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UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
AVALIAÇÃO CLÍNICA DE PRÓTESE TOTAL FIXA
IMPLANTOSSUPORTADA DE RESINA ACRÍLICA
DESPROVIDA DE INFRA-ESTRUTURA METÁLICA
COM CARGA IMEDIATA: CONTROLE DE 2 ANOS
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BAURU
2007
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UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
AVALIAÇÃO CLÍNICA DE PRÓTESE TOTAL FIXA
IMPLANTOSSUPORTADA DE RESINA ACRÍLICA
DESPROVIDA DE INFRA-ESTRUTURA METÁLICA
COM CARGA IMEDIATA: CONTROLE DE 2 ANOS
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Dissertação apresentada à Universidade do Sagrado
Coração, como parte dos requisitos para obtenção do
grau de Mestre em Odontologia, área de
Concentração, Implantologia.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone
BAURU
2007
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3
Nary, Paulo Eduardo
N239a
Avaliação clínica de prótese total fixa
implantosuportada de resina acrílica desprovida de infra- estrutura
metálica com carga imediata: controle de 2 anos /Paulo Eduardo
Nary --2007.
140 f.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone
Dissertação de Mestrado (Implantologia) -
Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP.
1.Implante dentário 2.Implante dentário endoóss
eo
3. Prótese dentaria fixada por implante 4. Mandíbula
5. Pesquisa biomédica
I.Francischone, Carlos Eduardo
II. Título.
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Dados Curriculares
Dados Pessoais:
Nome: PAULO EDUARDO NARY
Nascimento: 23/02/1974
Cidade: Rio Claro - SP
Filiação: Hugo Nary
Sonia Mariza Costa Nary
Cursos:
Curso(s): Graduação e Faculdade de Odontologia
Local: Faculdade de Odontologia de Bauru
Universidade de São Paulo
Período: 1992-1995
Atividade Profissional:
Local: Instituto Odontológico de Cirurgia e Prótese (IOCP)
Local: Bauru
Período: desde janeiro de 2004
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NARY, Paulo Eduardo.
Avaliação clínica de prótese total fixa implantossuportada de
resina acrílica desprovida de infra-estrutura metálica com
carga imediata: controle de 2 anos.
Dissertação de Mestrado em Odontologia – Área de Concentração:
Implantologia, apresentada à Universidade do Sagrado Coração e
aprovada pela seguinte banca examinadora:
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone
2º Examinador: Prof. Dr. Luis Eduardo Marques Padovan
3º Examinador: Prof.
a
Dr.
a
Ivete Aparecida de Mattias Sartori
Bauru, 07 de fevereiro de 2007
6
6
“Plante seu jardim e decore sua alma, ao invés de esperar que alguém lhe
traga flores. E você aprende que realmente pode suportar, que realmente é
forte, e que pode ir muito mais longe depois de pensar que não se pode
mais. E que realmente a vida tem valor e que você tem valor diante da
vida!”
William Shakespeare
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7
Dedicatória
À Deus
Aos meus pais,
Hugo Nary e Sonia Mariza Costa Nary
Pela minha formação humana, moral e intelectual,
Pelo exemplo de caráter, honestidade e dignidade,
Por me conduzirem nos momentos difíceis,
Por acreditarem em mim, sempre!
Ao meu Irmão e Mestre,
Hugo Nary Filho
Pela oportunidade de um recomeço, de uma nova vida,
Pelos seus conselhos, ensinamentos e orientações,
Pela sua confiança e apoio incondicional em todos os momentos,
Pelo seu comprometimento com meu desenvolvimento profissional.
Aos meus irmãos
Fernando Costa Nary e Mariza Costa Nary,
Meu cunhado e minhas cunhadas, Fabiane, Patrícia e Mauricio,
e meus sobrinhos, Lucas, Huguinho e Giulia,
Por fazerem parte de uma família tão especial
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À minha noiva e, em breve, minha esposa,
Maria Pia
Por fazer parte da minha vida,
E dar a ela um novo significado,
Que o nosso futuro seja lindo,
E abençoado por Deus.
"Quando fala o amor,
a voz de todos os deuses
deixa o céu embriagado de harmonia."
William Shakespeare
À minha segunda família,
Geraldo Pio da Silva e Maria Antonia Betti Pio da Silva, meus sogros,
Junior, Mara, Mariana e Neto, Luis, Letícia e João.
Pelo carinho, pelos conselhos e incentivos,
Pelo respeito e confiança.
Será uma honra fazer parte desta família!
9
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Agradecimentos
À minha grande Mestre,
Dra. Ivete Aparecida Mattias Sartori,
Pela oportunidade que me foi dada,
Pela confiança no meu trabalho e no meu potencial,
Pelos conselhos e ensinamentos,
Minha dívida de lealdade e gratidão é eterna!
Ao Professor,
Dr. Carlos Eduardo Francischone,
Pela oportunidade de fazer parte deste grupo,
Pelos conselhos, ensinamentos e por sua valiosa orientação,
10
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Aos Professores,
Dra. Simone Soares,
Dr. Gilmar Batista,
Pelos valiosos ensinamentos,
Pelo carinho e dedicação durante o curso
Aos Professores, Amigos e Colegas do Instituto Odontológico de
Cirurgia e Prótese,
Dr. Luis Eduardo Padovan
Dr. Eduardo Sanchez Gonçales
Dra. Mariza Akemi Matsumoto
Dr. Paulo Domingos Ribeiro Junior
Dr. Aparício Fiúza Carvalho Dekon
Dr. Robetro Yoshio Kawakami
Dr. Paulo César Ulson de Souza
Dra. Andréa Joaquim
Pela oportunidade de fazer parte de uma equipe tão especial,
Pelos valiosos ensinamentos que recebi de cada um de vocês!
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Aos meus queridos pacientes, que participaram deste trabalho,
Pelo carinho, respeito e colaboração de todos,
Que possamos continuar este trabalho por muito tempo!
Muito obrigado a todos!
Aos amigos e colegas de curso,
Ronaldo Brum
Mauricio Barreto
Ronaldo Barcellos
Roberto Sydney
Gonçalo Pimentel
José Marcio Amaral
Henrique, Daniela, Humberto, Ronald, Halisson e Rodrigo.
Pela amizade, pelo companheirismo e pelos conhecimentos que foram trocados ao longo
destes 2 anos de convívio.
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Aos colegas e amigos que contribuíram com o desenvolvimento deste
trabalho,
Dr. Hiron Andreazza
Pela sua participação efetiva na viabilização deste trabalho
Dr. Carlos Eduardo Francischone Jr.
Pela sua valiosa participação
Dr. Murilo, Dra. Michele e Dr. Eduardo
Pela participação fundamental na execução dos casos
Dra. Giedre B. Felix
Pela colaboração e por ter tido a oportunidade de participar do seu projeto.
Dr. Marco Bresaola
Pelo seu trabalho, fundamental para o desenvolvimento deste trabalho,
À Empresa 3I Implantes do Brasil,
Seu presidente, Joaquim Caetano
e Dr. Eduardo Nakamura
Pelo material fornecido para este estudo,
Pelo apoio irrestrito aos objetivos da pesquisa
Aos Funcionários da USC, todos, sem exceção,
Obrigado pelo carinho e pela ajuda sempre que precisei!
13
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Dr. Eymar Sampaio Lopes
Dr. Marco Antonio Húngaro Duarte
Pelo trabalho de revisão estatística,
Á Pós-Graduação da USC
Pela dedicação na condução do curso
Agradecimento especial aos colegas,
Dr. Ricardo Falcão Tuler
Dr. Mauricio Rigolizzo
Dr. Renato Savi de Carvalho
Dr. Alexandre Molinari
Dr. Gustavo Petrilli
Vocês fizeram parte do inicio da minha caminhada dentro da Implantologia.
Agradeço a todos pela amizade, pelos conselhos e pelos ensinamentos,
14
14
Resumo
Este estudo teve como objetivo avaliar clinicamente uma técnica de reabilitação mandibular
implantossuportada desprovida de infra-estrutura metálica empregada em sistema de carga
imediata em pacientes desdentados totais ao longo de 2 anos de acompanhamento. Para tanto,
foram selecionados 14 pacientes edêntulos totais, que receberam tratamento baseado na
instalação de 5 fixações na região anterior, entre forames mentonianos, com comprimento
variando de 10 a 18 mm e diâmetros de 3.75 e 4.0 mm. Sobre estes implantes, imediatamente
foi confeccionada uma prótese fixa desprovida de infra-estrutura metálica empregando a
prótese total convencional do paciente e componentes protéticos específicos. Este sistema de
carga imediata foi avaliado através de controles realizados 4 meses, 1 ano e 2 anos após o
procedimento cirúrgico. Os parâmetros de avaliação foram exames radiográfico e clínico, que
incluiu a avaliação da estabilidade dos implantes através da análise de freqüência de
ressonância.Como resultado, obteve-se sucesso clínico no tratamento, sem verificar perdas de
implantes e com a manutenção de todas as próteses integras e em condições funcionais
adequadas. A análise de freqüência de ressonância evidenciou altos índices de estabilidade
primaria indicando uma condição bastante favorável à osseointegração. As comparações entre
os valores obtidos nos períodos de avaliação mostrou uma redução na estabilidade dos
implantes do momento da instalação (média ISQ
1
73,59 ± 5,31) até o final do 4º mês (média
ISQ
2
71,66 ± 5,06) seguida de uma recuperação ao final de 1 ano (média ISQ
3
73,00 ± 4,64) e
estabilização dos valores durante o segundo ano de função (média ISQ
4
72,99 ± 5,10).
Radiograficamente verificou-se uma tendência de manutenção da arquitetura óssea ao redor
das fixações. Desta forma, pode-se concluir que esta técnica de reabilitação protética
proporcionou condições para osseointegração dos implantes em protocolos inferiores e não
interferiu negativamente na manutenção da estabilidade dos mesmos ao longo do período
estudado. A técnica representa uma alternativa viável para o clínico, pois proporciona
resultados estéticos e funcionais similares aos obtidos nas técnicas convencionais, porém, com
a vantagem da simplificação de procedimentos e custo reduzido. Há de se considerar o
seguimento destes casos para a indicação da técnica em caráter de tempo indeterminado.
Palavras-Chave
1
: 1. Implante Dentário. 2. Implante Dentário Endoósseo. 3. Prótese
dentária Fixada por Implante. 4. Mandíbula. 5. Pesquisa Biomédica.
1
BIREME, Centro Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde. DeCS: Descritos em
Ciências da Saúde, São Paulo. BIREME – OPAS – OMS. Disponível em URL: http://decs.bsv.br.
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15
Abstract
The aim of the present study was to present a 2-year follow-up of clinical evaluation of a
mandibular implant supported rehabilitation technique free of metallic framework, used as
immediate load system. Fourteen totally edentulous patients were selected, who were treated
with five fixtures installed in the anterior mandible between the mental foramens, height
ranging from 10 to 18mm, and 3.75 and 4.0mm in diameter. Over the implants, a fixed
prosthesis was immediately prepared, free of metallic framework using the conventional
prosthesis of the patient and specific prosthetic components. This immediate load system was
evaluated in 4-month, 1 and 2-year follow-ups, after the surgical procedure. The criteria used
for the evaluation were clinical and radiographic examinations, which included stability
analysis of the implants by means of resonance frequency analysis. As results, clinical success
was achieved with no implant loss and the maintenance of all prosthesis, with adequate
functional conditions. The resonance frequency analysis showed high levels of primary
stability, which indicated a favorable condition to osseointegration. Comparisons among the
obtained values in the follow-up period presented a reduction in implant stability at the
moment of the installation (ISQ
1
mean 73.59 ± 5.31) until the end of the fourth month (ISQ
2
mean 71.66 ± 5.06) followed by a recovery at the end of the first year (ISQ
3
mean 73.00 ±
4.64) and stabilization during the second year of function (ISQ
4
72.99 ± 5.10).
Radiographically, a tendency for the maintenance of bone architecture around the implants
was observed. In this way, it can be concluded that the evaluated prosthetic rehabilitation
system offered conditions for the osseointegration of the implants in mandibular protocols,
and did not negatively interfered in the maintenance of the implant stability during the
evaluated periods. This technique represents a viable alternative for the clinician, offering
esthetic and functional results similar to those achieved with the conventional techniques plus
the advantage of the simplification of the procedures and reduced cost. Rigid follow-up of the
cases must be considered for the indication of the presented technique as a definite treatment.
Key-words
2
: 1. Dental implants. 2. Endosseous implants. 3. Fixed prostheses for implant. 4.
Mandible. 5. Biomedics research.
2
BIREME, Centro Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde. DeCS: Descritos em
Ciências da Saúde, São Paulo. BIREME – OPAS – OMS. Disponível em URL: http://decs.bsv.br.
16
16
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 -
Radiografia panorâmica (a), e telerradiografia de perfil em norma
lateral (b), onde foram avaliadas as condições ósseas existentes e
ausência de patologias.............................................................................
79
FIGURA 02 -
Incisão em espessura total na altura da crista alveolar inferior...............
82
FIGURA 03 -
Descolamento do retalho em espessura total...........................................
82
FIGURA 04 -
Exposição dos feixes vásculo-nervosos mentonianos............................. 82
FIGURA 05 -
Fresagem com broca cilíndrica de 2,0 mm a 2000 rpm, acompanhada
de orientação dos pinos guia................................................................... 83
FIGURA 06 -
Verificação das direções dos implantes em relação ao guia cirúrgico.... 83
FIGURA 07 -
Fresagem com broca cilíndrica de 3,0 mm a 2000 rpm, acompanhada
de orientação dos pinos guia. ................................................................. 83
FIGURA 08 -
Aplicação de broca escariadora a 2000 rpm............................................
83
FIGURA 09 -
Instalação do implante de 4,0 mm na posição “1” a 48 rpm................... 84
FIGURA 10 -
Características dos implantes cilíndricos ST 3I
®
de ØI 3,75mm e
4,0mm: superfície de assentamento de 4,1mm; dimensão do hexágono
externo: 2,7mm x 0,7mm; superfície torneada lisa................................. 84
FIGURA 11 -
Características dos implantes cônicos NT 3I
®
de ØI 3,75mm e 4,0mm:
superfície de assentamento de 4,1mm; dimensão do hexágono externo:
2,7mm x 0,7mm; superfície torneada lisa...............................................
85
FIGURA 12 -
Implantes instalados já sem os montadores com a plataforma
hexagonal ao nível da crista óssea alveolar ou ligeiramente abaixo....... 85
FIGURA 13 -
Unidade Osstell
®
para análise de freqüência de ressonância.................. 87
FIGURA 14 -
Conexão do transdutor piezo-elétrico ao implante..................................
87
FIGURA 15 -
Posicionamento do transdutor com seu segmento vertical para lingual,
para a obtenção da freqüência de ressonância em Hertz (Hz).................
87
FIGURA 16 -
A unidade Osstell
®
converte automaticamente os valores obtidos em
Hertz, em uma escala de 0 a 100, denominada quociente de
estabilidade do implante (ISQ)................................................................
87
FIGURA 17 -
Análise de freqüência de ressonância de um implante na posição P1....
88
17
17
FIGURA 18 -
Transferência das medidas para o computador através de um software
específico.................................................................................................
88
FIGURA 19 -
Componentes: (a) intermediário protético, (b) barra de extensão distal,
(c) Parafuso de ouro Gold-Tite, (d) Cilindro provisório......................... 89
FIGURA 20 -
Intermediários protéticos instalados sobre os implantes com 20 Ncm
de torque. ................................................................................................ 89
FIGURA 21 -
Cilindros provisórios posicionados......................................................... 89
FIGURA 22 -
Avaliação da necessidade de secção dos cilindros com o guia
posicionado..............................................................................................
89
FIGURA 23 -
Secção de um cilindro provisório fora da boca....................................... 90
FIGURA 24 -
Aspecto da prótese inferior do paciente aliviada em sua base para que
se obtenha espaço para os cilindros provisórios..................................... 90
FIGURA 25 -
Reposicionamento dos cilindros provisórios após ajuste em altura....... 90
FIGURA 26 -
Isolamento do campo cirúrgico com um fragmento de lençol de
borracha estéril........................................................................................ 90
FIGURA 27 -
Posicionamento das barras de extensão distal sobre os cilindros
provisórios e fixação das mesmas com resina acrílica
autopolimerizável....................................................................................
91
FIGURA 28 -
Cilindros provisórios de titânio unidos entre si com resina acrílica
autopolimerizável.................................................................................... 91
FIGURA 29 -
Posicionamento da prótese inferior intercuspidando com o antagonista
para captura dos cilindros.......................................................................
92
FIGURA 30 -
Remoção do conjunto prótese e cilindros após total polimerização....... 92
FIGURA 31 -
Aspecto da prótese finalizada com a remoção de toda a extensão
vestibular, lingual e distal aos primeiros molares................................... 93
FIGURA 32 -
Aspecto das áreas de alívio para higienização........................................ 93
FIGURA 33 -
Prótese em posição para avaliação inicial de sua adaptação.................. 93
FIGURA 34 -
Avaliação dos contatos oclusais............................................................. 93
FIGURA 35 -
Controle radiográfico imediato, (a), (b), (c), radiografias periapicais;
(d), imagem aproximada da radiografia panorâmica..............................
94
FIGURA 36 -
Aspecto clínico das condições periimplantares após 2 anos de função.. 95
FIGURA 37 -
Análise de freqüência de ressonância do implante na posição “3” após 95
18
18
2 anos de função......................................................................................
FIGURA 38 -
Estado de conservação da prótese após 2 anos de função....................... 96
FIGURA 39 -
Avaliação das condições oclusais, e da manutenção da dimensão
vertical de oclusão das próteses carregadas por 2 anos.......................... 96
FIGURA 40 -
Aspecto oclusal da prótese após 2 anos de função.................................. 96
FIGURA 41 -
Aspecto da base da prótese após 2 anos de função................................. 96
FIGURA 42 -
Dispositivo de padronização radiográfica .............................................. 97
FIGURA 43 -
Dispositivo de padronização radiográfica .............................................. 97
FIGURA 44 -
Posicionador modificado acoplado a barra do dispositivo de
padronização ...........................................................................................
97
FIGURA 45 -
Dispositivo de padronização acoplado para tomada radiográfica em
uma das 3 posições ................................................................................. 97
FIGURA 46 -
Controle radiográfico após 2 anos de pós-operatório, (a), radiografia
panorâmica (b), (c), (d), radiografias periapicais padronizadas..............
98
FIGURA 47 -
Gráfico da evolução do ISQ ao longo do período de estudo.................. 102
FIGURA 48 -
Aspecto clínico de uma fratura de dente de acrílico após 1 ano de
função...................................................................................................... 104
FIGURA 49 -
Aspecto aproximado da fratura na região de acesso ao parafuso........... 104
FIGURA 50 -
Aspecto clínico de outro caso de fratura de dente de acrílico, após 2
anos de função........................................................................................ 104
FIGURA 51 -
Aspecto aproximado da fratura, também na região de acesso ao
parafuso .................................................................................................. 104
19
19
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 -
Caracterização geral da amostra com valores de ISQ ........................
139
TABELA 02 -
Caracterização das médias e desvios da amostra global.....................
102
TABELA 03 -
Resultados clínicos do período de acompanhamento ........................
104
TABELA 04 -
Análise variância com valores repetidos.............................................
105
TABELA 05 -
Comparação entre os períodos de avaliação.......................................
106
20
20
LISTA DE ABREVIATURAS
%
......................................................................................................... Porcento
Ø
........................................................................................................ Diâmetro
ØI
............................................................ Diâmetro do implante em milímetros
cl
..................................................... Comprimento do implante em milímetros
mm
...................................................................................................... milímetros
Ncm
.................................................................................. Newton por centímetro
rpm
...................................................................................... Rotações por minuto
AFR
............................................................ Análise de freqüência de ressonância
FR
............................................................................. Freqüência de ressonância
Hz
.............................................................................................................. Hertz
3I
®
........................................ Empresa fabricante de implantes osseointegrados
(Implant Innovations, Inc., Florida/EUA)
IOL
®
...................................................................... (Immediate Occlusal Loading)
Sistema de pilares protéticos para carga imediata da empresa 3I
®
ISQ
.......................................................... Quociente de estabilidade do implante
ISQ
1
............................................... Quociente de estabilidade do implante inicial
ISQ
2
Quociente de estabilidade do implante aferido 4 meses após a implantação
ISQ
3
.... Quociente de estabilidade do implante aferido 1 ano após a implantação
ISQ
4
... Quociente de estabilidade do implante aferido 2 anos após a implantação
ST
................ Implante de superficie lisa em formato cilíndrico da empresa 3I
®
NT
............... Implante de superficie tratada em formato cônico da empresa 3I
®
TPS
...................................................................................... Titânio plasma spray
ITI
............................................................ International Team for Implantology
IL
............................................................. (immediate loading) Carga imediata
DL
……………………………………………. (delaying loading) Carga tardia
IFL
............................................................................... Carga imediata funcional
INFL
........................................................................ Carga imediata não funcional
EIL
................................................................. Comprimento efetivo do implante
MPI
............................................................................ Índice de placa modificado
MBI
................................................................ Índice de sangramento modificado
21
21
PD
............................................................................ Profundidade de sondagem
CrCo
................................................ Liga odontológica a base de cromo e cobalto
ASA
......................................................... American Society of Anesthesiologists
SIDA
..................................................... Síndrome da imuno-deficiência adquirida
DVO
........................................................................ Dimensão vertical de oclusão
dp
................................................................................................ Desvio padrão
p
............................................... Intervalo de confiança em uma curva normal
N
............................................................ Número total de implantes estudados
22
22
SUMÁRIO
RESUMO .............................................................................................................
13
ABSTRACT .........................................................................................................
14
LISTA DE FIGURAS .........................................................................................
15
LISTA DE TABELAS ........................................................................................
18
LISTA DE ABREVIATURAS ...........................................................................
19
1 - INTRODUÇÃO .............................................................................................
23
2 - REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................
29
3 - PROPOSIÇÃO ..............................................................................................
70
4 - MATERIAL E MÉTODOS ..........................................................................
72
5 - RESULTADOS ..............................................................................................
99
6 - DISCUSSÃO ..................................................................................................
107
7 - CONCLUSÃO ...............................................................................................
121
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................
123
ANEXOS ..............................................................................................................
133
25
25
Introdução
26
26
1 – Introdução
A reabilitação de arcos edêntulos empregando implantes osseointegrados como fator
de ancoragem para próteses a partir do protocolo tradicional de dois estágios cirúrgicos tem
apresentado resultados clínicos satisfatórios como relatados nos estudos de Adell et al. (1981)
e Brånemark et al. (1983). O protocolo tradicional estabelece a necessidade de se manter os
implantes sem forças oclusais incidindo sobre eles, segundo Albrektsson et al. (1981), numa
situação que se estenderia por seis meses na maxila e três meses na mandíbula, conforme
descrito por Lekholm (1983). Os autores citavam entre as razões apontadas para justificar este
período sem carga, o fato de que a técnica minimizava o risco de infecções, prevenia a
migração apical do epitélio oral e protegia os implantes das cargas mastigatórias. Após este
período de cicatrização, os implantes eram expostos cirurgicamente para que nestes fossem
conectados os pilares de cicatrização ou os intermediários protéticos e, posteriormente, as
próteses fixas dotadas de infra-estrutura metálica. Este tempo de espera sem carga era
considerado fundamental para que ocorressem os eventos relacionados com a osseointegração
Albrektsson et al. (1981 e 1986), Adell et al. (1981). Porém, obrigava os pacientes a se
submeterem ao uso de próteses removíveis, ou mesmo de não usarem próteses. O uso destes
aparatos protéticos desprovidos na maioria das situações de estabilidade e retenção gerava
situações de desconforto, necessidade de ajustes freqüentes e eventuais problemas
psicológicos e de convívio social.
A evolução dos conhecimentos biológicos e científicos, a diversificação da aplicação
dos sistemas de implantes e as queixas de boa parte dos pacientes acerca da necessidade de
uso de próteses removíveis durante o período de osseointegração relatadas em diversos
trabalhos levou a revisão do protocolo tradicional de 2 estágios proposto por Brånemark et al.
(1977). Desta forma, trabalhos como os de Buser; Weber; Lang (1991), Sagara et al. (1993),
27
27
Ericsson et al. (1994 e 1997), Astrand et al. (1996) e Becker et al. (1997) aprofundaram o
conceito de osseointegração, culminando no desenvolvimento e estabelecimento do protocolo
de estágio cirúrgico único, na qual os implantes eram instalados e não submersos, pois sobre
estes já eram conectados os pilares de cicatrização ou os intermediários protéticos. Após um
determinado período de cicatrização as próteses eram construídas sem a necessidade de uma
segunda intervenção cirúrgica. A questão da temporização através do uso de próteses
convencionais removíveis persistia, pois estas eram empregadas reembasadas diretamente
sobre os componentes transmucosos. Isto, segundo alguns autores, poderia ocasionar prejuízo
aos implantes em função da pressão que a resina acrílica poderia exercer diretamente sobre os
implantes. O trabalho de Glantz et al. (1983) mostrou que o padrão de deformação do material
de base de próteses totais é complexo e imprevisível. Este comportamento poderia ocasionar a
transmissão de cargas precoces aos implantes e, consequentemente, micromovimentações dos
mesmos e proliferação de tecido fibroso na interface implante-osso. Porém, trabalhos como os
de Ericsson et al. (1997), Cooper et al. (1999) e Becker et al. (1997) evidenciaram em seus
estudos clínicos que o uso destas próteses reembasadas não ocasionava prejuízo aos implantes
durante sua etapa de osseointegração e que este protocolo de 1 estágio poderia ser uma
alternativa viável de tratamento. Após o reconhecimento do protocolo de 1 estágio cirúrgico,
uma das mais importantes mudanças dentro da implantodontia foi a compreensão e aceitação
do protocolo de carga imediata como sendo uma alternativa viável de tratamento sob
determinadas circunstâncias (Ericsson et al.,2000; Jaffin et al.,2000; Losada et al., 2000).
O primeiro trabalho publicado sobre carga imediata foi desenvolvido por Schnitman et
al. em 1990. Neste estudo os autores não observaram diferenças significativas quando
compararam os níveis de falhas de implantes imediatamente carregados com implantes
submetidos ao protocolo tradicional, no mesmo paciente, durante um período de cinco anos.
A partir de então, numerosos estudos como os de Henry & Rosenberg (1994), Schnitman et
28
28
al. (1997), Piatelli et al. (1997), Tarnow et al. (1997) Balshi & Wolfinger (1997), Randow et
al. (1999), Brånemark et al. (1999), Chiapasco (2000), Horiuchi et al. (2000), Garber et al.
(2001), Testori et al. (2001, 2002, 2003 e 2004) e Wolfinger et al. (2003) mostraram que o
protocolo de carga imediata é possível, eficiente, apresenta bom prognostico e abrevia de
forma significativa o tempo de tratamento, sob determinadas condições clínicas.
Os vários trabalhos disponíveis na literatura acerca da aplicabilidade da carga imediata
apontam algumas condições clínicas como fundamentais para o êxito dos tratamentos. Além
de uma boa estabilidade primária no momento da instalação cirúrgica dos implantes, a
esplintagem dos mesmos por meio de uma prótese fixa dotada de uma infra-estrutura metálica
rígida era mencionada como condição fundamental para a viabilização dos procedimentos
(Tarnow et al.1997). A observação desta condição se refletia na necessidade de um suporte
laboratorial qualificado e de um período de 24 a 72 horas para que os trabalhos protéticos
fossem finalizados, sendo que na maioria das vezes estas necessidades se refletiam em custos
extremamente elevados para os pacientes. Estas questões levaram alguns autores a pesquisar
técnicas reabilitadoras alternativas com o objetivo de simplificar os procedimentos, reduzindo
tempo clínico e custos dos mesmos. Brånemark et al. (1999) e Tuler (2002) apresentaram
técnicas que empregavam abordagens alternativas para estas reabilitações que, de fato
reduziam o tempo, porém, ainda eram dispendiosas e necessitavam de adequado
conhecimento técnico e treinamento.
O emprego de próteses provisórias, simples, rápidas e menos dispendiosas, na
reabilitação implantossuportada de arcos edêntulos vem sendo bastante difundido. Balshi et
al. (1996) apresentaram uma técnica na qual convertiam próteses totais convencionais em
próteses fixas provisórias sobre implantes imediatamente após a segunda fase cirúrgica, com
bons resultados clínicos. Trabalhos como os de Grunder (2001), Ganeles et al. (2001), Testori
et al. (2003 e 2004), Wolfinger et al. (2003), Misch (2004), Gallucci et al. (2004), Lazzara et
29
29
al. (2004) e Drago et al. (2006), que abordaram carga imediata, enfatizaram que a ativação
dos implantes em seus estudos era realizada por meio de próteses provisórias instaladas em no
máximo 24 horas e que após o período de osseointegração estas deveriam ser substituídas por
próteses definitivas. Várias são as técnicas sugeridas para confecção destas próteses
provisórias (Kammeyer et al. 2002; Rodrígues et al. 2003; Lazzara et al. 2004). De forma
geral, estas técnicas, segundo seus autores, aliavam rapidez, praticidade, baixo custo e não
interferiam nos eventos relacionados com a osseointegração.
No presente estudo foi empregada uma técnica para reabilitação de mandíbulas
edêntulas através da confecção de uma prótese fixa implantossuportada de resina acrílica
desprovida de infra-estrutura metálica, em sistema de carga imediata, inicialmente em caráter
temporário. Nesta técnica a prótese total convencional do paciente é convertida em uma
prótese fixa sobre implantes imediatamente após a instalação dos mesmos, com o emprego de
componentes protéticos específicos. O procedimento protético tem a duração de poucas horas
e apresenta como vantagens além da rapidez, a praticidade e uma redução substancial nos
custos para o paciente.
Neste estudo, a avaliação da técnica foi realizada através de exames radiográficos e
clínicos, que incluíram a aferição objetiva da estabilidade dos implantes, ao longo do período
de avaliação, através da análise de freqüência de ressonância, método consagrado pela
comunidade científica (Meredith et al. 1996 e 1997; Friberg et al. 1999; O’Sullivan et al.
2000; Ericsson et al. 2000; Barewal et al. 2003; Bischof et al. 2004; Glauser et al. 2004;
Balshi et al. 2005 e Ostman et al. 2006) e que emprega um dispositivo específico, Osstell
®
que permite aferir a estabilidade dos implantes imediatamente após sua instalação e sua
evolução nos períodos de acompanhamento.
Este trabalho tem como objetivo avaliar o comportamento clínico, ao longo de 2 anos,
de próteses totais fixas mandibulares de resina acrílica desprovidas de infra-estrutura metálica
30
30
e ancoradas sobre 5 implantes posicionados na região inter-forames em carga imediata, com a
finalidade de atestar a viabilidade deste tratamento.
31
31
Revisão de Literatura
32
32
2 – Revisão de Literatura
O conhecimento dos conceitos relacionados a osseointegração e sua aplicabilidade
clínica evoluíram de forma muito rápida nos últimos anos. Desta evolução surgiu um avanço
não apenas nos métodos tecnológicos, mas também na descoberta e compreensão de novos
conceitos.
Brånemark et al. (1969) iniciaram seus trabalhos em cães analisando a dinâmica de
reparo ósseo empregando câmaras metálicas implantadas na porção medular, confeccionadas
em titânio (ITI). Esse material foi escolhido devido à sua biocompatibilidade. Porém, após
certo tempo de implantação, a câmara apresentou resistência à sua remoção, em virtude de
uma espécie de união rígida com a estrutura óssea. Destas primeiras observações evoluiu o
conceito da osseointegração, ou seja, uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso
vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional.
Assim, poderia se prestar de ponto de ancoragem para reabilitação de partes anatômicas
perdidas, inclusive o próprio elemento dental. Entretanto, no início dos estudos da
aplicabilidade clínica desta descoberta, Brånemark et al. (1977) salientaram que para a
obtenção deste fenômeno de osseointegração era necessária a ausência da incidência de cargas
sobre os implantes recém-colocados. Especificamente em relação aos implantes dentais, esse
tempo seria obtido mantendo-os sepultados, ou seja, recobertos pela mucosa, favorecendo o
reparo do leito cirúrgico.
No primeiro estudo clínico de aplicabilidade deste sistema, Adell et al. (1981)
apresentaram um trabalho com um período de follow-up de 15 anos (de 1965 até 1980) com
realização de 2768 fixações em 410 arcos (219 mandíbulas e 191 maxilas) em 371 pacientes.
Neste estudo foram desenvolvidas e analisadas técnicas cirúrgicas e protéticas com período
33
33
mínimo de controle de 5 anos. Na maxila, 81% das fixações instaladas permaneceram estáveis
ancorando próteses por um período de 5-9 anos e na mandíbula este índice foi de 91% . Foi
observada a ocorrência de uma reabsorção óssea média de 1.2mm no primeiro ano, sendo que
nos anos seguintes houve uma estabilização, ocorrendo uma perda de 0.1mm ao ano. Com
estes resultados, os autores chegaram à conclusão de que o sucesso dos implantes
osseointegrados está diretamente relacionado com técnica cirúrgica e com a qualidade do
tratamento reabilitador protético. Assim, estabeleceram um protocolo inicial cirúrgico-
protético, que passou a ser adotado em inúmeros centros de pesquisa.
Em relação a este protocolo cirúrgico, Albrektson et al. (1981) enfatizaram a
importância da realização da etapa cirúrgica em dois tempos, ou seja, da necessidade de se
aguardar um período de 3 a 6 meses para que ocorresse a regeneração óssea sem que houvesse
carga sobre o implante, minimizando o risco de infecções e prevenindo a migração do
epitélio da mucosa.
Esta técnica foi largamente empregada dentro deste protocolo. Porém, com a evolução
de inúmeros sistemas de implantes e de técnicas cirúrgicas e protéticas, alguns conceitos
foram revistos, dentre eles o da necessidade de período de reparo sem carga.
Num primeiro momento, pesquisou-se a cirurgia de um único estágio, ou seja,
instalação da fixação juntamente com o intermediário protético ou pilar de cicatrização.
Embora não realizando a prótese, tal conduta expunha o implante precocemente à cavidade
bucal, despertando certo interesse quanto a reação dos tecidos circunjacentes. A instalação de
cinqüenta e quatro implantes ITI em 38 pacientes parcialmente edêntulos, 35 deles em
mandíbula e 19 na maxila, serviu para que Buser; Weber; Lang (1991) avaliassem a resposta
34
34
tecidual frente a este protocolo cirúrgico de um estágio, num período de controle de 3 anos.
As fixações permaneceram livres da incidência de cargas mastigatórias durante 3 meses, para
que, somente após este tempo, as próteses fixas fossem instaladas. Foram investigados os
índices de placa e de sangramento, a profundidade de sondagem e a distância entre a cabeça
do implante e a margem gengival. Um outro item avaliado foi a ocorrência de mobilidade,
empregando dois métodos: impressão clínica após manipulação e o Periotest. Para se avaliar o
nível ósseo ao redor dos implantes, radiografias periapicais foram realizadas. Após estas
análises, o desempenho de cada implante foi classificado como sucesso e insucesso.
Consideraram sucesso, a ausência clínica de sintomatologia dolorosa e mobilidade, com perda
óssea compatível com a verificada em estudos anteriores. Com base nestes critérios, no
controle de 2 anos, 53 dos 54 implantes foram considerados osseointegrados. No terceiro ano,
este número caiu para 51. Segundo os autores, procedimentos de um estágio empregando
implantes ITI podem obter sucesso quanto a osseointegração, motivando sua aplicação e mais
estudos clínicos.
Num destes estudos, Sagara et al. (1993), analisaram clinicamente e histologicamente
o estágio inicial da regeneração óssea das regiões que receberam implantes de titânio em
protocolo de um estágio cirúrgico. Para tanto, num trabalho realizado em cães, fixações de
4.0mm de diâmetro foram instaladas de forma a compor 3 grupos de estudo: no grupo 1, três
implantes foram inseridos com protocolo cirúrgico de um estágio sem carga em rebordo
edêntulo; no grupo 2, da mesma forma, procedeu-se a colocação dos implantes, porém, já
havendo a ativação por carga mastigatória devido à conexão de uma estrutura metálica após o
período de uma semana; já o grupo 3, prestou-se como controle, onde foi empregada a técnica
clássica de dois estágios cirúrgicos, sem carga. Após três meses, procedeu-se ao sacrifício
para obtenção do material empregado no estudo microscópico. Clinicamente, nos grupos 1 e 3
35
35
notou-se tecido periimplantar saudável, havendo quadro de discreta periimplantite nos
animais do grupo 2. No entanto, em nenhum dos grupos ocorreu implantes com mobilidade
ou perdas. Radiograficamente, foi observada ligeira perda na crista óssea para todos os grupos
com algumas zonas de radiolucidez mais importantes no grupo 2. Histologicamente, para a
maioria, foi observado contato direto do tecido ósseo com a superfície metálica. Porém, houve
uma significante diferença nestes resultados em relação aos grupos estudados, com perda
óssea mais pronunciada no grupo 2 e uma proporção de contato direto ósseo
significantemente maior para o grupo 3. Estas diferenças foram atribuídas pelos autores ao
efeito das cargas oclusais sobre os implantes durante a fase inicial de regeneração óssea.
Ericsson et al. (1994), através de um estudo clínico e radiográfico, compararam
resultados obtidos em técnicas de reabilitação com implantes osseointegrados em sistema de
um e dois estágios cirúrgicos. Um total de 63 fixações Brånemark foram empregadas, sendo
que em 33 realizou-se um único tempo cirúrgico e em 30, o sistema convencional. Onze
pacientes compuseram o grupo amostral, sendo as reabilitações executadas em rebordos
alveolares mandibulares, com a instalação das próteses 3 a 4 meses após a cirurgia.
Avaliações, clínica e radiográfica, foram realizadas, incluindo profundidade de sondagem,
sangramento gengival e teste de estabilidade, utilizando-se Periotest, em períodos de controle
de 12 a 18 meses. Durante o período inicial de regeneração óssea, 3 meses, em dois
indivíduos, um implante colocado com único tempo cirúrgico falhou. Os 61 restantes, todos
se apresentaram clinicamente osseointegrados, não exibindo mobilidade após o período de 12
a 18 meses. Radiograficamente constatou-se uma perda óssea semelhante para ambos os
grupos, ocorrendo em torno de 1.1 mm no primeiro ano. Os autores concluíram que o
desempenho clínico e radiográfico foi similar para os dois grupos de alternativas de
36
36
tratamento, indicando que as fixações podem ser utilizadas com sucesso para a retenção de
próteses quando empregado procedimento cirúrgico de um estágio.
Ericsson et al. (1996), desenvolveram esse estudo em 5 cães, onde certas
características dos tecidos periimplantares foram analisadas após o uso de procedimentos
cirúrgicos de um estágio para a instalação dos implantes do tipo Brånemark. Seis implantes de
titânio, 3 em cada quadrante mandibular foram colocados nas regiões de primeiro molar,
terceiro e quarto pré-molares. No quadrante mandibular direito um procedimento tradicional
de dois estágios foi empregado, enquanto que no quadrante esquerdo, um único tempo. Os
animais foram acompanhados durante seis meses, quando se praticaram biópsias para
remoção do implante juntamente com os tecidos circunjacentes. Dos resultados, verificaram
sinais de inflamação superficial independentemente do procedimento cirúrgico realizado.
Radiograficamente e histometricamente, os resultados indicaram perda óssea ao nível de
crista de 2.4mm, altura da mucosa periimplantar variando de 3.5 a 3.9mm. A distância da
crista óssea até a junção abutment/implante variou de 1.1 a 1.5mm e a extensão do epitélio
juncional foi de 2.1 a 2.4mm. Como conclusão, este trabalho demonstrou que implantes
Brånemark, independentemente da técnica cirúrgica empregada, proporcionam excelente
ancoragem para reabilitações, permitindo boa adaptação dos tecidos moles circunjacentes.
Embora neste estudo não se tenha verificado diferenças entre as técnicas, os autores sugerem
que mais estudos sejam realizados para determinar a possibilidade de utilização do
procedimento cirúrgico de um único estágio como protocolo.
Astrand et al. (1996) avaliaram a evolução do processo de osseointegração em
implantes não submersos na reabilitação de mandíbulas edêntulas empregando procedimentos
de 1 estágio. Quarenta e seis pacientes fizeram parte deste estudo e receberam um total de 216
37
37
implantes (Bonefit - ITI Dental Implant System) em protocolo de 1 estágio instalados na
região interforaminal. Após período de osseointegração, 4 meses, 28 pacientes receberam
reabilitação com próteses fixas e 18 pacientes foram reabilitados com overdentures. Todas as
superestruturas foram confeccionadas em liga nobre. Quatro implantes foram perdidos antes
de serem submetidos à carga em decorrência de severa deiscência de sutura provocada por
trauma mastigatório. Ao final de 1 ano de acompanhamento o índice de sucesso foi de 98 %.
O controle de 2 anos evidenciou mais 4 perdas de implantes, determinando um índice de 96,2
% de sucesso. Segundo os autores, nestes casos tratados com implantes não submersos, não
foram constatados diferenças com o processo cicatricial usualmente vista na técnica de
implantes submersos. Os autores sugerem que, os resultados deste e de outros estudos
indicam a possibilidade de bons resultados em longo prazo.
Ericsson et al. (1997), também realizaram estudo comparativo entre procedimentos de
um ou dois estágios, em reabilitação com implantes, porém, em seres humanos. Neste estudo,
11 pacientes foram selecionados onde se praticou a instalação de fixações em mandíbula,
bilateralmente, de um lado empregou-se o protocolo cirúrgico de um estágio, do outro a
técnica convencional. Após o período de osseointegração, os pacientes foram reabilitados com
próteses fixas e acompanhados em período de controle de 5 anos. Neste momento, além do
exame clínico, onde se procurou avaliar a estabilidade dos implantes e presença de placa,
houve a realização de exame radiográfico e avaliação da estabilidade através do emprego do
dispositivo Periotest. Do total de 61 implantes instalados, nenhum apresentou qualquer sinal
que indicasse o fracasso do tratamento ou a necessidade de sua remoção. Radiograficamente,
o nível ósseo marginal junto aos implantes permaneceu estável entre 18 e 60 meses, não
apresentando diferenças estatísticas entre os grupos. Segundo os autores, os resultados deste
38
38
estudo, tanto clínicos como radiográficos, demonstraram a eficácia do procedimento de um
único estágio cirúrgico.
Becker et al. (1997) relataram sua experiência com cirurgias de único estágio, num
estudo envolvendo 63 pacientes, com idade entre 46 e 76 anos, onde foram instalados 135
implantes. A conexão protética foi realizada com 170 dias para a maxila e 147 para a
mandíbula. Foram utilizadas, como parâmetro de análise, radiografias padronizadas em que se
procurou obter alterações ocorridas na parte óssea, junto aos implantes. Neste estudo
radiográfico foi empregado um software para digitalização de imagens que permitiu a
realização de medidas da área de perda óssea ao redor dos implantes. Como resultados,
observaram falhas de seis fixações antes da instalação da prótese, não ocorrendo mais perdas
a partir de então. A perda óssea, no período de 6 a 17 meses, foi de 1.07mm para implantes
localizados na mandíbula e de 1.16mm para aqueles situados na maxila. Após o período de 20
meses com carga, as medidas aumentaram para 1.35mm e 1.37mm, respectivamente. Os
autores sugerem, a partir destes resultados, que implantes Brånemark podem ser utilizados
com sucesso em ossos alveolares com altura e espessura adequadas, em procedimentos
cirúrgicos de um estágio. Isto porque as fixações avaliadas neste estudo, colocadas em
rebordos parcial ou completamente edêntulos, em maxila e mandíbula, apresentaram um bom
índice de sucesso clínico, 95.6%.
Lazzara et al. (1998) analisaram 155 pacientes durante um ano após a colocação de
429 implantes Osseotite (3I
®
). Os pacientes foram selecionados de acordo com a necessidade
individual de um ou mais implantes, incluindo 83 próteses unitárias, 129 próteses fixas e
overdentures. A cirurgia seguiu o protocolo de um estágio, onde as restaurações provisórias
foram cimentadas ou parafusadas num prazo de dois meses. No ato da colocação de carga, a
39
39
osseointegração do implante foi testada através de pressão digital para determinar a presença
ou a ausência de mobilidade. Exame radiográfico foi realizado para analisar a interface
implante/osso. Além disso, foram consideradas queixas do paciente quanto à sintomatologia
dolorosa ou ao desconforto durante a manipulação do implante ou a conexão do abutment.
Dos 429 implantes colocados, seis não integraram antes da colocação de carga e um após um
mês. Em um ano a taxa de sucesso foi de 98.5%, indicando um bom comportamento deste
protocolo.
Collaert; Bruyn (1998) compararam clinicamente a sobrevivência de implantes do
sistema Brånemark quando usados no procedimento cirúrgico de um e dois estágios em
mandíbulas parcial ou totalmente edêntulas. Um total de 330 fixações foram instaladas em 85
pacientes, 35 em casos parciais e 50 para protocolos inferiores. Como critérios de avaliação,
foram considerados falhas, remoções de implantes devido à presença de mobilidade, de
sintomatologia dolorosa ou infecção. Análises estatísticas (Chi Square test), não revelaram
diferença na sobrevivência do implante entre ambas as modalidades de tratamento, o que, para
os autores, parece indicar que na mandíbula um procedimento cirúrgico de um estágio com
implantes Brånemark pode ser tão previsível quanto o procedimento convencional de 2
estágios.
Juntamente com os resultados obtidos com o protocolo cirúrgico de um estágio, houve
o desenvolvimento do conceito de carga imediata sobre implantes recém-instalados.
O primeiro trabalho publicado sobre carga imediata foi desenvolvido por
Schnitman et al. (1990). Neste estudo clínico, os autores incluíram um grupo de sete
pacientes, com idade em 48 e 71 anos, que receberam 46 implantes osseointegrados. Destes,
40
40
26 foram mantidos submersos por quatro meses e 20 receberam carga, ou seja, a reabilitação
protética imediatamente após sua inserção. Destes últimos, 18 osseointegraram e 2 falharam.
Já dos 26 submersos, todos foram bem sucedidos. Apesar das limitações do estudo,
concluíram que o prognóstico do tratamento com os implantes não foi afetado pela ativação
precoce.
Os bons resultados deste primeiro estudo motivaram novas pesquisas e
consequentemente a evolução do conceito de carga imediata. Trabalhos como os de Henry;
Rosenberg (1994), Balshi; Wolfinger (1997) e Tarnow; Emtiaz; Classi (1997) quando
compararam implantes submetidos a carga imediata com implantes mantidos submersos
observaram que os resultados clínicos eram similares. Estes trabalhos sugeriram que a
reabilitação protética de implantes dentários adequadamente instalados empregando a técnica
da carga imediata através de uma prótese fixa apresentava resultados previsíveis e que por isto
poderia ser considerada uma alternativa viável de tratamento com implantes e que a
osseointegração não era prejudicada pela ativação imediata dos implantes. Outros trabalhos
como os de Wood; Hajjar (1997) e Chiapasco et al. (1997) observaram o comportamento de
implantes submetidos a carga imediata em acompanhamentos extensos, 5 e 13 anos
respectivamente, e concluíram com base em altos índices de sucesso, que a técnica
apresentava bom desempenho durante os períodos dos estudos. Trabalhos como os de Salama
et al. (1995) e Piatelli et al. (1997) demonstraram que a carga imediata pode se constituir
numa alternativa viável de tratamento desde que determinadas condições e requisitos sejam
consideradas e respeitadas, entre elas, uma boa estabilidade primária, esplintagem rígida dos
implantes, posicionamento dos implantes de forma a determinar um polígono de estabilização
e manutenção da prótese em posição por no mínimo 2 meses.
Schnitman et al. (1997) avaliaram pacientes submetidos à colocação de próteses
fixas imediatamente após a colocação de implantes osseointegrados. Sessenta e três implantes
41
41
Brånemark Standard, de 3.75mm de diâmetro e comprimentos variados, foram colocados na
mandíbula de 10 pacientes, sendo acompanhados por um período de 10 anos. Todos os
pacientes, seis homens e quatro mulheres, com idade entre 48 e 78 anos, apresentavam bom
estado de saúde. Sobre 28 fixações foram instaladas próteses fixas provisórias imediatamente
à instalação dos implantes, enquanto 35 implantes adjacentes foram mantidos submersos,
livres de carga. Após três meses, os implantes submersos foram expostos e a prótese
definitiva confeccionada. Dos 28 implantes expostos à carga imediata, quatro foram perdidos,
sendo um em cada paciente. Todos os 35 implantes colocados de acordo com o protocolo de
dois estágios osseointegraram. Os índices de sucesso dos implantes, no período de controle de
10 anos, mostraram 84.7% para aqueles submetidos à carga imediata e 100 % para aqueles
mantidos submersos durante a fase de osseointegração. Os dados demonstraram que, apesar
de os implantes mandibulares colocados em imediata função exibirem sucesso em curto
prazo, os resultados em longo prazo devem ser cuidadosamente considerados, principalmente
para os implantes colocados mais distalmente, onde se verificou a maior incidência de
fracassos.
Piatelli et al. (1998) procuraram avaliar as reações dos tecidos periimplantares frente a
aplicação de carga imediata em implantes tratados com plasma de titânio (TPS) em um estudo
em macacos. Um total de 48 implantes foram inseridos (24 na região posterior da maxila e 24
na região posterior da mandíbula). Uma superestrutura de metal foi cimentada em 24
implantes, 3 dias após a instalação dos mesmos, constituindo o grupo teste (12 na maxila e 12
na mandíbula). Os 24 implantes restantes (12 na maxila e 12 na mandíbula) foram mantidos
sem carga constituindo o grupo controle. Nove meses após as cirurgias, blocos ósseos
contendo os implantes foram removidos para análise histomorfométrica. Os resultados
mostraram que no grupo teste a porcentagem de contato osso-implante foi de 67,3% na maxila
e 73,2% na mandíbula. No grupo controle estes porcentuais foram respectivamente 54,5% e
42
42
55,8%. No grupo teste o osso ao redor dos implantes teve um aspecto de maior compactação.
Os resultados, segundo os autores, sugerem que a aplicação de carga imediata em implantes
proporciona sucesso na osseointegração, inclusive com maiores superfícies de contato osso-
implante do que em implantes mantidos submersos.
Randow et al. (1999) realizaram um trabalho clínico no qual compararam o
sistema de carga imediata funcional em implantes dentais Brånemark em reabilitações
mandibulares totais, com o sistema convencional de dois estágios cirúrgicos. O grupo de um
estágio incluiu 16 pacientes, onde se obteve condição clínica de instalação de 5 a 6 implantes
de, no mínimo, 10mm de comprimento, na região anterior, entre os forames mentonianos.
Neste grupo, que recebeu um total de 88 fixações, a instalação das próteses fixas se deu 20
dias após a cirurgia. Da mesma forma, 30 implantes foram colocados no grupo de dois
estágios, sendo que o aparelho protético só foi conectado após um período de 4 meses. Este
estudo demonstrou que, ao final de 18 meses de controle, em relação aos sistemas
reabilitadores convencionais, houve sucesso na colocação de carga imediata com estrutura
rígida sobre os implantes. Porém, os autores enfatizaram que este estudo diz respeito ao
tratamento especificamente em áreas de mandíbulas edêntulas, entre os forames mentonianos.
Brånemark et al. (1999) buscando simplificar o protocolo e diminuir o tempo de
cicatrização sem carga publicaram um estudo mo qual descrevem um novo sistema de
reabilitação com implantes, denominado Brånemark Novum, desenvolvendo um protocolo de
tratamento reabilitador de apenas um dia. Este sistema apresenta uma nova tecnologia de
reabilitação com implantes submetidos à carga imediata, baseada em conexão rígida das
fixações no momento da cirurgia, componentes cirúrgicos e protéticos pré-fabricados e
eliminação da etapa de moldagem para confecção da prótese. Neste estudo, foram
selecionados 50 pacientes (26 homens e 24 mulheres) com idade entre 45 e 86 anos, sendo 14
43
43
indivíduos fumantes. Foram colocados 150 implantes, sendo três em cada paciente, todos na
região inter-foraminal. Obtiveram um índice de sucesso de 98%, indicando que este novo
método pode representar uma simplificação dos métodos tradicionalmente empregados com a
mesma probabilidade de êxito.
Horiuchi et al. (2000) também desenvolveram um estudo com implantes submetidos à
carga imediata. Quatorze pacientes, 5 mulheres e 9 homens, com idade variando entre 40 e 83
anos, tratados entre dezembro de 1997 e dezembro de1999, compuseram sua amostra. Nestes,
foram instalados 157 implantes, em 12 mandíbulas e 5 maxilas. Na maxila, os pacientes
deveriam dispor de estrutura óssea suficiente para colocação de oito fixações com pelo
menos, 10 mm de comprimento. Já na mandíbula, o protocolo convencional foi empregado
baseado na instalação de 5 a 6 implantes na região anterior entre os forames mentonianos.
Dos 52 implantes utilizados na maxila, 44 receberam carga imediatamente, permanecendo 8
submersos devido ao seu posicionamento em regiões de reconstrução com enxertos ósseos.
Quarenta e dois dos 44 implantes e todos os 8 submersos osseointegraram. Na mandíbula, 96
dos 105 implantes colocados foram submetidos a carga imediata, ficando 9 implantes
submersos, também em áreas enxertadas. Noventa e quatro destes 96 implantes e todos os 9
submersos osseointegraram. Os resultados mostraram que de um total de 140 implantes
submetidos a carga imediata, 136 osseointegraram, atingindo um índice de 97.2% de sucesso.
Por fim, os autores concluíram que este tipo de tratamento representa uma alternativa valiosa
para o tratamento de pacientes desdentados totais.
Jaffin et al (2000) realizaram um estudo para demonstrar a viabilidade da reabilitação
com implantes dentários submetidos a carga funcional dentro de 72 horas em pacientes
parcialmente ou totalmente edêntulos. O estudo incluiu 27 arcos (23 mandíbulas e 4 maxilas)
de pacientes que se recusaram a fazer uso de próteses totais convencionais ou que foram
44
44
informados da possibilidade de se carregar imediatamente os implantes a serem instalados. Os
critérios para inclusão dos pacientes no estudo não foram diferentes dos adotados nos
protocolos de carga tardia. Assim, os pacientes deveriam ter um adequado volume e
densidade óssea para que fossem colocados um mínimo de 4 implantes na mandíbula e 6
implantes na maxila. Dentro de um prazo máximo de 72 horas as próteses fixas provisórias
foram instaladas e não foram removidas até que se completasse o período de osseointegração.
Os índices de sucesso foram similares aos esperados em casos de carga tardia (95%). Segundo
os autores, pacientes que são parcialmente ou totalmente edêntulos podem ser reabilitados de
forma previsível com próteses fixas implantossuportadas instaladas imediatamente após a
instalação dos implantes se certos parâmetros forem observados, como adequada quantidade e
qualidade do osso de forma a permitir uma adequada estabilidade inicial dos implantes, união
rígida dos mesmos através de uma prótese provisória reforçada com metal dotada de total
passividade de assentamento e um contexto oclusal favoravelmente balanceado.
Garber et al. (2001) apresentaram um estudo que veio reforçar os conceitos de
tratamentos reabilitadores utilizando implantes recebendo cargas mastigatórias imediatamente
após sua instalação. Enfatizaram a existência de técnicas diferentes para reabilitação sobre
implantes, destacando o protocolo cirúrgico de 2 estágios e a carga imediata em protocolos
inferiores, que vinha adquirindo credibilidade nos últimos tempos. Porém, salientaram que
ambas são extremamente importantes e indicadas de acordo com a situação clínica de cada
paciente. O protocolo convencional de 2 estágios pode ser indicado, por exemplo, em
tratamentos de áreas ósseas receptoras comprometidas.
Colomina (2001) avaliou o emprego de próteses fixas mandibulares sobre implantes
imediatamente carregadas. Sessenta e um implantes foram fixados na região interforames.
45
45
Trinta e dois implantes foram instalados imediatamente após a extração dos dentes residuais.
Treze implantes foram colocados em regiões onde os dentes haviam sido extraídos há 2 meses
e os outros 16 implantes em locais edêntulos por mais de 12 meses. Independente destas
diferenças, todos os implantes foram imediatamente submetidos a carga funcional. Após os
procedimentos de sutura, moldagens foram realizadas para construção das próteses
provisórias parafusadas e estas foram instaladas num prazo máximo de 2 semanas. Exames
radiográficos foram realizados no momento da instalação das próteses provisórias e no
momento da instalação das definitivas, cerca de 6 meses após. Durante o período de
acompanhamento de 18 meses, 2 implantes foram perdidos, determinando uma taxa de
sobrevida de 93,4%. Os implantes remanescentes foram considerados estáveis, com ausência
de mobilidade, assintomáticos e livres de qualquer aspecto radiolúcido. Os dados obtidos,
segundo o autor, são comparáveis aos obtidos em estudos similares. Baseados nestes achados
preliminares o autor sugere que carga imediata de implantes mandibulares constitui uma
abordagem clínica viável e eficiente.
Grunder (2001) avaliou o sucesso clínico da aplicação de carga imediata funcional em
implantes em arcos edêntulos. Cinco arcos maxilares e cinco arcos mandibulares foram
tratados e um total de 91 implantes foram colocados. Do total de implantes, 66 foram
instalados imediatamente após a extração dos dentes remanescentes, e 25 foram colocados em
sítios cicatrizados. Próteses fixas provisórias foram instaladas em todos os casos no prazo
máximo de 24 horas. Após 6 meses estas próteses foram substituídas por próteses definitivas.
Após 24 meses de acompanhamento o índice total de sucesso dos implantes foi de 92,31%
(87,50% para os implantes maxilares e 97,26% para os implantes mandibulares). O estudo,
segundo seu autor, mostrou que a carga imediata oclusal de implantes para a reconstrução fixa
de arcos totais edêntulos pode ser uma alternativa viável num período de 2 anos.
46
46
Chiapasco et al. (2001) compararam os resultados clínicos de implantes submetidos a
carga imediata e carga tardia empregando overdentures mandibulares. O grupo teste foi
composto de 10 pacientes que receberam um total de 40 implantes (4 por paciente) na região
interforaminal mandibular. Estes pacientes foram reabilitados com overdentures retidas sobre
uma barra “U” num prazo máximo de 3 dias após a colocação dos implantes. O grupo
controle também foi composto de 10 pacientes que receberam o mesmo numero de implantes.
Estes pacientes foram reabilitados com o mesmo tipo de prótese de 4 a 8 meses após a
colocação dos implantes. Os implantes foram avaliados nos períodos de 6, 12 e 24 meses após
o inicio da carga protética de acordo com os seguintes parâmetros: Índice de placa modificado
(MPI), Índice de sangramento modificado (MBI), profundidade de sondagem (PD) e
Periotest. Não houveram diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos quando
considerados os parâmetros MPI, MBI, Periotest e PD aos 6 e 24 meses. O índice de sucesso
acumulado do estudo foi de 97,5%. Segundo os autores, os resultados mostraram que a carga
imediata de implantes endósseos rigidamente conectados por uma barra “U” não provoca
nenhum tipo de efeito prejudicial ao processo de osseointegração.
Um crescente número de trabalhos científicos mostra que a aplicação do protocolo de
carga imediata em implantes dentários conduz a uma osseointegração previsível. Entretanto,
na sua maioria são estudos de curto e médio prazo que se apóiam apenas na avaliação clínica
de mobilidade e observações radiográficas. Outros métodos são necessários para avaliar de
forma objetiva a presença de tecido fibroso entre osso implante que pode levar a um aumento
gradativo da mobilidade dos implantes. Piatelli et al. (1998) procuraram aprofundar os
conhecimentos acerca da carga imediata através de estudos histológicos em implantes
submetidos à carga imediata em macacos. Baseados nesta constatação e na ausência de
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47
estudos similares em humanos, Testori et al. (2001) realizaram uma avaliação histológica de
dois implantes imediatamente carregados e que foram removidos após 4 meses de função de
um mesmo paciente. Este paciente recebeu um total de 12 implantes na sua mandíbula dos
quais 6 foram carregados imediatamente e os outros 6 mantidos submersos. Osseointegração
clínica e histológica foi alcançada plenamente pelos 2 implantes removidos. A avaliação
histomorfométrica mostrou altos níveis de contato osso-implante, variando de 78% a 85%. Os
resultados mostraram, segundo seus autores, que o protocolo de carga imediata envolvendo 6
implantes esplintados na mandíbula resultaram em sucesso clínico ao longo de 4 meses. Um
maior número de estudos clínicos de longo prazo e novos estudos histológicos é necessário
para que este protocolo possa ser adotado como procedimento de rotina na terapia com
implantes.
Ganeles et al. (2001) também analisaram o emprego da carga imediata na reabilitação
de mandíbulas edêntulas em um estudo do qual fizeram parte 27 pacientes edêntulos ou que
apresentassem sua dentição inferior não restaurável. Dezoito pacientes eram portadores de
próteses totais convencionais enquanto 9 pacientes apresentavam dentes naturais ou próteses
fixas. Cada paciente recebeu de 5 a 8 implantes perfazendo um total de 186 instalados.
Destes, 161 foram submetidos a carga imediata empregando próteses provisórias cimentadas
ou parafusadas confeccionadas em laboratório ou diretamente pelo cirurgião após o ato
operatório. O acompanhamento dos casos foi realizado de 13 a 41 meses com média de 25
meses. Um implante submetido a carga imediata falhou neste estudo, resultando num índice
de sucesso de 99,4% para implantes submetidos a carga imediata (160 de 161) e de 99,5%
para o total da amostra (185 de 186). Os dados obtidos, segundo os autores, sugerem que a
aplicação de carga imediata através de próteses fixas empregando técnicas cirúrgicas e
48
48
protéticas apropriadas pode ser uma opção previsível para reabilitação de mandíbulas
completamente edêntulas.
Tuler (2002) avaliou clínica e radiograficamente uma técnica alternativa de
reabilitação protética imediata sobre implantes osseointegrados. Para tanto, foram
selecionados 14 pacientes (7 homens e 7 mulheres) edêntulos totais no arco inferior, que
receberam tratamento baseado na instalação de 5 fixações na região anterior, entre forames
mentonianos, com comprimento variando de 13 a 15mm e diâmetros de 3.75 e 4.0mm. Sobre
estes implantes, foi confeccionada em caráter imediato uma prótese fixa com infra-estrutura
metálica de CrCo, cimentada com resina Panávia sobre cilindros de titânio, a serem
parafusados sobre os intermediários protéticos. Este sistema de carga imediata foi avaliado no
período de 4 a 6 meses após sua instalação, através de exame clínico, da avaliação da
estabilidade dos implantes através da análise de freqüência de ressonância e exame
radiográfico seguido de análise computadorizada de subtração de imagens radiográficas
digitalizadas. Os resultados evidenciaram sucesso clínico no tratamento, sem verificar perdas
de implantes e em condições adequadas de reabilitação protética. Através dos testes de
estabilidade, verificou-se, apesar de ligeira queda no período de 4 meses nos valores de ISQ,
altos índices de estabilidade foram observados indicando uma condição bastante favorável à
osseointegração. Radiograficamente verificou-se uma tendência de manutenção da arquitetura
óssea ao redor das fixações. Desta forma, pôde-se concluir que este sistema de reabilitação
protética proporcionou condições para osseointegração dos implantes em protocolos
inferiores. Segundo o autor, tal técnica representa excelente opção para o clínico, porque
proporciona os mesmos resultados estéticos e funcionais obtidos nas técnicas convencionais,
com uma simplificação de procedimentos e custo reduzido. Há de se considerar o seguimento
destes casos para a caracterização deste sistema como tratamento definitivo.
49
49
Ericsson et al. (2002) realizaram uma revisão crítica da literatura acerca dos
protocolos de 1 e 2 estágios para instalação de implantes dentários bem como uma análise
sobre a questão da micromovimentação dos implantes e sua repercussão na interface osso-
implante. Os autores observaram que trabalhos relevantes na literatura suportam a tese de que
a esplintagem tão cedo quanto possível de implantes após sua instalação através de um
dispositivo rígido, uma prótese fixa, reduz substancialmente a micromovimentação na
interface osso-implante contribuindo assim para uma adequada cicatrização óssea e
conseqüente osseointegração. Como conseqüência da aplicação desta teoria, o tempo de
tratamento poderia ser significativamente reduzido. Vários estudos clínicos e experimentais
controlados têm demonstrado que o protocolo de 1 estágio é tão aplicável clinicamente quanto
o protocolo original de Brånemark. Muitos são os trabalhos que justificam não apenas se
adotar o protocolo de 1 estágio para colocação de implantes, mas também expor estes
implantes a carga imediata ou precoce quando colocados na região interforaminal mandibular.
Os autores sugerem que mais estudos sejam realizados para que esta indicação se estenda para
reabilitações unitárias e concluem, afirmando que, para aplicação destes protocolos a
obtenção de uma boa estabilidade primária é fundamental, pois determina uma redução no
grau de micromovimentação na interface contribuindo para obtenção de osseointegração.
Testori et al. (2002) buscando novas evidências científicas acerca do fenômeno da
osseointegração avaliaram a condição de osseointegração de dois implantes depois de 2 meses
de carga em osso pobre, correspondente ao tipo IV, e sujeitos a dois distintos contextos
mecânicos. Um paciente completamente edêntulo recebeu um total de 11 implantes na
mandíbula. Seis destes implantes foram imediatamente carregados através de uma prótese fixa
provisória e 5 foram mantidos submersos. Após 2 meses, 2 implantes que estavam submersos
50
50
e 1 implante que foi submetido a carga imediata foram removidos para análise histológica,
ante prévia autorização do paciente. Todos os implantes imediatamente carregados estavam
clinicamente estáveis. A análise histológica mostrou que ocorreu sucesso na osseointegração.
O nível de contato osso-implante foi mensurado e para os implantes submersos, este contato
foi de 38,9% e para o implante submetido a carga imediata o contato osso-implante foi de
64,2%. Baseados nestes achados, os autores sugerem que a osseointegração pode ser
alcançada depois de 2 meses em implantes instalados em regiões de pobre qualidade óssea
quando imediatamente submetidos a carga funcional e esplintados por uma prótese fixa, ou
quando mantidos submersos sem incidência de cargas funcionais.
Hatano et al. (2003) avaliaram a eficácia de um protocolo simplificado para
reabilitação de mandíbulas edêntulas. Quarenta e três pacientes fizeram parte deste estudo e
receberam cada um 3 implantes de variados comprimentos e diâmetros na região anterior da
mandíbula entre os forames mentonianos num total de 129 implantes. Os pacientes receberam
uma prótese total fixa dotada de uma infra-estrutura metálica num prazo máximo de 5 horas
após a instalação dos implantes. Os pacientes foram acompanhados por um período que
variou de 3 a 49 meses e dos 129 implantes instalados 3 foram perdidos, configurando um
índice de sucesso de 97,6%. Os resultados, segundo os autores, mostram que a reabilitação de
mandíbulas edêntulas empregando um protocolo simplificado apresenta previsibilidade e que
os resultados obtidos são encorajadores.
Gapski et al. (2003) realizaram uma revisão crítica da literatura científica disponível
no campo da carga imediata em implantes dentários e analisaram, baseados em evidencias
científicas, os fatores que podem influenciar esta modalidade de tratamento. Para tanto, foi
revisada a literatura publicada nos 20 anos anteriores ao estudo. Foram analisadas as
51
51
vantagens e desvantagens associadas com a carga imediata oclusal, fatores que poderiam
influenciar os índices de sucesso, incluindo seleção de pacientes, qualidade óssea,
comprimentos dos implantes, micro e macro estrutura dos mesmos, técnica cirúrgica,
obtenção de estabilidade primária, controle das forças oclusais e as diretrizes protéticas. Após
esta análise critica, os autores concluíram que implantes submetidos a carga imediata
alcançam índices de sucesso similares aos reportados nos estudos empregando a abordagem
em 2 estágios. A estabilidade primária é um fator chave para o sucesso da técnica. Fatores
relacionados ao paciente, a cirurgia, aos implantes e a oclusão influenciam os resultados
quando a carga imediata oclusal é empregada. Os autores concluem ainda que novos estudos
são necessários para que se possa compreender a possibilidade de aplicação de carga
imediata em pacientes diabéticos, osteoporóticos, fumantes e portadores de outras disfunções
sistêmicas e que estudos prospectivos de longo prazo são ainda necessários para que possam
identificar outros possíveis fatores determinantes desta técnica.
Wolfinger et al. (2003) avaliaram os resultados clínicos de dois protocolos de
tratamento para mandíbulas edêntulas empregando carga imediata. Num primeiro grupo 10
pacientes receberam um total de 130 implantes com uma média de 13 implantes por paciente.
Necessariamente alguns implantes foram instalados na região posterior e 4 implantes por
paciente foram imediatamente carregados com próteses totais fixas totalmente acrílicas e os
outros implantes foram sepultados para que se aguardasse o período de osseointegração. Após
6 semanas, as próteses acrílicas foram substituídas por próteses reforçadas por uma estrutura
metálica. Após o segundo estágio cirúrgico, uma prótese definitiva dotada de infra-estrutura
metálica foi confeccionada incluindo todos os implantes. Nove dos dez pacientes foram
acompanhados durante 5 anos. O outro grupo contou com 24 pacientes e recebeu um
protocolo simplificado, no qual um total de 144 implantes foram colocados, com média de 6
52
52
implantes por paciente, não sendo essencial a colocação de implantes na região posterior de
forma que a maior parte foi localizado na região inter-forames. Os autores modificaram o
protocolo aumentando gradativamente o numero de implantes submetidos a carga imediata,
de forma que os últimos pacientes tiveram todos seus implantes carregados imediatamente. A
diferença para o grupo anterior foi que neste as próteses totalmente acrílicas permaneceram
em função durante 3 meses, sendo que apenas após este período as próteses definitivas foram
confeccionadas. Para os dois grupos o índice de sobrevida das próteses foi de 100%. Para o
primeiro grupo, o índice de sobrevida dos implantes carregados imediatamente foi de 80% e
dos submetidos aos dois estágios, o índice de sobrevida foi de 96%. Para o segundo grupo, o
índice de sobrevida acumulado dos implantes foi de 97%. Os autores concluíram que o
protocolo simplificado para reabilitação de mandíbulas com carga imediata apresenta bons
resultados dentro dos limites do estudo e que é necessário um período mínimo de 3 meses de
esplintagem. Os autores concluem ainda que os implantes fixados entre os forames
mentonianos oferecem bom suporte para este tipo de reabilitação.
Testori et al. (2003) realizaram um estudo clínico empregando 15 pacientes que
receberam um total de 103 implantes. Os primeiros nove pacientes receberam próteses fixas
provisórias num prazo de 4 horas após a cirurgia. As próteses definitivas híbridas empregando
infra-estrutura de titânio e dentes de acrílico foram confeccionadas 6 meses após. Os outros 6
pacientes receberam a prótese definitiva híbrida 36 horas após a cirurgia, não necessitando da
provisória. Apenas 1 implante falhou, depois de 3 semanas em decorrência de infecção. Após
4 anos de follow-up, o índice de sucesso das próteses foi de 100% e dos implantes 98,9%. Os
autores sugerem que a reabilitação de mandíbulas edêntulas empregando próteses híbridas
suportadas por 5 a 6 implantes representa uma alternativa viável de tratamento.
53
53
Degidi et al. (2003) avaliaram, segundo o ponto de vista clínico, implantes sujeitos a
carga imediata funcional (IFL) e carga imediata não funcional (INFL) em várias
configurações anatômicas. O estudo incluiu 152 pacientes que receberam um total de 646
implantes. Os implantes foram colocados em 39 mandíbulas totalmente edêntulas, 14 maxilas
totalmente edêntulas, 23 mandíbulas edêntulas na região posterior, 16 mandíbulas edêntulas
na região anterior e 15 maxilas edêntulas na região posterior. Cinqüenta e oito implantes
foram empregados para repor elementos unitários perdidos. Em 65 casos, carga imediata
funcional foi aplicada em 422 implantes através de próteses com relação oclusal funcional
com seus antagonistas. Carga imediata não funcional foi realizada em 116 casos (224
implantes) através de restaurações provisórias mantidas de 1 a 2 mm fora de oclusão tanto em
relação central como nos movimentos excêntricos, restabelecendo apenas a estética e
oferecendo suporte para acomodação dos tecidos moles. No grupo IFL, 6 dos 422 implantes
foram perdidos (1,4%) enquanto que no grupo INFL 2 dos 224 implantes foram perdidos
(0,9%). Todos os outros implantes estavam osseointegrados de acordo com as observações
clínicas e radiográficas e se apresentavam funcionalmente satisfatórios. Todas as falhas foram
observadas nos primeiros meses depois da aplicação da carga. De acordo com os resultados,
os autores afirmaram que carga imediata funcional e não funcional parecem ser técnicas que
provêm resultados satisfatórios em casos selecionados.
Testori et al. (2004) trabalharam com a aplicação de carga imediata oclusal na
reabilitação de mandíbulas edêntulas no mesmo dia da cirurgia ou no dia seguinte e
compararam os resultados obtidos nestas duas situações. Para tanto, 19 pacientes foram
selecionados. Destes, 11 receberam um total de 64 implantes e foram reabilitados no mesmo
dia com próteses provisórias. Os 8 pacientes restantes receberam um total de 52 implantes e
foram reabilitados no dia seguinte ao procedimento cirúrgico. Dois implantes falharam no
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54
grupo que recebeu as próteses no mesmo dia (índice de sucesso de 96,9%) enquanto apenas 1
implante falhou no outro grupo ( 98,1% de sucesso). Todas as falhas ocorreram nos primeiros
2 meses e nenhuma outra ocorrência foi registrada posteriormente. Segundo os autores a
reabilitação de arcos inferiores edêntulos com próteses fixas suportadas por implantes
submetidos à carga imediata apresenta índices de sucesso semelhantes quando a carga é
aplicada no mesmo dia ou 1 dia após a instalação dos implantes e que esta modalidade de
tratamento representa uma alternativa viável às técnicas clássicas.
Testori et al. (2004) agregaram os resultados de um estudo clínico prospectivo
multicêntrico que abordou a reabilitação de mandíbulas edêntulas empregando próteses totais
híbridas parafusadas em protocolo de carga imediata oclusal. Sessenta e dois pacientes foram
envolvidos no estudo em 4 centros clínicos. Trezentos e vinte e cinco implantes Osseotite (3I)
foram instalados e imediatamente carregados de acordo com o protocolo de carga imediata
empregando uma prótese fixa provisória instalada 4 horas após o procedimento cirúrgico. As
próteses definitivas foram confeccionadas após 6 meses. Dois implantes falharam durante os
primeiros 2 meses de função. Os casos foram acompanhados por um período de 12 a 60 meses
e a taxa de sucesso acumulada foi de 99,4%. A perda de altura da crista óssea foi avaliada e os
resultados mostraram que foi similar a observada em protocolos tradicionais de carga tardia.
Os resultados deste estudo multicêntrico sugerem, segundo seus autores, que a reabilitação de
mandíbulas edêntulas em protocolo de carga imediata empregando próteses hibridas
provisórias suportadas por 5 a 6 implantes representa uma alternativa viável de tratamento em
relação as protocolos tradicionais.
Misch (2004) apresentou uma técnica para realização de carga imediata sobre
implantes em mandíbulas completamente edêntulas através de uma prótese fixa provisória
55
55
obtida através de conversão de uma prótese total convencional pré-existente. Nesta técnica o
autor recomenda a colocação de 4 a 5 implantes na região anterior de mandíbula enfatizando a
necessidade de obtenção de uma estabilidade primária favorável. Nesta técnica,
intermediários protéticos são instalados nos implantes e a prótese inferior convencional do
paciente é convertida numa prótese fixa provisória e imediata. Após 3 meses a reabilitação
definitiva deve ser confeccionada. Segundo o autor, a técnica de conversão tem mostrado
resultados previsíveis na aplicação de carga imediata em mandíbulas edêntulas. Entre as
vantagens citadas, o autor destaca o fato de que a técnica pode ser usada com a maioria dos
sistemas de implante disponíveis no mercado e incorporando componentes protéticos
convencionais.
Gallucci et al. (2004) descreveram uma técnica de carga imediata para o tratamento de
arcos edêntulos com próteses fixas parafusadas provisórias e analisaram se esta técnica é
compatível com a obtenção de uma osseointegração previsível. Oito pacientes foram
envolvidos neste estudo. Após os procedimentos iniciais de moldagem, os dentes artificiais
foram montados e, após aprovação dos pacientes, a montagem foi duplicada duas vezes para
se fabricar um guia cirúrgico e um gabarito da prótese provisória. Cada paciente recebeu de 6
a 8 implantes e no mesmo dia receberam também as próteses provisórias acrílicas desprovidas
de metal confeccionadas a partir do gabarito obtido da duplicação da montagem, de acordo
com a técnica pick-up. Setenta e oito implantes foram instalados em 11 arcos edêntulos. O
acompanhamento foi realizado de 8 a 20 meses, média de 14 meses, sendo que 2 implantes
foram perdidos após 5 semanas de carga funcional resultando em um índice de sucesso de
97,4%. Os resultados deste trabalho, segundo os autores, sugerem que a carga imediata de
implantes em arcos edêntulos com próteses provisórias parafusadas parece não prejudicar a
obtenção de osseointegração. Ainda segundo os autores, a ausência de infra-estrutura metálica
56
56
também parece não afetar os fenômenos da osseointegração e a técnica pick-up para
provisionalização imediata representa uma opção reproduzível de tratamento.
O conceito de carga imediata em implantes dentários data da década de 60, no inicio
da Implantodontia. Implantes eram instalados e submetidos à carga imediatas através da
conexão de dispositivos protéticos, com variados graus de sucesso. À medida que evoluíram
os conhecimentos de conceitos biológicos e mecânicos acerca da carga imediata oclusal
(IOL
®
), o sucesso destes procedimentos aumentou, conforme inúmeros trabalhos publicados
ao longo dos anos, principalmente na reabilitação de mandíbulas totalmente edêntulas. Devido
ao interesse crescente por esta alternativa de tratamento, Lazzara et al. (2004) descreveram
uma definição clara da terminologia associada com IOL
®
e demonstram as diretrizes DIEM
TM
usadas para aumentar o sucesso e a previsibilidade deste tratamento. Neste trabalho os autores
também apresentaram novos componentes de implante que simplificam a aplicação clínica da
carga imediata. A técnica é pautada pela aplicação de diretrizes que determinam uma
seqüência de procedimentos partindo da seleção e preparo dos pacientes, passando pelas
técnicas cirúrgica e protética e culminando com o seguimento pós-operatório.
Fundamentalmente estas diretrizes se baseiam na obtenção de uma boa estabilidade primária,
na colocação dos implantes em posição favorável no arco mandibular obtendo uma boa
amplitude antero-posterior, na intercuspidação do guia cirúrgico e da prótese provisória com o
antagonista e no emprego de componentes específicos. Os autores sugerem a aplicação destas
diretrizes associada com o uso de componentes específicos, denominados componentes IOL
®
,
com o objetivo de proporcionar ao paciente edêntulo de mandíbula uma reabilitação rápida,
confeccionada em cerca de 4 horas, baseada na construção de uma prótese provisória acrílica,
desprovida de infra-estrutura metálica, que emprega a prótese total convencional do paciente
como referência e base. Os componentes específicos IOL
®
(Implant Innovations Inc)
57
57
constituem intermediário IOL
®
, cilindro provisório IOL
®
em titânio com retenções para
acrílico e uma constricção cervical com o propósito de permitir a estabilização de um dique de
borracha de forma a isolar o campo cirúrgico do campo protético, e a extensão distal IOL
®
,
que proporciona apoio para os elementos dentários suspensos. Segundo os autores, as
vantagens da técnica estão associadas com a previsibilidade, o reduzido tempo clínico e a
conseqüente redução nos custos para o paciente. Os autores sugerem ainda a necessidade de
maiores estudos para aplicação da técnica em maxilas e perdas parciais.
Attard et al. (2005) revisaram a literatura com a proposta de pesquisar os resultados de
estudos clínicos de protocolos de carga imediata e carga precoce, identificar falhas e sugerir
questões para serem investigadas. Desta forma, estudos clínicos publicados entre 1975 e 2004
foram revisados para se identificar resultados clínicos destes protocolos de carga. Os dados
foram tabulados identificando pacientes tratados com próteses fixas e com overdentures. Este
formato incluiu também pacientes parcialmente edêntulos tratados com próteses unitárias ou
múltiplas. Dentro das limitações deste estudo, os autores puderam concluir que estes
protocolos são previsíveis para a região anterior da mandíbula (taxas de sucesso de 90% a
100%), independente do tipo de implante, topografia superficial, e desenho das próteses.
Limitadas evidências para maxila (taxas de sucesso de 90% a 100%) e pacientes parcialmente
edêntulos (taxas de sucesso de 93% a 100%) estavam disponíveis sugerindo a necessidade de
mais estudos. Os autores sugerem a necessidade de se aprofundar as investigações sobre estes
resultados clínicos para que se possam mensurar os benefícios econômicos destes protocolos e
o impacto deste tipo de tratamento na qualidade de vida dos pacientes.
Degidi et al. (2005) realizaram durante 7 anos uma avaliação clínica e radiográfica de
implantes submetidos a carga imediata. Onze pacientes foram envolvidos neste estudo e
58
58
receberam um total de 93 implantes. Destes pacientes 6 apresentavam edentulismo
mandibular, 1 apresentava edentulismo maxilar, 5 apresentavam áreas edêntulas na região
posterior da mandíbula e 1 apresentava área edêntula na região posterior da maxila. Os
implantes foram instalados e submetidos à carga imediata em no máximo 24 horas. Seis
implantes falharam no primeiro ano depois da carga e depois, nenhuma outra falha foi
observada. Dos implantes que falharam, 4 ocorreram em pacientes edêntulos parciais. A carga
excessiva aplicada em próteses curtas pode ter sido a causa das falhas. Quanto à qualidade
óssea, 3 implantes que foram perdidos estavam localizados em regiões de osso tipo III.
Segundo os autores, os resultados clínicos e radiográficos deste estudo mostram que
implantes imediatamente carregados podem permanecer osseointegrados por um longo
período de tempo.
Degidi et al. (2005) publicaram um outro estudo tendo como objetivo avaliar o
processo de remodelação do tecido ósseo em implantes mantidos submersos durante a
osseointegração e implantes submetidos a carga imediata. Fizeram parte deste estudo 12
pacientes portadores de mandíbulas edêntulas. Os pacientes foram reabilitados com próteses
fixas e receberam 10 implantes cada. Um implante adicional foi instalado na porção mais
distal do arco mandibular de cada paciente. Em 6 pacientes o implante adicional foi
submetido a carga imediata através de uma prótese fixa provisória instalada no mesmo dia da
cirurgia. Nos outros 6 pacientes os implantes adicionais foram mantidos submersos sem
carga. Após 6 meses, todos os implantes adicionais foram removidos com uma broca trefina.
Todos os pacientes receberam uma injeção intramuscular de Oxitetraciclina 30 e 60 dias antes
da remoção dos implantes para marcar o novo osso formado. Os blocos foram processados
para exame histológico. Os resultados mostraram que o porcentual de osso lamelar, número
de osteoblastos e porcentual de osso marcado com tetraciclina foram significativamente mais
59
59
altos nos implantes submetidos a carga imediata. Os autores concluíram que a carga funcional
parece estimular a remodelação óssea na interface, e que um alto percentual de osso lamelar
foi encontrado nos implantes carregados e que a carga imediata não interfere na formação de
osso lamelar e não induz a formação de osso medular na interface.
Degidi et al. (2005) avaliaram implantes submetidos a carga imediata funcional e
carga imediata não funcional comparados a um grupo controle com período convencional de
cicatrização. Duzentos e cinqüenta e três pacientes foram envolvidos neste estudo e receberam
um total de 702 implantes XiVE (Dentsply/Friadent, Mannheim, Germany). Deste total, 253
implantes foram submetidos a carga imediata funcional (IFL), 135 foram submetidos a carga
imediata não funcional (INFL) e 314 fizeram parte do grupo controle. Os resultados dos
acompanhamentos de 24 meses mostraram um total de 5 implantes perdidos. No grupo IFL o
índice de sucesso de implantes foi de 99,2% (100% para mandíbula e 98,7% para maxila) e o
índice de sucesso das próteses foi de 100%. No grupo INFL apenas 1 implante foi perdido
configurando um índice de sucesso de 99,2% (100% para próteses fixas e 95,4% para
unitários). O índice de sucesso das próteses foi de 97,2% (100% para próteses fixas e 94,1%
para unitários). No grupo controle 2 implantes maxilares foram perdidos. O índice de sucesso
dos implantes foi de 99,4% (100% para mandíbula e 99,1% para maxila). Para as próteses o
índice de sucesso foi de 100%. Os autores concluíram que os índices de sucesso obtidos nos 3
grupos foram similares e que a carga imediata de implantes dentais parece ser uma técnica
que pode prover índices satisfatórios de sucesso de implantes em casos selecionados
adequadamente.
Drago et al. (2006) avaliaram a eficácia de aplicação de carga imediata em pacientes
edêntulos mandibulares. Um grupo de 27 pacientes receberam no mínimo 5 implantes cada,
60
60
num total de 151 implantes instalados. Todos os pacientes receberam suas próteses num prazo
máximo de 5 horas após a instalação dos implantes. 15 pacientes receberam próteses
cimentadas e 12, próteses parafusadas, ambas confeccionadas em resina acrílica e desprovidas
de infra-estrutura metálica. Ao final de 12 meses de acompanhamento os índices de sucesso
foram de 98,0% e 100,0% para implantes e próteses, respectivamente. Os autores concluíram
que a reabilitação de mandíbulas edêntulas empregando implantes é uma alternativa viável e
previsível pois os índices de sucesso foram similares aos obtidos em estudos que avaliaram os
protocolos originais de ausência de carga. Os autores concluíram ainda que o emprego de
próteses acrílicas foi adequado para aplicação de carga imediata oclusal dentro do período de
tempo avaliado neste estudo.
A revisão da literatura acerca da aplicabilidade de carga imediata na reabilitação
implantossuportada evidenciou um consenso entre os autores, de que a obtenção de uma boa
estabilidade primária no ato da instalação dos implantes é um fator decisivo para a obtenção
de altos índices de sucesso. Os trabalhos enfatizaram a necessidade de se estabelecer
parâmetros, métodos quantitativos de diagnóstico, que indicassem esta condição clínica
fundamental para êxito do tratamento.
Até pouco tempo, os métodos disponíveis para se avaliar a estabilidade dos implantes
e a osseointegração eram baseados em conceitos subjetivos e pouco sensíveis. Entre estes
métodos, existia o exame da movimentação dos implantes após a sua instalação, a percussão e
a análise radiográfica.
61
61
Na busca de métodos mais objetivos e eficazes, Meredith; Alleyne; Cawley (1996)
publicaram um trabalho onde era proposto um teste não invasivo, usando a análise de
freqüência de ressonância (AFR).
Nesse trabalho de Meredith; Alleyne; Cawley (1996), a medida da AFR era feita
através de um pequeno transdutor, acoplado à cabeça da fixação, variando o seu nível de
inserção em blocos de alumínio. Uma forte correlação foi observada entre a freqüência
observada e a altura do implante exposta. A alteração observada no enrijecimento do osso em
volta do implante durante a cicatrização foi simulada assentando-se os implantes em
polimetilmetacrilato e medindo-se a freqüência de ressonância por períodos durante a
polimerização. Um aumento significativo na freqüência de ressonância foi observado,
relacionado com o aumento de enrijecimento.
As medidas de freqüência de ressonância foram feitas também em implantes “in vivo”.
Meredith et al. (1997) avaliaram as variações das medições de freqüência de ressonância em
procedimentos reabilitadores empregando implantes osseointegrados. Dois grupos de
pacientes foram selecionados para o estudo. O grupo A constituiu-se de 9 pacientes que
tinham um total de 56 implantes colocados. As medições de freqüência de ressonância foram
feitas na instalação da fixação e repetidas 8 meses mais tarde na conexão do pilar. A
freqüência de ressonância do sistema implante-transdutor aumentou para 50 dos 56 implantes,
de um valor médio 74,73 a uma média de 79,15. Dois implantes falharam sendo que a
freqüência de ressonância destes havia caído. O grupo B constituiu-se de 9 pacientes que
tinham recebido próteses e tinham um total de 52 implantes colocados. Eles foram
examinados 5 anos após a colocação das fixações e as próteses removidas. Todos os
implantes foram clinicamente julgados como osseointegrados. O nível do osso marginal em
62
62
volta de cada implante foi calculado, medindo-se o número de roscas expostas nas
radiografias intra-orais periapicais e somado ao comprimento de cada pilar para um valor
chamado de comprimento efetivo do implante (EIL). As medições indicaram uma correlação
entre EIL e a freqüência de ressonância . Os resultados sustentam a hipótese de que a
freqüência de ressonância de um sistema implante-transdutor está relacionada à altura do
implante não circundado por osso e que a estabilidade da interface implante-tecido é
determinada pela ausência de mobilidade clínica.
Friberg et al. (1999) usando um mesmo protocolo cirúrgico, porém variando três
desenhos diferentes de implantes do tipo Brånemark, analisaram a resposta aos testes de
freqüência de ressonância. Um total de 75 fixações foram instaladas em 15 mandíbulas
desdentadas, com alta densidade óssea. Todos os implantes foram acompanhados com
repetidas medições da estabilidade por meio de análise de freqüência de ressonância (RFA),
da instalação do implante até a conexão da prótese fixa (3-4 meses), de modo a se avaliar
possíveis alterações de estabilidade durante o período de reparo. Foi mostrado que estes
valores decresceram levemente para a maioria dos implantes durante o período de estudo,
independentemente do desenho. Porém, como estas fixações permaneciam estáveis, com
discreta diferença entre os valores de estabilidade obtidos após a cirurgia e no período de
controle de 3-4 meses, existe um fundamento favorável à utilização de carga direta sobre os
implantes quando inseridos na região anterior de mandíbula. Apenas um implante falhou
durante o reparo, onde se verificou uma medida de AFR seis semanas após a cirurgia, com um
valor muito abaixo daquele registrado na sua instalação. Talvez este valor tão reduzido seja
uma indicação da falha, antes que a mobilidade fosse diagnosticada clinicamente. A presença
ou a ausência de uma junção fixação/pilar não exerceu qualquer influência sobre o nível do
osso marginal, como ficou estabelecido radiograficamente ao final do breve período de
63
63
investigação. Enfatizaram os autores, contudo, que em situações de baixa estabilidade do
implante no momento de sua instalação pode ser benéfico prosseguir com a técnica
convencional de 2 estágios, evitando a carga imediata. E, neste sentido, a freqüência de
ressonância pode ser um excelente parâmetro clínico.
Chow et al. (2001) reportaram sobre a experiência com reabilitações mandibulares
totais empregando sistema de carga imediata, usando 4 implantes do sistema Brånemark.
Quatorze pacientes com mandíbulas edêntulas, tratados desde dezembro de 1998 a dezembro
de 1999, foram incluídos neste estudo. Todos foram acompanhados por mais de um ano.
Basicamente, o protocolo de tratamento foi o de 1 estágio cirúrgico com conexão dos
intermediários imediatamente, para suportar próteses provisórias fixadas por parafuso no
mesmo dia da cirurgia. No acompanhamento realizado, constataram taxa de 100% de
sobrevida dos implantes, apresentando um nível de perda óssea de aproximadamente 0.64mm
após um ano de carga, compatível com o sucesso do procedimento.
Barewal et al. (2003) realizaram um estudo visando identificar mudanças na
estabilidade de implantes com superfície rugosa empregados em protocolo de estágio único,
nos períodos iniciais de cicatrização, empregando a análise de freqüência de ressonância
(AFR). Neste estudo 20 pacientes foram envolvidos e tiveram de 1 a 4 implantes instalados na
região posterior de maxila ou da mandíbula. O tipo de osso foi classificado de 1 a 4, de acordo
com Lekholm e Zarb (1985). A AFR foi empregada para se mensurar e estabilidade dos
implantes no dia da instalação e consecutivamente 1 vez por semana por 6 semanas e nas
semanas 8 e 10. Um total de 27 implantes ITI SLA instalados nas regiões de molares e pré-
molares superiores e inferiores foram avaliados. Apenas 1 implante foi perdido. Os 26
implantes remanescentes foram distribuídos da seguinte maneira: 29,6% em osso tipo 1, 37%
64
64
em osso tipo 2 e 3, e 33,3 % em osso tipo 4. Os resultados mostraram que os menores níveis
de estabilidade foram medidos na terceira semana para todos os tipos ósseos. O porcentual de
diminuição da estabilidade do momento da instalação até a terceira semana foi maior no osso
tipo 4 (8,6%), bem como o percentual de aumento na estabilidade observado da terceira a
décima semana (26,9%). A analise estatística evidenciou diferença altamente significante na
estabilidade entre os tipos 1 e 4 ao final da terceira semana e moderadamente significante
entre os grupos 2, 3 e 4 no mesmo período. Ao final de 5 semanas nenhum grupo mostrou
diferenças nos valores obtidos pela AFR. O estudo, segundo os autores, mostrou que os
menores índices de estabilidade foram registrados na terceira semana após a instalação dos
implantes para todos os tipos de osso, sendo que este efeito foi mais pronunciado no osso tipo
4 e que o padrão de estabilidade não sofreu alterações significativas nos diferentes tipos de
osso ao final de 5 semanas.
André (2003) avaliou, por meio da análise de freqüência de ressonância, a estabilidade
inicial e tardia de 2 implantes empregados para reter uma sobredentadura sob carga imediata.
Onze pacientes foram selecionados e um total de 22 implantes instalados. Após um período
máximo de 24 horas, os pacientes receberam as barras metálicas e as próteses já acrilizadas
com os clips plásticos. Registros do quociente de estabilidade dos implantes (ISQ) foram
realizados no ato cirúrgico (inicial), com 4 meses e com 7 meses e apresentaram um ISQ
médio de 78,3, 73,7 e 73,6 respectivamente. A redução entre o ISQ inicial e com 4 meses foi
estatisticamente significante (5,9 %). O índice de sucesso ao final do período estudado foi de
100% sugerindo, segundo o autor, que melhorias na técnica cirúrgica poderiam proporcionar
uma melhor estabilidade primária.
Bastos (2004) avaliou clinicamente 10 dos 14 pacientes que integram o presente
estudo, nos quais foi empregado o Sistema IOL
®
para reabilitação mandibular fixa ancorada
sobre 5 implantes em carga imediata, permitindo que os pacientes recebessem uma prótese
65
65
sobre implantes fixa desprovida de infra-estrutura metálica em até 8 horas. Para tanto realizou
um estudo prospectivo no qual os 10 pacientes, com mandíbulas edêntulas, receberam
próteses em sistema de carga imediata IOL
®
, suportada por 5 implantes 3I
®
, posicionados na
região interforaminal no mento. Todos os implantes foram acompanhados por quatro meses
após o carregamento da prótese. Esta investigação foi realizada utilizando a análise da
freqüência de ressonância para se obter dados quantitativos da estabilidade da interface
implante-osso. A medida da freqüência de ressonância foi realizada quando da instalação dos
implantes e repetida quatro meses após. Foi observado que em 100% dos casos tanto os
implantes quanto as próteses permaneceram viáveis, e que os valores da análise da freqüência
de ressonância não apresentaram diferença estatística significativa durante o período
estudado. De acordo com os resultados obtidos, o autor concluiu que os implantes
encontravam-se tão estáveis quatro meses após seu carregamento, quanto na época de sua
instalação. Os dados disponíveis sugerem, segundo o autor, que a reabilitação por prótese
provisória total inferior em sistema de carga imediata IOL
®
, representa um tratamento viável
no período estudado.
Bischof et al. (2004) avaliaram a estabilidade primária de implantes ITI instalados em
ambos os arcos e pesquisaram os fatores que podem influenciar o quociente de estabilidade
dos implantes (ISQ) obtido através da análise de freqüência de ressonância (AFR). A
estabilidade dos implantes foi monitorada durante os primeiros 3 meses de cicatrização e
foram avaliadas também eventuais diferenças entre implantes submetidos a carga imediata
(IL) e implantes submetidos a carga tardia (DL). O grupo IL foi constituído de 18 pacientes
que receberam 63 implantes, 15 próteses parciais fixas de 2 a 4 elementos e 4 próteses totais
ancoradas sobre 5 a 6 implantes e o grupo DL, de 18 pacientes e um total de 43 implantes
distribuídos em 20 próteses fixas de 2 a 3 elementos e 2 elementos unitários. O grupo IL
66
66
recebeu próteses em até 2 dias. O grupo DL foi permitida cicatrização de acordo com o
protocolo de 1 estágio. Os valores de ISQ foram obtidos empregando a unidade Osstell no
momento da colocação dos implantes e depois de 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 semanas. Os resultados
mostraram que a estabilidade primaria foi afetada pela localização do implante (maxila ou
mandíbula) e pelo tipo de osso no qual foi instalado. Os valores ISQ foram significativamente
mais elevados na mandíbula (59,8 ± 6.7) do que na maxila (55,0 ± 6.8) e em áreas de osso
tipo I (62,8 ± 7.2) do que áreas de osso tipo III (56,0 ± 7,8). A posição do implante, altura,
diâmetro e altura do colar não influenciaram a estabilidade dos implantes. Após 3 meses o
ganho em estabilidade foi maior na mandíbula do que na maxila. A AFR não revelou
diferenças significantes entre os implantes submetidos à carga imediata (IL) e carga tardia
(DL) durante o período do estudo. Os valores ISQ dos implantes se comportaram de forma
estável durante as primeiras 4 a 6 semanas e então elevaram-se de forma marcante. Segundo
os autores, o fato dos resultados não evidenciarem diferenças significativas entre implantes
submetidos a carga imediata e carga tardia sugere que a reabilitação de maxilas edêntulas
parciais ou totais empregando carga imediata e implantes ITI de superfície tratada por
subtração ácida constituem procedimentos viáveis e altamente previsíveis.
Glauser et al. (2004) publicaram um trabalho objetivando avaliar a evolução da
estabilidade de implantes pela análise de freqüência de ressonância (AFR) repetida em
intervalos de tempo durante 1 ano em 23 pacientes tratados de acordo com o protocolo de
carga imediata. Outro objetivo deste estudo foi avaliar possíveis diferenças entre implantes
que falharam e implantes considerados osseointegrados. Oitenta e um implantes foram
instalados em 23 pacientes e submetidos a carga oclusal imediata. Foram empregados neste
estudo casos unitários, próteses parciais e totais fixas e overdentures. Os procedimentos de
AFR foram realizados no momento da instalação dos implantes, após a colocação das próteses
67
67
e repetidos após 1, 2, 3, 6 e 12 meses. Os dados obtidos foram submetidos a análise estatística
para se avaliar possíveis diferenças entre implantes que falharam e aqueles que permaneceram
em função e também para se avaliar a evolução da estabilidade do conjunto ao longo do
período estudado. A média dos valores aferidos pela AFR no momento da instalação dos
implantes foi de 68 indicando que uma alta estabilidade primária foi alcançada pelos
implantes. Esta média diminuiu para 60 durante os 2 meses subseqüentes e a partir de então
estabilizou e aumentou gradativamente até o 12º mês quando alcançou valor semelhante à
obtida quando da conexão das próteses. Nove implantes falharam (11,2%) durante o primeiro
ano de carga. A AFR mostrou um padrão distinto entre os implantes que permaneceram
estáveis e os que foram perdidos. Os implantes que falharam durante o curso do estudo
mostraram uma significativa diminuição de sua estabilidade já depois de 1 mês. Dentro das
limitações do estudo, os autores concluíram que implantes comprometidos mostram uma
contínua redução de estabilidade até a perda. Baixos valores obtidos pela AFR depois de 1 e 2
meses parecem indicar uma aumento no risco de falha futura do implante. Estas informações
podem ser úteis para se evitar falhas de implantes pela não ativação oclusal dos mesmos com
baixos índices de estabilidade como aferidos pela AFR.
Balshi et al. (2005) também avaliaram a estabilidade de implantes em 51 pacientes
submetidos a um protocolo clinico de carga imediata funcional. A estabilidade durante os
primeiros 3 meses de acompanhamento foi avaliada em função do tipo de osso, localização do
implante e gênero do paciente. Vinte e dois pacientes do sexo masculino e 29 do sexo
feminino foram tratados com 344 implantes do Sistema Brånemark, colocados em osso
edêntulo ou locais de extrações e submetidos a carga imediata oclusal através de instalação de
próteses fixas no mesmo dia da cirurgia. Os implantes foram submetidos a análise de
freqüência de ressonância (AFR) para se verificar a estabilidade no momento da instalação
68
68
dos mesmos e 30, 60 e 90 dias após a cirurgia. A análise foi feita em 276 implantes que foram
submetidos à mensuração pela AFR em todos os intervalos de tempo considerados. A taxa de
sobrevida dos implantes foi de 98,5%. A AFR mostrou uma redução na estabilidade no
primeiro mês após as cirurgias de 70,35 para 66, 38, seguido de um aumento observado no
segundo e terceiro mês (68,01 e 68,82 respectivamente) sugerindo, segundo os autores, um
processo de remodelação adaptativa do osso ao redor dos implantes. De forma geral, menores
valores de estabilidade inicial foram observados em regiões de osso pobre, regiões posteriores
dos arcos comparadas com as regiões anteriores e na população do sexo feminino. Segundo os
autores, os resultados deste trabalho sugerem que os 2 primeiros meses após a instalação de
implantes submetidos a carga imediata constituem um período crítico indicando a necessidade
de um rígido acompanhamento pós-cirúrgico em decorrência da diminuição da estabilidade
observada pela AFR. Esta análise mostrou também que o protocolo de carga imediata é
possível de ser realizado com segurança em áreas de osso pobre como a região posterior da
maxila.
Ersanli et al. (2005) desenvolveram um estudo com o propósito de determinar se a
análise freqüência de ressonância (AFR) pode ser integrada à rotina clínica para avaliação da
cicatrização inicial de implantes dentários. A literatura sugere que diferenças na rigidez da
interface osso-implante podem ser monitoradas pelo emprego da AFR. Trinta e um pacientes
foram incluídos neste estudo. Um total de 122 implantes de 3 diferentes sistemas, porém
comparáveis, foram avaliados pela AFR através de transdutores específicos para cada sistema.
Os implantes foram instalados adotando o protocolo de 1 estágio cirúrgico. Os registros de
ISQ foram obtidos para cada implante no momento da cirurgia, 3 e 6 semanas após e ao final
do período de cicatrização necessário para ativação funcional (3 meses para mandíbula e 6
meses para maxila). Dois implantes falharam durante o período de cicatrização. A
69
69
estabilidade dos implantes foi maior na mandíbula do que na maxila para cada sistema de
implantes estudado. Os registros de ISQ diminuíram significativamente nas leituras de 3 e 6
semanas quando comparados com os dados obtidos durante a cirurgia. O restabelecimento dos
níveis iniciais de ISQ foi observado quando do momento de ativação dos implantes. Segundo
os autores, os resultados deste estudo mostraram a necessidade de uma ferramenta clínica para
avaliar a estabilidade de implantes dentários antes da ativação funcional, especialmente
quando forem localizados na maxila. Os autores observaram também uma dificuldade em
determinar uma escala padronizada de registros ISQ para implantes estáveis de diferentes
sistemas e sugerem que os valores obtidos pela AFR deveriam ser calibrados para cada
sistema separadamente. Segundo os autores, mais estudos são necessários para comparar as
mudanças precoces observadas em implantes imediatamente carregados e determinar o
momento em que a total recuperação dos níveis ISQ ocorre.
Portmann et al. (2006) relataram um caso de reabilitação total implantossuportada em
ambos os arcos no qual realizaram um acompanhamento da estabilidade dos implantes ao
longo de 1 ano e avaliaram a aceitação do tratamento pelo paciente. Um paciente de 68 anos
foi submetido a duas intervenções cirúrgicas separadas por um período de 3 semanas, nas
quais recebeu 8 implantes na maxila e 4 implantes na mandíbula. Os implantes foram
imediatamente carregados na maxila através de uma prótese total fixa e na mandíbula através
de uma overdenture retida por clipes sobre uma barra em “U”. A estabilidade dos implantes
foi registrada no momento da instalação dos implantes e periodicamente ao longo de 1 ano de
acompanhamento através da análise de freqüência de ressonância (AFR). Ao final de 1 ano, as
próteses e os implantes foram considerados estáveis. Todos os implantes maxilares
apresentaram uma redução nos valores obtidos através da AFR do momento da instalação dos
implantes até o primeiro controle. Estes valores estabilizaram e aumentaram gradativamente
70
70
já a partir do segundo controle. Dois dos implantes mandibulares apresentaram uma queda
inicial nos valores obtidos pela AFR e um aumento gradativo ao longo do período avaliado,
enquanto os outros dois implantes mostraram um aumento nos valores desde o primeiro
controle. O grupo dos implantes mandibulares apresentou valores mais altos que o grupo de
implantes maxilares. Segundo os autores, a reabilitação total através de implantes em ambos
os arcos empregando o protocolo de carga imediata constitui uma opção viável de tratamento
e que a avaliação através de AFR indicou que implantes imediatamente submetidos a carga
oclusal instalados em osso de pobre qualidade e quantidade tendem a apresentar uma perda de
estabilidade nos períodos iniciais de cicatrização quando comparados com implantes
instalados em osso de boa qualidade.
E, finalmente, Ostman et al. (2006) procuraram avaliar a estabilidade primária pela
analise de freqüência de ressonância (AFR) aferida em implantes instalados dentro de um
protocolo cirúrgico direcionado a obtenção de alta estabilidade primaria. Outro objetivo foi o
de correlacionar os valores obtidos pela AFR com fatores relacionados a técnica cirúrgica,
paciente e desenho dos implantes. Para tanto, um total de 905 implantes dentários Brånemark
foram empregados em 267 pacientes e mensurados através de AFR no momento da instalação
cirúrgica. Os resultados mostraram uma média nos valores ISQ de 67,4 (dp 8,6) para todos os
implantes. A análise não variável tomando como unidade paciente ou implante mostrou
valores ISQ maiores para homens comparados com mulheres, em mandíbulas comparadas
com maxilas, em regiões posteriores comparadas com regiões anteriores e para implantes de
plataforma larga comparados com implantes de plataforma regular ou plataforma reduzida.
Foi realizada uma correlação entre qualidade óssea e estabilidade primária com menores
valores ISQ obtidos para implantes colocados em osso de menor rigidez. Menores índices de
estabilidade foram detectados em implantes mais longos. Segundo os autores, os resultados
71
71
sugerem que fatores relacionados à densidade óssea e diâmetro e comprimento dos implantes
podem afetar o nível de estabilidade primária. Altos níveis de estabilidade foram obtidos em
homens em relação a mulheres. O delineamento deste trabalho, segundo os autores, não
permite conclusões sobre resultados de tratamentos com implantes em longo prazo.
72
72
Proposição
73
73
3 – Proposição
Propõe-se neste trabalho, através de estudo clinico baseado no tratamento de pacientes
edêntulos totais, submetidos a procedimento de reabilitação fixa implantossuportada
mandibular, em sistema de carga imediata, através do emprego de próteses fixas desprovidas
de infra-estrutura metálica:
1 – Avaliar o sucesso do tratamento, aferido pelo índice de perda dos implantes e pela
sobrevida das próteses fixas implanto-suportadas, no período estudado;
2 – Avaliar as alterações nos valores do quociente de estabilidade dos implantes carregados
(ISQ), através da analise de freqüência de ressonância, obtida no momento da instalação dos
implantes (ISQ
1
), após quatro meses (ISQ
2
), 1 ano (ISQ
3
) e 2 anos (ISQ
4
).
74
74
Material e Métodos
75
75
4 – Material e Métodos
A avaliação clínica da técnica de reabilitação mandibular implantossuportada
empregando próteses fixas desprovidas de infra-estrutura metálica foi aprovado pela
Comissão Científica e de Ética da Universidade do Sagrado Coração conforme ANEXO I.
Ainda encontra-se fundamentada nos principais documentos nacionais e internacionais que
emanaram declarações e diretrizes sobre pesquisas que envolvem seres humanos
3
.
4.1 – DELINEAMENTO DA PESQUISA
Foi realizado um estudo clínico prospectivo cujo delineamento adotado foi o de estudo
de casos.
4.2 – INDICAÇÃO DAS VARIÁVEIS
4.2.1 – Variável Dependente
Quociente de Estabilidade do Implante (ISQ)
4.2.2 – Variável Independente
Implantes osseointegrados
3
Resolução 196/96. Resolução 196/96 do CNS/MS. Dispõe sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras da
Pesquisa envolvendo seres humanos.
76
76
4.3 – AMOSTRA
A amostra foi constituída de 14 (quatorze) pacientes edêntulos totais de mandíbula que
receberam 05 (cinco) implantes cada perfazendo um total de 70 (setenta) implantes.
4.4 – SELEÇÃO DA AMOSTRA
Os pacientes que compõem a amostra foram selecionados através de uma técnica de
amostragem por conveniência, uma vez que, foram reunidos os pacientes disponíveis nas
Clínicas das Disciplinas de Cirurgia e Prótese do Curso de Pós-Graduação em Odontologia da
Universidade do Sagrado Coração (Bauru-SP).
4.4.1 – Critérios para inclusão dos pacientes
• Presença de edentulismo total maxilar e mandibular, ou extração de todos os
dentes inferiores e cirurgias de adequação de rebordo realizadas pelo menos 6
meses antes do início do tratamento;
• Região do osso mandibular, entre os forames mentonianos, apresentando altura
óssea mínima de 10 mm, aferida com o auxílio de radiografia panorâmica,
efetuando-se o cálculo de distorção. Largura óssea e perímetro de arco, nesta área,
suficientes para a instalação de cinco (05) implantes osseointegrados possuindo o
diâmetro mínimo de 3,75mm e comprimento variando entre 10 e 20 mm;
• Pacientes em bom estado geral de saúde, atestado após cuidadosa anamnese e
exame clínico, segundo protocolo (ANEXO II) da Disciplina de Cirurgia da
Universidade do Sagrado Coração (Bauru-SP);
• Pacientes fisicamente aptos a tolerarem cirurgia sob anestesia local, em ambiente
ambulatorial, e os procedimentos restauradores subseqüentes;
77
77
• Pacientes com boas condições de higiene bucal;
• Preparo protético prévio realizado antes do tratamento, ou seja, o restabelecimento
das relações oclusais e da dimensão vertical através de próteses totais muco-
suportadas superior e inferior, estáveis, estéticas e funcionais;
• Pacientes que desejarem a reabilitação protética total fixa sobre implantes e este
procedimento ser considerado eletivo;
• Compreensão e consentimento com a realização da pesquisa, autorizando as
manobras propostas, assim como a divulgação dos resultados do tratamento.
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO III).
• Regiões eleitas como áreas receptoras dos implantes apresentarem densidade óssea
acima do grau três (3) da classificação de Misch (1990), aferida por meio da
resistência a instrumentação cirúrgica;
• Implantes serem instalados com torque ≥ 45Ncm de estabilidade primária.
4.4.2 – Critérios para exclusão dos pacientes
• Arcada superior com dentes permanentes ou parcialmente edentada;
• Paciente portador de hábitos parafuncionais, identificados quando na presença de
facetas de desgaste nos dentes das próteses ou relatos dos pacientes quanto a
hábitos de morder objetos;
• Tabagismo em qualquer grau, histórico de alcoolismo ou abuso de drogas e
entorpecentes;
• Risco cirúrgico superior ao grau (ASA) 3, quando solicitado;
• Processos inflamatórios localizados ou patologias em mucosa oral, não tratadas, ou
em tratamento, como líquen plano;
78
78
• Presença de raízes residuais na arcada inferior;
• Alto risco para endocardite infecciosa subaguda;
• Diabetes não controlado, ou desordens metabólicas do osso;
• Gestação;
• Desordem de coagulação, ou em terapia anticoagulante;
• Presença de insuficiência renal ou patologia hepática;
• Comprometimento e debilidade do sistema imunológico, incluindo SIDA e herpes;
• Corticoterapia nos últimos dois anos em dose equivalente a 20mg de
hidrocortisona por duas semanas ou mais;
• Tratamento quimioterápico em curso;
• Histórico de irradiação para tratamento de neoplasias da cabeça e pescoço;
• Presença de limitações físicas que possam vir a afetar a habilidade do paciente em
realizar boa higiene oral regularmente;
• Necessidade de enxertia óssea ou de mucosa no momento do posicionamento dos
implantes;
• Presença de enxertia óssea prévia nos sítios de implantação, evidenciado por
exame radiográfico;
• Posicionamento do implante em sítios de extração com tempo de cicatrização
menor do que seis (06) meses.
• Densidade óssea abaixo do grau três (3) da classificação de Misch (1990), aferida
por meio da resistência a instrumentação cirúrgica;
• Implantes instalados com ausência de estabilidade primária favorável (torque ≤ 45
Ncm).
• Paciente não desejar a presença de colarinho metálico próximo à junção mucosa da
prótese;
79
79
Os critérios de inclusão ou exclusão aqui expostos encontram-se de acordo com os
trabalhos apresentados por Barewal et al. (2003) e Testori et al. (2003; 2004).
Desta forma, pôde-se formar um grupo de 14 pacientes, todos brasileiros natos, quatro
(04) do gênero masculino e dez (10) do gênero feminino, com idade variando de 57 a 72 anos
e média de 64,21 ± 5,26 anos, portadores de próteses totais superiores e inferiores
convencionais. A caracterização geral do grupo de pacientes estudados e dos implantes
colocados é apresentada na Tabela 01 (ANEXO IV).
4.5 – PROCEDIMENTOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e radiográfica prévia visando
diagnosticar possíveis deficiências das condições do rebordo e dos aparelhos protéticos que
faziam uso. Foram realizadas radiografias panorâmicas com controle de distorção, e
telerradiografia de perfil em norma lateral, para avaliação da estrutura óssea de suporte e
excluir a presença de patologias (FIGURA 01).
FIGURA 01 - Radiografia panorâmica (a), e telerradiografia de perfil em norma lateral (b), onde foram avaliadas
as condições ósseas existentes e ausência de patologias.
a b
80
80
Após os exames clínicos e radiográficos iniciais os pacientes foram submetidos ao preparo
prévio protético. As próteses totais convencionais utilizadas pelos pacientes foram avaliadas
de acordo com os seguintes fatores:
Fatores funcionais:
• Ausência de desgastes acentuados nos dentes acrílicos
• Preservação da dimensão vertical de oclusão
• Relação intermaxilar preferencialmente em relação central
• Intercuspidação com antagonista
• Padrão oclusal de função em grupo ou oclusão balanceada bilateral
• Dimensionamento correto obedecendo à área chapeável do rebordo
• Estabilidade favorável quando assentada sobre o rebordo
• Condição fonética e capacidade mastigatória
Fatores estéticos:
• Suporte labial satisfatório
• Dentes de tamanho adequado em termos de largura e comprimento
• Paralelismo entre a linha imaginaria que passa pelas bordas incisais dos dentes
superiores e o lábio inferior durante o sorriso
• Exposição das bordas incisais dos dentes anteriores superiores quando do lábio
superior em repouso, dentro dos limites estéticos considerados satisfatórios.
• Linha média dentária coincidente com a linha media facial
• Presença de corredor bucal
• Presença da Curva de Spee e curva de Wilson
81
81
As próteses que não obedeciam a estes requisitos foram substituídas por próteses
novas. Os pacientes não portadores de próteses receberam novos pares de dentaduras. As que
estavam em boas condições foram submetidas a polimento e refinamento oclusal. Desta
forma, ao final da etapa de preparo, todos os 14 pacientes deste estudo se encontravam com
próteses totais duplas que obedeciam aos requisitos evidenciados acima. As próteses
inferiores foram então duplicadas com o objetivo de obter um guia cirúrgico. Esta duplicação
foi realizada com resina acrílica incolor com os dentes em resina matizada de cor 62. Após a
acrilização toda a porção lingual dos guias, entre os elementos 36 e 46, foi removida para que
fosse permitindo o posicionamento dos pinos guias, de paralelismo, durante o procedimento
cirúrgico, e também, para avaliação das dimensões dos componentes protéticos durante a
etapa de confecção das próteses. Neste momento, após a avaliação clínica e com o guia
cirúrgico confeccionado os pacientes estavam aptos a iniciar a fase cirúrgica.
4.6 – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico, conforme descrito por
Nary Filho et al. (2004), sob anestesia local, por um único profissional. Os procedimentos
cirúrgicos seguiram rigorosos padrões de assepsia, anti-sepsia, esterilização e desinfecção,
conforme normas preconizadas pela Disciplina de Cirurgia da Universidade do Sagrado
Coração (Bauru-SP).
Inicialmente foi realizada a anti-sepsia da mucosa oral
4
e após, o bloqueio anestésico
loco-regional dos nervos alveolar inferior, bucal e lingual bilateralmente
5
. Instalado o
bloqueio anestésico, praticou-se a incisão ao nível de crista alveolar (FIGURA 02),
estendendo-se da região de 46 a 36, com mais duas incisões oblíquas distais, envolvendo
4
solução de gluconato de clorhexidina a 0,12%.
5
solução de cloridrato de mepivacaína 2% com adrenalina a 1:100.000 – DFL Indústria e Comércio
Ltda. Rio de Janeiro-Brasil.
82
82
mucosa e periósteo, proporcionando o descolamento de retalho de espessura total (FIGURA
03). No descolamento, procedeu-se a desinserção muscular, principalmente às expensas da
face vestibular do rebordo alveolar de modo a facilitar a compreensão da anatomia da sínfise
mandibular. Os forames e nervos mentonianos foram identificados, servindo de parâmetro
para a definição dos locais de instalação dos implantes distais (FIGURA 04).
Após este preparo do campo operatório foram iniciados os procedimentos de fresagem e
instalação das fixações. Padronizou-se a distância mínima de 5 mm anterior a emergência do
nervo mentoniano no estabelecimento da posição das fixações distais. A partir da marcação
inicial, realizada com broca esférica de 2 mm os locais de implantação foram numerados de
um a cinco da direita para a esquerda.
FIGURA 02
-
Incisão em espessura tota
l na
altura da crista alveolar inferior.
FIGURA 03
-
Descolamento do retalho e
m
espessura total.
FIGURA 04
-
Exposição dos feixes vásculo
-
nervosos mentonianos.
83
83
A seqüência de brocas seguiu o protocolo original descrito por Adell et al. (1981), no
qual o alargamento do alvéolo cirúrgico foi realizado progressivamente até o diâmetro final de
3 mm. Independente do tipo de osso encontrado em cada paciente foi empregada a seguinte
seqüência de fresas: esférica de 2,0mm, cilíndrica de 2,0mm Ø (FIGURA 05), verificação das
inclinações mésio-distais e vestíbulo-linguais e direções com pinos guia (FIGURA 06), broca
piloto 2/3, broca de 3,0 mm (FIGURA 07) e escariadora (FIGURA 08).
Este preparo do alvéolo cirúrgico foi realizado em 2000 rpm, sob contínua
refrigeração com solução de cloreto de sódio 0,9%. A distância mínima entre cada implante
respeitou os 7 mm entre as marcações realizadas com broca esférica, conforme protocolo de
Adell et al. (1981). A profundidade variou de 10 a 20 mm, dependendo da disponibilidade
FIGURA 05
-
Fresagem com broca cilíndrica
de 2,0 mm a 2000 rpm, acompanhada de
orientação dos pinos guia.
FIGURA 06
-
Verificação das direções dos
implantes em relação ao guia cirúrgico.
FIGURA 07
-
Fresagem com broca cilíndrica
de 3
,0 mm a 2000 rpm, acompanhada de
orientação dos pinos guia.
FIGURA 08
-
Aplicação
de broca escariadora
a 2000 rpm.
84
84
óssea em altura. O direcionamento das perfurações levou em consideração a orientação do
guia, favorecendo a biomecânica da futura reabilitação e o desempenho da prótese.
Entretanto, a observação da anatomia óssea foi o fator determinante deste direcionamento,
uma vez que se procurou evitar fenestrações por vestibular e lingual.
A inserção das fixações (FIGURA 09) foi realizada em baixa rotação (48 rpm).
Convencionou-se o emprego de fixações de 3,75 e 4,0mm de diâmetro, sendo a opção
relacionada à disponibilidade óssea local. Do total da amostra deste estudo 8 (oito) pacientes
receberam implantes cilíndricos do tipo rosqueado self-tapping (ST) de superfícies torneadas
lisas (FIGURA 10) e 6 (seis) pacientes receberam implantes cônicos rosqueado self-tapping
(NT) com superfície tratada por técnica de subtração ácida (FIGURA 11) ambos da empresa
3I
®6
. Tanto os implantes de 3,75mm como os de 4,0mm de diâmetro apresentam como
características a superfície de assentamento regular de 4,1mm de diâmetro e dimensão do
hexágono externo de 2,7 mm x 0,7 mm (FIGURA 12).
6
Implant Innovations, Inc., Flórida / EUA
FIGURA 09
-
Instalação do implante de 4,0
mm na posição “1” a 48 rpm.
FIGURA 10
-
Características dos implantes
cilíndricos ST 3I
®
de
ØI 3,75mm e 4,0mm:
superfície de assentamento de 4,1mm;
dimensão do hexágono externo: 2,7mm x
0,7mm; superfície torneada lisa.
85
85
O término da inserção dos implantes foi feito com auxílio de instrumentação manual
utilizando-se da chave catraca, comprovando sua boa ancoragem. O parâmetro do nível de
assentamento da fixação foi à altura da crista óssea circundante, ou seja, procurou-se deixar a
plataforma hexagonal da cabeça do implante ao nível da crista ou 1 a 2 mm abaixo, conferido
por sonda periodontal milimetrada, permitindo o total recobrimento das roscas (FIGURA 12).
Clinicamente, observou-se bom travamento das fixações, todos acima de 45 Ncm, aferidos
pela unidade Osseocare
®7
, o que garantiu a indicação de carga imediata do caso.
4.7 – COLETA INICIAL DOS DADOS
Após a instalação dos implantes foi realizada a aferição da estabilidade primária obtida
durante o ato cirúrgico empregando o método da análise da freqüência de ressonância,
parâmetro utilizado neste estudo para a avaliação prospectiva da eficácia deste sistema
reabilitador.
7
Nobel Biocare, Sweden
FIGURA
1
2
-
Implant
es instalados já sem os
montadores com a plataforma hexagonal ao
nível da crista óssea alveolar ou ligeiramente
abaixo.
FIGURA 11
-
Características dos implantes
cônicos NT 3I
®
de ØI 3,75mm e 4,0mm:
superfície de
assentamento de 4,1mm;
dimensão do hexágono externo: 2,7mm x
0,7mm; superfície tratada por subtração ácida.
86
86
4.7.1 - Análise da freqüência de ressonância inicial (ISQ
1
)
O dispositivo empregado neste estudo para a aferição da freqüência de ressonância foi
a unidade Osstell
®8
(FIGURA 13). Este aparelho possui um transdutor piezo-elétrico dotado
de um encaixe hexagonal interno em sua base que é acoplado e aparafusado sobre a superfície
de assentamento do implante que por sua vez apresenta o encaixe hexagonal externo, e uma
central de processamento que recebe e armazena as informações captadas pelo transdutor. O
transdutor piezo-elétrico foi então conectado aos implantes por meio de um parafuso que se
adapta à rosca interna do implante recebendo torque de 10Ncm
9
(FIGURA 14). O segmento
vertical do transdutor ficou posicionado para lingual, permitindo a padronização dos dados
obtidos. Após sua adaptação, com acionamento da central de processamento, o transdutor era
energizado eletricamente e sua resposta medida como uma função da freqüência de
ressonância (FIGURA 15). Esta freqüência de ressonância era captada e registrada como
unidade em Hertz (Hz). Porém, por ser uma unidade de estabilidade difícil de ser
compreendida e de ser aplicada clinicamente, a unidade Osstell
®
transformava
automaticamente os valores de Hertz, numa escala de 0 a 100, denominada quociente de
estabilidade do implante (ISQ) (FIGURA 16). Os valores de ISQ acima de 60 são concluídos
como de boa estabilidade (Meredith et al., 1997). Esta escala torna a compreensão dos valores
conseguidos mais aplicável clinicamente, sendo possível sua comparação, o que foi observado
por autores como Meredith et al. (1997) e Friberg et al. (1999).
8
Osstell® – Integration Diagnostics, Göteborgsvagen – Sweden.
9
Torquímetro de contra ângulo e controlador de torque CATC1 - 10Ncm (3I
®
Implant Innovations,
Inc., Flórida/E.U.A.)
87
87
Neste estudo, foram realizadas as medidas de estabilidade em todos os 70 implantes
inseridos respeitando-se a padronização inicial de posição de 1 (um) até 5 (cinco) da direita
para esquerda (FIGURA 17). Estas medidas iniciais eram registradas e arquivadas no
aparelho, na forma de valor numérico, sendo transportadas para o computador através de
software específico
10
(FIGURA 18).
10
Osstell
®
Data Manager software versão 2.13 (Integration Diagnostics, Göteborgsvagen – Sweden).
FIGURA 16
-
A unidade Osst
ell
®
converte
automaticamente os valores obtidos em Hertz, em
uma escala de 0 a 100, denominada quociente de
estabilidade do implante (ISQ).
FIGURA 13
-
Unidade Osstell
®
para análise de freqüência de
ressonância.
FIGURA 14
-
Conexão do
transdutor
piezo-elétrico ao implante.
FIGURA 15
-
Posicionamento do
transdutor com seu segmento
vertical para lingual, para a
obtenção da freqüência de
ressonância em Hertz (Hz).
88
88
4.8 – PROCEDIMENTOS PROTÉTICOS
Após a obtenção dos primeiros dados relacionados à estabilidade dos implantes
através da análise da freqüência de ressonância iniciou-se a fase protética, conforme descrito
por Nary Filho et al. (2004). Nesta etapa, visando a construção de próteses fixas desprovidas
de infra-estrutura metálica, foram empregados componentes protéticos específicos (FIGURA
19).
Inicialmente 5 intermediários
11
(FIGURA 20) foram instalados em cada paciente
sobre os implantes e nestes aplicados torques manuais de 20Ncm
12
. As alturas de cinta
metálica dos intermediários, variando entre 2.0mm e 4,00 mm, foram determinadas pelo
cirurgião com base na espessura da mucosa rebatida e no guia cirúrgico posicionado.
11
IOL20T ou IOL40T - 3I
®
Implant Innovations, Inc., Flórida/E.U.A.
12
Torquímetro de contra ângulo e controlador de torque CATC2 - 20Ncm (3I
®
Implant Innovations,
Inc., Flórida/E.U.A.).
FIGURA 17
-
Análise de freqüência de
ressonância de um implante na posição P1.
FIGURA 18
-
Transferência das medidas
para o computador através de um software
específico.
89
89
Sobre os intermediários foram posicionados os cilindros provisórios de titânio
13
(FIGURA 21) com retenções para resina, retidos com parafusos de ouro
14
sendo avaliada
então a necessidade de corte dos mesmos para adequação da altura com o guia cirúrgico
posicionado (FIGURA 22). Com os cilindros em posição, procedeu-se a sutura com fio
Vicryl
®
4.0
15
. Quando necessário, os cilindros foram removidos e cortados com disco de
carborundum (FIGURA 23) na altura mínima necessária a não interferir no assentamento da
prótese total do paciente. A prótese total inferior do paciente foi desgastada em sua base
proporcionando espaço suficiente para acomodar os cilindros provisórios já adequados
(FIGURA 24).
13
IOLTC – 3I
®
Implant Innovations, Inc., Flórida/E.U.A.
14
GSH30 - 3I
®
Implant Innovations, Inc., Flórida/E.U.A.
15
Vicryl, Johnson & Johnson, São Paulo.
FIGURA 20
-
Intermediários protéti
cos
instalados sobre os implantes com 20 Ncm
de
torque.
FIGURA 19
-
Componentes
: (a)
intermediário protético, (b) barra de
extensão distal, (c) Parafuso de ouro Gold-
Tite, (d) Cilindro provisório.
FIGURA 21
-
Cilindros provisórios
posicionados.
FIGURA 22
-
Avaliação da necessidade de
secção dos cilindros com o guia posicionado.
90
90
Antes da re-instalação dos cilindros, realizou-se uma nova mensuração da dimensão
vertical de oclusão com as duas próteses em posição. Este procedimento se justificou por
evitar alterações na D.V.O. quando da captura dos cilindros e acrilização. Desta forma os
cilindros já adequados foram recolocados (FIGURA 25) e o campo isolado com fragmento de
dique de borracha de 4.0 cm x 8.0 cm previamente esterilizado e perfurado (FIGURA 26). Os
cilindros apresentam um recurso, uma área de retenção, próxima a sua borda de conexão, que
facilita a adaptação do dique de borracha. O isolamento do campo foi necessário para que
fosse evitado o escoamento de resina acrílica para os intermediários e mucosa suturada.
FIGURA 23
-
S
ecção de um cilindro
provisório fora da boca.
FIGURA 24
-
Aspecto da prótese inferior do
paciente aliviada em sua base para que s
e
obtenha espaço para os cilindros provisórios
FIGURA 25
-
Reposicionamento dos
cilindros provisórios após ajuste em altura.
FIGURA 26
-
Isolamento do campo
cirúrgico com um fragmento de lençol de
borracha e
stéril.
91
91
As barras de extensão distal pré-fabricadas
16
foram colocadas sobre os dois cilindros
provisórios distais (FIGURA 27), e a prótese, já aliviada em sua base, posicionada no rebordo
para verificação de seu correto assentamento sem interferências. Inicialmente, as extensões
distais foram fixadas em seus respectivos cilindros utilizando-se resina acrílica
autopolimerizável de cor vermelha
17
. Após, todos os outros cilindros foram envolvidos pela
resina e unidos entre si (FIGURA 28). Aguardou-se a total polimerização e iniciou-se a sua
captura com a prótese. Para isto, foram aplicados com um pincel pequenos incrementos de
resina na base da prótese e também na estrutura recém polimerizada. A prótese foi levada em
posição e o paciente orientado para ocluir e manter a posição de intercuspidação (FIGURA
29). A manutenção da dimensão vertical previamente estabelecida foi conferida com o
compasso de Willis
18
e o método da plenitude facial. Após a total polimerização, o conjunto
prótese e cilindros foi removido (FIGURA 30).
16
IOLDE – 3I
®
Implant Innovations, Inc., Flórida/E.U.A.
17
Pattern Resin – GC América (Japão/E.U.A.).
18
Compasso de Willis - JON
FIGURA 27
-
Posicionamento das barras de
extensão distal sobre os cilindros provisórios
e fixação das mesmas com resina acrílica
autopolimerizável.
FIGURA
28
-
cilindros provisórios de titânio
unidos entre si com resina acrílica
autopolimerizável.
92
92
A desinfecção do conjunto foi realizada
19
e após, réplicas dos intermediários
20
foram
adaptadas e o conjunto enviado ao laboratório para complementação da acrilização,
acabamento e polimento. O paciente recebeu tampas de proteção
21
sobre os intermediários
para aguardar os procedimentos laboratoriais.
No laboratório as réplicas foram posicionadas com parafusos de trabalho
22
sendo que
estes foram isolados com vaselina para originarem os condutos de acesso para os parafusos. A
acrilização foi feita em etapas, através de incrementos de resina
23
de forma a minimizar
alterações dimensionais no corpo da prótese. Após todos os espaços terem sido preenchidos
por resina e esta ter sido polimerizada em panela eliminadora de bolhas
24
foi feito o
acabamento. Toda a extensão da prótese a partir da distal do primeiro molar foi eliminada. Os
espaços para higienização foram esculpidos entre as bases dos cilindros. No sentido vestíbulo-
lingual a prótese foi arredondada sendo realizado formato de pôntico em bala. Após o
acabamento, a prótese foi polida e o processo laboratorial terminado (FIGURA 31 e 32).
19
30 minutos em solução de glutaraldeído a 2%.
20
IOLLAS - 3I
®
Implant Innovations, Inc., Flórida/E.U.A.
21
IOLHC - 3I® Implant Innovations, Inc., Flórida/E.U.A
22
WSK15 - 3I® Implant Innovations, Inc., Flórida/E.U.A..
23
Acrílico Jet – Clássico, São Paulo, Brasil.
24
VH Equipamentos, Essence Dental, São Paulo.
FIGURA 29
-
posicionamento da prótese
inferior intercuspidando com o antagonista
para captura dos cilindros.
FIGURA 30
–
Remoção
d
o conjunto prótese
e cilindros após total polimerização.
93
93
Após remoção das tampas de proteção, a prótese foi colocada em posição para
avaliação de sua adaptação (FIGURA 33). Estando em condições adequadas, foi instalada
empregando parafusos de ouro submetidos a torque manual de 10 Ncm
25
. Os orifícios de
acesso foram preenchidos com uma camada de algodão, guta percha e resina provisória
fotopolimerizável
26
. A oclusão foi verificada tendo-se o cuidado de garantir apenas contatos
cêntricos nos dentes posteriores, desoclusão em lateralidade pelos caninos e guia anterior
(FIGURA 34). O paciente foi orientado quanto às instruções pós-operatórias
27
referentes à
alimentação, higienização e medicação e posteriormente, liberado.
25
Torquímetro de contra ângulo e controlador de torque CATC1 - 10Ncm (3I
®
Implant Innovations,
Inc., Flórida/E.U.A.).
26
Clip F, VOCO GmbH,Cuxhaven, Germany.
27
A discriminação das instruções pós-operatórias encontra-se no ANEXO V.
FIGURA 31
-
aspecto
da prótese finalizada
com a remoção de toda a extensão vestibular,
lingual e distal aos primeiros molares.
FIGURA 32
-
aspecto das áreas de alívio
para higienização.
FIGURA 33
-
Prótese em posição para
avaliação inicial de sua adaptação.
FIGURA 34
-
Avaliação dos contatos
oclusais.
94
94
Seguiram-se os controles clínicos de sete e 15 dias, nos quais foram observados a
presença de edema e ausência de dor. Além disso, em tomadas radiográficas periapicais e
panorâmicas, foi possível constatar a correta disposição dos implantes em relação às
estruturas circunvizinhas e a adaptação dos componentes da prótese sobre os intermediários
(FIGURA 35).
4.9 – COLETAS SEQUENCIAIS DE DADOS
A proposta do presente estudo foi avaliar o comportamento clínico da técnica de
reabilitação mandibular implantossuportada empregando próteses fixas desprovidas de infra-
estrutura metálica durante um período de 2 anos. Para tanto foram realizados 3 controles
subseqüentes nos quais dados foram coletados. Estes controles foram realizados 4 (quatro)
meses, 1 (um) ano e 2 (dois) anos após a realização dos procedimentos. Para realização destes
controles os pacientes foram chamados e suas próteses fixas removidas. Os intermediários
FIGURA 35
-
Control
e radiográfico imediato, (a), (b), (c), radiografias
periapicais; (d), imagem aproximada da radiografia panorâmica.
95
95
foram desparafusados um a um permitindo que a plataforma hexagonal da cabeça dos
implantes fosse novamente acessada para nova análise da freqüência de ressonância e
avaliação clínico-radiográfica.
4.9.1 - Análise da freqüência de ressonância (ISQ
2
, ISQ
3
e ISQ
4
)
Assim como anteriormente, foram realizadas as análises de freqüência de ressonância
de todos os 70 implantes carregados nos seguintes intervalos de tempo após a realização dos
procedimentos:
4 (quatro) meses - ISQ
2
1 (um) ano - ISQ
3
2 (dois) anos - ISQ
4
Nestas análises foi respeitada a padronização inicial de posição de 1 (um) até 5 (cinco)
da direita para esquerda. Estas medidas foram realizadas sobre a plataforma hexagonal do
implante (FIGURAS 36 e 37), registradas e arquivadas no aparelho Osstell
®28
, na forma de
valor numérico, sendo transportadas para o computador com auxílio de programa específico
29
.
28
Osstell
®
– Integration Diagnostics, Göteborgsvagen – Sweden.
29
Osstell
®
Data Manager software versão 2.13 –I ntegration Diagnostics, Göteborgsvagen – Sweden.
FIGURA 36
-
Aspecto clínico das condições
periimplantares após 2 anos de função.
FIGURA 37
-
Análise de freqüência de
ressonância do implante na posição “3” após
2 anos de função.
96
96
4.9.2 – Avaliação clínica e radiográfica
Nestes controles, também foram realizados novos exames clínicos e radiográficos. O
exame clínico procurou avaliar as características funcionais e a sobrevida das próteses
(FIGURAS 38, 39, 40 e 41).
O exame radiográfico, pelas técnicas periapical e panorâmica, procurou avaliar as
alterações na interface implante-osso, e possíveis más adaptações entre os componentes
protéticos (FIGURA 42). O emprego da técnica periapical foi feito com o auxilio de um
dispositivo de padronização do posicionamento da película radiográfica. Este dispositivo foi
FIGURA 38
-
Estado de conservação da
prótese após 2 anos de função.
FIGURA 39
-
Avaliação das condições
oclusais, e da manutenção da dimensão
ve
rtical de oclusão das próteses carregadas
por 2 anos.
FIGURA 40
-
Asp
ecto oclusal da prót
ese
após 2 anos de função.
FIGURA 41
-
Aspecto da
base da prótese
após 2 anos de função.
97
97
idealizado a fim de se padronizar as imagens obtidas e possibilitar a comparação futura das
mesmas em diferentes períodos de tempo. O dispositivo é constituído de um posicionador
radiográfico para técnica da bissetriz
30
modificado pela incorporação em sua haste de um
dispositivo fêmea de encaixe, no caso um componente de moldagem com conformação anti-
rotacional
31
, e uma barra acrílica em formato de arco que envolve 2 cilindros de titânio IOL
®
possibilitando o parafusamento da mesma aos intermediários. Nesta barra são incorporadas 3
pastilhas de resina contendo o dispositivo macho de encaixe, no caso, replicas de
intermediário dotadas do mesmo sistema anti-rotacional
32
. As pastilhas são fixadas na barra
em 3 posições, permitindo o parafusamento do posicionador de películas modificado e assim
a obtenção de 3 tomadas radiográficas para cada paciente.
30
Posicionador radiográfico - ndusbello – São Paulo/SP
31
Código do componente
32
Código do componente
FIGURA 42
–
Dispositivo de padronização
radiográfica.
FIGURA 43
-
Dispositivo de padronização
radiográfica.
.
FIGURA 44
–
Posicionador modificado
acoplado a barra do dispositivo de
padronização.
FIGURA 45
–
Dispositivo de padronização
acoplado para tomada radiográfica em uma
das 3 posições.
98
98
Para avaliação do sucesso do tratamento e da taxa de sobrevida das próteses fixas,
após os intervalos de tempo considerados neste estudo, os seguintes aspectos foram avaliados,
por meio de exame clínico visual-exploratório e radiográfico:
• Análise da saúde periimplantar, com avaliação da presença de sangramento
espontâneo ou alteração da coloração da mucosa;
• Equilíbrio oclusal, pela a manutenção de pontos de contatos cêntricos nos
dentes posteriores;
• Manutenção da dimensão vertical de oclusão, mensurada com compasso de
Willis;
• Alterações radiográficas na estrutura óssea periimplantar, avaliada no exame
radiográfico periapical;
• Análise radiográfica da adaptação dos intermediários protéticos, avaliada no
exame radiográfico periapical.
• Análise radiográfica da adaptação dos cilindros protéticos, avaliada no exame
radiográfico panorâmico.
FIGURA 46
-
Controle radiográfico após 2 anos de pós
-
operat
ório, (
a
),
radiografia panorâmica (
b
), (
c
),
(d), radiografias periapicais padronizadas.
d b
c
a
99
99
4.10 – ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS COLETADOS
Tendo como variáveis independentes os implantes osseointegrados e como variáveis
dependentes os valores de ISQ
1
, ISQ
2
, ISQ
3
e ISQ
4
, a partir dos dados coletados foi possível
realizar a seguinte análise estatística com o auxílio do programa de planilha eletrônica
SPSS.
33
• Caracterização da amostra
• Análise de variância com valores repetidos (ANOVA)
o Análise da variação global das mensurações
o Comparações pareadas (Teste de Tukey)
33
SPSS (Versão 10), Inc. Headquarters, 233 S. Wacker Drive, 11th floor. Chicago, Illinois 60606)
100
100
Resultados
101
101
5 – Resultados
5.1 – Caracterização da amostra
A amostra do presente estudo foi composta de 14 pacientes portadores de mandíbulas
edêntulas que receberam próteses totais fixas inferiores de resina acrílica desprovidas de
infra-estrutura metálica, em sistema de carga imediata, suportadas por 05 implantes
posicionados na região interforaminal do mento, perfazendo um total de 70 implantes. Oito
pacientes receberam implantes cilíndricos de superfícies torneadas lisas ST (3I Implant
Innovations, Inc., Flórida/EUA) constituindo um total de 40 implantes, enquanto os outros 6
pacientes receberam implantes cônicos de superfície tratada por subtração ácida NT (3I
Implant Innovations, Inc., Flórida/EUA), constituindo um total de 30 implantes. Foram
realizados acompanhamentos de todos os implantes ao longo de 2 anos por meio dos exames
radiográficos e clínicos, que incluíram exame clínico visual-exploratório e análise de
freqüência de ressonância, a fim de se obterem dados quantitativos da estabilidade da
interface osso-implante. As mensurações foram realizadas no momento da instalação dos
implantes e repetidas 4 meses, 1 ano e 2 anos após. Os dados que caracterizam a amostra
encontram-se na Tabela 01 (ANEXO IV).
O objetivo do estudo foi avaliar o comportamento clínico desta técnica de reabilitação
através de exames clínicos e radiográficos, dos índices de perda de fixações e sobrevida das
próteses fixas através da pesquisa de eventuais alterações nos valores de ISQ dos 70 implantes
ao longo do período de avaliação durante o período de acompanhamento, no grupo de
pacientes estudados a fim de se verificar a repercussão deste tipo de reabilitação na
estabilidade da interface osso-implante.
102
102
A Tabela 02 apresenta as médias e desvios da amostra global enquanto a Figura 43
mostra a evolução gráfica das médias de estabilidade nos diferentes momentos de controle.
TABELA 02 – Caracterização das médias e desvios da amostra global.
Momento Implante Média dp N
NT 73,50 6,01 30
ST 73,65 4,81 40
ISQ
1
Total 73,59 5,31 70
NT 71,47 5,66 30
ST 71,80 4,64 40
ISQ
2
Total 71,66 5,06 70
NT 72,63 5,60 30
ST 73,27 3,83 40
ISQ
3
Total 73,00 4,64 70
NT 72,93 6,35 30
ST 73,03 4,00 40
ISQ
4
Total 72,99 5,10 70
63
65
67
69
71
73
75
77
ISQ1 ISQ2 ISQ3 ISQ4
Período de mensuração
ISQ médio
NT
ST
TOTAL
FIGURA 47 - Gráfico da evolução do ISQ ao longo do período de estudo.
103
103
5.2 – Análise clínica
Durante os 2 anos de acompanhamento deste estudo nenhum implante foi perdido
assim como nenhuma prótese necessitou ser refeita, o que significa uma taxa de sobrevida
para ambos de 100%. Esta taxa de sucesso no comportamento clínico atesta o sucesso no
tratamento, aferido a partir do exame visual exploratório e radiográfico de todas as próteses.
Assim, após 2 anos de função, foi observado:
• Boa saúde periimplantar, com ausência de sangramento espontâneo ou de alterações
da coloração da mucosa à volta de todos os implantes fixados;
• Manutenção do equilíbrio oclusal das próteses com contatos cêntricos nos dentes
posteriores;
• Manutenção da dimensão vertical de oclusão inicial de tratamento;
• Ausência de alterações radiográficas na estrutura óssea periimplantar que
comprometessem a estabilidade dos implantes, avaliada pelo exame radiográfico
periapical;
• Ausência de desadaptações entre os componentes protéticos, no período estudado.
A Tabela 03 apresenta os resultados clínicos do período de acompanhamento. Durante
o período de avaliação um paciente faleceu reduzindo a amostra inicial de 15 para 14
pacientes. Nenhuma prótese foi perdida, porém, durante este período, algumas ocorrências
exigiram atendimento para reparos (FIGURA 44, 45, 46 e 47). Das 5 ocorrências registradas,
4 foram de fraturas dos dentes de acrílico e, localizadas em regiões de abertura de acesso ao
parafuso protético e a outra foi relacionada com uma trinca longitudinal no corpo da prótese,
em decorrência de descuido do próprio paciente durante sua alimentação. Todas estas
104
104
ocorrências foram prontamente atendidas e os problemas solucionados por meio de reparos
clínicos. Nenhuma das ocorrências se repetiu ao longo do período de estudo.
TABELA 03 – Resultados clínicos do período de acompanhamento
Follow-up
(meses)
Numero
de casos
Numero de
Implantes
Implantes
perdidos
Sobrevida
implantes
Próteses
perdidas
Ocorrências
Sobrevida
Próteses
0 a 6 15 75 0 100% 0 2 100 %
6 a 12 15 75 0 100% 0 2 100 %
12 a 24 14* 70 0 100% 0 1 100 %
* A amostra foi reduzida em função do falecimento de um dos pacientes
FIGURA 48
-
Aspecto clínico
de uma fratura
de dente de acrílico após 1 ano de função.
FIGURA 49
-
Aspecto aproximado da
fratura na região de acesso ao parafuso.
FIGURA 50
-
Aspecto clínico
de outro caso
de fratura de dente de acrílico, após 2 anos de
função.
FIGURA 51
-
Aspecto aproximado da
fratura, também na região de acesso ao
parafuso.
105
105
5.3 – Análise estatística
5.3.1 - Análise da variação global das mensurações
Os dados obtidos foram submetidos à análise de variância com o auxílio do programa
de planilha eletrônica SPSS (Versão 10) para se verificar de forma global se as variações
observadas entre os valores ISQ colhidos nos diferentes momentos deste estudo foram
significativas. Caso esta análise evidenciasse que as variações não foram significativas, não
haveria a necessidade de comparações entre os diferentes momentos de controle. Porém, se
esta análise determinasse significância destas variações globais, a análise comparativa entre
os momentos poderia ser realizada para se verificar o padrão de variação ao longo do período
do estudo. Foi realizada também análise da variação global dos valores ISQ em função do tipo
de implante empregado, ST ou NT. Os resultados da análise de variância estão demonstrados
na Tabela 04.
TABELA 04 – Análise de variância com valores repetidos.
Soma dos
quadrados
Intervalos de
confiança
Quadrados
médios
F p
Momentos
ISQ
Esferificidade
assumida
138,292 3 46,097 4,228
0,006
Implantes
NT ou ST
Esferificidade
assumida
3,149 3 1,050 0,096
0,962
Erro
Esferificidade
assumida
2224,008 204 10,902
A análise de variância foi realizada a um nível de significância de 5% (p≤ 0,05),
levando em conta variações globais dos valores ISQ. Os resultados desta análise de variância
mostraram que esta variação global foi significativa a um nível de 5% (p = 0,006). Este
106
106
resultado evidenciou que a estabilidade dos implantes, aferidas ao longo de 2 anos, variou de
forma significativa, permitindo desta forma a realização de uma análise de comparação
pareada para se verificar se as diferenças nos valores obtidos nos momentos de avaliação
foram significativas duas a duas. Os resultados da análise da interação entre os momentos de
avaliação e os tipos de implante empregados mostraram que não houve variação significativa
a um nível de 5% (p = 0,962). Este resultado demonstrou que o emprego de diferentes tipos
de implante neste estudo não provocou variações significativas na estabilidade ao longo de 2
anos.
5.3.2 – Comparações pareadas (Teste de Tukey)
A análise comparativa dos valores pareados, realizada empregando-se o teste
estatístico de Tukey, está demonstrada na Tabela 05 e evidencia se as reduções ou aumentos
nos valores de ISQ ao longo do estudo foram significativos a um nível de 5% (p ≤ 0,05)
comparando os períodos dois a dois.
TABELA 05 – Comparação entre os períodos de avaliação.
95% Intervalo de confiança
Comparação Diferença Média dp p
Limite mínimo Limite máximo
ISQ
1
X ISQ
2
1,942 0,602
0,002
0,740 3,143
ISQ
2
X ISQ
3
-1,324 0,485
0,008
-2,289 -0,352
ISQ
3
X ISQ
4
-2,500E-02 0,510
0,961
-1,042 0,992
ISQ
1
X ISQ
3
0,621 0,651
0,343
-0,678 1,919
ISQ
1
X ISQ
4
0,596 0,585
0,312
-0,571 1,763
ISQ
2
X ISQ
4
-1,346 0,533
0,014
-2,410 -0,282
107
107
A análise da tabela 05, contendo os resultados dos testes comparativos entre os
diferentes momentos de avaliação, mostrou que os valores ISQ variaram ao longo dos 2 anos
de acompanhamento deste estudo da seguinte forma:
• Entre o momento da instalação dos implantes (ISQ
1
) e o controle de 4 meses (ISQ
2
),
houve uma diminuição estatisticamente significante da estabilidade (p = 0,002).
• Entre o controle de 4 meses (ISQ
2
) e o controle de 1 ano (ISQ
3
), houve um aumento
estatisticamente significante nos níveis de estabilidade dos implantes (p = 0,008).
• Quando comparados os valores obtidos no momento da instalação dos implantes
(ISQ
1
) com os valores obtidos após 1 ano (ISQ
3
) e 2 anos (ISQ
4
), os resultados
mostraram que não ocorreram diferenças estatisticamente significantes, indicando que
após redução significativa dos valores ISQ nos primeiros 4 meses, estes voltaram aos
níveis iniciais após 1 ano e se mantiveram estáveis até o segundo ano.
108
108
Discussão
109
109
6 – Discussão
A implantologia moderna surgiu na década de 60 quando os estudos iniciais de
Brånemark. et al. (1969) culminaram com o desenvolvimento do conceito da osseointegração
(Brånemark et al. 1977). O conhecimento adquirido a respeito da biocompatibilidade do
titânio e da sua relação estável e com o tecido ósseo quando em contato, permitiu com que os
pesquisadores aplicassem estes conceitos na Odontologia a fim de criar uma alternativa ao uso
de próteses totais convencionais, sobretudo as inferiores. A idéia era se criar um sistema de
ancoragem intra-óssea por meio de implantes cilíndricos de titânio, sobre o qual seria
construído e parafusado um aparato protético dotado de uma infra-estrutura metálica rígida e
dentes artificiais de acrílico. Os resultados de vários anos de pesquisas resultaram, no inicio
dos anos 80, no estabelecimento de um protocolo normatizado de procedimentos para a
reabilitação de pacientes desdentados inferiores com implantes osseointegrados (Adell et
al.1981, Albrektsson et al. 1981). Segundo este protocolo, os procedimentos cirúrgicos e
protéticos deveriam obedecer a uma seqüência padronizada em 2 estágios. Num primeiro
estágio, seria realizada a instalação cirúrgica dos implantes, obedecendo a seqüência
preconizada. Após a instalação, os implantes receberiam parafusos de cobertura e a mucosa
suturada. Num segundo estágio, o paciente era submetido a nova intervenção cirúrgica a fim
de expor os implantes que recebiam cicatrizadores transmucosos. Posteriormente, davam-se
início aos procedimentos protéticos. A principal determinação deste protocolo era a
necessidade de um intervalo de tempo entre os dois estágios. Este período, segundo os
pesquisadores, era necessário para que os eventos biológicos da osseointegração ocorressem.
E para isto, haveria a necessidade de ausência total de carga funcional sobre os implantes
instalados a fim de se evitar micromovimentações dos mesmos e a conseqüente proliferação
de tecido fibroso na interface. Desta forma, os pacientes que recebiam implantes eram
110
110
instruídos a manter dieta leve durante este período que variava de 3 a 6 meses (Lekholm
1983). O uso de próteses totais convencionais durante o período de osseointegração era
bastante problemático em função da ausência de estabilidade e das desadaptações em relação
ao rebordo pós-cirúrgico que ocasionavam desconforto aos pacientes ou mesmo a necessidade
de não fazer uso.
Este protocolo foi bastante difundido e inúmeros trabalhos científicos atestaram sua
eficácia e viabilidade. Porém, os requisitos apontados como fundamentais para obtenção de
sucesso nunca foram comprovados cientificamente e eram baseados em observações
empíricas (Szmukler-Moncler et al. 1998). Um primeiro grande passo era dado para se
revolucionar a Odontologia e mais precisamente a reabilitação de pacientes edêntulos. Porém,
esta revolução ainda era disponível para pouquíssimos pacientes em função dos custos,
extremamente altos. Aliado a questão financeira, havia a necessidade de 2 tempos cirúrgicos,
meses de espera usando próteses sem estabilidade ou mesmo não as usando, da
disponibilidade de poucos profissionais capacitados a executarem os procedimentos de forma
segura e do conhecimento ainda limitado acerca do assunto. Estes fatores e também os vários
trabalhos publicados mostrando índices de sucesso satisfatórios encorajaram pesquisadores a
ampliar o leque de indicações dos implantes e questionar os requisitos primários dos 2
estágios. A primeira evolução foi o estabelecimento do protocolo de apenas 1 estágio.
Buser;Weber; Lang (1991), Sagara, et al. (1993), Ericsson, et al.(1994), Ericsson, et al.
(1996), Ericsson, et al. (1997), Becker, et al. (1997), Lazzara et al. (1998), Collaert; De Bruyn
(1998) empregaram esta técnica na qual os implantes eram colocados e neste mesmo
momento eram instalados também, os intermediários protéticos ou de cicatrização. O objetivo
não era a ativação imediata das fixações com cargas funcionais, mas sim a sua exposição
imediata à cavidade bucal. O período de osseointegração era mantido, mas o paciente não
mais seria submetido a dois procedimentos cirúrgicos. Após alguns meses, as próteses eram
111
111
confeccionadas sem a necessidade de uma cirurgia de reabertura. Durante este período os
pacientes faziam uso de próteses convencionais reembasadas sobre os componentes
transmucosos. Vários trabalhos evidenciaram que o uso destas próteses não prejudicava o
sucesso dos procedimentos e atestaram a eficácia clínica do protocolo através de altas taxas de
sucesso (Ericsson et al. 1997, Cooper et al. 1999 e Becker et al. 1997), comparáveis as
observadas nos trabalhos que abordavam a técnica de 2 estágios. O estabelecimento do
protocolo de 1 estágio trouxe a vantagem da redução dos procedimentos cirúrgicos, porém, os
custos para os pacientes e a complexidade técnica permaneciam.
A aceitação do protocolo de carga imediata pela comunidade científica foi marcada
pela quebra de antigos conceitos e iniciou um novo ciclo de pesquisas dentro da
Implantologia. Alguns autores, questionando os paradigmas impostos pelo protocolo
tradicional que exigia um período de osseointegração sem carga, iniciaram estudos visando
estudar o comportamento de implantes submetidos a carga oclusal imediatamente após sua
instalação. A idéia era se reduzir dramaticamente o tempo de tratamento, eliminar o
desconforto gerado pelo período de espera e, conseqüentemente, reduzir custos. Desta forma,
Schnitman et al. (1990) publicaram o primeiro trabalho avaliando a aplicabilidade destes
conceitos. Os bons resultados encorajaram novas pesquisas. Trabalhos como os de Piatelli et
al. (1993), Henry; Rosenberg (1994), Salama, et al. (1995), Balshi; Wolfinger (1997),
Schnitman et al. (1997), Piatelli et al.(1997), Wood et al, (1997) Chiapasco et al. (1997),
Tarnow et al. (1997), Piatelli et al. (1998); Randow et al. (1999), Branemark et al. (1999),
Horiuchi, et al. (2000), Garber et al. (2001), Ganeles et al. (2001), Tuler (2002), Testori et al.
(2002, 2003, 2004, 2004a), Wolfinger et al. (2003), Gallucci et al. (2004), Degidi et al. (2005)
e Drago et al. (2006) foram ao longo dos anos dando respaldo científico aos procedimentos de
carga imediata. A reabilitação de mandíbulas edêntulas empregando a técnica imediata foi
largamente estudada e tendo sua eficácia e previsibilidade comprovada. Os autores admitiam
112
112
a segurança dos procedimentos desde que respeitadas algumas condições essenciais. Dentre
estas condições, a principal era a obtenção de uma boa estabilidade primária dos implantes no
momento da sua instalação. Esta estabilidade deveria ser mantida através de uma esplintagem
rígida dos implantes (Tarnow et al. 1997), obtida através de uma prótese fixa dotada de uma
infra-estrutura metálica cuja adaptação aos implantes se daria de forma passiva (Rangert et al.
1989, Jemt et al. 1992, Sakaguchi; Borgersen 1995). Os trabalhos que avaliaram este
protocolo indicaram índices de sucesso comparáveis aos índices do protocolo tradicional. Os
critérios empregados pelos autores para considerar um implante osseointegrado eram
baseados na ausência de mobilidade, de dor, de sinais clínicos de alterações nos tecidos
moles, de sinais radiográficos indicativos de perdas ósseas. e na manutenção da estabilidade
dos implantes. A verificação da estabilidade era feita primeiramente através de métodos
subjetivos e pouco precisos. Porém, Meredith et al. (1996) demonstraram o método da análise
de freqüência de ressonância que se mostrou objetivo, prático e confiável e vem sendo aceito
pela comunidade cientifica como o método mais adequado para avaliação e monitoramento da
estabilidade de implantes dentários (Meredith; Alleyne; Cawley (1996), Meredith et al.
(1997), Friberg, et al (1999), O’Sullivan; Sennerby (2000), Ericson; Nilson; Nilker (2002),
Chow et al. (2001), Barewal et al. (2003), André (2003), Bischof et al. (2004), Glauser et al.
(2004), Balshi et al. (2005), Ersanli et al. (2005), Portmann et al. (2006) e Ostman et al.
(2006)). Os bons resultados da aplicação de carga imediata na reabilitação de mandíbulas
edêntulas fez com que esta técnica se difundisse e fosse sendo aceita como procedimento
protocolar. Alguns autores sugeriram que a ativação imediata dos implantes deveria ser
realizada empregando uma prótese provisória que após um determinado período seria
substituída pela prótese definitiva (Grunder (2001), Ganeles et al. (2001), Testori et al (2003 e
2004), Wolfinger et al. (2003), Misch (2004), Gallucci et al. (2004), Lazzara et al. (2004) e
Drago et al. (2006)). Schinitman et al. em 1990, no primeiro estudo publicado sobre carga
113
113
imediata, trabalhou com próteses provisórias sobre alguns implantes enquanto outros foram
mantidos submersos para que ocorresse a osseointegração, conforme o protocolo tradicional.
Após este período, estes implantes foram reabertos e as próteses fixas construídas sobre os
implantes considerados estáveis. A principal vantagem do emprego das provisórias seria
garantir a função e a estética enquanto ocorre a osseointegração e garantir também que as
próteses definitivas, muito mais onerosas, fossem construídas sobre implantes já
osseointegrados, não havendo o risco destas próteses se perderem em função de falhas dos
implantes. Pode se considerar também como vantagem do uso de uma prótese provisória a
possibilidade de diagnóstico, pois permite avaliar conceitos como estética, dimensão vertical e
relação maxilo-mandibular e eventualmente corrigi-los na confecção da definitiva Porém, a
questão financeira poderia se tornar um obstáculo em função dos custos serem relativos a 2
próteses. A decisão pela construção de uma prótese provisória ou por uma definitiva na
aplicação do protocolo de carga imediata deve ser pautada pela questão financeira, pelas
necessidades de consultas pré-operatórias, pós-operatórias, suporte laboratorial e pelo desejo
do paciente (Castellon et al. 2004). Brånemark et al. (1999) e Randow et al. (1999)
empregaram em seus estudos próteses definitivas em carga imediata com índices de sucesso
altamente satisfatórios, 98% e 100% respectivamente.
Desta forma, a busca pela simplificação do protocolo que levaria a uma redução nos
procedimentos, diminuição dos riscos e dos custos originou alguns trabalhos que
apresentavam novas técnicas e resultados de acompanhamentos de aplicação em casos
clínicos. Brånemark et al. em 1999 apresentaram o sistema Novum, no qual o tempo de
atendimento do paciente era reduzido a apenas 1 dia e consistia na construção de uma prótese
total fixa sobre uma barra de titânio pré-fabricada imediatamente sobre implantes colocados
em posições pré-definidas por um guia de perfuração. Tuler em 2002 apresentou uma outra
técnica na qual a reabilitação de mandíbulas edêntulas era realizada por meio de uma prótese
114
114
fixa construída sobre uma super-estrutura metálica que era cimentada sobre cilindros de
titânio. A cimentação permitia que se anulassem as discrepâncias que seriam corrigidas
através de soldagem. Os métodos de avaliação empregados neste estudo foram exames
clínicos, que incluíram a avaliação da estabilidade dos implantes por meio da análise de
freqüência de ressonância, e exames radiográficos padronizados e posterior avaliação através
da técnica de subtração de imagens. Segundo o autor, levando-se em conta as condições do
experimento e o curto período de acompanhamento, foi possível concluir que este sistema de
confecção de prótese implantossuportada proporcionou condição para o sucesso do tratamento
tipo protocolo inferior com carga imediata, sem perda de fixações e com boa resolução
reabilitadora. Ainda segundo o autor, constatou-se um bom desempenho clínico, com
obtenção e manutenção da estabilidade dos implantes, confirmada pela análise de freqüência
de ressonância, e tendência de manutenção das condições ósseas, constatadas pelo estudo
radiográfico.
Próteses totais fixas provisórias acrílicas desprovidas de infra-estrutura metálica foram
empregadas em alguns estudos clínicos em períodos considerados como sendo de
osseointegração, de 3 a 6 meses (Kammeyer et al. 2002; Rodrígues et al. 2003; Lazzara et al.,
2004)). Os resultados destes trabalhos mostraram altos índices de sucesso, porém, o caráter
provisório destas próteses sempre foi enfatizado. Não foram encontrados estudos que
avaliassem de forma objetiva e especifica o comportamento destas próteses em longo prazo e
sua possível indicação por tempo indeterminado. O objetivo do presente estudo foi justamente
avaliar o comportamento clínico destas próteses ao longo de 2 anos e sua viabilidade como
modalidade de tratamento em casos selecionados. Para tanto, 14 pacientes edêntulos totais
foram reabilitados com próteses convencionais superiores e próteses totais fixas inferiores de
resina acrílica desprovidas de infra-estruturas metálicas. A técnica apresenta como benefícios
a simplicidade de execução, praticidade, redução do tempo clínico, pois a prótese é entregue
115
115
ao paciente no mesmo dia da cirurgia, e consequentemente, custo final ao paciente também
reduzido. A possibilidade de emprego deste tipo de reabilitação por tempo indeterminado
certamente abriria uma oportunidade para pacientes que não possuem poder aquisitivo
suficiente para arcar com os custos de uma prótese definitiva. Para tanto, o acompanhamento
mais extenso destes casos e novos estudos clínicos de longa duração se fazem necessários.
As próteses foram avaliadas após 4 meses, 1 ano e 2 anos de função. Os resultados
mostraram índice de sucesso de 100%, isto é, nenhuma prótese foi necessitou ser refeita.
Foram observadas 5 ocorrências, 4 delas relacionadas com fraturas de dentes e, em um caso,
trinca da resina. Nos casos onde ocorreram fraturas de dentes, estas ocorreram em locais de
abertura de orifício de acesso ao parafuso protético. O fato de estes orifícios terem sido
mantidos restaurados com material temporário e não com resina acrílica pode explicar estas
ocorrências, pois poderiam ocasionar uma certa fragilidade e conseqüente predisposição a
fratura. Em todos os casos onde ocorreram fraturas, foram realizados reparos sem maiores
conseqüências. Todas as 14 próteses foram confeccionadas empregando 12 elementos
dentários artificiais, perfazendo um total de 168 dentes. Os 4 elementos que fraturam
correspondem a 2,40 % do total de dentes utilizados, sugerindo desta forma um porcentual
mínimo deste tipo de ocorrência considerando o fato de as próteses estarem em função ao
longo de 2 anos. Em 1 caso isolado ocorreu trinca longitudinal da resina na face vestibular na
altura do elemento 44. O próprio paciente relatou que percebeu o momento do fato, pois
sentiu um estalo enquanto mastigava amendoins. A prótese foi removida e enviada ao
laboratório para que fosse realizado um reparo também sem maiores conseqüências. O
acompanhamento radiográfico foi realizado nos mesmos intervalos de tempo e não evidenciou
qualquer tipo de desadaptação entre os componentes protéticos e também não foram
observadas perdas ósseas acentuadas nas regiões periimplantares. Estas ocorrências são
possíveis também em construções protéticas definitivas dotadas de infra-estrutura metálica,
116
116
dependendo do padrão de oclusão do paciente, seus hábitos alimentares e da presença ou não
de hábitos parafuncionais. O bom comportamento clínico destas próteses, evidenciado pelo
sucesso nos 2 anos de acompanhamento deste estudo, indica que a técnica apresenta
previsibilidade e eficácia clinica.
Neste estudo, os pacientes receberam 5 implantes na região interforames. A obtenção
de uma boa estabilidade primária foi necessária para garantir a indicação da ativação dos
implantes por meio de carga imediata. Neste contexto, a qualidade óssea e a técnica de
instrumentação assumiram um papel fundamental. Balshi; Wolfinger (1997) salientaram que a
qualidade óssea é um importante fator no sucesso dos implantes instalados em carga imediata,
isto porque, constataram menor índice de perdas quando abordadas regiões de osso tipo II.
Relacionaram esta qualidade ao travamento mecânico proporcionado e à conseqüente
estabilização obtida. Caracterizaram esta estabilidade como a capacidade da fixação em
distribuir as cargas oclusivas aos tecidos circundantes, conseguindo ao mesmo tempo
minimizar as tensões sobre a interface e o osso circundante.
Por este motivo, a estabilidade inicial tem recebido uma atenção maior, chegando a ser
considerada como um dos principais fatores diretamente relacionados com o sucesso do
implante. O seu diagnóstico evoluiu nos últimos tempos, passando de métodos puramente
subjetivos, como a manipulação clínica e percussão, até os mais recentes, como a análise de
freqüência de ressonância (AFR). As vantagens desta metodologia de análise incluem a não-
invasividade do procedimento, sua facilidade de execução e alta reprodutibilidade. Nesta
análise emprega-se um dispositivo, um pequeno transdutor piezo-elétrico que é conectado ao
implante, através de um parafuso que se adapta à sua rosca, recebendo torque de 10N/cm. A
viga do transdutor, de resina epóxica e porcelana, deve ficar posicionada para lingual,
permitindo a padronização dos dados obtidos. Após a sua adaptação, com acionamento da
117
117
central de processamento, o transdutor é energizado eletricamente e sua resposta é medida
como uma função da freqüência de ressonância e arrefecimento.
Esta freqüência de ressonância é captada e registrada como uma unidade em Hertz
(Hz). Porém, por não ser uma unidade clínicamente fácil de ser entendida, o aparelho
transforma os valores, originalmente em Hertz, numa escala de 0 a 100, denominada
Quociente de Estabilidade de Implante (ISQ). Esta escala torna a compreensão dos valores
obtidos mais aplicável clinicamente.
Neste estudo, a avaliação da estabilidade dos implantes foi realizada empregando-se a
analise de freqüência de ressonância. Foram mensurados os valores ISQ no momento da
instalação dos implantes (ISQ
1
), após 4 meses (ISQ
2
), após 1 ano (ISQ
3
) e após 2 anos (ISQ
4
).
Os dados obtidos mostraram um valor médio do ISQ inicial (ISQ
1
) de 73,59 (dp 5,31).
Sennerby; Glauser et al. (2001) sugeriram que implantes com estabilidade primária entre 60 e
65 poderiam receber carga imediata adequadamente. Desta forma, a média obtida mostrou
índices de estabilidade consideravelmente altos no momento da instalação dos implantes,
garantido a aplicação de carga imediata.
Após 4 meses da instalação dos implantes foram realizadas novas mensurações
obtendo-se os valores de estabilidade ISQ
2
. O valor médio de ISQ
2
foi de 71,66 (dp 5,06).
Quando realizado o teste estatístico da comparação pareada foi constatada que esta redução
foi significativa a um nível de 5% (p≤ 0,05). Clinicamente este resultado pode ser traduzido
por uma redução significativa da estabilidade dos implantes 4 meses após as instalações.
Resultados semelhantes foram observados nos trabalhos de Meredith, et al. (1997), Friberg et
al. (1999), O’Sullivan; Sennerby; Glauser et al. (2001), Tuler (2002), Barewal et al. (2003),
André (2003), Glauser; Sennerby et al. (2004), Bastos (2004), Ersanli et al. (2005) e
Portmann et al. (2006). Calandriello et al (2003) e Bischof et al. (2004) encontraram
resultados ligeiramente diferentes nos seus estudos, nos quais observaram um discreto
118
118
aumento na estabilidade dos implantes nas primeiras semanas de função. Esta diminuição dos
valores ISQ pode ser parcialmente explicada pelas mudanças que ocorrem na interface osso-
implante durante a fase inicial do processo de cicatrização. A estabilidade primaria dos
implantes dentários obtida durante a instalação cirúrgica é puramente mecânica e ocorre
devido ao embricamento mecânico da estrutura do implante na loja óssea e por isto mesmo
está na dependência da instrumentação cirúrgica destas lojas ósseas, do desenho dos implantes
e da qualidade do osso. Este embricamento gera uma pressão lateral do osso durante a
inserção dos implantes, fato observado predominantemente nos implantes cônicos, criando
uma tensão entre a superfície do implante e osso. Esta tensão é dissipada durante as primeiras
semanas, podendo isto ocasionar uma redução nos valores ISQ. Existem também
especulações de que a carga funcional nos primeiros dias pode induzir micro-fraturas no osso
ao redor do implante. Outro fator que pode explicar valores de ISQ reduzidos é a própria
resposta cicatricial à cirurgia dos implantes, que resultaria numa diminuição da rigidez da
interface como resultado da reabsorção óssea. Vale lembrar que, dependendo do trauma
cirúrgico, extensas remodelações ósseas podem ocorrer.
Nos controles realizados 1 ano após a instalação dos implantes a analise de freqüência
de ressonância foi repetida e desta forma os valores ISQ
3
foram obtidos. A média de ISQ
3
foi
de 73,00 (dp 4,64). A análise dos dados mostrou que esta média foi significativamente maior
do que obtida no controle de 4 meses (ISQ
2
) e que não foi estatisticamente diferente dos
valores obtidos no momento da instalação dos implantes (ISQ
1
). Clinicamente esta variação
pode ser expressa pela ocorrência de uma diminuição na estabilidade dos implantes durante os
primeiros 4 meses de função seguido pela recuperação desta estabilidade aos níveis iniciais
após 1 ano. Barewal et al. (2003), Glauser; Sennerby et al. (2004), Ersanli et al. (2005) e
Portmann et al. (2006) observaram em seus estudos resultados similares. André (2003)
comparando dados referentes à estabilidade de implantes 4 meses e 7 meses após suas
119
119
instalações cirurgicas não observou diferenças significativas sugerindo estabilização dos
valores ISQ e não a recuperação dos valores iniciais. Este aumento da estabilidade, retornando
aos índices iniciais, provavelmente ocorre em função da neoformação e maturação óssea e ao
redor dos implantes, como descrito por Roberts em 1993. Os dados obtidos após 2 anos de
acompanhamento (ISQ
4
) tiveram como média 72,99 (dp 5,10). Os valores ISQ
4
não
apresentaram diferenças significativas em relação aos valores obtidos no controle de 1 ano
(ISQ
3
) evidenciando que os níveis de estabilidade dos implantes se mantiveram estáveis
durante o segundo ano de função. Esta estabilidade de valores ISQ demonstra que não
ocorreram alterações na rigidez da interface osso-implante, significando que após a perda
inicial oriunda dos processos iniciais de cicatrização, houve o aumento em decorrência da
remodelação e maturação óssea retornando aos níveis iniciais de estabilidade e assim
permanecendo. A estabilização dos valores sugere também a preservação da osseointegração
dos implantes e, que as próteses confeccionadas de acordo esta técnica, após 2 anos de
função, não provocaram sobrecargas nos implantes a ponto de provocar alterações na
interface osso-implante.
Neste trabalho foram empregados 2 diferentes tipos de implantes. Seis pacientes
receberam um total de 30 implantes cônicos de superfície tratada por subtração ácida e 8
pacientes receberam 40 implantes cilíndricos de superfície maquinada lisa. Os resultados do
estudo mostraram que os 2 tipos de implantes se comportaram de forma similar, não
ocorrendo variações significativas entre os mesmos ao longo dos 2 anos de acompanhamento
deste estudo. Os valores ISQ obtidos através da analise de freqüência de ressonância também
não foram significativamente diferentes. A influência do formato dos implantes na obtenção
de estabilidade primária foi estudada por Ostman et al. (2006) que observou valores ISQ
maiores para implantes cilíndricos em relação a implantes cônicos, ao contrário do que
sugerem trabalhos como os de O’Sullivan et al. (2000) e Friberg et al. (2003) que
120
120
evidenciaram maiores níveis de estabilidade primária quando do emprego de implantes
cônicos.
Os resultados obtidos ao longo do período de acompanhamento deste estudo justificam
o emprego desta técnica para reabilitação de mandíbulas edêntulas. A simplicidade de
execução e a praticidade se traduzem numa excelente opção de tratamento em casos
selecionados. Neste estudo foram empregados componentes protéticos específicos (Lazzara et
al. 2004). O intermediário protético é cônico, de perfil baixo, permitindo alguma divergência
de inclinação entre as fixações. Os cilindros protéticos em titânio são apropriados para o
sistema de carga imediata e apresentam retenções mecânicas para a resina acrílica e uma área
de estrangulamento próximo á sua borda de conexão, onde se adapta o dique de borracha, que
isola o campo para os procedimentos protéticos e evita o extravasamento de resina nas
interfaces e áreas de sulco gengival. Finalmente, a barra de extensão distal que, posicionada
sobre os implantes mais distais bilateralmente, permite uma zona de reforço numa região que
corresponderia ao cantilever da prótese.
Neste estudo pretendeu-se demonstrar a viabilidade da técnica e sua facilidade de
execução. Tais vantagens vão de encontro à tendência de simplificação dos procedimentos e
conseqüente redução nos custos, tornando a técnica acessível para um maior número de
pacientes. O emprego desta técnica em caráter definitivo ou, ao menos por tempo
indeterminado, exige ainda mais pesquisas e acompanhamento mais extensos. Porém, os
resultados obtidos ao longo de 2 anos de função são animadores, não existindo dúvidas a
respeito de sua adequação durante este período. Há que se ressaltar, porém, que em todos os
casos os pacientes apresentavam próteses totais convencionais como antagonistas. O
comportamento do sistema em situações onde o arco antagonista é dotado de dentes naturais,
com ou sem próteses fixas ou removíveis, deve ser investigado para que possam ser incluídas
121
121
nas indicações, assim como casos de pacientes portadores de dentes remanescentes indicados
para serem extraídos e os implantes instalados imediatamente após.
A aplicação da técnica na maxila e em pacientes parcialmente desdentados já vem
sendo estudada e os dados preliminares são promissores (Lazzara et al. 2004), porém, mais
pesquisas estão em curso para que seja avaliado seu potencial para uso em pratica cotidiana.
124
124
Conclusão
125
125
7 – Conclusão
A partir dos resultados obtidos neste estudo, pôde-se concluir que o emprego da
técnica de reabilitação fixa implantossuportada de mandíbulas edêntulas empregando próteses
de resina acrílica desprovidas de infra-estrutura metálica proporcionou condição para o
sucesso do tratamento com carga imediata, sem perda de fixações e com boa resolução
reabilitadora.
Foi possível constatar um bom desempenho clínico pela pouca incidência de avarias
nas próteses, manutenção da integridade dos tecidos periimplantares, constatada através de
exames clínicos e radiográficos, e pela obtenção e manutenção da estabilidade dos implantes,
confirmada pela análise de freqüência de ressonância.
Os resultados indicam a adequação da técnica às necessidades estéticas e funcionais
durante o período em que transcorreu o estudo. Acompanhamentos mais extensivos e novas
pesquisas são necessárias para que a técnica possa ser indicada futuramente nas reabilitações
mandibulares sobre implantes em caráter de tempo indeterminado e não apenas provisório.
126
126
Referências Bibliográficas
127
127
8 – Referências Bibliográficas
ADELL, R.; LEKHOLM, U.; ROCKLER, B.; BRÅNEMARK, P.I. A 15 year study of
osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int. J. Oral Surg. v. 10,
p.387-416, 1981.
ALBREKTSSON, T.; BRÅNEMARK, P.I.; HANSSON, H.A.; LINDSTRÖM, J.
Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-
implant anchorage in man. Acta Orthop. Scand.., v.2, n.52, p.155-70, 1981.
ALBREKTSSON, T.; ZARB, G.; WORTHINGTON, P.; ERIKSSON, A.R. The long-term
efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int. J.
Oral Maxillofac. Implants; 1(1):11-25, 1986.
ANDRÉ, R.A. Análise comparativa da estabilidade inicial e tardia de dois implantes
retentores de sobredentadura mandibular submetidos à carga imediata, por meio de
freqüência de ressonância. 2003. 139p. Tese (Mestrado em Odontologia – Área
Implantologia) - Universidade do Sagrado Coração, Bauru.
ASTRAND, P.; ALMFELDT, I.; BRUNELL, G.; HAMP, S.E.; HELLEM, S.; KARLSSON,
U. Non-submerged implants in the treatment of the edentulous lower jar. A 2-year
longitudinal study. Clin. Oral Implants Res.; 7(4):337-44, 1996.
ATTARD, N.J.; ZARB, G.A. Immediate and early implant loading protocols: a literature
review of clinical studies. J. Prosthet. Dent.; 94(3):242-58, 2005.
BALSHI, T.J.; WOLFINGER, G.J. Conversion prosthesis: a transitional fixed implant-
supported prosthesis for an edentulous arch--a technical note. Int. J. Oral Maxillofac.
Implants; 11(1):106-11, 1996.
BALSHI, T.J.; WOLFINGER, G.J. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous
mandibles: a preliminary report. Implant Dent.,v.6, n.2, p.83-8, Summer 1997.
BALSHI, S.F.; ALLEN, F.D.; WOLFINGER, G.J.; BALSHI, T.J. A resonance frequency
analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int. J. Oral
Maxillofac. Implants; 20(4):584-94, 2005.
BAREWAL, R.M.; OATES, T.W.; MEREDITH, N.; COCHRAN, D.L. Resonance
frequency measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid-
etched surface. Int. J. Oral Maxillofac. Implants; 18(5):641-51, 2003.
128
128
BASTOS, F.D.L. Avaliação clínica da estabilidade de implantes osseointegrados quando
submetidos à carga imediata com sistema IOL® de prótese provisória total inferior por
meio da análise da freqüência de ressonância. Estudo prospectivo de 4 meses. 2004.
103p. Tese (Mestrado em Odontologia – Área Implantologia) - Universidade do Sagrado
Coração, Bauru.
BISCHOF, M.; NEDIR, R.; SZMUKLER-MONCLER, S.; BERNARD, J.P.; SAMSON, J.
Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing.
Clin. Oral Implants Res.; 15(5):529-39, Oct. , 2004.
BRÅNEMARK, P.I.; ADELL, R.; BREINE, U.; HANSSON, B.O.; LINDSTRÖM, J.;
OHLSSON, A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. Experimental studies. Scand. J.
Plast. Reconstr. Surg., v.3, p.81-100, 1969.
BRÅNEMARK, P.I.; HANSSON, B.O.; ADELL, R.; BREINE, U.; LINDSTRÖM, J.;
HALLÉN, O.; OHMAN, A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw:
experience from 10-year period. Scan. J. Plast. Reconstr. Surg., v.2, n.16, p.1-132, 1977.
BRÅNEMARK, P.I.; ENGSTRAND, P.; OHRNELL, L.O.; GRÖNDAHL, K.; NILSSON, P.;
HAGBERG, K.; DARLE, C.; LEKHOLM, U. Branemark Novum: - A new treatment concept
for rehabilitation of the edentulous mandibule. Preliminary results from a prospective clinical
follow-up study. Clin. Implant Dent. Relat. Res., v., n.1, p.2-16,1999.
BECKER, W.; BECKER, B.E.; ISRAELSON, H.; LUCCHINI, J.P.; HANDELSMAN, M.;
AMMONS, W.; ROSENBERG, E.; ROSE, L.; TUCKER, L.M.; LEKHOLM, U. One-step
Surgical Placement of Brånemark Implants: A prospective multicenter clinical study. Int. J.
Oral Maxillofac. Implants, v.12, n.4, p.454-62, 1997.
BUSER, D; WEBER, H.P; LANG, N.P. Tissue integration of one-stage ITI implants: 3-year
results of a longitudinal study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. Int. J. Oral
Maxillofac. Implants, v.6, p. 405-12, 1991.
CALANDRIELLO, R.; TOMATIS, M.; RANGERT, B. Immediate functional loading of
Brånemark System implants with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year clinical
and radiographic study. Clin. Implant Dent. Relat. Res.; 5 Suppl 1:10-20, 2003.
CHIAPASCO, M.; GATTI, C.; ROSSI, E.; HAEFLIGER, W.; MARKWALDER, T.H.
Implant retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective
multicenter study on 226 consecutive cases. Clin. Oral Implants Res. v.8, p.48-57,1997.
129
129
CHIAPASCO, M.; ABATI, S.; ROMEO, E.; VOGEL, G. Implant-retained mandibular
overdentures with Brånemark System MKII Implants: A prospective comparative study
between delayed and immediate loading. Int. J. Oral Maxillofac. Implants; 16(4):537-46,
Jul.-Aug., 2001.
CHOW, J. et al. Immediate loading of Brånemark System in the mandible with a fixed
provisional prosthesis. Appl. Osseointegration Res., v.2, p.30-5, 2001
COLLAERT, B.; DE BRUYN, H. Comparison of Brånemark fixture integration and short-
term survival using one-stage or two-stage surgery in completely and partially edentulous
mandibles. Clin. Oral Implants Res., v.9, p.131-5, 1998.
COLOMINA, L.E. Immediate loading of implant-fixed mandibular prostheses: a prospective
18-month follow-up clinical study--preliminary report. Implant Dent.; 10(1):23-9, 2001.
COOPER, L.F.; SCURRIA, M.S.; LANG, L.A.; GUCKES, A.D.; MORIARTY, J.D.;
FELTON, D.A. Treatment of edentulism using Astra Tech implants and ball abutments to
retain mandibular overdentures. Int. J. Oral Maxillofac. Implants; 14(5):646-53, Sep.-Oct.,
1999.
DEGIDI, M.; PIATTELLI, A. Immediate functional and non-functional loading of dental
implants: a 2- to 60-month follow-up study of 646 titanium implants. J. Periodontol.
74(2):225-41, Feb., 2003.
DEGIDI, M.; PIATELLI, A. A 7-year follow-up of 93 immediately loaded titanium dental
implants. J. Oral Implantol.; 31(1):25-31, 2005.
DEGIDI, M.; SCARANO, A.; PIATELLI, M.; PERROTTI, V.; PIATELLI, A. Bone
remodeling in immediately loaded and unloaded titanium dental implants: a histologic and
histomorphometric study in humans. J. Oral Implantol.; 31(1):18-24, 2005.
DEGIDI, M.; PIATELLI, A. Comparative analysis study of 702 dental implants subjected to
immediate functional loading and immediate nonfunctional loading to traditional healing
periods with a follow-up of up to 24 months. Int. J. Oral Maxillofac. Implants; 20(1):99-
107, Jan.-Feb., 2005.
DRAGO, C.J.; LAZZARA, R.J. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in
mandibular edentulous patients: A prospective observational report with 18-month data. J.
Prosthodont.; 15(3):187-94, May-Jun., 2006.
130
130
ERICSSON, I.; RANDOW, K.; GLANTZ, P.O.; LINDHE, J.; NILNER, K. Clinical and
radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants. Clin. Oral
Implants Res., v.5, p.185-9, 1994.
ERICSSON, I.; NILNER, K.; KLINGE, B.; GLANTZ, P.O. Radiographical and histological
characteristics of submerged and nonsubmerged titanium implants. Clin. Oral Implants Res.,
v.7, p.20-6, 1996.
ERICSSON, I.; RANDOW, K.; NILNER, K.; PETERSSON, A. Some clinical and
radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants: A 5-year follow-
up study. Clin. Oral Implants Res., v.8, p. 422-6, 1997.
ERICSSON, I.; NILSON, H.; LINDH, T.; NILNER, K.; RANDOW, K. Immediate
functional loading of Brånemark single tooth implants. An 18 months' clinical pilot
follow-up study. Clin. Oral Implants Res., v. 11, n. 1, p. 26-33, Feb., 2000.
ERICSSON, I.; NILNER, K. Early functional loading using Brånemark dental implants. Int.
J. Periodontics Restorative Dent.; 22(1):9-19, Feb., 2002.
ERSANLI, S.; KARABUDA, C.; BECK, F.; LEBLEBICIOGLU, B. Resonance frequency
analysis of one-stage dental implant stability during the osseointegration period. J.
Periodontol.; 76(7):1066-71, Jul., 2005.
FRIBERG, B.; SENNERBY, L.; MEREDITH, N.; LEKHOLM, U. A comparison between
cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants. A 20 month
clinical study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., v. 28, p. 297-303, 1999.
FRIBERG, B.; JISANDER, S.; WIDMARK, G.; LUNDGREN, A.; IVANOFF, C.J.;
SENNERBY, L.; THORÉN, C. One-year prospective three-center study comparing the
outcome of a [quot ]soft bone implant[quot ] (prototype Mk IV) and the standard Brånemark
implant. Clin. Implant Dent. Relat. Res.; 5(2):71-7, 2003.
GALLUCCI, G.O.; BERNARD, J.P.; BERTOSA, M.; BELSER, U.C. Immediate loading
with fixed screw-retained provisional restorations in edentulous jaws: the pickup technique.
Int. J. Oral Maxillofac. Implants;19(4):524-33, Jul.-Aug., 2004.
GANELES, J.; ROSENBERG, M.M.; HOLT, R.L.; REICHMAN, L.H. Immediate loading of
implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients
from a private practice. Int. J. Oral Maxillofac. Implants; 16(3):418-26, May-Jun., 2001.
131
131
GAPSKI, R.; WANG, H.L.; MASCARENHAS, P.; LANG, N.P. Critical review of immediate
implant loading. Clin. Oral Implants Res.; 14(5):515-27, Oct., 2003.
GARBER, D.A.; SALAMA, H.; SALAMA, M.A. Two-stage versus one-stage. Is there really
a controversy? J. Periodontol., v.72, p.417-21, March, 2001.
GLANTZ, P.O.; STAFFORD, G.D. Clinical deformation of maxillary complete dentures. J.
Dent.;11(3):224-30, Sep., 1983.
GLAUSER, R.; SENNERBY, L.; MEREDITH, N.; RÉE, A.; LUNDGREN, A.; GOTTLOW,
J.; HÄMMERLE, C.H. Resonance frequency analysis of implants subjected to immediate or
early functional occlusal loading. Successful vs. failing implants. Clin. Oral Implants Res.;
15(4):428-34, Aug., 2004.
GRUNDER, U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches:
two-year results. Int. J. Periodontics Restorative Dent.; 21(6):545-51, Dec., 2001.
HATANO, N.; YAMAGUCHI, M.; SUWA, T. A modified method of immediate loading
using Brånemark implants in edentulous mandibles. Odontology; 91(1):37-42, Sep., 2003.
HENRY, P.; ROSENBERG, I. Single-stage surgery for reabilitation of the edentulous
mandible: preliminary results. Pract. Periodontics Aesthet. Dent., v.6, n.9, p.5-22, 1994.
HORIUCHI, K.; UCHIDA, H.; YAMAMOTO, K.; SUGIMURA, M. Immediate loading of
Branemark System Implants following placement in edentulous patients: A clinical report.
Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.15, n.6, 2000.
JAFFIN, R.A.; KUMAR, A.; BERMAN, C.L. Immediate loading of implants in partially and
fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J. Periodontol.; 71(5):833-8, May, 2000.
JEMT, T.; LINDÉN, B.; LEKHOLM, U. Failures and complications in 127 consecutively
placed fixed partial prostheses supported by Brånemark implants: from prosthetic treatment to
the first annual checkup. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.7, n.1, p.40-4, 1992.
KAMMEYER, G.; PROUSSAEFS, P.; LOZADA, J. Conversion of a complete denture to a
provisional implant-supported, screw-retained fixed prosthesis for immediate loading of a
completely edentulous arch. J. Prosthet. Dent.; 87(5):473-6, May, 2002.
132
132
LAZZARA, R.J.; PORTER, S.S.; TESTORI, T.; GALANTE, J.; ZETTERQVIST, L. A
prospective multicenter study evaluating loading of osseotite implants two months ofter
placement: one year results. J. Esthet. Dent., v.10, n.6, p.280-9, 1998.
LAZZARA, R.J.; TESTORI, T.; MELTZER, A.; MISCH, C.; PORTER, S.; DEL
CASTILLO, R.; GOENÉ, R.J. Immediate Occlusal Loading (IOL) of dental implants:
predictable results through DIEM guidelines. Pract. Proced. Aesthet. Dent.; 16(4):3-15,
May, 2004.
LEKHOLM, U. Clinical procedures for treatment with osseointegrated dental implants.
J. Prosthet. Dent., v. 50, n. 1, p. 116-120, July, 1983.
LEKHOLM, U.; ZARB, G. Patient selection and preparation. In: Brånemark P-I, Albrektsson
T (eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago:
Quintessence, 1985:199-210
LOZADA, J. L.; TSUKAMOTO, N.; FARNOS, A.; KAN, J.; RUNGCHARASSAENG, K.
Scientific rationale for the surgical and prosthodontic protocol for immediately loaded root
form implants in the completely edentulous patient. J. Oral Implantol., v. 26, n.1, p. 51-58,
2000.
MEREDITH, N.; ALLEYNE, D.; CAWLEY, P. Quantitative determination of the stability of
the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin. Oral Implants Res.;
7(3):261-7, Sep., 1996.
MEREDITH, N; SHAGALDI, F.; ALLEYNE, D.; SENNERBY, L.; CAWLEY, P. The
aplications of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants
during healing in the rabbit tibia. Clin. Oral Implants Res., v.8, p.234-43, 1997.
MISCH, C. E. Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing,
and progressive bean loading. Int..J..Oral Implantol., v. 6, n. 2, p. 23-31, 1990.
MISCH, C.M. Immediate loading of definitive implants in the edentulous mandible using a
fixed provisional prosthesis: The denture conversion technique. J. Oral Maxillofac. Surg. ;
62(9 Suppl 2):106-15, Sep., 2004.
NARY FILHO, H.; FRANCISCHONE JUNIOR, C.E.; CUNHA, H.A.; FRANCISCHONE,
C.E.; SARTORI, I.A.M.; NARY, P.E. Sistema IOL de prótese provisória em protocolo
inferior com carga imediata. / Relato de caso clínico / IOL System of provisional prosthesis in
lower protocol with loading. Clinical case report. ImplantNews; 1(3):209-216, maio-jun.,
2004.
133
133
OSTMAN, P.O.; HELLMAN, M.; WENDELHAG, I.; SENNERBY, L. Resonance frequency
analysis measurements of implants at placement surgery. Int. J. Prosthodont.; 19(1):77-83;
discussion 84, Jan.-Feb., 2006.
O'SULLIVAN, D.; SENNERBY, L.; MEREDITH, N. Measurements comparing the initial
stability of five designs of dental implants: a human cadaver study. Clin. Implant. Dent.
Relat. Res., v. 2, n. 2, p. 85-92, 2000.
PIATTELLI, A.; CORIGLIANO, M.; SCARANO, A.; QUARANTA, M. Bone reactions to
early occlusal loading of two-stage titanium plasma-sprayed implants: a pilot study in
monkeys. Int. J. Periodontics. Restorative. Dent., v. 17, n. 2, p. 162-169, Apr., 1997.
PIATTELLI, A.; CORIGLIANO, M.; SCARANO, A.; COSTIGLIOLA, G.;
PAOLANTONIO, M. Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: an histologic
analysis in monkeys. J. Periodontol.; 69(3):321-7, Mar., 1998.
PORTMANN, M.; GLAUSER, R. Report of a case receiving full-arch rehabilitation in both
jaws using immediate implant loading protocols: a 1-year resonance frequency analysis
follow-up. Clin. Implant Dent. Relat. Res.; 8(1):25-31, 2006.
RANDOW, K.; ERIKSSON, I.; NILNER, K; PETERSON, A.; GLANTZ, P. Immediate
funcional loading of Brånemark dental implants. An 18-months clinical follow-up study.
Clin. Oral Implants Res., v.10, p. 8-15, 1999.
RANGERT, B.; JEMT, T.; JÖRNEUS, L. Forces and moments on Brånemark implants. Int.
J. Oral Maxillofac. Implants; 4(3):241-7, 1989.
ROBERTS, E.W. Bone physiology and metabolism. In: Misch, C.E., ed Conteporary implant
dentistry, 327-354. St Louis: Mosby. 1993.
RODRÍGUES, A.H.; MORGANO, S.M.; GUIMARÃES, M.M.; ANKLY, R. Laboratory-
processed acrylic resin provisional restoration with cast metal substructure for immediately
loaded implants. J. Prosthet. Dent.; 90(6):600-4, Dec., 2003.
SAGARA, M.; AKAGAWA, Y.; NIKAI, H.; TSURU, H. The effects of early occlusal
loading on one-stage titanium alloy implants in beagle dogs: A pilot study. J. Prosthet.
Dent., v.69, p.281-8, 1993.
SAKAGUCHI, R. L.; BORGERSEN, S.E. Nonlinear contact analysis of preload in dental
implant screws. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.10, n.3, p.295-302, 1995.
134
134
SALAMA, H.; ROSE, L.F.; SALAMA, M.; BETTS, N.J. Immediate loading of bilaterally
splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics. A technique reexamined two
cases reports. Int. J. Periodontics Restorative Dent., v.15, p.345-61, 1995.
SCHNITMAN, P.A.; WOHRLE, P.S.; RUBENSTEIN, J.E. Immediate fixed interim prostheses
supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J. Oral Implants, v.16, p.96-
105,1990.
SCHNITMAN, P.A.; WÖHRLE, P.S.; RUBENSTEIN, J.E.; DASILVA, J.D.; WANG, N.H. Ten-year
results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int. J.
Oral Maxillofac. Implants, v.12, n.4, p.495-503, July 1997.
SZMUKLER-MONCLER, S.; SALAMA, H.; REINGEWIRTZ, Y.; DUBRUILLE, J.H.
Timing of loading and effect of micromotion on bone-dental implant interface: review of
experimental literature. J. Biomed. Mater Res.; 43(2):192-203, 1998.
TARNOW, D.P.; EMTIAZ, S. CLASSI, A. Immediate loading of threaded implants at stage
1 surgery in edentulous arches: tem consecutive case reports with 1-to 5-year data. Int. J.
Oral Maxillofac. Implants, v.12, n.3, p.319-24, May, 1997.
TESTORI, T.; SZMUKLER-MONCLER, S.; FRANCETTI, L.; DEL FABBRO, M.;
SCARANO, A.; PIATTELLI, A.; WEINSTEIN, R.L. Immediate loading of Osseotite
implants: a case report and histologic analysis after 4 months of occlusal loading. Int. J.
Periodontics Restorative Dent.; 21(5):451-9, Oct., 2001.
TESTORI, T.; SZMUKLER-MONCLER, S.; FRANCETTI, L.; DEL FABBRO, M.; TRISI,
P.; WEINSTEIN, R.L. Healing of Osseotite implants under submerged and immediate
loading conditions in a single patient: a case report and interface analysis after 2 months. Int.
J. Periodontics Restorative Dent.; 22(4):345-53, Aug., 2002.
TESTORI, T.; DEL FABBRO, M.; SZMUKLER-MONCLER, S.; FRANCETTI, L.;
WEISNTEIN, R.L. Immediate oclusal loading of Osseotite implants in the completely
edentulous mandible. Int. J. Oral Maxillofac. Implants; 18(4):544-51, Jul.-Aug., 2003.
TESTORI, T.; DEL FABBRO, M.; GALLI, F.; FRANCETTI, L.; TASCHIERI, S.;
WEINSTEIN, R. Immediate occlusal loading the same day or the after implant placement:
comparison of 2 different time frames in total edentulous lower jaws. J. Oral Implantol.;
30(5):307-13, 2004.
135
135
TESTORI, T.; MELTZER, A.; DEL FABBRO, M.; ZUFFETTI, F.; TROIANO, M.;
FRANCETTI, L.; WEINSTEIN, R.L. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the
lower edentulous jaw. A multicenter prospective study. Clin. Oral Implants Res.; 15(3):278-
84, Jun., 2004.
TULER, R.F. Avaliação da aplicabilidade de prótese modificada sobre reabilitações
totais inferiores, tipo protocolo, implantossuportadas, em sistema de carga imediata.
Estudo clínico e radiográfico. 2002. 181p. Tese (Mestrado em Odontologia – Área
Implantologia) - Universidade do Sagrado Coração, Bauru.
WOLFINGER, G.J.; BALSHI, T.J.; RANGERT, B. Immediate Functional loading of
Branemark System Implants in edentulous mandibles: Clinical Report of the results of
development an simplified protocols. Int. J. Oral Maxillofac. Implants; 18(2):250-7, Mar.-
Apr., 2003.
WOOD, G.D.; HAJJAR, A. A retrospective survey of patients treated with one-stage (ITI)
endosseous implants. Dent. Update, v. 24, n.1, p.19-23, Jan./Feb. 1997.
134
134
Anexos
135
135
ANEXO I
136
136
ANEXO II
UNIVERSIDADE DO SARADO CORAÇAO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
FICHA CLÍNICA DE CIRURGIA
Paciente:...............................................................Registro:
Idade:...........Sexo:...........Raça:..................Estado civil:...................Profissão:...........
Data nasc. ..............Local:...........................Identificação:...........................................
Endereço:.....................................N
o
. ......................Telefone:......................................
Bairro:...............................Cidade:........................................CEP:.................................
Endereço Profissional:...........................................N
o
. .............Telefone:........................
Cidade:..............................Responsável:..........................................................................
HISTÓRICA MÉDICA
Doenças em curso? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Medicamentos em uso? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Alteração (ões) no sistema cardiovascular? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Alteração (ões) no sistema respiratório? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Alteração (ões) no sistema digestivo? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Alteração (ões) nos órgãos metabólicos? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Alteração (ões) no sistema excretor? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Episódios alérgicos? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Episódios hemorrágicos? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Febre reumática? ( ) sim ( ) não
Hábitos? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Gravidez? ( ) sim ( ) não
Grupo de risco (hepatite – SIDA) ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Complicações em tratamentos dentários prévios? ( ) sim ( ) não
Qual (is)?.....................................................................................
Obs:.................................................................................................................................
EXAME CLÍNICO
Higiene bucal:................................Dentes:................................Oclusão:.........................
Mucosa bucal:................................Palato:...........................Língua/soalho de boca..........
Lábios:................................Outros:...............................................................................
Pulso:.......bat./min. PA sist……m/hg PA diast. ….mm/Hg Temp……C Data:../…/….
Pulso:.......bat./min. PA sist……m/hg PA diast. ….mm/Hg Temp……C Data:../…/….
Continua
137
137
ANEXO II (continuação)
QUEIXA PRINCIPAL:
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
AVALIAÇÃO CLÍNICA/RADIOGRÁFICA.
DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO CID
AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO ( )sim ( ) não
Procedimentos executados
Data procedimento região aluno visto:
Obs:
EXAME HISTOPATOLÓGICO ( ) sim ( ) não
Local:...................................................
Laudo:
DIAGNÓSTICO FINAL:
CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO
Data: Observação
138
138
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO SISTEMA IOL
®
DE REABILITAÇÃO MANDIBULAR IMPLANTOSSUPORTADA:
CONTROLE DE 2 ANOS
Universidade do Sagrado Coração
Rua Irmã Arminda, 10-50
Jd. Brasil, Bauru – SP
CEP 17011 – 160
Fone: (14) 3235-7112
Pesquisador Responsável: Paulo Eduardo Nary
Local: Universidade do Sagrado Coração
Resumo:
O objetivo deste estudo é o acompanhamento de um grupo de 15 pacientes que receberam próteses
totais inferiores provisórias acrílicas sobre implantes instaladas imediatamente após o procedimento cirúrgico de
colocação dos implantes.
Neste acompanhamento, os pacientes serão chamados imediatamente e após 1 ano para a realização
das consultas nas quais as próteses inferiores sobre implantes serão removidas e realizadas radiografias periapicais
em três posições e medições empregando um dispositivo específico (Osstell) que fornecerão dados sobre a
estabilidade dos implantes.
Riscos e Benefícios:
O acompanhamento dos casos permitirá um rigoroso controle das condições de cada paciente
contribuindo assim para a longevidade do tratamento. Os dados obtidos através das análises relacionadas ao
estado de conservação das próteses, grau de higienização por parte do paciente, perda de osso ao redor dos
implantes e estabilidade dos mesmos determinarão a necessidade de intervenções e/ou orientações necessárias à
resolução de qualquer problema que eventualmente possa surgir. Desta forma, situações como fratura das
próteses, fratura de dentes, desaperto de parafusos, necessidades de ajustes oclusais e deficiências de
higienização serão prontamente assistidas.
Os procedimentos empregados neste estudo não geram qualquer tipo de risco aos pacientes, pois se
tratam de procedimentos de controle e acompanhamento.
Custos e Pagamentos:
Neste acompanhamento não existirão custos a serem repassados aos pacientes.
Confidencialidade:
Eu, ______________________________________________________, entendo que qualquer informação obtida
sobre mim será confidencial. Eu também entendo que meus registros de pesquisa estão disponíveis para revisão dos
pesquisadores. Esclareceram-me que minha identidade não será revelada em nenhuma publicação desta
pesquisa; por conseguinte, consinto na publicação para propósitos científicos.
Direito de Desistência
Eu entendo que estou livre para recusar minha participação neste estudo ou para desistir a qualquer
momento e que a minha decisão não afetará adversamente meu tratamento na clínica ou causar perda de
benefícios para os quais eu poderei ser indicado.
Consentimento Voluntário
Eu certifico que li ou foi-me lido o texto de consentimento e entendi seu conteúdo. Uma cópia deste
formulário ser-me-á fornecida. Minha assinatura demonstra que concordei livremente em participar deste estudo.
Assinatura:
Data:
Eu, Paulo Eduardo Nary, pesquisador responsável, certifico que expliquei a (o) Sr(a).
____________________________________, acima, a natureza, propósito, benefícios e possíveis riscos associados à sua
participação nesta pesquisa, que respondi todas as questões que me foram feitas e testemunhei assinatura acima.
Paulo Eduardo Nary:
Data:
139
139
ANEXO IV
TABELA 01 – Caracterização geral da amostra com valores de ISQ
Paciente Gênero Raça Idade Implante Posição cl Øl ISQ
1
ISQ
2
ISQ
3
ISQ
4
ST P1 15,00 3,75 68 67 69 67
ST P2 13,00 4,00 71 74 72 69
ST P3 13,00 4,00 62 74 74 72
ST P4 13,00 4,00 71 68 70 67
A.N.G.
Feminino Branca 72
ST P5 15,00 4,00 71 67 71 63
NT P1 15,00 4,00 73 76 74 68
NT P2 15,00 4,00 78 79 77 79
NT P3 15,00 4,00 80 83 84 79
NT P4 15,00 4,00 75 80 82 79
A.T. masculino Branca 65
NT P5 15,00 4,00 79 80 81 74
NT P1 10,00 4,00 79 78 80 79
NT P2 11,50 4,00 79 79 77 82
NT P3 11,50 4,00 80 77 81 84
NT P4 11,50 4,00 82 75 82 86
B.D.C. Feminino Negra 62
NT P5 10,00 4,00 80 75 68 83
ST P1 18,00 4,00 76 73 74 76
ST P2 18,00 3,75 78 74 72 75
ST P3 18,00 3,75 73 72 72 75
ST P4 18,00 3,75 76 72 74 75
C.S.S. masculino Branca 71
ST P5 18,00 4,00 69 73 75 78
ST P1 15,00 3,75 77 72 73 73
ST P2 15,00 3,75 80 77 78 75
ST P3 15,00 3,75 70 66 75 69
ST P4 15,00 3,75 74 76 74 68
D.D.P. masculino Branca 69
ST P5 15,00 3,75 75 70 74 68
ST P1 18,00 4,00 74 65 65 74
ST P2 18,00 3,75 76 67 65 72
ST P3 18,00 3,75 74 63 70 70
ST P4 18,00 3,75 72 65 70 66
E.S.B. masculino Negra 58
ST P5 18,00 4,00 72 64 66 68
ST P1 15,00 3,75 77 75 74 75
ST P2 15,00 3,75 77 72 74 77
ST P3 13,00 3,75 65 73 73 74
ST P4 13,00 3,75 75 75 75 74
I.F.P. Feminino Branca 67
ST P5 13,00 4,00 79 71 75 74
NT P1 15,00 4,00 68 71 66 67
NT P2 15,00 4,00 64 72 64 64
NT P3 15,00 4,00 72 68 67 64
NT P4 15,00 4,00 69 65 68 71
I.A.S. Feminino Branca 62
NT P5 15,00 4,00 58 65 69 70
NT P1 15,00 4,00 74 67 74 76
NT P2 15,00 4,00 70 66 70 70
NT P3 15,00 4,00 67 66 70 70
NT P4 15,00 4,00 73 66 72 74
M.A.A. Feminino Branca 64
NT P5 15,00 4,00 68 63 70 75
NT P1 15,00 4,00 70 68 67 65
NT P2 15,00 4,00 71 69 67 67
NT P3 15,00 4,00 69 66 70 65
NT P4 15,00 4,00 69 65 67 65
M.L.F. Feminino Branca 72
NT P5 15,00 4,00 73 70 69 69
ST P1 15,00 3,75 79 74 64 77
ST P2 15,00 3,75 76 73 75 74
ST P3 15,00 4,00 75 74 77 76
ST P4 15,00 4,00 67 72 74 78
M.L.G.L. Feminino Negra 57
ST P5 15,00 4,00 64 60 78 68
ST P1 10,00 4,00 72 68 71 71
ST P2 10,00 3,75 77 78 79 77
ST P3 11,50 3,75 80 80 81 79
ST P4 11,50 3,75 78 79 77 77
M.B.
Feminino Branca 60
ST P5 10,00 3,75 73 71 72 70
140
140
ST P1 11,50 3,75 73 66 70 70
ST P2 11,50 3,75 81 75 70 71
ST P3 11,50 3,75 76 73 75 76
ST P4 11,50 3,75 85 71 75 76
S.A.G. Feminino Branca 58
ST P5 10,00 4,00 70 70 73 70
NT P1 11,50 4,00 76 75 73 76
NT P2 13,00 4,00 62 76 76 75
NT P3 11,50 3,75 78 78 78 77
NT P4 11,50 3,75 79 75 76 78
Z.M.S. Feminino Branca 62
NT P5 11,50 3,75 78 74 76 74
141
141
ANEXO V
RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
a) alimentação:
a1) No primeiro dia, refeição líquida, gelada ou fria, não acida e sem resíduos;
a2) Do segundo ao quarto dia refeição pastosa, sem resíduos e não acida;
a3) Tome bastante líquidos e alimente-se adequadamente após a cirurgia. A alimentação deverá ser
cautelosa na primeira semana. Evite alimentos ácidos e dê preferência aos alimentos semi-líquidos ou pastosos,
passados pelo liquidificador e peneirados (exemplo: sucos de frutas, sopas bem nutritivas e mingaus).
b) cuidados
b1) Mantenha repouso relativo até o sétimo dia após a cirurgia, sem atividades esportivas ou esforços
físicos e sem exposição ao sol ou calor;
b4) Use compressas geladas na face no local operado no primeiro dia.
c) medicação
c1) Siga rigorosamente a prescrição dos medicamentos;
c2) Passado o efeito da anestesia, ao sentir dor, tome o analgésico prescrito. Se a dor persistir após 3
horas, comunique-se com o profissional responsável;
c3) Qualquer medicamento prescrito deverá ser tomado rigorosamente nos dias e horários
recomendados.
d) outras recomendações
d1) Compareça a clínica para controle pós-cirúrgico conforme orientação recebida;
d2) Higiene da boca pode ser feita lavando-a cuidadosamente com água fria. Evite fazer qualquer
esforço ou bochechos durante a higiene;
d3) Eventualmente poderá ocorrer sangramento nas primeiras horas após a intervenção cirúrgica, o que
é normal, regredindo logo. Caso o sangramento seja excessivo ou forme coágulos abundantes, comunique-se
com o profissional responsável imediatamente. Em hipótese alguma lave a boca, para evitar sangramento ou
mesmo remover coágulos;
d4) Caso ocorra o rompimento da sutura (pontos) ou a ferida cirúrgica se abra, comunique-se
imediatamente com o profissional responsável;
d5) Se perceber uma crosta branco-amarelada sobre a área operada, não a remova: ela se constitui
numa defesa do organismo.
Telefone de contato: _____________ Dr: ___________________________________
Retornar para avaliação nos dias:
____/____/____
Recebido e ciente: ____/____/____ Ass.: ____________________________________
142
142
AUTORIZAÇÃO
Autorizo a reprodução e/ou divulgação total ou parcial da presente obra,
por qualquer meio, convencional ou eletrônico, desde que citada a fonte.
Paulo Eduardo Nary
pnary@bol.com.br
Faculdade de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração.
Rua Irmã Arminda, 10 – 50, CEP 17011 – 170, Bauru - SP
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