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MARSELHA MARQUES BARRAL
Comparação das alterações do fluxo venoso
pulmonar à telerradiografia do tórax em pacientes
com cardiomiopatia chagásica crônica dilatada e
pacientes com cardiomiopatia dilatada de outras
etiologias
, com parâmetros morfofuncionais
semelhantes à ecocardiografia.
Belo Horizonte – Minas Gerais – Brasil
Universidade Federal de Minas Gerais
2007
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II
MARSELHA MARQUES BARRAL
Comparação das alterações do fluxo venoso
pulmonar à telerradiografia do tórax em pacientes
com cardiomiopatia chagásica crônica dilatada e
pacientes com cardiomiopatia dilatada de outras
etiologias, com parâmetros morfofuncionais
semelhantes à ecocardiografia.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical da
Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial para obtenção do título de Doutor.
Orientador: Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha
Belo Horizonte- Minas Gerais- Brasil
Universidade Federal de Minas Gerais
2007
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Ao meu marido Jorge Montessi,
maior idealizador desta conquista
À minha filha Isabelle
que me propiciou determinação
para concluir esta etapa
III
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Manoel Otávio da Costa Rocha, meu orientador, cujo ensinamento maior
durante estes anos foi o de que a ciência e a ética devem caminhar juntas, na construção de
um mundo mais elaborado e uma sociedade mais íntegra.
Ao Prof. Ênio Roberto Pietra Pedroso, pela desprendida ajuda nos momentos de
necessidade.
Ao Dr. Wilson Campos Tavares Junior, pelo companheirismo durante todos estes anos
de pesquisa e imprescindível apoio na execução dos exames radiológicos.
Ao Dr. Cid Sérgio Ferreira, o qual com exímia presteza laudou os exames radiológicos
e auxiliou no meu aprendizado da radiografia de tórax.
À Dra. Ângela de Fátima Borges, que se envolveu arduamente no recrutamento dos
pacientes deste estudo.
À Dra. Maria do Carmo Pereira Nunes, maior incentivadora ao meu acesso à pós-
graduação, exemplo de determinação e formação científica.
À Dra. Márcia de Melo Barbosa, que além de participar ativamente na execução dos
exames ecocardiográficos, foi imprescindível ao meu aprimoramento científico.
Ao Prof. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes, pela atenção disponibilizada para
adequada análise estatística desta tese.
Ao Dr. Antônio Luiz Pinho Ribeiro, que além de contribuir na análise deste estudo,
depositou confiança na minha capacidade e estimulou a elaboração desta obra.
Aos acadêmicos José Darlan Pinheiro Domingues eThiago Maciel Horta Duarte, pelo
auxílio na obtenção dos dados, fundamentais para conclusão deste estudo.
Aos professores da Universidade Federal de Juiz de Fora, Dr. Hélio de Lima Brito
Júnior e à Dra. Raimunda Violante Campos de Assis (in memorian), os quais me despertaram,
durante a graduação em Medicina, o interesse pela pesquisa científica, alicerce para
elaboração desta obra.
Ao Serviço de Ecocardiografia CINDI, representado pelo Dr. Luiz Afonso Demolinari
Prata, que gentilmente cedeu o aparelho de Ecocardiograma para execução de parte dos
exames.
À Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, instituição a qual permitiu a realização
deste estudo.
IV
Aos colegas cardiologistas da cidade de Juiz de Fora, que não mediram esforços no
recrutamento de pacientes e na troca de plantões para que pudesse cumprir minhas atividades
da Pós-Graduação.
Às funcionárias da CINDI Roseane de Jesus Pereira e Lilian Neves Casagrande, que
auxiliaram a execução de parte dos exames ecocardiográficos, se envolvendo com grande
apoio e coleguismo.
Aos técnicos do Serviço de Radiologia da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora,
pela disponibilidade na realização de parte das radiografias de tórax deste trabalho, sempre
com carinho e respeito aos pacientes.
Às funcionárias do Laboratório de Análises Clínicas da Santa Casa de Misericórida de
Juiz de Fora, Aparecida Cristina Ribas Lopes e Deise Benicá Santos, pela atenção e presteza
no fornecimento dos resultados dos exames laboratoriais dos pacientes.
Às funcionárias da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFMG, que sempre
foram solícitas, com notório desempenho e dedicação às suas tarefas.
Aos pacientes do Ambulatório de Doença de Chagas e da Santa Casa de Misericórdia
de Juiz de Fora, que tornaram possível a elaboração deste estudo, o meu sincero
agradecimento.
V
“Para ser grande, sê inteiro: nada teu
exagera ou exclui.
Sê todo em cada coisa.
Põe quanto és no mínimo que fazes.
Assim em cada lago a Lua toda
Brilha, porque alta vive.”
(Fernando Pessoa)
VI
SUMÁRIO
SUMÁRIO...................................................................................................................................VI
LISTA DE ABREVIATURAS................................................................................................VIII
LISTA DE TABELAS..................................................................................................................X
LISTA DE FIGURAS..............................................................................................................XIII
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................XV
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................18
2. REVISÃO DA LITERATURA ..........................................................................................20
2.1.
CARDIOPATIA CHAGÁSICA ............................................................................................. 20
2.2.
ECODOPPLERCARDIOGRAFIA......................................................................................... 24
2.3.
ECODOPPLERCARDIOGRAFIA NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA.............................. 27
2.4.
ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX............................................................................... 29
2.5.
FISIOPATOLOGIA DA CONGESTÃO PULMONAR AO ESTUDO RADIOLÓGICO
DO TÓRAX............................................................................................................................ 31
2.6.
ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA.................... 36
3. OBJETIVOS........................................................................................................................38
3.1.
OBJETIVO GERAL ............................................................................................................... 38
3.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................................. 38
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS .............................................................................................40
4.1.
DELINEAMENTO DO PROJETO ........................................................................................ 40
4.2.
HIPÓTESES DO TRABALHO.............................................................................................. 40
4.3.
PACIENTES........................................................................................................................... 40
4.3.1 Cálculo do tamanho amostral.................................................................................41
4.3.2 Critérios de inclusão para cardiopatia chagásica ...................................................42
4.3.3 Critérios de exclusão para os pacientes com cardiopatia chagásica ......................42
4.3.4 Critérios de inclusão para os pacientes com cardiopatia de origem não-chagásica44
4.3.5 Critérios de exclusão para cardiopatia dilatada de origem não-chagásica.............44
4.4
MÉTODOS ............................................................................................................................. 45
4.4.1 Avaliação Clínica...................................................................................................45
VII
4.4.2 Avaliação Radiológica de Tórax............................................................................46
4.4.3 Ecodopplercardiograma.........................................................................................52
4.4.4 Análise Estatística..................................................................................................61
4.5
PESQUISA E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGRÁFICA......................................................... 63
4.4.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................................................. 63
5 RESULTADOS....................................................................................................................65
5.1
CARACTERÍSTICAS GERAIS DA POPULAÇÃO............................................................. 65
5.2
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA............................................................................................ 70
5.3
AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA............................................................................... 77
5.3.1 Ecocardiografia Unidimensional – Modo M .........................................................77
5.3.2 Ecocardiograma Bidimensional.............................................................................78
5.3.3 Ecocardiograma com Doppler ...............................................................................83
5.4
AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS RELACIONADOS À DISTRIBUIÇÃO DA
CONGESTÃO PULMONAR NOS GRUPOS ....................................................................... 89
6 DISCUSSÃO........................................................................................................................91
6.1
ASPECTOS GERAIS ............................................................................................................. 91
6.2
ASPECTOS RADIOLÓGICOS.............................................................................................. 93
6.3
ASPECTOS DA ASSOCIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA E RADIOLÓGICA NOS
PACIENTES CHAGÁSICOS E NÃO-CHAGÁSICOS......................................................... 94
6.3.1 Ecocardiografia unidimensional- Modo M............................................................94
6.3.2 Ecocardiograma Bidimensional.............................................................................95
6.3.3 Ecocardiograma com Doppler ...............................................................................96
6 LIMITAÇÕES DO ESTUDO.............................................................................................99
7 CONCLUSÕES..................................................................................................................100
8 SUMMARY........................................................................................................................101
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................103
10.1 PROTOCOLO...................................................................................................................119
10.2 TERMO DE CONSENTIMENTO ..................................................................................123
10.4 BANCO DE DADOS.........................................................................................................129
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS
A’- onda A do Doppler tecidual
AE- átrio esquerdo
Ao- aorta
AT1- angiotensina 1
BNP- peptídeo natriurético cerebral
Ch- chagásica
NCh- não chagásica
∆D- percentual de encurtamento sistólico do diâmetro ventricular esquerdo
dP/dT – derivada pressão dividida pela derivada tempo
E’- onda E do Doppler tecidual
ECA- enzima conversora da angiotensina
ECP – escore da congestão pulmonar
FE- fração de ejeção
FS- fração de encurtamento
Grupo I – pacientes com cardiopatia dilatada chagásica
Grupo II- pacientes com cardiopatia não-chagásica
IC- intervalo de confiança
IDM- índice de desempenho miocárdico
NYHA- New York Heart Association
OR- “odds ratio”
PA- póstero-anterior
PP- parede posterior
PSAP- pressão sistólica estimada em artéria pulmonar
SIV- septo interventricular
TD- tempo de desaceleração da onda E do fluxo mitral.
IX
TRIV – tempo de relaxamento isovolumétrico
VD- ventrículo direito
Vdf- volume diastólico final
VE- ventrículo esquerdo
VEd- diâmetro diastólico ventricular esquerdo
VEs- diâmetro sistólico ventricular esquerdo
Vol D- volume diastólico
Vol S- volume sistólico
Vp- inclinação da onda do “color M-mode”
VR- valor de referência
Vsf- volume sistólico final
X
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Estadiamento do comprometimento miocárdico na cardiopatia chagásica
crônica...............................................................................................................28
TABELA 2 – Padrões de fluxo venoso pulmonar estabelecidos à análise dos campos
pleuropulmonares à telerradiografia de tórax, característica fisiopatológica
do edema, equivalência com o nível de pressão venosa pulmonar estimada e
valor numérico correspondente atribuído no ECP..........................................522
TABELA 3 – Características gerais dos 65 pacientes com cardiopatia Ch dilatada e dos 65
pacientes com cardiopatia dilatada NCh, com a comparação entre a
distribuição dos resultados entre os grupos. ...................................................666
TABELA 4 – Distribuição da classificação funcional da NYHA dos 65 pacientes com
cardiopatia Ch dilatada e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh. .....68
TABELA 5 – Terapêutica usada entre os 65 pacientes com com cardiopatia Ch dilatada e
dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh, com a comparação entre a
distribuição dos resultados entre os grupos ......................................................69
TABELA 6 – Características do exame físico dos 65 pacientes com cardiopatia Ch dilatada
e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh, com a comparação entre a
distribuição dos resultados entre os grupos ......................................................70
TABELA 7 – Reprodutibilidade na análise dos laudos das 65 radiografias de tórax de
pacientes com cardiopatia chagásica dilatada e das 65 radiografias de tórax
de pacientes com cardiopatia não-chagásica. ...................................................71
TABELA 8 – Distribuição das médias na pontuação do fluxo sanguíneo venoso pulmonar
nas 65 radiografias de tórax dos 65 pacientes com com cardiopatia Ch
dilatada e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh e o valor atribuído
no grau de congestão pulmonar ........................................................................72
TABELA 9 – Outros achados radiológicos nas 65 radiografias de tórax de pacientes com
cardiopatia chagásica e nas 65 radiografias de tórax de pacientes com
cardiopatia de etiologia não-chagásica e o respectivo valor atribuído na
graduação da congestão pulmonar..................................................................744
TABELA 10 – Média e desvio padrão das medidas das cavidades ventriculares, aorta, átrio
esquerdo, fração de ejeção e encurtamento do VE, ao modo M, em 65
pacientes com com cardiopatia Ch dilatada e dos 65 pacientes com
cardiopatia dilatada NCh, com a comparação da distribuição entre os grupos.77
XI
TABELA 11 – Correlação entre as medidas das cavidades ventriculares, átrio esquerdo,
fração de ejeção e encurtamento do VE ao modo M com o grau da
congestão pulmonar em 65 pacientes com com cardiopatia Ch dilatada e dos
65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh......................................................78
TABELA 12 – Valores médios e desvio padrão dos parâmetros da função diastólica pelo
fluxo valvar mitral ao ecocardiograma com Doppler em 65 pacientes com
cardiopatia Ch dilatada e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh
com a comparação da distribuição entre os grupos ..........................................83
TABELA 13 – Associação dos parâmetros de relaxamento diastólico através do fluxo
transvalvar mitral com o grau da congestão pulmonar, em 65 pacientes com
com cardiopatia Ch dilatada e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada
NCh.................................................................................................................833
TABELA 14 – Valores médios e desvio padrão dos parâmetros de função diastólica através
do fluxo venoso pulmonar em 65 pacientes com com cardiopatia Ch
dilatada e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh, com a
comparação dos resultados entre os grupos......................................................84
TABELA 15 – Valores médios e desvio padrão dos parâmetros de função diastólica
estimados pelo fluxo venoso pulmonar e suas correlações com o grau da
congestão pulmonar em 65 pacientes com cardiopatia Ch e dos 65 pacientes
com cardiopatia NCh ........................................................................................84
TABELA 16 – Valores médios e desvio padrão dos parâmetros de função diastólica ao
Doppler Tecidual e ao color M mode e em pacientes com cardiopatia
chagásica dilatada e pacientes com cardiopatia dilatada NCh, com a
comparação dos resultados entre os grupos....................................................855
TABELA 17 – Correlação dos parâmetros de função diastólica ao Doppler Tecidual e ao
color M mode com o escore da congestão pulmonar em 65 pacientes com
cardiopatia dilatada Ch e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada NCh ......85
TABELA 18 – Classificação dos 65 pacientes com cardiopatia Ch dilatada e dos 65
pacientes com cardiopatia dilatada NCh, segundo os padrões de análise da
função diastólica. ..............................................................................................86
TABELA 19 – Variáveis ao ecocardiograma que apresentaram diferença entre os grupos e
sua associação com o escore da congestão pulmonar.....................................889
TABELA 20 – Variáveis ao ecocardiograma que apresentam maior associação com o escore
da congestão pulmonar nos 130 pacientes........................................................90
XII
XIII
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Avaliação da função diastólica do VE através do método “color-M-mode”........26
FIGURA 2 – Ecocardiograma bidimensional, corte apical quatro câmaras mostrando um
aneurisma na região apical do VE.........................................................................29
FIGURA 3 – Telerradiografia do tórax mostrando inversão importante do fluxo venoso
pulmonar, com espessamento de cisuras, linhas septais em terço inferior e
borramento perihilar..............................................................................................33
FIGURA 4 – Telerradiografia do tórax mostrando aumento da área cardíaca em paciente
portador de cardiopatia Ch dilatada. .....................................................................37
FIGURA 5 – Telerradiografia do tórax apresentando fluxo venoso pulmonar normal..............48
FIGURA 6 – Telerradiografia do tórax em PA mostrando equalização dos vasos
pulmonares............................................................................................................49
FIGURA 7 – Telerradiografia do tórax apresentando aumento da área cardíaca e
equalização importante do fluxo venoso pulmonar...............................................50
FIGURA 8 – Ecocardiograma bidimensional, corte paraesternal eixo longitudinal,
mostrando dilatação do VE...................................................................................53
FIGURA 9 – Medidas do VE ao ecocardiograma modo M, corte paraesternal eixo curto, no
nível dos músculos papilares.................................................................................55
FIGURA 10 – Corte apical quatro câmaras, mostrando a aferção da área interna máxima do
ventrículo direito...................................................................................................56
FIGURA 11 – Ecocardiograma bidimensional, corte paraesternal eixo transversal, usado
para avaliação da contratilidade segmentar do VE. ..............................................57
FIGURA 12 – Fluxo de veia pulmonar superior esquerda evidenciando dois picos
anterógrados (sistólico e diastólico) . ...............................................................59
FIGURA 13 – Telerradiografia do tórax mostrando fluxo venoso pulmonar normal. Exame
de paciente chagásico de número 2.......................................................................73
FIGURA 14 – Telerradiografia do tórax mostrando inversão do fluxo venoso pulmonar,
linhas septais e borramento hilar. Exame de paciente com cardiopatia não-
chagásica de número 20. .......................................................................................73
FIGURA 15 – Ecocardiograma bidimensional, corte apical quatro câmaras, mostrando
dilatação do ventrículo direito em paciente com cardiopatia chagásica dilatada.
Exame do paciente de número 8 ...........................................................................80
XIV
FIGURA 16 – Aferição da onda E do fluxo mitral (acima) e da onda E’ao doppler tecidual
(abaixo), usadas para o cálculo da relação E/E’. Exame do paciente de
número 85.......................................................................................................866
FIGURA 17 – Ecocardiograma bidimensional,corte apical quatro câmaras mostrando o
fluxo mitral na diástole........................................................................................889
XV
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Distribuição etária dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada Ch e os 65
pacientes com cardiopatia NCh. .......................................................................66
GRÁFICO 2 - Distribuição da freqüência cardíaca dos 65 pacientes com cardiopatia Ch e
65 pacientes com cardiopatia NCh. ..................................................................67
GRÁFICO 3 - Distribuição dos 65 pacientes com cardiopatia Ch dilatada e dos 65 pacientes
com cardiopatia dilatada NCh de acordo com a classe funcional da NYHA e
o grau da congestão pulmonar. .........................................................................68
GRÁFICO 4 - Distribuição do fluxo venoso pulmonar em 65 pacientes com cardiopatia
chagásica dilatada e dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada de etiologia
não-chagásica....................................................................................................73
GRÁFICO 5 - Distribuição dos valores médios do escore da congestão pulmonar em 65
pacientes com cardiopatia chagásica e dos 65 pacientes com cardiopatia de
etiologia não-chagásica.....................................................................................75
GRÁFICO 6 - Distribuição dos 65 pacientes com cardiopatia chagásica crônica dilatada e
dos 65 pacientes com cardiopatia dilatada de etiologia não-chagásica de
acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pelo método área-
comprimento e o grau da congestão pulmonar.................................................79
GRÁFICO 7 - Distribuição dos 65 pacientes com cardiopatia chagásica dilatada e 65
pacientes com cardiopatia não-chagásica, de acordo com o grau de
disfunção ventricular esquerda. ......................................................................811
GRÁFICO 8 - Distribuição dos 65 pacientes com cardiopatia chagásica dilatada e dos 65
pacientes com cardiopatia não-chagásica, de acordo com o grau de
disfunção ventricular direita. ............................................................................81
GRÁFICO 9 - Distribuição dos 65 pacientes com cardiopatia chagásica dilatada e dos 65
pacientes com cardiopatia não-chagásica, de acordo com o grau de
disfunção ventricular esquerda isolada ou biventricular...................................82
GRÁFICO 10 - Distribuição do escore da congestão pulmonar conforme o grau de
disfunção diastólica observado em 65 pacientes com cardiopatia chagásica
dilatada e 65 pacientes com cardiopatia não-chagásica....................................87
GRÁFICO 11 - Correspondência entre o grau da congestão pulmonar com o nível de
pressão sistólica em artéria pulmonar de 37 pacientes com cardiopatia Ch
dilatada..............................................................................................................88
XVI
RESUMO
Com o objetivo de comparar a intensidade da congestão pulmonar à radiografia de tórax entre
pacientes com cardiopatia chagásica dilatada e pacientes com cardiopatia dilatada NCh, foram
estudados 65 pacientes de cada grupo, de março de 2003 a setembro de 2005. O primeiro
grupo apresentava pelo menos duas reações sorológicas positivas para doença de Chagas e
dilatação cardíaca definida pelo diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo igual ou maior
que 55 mm, e o segundo, foi formado por pacientes com cardiopatia não-chagásica e
características ecocardiográficas semelhantes às dos chagásicos. A história clínica, radiografia
de tórax e ecocardiograma transtorácico foram obtidos em todos os pacientes.Os dados
radiológicos e ecocardiográficos foram revistos por dois observadores, sendo as diferenças
eventuais resolvidas por consenso. O grupo I constituiu-se de 43 homens (66,2%) com idade
média de 47,83±11,2 anos, e, o grupo II, de 38 homens (58,5%), com 62,43±13,5 anos.
Sessenta pacientes (92,3%) chagásicos e 59 não-chagásicos (90,8%) estavam em classe
funcional da NYHA I e II. A radiografia de tórax mostrou sinais de congestão pulmonar em
41 (63,1%) pacientes chagásicos e 63 (96,9%) dos não-chagásicos. O escore radiológico de
congestão pulmonar (ECP) apresentou média de 3,2±2,3 entre os chagásicos e de 5,9±2,6 nos
não-chagásicos (p=0,000). O diâmetro diastólico final do átrio esquerdo (r=0,223;p= 0,045
para Ch e r=0,226;p=0,047 para NCh) do ventrículo esquerdo (r=0,278,p=0,025 para Ch e
r=0,226;p=0,050 paraNCh) e do ventrículo direito (r=0,248,p=0,023 para Ch e
r=0,206,p=0,050 para NCh) associaram-se com o ECP. A fração de ejeção média, pelo
método de Teichholz, nos pacientes chagásicos foi de 39,0±11,0, a qual associou-se com o
ECP (r=-0,414;p=0,001). Entre os não-chagásicos, a fração de ejeção média foi de 41,7±10,0
(r=- 0,205;p=0,050 com o ECP). A fração de ejeção, ao método área-comprimento associou-
se com o ECP nos grupos I (r=-0,479;p=0,000) e II (r=-0,350;p=0,004). Ocorreu associação
XVII
entre os padrões de relaxamento diastólico e o ECP nos chagásicos (r=0,587;p=0,000) e não-
chagásicos (r=0,294;p=0,017). Dos parâmetros usados para análise da diástole, foi encontrada
associação do ECP com a relação E/E’ao Doppler tecidual (r= 0,274;p=0,027 para Ch e
r=0,350;p=0,025 para NCh), dentre outros. O ECP associou-se com o nível de pressão
sistólica estimada em artéria pulmonar (r = 0,645;p=0,000), com o tempo de aceleração do
fluxo pulmonar (r=-0,325,p=0,009) e com o grau de regurgitação mitral (r=0,224;p=0,050) no
grupo I. No grupo II houve associação com o tempos de aceleração do fluxo pulmonar (r=-
0,348;p=0,005) e com o grau de regurgitação mitral (r=0,350;p=0,004) e tendência a
associação com a PSAP (r=0,393;p=0,056). À análise de regressão linear, a relação E/E’
(β=0,133;p=0,000), o diâmetro diastólico do VE(β=0,065;p=0,064), do AE
(β=0,051;p=0,081) e o diâmetro diastólico do VD (β=0,024;p=0,484) foram os que mais
determinaram congestão pulmonar nos grupos. Conclui-se que houve maior congestão
pulmonar nos pacientes com cardiopatia não-chagásica. Os graus de disfunção sistólica e
diastólica do VE e as dimensões do VD associaram-se com a congestão pulmonar nos dois
grupos.
Palavras-chave:
Miocardiopatia chagásica ; Tórax (Radiologia); Ecocardiografia.
INTRODUÇÃO
18
1. INTRODUÇÃO
A doença de Chagas é uma doença endêmica da América Latina, onde cerca de 90
milhões de pessoas vivem na área de risco de transmissão
1
. No Brasil, a doença acomete cerca
de três milhões de pessoas
2
. Não havendo vacina que previna a infecção, a principal forma de
evitar o aparecimento de novos casos reside no controle da transmissão vetorial, transfusional
e congênita
3
.
A cardiopatia chagásica crônica é a principal responsável pela elevada
morbimortalidade da doença de Chagas, com grande impacto social e médico-trabalhista
4
.
Apesar da enorme importância clínico-epidemiológica da cardiopatia chagásica
crônica, em nosso meio, as definições de conduta clínica referentes ao cuidado desse paciente
são, habitualmente, derivadas da transposição de conhecimentos adquiridos em outras
cardiopatias para a cardiopatia chagásica
5
. Dentre as principais características da cardiopatia
chagásica crônica, destacam-se, de maneira especial, seu caráter fibrosante, considerado o
mais expressivo dentre as miocardites
6
, a destacada freqüência e complexidade das arritmias
cardíacas e sua combinação com distúrbios da condução e do estímulo atrioventricular e
intraventricular
7
, a grande incidência de morte súbita e de fenômenos tromboembólicos, assim
como de aneurismas ventriculares
8,9
. Outro aspecto considerado na cardiopatia chagásica
crônica consiste na maior magnitude da insuficiência ventricular direita, promovendo uma
pronunciada congestão passiva sistêmica, em relação a pequena intensidade de sinais e
sintomas de descompensação esquerda
10
.
O estudo radiológico do tórax tem importância bem estabelecida na abordagem da
doença de Chagas, sendo o aumento da silhueta cardíaca considerado um dos critérios
diagnósticos da cardiopatia chagásica
11
.O reconhecimento da silhueta cardíaca
significantemente aumentada está associda a marcadores eletrocardiográficos e
19
ecocardiográficos de acometimento cardíaco, como a presença de bloqueio de ramo direito e
extrassístoles ventriculares
12
.
À análise dos campos pleuropulmonares, Ferreira (1985)
13
, Marin-Neto e Andrade
10
,
(1991), Rassi Junior et al. (2000)
14
consideram haver desproporção entre o grau de disfunção
ventricular e a congestão pulmonar. Desta forma, espera-se encontrar um menor grau de
congestão pulmonar, mesmo na vigência de disfunção ventricular importante.
Em estudo recente, Barral (2004) comparou os achados radiológicos do fluxo
venoso pulmonar com as alterações morfofuncionais ao ecocardiograma em 55 pacientes com
miocardiopatia chagásica dilatada, tendo observado a presença de sinais sugestivos de
congestão pulmonar em 80% destes pacientes, sendo que a intensidade da congestão foi
discreta e apresentou associação com os graus de disfunção sistólica e diastólica do ventrículo
esquerdo, com o grau de dilatação do ventrículo direito e com a pressão sistólica estimada em
artéria pulmonar, considerados marcadores de disfunção ventricular ao ecocardiograma.
Dentre estes, o grau de disfunção do ventrículo esquerdo foi o fator que mais intensamente se
correlacionou com o padrão de distribuição do fluxo venoso pulmonar
15
.
Em virtude de não existir comprovação em haver menor exuberância de congestão
pulmonar na miocardiopatia chagásica dilatada em relação às demais cardiopatias, e
tampouco explicação cabal para este achado, objetivou-se, neste estudo, comparar o padrão
radiológico encontrado em pacientes com cardiopatia chagásica dilatada, com aquele
evidenciado por pacientes com cardiopatia dilatada de origem não-chagásica, que
apresentassem características clínicas e morfofuncionais, ao ecocardiograma, semelhantes ao
grupo de chagásicos.
REVISÃO DA LITERATURA
20
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Cardiopatia chagásica
A forma cardíaca da doença de Chagas representa a mais importante do ponto de
vista médico-social, por acometer indivíduos em etapas produtivas de suas vidas
14
, além de
cursar com um pior prognóstico quando comparada às cardiopatias de outras etiologias
16,17,18
.
Em relação à patogenia, a cardiopatia chagásica tem como substrato morfológico
fundamental uma inflamação progressiva e fibrosante do miocárdio
6
. O acúmulo progressivo
de colágeno intersticial pode ser considerado o principal fator responsável pela piora
progressiva da função contrátil do miocárdio na cardiopatia chagásica
19
.
Outros fatores, além da fibrose miocárdica, participam das alterações
histopatológicas responsáveis pela miocardiopatia chagásica. Dentre estes, as lesões do
sistema nervoso autônomo intrínseco do coração são muito freqüentes e encontradas tanto em
portadores da forma clássica da doença com alterações do ritmo e insuficiência cardíaca
congestiva
20
, como em chagásicos aparentemente assintomáticos e em outros que, sem terem
apresentado sintomatologia prévia perceptível, tiveram morte súbita
21
.
A cardiopatia chagásica cursa também com lesões do sistema excito-condutor, o qual
é sede de lesões intensas (inflamação, fibrose, atrofia, fragmentação de fibras específicas,
alterações das vênulas, capilares e linfáticos)
22
.
Aspecto importante na patologia da cardiopatia chagásica é a ativação crônica de
fatores inflamatórios sistêmicos e no miocárdio, a qual pode ser um dos fatores que implicam
em pior prognóstico em relação as cardiopatias de outras etiologias
23
. Entre estes marcadores,
níveis elevados de pro-BNP associaram-se a um maior grau de disfunção sistólica e diastólica
do ventrículo esquerdo
24
.
21
As manifestações cardíacas resultam das alterações fundamentais (inflamação, lesões
celulares e fibrose) que o Trypanosoma cruzi provoca, direta ou indiretamente, no tecido
especializado de condução, no miocárdio contrátil e no sistema nervoso autônomo
intracardíaco
25, 26
.
Desta forma, uma conseqüência importante das lesões miocárdicas é a disfunção
ventricular. Com a destruição das fibras miocárdicas e sua substituição por tecido fibroso,
entram em ação mecanismos de compensação da disfunção ventricular, por meio de
hipertrofia das fibras íntegras e dilatação da cavidade ventricular, visando a manutenção do
débito cardíaco, da pressão arterial e da perfusão tissular em níveis adequados. Entretanto,
com a evolução da miocardite e com a distensão excessiva das fibrocélulas remanescentes,
esse processo de compensação vai se tornando inapropriado, surgindo, então, as
manifestações clínicas de insuficiência cardíaca
27
.
A insuficiência cardíaca manifesta-se, habitualmente, a partir da quarta década de
vida e tem como disfunção básica a hipossistolia, isto é, a disfunção sistólica, comportando-se
hemodinamicamente como cardiomiopatia do tipo dilatada
28
.
O fator prognóstico mais importante na cardiopatia chagásica é a disfunção sistólica
global do ventrículo esquerdo
29
.
Um aspecto fisiopatológico considerado na cardiopatia chagásica é a maior
freqüência de comprometimento ventricular direito
10
. Uma das possíveis explicações poderia
ser a sua interdependência à disfunção do septo interventricular
30
, o qual é comprometido
precocemente na doença de Chagas
31
.Em relação à disfunção ventricular direita não
apresentar inicialmente tradução clínica, segundo Marin-Neto e Andrade, refere-se ao fato de
que o ventrículo direito normalmente executa função circulatória relativamente dispensável,
sendo a contração ventricular esquerda suficiente, em condições normais, para manter a
circulação pulmonar com pressão e fluxo adequados. Desta forma, é perfeitamente admissível
22
que lesões ventriculares direitas difusas, como as verificadas precocemente na doença de
Chagas possam não acarretar conseqüências clínicas imediatamente perceptíveis
10
.
A cardiopatia chagásica evolui em geral, de maneira lenta, embora às vezes apresenta
evolução rápida
28
. Comumente, o comprometimento é biventricular, predominando, no
entanto segundo Laranja et al.(1956)
32
as manifestações de descompensação direita nos
estádios mais avançados, chamando a atenção o contraste entre o grau de congestão passiva
sistêmica e a pequena intensidade dos sinais e sintomas de descompensação esquerda.
Segundo Marin Neto e Andrade
10
, com a instalação ou agravamento das lesões ventriculares
esquerdas pela evolução da cardiopatia chagásica, estabelecem-se condições propícias para a
identificação da disfunção ventricular direita latente: esta câmara, desprovida de reserva
funcional, passará a operar em circuntâncias adversas, pela elevação da resistência vascular
pulmonar .
Realmente, Nunes et al.
33
observaram haver associação entre a disfunção ventricular
direita com comprometimento significativo do ventrículo esquerdo e altos níveis de pressão
sistólica em artéria pulmonar em pacientes portadores de cardiopatia chagásica dilatada.
Torna-se, então, compreensível, a exacerbação predominante das manifestações
congestivas em nível sistêmico, quando a redução do débito cardíaco desencadeia ou
potencializa, em nível neurohormonal, os mecanismos retentores hidrossalinos, completando-
se o círculo vicioso fisiopatológico típico da insuficiência cardíaca global
10
.
A ponta do ventrículo esquerdo é sede de várias alterações na miocardiopatia crônica
chagásica, dentre elas, a dilatação aneurismática. A lesão aneurismática apical é representada
por uma dilatação sacular, onde o endocárdio faz aposição ao epicárdio, através de
progressiva atrofia do miocárdio
34
.
23
Quanto aos fatores que predispõem à formação de trombose intra-cardíaca, além da
própria estase sanguínea decorrente da insuficiência cardíaca, merecem destaque a lesão
apical e a fibrilação atrial
35
.
Os fenômenos tromboembólicos são relativamente comuns na cardiopatia chagásica,
representando importante causa de incapacidade física e de mortalidade, a qual costuma
acontecer em decorrência de embolismo pulmonar e cerebral. Recentemente comprovou-se
que os fenômenos tromboembólicos são mais freqüentes em pacientes que apresentam
trombos intracardíaco, situados principalmente nos aneurismas apicais, estando associados à
disfunção ventricular esquerda menos pronunciada
9
.
O freqüente comprometimento do nó sinusal, do nó atrioventricular e do feixe de
His, por alterações inflamatórias, degenerativas e fibróticas, pode dar origem à disfunção do
nó sinusal, aos bloqueios atrioventriculares e aos bloqueios intraventriculares
36
. A presença de
focos inflamatórios e áreas de fibrose no miocárdio contrátil ou na rede de Purkinje podem
produzir alterações eletrofisiológicas múltiplas e favorecer o aparecimento do fenômeno de
reentrada, principal mecanismo eletrofisiológico das taquiarritmias ventriculares
37
.
Deste modo, arritmias constituem achado freqüente nos pacientes com doença de
Chagas e, à semelhança de outras miocardiopatias, a sua presença, e, em especial, a sua
gravidade, influenciam o prognóstico
38
. As arritmias são extremamente freqüentes e dos mais
variados tipos
7,39
. Há evidência de que a densidade da arritmia ventricular é
significativamente maior na insuficiência cardíaca de etiologia chagásica, quando comparada
à de outras etiologias
40
.
A morte súbita constitui um dos fenômenos mais expressivos da história natural da
miocardiopatia chagásica, acometendo indivíduos nas etapas mais produtivas de suas vidas e
constitui a principal causa de óbito nesta enfermidade
41
.
24
2.2. Ecodopplercardiografia
A ecocardiografia é um método diagnóstico não invasivo muito utilizado na
propedêutica cardiovascular. Baseia-se na análise da reflexão do ultra-som, composto por
ondas sonoras com freqüências superiores a 20.000 ciclos por segundo. É habitualmente
realizada pelo uso combinado das técnicas unidimensional, bidimensional e Doppler,
completando-se a análise através do mapeamento de fluxo em cores.Vários avanços têm
ocorrido na ecocardiografia nos últimos anos, novas aplicações do Doppler espectral,
ecocardiografia de estresse e contraste, ultra-som intravascular e novas técnicas
computadorizadas para captação, análise e reconstrução tridimensional das imagens
42,43
.
Apesar de ser a primeira forma de exame ecocardiográfico desenvolvida, a
ecocardiografia unidimensional ainda é amplamente utilizada para efetuar medidas das
cavidades cardíacas, pois permite fácil acesso às dimensões intracardíacas, sendo de rápida
execução, com nítida definição do endocárdio. As medidas obtidas no final da diástole e da
sístole ventriculares, no eixo curto do ventrículo esquerdo, permitem o cálculo de índices que
fornecem informações sobre sua função. O percentual de encurtamento sistólico do diâmetro
ventricular esquerdo (∆D%) é calculado facilmente, baseando-se apenas nas duas dimensões
cavitárias médias. A fração de ejeção, o parâmetro mais conhecido na avaliação da função
sistólica, pode ser calculado a partir dos volumes ventriculares, pela técnica bidimensional ou
ao modo M
44
.
A ecocardiografia bidimensional, desenvolvida nos anos 70, gera uma imagem
formada pela varredura ultra-sonográfica em dois planos, sendo possível obtenção de imagens
em movimento, que em muito se assemelham aos cortes anatômicos. É útil para fornecer
informações anátomo-funcionais das câmaras cardíacas, espessura e textura das paredes
ventriculares, morfologia das valvas cardíacas, presença de derrame e alterações pericárdicas,
presença de trombos, vegetações, tumores e aneurismas. Em virtude da sua capacidade de
25
mostrar as estruturas cardíacas em movimento, a ecocardiografia bidimensional permite,
também, avaliação funcional, principalmente em relação à contração ventricular,
possibilitando análise qualitativa e semiquantitativa da contratilidade global e segmentar, bem
como da função ventricular. Assim, o ecocardiograma bidimensional constitui base
importante para estudo morfológico e funcional do coração
45
.
A ecocardiografia com Doppler veio acrescentar mais informações, agora
essencialmente hemodinâmicas, à técnica ecocardiográfica.Por meio dessa modalidade de
exame, é possível definir a direção e a velocidade do fluxo sangüíneo, suas características e o
momento em que ocorre, em relação ao ciclo cardíaco, tornando possível calcular os
gradientes de pressão transvalvares. Nas últimas décadas, o ecocardiograma com Doppler
vem constituindo o principal instrumento laboratorial, não-intervencionista, para avaliação da
função diastólica ventricular esquerda
46
.
O mapeamento de fluxo em cores, incorporado à técnica ecocardiográfica nos anos
80, aumentou muito a sensibilidade e especificidade do diagnóstico ecocardiográfico,
principalmente na análise da função valvar e diagnóstico de cardiopatias congênitas,
possibilitando detecção e quantificação de regurgitações valvares e shunts cardiovasculares.
Sua utilização permite a integração da imagem bidimensional com os dados de velocidade,
orientação espacial, direção e quantidade de fluxo sanguíneo nas cavidades e valvas
cardíacas
47
.
Até recentemente, a abordagem da insuficiência cardíaca restringia-se à análise da
função sistólica. Há evidências crescentes, entretanto, de que anormalidades da função
diastólica exercem papel importante na fisiopatologia da insuficiência cardíaca (FIGURA 1).
Até um terço dos pacientes com esta alteração apresentam função sistólica normal, sendo a
disfunção diastólica considerada como a sua principal anormalidade fisiopatológica
48
.
26
FIGURA 1 - Avaliação da função diastólica do VE através do método “color-M-mode”.
O índice de desempenho miocárdico ventricular esquerdo, também obtido pela
técnica do Doppler, vem sendo considerado excelente estimativa simultânea do grau de
disfunção sistólica e diastólica, permitindo estratificar a gravidade da insuficiência cardíaca
48
.
Da mesma forma, a aferição do índice de desempenho miocárdico ventricular direito gradua a
intensidade da disfunção sistólica e diastólica do ventrículo direito
50
.
Ainda em relação à insuficiência cardíaca, a terapia de ressincronização cardíaca
vem sendo atualmente considerada uma das opções terapêuticas promissoras nos pacientes
refratários ao tratamento clínico. Esta, atualmente se respalda em critérios ecocardiográficos
ao doppler tecidual entre outros, para estratificação de pacientes que apresentem dissincronia
intraventricular e que possam efetivamente apresentar melhora funcional com o implante de
marcapasso, além de auxiliar na escolha do melhor local para o implante do eletrodo do
marcapasso, apresentando também benefícios importantes para o procedimento e
acompanhamento evolutivo, de forma não-invasiva
51
.
27
2.3. Ecodopplercardiografia na Cardiopatia Chagásica
O ecocardiograma é método diagnóstico de extrema importância na cardiopatia
chagásica, pois permite uma avaliação anatômica e funcional do coração, assim como análise
adequada evolutiva da doença
52
.
Contudo, o exame ecocardiográfico ainda não é considerado critério diagnóstico da
forma cardíaca crônica da cardiopatia chagásica
53,54
.
A fração de ejeção e o diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo são fatores
preditores independentes de mortalidade e de complicações clínicas
55
.
A função sistólica do ventrículo esquerdo é bem avaliada por este método
complementar. Dependendo da morfologia desta cavidade, este parâmetro pode ser avaliado
pelo ecocardiograma modo M ou modo bidimensional, sendo esta última modalidade a de
melhor acurácia quando existem alterações regionais da contratilidade. Utilizam-se
principalmente a fração de ejeção e a fração de encurtamento sistólico, como parâmetros da
função sistólica
56,57
.
A avaliação da disfunção do ventrículo direito é menos acurada e mais dependente da
observação do examinador
42
em virtude da complexidade anatômica e funcional desta
câmara. A técnica do Doppler tecidual, recentemente incorporada ao estudo ecocardiográfico,
permite a estimativa quantitativa das velocidades de contração e relaxamento do músculo
cardíaco, mostrando alterações precoces da função ventricular direita em pacientes com
ecocardiograma inicialmente normal, podendo propiciar ainda uma estratificação de risco para
estes pacientes
31
.
Mesmo na forma indeterminada, estabelecida pela positividade da sorologia com
radiografia do tórax e eletrocardiograma normais, têm sido constatadas alterações na
contratilidade do ventrículo direito ao Doppler tecidual
31
, assim como alterações da função
28
segmentar do ventrículo esquerdo pela técnica de “strain rate”
51
, recentemente desenvolvida
no intuito de minimizar limitações do Doppler tecidual.
Foi adotada pelos Consensos Brasileiro
58
e Latino Americano de Insuficiência
Cardíaca
59
uma nova classificação para insuficiência cardíaca, considerando-se a função
sistólica ventricular esquerda, obtida através da ecocardiografia.
Essa classificação mostrou-se de grande utilidade quando aplicada à cardiopatia
dilatada chagásica, permitindo a identificação de subgrupos distintos do ponto de vista
prognóstico e terapêutico (TABELA 1).
TABELA 1 – Estadiamento do comprometimento miocárdico na cardiopatia chagásica
crônica.
Estádios Eletrocardiograma Ecocardiograma Insuficiência Cardíaca
A Alterado Normal FE>45% Ausente
B1 Alterado Alterado FE>45% Ausente
B2 Alterado Alterado FE<45% Ausente
C Alterado Alterado FE<45% Compensável
D Alterado Alterado FE<45% Refratária
Fonte – Consenso Brasileiro em Doença de Chagas, 2005.p.16
O ecocardiogramam Doppler trouxe melhores informações a respeito das disfunções
diastólicas do coração. Com a evolução da disfunção do ventrículo esquerdo, pode-se
diagnosticar padrão de enchimento diastólico do tipo restritivo, que se associa à disfunção
sistólica importante
60,61
. Marcadores de disfunção diastólica ao Doppler tecidual também têm
mostrado excelente correlação com o grau de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo
62
.
O estudo da motilidade parietal permite demostrar alterações contráteis em duas
áreas principais do ventrículo esquerdo: o ápex e a parede póstero-inferior
63
. De forma
característica, mas não patognomônica, o ápice do ventrículo esquerdo é acometido na doença
de Chagas, podendo-se dar origem a formações aneurismáticas locais, de formatos e tamanhos
diversos (FIGURA 2). Ocasionalmente, lesões apicais são observadas no ventrículo direito
64
.
29
FIGURA 2 - Ecocardiograma bidimensional, corte apical quatro câmaras mostrando um
aneurisma na região apical do VE.
Os trombos são formações freqüentes, principalmente nas formas dilatadas da
cardiopatia chagásica e, na grande maioria das vezes, associados a áreas hipocinéticas
65
.
Geralmente de localização apical, podem também se localizar em outros segmentos, sendo
causa de fenômenos tromboembólicos
9
. Têm dimensões e formas variadas podendo cobrir
áreas relativamente extensas do endocárdio
66
.
Disfunções valvares são detectadas com o auxílio do exame Doppler, sendo causadas
por dilatação das cavidades ventriculares. Assim, tanto o Doppler convencional como o
mapeamento de fluxo em cores pode detectar regurgitações mitrais ou tricúspides, geralmente
leves, às vezes moderadas. O tamanho das cavidades atriais não guarda relação direta com o
grau de regurgitação, podendo estas cavidades aumentarem mais em virtude de disfunções
ventriculares
63
.
2.4. Estudo radiológico do tórax
As últimas décadas produziram uma variedade de recursos tecnológicos, muitos dos
quais permitindo a quantificação da hemodinâmica e da função ventricular. Torna-se, assim,
necessário reavaliar a utilidade e limitações do estudo radiológico do tórax
67
.
30
A radiografia do tórax constitui exame complementar consagrado, em virtude da sua
praticidade de execução e baixo custo. Seja em nível ambulatorial ou hospitalar, a radiografia
de tórax pode identificar alterações cardíacas ainda não diagnosticadas ou de início súbito,
incluindo calcificação vascular importante e aumento de câmaras, podendo também
evidenciar hipertensão venosa ou arterial pulmonar
68
.
A radiografia de tórax à beira do leito é útil também na avaliação e monitoração de
pacientes com doença cardíaca na unidade de terapia intensiva, incluindo o paciente cardíaco
no pós-operatório
69
.
A cardiomegalia pode ser identificada em vigência de aumento ou de hipertrofia
ventricular esquerda
70
. Contudo, a medida do tamanho cardíaco por filme radiológico vem
perdendo espaço para o ecodopplercardiograma, que proporciona análise mais precisa do
diâmetro das câmaras cardíacas e da função ventricular esquerda, e outros dados funcionais
importantes, como a avaliação da função diastólica e da contratilidade segmentar
12
.
Embora o tamanho cardíaco possa ser determinado pelo estudo radiológico do tórax,
são muitos os fatores cardíacos e extra-cardíacos que influenciam essa medida, incluindo a
técnica do exame, o biotipo e estado fisiológico do paciente, alterações torácicas (escoliose,
peito escavado), tamanho dos pulmões, a fase da respiração e do ciclo cardíaco e a freqüência
cardíaca no momento do exame
68,71
. Assim, por meio da radiografia de tórax, pode-se obter
apenas uma estimativa grosseira e subjetiva do tamanho cardíaco, classificando-se a silhueta
cardíaca como normal ou aumentada. Parâmetros numéricos mais objetivos, proporcionados
por exames não-invasivos, como o ecodopplercardiograma, são desejáveis para uma
estimativa acurada do diâmetro das câmaras cardíacas
12
.
Contudo, o achado de aumento da silhueta cardíaca correlaciona-se com a presença
de disfunção ventricular esquerda
70
. A cardiomegalia pode traduzir disfunção sistólica
ventricular e aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, achado presente em
31
52% a 72% dos pacientes com insuficiência cardíaca
72
. Por outro lado, a cardiomegalia
também pode estar associada à disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, tanto em casos de
aumento cavitário ventricular esquerdo ou quando a disfunção é secundária à hipertrofia
ventricular
73
.
2.5. Fisiopatologia da congestão pulmonar ao estudo radiológico do tórax
Na insuficiência cardíaca, o estudo radiológico do tórax é considerado técnica
acurada no diagnóstico e na graduação da congestão pulmonar
74
. A evidência radiológica de
redistribuição do fluxo pulmonar, edema intersticial e alveolar são estimadores bem
estabelecidos da pressão venocapilar pulmonar das formas aguda e crônica da insuficiência
cardíaca
75
.
A insuficiência cardíaca leva a uma dificuldade de esvaziamento das veias
pulmonares no átrio esquerdo. O aumento da pressão no átrio esquerdo é transmitida
retrogradamente às veias pulmonares, que, por sua vez, causam desequilíbrio na relação de
forças entre as pressões arteriolares, alveolares e venosas. Aumento exagerado da pressão
hidrostática venosa vai gerar acúmulo de líquido intersticial nos capilares alveolares
76
.
No indivíduo normal, ocorre passagem contínua de fluido das vênulas pulmonares
para os vasos linfáticos interlobulares adjacentes , que retornam o fluido para as veias
mediastinais centrais. Se a reserva linfática for superada por aumento do transudato, como
resultado de elevação na pressão venosa pulmonar, os septos interlobulares podem ou não
tornarem-se espessos e visíveis radiograficamente
77
.
A pressão normal no leito venoso pulmonar situa-se entre 8 e 12 mmHg
78
. Além
desses níveis, iniciam-se as modificações do padrão radiográfico. A quantidade de líquido
intersticial tem que aumentar seis vezes em relação a quantidade normal, para que surjam os
32
sinais clínicos e radiológicos
79
. Este aumento de fluido determina hipóxia localizada nas
bases pulmonares, o que muitas vezes leva à constrição alveolar
77
.
A magnitude da hipertensão venocapilar reflete-se na radiografia por estádios
progressivos. O primeiro estádio corresponde ao achado radiológico da redistribuição do
fluxo para os ápices. Este é o fenômeno mais precoce, evidenciado radiologicamente pela
dilatação dos vasos dos lobos superiores, que pode ou não acompanhar-se da constrição dos
vasos da base. O primeiro achado radiológico é um aumento do fluxo nos ápices pulmonares,
determinando equalização dos calibres dos vasos entre os lobos superiores e inferiores
80
.
Embora o mecanismo exato de redistribuição vascular seja obscuro, tem sido
proposta uma possível explicação por vários autores. Com o aumento na pressão venosa
pulmonar, ocorre escoamento de fluido das veias pulmonares para os espaços interlobulares,
primeiramente nos lobos inferiores, devido aos efeitos gravitacionais. O acúmulo de fluido
nos espaços interlobulares diminui a complacência pulmonar e aumenta a pressão intersticial.
Estes dois fenômenos restringem o fluxo para os lobos inferiores. O espasmo arterial pode
também ser um fator. Desde que esses processos se desenvolvam primeiro nos lobos
inferiores, em seguida ocorre a redistribuição do fluxo sanguíneo para os lobos
superiores
81
.Tal achado correlaciona-se com níveis de pressão venocapilar pulmonar entre 13
a 15 mmHg
78
.
A seguir, os fenômenos de redistribuição tornam-se mais nítidos com dilatação dos
vasos dos lobos superiores, que se tornam mais visíveis que os inferiores, caracterizando
então, a inversão do fluxo pulmonar
82,83,84
(FIGURA 3). Este padrão radiológico traduz níveis
de pressão venopulmonar entre 15 a 18 mmHg
78
.
33
FIGURA 3 - Telerradiografia do tórax mostrando inversão importante do fluxo venoso
pulmonar, com espessamento de cisuras, linhas septais em terço inferior e borramento
perihilar.
Num segundo estádio, ocorre aumento da água intersticial pulmonar. Este fenômeno
é exteriorizado por espessametos dos septos interlobulares (Linhas de Kerley)
, 85,86,87
, edema
perivascular
88
e peribrônquico
89
e velamento difuso dos pulmões, equivalendo a uma pressão
venosa pulmonar mínima de 18 mmHg
90,91,92,93
. Os hilos tornam-se borrados, com
apagamento dos contornos dos vasos. Isto é particularmente observado ao nível da artéria
interlobar direita
88
. As paredes dos brônquios tornam-se espessadas e surge o borramento
peribrônquico. Este fato é perceptível ao nível da emergência dos brônquios segmentares dos
lobos inferiores e acima do hilo direito no brônquio segmentar anterior do lobo superior,
identificado muitas vezes em radiografias em incidência póstero-anterior
89
.
34
Quando a pressão venosa ultrapassa 18 mmHg, o líquido nos septos interlobulares
torna-se proeminente. O aumento do líquido nos septos interlobulares determina o
aparecimento de linhas de Kerley, que podem ser de três tipos: A, B e C. As linhas A ocorrem
nos lobos superiores; as linhas B junto aos seios costofrênicos; e as linhas C nas bases, com
trajetos oblíquos. As linhas de Kerley representam um espessamento do septo interlobular,
pelo acúmulo de líquido e dilatação dos linfáticos. O extravasamento do líquido para a
cavidade pleural exterioriza-se inicialmente pelo espessamento das cisuras. Este fato é
facilmente detectável na radiografia lateral
90,91,92,93
.
O derrame pleural geralmente ocorre à direita em maior quantidade que a esquerda.
Quando o derrame pleural é maior à direita, pode sugerir falência ventricular direita
75
.
Numa terceira fase, ocorre o edema alveolar, traduzido pelo acúmulo de líquido
dentro do espaço aéreo, determinando o aparecimento de condensações pulmonares. Nesse
ponto, a pressão venosa pulmonar estimada é de 25 mmHg. O edema pode ser assimétrico,
unilateral, nodular ou de aspecto miliar
80,94
.
O edema algumas vezes assume o aspecto de “asa de borboleta”, ocorrendo junto aos
hilos e poupando dois a três centímetros da periferia dos pulmões. Acredita-se que isto ocorra
por vasoconstrição periférica ou pelo fato de que o terço pulmonar externo possui uma melhor
aeração e complacência, bem como drenagem linfática mais eficiente que os dois terços
internos e, por essa razão, o fluido se concentra na porção central do pulmão
80
.
O estádio final é verificado na hipertensão venosa de longa duração, em que ocorrem
depósitos de hemossiderina e calcificação no interstício e alvéolo pulmonar
95
.
Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, acredita-se que os achados
radiológicos de congestão pulmonar apresentem boa correlação com o nível de pressão
venocapilar pulmonar
96,97
.
35
A despeito de vários estudos mostrarem que os sinais radiológicos de congestão
pulmonar sejam mais prevalentes em pacientes com maior pressão venocapilar pulmonar, a
ausência de sinais de hipertensão venocapilar ao estudo radiológico do tórax não significa
necessariamente, que a pressão capilar pulmonar esteja normal
67,98,99
.
O edema alveolar pode ser observado em apenas um terço dos pacientes com pressão
venocapilar pulmonar superior a 25 mmHg
94
. Estudos mostram também que o achado de
redistribuição do fluxo venoso pulmonar é a estimativa hemodinâmica mais acurada de
pressão venosa aumentada, embora a presença de edema intersticial, à radiografia de tórax,
seja achado altamente específico de hipertensão pulmonar
67
.
O mecanismo que previne a formação de edema, a despeito da elevada pressão
venosa pulmonar, ainda não está completamente esclarecido. Há uma transudação constante
de fluido dos capilares pulmonares para o interstício. Este fluido é drenado por uma extensa
rede de linfáticos pulmonares e, eventualmente, retorna à circulação sanguínea. Se o fluido
movimentar-se dentro do interstício mais rápido que possa ser removido, a quantidade de
líquido no pulmão irá aumentar. Na insuficiência cardíaca crônica, a drenagem linfática pode
estar tão aumentada a ponto de manter o alvéolo seco, de forma que os sinais radiológicos de
edema pulmonar estejam ausentes
99
. A ausência de congestão pulmonar importante em
presença de marcada elevação da pressão venocapilar pulmonar, também é observada na
estenose mitral importante
100
.
Segundo Forrester et al.
101
, em estudo que correlacionaram achados clínicos e
hemodinâmicos de pacientes com infarto agudo do miocárdio, a ausência de sinais
radiológicos de hipertensão venosa pulmonar pode ser atribuída à hipertensão pulmonar,
provocando secundariamente vasoconstrição periférica (a qual pode mascarar o baixo débito
cardíaco) e espessamento da parede vascular, a qual pode permitir ao pulmão tolerar
elevação substancial da pressão capilar pulmonar, sem sinais radiológicos de congestão
36
pulmonar. Desta forma, pode haver discrepância entre os achados radiológicos e
hemodinâmicos, secundária a mecanismos compensatórios.
2.6. Estudo radiológico do tórax na cardiopatia chagásica
O estudo radiológico do tórax constitui método propedêutico de rotina na avaliação
inicial de pacientes com doença de Chagas, visando detectar comprometimento cardíaco e
caracterizar a forma clínica da doença
14
. A ausência de alterações na radiografia de tórax é, na
verdade, condição necessária para caracterizar a forma crônica indeterminada da doença de
Chagas
11
. Os pacientes com cardiopatia chagásica que evoluem para insuficiência cardíaca
congestiva podem apresentar grande cardiomegalia, com ou sem derrame pericárdico, sinais
de congestão pulmonar e derrame pleural
13
.
A presença de aumento cardíaco à radiografia constitui indicador fidedigno de
disfunção ventricular esquerda: índice cardiotorácico superior a 0,5 mostra especificidade de
88,1% e valor preditivo positivo de 58,9%
12
. Adicionalmente, a silhueta cardíaca aumentada
está associada a marcadores eletrocardiográficos e ecocardiográficos de acometimento
cardíaco, como a presença de bloqueio de ramo direito e extra-sístoles ventriculares, embora
não se relacione a outras anormalidades importantes, como a presença de aneurisma
ventricular
103
(FIGURA 4).
Assim, apesar de inadequado para o rastreamento de disfunção ventricular esquerda,
o estudo radiológico do tórax tem importância na avaliação clínica de pacientes com doença
de Chagas e cardiopatia definida: além de fornecer elementos acerca da circulação pulmonar
nos pacientes com insuficiência cardíaca, o reconhecimento da silhueta cardíaca,
significativamente aumentada, representa elemento indicador de gravidade da doença e de
pior prognóstico
104
.
37
As lesões vorticilares, inclusive com trombos organizados e calcificados, não são
identificáveis nas radiografias convencionais do tórax
13
.
FIGURA 4 - Telerradiografia do tórax mostrando aumento da área cardíaca em paciente
portador de cardiopatia Ch dilatada.
Habitualmente, os pulmões são transparentes, limpos, e a circulação pulmonar é
normal, ou seja, espera-se encontrar menor grau de congestão pulmonar, mesmo na vigência
de disfunção ventricular importante
103,13
.
Convém ainda ressaltar que a radiografia de tórax é facilmente executável em áreas
rurais, onde a doença é endêmica
105
.
38
OBJETIVOS
38
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Comparar o padrão radiológico venocapilar pulmonar, apresentado por pacientes
com miocardiopatia dilatada chagásica, com o padrão venoso do fluxo pulmonar em pacientes
com cardiopatia dilatada de etiologia não-chagásica.
3.2. Objetivos específicos
a- Verificar se há associação entre o grau de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e
os achados de congestão pulmonar nas cardiopatias dilatada chagásica e não-
chagásica ao ecocardiograma .
b- Verificar se há associação entre o grau de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo
e a intensidade da congestão nas cardiopatias dilatadas de origem chagásica e não-
chagásica ao ecocardiograma .
c- Identificar se as dimensões do ventrículo direito relacionam-se com o padrão do
fluxo venoso pulmonar à telerradiografia de tórax nas cardiopatias dilatadas de
etiologia chagásica e não-chagásica.
d- Verificar se há correlação entre a pressão sistólica estimada em artéria pulmonar e o
grau de congestão pulmonar ao estudo radiológico de tórax nas cardiopatias dilatadas
de origem chagásica e não-chagásica, e se a intensidade da associação se assemelha
entre as cardiopatias de diversas etiologias.
39
e- No caso de haver diferentes graus de congestão pulmonar entre as cardiopatias
dilatadas chagásica e não-chagásica, procurar identificar fatores ecocardiográficos que
se relacionem com essa desproporção entre os grupos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
40
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1. Delineamento do projeto
Realizou-se um estudo do tipo caso-controle, com coleta prospectiva de dados, de
pacientes com cardiopatia dilatada de origem não-chagásica, que serviu de grupo-controle de
estudo realizado previamente com pacientes com miocardiopatia dilatada chagásica.
4.2. Hipóteses do trabalho
Como hipótese “H0”, esperou-se não haver diferença entre o grau de congestão
pulmonar ao estudo radiológico do tórax entre a cardiopatia dilatada de origem chagásica e a
cardiopatia dilatada de origem não-chagásica.
A hipótese “H1” se afirmaria ao se estabelecer diferença na magnitude da congestão
pulmonar à telerradiografia do tórax na cardiopatia dilatada de etiologia chagásica em relação
à não-chagásica.
4.3. Pacientes
Foram estudados dois grupos de pacientes:
• Pacientes com miocardiopatia chagásica dilatada, provenientes do Ambulatório de
Referência em Doença de Chagas do Centro de Treinamento e Referência em Doença
Infecciosas e Parasitárias “Orestes Diniz” (CTR-DIP), convênio entre o Sistema Único de
Saúde de Belo Horizonte e a Universidade Federal de Minas Gerais, sendo que 55 destes
foram submetidos a avaliação clínica, radiografia do tórax e estudo ecocardiográfico no
41
período de março a agosto de 2003. Posteriormente foram recrutados mais dez pacientes,
de março a agosto de 2005, para efeito de otimização amostral.
• Pacientes com cardiopatia dilatada de etiologia não-chagásica foram recrutados
consecutivamente no Serviço de Ecocardiografia do Serviço de Ecocardiografia CINDI,
situado na Santa Casa de Misericóridia da cidade de Juiz de Fora, MG, no período de
março a agosto de 2005. Cada um deles foi submetido simultaneamente a exame clínico,
radiografia de tórax e ao ecocardiograma.
4.3.1 Cálculo do tamanho amostral
Em estudo prévio, foram recrutados 55 pacientes com miocardiopatia dilatada
chagásica crônica, sendo comparadas alterações radiológicas da distribuição do fluxo venoso
pulmonar ao estudo radiológico do tórax com aspectos morfofuncionais ecocardiográficos.
Para calcular o número de pacientes necessários para o presente estudo, estabeleceu-
se que seriam considerados diferentes os graus de congestão pulmonar dos dois grupos, se
estes apresentassem diferença mínima de 25% em relação à mediana do escore de congestão
pulmonar do primeiro estudo . Partindo-se desta premissa, foi necessário acrescentar dez
pacientes ao grupo de chagásicos e obter um grupo de 65 pacientes com cardiopatia de
etiologia não-chagásica.
5
5
5
5
p
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a
c
c
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g
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I
I
I
I
42
4.3.2 Critérios de inclusão para cardiopatia chagásica
Foram considerados elegíveis para o estudo pacientes com miocardiopatia chagásica
dilatada com as seguintes condições:
• Presença de, pelo menos, duas reações sorológicas positivas para T. cruzi, dentre
aquelas comumente realizadas pelo Hemominas, Laboratório Central do Hospital das
Clínicas ou Instituto Otávio Magalhães, da Fundação Ezequiel Dias
(imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta, ELISA).
• Acometimento cardíaco definido por diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
maior que 55mm
106
e fração de ejeção menor que 55%, calculada pelos métodos de
Teichholz
107
ao modo-M, área-comprimento
108
e análise subjetiva
109-110
, ao
bidimensional.
4.3.3 Critérios de exclusão para os pacientes com cardiopatia chagásica
• Presença de história ou sinais sugestivos de cardiopatias valvar, congênita,
hipertensiva ou isquêmica.
• Presença de fibrilação atrial, definida como ausência de onda P, associada a
complexos QRS irregulares, freqüência atrial entre 400 a 600, presença de ondas f e
graus variáveis de aberrância ventricular ao eletrocardiograma
111
.
• Uso de marcapasso intracardíaco.
• Hipertensão arterial sistêmica, definida operacionalmente como:
o pressão arterial medida durante o exame físico > 140/90 mmHg, em pelo
menos duas ocasiões distintas
112
ou uso de anti-hipertensivos.
• Disfunção tireoideana, manifestada por níveis anormais de hormônio estimulante da
tireóide (TSH) e da tiroxina (T4) livre, associados ou não a quadro clínico sugestivo
de hiper ou hipotireoidismo.
43
• Doença pulmonar obstrutiva crônica, conforme presença de história, exame físico,
ECG e alterações radiológicas sugestivas.
• Diabetes mellitus, conforme anamnese, dosagem de glicemia de jejum e, se
necessário, prova de tolerância oral à glicose
113
.
• Alcoolismo, definido como consumo médio semanal acima de 420 gramas de etanol
(média diária acima de 60 gramas de etanol)
114
.
• Insuficiência renal, definida pelo aumento dos níveis de creatinina e uréia plasmática,
associado ou não às manifestações clássicas de uremia.
• Episódio prévio sugestivo de doença reumática aguda.
• Distúrbios hidroeletrolíticos, especificamente, níveis séricos anormais de potássio e
sódio.
• Anemia significativa, definida arbitrariamente como hemoglobina menor que 10 g/dl.
• Gravidez, definida por critérios clínicos e laboratoriais.
• Hipoalbuminemia, definida por critérios laboratoriais.
• Insuficiência hepática, definida por critérios laboratoriais.
• Hipertensão arterial pulmonar primária.
• Pacientes soropositivos para HIV, por terem a possibilidade de evoluir com
acometimento cardiológico.
• Esclerose sistêmica progressiva, vasculites, lúpus eritematoso sistêmico, polimiosite e
artrite reumatóide, pelo fato de poderem cursar com manifestações cardíacas.
• Não-consentimento do paciente em participar do estudo.
44
4.3.4 Critérios de inclusão para os pacientes com cardiopatia de origem não-chagásica
Foram considerados elegíveis para o estudo, pacientes portadores de cardiopatia
dilatada não-chagásica com as seguintes condições:
• Presença de duas reações sorológicas negativas para T. cruzi (imunofluorescência
indireta, hemaglutinação indireta , ELISA).
• Acometimento cardíaco definido por diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo
maior que 55mm
106
e fração de ejeção menor que 55%, calculada pelos métodos de
Teichholz
107
ao modo-M, área-comprimento
108
e análise subjetiva
109,110
, ao
bidimensional.
4.3.5 Critérios de exclusão para cardiopatia dilatada de origem não-chagásica
• Presença de, pelo menos, duas reações sorológicas positivas para T. cruzi, dentre
aquelas comumente realizadas pelo Hemominas, Laboratório Central do Hospital das
Clínicas ou Instituto Otávio Magalhães, da Fundação Ezequiel Dias
(imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta, ELISA).
• Presença de fibrilação atrial, definida como ausência de onda P , associada a
complexos QRS irregulares,freqüência atrial entre 400 a 600 , presença de ondas f e
graus variáveis de aberrância ventricular ao eletrocardiograma
111
.
• Uso de marcapasso intracardíaco.
• Disfunção tireoideana, manifestada por níveis anormais de hormônio estimulante da
tireóide (TSH) e da tiroxina (T4) livre, associados ou não a quadro clínico sugestivo
de hiper ou hipotireoidismo.
• Doença pulmonar obstrutiva crônica, conforme presença de história, exame físico,
ECG e alterações radiológicas sugestivas.
• Distúrbios hidroeletrolíticos, especificamente, níveis séricos anormais de potássio e
sódio.
45
• Insuficiência renal, definida pelo aumento dos níveis de creatinina e uréia plasmática,
associado ou não às manifestações clássicas de uremia.
• Anemia significativa, definida arbitrariamente como hemoglobina menor que 10 g/dl.
• Gravidez, definida por critérios clínicos e laboratoriais.
• Hipoalbuminemia, definida por critérios laboratoriais.
• Insuficiência hepática, definida por critérios laboratoriais.
• Não – consentimento do paciente em participar do estudo.
4.4 MÉTODOS
4.4.1 Avaliação Clínica
Todos os pacientes foram avaliados clinicamente, obtendo-se a história clínica
passada e atual, medicamentos em uso, sinais de insuficiência congestiva ( turgência jugular,
edema, hepatomegalia, presença de terceira e quarta bulha cardíacas, sopro cardíaco
patológico e crepitações pulmonares) e sintomas de acordo com a classe funcional da New
York Heart Association
71
.
A presença de turgência jugular foi estabelecida através da presença da visualização
das veias jugulares no pescoço, com o paciente posicionado confortavelmente (para que a
musculatura cervical estivesse relaxada) em decúbito dorsal, com elevação da cabeceira do
leito em 45 graus
115
.
O edema foi considerado como típico de insuficiência cardíaca quando se apresentou
de consistência mole, bilateral, frio , indolor e vespertino
116
.
A hepatomegalia secundária à cardiopatia, foi definida pela presença do fígado
palpável 2 cm abaixo do rebordo costal direito, com borda romba e doloroso
117
.
46
A terceira bulha esteve presente, quando audível após a segunda bulha ( na diástole
ventricular, durante o período de enchimento ventricular rápido), mais perceptível com o
paciente em decúbito ventricular esquerdo, de baixa freqüência
118
.
A quarta bulha foi detectada quando audível imediatamente antes, e, próxima da
primeira bulha ( na diástole ventricular, durante o período de contração atrial), mais bem
audível no foco tricúspide, sendo um som suave e de baixa freqüência
118
.
Sopros cardíacos foram considerados como vibrações audíveis, resultantes do fluxo
turbulento da corrente sanguínea no coração. Excetuando os sopros inocentes, auscultados ao
longo da borda esternal esquerda, ejetivos, suaves, de timbre musical ou os sopros
mesossistólicos suaves e ejetivos, detectados em situações de aumento do débito cardíaco
(gestação, febre, anemia), os sopros foram estabelecidos como patológicos
118
.
As crepitações pulmonares foram consideradas, quando auscultados sons
teleinspiratórios explosivos , descontínuos e ruidosos, nos campos pleuro pulmonares
119
.
4.4.2 Avaliação Radiológica de Tórax
A radiografia de tórax foi realizada nas incidências póstero-anterior (PA) e perfil
esquerdo, pela técnica convencional, no Serviço de Radiologia do Hospital das Clínicas da
UFMG. Para definição da quilovoltagem do exame foi adotada a seguinte fórmula:
E
E
s
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n
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t
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e
e
)
)
A miliamperagem estabelecida foi de quatro unidades. Desta forma obteve-se uma
quilovoltagem mais alta e uma miliamperagem mais baixa, o que permitiu condições ideais
para análise dos vasos pulmonares
120
. Todos os exames foram executados por um mesmo
médico, o qual foi responsável pela adequada técnica de realização das radiografias de tórax.
A análise das radiografias foi efetuada por dois médicos radiologistas experientes,
com desconhecimento dos laudos dos ecocardiogramas. Todas estas foram examinadas, sem
que os radiologistas soubessem se a cardiopatia era de etiologia chagásica ou não, sendo todas
47
avaliadas num mesmo dia, para que fosse atribuído um valor uniforme para todos os exames.
As 55 radiografias dos pacientes chagásicos que haviam sido laudadas para estudo prévio,
foram novamente interpretadas, pelos mesmos examinadores, sendo os laudos novos e antigos
do mesmo examinador comparados entre si, obtendo-se dessa forma a reprodutibilidade intra
observador.
Posteriormente, os laudos dos dois examinadores foram comparados, no intuito de
verificar a reprodutibilidade inter observador. As eventuais discordâncias entre as
interpretaçoes das radiografias, foram reavaliadas através de um consenso.
Foi analisada a silhueta cardíaca, medido o índice cardiotorácico e observadas as
características do leito venoso pulmonar. O índice cardiotorácico foi obtido pela relação entre
o diâmetro transverso do coração e o diâmetro transverso do tórax, ao nível da cúpula
diafragmática direita. O diâmetro transverso do coração foi calculado pela soma do maior
segmento obtido na área cardíaca à direita do eixo central e do maior segmento obtido na área
cardíaca à esquerda do eixo central. Qualitativamente, a silhueta cardíaca foi classificada
como normal ou aumentada pela análise da área cardíaca observada ao estudo radiológico do
tórax em incidências póstero-anterior e perfil. Foi considerada anormal a radiografia de tórax
com índice cardiotorácico superior a 0,50 e/ou silhueta cardíaca aumentada
121,122
.Em relação
à análise dos campos pleuropulmonares, foram avaliadas a distribuição do fluxo sanguíneo
pulmonar (normal, balanceada, redistribuição do fluxo para os ápices), presença de
borramento peribronqueal, espessamento dos septos interlobulares nos terços superior, médio
e inferior (linhas de Kerley), edema perivascular e peribrônquico, anormalidades hilares,
presença de edema alveolar, espessamento das cisuras e derrame pleural. Todas as alterações,
quando presentes, foram graduadas em leve, moderada e importante
80
.
O estudo da redistribuição de fluxo venoso pulmonar foi feito de forma subjetiva,
comparando-se o número e tamanho dos vasos do ápice com os da base, na mesma distância
48
do hilo. O fluxo sanguíneo pulmonar foi considerado como normal (FIGURA 5), quando
fosse maior nos lobos inferiores que nos superiores. A redistribuição foi estabelecida quando
o número e calibre dos vasos no ápice fossem semelhantes àqueles dos vasos da base
(FIGURA 6). Quando os vasos do ápice apresentaram-se aumentados em número e tamanho
em relação aos vasos da base, definiu-se o padrão de inversão do fluxo venoso pulmonar
80,82-
84
.
FIGURA 5 - Telerradiografia do tórax apresentando fluxo venoso pulmonar normal.
O borramento peribroncovascular foi considerado presente quando os brônquios
apresentassem aspecto nodular, com aumento da espessura de suas paredes, na vigência da
perda de definição do contorno dos vasos de médio calibre
89
. O borramento perihilar foi
evidenciado ao se observar perda de definição dos grandes vasos centrais
88
.
49
FIGURA 6 - Telerradiografia do tórax em PA mostrando equalização dos vasos pulmonares.
As linhas de Kerley foram caracterizadas pelo espessamento dos septos
interlobulares. As linhas A estiveram presentes quando observadas perto do hilo, nos lobos
superiores. As linhas B foram consideradas presentes quando vistas principalmente nas bases,
distribuindo transversalmente em direção às margens pleurais
80
e as linhas C detectadas nas
bases, com trajetos oblíquos
86,87
. O edema alveolar caracterizou radiologicamente como áreas
de consolidação esparsas ou confluentes, envolvendo principalmente regiões perihilares e
bases pulmonares
80
.
O extravazamento inicial de líquido para as cavidades pleurais foi caracterizado pelo
espessamento das cisuras interlobares. O derrame pleural foi definido como a perda do
contorno dos seios costofrênicos, pelo extravasamento de líquido para o espaço pleural
123
.
Para análise da intensidade das alterações radiológicas da vasculatura venosa
pulmonar, foram atribuídos valores numéricos para cada um dos achados, na análise do fluxo
50
venoso pulmonar à telerradiografia de tórax, de acordo com a fisiopatologia e o estádio
evolutivo da congestão pulmonar encontrada. Estes valores foram proporcionais à gravidade
da congestão pulmonar. Posteriormente realizou-se a soma de pontos, conforme as alterações
encontradas em cada radiografia
80,124
.
Desta forma, os pacientes com transparência normal dos campos pleuropulmonares
receberam pontuação 1, a qual correspondeu em níveis de pressão venosa pulmonar estimada
de 8 a 12 mmHg
76,78
. Como a alteração radiológica inicial foi representada pela equalização
do fluxo venoso pulmonar, a qual traduziu uma hipertensão venosa pulmonar discreta e
correlacionou-se com níveis de pressão em leito venoso pulmonar de 13 a 15 mmHg, foram
atribuídos valores numéricos de 2, 3, ou 4, conforme a intensidade leve, moderada ou
importante da equalização
78
(FIGURA 7). Seqüencialmente, a inversão do fluxo venoso
pulmonar traduziu maior hipertensão venosa pulmonar e correspondeu a níveis de pressão
venosa de 16 a 18 mmHg. Foram atribuídos valores numéricos de 5, 6 ou 7, de acordo com a
intensidade leve, moderada ou importante da inversão do fluxo pulmonar
76,77
.
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