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KATIA GUALBERTO VENTURA
ESTUDO DAS REACÕES HANSÊNICAS DURANTE A
POLIQUIMIOTERAPIA EM UNIDADES DE SAÚDE DA
REGIÃO METROPOLITANA DA GRANDE VITÓRIA.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação em Doenças Infecciosas
do Centro Biomédico da Universidade
Federal do Espírito Santo, como requisito
parcial para obtenção do Grau de Mestre
em Medicina, Doenças Infecciosas.
Orientadora: Profª Drª Patrícia Duarte
Deps.
VITÓRIA
2006
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Em primeiro lugar, a Deus por me dar paz, saúde e sabedoria, fundamentais nesta
conquista.
À Professora e Doutora Patrícia Duarte Deps pela maneira afetuosa que me
acolheu quando voltei para Vitória e pelo incentivo em fazer o mestrado. Mais que
orientadora foi uma amiga que pude sempre contar. Obrigada por ter me ajudado
tanto na confecção desta tese, cuidando sempre com muita atenção da correção
deste trabalho.
Ao meu marido Evandro de Oliveira Moreira, obrigada pela compreensão e
paciência.
A minha querida filha, Sofia Ventura Moreira, as minhas mais sinceras e sentidas
desculpas pela privação de minha presença por muitos momentos quando precisou
do “colinho da mamãe”.
A Rosineria Pereira Rosa, que cuidou com tanto carinho da minha filha enquanto
estive ausente.
A minha querida amiga e irmã Carlluci Gualberto Ventura, e que tanto me
incentivou nesta e em tantas outras conquistas.
A minha mãe, Dalva Gualberto Ventura, meu irmão Carlos José Gualberto Ventura,
a minha avó Alankardina Moraes da Rosa, que sempre me apoiaram.
Ao meu pai Sebastião Ventura Sobrinho, que não está mais presente entre nós,
pela educação que me deu. De onde estiver tenho certeza que está muito
orgulhoso de sua filha.
A querida amiga e colega de mestrado Dra. Brunela Madureira Pitanga, obrigada
pelo grande apoio e companheirismo.
Aos colegas de mestrado João Marcelo e Vânia pela grande ajuda sempre que
precisei.
Ao Prof. Dr Fausto que tanto admiro, pela receptividade e apoio.
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Ao Dr. Délio Delmaestro por ter me acolhido no ambulatório de dermatologia do
HUCAM.
A todos os pacientes que participaram do estudo que prontamente aceitaram
ajudar-me.
A todos os mestres de todas as disciplinas do mestrado
A todos os funcionários das Unidades de Saúde que participaram deste estudo, em
especial aos funcionários das Unidades de Saúde da Glória (Luciana e Edimilson)
e as (Dras. Simone, Dádia e Eliane) e Jacaraípe (Silvinha, Selma, Raquel, Helena,
Roney e Sueli) e a Dra. Renildes e também aos funcionários do HUCAM (Tathiane,
Dulce e Jane).
A todos os funcionários do Núcleo de Doenças infecciosas, em especial a Fátima
Aparecida Pereira, sempre a disposição para me ajudar.
A Sra. Euzenir, coordenadora do Programa de Hanseníase de vitória e Serra.
A Sra. Célia, coordenadora do Programa de Hanseníase de Vila Velha.
E, a Sra. Rosaly Có, secretária de Saúde da Serra, pela autorização do estudo no
município da Serra.
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RESUMO
Introdução: As reações hansênicas são manifestações inflamatórias agudas que
ocorrem frequentemente durante o curso crônico da hanseníase podendo levar a
deformidades permanentes. É importante identificar os fatores de riscos
envolvidos, de modo a acompanhar os pacientes mais propensos evitando
seqüelas. Objetivos: Estimar a freqüência das reações hansênicas durante a PQT
e seus possíveis fatores de risco. Metodologia: Foi realizado um estudo de coorte,
onde foram incluídos 108 pacientes com diagnóstico de hanseníase PB e MB
acompanhados durante a PQT, no período de maio de 2004 a abril de 2006,
atendidos nas US da Grande Vitória e no HUCAM. Um questionário específico
contendo dados sócio-demográficos e clínicos sobre a hanseníase foi utilizado e os
pacientes foram submetidos a exame dermato-neurológico com aferição do grau de
incapacidade (GI), biópsia de lesão cutânea, baciloscopia, bem como a realização
de exame parasitológico de fezes e sorologia pra HIV. Avaliação do GI e biópsia de
pele eram novamente realizados na hipótese diagnóstica de reação hansênica.
Tentou-se correlacionar algumas variáveis com a ocorrência de reações como:
sexo, idade, tempo de demora no diagnóstico da hanseníase, classificação da
hanseníase, comprometimento neural, número de lesões cutâneas, número de
segmentos corporais comprometidos, GI, baciloscopia, exame parasitológico de
fezes e sorologia para HIV 1 e 2. Resultados: Dos 108 pacientes MB e PB, 20,4%
apresentaram estados reacionais durante a PQT. RR ocorreu em 11,1%, ENH em
1,8% e neurite em 7,4%. RR e neurite ocorreram principalmente dentro dos
primeiros 6 meses de PQT e o ENH ocorreu em 100% dos casos no segundo
semestre. Reações foram mais comuns em pacientes dimorfos (31,8% de DT,
13,6% de DD e 13,6% de DV), seguidos pelos pacientes T (22,7%) e V (18,2%). A
ocorrência de reações foi maior nos pacientes com mais de 5 lesões cutâneas e
com 2 ou mais segmentos corporais afetados. Pacientes acima de 45 anos tiveram
maior risco de RR enquanto IB 3 associou-se a ENH. Não foi observada
correlação entre as demais variáveis estudadas e a ocorrência de reação.
Conclusões: 1) Os estados reacionais são complicações comuns que podem
ocorrer em qualquer momento durante a PQT; 2) Certas categorias de pacientes
parecem ter maior risco para desenvolver reações e deveriam ser monitorizados
com maior cuidado: idade acima de 45 anos (RR), formas clínicas: DT para RR, V
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ABSTRACT
Introduction Leprosy reactions are acute, potentially disabling inflammatory
episodes which occur during the chronic course of the disease. The identification of
risk factors is essential for a closer monitoring of at-risk patients and for preventing
disabilities. Objective To estimate the frequency of inflammatory episodes during
MDT and the risk factors they may pose. Methods A cohort study was undertaken,
involving 108 patients diagnosed with PB and MB leprosy and observed during
MDT. The study was carried out from May 2004 through April 2006, and the
patients were monitored at the Health Units of Metropolitan Region of Vitória or at
the University Hospital (HUCAM). Clinical and socio-demographic data were
obtained through a questionnaire. Patients underwent a dermato-neurological
evaluation and had their degree of disability rated (GI). A biopsy of the cutaneous
lesions and a baciloscopy were performed, as well as a parasitological examination
of faeces. Patients were also tested for HIV. When a leprosy reaction was
suspected both the GI and the biopsy were repeated. An attempt was made in
establishing a correlation between the reactions and variables such as sex, age,
delay of leprosy diagnosis, type of leprosy, neural damage, number of lesions, the
number of body segments affected by the disease, GI, baciloscopy, parasitological
examination of faeces, and the HIV 1 and 2 test results. Results Leprosy reactions
were observed in 20,4% of the 108 MB and PB patients during MDT; RR in 11,1%.
ENL in 1, 8% and neuritis in 7, 4%. Both RR and ENL occurred mainly in the first 6
months of MDT, while ENL occurred in all cases in the second semester.
Reactions were more common in borderline patients (31,8% of BT, 13,6% of BB
and 13,6% of BV). Leprosy reactions were also more common in patients with more
than 5 skin lesions and with 2 or more body segments involved. Patients older than
45 had a higher risk of RR, while IB>3 was associated with ENL. No correlation was
observed between the remaining variables and the leprosy reactions. Conclusion
1) Leprosy reactions are common complications which may occur anytime during
MDT; 2) Particular groups of patients seem to be at a higher risk for reactions and
therefore should be more closely monitored: patients older than 45 (RR), clinical
forms – BT to RR, L to ENL and T to isolated neuritis -, number of skin lesions > 5,
2 to 3 body segments affected and IB 3 (ENL). Key words: leprosy; leprosy
reactions; RR, ENL, neuritis, MDT.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Distribuição temporal da RR e do ENH: no momento do diagnóstico,
durante PQT e após o tratamento...............................................................39
Figura 2. Freqüência da RR e do ENH no momento do diagnóstico nas diferentes
formas da hanseníase.................................................................................39
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Situação da hanseníase por regiões no início de 2005...............................19
Tabela 2. Situação da hanseníase em países que ainda não alcançaram a meta de
eliminação................................................................................................19
Tabela 3. Classificação do grau de incapacidade (GI)................................................28
Tabela 4. Índice baciloscópico: critérios de classificação adotados pelo Ministério
da Saúde..................................................................................................29
Tabela 5. Distribuição dos pacientes segundo as características sócio-
demográficas............................................................................................53
Tabela 6. Distribuição dos pacientes segundo o tempo de demora no diagnóstico
da hanseníase..........................................................................................54
Tabela 7. Distribuição dos pacientes segundo as classificações de Madri, Ridley e
Jopling e Operacional...............................................................................55
Tabela 8. Distribuição dos pacientes segundo o número de lesões dermatológicas..56
Tabela 9. Distribuição dos pacientes segundo o tipo de lesão e/ou alteração
cutânea.....................................................................................................56
Tabela 10. Distribuição das lesões dermatológicas nos diferentes segmentos
corporais...................................................................................................57
Tabela 11.Distribuição dos pacientes segundo os nervos comprometidos no
momento do diagnóstico ..........................................................................58
Tabela 12. Distribuição dos pacientes segundo o grau de incapacidade no
momento do diagnóstico ..........................................................................58
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Tabela 13. Distribuição dos pacientes segundo o Índice Bacilar qualitativo e
quantitativo no momento do diagnostico..................................................59
Tabela 14. Distribuição dos pacientes segundo a sorologia para pesquisa de
anticorpos anti HIV 1 e 2..........................................................................60
Tabela 15. Distribuição dos pacientes segundo o resultado do EPF no momento do
diagnóstico...............................................................................................60
Tabela 16. Distribuição dos pacientes em relação às reações hansênicas durante
PQT..........................................................................................................61
Tabela 17. Distribuição temporal das reações hansênicas durante a PQT.................62
Tabela 18. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação ao sexo..................................................................................63
Tabela 19. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à faixa etária..........................................................................64
Tabela 20. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à demora no diagnóstico .......................................................64
Tabela 21. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à classificação de Madri ........................................................65
Tabela 22. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à classificação de Ridley e Jopling........................................66
Tabela 23. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à classificação operacional....................................................67
Tabela 24. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação ao comprometimento de nervos ao exame inicial..................68
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Tabela 25. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação ao número de lesões dermatológicas....................................69
Tabela 26. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação ao número de segmentos corporais afetados........................69
Tabela 27. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação ao grau de incapacidade inicial..............................................70
Tabela 28. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à baciloscopia qualitativa inicial............................................71
Tabela 29. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à baciloscopia quantitativa inicial..........................................72
Tabela 30. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação ao EPF...................................................................................73
Tabela 31. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação
em relação à sorologia para HIV..............................................................74
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BAAR – Bacilo álcool ácido resistente
BCG - Bacilo de Calmette-Guérin
C3 – Complemento sérico número 3 do sistema do Complemento
CD – Cluster of Differentiation
CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
CR – Complement Receptor
D – Dimorfo
DD – Dimorfo - dimorfo
DDS - Diamino-difenil-sulfona
DP – Desvio padrão
DT – Dimorfo tuberculóide
DV – Dimorfo virchowiano
ELISA - Enzyme linked immunosorbent assay”
ENH - Eritema nodoso hansênico.
GI – Grau de incapacidade
HE – Hematoxilina eosina
HIV – Human Immunodeficiency Virus
HT – Hanseníase tuberculóide
HUCAM – Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moares
HV – Hanseníase virchowiana
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I – Indeterminada
IB – Índice baciloscópico
IFN- ã – Interferon-gama
IL - Interleucina.
KDa – Kilo Daltons
LAM – lipoarabinomanana
M - Média
M. Leprae – Mycobacterium leprae
MB – Multibacilares
Mg – Miligrama
µm - Micrômetro
Min - minuto
MLSE – Estrato solúvel do M. leprae
n - Número total
NK – Natural Killer
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan Americana da Saúde
P – Diferença estatística
PB – Paucibacilares
PCR – Polymerase chain reaction
PDIM – Ftiocerol dimicocerosato
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PGL-1 – Glicolipídeo fenólico 1
PQT – Poliquimioterapia
RH.- Reação Hansênica
RJ – Ridley e Jopling
RR – Reação reversa
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
T – Tuberculóide
TGF- â – Tumor Growth Factor - â
Th – Linfócito T helper
TNF- á – Tumor Necrosis Factor - á
TNFR I E II – Receptor de citocina (TNF)
TTp –Ttuberculóide polar
TTs – Tuberculóide secundário
US – Unidade de Saúde
V - Virchowiano
VMT – Voluntary muscle test
VVp –Virchowiano polar
VVs – Virchowiano subpolar
WB - Western blot
WHO – World Health Organization
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SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO.....................................................................................................16
2- REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................18
2.1 – HANSENÍASE ..............................................................................................18
2.1.1 – Aspectos epidemiológicos...................................................................18
2.1.2 – Aspectos microbiológicos do M. leprae .............................................20
2.1.3 - Classificação..........................................................................................21
2.1.4 – Formas clínicas.....................................................................................22
2.1.5 – Imunopatologia.....................................................................................25
2.1.6 – Diagnóstico ...........................................................................................26
2.1.7 – Tratamento ............................................................................................31
2.2 – REAÇÕES HANSÊNICAS............................................................................33
2.2.1 – Tipos de reações...................................................................................34
2.2.2 – Distribuição temporal das reações .....................................................37
2.2.3 – Fatores de risco das reações...............................................................38
3- OBJETIVOS ........................................................................................................44
3.1- OBJETIVO GERAL ........................................................................................44
3.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................................44
4- METODOLOGIA..................................................................................................45
4.1- TIPO DE ESTUDO.........................................................................................45
4.2- POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO...........................................................45
4.3- PERÍODO DE EXECUÇÃO DO ESTUDO......................................................45
4.4- DINÂMICA DO ESTUDO ...............................................................................45
4.4.1- Exame dermato-neurológico .................................................................47
4.4.2- Classificação clínica...............................................................................48
4.4.3 - Biópsia de pele ......................................................................................49
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4.4.4- Baciloscopia............................................................................................49
4.4.5- Exame parasitológico de fezes..............................................................50
4.4.6- Sorologia para HIV 1 e 2.........................................................................50
4.5- ANÁLISE ESTATÍSTICA................................................................................51
4.6- ASPECTOS ÉTICOS .....................................................................................51
5- RESULTADOS ....................................................................................................52
5.1- CARACTERÍSTICAS SÓCIO-ECONÔMICAS................................................52
5.2- ASPECTOS CLÍNICOS..................................................................................54
5.3 - EXAMES LABORATORIAIS..........................................................................59
6- DISCUSSÃO........................................................................................................75
7- CONCLUSÕES....................................................................................................83
8- REFERÊNCIAS ...................................................................................................84
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16
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecciosa causada por um microorganismo intracelular
álcool-ácido resistente, o Mycobacterium leprae (M. leprae). Seria uma doença
cutânea inócua se não fosse pelo dano neural resultando em deformidades e
incapacidades de suas vítimas em vários países.
Apesar de ser uma doença crônica de progressão insidiosa, frequentemente cursa
com manifestações inflamatórias agudas, conhecidas por “reações hansênicas”. São
dois os tipos fundamentais de reação que cursam principalmente com lesões
cutâneas e muitas vezes neurais: a reação reversa (RR) ou tipo I e o ENH ou reação
tipo II. Porém, pode ocorrer ainda, um terceiro tipo de reação caracterizado por dor e
espessamento de troncos nervosos, sem associação a quadros cutâneos
denominada neurite isolada. Todos os três tipos de reação são potencialmente
causadores de dano neural e incapacidades (JOLLIFFE, 1977; SEHGAL, 1987;
LIENHARDT & FINE, 1994; TALHARI & NEVES, 1997).
As reações continuam sendo um grande desafio para todos aqueles que prestam
assistência aos pacientes de hanseníase. Os avanços atuais no conhecimento da
etiopatogênese dos episódios reacionais ainda não foram acompanhados da
descoberta de novas drogas que auxiliem no difícil controle dos quadros reacionais.
E basicamente, continuamos limitados à utilização da talidomida e dos
corticosteróides.
Apesar da introdução do esquema poliquimioterápico em 1982 ter evitado o
aparecimento da resistência bacteriana e permitido que o tempo de tratamento fosse
progressivamente reduzido, a poliquimioterapia (PQT) parece não ter modificado, no
sentido de diminuir significativamente, a freqüência das reações hansênicas.
Poderíamos ainda adicionar às considerações acima, o fato do potencial
incapacitante das reações, uma vez que incapacidades e deformidades são as
principais causas do estigma que ocasiona o afastamento e isolamento social dos
pacientes de hanseníase.
A procura de fatores de risco para as reações hansênicas tem o objetivo de
identificar indivíduos com maior chance de desenvolver dano neural e
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17
conseqüentemente incapacidades. Vários fatores de risco têm sido sugeridos por
diversos autores durante mais de 30 anos de pesquisa e observações.
Por outro lado, ainda são poucos os trabalhos que procuram investigar o perfil
clínico-epidemiológico dos pacientes reacionais e os fatores que poderiam estar
implicados na maior ocorrência destes episódios, ou fatores de risco.
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18
REVISÃO DA LITERATURA
HANSENÍASE
Aspectos epidemiológicos
A hanseníase é uma infecção granulomatosa crônica da pele e nervos periféricos
podendo ser sistêmica, causada por um microorganismo intracelular, o M. leprae
(BRITTON & LOCKWOOD, 2004). O homem é o reservatório natural da
micobactéria e sua transmissão parece ocorrer através das vias aéreas superiores.
O período de incubação pode variar de três meses a quarenta anos (REES & MC
DOUGALL, 1977).
A hanseníase é uma doença muito antiga, com uma terrível imagem na história e na
memória da humanidade. Desde a antiguidade tem sido considerada uma doença
contagiosa, mutilante, incurável, provocando uma atitude de rejeição e
descriminação do doente com conseqüente exclusão da sociedade (WHITE, 2002).
Porém, introduzida no Brasil em 1986, a PQT transformou a hanseníase em doença
curável. Juntamente com a mudança do nome de “lepra” para “hanseníase”, veio a
diminuição do estigma e melhoria das condições de vida destes pacientes.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu como meta para o final do ano
2000 e depois para o final de 2005 a eliminação da hanseníase como problema de
saúde pública nos países onde esta doença era ou é endêmica. Entende-se por
eliminação a prevalência de menos de um caso de hanseníase para cada 10.000
habitantes. Porém, esta meta ainda não foi alcançada e a hanseníase continua
sendo um sério problema de saúde pública em seis países na África (Angola,
República Central Africana, República Democrática do Congo, Madagascar,
Moçambique e República Unida da Tanzânia), dois países do Sudeste da Ásia (Índia
e Nepal), e um na América Latina (Brasil) (WHO, 2006). A prevalência mundial da
hanseníase no início de 2005 e o número de casos novos (detecção durante o ano
de 2004) são apresentados na Tabela 1, e a Tabela 2 apresenta a prevalência e
detecção da hanseníase nos países que não alcançaram a meta de eliminação.
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19
Tabela 1 – Situação da hanseníase por regiões no início de 2005.
REGIÃO
Prevalência no início de
2005
a
Detecção em 2004
b
África 47 596 (0.66) 46 918 (6.5)
Américas 36 877 (0.42) 52 662 (6.0)
Sudeste da Ásia 186 182 (1.14) 298 603 (18.3)
Mediterrâneo Oriental 5 398 (0.12) 3 392 (0.7)
Pacífico Ocidental 10 010 (0.60) 6 216 (0.4)
Total 286 063 407 791
a
A taxa de prevalência é mostrada entre parênteses: número de casos por 10.000 habitantes.
b
A taxa de detecção é mostrada entre parênteses: número de casos por 100.000 habitantes.
Tabela 2 – Situação da hanseníase em países que ainda não alcançaram a meta de eliminação.
Prevalência
a
Detecção
b
País
2004 2005 2003 2004
Angola
3 776 (2.8) 2496 (1.6) 2 933 (22.1) 2 109 (13.6)
Brasil
79 908 (4.6) 30 693 (1.7) 49 206 (28.6) 49 384 (26.9)
República Central Africana
952 (2.6) 438 (1.1) 542 (14.7) 402 (10.1)
República Democrática do Congo
6 891 (1.3) 10 530 (1.9) 7 165 (13.5) 11 781 (21.1)
Índia
265 781 (2.6) 148 910 (1.4) 367 143 (35.7) 260 063 (23.9)
Madagascar
5 514 (3.4) 4 610 (2.5) 5 104 (31.1) 3 710 (20.5)
Moçambique
6 810 (3.4) 4 692 (2.4) 5 907 (29.4) 4 266 (22.0)
Nepal
7 549 (3.1) 4 699 (1.8) 8 046 (32.9) 6 958 (26.2)
República Unida da Tanzânia
5 420 (1.6) 4 777 (1.3) 5279 (15.4) 5 190 (13.8)
Total 382 601 211 845 451 325 343 863
a
A taxa de prevalência é mostrada entre parênteses: número de casos por 10.000 habitantes.
b
A taxa de detecção é mostrada entre parênteses: número de casos por 100.000 habitantes.
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20
No Brasil, a hanseníase tem apresentado redução significativa de sua prevalência
(de 16,4 por 10.000 habitantes em 1985 para 1,71 por 10.000 habitantes em 2005),
aproximando-se da meta proposta pela OMS de eliminação da doença como
problema de saúde pública. Apesar da importante redução do coeficiente de
prevalência da hanseníase no Brasil, algumas regiões demandam intensificação das
ações para eliminação, justificadas por um padrão de alta endemicidade. Portanto, o
Brasil deverá manter os esforços para o alcance da meta de eliminação da
hanseníase em nível municipal até o ano de 2010 (WHO, 2005).
O Estado do Espírito Santo não somente tem uma alta prevalência, mas existem
indicativos de que a transmissão ainda encontra-se bastante ativa como a proporção
de casos PB e o alto coeficiente de detecção em menores de 15 anos de idade
(1,44), o que significa uma área hiperendemica (PAHO, 2003; PAHO, 2005). Em
2005, o Estado do Espírito Santo registrou uma prevalência de 2,67/10.000
habitantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Aspectos microbiológicos do M. leprae
O M. leprae pertence a ordem Actinomycetalis e a família Mycobacteriaceae.
Apresenta-se sob a forma de bacilo reto ou levemente encurvado, com extremidades
arredondadas, medindo aproximadamente de 1 a 8 µm de comprimento e 0,3 µm de
diâmetro. O M. leprae, ou bacilo de Hansen, é um parasita intracelular obrigatório,
predominante em macrófagos onde podem ser observados isolados ou agrupados,
ou ainda formando globias (disposição dos bacilos em forma de “maço de cigarro”
unidos por uma substância incolor chamada gléia). É um bacilo gram-positivo e
fortemente álcool-ácido resistente (BAAR) (TALHARI & NEVES, 1997).
A parede celular é constituída, de peptideoglicanos entrelaçados e ligados a cadeias
polissacarídeas (HUNTER & BRENNAN, 1981). Outros importantes componentes da
parede celular micobacteriana são o lipoarabinomanana (LAM) e material protéico,
que podem atuar de forma importante para a sobrevivência no interior da célula do
hospedeiro e na patogênese da doença (BRENNAN & NIKAIDO, 1995).
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21
Além da parede celular, o bacilo apresenta uma estrutura mais externa denominada
cápsula, que é caracterizada pela presença de uma grande quantidade de
componentes lipídicos. Os dois lipídios capsulares mais importantes são: 1) ftiocerol
dimicocerosato (PDIM), quimicamente distinto daqueles encontrados em outras
espécies de micobactérias; 2) glicolipídeo fenólico 1 (PGL-1) que contém um grupo
fenólico glicosilado com um trissacarídeo característico e aparentemente único para
o M. leprae (HUNTER & BRENNAN, 1981).
O M. leprae não é ainda cultivado in vitro, porém Shepard (1960), conseguiu a sua
multiplicação no coxim da pata de camundongo e Kirchheimer & Storrs, (1971)
infectaram tatus onde verificaram o comprometimento sistêmico com características
da hanseníase virchowiana.
Classificação
Em 1948, no Congresso Internacional de Lepra em Havana foi adotada uma
classificação da hanseníase em três formas: indeterminada e dois tipos polares,
tuberculóide e lepromatoso. Logo depois no Congresso de Madri, em 1953 a
hanseníase passou a ser dividida em dois tipos polares, tuberculóide (T) e
virchowiano (V) e dois grupos instáveis, indeterminado (I) e dimorfo (D). Ridley e
Jopling, em 1966, propuseram uma classificação espectral onde a hanseníase
apresenta dois tipos polares estáveis, o tuberculóide polar e o virchowiano polar e os
interpolares, imunologicamente instáveis, tuberculóide secundário, dimorfo-
tuberculóide (DT), dimorfo-dimorfo (DD), dimorfo virchowiano (DV) e o virchowiano
sub-polar (SAMPAIO & RIVITTI, 2001). Mais recentemente, a OMS propôs também
uma classificação com fins operacionais para a utilização dos esquemas
poliquimioterápicos para o tratamento da hanseníase. Nessa classificação, os
pacientes são divididos em paucibacilares (PB), nos quais estão incluídos aqueles
com baciloscopia negativa (correspondente às formas clínicas I e T) e os
multibacilares (MB), com baciloscopia positiva (correspondente às formas clínicas D
e V) (WHO, 2005). Essa classificação também se baseia no número de lesões
apresentado pelo doente: nos PB, os pacientes apresentam até 5 lesões de pele e
nos MB, os pacientes apresentam mais de cinco lesões de pele. A baciloscopia
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positiva classifica o paciente como MB, independente do número de lesões
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Formas clínicas
O indivíduo adulto, em geral, tem imunidade para o M. leprae, consequentemente a
maioria não adoece. Entre as pessoas que adoecem, o grau de imunidade varia e
determina a manifestação clínica e a evolução da doença. As formas de
manifestação clínica da hanseníase são quatro: I, T, D e V. A partir da forma I, e
dependendo do sistema imunológico da pessoa, a hanseníase pode evoluir para as
demais formas clínicas (PFALTZGRAFF & BRYCESON, 1985; TALHARI & NEVES,
1997; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Em pessoas que não conseguem destruir o
bacilo, porém desenvolvem resistência a este, produzem sinais da doença que varia
de acordo com o grau de resistência específica do hospedeiro. Se a resistência é
alta, o indivíduo desenvolve a forma T, que é a forma localizada benigna da doença
e se não houver resistência alguma, o indivíduo desenvolve a forma V. Entre esses
dois extremos, há um extenso espectro de variações em resistência, dependendo da
resposta imunológica do hospedeiro ao bacilo, a qual se reflete em várias formas
intermediárias da hanseníase (PFALTZGRAFF & BRYCESON, 1985).
As lesões de pele são frequentemente observadas nas áreas expostas, mas podem
estar presentes em qualquer parte do tegumento. Elas podem ser simples ou
numerosas, variando amplamente no formato, apresentação e cor. As margens das
lesões variam também, podendo ser mal ou bem delimitadas (PFALTZGRAFF &
RAMU, 1994).
A neuropatia da hanseníase é mista, e compromete fibras nervosas sensitivas,
motoras e autonômicas. A perda da sensibilidade pode ser localizada nas lesões,
mas também total anestesia envolvendo mãos e pés podem estar presentes. Uma
vez ocorrida a anestesia, úlceras facilmente se desenvolvem após traumas ou
queimaduras e a perda da inervação motora pode resultar em perda da função
muscular (PFALTZGRAFF & RAMU, 1994; MEYERS, 1999).
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Um caso de hanseníase é definido diante de uma ou mais das seguintes
características (WHO, 1998):
a) Lesão (ões) ou áreas de pele com alteração de sensibilidade;
b) Acometimento de nervo (s), com espessamento neural;
c) Baciloscopia positiva.
Hanseníase indeterminada
Caracteriza-se, clinicamente, por máculas hipocrômicas, únicas ou múltiplas, de
limites imprecisos e com alteração de sensibilidade. Pode ocorrer alteração apenas
da sensibilidade térmica com preservação das sensibilidades dolorosa e tátil. Estas
lesões podem ser ligeiramente mais secas que a pele normal ao redor e são
comumente encontradas nas superfícies extensoras dos membros, nádegas ou face.
A hanseníase da forma I parece ser a manifestação do primeiro sinal da doença em
20 a 80% dos pacientes (PFALTZGRAFF & BRYCESON, 1985). Nesta forma, ainda
não há espessamento do nervo e, portanto, as deformidades não estão presentes. A
duração da fase inicial é, em média, de 1 a 5 anos. A evolução natural será para os
tipos T, D, ou V. Admite-se a possibilidade de raros casos involuírem
espontaneamente para a cura. A quantidade de bacilos é reduzida e o doente não
oferece riscos de contágio (TALHARI & NEVES, 1997).
Hanseníase tuberculóide
Parece surgir a partir da hanseníase I não tratada, nos pacientes com boa
resistência imunológica. A forte resposta imunológica celular, através da liberação de
citocinas pelos macrófagos e linfócitos T CD4+, é responsável por manter a infecção
de forma localizada e até mesmo eliminá-la. As lesões são geralmente em placas
eritematosas, com bordas bem delimitadas e manifesta-se como lesão única na
maioria dos casos. Verifica-se alteração da sensibilidade térmica, dolorosa e, nas
lesões mais antigas, também a tátil. Há queda de pêlos e a sudorese está diminuída
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ou ausente (PFALTZGRAFF & BRYCESON, 1985; TALHARI & NEVES, 1997;
FOSS, 1999; SAMPAIO & RIVITTI, 2001).
Denomina-se hanseníase T infantil, ou nodular da infância, a uma variedade da
hanseníase T com lesão única, encontrada particularmente na infância, acometendo
geralmente crianças menores de 7 anos de idade; tendem à cura espontânea, e
segundo alguns especialistas, não há a necessidade de tratamento específico
(PFALTZGRAFF & BRYCESON, 1985; SAMPAIO & RIVITTI, 2001).
Hanseníase dimorfa
Entre os pólos T e V, encontram-se formas clínicas intermediárias, com
características tanto da forma tuberculóide (DT), como da virchowiana (DV) ou de
ambas (DD) (RIDLEY & JOPLING, 1966). É a mais importante forma do espectro
clínico em termos de número de pacientes e severidade do dano nervoso e é causa
da maioria das incapacidades e deformidades vistas na hanseníase (PFALTZGRAFF
& BRYCESON, 1985; SAMPAIO & RIVITTI, 2001).
Na maioria dos casos DT, a baciloscopia é negativa e sempre positiva nos DV e DD
(TALHARI & NEVES, 1997).
Hanseníase virchowiana
Na hanseníase V as lesões estão geralmente disseminadas na pele, nervos e/ou
órgãos internos, devido a uma resposta imunológica celular deficiente e
consequentemente exacerbação da resposta humoral do tipo Th-2 (ABULAFIA &
VIGNALE, 1999). Nessa forma há intensa proliferação de bacilos no interior dos
macrófagos e das células de Schwann (RIDLEY & JOPLING, 1966). As lesões
cutâneas podem manifestar-se, inicialmente, com aspectos variados (máculas,
pápulas, tubérculos, nódulos e infiltração), sendo múltiplas, simétricas e de
coloração eritematosa. Pode ocorrer edema dos pés e mãos (RIDLEY & HILTON,
1967). A perda das sobrancelhas a partir das extremidades externas (madarose), a
infiltração intensa e difusa, a acentuação dos sulcos naturais e a preservação dos
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cabelos que alteram a fisionomia, dão o aspecto denominado de “fácies leonina”. É
freqüente o comprometimento da mucosa nasal, dando sintomas como obstrução
nasal, epistaxe e até perfuração do septo nasal e deformação do nariz. Na boca,
língua, faringe e laringe também poderão ser encontradas lesões. No homem, o
dano testicular pode causar atrofia e, consequentemente, esterilidade, impotência e
ginecomastia (PFALTZGRAFF & BRYCESON, 1985; TALHARI & NEVES, 1997;
SAMPAIO & RIVITTI, 2001). Esta forma multibacilar ocorre em ambos os sexos e
em idades variadas, ocorrendo também em crianças, que assim como os adultos
constituem fonte de contágio (NERY et al. 1997). Existem alterações de
sensibilidade das lesões de pele e acometimento dos troncos nervosos, porém, não
tão precoces e marcantes como na forma T (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Duas variedades de hanseníase V são referidas: 1) a forma históide, que se
manifesta com hansenomas de aspecto queloidiano, na qual as lesões são
intensamente bacilíferas com predomínio de bacilos típicos e, 2) a hanseníase de
Lúcio na qual as lesões são constituídas de um infiltrado difuso que não altera as
feições do paciente, por madarose total superciliar e ciliar, podendo haver
desabamento da pirâmide nasal; há um comprometimento visceral importante e
grande quantidade de bacilos é detectada. Esta forma também é conhecida como
hanseníase bonita (LUCIO & ALVARADO, 1852; TALHARI & NEVES, 1997).
Imunopatologia
A resposta imune específica, desencadeada pelo M. leprae, determina não somente
o curso da infecção como a expressão das diversas formas clínicas da doença.
Embora a imunidade celular e humoral estejam simultaneamente ativadas na
hanseníase, o componente celular assume maior importância na eliminação do
bacilo, já que o M. leprae é um patógeno intracelular (SEHGAL et al. 1989). A
magnitude das respostas imune mediada por células e a humoral são responsáveis
pela proteção imune nos processos infecciosos causados por micobactérias
(KAUFMANN, 1993). Após a apresentação dos antígenos, ocorrerá proliferação dos
linfócitos e uma luta entre as micobactérias e células de defesa do organismo,
resultando na eliminação ou disseminação sanguínea do bacilo para a pele, nervos
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e/ou órgãos internos (locais de tropismo do M. leprae). No sangue, os bacilos podem
inicialmente ser fagocitados e lisados parcialmente por neutrófilos, ou podem
penetrar nos macrófagos após ativar a via alternativa do complemento C3 e os seus
fragmentos C3b e C3bi (opsoninas), possivelmente através da molécula da cápsula
do bacilo, o glicolipídeo fenólico-1. O C3, C3b e C3bi prendem-se à superfície dos
bacilos, determinando aumento do reconhecimento pelos fagócitos e ligando-se aos
receptores Cr1 e Cr3, facilitando a penetração dos bacilos no interior das células de
defesa do organismo (PARKASH & SENGUPTA, 1991).
Outro sistema que é ativado no sentido da defesa do hospedeiro contra o bacilo é a
produção de citocinas. Os macrófagos produzem tanto a IL-1 como o TNF-á que
parecem desempenhar um importante papel na defesa do hospedeiro e na
patogênese das doenças micobacterianas. Alguns estudos tem demonstrado uma
deficiência na produção de IL-1 por monócitos (RIDEL et al. 1986), e deficiência
também na produção de TNF á do sangue periférico em pacientes com HV quando
comparados aos HT e aos controles sadios, sugerindo que a depressão da resposta
macrofágica está associada à presença do bacilo e/ou de seus componentes (SILVA
& FOSS, 1989; FOSS et al. 1995).
Na hanseníase T os macrófagos parasitados pelos M. leprae liberam IL-1, TNF-á e
IL-12. O TNF-á estimula o linfócito T CD4+; a IL-12 estimula as células natural killer
(NK) a produzirem IFN-ã, que estimula maior liberação de IL-12, mantendo forte a
responsta Th-1 (BARNES et al. 1992; VERHAGEN et al. 1998).
Na hanseníase V existe um direcionamento da resposta imune para o tipo Th-2,
com aumento da produção e liberação das citocinas IL-4, IL-5, IL-10 e TGF-â com
diminuição da resposta celular, sendo caracterizada por níveis reduzidos de IL-2, IL-
12 e IFN-gama (ABULAFIA & VIGNALE, 1999).
Diagnóstico
O diagnóstico da hanseníase é baseado nos sinais e sintomas clínicos. Nos países
endêmicos o diagnóstico é frequentemente feito pela presença de lesões cutâneas
anestésicas, espessamento de nervos, e o encontro de BAAR nas lesões cutâneas.
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Não há, até o momento, exame laboratorial que possa ser considerado completo,
isto é, capaz de diagnosticar e classificar a forma da hanseníase. Os atuais recursos
que podem ser utilizados para o diagnóstico e classificação da hanseníase são:
exame dermato-neurológico (avaliação da sensibilidade, palpação de nervos
periféricos e avaliação da força muscular), prova da histamina, intradermorreação de
Mitsuda, baciloscopia e histopatologia. Outros de uso quase que exclusivamente
para pesquisa, como por exemplo: sorologia com a utilização de antígenos
micobacterianos, como o ELISA (“enzyme linked immunosorbent assay”), o ML Flow
(BUHRER-SÉKULA et al. 2003), PCR (HARTSKEERL et al. 1989; WILLIAMS et al.
1990; De WIT et al. 1991) e técnicas de imunohistoquimica, com o anti-BCG ou
outras (MSHANA et al. 1983; TAKAHASHI et al. 1991).
Exame dermato-neurológico
Deve ser feita uma inspeção de toda a superfície corporal, no sentido crânio caudal,
procurando identificar as áreas acometidas. A pesquisa de sensibilidade térmica nas
lesões cutâneas deve ser realizada, sempre que possível, com dois tubos de vidro,
um contendo água fria e outro água aquecida. Devem ser tocadas a pele sã e a área
suspeita com a extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitando-se
ao paciente que identifique as sensações de frio e de calor. Na impossibilidade de se
fazer este teste, pode-se utilizar um algodão embebido em éter e outro seco
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
• A identificação das lesões neurológicas é feita através da inspeção dos olhos,
nariz, mãos e pés, palpação dos troncos nervosos periféricos, avaliação da
força muscular, sensibilidade nos olhos e membros e utilização dos
monofilamentos de Semmes-Weinstein para detectar áreas de hipoestesias
ou anestesias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
A incapacidade física é classificada em três graus (0, 1 e 2) de acordo com os
seguintes critérios (Tabela 3).
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Tabela 3: Classificação do grau de incapacidade (GI).
Grau de
incapacidade
Aspectos encontrados no exame físico
GI 0
Não há incapacidade (não há comprometimento neural nos olhos, mãos e
pés).
GI 1
Há incapacidade (diminuição ou perda de sensibilidade nos olhos, mãos
ou pés).
GI 2
Há incapacidade e deformidade nos olhos (lagoftalmo e/ou ectrópio,
triquíase, opacidade córnea, acuidade visual menor que 0,1 ou quando o
paciente não conta dedos há 6 metros de distância) e/ou nas mãos ou pés
(lesões tróficas e/ou traumática, garras, reabsorção óssea, “mão ou pé
caídos” ou contratura do tornozelo).
Prova da histamina
A prova da histamina pode ser utilizada como um apoio ao diagnóstico precoce da
hanseníase, principalmente em casos onde a pesquisa de sensibilidade é difícil ou
duvidosa. Ela fornece informações sobre a integridade das ramificações nervosas
periféricas e quando realizada sobre a pele íntegra observa-se a formação de três
fases: eritema primário, eritema reflexo secundário e a formação de pápula. Na lesão
da hanseníase (devido a comprometimento das ramificações nervosas) não se
observa a segunda fase da prova, sendo esta incompleta e, portanto, um indicador
de hanseníase (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Intradermorreação de Mitsuda
A intradermorreação de Mitsuda é apenas utilizada em alguns centros de pesquisa,
embora tenha sido amplamente usado em todo Brasil. É teste usado na avaliação do
tipo de resposta imune contra M. leprae apresentado por um indivíduo (JACOBSON,
1999). O resultado da reação de Mitsuda em pessoas sadias tem valor preditivo
quanto ao tipo de manifestação clínica da doença a ser apresentada pelo paciente.
Reação de Mitsuda positiva indica intensa resposta imune celular, tipo Th-1, e está
associada a baixo risco de desenvolvimento da forma V da doença. Por outro lado,
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uma reação de Mitsuda negativa indica resposta imune predominantemente
humoral, tipo Th-2, e alto risco de manifestação da forma sistêmica, MB da
hanseníase (LASTORIA et al.1998).
Exame bacteriológico
A baciloscopia é um exame laboratorial que fornece informações sobre a presença
do bacilo de Hansen no organismo de um paciente com suspeita de hanseníase.
Através de um exame microscópico, tenta-se detectar o bacilo em raspados
intradérmicos das lesões dermatológicas ou áreas anestésicas, se houver, dos
lóbulos auriculares e dos cotovelos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
O índice baciloscópico proposto por Ridley, representa a escala logarítmica com
avaliação quantitativa. De acordo com o número de bacilos encontrados nos
esfregaços de linfa retirada de quatro sítios cutâneos, o índice baciloscópico foi
padronizado sendo o resultado positivo apresentado em número de cruzes (+) e
adotado pelo Ministério da Saúde desde 1989 (Tabela 4).
Tabela 4 – Índice baciloscópico: critérios de classificação adotados pelo Ministério da
Saúde.
Negativo (0) – nenhum bacilo em 100 campos
Positivo (1+) – 10 bacilos em 100 campos
Positivo (2+) – 1 a 10 bacilos em 10 campos
Positivo (3+) – 1 a 10 bacilos por campo
Positivo (4+) – 10 a 100 bacilos por campo
Positivo (5+) – 100 a 1000 bacilos por campo
Positivo (6+) – mais de 1000 bacilos por campo
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Exame histopatológico
As diferentes respostas imunológicas do hospedeiro determinam as diferentes
formas clínicas e histopatológicas do espectro da hanseníase. As colorações
utilizadas são: hematoxilina e eosina, e as colorações específicas para BAAR, Ziehl-
Neelsen, Wade ou Fite-Faraco (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994). As lâminas são
observadas utilizando um microscópio óptico.
A hanseníase I apresenta infiltrado inflamatório não específico, constituído de
linfócitos e histiócitos não diferenciados, ao redor dos nervos e apêndices cutâneos.
Raros bacilos (MEYERS, 1999).
A hanseníase T apresenta granulomas com ou sem células gigantes de Langerhans,
nervos danificados e infiltrados pelo processo inflamatório, as células epitelióides
dispõem-se lado a lado. Raros bacilos, demonstrando uma fagocitose completa, e
quando ocorrem estão quase que exclusivamente em ramos nervosos (
MICHALANY,1988; MEYERS, 1999).
A hanseníase DT apresenta-se semelhante ao T, onde há granuloma de células
epitelióides, com menor número de células gigantes; o infiltrado não toca a epiderme
e os nervos podem estar moderadamente edemaciados. Ocasionais bacilos e índice
baciloscópico (IB) variando de 0 a 2+ (RIDLEY & HILTON, 1967; MEYERS, 1999).
A hanseníase DD apresenta células epitelióides difusamente espalhadas sem formar
granuloma, histiócitos e linfócitos focais, células de Langerhans ausentes, aumento
de celularidade nos nervos e zona subepidérmica poupada. Os bacilos estão
localizados principalmente nos nervos e o IB varia de 3+ a 4+ (RIDLEY & JOPLING,
1966; RIDLEY, 1974; MEYERS, 1999).
A hanseníase DV apresenta histiócitos, poucas células epitelióides, células
espumosas ou de Virchow (macrófagos ou histiócitos contendo grande número de
bacilos), presença de bacilos nos nervos, e zona subepidérmica poupada (Meyers,
1999). Porém, as lesões DV podem se apresentar de duas formas: 1) um granuloma
composto de células histiocíticas com tendência a se assemelhar à células
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epitelióides, onde não ocorre degeneração gordurosa e os linfócitos são raros; 2)
uma forma em que o histiócito mostra uma tendência à degeneração gordurosa,
porém há áreas de denso infiltrado linfocitário. Em ambos os tipos de lesão os
bacilos estão presentes na concentração de 5+. Os nervos perdem a estrutura
normal, mas não apresentam aumento de celularidade (RIDLEY & JOPLING, 1966).
A hanseníase V é constituída por granuloma do tipo histio-monocitário. Presença de
células de Virchow. O quadro é composto ainda por poucos linfócitos, numerosos
bacilos nos nervos, mínima infiltração celular intraneural, e zona subepidérmica
poupada (MICHALANY, 1988; MEYERS, 1999).
Tratamento
O tratamento da hanseníase é fundamental na estratégia de controle da doença,
enquanto problema de saúde pública, e tem o propósito, não somente de curar e
reabilitar física e socialmente o doente, como de interromper a transmissão da
doença, quebrando a sua cadeia epidemiológica. O tratamento integral dos casos de
hanseníase compreende: o tratamento quimioterápico específico, ou seja, a PQT
padrão (PQT/OMS), e o acompanhamento dos pacientes, visando a prevenção e
tratamento de suas incapacidades físicas, bem como a identificação e tratamento
das intercorrências que podem ocorrer durante, e após, o tratamento com a
PQT/OMS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
A PQT é constituída pela combinação de medicamentos, com administração
associada de rifampicina, dapsona e/ou clofazimina. Essa combinação de
medicamentos destrói os bacilos, tornando-os inviáveis, isto é, incapazes de infectar
outras pessoas, e evita a evolução da hanseníase, prevenindo incapacidades e
deformidades físicas. Ainda, a administração associada destes medicamentos evita
que o M. leprae desenvolva resistência medicamentosa, fato comum quando se
utilizava apenas a monoterapia com dapsona (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002;
WHO, 2006).
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Os seguintes regimes poliquimioterápicos são recomendados (WHO,2005):
• Hanseníase MB
− Rifampicina: 600 mg uma vez ao mês.
− Dapsona: 100 mg ao dia.
− Clofazimina: 300 mg uma vez ao mês e 50 mg ao dia.
− Duração: 12 meses em até 18 meses.
• Hanseníase PB
− Rifampicina: 600 mg uma vez ao mês.
− Dapsona: 100 mg ao dia.
− Duração: 6 meses em até 9 meses.
• Hanseníase PB com lesão única –esquema ROM
− Rifampicina: 600 mg.
− Ofloxacino: 400 mg.
− Minociclina: 100 mg.
− Duração: dose única.
Principais drogas usadas na PQT
a) Dapsona
É a diamino-difenil-sulfona (DDS). Droga essencialmente bacteriostática e o seu
modo ação é competir com o ácido paraminobenzóico, por uma enzima, a
dihidropteroato sintetase, impedindo a formação de ácido fólico pela micobactéria.
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Apesar de ser considerada um droga segura na dosagem utilizada pela PQT (OMS,
2006), é o medicamento do esquema que mais causa efeitos colaterais, sendo não
raro os seguintes: anemia hemolítica, alterações gastrointestinais, cefálicos e
erupções cutâneas (GOULART et al. 2002; DEPS et al. 2005; GUERRA et al. 2005;
TOZZI et al. 2005).
b) Rifampicina
Tem potente ação bactericida contra o M. leprae e atua inibindo o RNA polimerase
dependente de DNA (HONORE & COLE, 1993). Existem relatos isolados de
hanseníase resistente a rifampicina; estes são principalmente de áreas onde a
rifampicina foi administrada como monoterapia. Poucos efeitos tóxicos têm sido
reportados com a administração mensal (WHO, 2006); sendo os mais relatados: a
hepatotoxidade, manifestações gastrointestinais, hematológicos, “síndrome gripal” e
erupções cutâneas (TALHARI & NEVES, 1997; GUERRA et al. 2005).
c) Clofazimina
Apresenta ação bacteriostática com relação ao M. leprae e seu mecanismo de ação
é desconhecido (LOCKWOOD, 1996). É mais efetiva quando administrada
diariamente e é bem tolerada na dosagem usada na PQT. O efeito adverso mais
comum é a coloração avermelhada na pele e xerose, que desaparecem em poucos
meses após a suspensão da droga (WHO, 2006).
REAÇÕES HANSÊNICAS
Apesar da hanseníase ser uma doença crônica de progressão insidiosa,
frequentemente cursa com manifestações inflamatórias agudas, conhecidas por
reações. São 3 os tipos fundamentais de episódios reacionais: a reação reversa
(RR) ou tipo I, a reação tipo II ou ENH e o tipo III ou Neurite isolada. A reação tipo II
tem sido considerada pela maioria dos autores como sinônimo de ENH, porém
muitas vezes se manifesta apenas por alterações sistêmicas ou então por eritema
multiforme, paniculites e fenômeno de Lúcio (RIDLEY, 1969; JOLLIFFE, 1977;
SEHGAL, 1987; TALHARI & NEVES, 1997).
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Dados da literatura mostram que as reações hansênicas apresentam freqüência
muito variada, podendo se manifestar em ate 60% dos pacientes, e podem evoluir,
não raramente, para dano neural e incapacidades (BECX-BLEUMINCK, 1992;
NERY, 1995). Sintomas neuropatológicos são freqüentes durante as reações
(NAAFS, 2000) e segundo Sarno et al. (1991), em 50% dos pacientes a reavaliação
dos graus de incapacidade após os episódios reacionais mostrava uma clara
deterioração.
Antes da OMS estabelecer um tempo fixo de tratamento (após o qual o paciente é
considerado curado), a terapêutica consistia em monoterapia com dapsona e as
reações constituíam-se em problemas diagnósticos importantes. A cada episódio,
propunha-se que pudesse estar havendo uma recidiva da doença e o tratamento era
continuado por tempo excessivamente longo e desnecessário (GALLO & OLIVEIRA,
1997).
Tipos de reações
a) Reação tipo I ou reação reversa:
Clinicamente, a RR é caracterizada pelo aparecimento de sinais de inflamação
aguda (dor, hipersensibilidade, eritema e edema) em algumas ou em todas as lesões
de hanseníase existentes, ou que já estavam em regressão, e/ou com o surgimento
de novas lesões com características inflamatórias (YODER, 1987). Em outras
palavras, as lesões tipo máculas hipocrômicas ou levemente eritematosas tornam-se
vermelhas e edemaciadas, formando placas e ocasionalmente sofrem ulceração
(OPROMOLLA & FLEURY, 1980). Ainda, pode ocorrer edema de mãos, pés ou face
e ocasionalmente febre e mal estar também podem estar presentes (VAN BRAKEL
et al. 1994). A RR pode ocorrer em qualquer fase do espectro da classificação da
hanseníase, mas é mais freqüente nos pacientes que apresentam a forma D da
doença.
Tende a surgir mais precocemente no tratamento entre o segundo e sexto mês
(Figura 1) (ARAÚJO, 2003). O aspecto mais importante da RR é a neurite, que é
resultado da resposta imune do paciente à presença de material antigênico derivado
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de bacilos dentro dos nervos. Se não for tratada, evolui com o desenvolvimento de
incapacidades e deformidades irreversíveis (PEARSON, 1982). O acometimento de
nervos frequentemente acompanha o envolvimento cutâneo, mas este pode
preceder ou seguir ao dano nervoso (LOCKWOOD et al. 1993; NAAFS, 1998).
Quanto a imunopatologia, a RR é considerada uma reação de hipersensibilidade
tardia em resposta aos antígenos bacilares e, segundo alguns autores, representa
uma melhora clínica (CHOUDHURI, 1995). Nas lesões de RR ocorre a produção de
IL-2 e IFN-ã, sugerindo a predominância de linfócitos Th-1 (BRITTON, 1993).
Mohanty et al. (2004) demonstraram níveis elevados de anticorpos contra proteínas
de “stress” do M. leprae em pacientes com RR, especialmente contra a proteína de
18 kDa junto com uma elevada resposta proliferativa contra MLSE (estrato solúvel
do M. leprae) sugerem a coexistência de imunidade celular e humoral durante a RR.
Faber et al. (2004) tentaram correlacionar níveis séricos de citocinas (IL-4, IL-5, IFN-
ã , TNF-á), receptores de citocinas (TNFR I e II) e uma outra citocina conhecida
como neopterina utilizados como marcadores para a reação tipo I. Concluíram que
os níveis de neopterina em soro de pacientes com hanseníase são inconsistentes
em relação à reação tipo I, porém a medida de neopterina sérica parece ser útil
como marcador de RR em pacientes durante terapia com corticosteróides. Estudos
prévios, para detecção de citocinas em reação hansênica tem frequentemente
mostrado resultados contraditórios. Ainda, elevados níveis de TNF-á foram
observados na reação tipo I e parece ocorrer um declínio destes níveis durante o
tratamento com corticosteróides (BHATTACHARYA et al. 1993; SARNO et al.1991).
Histopatologicamente caracteriza-se pelo aparecimento de granulomas formados por
abundantes células epitelióides a algumas células gigantes multinucleadas,
acompanhados por edema dérmico moderado, quantidade variável de linfócitos e de
espessamento da epiderme na maior parte dos casos com padrões histopatológicos
semelhantes ao da forma T (CHOUDHURI, 1995; NERY et al. 1999).
A corticoterapia é o tratamento eletivo da RR, a dose preconizada é de 1 a 2
mg/Kg/dia, e deve ser mantida até a regressão do quadro reacional e então reduzida
a intervalos fixos conforme avaliação clínica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
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36
b) Reação tipo II ou eritema nodoso hansênico:
No ENH encontramos nódulos inflamatórios que surgem na pele aparentemente
normal, geralmente bilaterais e simétricos, acometendo principalmente a face e
extremidades (YODER, 1987). Histologicamente caracteriza-se pela presença de
vasculite na derme e hipoderme, acometendo veias e artérias, com edema
pronunciado das células endoteliais e da parede vascular (NERY et al. 1999). O
ENH ocorre exclusivamente nas formas MB (WHO, 1998), 20% dos pacientes V e
em 10% dos DV (MANANDHAR et al. 1999). Ocasiona lesões nodulares
eritematosas, dolorosas, por todo o tegumento, neurites, mal-estar geral, febre,
artralgias, conjuntivites, linfadenites, orquites, dor óssea e proteinúria (CHOUDHURI,
1995; NERY, 1995). Está comumente associado a sintomas sistêmicos, constituindo-
se em emergência médica com imediata necessidade de antiinflamatório e
imunomodulador, devido a seu potencial de causar incapacidades (TALHARI &
NEVES, 1997; LOCKWOOD, 2002).
O ENH pode ocorrer como manifestação inicial da hanseníase, porém, na maioria
das vezes tem seu início durante o tratamento antimicrobiano, especialmente após o
sexto mês de tratamento, e pode recorrer intermitentemente após vários anos
(SEHGAL, 1987; NERY, 1995 ARAÚJO, 2003; BRITTON & LOCKWOOD, 2004).
Quanto a imunopatologia do ENH, o depósito de imunocomplexos na pele, nervos
e/ou órgãos internos ocasiona o desenvolvimento das lesões, mas há também
evidência de desregulação de células T e macrófagos com superprodução de TNF á
(SARNO et al. 1991). Na reação tipo II, não se pode demonstrar um papel
significativo das proteínas de estresse, exceto pela marcada resposta
linfoproliferativa contra o antígeno de 28 KDa (MOHANTY et al.2004).
Pocaterra et al. (2006) tem classificado o ENH em três tipos: ENH agudo, agudo
recorrente e crônico. Estes tipos de ENH podem ter diferentes fatores de risco e
requerer intervenção terapêutica diferente.
Para o tratamento do ENH, a talidomia (alfa-N-pthali-midoglutarimide) é
recomendada como droga de eleição (PENNA et al., 2005), porém, o uso de
corticosteróides é mandatório quando há envolvimento neural associado, mão e pé
reacionais, neurite, irite, iridociclite, orquite, nefrite e ENH necrotizante. A
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37
pentoxifilina vem sendo utilizada na dose de 1200 mg/dia como opção ao uso da
talidomida ou corticóide no controle do ENH (SARNO et al. 1995).
c) Neurite:
A neurite pode se manifestar conjuntamente com quadros cutâneos das reações (RR
ou ENH), e menos frequentemente, se manifestar isoladamente (LIENHARDT &
FINE, 1994). A neurite periférica pode ocorrer de forma silenciosa com seqüelas
cumulativas (BRYCESON & PFALTZGRAFF, 1990). Hamilton (1983) advogou a
necessidade de acompanhamento seqüencial e repetitivo da sensibilidade e função
motora dos pacientes V, de modo a detectar e tratar precocemente a neurite
silenciosa, na tentativa de evitar seqüelas. Para o manuseio das neurites, há relatos
de boa resposta a corticoterapia. A neurite isolada e considerada por alguns autores
como um tipo de reação à parte e pode ter consequencias negativas iguais as
neurites associadas a RR e ENH (SRINIVASAN et al, 1982; CROFT et al 1996; VAN
BRAKEL & KHAWAS, 1996).
Distribuição temporal das reações
As reações podem ocorrer a qualquer momento durante o curso da hanseníase
(TALHARI & NEVES, 1997), entretanto, a maior parte dos pacientes que apresentam
RR o faz durante a PQT, principalmente durante os primeiros seis meses de
tratamento, e o ENH geralmente ocorre após o primeiro ano de tratamento (VAN
BRAKEL et al. 1994). A distribuição temporal da RR e do ENH, durante e após o
tratamento é apresentado na Figura 1. (adaptado de BECX-BLEUMINCK et al.
1992). As freqüências de RR e do ENH no momento do diagnóstico e em relação a
PQT estão apresentadas na Figura 2 (adaptado de VAN BRAKEL et al. 1994).
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38
Figura 1: Distribuição temporal da RR e do ENH no momento do diagnóstico,
durante PQT e após o tratamento.
Figura 2: Freqüência da RR e do ENH no momento do diagnóstico nas diferentes
formas da hanseníase.
Fatores de risco das reações
Algumas situações foram estudadas como sendo possíveis fatores de risco para o
desenvolvimento das reações hansênicas tais como: vacinas, medicamentos,
gravidez, menstruação, estresse, infecções como malária, tifo, influenza e filariose
(VIERA et al. 1996; NIGAM et al. 1977). Serão apresentados a seguir alguns
aspectos que foram citados por diversos autores como possíveis fatores de risco
para o surgimento das reações hansênicas.
0
20
40
60
80
100
diagnóstico 0-6 meses 7-12 meses 2º ano 3º ano
RR
ENH
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TT DT DD DV VV
RR
ENH
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39
a) Sexo
Van Brakel & khawas (1994) estudaram pacientes no Nepal da forma DT, e
encontraram que o sexo feminino foi fator de risco para reações, entretanto Nery
(1995) em seu estudo no Brasil, concluiu que o sexo não foi fator de risco para as
reações hansênicas. Manandhar et al. (1999) em estudo retrospectivo com 563
pacientes MB não observaram diferença significativa de prevalência do ENH entre
homens e mulheres. Lockwood et al. (1993) avaliando pacientes com RR,
observaram que 52,3% ocorreram no sexo masculino e 47,7% no feminino; e
Scolard (1994) refere maior incidência de reações no sexo feminino.
b) Idade
Nery (1995) no Brasil, demonstrou predomínio de estados reacionais na faixa etária
acima de 14 anos de idade; quando relacionou o tipo de reação com os grupos
etários, observou que a RR predominou em pacientes acima de 40 anos e naqueles
entre 0 e 19 anos, enquanto o ENH foi mais freqüente em pacientes entre 26 e 39
anos. Souza (1999) em um estudo com 182 pacientes DV também não encontrou
diferença estatisticamente significante na incidência de reação entre diferentes
grupos etários.
c) Raça
Van Brakel et al. (1994) admitem a possibilidade de fatores étnicos estarem
envolvidos nas freqüências das reações entre os países endêmicos.
d) Formas clínicas da hanseníase
Existe uma concordância entre os autores de que a RR ocorre com maior freqüência
nas formas D (RIDLEY, 1969). Nery et al. (1998) também concluíram que a forma
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40
DD é fator de risco para o desenvolvimento de RR e que a forma V é fator de risco
para o desenvolvimento de ENH. Assim, pacientes MB são os que têm maior risco
de desenvolver reações e dano neural.
e) Grau de incapacidade no momento do diagnóstico
Nery et al. (1998) não mostraram nenhuma correlação entre grau de incapacidade
no momento do diagnóstico e a ocorrência de reações durante o tratamento.
f) Tempo de evolução da doença
Boerrigter et al. (1991) observaram que pacientes detectados ativamente em
estágios iniciais da doença e imediatamente tratados são menos propensos a
desenvolver reações.
g) Área corporal afetada
Doença distribuída por uma extensa área corporal tem sido considerada fator de
risco para RR, porém, o indicador mais efetivo seria ter mais de duas áreas
corporais envolvidas (VAN BRAKEL et al. 1994; ROCHE et al. 1997). Britton (1998)
refere que pacientes com doença mais difusa, envolvendo 3 ou mais áreas do corpo,
estão 10 vezes mais aptos a desenvolver RR que aqueles com 1 ou 2 áreas
afetadas.
h) Nervos afetados
Segundo Roche et al. (1997) os pacientes com alto risco de desenvolver RR são
aqueles com mais de 3 troncos nervosos acometidos.
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41
i) Gravidez, pós parto e lactação
Vários trabalhos publicados ao longo dos anos mostram uma relação de RR e a fase
da vida reprodutiva da mulher que compreende a gravidez/lactação/puerpério em
que algumas modificações imunológicas e hormonais ocorrem. Segundo alguns
autores, durante a gravidez e lactação as mulheres com hanseníase, mesmo
curadas, podem sofrer reações de ENH nos primeiro e terceiro trimestres de
gravidez, e após o parto aumenta o risco para as neurites e RR (DUNCAN &
PEARSON, 1984; DUNCAN, 1993; DUNCAN, 1996).
No Brasil, Lopes (1990) estudou 20 mulheres grávidas portadoras de hanseníase, e
verificou que 10 das 15 gestantes MB apresentaram quadro de ENH ou rápida
deterioração neural, tanto no período gestacional como na lactação e puerpério.
Porém, Maroja et al. (1998), também no Brasil, estudaram hansenianas grávidas e
não grávidas em idade comparável, e concluíram que a gravidez não é fator de risco
para reações e sim as torna de difícil controle.
j) Estresse psicológico
Estresse psicológico foi considerado como fator de risco para as reações por Ramu
& Desikan (2002). Também Vieira et al. (1993) estudaram 51 pacientes que
desenvolveram ENH e encontraram associação de episódios reacionais com o
estresse físico e emocional.
k) Índice bacilar no momento do diagnóstico
No Brasil, Nery et al. (1998) após estudar 169 MB, concluíram que o índice bacilar
não foi fator de risco para as reações. Porém, Vieira (1993) encontrou predomínio de
ENH em pacientes com IB inicial entre 3 e 5. Resultados semelhantes aos de Vieira
(1993), Manandhar et al. (1999) demonstraram que pacientes com um IB acima de
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42
4+ tiveram uma prevalência significativamente maior de ENH (32%) em relação aos
pacientes com IB abaixo de 4+ (14%).
l) Uso de medicamentos (PQT e outros medicamentos)
O ENH parece ser menos freqüente entre os pacientes tratados com PQT do que os
tratados somente com a monoterapia com dapsona, provavelmente próprio da
atividade antiinflamatória da clofazimina (WHO, 1998).
O rápido efeito bactericida da rifampicina pode causar a RR e ocasionar seu
aparecimento nos primeiros meses de tratamento (VAN BRAKEL et al. 1994). Van
Brakel et al. (1994) observaram que um número de pacientes com RR e ENH
existentes no momento do diagnóstico, piorou após a primeira dose de rifampicina.
Outros medicamentos que destroem o M. leprae como a ofloxacina e claritromicina
também estão relacionados como precipitantes de ENH (WOLCOTT, 1947;
BHARGAVA et al. 1996).
Ainda, medicamentos não específicos para o tratamento da hanseníase como
iodetos e brometos foram referidos como precipitadores de ENH (CANIZARES et al.
1962).
m) Uso de imunoterapia com BCG
Vários autores investigaram o uso de imunoterapia com BCG em relação às reações
hansênicas. Montestruc (1960) e Wade (1960) relataram episódios de reação em
pacientes das formas T e V após imunoterapia com BCG. Convit et al. (1986)
aplicaram uma vacina composta de bacilos (M.leprae) mortos e BCG em pacientes
Mitsuda negativos. Este estudo mostrou que 34% dos pacientes V e 68% dos DV
apresentaram RR.
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43
n) Co-infecção com HIV
Saunderson et al. (2000a), na Etiópia, estudaram pacientes MB co-infectados com
HIV que desenvolveram ENH, e concluíram, apesar do pequeno número de
pacientes, que sendo o IB alto, a co-infecção por HIV é fator de risco para ENH.
Porém, Nery et al. (2002) no Brasil, acompanharam 38 pacientes co-infectados,
sendo que 24 eram PB e destes 21 (87%) apresentaram episódios de reação. Os
autores concluíram que a co-infecção não muda o curso da doença, porém, a
freqüência de reações em PB é maior em HIV positivos quando comparados com os
HIV negativos.
o) Presença de Anticorpos anti PGL-I
No Nepal, Roche et al. (1991) demonstraram que a positividade para anticorpos anti
PGL-I concomitante com o teste de Mitsuda positivo em pacientes D são fatores de
risco para reações. Porém, Van Brakel et al. (1994) estudaram uma população
semelhante ao estudo de Roche et al. (1991) e realizaram a pesquisa destes
anticorpos no mesmo laboratório, utilizando a mesma técnica, e ainda assim não
encontraram resultados semelhantes. Em outro estudo Roche et al. (1997) em uma
coorte retrospectiva relataram a soropositividade para anticorpos anti PGL-I
associado a ocorrência de RR, antes, durante e após o tratamento com PQT.
Manadhar et al. (1999) demonstraram que pacientes soropositivos para PGL-I
desenvolveram mais ENH (21%) comparados com pacientes soronegativos (13%).
No Brasil, Stefani et al. (1998) em um estudo caso-controle verificaram os mesmos
níveis de anticorpos anti-PGL-I IgM em pacientes que desenvolveram o primeiro
episódio de RR e ENH no momento do diagnóstico e em pacientes hansenianos sem
reação.
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44
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Estudar reações hansênicas durante o tratamento da hanseníase com PQT.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Descrever os aspectos clínicos, sócio-demográficos e laboratoriais dos
pacientes com hanseníase.
b) Estudar a associação de variáveis clínicas e laboratoriais com a ocorrência
das reações hansênicas.
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45
METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDO
Estudo de coorte ou observacional.
POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO
Pacientes com diagnóstico de hanseníase que iniciaram o tratamento com PQT nos
seguintes locais:
• Ambulatório de Dermatologia do HUCAM, no Município de Vitória;
• Unidade de Saúde (US) da Glória, no Município de Vila Velha;
• US de Jardim América, no Município de Cariacica e Itacibá;
• US de Jacaraípe, no Município de Serra.
PERÍODO DE EXECUÇÃO DO ESTUDO
Foi realizado de maio de 2004 a abril de 2006.
DINÂMICA DO ESTUDO
Os pacientes com diagnóstico de hanseníase eram convidados a participar da
pesquisa e caso aceitassem, então, respondiam a um questionário específico
contendo dados sócio-demográficos e clínicos sobre a hanseníase.
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46
a) Critérios de inclusão: foram incluídos os pacientes de ambos os sexos com
diagnóstico clínico de hanseníase nos locais e período do estudo, e que
preenchessem os seguintes critérios:
Ø Tivessem 10 anos de idade ou mais;
Ø Não tivessem recebido tratamento com PQT ou que estivessem em
tratamento até a terceira dose de PQT; e
Ø Não tivessem desenvolvido nenhum tipo de reação hansênica.
b) Critérios de exclusão: foram excluídos os pacientes que:
Ø O diagnóstico histopatológico não fosse compatível com hanseníase;
Ø Aprsentassem episódios reacionais no momento do diagnóstico;
Ø Fossem menores de 10 anos de idade;
Ø Interrompessem o tratamento por quaisquer motivos nos locais do estudo;
Ø Não retornassem a consulta para realização do exame físico mensal;
Ø Resolvessem não mais participar do estudo.
c) Exame físico e laboratoriais realizados durante o estudo: os pacientes envolvidos
no estudo foram submetidos a um detalhado exame dermato-neurológico com
aferição do grau de incapacidade no momento do diagnóstico ou de sua inclusão no
estudo. Biópsia de lesão cutânea, baciloscopia foram solicitados no momento da
inclusão no estudo, bem como a realização de exame parasitológico de fezes e
sorologia pra HIV.
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47
d) Seguimento: o retorno dos pacientes era mensal para as doses supervisionadas
da PQT. Durante estas consultas os pacientes eram novamente submetidos ao
exame físico geral e dermato-neurológico. Caso apresentassem surtos reacionais,
eram submetidos a nova avaliação de incapacidades, biópsia de pele e iniciado
tratamento específico para o tipo de reação. O retorno foi semanal em alguns
pacientes que desenvolveram reações.
Exame dermato-neurológico
O exame dermatológico consistiu da ectoscopia de toda a superfície cutânea com
aferição do tipo, número, localização, extensão das lesões e avaliação da
sensibilidade térmica das lesões (com um algodão seco e outro embebido em éter).
Para fins de avaliação do número de áreas corporais afetadas, foram considerados
os seguintes segmentos: cefálico, tronco, membros superiores e membros inferiores.
Avaliação de incapacidades foi realizada através dos seguintes exames de acordo
com as recomendações do Ministério da Saúde do Brasil (2002):
• Palpação dos nervos levando em conta a presença de espessamento e/ou
dor dos seguintes nervos periféricos: ulnar, mediano, radial, tibial posterior,
fibular, grande auricular e trigêmio,
• Utilização dos monofilamentos de Semmes-Weinstein para detectar áreas de
hipoestesias ou anestesias,
• Avaliação do trofismo e força muscular pela técnica VMT (voluntary muscle
test),
• Avaliação da sensibilidade corneana avaliada pelo método de fio dental.
As alterações encontradas foram anotadas no gráfico para avaliação de
incapacidades físicas recomendado pela OMS e Ministério da Saúde do Brasil
(2002), sendo calculado o grau de incapacidade pelo grau máximo encontrado no
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48
preenchimento do formulário.
Classificação clínica
Foram utilizadas as seguintes classificações das formas clínicas da hanseníase:
a) Classificação de Madri: em hanseníase I, T, D e V.
b) Classificação de Ridley e Jopling: em hanseníase I, T, DT, DD, DV e V.
c) Classificação Operacional: PB e MB.
Classificação dos tipos de reações
Para a classificação dos diferentes tipos de reações, foram utilizados os seguintes
critérios clínicos:
a) Reação reversa:
− Pele: eritema, edema e hipersensibilidade de lesões usualmente já
existentes ou novas.
− Nervos: sinais de neurite: Espessamento de nervos periféricos,
acompanhado de dor à palpação ou espontânea, parestesia ou
comprometimento da função nervosa.
− Sinais e sintomas sistêmicos: edema de mãos, pés ou face e
ocasionalmente, febre.
Os sinais da pele foram obrigatórios, porém os sinais nervosos e gerais, opcionais.
b) Eritema nodoso hansênico:
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49
− Pele: nódulos múltiplos, usualmente pequenos e dolorosos, com ou sem
ulceração, particularmente em braços e pernas,
− Nervos: sinais de neurite: Espessamento de nervos periféricos,
acompanhado de dor à palpação ou espontânea, parestesia ou
comprometimento da função nervosa,
− Sinais e sintomas sistêmicos: febre, edema, envolvimento de outros
órgãos (irite, orquite, artrite), linfadenomegalia, perda de peso e mialgia.
c) Neurite isolada: dor espontânea ou à palpação de nervos periféricos,
acompanhados ou não por edema localizado, sem lesões de pele de RR ou
ENH.
Biópsia de pele
A biópsia de pele foi realizada em uma lesão da pele recente, fixada em formol,
processada em parafina e realizado cortes com coloração de HE e Ziehl-Neelsen. A
classificação histológica de hanseníase seguiu o padrão descrito por Ridley &
Jopling (1966), tendo sido, juntamente com o exame dermato-neurológico,
determinante para a classificação da forma clínica.
Baciloscopia
A coleta do material para exame bacteriológico e determinação dos índices
baciloscópico e morfológico, foi realizada na US de origem dos pacientes segundo
técnica padronizada pela coordenação Nacional de Dermatologia Sanitária do
Ministério da Saúde e sua leitura obedece a uma graduação em cruzes, seguindo a
escala logarítmica de Ridley (Tabela 4). A coleta da linfa foi realizada em 4 sítios: os
dois lóbulos de orelhas, um cotovelo e uma lesão, com lâmina de bisturi, após
isquemia local. A linfa foi coletada em lâmina de vidro, fixada em bico de Bunsen,
submetida à coloração pelo método de Ziehl-Neelsen e lida por técnico treinado para
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50
esta função.
Exame parasitológico de fezes
O exame parasitológico de fezes foi realizado, antes do início do tratamento com
PQT. Foram realizadas 3 coletas e realizado método de sedimentação (Lutz, Kato-
Katz e Berman) e as análises feitas nas US de origem.
Sorologia para HIV
Amostras de sangue foram obtidas e o soro foi separado e armazenado a –20° C.
Após descongelamento, o soro foi testado através de teste rápido para pesquisa de
anticorpos anti HIV 1 e 2. As amostras reativas foram submetidas a teste
confirmatório usando as técnicas de ELISA e Western blot.
O teste rápido foi realizado através da técnica de imunocromatografia e fluxo lateral
utilizando uma fita com membrana de nitrocelulose onde há um sítio de captura
contendo antígenos HIV-1 e 2. No teste positivo, o anticorpo reage com o antígeno
do sítio, com a formação de uma linha visível rosa/purpúrica dentro de 10 min. O
teste também contém um sítio de controle o qual confirma e valida o ensaio através
da formação de outra linha visível rosa/purpúrica. Este teste foi realizado no
Laboratório de Hanseníase Experimental.
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51
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada análise descritiva dos dados, e apresentados através de tabelas de
freqüência com números e percentuais. Para testar a variável dependente (reação
hansênica durante a PQT) com os possíveis fatores associados foi utilizado o teste
do qui-quadrado. O banco de dados e o programa utilizado para analise foi o “SPSS
14.0 – Social Package Statistical Science”. A margem de significância adotada foi
5%.
ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Infantil
Nossa Senhora da Glória, filiado ao CONEP, localizado no Município de Vitória. Tem
a autorização da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória e apoio do Programas de
Controle de Hanseníase dos municípios da Serra, Cariacica e Vila Velha.
A Pesquisa foi realizada em consonância com o estabelecido na Resolução n9.º
196/96 e suas complementares e com o Código de Ética Médica de 1988.
Os pacientes tiveram participação voluntária, sem interferência no tratamento, nem
nenhum tipo de prejuízo aos mesmos. Os pacientes que aceitaram participar do
trabalho após a sua avaliação e esclarecimentos de dúvidas, assinaram o termo de
consentimento e os resultados encontrados foram disponibilizados para ao mesmos.
Foi também pedida permissão aos pacientes para uso de câmaras fotográficas e
posterior uso das imagens em trabalhos escritos e em apresentações orais, porém
sempre mantendo desconhecida sua identidade através do uso de tarja nos olhos.
Foi solicitado a cada paciente e ou responsável selecionado para a pesquisa o
consentimento livre e esclarecido contendo informações sobre o desenvolvimento da
pesquisa e também a garantia de sigilo e confiabilidade.
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52
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS
Dos 108 pacientes portadores de hanseníase considerados neste estudo, 53 eram
do sexo feminino e 55 do sexo masculino. A idade dos pacientes por ocasião do
diagnóstico variou de 10 a 79 anos (M= 43,65; DP= 16,57), sendo 2 pacientes com
menos de 15 anos de idade, 27 entre 15 e 30 anos, 29 entre 31 e 45 anos e 50
maiores de 45 anos. Quando se avaliou a escolaridade, 14 pacientes eram
analfabetos, 44 tinham menos de 4 anos de estudo, 28 entre 5 e 8 anos de estudo,
20 tinham o segundo grau completo e 2 tinham concluído o terceiro grau.
Em relação ao Município e US de procedência, 44 pacientes eram de Cariacia (US
de Itacibá e US de Jardim América), 16 de Serra (US de Jacaraípe), 26 de Vila Velha
(US da Glória) e 22 pacientes eram de Vitória (HUCAM). Os dados sócio-
demográficos com os respectivos percentuais estão apresentados na Tabela 5.
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53
Tabela 5. Distribuição dos pacientes segundo as características sócio-demográficas.
Característica Número de Pacientes Percentual (%)
Sexo
Feminino 53 49,1
Masculino 55 50,9
Total 108 100,0
Faixa etária
< 15 anos 2 1,9
15 – 30 anos 27 25,0
31 – 45 anos 29 26,9
> 45 anos 50 46,2
Total 108 100,0
Escolaridade
Analfabeto 14 13,0
< 4 anos de estudo 44 40,7
5 – 8 anos de estudo 28 25,9
2º grau completo 20 18,5
3º grau completo 2 1,9
Total 108 100,0
Município de origem
Cariacica 44 40,7
Serra 16 14,8
Vila Velha 26 24,1
Vitória 22 20,4
Total 108 100,0
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54
ASPECTOS CLÍNICOS DA HANSENÍASE E CLASSIFICAÇÃO
Avaliando o tempo de demora no diagnóstico da hanseníase, observamos que foi
menor que 6 meses em 23 pacientes, demorou entre 6 e 12 meses em 32 pacientes,
entre 13 e 24 meses em 30 pacientes e maior que 24 meses em 23 pacientes. A
Tabela 6 apresenta a distribuição dos pacientes em relação ao tempo de demora no
diagnóstico da hanseníase e seus respectivos percentuais.
Tabela 6. Distribuição dos pacientes segundo o tempo de demora no diagnóstico da
hanseníase.
Tempo diagnóstico Número de Pacientes Percentual (%)
< 6 meses 23 21,3
6 – 12 meses 32 29,6
13 – 24 meses 30 27,8
> 24 meses 23 21,3
Total 108 100,0
Quanto às formas clínicas da hanseníase nos 108 pacientes estudados, de acordo
com a classificação de Madri, 19 pacientes foram classificados como I, 41 T, 30 D e
18 como V. Quanto a classificação de Ridley e Jopling, 19 foram I, 41 T, 15 DT, 8
DD, 7 DV e 18 V. De acordo com a classificação operacional proposta pela OMS,
observou-se que 73 pacientes eram PB e 35 MB. A Tabela 7 apresenta a
distribuição dos 108 pacientes segundo as classificações de Madri, Ridley-Jopling e
Operacional e seus respectivos percentuais.
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55
Tabela 7. Distribuição dos pacientes segundo as classificaçoes de Madri, Ridley e Jopling e
Operacional.
Classificação Número de Pacientes Percentual (%)
Madri
Indeterminada 19 17,6
Tuberculóide 41 38,0
Dimorfa 30 27,7
Virchowiana 18 16,7
Total 108 100,0
Ridley e Jopling
Indeterminada 19 17,6
Tuberculóide 41 38,0
Dimorfa tuberculóide 15 13,8
Dimorfa dimorfa 8 7,4
Dimorfa Virchowiana 7 6,5
Virchowiana 18 16,7
Total 108 100,0
Operacional
Paucibacilar 73 67,6
Multibacilar 35 32,4
Total 108 100,0
Sessenta e cinco pacientes apresentaram menos de 3 lesões cutâneas, 5 pacientes
de 3 a 5 lesões, 9 pacientes de 6 a 10 lesões e 29 pacientes apresentaram mais de
10 lesões. A Tabela 8 apresenta a distribuição dos pacientes segundo o número de
lesões e seus percentuais.
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56
Tabela 8. Distribuição dos pacientes segundo o número de lesões dermatológicas.
Número lesões Número de Pacientes Percentual (%)
< 3 65 60,2
3 – 5 5 4,6
6 – 10 9 8,3
> 10 29 26,9
Total 108 100,0
Quando avaliamos o tipo de lesão cutânea apresentada no momento do diagnóstico,
observamos que 65 pacientes apresentaram máculas, 22 apresentaram pápulas, 7
apresentaram nódulos, 51 apresentaram placas, ainda, 20 apresentaram infiltração
difusa do tegumento e 11 apresentaram xerose. Nota-se que alguns pacientes
apresentaram mais de um tipo de lesão cutânea. A distribuição dos 108 pacientes
diagnosticados com hanseníase segundo o tipo de lesão cutânea e seus percentuais
estão apresentados na Tabela 9.
Tabela 9. Distribuição dos pacientes segundo o tipo de lesão e/ou alteração cutânea.
Tipo de lesão cutânea Número de Pacientes Percentual (%)
Mácula 65 60,2
Pápula 22 20,4
Nódulo 7 6,5
Placa 51 47,2
Infiltração 20 18,5
Xerose 11 10,2
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57
Em relação ao segmento corporal afetado pelas lesões dermatológicas relacionadas
na Tabela 9, 21 pacientes apresentaram lesão cutânea no segmento cefálico, 33 no
tronco, 65 nos membros superiores e 58 nos membros inferiores. Nota-se que
alguns pacientes apresentaram lesões cutâneas em mais de um segmento corporal.
A distribuição dos seguimentos corporais acometidos nos pacientes e seus
percentuais estão apresentados na Tabela 10.
Tabela 10. Distribuição dos pacientes segundo os segmentos corporais afetados pelas
lesões cutâneas.
Segmento Acometido Número de Pacientes Percentual (%)
Cefálico 21 19,4
Tronco 33 30,6
Membros superiores 65 60,2
Membros inferiores 58 53,7
Em relação aos nervos afetados no momento do diagnóstico da hanseníase, foi
avaliado o espessamento dos nervos através da palpação, assim, 67 pacientes não
apresentavam nervo palpável e 41 pacientes apresentavam pelo menos um nervo
palpável. Dos 41 pacientes que apresentavam nervos afetados, 31 apresentavam
comprometimento do nervo ulnar, 8 do nervo radial, 2 do nervo mediano, 13 do
nervo tibial posterior e 8 do nervo fibular. Em nenhum paciente foi constatado
acometimento dos nervos grande auricular e trigêmio A Tabela 11 apresenta a
distribuição dos pacientes segundo o acometimento neura, e os nervos afetados,
bem como seus respectivos percentuais.
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58
Tabela 11. Distribuição dos pacientes segundo os nervos comprometidos no momento do
diagnóstico.
Característica Número de Pacientes Percentual (%)
Nervo palpável
Sim 41 38,0
Não 67 62,0
Total 108 100,0
Nervo comprometido
Ulnar 31 75,6
Radial 8 19,5
Mediano 2 4,9
Tibial posterior 13 31,7
Fibular 8 19,5
Grande auricular 0 0
Trigêmio 0 0
No momento do diagnóstico, 82 pacientes apresentaram grau de incapacidade (GI)
0, 20 pacientes apresentaram GI 1 e 6 pacientes apresentaram GI 2. A Tabela 12
mostra o GI dos 108 pacientes incluídos no estudo e seu respectivo percentual.
Tabela 12. Distribuição dos pacientes segundo o grau de incapacidade no momento do
diagnóstico.
Grau de incapacidade Número de Pacientes Percentual (%)
GI 0 82 75,9
GI 1 20 18,5
GI 2 6 5,6
Total 108 100,0
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59
EXAMES LABORATORIAIS
Baciloscopia
Em relação à baciloscopia realizada no momento do diagnóstico, 34 pacientes
tiveram baciloscopia positiva, 73 pacientes apresentaram baciloscopia negativa e em
1 paciente a baciloscopia não foi realizada. Dos pacientes que tiveram baciloscopia
positiva (IB>0), 6 pacientes apresentaram IB entre 0,25 e 1,0; 8 pacientes
apresentaram IB entre 1,25 e 3,0 e 20 pacientes IB entre 3,25 e 6,0. A Tabela 13
apresenta a distribuição dos 108 pacientes segundo o resultado da baciloscopia e
seus percentuais.
Tabela 13. Distribuição dos pacientes segundo o índice bacilar qualitativo e quantitativo no
momento do diagnóstico.
Índice Bacilar Número de Pacientes Percentual (%)
IB
Positivo 34 31,5
Negativo 73 67,6
Não realizado 1 0,9
Total 108 100,0
IB (por categorias)
0 73 67,6
0,25 – 1,00 6 5,6
1,25 – 3,00 8 7,4
3,25 – 6,00 20 18,5
Não realizado 1 0,9
Total 108 100
Sorologia para HIV 1 e 2
Sorologia para HIV 1 e 2 no momento do diagnóstico foi realizada nos 108 pacientes
que participaram deste estudo, tendo sido positiva em 2 pacientes e, portanto,
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60
negativa em 106 pacientes. Os dois pacientes positivos no teste rápido também
apresentaram positividade no ELISA e Western Blot. A Tabela 14 apresenta os
resultados da sorologia para HIV 1 e 2 e seus percentuais.
Tabela 14. Distribuição dos pacientes segundo a sorologia para pesquisa de anticorpos anti
HIV 1 e 2.
Sorologia para HIV 1 e 2
Número de Pacientes Percentual (%)
Positivo 2 1,9
Negativo 106 98,1
Total 108 100,0
Exame parasitológico de fezes
Dos 108 pacientes estudados, 84 realizaram exame parasitológico de fezes (EPF) e
destes, 20 foram positivos para os parasitas pesquisados (helmintos e protozoários)
e 64 foram negativos. A Tabela 15 apresenta o resultado do EPF realizado em 84
pacientes e seus percentuais.
Tabela 15. Distribuição dos pacientes segundo o resultado do EPF no momento do
diagnóstico.
EPF Número de Pacientes Percentual (%)
Positivo 20 23,8
Negativo 64 76,2
Total 84 100,0
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61
Resultado da análise da freqüência das reações hansênicas
Freqüência de reações hansênicas
Dos 108 pacientes, 22 desenvolveram reação hansênica durante a PQT e 86 não.
Entre os pacientes que desenvolveram reação, 12 apresentaram RR, 2 ENH e 8
neurite isolada.
A Tabela 16 mostra a distribuição dos pacientes em relação a apresentação ou não
de reações hansênicas, o tipo de reação e seus percentuais.
Tabela 16. Distribuição dos pacientes em relação às reações hansênicas durante a PQT.
Característica Número de Pacientes Percentual (%)
Reação Hansênica
Sim 22 20,4
Não 86 79,6
Total 108 100,0
Tipo de reação Hansênica
Reação Reversa 12 11,1
Eritema Nodoso Hansênico 2 1,8
Neurite 8 7,4
Não desenvolveram RH 86 79,6
Total 108 100,0
Legenda: RH – reação hansênica
Momento da reação hansênica em relação a PQT
Dos 22 pacientes que desenvolveram reação hansênica durante a PQT, 16
apresentaram nos primeiros 6 meses e 6 apresentaram o episódio reacional após 6
meses de PQT. Entre os pacientes que fizeram RR, 10 tiveram o primeiro episódio
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62
reacional dentro dos primeiros 6 meses de PQT e 2 após 6 meses. Todos os casos
de ENH ocorreram após o sexto mês de tratamento. Quanto a neurite isolada, 6
pacientes tiveram o primeiro episódio nos primeiros 6 meses de PQT e 2 após o
sexto mês. No geral, as reações foram mais freqüentes nos primeiros 6 meses de
tratamento, e a diferença foi estatisticamente significante. A Tabela 17 apresenta a
distribuição temporal das reações hansênicas nos 22 pacientes em relação a PQT,
seus percentuais e valores de p.
Tabela 17. Distribuição temporal das reações hansênicas durante a PQT.
Momento da reação em relação a PQT
Pacientes
1-6 meses >6 meses
Total p-valor
Nº % Nº % Nº %Reação
hansênica 16 72,7 6 27,3 22 100,0 0,000
Tipo de reação Nº % Nº % Nº %
RR 10 83,3 2 16,7 12 100,0
ENH 0 0 2 100,0 2 100,0
Neurite 6 75,0 2 25,0 8 100,0
0,049
As análises que se seguem são apresentadas de forma comparativa entre os
pacientes que desenvolveram reação e aqueles que não desenvolveram reação
durante a PQT no sentido de avaliar a freqüência e significância estatística das
seguintes variáveis: sexo, idade, tempo de demora no diagnóstico da hanseníase,
classificação da hanseníase, comprometimento neural, número de lesões cutâneas,
número de segmentos corporais comprometidos, GI inicial, baciloscopia, EPF e
sorologia para HIV 1 e 2.
Sexo
Entre os 22 pacientes com reação, 13 eram do sexo masculino e 9 do sexo feminino.
Nos 86 pacientes sem reação 42 eram do sexo masculino e 44 do sexo feminino.
Dos 12 pacientes que fizeram RR, 7 eram do sexo masculino e 5 do sexo feminino,
os 2 pacientes que desenvolveram ENH eram do sexo feminino. Dos 8 pacientes
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63
que desenvolveram neurite, 6 eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino. Não
houve diferença estatisticamente significante entre os sexos. A Tabela 18 apresenta
a distribuição da ocorrência ou não de reação hansênica em ambos os sexos, seus
percentuais e valores de p.
Tabela 18. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação ao sexo.
Sexo
Pacientes
Masculino Feminino
Total p-valor
Reação
Nº % Nº % Nº %
Sim 13 59,1 9 40,9 22 100,0
Não 42 48,8 44 51,2 86 100,0
0,391
Tipo de reação
Nº % Nº % Nº %
RR 7 58,3 5 41,7 12 100,0
ENH 0 0 2 100,0 2 100,0
Neurite 6 75,0 2 25,0 8 100,0
0,155
Idade
Entre os pacientes que apresentaram reação hansênica durante a PQT a idade
variou de 21 a 75 anos (M= 44,82 e DP= 18,22). Quando se avaliou a distribuição
dos pacientes por faixa etária, observou-se 8 pacientes com idade até 30 anos, 2
entre 31 e 45 anos e 12 com mais que 45 anos. Quando se avaliou distribuição da
idade em função do tipo de reação, observou-se que dos 2 pacientes que fizeram
ENH, 1 tinha até 30 anos e 1 entre 31 e 45 anos. A RR predominou nos pacientes
acima de 45 anos, e quanto a ocorrência de neurite, 5 pacientes tinham até 30 anos,
1 entre 31 e 45 anos e 2 acima de 45 anos. Houve diferença estatisticamente
significante nos casos de RR (>45 anos de idade) e neurite (<30 anos). A Tabela 19
apresenta a distribuição da ocorrência ou não de reação hansênica nas diferentes
faixas etárias, seus percentuais e valores de p.
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64
Tabela 19. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à faixa etária.
Faixa etária
Pacientes
Até 30 anos 31-45 anos >45 anos
Total
p-
valor
Reação
Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim
8 36,4 2 9,1 12 54,5
22 100,0
Não
21 24,4 28 32,6 37 43,0
86 100,0
0,086
Tipo de reação
Nº % Nº % Nº % Nº %
RR
2 16,7 0 0 10 83,3
12 100,0
ENH
1 50,0 1 50,0 0 0 2 100,0
Neurite
5 62,6 1 12,5 2 25,0 8 100,0
0,018
Tempo de demora no diagnóstico
A Tabela 20 mostra a distribuição da ocorrência ou não de reação hansênica, tipo de
reação em relação à demora no diagnóstico da hanseníase, seus percentuais e
valores de p. Não foi observada uma diferença estatisticamente significativa entre
maior tempo de demora no diagnóstico e a ocorrência de reação hansênica ou com
o tipo de reação ocorrida.
Tabela 20. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à demora no diagnóstico.
Tempo de demora
Pacientes
< 6 meses 6-12 meses 13-24 meses > 24 meses
Total
p-
valo
r
Reação
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim
6 27,3 5 22,7 6 27,3 5 22,7 22 100,0
Não
17 19,8 27 31,4 24 27,9 18 20,9 86 100,0
0,817
Tipo de reação
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
RR
4 33,3 4 33,3 3 25,0 1 8,3 12 100,0
ENH
0 0 1 50,0 0 0 1 50,0 2 100,0
Neurite
2 25,0 0 0 3 37,5 3 37,5 8 100,0
0,304
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65
Classificação da hanseníase
Classificação de Madri
Os estados reacionais predominaram nos pacientes da forma D, 13 pacientes;
seguidos pela forma T, 5 e V, 4. Esta diferença foi estatisticamente significante.
Ainda, nenhum paciente da forma I desenvolveu reação.
Dos 12 pacientes que fizeram RR, 1 era T, 9 D, e 2 V, já o ENH ocorreu apenas nos
pacientes V. Dos 8 pacientes que desenvolveram neurite isolada, 4 eram T e 4 D.
Com relação à classificação de Madri, houve diferença estatisticamente significativa,
entre os pacientes que apresentaram ou não reação e os tipos de reação estudados.
A Tabela 21 mostra a distribuição dos pacientes com e sem reação em relação a
Classificação de Madri, seus percentuais de valores de p.
Tabela 21. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à classificação de Madri.
Classificação de Madri
Pacientes
I T D V
Total
p-
valor
Reação
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim
0 0 5 22,7 13 59,1 4 18,2 22 100,0
Não
19 22,1 36 41,9 17 19,8 14 16,3 86 100,0
0,001
Tipo de reação
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
RR
0 0 1 8,3 9 75,0 2 16,7 12 100,0
ENH
0 0 0 0 0 0 2 100,0 2 100,0
Neurite
0 0 4 50,0 4 50,0 0 0 8 100,0
0,005
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66
Classificação de Ridley e Jopling
Segundo a classificação de RJ houve predomínio de estados reacionais nas formas
DT. Entre os pacientes que apresentaram RR, 1 era T, 4 DT, 2 DD, 3 DV e 2 V.
Todos os casos de ENH ocorreram em pacientes da forma V e a metade dos casos
com neurite isolada eram da forma T. A diferença da ocorrência de reação
hansênica mais na forma DT mostrou diferença estatisticamente significante. A
Tabela 22 mostra a distribuição da classificação de RJ nos pacientes que
apresentaram ou não reação hansênica, seus percentuais e valores de p.
Tabela 22. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à classificação de Ridley e Jopling.
Classificação de RJ
Pacie
n-tes
I T DT DD DV V
Total
p-
valor
Reação
Nº % Nº % Nº 31,8 Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim
0 0 5 22,7 7 31,8 3 13,6 3 13,6 4 18,2 22 100,0
Não
19 22,1 36 41,9 8 9,3 5 5,8 4 4,7 14 16,3 86 100,0
0,005
Tipo
reação
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
Nº %
RR
0 0 1 8,3 4 33,3 2 16,7 3 25,0 2 16,7 12 100,0
ENH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
100,
0
2 100,0
Neurite
0 0 4
50,0
3
37,5
1
12,5
0 0 0 0 8
100,0
0,035
Classificação operacional
De acordo com a classificação operacional, dos 22 pacientes que fizeram reação, 10
eram PB e 12 MB. Oito dos 12 pacientes que apresentaram RR e todos os que
apresentaram ENH eram MB, enquanto 6 dos 8 pacientes que desenvolveram
neurite eram PB. Analisando somente os 35 pacientes MB deste estudo, 12 (34,3%)
apresentaram reação e dos 73 PB, 10 (13,7%) apresentaram reações hansênicas.
Não houve diferença estatística entre apresentar ou não reação em relação as
formas MB e PB. Houve diferença estatisticamente significante entre as formas MB e
PB em relação aos 3 diferentes tipos de reação hansênica, sendo RR e ENH mais
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67
freqüente em MB, e neurite em PB. A Tabela 23 mostra a distribuição dos pacientes
que fizeram ou não reação hansênica e tipo de reação em relação a classificação
operacional, seus percentuais e valores de p.
Tabela 23. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à classificação operacional.
Classificação operacional
Pacientes
Paucibacilar Multibacilar
Total p-valor
Reação Nº % Nº % Nº %
Sim 10 45,5 12 54,5 22 100,0
Não 63 73,3 23 26,7 86 100,0
0,074
Tipo de reação Nº % Nº % Nº %
RR 4 33,3 8 66,7 12 100,0
ENH 0 0 2 100,0 2 100,0
Neurite 6 75,0 2 25,0 8 100,0
0,009
Comprometimento de nervos
Dos pacientes que fizeram reação, 10 tinham nervos palpáveis no momento do
diagnóstico e 12 não apresentavam espessamento de nervos. Dos 12 pacientes que
apresentaram RR, metade tinha nervos palpáveis no momento do diagnóstico.
Nenhum paciente que desenvolveu ENH tinha espessamento nervoso à época do
diagnóstico e dos 8 pacientes que tiveram neurite, 4 apresentavam espessamento
nervoso no momento do diagnóstico da hanseníase. Não houve diferença
estatisticamente significante da ocorrência ou não de reações hansênicas em
relação ao comprometimento de nervos, bem como em relação aos tipos de reação.
Durante os episódios de reação, dos 12 pacientes que fizeram RR, 6 (50%)
pacientes apresentaram acometimento nervoso (dor e/ou espessamento) e em
relação ao ENH a mesma percentagem foi observada.
A Tabela 24 apresenta a distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica e
tipo de reação em relação ao comprometimento neural no momento do diagnóstico
da hanseníase, seus percentuais e valores de p.
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68
Tabela 24. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação ao comprometimento neural.
Nervo comprometido
Pacientes
Sim Não
Total p-valor
Reação Nº % Nº % Nº %
Sim 10 45,5 12 54,5 22 100,0
Não 31 36,0 55 64,0 86 100,0
0,417
Tipo de reação Nº % Nº % Nº %
RR 6 50,0 6 50,0 12 100,0
ENH 0 0 2 100,0 2 100,0
Neurite 4 50,0 4 50,0 8 100,0
0,400
Número de lesões dermatológicas
Em relação aos 22 pacientes que tiveram reação, 6 apresentavam de 1 a 5 lesões
no exame dermatológico inicial e 16 mais que 5 lesões. Entre os pacientes que não
fizeram reação, 64 tinham entre 1 e 5 lesões e 22 mais que 5 lesões. Quando se
comparou o número de lesões com o tipo de reação apresentada, observou-se que
entre os 12 pacientes que fizeram RR, 2 tinham entre 1 e 5 lesões e 10 tinham mais
de 5 lesões, já todos os 2 pacientes com ENH tinham mais de 5 lesões. A metade
dos pacientes com neurite tinha entre 1 e 5 lesões e a outra metade mais que 5
lesões. A ocorrência de reações hansênicas foi maior nos pacientes que
apresentaram mais de 5 lesões cutâneas, sendo esta diferença estatisticamente
significante. A Tabela 25 mostra a distribuição dos pacientes com e sem reação em
relação com o número de lesões cutâneas, os percentuais e os valores de p.
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69
Tabela 25. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação ao número de lesões dermatológicas.
Número de lesões
Pacientes
1 –5 > 5
Total p-valor
Reação Nº % Nº % Nº %
Sim 6 27,3 16 72,7 22 100,0
Não 64 74,4 22 25,6 86 100,0
0,000
Tipo de reação Nº % Nº % Nº %
RR 2 16,7 10 83,3 12 100,0
ENH 0 0 2 100,0 2 100,0
Neurite 4 50,0 4 50,0 8 100,0
0,173
Número de segmentos corporais afetados
Com relação à distribuição corpórea das lesões dos pacientes que fizeram reação, 9
tinham apenas 1 segmento afetado no momento do diagnóstico, 11 de 2 a 3
segmentos afetados e 2 mais de 3 segmentos afetados. Esta diferença foi
estatisticamente significante. A Tabela 26 mostra a distribuição dos pacientes com e
sem reação hansênica em relação ao número de segmentos corporais afetados.
Tabela 26. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação ao número de segmentos corporais afetados.
Número de segmentos afetados
Pacientes
1 2 - 3 >3
Total
p-
valor
Reação Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim 9 40,9 11 50,0 2 9,1
22 100,0
Não 62 72,1 19 22,1 5 5,8
86 100,0
0,020
Tipo de reação Nº % Nº % Nº % Nº %
RR 4 33,3 7 58,3 1 8,3
12 100,0
ENH 1 50,0 1 50,0 0 0 2 100,0
Neurite 4 50,0 3 37,5 1 12,5 8 100,0
0,898
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70
Grau de incapacidade inicial
Entre os pacientes que desenvolveram reação, 13 apresentavam GI igual a 0 no
momento do diagnóstico, 7 GI 1 e 2 GI 2. Houve predomínio do GI 0 nos pacientes
com e sem reação, porém sem significância estatística. Nos pacientes que
cursaram com RR, 6 apresentavam GI 0, 5 GI 1 e 1 paciente GI 2. Todos pacientes
que apresentaram ENH tinham GI 0 no momento do diagnóstico. Entre os pacientes
que desenvolveram neurite, 5 tinham GI 0, 2 GI 1 e 1 GI 2. A Tabela 27 apresenta a
distribuição do GI no momento do diagnóstico em relação a ocorrência ou não de
reações hansênicas e os tipos, seus percentuais e valores de p.
Tabela 27. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação ao grau de incapacidade inicial.
Grau de incapacidade inicial
Pacientes
0 1 2
Total
p-
valor
Reação Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim 13 59,1 7 31,8 2 9,1
22 100,0
Não 69 80,2 13 15,1 4 4,7
86 100,0
0,117
Tipo de reação Nº % Nº % Nº % Nº %
RR 6 50,0 5 41,7 1 8,3
12 100,0
ENH 2 100,0 0 0 0 0 2 100,0
Neurite 5 62,5 2 25,0 1 12,5 8 100,0
0,706
Baciloscopia inicial
Baciloscopia (análise qualitativa)
Dos pacientes que fizeram reação 11 tinham baciloscopia positiva e 10 negativa,
esta diferença foi estatisticamente significante quando comparado com o grupo de
pacientes que não apresentaram reação hansênica. Um paciente não realizou o
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71
exame. Entre os 12 pacientes que desenvolveram RR, 8 tinham a baciloscopia
positiva e 4 negativa. Os 2 pacientes com ENH apresentaram baciloscopia positiva e
os 8 pacientes com neurite, 1 tinha baciloscopia positiva, 6 negativa e 1 paciente
não realizou o exame. A Tabela 28 apresenta a distribuição dos pacientes com e
sem reação hansênica, seus percentuais e valores de p.
Tabela 28. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à baciloscopia qualitativa inicial.
Baciloscopia
Pacientes
Positiva Negativa Não realizada
Total
p-
valor
Reação Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim 11 50,0 10 45,5 1 4,5
22 100,0
Não 23 26,7 63 73,3 0 0
86 100,0
0,012
Tipo de reação Nº % Nº % Nº % Nº %
RR 8 66,7 4 33,3 0 0
12 100,0
ENH 2 100,0 0 0 0 0 2 100,0
Neurite 1 12,5 6 75,0 1 12,5 8 100,0
0,075
Baciloscopia (análise quantitativa)
O IB inicial dos pacientes que fizeram reação variou de 0 a 5+ (M= 1,3 e DP= 1,6).
Dos pacientes que apresentaram reação, 10 tinham o IB inicial igual a 0, 1 entre
0,25 e 1,00, 7 entre 1,25 e 3,00 e 3 entre 3,25 e 6,00. Em 1 paciente que
desenvolveu reação, o IB inicial não foi realizado. Nos pacientes com RR, o IB inicial
foi de 0 em 4 pacientes; entre 1,25 e 3,00 em 7 pacientes; e entre 3,25 e 6,00 em 1
paciente. Nos pacientes com ENH, a baciloscopia inicial foi sempre entre 3,25 e
6,00. Em relação a neurite, 6 pacientes tinham IB inicial de 0, 1 entre 0,25 e 1,00 em
1 paciente o IB inicial não foi realizado. Houve diferença estatística da ocorrência ou
não de reação hansênica e entre os tipos de reação quando avaliados em relação
ao IB. A Tabela 29 mostra a distribuição do IB nos pacientes que apresentaram ou
não reação hansênica e entre os tipos de reação, seus percentuais e valores de p.
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72
Tabela 29. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à baciloscopia quantitativa inicial.
Baciloscopia quantitativa - IB
Pacien-
tes
0 0,25-1,00 1,25 -3,00 3,25-6,00
Não
realizado
Total
p-
valor
Reação
Nº % Nº % Nº 31,8 Nº % Nº % Nº %
Sim
10 45,5 1 4,5 7 31,8 3 13,6 1 4,5 22 100
Não
63 73,3 5 5,8 1 1,2 17 19,8 0 0 86 100
0,000
Tipo
reação
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
RR
4 33,3 0 0 7 58,3 1 8,3 0 0 12 100
ENH
0 0 0 0 0 0 2 100 0 0 2 100
Neurite
6 75,0 1 12,5 0 0 0 0 1 12,5 8 100
0,002
Exame parasitológico de fezes
Dos 22 pacientes que fizeram reação 4 apresentavam EPF positivo antes do início
da PQT, 12 negativo e 6 não realizaram o exame. Dos 86 pacientes que não fizeram
reação, 16 tiveram o EPF positivo, 52 negativos e 18 não realizaram o exame. A
diferença entre os grupos e entre os tipos de reação hansênica não mostrou ser
estatisticamente significante em relação ao resultado do EPF. A Tabela 30 mostra a
distribuição dos pacientes em relação ao EPF, seus percentuais e valores de p.
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73
Tabela 30. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação ao EPF.
EPF
Pacientes
positiva negativa Não realizada
Total p-valor
Reação
Nº % Nº % Nº % Nº %
Sim
4 18,2 12 54,5 6 27,3 22 100,0
Não
16 18,6 52 60,5 18 20,9 86 100,0
0,810
Tipo de
reação
Nº % Nº % Nº % Nº %
RR
3 25,0 5 41,7 4 33,3 12 100,0
ENH
0 0 2 100,0 0 0 2 100,0
Neurite
1 12,5 5 62,5 2 25,0 8 100,0
0,600
Sorologia para pesquisa de anticorpos anti HIV 1 e 2
Dos 108 pacientes que participaram do estudo apenas 2 tiveram sorologia para HIV
positiva. Entre os pacientes que tiveram reação, 1 tinha sorologia para HIV 1 e 2
positiva e 21 negativa. Em relação aos pacientes que não apresentaram reação,
apenas 1 foi soropositivo para HIV enquanto 85 foram negativos. Dos 12 pacientes
que fizeram RR, apenas 1 tinha sorologia para HIV positiva e 21 negativa. Nenhum
paciente com ENH ou neurite foi soropositivo para HIV. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos e os tipos de reação em relação a
sorologia para HIV 1 e 2. A Tabela 31 mostra a distribuição dos pacientes em
relação ao resultado do teste para HIV.
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Tabela 31. Distribuição dos pacientes com e sem reação hansênica, tipo de reação em
relação à sorologia para HIV.
Anti HIV 1 e 2
Pacientes
Positivo Negativo
Total p-valor
Reação Nº % Nº % Nº %
Sim 1 4,5 21 95,5 22 100,0
Não 1 1,2 85 98,8 86 100,0
0,294
Tipo de reação Nº % Nº % Nº %
RR 1 8,3 11 91,7 12 100,0
ENH 0 0 2 100,0 2 100,0
Neurite 0 0 8 100,0 8 100,0
0,646
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75
DISCUSSÃO
O conhecimento da freqüência das reações hansênicas é obtido na maioria das
vezes através de estudos publicados isoladamente, uma vez que a OMS recomenda
que estas reações não sejam registradas, já que não são eventos infecto-
contagiosos. Infelizmente, os dados coletados dos vários estudos (teses) e
publicações não são facilmente comparáveis entre si, pois foram utilizados diferentes
classificações, diferentes definições e critérios de diagnóstico para as reações, o que
dificulta a realização de uma análise sistemática.
Para um diagnóstico precoce e tratamento adequado das reações hansênicas é
fundamental um conhecimento mais aprofundado do mecanismo de indução das
lesões cutâneas e do nervo durante as reações, análise que ultrapassa o estudo do
tratamento poliquimioterápico, demandando, também, a avaliação de situações e
condicionantes que propiciam (ou possam propiciar) o aparecimento dos episódios
reacionais (fatores de risco).
Portanto, o levantamento dos possíveis fatores de risco responsáveis pelo
desencadeamento das reações hansênicas durante a PQT pode nos fazer entender
como prevení-las, contribuindo para a redução das seqüelas e da estigmatização da
hanseníase.
No presente estudo foram acompanhados pacientes com hanseníase de diversas
localidades, em diferentes US de 4 municípios da Grande Vitória, o que tornou
muitas vezes difícil o acompanhamento destes pacientes. Um outro obstáculo
encontrado foi a dificuldade de entendimento por parte dos pacientes ou até mesmo
de alguns profissionais da área de saúde em relação a importância da realização
deste estudo.
Em relação à casuística, um número muito maior de pacientes iniciou o estudo,
porém por numerosas razões muitos pacientes não concluíram o estudo e foram
excluídos, reduzindo assim a casuística. Ainda, diante do prazo de 2 anos para
conclusão deste estudo, não foi possível permitir a inclusão de novos pacientes a
partir de determinada data, visto que estes teriam que ser acompanhados durante a
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76
PQT, o que também ocasionaria um avanço do tempo limite permitido para este
estudo.
Em outras palavras, existem poucos estudos disponíveis analisando a incidência de
reações entre pacientes PB e MB durante o regime poliquimioterápico e, certamente,
uma análise comparativa com estudo similar suscita dificuldades. Os estudos
publicados no tema abordam a freqüência de reações hansênica em momentos
diferentes em relação a PQT. Alguns autores avaliaram a ocorrência de estados
reacionais no momento do diagnóstico, durante a PQT ou após seu término. Alguns
estudos avaliaram a ocorrência de reações em MB e PB, outros em MB ou PB
isoladamente. E muitos estudos limitaram-se ao estudo de apenas de um dos tipos
de reação.
Neste estudo, estimou-se a freqüência das reações hansênicas em 108 pacientes
durante o tratamento da hanseníase com a PQT por um período de 6 meses para
pacientes PB e por 1 ano para pacientes MB como recomendado pela OMS, e a
associação de variáveis clínicas e laboratoriais com a ocorrência das reações
hansênicas.
Assim, dos 108 pacientes acompanhados durante a PQT, analisando PB e MB,
20,4% desenvolveram reação, sendo que RR ocorreu em 11,1%, ENH em 1,8% e
neurite em 7,4% dos pacientes. Em um estudo na Índia, com metodologia
semelhante, Lockwood et al. (1993) avaliaram 494 pacientes PB e MB durante a
PQT e observaram a ocorrência de RR em 10,9% dos pacientes, apresentando um
resultado também semelhante ao presente estudo.
De Rijk et al. (1994) na Etiópia, reportaram uma coorte com 286 pacientes PB e MB
onde 21,1% dos pacientes PB e 54,5% dos pacientes MB fizeram reação, porém,
neste estudo foram considerados todos os episódios reacionais ocorridos desde o
momento do diagnóstico até 4 anos após o termino da PQT. Este tempo longo de
avaliação fez com que a freqüência de estados reacionais encontrados fosse mais
alta, se comparado com os resultados vistos no presente estudo. Saunderson et al.
(2000b) avaliou MB e PB, porém não avaliou a ocorrência das reações somente
durante a PQT e sim durante 6 a 11 anos após o diagnóstico, o que gera diferença
metodológica e impossibilidade de comparação. Contudo, estudaram 300 MB e 294
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77
PB, e concluíram que 16,5% dos pacientes desenvolveram RR, sendo 11% dos PB e
22% dos MB.
No presente estudo, quando foi analisando a ocorrência de reações entre os 35
pacientes MB, observou-se que 34,3% destes pacientes fizeram reação, e somente
13,7% dos PB fizeram reação. Para comparar como estes resultados utilizamos o
trabalho de Nery et al. (1998), realizado no Brasil, onde os autores estudaram 162
pacientes MB e registraram a ocorrência de reações em 57%. Entretanto, os
pacientes foram tratados com PQT/MB com duração de 2 anos. A diferença
observada em relação aos dados obtidos neste estudo também pode ser atribuída
ao maior tempo de seguimento.
Em relação à cronologia de ocorrência das reações, observou-se neste estudo que
72,7% das reações ocorreram nos 6 primeiros meses de tratamento, enquanto
23,3% ocorreram após 6 meses de PQT. Quando se analisou os tipos de reação
separadamente, verificou-se que 83,3% das RR e 75% dos episódios de neurite
ocorreram nos primeiros 6 meses de tratamento e 100% dos casos de ENH
ocorreram durante o segundo semestre de PQT. Van Brakel et al. (1994), no Nepal,
observaram que a grande maioria (60,6%) dos casos de RR que ocorreram após o
início do tratamento, o fizeram nos primeiros 6 meses de PQT, enquanto 16,6% dos
casos de ENH ocorreram no 2° semestre. Nery et al. (1998), também mostraram alto
risco de desenvolvimento de RR no primeiro semestre da PQT, com 52% dos
pacientes. O período de seguimento dos 2 últimos autores, Van Brakel et al. (1994) e
Nery et al. (1998) foi maior que o avaliado no presente estudo, 3 anos para o
primeiro e 2 anos para o segundo, o que poderia explicar as menores freqüências de
RR ocorridas no 1° semestre nos estudos citados em relação ao presente.
O encontro de apenas 16,6% dos casos de ENH no segundo semestre de PQT por
Van Brakel et al. (1994) pode ser devido a uma casuística maior e avaliados durante
um período maior.
No presente estudo tentou-se correlacionar algumas variáveis (ou características)
com a ocorrência de reações como: sexo, idade, tempo de demora no diagnóstico da
hanseníase, classificação da hanseníase, comprometimento neural, número de
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78
lesões cutâneas, número de segmentos corporais comprometidos, GI inicial,
baciloscopia, EPF e sorologia para HIV 1 e 2.
Quando se analisou o sexo, observou-se discreto predomínio de episódios
reacionais no sexo masculino (59,1%) em relação ao visto no sexo feminino (40,9%),
porém esta diferença não foi estatisticamente significante. Resultados semelhantes
foram encontrados por Nery et al. (1995) e Van Brakel et al. (1994). Somente entre
os pacientes da forma DT, Van Brakel et al. (1994) encontraram risco aumentado de
RR entre pacientes do sexo feminino. Ainda, Lockwood et al. (1993), na Índia,
observaram que 52,3% das RR ocorreram no sexo masculino e 47,7% no sexo
feminino. No presente estudo a RR também foi mais freqüente entre pacientes do
sexo masculino (58,3%) bem como a neurite (75%); por outro lado o ENH ocorreu
apenas no sexo feminino.
Porém, no estudo com 162 MB, Nery et al. (1998) identificaram reações hansênicas
em algum momento da PQT/MB, e não houve diferença significante entre os
pacientes em relação ao sexo. Ao contrario do presente estudo, Sauderson et al.
(2000b) observaram que o sexo feminino foi um significante fator de risco para o
aparecimento tardio do primeiro episódio de RR. Scollard et al. (1994), observaram
que a RR foi mais freqüente em pacientes do sexo feminino, enquanto o ENH
ocorreu com igual freqüência em homens e mulheres. Ainda, Scollard et al. (1994)
observaram ocorrência de RR desproporcionalmente maior no sexo feminino e o
ENH ocorrendo em igual proporção em homens e mulheres.
Neste estudo, quando se analisou a freqüência de reações em relação à faixa etária,
observou-se que houve um maior número de pacientes (54,5%) na faixa etária acima
de 45 anos, porém não houve significância estatística. Van Brakel et al. (1994)
também não encontraram diferença significante na incidência de reação entre
diferentes grupos de idade. Contudo, Nery et al. (1998) observaram que pacientes
com idade inferior a 14 anos apresentavam uma taxa de incidência de reação
significativamente menor que aqueles pacientes com mais de 14 anos. Souza (1999)
em um estudo com 182 pacientes DV também observou tendência 3 vezes maior de
concentração dos pacientes com reação na faixa etária acima de 14 anos.
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79
Quando se avaliou distribuição da idade em função do tipo de reação, houve
diferença estatisticamente significante nos casos de RR que ocorreu com maior
freqüência (83,3%) nos pacientes com mais de 45 anos de idade e neurite (62,6%)
nos pacientes menores de 30 anos, o que não foi observado por Souza (1999) onde
o ENH predominou entre 20 e 39 anos (55,8%), já a RR apresentou distribuição mais
uniforme entre as faixas etárias a partir de 20 anos. Scollard et al. (1994) mostraram
uma maior freqüência de ENH (71%) naqueles pacientes que apresentaram os
primeiros sintomas da hanseníase durante a adolescência que naqueles em que a
doença ocorreu após a adolescência, porém esta diferença não foi observada para
ocorrência de RR.
No presente estudo, não foi observada uma diferença estatisticamente significante
entre tempo de demora no diagnóstico e a ocorrência de reação hansênica ou com o
tipo de reação ocorrida. Entretanto, Nery et al. (1998) observaram tendência, não
significativa, entre os pacientes com maior duração da doença de desenvolver
reação, resultados concordantes com estudos realizados por Roche et al. (1997) e
por Manadhar et al. (1999). Porém, Boerrigter et al. (1991) observaram que
pacientes detectados ativamente em estágios iniciais da doença e imediatamente
tratados são menos propensos a desenvolver reações.
Van Brakel et al. (1994) relataram associação entre a extensão da doença, medida
pelo número de segmentos acometidos e o risco de desenvolver RR. Segundo
Roche et al (1997) os pacientes com alto risco de desenvolver RR foram os que
apresentaram mais de 2 áreas corporais afetadas. Neste estudo, observou-se que
72,1% dos pacientes que não fizeram reação tinham menos de 1 área corporal
afetada, enquanto apenas 5,8% apresentaram mais que 3 segmentos. Esse
resultado teve significância estatística, corroborando com os resultados
apresentados pelos autores acima, como também por Britton (1998) que relatou a
tendência 10 vezes maior de ocorrência de RR naqueles pacientes com
envolvimento de 3 ou mais áreas corpóreas. Nery et al. (1998) e Souza (1999) não
observaram diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que
desenvolveram reação e aqueles sem reação em relação a extensão das lesões
dermatológicas Contudo, Nery et al. (1998) quando compararam a extensão das
lesões dermatológicas com o tipo de reação ocorrida, observaram que a RR
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80
predominou naqueles pacientes com lesões segmentares e entre pacientes com
ENH houve uma prevalência de lesões disseminadas.
Quando foi investigada a correlação entre o número de lesões dermatológicas e a
ocorrência de reação ou não, observou-se neste estudo que 72,7% dos pacientes
que fizeram reação tinham mais de 5 lesões cutâneas, ao passo, que 74,4% dos
pacientes que não manifestaram quadros reacionais apresentavam de 1 a 5 lesões
cutâneas. Todavia, não houve diferença estatística significante quando se tentou
correlacionar o tipo de reação com o número de lesões cutâneas. Entretanto, Job
(1996) observou correlação entre ocorrência de RR e a presença de mais de 10
lesões cutâneas, bem como, Van Brakel et al. (1994) mostraram dados
concordantes.
Segundo Roche et al. (1997) os pacientes com alto risco de desenvolver RR são
aqueles com mais de 3 troncos nervosos acometidos. Job (1996) referiu a presença
de 3 ou mais tronco nervosos espessados como fator de risco para RR, enquanto
Manandhar et al. (1999) apontaram pacientes com espessamento de mais de 5
nervos com maior risco de desenvolver ENH. No presente estudo, não houve
diferença estatisticamente significante da ocorrência ou não de reações hansênicas
em relação ao comprometimento de nervos, bem como em relação aos tipos de
reação. Pimentel et al. (2003) correlacionaram significantemente a detecção de
nervos periféricos acometidos à época do diagnóstico com a ocorrência de neurites.
Neste estudo, quando se tentou correlacionar GI ao exame inicial com a ocorrência
de episódios reacionais observou-se que 80,2% dos pacientes que não sofreram
reação tinham GI 0 de incapacidade no momento do diagnóstico, porém não houve
significância estatística. Nery et al. (1998) concluíram que não houve correlação
entre o GI observado ao diagnóstico e o risco potencial de desenvolver reação
durante a PQT. Em adição, também não houve correlação entre GI e o tipo de
reação. Estes dados são semelhantes aos apresentados neste estudo. Porém, De
Rijk et al. (1994) observaram que os pacientes com GI igual a zero no início da PQT
tiveram significantemente menos reações quando comparados àqueles que
apresentaram GI 1 ou 2.
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81
O risco de episódios reacionais parece estar relacionado à classificação clínica da
hanseníase. Neste estudo, houve predomínio de estados reacionais nas formas D
(59,0%), com a forma DT revelando o maior risco (31,8%). Quando se tentou
correlacionar o tipo de reação com a forma clínica, observou-se que 100% dos casos
de ENH ocorreu entre os pacientes V e 50% dos episódios de neurite isolada
ocorreu entre os pacientes da forma T Nery et al. (1998) sugeriram que a forma DD
poderia ser considerada um fator de risco para RR e que a forma V para ENH. Becx-
Bleuminck et al. (1992) também mostraram que o ENH ocorreu com maior
freqüência entre os pacientes V quando comparados aos DV. Sauderson et al.
(2000a,b) demonstraram a forma D como fator de risco para RR e a forma V para
ENH. Lockwood et al. (1993) concluíram que as reações foram mais comuns entre
os pacientes dimorfos, com 11,4% e 14,8% de pacientes DT e DV desenvolvendo
reações respectivamente. Pocaterra et al. (2006) em um estudo retrospectivo na
Índia, com 481 pacientes MB, identificaram pacientes V e DV com IB 4 como os
maiores fatores de risco para ENH.
Nery (1995) observou que o IB inicial não foi um fator de risco para reação. Por outro
lado, demonstrou que houve correlação significativa entre a carga bacilar e o tipo de
reação observada. A RR predominou entre os pacientes com IB inicial menor ou
igual a 3, enquanto o ENH predominou entre os pacientes com IB 3, dados
semelhantes também foram demonstrados por Souza (1999). Saunderson et al.
(2000a) relataram IB de 6+ como fator de risco para ENH.
Neste estudo, observou-se que 73,3% dos pacientes que não apresentaram reação
tinham baciloscopia inicial negativa, revelando correlação estatisticamente
significativa entre o IB inicial e a ocorrência de reação. 66,7% dos pacientes que
apresentaram RR e 100% dos pacientes que fizeram ENH apresentaram IB inicial
positivo, porém 75% dos pacientes que desenvolveram neurite tinham IB inicial
negativo, entretanto nenhuma associação foi observada entre o IB inicial e o tipo de
reação. Em relação à carga bacilar (IB quantitativo), 58,3% doa pacientes que
tiveram RR apresentaram IB entre 1,25 e 3,00, 100% dos pacientes que fizeram
ENH entre 3,25 e 6,00.
Neste estudo também se tentou correlacionar o resultado do EPF com a ocorrência
de reações e a seus tipos. Porém, a diferença entre os grupos e entre os tipos de
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82
reação hansênica não mostrou ser estatisticamente significante em relação ao
resultado do EPF.
Sampaio et al. (1995) estudaram 11 pacientes com co-infecção HIV/ hanseníase (8
DT e 3 V) e concluíram que não houve interferência na evolução clínica da
hanseníase ou em seu prognóstico. Também, não foi observado um aumento na
incidência de RR ou ENH neste grupo de pacientes, quando comparados com
pacientes soronegativos para HIV e com hanseníase. Resultados semelhantes foi
observado no presente estudo. Dentre os 108 pacientes que participaram do estudo,
apenas 2 eram HIV positivos (1,85%), sendo que um era da forma DT e não
apresentou reação e o outro era da forma T e apresentou RR. Não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos e os tipos de reação em relação a
sorologia para HIV 1 e 2. Saunderson et al. (2000b) não observaram aumento de
risco de RR em pacientes HIV positivos, porém a infecção pelo HIV aumentou o
risco de RR recorrentes. Em outro estudo realizado por Gebre et al. (2000) um
resultado similar foi encontrado. Saunderson et al. (2000a), na Etiópia, estudaram
pacientes MB que desenvolveram ENH e com co-infecção por HIV, e concluíram,
apesar do pequeno número de pacientes, naqueles com IB alto, a co-infecção por
HIV foi fator de risco para ENH. Porém, Nery et al. (2002) no Brasil, acompanharam
38 pacientes com co-infecção de M. leprae e HIV, sendo que 24 eram PB e destes
21 (87%) apresentaram episódios de reação. Os autores concluíram que a co-
infecção não muda o curso da doença, porém, a freqüência de reações em PB é
maior em HIV positivos quando comparados com os HIV negativos.
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83
CONCLUSÕES
v Os estados reacionais são complicações comuns que podem ocorrer em
qualquer momento durante o tratamento da hanseníase e neste estudo
ocorreu em 20,4% dos pacientes PB e MB.
v A RR foi o tipo de reação mais freqüente durante o período de um ano de
PQT e a maioria dos casos ocorreu nos 6 primeiros meses.
v Pacientes acima de 45 anos de idade tiveram risco significativo de RR.
v Pacientes da forma clínica dimorfa apresentaram maior risco de episódios
reacionais. Pacientes DT tiveram risco significantemente maior de
desenvolver RR, V de ENH e T de neurite isolada.
v Houve associação entre a presença de mais de 5 lesões dermatológicas e a
ocorrência de reação.
v Pacientes com apenas um segmento corporal afetado apresentaram menor
risco de reação hansênica, enquanto pacientes com 2 a 3 segmentos
afetados tiveram risco aumentado.
v A ocorrência de RR e neurite isolada predominou, significativamente, entre os
pacientes com IB inicial 3, enquanto o ENH predominou nos pacientes com
IB inicial 3.
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84
REFERÊNCIAS
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