( PDF ) Estudo dos níveis de pressão arterial estável e pulsátil obtidos por monitorização residencial da pressão arterial e sua influência sobre o índice de massa de ventrículo esquerdo

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNA

ESTUDO DOS NÍVEIS DE PRESSÃO ARTERIAL ESTÁVEL E

PULSÁTIL OBTIDOS POR MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA

PRESSÃO ARTERIAL E SUA INFLUÊNCIA SOBRE O ÍNDICE DE

MASSA DE VENTRÍCULO ESQUERDO

André De Marco

RECIFE

2005

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNA

ESTUDO DOS NÍVEIS DE PRESSÃO ARTERIAL ESTÁVEL E

PULSÁTIL OBTIDOS POR MONITORIZAÇÃO RESIDENCIAL DA

PRESSÃO ARTERIAL E SUA INFLUÊNCIA SOBRE O ÍNDICE DE

MASSA DE VENTRÍCULO ESQUERDO

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

graduação em Medicina Interna da

Universidade Federal de Pernambuco, para

obtenção do título de mestre.

Área de Concentração : Cardiologia

MESTRANDO :

ANDRÉ DE MARCO

ORIENTADOR

Prof. Dr. Edgar Guimarães Victor

Co-ORIENTADOR

Dr. Audes Diógenes de Magalhães Feitosa

Recife

2005

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR

Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Celso Pinto de Melo

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro

DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA

CHEFE

Prof

. Dr

. Jocelene Tenório Albuquerque Madruga Godoi

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNA

COORDENADOR

Prof. Dr. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto

VICE-COORDENADORA

Prof

. Dr

. Ana Lúcia Coutinho Domingues

CORPO DOCENTE

Prof

. Dr

. Ângela Luiza Branco Pinto Duarte

Prof. Dr. Antônio Roberto Leite Campelo

Prof. Dr. Brivaldo Markman Filho

Prof. Dr. Edgar Guimarães Victor

Prof. Dr. Ênio Torreão Soares Castellar

Prof. Dr. Fernando Tarciso Miranda Cordeiro

Prof. Dr. Francisco Alfredo Bandeira e Farias

Prof. Dr. Frederico Castelo Branco Cavalcanti

Prof

. Dr

. Heloísa Ramos Lacerda de Melo

Prof. Dr. Hilton de Castro Chaves Jr.

Prof. Dr. José Ricardo Barros Pernambuco

Prof. Dr. Luiz Bezerra de Carvalho Jr.

Prof. Dr. Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva

Prof. Dr. Magdala de Araújo Novaes

Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença

Prof

. Dr

. Maria de Fátima P. Militão de Albuquerque

Prof

. Dr

. Marília de Carvalho Lima

Prof. Dr. Nelson Antônio Moura de Araújo

Prof

. Dr

. Norma Lucena Licínio da Silva

Prof

. Dr

. Sandra Tereza de Souza Neiva Coelho

Prof

. Dr

. Vera Magalhães de Silveira

Prof. Dr. Valdemar Ladosky

Aos meus pais, irmã,

Avó e noiva.

AGRADECIMENTOS

Edgar Guimarães Victor, orientador

e Audes Diógenes de Magalhães Feitosa, co-orientador,

pelos conhecimentos, paciência e incentivo.

Giordano Bruno Parente,

pela amizade e presteza.

Edinaldo Fontes Jr.,

pela colaboração na aquisição dos dados.

Vivyane de Paula, secretária executiva do Departamento

de Cardiologia do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Pernambuco, por

sua grande ajuda nos pequenos detalhes.

SUMÁRIO

LISTA DE GRÁFICOS..................................................................... ix

LISTA DE TABELAS....................................................................... x

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS.................... xii

RESUMO......................................................................................... xiii

ABSTRACT..................................................................................... xv

1. INTRODUÇÃO............................................................................. 1

1.1- HIPERTENSÃO ARTERIAL...................................................... 1

1.2- HIPERTROFIA MIOCÁRDICA.................................................. 11

1.3- PRESSÃO DE PULSO.............................................................. 13

2. OBJETIVOS................................................................................. 16

2.1- GERAL...................................................................................... 16

2.2- ESPECÍFICOS.......................................................................... 16

3. PACIENTES E MÉTODOS.......................................................... 17

3.1- PACIENTES............................................................................. 17

3.1.1- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO.................................................. 17

3.1.2- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO................................................. 17

3.2- DESENHO DO ESTUDO.......................................................... 18

3.3- VARIÁVEIS DO ESTUDO......................................................... 18

3.3.1- VARIÁVEIS DEPENDENTES................................................ 18

3.3.2- VARIÁVEIS INDEPENDENTES............................................ 18

3.4- METODOLOGIA DE AVALIAÇÃO............................................ 19

3.5- ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................... 22

3.6- COMISSÃO DE ÉTICA............................................................. 22

4. RESULTADOS............................................................................. 23

4.1- DESCRIÇÃO DA AMOSTRA.................................................... 23

4.2- MEDIDAS DE PRESSÃO ARTERIAL ATRAVÉS DA MRPA.... 24

4.3- ESTRATIFICAÇÃO DAS MEDIDAS DA PRESSÃO

ARTERIAL POR SEXO........................................................... 25

4.4- CONSIDERAÇÕES SOBRE AS MEDIDAS DA

PRESSÃO ARTERIAL E A IDADE......................................... 27

4.5- VALOR DAS MEDIDAS DA PRESSÃO ARTERIAL E O IMC.. 29

4.6- CONSIDERAÇÕES SOBRE O ÍNDICE DE MASSA

VENTRICULAR...................................................................... 30

5. DISCUSSÃO

5.1- PRESSÃO DE PULSO – PREDITOR DE RISCO

CARDIOVASCULAR.............................................................. 38

5.2- CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA........................................ 39

5.3- LESÃO DE ÓRGÃOS ALVO..................................................... 39

5.4- ANÁLISE DE SUBGRUPOS..................................................... 42

6. CONCLUSÕES........................................................................... 46

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................... 48

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1- Correlação entre PAS e idade em 72 pacientes submetidos a MRPA

e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE)........................................................... 28

Gráfico 2- Correlação entre PP e idade em 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).............................................................. 28

Gráfico 3- Variação do IMVE de acordo com a PAS em 72 pacientes

submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).......................... 31

Gráfico 4- Variação do IMVE de acordo com a PAD em 72 pacientes

submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE)........................... 32

Gráfico 5- Variação do IMVE de acordo com a PP em 72 pacientes submetidos

a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).............................................. 32

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Classificação da pressão arterial em adultos...................................... 7

Tabela 2- Média das pressões sistólica e diastólica no consultório, na

MRPA e na clínica com aparelho eletrônico durante a consulta médica............. 8

Tabela 3- Idade, altura, peso e IMC de 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE)................................................................ 23

Tabela 4- Médias de idade, altura, peso, IMC e frequência de uso de anti-

hipertensivos, estratificados por sexo, de 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE)................................................................ 24

Tabela 5- Níveis de PAS, PAD e PP de 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE)................................................................ 25

Tabela 6- Níveis de PAS, PAD e PP de 31 pacientes do sexo masculino e 41

pacientes do sexo feminino, submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004

(Recife-PE)......................................................................................................... 25

Tabela 7- Comparação entre homens e mulheres da PAS, PAD e PP de 46

pacientes hipertensos e 26 pacientes normotensos, submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE)................................................................ 27

Tabela 8- Coeficientes de correlação de Pearson para comparação entre idade

e médias da PAS, PAD e PP em 46 pacientes hipertensos submetidos a MRPA

e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE). .......................................................... 29

Tabela 9- Médias da PAS, PAD e PP de arcordo com faixas de IMC, em 72

pacientes submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE)......... 30

Tabela 10- Índice de massa ventricular em 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE), e sua estratificação por sexo............... 31

Tabela 11- Coeficientes de correlação de Pearson para comparação entre IMVE

e as variáveis independentes: PAS, PAD, PP, idade e IMC, em 72 pacientes

submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).......................... 33

Tabela 12- Associação entre hipertensão arterial e hipertrofia ventricular

esquerda em 72 pacientes submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004

(Recife-PE)........................................................................................................ 34

Tabela 13- Associação entre PP e IMVE em 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma, no ano de 2004 (Recife-PE)................................................... 34

Tabela 14- Associação entre PP e IMVE em 46 pacientes hipertensos

submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).......................... 35

Tabela 15- Medida da associação entre PP elevada e IMVE, em 31 homens e

42 mulheres, submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).... 36

Tabela 16- Idade, IMC, PAS, PAD, PP e IMVE em 46 hipertensos submetidos a

MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE), estratificados por uso de

medicações anti-hipertensivas........................................................................... 36

Tabela 17- Relação entre IMVE e controle adequado da HAS, avaliado por

MRPA em 46 pacientes hipertensos submetidos a MRPA e ecocardiograma em

2004 (Recife-PE)............................................................................................... 37

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

ASC - Área de superfície corporal

DAC - Doença arterial coronariana

DDVE - Diâmetro diastólico em mm do ventrículo esquerdo

DSVE - Diâmetro sistólico em mm do ventrículo esquerdo

FE - Fração de ejeção

HAB - Hipertensão do avental branco

HAS - Hipertensão arterial sistêmica

HVE - Hipertrofia ventricular esquerda

IMVE - Índice de massa de ventrículo esquerdo

MAPA - Monitorização ambulatorial da pressão arterial

mmHg - Milímetros de mercúrio

MRPA - Monitorização residencial da pressão arterial

PAS - Média das pressões sistólicas medidas na MRPA

PAD - Média das pressões diastólicas medidas na MRPA

PP - Média das pressões de pulso na MRPA

PPVE - Espessura em mm da parede posterior do ventrículo esquerdo

SIV - Espessura em mm do septo interventricular

RESUMO

A Hipertensão arterial sistêmica (HAS) está associada a elevada morbi-

mortalidade cardiovascular. Seu componente pulsátil, a pressão de pulso (PP),

tem sido recentemente estudada como forte determinante desta relação.

O objetivo deste estudo foi determinar a relação entre a PP medida pela

Monitoriação Residencial da Pressão Arterial (MRPA) e o Índice de Massa

Ventricular Esquerdo (IMVE).

Por análise de banco de dados, foram selecionados 83 pacientes,

hipertensos ou não, que realizaram MRPA e ecocardiograma em um período

menor que 6 meses, no ano de 2004.

Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos, valvulopatias

mitral ou aórtica, presença de disfunção segmentar e fração de ejeção inferior a

55% ao ecocardiograma.

Permaneceram 72 pacientes para a análise, sendo 41 mulheres e 31

homens, com idade média de 52 ± 17 anos, com variação de 25 a 85 anos. O

índice de massa corporal (IMC) foi de 29 ± 6 Kg/m

, e 63,9% dos pacientes eram

hipertensos. O sexo feminino apresentou maior idade e usou anti-hipertensivos

em maior frequência. Houve elevação progressiva da pressão arterial sistólica

(PAS) e da PP com a idade, mas nem estas nem a pressão arterial distólica

(PAD) variaram com o sexo ou com o IMC. A média do IMVE foi 109 ± 25 g/m

não houve diferença entre os sexos. Foram considerados hipertensos os

pacientes com PAS>

135 mmHg ou PAD>85 mmHg ou que usavam anti-

hipertensivos. Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) foi definida como

IMVE>

134 g/m

em homens e >110 g/m

em mulheres. Foi encontrada relação

significativa entre HAS e HVE (p=0,02) e entre PP>53 mmHg e aumento do

IMVE (p=0,003). Na análise de regressão linear foi observado correlação entre o

IMVE e a PAS (r=0,356; p=0,002) e o IMVE e a PP (r=0,429; p<0,001), e não

houve correlação com a PAD (r=0,0459; p=0,702). A análise de regressão

múltipla passo a passo para correlacionar a IMVE com as demais variáveis,

determinou que a PP isoladamente construiria a melhor equação para

determinar o IMVE. As mulheres com PP<

53 mmHg apresentaram IMVE de

100,3 g/m

e as com PP>53 mmHg, de 120,8 g/m

(p=0,016), o que implica no

diagnóstico de HVE. Entre os homens, esta diferença não foi significativa (107,2

g/m

e 122,6 g/m

; p=0,078).

Concluindo, estes dados demonstram que o IMVE correlacionou-se com

a PP, e que esta correlação foi ainda maior que com a PAS ou a PAD.

Palavras-chave – Pressão arterial, hipertrofia ventricular, Monitorização

residencial da pressão arterial.

ABSTRACT

The systemic arterial hypertension (SAH) is related to an elevated

morbidity and mortality. Its pulsatile component, the pulse pressure (PP), has

been recently investigated as a strong determinant of this relation.

The objective of this study was to establish the relationship between the

PP measured by the Arterial Home Pressure Monitoring (AHPM) and the Left

Ventricular Mass Index (LVMI).

Through database analysis, 83 patients were selected, hypertensive or

not, for having been submitted to AHPM and echocardiography in a period

inferior to 6 months, during the year of 2004.

The exclusion criteria were: age under 18 years, mitral or aortic valve

disease, presence of segmental contractility disturbances and ejection fraction

under 55% on the echocardiogram.

Seventy-two patients remained for analysis, 41 women and 31 men, with

an average age of 52 years ±17, varying from 25 to 85 years. The body mass

index (BMI) was 29 ± 6 Kg/m

, and 63,9% of the patients were hypertensive. The

females were older and used antihypertensive drugs more frequently. There was

progressive elevation of systolic arterial pressure (SAP) and PP with age, but

neither of them nor the diastolic arterial pressure (DAP) varied with sex or CMI.

The average LVMI was 109 ± 24 g/m

and there was no gender difference.

Patients were classified as hypertensive when presenting SAP>135 mmHg or

DAP>

85 mmHg or when in use of antihypertensive drugs. Left ventricular

hypertrophy (LVH) was defined as LVMI>

134 g/m

in men and >110 g/m

women. A significant relation was found between SAH and LVH (p=0,02) and

between PP>53 mmHg and elevation in the LVMI (p=0,003). In the linear

regression analysis a correlation was determined between LVMI and

SAP(r=0,356; p=0,002) and between LVMI and the PP(r=0,429; p<0,001), and

there was no correlation between LVMI and the DAP(r=0,0459; p=0,702). The

step-by-step multiple regression analysis evaluating the correlation between the

LVMI and the other variables established that the PP alone could formulate the

best equation to determine the LVMI. Those women with PP<

53 mmHg had a

LVMI of 100,3 g/m2 and those with PP>53 mmHg, 120,8 g/m2 (p=0,016),

diagnosing LVH. In men, this difference had no significance (107,2 g/m2 and

122,6 g/m2; p=0,078).

Concluding, these data are evidence that LVMI is strongly correlated to

PP and that this correlation is even more expressive than to SAP or to DAP.

Key Words – arterial pressure, ventricular hypertrophy, home blood pressure

monitoring.

1 – INTRODUÇÃO

1.1 – Hipertensão Arterial

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) consiste em doença crônico

degenerativa definida por muitos anos como a permanência dos níveis

pressóricos elevados a partir de um valor limite, sendo este 140 / 90 mmHg

segundo os critérios revisados da Organização Mundial de Saúde

(1)

, o VII Joint

National Committee

(2)

e a IV edição das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Arterial

(3)

. Quanto mais elevada a pressão arterial do grupo populacional

estudado maior é a sua mortalidade cardiovascular

(4)

e o risco para o

desenvolvimento de doenças cardiovasculares dobra a cada elevação de 20

mmHg na pressão sistólica, ou 10 mmHg na pressão diastólica

(2)

. Com base

nestes dados, há o conceito de que o limite numérico para o diagnóstico de HAS

é “o nível em que os benefícios (subtraindo-se os riscos e custos) da ação

excedem os riscos e custo (subtraindo-se os benefícios) da inatividade”

(5)

. A

tendência atual para a conceituação apresenta a doença não apenas por níveis

tensionais elevados, mas estendendo-se a uma síndrome clínica multifatorial,

composta por elevação da pressão arterial, alterações metabólicas e hormonais

(dislipidemias, microalbuminúria, obesidade centrípeta e resistência à insulina) e

fenômenos tróficos (hipertrofia ventricular, disfunção diastólica, redução na

complacência arterial)

(6, 7)

É uma doença de grande importância nos países desenvolvidos e vem

apresentando aumento progressivo de frequência também nos países em

desenvolvimento. Grandes estudos populacionais realizados em outros países

puderam estimar a prevalência desta doença. Os dados do terceiro National

Health and Nutrition Examination Survey, o NHANES III, estabeleceram a

prevalência de HAS nos Estados Unidos em 24%

(8)

. Em um estudo envolvendo

6 países da Europa, 44% dos pacientes apresentaram pressão arterial igual ou

superior a 140 / 90 mmHg

(9)

. Na África do Sul, um inquérito nacional com mais

de 13.000 indivíduos selecionados aleatoriamente identificou HAS em 21% deles

(10)

. Na China, 27% dos indivíduos de um grupo representativo da população do

país apresentaram a doença

(11)

Apesar da prevalência brasileira ser estimada em 20%

(7)

da população

urbana , não existem estudos de abrangência nacional com a capacidade de

definir a real magnitude da HAS no Brasil, visto que os dados epidemiológicos

disponíveis são oriundos de estudos regionalizados. Os resultados desses

estudos variam desde 14,4 % até 31,6%, em grande parte, devido a utilização

de diferentes critérios de diagnóstico da doença.

(12-14)

. Poucos estudos foram

realizados para determinar a prevalência da HAS em nossa região. Em Jaboatão

dos Guararapes, na região metropolitana do Recife, foram avaliadas 986

mulheres, selecionadas através da matrícula de seus filhos em colégios daquela

cidade. A prevalência da doença nestas mulheres foi de 27,7%

(15)

. A Sociedade

Brasileira de Cardiologia (SBC) e a Fundação do Coração (FUNCOR) estão

promovendo a realização de um estudo epidemiológico durante os anos de 2004

e 2005, envolvendo 2500 indivíduos em 70 cidades brasileiras para a

investigação da prevalência dos fatores de risco cardiovascular em nosso país,

sob o título de “Projeto Epidemiológico Nacional da SBC/Funcor sobre a

Prevalência dos Fatores de Risco Cardiovascular

(16)

Vários fatores influenciam o comportamento da pressão arterial no ser

humano. Diversos estudos relataram a elevação progressiva nos níveis

pressóricos quanto maior a idade da população estudada

(11, 12, 17)

. Embora

grande parte dos estudos sobre hipertensão tenham incluído um reduzido

percentual de mulheres até recentemente, é no sexo feminino que há maior

prevalência de HAS

(18)

. Entre os negros, há maior prevalência de HAS do que

nas outras raças

(8, 19, 20)

. A grande miscigenação de nosso país torna difícil a

determinação da raça na maioria da população, o que dificulta a realização de

estudos com a finalidade de demonstrar variações raciais na gravidade ou

frequência da hipertensão no Brasil

(21)

. Há maior prevalência de hipertensos em

grupos de pacientes com índice de massa corpórea elevada

(22, 23)

. A obesidade é

considerada fator de risco para o desenvolvimento de HAS, principalmente se

definida através da circunferência abdominal (maior que 102 cm para homens e

88 cm para mulheres)

(24)

. Há também variações geográficas na distribuição da

HAS e recente estudo populacional demonstrou uma prevalência

significativamente mais elevada da doença nos países da Europa em relação

aos Estados Unidos e Canadá

(9)

Os resultados dos Inquéritos Nacionais de Saúde e Nutrição (NHANES),

realizados nos Estados Unidos, atualmente em sua terceira edição vêm

demonstrando o sucesso das campanhas de prevenção e tratamento da

hipertensão arterial naquele país

(25)

. Em nosso país, a busca pela normalização

dos níveis tensionais não tem obtido bons resultados. Alguns trabalhos

verificaram valores de controle dos níveis pressóricos de hipertensos inferiores a

30% baseados em medição em consultório

(12, 14)

A HAS é responsável por elevada morbi-mortalidade, sendo apontada

como responsável por 25% das mortes por doença arterial coronariana (DAC) e

40% das mortes por acidente vascular encefálico

(26)

. A pressão sistólica elevada

foi correlacionada positivamente com maior número de eventos cardiovasculares

em um estudo do tipo coorte no Rio Grande do Sul

(27)

. Em pesquisa de base

hospitalar realizada em 51 cidades do Brasil, a presença de hipertensão referida

pelo paciente determinou um risco 2,09 vezes maior para a ocorrência de infarto

agudo do miocárdio

(28)

. Constitui também fator de risco para diversas outras

enfermidades, como a insuficiência renal crônica, doença arterial periférica e

insuficiência cardíaca

(26)

. São elevados os custos envolvidos no diagnóstico e

tratamento da HAS, como de suas complicações, e na reabilitação dos pacientes

por elas acometidos. O número de consultas anuais nos Estados Unidos

ultrapassa os 100 milhões. O ônus da doença vai além disto, explicando quase

40% dos casos de absenteísmo ao trabalho e exercendo papel importante na

aposentadoria precoce

(5)

O diagnóstico, tratamento e acompanhamento da HAS ainda depende em

grande parte das medidas ocasionais realizadas em consultório médico. As

limitações desta metodologia ficam cada vez mais evidentes . Há mais de 2

séculos já foram identificadas alterações fisiológicas na frequência cardíaca do

paciente quando diante do médico

(29)

. Na década de 40, Ayman e Goldshine

descreveram a elevação nos níveis da pressão arterial de hipertensos não

tratados, quando medida no consultório, em comparação com a medida em

casa

(30)

. Desta forma, surgiu o conceito da hipertensão do avental branco (HAB),

presente em até 20%

(31)

dos pacientes hipertensos, e caracterizada pela

permanência, em consultório, dos níveis pressóricos elevados, a partir de 140 /

90 mmHg, contrastando com um resultado normal na monitorização ambulatorial

da pressão arterial de 24 h (MAPA). Neste método, um tensiômetro digital

acoplado ao braço do paciente faz diversas medidas da pressão em intervalos

fixos de tempo, durante 24 horas. O mesmo é observado se utilizado o método

da monitorização residencial da pressão arterial (MRPA), em que a pressão é

medida pelo próprio paciente utilizando equipamentos digitais, fora do ambiente

médico, em horários fixos, segundo um protocolo pré-determinado

(32)

. São

fatores preditivos para o diagnóstico da HAB o sexo feminino, a idade avançada

e passado de hipertensão na família

(33)

. Os dados da literatura quanto a indução

de lesões em órgãos alvo ou mortalidade nesta situação são conflitantes

(31, 34-

36)

, sendo orientado seguir mudanças de estilo de vida como dieta pobre em sal

e exercícios físicos.

É descrito também, de forma distinta da HAB, o efeito do avental branco,

em que o paciente apresenta acentuação do seu nível pressórico real no

momento da medida em consultório médico, com redução igual ou superior a 20

mmHg na pressão sistólica ou 10 mmHg na pressão diastólica após retirar-se do

ambiente médico/hospitalar

(37)

. Não foi ainda possível correlacionar este efeito à

presença de hipertrofia ventricular

(38)

, embora um estudo tenha mostrado maior

mortalidade no grupo de pacientes que apresentam o efeito do avental branco

em maior intensidade

(36)

O fenômeno contrário à HAB, a normotensão do avental branco ou

hipertensão mascarada, foi identificada mais recentemente e consiste em níveis

pressóricos normais no consultório mas elevados quando fora dele

(39, 40)

estando presente em 14% a 30% dos pacientes

(33)

. Em um estudo realizado na

Universidade de São Paulo, os autores encontraram 12% de hipertensão

mascarada na população em acompanhamento na Liga de Hipertensão do

Hospital das Clínicas, embora a população em atendimento neste hospital

terciário não permita extender este dado à população geral

(33)

. Esta modalidade

de hipertensão é associada a índice de massa ventricular e espessura relativa

das paredes elevadas, compatível com o grupo de hipertensos sustentados

(40)

O tratamento dispensado a este grupo de hipertensos deve ser semelhante aos

hipertensos sustentados mas, por razões claras, a monitorização da pressão

arterial fora do consultório deve ser utilizada como parâmetro de

acompanhamento.

A realização da medida da pressão enquanto o paciente fala

(41)

, a

utilização de manguitos de tamanho inadequado

(42)

, a imperícia na execução do

procedimento, entre outras tantas fontes de erro, podem ser também

responsáveis pela medida incorreta da pressão arterial. Apesar da

disponibilidade de diretrizes para minimizar estas fontes de erro

(2, 3)

, a aplicação

destas orientações para o diagnóstico da hipertensão ainda está abaixo do

desejado em nosso país, sendo necessário medidas de educação continuada

para corrigir este problema

(43)

. Os critérios atualmente utilizados no Brasil para o

diagnóstico em consultório da HAS encontram-se na Tabela 1

(3)

Tabela 1

Classificação da pressão arterial em adultos

(3)

Classificação da pressão arterial de adultos em consultório

Classificação Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Ótima < 120 <80

Normal <130 <85

Limítrofe 130-139 85-89

Estágio 1 140-159 90-99

Estágio 2 160-179 100-109

Estágio 3 >

180 > 110

Sistólica Isolada > 140 < 90

No acompanhamento ambulatorial dos pacientes hipertensos, a medida

fora do consultório exerce papel importante, sendo essencial quando houver a

necessidade de quantificar o efeito anti-hipertensivo de determinado esquema

terapêutico, já que as medidas realizadas em consultório costumam

superestimar este valor

(44)

. Cappuccio et al.(2004) realizaram uma meta-análise,

a partir de 18 estudos randomizados, totalizando 1355 pacientes, em que eram

comparadas as médias das pressões arteriais medidas nas clínicas com as

medidas por MRPA. Foi possível observar que as médias das pressões medidas

em casa foram inferiores àquelas medidas em consultório

(45)

. Outro estudo

avaliou 268 pacientes, em tratamento anti-hipertensivo ou não, que

apresentaram pressão arterial igual ou superior a 160 / 95 mmHg nas medidas

realizadas em consultório e comparou com as médias da MRPA. Foram

realizadas 4 medidas diferentes da pressão: a primeira realizada pelo médico

com esfigomanômetro de mercúrio durante a primeira visita ao consultório, a

segunda na casa do paciente por MRPA, a terceira novamente no consultório

mas utilizando o aparelho de MRPA e a quarta, durante a segunda visita

médica, novamente em esfigomanômetro de mercúrio, realizada pelo

consultante. Os resultado estão expostos na Tabela 2

(46)

Tabela 2

Média das pressões sistólica e diastólica no consultório, na MRPA e na clínica

com aparelho eletrônico durante a consulta médica

(46)

Médias das pressões (mmHg)

Pacientes

1ª consulta MRPA eletrônico 2ª consulta

Sem tratamento

(n=114)

174 / 103 148 / 90 165 / 95 164 / 97

Em tratamento

(n=154)

177 / 104 147 / 87 163 / 95 164 / 95

Segundo os dados, neste grupo de pacientes que apresentaram níveis

pressóricos elevados nas três medidas realizadas em consultório, 80% deles

obtiveram medidas inferiores pela MRPA, sendo que em 40% a redução na

pressão arterial foi superior a 20 mmHg na sistólica e 10 mmHg na diastólica. O

uso da MRPA foi responsável por impedir a indicação de tratamento em 38%

dos indivíduos sem tratamento. Nos pacientes em tratamento, impediu o

aumento das dosagens de medicações em 31% e indicou a redução das doses

em 16% destes. Observe-se ainda que o uso do aparelho eletrônico de MRPA

na clínica, pelo médico, reproduziu a medição da pressão arterial conseguida

pelo profissional com o esfigomanômetro de mercúrio, demonstrando a

importância da realização da medida da pressão arterial na ausência do médico

(46)

Em resumo, a MRPA, assim como a MAPA de 24 horas, minimiza a

reação de alarme ou HAB. O seu surgimento, apesar de existir a MAPA de 24

horas como um método bem estabelecido na prática clínica, vem suprir uma

lacuna importante na avaliação complementar, principalmente em nossa região

de recursos escassos. O custo do aparelho de MRPA chega a ser 10 vezes

inferior ao de um aparelho de MAPA, reduzindo os custos operacionais de tal

avaliação. Outra vantagem está na comodidade, principalmente em pacientes

idosos, já que a MAPA de 24 horas necessita de medições a intervalos

frequentes, inclusive durante o sono, resultando em inconvenientes que levam a

dificuldades na aceitação para a sua realização

(47)

. Na MRPA, são realizadas

duas ou três séries de medições ao dia, sendo cada série de 2 ou 3 aferições

com um intervalo entre elas, a depender da forma de proceder de cada serviço.

A credibilidade das informações fornecidas pela MRPA foi determinada em

diversos estudos que a compararam com a MAPA de 24 horas

(48-50)

. Com base

no conhecimento de que os níveis pressóricos medidos pela MAPA de 24 horas

e pela MRPA são consistentemente inferiores aos das medidas em consultório,

foram realizados estudos para definir os critérios para o diagnóstico de HAS a

partir destes métodos

(51, 52)

. A I Diretriz Brasileira para uso da MPRA e da MAPA

considera normal a pressão arterial medida pela MRPA quando igual ou inferior

a 135 / 85 mmHg

(32)

Para que haja uma validade confiável nos resultados obtidos pela MRPA,

os equipamentos utilizados devem atender os critérios de validação

estabelecidos pela Association for Advance of Medical Instrumentation (AAMI)

(53)

ou pela British Hipertension Society (BHS)

(54)

, preferentemente de ambas.

Outras medidas importantes são a utilização de equipamentos de medição no

braço, evitando os de medição no pulso ou no dedo, o fornecimento de

manguitos com tamanhos adequados para o braço do paciente e a que os

aparelhos apresentem memória para o registro automático da pressão medida,

eliminando mais uma fonte de erro causada pela anotação incorreta por parte do

paciente

(55, 56)

1.2 - Hipertrofia Miocárdica

A HAS, ao determinar o aumento na resistência vascular periférica, induz

a mudanças no músculo cardíaco, representadas por hipertrofia ventricular

esquerda (HVE), disfunção diastólica e posteriormente, à disfunção sistólica do

ventrículo esquerdo. A hipertrofia miocárdica é um fenômeno adaptativo da

musculatura cardíaca exposta a esta sobrecarga de pressão (pós-carga

elevada) inicialmente manifestada como replicação em paralelo dos sarcômeros,

levando a crescimento concêntrico da espessura do miocárdio

(57)

. Cursa nesta

fase inicial com função sistólica normal ou “supernormal” e disfunção diastólica

(relaxamento reduzido). Em fase tardia, costuma evoluir com dilatação da

cavidade ventricular, replicação em série dos sarcômeros e queda na função

sistólica (contratilidade miocárdica reduzida), chamada de hipertrofia excêntrica.

A HVE é fator de risco independente para morbimortalidade cardiovascular e a

HAS é reconhecida como seu principal determinante

(58, 59)

. Outras causas

comuns são as valvulopatias, a doença cardíaca isquêmica e algumas

cardiopatias congênitas.

A identificação da HVE pode ser realizada pelo eletrocardiograma de

superfície, ecocardiograma ou ressonância magnética. O eletrocardiograma tem

baixa sensibilidade no diagnóstico da hipertrofia miocárdica e não exclui sua

presença quando normal. Nos casos em que o eletrocardiograma exibe

alterações na repolarização ventricular e não apenas os critérios de voltagem

para o diagnóstico de HVE, está implicado um maior risco cardiovascular e

sugere a possibilidade de isquemia miocárdica associada

(59)

. O método mais

utilizado no diagnóstico da hipertrofia miocárdica é a ecocardiografia,

associando baixo custo e boa sensibilidade e especificidade

(59)

. O

ecocardiograma é superior em sensibilidade e especificidade diagnóstica para

HVE quando comparado ao eletrocardiograma

(60)

, embora não o substitua, já

que ambos são preditores de risco cardiovascular indepentes

(61)

. A prevalência

da HVE identificada por ecocardiograma em pacientes hipertensos varia

amplamente conforme o critério diagnóstico empregado

(62, 63)

. Em nosso meio, o

cálculo para a estimativa da massa ventricular esquerda baseada em medidas

ecocardiográficas segue a convenção de Penn, com as correções de Devereux

e Reichek

(64)

. A massa ventricular calculada pode ser dividida pela área de

superfície corpórea de cada paciente para calcular o índice de massa do

ventrículo esquerdo (IMVE).

Recentemente, uma nova categoria de anormalidade geométrica do

coração foi identificada, representando um estágio precursor da hipertrofia

concêntrica, chamada de remodelamento concêntrico. O diagnóstico é dado

quando há aumento da espessura da paredes ventriculares sem que ainda a

massa cardíaca tenha superado o valor limite para o diagnóstico de hipertrofia

miocárdica

(65)

. A importância desta determinação é que estes pacientes, que

normalmente seriam identificados como saudáveis do ponto de vista

ecocardiográfico, apresentam risco cardiovascular elevado em relação à

população geral

(65)

1.3 – Pressão de Pulso

A pressão arterial diastólica teve papel de destaque nas pesquisas iniciais

sobre terapêutica anti-hipertensiva, sendo adotada como critério de inclusão nos

estudos, desconsiderando um percentual grande de pacientes portadores de

hipertensão sistólica isolada

(66)

. A partir do estudo Systolic Hypertension in the

Elderly Program (SHEP)

(67)

ficou determinada a importância da hipertensão

sistólica isolada como fator preditivo de morbidade e mortalidade cardiovascular,

em grau até mais importante que a pressão diastólica. A redução significativa de

eventos conseguida neste estudo veio contradizer os antigos pressupostos de

que a hipertensão sistólica isolada tratava-se de um achado fisiológico causado

pela esclerose arterial que acompanha o envelhecimento

(17)

. Nos estudos

iniciados posteriormente, a pressão arterial sistólica, e não a diastólica, foi

focada como determinante de morbimortalidade, importante fator de risco

cardiovascular e como preditor de hipertrofia miocárdica

(68, 69)

Mais recentemente, foi identificado que a principal característica da

hipertensão sistólica isolada, o componente pulsátil da pressão arterial ou

pressão de pulso (PP), consiste em fator de risco de elevada importância para o

desenvolvimento de complicações cardiovasculares e morte

(17)

. É definida como

a diferença entre a pressão arterial sistólica e a diastólica e tem sido relacionada

a mudanças estruturais e funcionais na camada média arterial, resultando em

redução na sua complacência

(70)

. A PP elevada já foi associada a aumento de

mortalidade cardiovascular

(71)

, a progressão de aterosclerose em aorta,

carótidas

(72)

e nas artérias coronárias

(73)

, a reinfarto em pacientes com função

sistólica deprimida

(74)

e a reestenose após intervenção coronariana

(75)

. De

forma ainda mais importante, um estudo avaliando mais de 12.000 normotensos

e 7.000 hipertensos observou que, nos pacientes do sexo masculino, a PP

elevada (acima de 50 mmHg) em pacientes normotensos, implicou em um risco

de mortalidade geral, cardiovascular e principalmente coronariana, semelhante

ao grupo de hipertensos que apresentavam a PP baixa (menor ou igual a 45

mmHg)

(70)

. As mulheres normotensas deste estudo não obtiveram diferenças

significativas em relação às hipertensas, possivelmente pela baixa mortlidade

cardiovascular desta população em particular. Em um estudo com 2.010

pacientes, Verdecchia e cols. demonstraram que com avaliação por MAPA de 24

horas, era possível dividi-los em 3 categorias, segundo a PP (primeiro, segundo

e terceiro tercis). A incidência de eventos cardiovasculares em cada tercil foi

calculada, sendo crescente do primeiro ao terceiro tercil

(76)

. Neste mesmo

estudo, a utilização da pressão arterial medida em consultório para calcular a

PP, resultava em hiperestimação pois o efeito do avental branco, por elevar a

pressão sistólica com maior intensidade que a diastólica, eleva em média a PP

em 12 mmHg durante a consulta médica

(76)

. Em outro estudo, Verdecchia et al.

estabeleceram um diagrama para predição de risco cardiovascular de acordo

com a avaliação por MAPA de 24 horas. Neste, excluindo-se os pacientes com

HAB, era possível definir como de risco intermediário aqueles com descenso

noturno normal e PP<

53 mmHg ou como de risco elevado, aqueles sem

descenso noturno ou com PP>53 mmHg

(77)

. Mourad e cols. determinaram, em

estudo com mais de 17.000 pacientes, que o tratamento anti-hipertensivo

reduzia a PP apenas de forma limítrofe independente da idade, sendo a redução

significativa para a pressão arterial média

(17)

. Observaram ainda que o

tratamento anti-hipertensivo não era capaz de desacelerar a elevação da PP que

acompanha o envelhecimento

(17)

A PP já foi correlacionada a presença de HVE em estudos que utilizaram

a medição de consultório e a MAPA de 24 horas

(78-80)

. São escassos os dados

que relacionam PP medida pela MRPA e HVE.

2 – OBJETIVOS

2.1 – Geral

Correlacionar as pressões arteriais sistólica, diastólica e de pulso, medidas

pelo método de MRPA, com as medidas do IMVE obtidas por

ecocardiografia.

2.2 – Específicos

Estratificar as médias das pressões obtidas por idade, sexo e IMC.

II.

Correlacionar as médias das pressões obtidas na MRPA com o IMVE,

estratificando por idade, sexo e IMC.

III.

Correlacionar o IMVE com os diferentes grupos clínicos da amostra :

normotensos, hipertensos controlados e hipertensos não controlados.

3 – PACIENTES E MÉTODOS

3.1 – Pacientes

O estudo, de base hospitalar, teve sua população selecionada a partir da

avaliação da totalidade do banco de dados da MRPA, dos pacientes

matriculados em serviço privado de cardiologia no Real Hospital Português de

Beneficência em Pernambuco, no período definido para o estudo, após

verificado os critérios de inclusão e exclusão.

3.1.1 – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Foram incluídos os pacientes que, adequadamente identificados em seus

dados pessoais e antropométricos, submeteram-se à realização de

MRPA e ecocardiograma em um intervalo inferior a seis meses. As

indicações dos exames obedeceram a critérios dos médicos assistentes,

conforme os encaminhamentos individuais.

3.1.2 – CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Idade inferior a 18 anos.

• Valvulopatias mitral ou aórtica de grau moderado a importante.

• Disfunção contrátil segmentar do ventrículo esquerdo ao

ecocardiograma.

• Função sistólica global do ventrículo esquerdo igual ou inferior a 55 %.

3.2 – Desenho do Estudo

Estudo do tipo transversal, de correlação, realizado de forma

retrospectiva, a partir do banco de dados de exames complementares de serviço

privado de cardiologia, no período de janeiro a dezembro de 2004.

3.3 – Variáveis do estudo

3.3.1 – VARIÁVEIS DEPENDENTES

• O índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido dividindo a

massa ventricular esquerda pela área de superfície corpórea do paciente

com resultado expresso em gramas por metro quadrado.

3.3.2 – VARIÁVEIS INDEPENDENTES

• Sexo – variável dicotômica

• Idade - medida em anos completos

• Uso de medicação anti-hipertensiva – variável dicotômica

• Índice de massa corporal (IMC) – Calculado como IMC = (Peso) / (Altura)

com o peso em quilogramas e a altura em metros.

• Média das pressões sistólicas residenciais (PAS) - medidas na MRPA

• Média das pressões diastólicas residenciais (PAD) - medidas na MRPA

• Pressão de pulso residencial (PP) - calculada a partir da diferença entre

PAS e PAD.

3.4 – Metodologia de avaliação

Durante a admissão, antes da realização de cada exame, foi preenchido

protocolo de identificação do paciente onde constam os dados gerais (data do

exame, nome, idade e endereço) e os dados antropométricos (peso em

quilogramas e altura em metros) com o uso de uma balança clínica (Personal

180 – Filizola), devidamente calibrada.

Os ecocardiogramas foram realizados em equipamentos da marca

General Eletrics, GE System Five e GE Vivid Five, por médicos especialistas do

mesmo serviço. As medidas foram obtidas por Modo M, em sua maioria, sendo

usado o modo bidimensional quando julgado necessário pelo examinador.

Foram catalogados para este estudo as medidas do diâmetro diastólico (DDVE)

e sistólico (DSVE) do ventrículo esquerdo, da espessura do septo

interventricular (SIV) e da parede posterior do ventrículo esquerdo (PPVE), a

presença de defeitos estruturais e de mobilidade das paredes e válvulas

cardíacas.

Os exames de MRPA foram realizados com equipamentos MicroLife

BP3AC1 ou OMRON HEM-705CP, ambos validados pelo protocolo da British

Hipertension Society (BHS)

(54)

O paciente, ao dar entrada para a realização do MRPA foi orientado por

um auxiliar técnico quanto aos cuidados necessários para a realização das

aferições, conforme protocolo utilizado no serviço, baseado nas orientações da

diretriz vigente

(32)

• efetuar a medida na posição sentada após 5 minutos de repouso.

• estar em ambiente tranqüilo com temperatura agradável.

• utilizar preferencialmente o braço esquerdo apoiado na altura do coração

com a palma da mão voltada para cima.

• os valores mensurados foram registrados automaticamente na memória

do equipamento.

Foram fornecidas informações gerais sobre a medida da pressão arterial,

conforme recomenda a mesma diretriz

(32)

• sobre a variação da pressão arterial: "a pressão varia a cada batimento

do coração".

• na maioria das pessoas, a pressão arterial em casa é mais baixa do que

no consultório.

• pressões obtidas com diferencial pequeno (140 / 130 mmHg) geralmente

representam artefatos.

• insistir na realização de medidas nos dias e horários recomendados pelo

médico, sem alterar a rotina de vida.

• não medir a pressão arterial de outras pessoas com o equipamento pois

as mesmas seriam registradas na memória do equipamento, falseando o

resultado.

Segundo o protocolo utilizado, foram realizadas 3 aferições pela manhã e

3 aferições à noite, por 3 dias consecutivos. As aferições foram realizadas pelo

paciente, no braço esquerdo, após 5 minutos de repouso, sentado em local

agradável. As aferições subsequentes foram realizadas com 2 minutos de

intervalo entre elas. Na avaliação dos valores finais e cálculo das médias

pressóricas, as medidas da MRPA realizadas no primeiro dia foram desprezadas

para minimizar o efeito do avental branco.

Para este estudo foram considerados o registro de nome, idade,

sexo, IMC, PAS e a PAD e o uso ou não de anti-hipertensivos. Os dados foram

coletados a partir do banco de dados do setor de exames complementares

(MRPA e ecocardiograma) do serviço referido, sendo feita a digitação inicial dos

dados e posteriormente, uma segunda digitação, para assegurar a ausência de

erros na entrada dos dados. Foram considerados hipertensos todos os pacientes

que não preencheram os critérios de normalidade na MRPA (PAS<135 mmHg e

PAD<85 mmHg) ou que usavam anti-hipertensivos.

Com os dados coletados foram calculados ainda :

• área de superfície corporal (ASC) - pela fórmula de Dubois & Dubois :

ASC = 0,007184 (Altura)

0,725

X (Peso)

0,425

, sendo a altura em centímetros

e o peso em quilogramas

(81)

• fração de ejeção (FE) - realizado pelo Método do Cubo nos casos em que

o DDVE era normal e pelo Método de Teicholz quando o DDVE era

aumentado. Foi considerado o DDVE normal quando a relação DDVE /

ASC foi < 31.

• massa de ventrículo esquerdo – calculada segundo a convenção de

Penn, com as correções de Devereux e Reichek

(64)

• índice de massa de ventrículo esquerdo (IMVE) – calculado pela razão :

Massa de ventrículo esquerdo / ASC

• pressão de pulso - PP = PAS – PAD

3.5 – Análise estatística

A avaliação dos dados foi realizada no software SigmaStat para Windows,

versão 3.10, registrado pela Systat Software, Inc. Os dados foram considerados

estatisticamente significativos quando p <

0,05.

Para a verificação de não aleatoriedade em variáveis dicotômicas

isoladamente foi utilizado o teste binomial não paramétrico, em que é testada a

hipótese de que a variável distribue-se simetricamente na população (exemplo:

sexo). O teste do quiquadrado foi utilizado para comparar variáveis categóricas

entre grupos. Para comparação de médias entre dois grupos foram utilizados o

teste T de Student, para as amostras normais, e a soma de escores de Mann-

Whitney, para amostras não normais. Para comparar médias entre mais de dois

grupos foi utilizado a análise de variância (ANOVA). Foi aplicado o coeficiente de

Pearson para verificar a correlação entre variáveis contínuas. Para a

identificação de equações preditivas entre as variáveis dependentes e

independentes foi aplicada a regressão múltipla linear, a partir das variáveis

sugeridas como significantes pela análise de regressão passo a passo.

3.6 – Comissão de ética

Este estudo foi submetido a avaliação do Comitê de Ética da instituição,

de acordo com a Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e sua

realização aprovada.

4 – RESULTADOS

4.1 – Descrição da Amostra

No período de janeiro a dezembro de 2004, um grupo de 127 pacientes

foi submetido a realização da MRPA. Destes, 83 pacientes realizaram também

ecocardiograma, com intervalo de tempo inferior a 6 meses entre os dois

exames, sendo selecionados para o estudo. Após a seleção inicial, foram

excluídos 11 pacientes, sendo 5 pacientes por valvulopatia, 3 pacientes por

déficits segmentares significativos e 3 por apresentarem FE <

55%. A amostra

final foi de 72 pacientes, sendo 31 do sexo masculino (43%) e 41 do sexo

feminino (57%), diferença não significativa pelo teste binomial ( p=0,289; IC

95%= 44,7% à 68,6% ).

Nas Tabelas 3 e 4 estão demonstradas as principais estatísticas

descritivas das variáveis idades, peso, altura e IMC.

Tabela 3

Idade, altura, peso e IMC de 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

Estatísticas descritivas

Variável

média Mediana DP mínimo máximo

Idade (anos) 51,9 48,0 17,3 25,0 85,0

Peso (kg) 78,4 74,6 19,2 48,0 120,0

Atura (m) 1,65 1,62 0,12 1,36 1,98

IMC (kg/m

) 28,6 24,8 6,0 18,3 45,2

Tabela 4

Médias de idade, altura, peso, IMC e frequência de uso de anti-hipertensivos,

estratificados por sexo, de 72 pacientes submetidos a MRPA e ecocardiograma

em 2004 (Recife-PE).

Estatísticas descritivas por sexo

Variável

Masculino Feminino Total p

Pacientes (n) 31 41 72 0,289 ‡

Idade (anos) 48,4 54,7 51,9 p=0,041 *

Altura (m) 1,75 1,57 1,6 <0,001

Peso (Kg) 89,1 70,3 78,4 <0,001 *

IMC (Kg/m

) 28,9 28,4 28,6 p=0,185 *

Anti-hipertensivos 10 (32,2%) 28 (68,3%) 38 (52,7%) p=0,005 †

* Teste de Mann-Whitney

† Teste do quiquadrado

‡ Teste binomial

A faixa etária da amostra variou de 25 a 85 anos, com média de 51,9

±17,3 anos, sendo que 50% dos indivíduos tinham idade inferior a 48 anos. O

sexo feminino correspondeu a 57% da amostra. Apesar da altura e peso serem

maiores nos pacientes do sexo masculino, a normatização por IMC mostra o

grupo homogêneo em relação à obesidade. As mulheres utilizaram anti-

hipertensivos cerca de 2 vezes mais que os homens.

4.2 – Medidas de pressão arterial através da MRPA

Na Tabela 5 podem ser observados os resultados das medidas da

pressão arterial obtidas por MRPA.

Tabela 5

Níveis de PAS, PAD e PP de 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

Estatísticas descritivas da variação da PA

Pacientes

(mm Hg)

média mediana DP mínimo máximo

Sistólica 126,5 123,1 19,5 89,1 175,3

Diastólica 76,7 75,95 9,6 58,6 101,7

Total

(n=72)

Pulso 49,8 46,9 17,2 24,1 104,1

4.3 –Estratificação das medidas da pressão arterial por sexo

A Tabela 6 exibe as estatísticas descritivas para PAS, PAD e PP entre o

sexo masculino e feminino.

Tabela 6

Níveis de PAS, PAD e PP de 31 pacientes do sexo masculino e 41 pacientes do

sexo feminino, submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

Estatísticas descritivas da variação da PA

Pacientes

(mm Hg)

média mediana DP mínimo máximo

Sistólica 127,2 126,1 15,5 103,1 157,6

Diastólica 78,6 78,5 9,3 60,8 98

Masculino

Pulso 48,6 44,3 12,6 30,2 75,1

Sistólica 125,9 120,1 22,2 89,1 175,3

Diastólica 75,4 74,6 9,7 58,6 101,7

Feminino

Pulso 50,5 48,3 20,1 24,1 104,1

Não houve diferença significativa entre os sexos quanto as médias da

PAS (p=0,78), PAD (p=0,16) ou PP (p=0,67). Foi possível classificar como

hipertensos 46 pacientes (63,9%), representando 48,4% dos homens e 75,6%

das mulheres. Destes, os do sexo masculino utilizavam medicação anti-

hipertensiva em 66% dos casos e os do sexo feminino em 90%.

Como havia maior número de mulheres na amostra e as mesmas faziam

uso de medicação anti-hipertensiva com maior frequência, foi feita a

estratificação por uso ou não de anti-hipertensivos; em seguida, os grupos foram

subdivididos por sexo, a fim de comparar as medidas das pressões nestes

grupos. Não houve diferença estatística entre os sexos para a PAS, PAD e a PP,

seja nos pacientes em uso de anti-hipertensivos ou no grupo sem uso de

medicação.

Ao dividir os pacientes em hipertensos e normotensos, foi possível

verificar diferença significativa nas medidas da PAD entre os sexos no grupo de

hipertensos (p=0,022), conforme exibe a Tabela 7.

Tabela 7

Comparação entre homens e mulheres da PAS, PAD e PP de 46 pacientes

hipertensos e 26 pacientes normotensos, submetidos a MRPA e ecocardiograma

em 2004 (Recife-PE).

PA (mm Hg) Homens Mulheres P

n 15 31

Sistólica 136,6 130,3 NS

Diastólica 83,8 76,3 0,022

Hipertensos

(n=46)

Pulso 52,8 53,9 NS

n 16 10

Sistólica 118,4 112,2 NS

Diastólica 73,6 72,3 NS

Normotensos

(n=26)

Pulso 44,8 39,9 NS

Realizado teste T de Student.

PA – Pressão arterial.

NS – Não significativo.

4.4 – Considerações sobre as medidas da pressão arterial e a

idade.

Após análise de regressão linear foi possível determinar que com o

aumento da idade dos pacientes houve elevação nos níveis de PAS (coeficiente

de correlação de Pearson : r=0,510; p<0,001) e PP (coeficiente de correlação de

Pearson : r=0,691; p<0,001), com forte significância estatística conforme exibido

nos Gráficos 1 e 2.

A análise de regressão linear entre a idade e a PAD não atingiu

significância estatística (p=0,085). A Tabela 8 exibe os coeficientes de

correlação de Pearson para análise entre a idade e as pressões sistólica,

diastólica e de pulso, avaliando apenas o grupo de hipertensos, sendo

observado correlação significativa entre idade e estas três variáveis.

Tabela 8

Coeficientes de correlação de Pearson para comparação entre idade e médias

da PAS, PAD e PP em 46 pacientes hipertensos submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

Coeficientes de correlação de

Pearson

Valor

PAS PAD PP

r 0,533 - 0,295 0,749

p <0,001 0,047 <0,001

n 46 46 46

4.5 – Valor das medidas da pressão arterial e o IMC.

A divisão dos pacientes em 3 grupos a partir do IMC, igual ou menor que

25 m/g

, maior que 25 e menor ou igual que 30 m/g

e maior que 30 m/g

, não

identificou variação nas médias da PAS, PAD ou PP entre os grupos, conforme

exibido na Tabela 9.

Tabela 9

Médias da PAS, PAD e PP de arcordo com faixas de IMC, em 72 pacientes

submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

IMC (Kg/m

) Pressões

(mmHg)

25 (n=20) >25 e <30 (n=31) >30 (n=21) p

PAS 123,0 127,7 127,9 0,65 *

PAD 74,3 78,1 77,1 0,37 *

PP 48,4 41,7 46,7 0,92 †

* Análise de variância – ANOVA

† ANOVA em escores.

4.6 – Considerações sobre o índice de massa ventricular.

A Tabela 10 exibe as principais estatísticas descritivas do índice de

massa ventricular considerando a totalidade dos pacientes e agrupando-os por

sexo. O valor do IMVE entre os sexos foi semelhante (p=0,285). A análise de

regressão linear entre o IMVE e o IMC mostra ausência de correlação entre

estas variáveis (p=0,112). O mesmo teste aplicado entre o IMVE e a idade

mostra significância estatística na relação (p<0,001). A variação do índice de

massa ventricular de acordo com as pressões sistólica, diastólica e de pulso é

exibida nos Gráficos 3, 4 e 5 respectivamente.

Tabela 10

Índice de massa ventricular em 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE), e sua estratificação por sexo.

Índice de massa ventricular

Pacientes

n Média Mediana DP mínimo máximo

Total 72 109,1 104,6 24,6 53,5 176

Masculino 31 112,2 106,9 22,7 77,7 161,4

Feminino 41 106,8 102,2 26,0 53,5 176,0

Teste de Mann-Whitney : p=0,285

A análise de regressão linear mostra correlação estatisticamente

significativa entre o IMVE e a PAS (p=0,002) e a PP (p<0,001), não havendo

entretanto significância na relação com a PAD (p=0,70). Os coeficientes de

correlação de Pearson para as variáveis indepentes em relação ao IMVE podem

ser observados na Tabela 11.

Tabela 11

Coeficientes de correlação de Pearson para comparação entre IMVE e as

variáveis independentes: PAS, PAD, PP, idade e IMC, em 72 pacientes

submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

Coeficientes de correlação de Pearson

IMVE

PAS PAD PP IMC Idade

r 0,356 0,0459 0,429 0,189 0,383

p 0,0021 0,702 0,0001 0,112 0,0009

Analisando isoladamente os 26 pacientes normotensos (36,1% da

amostra) não há relação entre o IMVE e a PAS (p=0,78), a PAD (p=0,15) ou a

PP (p=0,58).

A classificação de hipertrofia ventricular proposta por Hammond et al.,

define HVE como o IMVE>134 g/m

em homens e >110 g/m

em mulheres

(82)

Conforme pode-se observar na Tabela 12, quando utilizou-se estes critérios,

houve maior frequência de HVE nos pacientes classificados como hipertensos,

com significância estatística. Não houve diferença entre homens e mulheres na

proporção de pacientes com diagnóstico de HVE, quando utilizados estes

critérios (p=0,25).

Tabela 12

Associação entre hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda em 72

pacientes submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

Hipertofia ventricular esquerda

Presente Ausente Total (%)

Hipertensos 21

25 46 (63,9)

Normotensos 4 22 26 (36,1)

Total (%) 25 (34,8) 47 (65,2)

Teste do quiquadrado : p=0,02

A Tabela 13 descreve a variação do IMVE dividindo o grupo a partir dos

valores da PP, conforme o ponto de corte de 53 mmHg

(77)

. A Tabela 14

descreve o mesmo aspecto mas avaliando apenas os hipertensos.

Tabela 13

Associação entre PP e IMVE em 72 pacientes submetidos a MRPA e

ecocardiograma, no ano de 2004 (Recife-PE).

IMVE (g/m

)

N média Mediana DP mínimo Máximo

PP < 53 mmHg

49 103,3 100,4 21,6 53,5 141,4

PP > 53 mmHg

23 121,6 115,4 26,4 75,8 176,0

Teste T de Student : p=0,003

Tabela 14

Associação entre PP e IMVE em 46 pacientes hipertensos submetidos a MRPA

e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

IMVE (g/m

)

N média Mediana DP mínimo Máximo

PP < 53 mmHg

26 103,7 99,9 24,7 53,5 141,4

PP > 53 mmHg

20 124,1 124,6 26,9 75,8 176,0

Teste T de Student : p=0,011

Vale salientar que o grupo de pacientes hipertensos com PP elevada

exibe maior média de PAS (149,4 mmHg contra 119,2 mmHg nos hipertensos

com PP baixa; p<0,001).

Considerando que a normalidade do IMVE é diferente para homens e

mulheres

(82)

, foi elaborada a Tabela 15 em que são exibidas as associações

entre os índices de massa ventricular e a presença ou não de PP elevada

(considerando elevadas as PP> 53 mmHg

(77)

), dividindo os grupo por sexo.

Houve significância na diferença entre o IMVE das mulheres quando

comparados os grupos de PP normal e elevada. Avaliando este mesmo grupo,

as mulheres com PP <

53 mmHg apresentavam uma PAS de 115,2 mmHg

enquanto as com PP > 53 mmHg, apresentavam PAS de 148,8 mmHg, diferença

significativa (p<0,001).

A Tabela 16 faz uma comparação dos hipertensos em uso de medicação

com os que não usaram medicação.

Tabela 15

Medida da associação entre PP elevada e IMVE, em 31 homens e 42 mulheres,

submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-PE).

Sexo PP (mmHg) IMVE (g/m

< 53 (n=21) 107,2 0,078

Homens

(n=31)

>53 (n=10) 122,6 -

53 (n=28) 100,3 0,016

Mulheres

(n=42)

>53 (n=13) 120,8 -

Realizado teste T de Student comparando homens e mulheres separadamente.

Tabela 16

Idade, IMC, PAS, PAD, PP e IMVE em 46 hipertensos submetidos a MRPA e

ecocardiograma em 2004 (Recife-PE), estratificados por uso de medicações

anti-hipertensivas.

Uso de medicação anti-hipertensiva

Variáveis

Sim Não p

Idade (anos) 57,8 50,9 0,269 *

IMC (kg/m

) 27,1 31,3 0,16 †

PAS (mmHg) 130,5 140,9 0,204 *

PAD (mmHg) 74,7 87,9 0,003

†

PP (mmHg) 53,7 53,0 0,928 *

IMVE (g/m

) 113,5 108,3 0,628 *

* teste T de Student

† teste de Mann-Whitney

Subdividindo os hipertensos em controlados e não controlados, segundo

os critérios da MRPA já descritos, a diferença entre as médias do IMVE não

atinge significância estatística (p=0,067), conforme Tabela 17.

Tabela 17

Relação entre IMVE e controle adequado da HAS, avaliado por MRPA em 46

pacientes hipertensos submetidos a MRPA e ecocardiograma em 2004 (Recife-

PE).

Teste T de Student : p=0,067

Foi analisada a correlação entre PP elevada e IMVE também nos

normotensos mas não houve significância estatística.

Ao serem categorizados em idade >

60 anos ou idade < 60 anos, as

relações entre a PAS e a PP com o IMVE não são significativas nos dois grupos

e correlação do IMVE com a PAD persiste sem significância. Considerando

apenas os 31 homens, houve correlação do IMVE apenas com a PP (p=0,010).

No grupo de 41 mulheres, houve correlação do IMVE com a PAS (p=0,012) e a

PP (p=0,004). Nos pacientes com IMC<

30 Kg/m

houve correlação do IMVE com

a PAS (p=0,019) e com a PP (p=0,008). Naqueles com IMC>30 Kg/m

, houve

correlação do IMVE apenas com a PP (p=0,008). A correlação com a PAS

margeou a significância (p=0,065).

IMVE (g/m

)

Hipertensão

N média

Sob controle

26 104,2

Não controlada

20 119,1

5 – DISCUSSÃO

5.1 – Pressão de pulso - preditor de risco cardiovascular

Por muitos anos a hipertensão arterial foi estudada e compreendida com

base no conceito de fluxo e pressão contínuos, onde haveria uma elevação

anormal da pressão arterial média e da resistência periférica total, como

consequência de redução no calibre arteriolar. Este modelo teórico

desconsiderava o fato de que o fluxo sanguíneo e a pressão arterial nos seres

vivos são componentes pulsáteis e não contínuos

(83)

. O componente pulsátil da

pressão arterial, que cada vez mais é compreendido como índice de rigidez nas

grandes artérias(70), tem sido estudado como novo fator prognóstico e

determinante de doenças e mortalidade cardiovascular

(49, 73, 75, 76, 79, 84)

Nesse estudo, foram avaliados 72 pacientes que realizaram MRPA e

ecocardiograma com o intuito de avaliar a relação existente entre os diversos

componentes da pressão arterial medida fora de consultório e a prevalência de

anormalidades na massa cardíaca normatizada por superfície corpórea. Alguns

estudos avaliaram a pressão fora do consultório por MAPA de 24 horas ou

MRPA e compararam a PAS, PAD e a pressão arterial média com a massa de

ventrículo esquerdo

(84)

. Há também relatos da avaliação da PP medida de forma

convencional ou através de MAPA de 24 h e sua relação com o IMVE

(78-80, 84)

. O

presente estudo diferencia-se dos demais por avaliar esta relação medindo o

componente pulsátil da pressão arterial através da MRPA.

5.2 – Caracterização da amostra

As Tabelas 3 e 4 evidenciam as principais características da amostra

estudada, exibindo um grupo com predominância de adultos de meia idade, sem

diferença entre a casuística por sexo e com IMC predominantemente entre

normal e sobrepeso. A média das pressões exibe um grupo predominantemente

de normotensos e hipertensos não graves (Tabela 5). Comparando as variáveis

independentes entre os sexo, exibem diferenças estatísticamente significativas

apenas a média das idades (maior no sexo feminino), e o uso de medicações

anti-hipertensivas (mais frequentes no sexo feminino).

No sexo feminino, houve também maior prevalência de hipertensos

(p=0,017). As médias das pressões foram semelhantes entre os sexos (Tabela

6). Agrupando a amostra em normotensos e hipertensos, não encontramos

diferenças significativas entre as pressões quando comparados homens e

mulheres, exceto pela presença de PAD mais elevada no grupo de homens

hipertensos, em relação às mulheres hipertensas (Tabela 7). Nesta amostra, isto

poderia estar relacionado ao maior uso de anti-hipertensivos pelas mulheres.

5.3 – Lesão de órgãos-alvo

O principal achado deste estudo consiste na presença de correlação entre

o IMVE e a PP avaliada por MRPA. Conforme pode ser observado nos gráficos

3, 4 e 5 e na Tabela 11, a PP mantém uma relação com o IMVE mais próxima

até mesmo que a PAS. Ao mesmo tempo,não foi possível demonstrar correlação

significativa com a PAD, o que contraria os achados de Gomes et al. que

utilizando as medidas da MRPA, encontraram relação significativa do IMVE,

tanto com a PAS, como com a PAD, sendo mesmo mais significativa com a PAD

(r=0,49 para esta e r=0,39 para a PAS, ambas com p<0,05)

(49)

Em avaliação de 304 pacientes por MAPA de 24 h, Mule et al.

demonstraram com análise multivariada que há relação siginificativa e

independente entre a média pressórica das 24 horas e o IMVE (beta=0,27 e

p=0,008) e entre a PP e o IMVE (beta=0,23 e p=0,02) nos hipertensos maiores

que 50 anos

(84)

. Nos pacientes mais jovens, apenas a pressão arterial média foi

capaz de determinar relação significativa com o IMVE de forma independente.

Apesar disto, analisando o grupo completo ou apenas os idosos, não houve

relação entre a PP e o IMVE quando considerados os efeitos da PAS em um

modelo de regressão múltipla. Os dois estudos avaliaram apenas pacientes

hipertensos com ou sem tratamento medicamentoso

(49, 84)

Como esperado, avaliando-se apenas os pacientes hipertensos deste

estudo, os resultados da análise de regressão linear permanecem com maior

significância para a correlação entre o IMVE e a PP (p<0,001), seguida pela

correlação entre o IMVE e a PAS (p=0,009) e novamente sem haver

significância entre o IMVE e a PAD (p=0,66).

Existe melhor correlação entre os níveis de pressão arterial medidos fora

da clínica com lesões de órgãos alvo e mortalidade

(78)

, quando comparados

com as medidas de pressão arterial durante a consulta médica, que costumam

ser superestimadas pela presença da reação de alarme

(37, 45, 46, 49)

. A análise

dos dados deste estudo confirma os achados da literatura nacional e

internacional de que há firme relação entre o IMVE e as medidas da pressão

arterial realizadas fora do consultório, tanto por MAPA de 24 h como por MRPA

(49, 69, 84)

A associação entre HAS e HVE já está bem estabelecida e é também

identificada neste estudo (ver Tabela 12), assim como a definição da HVE como

fator de risco independente para morbidade e mortalidade cardiovascular, mais

importante até mesmo que a HAS isoladamente

(58, 59)

A PP elevada também é reconhecida como fator de risco para o

desenvolvimento de morbidade e mortalidade cardiovascular

(70, 71, 76)

. A

mortalidade elevada relacionada aos maiores níveis de PP, já foi demonstrada

mesmo em pacientes normotensos, definindo uma nova classe de pacientes na

estratificação de risco usual

(70)

. Os pacientes normotensos com PP elevada

deste estudo não apresentaram maior prevalência de HVE mas a falta de

significância estatística pode dever-se ao pequeno número de normotensos com

este achado (4 pacientes). Além disso, devido à baixa frequência de PP elevada

nos normotensos (3 pacientes de 26 normotensos), um estudo com maior

número destes torna-se necessário para que seja possível obter maiores

conclusões. As Tabelas 13 e 14 exibem a significância da associação entre PP

elevada e IMVE, mas a Tabela 15 expõe um fato ainda mais importante. No

grupo de mulheres, foi possível identificar associação estatisticamente

significativa entre a PP >53 mmHg e a presença de aumento do IMVE, com

evidente interesse clínico já que a média encontrada (120,8 g/m

) implica no

diagnóstico de HVE e assim, da perspectiva de mortalidade elevada

(58, 59)

5.4 – Análise de subgrupos

Gomes et al. identificaram diferença estatística entre os dois sexos em

relação a PAS e a PAD, sendo ambas mais elevadas nos homens

(49)

. Já no

presente estudo, não houve diferenca estatística entre a PAS, a PAD, nem a PP

entre os sexos, havendo achados semelhantes na literatura

(78)

. A presença

desigual de hipertensão e de uso de anti-hipertensivos entre os sexos na

amostra analisada neste estudo poderia explicar as diferenças encontradas em

relação aos resultados de Gomes et al

(49)

Avaliando os hipertensos deste estudo, pode ser observado na Tabela 16

que o uso de medicação anti-hipertensiva foi capaz de reduzir, de forma

significativa, apenas a pressão diastólica. A PP apresentou médias quase

idênticas quando comparadas entre estes grupos, devido a queda simultânea da

PAS, embora sem significância estatística. Neste contexto são dignos de nota os

achados de Mourad et al. em que a PP foi mais baixa em pacientes hipertensos

em tratamento medicamentoso em várias faixas etárias, exceto em maiores de

75 anos, quando a PP não variou com o tratamento

(17)

. A casuítica pequena

deste estudo não permite o agrupamento de pacientes em diversas faixas

etárias, pois reduziria em demasia o poder estatístico de qualquer análise.

O índice de massa corpórea, na população deste estudo, não apresentou

relação com os níveis de PAS, PAD ou PP (Tabela 9). Avaliando uma coorte

composta por 1089 adultos, Gus et al. demonstrou que o IMC tem baixo poder

preditivo para o desenvolvimento de HAS, sendo a circunferência abdominal um

melhor marcador, embora não tenha conseguido atingir o nível inferior a 5% de

significância estatística nos pacientes do sexo masculino

(24)

A elevação nos níveis de PAS e de PP com a idade foi demonstrada por

vários autores

(17, 70, 73, 78)

. A análise de regressão linear da amostra ora estudada

permitiu a identificação de achado semelhante, conforme exibido nos Gráficos 1

e 2. A tendência crescente da PAS com a elevação da idade deve-se em grande

parte ao processo de esclerose arterial dos idosos. O aumento da PP é

influenciado por este mesmo fator mas também pela queda na PAD com a

elevação da idade. A redução na PAD com a idade, neste estudo, não atingiu a

significância como em outros achados da literatura

(17, 70)

e isto pode ser atribuído

ao número de pacientes avaliados.

A análise apenas do grupo de hipertensos permitiu a identificação de

correlação ainda mais forte entre a idade e a PAS e a idade e a PP. Neste

grupo, foi possível determinar significância estatística para a redução na PAD

com o aumento da idade, conforme observado pelos coeficientes de correlação

de Pearson, na Tabela 8.

Ao avaliar a variação da IMVE em um modelo de regressão linear passo a

passo com as variáveis independentes PAS, PAD, PP, idade e IMC, a utilização

isoladamente da PP produz a melhor equação de determinação para a variável

dependente, com p<0,001. Os índices de correlação de Pearson exibidos na

Tabela 11 reforçam a relação mais estreita existente entre a PP e o IMVE,

seguida por idade e PAS. A dispersão dos pontos nos gráficos das relações

entre as pressões e o IMVE pode ser explicada pela presença de múltiplos

fatores influenciando o aumento da massa ventricular esquerda como a

obesidade, a resposta pressórica às atividades diárias, a carga dietética diária

de sal, a viscosidade sanguínea, a volemia, os fatores genéticos, entre outros

(58)

Por causa desta multifatoriedade, a previsibilidade do IMVE a partir de um

modelo baseado na PP não é possível, conforme identificado pelo baixo valor do

“r” calculado (Gráfico 5).

Conforme observado por Hammond et al., o IMVE dos homens é mais

elevado do que o das mulheres

(82)

. Neste estudo porém, não houve diferenças

do IMVE entre os sexos (tabela 9). No grupo avaliado há predominância de

mulheres e as mesmas eram hipertensas em percentual maior que os homens.

Além disso, as mulheres hipertensas, utilizavam anti-hipertensivos em maior

frequência do que os homens. Esta falta de comparabilidade entre os sexos

pode ser responsável pela semelhança do IMVE nos dois grupos, além de poder

ter influenciado para positivo ou negativo as relações entre sexo e outras

variáveis. Além disso, um número maior de indivíduos no estudo poderia ter

modificado algumas correlações que margearam a significância.

Este estudo foi conduzido de forma retrospectiva através da avaliação de

bancos de dados dos pacientes que realizaram MRPA e ecocardiograma, sendo

muito importante a utilização, na fase de introdução dos dados nas planilhas, de

uma segunda digitação dos dados coletados. Embora isto possa ter prevenido a

inclusão de erros que fossem dependentes da entrada de dados nas tabelas a

serem avaliadas, a análise foi conduzida de forma retrospectiva e não tem poder

para atribuir valor causal a PP como indutora de hipertrofia ventricular, mas

apenas de verificar a sua associação.

A aquisição dos dados pela MRPA minimiza a possibilidade de erros nas

medidas da pressão arterial tanto por inabilidade do examinador (paciente ou

familiar), como por falta de exatidão na medida (aparelhos validados pelo

protocolo da BHS

(54)

) ou pela presença de reação de alarme. O método foi eficaz

na aquisição das medidas durante os três dias em todos os pacientes da

seleção inicial. Os equipamentos utilizados no estudo são capazes de

memorizar as medidas realizadas, minimizando o erro na informação ou registro

das medidas por parte dos pacientes

(56)

Os ecocardiogramas foram realizados no mesmo serviço e nos mesmos

equipamentos, mas por operadores diferentes o que pode induzir a viés de

informação por variações inter e intra-operador na mensuração das dimensões e

demais variáveis ecocardiográficas. Além disso, a utilização do modo M ou do

modo bidimensional para a realização das medidas conforme o julgamento dos

realizadores do exame, sem um critério pré-determinado, deve ser vista como

limitação metodológica.

Contudo, apesar do presente estudo ter sido realizado de forma

retrospectiva, o seu valor está no fato de associar, pela primeira vez, o IMVE

com a PP medida através da MRPA, mostrando que esta correlação tem grande

força estatística. Estudos prospectivos, bem controlados em seus possíveis

vieses e com maior número de pacientes são necessários para melhor

estabelecer a importância deste achado.

6 – CONCLUSÕES

• Medindo a pressão arterial por MRPA e o IMVE por ecocardiografia, em

um grupo de pacientes composto por normotensos e hipertensos, foi

encontrada correlação entre a PAS e o IMVE, e entre a PP e o IMVE,

sendo mais forte a correlação com esta última. Não foi encontrada

correlação entre a PAD e o IMVE.

• Na amostra global, a PAS e a PP foram mais elevada quanto maior a

idade, e não houve correlação entre a PAD e a idade. No grupo de

hipertensos, a PAS e a PP cresceram progressivamente com a idade.

Neste mesmo grupo, de forma contrária, a pressão diastólica decresceu

com a elevação da idade. Não houve variações da PAS, PAD ou PP entre

os sexos ou por IMC.

• Dividindo os pacientes em <60 anos ou >

60 anos, as correlações entre o

IMVE e a PAS e PP foram perdidas, permanecendo a PAD sem

correlação. Considerando o grupo do sexo masculino, houve correlação

apenas com a PP. No grupo do sexo feminino foi encontrada correlação

com a PAS e a PP. No grupo de pacientes com IMC<

30 Kg/m

houve

correlação do IMVE com a PAS e a PP. Nos pacientes com IMC>30

Kg/m

houve correlação do IMVE apenas com a PP.

• Não foi possível identificar diferenças no IMVE entre os grupos de

normotensos, hipertensos sem controle e hipertensos controlados.

Considerando apenas os hipertensos, os pacientes com adequado

controle da hipertensão exibiram IMVE semelhante àqueles sem controle

adequado, embora a diferença tenha margeado a significância estatística.

7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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