( PDF ) Caracterização de uma patologia pulmonar: abscesso de pulmão

Download PDF

ads:

UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

PRISCILA DE CASTILHO LUNA

CARACTERIZAÇÃO DE UMA PATOLOGIA PULMONAR:

ABSCESSO DE PULMÃO

Mogi das Cruzes, SP

2006

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

PRISCILA DE CASTILHO LUNA

CARACTERIZAÇÃO DE UMA PATOLOGIA PULMONAR:

ABSCESSO DE PULMÃO

Dissertação de Mestrado apresentada no curso

de Engenharia Biomédica da Universidade de Mogi

das Cruzes, como parte dos requisitos para obtenção

do título de Mestre em Engenharia Biomédica.

Área de concentração: imagens médicas

Prof

. Orientador: Dr. Márcio Alexandre Marques

Mogi das Cruzes, SP

2006

ads:

DEDICATÓRIA

Dedico a minha filha Fernanda, ao querido Robson, e a quem me ensinou a

caminhar com lutas e vitórias: Virgínia (in memoriam).

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por ter me dado muitas oportunidades na vida.

Agradeço ao meu orientador: Professor Doutor Márcio Alexandre Marques.

Ao colaborador Dr. Augusto Voltaire do Nascimento, médico pneumologista

responsável pelo serviço de doenças do aparelho respiratório do Hospital do

Servidor Público Estadual de São Paulo.

À Professora Dra. Annie France Frère Slates,

Ao Amigo Professor Sérgio Costa,

Carlos Akamine,

Cleusa Bechelani,

Prof. Dr. Reynaldo Tavares Rodrigues.

À minha família, colegas e amigos pelo incentivo.

“Cada pessoa que passa em nossa vida, passa sozinha, é porque

cada pessoa é única e nenhuma substitui a outra. Cada pessoa

que passa em nossa vida passa sozinha, e não nos deixa só, porque

deixa um pouco de si e leva um pouquinho de nós. Essa é a mais

bela responsabilidade da vida e a prova de que as pessoas não se

encontram por acaso.”

(Charles Chaplin)

RESUMO

Este trabalho teve como objetivo analisar, além da qualidade da imagem fundamental

do abscesso pulmonar, as variações das características da imagem patognomônica. Suas

características radiográficas próprias foram levantadas com a finalidade de conhecer o seu

comportamento estatístico e poder saber quais são as imagens mais representativas bem

como as mais discrepantes. Analisamos as radiografias convencionais com diagnóstico de

abscesso de pulmão e não levamos em consideração aspectos pessoais do doente, dados

clínicos e tratamentos adotados. Os pontos avaliados foram puramente relacionados aos da

formação da imagem do abscesso, como: forma, tamanho da imagem, localização anatômica,

número de lesões, aspecto da parede e nível líquido, os quais foram interpretados e os

resultados obtidos foram analisados estatisticamente através de tabelas que posteriormente

foram correlacionados em gráficos. Os métodos estatísticos escolhidos foram: média, desvio

padrão, variância, t Student e teste de hipóteses. Eles foram selecionados pela eficácia de

representar as variáveis mencionadas anteriormente, mostrando a relação ou não das medidas

e as características de cada item estudado, no caso o abscesso pulmonar. Representando

diversas características da formação da imagem da patologia, identifica-se um padrão geral

que indica as mais representativas e também os pontos de discrepância. Por meio deste

trabalho, pudemos demonstrar a importância do estudo da radiologia para o diagnóstico

diferencial com outras patologias e também a contribuição para o seu entendimento por parte

de alunos e profissionais da saúde. Essa caracterização poderá ser utilizada em uma futura

simulação do abscesso de pulmão em um software previamente desenvolvido na Escola de

Engenharia da USP de São Carlos. Tal simulação será de grande benefício para fins

didáticos, de pesquisa, e para a análise e compreensão radiológica da patologia.

Palavras-chave: abscesso pulmonar, pulmão-diagnóstico por imagens, imagens

radiográficas.

ABSTRACT

The objective of this study was to analyze variations in the characteristics of the

typical images and the quality of the fundamental image of abscesses of the lung.

Radiographic characteristics were investigated aiming to get to know its statistical behavior

and which images are the most representative as well as the most discrepant. We analyzed

conventional radiographs indicating abscess of the lung but we did not take into account

personal aspects of the patient, clinical data and treatments in progress. The evaluated items

were purely related to the formation of the abscess image, such as shape, image size,

anatomical position, lesion numbers, wall aspect and liquid level, which were interpreted and

the results obtained were statistically analyzed through tables that were subsequently

correlated in graphics. The chosen statistic methods were average, standard deviation,

variance, student-t and hypothesis test. These were chosen as they are effective in

representing the variable mentioned before, presenting either a relation or no relation among

the measures and characteristics of each studied item, concerning lung abscess. Representing

several characteristics of the formation of the pathology image, a general standard is

identified which indicates the most expressive, as well as the discrepant items. Through this

study, we were able to show the importance of the radiological study for the differential

diagnosis of other pathologies and also the contribution for the comprehension of the disease

by students and professionals related. This characterization may be used to simulate lung

abscess via a software previously developed at Escola de Engenharia da USP in São Carlos.

This simulation will be of great benefit in teaching, research, analysis and radiological

understanding of the pathology.

Key words: lung abscess, lung-diagnosis of images, radiographic images.

LISTAS DE TABELAS

TABELA 1

TABELA 2

TABELA 3

TABELA 4

TABELA 5

TABELA 6

TABELA 7

TABELA 8

TABELA 9

TABELA 10

TABELA 11

TABELA 12

TABELA 13

TABELA 14

TABELA 15

Divisão internacional dos segmentos broncopulmonares.

Numeração e siglas relacionadas aos campos pulmonares

definidos

Aspectos avaliados nas radiografias

Dados coletados através da análise das radiografias

Demonstração da média e desvio-padrão, tamanho da imagem,

parte aérea, parte líquida e fração aérea.

Demonstração da localização, ocorrência e porcentagem das

lesões nos campos pulmonares.

Comparação do aspecto da parede

Comparação do aspecto da parede em porcentagem

Média e desvio-padrão, com relação à espessura da parede.

Média e desvio-padrão do tipo da parede da lesão.

Relação da espessura, tipo e erro com graus de liberdade, soma

dos quadrados, S

, média dos quadrados e -p

Comparação dos resultados obtidos e a literatura.

Comparação entre densidade radiológica, absorção e formação

da imagem.

Material que absorverá raio X relacionado ao seu peso atômico

médio e densidade do material

Critérios anatômicos da qualidade de imagem propostos pela

Comissão das Comunidades Européias

LISTAS DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1

FIGURA 2

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 5

FIGURA 6

FIGURA 7

FIGURA 8

FIGURA 9

FIGURA 10

FIGURA 11

FIGURA 12

FIGURA 13

FIGURA 14

FIGURA 15

FIGURA 16

FIGURA 17

FIGURA 18

Pneumonia por Pseudomonas gram-negativos. Radiografia

Antero-posterior do tórax, Pneumonia por Pseudomonas gram-

negativos. Radiografia Antero-posterior do tórax, apresentando

extensa cavidade parenquimatosa

Abscessos pulmonares decorrentes de infecção anaeróbia.

Cavidades no pulmão inferior direito e no lobo superior

esquerdo

Desenho esquematizado dos pulmões

Anatomia pulmonar em associação com demais estruturas

cardiovasculares relaciona

Estrutura óssea vista dorsal do tórax

Os músculos respiratórios

Traquéia, brônquio principal direito e brônquio esquerdo.

Descrição da traquéia, brônquio principal direito e esquerdo.

Divisão segmentar do pulmão direito

Divisão segmentar do pulmão esquerdo

Subdivisão brônquica, brônquio, bronquíolo terminal,

bronquíolo respiratório, ducto alveolar e espaço alveolar.

Ácinos, estruturas adjacentes, capilares e alvéolos.

Inervação pulmonar e muscular torácica

Vascularização pulmonar

a)radiografia mostrando formação do abscesso pulmonar-

hemitórax direito e b) Radiografia em perfil com abscesso

pulmonar campo superior.

Peça anatômica apresentando abscesso pulmonar e gangrena

Peça apresentando localização de abscesso

Radiografia de abscesso pulmonar

FIGURA 19

FIGURA 20

FIGURA 21

FIGURA 22

FIGURA 23

FIGURA 24

FIGURA 25

FIGURA 26

FIGURA 27

FIGURA 28

FIGURA 29

FIGURA 30

FIGURA 31

FIGURA 32

FIGURA 33

FIGURA 34

FIGURA 35

FIGURA 36

FIGURA 37

FIGURA 38

FIGURA 39

FIGURA 40

Modelo de Horsfield, 1971

Modelo de Horsfield e Thurbeck, 1984

Modelo de Nelson e Manchester, 1988

Progressão de ductos bifurcados, estágio inicial

Progressão de ductos bifurcados, estágio intermediário

Progressão de ductos bifurcados, estágio final

Imagem em 3D do Modelo da árvore brônquica vista anterior A

e vista lateral B

Modelo Pulmonar de Neves, 2002

Divisão em quadrantes - demonstração de alguns aspectos

avaliados PA. Tamanho da imagem do abscesso e divisão dos

quadrantes

Distribuição de t x graus de liberdade

Freqüência de aparições das lesões nas radiografias

Média e desvio-padrão, tamanho da imagem, parte óssea e parte

líquida.

Localização das lesões nos campos pulmonares

Comparação do tipo e espessura da parede

Média e desvio-padrão da espessura da parede e tamanho da

lesão

Média e desvio-padrão relacionado com o tipo da parede da

lesão

Diagrama de um sistema de produção de raio X

Radiodensidade como função da composição, com a espessura

mantida constante.

Demonstração da formação da imagem em relação à distância

foco-filme, corrente e voltagem.

Interação do paciente e técnica de radiografia convencional

Radiografia de tórax normal, incidência PA com divisões

Radiografia de tórax normal incidência perfil.

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO

2 OBJETIVO

3 INTRODUÇÃO

4 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

4.1 MEDIASTINO

4.2 ESTRUTURA ÓSSEA

4.3 MÚSCULOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

4.4 ESTRUTURA DA VIA AÉREA RESPIRATÓRIA INFERIOR

4.4.1 TRAQUÉIA

4.4.2 PULMÃO

4.4.2.1 BRÔNQUIOS PRINCIPAIS

4.4.2.2 BRÔNQUIOS LOBARES

4.4.2.3 BRÔNQUIOS SEGMENTARES

4.4.2.4 BRONQUÍOLOS

4.4.2.5 BRONQUÍOLOS TERMINAIS

4.4.2.6 BRONQUÍOLOS RESPIRATÓRIOS

4.4.2.7 DUCTOS ALVEOLARES

4.4.2.8 ALVÉOLOS

4.4.3 PLEURA

4.4.4 INERVAÇÃO PULMONAR E DA MUSCULATURA TORÁCICA

4.4.4.1 INERVAÇÃO SOMÁTICA

4.4.4.2 INERVAÇÃO AUTÔNOMA

4.4.5 VASCULARIZAÇÃO PULMONAR

5 ABSCESSO PULMONAR

5.1 ETIOPATOGENIA

5.2 CAUSAS

5.2.1 OBSTRUTIVAS

5.2.1.1 INTRALUMINARES

5.2.1.2 EXTRALUMINARES

5.2.2 ASPIRATIVAS

5.2.3 EMBÓLICAS

5.2.4 PROCESSO PÓS-PNEUMÔNICO

5.3 ANATOMIA PATOLÓGICA

5.4 QUADRO CLÍNICO

5.5 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

5.6 LOCALIZAÇÃO

5.7 TRATAMENTO

6 SIMULADORES DE PULMÃO

7 MATERIAIS E MÉTODOS

7.1 MÉDIA

7.2 DESVIO-PADRÃO

7.2.1 DESVIO-PADRÃO DA POPULAÇÃO

7.2.2 DESVIO-PADRÃO DA AMOSTRA

7.3 HIPÓTESES

7.4 DISTRIBUIÇÃO T STUDENT

7.5 ANÁLISE DA VARÂNCIA

8 RESULTADOS

8.1 FREQÜÊNCIA DE APARIÇÃO DE LESÕES NAS RADIOGRAFIAS

8.2 INFORMAÇÃO DAS LESÕES

8.3 INFORMAÇÃO SOBRE LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES

8.4 INFORMAÇÃO SOBRE O ASPECTO DA PAREDE

8.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

8.5.1 COMPARAÇÃO ENTREIMENSÕES DAS LESÕES COM UMA

INCIDÊNCIA E MAIS DE UMA INCIDÊNCIA

8.5.2 COMPARAÇÃO ENTRE A FRAÇÃO DO NÍVEL AÉREO COM

UMA INCIDÊNCIA E MAIS DE UMA INCIDÊNCIA

8.5.3 AVALIAÇÃO DO TAMANHO DA LESÃO EM FUNÇÃO EM

ESPESSURA E TIPO

9 DISCUSSÕES E CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GLOSSÁRIO

APÊNDICE

FORMAÇÃO DA IMAGEM POR RAIO X

DENSIDADES RADIOLÓGICAS

TÉCNICAS DO EXAME E SINAIS NORMAIS

ESTRUTURA DA PAREDE DO TÓRAX

ESTRUTURA ÓSSEA DA PAREDE TORÁCICA

PARTES MOLES DA PAREDE TORÁCICA

DIAFRAGMA

PLEURA

PARÊNQUIMA PULMONAR

SISTEMA TRAQUEOBRÔNQUICO

SISTEMA VASCULAR

MEDIASTINO

HILOS PULMONARES

1 APRESENTAÇÃO

Desde que Röentgen observou pela primeira vez em 1895 os fenômenos físicos

produzidos por sua experiência, onde ele podia ver a imagem de partes do corpo humano e

mais tarde registrá-las, muitos pesquisadores vêm trabalhando incessantemente para conhecer

e caracterizar imagens radiográficas, objetivando cada vez mais precisão, quanto a formação

da imagem e conseqüentemente auxiliando o diagnóstico, para que a doença examinada

possa ser tratada precocemente e com maior êxito.

O trabalho teve como objetivo caracterizar imagens radiográficas de uma patologia

pulmonar, sendo escolhido o abscesso de pulmão. O abscesso pulmonar é definido como

tendo uma imagem com nível líquido no seu interior e circunscrita por uma parede

(cavidade). No estudo foram observados os seguintes aspectos: forma, tamanho da imagem,

localização anatômica, aspecto da parede, número de lesões e proporção ar e líquido amorfo.

As imagens foram mensuradas e classificadas na radiografia e os dados

posteriormente analisados estatisticamente. Os métodos matemáticos e estatísticos escolhidos

foram: média, desvio-padrão, variância, t Student e testes de hipóteses. Através dessa

avaliação estatística, determinamos a caracterização da imagem do abscesso pulmonar, das

qualidades da imagem fundamental e também as variações da imagem patognomônica, que

poderão ser utilizadas na simulação do pulmão virtual desenvolvido por NEVES, 2002 na

Escola de Engenharia da USP de São Carlos.

Esta simulação poderá ser utilizada para fins didáticos e contribuir para pesquisas,

além de facilitar a explicação e a compreensão radiológica da patologia.

O trabalho de Mestrado compreende os seguintes capítulos:

Capítulo 1 - Apresentação;

Capítulo 2 – Objetivo

Capitulo 3 - Introdução;

Capítulo 4 - Anatomia do sistema respiratório;

Capítulo 5 - Aspectos do abscesso de pulmão;

Capítulo 6 - Revisão bibliográfica de simuladores de pulmão;

Capítulo 7 - Materiais e métodos utilizados na caracterização;

Capítulo 8 - Apresentação dos resultados obtidos;

Capítulo 9 - Discussões dos resultados obtidos através dos métodos estatísticos e

conclusão do trabalho realizado;

Referências Bibliográficas;

Glossário;

Apêndice – Formação da imagem por raios X.

2 OBJETIVO

Caracterizar imagens radiográficas de uma patologia pulmonar: o Abscesso de

Pulmão por meio de mensurações, avaliações matemáticas e estatísticas.

3 INTRODUÇÃO

O abscesso pulmonar é uma patologia que comumente acomete pessoas com a saúde

debilitada, sendo que a maior porcentagem é encontrada em alcoólatras e usuários de drogas.

Em geral, os indivíduos apresentam níveis de consciência rebaixados, sendo o alcoolismo

uma situação que aumenta o fator de risco (POHLSON e MCNAMARA, 1985);

(MONDASINI e BAUMANN, 1986); (WOLLMAN e STARK, 1999) e (HANNOND,

1995).

A patologia geralmente se instala por aspiração de diferentes substâncias, o que pode

causar uma variedade de complicações pulmonares, ou então, sua origem pode ser por outros

mecanismos, em menor proporção (FRANQUET et al, 2000).

O abscesso pulmonar é caracterizado pela presença de uma massa no parênquima

com nível líquido e ar, sendo mais freqüente no campo pulmonar direito, dada a distribuição

espacial da árvore brônquica (SCHWEPPE et al 1961); (JIMÉNEZ et al, 1970) e (GROSKIN

et al 1991).

Barlett e Thompson, (1965) apud Groskin, (1997) relatam como é difícil avaliar a

verdadeira porcentagem de todos os abscessos pulmonares, sendo a incidência

consideravelmente maior que o apreciado.

A radiografia tem um papel muito importante no diagnóstico das patologias

aspirativas (SHAFRON, 1968 apud LANGE e WALSH, 2002); (FRANQUET et al, 2000) e

(KOTSUBO et al, 2003).

Em algumas circunstâncias, as interfaces na região onde há o nível líquido são

obscuras e dependem da camada de fluído intracavitário, que pode produzir opacidade

homogênea focal parenquimatosa (GROSKIN et al 1991).

As imagens de pneumonia e abscesso são mostradas, respectivamente nas figuras 1 e

2. Comparando-as, podemos concluir que as formações das imagens são bem semelhantes,

possibilitando um diagnóstico errôneo.

Figura 1: Pneumonia por Pseudomonas gram-negativos. Radiografia ântero-posterior do tórax do

paciente, apresentando extensa cavidade parenquimatosa (GROSKIN, et al 1997).

Figura 2 Abscessos pulmonares decorrentes de infecção anaeróbia. Radiografia ântero-posterior. As cavidades

são bem demonstradas no lobo inferior direito e no lobo superior esquerdo. (GROSKIN, et al 1997).

Mesmo que a imagem retrate uma estrutura com diversas densidades, por várias vezes

existem dificuldades de visualização na radiografia convencional, por causa dos aspectos

técnicos como: voltagem, corrente, distância foco-filme (DFF), produtos químicos da

revelação e da fixação, tempo de exposição usados na preparação da revelação e fixação, tipo

de filme e armazenamento. A sobreposição de imagens torácicas também é um fator que

dificulta a análise, principalmente na radiografia de tórax, onde se localizam várias

estruturas: partes ósseas, partes moles, vascularização, inervação e víscera, mostrando

tonalidades similares dentro da escala de cinza que a radiografia convencional apresenta,

mesmo que suas massas atômicas não sejam as mesmas.

O trabalho apresentado consiste em levantar as características radiográficas próprias

dos abscessos pulmonares com a finalidade de conhecer o seu comportamento estatístico e

poder saber quais são as imagens mais representativas bem como as mais discrepantes.

Essa caracterização poderá ser utilizada em uma futura simulação do abscesso de

pulmão em um software previamente desenvolvido na Escola de Engenharia da USP de São

Carlos. Tal simulação poderá também, ser de grande utilidade para fins didáticos, de

pesquisa, na análise e compreensão radiológica da patologia.

Apesar de muitos autores terem estudado a sintomatologia, tratamentos conservadores

ou cirúrgicos, e mesmo a radiografia, os aspectos da localização e do tamanho, não foram

encontrados na revisão bibliográfica. O que propomos aqui é fazer uma análise mais ampla

da formação da imagem radiográfica do abscesso pulmonar e estudar o comportamento

estatístico das principais características da imagem. Não foram levados em consideração

aspectos clínicos e da anamnese do doente, aparecimento de sintomas e características como

sexo, idade, raça, associação ao tabagismo, alcoolismo ou outras drogas e nem a associação

de patologias em outros órgãos, doenças prévias e tempo da doença. A avaliação foi somente

o que a imagem revela.

Os aspectos foram divididos em grupos, passados para caracterizações quantitativas e

relacionados entre si. Em seguida, os aspectos de cada imagem foram analisados

estatisticamente através de tabelas que posteriormente foram ilustrados em gráficos. Os

métodos matemáticos e estatísticos foram escolhidos por sua eficácia para representar tais

variáveis, mostrando a relação ou não das medidas e características em um mesmo item

estudado, no caso o abscesso pulmonar.

Representando diversas características da formação das imagens da doença,

identifica-se um padrão geral que indica as mais representativas e também os pontos de

discrepância.

O estudo da radiologia é muito importante para o diagnóstico diferencial de muitas

patologias. Através deste trabalho, poderemos mostrar para alunos e profissionais da saúde e

a quem possa ter interesse nesse assunto, como a qualidade na detecção de uma patologia na

imagem pode ser influenciada pelas características do sistema radiológico e da doença em

questão.

4 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

O sistema respiratório consiste de vias aéreas superiores e inferiores. O

funcionamento dos pulmões está ligado ao coração, pois eles interagem com o sistema

circulatório no processo de trocas gasosas, provendo o organismo de oxigênio, para o

funcionamento do corpo.

As vias aéreas superiores compreendem as narinas, cavidade nasal, as coanas e o

complexo nasobucofaringolaríngeo.

As vias aéreas inferiores, que constituem o objetivo deste trabalho, compreendem:

traquéia, brônquios, bronquíolos terminais, bronquíolos respiratórios e os alvéolos.

Os pulmões ocupam a maior parte do tórax (figura 3) e têm entre si o coração (figura

4). Eles são compostos por tecido elástico que se denomina parênquima pulmonar, são

envolvidos por uma fina membrana denominada pleura visceral, a qual passa a ser chamada

de pleura parietal quando reveste a face interna da caixa torácica. Essas duas membranas

permanecem em contato íntimo, exceto na parte medial dos pulmões, onde se situa o hilo

pulmonar; este é local do pulmão por onde entram e saem várias estruturas como: vasos

sanguíneos, linfáticos e nervos (CUELLO, 2000).

Figura 3: Desenho esquematizando os pulmões.

Figura 4: Anatomia pulmonar em associação com demais estruturas cardiovasculares relacionadas

(FERNER e STAUBESAND, 1986).

O tórax é constituído por um arcabouço osteomusculocartilaginoso, que tem como

estrutura principal, as costelas, as vértebras torácicas, o osso esterno e as articulações

condrocostais, guardando íntima relação com músculos esqueléticos, com o conjunto de

arcos costais e com os músculos intercostais. Estas estruturas compõem o gradil costal, o

qual se movimenta a cada respiração, expandindo-se na fase inspiratória e retraindo-se na

fase expiratória (recuo elástico). No tórax estão o esôfago, a traquéia, os pulmões, o coração

e os grandes vasos. Ele é limitado inferiormente pelo diafragma, e apresenta uma abertura

estreita superiormente. Essa abertura é denominada de opérculo e limitada por um plano

inclinado do primeiro corpo vertebral torácico ao manúbrio esternal. É constituído por três

compartimentos: o mediastino e as cavidades pleurais, esquerda e direita. No mediastino,

localizado entre os dois pulmões estão: a traquéia, o esôfago, o coração e os grandes vasos da

base (SCANLAN et al, 2000).

4.1 MEDIASTINO

Divide o tórax verticalmente, separando as cavidades pleurais, esquerda e direita. O

mediastino é limitado de cada lado das cavidades pleurais pela pleura parietal, anteriormente

pelo esterno, posteriormente pelas vértebras torácicas, inferiormente pelo diafragma e

superiormente pela abertura torácica. É dividido em três subcompartimentos: o anterior

localizado entre esterno e o pericárdio, o qual contém o timo e os linfonodos mediastinais

anteriores, o médio contém o pericárdio, o coração, os grandes vasos da base, a traquéia, os

brônquios principais e os linfonodos associados; e o posterior está localizado entre o

pericárdio e a coluna vertebral onde se encontra a aorta torácica, o esôfago, o ducto torácico,

as cadeias simpáticas, as porções inferiores do nervo vago e linfonodos mediastinais

posteriores (SCANLAN et al, 2000).

4.2 ESTRUTURA ÓSSEA

A estrutura óssea é formada por doze pares de arcos costais, sendo que destes, sete

pares são verdadeiros, pois se articulam com o esterno, três pares são falsos porque se

articulam indiretamente com o esterno através de cartilagens e dois pares são flutuantes, pois

não se articulam com o esterno. Além das estruturas mencionadas, fazem parte da estrutura

óssea: o esterno, a coluna torácica e a clavícula (figura 5).

Figura 5: Vista dorsal da estrutura óssea do tórax (FERNER e STAUBESAND, 1986).

4.3 MÚSCULOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Músculos Inspiratórios: o diafragma é o músculo mais importante da inspiração e os

demais são seus auxiliares, músculos intercostais externos e intercostais internos. Quando é

necessária uma respiração mais profunda ou mais rápida, utilizam-se os músculos acessórios,

que são escalenos, esternocleidomastóideo, peitoral maior e menor, trapézio e serrátil.

Músculos Expiratórios: os músculos expiratórios têm uma função passiva, eles

efetivamente entrarão em ação quando a expiração for realizada de forma forçada. São eles:

intercostais internos, musculatura abdominal, transversos abdominais e oblíquos internos e

externos (figura 6).

Figura 6: Os músculos respiratórios (SCANLAN et al 2000).

4.4 VIA AÉREA RESPIRATÓRIA INFERIOR

4.4.1 Traquéia

É uma estrutura cilindróide de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro e 11 cm de

comprimento é constituída por anéis cartilaginosos descontínuos e incompletos. Ela pode

apresentar-se de formas diferentes: “C”, “U”, “D”, elíptica, triangular e circular quando

seccionada transversalmente. A forma varia por toda a extensão da traquéia e se altera com a

inspiração, expiração, tosse, ventilação mecânica e postura. Posteriormente, as extremidades

dos anéis cartilaginosos incompletos unem-se principalmente por musculatura lisa, o

músculo Heisseissein. As cartilagens da traquéia proporcionam-lhe rigidez suficiente para

impedir que ocorra um colapso, contudo são unidas por tecido elástico e músculo liso ficando

assegurada à mobilidade e a flexibilidade da estrutura que se desloca durante a respiração e

com os movimentos da laringe. À laringe segue-se a traquéia, ao nível da sexta vértebra

cervical e embora tenha localização mediana, sofre um ligeiro desvio para a direita próxima

da sua extremidade inferior na altura da quarta ou quinta vértebra torácica onde se bifurca em

dois brônquios principais o direito e esquerdo (figura 7) (SPENCE, 1991).

Figura 7: Traquéia, brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo (FERNER e STAUBESAND,

1986).

4.4.2 Pulmão

Cada pulmão tem forma cônica com um ápice, uma base, três bordas e duas faces. O

pulmão direito tem três lobos: superior, médio e inferior, os quais são separados por duas

fissuras interlobares: a fissura oblíqua ou grande fissura, e a fissura horizontal ou pequena

fissura. O pulmão esquerdo tem dois lobos, superior e inferior divididos pela fissura oblíqua.

(GRAY, 1998), (DANGELO E FATTINI, 1995).

4.4.2.1 Brônquios principais

São divididos em brônquio principal direito e esquerdo. Existe uma cartilagem

pontiaguda no final da traquéia a qual faz uma bifurcação denominada carina, ela distribui o

fluxo de ar para o pulmão direito e para o pulmão esquerdo.

O brônquio principal direito é mais longo e tende a verticalização, formando um

ângulo de 20 a 30 graus em relação à linha média. O brônquio principal esquerdo é mais

curto e mais oblíquo, inclinando mais acentuadamente 45 a 55 graus com um trajeto mais

retilíneo com a linha média (figura 8). Eles são revestidos por uma única túnica mucosa e

cilíndrica de anéis cartilaginosos incompletos, fibras elásticas e musculatura lisa.

Figura 8: Descrição da traquéia com angulação do brônquio principal direito e esquerdo (SCANLAN, 2000).

4.4.2.2 Brônquios lobares

O brônquio principal direito dá origem a três brônquios lobares, o brônquio do lobo

superior, o do lobo médio e o do lobo inferior. Do brônquio esquerdo originam-se dois

brônquios lobares: o superior e o inferior.

A tabela 1 mostra a classificação internacional dos segmentos broncopulmonares.

Tabela 1: Divisão internacional dos segmentos broncopulmonares (BETHLEN, 1984), (SCANLAN, 2000).

PULMÃO DIREITO PULMÃO ESQUERDO

LOBO SUPERIOR LOBO SUPERIOR

Segmentos Segmentos

Apical Ápico-Posterior

Anterior Anterior

Posterior

LOBO MÉDIO LÍNGULA

Segmentos Segmentos

Medial Superior

Lateral Inferior

LOBO INFERIOR LOBO INFERIOR

Segmentos Segmentos

Superior Superior

Basal Medial Basal Lateral

Basal Lateral Basal Anterior

Basal Anterior Basal Posterior

Basal Posterior

4.4.2.3 Brônquios segmentares

O pulmão direito possui dez brônquios segmentares (figura 9).

Figura 9: Divisão segmentar do pulmão direito (FERNER e STAUBESAND, 1986).

O Pulmão esquerdo possui oito brônquios segmentares (figura 10).

Figura 10: Divisão segmentar do pulmão esquerdo (FERNER e STAUBESAND, 1986).

4.4.2.4 Bronquíolos

Os bronquíolos são originados dos brônquios subsegmentares e são chamados de

bronquíolos terminais, de onde se originam os bronquíolos respiratórios de I, II e III ordem, e

daí finalmente os ductos alveolares (figura 11).

4.4.2.5 Bronquíolos terminais

Até os bronquíolos, toda via é chamada de zona de condução ou de espaço morto

anatômico, pois é uma região onde não há troca gasosa. Da traquéia até esses bronquíolos há

cerca de dezesseis ou dezessete subdivisões caracterizando a zona condutora do pulmão

(figura 11).

Os bronquíolos terminais não possuem cartilagem, nem glândulas mucosas, em

compensação têm tecido muscular desenvolvido e uma camada de epitélio ciliado

entremeada de células caliciformes. O bronquíolo terminal é realmente o túbulo distal da

árvore brônquica com camada epitelial completa (células cubóides ciliadas). Nas grandes

vias aéreas há células caliciformes (secretoras de muco), células ciliadas, não ciliadas e não

secretoras, as chamadas células em escova, células basais e as células de “Kulchitsky”, cada

uma delas com funções apropriadas que nem sempre são bem conhecidas em sua totalidade.

Os bronquíolos são forrados de epitélio cúbico, não-ciliado. Cada célula ciliada da mucosa

traqueobrônquica até o bronquíolo terminal contém cerca de 270 cílios, eles dão 20

oscilações por segundo ou 1.200 por minuto (BETHLEM, 1984).

4.4.2.6 Bronquíolos respiratórios

São unidades respiratórias onde ocorre a troca gasosa.

A figura 11 mostra uma representação gráfica da subdivisão brônquica: zona de

condução, zona de transmissão e zona respiratória.

Figura 11: subdivisão brônquica. BR = brônquio, BL = bronquíolo, BLT = bronquíolo terminal, BLR

= bronquíolo respiratório, DA = ducto alveolar, EA = espaço alveolar. (BETHEM, 1984), (SCANLAN, 2000).

4.4.2.7 Ductos alveolares

São ramificações dos bronquíolos respiratórios e totalmente revestidos por alvéolos e

sacos alveolares.

4.4.2.8 Alvéolos

São unidades terminais das vias aéreas com o formato de pequenas dilatações e

possuem em seu epitélio células chamadas pneumócitos tipo I e tipo II, que secretam o

surfactante. Alguns alvéolos podem comunicar-se com outros através dos poros de Kohn

(DANGELO e FATTINI, 1995). Representamos a seguir ácinos, estruturas adjacentes,

capilares e alvéolos (figura 12).

Figura 12: ácinos, estruturas adjacentes capilares e alvéolos.

(www.interfisio.com.br

/index.asp?id=7&ac=22)

4.4.3 Pleura

É uma membrana serosa que reveste os pulmões e forma uma cavidade totalmente

fechada e é dividida em dois folhetos:

Visceral: recobre o pulmão;

Parietal: reveste internamente a parede torácica, o diafragma e o mediastino.

Entre as pleuras há um espaço virtual, que é chamado cavidade pleural; nela se

encontra uma pequena quantidade de líquido denominado de líquido pleural, que tem a

função de diminuir o atrito entre os folhetos durante os movimentos respiratórios. Dentro da

cavidade pleural a pressão é subatmosférica, o que é muito importante para a mecânica

respiratória (DANGELO e FATTINI, 1995).

4.4.4 Inervação pulmonar e da musculatura torácica

Os pulmões são inervados tanto pelo sistema nervoso autônomo quanto pelo

somático. O sistema nervoso autônomo fornece tanto as vias motoras quanto as sensoriais aos

pulmões. O sistema somático fornece somente inervação motora aos músculos respiratórios.

4.4.4.1 Inervação Somática

Consiste na estimulação motora eferente do diafragma e dos músculos intercostais. O

diafragma é inervado pelo nervo frênico que se origina como ramos dos nervos espinhais C3-

C5 no plexo cervical. Eles penetram no tórax à frente das artérias subclávias, laterais às

artérias carótidas. Os nervos frênicos seguem um trajeto para baixo de cada lado do

mediastino e anterior às estruturas hilares. O nervo frênico esquerdo percorre um trajeto

maior do que o nervo frênico direito e em torno do coração. Os músculos intercostais

recebem sua inervação motora através dos nervos intercostais (T2-T11), os quais deixam a

coluna vertebral por entre as vértebras adjacentes. Os intercostais, ao contrário dos outros

nervos espinhais, não formam plexos; estes vão diretamente até as estruturas que inervam. Os

ramos ventrais dos nervos intercostais fornecem inervação motora aos músculos intercostais;

os ramos dorsais inervam os músculos e a pele do dorso.

4.4.4.2 Inervação Autônoma

A inervação autônoma ocorre através de ramos dos nervos vagos e dos quatro ou

cinco gânglios simpáticos superiores.

Vias eferentes: ao entrarem pelo hilo, as fibras nervosas autônomas se subdividem

com as vias aéreas; os ramos maiores acompanham os brônquios e as fibras nervosas

menores acompanham as veias pulmonares.

Vias aferentes: a maioria das fibras aferentes dos pulmões que chegam ao sistema

nervoso central se origina no nervo vago. (figura 13) (SCANLAN et al, 2000).

Figura 13: Inervação pulmonar e musculatura torácica (SCANLAN et al, 2000).

4.4.5 Vascularização pulmonar

A irrigação sanguínea dos pulmões é composta pelas circulações pulmonar e

brônquica. A circulação pulmonar transporta sangue venoso dos tecidos através dos pulmões

para restaurar o seu conteúdo de oxigênio e remover o dióxido de carbono. A circulação

brônquica fornece sangue arterial aos pulmões para responder às necessidades metabólicas.

Uma rede de vasos linfáticos também se encontra envolvida no transporte líquido dos

pulmões. O sistema linfático remove líquido do tecido pulmonar e do espaço pleural e o

retorna a circulação sistêmica (SCANLAN, 2000) (figura 14).

Figura 14: Vascularização pulmonar (SCANLAN, 2000).

5 ABSCESSO PULMONAR

De acordo com Shafron, 1968 apud Lange e Walsh, 2002, um abscesso pulmonar é

uma área circunscrita de inflamação com liquefação purulenta. Poderá progredir rapidamente

e fazer erosão para um brônquio adjacente ou para a pleura. Na atual era da terapia

antibiótica, a formação de abscesso tornou-se uma entidade mórbida menos freqüente,

embora grave, com mortalidade entre 20% a 50%, na dependência, em parte, da sua

formação ser unifocal ou multifocal. Geralmente é solitário, mas podem aparecer lesões

múltiplas. Freqüentemente, é secundário à aspiração de microorganismos anaeróbios

encontrados no trato respiratório e em casos de doenças periodônticas (MONDASINI e

BAUMANN, 1986); (LANGE e STARK, 1999); (TARANTINO, 2000); (LANGE e

WALSH, 2002).

O abscesso pulmonar representa um processo inflamatório necrotisante, que leva a

formação de pus. Desenvolve-se, caso este pus seja expectorado, através de um brônquio

comunicante e evolui para formar a cavidade.

O foco purulento amarelado é cercado por um exsudato seropurulento nos alvéolos

circundantes e nos casos favoráveis o pus é expectorado. Em outros, persiste uma cavidade

residual, que pode ser colonizada por Aspergillus fumigatus, ou outros microorganismos. Nos

casos mais graves, o abscesso pode romper-se para a cavidade pleural levando a formação de

um piopneumotórax.

O processo infeccioso é caracterizado por supuração, necrose e formação de cavidade

no parênquima pulmonar podendo haver dificuldade no mecanismo da drenagem brônquica.

A rigor, outras doenças levam a quadro supurativo, com clínica e radiografia semelhantes ao

abscesso pulmonar, como a tuberculose, o câncer, infecção de cistos preexistentes e certas

micoses (BETHLEM, 2002) e (FRANQUET et al, 2000).

A pneumonia necrotisante difere do abscesso não apenas pela extensão e tamanho das

cavidades, mas principalmente pela evolução rápida e fulminante, em virtude do potencial

patogênico dos microorganismos envolvidos (TARANTINO, 2000).

Se o abscesso for subagudo, pode passar desapercebido inicialmente, de modo que, a

primeira evidência da doença apareça somente depois da ruptura do tecido. Nas radiografias

das figuras 15 a e 15 b é visto a imagem hidroaérea, onde o material necrótico foi eliminado

parcialmente, sendo substituído por ar, formando conseqüentemente o nível hidroaéreo

dentro da cavidade e posteriormente uma escavação.

Representação abscesso hemitórax direito

Representação em perfil abscesso

Figura 15: Radiografia mostrando formação de abscesso pulmonar, a) hemitórax direito e b)

mostrando radiografia em perfil com abscesso pulmonar campo superior (FRASER e PARRÉ, 2003).

Em caso de progressão pode haver confluência de pequenos focos necróticos e

ocorrer um ou mais abscessos pulmonares. Como conseqüência levará a um lobo

macroscopicamente retraído e destruído. (figura 16).

Figura 16: Peça anatômica apresentando abscessos pulmonares e gangrena.

Fonte: http://www.fcm.unicamp.br/departamento/anatomia

5.1 ETIOPATOGENIA

Os abscessos pulmonares podem ser causados por bactérias anaeróbias em 58% dos

casos, sendo os 42% restantes agentes aeróbios (BETHLEM, 2002).

Os agentes causais dos abscessos podem ser extremamente variáveis, muitos são

germes capazes de produzir supuração. São eles: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus

aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus beta hemolítico, Streptococcus alfa

hemolítico, Klebsiella pneumoniae, Enterobactérias, Psudomonas aeruginosa, Escherichia

coli, Haemophilus influenza, Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Serratia,

Actinomyces sp, Proteus sp, Staphylococcus aureus, (SOCIEDADE PAULISTA DE

PNEUMOLOGIA, 1997); (POHLSON et al, 1985) e (ADEBONOJO et al, 1979). Também

pode ser encontrado o microorganismo Streptococcus viridans (JERNG, HSUEH, TENG et

al 1997).

5.2 CAUSAS

Um abscesso pulmonar simples geralmente é secundário à obstrução brônquica, a

qual pode ser provocada por tampões mucosos formados após infecção (SUTTON, 2003).

Os abscessos, segundo Lange e Stark, 1999, podem resultar de:

1. Aspiração da microbiota anaeróbia da boca, em pessoas de má higiene bucal;

2. Processo pós-pneumônico;

3. Pneumonia estafilocócica necrotisante por gram-negativo;

4. Embolia séptica (LANGE e STARK, 1999).

Já segundo Spencer apud Groskin, 1997 existem sete tipos principais de abscessos

pulmonares:

1. Por inalação (incluindo material infectado da gengiva e dentes);

2. Secundários à obstrução brônquica;

3. Parapneumônicos, devido a organismos como: Staphylococcus aureos,

Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella pneumoniae;

4. Hematogênico, incluindo infartos sépticos;

5. Traumático;

6. Secundário à propagação transpleural sob o diafragma;

7. Cistos hidáticos infectados.

Após ser aspirado, o material infectante atinge profundamente o parênquima, invade

todo um segmento ou subsegmento, ocasionando uma pneumonia supurativa (SOCIEDADE

PAULISTA DE PNEUMOLOGIA, 1997).

5.2.1 Obstrutivas

5.2.1.1 Intraluminares

Câncer brônquico: pode levar à obstrução brônquica com conseqüente instalação de

quadro supurativo distal.

Tampões de secreção: podem ocorrer em pacientes submetidos à cirurgia abdominal e

especialmente torácica. Eles se instalam em pacientes debilitados por doenças graves, coma

prolongado, poli-traumatizados e doenças neurológicas, onde a broncoplegia associada ao

distúrbio hídrico dificulta a drenagem das secreções (BETHLEM, 2002).

5.2.1.2 Extraluminares

Linfadenomegalias hilares: na infância geralmente são produzidas por tuberculose,

podem comprimir a delicada estrutura brônquica infantil, reduzindo sua luz e criando

quadros de retenção e supuração subseqüentes.

Linfadenomegalias por metástases carcinomatosas ou linfomas e na sarcoidose, onde

raramente se encontra quadro compressivo brônquico, mas mesmo assim apresenta uma

obstrução extraluminar.

Tumores de mediastino: podem levar ao desenvolvimento de graves quadros

compressivos (BETHLEM, 2002).

5.2.2 Aspirativas

A aspiração de corpo estranho é comum na infância sendo mais grave quanto menor

for a idade, pois a obstrução pode ocorrer em brônquios principais ou lobares, pela

desproporção entre o calibre dos brônquios e o tamanho do objeto aspirado.

A aspiração de secreções das vias aéreas ou vômito ocorre também por perda do

reflexo tussígeno, em pacientes em coma, doenças neurológicas, nos submetidos à anestesia

geral ou local, amigdalectomizados, nos submetidos a exames endoscópicos e pode ocorrer

agravamento com a presença de infecção dentária importante (FRANQUET et al, 2000).

Os pacientes com infecção nos seios da face, alcoólatras, usuários de drogas e

epiléticos também são bastante acometidos (POHLSON et al, 1985) e (JERNG, HSUEH,

TENG et al, 1997).

A incidência de abscessos em pacientes alcoólatras vem crescendo nas últimas

décadas, em 1960 somente 10% dos abscessos eram em alcoólatras, aumentando para 19%

na década de 1970, 29% nos anos de 1980 e 38% nos de 1990 (WOLLMAM e STARK,

1999).

No alcoólatra aspiração de conteúdo gástrico é uma causa importante na formação da

doença e pode levar ao quadro de pneumonia aspirativa, com eventual supuração. A essa

evolução dá-se o nome de “Síndrome de Mendelsohnn” (BETHLEM, 2002).

No estudo que Rumbaugh e Prior realizaram, e publicaram em 1961, constou a faixa

etária e sexo predisponente. Nesta população ficou evidente que 14 dos 41 pacientes tinham

entre 40 e 50 anos, e 32 dos 41 eram homens. Já no estudo realizado por Adebonojo et al em

1979 essa faixa etária cai para 31 a 40 anos (RUMBAUGH e PRIOR, 1961) e

(ADEBONOJO et al, 1979).

5.2.3 Embólicas

Os êmbolos que chegam aos pulmões podem ser sépticos ou não. Em virtude da

forma como se faz à disseminação, se for por via sanguínea os abscessos formados costumam

ser bilaterais ou múltiplos. Os processos supurativos originados em outras regiões acometidas

com tromboflebites, principalmente as localizadas nos membros inferiores e regiões pélvicas

podem produzir êmbolos sépticos os quais podem disseminar-se para o pulmão por via

hematogênica, provocando sua infecção e abscesso. O agente infectante depende do fator

causal. Os êmbolos não sépticos originados a partir de flebotromboses raramente infectam e

causam abscesso pulmonar (TARANTINO, 2000).

5.2.4 Processo pós-pneumônico

Atualmente, o aparecimento por esta causa é raro, devido ao adequado tratamento das

pneumonias bacterianas. Entretanto, em alguns casos os germes podem rapidamente

determinar fenômenos supurativos fazendo com que o abscesso se instale mais rapidamente.

5.3 ANATOMIA PATOLÓGICA

Sob o ponto de vista anatomopatológico, o abscesso pode ser visto sem comunicar-se

com o brônquio, e assim, nem sempre se apresenta como uma cavidade contendo ar e líquido.

Microscopicamente o aspecto é variável, a cavidade contém tecido necrótico amolecido e

exsudato purulento. Uma parede piogênica reveste a cavidade, e pode ser envolvida por um

processo pneumônico, tecido de granulação ou nos casos de longa evolução por uma cápsula

fibrosa (SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA, 1997) (FIGURA 17).

Figura 17: Peça apresentando localização de abscesso. http://www.unicamp.br/departamento/anatomia

5.4 QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas são variáveis e depende da etiologia, extensão do processo

infeccioso, patogenicidade dos germes ou da existência de doença associada. Na fase aguda

que precede a drenagem brônquica, os sinais e sintomas são semelhantes aos de uma

pneumonia, com mal-estar, anorexia, astenia, febre alta, calafrios, sudorese, dor pleurítica,

tosse seca ou pouco produtiva. A dor é justificada pela localização periférica do abscesso

junto à pleura visceral, que pode estar aderida ao folheto parietal. A tosse é presente em cerca

de 70% dos casos, a qual passa a ser produtiva, copiosa e purulenta. A erosão do brônquio de

drenagem provoca halitose intensa, capaz de induzir náuseas e vômitos (TARANTINO,

2000); (RUMBAUGH 1961); (SCHWEPPE et al, 1961); (ADEBONOJO et al, 1979);

(POHLSON et al, 1985) e (GROSKIN et al, 1991).

Segundo Jerng, Hsueh, Teng et al, (1997) há também a presença de leucocitose.

Em geral duas semanas após a aspiração do germe, os sintomas aparecem e a

radiografia revela a opacidade. Os casos mais extensos exibem modificações da percussão e

da ausculta. A progressão é em geral, insidiosa por uma semana ou mais, até aparecerem os

sintomas clássicos do abscesso. Raramente os sintomas evoluem de uma maneira rápida com

morte por broncopneumonia (SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA, 1997) e

(WOLLMAN e STARK, 1999).

Na série de Barlett e Finegold apud Groskin, (1997) todos os abscessos demandaram

no mínimo sete dias após a aspiração documentada para desenvolver a doença, com intervalo

médio de quatorze dias.

Os diabéticos, alcoólatras e indivíduos imunocomprometidos têm um maior risco para

desenvolver abscesso pulmonar (LANGE e WALSH, 2002).

5.5 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

A imagem radiológica apresenta uma cavitação, lembrando que por definição,

cavitação é um espaço, dentro do pulmão, delimitado por parede com mais de 1 mm. de

espessura e contendo ar no seu interior. Na maioria dos casos, a cavidade é formada por

necrose da sua porção central e conseqüentemente, drenagem do material parcialmente

liquefeito através dos brônquios. Os termos cavidade e abscesso não são sinônimos. O

abscesso pulmonar sem comunicação com a árvore brônquica é radiologicamente opaco,

apenas quando a cavidade do abscesso faz tal comunicação é permitido que o ar substitua o

material necrótico. Aí sim o termo abscesso é bem aplicado (FRASER e PARRÉ, 2003) e

(GONZALEZ, 1970).

Os achados radiológicos incluem opacificações grandes, inicialmente mal definidas,

formam demarcação e subseqüente cavitação com níveis hidroaéreos. Ocasionalmente, as

bactérias formadoras de gás produzem pequenas bolhas de ar, porém essas geralmente, não

são responsáveis pelos níveis hidroaéreos; esses últimos constituem prova de comunicação

com a árvore brônquica, resultando na típica imagem hidro-aérea, com cavidade de paredes

lisas (SCHWEPPE et al, 1961); (WOLLMAN e STARK, 1999) e (LANGE e STARK, 1999)

(figura 18).

Focos de disseminação por via brônquica também podem ser vistos. Empiemas

loculados com fístulas brônquicas associadas podem simular tais abscessos, sendo muito

difícil à diferenciação entre ambos apenas por meio da radiografia convencional. Já com a

ultra-sonografia, localiza-se melhor a imagem, facilitando a evidência de derrames pleurais

associados. A tomografia computadorizada auxilia na detecção de áreas necróticas não vistas

na radiografia, como também dão o diagnóstico pequenos abscessos (TARANTINO, 2000).

Já para Chhabra e Rakesh, 2001 não é comum haver imagens radiológicas simulando

um abscesso pulmonar, exceto quando a natureza morfológica da lesão não é clara. A causa

pode ser dilatação brônquica e secreção, necessitando a investigação cirúrgica para

confirmação (CHHABRA e RAKESH, 2001).

Figura 18: Radiografia de um abscesso pulmonar (BETHLEN, 2002).

Barlett e Finegold apud Groskin, (1997), dividiram os abscessos com bases

radiológicas e nesta análise, a imagem foi definida como apresentando o mínimo de 2 cm de

diâmetro e a média de 4,5 cm. A pneumonia necrotisante aparecia como áreas de opacidade

pulmonar com numerosas radiotransparências de pequeno tamanho. Ao final, foram

analisados 45 abscessos pulmonares, 29 estavam na primeira radiografia e 16 apareceram

durante a evolução da doença. Em apenas um caso, os abscessos eram múltiplos. Os lobos

pulmonares superiores eram mais afetados que os inferiores. A parede interna da cavidade

apresentava espaço variável, espiculadas em algumas imagens e lisas em outras. Esta

diferença pode estar associada com o tempo de instalação da doença (GROSKIN, 1997).

Antes do esvaziamento aparece hipotransparência do tipo pneumônico ou

macronodulares, que em sua evolução se escava, algumas vezes em posição excêntrica. Se a

cura sobrevém com fechamento da cavidade pode aparecer apenas uma imagem linear, ou se

esta estiver aberta permanece uma imagem hipertransparente anular, porém sem secreção, de

bordos finos, tipo cisto, expressão de saneamento cavitário (BETHLEM, 2002).

5.6 LOCALIZAÇÃO

O abscesso pulmonar pode acometer qualquer segmento de qualquer lobo pulmonar,

porém como tem grande associação com a broncoaspiração, é possível estabelecer as áreas

mais freqüentes.

Quando o comprometimento é por aspiração, geralmente o segmento acometido é o

superior do lobo inferior à direita (TARANTINO, 2000).

Já segundo Franquet et al, 2000 o abscesso, freqüentemente envolve o segmento

posterior do lobo superior e segmento superior dos lobos inferiores, provavelmente porque

quando da aspiração, o paciente se encontra em posição supina (FRANQUET et al, 2000).

O pulmão direito freqüentemente é o mais acometido por causa da estrutura

anatômica do brônquio principal direito (RUMBAUGH e PRIOR, 1961).

Segundo Schweppe, (1961) a localização do abscesso está distribuída da seguinte

forma nas radiografias dos pacientes estudados: 41,2% apresentavam imagem patológica no

lobo superior direito; 6,1% no lobo médio direito; 25,7% no lobo inferior direito; 16,9% no

lobo superior esquerdo e 10,1% no lobo inferior esquerdo. Concluiu-se que em 73% dos

casos os abscessos estavam localizados no pulmão direito e 27% no pulmão esquerdo. O que

Gonzalez et al, 1970 já havia concluído numa revisão dos prontuários de 16 pacientes.

Mais recentemente, Groskin et al (1991) relatou após suas observações uma

incidência de 30% de abscessos no lobo superior direito; 28% no lobo inferior direito; 32%

no lobo inferior esquerdo; poucos casos no lobo médio: 2%, e nenhuma ocorrência na

língula.

Wollman e Stark, (1999) também concluíram que a maior ocorrência de abscessos era

no pulmão direito: 64%.

É importante a localização correta do abscesso, a fim de que a drenagem postural seja

orientada com precisão (BETHLEM, 2002).

5.7 TRATAMENTO

O tratamento para o abscesso constitui-se de medicamentos, hidratação, fluidificação

de secreções, broncoscopia, fisioterapia respiratória, ou até mesmo a intervenção cirúrgica,

quando evolui para a cronicidade.

A abordagem terapêutica foi mudada radicalmente, por causa dos métodos

diagnósticos mais modernos, os quais permitem realizar diagnóstico mais precocemente,

como também a cura com os antibióticos novos e mais potentes.

A moderna fisioterapia respiratória, os avanços nas técnicas de anestesia e o

tratamento endoscópio também diminuíram em muito sua incidência e melhoram seu

prognóstico e profilaxia. Já a má nutrição, os processos inflamatórios das vias aéreas

superiores, a infecção dentária grave, o alcoolismo crônico e as condições de baixa

imunidade, ainda são os maiores responsáveis pela enfermidade (TARANTINO, 2000).

Ao contrário do prognóstico trágico do abscesso pulmonar no passado, atualmente ele

é relativamente bom na maioria dos casos não necessitando intervenção cirúrgica, mas

apenas tratamento clínico (GROSKIN, 1997).

6 SIMULADORES DE PULMÃO

O homem com o objetivo de conhecer os sistemas orgânicos e reproduzi-los, tem

desenvolvido vários trabalhos com diversos propósitos, como por exemplo, simulações que

traduzem a função além da fisiopatologia.

Vários autores estudaram as simulações da árvore brônquica: Horsfield em 1971

descreveu os valores de diâmetro, comprimentos e ângulos (figura 19). Este mesmo autor

associado a Thurbeck, aprimorou suas pesquisas em 1984, onde desenvolveram um

simulador computacional (figura 20), também como Nelson e Manchester em 1988 (figura

21).

Figura 19: Modelo de Horsfield, 1971 apud (NEVES, 2002).

Figura 20 : Modelo de Horsfield e Thurlbeck, 1984 (NEVES, 2002).

Figura 21: Modelo de Nelson e Manchester, 1988 (NEVES, 2002).

Kitaoka em 1997 desenvolveu simuladores bidimensionais onde não era possível ter a

idéia de profundidade da estrutura estudada. Na modelagem, as vias aéreas foram analisadas

e descritas representando bifurcações simétricas, além do comportamento do fluxo de ar, os

chamados sistemas de ductos filhos. Este tipo de descrição é usado para o estudo da

correlação entre estrutura e função.

No caso do pulmão, Weibel e Horsfield apud Kitaoka, 1997 propuseram modelos das

estruturas do fluxo aéreo, incluindo as dimensões e associações. No modelo de Weibel, cada

estrutura terminal é idêntica, sendo ótimo do ponto de vista computacional. Já Horsfield

propõe um modelo mais realístico tendo uma assimetria natural da árvore brônquica. Em

outro trabalho, foram estudadas por Fredberg e Hoening as propriedades acústicas das vias

aéreas e mais recentemente foram investigadas as resistências das vias aéreas por Kitaoka em

1997.

A estrutura desses modelos não inclui informações sobre o plano espacial das vias

aéreas tornando-os limitados.

São necessários modelos 3D para o sistema respiratório para que este possa retratar as

dimensões do fluxo central. Pensando nesta construção, Gills e Lutchen apud, Kitaoka, 1999

examinaram a influência da broncoconstrição pulmonar usando a variação do modelo aéreo

de Horsfield, sendo este modelo em 3D e capaz de reproduzir as imagens do fluxo aéreo na

árvore brônquica de pacientes asmáticos.

Parker et al, apud Kitaoka, 1999 propuseram modelos em 3D da artéria pulmonar

para simular o sistema sanguíneo realizando a circulação pulmonar (KITAOKA, 1999).

No trabalho de Kitaoka, 1999 foi proposto um modelo em 3D de ductos bifurcados,

onde foi desenvolvido um algoritmo que tem como base dois princípios que podem ser

usados para determinar o tamanho do ramo e a organização espacial dos órgãos. As figuras

22, 23 e 24, mostram uma simulação da evolução de ductos bifurcados.

Figura 22: Progressão dos ductos bifurcados, estágio inicial (KITAOKA, 1999).

Figura 23: Progressão dos ductos bifurcados, estágio intermediário (KITAOKA, 1999).

Figura 24: Progressão dos ductos bifurcados, estágio final (KITAOKA, 1999).

Neste modelo, é considerado que a quantidade do fluxo de ar que chega através de um

ramo é proporcional ao volume de demanda da região, significando que a divisão do volume

da região inicial é proporcional às dicotomias e ramificações da árvore brônquica até chegar

aos ramos terminais. A geometria dos ramos é baseada em várias estruturas publicadas na

literatura. Neste trabalho Kitaoka et al relata o modelo e são descritas várias relações:

Relação entre diâmetro e fluxo aéreo: depende do organismo em questão e onde o

corpo libera energia conforme o fluxo e o atrito gerado.

Relação entre ângulos dos ramos e o fluxo aéreo: o volume total dos ramos da árvore

brônquica nas bifurcações é minimizado e o fluxo pode ser turbulento ou laminar.

A relação entre período, tempo e diâmetro e estudos morfológicos foram feitos por

Raabe et al, 1981, apud Kitaoka 1999 revelando a correlação positiva entre diâmetro e o

período do ramo, por meio de exame digital. O modelo apresenta certos déficits no que se

refere ao contorno do coração e aorta. Os autores introduziram um modelo 3D de árvore

brônquica que retrata os ductos e divisões espaciais, sendo relativamente simples e tendo

como base estudos anteriores (KITAOKA, 1999) (figura 25).

Figura 25: Imagem em 3D do Modelo da árvore brônquica vista anterior A e vista lateral B (KITAOKA, 1999).

Segundo Hammersley, 1992 o trabalho realizado sobre vias aéreas menores com

referências às medidas anatômicas de Horsfield, apud Hammersley, 1992, concluiu que

virtualmente todos os modelos atuais são cilíndricos sendo constantes do começo de um

ramo até a próxima bifurcação sem zonas de transição específicas. As conclusões derivadas

de tais modelos freqüentemente variam e os resultados foram difíceis de correlacionar com

fenômenos fisiológicos. Neste ponto, foram focalizadas atenções nas características de

tamanho e anatomia, como também as relações geométricas desta região. A expansão

acontece progressivamente com cada bifurcação, que podem ser: bifurcação assimétrica ou

bifurcação simétrica (HAMMERSLEY, 1992).

No desenvolvimento do seu trabalho, Hammersley, 1992 utilizou na metodologia

cadáveres sem patologia pulmonar foram simulados volumes e capacidades pulmonares e

analisadas as estruturas inferiores, as quais foram anteriormente seccionadas. Foi notado no

estudo que as gerações são muito pequenas para uma medida precisa. As vias aéreas menores

têm um diâmetro quase constante e as paredes são irregularmente arredondadas, o que não

era esperado por causa dos anéis cartilaginosos, pelo menos no brônquio pequeno e médio, o

que já foi observado nas vias aéreas próximas ao brônquio central até o nível segmentar.

Uma observação importante para análise do fluxo é que é improvável que as vias aéreas

menores possam ser modeladas com confiança através de bifurcações de diâmetro constante.

As descrições são baseadas nas medidas de Horsfield que tem ordem planar, ou seja, 2D. Não

foram levados em consideração: plasticidade da carina, elasticidade de vias aéreas, mudanças

dimensionais com alterações de volume ou materiais como muco, mas sabe-se que existem

alterações de fluxo relacionado aos itens citados. Acredita-se que empregando modelos

anatômicos corretos haverá facilidade nas observações e referências mais concretas nas

relações de estrutura e função nesta região pulmonar

(HAMMERSLEY, 1992).

Kitaoka em 2000 propôs o desenvolvimento de uma árvore brônquica até os

bronquíolos terminais dividindo-os em numerosos ácinos. Neste modelo 3D, foi mostrado

que o caminho intra-acinar é uma sucessão de celas cúbicas e que a construção deste

caminho só está limitado pelas angulações, conseqüentemente, o tipo de desenvolvimento da

geometria do caminho intra-acinar é coerente para a simulação computacional. Outra

limitação do modelo foi o tamanho não uniforme dos alvéolos. A simulação foi realizada em

patologias como: pneumonias intersticiais e enfisema pulmonar. O modelo acinar permite

representar a simulação da doença das vias aéreas e melhorar o estudo da correlação da

estrutura e função pulmonar (KITAOKA, 2000).

Ambrósio em 2002 desenvolveu o seu trabalho com o objetivo principal de ter um

sistema computacional baseado na técnica de redes neurais artificiais para auxiliar o médico

radiologista na confirmação de diagnóstico das chamadas lesões intersticiais pulmonares. O

sistema é baseado em uma rede neural tipo percepton multicamadas, que funciona como

classificador de padrões. O trabalho tem como base redes neurais artificiais propostas por

Keller, 1998 apud Ambrósio, 2002, os quais relatam a eliminação dos processos de fadiga

humana com análise dos dados, rápida identificação e análise de condições e diagnóstico em

tempo real (AMBRÓSIO, 2002).

O NPS (Nothinghan Physiology Simulator) é um simulador digital computadorizado

multicomportamental da fisiologia do pulmão. Os modelos respiratórios incluem anatomia,

espaço morto, comportamento pulmonar paralelo com curvas de ventilação, perfusão e

análise dos gases. A validação do modelo está ligada à investigação da hipoxemia, apnéia e

desnitrogenação. A concentração de oxigênio tem efeitos significantes no curso da

hipoxemia. Segundo Hardman, 2000 e McGauan e Skinner, 1995 existe a importância do uso

de altas frações de oxigênio para assegurar adequadamente a desnitrogenação e esta

metodologia foi reproduzida no NPS (HARDMAN, 2000).

Berthould et al apud Hardman, 2000 estudaram seis obesos mórbidos e pacientes não

obesos, sob efeito anestésico e foi examinado o tempo de restauração da oxihemoglobina. Na

modelagem, constatou-se que o NPS pode simular a dinâmica do processo fisiológico da

desnitrogenação da apnéia. Baseado nos dados, é aceitável o seu uso para estudo da

desnitrogenação e apnéia nos exames fisiológicos extremos, como exemplo hipoxemia

severa, o que seria impossível realizar com pacientes voluntários (HARDMAN, 2000).

Lee, em 1991 descreve que além dos simuladores que trabalham com a fisiologia e

mecânica pulmonar, existem os que simulam a radiografia torácica. O autor relata que a

radiografia convencional não deve ser descartada, mas ressalta que as imagens digitalizadas

ganham cada vez mais espaço. A tecnologia avançada em radiografia digital aprimora as

imagens, pois elas são adquiridas, exibidas, transmitidas e arquivadas com alta resolução

(LEE, 1991).

Com a finalidade de garantir a qualidade dos sistemas radiológicos e a obtenção de

imagens para proporcionar diagnóstico médico mais confiável, baseado na literatura, Neves,

2002 desenvolveu um modelo virtual que difere dos modelos descritos anteriormente onde as

estruturas eram interrompidas por causa das bordas dos outros órgãos. Neste trabalho, o

modelo é apresentado com variações anatômicas e simula o contraste e a nitidez. Ele foi

desenvolvido a partir da distribuição espacial da árvore brônquica de Dalledone, 1987 e

Wolf-Heidegger, 1996; foram utilizados os valores de diâmetro, comprimentos, ângulos da

árvore brônquica de Horsfield, 1971 e divisões da traquéia descritas por Horsfield e

Cumming, 1968. Para o cálculo dos diâmetros e ângulos dos ramos o trabalho foi baseado em

Kitaoka, 1999, e o valor da divisão do fluxo em Kamia, 1974 e Manchester, 1988. As

estruturas aéreas, alvéolos, bronquíolos terminais e bronquíolos respiratórios, seguem Pump,

1969 e Scheider e Raabe, 1981 (NEVES, 2002).

Em seu trabalho, Neves realizou várias simulações radiográficas das estruturas

pulmonares. Comparando as simulações com outras encontradas na literatura, o modelo de

Neves foi feito em 3D e representa melhor a distribuição das vias aéreas em fluxo laminar. O

modelo apresenta um algoritmo que simula com êxito vias aéreas proximais e terminais. As

simulações das estruturas pulmonares foram realizadas com diferentes parâmetros

radiológicos de voltagem e corrente. O programa possibilita ainda a inclusão de outras

estruturas que influenciam a qualidade das imagens radiológicas pulmonares tornando a

representação mais fiel. A figura 26 mostra um exemplo de um modelo pulmonar gerado

pelo programa de Neves (NEVES, 2002).

Figura 26: Modelo Pulmonar (NEVES, 2002).

7 MATERIAIS E MÉTODOS

Para realizar a caracterização radiográfica do abscesso pulmonar, não foi levada em

consideração a história clínica do doente e nem os aspectos pessoais como sexo, idade, raça,

patologias prévias ou associadas.

Em relação as radiografias, também não consideramos as técnicas utilizadas para sua

obtenção, como a voltagem, a corrente, a distância foco-filme e os produtos químicos

utilizados para a revelação.

Os aspectos observados para a caracterização da imagem foram os seguintes:

Forma: aparência geométrica da imagem radiográfica do abscesso pulmonar.

Tamanho da imagem do abscesso: medida do maior diâmetro medido em

centímetros que a imagem radiográfica ocupa no espaço pulmonar.

Localização anatômica: a localização pode ser superior, média ou inferior, central

ou periférica dependendo da posição no quadrante. A divisão em quadrantes proposta neste

trabalho pode ser vista na figura 27 e foi feita para facilitar a localização do abscesso na

radiografia.

Aspecto da parede: foi verificada a espessura: grossa (5 a 6 mm), média (3 a 4 mm)

e fina 1 a 2 mm), e o tipo (lisa ou espiculada) para que se pudesse ter uma idéia do seu

aspecto.

Número de lesões: as lesões podem ser solitárias ou múltiplas.

Altura do nível líquido: após a saída de parte do material necrótico da cavidade,

forma-se a imagem do nível hidroaéreo, foi mensurada a altura que se encontrava esse nível

em cada imagem.

Para a interpretação das radiografias, elas foram fixadas a um negatoscópio de um

corpo marca “Konex ®” e os aspectos relacionados anteriormente foram avaliados. Para a

mensuração foi utilizada uma régua.

Cada radiografia interpretada foi fotografada para registro com uma câmera digital de

3.2 MP da marca “KodaK®”, fixada em um tripé articulado da marca “Mirage ®”.

A figura 27 mostra como as radiografias foram divididas em quadrantes para

normatisar a interpretação dos abscessos e com eles foram medidos.

Figura 27: Divisão em quadrantes, demonstração de alguns aspectos avaliados na radiografia PA. Tamanho da

imagem do

abscesso

nos traços: , e divisão e dos quadrantes (Radiografia digitalizada

no NPT-UMC).

Cada quadrante da figura recebeu um número e um nome, que foi denominado de

campo pulmonar. Estes campos receberam ainda uma sigla para facilitar a nomenclatura

(tabela 2).

Tabela 2: Numeração e siglas relacionadas aos campos pulmonares definidos.

SIGLA CAMPO PULMONAR

I CSD CENTRAL-SUPERIOR DIREITO

II CMD CENTRAL-MÉDIO DIREITO

III CID CENTRAL-INFERIOR DIREITO

IV CSE CENTRAL- SUPERIOR ESQUERDO

V CME CENTRAL-MÉDIO ESQUERDO

VI CIE CENTRAL-INFERIOR ESQUERDO

VII PSD PERIFÉRICO-SUPERIOR DIREITO

VIII PMD PERIFÉRICO-MÉDIO DIREITO

IX PID PERIFÉRICO-INFERIOR DIREITO

X PSE PERIFÉRICO-SUPERIOR ESQUERDO

XI PME PERIFÉRICO-MÉDIO ESQUERDO

XII PIE PERIFÉRICO-INFERIOR ESQUERDO

Para a realização deste trabalho várias radiografias foram analisadas levando em

consideração os aspectos descritos anteriormente e os dados obtidos foram colocados em

uma tabela como a tabela 3.

Tabela 3: Aspectos avaliados nas radiografias.

Aspecto

da parede

Imagem

Forma Tamanho

imagem

(cm)

Localização

anatômica

Altura do

nível

líquido (cm)

Número

lesões

Espessura Tipo

Após a análise das radiografias, foram utilizados os métodos matemáticos e

estatísticos descritos a seguir para validar a caracterização realizada. Os resultados foram

representados no capítulo 8 em forma de tabelas e gráficos.

7.1 MÉDIA

É a medida de tendência central mais utilizada; ela representa o valor provável que

uma variável pode ter, ou seja, é a medida central mesmo que esta seja uma abstração

(CALLEGARI, 2003) e (MOORE, 2000).

A média é indicada pelo símbolo

e pode ser obtida através da equação 7.1

∑

(7.1)

Onde j x é a soma de todos os valores de x e n o tamanho da amostra, que

representa uma porção da população, mas sem perder as características essenciais, adotando a

unidade de medida própria do elemento.

7.2 DESVIO-PADRÃO

O desvio-padrão é uma medida de variabilidade, ou seja, representa a dispersão dos

valores em torno da média. Possui a mesma unidade da média. É interessante observar que o

desvio-padrão de uma série de dados pode ter um valor maior que a média (CALLEGARI,

2003); (COSTA, 1998) e (MOORE, 2000) e é zero, quando não há dispersão e aumenta com

o crescer desta (MOORE, 2000).

7.2.1 Desvio-padrão da população

População é qualquer conjunto de informações que tenham entre si uma característica

comum (COSTA, 1998). O desvio-padrão da população pode ser obtido através da equação

7.2:

()

∑

−

(7.2)

Onde, σ = desvio-padrão de uma população de dados;

µ = média aritmética de uma população de dados;

x = variável qualquer, geralmente quantitativa;

N = tamanho da amostra.

7.2.2 Desvio-padrão da amostra

(

)

−

∑

(7.3)

Onde, DP = desvio-padrão de uma amostra de dados;

= a variável menos sua média aritmética;

n-1= o tamanho da amostra menos um.

7.3 HIPÓTESES

O teste de hipóteses é um procedimento estatístico pelo qual se rejeita ou não uma

hipótese, associando à conclusão um risco máximo de erro (CALLEGARI, 2003).

É um método que serve para demonstrar se duas amostras são diferentes ou

pertencem à mesma população.

O processo consiste nas seguintes etapas:

a) Estabelecer uma hipótese nula também chamada de nulidade H

, onde estabelece a

ausência de diferença entre parâmetros. É sempre a primeira a ser formulada

;

b) Estabelecer uma hipótese experimental, também chamada de hipótese alternativa

contrária à hipótese nula

;

c) Determinar o tamanho da amostra;

d) Colher dados;

e) Realizar a análise estatística para determinar a probabilidade de que a hipótese nula

seja verdadeira;

f) Rejeitar ou não a hipótese nula.

Usualmente, considera-se o nível de significância até 5% (-p

0,05), mas

dependendo do que se estuda esse nível pode ser diferente. O valor de –p é o nível crítico da

amostra ou significância de um teste, e representa probabilidade de erro deste teste.

E, finalmente obter o desvio-padrão (DÓRIA, 1999) e (CALLEGARI, 2003).

7.4 DISTRIBUIÇÃO t (STUDENT)

Essa distribuição t possui como características: ser contínua e simétrica, ter média

igual a zero, variação +

∞ a - ∞ e desvio-padrão variável com o tamanho da amostra (n). Não

existe uma única distribuição

t, mas sim um grupo para cada tamanho de amostra e curva

específica. Os graus de liberdade são a forma de fazer correção em função do tamanho da

amostra e do número de combinações possíveis, conforme figura 28 (DÓRIA, 1999) e

(CALLEGARI, 2003).

Figura 28: Distribuição de t x graus de liberdade (DORIA, 1999).

A distribuição t é adequada para pequenas amostras (n< 30), embora possa ser usada

em amostras maiores. O cálculo da distribuição é feito através da equação 7.4:

t =

()

−

(7.4)

Onde,

é a média da amostra;

µ = média aritmética de uma população de dados;

S = desvio-padrão de uma amostra x de dados;

x = variável qualquer, geralmente quantitativa;

n = tamanho da amostra.

7.5 ANÁLISE DE VARIÂNCIA

A variância é comumente chamada de ANOVA. Os testes se apóiam na hipótese de que

os grupos são semelhantes. A variância em cada um dos grupos é similar àquela de todas as

amostras com variabilidade. Ela mostra a amplitude de um determinado grupo a ser avaliado

“a população” (DÓRIA, 1999), (CALLEGARI, 2003) e (COSTA, 1998).

A variância da população de dados σ

pode ser obtida através da equação 7.5:

(

)

∑

−

(7.5)

Onde,

µ = média aritmética de uma população de dados;

x = variável qualquer, geralmente quantitativa;

n = tamanho da amostra.

Já a variância de uma amostra de dados

pode ser obtida através da equação 7.6:

(

)

−

∑

(7.6)

Onde,

= a média da amostra;

= variável qualquer, geralmente quantitativa;

n – 1 = tamanho da amostra menos um.

Observa-se que o numerador representa a soma dos quadrados e o denominador é

chamado de grau de liberdade.

8 RESULTADOS

Para a obtenção dos resultados, 24 radiografias foram interpretadas sendo que 3 delas

com duas lesões, 1 com três lesões e as demais apresentavam lesões únicas, totalizando 32

imagens. Tais imagens estão demonstradas na tabela 4.

Tabela 4 Dados coletados através da análise das radiografias

ASPECTO DA PAREDE

IMAGEM

FORMA

TAMANHO

IMAGEM

(CM)

LOCALIZACÃO

ANATÔMICA

ÍVEL

LÍQUIDO

LESÕES

ESPESSURA

TIPO

arredondada

3,50

PSE

0,5 1

FINA LISA

arredondada

5,50

CMD

0,5 1

FINA LISA

arredondada

3,00

CSD

1,0 1

FINA LISA

arredondada

6,50

CME

2,6 1

FINA ESPICULADA

arredondada

2,50

PMD

0,5 2

FINA LISA

arredondada

2,50

PMD

0,5 2

FINA LISA

arredondada

3,50

PSE

1,2 2

FINA LISA

arredondada

2,00

PMD

0,7 2

FINA LISA

arredondada

3,50

CID

1,2 2

FINA LISA

arredondada

2,00

CID

0,7 2

FINA LISA

arredondada

4,00

CMD

1,0 1

FINA ESPICULADA

arredondada

2,50

CMD

0,5 1

FINA LISA

arredondada

2,50

CMD

0,5 3

FINA LISA

arredondada

2,50

CMD

0,5 3

FINA LISA

arredondada

2,50

CMD

0,5 3

FINA LISA

arredondada

3,80

CMD

0,3 1

FINA ESPICULADA

arredondada

6,00

PMD

2,0 1

FINA ESPICULADA

arredondada

4,00

PMD

1,5 1

FINA ESPICULADA

arredondada

3,00

CMD

0,5 1

FINA LISA

arredondada

7,50

PSE

5,0 1

GROSSA LISA

arredondada

4,00

PME

1,3 1

GROSSA LISA

arredondada

2,00

CSD

0,5 1

GROSSA ESPICULADA

arredondada

8,00

CSE

1,0 1

GROSSA LISA

arredondada

9,00

PMD

3,0 1

GROSSA ESPICULADA

arredondada

8,50

CMD

2,5 1

GROSSA LISA

arredondada

4,00

PMD

1,0 1

GROSSA ESPICULADA

arredondada

5,00

CSE

1,5 1

GROSSA LISA

arredondada

6,00

CSE

3,0 1

GROSSA ESPICULADA

arredondada

5,00

PMD

2,0 1

GROSSA ESPICULADA

arredondada

6,50

PSE

2,2 1

MÉDIA LISA

arredondada

2,00

CSD

0,7 1

MÉDIA ESPICULADA

arredondada

4,00

CMD

1,1 1

MÉDIA ESPICULADA

8.1 FREQÜÊNCIA DE APARIÇÕES DAS LESÕES NAS

RADIOGRAFIAS

Através de uma análise estatística dos dados obtidos e que estão contidos na

tabela 4, pode-se observar que a ocorrência foi de 83,33% de imagens únicas; 12,5 % das

radiografias apresentaram duas imagens e 4,16 % três imagens. Foi traçado um gráfico da

freqüência de aparições do número de lesões que foram encontradas nas radiografias

(figura 29).

Figura 29: Freqüência de aparições das lesões nas radiografias.

8.2 INFORMAÇÃO DAS LESÕES

Foram analisadas 32 imagens (n=32) e todas elas apresentaram forma arredondada.

Com relação ao tamanho da imagem e proporção do nível aéreo e líquido, obtivemos

uma média do tamanho da imagem de 4,28 cm; 2,98 cm de média da parte aérea e 1,30 cm de

média da parte líquida.

A tabela 5 mostra a média e os desvios-padrão obtidos através da análise do tamanho

da imagem que apresentou um desvio-padrão de 2,03; 1,41 para a parte aérea e 1,04 para a

parte líquida. Estes dados foram obtidos através das equações (7.1) e (7.2).

Freqüência de aparições das lesões nas

radiografias

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

123

número de lesões

Tabela 5: Demonstração da média e desvio-padrão; tamanho da imagem, parte aérea, parte líquida e

fração aérea.

TAMANHO

DA IMAGEM (cm)

PARTE

AÉREA (cm)

PARTE

LÍQUIDA (cm)

FRAÇÃO

AÉREA

média 4,28 2,98 1,30 0,70

Desvio-padrão 2,03 1,41 1,04 0,69

A figura 30 demonstra a média e desvio-padrão em relação ao tamanho da imagem, a

parte aérea e a parte líquida. O ponto no centro do gráfico representa a média e o traço

vertical o intervalo do desvio-padrão.

Figura 30: Média e desvio-padrão – tamanho da imagem, parte aérea e parte líquida.

Média e desvio-padrão da imagem

tamanho da imagem Parte aérea Parte líquida

tamanho (cm)

8.3 INFORMAÇÃO SOBRE A LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES

Para análise da localização das lesões as radiografias foram divididas em quadrantes

conforme as nomenclaturas demonstradas no capítulo 7 (materiais e métodos), (ver

figura 27). Desta forma foi observada a ocorrência em cada campo pulmonar e calculada a

porcentagem de cada aparição (tabela 6).

Tabela 6: Demonstração da localização, ocorrência e porcentagem das lesões nos campos pulmonares.

LOCALIZAÇÃO OCORRÊNCIA %

PSE 4 12,5%

PSD 0 0,0%

PME 1 3,1%

PMD 8 25,0%

PIE 0 0,0%

PID 0 0,0%

CSE 3 9,4%

CSD 3 9,4%

CME 1 3,1%

CMD 10 31,3%

CIE 0 0,0%

CID 2 6,3%

A figura 31 mostra uma maior concentração de lesões nos PMD 25% (campo médio

direito região periférica) e CMD 31,3% (campo médio direito região central).

Figura 31: Localização das lesões nos campos pulmonares.

Localização das Lesões

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

PSE PSD PME PMD PIE PID CSE CSD CME CMD CIE CID

8.4 INFORMAÇÃO SOBRE O ASPECTO PAREDE: ESPESSURA E

TIPO

De acordo com a tabela 7 podemos observar que 5 imagens possuem paredes lisas e

grossas; 5 espiculadas e grossas; 1 lisa e média; 2 espiculadas e médias; 14 lisas e finas e 5

espiculadas e finas, totalizando 32 imagens.

Em termos percentuais, 62,5% das imagens possuem paredes lisas e 37,5% paredes

espiculadas, sendo que destas, 31,3% são grossas; 9,4% médias e 59,4% possuem paredes

finas (tabela 8).

Tabela 7: Comparação do aspecto da parede

Espessura/tipo LISA ESPICULADA total

GROSSA

5 5 10

MEDIA

1 2 3

FINA

14 5 19

total

20 12 32

Tabela 8: Comparação do aspecto da parede em porcentagem

Espessura/tipo LISA ESPICULADA total

GROSSA

15,6% 15,6% 31,3%

MÉDIA

3,1% 6,3% 9,4%

FINA

43,8% 15,6% 59,4%

total

62,5% 37,5% 100%

A figura 32 ilustra a comparação em termos de porcentagem da ocorrência do tipo da

parede, lisa ou espiculada, relacionada com a sua espessura, fina, média ou grossa. E suas

porcentagens de ocorrência.

Figura 32: Comparação do tipo e espessura da parede

Com relação a espessura da parede, utilizando a tabela 4, foi obtida a média por meio

da equação (7.1) e os desvios-padrão através da equação (7.2) para cada espessura (tabela 9).

Tabela 9: Média e desvio-padrão, com relação a espessura da parede

ESPESSURA MÉDIA DESVIO-PADRÃO

FINA

3,89 0,40

MÉDIA

4,75 0,94

GROSSA

5,90 0,48

A figura 33 ilustra a média e desvio-padrão da espessura da parede da lesão

relacionado com o seu tamanho. O traço vertical mostra a variação do desvio-padrão da

respectiva espessura, e o ponto a média da medida.

Comparação do tipo e espessura da parede

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

GROSSA MEDIA FINA

LISA

ESPICULADA

Figura 33: Média e desvio-padrão espessura da parede e tamanho da lesão.

Gráfico das médias e desvio-padrão em relação a

espessura da parede e tamanho da lesão

FINA MÉDIA GROSSA

tamanho (cm)

A tabela 10 demonstra a média e desvio-padrão com relação ao tipo da parede da

lesão, onde foram utilizadas as equações (7.1) para a média e (7.2) para o desvio-padrão.

Tabela 10: Média e desvio-padrão do tipo da parede da lesão.

TIPO MÉDIA

DESVIO-

PADRÃO

LISA

5,34 0,58

ESPICULADA

4,35 0,49

Para ilustrar estes resultados, a figura 34 mostra a média e o desvio-padrão do tipo da

parede da lesão. O traço indica a variação do desvio-padrão e o ponto a média.

Figura 34: Média e desvio-padrão relacionado com o tipo da parede da lesão.

Média e desvio-padrão em relação ao tipo da

parede

LISA ESPICULADA

tamanho (cm)

8.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

8.5.1 Comparação entre as dimensões das lesões com uma incidência e mais de uma

incidência.

Para efeito de identificação, considerou-se o índice (1) para dados com uma lesão e

(2) para mais de uma lesão nos valores de µ que representa a média aritmética de uma

população de dados.

Teste utilizado:

Teste t

ou distribuição

com amostras independentes com nível de

significância de 1%, ou seja, margem de erro tolerável de 1%.

Hipóteses Testadas:

: µ

≤ µ

: µ

> µ

Resultado: -p = 0,0000133

Existe evidência estatística de que o tamanho das lesões com mais de uma incidência

é menor do que aqueles com lesões únicas, pois, o valor de

–p

se mantém abaixo da margem

de erro.

8.5.2 Comparação entre a fração do nível aéreo com uma incidência e mais de uma

incidência.

Teste utilizado:

Teste t

com amostras independentes com nível de significância 1%.

Hipóteses Testadas:

: µ

= µ

: µ

≠ µ

Resultado: -p = 0,44

Não existe evidência estatística de que as frações do nível aéreo sejam diferentes com

uma ou mais lesões, pois o valor de “

-p

” sugere grande margem de erro.

8.5.3 Avaliação do tamanho da lesão em função da espessura e tipo

Teste utilizado: Análise de Variância com dois fatores (espessura e tipo) e tamanhos

distintos com nível de significância 1%.

Resultado:

O tamanho médio da lesão depende da espessura da parede (-p = 0,008), mas não

existe evidência do tamanho quanto ao tipo da parede (-p = 0,784), pois com esse valor de

–p

a margem de erro se torna grande.

Tabela 11: Relação da espessura, tipo e erro. Com graus de liberdade, soma dos quadrados, S

, média dos

quadrados e –p.

GRAU DE

LIBERDADE

SOMA DOS

QUADRADOS S

MÉDIA

DOS

QUADRADOS -P

Espessura

2 39,79 36,70 18,348 0,008

Tipo

1 0,24 0,24 0,240 0,784

Erro

28 88,09 88,09 3,146

Total

31 128,12

A tabela 11, chamada de ANOVA é utilizada para verificar a existência entre as

médias das variáveis em estudo. No trabalho apresentado, realizou-se o teste de diferenças

entre as medidas das espessuras e o teste de diferença entre as medidas do tipo.

Para analisar essa diferença, verifica-se o valor de

–p

e se este for menor que 0,01

diz-se que existe diferença estatisticamente significativa entre as medidas. Através dos dados

obtidos no nosso trabalho houve diferença no tipo, mas não na espessura.

A tabela 11 contém esses três elementos: soma dos quadrados, grau de liberdade e

média dos quadrados, onde o grau de liberdade exprime a forma de fazer correção em função

do tamanho da amostra e do número de combinações possíveis.

O valor de

-p

é a probabilidade de cometer um erro no teste de hipótese, se este valor

é menor que 1% a probabilidade de se cometer um erro é muito pequeno.

9 DISCUSSÕES E CONCLUSÃO

No trabalho foram determinadas as principais características radiográficas do

abscesso de pulmão com a finalidade de conhecer o comportamento estatístico da imagem da

lesão e poder saber qual é o padrão das imagens mais relevantes.

Para a realização da pesquisa, foram analisadas 24 radiografias, sendo que 3 delas

com duas lesões, 1 com três lesões e as demais apresentavam lesões únicas, totalizando 32

imagens, sendo este número suficiente para validar a pesquisa e a análise estatística

realizada. (DÓRIA, 1999) e (CALLEGARI, 2003).

Vale ressaltar que no decorrer do trabalho houve dificuldade para a obtenção de um

número maior de radiografias.

Através dos resultados obtidos, podemos concluir que 83,33% das imagens eram

solitárias e 16,66% eram imagens múltiplas, já na literatura apenas um autor relatou imagens

múltiplas, e em apenas um caso, ressaltando que as imagens solitárias são realmente mais

comuns.

Quanto à forma, todas as imagens apresentavam-se arredondadas, e com relação ao

tamanho, tiveram a média de 4,28 cm corroborando os dados da literatura, cujo tamanho

médio descrito é de 4,5 cm de diâmetro, o que confirma os resultados obtidos através da

nossa análise.

Com relação à localização, foi descrito na revisão bibliográfica que os campos

superiores são mais acometidos que os inferiores e que o pulmão direito é mais

comprometido em relação ao esquerdo. Na nossa estatística, o comprometimento mais

encontrado foi no campo médio direito central ou periférico, e não nos campos superiores.

Na totalidade dos campos pulmonares, 72% das imagens foram encontradas no pulmão

direito.

Outro aspecto caracterizado da imagem do abscesso foi a parede. Em nossa análise,

foram encontradas 37,5 % de imagens com parede espiculada e o restante com parede lisa.

Ainda com relação a parede, a sua espessura teve 59,4% caracterizada como fina, 8,4% como

média e 31,3% como sendo grossa.

Através deste trabalho, pode ser concluído que o abscesso pulmonar apresenta uma

imagem definida por cavitação com nível líquido e na maioria dos casos com paredes lisas.

Podemos concluir também, que houve evidência de que o tamanho médio da lesão

depende da espessura da parede, tendo maior freqüência tamanhos menores associados a

paredes finas, mas não existe evidência quanto ao tipo (liso ou espiculado).

Finalmente, concluímos que as caracterizações do abscesso pulmonar demonstradas

pelos métodos estatísticos utilizados estão de acordo com os dados descritos na literatura,

ressaltando que no nosso estudo também foram verificados itens que anteriormente não

foram avaliados por outros autores.

Dessa forma, através da caracterização realizada da imagem do abscesso de pulmão neste

trabalho, poderemos fornecer dados para serem utilizados no programa de simulação de um

pulmão virtual desenvolvido por NEVES, 2002. Vale ressaltar que através da revisão

bibliográfica realizada sobre simuladores de pulmão, não foi encontrado nenhum trabalho

relacionado com a simulação do abscesso pulmonar, complementando a idéia de se realizar

futuros projetos com a pesquisa desenvolvida neste trabalho de Mestrado. Além disso, tal

simulação será de grande benefício para fins didáticos, de pesquisa, na análise e na compreensão

radiológica da patologia.

A seguir demonstramos na tabela 12 a comparação dos resultados obtidos com a

literatura:

Tabela 12: Comparação dos resultados obtidos e a literatura.

Resultados obtidos Literatura

Forma

arredondada arredondada

Tamanho médio

4,28 cm 4,5 cm

Localização

(maior freqüência)

Campo médio central e

periférico direito.

Pulmão direito 72%

Pulmão direito

Tipo de parede

37% espiculada

62,5% lisa

Não há relatos na

literatura

Espessura da

parede

59,4% fina

8,4% média

31,3% grossa

Não há relatos na

literatura

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ADEBONOJO, S. A.; OSINOWO, O; ADEBO, O.

Lung abscess: A Review of three-years’

Experience at the University college Hospital, Ibadan

. Journal of the National Medical

Association; 1979; 71(1) pp.39-43.

AMBRÓSIO, P.E.;

Redes Neurais artificiais no apoio ao diagnóstico diferencial de lesões

intersticiais pulmonares

;

http://www.teses.usp.br /teses/disponíveis/59/59135/tde-

26102002-155559/

último acesso 20 de março de 2006

BAUMANN, H.R; MORDASINI,

Zur Diagnose und Therapie des Lungenabszesses

;

Achwiz; med; Wschr, 1986,116-1309-1316.

BETHLEM, N.

Pneumologia

. 3

ed. Rio de Janeiro: Livraria Ateneu, 1984.

BETHLEM, N.

Pneumologia

. 6

ed., Rio de Janeiro: Livraria Ateneu, 2002.

BREEN,P.H.;SERINA,E.R.;BARKER,S.J.;

Exhaled Flow Monitoring Can Detect

Bronchial Flap-Valve Obstruction in a Mechanical Lung Model

; Anesth Analg; 81: 292-

296; 1995.

CALLEGARI-JACQUES, S. M.

Bioestatística: princípios e aplicações.

Porto Alegre:

Artmed, 2003.

CHHABRA, S. K.; GUPTA, R. K.

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with

cavitary Lesion Simulating a Lung Abscess;

The Indian Journal of Chest Diseases e Allied

Sciences; 2001; 43 173-176.

COSTA, S. F.

Introdução Ilustrada à estatística.

ed. São Paulo: Editora Harbra Ltda,

1998.

CUELLO, A. F.;ARCODACI, C. S.

Bronco-obstrução

. São Paulo: Medicina Panamericana,

2001.

DALLEDONE, D.

Radiologia do Pulmão Normal

. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 1987.

DANGELO, J.C. e FATTINI, C. A.

Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar

. 2

ed. Rio

de janeiro: Editora ateneu, 1995.

DORIA, U. F.

Introdução à Bioestatística para simples mortais.

São Paulo: Negócio

Editora, 1999.

FERNER, H. e STAUSAND, J.

Sobbota Atlas de Anatomia Humana

, volume 2, 18

. ed.

Buenos Aires: Editora Panamericana, 1986.

FISHMAN, A. P.

Radiologia

, 2

. Edição, Editora Manole, 1992.

FRANQUET T; GIMÉNEZ A; ROSÓN N; TARRUBIA S; SABATÉ J.M.; PERÉZ C;

Aspiration Diseases: Finding, Pitfalls, and Differential Diagnosis

. Radiographycs; 2000;

20 pp673-685.

GRAY, F.R.S.H.

Tratado de Anatomia Humana

. 29

ed. Rio de Janeiro: Editora

Guanabara Koogan ltda, 1998.

GROSKIN, S. A.

O Pulmão – Correlações Radiológicas e Patológicas.

. ed. Medsi

Editora Médica e Científica Ltda, 1997.

GROSKIN, S. A.; PANICEK, D. M.; EWING, D. K.; RIVERA, F.; MATH, K.; TEIXEIRA,

J.; HEITZMAN, R.; MARKARIAN, B.;

Bacterial lung abscess: A review of the

radiographic and clinical features of cases

. Journal of thoracic imaging; 1991; 6 (3) pp 62-

66.

HAMMERSLEY, J. R.; OLSON,D. E.;

Physical models of the smaller pulmonary

airways;

J Appl.Physiol ; 72(6): 2402-2414;1992.

HAMMOND,J.M;POGIETER,P.D;HASLO,D.SCOTT,H,RODITI,D.

The etiology and

antimicrobial susceptibility patters of microorganisms in acute community-acquired

lung abscess

; Chest;1995;108;937-941.

HARDMAN,J.G.; WILLS,J.S.; AITKENHEADA.R.;

Factors Determining the Onset and

Course of Hypoxemia During Apnea: An Investigation Using Physiological Modeling;

90:619-624; 2000.

HARDMAN,J.G.; WILLS,J.S.; AITKENHEADA.R.;

Investigating Hypoxemia during

Apnea: Ventilation of a Set of Physiological Models

; 90: 614-618; 2000.

JERG, J. S.; HSUEH, P. H.; TENG, L. J.; LEE, L. N.; YANG, P. C.; LUH, K. T.;

Empyema

thoracics and Lung abscess caused by Viridians Streptococci.

American Journal of

Respiratory and Critical care Medicine; 1997 ; 156 pp 1508-1514.

JIMENÉZ, A. F. J.; PADILLA, R. F.; MANZUCO, P. J. M.; GONZALEZ, A.;

Revision de

Abscesses pulmonares (16 casos).

Revista Clínica Espanhola; 1970; 116 (4) pp369-374.

KITAOKA, H; SUKI, B;

Branching designs of the bronchial tree based on a diameter

flow relationship

; J Appl.Physiol; 82(3): 968-976;1997.

KITAOKA, H; TAKAKI,R; SUKI, B;

A three-dimensional model of the human airway

tree

; J Appl.Physiol ; 87: 2207-2217;1999.

KITAOKA, H; TAMURA,S; TAKAKI,R;

A three-dimensional model of the human

pulmonary acinus

; J Appl.Physiol; 88: 2260-2268;2000.

KOCH, H. A; RIBEIRO, E.C; TONOMURA, E.T; -

Radiologia na

Formação do Médico

Geral

. , Rio de Janeiro: Editora Revinter, 1997.

KOTSUOBO, M.T.K; MARCHIORI, E; AZEVEDO, A.C.P. (2003), “

Avaliação da

qualidade de imagens de radiografias de tórax com filmes convencionais e assimétricos

”

Revista Imagem, 25(1), p 19-25.

LANGE, S., STARK, P;

Atlas de Radiologia Torácica.

Livraria e Editora Revinter Ltda;

1999.

LANGE, S; WALSH, G.

Doenças do tórax – diagnóstico por imagem

. 2

ed., Rio Janeiro:

Revinter, 2002.

LEE,K.R.; SIEGEL, E.L.; TEMPLETON A.W.DWYER S.J.; MURPHEY M.D.; WETZC

L.H;

State-of-the-art digital radiography; Radiographycs

; 11(6): 1013-1025;1991.

MICELI, M; STAMATI, R; BURCI,P; GUIDARELLI G; SARTONI, G S;

Conventional

radiology, digital radiology with photostimulable phosphor, laser digitalization of

thoracic radiographic films at the bedside. A comparative study; Radiol Med (Torino);

84(4): 455-45;1992.

MOORE, D. S.;

The basic Practice of Statistics.

ed. New York: W.H. Freeman and

Company, 2000.

MULLER, N. L; FRASER, R. S; COLMAN, N. C; PARÉ, P. D;

Diagnóstico Radiológico

das Doenças do Tórax.

ed. Traduzida; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

NEVES, L.; FRÈRE,A.F.;

Computerized Modeling of the Human Bronchial Tree;

modeling and Simulation;

Poster; EMBEC’ 02; 1238-1239;2002

OKUNO, E; CALDAS, I. L; CHOW, C;

Física para ciências Biológicas e Biomédicas.

São

Paulo: Editora Harbra Ltda, 1982.

POHLSON, E. C.; McNAMARA, J. J.; CHAR, C.; KURATA, L.;

Lung Abscess:a

changing pattern of the disease

. American Journal Surgery; 1985; 150 (1) pp.97-101.

REVISTA SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA, São Paulo, 1997.

RUMBAUGH, I. F.; PRIOR, J. A.;

Lung abscess – a review of forty-one cases

. Annals of

Internal Medicine 1961; 55 (2); pp 223-234.

SCAFF, L. A. M.

Bases físicas da radiologia: Diagnóstico e terapia.

São Paulo: Editora

Sarvier, 1979.

SCANLAN, C. L; WILKINS, R. L. STOLLER, J. K;

Fundamentos da Terapia

Respiratória de Egan

, 7

ed. São Paulo: Editora Manole, 2000.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOLOGIA;

Radiologia e diagnóstico por imagem.

Rio de Janeiro: Livraria e editora Rubio Ltda, 2004.

SPENCE.

Anatomia Humana Básica

, 2

ed. São Paulo: Editora Manole, 1991.

SQUIRE, L; NOVELLINE, R. A F;

Fundamentos de Radiologia

, 4a. ed. Porto Alegre:

Artes Médicas, 1992.

STIMAC, G. K;

Introdução no diagnóstico por imagens.

. Edição em língua portuguesa

Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1994.

SUTTON, D;

Radiologia e Imaginologia para Estudantes de Medicina

. São Paulo:

Editora Manole, 2003.

SWEPPE, H. I.; KNOWLES, J. H.; KANE, L..;

An analysis of the Massachusetts General

Hospital cases from 1943 though 1956

. The New England Journal of Medicine; 1961;

21(265); pp 1039-1043.

TARANTINO, A;

Doenças Pulmonares.

ed. 2000.

WOLLMAN, B.; STARK, P.;

Multiple pulmonary masses as a presentation of abscess

Sem Respiratory Infect; 1999; 14(4) pp 383-385.

SITES:

www.fcm.unicamp.br/departamento/anatomia último acesso 17 de março de 2006

www.interfisio.com.br último acesso: 10 de marco de 2006

GLOSSÁRIO

Alveolograma:

marca ao redor do alvéolo;

Amidalectomizado

: quem retirou as amídalas (órgão linfóide em forma de amêndoa na

região da faringe);

Anamnese:

história clínica do paciente;

Ânodo:

pólo positivo de uma bateria;

Anorexia:

perda de apetite;

Ápice:

vértice, cume, parte mais alta;

Apófise:

saliência óssea que pode suportar uma articulação

;

Astenia:

estado de fadiga física ou psíquica;

Atelectasiado:

lesão pulmonar caracterizada por hipoventilação total ou parcial alveolar;

Broncograma:

processo inflamatório no interior de vias aéreas de ínfimo calibre;

Broncoplegia:

paralisia da musculatura brônquica, leva à diminuição do calibre dos

brônquios;

Caliciformes:

que tem forma de cálice;

Caquético:

que sofre de caquexia – distúrbio profundo de enfraquecimento de todas as

funções de nutrição;

Cátodo:

lado negativo da bateria.

Catódico:

de catodo, eletrodo que é a fonte primária de elétrons;

Chassi;

recipiente de metal, onde se coloca o filme fotográfico;

Cilindróide:

que tem forma de cilindro – corpo roliço e comprido;

Cinética:

relativo a movimento;

Coalescer:

unir, juntar, aglutinar;

Condrocostais:

relativo à região onde há a união da cartilagem costal com a costela;

Copiosa

: abundante, farto, volumoso, extenso;

Correlação:

relação mútua entre dois termos

;

Densidade:

espessura, consistência;

Desvio-padrão

: está relacionado com a dispersão em torno da média;

Diagrama

: representação de um objeto qualquer por meio de linhas, desenho, traçado,

delineamento, esboço;

Discrepantes:

divergente, disparidade, discordante;

Dorsais:

aquilo que está situado na parte posterior;

Écran

: quadro branco sobre o qual projetam figuras;

Eferente:

que transporta para fora;

Endoscópicos

: aparelho destinado para melhor visualização interna de órgãos humanos;

Epitelial:

tecido com células de revestimento,

Espiculada:

que forma ponta;

Expectorar:

colocar secreção brônquica para fora;

Explanatória:

explicativa;

Exsudato:

líquido seroso ou fibrinoso extravasado dos vasos no decorrer de um processo

inflamatório;

Fóton:

quanto específico de luz;

Halitose:

mau hálito, fétido;

Hematogênico:

que se refere a sangue;

Hemitórax:

metade do tórax;

Insidiosa:

doença que evolui traiçoeiramente, sem um curso bem definido;

kVp:

quilovoltagem;

Leucocitose:

aumento de leucócitos no sangue, freqüentemente por doença infecciosa;

Liquefação:

tornar-se líquido;

Lobulada:

que é dividida em lóbulos;

Macronodulares:

grandes nódulos;

Macroscópicos:

vistos a olho nu;

Manúbrio:

parte superior do esterno;

mA:

corrente;

Média

: estatística- medida de tendência central;

Microbiota:

conjunto dos microorganismos que se encontram geralmente associados a

tecidos sãos do corpo humano. Estes microorganismos residem nestes lugares de forma mais

ou menos permanente e, em alguns casos realizam funções específicas;

Microscópicos;

muito pequeno, visto com auxílio de microscópio;

Microorganismos:

seres microscópicos;

Mimetizam:

copiam;

Mórbida:

que é prejudicial á saúde, que causa doenças;

Morfológica:

referente à forma ou modo de vida;

Morfometria:

medida das dimensões;

Mortalidade:

número ou quantidade de morte;

Multifocal

: vários focos;

Necrótico:

que tem necrose, morte celular;

Negatoscópio:

aparelho dotado de luz interna para visualizar negativos e radiografias;

Opérculo:

toda estrutura que fecha um orifício.

Rubrica: biologia.

Estrutura que serve de tampa ou cobertura a uma cavidade ou orifício

Patogênico:

que provoca doenças;

Patognomônica:

refere-se à sintomatologia própria de cada moléstia e cuja identificação

proporciona um diagnóstico;

Periodôntica:

ao redor dos dentes;

Piogênica:

que gera pus;

Piopneumotórax:

pus e ar na cavidade pleural;

Pneumotórax:

ar na cavidade pleural;

Profilaxia:

conjunto de medidas que tenta impedir o aparecimento ou a propagação de uma

ou mais doenças

Radiação:

ato ou efeito de radiar;

Reflexo tussígeno:

reflexo de tosse;

Saneamento:

limpeza;

Séptica:

que provoca infecção;

Somático:

relativo ao corpo;

Sudorese:

transpiração;

Supurativo:

que forma ou elimina pus;

Unifocal:

foco único;

Variável:

quaisquer características do indivíduo;

Ventrais:

que se refere à parte anterior do corpo;

Virtual:

que não se realizou, mas que é passível de realização-em potencial;

APÊNDICE

FORMAÇÃO DA IMAGEM POR RAIOS X

Em 1895, Wilhelm Conrad Röetgen, professor de física na Alemanha, realizava

experiências produzindo raios catódicos em tubos de vidro, nos quais havia vácuo. Nessa

experiência era mantida uma diferença de potencial de milhares de volts e os elétrons

passavam do eletrodo negativo para o positivo ou colidiam com a parede do vidro. Com

tempo notou-se um brilho numa peça de vidro que estava próxima do tubo e isso ocorria

mesmo quando estava recoberta de papel escuro. Foi atribuído que o brilho seria uma

radiação e a denominou de raios X.

Röentgen relacionou uma série de observações em relação aos raios X: causam

florenscência em certas substâncias; enegrecem placas fotográficas; tem radiação do tipo

eletromagnética; são diferentes dos raios catódicos e tornam-se mais penetrantes após passar

por absorvedores (SCAFF, 1979).

Atualmente, se tem conhecimento que os raios X fazem parte do chamado espectro

eletromagnético, o qual inclui desde ondas de radiofreqüência em uma extremidade do

espectro até os raios cósmicos na outra e conseguem penetrar em materiais que não

transmitem luz visível (SUTTON, 2003).

Para a produção de raios X, a maioria dos elétrons emitidos pelo cátodo sobre o alvo

perde sua energia cinética de modo gradual nas inúmeras colisões e são convertidos em calor.

Uma pequena parte dos elétrons incidentes se aproxima dos núcleos atômicos do alvo

podendo perder de uma só vez uma fração considerável de sua energia cinética, emitindo um

fóton. Esse elétron que produziu os raios teve uma desaceleração brusca e a radiação gerada

por ele é conhecida como “radiação de freamento”. A figura 35 mostra um diagrama de um

sistema de produção dos raios X (OKUMO et al, 1982).

Figura 35: Diagrama de um sistema de produção de raios X (OKUMO et al, 1982).

A atenuação dos raios X ocorre da seguinte forma: elementos pesados como: cálcio e

bário são melhores absorvedores que os elementos leves como: hidrogênio, carbono e

oxigênio, portanto os raios X não são absorvidos do mesmo modo por diferentes materiais.

Além disso, a intensidade dos raios X decresce quando os raios atravessam certos

meios devido à absorção e espalhamento do feixe. Por isso, a imagem formada corresponde a

um conjunto de níveis de cinza que variam do preto ao branco, devido a intensidade com que

o feixe de raios X chega ao filme (KOCH, 1997) e (OKUMO et al, 1982).

Após a revelação do filme, os raios X absorvidos pelo corpo do paciente não

sensibilizam o filme e correspondem a áreas brancas. As áreas pretas indicam que a radiação

não sofreu obstrução à sua passagem sensibilizando o filme. As tonalidades de cinza indicam

diferentes graus de absorção de radiação, sendo esta escala denominada de “densidades

radiológicas” (Tabela 13) (KOCH, 1997).

Tabela 13: Comparação entre densidade radiológica, absorção e formação da imagem (KOCH, 1997).

Densidade Radiológica Absorção Imagem

Metal Total Branca brilhante

Cálcio Grande Branca

Partes moles e água (líquidos) Média Cinza

Gordura Pouca Quase preta

Ar Nenhuma Preta

Do ponto de vista radiológico, os elementos principais são individualizados pelo seu

peso atômico (Tabela 14) (DALLEDONE, 1987)

Tabela 14: Material que absorverá raio X relacionado ao seu peso atômico médio e densidade do

material (OKUNO, 1982).

Material Peso Atômico

Médio

Densidade do Material

Gordura 5,92 0,91

Água 7,42 1,00

Sangue 7,42 1,00

Tecido muscular 7,42 1,00

Osso 13,85 1,85

Com relação as estruturas em sobreposição, haverá soma de seus pesos atômicos e a

absorção dos raios será equivalente a essa soma. Além disso, deve-se considerar que a

estrutura de um mesmo peso atômico absorverá mais raios X quanto maior for a sua

espessura (figura 36). Esses fatores serão facilitadores ou não para a absorção dos raios X.

Além do peso atômico e espessura do tecido orgânico existe a quantidade de raios X em

termos de corrente (mA) e voltagem (kVp) que são empregados no exame (DALLEDONE,

1987).

Figura 36: Radiodensidade como função da composição, com a espessura mantida constante

(NOVELLINE, 1999).

A radiografia deve então dar relevância aos tons de cinza, evitando contraste de

branco e preto (SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOLOGIA, 2004).

Na figura 37 demonstramos por meio do experimento realizado no Laboratório de

Imagens Médicas do NPT da Universidade de Mogi das Cruzes, as diferenças na formação

da imagem quanto à distância foco-filme, a corrente (mA), a voltagem (kVp), o material

utilizado, o filme radiográfico Kodak®, as placas de alumínio com 1mm cada, placa de lucite

e um aparelho de raio X.

Na parte

foi colocada uma distância foco-filme de 60 centímetros, 25 de kVp e

5 mA. Na parte

foi mantida a distância foco-filme, mas a voltagem foi aumentada para

28 kVp. Já na parte

, foram mantidas a distância foco-filme e a voltagem em 28 kVp, mas a

corrente foi aumentada para 10 mA.

Figura 37: Demonstração da formação da imagem em relação à distância foco-filme, corrente e

voltagem.

Pode ser observado através da radiografia mostrada na figura 37, que a pouca ou

grande intensidade da voltagem e corrente aplicada não produz uma boa formação da

imagem radiográfica, necessitando empregar de maneira correta cada um desses parâmetros,

para que a imagem seja obtida com boa qualidade. Além disso, eles também dependem da

estrutura a ser radiografada.

No experimento anteriormente mencionado, é observada a melhor qualidade de

imagem no seguimento B (DFF=60 cm, 28 kVp e 5mA), cuja imagem demonstra melhor

diferenciação entre as estruturas radiografadas.

Os fatores que modificam o espectro de raios X e alteram a aparência da imagem

radiográfica são: a quantidade e qualidade de penetração dos raios X produzindo um grau de

escurecimento do filme, que depende do número de fótons que chegam nele.

Pode-se concluir que quanto maior a voltagem aplicada no tubo, maior o número de

fótons de raios emitidos que poderão alcançar o filme e menor o contraste entre os tecidos;

quanto maior a corrente, maior o número de elétrons liberados e fótons emitidos,

conseqüentemente, maior o escurecimento do filme (DALLEDONE, 1987).

Ressalta-se também, outros fatores que afetam a qualidade da imagem, como por

exemplo: o tamanho do foco, a inclinação do alvo, os filtros utilizados e o sistema tela écran

(DALLEDONE, 1987).

Segundo Stimac, (1994) os raios X são produzidos quando elétrons bombardeiam um

ânodo de tungstênio em rotação. Os colimadores permitem que os raios X atravessem uma

porção definida do paciente e depois exponham o filme. Uma vez que o ânodo não

corresponde a uma fonte puntiforme, os raios X apresentam direções discretamente

diferentes, que passam através de uma mesma região do paciente e geram um discreto

bombardeamento do filme, fazendo com que a imagem fique mais definida na extremidade

correspondente ao ânodo, uma vez que os raios X emanam de um ângulo menor (figura 38).

Figura 38: Interação paciente e técnica de radiografia convencional (STIMAC et al, 1994).

Existem ainda fatores relacionados à técnica do processamento do filme radiográfico.

Etapas do processamento: revelação, fixação, lavagem e secagem.

Variáveis: Tempo de exposição, temperatura, soluções químicas (concentradas,

esgotadas, oxidadas, contaminadas, marca e tempo de validade).

Diante dos fatores descritos anteriormente, a imagem branca pode ser definida como

opacidade ou imagem radiopaca e a imagem preta como transparência ou imagem

radiotransparente. Portanto, o metal, o cálcio e em menor grau, as partes moles são radiopacas,

pois bloqueiam ou absorvem a radiação em graus variados. Por outro lado, a gordura e o ar são

hipertransparentes, pois quase não oferecem resistência a radiação (FISHMAN, 1997).

Desta forma, as radiografias do tórax são feitas em inspiração profunda, pois o ar

dentro da árvore brônquica e alvéolos tornam estas estruturas pretas em contraste com o

mediastino que é branco. Contrariamente, em um natimorto, na qual não houve aeração

pulmonar não há diferença de densidade entre o mediastino e os pulmões, ambos com

densidade de partes moles (NOVELLINE, 1992).

DENSIDADES RADIOLÓGICAS

A radiopacidade dos pulmões resulta do poder de absorção de cada uma de suas

partes integrantes – ar, sangue e tecidos. A densidade do tecido pulmonar colabado, sem

sangue, é de 1,065 g/ml; a densidade do sangue é de aproximadamente 1,052 g/ml. Tendo em

vista que aproximadamente a metade do pulmão colabado in vivo consiste de sangue e a

outra metade de tecido, a densidade média do pulmão colabado contendo sangue é de

aproximadamente 1,06 g/ml. Comparativamente, a água tem densidade de 1,0 g/ml e o ar,

zero (FRASER e PARRÉ, 2003).

Além da densidade, o posicionamento inadequado do paciente interfere na

visualização que é denunciado por diferenças de contraste entre os hemitórax, e é conhecido

como radiografia “rodada”. Caso o paciente esteja posicionado de maneira incorreta o

pulmão localizado mais próximo do filme ficará mais nítido do que o contralateral, que está

mais distante. Mas, se a diferença de opacidade persistir mesmo com o paciente

adequadamente posicionado deverá ser interpretado como imagem anormal (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE RADIOLOGIA, 2004).

TÉCNICAS DO EXAME E SINAIS NORMAIS

A radiografia simples do tórax é um dos exames mais acessíveis, no entanto, sua

interpretação tem que ser rigorosa e é necessário seguir critérios para investigação.

As incidências utilizadas na investigação da patologia torácica são: póstero-anterior

(PA), perfil (com ou sem esôfago contrastado), antero-posterior (AP), ápico-lordótica,

decúbito lateral com raios horizontais (incidência de Laurell) e oblíquas. A realização

convencional se dá pelas incidências em PA e perfil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

RADIOLOGIA, 2004).

Segundo Fraser e Parré (2003) na radiografia convencional são observados os

seguintes itens:

Posicionamento: o posicionamento do paciente deverá visar a centralização

apropriada ao feixe de raios X.

Respiração do paciente: as incidências devem ser realizadas em máxima inspiração

com pulmão insuflado.

Radiografias póstero-anteriores (PA) do tórax: coloca-se o paciente com a face

anterior do tórax encostada no chassi e com flexão anterior das articulações escápulo-

umerais, realizando uma abdução destas, a fim de retirar ao máximo as escápulas dos campos

pulmonares, usando-se uma distância foco-filme (DFF) de 185 cm e parâmetros de exposição

de aproximadamente 125 kVp e 5 mA ou exposição de controle automático (LANGE e

WALSH, 2002).

Radiografias pouco insufladas mimetizam opacidades nos terços inferiores e

prejudicam a estimativa da área cardíaca (SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOLOGIA,

2004).

Radiografia em perfil: o paciente é colocado lateralmente contra o chassi com os

braços levantados. O feixe de raios X é centralizado a 10 cm caudalmente à axila e em

inspiração profunda. Os parâmetros apropriados são: DFF 185 cm, com exposição de 125

kVp e 5 mA (LANGE e WALSH, 2002).

A radiografia em incidência póstero-anterior (PA) e em perfil na posição ortostática

constituem as incidências básicas e rotineiras mais importantes para avaliação do tórax, e

fornecem os requisitos essenciais para avaliação tridimensional apropriada (FRASER e

PARRÉ, 2003).

Kotsubo, 2003 relata em seu trabalho os critérios anatômicos da qualidade da imagem

propostos pela Comissão das Comunidades Européias e insere neles critérios próprios

(tabela 15).

Tabela 15 Critérios anatômicos da qualidade de imagem propostos pela Comissão das Comunidades

Européias

CRITÉRIOS

1 Inspiração total

2 Reprodução simétrica do tórax

3 Borda média da escápula fora da área dos pulmões

4 Reprodução total das costelas acima do diafragma

5 Reprodução do padrão vascular em todo o pulmão e vasos periféricos

6 Reprodução visualmente definida da traquéia e brônquios proximais

7 Reprodução visualmente definida das bordas do coração

8 Reprodução visualmente definida da aorta

9 Reprodução visualmente definida do diafragma

10 Reprodução visualmente definida dos ângulos costofrênicos

11 Visualização do pulmão retrocardíaco e do mediastino

12 Visualização da coluna através da sombra cardíaca

13 *Visualização do pulmão infradiafragmático

14 *Visualização da vascularização infradiafragmática.

15 *Visualização das costelas infradiafragmáticas.

16 *Visualização da bolha gástrica

17 *Visualização da linha ázigo-esofágica

* critérios propostos por Kotsubo, 2003.

Segundo Lange e Walsh, 2002 são necessárias avaliações sistemáticas, que são

relacionadas e demonstradas nas figuras 39 e 40:

Figura 39: Radiografia de tórax normal, incidência póstero-anterior. 1. traquéia; 2. brônquio principal

direito; 3. brônquio principal esquerdo; 4. artéria pulmonar esquerda; 5. veia do lobo superior direito; 6. artéria

interlobar direita; 7. veias lobares inferior e média direita; 8. arco aórtico; 9. veia cava superior e 10.veias ázigas

(FRASER e PARRÉ, 2003).

Figura 40: Radiografia tórax normal, incidência perfil: 1. coluna de ar na traquéia; 2. brônquio intermediário

direito; 3. brônquio do lobo superior esquerdo; 4. brônquio do lobo superior direito; 5. artéria interlobar

esquerda; 6. artéria interlobar direita; 7. confluência das veias pulmonares; 8. arco aórtico e 9. vasos

braquiocefálicos (FRASER e PARRÉ, 2003).

Estruturas da parede do tórax

Estruturas ósseas da parede torácica

Consiste dos seguintes itens:

Costelas: elas têm orientação quase horizontal na sua porção posterior, sendo as

cartilagens visíveis predominantemente em idosos. Possuem borda inferior mal definida.

Coluna vertebral: quando bem exposta deverá ser levemente visível através da

silhueta cardíaca. Já numa radiografia de tórax realizada com uma voltagem apropriada para

os pulmões, os corpos vertebrais não são visíveis na imagem cardíaca.

Escápula: identificam-se bordo médio e lateral, ângulo inferior e apófise coracóide da

escápula.

Clavículas: em sentido horizontal na radiografia são projetadas sobre os ápices

pulmonares.

Esterno: na radiografia frontal são delineados o manúbrio esternal, uma parte do

corpo e articulações esternoclaviculares.

Partes moles da parede torácica

Dobras cutâneas: proeminentes em pacientes caquéticos formam opacidades lineares

deve-se tomar cuidado para não confundir com pneumotórax.

Imagem mamária: diminuição da transparência nas regiões inferiores, os mamilos

podem simular imagens nodulares.

Dobras axilares: têm contornos côncavos caudalmente simulando pneumotórax.

Imagens companheiras claviculares: fina fita de tecido mole na borda superior da

clavícula.

Músculo esternocleidomastóideo: opacificação quase vertical de tecido mole e que

funde superiormente com a sombra companheira da clavícula.

Fossa supraclavicular: Região acima da clavícula.

Fúrcula esternal: depressão no contorno superior do manúbrio esternal.

Braços: na radiografia em perfil, os ossos e os tecidos moles do braço não devem

aparecer sobre a parte ântero-apical do pulmão, uma vez que eles devem ser posicionados

estendidos acima da cabeça, realizando uma abdução das escápulas.

Diafragma

O diafragma na inspiração profunda se movimenta no sentido caudal, a ponto de

permitir a visualização da 10

costela. O hemidiafragma direito pode se manter a 4 cm acima

do esquerdo. Já na radiografia em perfil o hemidiafragma esquerdo é mais baixo

anteriormente e mais alto posteriormente, no entanto o hemidiafragma direito é em geral

mais alto anteriormente e mais baixo posteriormente (LANGE e WALSH, 2002).

Pleura

A pleura peripulmonar reveste a superfície do pulmão e a pleura interlobar recobre as

fissuras entre os lobos. Radiograficamente, a pleura só aparece como uma interface entre o

pulmão e os tecidos moles, não sendo visível na sua normalidade. A pleura interlobar é

muitas vezes visível com uma sombra linear.

Enquanto a pleura peripulmonar aparece como uma densa faixa de 0,5 mm de

espessura, ocasionalmente pode ser vista nos pontos em que o pulmão contorna a parede

torácica, o diafragma e o mediastino. Essa faixa não corresponde à pleura. Trata-se de um

fenômeno retiniano devido à inibição ou estimulação colateral dos receptores “efeito mach”

(LANGE e WALSH, 2002).

Parênquima pulmonar

É dividido em lobos, mas pode-se dividir didaticamente para visualização radiológica

em superior, médio e inferior, como também peri-hilar (central) e subpleural (periférico).

Na radiografia não é possível visualizar o alvéolo, como também o lóbulo primário.

O ácino quando está infiltrado aparece como uma opacidade mal definida.

Lóbulo secundário: quando o septo de tecido conjuntivo entre os lóbulos secundários

fica espessado, torna-se visível (linhas Kerley).

Segmentos pulmonares: quando infiltrados ou atelectasiados formam imagens

características.

Lobos: apresentam imagens características quando consolidados ou atelectasiados

(LANGE e WALSH, 2002).

Sistema traqueobrônquico

São visíveis somente à traquéia e os brônquios principais e lobares (LANGE e

WALSH, 2002).

Sistema vascular

Recebe uma dupla suplência de sangue pela comunicação parcial entre os dois

sistemas: arterial pulmonar e brônquico. As imagens são mais visíveis em locais do pulmão

onde pressão hidrostática é maior ocorrendo o aparecimento de sombras vasculares mais

dilatadas, por exemplo, nas zonas basais.

A circulação pulmonar é responsável pelas marcas lineares e ramificações observadas

na região peri-hilar, as quais vão ficando menos evidentes em direção à periferia pulmonar

(LANGE e WALSH, 2002).

Mediastino

Em incidência frontal, o mediastino aparece como sombra central, na qual podem ser

identificados a luz traqueal cheia de ar e os brônquios principais. Em pacientes idosos podem

ser visíveis calcificações aórticas (LANGE e WALSH, 2002).

Hilos pulmonares

São localizados no centro do tórax, conectam o mediastino aos pulmões e convergem

grandes artéria e veias o que proporciona a visualização na radiografia (FRASER e PARRÉ,

2003).

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 