ads:
JULIANA EL-HAGE MEYER DE BARROS GULINI
EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES PORTADORES DE
DIFERENTES NÍVEIS DE DPOC
FLORIANÓPOLIS, SC, BRASIL
2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – UDESC
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO
HUMANO
JULIANA EL-HAGE MEYER DE BARROS GULINI
EXERCÍCIO FÍSICO EM PACIENTES PORTADORES DE
DIFERENTES NÍVEIS DE DPOC
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação - Mestrado em
Ciências do Movimento Humano, da
Universidade do Estado de Santa
Catarina, como requisito parcial
obtenção do titulo de Mestre em
Ciências do Movimento Humano –
Fisiologia do Movimento.
Orientado por: Prof. Dr. Walter Celso de
Lima
FLORIANÓPOLIS, SC, BRASIL
2006
ads:
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meu marido
Pedro Léo, pelo amor, paciência,
carinho, dedicação e apoio na
realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
A todos aqueles que contribuíram para a realização deste trabalho, em especial:
Ao meu marido Pedro Léo pela paciência, dedicação, apoio, carinho, incentivo e
auxílio em todos os momentos.
Ao meu orientador Prof. Dr. Walter Celso de Lima, pela confiança e orientação
prestada.
Ao Prof. Dr. Fernando Roberto de Oliveira, pelas contribuições prestadas na
realização das análises estatísticas.
Aos meus pais Gustavo e Marie, por oportunizar eu estar aqui hoje.
Aos meus familiares pelo empenho em suprir minha falta com carinho e
compreensão.
A minha amiga Nayala Lírio Gomes Gazola, por todo apoio prestado, amizade e
companheirismo.
A minha amiga Dra. Concetta Espósito, pela crença na realização deste trabalho.
Ao Hospital Universitário e à Unisul, por permitirem a realização deste Mestrado.
RESUMO
A proposta desta pesquisa foi verificar os efeitos do exercício físico em pacientes
com diferentes níveis de DPOC, submetidos a um programa de Reabilitação
Pulmonar de longa duração. Caracterizou-se por uma pesquisa do tipo descritiva e
analítica, onde a coleta dos dados foi feita através da revisão de prontuário de um
banco de dados, numa amostra de 40 pacientes. Como resultados obteve-se que
em relação a variável tolerância ao exercício, nos diferentes níveis de DPOC, afirma-
se que houve uma predominância de maior efeito do exercício físico no grupo de
nível leve e moderado. Para a variável alterações cardiovasculares, conclui-se, que
houve um predomínio de melhora nos grupos moderado e grave. Em relação a
variável sensação subjetiva de dispnéia entre os níveis de DPOC, houve uma
predominância dos grupos leve e moderado na melhora dos efeitos do exercício
físico. Para a variável sensação subjetiva de dor em membros inferiores, observou-
se um predomínio de melhora no grupo de nível moderado da doença. Quanto a
variável força muscular respiratória, pode-se notar um predomínio de melhora no
grupo de pacientes de nível grave. Com o exposto, pode-se concluir através destas
análises, que quando analisada sob a ótica da estatística, todos os três grupos
apresentaram melhora sobre os efeitos do treinamento físico supervisionado entre
os grupos de portadores de DPOC, caracterizadas por melhora a tolerância ao
exercício físico, melhora do condicionamento cardiovascular, diminuição da
sensação subjetiva de dispnéia e dor em membros inferiores e melhora da força
muscular respiratória, de forma semelhante.
Palavras chave: DPOC; Reabilitação Pulmonar; Exercício.
ABSTRACT
The proposal of this research was to verify the effect of the physical exercise in
patients with different levels of COPD, submitted to a Pulmonary program of long
duration. It was characterized for a research of the descriptive and analytical type,
where the collection of the data was made through the handbook revision of a data
base, in a sample of 40 patients. As results were gotten that in relation the
changeable tolerance to the exercise, in the different levels of COPD, affirms that had
a predominance of bigger effect of the physical exercise in the group of light and
moderate level. For the variable cardiovascular alterations, one concludes, that it had
a predominance of improvement in the groups moderate and serious. In relation the
changeable subjective sensation of breathless between the COPD levels, had a
predominance of the groups light and moderate in the improvement of the effect of
the physical exercise. For the changeable subjective sensation of pain in lower
extremity, a predominance of improvement in the group of moderate level of the
illness was observed. How much the changeable respiratory muscle force, can be
noticed a predominance of improvement in the group of patients of serious level. With
the displayed one, it can be concluded through these analyses, that when analyzed
under the optics of the statistics, all the three groups had presented improvement on
the effect of the supervised physical training enter the groups of carriers of COPD,
characterized for improvement the tolerance to the physical exercise, improve of the
cardiovascular conditioning, reduction of the subjective sensation of breathless and
pain in lower extremity and improve of the respiratory muscle force, of similar form.
Key Words: COPD, Pulmorary Reabilitation, Exercise.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Análise da variável tempo de permanência da esteira no
teste incremental
82
Gráfico 2 Análise da variável inclinação da esteira no teste
incremental
83
Gráfico 3 Análise da variável tempo de permanência da esteira no
teste endurance
84
Gráfico 4 Análise da variável distância percorrida na esteira no teste
endurance
85
Gráfico 5 Análise da variável consumo máximo de oxigênio 89
Gráfico 6 Análise da variável pressão arterial sistólica no teste
incremental
91
Gráfico 7 Análise da variável pressão arterial diastólica no teste
incremental
92
Gráfico 8 Análise da variável freqüência cardíaca no teste
incremental
93
Gráfico 9 Análise da variável pressão arterial sistólica no teste
endurance
94
Gráfico 10 Análise da variável pressão arterial diastólica no teste
endurance
95
Gráfico 11 Análise da variável freqüência cardíaca no teste
endurance
96
Gráfico 12 Análise da variável Borg para dispnéia no teste
incremental
98
Gráfico 13 Análise da variável Borg para dispnéia no teste endurance 99
Gráfico 14 Análise da variável Borg para membros inferiores no teste
incremental
102
Gráfico 15 Análise da variável Borg para membros inferiores no teste
endurance
103
Gráfico 16 Análise da variável pressão inspiratória máxima 106
Gráfico 17 Análise da variável pressão expiratória máxima 107
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Efeitos do exercício físico sobre a variável tempo no
teste de incremental entre os níveis de DPOC
83
Tabela 2 Efeitos do exercício físico sobre a variável inclinação
no teste incremental entre os níveis de DPOC
84
Tabela 3 Efeitos do exercício físico sobre a variável tempo no
teste de endurance entre os níveis de DPOC
85
Tabela 4 Efeitos do exercício físico sobre a variável distância
no teste de endurance entre os níveis de DPOC
86
Tabela 5 Efeitos do exercício físico sobre a VO2 máx. entre os
níveis de DPOC
89
Tabela 6 Efeitos do exercício físico sobre a PA sistólica no
teste incremental entre os níveis de DPOC
91
Tabela 7 Efeitos do exercício físico sobre a variável PA
diastólica no teste incremental entre os níveis de
DPOC
92
Tabela 8 Efeitos do exercício físico sobre a variável FC no
teste incremental entre os níveis de DPOC
93
Tabela 9 Efeitos do exercício físico sobre a variável PA sistólica
no teste endurance entre os níveis de DPOC
94
Tabela 10
Efeitos do exercício físico sobre a variável PA
diastólica no teste endurance entre os níveis de
DPOC
95
Tabela 11 Efeitos do exercício físico sobre a variável FC no
teste endurance entre os níveis de DPOC
96
Tabela 12 Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para
dispnéia no teste incremental entre os níveis de
DPOC
98
Tabela 13 Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para
dispnéia no teste endurance entre os níveis de DPOC
99
Tabela 14 Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para
dor em mmii no teste incremental entre os níveis de
DPOC
102
Tabela 15 Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para
dor em mmii no teste endurance entre os níveis de
DPOC
103
Tabela 16 Efeitos do exercício físico sobre a variável Pressão
inspiratória máxima entre os níveis de DPOC
106
Tabela 17 Efeitos do exercício físico sobre a variável Pressão
expiratória máxima entre os níveis de DPOC
107
LISTA DE ABREVIATURAS
ATS – American Thoracic Society
CPT – Capacidade Pulmonar Total
CRF – Capacidade Residual Funcional
CVF – Capacidade Vital Forçada
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
F – Freqüência respiratória
FC – Freqüência Cardíaca
LA – Limiar anaeróbio
O2 - Oxigênio
PA – Pressão Arterial
PaCO2 – Pressão arterial de gás carbônico
PaO2 – Pressão arterial de Oxigênio
PEmáx – Pressão expiratória máxima
PImáx – Pressão inspiratória máxima
RP – Reabilitação Pulmonar
SpO2 – Saturação periférica de oxigênio
TECP – Teste de Exercício Cardiopulmonar
V/Q – Ventilação/Perfusão
VEF1 – Volume Expiratório Forçado 1
o
segundo
VO2máx – Consumo máximo de oxigênio
MMII – Membros Inferiores
SUMÁRIO
I INTRODUÇÃO
16
1.1 O PROBLEMA 16
1.2 OBJETIVO GERAL 21
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 21
1.4 JUSTIFICATIVA 22
1.5 HIPÓTESES DE ESTUDO 24
1.6 DELIMITAÇÃO DA PESQUISA 24
1.7 LIMITAÇÃO DO ESTUDO 25
II REVISÃO DE LITERATURA
26
2.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC 26
2.1.1 Bronquite crônica 27
2.1.2 Enfisema pulmonar 28
2.1.3 Patogênese 28
2.1.4 Fisiopatologia 31
2.1.5 Classificação 32
2.1.6 Fatores de risco 33
2.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 34
2.2.1 História clínica 34
2.2.2 Exame físico 35
2.2.3 Exames complementares 37
2.2.3.1 Avaliação funcional respiratória 37
2.2.3.2 Avaliação espirométrica 37
2.2.3.3 Avaliação gasométrica 39
2.3 TRATAMENTO 40
2.3.1Tratamento preventivo 40
2.3.2Tratamento farmacológico 42
2.3.3 Oxigenioterapia 43
2.3.4 Reabilitação pulmonar 45
2.3.4.1 Introdução 45
2.3.4.2 Objetivos da reabilitação pulmonar 50
2.3.4.3 Avaliação do candidato à reabilitação pulmonar 50
2.3.4.4 Treinamento 53
2.3.4.4.1Treinamento dos membros superiores 59
2.3.4.4.2 Treinamento dos membros inferiores 60
2.3.4.4.3 Treinamento dos músculos respiratórios 62
III METODOLOGIA
64
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA 64
3.2 SUJEITOS DO ESTUDO 64
3.3 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS E TERMOS 66
3.4 INSTRUMENTOS DE MEDIDA 69
3.4.1 Tolerância ao exercício 70
3.4.2 Alterações cardiovasculares 73
3.4.3 Sensação subjetiva de dispnéia e dor em membros inferiores 74
3.4.4 Força muscular respiratória 75
3.4.5 Função pulmonar 76
3.5 CONTROLE DAS VARIÁVEIS 77
3.6 COLETA DOS DADOS 78
3.7 TRATAMENTO ESTATÍSTICO 79
IV ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
81
4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA 81
4.2 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL TOLERÂNCIA AO
EXERCÍCIO
82
4.3 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIAVEL ATERAÇÕES
CARDIOVASCULARES
90
4.4 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL SENSAÇÃO SUBJETIVA
DE DISPNÉIA
97
4.5 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL SENSAÇÃO SUBJETIVA
DE DOR EM MEMBROS INFERIORES
102
4.6 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL FORÇA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA
105
V CONCLUSÃO
110
VI REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
114
VII ANEXO
119
I INTRODUÇÃO
1.1 O PROBLEMA
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma síndrome
caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo decorrente de bronquite crônica
ou enfisema. A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva, podendo ser
acompanhada por hiper-responsividade brônquica e ser parcialmente reversível.
(KNOBEL, 2004)
Não se conhece a real prevalência da DPOC em nosso meio, o mesmo
ocorrendo nos EUA e na Europa. Estima-se que nos EUA aproximadamente 16
milhões de pessoas apresentem DPOC, 90% com predomínio de bronquite crônica e
10% de enfisema, numa proporção de dois homens para uma mulher. Todavia, o
número de pacientes com DPOC é significativamente maior: algo em torno de 30 a
35 milhões de pessoas. Isto é devido à doença ser silenciosa, ou seja, assintomática
ou com sintomas de pouca relevância para o paciente.
Outro ponto importante é que o número de pacientes com diagnóstico de
DPOC nos Estados Unidos aumentou em torno de 40% desde 1982. No Brasil,
dados do Ministério da Saúde estimam a prevalência do tabagismo em torno de 32%
da população geral, número confirmado em estudo realizado pela Secretaria de
Saúde do Rio Grande do Sul. Assim sendo, se considerar a população do Brasil em
160.000.000 de habitantes e sabendo-se que 15% dos fumantes desenvolvem
DPOC clinicamente significativa, ter-se-á aproximadamente sete milhões e meio de
pacientes com DPOC, correspondendo a aproximadamente cinco por cento da
população geral. O diagnóstico da DPOC é geralmente feito tardiamente, visto que
os pacientes podem não manifestar sintomas significativos, mesmo já apresentando
baixos valores de fluxo expiratório ao estudo espirométrico, enquanto outros já têm
sintomas e o fluxo expiratório ainda está na faixa normal. (OLIVEIRA, JARDIM e
RUFINO, 2000).
O diagnóstico de DPOC deve ser feito em qualquer paciente que tenha
sintomas de tosse, produção de secreção, dispnéia, ou historia de exposição aos
fatores de risco para a doença. (PAUWELS et al, 2001).
O diagnóstico é confirmado pela espirometria, que é um exame simples e de
fácil compreensão, sendo seus resultados confiáveis e reprodutíveis. (SILVA,
RUBIN, SILVA, 2000).
Há três graus ou níveis de distúrbios ventilatórios obstrutivos: leve (VEF1
entre 80-60), moderado (VEF1 entre 59-41), e severo ou grave (VEF1 menor ou
igual a 40). (SILVA, RUBIN, SILVA, 2000).
A classificação quanto à gravidade dos distúrbios ventilatórios, segundo
PEREIRA e NEDER (2002), deveria levar em consideração um outro índice
independente que seja de importância clínica, como grau de dispnéia, capacidade
de exercício e prognóstico.
A doença pulmonar obstrutiva crônica diminui a tolerância ao exercício físico,
e os fatores mais importantes que parecem contribuir para essa limitação são:
alterações na mecânica pulmonar, anormalidades das trocas gasosas, disfunção dos
músculos respiratórios, alterações no desempenho cardíaco, desnutrição e
desenvolvimento de dispnéia. (CELLI, 1999).
Embora menos caracterizados outros fatores merecem ser mencionados,
como o tabagismo, função anormal da musculatura periférica e policitemia. Enquanto
os pacientes mais seriamente afetados não podem atingir níveis de exercício em
que, acredita-se, ocorram os efeitos do treinamento, grandes evidencias apóiam o
exercício como uma ferramenta terapêutica benéfica para ajudar tais pacientes a
atingirem seu potencial máximo. (CELLI, 1999).
Pacientes com doença leve a moderada geralmente respondem de modo
semelhante ao de indivíduos saudáveis. Pacientes com obstrução irão aumentar a
resistência ao exercício e melhorar a sua sensação de bem estar com pouco ou
nenhum aumento do consumo máximo de oxigênio. (CELLI, 1999).
Os altos custos nos cuidados da saúde e as limitações com o reembolso para
o treinamento com exercícios, aconselham a considerar qual dos pacientes com
DPOC provavelmente melhor se beneficiaria. Entretanto, pacientes com todos os
níveis de severidade da limitação crônica ao fluxo de ar, incluindo aqueles com
severa redução no VEF1, podem se beneficiar do treinamento com exercícios. Como
tal, todos os pacientes com doença pulmonar moderada ou severa, que apresentam
sintomas incapacitantes de dispnéia e/ou fadiga nas pernas, apesar de pleno
controle médico, devem ser considerados candidatos potenciais para o treinamento
com exercício físico. (ROCHESTER, 2003)
Em indivíduos saudáveis, a aptidão cardiorrespiratória é melhorada quando
são observadas as seguintes diretrizes para o treinamento físico. Os exercícios
devem ser realizados de 3 a 5 vezes por semana, em uma intensidade acima de 40
a 85% do consumo de oxigênio, por mais de 20 minutos, sendo debatido se estas
diretrizes podem ser apropriados para a população de DPOC. (TROOSTERS et al,
2005)
Estudos sistemáticos para determinar a duração mínima de um programa,
duração da sessão, ou o numero de sessões por semana não tem sido realizados.
A duração (semanas de treinamento) da reabilitação com programa de
treinamento com exercícios é muito discutido, mas pobremente investigado. Há
opiniões substanciais na comunidade de reabilitação, que programas mais longos
requeridos para extrair os efeitos fisiológicos do treinamento, visto que os pacientes
iniciam o programa com severa fraqueza muscular e descondicionamento.
Claramente, programas mais curtos (6 a 8 semanas) são menos dispendiosos e
permitem mais pacientes experimentarem a reabilitação. De qualquer modo, o
objetivo da reabilitação pulmonar é mudar o comportamento do paciente, (de um
individuo sedentário para um mais ativo). Apesar das mudanças fisiológicas
poderem acontecer dentro de semanas, as mudanças comportamentais podem
requerer períodos mais longos de tempo. (TROOSTERS et al, 2005)
Sendo assim, não é surpresa que os programas de longa duração (6
semanas ou mais), tem mostrado melhor efeito a longo prazo quando comparados
com intervenções de curto prazo. (TROOSTERS et al, 2005)
Com isso, o paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
diminui sua atividade física global devido à piora progressiva da função pulmonar,
que é traduzida por dispnéia, percepção de cansaço ao realizar qualquer forma de
esforço físico. O progressivo descondicionamento físico associado à inatividade dá
início a um círculo vicioso, em que a piora da dispnéia se associa a esforços físicos
cada vez menores, com grave comprometimento da qualidade de vida.
O recondicionamento físico é a chave do sucesso do programa de
reabilitação. O programa de treinamento deve estimular o sistema cardiovascular e
os músculos esqueléticos, para que adaptações fisiológicas no músculo esquelético
sejam induzidas para reverter o impacto deletério do descondicionamento e outras
manifestações da DPOC. Programas de treinamento na doença pulmonar devem
acomodar as limitações dos pacientes com DPOC. Estas limitações incluem
incapacidade em aumentar a oferta de oxigênio aos músculos periféricos devido a
ineficiência das trocas gasosas nos pulmões, má mecânica pulmonar
(hiperinsuflação dinâmica), e desenvolvimento de hipertensão pulmonar durante o
exercício. (TROOSTERS et al, 2005)
A estratégia utilizada pela reabilitação pulmonar é integrar-se ao manejo
clínico e à manutenção da estabilidade clínica dos portadores de DPOC,
principalmente nos pacientes que, mesmo com tratamento clínico otimizado,
continuam sintomáticos e com diminuição de sua função física e social.
(RODRIGUES, 2002)
Programas estruturados e multidisciplinares de reabilitação pulmonar têm
apresentado considerável impacto na qualidade de vida de pacientes com diversas
doenças respiratórias, sobretudo daqueles com o complexo bronquite crônica-
enfisema pulmonar. Entre os objetivos de tais programas, destaca-se o aumento da
tolerância ao exercício dinâmico, o qual associa-se, entre outros, com diminuição da
dispnéia nas atividades cotidianas, redução do nível de dependência do paciente em
relação aos cuidados médicos e atitude positiva frente à doença. (NEDER et al,
1997)
Esses objetivos podem ser alcançados através de processos que incluem o
exercício físico, a educação do paciente e de seus familiares e a intervenção
psicossocial.
Dessa forma o presente projeto busca responder a seguinte pergunta:
“Quais os efeitos do exercício físico em pacientes portadores de diferentes níveis de
DPOC, submetidos a um programa de reabilitação pulmonar de longa duração ?’’.
1.2 OBJETIVO GERAL
Verificar os efeitos do exercício físico em pacientes com diferentes níveis de
DPOC, submetidos a um programa de Reabilitação Pulmonar de longa duração.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-Comparar os efeitos do exercício físico na variável tolerância ao exercício, no
período pré e pós-reabilitação pulmonar, nos diferentes níveis de DPOC.
-Comparar os efeitos do exercício físico na variável alterações cardiorrespiratórias,
no período pré e pós-reabilitação pulmonar, nos diferentes níveis de DPOC.
-Comparar os efeitos do exercício físico na variável sensação subjetiva de dispnéia,
no período pré e pós-reabilitação pulmonar, nos diferentes níveis de DPOC.
-Comparar os efeitos do exercício físico na variável sensação subjetiva de dor em
membros inferiores no período pré e pós-reabilitação pulmonar, nos diferentes níveis
de DPOC.
-Comparar os efeitos do exercício físico na variável força muscular respiratória no
período pré e pós-reabilitação pulmonar, nos diferentes níveis de DPOC.
1.4 JUSTIFICATIVA
A oxigenioterapia a longo prazo e a cessação do tabagismo (ativo e passivo)
melhoram a sobrevida de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC). Esta doença é uma desordem heterogênea caracterizada por disfunção das
vias aéreas pequenas e grandes, assim como uma destruição do parênquima
pulmonar e da vasculatura. Dispnéia e intolerância ao exercício são os sintomas
mais comuns no DPOC e progridem lentamente com o avançar da doença.
(AMBROSINO, STRAMBI, 2004)
Nos pacientes com doença pulmonar, a gravidade da doença e o prognóstico
não são determinados somente por prejuízos na função pulmonar. Em pacientes
com níveis leve, moderada, ou grave, a capacidade do exercício, a qualidade de
vida relacionada à saúde, e a participação nas atividades da vida diária estão
freqüentemente prejudicadas com a deterioração da função pulmonar.
(TROOSTERS et al, 2005)
Treinamento com exercício tem sido usado no tratamento com paciente com
DPOC desde a década de 60. O uso de uma grande variedade de protocolos com
diferentes tipos de ajustes, para pacientes com variada severidade da doença e a
predominância inicial de trabalhos clínicos não randomizados, levantou dúvidas
sobre os benefícios clínicos do treinamento físico para estes pacientes.
Recentemente, o treinamento físico tem se mostrado conclusivamente benéfico em
melhorar a tolerância ao exercício dos pacientes com DPOC, melhorando a dispnéia,
a fadiga dos membros inferiores, e a qualidade de vida. (BOURJEILY,
ROCHESTER, 2000).
Pacientes de todos os níveis de severidade da doença, incluindo aqueles com
redução intensa do VEF1, podem se beneficiar do treinamento físico. Pacientes com
moderada ou severa DPOC que apresentam sintomas incapacitantes de dispnéia e
ou fadiga dos membros inferiores, devem ser considerados potenciais candidatos
para o treinamento físico. Pacientes com doença leve podem continuar os exercícios
como uma estratégia de prevenção do descondicionamento, mas eles não são
rotineiramente encaminhados para o programa de reabilitação pulmonar.
(ROCHESTER, 2003)
Percebe-se então, que há vários trabalhos envolvendo pacientes com DPOC,
em diferentes níveis, porém não existem muitos trabalhos que comparem os efeitos
do treinamento físicos entre os três níveis de gravidade da doença simultaneamente.
Outro ponto que cabe ressaltar e que torna esta pesquisa relevante, é a
duração do treinamento, onde segundo TROOSTERS et al (2005), os programas de
longa duração (6 semanas ou mais), tem mostrado melhor efeito a longo prazo
quando comparados com intervenções de curto prazo.
Sendo assim, este estudo justifica-se pelo fato de estar propondo uma
comparação dos resultados obtidos com o treinamento físico nos diferentes níveis de
gravidade da doença, verificando qual dos grupos melhor se beneficiaria. Outro
ponto que justifica a realização desta pesquisa é a utilização de um programa de
reabilitação pulmonar de longa duração, onde tem-se melhor efeito longo prazo do
treinamento físico para os pacientes com DPOC.
1.5 HIPÓTESES DE ESTUDO
H0 – Não haverá diferença entre os efeitos do treinamento físico
supervisionado entre os grupos de portadores de DPOC.
H1 – Pacientes portadores de DPOC tipo grave apresentarão
melhor efeito ao treinamento físico supervisionado do que o grupo de
DPOC tipo leve.
1.6-DELIMITAÇÃO DA PESQUISA
A população estudada compreendeu parte de um banco de dados, onde foi
realizada uma análise dos prontuários dos pacientes portadores de DPOC de
diferentes níveis de gravidade, que se submeteram ao programa de reabilitação
pulmonar.
Este programa teve início no ano de 2002 e seu término em 2004, portanto a
amostra consistiu de 40 pacientes de ambos os sexos, na faixa etária entre 50 à 85
anos, ex-tabagistas, sedentários, portadores de DPOC, classificados pelo exame de
função pulmonar, que fizeram parte do programa e o concluíram.
1.7 LIMITAÇAO DO ESTUDO
Como limitação deste estudo percebeu-se a falta de algumas informações nos
prontuários, sendo necessário descartar alguns pacientes, o controle de algumas
informações, e a não existência de um grupo controle.
II REVISÃO DE LITERATURA
2.1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC
É uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é
totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e
associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases
nocivos. (PAUWELS et al, 2001)
A prevalência da DPOC tem aumentado progressivamente nas últimas
décadas. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia estima a
existência de 7,5 milhões de portadores desta doença. Em termos mundiais, a
Organização Mundial de Saúde (OMS) calculou prevalência de 9,3/1000 e 7,3/1000
habitantes, respectivamente, para homens e mulheres em 1990. (GODOY e
GODOY, 2002).
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em qualquer paciente que tem
sintomas de tosse, produção de secreção, dispnéia, ou historia de exposição a
fatores de risco para a doença. O diagnóstico é confirmado pela espirometria,
quando o VEF1 pós broncodilatador permanecer < 80% do predito em combinação
com um índice VEF1/CVF <70%. (RODRIGUES, 2003).
A origem destas alterações é a combinação de bronquite crônica e enfisema
pulmonar. A definição de predominância de um ou outro componente é
extremamente variável e difícil de quantificar in vivo. (OLIVEIRA, JARDIM e
RUFINO, 2000).
2.1.1 Bronquite crônica
A bronquite crônica é definida em bases clínicas pela presença constante ou
por aumentos recorrentes das secreções brônquicas, suficientes para causar
expectoração. A expectoração deve estar presente, pelo menos, por três meses por
ano, em dois anos sucessivos, estando afastadas outras causas capazes de
produzir expectoração crônica. A hipersecreção crônica de muco é devida
principalmente a alterações patológicas nas vias aéreas centrais, sendo freqüente
que isto ocorra antes que seja possível detectar alterações no fluxo aéreo.
(OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
TARANTINO (2002), ainda ressalta que deveria acrescentar a definição uma
redução de volume expiratório forçado que não melhora significativamente com a
inalação de broncodilatadores.
2.1.2 Enfisema pulmonar
O enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal,
permanente, dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de
destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.
O pulmão enfisematoso apresenta perda de paredes alveolares com
conseqüente destruição de partes do leito capilar. As pequenas vias aéreas (com
menos de 2 mm de diâmetro) estão estreitadas, tortuosas, e reduzidas em numero.
Além disso, elas possuem paredes finas e atrofiadas. (WEST, 1996)
2.1.3 Patogênese
Em relação aos mecanismos determinantes da redução ao fluxo aéreo na
DPOC, os componentes que, em graus variáveis, concorrem para a sua instalação
na bronquite crônica são: espessamento da parede brônquica, aumento da
quantidade de muco intraluminal e alterações nas pequenas vias aéreas. No
enfisema pulmonar, a limitação ao fluxo aéreo ocorre por perda da retração elástica
pulmonar associada à perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos
alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos. A existência de obstrução ou
redução ao fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF1/CVF abaixo do
limite inferior da normalidade, enquanto a intensidade da mesma é definida pelo
valor percentual do VEF1 pós-broncodilatação em relação ao teórico previsto. A
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, no seu “Consenso de
Espirometria”, define a relação VEF1/CVF como diminuída quando esta estiver
abaixo de 90% do teórico previsto (não confundir o valor do teórico previsto da
relação com o valor da relação obtida diretamente, que é definido por alguns como
indicativo de obstrução quando menor que 75%). O VEF1 pós-broncodilatador,
expresso em valor percentual, fornece uma estimativa da gravidade da limitação ao
fluxo aéreo. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
Do ponto de vista patológico, as alterações podem ser encontradas nas vias
aéreas centrais, periféricas, no parênquima e na vasculatura pulmonar. Nas vias
aéreas centrais, da traquéia até os bronquíolos com diâmetro interno maior que 2
mm, células inflamatórias infiltram-se na superfície epitelial, com o aumento das
glândulas secretoras de muco e a elevação do número de células de globet, levando
à hipersecreção mucosa. Nas vias aéreas periféricas, a inflamação crônica leva a
repetidos ciclos de lesão e reparação da parede, que podem resultar em
remodelamento da parede da via aérea com aumento do conteúdo de colágeno e
formação de tecido cicatricial, que obstrui o lúmen e leva à obstrução fixa da via
aérea. (PAUWELS et al, 2001)
Por outro lado, a destruição do parênquima pulmonar ocorre tipicamente em
pacientes portadores de enfisema centrolobular, que envolve dilatação e destruição
dos bronquíolos respiratórios. Essas alterações ocorrem mais freqüentemente nas
regiões superiores pulmonares, nos casos leves, podendo envolver todo o pulmão,
inclusive com destruição da rede capilar pulmonar, nos casos avançados. O principal
mecanismo de destruição enfisematosa pulmonar é o desequilíbrio endógeno entre
proteases e antiproteases, que pode resultar de fatores genéticos ou da ação de
células inflamatórias e mediadores. (PAUWELS et al, 2001)
Quanto às alterações da vasculatura pulmonar na DPOC, estas são
caracterizadas pelo espessamento da parede do vaso, inicialmente pela íntima,
seguido do aumento da musculatura lisa e da infiltração celular inflamatória.
(RODRIGUES, 2003)
Nas fases avançadas da DPOC, obstrução de vias aéreas periféricas,
destruição de parênquima, e anormalidades da vasculatura pulmonar reduzem a
capacidade pulmonar para as trocas gasosas, produzindo hipoxemia e, mais tarde,
hipercapnia. Hipertensão pulmonar que se desenvolve no decorrer do curso da
doença (geralmente no estágio 3: severa DPOC), é a maior complicação da DPOC
e, está associada com o desenvolvimento da cor pulmonale e prognóstico ruim.
(PAUWELS et al, 2001)
A asma, que no passado já foi admitida por alguns autores como participante
da DPOC, hoje é considerada como uma doença inflamatória, não se enquadrando
na definição da DPOC. Deve-se observar, porém, que alguns pacientes com asma
desenvolvem uma obstrução irreversível das vias aéreas, tornando a asma nessa
situação indistinguível da DPOC. É importante também frisar que alguns pacientes
portadores de DPOC apresentam, por vezes, hiper-responsividade das vias aéreas
semelhante à observada em pacientes asmáticos, com um componente reversível
significante, mas não completo. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
Deve-se observar que bronquite crônica ou enfisema sem presença de
obstrução ao fluxo aéreo não é considerada como DPOC. Por outro lado, pode
existir obstrução não reversível ao fluxo aéreo determinada por outras doenças que
não a bronquite crônica ou o enfisema, tais como a bronquiolite obliterante ou a
fibrose cística, e que também não são consideradas como DPOC. (OLIVEIRA,
JARDIM e RUFINO, 2000)
2.1.4 Fisiopatologia
Mudanças patológicas nos pulmões correspondem a mudanças
fisiopatológicas características da própria doença, incluindo hipersecreção mucóide,
disfunção ciliar, limitação ao fluxo aéreo, hiperinsuflação pulmonar, anormalidades
das trocas gasosas, e cor pulmonale. A hipersecreção mucóide e a disfunção ciliar
deixam uma tosse crônica e produção de secreção. Estes sintomas podem estar
presentes por várias meses ao ano, antes de outros sintomas ou anormalidades
fisiológicas se desenvolverem. Limitação ao fluxo expiratório, mensurado pela
espirometria, é o marcador fisiopatológico de mudança na DPOC e a chave para o
diagnóstico da doença. É primariamente causado por uma obstrução aérea fixa e
conseqüente aumento na resistência de vias aéreas. (PAUWELS et al, 2001)
2.1.5 Classificação
Os sinais e sintomas clínicos podem ajudar na confirmação diagnóstica,
embora tosse crônica e produção de escarro possam estar presentes muitos anos
antes da obstrução espirométrica se manifestar.
O controle da DPOC deve ser guiado pela presença dos sintomas e por uma
classificação utilizada principalmente com objetivos didáticos, que se apresenta a
seguir, de acordo com PAUWELS et al (2001)
Estágio 0 – em risco – caracterizado por tosse crônica e produção de escarro, com
espirometria dentro dos limites normais.
Estágio 1 – DPOC leve – VEF1/CVF <70% porém com VEF1 > ou igual 80% do
previsto e freqüentemente com presença de tosse e produção de escarro.
Estágio 2 – DPOC moderada – piora da limitação ao fluxo aéreo com 30% <
VEF1<80% do predito, com progressão dos sintomas e dispnéia ao esforço.
Geralmente os pacientes procuram ajuda nessa fase. Esse estágio é subdividido em
estágio 2
A, quando o VEF1 está entre 50% e 80% do previsto, e em 2B, quando o
VEF1 se encontra entre 30% e 50% do previsto. É durante essa fase que
exacerbações de repetição agravam a qualidade de vida do paciente.
Estágio 3 – DPOC grave – caracterizado por limitação severa ao fluxo aéreo com
VEF1<30% do predito, ou presença de insuficiência respiratória ou sinais clínicos de
insuficiência cardíaca direita. Aqui as exacerbações são freqüentes e podem colocar
em risco a vida do paciente.
2.1.6 Fatores de risco
Os fatores de riso para a DPOC incluem ambos os fatores pessoais e
ambientais, e a doença geralmente chega com uma interação entre estes dois tipos
de fatores. Dentre os fatores pessoais incluem-se os fatores genéticos, como a
deficiência de alfa 1-antitripsina, e a hiperresponsividade das vias aéreas, que
contribui para o desenvolvimento da DPOC.
Dentre os fatores de risco ambientais, pode-se citar, o tabagismo (ativo ou
passivo) como sendo o maior deles, exposição a poeiras e produtos químicos
ocupacionais, infecções e condição sócio-econômica. (PAUWELS et al, 2001)
O hábito de fumar cigarros, ou qualquer tabaco, guarda estreita relação com o
desenvolvimento da DPOC. (BETHLEM, 1995)
2.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico da DPOC baseia-se em elementos obtidos da historia clínica,
do exame físico e dos exames complementares.
2.2.1 História clínica
A identificação de pacientes assintomáticos, porém portadores de DPOC, é
difícil. Na prática, quando o paciente percebe o aparecimento de sintomas,
geralmente já existem evidências fisiológicas de limitação ao fluxo aéreo e sinais
físicos anormais. Os principais sintomas que os pacientes apresentam são dispnéia
ao esforço, sibilos e tosse, geralmente produtiva. Em 75% dos pacientes com
DPOC, a tosse ou precede a dispnéia ou aparece simultaneamente com ela.
A tosse produtiva ocorre em aproximadamente 50% dos tabagistas e
desaparece em 90% dos que param de fumar, porém, persiste a limitação funcional
porventura existente. Embora a tosse seja um marcador do processo que leva à
incapacidade, ou seja, à limitação do fluxo aéreo, ela não produz incapacidade na
fase inicial da doença. O relato de sibilos é uma queixa de avaliação mais difícil e
geralmente induz o examinador a pensar em asma. Os sibilos, porém, foram
relatados em 83% dos pacientes com DPOC de moderada a grave e constatados no
exame em 66% destes.
A dispnéia é o sintoma associado ao pior prognóstico, à maior incapacidade e
à maior perda de função pulmonar ao longo do tempo. É geralmente progressiva
com a evolução da doença. Muitos pacientes só referem a dispnéia numa fase mais
avançada da doença, pois atribuem parte da incapacidade física ao envelhecimento
e à falta de condicionamento físico. Muitas vezes a dispnéia é percebida pela
primeira vez numa crise de exacerbação da doença. (OLIVEIRA, JARDIM e
RUFINO, 2000)
A hemoptise pode ocorrer devido simplesmente a uma infecção brônquica,
mas obriga que se afaste a presença de carcinoma pulmonar e que se pense na
possibilidade associada de bronquiectasias. A dor torácica não é manifestação
habitual da DPOC e deve lembrar a presença de co-morbidade. Outro elemento
importante da história é o relato de tabagismo, a principal causa da DPOC. O
diagnóstico deve ser questionado quando o tabagismo está ausente. Quanto maior a
intensidade do tabagismo, maior a tendência ao comprometimento da função
pulmonar, embora a relação não seja obrigatória (sabe-se que apenas
aproximadamente 15% dos fumantes desenvolvem DPOC). (PAUWELS, et al, 2001)
2.2.2 Exame físico
Os sinais mais úteis são aqueles obtidos por inspeção e por ausculta. As
observações são muito mais qualitativas que quantitativas e complementam um
diagnóstico que se baseia muito mais na história e na espirometria do que em dados
de exame físico.
Tórax hiperinsuflado, dispnéia, taquipnéia, tempo expiratório prolongado,
respiração com lábios semicerrados, utilização de musculatura acessória do pescoço
e cianose podem ser observados na inspeção. Freqüência e intensidade maiores
geralmente indicam exacerbação ou doença mais grave.
Na ausculta, podem-se observar diminuição dos sons respiratórios, sibilos e
raros estertores crepitantes, com a mesma ressalva feita em relação aos dados da
inspeção.
Turgência jugular, edema de membros inferiores, hepatomegalia e
hiperfonese de P2 levantam a possibilidade de hipertensão pulmonar e cor
pulmonale. O baqueteamento digital na DPOC deve alertar o médico para a
possibilidade de câncer de pulmão ou bronquiectasias.
Os dados de história e exame físico podem distinguir entre doença
compensada ou estável e doença exacerbada ou agudizada. Na forma agudizada, a
dispnéia é geralmente acentuada, com início bem definido, associada a tosse
produtiva, com aumento do volume da expectoração e mudança recente no seu
aspecto, passando de mucóide a purulenta. Estes dados indicam uma provável
infecção brônquica, que é a causa mais freqüente de exacerbação da DPOC. Como
já escrito antes, os dados obtidos por inspeção e exame físico são observados mais
freqüentemente durante os períodos de exacerbação. Algumas vezes é difícil
distinguir entre doença avançada e agudizada. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO,
2000)
2.2.3 Exames complementares
2.2.3.1 Avaliação funcional respiratória
Os testes funcionais na DPOC habitualmente se alteram quando já há
evidência clínica da doença, não se prestando ao diagnóstico precoce da mesma. A
avaliação funcional pode confirmar a suspeita clínica da doença, quantifica o grau de
comprometimento, avalia o prognóstico e auxilia no acompanhamento evolutivo da
mesma. A avaliação funcional pode ser dividida em avaliação espirométrica e
gasométrica. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
2.2.3.2 Avaliação espirométrica
O ponto cardeal do diagnóstico da DPOC é a obstrução ao fluxo expiratório
forçado. O grau de obstrução ao fluxo aéreo não pode ser previsto com confiança a
partir de sinais ou sintomas e somente pode ser quantificado com precisão pela
mensuração por aparelhagem, dita avaliação espirométrica. A avaliação
espirométrica pode ser realizada com uso de um simples aparelho medidor do pico
de fluxo expiratório, ou com os chamados espirômetros, aparelhos que quantificam
os volumes e capacidades pulmonares por meio da elaboração de curvas volume-
tempo ou fluxo-volume. O aparelho medidor do pico do fluxo expiratório, embora
muito importante na asma, tem menor utilização na DPOC. Ele pode ser utilizado
para auxiliar a monitorização domiciliar dos pacientes, mas não é confiável na DPOC
avançada, visto que pode mostrar apenas discreta redução de fluxo, mesmo quando
o VEF1 está intensamente diminuído. A espirometria com obtenção de curvas
volume-tempo é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada
antes e após administração de broncodilatador, de preferência em fase estável. A
espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém os
mais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a CVF, o VEF1 e a
relação VEF1/CVF. Estes parâmetros são os que mostram menor variabilidade inter
e intra-individual. A relação VEF1/CVF é usada para definir a presença de DPOC. O
VEF1 pós-broncodilatador, expresso em valor percentual do previsto, fornece uma
estimativa da gravidade da limitação ao fluxo aéreo. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO,
2000)
Na espirografia forçada observa-se uma redução no VEF1 e FEF25-75%, com
um tempo expiratório grandemente aumentado, em parte devido ao aumento da
resistência das vias aéreas. Este aumento temporal evita o adequado esvaziamento
alveolar , o que contribui para o alçaponamento aéreo nos alvéolos e a elevação da
CPT. A relação entre fluxo aéreo e volume pulmonar é descrita pela curva fluxo –
volume, na qual se pode observar a diminuição dos índices de fluxo a nível máximo
e médio da expiração. Dessa forma, a espirometria mostra diminuição do VEF1, da
CVF e do Índice VEF1/CVF%. Lemba-se que, embora a maioria dos pacientes
portadores de DPOC não responda à administração de broncodilatador aerossol,
aproximadamente 15% deles podem o fazer. (RODRIGUES, 2003)
Por outro lado, os volumes pulmonares podem estar aumentados em
decorrência de vários mecanismos. A obstrução da via aérea por edema, inflamação
e contração da musculatura dificulta o esvaziamento alveolar e aumenta o VR,
sendo este mecanismo responsável pela hiperinsuflação pulmonar. Além disso, a
perda da retração elástica diminui a pressão que comanda o fluxo expiratório dos
alvéolos até a boca, enquanto as forças que mantém o lúmen das vias aéreas estão
reduzidas, favorecendo o colapso precoce das mesmas. Essas alterações
movimentam o ponto de igual pressão em direção aos brônquios distais, que não
contem cartilagem, desenvolvendo a compressão dinâmica das vias aéreas,
resultando em hiperinsuflação. De forma semelhante, a CRF e a CPT estão também
aumentadas, e em geral os efeitos da obstrução sobre os volumes são comparáveis,
independentemente de a obstrução ser resultado da perda da retração elástica ou
do estreitamento da via aérea. (RODRIGUES, 2003)
2.2.3.3 Avaliação gasométrica
A gasometria arterial, colhida em repouso e em ar ambiente, é o exame
recomendado para a determinação e a quantificação das repercussões da DPOC
sobre as trocas gasosas. A PaO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial)
avalia o grau de hipoxemia; a PaCO2 (pressão parcial de gás carbônico no sangue
arterial), o nível de ventilação alveolar, e o equilíbrio ácido-base tem singular
importância na diferenciação de doença estável e exacerbada. Há indicação para
realização de avaliação da oxigenação em todos os pacientes com DPOC. Esta
avaliação pode ser feita inicialmente de maneira não-invasiva pela oximetria de
pulso. Se for identificada uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual ou
inferior a 90%, está indicada então a realização de gasometria arterial para
avaliação da PaO2 e da PaCO2. Quando a oximetria for normal, esta deve ser
repetida periodicamente nos pacientes a partir do estádio II e sempre que houver
exacerbação, seguindo-se a mesma orientação anterior com relação à Gasometria.
(OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
2.3 TRATAMENTO
O programa terapêutico inclui uma série de medidas desde as de caráter
profilático até as destinadas a correção das múltiplas alterações. Geralmente o
tratamento é a longo prazo, envolvendo a participação de médicos e pessoal para-
médico e a utilização de instalações e material apropriado. (BETHLEM, 1995)
Nesta seção serão abordadas as medidas preventivas, farmacológicas,
oxigenioterapia e reabilitação pulmonar.
2.3.1Tratamento preventivo
Todos os fatores que causam ou agravam as DPOC devem ser afastados ou
combatidos. Nesse sentido é essencial a supressão do tabaco, em face de sua ação
já bem determinada. (BETHLEM, 1995)
Em relação à terapêutica do paciente com DPOC, o item relativo à cessação
do tabagismo deve ser um dos primeiros a ser abordado. Talvez um dos aspectos
que mais tenha mudado nos últimos anos em relação ao tabagismo é a
compreensão de que o fumo está associado à dependência farmacológica e
comportamental. Não há mais dúvida de que a dependência da nicotina tem uma
participação fundamental no consumo tabágico e que é o maior obstáculo para
aqueles que estão tentando deixar de fumar. Reconhece-se hoje que o cigarro tem
por volta de 4.700 substâncias, mas só a nicotina é psico-tóxica. É evidente que
outros fatores contribuem para que o indivíduo fume, como o prazer e o hábito, mas
eles têm um peso pequeno e são mais facilmente abordados. (OLIVEIRA, JARDIM e
RUFINO, 2000)
O fumante pode ser orientado de modo individual ou participar de um grupo.
De qualquer modo, em qualquer programa para deixar de fumar, a determinação do
fumante e a sua força de vontade ainda continuam sendo os fatores mais
importantes.
Os métodos empregados em qualquer dos dois modos de abordagem incluem
tratamento medicamentoso, educação e aconselhamento sobre saúde, e adoção de
métodos comportamentais. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
A educação em saúde consiste em esclarecer o indivíduo sobre os malefícios
do tabagismo, especificamente sobre como ele age para desenvolver os sintomas e
sinais da DPOC, e quais as vantagens que ele virá a ter deixando de fumar. É
importante esclarecer aos fumantes não sintomáticos que a DPOC não é a única
enfermidade relacionada ao tabagismo, existindo outras 40, aproximadamente,
compreendendo vários tumores malignos, doenças cardiovasculares, infecções e
envelhecimento cutâneo precoce. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
O tratamento farmacológico inclui a reposição de nicotina, uso de
bloqueadores α-adrenérgicos e antidepressivos.
Recomenda-se a todos os fumantes altamente dependentes de nicotina a
reposição de nicotina, o que ocorre na maioria dos indivíduos que fumam pelo
menos 20 cigarros ao dia, para evitar a síndrome de abstinência da nicotina.
(OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
Recentemente foi lançada no mercado uma droga antidepressiva, a
bupropriona, que mostrou ser mais eficaz como adjuvante no tratamento dos
fumantes do que os antidepressivos anteriormente testados. A bupropriona é um
inibidor relativamente fraco da captação neuronal de noradrenalina, serotonina e
dopramina e não inibe a monoaminooxidase. O seu mecanismo real não é
totalmente conhecido; presume-se que sua ação seja mediadora dopaminérgica e
noradrenérgica. (GULINI, LIMA, ESPOSITO, 2004)
2.3.2 Tratamento farmacológico
A DPOC resulta de um dano irreversível aos alvéolos e pequenas vias
respiratórias devido a inalação de partículas ou gases nocivos, causando uma
limitação irreversível e progressiva do fluxo aéreo. Até o presente momento, a única
intervenção capaz de diminuir substancialmente a taxa de declínio de função
pulmonar é a cessação do tabagismo. A terapia farmacológica na DPOC deve,
então, objetivar a prevenção, controle dos sintomas, redução da freqüência e da
gravidade das exacerbações, melhora da qualidade de vida relacionada a saúde e
aumento do desempenho nas atividades físicas de vida diária. (TARANTINO, 2002)
Esta forma de terapia enfatiza a utilização das alternativas terapêuticas
disponíveis em função do estágio da doença e das evidências científicas
disponíveis. Dentre elas pode-se encontrar: broncodilatadores; antibióticos;
corticosteróides; vacinas; agentes mucolíticos; agentes antioxidantes;
antitussígenos; estimulantes respiratórios; entre outros. (TARANTINO, 2002)
2.3.3 Oxigenioterapia
Para um adequado funcionamento das células do organismo é importante a
manutenção de um nível estável de oxigênio no sangue. Quadros de insuficiência
respiratória, com instalação de hipoxemia aguda necessitam, portanto, de
oxigenoterapia enquanto persistirem as condições determinantes da hipoxemia. Nos
casos de insuficiência respiratória crônica, resultante de lesões pulmonares
irreversíveis, como acontece com os pacientes com DPOC, bronquiectasia, fibrose
cística e fibrose pulmonar, há indicação do uso prolongado ou até crônico de
oxigênio a baixos fluxos. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
Hoje já se sabe que o uso de oxigênio, seja no período noturno por tempo
mais longo (15 horas/dia), reduz a mortalidade de pacientes com DPOC grave em
até 50%. Nos casos com hipoxemia, cor pulmonale, policitemia e hipertensão arterial
pulmonar, a utilização de oxigênio no mínimo por oito horas eleva a PaO2, reduz a
pressão da artéria pulmonar e a dispnéia, além de melhorar a qualidade do sono. O
fluxo de O2 deverá ser aquele que permita elevação da PaO2 acima de 60 mmHg ou
SpO2 maior que 90%. Nesses pacientes, o aumento da tolerância ao exercício vem
sendo demonstrado e parece resultar de uma melhor função neuromuscular,
gerando melhor qualidade de vida. (TARANTINO, 2002)
Deve-se estimular o paciente com DPOC a realizar no mínimo as atividades
da vida diária de maneira independente e, se possível, alguma forma de atividade
física regular, tal como a caminhada, por exemplo. Pacientes com hipoxemia em
repouso diminuem ainda mais a PaO2 durante a atividade física; naqueles com
gasometria normal em repouso pode haver dessaturação durante o esforço. Seria
recomendável, portanto, aumentar o fluxo em pacientes que já usam oxigênio e
introduzir o oxigênio naqueles que só se dessaturam durante a atividade física. Os
benefícios imediatos da utilização de oxigênio durante a atividade física são a
redução da dispnéia e o aumento da tolerância às atividades submáximas.
A suplementação de oxigênio durante o esforço físico aumenta
consideravelmente o desempenho; por este motivo, reforça-se aqui a importância da
disponibilidade de fontes portáteis de O2 que garantam a deambulação dos
pacientes. A manutenção de uma vida ativa tem implicações fisiológicas e
psicossociais muito relevantes, que talvez expliquem a excelente resposta ao uso
praticamente contínuo de O2. (OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000)
2.3.4 Reabilitação Pulmonar
2.3.4.1 Introdução
Em pacientes com doença pulmonar, a severidade da doença e o prognóstico
são determinados não apenas pelo prejuízo da função pulmonar. Em pacientes com
doença leve, moderada ou grave, a capacidade de exercício, a qualidade de vida e a
participação nas atividades de vida diária são freqüentemente prejuízos do contexto
da doença. (TROOSTERS et al, 2005)
O paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) diminui
sua atividade física global devido à piora progressiva da função pulmonar, que é
traduzida por dispnéia, percepção de cansaço ao realizar qualquer forma de esforço
físico. O progressivo descondicionamento físico associado à inatividade dá início a
um círculo vicioso, em que a piora da dispnéia se associa a esforços físicos cada
vez menores, com grave comprometimento da qualidade de vida. (RODRIGUES,
2002). Além disso, MALTAIS et al (2000), apontam que estes pacientes
freqüentemente desenvolvem complicações sistêmicas da sua doença como,
osteoporose, depressão, disfunção muscular periférica caracterizada por atrofia,
fraqueza e baixa capacidade oxidativa.
Pacientes com DPOC moderada à grave são comumente limitados para
realizar suas atividades habituais, como exercícios recreacionais e seus hobbies.
Quando testados em laboratório, estes pacientes têm alto custo metabólico de
exercício com alcance precoce de acidose lática e redução da taxa máxima de
trabalho consumido, quando comparados com pessoas saudáveis da mesma idade.
Na presença da doença avançada, os pacientes têm aumento da dificuldade de
realizar atividades diárias como cuidados de si próprio. O resultante
descondicionamento deixa um progressivo descondicionamento que aumenta a
sensação de dispnéia em qualquer esforço. (BOURJEILY; ROCHESTER; 2000)
A estratégia utilizada pela reabilitação pulmonar (RP) é integrar-se ao manejo
clínico e à manutenção da estabilidade clínica dos portadores de DPOC,
principalmente nos pacientes que, mesmo com tratamento clínico otimizado,
continuam sintomáticos e com diminuição de sua função física e social.
(RODRIGUES, 2002)
Devido ao comprometimento definitivo da arquitetura pulmonar, gerado pela
pneumopatia, a RP não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo
aéreo. Mas auxilia-o, diminuindo as deficiências e disfunções sistêmicas
conseqüentes aos processos secundários da doença pulmonar, como, por exemplo,
as disfunções musculares periféricas e respiratórias, anormalidades nutricionais,
deficiências cardiovasculares, distúrbios esqueléticos, sensoriais e psicossociais.
(RODRIGUES, 2002)
Segundo FERREIRA (2003), as manifestações clínicas da DPOC não estão
restritas somente a inflamação pulmonar. É uma doença que, na verdade, está
associada com alterações sistêmicas clinicamente significativas. O aspecto
sistêmico inclui estresse oxidativo e níveis elevados de mediadores inflamatórios e
proteínas de fase aguda. Como em outras doenças inflamatórias, na DPOC ocorre
também perda de peso, perda de massa muscular e depleção tecidual.
Ainda segundo FERREIRA (2003), a desnutrição tem impacto bastante
negativo no curso clínico do paciente com DPOC, uma vez que nutrição e ventilação
estão intimamente relacionados. Oxigênio e nutrientes são necessários e participam
juntos no processo de respiração e fornecimento de energia para as atividades da
vida diária.
A desnutrição prejudica o funcionamento normal do músculo esquelético, em
presença ou ausência de doença pulmonar. Desnutrição reduz a massa
diafragmática e contribui para diminuição de força e resistência dos músculos
respiratórios. Em conseqüência, os pacientes que perdem peso têm mais dispnéia,
maior grau de alçaponamento de ar e maior limitação ao exercício do que os com
peso estável com um mesmo grau de obstrução.
Estas alterações não estão confinadas somente aos músculos respiratórios, já
que as demais musculaturas esqueléticas são também afetadas, determinado
diminuição de mobilidade e maior risco de queda. A qualidade de vida está
definitivamente mais afetada nestes indivíduos, gerando também maior morbidade e
mortalidade. (FERREIRA, 2003)
Programas estruturados e multidisciplinares de reabilitação pulmonar tem
apresentado considerável impacto na qualidade de vida de pacientes com diversas
doenças respiratórias, sobretudo daqueles como complexo bronquite crônica-
enfisema pulmonar. Entre os objetivos de tais programas, destaca-se o aumento da
tolerância ao exercício dinâmico, o qual associa-se, entre outros, com diminuição da
dispnéia nas atividades cotidianas, redução do nível de dependência do paciente em
relação aos cuidados médicos e atitude positiva frente à doença. (NEDER et al,
1997)
Em 1974, a American College of Chest Physicians (ACCP) Committee on
Pulmonary Rehabilitation adotou a seguinte definição de acordo com a ATS
(American Thoracic Society): “Reabilitação Pulmonar pode ser definida como uma
arte da pratica médica onde um programa multiprofissional é especificamente
formulado para um indivíduo, o qual através de exatos diagnósticos, terapêutica,
apoio emocional e educacional estabiliza ou reverte tanto a fisiopatologia quanto a
psicopatologia da doença pulmonar e tenta fazer com que o paciente retorne a sua
maior capacidade funcional e situação global de vida”. (ACCP/AACVPR, 1997)
Em 1981, a American Thoracic Society (ATS) publicou seu posicionamento
favorável em relação à reabilitação pulmonar e o justificou cientificamente. Até
então, acreditava-se que pouco ou nada podia ser feito para facilitar o dia-a-dia do
paciente com DPOC grave. Entretanto, hoje, a RP é um importante recurso clínico a
ser empregado nestes pacientes, sempre associada à intervenção terapêutica e,
obviamente, à cessação do tabagismo. (RODRIGUES, 2003)
Em 1999, a ATS redefine a reabilitação pulmonar como: “Um programa
contínuo de serviços dirigidos a pessoas com problemas pulmonares e as suas
famílias, proporcionado por uma equipe multiprofissional de especialistas, com o
objetivo de alcançar e manter o indivíduo com o máximo nível de independência e
função na comunidade”. (GUIDELINES, 1998)
Reabilitação pulmonar é um programa multidisciplinar de assistência ao
paciente portador de doença respiratória crônica, moldado individualmente para
otimizar seu rendimento físico, social e sua autonomia”. Entretanto, devido ao
comprometimento definitivo da arquitetura pulmonar, gerado pela pneumopatia, a RP
não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução ao fluxo aéreo, mas auxilia-o,
diminuindo as deficiências e disfunções conseqüentes dos processos secundários
da doença pulmonar, como disfunções musculares periféricas e respiratórias,
anormalidades nutricionais, deficiências cardíacas e distúrbios esqueléticos,
sensoriais e psicossociais. (RODRIGUES, 2003)
Pacientes com DPOC em todos os estágios da doença se beneficiam dos
programas de treinamento de exercícios, melhorando tanto a tolerância ao exercício
quanto os sintomas de dispnéia e fadiga. (PAUWELS et al, 2001)
O desequilíbrio entre o aumento da necessidade ventilatória e a diminuição da
capacidade respiratória levam a uma importante limitação do exercício por dispnéia
no DPOC. (JARDIM, 1999)
Contudo, a limitação ventilatória não é o único fator responsável pela
diminuição da capacidade de exercício nestes pacientes. Aspectos psicológicos
caracterizados por depressão e ansiedade, além do pânico em ter dispnéia também
são importantes fatores.
Contribuindo ainda para o sedentarismo do paciente com DPOC estão a
desnutrição e a limitação cardiovascular que promovem uma anaerobiose a esforços
cada vez menores. Quando o organismo lança mão do metabolismo anaeróbio, mais
ineficiente do que o aeróbio, ocorre o acúmulo de ácido lático no músculo. O ácido
lático é tamponado pelo bicarbonato de sódio resultando na produção de gás
carbônico, este estimula a ventilação, aumentando o volume minuto e,
conseqüentemente, a sensação de dispnéia e promove uma diminuição da atividade
física. Esta limitação à realização da atividade física leva a um menor
condicionamento muscular e isto leva a uma anaerobiose cada vez mais precoce
com todas as suas implicações. É o círculo vicioso do sedentarismo. (JARDIM,
1999)
2.3.4.2 Objetivos da reabilitação pulmonar
Os objetivos da RP são: redução dos sintomas, redução da perda funcional
causada pela doença pulmonar e otimização das atividades físicas e sociais,
traduzidas em melhora da qualidade de vida. Em outras palavras, proporcionar ao
paciente a maximização e manutenção da independência funcional, que podem ser
somadas a um maior conhecimento sobre sua doença, maior envolvimento do
paciente no seu processo de reabilitação e menor custo financeiro. Essas finalidades
são alcançadas por meio de processos que incluem exercício físico, educação do
paciente e de seus familiares, intervenção psicossocial e contextual. A intervenção
pela RP visa atender aos problemas e às queixas de cada paciente e é
implementada por uma equipe multidisciplinar de profissionais da saúde. (CELLI,
1998; GUIDELINES, 1998)
2.3.4.3 Avaliação do candidato à reabilitação pulmonar
A avaliação do candidato à RP é indispensável para o desenvolvimento de um
plano adequado e individualizado de assistência. A história clínica, o exame físico e
a revisão de exames complementares são necessários para a caracterização da
disfunção respiratória, sua severidade, a resposta aos medicamentos, progressão e
aferição de possíveis co-morbidades. Salienta-se também a importância na
identificação de processos patológicos subdiagnosticados, descompensações de co-
morbidades ou tratamentos equivocados destas. (RODRIGUES, 2003)
Existem alguns critérios de seleção do paciente para ingressar no programa
de Reabilitação Pulmonar como: prejuízo na qualidade de vida; redução da atividade
física; diminuição da capacidade de trabalho, nível de independência para as
atividades da vida diária; não adesão ao regime medicamentoso; problemas
psicológicos; aumento do uso de recursos médicos; comorbidades; anormalidades
da função pulmonar; oxigenação arterial, historia de tabagismo, necessidades de
transporte e recursos financeiros. (GUIDELINES, 1998)
Como contra-indicações da reabilitação pulmonar tem-se: doença cardíaca
isquêmica; insuficiência cardíaca congestiva; cor pulmonale agudo; severa
hipertensão pulmonar; significativa disfunçao hepática; câncer metastático; seqüela
AVC; severo déficit cognitivo; e severo distúrbio psiquiátrico. (GUIDELINES, 1998)
O exame físico e a revisão de exames poderão identificar as co-morbidades
freqüentemente associadas à doença respiratória, as quais podem incluir:
osteoporose, cardiopatias, distúrbios do sono, distúrbios neuromusculares, entre
outros. Estes podem dificultar a participação do paciente no programa de RP.
(RODRIGUES, 2003)
Numa avaliação completa devem ser realizados exames da função pulmonar,
da musculatura respiratória, da capacidade física e dos aspectos emocionais do
paciente. (JARDIM, 1999)
O método mais preciso para avaliar a capacidade física é o teste do exercício
máximo realizado na esteira ou bicicleta ergométrica com avaliação do consumo
máximo de oxigênio (VO2), produção de gás carbônico (VCO2) e limiar anaeróbio
(LA). Porém, apesar de preciso, este método não é disponível na grande maioria dos
laboratórios por ser caro, fazendo que ele seja habitualmente utilizado para fins de
pesquisa científica. (JARDIM, 1999)
Um outro modo mais simples para avaliar a capacidade física é o teste da
caminhada de seis minutos. Através da comparação das distâncias percorridas e
das freqüências cardíacas e respiratórias ao final dos seis minutos, no início e ao
término do programa, avalia-se o progresso alcançado. Preconiza-se a realização do
teste com o paciente sendo acompanhado por uma pessoa que conheça a técnica
do teste, incentivando-o constantemente.
Para avaliar o desempenho dos membros inferiores, realiza-se testes na
esteira ergométrica para quantificar o desempenho dos pacientes ao exercício antes
e após o programa de reabilitação pulmonar. Assim, o teste incremental máximo
feito com aumentos progressivos da velocidade na esteira, estima o desempenho
máximo limitado por sintomas para aquele exercício específico e, o teste de
endurance quantifica o tempo máximo de exercício atingido pelo paciente, utilizando-
se 90% da velocidade ou carga máximas alcançadas no teste incremental
previamente descrito. Estes também avaliam a necessidade de oxigênio
suplementar durante o treinamento a ser prescrito. (JARDIM, 1999)
Para avaliação dos membros superiores, inicialmente, de forma semelhante
ao que ocorre nos membros inferiores, pode ser feito teste incremental. Este teste
pode ser realizado de formas diversas com cicloergometros de braços ou com
pesos, impondo ao paciente resistências e pesos progressivamente maiores até o
máximo suportado por ele. É, então, aferida a carga máxima para a forma
correspondente de avaliação. A partir desta medida programa-se o esquema ideal
para o treinamento. (JARDIM, 1999)
2.3.4.4 Treinamento
A reabilitação pulmonar basicamente consiste de alguns componentes
fundamentais, que incluem treinamento da extremidade inferior, treinamento da
extremidade superior, treinamento dos músculos ventilatórios, e intervenção
comportamental e psicossocial. (CELLI, 1998)
RIES et al (1997), nas diretrizes sobre Reabilitação Pulmonar, apresentam um
sumário baseado em evidencias cientificas (nível A, B, C) para cada componente
individual da RP e as rotinas relevantes, levando em consideração a metodologia
empregada, a qualidade dos trabalhos e a consistência dos resultados, que serão
descritos a seguir: A – evidência cientifica provida de testes bem desenhados, bem
conduzidos, e bem controlados (randomizados e não randomizados) com resultados
estatisticamente significativos que consistentemente suportam a recomendação das
diretrizes; B – evidencias científicas providas de estudos observacionais ou por
testes controlados com menos consistência de resultados para suportar a
recomendações das diretrizes; C – opiniões de experts que suportam a
recomendação das diretrizes devido a evidencias cientificas disponíveis e não
apresentam resultados consistentes ou devido a falta de testes controlados.
Sendo assim, com os estudos realizados traduz-se para cada componente o
seu real benefício para o paciente, onde a partir de cada evidência pode-se dizer
que vários trabalhos mostram quais os componentes da RP tem maior impacto no
tratamento do paciente.
Classificou-se como nível “A” em qualidade científica a utilização de
exercícios em membros inferiores para melhorar a tolerância à atividade física e
também a utilização da RP na redução da dispnéia. A prática de exercícios em
membros superiores, o treinamento específico da musculatura respiratória, a
melhora na qualidade de vida e a redução no número de hospitalizações obtiveram
nível “B” de evidência. Em relação à sobrevida, suporte psicossocial e educacional,
encontra-se o nível “C” de evidência. Embora os autores considerem o foco principal
da publicação o indivíduo adulto portador de DPOC e os resultados de pesquisas
que usaram a RP como meio de intervenção nessa enfermidade, uma das
conclusões a que chegaram foi que a RP pode ter sua indicação também voltada
para outras doenças pulmonares. (ACCP/AACVPR, 1997)
Todo embasamento para treinar o pneumopata advém dos princípios obtidos
nos indivíduos normais. Portanto, parece apropriado supor que a duração e
freqüência dos exercícios sejam semelhantes para os pacientes e para os normais.
Contudo, as considerações relativas à intensidade de treinamento são diferentes nos
dois grupos. (JARDIM, 1999)
O treinamento físico é um importante componente da reabilitação pulmonar
em pacientes com DPOC. Apesar de não haver mudanças na função pulmonar, o
treinamento melhora a capacidade de exercício e reduz a dispnéia. Mecanismos
propostos para este aumento na tolerância ao exercício incluem maior motivação e
dessensibilização da dispnéia. Em indivíduos normais as conseqüências fisiológicas
do treinamento de endurance consistem de mudanças estruturais no sistema
cardiovascular e muscular periférico, que acontecem por uma melhora da função
cardíaca durante o exercício e da capacidade respiratória dos músculos treinados.
Até recentemente, não se acreditava que estas adaptações fisiológicas ocorriam nos
DPOC. O centro desta crença era de que o DPOC não poderia alcançar níveis de
exercício requeridos para um treinamento fisiológico efetivo. (MALTAIS, et al, 1996).
Entretanto, contrariamente, CASABURI et al (1991) observaram uma significativa
redução na acidose lática durante o exercício, produção de CO2, e ventilação, após
o treinamento de endurance em pacientes com DPOC.
Segundo MAZO et al (2001), o exercício físico para pacientes com doenças
respiratórias propicia as seguintes vantagens: melhor eficiência no andar; melhor
postura corporal; redução do consumo de oxigênio, com a conseqüente diminuição
do custo metabólico da respiração; melhor resposta cardíaca e maior distribuição do
fluxo sanguíneo; aumento do volume respiratório, estimulando melhores trocas
gasosas; e aumento da capacidade de ventilação do pulmão e da resistência dos
músculos respiratórios.
O mais simples exercício que pode ser indicado ao paciente é andar, no
mínimo três vezes por semana. Na fase inicial o tempo será curto, e com o passar
dos dias ele deverá ser aumentado progressivamente. O objetivo é que após certo
tempo o paciente esteja andando de dois a três quilômetros. (JARDIM, 1999)
Existe, efetivamente muita controvérsia sobre a intensidade ideal de
treinamento e, uma grande variabilidade de parâmetros são encontrados na
literatura como formas de treinar o paciente com DPOC.
Para que seja possível prescrever exercícios para pacientes com problemas
pulmonares graves, é preciso que se compreenda os princípios do treinamento
físico: especificidade do treinamento (o treinamento de músculos ou de grupos
musculares é benéfico apenas ao músculo treinado); intensidade, freqüência e
duração da carga de exercício (em pacientes com DPOC sugere-se que quanto
maior o numero de sessões e quanto mais intenso o exercício, melhores os
resultados); e efeito do descondicionamento (o efeito obtido pelo treinamento é
perdido após a cessação do exercício, em geral isto ocorre um mês após o término
do programa de reabilitação pulmonar). (CELLI apud FRONTERA. 1999)
As modificações no músculo treinado consistem principalmente de aumento
da capilaridade e da densidade mitocondrial, juntamente com aumento na
concentração de enzimas oxidativas, sugerindo um aumento na capacidade aeróbia.
(GOSSELIN, et al, 2003)
Para JARDIM (1999), pacientes com DPOC necessitam treinar com cargas
que exijam altas frações da sua freqüência cardíaca máxima ou do seu VO2 máx.
para alcançar os efeitos fisiológicos do treinamento.
Um dos estudos mais completos a respeito da intensidade de treinamento é o
de CASABURI et al (1991), que estudaram pacientes com DPOC moderada e que
podiam atingir o limiar anaeróbio antes e depois de terem sido designados
randomicamente para o exercício de baixa intensidade (50% do máximo) ou alta
intensidade (80% do máximo). O programa de treinamento de alta intensidade foi
mais eficaz do que o de baixa; e, após o treinamento, houve uma queda na
necessidade ventilatória para o exercício que foi proporcional à queda em lactato
para um dado índice de trabalho.
O treinamento físico na RP deve incluir duração, freqüência, modalidade, e
intensidade do exercício, na prescrição individual de exercício de cada paciente,
baseada na severidade da doença, grau de descondicionamento, e dados do teste
inicial de exercício. (GUIDELINES, 1998)
A freqüência e duração do exercício supervisionado durante o programa de
RP pode variar de três a cinco vezes por semana, de 30 a 90 minutos por sessão,
em um período de 6 a 12 semanas.
Quanto à duração da reabilitação pulmonar estudos de TROOSTERS et al
(2005), apontam que programas de maior duração (maior que 8 semanas)
apresentam melhores resultados que os de curta duração (menor que 8 semanas).
Para pacientes com doença pulmonar crônica, onde a tolerância do exercício
é a limitação ventilatória (e que não desenvolveu uma significativa acidose lática
durante o exercício), a intensidade do treinamento pode ser programada baseada na
limitação dos sintomas. Estes pacientes são capazes de sustentar níveis de
exercício próximos do nível mais alto do teste de exercício máximo alcançado.
Utilizando a percepção dos sintomas (com a escala analógica visual de Borg), pode
ajudar alguns pacientes em basear seus exercícios para um nível de desconforto
respiratório, no qual pode variar de tempo em tempo de acordo com as mudanças no
estágio de sua doença pulmonar. Para propor aos pacientes o treinamento para
incremento de sucesso, níveis de intensidade baixa e, submáxima são
freqüentemente escolhidas pra iniciar o recondicionamento físico. Então, a duração
e ou intensidade do exercício pode ser aumentada de acordo com a tolerância dos
ganhos do paciente com o passar do treinamento. (GUIDELINES, 1998)
Para pacientes com doença pulmonar menos severa que ultrapassaram o
limiar anaeróbio durante o teste de exercício incremental máximo, a freqüência
cardíaca pode ser setada acima ou no limite do limiar de lactato. (GUIDELINES,
1998)
O método utilizado para selecionar a intensidade do treinamento para
pacientes com doença pulmonar crônica, é um importante avaliador e monitor
periódico da saturação da oxihemoglobina do paciente, através do oxímetro de pulso
ou da gasometria arterial, e determina a necessidade de suplementação de oxigênio
durante o exercício. Em particular, os níveis de oxigênio arterial dos pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica mudam com o exercício, e não podem ser
determinadas através da mensuração em repouso. Em geral, recomenda-se que a
saturação de oxigênio permanece acima de 90% durante o exercício, sendo a
suplementação de oxigênio necessária àqueles pacientes que apresentarem
hipoxemia durante o exercício. (GUIDELINES, 1998)
Na dissertação de MATTE (2000), foi utilizado um programa de reabilitação
pulmonar de curta duração (três semanas), onde apesar deste pouco tempo
produziu efeitos positivos no pacientes com DPOC grave e moderado, com melhora
da qualidade de vida, diminuição da sensação de dispnéia após o esforço e aumento
da distancia percorrida no teste de caminhada de 6 minutos.
GOLDSTEIN et al (1994), realizaram um estudo que comparou a reabilitação
pulmonar com o tratamento convencional para o tratamento de pacientes com
DPOC. Este estudo envolveu 89 pacientes randomicamente avaliados a participar do
estudo, onde um grupo receberia tratamento com RP supervisionada, outro com
terapia convencional em casa. No final do estudo, o grupo de RP teve melhora
significativa na tolerância do exercício, melhora na qualidade de vida e diminuição
da sensação de dispnéia, quando comparados ao grupo que recebeu terapia
convencional com orientações apenas.
Um outro estudo comparou um programa de RP em casa com um grupo de
pacientes que não recebeu tratamento, para investigar os efeitos na qualidade de
vida. A RP em casa envolvia uma equipe multidisciplinar de profissionais (médicos,
enfermeiras, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos) e que realizavam o
treinamento com os pacientes. Após a reabilitação, os pacientes mostraram uma
melhora na qualidade de vida que não está relacionada com melhora na função
pulmonar ou tolerância ao exercício. (WIJKSTRA et al, 1994)
No estudo de FINNERTY at al (2001), os pacientes foram controlados e
randomizados em dois grupos: grupo teste que recebeu reabilitação pulmonar com
exercícios e um programa educacional sobre sua doença por seis semanas; e o
grupo controle que foi apenas orientado a retornar nas consultas médicas
ambulatoriais em 12 e 24 semanas. Aplicando o questionário de qualidade de vida
de St. George, mostrou-se que no grupo teste houve melhora significativa da
qualidade de vida e que os benefícios foram evidentes após 24 semanas.
2.3.4.4.1 Treinamento de membros superiores
Os exercícios com os músculos da cintura escapular são pouco tolerados
porque durante o movimento com os braços ocorre o recrutamento dos músculos
acessórios da respiração. Além disso, os braços possuem menor massa muscular e
são menos treinados do que os membros inferiores, o que os leva a atingir o limiar
anaeróbio precocemente, limitando o exercício, mesmo em indivíduos normais.
Preconiza-se a utilização de recursos como cicloergometro de braços, pesos,
faixas com resistências diferentes ou bastões.
2.3.4.4.2 Treinamento de membros inferiores
Pacientes com DPOC tem um grau variado de limitações aos exercícios
causados em parte por anormalidades diretamente relacionadas às mudanças na
mecânica respiratória, e hiperinsuflação, mas também por prejuízo na função dos
músculos dos membros inferiores. (GOSSELIN et al, 2003)
Devido à limitação ao exercício que usualmente acomete o DPOC,
principalmente na deambulação, a maioria dos trabalhos clínicos de treinamento
físico tem focado nos músculos das extremidades inferiores apenas, ou em
combinação com treinamento de membros superiores e de músculos respiratórios.
(BOURJEILY; ROCHESTER, 2000)
Os exercícios para treinamento dos membros inferiores estão divididos em
dois tipos: exercícios aeróbicos (ou de endurance), e exercícios de força.
Treinamento aeróbico melhora a capacidade de sustentar uma carga por
determinado tempo. Caminhada, corrida, ciclismo, alpinismo, e natação são
exemplos de exercício com treino de endurance. Em contraste, treinamento de força
envolve a realização de tarefas explosivas (como levantamento de pesos) por um
curto período de tempo. Cada tipo de treinamento pode ser realizado em diferentes
intensidades, onde deve-se selecionar as percentagens individuais para cada
paciente em sua máxima capacidade de trabalho para uma determinada tarefa. Os
dados da maioria dos estudos de treinamento com exercícios em DPOC tem focado
em treino de endurance e mostram poucos benefícios com o treino de força, visto
que o primeiro melhora a tolerância ao exercício nesses pacientes. (BOURJEILY;
ROCHESTER, 2000)
Existe um grande suporte científico a favor do exercício com treino aeróbico
usando grupos musculares maiores, como os de membros inferiores. O treinamento
de braços é menos efetivo que o treinamento de pernas para melhora a capacidade
funcional. Os resultados da National Pulmonary Rehabilitation Survey incluindo 283
programas em 44 estados, mostrou que o modo usado para treinamento de
endurance foi a esteira ergométrica em 37%, a bicicleta ergométrica em 23%, e
ambos, 40% dos programas. O exercício em esteira é usualmente preferido pelos
pacientes e terapeutas em reabilitação devido a facilidade com que os pacientes se
adaptam a ela e a correlação com as atividades diárias. A bicicleta ergométrica pode
ser usada como uma variação da modalidade de exercício, proporcionando critérios
de intensidade. Em alguns casos, como em pacientes com artrite, deformidades
articulares, ou obesos mórbidos, a bicicleta ergométrica pode ser preferida devido ao
baixo impacto no sistema musculoesquelético. (COOPER, 2001)
Segundo GUIMARÃES (2004), o treinamento com exercício físico resistido
para membros inferiores comparado ao tratamento convencional, não mostrou
diferença significativa em relação à capacidade funcional, qualidade de vida e força
muscular periférica, salvo o movimento concêntrico e excêntrico do membro inferior
testado.
CASABURI apud CELLI (2003), ressalta que o treinamento físico é o mais
importante componente do programa de reabilitação pulmonar. Ele revisou 36
estudos que avaliavam os efeitos do treinamento físico com exercícios em mais de
900 pacientes com DPOC, onde houve melhora da endurance em todos estes
pacientes, mostrando que o programa de reabilitação com treinamento de membros
inferiores é melhor do que outras formas de terapia, como otimização de medicação,
educação, treino de respiração, e terapia em grupo.
RIES et al (1995), fizeram um estudo com 119 pacientes, onde 62 pacientes
receberam apenas suporte educacional e 57 realizaram tanto o suporte educacional
quanto o treinamento com exercícios. Após 6 meses, o grupo com exercício e
suporte educacional mostrou melhora significativa da endurance e relatou menos
dispnéia e maior conforto quando caminhavam, do que os pacientes que receberam
apenas suporte educacional.
O trabalho de CASABURI (1997), mostrou que após um rigoroso programa de
treinamento físico os pacientes com DPOC grave apresentaram maior eficiência e
tolerância ao exercício físico.
RODRIGUES et al (2002), mostraram a efetividade da reabilitação pulmonar
como tratamento coadjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica, onde houve
um aumento da capacidade física funcional, redução da dispnéia durante a
realização das atividades cotidianas, aumento da capacidade física máxima, porém
sem alteração das variáveis espirométricas e gasométricas.
2.3.4.4.3 Treinamento dos músculos respiratórios
O objetivo primário do treinamento dos músculos ventilatórios é a melhoria na
força e resistência dos músculos treinados. Com uma melhor função muscular,
esses ganhos podem se refletir diretamente em uma maior eficácia ventilatória não
somente durante o repouso, mas também durante a atividade física, o que resulta
em maior tolerância aos exercícios físicos.
Contudo, é possível que o treinamento muscular periférico aumente a força
dos músculos ventilatórios em pacientes portadores de DPOC, independentemente
de treinamento especifico. Ainda mais, os ganhos na capacidade física e na redução
da dispnéia podem não ter relação com uma melhora na função muscular
ventilatória.
A força da musculatura inspiratória e expiratória pode ser aferida, em Cm
H2O, através da manovacuometria. Sendo a pressão inspiratória máxima (Pimáx),
obtida solicitando ao paciente expirar até o volume residual (VR), com subseqüente
esforço inspiratório máximo contra uma válvula ocluída (manovacuômetro). A
pressão expiratória máxima (Pemáx) pode ser obtida após o paciente inspirar até a
capacidade pulmonar total (CPT) com subseqüente esforço expiratório contra uma
válvula ocluída.
Segundo a American College of Chest Physician (ACCP)1997, as evidências
científicas não suportam como rotina o uso do treinamento muscular respiratório
como um componente essencial do programa de reabilitação pulmonar. Entretanto,
pode ser considerado em um grupo selecionado de pacientes com DPOC, que tem
diminuição da força muscular respiratória e dispnéia decorrente disto.
III METODOLOGIA
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa do tipo descritiva e analítica, segundo CERVO
(1983), que tem como objetivo verificar os efeitos do exercício físico em pacientes
com diferentes níveis de DPOC, que se submeteram ao programa de reabilitação
pulmonar de longa duração na clínica Tórax de Florianópolis, entre os anos de 2002
à 2004, através de uma análise de um banco de dados com revisão de prontuários.
Este projeto foi aprovado ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da UDESC, e consta o termo no anexo 1.
3.2 SUJEITOS DO ESTUDO
O banco de dados deste estudo compreendeu o período entre os anos de
2002 e 2004. A supervisão dos exercícios físicos para o grupo de DPOC deste
banco de dados foi realizado por uma fisioterapeuta (autora deste estudo), e por
uma médica pneumologista responsável pelo serviço de reabilitação pulmonar da
clínica Tórax.
Os pacientes eram encaminhados por médicos para o programa de
reabilitação pulmonar, onde então eram realizadas as avaliações e reavaliações
após dois meses de exercício físico.
A amostra deste banco de dados foi composta de 40 prontuários de pacientes
portadores de DPOC de diferentes níveis de gravidade da sua doença, submetidos
ao exercício físico por 8 semanas ou 24 sessões.
Para classificar a amostra nos diferentes níveis de DPOC, foi analisado os
testes de função pulmonar (pletismografia / espirometria) de cada paciente, que já
possuíam laudo do pneumologista responsável. Foi possível dividir a amostra em
três grupos de acordo com o grau de distúrbio ventilatório obstrutivo, ou seja, em
DPOC do tipo leve, moderado, ou grave.
Teve-se como critérios de inclusão na pesquisa, os pacientes com diagnóstico
clínico e funcional de DPOC, com queixas de restrições sociais devida a essa
patologia, estáveis clinicamente, sem períodos de agudização da doença por pelo
menos duas semanas, ex-tabagistas, ou em tratamento para cessação.
Através da análise do banco de dados foram excluídos da pesquisa os
prontuários dos pacientes que não completaram o programa de reabilitação de 24
sessões (dois meses), ou que não realizaram os testes pós-reabilitação.
3.3 DEFINIÇAO DAS VARIÁVEIS E TERMOS
3.3.1 Exercício físico supervisionado
Variável independente, definida operacionalmente como programa de
exercício físico voltado para pacientes com DPOC de diferentes níveis de gravidade
da doença, supervisionado por um médico e/ou fisioterapeuta (neste caso autora
deste trabalho), que consistiu das seguintes etapas:
a- Aquecimento de músculos da cintura escapular, tronco, membros superiores
e inferiores por 15 minutos.
b- Caminhada em esteira ergométrica com velocidade de treinamento fixa e
inclinação de 80% da máxima obtida num teste esforço progressivo em
esteira, por um período de 30 minutos.
c- Exercícios com os membros superiores com ou sem pesos (halteres), sob as
2 diagonais de Kabat, por duas séries com cada braço de cada diagonal
alternadamente, por dois minutos cada, com intervalo de repouso de um
minuto entre um braço e outro, totalizando 4 séries com cada braço,
perfazendo em torno de 30 minutos este exercício.
d- Alongamento final da musculatura do pescoço, cintura escapular, membros
superiores e inferiores.
Este programa de treinamento teve duração de uma hora e trinta minutos diários,
sendo realizado três vezes por semana, em dias alternados, durante oito semanas
consecutivas.
3.3.2 Reabilitação pulmonar
Variável independente, definida conceitualmente como um programa
multidisciplinar de assistência ao paciente portador de doença respiratória crônica,
moldado individualmente para otimizar seu rendimento físico, social e sua
autonomia. (RODRIGUES, 2003)
Operacionalmente é definida como um programa de atividades voltado a
pacientes portadores de DPOC, de caráter ambulatorial, de longa duração (oito
semanas), em 24 sessões, três vezes por semana, com duração de 90 minutos
cada.
3.3.3 Tolerância ao Exercício
Variável dependente, definida conceitualmente como a tolerância ou
capacidade de um indivíduo para realizar uma determinada atividade, seja uma
atividade esportiva (exercício, jogo, prova, etc) ou uma atividade de vida diária
(caminhar, correr, subir escadas, etc), e especificamente para a população de
pacientes com DPOC. Refere-se à tolerância ao exercício dinâmico, associado com
diminuição da dispnéia nas atividades cotidianas, diminuição do nível de
dependência do paciente em relação aos cuidados médicos, e melhora na qualidade
de vida. (NEDER, 1997)
Operacionalmente, é o tempo de permanência e a inclinação na esteira
obtidos pelo teste incremental de membros inferiores; tempo de permanência e
distância percorrida, obtidos pelo teste de endurance de membros inferiores; e pelo
cálculo do VO2 máximo.
3.3.4 Alterações cardiovasculares
Variável dependente, definida operacionalmente como os valores máximos
encontrados antes e após a aplicação dos testes incremental e endurance de
membros inferiores, dos parâmetros: FC e PA.
3.3.5 Sensação subjetiva de dispnéia
Variável dependente, definida operacionalmente como a sensação relatada
pelo paciente durante a aplicação dos testes nos pacientes, relacionada como a
sensação de “falta de ar”, avaliada através da escala de BORG (BORG, 2000)
graduada de 0 à 10.
3.3.6 Sensação subjetiva de dor em membros inferiores
Variável dependente, definida operacionalmente como a sensação relatada
pelo paciente durante a aplicação dos testes nos pacientes, relacionada como a
sensação de “dor ou fadiga nos membros inferiores”, avaliada através da escala de
BORG (BORG, 2000) graduada de 0 à 10.
3.4 INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Através da revisão de prontuários de um banco de dados de pacientes
submetidos ao programa de Reabilitação Pulmonar de longa duração, foram
retirados os registros dos testes incremental e endurance de membros inferiores,
realizados como as avaliações e reavaliações dos pacientes portadores de DPOC,
que serviram como instrumento de medida para esta pesquisa.
Cabe ressaltar que a própria autora deste estudo foi quem coletou e registrou
todos os parâmetros analisados.
3.4.1 Tolerância ao exercício
Através da leitura dos prontuários, a tolerância ao exercício foi avaliada
através do tempo de permanência e inclinação da esteira ergométrica obtidas pelo
teste incremental de membros inferiores; pelo tempo de permanência e distância
percorrida na esteira obtidos pelo teste de endurance de membros inferiores; e pelo
cálculo do VO2 máximo. As fichas utilizadas nos testes incremental e endurance de
membros inferiores encontram-se nos Anexos 2 e 3 respectivamente.
Para ambos os testes, os pacientes eram previamente colocados em repouso,
e após isto, foram colocados na esteira onde era realizado o monitoramento
cardíaco, com três eletrodos e a coleta da FC, PA, f, SpO2, Borg (dispnéia e dor em
membros inferiores).
O teste incremental era realizado sempre antes do teste de endurance e estes
eram em dias alternados, com intervalo de pelo menos um dia entre eles.
Para o teste incremental de membros inferiores, após o monitoramento do
paciente em repouso, iniciava-se o teste com uma velocidade fixa e constante e ao
final do terceiro minuto a esteira inclinava em 1% a cada um minuto. A cada dois
minutos eram coletadas novamente todas as variáveis descritas anteriormente (FC,
PA, f, SpO2 e Borg).
O paciente permanecia então com uma velocidade constante, porém com
inclinação variável progressivamente, com o objetivo de determinar a inclinação
máxima atingida pelo paciente, sendo que o período de duração do teste deveria
estar entre 11 a 15 minutos, para fins de validade do teste e determinação da carga
de treinamento.
Se o paciente interrompesse teste antes dos 11 minutos, significaria que a
velocidade escolhida para aquele paciente foi além do que ele suportaria. Já, se o
teste ultrapassasse 15 minutos, significaria que a velocidade escolhida estaria
aquém para aquele paciente, sendo em ambos os casos repetidos o teste em um
outro dia. Cabe ressaltar que a coleta das variáveis era feita no momento máximo do
exercício, interrompida pelo paciente, sendo que deveria se encontrar dentro deste
intervalo de tempo mencionado.
A velocidade programada foi de maneira aleatória dependendo das condições
físicas de cada paciente, o que se confirmava com o tempo do teste. O paciente
realizava em média três sessões de reabilitação pulmonar antes dos testes iniciais,
para que permitisse às avaliadoras identificar se o paciente já possuía algum contato
prévio com caminhada em esteira, e determinar o ritmo de cada paciente.
No teste incremental de reavaliação após 2 meses de treinamento com
exercícios físicos, o paciente poderia incrementar a inclinação até a sua exaustão,
sem limitar o tempo.
Para este teste incremental de membros inferiores pós-reavaliação, existe o
princípio da isocarga, ou seja, corresponde ao momento pelo qual o pacientes atinge
a inclinação máxima (carga) alcançada no teste incremental pré-reabilitação, onde
foram mensurados os valores das variáveis comentadas anteriormente, e
comparados aos encontrados no teste pós-reabilitação na mesma carga.
Exemplificando, se o pacientes no teste inicial interrompeu o teste com inclinação de
10%, neste momento foram anotados todos os sinais vitais. No teste pós-reabilitação
quando o paciente passar por esta inclinação foram coletadas os mesmos sinais
vitais e foram comparados com os valores do teste inicial, o que se chama de
isocarga.
Se o paciente dessaturasse durante o teste era instalado fonte enriquecida de
oxigênio suplementar, para manter a SpO2 maior ou igual a 90%.
Para o teste de endurance de membros inferiores, o monitoramento inicial era
o mesmo do teste incremental, onde após isto iniciava-se o teste com a mesma
velocidade do teste incremental de membros inferiores e uma inclinação também fixa
e constante de 90% da inclinação máxima atingida no teste incremental, tendo o
objetivo de verificar o tempo e a distância percorrida máxima da caminhada na
esteira. O paciente iniciava com a velocidade e inclinação pré-programada e a cada
três minutos eram verificados aqueles mesmos sinais vitais.
Para o teste de endurance pós-reabilitação, eram realizados estas mesmas
coletas, com o paciente na mesma velocidade e inclinação do teste pré, onde no
momento em que foi interrompido por exaustão do paciente, o teste de endurance
pré, foram comparadas os sinais vitais encontrados no mesmo tempo do teste pós.
Com isto, tem-se o principio do isotempo, ou seja, no mesmo tempo em que o
paciente interrompeu o teste no período pré-reabilitação, era comparado os valores
coletados dos sinais vitais no mesmo tempo do período do teste pós-reabilitação.
Exemplificando, se o paciente no teste pré-reabilitação pediu para interromper o
teste com seis minutos, neste momento eram coletados os sinais vitais. No teste
pós-reabilitação, quando o paciente passasse por este mesmo tempo (isotempo),
eram coletados os sinais vitais deste momento para comparar com o do teste inicial,
porem o paciente continuava o teste até sua exaustão.
Para avaliar a capacidade funcional utilizou-se os seguintes equipamentos:
-Esteira ergométrica, marca Inbramed, modelo 10200 multiprogramável
-Monitor cardíaco, marca Dixtal ®
-Eletrodos, marca 3M ®
-Oxímetro de pulso, marca Morya modelo 1001®
-Estetoscopio, marca Littmann ®
-Esfigmomanometro, marca Becton Dickinson ®
-Cronômetro digital, marca Casio ®
-Escala de Borg
A estimativa do VO2 máximo para o estágio final do teste de caminhada em
esteira foi calculado baseado na equação publicada pelo ACSM (American College
of Sports Medicine), para o paciente caminhando na esteira: VO2=(3,5 + (0,1 x vel
(m/min))) + (vel x inclinação x 1,8) (FOSTER et al, 1996). Como a velocidade da
esteira é dada em Km/hora, a mesma foi multiplicada por 16,75 e no final a equação
toda foi dividida por 1000, para transformar em L/Kg/min.
3.4.2 Alterações cardiovasculares
Através da leitura dos prontuários do banco de dados composto por pacientes
portadores de DPOC de diferentes níveis de gravidade, foram retirados os registros
das alterações cardiovasculares ocorridas durante a realização dos testes
incremental e endurance de membros inferiores, onde foram comparadas as
medidas coletadas antes e após o paciente ter realizado o programa de reabilitação
pulmonar de longa duração.
Cabe ressaltar que esta comparação foi realizada no momento da isocarga e
do isotempo, correspondentes aos testes incremental e endurance de membros
inferiores respectivamente.
Estas alterações cardiovasculares foram avaliadas através dos registros feitos
apenas das medidas da freqüência cardíaca e pressão arterial. A mensuração da
pressão arterial era feita com o paciente de pé sob a esteira durante todo o período
de teste, desde a fase de repouso até a fase de recuperação.
A mensuração da freqüência cardíaca era coletada do oxímetro de pulso
adaptado ao paciente durante todo o período de teste.
3.4.3 Sensação subjetiva de dispnéia e dor em membros inferiores
Através dos registros dos testes analisados nos prontuários deste banco de
dados, observou-se que foi utilizado como quantificação dos parâmetros subjetivos a
escala analógica-visual de Borg modificada, com escala de 0 à 10.
Esta escala relaciona as razões matemáticas entre os diferentes valores e
seus descritores verbais, tendo a vantagem de considerar os aspectos psicofísicos.
Logo, esta escala comporta-se de acordo com uma função efetivamente linear, onde
quando o individuo apontar a intensidade do sintoma, ele o deve fazer na escala
numérica, mas levando em consideração os descritores associados.
A escala de Borg de 0 à 10 foi utilizada solicitando ao paciente que indicasse
a intensidade de sua falta de ar e fadiga em membros inferiores durante todo o teste.
Primeiramente o paciente foi instruído sobre a pontuação da escala,
mostrando que 0 corresponderia a nenhuma falta de ar ou dor nas pernas, e 10 seria
a máxima sensação relatada pelo paciente destes sintomas. Após o início do teste, o
paciente era solicitado a indicar uma nota para falta de ar e outra para dor nos
membros inferiores, correspondendo a cada tempo em que foi solicitado.
3.4.4 Força muscular respiratória
Através da revisão dos prontuários foi possível também a coleta da variável
força muscular respiratória que foi mensurada nos períodos pré e pós reabilitação,
com cada paciente que integrou este banco de dados.
A força muscular respiratória foi avaliada pelas pressões inspiratória e
expiratória máximas, realizadas através de um manovacuômetro.
A própria autora deste estudo foi quem coletou estas medidas dos pacientes
enquadrados neste banco de dados, na qual consistia da seguinte seqüência:
a- Primeiramente colocou-se o paciente na posição sentada, estando o tronco
num ângulo de 90 graus com as coxas.
b- Realizou-se a explicação da manobra ao paciente e a sua utilidade, sendo
então colocado o clip nasal.
c- Iniciou-se a técnica com a mensuração da Pimax, medida a partir da posição
de expiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é o
volume residual, e, após o comando o paciente realizou uma força inspiratória
e simultaneamente o orifício do manovacuômetro era ocluído, marcando
então uma pressão negativa correspondente a Pimax. Repetiu-se esta
manobra por 10 vezes, sendo utilizado o maior valor registrado.
d- Após, o paciente descansava por alguns minutos e lhe era ensinado a técnica
para realizar a Pemax, realizada a partir da posição de inspiração máxima,
quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade pulmonar total.
Quando solicitado o paciente realizou uma força expiratória e
simultaneamente ocluiu-se o orifício do instrumento, onde marcou uma
pressão positiva, correspondendo a Pemax. Esta manobra também foi
repetida por 10 vezes, sendo utilizado o maior valor registrado.
Foi utilizada uma ficha onde foram registrados todos este dados, o que possibilitou a
coleta dos dados para este estudo, que se encontram no Anexo 4.
3.4.5 Função pulmonar
Foram utilizadas as provas de função pulmonar como a espirometria e a
pletismografia, para analisar o nível de gravidade da doença em que o paciente se
encontrava. Não foram todos os pacientes que realizaram a pletismografia, sendo
assim na maioria das vezes foi visto apenas a espirometria.
Os pacientes portadores de DPOC diagnosticado através de provas de função
pulmonar eram encaminhados para o treinamento.
Primeiramente, estes pacientes eram avaliados pela médica responsável pelo
serviço. Realizava-se uma anamnese completa, análise dos testes de função
pulmonar para verificar o grau do distúrbio obstrutivo (leve, moderado ou grave),
avaliação da função cardíaca feita pelo teste de exercício cardiopulmonar (TECP),
que afasta um comprometimento cardíaco agudo durante um determinado esforço,
através do aparelho (Vmax System 229-D/Sensor Medics Corporation, Yorba Linda,
CA), além de avaliar a existência de componentes osteoarticulares que impedissem
o treinamento físico em esteira.
Após isto, o paciente foi encaminhado para o serviço de Reabilitação
Pulmonar, onde foram realizados os testes com a fisioterapeuta e a médica.
3.5 CONTROLE DAS VARIÁVEIS
Como foi a própria autora deste estudo quem montou este banco de dados,
objetivando-se melhorar a validade interna e externa da pesquisa com as variáveis
que pudessem interferir no resultado da coleta dos dados. Sendo assim, foram
controladas as seguintes variáveis:
3.5.1 Local: Os testes foram realizados em um mesmo local, nos departamentos de
função pulmonar e de reabilitação da clinica escolhida. Para realização dos testes
estavam presentes na sala somente os indivíduos indispensáveis.
3.5.2 Horário e seqüência dos testes: Os testes pré e pós reabilitação foram
realizados sempre no mesmo período do dia (pela manhã), nas mesmas seqüências,
evitando-se variações circadianas que poderiam interferir nos resultados.
3.5.3 Temperatura: O local de realização dos testes de função pulmonar e de
reabilitação pulmonar mantido entre 20 a 25 graus Celsius.
3.5.4 Instrumentos: Para aquisição dos dados foram utilizados sempre os mesmos
instrumentos, e em relação aos testes de função pulmonar sempre foi realizada
calibração previa do equipamento.
3.5.5 Avaliadores: A coleta foi realizada sempre pelos mesmos examinadores
(médico e fisioterapeuta)
3.5.6 Vestimenta dos participantes: Os participantes foram orientados a utilizar
vestimentas que não limitassem os movimentos e que facilitassem a abordagem do
examinador.
3.5.7 Medicamentos: Os pacientes foram orientados a não alterarem a medicação
durante o decorrer do programa. O médico foi o responsável em otimizar a
medicação.
3.5.8 Estado geral do paciente: Para realizar os testes, os pacientes necessitavam
estar clinicamente estáveis e não podiam apresentar qualquer sinal de desconforto
previamente ao teste.
3.6 COLETA DOS DADOS
A técnica de coleta dos dados foi feita através de um banco de dados com
revisão de prontuários, onde os pacientes foram submetidos ao programa de
reabilitação pulmonar de longa duração.
A primeira etapa consistiu em verificar as fichas dos pacientes que possuem
testes de função pulmonar, para classificar a amostra em três graus de DPOC (leve,
moderado e grave),
A segunda etapa consistiu em uma seleção das fichas de prontuários dos
pacientes que realizaram os teste de avaliação inicial para ingressarem no programa
de reabilitação pulmonar.
A terceira etapa consistiu da análise das fichas do prontuário dos pacientes
que concluíram os mesmos testes funcionais após 8 semanas de treinamento físico
supervisionado, ou 24 sessões.
A quarta etapa consistiu na comparação dos resultados obtidos entre o pré e
o pós-reabilitação pulmonar.
3.7 TRATAMENTO ESTATÍSTICO
Sobre os resultados registrados no banco de dados dos prontuários de uma
clínica, foi realizada uma análise descritiva da população, com uma correlação da
eficiência do exercício físico após o programa de reabilitação pulmonar, com as
características clínico-funcionais e ventilatórias da avaliação inicial, sendo
analisadas estatisticamente, para verificar qual dos três grupos apresentou melhor
desempenho após completar o programa de 24 sessões.
Após a análise descritiva, foi utilizado o programa estatístico SPSS, para
realizar os testes que serão descritos a seguir. Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk
para verificar a normalidade dos dados encontrados, o qual mostrou uma distribuição
não normal dos dados. (PEREIRA, 1999)
Partindo do princípio da não normalidade dos dados, foi optado pela
realização de testes não paramétricos, como o de Wilcoxon, adotando o nível de
significância de 5%, ou p≤0,05. O objetivo deste teste foi verificar se a diferença dos
resultados obtidos entre a variáveis do pré e pós-reabilitação para os três níveis de
DPOC, foram significativas.
Foi realizado também o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, no intuito de
verificar se houve diferença de treinamento entre os grupos de DPOC.
O último teste realizado foi o teste de correlação de Spearman Rank, para
verificar se o nível inicial em que os pacientes se encontravam, manteve correlação
com o quanto este paciente iria evoluir dentro do programa de reabilitação pulmonar.
IV ANÁLISES E DISCUSSÕES DOS RESULTADOS
Neste capitulo são apresentados, analisados e discutidos os resultados
obtidos com os efeitos do exercício físico em pacientes com diferentes níveis de
DPOC, submetidos a um programa de Reabilitação Pulmonar de longa duração. O
capítulo inicia pela caracterização da amostra utilizada, que faz parte de um banco
de dados, e em seguida, são analisados os efeitos do programa sobre as variáveis
do estudo, respectivamente, tolerância ao exercício, alterações cardiorrespiratórias,
sensação subjetiva de dispnéia, sensação subjetiva de dor em membros inferiores e
força muscular respiratória, nos períodos pré e pós-reabilitação pulmonar, nos
pacientes com DPOC em diferentes níveis de gravidade.
4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
A amostra foi extraída de um banco de dados da clínica Tórax, em
Florianópolis, através da revisão de prontuários, sendo composta de 42 prontuários,
porém dois foram excluídos por estarem incompletos, totalizando 40 pacientes
portadores de DPOC, submetidos ao programa de Reabilitação Pulmonar de longa
duração, sendo 11 pacientes DPOC de grau Leve, 14 pacientes DPOC de grau
Moderado, e 15 pacientes DPOC de grau Grave.
A médias das idades do total do grupo foi de 60,8 anos, sendo 27 pacientes
do sexo masculino, e 13 do sexo feminino.
4.2 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO
Com o objetivo de se avaliar os efeitos do Programa de Reabilitação
Pulmonar sobre a tolerância ao exercício, foram utilizadas as diferenças nas médias
do tempo de permanência e da inclinação da esteira obtidos pelo teste incremental;
pelo tempo de permanência e a distância percorrida na esteira durante o teste de
endurance de membros inferiores; e do consumo máximo de oxigênio (VO2máx). Os
resultados obtidos nos três níveis de acometimento da doença estão expostos nos
gráficos e tabelas abaixo.
12,6
18,1
13,0
18,0
12,6
17,1
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
Leve Moderado Grave
Teste Incremental - Variável Tempo (min)
Tempo Pré
Tempo Pós
Gráfico 1- Análise da variável tempo de permanência da esteira no teste incremental
Tabela 1: Efeitos do exercício físico sobre a variável tempo no teste de incremental entre os níveis
de DPOC
Tempo (min) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 12,6 (1,7) 18,1 (3,5) +44% 0,04*
Nível Mod 13 (1,6) 18 (2,7) +38% 0,01*
Nível Grave 12,6 (1,8) 17,1 (3,1) +35% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Quanto à variável tempo de permanência na esteira no teste incremental de
membros inferiores, pode-se perceber que os três níveis da doença obtiveram um
aumento significativo entre as diferenças das médias dos valores entre o pré e o
pós-reabilitação pulmonar, sendo que o grupo de pacientes com nível leve da
doença apresentou maior incremento neste tempo, correspondendo a 44 % de
aumento.
9,5
15,1
9,9
14,9
9,4
13,9
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
Leve Moderado Grave
Teste Incremental - Variável Inclinação (%)
Inclinação Pré
Inclinação Pós
Gráfico 2- Análise da variável inclinação da esteira no teste incremental
Tabela 2: Efeitos do exercício físico sobre a variável inclinação no teste incremental entre os níveis de
DPOC
Inclinação (%) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 9,5 (1,7) 15,1 (3,5) +60% 0,04*
Nível Mod 9,9 (1,3) 14,9 (2,8) +50% 0,01*
Nível Grave 9,4 (1,5) 13,9 (2,7) +48% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Em relação a variável inclinação do teste incremental de membros inferiores,
pode-se perceber que de acordo com o Gráfico e Tabela 2, os três níveis da doença
obtiveram um aumento significativo entre as diferenças das médias dos valores entre
o pré e o pós-reabilitação pulmonar, sendo que o grupo de pacientes com nível leve
da doença apresentou maior incremento da inclinação alcançada, correspondendo a
60 % de aumento.
12,4
27,5
7,9
20,4
10,0
24,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
Leve Moderado Grave
Teste Endurance - Variável Tempo (min)
Tempo Pré
Tempo Pós
Gráfico 3- Análise da variável tempo de permanência da esteira no teste endurance
Tabela 3: Efeitos do exercício físico sobre a variável tempo no teste de endurance entre os níveis de
DPOC
Tempo (min) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 12,4 (6,9) 27,5 (7,9) +122% 0,04*
Nível Mod 7,9 (2,9) 20,4 (7,5) +159% 0,01*
Nível Grave 10 (5,3) 24,4 (6,7) +144% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p< 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Em relação a variável tempo no teste de endurance pode-se perceber no
Gráfico e Tabela 3, que os três níveis da doença obtiveram um aumento significativo
entre as diferenças das médias dos valores entre o pré e o pós-reabilitação
pulmonar, sendo que o grupo de pacientes com nível moderado da doença
apresentou maior incremento do tempo, correspondendo a 159 % de aumento.
981,8
2240,0
728,6
1840,8
768,0
1876,7
0,0
500,0
1000,0
1500,0
2000,0
2500,0
Leve Moderado Grave
Teste Endurance - Variável Distância (mts)
Distância Pré
Distância Pós
Gráfico 4- Análise da variável distância percorrida na esteira no teste endurance
Tabela 4: Efeitos do exercício físico sobre a variável distância no teste de endurance entre os níveis
de DPOC
Distancia(mts) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 981,8 (629,4) 2240 (924) +128 % 0,03*
Nível Mod 728,6 (351,5) 1840,8 (874) +153% 0,01*
Nível Grave 768 (515,9) 1876,7 (767,7) +144% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Em relação à variável distância no teste de endurance, pode-se notar que os
três níveis da doença obtiveram um aumento significativo entre as diferenças das
médias dos valores entre o pré e o pós-reabilitação pulmonar, sendo que o grupo de
pacientes com nível moderado da doença apresentou maior incremento na distância
percorrida, correspondendo a 153 % de aumento.
Para determinar se haveria diferença estatisticamente significativa entre os
grupos de DPOC leve, moderado e grave, foi realizado o teste não paramétrico de
Kruskal-Wallis, tanto em relação às diferenças absolutas quanto às relativas
encontradas entre o pré e pós-reabilitação pulmonar. O teste não mostrou a
existência de diferença entre os três grupos analisados, mostrando que todos
apresentaram uma melhora similar após o treinamento com exercícios.
Exercício físico é um importante componente da reabilitação pulmonar devido
a reversão da disfunção muscular esquelética, uma manifestação clinica importante
da DPOC associada com redução da qualidade de vida e sobrevida. (PUNHAN et al,
2005), além de melhorar a tolerância ao exercício. (TROOSTERS et al, 2005);
(VERRILL, et al, 2005); (GOSSELINK, et al, 1997); (MORGAN, et al, 2001);
ZU WALLACK et al (1991), avaliaram 50 pacientes com DPOC de diferentes
níveis (VEF1 variando de 0,38 a 3,24 L) antes e depois do treinamento físico de 6
semanas de programa de reabilitação pulmonar. Foi observado neste estudo que
não houve relação entre a melhora na tolerância do exercício com o teste de
caminhada de 12 minutos em relação a idade, sexo, consumo de oxigênio, níveis de
gases arteriais, e função pulmonar. Todavia, pacientes com melhor reserva
ventilatória obtiveram melhores resultados no teste de caminhada, com aumento na
distancia percorrida. Concluíram também que pacientes com mau desempenho na
distância caminhada em 12 minutos, ou teste de esforço máximo não são
necessariamente maus candidatos a um programa de exercício. Esses dados
sugerem que qualquer paciente capaz de ser submetido a um treinamento de
resistência de exercícios irá se beneficiar de um programa que inclua exercícios para
os membros inferiores.
Isto ajuda a esclarecer os resultados analisados anteriormente, onde o grupo
de DPOC leve apresentou melhores resultados durante os testes incremental e
endurance de membros inferiores, tanto nas variáveis tempo, inclinação e distância
percorrida na esteira, conforme demonstrado os resultados expostos anteriormente,
visto que o DPOC de nível leve apresenta uma melhor reserva ventilatória.
Do mesmo modo, NIEDERMAN et al (1991) estudaram 33 pacientes com
diferentes graus de DPOC, que completaram o programa de reabilitação pulmonar,
para determinar qual tipo de melhora ocorreria, e se estas mudanças estariam
relacionadas ao grau de prejuízo funcional basais dos pacientes. Concluíram que
após o treinamento, não houve correlação entre o grau de obstrução nesses
pacientes e a melhora observada. Os pacientes com VEF1 muito baixo eram tão
propensos a melhorar quanto aqueles com VEF1 elevado.
ROCHESTER (2003), relata que pacientes de todos os níveis de gravidade da
limitação crônica ao fluxo aéreo, incluindo aqueles com severa redução do VEF1,
podem se beneficiar do treinamento com exercícios. Pacientes com DPOC
moderada ou grave que apresentam sintomas de dispnéia e/ou fadiga em membros
inferiores, apesar do tratamento medicamentoso pleno, devem ser considerados
potenciais candidatos para o programa de reabilitação pulmonar com treinamento
físico. Pacientes com doença leve devem continuar a se exercitar para prevenir o
descondicionamento.
Nesta pesquisa observou-se através da coleta de dados dos prontuários, que
o treinamento para membros inferiores na esteira foi realizado com intensidade de
exercício em torno de 80%, para os três níveis de DPOC. Corroborando com esta
idéia, MALTAIS et al (1997), fizeram um estudo com pacientes com DPOC
moderada a grave com treinamento de exercício com alta intensidade (sessões de
30 minutos, com carga de 80% da capacidade máxima inicial). A intensidade do
treinamento foi comparada nos dois níveis analisados (moderado e grave), onde não
houve influência da gravidade da obstrução com a intensidade do treinamento.
O estudo de BERRY et al (1999), comparou os resultados do treinamento
com exercícios, para os três níveis de gravidade da DPOC, avaliados pelo teste de
caminhada de 6 minutos, tempo de caminhada na esteira, e subida de escadas,
além do questionário de qualidade de vida. Todos os três grupos obtiveram melhora
nos domínios de dispnéia do questionário de qualidade de vida, e fadiga, incremento
na distância caminhada na esteira e no teste de caminhada de 6 minutos. O estudo
sugere que todos os pacientes com DPOC serão beneficiados pela reabilitação
pulmonar através dos exercícios.
O Gráfico e a Tabela 5 representam que houve um aumento significativo do
VO2 máximo após a reabilitação para os três níveis da doença, sendo que o grupo
de pacientes com nível leve da doença apresentou maior incremento no consumo de
oxigênio, correspondendo a 56 % de aumento.
12,6
13,6
13,7
14,5
12,1
12,7
0,0
4,0
8,0
12,0
16,0
Leve Moderado Grave
Variável VO2 máx
VO2 máx Pré
VO2 máx Pós
Gráfico 5- Análise da variável Consumo máximo de oxigênio
Tabela 5: Efeitos do exercício físico sobre a VO2 máx
entre os níveis de DPOC
VO2 Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 12,6 (2,2) 13,4 (2,5) +56% 0,04*
Nível Mod 13,7 (2,2) 14,5 (2,5) +50% 0,02*
Nível Grave 12,1 (2) 12,7 (2,1) +45% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Foi realizado também o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, que mostrou
não haver diferença estatisticamente significativa entre os três grupos analisados,
confirmando que os níveis leve, moderado e grave obtiveram um aumento similar
nos valores adquiridos do VO2 máximo após a reabilitação pulmonar.
COOPER (2001), comenta que a capacidade aeróbica, ou o consumo máximo
de oxigênio (VO2 máx) pode ser predito para um individuo, baseado na idade, sexo,
peso e altura. Capacidade aeróbica é também influenciada pela atividade física e o
VO2 máx pode ser elevado em 20% com vários meses de treinamento aeróbico
estruturado.
PUNZAL et al (1991), estudaram treinamento com alta intensidade, limitação
dos sintomas, e treinamento de endurance em 52 pacientes com DPOC de
moderado a severa obstrução de via aérea, sendo visto que após a reabilitação
pulmonar, houve um aumento na carga máxima atingida na esteira, no VO2 máximo,
no tempo de exercício de endurance e na diminuição da percepção dos sintomas.
Este aumento no desempenho físico em ambos os grupos foi similar.
BERRY, et al (1999), em um estudo com os três níveis de DPOC, mostraram
que independente da severidade da doença, os pacientes com DPOC, irão se
beneficiar de um programa de treinamento físico, e que os ganhos entre os grupos
não apresentaram diferenças significativas.
4.3 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
Com o objetivo de se avaliar as alterações cardiovasculares ocorridas durante
a realização dos testes incremental e endurance de membros inferiores, foi utilizado
a diferença das médias obtidas entre o pré e pós-reabilitação pulmonar, nos
diferentes níveis da doença, através da análise da pressão arterial e freqüência
cardíaca, como mostram os gráficos e tabelas abaixo.
180,9
160,0
199,3
178,6
197,3
170,7
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
Leve Moderado Grave
Teste Incremental - Variável PA Sistólica (mm Hg)
PA Sistolica Pré
PA Sistolica Pós
Gráfico 6- Análise da variável pressão arterial sistólica no teste incremental
Tabela 6: Efeitos do exercício físico sobre a PA sistólica no teste incremental entre os níveis de
DPOC
PA sist (mmhg) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 180,9 (27) 160 (29) -12% 0,04*
Nível Mod 199,3 (25,9) 178,6 (23,5) -10% 0,01*
Nível Grave 197,3 (20,9) 170,7 (19,8) -14% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Em relação à variável pressão arterial sistólica no teste incremental, pode-se
notar que os três níveis da doença obtiveram uma queda significativa da pressão
entre as diferenças das médias dos valores entre o pré e o pós-reabilitação
pulmonar, sendo que o grupo de pacientes com nível grave da doença apresentou
maior diminuição da pressão arterial sistólica após o treinamento com exercícios
físicos, correspondendo a 14 % de queda.
90,9
90,0
102,9
94,3
96,0
89,3
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
Leve Moderado Grave
Teste Incremental - Variável PA Diastólica (mm Hg)
PA Diastolica Pré
PA Diastolica Pós
Gráfico 7- Análise da variável pressão arterial diastólica no teste incremental
Tabela 7: Efeitos do exercício físico sobre a variável PA diastólica no teste incremental entre os níveis
de DPOC
PA diast (mmhg) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 90,9 (12,2) 90 (8,9) -1% 0,77
Nível Mod 102,9 (12) 94,3 (10,2) -8% 0,01*
Nível Grave 96 (13,5) 89,3 (11,7) -7% 0,06
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Quanto à pressão arterial diastólica no teste incremental de membros
inferiores, pode-se perceber que a mesma sofreu maior redução na diferença das
médias obtidas entre o pré e o pós-reabilitação, no grupo de pacientes com nível
moderado da doença, sendo estas representadas por uma queda em 8% na
diferença das médias. Esta queda na pressão arterial diastólica é considerada
estatisticamente significativa apenas para o grupo de DPOC de nível moderado,
conforme mostra o Gráfico e Tabela 7.
123,2
126,5
146,2
130,9
146,9
134,2
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
Leve Moderado Grave
Teste Incremental - Variável FC (bpm)
FC Pré
FC Pós
Gráfico 8- Análise da variável freqüência cardíaca no teste incremental
Tabela 8: Efeitos do exercício físico sobre a variável FC no teste incremental entre os níveis de DPOC
FC (bpm) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 123,2 (34,6) 126,5 (20,7) +3% 0,32
Nível Mod 146,2 (23,1) 130,9 (21,5) -10% 0,03*
Nível Grave 146,9 (20,3) 134,2 (17,7) -9% 0,03*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Em relação à freqüência cardíaca no teste incremental de membros inferiores,
pode-se perceber que a mesma sofreu maior redução na diferença das médias
obtidas entre o pré e o pós-reabilitação, nos grupos de pacientes com nível
moderado da doença, correspondendo a uma queda de 10%. Esta queda na
freqüência cardíaca é considerada estatisticamente significativa para os grupos de
DPOC de nível moderado e grave, conforme mostra o Gráfico e Tabela 8.
Os pacientes de nível leve apresentaram um aumento em 3% da FC após a
reabilitação pulmonar, porém este valor não foi considerado estatisticamente
significativo pelo teste de Wilcoxon.
172,7
157,3
197,9
170,7
183,3
164,0
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
Leve Moderado Grave
Teste Endurance - Variável PA Sistólica (mm Hg)
PA Sistolica Pré
PA Sistolica Pós
Gráfico 9- Análise da variável pressão arterial sistólica no teste endurance
Tabela 9: Efeitos do exercício físico sobre a variável PA sistólica no teste endurance entre os níveis
de DPOC
PA sist (mmhg) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 172,7 (22,8) 157,3 (15,6) -9% 0,01*
Nível Mod 197,9 (31,9) 170,7 (24) -14% 0,002*
Nível Grave 183,3 (21,3) 164 (26,7) -11% 0,01*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
O Gráfico e Tabela 9 mostram o comportamento da pressão arterial sistólica
no teste de endurance de membros inferiores, onde se pode perceber que a mesma
sofreu maior redução na diferença das médias obtidas entre o pré e o pós-
reabilitação, nos grupos de pacientes com nível moderado da doença,
correspondendo a 14% de diminuição da pressão. Esta queda na pressão arterial
sistólica foi considerada estatisticamente significativa para os três grupos de DPOC.
96,4
87,3
101,4
88,6
89,3
85,3
75,0
80,0
85,0
90,0
95,0
100,0
105,0
Leve Moderado Grave
Teste Endurance - Variável PA Diastólica (mm Hg)
PA Diastolica Pré
PA Diastolica Pós
Gráfico 10- Análise da variável pressão arterial diastólica no teste endurance
Tabela 10: Efeitos do exercício físico sobre a variável PA diastólica no teste endurance entre os
níveis de DPOC
PA diast (mmhg) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 96,4 (11,2) 87,3 (9) -9% 0,01*
Nível Mod 101,4 (13,5) 88,6 (9,5) -13% 0,009*
Nível Grave 89,3 (10,3) 85,3 (11,2) -4% 0,14
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Em relação a variável pressão arterial diastólica no teste de endurance, pode-
se perceber no Gráfico e Tabela 10, que os níveis leve e moderado da doença
obtiveram uma queda significativa entre as diferenças das médias dos valores entre
o pré e o pós-reabilitação pulmonar, sendo que o grupo de pacientes com nível
moderado da doença apresentou maior diminuição na pressão, correspondendo a
13 % de queda.
125,1
120,4
140,7
127,4
143,5
129,1
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
Leve Moderado Grave
Teste Endurance - Variável FC (bpm)
FC Pré
FC Pós
Gráfico 11- Análise da variável freqüência cardíaca no teste endurance
Tabela 11: Efeitos do exercício físico sobre a variável FC no teste endurance entre os níveis de
DPOC
FC (bpm) Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 125,1 (32) 120,4 (18,3) -4% 0,42
Nível Mod 140,7 (22,6) 127,4 (22,5) -9% 0,005*
Nível Grave 143,5 (16) 129,1 (18,7) -10% 0,001*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
De acordo com o Gráfico e Tabela 11 pode-se perceber que houve queda da
freqüência cardíaca em maior grau no grupo de pacientes com nível grave, com
redução na diferença das médias obtidas entre o pré e o pós-reabilitação de 10%.
Percebe-se que os três níveis de gravidade da DPOC apresentaram redução da FC
após a reabilitação, porém apenas os níveis moderado e grave apresentam
diminuição significativa dos seus valores.
Realizando o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, não foi encontrado
diferença estatisticamente significativa entre os três níveis da doença para a
variáveis estudadas, demonstrando um efeito positivo em relação ao treinamento
físico de maneira similar entre os grupos, ou seja, não houve prevalência de melhora
entre os grupos analisados, para as variáveis analisadas.
Em relação aos efeitos do exercício físico na variável alterações
cardiovasculares, pode-se dizer que houve uma melhor adaptação dos grupo
moderado e grave quanto ao treinamento, vistas de forma significativa. Isto pode ser
justificado pelo fato destes dois grupos serem mais sedentários antes do inicio do
treinamento do que o grupo de nível leve, já que apresentam sintomas de maior
limitação funcional.
ASTRAND e RODAHL (1980), colocam que o treinamento regular com
determinada carga de trabalho padronizada faz diminuir gradativamente a freqüência
cardíaca e que quanto melhor a forma de uma pessoa, mais tempo levará para
aprimorar essa aptidão.
HILL (2006), relata que os possíveis mecanismos para os benefícios da
reabilitação pulmonar incluem melhora do condicionamento e eficiência
cardiovascular como demonstrado pelo aumento do VO2 máx, diminuição da
freqüência cardíaca, e condicionamento dos músculos periféricos.
4.4 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL SENSAÇÃO SUBJETIVA DE DISPNÉIA
Para avaliar os efeitos do exercício físico em pacientes com DPOC de
diferentes níveis da doença, submetidos ao programa de reabilitação pulmonar na
sensação subjetiva de dispnéia, utilizou-se a escala de Borg para dispnéia, nos
testes incremental e endurance de membros inferiores, conforme demonstra os
gráficos e tabelas seguintes.
4,6
2,1
5,9
2,8
5,8
3,9
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Leve Moderado Grave
Teste Incremental - Variável Borg Dispnéia
Borg Dispneia Pré
Borg Dispnéia Pós
Gráfico 12- Análise da variável Borg para dispnéia no teste incremental
Tabela 12: Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para dispnéia no teste incremental entre
os níveis de DPOC
Dispnéia Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 4,6 (3) 2,1 (1,7) -55% 0,021*
Nível Mod 5,9 (3,6) 2,8 (2,3) -52% 0,005*
Nível Grave 5,8 (2,2) 3,9 (2,5) -33% 0,007*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Quanto à variável sensação subjetiva para dispnéia, avaliada pela escala de
Borg, no teste incremental de membros inferiores, pode-se perceber que a mesma
sofreu maior redução na diferença das médias obtidas entre o pré e o pós-
reabilitação, nos grupos de pacientes com nível leve da doença, correspondendo a
uma diminuição de 55%. Esta queda na escala de Borg para dispnéia é considerada
estatisticamente significativa para os três níveis de DPOC, conforme mostra o
Gráfico e Tabela 12.
4,7
2,3
5,5
1,8
5,9
2,5
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Leve Moderado Grave
Teste Endurance - Variável Borg Dispnéia
Borg Dispneia Pré
Borg Dispneia Pós
Gráfico 13- Análise da variável Borg para dispnéia no teste endurance
Tabela 13: Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para dispnéia no teste endurance entre os
níveis de DPOC
Dispnéia Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 4,7 (2,6) 2,3 (1,7) -51% 0,04*
Nível Mod 5,5 (3,3) 1,8 (1,8) -68% 0,002*
Nível Grave 5,9 (2,4) 2,5 (1,6) -58% 0,001*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Quanto à variável sensação subjetiva de dispnéia, avaliada pela escala de
Borg, no teste de endurance de membros inferiores, pode-se perceber que a mesma
sofreu maior redução na diferença das médias obtidas entre o pré e o pós-
reabilitação, nos grupos de pacientes com nível moderado da doença,
correspondendo a uma queda de 68%. Esta queda na sensação subjetiva de
dispnéia é considerada estatisticamente significativa para os três níveis de DPOC,
conforme mostra o Gráfico e Tabela 13.
Foi realizado também o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, onde
mostrou não haver diferença estatisticamente significativa entre os três grupos
analisados, confirmando que os níveis leve, moderado e grave obtiveram uma
melhora similar nos valores adquiridos para a variável sensação subjetiva de
dispnéia após a reabilitação pulmonar.
De uma maneira geral pode-se dizer que quanto à variável sensação
subjetiva de dispnéia, houve uma melhora na dessensibilização da mesma, para os
três níveis de acometimento da doença. TROOSTERS, et al (2005), relatam que a
redução na dispnéia é parcialmente mediada através da redução da demanda
ventilatória, para a mesma carga de trabalho e mesmo consumo máximo de
oxigênio.
RIES et al (1995), ressalta em seu estudo que dentre os benefícios
alcançados com a reabilitação pulmonar encontram-se melhor tolerância ao
exercício, diminuição da percepção da dispnéia e fadiga muscular durante os
exercícios e menos dispnéia para realização das atividades de vida diária e
autocuidados.
MALTAIS et al (1996), relata que o treinamento com exercícios é um
importante componente da reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC,
melhorando a capacidade de exercício e reduzindo a dispnéia, através da
dessensibilização.
HILL (2006), acrescenta que o treinamento muscular respiratório específico
em pacientes com DPOC, pode melhorar a força e/ ou endurance destes músculos,
mas estas melhoras especificas não tem mostrado contribuição na melhoria dos
níveis funcionais.
De acordo com as Diretrizes do ACCP/AACVPR (1997), as evidências
científicas não suportam o uso rotineiro do treinamento muscular respiratório
específico como um componente essencial para o programa de reabilitação
pulmonar.
Num estudo de REARDON et al (1994), foi mensurada a sensação subjetiva
de dispnéia antes e após um programa de reabilitação pulmonar. Os pacientes foram
randomizados para um programa de reabilitação ambulatorial de 6 semanas ou para
um grupo controle que não era tratado. No grupo de pacientes não tratados não
houve mudanças significativas na sensação de dispnéia. No grupo de reabilitação, a
dispnéia durante o esforço e no esforço máximo foi significativamente menor após o
programa de reabilitação.
KATSURA et al (2005), realizaram um estudo para avaliar se a dispnéia e a
fadiga de membros inferiores durante os exercícios afetam a qualidade de vida
quando aplicado o questionário de St. George’s. O resultado do estudo mostrou que
os sintomas como os graus de dispnéia e fadiga das pernas durante o exercício
(avaliadas pela escala de Borg de 0
a 10), são variáveis que influenciam no
questionário de qualidade de vida de pacientes com DPOC. Além disso, a melhora
na qualidade de vida seguida de reabilitação pulmonar pode ser devido a melhoras
na dispnéia e na fadiga dos membros inferiores nestes pacientes.
4.5 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL SENSAÇÃO SUBJETIVA DE DOR
MEMBROS INFERIORES
Para avaliar os efeitos do exercício físico em pacientes com DPOC de
diferentes níveis da doença, submetidos ao programa de reabilitação pulmonar na
sensação subjetiva de dor em membros inferiores, utilizou-se a escala de Borg, nos
testes incremental e endurance de membros inferiores, conforme demonstra os
gráficos e tabelas seguintes.
5,4
3,8
6,0
2,5
5,0
3,5
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Leve Moderado Grave
Teste Incremental - Variável Borg MMII
Borg Mmii Pré
Borg MMii Pós
Gráfico 14- Análise da variável Borg para membros inferiores no teste incremental
Tabela 14: Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para dor em mmii no teste incremental
entre os níveis de DPOC
Dor mmii Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 5,4 (2,3) 3,8 (2,5) -30% 0,03*
Nível Mod 6 (2,2) 2,5 (2,1) -59% 0,001*
Nível Grave 5 (2,7) 3,5 (2,6) -31% 0,05*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
De acordo com o Gráfico e Tabela 14, no teste incremental de membros
inferiores, pode-se perceber que a sensação subjetiva de dor em membros
inferiores, avaliada pela escala de Borg, sofreu maior redução na diferença das
médias obtidas entre o pré e o pós-reabilitação, nos grupos de pacientes com nível
moderado da doença, correspondendo a uma diminuição de 59%. Esta queda dos
valores da sensação subjetiva para dor nos membros inferiores é considerada
estatisticamente significativa para os três grupos de DPOC.
5,5
2,6
5,0
2,3
5,5
2,6
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Leve Moderado Grave
Teste Endurance - Variável Borg MMII
Borg Mmii Pré
Borg MMii Pós
Gráfico 15- Análise da variável Borg para membros inferiores no teste endurance
Tabela 15: Efeitos do exercício físico sobre a variável Borg para dor em mmii no teste endurance
entre os níveis de DPOC
Dor mmii Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 5,5 (2,4) 2,6 (2) -52% 0,02*
Nível Mod 5 (2,8) 2,3 (1,6) -55% 0,002*
Nível Grave 5,5 (2,9) 2,6 (1,5) -53% 0,003*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
De acordo com o Gráfico e Tabela 15, no teste de endurance de membros
inferiores, pode-se perceber que a sensação subjetiva de dor em membros
inferiores, avaliada pela escala de Borg, sofreu maior redução na diferença das
médias obtidas entre o pré e o pós-reabilitação, nos grupos de pacientes com nível
moderado da doença, correspondendo a 55% de diminuição. Esta queda nos
valores da sensação subjetiva para dor nos membros inferiores é considerada
estatisticamente significativa para os três níveis de DPOC.
Foi realizado também o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, onde
mostrou não haver diferença estatisticamente significativa entre os três grupos
analisados, confirmando que os níveis leve, moderado e grave obtiveram uma
melhora similar nos valores adquiridos após a reabilitação pulmonar, para a variável
sensação subjetiva de dor em membros inferiores.
HILL (2006), relata que os músculos dos pacientes com DPOC após um
completo programa de reabilitação são mais resistentes à fadiga. Através do
condicionamento muscular periférico (como por exemplo, o quadríceps) parece ser
um importante mecanismo dos benefícios do programa em muitos destes pacientes.
MORGAN (2005), relata que a limitação para atividades e a falta de ar, são os
principais fatores de avanços na DPOC. Durante os últimos anos tem sido
reconhecido que esta limitação da atividade relata de algum modo a disfunção
muscular periférica, que pode ser parcialmente revertida pelo processo de
reabilitação pulmonar. O treinamento físico para estes pacientes é a maneira de se
melhorar a função do descondicionamento muscular periférico.
O’DONNELL et al (1998), realizaram um estudo para avaliar o impacto de seis
semanas de treinamento com exercícios supervisionados de endurance na força e
endurance dos músculos periféricos e ventilatórios de pacientes com limitação
crônica ao fluxo aéreo. Os resultados deste estudo mostraram aumento da força
muscular inspiratória que não está correlacionada com a melhora da falta de ar ou
exercícios de endurance. Porém, exercícios físicos globais não específicos
melhoram a função da musculatura periférica e ventilatória de pacientes com DPOC.
TROOSTERS et al (2005), ressaltaram que programas incluindo alta
intensidade de treinamento de endurance no qual o paciente fica envolvido por um
longo período de tempo, tem se demonstrado capazes de reduzir os sintomas e
aumentar a tolerância ao exercício, função muscular esquelética e melhora da
qualidade de vida. Um mínimo de 8 semanas tem sido necessário para se alcançar
efeitos substanciais, mas programas mais longos geralmente alcançam resultados
ainda mais favoráveis.
CASABURI (2003), ressalta que ultimamente um grande número de estudos
afirma que, subjetivamente, pacientes com DPOC são freqüentemente limitados na
tolerância ao exercício pelo desconforto em membros inferiores assim como pela
dispnéia. Além disso, a tolerância ao exercício foi pobremente correlacionada com
as medidas de função pulmonar e melhor correlacionada com massa muscular das
pernas ou sua área transeccional. A força muscular foi encontrada ser um bom
preditor de tolerância ao exercício.
4.6 EFEITOS DO PROGRAMA NA VARIÁVEL FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
Para avaliar os efeitos do exercício físico em pacientes com DPOC de
diferentes níveis da doença, submetidos ao programa de reabilitação pulmonar na
força muscular respiratória, utilizou-se a medida das diferenças das médias nos
períodos pré e pós-reabilitação pulmonar, nos três níveis da doença, conforme
exposto nos gráficos e tabelas abaixo.
91,4
95,9
104,6
116,1
83,3
96,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
Leve Moderado Grave
Variável PI máx (cmH2O)
PI máx Pré
PI máx Pós
Gráfico 16- Análise da variável pressão inspiratória máxima
Tabela 16: Efeitos do exercício físico sobre a variável Pressão inspiratória máxima entre os níveis de
DPOC
PI máx Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 91,4 (34,6) 95,9 (31,4) +5% 0,20
Nível Mod 104,6 (40,4) 116 (40) +11% 0,06
Nível Grave 83,3 (29,4) 96 (27,7) +15% 0,03*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Analisando a variável PImáx nos três níveis da doença, pode-se perceber que
houve um maior aumento na diferença das médias obtidas entre o pré e o pós-
reabilitação, no grupo de pacientes com nível grave da doença, correspondendo a
um aumento na força muscular inspiratória de 15%. Este aumento é considerado
estatisticamente significativo apenas para o grupo de DPOC de nível grave,
conforme mostra o Gráfico e Tabela 16.
109,6
117,7
130,7
139,6
125,7
135,7
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
Leve Moderado Grave
Variável PE máx (cmH2O)
PE máx Pré
PE máx Pós
Gráfico 17- Análise da variável pressão expiratória máxima
Tabela 17: Efeitos do exercício físico sobre a variável Pressão expiratória máxima entre os níveis de
DPOC
PE máx Pré-reabilitação Pós-reabilitação Diferença(%) Valor de p
Nível Leve 109,6 (40,3) 117,7 (35,8) +7% 0,01*
Nível Mod 130,7 (27,2) 139,6 (23,1) +7% 0,17
Nível Grave 125,7 (27,8) 135,7 (21,4) +8% 0,02*
Os dados estão expressos como médias aritméticas e desvio padrão
Nível de significância = 5% (p≤ 0,05). Valor de p calculado a partir do teste estatístico não
paramétrico de Wilcoxon
* valor significativo
Analisando a variável PEmáx nos três níveis da doença, pode-se perceber que
houve um maior aumento na diferença das médias obtidas entre o pré e o pós-
reabilitação, nos grupos de pacientes com nível grave da doença, correspondendo a
um aumento na força muscular expiratória de 8%. Este aumento é considerado
estatisticamente significativo para o grupo de DPOC de nível leve e grave, conforme
mostra o Gráfico e Tabela 17.
Foi realizado também o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, que mostrou
não haver diferença estatisticamente significativa entre os três grupos analisados,
confirmando que os níveis leve, moderado e grave obtiveram uma melhora similar
nos valores adquiridos após a reabilitação pulmonar para a variável força muscular
respiratória.
O teste estatístico de correlação de Spearman Rank foi utilizado para todas
as variáveis, no intuito de verificar se o nível inicial em que os pacientes se
encontravam, teria correlação com o quanto este paciente iria evoluir. Os resultados
mostraram que os níveis iniciais de treinamento não determinam o quanto o paciente
irá evoluir durante o mesmo.
Neste trabalho, através da coleta do banco de dados dos prontuários, pode-se
notar que não foi utilizado nenhum treinamento especifico para os músculos
respiratórios, apenas o treinamento físico global, o qual mostrou ser eficaz para
melhorar a capacidade de gerar força dos músculos respiratórios.
BOURJEILY and ROCHESTER (2000), colocaram que a intolerância ao
exercício experimentadas pelos pacientes com DPOC, em parte, é causada por
prejuízos na capacidade dos músculos respiratórios (especialmente o diafragma) na
tentativa de compensar o aumento de trabalho da respiração e o custo metabólico
do exercício.
TROOSTERS, et al (2005), ressaltaram que se tem debatido sobre se o
treinamento muscular inspiratório deve fazer parte de um programa de reabilitação
pulmonar para DPOC, visto que as evidências baseadas nas diretrizes concluem
que não deveria ser um componente da rotina do programa.
MORGAN et al (2001), relataram que a força dos músculos inspiratórios pode
estar reduzida em alguns pacientes com DPOC. O treinamento dos músculos
respiratórios pode melhorar a força e a resistência, mas isto parece ser uma tarefa
específica e os efeitos não tem um impacto nas disfunções ou desvantagens
mecânicas. É possível que as cargas do treinamento muscular respiratório usadas
tem sido inadequadas ou que combinadas com o treinamento seja necessária para
produzir um maior efeito.
V CONCLUSÕES
Neste capitulo são apresentadas as conclusões referentes aos efeitos do
exercício físico em pacientes com diferentes níveis de DPOC, submetidos a um
programa de reabilitação pulmonar de longa duração. As conclusões seguem a
mesma seqüência dos capítulos anteriores. Inicia-se respondendo aos objetivos
específicos do trabalho, finalizando com a resposta do objetivo geral da pesquisa.
Também se apresenta neste capítulo algumas sugestões ou recomendações para
futuros trabalhos sobre o tema.
Em relação ao primeiro objetivo específico, que foi comparar os efeitos do
exercício físico antes e após a reabilitação pulmonar para a variável tolerância ao
exercício, nos diferentes níveis de DPOC, afirma-se que este foi alcançado.
Analisando as variáveis tempo de permanência na esteira, inclinação máxima
alcançada e distancia percorrida, vistas pelos testes incremental e endurance de
membros inferiores, e o VO2 máx entre os três níveis de DPOC e, entre o período
pré e pós reabilitação, pode-se afirmar que houve uma predominância de maior
efeito do exercício físico nos grupos de nível leve e moderado. Entretanto os três
grupos apresentaram melhoras significativas em todas as variáveis, de forma
significativa, sem predomínio entre os diferentes níveis de acometimento da doença
pulmonar.
Conclui-se portanto, que para a variável tolerância ao exercício os níveis leve,
moderado e grave apresentaram melhora significativa sobre os efeitos do exercício
após a reabilitação pulmonar, de maneira semelhante.
Em relação ao segundo objetivo específico, este também foi alcançado, no
qual buscou comparar os efeitos do exercício físico antes e após a reabilitação
pulmonar, para a variável alterações cardiovasculares. As variáveis analisadas foram
pressão arterial sistólica, diastólica e freqüência cardíaca máximas nos testes
incremental e endurance de membros inferiores. Conclui-se que para esta variável,
que houve um predomínio de melhora no grupo de DPOC nível moderado e grave.
Entretanto, pode-se afirmar que todos os três níveis de DPOC apresentaram efeitos
positivos com o exercício físico após a reabilitação pulmonar, de forma similar.
Em relação ao terceiro objetivo especifico, este também foi alcançado, e
buscou comparar os efeitos do exercício físico antes e após a reabilitação pulmonar,
para a variável sensação subjetiva de dispnéia entre os níveis leve, moderado e
grave. Conclui-se que para esta variável uma predominância dos grupos leve e
moderado na melhora dos efeitos do exercício físico. Entretanto, esta predominância
não se confirma quando se aplica os testes estatísticos, observando-se que os três
níveis da doença mostraram melhora da sensação subjetiva de dispnéia com o
exercício físico após a reabilitação pulmonar, de forma semelhante.
Em relação ao quarto objetivo específico, que foi comparar os efeitos do
exercício físico antes e após a reabilitação pulmonar, para a variável sensação
subjetiva de dor em membros inferiores, entre os níveis de DPOC, constatou-se que
foi alcançado. Observou-se um predomínio de melhora no grupo de nível moderado
da doença. Todavia, quando aplicado os testes estatísticos pode-se concluir que
todos os níveis da doença apresentaram efeitos positivos do exercício físico após a
reabilitação pulmonar para a sensação subjetiva de dor em membros inferiores de
forma semelhante e estatisticamente significativa.
Em relação ao quinto e último objetivo específico, que se refere a comparação
dos efeitos do exercício físico antes e depois da reabilitação pulmonar para a
variável força muscular respiratória, pode-se dizer que também foi alcançado.
Através da análise desta variável, pode-se notar um predomínio de melhora no
grupo de pacientes de nível grave. Porém, quando analisado sob a ótica da
estatística, pode-se concluir que os três níveis da doença apresentaram melhora
sobre os efeitos do exercício físico após a reabilitação pulmonar de forma
semelhante.
Com o exposto, pode-se concluir através destas análises, que este estudo
descartou a hipótese 1 (H1), e acatou a hipótese nula (H0), que preconizava que
não haveria diferença entre os efeitos do treinamento físico supervisionado entre os
grupos de pacientes portadores de DPOC.
Em resposta ao objetivo geral tem-se que o exercício físico aplicado aos três
níveis de DPOC (leve, moderado e grave), submetidos a um programa de
reabilitação pulmonar, melhora a tolerância ao exercício físico, promove um
condicionamento cardiovascular, diminui a sensação subjetiva de dispnéia e dor em
membros inferiores e melhora a força muscular respiratória, de forma semelhante.
Enfim, atingidos os objetivos do trabalho de pesquisa e com a experiência
oportunizada pelo desenvolvimento desta, faculta-se ao pesquisador fazer algumas
recomendações para a realização de trabalhos futuros, que venham a desenvolver
temática similar. Tendo em vista que existem poucos estudos estratificando a
amostra em níveis de DPOC, crê-se que este trabalho venha, de certa forma,
orientar outras iniciativas.
A primeira é realizar a coleta de dados de forma prospectiva, a fim de que se
possa ter um maior numero de informações colhidas e, com isso, aumentar tempo
de coleta dos dados, permitindo a obtenção de um número maior de participantes, o
que facilitaria a análise estatística, tendendo, talvez, a uma distribuição normal dos
dados.
A segunda recomendação é a utilização de um grupo controle para dar maior
respaldo aos resultados obtidos.
Também sugere-se a inclusão dos efeitos nos aspectos comportamental,
nutricional, psicológico e qualidade de vida. Finalmente, espera-se que este trabalho
venha constituir um material para reflexão e ampliação dos estudos na área de
Reabilitação Pulmonar.
VI – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. “Pulmonary
Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines”. Chest, 112:
p.1363-1396. 1997.
AMBROSINO, N.; STRAMBI, N. New strategies to improve exercise tolerance in
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 24: 313-322. 2004.
ASTRAND, P.O; RODAHL, K. Tratado de fisiologia do exercício. Rio de Janeiro:
Interamericana, 1980.
BERRY, M. J. et al. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary
disease stage. Am J Crit Care Medicine, 160, p.1248-1253. 1999.
BETHLEM, N. Pneumologia. São Paulo: Atheneu, 1995.
BORG, G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido. São Paulo: Manole,
2000.
BOURJEILY, G.; ROCHESTER, C.L. Exercise training in chronic obstructive
pulmonary disease. Cinical Chest Medicine, 21 (4), p. 763-781. 2000.
CASABURI, R. et al. Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result
of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis,
144 (5), p. 1220-1221. 1991.
CASABURI, R. Limitation to exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary
disease: Look to the muscles of ambulation. Am J Respir Crit Care Med, 168, p.
409-414. 2003.
CASABURI, R.; et al. Physiologic Benefits of Exercise Training in Rehabilitation of
Patients with Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit
Care Med, 155: p.1541-1551. 1997.
CELLI, B. R. Doenças Respiratórias. In: FRONTERA, W. R. et al. Exercício Físico e
Reabilitação. São Paulo: Artmed, 1999. p. 187-201.
CELLI, B. R. Pulmonary rehabilitation for COPD – A practical approach for improving
ventilatory conditioning. Postgraduate Medicine, v. 103, p. 1-10. 1998.
CELLI, B. R. Pulmonary Rehabilitation. IMAJ, 5, p. 443-448. 2003.
CERVO, A.L.; BERVIAN, P.A. Metodologia científica. São Paulo: McGraw-Hill,
1983.
COOPER, C.B. Exercise in chronic pulmonary disease: aerobic exercise prescription.
American College of Sports Medicine, 33 (7 Supl), p. 671-679. 2001.
FERREIRA, I. M. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e Desnutrição: por que não
estamos vencendo a batalha?. Jornal de Pneumologia, 29, p. 107-115. 2003.
FINNERTY, J.P. et al. The Effectiveness of Outpatient Pulmonary Rehabilitation in
Chronic Lung Disease: A Randomized Controlled Trial. Chest, 119, p.1705-1710.
2001.
FOSTER, C. et al. Predicting functional capacity during treadmill testing independent
of exercise protocol. Med. Sci. Sports Exercise, 28 (6), p. 752-756. 1996.
GODOY, D. V.; GODOY, R.F. Redução nos Níveis de Ansiedade e Depressão de
Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) participantes de um
Programa de Reabilitação Pulmonar. Jornal de Pneumologia, 28 (3), p. 120-124.
2002.
GOLDSTEIN, R.S.; et al. Randomised Controlled Trial of Respiratory Rehabilitation.
Lancet, 344 (8934): p.1394-7. 1994.
GOSSELIN, N. et al. Endurance training improves skeletal muscle electrical activity
in active copd patients. Muscle & Nerve, 28, p. 744-753. 2003.
GOSSELINK, et al. Exercise training in copd patients: the basic questions. Eur
Respir J, 10, p. 2884-2891. 1997.
GUIDELINES for Pulmonary Rehabilitation Programs. American Association of
Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation. 1998.
GUIMARÃES, F. S. V. Exercícios físicos resistidos na reabilitação de
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2004. Dissertação (Mestrado
em Ciências do Movimento Humano) – Universidade do Estado de Santa Catarina,
Florianópolis, 2004.
GULINI, J. M. B.; LIMA, W. C.; ESPOSITO, C. Efeitos Fisiológicos da Bupropiona no
Sistema Nervoso Central de Tabagistas. Fisioterapia Brasil, no.6, p. 432-437. 2003.
HILL, N. S. Pulmonary rehabilitation. American Thoracic Society, 3, p.66-74. 2006.
JARDIM, J. R. Ventilação não invasiva, Reabilitação, Nutrição, Oxigenoterapia. In:
VIII Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia – Curso pré-congresso,
1999, São Paulo.
KARSTEN, Marlus. Proposta de um Teste de Exercício Submáximo, com a
Utilização de Banco e Cadencia Livre. 2003. Dissertação (Mestrado em Ciências
do Movimento Humano) – Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis,
2003.
KATSURA, H. et al.The impact of dyspnea and leg fatigue during exercise on health-
related quality of life in patients with copd. Respirology, 10 (4), p. 485-490. 2005.
KNOBEL, E. Terapia Intensiva: pneumologia e fisioterapia respiratória. São
Paulo: Atheneu, 2004.
LARSON, J. L. et al. Cycle ergometer and inspiratory muscle training in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 160 (2), p. 500-507.
1999.
MALTAIS, F. et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 155 (2), p. 555-
561. 1997.
MALTAIS, F. et al. Peripheral muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary
disease. Clinical Chest Medicine, 21 (4), p. 665-677. 2000.
MALTAIS, F. et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Medicine, 154,
p.442-447. 1996.
MATTE, D. L. Reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: Efeitos de um
programa ambulatorial de curta duração. 2000. Dissertação (Mestrado em
Ciências do Movimento Humano) – Universidade do Estado de Santa Catarina,
Florianópolis, 2000.
MAZO, G. Z. et al. Atividade física e o idoso – concepção gerontológica. Porto
Alegre: Sulina, 2001.
MORGAN, M.D. L. Peripheral muscle training in copd: still much to learn. Thorax,
60, p. 359-360. 2005.
MORGAN, M.D.L. et al. Pulmonary rehabilitation. Thorax, 56, p. 827-834. 2001.
NEDER, J. A.; et al. Reabilitação pulmonar: fatores relacionados ao ganho aeróbio
de pacientes com DPOC. Jornal de Pneumologia, 23 (3), p.115-123. 1997.
NEDER, J. A.; NERY, L. E. Fisiologia Clínica do Exercício. São Paulo: Artes
Médicas, 2002.
NIEDERMAN, M. S. et al. Benefits of a multidisciplinary pulmonary rehabilitation
program. Improvements are independet of lung function. Chest, 99, p. 798-804.
1991.
O’DONNELL, D. et al. General exercise training improves ventilatory and peripheral
muscle strength and endurance in chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care
Med, 157, p. 1489-1497. 1998.
OLIVEIRA, J.C.A.; JARDIM, J.R.B.; RUFINO, R. I Consenso Brasileiro de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Jornal de Pneumologia, 26 (supl 1). 2000.
PAUWELS, R. A.; et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO Global Iniciative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Am J Respir
Crit Care Med; 163: 1256-76. 2001.
PEREIRA, A. Guia prático de utilização do SPSS – análise de dados para ciências
sociais e psicologia. Lisboa: Edições Silabo, 1999.
PEREIRA, C.A.C.P.; NEDER, J.A. Diretrizes para Testes de Função Pulmonar.
Jornal de Pneumologia, 28 (3). 2002
PUHAN, M. A. et al. How should copd patients exercise during respiratory
rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal
muscle dysfunction. Thorax, 60, p. 367-375. 2005.
PUNZAL, P. A. et al. Maximum intensity exercise training in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Chest, 100 p. 618-623. 1991.
REARDON, J. et al. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation
on dyspnea. Chest, 105, p. 1046-1052. 1994.
RIES, A. L.; et al. Effects of Pulmonary Rehabilitation on Physiologic and
Psychosocial Outcomes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Ann. Intern Medicine, 122, p. 823-32. 1995.
ROCHESTER, C. L. Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease.
Journal of Rehabilitation Research Development, 40, p. 59-80. 2003.
RODRIGUES, S. L. Reabilitação Pulmonar – Conceitos Básicos. São Paulo:
Manole, 2003.
RODRIGUES, S. L.; et al. Efetividade da reabilitação pulmonar como tratamento
coadjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia, 28
(2), p. 65-70. 2002.
SILVA, L.C.C.; RUBIN, A.S.; SILVA, L.M.C. Avaliação Funcional Pulmonar. Rio de
Janeiro, 2000.
TARANTINO, A. B. Doenças Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002.
TROOSTERS, T. et al. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med, 172, p. 19-38. 2005.
VERRIL, D. et al. The effects of short-term and long-term pulmonary rehabilitation on
functional capacity, perceived dyspnea, and quality of life. Chest, 128: 673-683.
2005.
WEST, J. B. Fisiopatologia Pulmonar Moderna. São Paulo: Manole, 1996.
WIJKSTRA, P.J. et al. Quality of Life in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary
Disease Improves After Rehabilitation at Home. Eur Respir J, v.7, p.269-273. 1994.
ZU WALLACK, R. L. et al. Predictors of improvement in the 12-minute walking
distance following a six-week outpatient pulmonary rehabilitation program. Chest, 99,
p. 805-808. 1991.
ANEXO
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
