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FÁBIO DE OLIVEIRA MONTEIRO
AVALIAÇÃO DA INTERAÇÃO DA DOXICICLINA NO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
INDUZIDO PELO ATRACÚRIO EM CÃES INFECTADOS NATURALMENTE POR
Ehrlichia Canis
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em Medicina Veterinária da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre. Área de concentração: Cirurgia e
Clínica Veterinária.
Orientador: Profª. Drª NÁDIA REGINA PEREIRA ALMOSNY
Co-orientador: Profª. Dr
o
ANTÔNIO JOSÉ DE ARAÚJO AGUIAR
Colaboradores: Profª. M. FÁBIO OTERO ASCOLI
Profª. MsC JÕAO HENRIQUE NEVES SOARES
Niterói
2006
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FÁBIO DE OLIVEIRA MONTEIRO
AVALIAÇÃO DA INTERAÇÃO DA DOXICICLINA NO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
INDUZIDO PELO ATRACÚRIO EM CÃES INFECTADOS NATURALMENTE POR
Ehrlichia Canis
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em Medicina Veterinária da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre. Área de concentração: Cirurgia e
Clínica Veterinária.
Aprovada em 26 de maio de 2006.
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª . Nádia Regina Pereira Almosny
Universidade Federal Fluminense
Prof. Ass. Dr. Antônio José de Araújo Aguiar
Universidade Estadual Paulista
Prof. Dr. Rodrigo Mannarino
Niterói
2006
77
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Dedico este trabalho ao Profº Drº.Firmino
Mársico Filho (in memoriam), maior
incentivador da Anestesiologia
Veterinária.
78
AGRADECIMENTOS
A todas as pessoas que colaboraram de forma direta e indireta para a realização deste
estudo e, em especial:
À Deus, pela saúde e inspiração para a realização deste estudo;
Aos meus pais, Antônio Monteiro e Carmindolinda, pela formação do meu te caráter acima de
tudo e por todo o suporte que me deram ao longo de minha formação pessoal e profissional;
A minha namorada Mariana Moura pelo carinho, amor, cumplicidade e, principalmente, pela
paciência nos momentos em que passei sem lhe dar a merecida atenção em virtude dos estudos;
Ao meu irmão e grande amigo Sergio, por todo o carinho e incentivo;
.
A Universidade Federal Fluminense e a todos os envolvidos nos trabalhos realizados pelo
Laboratório de Experimentação Animal desta instituição, pela infra-estrutura e apoio pessoal
oferecidos para realização deste estudo;
Ao Profº Drº. Firmino Marsico Filho (in memoriam), por todas as horas dedicada a minha
orientação, por tudo aquilo que me ensinou, além de ter sido, sempre, um exemplo de
orientador e amigo;
A Profª. Drª Nádia Regina Pereira Almosny, coordenadora do Curso de Pós-Graduação em
Cirurgia e Clínica Veterinária e orientadora, pela dedicação que me foi oferecida e todo o apoio
dispensado durante o curso;
79
A Profª. Drª Eliane Teixeira Marsico pelo incentivo e ajuda para a finalização deste trabalho;
Aos Profº João Henrique Neves Soares e Fabio Otero Ascoli, pela dedicação prestada e por
terem me ajudado na realização deste estudo;
Ao amigo Marivaldo Rodrigues Figueiró, pelas horas a mim dedicadas na realização deste
trabalho e pelos momentos de alegria e de companheirismo;
Aos amigos Edgard Salomão Junior, Daniele Alexandre de Aquino; Mariana Abreu, Tatiana
Henriques Ferreira e a Maria Alice Gress por todas as horas de estudo, trabalho e lazer que
passamos juntos, e por toda ajuda prestada na realização deste estudo.
.
80
SUMÁRIO
LISTAS DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS, p.9
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES, p.11
LISTAS DE TABELAS, p.12
RESUMO, p.13
ABSTRACT, p.15
1. INTRODUÇÃO, p.17
2. REVISÃO DE LITERATURA, p.19
2.1. TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR, p.19
2.2. O ÍON CÁLCIO, p.21
2.2.1. Regulação, p.21
2.2.2. Ação fisiológica, p.23
2.2.3. Ação na Neurotransmissão, p.24
2.3. FÁRMACOS MIORRELAXANTES DE AÇÃO PERIFÉRICA, p.24
2.3.1. Estrutura química, p.24
2.3.2. Farmacocinética dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, p.25
2.3.3. Mecanismo de ação, p.26
2.4. BESILATO DE ATRACÚRIO, p.26
2.5. MONITORAÇÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR, p.30
2.5.1. Princípios da estimulação de nervo periférico, p.30
2.5.2. Padrão de estimulação de nervo periférico, p.31
2.5.2.1. Seqüência de quatro estímulos, p.31
2.5.3. O estimulador de nervo, p.34
2.5.4. Acelerometria, p.34
2.6. ISOFLUORANO, p.35
2.6.1. Características Físicas e Químicas, p.36
2.6.2. Potência anestésica, p.36
81
2.6.3. Farmacocinética, p.36
2.6.4. Concentração Alveolar Mínima (CAM), p.37
2.7. EHRLICHIOSE CANINA, p.39
2.7.1. Morfologia do Gênero E. canis, p.39
2.7.2. Distribuição Geográfica, p.40
2.7.3. Transmissão, p.41
2.7.4. Ciclo biológico, p.41
2.7.5. Patogenia e Manifestações Clínicas, p.42
2.7.5.1. Fase aguda, p.42
2.7.5.2. Fase subclínica, p.43
2.7.5.3. Fase crônica, p.44
2.7.6. Diagnóstico, p.45
2.8. DOXICICLINA, p.46
2.8.1. Mecanismo de ação, p.47
2.8.2. Espectro Antimicrobiano, p.47
2.8.3. Farmacocinética, p.48
2.8.4. Toxicidade, p.48
3. MATERIAL E MÉTODOS, p.50
3.1. MATERIAL, p.50
3.1.1. Animais, p.50
3.1.2. Fármacos, p.51
3.2. MÉTODOS, p.51
3.2.1. Seleção dos Animais, p.51
3.2.2. Delineamento Experimental, p.51
3.3.3. Indução Anestésica e Instrumentação, p.52
3.3.4. Determinação da CAM, p.53
3.3.5. Mensuração da Função Neuromuscular, p.54
3.3.6. Protocolo Experimental, p.55
3.3.7. Tratamento Estatístico, p.55
4. RESULTADOS, p.56
5. DISCUSSÃO, p.59
82
6. CONCLUSÕES, p.62
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 64
8. APÊNDICES, p.76
8.1 RESULTADOS DOS PARÂMETROS CARDIORESPIRATÓRIOS NOS CÃES
ANESTESIADOS COM ISOFLUORANO PORTADORES DE E. canis, TRATADOS COM
DOXICICLINA, p.76
8.2 FIGURAS ILUSTRATIVAS, p.79
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
83
a Aceleração
Acetil-CoA Acetil -coenzima A
ALT Alanina-aminotransferase
BW 33
A
Besilato de atracúrio
CAM Concentração alveolar mínima
ChAT Enzima colina acetiltransferase
CRF Capacidade residual funcional
Ca
2+
i
Cálcio intracelular
Ca
2+
o
Cálcio ionizado extracelular
CAM Concentração alveolar mínima
CaR Receptor sensível ao cálcio extracelular
cm Centímetro
CO
2
Dióxido de carbono
D3 Terceiro dia
D21 Vigésimo primeiro dia
DBS Estímulo por dupla salva
DL
90
Dose letal
DP Desvio padão
E. canis Ehrlichia canis
ETISO% Concentração de isofluorano no final da expiração
EEG Eletroencefalograma
F Força
FC Freqüência cardíaca
G Gauge
h Hora
Hz Hertz
kg Kilograma
L Litros
LCR Líquido cefalorraquidiano
M Massa
M0 Momento Zero
M1 Momento 1
M5 Momento 5
M10 Momento 10
M15 Momento 15
M20 Momento 20
M25 Momento 25
M30 Momento 30
M40 Momento 40
M50 Momento 50
M60 Momento 60
mA mille ampere
mg Miligrama
min. Minuto
mMol/L Milimol por litro
mL Mililitros
mmHg Milímetros de mercúrio
m/s Metros por segundo
84
N
2
O Òxido Nitroso
O
2
Oxigênio
0
C Graus Celsus
pH
a
Potencial hidrogeniônico do sangue arterial
PaCO
2
Pressão parcial arterial de dióxido de carbono
PAD Pressão arterial diastólica
PAM Pressão arterial média
PaO
2
Pressão parcial arterial de oxigênio
PAS Pressão arterial sistólica
PETCO
2
Pressão parcial de dióxido de carbono no final da expiração
PTH Paratormônio
PO
2
Pressão parcial oxigênio
PTC Contagem pós-tetânica
RNA-m Ácido ribonucleico mensageiro
RNAt Ácido ribonucleico transportados
RVP Resistência vascular periférica
TOF Sequência de quatro estímulos
T1 Altura de resposta do primeiro estímulo
T2 Altura de resposta do segundo estímulo
T3 Altura de resposta do terceiro estímulo
T4 Altura de resposta do quarto estímulo
T4/T1 Razão de TOF
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
85
Fig. 1 Tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de atracurio e
as conentrações de cálcio iônico em cães anestesiados com isofluorano e
portadores de E. canis nos 3º e 21º dias de tratamento com doxiciclina, e
15 dias após o término do tratamento, f. 58.
Fig. 2 Monitor da função neuromuscular utilizado neste estudo (TOF-Guard),
retratando a linha de base das quatro respostas de aceleração obtidas pela
sequência de quatro estímulos elétricos, f.79.
Fig. 3 Posicionamento do membro posterior direito para a colocação os sensores
do TOF-Guard durante o registro fisiográfico, f.79.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Valores individuais da concentração alveolar mínima (CAM) do
isofluorano nos cães estudados, f.56.
86
TABELA 2. Valores individuais do tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo
besilato de atracúrio em cães anestesiados com isofluorano e portadores
de E. canis, durante e após tratamento com doxiciclina, f.57.
TABELA 3. Valores individuais da concentração sérica do cálcio iônico em cães
portadores de E. canis, durante e após o tratamento com doxiciclina, sob
bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de atracúrio e anestesiados
com isofluorano, f.57.
TABELA 4. Parâmetros cardiorespiratórios em cães anestesiados por isofluorano,
portadores de E. canis, no 3º dia de tratamento com doxiciclina , durante
avaliação de tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de
atracúrio, f.77.
TABELA 5. Parâmetros cardiorespiratórios em cães anestesiados por isofluorano,
portadores de E. canis, no 21º dia de tratamento com doxiciclina , durante
avaliação de tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de
atracúrio, f.77.
TABELA 6. Parâmetros cardiorespiratórios em cães anestesiados por isofluorano,
portadores de E. canis, após o tratamento com doxiciclina, durante
avaliação de tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de
atracúrio, f.78.
RESUMO
Os agentes bloqueadores neuromusculares apresentam como principal utilização na
anestesia cirúrgica a obtenção de relaxamento da musculatura esquelética associado à planos
superficiais de anestesia com o emprego de menores concentrações de agentes inalatórios,
associado a um menor risco de depressão cardiovascular. O besilato de atracúrio é um agente
bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta características que o tornam um
agente de grande utilização na anestesia veterinária. A doxiciclina é um representante da classe
das tetraciclinas consideradas de amplo espectro bacteriano, apresentando adequada ação
antimicrobiana no combate a Erlichiose canina. O objetivo deste estudo foi determinar o efeito
87
da administração de doses clínicas de doxiciclina, sobre o tempo de bloqueio neuromuscular
induzido pelo atracúrio e a concentração plasmática de cálcio, em cães infectatos naturalmente
por Ehrlichia canis e anestesiados por isofluorano. Seis cadelas sem raça definida com peso
entre 5 e 13 kg e idade entre 2 e 8 anos, positivas para E. canis foi submetido ao tratamento
terapêutico de 5,0 mg.kg
-1
de doxiciclina, de 12 em 12 horas, por via oral pelo período de 21 dias
consecutivos. Todos os cães foram submetidos ao procedimento anestésico com a utilização de
1,25 CAM isofluorano e 0,1 mg.kg
-1
de atracúrio no terceiro (D3) e vigésimo primeiro (D21)
dia de tratamento, e quinze dias após o término do tratamento com doxiciclina(controle). O
valor das concentrações plasmáticas do cálcio iônico e do tempo de bloqueio neuromuscular foi
expresso como média ± desvio padrão, e primeiramente comparados por meio do teste de
Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados. Após esta averiguação, as
concentrações séricas do cálcio iônico e do tempo de bloqueio neuromuscular foram
comparadas entre os momentos através do teste T para duas amostras dependentes (p<0,05). O
tempo de bloqueio neuromuscular foi de 37,33±9,31 min., 38,00±12,02 min. e 28,33±9,67 min.
em D3, D21 e no controle, respectivamente, havendo um aumento significante entre o controle
e D21 de 34,1%. A concentração de cálcio ionizado foi quantificada em 1,20±0,04 mMol/L,
1,25±0,04 mMol/L e 1,28±0,02 mMol/L em D3, D21 e no controle, respectivamente, havendo
redução significante entre o controle e D3 de 6,3 %. O tempo de bloqueio neuromuscular
promovido pelo besilato de atracúrio em cães anestesiados com isofluorano foi aumentado
durante tratamento da Erlichiose canina com doxiciclina, assim como a concentração plasmática
de cálcio ionizado durante o mesmo período se encontrou diminuída principalmente no início
do tratamento. A partir desses dois achados pode-se sugerir que o aumento do tempo de
bloqueio neuromuscular promovido pelo besilato de atracúrio possa ter acontecido durante o
tratamento da Erlichiose canina com doxiciclina, devido à sua ação de redução da concentração
plasmática do cálcio.
Palavras-Chave: Bloqueio neuromuscular, atracurio, cães, isofluorano, doxiciclina.
88
ABSTRACT
The neuromuscular blocking agents are mainly used during surgical anesthesia to
provide skeletal muscle relaxation associated with light plane of anesthesia, with the use of
lower concentration of inhalant anesthetic and with lesser risk of cardiovascular depression.
Atracurium besilate is a non-depolarizing neuromuscular blocking agent showing
characteristics that make it an agent with a remarkable utilization in veterinary anesthesia.
Doxycycline is a representative of the tetracycline group which had been considered as a broad
bacterial spectrum, presenting adequate antimicrobial activity against Erlichia canis. The
purpose of this study was to determine the effect of administering clinical doses of doxycycline
throughout the neuromuscular blocking promoted by atracurium and the plasma concentration
of ionized calcium, in dogs naturally infected by Erlichia canis and anesthetized by isoflurane.
Six female mongrel dogs with ages from 2 to 8 years and weighing from 5 to 13 kg., positive to
E. canis, were subjected to therapeutic treatment of 5.0mg.kg¹ of doxycycline, in intervals of 12
hours, orally administered throughout a 21-day period. All dogs were submitted to an
anesthetic procedure with 1.25 isoflurane MAC and 0.1 mg.kg¹ of atracurium on the 3
rd
. (D3)
and on the 21
rd
. treatment day (D21), as well as 15 days after finishing the doxycycline
treatment (control). The values of ionized plasma calcium and the duration of neuromuscular
blocking were expressed as mean± standard deviation and were primarily compared through the
Komolgorov-Smirnov test, in order to check the normal data distribution. After such checking,
the mean concentration of ionized plasma calcium and the duration of neuromuscular block
were compared between the studied moment through a T test for depending samples (p<0.05).
The duration of neuromuscular blocking was respectively 37.33±9.31 min., 38.00±12.02 min.
and 28.33±9.67 min. in D3, D21 and in control, showing a significant increase of 34,1%
between control and D21. The ionized plasma calcium was quantified, respectively in
1,20±0,04 mMol/L, 1,25±0,04 mMol/L, 1,28±0,02 mMol/L in D3, D21 and in control, having a
significant reduction of 6.3% between control and D3. The duration of neuromuscular blocking
provided by atracurium besilate in isoflurane anesthezied dogs was increased during
doxycycline treatment of canine erlichiosis, as well as the ionized plasma calcium concentration
showed a decrease during the same period, particularly in the beginning of the treatment. From
these two findings, it may be suggested that the increase in duration of neuromuscular blocking,
provided by atracurium besilate may have occurred during doxycycline treatment of canine
erlichiosis due to its reductive action of the ionized plasma calcium.
Key words: Neuromuscular blocking, atracurium, dogs, isoflurane, Doxycycline.
89
90
1. INTRODUÇÃO
Os agentes bloqueadores neuromusculares apresentam como principal utilização clínica
a complementação da anestesia cirúrgica, visando a obtenção de relaxamento da musculatura
esquelética, principalmente da parede abdominal e torácica, facilitando as manipulações
operatórias. Seu emprego também é valioso em diversas intervenções oftálmicas e ortopédicas,
como a correção de luxações e o alinhamento de fraturas. Com a sua utilização, o relaxamento
muscular torna-se independente do grau de profundidade da anestesia geral, tornando, na
maioria das vezes suficiente a utilização de planos superficiais de anestesia. Essa situação é
extremamente vantajosa, pois o emprego de menores concentrações de agentes inalatórios, em
planos mais superficiais de anestesia, está associado a um menor risco de depressão
cardiovascular. A seleção terapêutica dos fármacos dessa classe baseia-se principalmente no
perfil farmacocinético compatível com a duração da intervenção cirúrgica e com a minimização
dos efeitos cardiovasculares (TAYLOR, 1996).
O besilato de atracúrio é um agente bloqueador neuromuscular adespolarizante, que
quando comparado aos demais representantes de sua classe farmacológica, apresenta
características extremamente desejáveis, que o tornam um agente bloqueador neuromuscular de
grande indicação e utilização na anestesia veterinária. Incluídas nestas características são
notórios os mínimos efeitos cardiovasculares observados com a utilização de doses clínicas
(BASTA et al., 1983; HUGHES; CHAPPLE, 1976), a sua eliminação não ser afetada de forma
significativa pela disfunção hepática, renal ou cardiovascular (MERRETT et al., 1983; NEILL;
CHAPPLE, 1982) e sua curta duração de ação desprovida de efeito acumulativo aparente (ALI
et al., 1983).
91
A Doxiciclina compõe a classe das tetraciclinas consideradas de amplo espectro
bacteriano, apresentando adequada ação antimicrobiana em uma gama de patógenos (GARCIA
et al., 2003). Mantêm grande efetividade no combate a Chlamidia, Rickettsia, Mycoplasma,
Borrelia, Leptospira, Vibrio Cholerae, Brucella, Yersinia e Helycobacter (CUNHA, 2000;
GARCIA et al., 2003; OLDFIELD, 2000). Os sais de cloridrato são comumente utilizados para a
administração oral e, em geral são encapsulados. Complexos de quelato estáveis são formados
com metais como cálcio, magnésio e o ferro e a atividade antibacteriana pode estar relacionada à
capaciadade da tetraciclina de remover íons metálicos essenciais (WILLIAN, 1992). A
doxiciclina é mais lipossolúvel e penetra nos tecidos e fluidos corporais melhor que o cloridrato
de tetraciclina e a oxitetraciclina. A eliminação da doxiciclina se dá primariamente através das
fezes por vias não biliares, na forma ativa. A doxiciclina é mais completamente absorvido e mais
lentamente excretada do que a maioria das outras tetraciclinas; assim, possui uma duração de
ação mais prolongada, com vantagens adicionais de necessitar de menores doses e freqüência de
administração, apresentando meia vida de 19 – 20 horas (ibid). Estudos demostram os efeitos das
tetraciclinas atuando na redução de cálcio pré-juncionais e conseqüente bloqueio neuromuscular
(SINGH YN et al, 1982).
O objetivo deste estudo foi determinar o tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo
besilato de atracúrio e dosar a concentração plasmática de cálcio ionizado em cães anestesiados
com isofluorano e infectatos naturalmente por E. canis, durante e após o tratamento clínico com
doxiciclina.
92
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1.TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR
As terminações dos neurônios colinérgicos contêm grande número de vesículas delimitadas
por membrana, que se concentram nas proximidades da porção sináptica da membrana celular, bem
como um número menor de grandes vesículas com cerne denso, localizadas a uma distância maior
da membrana sináptica. As grandes vesículas contêm uma alta concentração de peptídeos, enquanto
as vesículas menores, claras, contêm a maior parte da acetilcolina. As vesículas são inicialmente
sintetizadas no soma neuronal e transportadas até a sua terminação nervosa, sendo recicladas várias
vezes. Essas vesículas contêm acetilcolina em concentração elevada e outras moléculas que podem
atuar como co-transmissores (KATZUNG, 2002).
A acetilcolina é sintetizada no plasma a partir da acetil-coenzima A (acetil-CoA) e da colina
através da ação catalizadora da enzima colina acetiltransferase (ChAT). A acetil-CoA é sintetizada
nas mitocôndrias, que estão presentes, em grande número, nas terminações nervosas. A colina é
transportada do líquido extracelular para a terminação neuronal por um transportador de membrana
sódio-dependente. Uma vez sintetizada, a acetilcolina dentro das vesículas é transportada no
citoplasma por um antiportador que remove prótons (USDIN et al., 1995).
A síntese de acetilcolina é um processo rápido, capaz de sustentar uma taxa muito elevada
de liberação do transmissor. O armazenamento de acetilcolina é feito pelo agrupamento de
“quanta” de moléculas de acetilcolina (1000 a 50000 moléculas por vesícula). A liberação do
transmissor depende da presença de cálcio extracelular e ocorre quando um potencial de ação
93
atinge a terminação e desencadeia um influxo suficiente de íons cálcio. A concentração aumentada
de cálcio desestabiliza as vesículas de armazenamento ao interagir com proteínas especiais
associadas à membrana vesicular. Ocorre fusão das membranas vesiculares com a membrana
terminal através da interação de proteínas vesiculares, resultando na expulsão exocitótica de várias
centenas de “quanta” de acetilcolina na fenda sináptica (KATZUNG, 2002).
A acetilcolina difunde-se através da fenda sináptica até os receptores nicotínicos
localizados na placa motora terminal, esses receptores são constituídos de cinco peptídeos: dois
alfa, um beta, um gama e um delta. A combinação de duas moléculas de acetilcolina com as
duas subunidades alfa determina a abertura do canal iônico (Na
+
), resultando na à
despolarização da placa motora terminal. Essa alteração de voltagem é denominada potencial da
placa motora e a magnitude desse potencial está diretamente relacionada com a quantidade de
acetilcolina liberada. Se o potencial for pequeno, a permeabilidade e o potencial da placa
motora retornam ao normal, sem haver propagação de um impulso da região da placa motora
para o restante da membrana muscular. Entretanto, se o potencial for grande, a membrana
muscular adjacente se despolariza até seu limiar, e ocorre propagação de um potencial de ação
ao longo de toda a fibra muscular. O potencial de ação estimula a liberação de cálcio do retículo
sarcoplasmático, que ativa a contração pela ligação à troponina, abolindo o efeito inibidor desta
na interação entre actina e miosina. O tempo de ação da acetilcolina é determinado pela sua
remoção da região da placa terminal por difusão e destruição pela enzima acetilcolinesterase
(MILLER; KATZUNG, 2002).
Pode ocorrer relaxamento e/ou paralisia do músculo esquelético, em decorrência da
interrupção da função em vários locais, incluindo sistema nervoso central, nervos somáticos
mielinizados, terminações nervosas motoras não-mielinizadas, receptores nicotínicos de
acetilcolina, placa motora terminal e membrana muscular ou aparelho contrátil. Na prática, o
bloqueio da função neuromuscular ocorre através de dois mecanismos: O bloqueio farmacológico
do acesso da acetilcolina a seu receptor evitando a despolarização, possuindo como protótipo desse
subgrupo não-despolarizante a tubocurarina. O outro mecanismo de bloqueio ocorre através de um
excesso de agonista despolarizante, efeito paradoxal também observado no receptor nicotínico
ganglionar de acetilcolina, possuindo como protótipo clinicamente útil dos fármacos bloqueadores
despolarizantes a succinilcolina. (ibid).
2.2. O ÍON CÁLCIO
94
O íon cálcio (Ca
2+
) é fundamental para uma grande variedade de processos intracelulares
e extracelulares em todos os organismos. Intracelularmente, o cálcio está envolvido
principalmente na proliferação, diferenciação e motilidade celular, no controle de diversas
funções celulares como contração muscular, secreção hormonal e metabolismo do glicogênio,
além de atuar como mensageiro secundário e co-fator enzimático. No processo extracelular,
participa de numerosas funções essenciais, tais como coagulação sanguínea, adesão celular,
manutenção da integridade do esqueleto e regulação da excitabilidade extracelular
(BROMN,1991; BROMN,1999).
2.2.1. Regulação
O valor basal do cálcio intracelular (Ca
2+
i
) é aproximadamente 10.000 vezes menor que
a concentração do cálcio ionizado extracelular (Ca
2+
o
). O Ca
2+
pode sofrer rápidas elevações
quando ocorre ativação celular, em razão da liberação de cálcio do estoque intracelular e/ou
proveniente do cálcio extracelular (BROMN, 1991). Em contraste, o valor de Ca
2+
o
medido no
sangue varia muito pouco, permanecendo dentro de um intervalo estreito (1.14 - 1.30 mmol/L).
Neste sentido, um mecanismo ultra-sensível a pequenas mudanças de Ca
2+
o
regula e mantém a
homeostase desse íon (ibid).
A elucidação de um dos principais componentes deste mecanismo ocorreu em 1993,
quando BROMN et al. (1993) identificaram o gene do receptor sensível ao cálcio extracelular
(CaR) em células paratiroideanas bovinas. Através do CaR as células paratiroideanas e outras
células reconhecem e respondem a pequenas, mas fisiologicamente, relevantes mudanças de
Ca
2+
o
, tendo portanto um papel fundamental no sistema homeostático responsável pela
manutenção da constância do
Ca
2+
(BROMN,1999; HAUACHE, 2001).
A homeostase do Ca
2+
o
em mamíferos é mantida por um complexo processo envolvendo
a interação de alguns hormônios como paratormônio (PTH), 1,25-dihidroxivitamina D
(1,25(OH)
2
D
3
), calcitonina e sistemas orgânicos, como as glândulas paratiróides, células-C
tiroideanas, rins, ossos e intestino (BROMN,1999). Alterações na concentração de Ca
2+
o
são
reconhecidas pelas células sensíveis a essas mudanças por intermédio do CaR, resultando na
ativação a curto prazo (minutos a horas) e a longo prazo (dias a semanas) da resposta
homeostática, com a finalidade de normalizar o nível de cálcio (BROMN, 1991; BROMN,
95
1999).
A regulação da concentração sérica de cálcio requer interação do PTH, metabólitos da
vitamina D e calcitonina. O hormônio da paratireóide e o calcitriol são os maiores responsáveis
pela regulação da homeostasia do cálcio (ROSOL; CAPEN,1997). Enquanto a regulação
minuto a minuto da concentração sérica de cálcio iônico é realizada pelo paratormônio, o
controle diário é mantido pelo calcitriol. Outros hormônios como os corticosteroides,
estrogênio, tiroxina, glucagon e prolactina também influenciam a homeostasia do cálcio, mas
em menor grau.
O intestino, os rins e os ossos são os órgãos que sofrem a maior influência dos
hormônios de regulação do cálcio. Essa interação permite a manutenção do cálcio no fluido
extracelular durante a reabsorção nos túbulos renais, aumentando a absorção de cálcio no
intestino e a sua redistribuição para os ossos. O intestino e os rins são os maiores reguladores do
balanço do cálcio (FAVUS, 1992). O esqueleto é a maior fonte de cálcio e fósforo quando a
absorção intestinal e a reabsorção renal não estão eficientes na manutenção da concentração de
cálcio em valores de normalidade. A mobilização de cálcio oriundo dos ossos é de grande
importância para a regulação do cálcio no sangue (PARFITT, 1987). O cálcio e o fósforo são
mobilizados sob a forma de fosfato de cálcio dos ossos e, com isso, os osteoblastos controlam a
distribuição do cálcio e do fósforo entre os ossos e o fluido extracelular. Para acelerar a
liberação do cálcio dos ossos, osteoclástos são ativados e secretam ácidos e proteases que
resultam na lise da matriz mineral do osso, mobilizando o cálcio e o fósforo.
A concentração de cálcio ionizado extracelular é a fração do total de cálcio que foi
mobilizado durante a regulação fisiológica para manutenção dos valores de normalidade
(BROMN, 1991; CHEW, 1982). Quando a concentração de cálcio reduz no sangue, a secreção
de PTH é estimulada, atuando diretamente nos ossos e nos rins, e indiretamente no intestino
através do calcitriol. O calcitriol desencadeia um aumento da absorção de cálcio pelo intestino e
junto com o PTH, estimula os osteoclastos a realizar a reabsorção óssea (CAPEN; ROSOL,
1993). O hormônio da paratireóide aumenta o número de osteoclastos e estimula a sua função
de reabsorção óssea, deslocando cálcio dos ossos para o sangue. O calcitriol também induz
mecanismos de transporte renal, ativando o PTH, que irá aumentar a reabsorção de cálcio no
filtrado glomerular, evitando a perda de cálcio pela urina (NAGODE, 1991).
O cálcio plasmático ou sérico é composto por três diferentes frações: Ionizado ou cálcio
livre, complexado (ligado ao fosfato, bicarbonato, sulfato, citrato e lactato) e ligado à proteínas.
Geralmente, cerca de 50 a 60 % do total de cálcio sérico esta sob a forma ionizada em animais
hígidos. Em cães clinicamente normais, as frações ligadas à proteína, complexada e ionizada de
cálcio correspondem aproximadamente 34%, 10% e 56% do total da concentração de cálcio
96
sérico, respectivamente (SCHENCK et al., 1996). A fração ionizada do cálcio (Ca
2+
i
) é a mais
importante biologicamente ativa no soro (TOFFALETTI, 1983). O cálcio ionizado intracelular
é um importante segundo mensageiro para as respostas das membranas celulares aos sinais
hormonais (RASMUSSEN, 1990; ROSOL et al., 1995). A concentração do cálcio intracelular é
mantida em níveis baixos, permitindo a rápida difusão do fluido extracelular para o citoplasma.
2.2.2. Ação fisiológica
Na vigência de hipocalcemia, por exemplo, há um aumento rápido da secreção de PTH
pelas células paratiroideanas e, em questão de horas, há um aumento no nível de mRNA para a
síntese de PTH. Esta resposta de aumento de secreção de PTH está diretamente relacionada ao
mecanismo de percepção dos níveis séricos de cálcio, mediado pelo CaR. O PTH mobiliza o
cálcio ósseo, aumentando o fluxo de cálcio do osso para a circulação sangüínea; reduz a
excreção renal de cálcio, aumentando a reabsorção de cálcio pelos túbulos distais; e aumenta a
produção de 1,25(OH)
2
D
3
a nível renal. Por sua vez, este metabólito ativo da vitamina D age no
intestino, aumentando a absorção do cálcio proveniente da dieta. Assim, por meio da ação
conjunta do PTH e da vitamina D, a concentração de cálcio sérico se eleva, resultando na
diminuição de PTH, completando o mecanismo clássico de feedback negativo (BROMN,1991;
BROMN et al.,1995; BROMN,1999).
Em contraste, na hipercalcemia ocorre a supressão da secreção de PTH e, conseqüente, a
redução da síntese de 1,25(OH)
2
D
3
, com resultante diminuição da reabsorção renal de cálcio, da
mobilização do cálcio do osso e da absorção do cálcio pelo intestino. Neste caso, o excesso de
cálcio circulante é identificado pelo CaR que, uma vez ativado, sinaliza a informação para a
célula paratiroideana secretar menos PTH. A hipercalcemia também estimula diretamente a
secreção de calcitonina pelas células C tiroideanas por meio de um mecanismo de feedback
positivo. A calcitonina é um hormônio que possui uma atividade hipocalcêmica e exerce sua
função reduzindo o fluxo de cálcio do osso para o fluido extracelular e aumentando a excreção
de cálcio. Entretanto, a calcitonina possui um efeito hipocalcêmico modesto em circunstâncias
normais, quando comparado aos efeitos do PTH e da 1,25(OH)
2
D
3
(ibid). Assim, esses três
hormônios calciotrópicos agem em seus órgãos efetores, principalmente osso, intestino e rins,
alterando o transporte dos íons cálcio para o interior ou para o exterior do fluido extracelular,
modulando desta forma a manutenção da homeostase desses íons (BROMN, 1999; HAUACHE,
97
2001).
2.2.3. Ação na Neurotransmissão
Quando o potencial de ação chega à terminação nervosa motora há um influxo de cálcio
por canais voltagem dependente, facilitando a fusão da membrana da terminação nervosa com a
membrana das vesículas contendo o neurotransmissor, resultando na liberação da ACh na fenda
sináptica ( KATZ; MILEDI, 1965).
Na ocorrência da neurotransmissão, em resposta a despolarização, há um aumento
rápido da permeabilidade ao íon sódio pelos canais de sódio sensíveis à voltagem, resultando na
despolarização rápida do potencial de repouso. Posteriormente há a inativação rápida dos canais
de sódio e a abertura tardia dos canais de potássio, permitindo o efluxo deste íon para
interromper a despolarização. Embora não sejam importantes para a condução axônica, os
canais de cálcio contribuem para o potencial de ação prolongando a despolarização através do
influxo deste cátion. (HILLE, 1992).
2.3. FÁRMACOS MIORRELAXANTES DE AÇÃO PERIFÉRICA
2.3.1. Estrutura química
Todos os fármacos miorelaxantes apresentam uma semelhança estrutural com a acetilcolina.
De fato a succinilcolina é constituída por duas moléculas de acetilcolina ligadas pelas suas
extremidades. Em contraste com a estrutura linear da succinilcolina e de outros fármacos
despolarizantes, os agentes não despolarizantes escondem a estrutura de “acetilcolina dupla” em um
de seus dois tipos de sistemas volumosos em anéis relativamente rígidos. Outra característica
comum a todos os fármacos dessa classe é a presença de um ou dois nitrogênios quaternários,
tornando-os pouco liposolúveis e impedindo seu acesso ao sistema nervoso central (MILLER;
KATZUNG, 2002).
98
2.3.2. Farmacocinética dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes
A taxa de desaparecimento de um fármaco bloqueador neuromuscular competitivo do
sangue caracteriza-se por uma fase inicial de distribuição rápida, seguida de uma fase de eliminação
mais lenta. Por serem altamente ionizados, os fármacos bloqueadores neuromusculares não
atravessam bem as membranas e possuem um volume de distribuição limitado, de 80-140 mL.kg
-1
.
A via de eliminação está fortemente correlacionada com a duração de ação dos relaxantes não
despolarizantes. Os fármacos que são excretados pelos rins possuem meia-vida longa e duração de
ação prolongada, acima de 35 minutos. Já os fármacos eliminados pelo fígado exibem meia-vida e
duração de ação mais curtas. Todos os relaxantes musculares esteróides são metabolizados em seus
produtos 3-hidroxi, 17-hidroxi ou 3,17-diidroxi, principalmente no fígado. Os metabólitos 3-hidroxi
possuem, em geral, 40 a 80% da potência do fármaco original. Esses metabólitos não são formados
em quantidades suficientes para causar bloqueio neuromuscular adicional significativo durante a
anestesia cirúrgica. Entretanto, se o fármaco original for administrado durante vários dias o
metabólito 3-hidroxi pode acumular-se e causar paralisia prolongada, visto que é depurado mais
lentamente do que o composto original. Embora tenham também propriedades bloqueadoras
neuromusculares, os metabólitos resultantes são muito fracos (MILLER; KATZUNG, 2002).
O besilato de atracúrio é inativado, em grande parte, por uma forma de degradação
espontânea, denominada eliminação de Hofmann e, em menor grau, por mecanismos hepáticos. Os
principais produtos de degradação são a laudonosina e um ácido quaternário relacionado, ambos
sem qualquer propriedade bloqueadora neuromuscular. Entretanto a laudonosina é metabolizada
muito lentamente pelo fígado e apresenta meia-vida de eliminação longa (150 minutos), em
comparação com seu composto original, o atracúrio (EASTWOOD et al.,1995). Atravessa
facilmente a barreira hematoencefálica e em altas concentrações pode causar convulsões. Em cães e
coelhos, são necessárias concentrações de laudanosina de 17 mcg.mL
-1
e 3,9mcg.mL
-1
,
respectivamente, para causar convulsões (CANFELL et al., 1986).
O atracúrio tem vários estereoisômeros, alguns dos quais foram examinados quanto às suas
possíveis vantagens em relação ao composto original. Um deles, o cisatracúrio, foi aprovado para
uso. Assemelha-se ao atracúrio, porém depende menos da inativação hepática, forma menos
laudanosina e libera uma menor quantidade de histamina das reservas teciduais (KISOR;
SCHIMIDT, 1999).
2.3.3. Mecanismo de ação
99
Em doses clínicas, os relaxantes musculares competitivos atuam predominantemente no
sítio receptor nicotínico, competindo com a acetilcolina e impedindo a despolarização da fibra
muscular. Em doses mais altas, alguns desses fármacos também penetram nos poros dos canais
iônicos, causando bloqueio. Esse fato enfraquece ainda mais a transmissão neuromuscular e
diminui a capacidade dos inibidores da acetilcolinesterase de antagonizar o bloqueio determinado
pelo agente. Os agentes competitivos também podem bloquear os canais de sódio pré-juncionais,
mas provavelmente não os de cálcio. Em vista disso, esses agentes também interferem na
mobilização da acetilcolina na terminação nervosa. (SAVARESE et al., 1994).
2.4. BESILATO DE ATRACÚRIO
O besilato de atracúrio, conhecido anteriormente pela sigla BW 33
A
, é um composto
benzil-isoquinolínico, designado como 2,2 bis dibenzo-sulfato cujo peso molecular é de 1243,49
daltons. Sua fórmula molecular é de C
65
H
82
N
2
O
18
S
2
(MASSONE, 1994). Apresenta-se diluído em
uma solução aquosa estéril e apirogênica, contendo 10 mg.mL
–1
e seu pH ajustado para 3,25 a
3,65 com ácido benzenossulfônico. Com objetivo de preservar sua potência, esse fármaco deve
ser mantido sob refrigeração em temperaturas variando de 2° a 8°. (
∗
Wellcome-Zeneca)
O atracúrio
1
é um agente bloqueador neuromuscular adespolarizante de duração
intermediária e características clínicas desejáveis como início de ação rápida, ausência de efeito
cumulativo, facilmente revertido por um antagonista apropriado e eliminado pela via de Hofmann
(BASTA et al., 1982; JONES; BREARLEY, 1987; TAYLOR, 1996). O tempo de ação do bloqueio
neuromuscular é de aproximadamente um terço a metade da duração do bloqueio causado pela d-
tubocurarina, metocurarina e pancurônio, em doses equipotentes. Assim como outros bloqueadores
neuromusculares não-despolarizantes, o tempo para início da paralisia diminui e a duração do efeito
máximo aumenta com doses maiores de atracúrio. A dose média requerida para produzir 95% de
supressão na resposta de contração muscular com anestesia balanceada foi de 0,23 mg.Kg
-1
(0,11 a
0,26 mg.Kg
-1
). Uma dose inicial de besilato de atracúrio de 0,4 a 0,5 mg.Kg
-1
geralmente produz um
bloqueio neuromuscular máximo dentro de três a cinco minutos após a injeção. Espera-se que a
recuperação do bloqueio neuromuscular se inicie 20 a 35 minutos após a injeção. Nestas mesmas
1
Tracrium, Laboratório Abbott do Brasil LTDA.
100
condições, a recuperação de 25% do controle é alcançada aproximadamente 35 a 45 minutos após a
injeção, e de 95% após cerca de 60 a 70 minutos. Fármacos halogenados como isofluorano,
enfluorano, desflurano e o sevofluorano elevam a potência do besilato de atracúrio e prolongam o
bloqueio neuromuscular em aproximadamente 35%; entretanto o efeito potencializador do halotano
(20%) é marginal. (Abbott
*
)
De acordo com CULLEN (1996), a via de administração preconizada é a intravenosa, como
os demais agentes bloqueadores neuromusculares. Uma dose de 0,2 mg.kg
–1
produz um bloqueio
neuromuscular de aproximadamente 17 minutos; 0,4 mg.kg
-1
de 29 minutos e 0.6 mg.kg
-1
de 44
minutos em cães, quando se considera o retorno do bloqueio neuromuscular à obtenção de 50% da
contratura de T
1
em relação ao controle. Os tempos de instalação do bloqueio neuromuscular
máximo para essas doses são de 2,7 minutos, 1,65 minutos e 1,54 minutos, respectivamente
(JONES et al., 1983).
Uma vez que se inicia a recuperação dos efeitos do bloqueio neuromuscular do atracúrio,
ela ocorre mais rapidamente que a recuperação da d-tubocurarina, metocurina e pancurônio. A
despeito da dose do atracúrio, o tempo decorrido do início da recuperação do bloqueio até sua
recuperação completa é de aproximadamente 30 minutos sob uma anestesia balanceada e de
aproximadamente 40 minutos em anestesia com halotano, enfluorano, sevofluorano, desflurano e
isofluorano.
Devido suas características de alto grau de ionização em pH fisiológco, baixa
lipossolubilidade e alto peso molecular, o besilato de atracúrio apresenta um volume limitado de
distribuição nos compartimentos corporais. Com isso, grande parte do fármaco é confinada no
sangue, explicando seu rápido início de ação (BRAZ; VIANNA, 1988). Segundo Ward e
Weatherley (1986), o atracúrio apresenta uma meia vida de eliminação ou metabolização de 20
minutos em pacientes humanos.
A duração do bloqueio neuromuscular produzido pelo besilato de atracúrio não está
relacionada aos níveis de pseudocolinesterase plasmáticos e não se altera com a ausência da
função renal. Isto é consistente com os resultados de estudos in vitro, que têm demonstrado que o
atracúrio é inativado no plasma através de duas vias não-oxidativas: hidrólise de éster, que é uma
catalização por esterases não-específicas; e eliminação de Hoffman, um processo químico não
enzimático que ocorre em pH fisiológico. Os metabólitos na urina e na bile foram similares,
incluindo produtos da eliminação de Hoffman e hidrólise de éster. Comparado com a d-
tubocurarina e metocurarina, o atracúrio é o menos potente liberador de histamina (Abbott
*
). Em
felinos, estudos utilizando radioensaio demonstram que as funções renal e hepática não possuem
um grande papel em sua eliminação. A excreção biliar e urinária foram as maiores vias de
excreção de radioatividade, totalizando mais de 90% da dose quantificada dentro de sete horas de
101
administração, na qual o atracúrio representou somente a menor fração (Abbott
*
).
Uma redução da temperatura corporal 5° a 6°C diminui a velocidade de degradação do
atracúrio em 50% (CULLEN, 1996). Em relação ao equilíbrio ácido-básico, a acidose e a alcalose
respiratória aumentam e diminuem, respectivamente, os efeitos desse bloqueador neuromuscular.
(JONES, 1992). HUGHES e CHAPPLE (1981), ao promoverem um aumento de pH (7,31 para
7,63) através da hiperventilação, conseguiram uma redução significativa na duração e grau de
bloqueio neuromuscular do atracúrio em cães, gatos e macacos Rhesus.
A reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de atracúrio é obtida com o
emprego do anticolinesterásico neostigmine, na dose de 0,04 a 0,07 mg.kg
-1
por via endovenosa em
cães (MASSONE, 1994). Nessa espécie, 0,022 a 0,044 mg.kg
–1
de sulfato de atropina ou 0,02
mg.kg
-1
de glicopirrolato devem ser administrados antes de antagonizar o bloqueio neuromuscular
para prevenir os efeitos vagais produzidos pela neostigmina (KLEIN, 1987).
O uso do besilato de atracúrio em cães com histórico de anafilaxia deve ser cuidadoso,
devido à possibilidade de liberação de histamina (JONES et al., 1983). Hughes e Chapple (1981)
observaram que, após a administração intravenosa de 0,25 a 0,5 mg.kg
–1
de atracúrio em cães, os
efeitos cardiovasculares foram mínimos. Yoneda et al. (1994), ao administrarem 15 vezes a DE
90
(1,5 mg.kg
–1
) de atracúrio em cães, observaram um quadro de depressão cardiovascular e
hipotensão severa em virtude da liberação histamina e do bloqueio simpático. Taylor (1996) ainda
aponta para a velocidade de injeção da droga como mais um fator que contribuiria para a liberação
de histamina. Dessa forma, preconiza-se a administração lenta quando são utilizadas altas doses de
atracúrio e a administração de antagonistas de receptores histamínicos para prevenir possíveis
efeitos cardiovasculares (HILGENBERG; STOELING, 1986; MOYERS et al., 1986).
A laudanosina atravessa com facilidade a barreira hematoencefálica e estimula o SNC
(HENNIS et al., 1984). Doses elevadas de atracúrio (14 a 22 mg.kg
–1
) podem causar crises
convulsivas em cães (HENNIS et al., 1986). Entretanto, as chances de se atingirem níveis elevados
de laudanosina com a utilização de atracúrio em doses clínicas são pequenas (GOUDSOUZIAN;
PARSOLOE, 1994).
Os anestésicos voláteis determinam aumento dose dependente e fármaco-específico da
intensidade e da duração do bloqueio neuromuscular induzido pelos agentes despolarizantes. Este
aumento deve-se, em parte, à depressão anestésico-induzida sobre o SNC, que diminui o tônus da
musculatura esquelética. Os anestésicos voláteis modificam a sensibilidade das membranas pós-
juncionais à despolarização (STOELING; MILLER, 1993).
Os mecanismos básicos pelos quais os agentes bloqueadores neuromusculares podem
causar alterações cardiovasculares são através da liberação da histamina, bloqueio ganglionar,
bloqueio dos receptores muscarínicos, alterações na liberação e reaproveitamento de
102
catecolaminas e estímulos dos receptores nicotínicos e muscarínicos (DUVAL NETO, 1988).
Em doses clínicas, o besilato de atracúrio não age nos gânglios autonômicos e receptores
muscarínicos periféricos. Devido seu discreto efeito sobre o sistema cardiovascular, quando
comparado a outros bloqueadores adespolarizantes, o atracúrio e o vecurônio são fármacos
relaxantes musculares de eleição em pacientes portadores de cardiopatias. A ocorrência de
alguns casos broncoconstrição foi associada à liberação de histamina pelo atracúrio (CULLEN,
1996).
Pacientes geriátricos podem ter seus parâmetros farmacocinéticos levemente alterados
quando comparados com pacientes jovens, com uma leve diminuição da depuração plasmática
total que é compensada pelo aumento correspondente no volume de distribuição. Com a
utilização do atracúrio não tem sido verificada diferença significativa na duração clínica e na
recuperação do bloqueio neuromuscular entre pacientes humanos geriátricos e jovens (Abbott).
2.5. MONITORAÇÃO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Em 1958, Christie e Churchill-Davidson descreveram como os estimuladores de nervos
poderiam ser utilizados para obtenção de informação objetiva a cerca da função neuromuscular.
Por muitos anos depois ainda poucos anestesiologistas usaram os estimuladores de maneira
rotineira, então o grau de bloqueio neuromuscular durante e após a cirurgia era avaliado
somente através de critérios clínicos. Nos últimos anos, o interesse na monitoração do bloqueio
neuromuscular vem crescendo, impulsionado pelo desenvolvimento de novos agentes
bloqueadores neuromusculares competitivos de ação curta e intermediária e maior atenção
voltada ao bloqueio neuromuscular residual pós-operatório (LENNMARKEN; LOFSTROM,
1984; VIBY-MOGENSEN et al., 1979).
Em pacientes conscientes, a força muscular pode ser avaliada por intermédio de testes
de contração muscular voluntária, mas durante a anestesia e na recuperação da mesma essa
avaliação torna-se inviável. São utilizados testes clínicos para avaliação direta da força
muscular e para estimar indiretamente a função neuromuscular: tônus muscular, padrão de
movimento do balão de reinalação, e mensuração indireta da complacência pulmonar, volume
corrente e força inspiratória. Todos esses testes, porém, são influenciados por fatores que não
somente o grau de bloqueio neuromuscular. Quando se fizer necessário, a obtenção de
informação precisa da função neuromuscular, a resposta muscular à estimulação do nervo
deverá ser realizada. Esse procedimento abrange a considerável variação na resposta individual
103
aos relaxantes musculares (KATZ, 1967).
2.5.1. Princípios da estimulação de nervo periférico
A função neuromuscular é monitorada pela avaliação da resposta muscular a um
estímulo elétrico supramáximo de um nervo motor periférico. A resposta individual de uma
fibra muscular ao estímulo segue o padrão tudo ou nada. Se um nervo é estimulado com
intensidade suficiente, todas as fibras inervadas pelo mesmo produzem resposta de contração, e
a resposta máxima é então atingida. Após a administração de um bloqueador neuromuscular, a
resposta muscular é reduzida paralelamente ao número de fibras bloqueadas. Essa redução, em
resposta à estimulação constante, reflete o grau de bloqueio neuromuscular (VIBY-
MOGENSEN, 1990).
Visando a confiabilidade da avaliação da função neuromuscular, o estímulo deve
ser realmente máximo durante todo o transcorrer da monitoração; baseado nesse aspecto o
estímulo elétrico aplicado é usualmente 20 a 25% maior que o necessário para produzir a
resposta máxima muscular, sendo conhecido como estímulo supramáximo (ibid).
A característica da conformação da onda produzida pelo impulso elétrico e a duração do
estímulo são de grande importância. O impulso deve ser monofásico ou retangular (onda
quadrada) uma vez que o pulso bifásico pode determinar uma salva de potenciais de ação no
nervo (disparos repetitivos), aumentando a resposta à estimulação. A duração ideal do pulso é
de 0,2 a 0,3 ms. Acima de 0,5 ms poderá ocorrer estimulação direta da musculatura ou causar
disparos repetidos (ibid).
2.5.2. Padrão de estimulação de nervo periférico
2.5.2.1. Sequência de quatro estímulos
Na estimulação pelo TOF
2
, introduzida por Ali et al em meados de 1970, quatro
2
Estimulador e Monitor de Função Neuromuscular - TOF-GUARD - Organon Teknika, Bélgica
104
estímulos supramáximos são realizados a cada 0,5 segundo (2Hz). Quando usado
continuamente, cada seqüência é normalmente repetida a cada 10 a 12 segundos. Cada estímulo
na seqüência determina a contração do músculo, e a falha na resposta muscular é a base da
avaliação. Na resposta controle, obtida antes da administração do relaxante muscular, as quatro
respostas são iguais, logo, a razão de TOF é igual a um. Durante o bloqueio neuromuscular
competitivo parcial, a razão reduz seu valor e é inversamente proporcional ao grau de bloqueio
(VIBY-MOGENSEN, 1990).
Na ausência de bloqueio neuromuscular, as respostas musculares (T1, T2, T3 e T4) são
de igual amplitude mecânica ou elétrica (KLEIN, 1987). Em presença de bloqueio
neuromuscular parcial, determinado, por exemplo, pela ação de um bloqueador neuromuscular,
ocorre um declínio progressivo na amplitude de contração que se inicia pela diminuição da
resposta ao quarto estímulo (T4), seguido pelo terceiro (T3), segundo (T2) e primeiro (T1).
Assim, com o aprofundamento do bloqueio, verifica-se o desaparecimento gradativo das
amplitudes de contração onde o desaparecimento de T1 denota o estado de bloqueio intenso ou
“período sem resposta”. Todavia, durante a fase de retorno da função neuromuscular, as
contrações reaparecem, inicialmente com o T1 e assim, sucessivamente até T4 (CULLEN,
1996).
A razão entre a amplitude de T4 e T1 fornece um método conveniente para a avaliação
da transmissão ou bloqueio neuromuscular denominada razão de TOF (ALI et al., 1971).
Quando não há bloqueio, seu valor é um, ou seja, 100%. Esta proporção começa a diminuir
quando, aproximadamente, 75% dos receptores são bloqueados, coincidindo com a diminuição
da amplitude de T4. Assim, o TOF necessita de apenas 25 a 30% dos receptores livres para
evocar uma contração normal. Sabendo-se que apenas 20 a 25% dos receptores pós-sinápticos
livres são suficientes para permitir 100% da transmissão neuromuscular (WAUD;
WAUD,1972), o TOF não é um padrão de estimulação sensível para detecção da curarização
residual durante a recuperação do bloqueio neuromuscular. Para essa finalidade pode ser
empregado o padrão de estimulação por dupla salva (DRENCK et al., 1989). Além disso, o
TOF não permite a monitoração de níveis profundos de bloqueio neuromuscular, pois a razão
de TOF tende a zero logo que T4 desaparece. Dessa forma, pode-se optar pelo padrão tetânico
de estimulação (VIBY-MOGENSEN et al., 1981) que embora mais sensível, não é fisiológico
(PINTO et al., 1987).
A razão de TOF tem como vantagem o fato de não necessitar de um valor controle ou de
referência, obtido antes da administração de bloqueadores neuromusculares para interpretação
das respostas aos estímulos elétricos durante o bloqueio (WAUD; WAUD, 1972). Brand et al.
(1977) descrevem que, uma razão igual ou maior a 0,7 (70%), está relacionada a sinais clínicos
105
de restabelecimento adequado de um bloqueio não-despolarizante em pacientes humanos, tais
como a capacidade de manter os olhos abertos, de segurar com as mãos e de realizar protusão
da língua, e demonstra esforço respiratório adequado para a realização da extubação. Trabalhos
realizados em cães demonstraram que, quando a razão de TOF alcançava 70%, todos os animais
apresentavam esforço respiratório satisfatório. Todavia, devido à impossibilidade de avaliar os
demais parâmetros dependentes da cooperação ativa dos animais de experimento, a
determinação do momento da extubação foi dificultada (BECKER et al., 1998).
Para manutenção de um relaxamento adequado em cirurgias abdominais, oculares ou de
membros, doses de repique do relaxante neuromuscular não-despolarizante podem ser
administradas quando ocorre o reaparecimento de T4 (KLEIN, 1987). No entanto, segundo
JONES (1992), um bloqueio entre 95 a 75% (T1=5 a 25%) é, geralmente, aceito para definir um
relaxamento cirúrgico. Becker et al. (1998), ao utilizarem doses de 0,2 e 0,3 mg.Kg
-1
de
atracúrio em cães, pré-medicados com acepromazina e sob anestesia geral com propofol,
obtiveram um relaxamento cirúrgico (bloqueio maior ou igual a 90%) de 12,42 (±5,34) e 20,17
(±2,47) minutos respectivamente.
Cullen (1996) acreditava que o declínio progressivo das quatro respostas se dava pela
redução na disponibilidade da acetilcolina a ser liberada na junção neuromuscular, quando se
utilizavam estímulos com freqüências maiores que 1 Hz em presença do bloqueador
neuromuscular adespolarizante. Recentemente, se observou que esse declínio não é determinado
pelo bloqueio do receptor pós-sináptico, mas sim, pelo bloqueio de receptores pré-sinápticos,
que inibem o mecanismo que desencadeia a mobilização das vesículas contendo o transmissor
em posição para serem liberados na fenda sináptica.
Para monitoração clínica da presença do bloqueio neuromuscular em cães, a estimulação
elétrica pode ser realizada nos nervos ulnar (CULLEN et al., 1980; HECKMAN; JONES,
1977), tibial (CURTIS; EICKER, 1991), facial (CULLEN et al., 1980) ou fibular comum
(BECKER et al., 1998; BOWEN, 1969).
O nervo fibular comum é o menor dos dois ramos terminais do nervo ciático. Encontra-
se abaixo da porção profunda do músculo bíceps femoral e, dirigindo-se no sentido distal, cruza
obliquamente a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio. Na altura da articulação do joelho, ele
emite um ramo articular para o ligamento colateral lateral (KITCHELL; VANS, 1993).
As vantagens da estimulação pelo TOF são significativas durante o bloqueio
neuromuscular competitivo, permitindo a avaliação do grau do bloqueio diretamente da resposta
ao TOF, mesmo não dispondo da avaliação pré-operatória. Comparativamente à estimulação
tetânica, o TOF apresenta algumas vantagens como: ser menos doloroso e, diferentemente da
estimulação tetânica, geralmente não afetar o grau de bloqueio neuromuscular (ALI et al., 1971;
106
ALI; SAVARESE, 1976; LEE, 1975).
Vem sendo observado que, aumentando-se o tempo de estimulação pelo TOF no
momento controle, antes da administração do bloqueador neuromuscular, pode ocorrer redução
no tempo de início de ação e aumento na duração do relaxamento clínico (MC COY et al.,
1995; MERETOJA et al., 1994).
2.5.3. O estimulador de nervo
Embora existam muitos estimuladores disponíveis comercialmente, nem todos
atendem os requerimentos básicos para o uso clínico. O estímulo deve produzir um padrão de
onda monofásico e retangular, e a duração do pulso não deve exceder 0,2 a 0,3ms. A
estimulação em corrente constante é preferível em relação à estimulação em voltagem constante
porque a corrente é o determinante da estimulação nervosa. Por razões de segurança o
estimulador deve ser operado à bateria, incluindo um mecanismo de verificação da mesma, e
apto a gerar de 60 a 70 mA, mas não mais de 80 mA. Muitos estimuladores disponíveis
comercialmente somente conseguem gerar 25 a 50 mA e corrente constante apenas quando a
resistência da pele varia de 0 a 2,5 k. Essa deficiência é uma desvantagem; durante a queda de
temperatura, a resistência da pele aumenta para aproximadamente 5 k, o que pode acarretar uma
liberação de corrente para o nervo abaixo do nível supramáximo, gerando uma redução na
resposta à estimulação. Conseqüentemente, o anestesiologista tende a julgar o grau de bloqueio
neuromuscular como de maior intensidade. De forma ideal, o estimulador deve possuir uma
proteção térmica ou um display de nível de corrente que alertaria o usuário quando a corrente
selecionada não estivesse sendo fornecida ao nervo (VIBY-MOGENSEN, 1990).
O estimulador ideal deve possuir ainda outras características como indicar a polaridade
dos eletrodos e ser capaz de gerar o padrão de estimulação do TOF, da estimulação simples a
0,1 e 1,0 Hz e da estimulação tetânica a 50 Hz (ibid).
2.5.4. Acelerometria
A acelerometria foi introduzida recentemente mostrando-se um método simples para a
monitoração rotineira da função neuromuscular durante a anestesia. O método é baseado na
107
medida da aceleração. O método é baseado na segunda lei de Newton (F = m x a), onde a
aceleração de uma massa é diretamente proporcional à força. Assim, a força que é desenvolvida
no músculo em resposta à estimulação do nervo pode ser utilizada como uma medida da
intensidade do bloqueio neuromuscular, através do método de aceleração (VIBY-MOGENSEN
et al., 1988).
Na aferição da aceleração emprega-se o princípio do piezoelétrico, uma pequena peça
elétrica recoberta por uma camada fina de cerâmica. Esse eletrodo de apenas 0,5 cm x 1 cm é
fixado, por exemplo, ao músculo extensor digital, por meio de uma fita adesiva que o recobre.
Durante a estimulação do nervo fibular, esse transdutor é colocado em movimento e a voltagem
que se desenvolve é proporcional à aceleração (VIBY-MOGENSEN, 1990).
O TOF-Guard é um dos equipamentos desenvolvidos para monitoração da transmissão
neuromuscular, utilizando um transdutor de aceleração para medir a resposta motora à
estimulação do nervo (JENSEN et al., 1993). Seu sistema consiste em uma unidade de
estimulação e outra de gravação, além de uma tela de cristal líquido e um cabo conectado a
quatro seções: dois eletrodos de estimulação, um transdutor de aceleração e um sensor para
aferição da temperatura da superfície da pele (LOAN et al., 1995). Os resultados obtidos são
expressos sob as formas numérica e gráfica na tela de cristal líquido, assim como informações
complementares sobre a temperatura da pele e o nível de carga da bateria. O equipamento ainda
dispõe de um sistema de memória, permitindo recuperar os dados armazenados para o
computador pessoal. O monitor apresenta padrões de estimulação opcionais: “train of four”
(TOF) a cada 15 segundos; TOF a cada cinco minutos; contagem pós-tetânica (PTC); dupla
salva 3,3 e 3,2 ou “double burst stimulation” (DBS 3,3 e 3,2); contração simples de um segundo
e 10 segundos (JENSEN et al., 1993).
2.6. ISOFLUORANO
Descoberto por R.C.Terrel, o isofluorano
3
é um éter metil-etílico e foi sintetizado em
1968. Devido a dificuldades de síntese e purificação, foi praticamente abandonado, até que
Louis S. Peers conseguiu vencer estes obstáculos tornando possível a realização de testes
químicos e biológicos e somente em 1970 foi utilizado pela primeira vez em pacientes humanos
(VITCHA, 1971).
3
Isofluorano – Isoforine - Laboratório Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - São Paulo, Brasil
108
2.6.1. Características Físicas e Químicas
O isofluorano é o éter difluorometil-1-cloro-2,2,2- trifluroetílico, e suas propriedades
físicas e químicas são semellhantes às do seu isômero enfluorano (MARSHALL;
LONGNECKER, 1996). Apresenta três átomos de flúor ligados ao grupo etil, o que confere
uma considerável estabilidade molecular, tornando-o resistente às reações químicas e biológicas
(EGER, 1984).
É um fármaco não inflamável e resistente à decomposição física pela luz ultravioleta e
química por cal sodada ou bases fortes (EGER, 1984). Em temperatura ambiente, apresenta
pressões de vapor semelhantes às do halotano. Não reage com metais como o cobre, e é
resistente à decomposição, quando comparado ao halotano, que pode se decompor em produtos
potencialmente tóxicos. O isofluorano não necessita de estabilizante para previnir tal
decomposição, quando comparado ao metoxiflurano e ao halotano (ibid).
2.6.2. Potência anestésica
O isofluorano possui uma potência anestésica situada entre a do halotano e do
enfluorano (STEFFEY, 1996). A sua CAM foi determinada em cães em diferentes estudos
como 1,28 % (STEFFEY; HOWLAND, 1977), 1,39% (STEFFEY et al., 1993), 1,29%
(STEFFEY et al., 1994) e 1,80% (HELLYER et al., 2001).
2.6.3. Farmacocinética
O coeficiente de partição sangue/gás do isofluorano é 1,4 sendo menor que o do
metoxiflurano, halotano e enfluorano, porém, maior do que o do óxido nitroso, sevofluorano e
desflurano (STEFFEY, 1996). O baixo coeficiente de solubilidade do isofluorano permite um
aumento rápido na sua concentração alveolar, sangue arterial e SNC, possibilitando uma rápida
109
indução anestésica. Após a indução, a proximidade entre as concentrações expirada e inspirada
de isofluorano significa que a profundidade anestésica pode ser controlada com rapidez e
precisão (EGER, 1984).
A biotransformação do isofluorano é mínima e considerada insignificante
(HOLLADAY et al., 1975). Os principais produtos de biotransformação detectados na urina de
ratos e homens após anestesia com isofluorano são respectivamente, compostos fluorados
iônicos e não iônicos (COUSINS et al., 1973; HITT et al., 1974). Sendo assim, pode-se assumir
que o isofluorano não causa alterações renais mórbidas ou funcionais pós-anestésicas
(COUSINS et al., 1973; DOBKIN et al., 1971; MAZZE et al., 1974; STEVENS et al., 1975).
Portanto, não existem contra-indicações do uso do isofluorano em pacientes que apresentam
nefropatias. As mínimas alterações que ocorrem na função renal com a anestesia são
restabelecidas ao término do procedimento (MARSHALL; LONGNECKER, 1996).
A recuperação ocorre rapidamente após o término da oferta de isofluorano, e a menor
solubilidade sugere que a recuperação deve ser mais rápida do que a do halotano (EGER, 1984).
Estudos in vivo e in vitro demonstraram que o isofluorano pode deprimir diretamente a
contratilidade do músculo estriado esquelético (ibid). O isofluorano potencializa o efeito dos
bloqueadores neuromusculares adespolarizantes como a tubocurarina, pancurônio, vecurônio
e/ou atracúrio (ibid), e despolarizantes como o suxametônio (MILLER et al., 1971),
potencializando também a fase II do bloqueio despolarizante (DONATI; BEVAN, 1983).
Sua atividade relaxante muscular é resultante de efeitos sobre o SNC e na junção
neuromuscular. Além disso, o aumento do fluxo sanguíneo muscular pelo isofluorano, acelera a
liberação e a remoção dos agentes bloqueadores neuromusculares (MARSHALL;
LONGNECKER, 1996). Kobayashi et al., em 1990, demonstraram in vitro que, em
concentrações utilizadas clinicamente, o principal sítio de ação dos anestésicos inalatórios
halogenados na junção mioneural é pós-juncional, não sendo demonstrado efeito pré-sináptico.
2.6.4. Concentração Alveolar Mínima (CAM)
CAM é a concentração alveolar mínima de um anestésico inalatório que produz
imobilidade em 50% dos indivíduos expostos a um estímulo supramáximo, e corresponde a
DE50, em que 50% dos pacientes estão anestesiados e 50% dos pacientes ainda não alcançaram
este estado (STEFFEY, 1996).
110
A CAM é teoricamente a concentração anestésica entre dois pontos subseqüentes de
resposta positiva e negativa (QUASHA et al, 1980). Porém a determinação da CAM será mais
precisa e mais demorada, quanto menor for o intervalo entre esses dois pontos, e alguns autores
sugerem que a CAM seja determinada de forma duplicada ou triplicada, levando a uma maior
precisão (STEFFEY et al, 1977).
Para determinação da CAM em animais, deve ser fornecido o anestésico inalatório em
oxigênio por meio de máscara ou câmara anestésica, até que seja possível a realização da
intubação orotraqueal. Em seguida, a concentração expirada do agente inalatório em questão
deve ser mantida constante por no mínimo 15 minutos, com a finalidade de estabelecer o
equilíbrio entre as pressões parciais de anestésico nos alvéolos, sangue arterial e sistema
nervoso central (SNC). Após o equilíbrio, um estímulo supramáximo deve ser realizado durante
60 segundos ou até uma resposta positiva. No caso de uma resposta positiva a concentração
expirada deve ser aumentada em 10 a 20% da concentração anterior, ou sendo uma resposta
negativa, a concentração deve ser diminuída de 10 a 20% da concentração anterior. Sempre
esperando o tempo de equilíbrio entre as pressões parciais nos alvéolos, sangue e SNC antes da
realização de um novo estímulo (QUASHA et al, 1980).
De acordo com Guedel (1937) e Deming (1952) a necessidade de anestésico diminui
conforme a idade aumenta, e que pacientes jovens necessitam de concentrações maiores que os
adultos para atingir o mesmo grau de depressão do SNC, podendo ser alterada por diversos
fatores como: sexo, idade, temperatura, hipo e hipercapnia, hipo e hiperóxia, pH sanguíneo,
pressão arterial, diversos fármacos, entre outros (QUASHA et al, 1980). Portanto, o
conhecimento dessas possíveis alterações é de fundamental importância na clínica e na
pesquisa, sendo importante o controle desses fatores.
2.7. EHRLICHIOSE CANINA
O microrganismo do gênero Ehrlichia foi descrito, pela primeira vez, por Donatien e
111
Lestoquard (1935), pesquisadores do Instituto Pasteur, da Argélia, observaram que cães de
experimento, particularmente aqueles infestados com o carrapato Rhipicephalus sanguineus,
desenvolviam ocasionalmente, uma acentuada doença febril. Tais manifestações foram atribuídas a
um microrganismo aparentemente transmitido pelo carrapato, o qual recebeu o nome de Rickettsia
canis. Em 1945, esta Rickettsia foi renomeada como Ehrlichia canis, em homenagem ao famoso
bacteriologista alemão Paul Erlich (RISTIC; HUXSOLL, 1984). A partir disso, diversos casos de
ehrlichiose canina passaram a ser descritos com freqüência em outras partes do mundo (EWING,
1969; RIKIHISA, 1991a).
Nos EUA, o primeiro caso foi descrito por Ewing em 1963, que, ao examinar inclusões em
leucócitos de cães parasitados por Babesia canis visualizou estruturas características de E. canis
(EWING, 1963 apud EWING, 1969). Entretanto, a doença começou a despertar um maior interesse
durante a guerra do Vietnam, quando centenas de cães militares norte-americanos morreram devido
a infecções por E. canis (RIKIHISA, 1991a).
O primeiro relato da doença no Brasil foi descrito em Belo Horizonte (COSTA et al., 1973)
No Estado do Rio de Janeiro, o primeiro caso foi descrito por Carrilo et al. (1976).
MACIEIRA et al. (2005) obtiveram resultados relacionando cães com trombocitopenia à
presença da por E. canis no estado do Rio de janeiro, em que 32,1% de cães trombocitopênicos
eram PCR-positivo para a seqüência genética de Ehrlichia sp. Os mesmos autores enfatizaram que
a trombocitopenia, embora freqüente, não é patognomônica de ehrlichiose.
De acordo com HOSKINS (1991), a E. canis é, entre as outras espécies do gênero, a de
maior prevalência e virulência entre os cães.
2.7.1. Morfologia do Gênero E. canis
As espécies do gênero Ehrlichia são bactérias intracelulares obrigatórios e apresentam
estruturalmente um tamanho reduzido, pleomorfismo e formato elipsóide. Apesar de serem
organismos Gram-negativos, não se coram bem pelo método de Gram. Suas inclusões são
intracitoplasmáticas, sejam sozinhas ou compactadas em inclusões maiores (mórulas) em leucócitos
de mamíferos infectados. São imóveis e não cultiváveis em meios acelulares ou em embriões de
galinha. Os organismos individualmente podem apresentar aproximadamente 0,5 µm de diâmetro e
as mórulas podem 4,0 µm de diâmetro (RISTIC; HUXSOLL, 1984).
As inclusões das espécies do gênero Ehrlichia podem ser caracterizadas como: mórula,
descrita como uma colônia arredondada com grânulos que se apresentam como corpúsculos
112
elementares corados em azul escuro pelo método de Giensa; estruturas amorfas (corpúsculos
elementares), arredondadas, de vários tamanhos, podendo ser visualizadas em vacúolos no
citoplasma de monócitos. A forma granular (corpúsculos iniciais) é composta de múltiplos
grânulos. Estes grânulos, assim como os corpúsculos elementares, também precisam ser
diferenciados das granulações azurófilas, que podem ocorrer no citoplasma de mononucleares
sanguíneos de cães sadios (ALMOSNY; MASSARD, 2002).
De acordo com Ewing (1969), as mórulas presentes no interior do citoplasma de leucócitos
são inconfundíveis; o corpúsculo inicial é menos evidente que a mórula, entretanto, pode ser
reconhecido como um corpúsculo homogêneo com aproximadamente 1-2 µm de diâmetro. Os
corpúsculos elementares são facilmente identificados quando a mórula está deixando a célula
parasitada, seja por lise da mesma ou por exocitose. Os grânulos citoplasmáticos são comumente
encontrados em leucócitos não parasitados podem gerar confusão com corpúsculos elementares
isolados, nos preparados corados por métodos de Romanowsky.
2.7.2. Distribuição Geográfica
A distribuição geográfica da E. canis é cosmopolita e esta relacionada com a distribuição do
seu carrapato vetor, o Rhipicephalus sanguineus (BREITSCHWERDT, 2000; NEER, 1998;
RIKIHISA, 1991 a;. WOODY; HOSKINS, 1991) Desta forma, a ehrlichiose causada pela E. canis
vem sendo reportada na maioria das regiões tropicais e subtropicais do planeta
(BREITSCHWERDT, 2000).
2.7.3. Transmissão
Entre os cães, a transmissão ocorre principalmente através do carrapato Rhipicephalus
sanguineus (BREITSCHWERDT, 2000; GROVES et al., 1975; NEER, 1998; RIKIHISA, 1991 a;
WOODY; HOSKINS, 1991). O carrapato vermelho do cão torna-se infectado após a ingestão do
sangue de cães portadores (WOODY; HOSKINS, 1991) e infecta os cães no momento do repasto
113
sanguíneo, quando contamina o local da picada inoculando sua secreção salivar (GROVES et
al.,1975).
A transmissão do cão para carrapato ocorre principalmente durante as 2-3 primeiras
semanas pós-infecção no cão. Isto ocorre devido a presença predominante de leucócitos
contaminados na circulação durante os estágios iniciais da infecção (WOODY; HOSKINS, 1991).
Após infecção, ocorre transmissão transestadial no carrapato, e a transmissão para cães pode
ocorrer em qualquer um dos estágios do carrapato durante 155 dias (LEWIS et al., 1977). A
transmissão entre os carrapatos é estritamente transestadial (NEER, 1998).
A E. canis também pode ser transmitida através de transfusões sanguíneas
(BREITSCHWERDT, 2000; HARRUS et al., 1998ª; WOODY; HOSKINS, 1991).
2.7.4. Ciclo biológico
O carrapato vetor é infectado após a ingestão de sangue contendo leucócitos parasitados por
E. canis (WOODY; HOSKINS, 1991). Ocorre a multiplicação do microrganismo nos hemócitos e
nas células da glândula salivar, podendo penetrar no intestino, infectando o epitélio do mesmo
(SMITH et al., 1976).
Nos cães, são denominados de corpúsculos elementares, os microrganismos identificados
individualmente. Os corpúsculos elementares chegam ao interior dos monócitos caninos por
fagocitose, entretanto, não ocorre a formação do fagolisossoma na célula infectada e os corpúsculos
elementares iniciam seu desenvolvimento por divisão binária. Entre o terceiro e quinto dia pós-
infecção, um reduzido número de corpúsculos elementares aglomerados formando estruturas de 01
a 2,5 µm de diâmetro são observadas como inclusões pleomórficas chamadas de corpúsculos
iniciais. Durante os sétimo e décimo segundo dias subseqüentes ocorrem replicações, e os
corpúsculos iniciais passam a ser inclusões maduras, denominados mórulas. A mórula é a estrutura
característica que identifica o gênero Ehrlichia. A mórula se fragmenta em corpúsculos elementares
quando a célula infectada se rompe ou quando ocorre exocitose, dando origem a um novo ciclo
(McDADE, 1990).
2.7.5. Patogenia e Manifestações Clínicas
114
A patogenia da Ehrlichiose Monocítica Canina possui um período de incubação que dura de
8 a 20 dias (HARRUS et al., 1997a). O período de incubação é seguido de três fases identificadas
pelas alterações clínico-patológicas que causam as fases: aguda, subclínica e, em alguns casos,
crônica (BREITSCHWERDT, 2000; HARRUS et al., 1997ª; NEER, 1998; RIKIHISA, 1991a;
WOODY; HOSKINS, 1991).
2.7.5.1. Fase aguda
De acordo com Harrus (1997a), a fase aguda apresenta sinais clínicos moderados e
inespecíficos. Na maioria dos casos, se o animal for imunocompetente, os sinais clínicos
desaparecem sem tratamento e o cão entra na fase assintomática ou subclínica. Os cães que não
obtiveram sucesso na eliminação do parasito durante a fase subclínica podem se manter nessa fase
por anos ou iniciar a fase crônica da doença.
Os sinais clínicos associados à fase aguda incluem febre, depressão, anorexia,
linfoadenopatia, perda suave de peso (ALMOSNY, 1998; WOODY; HOSKINS, 1991), apesar de
que, em diversos casos os sinais clínicos podem se apresentar moderados ou até mesmo inaparentes
(BREITSCHWERDT, 2000; IQBAL et al., 1994). Outros sinais como por exemplo, manifestações
do sistema nervosa central, oculares e respiratórias também têm sido associados à Ehrlichiose
(WOODY; HOSKINS, 1991). Quadros clínicos agudos mais acentuados da Ehrlichiose parecem
ocorrer em regiões onde o aparecimento da Rickettsiose é recente (ALMOSNY; MASSARD,
2002). A fase aguda dura de 2 a 4 semanas (BREITSCHWERDT, 2000).
Na fase aguda os microrganismos se multiplicam no interior de mononucleares circulantes e
tecidos do sistema monocítico fagocitário do fígado, baço e linfonodos. Isso causa
linfoadenomegalia e hiperplasia linforeticular do fígado e do baço. As células infectadas são
transportadas para outros tecidos do organismo através da corrente sanguínea, principalmente
pulmões, rins e meninges. Há o desenvolvimento de vasculite e infecção do tecido sub-endotelial
devido a aderência das células infectadas ao endotélio vascular (ibid).
A primeira alteração hematológica observada, em estudo experimental, foi a ocorrência de
plaquetas gigantes ou inativadas, a partir do terceiro dia pós-inoculação (ALMOSNY, 1998). Jain
(1993) acrescentou que o achado de plaquetas atípicas na avaliação do esfregaço sanguíneo pode
ser o primeiro indicativo de distúrbios na trombopoiese ou na função plaquetária. Durante a fase
aguda o consumo e seqüestro excessivo de plaquetas parecem contribuir para a trombocitopenia. A
contagem de leucócitos é variável e a anemia, relacionada com a supressão da produção de
115
eritrócitos e destruição acelerada dos mesmos, se desenvolve progressivamente durante a fase
aguda da infecção (BREITSCHWERDT, 2000).
A anemia ocorre na maioria dos casos, também sendo descrita por Huxsoll et al., 1972;
Troy e Forrester, 1990; Hoskins, 1991; Woody e Hoskins, 1991; e Almosny, 1998. Almosny (1998)
observou que os valores de volume globular médio e da hemoglobina se mantinham dentro dos
parâmetros de normalidade, caracterizando assim, uma anemia normocítica normocrômica e um
quadro eritrocitário arregenerativo. Apesar disso, se houver a ocorrência de hemólise concomitante
ou perda excessiva de sangue, essa anemia pode ser regenerativa (HOSKINS, 1991). Durante a fase
aguda, não foram observados casos acentuados de trombocitopenia, embora existisse uma variação
cíclica na contagem das plaquetas, sugerindo uma maior adaptação na relação parasito-hospedeiro
(ALMOSNY, 1998). Segundo Neer (1998), a trombocitopenia tem sido um achado consistente em
todas as fases da Ehrlichiose Monocítica Canina.
Durante a fase aguda há uma celularidade megacariocítica na medula óssea de normal a
aumentada, assim como linhagem mielóide. Também há uma queda nos precursores eritróides, o
que justifica a anemia normocítica normocrômica (HOSKINS, 1991).
2.7.5.2.Fase subclínica
Na maioria dos casos os sinais da fase aguda da fase aguda se resolvem sem tratamento e os
cães ingressam na fase subclínica da infecção (HARRUS et al., 1997ª; WOODY; HOSKINS,
1991;).
A fase subclínica ocorre entre 6 e 8 semanas após a inoculação e é caracterizada por uma
persistência variável de trombocitopenia, leucopenia e anemia sem a presença de sinais clínicos.
Experimentalmente, cães imunocompetentes parecem eliminar o parasito e não desenvolvem a fase
crônica da doença. Durante a fase subclínica a contagem total de células sanguíneas está levemente
reduzida, especialmente as plaquetas (McDADE, 1990). A fase subclínica é caracterizada pela
persistência de altos títulos de anticorpos e sinais clínicos patológicos condizentes com a
ehrlichiose (CODNER; FARRIS-SMITH, 1986).
Durante a fase subclínica há uma normalização do peso do animal, a temperatura volta ao
normal e o cão parece normal clinicamente. Entretanto, algumas alterações como a trombocitopenia
branda, podem permanecer (WOODY; HOSKINS, 1991). Codner e Farris-Smith (1986),
analisando cães na fase subclínica da infecção, observaram que a anemia tende a se resolver, que as
plaquetas voltam ao normal em 50% dos casos, que a leucopenia geralmente cessa e uma
116
neutropenia relativa e linfocitose parecem ser característicos da fase subclínica.
Durante a fase subclínica, os cães são carreadores de infecção, podendo hospedar o parasito
por anos sem desenvolverem os sinais clínicos da doença crônica, ou que esses cães, possivelmente
imunocompetentes, podem eliminar o parasito e se recuperarem sem necessidade de intervenção do
clínico (CODNER; FARRIS-SMITH, 1986; HARRUS et al., 1998a). Caso os animais infectados
sejam incapazes de montar uma resposta imunológica efetiva, poderão ingressar na fase crônica da
infecção (BREITSCHWERDT, 2000; CODNER; FARRIS-SMITH, 1986; HARRUS et al., 1998a )
.
2.7.5.3. Fase crônica
Na fase crônica, os sinais clínicos e alterações hematológicas podem variar de ausentes até
extremamente graves, dependendo do caso em questão (BREITSCHWERDT, 2000; NEER,1998).
A ocorrência de sangramento, palidez devido à anemia, perda acentuada de peso,
sensibilidade abdominal, uveíte anterior, hemorragias de retina e sinais neurológicos consistentes
como meningoencefalite tipificam os cães que desenvolvem manifestações clínicas da doença
durante a fase crônica. A E. canis pode induzir uma acentuada nefropatia por perda de proteínas.
Foi proposto que uma acentuada estimulação antigênica crônica por E. canis pode induzir uma
glomerulonefrite causada por imunocomplexos (BREITSCHWERDT, 2000).
De acordo com o autor supracitado, a imunossupressão presente em animais na fase crônica
da ehrlichiose, infecções secundárias, bacterianas ou por microrganismos oportunistas, podem
ocorrer. Os animais podem também apresentar febre, emaciação e edemas periféricos (HARRUS et
al., 1997a). Fatores que podem afetar o grau de virulência da infecção, bem como seu progresso,
incluem variações de cepas, raça do cão, idade, estado imunológico e a presença ou não de outras
doenças concomitantes (NEER, 1998; WOODY; HOSKINS, 1991).
Quanto aos achados hematológicos, a fase crônica assemelha-se à fase aguda (KUEHN;
GAUNT, 1985). A monocitose, linfocitose, trombocitopenia e anemia não regenerativa são
características proeminentes (HOSKINS, 1991). A pancitopenia ocorre geralmente por hipoplasia
da medula óssea e esta presente na fase crônica acentuada (NEER, 1998; WOODY; HOSKINS,
1991).
117
2.7.6. Diagnóstico
As doenças causadas por espécies do gênero Ehrlichia apresentam dificuldades para o
diagnóstico, pois os sinais clínicos associados com a doença são inespecíficos (WOODY;
HOSKINS, 1991). Deste modo, o diagnóstico clínico é difícil de ser feito, pois há muitas outras
doenças que apresentam os mesmos sinais clínicos e sintomas que podem estar acometendo os cães
de forma isolada ou em conjunto com a E. canis (NEITZ; THOMAS, 1938).
Assim sendo, o diagnóstico laboratorial da infecção causada por E. canis é de grande
importância e pode ser feito através da visualização de mórulas de E. canis em mononucleares,
detecção de anticorpos contra E. canis ou ainda a amplificação de uma porção do genoma do
parasito através da PCR ( BREITSCHWERDT, 2000).
A visualização de mórulas em mononucleares através da avaliação do esfregaço sanguíneo
ou de aspirados de tecidos constituem um diagnóstico definitivo para infecções causadas por
espécies do gênero Ehrlichia. Entretanto, o achado de mórulas é difícil, costuma ocorrer somente
na fase aguda da infecção e requer muito tempo e paciência do profissional que estiver avaliando o
esfregaço sanguíneo, tendo assim uma baixa sensibilidade e grande ocorrência de falsos negativos
(NEER, 1998; RIKIHISA, 1991a). De acordo com Milonakis et al. (2003), o uso do diagnóstico
citológico através da análise da capa leucocitária e linfonodos pode levar a um diagnóstico
definitivo na fase aguda da doença.
Uma medida para aumentar a sensibilidade do diagnóstico microscópico é a confecção do
esfregaço sanguíneo a partir da primeira gota de sangue periférico. Essa gota contém muito mais
leucócitos do que as gotas subseqüentes (NEITZ; THOMAS, 1938). Medida esta confirmada por
Almosny (1998), que em avaliação experimental observou um maior número de leucócitos
mononucleares em relação às gotas seguintes e o número de mórulas foi acentuadamente maior nos
esfregaços sanguíneos efetuados com a primeira gota.
Rikihisa (1991a) afirmou que todos os agentes do gênero Ehrlichia induzem uma resposta
humoral, fato este que constitui a base para o diagnóstico sorológico. Diversos testes sorológicos
comerciais para a detecção de anticorpos contra E. canis, preparados para serem usados pelo
próprio clínico, foram desenvolvidos e lançados no mercado nos últimos tempos (HARRUS et al.,
2002). Estes são denominados testes sorológicos rápidos (DOT-ELISA)
Outros métodos de diagnóstico podem ser utilizados. Na imunofluorescência indireta, a
busca de anticorpos do tipo Imunoglobulina-G (IgG) revela uma exposição ao agente etiológico
(RISTIC et al., 1972). No teste denominado “WESTERN IMUNOBLOT (WI)”, uma proteína pode
ser identificada após a sua fragmentação em gel através da exposição de todas as proteínas
118
presentes no gel a anticorpos específicos (ALBERTS et al., 2002), havendo como principal objetivo
a imunodetecção de moléculas protéicas (MADRUGA et al., 2001) do parasito. Na PCR, os
indicadores ou primers podem ser usados para amplificar diretamente uma porção do DNA alvo, e,
comparado com outras técnicas de diagnóstico, mostrou-se amplamente vantajoso para o
diagnóstico da infecção causada por E. canis (IQBAL et al., 1994).
2.8. DOXICICLINA
No final da década de 40 tendo em vista a necessidade de antibióticos novos e mais
potentes, desenvolveram-se as primeiras tetraciclinas obtidas a partir do Streptomyces sp., presente
no solo de várias partes do mundo (FRANFE; NEU, 1987). Estas tetraciclinas naturais, obtidas a
partir de cepas de Streptomyces sp. são conhecidas como as tetraciclinas de primeira geração
(DAMASO, 1990; NEUMAN, 1997).
Posteriormente, uma série de novos compostos semi-sintéticos, obtidos a partir dos
anteriores, foram desenvolvidos, apresentando maior lipossolubilidade e vida média, assim como
melhor absorção intestinal. Estes compostos são classificados como tetraciclinas de segunda
geração, como a doxiciclina e a minociclina (GARCIA et al., 2003). Por último, as mais recentes e
potentes componentes desta família, as gicilciclinas, são consideradas as tetraciclinas de terceira
geração (AMADOR, 2000; CHOPRA, 2001).
2.8.1. Mecanismo de ação
As tetraciclinas inibem a síntese de proteínas e são bacteriostáticas para bactérias gram-
positivas e gram-negativas (GOODMAN; GILMAN, 1990). Atuam no ribossomo bacteriano após a
difusão passiva pela membrana citoplasmática através dos poros hidrófilos, e no caso da
doxiciclina, que é mais lipofílica, passa diretamente pela dupla camada lipídica da membrana. Em
ambos os casos há necessidade de um processo dependente de energia que transporta ativamente
todas as tetraciclinas através da membrana citoplasmática interna. Uma vez no interior da célula
bacteriana, inibem a síntese protéica e se ligam à subunidade 30S dos ribossomos; impedem o
acesso do aminoácido RNAt ao sítio receptor do complexo RNA-m e isto tem como conseqüência a
não adição de aminoácidos a cadeia peptídica em crescimento (RODRIGUEZ et al., 1998).
119
2.8.2. Espectro Antimicrobiano
Inicialmente, constituía um grupo farmacológico de amplo espectro. Entretanto, com o
decorrer dos anos e a elevação da resistência bacteriana, esta havendo uma redução do seu espectro
antimicrobiano, principalmente nas tetraciclinas de primeira geração. Já os compostos de segunda
geração, como a doxiciclina e de terceira geração, mantém adequada ação antimicrobiana em uma
gama de patógenos (GARCIA et al., 2003). Mantêm grande efetividade no combate a Chlamidia,
Rickettsia, Mycoplasma, Borrelia, Leptospira, V. Cholerae, Brucella, Yersinia e Helycobacter
(CUNHA, 2000; GARCIA et al., 2003; OLDFIELD, 2000).
2.8.3. Farmacocinética
Quando administradas por via oral, as tetraciclinas são bem absorvidas na região gástrica e
na região do intestino delgado proximal, alcançando picos entre 1 e 3 horas depois. Sua absorção é
de 90-100 % para a doxiciclina, atingindo a concentração inibitória mínima satisfatória em eqüinos
(DAVIS, et al, 2006) e suínos (BAERT et al, 2000; PRATS et al, 2005) e cães (VAN GOOL et al.,
1998).
A doxiciclina e a minociclina possuem a maior ligação às proteínas plasmáticas do que a
tetraciclina (60-95, 55-76, 20-65 % respectivamente) (TORRES, 2000). Apesar da ligação da
doxiciclina à albumina ser mais intensa no cão do que em gatos, esse fato não interfere na sua meia
vida e eliminação (RIOND, 1990).
A absorção aumenta com o jejum e reduz quando a sua administração oral é feita em
conjunto com produtos lácteos (MEYER et al, 1989), hidróxido de alumínio e magnésio, quelantes
de cátions divalentes de cálcio (RODRIGUEZ et al., 1998). A doxiciclina, por ser um composto
lipofílico, possui boa penetração no cérebro, olhos e próstata, entretanto, os níveis alcançados no
LCR são baixos (TORRES, 2000). Atravessa a barreira placentária e por esta razão é contra
indicada em casos de gestação, assim como em lactentes, pois há transferência pelo leite materno
120
(SAUCEDO, 2003).
Apesar da eliminação das tetraciclinas ser fundamentalmente renal, a excreção da
doxiciclina ocorre em 90% pelas fezes e o restante pela filtração glomerular, sendo um fármaco
indicado para casos de prejuízo da função renal (DAMASO, 1990;NEUMAN, 1989; NEUMAN,
1994).
2.8.4.Toxicidade
A sua toxicidade mais evidente ocorre na formação óssea e dentária, ocasionando retardo no
desenvolvimento ósseo (NEUMAN, 1989) e uma pigmentação amarelada nos dentes. Reações de
foto sensibilidade são freqüentes, manifestando-se por hiperpigmentação, eritema e posteriormente,
úlceras de pele (CUNHA, 2001).
As mais freqüentes manifestações digestivas pela administração oral são: náusea, vômito,
diarréia, cólicas abdominais, gastrite e enterocolite (DAMASO,1990; GUGLIEMO; JACOBS,
2001; SAUCEDO, 2003; TORRES, 2000; WORKOWKI, 2002; ZIMMERMAN, 2000).
Os fármacos do grupo das tetraciclinas podem produzir bloqueio neuromuscular
possivelmente pela quelação dos íons cálcio (GOODMAN; GILMAN, 1990) e possivelmente por
ação direta no mecanismo de absorção e reabsorção óssea dos osteoclastos (DONAHUE et al.,
1992), interferindo com isso na deposição de cálcio nos ossos (VAN LINTHOUDT, 1991).
Hashimoto et al., (1979) descrevem a ocorrência de bloqueio neuromuscular induzido pela
associação da minociclina ao pancurônio e que este bloqueio pode ser antagonizado pelo cálcio.
121
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. MATERIAL
3.1.1. Animais
Para realização desse estudo foram utilizados seis cães fêmeas, castradas, com idade
entre dois e oito anos, sem raça definida, pesando entre 05 e 13 kg, oriundos do Centro de
Controle de Zoonoses de Niterói-RJ (CCZ-Niterói). Os animais foram encaminhados ao canil
do Centro de Experimentação Animal, situado na Fazenda Escola da Faculdade de Medicina
Veterinária da UFF, onde permaneceram por 30 dias com a finalidade de adaptação ao novo
ambiente e a dieta.
Durante o período correspondente à realização do estudo todos os animais receberam
dieta comercial, seca e balanceada, e água ad libitum, sendo seguidas as normas de bem-estar
animal estabelecidas pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA).
122
3.1.2. Fármacos
1. Besilato de Atracúrio- Tracur (Laboratório Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos
Ltda - São Paulo, Brasil)
2. Doxiciclina 80mg (Laboratório Agener União- Saúde Animal – São Paulo, Brasil)
3. Isofluorano- Isoforine (Laboratório Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda -
São Paulo, Brasil)
3.2. MÉTODOS
3.2.1. Seleção dos Animais
A confirmação do estado de portador crônico de E. Canis por meio de teste sorológico
específico e identificação de mórula de E. canis em esfregaço sanguíneo corado pelo método de
Whrigt foi o primeiro critério de seleção dos animais para este estudo. Em todos os animais
selecionados foram realizados exame físico, avaliação do hemograma completo (hematimetria,
leucometria e plaquetometria), do perfil bioquímico (uréia, creatinina e ALT) e quantificação
dos eletrólitos séricos (cálcio sérico e fração ionizada, fósforo, potássio, sódio e magnésio),
sendo incluídos nos experimentos somente os animais se apresentassem os valores mensurados
do hemograma completo, perfil bioquímico e eletrólitos séricos dentro dos valores de
normalidade para a referida espécie.
3.2.2. Determinação da CAM
A determinação da CAM de cada animal utilizado nesse estudo foi realizada em dia de
estudo separado. Após a instrumentação, a concentração de isofluorano foi reduzida entre 1,3%
a 1,4%, a fim de iniciar a mensuração da CAM, a qual foi determinada individualmente
utilizando a técnica padrão de degraus (QUASHA et al., 1980).
A concentração expirada de isofluorano foi mantida constante durante 15 minutos com a
finalidade de estabelecer o equilíbrio entre a pressão parcial alveolar, arterial e cerebral do
isofluorano Um estímulo álgico supramáximo foi aplicado através de duas agulhas
hipodérmicas de aço posicionadas no tecido subcutâneo da porção distal do membro pélvico
esquerdo, afastadas 5,0 cm entre si e conectadas a um estimulador elétrico. Este estímulo foi
previamente selecionado para fornecer uma corrente de 50 Volts, uma freqüência de 50 Hertz
123
com duração de pulso de 0,9m/s. Este estímulo foi realizado durante 60 segundos ou até a
presença de uma resposta positiva, definida como um movimento grosseiro de membros ou de
cabeça.
A concentração expirada de isoflurano foi aumentada (após uma resposta positiva) ou
diminuída (após uma resposta negativa) em aproximadamente 10% da concentração testada. A
CAM foi obtida como a média entre a menor concentração com resposta negativa e a maior
concentração com resposta positiva, determinada de forma duplicada, ou seja, dois valores de
CAM foram determinados em seqüência para cada cão.
3.3.3. Indução Anestésica e Instrumentação
Em todos os dias de experimento a indução anestésica foi realizada com isofluorano a
5% diluído em oxigênio (5L.min
-1
) fornecidos através de máscara facial
4
, acoplada a um
circuito circular valvular
5
por meio de um vaporizador calibrado
6
para o isofluorano.
A intubação orotraqueal foi realizada após a observação do relaxamento de mandíbula e
perda dos reflexos laríngeos, sendo utilizadas sondas endotraqueais com balonete.
Posteriormente a concentração de isofluorano foi reduzida a 2% a fim de permitir a
instrumentação.
Após a indução anestésica os animais foram posicionados em decúbito lateral direito e a
veia cefálica foi puncionada com cateter intravenoso 22 Gauge (G) para administração de
solução NaCl 0,9% (10 mL.kg
-1
.h
-1
)
7
. A artéria metatarsiana dorsal foi puncionada com um
cateter 22G sendo este conectado à linha de pressão arterial, a qual foi preenchida com solução
salina heparinizada e acoplada a um transdutor de pressão para a mensuração dos valores de
pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), média (PAM) e análise hemogasométrica. O
monitor de pressão arterial
10
foi previamente zerado com transdutor posicionado na altura do
coração.
Para a determinação do pH e das pressões parciais arteriais de oxigênio e gás carbônico,
4
Máscara Facial - Brasmed, São Paulo, SP, Brasil.
5
Circuito Circular Valvular com Reabsorvedor de CO
2
- HB Hospitalar do Brasil LTDA, São Paulo, SP, Brasil
6
Vaporizador Calibrado para Isofluorano HB 4.3 - HB Hospitalar do Brasil LTDA, São Paulo, SP, Brasil
7
Contador de gotas de acoplamento ao equipo- Accucounter (EUA)
124
amostras de sangue arterial foram coletadas de forma anaeróbia por meio de seringas de vidro
previamente heparinizadas, sendo estas imediatamente analisadas
8
. A freqüência e o ritmo
cardíaco foram monitorados
9
durante todo o experimento através de eletrocardiografia na
derivação II do plano frontal. A temperatura corporal foi mensurada continuamente através de
um termistor esofagiano
10
e mantida entre 37
0
e 38
0
C com auxilio de um colchão térmico
10
.
Os valores de pressão parcial de CO
2
(ETCO
2
) e da concentração de isofluorano ao final
da expiração (ETISO) foram mensurados através de um analisador de gases que utiliza
respectivamente, as técnicas de infravermelho e ressonância de cristais (piezoelétrica). O
analisador foi calibrado imediatamente antes do início do experimento com uma amostra de
concentração conhecida de isofluorano fornecida pelo fabricante. A amostra dos gases exalados
foi coletada por meio de seringas de 50 mL, por um cateter posicionado na extremidade distal
da sonda endotraqueal próximo à carina, através de três amostras consecutivas.
Os valores correspondentes a pressão parcial expirada de gás carbônico (PEtCO
2
)
,
a
concentração expirada de isofluorano
(EtISO), temperatura corporal, freqüência cardíaca, PAS,
PAD, PAM , pH do sangue arterial (pH
a
), pressão parcial arterial de oxigênio (PaO
2
) e PaCO
2
foram registrados imediatamente antes da administração do miorrelaxante (M 0) e nos
momentos M1, M5, M10, M15, M20, M25, M30, M40, M50 e M60, respectivamente, 1, 5, 10,
15, 20, 25, 30, 40, 50 e 60 minutos após a administração do besilato de atracúrio.
3.3.4. Delineamento Experimental
Foram selecionados 06 cães positivos para E. canis, os quais receberam o
tratamento terapêutico de 5,0 mg.kg
-1
de Doxiciclina
11
, de 12 em 12 horas, por via oral pelo
período de 21 dias consecutivos. Para a obtenção dos dados, os animais foram submetidos a
jejum alimentar de 12 horas e hídrico de 02 horas antes dos ensaios experimentais.
Os animais deste estudo foram anestesiados para a determinação da CAM individual do
isofluorano antes do início do tratamento com doxiciclina. Os cães foram anestesiados com 1,25
CAM (KASTRUP, 2005) do isofluorano para avaliação do tempo de bloqueio neuromeuscular
induzido pelo besilato de atracúrio e da concentração de cálcio iônico sérica em três ocasiões
diferentes: no terceiro e vigésimo primeiro dia de tratamento com doxiciclina e 15 dias após o
fim deste tratamento, que coincidiu com o desaparecimento completo de mórulas e corpúsculos
8
Analisador de gases sangüíneos-ABL 5- Radiometer - Copenhagen- Dinamarca
9
Eletrocardioscópio, oxímetro de pulso, monitor de pressão arterial invasiva, termômetro digital esofágico
-Dixtal Biomédica do Brasil LTDA, São Paulo
10
Colchão Térmico - Vector Thermal Barrier – Mod. 20s/n5020 - Colorado, USA
11
Doxiciclina 80mg Laboratório Agener União- Saúde Animal- São Paulo - Brasil
125
elementares em esfregaços de sangue periférico (ALMOSNY; MASSARD, 2002).
3.3.5. Mensuração da Função Neuromuscular
Em cada dia de tratamento com atracúrio, após a instrumentação, os animais foram
posicionados em decúbito lateral direito, com o membro pélvico esquerdo (MPE) imobilizado
desde o fêmur ao tarso com o auxílio de um anteparo acolchoado. A face lateral do MPE foi
rigorosamente tricotomizada e submetida a cuidados de antissepsia.
No trajeto anatômico do nervo fibular comum foram dispostos dois eletrodos adesivos
nos quais foram conectados os eletrodos do estimulador elétrico
12
. Um termistor foi fixado
sobre a pele e um transdutor de aceleração foi disposto e fixado sobre o músculo tibial cranial.
(Figura 1)
Com o objetivo de padronizar o posicionamento dos eletrodos de estimulação, foram
traçadas três linhas imaginárias ligando o túber isquiático, a patela (sulco troclear) e a
tuberosidade da tíbia. Com isso, a área formada no interior do triângulo, associada à localização
do epicôndilo lateral do fêmur, propiciou a localização do nervo. Além disso, sempre foi
mantida uma angulação de aproximadamente 90
0
entre o fêmur e a tíbia no intuito de preservar
o posicionamento do nervo no interior do triângulo. (Figura 3)
Uma seqüência de quatro estímulos supramáximos de 2 Hz com duração de 0,25 ms em
padrão de onda quadrada, foi aplicada ao nervo fibular comum a cada 15s gerando uma resposta
de contração no músculo tibial cranial, que foi registrada no traçado fisiográfico do monitor da
função neuromuscular utilizado neste estudo (Figura 3), o qual utiliza o método da
acelerometria.
3.3.6. Protocolo Experimental
Foram utilizados 06 cães positivos para E. canis, os quais receberam o tratamento
terapêutico de 5,0 mg.kg
-1
de doxiciclina, de 12 em 12 horas, por via oral, pelo período de 21
dias consecutivos.
No terceiro e no vigésimo primeiro dias de tratamento com doxiciclina e no décimo
quinto dia após o término do tratamento (controle), os cães foram submetidos aos ensaios
experimentais para mensuração do tempo de bloqueio neuromuscular e determinação da
12
INNERVATOR 252 - Estimulador de nervos periféricos (Fisher & Paykel, Nova Zelândia)
126
concentração da fração ionizada de cálcio sérico.
A coleta de sangue para determinação da concentração sérica de cálcio iônico foi
realizada imediatamente antes da administração do atracúrio (M0), em cada dia de experimento.
Após oito minutos de estimulação controle (TOF) e obtenção de uma linha de base
estável (Figura 2), realizou-se a administração de 0,1 mg.kg
-1
de atracúrio, avaliando-se a partir
de então o tempo total do bloqueio, cujo valor em minutos, correspondeu ao intervalo de tempo
compreendido entre o desaparecimento das quatro respostas (T1, T2, T3 e T4) e a recuperação
da razão de TOF a um valor igual ou maior a 0,7 (70%). Para a recuperação dos animais, a
anestesia foi descontinuada e a ventilação por pressão positiva intermitente interrompida
quando a recuperação do bloqueio correspondeu a uma razão de TOF igual ou maior que 0,7. A
altura da primeira resposta (T1%) e a razão T4/T1 foi mensurada até o retorno aos valores
correspondentes à linha de base.
3.3.7. Tratamento Estatístico
O valor das concentrações séricas do cálcio iônico e do tempo de bloqueio
neuromuscular foi expresso como média ± desvio padrão, e primeiramente comparados por
meio do teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos dados.
Após esta averiguação, as concentrações séricas do cálcio iônico e do tempo de bloqueio
neuromuscular foram comparadas entre através do teste T para duas amostras dependentes
(p<0,05). Estas análises foram feitas com o programa - BioEstat 3.0
13
.
13
AYRES, M., AYRES, M. J., AYRES, D. L., SANTOS, A. S. Bio Estat3.0: Aplicações estatísticas nas
áreas das ciências biológicas e médicas. Belém: Sociedade Civil Mamirauá, Brasília CNPq, 2003. 290 p.
127
4. RESULTADOS
A média da CAM do isofluorano encontrada para os cães deste estudo foi 1,53%. Os
valores individuais estão expressos na tabela 1.
Tabela 1. Valores individuais da concentração alveolar mínima (CAM) do isofluorano nos cães
estudados.
Animal
CAM (Vol%)
1 1,76
2 1,17
128
3 1,83
4 1,41
5 1,29
6 1,75
Média ±DP 1,53 ±0,28
DP=desvio padrão
Nos cães deste estudo, foi observado um aumento significativo (16 %) do tempo de
bloqueio neuromuscular induzido pelo atracúrio somente no vigésimo primeiro dia de
tratamento com doxiciclina, quando comparado com o controle (15 dias após o fim do
tratamento). Os valores individuais do tempo de bloqueio neuromuscular nos momentos
estudados estão expressos na tabela 2.
Tabela 2. Valores individuais do tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de
atracúrio em cães anestesiados com isofluorano e portadores de E. canis, durante e
após tratamento com Doxiciclina.
Animal D3 D21 Controle
1 37,00 34,00 16,00
2 45,00 49,00 33,00
3 42,00 28,00 25,00
4 23,00 24,00 21,00
5 47,00 55,00 43,00
6 30,00 38,00 32,00
Média ±DP 37,33±9,31 *38,00±12,02 28,33±9,67
D3=terceiro dia de tratamento com doxiciclina, D21=vigésimo primeiro dia de tratamento com doxiciclina e controle=15 dias
após o fim do tratamento. DP = desvio padrão. * = diferença significante em relação ao controle (p>0,05).
A concentração sérica do cálcio iônico apresentou uma tendência a diminuir durante o
tratamento com doxiciclina quando comparada ao controle, ou seja, 15 dias após o fim do
tratamento com doxiciclina, sendo esta diminuição significante (6%) somente no terceiro dia de
tratamento. (Tabela 3).
Tabela 3. Valores individuais da concentração sérica do cálcio iônico em cães portadores de E.
canis, durante e após o tratamento com doxiciclina, sob bloqueio neuromuscular
induzido pelo besilato de atracúrio e anestesiados com isofluorano.
Animal D3 D21 Controle
129
1 1,15 1,28 1,25
2 1,21 1,27 1,27
3 1,17 1,16 1,26
4 1,19 1,25 1,31
5 1,19 1,26 1,29
6 1,28 1,25 1,30
Média ±DP *1,20±0,04 1,25±0,04 1,28±0,02
As concentrações séricas de cálcio iônico estão expressas em mMol/L. DP=desvio padrão. * =diferença
significante em relação ao controle (p>0,05).
Analisando-se as médias dos tempos de bloqueio neuromuscular do atracúrio e das
concentrações plasmáticas de cálcio temos: (Figura 1)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
D3 D21 Controle
Minutos
1,14
1,16
1,18
1,20
1,22
1,24
1,26
1,28
1,30
mMol/L
Tempo de bloqueio (minutos) Concentração do cálcio (mMol/L)
( Os valores expressos como média (n=6). D3=terceiro dia de tratamento com doxiciclina, D21=vigésimo primeiro dia de tratamento com
doxiciclina, controle=15 dias após o fim do tratamento.* = diferença significante quando comparado com o controle (p>0,05).)
Figura 1. Tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de atracurio e as
concentrações de cálcio iônico sérico em cães anestesiados com isofluorano e portadores de E.
canis durante e após o tratamento com doxiciclina.
130
*
*
5. DISCUSSÃO
A CAM foi determinada individualmente antes da realização dos experimentos para
utilização como índice farmacodinâmico de potência anestésica, para que todos os animais
fossem anestesiados com concentrações equipotentes de isofluorano, visto que os anestésicos
inalatórios podem aumentar o grau e a duração do bloqueio neuromuscular (MILLER et al.,
1971). Levando-se em consideração os estudos de Quasha e colaboradores (1980) que apontam
a idade, a temperatura corporal e o desequilíbrio ácido-básico como fatores que exercem
influência nos valores da CAM, os parâmetros cardiorespiratórios médios mantiveram-se em
seus intervalos de normalidade para a referida espécie em condições de anestesia geral (Tabelas
4, 5 e 6).
De acordo com Deming (1952) e Guedel (1937) a necessidade de anestésico diminui
conforme a idade aumenta, e que pacientes jovens necessitam de concentrações maiores que os
adultos para atingir o mesmo grau de depressão do SNC, o que pode explicar a grande
variabilidade no valor da CAM do isofluorano encontrada entre os animais deste estudo (1,17 –
1,83%), pois foram utilizados animais entre 2 e 8 anos de idade. Apesar de termos encontrado
uma variabilidade relativamente alta da CAM individual, podemos observar que o valor médio
da CAM do isofluorano obtido neste estudo foi de 1,53%, intermediário ao observado por
Steffey e Howland (1977) de 1,28% e Hellyer et al. (2001) de 1,80% (Tabela 1). Optou-se por
utilizar 1,25 CAM de isofluorano em cada animal, de acordo com Kastrup (2005), visto que,
com o estímulo provocado pelo TOF em 1,0 CAM, poderíamos observar respostas motoras que
afetariam a aquisição dos sinais de acelerometria e interferir nos resultados deste estudo.
Para a mensuração da função neuromuscular o padrão de estimulação selecionado foi a
seqüência de quatro estímulos (TOF) pelas vantagens que apresenta na avaliação do bloqueio
adespolarizante. Nesse aspecto, quando comparado ao estímulo tetânico, é menos doloroso,
além de não afetar diretamente o grau do bloqueio neuromuscular, porém não quantifica níveis
profundos de bloqueio neuromuscular (ALI et al., 1971; ALI; SAVARESE, 1976; LEE, 1975).
Como o presente estudo referiu-se a uma investigação de caráter clínico, o tipo de análise da
função neuromuscular utilizado mostra-se adequado para o monitoramento do relaxamento
cirúrgico, uma vez que a análise da razão de TOF (T4/T1) descrita por Viby-Mogensen (1990) é
131
de direta e fácil interpretação. De acordo comeste mesmo autor, a resposta muscular à
estimulação supramáxima tende a ser superestimada durante os primeiros oito minutos. Por esta
razão, realizou-se a determinação da linha de base (estimulação controle) após a obtenção de
uma resposta estabilizada decorrido o tempo acima citado. (Figura 2)
Durante a estimulação elétrica sobre o nervo fibular comum, avaliando a resposta
manifestada no músculo tibial cranial conforme preconizado por Bowen (1969) e Becker et al.
(1998), observamos certo grau de dificuldade para a adequada imobilização do membro pélvico
durante a realização dos estímulos, o que se tornou evidente no registro gráfico pela maior
amplitude de T
4
em relação a T
1
, ocasionando a suspensão da estimulação para
reposicionamento do membro. A maior amplitude de T
4
em relação a T
1
gerava uma razão de
TOF maior que 1 (um), o que segundo Loan et al. (1995) ocorre durante a fase de ajuste da
seqüência de estímulos, devido ao fato do membro ter pouca possibilidade de voltar à posição
inicial após o estímulo. Acreditou-se que esse fato esteja relacionado com o volume de massa
muscular circunvizinho ao músculo tibial cranial. Contudo, a utilização de um anteparo
acolchoado sob o membro e a subseqüente fixação da região metatarsiana com esparadrapo
promoveu a imobilização necessária para o registro fisiográfico adequado. (Figura 3)
De acordo com o descrito por Viby-Mogensen (1990), a recuperação da relação T
4
/T
1
a
um valor igual ou maior a 0,7 (70%) foi o critério de recuperação do bloqueio neuromuscular
utilizado neste estudo, pois na avaliação da altura de resposta de T
1
, um bloqueio residual
clinicamente significativo ainda pode estar presente mesmo que seus valores (T
1
%)
correspondam à linha de base (controle). Sendo a relação T
4
/T
1
é o indicador mais sensível para
o diagnóstico do bloqueio parcial do receptor quando a resposta à estimulação simples não se
encontrar reduzida.
Baseando-se no fato de que o padrão de estimulação TOF não permite a monitoração
adequada de graus profundos de bloqueio neuromuscular e não sendo esse nível de bloqueio
objeto deste estudo, a dose de besilato de atracúrio utilizada foi baixa (0,1 mg/kg),
correspondendo à dose descrita por Hughes e Chapple (1981).
De acordo com Singh Yn et al. (1982), a ocorrência da redução de cálcio pré-juncional
induzida pelas tetraciclinas pode desencadear um bloqueio neuromuscular. Ao mensurar-se o
tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo atracúrio, foi observado um aumento
significante entre o vigésimo primeiro dia de tratamento com doxiciclina e o controle de 34,1%.
Apesar de não ter sido estatisticamente significante, houve um aumento de 31,8% no tempo de
bloqueio do terceiro dia de tratamento quando comparado com o controle. Este aumento pode
ser clinicamente significante, pois demonstra um aumento de quase um terço do tempo esperado
de bloqueio neuromuscular no indivíduo controle.
132
De acordo com Torres (2000) e Van Gool et al. (1998) a absorção da doxiciclina, por via
oral é de quase 100 % em cães.Assegurando-se que a sua administração foi feita sem a ingestão
concomitante de substâncias como produtos lácteos, hidróxido de alumínio, magnésio e
quelantes de cátions divalentes de cálcio, que podem alterar a farmacocinética (RODRIGUEZ
et al., 1998), supomos que a fármacocinética da doxiciclina utilizada neste experimento não
sofreu interferências desta ordem.
Durante o período de tratamento com a doxiciclina, a concentração plasmática de cálcio
iônico esteve menor no terceiro e vigésimo primeiro dia que no momento controle, 15 dias após o
fim do tratamento, obtendo significância estatística somente no terceiro dia. Este decréscimo na
quantidade sérica de cálcio iônico foi também descrito por Rodriguez et al., (1998) não só para a
doxiciclina como também para outras tetraciclinas. Este fenômeno promovido pela doxiciclina
aconteceu provavelmente devido à sua capacidade de quelação dos íons cálcio ( RODRIGUEZ et
al., 1998). Outros autores (DONAHUE et al., 1992) sugerem que além dessa causa, possa haver
também uma ação direta da doxiciclina no mecanismo de absorção e reabsorção óssea dos
osteoclastos, responsável pela diminuição da concentração sérica do cálcio ionizado.
Segundo Katzung (2002), o adequado funcionamento da transmissão neuromuscular
depende da homeostase do cálcio ionizado extracelular (Ca
2+
o
). A diminuição dos valores
plasmáticos de Ca
2+
o
ocorreu durante no período de tratamento com a doxiciclina,
principalmente no terceiro dia. Paralelamente, foi observado um aumento do tempo de bloqueio
neuromuscular durante esse mesmo período. Estas duas observações encontradas podem sugerir
que exista uma relação de causa e efeito entre elas, indicando que o tempo de bloqueio
neuromuscular aumentado do atracúrio durante o tratamento com a doxiciclina possa ter
ocorrido devido à diminuição da concentração sérica de cálcio ionizado.
6. CONCLUSÕES
Os resultados obtidos tendo por base a metodologia empregada neste estudo permitiram
concluir que:
133
O tempo de bloqueio neuromuscular promovido pelo besilato de atracúrio em cães
anestesiados com isofluorano foi aumentado durante tratamento da Erlichiose canina com
doxiciclina.
A concentração plasmática de cálcio ionizado durante o período de tratamento da
Erlichiose canina com doxiciclina se encontrou diminuída principalmente no início do
tratamento.
A partir desses dois achados pode-se sugerir que o aumento do tempo de bloqueio
neuromuscular promovido pelo besilato de atracúrio possa ter acontecido durante o tratamento
da Erlichiose canina com doxiciclina, devido à sua ação de redução da concentração plasmática
do cálcio.
Implicação clínica: A partir dos achados obtidos neste estudo, podemos afirmar que em
pacientes anestesiados com isoflurano e sob tratamento clínico da Erlichiose canina com
doxiciclina, espera-se que o bloqueio neuromuscular promovido pelo besilato de atracúrio esteja
aumentado.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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146
8. APÊNDICES
8.1 RESULTADOS DOS PARÂMETROS CARDIORESPIRATÓRIOS NOS CÃES
ANESTESIADOS COM ISOFLUORANO PORTADORES DE E. canis, TRATADOS COM
DOXICICLINA
147
Tabela 4. Parâmetros cardiorespiratórios em cães anestesiados por isofluorano, portadores de E. canis , no 3º dia de tratamento com Doxiciclina ,
durante avaliação de tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de atracúrio.
Animal FC PAM E
T
CO
2
E
T
ISO% Temp. pH PaO
2
PaCO
2
1 94±1,2 62± 1,4 42± 1,5 2,23 ± 0,02 37,4± 0,13 7,42 ±0,02 459±21,0 43±1,02
2 100±8,0 71±2,0 39±1,7 1,48 ±0,03 37,7±0,13 7,43 ±0,01 449 ±14,0 41±0,75
3 111±3,0 69±5,0 37±2,0 2,25 ±0,01 38,1±0,25 7,39±0,03 359 ±16,0 39±0,83
4 85±6,0 49±1,0 41±4,0 1,74 ±0,01 37,2±0,09 7,41±0,04 443 ±14,0 42±2,00
5 113±7,0 86±3,0 37±1,2 1,52 ±0,03 37,0 ±0,05 7,42 ±0,01 442 ±6,0 40 ±1,4
6 85±4,0 68±4,0 37+2,0 2,15 ±0.03 38,1 ±0,12 7,39 ±0,02 526±20,0 39±1,0
Valores expressos em média e respectivos desvios padrão. FC (batimentos.min
-1
); PAM (mmHg); E
t
CO
2
(mmHg); Temp (graus Celsius); PaO
2
(mmHg) e PaCO
2
(mmHg).
Tabela 5. Parâmetros cardiorespiratórios em cães anestesiados por isofluorano, portadores de E. canis, no 21º dia de tratamento com Doxiciclina,
durante avaliação de tempo de bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de atracúrio.
Animal FC PAM E
T
CO
2
E
T
ISO% Temp. pH PaO
2
PaCO
2
1 87±2,0 65± 1,2 40± 1,8 2,25 ± 0,01 37,1± 0,04 7,40 ±0,01 457±11,0 42±1,02
2 98±6,0 69±1,0 40±1,5 1,49 ±0,04 37,5±0,16 7,42 ±0,03 449 ±12,0 42 ±0,65
3 115±1,0 73±4,0 39±2,0 2,23 ±0,02 38,4±0,26 7,37±0,02 341 ±14,0 41±0,71
4 95±7,0 49±2,0 40±4,0 1,76 ±0,01 37,2±0,03 7,41±0,02 441 ±13,0 42±2,00
5 110±5,0 87±2,0 38±1,2 1,54 ±0,02 37,6 ±0,05 7,43 ±0,01 442 ±4,0 41 ±1,4
6 88±3,0 69±4,0 39+3,0 2,17 ±0.02 38,1 ±0,15 7,37 ±0,02 521±18,0 40±1,2
Valores expressos em média e respectivos desvios padrão. FC (batimentos.min
-1
); PAM (mmHg); E
t
CO
2
(mmHg); Temp (graus Celsius); PaO
2
(mmHg) e PaCO
2
(mmHg
148
Tabela 6. Parâmetros cardiorespiratórios em cães anestesiados por isofluorano, portadores de E. canis , após o tratamento com Doxiciclina, durante
avaliação de tempo do bloqueio neuromuscular induzido pelo besilato de atracúrio.
Animal FC PAM E
T
CO
2
E
T
ISO% Temp. pH PaO
2
PaCO
2
1 91±1,7 63± 1,4 40± 1,00 2,24 ± 0,05 38,4± 0,23 7,43 ±0,01 479±21 42±1,00
2 100±6,0 81±2,0 38±1,7 1,48 ±0,05 37,9±0,12 7,42 ±0,01 449 ±16 40 ±0,71
3 111±5,0 59±6,0 37±3,0 2,26 ±0,02 37,3±0,25 7,39±0,01 357 ±15 39±0,81
4 83±6,0 45±1,0 40±4,0 1,72 ±0,03 38±0,09 7,4±0,06 444 ±18 42±2,00
5 123±7,0 86±3,0 38±1,00 1,63 ±0,04 37 ±0,5 7,43 ±0,02 442 ±7,0 39 ±1,4
6 83±4,0 67±4,0 37+2,0 2,16 ±0.03 37 ±0,2 7,37 ±0,01 527±22 39±2,0
Valores expressos em média e respectivos desvios padrão. FC (batimentos.min
-1
); PAM (mmHg); E
t
CO
2
(mmHg); Temp (graus Celsius); PaO
2
(mmHg) e PaCO
2
(mmHg).
149
8.2 FIGURAS ILUSTRATIVAS
FIGURA 2: Monitor da função neuromuscular utilizado neste estudo (TOF-Guard),
retratando a linha de base das quatro respostas de aceleração obtidas pela sequência de
quatro estímulos elétricos.
FIGURA 3: Posicionamento do membro posterior direito para a colocação os
sensores do TOF-Guard durante o registro fisiográfico.
150
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