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UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO
HENRIQUE KUNIO SATO
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES
OSSEOINTEGRÁVEIS EM CARGA IMEDIATA
EM MAXILAS RECONSTRUÍDAS COM
ENXERTO DE CRISTA ILÍACA
BAURU
2007
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UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
HENRIQUE KUNIO SATO
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS EM
CARGA IMEDIATA EM MAXILAS RECONSTRUÍDAS COM
ENXERTO DE CRISTA ILÍACA.
Dissertação apresentada a Pró-reitoria de
Pesquisa e Pós-graduação da Universidade do
Sagrado Coração, como parte dos requisitos de
obtenção do título de Mestre em Odontologia,
Área de Concentração: Cirurgia e
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, sob
orientação do Prof. Dr. Hugo Nary Filho
BAURU
2007
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HENRIQUE KUNIO SATO
AVALIAÇÃO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS EM CARGA
IMEDIATA EM MAXILAS RECONSTRUÍDAS COM ENXERTO DE
CRISTA ILÍACA
Dissertação apresentada a Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade
do Sagrado Coração, como parte dos requisitos de obtenção do título de Mestre em
Odontologia, Área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial,
sob orientação do Prof. Dr. Hugo Nary Filho
Banca Examinadora:
____________________________
Prof. Dr. Hugo Nary Filho – USC
______________________________________________
Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Jr. – UNESP de Araçatuba
_____________________________________
Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone - USC
Bauru, 05 de fevereiro de 2007
4
Dedicatória
À Deus,
Aos meus pais,
José Yukiharu Sato e Neusa Miwako Sato,
responsáveis pela minha formação como pessoa, exemplos para minha vida
hoje e sempre.
A minha esposa,
Giuliana Omoto Sato,
companheira e amiga. Obrigado pela compreensão e paciência das ausências
durante estes anos de curso.
Ao meu filho
Leonardo,
pelo carinho e alegria.
À minhas irmãs,
Fabiana e Ana Paula,
pelo apoio durante estes anos de estudo.
5
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Hugo Nary Filho, orientador e amigo. Obrigado pela
oportunidade de conviver e aprender com sua experiência profissional.
Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone, que juntamente com meu
orientador, incentivou e deu crédito para a realização desta etapa de minha vida.
Aos Professores: Eduardo Sanches Gonçales, Luis Eduardo Marques
Padovan, Paulo Domingos Ribeiro Jr., Mariza Akemi Matsumoto, Roberto
Kawakami, José Gilmar Batista, Ivete Aparecida Sartori, Onassis Leme Silva e
Simone Soares. Meus mestres na formação profissional.
Ao Professor Dr. Eymar Lopes, responsável pela estatística deste trabalho.
Aos amigos do mestrado: Daniela Hernandes, Ronald Barros, Rodrigo
Piozzi, Humberto Erig, Halisson Fraga, Ronaldo Brum, Roberto Sydney,
Maurício Barreto, Gonçalo Pimentel, José Márcio Amaral, Paulo Nary e
Ronaldo Barcelos. O convívio junto a vocês será lembrado com muita saudade,
aprendi muito com vocês.
Aos amigos da primeira turma do mestrado de cirurgia que me “adotaram”
como companheiro de turma: Nicolas Homsi, Fernando Duque, Eduardo Simioli,
Marcelo Munerato, Rubens Domingues e Sandra Miranda.
6
Aos amigos Marcos Kuabara e Wilson Kaneshima, grandes amigos
responsáveis pela minha formação profissional e pessoal. Minha eterna gratidão.
À todos os funcionários da USC, representados aqui pela Dona Cida,
exemplo de profissionalismo e generosidade. Obrigado por tudo.
Ao CENPRA – Centro de Pesquisa Renato Archer, responsáveis pelas
prototipagens dos pacientes do projeto.
A empresa EXOPRO, representada pelo professor Dr. Carlos Eduardo
Francischone, pelo patrocínio dos materiais para o projeto.
Aos pacientes que participaram do projeto, agradeço pela confiança e
credibilidade ao tratamento realizado.
A todos que participaram direta e indiretamente para este projeto, meus
sinceros agradecimentos.
7
RESUMO
PROPOSIÇÃO: O presente estudo avaliou a aplicabilidade de sistemas
reabilitadores de carga imediata em maxilas severamente atróficas, submetidas a
procedimentos prévios de reconstrução com enxertos ósseos autógenos, obtidos da
região de crista ilíaca. MATERIAIS E MÉTODOS: Para tanto, 10 pacientes, 2 do
sexo masculino e 8 feminino, que submeteram-se a reconstrução maxilar total
empregando enxerto ósseos inlay (levantamento de seio maxilar) e onlay para
ganho vertical, receberam implantes osseointegráveis para reabilitação fixa. Após 4
meses do enxerto os pacientes receberam 8 a 10 implantes sendo parte deles
submetidos a carga imediata e outros permanecendo submersos por, no mínimo 6
meses, para posterior ativação. Devido ao torque de inserção, dividiu-se a amostra
em dois grupos, um no qual seis implantes em posição estratégica eram carregados,
e outro grupo onde todos os implantes permaneceram sepultados. No total, 30
implantes foram carregados e 63 permaneceram sem função. Foram realizadas
análise clínicas para verificação da estabilidade das fixações, envolvendo análise de
freqüência de ressonância (AFR) e avaliação de perda óssea marginal através de
radiografias periapicais padronizadas. RESULTADOS: Como resultado geral,
obteve-se sobrevida de 80% dos implantes submetidos a carga imediata e 94% dos
sepultados. Quanto a estabilidade, AFR inicial e após 6 meses não apresentaram
diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05). A perda óssea marginal ao redor
dos implantes foi em média –1,6mm. CONCLUSÃO: Assim, admite-se que
procedimentos amplos de reconstrução, especialmente onde existe pouca estrutura
alveolar original, os riscos de perda de implantes é maior. Nestes casos devido a
natureza da área reconstruída, a estabilidade primária das fixações é difícil de ser
conseguida, reduzindo as chances de aplicação de sistemas de carga imediata.
Ainda, procedimentos de dois estágios, parece proporcionar maior previsibilidade ao
tratamento, com maior sobrevida das fixações.
Palavras-chave: Carga imediata; Enxerto ósseo de crista ilíaca; Atrofia severa de
maxila; Implante dentário; Prótese fixa provisória
8
ABSTRACT
PURPOSE: The present study evaluated the oral reabilitation systems with
immediate loading of implants in patients with severely atrophic maxilla, whose were
previous treated with autogenous bone graft from iliac crest bone. MATERIAL AND
METHODS: 10 patients, 2 male and 8 female, that were submitted to total
reconstruction of the maxilla with inlay (sinus lift) and onlay grafting for vertical
augmentation, were treated with endosseous implants and fixed prostheses.
Following a 4-month period after the grafting, the patients received 8-10 implants, a
part of it was immediately loaded and another part was submerged during 6 month
for posterior activation. Due to the insertion torque, the sample was divided in two
groups, one which 6 implants were loaded in strategic position, and the other which
all implants were submerged. Overall, 30 implants were loaded and 63 implants
remained without function. Clinic analysis were achieved to verify the stability of the
fixtures, with resonance frequency analysis (RFA) and assessment of marginal bone
loss across standard periapical radiographs. RESULTS: In general, the immediately
loaded implant cumulative survival rate was 80% and survival rate of submerged
implants was 94%. As regards the stability measurements, initial RFA and after 6
month did not show statistically significant difference (p≤0,05). The level of marginal
bone loss was a mean of -1,6mm. CONCLUSION: Therefore, the maxillary implant
reconstruction, specially where there are atrophic reduction of the alveolar process of
the maxilla, the risk of implants failures is high. In these cases, due to the
reconstruction area, the primary stability of the implants is difficult to gain, reducing
the dental implant placement on immediate load. Nevertheless, procedures with two
stages seems to provide more predictability and high implants survival rate.
Key-words: Immediate loading; Iliac bone graft; Several atrophic maxilla; Dental
implants; Provisional fixed prostheses
9
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Amostra dos pacientes por idade, gênero e tipo de antagonista 50
Tabela 2 - Tamanho do implante (mm) por região instalada 52
Tabela 3 - Torque (Ncm) final de instalação por região aferido pelo motor de implante. 53
Tabela 4 - Sobrevida dos implantes na amostra. 55
Tabela 5 - SQ dos implantes instalados durante a instalação e após a reabertura. 56
Tabela 6 - SQ dos implantes instalados durante a instalação e após a reabertura. (Tabulação) 56
Tabela 7 - Dados obtidos para estatística 61
Tabela 8 - Estatística Descritiva 62
Tabela 9 - Tabela gerada pelo programa de estatística 63
Tabela 10 - Teste t Student para duas amostras pareadas 63
Tabela 11 - Teste não paramétrico de Friedman para análise radiográfica 66
10
Lista de Gráficos
GRÁFICO 1 - Média dos tamanhos dos implantes por região instalada. 53
GRÁFICO 2 - Média em ISQ da análise de freqüência de ressonância dos implantes em carga
imediata no ato cirúrgico e 6 meses após, por região de instalação. 58
GRÁFICO 3 - Média em ISQ da análise de freqüência de ressonância dos implantes sepultados no
ato cirúrgico e após a reabertura, por região de instalação. 58
GRÁFICO 4 - Média da perda óssea ao redor dos implantes em carga imediata, por região dos
implantes por medial e distal. 60
11
Lista de Abreviações
F feminino
M masculino
% porcentagem
Ø diâmetro
mm milímetro
Ncm Newton por centímetro
AFR Análise de freqüência de ressonância
ISQ Quociente de estabilidade do implante
rpm rotações por minuto
Hz Hertz
® marca registrada
+
mais ou menos
≤ menor ou igual
≥ maior ou igual
S desvio padrão
N número de pacientes estudados
Carga Grupo de pacientes de carga imediata
Sepult Grupo de pacientes com implantes sepultados
t Teste t Student
12
Sumário
1. INTRODUÇÃO ................................................................................. 13
2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................ 18
3. PROPOSIÇÃO ................................................................................. 31
4. MATERIAIS E METODOS................................................................ 32
5. RESULTADOS ................................................................................. 51
6. DISCUSSÃO .................................................................................... 68
7. CONCLUSÃO................................................................................... 74
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................. 75
9. ANEXOS .......................................................................................... 89
13
1. INTRODUÇÃO
O protocolo para colocação de implantes endósseos, que precedeu a
introdução dos princípios da osseointegração, rotineiramente envolvia a aplicação de
carga imediata sobre estes implantes. Esta técnica, no entanto, tornou-se associada
a uma alta incidência de complicações e falhas e, justificavelmente, não foi aceita
pela comunidade científica odontológica
(SAILER, 1989).
Na tentativa de diminuir estes problemas, novas perspectivas foram
introduzidas, especialmente nas áreas de design do implante, biomateriais e
técnicas cirúrgicas atraumáticas, reduzindo dramaticamente as complicações e as
falhas. (BRANEMARK et al 1969 e 1977; SCHROEDER et al 1981)
Branemark et al em 1977 estabeleceram, após 10 anos de pesquisa, que a
osseointegração requer um período de cicatrização de 3 a 4 meses na mandíbula e
de 6 meses na maxila. Baseando-se nestes dados, introduziu-se um protocolo para
reabilitação com implantes onde, em um de seus princípios fundamentais,
recomendava dois procedimentos cirúrgicos e um período prolongado de
cicatrização, durante o qual cargas funcionais deveriam ser evitadas.
O sucesso dos implantes Branemark na reabilitação de pacientes total ou
parcialmente edentados, tem sido muito bem documentado clínica, radiográfica e
histologicamente, com alta previsibilidade de resultados. (ADELL et al 1981 e 1990;
JEMT et al 1989; LEKHOLM et al 1994)
14
Acreditava-se que a aplicação de carga prematura sobre os implantes poderia
induzir a formação de um tecido fibroso interposto entre o implante e o tecido ósseo
(ALBREKTSSON et al 1986; HANSSON et al 1983; LANEY et al 1986) e destruir a
fixação primária dos implantes.
Acreditava-se também que submergir os implantes
prevenia a infecção e o crescimento epitelial na interface osso-implante.
(BRANEMARK et al 1985)
Estudos mais recentes (TARNOW et al 1997; LAZZARA et al 1998;
SZMUKLER-MONCLER et al 2000) tornaram mais aceitável o uso de implantes não-
submersos em casos determinados, percebendo que a aplicação de carga imediata,
por si só, não comprometia a osseointegração e não parecia ser a responsável pela
formação fibrosa ao redor do implante. Submergir os implantes passou a ser
considerado um procedimento não crítico para a sobrevida das fixações.
Alguns autores (ASPENBERG et al 1992; BRANEMARK 1983; BRUNSKI e
SKALAK 1998) observaram que a micromovimentação de um implante em relação
ao osso circundante parecia ser a principal razão para a formação deste tecido
fibroso. A magnitude deste micromovimento ainda não está bem estabelecida, sendo
que os trabalhos (BRUNSKI, 1992; HORIUCHI et al 2000; SKALAK, 2001;
SZMUKLER-MONCLER et al 2000)
apresentam valores que variam de 10µm a
150µm, considerando que acima destes valores a osseointegração não é
consolidada.
15
As técnicas de reabilitação protética ancorada sobre implantes
osseointegrados, em sistema de carga imediata, em rebordos mandibulares
totalmente edêntulos, tem sido documentada nos últimos 15 anos e mostrou-se
como uma evolução de tratamento. Após uma série de ensaios clínicos, obteve-se
um protocolo cujos resultados indicam grande confiabilidade, tanto no que diz
respeito à sobrevida das fixações quanto ao desempenho das próteses.
Representam um avanço sobre as técnicas convencionais baseadas em dois
estágios cirúrgicos, abreviando o tempo de tratamento e proporcionando o mesmo
resultado reabilitador.
Porém, em se tratando de reabilitações em maxila, vários fatores mostraram-
se diferentes à mandíbula. Diferença na anatomia, disponibilidade e qualidade
óssea, além das próprias características, estética e fonética, envolvidas.
As maxilas severamente atróficas (Classe V e VI de CAWOOD e HOWELL)
constituem ainda mais um problema terapêutico desafiador para a reabilitação
estética e funcional do sistema estomatognático. As limitações anatômicas
representadas pela pouca quantidade óssea na crista alveolar residual e pela
presença do seio maxilar e da cavidade nasal impedem ou dificultam, muitas vezes,
a colocação de implantes com o tamanho e a posição adequados e a estabilidade
inicial necessária.
Os padrões de reabsorção óssea são diferentes, quando comparamos maxila
e mandíbula.
Nesta última, o formato do arco é mantido, havendo apenas perda em
altura da crista óssea. Na maxila porém, além da perda em altura, a reabsorção
16
causa perda em direção vestíbulo-palatina, causando uma diminuição na largura e
no comprimento do palato, chamado perímetro de arco. Quando a reabsorção é
severa, a relação maxilo-mandibular tem aparência de classe III esquelética
(BOYNE
& JAMES 1980, BRANEMARK et al 1995).
Diversos tratamentos foram considerados para a reabilitação das maxilas
atróficas. A experiência mostrou que a tentativa de fixar os ápices dos implantes na
pré-maxila e cobri-los com osso autógeno, objetivando formar osso alveolar, é um
método freqüentemente seguido de rápida perda óssea
(BREINE & BRANEMARK
1980, ISAKSSON & ALBERIUS, 1992).
Outros tratamentos foram propostos como instalar os implantes
simultaneamente a enxertos interposicionados ou dentro do seio maxilar,
apresentaram-se como outro métodos para se ganhar tempo durante o tratamento,
porém observou-se algumas complicações em perda de implantes e dificuldade de
reabilitação protética. (KELLER et al 1999, ISAKSSON et al 1993).
No entanto, a reconstrução maxilar com blocos de enxertos ósseos tem sido
uma boa opção para possibilitar a colocação de implantes osseointegrados,
alcançando uma longa sobrevida do enxerto e um resultado protético satisfatório. Os
implantes podem ser colocados em osso enxertado, numa segunda fase cirúrgica,
com alta previsibilidade de resultados(KANBERG et al 1989; JENSEN et al 1990;
LUNDGREN et al 1999; ). Misch e Dietsh (1994), relataram índices de sucesso de
99%, com perdas ósseas similares aos implantes colocados em áreas não
enxertadas
(HALL 1990).
17
A realização da reconstrução de maxila através de enxerto ósseo, melhora a
condição local em disponibilidade óssea, devolvendo o perímetro de arco perdido
pela atrofia e além disso devolve o suporte labial. Após o enxerto, o posicionamento
e distribuição dos implantes é melhor e a biomecânica das próteses são mais
favoráveis.
Porém, sabe-se que a região enxertada com osso de crista ilíaca, mostra-se
com qualidade óssea tipo III ou IV (Classificação segundo Adell e Albrektsson)
sendo dificultada a estabilidade dos implantes e possibilidade de perda maior.
Devido a esta adversidade, sub-instrumentação associados, a implantes de maior
diâmetro, tendem a melhorar a estabilidade inicial nas regiões de enxerto. Além
disso, um maior número de implantes devem ser instalados sempre para viabilizar
êxito no tratamento.
Além destes requisitos, o protocolo de carga imediata deve-se a interação de
fatores de uma boa técnica cirúrgica e prótese com excelente adaptação e
passividade durante a instalação, fazendo com que os implantes sejam estabilizados
em uma estrutura rígida, por um prazo máximo de 48 horas.
Uma vez comprovado por outros estudos, os requisitos para realizar a carga
imediata, idealizou-se este estudo em regiões de enxerto ósseo para verificar clínica
e radiograficamente o comportamento deste protocolo de tratamento. Foram
analisados os implantes que obtiveram estabilidade suficiente para o carregamento
imediato por um período de controle de 6 meses.
18
Como métodos de análise deste tratamento, além do próprio exame clínico
pós-operatório, verificou-se a estabilidade das fixações durante o ato operatório
através do torque final de instalação; e também foi empregado um teste objetivo,
baseado na medida de análise da freqüência de ressonância. Tal método,
extremamente aceito no meio científico (MEREDITH 1997, FRIBERG 1999,
O’SULLIVAN SENNERBY 2001), permite aferir, com uso de equipamento específico,
o grau de estabilidade obtido pelo implante após a inserção e sua evolução nos
períodos de controle subseqüentes. Desta forma, além de assinalar uma tendência
de prognóstico pela obtenção da medida inicial, também monitora o comportamento
clínico ao longo do tempo.
Outro tipo de exame de controle, o radiográfico, apresenta limitações de
interpretação devido à sua natureza de representação bidimensional e dificuldade de
padronização de tomadas. Para tentar minimizar estas limitações, posicionadores
radiográficos na técnica de cone longo, telas milimetradas e digitalização de imagens
têm proporcionado análises mais confiáveis e representativas, e foram utilizados
neste estudo.
19
2. REVISÃO DE LITERATURA
IMPLANTES EM MAXILAS RECONSTRUÍDAS COM ENXERTO DE ILÍACO
BREINE E BRANEMARK 1980, relataram as primeiras informações sobre
implantes endósseos em áreas de enxerto, instalados em regiões que sofreram
procedimentos reconstrutivos. A partir daí, inúmeros artigos tem sido publicados
apresentando vários procedimentos utilizando diferentes tipos de implantes, enxerto
ósseo, e outros biomateriais para a reconstrução oral e crânio-facial.
TOLMAN 1992, em seu artigo de revisão de literatura, investigou dentro do
MEDLINE de Abril de 1976 a Novembro de 1994, artigos relacionados
procedimentos de reconstrução de mandíbula e maxila que tiveram implantes
instalados em áreas de enxerto ósseo. No total de 352 artigos, esta revisão revelou
que 591 pacientes receberam 733 enxertos no qual 2.315 implantes foram
instalados. Os tipos de enxerto observados foram em bloco ou particulados, sendo
em bloco de osso autógeno (não vascularizado ou vascularizado) e o particulado em
vários materiais. Na maxila, um total de 546 procedimentos de enxerto em 404
pacientes. Os artigos demostraram 12 variações de técnica de enxerto em bloco e
12 variações para enxerto particulado. Nos 546 enxertos, 1.738 implantes foram
instalados, nos quais 196 foram perdidos e 2 foram mantidos submersos, totalizando
uma taxa de sucesso de 89%. Quando avaliado somente os enxertos de ilíaco na
maxila, 79 enxertos foram realizados em bloco onlay, nos quais 436 implantes foram
instalados e 89 foram perdidos, totalizando uma taxa de sucesso de 80%. Para
20
enxertos interposicionais foram 23, sendo 121 implantes instalados e 19 perdidos,
totalizando uma taxa de sucesso de 84%. Para enxertos particulados inlay foram
163, nos quais 437 implantes foram instalados e 43 perdidos, totalizando uma taxa
de sucesso de 90%. O autor coletou também em sua investigação várias
complicações relacionadas aos enxertos, como: sangramento trans-operatório,
infecção pós-operatória, fratura da área doadora, disfunções nervosas, perfuração
da membrana do seio maxilar e fossa nasal, perda parcial de enxerto, dor,
ulcerações, sinusites e deiscência de retalho, sendo esta ultima complicação a mais
observada e com maiores efeitos deletérios aos implantes.
LUNDGREN el al 1997 avaliou em seu estudo 20 pacientes tratados com
enxerto de osso autógeno de crista ilíaca. Em 10 pacientes o enxerto foi colocado
nos seios maxilares e o assoalho da fossa nasal (grupo inlay). Outros 10 pacientes,
além do enxerto inlay, tiveram reconstruídas a crista alveolar anterior com enxerto
em bloco cortiço-esponjoso, fixados com mini-parafusos (grupo inlay/onlay).
Implantes osseointegrados (Branemark) foram instalados após 6 meses do enxerto.
Um total de 136 implantes foram instalados, dos quais 8 falharam no período de 6
meses da osseointegração (6% de insucesso). Além disso, mais 15 implantes foram
perdidos durante o período de acompanhamento (11% de insucesso). Ao término do
estudo, obtiveram um índice de sucesso nos implantes de 83%. Para o grupo inlay
foi acompanhado por um período de 22 meses e para o grupo inlay/onlay por 19
meses. Os autores também observaram que a morbidade da área doadora foi
significantemente menor quando o enxerto foi removido com trefina (grupo inlay)
quando comparado ao grupo onde foi removido o enxerto do modo rotineiro (grupo
inlay/onlay).
21
Em artigos mais recentes como o de REINERT et al 2003 demonstraram em
seu estudo que as atrofias severas de maxila podem ser restauradas com enxerto
ósseo e posterior instalação de implantes osseointegrados, em duas fases
cirúrgicas. Em 30 pacientes foram tratados com enxerto autógeno inlay e onlay de
crista ilíaca no assoalho do seio maxilar e crista alveolar. No total de 200 implantes
foram inseridos de 4 a 6 meses após o enxerto ósseo. A média do aumento vertical
de espessura realizada foi de 14 mm. Depois, a média de perda óssea foi de 1,3mm
durante o primeiro ano do enxerto e apenas uma mínima reabsorção foi observada
após o segundo e terceiro ano. 7 implantes falharam na reabertura e outros 4
durante o período de acompanhamento (94,5% de índice de sucesso).
WEINGART et al 2005 descreveu em seu estudo sobre os procedimentos
cirúgicos e protéticos do tratamento de maxilas atróficas, onde avaliou a técnica de
dois estágios cirúrgicos, morbidade da área doadora e receptora do enxerto, a
sobrevida dos implantes, e o tipo de prótese reabilitadora dos pacientes. Foram
tratados 57 pacientes com reconstrução total de maxila, correspondendo elevação
bilateral da membrana do seio maxilar e aumento lateral com enxerto em bloco e
osso particulado de crista ilíaca. Após o período de 6 meses, 284 implantes foram
instalados. Após 3 meses do período de osseointegração, os implantes foram
reabertos e carregados com próteses fixas e removíveis. Em 3 casos houve perda
parcial do enxerto, porém foi possível planejar e instalar os implantes. Durante o
período observado, nenhum dos 284 implantes foram perdidos (100% de sucesso),
3 implantes apresentaram infecção peri-implantar. Complicações na área doadora e
receptora foram mínimas e não influenciaram negativamente no resultado clínico do
22
tratamento. Eles concluíram que a reconstrução total com enxerto de maxilas
extremamente atróficas mostrou-se um procedimento seguro e com bons e
confiáveis resultados clínicos.
CLAYMAN 2006 em um estudo prospectivo investigou o sucesso a longo
prazo de enxertos de crista ilíaca e posterior instalação de implantes
osseointegrados em reconstruções maxilares com severa atrofia. Oito pacientes
foram tratados com enxerto autógeno de crista ilíaca e 41 implantes Branemark, com
altura entre 7 a 15 mm e diâmetro de 3,75mm foram instalados após o período de no
mínimo 6 meses. A cicatrização óssea, manutenção da altura e estabilidade dos
implantes foram mensurados através de exame clínico e controle radiográfico. Um
paciente foi perdido após o acompanhamento de 24 meses após a entrega da
prótese e um outro após 75 meses. A média de duração de acompanhamento após
o carregamento dos implantes foi de 90,5 meses, e o mais prolongado foi de 154
meses. Trinta e quatro de 41 implantes (83% de sucesso) dos implantes
sobreviveram até o final do período observado. Quatro de 6 implantes de 7mm de
comprimento e outros 2 de 10mm foram perdidos. Outro de 10mm foi mantido
submerso devido ao mal posicionamento. Todas as próteses sobreviveram. Em uma
significante infecção gengival resultou em perda de 1,5mm de osso mas que depois
foi mantida estável. Nenhum dos outros implantes apresentaram perda de crista
óssea marginal maior de 0,5mm durante o estudo. Os autores concluíram que a
instalação de implantes osseointegrados em maxilas reconstruídas com enxerto de
crista ilíaca é previsível e com sucesso ao longo tempo.
23
CARGA IMEDIATA EM MAXILA ENXERTADAS
Os protocolos de carga imediata em maxilas enxertadas não são comumente
documentados na literatura, visto a dificuldade de se encontrar trabalhos para a
revisão de literatura desta dissertação, porém, os primeiros trabalhos de carga
imediata em desdentados totais de maxila começaram a aparecer em 2003.
ROCCI et al. (2003) publicaram um trabalho onde em cirurgias sem a
confecção de retalhos, implantes foram instalados em posições pré-determinadas e
conectados a próteses provisórias pré-fabricadas, submetidas a um controle de três
anos. Um total de 97 implantes Mk IV do sistema Branemark foram instalados em 46
pacientes. Um modelo obtido através de prototipagem de partes moles e osso tri-
dimensional pré-operatório possibilitou a colocação de implantes em posições pré-
determinadas e conectá-los a próteses provisórias pré-fabricadas. Guias de
perfuração foram utilizados em incisões circulares de 5mm de diâmetro, sem
descolamentos de retalho. Exames radiográficos foram realizados no dia zero, um,
dois e três anos de controle. Não foram notadas fenestrações vestibular ou lingual.
Nove implantes em oito pacientes falharam nos dois primeiros meses de carga,
obtendo um sucesso de 94% dos implantes unidos. Uma média de perda óssea de
1,0mm foi notada durante o primeiro ano de carga, 0,4mm no segundo ano e 0,1mm
no terceiro ano. Esta forma de reabilitação foi aprovada como uma forma viável de
tratamento.
Mesmo com o aumento do uso de protocolos de carga imediata, o osso
maxilar tem sido historicamente responsável por apresentar dificuldades nesta
24
aplicação, por isto BALSHI e WOLFINGER (2003) realizaram um protocolo chamado
Teeth in a Day (Dente em um Dia) no qual se utiliza um grande número de implantes
para prevenir micromovimentos na interface osso-implante.
Em 2005, os mesmos autores apresentaram um acompanhamento de 5
anos dos 55 pacientes com o protocolo de Teeth in a Day, em maxilas desdentadas.
Dos 552 implantes instalados, 532 foram ativados imediatamente com uma próteses
fixa em acrílico confeccionada no ato da cirurgia. Uma média de 10 implantes foi
instalado por paciente. Aproximadamente 4 a 6 meses após, os demais 30 implantes
foram reabertos e as próteses definitivas foram então confeccionadas com reforço
metálico. Os implantes em carga imediata obtiveram uma taxa de sobrevida de 99%
e a sobrevida das próteses foi de 100%. Os resultados deste estudo de carga
imediata em maxilas desdentadas sugerem que um maior número de implantes é
necessário para estes casos. O protocolo utilizado para este estudo, mostrou-se com
alta previsibilidade e com alta taxa de sucesso para as próteses fixas parafusadas
em maxilas totais.
OLSSON et al. (2003) realizaram uma investigação a partir de um controle de
um ano de implantes instalados em maxilas totalmente edêntulas, foram utilizados
implantes com superfície tratada que receberam próteses com carga após um prazo
de um a nove dias. Dez pacientes receberam 61 implantes, sendo nove pacientes
com seis implantes instalados e um paciente com oito unidos por próteses
provisórias, tendo recebido as próteses definitivas no prazo entre dois a sete meses.
Foi realizado o exame de freqüência de ressonância e controle radiográfico por um
ano. Quatro implantes (6,6%) foram perdidos por infecção em um paciente 10
semanas após a carga. Todos os outros estavam clinicamente estáveis, com uma
25
média de perda óssea marginal de 1.3 ± 0.6 mm após controle de um ano, a média
da análise de freqüência de ressonância foi de 60.1 ± 3.6 ISQ aumentando para 62.8
± 1.6 ISQ após uma média de quatro meses. Os autores concluíram que mais
avaliações clínicas devem ser feitas para se estabelecer um controle maior a longo
prazo.
MISCH et al. (2004) relatam que o sistema de carga imediata tem se tornado
bastante popular, o suporte científico ao sistema deve enfatizar a redução do trauma
cirúrgico por redução do calor gerado e a redução de forças de tensão na interface
implante-osso. Quanto maior a tensão maior será o remodelamento ósseo, e este
levará a pior qualidade óssea e sobrecarga oclusal. Neste trabalho se enfatiza o
aumento na quantidade de implantes instalados para a redução das condições de
stress ósseo.
Os implantes do sistema Ankylos
®
foram avaliados em sistema de carga
imediata em regiões de osso pobre por ROMANOS (2004), o autor sugere que
provavelmente pelo seu desenho de rosca progressiva promove uma boa
estabilidade primária em região posterior de mandíbula e maxila. A imobilização dos
implantes e dieta macia reduzem micromovimentos na interface osso-implante.
Conclui que o sistema é apropriado para instalação em estágio único ou carga
imediata com longo sucesso clínico.
GLAUSER et al 2005, em seu estudo prospectivo de 4 anos, avaliou a carga
imediata em implantes do sistema Branemark com superfície TiUnite, instalados em
regiões predominantemente de osso “mole”. 38 pacientes receberam um total de 51
26
reabilitações com próteses fixas, das quais todas foram confeccionadas no mesmo
dia da instalação dos implantes. 20 em caso unitários, 30 foram próteses fixas
paciais e 1 foi protocolo inferior. Foram utilizados 102 implantes do Sistema
Branemark Mk IV TiUnite (38 na maxila e 64 na mandíbula), a maioria utilizado em
região posterior (88%) e principalmente em osso mole (76%). Frequência de
ressonância foi aferida e avaliações da gengiva marginal peri-implantar foram
realizadas durante o estudo. Além disso, exames radiográficos foram feitos no ato da
entrega da prótese, após 1 e 6 meses, e 1, 2, 3 e 4 anos após, nas visitas de
acompanhamento. 3 implantes em maxila foram removidos em um paciente após 8
semanas de acompanhamento, decorrente de infecção na área adjacente com
regeneração óssea guiada. Este estudo obteve uma taxa de sucesso de 97,1% após
4 anos de carga protética. A perda óssea marginal após 4 anos foi em média de 1,3
+ 0,9mm. Em 4 anos, a ausência de placa marginal e sangramento à sondagem foi
de 87% e 69% respectivamente, índices que se mantiveram estáveis desde o
primeiro ano de acompanhamento.
OSTMAN et al 2005, observando as poucas publicações sobre carga imediata
em maxila, propuseram um estudo clínico da estabilidade e do carregamento
imediato em implantes Branemark System e Replace Select (Nobel Biocare AB,
Gotemburgo, Suécia) após utilizar um protocolo cirúrgico modificado visando a
estabilidade primária dos implantes. Em conjunto, foram comparados com um grupo
controle tratados de acordo com o protocolo de dois tempos cirúrgicos. 20 pacientes
edêntulos totais de maxila foram planejados para receber uma prótese fixa
implantossuportada participaram do grupo de estudo. A decisão final sobre o
carregamento imediato foi feito após a instalação dos implantes utilizando os
27
critérios de torque de inserção e análise da freqüência de ressonância. Foram
instalados no total 123 implantes com superfície tratada (TiUnite, Nobel Biocare AB)
utilizando um protocolo cirúrgico buscando sempre a estabilidade primária. Uma
prótese fixa aparafusada temporária foi entregue em 12 horas e uma fixa definitiva
após 3 meses dos implantes instalados. Os pacientes foram monitorados através de
exame clínico e radiográfico em consultas de acompanhamento do ato da cirurgia
dos implantes até 12 meses depois. O nível marginal do osso foi medido na entrega
da prótese e após 12 meses após o tratamento. Além disso, medidas de freqüência
de ressonância também foram feitas 6 meses após o tratamento. O grupo controle
com 20 pacientes em um total de 120 implantes, foram tratados em dois estágios
cirúrgicos e utilizados como comparação. Como resultados, 1 (0,8%) dos 123
implantes do grupo de estudo foi perdido, e nenhum dos 120 implantes do grupo
controle foi perdido. A taxa de sucesso após 12 meses de tratamento foram 99,2% e
100% para os protocolos imediatos e em dois estágios, respectivamente. A perda
óssea marginal foi 0,78 mm (S 0,9) no grupo de estudo e 0,91 (S 1,04) no grupo
controle. A análise da freqüência de ressonância mostrou um valor médio de 62,9 (S
4,9) de ISQ no ato da instalação dos implantes e 64,5 (S 4,8) após 6 meses da
carga imediata (não significante). Os valores do grupo controle correlacionados
foram 61,3 (S 8,8) ISQ e 62,6 (S 7,0) (não significante). Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos em nenhum dos resultados. Com estes
dados, os autores puderam concluir que o uso de 6 a 7 implantes para uma prótese
fixa provisória em carga imediata é uma opção viável de tratamento para as maxilas
edêntulas, desde que uma boa estabilidade primária dos implantes for conseguida.
28
MALO et al 2005, em um estudo clínico retrospectivo, avaliou um conceito de
função imediata sobre 4 implantes nos casos de maxilas edêntulas (All-on-4, Nobel
Biocare AB, Gotemburgo, Suécia). 32 pacientes em um total de 128 implantes
branemark system TiUnite, Nobel Biocare AB, foram instalados e os pacientes
receberam uma prótese fixa em acrílico em um tempo de 3 horas. Um guia cirúrgico
especialmente produzido foi utilizado para facilitar o direcionamento dos implantes e
guiar os implantes posteriores em região de melhor ancoragem óssea e proporcionar
também, uma melhor distribuição dos implantes, viabilizando assim uma melhor
suporte protético. Foram feitos acompanhamentos de 6 a 12 meses e radiografias
após 1 ano de função para visualizar o nível ósseo marginal. 3 implantes foram
perdidos em 3 pacientes, resultando em uma taxa de sobrevida de 1 ano de 97,6%
de sucesso. O nível ósseo marginal perdido foi de 0,9 mm (DP 1,0) a partir da junção
implante/abutment após 1 ano. Os autores concluíram após a alta taxa de sucesso
dos implantes, que a carga imediata em maxilas edêntulas pode ser uma alternativa
viável.
MALO et al também em 2006 avaliaram, em um estudo piloto, um novo
design de implante para proporcionar maior previsibilidade nas reabilitações de
edêntulos totais em função imediata. A microtextura da superfície do implante
favorece a osseointegração quando comparadas as superfície lisa, e o design
macroscópico do implante influenciam na estabilidade primária no ato da instalação.
46 pacientes receberam 189 implantes (NobelSpeedy™ , Nobel Biocare AB,
Gotemburgo, Suécia), suportando 53 próteses protocolo toda em resina acrílica (44
maxila e 9 mandíbula). 2 implantes em 2 pacientes foram perdidos, totalizando em 1
ano de acompanhamento clínico uma taxa de sucesso de 98,9%. A perda óssea
29
marginal em média foi de 1,2mm + 0,7mm após 1 ano de carregamento. Boa saúde
de tecido mole e satisfação estética foram observadas. Os resultados deste estudo
piloto indicaram que os arcos edêntulos totais com vários tipos de osso podem ser
tratados com alto índice de sucesso e boa estética, utilizando este novo implante em
carga imediata.
UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES TEMPORÁRIOS PARA PRÓTESE
PROVISÓRIA
A utilização de um maior número de implantes ou de implantes temporários
para confecção de uma prótese provisória é uma terapia convencionalmente
utilizada para prevenir a sobrecarga prematura sobre os implantes submersos nos
desdentados totais.
SALAMA et al. (1995) relataram dois casos com carga imediata, onde se
empregou uma série de implantes, sendo que apenas alguns destes se prestaram
como ancoragem para restaurações provisórias fixas em maxila e mandíbula,
enquanto outros permaneciam sepultados. Este protocolo de carga imediata foi
sugerido como uma modalidade de tratamento, onde os implantes são utilizados
para fixar próteses durante o período de osseointegração. Uma das vantagens
desta abordagem é que se consegue proteger os implantes contra sobrecarga de
próteses mucossuportadas, principalmente em áreas onde se praticou
procedimentos de reconstrução óssea. Os autores salientam que é necessário
obedecer a alguns critérios para se utilizar implantes com carga imediata, dentre
eles: qualidade óssea, macrorretenção do implante (rosqueado), microrretenção do
30
implante (tratamento de superfície), estabilização bicortical inicial, distribuição ideal
dos implantes no arco e, finalmente, uso cuidadoso de cantilevers.
BALSHI e WOLFINGER (1997) desenvolveram um estudo também com
carga imediata em implantes Branemark, todos em mandíbulas desdentadas de 10
pacientes. Um total de 130 implantes foram colocados, sendo que cada paciente
recebeu um mínimo de 10 fixações. Destes implantes, em 4 já foram instalados
imediatamente os intermediários protéticos, dois em cada hemi-arco. Assim, foi
colocada carga imediata na primeira fase da cirurgia, somente nestas fixações,
através de uma prótese implantossuportada, confeccionada em resina. Foi realizado
um acompanhamento radiográfico utilizando-se radiografias tiradas no dia da
colocação dos implantes, uma semana e um mês após a cirurgia. Dos 130
implantes, 90 não receberam carga imediata, deixando assim que a regeneração
óssea ocorresse de forma convencional. Trinta e dois dos 40 implantes que sofreram
carga imediata; apresentavam-se sem mobilidade no momento da segunda fase
cirúrgica, o que significa um índice de sucesso de 80%. Dentre as falhas, três
estiveram associadas a pacientes com quadro clínico de bruxismo e diabetes, três
somente com bruxismo e outras duas em um paciente fumante. Dos 90 implantes
que não receberam carga imediata, apenas dois falharam após a segunda fase,
sendo duas perdas verificadas durante a fase de reparo, perfazendo um índice de
sucesso próximo a 96%. Como conclusão este estudo sugere que os implantes
Branemark podem suportar próteses implantossuportadas fixadas imediatamente
com um único tempo cirúrgico, apesar da maior incidência de falhas. Os arcos
mandibulares foram reabilitados com sucesso, eliminando a necessidade da
utilização de próteses removíveis.
31
SCHNITMAN et al. (1997) realizaram estudos em pacientes submetidos à
colocação de próteses fixas imediatamente após a colocação de implantes
osseointegrados. Sessenta e três implantes Branemark Standard, de 3,75mm de
diâmetro e comprimentos variados, foram colocados na mandíbula de 10 pacientes,
sendo acompanhados por um período de 10 anos. Todos os pacientes, seis homens
e quatro mulheres, com idade entre 48 e 78 anos, apresentavam bom estado de
saúde. Em 28 fixações foram colocadas próteses fixas provisórias, juntamente com a
instalação das mesmas, enquanto 35 implantes adjacentes foram mantidos
submersos, livres de carga. Após três meses, os implantes submersos foram
expostos e a prótese definitiva confeccionada. Dos 28 implantes expostos à carga
imediata, quatro foram perdidos, sendo um em cada paciente. Todos os 35
implantes colocados com o protocolo de dois estágios osseointegraram. As análises
de sucesso destes implantes, no período de controle de 10 anos, mostraram 84,7%
para aqueles submetidos à carga imediata e 100 % para aqueles mantidos
submersos durante a fase de osseointegração. Os dados demonstraram que, apesar
de os implantes mandibulares colocados em imediata função exibirem sucesso a
curto prazo, os resultados a longo prazo devem ser cuidadosamente considerados,
principalmente para os implantes colocados mais distalmente, onde se verificou a
maior incidência de fracassos.
32
3. PROPOSIÇÃO
A carga imediata sobre implantes tem demonstrado ser uma alternativa viável
para a reabilitação em curto período de tempo dos pacientes edêntulos totais.
Porém, os pacientes com severa atrofia de maxila que realizam reconstrução total
com enxerto de ilíaco permanecem por um período de tempo sem uso de prótese e
com prótese provisória social, podendo debilitar o estado físico e emocional.
O presente estudo propõe analisar a sobrevida dos implantes e a eficácia do
protocolo protético em sistema de carga imediata em pacientes que realizaram
reconstrução total de maxila com enxerto de crista ilíaca. Controle destes implantes
em um período de 6 meses.
Para tanto, utilizou-se de métodos de avaliação:
1. Através de análise de freqüência de ressonância (AFR);
2. Análise radiográfica da perda óssea marginal dos implantes, utilizando
radiografias periapicais padronizadas.
33
4. MATERIAIS E METODOS
O presente estudo clínico em humanos teve como projeto de pesquisa
aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade do Sagrado Coração,
Bauru-SP. (Anexo I)
4.1. Seleção dos pacientes
Dez pacientes portadores de edentulismo total maxilar foram selecionados,
sendo 8 nas clínicas das disciplinas de Cirurgia e Prótese do Curso de Pós-
graduação em Odontologia da Universidade do Sagrado Coração, Bauru-SP, área
de Implantologia e outros 2 de clínica particular.
Os critérios adotados para inclusão destes pacientes no estudo foram:
1. Extração de todos os dentes superiores e cirurgias de adequação de
rebordo realizadas há pelo menos 6 meses antes do início do tratamento.
2. Rebordo alveolar severamente atrófico (Classe V e VI segundo a
classificação de Cawood e Howell), que impossibilite qualquer tratamento com
implantes convencionais, aferido através de radiografia panorâmica, tele-radiografia
lateral, tomografia computadorizada e prototipagem
1
. (Figura 1 e 2 do AnexoIII)
1
Prototipagem do CENPRA – Centro de pesquisas Renato Archer em Campinas - SP
34
3. Bom estado geral de saúde, investigado através de cuidadosa anamnese e
exame clínico, além de exames laboratoriais, solicitados segundo protocolo das
disciplinas de cirurgia desta Universidade.
4. Foram excluídos os portadores de hábitos parafuncionais, identificados
quando na presença de facetas nos dentes das próteses ou relatos dos pacientes
quanto a hábitos de morder objetos e vícios como o uso crônico de álcool e fumo.
Foram realizados preparo protético prévio antes do tratamento, ou seja, o
restabelecimento das relações oclusais, dimensão vertical, sendo muitas vezes
necessária a troca das próteses que o paciente faz uso, principalmente as totais
inferiores que na ocasião foram trocadas.
A compreensão e o termo de consentimento com a realização da pesquisa,
foram assinados pelos pacientes autorizando as manobras propostas, assim como a
divulgação dos resultados do tratamento. (AnexoII)
4.2. Preparo prévio
Todos os pacientes receberam minuciosa avaliação clínica prévia visando
diagnosticar as condições de atrofia do rebordo alveolar superior. Através de exame
radiográfico com radiografias panorâmicas e teleradiografia lateral, além de
tomografia computadorizada e exame de prototipagem, foi diagnosticado a atrofia da
pré-maxila, extensão e pneumatização dos seios maxilares.
35
4.2.1 Cirurgia de enxerto ósseo
Todos os pacientes foram submetidos a cirurgia, em ambiente hospitalar sob
anestesia geral, à reconstrução total da maxila com enxerto ósseo de crista ilíaca. A
reconstrução foi padronizada: elevação bilateral dos seios maxilares e
preenchimento com osso medular triturado; fixação de bloco córtico-medular em
forma de arco para aumento em altura do rebordo alveolar e blocos em toda
extensão vestibular, aumentando também em espessura. (figuras 3 a 7 no Anexo IV)
A remoção do enxerto de ilíaco foi realizada pelo Médico Cirurgião-Plástico
sempre de forma o mais atraumática possível. Dependendo da disponibilidade de
osso na crista ilíaca, foi removido um bloco bicortial unilateralmente, visando o bem-
estar do paciente.
Para otimizar a reconstrução óssea, foi utilizado a prototipagem durante a
cirurgia, onde foram modelados os blocos para melhor adaptação. Após o exposição
da maxila e preparo do leito, foram utilizados parafusos de titânio do sistema 1,5
mm de diâmetros para a fixação dos blocos de enxerto de ilíaco.
Os pacientes tiveram alta hospitalar no dia seguinte ao procedimento, sendo
retirado o dreno na região do ilíaco. Medicação pós-operatória foi mantida com
Cefalexina 500 mg de 6 em 6 horas, por 7 dias, antiinflamatórios e analgésicos.
Cuidados pós-operatórios foram orientados: manter repouso por 1 semana;
compressas fria nas primeiras 24 horas depois morna por 3 dias; dieta líquida ou
pastosa; higiene oral com colutórios a base de clorexidina 0,12%.
36
4.2.2 Período pós-operatório do enxerto ósseo
Os pacientes foram acompanhados até a completa cicatrização da região da
maxila enxertada. Foi orientado a todos que para o melhor resultado do enxerto,
aguardassem o período até a instalação dos implantes sem o uso de qualquer
prótese sobre a região operada. Porém, alguns pacientes, em caráter social,
utilizaram uma prótese total reembasada com material macio
1
. A estes paciente, foi
realizado a troca do reembasamento e foi orientado a não utilização da prótese para
alimentação e durante a noite.
4.2.3 Preparo prévio a cirurgia de implantes
Após o período de 4 a 8 meses, nova análise clínica e radiográfica foram
realizadas para o planejamento do número, tamanho e altura das fixações das
cirurgias de implantes.
Da mesma forma, as futuras próteses foram avaliadas, principalmente em
relação às suas características funcionais e estéticas, como tamanho e forma dos
dentes, equilíbrio oclusal, dimensão vertical, condição fonética e mastigatória.
Após a moldagem, incluindo o arco inferior (dentado, prótese total ou prótese
fixa implantossuportada) o modelo funcional superior foi montado em articulador
semi-ajustável
2
.
1
Coe-Soft® - GC America Inc., Alsip, EUA
2
Bioart
37
Para a obtenção das relações interoclusais, foram confeccionadas as bases
de prova em resina acrílica incolor
1
e o plano de cera
2
, sendo procedido o registro
em dimensão vertical de oclusão (DVO) e posição de relação de oclusão central
(RC).
Com os dentes
3
selecionados, provados em cera e uma vez aprovados pelo
paciente e pelo profissional a prótese superior foi moldada com silicona
4
pesada
para a obtenção de uma muralha que contém a impressão dos dentes e serviu de
index para a confecção da prótese protocolo. Este enceramento se prestou também
para a obtenção de um guia multifuncional duplicado em resina incolor, utilizado
durante a cirurgia para melhor posicionamento dos implantes e para obtenção da
transferência de moldagem e registro de relação oclusal.
Nesta altura com o guia multifuncional confeccionado e a montagem da
prótese superior estabelecida, o preparo prévio protético foi concluído, estando o
paciente liberado para a fase cirúrgico-protética.
1
Acrílico Jet – Clássico
2
Cera n
o
7 – Polidental
3
Dentron
4
Zetalabor – Zhermack
38
4.3. Cirurgia de instalação dos implantes e confecção da prótese em sistema
de carga imediata
O sistema de reabilitação superior tipo protocolo com carga imediata em
região de enxerto ósseo foi baseado na instalação de 8 a 10 implantes
osseointegrados cilíndricos convencionais
1
utilizando, no entanto, somente 6
implantes com bom travamento e estabilidade, sobre os quais, no mesmo tempo
cirúrgico, foi executada a instalação dos intermediários protéticos e confecção da
prótese com infra-estrutura metálica, num prazo de tempo que não excedesse 48
horas. Os demais implantes serviram como reservas para possíveis perdas.
Após o período de 6 meses, os demais implantes foram reabertos, e uma
nova prótese foi confeccionada.
As cirurgias foram realizadas sob anestesia local, por dois profissionais, e as
próteses foram confeccionadas por dois protesistas e dois técnicos laboratoriais
especializados.
Optou-se por aplicação de carregamento imediato sobre implantes onde se
obteve pelo menos 30Ncm de torque de inserção, obrigou a divisão da amostra em
dois grupos; ou seja, em 5 pacientes não foi possível realizar a reabilitação maxilar
pela falta de estabilidade da maioria das fixações, o que foi considerado no capítulo
de discussão e conclusão.
1
implantes cilíndricos de Ø 4mm, plataforma regular 4.1, hexágono externo: EXOPRO® P.I. Branemar
k
Philosophy e 3I Implant Innovations, Inc., Flórida, USA OSSEOTITE®
39
4.3.1. Técnica cirúrgica (Anexo V)
A anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar superior anterior e
média, alveolar superior posterior, nasopalatino e palatino maior foi administrada
bilateralmente com uma solução anestésica à base de cloridrato de mepivacaína 2%
com adrenalina a 1:100.000
1
. Instalada a anestesia, realizou-se a incisão ao nível da
nova crista alveolar reconstruída, estendendo-se da região de 16 a 26, com mais
duas incisões oblíquas distais, envolvendo mucosa e periósteo, proporcionando o
descolamento de retalho de espessura total. Os parafusos de titânio utilizados para
fixação dos blocos foram evidenciados e removidos.
Neste momento o guia multifuncional confeccionado previamente foi utilizado
para auxiliar o posicionamento dos implantes e emergência protética dos mesmos. A
partir da marcação inicial, realizada com broca esférica de 2mm, pode-se verificar a
disponibilidade de perímetro de arco e definir o número de implantes a ser utilizado.
A seqüência de brocas seguiu o protocolo original descrito por Adell et al.
(1981), no qual o alargamento do alvéolo cirúrgico foi realizado progressivamente
até o diâmetro final de 2,85mm. Desta forma, foram empregadas as seguintes
fresas: esférica de 2mm, cilíndrica de Ø 2mm, piloto 2/2,85mm, cilíndrica de Ø
2,85mm e escariadora.
2
1
Mepivacaína DFL Indústria e Comércio Ltda. Rio de Janeiro-Brasil
2
Brocas da Nobel Biocare AB, Gotemburgo-Suécia
40
A sub-instrumentação se deve a qualidade óssea tipo III ou IV que as áreas
enxertadas se caracterizam. Este preparo do alvéolo cirúrgico foi realizado em 2000
rpm ou menos, sob contínua refrigeração com solução salina estéril. A distância
mínima entre cada implante respeitaram-se os 7 mm entre as marcações realizadas
com broca esférica, conforme determina o protocolo, e a profundidade variou de 7 a
18mm, dependendo da disponibilidade óssea em altura. O direcionamento das
perfurações levou-se em consideração a orientação do guia, favorecendo a
biomecânica da futura reabilitação e o desenho da prótese.
A seqüência da instrumentação, em baixa rotação (48 rpm), consistiu na
inserção das fixações, sem o uso de macho de tarraxa, buscando obter maior
estabilidade inicial. Foram utilizados implantes de diâmetro 4,0 mm. Para a
padronização da coleta de dados, procedeu-se a instalação do implante distal direito
para o esquerdo, numerando-os de 1 a 8 ou 10, nesta ordem. Toda a inserção
também foi realizada sob refrigeração contínua. O parâmetro do nível de
assentamento da fixação foi a altura da crista óssea circundante, ou seja, procurou-
se fixar a plataforma hexagonal da cabeça do implante ao nível da crista ou
ligeiramente abaixo, permitindo o total recobrimento das roscas.
Após a instalação, foi executada a medida de estabilidade, através da análise
de freqüência de ressonância (AFR). Além disso, procurou-se anotar o valor máximo
de torque empregado na inserção dos implantes. Os valores obtidos na AFR foram
parâmetros utilizados no estudo para verificação da eficácia deste sistema
reabilitador.
41
4.3.2 Análise do torque final de inserção dos implantes
Através da utilização de motor com marcadores do torque de instalação dos
implantes, foi possível obter uma referência de estabilidade inicial dos implantes no
ato cirúrgico. O motor que foi utilizado denominado Osseocare®
1
, que utiliza um chip
que afere em um gráfico, os diferentes torques durante a instalação dos implantes.
Foram utilizados para carga imediata somente os implantes que
apresentaram com torque final de instalação de no mínimo 30 Ncm (DRAGO &
LAZZARA 2006, MALO et al 2005). Os implantes que não obtiveram esta graduação,
foram mantidos submersos e aguardaram a reabertura após 6 a 8 meses de
osseointegração.
4.3.3. Análise de freqüência de ressonância (AFR)
A estabilidade inicial foi aferida através de uma análise de freqüência de
ressonância, empregando um dispositivo denominado Osstell®
2
. Este aparelho
possui um transdutor piezo-elétrico, que foi acoplado e parafusado sobre a cabeça
do implante, e uma central de processamento que recebe e armazena as
informações captadas pelo dispositivo.
1
Osseocare® Nobel Biocare AB, Gotemburgo-Suécia
2
Osstell® Integration Diagnostics, Göteborgsvagen - Sweden
42
O transdutor piezo-elétrico foi conectado ao implante, através de um parafuso
que se adapta na rosca interna da fixação, recebendo torque de 10Ncm. A viga do
transdutor, de resina epóxica, ficou posicionado para palatino permitindo a
padronização dos dados obtidos. Após sua adaptação, com acionamento da central
de processamento, o transdutor foi energizado eletricamente, e sua resposta medida
como uma função da freqüência de ressonância e arrefecimento. (figura 11 no anexo
V)
Esta freqüência de ressonância foi captada e registrada como unidade em
Hertz (Hz). Porém, por não ser uma unidade clínica de estabilidade fácil de ser
entendida, o aparelho transforma automaticamente os valores em Hertz, numa
escala de 0 a 100, denominada Quociente de Estabilidade de Implante (ISQ). Esta
escala torna a compreensão dos valores conseguidos mais aplicável clinicamente.
Neste estudo, foram realizadas as medidas de estabilidade nos implantes
onde foi aplicado a carga imediata somente em ISQ, respeitando aquela
padronização inicial de posição 1 até 8 ou 10 (direita para esquerda).
Estas medidas iniciais foram registradas e arquivadas no aparelho, na forma
valor numérico, e depois aferidas novamente após 6 meses de controle pós-
operatório. Desta forma, com a subseqüente seleção, instalação dos intermediários
protéticos, seu torqueamento e sutura encerrou-se a etapa cirúrgica, tendo início a
fase protético-laboratorial.
43
4.3.4. Fase protética laboratorial (Anexo VI)
Como complementação do tratamento cirúrgico, foram adaptados os
intermediários protéticos do tipo mini-pilar cônico. A seleção da altura foi feita após a
instalação dos implantes através de régua para medir a altura da gengiva. Após a
adaptação do intermediário, procederam-se o torqueamento do parafuso com 20
Ncm com o torquímetro do motor de implante Osseocare®, para o perfeito
assentamento do parafuso à rosca. Assim, após a conferência desta adaptação,
realizou-se a toalete da loja cirúrgica, instalação das tampas de proteção (cover-
screw) nos demais implantes e a sutura dos retalhos com fio Vicryl® 4-0
1
, montado
em agulha atraumática, com pontos simples.
No início do trabalho protético, foram colocados os tranfers de moldagem para
moldeira aberta. Com os componentes em posição, o guia multi-funcional obtido a
partir da duplicação do enceramento serviu como moldeira individual para
transferência de moldagem. O parâmetro de adaptação do guia foi a região palatina
e posterior, que reproduz o rebordo edêntulo e a relação oclusal com o antagonista.
A união dos tranfers foi realizada por meio de resina acrílica vermelha
2
que
estavam com resina previamente colocada ao seu redor. Após a polimerização, o
guia foi reposicionado e novos ajustes executados, observando novamente o
assentamento ao rebordo e à oclusão.
1
Vicryl, Johnson $Johnson, São Paulo
2
Duralay, Dental Mfg. Co., Worth, EUA
44
O registro da oclusão foi confirmado, pedindo-se para o paciente ocluir várias
vezes. Para o refinamento do registro, o antagonista inferior foi isolada com vaselina
e três pontos (dois posteriores e um anterior) de resina acrílica foram colocados na
oclusal do guia. (Figura14 no anexoVI)
A moldagem do rebordo alveolar foi feita com silicona
1
injetada com seringa
de moldagem. Após a reação de endurecimento do material, o guia foi removido,
desrrosqueando os parafusos dos tranfers de moldagem. No molde obtido, foram
colocados os análogos em latão, para a confecção do modelo de trabalho
propriamente dito. Sobre os análogos foram instalada a infra-estrutura com os
cilindros em Ni-Cr encerados em acrílico, e depois fundida em liga de Ni-Cr.
O mesmo modelo superior, foi montado em articulador semi-ajustável,
utilizando o guia com a relação de oclusão estabelecida. Desta forma, foi possível
observar o real espaço da estrutura metálica a ser confeccionada, e ao término
desta etapa, foi obtido um modelo de trabalho (index), com o registro do
relacionamento oclusal.
Com estrutura já fundida, observou-se adaptação com passividade sobre o
modelo de trabalho (index). Caso isso não ocorresse, a estrutura foi seccionada e
realizado ponto de solda até ocorrer a passividade sobre este modelo. Sobre a
estrutura fundida bem adaptada presa ao modelo, foram montados os dentes
presos à muralha de silicone, seguindo a posição anteriormente provada e feita a
acrilização, sem prova na boca.
45
O acabamento final foi efetuado com taças de borracha e materiais para
polimento de metal e resina, o que possibilitou a obtenção de uma superfície lisa.
Durante todo o processo de parafusamento da prótese na boca, observou-se a
passividade de assentamento da mesma em relação aos intermediários protéticos,
permitindo o posterior ajuste oclusal,
4.3.5. Terapêutica e orientações pós-operatórias
Com a realização da sutura e o término da moldagem, os pacientes
permaneceram por um período de até 48 horas aguardando até a instalação da
prótese.
Como analgésico foram indicado o uso de Dipirona Magnésica
500mg/ml de
4 em 4 horas durante até cinco dias.
Como antibiótico
foi prescrito Amoxicilina 500mg, a cada oito horas durante
sete dias, sem interrupção. Nenhum paciente era alérgico ao medicamento prescrito,
portanto não foi necessário a substituição do antibiótico prescrito.
Como cuidados pós-operatórios os pacientes receberam as seguintes
orientações:
Após a cirurgia manter repouso relativo, evitando esforços físicos e exposição
ao sol. Se necessário, manter repouso na cama, deitando-se sempre com a cabeça
bem mais elevada que o resto do corpo (usar dois travesseiros).
46
Aplicar bolsas de gelo na face sobre o local operado, durante 30 minutos, com
descanso de 1 hora, no primeiro dia após a cirurgia.
A partir do terceiro dia após a cirurgia, aplicar bolsas de água quente ou
compressas sobre o local. Em caso de saída de sangue maior que o normal,
comprimir o local com uma gaze, durante 10 minutos, aproximadamente. Caso, após
tomadas as devidas providências, não houver melhora, entrar em contato com o
dentista.
Não esperar o início da sensação de dor para tomar analgésico. Quando
perceber que a anestesia está cessando, tomar imediatamente o analgésico
receitado.
Não fazer bochechos, pelo menos durante as primeiras 24 horas após a
intervenção, somente lavar a boca ou fazer gargarejos com solução anti-séptica (1
colher de sopa de anti-séptico em ½ copo de água) ou com solução fria de água e
sal, principalmente após as refeições.
No primeiro dia, a alimentação deve ser líquida e fria ou gelada (caldos,
sopas, mingaus, sucos, sorvetes, vitaminas e iogurte). Após o segundo dia, pastosa
(purê, carne moída), de morna a quente, segundo sua tolerância.
A partir de 7 a 10 dias, todos os pacientes removeram as suturas. Nos
pacientes que receberam a prótese em carga imediata, foram feitas orientações em
relação a higiene e alimentação com dieta pastosa e gradativamente acrescentasse
47
alimentos mais duros. Qualquer incomodo referente a prótese e aos implantes, foi
orientado procurar os dentistas o mais breve possível.
4.4. Controle clínico-radiográfico
Os pacientes, após a instalação da prótese, seguiram rigoroso controle clínico
e radiográfico, incluindo: sessões de higienização e controle de placa; pequenos
ajustes oclusais, o que demandou retornos praticamente semanais, nos primeiros 30
dias e, a seguir, mensais.
Foram considerados períodos de controle, para o estudo, apenas as
avaliações realizadas 6 meses após a cirurgia. Nestes períodos, procedeu-se a
avaliação clínica, radiográfica e foi medida, novamente, a estabilidade dos implantes
com o aparelho Osstell®.
4.4.1. Avaliação clínica
Nesta avaliação, foram considerados dois períodos: o pós-operatório imediato
de 7 dias; e o tardio, representado pelo controle de 6 meses. Nestas avaliações,
foram observados aspectos clínicos como a presença de edema, hematomas,
alterações sensoriais, motoras e sintomatologia dolorosa. No período imediato, além
desses, foram observadas a qualidade da mucosa circunjacente e a presença de
inflamação gengival. Nos períodos tardios, as próteses e os intermediários protéticos
foram removidos, para a higienização e a verificação clínica dos implantes, ou seja,
a ausência de mobilidade e dor durante a manipulação individual. Tal atitude
48
permitiu também a verificação desta estabilidade de forma objetiva com o Osstell®,
já que a cabeça dos implantes estavam expostas.
Após estes procedimentos, as próteses foram novamente instaladas, os
parafusos dos intermediários torqueados e a oclusão reconferida.
A reabertura dos demais implantes foram realizados nesta fase, e caso
houvesse algum implante perdido foi removido no mesmo ato operatório.
4.4.2. Avaliação radiográfica
Buscando a padronização das imagens radiográficas obtidas, foram
confeccionados posicionadores personalizados em técnica do cone longo para cada
região implantada, permitindo a reprodução das radiografias tomadas nos períodos
imediatos e tardios. Além disso, telas milimetradas para radiografias periapicais
foram fixadas as películas para auxiliar possíveis distorções na imagem radiográfica
e medir a perda óssea vertical ao redor dos implantes. A partir destas tomadas, as
imagens foram digitalizadas e analisadas nas regiões mesial e distal de cada
implante utilizado para a carga imediata. (figura no Anexo VIII)
Para a padronização das tomadas radiográficas, em relação ao foco, e
angulagem vertical e horizontal, foram confeccionados blocos de resina acrílica que
serviram como moldeiras parciais, para a realização de uma moldagem das
superfícies oclusais da prótese na área de interesse. Tal registro, quando da
adaptação da moldeira individual ao posicionador, permitiu a reprodução da
49
incidência dos raios X e a localização da película. Assim, cada bloco de acrílico
havia um encaixe para o seu parafusamento no posicionador radiográfico. (Figuras
no Anexo VII)
Para cada paciente foram confeccionados 3 blocos de resina acrílica que
permitiu a moldagem das oclusais dos dentes das regiões em que se encontravam
os implantes, empregando um material à base de silicona de adição.
Com as tomadas radiográficas realizadas, o processo de revelação foi
manual, usando a técnica do tempo e da temperatura, passando-se posteriormente
por fixação, lavagem e secagem.
Associando a utilização das telas milimetradas, puderam ser medidas em uma
escala numérica, a perda óssea ao redor dos implantes.
Foram considerados os valores de 0,5mm para uma melhor facilidade de
visualização e obtenção dos valores da perda óssea.
4.4.3. Avaliação da estabilidade tardia dos implantes
No período de 6 meses após a cirurgia, as próteses e os intermediários foram
removidos, proporcionando a adaptação do transdutor do Osstell® para nova medida
de estabilidade dos implantes. Da mesma maneira como foi descrito anteriormente, as
representações numéricas destas medidas foram registradas.
50
As medidas receberam teste estatístico através de análise da variância, a fim
de verificar a significância dos resultados.
Os implantes com mobilidade ou sensibilidade à manipulação individual foram
removidos e foram então reabertos os demais implantes que ficaram submersos
durante este período.
51
5. RESULTADOS
Dos 10 pacientes selecionados e que receberam o tratamento, 8 eram do
gênero feminino (80%) e 2 masculino (20%). A média de idade foi de 47,7 anos,
variando de 30 a 70 anos. Quanto ao tipo de antagonista, 5 pacientes apresentavam
com presença de dentes naturais no arco inferior, o que representou um percentual
de 50%. Outros 3 pacientes apresentaram-se com próteses totais (30%) e mais 2
pacientes apresentaram com uma prótese fixa implantossuportada (20%). (Tabela 1)
Tabela 1. Amostra dos pacientes por idade, gênero e tipo de antagonista.
Paciente Idade Gênero Tipo de Antagonista
1. V. A. 52 F Prótese fixa
implantossuportada
2. A.M.S. 52 F Prótese total
3. A. I.S. T. 51 M Prótese total
4. M.L.V.D.A..R. 49 F Dentada
5. G. M. 30 F Dentada
6. V. V. 51 F Prótese fixa
implantossuportada
7. S. T.D. 51 F Dentada
8. L.V. G. 32 F Dentada
9. E.A.A. 70 F Prótese total
10. M.M. 39 M Dentado
Total Média 47,7
(30-70)
80% F 20% M 50% Dentado
30% Prótese total
20% Prótese fixa
implantossuportada
52
Foram instalados um total de 93 implantes, sendo realizado o carregamento
imediato em apenas 30 implantes (32%), ou seja, em 5 pacientes. Os demais 63
implantes (68%) foram sepultados, e aguardaram de 6 a 8 meses para serem
reabertos e utilizados para a confecção da prótese definitiva.
Tomando como parâmetro que todos os pacientes se apresentavam com
severa atrofia maxilar ao início do tratamento (Classe V ou IV de CAWOOD), as
reconstruções variaram de acordo com a quantidade de osso disponível para a
enxertia. Isso se mostrou claro pela variação observada dos tamanhos dos implantes
instalados, após o remodelamento do enxerto. (tabela 2)
A ganho em altura óssea representado pela altura dos implantes variaram nas
diferentes posições, em média, de 10,7 a 14,65 mm. (Gráfico 1)
Dos 93 implantes, 30 foram implantes curtos (≤ 10mm), que foram instalados
em diferentes regiões, com exceção da região 3 (14).
53
Tabela 2. Tamanho do implante (mm) por região instalada.
Paciente 1 (16) 2 (15) 3 (14) 4 (13) 5 (11) 6 (21) 7 (23) 8 (24) 9 (25) 10
(26)
1. V. A. 10 15 15 13 18 18 18 15 18 13
2. A.M.S. 15 15 15 13 10 10 15 18 15 13
3. A. I.S. T. 15 15 18 15 15 18 15 15
4.M.LV.D.A.
R.
15 13 15 11,5 8,5 8,5 11,5 15 13 15
5. G. M. 15 13 13 13 8,5 8,5 13 13 13 15
6. V. V. 10 15 10 7 7 10 15 10
7. S. T.D. 11,5 10 13 15 10 10 15 10 10 10
8. L.V. G. 10 11,5 11,5 15 10 10 15 11,5 10
9. E.A.A. 8,5 10 15 13 10 8,5 13 15 13 8,5
10. M.M. 8,5 18 18 11,5 11,5 18 11,5 8,5
Média
12,14
(8,5-
15)
Média
12,1
(8,5-
15)
Média
14,55
(11,5-
18)
Média
13,95
(10-
18)
Média
10,85
(7-18)
Média
10,7
(7-18)
Média
14,65
(10-
18)
Média
14,16
(10-
18)
Média
12,7
(8,5-
18)
Média
12,07
(8,5-
15)
54
Gráfico 1: Média dos tamanhos dos implantes por região instalada.
Média dos tamanhos dos implantes
12,14
12,1
14,55
13,95
10,85
10,7
14,65
14,16
12,7
12,07
0
5
10
15
20
12345678910
Tabela 3. Torque (Ncm) final de instalação por região aferido pelo motor de implante.
Paciente 1 (16) 2 (15) 3 (14) 4 (13) 5 (11) 6 (21) 7 (23) 8 (24) 9 (25) 10 (26)
1. V. A. 30 30* 30 40* 40* 40* 30* 30 30* 30
2. A.M.S. 30 30* 30* 30* 30 30 30* 30* 30* 30
3. A. I. S. T. --- 20 30* 30* 30* 30* 30* 30* 20 ---
4.M.L.V.D.A.R. 40* 40 40* 40* 20 32 32* 32* 40 45*
5. G. M. 30* 20 20 40* 40* 40* 40* 20 20 30*
6. V. V. --- 20 30 20 10 20 10 20 10 ---
7. S. T.D. 10 20 30 10 20 10 10 20 20 10
8. L.V. G. 20 30 40 20 10 10 10 --- 10 20
9. E.A.A. 10 20 20 20 10 20 20 30 10 10
10. M.M. --- 20 20 30 20 20 20 20 20 ---
* Implantes utilizados para prótese protocolo com carga imediata
55
Dos 93 implantes instalados, somente 47 obtiveram um torque final de
instalação maior ou igual a 30 Ncm. Sendo que somente em 5 pacientes, estes
índices foram observados em pelo menos 6 implantes, o que viabilizariam a
condição de realizar o protocolo com carga imediata. (Tabela 3)
Nos pacientes que tiveram implantes com baixo travamento e pouca
estabilidade primária, foi aguardado um período maior na osseointegração de até 8
meses.
Dos 30 implantes em carga imediata, 6 implantes (20%) foram perdidos após
6 meses de controle ao retirar a prótese. Dois implantes (18 e 15 mm de
comprimento) se localizavam como implantes distais na prótese protocolo, e outros
dois implantes (15mm de comprimento) foram perdidos em uma mesma paciente, e
se localizavam também na região distal. O outros dois implante perdido (11,5mm e
13mm de comprimento) foram na região correspondente ao canino, região onde foi
observada uma maior inflamação periimplantar. (figuras 27 e 28 em Anexo IX)
Dos 63 implantes sepultados, 4 deles (6%) foram perdidos. 1 foi perdido após
1 mês da instalação devido a infecção da região do seio maxilar, e foi retirado
durante a cirurgia de sinusectomia. Outros 3 implantes foram perdidos durante a
reabertura após 6 meses do período de osseointegração. Dois implantes foram
perdidos na mesma paciente que apresentou o implante perdido por inflamação
periimplantar, e se localizavam na região dos incisivos (11 e 21), sendo implantes
curtos de 8,5mm de comprimento. O outro implante perdido (15mm de comprimento)
56
localizava-se na região posterior, onde o osso se encontrava com qualidade pobre.
(Tabela 4)
Tabela 4. Sobrevida dos implantes na amostra.
Paciente Implantes
instalados
Implantes
em Carga
Imediata
Implantes
Sepultados
Implantes
perdidos
em Carga
imediata
Implantes
perdidos
sepultados
Implantes
ao término
do
tratamento
1. V. A. 10 6 4 1 0 9
2. A.M.S. 10 6 4 1 2 7
3. A. I.S.
T.
8 6 2 1 1 6
4. M.L.
V.D.A..R.
10 6 4 2 0 8
5. G. M. 10 6 4 1 0 9
6. V. V. 8 0 8 - 1 7
7. S. T.D. 10 0 10 - 0 10
8. L.V. G. 9 0 9 - 0 9
9. E.A.A. 10 0 10 - 0 10
10. M.M. 8 0 8 - 0 8
Total 93 30 63 6 4 83
57
Análise de Freqüência de Ressonância
Tabela 5. ISQ dos implantes instalados durante a instalação e após a reabertura.
Paciente 1 (16) 2 (15) 3 (14) 4 (13) 5 (11) 6 (21) 7 (23) 8 (24) 9 (25) 10 (26)
1. V. A. 61
62 49
58
54 59 49 58 51 58 58 67
56
59
85
2. A.M.S. 63
66 56 67 65 91
62 47 91 66 90 65
58
3. A. I.S. T.
56 42 40 32 47 43 71 24 67 52 65
52
4.M.L.V.D.A.R.
58
51 66
63 62 66 67
61 64 64 60
72 63 64 45
71 56
61
5. G. M.
68 62
66 67 71 70
65 67 68 65 68 65 62
63 63 62 52
66 72
6. V. V. 76 54 55 63 64 62 61 67 75 63 69 50 45 50 47
7. S. T.D. 58 61 59 71 59 55 57 53 67 60 56 60 45 58 56 61 66 63 68 61
8. L.V. G. 69 66 72 71 65 63 74 71 61 63 56 62 56 58 57 66 71 70
9. E.A.A. 58 66 69 65 65 76 66 71 61 61 64 65 58 66 62 68 59 71 61 79
10. M.M. 66 63 64 67 60 68 63 63 67 54 63 60 52 66
Valores em negrito: implantes instalados e utilizados para carga imediata
Tabela 6. ISQ dos implantes instalados durante a instalação e após a reabertura.
(Tabulação)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
61
62 49
58
54 59 49 58 51 58 58 67
56
59
85
63
66 56
67 65 91
62 47 91 66
90 65
58
56
42 40 32 47 43 71 24 67
52 65
52
58
51 66
63 62 66 67
61 64 64 60
72 63 64 45
71 56
61
68 62
66 67 71 70
65 67 68 65 68 65 62
63 63 62 52
66 72
76 54 55 63 64 62 61 67 75 63 69 50 45 50 47
58 61 59 71 59 55 57 53 67 60 56 60 45 58 56 61 66 63 68 61
69 66 72 71 65 63 74 71 61 63 56 62 56 58 57 66 71 70
58 66 69 65 65 76 66 71 61 61 64 65 58 66 62 68 59 71 61 79
66 63 64 67 60 68 63 63 67 54 63 60 52 66
58
Por haver diferença na posição dos implantes que foram colocados em carga
imediata, para facilitar a tabulação dos implantes, foram criados mais duas posições,
ficando de 1 a 14. (Tabela 6)
As regiões 2, 5, 6, 9, 10 e 13 conforme mostra a tabela 6, foram os implantes
que, nos pacientes com carga imediata, que foram aferidos o ISQ no ato da cirurgia
de implantes e 6 meses após.
Nos demais pacientes, os implantes foram aferidos no ato da cirurgia e após a
reabertura dos mesmos que variou de 6 a 8 meses.
Conforme a média do ISQ dos implantes em carga imediata no ato da cirurgia
variou entre 58,2 a 65,6 enquanto após 6 meses de controle, estes valores médios
ficaram entre 55,6 a 67,3. (Gráfico 2)
Os implantes sepultados tiveram seus valores médios entre 55,2 a 69,4 no ato
da cirurgia e 60 a 68,6 na reabertura. (Gráfico 3)
59
Gráfico 2: Média em ISQ da análise de freqüência de ressonância dos implantes em
carga imediata no ato cirúrgico e 6 meses após, por região de instalação.
ISQ implantes em carga imediata
62
55,6
58,2
58,6
61,2
59,25 59,2
60,8
59,8
61,25
65,6
67,3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Região do implante
Média IS
Gráfico 3: Média em ISQ da análise de freqüência de ressonância dos implantes
sepultados no ato cirúrgico e após a reabertura, por região de instalação.
Osstell dos implantes sepultados
60,4 60,4
69,4
68,6
61,2
62,6
65,4
63,8 63,8
62
61,6
64,8
55,2
62,8
61
60
61
61,7
65,5 65,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
região do implante
Média I
S
60
Análise Radiográfica
Com as radiografias reveladas, sobre um negatoscópio de mesa, as imagens
radiográficas foram então digitalizadas a partir da reprodução em câmera digital de
alta resolução, marca Nikon, modelo Coolpix 4500, distância focal padronizada com
zoom óptico e função macro.
Com o auxílio do software Adobe Photoshop versão 7.0, as imagens
digitalizadas foram recortadas e ajustadas em um mesmo padrão de tamanho a fim
de se fazer as medições da altura óssea ao redor dos implantes.
Tomando como referência a plataforma do implante e com o auxílio de um
ponto feito no programa, demarcou-se a altura da crista óssea mais próxima ao
implante, nas faces medial e distal de cada implante. A partir daí, com o auxílio da
imagem da tela milimetrada, mediu-se a altura óssea ao redor do implante. (Figura
no Anexo VIII)
A perda óssea foi obtida através da subtração da altura óssea na radiografia
inicial com a radiografia após 6 meses. Foi considerado dentro das medições, até
0,5 mm ou seja a metade das marcações nas telas.
A perda óssea marginal, em média, variou entre -0,65 a -2,7mm. Na média
geral, a perda óssea marginal foi de -1,60mm. (Gráfico 4)
61
Gráfico 4: Média da perda óssea ao redor dos implantes em carga imediata, por
região dos implantes por medial e distal.
Média (mm) da perda óssea ao redor dos implantes em carga
imediata
-1,9
-2
-1,4
-0,65
-0,9
-1
-2
-1,4
-2,2
-2,7
-1
-1,8
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
1
região do implante
mm
Medial
Distal
Resultados Estatísticos
Análise de Freqüência de Ressonância (AFR)
Para análise estatística, foi considerado os grupos de pacientes que foram
instalados a carga imediata (Grupo Carga) e dos pacientes que tiveram os implantes
instalados e sepultados para futura reabertura (Grupo Sepult).
62
No grupo Carga, somente 6 posições de implantes foram analisadas no que
se refere ao AFR (ISQ), portanto foi considerado para o grupo Sepult somente 6
posições correspondentes ao grupo Carga (1 a 6).
As condições A se referem as medidas iniciais no ato da instalação dos
implantes. As condições D se referem as medidas 6 meses após (grupo Carga) ou
no ato da reabertura (grupo Sepult).
Tabela 7: Dados obtidos para estatística
Grupo A1 D1 A2 D2 A3 D3 A4 D4 A5 D5 A6 D6
Carga1 62 49 54 59 49 58 51 58 58 67 59
Carga2 66 56 67 65 91 62 47 91 66 90 65
Carga3 56 42 40 32 47 43 71 24 67 52 65
Carga4 58 63 62 66 67 72 63 64 45 61
Carga5 68 62 65 67 68 65 68 65 62 66 72
Sepult1 54 55 63 64 62 61 67 75 63 69 50 45
Sepult2 59 55 57 53 67 60 56 60 45 58 56 61
Sepult3 65 63 74 71 61 63 56 62 56 58 57 66
Sepult4 65 76 66 71 61 61 64 65 58 66 62 68
Sepult5 63 64 67 60 68 63 63 67 54 63 60 52
pacientes do grupo Carga - Carga imediata
sobre os implantes
A - medida
inicial
pacientes do grupo Sepult - implantes
sepultados
D - medida 6
meses ou na
reabertura
63
Tabela 8: Estatística Descritiva
Posição do
implante
Grupo Média Desvio
Padrão
N
A1 Carga
Sepult
Total
62,00
61,20
61,60
5,10
4,71
4,65
5
5
10
A2 Carga
Sepult
Total
58,20
65,40
61,80
10,33
6,19
8,88
5
5
10
A3 Carga
Sepult
Total
61,20
63,80
62,50
22,13
3,42
14,99
5
5
10
A4 Carga
Sepult
Total
59,20
61,20
60,20
12,03
4,97
8,74
5
5
10
A5 Carga
Sepult
Total
59,80
55,20
57,50
23,88
6,61
16,69
5
5
10
A6 Carga
Sepult
Total
65,60
57,00
61,30
14,54
4,58
11,13
5
5
10
64
Tabela 9: Tabela gerada pelo programa de estatística
Tests of Between-Subjects Effects
Measure: MEASURE_1
Tranformed Variable: Average
Source Type III Sum
of Squares
Df Mean Square F Sig.
Intercept
GRUPO
Error
36986,669
,336
754,300
1
1
8
36986,669
,336
94,287
392,275
,004
,000
,954
Foi utilizado o Software SPSS versão 10, e o teste de análise de variância
demonstrou não significante entre os grupos conforme a tabela gerada pelo
programa.
O teste t de Student foi utilizado para as duas amostras pareadas (Grupo
Carga e Grupo Sepult) para verificar se houve diferenças significantes no tempo
inicial e nos tempos de 6 meses após ou na reabertura, como mostra as tabelas
seguintes:
Tabela 10: Teste t Student para duas amostras pareadas
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
A1 62,7500000 4,46414285 8
D1 60,0000000 8,21149021 8
Diferença de médias = 2,75000000 Desvio padrão da diferença =
7,44023809
65
Valor de “t” = 1,04542012 Grau de liberdade = 7
Probabilidade = 0,33057995 (Não significante)
Hipótese alternativa : A1<>D1
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
A2 61,8000000 8,87943942 10
D2 61,2000000 9,25922963 10
Diferença de médias = 0,60000000 Desvio padrão da diferença =
3,86436713
Valor de “t” = 0,49099025 Grau de liberdade = 9
Probabilidade = 0,63518310 (Não significante)
Hipótese alternativa : A2<>D2
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
A3 59,3333333 11,8321595 9
D3 60,5555555 5,74697988 9
Diferença de médias = - 1,2222222 Desvio padrão da diferença =
6,90611645
Valor de “t” = - 0,5309303 Grau de liberdade = 8
Probabilidade = 0,60988603 (Não significante)
Hipótese alternativa : A3<>D3
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
A4 60,2000000 8,74070935 10
D4 63,3000000 7,61650255 10
66
Diferença de médias = - 3,1000000 Desvio padrão da diferença =
11,4741254
Valor de “t” = - 0,8543623 Grau de liberdade = 9
Probabilidade = 0,41506622 (Não significante)
Hipótese alternativa : A4<>D4
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
A5 57,0000000 17,6281025 9
D5 62,1111111 7,52403556 9
Diferença de médias = - 5,1111111 Desvio padrão da diferença =
19,4771946
Valor de “t” = - 0,7872454 Grau de liberdade = 8
Probabilidade = 0,45382724 (Não significante)
Hipótese alternativa : A5<>D5
Grupo Média Desvio Padrão N. de valores
A6 61,6250000 12,5804553 8
D6 61,7500000 8,94027804 8
Diferença de médias = - 0,1250000 Desvio padrão da diferença =
12,3107096
Valor de “t” = - 0,0287191 Grau de liberdade = 7
Probabilidade = 0,97789020 (Não significante)
Hipótese alternativa : A6<>D6
O teste demonstrou que os valores de AFR apresentaram diferenças não
significantes. Para ser significante a probabilidade precisa ser menor que 0,05.
67
Análise Radiográfica
Para a análise radiográfica não possível utilizar análise de variância, sendo a
alternativa o teste não paramétrico de Friedman.
Tabela 11: Teste não paramétrico de Friedman para análise radiográfica
Região Média Mediana Soma de
postos
Posto médio Número
R1 -2,000000 -2 13,0 2,60000000 5
R2 -1,000000 -1 22,0 4,40000000 5
R3 -1,800000 -2 15,0 3,00000000 5
R5 -2,600000 -3 8,5 1,70000000 5
R6 -1,600000 -2 16,5 3,30000000 5
S(Friedman) = 9,397590 Probabilidade exata = 0,038494
O valor da probabilidade associada ao teste foi 0,038 (menor que 0,05), que é
apenas marginalmente significante, porém ao fazer as comparações entre as regiões
não foi possível detectar diferenças significantes.
68
6. DISCUSSÃO
A opção de tratamento com técnica reconstrutiva com enxerto ósseo para o
restabelecimento dos pacientes com severa atrofia da maxila demonstrou neste
estudo como uma alternativa viável de tratamento. Porém, os pacientes que optam
por esta terapia, devem ser avisados sobre os possíveis riscos que o tratamento
com enxertos se predispõe.
Dentro das complicações observadas durante o trabalho, a deiscência de
retalho durante a proservação do enxerto ósseo foi a mais observada, como muitos
trabalhos encontrados na literatura também demonstraram (TOLMAN 1995). Todos
os pacientes foram suturados com fio de monocryl 4-0, e dos 10 pacientes incluídos
no trabalho, 3 apresentaram com deiscência de retalho e perda parcial do enxerto
nestas áreas expostas.
Uma das possíveis explicações da deiscência de retalho se deve ao grande
aumento vertical que se propôs a realizar. Mesmo com a divulsão a fim de aliviar as
tensões do retalho, algumas áreas sofreram maior retração dos bordos suturados.
Apesar das complicações, em todos os pacientes foram possível a instalação
de 8 a 10 implantes convencionais, o que demonstrou um ganho real da quantidade
óssea que os enxertos se propõe a restabelecer. Em se tratando de maxilas
severamente atróficas, que foram o alvo deste estudo, a média de 10,7 a 14,65mm
de variação das altura dos implantes instalados nas diversas áreas foi considerado
69
um ganho considerável. REINERT et al 2003, observou uma média de aumento
vertical em espessura de 14mm.
O presente trabalho apresentou taxa de sucesso semelhante aos encontrados
na literatura. Os implantes colocados em carga imediata apresentaram uma taxa de
sucesso de 80%, índice semelhante ao de TOLMAN 1995, em sua revisão de artigos
com 80 % de sucesso para enxertos de ilíaco em bloco, e muito próximo aos de
LUNDGREN et al 1997 e CLAYMAN 2006 que apresentaram ambos 83%.
Já os implantes sepultados apresentaram uma taxa de sucesso maior (94%)
quando comparados aos implantes em carga imediata (80%). Este índice de 94%
dos implantes sepultados também foram encontrados muito próximo de REINERT et
al em 2003, com 94,5%.
Se agruparmos todos os implantes instalados neste trabalho, que foi de 93 e
considerarmos todos os implantes perdidos, que foram 10 em sua totalidade até o
período avaliado, a taxa de sucesso ficou em 89%. Este índice mostrou-se dentro da
normalidade quando comparados aos índices da literatura para este procedimento
de implantes em áreas de enxerto ósseo.
Quanto aos critérios utilizados para aplicação da carga imediata sobre os
implantes, um deles foi o torque final de instalação do implante. Este dado foi obtido
pelo torquímetro eletrônico do motor de implante OSSSEOCARE ® Nobel Biocare.
Foram utilizados somente os implantes que apresentaram no mínimo de 30Ncm.
Este dado teve como referência os trabalhos de DRAGO & LAZZARA 2006 e MALO
70
et al 2005 que observaram que acima deste valor de torque os implantes se
apresentam com travamento e estabilidade suficiente para utilização em carga
imediata.
Além disso, foi necessário que no mínimo 6 implantes em cada paciente
obtivesse estes índices de torque final de instalação para que fosse possível a
confecção da prótese fixa tipo protocolo provisória. Por esta indicação, apenas 5 dos
10 pacientes possibilitaram a confecção do provisório em carga imediata.
Outro critério utilizado neste estudo, a análise de freqüência de ressonância
(AFR), foi utilizado como parâmetro para os trabalhos de carga imediata. Foram
analisados os implantes utilizados em carga imediata e os implantes sepultados,
agrupados em dois grupos (Carga –Carga Imediata e Sepult – Sepultados). O grupo
em carga inicial teve em média 61 ISQ (S 2,63) e após 6 meses a média 60,46 ISQ
(S 3,9). O grupo sepultado inicial teve em média 62,45 ISQ (S 3,8) e após a
reabertura a média 63,22 ISQ (S 2,57). Os testes estatísticos não indicaram
diferenças significantes entre os grupos.
Apesar de não haver trabalhos semelhantes na literatura atual, quando
comparados aos trabalhos de carga imediata em maxilas sem enxerto, como o de
OLSSON et al 2003, que obtiveram a média de AFR de 60,1 (S 3,6) inicial e 62,8 (S
1,6) após 4 meses de carga.
OSTMAN et al 2005, comparando dois grupos, um em carga imediata e outro
controle (2 tempos cirúrgicos), obtiveram para o grupo em carga valores médios de
71
AFR inicial de 62,9 ISQ (S 4,9) e após 6 meses, 64,5 ISQ (S 4,8). Para o grupo
controle, os valores médios foram 61,3 ISQ (S 8,8) e 62,6 ISQ (S 7,0), com teste
estatístico não apresentando diferenças significantes entre os grupos.
Portanto, os valores de AFR obtidos neste estudo foram parecidos a outros
trabalhos no que diz respeito aos testes não apresentarem diferenças significantes
entre os grupos.
A avaliação radiográfica para análise de perda óssea ao redor dos implantes
utilizados neste estudo, tentou-se obter uma padronização das tomadas
radiográficas periapicais. Com a utilização do bloco com silicona personalizado para
cada área, minimizou as variações de posicionamento das tomadas radiográficas.
Com a tela milimetrada, as perdas ósseas ao redor dos implantes puderam ser
mensuráveis, o que favoreceu a proposta de análise.
As perdas ósseas ao redor dos implantes, quando considerados as faces
mesial e distal de cada região dos implantes, variaram em média entre -0,65 mm a -
2,7mm. Quando foram analisados as regiões dos implantes (R1 a R6), as perdas
foram, em média, -1,025 mm a -2,45mm. Os testes estatísticos não foram possíveis
utilizar análise de variância, sendo a alternativa o teste não paramétrico de
Friedman. O valor da probabilidade associada ao teste foi 0,038 que é apenas
marginalmente significante, porém ao fazer as comparações entre as regiões não foi
possível detectar diferenças significantes.
72
Na média, a perda óssea dos implantes em carga imediata em região de
enxerto foi de -1,60mm. Este valor foi considerado alto, se comparado aos trabalhos
de REINERT et al 2003, que obteve perda óssea média de -1,3mm no
acompanhamento de 1 ano de implantes instalados em maxilas com enxerto em 2
fases. CLAYMAN 2006, observou em seus estudos de longo acompanhamento de
pacientes com maxilas com enxertos, apenas uma perda óssea significante de -
1,5mm em uma região de infecção gengival. Nos demais implantes, a perda óssea
marginal não foi maior que -0,5mm durante todo o período de acompanhamento.
Dos cinco paciente que receberam as próteses fixas provisórias em carga
imediata, 4 perderam 1 implante cada e uma paciente perdeu 2 implantes. Destes 6
implantes em carga imediata perdidos, 4 estavam em região distal na prótese, e
outros 2 em região entre os implantes. Portanto, em 3 pacientes as próteses
provisórias tiveram que ser seccionadas em suas porções distais até a confecção da
nova prótese definitiva. Nos demais dois pacientes puderam utilizar suas próteses
fixas provisórias.
Este estudo demonstrou que a utilização de um maior número de implantes
deve ser aplicado principalmente nos caso de enxerto, e que a instalação de uma
prótese fixa provisória possibilita devolver função e estética em menor período de
tempo. Além disso, os implantes em carga imediata ajudam a proteger os demais
implantes contra sobrecargas de próteses removíveis.
73
Portanto, os implantes instalados em maxilas com enxerto de ilíaco devem ser
criteriosamente submetidos a carga imediata, e que um maior número de implantes
sempre devem ser considerados nos casos de grandes reconstruções ósseas.
74
7. CONCLUSÃO
Em severas atrofias maxilares, onde se pratica grandes enxertos ósseos,
principalmente com aumentos verticais, a realização de procedimentos de carga
imediata é arriscada. Nos 10 pacientes da amostra, foi obtida ancoragem suficiente
em apenas 5 devido a qualidade óssea verificada após período de reparo dos
enxertos. Da mesma forma, quando é aplicada expõe a maior risco de sobrevida
(80% contra 94% dos sepultados), indicando o uso do maior número possível de
fixações em áreas enxertadas e procedimento de dois estágios cirúrgicos.
Especificamente, em relação aos métodos de análise:
1. Os valores obtidos com a análise de freqüência de ressonância não
revelaram diferenças estatísticas significantes entre os grupos, revelando que talvez
este não seja o método mais eficaz para a indicação do carregamento das fixações,
por não proporcionar parâmetro de sobrevida proporcional;
2. A perda óssea marginal verificada apresentou uma média elevada de -
1,6mm, no período de proservação de 6 meses, talvez em função do processo de
reabsorção ao qual o enxerto é submetido, principalmente em se tratando de
aumento vertical.
75
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Pesquisa e Pós-Graduação. Universidade Sagrado Coração
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89
Anexo I
Carta de aceitação do comitê de ética em pesquisa:
90
Anexo II
TERMO DE CONSENTIMENTO
Título do Projeto: Avaliação de Implantes Osseointegráveis em Maxilas Enxertadas com Osso
de Crista Ilíaca e Reabilitadas com Próteses tipo Protocolo em Sistema de Carga Imediata.
Endereço: Rua Irmã Arminda, 10-50
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Hugo Nary Filho
Local onde será desenvolvida a pesquisa: Universidade do Sagrado Coração
O objetivo desse estudo é avaliar a eficácia da reabilitação protética com o uso de implantes
osseointegrados, em sistema de carga imediata realizado sobre maxilas previamente enxertadas com
osso de crista ilíaca (osso do quadril), representando uma alternativa de tratamento para edentados
totais superiores.
Será realizada uma cirurgia prévia de enxerto com anestesia geral, utilizando de métodos
invasivos porém sem acarretar riscos à minha saúde. Após um período de 4 meses, uma nova
cirurgia será realizada com anestesia local para instalação dos implantes e realização da prótese fixa
sobre estes.
Os custos do tratamento serão disponibilizados através de bolsa de auxílio a pesquisa ou
através de doações de empresas privadas, não havendo ônus algum aos pacientes que participarão
da pesquisa.
Eu, _________________________________________, entendo que qualquer informação
obtida sobre mim será confidencial. Eu também entendo que meus registros de pesquisa estão
disponíveis para revisão dos pesquisadores. Esclareceram-me que minha identidade não será
revelada em nenhuma publicação desta pesquisa; por conseguinte, consisto na publicação para
propósitos científicos.
Eu entendo que estou livre para recusar minha participação neste estudo ou para desistir a
qualquer momento e que a minha decisão não afetará adversamente meu tratamento na clínica ou
causar perda de benefício para os quais eu poderei ser indicado.
Assinatura: _________________________________ RG: _____________________________
Data: ______________________________________
Eu certifico que expliquei a(o) Sr. (a) ____________________________________________,
acima, a natureza, propósito, benefícios e possíveis riscos associados à sua participação nesta
pesquisa, que respondi todas as questões que me foram feitas e testemunhei assinatura acima.
Assinatura do Pesquisador Responsável: _______________________________________
Dr. Hugo Nary Filho
Data: _________________________________
Anexo III
Figura 1 : Classificação dos maxilares edêntulos segundo Cawood e Howell
Figura 2: Prototipagem de maxila
Anexo IV
Figura 5: Exposição da maxila, levantamento da
membrana do seio maxilar bilateralmente aguardando o
enxerto ósseo
Figura7: Radiografia panorâmica após o enxerto
ósseo
Figura 4: Radiografia panorâmica inicial
Figura 6: Reconstrução da maxila completada,
preenchimento dos seios maxilares com osso
triturado e fixação dos blocos de enxerto com
parafusos
Figura 3: Foto intra-oral pré-operatória
Anexo V
Figura12: seleção e instalação dos pilares
protéticos e cover-screw nos demais implantes
Figura 9: Exposição da maxila enxertada
Figura 8: Foto intrabucal da maxila após o enxerto
Figura 10: Implantes instalados posicionados de
acordo como o guia multi-funcional
Figura 11: Análise de freqüência de ressonância
com os transdutores piezoelétricos sobre os
Figura 13: União dos tranfers de moldagem com
resina Duralay
Anexo VI
Figura 14: Guia multifuncional registrando a oclusão
Figura 16: Estrutura metálica fundida com os dentes
em cera
Figura 17: Prótese instalada.
Figura 19: Radiografia panorâmica após
instalação da prótese
Figura 15: Molde com os análogos em posição
Figura 18: Foto do sorriso da paciente
95
Anexo VII
Figura 20: Tela milimetrada presa ao filme
radiográfico periapical
Figura 22: Bloco de acrílico confeccionado e
preso ao posicionador
Figura 24: Bloco com a silicona registrada
na posição central
Figura 21: Encaixe do bloco no posicionador
radiográfico da técnica do cone longo
Figura 23: Injeção de silicona no bloco para
personalização do posicionamento
97
Figura 25: Tomada radiográfica com o
posicionador
Anexo VIII
Rx inicial
Rx 6 meses
Rx inicial Rx 6 meses
Rx inicial
Rx 6 meses
Figura 26: Análise Radiográfica
Anexo IX
Figura 27: perda dos implantes ocorreram
p
rinci
p
almente nas re
g
iões distais das
Figura29: Reabertura dos implantes sepultados
para confecção da prótese definitiva
Figura 28: Inflamação peri-implantar (seta)
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