ano, gênero e idade dos pacientes são importantes para comparar alguns
padrões individuais e ambientais da enfermidade na região em que o estudo foi
realizado como o citado na literatura.
3. Objetivo
• Determinar a freqüência da infecção recente pelo vírus da dengue
através da detecção de anticorpos de classe IgM específicos em
amostras de pacientes com suspeita clínica encaminhados pelo Sistema
Único de Saúde ao Laboratório de Virologia do Instituto de Patologia
Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, no período
de dezembro de 2001 a janeiro de 2003.
4. Materiais e Métodos
4.1 Amostras
Durante o período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003, indivíduos
com suspeita da infecção pelo vírus dengue atendidos em unidades de saúde
da cidade de Goiânia-Go, através do Sistema Único de Saúde (SUS) foram
encaminhados ao Laboratório de Virologia do Instituto de Patologia Tropical e
Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (LV/IPTSP/UFG). No
laboratório, 1848 amostras de sangue foram colhidas e processadas para
diagnóstico de infecção recente pelo vírus da dengue. Os dados do presente
trabalho foram obtidos através da análise dos registros dos exames sorológicos
para o DENV realizados no LV/IPTSP/UFG.
No laboratório, as amostras foram registradas e algumas informações
relativas ao paciente como data da coleta, unidade de saúde de origem, idade
e gênero foram anotadas. Após a realização dos exames também foram
anotados os resultados obtidos.
As amostras de sangue eram colhidas por punção da veia braquial e
mantidas em repouso até a separação do soro. O soro era então armazenado
sob temperatura de refrigeração, entre 2 e 8º C por até cinco dias para
realização do teste. Para um período superior de armazenamento, os soros
eram submetidos a congelamento à temperatura de 20º C negativos.
4.2 Ensaio imunoenzimático
A técnica utilizada para detecção de anticorpos para o dengue vírus foi o
ensaio imunoenzimático qualitativo para detecção de anticorpos da classe IgM
contra o dengue vírus em soro através de “kit” comercial (PANBIO INDX IVD,
Baltimore – USA) de acordo com o protocolo recomendado pelo fabricante.
4.3. Análise estatística
Os dados dos pacientes bem como os resultados sorológicos obtidos
foram digitados em planilha no programa Microsoft® Excel, criando-se um
banco de dados. Este banco foi analisado através do Programa Epi Info for
Windows Versão 3.3.2, desenvolvido pelo “Centers for Disease Control and
Prevention” (CDC) Atlanta - Geórgia – USA, quando foram analisadas as
freqüências das variáveis trabalhadas, a associação entre possíveis fatores de
risco e soropositividade à infecção, com intervalo de confiança de 95%.
Quando necessário, os valores absolutos foram analisados através do teste
estatístico do χ
2
.
5. Resultados
Os parâmetros gênero e idade dos 1848 pacientes amostrados no
presente estudo estão apresentados na Tabela 1. Em relação ao gênero, a
maioria, 1087 (58,8%) era mulheres e 723 (39,1%), homens. De 38 (2,1%)
indivíduos não foram registrados gênero e nome.
Com relação à idade dos pacientes, apesar de haver um número menor
de indivíduos nas três faixas etárias compreendidas de zero a 20 anos, houve
uma distribuição relativamente eqüitativa entre as outras faixas etárias. De 289
indivíduos (15,5%) não foi obtido registro de idade.
Tabela 1. Gênero e idade dos 1848 pacientes amostrados para o diagnóstico
sorológico de infecção pelo vírus da dengue no Laboratório de Virologia /UFG.
Características Número %
Sexo
Feminino 1087 58,8
Masculino 723 39,1
Sem registro 38 2,1
Idade (anos)
0-10 170 09,2
11-15 121 06,5
16-20 118 06,4
21-30 347 18,8
31-40 316 17,1
41-50 253 13,7
>51 234 12,7
Sem registro 289 15,6
Das 1848 amostras analisadas, 901 foram positivas para a presença de
IgM e 869 negativas. Para as 78 demais amostras os resultados foram
inconclusivos e, portanto foram retiradas da análise estatística. Os coeficientes
ajustados da análise foram de 50,9% e 49,1%, respectivamente, para
resultados positivo e negativo (Tabela 2).
Tabela 2. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos pelo SUS em
Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003.
Resultado Número % *IC 95%
Positivo 901 50,9 48,5 - 53,3
Negativo 869 49,1 46,7 - 51,5
*IC: Intervalo de confiança
Em relação ao gênero dos pacientes foi observada uma diferença na
soropositividade para IgM antidengue durante o período estudado, conforme
exposto na Tabela 3.
Tabela 3. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos pelo SUS em
Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003 de acordo com
o gênero.
Gênero
N° positivos/
N° de exames
% *IC 95%
Feminino 546/1087 50,2 47,2-53,2
Masculino 327/723 45,2 41,6-48,9
Total 901/1848 - -
*IC: Intervalo de confiança
χ
2
: 5,81 p= 0,0159
Ao analisar a freqüência de IgM no período estudado de acordo com a
idade dos pacientes, observou-se maior positividade em indivíduos com idade
acima de 16 anos (χ
2
: 10,12 p=0,0015) e com diferença significantemente
maior, em pacientes com mais de 51 anos (χ
2
: 4,39 p= 0,0362) (Tabela 4).
Analisando-se a freqüência de anticorpos IgM antidengue nas amostras
dos pacientes de acordo com o mês de coleta, observou-se aumentou no
índice de positividade entre os meses de janeiro a março de 2002, conforme
apresentado na Figura 2. Este aumento foi compatível com a elevação da
precipitação pluviométrica e da umidade relativa do ar (Figura 3).
Tabela 4. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras
de indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos pelo SUS
em Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003 de
acordo com a faixa etária.
Idade (anos)
N° de positivos/
N° de exames
% *IC 95%
0-10
a b
52/170 30,6 23,8 - 38,1
11-15 49/121 40,5 31,7 - 49,8
16-20
a
58/118 49,2 39,8 - 58,5
21-30
b c
162/347 46,7 41,4 - 52,1
31-40 160/316 50,6 45,0 - 56,3
41-50 134/253 53,0 46,6 - 59,2
>51
c
132/234 56,4 49,8 - 62,9
Não informada 154/ 289 53,3 47,4- 59,2
*IC: Intervalo de confiança
a
χ
2
: 10,12 p=0,0015
b
χ
2
: 13,22 p= 0,0003
c
χ
2
: 4,39 p= 0,0362
0
100
200
300
400
500
600
número de pacientes positivos
dez/
01
j
an/02
fev/
0
2
m
ar/
02
abr
/02
m
ai
/
02
jun/02
jul
/
02
ago/02
set/02
out
/
0
2
nov/02
dez/02
jan/
03
meses
Amostras coletadas
Amostras positivas para IgM
Figura 2. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras
de indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos SUS em
Goiânia-Go, no período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003, de acordo
com o mês de coleta.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
dez/01 jan/02 fev/02 mar/02 abr/02 mai/02 jun/02 jul/02 ago/02 set/02 out/02 nov/02 dez/02 jan/03
meses
valores
Precipitação Umidade relativa Temperatura do ar Amostras positivas para IgM
Figura 3. Freqüência de anticorpos de classe IgM específicos, em amostras de
indivíduos suspeitos da infecção pelo vírus da dengue atendidos SUS em Goiânia-Go,
de acordo com precipitação, umidade relativa do ar e temperatura, considerando o
período de dezembro de 2001 a janeiro de 2003.
6. Discussão
Este foi um trabalho retrospectivo que objetivou analisar os resultados
obtidos no diagnóstico laboratorial da dengue no período de dezembro de 2001
a janeiro de 2003, realizado no Laboratório de Virologia do IPTSP/UFG, que
recebia parte da demanda de indivíduos com suspeita clínica da infecção,
atendidos em diferentes unidades de saúde de Goiânia-Go.
De acordo com os dados, a maioria dos pacientes atendidos foi de
adultos com mais de 21 anos e do gênero feminino. Não foi possível recuperar
os dados sobre a procedência da maioria dos indivíduos amostrados, o que
poderia refletir no conhecimento de distribuição da infecção no município.
O diagnóstico de infecção recente para esta virose pode ser realizado
através de isolamento do vírus ou pela pesquisa de anticorpos da classe IgM
no soro dos indivíduos, sendo essa última a técnica utilizada no presente
estudo. O índice de positividade observado, de 50,9%, pode ser considerado
elevado quando comparado com dados disponíveis na literatura (De Simone
2003; Miagostovich et al 1993; Vasconcelos et al 1993; Féres 2004, Gonçalves
& Rabelo 2004).
O isolamento do vírus deve ser realizado em amostras coletadas até o
quinto dia da doença ou terceiro dia do período febril (Yamada et al 2002). Já a
identificação de anticorpos da classe IgM para o DENV deve ser feita entre o
oitavo e 15º dia após o início da infecção. Depois deste período ocorre uma
redução dos níveis séricos dessa classe de anticorpo (Koraka et al 2001),
podendo, dessa forma, não ser detectado se a amostra de soro for coletada
antes ou depois desses dias.
Este fato pode explicar o menor índice (22,8%)
obtido por Féres (2004) que isolou o vírus a partir de amostras de pacientes
com suspeita clínica de dengue, provenientes da mesma localidade aqui
analisada, coletadas entre o primeiro e o sétimo dia do início dos sintomas. E
também o coeficiente observado por De Simone et al (2004), que buscando o
isolamento viral, encontraram índice de positividade inferior (37,2%) ao
encontrado no presente estudo, em amostras coletadas no terceiro dia após o
início dos sintomas, período no qual ainda não é possível detectar IgM séricos.
Féres (2004) observou ainda uma diferença nos índices de positividade
de casos suspeitos de dengue de acordo com a metodologia utilizada, sendo
que a técnica sorológica (MAC-ELISA) mostrou ser mais sensível que o
isolamento viral, fato que corrobora a hipótese anterior, em relação ao índice
encontrado neste estudo ser mais elevado. O aumento da eficiência na
identificação de infecção através da técnica de MAC-ELISA em relação ao
isolamento também foi observado por Miagostovich et al (1993) e por De
Simone et al (2004), os quais detectaram índices respectivamente de 59,0% e
de 37,2% para o ensaio imunoenzimático e de 41,2% e 15,6% para isolamento
viral.
O estudo realizado por Vasconcelos et al (1993) indicou um coeficiente
de positividade de 27,75%. Para a identificação da presença de infecção os
autores utilizaram o MAC-ELISA, provavelmente com metodologia “in house” e
que poderia apresentar uma menor sensibilidade quando comparada aos
conjuntos diagnósticos produzidos em escala comercial disponíveis quando da
realização das análises do presente estudo em 2001-3. Variações de
sensibilidade de diferentes protocolos de ensaio imunoenzimático de captura
de IgM foram observados por Ocaziones et al (2005).
A influência do gênero do paciente nos coeficientes de infecção, apesar
de citada na literatura, não está bem estabelecida. Ao se relacionar o gênero
do paciente com a positividade ao anticorpo IgM na amostra, detectou-se que,
durante o período estudado, a freqüência foi superior em mulheres. Resultado
semelhante foi observado por Vasconcelos et al (1993) que destacaram que as
mulheres apresentam freqüência mais elevada pelo fato de que, em geral, elas
permanecem mais tempo nas residências. Como a transmissão é feita
principalmente no domicílio e peridomicílio, haveria uma maior exposição das
mulheres ao mosquito vetor.
Diferente do observado no presente estudo, Miagostovich et al (1993) e
Féres (2004) não detectaram diferença significativa do índice de positividade
em relação ao gênero. Féres (2004) inclusive, trabalhou com amostras da
mesma região aqui analisada. Este fato de estudos realizados na mesma
região e em período próximos apresentarem discordância quanto à influência
do gênero do paciente na positividade, pode refletir o caráter endêmico da
infecção pelo vírus dengue em Goiânia – Goiás.
O ambiente dos centros urbanos, com elevada densidade demográfica e
presença de comunidades urbanas com grande número de moradias em
condições precárias, favorece sobremaneira a dispersão e a elevação das
populações do vetor. Esta situação está associada à falha nas estratégias de
combate ao artrópode e ao estabelecimento da circulação do vírus (Teixeira et
al 1999; Schatzmayr 2000). Desta forma o caráter de transmissão nas regiões
domiciliar e peridomiciliar podem ter sido alterados, possibilitando a ocorrência
da infecção em homens e mulheres em coeficientes semelhantes.
Quanto à idade dos pacientes, semelhante ao presente estudo,
Miagostovich (1993), Vasconcelos et al (1993), Féres (2004) e Gonçalves &
Rabelo (2004) identificaram a infecção em indivíduos em todas as faixas
etárias. Siqueira Júnior et al (2005) apontam que no Brasil, diferente do que
ocorre em outras partes do mundo, existe um maior índice da infecção em
indivíduos adultos sendo que a principal faixa etária acometida é a de
indivíduos entre 30 e 49 anos. Miagostovich et al (1993) encontraram um
coeficiente mais elevado em indivíduos entre 20 e 29 anos de idade, enquanto
Gonçalves & Rabelo (2004) relatam a ocorrência da infecção em pacientes
com 15 a 49 anos. No presente estudo foi observado aumento do número de
indivíduos infectados a partir de 16 anos de idade, contudo a freqüência mais
elevada foi observada em indivíduos com idade superior a 51 anos, semelhante
ao observado por Vasconcelos et al (1993) que descreve freqüência mais
elevada entre indivíduos na faixa etária de 45 a 54 anos.
A presença de índice importante de infecção em indivíduos jovens, de
zero a 15 anos aponta para o destacado por Siqueira Júnior et al (2005) que a
ocorrência da infecção em crianças deve servir como um alerta para médicos e
órgãos oficiais ligados à saúde sobre a possibilidade de maior ocorrência da
infecção nesse grupo, inclusive de uma forma mais severa.
Em relação à idade, um fato interessante que deve ser considerado é o
que se refere à possibilidade da infecção ocorrer mais em mulheres devido ao
fato da presença delas no domicílio e ambiente peridomiciliar. Se esta hipótese
fosse verdadeira também deveria se perceber um aumento no coeficiente
observado principalmente em crianças, que também permanecem por mais
tempo no domicílio, semelhante às suas mães. E tal fato não foi observado.
Ao se relacionar a freqüência de IgM específico para o DENV de acordo
com o mês da coleta da amostra, encontrou-se um índice superior de
positividade nos meses de janeiro a março de 2002, o qual foi decrescendo e
manteve-se baixo nos meses seguintes. Este dado indica a ocorrência de um
surto epidêmico de dengue em Goiânia-Go neste período que, entretanto,
parece não ter se repetido no ano seguinte, em conformidade com os dados
até janeiro de 2003.
Os meses entre novembro e abril em algumas regiões do país, inclusive
na região Centro-Oeste, correspondem ao período de chuvas. Dados do 10º.
Distrito de Metereologia de Goiânia indicam que no período analisado ocorreu
aumento da precipitação pluviométrica e da umidade relativa do ar nos
primeiros e nos meses finais do ano. Essa elevação, aliada às altas
temperaturas observadas na região favorecem a proliferação do mosquito vetor
contribuindo para o aumento do número de pessoas infectadas com o vírus.
Dessa forma, a maior positividade no período chuvoso está em conformidade
com os estudos realizados por Gonçalves Neto & Rebêlo (2004) e Duarte &
França (2006) que, respectivamente, apontam para a influência das chuvas na
determinação do período de desenvolvimento da infecção e a ocorrência de
picos epidêmicos da doença nos primeiros meses do ano.
Uma análise feita por Duarte & França (2006) sobre a qualidade de
dados da vigilância epidemiológica, as autoras destacam a importância da
disponibilização da informação consistente e oportuna associada a diagnóstico
laboratorial otimizado, critério de “caso” bem definido e profissionais de saúde
com bom conhecimento clínico da doença para que a vigilância epidemiológica
da dengue seja ágil o suficiente para detectar precocemente as epidemias e
casos de evolução grave visando reduzir a letalidade. No presente estudo,
situação referente à disponibilidade e qualidade dos dados foi observada e a
falta de informações dos pacientes impossibilitou análises relacionadas, por
exemplo, com sinais e sintomas e distribuição da infecção na cidade de
Goiânia.
Os dados do presente estudo permitiram enfatizar o caráter endêmico
da infecção pelo vírus dengue na cidade Goiânia, pois, apesar de uma
marcada sazonalidade nos meses de janeiro a marco, período chuvoso da
região centro oeste, a infecção esteve distribuída ao longo de todos os meses
do estudo.
Além disso, apesar de a infecção ter acometido principalmente
indivíduos adultos e com maior freqüência do gênero feminino, os índices
observados em crianças e indivíduos jovens, e em indivíduos do sexo
masculino apontam para uma igualdade no risco de exposição e
desenvolvimento da infecção.
7. Conclusões
• A freqüência de pacientes com resultado positivo para IgM foi elevada
no período em que o estudo foi realizado;
• Os resultados obtidos corroboram para o caráter endêmico com a
probabilidade de surtos epidêmicos da infecção pelo vírus dengue na
cidade de Goiânia;
• A ocorrência de um maior coeficiente de positividade entre os meses de
janeiro e marco aponta para uma sazonalidade da infecção no período
chuvoso na cidade de Goiânia e provavelmente em todo o Estado de
Goiás.
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