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ANA CAROLINA DE ASSIS MOURA GHIRARDI
Laringectomizados Usuários de Prótese
Traqueoesofágica: Princípios e Métodos da Prática
Fonoaudiológica
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
PUC/SP
São Paulo
2007
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II
Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi
Laringectomizados Usuários de Prótese Traqueoesofágica:
Princípios e Métodos da Prática Fonoaudiológica.
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, como exigência
parcial para obtenção do título de MESTRE
em Fonoaudiologia, sob a orientação da
Profa. Dra. Léslie Piccolotto Ferreira.
São Paulo
2007
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III
TERMO DE APROVAÇÃO
______________________________________________
______________________________________________
_________________________________________
IV
Dedicatória
Aos pacientes laringectomizados totais, com o desejo sincero de que reencontrem
suas vozes.
Aos meus pais, Gabriel e Maria Luiza, que há muito tempo, quando ainda havia
poucas palavras, gravaram para sempre minha voz em uma fita.... E sempre a
escutaram.
V
Agradecimentos
À minha orientadora, Profa. Dra. Léslie Piccolotto Ferreira, pelo carinho com que me
acolheu nesta instituição; pela sua imensa disponibilidade e orientações
iluminadoras; e por me ensinar com exemplos e palavras a importância de sempre
fazer aquilo em que se acredita.
Aos Sujeitos participantes desta pesquisa, pelo interesse e disponibilidade em
colaborar com o estudo.
Ao Alexandre Pereira de Mattos, pela imensa ajuda com a metodologia de análise
dos dados.
À fonoaudióloga e amiga Daniele Figueiredo, por toda a ajuda e disponibilidade na
fase de coleta dos dados.
À Profa. Dra. Kátia Nemr, Profa. Dra. Iára Bittante de Oliveira e Prof. Dr. Marcio
Abrahão, pelas valiosas sugestões na ocasião do Exame de Qualificação.
À Profa. Dra. Teresa Maria Momensohn Santos, pelas colocações sempre
carinhosas, que tanto me ajudaram a transformar uma idéia em pesquisa científica.
Á Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva, pelo tanto que me ensinou, e
pelo carinho e respeito com que sempre me recebeu.
À Profa. Dra. Izabel Viola, que me acompanhou em meus primeiros passos
científicos e me incentivou a seguir adiante.
Ao meu tio Pedro, pela leitura atenta e revisão carinhosa desta dissertação.
À minha tia Maria Thereza, pela ajuda com a formatação do trabalho.
Aos queridos colegas do LABORVOX por tantas trocas e discussões sempre
enriquecedoras.
Às queridas amigas Juliana, Tatiana, Maristela, e Janayne pelo companheirismo,
pela amizade e pelos momentos divertidos que compartilhamos.
À minha mãe, que dividiu comigo a experiência do Mestrado; pelas trocas de idéias,
pelas opiniões e incentivo.
VI
Ao meu pai, por seu otimismo inesgotável que sempre me deu força nos momentos
de incerteza.
Aos meus familiares pelo constante encorajamento e apoio.
A todos que, embora não mencionados, contribuíram de alguma forma com a
realização desta pesquisa.
À CAPES pela Bolsa de Estudos concedida.
VII
“Ao ver Alice, o Gato só sorriu. Parecia amigável, ela
pensou; ainda assim, tinha garras muito longas e um número
enorme de dentes, de modo que achou que devia tratá-lo com
respeito.
“Bichano de Cheshire”, começou, muito tímida, pois não
estava nada certa de que esse nome iria agradá-lo; mas ele só
abriu um pouco mais o sorriso. “Bom, até agora ele está
satisfeito”, pensou e continuou: “Poderia me dizer, por favor, que
caminho devo tomar para ir embora daqui?”
“Depende bastante de para onde quer ir”, respondeu o
Gato.
“Não me importa muito para onde”, disse Alice.
“Então não importa que caminho tome”, disse o Gato....”
(Lewis Carroll: Alice no País das Maravilhas; 1865)
VIII
RESUMO
Objetivo: Analisar os princípios e métodos presentes na terapia fonoaudiológica de
pacientes laringectomizados totais usuários de prótese traqueoesofágica, do ponto
de vista de fonoaudiólogos, médicos e pacientes. Métodos: Os participantes da
pesquisa foram três fonoaudiólogas que atuam na área de reabilitação de
laringectomizados totais (GF), três médicos cirurgiões de cabeça e pescoço (GM) e
três usuários de prótese traqueoesofágica (GU). Os fonoaudiólogos responderam a
uma entrevista contendo uma pergunta de caráter aberto, sobre a sua prática na
reabilitação desses pacientes. A partir da leitura do material coletado, elaborou-se
um questionário para GM, sobre suas expectativas quanto ao processo terapêutico
fonoaudiológico, e outro para GU, que versava sobre técnicas específicas,
expectativas e lembranças do processo de terapia fonoaudiológica. Após a leitura
do material, foram elaborados mapas de associação de idéias, e as falas dos
entrevistados foram alocadas em categorias correspondentes. Dessa forma a
análise foi realizada de forma individual para cada grupo. Em um segundo
momento, as falas dos entrevistados dos três grupos foram comparadas entre si,
com base nas categorias elaboradas. Resultados: O trabalho com os usuários de
prótese traqueoesofágica é descrito pelas fonoaudiólogas como rápido. A atuação
no período pré-operatório consiste de orientações acerca da cirurgia e suas
implicações e sobre os métodos alternativos de comunicação disponíveis. Após a
cirurgia, a terapia fonoaudiológica consiste, predominantemente, de técnicas
específicas para oclusão do estoma, coordenação entre expiração e fonação,
fluência de fala, tempo máximo fonatório, e variação de altura e intensidade vocal.
O caso é considerado bem sucedido quando o paciente utiliza a prótese como
principal forma de comunicação. Para os médicos, a função da terapia
fonoaudiológica é dar ao sujeito autonomia de comunicação, por meio de recursos
expressivos e domínio do uso da prótese. Para os usuários, o contato com a
fonoaudióloga foi positivo e os principais ganhos foram em qualidade de vida, pela
re-integração social e retomada da fala. Assim, os princípios da atuação
fonoaudiológica foram: mediar a adaptação do paciente à PTE, oferecer técnicas
para a fonação e propiciar condições para que ele se expresse. Considerações
Finais: Observa-se que a função do fonoaudiólogo é a combinação entre as
expectativas dos três grupos: propiciar ao paciente um domínio da prótese por meio
da expressão, autonomia no cuidado com a mesma, fazendo com que esse seja
seu principal recurso de comunicação. Dessa forma, a melhora da qualidade de
vida, pela reintegração na sociedade passa a ser o principal objetivo da atuação
com laringectomizados.
IX
ABSTRACT
The aim of the present study is to analyze the principles and methods present in
Speech Therapy of totally laryngectomized patients who use a tracheoesophageal
prosthesis. Methods: The participants of the study were three speech therapists with
experience in the field of laryngectomy rehabilitation, three head and neck surgeons and
three patients using a vocal prosthesis for a minimum period of one year. The subjects
were divided into three separate groups, according to their role in the study: Speech
therapists (GF), head and neck surgeons (GM) and patients (GU). The speech
therapists were submitted to an open interview, in which they assessed their clinical
practice with such patients, in detailed manner. After reading the material collected from
these interviews, a questionnaire was developed so that the surgeons could consider
their expectations towards speech therapy as well as their ideas on clinical success.
Likewise, a third questionnaire was developed, targeting the patients’ views on speech
therapy, their recollections on the subject and their references to specific clinical
strategies. After all interviews and questionnaires were collected, the material was
thoroughly read several times, and the content was organized in different categories
which derived from the contents of subjects’ speech. Speech order was maintained
while organizing the categories. Thus, the data analysis was done considering each
group separately, since not all categories were the same for the three groups. However,
a comparison was made for all groups, with regards to those categories that matched in
all three. Results: The time span of therapy was considered small by GF. The most
common techniques described by the speech therapists were those aiming stoma
occlusion, coordination between occlusion, breathing and speech, speech intelligibility
and pitch and loudness modulations. For this group, the main objective of speech
therapy is to ensure that the vocal prosthesis is the main way of alaryngeal
communication, if the patient so desires. For GM, the main role of speech therapy is to
provide vocal expression resources so that the patient can achieve communicative
independence. They also feel that speech therapy should be a space where the patients
learn to master their prosthesis’ resources and learn how to care for it effectively. As for
GU, the main gain related to speech therapy was improvement in quality of life, due to
the re-gaining of speech and voice, leading to greater social interaction. All viewed their
time with the speech therapist as a positive one, and do not necessarily consider a short
time-span as a main advantage of the tracheoesophageal prosthesis. As a result of the
combined analysis, the principles of speech therapy with these patients are: to insure
the patients’ adjustment to their prosthesis, to present them with specific speech
techniques and to promote conditions where the patient is free to express himself and
thus expand the abilities acquired in therapy to his daily life activities. Conclusions:
Therefore, the main goal of speech therapy is a combination of the aspects pointed out
by members of the three groups; that is, to provide the patient with independence to
handle and use his prosthesis not only in a daily manner, but with mastery of all its’
resources and expression possibilities, but to promote as well a greater social
interaction of these people with their peers, hence improving their overall quality of life.
X
ÍNDICE
1 INTRODUÇÃO 11
2 OBJETIVO 13
3 REVISÃO DA LITERATURA 14
3.1 Considerações Gerais 15
3.2 A Voz Traqueoesofágica 24
3.3 Voz Traqueoesofágica e Terapia Fonoaudiológica 30
3.4 Qualidade de Vida 36
3.5 Reabilitação Fonoaudiológica e a Equipe Multidisciplinar 41
4 MÉTODOS 46
4.1 Seleção dos Entrevistados 46
4.2 Registro e Análise dos Dados 49
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 55
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 90
7 REFERÊNCIAS 92
8 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 101
ANEXOS
Anexo 1 - Aprovação do Comitê de Ética 102
Anexo 2 - Termo de consentimento assinado por GF 103
Anexo 3 - Termo de Consentimento Assinado por GM 104
Anexo 4 - Termo de Consentimento Assinado por GU 105
Anexo 5 - Mapas de associação de idéias dos Sujeitos 106
XI
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: DESCRIÇÃO ESQUEMÁTICA DOS PROCEDIMENTOS
METODOLÓGICOS ADOTADOS 54
XII
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS ADOTADOS NO
PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO 55
QUADRO 2: DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS ADOTADOS NO
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO 57
QUADRO 3: DESCRIÇÃO DOS OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS DA TERAPIA
FONOAUDIOLÓGICA 59
QUADRO 4: PRINCÍPIOS E MÉTODOS DA REABILITAÇÃO DE USUÁRIOS DE PRÓTESE
TRAQUEOESOFÁGICA MENCIONADOS PELOS ENTREVISTADOS 83
QUADRO 5: REFERÊNCIA NUMÉRICA DE MENÇÕES AOS PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA 84
11
1 INTRODUÇÃO
A laringe é um órgão com múltiplas funções. Atua como esfíncter, e
tem um papel importante nos processos de respiração e de deglutição. Além
disso, é a estrutura responsável pela produção vocal do Homem. Dessa
forma, alterações laríngeas podem acarretar dificuldades das mais variadas
naturezas, incluindo aquelas relacionadas à respiração, à alimentação e à
expressão.
O câncer é uma das doenças mais graves a atingir a laringe.
Dependendo de seu estadiamento tem tratamento agressivo e sua
ocorrência pode ser mutilante e levar à fragilidade física e emocional.
Tumores avançados, na maioria dos casos, requerem uma laringectomia
total: cirurgia em que todo o arcabouço laríngeo e estruturas relacionadas
são retirados pelo cirurgião. Assim, a traquéia é rodada e suturada ao
pescoço, criando-se um traqueostoma permanente, por onde o paciente
passará a respirar. Além de inúmeras complicações decorrentes, por
exemplo, da separação dos tratos respiratório e digestivo, o sujeito perde a
voz laríngea, e deve encontrar, dentre as opções existentes, uma forma
conveniente de reabilitação vocal.
A prótese traqueoesofágica é uma forma moderna de produção de
voz alaríngea. É a forma de reabilitação mais utilizada nos países de
primeiro mundo e seu uso vem aumentando progressivamente em nosso
país, embora ainda tenha custo elevado, e apresente inconvenientes de
ordem prática como trocas constantes e exigência de higiene impecável.
Desde o período da graduação venho atuando com sujeitos
laringectomizados, e acredito que a terapia fonoaudiológica com esses
pacientes é fundamental, seja qual for o método de reabilitação vocal
escolhido ou possível no momento. No entanto, havia um incômodo com os
períodos curtos de terapia fonoaudiológica a que os usuários de prótese
eram submetidos, sem oportunidade para o desenvolvimento de um vínculo
que os que permaneciam em terapia para o aprendizado de voz esofágica
12
mantinham com seus terapeutas. O contato aprofundado com um
profissional que atua na área da comunicação é, sem dúvida, um diferencial
na reabilitação daqueles que sobreviveram ao câncer e que, ao procurar
uma nova voz vislumbram uma melhor qualidade de vida.
O potencial mecânico oferecido pela prótese traqueoesofágica, aliado
ao referencial teórico construído nos estudos sobre a expressividade oral,
permitiu-me vislumbrar uma nova possibilidade na terapia com esses
pacientes. Observava que a demanda trazida por eles, era muitas vezes
mascarada por uma aparente aceitação de sua condição de sobrevivente.
Ao desenvolver um vínculo sólido e, ao conhecer as suas novas
possibilidades vocais, alguns pacientes visavam a construir, no espaço da
terapia, uma nova forma de se comunicar, aproveitando as potencialidades
da prótese. Buscavam também amparo para lidar com as limitações
inerentes à situação, e com a frustração ao reconhecer as reais diferenças
entre o ideal e o possível.
Assim, surgiu o interesse em estudar as práticas que vêm sendo
realizadas pela Fonoaudiologia com os usuários de prótese, e os princípios
que as norteiam. Por prática, ou, métodos, entender-se-á neste trabalho, a
forma pela qual o princípio, aquilo em que se acredita, e está internalizado
se materializa e é utilizado (Pinheiro, 1999). Para melhor compreender as
dimensões desses princípios e métodos, e por entender que o diálogo
interdisciplinar é a base da reabilitação bem sucedida, optou-se por escutar,
em forma de entrevistas abertas e semi-direcionadas, os relatos de
fonoaudiólogos, médicos e dos próprios usuários de prótese e suas
lembranças acerca do processo terapêutico fonoaudiológico.
13
2 OBJETIVO
Analisar os princípios e métodos presentes na terapia fonoaudiológica de
pacientes laringectomizados totais usuários de prótese traqueoesofágica, do
ponto de vista de fonoaudiólogos, médicos (otorrinolaringologistas e
cirurgiões de cabeça e pescoço), e usuários.
14
3 REVISÃO DA LITERATURA
Este capítulo está dividido em cinco sub-capítulos. O primeiro,
denominado “considerações gerais” traz dados acerca do câncer de laringe,
ao fazer referência à epidemiologia, formas de tratamento, um breve
histórico da reabilitação fonoaudiológica, as formas de reabilitação,
desenvolvimento da prótese traqueoesofágica, seu funcionamento,
vantagens e desvantagens, e estudos que analisaram o desempenho de
pacientes, após longos períodos com a prótese. Na seqüência, o segundo
sub-capítulo, “voz traqueoesofágica”, traz estudos que visam a caracterizar
as particularidades e avaliar os parâmetros da voz produzida com a prótese,
comparando-a com a voz laríngea normal e com as demais fontes de voz
alaríngea. Em seguida, encontra-se o sub-capítulo três, denominado “voz
traqueoesofágica e terapia fonoaudiológica”, composto por uma revisão da
literatura que descreve os passos do processo de reabilitação de
laringectomizados usuários de prótese, e avaliações sobre os procedimentos
adotados. A seguir, o quarto, “qualidade de vida”, traz estudos sobre a
qualidade de vida de pacientes com câncer de laringe, que comparam os
meios de reabilitação e os associam a diferentes escalas de qualidade de
vida. Finalmente, o quinto e último, “reabilitação fonoaudiológica e equipe
multidisciplinar”, mostra considerações de diversos autores sobre a
reabilitação do paciente com câncer de cabeça e pescoço, a função da
equipe de profissionais e a inserção do fonoaudiólogo nesse grupo.
Com exceção do sub-capítulo Considerações Gerais, em que diferentes
aspectos são apresentados com o intuito de situar o leitor sobre as questões
gerais do câncer de laringe, as referências em cada seção são apresentadas
em ordem cronológica.
15
3.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
O câncer é o crescimento desordenado de células doentes em
determinada parte do corpo. Na maior parte dos tipos de câncer, essas
células se aglomeram e formam tumores denominados malignos, que podem
disseminar-se por diferentes órgãos. Na laringe, o tumor mais comum é de
origem epitelial e denomina-se Carcinoma Espinocelular (CEC). Este
representa cerca de 90% do total dos casos de câncer de laringe. Embora
considerado um tumor agressivo, se tratado em seus estágios iniciais, e
dependendo da região em que acomete a laringe, seu índice de metástase é
pequeno (Sennes et al., 1998).
Entre 6000 e 8000 casos novos de câncer de laringe são detectados
anualmente no Brasil, o que representa cerca de 2% a 5% dos casos de
câncer, excluindo o de pele. Desses, algo em torno de 3000 vêm a óbito
pela doença por ano. Mais especificamente na cidade de São Paulo,
observa-se um índice de 17,8 casos em cada 100.000 habitantes, número
considerado alto em comparação a outras cidades no mundo (Brasil e
Manrique, 2004; Wunsch, 2004; INCA, 2006).
O câncer de laringe é um dos mais comuns a atingir a região da
cabeça e pescoço, e representa 25% dos tumores malignos dessa área
(INCA, 2006). A doença aparece mais comumente na meia-idade, com picos
na quinta e sexta década de vida, predominantemente no sexo masculino.
Observa-se que a incidência desse tipo de câncer vem aumentando no sexo
feminino nas últimas décadas, talvez pelas mudanças de cunho social
relacionadas ao consumo de tabaco. O agente mais comumente associado à
doença é o tabagismo, com forte dependência dose-doença. A ingestão de
álcool atua como um multiplicador do risco de se adquirir o câncer de
laringe. A exposição a agentes cancerígenos ocupacionais (poeira de
cimento, asbestos, pesticidas, entre outros) também influencia no
16
desenvolvimento da doença. Há referências à associação consistente do
refluxo gastroesofágico, e à sugestão de associação do câncer de laringe à
presença do papiloma vírus humano (HPV) (Brasil e Manrique, 2004;
Wunsch, 2004).
O tratamento desse tipo de câncer visa à erradicação do tumor e
manutenção das funções da laringe (reabilitação de fala e deglutição, por
exemplo), quando possível. No caso de tumores avançados, com exceção
das instituições que aplicam um protocolo de preservação de órgãos
1
, a
conduta comum é a associação de cirurgia e radioterapia; além de uma
possível dose de quimioterapia, a critério da equipe médica. A radioterapia
pode ser administrada no período pré-cirúrgico como uma tentativa de
eliminar tumores pequenos ou para tentar a diminuição de tumores
avançados antes da cirurgia. Pode ser realizada também no período pós-
cirúrgico, na prevenção de recidivas. Há casos em que há aplicação de
radiação antes e após a cirurgia. A aplicação de radioterapia causa efeitos
colaterais de diversas ordens. Entre eles, pode-se citar fadiga, mucosite
(inflamação da mucosa da região oral e da faringe), xerostomia (sensação
de boca seca), odinofagia (dor à deglutição) e alteração na sensibilidade da
pele, coceiras, irritações, entre outros (American Cancer Society, 2006).
Há diferentes tipos de cirurgias a serem realizadas, dependendo da
localização e estadiamento do tumor. Neste trabalho, a laringectomia total
será enfatizada.
A laringe é um órgão que se relaciona de forma inferior com a traquéia
e superior com o osso hióide. A cirurgia denominada laringectomia total
implica na remoção de todo o arcabouço laríngeo e estruturas associadas.
Desse modo, a traquéia é rodada e suturada pelo cirurgião
permanentemente ao pescoço, fazendo com que o trato respiratório e o trato
digestivo sejam separados definitivamente. O paciente passa então, a
1
Aqui, especificamente no caso do tratamento do câncer de laringe, é uma alternativa para
a laringectomia total, que combina a administração de quimioterapia e radioterapia até onde
possível, visando a preservação da laringe, mas não necessariamente seu funcionamento
ideal (Cintra et al., 2005).
17
respirar pelo orifício criado, denominado traqueostoma. Assim, o nariz passa
a não mais exercer as funções de filtro e umidificador do ar. Além disso, há
prejuízo no sentido da olfação (Camargo, 1998).
A primeira laringectomia total foi realizada por Bilroth, no ano de 1873.
A cirurgia correu bem, e o paciente passou a utilizar uma laringe artificial
após passado cerca de um mês da cirurgia. Dessa forma, entende-se que a
preocupação com a reabilitação da comunicação desses sujeitos existe
desde que foi realizada a primeira operação. No entanto, o paciente faleceu
sete meses depois devido a uma recidiva do tumor (Costa et al., 2000;
Ceccon e Carrara – de Angelis, 2000).
Com os avanços nas técnicas cirúrgicas e também com o aumento de
opções de restauração vocal nessa área, o fonoaudiólogo conquistou cada
vez mais espaço na equipe de profissionais atuantes na reabilitação dos
laringectomizados. Esse é o profissional que, além de técnicas específicas,
pode fornecer ao paciente um espaço para que sejam trabalhadas questões
decorrentes da cirurgia e auxiliá-lo em sua reintegração social (Behlau et al.
1988; Nemr, 2000).
Behlau et al. (1988) apontaram que a reabilitação dos
laringectomizados totais era realizada, a princípio, por um “professor de
fala”. Esse indivíduo, que na maioria das vezes também era
laringectomizado e auto-didata no aprendizado da voz esofágica, ensinava
aos demais as técnicas necessárias para a comunicação. Os autores
salientaram que, apesar de inadequada, por falta de preparo técnico e
conhecimentos específicos por parte do professor, essa relação representa
um papel precioso tanto na reabilitação da comunicação como também na
integração social desses sujeitos.
Segundo Nemr (2000), a atuação fonoaudiológica nessa área ganhou
destaque também, uma vez que os sujeitos lidavam não apenas com as
limitações de comunicação, mas também com questões relacionadas á
mutilação sofrida com a cirurgia. Dessa forma, os cirurgiões de cabeça e
pescoço também passaram a atribuir maior importância à terapia
fonoaudiológica no processo de reabilitação desses pacientes
.
18
No Brasil, a voz esofágica ainda é a forma de reabilitação mais
comumente utilizada. A técnica consiste basicamente na introdução do ar no
terço superior do esôfago seguida por uma breve retenção; e a sua
expulsão, que provoca um mecanismo de esfíncter e a vibração do
segmento faringo-esofágico e das paredes do esôfago. O som resultante é
modificado e articulado na passagem pela hipofaringe, orofaringe, cavidade
oral e nasal (Camargo, 1998).
Uma outra opção de reabilitação é a laringe eletrônica, que pode ter
diversas formas e variações. A mais comum consiste de um cilindro com
uma membrana vibrátil operado a pilhas comuns que, quando em contato
com a região do pescoço produz uma vibração que, ao ter o som modificado
pelos articuladores produz a fala. O fato de que a qualidade vocal produzida
por este tipo de aparelho é monótona e muitas vezes robótica é
praticamente um consenso. Essa qualidade vocal, aliada ao alto custo, é o
principal motivo pela relativa pouca aceitação que este método tem, junto
aos pacientes que acabam por utilizá-la como um apoio, principalmente
quando não obtêm sucesso com outros métodos de reabilitação de fala
(Vicente e Carvalho, 2005).
Com a idéia de que uma comunicação entre a traquéia e o esôfago
proporcionaria uma maior naturalidade à fala dos laringectomizados totais, a
partir da década de 1950 desenvolveram-se formas de realização de fístulas
traqueoesofágicas ou, aberturas realizadas cirurgicamente entre essas duas
estruturas. Esse procedimento facilita a produção vocal e resulta em maior
tempo de fonação; uma vez que o ar utilizado para a fala é procedente dos
pulmões, como ocorre na fala laríngea. Com a presença da fístula, o ar é
direcionado para o esôfago, o que facilita a emissão e pode conferir maior
naturalidade à fala destes sujeitos (Amatsu, 1980; Costa et al., 2000; Vieira
et al., 2002).
A fístula traqueoesofágica era uma forma de reabilitação que tinha
como vantagem a facilidade na produção de fala (Amatsu, 1980). No
entanto, os pacientes comumente sofriam por complicações pós-operatórias
devidas a aspiração de alimentos, estenose e fechamento completo da
19
fístula. Levando esses dados em consideração, entre 1979 e 1980 os
americanos Singer (otorrinolaringologista) e Blom (fonoaudiólogo)
desenvolveram a primeira prótese traqueoesofágica (PTE), com o intuito de
manter a relativa facilidade de produção vocal conseguida pela fístula, e
diminuir as complicações decorrentes dela como fechamento e aspiração de
alimentos. Embora sua tecnologia venha se desenvolvendo ao longo dos
anos, o mecanismo de funcionamento da PTE é simples: a prótese é feita de
material antialérgico (por exemplo, silicone) e consiste de uma válvula
unidirecional, inserida em uma comunicação aberta entre a traquéia e o
esôfago durante o procedimento da laringectomia (colocação primária) ou a
qualquer momento após a cirurgia (colocação secundária). Dessa forma, em
condições ideais de funcionamento, a válvula previne o escape de alimentos
para a traquéia e mantém a fístula traqueoesofágica aberta, possibilitando a
fonação mediante a oclusão digital do traqueostoma (Blom e Singer, 1979;
Singer e Blom, 1980; Singer, 2004).
Ao desenvolverem esse mecanismo, seus idealizadores tinham em
mente os seguintes objetivos: não comprometer os procedimentos do
tratamento oncológico de maneira geral; aplicabilidade e boa adaptação em
regiões irradiadas; demanda de reconstruções cirúrgicas simples;
recuperação rápida por parte do paciente; deglutição sem intercorrências;
uso de fácil compreensão por parte dos usuários; custo acessível; produção
de fala de nível superior às formas até então convencionais de fala sem
laringe; e, por fim a limitação do papel da fonoterapia no processo de
reabilitação. O autor argumenta que uma das principais vantagens da PTE é
possibilitar a fala muitas vezes na primeira sessão com o fonoaudiólogo, fato
este que reduz significativamente o tempo de terapia na ausência de
complicações de adaptação (Singer, 2004).
Em condições ideais de uso, a prótese permite uma fala relativamente
fácil e natural, uma vez que o ar utilizado vem do pulmão, como na voz
laríngea. Esse fato a coloca em vantagem na comparação com os demais
meios de fala alaríngea, uma vez que aumenta o tempo máximo de fonação
e, conseqüentemente, a naturalidade da comunicação. Ao ocluir o estoma, o
20
paciente empurra a corrente de ar da traquéia para o esôfago. Sua
passagem faz vibrar o esfíncter faringo-esofágico, produzindo a voz, que
deverá então ser moldada pelos articuladores para a produção da fala (Blom
e Singer, 1980; Panje, 1981).
Há dois tipos de PTE: removíveis – que são removidas e trocadas pelo
próprio paciente; e fixas – que devem ser retiradas e trocadas pelo médico.
As próteses removíveis possuem tempo de vida útil menor e exigem maiores
cuidados com higiene. As fixas possuem durabilidade média de seis meses
e exigem a limpeza com escovas apropriadas uma ou duas vezes ao dia.
(Ceccon e Carrara-de Angelis, 2000).
A inserção da prótese pode acontecer durante o procedimento da
laringectomia total, denominada colocação primária; ou a qualquer momento
após a cirurgia, em colocação secundária. Embora haja controvérsia na
literatura a respeito do melhor momento para a colocação da PTE, sabe-se
que apesar de apresentar um maior índice de complicações (Awan et al.,
2005; Cheng et al., 2006), a colocação primária tende a apresentar melhores
indicadores de sucesso, quando comparada à secundária (Chone et al.,
2005a; 2005b; Cheng et al., 2006; Santos e Cardoso; 2006). Um dos fatores
considerados para a determinação do sucesso na indicação da PTE é o
paciente permanecer com a prótese após um período variável de
seguimento, e utilizá-la como principal meio de comunicação vocal (Brown et
al., 2003). Observa-se na literatura que muitos centros de países
desenvolvidos, que têm a inserção da PTE como procedimento padrão na
reabilitação de laringectomizados totais, vêm priorizando a colocação da
prótese primariamente (Chone at al. 2005a; 2005b).
Oliveira e Campos (2005) analisaram o desempenho de 20 pacientes
usuários de prótese traqueoesofágica por colocação primária. Atribuíram o
alto nível de sucesso de reabilitação (80% no total) ao fato de que 19
pacientes emitiram som com a prótese no primeiro teste com o
fonoaudiólogo. A atuação desse profissional também foi citada pelos autores
como fator contribuinte para o sucesso da reabilitação e o maior impeditivo
21
de sucesso total, citado por eles, foi o preço da prótese, que impediu a
continuidade do tratamento em alguns casos.
Lam et al. (2005) realizaram um estudo com 60 usuários de prótese
traqueoesofágica por colocação primária, com o objetivo de analisar os
fatores clínico-patológicos determinantes do sucesso terapêutico, além de
avaliar os possíveis fatores que contribuiriam para uma maior vida-útil da
prótese de longa duração. Os autores apontam que o sucesso da
reabilitação de fala com a PTE é influenciado pela colaboração total entre o
médico e o fonoaudiólogo. Ressaltam que conhecimento, treinamento e a
vasta experiência deste último no atendimento a usuários de prótese
influenciam diretamente o sucesso do tratamento. Argumentam também que
uma reabilitação bem sucedida é fundamental para uma boa qualidade de
vida. Os pacientes foram considerados bem reabilitados se fossem capazes
de conversar em cantonês fluente e inteligível, tanto pessoalmente como
pelo telefone. No total, o índice de sucesso de reabilitação foi de 78%,
sendo que a idade foi um fator que influenciou positivamente esse processo;
ou seja, o grupo de pacientes com menos de 60 anos foi melhor sucedido do
que os usuários mais velhos. Os autores atribuíram a esse achado o fato de
que os pacientes mais idosos teriam maior dificuldade em coordenar a
oclusão do estoma de forma a otimizar o uso da prótese. Apontaram ainda
que os pacientes mais novos conseguiram melhor modulação tonal.
A PTE possui um alto custo de manutenção, uma vez que a sua vida
útil pode variar entre seis e 20 semanas, dependendo do tipo e marca da
prótese (Ten Hallers et al., 2005; Calder et al., 2006), e deve ser trocada
após este período. Isso dificulta a aquisição da mesma, principalmente nos
países em desenvolvimento, pois o custo de cada unidade é alto e o
subsídio governamental ou de seguradoras ainda é incipiente (Staffieri et al.,
2006). Seu uso exige do paciente alguma destreza manual para a
coordenação de oclusão do estoma com a respiração e a fonação, além de
cuidados constantes por ser uma importante fonte de infecções.
Embora o índice de sucesso na adaptação seja alto, podendo chegar
aos 94% (Pascoal et al., 2005), complicações de diversas naturezas são
22
observadas, em algum nível, em grande parte dos usuários. Entre elas,
pode-se citar a formação de granulomas, contaminação por fungos, infecção
local, vazamentos, escape de saliva, aumento ou estenose da fístula,
tamanho e posicionamento do traqueostoma, extrusão da prótese, entre
outras. No entanto, salienta-se que com a abordagem multidisciplinar, e
treinamento adequado para solução de problemas, a maioria das
complicações pode ser resolvida em ambiente ambulatorial (Kruschewsky et
al., 2002; Calder et al., 2006; Albirmawy et al., 2006; Medeiros et al., 2006;
Santos e Cardoso; 2006).
Ceccon et al. (2005) realizaram uma análise retrospectiva de 78
pacientes protetizados de forma primária e secundária, com o objetivo de
avaliar a incidência de complicações e técnicas para solução das mesmas.
Constataram que complicações menores, possíveis de serem resolvidas em
ambiente de ambulatório ocorrem, em algum momento, com todos os
usuários. As principais ocorrências desse tipo citadas foram: constricção do
músculo cricofaríngeo, espasmo do músculo cricofaríngeo, vazamentos
intermitentes, trocas da prótese por ocorrência de candidíase, erro na
seleção do comprimento da prótese, granulomas, e extrusão da prótese.
Concluíram que o sucesso de reabilitação com a prótese foi de 90%.
Associam este sucesso ao treinamento adequado da equipe multidisciplinar
de reabilitação para detecção precoce de variados problemas, e ao fato de
que as ocorrências mais comuns possuem técnicas adequadas para que
sejam resolvidas.
Atualmente, é possível adaptar à prótese uma válvula de fala. Esse
mecanismo deve ser fixado à pele por meio de um adesivo. A válvula
permanece aberta durante a respiração, e fecha-se automaticamente
mediante um aumento de pressão aérea, o que permite a fala sem a oclusão
digital do estoma. No entanto, seu uso está ainda distante do ideal. Além do
custo elevado e problemas com a fixação do adesivo, alergias de pele, entre
outras intercorrências, estudos mostram que os usuários referem maiores
dificuldades de respiração e fala, além de piora na qualidade vocal em geral.
Apesar disso, a maioria dos pacientes refere que o dispositivo auxilia na
23
reabilitação da fala, e usam a válvula em ocasiões sociais específicas
(Singer, 2004; Ten Hallers et al., 2005; Tervonen et al., 2005).
Chone et al. (2005a) analisaram a adaptação de 71 pacientes com a
prótese traqueoesofágica de longa duração em um período de seis anos.
Os pacientes foram submetidos a avaliação otorrinolaringológica e
fonoaudiológica após um mês de colocação da prótese e a cada três meses
no primeiro ano após a cirurgia. Após esse período, as mesmas avaliações
foram realizadas a cada seis meses. As variáveis analisadas nesse estudo
foram o tempo de colocação da prótese, tempo de uso da prótese,
radioterapia, idade do paciente, tempo de acompanhamento e vida útil de
cada prótese. O índice total de sucesso de reabilitação foi de 94%, sendo
97% na colocação primária e 78% na secundária. O índice de sucesso caiu
discretamente no segundo ano após a cirurgia, para 96% e 75%,
respectivamente. Houve uma tendência a melhor reabilitação vocal com os
usuários de prótese por colocação primária. Os fatores de idade e uso de
radioterapia não influenciaram os resultados.
Cheng et al. (2006) realizaram uma análise retrospectiva com 68
pacientes que colocaram prótese traqueoesofágica em seu serviço durante o
período de 16 anos. Desses usuários, 51 colocaram a prótese
primariamente, e 17, secundariamente. Dos pacientes com colocação
primária, quase 80% conseguiu qualidade vocal considerada excelente. Para
aqueles com colocação secundária, esse índice caiu para 50% e a diferença
foi considerada altamente significante. O índice de complicações, ao longo
desse tempo, para ambos os grupos, não foi significante, embora o grupo de
colocação primária tenha apresentado mais complicações. A radioterapia pré
ou pós operatória não influenciou no número de complicações apresentadas.
Assim, após a análise, os autores sugerem que a colocação primária da
prótese é preferível, dada a chance de se obter uma melhor qualidade vocal,
menor tempo de afonia pós-operatória e eliminação da necessidade de uma
segunda cirurgia.
24
3. 2 A VOZ TRAQUEOESOFÁGICA
Max et al. (1996) apontaram que a inteligibilidade da fala alaríngea é
influenciada fortemente por dois fatores: intensidade vocal e número de
sílabas produzidas em uma única inspiração. Dessa forma, os autores
realizaram uma pesquisa em que compararam a voz esofágica e a voz
traqueoesofágica em cinco parâmetros diferentes, sendo eles: tempo
máximo de fonação da vogal /a/, número de sílabas emitidas em uma
inspiração (em situação de leitura), extensão dinâmica, extensão vocal e
nível máximo de intensidade. Os 17 integrantes da pesquisa realizavam
fonoterapia no momento do estudo, e foram divididos em dois grupos de
acordo com seu modo de comunicação predominante, voz esofágica ou
traqueoesofágica. Os resultados dos integrantes desse último grupo
evidenciaram médias superiores aos falantes esofágicos em todos os
parâmetros estudados. Os autores concluíram que os usuários de prótese
traqueoesofágica estão aptos a terem uma conversa com maior naturalidade
em situação social, do que os falantes esofágicos. No geral, embora não
tenha havido correlação significante entre tempo de terapia fonoaudiológica
e as médias dos parâmetros em ambos os grupos, os autores salientaram
que as sessões com esse profissional influenciam diretamente o resultado
global da comunicação do sujeito. Afirmam que, nos estágios iniciais da
reabilitação, a melhora dos padrões vocais estudados possui relação com a
realização de fonoterapia.
Wong et al. (1997) pesquisaram o desempenho com a prótese
traqueoesofágica de falantes de Cantonês, um dialeto chinês de
característica tonal.
2
A habilidade de modulação da freqüência fundamental
(f0) é imprescindível para que esses pacientes possam ter uma
2
As línguas tonais são caracterizadas pela variação de freqüência fundamental (f0) no
intervalo de uma única sílaba, que acarreta na ênfase necessária para atribuição de
significados lexicais diferentes. Em Cantonês, cada sílaba é uma palavra diferente, com
significados distintos e pode ter até seis tons constrastantes, dependendo no padrão de
variação da f0. Por exemplo, a pronúncia da palavra “Ji” pode significar: roupa; cadeira;
opinião; criança; ouvido; ou fácil em Cantonês (Wong et al., 1997).
25
comunicação efetiva e um processo terapêutico bem sucedido. Dessa forma,
os autores analisaram as emissões de 44 pacientes chineses, usuários de
prótese traqueoesofágica. Os fatores analisados foram o número máximo de
sílabas por expiração; tempo máximo de fonação; extensão vocal; nível
máximo de pressão sonora; modulação de voz e habilidade de imitação
tonal. Para tanto, utilizaram emissão sustentada da vogal /a/, contagem de
números, conversa espontânea e medidas de intensidade com um
decibelímetro. A reabilitação vocal foi iniciada pelo cirurgião, que ensinou
aos pacientes o funcionamento da prótese, e seguiram-se sessões de
terapia fonoaudiológica. A avaliação da qualidade vocal global e
inteligibilidade dos pacientes foi realizada por meio de uma escala que
variou de “ruim” a “excelente” e foi preenchida por fonoaudiólogos. A
avaliação geral foi considerada ruim em apenas 5% dos pacientes, enquanto
86% obtiveram resultados “excelentes”. Os autores salientaram que os
usuários de prótese traqueoesofágica têm condições de realizar variações
de volume e de freqüência fundamental, o que confere uma grande
naturalidade na fala desses indivíduos, principalmente quando comparada à
fala com a eletrolaringe.
O objetivo de uma pesquisa realizada por van As et al. (1998), foi
verificar a intervenção de possíveis variáveis na qualidade vocal de 21
usuários de prótese traqueoesofágica. As variáveis estudadas foram a forma
de oclusão do estoma; tamanho e tempo de colocação da prótese; e idade
dos pacientes. Os sujeitos (do grupo de pesquisa e do grupo controle de
falantes laríngeos) emitiram uma vogal /a/ sustentada que foi gravada,
analisada acusticamente e submetida à avaliação perceptivo-auditiva de
ouvintes leigos. Os autores observaram que não houve diferença significante
entre os dados de análise acústica e os dados da avaliação perceptivo-
auditiva. Observaram também que há diferença significante entre os sujeitos
de ambos os grupos em tempo máximo de fonação, embora não haja
diferença significante de freqüência fundamental (f0) entre os integrantes do
grupo controle e falantes traqueoesofágicos. Quanto à voz com a prótese,
concluíram que a forma como o estoma é ocluído influencia na qualidade
26
vocal geral desses pacientes, sendo que aqueles que ocluem com filtro de ar
ou válvula de fala têm vozes consideradas mais agradáveis à avaliação
auditiva, e com menor nível de perturbação (jitter e shimmer) à análise
acústica. A idade não influenciou a qualidade vocal nesse estudo. No
entanto, os autores apontam que é sabido que a idade compromete os
tecidos da prega vocal e, dessa forma, sugerem novos estudos sobre os
efeitos da idade no segmento faringoesofágico. Outro item que não se
mostrou influente foi o tamanho da prótese, e o fator que obteve maior índice
de influência foi o tempo de adaptação da prótese. Os autores apontam que,
após um ano e meio de uso, o paciente deve ser capaz de emitir uma voz
considerada “estável”.
Deschler et al. (1999) estudaram a influência do nível de pressão
sonora na freqüência fundamental (f0) da voz de 11 falantes
traqueoesofágicos. O objetivo da pesquisa foi investigar os fatores
responsáveis pela modulação de voz nesses pacientes. Os sujeitos foram
solicitados a emitir a vogal /a/ com intensidade forte e fraca, e depois com
pitch agudo e grave. As gravações foram submetidas á análise acústica, e
as ondas sonoras comparadas entre si. Os dados resultantes passaram por
estudo estatístico. Verificou-se que há influência significante do nível de
pressão sonora na variação de f0 da voz traqueoesofágica. No entanto, os
autores concluíram também que esse não é o único fator determinante de tal
variação, que acontece com auxílio da contratura de diferentes estruturas da
neo-glote. Os autores apontaram que tais influências devem ser melhor
pesquisadas, uma vez que tais contraturas acontecem com níveis variados
de controle por parte do paciente, o que também influencia no grau de
variação de f0 resultante para cada indivíduo.
Ceccon e Carrara – de Angelis (2000) descreveram um estudo em
que analisaram a voz traqueoesofágica de 16 pacientes, por meio de análise
acústica, temporal e perceptivo-auditiva. Ao final, constataram que a
freqüência fundamental (f0) média e a intensidade habitual média desses
sujeitos corresponderam a valores considerados adequados para a
comunicação. O tempo máximo de fonação (TMF) médio da vogal /a/ foi
27
comparável ao padrão esperado para a voz laríngea, bem como o TMF
médio da contagem de números. Os autores consideraram que o fator
determinante para o tempo máximo de fonação elevado que foi observado,
foi o uso de ar advindo do pulmão na emissão traqueoesofágica, o que
permite bom encadeamento e fluência da fala. A avaliação perceptivo-
auditiva não detectou prejuízos na qualidade vocal global. Essa qualidade
vocal global foi considerada “boa” em dez pacientes, “moderada” em seis e
“ruim” em nenhum dos sujeitos do estudo.
Jorge et al. (2004) apontaram que a freqüência fundamental (f0) da
voz traqueoesofágica tende a ser mais próxima à da voz laríngea, quando
comparada a outras formas de reabilitação. Em comparação à voz
esofágica, a variação de f0 também é menor nos falantes traqueoesofágicos.
A freqüência fundamental dessas vozes varia entre 100 Hz e 127 Hz,
enquanto a de vozes esofágicas tende a corresponder à metade da f0 média
de um homem adulto. As autoras analisaram, acusticamente, a voz de um
falante traqueoesofágico e dois falantes de voz esofágica, a fim de comparar
os parâmetros vocais de ambos entre si e aos de um indivíduo referência
falante laríngeo, na média de idade dos participantes. Os resultados
mostraram que os laringectomizados totais apresentaram f0 mais grave e
valores de formantes mais agudos do que os de voz laríngea. Os valores
dos parâmetros vocais do falante traqueoesofágico ficaram mais próximos
dos valores do sujeito referência, no que diz respeito à intensidade vocal,
tempo máximo de fonação e freqüência fundamental.
Gripp et al. (2005) e Chone et al. (2005c) compararam a voz
traqueoesofágica à voz laríngea normal, por meio de questionários
validados. Em ambos os trabalhos, participaram 40 sujeitos usuários de
prótese vocal há mais de dois anos, e um grupo controle de 30 falantes
laríngeos, sem queixas vocais e alterações laríngeas. Foram avaliados os
parâmetros de número de sílabas emitidas por inspiração, tempo máximo de
fonação da vogal /a/ prolongada, intensidade vocal máxima e mínima,
contagem de um a 20 em segundos e qualidade vocal global. Embora o
grupo de falantes laríngeos tenha apresentado tendência a melhores
28
resultados nos itens de qualidade vocal global e número de sílabas por
inspiração, não houve diferença estatisticamente significante em nenhuma
das variáveis analisadas. Assim, concluem que os pacientes usuários de
prótese fonatória apresentam parâmetros vocais comparáveis aos de
falantes normais.
Para Teles et al. (2005), as características da voz produzida pelos
falantes traqueoesofágicos são: rouquidão, pitch grave, e aperiodicidade.
Segundo esses autores os usuários têm dificuldades com a diferenciação de
fonemas surdos e seus respectivos cognatos sonoros. Com o objetivo de
realizar uma avaliação perceptivo-auditiva da produção da voz
traqueoesofágica na emissão de sons com diferentes traços de sonoridade,
foram avaliados cinco pacientes usuários de prótese fonatória. Cada sujeito
repetiu uma lista contendo 12 sílabas diferentes pelo traço de sonoridade, e
a avaliação dessas amostras de fala foi realizada por três ouvintes leigos. As
substituições mais comuns foram de fonemas surdos por fonemas sonoros
(13,8%). Nos pacientes com maior número de erros, as trocas mais comuns
também foram essas (20,8%). Dessa forma, os autores concluem que os
fonemas sonoros são mais facilmente produzidos, uma vez que há a
vibração da mucosa do segmento faringo-esofágico como um todo. O maior
índice de diferenciação surdo-sonoro aconteceu naqueles pacientes com
maior tempo de uso da prótese, o que demonstra um maior nível de
refinamento vocal. Esse maior tempo de experiência resultou também em
melhor coordenação entre a inspiração, oclusão do estoma e o ato da
fonação, coordenação esta, necessária para a melhor produção de sons
surdos que demandam uma parada abrupta na vibração dessa mucosa.
Schindler et al. (2005) afirmaram que há vários estudos sobre o tempo
máximo de fonação (TMF) e o espectro acústico da voz traqueoesofágica.
No entanto, apontam que o controle de freqüência fundamental e
intensidade ainda recebem pouca atenção. A habilidade de controlar tais
29
variáveis possui relação direta com a prosódia da fala.
3
Segundo estes
autores, os aspectos prosódicos dos usuários de PTE ainda não foram
amplamente pesquisados. Assim, os autores se propuseram a estudar a
habilidade dos sujeitos com prótese em controlar, voluntariamente, a
intensidade e f0 de suas vozes. Para tanto, participaram do estudo 12
sujeitos laringectomizados totais, com tempo variável de uso da PTE,
submetidos a fonoterapia como parte do estudo. Os pesquisadores mediram
o TMF da vogal /a/, e pediram que, cada sujeito emitisse essa mesma vogal
de forma fraca e forte. Depois, pediram que a vogal /a/ fosse emitida em um
pitch confortável, e depois a mesma vogal em um intervalo de uma quinta
desse pitch. Os dados foram submetidos a análise acústica
computadorizada, e os valores resultantes a uma análise estatística. As
diferenças obtidas de f0 e intensidade foram consideradas significantes.
Assim, os autores afirmaram que a variação de intensidade é possível
nesses falantes, embora abaixo do normal, a variação de f0 obtida (intervalo
de uma terça) permite que esses sujeitos desenvolvam uma prosódia
comparável à de um falante laríngeo.
Zanato et al. (2006) analisaram as vozes de 12 sujeitos usuários de
PTE, por meio de análise perceptivo-auditiva e acústica. Todos os pacientes
apresentaram voz rouca de graus moderado e severo. Igualmente, todos os
indivíduos apresentaram tensão vocal. A qualidade vocal molhada foi
observada em dois terços dos sujeitos. O pitch foi considerado grave em
todos os sujeitos, e a loudness adequada. Os autores apontaram que a
variação de extensão de f0 foi surpreendentemente ampla.
3
A prosódia dá o contorno rítmico e melódico à fala, e carrega significados lexicais,
sintáticos e emocionais do discurso. Dessa forma, ajuda na comunicação de intenções e
denota, entre outros marcadores expressivos, formalidade, humor e ironia. Essa produção
de sentidos pelo som, é tão importante na comunicação quanto os componentes verbais,
uma vez que é sabido que, ao menos metade daquilo que se diz com as palavras, não é
literalmente o que se quer dizer (Madureira, 2004; Schindler et al. 2005).
30
3.3 VOZ TRAQUEOESOFÁGICA E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
Boone e McFarlane (1994) listaram as etapas para a reabilitação da
fala de pacientes usuários de prótese traqueoesofágica. Para eles o principal
objetivo da terapia é ajudar o paciente a desenvolver uma voz adequada,
que permita a comunicação funcional. Em primeiro lugar, o fonoaudiólogo
deve realizar uma revisão dos procedimentos cirúrgicos realizados, seguida
de uma explanação sobre a produção da voz laríngea normal. Segundo eles,
é importante que o paciente tenha consciência de que a fala é produzida na
expiração pulmonar. A seguir, sugerem uma prática de articulação com
sussurros intra-orais, de modo que as palavras sejam distintas e claramente
percebidas. O próximo passo será o treino da oclusão do estoma,
coordenada com a respiração e resultando na emissão de uma palavra
monossilábica. Recomendam o uso de um dedo ou o polegar para essa
oclusão, sem grande pressão. O paciente apenas poderá passar para a
próxima etapa, quando for capaz de obter essa sincronia. Os autores
ressaltam que várias repetições de tentativa e erro podem ser necessárias
neste ponto. A seguir, recomendam que o treino evolua de palavras isoladas
para frases assim que o paciente for capaz de emiti-lo sem esforço
respiratório adicional. Dessa forma, enfatizam que são necessárias práticas
diárias extensas, de várias horas por semana, durante uma ou duas
semanas para que seja capaz de manter uma conversação natural. A última
etapa consiste em enfatizar para o paciente que a melhor comunicação
resulta do menor esforço, tanto na oclusão do estoma quanto na respiração.
Por fim, os autores dizem que os pacientes laringectomizados, apesar
de estarem se adaptando à sua nova condição, relatam medo de recidiva do
tumor e perda da auto-estima. Assim, ressaltam que é imprescindível que o
fonoaudiólogo dê aconselhamento e orientações sociais aos pacientes.
Acreditam que é importante para o paciente participar de associações de
laringectomizados e ter contato com outros na mesma situação em que está
enfrentando. Para os autores “a reabilitação bem sucedida, após a
31
laringectomia, está altamente relacionada à adaptação de vida geral do
paciente, habilidades de enfrentamento e bem-estar geral.” (Boone,
McFarlane, 1994, p. 223).
Culton e Gerwin (1998) analisaram as respostas de 151
fonoaudiólogos, com experiência na área de cabeça e pescoço, a um
questionário sobre a sua atuação com pacientes laringectomizados totais.
Entre outros dados, verificou-se que quase metade dos sujeitos participantes
referiu necessitar de menos de seis sessões de reabilitação nos casos de
uso da prótese traqueoesofágica. Os dados mostram que 70% dos
entrevistados utilizam de quatro a nove sessões para reabilitação, e 22%
referiram utilizar mais de dez sessões com este mesmo método de
reabilitação, o preferido pela categoria segundo o mesmo questionário. Os
8% restantes declararam necessitar de menos de três sessões de
reabilitação. Quando considerados os problemas mais apresentados pelos
usuários, os fonoaudiólogos referiram ocorrência de problemas de
adaptação da prótese e defeitos da mesma, seguidos por dificuldades de
aprendizagem de manejo da prótese por medo, insegurança e pouca
motivação com maior índice do que outros problemas comuns como falta de
destreza manual do paciente, candidíase, disfagia, estenose de esôfago,
espasmos crico-faríngeos, qualidade vocal resultante ruim, entre outros.
Para Ceccon e Carrara – de Angelis (2000), a fonoterapia é parte
integral da reabilitação do usuário de prótese traqueoesofágica e pode
otimizar os recursos vocais da voz traqueoesofágica. Embora sejam feitos
alguns testes fonatórios no período de internação, a terapia propriamente
dita começa com a retirada da sonda nasoenteral. O início desse contato se
dá com orientações de higiene e limpeza da prótese com as escovas e
medicamentos antifúngicos adequados. A seguir, inicia-se o treino de
oclusão digital do estoma com a polpa do primeiro, segundo ou terceiro dedo
da mão não-dominante. Dessa forma, solicita-se que o paciente inspire de
forma profunda e expire lentamente, com fechamento hermético do
traqueostoma e com a boca entreaberta, para liberar o ar expirado. Os
primeiros exercícios vocais realizados são: a emissão da vogal /a/ com
32
tempos de emissão progressivamente maiores, contagem de números e
leitura de textos em velocidade de fala crescente. Segundo os autores, um
importante refinamento é alcançado com a variação de volume na emissão,
que colabora com a expressão de ênfases e sentimentos durante a fala.
Costa et al. (2001) estudaram o processo de reabilitação de 23 pacientes
usuários de prótese traqueoesofágica, com o objetivo de analisar a
reabilitação considerando as possíveis ocorrências na colocação e uso da
prótese, tempo necessário para a aquisição da voz, avaliação perceptivo-
auditiva e inteligibilidade de fala antes e após a fonoterapia. O treinamento
vocal aconteceu em quatro sessões de periodicidade semanal, de trinta
minutos de duração. O objetivo do treinamento foi o aprimoramento da
produção vocal e articulatória dos pacientes. As sessões obedeceram quatro
etapas: coordenação entre respiração, oclusão do estoma e fala; treino de
coordenação pneumofônico-articulatória; treino articulatório e de prosódia
em fala distensa; e revisão dos aspectos trabalhados para posterior coleta
dos dados. Foram avaliados quatro itens, classificados pelos juízes como
bom, regular ou ruim: entoação e prosódia, inteligibilidade de fala em frases,
inteligibilidade de fala espontânea, e melodia de voz cantada. Os autores
atingiram um nível de sucesso de cerca de 80% com os tratamentos, sendo
que o tempo médio para a aquisição de voz foi de sete dias. Concluíram
também que a qualidade vocal e a inteligibilidade de fala apresentaram
melhora após a fonoterapia, porém sem significância estatística.
Para Pou (2004), o objetivo da terapia fonoaudiológica com usuários
de PTE é a aquisição de uma voz que seja fluente, sem esforço e de uma
fala inteligível. A autora apontou que os parâmetros de sucesso podem ser
diferentes para o paciente e para o terapeuta, e que a qualidade da voz
traqueoesofágica tende a melhorar com o tempo.
Oliveira et al. (2005) compararam a qualidade vocal de 17 indivíduos
usuários de prótese traqueoesofágica antes e após quatro sessões
semanais de fonoterapia individual, com duração de 30 minutos cada. A
primeira sessão consistiu de um treino de manuseio da prótese, orientações
quanto às coordenações pneumofônica e de oclusão digital do
33
traqueostoma, bem como de exercícios de controle respiratório. Durante a
segunda sessão, realizou-se treino de fala iniciada por sons plosivos /p/, /t/,
/k/, /b/, /d/, /g/; técnica de mascado vocal de Fröeschls; e orientação quanto
à postura facilitadora da articulação e da produção vocal. No terceiro
encontro, houve treino articulatório com os demais fonemas do português,
treino de prosódia com curvas entoacionais de afirmação e interrogação e
treino de melodia com voz cantada. Na quarta e última sessão, realizou-se a
revisão dos conceitos trabalhados nas ocasiões anteriores e treino
articulatório. Os autores ressaltam que houve agendamento de uma quinta
sessão para aqueles indivíduos que apresentaram dificuldades no manuseio
da prótese e coordenação da mesma. As amostras de fala foram avaliadas
por fonoaudiólogos especialistas em voz que deveriam observar os critérios
de melodia frasal, inteligibilidade na produção de frases, inteligibilidade de
fala espontânea, melodia de voz cantada, pitch, e qualidade vocal.
Concluíram que o tratamento fonoaudiológico pode auxiliar bastante o
paciente a otimizar o uso da prótese e que houve melhora significante no
conjunto de itens como melodia frasal e cantada, e na inteligibilidade de fala
em frases e fala espontânea.
Behlau et al. (2005) apontaram que, em condições normais, o
paciente domina o uso da prótese traqueoesofágica em poucas sessões.
Segundo os autores, a fonoterapia deve ter início em média no décimo dia
de pós- operatório, quando a cicatrização está completa. A reabilitação deve
iniciar com o fonoaudiólogo ocluindo o traqueostoma do paciente, e
incentivando-o a produzir sons isolados (preferencialmente “há” ou “hi”) até
que consiga alguma emissão. Assim que o paciente obtiver sucesso nessa
etapa, deve-se estimulá-lo a fazer essa oclusão sozinho, trabalhando com a
coordenação entre inspiração, oclusão e emissão. Sugerem que as
emissões comecem por vogais longas, passando em seguida para palavras
e frases. Ressaltam que as últimas são as melhores opções de trabalho,
uma vez que exigem uma maior coordenação por parte do paciente.
Sugerem também o trabalho com articulação ou sobrearticulação e fluência
da fala, por considerarem que o uso adequado de pausas contribui tanto
34
para a inteligibilidade de fala como para a aceitação da voz
traqueoesofágica.
Preocupados com a forma de avaliação da voz traqueoesofágica que
vem sendo utilizada nos últimos anos, Eadie e Doyle (2005) realizaram um
estudo com propostas de escalas de medição da aceitabilidade dessa voz e
de quanto ela soa agradável. Os autores comentam que os parâmetros de
avaliação perceptivo-auditiva (como pitch, loudness, taxa de elocução, entre
outros) devem ser bem definidos e esclarecidos para terem utilidade clínica
no caso desses pacientes. Da mesma forma, sugerem que medidas de
análise acústica sejam realizadas com cautela, uma vez que o sinal da voz
traqueoesofágica tende a ser aperiódico. Sugerem então, que o sucesso da
reabilitação desses pacientes reside no quanto os interlocutores julgam a
voz agradável e aceitável, em comparação a falantes laríngeos. Com o
objetivo de avaliar a eficácia dessas escalas na avaliação vocal de sujeitos
laringectomizados, amostras de vozes de 20 sujeitos laringectomizados
totais e usuários de prótese por colocação secundária foram submetidas a
juízes leigos. As respostas dos juízes foram analisadas e os resultados
sugeriram uma forte correlação entre os fatores estudados, uma vez que
uma voz “aceitável” também foi considerada “agradável”. Os autores
argumentaram que se uma voz causa um certo nível de desconforto no
ouvinte, o trabalho com parâmetros isolados da avaliação perceptivo-
auditiva, perderia parte da importância nas estratégias da terapia vocal. Os
autores ainda lamentam o fato de que na maioria dos casos, a terapia
fonoaudiológica com usuários de PTE está relacionada diretamente a fatores
de cuidados e manuseio da prótese, em detrimento dos aspectos de
refinamento vocal. Comentaram que treinamento formal desses aspectos
traz benefícios de comunicação que não são atingidos apenas com o uso
regular da prótese. Assim, além dos fatores comumente trabalhados,
sugerem que sejam abordados aspectos de entoação, pausa, taxa de
elocução, sobrearticulação, entre outros, uma vez que acreditam que estes
sejam os fatores que mais influenciam no tanto que uma voz é considerada
agradável.
35
Sanchez et al. (2006) realizaram um estudo onde filmaram dez
sujeitos usuários de PTE e dez falantes de voz esofágica. As imagens e
falas foram analisadas por 20 sujeitos leigos e classificadas quanto à
inteligibilidade de fala. Os autores concluíram que a PTE propicia os
melhores índices de inteligibilidade na comunicação. Enfatizam que é de
extrema importância que a reabilitação fonoaudiológica enfatize
conscientemente não só a reaquisição da fala como também aspectos de
articulação da fala, gestos e mímica facial, que seriam facilitadores de
comunicação para esses indivíduos.
Spina et al. (2006) abordaram a questão da avaliação da voz
traqueoesofágica. Apontaram que a concordância entre os juízes confere
credibilidade à avaliação. No entanto, quanto mais alterada é a voz, maior é
a ocorrência de discordância. Assim, propuseram a utilização de um
protocolo desenvolvido em 1983, na Holanda, que avalia a comunicação de
falantes traqueoesofágicos com ênfase em suas habilidades gerais de
comunicação, e não na qualidade vocal em si. Os autores acreditam na
efetividade da comunicação a despeito da alteração de qualidade vocal.
Concluíram que os dados advindos desse questionário são mais confiáveis,
uma vez que dos 22 itens avaliados, 19 apresentaram concordância entre os
juízes, que analisaram as vozes de 15 usuários de PTE e preencheram o
protocolo.
Moraes et al. (2006) estudaram as condutas fonoterapêuticas em
diferentes serviços após a laringectomia total. Para tanto, entrevistaram 11
fonoaudiólogas com experiência em reabilitação pós-laringectomia, de
serviços considerados referência. A entrevista foi de caráter aberto, e
abordou as orientações iniciais, escolha do método para aquisição vocal, e
exercícios de intensidade vocal, variação de freqüência, ritmo e fluência de
fala. Concluíram que as condutas são distintas nos diferentes serviços.
Observaram que a gama de exercícios utilizados é ampla, mas quando
realizada uma comparação intra-sujeito os exercícios para voz esofágica e
traqueoesofágica são parecidos. Notaram também que a escolha dos
exercícios depende da seleção de cada fonoaudiólogo. Assim, sugeriram
36
que a troca de experiências entre os fonoaudiólogos de diferentes centros
poderia levar ao aumento da variedade nos exercícios adotados e ao
aumento das possibilidades terapêuticas.
3. 4 QUALIDADE DE VIDA
Para Ziemer e Behlau (1986), a morte não se limita aos aspectos
físicos, pois ela acontece também com a identidade, sentimentos,
pensamentos e ações. Dessa forma, está implícita nas mudanças que
ocorrem ao longo da vida. Para eles, o paciente laringectomizado se vê
confrontado com isso em dois momentos: o da possibilidade de morte física,
e o da perda da comunicação oral. Isto implica uma necessidade de
reorganização da visão de si mesmo, e de suas relações inter-pessoais e
com o mundo. Os autores salientam que é de extrema importância que o
terapeuta reconheça essas transformações, podendo ajudar o sujeito tanto
na reestruturação de sua identidade como na sua reintegração ao cotidiano.
Mohide et al. (1992) compararam dimensões da qualidade de vida
após a laringectomia total, apontadas por pacientes e por profissionais da
saúde. Um grupo de 20 pacientes (com, no mínimo um ano da cirurgia) e 20
profissionais da saúde foram submetidos a uma entrevista, e foram
solicitados a apontar itens relativos a qualidade de vida, que julgassem
importantes após essa cirurgia. Ao serem apontados os itens, estes
deveriam ser arranjados por ordem de importância. Os autores observaram
que os parâmetros apontados variaram entre os grupos tanto em natureza,
quanto em ordem de importância. Os profissionais da saúde escolheram o
prejuízo na comunicação como o maior déficit de qualidade de vida. Os
pacientes atribuíram menor importância a esse item, embora o tenham
citado entre os cinco maiores prejuízos à qualidade de vida pós-
laringectomia. Essa diferença entre os grupos mostrou a importância em se
37
considerar a perspectiva do paciente ao planejar e estudar as ações
terapêuticas nesses casos.
Finizia et al. (1998) relacionaram voz e qualidade de vida em 28
pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados apenas com
radioterapia e 20 pacientes laringectomizados usuários de prótese
traqueoesofágica. Além de responderem aos protocolos de qualidade de
vida, os pacientes realizaram uma auto-avaliação vocal, e tiveram suas
vozes gravadas e submetidas a um grupo de juízes. Todos os pacientes
laringectomizados realizaram no mínimo 20 horas de fonoterapia. Todos
haviam realizado o tratamento há mais de seis meses, pois considera-se que
este é um período razoável para a recuperação dos tecidos irradiados da
laringe e para aquisição de uma voz traqueoesofágica socialmente aceitável.
Com respeito à qualidade de vida, foram observadas poucas diferenças
entre os grupos. No entanto, os usuários de prótese referiram melhor
qualidade vocal e satisfação com sua voz do que os pacientes submetidos a
radioterpia exclusiva. Os autores acreditam que o contato com o
fonoaudiólogo por ocasião do aprendizado com a voz traqueoesofágica
influenciou positivamente nos resultados. Especialmente no quesito
rouquidão, os falantes traqueoesofágicos referiram estar melhor no momento
da pesquisa do que antes do tratamento. Os autores atribuem os melhores
resultados do grupo dos usuários de prótese ao fato de que os pacientes
sentem-se orgulhosos de seu progresso após o tratamento e de sua voz
quando esta é aceita socialmente.
De Graeff et al. (2000) estudaram os fatores presentes antes do
câncer de cabeça e pescoço que poderiam ajudar a prever alguns aspectos
de qualidade de vida. Participaram do estudo um total de 153 pacientes
tratados de câncer de cabeça e pescoço, que responderam a questionários
de qualidade de vida e escalas de sintomas depressivos antes do
tratamento, seis meses e um ano após a cirurgia. Houve uma forte relação
entre os sintomas depressivos e severidade dos sintomas do câncer e
atividade após a cirurgia. Os autores concluíram que a equipe de saúde
deve dar especial atenção àqueles pacientes que sofriam de depressão
38
antes da cirurgia. Os objetivos da terapia devem ser a restauração de
funções e a reintegração do indivíduo na sociedade, almejando uma melhor
qualidade de vida.
Finizia e Bergman (2001) compararam a qualidade de vida de
pacientes com câncer de laringe submetidos a um protocolo de preservação
de órgãos, laringectomizados usuários de prótese traqueoesofágica, e
usuários de eletrolaringe. Para tal avaliação, foram utilizados os
questionários “Perfil de Impacto da Doença” (Sickness Impact Profile – SIP)
e “Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão” (Hospital Anxiety and
Depression – HAD scale). Todos os questionários foram respondidos por
pacientes que haviam encerrado seu processo terapêutico. Os resultados
demonstraram que a qualidade de vida geral dos pacientes
laringectomizados usuários de prótese traqueoesofágica foi comparável
àquela dos pacientes submetidos ao protocolo de preservação de órgãos, no
que diz respeito à adaptação psicossocial e funcionalidade da comunicação.
Eadie e Doyle (2004) analisaram a satisfação de falantes
traqueoesofágicos com uso de prótese nos três, nove e doze meses após a
colocação da mesma. Concluíram que o nível de satisfação tende a diminuir
progressivamente nesse período, e assinalam que os resultados requerem
pesquisas mais aprofundadas para uma discussão adequada desses
achados.
Barros et al. (2005) aplicaram o questionário Voice Handicap Index
(VHI) para realizar uma avaliação do nível de desvantagem vocal de 11
laringectomizados totais usuários de prótese fonatória. Um total de nove
pacientes realizou entre um e três meses de fonoterapia. Os itens avaliados
pelo questionário foram queixas vocais, auto-avaliação da comunicação oral
e comorbidade. Dentre os pacientes, 36% relatam evitar situações de
comunicação, no entanto, as médias dos escores do VHI foram boas para os
pacientes.
Gerwin e Culton (2005) apontaram que os médicos e cirurgiões
consideram, de maneira geral, que a reabilitação com a PTE é a melhor
opção para os laringectomizados. Realizaram um estudo, com o objetivo de
39
saber a opinião de 16 usuários de PTE, que responderam ao protocolo de
qualidade de vida da Universidade de Washington. Todos os participantes
haviam passado por colocação secundária da prótese e eram oriundos de
consultórios particulares. O tempo de uso da prótese pelos pacientes variou
de poucos meses a 17 anos. O protocolo abordou questões pertinentes a
aspectos físicos, sociais, emocionais e específicos de comunicação. Mais
especificamente neste aspecto, a maioria dos usuários informou que era
plenamente capaz de se comunicar com outros, e que a voz com a prótese
era razoavelmente ou um tanto parecida com a voz antes da cirurgia,
principalmente no aspecto de loudness. Todos referiram ser entendidos ao
falar por telefone. Um terço dos pacientes informou que sua fala era
entendida sempre, e os outros dois terços referiram que poucas vezes eram
solicitados a repetir palavras ou trechos de frases em situação de fala. Um
terço dos usuários classificaram a voz com PTE como “igual à de sempre”.
Dos sujeitos, 87% indicaram que estão satisfeitos ou muito satisfeitos com a
fala pela prótese, e 88% indicaram que esse método de reabilitação é de
fácil utilização. Dessa forma, os autores consideram que a reabilitação por
PTE em ambiente de consultório particular tem alta probabilidade de
sucesso, uma vez que a maioria dos pacientes refere estar satisfeita com a
PTE e com a sua qualidade de vida.
Portugal et al. (2006) apontaram que a maior parte dos estudos sobre
sucesso e satisfação com a PTE é realizada com pouco tempo de colocação
da prótese. Afirmaram que há poucos estudos sobre a efetividade da PTE a
médio ou longo prazo. Dessa forma, avaliaram 11 pacientes, que tinham
entre seis meses e cinco anos de uso de PTE. Os autores obtiveram
amostras de fala dos sujeitos que foram analisadas, e os usuários
responderam a uma entrevista sobre sua satisfação com a PTE. Os
pacientes atribuíram as melhores notas aos aspectos de adaptação à
prótese, higiene da mesma e oclusão digital. Os dados sugeriram que os
pacientes se consideram melhor adaptados ao uso da prótese do que à
comunicação pela voz traqueoesofágica. Dessa forma, os autores sugerem
40
que as condutas clínicas sejam analisadas com ênfase na melhora da
qualidade vocal dos sujeitos.
Para Carmo et al. (2006) há uma preocupação crescente na área de
saúde com a qualidade de vida. Os autores investigaram a relação entre os
aspectos perceptivos-auditivos da qualidade vocal e índices de qualidade de
vida em seis sujeitos laringectomizados totais falantes esofágicos ou
traqueoesofágicos. Os dados foram colhidos por meio da aplicação do
questionário QVV (Qualidade de Vida e Voz) nos sujeitos da pesquisa e por
avaliação perceptivo-auditiva das vozes realizadas por fonoaudiólogos e
estudantes de fonoaudiologia. Os resultados demonstram que, em geral há
uma relação entre os aspectos perceptivos-auditivos da voz e os
assinalados no QVV. Dessa forma, os autores concluem que o papel dos
profissionais de saúde é atender à demanda do paciente, sem preocupações
exageradas com técnicas padronizadas ou padrões estéticos e morais. A
terapia deve ser pautada em uma tríade de valores para o seu bom
andamento e satisfação do paciente frente à sua comunicação: autonomia,
disponibilidade e respeito.
Rossi et al. (2006) estudaram a relação entre o Índice de
Desvantagem vocal (Vocal Handicap Index – VHI) e Qualidade de Vida e
Voz (QVV) de 20 usuários de PTE. Os sujeitos responderam ao VHIe ao
QVV, além de classificarem sua própria qualidade vocal em boa, razoável ou
ruim. A mesma classificação perceptivo-auditiva foi realizada por três
fonoaudiólogas com experiência em reabilitação na área. A partir das
correlações realizadas, concluiu-se que não há relação entre qualidade de
voz e qualidade de vida. Também não houve correlação entre a qualidade
de voz e o VHI.
Padilha et al. (2006) aplicaram o QVV em 14 pacientes usuários de
PTE. A análise dos resultados mostrou que as maiores pontuações foram
relacionadas à dificuldade em falar forte ou ser ouvido em lugares ruidosos.
As menores pontuações foram atribuídas às limitações sociais pela voz. No
cálculo do escore total, os maiores índices foram os do domínio sócio-
41
emocional. Assim, os autores concluíram que a PTE constitui uma forma
satisfatória de comunicação, assim como a qualidade de vida dos usuários.
3.5 REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA E A EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR
Perry (1997) discutiu o papel do fonoaudiólogo na reabilitação de fala
pós-laringectomia total. Ressalta que deve haver total comunicação entre o
cirurgião e o fonoaudiólogo antes da cirurgia e durante a reabilitação, uma
vez que a responsabilidade pelo sucesso do processo é de todos: paciente,
cirurgião e fonoaudiólogo. A este último cabe informar ao paciente as opções
de reabilitação e cuidar para que esta ocorra em condições favoráveis. Deve
olhar o paciente numa concepção mais ampla de saúde respeitando a sua
deficiência e o grau de desvantagem em que o paciente se coloca,
ressaltando que esses fatores não são necessariamente proporcionais.
Kowalski et al. (2000) apontaram a necessidade em haver uma equipe
multidisciplinar atuando em prol do paciente laringectomizado total, para
minimizar as seqüelas do tratamento e dificuldades psicológicas e sociais
acarretadas pela doença. Os profissionais apontados como indispensáveis à
equipe são: médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, enfermeiros e
assistentes sociais.
Cervantes (2000) discorreu sobre a função do fonoaudiólogo na
equipe de reabilitação das cirurgias de cabeça e pescoço. Afirma que a
atuação fonoaudiológica acontece no pré-operatório e se acentua no período
pós-operatório. Esse profissional deve manter um bom relacionamento com
os demais membros da equipe, pois deverá servir como um elo entre eles e
o paciente. O fonoaudiólogo atua no pós-operatório na reabilitação das
laringectomias, tanto nos quadros de disfonia como de disfagia. Assim, deve
estar preparado para lidar com esses pacientes, e para iniciar a reabilitação,
devem ser avaliados os fatores médicos e psicossociais. O fonoaudiólogo
42
precisa, também, estar atento a uma série de variáveis para indicar a melhor
forma de reabilitação vocal para cada paciente, expondo os métodos
disponíveis e discutindo-os com o resto da equipe multidisciplinar. Esta inclui
cirurgião de cabeça e pescoço, radioterapeuta, oncologista clínico,
fonoaudiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, cirurgião dentista, psicólogo,
anestesista, patologista, assistente social e a equipe de enfermagem.
Para Vicente (2000), é imprescindível que haja uma boa interação
entre os membros da equipe multidisciplinar. É importante oferecer ao
paciente “sistemas terapêuticos unívocos, para que ele possa encontrar a
sua integridade, afetada pela avalanche de intervenções” (p. 72). A equipe
deve procurar obter uma reintegração bio-psico-físico-social do paciente,
com a melhor qualidade de vida possível.
Segundo a mesma autora, a atuação fonoaudiológica deve
ultrapassar a prática de tratar as seqüelas funcionais advindas da
terapêutica do câncer de cabeça e pescoço. Assim, o profissional deve, em
primeiro lugar, ter uma ampla compreensão da anatomia e fisiologia das
estruturas envolvidas na voz, fala, mastigação, deglutição e mímica facial.
Deve também ter conhecimento de todas as modalidades de tratamento e
dos efeitos específicos da intervenção cirúrgica. Assim, uma conduta
individual é sempre estabelecida e o primeiro contato deve ser realizado
antes da cirurgia. Além de passar informações como possíveis seqüelas e
possibilidades de reabilitação, o fonoaudiólogo pode observar aspectos
individuais do paciente como articulação, regionalismo, maneirismo, ritmo e
velocidade de fala. Estes aspectos serão considerados imprescindíveis no
momento da reabilitação. Assim, a atuação fonoaudiológica (no pré e pós-
operatório) visa estabelecer um vínculo entre o terapeuta, o paciente e a
família (Vicente, 2000).
Durante a reabilitação, o foco deve ser na minimização dos
comprometimentos funcionais e maximização de adaptações e
compensações adequadas. Durante esse processo, o fonoaudiólogo deverá
atuar estimulando aqueles aspectos que o paciente tem e realiza de forma
positiva; aceitando as limitações do paciente e do próprio terapeuta; e
43
desenvolvendo adaptações compensatórias para suprir da melhor forma
possível as deficiências existentes. É função do fonoaudiólogo identificar os
seus limites terapêuticos, que muitas vezes não estão claros. Precisa
também estar motivado e empenhado em proporcionar ao paciente a melhor
qualidade de vida possível. Cabe ao fonoaudiólogo atuar de forma que a
família se mobilize a participar da reabilitação do doente. Outra função deste
profissional é orientar e ajudar na escolha do método de reabilitação,
lembrando que a decisão final é sempre do paciente (Vicente, 2000).
Ainda sobre a atuação do fonoaudiólogo na reabilitação do paciente
com câncer de cabeça e pescoço, Cleto (2000) apontou vários fatores
individuais que devem ser considerados pelo terapeuta. Este deve estar
atento, pois a alteração na imagem corporal, a presença definitiva do
traqueostoma, a proibição de fumar e a dificuldade inicial em falar, entre
outros, podem dificultar o processo de aprendizagem vocal. Há fatores que
orgânicos também podem interferir, como seqüelas cirúrgicas e
radioterápicas, e eventuais alterações funcionais. A autora salienta que,
apesar dos possíveis complicadores, a reabilitação de fala é uma realidade
para a maioria dos pacientes. De modo geral, “...enfrentam e vencem a
mutilação voltando a falar de novo, conseguindo provar para si mesmos que
estão novamente integrados no mundo ao seu redor tanto social, profissional
mas, principalmente com eles mesmos, por terem adquirido uma nova voz.”
(p. 85)
De acordo com D’Amico (2000), a terapia com o laringectomizado
deve incentivar múltiplas formas de expressão. Para a autora, o
comprometimento da expressão pela fala causa tensão física e emocional.
Assim, a terapia deve incentivar o desenvolvimento de outras formas de
expressão como movimento, gesto e olhar, o que também influi na
recuperação da imagem corporal.
Segundo Koch (2002), o paciente pode parecer bastante adaptado e
otimista, três meses após a cirurgia. No entanto, diz que uma conversa
franca entre paciente e terapeuta revelará problemas recém descobertos,
nem tão óbvios no início. Entre os fatores citados por ele estão a sensação
44
de vergonha em situações sociais devido a dificuldades com a alimentação,
a fala e a aparência, além da perda do olfato e conseqüente diminuição da
gustação. É sabido pelos pacientes que a vida não será mais a mesma após
a cirurgia, e que é necessário algum tempo para a adaptação à nova
condição e o paciente deve contar com apoio para isso.
Brown et al. (2003) afirmam que o tratamento fonoaudiológico é
indispensável na reabilitação dos pacientes com PTE, embora haja
discordâncias a esse respeito. Apontam ainda, que o fonoaudiólogo é o
profissional que deve tomar a frente da equipe de reabilitação, uma vez que
deve fazer o elo entre o paciente e os demais membros da equipe
multidisciplinar.
Ao propor um modelo assistencial aos laringectomizados totais, com
base nos diagnósticos de enfermagem, Andrade (2003) apontou as ações
realizadas por enfermeiros tanto no período pré-operatório como no pós-
operatório. Segundo a autora, além de orientações sobre os cuidados com a
sonda nasoenteral e a cânula da traqueostomia, entre outras, os enfermeiros
encaminham para avaliação e terapia fonoaudiológica, além de fornecer
aconselhamento e orientação sobre imagem corporal, orientam e ensinam
sobre mecanismos de comunicação a serem utilizados no pós operatório. Os
diagnósticos são estabelecidos a partir de consultas de enfermagem, nas
quais o profissional conversa com o paciente e seus familiares.
Diversos autores discutiram a importância da orientação
fonoaudiológica no período pré-operatório. Dentre eles, Nemr e Lehn (2004)
apontaram que é neste momento que se estabelece o vínculo do paciente e
sua família com o profissional que irá atendê-lo após a cirurgia. Os autores
mostraram que há três tipos de informação que devem ser consideradas
durante tal orientação: aquelas que o indivíduo precisa saber (por exemplo,
que vai perder a laringe e a voz, que a traqueostomia será definitiva);
aquelas que o indivíduo deseja saber (se perguntar sobre detalhes de
adaptação de prótese, por exemplo) e aquilo que o paciente está preparado
para saber. Esta última depende do bom senso do fonoaudiólogo e da
equipe, e a percepção deste aspecto evita que algumas informações sejam
45
transmitidas de forma inadequada, gerando dificuldades desnecessárias no
período pós-cirúrgico.
Ainda no âmbito da orientação nesse período, Behlau et al. (2005)
avaliaram que o papel do fonoaudiólogo nessa fase é, além de estabelecer
vínculos em um momento em que a comunicação ainda é laríngea e, por
isso, ocorre com maior naturalidade, fazer uma análise das necessidades de
comunicação do paciente, e de suas habilidades verbais e não-verbais
(expressão corporal, mímica facial, articulação e fluência da fala, linguagem
oral e comunicação gráfica), características de personalidade, interesses e
atividades de lazer. Além disso, faz-se necessária uma avaliação minuciosa
dos órgãos fonoarticulatórios e das funções neurovegetativas. Entre os
esclarecimentos a serem dados, incluem-se: os mecanismos de fonação
normal e pós-laringectomia; considerações sobre a permanência do
traqueostoma; possíveis disfunções de olfato e paladar; dificuldade em
levantar peso; presença de tosse e muco excessivo no período inicial; e
informações sobre o pós-operatório imediato e sobre o processo de
reabilitação.
46
4. MÉTODOS
Esta pesquisa, de caráter qualitativo, prospectivo e descritivo, foi
aprovada pela Comissão de Ética do Programa de Estudos Pós Graduados
em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo sob o
número 0024/2005 (ANEXO 1).
Os sujeitos deste estudo são fonoaudiólogos, médicos
(otorrinolaringologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço) e usuários de
prótese traqueoesofágica. Os participantes foram divididos em três grupos;
ou seja, respectivamente: Grupo Fonoaudiólogos (GF), Grupo Médicos
(GM), e Grupo Usuários (GU).
4.1 SELEÇÃO DOS ENTREVISTADOS
GF
Os sujeitos deste grupo foram três fonoaudiólogas (F1, F2, F3), que
trabalham em hospitais ou em consultório particular no Estado de São Paulo,
com experiência profissional na área de reabilitação vocal de pacientes
laringectomizados usuários de prótese traqueoesofágica.
Fase 1
Para determinação das participantes da pesquisa, foram entrevistadas
sete fonoaudiólogas que preencheram o critério de inclusão na pesquisa, de
ter um mínimo de dois anos de formação acadêmica por ser esse um tempo
razoável para se adquirir experiência. A seleção dessas participantes foi
realizada em forma de rede, ou seja, cada participante indicou o nome de
colegas atuantes na área. O número de entrevistas foi fechado a partir do
momento em que as respostas começaram a se repetir. Ao final, constatou-
se que todas as componentes de GF possuem experiência profissional e
47
produção acadêmica a respeito do tratamento de pacientes
laringectomizados.
As fonoaudiólogas responderam a uma entrevista livre e aberta, de
caráter descritivo sobre o trabalho realizado por elas com usuários de PTE.
A fim de melhor compreender como a prática profissional acontece, a
pesquisadora realizou esta única pergunta às entrevistadas, com base na
dissertação de Cancian (2001):
“Pense em um paciente usuário de prótese traqueoesofágica que
tenha atendido e que considere que tenha tido um processo terapêutico bem
sucedido; isto é, independentemente de ter ou não tido alta, que você tenha
tido a oportunidade de colocar em prática tudo o que você acredita que seja
necessário para um atendimento neste caso. Detalhe o máximo possível o
processo terapêutico.”
A primeira entrevista foi considerada piloto, a fim de validar a questão
apresentada às entrevistadas e avaliar o desempenho da entrevistadora.
As fonoaudiólogas assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido (ANEXO 2), autorizando sua participação no estudo.
Fase 2
As sete entrevistas foram transcritas e submetidas à categorização e
elaboração de Mapas Dialógicos, segundo a proposta de Spink (1999). O
procedimento será descrito no item Análise dos Dados neste mesmo
capítulo (p. 50). Após essa análise, foram escolhidas as três entrevistadas
que melhor contemplaram os objetivos da pesquisa, dando subsídios para a
análise dos princípios e dos métodos que compõem a prática
fonoaudiológica na área, sendo denominadas F1, F2, F3.
Essas três integrantes do GF possuem um mínimo de nove anos e
máximo de 18 anos de formação acadêmica, com titulação mínima de
Mestre, e máxima de Doutora.
48
GM
Os sujeitos deste grupo foram três médicos otorrinolaringologistas e
cirurgiões de cabeça e pescoço (M1, M2, M3), com experiência profissional
e produção acadêmica acerca do atendimento a pacientes submetidos a
laringectomias totais e usuários de prótese traqueoesofágica. Optou-se
neste momento por escolher, para as entrevistas, representantes de três
centros de referência no atendimento a pacientes laringectomizados da
cidade de São Paulo. Os integrantes do grupo possuem no mínimo 16 e, no
máximo, 33 anos de formação acadêmica, com titulação mínima de Doutor,
e máxima de Livre-Docente.
Os participantes responderam a uma entrevista aberta, semi-
direcionada, que tratou sobre as suas expectativas quanto ao tratamento
fonoaudiológico aos pacientes em questão e sobre o que consideram
sucesso em um processo terapêutico dessa natureza. As seguintes
perguntas para os integrantes deste grupo foram elaboradas a partir da
leitura das transcrições e levantamento de possíveis categorias emergentes
das falas das integrantes de GF:
1 Após a colocação da prótese traqueoesofágica em seu paciente, qual
é a sua expectativa em relação ao tratamento fonoaudiológico?
2 O que o Sr. considera um processo terapêutico fonoaudiológico bem
sucedido nesses casos?
Os participantes do grupo assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido (ANEXO 3) autorizando sua participação na pesquisa.
GU
Este grupo foi composto por três sujeitos laringectomizados totais (U1,
U2, U3), do sexo masculino, usuários de prótese traqueoesofágica por
colocação primária ou secundária. O tempo mínimo de utilização da prótese
para ser incluído neste estudo foi de um ano a fim de que eventuais
problemas de adaptação tivessem sido minimizados (Max et al., 1996). Os
49
usuários poderiam ter realizado terapia fonoaudiológica em hospital, clínica
ou consultório, mas deveriam, no entanto, ter, no momento da entrevista,
encerrado seu processo terapêutico. Assim como as participantes de GF, a
seleção dos sujeitos foi realizada por meio de rede, com usuários que
cumpriram os critérios de inclusão do grupo.
Os sujeitos responderam a uma entrevista aberta, semi-direcionada,
que trata das suas expectativas e lembranças quanto ao processo
terapêutico fonoaudiológico, balizada pelas seguintes perguntas:
1 Após a colocação da prótese traqueoesofágica, quais eram as suas
expectativas em relação ao tratamento fonoaudiológico?
2 Essas expectativas foram atingidas? Por quê?
3 O Sr. considera seu processo terapêutico fonoaudiológico bem
sucedido? Por que?
4 O que o Sr. lembra em relação às técnicas específicas do trabalho?
5 O que ficou do processo terapêutico para o Sr.?
Assim como explicitado anteriormente, as questões respondidas pelos
sujeitos deste grupo foram elaboradas a partir das leituras e categorias
emergentes das falas das integrantes de GF. Para tanto, os componentes de
GU assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 4)
autorizando sua participação neste estudo.
As características desses sujeitos foram: U1 realizou a colocação
secundária da PTE, e é usuário há sete anos; U2 realizou a colocação
secundária da PTE, e é usuário há dois anos e sete meses; e U3 realizou a
colocação primária da PTE e é usuário há 12 meses.
50
4.2 REGISTRO E ANÁLISE DOS DADOS
A data, horário e local dos encontros foram combinados previamente
e determinados de acordo com a disponibilidade dos envolvidos. Todas as
entrevistas foram registradas em gravador cassete da marca Sony, modelo
TCM-16. Os sujeitos entrevistados assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido apresentado aos participantes ao final da entrevista, a fim de
não induzir suas respostas. Conforme explicitado nesse documento, caso o
sujeito optasse por não assiná-lo, sua participação seria imediatamente
eliminada da pesquisa.
O conteúdo de cada entrevista foi transcrito de acordo com as
determinações de Preti (1999). Segundo Pinheiro (1999), a entrevista pode
ser considerada uma prática discursiva uma vez que a fala do sujeito está
inserida em um determinado contexto que inclui a sua história, a quem se
dirige, e como argumenta e justifica os fatos relatados. A análise foi
realizada a partir do encadeamento de idéias na fala dos entrevistados.
Partindo do pressuposto de que a fala, por ser uma atividade social,
carrega mais do que o conteúdo em si, o discurso dos entrevistados foi
analisado pela abordagem de práticas discursivas e produção de sentidos
(Spink, 1999), que permite a análise do discurso inserido em seu contexto
histórico e social.
Após a transcrição das entrevistas, foram realizadas leituras
sucessivas de todo o material coletado. Em um segundo momento, durante
a leitura das entrevistas de cada grupo, ressaltaram-se aspectos do discurso
que se destacaram no contexto da entrevista. A partir dos trechos em
destaque, categorias foram escolhidas para cada grupo separadamente,
tendo em mente os objetivos da pesquisa; ou seja, foi realizada uma análise
dos princípios e métodos envolvidos na reabilitação fonoaudiológica em
51
pacientes usuários de PTE. Dessa forma, foram elaborados mapas de
associação de idéias, conforme as orientações de Spink e Lima (1999).
“Os mapas têm o objetivo de sistematizar o processo de análise das
práticas discursivas em busca dos aspectos formais da construção
lingüística, dos repertórios utilizados nessa construção e da dialogia
implícita na produção de sentidos. Constituem instrumentos de visualização
que têm duplo objetivo: dar subsídios ao processo de interpretação e
facilitar a comunicação dos passos subjacentes ao processo interpretativo.”
(Spink e Lima, 1999, p. 107)
Assim, o mapa de associação de idéias constitui um procedimento
metodológico que nos permite analisar o conteúdo da entrevista preservando
o contexto dialógico das falas, uma vez que o diálogo é mantido em sua
integralidade, organizado em colunas respeitando o encadeamento de idéias
e a interação.
As transcrições integrais das entrevistas selecionadas foram alocadas
em diferentes colunas, atendendo ao conteúdo de cada categoria e
obedecendo à seqüência de fala do entrevistado. As falas da pesquisadora
durante a entrevista foram transcritas em negrito, e alocadas nas categorias
correspondentes da mesma forma. Os mapas de associação de idéias
elaborados para cada sujeito encontram-se em anexo (ANEXO 5).
As categorias escolhidas, a partir das transcrições de GF, foram:
•
HISTÓRIA DO PACIENTE
: registro dos repertórios (termos,
expressões, entre outros) utilizados para descrever a trajetória do
paciente;
•
DESCRIÇÃO DA DOENÇA
: a forma como qualifica a doença,
referências ao diagnóstico e os termos utilizados para se referir à
enfermidade;
•
PROCEDIMENTOS ADOTADOS
: a descrição de técnicas ou métodos
propriamente ditos utilizados na reabilitação;
•
AVALIAÇÃO SOBRE OS PROCEDIMENTOS ADOTADOS
: a avaliação do
profissional sobre seu próprio trabalho;
•
DESCRIÇÃO DOS RESULTADOS
: a forma como descreve os efeitos
da intervenção e o repertório utilizado para fazê-lo;
52
•
REAÇÃO DO PACIENTE
: como descreve a reação do paciente frente
ao procedimento utilizado.
Com relação ao GM, as categorias estabelecidas foram:
•
PROBLEMAS OU COMPLICAÇÕES
: as considerações a respeito das
dificuldades encontradas pelos médicos, pacientes ou
fonoaudiólogos durante a reabilitação do paciente;
•
SUCESSO TERAPÊUTICO
: o que é considerado um tratamento
fonoaudiológico bem sucedido para os entrevistados;
•
EXPECTATIVAS DO MÉDICO QUANTO AO PROCESSO TERAPÊUTICO:
o
que os entrevistados esperam da terapia fonoaudiológica;
•
PROCEDIMENTOS MÉDICOS ADOTADOS
: a avaliação e descrição feita
pelo profissional sobre seu trabalho;
•
PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS
: a forma como o médico
descreve e os repertórios utilizados ao se referir ao trabalho
fonoaudiológico;
•
AVALIAÇÃO SOBRE O TRABALHO FONOAUDIOLÓGICO
: como os
entrevistados avaliam a terapia fonoaudiológica;
•
EXPECTATIVAS DO PACIENTE QUANTO AO PROCESSO TERAPÊUTICO
:
como os médicos relatam as expectativas do paciente frente à sua
reabilitação;
•
REAÇÃO DO PACIENTE
: como descreve o comportamento do
paciente frente aos procedimentos médicos e fonoaudiológicos.
As categorias adotadas para GU foram:
•
EXPECTATIVAS AO COLOCAR A PRÓTESE
: como os entrevistados
relatam a experiência da perda da voz e o que esperavam da
prótese;
•
AVALIAÇÃO DAS EXPECTATIVAS
: a atribuição de valores à prótese e
à nova voz;
53
•
LEMBRANÇAS QUANTO AOS PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS
:
a forma e os repertórios utilizados para descrever as estratégias
da terapia fonoaudiológica;
•
RESULTADOS DOS PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS
: como
descrevem os efeitos das técnicas terapêuticas;
•
LEMBRANÇAS DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS
: a forma como
relatam o que lembram dos atendimentos médicos;
•
PERSPECTIVAS PARA O FUTURO
: a descrição daquilo que
pretendem para suas vidas após o término da reabilitação;
•
AVALIAÇÃO DO PROCESSO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO
:
relatos de como foram afetados pelo contato com o
fonoaudiólogo.
Com o intuito de analisar as contribuições de cada grupo acerca dos
princípios e métodos da prática fonoaudiológica com pacientes usuários de
PTE, a análise foi realizada separadamente por grupos. Uma vez que a
seqüência de fala de cada sujeito é fundamental na manutenção do contexto
dialógico das entrevistas, todas as categorias foram consideradas na
análise. Como explicitado anteriormente, as sucessivas leituras do material
deram origem às categorias das falas dos sujeitos dos três grupos. Durante
a confecção dos mapas de associação de idéias, novas leituras apontaram
para categorias cujos conteúdos atendem mais especificamente aos
objetivos do presente estudo (sublinhadas e demarcadas anteriormente em
negrito), e que forneceram o fio condutor que tece a análise final do trabalho,
realizada em conjunto com as demais categorias que contextualizam as
falas dos sujeitos.
Em um segundo momento, os resultados das análises de GF, GM e
GU foram sintetizados e discutidos com base na literatura encontrada.
A figura 1 ilustra, em forma esquemática, as etapas seguidas no método:
54
Figura 1. Descrição esquemática dos procedimentos metodológicos adotados.
Elaboração da
pergunta para as
fonoaudiólogas
Piloto
Entrevistas com
sete
fonoaudiólogas
Transcrição das
entrevistas
Elaboração das
perguntas para os
médicos e
usuários
Leitura do Material
GF
Entrevistas com
três médicos e três
usuários
Leitura do Material
de GM e GU
Escolha das categorias de GF,
GM e GU
Elaboração dos mapas de GF,
GM e GU
Escolha final das três
integrantes de GF
Análise Síntese
55
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Uma vez que os dados deste estudo foram colhidos em forma de
entrevista, os resultados serão discutidos à medida que forem apresentados,
de forma a dar melhor fluidez ao texto. Serão apresentados a seguir os
dados referentes a cada grupo (GF, GM, GU) separadamente. Ao final,
encontra-se uma síntese do que foi levantado em cada grupo, com a
finalidade de traçar um panorama dos princípios e métodos que norteiam a
prática fonoaudiológica no atendimento a pacientes usuários de prótese
traqueoesofágica, sob a ótica dos três grupos entrevistados.
GF
Ao analisar as entrevistas das três integrantes de GF, foi possível
realizar um levantamento dos métodos utilizados na terapia fonoaudiológica
com os sujeitos em questão. O QUADRO 1 ilustra os procedimentos
citados
pelas entrevistadas ao descreverem a orientação fonoaudiológica no período
pré-operatório.
QUADRO 1: DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS ADOTADOS
NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO
Aspecto Abordado Procedimento Adotado
Funcionamento da Laringe
Importância da Laringe
Importância das Pregas Vocais
Fisiologia Vocal
Cirurgia a ser realizada
Perda da voz laríngea
Possibilidades de Reabilitação: Voz
Esofágica; Eletrolaringe; Voz
Traqueoesofágica
Desenhos Esquemáticos e conversa
com o paciente e seus familiares
Verificação da viabilidade de colocação
da PTE.
Teste de Insuflação em algumas
instituições em caso de colocação
secundária da prótese
4
4
Procedimento realizado pelo médico, acompanhado pela fonoaudióloga.
56
A partir do quadro anterior, percebe-se que a maior parte dos
procedimentos adotados no período pré-operatório é de natureza teórica e
refere-se a explicações e apresentações esquemáticas de desenhos e
figuras. Não houve menção a uma avaliação fonoaudiológica pré-operatória,
que permite que o profissional conheça as características da personalidade
e história de comunicação do paciente contada por ele mesmo e tenha
acesso, a características pessoais de fala desse sujeito como articulação,
regionalismos, fluência, estereótipos de apoio e velocidade de fala, entre
outros (Vicente, 2000; Behlau et al., 2005). A partir do recorte da fala de F1,
nota-se que, ao avaliar esse procedimento específico, a importância da
avaliação e orientação fonoaudiológica no período pré-operatório é
diminuída, em função de um saber atribuído ao médico que, segundo ela,
por ter paciência, está habilitado a dar as orientações de comunicação
necessárias ao paciente, o que torna a orientação fonoaudiológica nesse
período desnecessária.
“...então era um paciente que não teve orientação pré-operatória,
fonoaudiológica. Mas o médico é um médico que orienta muito bem o
paciente pré-operatoriamente, então é um médico que, que a
orientação pré-operatória da fono não acho que faça tanta falta,
porque ele realmente, ele ele tem muito muito cuidado, muita
paciência de orientar os pacientes também em relação à
comunicação.” (F1)
Assim, percebe-se também, que a importância dada ao
estabelecimento de um vínculo com os pacientes e seus familiares nesse
período (Nemr, Lehn; 2004) é limitada para as entrevistadas, uma vez que a
orientação médica é considerada suficiente antes da cirurgia. Esse momento
da orientação é avaliado por elas então apenas como informativo, e não
como uma oportunidade de estabelecimento de vínculo e confiança no
profissional que cuidará da reabilitação comunicativa do paciente após a
cirurgia.
Ao avaliar os procedimentos desse período, F3 comenta que uma
simples conversa com o paciente não seria de grande valia. Na sua opinião,
57
o contato é realizado dessa forma para que as informações sejam passadas
para os pacientes e seus familiares de forma didática.
“Não adianta falar pra ele [paciente]:você vai perder tal função. Daí
ele fala: ta, mas eu nem sabia pra que servia. Então a gente tem
todos uns desenhos ilustrativos e deixa o mais didático possível pro
paciente e pro familiar...” (F3)
A seguir, o QUADRO 2 apresenta os
procedimentos
fonoaudiológicos
citados no período Pós-Operatório, excluindo-se as técnicas adotadas na
terapia fonoaudiológica propriamente dita. Os dados serão apresentados
respeitando-se os diferentes momentos do período pós-operatório,
correlacionados com os procedimentos adotados ainda no leito, no momento
da avaliação e orientação ao próprio paciente e seus familiares com relação
à PTE.
QUADRO 2: DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS FONOAUDIOLÓGICOS ADOTADOS
NO PÓS-OPERATÓRIO.
Situação Procedimento
Pós-Operatório Imediato Contato com o paciente no leito do
hospital
Checagem da prótese quanto a:
funcionamento; posicionamento;
tamanho; limpeza; e estética.
Avaliação dos órgãos
fonoarticulatórios
Avaliação da deglutição com
ausculta cervical
Avaliação Fonoaudiológica (Em
ambulatório ou consultório)
Avaliação da possibilidade de
produção vocal
Higiene da prótese
Higiene do traqueostoma
Protetor de traqueostoma
Protetor para banho
Orientações aos pacientes e
familiares
Orientação quanto à secreção
(inalação)
58
Quanto ao período pós-operatório imediato, F3 refere que realiza um
contato com o paciente ainda no leito do hospital, para retomar o contato da
orientação pré-operatório e “lembrar” o paciente de retornar para
acompanhamento em ambulatório. Alguns autores (Ceccon, Carrara-de
Angelis; 2000) apontam que nesse momento, ainda podem ser realizados
alguns testes fonatórios, no entanto, apontam que a reabilitação,
propriamente dita, começa após o retorno do paciente, com a cicatrização
completa.
F3 comenta ainda em detalhes a avaliação realizada assim que o
paciente retorna para dar início à reabilitação. Nesse momento, contemplam-
se os aspectos de avaliação da própria prótese, da cicatrização, e dos
órgãos fonoarticulatórios, deglutição e possibilidade de fonação do paciente.
Essa última avaliação também é realizada por F1 e comentada por Vicente
(2000) e Behlau et al. (2005).
A seguir, F1 e F3 relataram as orientações dadas aos pacientes, com
referência à utilização e manutenção da prótese. Além disso, F1 orienta
paciente e familiares acerca do uso de protetores de traqueostoma para o
dia-a-dia e para o banho, e realização de inalações. Ambas também
explicam para o paciente o funcionamento da voz normal e F1 mostra um
vídeo com um falante traqueoesofágico, pois avalia que seja uma motivação
para os iniciantes, fato que vai na mesma direção apontada na literatura por
Boone e McFarlane (1994). F2 não comenta a respeito da aplicação dessas
práticas. No entanto, o paciente selecionado por ela é o único com
colocação secundária da prótese. Nesse sentido, não fica claro quais foram
as orientações que o paciente recebeu antes da laringectomia total.
O QUADRO 3 traz os
PROCEDIMENTOS,
descritos pelas
entrevistadas, adotados durante a terapia fonoaudiológica. Os métodos
estão separados de acordo com os objetivos a eles atribuídos. Em algumas
situações, foram citados apenas objetivos trabalhados, sem detalhamento
das técnicas, ou a descrição das mesmas sem que o objetivo
correspondente tenha sido explicitado. Nesse caso, optou-se por utilizar o
termo “não especificado” na coluna correspondente.
59
QUADRO 3: DESCRIÇÃO DOS OBJETIVOS E PROCEDIMENTOS DA TERAPIA
FONOAUDIOLÓGICA.
Objetivo Procedimentos
Motivação
Explicação teórica da fisiologia da voz
traqueoesofágica com ou sem
demonstração de vídeo com falante
usuário de prótese
Não Especificado
Explicação teórica sobre o novo
processo respiratório
Exercícios de relaxamento cervical
Movimentação antero-posterior de
língua
Relaxamento
Bocejo
Fonoaudióloga oclui o estoma nas
primeiras tentativas e o paciente produz
voz.
Orientação quanto ao uso de bola de
silicone
Tentativas de encontrar a melhor
posição de oclusão, melhor dedo para
ocluir.
Oclusão com o dedo polegar
Emissão de vogais sustentadas
Emissão de números
Coordenação entre respiração e oclusão
do estoma
Fala automática
Emissão de vogais prolongadas
Contagem de números que aumentam
progressivamente
Fala Automática
Frases Funcionais: “Bom dia”; “Boa
tarde”; etc.
Aumento do Tempo Máximo de Fonação
Falar palavras mono, di, tri e polissílabas
progressivamente e falar frases
variadas.
Variação de pitch e loudness Pedir para o paciente falar variando
altura e intensidade vocal
Falar frases interrogativas
Falar frases exclamativas
Canto
Modulação
Leitura
Diferenciação surdo-sonoro Falar palavras com fonemas surdos e
sonoros
Articulação Não Especificado
Aceitação da nova voz / esquema
corporal-vocal
Não Especificado
Liberdade de ambas as mãos durante a
fala
Tentativa de Adaptação da válvula
hands-free.
60
Para todas as entrevistadas, o início da parte prática da reabilitação
se dá com o treino de oclusão do estoma, e a sua coordenação com a
inspiração e expiração, de acordo com a proposta da literatura (Boone,
McFarlane; 1994; Ceccon, Carrara-de Angelis, 2000; Costa et al., 2001;
Behlau et al., 2005). F1 comenta que, no início, faz a oclusão pelo paciente e
o incentiva a produzir vogais sustentadas (Behlau et al., 2005). As demais
entrevistadas deixam a oclusão por conta do próprio paciente. Frente à
aflição do paciente em ocluir o estoma, F1 incentiva o uso de uma bolinha de
silicone em lugar do dedo. A escolha do dedo ideal para a oclusão do
traqueostoma não foi apontada com detalhes por nenhum dos sujeitos de
GF. A esse respeito, F1 comenta que faz parte da atuação a escolha da
melhor posição e do dedo para a oclusão. No entanto, esse procedimento
não fez parte do caso relatado, uma vez que o paciente preferiu a bolinha de
silicone. Não há um consenso na literatura a esse respeito, mas há
recomendações sobre a oclusão com a polpa de um dos dedos,
preferencialmente o polegar da mão não-dominante (Boone, McFarlane;
1994; Ceccon, Carrara-de Angelis, 2000; Behlau et al., 2005). O calibre de
oclusão não foi mencionado diretamente por nenhuma das entrevistadas. As
referências indicam que a oclusão deve ser realizada sem muita força
(Boone, McFarlane; 1994), mas que a forma com que o paciente oclui o
traqueostoma é um fator influente na qualidade vocal resultante (van As et
al., 1998). No entanto, por esse ser um parâmetro bastante vago e subjetivo,
acredita-se que o fato de que alguns fonoaudiólogos optem por começar a
reabilitação ocluindo o estoma para o paciente possa dar ao usuário uma
noção proprioceptiva da pressão necessária para uma fonação ideal.
No discurso das entrevistadas, as primeiras emissões dos pacientes
são as vogais prolongadas e todas iniciam o tratamento pela emissão da
vogal /a/. As sessões de terapia são norteadas por etapas que mudam ao
serem superadas pelos pacientes. A etapa seguinte adotada por elas, é a
61
emissão de palavras monossilábicas e ao conseguir essa emissão, os
pacientes falam listas de palavras di, tri, e polissilábicas, sucessivamente.
Realizam a seguir contagens de números e fazem treino de fala automática
e frases funcionais. O objetivo desse trabalho, além da coordenação entre
oclusão e respiração, é o aumento do tempo máximo fonatório (Boone,
McFarlane; 1994; Ceccon, Carrara-de Angelis, 2000; Costa et al., 2001;
Behlau et al., 2005). Nessa mesma fase, F2 e F3 mencionam trabalho de
relaxamento cervical (Behlau et al., 2005; Oliveira et al., 2005).
A seguir, é realizado um trabalho de variação de pitch e loudness, em
que os pacientes são solicitados a falar variando altura e intensidade vocal.
Duas das entrevistadas propõem um trabalho que denominam modulação
vocal, que consiste de variação melódica correspondendo a frases
exclamativas ou interrogativas (Ceccon, Carrara-de Angelis, 2000; Costa et
al., 2001; Behlau et al., 2005; Oliveira et al., 2005). Não há referência a
técnicas terapêuticas de expressividade propriamente ditas, e nenhuma das
entrevistadas incorpora trabalho com expressão corporal e/ou facial
(D’Amico, 2000) ou trabalha com prosódia, emprego de pausas, variação de
ritmo de fala e outros. Essas são técnicas comumente utilizadas por
profissionais que visam aprimorar a comunicação e expressão de forma
global de sujeitos com voz laríngea e que dessa forma, poderiam ser
utilizadas na reabilitação do sujeito que está reaprendendo a falar. O sujeito
que conhece os recursos expressivos, tem maior facilidade para tornar
consciente aquilo que, em vigência da voz laríngea, acontecia de forma
inconsciente em sua fala.
Embora esteja sempre citado e presente no discurso das
entrevistadas, percebe-se por meio do repertório utilizado em suas falas, que
há um menosprezo do trabalho com os recursos vocais:
“E aí, se for necessário
5
, eu normalmente faço algum trabalho de
modulação, mas é algo de uma ou duas sessões, modulação de
intensidade e modulação de altura...” (F1);
5
Grifo da pesquisadora, marcado em todos os relatos quando necessário para dar destaque
a determinado aspecto.
62
“...nós podemos até trabalhar modulação também...então músicas
que modulem pouco.... basicamente seria isso. Coordenação, tempo
máximo fonatório e esse trabalho de modulação.” (F2)
Embora o trabalho com recursos vocais pareça ainda ser pouco
enfatizado, práticas isoladas como aquelas que visam a dar maior variação
de pitch e loudness são bem avaliadas por F3:
“...então eu trabalho tempo máximo fonatório, trabalho vibração. Na
verdade não vibração; oscilação. A oscilação dessa voz, então
trabalho com pitch e loudness. Então pensando em ter uma voz mais
grave e uma voz mais aguda. Embora seja extremamente restrito um
esôfago fazer uma voz mais aguda e uma voz mais grave. Mas você
consegue mínimas modificações, mas consegue.” (F3)
O trabalho com expressividade da voz laríngea é o que mais traz à
tona questões da subjetividade, por estar intimamente relacionado às
emoções. Dessa forma, possibilita que o sujeito tenha um maior
conhecimento de sua fala e se aproprie dos recursos disponíveis a favor de
uma melhor expressão de suas intenções. Isso é o que leva ao
reconhecimento do sujeito enquanto falante e portador de “voz”, seja ela de
que qualidade for. Quem consegue expressar emoção pode se reconhecer
como falante e daí provém a aceitação de uma voz. Assim, entende-se que
o trabalho com os parâmetros expressivos poderia beneficiar diretamente a
comunicação dos usuários de prótese, bem como atuar como um catalisador
do processo de construção da nova imagem corporal-vocal (D’Amico, 2000).
Ressalta-se que há trabalhos na literatura que comparam a voz laríngea à
voz traqueoesofágica, e que concluíram que os parâmetros em ambas as
vozes como variação de pitch e loudness, tempo máximo fonatório, entre
outros são comparáveis entre si (Wong et al., 1997; Ceccon, Carrara – de
Angelis; 2000; Chone et al., 2005; Gripp et al., 2005; Jorge et al., 2005).
Esse dado daria subsídio para o desenvolvimento de técnicas de trabalho
nesse sentido com tais pacientes.
A comunicação em um sentido global é apontada por F1 como uma
possível questão a ser trabalhada em terapia fonoaudiológica:
“...não foi um paciente que teve dificuldade em aceitar a voz, em
termos de esquema corporal-vocal né, daquela voz, prá gente estar
maravilhosa e prá ele não tem nada a ver com a voz dele antes, com
a referência que ele tinha dele mesmo em relação à voz. Não foi um
63
paciente ele, ele dizia que a voz dele sempre foi mais rouca, mais
grave, mais baixa, ele nunca teve uma voz maravilhosa. Então não foi
uma modificação tão grande prá ele. Em alguns pacientes você tem
que trabalhar isso, porque não aceitam aquela nova voz, tem que
trabalhar esse fator comunicação mesmo, né.” (F1)
No entanto, a questão não é entendida como parte de todo processo
terapêutico em que se descobre uma nova voz. Ressalta-se aqui que o
paciente, cujo caso foi relatado por F1, pareceu não demandar um trabalho
aprofundado nesse sentido, uma vez que a voz resultante da terapia
fonoaudiológica era aparentemente comparável à sua referência vocal de
antes da cirurgia. No entanto, esse contraste entre a voz atual e a voz
anterior à cirurgia é inevitável e deve ser trabalhado durante o processo
terapêutico (Cleto, 2000). Parece assim que o estranhamento do paciente
quanto a esses aspectos ocorreu de forma diferente, manifestada na “aflição
de colocar a mão no estoma”, como será discutido mais adiante.
Ainda com relação aos métodos utilizados no atendimento a esses
pacientes, há referência a trabalho com diferenciação surdo-sonoro (Teles et
al., 2005) e articulação, sem explicitação das técnicas utilizadas para
alcançar tal objetivo. Depreende-se das falas das entrevistadas que o
trabalho com articulação não é tido como necessário e realizado com todos
os pacientes, como apontam F1e F2.
Em concordância com a literatura (Behlau et al., 2005), o tempo para
início da terapia fonoaudiológica é determinado de acordo com a
cicatrização do paciente, e ocorre entre o sétimo e o décimo quinto dia pós-
operatório. A duração da terapia variou, nos depoimentos, entre seis e oito
sessões de fonoterapia (Culton, Gerwin; 1998). Percebe-se pelos relatos das
fonoaudiólogas, que a rapidez com que acontece a reabilitação é
considerada uma das grandes vantagens da adaptação da prótese
traqueoesofágica (Singer, 2004). F3 considera que a voz esofágica traz mais
vantagens ao paciente, quando comparada à voz traqueoesofágica. No
entanto, ao referir-se a esta última, F3 ressalta:
64
“Mas assim, prá quem tem dinheiro e prá quem tem muita
necessidade de falar, até profissionalmente falando, eu acho que vale
a pena. É mais rápido.” (F3)
A presteza em conseguir as primeiras emissões é, sem dúvida, um
grande diferencial da PTE, em comparação com os demais meios de
reabilitação vocal pós-laringectomia. No entanto, essa rapidez não deve ser
confundida com a diminuição do tempo da reabilitação propriamente dita.
Estudos mostram que, embora não seja possível apontar relação direta entre
tempo de terapia e desempenho vocal, é somente após um ano de uso da
prótese que se pode considerar uma voz traqueoesofágica estabilizada (Max
et al., 1996). Além disso, observa-se nas entrevistas indicadores de que a
fala em si pode não ser a única preocupação do paciente, exigindo do
terapeuta uma escuta apurada para a demanda que pode estar “escondida”
atrás da queixa vocal inicial:
“Foi um paciente que, desde o começo tinha aflição de colocar a mão
no estoma. Então as primeiras tentativas sempre sou eu que faço... e
quando eu fui pedir, com uma excelente voz, maravilhosa, em tempo
de fonação, em intensidade, qualidade, uh, um paciente muito alto,
uma voz bem grave... e aí, só que na hora de ele colocar, de fazer a
oclusão, ele não queria. Ele não queria. Ele tinha aflição de colocar a
mão no estoma e assim foi o tempo todo.” (F1)
Entende-se que a voz produzida a partir de qualquer forma de
reabilitação, no caso desses pacientes, é o resultado de um período
doloroso, marcado pela presença aparente e permanente de um
traqueostoma. A preocupação em disfarçar essa presença, por meio de
protetores específicos, bijuterias, entre outros, é um recurso paliativo, uma
vez que à mínima menção de falar, o sujeito denuncia sua condição de
fragilidade àqueles que o cercam e aos seus próprios ouvidos. Com isso em
mente, parece natural que não somente exista “aflição” em manipular essa
região, como também uma relutância ou dificuldade em reconhecer a nova
voz como sua (Cleto, 2000).
Da mesma forma, F2 e F3 referem-se à tensão corporal como um fator
de impedimento para que os pacientes alcancem o sucesso terapêutico,
podendo inclusive inibir a fala. De fato, diferentes exercícios de normotonia
65
cervical são preconizados na literatura e fazem parte da prática no
atendimento a pacientes disfônicos e da reabilitação na área de cabeça e
pescoço (Ceccon, Carrara-de Angelis, 2000; Behlau et al., 2005). Há na
literatura médica, dentre as complicações de adaptação que ocorrem,
menções às estenoses de esôfago e excessiva constrição do segmento
faringoesofágico e às possíveis soluções médicas para tais ocorrências
como, por exemplo, injeções de toxina botulínica, ou realização de miotomia
do músculo constrictor faríngeo (Albirmawy et al., 2006). Ao relatar o
insucesso da paciente em “fonar”, após pesquisar se não houve ocorrência
de uma das diferentes hipóteses sobre mau funcionamento ou adaptação da
prótese (Kruschewsky et al., 2002; Ceccon et al., 2005; Calder et al., 2006;
Albirmawy et al., 2006), F3 conclui que é a tensão cervical que impede a
fonação da paciente:
“...era tensão dela, ela tinha uma tensão cervical totalmente travada.
Era uma paciente que você colocava a mão nela tudo duro. Então a
gente conseguiu perceber que o que tava atrapalhando era realmente
a tensão dela. Então a tensão era na verdade tensão cervical, que
fazia com que ela tivesse uma tensão muito grande de esôfago
também e não conseguisse fonar...” (F3)
Assim, percebe-se que a paciente vinha de um longo período de
dúvidas, medo e incertezas (Ziemer, Behlau; 1986). A tensão advinda desse
processo seria natural e implícita nas dificuldades de fala apresentadas
inicialmente pelos pacientes. Dessa forma, acredita-se que sejam
necessários exercícios de normotonia cervical, dos órgãos fonoarticulatórios
e interação com o terapeuta que permitam que essas questões venham à
tona e sua relação com a comunicação seja explicitada (Koch, 2002).
No entanto, ao atentar-se para a descrição dos resultados dos
procedimentos adotados, pode-se perceber que a voz traqueoesofágica é
considerada, pelas próprias fonoaudiólogas como um produto mecânico e
sem corpo. Ao analisar os repertórios utilizados por elas ao se referirem à
fala dos pacientes, observa-se um distanciamento que sugere que a voz é
produzida pela prótese e não pelo sujeito que fala por ela:
“Vamos fonar. Paciente não fonava. Aí fomos de novo. Tenta de
novo. Tenta de novo. Tenta de novo e a paciente não emitia som
66
nenhum.... quando ele não fona, geralmente ele tem uma sujeira
na tráqueo ou de repente, um mau posicionamento da prótese,
que aí não ta conseguindo fonar.” (F3).
“...com sete dias após cirurgia ele já apresentava voz” (F2)
“...então vamos tentar, falar de repente dissílabos, trissílabos, a gente
vai aumentando. Faz o paciente depois das palavras falar frases.”
(F3).
Percebe-se esse distanciamento também na fala de F1, ao mencionar
que, muitos pacientes, embora tenham uma voz considerada “boa” pela
fonoaudióloga, não estão satisfeitos.
“Alguns dão outros trabalhos. Alguns, embora tenham uma voz
maravilhosa eles não aceitam essa voz...” (F1)
Assim, questiona-se o quanto o referencial adquirido com a prática
pode influenciar cada processo terapêutico singular, uma vez que um
processo terapêutico será bem-sucedido quando o paciente estiver em
condições de satisfazer-se e aceitar a nova condição como um ganho, e não
apenas como produto do sofrimento que esse sujeito vem vivenciando
(Ziemer, Behlau; 1986).
Ainda considerando a descrição dos resultados da terapia, ao se
referir ao sucesso da reabilitação da paciente, cujo caso escolheu para
relatar, F3 comenta:
“Ela tá super bem. Exceto quando ela fica muito nervosa, ela perde a
voz. Mas isso também é uma coisa normal, nós com laringe, se
ficamos muito nervosos, o estado emocional faz com que a nossa voz
muitas vezes desapareça aí.” (F3)
Apesar de o “nervosismo” ser considerado um agente causador de
disfonia ou afonia tanto em falantes laríngeos quanto traqueoesofágicos, a
manifestação da paciente de F3 parece perder a importância, uma vez que
ela não possui mais laringe. Há casos de falantes laríngeos que procuram
atendimento fonoaudiológico com queixa de disfonia que descobrem, ao
longo de seu processo terapêutico, correlatos de ordem psíquica para sua
dificuldade em falar e possuir voz em determinadas situações. Da mesma
67
forma, tendo em mente a fragilidade da voz traqueoesofágica, que depende
do bom funcionamento do segmento faringoesofágico e da perfeita
coordenação com o ar que vem do pulmão, parece pertinente que o
“nervosismo” dos pacientes ao falar seja melhor explorado e trabalhado em
terapia, de forma que não seja o maior fator de comprometimento para a sua
fala. Dessa forma, ressalta-se a importância da escuta do terapeuta para
questões não orgânicas que possam prejudicar a boa adaptação do paciente
à prótese e à nova voz.
O motivo pelo qual o caso foi bem sucedido também foi avaliado pelas
demais entrevistadas. Para F2, o sucesso se deve ao curto tempo de
reabilitação do paciente, e ao fato de que está se comunicando muito bem
com a PTE e utilizando-a como principal fonte de comunicação (Brown et al.,
2003). Para F3 o sucesso também está atrelado ao tempo de reabilitação.
Sobre esse aspecto, comenta:
“...mas geralmente os pacientes em três, quatro meses no máximo
eles tão com uma fonação muito boa. Fonação boa pra poder na
verdade, se virar no dia a dia, o paciente consegue em uma semana,
uma semana aí, até menos, dependendo da disponibilidade de treino
do paciente. A gente segura, na verdade não é que segura, o
paciente acaba ficando um pouquinho mais em terapia com o intuito
de aprimorar mesmo, porque ele vê que não é tão fácil quanto antes.
Então ele sabe que pra falar uma frase mais longa é mais difícil então
fica um pouquinho mais em terapia.” (F3)
F3 aponta a necessidade de aprimorar a fala traqueoesofágica,
conseguida por meio de “treino” e de um período mais prolongado de terapia
fonoaudiológica. Ressalta que a fala “não é tão fácil quanto antes”, e por isso
o paciente permanece em terapia por um tempo maior. Estudos mostram
que os primeiros três meses após a cirurgia são críticos. A princípio, o
paciente parece aceitar a sua nova condição, e considerar-se com sorte por
ter sobrevivido e estar com uma fonação, segundo F3, “boa para se virar no
dia a dia”. No entanto, a própria superação das dificuldades iniciais pode
gerar uma maior exigência e aumento das expectativas, fazendo com que
seja necessário abordar com o fonoaudiólogo os limites possíveis e a
aceitação dos mesmos, seguido da conformação e aceitação da nova voz,
68
formando uma nova auto-imagem corporal-comunicativa (Koch, 2002; Eadie,
Doyle, 2004).
Para F1, o sucesso está intimamente relacionado com o bom
prognóstico fonoaudiológico do caso relatado.
“...eu sempre mostro um vídeo, que é uma coisa que eu meio que
acredito né que seja um grande estímulo, até porque né, era um
paciente com um prognóstico super bom de vir a falar tão bem
quanto esse paciente.” (F1)
Em nenhum dos casos as entrevistadas atribuíram o sucesso da
reabilitação aos métodos adotados. Ao contrário, percebe-se uma
diminuição do valor dos procedimentos fonoaudiológicos frente ao saber
médico, ao prognóstico, ou até mesmo de às técnicas.
“...então é um médico que, que a orientação pré-operatória da fono
não acho que faça tanta falta, porque ele realmente, ele ele tem muito
muito cuidado, muita paciência de orientar os pacientes...” (F1)
“Basicamente o que a gente faz em traqueoesofágica é isso. Não
foge muito disso. Não tem muito segredo.” (F3)
Quando comenta a respeito dos princípios norteadores da terapia
fonoaudiológica, F1 afirma que a função do fonoaudiólogo é dar as
condições necessárias para que o paciente crie uma demanda de fala
(Perry, 1997; Vicente, 2000; Cleto, 2000). No entanto, frisa em seu discurso
que o objetivo da terapia é a comunicação (Boone, Mc Farlane, 1994):
“O que eu sempre falo pros pacientes é: O nosso objetivo não é uma
voz bonita. O nosso objetivo é se comunicar. Isso eu falo na primeira
orientação de qualquer paciente laringectomizado total..... Então não
importa, o que importa é ele se comunicar. Ele fez uma cirurgia e tirou
a laringe dele, então ele se comunicando tá maravilhoso. Aí a
qualidade dessa comunicação, a qualidade da voz, os parâmetros...
isso a gente vai chegando o máximo de que cada um pode oferecer,
mas o primeiro objetivo é a comunicação.” (F1)
Embora a comunicação esteja acima de qualquer objetivo nesses
casos, questiona-se o quanto haverá uma demanda de fala por parte do
paciente, enquanto a voz não estiver em uma condição de ser aceita e
apropriada por ele. A voz considerada “maravilhosa” pela fonoaudióloga
(com referenciais diferentes do paciente) pode não ser aceita num primeiro
momento, como bem explicita F1:
69
“Alguns dão outros trabalhos
.
Alguns, embora tenham uma voz
maravilhosa eles não aceitam essa voz, né, então você tem que fazer
todo um trabalho de aconselhamento, de orientação, de chamar o
paciente, de se ouvir, de, de de aconselhamento mesmo.” (F1)
É nesse momento que se enfatiza o trabalho com a expressividade
discutido anteriormente. Esse é um trabalho que foca a comunicação como
um todo, indo ao encontro da colocação de F1, mas que, no entanto,
extrapola a idéia de aprimoramento, ou refinamento vocal. Dessa forma, dá-
se ao paciente a idéia da relação entre corpo, voz, sentimento e expressão,
aumentando a consciência daquilo que era realizado antes da cirurgia de
forma automática, potencializando os recursos da PTE que, permite maior
naturalidade na fala, bem como variações melódicas importantes que,
embora restritas, seriam suficientes para a veiculação expressiva, associada
à expressão facial e corporal (Max et al., 1996; Wong et al., 1997; van As et
al., 1998; Deschler et al.,1999; Ceccon, Carrara -de Angelis, 2000; Chone et
al., 2005; Eadie, Doyle, 2005; Gripp et al., 2005; Schindler et al. 2005). Ao
construir, em conjunto com o terapeuta, uma nova forma de se comunicar,
levando em consideração as possibilidades e os limites que a prótese
oferece, é que virá, naturalmente, a demanda de fala e a construção de uma
nova imagem corporal-vocal.
Entende-se dessa forma que, as particularidades conferidas à fala
pela PTE permitem que o usuário seja acolhido na clínica fonoaudiológica
como um sujeito que tem em sua história a particularidade da marca da
sobrevivência a uma doença grave e mutilante, com um bom prognóstico de
reabilitação vocal. Assim, a terapia vocal, além de lidar com as complicações
e especificidades decorrentes da cirurgia e da adaptação de uma prótese
vocal, deve contemplar as manifestações subjetivas sempre, ou seja, aquilo
que o paciente traz e que, naquele caso é imbuído de sentidos. De alguma
forma, acredita-se que o paciente em terapia para o aprendizado de voz
esofágica tem um trabalho em que esses aspectos podem ser mais
amplamente abordados, uma vez que permanece por um tempo maior em
terapia e desenvolve assim vínculos mais sólidos com o terapeuta. O
trabalho com o usuário de prótese, deve ser desenvolvido nesse sentido, por
70
ater-se hoje, em sua maior parte, aos aspectos de coordenação, normotonia,
e qualidade vocal, em um tempo relativamente curto.
A esse fato, pode-se atribuir a carência de literatura sobre o trabalho
propriamente dito com os usuários de prótese, uma vez que parte dos
artigos ainda visa caracterizar a voz traqueoesofágica e compará-la aos
demais meios de reabilitação vocal de laringectomizados. Percebe-se que o
modelo terapêutico dos usuários de PTE no Brasil tem base nos modelos de
reabilitação dos países de primeiro mundo, onde a PTE é o principal meio de
reabilitação. Nesses países, a terapia é paga, na maior parte das vezes, por
seguradoras que delimitam um número máximo de sessões para essa
finalidade (Culton, Gerwin, 1998; Singer, 2004). Dessa forma, acaba-se por
priorizar os aspectos fundamentais da qualidade vocal, em detrimento de
uma abordagem em que a voz é entendida como expressão, que
demandaria um tempo e custo maior, que foge ao alcance dos usuários do
sistema público de saúde brasileiro. No entanto, entende-se que as práticas
que abordam os parâmetros vocais, poderiam ser adaptadas para que,
mesmo com um tempo de reabilitação restrito, possam contemplar os
recursos como, por exemplo, melodia e ênfase, por meio da associação da
produção vocal às expressões faciais e corporais, manifestação de sentido e
intenção do discurso, uso consciente dos diferentes tipos de pausa, entre
outros, em uma abordagem individual ou em grupo. Não se trata assim de
eliminar as técnicas utilizadas, mas de aproveitá-las em uma abordagem que
considera a voz como manifestação da subjetividade.
Observa-se também que o modelo de reabilitação fonoaudiológica
tem base no modelo médico, priorizando-se a reabilitação da função. A
escuta e expressividade, têm poucos relatos na literatura, e aquele que mais
se aproxima dessa proposta tem como autora uma profissional da psicologia
(D’Amico, 2000).
71
GM
Quanto à opinião dos médicos entrevistados acerca da função do
fonoaudiólogo na reabilitação desses pacientes, observa-se ausência de
consenso. Tanto M1 quanto M2 explicitam que, ainda no consultório, antes
do encaminhamento para a terapia fonoaudiológica, ensinam o paciente a
ocluir o estoma e emitir os primeiros sons com a prótese:
“Então ele vai ficar com a prótese lá sem utilizar, né... hã... assim uns
quinze dias mais ou menos. Depois, na hora que eu tiro a sonda, eu
começo hã... a fazer ele utilizar. E aí, eu...quer dizer...aí eu mesmo
aqui no consultório, vou lá explico, quer dizer, mostro pra ele como é
que funciona, tem o desenho, tudo isso né?” (M1)
“É claro, eu, eu consigo fazer um paciente no meu consultório, pós-
operatório, falar, conversar.” (M2)
No entanto, observa-se que diferem quanto à função atribuída ao
fonoaudiólogo na reabilitação. Para M1, o trabalho fonoaudiológico é o de
possibilitar que o paciente consiga automatizar as habilidades adquiridas no
consultório médico, e dar explicações aos pacientes sobre limpeza e higiene
da PTE. M1 menciona também que nessa fase, é difícil haver adesão do
paciente ao tratamento, e o maior momento de atuação fonoaudiológica é no
aprimoramento da comunicação:
“Mas, realmente eu acho que a fono pode ajudar muito tanto assim,
na fase inicial realmente que... de ajudar o paciente a entender, como
é que ele pode... mas depois o cara some. E realmente ele volta,
nessa segunda fase, e talvez seja realmente onde ela mais trabalhe
no sentido de aprimorar aquilo que ele tá usando. Porque no começo
é ah, eu consigo falar e tá tudo certo.” (M1)
É interessante notar que M2, por sua vez, valoriza o trabalho
fonoaudiológico, ao dizer que não basta aquilo que o médico é capaz de
fazer no consultório, mas que a fonoterapia faz diferença nos aspectos
expressivos dos pacientes:
“Mas eu vejo com muito bons olhos a fonoterapia fazendo o paciente
ganhar uma modulação de intensidade, uma modulação de pitch, de
altura vocal. Uh, a velocidade da fala é muito diferente naquele
paciente que tá em fonoterapia. Ele rapidamente consegue um
encadeamento adequado da fala. Enquanto aquele paciente que não
fez fonoterapia ele tem uma voz que tende a ser mais entrecortada, a
ter perda de qualidade vocal por causa disso. A melodia da voz, tem
paciente que consegue cantar, e tem paciente que isso nunca foi
oferecido a ele. A possibilidade de brincar com a sua voz, de cantar
de declamar uma poesia e entonação e exclamação e pergunta. Ele
72
fica achando que a voz dele é uma voz meio que não é dele assim, é
a voz do outro. É uma coisa diferente da normalidade. Então eu, eu
acho que essa é uma coisa que é fundamental de ser apontado. A
fonoterapia é fundamental.” (M2)
Dessa forma, percebe-se que para M2, a expressividade é o
diferencial que a fonoterapia pode oferecer ao paciente, e está intimamente
ligada à aceitação da nova voz. Para M3, a função do fonoaudiólogo é
reabilitar a fala e a deglutição dos pacientes, fazendo com que ele se adapte
e se sinta bem, independente do método escolhido para comunicação.
Ao falar sobre a função do fonoaudiólogo, M2 e M3 mencionam a
importância do trabalho multidisciplinar na reabilitação desses pacientes
(Kowalski et al., 2000; Cervantes, 2000; Vicente, 2000; Brown et al., 2003):
“A reabilitação bem sucedida de um paciente com prótese
traqeoesofágica ela é multidisciplinar.” (M2)
“Então o ideal é que a equipe trabalhe junto, né? A fono, com o
cirurgião de cabeça e pescoço, o otorrino... prá que a gente possa
trocar idéias, conversar sobre o paciente e sem dúvida isso ajuda
muito.” (M3)
Embora encaminhe seus pacientes para fonoterapia com o intuito de
aprimorar e automatizar as habilidades de fala, M1 questiona a importância
do fonoaudiólogo no processo de reabilitação. Para ele, o paciente com PTE
sem complicações de adaptação consegue falar independentemente da
atuação da equipe (Singer, 2004), ao contrário do que afirmam estudos
como o de Brown et al. (2003) que sustenta que a atuação fonoaudiológica e
o bom contato com o médico são fundamentais na recuperação:
“Os pacientes eles, quando a prótese tá bem colocada, e o caso é um
caso bom, ele fala independente da gente, independente da... da...
assim do ensino, ele mesmo acaba pondo o dedo e acaba
falando....eu tenho até caso que eu mandei prá fonos, os pacientes
não foram, e não é um ou outro caso não. E o que eu vejo também, a
maioria vai, a grande maioria fica uma, duas, três sessões e não sei
se você percebe isso também, mas o cara cai fora, vai embora pra
sua cidade e se adapta e fica lá. O que mais você gostaria de saber?
A fono é fundamental prá um paciente com prótese? Você acha que é
ou não? Eu to perguntando porque pra gente é importante, a gente
não tem essa... eu tenho vários pacientes que eu mando prá fono,
eles não vão sabe? Agora, se ele fosse, ele teria uma qualidade
fonatória melhor? Um controle muscular ou um controle respiratório?
Eu acho que talvez....” (M1)
73
Nota-se que M3 também apresenta trechos em sua fala que vão ao encontro
da observação anterior:
“Na verdade muitos pacientes aprendem até sozinhos, antes de
chegar na fono.... Eles desistem por conta própria, não querem, ou
fazem uma sessão ou duas e desistem. E daí na verdade nem dá
tempo de fazer uma boa reabilitação.” (M3)
Quanto aos procedimentos fonoaudiológicos descritos pelos médicos
entrevistados, encontra-se referência aos trabalhos com controle
respiratório, coordenação entre respiração e oclusão do estoma, explicações
quanto aos cuidados de higiene da prótese, modulação de intensidade,
modulação de pitch, articulação, velocidade de fala, variação entoacional
(Boone, Mc Farlane, 1994; Ceccon, Carrara –de Angelis, 2000; Costa et al.,
2001; Oliveira et al., 2005; Behlau et al., 2005), e trabalho com material
expressivo como músicas (Costa et al., 2001; Oliveira et al., 2005) e poesias
(Behlau et al., 2005). M3 menciona também que o contato com pacientes na
mesma situação, que foram reabilitados, se realizado com certa cautela, é
um bom coadjuvante motivacional e deve ser incentivado (Behlau et al.,
1988). A partir disso, os entrevistados discorrem sobre as suas expectativas
quanto à terapia fonoaudilógica desses pacientes:
“...quando o paciente tá falando, com boa inteligibilidade, com uma
voz, é, é, é, é, apesar de ser uma fonte sonora gerada pela mucosa
da faringe e do esôfago, né, em geral é uma voz mais grave, né, uh,
desde que, quer dizer, que o paciente tem uma voz que não assuste,
tá, tenha uma articulação adequada, com tempo de fonação e um
controle até sobre a própria modulação da voz, que ele consegue.”
(M1)
“Em relação à reabilitação fonoaudiológica, eu espero que esse
paciente tenha uma voz de produção fácil; sem necessidade de uma
produção, de uma pressão traqueal muito elevada, sem uma
constrição que faça com que as suas frases fiquem muito encurtadas,
e principalmente que ele se sinta apto a conversar com a sua família,
com seus amigos, nas mais diversas situações sem julgar, ele mesmo
produtor de uma voz que o ouvinte não compreenda.” (M2)
“....o paciente vai mostrando progressivamente melhora. Ele se sente
satisfeito com isso e não é nenhum sacrifício prá ele. Ele tem que
falar, ele tem que deglutir de uma maneira mais natural..... vai ser
capaz de se comunicar, que vai ser capaz de deglutir sem aspirar e
que possa, alguns deles, não os que fizeram uma cirurgia muito
extensa, possam retomar as suas atividades do dia-a-dia, trabalho......
ele poder se comunicar num período razoável, porque também não
pode ser algo que seja ah, daqui a seis meses vai ficar bom. Não. As
74
pessoas querem em dois, três meses no máximo tarem podendo se
comunicar.” (M3)
Percebe-se que a naturalidade da comunicação é um aspecto citado
por todos os entrevistados. Além dos aspectos inerentes à adaptação como
controle e coordenação da respiração, articulação, tensão e constrição, entre
outros, todos os entrevistados mencionam que o ideal, o esperado do
fonoaudiólogo é que atue diretamente na re-integração social desse paciente
por meio da comunicação (Cleto, 2000; Vicente, 2000). A reabilitação estaria
pautada no alcance da autonomia vocal e comunicativa, por meio do
trabalho de aprimoramento com os recursos que a prótese oferece.
Na fala de M3, citada anteriormente, nota-se que o fator tempo está
intimamente relacionado ao sucesso da reabilitação. Embora isso não seja
explícito nas demais entrevistas, a duração da terapia é sempre citado pelos
cirurgiões. M1 refere-se ao tempo curto de reabilitação, como um indicador
da baixa adesão dos pacientes à terapia fonoaudiológica.
“...em geral o que eu vejo é o seguinte, que é um trabalho curto.... a
maioria vai, a grande maioria fica uma, duas, três sessões e não sei
se você percebe isso também, mas o cara cai fora, vai embora pra
sua cidade e se adapta e fica lá.” (M1)
Para M2, o tempo de terapia é bastante variável e deve ser
determinado de acordo a cada caso e evolução do paciente.
“A gente não sabe qual é o paciente que vai ter facilidade ou não.
Então o importante é mandar todos prá fonoterapia. E aí vai ter o
indivíduo que vai precisar de seis sessões e vai ter o indivíduo que vai
precisar de doze, vinte sessões. Isso vai depender das próprias
habilidades de cada pessoa.” (M2)
Na literatura estrangeira, encontra-se uma referência que aponta que
a maior parte dos fonoaudiólogos (70% dos entrevistados) realiza entre
quatro e nove sessões de reabilitação (Culton, Gerwin, 1998).
Quanto ao contato pré-operatório com o paciente, apenas M3
menciona a importância de haver um relacionamento prévio à cirurgia entre
o paciente e o fonoaudiólogo. Essa situação serviria como um dos fatores de
prognóstico de sucesso terapêutico.
75
“Uma das coisas que a gente acha muito importante é o paciente
conhecer o seu terapeuta, o fonoaudiólogo antes do tratamento, ou
no máximo durante a internação.” (M3)
Os entrevistados também discorrem acerca das expectativas dos
pacientes quanto à cirurgia.
“...a primeira expectativa do paciente, quando você propõe a cirurgia,
é que ele sabe que ele vai perder a voz. Ele sabe dessa... então a
hora que ele começa a falar ele se anima e desiste. Só que depois ele
cai na realidade.” (M1)
Mais especificamente, M2 diferencia as expectativas dos pacientes
usuários de prótese por colocação primária e secundária (Chone et al.,
2005a; 2005b; Cheng et al., 2006). Para o entrevistado, os pacientes de
colocação primária não têm tantas expectativas, uma vez que consideram
que a voz adquirida é um ganho. Ao contrário, relata que aqueles que
realizaram a colocação secundária têm expectativas maiores quanto à
qualidade vocal e por isso correm riscos maiores de se frustrarem.
“...na minha visão o ganho pela presença de uma prótese, de um
mecanismo de manutenção da voz após o período de cicatrização, é
enorme. Os pacientes se sentem muito mais seguros, muito mais
tranqüilos, muito menos deprimidos, do que aqueles pacientes que
vão vivenciar um período sem comunicação verbal.... Na colocação
de uma prótese secundária, esse é o paciente que, geralmente ele é
um paciente desesperado, né? Ele é aquele cara que não conseguiu
voz esofágica, que não gosta de voz de laringe eletrônica e ele, uh,
tem uma expectativa de que vai voltar a ter uma voz normal, mesmo
tendo ouvido alguém falando com laringe, uh, com, com uma prótese
traqueoesofágica. Então eu acho que o grande problema que eu
enxergo nos meus doentes com relação à prótese traqueoesofágica
secundária é essa expectativa. A expectativa ela não pode nunca ser
maximizada, o resultado de qualidade vocal nesses indivíduos porque
eles podem se frustrar..... O paciente com uma perda muito
prolongada, ele tem toda a expectativa de voltar a ter uma voz mais
perto da normalidade.” (M2)
Para M3, a frustração está atrelada à relação entre o tempo e a
qualidade de reabilitação. Assim como M2, relata temor em elevar as
expectativas dos pacientes, uma vez que não há como prever de forma
segura o sucesso da reabilitação no início do processo.
“As pessoas querem em dois, três meses no máximo estarem
podendo se comunicar.... E o que ajuda bastante é eles conhecerem
outros pacientes em situações semelhantes e que foram reabilitados.
Isso anima mais até do que a palavra do profissional. Acho que as
pessoas se identificam umas com as outras e esperam alcançar
76
esses resultados. Mas eu acho que a gente tem que trabalhar com
pacientes mais reais do dia a dia, porque se ele, assim, se reabilitou
excepcionalmente bem, ele pode frustrar um outro que vai ser
reabilitado mais devagar. Então melhor usar aquele paciente médio,
né? Que levou algumas semanas. Que teve probleminhas que possa
até contar pro outro e ajudar, né? Por que o outro pode se sentir
incapaz, e falar: puxa, aquele lá fala tão bem, se recuperou tão rápido
e eu aqui não consigo. Ou então eu devo ter um problema diferente
ou eu não sou capaz. Então esse exemplo não é um exemplo muito
bom de ser usado.” (M3)
Os três entrevistados concordam que a PTE é a forma considerada
ideal de reabilitação, embora ainda haja fatores negativos implicados.
“Uma das dificuldades que as vezes a gente tem, no começo, é que
as vezes o orifício é largo, então não tem como vedar, então dá um
pouco de trabalho. Mas eu.... hoje eu só uso prótese, viu? Hoje eu
não tenho mais nenhum caso só com voz esofágica”. (M1)
As vantagens desse método, para M3 estão atreladas à maior
naturalidade conferida à fala.
“Mas eu acho que a imensa maioria prefere a prótese
traqueoesofágica porque ela acaba saindo uma voz um pouco mais
natural. A voz esofágica, prá alguns pacientes bons falantes é muito
bom, mas não é prá todo mundo.” (M3)
M2 extrapola a questão da naturalidade e aponta que, a grande
vantagem da reabilitação com a PTE reside na relação entre o tempo mais
curto para a aquisição de fala, com uma qualidade vocal aceitável, atrelada à
uma conseqüente melhora na qualidade de vida do paciente (Finizia,
Bergman, 2001; Gerwin, Culton, 2005). Percebe-se no discurso de M2 que
as vantagens advindas da boa adaptação da prótese podem ser
potencializadas pelo contato com o fonoaudiólogo, fazendo assim com que o
caso tenha maiores chances de ser considerado bem sucedido.
“É claro, eu, eu consigo fazer um paciente no meu consultório, pós-
operatório, falar, conversar. Mas eu vejo com muito bons olhos a
fonoterapia fazendo o paciente ganhar uma modulação de
intensidade, uma modulação de pitch, de altura vocal. Uh, a
velocidade da fala é muito diferente naquele paciente que ta em
fonoterapia. Ele rapidamente consegue um encadeamento adequado
da fala. Enquanto aquele paciente que não fez fonoterapia ele tem
uma voz que tende a ser mais entrecortada, a ter perda de qualidade
vocal por causa disso....” (M2)
77
É interessante notar que os médicos entrevistados fazem menção à
re-construção da imagem corporal-vocal como parte do processo de
reabilitação, e atribuem essa função ao fonoaudiólogo. M1 menciona em sua
fala:
“Porque o grande estigma, não é a voz, é a traqueostomia. Então, aí
ele acaba, eu acho que até ele usa isso de aprimorar mais a voz
como uma saída do estigma de viver com o traqueostoma. A gente vê
que incomoda muito o paciente isso.... E realmente ele volta, nessa
segunda fase, e talvez seja realmente onde ela mais trabalhe no
sentido de aprimorar aquilo que ele ta usando. Porque no começo é
Ah, eu consigo falar e tá tudo certo.” (M1)
Para M1, a saída do “estigma” da traqueostomia viria por meio do
aprimoramento vocal. Dessa forma, vê-se que a aceitação da nova imagem
corporal depende também da aceitação da voz e da qualidade da mesma.
Mesmo que talvez não perceba as relações entre os “incômodos”, o
paciente, segundo M1, procura o fonoaudiólogo nesse momento. Isso
poderia indicar que o contato com esse terapeuta seja propiciador de
confiança e conforto para o paciente que o procura, incomodado com a
presença física de um traqueostoma, para aprimorar a comunicação.
M2 indica que a aceitação da voz em si vem do trabalho expressivo
realizado pelo fonoaudiólogo.
“A melodia da voz, tem paciente que consegue cantar, e tem paciente
que isso nunca foi oferecido a ele. A possibilidade de brincar com a
sua voz, de cantar de declamar uma poesia e entonação e
exclamação e pergunta. Ele fica achando que a voz dele é uma voz
meio que não é dele assim, é a voz do outro. É uma coisa diferente
da normalidade. Então eu, eu acho que essa é uma coisa que é
fundamental de ser apontado. A fonoterapia é fundamental.” (M2)
Assim, percebe-se que além das funções atribuídas ao fonoaudiólogo
pelos médicos citadas anteriormente, nota-se que esse é o profissional que
deve aproximar o paciente de sua nova voz, fazendo com que se aproprie
dela. A função então, do fonoaudiólogo, seria dar “corpo”, a uma voz advinda
de uma fonte mecânica, utilizada por um sujeito que deseja voltar a ter, na
fala, uma de suas principais formas de comunicação.
78
GU
Quanto aos usuários de prótese do GU, tanto U1 como U2
procuraram a terapia fonoaudiológica quando já estavam falando com a
PTE.
“...eu coloquei a prótese e na verdade eu não tive que fazer nenhum
treinamento prá voltar a falar. Eu praticamente coloquei a prótese e
no dia seguinte eu já comecei falando. Eu procurei uma
fonoaudióloga, mais prá me orientar como eu aproveitar melhor a,
essa prótese, mas falar eu falei praticamente de imediato.” (U1)
“...ele teve que injetar um Botox, pra voz poder sair. Daí eu comecei a
falar. Aí ele me indicou uma fono e eu fiz um tratamento de uns três
meses.” (U2)
Assim, entende-se que a expectativa quanto à atuação
fonoaudiológica para ambos os pacientes não era a fala propriamente dita,
uma vez que as primeiras emissões são, na grande maioria das vezes,
conseguidas no consultório médico. Dessa forma, espera-se que o
fonoaudiólogo atue no aproveitamento dos recursos oferecidos pela prótese
(Ceccon, Carrara –de Angelis, 2000).
Quanto à orientação pré-operatória, U2 comenta que não foi bem
orientado e por isso não teve expectativas ao inserir a PTE. Relata
problemas de adaptação, e expressa o desejo de retirar a prótese. Por outro
lado, U3 atribui a grande ansiedade que sentiu com relação à sua
comunicação, às informações recebidas durante a orientação pré-operatória.
“Porque quando eu soube que eu ia na cirurgia e eu ia perder as
cordas vocais, aquilo é a mesma coisa de você tá andando e no outro
dia saber que não vai andar mais. Então prá mim, eu não imaginava,
eu não me imaginava sem falar. Porque eu sempre fui comunicativo,
eu sempre gostei de falar.” (U3)
Ainda a respeito das expectativas, U1 afirma que tinha expectativa
não só de voltar a falar, mas de falar com sua voz anterior. Ressalta-se que
U1 realizou a colocação secundária da PTE, e adiciona à essa expectativa, o
desejo de voltar a ter uma “vida normal”, com forte relação com a
reabilitação da fala.
“...a expectativa eu acho, a minha, que era principal é que eu ia voltar
a falar, e eu achava que eu ia voltar com a mesma voz que eu tinha
antes. E não é o caso, é totalmente diferente. Não tem nada a ver
com o tipo de voz que eu tinha antes. A outra expectativa era de
79
poder voltar a levar uma vida normal. Porque o período entre, no meu
caso, entre a laringectomia total e a colocação da prótese demorou
um ano. Então eu tive um ano, hã, com uma expectativa de não ver a
hora que eu ia voltar a falar.” (U1)
Todos os usuários entrevistados realizam uma avaliação positiva de
seu contato com o fonoaudiólogo. Embora U2 almeje a retirada da prótese,
atribui esse desejo a problemas inerentes à PTE como o alto custo, a
necessidade de trocas constantes, realização de higiene, vazamentos e
utilização de uma das mãos para falar (Albirmawy et al., 2006; Calder et al.
2006; Staffieri et al., 2006; Ten Hallers et al., 2005; Kruschewsky et al.,
2002).
““...eu fiz um tratamento de uns três meses. Aí eu comecei a falar
mais ou menos correto... e eu mostrei o desejo de me livrar da
prótese....pra começar, é cara... depois tem que fazer higiene.
Quando a gente fala a mão ta ocupada. E a voz esofágica você fica
mais livre... às vezes fica juntando saliva e fica... que nem agora
aconteceu. Fica difícil. Faz uns dias que tá vazando a prótese....” (U2)
Quanto às técnicas realizadas em terapia, as citadas foram as de
coordenação respiratória para maior aproveitamento do ar pulmonar,
exercícios de alongamento e rotação cervical, inalações e trava-línguas.
“é o aproveitamento do ar do pulmão. No início eu acho que eu falava
frases muito curtas porque não aproveitava bem o ar que eu tinha no
pulmão. E uma das coisas que ela me ensinou exatamente foi ajudar,
e hoje eu posso contar praticamente até trinta sem parar pra respirar.
Antes eu não contava mais que seis, sete e precisava respirar. Eu
acho que isso foi muito importante pra desenvolver essa, vamos dizer
a fluência da voz.” (U1)
“...Depois ela me mandava falar muita coisa. Inclusive me passava
pra treinar em casa. Assim como: otorrino; otorrinolaringologia.....
rodar a cabeça, é.... mais é na parte aqui do pescoço. Eu não esqueci
que ela me ensinou é... O tempo perguntou pro tempo qual o tempo
que o tempo tem. O tempo respondeu pro tempo que o tempo não
tem tempo de dizer pro tempo que o tempo do tempo é o tempo que o
tempo tem. E me passava outras.... tudo meio puxado!” (U2)
“Respiração, treinar muito a respiração. É... não, não se afobar e
querer falar rápido, ou alto.... ah sim! Eu não posso esquecer que é...
fazia muitas inalações, né? Três a quatro inalações e isso melhorava
muito, e ainda melhora. Melhora muito a qualidade da voz.” (U3)
No entanto, percebe-se que, as entrevistas enfatizam a importância
do contato do paciente com a terapeuta, uma vez que ao serem
questionados a respeito de suas lembranças sobre os exercícios realizados
80
em terapia, notou-se uma tendência dos entrevistados a resumir o que
faziam, ou referirem que haviam esquecido da técnica específica. No
entanto, nas entrevistas, nota-se que tinham muito a dizer a respeito das
respectivas terapeutas. Isso se percebe nos repertórios utilizados pelos
pacientes ao descreverem os exercícios:
“...o principal no caso da reabilitação com....com prótese eu acho
que é o aproveitamento do ar do pulmão.” (U1)
“Inclusive me passava prá treinar em casa. Assim como: otorrino;
otorrinolaringologia. Um monte de coisa que eu esqueci.” (U2)
“Ah, os básicos, né? Respiração, treinar muito a respiração.” (U3)
Nota-se então que a realização do exercício, ao final, dá lugar a uma
valorização do processo como um todo.
“É, eu acho que o essencial é isso. Não tem.... não tem uma coisa
assim que eu posso assim destacar que melhore ou não
melhore...Eu acho que é um trabalho que muita gente pode achar que
é simples...meus familiares falam: nossa, o que você faz lá que
melhora tanto a sua voz? Você tem mais paciência pra poder falar,
não se exalta, controla bem a respiração pra falar. Eu acho que é...
vocês [fonoaudiólogos] jogam a semente e a gente semeia, faz o
trabalho.” (U3)
Para U1, o diferencial da terapia foi alcançado pela ampla experiência
da fonoaudióloga no atendimento a pacientes laringectmizados. U1 enfatiza
que essa experiência possibilitou a rapidez na reabilitação, considerada por
ele uma grande vantagem. Ele relata que realizou três sessões de
fonoterapia após colocar a prótese. No entanto, percebe-se que não houve,
nesse período, uma completa responsabilização do paciente por sua voz e
por sua melhora:
“...eu depois vim a notar que esse, esse sucesso eu acho que foi por
causa da experiência que a fono tinha na reabilitação de
laringectomizado.... foi a, a rapidez com que eu... quer dizer ela
conseguiu que eu me adaptasse tão bem à prótese. Eu acho que
se ela não tivesse essa experiência, vivência nessa área ia demorar
muito mais tempo.” (U1)
U3 comenta também que conseguiu falar antes de suas expectativas,
e que essa foi uma surpresa positiva em seu processo terapêutico. No
81
entanto, ressalta que o tempo de terapia, não deveria necessariamente ser
curto:
“Hoje eu posso dizer que eu tô me re-integrando na sociedade de
uma maneira mais normal, como... e bem do jeito que qualquer
pessoa, que todo laringectomizado deveria ser. Devagar, aos poucos.
Porque foi uma perda, uma perda grande. Então a recuperação tem
que ser lenta. Lenta e... não digo perfeita, mas da melhor qualidade
possível. E a fono faz isso com uma paciência e dedicação, é isso
que eu resumo tudo.” (U3)
É interessante apontar que na fala de U3, nota-se que o processo
terapêutico o levou a se responsabilizar pela sua fala, sua comunicação e
sua prótese:
“...por exemplo, se eu tiver alguma dificuldade e ver alguma alteração
tipo, na fala, no procedimento eu sei que é uma coisa que eu mesmo
posso resolver, em função desse aprendizado todo, entendeu?...
Vocês jogam a semente e a gente semeia, faz o trabalho...” (U3)
Por sua vez, para U2, o diferencial na terapia foi o contato afetivo com
a fonoaudióloga.
“...ela me atendeu muito bem. Ela foi muito atenciosa, muito gentil
comigo. Eu fiquei muito satisfeito com ela. Foi atenciosa em todos os
pontos, na maneira dela me tratar. Me tratava muito bem.” (U2)
U1 ressalta em sua fala a importância de conviver com outros
pacientes, para que possa divulgar a possibilidade de reabilitação (Behlau et
al., 1988).
“Essa experiência me mostrou que sendo um laringectomizado eu
podia ajudar outras pessoas também, outros laringectomizados. E
acabei me envolvendo na área de reabilitação. Como? Não
substituindo uma fonoaudióloga, mas divulgando a possibilidade do
indivíduo se reabilitar com uma voz tanto traqueoesofágica com a
prótese como até com a voz esofágica ou com laringe eletrônica....”
(U1)
Acredita-se assim, que a convivência entre os laringectomizados é um
agente que pode potencializar a reabilitação, uma vez que está diretamente
relacionado à inclusão social. Índices de medição de qualidade de vida
apontam que esse é um dos principais fatores de avaliação para os
pacientes laringectomizados, uma vez que as conseqüências sociais da
cirurgia de maneira geral são inúmeras (Mohide et al., 1992). A prótese
82
traqueoesofágica é considerada por muitos como o meio de reabilitação
cujos usuários pontuam melhor em escores de qualidade de vida, uma vez
que aptos a utilizar os recursos da PTE, sentem-se prontos para conviver em
grupo com uma voz considerada tanto aceitável como agradável, dentro dos
seus limites (Finizia et al., 1998; De Graeff et al., 2000; Barros et al., 2005;
Gerwin, Culton, 2005). Essa relação é explicitada no comentário de U3:
“...a oncologista uma vez falou prá mim que esse processo da, da
recuperação são três fases, né? A cirurgia, a quimioterapia e a
radioterapia. Pra mim não seria completo sem a fono. O trabalho da
fono pra mim... essas são as três etapas que já foram, foram
completadas. Eu acho que por conta desse desenvolvimento todo, a
fono é o trabalho mais importante prá mim agora. Muito mais
importante. Qualidade de vida, sabe? Melhorou muito a minha
qualidade de vida. Hoje eu posso dizer que eu to me re-integrando na
sociedade de uma maneira mais normal, como... e bem do jeito que
qualquer pessoa, que todo laringectomizado deveria ser.” (U3)
GF, GM e GU
A partir das falas dos entrevistados, depreende-se que há três
princípios de atuação fonoaudiológica com os usuários de PTE:
1 - mediar a adaptação do paciente à PTE;
2 - recomendar técnicas para a fonação
3 - proporcionar condições para que o paciente se expresse.
O Quadro a seguir ilustra, de forma sintética, os principais aspectos
mencionados pelos entrevistados dos três grupos. A coluna dos princípios
obedece à numeração acima.
83
QUADRO 4: PRINCÍPIOS E MÉTODOS DA REABILITAÇÃO DE USUÁRIOS DE
PRÓTESE TRAQUEOESOFÁGICA MENCIONADOS PELOS ENTREVISTADOS
GRUPO PRINCÍPIO MÉTODO
1
Aflição do paciente em ocluir o estoma
Emissão de vogais prolongadas
Fala Automática
Diferenciação entre fonemas surdos e sonoros
2
Técnicas de articulação
GF
3
Frases Funcionais
Relação entre tempo e qualidade de reabilitação
1
Estigma da traqueostomia
Trabalho com músicas
Trabalho com poesias
Expressividade
GM
3
Naturalidade da comunicação
1
Experiência do fonoaudiólogo no atendimento a
laringectomizados
GU
2
Inalações
Orientação sobre a conservação e manutenção da
prótese
Orientação Familiar
Orientação no leito
Rapidez da reabilitação
Utilização da PTE como principal meio de
comunicação
1
Paciente de bom prognóstico = melhor evolução
1, 2
Coordenação entre emissão e oclusão
2
Treino de Oclusão do Estoma
Variação de altura e intensidade vocal
Variação melódica nos finais de frase
Modulação
GF + GM
3
Comunicação global
2
Emissão de pequenas palavras que aumentam de
tamanho progressivamente
GF + GU
2
Exercícios de normotonia cervical
Habilidade de automatizar as habilidades adquiridas
no consultório médico
1
Problemas decorrentes do uso da prótese
Otimização dos recursos oferecidos pela prótese
Apropriar-se da voz PTE
Convivência com outros laringectomizados
1,2,3
Qualidade de vida
GM + GU
3
Expectativa do paciente quanto à perda de voz
1
Orientação pré-operatória
GF+ GM + GU
2
Aumento do TMF
84
A partir do quadro anterior, observa-se que as falas das
fonoaudiólogas entrevistadas foram voltadas, predominantemente para os
aspectos técnicos da reabilitação. Ao serem perguntadas sobre os detalhes
de um processo terapêutico bem-sucedido, há em suas falas um predomínio
da descrição de procedimentos, embora, como exposto anteriormente neste
capítulo, o sucesso não seja necessariamente atribuído à técnica, na visão
das entrevistadas, mas sim ao bom prognóstico, ao saber médico e às
condições do paciente. No entanto, observa-se que poucas técnicas
específicas foram lembradas pelos pacientes, mesmo quando perguntados
diretamente a esse respeito. Da mesma forma, os médicos que encaminham
seus pacientes para a terapia fonoaudiológica, mencionam, além de
objetivos específicos que se espera que sejam alcançados pela reabilitação
fonoaudiológica, sua preocupação com a reintegração do paciente,
naturalidade e funcionalidade da comunicação, enfatizando, assim como os
pacientes, que o trabalho fonoaudiológico contribui para a melhora da
qualidade de vida após a cirurgia.
No quadro abaixo, encontra-se um síntese dos aspectos da terapia
fonoaudiológica, mencionados por cada grupo, de acordo com os princípios
citados anteriormente:
QUADRO 5: REFERÊNCIA NUMÉRICA DE MENÇÕES AOS PRINCÍPIOS DA
REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
GRUPO PRINCÍPIO No.
MEDIAR A ADAPTAÇÃO DO PACIENTE À PTE 09
RECOMENDAR TÉCNICAS PARA FONAÇÃO 09
GF
CONDIÇÕES PARA QUE O PACIENTE SE EXPRESSE 05
MEDIAR A ADAPTAÇÃO DO PACIENTE À PTE 16
RECOMENDAR TÉCNICAS PARA FONAÇÃO 07
GM
CONDIÇÕES PARA QUE O PACIENTE SE EXPRESSE 13
MEDIAR A ADAPTAÇÃO DO PACIENTE À PTE 07
RECOMENDAR TÉCNICAS PARA FONAÇÃO 08
GU
CONDIÇÕES PARA QUE O PACIENTE SE EXPRESSE 05
85
Observa-se a partir do quadro acima, que, no que diz respeito aos
princípios da reabilitação fonoaudiológica, GF dá igual prioridade à
adaptação do paciente, e à fala, sem, necessariamente considerar a
expressão. Ao contrário, observa-se que GM prioriza a adaptação e a
expressão do paciente. Interessantemente, GU considera os três princípios
em um certo nível de igualdade.
Ao estudar a literatura fonoaudiológica sobre a terapia de usuários de
PTE, nota-se que há poucas referências acerca do processo terapêutico
propriamente dito. Os trabalhos publicados que tratam do assunto são, em
sua maioria, encontrados em livros-texto, e há poucos artigos sobre o
processo terapêutico. Dentre os artigos, cita-se como exemplo o trabalho de
Oliveira et al. (2005) que descreve, nos anexos, detalhadamente as
estratégias utilizadas em cada sessão terapêutica, proposta pelos autores. A
maioria dos artigos encontrados na literatura visa a estudar parâmetros
isolados como tempo máximo de fonação, controle de freqüência e
intensidade vocal (Ceccon, Carrara – de Angelis, 2000; Eadie, Doyle, 2005;
Schindler et al., 2005). Partindo do princípio que, quando se discute
processo terapêutico a soma das partes não é equivalente ao todo, aponta-
se que são escassos os artigos científicos que tratam da terapia
fonoaudiológica propriamente dita com esses pacientes.
Dessa forma, levando em consideração os dados da literatura
encontrada e do QUADRO 5, pode-se afirmar que o discurso
fonoaudiológico é condizente com a literatura existente na área a esse
respeito. A função do fonoaudiólogo em propiciar condições para que o
usuário se adapte à prótese é um consenso entre os grupos. No entanto,
tanto médicos quanto usuários parecem avançar em relação àquilo que está
descrito na literatura, apontando para a necessidade de práticas terapêuticas
que permitam ao paciente expressar-se de forma mais livre e natural,
aproveitando os recursos que a prótese lhe oferece.
Ao procurar trabalhos sobre o acolhimento e escuta desses sujeitos,
percebe-se que esse é outro tópico raro na literatura fonoaudiológica. É
curioso levantar que a área preocupada em estudar esse aspecto é a
86
enfermagem (Andrade, 2003). As referências encontradas nesse campo têm
por objetivo descrever, analisar, e comparar a voz traqueoesofágica com os
demais meios de produção de voz alaríngea. Assim, sugere-se que o motivo
pelo qual as práticas fonoaudiológicas são descritas pelas próprias
profissionais pelo viés da técnica tem relação com a natureza da produção
técnica nacional e internacional na área. Embora a prática da escuta e do
acolhimento venha sendo realizada pelos enfermeiros, esta função deveria
ser também do fonoaudiólogo que como profissional que cuida do falar e do
ouvir, deveria ter como atribuição a escuta do paciente que perdeu a voz e
está buscando um nova fala. Os elementos advindos dessas conversas
serviriam como agentes importantes na terapia fonoaudiológica,
principalmente naquilo que tange o reconhecimento e aceitação da nova
imagem corporal-vocal, da construção de uma nova forma de comunicação,
e poderia, nesse sentido, servir de elementos para o entendimento de
questões que seriam geradoras de tensão corporal excessiva ou aflição na
oclusão do traqueostoma para se comunicar.
Nas falas dos médicos entrevistados, observa-se não um consenso
de que a terapia fonoaudiológica é fundamental (Brown et al., 2003), mas
que o fonoaudiólogo pode e deve atuar principalmente com as questões da
comunicação em geral, seja por meio de exercícios que trabalhem a
expressividade, ou por meio de um refinamento, ou aproveitamento dos
recursos promovidos pela prótese. Assim, os integrantes de GM esperam
que a terapia fonoaudiológica influencie positivamente na qualidade de vida
do paciente, por meio da recuperação da comunicação vocal funcional.
Dessa maneira, entende-se que cada um dos grupos mencionou
como mais importante um dos aspectos de um tratamento idealmente bem-
sucedido, e que pode ser resumido em: aquele que, ao final, permite ao
paciente cuidar de sua prótese, usá-la para falar em situações sociais
corriqueiras com uma voz aceita por ele e pelos que o cercam e que permite
assim uma qualidade de vida dentro de padrões razoáveis (Boone,
McFarlane, 1994). No discurso dos pacientes entrevistados nota-se a
presença marcante da reintegração social vista como o grande ganho pela
87
terapia fonoaudiológica. Pela fala das fonoaudiólogas, de GF, observa-se
que o tratamento considerado bem-sucedido é aquele em que o paciente
utiliza a prótese como principal meio de comunicação. Os médicos de GM
tendem a ver o sucesso pela naturalidade e pelo domínio que o paciente tem
sobre a sua prótese, seu manejo, os recursos oferecidos e sua voz.
Dessa forma, para que um processo terapêutico fonoaudiológico
tenha êxito dentro do que se espera pelos integrantes dos três grupos, todos
os aspectos mencionados acima merecem atenção. Para tanto, parece que
o tempo “rápido” de terapia citado pelas integrantes de GF pode não ser
suficiente. Como apontou um dos integrantes de GU, a duração da terapia
deveria ter alguma relação com o tamanho da perda, para que os aspectos
mencionados venham a ser abordados com profundidade e o paciente possa
ser acompanhado e ter tempo supervisionado para assimilar tantas
mudanças ao mesmo tempo.
Nesse aspecto, ressalta-se que as integrantes de GF parecem manter
o paciente em terapia até que ele tenha o domínio suficiente para utilizar a
prótese como principal meio de comunicação, se esse for o seu desejo. No
entanto, ao considerar-se o distanciamento das próprias profissionais em
relação à nova voz do paciente, vê-se que o trabalho com a expressividade
ainda é bastante incipiente. É importante ressaltar que uma voz que não é
produzida por um sujeito, como aponta um dos integrantes de GM, não tem
trabalho expressivo possível. Será somente quando houver uma crença de
que os usuários de prótese falam (ao invés de “fonar” ou “produzir voz”), é
que se poderá vislumbrar um trabalho que leve em conta os sentimentos, as
emoções, a subjetividade e suas relações com a voz.
O primeiro grande ganho da terapia seria o sucesso no simples ato de
se comunicar com voz, e no domínio de todos os processos envolvidos
nesse novo falar. No entanto, é a partir desse ponto que os pacientes podem
trazer as questões relacionadas a essa comunicação que, muitas vezes,
como aponta U1, não se parece em nada com aquela que acontecia antes
da doença e da cirurgia. Seja por motivos relacionados ao desejo do
paciente, ou por receber alta terapêutica, é nesse momento que muitos
88
processos são inicialmente interrompidos, como mostram integrantes de GM
e GU. No entanto, sujeitos dos mesmos grupos mencionam que, em alguns
casos, há uma retomada do processo terapêutico fonoaudiológico, não por
motivo de insucesso, mas por uma inquietação própria do ser humano, que
busca a satisfação e não se acomoda em situações que poderiam a princípio
parecer suficientes, mas cujas dificuldades foram superadas (Koch, 2002;
Eadie, Doyle, 2004).
Embora uma integrante de GF diminua a importância do contato do
fonoaudiólogo com o paciente antes da cirurgia, devido à paciência e ao
saber atribuído ao médico da equipe, tanto um dos médicos entrevistados,
quanto um dos pacientes, deixam explícita a importância do contato do
fonoaudiólogo com a família e o paciente antes da cirurgia, ou ainda no leito
do hospital. Assim, acredita-se que essa situação deveria ocorrer sempre
que possível, uma vez que é propiciadora de confiança e vínculo para o
paciente (Nemr, Lehn, 2005; Behlau et al., 2005), e de dados importantes
para a terapia fonoaudiológica pós-operatória para o profissional. É
importante para ele conhecer o paciente quando ainda fala com voz laríngea
e avaliar a sua comunicação como um todo. Dessa forma, pode-se planejar
um tratamento individualizado, enfatizando aspectos específicos do contexto
de cada um, sem que as práticas terapêuticas possam constituir uma
espécie de lista, de receita “sem muito segredo”, como coloca uma das
entrevistadas. Esse “segredo” é parte de qualquer processo terapêutico da
clínica fonoaudiológica, e reside em saber encontrar aquilo que é próprio de
cada caso, dentro da conjuntura específica tanto da alteração que o paciente
traz, como de sua subjetividade.
A questão do trabalho multidisciplinar também deve ser abordada. As
integrantes de GF fazem menção a esse trabalho referindo-se a eventuais
consultas ao cirurgião sobre problemas apresentados pelos pacientes em
terapia, ou à realização da orientação pré-operatória pelo médico. Também,
dois integrantes de GM fazem menção a esse assunto, afirmando, ao
contrário de GF, que a reabilitação ideal do sujeito laringectomizado é
multidisciplinar, e incluem o fonoaudiólogo como parte integrante da equipe
89
(Cervantes, 2000; Kowalsi et al., 2000; Vicente, 2000) Um dos integrantes de
GU menciona, em sua fala, a falta de menção sobre o trabalho
fonoaudiológico nas orientações dadas pela médica oncologista acerca das
fases necessárias para a reabilitação. No entanto, vê-se que a referência,
quando existe, é a um trabalho multi e não inter ou transdisciplinar. Assim,
percebe-se que a visão é de que há uma gama de profissionais envolvidos
na reabilitação, mas que atuam, cada um em seu espaço, aparentemente
sem grande interação, complementação de conhecimentos ou discussão
sobre possíveis divergências.
90
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os sujeitos participantes da pesquisa, a prática
fonoaudiológica com os usuários de PTE norteia-se pelos seguintes
princípios: mediar a adaptação do paciente à sua prótese; fornecer subsídios
para que o paciente possa falar com uma voz socialmente aceitável e
razoavelmente agradável; e propiciar um espaço para que o usuário possa
desenvolver a sua expressão, de modo a reintegrar-se em suas atividades
sociais. Ao analisar os princípios apontados, quando inseridos no contexto
da fala dos entrevistados, nota-se que ao final, o maior objetivo da terapia é,
por meio da reabilitação da comunicação, melhorar a qualidade de vida dos
laringectomizados. Os métodos pelos quais isso acontece dependem da
fase da reabilitação em que o paciente se encontra, mas variam desde
orientações no período pré-operatório, a visitas no leito e técnicas
específicas para coordenar a oclusão do estoma e a fala, aumentar o tempo
máximo de fonação, variar pitch e loudness, entre outros.
É interessante apontar que, dentre as entrevistadas de GF, não houve
diferenças significativas entre os princípios ou os métodos envolvidos na
reabilitação dos usuários de PTE. As falas dos médicos e dos próprios
usuários propiciaram subsídios para se re-pensar a clínica fonoaudiológica
nesse âmbito, uma vez que o sentido de um processo terapêutico
fonoaudiológico foi melhor explicitado.
Enquanto as profissionais de Fonoaudiologia se ativeram a narrar os
métodos utilizados no processo terapêutico, há médicos e pacientes que
conferem outros atributos à atuação dessas profissionais. No entanto,
apesar de manter um discurso voltado para a alteração e descritivo das
técnicas aplicadas, convergentes com as encontradas na literatura, supõe-se
que em sua prática clínica, as fonoaudiólogas contemplem aspectos da
função terapêutica não mencionados por elas, uma vez que médicos e
usuários apontam peculiaridades do trabalho fonoaudiológico, como o ganho
em naturalidade e possibilidade expressiva, que dificilmente seriam
91
mencionados pelos participantes do grupo se esse não fosse um ganho da
maior parte daqueles que freqüentam a terapia fonoaudiológica.
A idéia de que uma voz advinda de um simples dispositivo de silicone
pode ir moldando-se à vida física e psíquica de um sujeito é fascinante. Para
isso, um contato diferenciado com um profissional cujo objeto de atuação é a
comunicação humana é de fundamental importância. A partir do momento
em que há um espaço direcionado para o conhecimento e exploração da
nova voz como meio de expressão, há abertura para a escuta e para a
abordagem de questões subjetivas que influenciarão a reintegração do
sujeito no convívio social, naturalmente extrapolando o espaço terapêutico.
Com o evidente avanço da Medicina nos últimos anos, o aumento da
sobrevida de pacientes com doenças graves inspira crescentes estudos
sobre qualidade de vida. No olhar dos médicos e pacientes entrevistados, a
contribuição da Fonoaudiologia é primordialmente essa: dar condições para
que, por meio da reabilitação vocal, o sujeito retome suas atividades com a
melhor qualidade possível.
Dessa forma, entende-se que a clínica fonoaudiológica com
laringectomizados totais, principalmente com os usuários de prótese
traqueoesofágica, poderia, após o devido período de adaptação à PTE,
enfatizar a expressividade oral e corporal, e nortear sua prática pelo princípio
de que a voz é produto de mais do que uma fonte, seja ela laríngea ou
mecânica. Assim, sugere-se que o foco seja a comunicação de sentimentos
e intenções, aproveitando, da melhor forma possível, os recursos oferecidos
por esse método de reabilitação.
92
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102
ANEXOS
ANEXO 1 – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
103
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO ASSINADO POR GF
Prezado (a) Colega:
O Sr(a) está sendo convidado(a) a participar de uma etapa da pesquisa que se intitula:
Laringectomizados usuários de prótese traqueoesofágica: Princípios e métodos da prática
fonoaudiológica..
O objetivo deste estudo é analisar a prática fonoaudiológica junto a pacientes
laringectomizados totais usuários de prótese traqueoesofágica, por meio de relatos orais de
fonoaudiólogos.
Caso aceite participar como sujeito desta pesquisa, deverá autorizar a utilização dos dados
da entrevista concedida que foi gravada em fita cassete e será transcrita para análise dos
dados.
Não existem benefícios diretos para o sujeito deste estudo, entretanto, seus resultados
pretendem contribuir com elementos práticos no exercício da clínica fonoaudiológica.
Não existem riscos ou desconfortos associados com este projeto.
Fica claro que sua participação é voluntária e se desejar, poderá retirar o seu consentimento
a qualquer momento, sem qualquer prejuízo de sua parte.
Os pesquisadores não pagarão nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela sua
participação, assim como o Sr(a) não terá nenhum custo adicional.
Os seus dados serão mantidos em sigilo e serão analisados em conjunto com os de outros
colegas. O Sr(a) poderá esclarecer suas dúvidas durante toda a pesquisa com a
fonoaudióloga Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi no endereço R. Nova York, 822 ap 91.
Brooklin – São Paulo CEP 04560-001 ou pelos telefones (11)5093-9024 / (11)9623-4573.
Eu, como pesquisadora responsável, comprometo-me a utilizar os dados coletados somente
para esta pesquisa, e guardá-los num período de cinco anos.
Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito das informações que li,
descrevendo o estudo Análise da Prática Fonoaudiológica com Pacientes
Laringectomizados Usuários de Prótese Traqueoesofágica.
Eu discuti com a fonoaudióloga Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi sobre minha decisão
em participar do estudo. Ficam claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos.
Nome do Fonoaudiólogo Assinatura do Fonoaudiólogo
São Paulo, de de 2005.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste profissional para a participação neste estudo.
Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi
104
ANEXO 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO ASSINADO POR GM
Prezado (a) Sr (a):
O Sr(a) está sendo convidado(a) a participar de uma etapa da pesquisa que se intitula:
Laringectomizados Usuários de Prótese Traqueoesofágica: Princípios e métodos da prática
fonoaudiológica.
O objetivo deste estudo é analisar os princípios e métodos presentes na terapia
fonoaudiológica de pacientes laringectomizados totais usuários de prótese
traqueoesofágica, do ponto de vista dos pacientes, dos fonoaudiólogos e médicos cirurgiões
de cabeça e pescoço.
Caso aceite participar como sujeito desta pesquisa, deverá autorizar a utilização dos dados
da entrevista concedida que foi gravada em fita cassete e será transcrita para análise dos
dados.
Não existem benefícios diretos para o sujeito deste estudo, entretanto, seus resultados
pretendem contribuir com elementos práticos no exercício da clínica fonoaudiológica.
Não existem riscos ou desconfortos associados com este projeto. A entrevista dura, em
média, 30 (trinta) minutos.
Fica claro que sua participação é voluntária e se desejar, poderá retirar o seu consentimento
a qualquer momento, sem qualquer prejuízo de sua parte.
Os pesquisadores não pagarão nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela sua
participação, assim como o Sr(a) não terá nenhum custo adicional.
Os seus dados serão mantidos em sigilo e serão analisados em conjunto com os de outros
colegas. O Sr(a) poderá esclarecer suas dúvidas durante toda a pesquisa com a
fonoaudióloga Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi no endereço R. Nova York, 822 ap 91.
Brooklin – São Paulo CEP 04560-001 ou pelos telefones (11)5093-9024 / (11)9623-4573.
Eu, como pesquisadora responsável, comprometo-me a utilizar os dados coletados somente
para esta pesquisa, e guardá-los num período de cinco anos.
Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito das informações que li,
descrevendo o estudo Análise da Prática Fonoaudiológica com Pacientes
Laringectomizados Usuários de Prótese Traqueoesofágica.
Eu discuti com a fonoaudióloga Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi sobre minha decisão
em participar do estudo. Ficam claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos.
Nome do Participante Assinatura do Participante
São Paulo, de de 2006.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste profissional para a participação neste estudo.
Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi
105
ANEXO 4 – TERMO DE CONSENTIMENTO ASSINADO POR GU
Prezado (a) Sr (a):
O Sr(a) está sendo convidado(a) a participar de uma etapa da pesquisa que se intitula
Laringectomizados Usuários de Prótese Traqueoesofágica: Princípios e métodos da prática
fonoaudiológica.
O objetivo deste estudo é analisar os princípios e métodos presentes na terapia
fonoaudiológica de pacientes laringectomizados totais usuários de prótese
traqueoesofágica, do ponto de vista dos pacientes, dos fonoaudiólogos e médicos cirurgiões
de cabeça e pescoço.
Caso aceite participar como sujeito desta pesquisa, deverá autorizar a utilização dos dados
da entrevista concedida que foi gravada em fita cassete e será transcrita para análise dos
dados.
Não existem benefícios diretos para o sujeito deste estudo, entretanto, seus resultados
pretendem contribuir com elementos práticos no exercício da clínica fonoaudiológica.
Não existem riscos ou desconfortos associados com este projeto. A entrevista dura, em
média, 30 (trinta) minutos.
Fica claro que sua participação é voluntária e se desejar, poderá retirar o seu consentimento
a qualquer momento, sem qualquer prejuízo de sua parte.
Os pesquisadores não pagarão nenhum valor em dinheiro ou qualquer outro bem pela sua
participação, assim como o Sr(a) não terá nenhum custo adicional.
Os seus dados serão mantidos em sigilo e serão analisados em conjunto com os de outros
colegas. O Sr(a) poderá esclarecer suas dúvidas durante toda a pesquisa com a
fonoaudióloga Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi no endereço R. Nova York, 822 ap 91.
Brooklin – São Paulo CEP 04560-001 ou pelos telefones (11)5093-9024 / (11)9623-4573.
Eu, como pesquisadora responsável, comprometo-me a utilizar os dados coletados somente
para esta pesquisa, e guardá-los num período de cinco anos.
Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito das informações que li,
descrevendo o estudo Análise da Prática Fonoaudiológica com Pacientes
Laringectomizados Usuários de Prótese Traqueoesofágica.
Eu discuti com a fonoaudióloga Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi sobre minha decisão
em participar do estudo. Ficam claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas. Concordo
voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos.
Nome do Participante Assinatura do Participante
São Paulo, de de 2006.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste profissional para a participação neste estudo.
Ana Carolina de Assis Moura Ghirardi
106
ANEXO 5 – MAPAS DE ASSOCIAÇÃO DE IDÉAIS DOS SUJEITOS PARTICIPANTES
Mapa F1
H
ISTÓRIA DO
P
ACIENTE
DESCRIÇÃO DA
DOENÇA
P
ROCEDIMENTOS ADOTADOS
A
VALIAÇÃO SOBRE OS
PROCEDIMENTOS ADOTADOS
DESCRIÇÃO DOS
RESULTADOS
REAÇÃO DO PACIENTE
Bom, então o caso que me ocorre
assim que foi bem sucedido, que
não foi nem um caso fácil, no
sentido de você não ter que
trabalhar com tudo né, e nem um
caso difícil que você tem que
trabalhar, enfim, um caso médio,
vamos dizer assim, e que teve
uma boa resposta.
É um paciente de uns setenta
anos de idade, sessenta pra
setenta anos de idade,
é...advogado, que tava,
uh..casado, com filhos e que
trabalhava pela manhã, já tinha
reduzido as atividades, o filho
fazia parte do serviço, e ele fazia
só...é...na verdade ele foi juiz e
tava trabalhando só em alguns
processos, uns processos que
ele selecionava, uma coisa bem
mais tranqüila mas envolvia ali,
diariamente, ao escritório do
filho, e trabalhava por meio
período. Nesse trabalho ele tinha
pouco uso de voz. Não era uma
coisa, né, de uma exigência tão
grande, mas eventualmente ele
ia em audiências, e precisaria,
né, pensando em retomar a
profissão, precisaria ali da voz
também profissionalmente em
algumas ocasiões; no dia a dia
tinha um uso não muito intenso.
Ele foi diagnosticado com
107
câncer, até era um câncer mais
raro de laringe. Ele já tinha tido
um câncer de pulmão, com, há
muitos anos e teve esse câncer
de laringe...
...que não era um
carcinoma
espinocelular, era um
outro tipo que eu não
vou lembrar agora.
Era mais raro,...
precisou de iodoterapia, precisou
de radioterapia, de
...por precisar de
rádio era um caso
mais difícil, um caso
de prognóstico
oncológico mais
avançado.
Uh, fez a laringectomia, e fez a
colocação primária da prótese.
Né, que eu acho que tem toda a
diferença do paciente que vai pra
colocação primária e colocação
secundária, mas o objetivo não é
discutir aqui, em termos de
reabilitação.
Então ele foi direto pra colocação
primária e veio pra reabilitação. Uh,
veio pra reabilitação antes de ir pra
radioterapia pós-operatória,
...que a gente sabe que é um fator
de interferência importante. Uh,
então ele veio já, como a grande
parte dos pacientes
...já conseguiu uma
excelente qualidade
vocal na primeira sessão.
Então foram feitas todas as
orientações básicas, né,
...então era um paciente que
não teve orientação pré
-
108
operatória, fonoaudiológica.
Mas o médico é um médico que
orienta MUITO bem o paciente pré
operatoriamente, então é um
médico que, que a orientação pré-
operatória da fono não acho que
faça tanta falta, porque ele
realmente, ele ele tem muito
muito cuidado, muita paciência de
orientar os pacientes também em
relação à comunicação.
Então ele veio pra, acho que cerca
de sete dias, dez dias depois do
pós-operatório foram feitas todas
as orientações de higiene da
prótese, higiene da traqueostomia,
protetor pra, proteção pro banho,
de uh... protetor de estoma
descartável, os outros, de
orientação pra secreção, que ele
tava com muita secreção,..é...então
embora tivesse parado de fumar
já há muitos anos.
seria a coisa das secreções, de
inalação, que mais...toda a
explicação da fisiologia da voz
traqueoesofágica, comparando né,
eu sempre mostro um vídeo...
...que é uma coisa que eu meio
que acredito né que seja um
grande estímulo, até porque né,
era um paciente com um
prognóstico super bom de vir a
falar tão bem quanto esse
paciente. Uh...
E foi feita a terapia propriamente
dita, que num primeiro momento é
a produção da voz e, a oclusão do
estoma com o polegar.
Foi um paciente que, desde o
começo tinha aflição de colocar
a mão no estoma.
109
...Então as primeiras tentativas
sempre sou eu que faço, uh, e
quando eu fui pedir, com uma
excelente voz, maravilhosa, em
tempo de fonação, em intensidade,
qualidade, uh, um paciente muito
alto, uma voz bem grave, uh...e aí,
só que na hora de ele colocar,
de fazer a oclusão, ele não
queria. Ele não queria. Ele
tinha aflição de colocar a mão
no estoma e assim foi o
tempo todo.
Aí uh...eu orientei com a bolinha de
silicone, né,
...o que ele gostou, e quis,
né, já dei a bolinha pra ele levar
pra casa
... e aí foi indo super
bem. A evolução dele foi
bem,
ele iniciou a radioterapia, a voz
caiu um pouco na fase da radio,
ficou mais tensa, ficou mais baixa,
e ficou mais curta, ta.
Mas ele teve poucas
complicações de dor, de
tudo,
então a gente conseguiu segurar,
nessa fase ele já tava se
comunicando né, quer
dizer, terminou a rádio a
voz voltou um
pouquinho.
E a gente conseguiu, por pedido
dele, uh...a adaptação da válvula
hands-free
. Que eu sempre tento
com paciente
, eu acho que sempre tem que ser
tentado,
é... e aí a gente testou, ele
110
conseguiu também, e a gente
adaptou e atualmente eu vejo ele
de seis em seis meses.
Ele ta super bem. Ele
tinha..não foi um
paciente que teve
dificuldade em aceitar a
voz, em termos de
esquema corporal-vocal
né, daquela voz,
pra gente estar maravilhosa e
pra ele não tem nada a
ver com a voz dele
antes, com a referência
que ele tinha dele
mesmo em relação à
voz. Não foi um paciente
ele, ele dizia que a voz
dele sempre foi mais
rouca, mais grave, mais
baixa, ele nunca teve
uma voz maravilhosa.
Então não foi uma
modificação tão grande
pra ele.
Em alguns pacientes você tem que
trabalhar isso, porque não aceitam
aquela nova voz, tem que trabalhar
esse fator comunicação mesmo,
né. Nele, não foi necessário. E eu
acho que foi isso. Foram
trabalhados os vários parâmetros
de fonação esofágica, de tempo
fonatório, de modulação de
diferença surdo de sonoro, por
conta de aspectos prosódicos
inclusive, intensidade, altura,
e foi super bem.
Você pode falar mais um pouco
sobre esse trabalho que você
acabou de citar?
111
Eu parto do seguinte
princípio: O paciente
com voz
traqueoesofágica, a
partir do momento
que ele ta levando ar
pro esôfago, que ele
tem um esôfago com
condições anatômicas
boas, vibratórias, ele
produz voz de boa
qualidade,
intensidade, etc.
Então o meu principal ponto é
função, é ele falar. Então a... só
que eu preciso dar condições pra
ele falar.
Então se ele tiver
três segundos de
tempo fonatório, por
mais que a voz seja
maravilhosa, ele não
vai conseguir falar.
Se ele tiver uma
oclusão
pneumofônica de
oclusão de estoma,
não adianta eu pedir que ele fale
se, né, que ele ponha no dia-a-dia
se ele não não não tem esse
tempo, não tem fluência, não tem
demanda vocal, ou seja ele quer
falar, a voz sai.
Então o primeiro objetivo é que ele
fale. E isso vai assim, num primeiro
momento com os familiares, com
as pessoas mais próximas, e
depois, quer dizer, sempre o foco é
esse. E sempre eu to observando o
que, o que ta impedindo, que ele
ponha essa fala aí, essa nova voz
em funcionamento. Uh...
112
normalmente, num primeiro
momento, ou é o tempo fonatório,
então eu trabalho com vogais,
mesmo tipo alongamento; ou é
oclusão de estoma, então toda a
orientação, achar a melhor posição,
fazer a coordenação do ar com a
fonação nãnãnã, o que mais...eu
acho que essas são as questões
principais. Oclusão do estoma,
coordenação com a respiração e
tempo de fonação. Pra que esse
esôfago, que nunca vibrou na vida
com fins de voz, ele fique o mais
estável possível. Então emissões
contínuas...que mais... E aí, se for
necessário, eu normalmente faço
algum trabalho de modulação, mas
é algo de uma ou duas sessões,
modulação de intensidade e
modulação de altura, uh...se for
necessário, eu trabalho articulação.
Se for necessário, nem sempre.
Eu diria assim, que
noventa porcento dos
pacientes é isso,
conseguem uma
excelente qualidade
vocal com um tempo de
terapia muito curto.
Alguns dão outros
trabalhos.
Alguns, embora tenham uma
voz maravilhosa eles não
aceitam essa voz, né,
então você tem que fazer todo um
trabalho de aconselhamento, de
orientação, de chamar o paciente,
de se ouvir, de, de de
aconselhamento mesmo. O que eu
sempre falo pros pacientes é: O
nosso objetivo não é uma voz
113
bonita. O nosso objetivo é se
comunicar. Isso eu falo na primeira
orientação de qualquer paciente
laringectomizado total. Até porque
eu não sei se ele vai a conseguir
prótese, se ele vai conseguir voz
esofágica ou se ele vai ficar com
vibrador. Então não importa, o que
importa é ele se comunicar. Ele fez
uma cirurgia e tirou a laringe dele,
então ele se comunicando ta
maravilhoso. Aí a qualidade dessa
comunicação, a qualidade da voz,
os parâmetros, nãnãnã, isso a
gente vai chegando o máximo de
que cada um pode oferecer, mas o
primeiro objetivo é a comunicação
114
Mapa F2
H
ISTÓRIA DO
P
ACIENTE
DESCRIÇÃO DA
DOENÇA
P
ROCEDIMENTOS ADOTADOS
A
VALIAÇÃO SOBRE OS
PROCEDIMENTOS ADOTADOS
DESCRIÇÃO DOS
RESULTADOS
REAÇÃO DO PACIENTE
É o caso de um senhor,
aproximadamente de setenta
anos, ele...a prótese
traqueoesofágica não foi a
primeira opção de reabilitação
dele. Ele primeiro tentou a voz
esofágica, porém como ele não
era muito fluente, porque ele,
uh, se comunicava pelo método
de deglutição, ele optou pela
prótese traqueoesofágica.
Lá no... nós fazemos um teste de
insuflação antes de uh, proceder
da colocação da prótese
traqueoesofágica.
Então ele teve um teste positivo,
ele conseguiu emissão
de voz esofágica, ou
traqueoesofágica
durante o teste
então foi indicada a colocação da
prótese.
Então a prótese foi colocada
num segundo tempo
normalmente lá no... nós
geralmente colocamos num
segundo tempo de cirurgia e não
durante a cirurgia de laringectomia
total.
Então uh, esse paciente ele
apresentou reabilitação vocal
rápida,
já com sete dias após
cirurgia ele já
apresentava voz e...
foi bem sucedida porque ele tinha
uma boa articulação
então ele tinha abertura de boca
dentro da normalidade e
articulava de forma precisa,
115
o que facilitou a comunicação
e ele também conseguia realizar
uma boa oclusão e coordenava
então a respiração com a
oclusão tendo então pouco
escape de ar , ele não
apresentava tensão cervical,
porque isso já havia sido
trabalhado com ele,
então como era um paciente
antigo,
então ele já havia sido
trabalhado em relação a
relaxamento cervical; já havia
sido trabalhado com relação a
sobrearticulação,
então o que nós aprimoramos
inicialmente foi a questão da
oclusão, respiração e fala,
que ele coordenou muito
bem
tinha uma boa oclusão digital,
e depois a questão da modulação
vocal. Então nós trabalhamos com
a modulação pra trabalhar a ênfase
da, de frases como frases
interrogativas, exclamativas,
é...que mais que a gente trabalhou
com ele...
como ele tinha um tempo
máximo fonatório muito bom
dentro de 15, 20 segundos,
então ele tinha uma fala fluente,
então dentro de um mês,
mais ou menos, nós
conseguimos reabilita-lo
e até hoje ele está se
comunicando bem com a
prótese traqueoesofágica
.
Você poderia detalhar um
pouquinho mais o trabalho,
propriamente dito, que f
oi
116
realizado?
Ta. Então o que nós normalmente
fazemos...na primeira sessão
então que é normalmente após
uma semana de cirurgia, nós
pedimos pro paciente é...nós
trabalhamos com a coordenação
oclusão, respiração, fala. Então
nós iniciamos com a emissão de
vogais. Então o paciente ele
inspira, oclui o traqueostoma, oclui
a prótese, e o traqueostoma, e em
seguida ele emite uma vogal.
E aí se ele foi bem
ele vai ta emitindo todas as outras
vogais.
Aí se ele continuar indo
bem
nós vamos ta passando pra
números e em seguida fala
automática,
se ele foi bem.
Então esse trabalho de
coordenação. Em seguida, nós
vamos tentar aumentar esse tempo
de fonação, então ele inspira, oclui
o traqueostoma e vai tentar fazer o
“a” mais comprido que ele
conseguir. Ou então ele inspira,
oclui o traqueostoma e vai, numa
única inspiração uh, falar quantas
vogais ele consegue, contar de um
até onde ele consegue, até o
número que ele consegue.
Então esse é um trabalho que
você trabalha coordenação e tenta
aumentar o tempo máximo
fonatório.
Depois disso você começa com
frases funcionais.
Então na mesma, do mesmo jeito.
Trabalha com essa coordenação
mas agora com frases funcionais,
117
então: Bom dia, boa tarde, boa
noite.
Ele conseguindo isso,
a gente passa pra uma outra etapa
que seria leitura, ou frases que
seriam interrogativas, ou
exclamativas, que tenham alguma
diferença de entonação. Aí depois
numa quarta fase, nós..nós
podemos até trabalhar modulação
também através de pequenas
músicas, também isso é possível.
Então músicas que modulem
pouco nós podemos também ta
trabalhando. E...deixa eu pensar
que mais... tempo máximo....
modulação... coordenação, além
do relaxamento cervical.
Isso no caso dele foi muito fácil,
foi muito rápido. Mas tem outros
pacientes que você tem que
trabalhar muito mais essa questão
da tensão.
Mas se o paciente tiver muita
tensão, você tem que trabalhar
com relaxamento cervical
inicialmente,
No caso dele não foi preciso
e trabalhar muito bem essas
etapas, porque a questão do
controle, da coordenação é tudo.
Você coordenou, você vai ter uma
boa fala. Agora, se ele coordena
bem mas se ele é muito tenso, ele
vai ter uma voz muito tensa e
entrecortada.
Então basicamente seria isso.
Coordenação, tempo máximo
fonatório e esse trabalho de
modulação.
118
Mapa F3
H
ISTÓRIA DO
P
ACIENTE
DESCRIÇÃO DA
DOENÇA
P
ROCEDIMENTOS ADOTADOS
A
VALIAÇÃO SOBRE OS
PROCEDIMENTOS ADOTADOS
DESCRIÇÃO DOS
RESULTADOS
REAÇÃO DO PACIENTE
Eu vou relatar o caso de uma
paciente, iniciais IC, de 48 anos
ela teve um T3,
T4...T4 ela teve,
uh...de laringe.
Era ex-tabagista, não etilista
começou com nódulo
em região cervical,
doloroso,
recusou-se a procurar ajuda
médica durante mais ou menos
cinco meses. Essa lesão, esse
incômodo foi aumentando e ela
resolveu procurar o médico.
Quando ela realmente procurou
o médico passou no otorrino, o
otorrino viu que realmente tinha
um problema e encaminhou pro
cirurgião de cabeça e pescoço.
Entre o cirurgião de cabeça e
pescoço fazer os exames e
realmente ter a detecção
imediata, do tipo histológico tudo
mais dessa lesão cancerígena,
levou uns, no máximo,
estourando aí uns 15, 20 dias.
Ela foi submetida a
laringectomia total; é..a
princípio,
uma coisa que é importante
lembrar
nós fizemos, todos os casos...não
todos, mais ou menos noventa por
cento dos casos nós conseguimos
119
abordar aqui no ABC, abordagem
pré-operatória, então a gente
orienta o paciente o que vai ser a
cirurgia. Na verdade a gente
orienta primeiro assim: como
funciona a laringe. Qual a
importância da laringe, qual a
importância das pregas vocais, pro
paciente ter uma noção.
Não adianta falar pra ele: Você vai
perder tal função. Daí ele fala: ta,
mas eu nem sabia pra que que
servia.
Então agente tem todos uns
desenhos ilustrativos
e deixa o mais didático possível
pro paciente e pro familiar.
A gente explica como funciona a
laringe, como que funciona a voz.
E daí explica mais ou menos com
alguns desenhos também, a gente
faz os desenhos na hora,
esquematizado, da onde ta a lesão
dele. A gente faz , uh...desenha
essa lesão, mostra mais ou menos
o tipo de cirurgia que vai ser feita,
então,
a grosso modo, bem simples pro
paciente
como é feita uma laringectomia.
Explica sobre a perda da voz, mas
não como todo mundo pensa a
perda da voz de uma maneira
geral, mas a perda da voz laríngea,
deixar isso bem claro no pré-
operatório e aí falar das
possibilidades de reabilitação. A
gente aborda, embora o tema seja
prótese traqueoesofágica a gente
nesse momento pré-operatório fala
da voz esofágica, do vibrador
laríngeo e da prótese
traqueoesofágica, da prótese
fonatória. E fica a cargo do
120
paciente ta escolhendo.
Essa paciente a IC, ela optou
num primeiro momento, já
imediato, no momento da
cirurgia fazer a colocação da
prótese traqueoesofágica
era uma paciente extremamente
tensa, uma paciente que já tava
deprimida por toda a situação do
diagnóstico,
Era uma paciente que, a princípio a
gente olhava e embora ouça muito
a opinião do paciente, de toda a
equipe, a gente via que
e a gente apostava que jamais ela
iria ter uma condição, é um erro,
até nosso, mas a gente pressentia
que ela não iria ter condições de
fazer uma voz esofágica.
Então nós tentamos convencê-la a
colocar a prótese traqueoesofágica
e deu um ótimo
resultado
Ela foi pra cirurgia, colocou a
prótese, e depois de 15 dias,
que é uma conduta nossa aqui
no ABC, em 15 dias que já ta
mais cicatrizado, o paciente já ta
sem sonda de alimentação, a
nasoenteral, ela retornou,
nós fizemos um contato aí na
verdade, antes pra ela lembrar que
a gente sempre, no segundo ou
terceiro dia a gente sobe, aborda o
paciente no leito pra fazer aquele
primeiro contato pós operatório,
então o pós operatório imediato,
abordamos a paciente e fizemos
contato pra ela retornar em
ambulatório.
Retornou em ambulatório,
depois do décimo quinto dia, já
121
tava melhor, a cicatrização já
tava boa, dentro do possível,
e nós começamos a fazer o treino
da voz traqueoesofágica.
Na verdade, essa paciente,
no início ela levou um grande
susto, né
,
porque o que você espera: um
procedimento fácil.
Inspira, fecha o estoma, e você
fala. Vamos fonar.
Paciente não fonava.
Aí fomos de novo. Tenta de novo.
Tenta de novo. Tenta de novo
e a paciente não emitia
som nenhum.
Aí falamos: Agora deu problema.
Aí qual que é o procedimento
correto nesse caso:
a gente pega a escovinha, tudo
com luva bonitinho, tudo
esterilizado bonitinho, vai lá, ensina
o paciente a limpar a prótese
traqueoesofágica com a escova,
todos os procedimentos. Limpava
bonitinho,
nada de secreção. Nada
de secreção. Nada
obstruindo.
E isso foi um caso, na nossa
experiência, um caso único que o
paciente assim, quando ele não
fona, geralmente ele tem uma
sujeira na tráqueo ou de repente,
um mau posicionamento da
prótese, que aí não ta
conseguindo fonar.
E a paciente limpava,
não tinha nada.
A gente olhava o funcionamento da
prótese
e a prótese perfeita.
Falei: Alguma coisa ta errada.
122
E na verdade a gente
descobriu que assim,
com o decorrer do
tempo, ela foi conseguir
fazer uma fonação
realmente que é boa,
então um a mais
prolongadinho depois da
terceira estimulação.
E até então a gente tava naquela
agonia: a paciente não vai
conseguir. Porque pode
acontecer. Um probleminha na
prótese. Até no próprio
mecanismo, a membraninha da
prótese não funcionar. A gente
pensou que era, a princípio,
colocamos, a gente tem uma
pincinha, não sei se você conhece,
é uma pinça bem pequenininha
que a gente consegue,
delicadamente, vai lá e vê,
consegue mesmo ver essa
prótese, se a membrana ta
funcionando mesmo ou não.
A membrana tava
funcionando direitinho.
Falei: ó, alguma coisa ta errada. E
a gente foi apostando o seguinte:
vamos manter a orientação de
higiene, muito relaxamento, então
entramos com muito relaxamento
cervical, muita manobra de ântero,
movimento antero-posterior de
língua, muito bocejo pra relaxar
esfíncter esofágico, e vai manobra,
e vai manobra.
Aí na terceira sessão ela
conseguiu fonar.
O que a gente descobriu foi o
seguinte: era tensão dela,
ela tinha uma tensão cervical
totalmente travada. Era uma
paciente que você colocava a
123
mão nela tudo duro.
Então a gente conseguiu perceber
que o que tava atrapalhando era
realmente a tensão dela. Então a
tensão era na verdade tensão
cervical, que fazia com que ela
tivesse uma tensão muito grande
de esôfago também e não
conseguisse fonar, ta?.
Essa paciente ela fez
com a gente, mais ou
menos, que... uns três
meses, uns três meses
mais ou menos de
fonoterapia. Hoje ela tem
uma qualidade de voz
exemplar, assim, que é
esperado pra voz
traqueoesofágica.
Ela já fez a primeira troca de
prótese, sem complicação
nenhuma, tudo tranqüilo. E não
teve mais nenhum episódio
desse de perder voz por causa
de tensão.
Exceto quando ela fica muito
nervosa ela perde a voz.
Mas isso também é uma
coisa normal, nós com
laringe, se ficamos muito
nervosos, o estado
emocional faz com que a
nossa voz muitas vezes
desapareça aí.
Então essa é uma paciente que
vale a pena lembrar.
É um caso que não é
muito comum de
tensão cervical
atrapalhando,
mas que deu um bom
resultado.
Nesses casos assim, de prótese
traqueoesofágica, nós fazemos
124
isso então: abordagem pré-
operatória, pós-operatório
imediato, e abordagem
fonoaudiológica. Quando o
paciente vem então pra
fonoterapia, nós fazemos avaliação
o que? Eu vou avaliar, embora o
problenma seja laríngeo, eu vou
avaliar tudo. Todos os órgãos
fonoarticulatórios, vou avaliar,
como ta,
embora não seja da alçada
fonoaudiológica, mas a gente
consegue ver:
olha, tem uma fístula, não tem, a
cicatrização não ta legal. Vamos
então ver esteticamente,
funcionalmente como ta tudo.
Vamos perguntar pro paciente,
importantíssimo,
então como o paciente ta se
alimentando, se ta fácil pra comer
se não ta.
Nos casos de laringectomia total
muitas vezes a gente esquece. A
gente diz: Ah, o paciente veio pra
falar. Ah, ele ta com a prótese
então ele vai falar. Só que nós
esquecemos que ele pode
também ter uma disfagia. Aí vem
a outra coisa: Ah, mas o paciente
não engasga. Ele não engasga
mas ele pode ter uma disfagia
Porque? Porque ficam todas umas
tortuosidades na região que era
da laringe porque ta reconstruído.
Geralmente são reconstruções
que se fazem, fechamento, pra
poder fechar aquele espaço que
era da laringe. Então não é
incomum o paciente falar assim:
Ah, eu como mas o alimento para.
Aliás eles falam, eles não sabem
que não tem mais a laringe então
125
eles falam: O alimento para na
garganta. Embora ele não tenha
mais esse órgão, ele fala: O
alimento fica parado na garganta.
E a gente vai avaliar, faz a ausculta
e realmente você vê que
na região cervical ele
tem bastante estase.
E isso também é uma intervenção
fonoaudiológica que dá pra ser
feita, então é sempre importante
lembrar
de avaliar a voz, nesse primeiro
contato, e também a deglutição.
Feito isso, na questão de
deglutição,
que acaba sendo mais importante
até, do que, que a gente separa
assim: o que é qualidade de vida,
o que é manutenção de vida.
Então pra viver, claro, precisa ter
as duas coisas balanceadas, mas
eu preciso pra manutenção a
alimentação é um passo
importante.
Então eu primeiro vou tentar
reverter essa disfagia dele, dentro
do possível, e aí cojuntamente eu
vou trabalhando a voz dele,
que é a qualidade de vida dele.
Reabilitado isso bonitinho,
conjuntamente com a deglutição, e
geralmente a gente...e orientações
de manobras de postura de
cabeça, olha, quando for comer um
sólido, uma coisa mais pastosa,
toma um líquido. As vezes, faz um
pouquinho mais de força pra
engolir o ar, como se quisesse
empurrar, como se tivesse
engolindo uma coisa mais inteira,
um pedaço maior. As vezes, põe a
cabeça mais pra trás, tenta fazer
força, na verdade tentando dar
126
gravidade pra ajudar nessa
deglutição.
Melhorou tudo isso,
vamos pensar na voz. Pensando
em voz, o que nós fazemos?
Vamos avaliar, primeiro: se o
paciente realmente tem uma
fonação. Antes de mais nada, até,
olhar a prótese. Ver se a prótese ta
bem posicionada, se ta limpa,
porque muitas vezes eles vêm no
décimo quinto pós-operatório e
ainda ta com secreção as vezes
um pouquinho sanguinolenta, tem
muita secreção lá, ele tem medo
de limpar. Então você, primeira
coisa antes de falar não funciona, é
limpar essa prótese. Limpar e
ensinar o paciente a limpar
As vezes o paciente, o ideal é que
o paciente saiba limpar a própria
prótese.
No começo ele fica meio com
medo, receoso,
então ensinar o familiar ou o
acompanhante a limpar essa
prótese.
Limpamos a prótese. Ah,
ta bonitinho? Ótimo
Então nós vamos fazer o que? Nós
vamos experimentar se o paciente
tem voz. Então eu explico pra ele
direitinho como é o processo
respiratório agora, que ele vai
sempre respirar pela tráqueo,
então eu inspiro, fecho a tráqueo e
a primeira coisa que eu peço pra
ele falar é um a prolongado. Então
eu inspiro e “aaaaaa”.
Falou? Legal
Vamos tentar um a mais
prolongado? E vai aumentando o
tempo fonatório dele. Fazemos
isso com todas as vogais. Existem
127
alguns trabalhos com voz
traqueoesofágica que eles falam
que tem que trabalhar com as
plosivas, assim como a gente faz
com as emissões esofágicas.
Eu particularmente acho que
não...não que seja errado, mas eu
não gosto de trabalhar. Eu acho
que a prótese traqueoesofágica
ela possibilita um potencial melhor
pro paciente,
então eu trabalho tempo máximo
fonatório, trabalho vibração, na
verdade não vibração, oscilação, a
oscilação dessa voz, então
trabalho com pitch e loudness.
Então pensando em ter uma voz
mais grave e uma voz mais aguda.
Embora seja
extremamente restrito
um esôfago fazer uma
voz mais aguda e uma
voz mais grave. Mas
você consegue mínimas
modificações mas
consegue.
E vale a pena
Trabalhar com altura; então pedir
pro paciente intensidade, falar mais
baixinho, falar mais alto, então faz
todo esse trabalho.
Uma outra coisa importante:
conseguiu esse treino
com as vogais, ta
aumentando esse tempo
fonatório dele, ta tendo
mais conforto, a
respiração já ta mais
coordenada, o próprio
controle manual, né,
porque nem todo mundo
consegue colocar a
valvulazinha de fala pra
ter essa facilidade por
128
causa do custo dessa
válvula de fala, então o
que a gente pede,
a gente pede pro paciente falar
algumas palavras. Então vamos
tentar, falar de repente dissílabos,
trissílabos, a gente vai
aumentando. Faz o paciente
depois falar das palavras falar
frases. Das frases depois....
No aprimoramento vocal eu gosto
muito de terminar o tratamento
desse paciente fazendo
aprimoramento, na verdade,
refinamento.
Que é o que? Pedir pro paciente
cantar. Então a gente treina
mesmo. Ah, você gosta de cantar
que música? Ah, eu gosto de
cantar música sertaneja, sei lá, eu
gosto de cantar qualquer outra,
MPB. Então escolhe uma música
que você gosta de cantar e vamos
tentar cantar essa música.
Porque aumenta
potencial respiratório,
fonatório dele
Basicamente o que a gente faz em
traqueoesofágica é isso. Não foge
muito disso.
Não tem muito segredo. E eu acho que um caso
bom pra ilustrar de
traqueoesofágica é
realmente da dona IC,
que é um caso que a
princípio deu um susto
mas teve uma evolução
bárbara.
Que mais eu posso te dizer?
Tempo de reabilitação dos
pacientes geralmente tem uma
oscilação muito grande. Uh, eles
podem, no caso da dona I, hoje
ela ta já...eu não sei t
e precisar
129
quanto tempo nós temos já de
pós-operatório,
mas geralmente os
pacientes em três,
quatro meses no máximo
eles tão com uma
fonação muito boa.
Fonação boa pra poder na
verdade, se virar no dia a dia, o
paciente consegue em uma
semana, uma semana aí, até
menos, dependendo da
disponibilidade de treino do
paciente. A gente segura, na
verdade não é que segura, o
paciente acaba ficando um
pouquinho mais em terapia com o
intuito de aprimorar mesmo,
porque ele vê que não é tão
fácil quanto antes. Então ele
sabe que pra falar uma frase
mais longa é mais difícil então
fica um pouquinho mais em
terapia.
No começo a conduta
fonoaudiológica aqui nossa é
manter esses pacientes na
primeira orientação, na primeira
semana, duas vezes por semana,
pra ter um resultado melhor. A
partir do décimo quinto dia, a gente
passa pra ser uma vez por
semana. Mantém uma vez por
semana durante duas semanas.
Ta evoluindo bem, ta
tudo certinho, dentro das
perspectivas,
passa pra quinzenal, e depois a
gente faz acompanhamento no
primeiro mês, segundo mês,
terceiro mês. Terceiro mês
ta tudo bem? Ta se
virando super bem,
a gente pede mais pra um controle,
130
até nosso mais científico também,
pro paciente retornar depois de
seis meses pra gente gravar o
paciente, reavaliar e ver se ta tudo
certo. Ta? Que mais que eu
poderia falar pra você? De prótese
traqueoesofágica eu acho que é
isso.
E os resultados da
prótese
traqueoesofágica são
resultados bons,
embora eu acho que se a gente
for por na balança prótese
traqueoesofágica e voz esofágica
eu ainda fico com a voz esofágica.
Em questão de qualidade vocal a
prótese traqueoesofágica ela é
mais rápida, mas ela cria uma
certa, na verdade, ela tira uma
liberdade do paciente. Ela tem um
custo muito grande envolvido, e
tudo isso.
Então basicamente o trabalho com
prótese traqueoesofágica é esse
mesmo.
Na verdade tem vários casos, né.
Tem desde aquele caso assim,
que coloca a prótese
traqueoesofágica e dá um
resultado bárbaro como essa da
IC, que ela coloca prótese, dá um
sustinho na gente, a princípio, que
não funciona, você pensa que vai
ter que mexer na prótese de novo,
só que é sempre importante o
fonoaudiólogo ta atento assim, ao
que fazer né, então tem uma...não
dá pra ter receita de bolo,
mas vamos supor, não
fona
Então eu vou olhar se ta limpo.
Não fonou de novo,
então vou olhar a postura de
prótese.
131
prótese.
Não fonou de novo,
vamo olhar se de repente a válvula
dele, a membraninha ta
funcionando.
Então é nunca desesperar
também. E sempre assim, o que é
legal é trabalhar em equipe.
Ligar pro cirurgião, ir até o cirurgião
e virar e falar: Olha, ta
acontecendo isso, que você acha?
Dá pra gente fazer um trabalho
conjunto? O que dá pra melhorar
nesse caso?
Já aconteceu um outro caso,
não essa paciente, mas um
outro caso do paciente não
conseguir fonar de jeito nenhum,
a prótese tava muito alta e na
verdade não tinha como fazer
estimulação. O ar não conseguia
chegar no esôfago pra vibrar.
Então teve que ser
reposicionado. Já aconteceu em
outro caso também a gente
colocar, a paciente querer
colocar a prótese imediata, foi
colocado, e colocou, paciente
não fonava. Aliás, fonou, tinha
uma voz boa na primeira
sessão, na segunda semana
quando voltou, na terceira
terapia porque era duas vezes
por semana na primeira
semana, na terceira terapia a
paciente não falava.
Que ta acontecedo?
A paciente não fala, não
fala, não fala...quando
muito fazia um uhhhh
(muito rouco, tenso e
soproso), aquele negócio
muito tenso, não era
possível.
132
Fomos fazer uma avaliação mais
objetiva, conversamos com o
médico, o que a gente faz é uma
endoscopia, faz uma laringoscopia
pra visualizar a prótese,
simplesmente o organismo dela
fechou atrás a parede. Então nós
temos a prótese que fica na parede
da traquéia e do esôfago. A
paredinha do esôfago o organismo
fechou, cicatrizou a fístula. Então o
ar não ficava, ficava ali dentro,
traquéia e fístula, fechada. Então
aquela fistulazinha parou de existir.
A gente teve que tirar a prótese da
paciente, recolocar a prótese
novamente e tentar. Abrimos
espaço e colocamos.
Esse é um caso que não deu
certo.
Conclusão, nós tiramos a
prótese e a paciente é hoje a
nossa garota-propaganda de
voz esofágica. É a melhor voz
esofágica que nós temos. Ela
canta, e conversa aí com todo
mundo.
Então o que eu falo é assim, a
gente nunca pode desmerecer o
potencial do paciente. Nunca
dizer, vamos supor, que nem essa
paciente IC que eu falei, a equipe
falou: jamais ela vai fazer voz
esofágica por causa da tensão
dela, e de repente até faria. Mas
assim, pra quem tem dinheiro e
pra quem tem muita necessidade
de falar, até profissionalmente
falando, eu acho que vale a pena.
É mais rápido. Mas eu não
descarto a possibilidade daquele
paciente que põe a prótese e
depois de algum tempo, vamos
dizer assim, na primeira troca diz:
133
Ah, eu não quero trocar, vamos
deixar sem e fazer voz esofágica.
Aí já teve casos, não no ABC,
mas em São Paulo que a gente
colocou prótese, o paciente ficou
um tempo com a prótese e com
prótese ele acabou
desenvolvendo voz esofágica. E
a gente pediu pra tirar a prótese.
Então acontece várias
coisas. Mas é um bom
resultado.
Eu acho que é um caminho
fonoaudiológico bem legal, e a
vantagem agora que a gente tem
é que alguns convênios, embora
os convênios não divulguem, já
tão pagando prótese também, o
SUS ta pagando, então a
tendência é até aumentar a
prótese traqueoesofágica. Mas eu
peço pra todos os fonoaudiólogos
que puderem: Não desistam da
voz esofágica porque ela é muito
mais liberdade pro paciente, muito
mais. E é isso.
Mapa M1
P
ROBLEMAS
OU
COMPLICAÇÕES
SUCESSO
TERAPÊUTICO
EXPECTATIVAS
DO MÉDICO
QUANTO AO
PROCESSO
TERAPÊUTICO
P
ROCEDIMENTOS
MÉDICOS
ADOTADOS
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
A
VALIAÇÃO SOBRE
O TRABALHO
FONOAUDIOLÓGICO
EXPECTATIVAS
DO PACIENTE
QUANTO AO
PROCESSO
TERAPÊUTICO
REAÇÃO DO
PACIENTE
Pensando na
reabilitação
134
fonoaudiológica,
depois que o Sr.
Coloca a prótese
traqueoesofágica
no seu paciente,
quais são as
suas
expectativas ao
encaminhar um
paciente para o
fonoaudiólogo?
Bom, hã... bom,
hã... é... baseado na
minha experiência
com vários casos, o
que eu vejo é o
seguinte: eu coloco
uma prótese, é,
normalmente eu
coloco
primáriamente, já
coloco no ato da
cirurgia. Então ele
vai ficar com a
prótese lá sem
utilizar, né... hã...
assim uns quinze
dias mais ou
menos. Depois, na
hora que eu tiro a
sonda, eu começo
hã... a fazer ele
utilizar. E aí,
eu...quer dizer...aí
eu mesmo aqui no
consultório, vou lá
explico, quer dizer,
mostro pra ele como
é que funciona, tem
o desenho, tudo
isso né? E daí eu
acabo
encaminhando pra
135
fono
pra poder automatizar
isso. Ele sentir, é... a
importância de uma boa
respiração e ter que
vedar e aí, até pra ele
poder...
no começo, é
sempre meio
difícil,
mas depois eles
acabam tendo um
controle, assim
adequado em
termos de tempo
de fonação, o que
precisa falar,
acaba
automatizando
isso.
Eu acho que o trabalho
da fono é
fundamentalmente
esse.
Explicar um pouco de
cuidados de higiene,
limpar;
mas não é... hã, em
geral o que eu vejo é o
seguinte, que é um
trabalho curto.
Os pacientes eles,
quando a prótese
ta bem colocada,
e o caso é um
caso bom, ele fala
independente da
gente,
independente da...
da... assim do
ensino, ele
mesmo acaba
pondo o dedo e
acaba falando.
136
Só que eu acho que a
fono ela vai servir pra
quê, pra aprimorar a...
a fonação dele.
Uma das
dificuldades que
as vezes a gente
tem, no começo,
é que as vezes o
orifício é largo,
então não tem
como vedar,
então dá um
pouco de
trabalho.
Mas eu.... hoje eu
só uso prótese, viu?
Hoje eu não tenho
mais nenhum caso
só com voz
esofagiana. Eu
tenho até pacientes
que eu percebo que
ele ta falando a
maior parte das
vezes com voz
esofágica.
O que pro Sr. é
um processo de
terapia
fonoaudiológica
bem sucedido,
no caso desses
pacientes?
Ué, quando o
paciente ta
falando, com boa
inteligibilidade,
com uma voz, é,
é, é, é, apesar
de ser uma fonte
sonora gerada
137
pela mucosa da
faringe e do
esôfago, né, em
geral é uma voz
mais grave, né,
uh, desde que,
quer dizer, que o
paciente tem
uma voz que não
assuste, ta,
tenha uma
articulação
adequada, com
tempo de
fonação e um
controle até
sobre a própria
modulação da
voz, que ele
consegue. Eu
tenho um doente
aqui, pena que
não vai dar
tempo de eu
procurar aqui,
mas ele
assobiava. Ele
faleceu já de
outra coisa. Mas
ele assobiava.
Ele assobiava
música.
E foi um caso que
eu retirei
praticamente toda a
faringe dele e eu
reconstruí com
retalho de peitoral
maior.
E ficou então uma
faringe muito
larga, né. A voz
era muito grave,
ele tinha muita
138
ressonância.
È... eu tenho até caso
que eu mandei pra
fonos, os pacientes
não foram, e não é um
ou outro caso não. E o
que eu vejo também, a
maioria vai, a grande
maioria fica uma, duas,
três sessões e não sei
se você percebe isso
também, mas o cara
cai fora, vai embora
pra sua cidade e se
adapta e fica lá. O que
mais você gostaria de
saber? A fono é
fundamental pra um
paciente com prótese?
Você acha que é ou
não? Eu to
perguntando porque
pra gente é importante,
a gente não tem
essa... eu tenho vários
pacientes que eu
mando pra fono, eles
não vão sabe? Agora,
se ele fosse, ele teria
uma qualidade
fonatória melhor? Um
controle muscular ou
um controle
respiratório? Eu acho
que talvez....
Essa pesquisa
também é por isso,
eu estou procurando
formar uma opinião a
esse respeito. O que
eu observo dessa
questão que o Sr
mencionou é que
139
alguns pacientes
fazem poucas
sessões mesmo,
como o Sr falou, mas
depois acabam
voltando...com outras
queixas e procurando
justamente esse tipo
de aprimoramento...
É, eu acho que é
verdade. Porque
a primeira
expectativa do
paciente,
quando você
propõe a
cirurgia, é que
ele sabe que ele
vai perder a voz.
Ele sabe
dessa...
então a hora que
ele começa a falar
ele se anima e
desiste. Só que
depois ele cai na
realidade.
Porque o grande
estigma, não é a
voz, é a
traqueostomia.
Então, aí ele
acaba, eu acho
que até ele usa
isso de aprimorar
mais a voz como
uma saída do
estigma de viver
com o
traqueostoma. A
gente vê que
incomoda muito o
paciente isso. E
140
tem vários até que
querem por
aquela válvula.
O problema da
válvula é que é
muito difícil
manipular, de
mexer. O
indivíduo tem que
ser um indivíduo
extremamente
diferenciado, as
condições
anatômicas, ele
não pode ficar
com uma retração
do...uh... é... e
depois aquela de
colar, realmente
aquilo lá dá um
trabalho. Eu
tenho alguns
pacientes que
tentaram usar até
a válvula,
eu usando aquela
cânula de silicone
furadinha, então a
válvula adapta lá, aí
ele ganha uma
cânula que ajuste
bem.
Mas, realmente eu
acho que a fono pode
ajudar muito tanto
assim, na fase inicial
realmente que... de
ajudar o paciente a
entender, como é que
ele pode...
mas depois o cara
some. E
realmente ele
volta, nessa
141
segunda fase,
e talvez seja realmente
onde ela mais trabalhe
no sentido de
aprimorar aquilo que
ele ta usando.
Porque no
começo é Ah, eu
consigo falar e ta
tudo certo. Agora
eu acho o
seguinte, quando
o caso é bom, ele
fala tranqüilo.
Quando, uh, se
você tiver um
segmento
faringoesofágico
muito estreito,
muito rígido, ele
não vai falar bem,
ele vai ter que
fazer muito
esforço pra falar
e aí, nem nós nem a
fono pode fazer muita
coisa.
Nem aquilo de
injetar Botox pra
tentar relaxar é
muito relativo, quer
dizer o que
resolveria seria
tentar ampliar
aquilo. Mas que
demanda mais um
ato cirúrgico e tal.
Então eu acho que
realmente, nos casos
difíceis a fono pouco
ajuda e mesmo o
cirurgião pouco ajuda
se ele não tiver que
mexer de novo, viu?
142
Mapa M2
P
ROBLEMAS
OU
COMPLICAÇÕES
SUCESSO
TERAPÊUTICO
EXPECTATIVAS
DO MÉDICO
QUANTO AO
PROCESSO
TERAPÊUTICO
P
ROCEDIMENTOS
MÉDICOS
ADOTADOS
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
A
VALIAÇÃO SOBRE
O TRABALHO
FONOAUDIOLÓGICO
EXPECTATIVAS
DO PACIENTE
QUANTO AO
PROCESSO
TERAPÊUTICO
REAÇÃO DO
PACIENTE
Pensando na
reabilitação
fonoaudiológica,
depois que o Sr.
Coloca a prótese
traqueoesofágica
no seu paciente,
quais são as
suas
expectativas ao
encaminhar um
paciente para o
fonoaudiólogo?
Eu quero diferenciar
dois aspectos:
primeiro a
reabilitação primária
e a reabilitação
secundária. Na
reabilitação
primária, a
colocação da
prótese durante a
143
laringectomia total,
eu considero a mais
importante evolução
da laringectomia
nos últimos trinta
anos, ta certo?
Estamos indo pra
quase trinta anos
né? Porque se você
acompanha um
paciente que tem
um câncer, e vai
fazer uma
laringectomia total e
ele vai ficar sem a
voz, ainda que
você, que ele saiba
que ele pode usar
laringe eletrônica,
ou voz esofágica,
na minha, na minha
visão o ganho pela
presença de uma
prótese, de um
mecanismo de
manutenção da voz
após o período de
cicatrização, é
enorme.
Os pacientes se
sentem muito
mais seguros,
muito mais
tranqüilos, muito
menos
deprimidos, do
que aqueles
pacientes que vão
vivenciar um
período sem
comunicação
verbal. Então, eu
vejo que a gente,
na hora
que tem
144
um paciente que
tem dois, três,
seis meses pra
aprender voz
esofágica, é um
período terrível
pra eles. Os
pacientes ficam
extenuados, com
as dificuldades da
voz esofágica.
E a laringe
eletrônica tem a
qualidade vocal
muito inferior pra
gente comparar.
De qualquer
forma alguns
pacientes acabam
utilizando a
laringe eletrônica.
Na colocação de
uma prótese
secundária, esse
é o paciente que,
geralmente ele é
um paciente
desesperado, né?
Ele é aquele cara
que não
conseguiu voz
esofágica, que
não gosta de voz
de laringe
eletrônica
e ele, uh, tem
uma expectativa
de que vai voltar
a ter uma voz
normal, mesmo
tendo ouvido
alguém falando
com laringe, uh,
com, com uma
145
prótese
traqueoesofágica.
Então eu acho
que o grande
problema que eu
enxergo nos
meus doentes
com relação à
prótese
traqueoesofágica
secundária é
essa expectativa.
A expectativa ela
não pode nunca
ser maximizada,
o resultado de
qualidade vocal
nesses indivíduos
porque eles
podem se
frustrar.
E a outra coisa é
a realidade. A
realidade é que
colocando uma
prótese
secundária A
gente tem 75%
de chance de
sucesso de
reabilitação vocal.
E se o cirurgião
que coloca a
prótese não ta
habilitado pra
resolver os
problemas que
surgem em
decorrência
dessa diferença
entre o 75% e o
100%, esse
paciente vai ter
uma prótese e ele
146
não vai usar a
prótese, porque
ele não vai
conseguir
produzir som.
Então o cirurgião
tem que ta
preparado.
Então eu recebo
muito paciente
que teve
dificuldade com
prótese
traqueoesofágica
secundária
porque teve
constrição,
porque teve uma
escolha
inadequada do
número da
prótese, porque
teve infecção,
teve granulação,
teve vazamento
precoce, teve uh,
uh que mais...
não foi orientado
quanto ao uso
nistatina na
limpeza, então a
prótese obstrui e
o paciente não
sabe o que fazer
pra melhorar
aquilo. Então é,
sem dúvida
alguma, a
reabilitação
secundária exige
um cuidado talvez
maior por parte
do cirurgião, ela é
mais difícil eu
147
acho. Mais difícil
de colocar a
prótese, de cuidar
do paciente,
porque as
expectativas dele
são muito
maiores do que
do paciente que
perdeu a voz. Ele
não tem mais
voz. A voz que
adquirir, ele
adquiriu. O
paciente com
uma perda muito
prolongada, ele
tem toda a
expectativa de
voltar a ter uma
voz mais perto da
normalidade.
E a sua
expectativa
quanto à
reabilitação
fonoaudiológica
desse paciente
qual é?
É... a minha
expectativa é
que.... no paciente
que tem uma
prótese, existem
alguns ganhos de
qualidade vocal
uh, que o paciente
só vai adquirir
com treinamento.
É claro, eu, eu
consigo fazer um
paciente no meu
148
consultório, pós-
operatório, falar,
conversar.
Mas eu vejo com muito
bons olhos a
fonoterapia.
fazendo o paciente
ganhar uma modulação
de intensidade, uma
modulação de pitch, de
altura vocal. Uh, a
velocidade da fala é
muito diferente naquele
paciente que ta em
fonoterapia
.Ele rapidamente
consegue um
encadeamento
adequado da fala.
Enquanto aquele
paciente que não
fez fonoterapia ele
tem uma voz que
tende a ser mais
entrecortada, a ter
perda de
qualidade vocal
por causa disso. A
melodia da voz,
tem paciente que
consegue cantar,
e tem paciente
que isso nunca foi
oferecido a ele.
A possibilidade de
brincar com a sua voz,
de cantar de declamar
uma poesia e entonação
e exclamação e
pergunta.
Ele fica achando
que a voz dele é
uma voz meio que
não é dele assim,
149
é a voz do outro.
É uma coisa
diferente da
normalidade.
Então eu, eu acho que
essa é uma coisa que
é fundamental de ser
apontado. A
fonoterapia é
fundamental.
Apesar daqueles
pacientes que
adquiriram, que
foram submetidos
à colocação de
uma prótese em
geral terem muita
facilidade.
A gente não sabe
qual é o paciente
que vai ter
facilidade ou não.
Então o importante
é mandar todos pra
fonoterapia.
E aí vai ter o
indivíduo que vai
precisar de seis
sessões e vai ter
o indivíduo que
vai precisar de
doze, vinte
sessões. Isso vai
depender das
próprias
habilidades de
cada pessoa.
E daí, na sua
opinião, o que é
um processo de
reabilitação, de
terapia
fonoaudiológica
150
bem sucedido?
A reabilitação
bem sucedida de
um paciente com
prótese
traqeoesofágica
ela é
multidisciplinar.
Eu não quero eu
cirurgião dizer
qual o sucesso
de reabilitação
que o
fonoaudiólogo
espera, ta certo?
Eu to dizendo do
ponto de vista da
colocação da
prótese,
esse paciente tem
que ter habilidade
pra compreender
o mecanismo de
produção de voz.
Ele tem que ter
habilidade pra
limpar a sua
prótese
adequadamente.
Ele tem que ter
habilidade de
identificar as
situações em que
a sua prótese ta
funcionando mal,
ou que a sua
fístula ta
funcionando mal,
com formação de
granuloma,
sangramento,
alteração do
aspecto da
151
produção de
muco, da
freqüência da
tosse.
Ele tem que ter por
causa disso, um
contato muito
próximo com o seu
cirurgião. O
paciente com
prótese ele exige
muito do médico. O
médico tem que ta
muito presente pra
poder ver qual que
é o problema, se o
problema ta
relacionado à
prótese ou não.
Em relação à
reabilitação
fonoaudiológica,
eu espero que
esse paciente
tenha uma voz de
produção fácil;
sem necessidade
de uma produção,
de uma pressão
traqueal muito
elevada, sem uma
constrição que
faça com que as
suas frases
fiquem muito
encurtadas, e
principalmente
que ele se sinta
apto a conversar
com a sua família,
com seus amigos,
nas mais diversas
situações sem
julgar, ele mesmo
152
produtor de uma
voz que o ouvinte
não compreenda.
Mapa M3
P
ROBLEMAS OU
COMPLICAÇÕES
SUCESSO
TERAPÊUTICO
EXPECTATIVAS
DO MÉDICO
QUANTO AO
PROCESSO
TERAPÊUTICO
P
ROCEDIMENTOS
MÉDICOS
ADOTADOS
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
A
VALIAÇÃO SOBRE O
TRABALHO
FONOAUDIOLÓGICO
EXPECTATIVAS
DO PACIENTE
QUANTO AO
PROCESSO
TERAPÊUTICO
REAÇÃO DO
PACIENTE
Pensando na
reabilitação
fonoaudiológica,
depois que o Sr.
Coloca a prótese
traqueoesofágica
no seu paciente,
quais são as suas
expectativas ao
encaminhar um
paciente para o
fonoaudiólogo?
A maioria dos
pacientes, e a
gente também
espera, que eles
consigam a
reabilitação
rapidamente.
Mas isso depende
muito da seleção dos
pacientes. Na
verdade quando você
153
indica, você já indica
pra aqueles
pacientes que você
tem uma expectativa
que possam, que
tenham capacidade
de aprender
rapidamente e
tenham faringe
adequada para a
reabilitação.
Então se fossemos
colocar em todo
mundo, obviamente
a expectativa não
seria realista. Mas
nos casos
selecionados a
gente espera que
um número muito
grande deles, muito
mais que noventa
por cento deles
falem, e falem após
um curto período
de tempo.
Na verdade muitos
pacientes aprendem
até sozinhos, antes
de chegar na fono.
E o que é, na sua
opinião, um
processo de
reabilitação
fonoaudiológica
bem sucedido nos
casos desses
pacientes com a
prótese
traqueoesofágica?
O ideal seria que
todos os pac
ientes
154
pudessem ser
reabilitados. A
realidade é
diferente.
A nossa
experiência mostra
que se nós
pegarmos os
laringectomizados,
apenas cinqüenta
por cento deles,
isso é um estudo
que foi feito,
conseguem alguma
forma de
reabilitação. Ou
com voz esofágica,
ou com prótese ou
com eletrolaringe.
Cinqüenta por
cento dos
pacientes, e isso é
um número real
que nós temos não
tem comunicação
oral. Tem gesto,
escrita. Eu acho
que isso tem muito
a ver com a
condição social de
muitos pacientes
que não
conseguem fazer o
tratamento
fonoaudiológico,
não conseguem vir
muitas vezes no
hospital. Muitas
vezes o paciente
mora distante e não
existe profissional
fonoaudiólogo onde
ele reside. Então há
uma, a maioria da
155
não reabilitação é
por fatores
absolutamente
sociais.
E alguns pacientes
simplesmente se
acham muito idosos,
ou que não vale a
pena, eles desistem
por conta própria,
não querem, ou
fazem uma sessão
ou duas e desistem.
E daí na verdade nem
dá tempo de fazer uma
boa reabilitação. Mas a
maioria dos pacientes
que acaba fazendo
terapia, a chance
evidentemente é muito
maior.
Mas eu acho que a
grande limitação
hoje é a limitação
social. E isso não é
só pra fonoterapia,
é pra fisioterapia, é
pra todo o ciudado
que necessite a
assistência de
longo prazo, tem
dificuldade. E isso
vale também, é pra
paciente SUS. Se
for pensar em
paciente de
convênio, tem um
outro tipo de
dificuldade é que
alguns convênios
não autorizam a
reabilitação. Então
você tem alguns
pacientes que
156
teriam boas
condições pra isso
e deveriam
começar a
reabilitação
precocemente, mas
o convênio não
autoriza, de forma
que perde tempo.
Acabam sendo
encaminhados
muitas vezes pra
centros que não
têm experiência
nisso, que não têm
contato com a
gente e a gente
acaba não tendo
como conversar
com o profissional
de eventualmente
algum detalhe que
seja importante na
reabilitação. Não há
esse contato.
Então o ideal é que
a equipe trabalhe
junto, né? A fono,
com o cirurgião de
cabeça e pescoço,
o otorrino... pra que
a gente possa
trocar idéias,
conversar sobre o
paciente e sem
dúvida isso ajuda
muito.
Então o paciente...
resumindo: se for
SUS não tem
acesso pelas
condições
econômicas e o
paciente de
157
convênio tem uma
dificuldade porque
o convênio nem
sempre autoriza
que o profissional
mais próximo de
você ou que
trabalha com você
faça o tratamento
do seu paciente.
E vamos supor que
o paciente tenha
condições de ter
acesso ao
tratamento. O que é
um tratamento
fonoaudiológico
bem sucedido
nesses casos com
prótese?
Tratamento bem
sucedido é aquele
que o paciente vai
mostrando
progressivamente
melhora. Ele se
sente satisfeito com
isso e não é nenhum
sacrifício pra ele. Ele
tem que falar, ele
tem que deglutir de
uma maneira mais
natural. Então um
tratamento que vai
implicar em duzentas
manobras pra ele
conseguir deglutir
um golinho de leite,
não é um tratamento
bem sucedido. Então
o paciente tem que
adquirir capacidade
158
de se comunicar,
com um método ou
outro. Pode ser por
prótese
traqueoesofágica,
voz esofágica ou
eletrolaringe. Desde
que o paciente se
sinta bem, se adapte
bem a esse método.
Tem paciente que
não quer
simplesmente coisas
complicadas. E a
eletrolaringe, eles
ficam felizes da vida
com ela. Mas eu
acho que a imensa
maioria prefere a
prótese
traqueoesofágica
porque ela acaba
saindo uma voz um
pouco mais natural.
A voz esofágica, pra
alguns pacientes
bons falantes é muito
bom, mas não é pra
todo mundo.
E eu acho que o
grande problema
de muitos
pacientes,
obviamente não
dos de
laringectomia total
é deglutição.
Eles sofrem mais
com a não
reabilitação da
deglutição do que
com a não
reabilitação vocal.
Então deglutição na
159
prática é um
problema pior pra
aqueles pacientes
submetidos a
laringectomias
parciais ou grandes
cirurgias de boca e
orofaringe. Esses
pacientes têm um
período de
recuperação mais
prolongado, eu tenho
a impressão que eles
têm depressão mais
frequentemente.
160
Então o bom
paciente é esse:
que vai ser capaz
de se comunicar,
que vai ser capaz
de deglutir sem
aspirar e que
possa, alguns
deles, não os que
fizeram uma
cirurgia muito
extensa, possam
retomar as suas
atividades do dia-a-
dia, trabalho.
Na verdade, dos
pacientes que nós
temos aqui, um terço
deles deixa de
trabalhar, se
aposenta por causa
da doença. Mas dois
terços continua com
as suas atividades.
Alguns porque são
bem reabilitados e
outros porque não
têm outra opção.
E mas eu acho, o
que eu acho
mesmo é isso aí. É
ele poder se
comunicar num
período razoável,
porque também
não pode ser algo
que seja ah, daqui
a seis meses vai
ficar bom. Não.
As pessoas
querem em dois,
três meses no
máximo tarem
podendo se
161
comunicar. Deglutir
é algo que a
exigência é maior,
ou seja, as
pessoas querem
deglutir antes de,
assim parece que
é um marco assim,
não quero ficar
mais do que três,
quatro semanas
com sonda, né?
Então eu acho que
deglutição as
pessoas esperam
um resultado mais
precoce e se
sentem melhor
com os resultados.
O que nem sempre
é possível porque
muitos desses
pacientes vão
estar, por exemplo
com vigência de
radioterapia.
E aí acabam
abandonando a
terapia,
tem que esperar,
tem muitas
questões e acabam
atrasando um ou
outro paciente, e
ficam três, quatro
meses com sonda.
Ou alguns até, muito
poucos mas alguns
ficam muito tempo.
Embora eles
consigam se
reabilitar, depois que
se reabilitam eles se
sentem bem,
162
mas é um período
muito ingrato. E
não é o ideal.
Umas das coisas que a
gente acha muito
importante é o paciente
conhecer o seu
terapeuta, o
fonoaudiólogo antes do
tratamento, ou no
máximo durante a
internação. E o que ajuda
bastante é eles
conhecerem outros
pacientes em situações
semelhantes e que foram
reabilitados. Isso anima
mais até do que a
palavra do profissional.
Acho que as pessoas se
identificam umas com as
outras e esperam
alcançar esses
resultados.
Mas eu acho que a
gente tem que
trabalhar com
pacientes mais
reais do dia a dia,
porque se ele,
assim, se reabilitou
excepcionalmente
bem, ele pode
frustrar um outro
que vai ser
reabilitado mais
devagar. Então
melhor usar aquele
paciente médio,
né? Que levou
algumas semanas.
Que teve
probleminhas que
possa até contar
163
pro outro e ajudar,
né? Por que o
outro pode se
sentir incapaz, e
falar: puxa, aquele
lá fala tão bem, se
recuperou tão
rápido e eu aqui
não consigo. Ou
então eu devo ter
um problema
diferente ou eu não
sou capaz. Então
esse exemplo
muito bom não é
um exemplo muito
bom de ser usado.
Mapa U1
EXPECTATIVAS
AO COLOCAR A
PRÓTESE
AVALIAÇÃO
DAS
EXPECTATIVA
S
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
RESULTADOS DOS
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
PROCEDIMENTOS
MÉDICOS
PERSPECTIVAS PARA O
FUTURO
AVALIAÇÃO DO
PROCESSO
TERAPÊUTICO FONO
Quando o Sr
colocou a prótese,
quais eram as
expectativas do
164
Sr. Quanto à
terapia da fono?
Bom, a expectativa
eu acho, a minha,
que era principal é
que eu ia voltar a
falar, e eu achava
que eu ia voltar com
a mesma voz que
eu tinha antes.
E não é o caso,
é totalmente
diferente. Não
tem nada a ver
com o tipo de
voz que eu tinha
antes.
A outra expectativa
era de poder voltar
a levar uma vida
normal.
Porque o período entre,
no meu caso, entre a
laringectomia total e a
colocação da prótese
demorou uma ano.
Então eu tive um
ano, hã, com uma
expectativa de não
ver a hora que eu ia
voltar a falar.
E essas suas
expectativas
foram
atingidas?
Foram. Eu acho
que a minha
expectativa era
tão grande que
eu coloquei a
prótese e na
verdade eu não
165
tive que fazer
nenhum
treinamento pra
voltar a falar. Eu
praticamente
coloquei a
prótese e no dia
seguinte eu já
comecei falando.
Eu procurei uma
fonoaudióloga, mais pra
me orientar como eu
aproveitar melhor a, essa
prótese,
falar eu falei praticamente de
imediato.
De modo que eu fiz a
minha terapia, eu diria,
dentro da Fonoaudiologia
foi muito curta. Eu fiz três
sessões
e depois de três sessões eu já
estava falando, e eu achava
que satisfatoriamente.
Então o Sr. considera
que esse seu contato
com a fono foi bem
sucedido?
Foi, eu acho que foi bem
sucedido. Hã (longa
hesitação) eu, eu depois
vim a notar que esse,
esse sucesso eu acho
que foi por causa da
experiência que a fono
tinha na reabilitação de
laringectomizado. Eu acho
que isso hoje em dia que
eu estou mais envolvido
nessa área é que eu vejo
a necessidade dela
realmente adquirir alguma
166
experiência em
reabilitação de voz com o
laringectomizado.
E como o Sr. acha que
isso fez diferença?
Ah, foi a, a rapidez com que
eu... quer dizer ela conseguiu
que eu me adaptasse tão bem
à prótese.
Eu acho que se ela não
tivesse essa experiência,
vivência nessa área ia
demorar muito mais
tempo.
E o que o Sr. Lembra
em relação às técnicas
da terapia, em relação
ao quê o Sr fazia lá
quando ia
?
Ah, o principal no caso da
reabilitação com....com
prótese eu acho que é o
aproveitamento do ar do
pulmão. No início eu acho
que eu falava frases muito
curtas porque não
aproveitava bem o ar que
eu tinha no pulmão. E
uma das coisas que ela
me ensinou exatamente
foi ajudar,
e hoje eu posso contar
praticamente até trinta sem
parar pra respirar. Antes eu
não contava mais que seis,
sete e precisava respirar.
Eu acho que isso foi muito
importante pra
desenvolver essa, vamos
dizer a fluência da voz.
167
E o que foi que ficou
para o Sr desse contato,
dessa experiência que o
Sr teve com a fono?
Olha, o meu caso é muito
especial, porque essa
experiência com a fono
mudou totalmente a
minha vida, inclusive a
minha profissão.
Essa experiência me
mostrou que sendo um
laringectomizado eu podia
ajudar outras pessoas
também, outros
laringectomizados. E
acabei me envolvendo na
área de reabilitação.
Como? Não substituindo
uma fonoaudióloga, mas
divulgando a possibilidade
do indivíduo se reabilitar
com uma voz tanto
traqueoesofágica com a
prótese como até com a
voz esofágica ou com
laringe eletrônica. Então
eu acabei mudando de
profissão. Eu era... hã...
um psicoterapeuta, e em
função da minha cirurgia
eu tive que parar com a
psicoterapia e.... e acho
que hoje eu praticamente,
eu, eu voltei a ajudar as
pessoas, ainda que de
uma maneira diferente.
168
Mapa U2
EXPECTATIVAS
AO COLOCAR A
PRÓTESE
AVALIAÇÃO
DAS
EXPECTATIVA
S
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
RESULTADOS DOS
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
PROCEDIMENTOS
MÉDICOS
PERSPECTIVAS PARA O
FUTURO
AVALIAÇÃO DO
PROCESSO
TERAPÊUTICO FONO
Quando o Sr
colocou a prótese,
quais eram as
expectativas do
Sr. Quanto à
terapia da fono?
Eu não tinha
expectativa porque
eu não fui muito
bem orientado.
Depois que eu
coloquei a prótese,
eu não fiquei
falando.
Aí o meu médico me
indicou o Dr. [ ]. Mas
ele me atende no
consultório dele. E ele
teve que injetar um
Botox, pra voz poder
sair. Daí eu comecei a
169
falar. Aí ele me indicou
uma fono
e eu fiz um tratamento de
uns três meses.
Aí eu comecei a falar mais ou
menos correto.
Aí depois o Dr. [ ]; eu
mostrei desejo de me
livrar da prótese.
E ele me encaminhou
de novo pra aprender
voz esofágica. E eu to
tentando.
E por que o Sr.
não quer mais
a prótese?
Por uma série
de fatores. Uh...
pra começar, é
cara. E o Dr. [ ]
ele me cobra pra
colocar duzentos
e quarenta.
Então cada vez
que eu coloco é
mil Reais.
Depois tem que
fazer higiene.
Quando a gente
fala a mão ta
ocupada. E a
voz esofágica
você fica mais
livre.
Tem mais
liberdade?
É
E quando o Sr fez a
terapia de fono pra
aprender a falar com a
prótese o Sr ficou três
170
meses, não foi isso?
isso mesmo, fiquei.
O Sr. achou que foi um
processo bem
sucedido?
Achei. Muito bem.
Por que?
Porque eu não tive
problemas, assim. O
único problema que eu
tive foi no início.
Teve que injetar o
Botox.
Mas depois que eu
comecei a falar não teve
problema nenhum.
E o que o Sr lembra das
técnicas que o sr fazia lá
com a fono?
Ela, me dava... fazia os
exercícios. Depois ela me
mandava falar muita
coisa. Inclusive me
passava pra treinar em
casa. Assim como:
otorrino;
otorrinolaringologia.
Um monte de coisa que eu
esqueci.
E quais outros
exercícios que o Sr
lembra que fazia?
Exercício? Era mais... é...
não sei que nome dar....
rodar a cabeça, é.... mais
é na parte aqui do
pescoço. Eu não esqueci
que ela me ensinou é... O
tempo perguntou pro
tempo qual o tempo que o
171
tempo tem. O tempo
respondeu pro tempo que
o tempo não tem tempo
de dizer pro tempo que o
tempo do tempo é o
tempo que o tempo tem. E
me passava outras....
tudo meio puxado!
o que que ficou pro sr
desse contato com a
fono?
Uma boa impressão.
Por que?
Porque ela me atendeu
muito bem. Ela foi muito
atenciosa, muito gentil
comigo. Eu fiquei muito
satisfeito com ela. Foi
atenciosa em todos os
pontos, na maneira dela
me tratar. Me tratava
muito bem. Inclusive
quando ela me deu alta,
me pediu pra eu ir lá
visitar ela. Só que eu
nunca fui.
Nunca foi...
Não. Mas um dia eu vou
lá. É lá na Zona Leste, na
Celso Garcia. Não é longe
pra ir lá. Não sei se você
conhece pra lá. É em
frente ao juizado de
menores do Tatuapé.
Hospital.... Era São José
do Braz. Agora é Santa
Virgínia.
Tem mais alguma coisa
sobre isso que a gente
está conversando que o
Sr queira contar?
172
Não. Agora eu to tentando
aprender.... às vezes fica
juntando saliva e fica...
que nem agora
aconteceu. Fica difícil.
Faz uns dias que ta
vazando a prótese.... Mas
o resto ta tudo bem!
Mapa U3
EXPECTATIVAS
AO COLOCAR A
PRÓTESE
AVALIAÇÃO
DAS
EXPECTATIVA
S
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
RESULTADOS DOS
PROCEDIMENTOS
FONOAUDIOLÓGICOS
PROCEDIMENTOS
MÉDICOS
PERSPECTIVAS PARA O
FUTURO
AVALIAÇÃO DO
PROCESSO
TERAPÊUTICO FONO
O Sr. fez quanto tempo
de fono?
Fiz onze meses.
E pra aprender a falar
com a prótese, quanto
tempo o Sr. levou?
Ah, uns vinte dias.
E que o Sr. estava
tentando aprender voz
esofágica, quanto tempo
ficou?
Uns oito meses.
Então o Sr. Ficou dois
meses só aprendendo a
usar a prótese?
Isso. Exatamente
Quando o Sr. fez a
cirurgia e colocou
a prótese, quais
eram as
expectativas do Sr
quanto à terapia
da fono?
Olha, eu... sei lá...
existia muita
173
existia muita
dificuldade, né?
Principalmente pra
minha cabeça.
Então eu não
imaginava que eu ia
conseguir falar tão
brevemente.
Entendeu? Mas pra
mim foi ótimo, foi
antes da
expectativa até.
Sei. Mas essa
expectativa que
o Sr. Tinha, o
Sr acha que ela
foi atingida,
então...
Ah, com certeza!
E o Sr. acha que esse
processo de terapia com
a fono foi bem
sucedido?
Foi ótimo!
Por que?
Porque, é... eu acho que é bem
mais o lado psicológico.
Porque quando eu
soube que eu ia na
cirurgia e eu ia
perder as cordas
vocais, aquilo é a
mesma coisa de
você ta andando e
no outro dia saber
que não vai andar
mais. Então pra
mim, eu não
imaginava, eu não
me imaginava sem
174
falar. Porque eu
sempre fui
comunicativo, eu
sempre gostei de
falar. Então foi
muito isso que você
falou, essa
ansiedade, essa
expectativa.
Então pra mim foi uma
maravilha, porque
diminuiu toda essa
ansiedade minha.
Tanto é que no começo, a
minha intenção não era,
eu não pretendia de
maneira alguma aprender
a fala esofágica. Mas
como aquela ansiedade
diminuiu, e eu vi que esse
treinamento da fala
esofágica é uma opção...
é pra mim não é uma
opção, é um desafio. E eu
acho que por ter passado
por essa, por esse
processo da cirurgia,
quimioterapia,
radioterapia, tudo isso, eu
falei: Não custa mais esse
desafio. Então foi por isso
que eu me objetivei nisso.
Então pra mim foi
excelente e muito
animador.
Pra mim é muito
muito
gratificante
mesmo.
Gratificante
demais, pelos
nãos que eu vi
pela frente.
Por exemplo quando eu
175
fui no [ ] antes da
cirurgia, a gente tem
umas recomendações
dos médicos, dos
enfermeiros. Eu... foi
previsto, por exemplo
que eu ia ficar uns dois
meses com a sonda pra
se alimentar. E eu
fiquei vinte dias. E
havia possibilidade de
vazar a prótese. Foi
perfeito. Que eu ia
demorar um pouco pra
poder me adaptar, uns
dois meses, por
exemplo.
Com vinte dias eu tava falando
com a prótese.
Que eu ia demorar a
voltar com esse
movimento do pescoço
(faz com o pescoço o
movimento para frente
e para trás), e com um
mês eu já mexia o
pescoço normalmente.
Que com a
quimioterapia eu ia ter
muitos enjôos, ânsia de
vômito, tomar bastante
líquido, senão dava
problemas nos rins.
Perfeito. Eu fiz seis
sessões de
quimioterapia e normal.
Radioterapia
incomodava,
provavelmente eu ia ter
que interromper por
conta das queimaduras,
das lesões. Fiz as trinta
e três sessões
seguidas.
176
Quer dizer,
foram pequenas
coisas que pra
uma outra, sei
lá, uma outra
situação teria
incomodado
muito.
Desanimado
muito, mas pra
mim foi tudo o
inverso, tudo
positivo, tudo
tranqüilo. Sabe?
E principalmente
pra mim porque eu
já tenho problema.
Eu tenho
depressão. E eu
trato dessa
depressão há 7
anos aqui na [ ],
aqui. E eu sou um
ex-alcoólatra, usei
drogas, sabe?
Então por conta
dessa depressão,
eu fiquei muito, eu
falei: Meu Deus,
acho que eu não
vou segurar essa
onda.
Mas muito pelo
contrário. Tudo
correu bem, os
prós se tornaram
a favor. Por isso
que eu to te
falando, foi além
do que eu
esperava. Muito.
Então tudo que
eu recebi é
gratificante.
177
Daí em troca disso eu
falei: eu vou me esforçar
pra desafiar o que vem
pela frente. E é por isso
que eu digo que é muito
gratificante, é... sei lá, só
eu desenvolvendo me
aperfeiçoando, entendeu?
É que eu posso retribuir
tudo isso que eu ganhei.
Então pra mim é ótimo.
E lembrando um pouco
do começo da terapia,
quando o Sr tava
aprendendo a usar a
prótese, que tipo de
exercício o Sr lembra de
fazer com a fono?
Ah, os básicos, né?
Respiração, treinar muito
a respiração. É... não, não
se afobar e querer falar
rápido, ou alto. É, eu acho
que o essencial é isso.
Não tem.... não tem uma
coisa sim que eu posso
assim destacar que
melhore ou não melhore.
Porque a minha voz,
assim por exemplo, ela é
melhor. Só que eu to meio
resfriado, então eu acho
que por conta disso... ah
sim! Eu não posso
esquecer que é... fazia
muitas inalações, né?
Três a quatro inalações
e isso melhorava muito, e
ainda melhora. Melhora muito
a qualidade da voz.
178
Então o Sr ainda faz?
sim, faço. Todo dia. Agora
principalmente por causa
desse resfriado,
melhora mais ainda.
E o que que ficou pro Sr
do contato que o Sr teve
com a fono?
Ótimo. Ótimo, ótimo,
ótimo.
Uh... por exemplo, se eu tiver
alguma dificuldade e ver
alguma alteração tipo, na fala,
no procedimento eu sei que é
uma coisa que eu mesmo
posso resolver,
em função desse
aprendizado todo,
entendeu? E são muitas
coisas que não
confundem a cabeça da
gente.
179
Eu acho que no dia a dia
a gente procura
desenvolver tudo isso,
esse aprendizado que é
uma coisa bem... bem....
não é delicada, ela é
gradativa. É ensinado, é
passado pra nós e nós
desenvolvemos.
Entendeu?
E pra mim é muito
importante, porque fez, ta
fazendo parte do meu dia
a dia, da minha
recuperação. E outra, não
trouxe nenhum tipo de
trauma, nada, entendeu?
Hoje em dia eu acho que eu
converso normalmente com
qualquer pessoa. Dentro do
meu limite é claro.
Mas o trabalho das fonos
me... me... conseguiu me
deixar num nível normal,
que eu acho que eu sou e
todos que fazem esse
trabalho não deixa de ser
normal pra mim. É
normalíssimo. Muito
importante mesmo.
E tem mais alguma
coisa sobre esse
assunto que o Sr acha
importante falar?
Eu acho que é um
trabalho que muita gente
pode achar que é simples.
Eu, eu acho que na visão
de quem não participa, e
quem não faz... ah, por
exemplo: meus familiares
falam nossa, o que você
180
faz lá que você melhora
tanto a sua voz?
Você tem mais paciência pra
poder falar, não se exalta,
controla bem a respiração pra
falar.
Eu acho que é uma, é tipo
assim, você jogar uma
semente. Vocês jogam a
semente e a gente
semeia, faz o trabalho,
entendeu? Porque nada
tem continuidade se você
não principiar, se você
não começar, então o
trabalho da fono é muito
importante, né?
A... a oncologista uma
vez falou pra mim que
esse processo da, da
recuperação são três
fases, né? A cirurgia, a
quimioterapia e a
radioterapia.
Pra mim não seria
completo sem a fono. O
trabalho da fono pra
mim... essas são as três
etapas que já foram,
foram completadas. Eu
acho que por conta desse
desenvolvimento todo, a
fono é o trabalho mais
importante pra mim agora.
Muito mais importante.
Qualidade de vida, sabe?
Melhorou muito a minha
qualidade de vida.
Hoje eu posso dizer que eu to
me re-integrando na sociedade
de uma maneira mais normal,
como... e bem do jeito que
qualquer pessoa, que todo
laringectomizado deveria ser.
181
Devagar, aos poucos.
Porque foi uma perda,
uma perda grande. Então
a recuperação tem que
ser lenta. Lenta e... não
digo perfeita, mas da
melhor qualidade
possível.
E a fono faz isso com uma
paciência e dedicação, é
isso que eu resumo tudo.
Esse trabalho da fono é
totalmente digno de
dedicação. Vocês fazem
um trabalho digno de
fazer parte da vida da
gente, isso eu digo com
certeza. (gesto com as
mãos indicando que
terminou)
182
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