( PDF ) Métodos diagnósticos para via aérea difícil. Análise crítica

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JOSÉ CARLOS CANGA

Métodos diagnósticos para via aérea difícil

Análise crítica

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação

em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis

(HOSPEL) para obtenção do título de Mestre em

Cências

São Paulo

2007

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José Carlos Canga

Métodos Diagnósticos para via aérea difícil

Análise crítica

Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de

Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital

Heliópolis - Hospel

Área de concentração: Medicina (Cirurgia)

Orientador: prof Dr Carlos Neutzling Lehn

São Paulo

2007

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iii

CANGA, JOSÉ CARLOS

Métodos diagnósticos para via aérea difícil. Análise Crítica/ José Carlos

Canga; orientador, Carlos Neutzling Lehn - São Paulo: 2007.

Dissertação (Mestrado em Medicina) – Secretaria do Estado do Esta-

do da Saúde de São Paulo / Hospital Heliópolis.

94 f. 9 fig 7 tab.

1. unitermos: 1- testes preditivos, 2- via aérea difícil, 3- anestesia.

Complicação: intubação difícil

Título em inglês: Diagnosis methods of difficult airway. Critic analisys

Dedicatória

Aos meus pais Alice e Orlando Canga, exemplo de pessoas

dedicadas ao próximo e que possibilitaram aminha formação

médica e como ser humano.

Aos meus irmãos Alex e Denise, que também contribuíram por

tornar possível a minha formação.

À minha esposa Brígida Dallanese Canga, pelo amor, apoio,

eterna paciência e colaboração em todos os momentos da vida.

Aos meus filhos, Felipe e Arthur, razão maior da vida, e que

tanto amo.

A todos os familiares que sempre me entusiasmaram a seguir

em frente.

Agradecimentos

vii

Ao coordenador do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde, Prof. Dr.

Abrão Rapoport pela oportunidade e apoio.

Ao orientador prof. Dr. Carlos N. Lehn, pelos ensinamentos, orentação e

paciência pelos atrasos devido a falta de tempo.

A todos os professores do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde do

Hospital Heliópolis de São Paulo,pelos ensinamentos e orientações.

Às secretárias Rosecler Aparecida Melo e Selma Pagotto, pela especial

atenção, disponibilidade, eficiência, boa vontade e generosidade.

À professora Márcia Gallo, pela revisão do português.

Aos colegas da Clínica Bianchi & Jasper, Dra. Cristina e Dr. Tarcísio, funci-

onários, pelo apoio, flexibilidade de horários e colaboração para o desenvolvi-

mento da tese do Mestrado.

Aos colegas anestesiologistas do Hospital São Caetano, José Correia, Bene,

Bonesso, Marcão, Tonelli e Nilsa, pela inestimável colaboração, apoio, flexibili-

dade dos horários,que proporcionou a oportunidade de desenvolver esse tra-

balho.

Aos médicos em especialização do CET-ABC, Ester, Hee, Augusto, Ricardo,

Bruno, Paulo, que tanto ajudaram na coleta de dados.

Às secretárias, Luanda e Cátia e membros da informática, Humberto e André,

do Complexo Hospitalar Municipal de São Caetano do Sul, pela ajuda e apoio

na impressão desse trabalho.

À professora Alexandra Marçal, pela ajuda e incentivo.

À colega Dra. Christiane P. Rosa, pela relevante ajuda durante a redação e

cadastramento das referências bibliográficas.

Em especial ao prof. Dr. José Tolentino Rosa, pela paciência, dedicação na

orientação da estatística e revisão de todo o trabalho.

A todos os amigos e colegas que sempre me incentivaram, apoiaram e

ajudaram na elaboração dessa tese de Mestrado.

A todos meu muito obrigado.

viii

Esta dissertação está de acordo com:

Referências: folha de estilo adaptado ao EndNote por J. T. Rosa <http://

www.endnote.com>, seguindo a ABNT-NBR 6023, 2002, com citação autor-data.

Hospital Heliópolis. Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde.

Abreviatura dos títulos de periódicos de acordo com List of Journals Indexed in

Index Medicus

Sumário de Conteúdos

DEDICATÓRIA.............................................................................. IV

AGRADECIMENTOS.................................................................... VI

LISTAS DE ABREVIATURAS, TABELAS E FIGURAS .............. XII

LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................... XIII

LISTA DE TABELAS ..................................................................XIV

LISTA DE FIGURAS ....................................................................XV

RESUMO ....................................................................................XVI

ABSTRACT ..............................................................................XVIII

1 - INTRODUÇÃO........................................................................ 21

2 - OBJETIVO .............................................................................. 26

3 - REVISÃO DA LITERATURA .................................................. 28

4 - CASUÍSTICA E MÉTODO ...................................................... 53

5 - RESULTADOS ........................................................................ 56

6- DISCUSSÃO........................................................................... 68

7 - CONCLUSÃO ......................................................................... 77

8 - REFERÊNCIAS ...................................................................... 79

APÊNDICE A - APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA

PELO COMITÊ DE ÉTICA ................................................... 89

APÊNDICE B - PROTOCOLO DE PESQUISA ........................... 90

xii

Listas de Abreviaturas, Tabelas e Figuras

xiii

Lista de abreviaturas

DI - Dificuldade de Intubação

ML - Teste de Mallampati

CL - índice de Cormack-Lehane

DTM - Distância tireomentoniana

DEM - Distância esternomentoniana

T”IOT - Tempo de intubação

MAO - Mobilidade atlanto-occiptal

DII - Distância entre dois incisivos

DMH - Distância mentohióide

IDS - Escala de dificuldade de intubação

VA - Via aérea

IMC - Índice de massa corporal

ADS - Escore de intubação (Intubation difficult score)

IOT - Intubação orotraqueal

ASA – American Society of Anestesiologists

DL - Dificuldade de laringoscopia

DVM - Dificuldade de ventilação sob máscara

VAS - Escala visual analógica

RHDTM - Raio da altura da distância tireomentoniana

VPP - Valor preditivo positivo

VPN - Valor preditivo negativo

WR - Risco de Wilson

xiv

Lista de Tabelas

Tabela 1 – Estatísticas descritivas para

variáveis demográficas (n=201) ............................................................ 56

Tabela 2 – Estatísticas descritivas para

variáveis independentes (n=201) .......................................................... 61

Tabela 3 – Análise de regressão para as variáveis demográficas

(N=201) e grau de dificuldade de IOT ...................................................... 62

Tabela 4 - Coeficientes de regressão, desvios-padrão

e razão de probabilidade para variáveis independentes e

dificuldade de IOT como variável dependente. ........................................ 63

Tabela 5 - Coeficientes de regressão, desvios-padrão e

razão de probabilidade para variáveis independentes

e tempo de IOT como variável dependente.............................................. 64

Tabela 6 – Comparando as variáveis demográficas

com o tempo de IOT como variável dependente. ..................................... 65

Tabela 7 - Cálculos de sensibilidade e especificidade

das variáveis independentes em relação ao

grau de dificuldade de IOT ....................................................................... 66

Lista de Figuras

Figura 1 - Teste Mallampati e freqüência por classe...................................... 57

Figura 2 - Cormack-Lehane, freqüência ....................................................... 57

Figura 3 - Distância esternomentoniana ........................................................ 58

Figura 4 - Distância Interincisivos, freqüência ............................................... 58

Figura 5 - Distância Tireomentoniana, freqüência ........................................ 59

Figura 6 - Mobilidade atlanto-occiptal, freqüência ........................................ 59

Figura 7 - Circunferência do Pescoço, Freqüência ....................................... 60

Figura 8 - Tempo de Intubação, freqüência .................................................. 60

Figura 9 - Dificuldade de intubação, freqüência............................................. 61

xvi

Resumo

xvii

CANGA, José Carlos (2007). Métodos diagnósticos para via aérea difí-

cil. Análise Crítica. Orientador: Dr. Carlos Neutzling Lehn. São Paulo,

Dissertação (Mestrado em Medicina, Cirurgia), Secretaria do Estado do

Estado da Saúde de São Paulo, Hospital Heliópolis.

Resumo

INTRODUÇÃO: Durante o procedimento anestésico, uma das maiores

preocupações é com a via aérea e sua manutenção adequada. A via aérea

considerada de difícil acesso é um dos grandes problemas e um desafio.

O manuseio inadequado da via aérea é a causa mais freqüente de compli-

cações relacionadas ao ato anestésico sendo responsável por 30% das

complicações que podem gerar dano cerebral ou até mesmo óbito. A ava-

liação pré-operatória da dificuldade de intubação traqueal é considerada

controversa, não tendo um consenso e muito menos um teste com poder

preditivo adequado para via aérea difícil. Muitos modelos, escores e tes-

tes utilizando principalmente medidas anatômicas são preconizados para

otimizar essa avaliação. OBJETIVO: Avaliar sete variáveis selecionadas

para a predição da via aérea difícil e procurando estabelecer a relevância

de cada um deles. CASUÍSTICA E MÉTODO: Estudo prospectivo incluin-

do 201 pacientes que foram submetidos à anestesia geral com intubação

orotraqueal. No ambulatório de anestesia ou na visita pré-anestésica, os

sete testes (teste de Mallampati, distância tireomentoniana, distância es-

ternomentoniana, abertura da boca, circunferência do pescoço, Cormack-

Lehane e mobilidade atlanto-occipital) foram anotados em formulário pró-

prio. Após a indução anestésica, era feita a classificação de

Cormack-Lehane através de laringoscopia direta enquanto um auxiliar

cronometrava o tempo de intubação. RESULTADOS: Entre as medidas, a

melhor sensibilidade coube à abertura da boca, mas o Mallampati teve

também uma boa sensibilidade e ótima especificidade (100%) assim com

a mobilidade atlanto-occiptal. CONCLUSÃO: As medidas anatômicas e

os testes preconizados são relevantes para o diagnóstico de via aérea

difícil e podem ser utilizados na clínica diária pelos anestesiologístas.

Descritores: testes preditivos; via aérea difícil; anestesia; complicação

(intubação difícil).

xviii

Abstract

xix

CANGA, José Carlos (2007). Diagnostic methods difficult airway.

Critical analysis. Adviser: Dr. Carlos Neutzling Lehn, Master Dissertation

(Medicine, Surgery). Heliopolis Hospital, São Paulo State Health Secretariat.

Abstract

Introduction: During the anesthetic procedure, one of the major concerns

is the proper maintenance of the respiratory tract or airway. The respiratory

tract with difficult access is one of the biggest problem and challenge. The

inadequate handling of this situation is the most frequent cause of compli-

cation related to the anesthetic act, being responsible for 30% of the causes

of cerebral damage or even death. The preoperative evaluation of the diffi-

culties in tracheal intubation is controversial and there is no consensus

and not even a test to predictive this situation. Many models, scores and

test use mainly anatomic measurements for this purpose. Objective: evalu-

ate seven selected methods to predict the difficult of airway and establish

the importance of each one. Method: Prospective study including 201 pa-

tients that underwent to the general anesthesia with orotracheal intuba-

tion. In the anesthetic ambulatory or in the preanesthetic visit, six tests

(Mallampati test, tireomental distance, sternomental distance, mouth open-

ing, neck circumference, and atlanto-occipital mobility) were measured and

noted in a proper form. After the anesthetic induction the classification of

Cormack-Lehane was made by the direct laryngoscope while an assistant

took the time of the intubation. Results: The test with best sensitivity to

predict difficult intubation was the opening of the mouth, (98,34%) and the

most specific ones were the Mallampati (100%) and the atlanto-occipital

mobility (100%). The others ones had a good sensibility and reasonable

specific. This three tests were the most significant when related with the

time for intubation and the grade of difficult. Conclusion: Anatomical mea-

sures and predictive tests had shown excellent values to deal with airway

difficult preventive diagnosis, and all they are recommended for use in daily

clinic for anesthesiologists.

Index-terms: predictive tests; difficult airway; anaesthesia; complication

(difficult intubation).

Introdução

1 – INTRODUÇÃO

A abordagem da via aérea remonta há 900 anos, quando o médico árabe

Avicena mencionou em seu tratado Cânon no início do século X,que a intubação

da traquéia era possível (Alarcon e Mesa, 2005). Hipócrates (460-370 a.C) tam-

bém teria sugerido a intubação traqueal. Atribui-se a Andréa Vesalius (Vesalius

1543) no ano de 1542, em Pádua, Itália, a primeira intubação em animal (suí-

no), realizada por meio de uma traqueostomia (Vesalius (1514-1564), Garrison

et al., 1543-2003).

Em 1677, Robert Hooke, apresentou, na Real Sociedade de Londres, a

técnica de intubação traqueal (Breeze, 2003). Após publicação, em 1880, no

British Medical Journal, introdução de tubos traqueais através da boca ao invés

da traquéia ou laringostomia por McEven muitas alternativas foram propostas

para a intubação (Mcewen, 1980). Em 1985 Kirstein usou pela primeira vez um

laringoscópio (Kirstein, 1895) e em 1943, Robert idealizou a lâmina curva

(Macintosh, 1943; Cormack e Lehane, 1984) que vem sendo utilizada até os

dias atuais.

Em 1910, Dorrence (Collins, 1978) dotou os tubos traqueais de balonetes e

em 1942, com o advento dos bloqueadores neuromusculares, por Griffith, o

manuseio das vias aéreas ficou facilitado e criaram-se condições para a difusão

e ampliação do uso rotineiro da intubação traqueal.

Durante o procedimento anestésico, uma das maiores preocupações é em

relação à via aérea e sua manutenção adequada, sendo sua difículdade um

dos grandes problemas e um desafio.

A dificuldade de intubação varia em torno de 1a 18% dos casos (Randell,

1996). Quando o anestesiologista tem dificuldade na intubação, pode encarar

Introdução 22

uma situação de emergência onde até uma ventilação com máscara facial pode

tornar-se impossível.

Mas, se por outro lado, o anestesiologista puder prever quais pacientes

estão enquadrados na categoria de difícil intubação ou mesmo ventilação sob

máscara facial, ele provavelmente poderá diminuir em muito, os riscos decor-

rentes.

Intubação traqueal é definida como a introdução de um tubo na luz da tra-

quéia e dentre as indicações de seu uso temos: assegurar acesso traqueal nas

situações em que exista real ou potencial prejuízo dos mecanismos fisiológicos

de controle da permanência das vias aéreas; atenuar o risco de aspiração do

conteúdo gástrico; facilitar a aspiração traqueal; facilitar a ventilação sob pres-

são positiva.

A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) classificou a via aérea

difícil como sendo a situação na qual mais de três tentativas de intubação são

empregadas ou ainda uma duração ao processo superior a dez minutos (Caplan

e Posner, 1990; Caplan e Posner, 1990). Via aérea difícil é a situação na qual o

anestesiologista experiente encontra dificuldade de manutenção de ventilação

sob máscara facial ou de intubação traqueal ou ambos (Mallampati, Gatt et al.,

1985)

O manuseio inadequado das vias aéreas é a causa mais freqüente de com-

plicações, sendo responsável por 30% dos óbitos e as principais seqüelas são:

óbito , lesão cerebral, parada cardiorespiratória, traqueostomias desnecessári-

as, trauma à via aérea ou aos dentes.

A incidência de morte ou lesão cerebral devido à ventilação inadequada ou

mesmo intubação esofágica apresentou redução nas últimas décadas; mas, a

Introdução 23

freqüência de seqüelas devido a intubação difícil aumentou de 5 para 12% (Oli-

veira, Andrade et al., 2004)

A avaliação das vias aéreas, torna, então, uma conduta primordial, indis-

pensável e, recentemente, obrigatória, conforme norma do Conselho Federal

de Medicina e Sociedade Brasileira de Anestesiologia, devendo ser realizada

em todos os pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas e sempre que

possível, nas urgências, já que requer somente poucos minutos para ser reali-

zada, para ter um diagnóstico de uma potencial via aérea difícil.

O anestesiologista, além de observar as alterações anatômicas, dispõe de

uma série de índices ou alterações (Samsoon e Young, 1987; Samsoon e Yong,

1987; Koh, Kong et al., 2002; Koh, 2002) que podem ajudá-lo a facilitar ou mes-

mo fazer diagnóstico de uma via aérea difícil, tais como risco de Wilson, teste

de Mallampati , da distância tireomentoniana ou mentoesternal, distância

interincisivos, bem como a avaliação de Belhouse e Dorê e protusão voluntária

da mandíbula, mas nenhum teste, apresentou sensibilidade, especificidade e

valor preditivo positivo significante de forma que pudesse ser aplicado isolada-

mente (Cook, 2004; Cook, 2004).

A importância de uma boa abordagem das vias aéreas e sua adequada

manutenção foi demonstrada por Farmery em 1996 (Farmery e Roe, 1996) a

dessaturação em apnéia dos pacientes após uso de um bloqueador

neuromuscular de ação curta (succinilcolina).

O papel dos testes preditivos de intubação difícil é o de orientar os

anestesiologistas ou os médicos envolvidos em procedimentos de manutenção

das vias aéreas para que tenham uma abordagem mais segura, antecipando-

se a riscos inesperados e desnecessários que possam ocorrer nessas situa-

ções e planejar condutas para poder superá-las.

Introdução 24

A manutenção da permeabilidade da via aérea é a primeira responsabilida-

de do anestesiologista. A incapacidade de manter o controle das vias aéreas,

mesmo que por alguns minutos, impedindo a adequada oxigenação tecidual

traz conseqüências dramáticas e sua permeabilidade é de vital importância,

sendo sua manutenção a diferença entre a vida e a morte.

A dificuldade de se realizar uma eficiente ventilação varia com a anatomia

e fatores individuais, e a identificação desses pacientes é de vital importância

para o planejamento anestésico, para que a intubação traqueal ocorra de ma-

neira satisfatória.

Objetivo

Introdução 26

2 - OBJETIVO

Avaliar a eficácia dos testes preditivos de intubação orotraqueal mais utili-

zados, com o objetivo de que sejam simples, diretos, práticos e confiáveis.

Revisão da Literatura

3 - REVISÃO DA LITERATURA

Desde a administração da primeira anestesia, no século XIX, foi enfatizada

a importância de manter uma via aérea livre para que os pacientes mantives-

sem um nível apropriado de anestesia, pelo qual tinham que mantê-los respi-

rando espontaneamente para inalarem os agentes anestésicos voláteis e as-

sim também assegurar uma oxigenação adequada.

As Sociedades de Anestesiologia através de seus comitês, têm tomado

medidas para identificar os pacientes que sejam predispostos a ter problemas

de via aérea difícil. Vários estudos e diretrizes têm sido criados como instru-

mentos para facilitar ou mesmo fazer diagnóstico de via aérea difícil e a eficácia

destes testes, quando utilizados isoladamente ou não, é controversa. Alguns

índices ficaram consagrados e difundidos mundialmente como preditores para

se antecipar a uma dificuldade de intubação, tais como Cormack-Lehane –1984

(Cormack e Lehane, 1984; Cormack e Lehane, 1984), classificação de Mallampati

(Mallampati, Gatt et al., 1985) e Risco de WILSON-1988 (Wilson, Spigehalter et

al., 1988).

O índice de Cormack-Lehane gradua a dificuldade conforme a visão da

laringe (Cormack e Lehane, 1984), sendo o grau IV o de maior dificuldade de

intubação.

Segundo Mallampati, quando estamos diante do grau I (visibilidade do pa-

lato mole, úvula e pilares), provavelmente a intubação será fácil, mas o mesmo

não pode dizer ou antecipar nos graus II, III ou IV principalmente a visão da

laringe, sendo o grau IV o de maior dificuldade de intubação.

O índice de Wilson (Wilson, Spigehalter et al., 1988) refere-se à importân-

cia de alguns fatores freqüentemente associados à intubação difícil. Considera

que 75% dos casos de intubação difícil estão associados a dois ou mais pontos

Revisão da Literatura 29

e também é muito difícil achar uma intubação fácil a partir dos quatro pontos de

sua classificação.

Mallampati e Gatt (Mallampati, Gatt et al., 1985) relataram que o tamanho

da base da língua é um importante fator determinante para o grau de dificulda-

de de laringoscopia direta. Um sistema de graduação que envolve pré-

operatóriamente a habilidade para visualizar as fauces, palato mole e base da

língua foi designado como o principal grau preditivo de dificuldade de exposição

laringeal. O sistema foi avaliado em 210 pacientes e o grau de dificuldade na

visualização dessas três estruturas foi um preditor eficiente de dificuldade de

laringoscopia direta.

Wilson e colaboradores, em 1988, avaliando 633 pacientes adultos que

seriam submetidos à cirurgia de rotina, inspecionaram a laringe (Wilson,

Spigehalter et al., 1988). Várias medidas da cabeça e pescoço foram feitas na

tentativa de descobrirem-se quais aspectos eram associados com dificuldade

de laringoscopia (definida como a incapacidade de ver a aritenóides). Em adi-

ção, 38 pacientes retornaram aos colegas porque eles tiveram dificuldade e

foram feitas novas medidas. Cinco fatores de risco foram medidos e três níveis

de severidade foram encontrados. Uma simples regra preditiva foi desenvolvida

e testada em um grupo de 778 pacientes, que foi diagnosticado dificuldade de

laringoscopia em 1,5% dos casos.

Caplan e colaboradores publicaram em 1990 os resultados de estudo das

demandas da American Society of Anestesiologists entre 1975 e 1985 (Caplan

e Posner, 1990). O estudo apontou que a dificuldade do manejo da via aérea foi

a principal causa isolada dos processos, respondendo por cerca de 34% do

total. A avaliação clinica do candidato à intubação é imprescindível, devido às

repercussões circulatórias e respiratórias acompanhadas pela laringoscopia e

Revisão da Literatura 30

intubação, sendo necessário conhecer as reservas nesses sistemas, assim como

no SNC, onde as manobras poderão agravar uma hipertensão craniana. Frerk

colaboradores avaliaram o teste de Mallampati e a distância tireomentoniana

em 244 pacientes que necessitavam de anestesia geral com intubação

orotraqueal (Frerk, C., Till, C. B. W. et al., 1991; Frerk , Till et al., 1996). Nos

pacientes em que a parede posterior da faringe não podia ser visibilizada abai-

xo do palato e que também tinham uma distância menor que sete centímetros

entre a proeminência da cartilagem tireóide e a ponta do mento, a presença de

dificuldade de intubação foi significativamente maior. A performance desses dois

testes em todos os pacientes antes da cirurgia pode mostrar a maioria dos

casos de dificuldade de intubação antecipadamente.

Oates comparou prospectivamente dois métodos preditivos de dificuldade

de laringoscopia teste de Mallampati e risco de Wilson (Oates, Macleod et al.,

1991).

Ambos os testes identificaram cinco dos doze casos de laringoscopia difí-

cil. A variação inter-observadores foi mínima usando-se o risco de Wilson, mas

considerável com o teste de Mallampati. O risco de Wilson foi o preferido para

avaliação da via aérea, mesmo que ambos tenham baixa sensibilidade.

Restelli avaliou o teste de Mallampati como possível preditor indicativo de

dificuldade de intubação em estudo com 700 pacientes (Restelli, Moretti et al.,

1993). A classificção de dificuldade determinado durante o exame pré anestési-

co pelo teste de Mallampati foi comparado à classificação de Cormack-Lehane

(CL), avaliado por laringoscopia direta no início da anestesia. A correlação entre

as duas primeiras classificações de ambas as escalas foi altamente significati-

vo. A avaliação pelo teste de Mallampati mostrou uma boa sensibilidade e baixa

especificidade com incorreta valorização apenas para dificuldade de intubação.

Revisão da Literatura 31

A intubação traqueal teve 10,4% de dificuldade dos pacientes com o teste de

Mallampati e 11% para o Cormack-Lehane.

Jimson e Rimm conduziram um estudo prospectivo duplo cego para deter-

minar se uma dificuldade de intubação traqueal poderia ser diagnosticada no

pré-operatório por um ou mais fatores anatômicos da cabeça (Jimson, C.T. e

Rimm, E.B., 1995). Em 471 pacientes adultos, o tamanho da língua em relação

à cavidade oral, de acordo com a classificação de Mallampati (ML), a distância

entre o mento e a tireóide (DTM) e o ângulo de extensão da cabeça foram

medidos. À laringoscopia, a dificuldade de visão da laringe era determinada por

um observador diferente. A designação do teste de Mallampati grau 3, distância

tireomentoniana menor que 7 cm e grau de extensão da cabeça menor que 80

graus, considerando um ou outro, sozinho ou combinado, tem baixa sensibilida-

de e positivo valor preditivo em pacientes identificados com dificuldade de

intubação (DI) , mas com alta especificidade e valor negativo preditivo. Con-

cluiu- se que esses três testes são de pouco valor preditivo em diagnosticar

dificuldade de intubação difícil em adultos, embora a probabilidade de fácil

intubação traqueal seja alta quando eles produzam resultados negativos.

Laplace

e colaboradores avaliaram, em 849 pacientes, os testes de

Mallampati e escore de Wilson como preditores de dificuldade de intubação

(Laplace, Benefice et al., 1995). A intubação foi considerada como sendo difícil

quando algum procedimento fosse necessário, tal como a compressão externa

da laringe. Dificuldade de laringoscopia foi definida como as de graus 3 e 4 de

Cormack-Lehane.

De acordo com esse critério, menos de 36% dos pacientes com dificuldade

de intubação ou laringoscopia foram detectados com alto falso positivo (> que

75%) mas, com um bom valor preditivo negativo ( > que 90%). Esse estudo não

Revisão da Literatura 32

foi concordante com os resultados do estudo original, sugerindo que os dois

testes não são absolutamente seguros. El–Ganzouri e colaboradores desen-

volveram em 1996 um modelo para estratificar os riscos de dificuldade de

intubação traqueal e sua acurácia comparada com testes aplicados (El-Ganzouri,

Mccarty et al., 1996). Foram estudados 10507 pacientes e os seguintes testes

foram analisados: abertura da boca (DII), distância tireomentoniana (DTM), tes-

te de Mallampati (ML), mobilidade atlantoocciptal (MAO), protusão da mandíbu-

la, peso corporal e história de intubação difícil. Após a indução anestésica a

visibilidade da laringe, através de laringoscopia direta era graduada e a habili-

dade de ventilar sob máscara facial era determinada. Laringoscopia grau IV e

impossibilidade de ventilar sob máscara ocorreram em 1% e 8% dos casos,

respectivamente. A regressão logística identificou como independentes todos

os sete testes como preditores de intubação difícil com laringoscopia direta.

Concluíram que com aperfeiçoamento, esse modelo para estratificar os riscos

de intubação difícil durante laringoscopia direta (grau IV) pode ser obtido pelo

uso simplificado pré-operatório do índice de risco multivariável da via aérea,

com melhor acurácia se comparado à classificação do teste de Mallampati, ambos

a baixo e alto nível de risco .

Karkouit

e colaboradores

procuraram determinar a confiabilidade de inter-

observadores de 10 testes de avaliação pré-operatórios para prever dificuldade

de intubação traqueal em 59 pacientes (Karkouti, Rose et al., 1996). Dois ob-

servadores experientes independentes conduziram os testes do mesmo grupo.

Dois testes, DII e protusão do queixo tiveram excelente confiabilidade inter-

observadores. Sete testes tiveram moderada confiabilidade e Mallampati teve

pouca avaliação para visibilidade. Concluíram que muitos dos testes preditivos

pré-operatórios têm confiabilidade inter-observadores moderada e isto pode

Revisão da Literatura 33

prover algum discernimento em qual pesquisa prévia tem falhado para mostrar

os testes de melhor acurácia para prever dificuldade de intubação.

Jacobsen

avaliou 100 pacientes submetidos a anestesia geral, usando três

métodos: o tamanho da língua em relação à cavidade oral; distância

tireomentoniana e ângulo atlanto-occipital (Jacobsen, Jensen et al., 1996). Sete

pacientes tiveram dificuldade na laringoscopia e intubação e foi possível predi-

zer diferenças em todos os sete pacientes, mas descobriu-se que apenas o

teste de Mallampati e ângulo atlanto-occiptal contribuíram significativamente

como testes preditivos. Frerk

realizou um estudo com 20 pacientes, sendo 10

com história de intubação difícil e 10 como grupo controle onde foram examina-

dos clínica e radiologicamente (Frerk, C., Till, C. B. W. et al., 1991). Mostraram

que a distância tireomentoniana (DTM) pode ser medida clinicamente com con-

fiança e promover um suporte útil como preditor de intubação difícil. Sugerem

ainda que uma revisão de radiografia simples em outros estudos pode acres-

centar o entendimento desses fatores em dificuldade de intubação.

Adnet

desenvolveu uma escala quantitativa que pode ser usada para evo-

luir as condições de intubação e técnicas, com o propósito de determinar os

valores relativos preditivos de intubação difícil e as técnicas usadas para des-

crever tais dificuldades (Adnet, Borron et al., 1997). A IDS (Escala de

dificuldadede de intubação) foi desenvolvida baseada em parâmetros conheci-

dos para dificuldade de intubação. Foram divididos dois grupos, um com 315

pacientes em emergência e outro com 315 pacientes em cirurgias eletivas. Nas

cirurgias eletivas, a escala de dificuldade de intubação (IDS) foi comparada a

dois outros parâmetros: tempo de intubação e escala visual analógica (VAS). O

tempo era marcado por outro observador. Em ambos os grupos, os anestesistas

completavam uma análise sobre as condições de intubação. Como resultado,

Revisão da Literatura 34

encontraram uma boa relação entre IDS e VAS para avaliar a dificuldade e o

tempo de intubação. A escala visual analógica (VAS) e o tempo completo tem

significância, mas menor relação com os outros fatores.

Cheng avaliou, em 260 pacientes o teste de Mallampati, distância

tireomentoniana, extensão da cabeça e abertura da boca (Cheng, Vazquez et

al., 1998). Após indução da anestesia e com o paciente relaxado, realizou–se

laringoscopia direta e graduou-a através de Cormack-Lehane, sendo que os

graus III e IV foram considerados de difícil intubação. A medição da máxima

extensão da cabeça não mostrou diferença estatísticamente significativa (p!0,05)

entre os grupos de intubação orotraqueal (IOT) fácil e difícil. Mallampati III e IV,

distância tireomentoniana menor que 7 cm e abertura da boca menor que 4,5

cm, demonstraram ser preditores de intubação difícil. Nessas três provas, ob-

servaram baixa sensibilidade e baixo valor preditivo em identificar os pacientes

que tiveram dificuldade de intubação, porém, alta especificidade e valor preditivo

negativo de IOT difícil.

Voyagis e colaboradores avaliaram o diagnóstico de dificuldade de intubação

em obesos pela estimativa do grau de visão das estruturas da orofaringe em

conjunto com o respectivo índice de massa corporal (IMC) (Voyagis e Kyriakis,

1998). Foram coletados dados em 1833 pacientes e o índice de massa corporal

foi dividido em: mórbido, igual ou maior que 40, moderado, de 30 a 40 e não

obeso, menor que 30. Análise estatística revelou um risco aumentado de

laringoscopia dificil entre obesos se comparados com pacientes com índice de

massa corporal normal (20,2 % versus 7,6%, p! 0,001). Quando a obesidade é

estimada com sua respectiva classificação da orofaringe, o valor preditivo posi-

tivo aumenta muito (66,7% versus 20,32%, p < 0,001). Os autores concluiram

Revisão da Literatura 35

que a obesidade que está associada com uma base desproporcional da língua,

é um fator de dificuldade de laringoscopia.

Dificuldade de manter via a aérea livre durante anestesia em obstetrícia é o

maior fator contribuinte nos relatos de morbidade e mortalidade.

Bilgin e colaboradores compararam, prospectivamente três testes preditivos

de dificuldade de intubação: teste de Mallampati, risco de Wilson e distância

tireomentoniana em 500 pacientes. A incidência de dificuldade de intubação foi

de 8% (Bilgin e Ozyurt, 1998).

As sensibilidades do teste de Mallampati, risco de Wilson e distância

tireomentoniana foram de 43%, 58% e 35% respectivamente. Diferenças signi-

ficativas foram encontradas entre a sensibilidade do teste de Mallampati e risco

de Wilson (p!0,001) e risco de Wilson e distância tireomentoniana (p!0,05).

Entre as especificidades, houve diferenças apenas entre risco de Wilson e dis-

tância tireomentoniana (p!0,05). Não houve diferença significativa entre os va-

lores preditivos positivos e negativos dos três testes (p!0,05). Em conclusão, o

risco de Wilson foi o teste com maior sensibilidade e a distância tireomentoniana

teve o mais alto valor preditivo positivo para dificuldade de intubação.

Suyama avaliou 476 pacientes sem anormalidades anatômicas no pesco-

ço, através de quatro testes: 1) Teste de Mallampati- que é a relação entre o

tamanho da língua e a cavidade oral (ML); 2) Distância mentohióide (HD); 3)

Distância tireomentoniana (DTM) e 4) Mobilidade atlantoocciptal (MAO) (Suyama,

Tsuno et al., 1999b). Dos quatro testes, o teste de Mallampati foi o melhor preditor

de dificuldade aérea, entretanto, os outros testes podem ser bons preditores se

aplicarmos modificações nos critérios que incluem teste de Mallampati classes

2, 3 e 4; distância mentohióide menor que 3 cm e distância tireomentoniana

Revisão da Literatura 36

menor que 6 cm e mobilidade atlantoocciptal menor que 35 graus (Suyama,

Tsuno et al., 1999a).

Ayoub avaliou 160 pacientes que necessitavam de anestesia geral utilizan-

do distância tireomentoniana, teste de Mallampati e Cormack-Lehane, bem como

a correlação entre o teste de Mallampati e o Cormack-Lehane (Ayoub, 2000). A

correlação entre distância tireomentoniana e cada grau de Cormack- Lehane e

o teste de Mallampati foi determinada. Concluindo, pacientes com uma distân-

cia tireomentoniana maior do que 4 cm podem ser facilmente intubados; em

contraste, quando foi menor ou igual a 4 cm a dificuldade de intubação encon-

trada ficou em 48% dos casos e no teste de

Mallampati graus 1 ou 2 foi de 79% facilmente intubados e quando os graus

foram 3 ou 4, provável dificuldade de intubação.

Nacero estudou 120 pacientes, em quem foram realizados os testes de

Mallampati e a distância esternomentoniana, avaliando a possibilidade de

intubação difícil (Nacero e Quinones, 2000). Por meio da mesma técnica de

indução, realizou-se a laringoscopia direta e avaliaram-se as estruturas

visualizadas, definindo intubação difícil àqueles casos em que a glote era gra-

duada como III ou IV de Cormack-Lehane ou quando se necessitou mais de

duas tentativas de intubação. Cinco pacientes apresentaram intubação difícil. A

medida da distância esternomentoniana teve sensibilidade de 80% e o teste de

Mallampati teve sensibilidade de 40%. Quando se associam ambos os méto-

dos, não se melhorou o valor preditivo.

Karkouti desenvolveu um modelo clínico prático e preditivo para dificulda-

de de laringoscopia e intubação traqueal em pacientes aparentemente sem pro-

blemas de via aérea (Karkouti e Rose 2000). Foram observados 444 pacientes,

randomizados, selecionados que necessitavam de intubação traqueal para ci-

Revisão da Literatura 37

rurgia eletiva. Desses, 27 pacientes em que não foi feito o diagnóstico de difi-

culdade de intubação no pré-operatório, foram avaliados por outro anestesista,

sem que soubesse dos dados, no pós-operatório e coletados os dados preditores.

Análises multivariáveis identificaram três testes que foram significantes preditores

para dificuldade de intubação traqueal: 1) abertura da boca, 2) protusão do

queixo e 3) mobilidade do pescoço. Utilizando esses três testes, a validade, a

alta confiabilidade e modelos preditivos são produzidos ara determinar a proba-

bilidade de intubação difícil nos pacientes, estando com valores de 86,8% de

sensibilidade e 96% de especificidade. Concluíram que esses três modelos,

simples e seguros, são constantes para predizer uma dificuldade de laringoscopia

e intubação traqueal.

Schimitt estudou 128 pacientes acromegálicos que necessitavam de cirur-

gia com intubação traqueal. No pré-operatório, teste de Mallampati, distância

tireomentoniana e mobilidade da cabeça e pescoço foram determinados em

cada paciente (Schimitt, Buchfelder et al., 2000). Após a indução anestésica e

paralisia muscular com relaxante, era avaliado o grau da laringoscopia sob vi-

são direta. Cormack- Lehane graus III e IV eram classificados como difíceis. A

associação da avaliação da via aérea individual pela laringoscopia foi avalíada

pelo teste exato de Fisher. Testes preditivos de laringoscopia difícil foram anali-

sados pela sensibilidade e especificidade. Os autores verificaram que a inci-

dência de laringoscopia e intubação difíceis em paciente acromegálicos é maior

do que nos paciente normais.

Adnet avaliou 1171 pacientes pela escala de dificuldade de intubação (IDS),

um escore quantitativo baseado em sete variáveis (Adnet, 2001). Um IDS (es-

cala de dificuldade de intubação) com valor zero representa um procedimento

sem dificuldade, e um com maior que oito, um procedimento envolvendo de

Revisão da Literatura 38

moderado a maior dificuldade. O IDS foi zero em 55% e maior que cinco em 8%

dos casos. Pressão externa da laringe, reposicionamento do paciente e uso de

estilete foram os mais freqüentes métodos encontrados para facilitar a intubação

traqueal.Nesse sentido, há uma alta incidência (37%) de menor dificuldade en-

contrada durante cirurgia de rotina.

Ezri e colaboradores acrescentaram a classe “zero” às quatro classes da

classificação de Mallampati (Ezri, Warters et al., 2001). Classe zero foi definida

como a habilidade de ver a epiglote com a boca aberta e a protusão da língua.

É realizado o mesmo processo para definir classe zero e as demais classes do

teste de Mallampati, ou seja, paciente sentado, com a cabeça em posição neu-

tra, boca aberta, língua totalmente protusa e sem fonação. A incidência de clas-

se “zero” foi de 1,8% e somente em mulheres e com grau I de laringoscopia. A

explicação para ocorrer somente em mulher, talvez seja pela diferente deposi-

ção de gordura no pescoço entre os gêneros, como já foi demonstrado por

ressonância magnética.

Janssens fez uma revisão onde mostra que uma dificuldade de intubação

pode ser quantificada usando-se escala, que poderia ser antecipada sempre

que possível (Janssens, 2001). A estratégia precisa ser desenvolvida para an-

tecipar problemas. A primeira parte dessa revisão mostra os diferentes fatores

que tornam ou contribuem para uma intubação/ventilação difícil. Problemas com

intubação ou ventilação dos pulmões podem ser causados por estruturas anor-

mais da laringe ou dificuldade de visibilização da epiglote. Três situações são

consideradas: 1) antecipada dificuldade de intubação, onde o uso de fibroscópio

pode aparecer como técnica na maioria dos casos, 2) inesperada dificuldade de

intubação em paciente que podem ser ventilados, aqui várias técnicas para o

controle de respiração são descritos e 3) ambos, intubação traqueal e ventila-

Revisão da Literatura 39

ção são impossíveis, exige tratamento de emergência, com uso de máscara

laríngea, Combitube

ou punção transtraqueal.

Schmitt e colaboradores testaram a hipótese de que o raio da altura dos

pacientes até distância tireomentoniana (raio da altura até DTM= RHDTM) po-

deria aumentar a acurácia preditiva de dificuldade de laringoscopia, comparada

à distância tireomentoniana sozinha (Schmitt, Kirmse et al., 2002). Duzentos e

setenta 270 pacientes foram avaliados no pré-operatório usando os dois testes.

Dificuldade de laringoscopia ocorreu em 16 pacientes (5,9%). Enquanto a sen-

sibilidade dos dois testes era de 81%, o raio da altura da distância

tireomentoniana teve uma especificidade muito maior (91%) do que a distância

tireomentoniana (73%). Com esses resultados, os autores recomendam o uso

do raio da altura da distância tireomentoniana ao invés da simples distância

tireomentoniana.

Ochorch estudou um teste não invasivo que produz a extensão versus

secção à área do mapa da via aérea (reflectomia acústica) que tem sido utiliza-

do para identificar dificuldade de intubação em pacientes em um estudo retros-

pectivo caso-controle. Um volume crítico aéreo de 40,2 mL, separa esses paci-

entes em dois grupos: aqueles cujas traquéias são impossíveis de intubar e

aqueles que foram fáceis de intubar. Para determinar se essa tecnologia era

aplicável, um teste preditivo de intubação e dificuldade de ventilação em rotina

clínica, foi feito um estudo duplo cego, prospectivo de coorte. Concluíram que o

uso de reflectomia acústica, não tinha correlação entre inabilidade para intubar,

dificuldade de visão da glote e várias laringoscopias, com volume aéreo (Ochroch,

2002).

Segundo Ovassapian, a hiperplasia da tonsila lingual (LTH) é um dos fato-

res de risco para uma inesperada falha de intubação que não foi detectada

Revisão da Literatura 40

durante exame de rotina de vias aéreas. Ovassapian e colaboradores tentaram

determinar a incidência de LTH em inesperada falha de intubação em 33 paci-

entes submetidos à anestesia geral. Abertura da boca, Mobilidade da mandíbu-

la, extensão da cabeça, distância tireomentoniana (DTM) e teste de Mallampati

(ML) foram realizados (Ovassapian, Glassenberg et al., 2002).

Desses 33 pacientes, nove tiveram exame da via aérea sugestivo de difi-

culdade de intubação. Os pulmões de 12 pacientes foram difíceis de ventilar

por máscara. Em 15, medidas das vias aéreas (VA) estavam com limites nor-

mais com Mallampati classe I ou II. Dez pacientes tiveram Mallampati classe III,

sendo que seis foram associados com obesidade e cinco com extensão da

cabeça no limite. Entre os seis com obesidade mórbida, a maioria do peso esta-

va distribuído abaixo do tronco. Nos três pacientes restantes, a distância

tireomentoniana era de 6 cm ou menos, mas por outro lado tinham um exame

de via aérea normal. A única descoberta comum em todos 33 pacientes foi LTH

observada com fibroscopia (Ovassapian, Glassenberg et al., 2002).

Koh e colaboradores estudaram o uso do sistema de escore do Cormack-

Lehane (MCLS) de visão laringoscópica (Koh, Kong et al., 2002). Foram avalia-

das as diferenças distribuídas dos vários graus do sistema de Cormack-Lehane,

os fatores preditivos e os dados de dificuldade de intubação. Foram seleciona-

dos para cirurgia geral eletiva 605 pacientes que foram estudados

prospectivamente. A melhor visão durante a laringoscopia direta foi designada

usando os 5 graus de MCLS.

A distribuição dos escores de laringoscopia foram de 73,9% grau 1 (visão

geral da prega vocal), 21% grau 2A (visão parcial da prega vocal), 3,3% grau 2B

(visão apenas das aritenóides e epiglote), 1,6% grau 3 (apenas a epiglote é

visível) e 0,2% grau 4 (não se vê a glote e epiglote). Pressão externa da laringe

Revisão da Literatura 41

foi necessária em 45,3% dos casos para otimizar a laringoscopia. Grau 2B foi

significativamente associado com alta incidência de dificuldade de intubação se

comparado com o grau 2 (65% x 13,4%). As taxas de dificuldade de laringoscopia

e intubação foram de 5,1% e 6,9% respectivamente. O teste de Mallampati e

distância tireomentoniana foram associadas com menor valor preditivo para di-

ficuldade de laringoscopia. A MCLS delineou melhor a dificuldade durante

laringoscopia do que a original classificação de Cormack-Lehane (Koh, Kong et

al., 2002).

Iohom verificou se a combinação de alguns testes como: Teste de

Mallampati, distância tireomentoniana, e distância esternomentoniana tinha

validade (Iohom, Ronayane et al., 2003). No total de 212 pacientes (109 ho-

mens e 103 mulheres) avaliados no pré-operatório, cerca de 9% dos casos

apresentou uma dificuldade de intubação. Utilizados isoladamente, Teste de

Mallampati, distância tireomentoniana e distância esternomentoniana tiveram

pouca sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo. Quando utilizados

em combinação , o valor preditivo negativo foi de 93% e a especificidade e o

índice do valor preditivo positivo aumentaram. Os autores concluíram que o

teste de Mallampati em conjunto com distância tireomentoniana e distância es-

ternomentoniana podem ser utilizados rotineiramente como testes preditivos de

intubação difícil.

Rodriguez realizou um estudo observacional e descritivo com o objetivo de

determinar a validade prognóstica das provas preditivas da via aérea, que en-

volveu todos os pacientes maiores de 15 anos operados sob anestesia geral

com intubação traqueal, em um período de um ano (Rodrigues, 2003). A cada

paciente aplicavam-se três testes preditivos da via aérea a saber: teste de

Mallampati, mobilidade altlanto-occipital e distância tireomentoniana. Logo após

Revisão da Literatura 42

a indução anestésica, aplicou a última das provas, a da visão direta da laringe

por meio da classificação de Cormack-Lehane. Das provas estudadas, teste de

Mallampati, mobilidade atlanto-occipital e distância tireomentoniana tiveram baixa

sensibilidade e especificidade, assim como pouco valor preditivo.

Ayuso e colaboradores

estudaram onze variáveis e suas associações com

dificuldade de intubação para estabelecer um escore preditivo em 181 pacien-

tes (Ayuso, Sala et al., 2003). As variáveis avaliadas foram: Teste Mallampati,

distância tireomentoniana, abertura da boca, movimento da mandíbula,

morfologia da língua, deficiência do maxilar, movimento da cabeça e pescoço,

índice de massa corporal, retrognatismo e sintomas clínicos de doença da larin-

ge. Foi utilizada regressão logística e como resultado encontraram uma dificul-

dade de intubação em 50 pacientes (28%) e não foi possível a intubação em

quatro pacientes (2%). Exceção feita à obesidade, todas as variáveis estuda-

das foram preditoras para dificuldade de intubação. Como conclusão que te-

mos que o índice descrito foi predizer dificuldade de intubação em uma especí-

fica população com alto risco de complicação.

Gupta demonstrou em obstetrícia a incidência de dificuldade de intubação

(DI) foi de 6,4% e o melhor preditor foi a combinação do escore de Wilson (WR)

e o Teste de Mallampati ( ML) que tiveram 100% de sensibilidade, 96% de

especificidade e 64,8% de valor preditivo positivo (Gupta, Pareek et al., 2003).

Juvin e colaboradores demonstraram que os testes do pré-operatório para

dificuldade de intubação traqueal podem não ter sensibilidade nem especificidade

na clínica. Investigaram se a combinação do teste de Mallampati (ML) e a dis-

tância tireomentoniana (DTM) tinham valor preditivo. Num total de 212 pacien-

tes, 109 homens e 103 mulheres, com idade acima dos dezoito anos, foram

selecionados para cirurgias eletivas com necessidade de intubação traqueal.

Revisão da Literatura 43

Um experiente anestesiologista, sem saber dos dados do pré-operatório, ao

realizar a laringoscopia direta, classificava o grau de intubação de acordo com

Cormack-Lehane. Encontraram vinte pacientes (9%) com dificuldade de

intubação. Quando utilizados sozinhos, teste de Mallampati, distância

tireomentoniana e distância esternomentoniana foram associados com baixa

sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo. A combinação dos testes

fez a especificidade aumentar. Os dados indicaram que o teste de Mallampati,

juntamente com a distância tireomentoniana e distância esternomentoniana

podem ser utilizados rotineiramente como testes preditivos de dificuldade traqueal

(Juvin, P., Lavaut, E. et al., 2003).

Ezri considerou que a abundância de gordura na região anterior do pesco-

ço, medida por ultra-som do pescoço, pode ser um preditor de dificuldade de

intubação (DI) em pacientes obesos melhor do que o índice de massa corporal

(IMC) por si só (Ezri e Szmuk, 2004).

Ezri e colaboradores (2003) confirmaram a dificuldade de intubação (DI)

pelo ultra-som do pescoço em obesos . Essas discrepâncias entre dois estudos

pode ser devida a diferentes características antropométricas (diferenças entre

as conformações anatômicas aéreas) entre dois grupos estudados.

Embora os testes preditivos de dificuldade aérea sejam da máxima impor-

tância, o aprendizado prático e a habilidade são condições ‘sine qua non’ para o

sucesso e o manejo de uma via aérea difícil. Dos trabalhos pesquisados, a

maioria utiliza a combinação de dois ou mais testes, estando o teste de Mallampati

presente em torno de 80% dos mesmos.

Khan e colegas estudaram 300 pacientes (Khan, Kashfi et al., 2003) que

foram avaliados por meio de: 1) Teste de Mallampati; 2) critério da mordida do

lábios superior, onde classe I os incisivos inferiores podem morder o lábio supe-

Revisão da Literatura 44

rior acima do vermelhidão, classe II onde os incisivos inferiores podem morder

o lábio superior abaixo vermelhidão, e classe III quando os incisivos inferiores

não podem morder o lábio e; 3) visão direta sob laringoscopia, através de

Cormack-Lehane (39-Khan, Kashfi et al., 2003). O critério da mordida do lábio

mostrou significantemente aumento da especificidade e acurácia do que o teste

de Mallampati (p!0,001). Comparação da sensibilidade, valor preditivo positivo

(VPP) e valor preditivo negativo ( VPN), entre os 2 testes, entretanto,não reve-

laram nenhuma diferença significativa (P>0.05). Em conclusão, o critério da

mordida do lábio é uma viável opção preditiva de dificuldade de intubação como

um simples e único teste. O fato de a intubação traqueal ser mais difícil em

pacientes obesos, é contestável.

Juvin e colaboradores compararam a incidência de dificuldade de intubação

em obesos e não obesos pelo uso de escala objetiva de validade (IDS). Foram

estudados 134 pacientes não obesos (ICM <30) e 129 obesos (ICM >35). O

IDS, categorizado com dificuldade de intubação (IDS>5) ou não (IDS<5) e os

dados dos pacientes, incluindo saturação de oxigênio, foi comparado entre os

dois tipos de pacientes (Juvin, 2003; Juvin, P. L. E., Lavaut, E. et al., 2003). O

IDS foi maior ou igual a 5 em três não obesos e vinte obesos (p=0,0001). O

teste de Mallampati classes III e IV foram os únicos fatores de risco indepen-

dente para dificuldade de intubação em pacientes obesos, mas a especificidade

e o valor preditivo positivo foram de 62% e 29%, respectivamente. Concluíram

que dificuldade de intubação é mais comum entre os pacientes obesos do que

nos não obesos. A dificuldade de intubação foi de 15,5% nos obesos e 2,2%

nos não obesos.

Cattano correlacionou o teste de Mallampati e outros índices com

laringoscopia sob visão direta para identificar fatores clínicos e anatômicos re-

Revisão da Literatura 45

latados para dificuldade de via aérea. Foram coletados prospectivamente 1956

pacientes que seriam submetidos à anestesia geral com intubação traqueal em

cirurgias eletivas. Teste de Mallampati (ML) versus classificação de Cormack-

Lehane CL) tiveram um índice de correlação linear de 0,904. Mallampati classe

3 correlacionou-se com Cormack-Lehane grau 2 (0,94), enquanto Mallampati

classe 4 correlacionou-se com Cormack-Lehane grau 3 (0,85) e grau 4 (0,80). A

avaliação do examinador realizada pela simples escala de dificuldade de

intubação mostrou uma correlação linear de 0.96 comparada com o grupo da

classificação de Cormack-Lehane. A incidência de dificuldade de laringoscopia

(DL), dificuldade de intubação (DI), e dificuldade de ventilação sob máscara

(DVM), ocorrem em 1,5-13%, 1,2-3,8% e 0,01-0.5% respectivamente (Cattano,

Panicucci et al., 2004).

Bouaggad e colaboradores investigaram a incidência de dificuldade de

intubação (DI) na presença de bócio (10-Bouaggad, Nejmi et al., 2004). Foram

estudados 320 pacientes a serem submetidos a tireoidectomia. A dificuldade de

intubação foi avaliada por uma escala.

A traquéia foi intubada por uma anestesista

sem um auxiliar, e a escala de dificuldade de intubação foi calculada. Dificulda-

de de intubação foi encontrada em 17 pacientes. O índice de fácil intubação foi

de 36,9% e o índice para pacientes que tiveram menos dificuldade de intubação

foi 57,8%. Gênero (masculino), índice de massa corporal, teste de Mallampati,

distância tireomentoniana, mobilidade do pescoço, Cormack-Lehane, neoplasia

e desvio de traquéia ou compressão foram identificados nas análises estatísti-

cas como fatores de risco de dificuldade de intubação. Com análise multivariável,

dois critérios foram reconhecidos como independentes para dificuldade de

intubação (Cormack-Lehane III ou IV e neoplasia). O aumento do bócio não

estava associado com freqüência maior de dificuldade de intubação, mas, a

Revisão da Literatura 46

presença de neoplasia de tireóide seria o maior fator preditivo (Bouaggad e

Nejimi, 2004).

Ezri relata que a verdadeira incidência de dificuldade de intubação e venti-

lação é difícil de ser estimada (Ezri e Szmuk, 2004). Entretanto, problemas de

vias aéreas são os responsáveis por muitos casos de anestesia com sérios

danos cerebrais e mortes nos EUA (Wheeler e Ovassapian, 2000) e Reino Uni-

do (Henderson, Popat et al., 2004). Em recente estudo, Irita revelou que mais

de 50% das mortes relatadas por anestesia, são incidentes das vias aéreas

(Irita, Kawashima et al., 2004). Esses dados priorizam a necessidade de aper-

feiçoarem os testes preditivos de dificuldade de intubação. Merah estudou oi-

tenta pacientes obstétricas que necessitavam de anestesia geral (Merah,

Foulkes-Crabbe et al., 2004). Foram submetidas aos seguintes testes: teste de

Mallampatti, distância esternomenoiniana, ângulo horizontal da mandíbula e

abertura da boca.

Dez (10%) por cento das 180 pacientes tiveram dificuldade de laringoscopia.

O teste de Mallampati teve uma sensibilidade de 87,5%, especificidade de 99,6%

e valor preditivo positivo de 70%. Os valores da distância tireomentoniana fo-

ram de 62,5%, 93,1% e 50% respectivamente. Os outros testes não tiveram

significância como preditores de dificuldade de intubação. Quando todos os

testes eram combinados, a sensibilidade foi de 100%, a especificidade de 36,1%

e valor preditivo positivo de 14,8%. Somente com a combinação de Mallampati

e distância tireomentoniana, os valores encontrados foram de: sensibilidade

100%, especificidade 93,1% e valor preditivo positivo 61,5%. O teste de

Mallampati pode ser usado como fator único em pacientes obstétricas Nigerianas,

como preditor de intubação difícil (Merah, Foulkes-Crabbe et al., 2004).

Revisão da Literatura 47

Muitos estudos sugerem que a incidência de intubação em pacientes

acromegálicos é maior que em pacientes normais. Entretanto, estes estudos são

retrospectivos e eles não incluíram avaliação das via aérea no pré-operatório.

Siddiq realizou um estudo analítico com 338 pacientes onde foram analisa-

dos os testes de Mallampati e risco de Wilson (Siddiqi e Kazi, 2005). Ambos os

testes identificaram apenas três das sete dificuldades de intubação encontra-

das tendo sensibilidades semelhantes, ou seja, 42%. O escore de Wilson teve

melhor especificidade e valor preditivo positivo e ambos tiveram pouca sensibi-

lidade quando utilizados sozinhos, mas a combinação dos dois testes teve me-

lhor acurácia (Siddiq e Kazi, 2005).

Shiga realizou um estudo retrospectivo onde o objetivo foi o de determinar

a acurácia dos testes preditivos de intubação difícil em pacientes sem anorma-

lidades do trato aéreo. Trinta e cinco estudos envolvendo 50760 pacientes fo-

ram selecionados eletronicamente. A incidência de dificuldade de intubação (DI)

foi de 5,8%. Os testes analisados foram os de Mallampati, distância

tireomentoniana, distância esternomentoniana, abertura da boca e risco de Wil-

son. Cada teste teve baixa sensibilidade (20-60%) e moderada especificidade

(82- 97%). O melhor teste preditivo para dificuldade de intubação foi a combina-

ção do teste de Mallampati (ML) e a distância tireomentoniana (DTM) (Shiga e

Wajima, 2005).

Kamalipour investigou a eficácia da radiografia simples lateral do pescoço

como teste preditivo de intubação difícil. Em estudo prospectivo duplo-cego,

100 pacientes entre 18 e 89 anos encaminhados para a cirurgia foram selecio-

nados. Quinze pacientes foram identificados como sendo de difícil intubação

(laringoscopia graus III e IV). A sensibilidade e a especificidade do teste de

Mallampati foi de 26% e 100% respectivamente. A sensibilidade e especificidade

Revisão da Literatura 48

da radiografia simples em três ângulos foi de 100%. Os valores preditivos posi-

tivos e negativos desses três ângulos da radiografia simples foram de 100% e

do teste de Mallampati foram de 100% e 80% respectivamente. Comparado

com o teste de Mallampati, a análise com a radiografia simples, embora não

seja fácil, prático e universalmente aplicado, provou ser um método preditivo de

intubação difícil (Kamalipour, Bagheri et al., 2005).

Rosenstock avaliou a concordância entre observadores de diferentes ní-

veis de experiência com relação à avaliação de testes preditivos de dificuldade

de intubação. Foram avaliados 136 pacientes por dois especialistas e dois resi-

dentes em Anestesiologia. A avaliação consistia de: medida da abertura da boca,

distância tireomentoniana, habilidade de protusão da mandíbula, teste de

Mallampati e mobilidade da cabeça e pescoço. O peso também foi cadastrado.

A concordância entre observadores foi de bom para excelente para ambos es-

pecialistas e residentes quando mediram a abertura da boca e a distância entre

os dentes superiores e inferiores incisivos durante a protusão da mandíbula

(Rosenstock, 2005).

O teste de Mallampati mostrou-se satisfatório. A avaliação da distância

tireomentoniana e a mobilidade da cabeça e pescoço mostrou considerável dis-

crepância entre os observadores.

Magalhães, em 2006, estudou 200 pacientes nos quais foram avaliadas as

seguintes medidas: distância tireomentoniana (DTM), distância mento esternal

(DME), abertura da boca, extensão cervical, complacência submandibular e

protusão mandibular e à laringoscopia realizava-se a classificação de Cormack-

Lehane. Em casos de falha de intubação orotraqueal, iniciava-se o protocolo da

ASA para via aérea difícil. Dos duzentos pacientes avaliados, 6% foram classi-

ficados como tendo intubação traqueal difícil. Entre as medidas padronizadas

Revisão da Literatura 49

encontrou-se significância estatística com relação à distância tireomentoniana,

protusão da mandíbula e abertura da boca. Extensão cervical, distância mento

esternal e complacência submandibular não foram estatísticamente

correlacionados com Cormack-Lehane 3 e 4. Entre as medidas de significância

estatística as que obtiveram melhor valor preditivo para intubação traqueal difí-

cil foram em ordem decrescente: abertura da boca, protusão mandibular e dis-

tância tireomentoniana e as medidas com melhor valor preditivo para a via aé-

rea fácil foram em ordem decrescente: protusão mandibular, abertura da boca e

distância tireomentoniana. Apesar de os dados anatômicos serem relevantes

para o prognóstico de via aérea difícil e poderem ser usados para diminuir o

risco de complicações durante a indução anestésica, os autores chegaram à

conclusão que ainda nenhum consenso foi encontrado, o que sugere a neces-

sidade de reavaliações (Magalhães, Aires et al., 2006).

Naguib e colaboradores avaliaram três métodos preditivos de intubação

difícil : risco de Wilson, Arné e modelo de Naguib. O estudo compreendeu um

grupo controle e duplo cego com os três métodos relatados. Noventa e sete

(97) pacientes, em que uma antecipada dificuldade de intubação tinha ocorrido,

participaram do estudo. Para cada paciente diagnosticado como intubação difí-

cil, era selecionado um paciente com diagnóstico de intubação fácil. No pós-

operatório, um anestesiologista em estudo duplo cego avaliou ambos pacientes

e o exame clínico incluía: peso, altura, idade, teste de Mallampatti, história de

intubação difícil, abertura da boca, distância tireomentoniana, distância ester-

nomentoniana, circunferência do pescoço, risco de Wilson e distúrbios associa-

dos à intubação ou laringoscopia (Naguib, Scamman et al., 2006). O modelo

preconizado por Naguib, foi significativamente mais sensível (81,4%) do que o

de Arné (74,7%) ou do risco de Wilson (40,2%). Ambos, Naguib (76,8%) e Arné

(74,7%) classificaram intubações mais corretamente que risco de Wilson 66,5%.

Revisão da Literatura 50

A especificidade de Arné, risco de Wilson e Naguib foi de 94,9%, 92,8% e 72,2%,

respectivamente (Naguib, Malabarey et al., 1999; Naguib, Scamman et al., 2006).

Oliveira avaliou a incidência de intubação difícil em 100 pacientes com dia-

betes mellitus que seriam submetidos à cirurgia interposição ileal no jejuno

proximal associada a uma gastrectomia longitudinal por via videolaparoscópica

(Oliveira, A.L.M., Andrade, J.C. et al., 2004; Oliveira, R.C., Silva, L.Q. et al.,

2006). Os pacientes foram avaliados na visita pré anestésica quanto aos

parâmetros da via aérea e condições de intubação como comprimento dos den-

tes, teste de Mallampati, abertura da boca, conformação do palato, distância

tireomentoniana, mobilidade cervical (extensão do movimento da cabeça e pes-

coço) e largura do pescoço. Foram excluídos do estudo os pacientes com índi-

ce de massa corporal maior do que 30 que sabidamente é uma categoria que

se enquadra em critérios de previsão de intubação difícil, totalizando 20 pacien-

tes. Dos 80 pacientes que foram avaliados houve uma incidência de 5% de

intubação difícil, sendo que nestes pacientes os únicos parâmetros da via aé-

rea alterados foram a extensão do movimento da cabeça e pescoço e a largura

do pescoço e nos demais os parâmetros foram normais. Como conclusão ava-

liaram inicialmente uma incidência aumentada de intubação difícil nestes paci-

entes diabéticos graves em comparação com os dados da literatura que indica

uma incidência de 0.05%. Postulou-se que a glicosilação das proteínas pela

hiperglicemia crônica seria responsável pela contratura das articulações atlanto-

occiptal (Oliveira, R. C., Silva, L. Q. et al., 2006).

Pacientes com limitação da extensão cervical e aumento da largura do

pescoço também prediz intubação difícil. Com isto torna-se necessário um pla-

nejamento adequado e um algoritmo de ação para a realização de intubação

nestes pacientes específicos.

Revisão da Literatura 51

D’Otaviano avaliou a dificuldade de intubação orotraqueal em pacientes

obesos e os fatores preditores. Participaram do estudo 60 pacientes com índice

de massa corporal entre 32-52 , ASA 2 e 3, idade de 14 a 61anos, submetidos a

cirurgias eletivas. As vias aéreas (VA) foram avaliadas de acordo com um proto-

colo que incluía: tamanho/proporção/protusão da mandíbula, abertura da boca,

teste de Mallampati, mobilidade/circunferência do pescoço e distância

tireomentoniana. Dos 60 pacientes, 11,67% apresentaram intubação difícil e

88,33% intubação fácil. Em relação aos preditores avaliados, somente a medi-

da da circunferência do pescoço foi significativa para dificuldade de intubação.

A intubação no paciente obeso não seria difícil e o fator preditor mais significante

para avaliar o grau de dificuldade de intubação orotraqueal seria a medida da

circunferência do pescoço (D’Otaviano, Moraes et al., 2006).

Casuística e Métodos

4 - CASUÍSTICA E MÉTODO

Este estudo foi baseado na análise prospectiva de 201 pacientes que fo-

ram submetidos à anestesia geral com intubação orotraqueal em cirurgias eletivas

no Hospital São Caetano tendo sido aprovado no comitê de Ética Médica, na

reunião de 17 de abril de 2005.

A média de idade dos pacientes foi de 43,08 com mediana de 40, idade

mínima de 15 e máxima de 76. Quanto ao gênero, 130 (64,7%) eram do sexo

feminino e 80 (35,3%) eram do sexo masculino. A classificação do estado

físico (ASA) variou de 1 a 3, com mediana igual a 1. O valor do índice de

massa corpórea dos pacientes (IMC) foi de 24,87 na média ( mínimo de 17 e

máximo de 30).

Foram excluídos do estudo pacientes com comprometimentos das vias

aéreas tais como: trauma, obesidade mórbida, tumores da área da cabeça e

pescoço, alterações anatômicas da mandíbula e limitação óbvia de movimenta-

ção do pescoço.

Todos os pacientes foram avaliados no pré-operatório e os dados necessá-

rios para a análise posterior foram anotados de acordo com o protocolo da

pesquisa. Nesta fase, as variaveis anotadas foram: distância interincisivos ou

medida da abertura da boca, distância tireomentoniana, distância esternomen-

toniana, mobilidade atlantoociptal, classificação de Mallampati. A descrição des-

sas variáveis medidas estão inseridas no Apêndice A.

No dia da cirurgia, após jejum de oito horas, os pacientes receberam medi-

cação pré-anestésica (midazolam- 7,5 mg via oral) 60 minutos antes do

procedimento cirúrgico. Na sala cirúrgica, após o acesso venoso periférico, foi

instalado soro fisiológico ou solução de ringer lactato (10Ml/ Kg). A monitorização

constou de eletrocardiocopia com derivação em DII e V5, Oximetria de pulso,

esfignomanômetro automático (pani) e capnografia.

Casuística e Método 54

A indução anestésica foi realizada com midazolam (2-3 mg) venoso,

fentanil (5 microgramas / Kg) , propofol (2,0 mg/Kg) e como relaxante

muscular atracúrio (0,5 mg/Kg) ou vecurônio (0,6 mg /Kg).

A ventilação manual foi feita sob máscara facial com oxigênio a 100% por

dois minutos e o paciente ficando com a cabeça em extensão, sem coxim

occipital.

Ao iniciar a laringoscopia, um auxiliar cronometrava o tempo requerido para

a intubação.

O anestesiologista graduava a dificuldade de visão à laringoscopia direta

através do método de Cormack e Lehane (graus I, II, III e IV) e analisava a

intubação quanto ao seu grau de dificuldade em fácil, média dificuldade e difí-

cil.

A ocorrência de intubação esofágica, a necessidade do uso de dispositivos

para a manutenção e obtenção da via aérea tais como guias, estiletes lumino-

sos, fibroscópios foram definidos como intubação difícil.

Após a intubação traqueal e confirmação com capnografia, a respiração

controlada era mantida através do respirador modelo CÍCERO – DRAGER

TAKAOKA 260

Resultados

5 - RESULTADOS

As variáveis demográficas foram idade, peso, altura, índice de massa

corporal e ASA.

A idade dos participantes da pesquisa variou de 15 a 76 anos, com média

de 43.1 anos e desvio-padrão igual a 16.4 anos, e com mediana de 40 anos.

O peso médio foi de 68.74 kg, com mínimo de 45 Kg e máximo de 98 kg. A

altura mediana foi de 1.65 m, com desvio de 0.083, mínima de 1.45 cm e máxi-

ma de 1.95 cm.

O índice de massa corporal teve média de 24.87 e desvio padrão de 3.09,

com mínimo de 17 e máximo de 30.

O índice ASA variou de 1 a 3, com mediana igual a 1.

O sexo masculino foi representado por 71 pacientes (35,3%) e o sexo

feminino esteve presente em 130 (64,7%) dos casos.

Tabela 1 – Estatísticas descritivas para variáveis demográficas (n=201)

Variável Média Desvio Padrão Mínimo Mediana Máximo

Idade 43,08 16,38 15 40 76

Peso 68,74 11,22 45 68 98

Altura 1,66 0,083 1,45 1,65 1,95

IMC 24,87 3,09 17,00 25,00 30,00

ASA 1 1 3

Resultados 57

Os gráficos 1 a 9 descrevem as variáveis empregadas no estudo: teste de

Mallampati, classificação de Cormack-Lehane, distância esternomentoniana,

abertura da boca, distância tireomentoniana, mobilidade atlanto-occiptal, cir-

cunferência do pescoço e suas freqüências, assim como as variáveis tempo de

intubação e dificuldade de intubação.

Figura 1 - Teste Mallampati e freqüência por classe.

Os graus I e II de Mallampati correspondem por 82,6% dos casos (166),

enquanto o grau III corresponde por 16,4% (33) e o grau IV a 1% (2) dos

casos.

Figura 2 - Cormack-Lehane, freqüência

100

150

200

I II III IV

110

100

150

200

GI GII GIII GIV

Resultados 58

Graus I e II responderam por 91,5% (184) casos e são considerados de

fácil intubação, enquanto os graus III e IV, ficaram com 8,5% ( 17) dos casos

e provável dificuldade de intubação.

Figura 3 - Distância esternomentoniana

Figura 4 - Distância Interincisivos, freqüência

A maior freqüência de distância encontrada foi de 16 cm (20,9%) ,segui-

da de 17 cm (16,4%) e a menor distância foi de 7 cm em 1 paciente ( 0,5%)

e a maior foi de 22 cm ,em 1 paciente (0,5%).

10 11

12 13 14

15 16 17 18

1 3

100

150

200

Medidas (cm) Frequência

3 4 5

6 7 8

111

3 4

100

150

200

Medidas (cm) Frequê ncia

Resultados 59

A abertura da boca ou distância interincisivos variou de 3 a 8cm . A maior

freqüência foi com 5 cm , em 111 casos que corresponde a 55,2%

Figura 5 - Distância Tireomentoniana, freqüência

A maior freqüência da distância tireomentoniana ficou em 16 cm com qua-

renta e dois casos, seguido com 17 cm em trinta e três casos.

A menor distância foi de sete cm com apenas um caso e a maior distância

foi de vinte e dois cm também em um caso.

Figura 6 - Mobilidade atlanto-occiptal, freqüência

A mobilidade atlanto-occiptal teve uma incidência de de 99% e somente

1% dos casos houve imobilidade.

7 10

11 12 13 14

15 16 17 18

19 22

1 3 5

25 28

100

150

200

Medidas (cm) Frequência

100

120

140

160

180

200

Sim Não

Resultados 60

Figura 7 - Circunferência do Pescoço, Freqüência

A medida da circunferência do pescoço variou de 30 a 53 cm, sendo a

maior freqüência (24 casos), com 34 cm.

Circuferência de pescoço Frequencia

118

58,6

31,9

2,5

100

120

5 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 50

Frequência Porcentagem

tem

(

undos

)

Figura 8 - Tempo de Intubação, freqüência

O tempo gasto para a intubação variou de 5 segundos a 50 segundos. A

maior freqüência, com 118 casos (58,6%) ficou compreendida na faixa dos 5

a 10 segundos, seguidos do tempos de 11 a 20 segundos com 64 casos (31,9%).

Resultados 61

Figura 9 - Dificuldade de intubação, freqüência

A dificuldade de intubação foi de 10% ,20 casos, e a incidência de fácil

intubação ficou em 64,2 % , com 129 casos.

Nas tabela 2 a 7 apresentamos as estatísticas descritivas para as variá-

veis independentes, as variáveis demográficas em relação ao tempo e a dificul-

dade de intubação , assim como o cálculo de sensibilidade e especificidade das

variáveis independentes em relação ao grau de dificuldade de intubação.

129

100

150

200

Fácil Médio Difícil

Tabela 2 – Estatísticas descritivas para variáveis independentes (n=201)

Variáveis

independentes

Média Desvio

Padrão

Mínimo Mediana Máximo

Cormack 1,54 0,66 1 1 4

Abertura da boca 4,65 0,84 3 4,5 8

Mobilidade Atlanto-

Occipital

1,12 0,35 1 1 3

Circunferência do

pescoço

37,40 4,77 30 37 53

Distância

esternomentoniana

15,47 2,24 7 16 22

Mallampati 1,78 0,75 1 2 4

Distância

tireomentoniana

8,07 1,44 4 8 14

Resultados 62

Os parâmetros foram estimados para as seguintes variáveis independen-

tes: Índice de Cormack, Abertura da boca (DII) em centímetros, mobilidade

Atlanto-Occipital, circunferência do pescoço, distância esternomentoniana (

DEM), teste de Mallampati e distância tireomentoniana (DTM).

Tabela 3 – Análise de regressão para as variáveis demográficas (N=201) e

grau de dificuldade de IOT

A Tabela 4 apresenta três variáveis preditoras estatisticamente significantes

para a dificuldade de IOT: os índices de Cormack , Mallampati e a distância

entre os dentes incisivos.

Variável preditiva Coeficiente Desvio-Padrão Razão T P

Constante -0.413 1.847 -0.22 0.823

Idade 0.008 0.003 2.96 0.004 *

ASA -0.132 0.090 -1.47 0.143

IMC 0.044 0.035 1.26 0.209

Altura 1.257 1.103 1.14 0.256

Peso -0.013 0.012 -1.11 0.269

Resultados 63

Tabela 4 - Coeficientes de regressão, desvios-padrão e razão de probabilidade

para variáveis independentes e dificuldade de IOT como variável depen-

dente.

Variável Preditiva Coeficiente Desvio-Padrão Razão T p≤0,05

Constante 1.48 0.46 3.21 0.002*

Cormack 0.24 0.06 4.15 0.000*

Mallampati 0.13 0.05 2.38 0.018*

DII 0.06 0.07 0.93 0.351

DTM -0.04 0.05 -0.87 0.387

Dem 0.03 0.04 0.75 0.455

MaO -0.07 0.10 -0.68 0.499

Circ -pescoco 0.01 0.08 0.67 0.502

A Tabela 5 apresenta três variáveis preditoras estatisticamente significantes

para o tempo de IOT: os índices de Cormack e teste Mallampati, a distância

entre os dentes incisivos (DII apresentou p=0.06) e a mobilidade atlanto-

occipital, todas com p!0.05.

Resultados 64

Tabela 5 - Coeficientes de regressão, desvios-padrão e razão de probabilidade

para variáveis independentes e tempo de IOT como variável dependente

Variável preditiva Coeficientes Desvio-Padrão Razão T P≤0.05

Constante 1.660 4.482 0.37 0.712

cormack 3.4031 0.5544 6.14 0.000*

mallampa 1.5890 0.5196 3.06 0.003*

MAO -2.1894 0.9553 -2.29 0.023*

DII 1.2302 0.6496 1.89 0.060

DTM -0.6878 0.4490 -1.53 0.127

pescoço 0.10222 0.07650 1.34 0.183

Dem 0.4175 0.4183 1.00 0.319

Análise de regressão para variáveis demográficas em relação ao tempo de

IOT como variável dependente mostrou apenas a idade como variável preditora

significante. A equação de regressão foi:

temp-iot = - 30.3 + 0.0673 idade + 0.29 sexo - 0.182 peso + 21.8 altura +

0.614 IMC - 0.085 ASA

Resultados 65

Tabela 6 – Comparando as variáveis demográficas com o tempo de IOT como

variável dependente.

Variável preditiva Coeficiente Desvio-Padrão Razão T P≤0.05

Constante -30.25 19.75 -1.53 0.127

Idade 0.06728 0.03068 2.19 0.029*

Altura 21.83 11.79 1.85 0.066

IMC 0.6136 0.3707 1.66 0.099

Peso -0.1818 0.1280 -1.42 0.157

Sexo 0.285 1.077 0.26 0.791

ASA -0.0848 0.9597 -0.09 0.930

Resultados 66

Os sete parâmetros foram estimados para as seguintes variáveis indepen-

dentes : índice de Cormack-Lehane (CL) , distância interincisivos (DII), mo-

bilidade atlanto-occiptal (MAO), circunferência do pescoço (C-P), distância

tireomentoniana (DTM), distância esternomentoniana (DEM), e teste de

Mallampati (ML). Foram significantes a 5% as curvas de regressão do teste de

Mallampati e distância tireomentoniana em relação à dificuldade de intubação e

também quanto ao tempo de intubação.

Tabela 7 - Cálculos de sensibilidade e especificidade das variáveis independen-

tes em relação ao grau de dificuldade de IOT

Variável IOT Fácil IOT Difícil Soma Sensibilidade Especificidade

Mallampati 182 17 199 0,914573 1,000000

MAO 182 18 200 0,910000 1,000000

Cormack 182 18 200 0,910000 0,94736

Pescoço 134 14 148 0,905405 0,905660

DTM 162 17 179 0,9050.28 0,909091

DII 178 3 181 0,983425 0,800000

DEM 169 15 184 0,918478 0,818182

Discussão

6- Discussão

Desde a primeira anestesia, no século XIX, foi enfatizada a importância da

manutenção de uma via aérea livre para que os pacientes mantivessem um

nível apropriado de anestesia, pelo qual tinham que mantê-los respirando es-

pontaneamente para inalarem os agentes anestésicos voláteis e assim tam-

bém assegurar uma oxigenação adequada.

A incapacidade de manter o controle das vias aéreas, mesmo que por al-

guns minutos, impedindo uma eficiente oxigenação tecidual traz conseqüênci-

as dramáticas e sua permeabilidade é de vital importância, sendo sua manuten-

ção, a diferença entre a vida e a morte.

A filosofia da indicação dos testes preditivos na prática clínica visa tão e

somente agregar dados para que o anestesiologista sinta seguro para à abor-

dagem do paciente que será submetido à anestesia geral e que necessite de

intubação orotraqueal. Além da segurança aqui já referida, é por lei, referenda-

da no último Congresso Brasileiro de Anestesiologia e em conjunto com o Con-

selho Federal de Medicina (CFM), que o anestesiologista conheça seu paci-

ente inteiramente e principalmente dando ênfase à parte de vias aéreas. É por

meio de estudos que podemos compreender a importância do manejo adequa-

do das vias aéreas na morbidade dos pacientes, onde os resultados catastrófi-

cos são avaliados em decorrência de condutas inadequadas, às vezes por au-

sência de recursos ou mesmo por despreparo do anestesiologista.

Nos Estados Unidos, dados relacionados com problemas das vias aéreas

atingem cerca de 30% das mortes ocorridas durante a anestesia. Em estudo

epidemiológico a ASA (American Society of Anesthesiologists), juntamente

com as companhias de seguro, avaliando-se todas as demandas judiciais de-

corridas por erros causados no peri-operatório e que geraram danos, surgiu o

Discussão 69

ASA Closed Claim Project (Domino e Et al., 1999), no qual dados encontrados

por incidentes respiratórios estão na faixa dos 30%. E dentre esses eventos

respiratórios, três mecanismos foram responsáveis por todas as reclamações :

ventilação inadequada, com 38% dos casos, intubação esofágica, com 18% e

intubação difícil, com 17%.

Em relação à década de 70, a década de 90 conseguiu reduzir a incidência

de intubação esofágica, mas em compensação, aumentou de 5 para 12 % as

seqüelas devidas a intubação difícil (Oliveira, A. L. M., Andrade, J. C. et al.,

2004).

Estes dados priorizam a necessidade de se aperfeiçoar os testes preditivos

de dificuldade de intubação. Em função dessas evidências, algoritmos, mode-

los e sistemas foram criados e desenvolvidos para tentar aprimorar o aprendi-

zado dos profissionais da saúde, principalmente os anestesiologistas. Inclusive

modelos eficientes, porém pouco práticos e onerosos tais com raiox do pesco-

ço, reflectomia acústica e outros já foram estudados e propostos.

As sociedades de anestesiologia, através de seus comitês de via aérea

difícil tem tomado medidas para identificar os pacientes predispostos para essa

intercorrência. Sob a orientação da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

(SBA), o controle sistematizado da via aérea difícil foi incluido no SAVA (Su-

porte Avançado da Vida em Anestesiologia), e com isso, fazendo parte dos

programas de educação continuada, em todos os congressos e jornadas da

especialidade, e tendo inclusive um comitê específico, eleito pelos associados.

Tem-se conseguido grandes avanços na tecnologia voltada para a via aé-

rea como uso de fibrobroncoscópios, máscaras laríngeas, combitube ® , diver-

sos tipos de laringoscópios, sondas especiais e estiletes mas não disponíveis

para todos os anestesiologistas, a não ser em grandes centros.

Discussão 70

A força tarefa da (ASA) American Society of Anesthesiologists definiu a

dificuldade das vias aéreas como sendo a situação clínica em que um

anestesiologista experiente e convensionalmente preparado encontra dificulda-

de com ventilação com máscara facial, dificuldade com intubação traqueal ou

ambos.

A manutenção da permeabilidade da via aérea é a primeira responsabilida-

de do anestesiologista e o insucesso em manter permeável uma via aérea após

indução anestésica é uma das maiores causas de morbidade e mortalidade

relacionadas à anestesia. A incidência de dificuldade de intubação varia de 1,5

a 13% dependendo do critério utilizado para defini-lo (Wilson, Spigehalter et al.,

1988; Frerk, C. M., Till, C. B. W. et al., 1991). Outros autores referem que a

verdadeira incidência de dificuldade de intubação é difícil de ser estimada, en-

tretanto, problemas de vias aéreas são os responsáveis por muitos casos de

anestesia com sérios danos cerebrais e morte nos Estados Unidos e Reino

Unido (Wheeler e Ovassapian, 2000; Henderson et al., 2004; Irita et al., 2004).

A incidência de falha total de intubação é de aproximadamente 0,05 a 0,35%

(Irita et al., 2004) e considerando a possibilidade de não ventilar com máscara

facial e não intubar, a percentagem é ao redor de 0,0001 a 0,02%. No presente

estudo a incidência de dificuldade de intubação foi de 10%, condizente com os

dados encontrados na literatura e não houve, em nossa população estudada

nenhum caso de impossibilidade de intubação traqueal. Essa porcentagem

(10%) equivale a 20 casos e é pertinente, pois se considerarmos Mallampati

classes III e IV como dificuldade de intubação, onde obtivemos 16 casos de

Malampati classe III e 2 casos de Mallampati classe IV. Embora alguns autores

( Ezri et al., 2003) responsabilizem diferentes aspectos antropométricos entre

populações como causas das discrepâncias na incidência de dificuldade de

intubação, em diversos estudos, essas diferenças podem ser atribuídas ao fato

Discussão 71

de que em algumas situações, quando se aplicou pressão externa da laringe

foram excluídas do grupo de dificuldade.

Vários estudos e diretrizes foram criados nos últimos vinte anos, como ins-

trumentos para facilitar ou reconhecer uma potencial dificuldade de intubação.

Risco de Wilson (Wilson, Spigehalter et al., 1988), Arné (Arne, Descoins et al.,

1999), Nagib (Nagib, Malabarey et al., 1999) teste de Mallampati (Mallampati,

Gatt et al., 1985), Cormack-Lehane (Cormack e Lehane, 1984)

Adnet (Adnet,

1997)e outros, são alguns sistemas utilizados largamente pelos anestesiologistas

em todo mundo. Muitos estudos utilizam um ou mais testes preditivos, tais como

teste de Mallampati, distância tireomentoniana, distância esternomentoniana,

circunferência do pescoço, Cormack-Lehane utilizam testes isolados ou somente

a combinação de dois ou apenas três.

Mostramos que os setes testes, abertura da boca (DII), distância

tireomentoniana (DTM), distância esternomentoniana (DEM) teste de

Mallampati (ML), classificação de Cormack-Lehane (CL), mobilidade

atlantoocciptal (MAO) e circunferência do pescoço (CP) podem ser preditivos

para a dificuldade de intubação. Utilizamos estes testes pois podem ser reali-

zados fácil e rapidamente até momentos antes da cirurgia. Com isto desenvol-

vemos e validamos um modelo preditivo de dificuldade de intubação em paci-

entes sem anormalidades de via aérea.

Um dos testes por nós utilizados foi o de Mallampati (ML), que em 1985

publicou um trabalho sobre sinais clínicos preditivos de intubação (Mallampati,

Gatt et al., 1985); sendo até hoje difundido em todo o mundo pelos

anestesiologistas e colocado em protocolos ou fichas de ambulatório de

anestesia.

Discussão 72

O teste de Mallampati sugere que a base da língua seja um fator

determinante do grau de dificuldade de laringoscopia direta. Consistia de três

graus de visão, sendo posteriormente modificado por Samsoon e Yong, em

1987, para quatro graus (Samsoon e Yong, 1987). A freqüência maior encontra-

da foi de Mallampati classes I e II , com 85 casos cada e ficando o Mallampati

classe III com 33 casos e o IV com apenas 2 casos.

Frerk em 1991 utilizou o teste de Mallampati isoladamente ou em combina-

ções, demonstrou que somente com a combinação da distância tireomentoniana

(DTM) pode mostrar antecipadamente a maioria dos casos de dificuldade de

intubação (Frerk, C. M., Till, C. B. W. et al., 1991).de Mallampati,abertura da

boca e mobilidade atlantoociptal podem ser utilizadas para predizer uma dificul-

dade de intubação.

Jimson conduziu um estudo prospectivo duplo cego para determinar como

a dificuldade de intubação traqueal poderia ser identificada no pre-operatorio

por um ou mais fatores anatômicos da cabeça. Estudou em delineamento

prospectivo 471 pacientes, utilizando o teste de Mallampati, distância

tireomentoniana e ângulo de extensão da cabeça, concluiu que há uma alta

incidência (37%) de menor dificuldade encontrada em cirurgias de rotina (Jimson,

C. T. e Rimm, E. B., 1995).

Em 1996, tanto Jacobsen (Jacobsen, 1996) como Randell (Randel, 1996),

tiveram resultados semelhantes além do Mallampati, a distância tireomentoniana

e a mobilidade atlanto-occiptal, foram utilizadas e chegou à conclusão de que o

teste de Mallampati e a mobilidade atlanto-occiptal contribuíram eficientemente

como testes preditores.

Mallampati teve pouca avaliação para a visibilidade em estudo de Karkouit

sendo que dois testes, abertura da boca e protusão do queixo tiveram excelen-

Discussão 73

te confiabilidade inter-observadores (Karkouit, Rose et al., 1996). Suyama, em

1999, realizou um trabalho onde combinou o teste de Mallampati, distância

tireomentoniana, distância mentohióide e mobilidade atlanto-ociptal e dentre os

quatro, o teste Mallampati foi o melhor preditor para dificuldade de intubação

(Suyama, Tsuno et al., 1999b). Outro autor, White , em 1999, chegou à conclu-

são de que o teste de Mallampati deve ser utilizado em combinação com outros

preditores (White, 1999).

Arné em 1998 desenvolveu uma escala quantitativa que pode ser usada

para evoluir as condições de intubação e técnicas com o propósito de se deter-

minar os valores relativos preditivos de intubação difícil e as técnicas utilizadas

para descrever tais dificuldades (Arne e Fusciardi, 1998).

Naguib desenvolveu um modelo utilizando quatro fatores: distância

tireomentoniana (DTM), Mallampati (ML),distância interincisivos (DII) e altura

(Naguib, Malabarey et al., 1999). Já Adnet desenvolveu uma escala de dificul-

dade de intubação (IDS), baseada em sete variáveis quantitativas: número de

tentativas suplementares; número de profissionais suplementares; número e

tipo de técnicas alternativas utilizadas; grau de laringoscopia segundo Cormack-

Lehane; força exercida para realização da laringoscopia; uso de compressão

laríngea externa e mobilidade ou posição das pregas vocais (Adnet, 1997).

Segundo argumentação de Benumof, esta é uma avaliação pós intubação,

sendo de utilidade futura para o manuseio do paciente, não esclarecendo a

possível causa da dificuldade (Benumof, 1996). Em 1991, Frerk, avaliou em

244 pacientes que iriam ser submetidos à anestesia geral, o teste de Mallampati

e a distância tireomentoniana e demonstrou que a DTM com uma medida infe-

rior a 7 cm mostrava-se com maior presença de dificuldade de intubação; mas

a performance dos dois testes pôde mostrar a maioria dos casos de dificuldade

Discussão 74

de intubação. Em nosso estudo, os dados antropométricos estiveram dentro da

normalidade, não ficando nenhum dado controverso. Quando se faz a regres-

são para as variáveis e grau de dificuldade, somente a idade foi significante (

5%), confirma a tendência de que a dificuldade de intubação é maior em paci-

entes com mais idade.Langeron em seu estudo de dificuldade de intubação,

entre outros fatores preditores, tais como a presença de barba, índice de massa

corporal maior que 26, ausência de dentes, história de roncos, pacientes com

idade maior de 55 anos, quando dois ou mais fatores estiverem presentes, pro-

vavelmente a ventilação sob máscara será mais difícil (Langeron, Masso et al.,

2000).

Com análise de regressão três variáveis medidas foram estatísticamente

significativas para dificuldade de intubação (DI): Cormack-Lehane (CL),

Mallampati (ML) e distância interincisivos (DII) indo de encontro a vários estu-

dos aqui já mencionados. Também encontramos, por meio da análise de variância

em relação ao grau de dificuldade de intubação, as seguintes variáveis inde-

pendentes: Cormack-Lehane (CL), Mallampati (ML), distância

tireomentoniana (DTM) e distância interincisivos (DII). Outro dado encon-

trado e que podemos concluir é com relação à mobilidade atlanto-occiptal, que

diminui conforme aumenta a idade.

Quanto ao tempo de intubação, foi demonstrado, através de curva de re-

gressão do teste de Mallampati, uma relação direta, onde um maior grau do

Mallampati, maior o tempo necessário para a intubação.

Também em relação à distância tireomentoniana, através de curva de re-

gressão, temos um maior tempo requerido para a intubação quando menor for

a distância. Não podemos estabelecer comparações, pois na literatura

pesquisada não encontramos nenhuma referência.

Discussão 75

Quando analisamos a sensibilidade e a especificidade, nossos resultados

são semelhantes a muitos trabalhos encontrados, onde eles variam de 66%

(Tse et al) até 100% nos estudos de Jacobsen et al. e Descoins et al. para a

sensibilidade e de 65% a 99% em estudo de Tse et al . para a especificidade.

A maior porcentagem de sensibilidade foi da distância interincisivos (DII)

que ficou em de 98,34% e a maior de especificidade coube ao teste de Mallampati

e à mobilidade atlanto-ocipital, com 100%,

Todas as outras variáveis independentes tiveram uma boa porcentagem

na sensibilidade, variando de 90,5% a 98,34%, e uma taxa menor de

especificidade, variando de 80 a 100, conforme Tabela 7.

Conclusão

Discussão 77

7 - Conclusão

A conclusão desse estudo foi de que o teste de Mallampati, a medida da

abertura da boca e a mobilidade atlantoociptal foram as variáveis de maior sensi-

bilidade e especificidade para prever, de forma eficaz, a intubação difícil.

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1988.

Apêndices

Apêndice A - Aprovação pelo Comitê de Ética

Apêndices 90

Apêndice B - Protocolo de pesquisa

Todos os pacientes foram avaliados no pré-operatório ou no ambulatório

de anestesia, onde foram realizadas as seguintes medidas.

Foram anotados em protocolo especifico as seguintes perguntas:

Cirurgia proposta, identificação do paciente, sexo, peso em Kg, altura em

metros, IMC (índice de massa corporal) que consiste em uma relação entre

peso e altura. O cálculo é feito pela formula IMC = PESO (Kg) / [ALTURA]

Este índice mensura a quantidade de gordura corporal, mas não indica a distri-

buição corporal.

Estado físico, classificação adotada pela ASA (American Society of

Anestesiologists), onde :

ASA 1 – paciente sadio normal

ASA 2 – paciente com doença sistêmica leve

ASA 3 – paciente com doença sistêmica severa

ASA 4 - paciente com doença severa que é um constante risco para a vida

ASA 5 – moribundo que não se espera sobreviver sem a cirurgia

ASA 6 - paciente com morte cerebral com morte declarada e cujo os ór-

gãos estão sendo removidos para fins de doação.

Abertura da boca – a distância inter-incisivos ou

gengival em pacientes sem dentes é medida com a boca

aberta completamente, sem protrusão , na linha média

Apêndices 91

Exame do pescoço.

Avalia-se a mobilidade Atlanto-Occiptal.

Paciente flexiona o pescoço sobre o tórax que deve girar em torno de 35

graus e faz extensão da cabeça sobre o pescoço que deve estar em torno de

80 graus.

O grau de flexão do pescoço e a extensão da cabeça determina a capaci-

dade de se assumir a posição olfativa (alinhamento dos eixos oral, faríngeo e

laringeo).

Circunferência do pescoço

É medida em centímetros na altura da cartilagem cricóide.

Distância esternomentoniana

Com o paciente sentado, pescoço em extensão máxima, boca fechada,

mede-se a distancia entre a borda superior da fúrcula esternal e o mento.

Uma medida menor que 12,5 cm pode indicar um dificuldade de intubação.

Teste de Mallampati.

Este exame é realizado com o paciente na posição sentada, com a abertu-

ra máxima da boca e protusão da língua, sem fonação. O examinador fica de

frente ao paciente e na linha de seus olhos.

Classe I Classe II

Classe IIII

Classe IV

Apêndices 92

Mallampatti propôs três classes de exposição da orofarínge que foram

modificadas posteriormente por SANSOON e YOUNG (1987) para quatro clas-

ses.

Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis.

Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis

Classe III – palato mole e base da úvula visíveis

Classe IV – palato mole totalmente não-visível.

Distância tireomentoniana

É complemento do espaço mandibular.

É realizada com o paciente sentado e pescoço estendido.

É definida como sendo a distância do mento até a borda superior da carti-

lagem tireóide.

A distancia normal é de 6,5 cm ou mais.

Convencionalmente, se a medida for < 6 cm a intubação pode ser impossí-

vel ou considerada difícil.

Esse conceito foi descrito por Patil em 1983.

Coleta dos dados no período anestésico

1 - Tempo de intubação, em segundos.

O tempo era cronometrado por um anestesista assistente, assim que a

laringoscopia era iniciada.

Apêndices 93

2 - Classificação de Cormack- Lehane

Grau - I- toda a fenda glótica é visível

Grau - II- só a porção posterior da fenda glótica é visível

Grau - III- só a epligote é visível

Grau – IV – só o palato mole é visível

Grau I Grau II Grau III Grau IV

3 - Intubação orotraqueal

Os critérios utilizados para a avaliação de dificuldade de intubação foram

divididos em três grupos:

1 -Fácil, quando a visibilidade da fenda glótica era total e apenas uma

laringoscopia realizada,

2 -Média Dificuldade, quando uma segunda laringoscopia era realizada

assim como alguma manobra necessária para auxiliar na intubação, e

3 -Difícil, quando a visibilidade estava comprometida , necessitando mais

de três laringoscopias e um tempo maior para a intubação orotraqueal.

4 – Bloqueador neuromuscular utilizado:

Apêndices 94

5 – Drogas e dose utilizadas na indução anestésica:

A) —————————————————————————————

B) —————————————————————————————

C) —————————————————————————————

D) —————————————————————————————

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