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KARIMA YUSTRA JABER
Triclosan versus clorexidina no controle químico da placa e da
gengivite em pacientes dentados com carcinoma epidermóide de
boca submetidos à radioterapia pós-operatória
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis, Hosphel - São Paulo
para obtenção do Título de Mestre.
SÃO PAULO
2007
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ii
ii
KARIMA YUSTRA JABER
Triclosan versus clorexidina no controle químico da placa e da
gengivite em pacientes dentados com carcinoma epidermóide de
boca submetidos à radioterapia pós-operatória
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do
Hospital Heliópolis, Hosphel - São Paulo
para obtenção do Título de Mestre.
Área de concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Sergio Altino Franzi
SÃO PAULO
2007
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ii
Dedico este trabalho a todos os que me apoiaram
direta e indiretamente para a sua realização.
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Sérgio Altino Franzi, orientador e professor exemplar
pelo apoio e pela paciência em me ensinar.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador do Curso de Pós-
Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis, pelo
auxílio e orientações preciosos.
Ao Prof. Dr. Milton Sáber, coordenador do curso de
Especialização em Periodontia da ABO-PR, meu chefe, amigo e quem
também me ajudou na realização deste trabalho.
Ao Dr. Laurindo Moacir Sassi, Chefe do Departamento de Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba,
pelo apoio na realização deste trabalho.
À Dra. Maria Isabela Guebur pelas valiosas orientações dentro do
Hospital Erasto Gaertner.
Ao Prof. Dr. Odilon Victor Porto Denardim por sua inestimável
contribuição na análise estatística deste trabalho.
Aos funcionários da Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, em
especial à amiga Selma Pagotto.
Aos funcionários do CEPEP do Hospital Erasto Gaertner.
À amiga Vanessa Luz por sua valiosa contribuição na estatística e
também por sua inesccedivel força em minha vida.
Aos meus alunos que me incentivaram sempre.
Aos pacientes, mesmo em condições tão sofridas se dispuseram a
receber atendimento e assim, tornaram possível o início, a continuidade e a
conclusão do tratamento, contribuindo para o alargamento do conhecimento
científico.
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais Mustafa Jaber (in memoriam) e Neusa
Jaber pelo amor e apoio incondicionais sempre.
À minha amada irmã por me amar tanto e me incentivar
irrestritamente, Dra. Nájoa Regina Jaber Hassan.
Aos meus irmãos Maruan e Anoar.
A Deus por ter me dado a vida e todos os recursos
para que eu pudesse realizar mais este sonho.
v
(Salmo 23) - O SENHOR é o meu pastor, nada me faltará.
Deitar-me faz em verdes pastos, guia-me mansamente a águas tranqüilas.
Refrigera a minha alma; guia-me pelas veredas da justiça, por amor do seu nome.
Ainda que eu andasse pelo vale da sombra da morte, não temeria mal algum,
porque tu estás comigo; a tua vara e o teu cajado me consolam.
Preparas uma mesa perante mim na presença dos meus inimigos,
unges a minha cabeça com óleo, o meu cálice transborda.
Certamente que a bondade e a misericórdia me seguirão todos os dias
da minha vida; e habitarei na casa do SENHOR por longos dias.
vi
SUMÁRIO
Lista de tabelas
Lista de figuras
Lista de siglas
Resumo
Descritores
Summary
Key-words
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 1
2 OBJETIVO ............................................................................................................. 7
3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 8
3.1 Fisiologia do Fluxo Salivar ................................................................................ 11
3.1.1 Funções da saliva......................................................................................... 11
3.2 Motivação, Prevenção e Controle Mecânico da Placa Bacteriana Bucal............. 12
3.3 Farmacodinâmica dos Agentes de Controle Químico da Placa Bacteriana
Dental ................................................................................................................ 13
3.4 Radioterapia e efeitos Deletérios na Cavidade Oral............................................ 20
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................. 25
4.1 Casuística .......................................................................................................... 25
4.2 Métodos............................................................................................................. 25
4.2.1 Critérios da pesquisa..................................................................................... 27
4.2.2 Exame clínico e sondagem ........................................................................... 27
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................................... 29
6 RESULTADOS........................................................................................................ 30
7 DISCUSSÃO............................................................................................................ 32
8 CONCLUSÃO ......................................................................................................... 40
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 41
ANEXOS
vii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Comparação entre o índice gengival (médias ± desvio padrão) dos pacientes
submetidos a diferentes tratamentos nos dias 1, 15 e 30 .............................................. 30
Tabela 2 – Comparação entre o índice de placa (médias ± desvio padrão) dos pacientes
submetidos a diferentes tratamentos nos dias 1, 15 e 30 .............................................. 31
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Índice Gengival............................................................................................. 30
Figura 2 – Índice Placa................................................................................................... 31
ix
LISTA DE SIGLAS
IG A - Imunoglubulina A
PMN - Polimorfonuclear Neutrófilo
D1 - Dia 1
DNA - ácido desoxirribonucléico
PVPA - ácido polivinil fosfórico
x
RESUMO
JABER, KY. Triclosan versus clorexidina no controle químico da placa e da
gengivite em pacientes dentados com carcinoma epidermóide de boca submetidos à
radioterapia pós-operatória. Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Hospital
Heliópolis - Hosphel, São Paulo, 2007. 57p.
O acúmulo de placa bacteriana na superfície dos dentes está relacionado ao
aparecimento das duas principais doenças dentárias, cárie e doença periodontal. A
doença periodontal está associada a várias situações de morbidade, sendo hoje
considerada um risco à saúde do paciente. Pacientes tratados com radioterapia de cabeça
e pescoço apresentam xerostomia, que dificulta os cuidados com a boca e que requer o
uso de solução de bochecho como adjunto no controle químico da placa bacteriana
dental. O uso da clorexidina como bochecho já é prática comum em muitos centros de
tratamento de câncer apresentando, todavia, alguns para efeitos. OBJETIVO: Avaliar
os efeitos clínicos do uso da substância triclosan versus a substância clorexidina no
controle químico da placa bacteriana dental e da gengivite em pacientes dentados com
carcinoma epidermóide de boca submetidos à radioterapia pós-operatória.
CASUÍSTICA E MÉTODOS: Estudo prospectivo, duplo-cego, que avaliou o efeito
clínico do triclosan e da clorexidina em solução de bochecho como adjunto ao controle
mecânico da placa bacteriana dental em pacientes que receberam radioterapia pós-
operatória (3 a 6 meses) para o tratamento de carcinoma epidermóide de boca. Trinta
dias de estudo em vinte pacientes (10 no grupo A=clorexidina, e 10 no grupo
B=triclosan) . Todos os pacientes apresentaram, no mínimo, 10 dentes na boca, sem
utilizarem próteses ou aparelhos ortodônticos e não apresentando dificuldades motoras.
Todos receberam orientação em higiene oral e tratamento periodontal incial no dia 1.
Medidas de índice gengival e índice de placa foram tomadas nos dias 1, 15 e 30. As
médias de cada superfície de cada dente de cada paciente foram tomadas.A inferência
estatística foi avaliada pela aplicação da analise de variância (ANOVA) complementada
pela aplicação do teste de medidas repetidas do modelo geral linear. Em todas as
avaliações foi fixado um valor de 5% para descartar a hipótese de nulidade (p<
0,05).RESULTADOS: Os pacientes que utilizaram a substância clorexidina
apresentaram menos gengivite do que os pacientes que utilizaram a substância triclosan.
As médias de placa do grupo utilizando o triclosan foram menores, mas não houve a
mesma redução nos índices de gengivite. CONCLUSÕES: O uso de solução de
bochecho com clorexidina como adjunto ao controle de placa bacteriana dental mostrou
ser efetivo no combate a gengivite em pacientes submetidos à radioterapia pós-
operatória portadores de carcinoma epidermóide de boca. O uso de solução de bochecho
com triclosan não apresentou a mesma efetividade que a clorexidina no controle da
gengivite, embora, o uso da substância triclosan demonstrou redução dos níveis de
placa bacteriana dental.
DESCRITORES
Triclosan; Clorexidina; Carcinoma Epidermóide; Radioterapia
xi
ABSTRACT
JABER, K Y. Triclosan versus chlorhexidine on the dental bacterial plaque control
and gingivitis in dentate patients with oral squamous cell carcinoma submitted to
postoperative radiotherapy - São Paulo, 2007. 57p.
The presence of dental plaque is related to the development of the two major dental
diseases, caries and periodontal disease. Periodontal disease has been implicated in
many situations of morbidity, and it has became a risk factor for the patient´s general
health. Some special situations such as radiotherapy will impair proper plaque control
since the irradiated patient develops xerostomia wich dificults the oral care, in those
cases, chemical plaque control thorough the use of mouthrinse solutions has became a
common practice in many cancer treatment centers. Chlorhexidine has been the
substance of predilection but it has some side-effects. AIM OF STUDY: To evaluate
the clinical effects of a substance containing triclosan versus chlorhexidine on the
plaque control and gingivitis in dentate patients with oral squamous cell carinoma
receiving radiotherapy after surgery. MATERIAL AND METHODS: A double-blind,
prospective, thirty-day study to evaluate clinically the efficacy of triclosan and
chlorexidine mouthrinses on the plaque control and gingivitis in dentate patients with
oral squamous cell carcinoma 3 to 6 months after surgery and receving radiotherapy.
Twenty patients (10 group A=chlorhexidine, and 10 group B=triclosan). All patients
with at least 10 teeth, without prosthetics or orthodontic appliances, neither with any
incapability to perform oral hiegiene measurements. All patients received oral hygiene
instructions and initial periodontal treatment on day 1. Baseline examinations were
performed on day 1, 15 and 30
th
. The mean values for each tooth surface in each tooth
of every patient were taken in all three examintions. Statistical inference was performed
by applying the analysis of variance (ANOVA) plus the test of repeated measurements
from the general linear model. The confidence limit was 95% in all evaluations
(p<0,05). RESULTS: The patients in the chlorhexidine group demonstrated less
gingivitis than the patiens in the triclosan group, despite the fact that the patients in the
triclosan group had less plaque that the patients in the chlorhexidine group.
CONCLUSIONS: The use of chlorhexidine mouthrinse as an adjunct to mechanical
plaque control disclosed to be effective to reduce gengivitis in patients undorgoing
radiotherapy after surgery for treatment of squamous cell carcinoma of the mouth. The
use of triclosan did not show the same efficacy of that shown by chlohexidine to reduce
gingivitis, despite the fact that triclosan reduced the bacterial dental plaque level.
KEY-WORDS
Triclosan; Chlorhexidine; Squamous cell cancer; Radiotherapy
INTRODUÇÃO
1
1 INTRODUÇÃO
A correlação das doenças bucais com a presença de microorganismos associados à
placa bacteriana dental já está comprovada desde o clássico estudo da gengivite experimental de
LŐE
1
et al. (1965). Muito embora a teoria deste suporta a corrente dentro da periodontologia de
que a doença periodontal advém de uma flora bacteriana que era comensal e tornou-se
patogênica pelo simples acúmulo de placa na superfície do dente. Outros pesquisadores
demonstraram que muitas bactérias periodontais apresentam propriedades para a invasão
tecidual como foi demonstrado por CHRISTERSSON
2
et al., em 1987, tendo como vetor o
Actinomyces actinomycetencomitans e por MADIANOS
3
et al., em 1997, em relação à
Porphyromonas gingivalis, sustentando uma outra corrente de pensamento que acredita ser a
doença periodontal uma infecção.
A doença periodontal levando a uma infecção é citada na literatura como causadora
de inúmeras morbidades, entre elas temos as doenças cardiovasculares, principalmente em
relação à aterosclerose, as doenças pulmonares, os diabetes melitus, os acidentes vasculares
cerebrais e recém nascidos prematuros e de baixo peso (GENCO
4
1996).
O controle de placa tornou-se uma necessidade de saúde pública uma vez que
inúmeros trabalhos vêm sugerindo que a presença de patógenos bucais pode interferir
negativamente no status de saúde do paciente. Evidências recentes sugerem que a doença
periodontal pode ter um papel etiológico na patogênese de muitas doenças sistêmicas tais
como : doenças cardíacas, respiratórias, cerebrais, trabalhos de parto prematuros e nascimento
de bebês de baixo peso.
INTRODUÇÃO
2
A teoria da infecção focal na odontologia foi incialmente proposta por Willian
Hunter, no século passado, e esta se baseia no fato de doenças locais ou sistêmicas
secundárias a uma infecção crônica localizada. Este advogou a drástica erradicação dos focos
infecciosos (OFFENBACKER
5
et al., 1996).
Há necessidade de medidas adjuntas ao controle mecânico da placa bacteriana
(escovação e uso de fio ou fita dental) como, por exemplo, o uso de substâncias químicas
como o "triclosan"
i
no controle químico da placa bacteriana (RÖLLA
6
et al., 1997). Inúmeros
trabalhos têm demonstrado o efeito do digluconato de clorexidina
ii
no controle da placa
bacteriana (CIANCIO
7
, 1992).
No entanto, sabemos dos efeitos indesejáveis desta substância de bochecho como,
por exemplo, a queimação na língua, a pigmentação de dentes e de restaurações de resina,
bem como a perda do paladar (CIANCIO
7
,
1992). Outras substâncias também foram
apresentadas na literatura como o delmopinol (COLLAERT
8
et al., 1992).
Faz-se necessário investigar o efeito do ¨triclosan¨ como enxagüatório bucal em
pacientes que foram submetidos à radioterapia pós-operatória, 3 a 6 meses, que já saíram do
período crítico de ação da radioterapia convencional (6 a 9 semanas) e que provavelmente
necessitam de um bom padrão de higiene bucal.
i. Triclosan - é um derivado fenólico (2,4,4`- tricloro-2`-hidroxi-difenil) usado em cremes dentais,
anti-sépticos bucais e soluções dermatólogicas.
ii.
Digluconato de clorexidina – é uma bisguanadina catiônica com amplo espectro antimicrobiano
usada em anti-sépticos bucais, soluções dermatológicas.
INTRODUÇÃO
3
A correlação entre o estado bucal e a presença de fatores promotores de
carcinogênese estão elucidadas na literatura. STEBNYCKYJ
9
, em 1973,
pôde observar em
uma população de Nova Guiné a correlação entre a presença de câncer bucal e o estado bucal
precário, onde a presença de lesões cariosas e de doença periodontal avançada propiciava o
aparecimento do câncer de boca.
A presença de restaurações dentárias mal adaptadas e com excesso que propiciem o
acúmulo de placa bacteriana, próteses dentárias mal ajustadas, entre outros cuidados que
devem ser tomados anteriormente ao tratamento, bem como o cuidado com a manutenção de
saúde bucal deve ser mantido durante todo o período de tratamento e após o tratamento
radioterápico e/ou quimioterápico. REES
10
et al., em 1997, numa extensa revisão da literatura,
coloca-nos a importância dos vários aspectos de manutenção de saúde bucal em pacientes que
irão submeter-se ao tratamento radioterápico e/ou quimioterápico.
Os efeitos da radioterapia na cavidade oral foram revisados por BEUMER e
BRADY
11
(1978). Eles descreveram os resultados em termos de injúria ao osso são,
extensamente descritos na literatura e o fenômeno da osteoradionecrose é bastante evidente
particularmente em mandíbula e, segundo eles, muito provavelmente devido a menor
vascularização da mandíbula em relação à maxila. A ação nociva da radioterapia pode ser
observada também nos tecidos pulpares levando à fibrose pulpar provocada provavelmente
pela alteração na vascularização. Alterações ocorrem às fibras do ligamento periodontal,
aumento do espaço ligamentar e propicia às infecções, que, segundo os autores provavelmente
precedem o processo de osteradionecrose. A radioterapia pode afetar também as glândulas
salivares o que leva à xerostomia e conseqüentemente ao aumento de aparecimento de lesões
cariosas. Em estudo realizado por SILVERMAN e CHIRICI
12
, em 1965,
observaram extensa
perda de estruturas de suporte periodontal em paciente com doença periodontal e cárie,
irradiado em ausência de cuidados de higiene oral foram reportadas.
INTRODUÇÃO
4
Severa e progressiva doença periodontal foi reportada em paciente, embora recebesse
o tratamento adequado e apresentava bons níveis de controle de placa bacteriana dental, após
seis anos de radioterapia (YUSOF e BAKRI,
13
1993).
Achados de JARNBRING
14
et al., em 2002, demonstraram a presença de
proliferações de ceratócitos distinta em populações com gengivite e periodontite.
O efeito do triclosan em diferentes doses foi avaliado por KJAERHEIM
15
et al., em
1994, onde esses autores referem-se ao triclosan como este contendo efeitos antibacterianos
semelhantes aos da clorexidina.
Um estudo comparativo da clorexidina, triclosan e outros dois produtos incluindo
substâncias controle fora executado por RENTON-HARPER
16
et al., em 1996, referem que o
índice de placa e a superfície de placa foram avaliados em 20 participantes em cinco
modalidades terapêuticas. Os resultados demonstraram que a clorexidina foi o mais efetivo
seguido pelo ¨triclosan¨. E que ambos foram bem mais efetivos do que a solução salina usada
como controle. O efeito do triclosan com flúor fora avaliado em comparação à clorexidina
(controle positivo) e ao placebo (controle negativo). Nesse estudo de quatro dias de formação
de placa o triclosan com flúor apresentou um efeito antibacteriano significativo.
RAMBERG
17
et al., 1995; ROSLING
18
et al., 1997; FURUICHI
19
et al., 1997
referem-se ao triclosan na forma de pasta ou creme dental como agente antibacteriano e
antiinflamatório. Sendo que em nenhum desses trabalhos houve relatos de efeitos indesejáveis
quando do uso da substância triclosan em soluções de bochecho.
Segundo AXELSSON e LINDHE
20
, em 1987, a eficácia das soluções de bochecho
contendo clorexidina foi estudada e oito voluntários abandonaram o estudo na sexta semana
INTRODUÇÃO
5
devido aos efeitos indesejáveis da clorexidina na mucosa (0,2%) e na língua. A clorexidina era
utilizada em diferentes concentrações 0,1% e 0,2%.
Em outro estudo comparativo entre a clorexidina e outras substâncias dois de nove
participantes tiveram ulceração na mucosa e um teve queimação na língua quando do uso da
clorexidina a 0,12% (SIEGRIST
21
et al., 1986). Outro problema do uso da clorexidina é a
pigmentação dentária e de próteses, e a perda do paladar quando do seu uso contínuo como
relatado em muitos trabalhos. Isso se deve ao fato de que a clorexidina apresenta bastante
substantividade (capacidade de se manter no sítio de ação) e por essa razão ela se liga a todas as
estruturas da cavidade oral, inclusive aos dentes, às restaurações e ao dorso da língua. Ainda, os
indivíduos tabagistas ou que ingiram bebidas coloridas como café, vinho tinto e outras, ou
chocolates e demais alimentos que contenham coloridos, terão mais pigmentações quando do
uso da clorexidina em soluções de bochecho. Ao passo que o triclosan reduziu o número de
aftas em pacientes portadores de afta recorrente como demonstrado por SKAARE
22
et al., em
1996, a clorexidina parece contribuir para a formação de lesões na mucosa oral.
Essas lesões em pacientes irradiados constituem um problema pois sabemos, da
literatura, que paciente irradiado terá menor produção de saliva.
BROWN
23
et al. (1978) afirmam que a xerostomia, um dos mais importantes efeitos
deletérios da radioterapia na região de cabeça e pescoço, provoca um desequilíbrio
significativo na flora oral bacteriana e confirma o importante papel desempenhado pela saliva
na manutenção da saúde dental. A perda da capacidade protetora salivar em conjunção com as
alterações microbianas e as mudanças nos hábitos desses pacientes gera uma agressiva
atividade cariogênica, que pode ser minimizada com o uso de flúor.
INTRODUÇÃO
6
RUBIN e DOKU
24
, em 1976, observaram que o edema e a presença de infiltrado
inflamatório são comuns durante o período inicial da irradiação e, mais tarde, acontecem: a
fibrose intersticial e a degeneração dos ácinos com atrofia glandular e, também, a degeneração
e a fibrose dos vasos sanguíneos de pequeno calibre, reduzindo então, a vascularização dos
tecidos.
Portanto, escolhemos o triclosan como solução de bochecho teste a fim de
idealizarmos uma nova substância com propriedades anti-sépticas mas com menor risco de
causar danos à mucosa dos pacientes.
Obviamente, não se pode estudar uma substância sem uma devida análise da
literatura em relação a ela. No caso da clorexidina entendemos que os dados disponíveis são
irrefutáveis e certamente a clorexidina possui excelente atividade antimicrobiana. No entanto,
seus efeitos colaterais, somado ao fato de que o triclosan está bem documentado e apresenta
importantes propriedades antimicrobianas e antiinflamatórias nos convida a estudar este tema
de maneira segura e bem embasada.
OBJETIVO
7
2 OBJETIVO
Avaliar a resposta gengival dos pacientes dentados portadores de carcinoma
epidermóide de boca submetidos à radioterapia após trinta dias do uso de um enxaguatório
bucal a base de triclosan versus um enxaguatório bucal contendo clorexidina e quantificar
superfícies de placa bacteriana dental formada como medida adjunta na promoção de higiene
oral em pacientes dentados.
REVISÃO DA LITERATURA
8
3 REVISÃO DA LITERATURA
Durante toda a vida, a superfície do corpo está exposta à colonização de muitos
microorganismos. Em geral, microbiota e hospedeiro convivem de maneira harmônica. A
constante renovação celular e a descamação previnem o acúmulo de grandes massas de
microorganismos. Na boca, contudo, os dentes são superfícies duras e que não esfoliam,
propiciando o grande acúmulo de microorganismos. Este acúmulo de bactérias na superfície
dos dentes é considerado o fator etiológico principal na formação de cáries, doenças
periodontais, doença peri-implantar e estomatites. Em 1 mm
3
de placa bacteriana dental,
pesando aproximadamente 1mg, mais de 10
8
bactérias estão presentes. Embora mais de 300
espécies de bactérias já foram isoladas nestes depósitos e caracterizadas, não foi possível
ainda identificar todas as espécies.
Experimentos clássicos como, a gengivite experimental em humanos de LÖE
1
et al.,
em 1965, demonstrou a associação existente entre o acúmulo de placa na superfície dental
com o aparecimento de lesões inflamatórias nos tecidos subjacentes (gengivite). A remoção
da placa levou ao desaparecimento das lesões inflamatórias gengivais, bem como ao
desaparecimento dos sinais clínicos de inflamação (LÖE
1
et al., 1965; THEILADE
26
et al.,
1966). Trabalhos semelhantes realizados em pacientes portadores de implantes endósseos
osseointegrados, demonstraram resultados semelhantes em relação à indução e posterior cura de
mucosite nos tecidos peri-implantares (PONTORIERO
27
et al., 1994).
A fase inicial de formação da placa está relacionada diretamente com a formação da
película adquirida na superfície limpa do dente. Essa película adquirida é formada pela
deposição de macromoléculas da saliva e forma a ligação primária entre a superfície do dente
e as bactérias. Quando essa ligação ocorre, inicia-se a maturação dessa placa bacteriana
REVISÃO DA LITERATURA
9
dental, com a formação de glicoproteínas na matrix extracelular. O crescimento bacteriano
continua e essa matriz forma uma espécie de ¨cola¨ propiciando a agregação de mais e novos
microorganismos (LINDHE
28
et al., 1997).
Incialmente a placa bacteriana é composta em sua maioria por microorganismos
facultativos anaeróbicos e Gran-positivos. Em um período curto de tempo (24 horas) sem
limpeza mecânica esta placa vai se tornando madura e começa a receber também a adesão de
outros microorganismos agora Gran-negativos. O acúmulo da placa na superfície do dente faz
com que os tecidos gengivais inflamem e agora, devido ao aumento de volume, produzam
uma situação que chamamos de falsa bolsa periodontal. Esse infiltrado inflamatório do tecido
gengival produz substrato para a alimentação de outras espécies bem como, produz uma
situação física (o espaço) que propicia mais acúmulo de outras bactérias sem poder de adesão
à superfície dental, mas extremamente agressivas e que possuem potentes agentes
estimulantes do sistema imune, tais como os lipopolissacarídeos da Porphyromonas
gingivalis. Uma vez ativado, o sistema imune irá responder com sua primeira linha de defesa
os polimorfonucleares neutrófilos (PMN), iniciando-se a batalha entre bactérias, seus
subprodutos e o hospedeiro, a qual levará impreterivelmente à uma grande destruição tecidual
no periodonto (tecidos de suporte do dente, ligamento periodontal, osso alveolar, cemento,
epitélio juncional). Assim, os pacientes suscetíveis à doença periodontal responderão de
maneira bem exacerbada ao que chamamos de biofilme (agregação bacteriana na superfície
dental).
A cárie também é uma das situações que envolvem essa presença nociva da placa
bacteriana dental na superfície do dente. De acordo com os estudos de KRASSE
29
(1988)
para o desenvolvimento da cárie, existe a necessidade de três fatores: placa, substrato e tempo.
Sabemos de estudos em adolescentes que existem indivíduos mais ou menos suscetíveis à
REVISÃO DA LITERATURA
10
cárie e que isso está relacionado à qualidade de bactérias que estes apresentam na boca.
Portanto, indivíduos com baixas quantidades de Streptococcus mutans e Lactobacilos não
desenvolverão cárie no mesmo ritmo que pacientes com quantidades acentuadas destas
bactérias mesmo ingerindo substratos cariogênicos.
A placa bacteriana supragengival estabelecida é composta de 75% de
microorganismos e 25% de restos epiteliais e leucócitos na sua matriz extracelular
(FURUICHI
30
1998).
Estudos prospectivos realizados na Suécia demonstraram que a população que
recebera orientação em higiene oral regular e que recebera atendimento profissional a cada
três meses pode manter seus níveis de saúde periodontal e oral (AXELSSON e LINDHE
31
1981).
Estudos clássicos realizados longitudinalmente demonstraram que o tratamento das
lesões periodontais, independentemente da técnica escolhida, só apresentara bons resultados
quando o paciente era submetido a um regime de manutenção e recebia orientações regulares,
bem como atendimento profissional em intervalos regulares, os quais variaram um pouco de
um estudo para o outro, mas em geral não menores do que quatro meses (KNOWLES
32
et al.,
1979; LINDHE
33
et al., 1982; NYMAN
34
et al., 1988; WESTFELT
35
et al., 1985;
RAMFJORD
36
et al., 1987; KALDHAL
37
et al, 1988; KALKWARF
38
et al., 1988).
REVISÃO DA LITERATURA
11
3.1 Fisiologia do Fluxo Salivar
3.1.1 Funções da saliva
As glândulas salivares ou órgãos equivalentes de secreção estão presentes na
parte anterior do canal alimentar da maioria dos vertebrados e exercem várias funções. A
amilase é o componente mais abundante da secreção da parótida e está presente em
quantidade apreciável no fluído da glândula submandibular mas o envolvimento da saliva na
digestão dos carboidratos é mínimo. Já a lípase produzida pela glândula sublingual pode atuar
no estômago, e iniciar a digestão através da função de lubrificação e proteção das mucosas, a
ação das glicoproteínas e da secreção mucosa produzida pelas glândulas salivares, maiores e
menores, acontece com a formação de uma barreira que atua diretamente contra os agentes
irritativos. A presença de fatores de crescimento na saliva da glândula submandibular acelera
a cicatrização dos tecidos ajudando na reparação dos tecidos moles. A capacidade da saliva de
manter o equilíbrio do meio bucal é importante no controle de placa bacteriana. A lubrificação
constante dos tecidos e estruturas bucais remove fatores irritantes e microorganismos
patogênicos. A saliva contém agentes que podem promover uma defesa importante contra
bactérias, as imunoglobulinas como a Imunoglobulina A (Ig A), a lisozima, a lactoperoxidase
e a lactoferrina. Através de minerais que auxiliam na maturação do elemento dentário recém
erupcionado, como o cálcio e o fosfato, além de formar uma camada glicoprotéica que reduz
os danos causados pela abrasão e pelo atrito com os dentes antagonistas. E ainda, possui a
função excretora (drogas como o álcool e alguns medicamentos são excretados pela saliva),
mantém a umidade das mucosas e função hormonal, ajudando na citoproteção da mucosa
gástrica e na diminuição da acidez gástrica (GUEBUR
39
2003).
REVISÃO DA LITERATURA
12
3.2 Motivação, Prevenção e Controle Mecânico da Placa Bacteriana Bucal
Ao analisarmos a literatura científica podemos constatar que a odontologia percorreu
caminhos até chegar à prevenção ao invés do tratamento restaurador. São muitos os trabalhos
longitudinais realizados em países desenvolvidos (em especial na Escandinávia), onde se
buscava a redução de custos com a saúde oral. Assim, podemos relatar os trabalhos de
HUGUSSON
40
et al., 1986; AXELSSON e LINDHE
31
(1981). Todos visando alcançar bases
científicas para tratamento que fosse efetivo e menos oneroso.
A grande chave para o sucesso de todo e qualquer programa de prevenção foi a
metodologia empregada na orientação e na motivação. GLAVIND
41
(1990) estudou de
maneira precisa inúmeras técnicas de motivação. Recursos audiovisuais e livretos e/ou
brochuras, macromodelos entre outros recursos foram empregados em seus participantes e,
pôde-se constatar que há importante variante cognitiva no processo de motivação dos
pacientes. Os pacientes tendem a se motivarem mais ou menos dependendo de seu
comportamento em relação a si mesmo.
REVISÃO DA LITERATURA
13
3.3 Farmacodinâmica dos Agentes de Controle Químico da Placa Bacteriana
Dental
O Triclosan é um derivado fenólico. Ele é sintético, nãoiônico e usado como um
agente antimicrobiano tópico. Ele não apresenta coloração e é cristalino, seu peso molecular é
de 289.5 sendo pouco solúvel em água (10 ppm em água à 20 ° C), sua solubilidade aumenta
em soluções alcalinas (ZINKERNAGEL e KOEING
42
1967).
Triclosan tem um amplo espectro em bactérias Gram-positivas e Gram-negativas
(FÚRIA e SHENKEL
43
1968) e também é efetivo contra micobacteria e estritamente
anaeróbicos (VISCHER e REGOS
44
1974) bem como contra esporo e fungo de espécies de
Cândida (ZINKERNAGEL e KOENIG
42
1967). Triclosan age no citoplasma das células,
induzindo a quebra da barreira celular. Antes de sua inclusão em produtos de higiene oral, o
triclosan têm sido utilizado há mais de 25 anos como um adjunto cosmético em sabões e
fórmulas dermatológicas para reduzir a contaminação bacteriana durante o preparo e
estocagem desses produtos. A toxicidade do triclosan é baixa, com seu nível de paraefeito de
200 mg/kg/dia.
O triclosan foi introduzido recentemente em cremes dentais e soluções de bochecho a
fim de reduzir a formação da placa bacteriana dental.
Mudanças qualitativas e quantitativas na formação da placa têm sido mostradas
quando do uso de triclosan. GAFFAR
45
et al., em 1990, demonstraram efeito in vitro do
triclosan na redução da espessura da placa bacteriana dental. Houve também a redução do
número de bactérias anaeróbicas bem como de Actinomyces na placa após o uso de 21 dias de
triclosan.
REVISÃO DA LITERATURA
14
O uso do triclosan foi investigado por RAMBERG
17
et al., em 1995, em uma série de
estudos, no controle da formação da nova placa dentária. Eles avaliaram a formação da placa
bacteriana dental em dentições permanentes, mistas e descíduas. Eles avaliaram também a
formação da placa bacteriana dental em sítios sadios e inflamados, e em diferentes regimes de
uso do anti-séptico à base de triclosan. A formação da placa foi mais proeminente durante os
primeiros 3 e 4 dias sem higiene oral. Em dentições descíduas houve menor formação de
placa e menor gengivite durante os sete primeiros dias do que em indivíduos com dentições
mistas ou permanentes. Não houve diferença no montante de formação de placa bacteriana
dental ou gengivite entre as dentições mistas, descíduas e permanentes. A solução de
bochecho contendo triclosan e sódio lauril sulfato foi mais efetiva na redução de placa do que
a que continha somente triclosan e Tween 80 (ester de poli-oxietileno sortbitol). Entretanto,
não houve diferença entre os dois regimes em relação à formação de gengivite.
Significativamente menos placa se formou durante um período de quatro dias de formação de
placa sem higiene oral e bochechos diários com triclosan e/ou clorexidina do que com o
placebo. A clorexidina foi mais efetiva em retardar a formação da placa bacteriana dental do
que o triclosan. E o efeito de ambas as substâncias de bochecho foi menos efetivo em
indivíduos com gengivite preexistente do que em indivíduos com gengiva saudável.
Significativamente mais placa bacteriana dental se formou em sítios dentais com gengivite do
que em sítios dentais saudáveis. O número de microorganismos encontrados na saliva falhou
em influenciar a formação da nova placa bacteriana dental (RAMBERG
17
et al., 1995).
RAMBERG
46
et al., em 1992, desenvolveram um modelo para estudar os efeitos das
soluções de bochecho na formação da nova placa. Dez voluntários participaram do estudo, e
06 grupos de substâncias foram utilizados neste estudo. A clorexidina serviu de controle
positivo e o placebo de controle negativo. Neste estudo duplo-cego, placebo-controle, índices
de placa foram utilizados. Os resultados demonstraram que o triclosan + PVPA (ácido
REVISÃO DA LITERATURA
15
fosfórico polivinil) fora menos efetivo do que a clorexidina nos molares, no entanto, o
triclosan + ¨sabor fenólico¨ teve os mesmos resultados que a clorexidina em todas as partes da
dentição.
O efeito do triclosan em diferentes doses foi avaliado por KJAERHEIM e
KJAERHEIM
15
, em 1994, em estudo duplo-cego, transversal que incluiu oito participantes
com boa higiene oral. Os participantes bochechavam por um minuto 10ml da solução
contendo triclosan e depois mascavam uma goma de mascar contendo sacarose para
incentivar a produção de placa bacteriana. As soluções continham triclosan de 0,3% a 0,05%.
Foi demonstrado claramente que o melhor efeito antibacteriano fora obtido com o triclosan a
partir de 0,15%. No entanto ambas soluções contendo o triclosan apresentaram melhores
resultados do que as duas soluções controle. Os autores referem-se ao triclosan como este
contendo efeitos antibacterianos semelhantes aos da clorexidina.
JENKINS
47
et al., em 1993, estudou as diferentes concentrações do triclosan em
soluções de bochecho. Pode constatar que conforme as doses aumentavam de 0,01% para até
0,5% os índices de placa diminuíam. No entanto, a dose sugerida fora 0,15% uma vez que a
grande queda nos índices de placa ocorrera entre as doses 0,1% a 0,2%. Sendo que, doses
altas poderiam ser maléficas para os tecidos. Vale lembrar que em todos esses estudos não
houve referência a paraefeitos ou efeitos nocivos quando do uso da substância triclosan.
A clorexidina age através da interação eletrostática de suas cargas positivas e
negativas na parede celular da bactéria, ocorrendo uma ruptura da mesma, precipitando o
citoplasma e causando a morte da bactéria.
REVISÃO DA LITERATURA
16
Na placa bacteriana, a clorexidina age desalojando pontes de cálcio, que é um fator
de adesividade de microrganismos, provocando sua desarticulação e conseqüente não
formação.
A clorexidina também reage com glicoproteínas salivares, diminuindo a formação da
película adquirida. A clorexidina é uma bisguanadina catiônica, com um amplo espectro
antimicrobiano, incluindo contra os microorganismos Gram-positivos. A clorexidina reduz o
número de bactérias na boca por uma via bactericida direta e/ou através de propriedades
bacteriostáticas, ela se prende às proteínas da saliva e conseqüentemente impede a adesão das
mesmas à superfície dental, ela adere às bactérias da saliva, portanto, interfere na colonização
bacteriana da superfície do dente e, previne a aglutinação de bactérias na superfície do dente
através da competição com íons de cálcio (RÖLLA e MELSEN
48
1975).
O efeito da clorexidina na placa e na gengivite foi inicialmente demonstrado por LÖE
e SCHIØTT
49
(1970). Durante um período de três semanas sem higiene oral, e bochechos com
solução de bochecho à base de digluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia, esta
impediu quase que por completo a formação da placa e da gengivite em grupo de voluntários.
Inúmeros estudos in vitro e in vivo têm confirmado estes resultados. A clorexidina adere aos
tecidos moles e aos tecidos duros da cavidade oral, permanecendo na cavidade oral por um
período longo de tempo GJERMO
50
et al., (1970). Em estudo longitudinal, prospectivo de seis
meses, um grupo de indivíduos que usaram solução de bochecho à base de digluconato de
clorexidina 0,12% exibiram significantemente maior redução de placa e gengivite do que
indivíduos que usaram bochecho à base de sanguinarine ou bochecho com o Listerine
®
(GROSSMAN
51
et al., 1989). No entanto, vale lembrar que a clorexidina possui uma
substantividade (propriedade de se aderir aos tecidos orais e assim ficar mais tempo na cavidade
oral) maior do que a sanguinarine e o Listerine®, mas que esta substantividade também é
responsável pela presença dos paraefeitos da clorexidina como o aparecimento de pigmentações
REVISÃO DA LITERATURA
17
na língua, nos dentes, em restaurações, a perda do paladar e um gosto amargo na boca, manchas
na superfície dental, manchas na mucosa ceratinizada, inflamação e descamação da mucosa oral e
sensação de queimadura (após 3 semanas de tratamento) (FLÖTRA
52
et al., 1971, LANG
53
et al.,
1982, GROSSMAN
54
et al., 1986, GROSSMAN
51
al., 1989). Ainda, a clorexidina é um agente
catiônico; isto impede a sua associação com alguns produtos presentes em certos dentifrícios
como abrasivos e detergentes..
Estudos realizados por REGÖS e HITZ
55
, em 1974, demonstraram efeitos benéficos
quando do uso da substância clorexidina no controle da placa dentária e da gengivite. Em
outra série de estudos clínicos, FURUICHI
19
et al., 1997, pesquisaram os mecanismos da
formação de placa em humanos e o uso de substâncias antimicrobianas em soluções de
bochecho e em creme dental na modulação de formação de placa bacteriana dental.
Outra substância utilizada como agente antimicrobiano em soluções de bochecho é a
sanguinarina, um alcalóide extraído de uma planta, a Sanguinaria canadensis, cuja
formulação geralmente é feita com o extrato a 0,03% associada ao cloreto de zinco a 0,2%, e
pode ser encontrada na forma de dentifrícios ou bochechos. Seus efeitos antimicrobianos são:
1) bacteriostático, afetando a aderência das bactérias às superfícies por bloquear receptores
específicos das bactérias e da película adquirida; 2) bactericida, alterando a síntese da parede
celular bacteriana.
Os compostos quaternários de amônia também utilizados em soluções de bochecho.
Destaca-se o cloreto de cetilpiridínio. Sua forma de atuação se deve ao fato da sua carga
elétrica positiva, logo apresenta afinidade pelas células bacterianas que, em pH fisiológico,
apresentam carga elétrica negativa; assim, ele se liga à sua superfície, alterando a
permeabilidade, o que provoca a saída de enzimas e metabólitos essenciais.
REVISÃO DA LITERATURA
18
Os agentes oxidantes atuam nos microrganismos anaeróbios da cavidade bucal, pois
levam a uma liberação local de oxigênio resultando na formação de radicais hidroxila que
afetam a membrana lipídica, o DNA e outros componentes bacterianos. Os anaeróbios não
possuem enzimas que neutralizam ou recuperam as estruturas afetadas, e assim não
conseguem sobreviver na presença de oxigênio.
Os óleos essenciais (Listerine
®
) uma mistura de três óleos essenciais (timol-mentol-
eucaliptol), disponível na forma de solução, e deve ser aplicado através de bochechos com
duração de trinta segundos, duas vezes ao dia. Seus paraefeitos a possibilidade de levar ao
sentido de queimação e a um mínimo pigmentação das superfícies, o gosto é desagradável e o
seu alto conteúdo de álcool pode contribuir para injúrias da mucosa bucal.
Os fluoretos presentes na cavidade bucal, em pequenas quantidades diárias, são
suficientes para reduzir o metabolismo bacteriano e tornar o meio bucal menos ácido. A
presença de flúor não promove apenas uma redução na acidogenicidade, mas também, altera a
produção de polissacarídeos extracelulares insolúveis, reduzindo a aderência bacteriana à
placa (FURUICHI
56
et al., 1998).
O delmopinol também foi utilizado em soluções de bochecho (COLLAERT
8
et al.,
1992) é um hidrocolóide, que preveniu placa e reduziu placa preexistente em 14 dias de uso,
no entanto, este foi menos eficiente do que a clorexidina em reduzir a formação da placa. Seus
efeitos indesejáveis são o de causar sensação de anestesia na mucosa oral, primeiramente na
língua, esta sensação foi dependente da dose utilizada. Não houve pigmentação da língua e
dos dentes.
Pesquisadores da Universidade de Jerusalém observaram uma diminuição nos níveis
de inflamação gengival em pacientes com diminuição da atividade da glândula parótida
REVISÃO DA LITERATURA
19
apesar do fato de que os índices de placa bacteriana haviam aumentado. Isso se explica
provavelmente pela aplicação tópica regular de anti-séptico bucal à base de digluconato de
clorexidina 0.1%, instruções de higiene oral, orientações nutricionais e uso de fluoreto de
sódio bochechos 0,5% diariamente (MARKITZIU
57
et al., 1992).
O efeito de uma substância contendo zinco e triclosan fora avaliado por
SCHAEKEN
58
et al., (1996). A substância triclosan foi avaliada em duas quantidades
diferentes no mesmo experimento. Os voluntários foram divididos em três grupos. Um grupo
recebera a substância de bochecho contendo 0,4% de triclosan, o outro grupo 0,15% de
triclosan enquanto um terceiro grupo recebera uma solução de bochecho sem o triclosan.
Análises de amostras de saliva foram feitas em relação ao Streptococcus mutans, bem como a
quantificação da placa bacteriana dental, sangramento gengival e presença de cálculo dental.
Os voluntários utilizaram as substâncias duas vezes ao dia e foram avaliados após 4, 16 e 28
semanas. Na quarta semana todos os grupos apresentaram melhora nos índices de placa
dental, gengivite e quantidade de Streptococcus mutans. Esta melhora não se manteve ao
longo do experimento. Contudo, os índices de placa bacteriana dental foram menores, em
ambos grupos, contendo o triclosan. A quantidade de cálculo foi significativamente menor no
grupo 2. Os índices de sangramento gengival foram significativamente menores nos dois
grupos contendo o triclosan do que no grupo controle.
REVISÃO DA LITERATURA
20
3.4 Radioterapia e Efeitos Deletérios na Cavidade Oral
A radioterapia é o uso de radiações ionizantes com o objetivo de destruir ou inibir o
crescimento de células com comportamento anormal no organismo. A radioterapia é mais
freqüentemente empregada no tratamento do câncer, mas pode também ser utilizada no
controle de processos inflamatórios e de tumores benignos.
A radioterapia é utilizada para o tratamento local ou locorregional do câncer que
utiliza equipamentos emissores de radiações ionizantes e técnicas variadas para erradicar
áreas do organismo humano prévia e cuidadosamente demarcadas com a finalidade de
exterminar células neoplásicas, para que haja a redução ou o desaparecimento da neoplasia
maligna. Porém, o efeito desse tratamento também será sentido nas células normais do
organismo, produzindo alterações importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e
após o tratamento.
A radioterapia exerce seu efeito por alterações provocadas no interior das células. As
células em divisão são especialmente sensíveis à ação dos raios ionizantes por apresentarem
uma maior atividade metabólica. Os tumores malignos são formados por células com
capacidade de se multiplicar continuamente. A maior atividade dessas células permite que
sejam mais facilmente destruídas pela radiação (SALVAJOLI
59
et al., 1999).
De acordo com DIB e CURI
60
, 1999, após duas semanas de radioterapia, com
aproximadamente 2000 cGy de dosagem, pode iniciar-se um processo de inflamação da
mucosa oral que predispõe a infecções oportunistas, extremente doloroso e que muitas vezes
evolui para a formação de múltiplas úlceras na cavidade oral, impedindo a alimentação, a fala
e até mesmo a seqüência imediata do tratamento irradiante. Sendo um dos fatores
relacionados à intensidade da mucosite é a condição de higiene oral, incluindo-se a presença
REVISÃO DA LITERATURA
21
de placa bacteriana. O mecanismo pelo qual ocorre a mucosite baseia-se no fato de que a
mucosa oral apresenta uma alta atividade mitótica em função do alto turnover celular, isto é,
devido ao alto grau de descamação celular, há uma necessidade contínua de multiplicação
celular para recobrir a mucosa oral. A radioterapia age principalmente nas células com alta
atividade mitótica, de forma que a mucosa é intensamente afetada, perdendo a capacidade de
superar o processo normal de esfoliação. Este fato, associado à inflamação e ao edema
diretamente decorrentes da ação da radioterapia, determina o aparecimento de um quadro
evolutivo que apresenta quatro fases:1) esbranquiçamento da mucosa- com íncio a partir dos
1.500 cGy, ocorre um quadro clínico no qual se observa que toda a mucosa oral envolvida no
campo de irradiação passa a apresentar-se esbranquiçada, fruto de um processo
histopatológico de edema intra e intercelular; 2) eritema – após 2.500 cGy, podem começar a
se desenvolver áreas eritematosas, sinal clínico mais evidente do quadro inflamatório. Nessa
fase o paciente já costuma queixar-se de dor ao engolir ou mastigar alimentos mais sólidos. 3)
pseudomembranas – após a terceira semana aproximadamente de irradiação, por volta de
3.000 cGy, pode começar a ocorrer um destacamento das camadas superficiais da mucosa,
deixando um leito avermelhado recoberto por pseudomembrana serofibrinosa, de coloração
branco-amarelada. Nessa fase, é muito comum a concomitância de candidose oral, o que
aumenta a característica esbranquiçada da mucosa. Essa pseudomembrana é facilemente
destacável, por vezes produzindo sangramentos espontâneos. Dor intensa ao deglutir é
característica marcante, repercutindo em sérias dificuldades alimentares, que causam perda de
peso acentuada; 4) úlcera – quando não há tempo suficiente para a recuperação das áreas
eritematosas ou pseudomembranosas, a mucosa oral perde o seu revestimento em diversos
locais, deixando o tecido conjuntivo subjacente exposto, aumentando ainda mais a
sensibilidade dolorosa local. Algumas vezes, os pacientes desenvolvem febre, causada pela
presença de infecção bacteriana oportunista. As doses terapêuticas utilizadas para o
tratamento do câncer de cabeça e pescoço atingem, em média, 5.000 cGy, dose que causa
REVISÃO DA LITERATURA
22
alterações das glândulas salivares maiores e menores, produzindo, na maior parte das vezes,
uma completa alteração quanti e qualitativa da saliva. As alterações que ocorrem nas
glândulas variam desde um quadro inflamtório linfoplamocitário, atrofia, até degeneração
completa dos ácinos glandulares. Em função dessas alterações, há uma diminuiçao
siginifcativa ou até mesmo completa de secreção salivar, e a saliva que ainda possa estar
sendo produzida apresenta baixa capacidade lubrificante, perda da propriedade tampão e
diminuição das imunoglobulinas e proteínas antimicrobianas, entre outras alterações
qualitativas. Todos esses efeitos são freqüentemente permanentes, sendo poucos os casos em
que ocorre uma volta completa da secreção salivar normal (DIB e CURI
60
, 1999).
REGEZI
61
et al., (1976) afirmam que os cuidados com os pacientes submetidos à
radioterapia para o tratamento contra o câncer na cavidade oral devem incluir considerações
acerca de sua saúde oral antes, durante e após o tratamento radioterápico. Desta maneira, por
meio de acompanhamento periódico, algumas complicações como as cáries, a doença
periodontal e a osteorradionecrose podem ser mantidas em níveis considerados aceitáveis.
COX
62
( (1976) relata que as cáries dentárias constituem um dos problemas iniciais
decorrentes da radioterapia e conclui que resultam de uma alteração na qualidade e na
quantidade de saliva produzida, quando as glândulas salivares maiores estão presentes na área
irradiada.
BEUMER e BRADY
11
(1978) referem que as alterações nas glândulas salivares
ocorrem no período inicial do tratamento radioterápico com uma infiltração de linfócitos e
células plasmáticas no tecido conjuntivo interlobular, seguida de uma fibrose intersticial
devido à presença de fibroblastos ativos. A partir do término do tratamento radioterápico,
ocorre uma progressiva degeneração do epitélio acinar e aumento da fibrose inter e
intralobular, com redução no tamanho das glândulas e sua aderência aos tecidos adjacentes.
REVISÃO DA LITERATURA
23
Em alguns casos, pode haver regeneração dos elementos glandulares de acordo com a área
irradiada, a dose e a idade do paciente.
BROWN
23
et al., (1978) afirmam que a xerostomia, um dos mais importantes efeitos
deletérios da radioterapia na região de cabeça e pescoço, provoca um desequilíbrio
significativo na flora oral bacteriana e confirma o importante papel desempenhado pela saliva
na manutenção da saúde dental. A perda da capacidade protetora salivar em conjunção com as
alterações microbianas e as mudanças nos hábitos desses pacientes gera uma agressiva
atividade cariogênica, que pode minimizada com o uso de flúor.
BEUMER e BRADY
11
(1978) também descrevem os principais aspectos
relacionados à mucosite, outro efeito deletério importante que pode ter início entre a segunda
e terceira semanas de tratamento radioterápico, sob a forma de um eritema que,
eventualmente, resulta em extensa ulceração e descamação, podendo ainda estar associado à
edema e à candidíase. Ao término do tratamento e com a utilização de soluções salinas e
analgésicas a cicatrização é rápida e, normalmente está completa após duas ou três semanas.
TOLJANIC e SAUNDERS
63
(1984) salientam que associados ao tratamento
radioterápico, os efeitos indesejáveis podem manifestar-se em diferentes graus e devem ser
prevenidos e antecipados ao paciente, quando inevitáveis, para que sejam analisados com
cautela, tendo-se em vista a futura reabilitação. Estes efeitos podem aparecer combinados e
interagir de forma complexa, dificultando sua interpretação isolada.
EPSTEIN
64
et al., (1998) complementam que os efeitos deletérios da radioterapia
podem ser imediatos ou ocorrer em longo prazo. Dentre os imediatos ou agudos estão a
mucosite e as alterações na função das glândulas salivares; dentre os efeitos que ocorrem em
longo prazo estão às alterações na vascularização dos tecidos moles e do osso, redução do
REVISÃO DA LITERATURA
24
número de células dos tecidos conjuntivos e aumento da síntese de colágeno resultando em
fibrose.
SILVERMAN e CHIRICI
12
, em 1965,
descreveram a respeito do efeito da
radioterapia para o tratamento de carcinoma. Em seu trabalho de revisão podemos mencionar
o efeito descrito de achados em estudos experimentais em dentes, polpa dental e periodonto
(estruturas de suporte do dente, incluindo osso alveolar, ligamento periodontal, epitélio
juncional e cemento radicular). Inclusive eles reportam um caso onde houve extensa perda de
estruturas de suporte periodontal em paciente com doença periodontal e cárie, irradiado e com
ausência de cuidados de higiene oral.
Os efeitos da radioterapia nas estruturas dentais foram estudados por FUJITA
65
et al.,
(1986). Em relato de um caso clínico, eles puderam observar alterações radiográficas ao
longo dos anos em paciente submetida à radioterapia para o tratamento de um carcinoma
basocelular de mandíbula. A paciente apresentou alterações nos tecidos periodontais
(alargamento do espaço do ligamento alveolar e diminuição da espessura da lâmina dura e
posteriormente reabsorção das cristas ósseas alveolares) sem apresentar sinais clínicos de
inflamação periodontal. Através destas observações, os autores sugeriram haver uma
diminuição no suplemento vascular do ligamento periodontal, causando edema, aumentando o
volume do espaço do ligamento periodontal, e eventualmente reabsorvendo as paredes do
osso alveolar, acelerada pela desvitalização do osso em função da radiação.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
25
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Casuística
Avaliamos 20 pacientes portadores de carcinoma epidermóide de boca, submetidos
ao tratamento cirúrgico e radioterapia pós-operatória, após 3 meses e menos de 6 meses do
término do tratamento radioterápico, os quais foram selecionados dentre 400 prontuários do
Hospital Erasto Gaertner, Curitiba - Paraná, para um estudo prospectivo duplo-cego teste-
controle, no período de outubro de 2005 a julho de 2006.
Fatores de inclusão no estudo: indivíduos com no mínimo 10 dentes na boca.
Fatores de exclusão: os indivíduos portadores de próteses parciais extensas foram
excluídos, restaurações extensas e aparelhos ortodônticos. Indivíduos apresentando
dificuldade motora que impeça seu desempenho no auto-controle mecânico da placa
(escovação dos dentes) também foram excluídos. Após criterioso exame clínico intrabucal
todos os indivíduos selecionados foram alocados aleatoriamente em dois grupos. Todos os
indivíduos assinaram termo de consentimento para poder participar do estudo, após
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner.
4.2 Métodos
Todos os indivíduos selecionados para participar do experimento receberam
raspagens radicular e profilaxias na semana que antecedeu ao início do experimento.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
26
O experimento teve início no dia primeiro denominado D1 e terminou no dia 30
(D30).
Após exame intrabucal e profilaxias com raspagem e alisamento radicular para a
remoção de cálculo e placa dental, os dois grupos receberam instruções em higiene oral
minuciosa no primeiro dia do experimento, e cada grupo recebera aleatoriamente frascos
contendo 1000 ml da solução triclosan ou da 1000 ml da solução de clorexidina, para uso
como bochecho duas vezes ao dia durante trinta dias.
As instruções de higiene oral foram passadas de maneira verbal e demonstrativa, com
a utilização de modelos, fios e fitas dentais, escovas e escovas interdentais, pela periodontista
(autora) responsável pelos exames intrabucais. Onde cada paciente recebera um kit contendo
escova dental macia número 35, fio dental, escova interdental e frasco com enxaguatório
bucal contendo as substâncias utilizadas neste ensaio clínico. Utilizamos a técnica de
escovação de Bass modificada onde coloca-se escova dental posicionada 45 graus em relação
à superfície do dente e a realiza-se movimentos de vaivém curtos e firmes; o uso de fio dental
foi demonstrado a cada paciente na boca ; o uso das escovas interdentais quando possível
(tendo espaço interdental) também foi demonstrado na boca a cada paciente.
A escolha dos pacientes: o primeiro foi sorteado para o grupo teste (grupo B) ou
controle (grupo A) após consecutivamente e alternando até o número 20.
Os pacientes foram atendidos todas as terças e quintas feiras pela manhã pela
periodontista (autora) responsável pelas orientações, profilaxias e mensurações clínicas
realizadas em nos dias 1, 15 e 30.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
27
4.2.1 Critérios da pesquisa
Para ambos os grupos A e B entregamos um kit contendo: escova dental macia
número 35, 01 caixa de fio dental contendo 40 metros de fio dental, escovas interdentais fina,
média, grossa e extrafina, 01 frasco de 1000 ml, fosco (rotulado enxaguatório bucal) contendo
a substância teste. Os frascos foram devolvidos no final do experimento para que se avaliasse
a cooperação. Os frascos foram numerados e têm um adesivo opaco, impossibilitando a
identificação comercial dos mesmos e possíveis sugestionamentos psicológicos aos
participantes.
4.2.2 Exame clínico e sondagem
Exame clínico e sondagem foram realizados no primeiro dia do experimento, aos
quinze dias do experimento e no trigésimo dia do experimento.
Avaliação objetiva foi feita utilizando-se dos seguintes parâmetros:
- Índice gengival (LÖE
25
1967); Índice de placa (LÖE
25
1967) –(ANEXO 4) foram
utilizados para mensurar os níveis de placa bacteriana e de gengivite nos
participantes por uma periodontista (autora) calibrada com um nível de
concordância intra-examinador e através de uma sonda periodontal calibrada.
Os parâmetros clínicos foram avaliados em cada superfície de cada dente presente,
superfície mesial, superfície distal, superfície palatina ou lingual, superfície
CASUÍSTICA E MÉTODOS
28
vestibular (ANEXO 5). Superfícies com lesões cariosas e ou extensas restaurações
(restaurações com mais de três superfícies) foram excluídas.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
29
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A inferência estatística foi avaliada pela aplicação da análise de variância
(ANOVA) complementada pela aplicação do teste de medidas repetidas do modelo geral
linear. Em todas as avaliações foi fixado um valor de 5% para descartar a hipótese de nulidade
(p <0,05).
RESULTADOS
30
6 RESULTADOS
Os resultados relativos a inflamação gengival como medido através do índice
gengival podem ser observados na tabela 1.
Tabela 1 – comparação entre o índice gengival (médias
±
desvio padrão) dos pacientes
submetidos a diferentes tratamentos nos dias 1, 15 e 30
Períodos de tratamento**
Grupos de estudo*
Dia 1 Dia 15 Dia 30
Clorexidina
0,88 ± 0,43 0,57 ± 0,26 0,56 ± 0,36
Triclosan
0,41 ± 0,10 0,33 ± 0,10 0,46 ± 0,26
* p = 0,018
** p = 0,028
Os resultados relativos a inflamação gengival medidos através do índice gengival
podem ser observados na figura 1.
FIGURA 1 – ÍNDICE GENGIVAL
0,88
0,57
0,56
0,42
0,33
0,47
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
Índice Gengival
Medida dia 1 Medida dia 15 Medida dia 30
Clorexidina
Triclosan
RESULTADOS
31
Os resultados relativos a placa bacteriana dental medidos através do índice de placa
podem ser observados na tabelas 2.
Tabela 2 – comparação entre o índice de placa (médias
±
desvio padrão) dos pacientes submetidos a
diferentes tratamentos nos dias 1, 15 e 30
Períodos de tratamento**
Grupos de estudo*
Dia 1 Dia 15 Dia 30
Clorexidina
0,81 ± 0,22 0,92 ± 0,46 0,79 ± 0,35
Triclosan
0,73 ± 0,20 0,68 ± 0,26 0,55 ± 0,14
* p = 0,241
** p = 0,322
Os resultados relativos à placa bacteriana dental medidos através do índice de placa
podem ser observados na figura 2.
FIGURA 2 – ÍNDICE DE PLACA
0,81
0,92
0,79
0,73
0,68
0,55
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Índice de Placa
Medida dia 1 Medida dia 15 Medida dia 30
Clorexidina
Triclosan
DISCUSSÃO
32
7 DISCUSSÃO
O conceito original para o uso de anti-sépticos em enxaguatórios bucais surgiu com a
finalidade de reduzir a placa bacteriana dental (SLANETZ e BROWN
66
, 1949); e também
para inibir a gengivite, a qual pode progredir para uma periodontite com consequente perda de
osso alveolar e tecidos de suporte periodontal. Outra finalidade seria a de reduzir os níveis de
patogenicidade da placa bacteriana dental. Inúmeros estudos demonstraram preocupação com
o teor de acidez da placa bacteriana dental, e que bochechos rápidos com certos anti-sépticos
podem inibir a formação dessa placa bacteriana dental por algumas horas. Presume-se que
similar efeito seja obtido em pacientes suscptíveis à doença periodontal. Anti-sépticos são
amplamente usados em periodontia como agentes de prevenção primária da formação da
placa bacteriana dental, a clorexidina, por exemplo, é usada há trinta anos na periodontia
(RÖLLA
6
et al., 1997).
A clorexidina também reage com glicoproteínas salivares, diminuindo a formação da
película adquirida. A clorexidina é uma bisguanadina catiônica, com amplo espectro
antimicrobiano, incluindo contra os microorganismos Gram-positivos. A clorexidina reduz o
número de bactérias na boca por via bactericida direta e/ou através de propriedades
bacteriostáticas, ela se prende às proteinas da saliva e conseqüentemente impede a adesão das
mesmas à superfície dental, aderindo às bactérias da saliva, portanto, interfere na colonização
bacteriana da superfície do dente e, previne a aglutinação de bactérias na superfície do dente
através da competição com íons de cálcio (RÖLLA e MELSEN
48
,1975).
O triclosan tem sido usado como antimicrobiano tópico, sendo incolor e cristalino,
solúvel em água e esta solubilidade aumenta rapidamente quando em soluções alcalinas. Ele
DISCUSSÃO
33
possui efeito antimicrobiano de largo espectro, sendo eficaz contra Gram-positivos e Gram-
negativos. Igualmente é efetivo contra micobactéria, e estritamente anaeróbicos, bem como
esporos e fungos como Cândida. O triclosan age na membrana citoplasmática das bactérias,
induzindo a quebra dos constituintes celulares causando assim a lise da bactéria. Antes de sua
inclusão na odontologia, ele fazia parte dos produtos cosméticos, sabões e produtos
dermatológicos, para o armazenamento e durante o uso, reduzindo a contaminação dos
mesmos. A toxicidade do triclosan é baixa 200mg/kg/dia. Ele foi recentemente introduzido
nos cremes dentais e em soluções de bochecho a fim de reduzir a formação da placa
bacteriana dental. Apresentou resultados antimicrobianos promissores em estudos in vitro
(SAXTON
67
, 1986).
Segundo GAFFAR
45
et al., 1990, mudanças quantitativas e qualitativas na placa
ocorre com o uso do triclosan. Este mesmo autor, mostrou também que o triclosan reduz a
espessura da placa bacteriana dental. Foi também observado que o número de bactérias
anaeróbicas bem como o número de actinomyces na placa reduziram em 21 dias de exposição
ao triclosan, sugeriu-se , portanto, que este pode atuar na maturação da placa bacteriana dental
(JONES
68
et al., 1990). Não houve relato de mudanças na flora quando do uso do triclosan e
portanto não há relato de formação de espécies resitentes a ele (WALKER
69
et al., 1994).
O triclosan é solúvel em lipídios e deve ser solubilizado em detergentes, soluções
alcalinas, ou solventes orgânicos para o seu uso clínico. Esta solubilidade é considerada
crítica para a sua ação antiplaca, e pode explicar sua melhor ação na gengivite do que na placa
(SAXTON
67
et al., 1986). Eles também observaram que o seu melhor efeito dava-se após 3 a
6 meses de uso da substância triclosan, situação que difere consideravelmente da clorexidina.
DISCUSSÃO
34
RAMBERG
17
et al., 1995 estudaram o efeito do triclosan no desenvolvimento da
gengivite, e puderam observar que durante um período de 2 semanas sem limpeza mecânica,
mais placa bacteriana dental formou-se em participantes do estudo que não utilizaram uma
solução de bochecho à base de triclosan, do que em participantes que utilizaram uma solução
de bochecho à base de triclosan. No entanto, outra observação importante deste estudo foi o
fato de que o grau de gengivite foi significativamente menor quando do uso do triclosan,
sendo sugerido algum efeito antiinflamatório do triclosan junto aos tecidos periodontais.
LINDHE
70
et al., 1993 também puderam observar esse efeito com o uso do triclosan
em dentifrícios. 120 voluntários foram divididos em dois grupos, um grupo utilizou o creme
dental contendo triclosan e outro grupo não. Exames dos índices gengivais e índices de placa
foram realizados a cada 6 semanas, durante 6 meses. Houve melhora significativa no grupo
utilizando o creme dental com triclosan.
Os efeitos antimicrobianos da clorexidina são muito bem relatados na literatura , no
entanto, os seus paraefeitos constituem um problema especialmente quando temos uma
condição diferente na cavidade oral, como em pacientes irradiados de cabeça e pescoço.
BROWN
23
et al., (1978) afirmam que a xerostomia, um dos mais importantes efeitos
deletérios da radioterapia na região de cabeça e pescoço, provoca um desequilíbrio
significativo na flora oral bacteriana e confirma o importante papel desempenhado pela saliva
na manutenção da saúde dental. A perda da capacidade protetora salivar em conjunção com as
alterações microbianas e as mudanças nos hábitos desses pacientes gera uma agressiva
atividade cariogênica.
DISCUSSÃO
35
Sendo assim, o objetivo de testar a susbtância triclosan foi baseado neste fato. A
clorexidina apresentou-se eficaz em reduzir a inflamação gengival mesmo com os índices de
placa elevados. Se considerarmos este fato, podemos reiterar o seu uso em situações de
dificuldade em cooperar como ocorre em pacientes sob o estresse do tratamento radioterápico.
Estudos longitudinais realizados em países escandinávos demonstraram que
pacientes que recebem orientações profissionais regulares, cuidados profissionais regulares
apresentam reduções siginficativas em seus índices de doenças periodontais e cáries
(AXELSSON e LINDHE
30
, 1981; HUGUSSON
40
et al., 1986).
A motivação dos pacientes também foi extensivamente estudada por GLAVIND
41
,
1990, e podemos concluir que para haver melhora na condição de saúde bucal, os pacientes
precisam entender o proceso de formação da doença e como este é parte fundamental no seu
controle e conseqüentemente no resultado alcançado.
Para os pacientes em tratamento radioterápico, existem muitos outros fatores que
ainda podem influenciar neste processo de obtenção e manutenção da saúde bucal. Eles
geralmente encontram-se debilitados, sentem dor, estão sob grande estresse emocional devido
à sua condição. Mais ainda, as alterações produzidas na mucosa em função das alterações na
qualidade e na quantidade da saliva irão dificultar o processo de cooperação (GUEBUR
39
2003).
Nosso estudo foi iniciado após cuidadosa orientação de higiene oral, onde macro-
modelos e brochuras foram utilizados, bem como o uso de substância corante da placa
bacteriana dental, a fim de que o paciente fosse conscientizado do seu real estado de higiene
bucal.
DISCUSSÃO
36
Em nosso estudo, todos os pacientes receberam cuidadoso tratamento periodontal
prévio, a fim de que não houvesse a presença de placa, cálculo ou inflamação gengival prévia.
Posto que, como já demonstrado por RAMBERG
17
et al., 1995, a presença de inflamação
dos tecidos gengivais gera maior acúmulo de placa do que tecidos gengivais normais.
A introdução de um novo fármaco, o triclosan, como adjunto ao controle mecânico
da placa bacteriana dental foi o objetivo deste trabalho, uma vez que a substância utilizada
nos centro de tratamento de câncer , a clorexidina, apresenta alguns paraefeitos que podem ser
intoleráveis aos pacientes irradiados de cabeça e pescoço. Efeitos estes também descritos por
pacientes não irradiados como a queimação na língua e a perda do paladar quando do uso
contínuo desta substância (RÖLLA
6
et al., 1997).
No entanto, a redução da inflamação dos tecidos gengivais foi maior no grupo
utilizando a clorexidina, do que no grupo utilizando o triclosan nesta amostra. A redução
observada nos índices gengivais quando do uso da clorexidina está de acordo com achados de
outros pesquisadores já relatados anteriormente neste trabalho (RAMBERG
17
et al., 1995a;
RÖLLA
6
et al., 1997). A redução de gengivite ocorrera com o uso da clorexidina apesar dos
níves de placa terem se elevado nas medidas seguintes. Os pacientes submetidos ao
tratamento radioterápico apresentam dificuldade em cooperar por se sentirem muito fracos e
debilitados, o que pode lhes dificultar cooperar e por isso os índices de placa podem ter se
elevado da medida 1 para medida 2. Mesmo assim, pareceu-nos que a substância clorexidina
fora capaz de manter os índices gengivais melhorados mesmo quando os níveis de placa
bacteriana apresentaram-se elevados. Isso não aconteceu com a substância triclosan. A
substância triclosan demonstrou redução de placa do dia 1 para o dia 15 , no entanto, essa
redução foi modesta na próxima medida. Já para o índice gengival, o qual demonstra o estado
de saúde da gengiva, as medidas não demonstraram redução. O triclosan vem sendo
DISCUSSÃO
37
pesquisado e empregado com bons resultados em pacientes de manutenção periodontal
(LINDHE
69
et al., 1993).
O efeito do triclosan em diferentes doses foi avaliado por KJAERHEIM
15
et al., em
1994, onde esses autores referem-se ao triclosan como este contendo efeitos antibacterianos
semelhantes aos da clorexidina. No entanto, em pacientes submetidos à radioterapia não havia
relatos na literatura.
Este estudo é inédito e foi realizado por entendermos que a substância clorexidina,
embora apresente bons resultados no combate à placa bacteriana e à gengivite, apresenta
também uma série de paraefeitos que poderiam ser evitados através do uso de outra substância
como adjunto químico no controle da placa bacteriana dental.
Em estudo para avaliar o efeito da clorexidina no tratamento de mucosites após
radioterapia observou-se que a mesma pode agravar o estado de mucosa daqueles pacientes em
comparação ao placebo (FOOTE
71
et al., 1994). Em outro estudo comparativo entre a
benzidamina e a clorexidina no tratamento preventivo de mucosites orais em pacientes irradiados
de cabeça e pescoço, KIN FONG CHENGE e KA TSUI YUEN
72
(2006), observaram uma
tendência para melhores resultados com o uso da benzidamina. Apesar da amostra ser pequena, a
impressão dos autores é a de que a clorexidina não atuou de maneira efetiva no tratamento das
mucosites dos pacientes irradiados.
O uso de substâncias de bochecho como adjuntos na escovação é bem fundamentada
na literatura RÖLLA
6
et al., (1997), e a clorexidina quando comparada a outras substâncias
CIANCIO
7
et al., 1992 demonstra melhores resultados (COLLAERT
8
et al., 1992;
GJERMO
73
, 1989). Uma questão importante da clorexidina é a sua substantividade que faz
DISCUSSÃO
38
com que ela se mantenha na boca por muito mais tempo do que outros anti-sépticos GJERMO
73
(1989).
De acordo com KJAERHEIM
15
et al., em 1994, a clorexidina não forma micelas e
isto a torna mais potente na clínica. A falta de micelas faz com que suas moléculas possam
ficar livres e em grande número presentes na solução de bochecho e os monômeros de
clorexidina possam se unir ao dente e à mucosa oral muito mais efetivamente do que em
outras substâncias onde haja a formação de micelas.
Um estudo comparativo da clorexidina, triclosan e outros dois produtos incluindo
substâncias controle, fora executado por RENTON-HARPER
16
et al.,
em 1996, e referem que
o índice de placa e a superfície de placa foram avaliados em 20 participantes em cinco
modalidades terapêuticas. Os resultados demonstraram que a clorexidina foi o mais efetivo
seguido pelo triclosan. E que ambos foram bem mais efetivos do que a solução salina usada
como controle. O efeito do triclosan com flúor fora avaliado em comparação à clorexidina
(controle positivo) e ao placebo (controle negativo). Neste estudo de 4 dias de formação de
placa o triclosan com flúor apresentou um efeito antibacteriano significativo.
O efeito do triclosan associado a um copolímero em dentifrício foi estudado em uma
população de pacientes periodontalmente suscetíves durante 03 anos. Nesse estudo realizado por
ROSLING
18
et al., em 1997, ambos grupos de pacientes receberam a mesma manutenção durante
três anos e, em ambos grupos de pacientes, houve recorrência de doença periodontal. No entanto,
no grupo de pacientes que usou o dentifrício contendo o triclosan mais o copolímero a recorrência
foi estatisticamente menor. O presente estudo demonstrou que os pacientes apresentaram
menos placa e menos gengivite em ambos grupos.
DISCUSSÃO
39
RAMBERG
17
et al., 1995 descreve que os pacientes quando engajados em estudos de
acompanhamento e recebendo orientações regulares apresentam melhora nos seus níveis de
cooperação.
Houve redução na placa e na gengivite da primeira para a segunda medição , no
entanto, da segunda medida para a terceira medida apenas o grupo da clorexidina manteve os
níveis menores de placa e gengivite. A redução de gengivite no grupo da clorexidina está de
acordo com outros achados na literatura (THEILADE
26
, 1966; CIANCIO
7
, 1992).
O presente estudo avaliou o efeito de duas substâncias de bochecho no controle de
placa bacteriana e do estado de saúde da gengiva de pacientes submetidos à radioterapia pós-
operatória de carcinoma epidermóide de boca. Os valores de radiação recebidos por paciente
estão no ANEXO 3.
O nosso estudo utilizou a clorexidina e o triclosan. A clorexidina é utilizada via de
regra no serviço onde o estudo foi realizado (Hospital Erasto Gaertner). Mais estudos
controlados são necessários para que estabeleçamos o uso de outro fármaco que não a
clorexidina em pacientes submetidos à radioterapia pós-operatória.
CONCLUSÃO
40
8 CONCLUSÃO
O uso de solução de bochecho com clorexidina como adjunto ao controle de placa
bacteriana dental mostrou, neste estudo, ser efetivo no combate à gengivite em pacientes
submetidos à radioterapia pós-operatória portadores de carcinoma epidermóide de boca.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
41
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Löe H, Theilade E, Jansen S B. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;
36:177-87.
2
Christersson, L. A., Wikesjö, U. M. E., Albini, B., Zambon, J.J. Genco, R. J. Tissue
localization of Actinobacillus actinomycetemcomitans in human periodontitis. J
Periodontol 1987; 58: 540-5.
3
Madianos P. N., Papapanou P. N., Nannmark, U., Dahlén, G., Sandros, J.
Porphyromonas gingivalis FDC381 multiplies and persists within human oral epithelial
cells in vitro. Infect Immun 1997; 64: 660-4.
4
Genco, R J Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol 1996;
67: 1041-9.
5 Offenbacker, S, Katz, V, Fertik, G. Periodontal disease as a possible risk factor for
preterm low birth weight. J Periodontol 1996; 67: 1103-13.
6 Rölla, G.,Kjaerheim, V., Waaler, M. The role of antiseptics in primary prevention.
1997 Proceeding of the 2nd European Worshop on Periodontology Chemical in
Periodontics Quintessence Publ.
7 Ciancio, S.G. Agents for the mamagement of plaque and gingivitis. J Dent Res 1992;
71: 1450-4.
8
Collaert B., Attström, R., De Bruyn H., Movert, R. The effect of delmopinol rinsing on
dental plaque formation and gingivitis healing. J Clin Periodontol 1992; 19: 274-80.
9
Stebnyckyj, K. G. Dental care and treatment of patients with oral cancer in Papua New
Guinea. Austral Dent J 1973; 18, 105-8.
10 Rees, T., Cochran, D.L., Blieden, T., Cohen, R. R., Greenstein, G., Hallmon, W. W., et
al. Periodontal considerations in the management of the cancer patient J Periodontol
1997; 68:791-801.
11 Beumer III J. e Brady, FA . Dental management of the irradiated patient. Intern J Oral
Surg 1978; 7: 208-20.
12 Silverman, J. R. e Chierici, G. Radiation Therapy of Oral Carcinoma. The J
Periodontol 1965; 36: 478-84.
13
Yusof, Z.W. e Bakri, M. M. Severe Progressive Periodontal Destruction Due to
Radiation Tissue Injury. J Periodontol 1993; 64: 253-58.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
42
14 Jarnbring, F., Somogyi, E., Dalton, J., Gustafsson, A ., Klinge, B. Quantitative
assessment of apoptotic and proliferative gingival keratinocytes in oral and sulcular
epithelium in patients with gingivitis and periodontitis. J Clin Periodontol 2002;
29:1065-71.
15 Kjaerheim, V., Waaler, SM. Experiments with triclosan-containing mouthrinses: dose-
resposne-and na attempt to locate the recpetor site(s) of triclosan in the mouth. Adv
Dent Res. 1994; 8: 302-6.
16 Renton-Harper, P; Addy, M; Moran,J; Doherty, FM and Newcombe ,RG A comparison
of chlorexidine, cetylpyridinium chloride, triclosan, and C31G mouthrinse products for
plaque formation. J. Periodontol1996; 67:486-9.
17 Ramberg P, Furuichi, Y, Sherl, D, Volpe, A R, Nabi, N, Gaffar, A, Lindhe, J. The
effect of triclosan on developing gingivitis.J Clin Periodontol 1995; 22:442-8.
18 Rosling, B, Wannfors, B, Volpe, A R, Furuichi, Y, Ramberg, P, Lindhe, J The use of a
triclosan/copolymer dentifrice may restard the progression of periodontitis. J Clin
Periodontol, 1997; 24:873-80.
19 Furuichi, Y., Ramberg, Pkrok, L., Lindhe, J. Short-term effects of triclosan on healing
following subgingival scaling. J Clin Periodontol 1997; 24: 777-82.
20
Axelsson, P., Lindhe, J. Efficacy of mouthrinses in inhibiting dental plaque and
gingivitis in man. J Clin Periodontol 1987; 14: 205-12.
21
Siegrist B. E., Gusberti, F. A, Breecx, M. C., Weber, H. P., Lang, N. P. Efficacy of
supervised rinsing with clorhexidine digluconate in comparison to phenolic and plant
alkaloid compounds. J Periodontal Res Supp 1986; 60-73.
22
Skaare A B, Herlofson B B, Barkvoll P. Mouthrinses containing triclosan reduce the
incidence of recurrent aphthous ulcers (RAU). J Clin Periodontol 1996; 23:778-81.
23 Brown LR, Dreizen S, Daly TE, Drane JB, Handler S, Riggan LJ, Johnston
DA.Interrelations of oral microorganisms, immunoglobulins, and dental caries
following radiotherapy. J Dent Res 1978; 57: 882-93.
24 Rubin, RL, Doku, HC. Therapeutic radiology – the modalities and their effects an oral
tissues. JADA 1976; 92:731-9.
25 Löe H, The Gingival Index, the Plaque and Retention Index system.J Periodontol 1967;
38:610-6.
26
Theilade, E, Wright, W H, Jensen, S B, Löe, H. Experimental gingivitis in man. II A
longitudinal clinical and bacteriological investigation. J Periodontal Res 1966; 1, 1-13.
27
Pontoriero R, Tonelli M P, Carnevale G, Mombelli A, Nyman S R, Lang N P.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
43
Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral
Impl Res 1994; 5:254-9.
28
Lindhe, J, Thorkild, K, Niklaus, P L , Lindhe, J. Clinical Periodontology and Implant
Dentistry 3th ed. Copenhagen (DE):Munksgaard;1997.
29 Krasse, B. Biological factors as indicators of future caries. Int Dent J 1988; 38: 219-25.
30
Furuichi, Y.Some antiplaque antiinflammatory agents in the prevention and treatment
of periodontal disease [thesis].Göteborg (Sweden): Göteborg Univ.; 1998; 1-40.
31 Axelsson P., Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and
periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodontol 1981; 8: 281-94.
32 Knowles JW, Burgett FG, Nissle RR, Shick RA, Morrison EC, Ramfjord SP. Results
of periodontal treatment related to pocket depth and attachment level. Eight years. J
Periodontol 1979; 50: 225-33.
33 Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, Heijl L, Bratthall G. Healing following
surgical/non-surgical treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin
Periodontol 1982; 11:115-28.
34 Nyman S, Westfelt E, Sarhed G, Karring T. Role of ¨diseased¨root cementum in
healing following treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1988; 15: 464-8.
35
Westfelt E, Bragd L, Socransky SS, Haffajee AD, Nyman S, Lindhe J. Improved
periodontal conditions following therapy. J Clin Periodontol 1985; 12, 283-93.
36
Ramfjord SP, Caffesse RG, Morrison EC, Hill RW, Kerry GJ, Appleberry EA, Nissle
RR, Stults DL. Four modalities of periodontal treatment compared over 5 years. J Clin
Periodontol 1987; 14:445-52.
37
Kaldhal WB, Kalkwarf KL, Patil KD, Dyer JK, Bates RE. Evoluation of four
modalities of periodontal therapy. Mean probing depth, proibing attachment level and
recession charges. J Periodontol 1988; 59:783-93.
38
Kalkwarf KL, Kaldhal WB, Patil, KD. Evaluation of furcation region response to
periodontal therapy. J Periodontol 1988; 59: 794-804.
39 Guebur, MI. Alterações quantitativas do fluxo salivar em pacientes com carcinoma
espinocelular de boca e orofaringe submetidos a radioterapia convencional e
hiperfracionamento [tese]. São Paulo (SP) : Hosphel; 2003; 1-104.
40 Hugusson A, Koch G, Bergendal T, Hallonsten A-L, Laurell L, Lundgren D, Nyman J
E. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden, in 1973 and 1983.
II. A review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 1986; 10:175-94.
41
Glavind, L Means and methods in oral hygiene instruction of adults. A review.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
44
Tandlaegebladet 1990; 94:213-46.
42 Zinkermagel R, Koeing M. 2,4,4`-Trichloro-2`-hydroxydiphenyl-aether, ein neues
Antimicrobium. Seifen - Öle - Fette - Wachse 1967; 19:670-84.
43 Furia TE, Schenkel AG. 2,4,4`-Trichloro-2`-hydroxydiphenyl ether. New, braoad
spectrum bacteriostat. Soap and Chemical Special 1968; 44:3-17.
44
Vischer WA, Regös J. Antimicrobial spectrum of triclosan application. Zentbl. Bakt.
Hyg. I Abt. Orig. A 1974; 226,376-89.
45 Gaffar A, Nabi N, Kashuba B, Williams M, Herbes S, Olsen S, Afflitto J. Antiplaque
effects of dentifrices containing triclosan/copolymer/NaF system versus triclosan
dentifrices without the copolymer. Am J Dent 1990; 3:s7-s14.
46 Ramberg P, Furuchi Y, Lindhe J and Gaffar A. A model for studying the effects of
mouthrinses on de novo plaque foramtion. J Clin Periodontol 1992; 19:509-20.
47 Jenkins S., Addy M. and Newcombe RG : A dose-response study of triclosan
mouthrinses on plaque regrowth. J Clin Periodontol 1993; 20: 609-12.
48
Rölla, G, Melsen, B. On the mechanism of the plaque inhibition by chlorhexidine. J
Dent Res 1975 ;54 : 57-62.
49
Löe, H.; Schiøtt, R. C. The effect of mouthrinses and topical application of
chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man. J Periodontal
Res 1970; 5: 79-83.
50
Gjermo, P, Baastad, K L, Rölla, G The plaque-inhibiting capacity of 11 antibacterial
compounds J Periodontal Res 1970; 5: 102-9.
51 Grossman, E, Meckel, A H, Issacs, R L, Ferretti, G A, Sturzenberger, OP, Bollmer, B
W, Moore, D J, Lijana, R C, Manhart, M D A clinical comparison of antibacterial
mouthrinses: Effects of chlorhexidine, phenolics and sanguinarine on dental plaque and
gingivitis. J Periodontol 1989; 60: 435-40.
52
Flötra, L, Gjermo, P, Rölla, G, Waerhaug, J Side effects of chlorhexidine mouth
washes. Scand J Dent Res 1971; 79: 119-25.
53 Lang, N p, Hotz, P, Graf, H, Geering, A H, Saxer, U P, Sturzenberger, O P, Meckel, A
H Effects of supervised chlorhexidine mouthrinses in children. A longitudinal clinical
trial. J Periodontal Res 1982; 17: 101-11.
54 Grossman, E, Reiter, G, Sturzenberger, O P , De La Rosa, M, Dickinson, T D, Ferreti,
G A, Ludlam, G E, Meckel, A H Six-month study of the effects of a chlorhexidine in
adults. J Periodontal Res1986; 16:33-43.
55
Regös, J, Hitz, H R. Investigations on the mode of action of Triclosan, a broad
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
45
spectrum antimicrobial agent. Zentbl Bakt Hyg 1974 ; 226:390-401.
56 Furuichi, Y.Some antiplaque antiinflammatory agents in the prevention and treatment
of periodontal disease [thesis].Göteborg (Sweden): Göteborg Univ.; 1998; 1-40.
57 Markitziu, A, Zafiropulos, G., Tsalikis, L., Cohen, L. Gingival health and salivary
function in head and neck-irradiated patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;
73: 427-33.
58 Schaeken M.J.M. Van der Hoeven JS, Saxton CA, Cummins D: The effect of
mouthrinses containing zinc and triclosan on plaque accumulation, development of
gingivitis and formation of calculus in a 28-week clinical test. J Clin Periodontol 1996;
23:465-40.
59 Salvajoli, JV, Souhami, L, Faria, SL. Radioterapia em oncologia. São Paulo Editora
Medsi;1999.p.1-1243.
60 Dib LL, Curi MM.Compilações Orais na Oncologia. In: Salvajoli,JV, Souhami, L,
Faria, SL. Radioterapia em Oncologia. São Paulo: Medsi;1999.p.1145-69.
61
Regezi JA, Courtney RM, Kerr DA. Dental management of patients irradiated for oral
cancer. Cancer 1976; 38:994-1000.
62
Cox FL. Endodontics and the irradiated patient.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;
42: 679-84.
63 Toljanic JA, Saunders VW Jr.Radiation therapy and management of the irradiated
patient. J Prosthet Dent 1984 ; 52, 852-8.
64 Epstein JB, Lunn R, Le N, Stevenson-Moore P. Periodontal attachment loss in patients
after head and neck radiation therapy.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 1998; 86: 673-7.
65 Fujita, M., Tanimoto, K., Wada, T. Early radiographic changes in radiation bone injury
Oral Surg Oral Med. Oral Pathol. 1986; 61: 641-4.
66
Slanetz, L W, Brown, E A Studies on the number of bacteria in the mouth and their
reduction by the use of oral antiseptics 1949. J Dent Res 313-23.
67 Saxton,C A The effects of a dentifrice containing zinc citrate and 2,4,4`-trichloro-2`-
hydroxydiphenyl ether 1986 J Periodontol 556-61.
68 Jones, C L, Saxton, C A, Richie, J A Microbial and clinical aspects of a dentifrice
containing zinc citratate and triclosan in the human experimental gingivitis mode 1990
J Clin Periodontol 570-4.
69 Walker, C, Borden, L C, Zambon, J J, Bonta, C Y, Di Vizio, W, Volpe, A R The
effects of a 0.3% triclosan-containing dentifrice on the microbial composition of
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
46
supragingival plaque 1994 Jclin Periodontol 334-41.
70 Lindhe, J, Rsoling, B, Socransky, S S, Volpe, A R The effect of a triclosan-containing
dentifrice on established plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1993; 20: 327-34.
71 Foote RL, Loprinzi CL, Frank AR, O'Fallon JR, Gulavita S, Tewfik HH, Ryan MA,
Earle JM, Novotny P. Randomized trial of a chlorhexidine mouthwash for alleviation
of radiation-induced mucositis. J Clin Oncol. 1994;12:2630-3.
72 Kin-Fong Cheng K, Ka Tsui Yuen J. A pilot study of chlorhexidine and benzydamine
oral rinses for the prevention and treatment of irradiation mucositis in patients with
head and neck cancer. Cancer Nurs. 2006; 29: 423-30.
73 Gjermo,P. Chlorhexidine and related compounds. J Dent Res 1989; 68, 1602-8.
ANEXOS
ANEXO 1 - CONSENTIMENTO INFORMADO
Em conformidade com o estabelecido pela resolução 196/96 e resolução CNS 251/97 do
Ministério da Saúde:
Os pesquisadores garantem que este consentimento está sendo pedido exclusivamente
para participação nesta pesquisa, não havendo possibilidade de extensão da mesma autorização
para outros projetos.
Estamos realizando um trabalho de pesquisa através da utilização de soluções de uso oral
com o objetivo de melhorar as condições de saúde bucal dos pacientes submetidos à tratamento
cirúrgico e radioterápico e em acompanhamento no departamento de Cirurgia e Traumatolaogia
Buco-Maxilo-Facial do Hospital Erasto Gaertner. O estudo pretende viabilizar mais informação
aos pacientes quanto à importância dos cuidados bucais para o restabelecimento geral bem como
ajudar aos demais profissionais envolvidos no processo de recuperação do paciente quanto aos
cuidados e orientações pós-operatórias.
O estudo será realizado em um período de trinta dias. Inicialmente selecionaremos 20
pacientes para participarem deste estudo. Todos os pacientes receberão uma profilaxia (limpeza
dos dentes) e orientações de higiene oral através do recebimento de um kit contendo escova
dental, fio dental, escova interdental e solução de bochecho contendo triclosan ou camomila. Cada
paciente receberá orientação da periodontista responsável pelos exames, todos serão examinados
no dia primeiro (D1), no décimo quinto dia (D15) e no trigésimo dia (D30).
As substâncias a serem utilizadas são triclosan e camomila. O triclosan tem sido
utilizado com sucesso em muitas pesquisas e tem efeito benéfico para as gengivas e
consequentemente para a saúde bucal e a camomila será utilizada como comparativo a este
produto e também tem sido utilizada como antinflamatório como visto na fitoterapia.
Através dos resultados deste experimento poderemos talvez instituir aos nossos pacientes
a vantagem de utilizarmos um produto destes como assistente nos cuidados bucais e melhorar as
condições de saúde bucal de outros pacientes.
Todas as informações serão sigilosas e a identidade dos participantes será mantida em
segredo. Pode haver a publicação dos resultados deste experimento juntamente com o resultado de
outros participantes. Poderemos fotografar sua boca mas sem no entanto identificá-lo.
A participação neste estudo é voluntária e se decidir por algum motivo abandonar a
pesquisa poderá fazê-lo sem com isso perder nenhum benefício relacionado ao seu tratamento
médico e psicológico a que tenha direito.
Nenhum procedimento trará qualquer malefício a você sendo que você receberá uma
cópia assinada deste termo de consentimento informado.
Li ou leram para mim este consentimento.
Todas as minhas perguntas foram respondidas.
Aceito ( ) SIM ( ) NÃO
Assinatura: ________________________________________
Pesquisador(a): Karima Y. Jaber , CRO 8645
ANEXO 2 - COMUNICAÇÃO DE APROVAÇÃO DE PROJETO
ANEXO 3 – QUANTIDADE DE RADIAÇÃO TOTAL RECEBIDA POR CADA
PACIENTE
PACIENTES
QUANTIDADE DE RADIAÇÃO
TOTAL
1A
5040 cGy
2A
3600 cGy
3A
5040 cGy
4A
5040 cGy
5A
5580 cGy
6A
5860 cGy
7A
6040 cGy
8A
3200 cGy
9A
5400 cGy
10A
7040 cGy
PACIENTES
QUANTIDADE DE RADIAÇÃO
TOTAL
1B
5580 cGy
2B
6040 cgGy
3B
5400 cGy
4B
7020 cGy
5B
5040 cGy
6B
5040 cGy
7B
2500 cGy
8B
5040 cGy
9B
5860 cGy
10B
6500 cGy
ANEXO 4 - ÍNDICE GENGIVAL DE LÖE 1967
0=gengiva normal
1=gengiva levemente inflamada- pequena alteração na cor, pequeno edema, pouca
alteração na cor. sem sangramento à sondagem.
2=inflamação moderada na gengiva- vermelhidão, edema e brilho. Sangramento à
sondagem.
3= inflamação severa na gengiva - vermelhidão acentuada e edema. Ulceração.
tendência ao sangramento espontâneo.
ÍNDICE DE PLACA DE LÖE DE 1967
0= sem placa na área da gengiva.
1=uma fina camada de placa na margem gengival livre adjacente à superfície do dente.
esta placa poderá ser vista somente quando da descoloração da mesma ou através do uso de uma
sonda periodontal raspando a superficie do dente
2=moderado acumulo de placa na margem gengival ou sulco gengival visto a olho nu.
3=abundante quantidade de placa vista a olho nu na margem gengival e na superfície
do dente.
ANEXO 5 – FICHA PERIODONTAL
Mesial
Vestibular
Distal Lingual
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
Fic ha Periodontal - Medidas de Índice Gengiv al
Superfície
Dente
Mesial
Vestibular
Distal Lingual
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
Ficha Periodontal - Medidas de Índice de Placa
Dente
Superfície
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